תסחיף ריאתי Mkb. תסחיף ריאתי - תיאור, גורמים, סימפטומים (סימנים), אבחון, טיפול

תסחיף ריאתי (PE) הוא חסימה של עורק ריאתי אחד או יותר על ידי פקקים שנוצרים במקום אחר, בדרך כלל בוורידים הגדולים של הרגליים או האגן.

גורמי סיכון הם מצבים הפוגעים בזרימת הורידים וגורמים לנזק או תפקוד לקוי של האנדותל, במיוחד בחולים עם מצבי קרישיות יתר. תסמינים של תסחיף ריאתי (PE) כוללים קוצר נשימה, כאבי חזה פלאאוריטיים, שיעול, ובמקרים חמורים, התעלפות או דום לב ונשימה. שינויים הניתנים לזיהוי אינם ודאיים ועשויים לכלול טכיפניאה, טכיקרדיה, תת לחץ דם ועלייה במרכיב הריאתי של צליל הלב השני. האבחנה מבוססת על נתונים מסריקת אוורור-זלוף, CT עם אנגיוגרפיה או ארטריוגרפיה של הריאות. תסחיף ריאתי (PE) מטופל באמצעות נוגדי קרישה, תרומבליטים ולעיתים ניתוח להסרת הקריש.

תסחיף ריאתי (PE) מופיע בכ-650,000 אנשים וגורם לעד 200,000 מקרי מוות בשנה, המהווים כ-15% מכלל מקרי המוות בבתי החולים בשנה. השכיחות של תסחיף ריאתי (PE) בילדים היא כ-5 לכל 10,000 אשפוזים.

קוד ICD-10

I26 תסחיף ריאתי

I26.0 תסחיף ריאתי עם אזכור של קור pulmonale חריף

I26.9 תסחיף ריאתי ללא אזכור של קור pulmonale חריף

גורמים לתסחיף ריאתי

כמעט כל התסחיפים הריאתיים נובעים מפקקת ברגליים או ורידי האגן (פקקת ורידים עמוקים [DVT]). טרומבים בכל מערכת יכולים להיות שקטים. טרומבואמבולי יכול להופיע גם בוורידים של הגפיים העליונות או בצד ימין של הלב. גורמי סיכון לפקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (PE) דומים בילדים ובמבוגרים וכוללים מצבים הפוגעים בזרימת הורידים או גורמים לנזק או תפקוד אנדותל, במיוחד בחולים עם מצב קרישיות יתר. מנוחה במיטה והליכה מוגבלת, אפילו לכמה שעות, הם גורמים מזרזים אופייניים.

ברגע שמתפתחת פקקת ורידים עמוקה, הפקקת יכולה להתנתק ולנוע דרך מערכת הוורידים אל הלב הימני, ואז להתעכב בעורקי הריאה, שם הוא סוגר חלקית או מלאה כלי אחד או יותר. ההשלכות תלויות בגודל ובמספר התסחיפים, בתגובת הריאות וביכולת המערכת הטרומבוליטית הפנימית של האדם להמיס את הקריש.

תסחיפים קטנים עשויים שלא להיות כל השפעות פיזיולוגיות חריפות; רבים מתחילים לשקוע מיד ולהתמוסס תוך שעות או ימים. תסחיפים גדולים יכולים לגרום לעלייה רפלקסית באוורור (טכיפניאה); היפוקסמיה עקב אי-התאמה של אוורור-זלוף (V/P) ו-shunting; אטלקטזיס כתוצאה מהיפוקפניה של המכתשית והפרעות בחומרים פעילי שטח, והתנגדות מוגברת של כלי דם ריאתיים עקב חסימה מכנית והתכווצות כלי דם. תמוגה אנדוגנית מפחיתה את רוב התסחיפים, אפילו גדולים, ללא טיפול, והתגובות הפיזיולוגיות שוככות תוך שעות או ימים. חלק מהתסחיפים עמידים בפני תמוגה ועשויים להתארגן ולהימשך. לפעמים חסימה שיורית כרונית מובילה ליתר לחץ דם ריאתי (יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני), שיכול להתפתח לאורך שנים ולהוביל לאי ספיקת לב ימנית כרונית. כאשר תסחיפים גדולים חוסמים עורקים גדולים, או כאשר תסחיפים קטנים רבים חוסמים יותר מ-50% מהעורקים הדיסטליים של המערכת, הלחץ בחדר הימני עולה, וגורם לאי ספיקת חדר ימין חריפה, כשל עם הלם (תסחיף ריאתי מסיבי (PE)) או מוות פתאומי במקרים חמורים. הסיכון למוות תלוי במידת ותדירות העלייה בלחץ הלב הימני ובמצב הלב-ריאה הקודם של המטופל; לחץ דם גבוה יותר שכיח יותר בחולים עם מחלת לב קיימת. חולים בריאים יכולים לשרוד תסחיף ריאתי החוסם יותר מ-50% מכלי הדם הריאתיים.

גורמי סיכון לפקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (PE)

• גיל מעל 60 שנים
• פרפור פרוזדורים
• עישון סיגריות (כולל עישון פסיבי)
• מאפננים קולטן לאסטרוגן (רלוקסיפן, טמוקסיפן)
• פציעות בגפיים
• אִי סְפִיקַת הַלֵב
• מצבים קרישיות יתר
• תסמונת אנטי-פוספוליפיד
• מחסור באנטיתרומבין III
• מוטציה של פקטור V ליידן (תנגודת חלבון C פעילה)
• טרומבוציטופניה ופקקת הנגרמת על ידי הפרין
• פגמים תורשתיים בפיברינוליזה
• היפרהומוציסטינמיה
• עלייה של פקטור VIII
• עלייה של פקטור XI
• עלייה בגורם פון וילברנד
• המוגלובינוריה לילית התקפית
• מחסור בחלבון C
• מחסור בחלבון S
• פגמים בגנים בפרותרומבין G-A
• מעכב מסלול של רקמות
• אימוביליזציה
• מיקום צנתרים ורידים
• ניאופלזמות ממאירות
• מחלות מיאלופרוליפרטיביות (צמיגות גבוהה)
• תסמונת נפרוטית
• הַשׁמָנָה
• אמצעי מניעה דרך הפה/טיפול חלופי אסטרוגן
• הריון ואחרי לידה
• תרומבואמבוליזם ורידי קודם
• אנמיה חרמשית
• ניתוח ב-3 החודשים הקודמים

אוטם ריאתי מתרחש בפחות מ-10% מהחולים עם תסחיף ריאתי מאובחן (PE). אחוז נמוך זה מיוחס לאספקת הדם הכפולה לריאות (כלומר הסימפונות והריאות). התקף לב מאופיין בדרך כלל בהסתננות שניתן לזהות רדיוגרפית, כאבים בחזה, חום ולעיתים המופטיזיס.

תסחיף ריאתי לא טרומבוטי (PE)

תסחיף ריאתי (PE), המתפתח ממגוון מקורות שאינם תרומבוטיים, גורם לתסמונות קליניות השונות מתסחיף ריאתי טרומבוטי (PE).

תסחיף אוויר מתרחש כאשר כמות גדולה של אוויר מוזרקת לוורידים המערכתיים או ללב הימני, אשר עוברים לאחר מכן למערכת העורקים הריאתית. הסיבות כוללות ניתוח, קהה או ברוטראומה (למשל, אוורור מכני), שימוש בצנתרים ורידים פגומים או לא חסומים ושחרור מהיר לאחר צלילה. היווצרות מיקרו-בועות במחזור הדם הריאתי עלולה לגרום לנזק אנדותל, היפוקסמיה וחדירה מפוזרת. בתסחיף אוויר בנפח גדול, עלולה להתרחש חסימה של דרכי יציאת הריאות, מה שעלול להוביל למוות מהיר.

תסחיף שומן נגרם על ידי חדירת שומן או חלקיקי מח עצם למחזור הדם הוורידי המערכתי ולאחר מכן לעורקי הריאה. הסיבות כוללות שברים בעצמות ארוכות, פרוצדורות אורטופדיות, חסימת נימים או נמק של מח עצם בחולי משבר של תאי חרמש, ולעתים נדירות, שינוי רעיל של שומנים טבעיים או פרנטרליים בסרום. תסחיף שומן גורם לתסמונת ריאתית הדומה לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה, עם היפוקסמיה חמורה של הופעה מהירה, המלווה לרוב בשינויים נוירולוגיים ופריחה פטכיאלית.

תסחיף מי שפיר היא תסמונת נדירה הנגרמת מחדירת מי שפיר למערכת הוורידים של האם ולאחר מכן למערכת העורקים הריאתיים במהלך הלידה או לאחריה. התסמונת יכולה להופיע לעיתים במהלך מניפולציות טרום לידתיות על הרחם. לחולים עלולים להיות הלם לב ומצוקה נשימתית עקב אנפילקסיס, התכווצות כלי דם הגורמת ליתר לחץ דם ריאתי חמור חריף, ונזק ישיר לנימים הריאתיים.

תסחיף ספטי מתרחש כאשר חומר נגוע חודר לריאות. הסיבות כוללות שימוש בסמים, אנדוקרדיטיס זיהומית של המסתם הימני וטרומבופלביטיס ספטית. תסחיף ספטי גורם לתסמינים וביטויים של דלקת ריאות או אלח דם ומאובחן בתחילה על ידי צילום חזה המראה חדירות מוקדים שעלולים להתרחב היקפית ומורסה.

תסחיף גוף זר נגרם על ידי כניסת חלקיקים למערכת העורקים הריאתית, לרוב עקב מתן תוך ורידי של חומרים אנאורגניים כגון טלק על ידי מכורים להרואין או כספית על ידי חולים פסיכיאטריים.

תסחיף גידול הוא סיבוך נדיר של ניאופלזמות ממאירות (בדרך כלל אדנוקרצינומות), שבו תאי גידול מהגידול חודרים למערכת העורקים הוורידית והריאתית, שם הם משתהים, מתרבים ומעכבים את זרימת הדם. לחולים יש בדרך כלל תסמינים של קוצר נשימה וכאבי חזה pleuritic, כמו גם סימנים של cor pulmonale, המתפתחים במשך שבועות עד חודשים. ניתן לאשר את האבחנה, החשודה בנוכחות חדירת ריאות נודולרית או מפוזרת, על ידי ביופסיה או לעיתים על ידי בדיקה ציטולוגית של נוזל נשאב ובדיקה היסטולוגית של דם נימי ריאתי.

תסחיף גז מערכתי הוא תסמונת נדירה המופיעה עם ברוטראומה במהלך אוורור מכני עם לחץ דרכי אוויר גבוה, מה שמוביל לפריצת דרך של אוויר מפרנכימה הריאה אל תוך ורידי הריאה ולאחר מכן אל כלי הדם המערכתיים. תסחיפי גזים גורמים לנגעים במערכת העצבים המרכזית (כולל שבץ), נזק ללב ו-livedo reticularis על הכתפיים או דופן החזה הקדמי. האבחנה מבוססת על אי הכללה של תהליכי כלי דם אחרים בנוכחות ברוטראומה מבוססת.

תסמינים של תסחיף ריאתי

רוב התסחיפים הריאתיים הם קטנים, חסרי משמעות פיזיולוגית וא-סימפטומטיים. גם אם קיימים, הסימפטומים של תסחיף ריאתי (PE) אינם ספציפיים ומשתנים בתדירות ובעוצמתם בהתאם למידת חסימת כלי הדם הריאתיים ותפקוד לב-ריאה קיים.

תסחיפים גדולים גורמים לקוצר נשימה חריף ולכאבי חזה pleuritic ו, פחות שכיח, שיעול ו / או hemoptysis. תסחיף ריאתי מסיבי (PE) גורם ליתר לחץ דם, טכיקרדיה, סינקופה או דום לב.

התסמינים השכיחים ביותר של תסחיף ריאתי (PE) הם טכיקרדיה וטכיפניאה. פחות נפוץ, לחולים יש תת לחץ דם, צליל לב שני חזק (S2) עקב עלייה במרכיב הריאתי (P), ו/או פצפוץ וצפצופים. בנוכחות אי ספיקת חדר ימין, תיתכן נפיחות בבירור של ורידי הצוואר הפנימיים ותפיחה של החדר הימני, עשוי להישמע קצב דהירה של החדר הימני (צלילי לב שלישי ורביעי)