הנחיות קליניות לאבחון, טיפול ופרוגנוזה של גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי. הנחיות קליניות לרופאים כלליים גלומרולונפריטיס: אבחון, טיפול, מניעה הנחיות קליניות לגלומרולונפריטיס כרונית

הנחיות קליניות לגלומרולונפריטיס הן הוראות מסוימות שנועדו לעזור לרופא ולמטופל לבצע טקטיקות רציונליות בטיפול בפתולוגיה מסוימת. הם מפותחים על בסיס הישגים מדעיים לא רק בארצנו, אלא גם על שיטות זרות. ההמלצות נבדקות ומתעדכנות מדי שנה.

בהתבסס על תוצאות יישום ההמלצות הקליניות, הרופא המטפל שולט בטקטיקות ניהול המטופל. בעבר הם היו מייעצים באופיים, אך מאז 2017 הם הוכנסו ליישום חובה על ידי הרופא המטפל. במקביל, נלקחים בחשבון המאפיינים של כל מטופל. הרופא חייב להיות מאוד מתחשב בטיפול בכל מטופל, בהתאם לסטנדרטים מסוימים.

גלומרולונפריטיס מתייחס לקבוצה של מחלות כליה כאשר הפרנכימה הכלייתית סובלת ישירות מסיבות שונות. אלו הם שינויים דלקתיים במדולה הכלייתית עם שגשוג של רקמת חיבור.

אפשרויות למהלך של גלומרולונפריטיס

על פי גרסאות ההתפתחות, נבדלים חריפים וכרוניים. גלומרולונפריטיס בפרקטיקה כללית נפוצה למדי. גלומרולונפריטיס ראשונית מתועדת בעיקר בילדים מתחת לגיל 15 ומבוגרים מתחת לגיל 30. הצורה הכרונית אופיינית לקבוצת הגיל המבוגרת.

גלומרולונפריטיס עלולה להתפתח במהלך ההריון בשכיחות של עד 0.2%. גלומרולי מושפעים בעיקר. גם האבובות ורקמות הביניים סובלות. גלומרולונפריטיס במהלך ההריון הוא מצב חמור מאוד. דורש טיפול מיידי. המחלה מאיימת על חיי הילד והאם. במורד הזרם, זה עשוי להיות מצב סמוי. קיימות הנחיות קליניות לטיפול בנשים בהריון עם גלומרולונפריטיס.

גורמים למחלה

הגורם הסיבתי העיקרי בו מתרחשת גלומרולונפריטיס הוא סטרפטוקוק המוליטי מקבוצה A. גלומרולונפריטיס יכולה להתפתח לאחר אדמומית, קדחת ארגמן, דלקת שקדים, פיודרמה. וירוסים וחיידקים יכולים להיות פתוגנים. הסיבה העיקרית להתפתחות המחלה היא השקת מנגנונים אימונולוגיים בעלי טרופיזם לפרנכימה של הכליה. זה גורם למחלת כליות כרונית.

גורמים מעוררים - היפותרמיה, זיהומים ויראליים.

תסמינים של גלומרולונפריטיס במהלך ההריון

תסמינים של המחלה במהלך ההריון עשויים להיות מוסתרים. עם התפתחות גלומרולונפריטיס אצל נשים בהריון בשלב הראשוני, יכולים להיות רק שינויים בשתן. זהו המראה של תאי דם אדומים, חלבון. הקושי באבחון בנשים בהריון נעוץ בעובדה שיכולים להתרחש שינויים במהלך ההריון. הפרעות בכליות נגרמות מהעומס על הגוף, דחיסה של הכליות.

פגיעה בתפקוד הכליות מובילה לבצקת, לחץ דם מוגבר עד אקלמפסיה. רופאי משפחה יכולים להיות בטעות רעלת הריון.

ביטויים קליניים

גלומרולונפריטיס כרונית, מרפאה. במקרה זה, ייתכנו ביטויים מינימליים בצורה של מיקרוהמטוריה - עקבות דם בשתן.

בצורה הנפרוטית, מרפאת המחלה מתבטאת:

• ירידה בכמות השתן המופרשת, נפיחות ברגליים ובפנים, עליה במספרי לחץ הדם.
• חלבון, מאקרו ומיקרוהמטוריה, צילינדרוריה, לויקוציטוריה נמצאים בשתן.
• בדם עולות רמות האוריאה והקריאטינין.

שיטות אבחון

כדי לאשר את האבחנה של גלומרולונפריטיס, יש צורך לבצע בדיקה יסודית של המטופל. אבחון המחלה אינו קל כפי שהוא נראה. כדי לאשר את האבחנה, מבוצע מחקר מורפולוגי של הפרנכימה הכלייתית. לשם כך מתבצעות ביופסיה של כליה ומחקר ביופסיה. נדרשת ביופסיה:

• תסמונת שתן ממושכת
• ביטויים חמורים של תסמונת נפרוטית
• התקדמות מהירה של התסמינים המובילה לאי ספיקת כליות
• מחקר של דם ושתן, בפרט עלייה בטיטר של ASLO ו-CRP.
• אבחון דיפרנציאלי עם נפרופתיות, גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי וגלומרולונפריטיס משנית על רקע מחלות מערכתיות.

יַחַס

טיפול בגלומרולונפריטיס הוא תהליך ארוך ומורכב למדי. הטיפול מורכב. חשיבות רבה ניתנת לתזונה למעט חומרים אקוטיים, הגבלת מלח, מיצוי. משתמשים בתזונה צמחית.

טיפול אטיוטרופי. זוהי התברואה של המוקד של זיהום סטרפטוקוקלי. לשם כך, נעשה שימוש בטיפול אנטיביוטי, תוך התחשבות ברגישות של הפלורה. מדובר באנטיביוטיקה של מקרולידים ופניצילין מהדור האחרון.

טיפול פתוגני. עם חומרת התגובה החיסונית ומניעת צמיחת רקמת חיבור, הורמונים ותרופות נוגדות גידולים - משתמשים בציטוסטטיות. אלו הן תרופות הבחירה, אשר נרשמות רק כאשר התהליך חמור. בצורות קלות, השימוש אינו מקובל עקב תופעות לוואי חמורות.

טיפול סימפטומטי. ביתר לחץ דם חמור, תרופות נגד יתר לחץ דם נקבעות. התפתחות תסמונת בצקתית מחייבת שימוש בתרופות משתנות. באי ספיקת כליות כרונית משתמשים במשתנים כדי להקל על תסמונת בצקתית ואי ספיקת נשימה.

לפי טפסים:

• תסמונת נפריטית מפוזרת - תרופות נוגדות טסיות, תרופות להורדת לחץ דם, משתנים;
• תסמונת נפרוטית מפוזרת - מצריכה טיפול מורכב עם שימוש בהורמונים וציטוסטטים.

הקריטריון ליעילות הטיפול הוא היעדר בצקת, הורדת לחץ דם, נורמליזציה של שתן ודם.

סיבוכים אפשריים

סיבוכים אפשריים של גלומרולונפריטיס הם:

• התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית;
• אי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית;
• סימן פרוגנוסטי גרוע הוא יתר לחץ דם עורקי מתמשך;
• גיל מבוגר;
• ההתקדמות המהירה של הסימפטומים - עלייה בבצקת, פרוטאינוריה חמורה, המטוריה.

מפתח: מכון המחקר לנפרולוגיה של האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרסבורג. acad. I.P. Pavlova (2013)

סמירנוב א.ו. - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, נפרולוג Dobronravov V.A. – דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, הנפרולוג סיפובסקי V.G. – חוקר בכיר, הפתולוג Trofimenko I.I. – מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, נפרולוג

פירוז'קוב I.A. – חוקר זוטר, פתולוג, מומחה באימונומורפולוגיה Kayukov I.G. – דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, נפרולוג, פיזיולוג קליני לבדב K.I. – חוקר זוטר, פתולוג, אימונומורפולוג

		מהצד		מהצד	נוסף
		חולים			כיוון
					להשתמש
	מומחים ברמה 1	מַכרִיעַ		מַכרִיעַ
		רוֹב		רוב	אולי
		חולים		המטופלים שלהם	התקבל בתור
		לכוד ב		הרופא יעשה זאת	תֶקֶן
		מצב כזה			פעולות
		יעדיף		לעקוב	רְפוּאִי
		לעקוב		זֶה	כוח אדם ב
					רוב
		ורק קטן			קלינית
		כמה מהם נדחו			מצבים
		היה בדרך זו
	שלב 2	רוב		לשונה
	"מומחים מאמינים"	חולים		חולים	כנראה,
		לכוד ב			דרש
		דוֹמֶה		לאסוף	דיונים עם
		מצב, דיבר		שׁוֹנִים	השתתפות של כולם
		יהיה עבור		אפשרויות	מעוניין
		לעקוב			הצדדים לפני האימוץ
				מַתְאִים	אותם כמו
		דרך, לעומת זאת		רק אליהם.	קלינית
		כמות משמעותית			תֶקֶן
		ידחה את הדרך הזו		סבלני
				נָחוּץ
				לעזור בבחירה
				וקבלה
				פתרון, אשר
				לְהִתְכַּתֵב
				ערכים ו
				העדפות
				המטופל הזה
	"בלתי מובחן	רמה זו חלה כאשר ה
	רָמָה"
		מומחה או כאשר הנושא הנדון אינו מאפשר
	"לא מדורג" - NG
		יישום נאות של מערכת הראיות שבה נעשה שימוש
		בפרקטיקה הקלינית.

	מאפיין	משמעות/תיאור
	חיזוי
		מומחים בטוחים לחלוטין כי בעת ביצוע
		בדיוק כמצופה.
	לְמַתֵן	המומחים מצפים כי עם היישום של זה
		קרוב למצופה, אך האפשרות אינה נשללת
		שזה יהיה שונה ממנו משמעותית.
		ההשפעה החזויה יכולה להשתנות באופן משמעותי
		מהמציאות.
	מאוד נמוך	חיזוי ההשפעה הוא מאוד לא אמין ולעתים קרובות מאוד
		יהיה שונה מהמציאותי.

הערה: * נערך בהתאם להנחיות הקליניות

סעיף 1. הגדרה של membranoproliferative glomerulonephritis.

מונח ("תסמונת מורפולוגית"), המאחד קבוצה של גלומרולופתיות שיש להן דומה

תמונה מורפולוגית עם מיקרוסקופ אור של דגימות ביופסיה, אך שונה באטיולוגיה,

פתוגנזה, שינויים אימונוהיסטוכימיים ואולטרה-סטרוקטורליים (מיקרוסקופיה אלקטרונית).

פרנכימה כלייתית (NG).

הערה חלה התקדמות ניכרת בהבנת האטיולוגיה ו

במיוחד הפתוגנזה של MBPHN, המאפשרת לנו לשקול צורה מורפולוגית זו כקבוצה הטרוגנית מאוד של מחלות.

רעיונות קודמים לגבי החלוקה הקלינית של MBPGN לצורות אידיופטיות (עם אטיולוגיה לא ידועה) וצורות משניות נשמרו, כשהאחרונות היו דומיננטיות. בהקשר זה, יש לקחת את נתוני העבר על שכיחות MBGN באוכלוסייה בזהירות.

על פי רישומים מורפולוגיים גדולים במדינות מערב אירופה, השכיחות של MBPGN נע בין 4.6% ל-11.3%, ובארה"ב היא אינה עולה על

1.2%, מהווים כ-1-6 אנשים לכל מיליון אוכלוסייה. להיפך, במדינות מזרח אירופה, אפריקה ואסיה, על פי נתונים מסוימים, השכיחות של MBPGN מגיעה ל-30%, מה שקשור לשכיחות גבוהה יותר של זיהומים, בעיקר נגיפי הפטיטיס B ו-C. נראה כי אמצעים למניעת זיהומים פעילים להסביר את מגמת ירידה ברורה ב-15-20 השנים האחרונות בשכיחות MBGN ברוב האזורים

עם זאת, MBPH נותר הגורם השלישי והרביעי למחלת כליות סופנית (ESRD) בין כל שאר הצורות של גלומרולונפריטיס ראשונית.

מילים נרדפות למונח membranoproliferative glomerulonephritis הם mesangiocapillary glomerulonephritis, ובספרות המקומית - membranoproliferative glomerulonephritis. המונח המועדף הוא גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי.

סעיף 2. הצגה קלינית של MBGN

תגובה:

למרות ההטרוגניות הפתוגנית והמורפולוגית של MBPGN, ההצגה הקלינית מצד הכליות זהה. למחצית מהחולים יש היסטוריה של אינדיקציות לזיהום לאחרונה (עד שבוע) של דרכי הנשימה העליונות. במקרים מסוימים מתגלה תופעה קלינית - סינפרינגיטיס מקרוהמאטוריה, המאלצת אבחנה מבדלת עם נפרופתיה מסוג IgA. בין התסמינים הקליניים שוררים: יתר לחץ דם עורקי, אשר בהופעת הבכורה צוין יותר מ

מאשר ב-30% מהחולים, אך מתפתח עם הזמן כמעט בכל החולים,

לפעמים רכישת מהלך ממאיר; מאקרו ומיקרוהמטוריה

(כמעט 100%); פרוטאינוריה גבוהה (נפרוטית); ירידה מתקדמת בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR). התסמונת הקלינית המובילה בהופעת המחלה ב-20-30% מהמקרים מיוצגת על ידי תסמונת נפרוטית חריפה או מתקדמת במהירות (ANS, BPNS). במקרה הראשון, יש צורך באבחנה מבדלת עם גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה, במיוחד מכיוון שב-20-40% מהמקרים של MBPGN יש טיטר גבוה של ASL-O, במקרה השני, אבחנה מבדלת מתבצעת עם אנטי. -GBM-nephritis, ANCA-

דלקת כלי דם ומיקרואנגיופתיות טרומבוטיות קשורות. אצל 40 - 70% מהחולים, תסמונת נפרוטית מתפתחת כבר מההתחלה (אם היא לא קיימת, אז ברוב החולים היא מופיעה מאוחר יותר, ב -10 - 20% מהמקרים

יש המטוריה גסה חוזרת (לעיתים קרובות סינפרינגיטיס).

עם זאת, ב-20 - 30% מהמטופלים ניתן להירשם (בדרך כלל במקרה)

רק שינויים בניתוח הכללי של שתן בצורה של שילוב של פרוטאינוריה עם מיקרוהמטוריה וצילינדרוריה (תסמונת שתן מבודדת). בכל החולים עם ANS, BPNS, וב-50% מהמקרים עם וריאנטים אחרים של הצגה קלינית, יש ירידה ב-GFR (פרוגרסיבי ב-BPNS) ו

נחשפות הפרעות רב-צורניות בתפקוד הצינורי (ירידה ביכולת הריכוז של הכליות, aminoaciduria, glucosuria,

היפרקלמיה וכו'). בהתבסס על התמונה הקלינית של נזק לכליות, אי אפשר לחזות את סוג ה-MBPGN או לדבר בוודאות על הסיבה שלו. לעתים קרובות יותר (עד

80% מכלל המקרים) מאובחנים עם MBGN חיובי לאימונוגלובולינים מסוג I,

שמשפיע על אנשים מכל הגילאים והמינים. וריאנט חיובי לאימונוגלובולינים מסוג III MBPGN מתגלה בתדירות נמוכה יותר (5-10%). כיום קיימת הסכמה בקרב נפרולוגים לגבי אידיופטים,

אימונוגלובולין חיובי מסוג I MBGNN (לעתים פחות סוג III), אשר ניתן לקבוע את האבחנה שלו רק לאחר אי הכללה של סיבות משניות (טבלה 3). בְּ

תמונה קלינית של גלומרולופתיה שלילית של C3, ככלל, תסמינים קליניים ומעבדתיים של המחלה הבסיסית שוררים בהופעת הבכורה (טבלה 4) ב

בשילוב עם פגיעה חריפה בכליות, לרוב בצורה של BPNS. רק לאחר התקופה החריפה, מצטרפת פרוטאינוריה גבוהה,

נוצרת מיקרוהמטוריה או תסמונת נפרוטית. האבחנה הקלינית של מחלת הפקדה צפופה (DDD) מתאפשרת אם, בנוסף לתסמונות הכליות, מתגלים מצבים קשורים בצורה של ליפודיסטרופיה חלקית נרכשת ו/או ניוון מקולרי של הרשתית (ראה להלן).

אבחנה מבדלת של MBPGN

המלצה 3.1. כדי לאבחן MBPH על פי הסטנדרטים העולמיים, יש צורך לשלב מספר שיטות של בדיקה מורפולוגית של דגימות ביופסיה תוך-וויטליות של רקמת הכליה, כלומר: מיקרוסקופ אור, אימונומורפולוגיה, ניתוח אולטרה-סטרוקטורלי (מיקרוסקופיה אלקטרונית שידור) (NG).

כתם טריכרומי של מאסון, תגובת PAS, פה קונגו, צביעה לסיבים אלסטיים ופיברין (AFOG) (1A).

המלצה 3.3. עבור מחקרים אימונומורפולוגיים, יש להשתמש בנוגדנים הבאים כדי לזהות אפיטופים משמעותיים מבחינה אבחנתית: IgA, M, G, שרשראות קלות למבדה, קאפה ופיברינוגן, שברים משלימים C3, C1g, C2 ו-C4 (2B).

יש להבחין בין סוג I membranoproliferative glomerulonephritis, מחלת משקעים צפופים, ו-type III membranoproliferative glomerulonephritis (1A).

MBGN I או III חיובי, שלילי לאימונוגלובולינים, MBGN I או III חיובי ל-C3

סוגים ומחלות משקעים צפופים, MBGN שלילי אימונוגלובולינים ו-C3 (1A).

המלצה 3.7. בעת ביצוע מחקר אימונומורפולוגי, יש צורך לשקול את עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לאימונוגלובולינים A, M, G במבנים של glomeruli ≥2+ הן עם מיקרוסקופיה פלואורסצנטית והן לאור אופטית (באור משודר) ( גרסה חיובית לאימונוגלובולינים של MBPGN) כמשמעותית מבחינה אבחנתית. הווריאציות הנותרות של עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לאימונוגלובולינים (פחות מ-2+) צריכות להיחשב שליליות (גרסה שלילית לאימונוגלובולינים של MBGN) (2B).

המלצה 3.8. בעת ביצוע מחקר אימונומורפולוגי, יש צורך לשקול את עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לשבריר C3 של המשלים במבנים של גלומרולי ≥2+ כמשמעותית מבחינה אבחנתית הן עם פלורסנט והן לאור אופטי (ב

אור משודר) מיקרוסקופיה (גרסה חיובית ל-C3 של MBPGN). הווריאציות הנותרות של עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לאימונוגלובולינים (פחות מ-2+) צריכות להיחשב שליליות (וריאנט C3-שלילי של MBPGN) (2B).

(מיקרוסקופיה אלקטרונית), יש לגבש אבחנה מורפולוגית על בסיס נתוני מיקרוסקופ אור ונתוני אימונומורפולוגיה (2B).

אימונוגלובולין ו C3 חיובי MBPGN;

גלומרולופתיה C3;

אימונוגלובולין ו C3 שלילי MBPGN.

MBGN חיובי, כולל 2 צורות של MBGN, אשר, לאחר ניתוח אולטרה-סטרוקטורלי נוסף, יכול להיות משוכלל כ: אימונוגלובולין שלילי, C3 חיובי MBGN I או III

סוג או מחלת משקעים צפופים (1A).

© E.M. Shilov, N.L. Kozlovskaya, and Yu.V. Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

מפתח: האגודה המדעית של נפרולוגים של רוסיה, איגוד הנפרולוגים של רוסיה

קבוצת עבודה:

שילוב א.מ. סגן נשיא NORR, נפרולוג ראשי של הפדרציה הרוסית, ראש. המחלקה לנפרולוגיה ו

המודיאליזה IPO GBOU VPO First Moscow State Medical University. אוֹתָם. סצ'נוב ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, ד"ר מד. מדעים, פרופסור קוזלובסקיה נ.ל. פרופסור במחלקה לנפרולוגיה והמודיאליזה, IPO, חוקר מוביל המחלקה לנפרולוגיה, מרכז המחקר הלאומי

האוניברסיטה הממלכתית לרפואה הראשונה במוסקבה על שם I.M. Sechenov, Dr. med. מדעים, פרופסור קורוצ'אבה יו.V. חוקר בכיר המחלקה לנפרולוגיה, מרכז המחקר, פרופסור חבר במחלקה לנפרולוגיה והמודיאליזה, המכון לחינוך לתואר שני, SBEI HPE First Moscow State Medical University. I.M., Ph.D. דבש. מדעים

הנחיות קליניות לאבחון וטיפול ב-GLOMERULONEPHRITIS פרוגרסיבי במהירות (EXTRACAPILLARY GLOMERULONEPHRITIS עם היווצרות סהר)

מפתח: האגודה המדעית של נפרולוגים של רוסיה, איגוד הנפרולוגים של רוסיה

שילוב א.מ. סגן נשיא SSNR, נפרולוג ראשי של הפדרציה הרוסית, ראש המחלקה

של נפרולוגיה והמודיאליזה FPPTP של האוניברסיטה הרפואית הראשונה במוסקבה. I.M. Sechenov, MD, PhD, DSci, פרופסור Kozlovskaya N.L. פרופסור למחלקה לנפרולוגיה והמודיאליזה FPPTP, חוקר מוביל של המחלקה לנפרולוגיה של מרכז מחקר מדעי של האוניברסיטה הרפואית הממלכתית הראשונה במוסקבה. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, פרופסור Korotchaeva Ju.V. חוקר בכיר של המחלקה לנפרולוגיה של מרכז המחקר המדעי של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של מוסקבה הראשונה. I.M. Sechenov, MD, PhD

קיצורי מילים:

BP - לחץ דם AZA -azathioprine

ANCA - נוגדנים לציטופלזמה של נויטרופילים ANCA-CB - דלקת כלי דם מערכתית הקשורה ל-ANCA

ANCA-GN - גלומרולו- הקשורים ל-ANCA

AT - נוגדנים

RPGN - גלומרולונפריטיס פרוגרסיבי במהירות ARB - חוסמי קולטן לאנגיוטנסין URT - דרכי נשימה עליונות IVIG - אימונוגלובולין תוך ורידי HD - המודיאליזה

GPA - גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (וגנר'ס)

GC - גלוקוקורטיקואידים

GN - גלומרולונפריטיס

RRT - טיפול חלופי כליות

ומעכבי ACE - מעכבי המרה של אנגיוטנסין

אֶנזִים

IHD - מחלת לב איסכמית

LS - תרופות MMF - mycophenolate mofetil MPA - polyangiitis מיקרוסקופי MPO - myeloperoxidase MPA - חומצה מיקופנולית NS - תסמונת נפרוטית PR-3 - פרוטאינז-3 PF - פלזמהפרזה

eGFR - קצב סינון גלומרולרי משוער

SLE - זאבת אדמנתית מערכתית אולטרסאונד - בדיקת אולטרסאונד UP - periarteritis nodosa CKD - ​​מחלת כליות כרונית CKD - ​​אי ספיקת כליות כרונית CNS - מערכת העצבים המרכזית CF - cyclophosphamide ECG - אלקטרוקרדיוגרמה EGPA - גרנולומטוזיס אאוזינופילי עם פוליאנגייטיס תִסמוֹנֶת)

צד המטופל צד הרופא כיוון שימוש נוסף

רמה 1 "מומחים ממליצים" הרוב המכריע של המטופלים במצב דומה יעדיפו ללכת בדרך המומלצת, ורק חלק קטן מהם ידחו דרך זו הרופא ימליץ לרוב המוחלט של מטופליו ללכת בדרך זו. יכול להתקבל כסטנדרט של אנשי פעולה רפואיים ברוב המצבים הקליניים

רמה 2 "מומחים מאמינים" רוב המטופלים במצב זה היו מעדיפים ללכת בדרך המומלצת, אך חלק ניכר ידחה מסלול זה. למטופלים שונים יש לבחור המלצות שונות שיתאימו להם. כל מטופל זקוק לסיוע בבחירה וקבלת החלטה התואמת את ערכיו והעדפותיו של המטופל

אין ציון (NG) רמה זו משמשת כאשר ההמלצה מבוססת על שיקול דעתו של חוקר מומחה או כאשר הנושא הנדון אינו מאפשר יישום הולם של מערכת הראיות המשמשת בפרקטיקה הקלינית.

שולחן 2

הערכת איכות בסיס הראיות (נערך בהתאם להנחיות הקליניות של ה-KESO)

איכות בסיס הראיות משמעות

A - גבוה מומחים בטוחים שהאפקט הצפוי קרוב לזה המחושב

B - ממוצע מומחים מאמינים כי ההשפעה הצפויה קרובה להשפעה המחושבת, אך עשויה להיות שונה משמעותית

C - נמוך ההשפעה הצפויה עשויה להיות שונה משמעותית מהאפקט המחושב

O - נמוך מאוד ההשפעה הצפויה היא מאוד לא ודאית ועשויה להיות רחוקה מאוד מההשפעה המחושבת.

2. הגדרה, אפידמיולוגיה, אטיולוגיה (טבלה 3)

שולחן 3

הַגדָרָה

גלומרולונפריטיס פרוגרסיבית מהירה (RPGN) היא מצב נפרולוגי דחוף הדורש אמצעים אבחוניים וטיפוליים דחופים. RPGN מאופיין קלינית בתסמונת נפריטית חריפה עם אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות (הכפלת קריאטינין תוך 3 חודשים), מבחינה מורפולוגית - על ידי נוכחות של סהרונים תאיים או פיברו-תאיים חוץ-קפילריים ביותר מ-50% מהגלומרולי.

מילים נרדפות למונח: GN subacute, GN ממאיר; המונח המורפולוגי המקובל ל-RPGN הוא גלומרולונפריטיס חוץ-קפילרי עם סהרונים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

השכיחות של RPGN היא 2-10% מכל צורות הגלומרולונפריטיס הרשומות בבתי חולים נפרולוגיים מיוחדים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

RPGN יכול להיות אידיופתי או להתפתח כחלק ממחלות מערכתיות (ANCA-associated vasculitis, Goodpasture's syndrome, SLE).

3. פתוגנזה (טבלה 4)

טבלה 4

סהרונים הם תוצאה של פגיעה חמורה בגלומרולי עם קרע של דפנות הנימים וחדירה של חלבוני פלזמה ותאי דלקת לחלל הקפסולה של שומליאנסקי-באומן. הסיבה העיקרית לנזק חמור זה היא חשיפה ל-ANCA, נוגדנים נגד GMB וקומפלקסים חיסוניים. ההרכב התאי של הסהרונים מיוצג בעיקר על ידי שגשוג של תאי אפיתל פריאטליים ומקרופאגים. התפתחות הסהרונים - התפתחות הפוכה או פיברוזיס - תלויה במידת ההצטברות של מקרופאגים בחלל קפסולת שומליאנסקי-באומן ושלמותה המבנית. הדומיננטיות של מקרופאגים בסהרונים התאיים מלווה בקרע של הקפסולה, כניסה לאחר מכן של פיברובלסטים ומיופיברובלסטים מהאינטרסטיטיום, סינתזה של חלבוני מטריקס על ידי תאים אלה - קולגן סוגים I ו-III, פיברונקטין, מה שמוביל לפיברוזיס בלתי הפיך. של הסהרונים. כימוקינים, מונוציטים chemoattractant protein-I (MCP-I) וחלבון דלקתי מקרופאג-1 (MIP-1), ממלאים תפקיד חשוב בוויסות גיוס והצטברות מקרופאגים בסהרונים. ביטוי גבוה של כימוקינים אלו באתרי היווצרות סהר עם תכולת מקרופאגים גבוהה נמצא ב-RPGN עם המהלך החמור ביותר ופרוגנוזה גרועה. גורם חשוב המוביל לפיברוזיס של הסהרונים הוא פיברין, שלתוכו הפיברינוגן הופך לחלל הקפסולה עקב נמק של לולאות נימי הגלומרולוס.

4. סיווג

חמישה סוגים אימונופתוגנטיים של RPGN זוהו בהתאם למנגנון השולט של פציעה, תמונה קלינית ופרמטרים מעבדתיים (Glassock, 1997). הקריטריונים האימונופתולוגיים העיקריים הקובעים כל סוג של RPGN הם סוג הארה של חומרים אימוניים בביופסיה הכלייתית ונוכחות של גורם מזיק (נוגדנים ל-GMB, קומפלקסים חיסוניים, ANCA) בסרום החולה (טבלה 5).

טבלה 5

אפיון סוגים אימונופתוגנטיים של ECGN

סוג פתוגנטי של סרום ECGN

IF-microscopy של רקמת כליה (סוג זוהר) Anti-BMC Complement (ירידה ברמה) ANCA

אני ליניארי + - -

II גרגירי - + -

IV ליניארי + - +

סוג I ("נוגדן", "אנטי-GBM-nephritis"). בשל ההשפעה המזיקה של נוגדנים ל-BMK. הוא מאופיין בזוהר "ליניארי" של נוגדנים בביופסיה הכלייתית ובנוכחות של נוגדנים במחזור ל-BMC בסרום הדם. היא קיימת או כמחלת כליות מבודדת (אידיופטית), או כמחלה עם נזק נלווה לריאות ולכליות (תסמונת Goodpasture).

סוג II ("קומפלקס אימונו"). נגרמת על ידי משקעים של קומפלקסים חיסוניים בחלקים שונים של הגלומרולי הכלייתי (בדופן המזנגיום והנימי). בביופסיה הכלייתית מתגלה בעיקר הסוג ה"גרגירי" של הארה, בסרום של נוגדנים נגד GMB ו-ANCA נעדרים, בחולים רבים רמת המשלים עלולה להיות מופחתת. המאפיין ביותר של RPGN הקשור לזיהומים (פוסט-סטרפטוקוקלי RPGN), קריוגלובולינמיה, זאבת אדמנתית מערכתית (SLE).

סוג III ("חסינות גרועה"). הנזק מתווך על ידי תגובות חיסוניות תאיות, כולל נויטרופילים ומונוציטים המופעלים על ידי נוגדנים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופיליים (ANCA). הארה של אימונוגלובולינים ומשלים בביופסיה נעדרת או חסרת משמעות (rai-tshipne, GN "נמוכה חיסונית"), ANCA המכוון נגד proteinase-3 או myeloperoxidase מתגלים בסרום. סוג זה של ECGN הוא ביטוי של דלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA (MPA, GPA, Wegener).

סוג IV הוא שילוב של שני סוגים פתוגנטיים - נוגדן (סוג I) וקשור ל-ANCA, או חיסון נמוך (סוג III). במקביל, שני נוגדנים ל-GMB וגם ל-ANCA מתגלים בסרום הדם, ובביופסיה הכלייתית מתגלה זוהר ליניארי של נוגדנים ל-GMB, כמו בדלקת נפריטיס קלאסית נגד GMB. במקביל, תיתכן גם שגשוג של תאים מנזגיאליים, אשר נעדר בסוג הנוגדנים הקלאסי של ECGN.

סוג V (אמיתי "אידיופטי"). בסוג נדיר במיוחד זה, לא ניתן לזהות גורמי נזק חיסוני לא במחזור הדם (ללא נוגדנים נגד GBM ו-ANCA, רמת המשלים תקינה) ולא בביופסיה הכלייתית (אין פלואורסצנטי של אימונוגלובולינים). ההנחה היא שהיא מבוססת על המנגנון התאי של פגיעה ברקמת הכליה.

מבין כל סוגי ה-RPGN, יותר ממחצית (55%) הם RPGN הקשורים ל-ANCA (סוג III), שני סוגי ה-RPGN האחרים (I ו-II) מחולקים בערך באופן שווה (20 ו-25%). המאפיינים של הסוגים העיקריים של BPGN מוצגים בטבלה. 6.

בהימצאותם של סמנים סרולוגיים מסוימים (והשילובים ביניהם), ניתן להניח את סוג הזוהר בביופסיה הכלייתית ובהתאם, את מנגנון הנזק - הסוג הפתוגנטי של RPGN, שחשוב לקחת בחשבון בעת ​​בחירת תוכנית טיפול.

טבלה 6

סיווג סוגי BPGN

סוג RPGN מאפיין גרסאות קליניות תדירות, %

I בתיווך אנטי-GBM: משקעי IgG ליניאריים בבדיקה אימונוהיסטולוגית של רקמת הכליה תסמונת Goodpasture מחלת כליות מבודדת הקשורה בנוגדנים נגד GBM 5

II קומפלקס חיסוני: משקעים גרגירים של אימונוגלובולין בגלומרולי של הכליה Post-infectious Post-streptococcal עם מורסות קרביות לופוס נפריטיס Hemorrhagic vasculitis 1dA nephropathy Cryoglobulinemia מעורבת Membranoproliferative GN 30-40

III קשור ל-ANCA: חסין גרוע ללא משקעים חיסוניים בבדיקה אימונולוגית GPA MPA EGPA 50

IV שילוב של סוג I ו-III - -

V ANCA שלילי וסקוליטיס כלייתי: ללא משקעים חיסוניים Idiopathic 5-10

המלצה 1. בכל המקרים של RPGN יש לבצע ביופסיית כליה בהקדם האפשרי. בדיקה מורפולוגית של רקמת הכליה צריכה להתבצע תוך שימוש חובה במיקרוסקופ פלואורסצנטי.

הערה: ANCA-SV הוא הגורם השכיח ביותר ל-RPGN. מעורבות כלייתית במחלות אלו היא גורם פרוגנוסטי גרוע הן להישרדות הכלייתית והן להישרדות הכוללת. בהקשר זה, ביופסיית כליה חשובה ביותר לא רק מבחינה אבחנתית, אלא גם מנקודת מבט פרוגנוסטית.

5. ביטויים קליניים של RPGN (טבלה 7)

טבלה 7

התסמונת הקלינית של RPGN כוללת שני מרכיבים:

1. תסמונת נפריטית חריפה (תסמונת נפריטיס חריפה);

2. אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות, אשר מבחינת שיעור אובדן תפקוד הכליות תופסת עמדת ביניים בין אי ספיקת כליות חריפה ל-CRF, כלומר. מרמז על התפתחות אורמיה תוך שנה מרגע הסימנים הראשונים של המחלה.

קצב התקדמות זה מתאים להכפלה של קריאטינין בסרום עבור כל 3 חודשי מחלה. עם זאת, לעיתים קרובות אובדן תפקוד קטלני מתרחש תוך מספר שבועות (1-2), אשר עומד בקריטריונים של ARF.

6. עקרונות האבחון של RPGN

RPGN מאובחן על סמך הערכה של קצב ההידרדרות בתפקוד הכליות וזיהוי התסמונת הנפרולוגית המובילה (נפריטית חריפה ו/או נפרוטית).

6.1. אבחון מעבדה של RPGN (טבלה 8)

טבלה 8

ספירת דם מלאה: אנמיה נורמכרומית, לוקוציטוזיס נויטרופילי או לוקופניה אפשרי, טרומבוציטוזיס או טרומבוציטופניה, ESR מוגבר

ניתוח שתן כללי: פרוטאינוריה (ממינימלית למסיבית), אריתרוציטוריה, ככלל, בולטת, נוכחות של גבס אריתרוציטים, לויקוציטוריה

בדיקת דם ביוכימית: ריכוז מוגבר של קריאטינין, חומצת שתן, אשלגן, היפופרוטאינים והיפואלבומינמיה, דיסליפידמיה במקרים של תסמונת נפרוטית

ירידה ב-GFR (נקבעת לפי פינוי קריאטינין - שיטות הבדיקה ו/או החישוב של Rehberg SKR-EP1, MRIai; השימוש בנוסחת Cockcroft-Gault אינו רצוי עקב "הערכת יתר" של GFR ב-20-30 מ"ל

מחקרים אימונולוגיים: הגדרה

אימונוגלובולינים A, M ו-B

מַשׁלִים

סרום ANCA על ידי אימונופלואורסצנטי עקיף או בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים עם קביעת הספציפיות ל-PR-3 ו-MPO

נוגדנים נגד BMC

6.2. מחקרים היסטולוגיים של ביופסיה של כליה

הערה: כל החולים עם RPGN צריכים לעבור ביופסיה של כליה. יש צורך, קודם כל, להעריך את הפרוגנוזה ולבחור את שיטת הטיפול האופטימלית: משטר טיפול דיכוי חיסוני אגרסיבי בזמן מאפשר לעיתים לשחזר את תפקוד הסינון של הכליות גם במצב בו הגיעה מידת ההידרדרות שלו. אי ספיקת כליות סופנית (ESRD). בהקשר זה, ב-RPGN, יש לבצע ביופסיה של כליה גם באי ספיקת כליות חמורה הדורשת המודיאליזה (HD).

לאפיון מורפולוגי של הסוגים השונים של RPGN, ראה המלצות לאנטי-GBM GN, ANCA-GN וזאבת נפריטיס.

6.3. אבחון דיפרנציאלי

כאשר מזהים את תסמונת RPGN, יש צורך לשלול מצבים שדומים כלפי חוץ (מחקים) RPGN, אך הם בעלי אופי שונה ולכן דורשים גישה טיפולית שונה. מטבעם, אלו שלוש קבוצות של מחלות:

(1) דלקת כליות - דלקת פוסט-זיהומית חריפה ואינטרסטיציאלית חריפה, לרוב עם פרוגנוזה חיובית, שבה משתמשים בתרופות מדכאות חיסוניות רק במקרים מסוימים;

(2) נמק צינורי חריף עם דפוסים משלו כמובן וטיפול;

(3) קבוצה של מחלות כלי דם של הכליות, המשלבות פגיעה בכלים בקליבר שונה ובאופי שונה (פקקת ותסחיף של כלי כליות גדולים, סקלרודרמה נפרופתיה, מיקרואנגיופתיה טרומבוטית ממקורות שונים). ברוב המקרים ניתן לשלול מצבים אלו מבחינה קלינית (ראה טבלה 9).

מצד שני, נוכחות ומאפיינים של תסמינים חוץ-כליים עשויים להעיד על מחלה שבה מתפתח RPGN לעיתים קרובות (SLE, דלקת כלי דם מערכתית, תגובה לתרופה).

7. טיפול ב-RPGN

7.1. עקרונות כלליים לטיפול ב-RPGN (GN חוץ קפילרי)

RPGN מופיע לעתים קרובות יותר כביטוי של מחלה מערכתית (SLE, וסקוליטיס מערכתית, קריוגלובולינמיה חיונית מעורבת וכו'), לעתים רחוקות יותר כמחלה אידיופטית, אך עקרונות הטיפול נפוצים.

יש צורך בבדיקת סרום דחופה עבור נוגדנים נגד GMB ו-ANCA, אם אפשר; ביופסיית כליה נחוצה לאבחון בזמן (זיהוי ECGN וסוג זוהר הנוגדנים - ליניארי, גרגירי, "חסוני נמוך"), הערכת הפרוגנוזה ובחירת טקטיקות הטיפול.

המלצה 1. כדי למנוע אובדן קטסטרופלי בלתי הפיך של תפקוד הכליות, יש צורך להתחיל בדחיפות ומיד לאחר הקמת אבחנה קלינית של RPGN (תסמונת נפריטית חריפה בשילוב עם אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות עם גודל כליות תקין והדרה של סיבות אחרות של AKI). (1B)

הערות: דחיית הטיפול במספר ימים עלולה לפגוע ביעילות הטיפול, שכן הטיפול כמעט תמיד אינו מצליח כאשר מתפתחת אנוריה. זוהי הצורה היחידה של GN שבה הסיכון לפתח תופעות לוואי של טיפול מדכא חיסוני אינו בר השוואה לאפשרות של פרוגנוזה לא חיובית במהלך הטבעי של המחלה והתחלת טיפול בטרם עת.

טבלה 9

אבחנה מבדלת של RPGN

תנאים לשכפול RPGN מאפיינים ייחודיים

תסמונת אנטי-פוספוליפין (APS-nephropathy) נוכחות של נוגדנים בסרום לקרדיוליפין מדרגות 1dM ו-!dv ו/או נוגדנים ל-B2-glycoprotein-du1, לופוס נוגד קרישה. עלייה בריכוז הפלזמה של y-dimer, תוצרי פירוק פיברין. היעדר או שינויים קלים בבדיקת שתן (בדרך כלל "עקבות" פרוטאינוריה, משקעי שתן מועט) עם ירידה בולטת ב-GFR. ביטויים קליניים של כלי דם עורקים (תסמונת כלילית חריפה / אוטם שריר הלב, תאונה חריפה של כלי דם מוחיים) ורידים (פקקת ורידים עמוקים של הרגליים, תסחיף ריאתי, פקקת ורידי כליה), livedo reticularis

תסמונת המוליטית-אורמית קשורה לשלשול זיהומי (עם תסמונת המוליטית-אורמית אופיינית). זיהוי מעוררי הפעלת משלים (זיהומים ויראליים וחיידקיים, טראומה, הריון, תרופות). אנמיה חמורה עם סימנים של המוליזה מיקרואנגיופטית (עלייה ברמות LDH, ירידה בהפטוגלובין, סכיזוציטוזיס), טרומבוציטופניה

סקלרודרמה נפרופתיה סימני עור ואיברים של סקלרודרמה מערכתית. עלייה בולטת ובלתי ניתנת לפתרון בלחץ הדם. אין שינוי בבדיקת שתן

נמק צינורי חריף הקשור לתרופות (במיוחד NSAIDs, משככי כאבים לא נרקוטיים, אנטיביוטיקה). המטוריה גסה (הפרשה אפשרית של קרישי דם). התפתחות מהירה של אוליגוריה

דלקת נפריטיס אקוטי tubulointerstitial בדרך כלל סיבה ברורה (תרופות, סרקואידוזיס). ירידה בצפיפות היחסית של שתן בהיעדר פרוטאינוריה חמורה

תסחיף כולסטרול של עורקים תוך-כליים ועורקים* קשור להליך אנדוסקולרי, טרומבוליזה, טראומה קהה בבטן. עלייה ניכרת בלחץ הדם. סימנים לתגובת פאזה חריפה (חום, אובדן תיאבון, משקל גוף, ארתרלגיה, ESR מוגבר, ריכוז חלבון C-reactive בנסיוב). היפראוזינופיליה, אאוזינופילוריה. Mesh livedo עם כיבים trophic (לעתים קרובות יותר על העור של הגפיים התחתונות). סימנים מערכתיים של תסחיף כולסטרול (עיוורון חד צדדי פתאומי, דלקת לבלב חריפה, גנגרנה במעיים)

* במקרים נדירים, מוביל להתפתחות RPGN, כולל ANCA הקשורים.

המלצה 1. 1. יש להתחיל טיפול ב-RPGN עוד לפני תוצאות מחקרים אבחנתיים (סרולוגיים, מורפולוגיים) עם טיפול בדופק עם מתילפרדניזולון במינון של עד 1000 מ"ג למשך 1-3 ימים. (1א)

הערות:

טקטיקה זו מוצדקת לחלוטין גם אם אי אפשר לבצע ביופסיית כליה בחולים שמצבם מונע הליך זה. מיד לאחר אימות האבחנה של RPGN, יש להוסיף לגלוקוקורטיקואידים חומרים אלקילטיביים [cyclophosphamide (CF) במינונים גבוהים במיוחד, במיוחד בחולים עם דלקת כלי דם (כליות מקומית או מערכתית) ו-ANCA במחזור ודלקת זאבת. יש לשלב פלזמהפרזה אינטנסיבית (PF) עם תרופות מדכאות חיסוניות במקרים הבאים:

א) דלקת כליות נוגדת GBM, בתנאי שהטיפול מתחיל לפני הופעת הצורך בהמודיאליזה;

ב) בחולים עם ECGN שאינו נוגד GMB שיש להם סימנים של אי ספיקת כליות הדורשים טיפול המודיאליזה בזמן האבחון (SCr יותר מ-500 µmol/l) בהיעדר סימנים של נזק בלתי הפיך לכליות לפי ביופסיה כלייתית (יותר מ- 50% מהסהרונים הסלולריים או הפיברו-תאיים).

הטיפול הראשוני ב-RPGN תלוי בסוג האימונופתוגנטי שלו ובצורך בדיאליזה מרגע האבחנה (טבלה 10).

טבלה 10

טיפול ראשוני ב-RPGN (ECGN) בהתאם לסוג הפתוגני

סוג טיפול סרולוגי / צורך ב-HD

I Anti-GBM disease (a-GBM +) (ANCA -) GC (0.5-1 מ"ג/ק"ג דרך הפה ± טיפול בדופק במינון של עד 1000 מ"ג למשך 1-3 ימים) PF (אינטנסיבי) טיפול שמרני

II IR disease (a-BMC -), (ANCA -) GC (אורלי או "פולסים") ± ציטוסטטים (CF) - דרך הפה (2 מ"ג/ק"ג/יום) או תוך ורידי (15 מ"ג/ק"ג, אך לא > 1 G )

III "חסינות נמוכה" (a-BMK -) (ANCA +) GC (בפנים או "פולסים") ZF GS (בפנים או "פולסים") ZF. החלפת פלזמה אינטנסיבית - מדי יום למשך 14 ימים עם נפח החלפה של 50 מ"ל/ק"ג ליום

IV משולב (a-BMK +) (ANCA +) כמו בסוג I כמו בסוג I

V "אידיופטי" (a-MBM -) (ANCA -) כמו בסוג III כמו בסוג III

7.2.1. Anti-GBM nephritis (סוג I לפי Glassock, 1997), כולל תסמונת Goodpasture's.

אובחן עם 100% סהרונים בביופסיה כלייתית נאותה וללא דימום ריאתי), יש להתחיל דיכוי חיסוני עם cyclophosphamide, קורטיקוסטרואידים ופלזמפרזיס. (1B)

תגובה:

ברמת קריאטינין בדם של פחות מ-600 מיקרומול/ליטר, פרדניזולון פומי נקבע במינון של 1 מ"ג/ק"ג ליום וציקלופוספמיד במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג ליום. עם הגעה להשפעה קלינית יציבה, המינון של פרדניזולון מופחת בהדרגה במהלך 12 השבועות הבאים, וציקלופוספמיד מתבטל לחלוטין לאחר 10 שבועות של טיפול. טיפול בתרופות מדכאות חיסון משולב עם פלזמפרזיס אינטנסיבי, המתבצע מדי יום. אם קיים סיכון להתפתחות דימום ריאתי, חלק מנפח הפלזמה שהוסרה מוחלף בפלזמה טרייה קפואה. אפקט יציב מושג לאחר 10-14 מפגשים של פלזמפרזיס. משטר טיפול זה מאפשר להשיג שיפור בתפקוד הכליות בכמעט 80% מהחולים, והירידה באזוטמיה מתחילה תוך מספר ימים לאחר תחילת הפלזמפרזיס.

עם תכולת קריאטינין בדם של יותר מ-600 מיקרומול/ליטר, טיפול אגרסיבי אינו יעיל, ושיפור בתפקוד הכליות אפשרי רק במספר קטן של חולים עם היסטוריה עדכנית של המחלה, התקדמות מהירה (תוך 1-2 שבועות) ו נוכחות של שינויים אפשריים הפיכים בביופסיה של הכליה. במצבים אלו, הטיפול העיקרי מתבצע בשילוב עם פגישות המודיאליזה.

7.2.2. קומפלקס חיסוני RPGN (סוג II לפי Glassock, 1997).

המלצה 6: עבור זאבת GN מתקדמת במהירות (סוג IV), מומלץ לתת ציקלופוספמיד (CF) (1B) תוך ורידי 500 מ"ג כל שבועיים למשך 3 חודשים (מינון כולל 3 גרם) או תכשירים של חומצה מיקופנולית (MPA) (מיקופנולט מופטיל). [MMF ] (1B) במינון יעד של 3 גרם ליום למשך 6 חודשים, או מיקופנולט נתרן במינון שווה ערך) בשילוב עם קורטיקוסטרואידים בצורת "פולסים" IV של מתילפרדניזולון במינון של 500-750 מ"ג עבור 3 רצופים

ימים, ולאחר מכן פרדניזולון פומי 1.0-0.5 מ"ג/ק"ג ליום למשך 4 שבועות עם ירידה הדרגתית ל-<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

גודל: px

התחל רושם מהדף:

תמליל

1 1 הנחיות קליניות לאבחון, טיפול ופרוגנוזה של membranoproliferative glomerulonephritis מפתח: מכון המחקר לנפרולוגיה של האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרבורג. acad. I.P. Pavlova (2013) מחברים: Smirnov A.V. דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, הנפרולוג Dobronravov V.A. דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, הנפרולוג Sipovsky V.G. חוקר בכיר, הפתולוג Trofimenko I.I. מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, נפרולוג Pirozhkov I.A. חוקר זוטר, פתומורפולוג, מומחה לאימונומורפולוגיה Kayukov I.G. דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, נפרולוג, פיזיולוג קליני לבדב K.I. חוקר זוטר, פתולוג, אימונומורפולוג

2 2 מתודולוגיה להערכת עוצמת ההמלצות ורמת כוח הניבוי שלהן בהכנת הנחיות קליניות אלו * על פי עוצמת ההמלצות, הן מחולקות לשלוש קטגוריות בסדר יורד: רמה 1 (מומחים ממליצים); רמה 2 (מומחים מציעים); "רמה לא מובחנת" (טבלה 1). כוח הניבוי של המלצות מחולק ל-4 רמות (טבלה 2). טבלה 1. הערכת עוצמת ההמלצות רמה 1 "מומחים ממליצים" רמה 2 "מומחים מאמינים" "רמה לא מובדלת" לא מדורגת - NG הערכת המלצות על ידי מטופלים הרוב המכריע של המטופלים במצב דומה יעדיפו לפעול לפי המומלץ מסלול ורק חלק קטן מהם ידחו מסלול זה רוב המטופלים במצב דומה יהיו בעד ללכת בדרך המומלצת, אך חלק ניכר ידחה מסלול זה מצד הרופא הרוב המכריע של מטופליו הרופא ימליץ ללכת בדרך זו למטופלים שונים יש לבחור אפשרויות שונות להמלצות המתאימות להם. כל מטופל זקוק לסיוע בבחירה וקבלת החלטה התואמת את ערכיו והעדפותיו של המטופל כיוון שימוש נוסף ניתן לקבל את ההמלצה כסטנדרט לפעולה של הצוות הרפואי ברוב המצבים הקליניים כסטנדרט קליני רמה זו משמש כאשר ההמלצה מבוססת על שיקול דעתו של חוקר מומחה או כאשר הנושא הנדון אינו מאפשר יישום הולם של מערכת הראיות המשמשת בפרקטיקה הקלינית.

3 3 טבלה 2 רמות מנבא של המלצות רמה מאפיין משמעות/תיאור של רמת הניבוי A High Experts בטוחים לחלוטין שאם יעקוב אחר המלצה זו, ההשפעה הנצפית תחפוף כמעט לחלוטין עם הצפוי. ב בינוני המומחים מצפים שאם יתקיים המלצה זו, ההשפעה הנצפית צפויה להיות קרובה לצפויה, אך לא ניתן לשלול את האפשרות שהיא תהיה שונה ממנה באופן מהותי. C נמוך ההשפעה החזויה עשויה להיות שונה משמעותית מההשפעה בפועל. Y נמוך מאוד חיזוי ההשפעה אינו אמין ביותר ולעתים קרובות יהיה שונה מהמציאות. הערה: * נערך בהתאם להנחיות הקליניות של KDIGO. סעיף 1. הגדרה של membranoproliferative glomerulonephritis. טרמינולוגיה. המלצה 1.1. Membranoproliferative glomerulonephritis (MBPN) הוא מונח כללי ("תסמונת מורפולוגית") המאחד קבוצה של גלומרולופתיות שיש להן תמונה מורפולוגית דומה במיקרוסקופ אור ביופסיה, אך שונות באטיולוגיה, פתוגנזה, אימונוהיסטוכימיים ואולטרה-סטרוקטורליים (רנו-היסטוכימיים ואולטרה-סטרוקטורליים (מיקרוסקופיה אלקטרונית) בשינויים. פרנכימה (NG). הערה כיום, חלה התקדמות משמעותית בהבנת האטיולוגיה ובעיקר הפתוגנזה של MBPH, המאפשרת לנו להתייחס לצורה המורפולוגית הזו כקבוצה הטרוגנית מאוד של מחלות. רעיונות קודמים לגבי החלוקה הקלינית של MBPGN לצורות אידיופטיות (עם אטיולוגיה לא ידועה) וצורות משניות נשמרו, כשהאחרונות היו דומיננטיות. בהקשר זה, יש לקחת את נתוני העבר על שכיחות MBGN באוכלוסייה בזהירות. על פי רישומים מורפולוגיים גדולים במערב אירופה, השכיחות של MBPGN נע בין 4.6% ל-11.3%, ובארה"ב היא אינה עולה על 1.2%, המסתכמת בכ-16 אנשים לכל מיליון אוכלוסייה. להיפך, במדינות מזרח אירופה, אפריקה ואסיה, על פי נתונים מסוימים, השכיחות של MBPGN מגיעה ל-30%, מה שקשור לשכיחות גבוהה יותר של זיהומים, בעיקר נגיפי הפטיטיס B ו-C. מגמת ירידה בשכיחות MBGN ברוב האזורים

4 4 בעולם, לעומת זאת, MBPH נותר הגורם השלישי והרביעי למחלת כליות סופנית (ESRD) מבין כל שאר הצורות של גלומרולונפריטיס ראשונית. מילים נרדפות למונח membranoproliferative glomerulonephritis הם mesangiocapillary glomerulonephritis, ובספרות המקומית, membranoproliferative glomerulonephritis. המונח membranoproliferative glomerulonephritis צריך להיחשב מועדף. סעיף 2. הצגה קלינית של המלצת MBPHN 2.1. ההצגה הקלינית של MBPHN (תסמונות כליות) זהה בגרסאות אידיופטיות (עם אטיולוגיה לא ידועה) ומשניות של המחלה (1B). המלצה 2.2. בהתבסס על אופי התמונה הקלינית, אי אפשר לחזות את הסוג המורפולוגי של MBPHN (1B). המלצה 2.3. אבחנה מבדלת קלינית של MBPH צריכה להתבסס בתחילה על אי הכללה מלאה ומהימנה של כל הגורמים המשניים האפשריים (טבלאות 3, 4) (NG). הערה: למרות ההטרוגניות הפתוגנית והמורפולוגית של MBPGN, ההצגה הקלינית מצד הכליות זהה. למחצית מהחולים יש היסטוריה של אינדיקציות לזיהום לאחרונה (עד שבוע) של דרכי הנשימה העליונות. במקרים מסוימים מתגלה התופעה הקלינית של סינפרינגיטיס מאקרוהמטוריה, מה שמאלץ אבחנה מבדלת עם נפרופתיה IgA. בין התסמינים הקליניים שוררים הבאים: יתר לחץ דם עורקי, שצוין בהופעת הבכורה ביותר מ-30% מהחולים, אך בסופו של דבר מתפתח כמעט בכל החולים, לעיתים מקבל מהלך ממאיר; מאקרו ומיקרוהמטוריה (כמעט 100%); פרוטאינוריה גבוהה (נפרוטית); ירידה מתקדמת בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR). התסמונת הקלינית המובילה בהופעת המחלה ב-20-30% מהמקרים מיוצגת על ידי תסמונת נפרוטית חריפה או מתקדמת במהירות (ANS, BPNS). במקרה הראשון, יש צורך באבחון מבדל עם גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה, במיוחד כיוון שב-20-40% מהמקרים של MBPGN ישנו טיטר גבוה של ASL-O, במקרה השני, מבוצע אבחנה מבדלת עם אנטי-GBM nephritis, דלקת כלי דם הקשורה ל-ANCA ומיקרואנגיופתיות טרומבוטיות. אצל 40-70% מהחולים, תסמונת נפרוטית מתפתחת כבר מההתחלה (אם היא לא קיימת, אז ברוב החולים היא מופיעה מאוחר יותר, ב-10-20% מהמקרים

5 5 יש המטוריה גסה חוזרת (לעיתים קרובות סינפרינגיטיס). עם זאת, ב-20-30% מהחולים ניתן לרשום (בדרך כלל במקרה) רק שינויים בניתוח הכללי של שתן בצורה של שילוב של פרוטאינוריה עם מיקרוהמטוריה וצילינדרוריה (תסמונת שתן מבודדת). בכל החולים עם ANS, BPNS, וב-50% מהמקרים עם וריאנטים אחרים של הצגה קלינית, יש ירידה ב-GFR (פרוגרסיבי ב-BPNS) והפרעות רב-גוניות בתפקוד הצינורי (ירידה ביכולת הריכוז הכלייתי, חומצת אמינו, גלוקוזוריה, היפרקלמיה, וכו.). בהתבסס על התמונה הקלינית של נזק לכליות, אי אפשר לחזות את סוג ה-MBPGN או לדבר בוודאות על הסיבה שלו. לעתים קרובות יותר (עד 80% מכלל המקרים), מאובחן MBGN חיובי לאימונוגלובולינים מסוג I, המשפיע על אנשים בכל גיל ומין. וריאנט חיובי לאימונוגלובולינים מסוג III MBPGN מתגלה בתדירות נמוכה יותר (5-10%). נכון להיום, קיימת הסכמה בקרב נפרולוגים לגבי MBPHN אידיופטי, חיובי לאימונוגלובולינים מסוג I (לעתים נדירות סוג III), אשר ניתן לקבוע את האבחנה שלו רק לאחר שלילת סיבות משניות (טבלה 3). בתמונה הקלינית של גלומרולופתיה שלילית של C 3, ככלל, תסמינים קליניים ומעבדתיים של המחלה הבסיסית שוררים בהופעת הבכורה (טבלה 4) בשילוב עם פגיעה כלייתית חריפה, לרוב בצורה של BPNS. רק לאחר תום התקופה החריפה נוצרות פרוטאינוריה גבוהה, מיקרוהמטוריה או תסמונת נפרוטית. האבחנה הקלינית של מחלת הפקדה צפופה (DDD) מתאפשרת אם, בנוסף לתסמונות הכליות, מתגלים מצבים קשורים בצורה של ליפודיסטרופיה חלקית נרכשת ו/או ניוון מקולרי של הרשתית (ראה להלן). סעיף 3. אבחנה מבדלת מורפולוגית ואימונומורפולוגית של המלצת MBPHN 3.1. כדי לאבחן MBPH על פי הסטנדרטים העולמיים, יש צורך לשלב מספר שיטות של בדיקה מורפולוגית של דגימות ביופסיה תוך-וויטליות של רקמת הכליה, כלומר: מיקרוסקופ אור, אימונומורפולוגיה, ניתוח אולטרה-סטרוקטורלי (מיקרוסקופיה אלקטרונית שידור) (NG). המלצה 3.2. כדי לבצע מחקר אופטי אור של דגימות נפרוביופסיה, יש צורך לבצע את הכתמים הבאים על קטעי פרפין: המטוקסילין ואאוזין, הכתם הטריכרומי של מאסון, תגובת PAS, ריקבון קונגו, צביעה עבור סיבים אלסטיים ופיברין (AFOG) (1A) ).

6 6 המלצה 3.3. למחקר אימונומורפולוגי, יש צורך להשתמש בנוגדנים הבאים כדי לזהות אפיטופים משמעותיים מבחינה אבחנתית: IgA, M, G, שרשראות קלות למבדה, קאפה ופיברינוגן, שברים משלימים C3, C1g, C 2 ו-C 4 (2B). המלצה 3.4. בהתבסס על הנתונים של ניתוח אולטרה-סטרוקטורלי (מיקרוסקופיה אלקטרונית), יש להבחין: גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי מסוג I, מחלת משקעים צפופים וגלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי מסוג III (1A). המלצה 3.5. אבחנה מבדלת מורפולוגית של MBPGN מתבצעת על בסיס נתוני אימונומורפולוגיה ומיקרוסקופיה אלקטרונית (1A). המלצה 3.6. התוצאה של אבחנה מבדלת מורפולוגית צריכה להיות ביסוס הווריאציות הפתוגנטיות הבאות של MBGN: חיובי אימונוגלובולין, C3 חיובי MBGN I או III סוגים, אימונוגלובולינים שליליים, C3 חיוביים MBGN סוגים I או III ומחלת משקעים צפופים, אימונוגלובולין- ו-C3 שלילי MBGN (1A). המלצה 3.7. בעת ביצוע מחקר אימונומורפולוגי, יש צורך לשקול את עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לאימונוגלובולינים A, M, G במבנים של glomeruli 2+ הן עם מיקרוסקופ פלואורסצנטי והן לאור אופטי (באור משודר) (אימונוגלובולין). גרסה חיובית של MBPGN) כמשמעותית מבחינה אבחנתית. הווריאציות הנותרות של עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לאימונוגלובולינים (פחות מ-2+) צריכות להיחשב שליליות (גרסה שלילית לאימונוגלובולינים של MBGN) (2B). המלצה 3.8. בעת ביצוע מחקר אימונומורפולוגי, יש צורך לשקול את עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לשבריר C3 של המשלים במבנים של 2+ glomeruli במיקרוסקופיה פלואורסצנטית והן לאור-אופטית (באור משודר) (C3- גרסה חיובית של MBPGN) כמשמעותית מבחינה אבחנתית. הווריאציות הנותרות של עוצמת השקיעה של תוצר התגובה לאימונוגלובולינים (פחות מ-2+) צריכות להיחשב שליליות (וריאנט C3-שלילי של MBPGN) (2B). המלצה 3.9. בהיעדר אפשרות לניתוח אולטרה-סטרוקטורלי (מיקרוסקופיה אלקטרונית), יש לגבש אבחנה מורפולוגית על בסיס נתונים ממיקרוסקופ אור ואימונומורפולוגיה (2B). המלצה בהתבסס על מיקרוסקופיית אור ואימונומורפולוגיה, יש להבחין בין שלוש גרסאות של MBGN (2B): MBGN חיובי לאימונוגלובולין ו-MBGN חיובי ל-C3; גלומרולופתיה C3; MBPGN שלילי אימונוגלובולינים ו-C3. המלצה המונח C3 גלומרולופתיה מתייחס לאימונוגלובולין שלילי ו-C3 חיובי MBGN, כולל 2 צורות של MBGN שניתן לחדד עוד יותר בניתוח אולטרה-סטרוקטורלי כמו: אימונוגלובולין שלילי, סוג I או III C3 חיובי MBGN, או מחלת משקעים צפופים (1A) ). תגובה. המאפיינים המורפולוגיים העיקריים במיקרוסקופ אור מיוצגים על ידי התפשטות התאים והחומר העיקרי של המזנגיום ועיבוי דפנות הנימים (ממברנות בסיס), אשר לעיתים קרובות עוברים פסאודו-ביקוע עם היווצרות של ממברנות בסיס כפולות לולאות.

7 7 (תופעת "קו החשמלית"). מנגנון היווצרותו של קרום הבסיס השני קשור בהכנסת (החדרה) של תהליכי mesangiocyte לחלל התת-אנדותל, שם הם, בשיתוף פעולה עם אנדותליוציטים, מייצרים חומר בסיסי חדש של הממברנה התוך-נימית השנייה הנמצאת בפנים. בנוסף לשגשוג של תאים גרים, ישנה חדירת הגלומרולי על ידי נויטרופילים ומקרופאגים (מרכיב אקסודיטיבי של התגובה הדלקתית). חשוב לציין כי חומרת השינויים ההתרבותיים והאקסודטיביים עשויה להשתנות ממקרה למקרה. לכן, בתצפיות מסוימות, שינויים אלה עשויים להיות מוקדים בטבעם (כלומר, חלק מהגלומרולי עשוי להישאר שלם). הוא האמין כי במקרה זה אנו יכולים לדבר על הופעת הבכורה של המחלה. בתצפיות אחרות, שצוינו לרוב, שינויים מורפולוגיים מפוזרים. מקרים של נסיגה של שינויים מפוזרים למוקדים מתוארים גם הם, למשל, כאשר גורם משני של גלומרולופתיה מסולק. ב-10% מכלל המקרים של MBPGN, ניתן לרשום סהרונים ביותר מ-50% מהגלומרולי, כהשתקפות של חומרת הפעילות של התגובה הפרוליפרטיבית-אקסודטיבית. ככלל, במקרה זה, תסמונת נפריטית מתקדמת במהירות (RPNS) מצוינת קלינית. שינויים מתרבים בולטים במזנגיום מובילים לעתים קרובות מאוד לחלוקה של לולאות נימיות גלומרולריות לצרורות נפרדות (לבולות), מה שנותן לגלומרולוס מבנה אוני. בעבר, שינויים כאלה סווגו כצורה מיוחדת של MBPGN lobular. כיום, לובציה גלומרולרית נחשבת לאחת מהווריאציות של מהלך התהליך הפתולוגי, המשקפת את חומרת התגובה השגשוגית, ואולי קשורה למשך מהלך MBPHN. עם התקדמות נוספת, אזורי ההיפר-תאיות של המזנגיום מוחלפים במטריקס ומתפתחת טרשת של הגלומרולוס. בשלב זה, שינויים פתולוגיים עשויים לחקות גלומרולוסקלרוזיס סוכרתית נודולרית. שינויים בכלי הדם משקפים את משך וחומרת יתר לחץ דם עורקי. שינויים מורפולוגיים בתאי האבובות והאינטרסטיטיום בולטים בדרך כלל באופן משמעותי, ככלל, אינם מתואמים עם נגעים גלומרולריים, אלא קשורים במרפאה לבעיות בתפקוד הכליות. אפיון מפורט יותר של שינויים מורפולוגיים ב-MBPGN אפשרי רק עם ניתוח אולטרה-סטרוקטורלי, אשר

8 8 מאפשר להבחין בין שלושה סוגים של MBPGN. ב-MBPGN מסוג I, מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה משקעים תת-אנדותליאליים ומסנגיאליים. ב-MBPHN מסוג II, מציינים משקעים תוך-ממברניים צפופים באלקטרונים, שיכולים להעניק לממברנה מראה של "צרור נקניקיות", ויש גם משקעים מנזגיאליים. ב-MBPH מסוג III, בנוסף לתת-אנדותל, נרשמים משקעים תת-אפיתליאליים (סובפודוציטיים) (תת-סוג Burkholder a), במקרים מסוימים נוצרות יציאות ליד מרבצים תת-אפיתליאליים על קרום הבסיס (התמונה המורפולוגית דומה לנפרופתיה קרומית), בשילוב עם הנוכחות של משקעים תוך קרומיים (כמו ב-MBPN מסוג II) , האחרונים נותנים ל-lamina densa מראה לא אחיד (תת-סוג Strife a ו-Anders a). נדגיש כי אין מאפיינים מורפולוגיים אופייניים במיקרוסקופ אור שיאפשרו לחזות את האבחנה של אחד משלושת סוגי MBPHN במיקרוסקופ אלקטרוני. יתרה מכך, ב-BPD, רק 25% מהמקרים עם מיקרוסקופ אור מגלים סימנים אופייניים של MBPHN (מתואר לעיל); 44% מאובחנים עם גלומרולונפריטיס שגשוג mesangial, 17% עם גלומרולונפריטיס סהרונית, 11% עם גלומרולונפריטיס שגשוג אקוטי, וב-3% מהמקרים לא ניתן לסווג סימנים מורפולוגיים. חוקרים רבים גם מפנים את תשומת הלב לקיומם של סוגי מעבר רבים במיקרוסקופ אלקטרוני, כלומר אפילו ניתוח אולטרה-סטרוקטורלי אינו מבטיח אבחנה סופית. זו הסיבה שהסיווג המודרני של MBPGN התבסס על מידע על אימונופתוגנזיס, שניתן לשפוט על פי הנתונים של אימונומורפולוגיה (אימונוהיסטוכימיה) של קטעים של דגימות ביופסיה של כליות. בהתבסס על ניתוח משקעים (משקעים) בביופסיית הכליות של אימונוגלובולינים ושברי משלים, מבודדים MBPH חיוביים לאימונוגלובולינים ושליליים לאימונוגלובולינים (איור 1). נוכחותם של אימונוגלובולינים ושבריר משלים C3 מצביע על וריאנט אימונוקומפלקס של MBPGN, המתאפיין בהפעלה של מערכת המשלים לאורך המסלול הקלאסי. כתוצאה מכך, בנוסף לגלובולינים ושברי משלים C 3 בביופסיה הכלייתית, מתגלים שברי משלים C1 q, C 2, C 4, האופייניים למסלול הקלאסי של הפעלת המשלים. עם MBGN שלילי אימונוגלובולינים, זיהוי תגובה חיובית לשבריר C3 של המשלים בהיעדר שברים

9 9 C1 q, C 2, C 4 יצביעו על הפעלת משלים דרך מסלול חלופי. כבר על בסיס נתונים אלו, ניתן לגבש אבחנה מקדימה של גלומרולופתיה חיובית ל-C3 או גלומרולופתיה C3, אותה ניתן לשכלל עוד יותר באמצעות מיקרוסקופיה אלקטרונית כ-C3-MBPHN מסוג I או III או מחלת משקעים צפופים (איור 1). ).

10 10 בהתחשב בעובדה שב-BPD התמונה המורפולוגית האור-אופטית עשויה שלא לכלול סימנים האופייניים ל-MBPHN (ראה לעיל), אבחנה של גלומרולופתיה C3 מותרת, אך נדגיש שוב שלא צריך להיות משקעים של אימונוגלובולינים, C1g ו שברי C4 משלים, ועוצמת השקיעה של תוצר התגובה ל-C 3 - שבר המשלים צריך להיות לפחות 2+. היעדר אימונוגלובולינים במחקר האימונומורפולוגי ותגובה שלילית לשבריר C 3 -השלים (פחות מ-2+) יאפשרו אבחון גלומרולופתיה שלילית של C3. סעיף 4. אבחון קליני, פתוגנטי ומעבדתי של המלצת MBPHN 4.1. יש להבין את המונח MBGN אידיופטי כגרסה חיובית לאימונוגלובולינים ו-C3 של MBGN מסוג I או III של אטיולוגיה לא ידועה (1A). המלצה 4.2. אימונוגלובולינים שליליים, C3 חיוביים מסוג I או III MBGN ומחלת משקעים צפופים נובעים מהפרעות תורשתיות או נרכשות במערכת המסלולים המשלים האלטרנטיביים (1A). המלצה 4.3. אבחון קליני ופתולוגי של גרסאות שונות של MBPHN צריך לכלול את קביעת הרמה הכוללת של המשלים בסרום (CH 50), כמו גם את חלקיו בסרום הדם: C3 ו-C4 (1A). המלצה 4.4. הרמה התקינה של שבריר C4 של המשלים מצביעה על מסלול חלופי של הפעלת משלים (אימונוגלובולין שלילי, MBPH חיובי ל-C3), וירידה בריכוזו מצביעה על המסלול הקלאסי של הפעלת המשלים (אימונוגלובולין חיובי, MBPH חיובי ל-C3). בשני המקרים הללו, הרמה הכוללת של משלים בסרום (CH 50) ושבר C3 שלו (1A) מופחתת. המלצה 4.5. לשיפוט מלא יותר על הפתוגנזה של סוגי MBPH I או III בעלי אימונוגלובולין שליליים ו-C3 חיוביים ומחלת משקעים צפופים, יש צורך לקבוע את הטיטר של גורם C3-nephritic בסרום הדם, כדי לחקור את רמת החלבונים הרגולטוריים. של המסלול החלופי של הפעלת משלים: גורמים H, I, B, properdin (1A). המלצה 4.6. יש להתייחס ל-MBPGN שלילי אימונוגלובולינים ו-C3 כשלב תיקון של התהליך הדלקתי הנגרם כתוצאה מנזק ראשוני לאנדותליוציטים (טבלה 4) (2C). המלצה 4.7. עם אימונוגלובולין ו-C3 שלילי MBPGN, הריכוז של רמת המשלים הכוללת בסרום הדם (CH 50) ושבריו (C3, C4) אינו משתנה (1A). הערה אימונוגלובולינים ומשלימים גרסה חיובית של MBGN סוגים I ו-III (איור. 1), ככלל, הוא משני וקשור לאנטיגנמיה כרונית, זרימת קומפלקסים אוטואימוניים בדם או עם שקיעת אימונוגלובולינים חד שבטיים בגלומרולוס. במקרים נדירים יחסית, כאשר לא ניתן לקבוע את הסיבה לאנטיגנמיה כרונית, אשר

11 11 נוכחות של דיסקרזיה של תאי פלזמה או תהליך אוטואימוני, אבחנה של הצורה האידיופתית של MBPHN מסוג I או III מותרת. הגורם לאנטיגנמיה כרונית, ככלל, הוא זיהומים נגיפיים, חיידקיים, פרוטוזואלים ואחרים (טבלה 3). לפתוגנזה של MBPHN חיובי לאימונוגלובולינים מסוג I ו-III יש מאפיינים משותפים. קומפלקסים חיסוניים הנוצרים במחזור הדם או באתרו עקב אנטיגנמיה כרונית (זיהום), או תסביכים חיסוניים במחזור בתהליכים אוטואימוניים (SLE, תסמונת Sjögren, Cryoglobulinemia מעורבת וכו'), או קומפלקסים חיסוניים הנוצרים במהלך פראפרוטינמיה (גממופרופתיה של מחלות לימפה חד-שבוניות, ) מופקדים בגלומרולי בצורה mesangially (עם גדלים גדולים), subendothelally (עם גדלים בינוניים) או subepithelally (עם גדלים קטנים). טבלה 3. גורמים משניים לאימונוגלובולינים ו-C3 חיוביים ל-MBPHN A. זיהומים צהבת נגיפית B, C נגיף כשל חיסוני אנושי חיידקי דלקת אנדוקרדיטיס זיהומית ספטיסמיה נגועה ventriculoatrial ו-ventriculoperitoneal shunts protozoal malaria mycoplasmais system mycoimmunemisplant syndrome mycoimmunesystem mixed. נפרופתיה C. ממאירות המטולוגית לימפומה לימפוציטית לוקמיה MGUS* מיאלומה Waldenström macroglobulinemia D. מחלות אחרות שחמת הכבד קרצינומות (ריאות, כליות, קיבה, מעיים) סרקואידוזיס קומפלקסים חיסוניים מפעילים משלים דרך המסלול הקלאסי C4q complement, C4, C4. היווצרות ה-C3-convertase של המסלול הקלאסי (C4bC2a), שמבקע את שבר ה-C3 לתת-שברי C3a ו-C3b, ואחריו היווצרות ה-C5-convertase של המסלול הקלאסי של הפעלת המשלים (C4bC2aC3b) . C5-convertase, הפועל על השבר C5-complet, מוביל ליצירת תת-שברים C5a ו-C5b, האחרונים

12 12 מוביל בסופו של דבר להיווצרות של קומפלקס התקפת ממברנה (MAC) (C5b-9). תת-שברי המשלים C3a ו-C5a, הפועלים בצורה כימוטקטית, גורמים לזרימה של קומפלקסים חיסוניים של מקרופאגים ונויטרופילים מהדם במחזור הדם למקום, אשר, עקב ציטוקינים מעודדי דלקת ואנזימים פרוטאוליטיים, גורמים להיווצרות תגובה אקסאודטיבית-דלקתית בגוף. גלומרולוס. תאים חיים של הגלומרולוס (אנדותליוציטים, מזנגיוציטים), בתגובה לנזק על ידי ציטוקינים פרו-דלקתיים והפעולה הציטופטית של MAC (C5b-9), מגיבים בשגשוג, סינתזה של החומר הבסיסי (ממברנות בסיס, מטריצה ​​mesangial) וייצור. של גורמי גדילה (טרנספורמציה של גורם גדילה β1, גידול גורם טסיות). בסופו של דבר, סימנים מורפולוגיים נוצרים בצורה של הכפלה של ממברנות הבסיס, שגשוג של mesangiocytes ומטריצה ​​mesangial עם lobulation glomerular ויצירת אזורי טרשת (glomeruli ו tubulointerstitium). שימו לב ש-MBPGN משני בזיהום HCV (נגיף הפטיטיס C - וירוס הפטיטיס C) יכול להיות בעל פתוגנזה כפולה. במקרים מסוימים, זה עשוי להיות קשור להיווצרות של קומפלקסים חיסוניים לאנטיגנים של נגיף הפטיטיס C, אשר הופקדו במקור בגלומרולוס (כלומר, נוצרו באתרו), במקרים אחרים, אנו מדברים על תסביכי חיסון במחזור של קריוגלובולינים מעורבים (קריוגלובולינמיה מסוג II). קריוגלובולינים מעורבים (סוג II) בזיהום ב-HCV הם קומפלקסים חיסוניים המשקעים בקור, המורכבים מ-IgMκ-rheumatoid factor, polyclonal IgG ו-RNA של נגיף הפטיטיס C. הסיבה העיקרית להיווצרות קריוגלובולינים היא היווצרות של שיבוט של תאי B ב הגוף (כבד, בלוטות לימפה) בהשפעת נגיף הפטיטיס C, המסנתז IgMκ חד שבטי (גורם שגרוני). נוכחות של קריוגלובולינמיה מעורבת הקשורה לזיהום ב-HCV נחשבת על ידי כמה מחברים כצורה תת-קלינית של לימפומה. גלומרולופתיה בהשתלה תופסת מקום מיוחד בין גרסאות חיוביות לאימונוגלובולינים של MBGN. במשך זמן רב נבחנו שינויים פתומורפולוגיים בכליה המושתלת מנקודת מבט של מנגנוני דחיית השתלה כרונית (נפרופתיה כרונית של השתלה). נכון להיום, הצטברו נתונים מדעיים המאפשרים להבחין בין גלומרולופתיה מושתלת ליחידה נוזולוגית קלינית ומורפולוגית עצמאית עם פתוגנזה חיסונית. גלומרולופתיה בהשתלה היא

13 13 הוא הנזק הראשוני לאנדותליוציטים על ידי נוגדנים עצמיים לאנטיגנים מסוג HLA-II הנמצאים על קרום התא החיצוני של תאי האנדותל. בשלב החריף מתפתחת מה שנקרא גלומרוליטיס, המאופיינת בנזק לנימים גלומרולריים הנודדים מהדם במחזור, תאים חד-גרעיניים ומנויטרופילים. תגובה חריפה ואקסודטיבית בגלומרולוס (גלומרוליטיס) מוחלפת בשלב תיקון, שבו מתרחשת שגשוג והתרחבות של המטריצה ​​המזנגיאלית, מתפתחת שכפול של ממברנות הבסיס והתמונה המורפולוגית במיקרוסקופ אור הופכת לדומה ל-MBPHN חיובי לאימונוגלובולינים. אימונופלואורסצנציה חושפת שקיעה לאורך הלולאות הנימים של הגלומרולוס של שבריר המשלים C4d, תוצר של הפעלת המשלים לאורך המסלול הקלאסי, אולם גם היעדר משקעי C4d לא יסתור את האבחנה של גלומרולופתיה בהשתלה. האטיולוגיה של גלומרולונפריטיס חיובית לאימונוגלובולינים ו-C3, המכונה גלומרולופתיה C3, מיוחסת לחוסר ויסות של המסלול החלופי של הפעלת המשלים ופגיעה ביצירת MAC סופנית (C5b-9). הפרה של הפיזיולוגיה הנורמלית של המסלול החלופי של הפעלת המשלים עשויה לנבוע ממוטציה בגנים של גורמים שונים של מערכת המשלים, או להירכש. במקרה האחרון, נוגדנים עצמיים לגורמים מווסתים של הפעלת משלים נוצרים בגוף לאורך מסלול חלופי. המבנה הכימי של משקעים בגלומרולופתיה של C3 לא הוקם במלואו, אך נמצא כי הם מורכבים מגליקוזאמינוגליקנים עם תכלילים של חלק המשלים C3b, תוצרי הפירוק שלו (ic3b, C3dg, C3c), וכן מרכיבי MAC (C5b). -9). בניגוד למסלול הקלאסי של הפעלת המשלים, כאשר תגובות מסוג מפל מופעלות על ידי קומפלקסים של מערכת החיסון, המסלול החלופי מאופיין בדרך כלל בפעילות קבועה ומתמשכת ברמה נמוכה, המורכבת מהיווצרות כמויות קטנות של חלק C3b, עקב הידרוליזה ספונטנית של הקשר התיו-אתר של חלבון C3. החלק המשלים C3b שנוצר בכמויות קטנות לאחר מכן נקשר לממברנות של תאים שונים, כולל ממברנות של מיקרואורגניזמים פתוגניים, וזו המשמעות הפיזיולוגית של תגובה זו. על מנת למנוע את המעבר של פעילות ספונטנית זו לתגובה בלתי מבוקרת (מפל), קיימת בגוף מערכת שלמה של גורמים מווסתים (חלבונים) הפועלים ברמות שונות.

14 14 תגובת אשד, במיוחד במהלך היווצרות של C3 ו-C5 convertases. פקטור "H" (CFH) מקדם את פירוק ה-C3-convertase שנוצר באופן ספונטני של המסלול האלטרנטיבי (C3bBb), ויחד עם פקטור "I" (CFI) (שעבורו CFH הוא קו-פקטור) מובילים להשבתת תת-שבר ה-C3b . קבוצה של חלבונים (מ-1 עד 5) הדומים לפקטור H (חלבונים הקשורים ל-CFHR 1-5 complement factor H) מעורבת גם בוויסות מערכת הפעלת המשלים לאורך מסלול חלופי בדם במחזור הדם (ווסת "פאזה נוזלית" ). תפקידם לא נחקר לחלוטין. מאמינים ש-CFHR1 מעכב את פעולת MAC, ומנגנון הפעולה של CFHR5 דומה לפעילות הרגולטורית של פקטור "H". הסיבה להיווצרות של MBPHN חיובי ל-C3, כולל BPD, עשויה להיות מוטציות בגן H factor. מוטציה מונוגנית CFHR5 המועברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי היא הגורם לנפרופתיה קפריסאית אנדמית, שהיא MBGN חיובית ל-C3 מסוג I או III. יש לציין שלגורמים "H" ו-CFHR5, הפועלים בפלסמה בדם, יש גם טרופיזם לממברנות חוץ-תאיות, שם הם שומרים על פעילותם המנטרלת כנגד תת-הפרקציה המשלימה הקשורה לממברנה C3b. מספר נסיבות חשובות להבנת הפתוגנזה של גלומרולופתיה חיובית ל-C3 נובעות מעובדה זו. ידוע כי הפתוגנזה של תסמונת אורמית המוליטית לא טיפוסית (אגוס) יכולה להיות קשורה גם למוטציות גנטיות של הגורם הרגולטורי "H". עם זאת, במחלה זו, חוסר ויסות של המסלול החלופי של הפעלת המשלים מתרחש בעיקר על פני ממברנות תאי האנדותליוציטים, מבלי להשפיע על מערכת הפעלת המשלים בדם במחזור הדם. לכן, למרות שבמקרים נדירים תיתכן היווצרות ראשונית של גלומרולופתיה חיובית ל-C3 ב-a-gus, התרחיש האופייני ביותר לתהליך הפתולוגי בו הוא הנזק הראשוני לאנדותליוציטים עם היווצרות מיקרוטרומבוזות של הנימים הגלומרולריים ורק לאחר כמה בזמן, כאשר מופעלים תהליכי שיקום (שגשוג), כתגובה של התאים הגרים של הגלומרולוס לנזק אנדותל, מתחילה להיווצר התמונה המורפולוגית של MBPGN (שלילית ל-C3 וללא משקעים של משקעים צפופים באלקטרונים). ל-CFHR5 יש זיקה ל-glycosaminoglycans, ולכן, כאשר הגן של גורם זה (Cypriot nephropathy) עובר מוטציה, מתרחשת ההפעלה העיקרית של מסלול המשלים החלופי על קרום הבסיס הגלומרולרי. כתוצאה מכך, MBPHN חיובי ל-C3 נוצר עם תת-אנדותל ו/או

15 15 משקעים תת-אפיתליאליים צפופים באלקטרונים (סוג I או III). ההשפעה המעכבת של גורמים "H" ו-CFHR5 כנגד C3b על פני קרום הבסיס הגלומרולרי יוצרת "הגנה" פיזיולוגית של הכליות מפני אימונוקומפלקס גלומרולונפריטיס ומסבירה את אותם מקרים נדירים של MBGN חיובי לאימונוגלובולין (כלומר, אימונוקומפלקס), שבהם מוטציות גנים מזוהות גורם "H". הספרות מתארת ​​גם מוטציות בגנים של החלבונים העיקריים של מערכת המשלים. לכן, עם מוטציה הטרוזיגטית של חלבון C3, הן החלבון C3 המוטנטי והן האלל המקומי המסונתז על ידי הגן שאינם מעורבים במוטציה נמצאים בפלסמת הדם. כתוצאה מהידרוליזה ספונטנית של החלבון C3 המוטנטי, נוצר C3 convertase, העמיד לפעולת פקטור "H", המבקע את חלבון C3 המסונתז על ידי הגן התקין, וכתוצאה מכך תוצרי פירוק של המשלים שבר C3 נוצר בעודף, מה שמפעיל תגובת מפל של הפעלת משלים לאורך נתיב חלופי. מנגנון דומה עשוי לעמוד בבסיס התגובה הגלומרולרית בצורה של היווצרות BPD. פולימורפיזם גנטי של גורמי מערכת המשלים, המוביל לשינוי במבנה החלבונים ולהפרה בתפקודם, עשוי גם הוא למלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של גלומרולופתיה חיובית ל-C3. יש להדגיש כי למערכת המשלים מערכת ויסות רב-שלבית, ולכן לא כל מוטציה גנטית או פולימורפיזם גנטי מתממשים קלינית. ברוב המקרים, הפעולה המשולבת של גורמים סביבתיים נחוצה ליצירת פנוטיפ מתוכנת גנטית. בין גורמים מעוררים כאלה, קודם כל, יש לייחס זיהומים, ואולי גם סיבות אחרות (אורח חיים, תזונה, שיכרון כרוני, מחלות נלוות וכו'). ידועים לרופא, מקרים של סינפרינגיטיס מאקרוהמטוריה ב-MBPGN, המוכרים היטב לרופא, יכולים לשמש אישור לאמור לעיל. הסיבה להפרעות הנרכשות במערכת הוויסות של המסלול החלופי של הפעלת המשלים היא היווצרות בגוף של נוגדנים עצמיים לחלבונים מווסתים (גורמים H, B וכו') או לשברי המשלים העיקריים. הידוע והנחקר ביותר הוא C3-nephritic factor (C3NeF), שהוא נוגדן עצמי (IgG) ל-C3-convertase (C3bBb) של מסלול חלופי של הפעלת משלים. התקשרות של נוגדן עצמי ל-C3 convertase הופכת אותו לעמיד יותר בפני פעולה.

16 16 חלבונים מווסתים (CFH, factor I, CFHR 1-5), אשר מאריכים את זמן מחזור הדם שלו. התוצאה של הפעילות הבלתי מווסתת של C3-convertase היא הפעלת משלים עם דלדול הדרגתי של מאגר ה-C3-fraction וירידה בריכוזו בפלסמת הדם. C3NeF נמצא ב-86% מהחולים עם BPD וב-49% מהחולים עם גלומרולונפריטיס חיובית ל-C3, עם זאת, לא בכל החולים זה משולב עם ירידה בשבריר המשלים C3, מה שמעיד על קיומם של מנגנוני ויסות נוספים ב- גוף שמונע C3NeF. נוכחות של חוסר ויסות של מסלול המשלים האלטרנטיבי ב-BPD נקשרה לשני מצבים הקשורים לעתים קרובות למחלה זו. הראשון מיוצג על ידי ליפודיסטרופיה חלקית נרכשת, המאופיינת מבחינה קלינית על ידי אובדן סימטרי הדרגתי (במשך שנים רבות), של שומן תת עורי בכיוון "הצפלוקודאלי", החל מהפנים, הצוואר, הזרועות והחזה. בשלב הסופי, השומן התת עורי של הגפיים התחתונות עשוי להיות מעורב. מאמינים כי C3NeF גורם להפעלת משלים על פני התא של אדיפוציטים, מה שמוביל למותם באמצעות אפופטוזיס. המצב השני מאופיין ביצירת "דרוזן" (פלאקים) צהוב לבנבן בקרום הפיגמנט של הרשתית. התמונה החזותית של קרקעית העין והמהלך הקליני דומים לניוון מקולרי הקשור לגיל של הרשתית. הוא האמין כי המנגנון הפתוגני המוביל של תהליך זה הוא הפרה של הפעילות הרגולטורית המקומית של גורם "H". מיקרוסקופ אלקטרוני של חומר הנתיחה (רשתית) חושפת משקעים צפופים באלקטרונים לאורך קרומי הבסיס של נימי הרשתית. עקב ניאווסקולריזציה כורואידלית המתפתחת עם הזמן, יש אובדן הדרגתי של הראייה. הסיבה לעובדה שבמקרה אחד של גלומרולופתיה חיובית ל-C3 נוצרת תמונה מורפולוגית מסוג I או III MBPH, ובמקרה אחר מתגלה BPD, נותרה לא ברורה. ככל הנראה, ההטרוגניות של מוטציות גנטיות, הלוקליזציה הראשונית של התהליך ומידת ההפעלה של מערכת המשלים חשובים. הפעלת מסלול המשלים האלטרנטיבי, כפי שהוזכר לעיל, יכולה להיות מעורבת גם במקרים של מנגנון הנזק החיסוני העיקרי של קומפלקס, במיוחד כאשר התהליך הפתולוגי העיקרי מלווה בפולימורפיזם גנטי של גנים חלבונים רגולטורים (CFH, CFI). עם גמופתיה מונוקלונלית, עם

17 17 שבדרך כלל יוצרים MBGN חיובי לאימונוגלובולינים (המתאפיין במסלול הקלאסי של הפעלת משלים), נתגלה לאחרונה נתיב אחר של פתוגנזה. התברר שאימונוגלובולין חד שבטי יכול לפעול כנוגדן לפקטור H וחלבונים מווסתים אחרים, מה שמוביל לחוסר ויסות של מסלול המשלים האלטרנטיבי וליצירת גלומרולופתיה חיובית ל-C3. האטיולוגיה של MBGN שלילי אימונוגלובולינים ו-C3 היא הנגע הראשוני של אנדותליוציטים (מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, תסמונת יתר לחץ דם ממאיר וכו'), ואחריו שלב מתקן בצורה של שינויים שגשוג בגלומרולוס, המזוהה על ידי אור כ-MBGN. מיקרוסקופ אלקטרונים במקרים אלו אינו מגלה משקעים צפופים באלקטרונים, ולכן לא ניתן לקבוע את סוג ה-MBPGN (איור 1, טבלה 4). טבלה 4 גורמים לאימונוגלובולין ול-C3 שלילי MBPH thrombotic thrombocytopenic purpura Atypical HUS הקשורים להפרעות במערכת ויסות המשלים תסמונת אנטי-פוספוליפיד תסמונת תסמונת תרופתית טרומבוטית מיקרואנגיופתיה נפרופתיה לאחר השתלת מח עצם השתלת מח עצם תסמונת היפרטניטיס תסמונת דלקת מוח מוח עצבית קרינה דלקת נפריטיס 1. של גלומרולופתיה שלילית של C3 ברוב המחלות המפורטות בטבלה. 4, מצטמצם לנזק אנדותליוציטים בשלב החריף, המתבטא בנפיחות שלהם, מתפתחת mesangiolysis, פקקות פיברין נוצרות בנימי הגלומרולי. השלב החריף של הנזק מוחלף בשלב תיקון, המאופיין בתגובה של תאים תושבי הגלומרולוס. יש עלייה במטריקס המזנגיאלי ושגשוג של תאים mesangial, מופיעים קרומי בסיס כפול מעגלים של נימים, כלומר. נוצרת תמונה מורפולוגית של MBPGN.

18 18 במקרים נדירים של אנומליה גנטית של מחסור ב-α-1-antitrypsin, חלבון Z מוטנטי מסונתז בכבד, שכאשר הוא חודר לגלומרולי עם דם במחזור, הוא מרוכז בפולימיריזה ומושקע תת-אנדותל. משקעי חלבון Z הם הגורם לתגובה של התאים השוכנים של הגלומרולוס, אשר בשלב הסופי מובילה ליצירת תמונה מורפולוגית של MBPHN במיקרוסקופ אור. ניתן לברר את האבחנה על ידי אימונופלואורסצנטי באמצעות אנטיסרה ספציפית לחלבון Z. סעיף 5 טיפול ב-MBGN אידיופתי קו מנחה 5.1. כאשר מחליטים על אופי הטיפול הפתוגנטי של MBPHN אידיופתי, יש צורך לקחת בחשבון את התסמונת הקלינית המובילה ונתונים ממחקר מורפולוגי של דגימות ביופסיה של כליות (NG). המלצה 5.2. טיפול אימונוסופרסיבי ב-MBPH אידיופתי מיועד רק במקרים עם תסמונת נפרוטית, עם ירידה מתקדמת אך מתמדת בתפקוד הכליות למרות טיפול נפרו-פרוטקטיבי מתמשך, או עם תסמונת נפרוטית מתקדמת במהירות (2D). המלצה 5.3. משטר הטיפול הדיכוי החיסוני האופטימלי ביותר עבור MBPHN אידיופתי בתסמונת נפרוטית או עם ירידה מתקדמת בתפקוד הכליות הוא השימוש בציקלופוספמיד (2-2.5 מ"ג/ק"ג ליום) או מיקופנולט מופטיל (1.5-2 גרם ליום) בשילוב עם פרדניזולון (40 מ"ג ליום) לפי התוכנית המתחלפת. משך הטיפול צריך להיות לפחות 6 חודשים (2D). המלצה 5.4. ב-MBPHN אידיופתי עם תסמונת נפריטית מתקדמת במהירות, יש לציין פלזמהרזיס (3 ליטר פלזמה למפגש 3 פעמים בשבוע), טיפול בדופק עם מתילפרדניזולון (0.5-1.0 גרם ליום למשך 3 ימים) ולאחר מכן טיפול מדכא חיסוני תחזוקה לפי התכנית ( ראה rec 5.3) (2D). פרשנות אין כיום הסכמה בנוגע לניהול של MBGN אידיופטי חיובי לאימונוגלובולינים. כאשר מחליטים על אופי הטיפול הפתוגנטי של MBPHN אידיופתי, יש צורך לקחת בחשבון את הגרסה הקלינית של מהלך המחלה (התסמונת הקלינית המובילה) ואת הנתונים של מחקר מורפולוגי של דגימות ביופסיה של כליות. אם תסמונת שתן מבודדת (UIS) או תסמונת מאקרוהמטוריה חוזרת שולטת בתמונה הקלינית, אז הם מוגבלים לטיפול renoprotective (מעכבי ACE, אנטגוניסטים AT 1, סטטינים, דיאטה) ושואפים לנורמליזציה מלאה של לחץ הדם (לא גבוה מ-130/ 80 מ"מ כספית. אמנות). אם למטופל יש פרוטאינוריה תת-נפרוטית (פחות מ-3.5 גרם ליום) וירידה בתפקוד הכליות לרמה של CKD 3 4 כפות. , ובמחקר המורפולוגי

19 19 מתגלה טרשת חמורה של tubulo-interstitial, ואז ניתן לרשום בנוסף אספירין (975 מ"ג ליום) ודיפירידמול (325 מ"ג ליום) (אין בסיס ראיות ליעילות של טיפול כזה). במקרים של תסמונת נפרוטית והידרדרות מתקדמת בתפקוד הכליות, השתמש בשילוב של ציקלופוספמיד (2-2.5 מ"ג/ק"ג ליום) או מיקופנולט מופטיל (1.5-2 גרם ליום) בשילוב עם מינונים נמוכים של פרדניזולון (40 מ"ג ליום) ) רצוי בלוח זמנים מתחלף למשך 6 חודשים (המלצות KDIGO). ב-BPNS עם סהרונים ביותר מ-50% מהגלומרולי, פלזמהפרזה, מומלץ טיפול בדופק עם מתילפרדניזולון ואחריו ציקלופוספמיד פומי בשילוב עם פרדניזולון (ראה תכנית לעיל). אנו מדגישים כי בכל הגרסאות הקליניות של מהלך MBPHN, תמיד מתבצעים אמצעים להגנה מפני רינו. סעיף 6. טיפול בהמלצת MBPHN משנית 6.1. בצורות משניות של MBPGN, הכיוון העיקרי בטיפול הוא הטיפול במחלה הבסיסית (טבלאות 3, 4) (1A). המלצה 6.2. השימוש בדיכוי חיסוני בצורות משניות של MBGN מותר רק במקרים עם תסמונת נפריטית מתקדמת במהירות (2B). תגובה. עם MBPH חיובי לאימונוגלובולינים, קודם כל, יש צורך לקבוע או לשלול גורם משני למחלה (טבלאות 3, 4). בצורות משניות של MBPGN, המצב העיקרי הוא הטיפול במחלה הבסיסית. זה נכון במיוחד עבור זיהומים. עם MBPGN משויך ל-HCV עם CKD 1 ו-2 כפות. ללא קשר לפתוגנזה (גרסאות לא קריוגלובולינמיות או קריוגלובולינמיות), הקו הראשון של הטיפול הוא השימוש באינטרפרון אלפא pegylated ו-ribavirin במינונים הרגילים, תוך התחשבות בגנוטיפ הנגיף. עם CKD 3, 4 ו-5 כפות. (ללא קשר לטיפול בדיאליזה) מומלץ: אינטרפרון אלפא pegylated 2a: 135 מק"ג תת עורית פעם בשבוע או אינטרפרון אלפא 2b: 1 מק"ג/ק"ג תת עורית פעם בשבוע. ההנחיות האחרונות של KDIGO ממליצות להשתמש בריבאווירין בזהירות ב-GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 לימפוציטים המייצרים קריוגלובולינים (375 מ"ג/מ"ר פעם בשבוע למשך 4 שבועות). טבלה 5. טיפול בזיהום בהפטיטיס C בהתאם לדרגת CKD (KDIGO) CKD סטaging Interferon a Ribavirin b 1 ו-2 PEGylated IFNα-2a: 180 µg s/c שבועי PEGylated IFN-α-2b: 1.5 µg/kg s/s/cg מ"ג ליום מחולק לשתי מנות 3 ו-4 PEGylated IFNα-2a: 135 mcg s/c שבועי PEGylated IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c שבועי -2b: 1 µg/kg s/c שבועי * rskf הערכה קצב סינון גלומרולרי, IFN - אינטרפרון; s/c באופן תת עורי. a חולים עם גנוטיפים 1 ו-4 צריכים לקבל טיפול IFN למשך 48 שבועות אם מושגת תגובה ויראלית/וירולוגית מוקדמת תוך 12 שבועות (ירידה של יותר מ-2 לוג בטיטר הנגיף). גנוטיפים 2 ו-3 צריכים לקבל טיפול למשך 24 שבועות. חולים עם גנוטיפים 2 ו-3 צריכים לקבל 800 מ"ג ליום בשלבים 1 ו-2 של CKD. חולים נגועים בגנוטיפים 1 ו-4 צריכים לקבל מ"ג ליום בשלבים 1 ו-2 של CKD *מאז פרסום הנחיות KDIGO בנושא הפטיטיס C בחולים עם CKD, עלון החבילה השתנה ומתן משותף של ribavirin מותר כעת ב חולים עם CKD 3 -5 שלבים אם תופעות הלוואי מינימליות וניתנות לתיקון. עם פינוי (קריאטינין)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 גורמים מקומיים). אם הגורם לגלומרולופתיה חיובית ל-C3 הוא נוגדנים עצמיים ל-C3-convertase (C3NeF), גורמים רגולטוריים H, I וכו', אז רצוי להתחיל טיפול בפלזמפרזיס (במצב החלפת פלזמה ובאמצעות תמיסה חלופית בצורה של פלזמה תורמת ואלבומין). יתרה מכך, ככלל, יש לציין גלוקוקורטיקואידים או ריטוקסימאב (חוסמים את הייצור של נוגדנים עצמיים). לאחרונה, היו עבודות על יעילות גבוהה בגרסאות גנטיות של גלומרולופתיה חיובית ל-C3 של אקוליזומאב, שהוא נוגדן חד שבטי לשבריר C5 של המשלים (חוסם את היווצרות MAC). כידוע, אקוליזומאב הוצע במקור לטיפול בהמוגלובינריה לילית התקפית וב-HUS לא טיפוסי. בגרסאות פתוגנטיות אחרות של גלומרולופתיה שלילית C3, טקטיקת הטיפול תלויה ונקבעת על ידי המחלה הבסיסית. סעיף 7. תחזית המלצת MBPGN 7.1. בעת קביעת הפרוגנוזה של MBPHN, יש לקחת בחשבון גורמים קליניים, מעבדתיים ומורפולוגיים (טבלה 6) (2C). הערה קשה לקבוע את הפרוגנוזה המדויקת להתפתחות MBPHN, שכן בשנים האחרונות השתנו הרעיונות לגבי הפתוגנזה של המחלה, מה שלא מאפשר להשתמש ב"שליטה היסטורית". ההישרדות הכלייתית ל-10 שנים עבור MBPH חיובית לאימונוגלובולינים היא 50-60% ותלויה בגורמים רבים (טבלה 6), שהעיקרי שבהם הוא היווצרות סהרונים ביותר מ-50% מהגלומרולי. עם גלומרולופתיה C3, ההישרדות הכלייתית ל-10 שנים היא 30-50% (נמוכה יותר עם וריאנטים גנטיים). השכיחות של גלומרולונפריטיס חוזרת בשתל עם MBPH חיובי לאימונוגלובולינים נעה בין 18-50% (HLA haplotype B8DR3 הוא מנבא לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית). ניתן לשפר את הישרדות השתל על ידי הוספת cyclophosphamide לטיפול מדכא חיסון. ב-BPD, השכיחות של גלומרולונפריטיס חוזרת נעה בין 67 ל-100%. אם הגורם ל-BPD הוא מוטציה בגן של פקטור H, יש לציין פלזמהרזיס ועירוי פלזמה קפואה לפני ואחרי השתלת כליה.

22 22 Tab. 6. מנבאים של פרוגנוזה לקויה להישרדות כלייתית ב-MBPH חיובי לאימונוגלובולינים תסמונת נפרוטית גברית יתר לחץ דם עורקי גס המטוריה ללא הפוגה קלינית ספונטנית או הנגרמת על ידי תרופתי במהלך המחלה רמה נמוכה במעבדה של עליה ו/או ירידה של קריאטינין Hb ב-GFR בתחילת המחלה הכפלה מפוזרת מורפולוגית של ממברנות בסיס בהשוואה לסהרונים מוקדיים בלמעלה מ-20% מהגלומרולי בולטת שגשוג mesangial (variant lobulary) משקעים mesangial ופיקדונות טרשת בולטת tubulo-interstitial changes References 1. Dobronravov V.A.. נזק לכליות ודלקת כבד נגיפית כרונית C// נפרולוגיה; v.12, 4, with Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atypical hemolytic-uremic syndrome// Nephrology; v. 16, 2, with Ferry S. Mixed cryoglobulinemia// Nephrology; v.14, 1, עם Appel G.B. Membranoproliferative glomerulonephritis - מנגנונים וטיפול// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. גלומרולופתיה C3: מה יש בשם? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. פתוגנזה של גלומרולופתיות C3 וסיווג מחדש של MPGN// Nat. לְהַאִיץ. נפרול. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab למחלת משקעים צפופים ו-C3 glomerulonephritis// Clin. ריבה. soc. נפרול. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Clinical Practice Guide for glomerulonephritis// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. גלומרולונפריטיס של קרום אידיופתי: האם זה קיים? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Hereditary alpha-1-antitrypsin deficiency and conseguence clinical its// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. לקראת הגדרת עבודה של גלומרולופתיה C3 על ידי אימונופלואורסצנטי // Kidney Int 2013; 25 בספטמבר 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C ומחלת כליות: אפידמיולוגיה, אבחון, פתוגנזה וטיפול// Contrib Nephrol. באזל קרגר 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. מחלה משלימה וגלומרולרית: תובנות חדשות// Curr Opin. יתר לחץ דם נפרול. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopathy: דוח קונצנזוס // Kidney Int 2013, 30 באוקטובר 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferative glomerulonephritis מבט חדש על ישות ישנה // N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. אבנורמליות גנטיות מצטברות ומשלימות ממלאות תפקיד קריטי במחלת משקעים צפופים וגלומרולופתיות אחרות של C3// Kidney Int 2012; 82: סמית' R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dense Deposit Disease// מול. אימונול. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. בחירת גלומרולופתיה מושתלת מתוך ה-CAN: עדות מהערכה קלינית-פתולוגית// BMC Nephrology 2012; 13:128

סנט פטרסבורג 18 באפריל 2017 E.V. זכרובה פרק 2: עקרונות בסיסיים לטיפול במחלות גלומרולריות ביופסיה של כליה ביופסיה של כליה היא חיונית לחלוטין לביסוס אבחנה.

הפרעה בתפקוד האנדותל בגלומרולונפריטיס פרק 2 נזק למבנה הכליה ב-MESANGIAL GLOMERULONEFRITIS Mesangioproliferative GN (MPGN) היא הצורה המורפולוגית השכיחה ביותר של כרוני.

טיפול בדלקת כלי דם קריוגלובולינמית הקשורה ל-HCV - ריטוקסימאב או אנטי-ויראליים? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov המרפאה הראשונה של האוניברסיטה הרפואית של מוסקבה

PLASMPHRESIS בטיפול במחלות ריאה ביניים V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. acad. אי.פי פבלובה

תסמונת Goodpasture, אלגוריתמים לאבחון מעבדתי. פורום יום השנה ה-XX "ימים לאומיים של רפואת מעבדה ברוסיה - 2016" מוסקבה, 14-16 בספטמבר, 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. תִסמוֹנֶת

ביאור לתכנית העבודה של המקצוע (מודול) "מחלות כליה ראשוניות" 1. מטרה ומטרות לימוד המקצוע (מודול). מטרת השליטה במודול: שליטה בשיטות האבחון ועקרונות הטיפול של ראשוני

דלקת כבד אוטואימונית היא דלקת כבד מתקדמת בעלת אטיולוגיה לא ידועה, המאופיינת בנוכחות של צהבת פריפורטאלית, היפר-גמגלבולינמיה של נוגדנים עצמיים בסרום הקשורים לכבד.

ב-Leonchik CRYOGLOBULINEMIA כביטוי אקסטרה-כבד של הפטיטיס C כרונית ויראלית, מפקח Cand. דבש. מדעים, Assoc. S. P. Lukashik המחלקה למחלות זיהומיות, מדינת בלארוס

ניסיון בטיפול נגד תאי β של נפרופתיה קרומית Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. המחלקה לנפרולוגיה, FDPO MGMSU על שם A.I. א.י. Evdokimova St. Petersburg, 2016 Membranous

אבחון מעבדה של מחלות ראומטולוגיות ומערכתיות עם התקרבות האביב, מחלות ראומטולוגיות מחמירות אצל אנשים רבים. כ-12.5 חולים מבקרים רופאים על כך מדי שנה.

MOSCOW CITY HEALTH DEPARTMENT אלגוריתם קליני לאבחון וטיפול ב-CKD חומרים להכשרת רופאים ראשוניים 20160919_CKD אלגוריתם קליני v2.indd 1 16.11.16 12:47 מוצע

GLOMERULONEPHRITIS הגדרה. מחלות כליה בתיווך חיסון שנקבעו גנטית עם נגע ראשוני של המנגנון הגלומרולרי ומעורבות לאחר מכן של כל המבנים בתהליך הפתולוגי

מחלות כליה (חלק 1). GLOMERULOPATHY PRIMARY (GLOMERULONEFRITIS ACUTE POST-INFECTIOUS, GLOMERULONEFRITIS ACUTE POST-INFECTIOUS, GLOMERULONEFRITIS MEZANGIOPROLIFERATIVE, GLOMERULONEFRITIS MEZANGIOPROLIFERATIVE,

פרויקט קבוצת העבודה של RUSSCO טיפול תומך: אינדיבידואליזציה של טיפול תומך (תיקון אנמיה, נויטרופניה ומתן תרופות אוסטאו-מודיפיקציה) המלצות פרקטיות לטיפול

עמוד 1 מתוך 4 שאלות בחינה בהתמחות R009 "נפרולוגיה, כולל ילדים" 1. מבנה רקמת הכליה תקין. יחידה מבנית ותפקודית של הכליה. התפתחות ומומים

אָב. סמירנוב, V.A. דוברונראבוב, א.ש. Rumyantsev, I.G. Kayukov ACUTE kidney injury Medical Information Agency Moscow 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. פגיעה חריפה בכליות

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אני מאשר את סגן השר הראשון ד.ל. Pinevich 22.03.2013 רישום 233-1212 אלגוריתם לאיתור וניהול חולים עם מחלת כליות כרונית

מצגת של גרנולומטוזיס של וגנר >>> מצגת של גרנולומטוזיס של ווגנר מצגת של גרנולומטוזיס של ווגנר מראה חד צדדי של צללים של גושים קטנים עלולים לעתים קרובות להתפרש בצורה שגויה כסרטן ריאות.

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אני מאשר את סגן השר הראשון ד.ל. Pinevich 16.02.2012 רישום 133-1211 שיטת טיפול בתסמונת דלקתית של התאוששות חיסונית

זאבת נפריטיס זאבת נפריטיס (LN) היא נזק לכליות בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE). VN - דלקת הקרביים החמורה ביותר ב-SLE, הקובעת לעתים קרובות את הפרוגנוזה של המחלה, מתרחשת ב-50-70% מהחולים,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 צוות המחברים, 2017 שינויים במערכת המשלים בגלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי V.A. Yurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. קורוצ'אייבה

ניתוח טופס הדיווח הסטטיסטי 61 "מידע על אוכלוסיית חולי HIV" במחוז הפדרלי של וולגה לשנת 2014 בהתבסס על נתוני הטופס הסטטיסטי השנתי 61 "מידע על אוכלוסיית חולי HIV"

תסמונת אנמית בהמובלסטוז А.V. קולגנוב 2006 תסמונת אנמית בהמובלסטוז. תסמונת אנמית בהמובלסטוז היא תופעה טבעית וביטוי של המחלה הבסיסית.

תכונות קליניות ומורפולוגיות של מיאלומה מרובת (מחקר של מיאלופיברוזיס) בבכורה ובחזרתה של המחלה המוסד התקציבי של המדינה לבריאות "בית החולים האזורי הקליני נובוסיבירסק", מכון המחקר האזורי

1.2.4. אבחון אימונופנוטיפי של מחלות לימפופרוליפרטיביות כרוניות. מחלות לימפופרוליפרטיביות כרוניות (CLPD) מאחדות קבוצה שלמה של גידולים שונים ביולוגית, האפשרות

לופוס נפריטיס. סיווג מודרני וגישות לטיפול ב-S.N. Mammaev Department of Hospital of Therapy 1 SBEE HPE "Dagestan State Medical Academy של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית" MAKHACHKALA 2014 Systemic

1. מטרת לימוד המקצוע הינה: מטרת לימוד המקצוע "מחלות הקשורות להפרעות במערכת החיסון בתרגול רופא חוץ" היא לימוד דפוסים כלליים.

בחירה אישית של תרופה לטיפול ביתר לחץ דם בחולים עם מחלת כליות Davydova Irina Vladimirovna פרופסור חבר במחלקה לקרדיולוגיה NMAPE על שם P.L.Shupyk הקשר בין יתר לחץ דם עורקי לפתולוגיה

תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי בבתי חולים יום לפי קבוצות קליניות וסטטיסטיות נספח 8 להסכם התעריפים הנוסף מיום 27.11.2018. נספח 6 להסכם התעריפים מיום 01/09/2018

נספח 7 להסכם התעריפים המשלים מיום 24.5.2018 להסכם התעריפים מיום 09.01.2018 71 תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי בבתי חולים יום לפי קבוצות קליניות וסטטיסטיות n

FGBOU VO RNIMU אותם. נ.א. המחלקה לפירוגוב לטיפול בפקולטה על שם. א.י. נסטרובה המחלקה: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור Shostak N.A. "מקרה נדיר של דלקת אבי העורקים הלא ספציפית Takayasu, עם לראשונה גלומרולונפריטיס"

טיפול בהפטיטיס B ויראלי כרוני מבוסס על ההנחיות העדכניות ביותר של האגודה האירופית לחקר הכבד (EASL) והאגודה האמריקאית לחקר מחלות כבד (AASLD),

אבחון HHC Denis Godlevsky באקו, דצמבר 2014 סוגי אבחון מעבדה אקספרס אבחון נושאים נוגדנים / חלבונים לא מבניים Polymerase chain reaction (PCR) גנוטייפ פיברו סריקה

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אני מאשר את סגן השר הראשון ר.א. חסנויט 10 באפריל, 2009 רישום 195-1208 אלגוריתם לאבחון וטיפול בהפטיטיס ויראלי כרוני

תכונות מהלך התסמונת האנמית ויעילות הטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית דובר: תלמיד קבוצה 09ll2 זיבורבה קריסטינה אנדרייבנה מנהיגים: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי בבתי חולים יום לפי קבוצות קליניות וסטטיסטיות נספח 6 1.1 נ"ב 1.2 1.3 1.4 1 סיבוכי הריון, לידה, תקופה לאחר לידה 0.83 1.0 4,990.1 7,485.1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Relapsing Fever 2016 גרסה 1. מה זה NALP-12 Relapsing Fever 1.1 מה זה? חום חוזר,

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס אני מאשר את סגן השר הראשון ד.ל. Pinevich 25 בנובמבר, 2016 הרשמה 101-1116 שיטה של ​​השראת אימונו-דיכוי באמצעות MESENCHIMAL ALLOGENIC

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro מהי BLOW/JUVENILE Sarcoidosis גרסה 2016 1. מהי מחלת מכה/JUVENILE SARCOIDOSIS 1.1 מה זה? תסמונת בלאו היא גנטית

פתוגנזה של שינויים במצב החיסוני ב-CKD או à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina דצמבר 2016 יחידות קרביות ראשיות עיבוד של א.ק. עבאס אימונולוגיה תאית ומולקולרית

תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי בבתי חולים יום לפי קבוצות קליניות וסטטיסטיות נספח 8 להסכם התעריפים הנוסף מיום 20.07.2018 נספח 6 להסכם התעריפים מיום 09.0018

האוניברסיטה לרפואה של מדינת נורת'ווסטרן. I.I. Mechnikov, האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרבורג. I.P. Pavlova Systemic lupus erythematosus עם אנטי-פוספוליפיד

נספח 6 להסכם התעריפים מיום 09.01.2018 116 תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי בבתי חולים יום לפי קבוצות קליניות וסטטיסטיות מקדמי מקדם עלות מקרה טיפול, שפשוף.

טיפול באנמיה המוליטית טרומבוטית מיקרואנגיופתית עם החלפת פלזמה טיפולית כאשר זה עובד ומתי זה לא עובד

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של שרטוב על שם V.I.

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס N.F. סורוקה, ק.א. Chizh הערכת גורמי סיכון לנפריטיס לופואזית ודרך להאט את התקדמותה הוראות שימוש Minsk 2011 1

מחלת כליות כרונית פרופסור חמיטוב ר.פ. ראש המחלקה לרפואה פנימית 2 KSMU אלגוריתם לאבחון CKD 2 Glomerular filtration rate (GFR) פינוי קריאטינין (CCr)

נספח 35 להסכם התעריפים תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי הניתן באשפוז יום למקרה שהושלם של טיפול במחלה הנכלל בקליני והסטטיסטי הרלוונטי.

האגודה האמריקאית לנפרולוגיה (ASN) AKI Advisory Group פרסמה מטה-אנליזה של ההיארעות המשוערת של AKI בעולם. הניתוח כלל 154 מחקרים (n = 3,855,911), הוכח כי

תעריפי תשלום עבור טיפול רפואי באשפוז יום בהתאם לרמת הטיפול הרפואי

להסמכה בינונית סמסטר 1. מינוח וסיווג מחלות ראומטיות. 2. תפקידם של גורמים זיהומיים בהתפתחות דלקת כרונית. 3. טיפול בסיסי בדלקת מפרקים שגרונית:

קריטריונים לאבחון חדש וטיפול בהפטיטיס אוטואימונית וצורותיה השונות D.T. אבדורחמנוב המחלקה למחלות פנימיות, מחלות תעסוקתיות וריאות, האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של מוסקבה. אוֹתָם. שכיחות Sechenova של AIH מקור:

גלומרולונפריטיס חריפה בילדים Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" משרד הבריאות של רוסיה GLOMERULONEPHRITIS כרוני והריון Ilyicheva O.Ye. הגדרה גלומרולונפריטיס הוא מושג קבוצתי הכולל מחלות של הגלומרולי של הכליות עם מנגנון חיסוני של נזק,

משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס N.F. סורוקה, א.ק. טושינה, ק.א. חיזוי Chizh לגבי ההסתברות להתפתחות של עמילואידוזיס כלייתי משני בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית הוראות שימוש

אורז. 23. שיוך תאי T של עיקר הלימפוציטים הפתולוגיים. היסטוגרמות CD3/CD19 מציגות אירועים מסודרים כלימפוציטים. דומיננטיות בולטת של לימפוציטים מסוג T במקרה של חשד

O.S. Levin POLYNEUROPATHY הנחיות קליניות מהדורה 3, מתוקנת והשלמה Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. פולינוירופתיה: מדריך קליני

מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה "האוניברסיטה הרפואית של מדינת סמולנסק" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית (FGBOU VO SSMU

משרד הבריאות של הרפובליקה של מורדוביה GAOUDPO של הרפובליקה של מורדוביה "המרכז הרפובליקני של מורדוביה להכשרה מתקדמת של אנשי מקצוע בתחום הבריאות" מניעה ואבחון של זיהום ב-HIV

נספח 0 להסכם התעריפים בתחום ביטוח רפואי חובה של אזור וולגוגרד לשנת 208

איגוד רופאי משפחה (רופאי משפחה) של הפדרציה הרוסית

לרופאים כלליים

גלומרולונפריטיס: אבחון, טיפול, מניעה

1. הגדרה, ICD, אפידמיולוגיה, גורמי סיכון וקבוצות, מיון.

2. סיווג.

3. עקרונות ואלגוריתם לאבחון קליני, מעבדתי ואינסטרומנטלי של המחלה במבוגרים, ילדים, קשישים, נשים בהריון וקבוצות אחרות של חולים במרפאות חוץ. אבחנה מבדלת (רשימת צורות נוזולוגיות).

4. קריטריונים לאבחון מוקדם.

5. סיבוכים של המחלה.

6. עקרונות כלליים של טיפול במרפאה חוץ.

7. טיפול בהתאם לחומרת, מאפייני מהלך המחלה ואופי התחלואה הנלווית.

8. טיפול בקטגוריות מסוימות של מטופלים: מבוגרים, ילדים, קשישים, נשים בהריון.

9. ניהול חולים לאחר טיפול בבית חולים.

10. אינדיקציות להתייעצות עם מומחים.

11. אינדיקציות לאשפוז המטופל.

12. מניעה. חינוך מטופל.

13. תחזית.

14. נוהל מתן טיפול רפואי ואבחוני במסגרת חוץ: תרשים זרימה, ארגון מסלול החולים, ניטור, אינטראקציה עם רשויות הביטוח הלאומי.

15. רשימת הפניות.
רשימת קיצורים:

AH - יתר לחץ דם עורקי

AT - נוגדנים

RPGN - גלומרולונפריטיס מתקדם במהירות

GN - גלומרולונפריטיס

AGN - גלומרולונפריטיס חריפה

AKI - פגיעה חריפה בכליות

NSAIDs - תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

MCTD - מחלות רקמת חיבור מערכתיות

GFR - קצב סינון גלומרולרי

CKD - ​​מחלת כליות כרונית

CGN - גלומרולונפריטיס כרונית

גלומרולונפריטיס (GN)

1. הַגדָרָה.

גלומרולונפריטיס, ליתר דיוק, גלומרולונפריטיס, הוא מושג קבוצתי הכולל מחלות של הגלומרולי של הכליות עם מנגנון פגיעה חיסונית, המאופיינת ב: בגלומרולונפריטיס חריפה (AGN), תסמונת נפריטית שהתפתחה לראשונה לאחר זיהום סטרפטוקוקלי או אחר עם תוצאה בהחלמה; עם GN תת-חריף / מתקדם במהירות (RPGN) - תסמונת נפרוטית או נפרוטית-נפריתית עם הידרדרות מתקדמת במהירות של תפקודי הכליות; ב-GN כרוני (CGN) - מהלך מתקדם לאט עם התפתחות הדרגתית של אי ספיקת כליות כרונית.

2. קודים לפי ICD-10:

N00 תסמונת נפריטית חריפה. N03 תסמונת נפריטית כרונית.

בעת ביצוע ביופסיה, נעשה שימוש בקריטריונים לסיווג מורפולוגי עבור CGN:

N03.0 הפרעות גלומרולריות קלות;

N03.1 נגעים גלומרולריים מוקדים וסגמנטליים;

N03.2 גלומרולונפריטיס קרומי מפוזר; .

N03.3 גלומרולונפריטיס מפוזר מזונגיאלי פרוליפרטיבי;

N03.4 גלומרולונפריטיס מפוזר אנדוקפילרי פרוליפרטיבי;

N03.5 גלומרולונפריטיס מזנגיוקפילרי מפוזר;

N03.6 מחלת משקעים צפופים;

N03.7 גלומרולונפריטיס סהרונית דיפוזית;

N03.8 שינויים אחרים;

N03.9 שינוי לא מוגדר.
3. אפידמיולוגיה.

שכיחות של AGNבמבוגרים, 1-2 מחלות לכל 1000 מקרים של CGN. AGN מופיעה לעתים קרובות יותר בילדים בגילאי 3-7 שנים (ב-5-10% מהילדים עם דלקת לוע מגיפה וב-25% עם דלקות עור) ושכיחות נמוכה יותר בקרב מבוגרים בגילאי 20-40. גברים חולים פי 2-3 יותר מנשים. מקרים ספורדיים או מגיפה של דלקת כליות אפשריים. אין מאפיינים גזעיים או אתניים. תחלואה גבוהה יותר בקבוצות סוציואקונומיות עם נוהלי היגיינה לקויים. שכיחות של CGN― 13–50 מקרים לכל 10,000 אוכלוסייה. CGN נצפה לעתים קרובות יותר אצל גברים. CGN יכול להתפתח בכל גיל, אך נפוץ בעיקר בילדים בגילאי 3-7 שנים ובמבוגרים בגילאי 20-40. תמותה ב-GN אפשרית מסיבוכים של יתר לחץ דם, תסמונת נפרוטית: שבץ: אי ספיקת כליות חריפה, הלם היפו-וולמי, פקקת ורידים. תמותה ב-CGN בשלבים III-V של מחלת כליות כרונית (CKD) נובעת ממחלות לב וכלי דם.

גורמי סיכון: דלקת לוע סטרפטוקוקלית, סטרפטודרמה, אנדוקרדיטיס זיהומית, אלח דם, דלקת ריאות פנאומוקוקלית, קדחת טיפוס הבטן, זיהום מנינגוקוקלי, דלקת כבד נגיפית B, מונונוקלאוזה זיהומית, חזרת, אבעבועות רוח, זיהומים הנגרמים על ידי נגיפי קוקסאקי וכו'). קבוצות בסיכון: אנשים שאינם מקפידים על כללי ההיגיינה, בעלי מעמד חברתי נמוך, הסובלים מדלקות סטרפטוקוקליות. הקרנה ל-GNלא בוצע .

4. סיווג.

סיווג קליני של GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

עם הזרם: 1. GN חריפה. 2. תת אקוטי (מתקדם במהירות). GN.

3. GN כרוני.

על ידי אֶטִיוֹלוֹגִיָה : א) פוסט סטרפטוקוקלי, ב) פוסט זיהומי.

לפי אפידמיולוגיה : א) מגיפה; ב) ספורדי.

לפי צורות קליניות. צורה סמויה(שינויים רק בשתן; אין בצקת היקפית, לחץ הדם אינו מוגבר) - עד 50% מהמקרים של GN כרוני. צורה המטורית- מחלת ברגר, IgA nephritis (המטוריה חוזרת, בצקת ויתר לחץ דם ב-30-50% מהחולים) - 20-30% מהמקרים של GN כרוני. צורה היפרטונית(שינויים בשתן, AH) - 20-30% מהמקרים. צורה נפרוטית(תסמונת נפרוטית - פרוטאינוריה מסיבית, היפואלבומינוריה, בצקת, היפרליפידמיה; ללא יתר לחץ דם) - 10% מהמקרים של GN כרוני. מ צורה מעורבת(תסמונת נפרוטית בשילוב עם יתר לחץ דם ו/או המטוריה ו/או אזוטמיה) - 5% מהמקרים של GN כרוני.

לפי שלב.הַחמָרָה(שלב פעיל, הישנות) - הופעת תסמונת נפריטית או נפרוטית. הֲפוּגָה(שלב לא פעיל) - שיפור או נורמליזציה של ביטויים חוץ-כליים (בצקת, יתר לחץ דם), תפקוד כליות ושינויים בשתן.

לפי פתוגנזה.GN ראשוני (אידיופטי). GN משניקשור למחלה כללית או מערכתית מתגלה כאשר מתגלה מחלה סיבתית (זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת Schonlein-Genoch, אנדוקרדיטיס חיידקית ועוד).

BPGN

יש להבחין בין RPGN אידיופתי לתסמונת RPGN, המתפתחת במהלך החמרה של CGN - "כמו RPGN". אבחנה מבדלת בין גרסאות אלו אפשרית בהתבסס על ממצאי ביופסיה.

סיווג מורפולוגי של GN

1. GN פרוליפרטיבי מפוזר. 2. GN עם "סהרונים" (תת-חריף, מתקדם במהירות). 3. GN Mesangioproliferative. 4. GN קרומי. 5. ממברנה-פרוליפרטיבית, או GN mesangiocapillary. 6. GN עם שינויים מינימליים או נפרוזה ליפואידית. 7. גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית. 8. פיברופלסטי GN.

GN שגשוג מפוזר מתאים לגלומרולונפריטיס חריפה, GN עם סהרונים מתאים ל-GN מתקדם במהירות, צורות מורפולוגיות אחרות מתאימות ל-GN כרוני. בהיעדר מחלות שעלולות לגרום להתפתחות GN, נקבעת האבחנה של GN ראשוני.
4. עקרונות ואלגוריתם לאבחון חוץ.
לאבחון של GN, ביופסיית כליה היא הכרחית לחלוטין - היא מאפשרת לקבוע את הסוג המורפולוגי (הגרסה) של GN, החריג היחיד הוא NS רגיש לסטרואידים בילדים, כאשר האבחנה נקבעת קלינית, ביופסיה בחולים כאלה נשאר במילואים במקרה של NS לא טיפוסי (KDIGO GN, 2012).

בשלב החוץ, יש לחשוד ב-GN ולהפנות את המטופל למחלקה הנפרולוגית לצורך ביופסיה ואבחון סופי של GN. עם זאת, בהיעדר או זמינות מוגבלת של ביופסיה, האבחנה של GN נקבעת קלינית.

אבחון GN בשלב החוץ

תלונותכאב ראש, שתן כהה, נפיחות או דביקות של הרגליים, הפנים או העפעפיים. ייתכנו תלונות על בחילות, הקאות, כאבי ראש.

OGNיש לחשוד בתסמונת הנפריטית הראשונה שפותחה C - הופעה 1-3 שבועות לאחר זיהום סטרפטוקוקלי או אחר של שלשת תסמינים: המטוריה עם פרוטאינוריה, יתר לחץ דם ובצקת. בביקור מאוחר אצל הרופא (שבוע מההתחלה ומאוחר יותר), ניתן לזהות שינויים רק בשתן ללא בצקת ו-AH C. המטוריה מבודדת בדלקת כליות פוסט-זיהומית נפתרת תוך 6 חודשים.

בְּ CGNיוצא לאור אחת מהתסמונות הקליניות והמעבדתיות (שתן, המטורית, היפרטונית, נפרוטית, מעורבת). עם החמרהנפיחות של העפעפיים / הגפיים התחתונות מופיעה או עולה, השתן פוחת, השתן מתכהה, לחץ הדם עולה, כאבי ראש; עם CGN סמוי, ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של המחלה. בהפוגהביטויים קליניים ותלונות עשויים להיעדר. עבור דלקת כליות IgA, בנוגע ל OGN, המטוריה אופיינית, אך מיקרוהמטוריה מתמשכת אופיינית יותר לנפרופתיה של IgA. עם IgA nephritis, תקופת הדגירה היא לרוב קצרה - פחות מ-5 ימים.

עם CGN, בניגוד ל-AGN, מתגלה היפרטרופיה של חדר שמאל; אנגיורטינופתיה II-III דרגה; סימנים של CKD. ל BPGNמאופיין בהתפרצות חריפה עם תסמונות נפרוטיות, נפרוטיות או מעורבות, מהלך מתקדם עם הופעת סימנים של אי ספיקת כליות במהלך החודשים הראשונים של המחלה. הביטויים הקליניים של המחלה הולכים וגדלים בהתמדה; אזוטמיה, אוליגואנוריה, אנמיה, נוקטוריה, יתר לחץ דם עורקי עמיד, אי ספיקת לב מצטרפים. התקדמות לאי ספיקת כליות סופנית אפשרית תוך 6-12 חודשים, עם יעילות הטיפול יתכן שיפור בפרוגנוזה.

היסטוריה ובדיקה גופנית

הִיסטוֹרִיָה ייתכנו אינדיקציות לסטרפטוקוקל קודם (דלקת הלוע) או זיהום אחר 1-3 שבועות לפני ההחמרה. הסיבה ל-GNעשויה להיות דלקת כלי דם דימומית, דלקת כבד נגיפית כרונית B ו-C, מחלת קרוהן, תסמונת סיוגרן, דלקת ספונדיליטיס, קרצינומות, לימפומה שאינה הודג'קין, לוקמיה, SLE, עגבת, פילאריאזיס, מלריה, סקיסטוזומיאזיס, תרופות (תכשיר זהב, כספית וכספית. , NSAIDs , rifampicin); קריוגלובולינמיה, אינטרפרון-אלפא, מחלת פאברי, פתולוגיה לימפופרוליפרטיבית; אנמיה חרמשית, דחיית השתלת כליה, כריתה כירורגית של חלק מהפרנכימה הכלייתית, ריפלוקס vesicoureteral, שימוש בהרואין, דיסגנזה של נפרון, זיהום ב-HIV. במקביל, GN יכול להיות גם אידיופתי. עם היסטוריה של CGNתסמינים/תסמונות של CGN (בצקת, המטוריה, יתר לחץ דם) עשויים להתגלות.

בדיקה גופנית מאפשר לך לזהות את הסימפטומים הקליניים של תסמונת נפריטית: שתן בצבע "קפה", "תה" או "סלפס בשר"; נפיחות על הפנים, העפעפיים, הרגליים; לחץ דם מוגבר, תסמינים של אי ספיקת לב של חדר שמאל. CGN מזוהה לעתים קרובות במקרה על ידי שינויים בבדיקת שתן. בחלק מהחולים, CGN מתגלה לראשונה בשלבים המאוחרים של CKD. טמפרטורת הגוף בדרך כלל תקינה, התסמין של פסטרנצקי שלילי. עם GN משני, ניתן לזהות תסמינים של המחלה שגרמה ל-CGN. כאשר CGN, שזוהה לראשונה בשלב של CRF, מתגלים תסמינים של תסמונת אורמית: עור יבש וחיוור עם גוון צהבהב, שריטות, אורטופנאה, היפרטרופיה של חדר שמאל.

מחקר מעבדתי ואינסטרומנטלי. עוזר לאשר את האבחנה של GN

עם אש והַחרָפָה CGN ב-UACעלייה מתונה ב-ESR, שיכולה להיות משמעותית ב-GN משני. אנמיה מתגלה בהידרמיה, מחלה אוטואימונית או CKD בשלב III-V.

בדיקת דם ביוכימית: עם AGN פוסט-סטרפטוקוקלי, הטיטר של נוגדנים אנטי-סטרפטוקוקליים (אנטיסטרפטוליזין-O, אנטיסטרפטוקינאז, אנטי-היאלורונידאז) גדל, עם CGN הוא עולה רק לעתים רחוקות. היפו-קומפלמנטמיה של רכיב C3, במידה פחותה של C4 וקריוגלובולין כולל, מתגלה לעיתים בדלקת ראשונית, מתמדת בזאבת ובדלקת נפריטיס קריוגלובולינמית. עלייה בטיטר IgA במחלת ברגר, Ig G - ב-GN שניוני עם CTD. ריכוז מוגבר של חלבון C-reactive, חומצות סיאליות, פיברינוגן; מופחת - סך חלבון, אלבומין, במיוחד - עם תסמונת נפרוטית. בפרוטאינוגרם, hyper-α1- ו-α2-globulinemia; עם תסמונת נפרוטית - hypo-γ-globulinemia; עם GN משני הנגרמת על ידי מחלות מערכתיות של רקמת החיבור - hyper-γ-globulinemia. ירידה ב-GFR, עלייה בריכוז הפלזמה של קריאטינין ו/או אוריאה - עם AKI או CKD.

ב-GN שניוני מתגלים שינויים בדם הספציפיים למחלה הראשונית: בזאבת נפריטיס, נוגדנים אנטי-גרעיניים, עלייה מתונה בטיטר הנוגדנים ל-DNA, תאי LE, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים. עם CGN הקשור להפטיטיס C ויראלית, B - HBV חיובי, HCV, קריוגלובולינמיה; עם GN-proliferative ממברנה ו-cryoglobulinemic, רמת הקריוגלובולינים המעורבים מוגברת. בתסמונת Goodpasture מתגלים נוגדנים לממברנה הגלומרולרית בבסיס הבסיס.

בשתן בזמן החמרה: עלייה בצפיפות האוסמוטית, ירידה בנפח היומי; במשקעים, אריתרוציטים השתנו מיחיד לכיסוי כל שדה הראייה; לויקוציטים - בכמות קטנה יותר, אך יכולים לגבור על אריתרוציטים בזאבת נפריטיס, תסמונת נפרוטית, בעוד שהם מיוצגים בעיקר על ידי לימפוציטים; צילינדרים; פרוטאינוריה ממינימום עד 1-3 גרם ליום; פרוטאינוריה של יותר מ-3 גרם ליום מתפתחת עם תסמונת נפרוטית. זריעה מהשקדים, דם לפעמים מאפשר לך להבהיר את האטיולוגיה של AGN. מ

לימודים מיוחדים.ביופסיית כליות היא תקן הזהב לאבחון CGN. אינדיקציות לנפרוביופסיה: בירור הצורה המורפולוגית של GN, פעילות, אבחנה מבדלת. מבוצע אולטרסאונד של הכליות,ל לא לכלול מחלות כליות מוקדיות, חסימת דרכי השתן: ב-GN, הכליות סימטריות, קווי המתאר חלקים, הממדים אינם משתנים או מופחתים (ב-CKD), האקוגניות מוגברת. א.ק.ג.:סימנים של היפרטרופיה של חדר שמאל ב-CGN עם AH.

אבחון מוקדם.זה אפשרי עם ניטור דינמי של חולים לאחר זיהום חריף ומחלה תוך 2-3 שבועות. הופעת תסמונת נפריטית (AH, בצקת, המטוריה) מעידה על התפתחות GN או החמרה שלו.

5. אבחנה מבדלת.

פיילונפריטיס: אפיזודות של דלקת בדרכי השתן בהיסטוריה, חום, כאבי גב, דיסוריה אופייניים; בשתן - leukocyturia, bacteriuria, hypostenuria, אולטרסאונד של הכליות - דפורמציה והתרחבות של מערכת pyelocaliceal, אסימטריה ועיוות של קווי המתאר של הכליות אפשריים; urography excretory - דפורמציה של המערכת pyelocaliceal ואסימטריה של תפקוד הכליות, רנוגרפיה רדיואיזוטופים - הפרעות אורודינמיות אפשריות.

נפרופתיה של הריון: טריאדה אופיינית - בצקת, פרוטאינוריה, יתר לחץ דם עורקי; אין היסטוריה של GN כרוני, התפתחות בשליש השני או השלישי של ההריון.

Tubulo-interstitial nephritis: חום, היפוסטנוריה, לויקוציטוריה, כאבי גב, ESR מוגבר.

מחלת כליות אלכוהולית: היסטוריה, המטוריה, היפוסטנוריה, כאבי גב.

עמילואידוזיס: היסטוריה של מחלות מוגלתיות כרוניות, דלקת מפרקים שגרונית, הלמינתיאזות; נגעים מערכתיים, פרוטאינוריה, לעתים קרובות היעדר אריתרוציטוריה.

נפרופתיה סוכרתית: סוכרת, עלייה הדרגתית בפרוטאינוריה, לעתים קרובות היעדר המטוריה.

נזק לכליות במחלות רקמת חיבור מפוזרות: סימנים של מחלה מערכתית - חום, קרדיטיס, דלקת פרקים, דלקת ריאות, תסמונת הפאטו-לינאל וכו'; ESR גבוה, היפר-גמגלבולינמיה, בדיקות סרולוגיות חיוביות. לופוס נפריטיס:הנקבה שולטת; מתגלים סימנים של מחלה מערכתית: ארתרלגיה, דלקת פרקים, חום, אריתמה של הפנים כמו "פרפר", קרדיטיס, תסמונת הפטוליאנלית, נזק לריאות, תסמונת Raynaud, התקרחות, פסיכוזה; שינויים מעבדתיים אופייניים: לויקופניה, טרומבוציטופניה, אנמיה, תאי לופוס (LE-cells), נוגד קרישה לזאבת, ESR גבוה; התפתחות של דלקת כליות מספר שנים לאחר הופעת SLE; שינויים מורפולוגיים ספציפיים: נמק פיברינואידי של לולאות נימיות, קריורקסיס וקאריופיקנוזה, גופי המטוקסילין, פקקים היליינים, "לולאות תיל". דלקת קרום העורקים הנודולרית:המין הגברי שולט; מתגלים סימנים של מחלה מערכתית: חום, מיאלגיה, ארתרלגיה, ירידה במשקל, יתר לחץ דם חמור, ביטויי עור, פולינויריטיס אסימטרית, תסמונת בטן, שריר הלב, דלקת כלילית עם אנגינה פקטוריס ואוטם שריר הלב, אסתמה סימפונות; שינויים מעבדתיים אופייניים: לויקוציטוזיס, לפעמים אאוזינופיליה, ESR גבוה; שינויים ספציפיים בביופסיה של דש השרירים והשלד; ביופסיה כליה אינה מסומנת. גרנולומטוזיס של וגנר:סימנים למחלה מערכתית: פגיעה בעיניים, בדרכי הנשימה העליונות, בריאות עם הסתננות והרס; שינויים מעבדתיים אופייניים: לויקופניה, אנמיה, ESR גבוה, נוגדנים אנטי-נויטרופילים; שינויים ספציפיים בביופסיה של הקרום הרירי של האף, הריאה, הכליה. תסמונת Goodpasture: סימנים למחלה מערכתית: חום, המופטיזיס או דימום ריאתי, הסתננות לריאות, ירידה במשקל; נזק לכליות מתרחש לאחר hemoptysis, אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות עם oliguria ו anuria; אנמיה, ESR מוגבר, בדיקה סרולוגית - נוכחות של נוגדנים לקרום הבסיס של הגלומרולי הכלייתי. דלקת כלי דם דימומית: סימנים של מערכתיות (פורפורה דימומית על העור והריריות, דלקת פרקים, תסמונת בטן), ESR מוגבר.

מחלת Urolithiasis: זיהוי של אבנית, היסטוריה של קוליק כליות, סימני חסימה והמטוריה ללא פרוטאינוריה.

גידול של הכליות ודרכי השתן: היווצרות מוקד בדרכי השתן, אסימטריה בתפקוד הכליות, נתוני ביופסיה.

תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשוניתמילות מפתח: livedo, הפלות, נוגדנים לפוספוליפידים.

רגישות יתר של כלי דם: נוכחותם של שניים מהקריטריונים הבאים - פורפורה מוחשית, כאבי בטן, דימום במערכת העיכול, המטוריה, גיל לא מעל 20 שנים.

דלקת כליות תורשתית (תסמונת אלפורט); מחלת קרום דק: היסטוריה, בדיקת שתן בבני משפחה - המטוריה מסיבית אופיינית לדלקת כליות IgA ולדלקת כליות תורשתית והיא נדירה במחלת קרום דק. דלקת כליות תורשתית קשורה לאי ספיקת כליות משפחתית, חירשות ותורשה כרומוזומלית דומיננטית. היסטוריה משפחתית של המטוריה נמצאת גם במחלת קרום דק, במקרים בודדים ב-IgA nephritis. מטופל עם אפיזודות של המטוריה גסה והיסטוריה משפחתית שלילית סביר להניח שיש לו IgA נפריט. עם מיקרוהמטוריה מתמשכת בחולה והמטוריה בבני משפחה ללא אי ספיקת כליות, סביר להניח שמחלת קרום דק. לחולה עם היסטוריה משפחתית של אי ספיקת כליות וחירשות יש דלקת כליות תורשתית. ביופסיית עור היא שיטה לביסוס דלקת נפריטיס תורשתית הקשורה ל-x. ניתן לקבוע את האבחנה הסופית רק לאחר נפרוביופסיה. בהתחשב בסבירות הנמוכה של התקדמות לאי ספיקת כליות סופנית עם המטוריה מבודדת, די במחקר של שתן, תפקוד כליות ופרוטינוריה כדי לקבוע את האבחנה.
6. סיבוכים של המחלה.

משבר יתר לחץ דם, אקלמפסיה, אי ספיקת חדה של חדר שמאל או אי ספיקת כליות חריפה (עם פעילות GN גבוהה), משבר נפרוטי היפו-וולמי, זיהומים אינטראקטיביים, לעיתים רחוקות - שבץ מוחי, סיבוכים של כלי דם (פקקת, התקפי לב, בצקת מוחית).
7. עקרונות כלליים של טיפול במרפאה חוץ.

בשלב החוץ, חשוב לחשוד ב-GN פעיל ולהפנות את המטופל לטיפול אשפוז במחלקה הטיפולית או הנפרולוגית. בנוכחות או איום של סיבוכים, האשפוז מתבצע על פי אינדיקציות דחופות, במקרים אחרים - באופן מתוכנן. לפני הקבלה לבית החולים, המטופל מקבל המלצות על תזונה, משטר, התייעצויות של מומחים צרים מתקיימים. בזיהום חריף, טיפול אנטי-מיקרוביאלי נקבע.
טיפול בחולים לאחר טיפול בבית חולים.

מעקב אחר מאזן הנוזלים, עמידה במשטר ובתזונה, מדידת לחץ דם; נטילת תרופות שנקבעו ע"י רופא. אין שימוש בפיטותרפיה, צריכת לטווח קצר של מרתח של ורד בר, chokeberry אפשרית. אי הכללה של היפותרמיה, מתח, עומס פיזי. עמידה במשטר ובתזונה, הפסקת עישון, שליטה עצמית בלחץ הדם.

ציות לתזונה, הגבלת מלח C בבצקת ויתר לחץ דם תלוי נפח. הגבלת חלבון מאטה במידת מה את התקדמותן של נפרופתיות A. אל תכלול תבלינים חריפים, מרק בשר, דגים וירקות, גרביים, קפה ותה חזק, מזון משומר. איסור שימוש באלכוהול, טבק ג.

בנשים בגיל הפוריות עם GN, יש לתכנן הריון במהלך תקופת הפוגה ב-GN, תוך התחשבות בתפקוד הכליות ורמות AH, וכן חיזוי מהלך ההריון וה-GN. החמרות של GN במהלך ההריון, ככלל, אינן מתרחשות עקב תכונות פיזיולוגיות - רמה גבוהה של גלוקוקורטיקואידים. הריון מבוצע בדרך כלל היטב עם נפרופתיה IgA. נשים עם GFR מתחת ל-70 מ"ל לדקה, יתר לחץ דם בלתי מבוקר, או שינויים חמורים בכלי דם וטובולו-אינטרסטיציאליים בביופסיה הכלייתית נמצאות בסיכון לירידה בתפקוד הכליות.
8. אינדיקציות להתייעצות עם מומחה

ייעוץ מומחים מסייע בביסוס האבחנה של C. אם יש חשד לזיהום מוקדי, ניתן לפנות למטופל במידת הצורך. רופא אף אוזן גרון, גינקולוג, רופא עור.כדי לזהות אנגיופתיה ולהעריך את המרשם שלה (לאבחנה מבדלת של AGN ו-CGN), יש לציין ייעוץ אופטומטריסטיִעוּץ אינפקציולוגמבוצע במקרים של חשד לדלקת כבד נגיפית או זיהום HIV. אם יש סימנים למחלה מערכתית (עשוי להופיע לראשונה עם AGN C), התייעצות ראומטולוג יבהיר את האבחנהולהחליט על הטיפול במחלה. עם פעילות קלינית ומעבדתית גבוהה של דלקת, חום חום, אוושה בלב, יש לציין ייעוץ. קרדיולוג.

9. אינדיקציות לאשפוז.

GN פעיל או שאובחן לאחרונה (AGN, CGN, RPGN) או חשד ל-GN הם אינדיקציות לאבחון מורפולוגי באשפוז והערכת פעילות GN), סקירת עמיתים וטיפול מדכא חיסון והתחלת טיפול פעיל.

10. מניעה.

מחקרי השפעה מניעה עיקריתהישנות של GN, פרוגנוזה ארוכת טווח, הישרדות כלייתית אינה מספקת. מניעה עיקרית לא בוצע. עם זאת, טיפול אנטיבקטריאלי בחולים עם דלקת הלוע ומגע (1), התחלת תוך 36 השעות הראשונות מביאה לתרביות שליליות ועשויה (אך לא בהכרח) למנוע דלקת כליה D רמת ראיות: 1)

מניעה משנית.טיפול בפרדניזולון, לעיתים בשילוב עם cyclophosphamide, מפחית את הסבירות להישנות התסמונת הנפרוטית בדלקת כליות IGA. סטרואידים לנפרופתיה IGA דרך הפה לאורך זמן (עד 4 חודשים) משפרים את מספר ההפוגות של תסמונת נפריטית. טיפול משולב עם Prednisolone ו- cyclophosphamide GMI מפחית את שכיחות הישנות המחלה בהשוואה למונותרפיה של פרדניזולון.

בצורות מסוימות של גלומרולונפריטיס, בפרט, בגלומרולונפריטיס קרומית אידיופטית, התפקיד המניעתי של תרופות אלקילציות (כלורמבוציל או ציקלופוספאמיד), בניגוד לגלוקוקורטיקואידים, בהפחתת פרוטאינוריה והפחתת הסיכון להישנות ב-24-36 החודשים הבאים לאחר הטיפול. הוכח. פרדניזולון בשימוש לטווח ארוך (למשך 3 חודשים או יותר) בפרק הראשון של תסמונת נפרוטית בילדים מונע את הסיכון להישנות במשך 12-24 חודשים, וקורסים של 8 שבועות של cyclophosphamide או chlorambucil וקורסים ממושכים של cyclosporine ולבמיסול מפחיתים את סיכון להישנות בילדים עם תסמונת נפרוטית רגישה לסטרואידים בהשוואה למונותרפיה עם גלוקוקורטיקואידים.

חינוך מטופל.שליטה במאזן הנוזלים, הקפדה על המשטר והתזונה, מדידת לחץ דם; נטילת תרופות שנקבעו ע"י רופא. אין שימוש בפיטותרפיה, צריכת לטווח קצר של מרתח של ורד בר, chokeberry אפשרית. אי הכללה של היפותרמיה, מתח, עומס פיזי. עמידה במשטר ובתזונה, הפסקת עישון, שליטה עצמית בלחץ הדם. יש ליידע את החולה על הצורך לשלוט ברמת ה-GFR והקריאטינין בדם, על אי הכללה של תרופות שעלולות להיות רעילות לנפרו, תרופות רדיופאק.
11. טיפול בבית חולים

(בהתאם לחומרת, מאפייני מהלך המחלה ואופי התחלואה הנלווית).

מטרת הטיפול.בְּ OGN: השגת החלמה, סילוק סיבוכים. בְּ CGN: השראת הפוגה, האטת קצב ההתקדמות, מניעה והעלמת סיבוכים. בְּ BPGN- ירידה בפעילות המחלה וקצב ההתקדמות לאי ספיקת כליות סופנית.

טיפול לא תרופתי.עם משטר GN פעיל, חצי מיטה או מיטה עד להיעלמות הבצקת ונורמליזציה של לחץ הדם (1-3 שבועות), לאחר מכן הרחבת המשטר. מנוחה ממושכת במיטה אינה משפרת את הפרוגנוזה של GN. דיאטה: עם בצקת - הגבלת מלח שולחן (עד 4-6 גרם ליום), נוזל עם בצקת מסיבית ותסמונת נפרוטית (נפח הנוזל המתקבל מחושב תוך התחשבות בשתן ליום הקודם + 300 מ"ל), חלבון עד 0.5-1 גרם לק"ג ליום. בהפוגה של GN, הגבלת מלח וחלבון היא פחות מחמירה. הגבלת חלבון מאטה במידת מה את התקדמות הנפרופתיה, אם כי מידת ההשפעה נחלשת במקצת ככל שמתקדם GN כרוני.  אין לכלול תבלינים מתובלים, מרק בשר, דגים וירקות, גרביים, קפה חזק ותה, מזון משומר. איסור על שימוש באלכוהול, טבק. טיפול פיזיותרפיה עבור GN אינו הכרחי.

עם MGN המושרה על ידי תרופות, גמילה מתרופות מובילה לעיתים להפוגה ספונטנית: לאחר ביטול הפניצילאמין והזהב - תוך תקופה של 1-12 חודשים עד 2-3 שנים, לאחר ביטול NSAIDs - עד 1-36 שבועות. בחולים עם סוכרת נלווית, יש לציין החלפת אינסולין חזיר באינסולין אנושי.