טכניקת לפרוצנטיס. אינדיקציות וטכניקה לביצוע לפרוצנטזה בפרקטיקה כירורגית

Laparocentesis הוא ניקוב של דופן הבטן הקדמית על מנת לזהות או לשלול נוכחות של תכנים פתולוגיים: דם, מרה, אקסודאט ונוזלים אחרים, כמו גם גזים בחלל הבטן. בנוסף, laparocentesis מבוצעת כדי להקים pneumoperitoneum לפני לפרוסקופיה וכמה מחקרים רנטגן, למשל, עבור פתולוגיה סרעפת.

אינדיקציות ללפרוצנזה

• - טראומה בטנית סגורה בהיעדר סימנים קליניים, רדיולוגיים ומעבדתיים אמינים לנזק לאיברים פנימיים.
• - פציעות משולבות של הראש, תא המטען, הגפיים.
• - פוליטראומה, מסובכת במיוחד על ידי הלם טראומטי ותרדמת.
• - טראומה סגורה של הבטן וטראומה משולבת באנשים במצב של שיכרון אלכוהולי ומהמם נרקוטי.
• - תמונה קלינית לא ודאית של בטן חריפה כתוצאה מהחדרת משכך כאבים נרקוטי בשלב הטרום-אשפוזי.
• - הכחדה מהירה של תפקודים חיוניים בטראומה משולבת, נזק בלתי מוסבר לראש, לחזה ולגפיים.
• - פצע חודר של בית החזה עם פגיעה אפשרית בסרעפת (פצע סכין מתחת לצלע הרביעית) בהיעדר אינדיקציות לכריתת חזה חירום.
• - חוסר היכולת לשלול פגם טראומטי של הסרעפת על ידי תורקוסקופיה, בדיקת רדיופאק של תעלת הפצע (וולנוגרפיה) ובדיקה במהלך הטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע בדופן החזה.
• - חשד לנקב איבר חלול, ציסטות; חשד לדימום תוך בטני ודלקת הצפק.

על פי סוג ובדיקת המעבדה של הנוזל המתקבל במהלך הלפרוצנזה (תערובת של תוכן קיבה, מעי, מרה, שתן, תכולה מוגברת של עמילאז), ניתן להניח נזק או מחלה של איבר מסוים ולפתח תוכנית טיפול נאותה.

לפרוטומיה אבחנתית בלתי סבירה עבור בטן חריפה כוזבת משפיעה לרעה על מצבו של המטופל. לפרוטומיה אבחנתית בחולה עם פוליטראומה יכולה להיות מסכנת חיים, שכן היא מעכבת נשימה סרעפתית ומגבירה היפוקסיה. בניתוחי בטן דחופים, נצפים דלקת ריאות לאחר ניתוח, דליריום ואירועי מעיים, במיוחד בקבוצת האנשים שהיו במצב של שיכרון אלכוהול. לכן, laparocentesis עדיף.

יש לגשת לסוגיית ביצוע laparocentsis אבחנתי באופן פרטני, תוך התחשבות בפרטים הספציפיים של המצב הקליני. אם יש רזרבה של זמן, מקדימה לפרוצנטיזה לקיחת היסטוריה מפורטת, בדיקה אובייקטיבית יסודית של המטופל, אבחון מעבדה ורדיולוגי. במצבים קריטיים, עם המודינמיקה לא יציבה, אין עתודת זמן לביצוע אלגוריתם אבחון סטנדרטי. Laparocentsis יכול לאשר במהירות נזק לאיברי הבטן. המהירות, הפשטות, תכולת המידע הגבוהה למדי של laparocentesis, סט הכלים המינימלי הם היתרונות שלו במקרה של זרם מסיבי של קורבנות.

התוויות נגד לפרוצנטיס

- גזים מובהקים, מחלה דבקה של חלל הבטן, בקע גחון לאחר ניתוח - עקב הסכנה האמיתית של פגיעה בדופן המעי.

שיטה של ​​laparocentesis

נכון להיום, שיטת הבחירה ללפרוצנזה היא ניקור טרוקר, המבוצע לרוב בהרדמה מקומית של הסתננות בקו האמצע 2 ס"מ מתחת לטבור. בעזרת אזמל מחודד מבצעים חתך עד 1 ס"מ בעור, ברקמה התת עורית ובאפונירוזיס. שני טונים לוכדים את טבעת הטבור ומגבים את דופן הבטן ככל האפשר כדי ליצור מרחב בטוח בחלל הבטן בעת ​​החדרת הטרוקר. ג.א. אורלוב (1947) חקר את הטופוגרפיה של האיברים הפנימיים של חלל הבטן על חתכי Pirogovo של גופות במהלך מתיחה עבור aponeurosis באזור הטבור במהלך laparocentesis. לולאות של המעי הדק, המעי הגס העולה והיורד נעקרים לקו האמצע. בחלל הבטן נוצר חלל ללא איברים פנימיים בגובה 8 עד 14 ס"מ מתחת לנקודת היישום של הדחף. גובה החלל בין דופן הבטן לקרביים יורד בהדרגה עם המרחק מנקודה זו.

הטרוקר מוכנס לחלל הבטן בכוח מתון של תנועות סיבוביות בזווית של 45° לכיוון תהליך ה-xiphoid. הסטיילט מוסר. צינור סיליקון עם חורים צדדיים מועבר דרך שרוול הטרוקר למקום המיועד של הצטברות נוזלים - צנתר "מגשש", ושואבים את תוכן חלל הבטן. בעזרתו ניתן לזהות נוכחות של נוזל בנפח של יותר מ-100 מ"ל. אם אין נוזלים במהלך laparocentesis, מ-500 עד 1200 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית מוזרקת לתוך חלל הבטן עם מערכת טפטוף. התמיסה הנשאבת עשויה להכיל דם וזיהומים פתולוגיים אחרים. לחלקם יש גישה שלילית לשטיפת הצפק, מאמינים שבמקרה של טראומה במעיים, זה מוביל לזיהום מיקרוביאלי נרחב של חלל הבטן במהלך laparocentesis.

בדיקת יוד חיובית מעידה על פגם טראומטי, כיב מחורר בקיבה ובתריסריון (Neimark, 1972). ל-3 מ"ל של תפליט מחלל הבטן הוסף 5 טיפות של תמיסת יוד 10%. צבע כהה, כחול מלוכלך של האקסודט מעיד על נוכחות עמילן והוא פתוגנומוני לתכולת הקיבה התריסריון. עם מרפאה בולטת של בטן חריפה והיעדר אספירציה, רצוי להשאיר את הצינורית לאחר לפרוצנטיס בחלל הבטן למשך 48 שעות על מנת לזהות הופעה אפשרית של דם ואקסודט.

צנתר "מגשש" אלסטי, כאשר הוא נתקל במכשול (קומיסורה מישורית, לולאת מעיים), עלול להתפתל ולא לחדור לאזור הנחקר של הבטן. מערך האבחון עבור laparocentesis משולל חיסרון זה, הכולל טרוקר מעוקל ובדיקה "מגששת" מתכת ספירלית עם עקמומיות המתקרבת לעקמומיות של התעלות הצדדיות של חלל הבטן. בדיקה מתכת אבחנתית עם חורים מתקדמת עם המקור שלה קדימה, מחליקה לאורך הצפק הקדמי של הדופן הקדמי-צדדי של הבטן, ואז לאורך הצפק של התעלה הצדדית. במהלך laparocentesis, מקומות אופייניים של הצטברות נוזלים נבדקים: מרווח subphrenic subphrenic שמאלי, fossae iliac, אגן קטן. מיקום בדיקה המתכתית בחלל הבטן נקבע על ידי מישוש ברגע הלחץ מבפנים על דופן הבטן עם קצה העבודה של המכשיר.

אמינות וסיבוכים של laparocentesis

Laparocentesis אינו אינפורמטיבי במקרה של נזק ללבלב, חלקים חוץ-צפקיים של התריסריון והמעי הגס, במיוחד בשעות הראשונות לאחר הפציעה - תוצאה שלילית שגויה של המחקר. לאחר 5-6 שעות או יותר לאחר פגיעה בלבלב, הסבירות לגילוי אקסודט עם תכולה גבוהה של עמילאז עולה.

הצטברות של אקסודאט ודם בכיסי הבטן, התחומה מהחלל החופשי על ידי דפנות איברים, רצועות והידבקויות, גם אינה מזוהה על ידי laparocentesis.

המטומות רטרופריטונאליות נרחבות, למשל, עקב שברים בעצמות האגן, מלוות בדימום דרך הצפק של טרנסודאט דמי. ייתכן שדם ייכנס לחלל הבטן מתעלת הפצע של דופן הבטן כאשר הטרוקר מוחדר דרך השרירים באזור הכסל. יש להתייחס למסקנה השגויה של laparocentesis לגבי דימום תוך בטני כתוצאה חיובית שגויה. לפיכך, לאפשרויות האבחון של laparocentesis עם צנתר "מגשש" יש גבול מסוים. במקרים של נתונים לא חד משמעיים שהושגו במהלך לפרוצנטיס אבחנתי בחולים עם פציעות משולבות, ותמונה קלינית מדאיגה של בטן חריפה, יש צורך להעלות את שאלת הלפרוטומיה דחופה.

פנאומופריטונאום אבחנתיב-laparocentesis, הם משמשים לאבחון דיפרנציאלי של הרפיות, בקע אמיתי, גידולים וציסטות של הסרעפת, תצורות תת-סרעפתיות, בפרט, גידולים, ציסטות של הכבד והטחול, ציסטות קרום הלב וליפומות מדיהסטינליות בבטן. המחקר מתבצע על קיבה ריקה, המעי הגס מנוקים בחוקנים. בדרך כלל, הדקירה של הדופן הקדמית של הבטן מתבצעת במחט דקה סטנדרטית עם מדרל או מחט ורס לאורך הקצה החיצוני של שריר הישר השמאלי בגובה הטבור, וכן בנקודות Kalk.

מקל על ניקוב של מתח שרירותי בחולים עם עיתונות בטן. על שכבות דופן הבטן מתגברים באמצעות מחט בהדרגה, בתנועות קופצניות. חדירת המחט דרך המכשול האחרון - הפאשיה הרוחבית והפריטוניום הפריאטלי - מורגשת כמו טבילה. לאחר הוצאת המנדרינה, יש לוודא שאין זרימת דם דרך המחט. רצוי להכניס לחלל הבטן 3-5 מ"ל תמיסת נובוקאין. הזרימה החופשית של התמיסה לתוך החלל והיעדר זרם הפוך לאחר ניתוק המזרק מעידים על המיקום הנכון של המחט. בעזרת מכשיר להזרקת גזים תוך-חללית, 300-500 סמ"ק, לעתים רחוקות יותר מוזרקים לחלל הבטן 800 סמ"ק חמצן. גז נע בחלל הבטן החופשי בהתאם למיקום גופו של המטופל. בדיקת רנטגן מתבצעת שעה לאחר הטלת pneumoperitoneum. במצב אנכי, הגז מתפשט מתחת לסרעפת. על רקע שכבת הגז, המוזרות של מיקום הסרעפת והיווצרות פתולוגית, הקשר הטופוגרפי שלהם עם איברים סמוכים של חלל הבטן נראים בבירור.

הוא האמין כי לנקב מחט בשוגג של המעי במהלך laparocentesis, ככלל, אין השלכות קטלניות. תוצאות המחקר בניסוי מידת הסכנה של דקירה מלעורית של חלל הבטן: דקירה של המעי בקוטר 1 מ"מ נאטמה לאחר 1-2 דקות.

אחד מ שינויים של ניקור בטןהיא שיטת הקטטר "גישוש", שהוצעה בשנת 1926 על ידי N. Neuhof J., Cohen ונמצאת בשימוש נרחב בשנים שלאחר מכן. בהרדמה מקומית בתמיסת נובוקאין 0.25%, דופן הבטן מנוקבת באמצעות טרוקר, דרכה מוחדר קטטר לחלל הבטן. על ידי שינוי כיוון הצנתר ושאיבת נוזלים מעת לעת מחלל הבטן, נקבעת נוכחות הדם בחלל הבטן. השתמשנו בשיטה דומה ב-40 ילדים. ב-27 מהם נמצא דם, אשר שימש בסיס ללפרוטומיה נוספת.

בדרך זו, ניקור תוך בטני אבחנתיניתנת לכל המקרים הקשים לאבחון ובראש ובראשונה בילדים עם פציעות משולבות ונלוות, במיוחד בחולים שנמצאים במצב מבולבל או מחוסר הכרה, מה שימנע טעויות אבחון וטקטיות חמורות.

אנדוסקופיה. אחת השיטות המודרניות ביותר לבדיקה אנדוסקופית ישירה היא לפרוסקופיה. לראשונה, בדיקת איברי הבטן בוצעה על ידי רופא המיילדות-גינקולוג הרוסי דמיטרי אוט בשנת 1901. בשנים שלאחר מכן פורסמו מספר לא מבוטל של עבודות על פיתוח שיטות מחקר, סוגיות של אינדיקציות והתוויות נגד, כמו כמו גם על שיפור של מכשירים אופטיים שונים המשמשים ללפרוסקופיה.

עם זאת, על הבקשה לפרוסקופיהעם פציעה סגורה בבטן, יש רק כמה דיווחים עד כה. אפילו במונוגרפיות הגדולות של A. M. Aminov (1948), H. Kalk, V. Brfihl (1951), I. Wittmann (1966), המוקדשים לנושאים של לפרוסקופיה, אין אינדיקציות לגבי השימוש בשיטה זו לבטן סגורה. טְרַאוּמָה.

יחד עם זאת, במעטים עובדמוקדש לשימוש בלפרוסקופיה בטראומה בבטן סגורה, עד כה אין הסכמה לגבי האינדיקציות שלה. אז, R. X. Vasiliev (1968) S. J. Zoecler (1958) סבורים שזה מצוין בכל המקרים הלא ברורים, בעוד G.N. Tsybulyak (1966), J.E. Hamilton (1942) ומנתחים אחרים, בהתבסס על תצפיותיהם שלהם, מצביעים על כך שלפרוסקופיה לא יכולה להחליף לפרוטומיה, לכן, השימוש בשיטה זו לפציעות סגורות של איברי הבטן אינו הולם.

בשנת 1968, העבודה ו"ק קלנברץ וב"א פריידוסמוקדש ללפרוסקופיה בטראומה סגורה של הבטן ואיברי הבטן, שבה השוו המחברים נתונים לפרוסקופיים וחתכים. במהלך הלפרוסקופיה, כותבים המחברים, ניתן בהחלט לבחון את החלקים הקדמיים של המשטחים העליונים והתחתונים של הכבד, את המשטח הקדמי של הקיבה, את האומנטום הגדול יותר, לולאות מעיים, את המשטח הקדמי של שלפוחית ​​השתן והחלק התחתון שלה. . ב-94.1% מהתצפיות הצליחו לזהות שינויים באיברי הבטן הפגועים. היה קשה לבחון את הטחול הלא מוגדל ואת הילום של הכבד במהלך הלפרוסקופיה.

כמה איברים ממוקמים מבחינה רטרופריטונלית, גם בבדיקה יסודית מאוד, לא ניתן לראות דרך לפרוסקופ (לדוגמה, הלבלב, התריסריון), אולם על פי מספר סימנים עקיפים שנמצאו במהלך הלפרוסקופיה (כתמי נמק שומן, אמפיזמה רטרופריטונאלית), נזק לאיברים אלו ניתן לאבחן (Deryabin E. Ya., 1963).

לפי N.L. Kushch, A.D. Timchenko, G.A. Sokova (1972, 1973), לפרוסקופיה ב אבחון של פציעות תוך-בטניותמקבל ערך מיוחד, שכן הוא קל לביצוע, והמידע המתקבל במקרה זה הוא בעל ערך רב. לאותה דעה שותף ג.א. באירוב (1975).

נתוני ספרות מצביעים על כך שלפרוסקופיה כאמצעי עזר שיטה לאבחון פציעות של איברי הבטןעם פציעה סגורה של הבטן, יש לזה ערך מסוים, במיוחד עם פציעה משולבת, כאשר האבחנה קשה מאוד. התווית הנגד היחידה לשימוש בלפרוסקופיה בילדים היא מצבו החמור ביותר של הילד, עם תמונה בולטת של הלם או קריסה כתוצאה מדימום תוך בטני.

ב.ס. מְסוּבָּך

מניפולציות כירורגיות שאינן ניתוחיות, הכוללות חיטוט של איברים חלולים דרך פתחים טבעיים, דקירות של חללים ומפרקים, קיבלו חשיבות מיוחדת בניתוח, למרות שהן נמצאות בשימוש נרחב בדיסציפלינות קליניות אחרות. לכן ידע ויכולת לבצע מניפולציות אלו נחוצים לרופא מכל התמחות, במיוחד עבור רופא כללי.

10.1. צנתור שלפוחית ​​השתן

צנתור שלפוחית ​​השתן לפני הניתוח מתבצע על מנת לעקוב אחר המצב התפקודי של מערכת השתן. לצנתור יש צורך בצנתר גומי סטרילי, שתי פינצטות סטריליות, שמן וזלין סטרילי, כדורי צמר גפן, תמיסת פורצילין 1:5000 או תמיסת חומצה בורית 2%. כל זה מונח על מגש סטרילי. שוטפים את הידיים במים זורמים וסבון ומטופלים באלכוהול במשך 3 דקות.

צנתור שלפוחית ​​השתן בנשים

טפל בידיים.

שימו מסכה.

משולחן סטרילי עם פינצטה, הכניסו 4 כדורים, פינצטה, מפיות לתוך מגש סטרילי.

סגור את השולחן.

קח קטטר סטרילי עם פינצטה עובדת סטרילית מהביקס. שים אותו במגש סטרילי על שולחן העבודה.

להרטיב כדורים סטריליים עם furatsilin סטרילי עם פינצטה סטרילית, לשפוך על הכדורים מהבקבוקון.

טפלו בקטטר עם וזלין.

שימו כפפות.

השכיבו את המטופלת על גבה, כופפו את ברכיה, פרשו את רגליה.

שים מתחת לספינה החולה ושעוונית.

הפרד את השפתיים הגדולות והקטנות באצבעות יד שמאל I ו-II, תוך חשיפת פתח השופכה.

קח כדור משולחן סטרילי עם פינצטה, טפל בפתח החיצוני של השופכה עם furatsilin בתנועת סיכה. לזרוק את הכדורים המבזבזים לתוך הכלי.

קחו את הצנתר עם פינצטה מהמגש הסטרילי והחדירו לשופכה ב-3-5 ס"מ, הורידו את הקצה החיצוני לתוך הכלי.

משוך את הצנתר מהשופכה עם ירידה בכמות השתן המופרשת, כך שהשתן הנותר שוטף את השופכה.

צנתור שלפוחית ​​השתן אצל גברים

המטופל מונח על גבו עם רגליים כפופות במפרקי הירך והברך. כלי או מגש לאיסוף שתן מונח בין רגלי המטופל. ראש הפין ואזור הפתח החיצוני של השופכה מנוגבים בזהירות בעזרת כדור עם תמיסה חיטוי. בפינצטה לוקחים צנתר 2-3 ס"מ ממקורו ומשמנים בשמן וזלין. עם יד שמאל, בין אצבעות III ו- IV, הם לוקחים את הפין באזור צוואר הרחם, ובאמצעות אצבעות I ו- II דוחפים את הפתח החיצוני של השופכה. מוחדר צנתר לפתח החיצוני של השופכה בעזרת פינצטה ובהנעת הפינצטה מתקדם הקטטר בהדרגה. תיתכן תחושת התנגדות קלה בעת התקדמות הצנתר בעת העברתו בחלק האיסתמי של השופכה. הופעת השתן מהקטטר מעידה על כך שהוא נמצא בשלפוחית ​​השתן. כאשר השתן מופרש, מצוין צבעו, שקיפותו, כמותו.

במקרה של ניסיון לא מוצלח להוציא שתן בצנתר רך, פונים לצנתור שלפוחית ​​השתן בצנתר מתכתי, המצריך מיומנויות מסוימות בשל הסיכון לנזק לשופכה.

10.2. שטיפת קיבה

צנתור של הקיבה עם בדיקה דקה

מיקום צינור קיבה הכרחי לשטיפת קיבה ולמניעת שאיבת תוכן קיבה במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. המניפולציה מתבצעת כדלקמן. קצהו של בדיקה דקה משומן בשמן וזלין, מוחדר דרך מעבר האף ללוע, מאלץ את המטופל לבלוע, והבדיקה מתקדמת מעט לאורך הוושט. בהגעה לסימון הראשון על הגשש (50 ס"מ), קצה הגשש ממוקם בקרדיה של הקיבה. עם קיבה מלאה, התוכן שלה מתחיל מיד לבלוט מהבדיקה, שזורמת בחופשיות לתוך האגן. את הגשש מקדמים יותר לתוך הקיבה עד לסימון השני (קצה הגשש נמצא באנטרום) ומקובעים ברצועת טלאי לחלק האחורי ולצדו של האף.

שטיפת קיבה עם בדיקה עבה

צִיוּד:צינור קיבה עבה, צינור גומי, משפך בנפח של 1 ליטר, דלי לשטיפת מים, דלי מים נקיים בטמפרטורת החדר 10-12 ליטר, מחזיק לשון, קצה אצבע מתכת, כפפות גומי, שעוונית סינר.

הרכיבו את מערכת שטיפת הקיבה.

שימו על עצמכם ועל המטופל סינרים, הושיבו את המטופל על כיסא, הניחו את ידיו מאחורי גב הכיסא וקבעו אותן במגבת או סדין.

עמוד מאחורי המטופל או לצדו.

הכנס את האצבע השנייה של יד שמאל עם קצה מתכת או מרחיב פה בין הטוחנות של המטופל, החזירי מעט את ראשו לאחור.

ביד ימין, הניחו את הקצה העיוור של הגשושית הרטובה במים על שורש הלשון, הזמינו את המטופל לבלוע ולנשום עמוק דרך האף.

ברגע שהמטופל מבצע תנועות בליעה, העבירו את הגשושית לוושט (יש לעשות זאת באיטיות, מכיוון שהחדרה מהירה עלולה להוביל לסיבוב של הבדיקה).

אתה צריך לזכור:אם, כאשר הבדיקה מוכנסת, המטופל מתחיל להשתעל, להיחנק ופניו הופכות לציאנוטיות, יש להסיר את הבדיקה מיד, כי היא נכנסה לקנה הנשימה או הגרון, ולא לוושט.

הביאו את הגשושית לסימן הרצוי, הפסיקו את המשך הכנסתו, חברו את המשפך והורידו אותו לגובה ברכי המטופל. תוכן הקיבה מתחיל לבלוט ממנו, מה שמעיד על המיקום הנכון של הבדיקה.

החזק את המשפך משופע מעט בגובה הברך ושפך לתוכו מים.

הרם לאט את המשפך כלפי מעלה, וברגע שמפלס המים מגיע ללוע המשפך, הורידו אותו אל מתחת למיקומו המקורי, בעוד שכמות המים המוכנסת צריכה להיות שווה לזו שנמשכה.

יוצקים את תוכן המשפך לאגן.

חזור על ההליך 8-10 פעמים עד למי שטיפה נקיים.

אתה צריך לזכור:שטיפת קיבה לחולה מחוסר הכרה, בהיעדר שיעול ורפלקס גרון, מתבצעת רק לאחר אינטובציה ראשונית של קנה הנשימה.

10.3. ניקוי חוקנים

אינדיקציות לחוקן ניקוי.

כהכנה למחקרי רנטגן של איברי העיכול, איברי האגן.

לקראת בדיקות אנדוסקופיות של המעי הגס.

עם עצירות, לפני ניתוחים, לפני לידה, עם הרעלה, לפני הגדרת חוקן תרופתי.

התוויות נגד.

דימום ממערכת העיכול.

תהליכים דלקתיים או כיבים חריפים במעי הגס ובפי הטבעת.

ניאופלזמות ממאירות בפי הטבעת.

הימים הראשונים לאחר הניתוח באיברי מערכת העיכול.

סדקים בפי הטבעת או צניחה של פי הטבעת. רצף.

יוצקים 1-1.5 ליטר מים בטמפרטורת החדר לספל של Esmarch.

פתח את השסתום על צינור הגומי ומלא אותו במים, סגור את השסתום.

תלו את הספל על המתלה, שימו את הקצה בוזלין.

השכיבו את המטופל על הספה על צידו השמאלי, בעוד הרגליים צריכות להיות כפופות בברכיים ולהביא מעט אל הבטן.

עם האצבע הראשונה והשנייה של היד, דחפו את הישבן זה מזה, וביד ימין, הכנס את הקצה לפי הטבעת, הזיז אותו לתוך פי הטבעת, תחילה לכיוון הטבור ב-3-4 ס"מ, ולאחר מכן במקביל לעמוד השדרה. ב-8-10 ס"מ.

פתח את השסתום; מים מתחילים לזרום למעיים.

לאחר הכנסת מים למעי, סגור את השסתום והסר את הקצה.

10.4. חוקן סיפון

ציוד: שתי צינורות קיבה עבים באורך 1 מ', קוטר 10 מ"מ, משפך בנפח 1 ליטר, 10-12 ליטר מים בטמפרטורת החדר, דלי לשטיפת מים, שעוונית, סינר, ג'לי נפט.

אינדיקציות.

חוסר השפעה מניקוי חוקן ונטילת חומרים משלשלים.

הצורך בהוצאת חומרים רעילים מהמעיים שנכנסו דרך הפה.

חשד לחסימת מעיים. רצף.

השכיבו את המטופל באותו אופן כמו עם חוקן ניקוי.

יש לשמן את הקצה העיוור של הבדיקה בוזלין למשך 30-40 ס"מ.

האריכו את ישבנו של המטופל והכנסו את הקצה העיוור של הבדיקה לתוך פי הטבעת.

חיבור משפך.

שפכו את החלק האחרון של מי השטיפה והוציאו לאט את הבדיקה.

10.5. אננמה רפואית

חוקן משלשלחוקן שמן

צִיוּד:בלון בצורת אגס או מזרק ג'נט, צינור אוורור, ג'לי נפט, 100-200 מ"ל שמן צמחי, מחומם לטמפרטורה של 37-38 מעלות צלזיוס. רצף.

הזהיר את החולה לא לקום עד הבוקר שלאחר החקן.

אספו שמן בבקבוק בצורת אגס.

יש לשמן את צינור יציאת הגז בוזלין.

השכיבו את המטופל על צד שמאל כשהרגליים כפופות ומובאות לבטן.

פרש את הישבן, הכנס את צינור יציאת הגז לפי הטבעת ב-15-20 ס"מ.

חברו את הבקבוק בצורת אגס והזריקו לאט את השמן.

הסר את צינור יציאת הגז והנח בחומר חיטוי. תמיסה, ושטוף את המיכל עם סבון.

חוקן היפרטוני

צִיוּד:אותו דבר כמו עם חוקן שמן + תמיסת נתרן כלורי 10% 50-100 מ"ל, תמיסת מגנזיום גופרתי 20-30%.

התוויות נגד.

תהליכים דלקתיים וכיבים חריפים בחלקים התחתונים של המעי הגס, סדקים בפי הטבעת.

רצף הפעולות דומה לרצף של הגדרת חוקן משלשל.

צינור גז

מַטָרָה:עם גזים. רצף.

השכיבו את המטופל על גבו, הניחו תחתיו שעוונית.

מניחים כלי בין הרגליים (יש מעט מים בכלי).

סוך את הקצה המעוגל של הצינור עם ג'לי נפט.

הכנס את הצינור 20-30 ס"מ לתוך פי הטבעת (הורד את הקצה החיצוני של הצינור לתוך הכלי, שכן צואה יכולה להיות גם מופרשת דרכו).

לאחר שעה, הסר בזהירות את הצינור ונגב את פי הטבעת עם טישו.

10.6. ניקוב בבטן

מטרת הפעולה:פינוי נוזל מיימת בטפטוף של חלל הבטן.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:הדקירה מתבצעת לאורך קו האמצע של הבטן. נקודת הדקירה נבחרת באמצע המרחק בין הטבור לפביס. ראשית יש לרוקן את שלפוחית ​​השתן. המטופל יושב על שולחן הניתוחים או ההלבשה. תחום הניתוח מטופל באלכוהול ויוד. העור והשכבות העמוקות של דופן הבטן מורדמים בתמיסת נובוקאין 0.5%. העור במקום הדקירה נחתך בקצה אזמל. הדקירה מתבצעת עם טרוקר. המנתח לוקח את המכשיר בידו הימנית, עוקר את העור בידו השמאלית, ומניח את הטרוקר בניצב לפני השטח של הבטן, חודר את דופן הבטן, מסיר את הסטילט ומכוון זרם נוזלים לתוך האגן. כדי למנוע ירידה מהירה בלחץ התוך-צפקי במהלך מיצוי הנוזל, שעלולה להוביל להתמוטטות, הפתח החיצוני של הטרוקר נסגר מעת לעת. בנוסף, הסייעת מושכת את הבטן במגבת בזמן שהנוזל האסקיטי זורם החוצה.

10.7. LAPAROCENTHESIS

Laparocentesis הוא ניקור של הצפק עם החדרת צינור ניקוז לחלל. הדקירה מתבצעת על ידי רופא (איור 10-1).

אורז. 10-1.טכניקת לפרוצנטיס.

1 - קשירה עברה דרך הרקמות הרכות של דופן הבטן; 2 - טרוקר מוכנס לחלל הבטן

אינדיקציות:מיימת, דלקת הצפק, דימום תוך בטני, pneumoperitoneum.

התוויות נגד:קרישה, טרומבוציטופניה, חסימת מעיים, הריון, דלקת בעור וברקמות הרכות של דופן הבטן.

ציוד וכלים:טרוקר לניקוב דופן הבטן בקוטר 3-4 מ"מ עם מנדרינה מחודדת, צינור גומי ניקוז באורך של עד 1 מ', מהדק, מזרק בנפח 5-10 מ"ל, תמיסת נובוקאין 0.25%, מיכל לאיסוף נוזל מיימת, מבחנות סטריליות, חבישות, צמר גפן סטרילי, פינצטה סטרילית, מחטי עור עם חומר תפר סטרילי, אזמל, פלסטר דבק.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה:הרופא והאחות המסייעים לו חבשו כובעים ומסכות. הידיים מטופלות כמו לפני ניתוח כירורגי, לשים כפפות גומי סטריליות. יש צורך להבטיח את הסטריליות המלאה של הטרוקר, הצינור וכל המכשירים במגע עם העור. הדקירה מתבצעת בבוקר, על בטן ריקה, בחדר הטיפולים או בחדר ההלבשה. החולה מרוקן את המעיים, שלפוחית ​​השתן. תנוחת המטופל יושבת, במצב קשה שוכב על צד ימין. כתרופה מקדימה, 1 מ"ל של תמיסה של 2% של פרומדול ו-1 מ"ל של תמיסה של 0.1% של אטרופין ניתנים תת עורי 30 דקות לפני המחקר.

הדקירה של דופן הבטן מתבצעת לאורך קו האמצע של הבטן באמצע המרחק בין הטבור לעצם הערווה או לאורך קצה שריר הבטן הישר (לפני הדקירה יש לוודא שיש פנוי נוזל בחלל הבטן). לאחר חיטוי של מקום הדקירה, הרדמה חדירת של דופן הבטן הקדמית, פריטוניום פריטוניום. כדי למנוע פגיעה באיברי הבטן, רצוי להבהב את האפונורוזיס של דופן הבטן באמצעות קשירה עבה, דרכה למתוח את הרקמות הרכות וליצור מרווח פנוי בין דופן הבטן לאיברים הבסיסיים. העור במקום הדקירה נעקר ביד שמאל, והטרוקר מוחדר ביד ימין. במקרים מסוימים, לפני הכנסת הטרוקר, נעשה חתך עור קטן עם אזמל. לאחר חדירת הטרוקר לחלל הבטן מסירים את המנדרין, והנוזל מתחיל לזרום בחופשיות. הם לוקחים כמה מיליליטר נוזל לניתוח ועושים מריחות, ואז מניחים צינור גומי על הטרוקר, והנוזל זורם לתוך האגן. יש לשחרר את הנוזל באיטיות (1 ליטר למשך 5 דקות), למטרה זו מוחל מעת לעת מהדק על צינור הגומי. כאשר הנוזל מתחיל לזרום החוצה באיטיות, המטופל מוזז מעט לצד שמאל. אם שחרור הנוזל נעצר עקב סגירת הפתח הפנימי של הטרוקר עם לולאה של המעי, יש ללחוץ בזהירות על דופן הבטן, תוך כדי עקירת המעי וחזרת זרימת הנוזלים. כדי למנוע סיבוך זה, במהלך הוצאת הנוזל, העוזר מהדק בחוזקה את הבטן עם מגבת רחבה. לאחר הוצאת הנוזל מוציאים את הטרוקר, מורחים תפרים על העור במקום הדקירה (או סגורים היטב עם ספוגית סטרילית עם cleol), מורחים תחבושת אספטית בלחץ, מניחים שקית קרח על הבטן ו- משטר פסטל קפדני נקבע. יש צורך להמשיך במעקב אחר המטופל לאחר הדקירה על מנת לאתר מוקדם סיבוכים אפשריים. סיבוכים.

פלגמון של דופן הבטן עקב הפרה של כללי האספסיס ואנטיאספסיס.

נזק לכלי דופן הבטן עם היווצרות המטומות של דופן הבטן או דימום של חלל הבטן.

אמפיזמה תת עורית של דופן הבטן עקב חדירת אוויר לדופן דרך ניקור.

נזק לאיברי הבטן.

שחרור נוזלים מחלל הבטן דרך חור הדקירה, הקשור בסיכון לחדירת הפצע וחלל הבטן.

10.8. ניקור פלאורלי

אינדיקציות.באדם בריא, עד 50 מ"ל של נוזל נמצא בחלל הצדר. במחלות ריאות וצדר עלולים להצטבר נוזל דלקתי או בצקתי בין הצדר אשר מחמיר את מצבו של החולה ומוסר בזמן ניקור פלאורלי. אם יש כמות קטנה של נוזל בחלל הצדר, אז המטופל מקבל אבחון

לנקב כדי לקבוע את אופי הנוזל המצטבר ואת נוכחותם של תאים פתולוגיים בו. ניקור (ניקור) של הצדר מבוצע על מנת להבהיר את האבחנה, וכן להוצאת תוכן נוזלי מחלל הצדר. למטרות טיפוליות, ניקור פלאורלי מסומן עבור דלקת פלאוריטיס exudative ומוגלתית, hemothorax.

ציוד וכלים.לדקירה כזו משתמשים במזרק של 20 מ"ל ומחט באורך 7-10 ס"מ, בקוטר 1-1.2 מ"מ עם קצה משופע בחדות, המחוברים למזרק באמצעות צינור גומי. מהדק מיוחד מוחל על הצינור המחבר כדי שאוויר לא ייכנס לחלל הצדר במהלך הדקירה. לצורך מחקר מעבדה יש ​​צורך ב-2-3 מבחנות. בנוסף, מכינים שקופיות זכוכית; יוד, אלכוהול; קולודיון, מגש סטרילי עם ספוגיות, צמר גפן, פינצטה; אמוניה, קורדיאמין במקרה של התעלפות בחולים חלשים.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה.הדקירה מתבצעת על ידי רופא (איור 10-2). המטופל יושב על כיסא, מול גב הכיסא. בקצה הגב מניחים כרית עליה נשען המטופל בזרועות כפופות במרפקים ניתן להטות מעט קדימה או להוריד את הראש על הידיים. תא המטען מוטה מעט לצד הנגדי לצד הדקירה. לפעמים הם מציעים למטופל לשלב את זרועותיו על החזה או להניח את ידו בצד הדקירה על ראשו, על הכתף הנגדית. להוצאת נוזל מחלל הצדר, מבצעים ניקור בחלל הבין-צלעי השמיני לאורך קו בית השחי האחורי, ולהוצאת אוויר - בחלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי. עם תפליט חופשי בשק הצדר, הדקירה מתבצעת בנקודה הנמוכה ביותר של החלל או מתחת לרמת הנוזל שנקבעה בבדיקה גופנית ורדיולוגית. הצדר מנוקב בדרך כלל במרכז קהות הקשה, לעתים קרובות יותר בחלל הבין-צלעי השביעי או השמיני לאורך קו בית השחי האחורי או עצם השכמה. לעקר בזהירות את העור עם אלכוהול אתילי, תמיסת יוד. הפנצ'ר נעשה על פי

הקצה העליון של הצלע, המונע נזק לכלי הבין-צלעי ולעצבים. ראשית, הרדמה מקומית מתבצעת עם תמיסה של נובוקאין, אותה שואבת האחות למזרק חד פעמי. לאחר הרדמה מקומית של הרקמות הרכות מחוררים את הצדר, המורגשת בתחושת ה"כשל" של המחט. בשלב זה, האחות מרכיבה מערכת המורכבת מטי עם שני ברזים, שאחד מהם מחובר למזרק, והשני למכשיר בוברוב. לאחר ניקור הצדר, התוכן מחלל הצדר נשאב לתוך המזרק. האחות מחליפה את המתאם כך

אורז. 10-2.ניקור פלאורלי

שהשסתום המחבר את המזרק למחט נסגר והשסתום נפתח לתוך הצינור המוביל למנגנון בוברוב, שם הנוזל משתחרר מהמזרק. הליך זה חוזר על עצמו פעמים רבות. במקביל, האחות, בהוראת הרופא, סופרת את הדופק ואת קצב הנשימה, מודדת לחץ דם.

בסיום ניקור הצדר, האחות נותנת לרופא צמר גפן מורטב באלכוהול כדי לחטא את מקום הדקירה. ואז הוא מורח מפית סטרילית, מתקן אותה עם רצועה של סרט דבק. לאחר תום ההליך, המטופל מועבר למחלקה על כיסא, והאחות התורנית עוקבת אחר מצבו של המטופל במהלך היום, כולל מצב התחבושת.

לאחר הדקירה, תוכן הצדר נשלח מיידית למעבדה במבחנה או צלחת פטרי שסומנה במיוחד.

נוזל הצדר נשלח לניתוח במבחנות סטריליות המציינות את שם המטופל ומטרת המחקר. עם הצטברות משמעותית של נוזלים בחלל הצדר, אתה יכול להשתמש במכשיר הפוטן (פלירואספירטור). המכשיר הינו כלי זכוכית בנפח של 0.5 עד 2 ליטר עם פקק גומי המכסה את צוואר הכלי הממוקם בחלקו העליון. דרך הפקק עובר צינור מתכת המחולק מבחוץ ל-2 ברכיים סגורות בברזים. מרפק אחד משמש כדי לשאוב אוויר מהכלי וליצור בו לחץ שלילי. הברך השנייה מחוברת באמצעות צינור גומי למחט הממוקמת בחלל הצדר. לפעמים מכניסים 2 צינורות זכוכית לתוך תקע ה-pleuroaspirator - הקצר מחובר למשאבה דרך צינור הגומי, והארוך מחובר לצינור הגומי שהונח על המחט.

תכונות של ניקור פלאורלי ב-pneumothorax.בנוסף לשאיבת נוזלים, ייתכן שיידרש ניקור של חלל הצדר עבור אינדיקציות חירום בדלקת ריאות ספונטנית. שוב, יש להדגיש כי הדקירה של הצדר עם pneumothorax חייב להתבצע בחלל הבין-צלעי השני או השלישי לאורך הקו האמצעי. הטכניקה של ההליך אינה שונה מזו שתוארה לעיל. עם pneumothorax לא מסתמי, אוויר נשאב החוצה מחלל הצדר עם מזרק או pleuroaspirator (בזהירות). עם pneumothorax valvular, האוויר נכנס כל הזמן לחלל הצדר במהלך ההשראה, ואין ניקוז חוזר, לכן, לאחר ניקור, הם לא מהדקים את הצינור, אלא משאירים ניקוז אוויר ומעבירים את המטופל בדחיפות למחלקה הכירורגית.

10.9. ניקוז בין-עמודי של חלל הפלאורלי

על BYULAU

אינדיקציות.אמפיאמה פלאורלית כרונית. הַרדָמָה.הרדמה מקומית.

טכניקת מניפולציה.לפני הניתוח מבצעים ניקור אבחנתי של הצדר. חתך עור באורך 1–2 ס"מ נעשה לאורך החלל הבין-צלעי במקום המיועד לניקוז. דרך חתך זה מוחדר טרוקר בקוטר 0.6-0.8 ס"מ בתנועות סיבוביות דרך הרקמות הרכות של החלל הבין-צלעי. הסטילט מוסר ועץ פוליאתילן מוחדר לתוך לומן של צינור הטרוקר -

לחץ על הקוטר המתאים לעומק של 2-3 ס"מ. הקצה החיצוני של הניקוז נסגר עם מהדק קוצ'ר. הניקוז מקובע ביד שמאל, וצינור הטרוקר מוסר מחלל הצדר ביד ימין. ואז מהדק קוצ'ר שני מוחל על ניקוז הפוליאתילן ליד פני העור. הסר את מהדק קוצ'ר הראשון והסר את צינור הטרוקר. צינור הניקוז מקובע לעור בעזרת פלסטר (או עדיף עם קשירת תפר) וקושרים בצמה סביב הגוף. הקצה החופשי של הניקוז מחובר עם צינורית זכוכית לצינור פוליאתילן באורך של כ-1 מ'.

כדי ליצור יציאה של מוגלה מחלל הצדר, קצה צינור הפוליאתילן טובל בכלי עם תמיסת חיטוי, המותקן מתחת לגובה החזה של המטופל. בנוסף, כדי למנוע שאיבה של אוויר או נוזל מהכלי לתוך חלל הצדר של המטופל במהלך השאיפה, מניחים אצבע מכפפת גומי, המנותחת בקצה, על קצה הצינור.

על מנת ליצור לחץ שלילי בחלל הצדר, ליישר יציאה קלה ואמינה יותר של מוגלה, ניתן להשתמש במכשיר Perthes-Gartert, המורכב ממערכת של 3 בקבוקים (איור 10-3).

בעבר, כל מערכת הצינורות מלאה באיזושהי פתרון חיטוי. הקצה החופשי של הצינור מורידים לתוך כלי עם תמיסת חיטוי. נכון להיום, לשאיפה פעילה מחלל הצדר, נעשה שימוש במתקנים תעשייתיים היוצרים ואקום של 20 מ"מ כספית. למרבה הצער, השימוש בהם אפשרי מבחינה כלכלית רק בבתי חולים כלליים גדולים.

אורז. 10-3.ניקוז ושאיבה של תוכן חלל הצדר

10.10. גישוש של חללים ופיסטולות

בדיקה של חללים ופיסטולות היא שיטת המחקר הפשוטה ביותר שניתן להשתמש בה במרפאה חוץ. בעזרת בדיקות ניתן לקבוע את גודל ותכולת החלל, את הכיוון וההיקף

מעבר פיסטי, נוכחות של גופים זרים בהם. בדיקות מעוקרות על פי כללי האספסיס. הבדיקה מעוצבת מראש בהתאם לצורה המיועדת של החלל או התעלה שנחקרו. המטופל ממוקם במצב נוח לבדיקה, אשר נקבע על פי מהלך הפיסטולה. לרוב, מעברים פיסטולים נבדקים בפי הטבעת, עצם הזנב ובפצעים לאחר הניתוח. הבדיקה נלקחת בשלוש אצבעות (אגודל, מדד ואמצע) ומוחדרת לפתח החיצוני של מערכת הפיסטולים. בזהירות, ללא אלימות, הנח לאט את הגשושית דרך התעלה. אם יש מכשול, הם מנסים לקבוע את הסיבה שלו. אם הסיבה היא גוף זר, אז זה האחרון נקבע על ידי תחושה של גוף מוצק וצליל מתכתי בעת הקשה. עם תעלה מעוקלת, ניתן להסיר את הגשש ולעצב אותו מחדש בהתאם לצורת התעלה המיועדת. ניתן לשלב שיטה זו עם החדרת צבעים (מתילן כחול) וחומרים רדיולוגיים (חומרי ניגוד מסיסים במים), מה שמגדיל את תכולת המידע של המחקר. בעזרת בדיקות ניתן לבצע גם הליכים רפואיים שונים: החדרת טמפונים ונקזים עם תרופות שונות למעברים ולחללים המחוסרים.

בדיקות- מכשירים המיועדים לחקור את החלל ותכולתו, כמו גם ערוצים, מעברים של גוף האדם, טבעיים ונוצרים כתוצאה מתהליך פתולוגי. מוטות משמשים גם כמנחי חיתוך וכמרחיבים.

העיצוב של בדיקות, צורתם והחומר לייצור תלויים במטרה שלשמה הם מיועדים. לצורך בדיקה, בדיקות עשויות מתכת מתכופפת בקלות, בדיקות-מוליכים עשויות ממתכת כיפוף וקשיות רגילה, ולבדיקת תכולת חללים הם עשויים מגומי. בניתוח משתמשים בבדיקות בטן ומחורצות. הגשש הבטן (איור 10-4) הוא מוט מתכת עגול וכפוף בקלות באורך 15-20 ס"מ ובעובי 2-3 מ"מ עם עיבוי בצורת מועדון בקצה אחד או בשני הקצוות. אם העיבוי בצורת מועדון הוא רק בקצה אחד, אז הקצה השני מסתיים או בצלחת המשמשת כידית, או בעין שאליה קושרים חוט עם צינור ניקוז גומי. בדיקה כזו משמשת לניהול ניקוז בכיוון הנכון.

באף אוזן גרון, בדיקות כפתורים משמשות עם ידית הממוקמת בזווית שונה למוט; בגינקולוגיה - בדיקות מתכת ארוכות, מתכופפות בקלות, בצורת כפתורים עם ובלי חוטים ומספרים. הגשושית המחורצת (איור 10-5) היא לוחית מתכת מכופפת על ידי חריץ עשוי מתכת מכופפת, באורך 15-20 ס"מ וברוחב 3-4 מ"מ.

קצה אחד של הגשושית מעוגל, ולשני מחוברת לוחית מתכת עם חריץ באמצע. הפלטה משמשת כידית ובנוסף משמשת לקיבוע והגנה על הלשון במהלך פעולת החריטה בפרנול. הגשושית המחורצת משמשת גם כמוליך של מכשיר החיתוך בעת חיתוך טבעות צרות ומעצלות במהלך הניתוח, למשל, עם פימוזיס, בקע חנוק, חסימת מעיים וכו'. הטבעת נחתכת לאורך החריץ של הגשוש המוכנס מתחת למערכת החיתוך. טַבַּעַת. זה מגן מפני חיתוך

אורז. 10-4.בדיקה בכפתור

אורז. 10-5.בדיקה מחורצת

מכשיר המקיף רקמות רכות. לאורך החריץ של הגשושית המחורצת, מנתחים גם את המעברים המחוצפים. לאותן מטרות, בדיקה קוצ'ר מחורצת (איור 10-6) משמש - צלחת מתכת קשיחה עם קצוות מעוגלים. שליש מהבדיקה היא צלחת אליפסה, מעט קעורה, עם שלושה חריצים אורכיים בצד הקעור. בקצה המחדד של הבדיקה יש חור שבו מושחל חוט הקשירה. שני השליש הנותרים של הגשוש תפוסים על ידי צלחת רחבה יותר, המשמשת כידית. בדיקת ה-Kocher משמשת גם להפרדה קהה של רקמות (שרירים, פאשיה) ולנתיחה שכבה אחר שכבה שלהן במהלך ניתוחים בבלוטת התריס, במהלך כריתת תוספתן וכו'.

אורז. 10-6.פרוב קוצ'ר מחורץ

בתרגול העין, לתעלות הדמעות, משמשים בעיקר בדיקות דקות, גליליות, שעירות דו-צדדיות כמרחיבים, שבאמצעם מולחמת לוחית מתכת דקה לנוחות השימוש (איור 10-7). אותם בדיקות משמשות גם לחיטוט בתעלות הרוק.

אורז. 10-7.בדיקת עיניים

10.11. נֶקֶרמפרקים

אינדיקציות.ניקור מפרק משמש למטרות אבחון וטיפול כדי לקבוע את אופי התוכן בו (פליטה, דם), להסיר תוכן זה מחלל המפרק ולהחדיר תמיסות חיטוי או

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. לדקירה משתמשים במזרק של 10-20 גרם המצויד במחט עבה; טרוקר דק (למפרק הברך) פחות נפוץ. לפני ניקור המפרק מכינים את המכשירים, ידיו של המנתח והשדה הניתוחי, כמו לכל התערבות כירורגית.

הרדמה - הרדמת נובוקאין מקומית. לביצוע דקירה של המפרק, מומלץ לפני דקירת המחט להזיז את העור במקום זה עם האצבע הצידה. זה משיג עקמומיות של תעלת הפצע (שם עברה המחט) לאחר הסרת המחט והעור במקומו. עקמומיות כזו של תעלת הפצע מונעת מתוכן המפרק לזרום החוצה לאחר הסרת המחט. המחט מתקדמת באיטיות עד להופעת תחושה המעידה על דקירה של קפסולת המפרק. לאחר סיום הניתוח מוציאים את המחט במהירות ואוטמים את מקום הדקירה באמצעות קולודיון או גבס. האיבר חייב להיות מקובע עם גבס או סד.

10.11.1. ניקוב של מפרקי הגפיים העליונות

ניקוב בכתף

דקירה של מפרק הכתף, אם מצוין, יכולה להתבצע הן מהמשטח הקדמי והן מאחור. על מנת לנקב את המפרק מלפנים, מורגש תהליך הקורקואיד של עצם השכמה ומבצע ניקור ישירות מתחתיו. המחט מתקדמות לאחור, בין תהליך הקורקואיד לראש עצם הזרוע, לעומק של 3-4 ס"מ. M. supraspinatus.המחט מועברת קדמית לכיוון תהליך הקורקואיד לעומק של 4-5 ס"מ (איור 10-8 א').

אורז. 10-8.דקירה של מפרקי הכתף (א), המרפק (ב) ושורש כף היד (ג).

ניקוב במרפק

הזרוע כפופה במפרק המרפק בזווית ישרה. המחט מוזרקת מאחור בין הקצה לרוחב olecranonוקצה תחתון epicondilis lateralis humeri,ישירות מעל ראש הרדיוס. ההיפוך העליון של המפרק מנוקב מעל קצה האולקרנון, מניע את המחט מטה וקדימה. ניקור מפרק לאורך הקצה המדיאלי של האולקרנון אינו בשימוש בגלל הסיכון לנזק לעצב האולנרי (ראה איור 10-8 ב).

דקירה של מפרק שורש כף היד

מכיוון שהקפסולה המפרקית ממשטח כף היד מופרדת מהעור על ידי שתי שכבות של גידים מכופפים, משטח הקרן הגבית הוא מקום נגיש יותר לניקוב. ההזרקה מתבצעת על המשטח האחורי של אזור המפרק בנקודת החיתוך של הקו המחבר את התהליכים הסטיילואידים של הרדיוס והאולנה עם הקו המהווה המשך של העצם המטאקרפלית השנייה, התואם לרווח בין הגידים. M. extensor policis longus et m. מחוון אקסטנסור(ראה איור 10-8 ג).

10.11.2. ניקוב של מפרקי הגפיים התחתונות

ניקור של מפרק הברך

אינדיקציות: hemarthrosis, שברים תוך מפרקיים.

טֶכנִיקָה.לטפל בעור עם אלכוהול ויוד. מהחלק החיצוני של הפיקה, העור מורדם בתמיסת נובוקאין 0.5%. המחט מכוונת במקביל למשטח האחורי של הפיקה וחודרת לתוך המפרק. המזרק מפנה את הדם מהמפרק. בנוכחות שברים תוך מפרקיים, לאחר הסרת דם, מוזרקים למפרק 20 מ"ל של תמיסה 1% של נובוקאין כדי להרדים את מקום השבר (איור 10-9).

אורז. 10-9.ניקור של מפרק הברך

הדקירה של היפוך העליון של מפרק הברך מבוצע לרוב בקצה הרוחבי של בסיס הפיקה. המחט מקדימה בניצב לציר הירך מתחת לגיד שריר הארבע ראשי לעומק של 3-5 ס"מ. מנקודה זו ניתן גם לנקב את מפרק הברך. במקרה זה, המחט מכוונת כלפי מטה ופנימה בין המשטח האחורי של הפיקה לבין המשטח הקדמי של האפיפיזה של עצם הירך.

סיבוכים בהתאם לטכניקה ואספסיס אינם נצפים.

דקירה של מפרק הירך

ניתן לבצע ניקור של מפרק הירך מהמשטחים הקדמיים והצדדיים. כדי לקבוע את נקודת ההזרקה, נעשה שימוש בתוכנית ההקרנה המשותפת שהוקמה. כדי לעשות זאת, צייר קו ישר מהטרוכנטר הגדול לאמצע הרצועה הפופרית. אמצע הקו הזה מתאים לראש הירך. בנקודה שנקבעה כך מזריקים מחט המתבצעת בניצב למישור הירך עד לעומק של 4-5 ס"מ, עד שהיא מגיעה לצוואר הירך. לאחר מכן, המחט מופנית מעט פנימה ובאמצעות הזזתה עמוקה יותר, חודרים לתוך חלל המפרק (איור 10-10). הדקירה של החלק העליון של המפרק יכולה להתבצע גם מעל קצה הטרוכנטר הגדול על ידי העברת המחט בניצב לציר הארוך של הירך. כשהיא חודרת לרקמה, המחט מונחת על צוואר הירך. על ידי מתן כיוון מעט גולגולתי למחט (למעלה), הם נכנסים למפרק.

אורז. 10-10.דקירה של מפרק הירך.

a - ערכת ניקוב של מפרק הירך; b - טכניקה של ניקור מפרק הירך

ניקוב בקרסול

ניתן לבצע ניקור של מפרק הקרסול מהמשטח החיצוני או הפנימי. כדי לקבוע את נקודת הדקירה, נעשה שימוש בתכנית הקרנה משותפת (איור 10-11 א, ב). נקודת הדקירה לאורך המשטח החיצוני של המפרק נמצאת 2.5 ס"מ מעל קודקוד ה-lateral malleolus ו-1 ס"מ מדיאלית ממנו (בין ה-lateral malleolus ל M. extensor digitorum longus).נקודת הדקירה לאורך המשטח הפנימי של המפרק ממוקמת 1.5 ס"מ מעל המליאולוס המדיאלי ו-1 ס"מ מדיאלי ממנו (בין המליאולוס המדיאלי ל M. extensor halucis longus).לאחר הרדמה של הרקמות הרכות בנקודה המיועדת, המפרק מנוקב על ידי החדרת מחט בין הטלוס לקרסול. הסר נוזל או דם מחלל המפרק, אם יש צורך, הכנס חומר מרפא (אנטיביוטיקה, חיטוי).

Laparocentesis (ניקור בטן) היא פעולה כירורגית, המבוססת על הוצאת נוזלים שהצטברו בחלל הבטן. המניפולציה מתבצעת באמצעות חתך בדופן הבטן האחורית. פעולה זו מתבצעת הן למטרות אבחון והן למטרות טיפוליות.

דקירה מתבצעת אם יש חשד לדימום בחלל הבטן, עקב פציעה סגורה, או אם המעי נקרע.

למטרות טיפוליות מבצעים ניקור עם הצטברות נוזלים בשחמת כבד, מחלות לבלב, אונקולוגיה של איברים פנימיים ומחלות לב. הנוזל שנוצר נבדק במעבדה על נוכחותם של דם סמוי, יסודות מרה וצואה.

אינדיקציות והתוויות נגד לפרוצנטיס

Laparocentesis מיועד ל:

1. פציעות סגורות של חלל הבטן, כשהמטופל מחוסר הכרה.
2. דימום פנימי.
3. ניקוב כיב קיבה.
4. חשד לנקב במעיים.
5. טראומה ביתית חזה (פגיעה באזור שמתחת לפטמות, עקב פציעה מסכין או נשק חם).
6. מיימת (הצטברות נוזלים בחלל המעי בנוכחות מחלות שונות).
7. חשד לדלקת הצפק.
8. אבחון מיימת במרפאות חוץ.
9. פציעות מרובות של חלל הבטן.

התוויות נגד לפרוצנטיס הן הגורמים הבאים:

1. נוכחות של הידבקויות בחלל הבטן.
2. חשד לטראומה לדופן הבטן.
3. נוכחות של נפיחות חמורה.
4. בקע גחון נוצר לאחר ניתוח.
5. התקדמות תהליכים דלקתיים ומוגלתיים.
6. היווצרות גידול גדול בצפק.
7. דיאתזה דימומית, לא מתאימה לטיפול בוויטמין K.
8. הֵרָיוֹן.
9. קרישת דם לקויה.

הכנה לקראת הניתוח

כהכנה ללפרוצנזה מתבצעות מספר פעילויות. מלכתחילה, נקבעים מחקרים קליניים ומעבדתיים, הכוללים בדיקת דם לקרישה, גורם Rh וקבוצה, קרישה ובדיקת שתן. בנוסף, נערך סקר בעל פה לגבי הימצאות אלרגיה לתרופות, לגבי נטילת תרופות כלשהן ולגבי הריון. לאחר שנשלח המטופל לבדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן ורדיוגרפיה, המאפשרת לקבוע במדויק את המיקום והנפח של הנוזל המצטבר. יתרה מכך, אם המטופל מסוגל, ניתן חוקן ניקוי ומוצע לרוקן את השלפוחית.

טכניקת לפרוצנטיס

ההליך מתבצע בישיבה או במידת הצורך בשכיבה בחדר סטרילי (חדר ניתוח או חדר הלבשה). באופן תת עורי, תרופות משככות כאבים (נובוקאין ולידוקאין) מוזרקות לרקמות הרכות של הבטן, המקום של הדקירה המוצעת מנוגב בנוזל אנטיספטי. לאחר מכן מבצעים חתך קטן עם אזמל, נסוג 2 ס"מ מתחת לטבור או מעט שמאלה, במקרים נדירים מבצעים את החתך באמצע, בין הטבור לפביס. מניפולציות מבוצעות בזהירות ככל האפשר כדי לא לפגוע באיברים הפנימיים.

לאחר מכן, מוחדר טרוקר - מכשיר מיוחד המורכב ממחט וניקוז (צינור לניקוז נוזלים). החדרת הטרוקר מתבצעת בתנועות סיבוביות בזווית של 45 מעלות ביחס לעצם החזה. לקידום חופשי של הטרוקר, אוחזים בטבעת הטבור, המספקת הרמה של דופן חלל הבטן. הנוזל מתנקז לאט מאוד, לא יותר מ-1 ליטר לדקה. אם הזרימה נעצרת, אז מקום ההזרקה של המחט (קנולה) משתנה מעט.

מעת לעת, יציאת נוזלים נעצרת על ידי סחיטת צינור הגומי עם מהדק. ההפרשה המימית מנוקזת למיכל מיוחד, ממנו נלקח חלק מהתוכן למבחנה סטרילית לצורך ניתוח מעבדה. תפר כירורגי מוחל על החתך ומטופל בתמיסת חיטוי. לאחר ההליך, לחץ הדם, צבע העור, טמפרטורת הגוף ובקרת הדופק מנוטרים בקפידה.

מיימת היא מחלה שאינה מתבטאת בשלבים הראשונים, שכן הגוף צורך עד 1.5 ליטר נוזלים מדי יום. במצב של מיימת מתקדמת, המטופל מפתח כבדות בבטן, קשיי נשימה, גיהוקים, בחילות ופגיעה במתן שתן. לעיתים צורה חמורה של מיימת גורמת להיווצרות בקע טבורי, עקב לחץ על המעיים. עם מיימת, רמת הנוזל המצטבר נעה בין 5-10 ליטר, מה שגורם לסיבוכים חמורים בנשימה, וסחיטת עורקי הדם מובילה לאי ספיקת לב. ברוב המקרים, מיימת הופכת לתוצאה של אונקולוגיה.

הסיבות יכולות להיות סרטן השחלות, השד, הרחם או המעי הגס. במקרים אלה, פנה ל-laparocentesis תחת בקרת אולטרסאונד. היתרון של שיטה זו הוא לא רק הסרת נוזלים עודפים, אלא גם התקנת ניקוז, אשר מבטיח יציאה לאורך זמן.

Laparocentesis יכול להתבצע על בסיס חוץ. טכניקת ההחדרה היא סטנדרטית, כלומר תחילה מבצעים חתך, לאחר מכן מחדירים טרוקר עם צינור מחובר אליו. הנוזל נשאב באיטיות בגלל הסיכון לתנודות לחץ שעלולות להוביל למצב של קריסה. כדי למנוע הפרעה המודינמית, עוזר המנתח מהדק בהדרגה את הבטן בעזרת מגבת. בתום המניפולציה, כאשר הנוזל האציטי מתנקז לחלוטין, מסירים את הטרוקר ומניחים תפר וחבישה סטרילית על מקום החתך. כדי ליצור את הלחץ התוך-בטני הרגיל עבור המטופל, המגבת לא מוסרת במשך זמן מה.

חָשׁוּב! הדיוק של laparocentsis תלוי בנפח הנוזל המתקבל, ככל שנאסף יותר חומר, כך האבחנה מדויקת יותר.

לפרוצנטיס אבחנתי

לפרוצנטיס אבחנתי היא שיטה מדויקת ביותר לקביעת נוכחות של דלקת צפק ראשונית בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ושחמת כבד. ככלל, דלקת הצפק מאובחנת לאחר קבלת דקירה שעברה ניתוח מעבדתי. בדרך כלל התוכן של לויקוציטים בנוזל הוא יותר מ-300 ל-1 מ"ל, ונוסחת הלויקוציטים מוזזת ב-30%.

השימוש ב-laparocentesis מומלץ גם לכאב חריף בעל אופי לא טראומטי ולחשד לדלקת צפק חיידקית משנית. הנוזל המתקבל במהלך מניפולציה זו מנותח בקפידה על פי סימנים חיצוניים ומעבדתיים. לדוגמה, אם הוא בצבע חום או אדמדם, והניתוח מכיל מספר רב של חיידקים, אזי מתבצעת אבחנה - דלקת צפק משנית. Laparocentesis מבוצע תמיד לאחר צילום רנטגן רגיל, שכן לאחר הניתוח, בכרבע מהמטופלים, קיים סיכון למילוי החלל בגזים.

חָשׁוּב! ביצוע laparocentesis הוא כמעט השיטה היחידה לקביעת הגורם לפתולוגיה, במיוחד כאשר רדיוגרפיה ואולטרסאונד אינם נותנים תחזיות מדויקות לגבי מצב האיברים המכניסים נוזל לחלל הבטן.

לרוב, laparocentesis משמש למטרות אבחון, כאשר הממצאים הקליניים אינם מספקים אבחנה מדויקת. חשוב להבין שחייבת להיות סיבה טובה למניפולציה הזו, למשל, לא מספיק זמן לאבחון אולטרסאונד או איסוף בדיקות. הבחירה בלפרוצנזה היא תמיד אינדיבידואלית ויוצאת מהתמונה הכללית של מצבו של המטופל. עליך להיות מודע לכך שהשימוש במניפולציה זו אינו נותן ערובה של 100% לאיתור פתולוגיה, שכן, למשל, בעת ניתוח הנוזל הנסגר במהלך קרעים ושינויים פתולוגיים בלבלב, התוצאה תתגלה כחיובית שגויה. זה קורה לעתים קרובות במיוחד אם ניתוח הנוזל נעשה בשעתיים הראשונות לאחר הדגימה.

הערכת החומר שהתקבל

לאחר קבלת החומר, מתבצעת הערכה של המראה. לאחר מכן, מתבצעת ניתוח מעבדה של הנוזל. אם נמצאו זיהומים של שתן, צואה, מרה, תוכן קיבה, כמו גם כאשר מוכתמים באפור-ירוק או צהוב, המטופל זקוק לניתוח דחוף. סוג זה של נוזל מצביע על אפשרות של ניקוב של דפנות האיברים הפנימיים, דלקת הצפק, כמו גם דימום פנימי של חלל הבטן.

ניתוח ציטולוגי עשוי לחשוף תכולה מוגברת של אריתרוציטים וליקוציטים, דבר המעיד על פעילות של דימום תוך בטני. בנוסף, מבוצעות בדיקות מיוחדות כדי לעזור לקבוע אם הדימום נפסק. עם תוצאות המצביעות על דימום רב, החולה נשלח בדחיפות לחדר הניתוח לטיפול נגד הלם.

בזיהוי שתן בעל ריח אופייני, מאובחן קרע בשלפוחית ​​השתן, והימצאות צואה מעידה על חור קיים בדופן המעי. אם הנוזל שנסגר הוא עכור וצבעו ירוק או צהוב, וגם חלבון מתגלה, אז זה מצביע על התפתחות של זיהום מוגלתי (דלקת הצפק) באיברי המין. פיתוח זה מיועד גם לניתוח חירום פתוח.

יש גם תוצאה שלילית שגויה של הניתוח של האסודנט. זה קורה בגלל הגמישות הגבוהה מדי של הצנתר, שיכול להיסתם עם קריש דם, להיות מוגבל בתנועה על ידי הידבקויות, וגם פשוט לא להגיע למקום הצטברות הנוזלים.

חיובי כוזב יכול להיות ניתוח עם laparocentesis שבוצעו בצורה שגויה. ייתכן שדם ייכנס לצנתר אם המחט מוחדרת בצורה לא נכונה, הנלקחת לצורך דימום פנימי.

סיבוכים אפשריים ותקופה שלאחר הניתוח

עם laparocentesis המבוצע כהלכה, סיבוכים בדרך כלל אינם מתרחשים, אבל עדיין יש חריגים. אם המנתח אינו מנוסה, הטרוקר עלול לפגוע באיברים הפנימיים, כמו גם בקרע שלהם, מה שעלול להוביל לדימום או להתפתחות של דלקת הצפק. עם מניפולציה גסה, המטומה עלולה להיווצר באתר הדקירה. במהלך החדרת המחט אפשרית התפתחות של אמפיזמה של דופן הבטן הקדמית.

אם לא מקפידים על כללים היגייניים וסניטריים במהלך הלפרוצנטיס, זיהום עלול להיווצר לאיברים הפנימיים, מה שמוביל לדלקת הצפק של דופן הבטן וכו'. כאשר כמות עודפת של גז מוכנסת, תפקוד הריאות מופרע עקב דיאפרגמה שהיא מוגבה מדי, ואם לא מנוהל נכון, ייתכן חדירת גז לרקמות הרכות של הצפק, מה שמוביל להתפתחות אמפיזמה של השכבה התת עורית.

סביר להניח גם נזק לכלי דם גדולים שעלולים לגרום לדימום. סיבוך אפשרי נוסף הוא הסבירות לקריסה עקב עליות לחץ וחלוקה מחדש של הדם. עם חוסר יכולת או בורות של המנתח, עם ניקוז חד של ה-esudant, לחץ הדם יכול לרדת בחדות, לפעמים לרמות קריטיות. עם מיימת מתוחה, נוזל עלול לדלוף דרך החור באתר הדקירה.

Laparocentesis הוא ניקוב של דופן הבטן למטרות אבחון וטיפול.

אינדיקציות:

פינוי נוזל מחלל הבטן, הגורם להפרעה בתפקוד של איברים חיוניים ואינו מסולק באמצעים טיפוליים אחרים (מיימת);

ביסוס אופי של exudate או transudate פתולוגי בחלל הבטן עם פציעות ומחלות;

החדרת גז במהלך לפרוסקופיה ורדיוגרפיה של חלל הבטן עם חשד לקרע של הסרעפת (pneumoperitoneum);

מבוא לחלל הבטן של LS.

התוויות נגד:

מחלה דבקה של חלל הבטן, הריון (חצי שני).

צִיוּד:

בדיקה טוקרית, מנדרינה או בטן, אזמל, מחטים ומזרק להרדמה מקומית, כל הדרוש להנחת 1-2 תפרי משי (מחזיק מחט עם מחט, משי), מיכל לנוזל המופק (דלי, אגן), מגבת רחבה עבה. או גיליון.

כדי לנקב את חלל הבטן, נעשה שימוש בטרוקר המורכב מגליל (קנולה), שבתוכו יש מוט מתכת (סטילט) מחודד בקצה אחד. בקצה הנגדי של הסטילט קבועים ידית ודיסק מגן בטיחות.

1. לפני הדקירה משתחררת שלפוחית ​​השתן כדי למנוע פציעה. בבוקר של אותו היום, מומלץ לרוקן את המעיים (בכוחות עצמם או עם חוקן).

2. 20-30 דקות לפני המניפולציה, למטופל מוזרק תת עורית 1 מ"ל של תמיסה של 2% של פרומדול ו-0.5 מ"ל של תמיסה של 0.1% של אטרופין.

3. תנוחת המטופל - ישיבה, עם תמיכה לגב על כיסא. מיכל לנוזל מונח על הרצפה בין רגלי המטופל בנפרד.

4. אתר ניקור - אמצע המרחק מהטבור עד הערווה לאורך קו האמצע.

5. אם אי אפשר לנקב בנקודה הקודמת (דקירות מרובות בעבר, רקמת צלקת, מריחת עור וכו'), מוצגת נקודה 5 ס"מ מדיאלית מהקו המחבר את הטבור עם עמוד השדרה הכסל הקדמי העליון.

6. במקרים מפוקפקים, הדקירה מתבצעת בבקרת אולטרסאונד.

7. במקום הדקירה מטפלים בעור ביוד ואלכוהול ומבוצעת הרדמה מקומית בתמיסת נובוקאין.

8. קח את הטרוקר כך שידית הסטילט מונחת על כף היד, והאצבע המורה מונחת על צינורית הטרוקר. כיוון הדקירה הוא מאונך לחלוטין למשטח העור.

9. לאחר מכן, מותחים את העור עם 2 אצבעות של יד שמאל, הם מחוררים אותו עם טרוקר עם סטיילט. במקביל, נעשות תנועות קידוח סיבוביות. לפעמים, העור נחתך תחילה עם אזמל בנקודת הדקירה. רגע הכניסה לחלל הבטן הוא תחושה של הפסקה פתאומית של ההתנגדות.

10. לאחר החדירה לחלל הבטן מסירים את הסטילט מהטרוקר. הנוזל שנשפך החוצה דרך הטרוקר נאסף באגן או בדלי, תוך התבוננות במצבו של המטופל (עם פינוי מהיר של הנוזל, הלחץ התוך בטני יורד בחדות). חלק מהנוזל בכמות של 5-10 מ"ל נשלח למעבדה למחקר. כאשר זרם הנוזל נחלש ומתייבש בהדרגה, הבטן מתחילה להימשך יחד עם מגבת או סדין, ומביאה את קצותיהם מאחורי גבו של המטופל. בנוסף לשיפור יציאת הנוזלים, טכניקה זו מסייעת להגברת הלחץ התוך בטני.

11. יציאה חופשית של נוזלים מחלל הבטן יכולה להיחסם מעת לעת על ידי אומנטום או לולאת מעיים (הפתח הפנימי של הטרוקר סגור). במקרים כאלה, האיבר שסגר את לומן הטרוקר מוזז בזהירות עם מנדרינה קהה או בדיקה בטן, ולאחר מכן הנוזל מתחיל שוב לזרום בחופשיות.

12. לאחר סיום ההליך, הטרוקר מוסר. מקום הדקירה מטופל ביוד, אלכוהול ואטום בנייר דבק אספטי. לפעמים, עם פצע רחב, מורחים 1-2 תפרי משי על העור. מגבת או סדין קשורים סביב הבטן. החולה מובא למחלקה על גבי ארובה.

סיבוכים:

זיהום של מקום הדקירה, פגיעה בכלי דופן הבטן, פגיעה באיברים תוך-בטניים. דקירות חוזרות ונשנות עלולות להוביל לדלקת של הצפק ולהתמזגות של המעיים או האומנטום עם דופן הבטן הקדמית של הבטן.

Laparocentesis בשיטת "קטטר גישושים".

אלגוריתם ביצוע מיומנות:

1. המטופל שוכב על הגב. עור הבטן מטופל בתמיסת חיטוי ומגודר עם מטלית סטרילית.

2. בהרדמה מקומית בקו האמצע של הבטן 2 ס"מ מתחת לטבור (אם אין צלקות ניתוחיות באזור זה), מנתחים את העור והרקמות התת עוריות למשך 2 ס"מ. בעזרת מכשיר קהה מפרקים את הרקמות למעלה לנדן של שריר הבטן הישר.

3. את הקו הלבן של הבטן (אפוניורוזיס) מרימים למעלה עם וו חד חד שיניים (או תופרים בחוט משי עבה ומושכים למעלה).

3. ליד הקרס (או התפר), טרוקר מוכנס בזהירות לחלל הבטן דרך האפונורוזיס בתנועות סיבוביות. בעת הסרת הסטילט משרוול הטרוקר עלולים לנבוע תפליט, דם או מוגלה.

4. במקרה של תוצאות שליליות או מפוקפקות, מוחדר צנתר ויניל כלוריד עם חורים צדדיים דרך צינור הטרוקר, ושואבים דרכו את התוכן בעזרת מזרק מהאזורים הרדודים של חלל הבטן.

5. לקבלת תוכן מידע רב יותר, ניתן לבצע שטיפת צפק: הזרקת 500 מ"ל של תמיסת מלח דרך בדיקה, אשר לאחר מכן נשאבת, וחושפת נוכחות של זיהומים פתולוגיים (דם, שתן, צואה, מרה), המעידים על נזק לאיברים פנימיים או התפתחות של דלקת הצפק.