הנחיות קליניות פדרליות לאבחון וטיפול בדלקת קרום המוח שחפת בילדים. הנחיות קליניות (פרוטוקול) למתן טיפול רפואי חירום לדלקת קרום המוח פרוטוקול לטיפול בזיהום חמור של מנינגוקוק בילדים

ארגון ציבורי כלל רוסי

איגוד רופאי משפחה (רופאי משפחה) של הפדרציה הרוסית
פּרוֹיֶקט

אבחון וטיפול ראשוני

עבור דלקת קרום המוח ויראלית

(מנינגואנצפליטיס)

ברפואה כללית

2015

יו"ר:דניסוב איגור ניקולאביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור

חברי קבוצת עבודה:

זאיקה גלינה אפימובנה– מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, ראש המחלקה לרפואה כללית (רופא משפחה) של המכון הממלכתי נובוקוזנצק ללימודי רפואה לתואר שני של משרד הבריאות של רוסיה, [מוגן באימייל]

פוסטניקובה יקטרינה איבנובנה – מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לרפואה כללית (רופא משפחה) של המכון הממלכתי נובוקוזנצק ללימודי רפואה לתואר שני של משרד הבריאות של רוסיה, kafedraovpngiuv@ מְשׁוֹטֵט. he

דרובינינה נטליה יוריבנה - עוזרת של המחלקה לרפואה כללית (רופא משפחה) של המכון הממלכתי נובוקוזנצק לחינוך רפואי לתואר שני של משרד הבריאות של רוסיה

טרסקו אנדריי דמיטרייביץ' – דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, פרופסור מהמחלקה לרפואה כללית (רופא משפחה) SBEE DPO "המכון הממלכתי נובוקוזנצק לחינוך רפואי לתואר שני" של משרד הבריאות של רוסיה,

מועצת מומחים:

MD, פרופ. עבדאלייב א.א. (מחצ'קלה); דוקטורט, פרופ. Agafonov B.V. (מוסקבה); אניסקובה I.V. (מורמנסק); דוקטור למדעי הרפואה, פרופ' ארטמייבה א.ג. (צ'בוקסארי); MD, פרופ. ביידה א.פ. (סטברופול); MD, פרופ. Bolotnova T.V. (טיומן); MD פרופ' Budnevsky A.V. (וורונז'); MD, פרופ. Burlachuk V.T. (וורונז'); MD, פרופ. גריגורוביץ' מ.ס. (קירוב); MD, פרופ. דרובינינה נ.יו. (נובוקוזנצק); מועמד למדעי הרפואה, Assoc. Zaika G.E. (נובוקוזנצק); דוקטורט. זאוגולניקובה T.V. (מוסקבה); MD, פרופ. זולוטרב יו.וו. (מוסקבה); MD, פרופ. כלב או.פ. (צ'ליאבינסק); MD, פרופ. Karapetyan T.A. (פטרוזבודסק); MD, פרופ. Kolbasnikov S.V. (טבר); MD, פרופ. קוזנצובה O.Yu. (סנט פטרסבורג); MD, פרופ. Kupaev V.I. (סמרה); MD, פרופ. לסניאק O.M. (יקטרינבורג); דוקטורט מלנקובה V.Yu. (צ'בוקסארי); MD, פרופ. נחאבה ג.י. (אומסק); MD, פרופ. פופוב V.V. (ארכנגלסק); רעוצקי א.א. (קלינינגרד); MD, פרופ. סיגיטוב או.נ. (קאזאן); MD, פרופ. Sineglazova A.V. (צ'ליאבינסק); MD, פרופ. חואבה יא.ב. (פרמיאן); MD, פרופ. שבועותא ג.ו. (רוסטוב-על-דון); דוקטורט שבצובה נ.נ. (מוסקבה).

תוֹכֶן

1. 
   מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
2. 
   הַגדָרָה
3. 
   קודים על ICD-10
4. 
   אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
5. 
   אֶטִיוֹלוֹגִיָה
6. 
   מִיוּן
7. 
   עקרונות אבחון המחלה במבוגרים וילדים
8. 
   קריטריונים לאבחון מוקדם במרפאה חוץ
9. 
   אינדיקציות לאשפוז
10. 
    עקרונות הטיפול בדלקת קרום המוח ויראלית
11. 
    סיוע בשלב של טיפול רפואי ראשוני
12. 
    טיפול בחולים לאחר טיפול בבית חולים
13. 
    מְנִיעָה
14. 
    תַחֲזִית
15. 
    בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
16. 
    יישומים

רשימת קיצורים

HSV - וירוס הרפס סימפלקס

HSV-1 - וירוס הרפס סימפלקס סוג 1

HSV-2 - וירוס הרפס סימפלקס סוג 2

EBV - וירוס אפשטיין-בר

TBE - דלקת מוח קרציות

ME-מנינגואנצפליטיס

CMV - ציטומגלווירוס

1. 
   רקע מתודולוגי

שיטות המשמשות לגיבוש ראיות:

הסכמה של מומחים.

מערכות דירוג להערכת סיווג (איכות) הראיות ורמת (חוזק) ההמלצות:
טבלה 2(א) סכימת סיווג ראיות למדידות אבחנתיות. (ב) ערכת סיווג ראיות להמלצות דירוג למדידות אבחנתיות

(א) מעמדאנימחקר פרוספקטיבי במגוון רחב של אנשים עם חשד למצב תוך שימוש במציאת מקרים מתוקננת היטב שבה הבדיקה יושמה עם הערכה עיוורת והופעלה על ידי הערכה של בדיקות דיוק אבחנתיות מתאימות

מעמדIIמחקר פרוספקטיבי של טווח צר של אנשים עם חשד לתנאים תוך שימוש במחקרים רטרוספקטיביים של תכנון טוב של מגוון רחב של אנשים עם תנאים מבוססים (סטנדרט טוב) לעומת מגוון רחב של בקרות שבהן הבדיקות מסונוורות ומונעות על ידי בדיקות קפדניות אבחנתיות מתאימות.

מעמדIIIעדויות שסופקו על ידי מחקר רטרוספקטיבי שבו אנשים עם תנאים מבוססים או בקרות היו בעלי ספקטרום צר ושם הבדיקות עיוורו

מעמדIVכל עיצוב שבו לא נעשה שימוש בבדיקות בהערכה עיוורת או ראיות שסופקו רק על ידי חוות דעת מומחה או סדרת מקרים תיאורית (ללא בקרות)

(ב) רמה א'דירוג (מועיל/חזוי או מנבא לא מועיל) מחייב לפחות מחקר חד-משמעי אחד מסוג Class I או לפחות שני מחקרים חד-משמעיים Class II תואמים

רמה ב'דירוג (מוגדר כסביר מועיל/חזוי או לא מועיל/חזוי) מחייב לפחות מחקר חד-משמעי אחד מסוג Class II או שכיחות של ראיות ממחקרים Class III

רמה ג'דירוג (מוגדר כאפשרי מועיל/חזוי או לא מועיל/חזוי) דורש לפחות שני מחקרים מבוססי ראיות Class III

טבלה 1(א) ערכת סיווג ראיות להתערבות טיפולית. (ב) ערכת סיווג ראיות לדירוג המלצות להתערבות טיפולית

(א) מעמדאניניסוי קליני אקראי מבוקר פרוספקטיבי חזק מספיק עם הערכת תוצאות מסכות באוכלוסיות מייצגות. נדרשים הדברים הבאים:

(א) רנדומיזציה נסתרת

(ב) תוצאות ראשוניות מוגדרות בבירור

(ג) אי הכללות/הכללות מוגדרות בבירור

(ד) חישוב הולם של נשירה וחפיפה עם מספרים נמוכים מספיק כדי שיהיה להם פוטנציאל מינימלי לשגיאות

(ה) מאפיינים בסיסיים מתאימים מוצגים ושווים בדרך כלל בכל קבוצת הטיפול, או שיש התאמה סטטיסטית מתאימה כדי להבדיל

מעמדIIמחקרי עוקבה פרוספקטיביים של קבוצות נבחרות עם מדדי תוצאה מרומזים העומדים בניסויים אקראיים מבוקרים כפי שצוין לעיל באוכלוסייה מייצגת וחסר קריטריון אחד מאת עד ה'

מעמדIIIכל שאר הניסויים המבוקרים (כולל בקרות מוגדרות היטב עם היסטוריה משותפת) באוכלוסיות מייצגות שבהן מדדי התוצאה אינם תלויים בטיפול בחולה

מעמדIVעדויות ממחקרים לא מבוקרים, סדרות מקרים, דיווחי מקרה או חוות דעת של מומחים

(ב) רמה א'דירוג (מוגדר כיעיל, לא יעיל או מזיק) דורש לפחות ראיה אחת ממחקר בכיתה I או לפחות שתי ראיות קונצנזוס ממחקר בכיתה ב'

רמה ב'דירוג (כנראה יעיל, לא יעיל, מזיק) דורש לפחות ראיה אחת ממחקר Class II או ראיות מוחצות ממחקרים Class III

רמה ג'דירוג (אולי יעיל, לא יעיל או מזיק) דורש לפחות שתי ראיות ממחקר בכיתה III

אינדיקטורים לתרגול טוב ( טוֹב תרגול נקודות – GPPs)

2. הגדרה

דלקת קרום המוח נגיפית היא תהליך דלקתי חריף של קרומי המוח. רוב דלקת קרום המוח הנגיפית יכולה להתרחש בצורה של דלקת קרום המוח (עם דלקת בו-זמנית בפרנכימה במוח) או דלקת קרום המוח. מבנה מערכת העצבים גורם לדלקת הקשורה לקרום המוח המעורבים בדלקת המוח, ולכן תסמינים המשקפים דלקת קרום המוח מלווים תמיד לדלקת המוח. יתרה מכך, בספרות הרפואית העולמית הרלוונטית (ביקורות, הנחיות, ספרי לימוד), המונח דלקת קרום המוח הנגיפית (ME) משמש לעתים קרובות כדי להתייחס לתהליך זיהומי ויראלי הן למוח ולחוט השדרה, והן לקרום המוח. בשל האופי הוויראלי, כל אחת מהצורות המפורטות היא מפוזרת.

3. קודים לפי ICD-10

A87 דלקת קרום המוח ויראלית

A87.0 דלקת קרום המוח Enteroviral (G02.0)

דלקת קרום המוח A87.1 Adenovirus (G02.0)

A87.2 לימפוציטית choriomeningitis

A87.8 דלקת קרום המוח ויראלית אחרת

A87.9 דלקת קרום המוח נגיפית, לא צוין

בנוסף לדלקת קרום המוח enteroviral ו-adenoviral, G02.0 כולל מגוון של דלקת קרום המוח נגיפית - "דלקת קרום המוח במחלות ויראליות המסווגות במקום אחר". קבוצה זו של דלקת קרום המוח היא גדולה מאוד; כמה מהם, המשמעותיים ביותר בתרגול רחב, מובאים להלן:

G00.0 דלקת קרום המוח של שפעת

A80 פוליומיאליטיס חריפה

A.84 דלקת מוח קרציות

B00.3 Herpesvirus דלקת קרום המוח (B00.4 Herpesvirus encephalitis)

B02.1 דלקת קרום המוח של הרפס זוסטר (B02.0 הרפס זוסטר אנצפליטיס)

B05.1 דלקת קרום המוח של חצבת (B05.0 דלקת מוח של נגיף החצבת)

דלקת קרום המוח B26.1 חזרת (B26.2 דלקת מוח חזרת)

עם זאת, למעט חריגים נדירים (דלקת קרום המוח נגיפית ראשונית היא choriomeningitis לימפוציטית), ברוב המחלות הללו, פגיעה במערכת העצבים המרכזית יכולה להתרחש הן בצורה של דלקת קרום המוח והן בצורה של דלקת קרום המוח (ודלקת מוח, שאינה נדונה באלה הנחיות קליניות). כלומר, הקידוד הנתון של דלקת קרום המוח הנגיפית מתאים רק לתסמונת מוגדרת של נזק למערכת העצבים המרכזית. בנוכחות נגע משולב, יש לציין את שני הקודים כאבחנה הסופית: הן לדלקת קרום המוח והן לדלקת המוח (האחרונה ניתנת בסוגריים ברשימה לעיל).

בנוסף, במהלך הבדיקה הראשונית של החולה, ולאחריה הפניה לבית חולים אם יש חשד לדלקת קרום המוח, לא תמיד ניתן להבחין בין דלקת קרום המוח לבין דלקת קרום המוח.

1. 
   אֶטִיוֹלוֹגִיָה

דלקת קרום המוח ויראלית (מנינגואנצפליטיס) היא מחלה עם פוליאטיולוגיה בולטת. יחד עם זאת, בקבוצת הפתוגנים ישנם וירוסים שדלקת קרום המוח האופיינית להם ביותר, למשל:

• 
  אנטרווירוסים
• 
  אדנוווירוסים
• 
  וירוס ממשפחת נגיף הארנה (Arenaviridae) הגורם ל- choriomeningitis לימפוציטית

בנוסף, מספר רב של וירוסים גורמים לא רק לדלקת קרום המוח, אלא גם לדלקת המוח, כמו גם לדלקת קרום המוח. עם זאת, דלקות עצביות אלו מתרחשות לעתים קרובות כדלקת קרום המוח ולא כדלקת מוח. הפתוגנים העיקריים בעלי המאפיינים המפורטים לעיל, הנפוצים בפדרציה הרוסית הם:

• 
  וירוסי פוליו
• 
  וירוס המוח של המזרח הרחוק (טייגה).
• 
  וירוסי הרפס סימפלקס
• 
  וירוס שלבקת חוגרת (נגיף הרפס זוסטר)
• 
  וירוס הרפס אנושי סוג 6
• 
  וירוס אפשטיין בר
• 
  Cytomegalovirus
• 
  וירוס חזרת
• 
  וירוס חצבת
• 
  וירוס אדמת
• 
  נגיף השפעת
• 
  וירוסי קדחת דימומית
• 
  וירוס הנילוס המערבי
• 
  וירוס JC* הגורם ל-PML (PML - פרוגרסיבי מולטיפוקל לוקואנצפלופתיה).

*נגיף JC הוא חבר במשפחת נגיף הפוליומה, שנחשב בעבר לנגיף אופורטוניסטי שמדביק אנשים נגועים ב-HIV בשלב האיידס, אך כעת הוכח כמשפיע על אנשים עם צורות אחרות של דיכוי חיסוני וגם, ככל הנראה, מדי פעם, אנשים בעלי יכולת חיסונית. לאחרונה דווח על PML המתפתח תת-חריף בעקבות טיפול בנוגדנים חד שבטיים (ריטוקסימאב, נטליזומאב ואפליזומאב). לנגיף יש מספר רב של סוגים, אחד מהם - JC-M גורם לדלקת קרום המוח, קשה להבדיל מדלקות קרום המוח ויראליות אחרות.

1. 
   אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

רְגִישׁוּת

וירוס הרפס סימפלקס מסוג I (HSV-1), וירוס אבעבועות רוח (VZV), וירוס אפשטיין-בר (EBV), ציטומגלווירוס, חזרת, חצבת, אדמת, אדנוווירוסים, אנטרוווירוסים, וירוס הנילוס המערבי גורמים לרוב המקרים של ME ויראלי בשניהם חולים בעלי יכולת חיסונית ומדוכאי חיסון. לאחרונה, הוכחה רגישותם של אנשים בעלי יכולת חיסונית לנגיף JC, שנחשב בעבר באופן בלעדי לגורם הגורם לאחד הזיהומים האופורטוניסטיים בחולים נגועים ב-HIV בשלב של כשל חיסוני חמור.

נתיבי שידור .

מקורות או גורמי ההדבקה בדלקת קרום המוח הנגיפית (מנינגואנצפליטיס) הם אנשים הסובלים ממחלות זיהומיות חריפות (שפעת, מחלות נשימה חריפות אחרות, חצבת, אדמת, אבעבועות רוח), נשאים של וירוסים מתמשכים, חרקים שונים, חיות בר ובית, לרבות כולל עכברי בית וכו'.

מספר רב של פתוגנים הגורמים לדלקת קרום המוח הנגיפית (ME) ומגוון מקורות ווקטורי זיהום קובעים את מגוון דרכי ההעברה של הפתוגנים. העברה באוויר שולטת (בעיקר עבור דלקת קרום המוח, אשר מסבכת זיהומים מוטסים בילדות וזיהומים ויראליים בדרכי הנשימה, כולל שפעת), אך נתיבי העברה הנישאים במים, מעיים וניתנים להעברה אינם נדירים.

1. 
   מִיוּן

סיווג של דלקת קרום המוח ויראלית (או דלקת קרום המוח), ככזו, אינו קיים. בהתחשב בסיווגים הרבים של דלקת קרום המוח, יש להזכיר רק שדלקת קרום המוח נגיפית שייכת לקטגוריה של סרוס. עם זאת, הביטויים "דלקת קרום המוח ויראלית" ו"דלקת קרום המוח סראית" אינם מילים נרדפות, שכן, למשל, דלקת קרום המוח השחפתית (דלקת קרום המוח החיידקית העיקרית) היא צרונית בטבעה של שינויים ב-CSF, ויש קבוצה של דלקת קרום המוח סרואית (ME) ש מלווה (או מסבך) מספר מחלות אופי חיידקי (למשל, טיפוס, לפטוספירוזיס אניקטרי, מחלות מקבוצת ה-Yersiniosis וכו'). מילה נרדפת נכונה יותר ל"דלקת קרום המוח ויראלית" עשויה להיות "דלקת קרום המוח אספטית" - מונח המציין את האופי הזיהומי, אך לא החיידקי, של המחלה.

מבין כל הסיווגים המוצעים עבור דלקת קרום המוח, עבור דלקת קרום המוח נגיפית מתאים ביותר להשתמש בסיווג לפי חומרת המחלה:

1. 
   צורה קלה
2. 
   בינוני
3. 
   כָּבֵד

עם זאת, בשלב הראשוני, אמבולטורי, של אבחון דלקת קרום המוח הנגיפית (מנינגואנצפליטיס), לא כדאי להבדיל סופית את המחלה לפי חומרתה. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון את חומרת המחלה, שנקבעה במהלך הטיפול באשפוז, בשלב הטיפול השיקומי לאחר שחרור החולה מבית החולים.
7. עקרונות אבחון המחלה במבוגרים וילדים

יש לקבוע את האבחנה של דלקת קרום המוח הנגיפית על סמך תלונתו של המטופל, ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הקלינית, ניקור מותני לאחר מכן, בדיקת חלבון CSF וגלוקוז, ציטוזה וזיהוי הפתוגן על ידי עלייה בתגובת שרשרת פולימראז ( רמת המלצה א') ותגובה סרולוגית ( רמת המלצה ב'). ניתן להקל על קשיים שנתקלים מדי פעם בביסוס האבחנה של דלקת קרום המוח ודלקת המוח באמצעות הדמיה עצבית, רצוי MRI, ( רמת המלצה ב'). ניקור מותני אבחנתי עשוי לעקוב אחר הדמיה עצבית כאשר האחרון זמין באופן מיידי, אך אם לא ניתן לבצעו באופן מיידי, ניקור מותני עלול להתעכב רק בנסיבות חריגות שבהן יש התוויות נגד לדקור מותני, ו-MRI יכול לאשר התוויות נגד ולזהות את אופיים. יש לשמור ביופסיה מוחית רק למקרים חריגים, חמורים במיוחד, קשים מבחינה אבחנתית.

7.1. ביטויים קליניים, מצבים משמעותיים ומידע אישי

אבחנה של דלקת קרום המוח ויראלית (מנינגואנצפליטיס או אנצפליטיס) (להלן, כמפרט נוזולוגי - מנינגואנצפליטיס - ME) נחשדת בהקשר של מחלת חום המלווה בכאב ראש עז. אם המחלה מתרחשת עם נזק בו-זמני או מבודד לחומר המוח (דלקת קרום המוח ויראלית או דלקת מוח ויראלית), היא מלווה במה שנקרא תסמינים מוחיים כלליים: דרגות שונות של פגיעה בהכרה וסימנים של תפקוד לקוי של המוח (לדוגמה, קוגניטיבי ו הפרעות התנהגות, תסמינים נוירולוגיים מוקדים ועוויתות). לאחר חשד ל-ME, הגישה הקלינית צריכה להיות נטילת היסטוריה יסודית ובדיקה כללית ונוירולוגית יסודית.

אנמנזה

היסטוריה חיונית להערכת חולים עם חשד ל-ME ויראלי. אם חולה בוגר מחוסר הכרה (נסער או מבולבל) או שיש חשד ל-ME ביילוד, תינוק או ילד, חשוב לקבל מידע משמעותי מאנשים מלווים (הורים, מטפלים, קרובי משפחה וכו'). הקלינאי המעריך את סביבת המטופל צריך לקחת בחשבון את חשיבות המגורים הגיאוגרפיים (עשוי להיות רלוונטי לזיהוי פתוגנים אפשריים שהם אנדמיים או נפוצים באזורים גיאוגרפיים מסוימים), נסיעות אחרונות. התפשטות עונתית עשויה להיות חשובה עבור פתוגנים אחרים כגון אנטרוווירוסים, וירוס אנצפליטיס בקרציות, ולביצוע אבחנה מבדלת (לדוגמה, עם דלקת קרום המוח לפטופירוזיס, דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי חיידקים מהסוג Yersinia), היסטוריה של חיסונים לשלילת אבעבועות רוח, חזרת. , חצבת ואדמת ME. מגע עם בעלי חיים, חקלאיים ופראיים לעיסוקים מסוימים, מצביע לפעמים על סיבה ספציפית, שכן בעלי חיים משמשים כמאגר לזיהומי ארבו-וירוס, עקיצות חרקים או היסטוריה של עקיצות של בעלי חיים יכולים להיות גורם אפשרי לדלקת המוח הנישאת קרציות, קדחת הנילוס המערבי, או כלבת. מידע על מגע עם חולים הסובלים ממחלות ויראליות אנתרופונוטיות שעלולות להיות מלווה ב-ME חשוב.

המאפיינים האופייניים של המחלה לפני הופעת סימנים נוירולוגיים יכולים לעזור בהערכת האטיולוגיה, למשל, קורס דו-שלבי אופייני לזיהום enterovirus, דלקת המוח הנישאת קרציות, עבור choriomeningitis לימפוציטית; נטייה לדימום - עבור חום דימומי), נוכחות של פריחות אופייניות - עבור חצבת, אדמת, אבעבועות רוח ME. לגיל החולה חשיבות רבה לאטיולוגיה מבחינת תנאים מוקדמים אפידמיולוגיים: בעוד, למשל, מבוגרים נוטים יותר לדלקת מוח בקרציות (טייגה), ילדים ובני נוער שלא חוסנו או שאיבדו לאחר החיסון. חסינות נוטה יותר ל-ME בזיהומים בילדות; עבור ילדים צעירים, תינוקות ובמיוחד ילודים, ME אופייני, הנגרם על ידי וירוסים ממשפחת ההרפס: וירוס הרפס סימפלקס, ציטומגלווירוס ווירוס אפשטיין-בר.

לימוד כללי

זיהום ויראלי של מערכת העצבים הוא כמעט תמיד חלק ממחלה זיהומית מערכתית כללית. לפיכך, איברים אחרים עשויים להיות מעורבים לפני או במקביל לביטויים של מערכת העצבים המרכזית, ויש לקבל מידע מתאים הן מההיסטוריה והן מהבדיקה הגופנית. נוכחות של תסמונת זיהומית כללית היא חובה: חום גבוה (לעתים קרובות - היפרתרמיה), חולשה, כאבי ראש; צמרמורות, כאבים בשרירים ובמפרקים וכו' אפשריים. פריחות בעור מלווה לעתים קרובות זיהומים ויראליים, דלקת פרוטיטיס יכולה להיות קשורה לנגיף החזרת, תסמינים במערכת העיכול - עם מחלת enterovirus. סימנים מדרכי הנשימה העליונות עשויים ללוות זיהום בנגיף שפעת, נגיף חצבת ואדמת, דלקת המוח של הרפס וירוס-1, לעתים רחוקות יותר דלקת קרום המוח נגיפית אחרת (דלקת קרום המוח הלימפוציטית, דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי וירוס קדחת הנילוס המערבי וכו').

בדיקה נוירולוגית

סימנים נוירולוגיים של דלקת קרום המוח כוללים:

• 
  סימני גירוי של קרומי המוח (במרפאה חוץ, זה מספיק כדי לזהות צוואר נוקשה, סימפטום של קרניג, תסמינים עליונים, בינוניים ותחתונים של Brudzinsky);
• 
  תסמינים מוחיים כלליים: הפרעות שינה ומצב רוח, עצבנות או עייפות ואדינמיה, סימנים ראשוניים או בולטים של פגיעה בהכרה, עד לתרדמת.
• 
  סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר: כאב ראש חד, הקאות חוזרות ונשנות וכאבים בגלגלי העיניים (שכיח במיוחד ב-choriomeningitis לימפוציטית עקב פגיעה במקלעות כלי הדם של המוח וייצור יתר חמור של CSF).
• 
  תסמינים מוקדיים של פגיעה במערכת העצבים המרכזית: סימנים למעורבות של עצבי גולגולת, במיוחד פגיעה מתריסה בעצבי האוקולומוטוריים והפנים; הפרות של בדיקות קואורדינציה, אסימטריה של טונוס שרירים, רפלקסים של גידים ופריוסטאליים, פרזיס וכו'.
• 
  הפרעות התנהגותיות, קוגניטיביות (בילדים גדולים יותר, מתבגרים ומבוגרים), משקפות תפקוד מוחי לקוי.

הפרעות מוקדיות והתנהגותיות יכולות להיות סימנים של דלקת קרום המוח או דלקת קרום המוח חמורה, ובמקרה זה הן בדרך כלל חולפות. עם זאת, במחקר הראשוני, הבחנה כזו קשה. בדלקת קרום המוח, התקפים שכיחים יותר אצל תינוקות ו/או עשויים להיות בעלי אופי של התקפי חום. מאפיינים נוספים עשויים לכלול הפרעות אוטונומיות והיפותלמומיות, סוכרת אינסיפידוס ותסמונת של הפרשה לא מתאימה של הורמון אנטי-דיורטי.

התסמינים והסימנים לעיל (כולל הערכתם הדינמית) רלוונטיים רק לאבחון והבחנה של דלקת קרום המוח ודלקת קרום המוח, אך הם כלי אבחוני לא אמין לזיהוי הנגיף הגורם. באופן דומה, החומרה והדינמיקה של הסימנים הקליניים של דלקת קרום המוח (ME) תלויות באורגניזם המארח ובגורמים אחרים, כגון, למשל, המצב החיסוני. לצעירים מאוד ולמבוגרים מאוד יש את הסימנים הנרחבים והרציניים ביותר של המחלה, בדרך כלל בצורה של דלקת קרום המוח או דלקת המוח. למחלות יש גם פרוגנוזה גרועה יותר והשלכות חמורות יותר בהשוואה למתבגרים ומבוגרים בגיל צעיר ובגרות. אבל גיל המטופל יכול לשמש רק מדריך מוגבל לזיהוי פתוגנים.

נתונים נפוצים

דלקת קרום המוח חיידקית חריפה (ABM) היא מחלה נוירולוגית מסכנת חיים הדורשת טיפול דחוף. ההערכה היא ששכיחותו השנתית בעולם המערבי היא 2-5 מקרים לכל 100,000 איש. נתון זה עשוי להיות גבוה פי 10 במדינות פחות מפותחות. בעולם, MBP הוא אחד מ-10 הגורמים המובילים למקרי מוות הקשורים למחלות זיהומיות, כאשר ל-30-50% מהשורדים יש תופעות נוירולוגיות ארוכות טווח. ניתן לחשוד מאוד באורגניזמים הסיבתיים ב-ABM בהתאם לגיל המטופל, גורמים נטיים, מחלות נלוות ומצב מערכת החיסון. סטרפטוקוקוסדלקת ריאותו נייסריהדַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַהם שני הגורמים השכיחים ביותר של MBM בתינוקות (>4 שבועות) עם תפקוד תקין של מערכת החיסון, ילדים גדולים יותר ומבוגרים. מיקרואורגניזמים אלו מהווים כ-80% מהמקרים. בא אחריו ליסטריהמונוציטוגניםוסטפילוקוקוס (טבלה S2). חלקם של מיקרואורגניזמים גרם שליליים ( Escherichiaקולי,klebsiella,אנטרובקטר,פסאודומונסaeruginosa) חשבונות להמופילוס שפעת(Hib) היה הגורם המוביל לדלקת קרום המוח בילודים וילדים צעירים, אך הפך פחות נפוץ מאז חיסון נרחב נגד Hib, עם מגמה עלייה מהירה של שכיחות מוגברת של דלקת קרום המוח עקב זנים שאינם מובלעים המופילוסשפעת. בחולים עם דיכוי חיסוני, הגורמים הסיבתיים הנפוצים ביותר של ABM הם ס.דלקת ריאות,ל.מונוציטוגניםומיקרואורגניזמים גראם שליליים, כולל נ.ב.aeruginosa.זיהומים חיידקיים מעורבים עם שני מיקרואורגניזמים או יותר מהווים בדרך כלל 1% מכלל המקרים של ABM והם נצפים בחולים עם דיכוי חיסוני, שברים בגולגולת או פיסטולות דוראליות המתקשרות חיצונית והיסטוריה של התערבות נוירוכירורגית. דלקת קרום המוח חיידקית נוסוקומאלית נגרמת לרוב על ידי סטפילוקוקוס (כולל זנים עמידים למתיצילין) ואורגניזמים שליליים של גרם. Enterobacters הם הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר של דלקת קרום המוח חיידקית לאחר התערבויות נוירוכירורגיות. הנחיה זו אינה מתייחסת לטיפול בדלקת קרום המוח הנוזוקומיאלית ובדלקת קרום המוח היילוד.

כַּיוֹם ס.דלקת ריאותמדורגת במקום הראשון בין הגורמים היחידים הנפוצים ביותר לדלקת קרום המוח הנרכשת בקהילה במהלך החיים שלאחר הלידה במדינות מפותחות ומתפתחות כאחד. ס.דלקת ריאותרגישים לפניצילין וצפלוספורינים, אם כי בשנים האחרונות השכיחות של עמידים לצפלוספורין ס.דלקת ריאותגדל. יחד עם זאת, בילדים ובמבוגרים, חומרת המחלה והתוצאות של דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי רגישות לפניצילין ס.דלקת ריאות, בדומה לאלו בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי זנים עמידים בפניצילין.

טיפול בזמן של OBM

אבחון בזמן וטיפול אנטיביוטי יעיל נותרו אבני היסוד של טיפול מוצלח ב-ABM. הבנת "לוח הזמנים" הפתופיזיולוגי של OBM, המסוכם בטבלה. 1 הכרחי לטיפול יעיל ובזמן.

כרטיסייה. 1. וקטור זמן MBP

בשלבים הראשונים			שלבי ביניים	שלבים מאוחרים יותר
פתופיזיולוגיה
שחרור של ציטוקינים פרו דלקתיים עקב פלישת חיידקים ודלקת לאחר מכן של החלל התת עכבישי	אנצפלופתיה תת-פיאלית הנגרמת על ידי ציטוקינים ומתווכים כימיים אחרים	הרס של מחסום הדם-מוח, הגירה טרנס-אנדותל של לויקוציטים והתפתחות בצקת מוחית	הפרה של CSF, לחץ תוך גולגולתי מוגבר והתפתחות של דלקת כלי דם	נגעים מקומיים של רקמת העצבים
תגובת חום, כאב ראש	מנינגיזם, בלבול, ירידה בגלוקוז בנוזל השדרה	פגיעה בהכרה, לחץ CSF מוגבר, ריכוז חלבון מוגבר ב-CSF, תסמינים נוירולוגיים מקומיים	קהות של רגישות לכאב, התקפים, תסמינים נוירולוגיים מקומיים (למשל, שיתוק עצב גולגולתי)	שיתוק, תרדמת על רקע צורות לא פרודוקטיביות של פגיעה בהכרה, אם לא מטפלים, מוות אפשרי

מרפאת OBM

החשד ל-ABM תלוי במידה רבה באבחון מוקדם של תסמונת קרום המוח. במחקר שנערך על מבוגרים עם דלקת קרום המוח הנרכשת בקהילה בגרמניה, הטריאדה הקלאסית של היפרתרמיה, מתח שרירי הצוואר והפרעה בהכרה הייתה נדירה, אך כמעט לכל החולים עם ABM היו לפחות שניים מתוך ארבעת התסמינים - כאב ראש, חום, שריר צוואר מתח, הפרעה בהכרה. אצל ילדים, עצבנות, סירוב לאכול, הקאות והתקפים הם לרוב תסמינים מוקדמים. רמת ההכרה ב-MBP משתנה ויכולה לנוע בין ישנוניות, בלבול, קהות חושים ועד תרדמת.

אבחון דיפרנציאלי

דרושה דרגה גבוהה של ערנות לאבחון ABM. רשימת המחלות הנפוצות ביותר לאבחנה מבדלת מוצגת בטבלה. 2.

כרטיסייה. 2. אבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח חיידקית חריפה

עזרה ראשונית

המחקר של CSF על ידי ניקור מותני הוא מרכיב בלתי מעורער במחקר של חולים עם תסמינים של דלקת קרום המוח, אלא אם כן מניפולציה אסורה מסיבות של בטיחות קלינית. ברור שברוב המקרים, טיפול ABM יתחיל בבית חולים לאחר אישור האבחנה של ABM על ידי בדיקת CSF המתקבל על ידי ניקור מותני. אבל ישנם מצבים שבהם ניתן להתחיל טיפול על בסיס חשד לפני שניתן יהיה לאשר את האבחנה של ABM על ידי ניתוח CSF. מצב דומה עלול להתרחש ביחידות טיפול ראשוני בהן ההובלה ליחידות ברמה ב' עשויה להימשך זמן מה. אפילו בחולים מאושפזים, ניתוח CSF עשוי להתעכב מסיבות קליניות ולוגיסטיות.

אין ניסויים מבוקרים אקראיים המתעדים את התוצאות של דלקת קרום המוח חיידקית בהתאם לזמן התחלת האנטיביוטיקה. אין מחקרי מקרה-ביקורת פרוספקטיביים על ההשפעות המועילות האפשריות של שימוש באנטיביוטיקה טרום-אשפוזית. הנתונים אינם עקביים בין המדינות, וניתוח מאוחד של כל המחקרים שפורסמו לא תמך בתועלת המשוערת של טיפול אנטיביוטי טרום-אשפוזי ב-ABM, אשר עשוי לנבוע מהבדלים בגודל המדגם והטיה מדווחת בניתוח הנתונים. במחקר מקרה-ביקורת של 158 ילדים (קבוצת גיל 0-16 שנים) עם חשד למחלת מנינגוקוק, טיפול טרום-אשפוזי על ידי רופאים כלליים עם פניצילין פרנטרלי היה קשור ליחס סיכוי מוגבר למוות (7.4, רווח סמך של 95% (CI) ) 1.5-37.7) וסיבוכים בניצולים (5.0 CI 1.7-15.0). תוצאות גרועות של טיפול אנטיביוטי טרום-אשפוזי התפרשו כאינדיקטור למחלה חמורה יותר במקרים אלו והיעדר טיפול תחזוקה לפני אשפוז. ניתוח רגרסיה רב-משתני עדכני של מחקר רטרוספקטיבי של 119 מבוגרים עם ABM הראה כי יותר מ-6 שעות מתחילת אנטיביוטיקה קשורה לעלייה של פי 8.4 בסיכון מותאם למוות (95% CI 1.7-40.9). היעדר שלישיית דלקת קרום המוח הקלאסית ועיכוב בשרשרת האבחון-טיפול (הובלה לבית חולים, בדיקת CT לדקור מותני, התחלת אנטיביוטיקה) במחקר זה היו הגורמים לעיכובים באנטיביוטיקה > 6 שעות. עיכוב באנטיביוטיקה > 3 שעות ו עמידות בפניצילין היו שני גורמי הסיכון העיקריים לתוצאות גרועות במבוגרים עם דלקת קרום המוח פנאומוקוקלית חמורה. למרות המיעוט היחסי של מחקרים מבוקרים על השפעת העיתוי של התחלת אנטיביוטיקה על התוצאות ב-ABM, הנתונים הזמינים אכן מפנים את תשומת הלב למרווח זמן של 3-6 שעות שמעבר לו התמותה עולה באופן משמעותי.

בחולים מאושפזים, יש לשקול טיפול אנטיביוטי אמפירי ב-ABM לפני ניתוח CSF רק במקרים בהם יש התווית נגד לנקב מותני (טבלה 3) או לא ניתן לבצע הדמיית מוח מהירה (סריקת CT) באופן מיידי. תמונה תקינה בסריקת CT בחולים עם ביטויים קליניים של פריצת מוח אינה מבטיחה את היעדר הסיכון של ניקור מותני. בכל המקרים של MBM, יש לאסוף דם לבדיקה מיקרוביולוגית לפני התחלת טיפול כלשהו. זמן התחלת הטיפול האנטיביוטי צריך להיות תואם באופן אידיאלי לשימוש בטיפול בדקסזון עבור חשד לדלקת פנאומוקוק ודלקת קרום המוח המופילית. הבחירה בטיפול אנטיביוטי אמפירי עבור ABM יכולה להיות מושפעת מגורמים רבים, כולל גיל המטופל, תסמינים מערכתיים ודרכון מיקרוביולוגי אזורי. יחד עם זאת, סקירה עדכנית של מאגר Cochrane לא גילתה הבדל מובהק קלינית בין צפלוספורינים מהדור השלישי (ceftriaxone או cefotaxime) לבין אנטיביוטיקה מסורתית (פניצילין, אמפיצילין-כלורמפניקול, כלורמפניקול) כטיפול אמפירי עבור ABM.

כרטיסייה. 3. התוויות נגד ניקור מותני בחשד לדלקת קרום המוח חיידקית חריפה

תסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר (בצקת פונדוס, קשיחות פגומה) תהליך זיהומי מקומי באתר הדקירה עדות להידרוצפלוס חסימתי, בצקת מוחית או פריצה בסריקת CT (MRI) של המוח יחסי (אמצעים טיפוליים ו/או מחקרים רלוונטיים מוצגים לפני הדקירה) אלח דם או תת לחץ דם (לחץ דם סיסטולי מחלות של מערכת קרישת הדם (קרישה תוך-וסקולרית מופצת, ספירת טסיות דם< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция נוכחות של ליקוי נוירולוגי מקומי, במיוחד אם יש חשד לפגיעה בפוסה הגולגולתית האחורית. ציון תרדמת גלזגו של 8 או פחות א עוויתות אפילפסיה א

בכל המקרים הללו, יש לבצע תחילה סריקת CT (MRI) של המוח. שיתוק עצב גולגולתי בודד ללא בצקת קרקעית אינו בהכרח התווית נגד לדקור מותני ללא הדמיה מוחית

ועדת הפשרה ממליצה לאשפז בהקדם האפשרי את כל החולים עם חשד ל-ABM. יש לשקול טיפול בחשד ל-ABM כמצב חירום לצורך חקירה וטיפול מהירים. אנו מציעים את ציר הזמן הבא לטיפול ב-ABM: אשפוז בתוך 90 הדקות הראשונות למגע עם מערכת הבריאות; בדיקה ותחילת טיפול תוך 60 דקות מרגע האשפוז ולא יותר מ-3 שעות לאחר פנייה למערכת הבריאות.

יש להתחיל טיפול אנטיביוטי במסגרת טרום-אשפוזית רק כאשר קיים חשד סביר לזיהום מנינגוקוק מפושט (מנינגוקוקמיה) עקב הסיכון הבלתי צפוי לקריסה מוקדמת של מחזור הדם כתוצאה מנמק אדרנוקורטיקלי (תסמונת ווטרהאוס-פרדריקסן). בחולים אחרים, יש לשקול טיפול אנטיביוטי מיידי לפני האשפוז רק אם העיכוב הצפוי בהובלה לבית החולים גדול מ-90 דקות.

ניקור מותני וניתוח CSF הם מחקר מיוחד הדרוש לאבחון וטיפול ב-ABM. לכן, אם יש חשד לאבחנה של דלקת קרום המוח חיידקית ואין התוויות נגד, יש צורך לבצע ניקור מותני מוקדם ככל האפשר בהתאם לכללי הבטיחות.

בחולים עם תסמינים המעידים על לחץ תוך גולגולתי מוגבר או בסיכון גבוה לפריצות מוחיות בזמן הדקירה המותנית (על פי עדויות הדמיה של מסה תוך גולגולתית, הידרוצפלוס חסימתי או שינוי קו אמצע), יש לדחות ניקור מותני אבחנתי.

אם יש חשד ל-ABM במקרה של ניקור מותני מושהה או מושהה, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי מיד לאחר איסוף דגימת דם לבדיקה מיקרוביולוגית. טיפול אמפירי עבור MBP צריך להיות IV או IM benzylpenicillin, או IV cefotaxime או IV ceftriaxone; ניתן להתחיל במתן תרופה באופן מיידי.

עם היסטוריה ידועה של אלרגיה חמורה לבטא-לקטמים, יש לתת ונקומיצין כחלופה לדלקת קרום המוח פנאומוקוקלית, וכלורמפניקול לדלקת קרום המוח מנינגוקוקלית.

באזורים בהם ידועים או חשודים זני פנאומוקוק עמידים בפניצילין, יש להשתמש במינון גבוה של ונקומיצין בשילוב עם צפלוספורינים מהדור השלישי.

חולים עם גורמי סיכון לדלקת קרום המוח ליסטריוזיס (גיל מבוגר, דיכוי חיסוני ו/או תסמינים של rhombencephalitis) צריכים להיות מטופלים באמוקסילין IV בנוסף לצפלוספורינים מהדור השלישי כטיפול אמפירי ראשוני עבור ABM.

מינון גבוה של דקסמתזון עשוי להינתן כטיפול משלים ויש לתת אותו מיד לפני או עם המנה הראשונה של האנטיביוטיקה (ראה טיפול משלים עבור ABM).

סיוע לכל החולים עם ABM צריך להינתן בדחיפות ובמידת האפשר ביחידה לטיפול נמרץ עם פרופיל נוירולוגי.

מחקר ב-OBM

המטרה העיקרית של המחקר ב-ABM היא לאשר את האבחנה ולזהות את המיקרואורגניזם הגורם. בדיקות מעבדה ספציפיות מומלצות לחולים עם חשד ל-ABM מופיעות בטבלה 1. 4. בדלקת קרום המוח לא מסובכת, סריקות CT ו-MRI שגרתיות הן לרוב בגבולות הנורמליים. סריקת ניגודיות עשויה לחשוף חללים בזאליים וחלל תת-עכבישי משופרים בצורה חריגה (כולל המשטח הקמור, הפאלקס, החלק הטטוריאלי, בסיס המוח) עקב נוכחות של אקסודאט דלקתי; שיטות MRI מסוימות עשויות להיות רגישות יותר.

כרטיסייה. 4. מחקרי מעבדה בדלקת קרום המוח חיידקית חריפה

חקר תרבות מיקרוביולוגית נוסחת דם חלבון C-reactive נוזל מוחי לחץ דם (לעתים קרובות מוגבר עם OBM) הערכת מאקרו בִּיוֹכִימִיָה: גלוקוז והקשר לגלוקוז בדם (קובע לפני ניקור מותני) אופציונלי: לקטט, פריטין, כלוריד, לקטט דהידרוגנאז (LDH) מִיקרוֹבִּיוֹלוֹגִיָה כתם גראם, תרבות אחרים: אימונואלקטרופורזה הפוכה, בדיקת רדיואימונית, אגלוטינציה לטקס, בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA), תגובת שרשרת פולימראז (PCR) תרבית של נוזל גוף נוזל פטכיאלי, מוגלה, הפרשת אורופרינקס, אף, אוזניים

OBM מאופיין בלחץ CSF מוגבר, מספר רב של לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים, ריכוז חלבון מוגבר בו-זמנית עם יחס מופחת של CSF:פלזמה גלוקוז (

כרטיסייה. 5. השוואה בין פרמטרים של נוזל מוחי בסוגים שונים של דלקת קרום המוח

	דלקת קרום המוח חיידקית חריפה	דלקת קרום המוח ויראלית/דלקת קרום המוח	דלקת קרום המוח כרונית (דלקת קרום המוח שחפת)
הערכת מאקרו	מעונן, מתקלף, מוגלתי	שָׁקוּף	שקוף, עם פתיתים	שָׁקוּף
לחץ (מ"מ עמודת מים)				180 (גבול עליון) א
מספר הלויקוציטים (תא / מ"מ 3)				0 - 5 (0 - 30 ביילודים)
נויטרופילים (%)
חלבון (g/l)
גלוקוז (מול)
יחס CSF/גלוקוז בדם

a יכול להגיע ל-250 מ"מ שו"ק. במבוגרים שמנים

b יותר תאים בדלקת קרום המוח שחפת נראים לפעמים עם תפקוד תקין של מערכת החיסון וחיסון BCG זמן קצר לאחר התחלת טיפול נגד שחפת

ג תגובת נויטרופילים בדלקת קרום המוח שחפת ידועה בהתפרצותה החריפה ובמטופלים עם HIV. פליאוציטוזיס לימפוציטי ב-ABM נצפה במקרים בהם החולה כבר החל לקבל אנטיביוטיקה.

זיהוי המיקרואורגניזם הסיבתי מבוסס על תוצאות הצביעה (טבלה S3) ובדיקה מיקרוביולוגית של תרביות CSF. תמיד יש צורך לבחון דגימות טריות שהושגו. לכתם גראם הנפוצה ביותר יש את הערך הניבוי הגבוה ביותר אך כנראה פחות רגישות.

זיהוי של מיקרואורגניזם בעת צביעה של נוזל מוחי תלוי בריכוז המיקרואורגניזם והפתוגן הספציפי. אחוז הבדיקה המיקרוביולוגית החיובית (רגישות) של תרביות משתנה ונע בין 50-90% ל-MBP. שונות באחוז התרביות ה"חיוביות" בבדיקה מיקרוביולוגית קשורה למיקרואורגניזמים מזהמים (אך לא סיבתיים) בזיהומים של קרום המוח. במקרים של ABM, ההסתברות לבדיקה מיקרוביולוגית שלילית של CSF בחולים שקיבלו בעבר אנטיביוטיקה עולה בהשוואה לחולים ללא טיפול (יחס סיכויים 16; 95% CI 1.45-764.68; P=0.01). ב-ABM, הסבירות לבדיקה מיקרוביולוגית חיובית היא הגדולה ביותר לפני השימוש באנטיביוטיקה. שלושה סמני אבחון שימושיים נוספים בתיווך של ABM הם: 1. רמות מוגברות בדם של חלבון C-reactive (שיטה כמותית) בילדים (רגישות 96%, סגוליות 93%, ערך ניבוי שלילי 99%); 2. ריכוז מוגבר של לקטט ב-CSF (רגישות 86-90%, סגוליות 55-98%, ערך ניבוי חיובי 19-96%, ערך ניבוי שלילי 94-98%); 3. ריכוז גבוה של פריטין ב-CSF (רגישות 92-96%, סגוליות 81-100%).

מספר שיטות מהירות לאיתור רכיבים חיידקיים ב-CSF מבוססות על רישום אנטיגן חיידקי, אימונואלקטרופורזה נגד זרם, קו-אגלוטינציה, צמיחת לטקס ו-ELISA. יעילות ממוצעת של בדיקות אלו: רגישות 60-90%, סגוליות 90-100%, ערך ניבוי חיובי 60-85%, ערך ניבוי שלילי 80-95%. לשיטות ה-PCR הזמינות כיום יש רגישות של 87-100%, סגוליות של 98-100% וניתן לזהותן ב-CSF ח.שפעת,נ.דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ,ס.דלקת ריאות,ל.מונוציטוגנים. שיטה פחות רגישה היא הכלאה פלואורסצנטית בsitu, אך במקרים מסוימים ניתן להשתמש בשיטה ביעילות לזיהוי חיידקים ב-CSF.

במצבים מסוימים בדינמיקה של OBM, ייתכן שיהיה צורך לנתח מחדש את ה-CSF: יעילות לא מלאה של הטיפול; אבחנה לא מוגדרת; תגובה קלינית לא מלאה מספיק בהיעדר סיבות אחרות; מתן דקסמתזון לחולים המקבלים טיפול בוונקומיצין; דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי חיידקים גרם שליליים; דלקת קרום המוח המתפתחת כסיבוך של ניתוח מעקפים; טיפול אנטיביוטי תוך-תיקלי.

טיפול אנטיבקטריאלי במצבים ספציפייםאיקס

התוצאה הקלינית של דלקת קרום המוח חיידקית קשורה ישירות לריכוז של חיידקים ואנטיגנים חיידקיים ב-CSF. במהלך 48 השעות הראשונות של טיפול אנטיבקטריאלי הולם, תרביות CSF בדלקת קרום המוח מוגלתית הופכות לסטריליות כמעט בכל המקרים. בילדים עם ABM, המנינגוקוק נעלמים תוך 2 שעות, פנאומוקוקים נעלמים תוך 4 שעות. הדור השלישי של צפלוספורינים נחשבים כיום כסטנדרט לטיפול אמפירי בדלקת קרום המוח חיידקית אצל מבוגרים וילדים כאחד. Ceftriaxone ו-cefotaxime הושוו עם meropenem במחקרי רישוי. מחקרים אלו היו אקראיים אך לא מבוקרים. הם בוצעו על מבוגרים וילדים. נמצאה יעילות דומה של תרופות.

בחירת טיפול

צפלוספורינים מהדור השלישי זוהו כתרופות המועדפות לטיפול אמפירי בדלקת קרום המוח פנאומוקוקלית באירופה ובצפון אמריקה. במקרים של עמידות אפשרית לפניצילין או צפלוספורינים, יש להוסיף ונקומיצין לצפלוספורינים מהדור השלישי. שילוב זה לא נותח בניסויים אקראיים. ישנם חששות לגבי חדירת ונקומיצין דרך מחסום הדם-מוח בעת שימוש בקורטיקוסטרואידים. אבל מחקר פרוספקטיבי של 14 חולים שטופלו ב-vancomycin, ceftriaxone ודקסמתזון אישר את ריכוז CSF הטיפולי של vancomycin (7.2 מ"ג/ליטר, המקביל לריכוז דם של 25.2 מ"ג/ליטר) לאחר 72 שעות של טיפול. ריפמפיצין חוצה היטב את מחסום הדם-מוח והוכח כמפחית תמותה מוקדמת בדלקת קרום המוח פנאומוקוקלית במחקר בבעלי חיים. לפיכך, יש לשקול את מינוי התרופה בנוסף לוונקומיצין. עם אישור או חשד חזק (נוכחות של פריחה אופיינית) של דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית, יש להשתמש בבנזילפניצילין, או צפלוספורינים מהדור השלישי, או כלורמפניקול לטיפול עם היסטוריה של אלרגיה לבטא-לקטמים. ליסטריה עמידה באופן מהותי בפני צפלוספורינים. אם יש חשד לדלקת קרום המוח ליסטריוזיס למטרות טיפוליות, יש להשתמש במינונים גדולים של אמפיצילין או אמוקסיצילין IV, בדרך כלל בשילוב עם גנטמיצין IV (1-2 מ"ג/ק"ג 8 שעות) במשך 7-10 הימים הראשונים (אפקט סינרגטי in vivo) או מינונים גבוהים של cotrimoxazole תוך ורידי עבור היסטוריה של אלרגיה לפניצילין. מינונים של אנטיביוטיקה נפוץ בילדים מוצגים בטבלה. S4.

אין ניסויים מבוקרים אקראיים לטיפול בדלקת קרום המוח סטפילוקוקלית, שהיא בדרך כלל נוזוקומיאלית (למשל, זיהום shunt). מספר דיווחי מקרה השתמשו ב-linezolid עם תוצאות טובות. הפרמקוקינטיקה שלו משכנעת. התרופה עשויה להוות אפשרות טיפול לדלקת קרום המוח ולדלקת חדרי הלב הנגרמת על ידי סטפילוקוק אאורוס עמיד למתיצילין. אבל יש להשתמש ב-linezolid בזהירות עקב תופעות לוואי ואינטראקציות עם תרופות אחרות, במיוחד בטיפול נמרץ בעת שימוש בתרופות וזואאקטיביות. יש לשקול אנטיביוטיקה תוך-תקלית ​​או תוך-חדרית בחולים שנכשלו בטיפול הקונבנציונלי. Vancomycin במתן תוך-חדרי עשוי לייצר ריכוזי CSF יעילים יותר מאשר מתן תוך ורידי. מתן נוסף של אמינוגליקוזידים תוך-תיקלי או תוך-חדרי הוא גישה אפשרית בחולים עם דלקת קרום המוח גראם-שלילית שאינם מגיבים במלואם לטיפול מוטותרפיה.

הטיפול האנטיביוטי הראשוני עבור MBP צריך להינתן באופן פרנטרלי.

טיפול אנטיביוטי אמפירי בחשד ל-ABM

Ceftriaxone 2 גרם 12-24 שעות או cefotaxime 2 גרם 6-8 שעות

טיפול אלטרנטיבי: meropenem 2 גרם 8 שעות או chloramphenicol 1 גרם 6 שעות

אם יש חשד בפניצילין או פנאומוקוק עמיד בפני צפלוספורין, השתמש ב-ceftriaxone או cefotaxim בתוספת ונקומיצין 60 מ"ג/ק"ג/24 שעות (מותאם לפינוי קריאטינין) לאחר מינון טעינה של 15 מ"ג/ק"ג.

אמפיצילין/אמוקסיצילין 2 גרם 4 שעות לחשודים ליסטריה.

אטיוטרופיתֶרַפּיָה

1. דלקת קרום המוח עקב פנאומוקוק רגיש לפניצילין (וסטרפטוקוקוס רגישים אחרים): בנזילפניצילין 250,000 U/kg/יום (שווה ערך ל-2.4 גרם 4 שעות) או אמפיצילין/אמוקסיצילין 2 גרם 4 שעות או ceftriaxone 2 גרם 168 גרם 168 שעות שעה (ות

טיפול אלטרנטיבי: מרופנם 2 גרם 8 שעות או ונקומיצין 60 מ"ג/ק"ג/24 שעות כעירוי מתמשך (מתוקן לפינוי קריאטינין) לאחר מינון העמסה של 15 מ"ג/ק"ג (ריכוז דם 15-25 מ"ג/ליטר) בתוספת ריפמפיצין 600 מ"ג 12 בצהריים או

מוקסיפלוקסצין 400 מ"ג ביום.

2 . פנאומוקוק עם רגישות מופחתת לפניצילין או צפלוספורינים:

Ceftraixone או cefotaxime בתוספת vancomycin ± rifampicin. טיפול אלטרנטיבי מוקסיפלוקסצין, מרופנם או לינזוליד 600 מ"ג בשילוב עם ריפמפיצין.

3 . דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית

בנזילפניצילין או ceftriaxone או cefotaxime.

טיפול אלטרנטיבי: meropenem או chloramphenicol או moxifloxacin.

4 . המופילוסשפעתסוג ב'

Ceftriaxone או cefotaxime

טיפול אלטרנטיבי: כלורמפניקול-אמפיצילין/אמוקסיצילין.

5 . דלקת קרום המוח ליסטריה

אמפיצילין או אמוקסיצילין 2 גרם 4 שעות

± gentamicin 1-2 מ"ג 8 שעות במהלך 7-10 הימים הראשונים

טיפול אלטרנטיבי: trimethoprim-sulfamethoxazole 10-20 מ"ג/ק"ג 6-12 שעות או meropenem.

6. Staphylococcus aureus: flucloxacillin 2 גרם 4 שעות או

Vancomycin עבור חשד לאלרגיה לפניצילין.

כמו כן יש לשקול ריפאמפיצין בנוסף לכל תרופה ולינזוליד עבור דלקת קרום המוח עמידה לסטפילוקוקוס.

7. אנטרובקטר גראם שלילי:

ceftriaxone, או cefotaxime, meropenem.

8. דלקת קרום המוח Pseudomonas aeruginosa:

Meropenem ± gentamicin.

משך הטיפול

משך הטיפול האופטימלי של MBM אינו ידוע. במחקר תצפיתי פרוספקטיבי של מחלת מנינגוקוק במבוגרים בניו זילנד (רוב המקרים היו דלקת קרום המוח), קורס בן 3 ימים של בנזילפניצילין IV היה יעיל. בהודו, בקרב ילדים עם ABM לא מסובך, 7 ימים של ceftriaxone היו שווים ל-10 ימים של מתן תרופה; בצ'ילה, 4 ימי טיפול היו שווים ל-7 ימי טיפול. במחקר רב-מרכזי שוויצרי על ילדים, טיפול ב-Ceftriaxone בקורס קצר (7 ימים או פחות) היה שווה ערך ל-8-12 ימי טיפול. בילדים באפריקה, שתי מנות בודדות של כלורמפניקול שמן, בהפרש של 48 שעות, היו שוות ערך ל-8 ימים של אמפיצילין פרנטרלי. בהיעדר ניסויים קליניים מבוקרים במבוגרים, משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ ב-ABM מבוסס על הסטנדרטים הנוכחיים של תרגול, וברוב המקרים של התחלת טיפול בזמן ב-ABM לא מסובך, משך טיפול קצר יותר יהיה מקובל.

דלקת קרום המוח בקטריאלית של אטיולוגיה לא מוגדרת 10-14 ימים

דלקת קרום המוח Pneumococcal 10-14 ימים

דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית 5-7 ימים

דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי Haemophilus influenzae סוג b, 7-14 ימים

דלקת קרום המוח ליסטריוזיס 21 ימים

דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים גרם שליליים ו-Pseudomonas aeruginosa, 21-28 ימים.

1. הנחיית EFNS בנושא ניהול של דלקת קרום המוח החיידקית הנרכשת בקהילה: דוח של כוח משימה של EFNS בנושא דלקת קרום המוח חיידקית חריפה בילדים גדולים יותר ומבוגרים // European J. Neurology. - 2008. - ו' 15. - עמ' 649-659.

גרסה מלאה (לא מופחתת) של מאמר זה: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

פרופ. Belyaev A.V.

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,מוסקבה, 2015

דלקת קרום המוח שחפת היא דלקת שחפת של קרומי המוח, המאופיינת בפריחה מרובה של פקעות מיליאריות על קרומי המוח והופעה של אקסודאט סיבי-סרוס בחלל התת-עכבישי.

דלקת קרום המוח השחפתית ראשונית - מופיעה בהיעדר שינויים שחפתיים גלויים בריאות או באיברים אחרים - דלקת קרום המוח הראשונית "מבודדת". דלקת קרום המוח משנית – מופיעה בילדים כהכללה המטוגנית עם פגיעה בקרום המוח על רקע שחפת ריאתית או חוץ-ריאה פעילה.

שחפת קרום המוח (TBMT) או דלקת קרום המוח שחפת (TBM) היא הלוקליזציה החמורה ביותר של שחפת. בין המחלות המלוות בהתפתחות תסמונת קרום המוח, דלקת קרום המוח שחפת היא רק 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). בין צורות חוץ-ריאה, דלקת קרום המוח שחפת היא רק 2-3%.

בשנים האחרונות נרשמו בפדרציה הרוסית 18-20 מקרים של שחפת של מערכת העצבים המרכזית וקרום המוח (Tuberculosis in the Russian Federation 2011), שהיא פתולוגיה נדירה. אבחון מאוחר של TBM וכתוצאה מכך תחילת טיפול בטרם עת (מאוחר מיום 10 למחלה) משפיעים על תוצאות הטיפול, מפחיתים את הסיכויים לתוצאה חיובית ומובילים למוות.

השכיחות של TBM היא סמן מוכר בדרך כלל של צרות לשחפת בשטח. באזורים שונים של הפדרציה הרוסית, השכיחות של TBM היא בין 0.07 ל-0.15 לכל 100,000 אוכלוסייה. בהקשר של מגיפת HIV, שיעור ההיארעות של TBM נוטה לעלות.

התפתחות דלקת קרום המוח שחפת כפופה לדפוסים הכלליים הטבועים בדלקת שחפת בכל איבר. המחלה מתחילה בדרך כלל בדלקת לא ספציפית, שבהמשך (לאחר 10 ימים) הופכת ספציפית. מתפתח שלב exudative של דלקת, ולאחר מכן שלב אלטרנטיבי-פרודוקטיבי עם היווצרות קיסוזיס.

מרכזי בתהליך הדלקתי הוא התבוסה של כלי מוח, בעיקר ורידים, עורקים קטנים ובינוניים. עורקים גדולים מושפעים לעתים רחוקות. לרוב, עורק המוח האמצעי מעורב בתהליך הדלקתי, אשר מוביל לנמק של הגרעינים הבסיסיים והקפסולה הפנימית של המוח. מסביב לכלי הדם נוצרים תאים תאיים נפחיים מתאי לימפה ואפיתליואיד - periarteritis ו-endarteritis עם שגשוג של רקמת תת-אנדותל, הצרה קונצנטרית של לומן הכלי.

שינויים בכלי הפיה מאטר ובחומר המוח כמו אנדופריווסקוליטיס עלולים לגרום לנמק של דפנות כלי הדם, פקקת ודימום, הכרוכים בהפרה של אספקת הדם לאזור מסוים של החומר של החומר. מוח - ריכוך החומר.

פקעות, במיוחד בתהליכים מטופלים, נראים לעתים רחוקות באופן מקרוסקופי. הגדלים שלהם שונים - מזרעי פרג ועד שחפת. לרוב הם ממוקמים לאורך התלמים הסילביים, במקלעות הכורואיד, בבסיס המוח; מוקדים גדולים ומיליארי מרובים - בחומר המוח. יש נפיחות ונפיחות של המוח, התרחבות של החדרים.

לוקליזציה של נגעים ספציפיים בדלקת קרום המוח שחפת ב- pia mater של בסיס המוח מ-decussion של דרכי הראייה ועד ל-medulla oblongata. התהליך יכול לעבור אל המשטחים הצדדיים של ההמיספרות המוחיות, במיוחד לאורך התלמים הסילביים, ובמקרה זה מתפתחת דלקת קרום המוח בזילרית-קמורת.

גישות כלליות לאבחון.
אבחון זיהום במנינגוקוק נעשה על ידי איסוף אנמנזה, בירור מפורט של תלונות, בדיקה קלינית, שיטות בדיקה נוספות (מעבדתיות ומכשיריות) ומטרתו לקבוע את הצורה הקלינית, חומרת המצב, זיהוי סיבוכים והתוויות לטיפול וכן. כגורמים מזהים באנמנזה המונעים התחלת טיפול מיידית או המחייבים תיקון טיפול. גורמים אלה יכולים להיות:
נוכחות של אי סבילות לתרופות וחומרים המשמשים בשלב זה של הטיפול;
מצב פסיכו-רגשי לא מספק של המטופל לפני הטיפול;
מצב/מחלה חריף מסכן חיים או החמרה של מחלה כרונית המחייבת מעורבות של מומחה בפרופיל המצב/מחלה לצורך קביעת טיפול;
סירוב לטיפול.
2.1 תלונות ואנמנזה.
MI יכול להופיע בצורות שונות עם שילוב של תסמונות מסוימות.
(נספח ד2). האיום מיוצג על ידי צורות כלליות, בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים מסכני חיים (נספח D3-D6, D9).
לגילוי בזמן של ילדים בסיכון להתפתחות GMI, מומלץ, בעת איסוף אנמנזה, להבהיר את העובדה של מגע אפשרי עם חולים עם זיהום מנינגוקוק (נשאים של מנינגוקוק).

תגובה.מגעים אפשריים במשפחה, בסביבה הקרובה של האדם החולה, עובדות שהייה או מגע קרוב עם אנשים שביקרו באזורים באזורים עם שכיחות גבוהה של MI (מדינות של "חגורת דלקת קרום המוח" של אפריקה התת-קווטורית; ערב הסעודית) הם נָקוּב. .
מומלץ להתמקד בתלונות המעידות על סיכון גבוה לפתח GMI, הכוללות:
קדחת חום מתמשכת;
כְּאֵב רֹאשׁ,.
פוטופוביה,.
היפראסתזיה.
הקאות (חזרות בשפע בילדים מתחת לגיל שנה).
סְחַרחוֹרֶת,.
נשימה מהירה.
קרדיופלמוס,.
נוּמָה,.
התרגשות חסרת מוטיבציה.
סירוב לאכול.
צריכת נוזלים מופחתת (יותר מ-50% מהצריכה הרגילה בתוך 24 שעות - לילדים מתחת לגיל שנה).
בכי מונוטוני / צווחני (לילדים מתחת לגיל שנה).
שינוי בצבע ובטמפרטורה של העור.
כאב ברגל.
פריחה,.
ירידה בשתן.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות - 2+).
תגובה. GMI מאופיין בעלייה חדה בטמפרטורה למספרים גבוהים (38.5-40 מעלות צלזיוס ומעלה); לעתים קרובות מציינים אופי של 2 דבשת של עקומת הטמפרטורה - בעלייה הראשונה בטמפרטורה, נצפתה השפעה קצרת טווח על התרופות להורדת חום המשמשת, עם עלייה שנייה (לאחר 2-6 שעות) - לכניסה של תרופות להורדת חום אין השפעה. אופי דומה של עקומת הטמפרטורה נצפה לא רק עם HMI, אלא גם עם זיהומים חמורים אחרים המתרחשים עם תסמונת אלח דם, עם דלקות עצביות ויראליות וחיידקיות (דלקת מוח, דלקת קרום המוח).
נוכחות של hyperesthesia בילדים צעירים מ. ב. חשוד עם מה שנקרא "ידי אמא" סימפטום: כאשר האם מתלוננת שהילד מתחיל לדאוג בחדות כאשר הוא מנסה לקחת אותו בזרועותיה.
במבנה התסמונת הזיהומית הכללית מציינים לעיתים קרובות תלונות על כאבי שרירים ומפרקים מפושטים ומקומיים, אולם מדובר בתלונות על כאבים עזים ברגליים ובבטן (בהיעדר ביטויים של דלקת מעיים ונוכחות ניתוחים). פתולוגיה) המתייחסים לסימפטומים של מה שנקרא "דגלים אדומים" עם אבחנה קלינית של אלח דם, מ.ב. סימנים להתפתחות הלם ספטי. .
בנוכחות פריחה, מומלץ לציין את זמן הופעת האלמנטים הראשונים, טבעם, לוקליזציה, דינמיקה של שינויים. נוכחות של פריחה דימומית היא פתוגנומונית עבור HMI, אולם, ברוב המקרים, הופעת אלמנטים דימומיים קודמת לפריחה ורדרדית או רוזולוס-פפולרית (מה שנקרא Rash-Rash), שאת מרכיביה ניתן לאתר על חלקי הגוף ונחשבים לרוב כביטויים אלרגיים. הופעת פריחה דימומית נרחבת ללא פריחה קודמת תוך מספר שעות מהופעת המחלה, מעידה ככלל על חומרת המחלה. .
יש צורך להבהיר את המאפיינים של משתן: זמן השתן האחרון (אצל תינוקות - החלפת חיתולים אחרונה). ירידה / היעדר משתן (יותר מ-6 שעות בילדים בשנה הראשונה לחיים, יותר מ-8 שעות בחולים מעל שנה) עשויים להיות סימנים להתפתחות של הלם ספטי. .

2.2 בדיקה גופנית.

מומלץ לבצע בדיקה גופנית אובייקטיבית כדי לזהות באופן פעיל סימנים של HMI וסיבוכים נלווים. יש להניח נוכחות של GMI בעת זיהוי:
פריחה דימומית שאינה נעלמת בלחץ.
היפר/היפותרמיה.
הגדלת זמן מילוי הנימים ב-2 שניות.
שינויים בצבע העור (שיישון, אקרוציאנוזה, ציאנוזה מפוזרת).
היפותרמיה של הגפיים הדיסטליות.
שינויים ברמת התודעה.
תסמינים של קרום המוח.
היפראסתזיה.
טכיפניאה/קוצר נשימה.
טכיקרדיה.
ירידה בלחץ הדם.
ירידה בשתן.
עלייה במדד ההלם אלגובר (נורמלי: קצב לב / לחץ דם סיסטולי = 0.54).
עוצמת המלצה ג' (רמת ראיות -3).
תגובה.בהופעת הבכורה של GMI, ניתן לראות עירור, ואחריו דיכאון מנמנמות לתרדמת עמוקה. מידת הפגיעה בהכרה מוערכת בסולם תרדמת גלזגו, כאשר 15 נקודות תואמות להכרה צלולה, רמה של 3 נקודות או פחות תואמת לתרדמת טרנסנדנטלית (נספח D10).
עזרה מסוימת בהערכת חומרת מצבו של החולה היא הימצאות/היעדר סימנים קליניים לתגובה דלקתית מערכתית (SIVR) עם קביעת רמת לחץ הדם, תדירות ואיכות הדופק, הנשימה. זיהוי של 2 סימנים או יותר של SIRS קשור לסיכון גבוה לזיהום חיידקי חמור (לא רק מנינגוקוק). ערכי אבחון סף של SSVR בהתאם לגיל מוצגים בנספח D4. .
נוכחותם של סוגי נשימה פתולוגיים מזוהה בחומרה קיצונית של מהלך HMI במקרים של התפתחות תסמונת נקע על רקע BT או בשלב הסופני של המחלה המסובכת על ידי הלם ספטי עקשן.
הפריחה הדימומית האופיינית ביותר בצורה של אלמנטים בעלי צורה לא סדירה, צפופה למגע, בולטת מעל רמת העור. מספר האלמנטים של הפריחה שונה מאוד - מיחיד ועד לכיסוי כל פני הגוף. לרוב, הפריחה ממוקמת על הישבן, האחורי של הירכיים והרגליים; לעתים רחוקות יותר - על הפנים והסקלרה, ובדרך כלל בצורות קשות של המחלה. אלמנטים ורדים ורוזולים-פפולריים של הפריחה הקודמת (שנצפתה ב-50-80% מהמקרים של GMI) נעלמים במהירות, ולא משאירים עקבות תוך 1-2 ימים מרגע הופעתו. סימנים של מיקרו-סירקולציה לקויה הם חיוורון, ציאנוזה, דפוס שיש של העור, היפותרמיה של הגפיים המרוחקות. .
בשעות הראשונות מתחילת המחלה, תסמיני קרום המוח יכולים להיות שליליים אפילו עם צורות מעורבות ו-MM מבודד, החומרה המקסימלית של תסמיני קרום המוח נצפית בימים 2-3. תינוקות מאופיינים בניתוק של תסמיני קרום המוח; בשנה הראשונה לחיים, התסמינים האינפורמטיביים ביותר הם בליטה מתמשכת ופעימות מוגברת של הפונטנל הגדול והצוואר הנוקשה. .

2.3 אבחון מעבדה.

לכל החולים עם חשד ל-MI מומלץ לעבור בדיקת דם קלינית עם ספירת לויקוציטים.
רמת חוזק המלצה C (רמת ראיות - 3).
הערות.זיהוי של לויקופניה או לויקוציטוזיס בנוסחת הלויקוציטים, שהם מעבר לערכי הייחוס לגיל על פי הטבלה (נספח D4), עשוי להצביע על נוכחות של תגובה דלקתית מערכתית האופיינית ל-HMI.
לכל החולים עם חשד ל-HMI מומלץ ללמוד בדיקת שתן כללית; פרמטרים ביוכימיים בדם: אוריאה, קריאטינין, אלנין aminotransferase (ALaT), אספרטאט aminotransferase (ASaT), אלקטרוליטים בדם (אשלגן, נתרן), בילירובין, חלבון כולל, איזון חומצה-בסיס, רמות לקטט.

הערות.שינויים בפרמטרים הביוכימיים של דם ושתן מאפשרים לאבחן הפרעה בתפקוד איברים ספציפיים, להעריך את מידת הנזק ואת יעילות הטיפול. .
מומלץ לקבוע את ה-CRP ואת רמת הפרוקלציטונין בדם של כל החולים עם חשד ל-HMI.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות - 2++).
הערות.זיהוי בדם של עלייה בסטיות התקן של C-reactive protein2 מהנורמה ו-procalcitonin 2 ng/ml מצביע על נוכחות של תגובה דלקתית מערכתית האופיינית ל-HMI. הערכת אינדיקטורים בדינמיקה מאפשרת לך להעריך את היעילות של טיפול אנטיביוטי מתמשך. .
מומלץ ללמוד את הפרמטרים של דימום דם בכל החולים עם חשד ל-HMI עם קביעת משך הדימום, זמן קרישת הדם, קרישיות.
רמת שכנוע של המלצות ג' (רמת ראיות - 3).
הערות.לאבחון של DIC. הפרמטרים של הדימום משתנים בהתאם לשלבי ה-DIC, חקר מערכת ההמוסטזיס הכרחי כדי להעריך את יעילות הטיפול ותיקונו. .
אבחנה אטיולוגית.
ללא קשר לצורת המחלה, בדיקה בקטריולוגית של ריר האף-לוע עבור מנינגוקוק מומלצת לכל החולים עם חשד ל-MI.

תגובה.חיסון של מנינגוקוק מהריריות של הלוע האף מאפשר לאמת את האבחנה האטיולוגית של דלקת האף וביסוס הובלת N. Meningitidis לצורות כלליות של GMI, בהעדר זיהוי של N. Meningitidis בנוזלים סטריליים (דם / נוזל מוחי / סינוביאלי) נוזל) אינו יכול להוות בסיס לקביעת אבחנה אטיולוגית, עם זאת, זהו גורם חשוב לבחירת ABT, אשר אמור לתרום הן לטיפול במחלה מערכתית והן למיגור המנינגוקוק מהריריות של האף-לוע.
לכל החולים עם חשד ל-GMI מומלץ בדיקה בקטריולוגית (תרבית) של דם.

הערות.בידוד וזיהוי של תרבית של מנינגוקוק ממדיה סטרילית של הגוף (דם, נוזל מוחי) הוא "תקן הזהב" לאימות האטיולוגי של המחלה. יש לבצע דגימת דם במהירות האפשרית מרגע כניסת המטופל לבית החולים ועד לתחילת ה-ABT. בדיקת דם חשובה במיוחד במצבים בהם יש התוויות נגד ל-CSP. היעדר צמיחה של הפתוגן אינו שולל את אטיולוגיה של המנינגוקוק של המחלה, במיוחד כאשר הטיפול האנטיביוטי מתחיל בשלב הטרום-אשפוזי. .
בדיקה קלינית של נוזל מוחי מומלצת לכל החולים עם חשד ל-HMI מעורב או MM.
רמת שכנוע של המלצות ג' (רמת ראיות - 3).
הערות.ניקור מוחי אפשרי רק אם אין התוויות נגד (נספח D11). בהתחשב בהיעדר ביטויים ספציפיים של קרום המוח בילדים צעירים, CSP מיועד לכל החולים של שנת החיים הראשונה עם HMI. מאפיינים איכותיים של CSF מוערכים (צבע, שקיפות), pleocytosis נבדקת עם קביעת הרכב התא, אינדיקטורים ביוכימיים של חלבון, גלוקוז, נתרן, כלוריד. MM מאופיין בנוכחות של פלוציטוזיס נויטרופילי, עלייה ברמות החלבון וירידה ברמות הגלוקוז. בשעות הראשונות של המחלה ובמהלך SMP בשלבים המאוחרים יותר, pleocytosis m. B. Mixed, ירידה ברמות הגלוקוז עם עלייה בלקטאט מעידה על אופי החיידק של דלקת המחזור החודשית במהלך אבחנה מבדלת וזיהומים עצביים ויראליים. .
לכל החולים עם חשד לצורה מעורבת של GMI או MM מומלצת בדיקה בקטריולוגית (תרבית) של נוזל מוחי.
עוצמת המלצה א' (רמת ראיות -1+).
הערות.חקר CSF אפשרי רק בהיעדר התוויות נגד (נספח G11) בידוד פתוגנים אחרים מהדם וה-CSF על ידי השיטה התרבותית עוזר לבצע אבחנה מבדלת, לאמת את האטיולוגיה של המחלה ולהתאים טיפול אנטי-מיקרוביאלי.
מיקרוסקופ מריחת דם (נקודה עבה) עם כתם גראם מומלצת לחולים עם חשד ל-GMI.
רמת שכנוע של המלצות ג' (רמת ראיות - 3).
הערות.זיהוי של דיפלוקוקים גראם-שליליים אופייניים במריחה משמש קו מנחה ועשוי להצדיק התחלת טיפול ספציפי, אך האבחנה של MI אינה מבוססת על מיקרוסקופיה בלבד.
לאבחון מפורש של GMI, מומלץ לבצע את בדיקת האגלוטינציה של לטקס (RAL) בסרום דם ו-CSF כדי לקבוע את האנטיגנים של הגורמים העיקריים לזיהומים עצביים חיידקיים.
רמת חוזק המלצה C (רמת ראיות - 3).
הערות.מערכות הבדיקה המשמשות בפועל עבור RAL באבחון של דלקות עצביות חיידקיות מאפשרות לזהות אנטיגנים של מנינגוקוק A, B, C, Y/W135, פנאומוקוק, Haemophilus influenzae. זיהוי AH של פתוגנים חיידקיים בנוזלים סטריליים בנוכחות תמונה קלינית של GMI או BGM מאפשר לאמת את האטיולוגיה של המחלה בדרגה גבוהה של הסתברות. אפשריות תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות, לכן, בנוסף ל-RAL, יש צורך לקחת בחשבון את התוצאות של שיטות תרבותיות ומולקולריות. במקרים של אי התאמה בין נתוני ה-RAL לבין תוצאות ה-PCR או התרביות, ניתנת עדיפות לאחרון לאימות האבחנה האטיולוגית. .
מומלץ לבצע שיטות מחקר מולקולריות לזיהוי הגורם הסיבתי של GMI.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות -2+).
הערות.הגברה של חומצות גרעין של גורמים סיבתיים של דלקת עצבית חיידקית מתבצעת באמצעות שיטת תגובת שרשרת הפולימראז. גילוי שברי DNA של מנינגוקוק על ידי PCR בנוזלים סטריליים (דם, נוזל מוחי, נוזל סינוביאלי) מספיק כדי לבסס את האטיולוגיה של המחלה. בשימוש מעשי, מערכות בדיקה מסחריות מאפשרות לערוך במקביל מחקר לנוכחות זיהומים פנאומוקוקים, המופילים ומנינגוקוקליים, המאפשר אבחנה מבדלת עם מחלות בעלות תמונה קלינית דומה, ולבחור את הטיפול האנטיביוטי האופטימלי. .
קריטריונים לאישור מעבדה של האבחנה.
מומלץ שאבחנה אמינה של MI תיחשב למקרים של ביטויים קליניים אופייניים של צורה מקומית או כללית של MI בשילוב עם בידוד של תרבית מנינגוקוק במהלך תרבית בקטריולוגית מנוזלים סטריליים (דם, נוזל מוחי, נוזל סינוביאלי), או כאשר DNA (PCR) או אנטיגן (RAL) של מנינגוקוק מתגלה בדם או ב-CSF.
רמת שכנוע של המלצות ב' (רמת ראיות -2+).
תגובה.חיסון של מנינגוקוק מרייר האף-לוע נלקח בחשבון לאבחון של צורות מקומיות של MI (נשאות, דלקת האף-לוע), אך אינו הבסיס לאישור האטיולוגי של האבחנה של GMI במקרה של תוצאות שליליות של תרביות, RAL, CSF PCR ודם. .
מומלץ לשקול מקרים של המחלה עם ביטויים קליניים ומעבדתיים האופייניים ל-GMI עם תוצאות שליליות של בדיקה בקטריולוגית כאבחנה סבירה של GMI.
רמת שכנוע של המלצות ג' (רמת ראיות - 3).

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016

נוירולוגיה, נוירולוגיה לילדים, רפואת ילדים

מידע כללי

תיאור קצר

מוּמלָץ
מועצת מומחים
RSE על REM "המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות"
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 26 במאי 2015
פרוטוקול מס' 5

דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ- דלקת של ממברנות המוח וחוט השדרה. דלקת של הדורה מאטר מכונה "דלקת כאבים" (pachymeningitis), ודלקת של ממברנות ה- pia והארכנואידיות מכונה "לפטומניטיס". הדלקת הנפוצה ביותר של קרומי המוח, המונח "דלקת קרום המוח" משמש. הסוכנים הסיבתיים שלו יכולים להיות מיקרואורגניזמים פתוגניים שונים: וירוסים, חיידקים, פרוטוזואה.

תאריך פיתוח פרוטוקול: 2016

משתמשי פרוטוקול:רופאים כלליים, רופאים כלליים, מומחים למחלות זיהומיות, נוירופתולוגים, מבצעי החייאה, פרמקולוגים קליניים, מומחים רפואיים, רופאים/פאראמדיקים אמבולנסים.

סולם רמת הראיות:
מתאם בין חוזק הראיות לסוג המחקר

אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהן ניתן להכליל לאוכלוסייה המתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCT עם סיכון לא גבוה (+) להטיה, התוצאות מתוכם ניתן להרחיב לאוכלוסייה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+) שניתן להכליל את תוצאותיו לאוכלוסייה המתאימה או RCTs עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +) שתוצאותיהם אינן יכולות להיות ישירות מורחבת לאוכלוסיה הרלוונטית.
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה.

מִיוּן

מִיוּן :

1. לפי אטיולוגיה:
חיידקים (מנינגוקוק, פנאומוקוק, סטפילוקוק, שחפת וכו'),
ויראלי (דלקת לימפוציטית חריפה הנגרמת על ידי קוקססקי ו-ECHO enteroviruses, חזרת וכו'),
פטרייתי (קנדידה, קריפטוקוקוזיס וכו'),
פרוטוזואל (עם טוקסופלזמה, מלריה) ודלקת קרום המוח אחרת.

2. לפי אופי התהליך הדלקתיבקרומים ובשינויים בנוזל השדרה, נבדלים דלקת קרום המוח צרונית ומוגלתית. עם דלקת קרום המוח סרוסית, לימפוציטים שולטים באלכוהול, עם דלקת קרום המוח מוגלתית - נויטרופילים.

3. על ידי פתוגנזהדלקת קרום המוח מחולקת לראשונית ומשנית. דלקת קרום המוח הראשונית מתפתחת ללא זיהום כללי קודם או מחלה זיהומית של איבר כלשהו, ​​ומשנית היא סיבוך של מחלה זיהומית (כללית ומקומית).

4. לפי שכיחותתהליכים בקרומי המוח, דלקת קרום המוח כללית ומוגבלת מבודדים (לדוגמה, על בסיס המוח - דלקת קרום המוח הבסיסית, על פני השטח הקמורים של ההמיספרות המוחיות - דלקת קרום המוח קמורת).

5. בהתאם לקצב הופעת המחלה ומהלך המחלה:
· מהיר בזק;
חַד;
תת חריף (איטי);
דלקת קרום המוח כרונית.

6. לפי חומרהלְהַקְצוֹת:
אוֹר;
חומרה בינונית;
כָּבֵד;
צורה חמורה ביותר.

אבחון (מרפאת חוץ)

אבחון ברמת אשפוז

קריטריונים לאבחון

תלונות :
עלייה בטמפרטורת הגוף עד 38 C;
· כאב ראש;
· שבר;
· סחרחורת;
· בחילה והקאה;
חולשה, ירידה ביכולת לעבוד;
עוויתות עם אובדן הכרה;
נוּמָה.

אנמנזה:
אנמנזה - כדאי לשים לב במיוחד ל:
קביעת הקשר בין הופעת תסמיני המחלה והתפתחותם עם סימנים למחלה זיהומית שהועברו או נוכחים בזמן הבדיקה;
איסוף של היסטוריה אפידמיולוגית, כלומר, תוך התחשבות בעונתיות של המחלה, התפלגות הגיאוגרפית של הפתוגן, נסיעות, עיסוקו של החולה, מגע עם חולים מדבקים, בעלי חיים וחרקים - נשאי זיהומים;
חיסון ומצב חיסוני של המטופל, לרבות אלו שנגרמו כתוצאה מהרעלות כרוניות (התמכרות לסמים, אלכוהוליזם, שימוש בסמים) ומצבי כשל חיסוני משני.

בדיקה גופנית:

בדיקה סומטית כלליתעם דגש על שליטה בתפקוד של איברים ומערכות חיוניות (טמפרטורת גוף, קצב נשימה, לחץ דם, דופק וקצב).

מצב נוירולוגי:הערכת רמת ההכרה (קהות חושים, קהות חושים, תרדמת) באמצעות 15 נקודות גלזגו Coma Scale;

תסמונת מוחית:
קביעת חומרת התסמונת המוחית (קלה, בינונית, חמורה);
סחרחורת, פוטופוביה, הקאות, דיכאון הכרה, עוויתות.

תסמונת מנינגיאל:נוכחות של סימני קרום המוח (צוואר נוקשה, תסמינים של קרניג, ברודזינסקי, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);

תסמונת נוירולוגית מוקדית:
נזק לעצבי הגולגולת;
נוכחות של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים, כלומר, הקשורים לנזק לאזור מסוים במוח.

תסמונת זיהומית כללית:חום, צמרמורת.

מחקר מעבדה:
ספירת דם מלאה - לויקוציטוזיס, אנמיה אפשרית;
בדיקת שתן - לויקוציטוריה, בקטריוריה, פרוטאינוריה, מיקרוהמטוריה (במקרים חמורים כתוצאה מפגיעה בכליות).

· טומוגרפיה ממוחשבת של המוח - סימנים של בצקת מוחית, שינויים מוקדים במוח;
· אלקטרוקרדיוגרפיה - סימנים עקיפים של דלקת שריר הלב, אנדוקרדיטיס;
צילום רנטגן של החזה - סימנים של דלקת ריאות;

אלגוריתם אבחון:

אבחון (אמבולנס)

אבחון בשלב של סיוע חירום

אמצעי אבחון:הערכת נתונים - רמת ההכרה, אופי ומשך ההתקף, שליטה בלחץ הדם, קצב נשימה, דופק, טמפרטורה.

אבחון (בית חולים)

אבחון ברמה נייחת

קריטריונים לאבחון ברמת בית החולים

תלונות ואנמנזה:לראות רמה אמבולטורית.
בדיקה גופנית: לראות רמה אמבולטורית.

מחקר מעבדה:
ספירת דם מלאה - להבהרת שינויים דלקתיים בדם (ייתכן לויקוציטוזיס בעל אופי נויטרופילי עם הסטת דקירה, עלייה ב-ESR; אנמיה, טרומבוציטופניה אפשרית);
בדיקת שתן - לאבחון שינויים דלקתיים (פרוטאינוריה אפשרית, לויקוציטוריה, המטוריה במקרים חמורים עם נזק לכליות);
ניתוח כללי של נוזל מוחי - כדי לקבוע את אופי השינויים הדלקתיים ואת חומרתם (רמת ואופי הציטוזיס, שקיפות, רמת חלבון);
בדיקת דם ביוכימית - להבהרת האינדיקטורים של רעלים, אלקטרוליטים, בדיקות כבד, סמנים דלקתיים (קביעת גלוקוז, אוריאה, קריאטינין, אלנין aminotransferase (ALaT), אספרטאט aminotransferase (ASaT), בילירובין כולל, אשלגן, נתרן, סידן, C- חלבון תגובתי, סנאי כולל);

מחקר אינסטרומנטלי:
CT / MRI של המוח ללא ועם ניגודיות - כדי למנוע נזק למדולה ולזהות בצקת מוחית;
סקר רנטגן של החזה - כדי לא לכלול פתולוגיה של הריאות;
מחקר אלקטרוקרדיוגרפי (ב-12 לידים) - להערכת פעילות הלב);

אלגוריתם אבחון

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
· ספירת דם מלאה 6 פרמטרים;
בדיקת שתן כללית (בדיקת שתן כללית);
בדיקה קלינית כללית של נוזל מוחי;
קביעת גלוקוז בסרום הדם;
· בדיקת צואה (קופרוגרמה) קלינית כללית;
קביעת קריאטינין בסרום הדם;
קביעת ALAT בסרום הדם;

קביעת ASAT בסרום הדם;
· מחקר אלקטרוקרדיוגרפי (ב-12 לידים);
סקר רנטגן של בית החזה (הקרנה אחת);
טומוגרפיה ממוחשבת של המוח ללא ועם ניגודיות;

רשימת אמצעי אבחון נוספים:
· הצהרה על תגובת וסרמן בסרום הדם;
ספירת טסיות דם בדם;
· חישוב לוקופורמולה בדם;
בדיקה בקטריולוגית של דם לסטריליות (בידוד של תרבית טהורה);
· קביעת רגישות לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים של מבנים מבודדים;
· קביעת חלבון תגובתי "C" (CRP) באופן חצי כמותי/איכותי בסרום הדם;
קביעת סך החלבון בסרום הדם;
קביעת הבילירובין הכולל בסרום הדם;
קביעת גזי דם (pCO2, pO2, CO2);
קביעת אשלגן (K) בסרום הדם;
קביעת סידן (Ca) בסרום הדם;
קביעת נתרן (Na) בסרום הדם;
קביעת זמן קרישת הדם;
· קביעת זמן פרותרומבין (PT) עם חישוב לאחר מכן של אינדקס פרוטרומבין (PTI) ויחס מנורמל בינלאומי (INR) בפלסמת דם (PT-PTI-INR);
· קביעת Ig M לנגיפים מסוג הרפס סימפלקס 1 ו-2 (HSV-I, II) בסרום הדם;
· בדיקה בקטריולוגית של נוזל מוחי עבור Neisseria meningitis;
· בדיקה בקטריולוגית של transudate, exudate לסטריליות;
· קביעת Ig M לאנטיגן המוקדם של וירוס Epstein-Barr (HSV-IV) בסרום הדם על ידי אימונוכימילומינסנציה;
· קביעת Ig G ל-cytomegalovirus (HSV-V) בנסיוב הדם על ידי אימונוכימילומינסנציה;
קביעת לקטט (חומצת חלב) בסרום הדם
קביעת פרוקלציטונין בסרום הדם
· הדמיית תהודה מגנטית של המוח ללא ועם ניגודיות;
· אלקטרואנצפלוגרפיה;
צילום רנטגן של הסינוסים הפרנאסאליים (כדי לא לכלול פתולוגיה של אף אוזן גרון);
טומוגרפיה ממוחשבת של הפירמידות של העצמות הטמפורליות.

אבחון דיפרנציאלי

שולחן 1. אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים.

אִבחוּן	נימוק לאבחנה מבדלת	סקרים	קריטריוני אי הכללה של אבחנה
שבץ דימומי	שבץ דימומי מתחיל עם התפתחות של תסמונות מוחיות וקרום המוח ועלול להיות מלווה גם בעלייה בטמפרטורת הגוף.	טומוגרפיה ממוחשבת של המוח, בדיקת קרקעית העין, התייעצות עם רופא כללי, מומחה למחלות זיהומיות.	התפרצות חריפה עקב עומס יתר פיזי ו/או רגשי על רקע לחץ דם גבוה; נוכחות של היסטוריה וסקולרית קודמת; היסטוריה של התקפי כאב ראש; נוכחות של סימני דימום בסריקות CT; אנגיופתיה של כלי רשתית, היפרמיה; אישור המטפל על יתר לחץ דם עורקי;
שבץ איסכמי	שבץ איסכמי מתחיל עם התפתחות של תסמונות מוחיות וקרום המוח, ואחריו התפתחות של תסמינים מוקדיים	אלגוריתם מהיר, טומוגרפיה ממוחשבת	דומיננטיות של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים בתסמונת קרום המוח;
תהליך נפחי של המוח (מורסה, דימום בגידול במוח)	התמונה הקלינית של התהליך הנפחי של המוח מאופיינת בנוכחות של תסמונת מוחית ותסמינים של נזק מוחי מוקדי, כמו גם עלייה בטמפרטורת הגוף ונוכחות של סימפטומים של שיכרון.	טומוגרפיה ממוחשבת של המוח, בדיקת קרקעית העין, התייעצות עם נוירוכירורג, התייעצות עם רופא כללי, מומחה למחלות זיהומיות.	התפתחות תת-חריפה של תסמונת מוחית, היעדר היסטוריה זיהומית ואפידמיולוגית; בסריקות CT, נוכחות של היווצרות נפח של המוח; על קרקעית הקרקע - סימנים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי, תופעת דיסקים אופטיים גדושים; הדרה של מחלה זיהומית חריפה על ידי מומחה למחלות זיהומיות; היעדר מחלה טיפולית שיש לה קשר סיבתי למצבו של החולה; אישור נוכחות של היווצרות נפח של המוח על ידי נוירוכירורג;
פקקת ורידים מוחיים ספטי	פקקת וריד מוחית ספטית מאופיינת בנוכחות של תסמונות קרום המוח, תסמונות מוחיות ותסמינים של נזק מוחי מוקדי, כמו גם עלייה בטמפרטורת הגוף ונוכחות של סימפטומים של שיכרון.	טומוגרפיה ממוחשבת של המוח עם ניגודיות, בדיקת קרקעית העין, התייעצות עם נוירוכירורג, מומחה למחלות זיהומיות, מטפל.	הופעה חריפה והתפתחות של תסמינים נוירולוגיים מוחיים ומוקדיים על רקע תסמונת זיהומית כללית / שיכרון; התכתבות של תסמינים נוירולוגיים מוקדים עם לוקליזציה של הסינוס הוורידי; היעדר סימנים של נגעים מוקדיים של חומר המוח בסריקות CT; על הקרקעית - סימנים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי; הדרה של היווצרות נפח של המוח על ידי נוירוכירורג; הדרה של מחלה זיהומית חריפה על ידי מומחה למחלות זיהומיות; אישור על נוכחות של מצב ספיגה על ידי המטפל;
הַרעָלָה	שיכרון מערכת העצבים מאופיינת בנוכחות של תסמונת מוחית, תופעות של מנינגיזם ותסמינים של נזק מוחי מוקדי, כמו גם בנוכחות של תסמינים של שיכרון כללי.
מִיגרֶנָה	דפוס אופייני בתמונה הקלינית מובהק תסמונת מוחית	סריקת סי טי	היעדר הפרעות סומטיות, תסמונות זיהומיות כלליות ותסמונות קרום המוח.

שולחן 2. אבחנה מבדלת של דלקת קרום המוח מוגלתית וסרוסית.

תכונות עיקריות	דלקת קרום המוח מוגלתית					דלקת קרום המוח רצינית
	מנינגוקוק	פנאומוקוק הַחוּצָה	נגרמת על ידי H.influenzae	סטפילוקוקל	קוליבקטריאלי	enteroviral	חַזֶרֶת		שחפת
רקע טרום מחלות	לא השתנה	דלקת ריאות, דַלֶקֶת הַגַת, דַלֶקֶת אָזנַיִם, הועבר SARS	ילדים מוחלשים (רככת, תת תזונה, SARS תכופים, דלקת ריאות ודלקת אוזן תיכונה)	נגעים מוגלתיים של העור, העצמות, האיברים הפנימיים, אלח דם.	לעתים קרובות פתולוגיה סביב הלידה, אלח דם	לא השתנה	לא השתנה		מוקד שחפת ראשוני
הופעת המחלה	הכי חד	בילדים צעירים יותר, תת-חריפים, בילדים גדולים יותר, חריף, סוער	לעתים קרובות יותר תת-חריף	תת-חריף, לעתים נדירות אלים	תת-חריף	חַד	חַד		הדרגתי, מתקדם
גובה טמפרטורת הגוף, משך הזמן	גבוה (39-40C), 3-7 ימים	גבוה (39-40C), 7-25 ימים	תחילה גבוה (39-40C), ולאחר מכן תת חום עד 4-6 שבועות	גבוה (38-39C), לעתים רחוקות יותר תת חום, גלי	תת חום, לעיתים רחוקות גבוה, 15-40 ימים	גובה בינוני (37.5-38.5C), 2-5 ימים	גובה בינוני או גבוה (37.5-39.5C), 3-7 ימים		חום, תת חום
תסמונת קרום המוח	ביטוי חד כבר משעות המחלה הראשונות	מתבטא, לפעמים לא שלם	מתבטא, לפעמים לא שלם	בולט בינוני	חלש או נעדר	קל, מנותק, נעדר ב-15-20%	ביטוי מתון, מנותק,		בשבוע השני, בולט מתון, ואז עולה בהתמדה
תסמונת קלינית עיקרית		שיכרון, אנצפליטי	מנינגיאל, שיכרון חושים	רָקוּב	שיכרון, הידרוצפל	יתר לחץ דם	יתר לחץ דם		הַרעָלָה
תסמינים של נזק ל-CNS	בימים הראשונים של פגיעה בהכרה, עוויתות. ליקוי שמיעה, המיסינדרום, אטקסיה	תמונה של דלקת קרום המוח: מהימים הראשונים, פגיעה בהכרה, עוויתות מוקד, שיתוק, פגיעה קרניו-מוחית. הידרוצפלוס.	לפעמים נגעים של אי ספיקה craniocerebral, paresis	התקפים אפילפטיים, נגעים קרניו-מוחיים, פארזיס	התקפים, פזילה, hemiparesis, הידרוצפלוס	לפעמים אניסורפלקסיה חולפת CFM מתון	לפעמים נזק לעצב הפנים והשמע, אטקסיה, היפרקינזיס		משבוע 2 פזילה מתכנסת, עוויתות, שיתוק, קהות חושים
הפרעות סומטיות אפשריות	דלקת פרקים, שריר הלב, עם צורות מעורבות - פריחה דימומית	דלקת ריאות, דלקת אוזן תיכונה, סינוסיטיס	דלקת קנה הנשימה, ברונכיטיס, נזלת, דלקת ריאות, דלקת פרקים, דלקת הלחמית, צלוליטיס בוקאלית, אוסטאומיאליטיס	מוקדים מוגלתיים של העור, איברים פנימיים, אלח דם	דלקת מעיים, אנטרוקוליטיס, אלח דם	כאב גרון הרפטי, מיאלגיה, אקסנטמה, שלשולים	פרוטיטיס, דלקת הלבלב, אורכיטיס		שחפת של איברים פנימיים, עור, בלוטות לימפה
זְרִימָה	תברואה חריפה של נוזל מוחי במשך 8-12 ימים	בילדים גדולים יותר, חריפים, בילדים צעירים יותר - לעיתים קרובות ממושך, תברואה של נוזל מוחי במשך 14-30 ימים	גלי, תברואה של נוזל מוחי במשך 10-14 ימים, לפעמים במשך 30-60 ימים	ממושכת, נטייה לחסום את נוזל המוח השדרתי, היווצרות אבצס	סניטציה ממושכת, גלית, של נוזל מוחי ביום ה-20-60	תברואה חריפה של נוזל מוחי במשך 7-14 ימים	תברואה חריפה של נוזל מוחי במשך 15-21 ימים		אקוטי, עם טיפול - תת חריף, חוזר
תמונת דם		לויקוציטוזיס, נויטרופיליה עם תזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, העלתה ESR	אנמיה, לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR מוגבר	לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR מוגבר	לויקוציטוזיס גבוה, (20-40*109) נויטרופיליה, ESR גבוה		לויקוציטוזיס נורמלי, לפעמים קל או לויקופניה, ESR מוגבר בינוני		לויקוציטוזיס מתון, לימפוציטוזיס, ESR מוגבר בינוני
אופי המשקאות:
שְׁקִיפוּת	מעונן, לבנבן	מעונן, ירקרק	מעונן, ירקרק	מעונן, צהבהב	מעונן, ירקרק	שָׁקוּף		שָׁקוּף	שקוף, קסנתוכרומי, סרט עדין נושר בעמידה
ציטוזה, *109 /ליטר	נויטרופילי, 0.1-1.0	נויטרופילי, 0.01-10.0	נויטרופילי, 0.2-13.0	נויטרופילי, 1.2-1.5	נויטרופילי, 0.1-1.0	תחילה מעורבב, אחר כך לימפוציטי, 0.02-1.0		תחילה מעורב, אחר כך לימפוציטי, 0.1-0.5, לעיתים רחוקות 2.0 ומעלה	לימפוציטי, מעורב, 0.2-0.1
תכולת חלבון, גרם/ליטר	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

אזטריונם

Amikacin (Amikacin)

אמפיצילין (אמפיצילין)

Amphotericin B (Amphotericin B)

חומצה אצטילסליצילית (חומצה אצטילסליצילית)

בנזילפניצילין (בנזילפניצילין)

Vancomycin (Vancomycin)

Gentamicin (Gentamicin)

עמילן הידרוקסיאתיל (עמילן הידרוקסיאתיל)

דקסמתזון (דקסמתזון)

דקסטרוז (דקסטרוז)

דיאזפאם (דיאזפאם)

איבופרופן (איבופרופן)

אשלגן כלורי (אשלגן כלורי)

סידן כלורי (סידן כלורי)

קטופרופן (קטופרופן)

קלינדמיצין (קלינדמיצין)

Linezolid (Linezolid)

לורנוקסיקם (לורנוקסיקם)

מניטול (מניטול)

Meloxicam (Meloxicam)

Meropenem (Meropenem)

Metoclopramide (Metoclopramide)

מטרונידזול (מטרונידזול)

נתרן ביקרבונט (נתרן פחמיקרבונט)

נתרן כלורי (נתרן כלורי)

אוקסצילין (אוקסצילין)

אקמול (אקמול)

פרדניזולון (Prednisolone)

Rifampicin (Rifampicin)

Sulfamethoxazole (Sulfamethoxazole)

טוברמיצין (טוברמיצין)

Trimethoprim (Trimethoprim)

פלוקונאזול (Fluconazole)

Fosfomycin (Fosfomycin)

פורוסמיד (פורוסמיד)

כלורמפניקול (כלורמפניקול)

כלורופירמין (כלורופירמין)

Cefepime (Cefepime)

Cefotaxime (Cefotaxime)

Ceftazidime (Ceftazidime)

Ceftriaxone (Ceftriaxone)

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

טיפול (אמבולטורי)

טיפול ברמת אשפוז

טקטיקות טיפול:נקבע על פי אופי הזיהום, מידת השכיחות וחומרת התהליך הפתולוגי, נוכחותם של סיבוכים ומחלות נלוות.

טיפול לא תרופתי:
מיקום מוגבה של הראש ביחס לגוף;
מניעת שאיבת הקאות לדרכי הנשימה (הסתובבות הצידה).

טיפול רפואי:
טיפול סימפטומטי :
חומרה קלה - לא ניתן טיפול חוץ; טיפול שיתחיל בשלב האשפוז.
חומרה בינונית וחמורה:

עם היפרתרמיה(38 - 39 מעלות צלזיוס)
אקמול 0.2 ו-0.5 גרם:
למבוגרים 500 - 1000 מ"ג דרך הפה;
לילדים בגילאי 6 - 12 שנים - 250 - 500 מ"ג, 1 - 5 שנים 120 - 250 מ"ג, מגיל 3 חודשים עד שנה 60 - 120 מ"ג, עד 3 חודשים 10 מ"ג / ק"ג בפנים;
איבופרופן 0.2 גרם למבוגרים וילדים מעל גיל 12 300-400 מ"ג דרך הפה.

בעת הקאות
metoclopramide 2.0 (10 מ"ג):
מבוגרים תוך שרירית או תוך ורידי לאט (לפחות 3 דקות) 10 מ"ג.
ילדים מגיל שנה עד 18 שנים, תוך שרירי או תוך ורידי לאט (לפחות 3 דקות) 100 - 150 מק"ג/ק"ג (מקסימום 10 מ"ג).

בהלם רעיל
פרדניזולון 30 מ"ג או דקסמתזון 4 מ"ג
מבוגרים פרדניזולון 10 - 15 מ"ג/ק"ג משקל גוף, אפשרי חד פעמי
מתן עד 120 מ"ג של פרדניזולון.
ילדים פרדניזולון או דקסמתזון 5 - 10 מ"ג/ק"ג (בהתבסס על
פרדניזון).

עם התקף אפילפטי ו/או תסיסה פסיכומוטורית
דיאזפאם 10 מ"ג
מבוגרים: תוך ורידי או תוך שרירי 0.15 - 0.25 מ"ג לק"ג (בדרך כלל 10 - 20 מ"ג); ניתן לחזור על המנה לאחר 30 עד 60 דקות. למניעת התקפים, ניתן לבצע עירוי תוך ורידי איטי (מינון מקסימלי של 3 מ"ג לק"ג משקל גוף למשך 24 שעות);
קשיש:המינונים לא צריכים להיות יותר ממחצית מהמינונים המומלצים בדרך כלל;
יְלָדִים 0.2 - 0.3 מ"ג / ק"ג משקל גוף (או 1 מ"ג לשנה) תוך ורידי. ניתן לחזור על המנה במידת הצורך לאחר 30 עד 60 דקות.

טיפול בניקוי רעלים
עירוי של תמיסת נתרן כלוריד מלוח 200 מ"ל לווריד.

רשימת תרופות חיוניות

הכנות	מנה בודדת	ריבוי מבוא	UD
פרצטמול	0.2 ו-0.5 גרם כל אחד	למבוגרים 500 - 1000 מ"ג; לילדים בגילאי 6-12 שנים 250-500 מ"ג, 1-5 שנים 120-250 מ"ג, 3 חודשים עד שנה 60-120 מ"ג, עד 3 חודשים 10 מ"ג/ק"ג דרך הפה	אבל
metoclopramide	2.0 (10 מ"ג)	מבוגרים: תוך שרירי או תוך ורידי לאט (לפחות 3 דקות) 10 מ"ג. ילדים בגילאי 1 - 18 שנים, תוך שרירית או תוך ורידית לאט (לפחות 3 דקות) 100 - 150 מק"ג/ק"ג (מקסימום 10 מ"ג).	מ
פרדניזולון	30 מ"ג	מבוגרים פרדניזולון 10 - 15 מ"ג/ק"ג משקל גוף, אפשרי חד פעמי מתן עד 120 מ"ג של פרדניזולון. ילדים פרדניזולון או דקסמתזון 5 - 10 מ"ג/ק"ג (בהתבסס על פרדניזון).	בְּ
דיאזפאם	10 מ"ג	מבוגרים: תוך ורידי או תוך שריר 0.15 - 0.25 מ"ג/ק"ג (בדרך כלל 10-20 מ"ג); ניתן לחזור על המנה לאחר 30 עד 60 דקות. למניעת התקפים, ניתן לבצע עירוי תוך ורידי איטי (מינון מקסימלי של 3 מ"ג לק"ג משקל גוף למשך 24 שעות); קשישים: המינונים לא צריכים להיות יותר ממחצית מהמינונים המומלצים בדרך כלל; ילדים 0.2 - 0.3 מ"ג / ק"ג משקל גוף (או 1 מ"ג לשנה) תוך ורידי. ניתן לחזור על המנה במידת הצורך לאחר 30 עד 60 דקות.	מ

רשימת תרופות נוספות

אלגוריתם של פעולות במצבי חירום:

טבלה - 3. אלגוריתם פעולות במצבי חירום

תִסמוֹנֶת	סם	מינון ותדירות למבוגרים	מינון ותדירות לילדים
עֲוָיתִי	דיאזפאם	10 - 20 מ"ג 2.0 פעם אחת.	ילדים מגיל 30 ימים עד 5 שנים - IV (לאט) 0.2 - 0.5 מ"ג כל 2 - 5 דקות עד למינון מקסימלי של 5 מ"ג, מגיל 5 ומעלה 1 מ"ג כל 2 - 5 דקות עד למינון מקסימלי של 10 מ"ג ; במידת הצורך, ניתן לחזור על הטיפול לאחר 2-4 שעות.
תסיסה פסיכומוטורית	דיאזפאם	10 - 20 מ"ג - 2.0 פעם אחת.	ילדים בני 30 ימים עד 5 שנים IV (איטי) 0.2-0.5 מ"ג כל 2-5 דקות עד למינון מקסימלי של 5 מ"ג, 5 שנים ומעלה 1 מ"ג כל 2-5 דקות עד למינון מקסימלי של 10 מ"ג; במידת הצורך, ניתן לחזור על הטיפול לאחר 2-4 שעות.
דיספפטי	Metoclopramide 5.27 מ"ג	מבוגרים ובני נוער מעל גיל 14: 3 - 4 פעמים ביום, 10 מ"ג של metoclopramide (1 אמפולה) לווריד או תוך שריר.	ילדים בני 3-14 שנים: המינון היומי המרבי הוא 0.5 מ"ג של metoclopramide לכל ק"ג משקל גוף, המינון הטיפולי הוא 0.1 מ"ג של metoclopramide לכל ק"ג משקל גוף.
קפלגי	קטופרופן לורנוקסיקם	100 מ"ג, 2 פעמים ביום
היפרתרמיה	פרצטמול חומצה אצטילסליצילית	500-1000 מ"ג דרך הפה	התווית נגד לילדים מתחת לגיל 15 שנים
הלם זיהומי-רעיל	פרדניזולון / דקסמתזון	מינונים - פרדניזולון 10 - 15 מ"ג לק"ג משקל גוף, מתן בו זמנית של עד 120 מ"ג פרדניזולון אפשרי.	פרדניזולון או דקסמתזון 5-10 מ"ג/ק"ג (על בסיס פרדניזולון).

טיפולים אחרים: לא.

התייעצות עם רופא אף אוזן גרון - כדי לא לכלול את הפתולוגיה של איברי אף אוזן גרון;




התייעצות עם רופא ילדים - להערכת מצבם הסומטי של ילדים;
התייעצות עם רופא עיניים - בדיקת קרקעית העין;
התייעצות עם נוירוכירורג - להחלטה על טיפול כירורגי.

פעולות מניעה:
אמצעי מניעה ראשוניים ומשניים הם:
טיפול בזמן ברקע קדם-מורבידי - הפרעות סומטיות (דלקת אוזן תיכונה, סינוסיטיס, דלקת ריאות, אלח דם וכו');
תברואה של מוקדי זיהום כרוניים.

ניטור מטופל:
הערכת פונקציות תומכות חיים - נשימה, המודינמיקה;
הערכת המצב הנוירולוגי לזיהוי ומעקב אחר תסמונות מוחיות, קרום המוח, זיהומיות כלליות המתוארות לעיל עם תיעוד על ידי רופא בהתאם לכללי שמירת הרשומות הרפואיות של מוסד זה (בריאות ראשונית, מרכזים רפואיים וכו').

שמירה על תפקודים תומכי חיים יציבים עם העברת המטופל לשלב טיפול חירום להסעה לבית החולים.

טיפול (אמבולנס)

טיפול בשלב חירום

טיפול לא תרופתי: להשכיב את המטופל על הצד, למנוע שאיבת הקאות, להגן על הראש מפני פגיעה בזמן התקף, לשחרר את הצווארון, גישה לאוויר צח, אספקת חמצן.
טיפול רפואי:לראות רמה אמבולטורית.

טיפול (בית חולים)

טיפול ברמה נייחת

טקטיקות טיפול:בחירת הטקטיקה לטיפול בדלקת קרום המוח תהיה תלויה בסוג ובפתוגן שלה.
- טיפול לא תרופתי:
· מצב II, שתייה מרובה של נוזלים, הנחת צינור האף והאכלה עם צינור בסיכון לשאיפה ודיכוי הכרה;
מיקום מוגבה של הראש ביחס לגוף;
מניעת שאיבת הקאות לדרכי הנשימה (הסתובבות הצידה).

טיפול בדלקת קרום המוח מוגלתית בילדים.

אִשְׁפּוּז
כל החולים בדלקת קרום המוח מוגלתית, ללא קשר לצורה הקלינית ולחומרתה של המחלה, כפופים לאשפוז חובה במחלקה מיוחדת למחלות זיהומיות. הילד ביום הראשון לאשפוז צריך לשכב על הצד כדי למנוע שאיבה.
ילדים עם סימנים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי (ICH) ובצקת מוחית (CSE) צריכים להתקבל ליחידה לטיפול נמרץ או ליחידה לטיפול נמרץ. אם יש סימנים של ICH ו/או OMO במטופל, המיטה עליה הוא ממוקם צריכה להיות עם קצה ראש מורם ב-30 מעלות. על מנת למנוע פצעי שינה, יש צורך להפוך את הילד כל שעתיים.
המעקב אחר מצב הילד בבית החולים מתבצע ע"י אחות בזמן האשפוז הראשון כל 3 שעות, לאחר מכן כל 6 שעות. הרופא מעריך את מצבו של הילד 2 פעמים ביום, יותר במידת הצורך.

טיפול אנטיבקטריאלי

עבור דלקת קרום המוח, הוא משמש במקרים שבהם לא ניתן היה לקבוע את האטיולוגיה של דלקת קרום המוח בזמן הראשון של האשפוז, הניקור המותני נדחה, או שצביעת גרם של מריחות CSF אינה אינפורמטיבית.

גיל החולים	סביר להניח פתוגן	אנטיביוטיקה מומלצת
0 עד 4 שבועות	Str. agalacticae E.c oli K. pneumoniae רחוב. אוראוס L.monocytogenes	Ampicillin + cefotaxime ± gentamicin או amikacin
4 שבועות עד 3 חודשים	H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis	אמפיצילין + צפלוספורין דור שלישי (cefotaxime, ceftriaxone)
מגיל 4 חודשים עד 18 שנים	N. meningitidі ס S.pneumoniae H. influenzae	דור שלישי לצפלוספורין (cefotaxime, ceftriaxone) או בנזילפניצילין
עם טראומה בראש, לאחר ניתוחים נוירוכירורגיים, shunting מוחי-שדרה, דלקת קרום המוח אוטוגנית.	רחוב. א ureus Str. ר נוימוניות אנטרוקוקוס Pseudomonas aeruginosa	Vancomycin + Ceftazidime

טיפול אטיוטרופי בדלקת קרום המוח מוגלתית, תוך התחשבות בפתוגן המבודד

מְחוֹלֵל מַחֲלָה	אנטיביוטיקה קו 1	שמור אנטיביוטיקה
Str.pneumoniae*	בעת בידוד זנים רגישים לפניצילין: בנזילפניצילין; אמפיצילין בהיעדר נתונים על רגישות או חשד לעמידות לפניצילין: Vancomycin + cefotaxime או ceftriaxone	Cefotaxime Ceftriaxone כלורמפניקול (סוקסינאט לבומיציטין) cefepime מירופנם לינזוליד
H. influenzae	Ceftriaxone Cefotaxime	cefepime מירופנם אמפיצילין
N. מנינגיטיס	בנזילפניצילין Ceftriaxone Cefotaxime	כלורמפניקול (סוקסינאט לבומיציטין) אמפיצילין
רחוב. אוראוס	אוקסצילין	Vancomycin, Rifampicin לינזוליד
רחוב. אפידרמידיס	Vancomycin + Rifampicin	לינזוליד
ל. מונוציטוגנים		מירופנם
Str. agalacticae	אמפיצילין או בנזילפניצילין + אמיקצין	Ceftriaxone Cefotaxime ונקומיצין
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	ceftriaxone או cefotaxime + amikacin	אמפיצילין מירופנם [Sulfamethoxazole, Trimethoprim]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Ceftazidime או Cefpime + Gentamicin או Amikacin	ציפרלקס + גנטמיצין או אמיקצין
קנדידה אלביקנס	פלוקונאזול	אמפוטריצין ב
Enterococcus (faecalis, faecium)	אמפיצילין + גנטמיצין או אמיקצין	Vancomycin + gentamicin או amikacin Linezolid

שולחן - 6. מינונים של אנטיביוטיקה לדלקת קרום המוח מוגלתית בילדים*

סם	מנות יומיות לק"ג משקל גוף בהתאם לגיל הילד
	0 - 7 ימים	8 - 28 ימים	מעל לחודש
בנזילפניצילין	100 אלף יחידות	200 אלף יחידות	250 - 300 אלף יחידות
אמפיצילין	100 - 150 מ"ג	150 - 200 מ"ג	200 - 300 מ"ג
אוקסצילין	40 - 80 מ"ג	40 - 80 מ"ג	120 - 160 מ"ג
Cefotaxime	100 - 150 מ"ג	150 - 200 מ"ג	200 מ"ג
Ceftriaxone	-	-	100 מ"ג
צפטאזידיים	50 מ"ג	50-100 מ"ג	100 מ"ג
cefepime	-	-	150 מ"ג
Amikacin	15 - 20 מ"ג	20 - 30 מ"ג	20 - 30 מ"ג
גנטמיצין	5 מ"ג	7.5 מ"ג	7.5 מ"ג
כלורמפניקול (סוקסינאט לבומיציטין)	50 מ"ג	50 מ"ג	100 מ"ג
ונקומיצין	20 מ"ג	30 מ"ג	50 - 60 מ"ג
מירופנם	-	120 מ"ג	120 מ"ג
Netilmicin	6 מ"ג	7.5 - 9 מ"ג	7.5 מ"ג
פלוקונאזול	10 - 12 מ"ג	10 - 12 מ"ג	10 - 12 מ"ג
אמפוטריצין ב	מינון ראשוני 0.25 - 0.5 מ"ג מנת תחזוקה 0.125 - 0.25 מ"ג	מינון ראשוני 0.25 - 0.5 מ"ג מנת תחזוקה 0.125 - 0.25 מ"ג	1 מ"ג
לינזוליד	-	-	30 מ"ג
ריפמפיצין	10 מ"ג	10 מ"ג	20 מ"ג
ציפרלקס	-	10 מ"ג	15-20 מ"ג
[Sulfamethoxazole, Trimethoprim]	-	-	30 מ"ג**

* כל התרופות ניתנות תוך ורידי
**מינון ביחס של 1:5

טבלה - 7. ריבוי מתן אנטיביוטיקה ליום

סם	יילודים	ילדים מעל גיל חודש
בנזילפניצילין	2 - 4	6
אמפיצילין	4	6
Cefotaxime	4	4 - 6
Ceftriaxone	-	2
צפטאזידיים	2	2-3
cefepime	-	3
Amikacin	2	3
גנטמיצין	2	3
כלורמפניקול (סוקסינאט לבומיציטין)	2	4
ונקומיצין	2-3	2-3
מירופנם	3	3
Netilmicin	2	3
פלוקונאזול	1	1
אמפוטריצין ב	1	1
לינזוליד	3	3
ריפמפיצין	2	2
ציפרלקס	2	3 - 4
[Sulfamethoxazole, Trimethoprim]	-	2 - 4

טבלה - 8. משך הטיפול האנטי-מיקרוביאלי בדלקת קרום המוח מוגלתית בילדים

מְחוֹלֵל מַחֲלָה	משך הטיפול האנטיביוטי המומלץ בימים
N. מנינגיטיס	7
H. influenzae	10
Str. דלקת ריאות	10 - 14
Str. agalacticae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
רחוב. aureus, St. אפידרמידיס אנטרוקוקוס	28
Pseudomonas aeruginosa	28

לאחר 24-48 שעות מתחילת הטיפול, מבוצע ניקור מותני בקרה כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול שהתחיל. הקריטריון ליעילותו הוא הפחתת הפלוציטוזיס ב-1/3 לפחות.

אנטיביוטיקה רזרבה משמשת בהיעדר יעילות של טיפול אנטיביוטי ראשוני תוך 48-72 שעות או עם עמידות מסוימת של המיקרואורגניזם לאנטיביוטיקה שנקבעה.
הקריטריון לביטול הטיפול האנטיביוטי בדלקת קרום המוח המוגלתית הוא התברואה של נוזל המוח השדרתי. ניקור בקרה בעמוד השדרה מתבצע לאחר נורמליזציה יציבה של טמפרטורת הגוף, היעלמות תסמונת קרום המוח ונורמליזציה של בדיקת הדם הכללית. הטיפול מופסק אם מספר התאים ב-1 μl של CSF אינו עולה על 50 עקב לימפוציטים.

טיפול משלים

אינדיקציות לקביעת תור דקסמתזון
1. דלקת קרום המוח בילדים בגילאי חודש עד חודשיים. Dexamethasone אינו נקבע לילודים עם דלקת קרום המוח.
2. ילדים שיש להם בציליות גרם שליליות במריחת CSF.
3. חולים עם ICP גבוה.
4. חולים עם BT.
דקסמתזון ניתן במינון של 0.15 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות למשך 2-4 ימים. התרופה ניתנת 15-20 דקות לפני המנה הראשונה של האנטיביוטיקה או שעה לאחר מכן.

טיפול בעירוי
טיפול בעירוי לדלקת קרום המוח מוגלתית מצריך זהירות מסוימת בשל הנטייה להיפרוולמיה, הקשורה לתסמונת של ייצור לקוי של הורמון אנטי-דיורטי, הפרעה בחדירות נימים והסיכון לפתח ICH ו/או AHM.

כפתרונות התחלתיים לדלקת קרום המוח מוגלתית, מומלצת תמיסה של 5-10% גלוקוז (עם תמיסת אשלגן כלורי - 20-40 ממול/ליטר) ותמיסת נתרן כלורי מלוחים ביחס של 1: 1. בילדים בני שנה, יחס זה הוא 3:1.

עם ירידה בלחץ הדם, ירידה בשתן, עמילן הידרואתיל (HES) מדור III (130/0.4) במינון של 10-20 מ"ל/ק"ג מצוין כפתרון התחלתי. עם התייצבות לחץ הדם, חידוש השתן, טיפול עירוי מתבצע עם תמיסות מלח גלוקוז.

נפח העירויים לווריד ביום הראשון מוגבל עקב האיום של התפתחות ICH ו-BT. עם המודינמיקה יציבה ביום הראשון, זה לא צריך להיות יותר ממחצית מהצורך הפיזיולוגי, בתנאי שהשתן תקין ואין תסמינים של התייבשות. נפח העירוי תוך ורידי ליום הוא כ 30-50 מ"ל / ק"ג משקל גוף ולא יעלה על משתן. נפח הנוזל הכולל (תוך ורידי ודרך הפה) ביום הראשון נקבע בהתאם לצורך הפיזיולוגי. בכפוף לדינמיקה חיובית, עירוי בודד מקובל למשך 6-8 שעות.

מניטול (10-20%) כפתרון התחלתי במקרה של לחץ תוך גולגולתי מוגבר משמש במקרה של איום או נוכחות של BT, תרדמת או עוויתות, היפו-אוסמולריות בפלזמה פחות מ-260 mOsmol/l. מניטול ניתנת כבולוס, במידת הצורך , 2-4 פעמים ביום. ילדים מתחת לגיל שנתיים - במינון בודד של 0.25-0.5 גרם / ק"ג (למשך 5-10 דקות), ילדים גדולים יותר - 0.5-1.0 גרם / ק"ג (למשך 15-30 דקות). המינון היומי בילדים מתחת לגיל שנתיים לא יעלה על 0.5-1.0 גרם / ק"ג, ילדים גדולים יותר - 1-2 גרם / ק"ג. החדרה מחדש של מניטול צריכה להתבצע לא לפני 4 שעות, אך רצוי להימנע מכך בשל יכולתו להצטבר בחלל הבין-סטיציאלי של המוח, מה שעלול להוביל לשיפוע אוסמוטי הפוך ולעלייה ב-OHM. .

4. אי ספיקת כליות.
5. תרדמת.
לאחר עירוי מניטול ושעתיים לאחריו, פורוסמיד נקבע במינון של 1-3 מ"ג/ק"ג. כמו כן, לאחר סיום עירוי זה, דקסמתזון ניתנת במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג, לאחר שעתיים - שוב במינון של 0.5-1 מ"ג/ק"ג.
לאחר מניטול ניתנות תמיסות קולואידיות (תכשירים של HES מהדור השלישי; 130/0.4) במינון של 10-20 מ"ל/ק"ג. בילדים מגיל שנה - תמיסה של 5% אלבומין במינון של 10-20 מ"ל/ק"ג.

עירוי תחזוקה סטנדרטי מתבצע עם תמיסה של 5 - 10% גלוקוז (עם תמיסה של אשלגן כלורי - 20 - 40 ממול לליטר) ונתרן כלורי מלוחים ביחס של 1: 1. בילדים בני שנה, יחס זה הוא 3:1.

קצב מתן הנוזל בדלקת קרום המוח מוגלתית עם תופעות ICH ו-OMO הוא 10-15 מ"ל לשנה בילדים בשנתיים הראשונות לחייהם, ו-60-80 מ"ל לשנה בילדים גדולים יותר, למעט מניטול.

א) שליטה בנורמבולמיה - לחץ ורידי מרכזי (CVP) 8-12 מ"מ כספית. אומנות. או לחץ טריז בנימי הריאה (DZLK) 8-16 מ"מ כספית. אומנות.; לחץ עורקי ממוצע (SAT) 65 מ"מ כספית. אומנות. ועוד, הרוויה של הדם הוורידי המרכזי היא יותר מ-70%, ייצוב המיקרו-סירקולציה.
ב) שליטה על איזוסמולריות פלזמה ואיזו-אונקוטיות - המטוקריט ברמה של 35-40% בילדים מתחת לגיל 6 חודשים, 30-35% בילדים מעל גיל 6 חודשים, רמת נתרן בפלזמה - 145-150 ממול/ליטר, אלבומין בדם רמה - 48-52 גרם/ליטר, אוסמולריות פלזמה - עד 310-320 מוסמול/ק"ג, נורמוגליקמיה, נורמוקלמיה.

תמיכה בדרכי הנשימה
עם דלקת קרום המוח מוגלתית בילדים:
1. פגיעה בהכרה: תרדמת I מסובכת ודרגות עמוקות יותר של דיכוי התודעה (פחות מ-8 נקודות בסולם גלזגו), ICH גבוה, איום לפתח תסמונות נקע, עוויתות חוזרות.
2. עלייה בסימנים של תסמונת מצוקה נשימתית (מחיר גבוה לנשימה, הגברת תסיסה פסיכומוטורית, תלות בשאיפה של ריכוזי חמצן גבוהים - לחץ חלקי חמצן (PaO2) 60 מ"מ כספית או ציאנוזה בריכוז חמצן (FiO2) 0.6, עליה בריאה. shunting מעל 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. שימור סימני TSS למרות עירוי נוזלים בנפח 60-90 מ"ל/ק"ג משקל גוף.

תמיכה נשימתית צריכה להתבצע על פי העקרונות של אוורור מגן על הריאות:
1. הפעלת זרימה מאיטה.
2. בחירת הלחץ האופטימלי חיובי סוף-נשיפה (PEEP) - בתוך 8-15 ס"מ של מים.
3. נפח גאות 6-8 מ"ל/ק"ג משקל גוף, אך לא יותר מ-12 מ"ל/ק"ג משקל גוף.
4. לחץ הרמה אינו עולה על 32 ס"מ ש"ק.
5. שימוש בטכניקות גיוס וטיפול קינטי בהיעדר התוויות נגד.
טיפול בילדים עם דלקת קרום המוח מוגלתית, המלווה ב-TSS, מתבצע כמו למנינגוקוקמיה.

טיפול בדלקת קרום המוח מוגלתית במבוגרים

אִשְׁפּוּז

כל החולים בדלקת קרום המוח מוגלתית, ללא קשר לצורה הקלינית ולחומרתה של המחלה, כפופים לאשפוז חובה.
חולים עם בצקת מוחית (CSE) צריכים להתאשפז ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ.

טיפול אנטיבקטריאלי

טיפול אנטיביוטי אמפיריעבור דלקת קרום המוח, הוא משמש במקרים שבהם לא ניתן היה לקבוע את האטיולוגיה של דלקת קרום המוח בזמן הראשון של האשפוז, ניקור עמוד השדרה נדחה.

טיפול אטיוטרופי בדלקת קרום המוח מוגלתית, תוך התחשבות בפתוגן המבודד
כאשר בוחנים תרבית מבודדת מ-CSF, טיפול אנטיביוטי נקבע תוך התחשבות בספציפיות של הפתוגן, רגישותו או עמידותו לאנטיביוטיקה.

מְחוֹלֵל מַחֲלָה	תרופות קו ראשון	תרופות קו שני
חיידקים גראם חיוביים
דלקת ריאות סנט
רגיש לפניצילין (MIC≤ 0.1 מיקרוגרם/מ"ל)	בנזילפניצילין	Cefotaxime או Ceftriaxone
פניצילין ביניים (MIC=0.1-1.0 מיקרוגרם/מ"ל)	Cefotaxime או Ceftriaxone
עמיד בפניצילין (MIC≥ 0.5 מיקרוגרם/מ"ל)	Cefotaxime או Ceftriaxone	Cefepime או Meropenem, rifampicin
עמיד לצפלור (MIC ≥ 0.5 מיקרוגרם/מ"ל)	Cefotaxime או Ceftriaxone + Vancomycin	Meropenem, rifampicin
Listera monocytogenes	אמפיצילין + גנטמיצין	ונקומיצין + גנטמיצין
S. agalactiae	בנזילפניצילין + גנטמיצין	אמפיצילין + גנטמיצין
חיידקים גראם שליליים
N.מנינגיטיס
- רגיש לפניצילין (MIC≤ 0.1 מיקרוגרם/מ"ל)	בנזילפניצילין	Cefotaxime או Ceftriaxone
פניצילין ביניים (MIC=0.1-1.0 מיקרוגרם/מ"ל)	בנזילפניצילין	Cefotaxime, Ceftriaxone, Vancomycin
β-Lactamase חיובי	ונקומיצין
H.influenzae
רגיש לאמפיצילין	אמפיצילין	Cefotaxime, Ceftriaxone, chloramphenicol
עמיד לאמפיצילין	Cefotaxime או Ceftriaxone	כלורמפניקול
Enterobacteriaceae	Cefotaxime או Ceftriaxone	cefepime, meropenem
P.aeruginosa	צפטדיזים + גנטמיצין	cefepime, meropenem
סלמונלה spp.	Chloramhenicol (Levomycitin Succinate) Gentamicin	אמפיצילין
C.albicans	פלוקונאזול	Fluconazole + Amphotericin B

MIC - ריכוז מעכב מינימלי.

מעקב אחר יעילות הטיפול האנטיביוטי

לאחר 48 - 72 שעות מתחילת הטיפול, מבוצע ניקור מותני בקרה כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול שהתחיל. הקריטריון ליעילותו הוא הפחתת הפלוציטוזיס ב-1/3 לפחות.
כאשר מזוהה הגורם האטיולוגי למחלה, ניתן להחליף אנטיביוטיקה התחלת באחרות, בהתאם לרגישות הפתוגן. עם זאת, בנוכחות דינמיקה חיובית בולטת, כלומר, ירידה בתסמונת השיכרון, נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, היעלמות תסמיני קרום המוח, ירידה משמעותית בפלוציטוזיס, ירידה בלוקוציטוזיס, שינוי נויטרופילים בספירת הדם, רצוי להמשיך בו.

אנטיביוטיקה רזרבה משמשת בהיעדר יעילות של טיפול אנטיביוטי ראשוני למשך 48-72 שעות או עם עמידות מסוימת של המיקרואורגניזם לאנטיביוטיקה שנקבעה.
הקריטריון לביטול הטיפול האנטיביוטי בדלקת קרום המוח המוגלתית הוא התברואה של נוזל המוח השדרתי. ניקור בקרה בעמוד השדרה מתבצע לאחר נורמליזציה יציבה של טמפרטורת הגוף, היעלמות תסמונת קרום המוח ונורמליזציה של בדיקת הדם הכללית. הטיפול מופסק אם מספר התאים ב-1 μl של CSF אינו עולה על 50.
עם הישנות של דלקת קרום המוח מוגלתית, נרשמים אנטיביוטיקה מילואים.

טיפול משלים
אינדיקציות למינוי דקסמתזון לדלקת קרום המוח מוגלתית במבוגרים:
1. חולים עם ICP גבוה.
2. חולים עם BT.
Dexamethasone נקבע במינון של 4-8 מ"ג כל 6 שעות למשך 4 ימים. התרופה ניתנת 15-20 דקות לפני המנה הראשונה של האנטיביוטיקה או שעה לאחר מכן.

טיפול בעירוי
עם ירידה בלחץ הדם, ירידה בשתן, תכשירי עמילן הידרואתיל (HES) מדור III (130/0.4) במינון של 10 - 20 מ"ל / ק"ג מסומנים כפתרון התחלתי. עם התייצבות לחץ הדם, חידוש השתן, טיפול עירוי מתבצע עם תמיסות מלח גלוקוז.
במקרה של היפובולמיה יש צורך בטפטוף תוך ורידי של תמיסות איזוטוניות (נתרן כלוריד, תמיסה מורכבת (אשלגן כלורי, סידן כלורי, נתרן כלורי). לתיקון מצב חומצה-בסיס על מנת להילחם בחמצת, 4-5% נתרן ביקרבונט. תמיסה (עד 800 מ"ל) ניתנת תוך ורידי על מנת לסלק רעלים, מוזרקות לווריד תמיסות מחליפות פלזמה, הקושרות רעלים שמסתובבים בדם.
נפח העירויים לווריד ביום הראשון מוגבל עקב האיום של התפתחות ICH ו-BT. עם המודינמיקה יציבה ביום הראשון, זה לא צריך להיות יותר ממחצית מהצורך הפיזיולוגי, בתנאי שהשתן תקין ואין תסמינים של התייבשות. נפח העירוי תוך ורידי ליום הוא כ-30 - 50 מ"ל/ק"ג משקל גוף ולא יעלה על משתן. נפח הנוזל הכולל (תוך ורידי ודרך הפה) ביום הראשון נקבע בהתאם לצורך הפיזיולוגי. בכפוף לדינמיקה חיובית, עירוי בודד מקובל למשך 6-8 שעות.

טיפול בהתייבשות
אם יש סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר או קופת חולים, טיפול בעירוי נועד לווסת את הנפח ולייעל את המיקרו-סירקולציה המוחית על ידי תמיכה באיזובולמיה, איזוסמולריות ואיזוונקוטיות.
כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי, מבוצע טיפול בהתייבשות.
· הרם את קצה הראש של המיטה בזווית של 30C, ראש המטופל מקבל תנוחה חציונית - כך משיגים ירידה בלחץ התוך גולגולתי ב-5 - 10 מ"מ כספית. אומנות.
ניתן להשיג הפחתת הלחץ התוך גולגולתי בימים הראשונים של המחלה על ידי הגבלת נפח הנוזל המוזרק ל-75% מהצורך הפיזיולוגי, עד שלא נכללת התסמונת של הפרשה לא מספקת של הורמון אנטי-דיורטי (עלולה להתרחש תוך 48-72 שעות מההפרעה הופעת המחלה). ההגבלות מתבטלות בהדרגה ככל שהמצב משתפר והלחץ התוך גולגולתי יורד. העדפה ניתנת לתמיסה איזוטונית של נתרן כלורי, כל התרופות ניתנות גם עליה.
ניתן ליישם משתן מאולץ מסוג התייבשות. התמיסה ההתחלתית היא מניטול (תמיסת 20%) בשיעור של 0.25 - 1.0 גרם / ק"ג, היא ניתנת תוך ורידי במשך 10 - 30 דקות, ולאחר מכן לאחר 60 - 90 דקות מומלץ לתת פורוסמיד במינון של 1 - 2 מ"ג/ק"ג משקל גוף. ישנם דפוסים שונים של התייבשות כאשר הלחץ התוך גולגולתי עולה.

התוויות נגד להחדרת מניטול:
1. רמת הנתרן בפלסמת הדם היא יותר מ-155 mmol/l.
2. אוסמולריות הפלזמה גדולה מ-320 mOsmol/kg.
3. אי ספיקת לב.
4. אי ספיקת כליות.
לאחר עירוי מניטול ושעתיים לאחריו, פורוסמיד ניתן במינון של 1-3 מ"ג/ק"ג.
תמיסות קולואידיות משמשות כתמיסות התחלתיות עבור ICH, OMT בשילוב עם hypovolemia, תת לחץ דם עורקי.
נפח העירויים ביום הראשון עם דלקת קרום המוח מוגלתית מ-ICH או BT לא יעלה על 50% מהצורך הפיזיולוגי, בתנאי שהשתן נשמר, הגיאודינמיקה יציבה והיא מפוזרת באופן שווה לאורך כל היום. נפח הנוזל הכולל הוא 75% מהצורך הפיזיולוגי.

בנוכחות דימום תת-עכבישי, התכווצות של כלי דם היקפיים, הכנסת פתרונות קולואידים אסורה.מבין התמיסות הגבישיות, ניתנת רק תמיסת נתרן כלוריד פיזיולוגית.
מהיום השני, מטרת הטיפול בעירוי היא לשמור על מאזן מים אפס, שבו כמות השתן המופרשת לא צריכה להיות פחותה מנפח הנוזל הניתן לוריד ולא פחות מ-75% מנפח הנוזל היומי הכולל. .

ניטור של טיפול עירוי בצורות חמורות של דלקת קרום המוח מוגלתית:
1. דינמיקה של סימפטומים מהצד של מערכת העצבים המרכזית, שליטה בגודל האישונים.
2. שליטה על טמפרטורת הגוף וההתקפים;
3. שליטה בהמודינמיקה, משתן שעתי (לא פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה).
4. ניטור רמת הנתרן, אשלגן, במידת האפשר - מגנזיום בפלסמה בדם, רמות הגלוקוז בדם, אוסמולריות בפלסמה בדם, איזון חומצה-בסיס בדם.
5. שמירה על נורמבולמיה, איזוסמולריות ואיזו-אונקוטיות של פלזמה:
אינדיקציות לאינטובציה והתחלת קנה הנשימה אוורור ריאות מלאכותי (ALV) עם דלקת קרום המוח מוגלתית אצל מבוגרים:
1. הפרת התודעה: תרדמת I מסובכת ודרגות עמוקות יותר של דיכאון התודעה, איום התפתחות תסמונות נקע, עוויתות חוזרות ונשנות.
2. סימנים מתגברים של אי ספיקת נשימה, תסמונת מצוקה נשימתית (מחיר גבוה לנשימה, הגברת תסיסה פסיכומוטורית, תלות בשאיפה של ריכוזי חמצן גבוהים - לחץ חלקי חמצן (PaO2) 60 מ"מ כספית או ציאנוזה בריכוז חמצן (FiO2) 0.6, עלייה ב מעקף ריאתי מעל 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. שימור סימני TSS למרות עירוי נפח נוזלים של 60 - 90 מ"ל/ק"ג משקל גוף.
4. אי ספיקה של החדר השמאלי, האיום של בצקת ריאות.

רשימת תרופות:

הכנות	רמת הראיות
בנזילפניצילין	אבל
אוקסצילין	אבל
Amikacin	אבל
טוברמיצין	אבל
אמפיצילין	אבל
Cefotaxime	אבל
cefepime
Ceftriaxone	אבל
צפטאזידיים	אבל
ונקומיצין	אבל
פוספומיצין	בְּ
מירופנם	אבל
לינזוליד	מ
קלינדמיצין	בְּ
ציפרלקס	בְּ
מטרונידזול	בְּ
Trimethoprim + sulfamethoxazole	מ
ריפמפיצין	מ
אזטריונם	אבל
Amphoteracin B	מ
גנטמיצין	אבל
טילורון	אבל
פלוקנזול	בְּ
דקסמתוזון	בְּ
מניטול	בְּ
פורוסמיד	בְּ
דיאזפאם	מ
כלורמפניקול	מ
פרצטמול	אבל
איבופרופן	אבל
נתרן כלורי	מ
metoclopramide	מ
Meloxicam	מ
כלורופירמין	מ

התערבות כירורגית: לא.
- סוגי טיפול אחרים: לא ניתן.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
התייעצות עם רופא עיניים - הצורך להמחיש את התמונה של קרקעית העין כדי לא לכלול בצקת של ראש עצב הראייה;
התייעצות עם רופא אף אוזן גרון - לאבחון הפתולוגיה של איברי אף אוזן גרון;
התייעצות עם רופא ריאות - לשלילת דלקת ריאות;
התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות - כדי לא לכלול את האופי הזיהומי של דלקת קרום המוח;
התייעצות עם מכשיר החייאה - לקביעת האינדיקציות למעבר לטיפול נמרץ;
· התייעצות עם רופא רופא - לאבחנה מבדלת עם דלקת קרום המוח שחפת (לפי אינדיקציות);
התייעצות עם נוירוכירורג - לאבחנה מבדלת עם תהליכים נפחיים של המוח (מורסה, אפידוריטיס, גידול וכו'), נוכחות של סימני חסימה;
התייעצות עם קרדיולוג - בנוכחות סימנים קליניים ואלקטרוקרדיוגרפיים של נזק לב חמור (אנדוקרדיטיס, שריר הלב, פריקרדיטיס);
התייעצות עם רופא ילדים - להערכת מצבם הסומטי של ילדים.

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ והחייאה:

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ והחייאה בילדים:
הפרעת הכרה: הלם, קהות חושים, תרדמת I ודרגות עמוקות יותר של דיכוי התודעה (פחות מ-8 נקודות בסולם גלזגו), ICH גבוה, איום לפתח תסמונות נקע, עוויתות חוזרות;
עליה בסימנים של תסמונת מצוקה נשימתית (מחיר גבוה לנשימה, הגברת תסיסה פסיכומוטורית, תלות בשאיפה של ריכוזי חמצן גבוהים - לחץ חלקי של חמצן (PaO2) 60 מ"מ כספית או ציאנוזה בריכוז חמצן (FiO2) של 0.6, עליה במעקף ריאתי מעל 15-20% - PaO2/FiO2<200);
שימור סימני ITS (הלם זיהומי-טוקסי) למרות עירוי נוזלים בנפח של 60-90 מ"ל/ק"ג משקל גוף;

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ והחייאה במבוגרים:
הפרעה בהכרה: מהמם, קהות חושים, תרדמת;
כשל נשימתי
סימנים של הלם זיהומי-רעיל עם תסמינים של אי ספיקה חריפה של יותרת הכליה;
אי ספיקת חדר שמאל, האיום של בצקת ריאות.

מדדי יעילות הטיפול:
קריטריונים קליניים:
טמפרטורה רגילה מתמשכת;
הקלה בתסמונת מוחית;
הקלה בתסמונת קרום המוח;
הקלה בתסמינים של ITS.
קריטריוני מעבדה:
תברואה של נוזל מוחי, ציטוזיס פחות מ-50 תאים ב-1 μl.

ניהול נוסף:

תצפית מרפאה על ילדים במרפאה במקום המגורים

טבלה - 12. תצפית מרפאה בילדים

נ P n	תדירות בדיקות מעקב חובה על ידי מומחה למחלות זיהומיות (רופא ילדים)	משך התצפית	אינדיקציות ותדירות התייעצויות של מומחים רפואיים
1	2	3	4
1	・לאחר השחרור מבית החולים. בהמשך - לפי אינדיקציות.	3-5 שנים תלוי בחומרת והתמשכות התסמינים הנוירולוגיים. בקורס כרוני - לפני העברה לרשת מבוגרים.	・נוירולוג שנה ראשונה - לאחר חודש, ואז פעם אחת ב-3 חודשים; 2-3 שנים - פעם אחת ב-6 חודשים, 4-5 שנים - פעם אחת בשנה. על פי אינדיקציות - לעתים קרובות יותר. אורטופד, רופא עיניים - חודש לאחר השחרור, ואז - לפי אינדיקציות

נ P n	רשימה ותדירות של מחקרים מעבדתיים, רדיולוגיים ואחרים מיוחדים	אמצעים טיפוליים ומניעתיים.	קריטריונים קליניים ליעילות הבדיקה הקלינית	נוהל קבלת חולים לעבודה, למוסדות חינוך לגיל הרך, פנימיות, פנאי קיץ ומוסדות סגורים.
1	2	3	4	5
	MRI של המוח ו/או חוט השדרה 1.5-2 חודשים לאחר התקופה החריפה (אם יש שינויים בתקופה החריפה) · פוטנציאלים מעוררי מוח - לאחר 3 חודשים, 12 חודשים. עוד - לפי אינדיקציות. ENMG (רק עבור מיאליטיס ואנצפלומיאליטיס) - ביום ה-60, לאחר 12 חודשים, לאחר מכן - לפי אינדיקציות. EEG, סריקת דופלקס - לאחר 3 חודשים, 12 חודשים, ואז - לפי אינדיקציות.	קורסים של טיפול תרופתי 2-4 פעמים בשנה, בהתאם לחומרת המחלה. · קורסי פיזיותרפיה, עיסוי, טיפול בפעילות גופנית 2-4 פעמים בשנה, בהתאם לחומרת המחלה. טיפול ספא לפחות פעם בשנה (אך לא לפני 3 חודשים לאחר התקופה החריפה).	היעדר קורס כרוני; היעדר הישנות, ובמהלך הכרוני של החמרות המחלה; שיפור (או החלמה מלאה) ליקויים מוטוריים, ליקויים קוגניטיביים ותסמינים אחרים	מי שהיה חולה רשאי ללא בדיקת מעבדה נוספת במקרה של דלקת מוח ספוראדית. במקרה של מגפות ובמקרים של התפרצויות בקבוצות בודדות, ההחלטה על הבדיקה מתקבלת על ידי המומחה למחלות זיהומיות.

תצפית מרפאה על מבוגרים במרפאה במקום המגורים:מי שהיה חולה בדלקת קרום המוח נרשם במרפאה על בסיס פוליקליניקה בפיקוח נוירופתולוג לתקופה של שנתיים, בוחן את ההבראה אחת לחודש למשך 3 חודשים לאחר העברת המחלה, לאחר מכן יש ביקורים. פעם אחת ב-3 חודשים במהלך השנה, ובמהלך הבאות - פעם אחת ב-6 חודשים. משך ההסתכלות במרפאה יכול להיות שנתיים או יותר.

שיקום רפואי

היא מתבצעת בהתאם לתקן לארגון מתן שיקום רפואי לאוכלוסיית הרפובליקה של קזחסטן, שאושר בהוראת שר הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מיום 27 בדצמבר 2013 מס' 759.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן: לא בוצע.

אינדיקציות לאשפוז חירום:
התפתחות חריפה של דלקת קרום המוח;
עלייה בתסמינים של המוח והמנינגיאלי בחולים (סימנים של בצקת-נפיחות במוח, נקע של מבני מוח, פגיעה בהכרה, סדרה של התקפים אפילפטיים, סטטוס אפילפטיקוס).

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות מועצת המומחים של RCHD MHSD RK, 2015
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. דלקת קרום המוח.// נוירולוגיה. מנהיגות לאומית, מוסקבה, 2009 2. Lobzin B.C. דלקת קרום המוח וארכנואידיטיס.- ל': רפואה, 1983.-192 עמ'. 3. Kramarev S.A. גישות לטיפול אנטיביוטי בדלקת קרום המוח מוגלתית בילדים.// זיהומים נוכחיים. 2000, עמ' 84-89. 4. Berlit.P., Neurology // Moscow, 2010 p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. // Infectious Diseases Society of America Guidelines for Management of Patients with Bacterial Meningitis סקירה 6. Fitch M.T., van de Beek D. Emergency Diagnosis and treatment of מבוגרים קרום המוח Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. קו מנחה של EFNS לניהול של דלקת קרום המוח החיידקית הנרכשת בקהילה: דו"ח של צוות משימה של EFNS בנושא דלקת קרום המוח חיידקית חריפה בילדים גדולים יותר ומבוגרים. Eur J Neurol. 2008 יולי;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. קווים מנחים על ניתוח נוזל מוחי שגרתי. דיווח מכוח משימה של EFNS. Eur J Neurol. 2006 ספטמבר; יג(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., Van de Beek D. קורטיקוסטרואידים לדלקת קרום המוח חיידקית חריפה. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ פורסם: 12 בספטמבר 2015/ 10. Bhimraj A. Acute Community-acquired bacterial meningitis במבוגרים: סקירה מבוססת ראיות. Cleve Clin J Med. יוני 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. ניקור מותני בניהול של מבוגרים עם חשד לדלקת קרום המוח חיידקית - סקר של פרקטיקה. J Infect. מאי 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. דלקת קרום המוח החיידקית הנרכשת בקהילה אצל מבוגרים. תרגול נוירול. 2008 פברואר;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. דלקת קרום המוח חיידקית הנרכשת בקהילה אצל מבוגרים. N Engl J Med. 2006 5 בינואר; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. יחידה לטיפול נמרץ: ביטויים קליניים, ניהול וגורמים פרוגנוסטיים. טיפול נמרץ מד. נוב 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. דלקת קרום המוח החיידקית הנרכשת בקהילה: ריבוד סיכון לתוצאה קלינית שלילית ולהשפעה של תזמון אנטיביוטי. אן מתמחה מד. 1998 בדצמבר 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock running. מומחה Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

מֵידָע

קיצורים המשמשים בפרוטוקול

VCHG	-	יתר לחץ דם תוך גולגולתי
OGM	-	בצקת מוחית
EEG	-	אלקטרואנצפלוגרפיה
שרית	-	מחלקה להרדמה והחייאה, טיפול נמרץ
ADG	-	הורמון נוגד השתנה
NSAIDs	-	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות
IPC	-	ריכוז מעכב מינימלי
PV	-	זמן פרוטרומבין
INR	-	יחס מנורמל בינלאומי
CNS	-	מערכת העצבים המרכזית
SH זה	-	הלם זיהומי-רעיל
BSF UD	- -	פונקציות ביו-חברתיות רמת הראיות

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם נתוני הסמכה:

שם מלא.	הגדרת תפקיד	חֲתִימָה
ז'וסופובה אלמה סיידואלייבנה	דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, נוירופתולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר, JSC "אסטנה רפואית" ראש המחלקה לנוירופתולוגיה עם קורס של פסיכיאטריה ונרקולוגיה, נוירופתולוג עצמאי ראשי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן, יו"ר ALE "איגוד הנוירולוגים של הרפובליקה של קזחסטן".
Dairbayeva Leyla Oralgazievna	מנכ"ל, לא ממשלתי של הליגה הלאומית הקזחית נגד אפילפסיה, עוזר המחלקה לנוירולוגיה, דוקטורנט של בית הספר הגבוה לבריאות הציבור.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	מועמד למדעי הרפואה, נוירופתולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר, JSC "Astana Medical University" פרופסור חבר במחלקה לנוירופתולוגיה בקורס פסיכיאטריה ונרקולוגיה, מנהל "המרכז לנוירולוגיה ואפילפטולוגיה" LLP, "איגוד נוירולוגים ילדים של הרפובליקה של קזחסטן".
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	מועמד למדעי הרפואה, JSC "האוניברסיטה הרפואית הקזחית לחינוך מתמשך", ראש המחלקה לנוירולוגיה, תעודת "נוירולוג למבוגרים", חבר באיגוד הנוירולוגים העולמי, חבר באיגוד הנוירולוגים של הרפובליקה של קזחסטן, חבר ב- ליגת הנוירולוגים של הרפובליקה של קזחסטן.
Zharkinbekova Nazira Asanovna	מועמד למדעי הרפואה, נוירופתולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר של בית החולים הקליני האזורי של דרום קזחסטן, ראש המחלקה הנוירולוגית.
Dzhumakhaeva עלייה Serikovna	מועמד למדעי הרפואה, ראש המחלקה הנוירולוגית של בית החולים העירוני מס' 2 באסטנה, נוירופתולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר, חבר באיגוד הנוירולוגים של הרפובליקה של קזחסטן.
ז'ומגולובה קולפארם גביבולובנה	מועמד למדעי הרפואה, JSC "האוניברסיטה הרפואית הקזחית להשכלה מתמשכת", פרופסור חבר במחלקה לנוירולוגיה, חבר ב"איגוד הנוירולוגים העולמי", חבר ב"איגוד הנוירולוגים של הרפובליקה של קזחסטן", חבר ב- ליגת הנוירולוגים של הרפובליקה של קזחסטן.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	מועמד למדעי הרפואה, JSC "המרכז המדעי הלאומי לאמהות וילדות", נוירולוג - נוירו-פיזיולוגית ילדים, רופא מהקטגוריה הגבוהה ביותר, חבר ב"איגוד נוירולוגים ילדים של הרפובליקה של קזחסטן".
לפסובה מרז'אן מחמוטובנה	דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, JSC "האוניברסיטה הרפואית הקזחית להשכלה מתמשכת", ראש המחלקה לנוירולוגיה ילדים, נשיא איגוד נוירולוגים ילדים של הרפובליקה של קזחסטן, חבר מלא בארגון הבינלאומי, האירופי, האסייתי-אוקיינוס, האגודה הבלטית לנוירולוגים ילדים.
איבטובה סירדנקיז סולטנקנובנה	מועמד למדעי הרפואה, המרכז המדעי הלאומי לנוירוכירורגיה JSC, נוירולוג, חבר באיגוד נוירולוגים ילדים של הרפובליקה של קזחסטן, חבר באיגוד הנוירו-פיזיולוגים של הרפובליקה של קזחסטן, חבר באיגוד הנוירוכירורגים של הרפובליקה של קזחסטן .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	מועמד למדעי הרפואה, ראש המחלקה לפרמקולוגיה ורפואה מבוססת ראיות, האוניברסיטה הממלכתית לרפואה. מר סמי, חבר ב"איגוד הרופאים בפרופיל טיפולי".

17. ציון שאין ניגוד עניינים:לא.

18. רשימת סוקרים:דושאנובה גולסים אבדורחמנובנה - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, ראש המחלקה לנוירולוגיה, פסיכיאטריה ופסיכולוגיה של האקדמיה הלאומית לתרופות דרום קזחסטן.

19. ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:תיקון הפרוטוקול 3 שנים מיום פרסומו וממועד כניסתו לתוקף, או אם קיימות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המפורסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.