מבין התוכניות הטקטיות השונות המוצעות לטיפול בפוליטראומה חמורה, המוכר ביותר כיום הוא עיקרון "בקרת הנזקים", עיקרו חלוקת הטיפול הניתוחי לשלבים, מפשוט למורכב, בהתאם לחומרה הכללית. של פוליטראומה.

עבדנו על פי תכנית טקטית זו מ-1998 עד 2005 ויש לנו ניסיון בטיפול ב-482 קורבנות עם פוליטראומהשהיו להם, בנוסף לפגיעה באיברים פנימיים, שברים בעצמות צינוריות ארוכות (ירך, רגל תחתונה, כתף). חולים דומים שטופלו בשנים 1995-1997. (164) יצרו את קבוצת הביקורת. מבין שיטות האוסטאוסינתזה בקבוצת הביקורת, נעשה שימוש באוסטאוסינתזה חוץ-מוקדית וצלולה עם לוחות AO וסיכות עם ריזור לפי Küntscher.

בקבוצה הראשית, שיטת הבחירה הייתה אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית עם סיכות ניתנות לנעילהמבלי לחטוף את התעלה המדולרית ואוסטאוסינתזה חוץ-מוקדית עם התקני קיבוע חיצוניים של מוט ANF. כדי להעריך את חומרת הפציעות, השתמשנו בציון חומרת ה-ISS עבור פוליטראומה וב-Glasgow Coma Scale (CGS) עבור חומרת הפגיעה המוחית הטראומטית. הפצועים הקשים חולקו ל-2 קבוצות - לא יציבים (ציון ISS 26-40. ציון CGS 7-10) וקריטי (ציון ISS>40, ציון CGS
התוצאות של אוסטאוסינתזה פנימית של ציפורניים לשברים פשוטים בירך דיאפיזית היו גרועות אף יותר (11 ניתוחים עם 100% תמותה). סיבת המוות הישירה הייתה פגיעה קשה באיברים פנימיים, אך לא ניתן להכחיש את חשיבות האוסטאוסינתזה הפנימית כגורם לאובדן דם נוסף, שכן כל מקרי המוות התרחשו ב-24 השעות הראשונות לאחר הניתוח. בהתבסס על תוצאות הטיפול בשברים בקבוצת הביקורת, התחלנו לקבוע אינדיקציות לסוג כזה או אחר של אוסטאוסינתזה בצורה קפדנית יותר בהתאם לדרגת המטופלים לפי חומרת הפציעות וחומרת מצבם. לכן, בחולים קשים, בשל חוסר הוודאות של הפרוגנוזה וה"פגיעות" המיוחדת של חולים אלו, כאשר אפילו העברה פשוטה לשולחן הניתוחים גורמת לירידת לחץ דם, הגבלנו את עצמנו להפעלת מתיחה שלד לשברים בירך. וסדי גבס לשברים ברגל התחתונה ובכתף. התמותה הכוללת הייתה 58.4%. השאר הועברו ל-OMST תוך יותר מ-7 ימים מרגע הפציעה, ואוסטאוסינתזה פנימית של שברי עצם הירך והשוק במטופלים אלו בוצעה תוך 14 עד 36 ימים מרגע הפציעה עם תוצאות טובות מיידיות וארוכות טווח.

הודות לשימוש בבקרת נזקים, חלה התקדמות משמעותית במניעה ובטיפול בסיבוכים כלליים ומקומיים בחולים עם טראומה משולבת לאחר אוסטאוסינתזה מוקדמת. לפיכך, מספר הפלבוטרום ירד מ-73.8 ל-31.9%, מספר דלקות הריאות מ-25 ל-14.4%, דלקת שלפוחית ​​השתן - מ-43.9 ל-25.6%, פצעי שינה - מ-15.2 ל-4.2%. מספר הסיבוכים הזיהומיים המקומיים ירד. לפיכך, מספר הפצעים העמוקים עם שברים פתוחים ירד מ-21.4 ל-17.7%, עם שברים סגורים - מ-4.7% ל-2.1%. זמן השהות של חולים פצועים קשה בבית החולים ירד מ-58.53±18.81 ימים בקבוצת הביקורת ל-41.17±18.27 ימים בקבוצה הראשית.

לפיכך, השימוש ב"שליטה בנזק" בטיפול כירורגי מוקדם בשברים פתוחים וסגורים בעצמות הארוכות של הגפיים בחולים עם טראומה נלווית הוכח כיעיל ואיפשר להשיג 85.3% מתוצאות הטיפול הטובות והמספקות ב. הקבוצה העיקרית, שהיא 14.8% יותר מאשר בקבוצת הביקורת, מפחיתה את התמותה ומפחיתה את מספר הסיבוכים.

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
מכון המחקר לרפואת חירום. N.V. סקליפוסובסקי, מוסקבה

5092 0

שיפור הטיפול בפוליטראומה הוא אחד הנושאים הדוחקים ביותר של הטראומה המודרנית, שכן הם הגורם העיקרי למוות בקרב צעירים ובני גיל העמידה ותורמים להתרוקנות האוכלוסיה הרוסית.

המחצית השנייה של המאה ה-20 הייתה תקופה של התקדמות משמעותית בטיפול בפציעות קשות, בעיקר במדינות המפותחות במערב.מספר מקרי המוות מפוליטראומה ירד פי 2ועוד עם אותה הפחתה במספר הנכים המתמידים; זמן הטיפול הצטמצם פי 4.

בתחילת שנות ה-80 הוצע המושג טיפול כולל מוקדם (ETC) שכלל טיפול כירורגי בכל הפציעות, הן בבטן והן אורטופדיות, ב-24 השעות הראשונות. הוא שימש באופן אוניברסלי בכל החולים ללא קשר לחומרת ולהיקף של הפציעה. ההצלחה נעשתה על ידי פיתוח שיטות חדשות לאוסטאוסינתזה - בתחילה אוסטאוסינתזה יציבה על פי עקרונות AO-ASIF, ולאחר מכן אוסטאוסינתזה מינימלית פולשנית הננעלת של עצמות ארוכות. לאחר אוסטאוסינתזה, המטופלים הפכו לניידים, דחפי הכאב מאזור השבר פסקו והדימום הפסיק. הייתה השפעה כלכלית, שכן זמן הטיפול הצטמצם מספר פעמים.

עם זאת, בסוף שנות ה-80 התברר ש-ETC אינו אוניברסלי ויעיל רק בחולים שאין להם פציעות קריטיות, למרות שהם מהווים את הרוב. פרוצדורות כירורגיות ארוכות טווח בתקופה המוקדמת של פוליטראומה הובילו למוות, במיוחד בחולים עם פגיעות משמעותיות של החזה, הבטן והגולגולת. מוות החולים אירע הן בשעות הראשונות לאחר הפציעה במהלך פעולות אלו, והן ביום ה-5-7 מהסיבוכים הקשים שפותחו - תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים, אי ספיקת איברים מרובה, דלקת ריאות, אלח דם.

כדי לשפר את התוצאות של הפוליטראומות החמורות ביותר, הציע בית הספר בהנובר בשנת 1990 את מה שנקראבקרת נזקים (בקרת נזקים), לפיו הטיפול הכירורגי בפגיעות הן באיברים הפנימיים והן במערכת השרירים והשלד חולק ל-2 שלבים: ביום הראשון, ניתוחים קצרים מצילי חיים מינימליים כגון דקומפרסיה טריפינציה או מיני קרניוטומיה להמטומות אפי ותת-דוראליות, לפרוטומיה. עם מהדקים על עמוד הטחול בוצעו וטמפונדה של קרע בכבד, ניקור אפיציסטומי וכו', ושברים של עצמות גדולות, במיוחד הירך, שותקו עם מכשירי קיבוע חיצוניים. לאחר מכן, המטופל עבר טיפול אינטנסיבי עד להתייצב מוחלט של אינדיקטורים המודינאמיים ואחרים של הומאוסטזיס, ולאחר 1-2 ימים בוצעו פעולות שחזור באיברים פנימיים ולאחר 5-7 ימים בוצעה אוסטאוסינתזה זעיר פולשנית של שברים בעצמות ארוכות. טקטיקה זו שיפרה משמעותית את התוצאות של פוליטראומה חמורה ואפשרה להציל את חייהם ובריאותם של קורבנות חסרי תקווה בעבר עם פרוגנוזה גרועה. פרוטוקולי בקרת פציעות נפרדים עבור פציעות בטן, חזה, קרניו-מוח, עמוד שדרה ואורתופדיות זוהו עם קיצור מתאים. לדוגמה, DCA ראשי תיבות של damage control abdomen, כלומר. בקרת נזקים של חלל הבטן, DCO - אורטופדיה של בקרת נזקים, כלומר. בקרת נזקי ODA.

המונח "בקרת נזקים" עדיין אינו מוכר לרוב הטראומטולוגים הביתיים, ועדיין ישנן המלצות לנתח חולים עם פוליטראומה על ידי הצוות השני והשלישי, לבצע קטיעות בלחץ דם נמוך, לבצע אוסטאוסינתזה פתוחה של עצם הירך במקרה של קיצוניות קיצונית. פגיעה מוחית קשה וכו'. זו אשליה לשקול את הדעה שהתערבויות כירורגיות הן אמצעים נגד הלם, למרות הטראומה הנוספת שנגרמה. למעשה, כל ניתוח הוא תוקפנות ובמידה זו או אחרת מחמיר את מצבו של החולה.

בחולה מדמם עם פוליטראומה, אפילו אובדן דם כירורגי קטן יכול להיות קטלני.

לפי ציון חומרת פציעות AIS, המקובל כיום ברוב המדינות, פציעות נחשבות לפציעות קריטיות, יותר מ-25% מהן מסתיימות במוות. אלה כוללים המטומות תוך גולגולתיות בנפח של 80 סמ"ק, המותורקס גדול דו צדדי, קרעים מרובים של הכבד עם hemoperitoneum של יותר מ-1500 מ"ל, שברי אגן לא יציבים מרובים עם קרעי מפרקים ונגעים דומים בכל אחד מ-7 האזורים האנטומיים של האדם. גוּף. פציעות אלו תואמות לציון 5 לפי AIS. אותו מצב נוצר אם למטופל יש 2 נגעים או יותר בו זמנית עם ציון AIS של 4, כלומר. נזק מסכן חיים.

הבסיס להכנסת מערכת "בקרת הנזקים" היה מחקרים אימונולוגיים של קורבנות עם פוליטראומה, שנערכו בשנות ה-80-90 של המאה ה-XX (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). לפי מחקרים אלו, נזק, דהיינו. הרס רקמות, גורם לתגובה דלקתית מקומית עם עלייה בריכוז הכולל של ציטוקינים פרו-דלקתיים. רמת הציטוקינים עומדת בקורלציה עם מידת הנזק לרקמות הרכות ולעצמות. התגובה הדלקתית המקומית מפעילה לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים, הנצמדים לתאי אנדותל נימיים ומעוררים שחרור של רדיקלי חמצן חופשיים ופרוטאזות, וכתוצאה מכך נזק לדופן כלי הדם, מה שמוביל לבצקת אינטרסטיציאלית. כל התהליכים הללו ידועים בחו"ל כתסמונת אי-תפקוד רב-איברים, ובארצנו - כתסמונת DIC, שנחקרה בהרחבה על ידי אק"ד. א.פ. וורוביוב ובית ספרו. שחרור של סמנים דלקתיים ותוצרים של תאים פגומים יוצר שינויים דלקתיים מערכתיים, אשר מתאפשרים על ידי רקמות איסכמיות, מתות ונגועות. זה מסביר את השכיחות הגבוהה של סיבוכים זיהומיים (בעיקר דלקת ריאות) אצל נפגעים וסיבוכים ספציפיים כמו ARDS, PON מוקדם וכו'.

על מנת ליישם את המערכת "בקרת נזקים" הלכה למעשה, יש צורך בהערכה מדוקדקת של 3 גורמים.

. חומרת הפציעה הראשונית (השפעה ראשונה).

המבנה הביולוגי של החולה (גיל, משקל גוף, מחלות נלוות).

מספר פעולות הטראומה הנדרשות, משך הזמן הצפוי והטראומה (איבוד דם). פעולות אלו הן המכה השנייה לפצועים קשה.

המנגנונים העמוקים של ההשפעה הקטלנית של השבץ השני אינם מובנים במלואם, אך ברור שהם מאופיינים בדלקת מערכתית בשילוב עם נזק מיקרו-וסקולרי, בצקת אינטרסטיציאלית מתגברת, בעיקר של הריאות, ואי ספיקת איברים מרובה. זה יכול להסביר את מקרי המוות של חולים פצועים קשה שעברו מספר ניתוחים, אובדן הדם התחדש רשמית על ידי עירוי של דם תורם, מאזן החומצה-בסיס והאלקטרוליטים נורמלו, ולמרות זאת, לאחר 1-2 ימים, מתפתחים סיבוכים קשים .

עם ההתקדמות בטכנולוגיית המעבדה, זה הופך להיות אפשרי לכמת את התגובה הדלקתית לטראומה ולהליכים אופרטיביים. אינטרלפטינים הם סמנים של דלקת. הסמן האמין ביותר היה אינטרלפטין-6, שניתן להשתמש בו כדי לחזות את התפתחות ה-DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

מערכת בקרת הנזקים באורטופדיה משמשת רק לשברים עצם הירך, אגן עם פגיעה בחצאי הטבעות הקדמיות והאחוריות, שברים מרובים של העצמות הארוכות של הגפיים התחתונות, יציאות של עצם הירך, השוקה. חשיבות רבה היא הנזק שאליו משולבים אזורי הפגיעה בשריר-שלד. יותר מכל, תוצאת הפציעה והתפתחות סיבוכים מושפעות מטראומה בחזה סגור ו-TBI. טראומה חמורה בחזה סגור מלווה תמיד בנזק לפרנכימה, שלא תמיד ניתן לזהות בבדיקת רנטגן (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). שברים של עצם הירך והרגל התחתונה מלווים בתסחיף שומן של מחזור הדם הריאתי, אשר מחמיר הפרעות ריאתיות. קריצ'בסקי א.ל. (1994) הראו כי אוסטאוסינתזה תוך-עורפית של עצם הירך עם זרימה של התעלה המדולרית ביום הראשון מגבירה לעתים רחוקות תסחיף שומן; לכן, תסמונת מצוקה נשימתית במבוגרים ודלקת ריאות מתפתחת לעתים קרובות יותר מאשר בחולים שאינם מנותחים.

אם למטופל, יחד עם שברים של עצם הירך והרגל התחתונה, יש TBI חמור, אז עם אוסטאוסינתזה מוקדמת, הפרפוזיה המוחית פוחתת וייתכן שבץ נוסף של המוח הפגוע. זה עשוי להסביר את חוסר האפשרות להעביר את המטופל לנשימה ספונטנית לאחר אוסטאוסינתזה של הירך, בעוד שלפני הניתוח הוא נשם בעצמו.

ליישום יעיל של מערכת בקרת הנזקים, יש צורך לקבוע את קבוצת הקורבנות המתאימה. ניסיון קליני מצביע על כך שבמקרים הגבוליים הבאים, יש לעקוב אחר טקטיקות של שליטה בחומרת הפציעות.

פוליטראומה עם ISS > 20 בנוכחות פגיעה ביתית עם A1S > 2.

פוליטראומה בנוכחות נזק לאיברים של חלל הבטן או האגן (על פי סולם AIS i 3) ונוכחות של הלם עם לחץ דם< 90 мм рт.ст.

פוליטראומה עם ISS > 40 ללא פגיעה בבית החזה.

חבלה ריאתית דו צדדית לפי בדיקת רנטגן.

בנוסף, האפשרויות הקליניות הבאות עשויות לסייע בזיהוי חולים שעבורם ETC אינה הבחירה הטובה ביותר.

קשיים בהחייאה וייצוב מצבם של הנפגעים, כאשר תקופת ההמודינמיקה הלא יציבה נמשכת יותר משעתיים.

קרישה עם טרומבוציטופניה< 90 тыс.

היפותרמיה (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

זמן פעילות משוער יותר מ-6 שעות.

פגיעה בעורק הראשי ואי יציבות המודינמית.

תגובה דלקתית מערכתית (אינטרלפטין-6 > 80 pg/mm בדרגה השלישית).

הפעולות הספציפיות של הטראומטולוג בעת מעקב אחר חומרת הפציעות הן כדלקמן. כאשר אדם פצוע קשה מאושפז, העדיפות עדיין שייכת לניתוחים באיברים הפנימיים של הבטן, האגן הקטן, החזה והמוח. אולם גם פעולה זו מחולקת ל-2 ובמקרים חריגים ל-3 שלבים. בשלב הראשון, עם ייצוב מינימלי של המצב (BP 90 מ"מ כספית, דופק 120 לדקה), מתבצע ניקוז של חלל הצדר להעלמת pneumo- או hemothorax, לאחר מכן לפרוטומיה עם הידוק של כלי דם מדממים (pedicles של הטחול, כליות) עם מהדקים זמניים (קליפסים), קרעים בכבד סתומים, המעי הפגוע מוסר ומבודד מחלל הבטן החופשי. בפצע, רק העור נתפר בתפר רציף. לאחר מכן, ההחייאה נמשכת. אם ניתן לייצב את מצבו של החולה, לאחר 24-36 שעות מחזירים אותו לחדר הניתוח, פותחים את הפצע ומתבצע השלב השני של הטיפול הניתוחי - כריתת טחול, תפירת פצעים בכבד ובמעי עם פצעים מלאים. תפירה של הפצע הלפרוטומי.

פגיעה במערכת השרירים והשלד בשלב הראשון מקובעים באמצעות סדי גבס, שברים של עצם הירך והרגל התחתונה - עם התקני קיבוע חיצוניים של מוט. פצעים ושברים פתוחים בחולים קשים ביותר אינם מטופלים בניתוח, אלא רק שוטפים בחומרי חיטוי, מסירים גופים זרים גלויים, הקצוות מנותקים באנטיביוטיקה ומכוסים בתחבושות עם חומרי חיטוי. במקרה של ניתוק טראומטי של הגפיים, מהדקים מוחלים על הכלים הראשיים, הפצעים מטופלים במי חמצן ובחומרי חיטוי, הם משובצים באנטיביוטיקה ומורחים חבישות עם חומרי חיטוי. לאחר מכן, נמשך טיפול אינטנסיבי. טיפול כירורגי בשברים פתוחים, קטיעות מבוצעות גם 24-36 שעות לאחר השלב השני של הניתוחים לפגיעות בטן עם הפסקה של 2-3 שעות בין ניתוחים אלו, במיוחד אם נצפתה ירידת לחץ במהלך הלפרוטומיה. אסור לבצע פעולות בו-זמנית של 2 ו-3 חטיבות.

אוסטאוסינתזה טבולה לשברים סגורים נדחית ב-6-8 ימים, אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית זעיר פולשנית של עצם הירך והרגל התחתונה מותרת ביום ה-3-5 על מנת להקל על הטיפול בנפגע ולהעניק לו ניידות רבה יותר.

Rare et al. (2002) הציע תרשים פשוט יחסית המראה את האלגוריתם לטיפול בשברי עצם ארוכות בחולים עם פוליטראומה (איור 3-1).



אורז. 3-1. האלגוריתם למתן טיפול למטופלים עם פוליטראומה, בהתאם לחומרת המצב (לפי רארה וחב', 2002, עם שינויים).


השימוש בגישה גמישה כזו לטיפול בשברים גדולים בחולים עם פוליטראומה הוביל להפחתה משמעותית בסיבוכים הכוללים. לפיכך, מקרים של ARDS ירדו מ-40 ל-15-20%, דלקת ריאות ואלח דם - יותר מפי 2. בהתאם, גם שיעור התמותה ירד.

יש לציין כי השליטה בפגיעות אורטופדיות אינה עמדה חדשה ביסודה. גישה אינדיבידואלית למדענים המקומיים שנפגעו קודמה במהלך 15-20 השנים האחרונות. תרומה גדולה תרמו מדענים ממכון המחקר של סנט פטרבורג לרפואת חירום על שמו. יו.יו. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) והמחלקה לניתוחי שטח צבאיים של האקדמיה הצבאית לרפואה (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), שיצרו תוכניות טיפוליות וטקטיות שונות למתן סיוע לנפגעים עם טראומה משולבת, בהתאם לחומרת מצבם. פיתוחים דומים מבוצעים במכון המחקר לרפואת חירום. N.V. סקליפוסובסקי מאז 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

הכשרון של האסכולה הנובריאנית לפוליטראומה, שהציעה את המושג "בקרת נזקים" ב-1990, היא הביסוס של טקטיקות שליטה המבוססות לא רק על ניסיון קליני, אלא גם על מחקר מעמיק של שינויים אימונולוגיים, ביוכימיים, מורפולוגיים בריאות. , מה שאפשר להצדיק באופן אובייקטיבי את בחירת טקטיקת הטיפול בהתאם לשילובים שונים של פציעות וחומרת מצבו של המטופל.

V.A. סוקולוב
פציעות מרובות ומשולבות

ניתוח בקרת נזקים

"ניתוח מודרני בטוח עבור המטופל. המנתח המודרני חייב להפוך את המטופל בטוח לניתוח מודרני". - לורד מויניהן

מבוא טקטיקות כירורגיות אחת ההתקדמות הגדולה בניתוח ב-20 השנים האחרונות. עקרונות מקובל על ידי מנתחים ברחבי העולם לאט, כי. הם מפרים את הפרקטיקה הכירורגית הסטנדרטית - שהדבר הטוב ביותר עבור המטופל הוא ניתוח אחד אחרון. עם זאת, כיום ידוע היטב שחולה עם טראומה מרובה נוטה יותר למות מהפרעות מטבוליות תוך ניתוחיות מאשר מאי תיקון מלא של הפציעה. חולים עם נגעים גדולים, המלווים באיבוד דם מסיבי, אינם סובלים פעולות מורכבות גדולות, כגון כריתת כבד אנטומית או כריתת לבלב. צוות המבצע חייב להנדס מחדש את החשיבה שלו על מנת שהמטופל ישרוד לאחר פציעה הרסנית גדולה.

גישה כירורגית סטנדרטית: החייאה - ניתוח - מוות

בקרת נזקים: החייאה - תפעול - מחשוב - תפעול - מחשוב

העיקרון המרכזי של הטקטיקה הוא שהמטופל מת מהשלשה<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

אם כבר התבסס כשל מטבולי, קשה מאוד לעצור את הדימום ולתקן הפרעות. על מנת שהמטופל ישרוד, יש צורך לתכנן את הניתוח כך שניתן יהיה להעביר את החולה ליחידה לטיפול נמרץ, שם ניתן לחמם אותו ולתקן אותו להיפותרמיה וחמצת. רק לאחר תיקון זה ניתן לבצע את הניתוח הסופי הנדרש, כלומר.<этапная операция>.

שלב LAPAROTOMY.

עקרונות הפעולה הראשונה הם: 1) עצירת דימום, 2) מניעת זיהום ו-3) הגנה מפני נזק נוסף.

כִּירוּרגִיָה הוא הניתוח הכי תובעני ומלחיץ מבחינה טכנית שעימו מתמודד מנתח הטראומה. אין מקום לטעויות ולניתוח קליל. אי ספיקה מטבולית.

שלוש הפרעות - היפותרמיה, חמצת וקרישיות - מתפתחות במהירות אצל חולה עם אובדן דם טראומטי מאסיבי ויוצרות מעגל קסמים שלעיתים בלתי אפשרי לשבור. 1. היפותרמיה

רוב החולים עם טראומה מסיבית מציגים היפותרמיה בכניסה ליחידה לטיפול נמרץ עקב תנאי מזג האוויר במקום. הגנה לא מספקת, טיפול תוך ורידי בנוזלים ואיבוד דם מתמשך מחמירים את ההיפותרמיה. הלם דימום מוביל לירידה בזלוף ובחמצן תאי, ולהפקת חום לא מספקת. להיפותרמיה השפעות מערכתיות מרשימות על תפקודי הגוף, אבל הכי חשוב בהקשר שלנו, היא משפרת את הקרישה ופועלת על מנגנוני ההמוסטזיס.

הלם דימומי לא מתוקן גורם לזלוף תאים לקוי, חילוף חומרים אנאירובי וייצור חומצת חלב. זה מוביל לחמצת מטבולית עמוקה אשר משפיעה על מנגנוני הקרישה ומגבירה קרישה ואיבוד דם. 3. קרישת דם

היפותרמיה, חמצת והשלכות של עירוי דם מסיבי מובילים להתפתחות קרישה. גם אם מושגת שליטה מכנית על הדימום, החולה עלול להמשיך לדמם מכל משטחי החתך. זה מוביל להלם דימומי מוגבר, העמקת היפותרמיה וחמצת, חיזוק מעגל הקסמים.

כמה מחקרים ניסו לקבוע<пороговые уровни>פרמטרים למעבר לפעולת "בקרת נזקים". מוזכרים קריטריונים כגון pH<7.2, температура <ядра>פחות מ-32C, עירוי למטופל בנפח העולה על BCC. עם זאת, ברגע שמגיעים לרמות הללו, זה כבר מאוחר מדי. על מנתח הטראומה להחליט על המעבר לטקטיקה תוך 5 דקות מתחילת הפעולה. החלטה זו מבוססת על המצב הפיזיולוגי העיקרי של המטופל והערכה ראשונית מהירה של פציעות פנימיות. אתה לא יכול לחכות להפרעות מטבוליות שיתחילו. החלטה מוקדמת זו הכרחית להישרדות החולה. LAPAROTOMY .

אז, עקרונות הפעולה העיקרית הם:

1. להפסיק לדמם

2. מניעת זיהום

3. הגנה מפני נזק נוסף

הכנה. זמן הלידה של חולים כאלה לבית החולים והשהייה ביחידה לטיפול נמרץ צריך להיות מינימלי. יש לדחות את כל המחקרים המיותרים והמיותרים שאינם משנים מיד את טקטיקת הטיפול של המטופל. טיפול מחזורי בנוזלים לפני ניתוח הוא חסר תועלת ורק מחמיר היפותרמיה וקרישיות. תמיסות קולואידיות משפיעות גם על איכות קריש הדם. יש לקחת את המטופל במהירות לחדר הניתוח ללא ניסיונות לשחזר את ה-BCC. מצריך עצירה כירורגית של דימום וטיפול נמרץ בו-זמני עם גורמי דם וקרישה. השראת הרדמה מתבצעת על שולחן הניתוחים בזמן שהמטופל מטופל ולבוש והמנותחים שוטפים. מטופל בהלם זקוק בדרך כלל לשיכוך כאבים מינימלי ויש להשתמש בשיטת זירוז עדינה, ניטרלית המודינמית. השימוש בצנתור עורקי לניטור תוך ניתוחי הוא בעל ערך, וקטטר מרכזי ורידי בקוטר קטן אינו מועיל. צריך להיות זמינים דם, פלזמה קפואה טרייה, קריופיציפאט וטסיות דם, אך יש לתת גורמי קרישה במהירות רק לאחר שהדימום פסק. כל התמיסות צריכות להיות חמות, יש לרפד את המטופל, ואם אפשר, לחמם באופן אינטנסיבי. שאלות כלליות ופילוסופיה.

המטופל נשטף במהירות מהצוואר ועד הברכיים עם ספוגיות גדולות המורטבות בתמיסת עור חיטוי. החתך צריך להיות מתהליך ה-xiphoid ועד הערווה. חתך זה עשוי לדרוש הרחבה לצד ימין של בית החזה או סטרנוטומיה חציונית, בהתאם לפציעה. ירידה בלחץ התוך בטני עקב שיתוק השרירים ופתיחת חלל הבטן עלולה להוביל לדימום חמור ויתר לחץ דם. יש לעצור מיד את הדימום. בתחילה, 4 רביעיות עוברות טמפונים עם טמפונים גדולים. ייתכן שיהיה צורך בהידוק אבי העורקים בשלב זה. בדרך כלל זה מבוצע בצורה הטובה ביותר ברמה של פתח אבי העורקים של הסרעפת על ידי דיסקציה דיגיטלית קהה, לחץ אצבע על ידי עוזר, ולאחר מכן הידוק (dc1). לעיתים קשה לאתר את אבי העורקים בהיפווולמיה חמורה, וייתכן שיידרש הדמיה ישירה לאחר חלוקת הקרוס הימני של הסרעפת. חלק מהמנתחים מעדיפים לבצע כריתת חזה קדמית שמאלית כדי להדק את אבי העורקים החזה היורד לתוך חלל הצדר. עם זאת, הדבר מצריך פתיחת חלל גוף שני, מלווה באיבוד חום נוסף, ולעתים רחוקות הוא הכרחי. השלב הבא הוא למצוא את המקור העיקרי לדימום. מבוצעת רוויזיה יסודית של 4 הרביעים של הבטן. רגע של שקט יכול לעזור לשמוע את הדימום. עצירת דימום בחירום מבוצעת על ידי לחץ קהה ישיר באמצעות ידו, הטופר או הטמפון של המנתח. הטכניקה של שליטה פרוקסימלית ודיסטלית משמשת לעתים רחוקות במצבים דחופים. בדרך כלל ניתן לעצור דימום מהכבד, הטחול או הכליות עם מספר ספוגיות גדולות. בדיקת הבטן חייבת להיות מלאה. הוא כולל, במידת הצורך, ניוד של המבנים הרטרופריטונאליים באמצעות סיבוב מסוים של האיברים הפנימיים (איור dc2 - סיבוב מדיאלי ימני, dc3 - סיבוב מדיאלי שמאלי לפי Mattox). כל ההמטומות התוך-בטניות והרטרופריטונאליות דורשות בדיקה ופינוי. אפילו המטומה פרקולית או פארא-לבלב קטנה עלולה להסוות פגיעה בכלי הדם או במעי. יש לבצע בדיקה בין אם ההמטומה פועמת, מוגדלת או לא, עקב טראומה קהה או פציעה. המטומות פרי-רנליות ורטרו-הפטיות שאינן צומחות, כמו גם המטומות באגן עם טראומה קהה, אינן צריכות להשתנות וניתן לארוז אותן. לעיתים, יתכן שיידרש אמבוליזציה אנגיוגרפית סימולטנית. מניעת זיהום מושגת על ידי תפירה מהירה של נזק לאיברים חלולים. זו עשויה להיות ההתערבות הסופית כאשר יש רק כמה פצעים במעי הדק הדורשים סגירה ראשונית. יש לדחות התערבויות מורכבות יותר כגון כריתה עם אנסטומוזיס ראשונית ולחבר את קצות המעי מהדקים, לתפור או לקשור (dc4). בניתוח השני מבצעים הערכת סוף ואנסטומוזה.

סגירה של הבטן.

מבוצעת סגירה זמנית מהירה של הבטן. במידת האפשר, רק העור נתפר בתפר רציף מהיר או אפילו גזירה. תסמונת תא הבטן שכיחה בחולים אלו, ואם יש ספק, יש להשאיר את הבטן פתוחה, כמו בלפרוסטומיה. אוֹ טֶכנִיקָה.

תכונות הנזקות לאיברים פנימיים.

כָּבֵד. רָאשִׁי קבלה לעצירת דימום מהכבד היא טמפון perihepatic. טכניקה זו, כאשר היא מתבצעת בצורה נכונה, עוצרת את רוב הדימומים, למעט דימום מהעורקים הראשיים. דימום מסיבי מהכבד יכול להיעצר באופן זמני על ידי הפעלת מהדק כלי דם רך לשליש הפורטל (Pringle maneuver). בידוד כלי דם נוסף (ורידי חלל תחתון מעל ומתחת לכבד) עלול להיות מסוכן ובדרך כלל מיותר במצבים . זה עשוי לדרוש גיוס מוחלט של הכבד והרחבת החתך בחזה על ידי כריתת סטרנוטומיה חציונית או חזה שמאלי. הפרנכימה של הכבד נדחסת תחילה ביד, ולאחר מכן מטומפת בצורה מסודרת. עבור אריזה נאותה של הכבד, יש צורך בדחיסה בכיוון anteroposterior. ניתן להשיג זאת רק על ידי גיוס של רצועת הכבד הימנית ואריזה חלופית אחורית וקדמית לה, כמו גם אריזה של חלל הכבד. טכניקה זו יכולה אפילו לעצור דימום ורידי רטרו-הפטי ודימום מהווריד הנבוב התחתון. רק דימום עורקי עז מהפרנכימה של הכבד דורש פעולה נוספת. במקרה זה, יש להרחיב את הנזק לכבד באמצעות<пальцевую>טכניקה עם זיהוי של כלי דם מדמם, קשירתו או חיתוך. במקרים מסוימים, עם פציעה רדודה, כריתה מהירה של הקצוות מתאפשרת על ידי מריחת מהדקים גדולים לאורך קצוות הפצע עם תפירה מתחת ללחצים של כל משטח הפצע. יש לקחת את המטופל לאחר סתימת הכבד לאגיוגרפיה מיד לאחר הניתוח כדי לזהות כל דימום עורקי מתמשך הנשלט על ידי אמבוליזציה אנגיוגרפית סלקטיבית.

טְחוֹל. עבור נגעים גדולים של הטחול, כריתת טחול היא הטיפול המועדף, למעט נגעים קלים שניתן לתפור. ניסיונות לשמר את הטחול בדרך כלל גוזלים זמן ונוטים לכישלון, לכן מומלץ להשתמש בהם כאשר .

כלי של חלל הבטן.

גישה לאבי העורקים הבטן מושגת בצורה הטובה ביותר על ידי סיבוב שמאלי מדיאלי מלא של הקרביים על פי Mattox (איור dc5). החצי השמאלי של המעי הגס, הטחול והכליה מגויסים ומסתובבים מדיאלית כדי לחשוף את כל אורכה של אבי העורקים הבטן. בידיו של מנתח כלי דם מנוסה, יש לתפור במהירות את אבי העורקים או להחליף אותו ב-PTFE. עם זאת, כמוצא אחרון, או כאשר אין ניסיון כזה, ניתן לשקול shunting תוך וסקולרי. עבור אבי העורקים הבטן, חלק גדול של ניקוז פלאורלי משמש. ניתן להשתמש ב-shunts גם לטראומה לכלי הכסל, עורק המזנטרי העליון. תופרים פציעות בווריד הנבוב התחתון באזורים נגישים, במקרה של פגיעה בחלל הרטרו-הפטי מבוצע טמפון. עצירה זמנית של דימום נעשית בצורה הטובה ביותר על ידי לחץ ישיר עם טאפפרי מעל ומתחת לפציעה. כל שאר הפגיעות הוורידים בתנאים צריך להיות קשור. פתיחת המטומה retroperitoneal של האגן בנוכחות שבר באגן היא כמעט תמיד קטלנית, גם כאשר עורקי הכסל הפנימיים נקשרו בהצלחה. במקרה זה, החלל הרטרופריטוניאלי אינו נפתח; האגן נסתם בספוגיות גדולות. לפני כן יש לייצב את האגן (סדין קשור היטב סביב הטרוכנטרים הגדולים ודי ברחם) כדי למנוע פתיחת שבר באגן בטמפון עם דימום מוגבר. מערכת עיכול.

לאחר שהדימום נפסק, תשומת הלב עוברת למניעת זיהום לאחר מכן על ידי עצירת זרימת תוכן המעי. פצעים קטנים בקיבה ובמעי אונקוי ניתנים לתפירה מהירה עם תפר רציף חד-שורה. עם נזק רב, נדרשת כריתת מעי עם אנסטומוזה ראשונית. זה עשוי לקחת זמן, ושלמות האנסטומוזה נפגעת כתוצאה מהיפופרפוזיה כללית. בנוסף, לעיתים קרובות קשה לקבוע את שולי הכריתה בתנאים אלו. במקרה זה, במיוחד במקרה של טראומה למעי הגס או פצעים מרובים של המעי הדק, חכם יותר לכרות את המעי הלא-קיימא ולסגור את הקצוות, ולהשאיר אותם בבטן לצורך אנסטומוזה במהלך הניתוח השני. זה משתמש במהדק ליניארי או בתפר רציף, או אפילו בחבל טבור. אין לבצע אילאוסטומיות וקולוסטומיות בטקטיקה במיוחד אם הבטן נשארת פתוחה.

לַבלָב.

טראומה בלבלב לעיתים רחוקות דורשת או מאפשרת התערבות מוחלטת בתנאים . נגעים קלים שאינם מערבים את הצינור (AAST I, II, IV) אינם דורשים טיפול. במידת האפשר, ניתן להניח ניקוז שאיבה במקום הפציעה, אך אין לעשות זאת אם הבטן ארוזה ונותרה פתוחה. במקרה של טראומה דיסטלית של הלבלב (דיסטלית לווריד המזנטרי העליון - AAST III) עם הרס רקמות גדול, כולל צינור הלבלב, ניתן לבצע במהירות כריתה דיסטלית של הלבלב. טראומה מסיבית לקומפלקס הלבלב (AAST V) מלווה כמעט תמיד בטראומה למבנים שמסביב. חולים אינם סובלים ניתוחים גדולים כגון PDR. יש לבצע רק כריתת צוואר. נגעים קטנים של התריסריון נתפרים בתפר חד-שורה, אך יש לכרות נגעים גדולים ולסגור את הקצוות זמנית בתפרים או סרט עם שיקום בניתוח שני. ריאה. כריתה של הריאה עשויה להיות נחוצה כדי לעצור דימום או דליפת אוויר מסיבית וכדי להסיר רקמה שאינה בת קיימא. כריתת אונה או סגמנטציה אופיינית היא קשה ומיותרת בחולה עם טראומה מרובה. יש להשתמש בשיטה הפשוטה ביותר האפשרית. בדרך כלל מדובר בשימוש במהדק ליניארי, הן בטראומה של כלי הדם והן בטראומה הסימפונות. גישה לא אנטומית זו גם משמרת את הכמות המקסימלית של רקמת ריאה מתפקדת. במידת הצורך, ניתן לחזק את קו המהדק בתפר רציף. יש להיזהר בעת תפירת פציעות שטחיות בתפר פשוט. לעתים קרובות זה רק עוצר דימום חיצוני והדימום ממשיך לתוך הרקמות העמוקות. עם פגיעה בשורש הריאה, דימום עדיף בעיקר לעצור על ידי לחיצה עם האצבעות. ברוב המקרים, הנגעים אז רחוקים יותר לשורש וניתן לתקן אותם בהתאם. מהדק כלי דם או חבל טבור של Satinsky יכול לשמש להדק את שורש הריאה במקרה חירום. עד 50% מהחולים מתים מכשל חריף של החדר הימני לאחר הידוק הילאר, ולכן החלטה זו חייבת להתבסס על הכרח מוחלט. טרקטוטומיה ריאתית עשויה להיות שימושית עבור פציעות ריאות עמוקות. שני מלחציים ארוכים מועברים דרך מערכת הפצע. דופן התעלה נפתחת, חשיפת המשטח הפנימי נפתחת, כל הכלים המדממים והסמפונות קשורים, הקצוות מתחת ללחציים מכוסים.

טיפול אינטנסיבי.

המשמעות של שלב הטיפול הנמרץ היא תיקון מהיר ומלא של הפרעות מטבוליות. פעולה נאבק רק בפציעה מסכנת חיים, ואז המטופל זקוק לניתוח מעקב להסרת הטמפונים ו/או השלמת הניתוח. 24-48 השעות הבאות מכריעות עבור המטופל מבחינת ההכנה לניתוח השני. לאחר זמן זה, אי ספיקת איברים מרובים, במיוחד ARDS ואי ספיקת לב וכלי דם, עלולים להפוך את הניתוח השני לבלתי מספק. המחלקה לטיפול נמרץ חייב לפעול באגרסיביות כדי לתקן כשל מטבולי. יש לחמם את המטופל באופן אינטנסיבי עם שמיכות, מחממי אוויר, או אפילו בטכניקה העורקית. זה הכרחי כדי להבטיח את התיקון של קרישה וחומצת. חומצה היא השתקפות של פגיעה בהובלת חמצן ובניצול. יש לשקם זלוף רקמות על ידי עירוי תוך ורידי של קריסטלואידים חמים ובמידת הצורך דם. רקמה מסיבית ובצקת מעיים עשויות לנבוע מהפעלה ושחרור של מתווכים דלקתיים, הדורשים נפח עירוי גדול. יש להשתמש בצנתור לב ימני לפי הצורך כדי לנטר לחצי מילוי הלב ולקבוע מתן חמצן. ייתכן שיהיה צורך במרחיבי כלי דם כגון דובוטמין או מעכבי פוספודיאסטראז כדי לפתוח את כלי הדם. בהיעדר ציוד לניטור זלוף שרירים ומעי, יש להשתמש במחסור בבסיס וברמות הלקטט כמדריך לטיפול נמרץ. קואגולופתיה מטופלת בפלזמה טרייה קפואה, קריופיציפיטט ובמידת הצורך טסיות דם, ותיקון היפותרמיה וחמצת. לתיקון מוצלח של אי ספיקה מטבולית, יש לתקן את כל שלוש ההפרעות בו זמנית ובאגרסיביות. אסור לפספס מטופל ששוב החל לדמם באופן פעיל. איבודים גדולים של ניקוז פלאורלי, התנפחות בטן, אובדן שליטה על הבטן הפתוחה ואפיזודות חוזרות של תת לחץ דם מצביעים על דימום חוזר הדורש עצירה ניתוחית. תסמונת תא הבטן.

בצקת מסיבית במעי נצפית לעתים קרובות לאחר ניתוח לפרוטומיה עבור טראומה מסיבית, במיוחד כאשר היה הלם ממושך. בצקת רקמה זו נגרמת על ידי שימוש בקריסטלואידים, הפרעות נימיות עקב הפעלת מתווכים דלקתיים ופגיעה ב-reperfusion. בשילוב עם אריזה בטן או המטומה רטרופריטונאלית, ייתכן שיהיה קשה או בלתי אפשרי לסגור את הבטן. אם הבטן סגורה, אזי הלחץ התוך בטני יכול לעלות על 25 ס"מ של מים, מה שמוביל להפרעות קרדיווסקולריות, בדרכי הנשימה, הכליות והמוחיות משמעותיות.

הפרעות קרדיווסקולריות

עלייה ב-IAP מביאה לירידה בתפוקת הלב, בעיקר עקב דחיסה של הווריד הנבוב התחתון וירידה בהחזרה הורידית ללב. תפוקת הלב מופחתת למרות עלייה לכאורה ב-CVP, לחץ טריז בעורק הריאתי ותנגודת כלי דם מערכתית. עיוות זה של אמצעי ניטור סטנדרטיים מקשה על טיפול נמרץ הולם.

הפרעות בדרכי הנשימה.

עלייה ב-IAP מקבעת למעשה את הסרעפת, מה שמוביל לעלייה בלחץ שיא בדרכי הנשימה ובלחץ תוך-פלאורלי, מה שמפחית גם את החזרה הורידית ללב. עלייה בלחץ בדרכי הנשימה יכולה גם לעורר ברוטראומה ולהוביל להתפתחות של ARDS חריף.

הפרעות בכליות

עלייה חריפה ב-IAP מובילה לאוליגוריה ואנוריה, כנראה עקב דחיסה של הווריד הכלייתי והפרנכימה הכלייתית. זרימת הדם הכלייתית, הסינון הגלומרולרי יורדת ותנגודת כלי הדם הכלייתיים עולה.

הפרעות מוחיות.

עלייה ב-IAP ובלחץ התוך-חזה מובילה לעלייה ב-CVP, מה שמפריע ליציאת ורידים נאותה מהמוח, מובילה לעלייה ב-ICP ולעלייה בבצקת מוחית. אבחון של AKS

יש לחשוד ולחפש ב-ACS בכל חולה עם טראומה מרובה שחווה תקופה של הלם עמוק. מבחינה קלינית, ACS מאופיין בירידה בשתן בשילוב עם עלייה ב-CVP. האבחנה מאושרת על ידי מדידת IAP. זה נעשה עם צנתר פולי בשלפוחית ​​השתן או צינור אף בקיבה. נעשה שימוש במנומטריה פשוטה של ​​עמודת מים במרווחים של 2-4 שעות, אם כי ניתן לחבר מתמר לחץ לצנתר. IAP רגיל הוא 0 או תת-אטמוספרי. לחץ מים מעל 25 ס"מ. חשוד, ומעל 30 ס"מ מים. מדבר באופן חד משמעי על AKC.

טיפול ב-AKS.

עדיף למנוע התפתחות של ACS ולהשתמש בטכניקה חלופית לסגירת הבטן. אם קשה לסגור את הבטן, יש להשתמש בטכניקה חלופית. כלל אצבע טוב הוא שאם רואים את הבטן בצורה אופקית והמעיים נראים מעל לגובה הפצע, יש להשאיר את הבטן פתוחה תמיד ולהשתמש בסגירה זמנית. השיטה הפשוטה ביותר של בטן פתוחה היא סגירה . שקית השקיה פלסטיק 3 ליטר נפתחת וחותכת. את הקצוות חותכים ותופרים לעור, הרחק מקצה העור, באמצעות תפר משי-1 רציף. כדאי להניח רקמה סופגת סטרילית בבטן כדי לספוג חלק מהנוזל ולשלוט בצורה נוחה יותר על הלפרוסטומיה. טכניקה חלופית היא שיטה. במקרה זה, חותכים שקית של שלושה ליטר ומניחים מתחת לאפונורוזיס בקיבה, מגן על המעיים. מעליו מניחים שני צינורות יניקה בקוטר גדול ומעל כל הבטן מניחים סטרידראפ דבק גדול. נקזים מחוברים למערכת היניקה כדי לשלוט באיבוד נוזלים וליצור השפעה. אין צורך לכופף את החומר לאפונורוזיס. תפירה חוזרת ונשנית של האפונורוזיס פוגעת בה והופכת את הסגירה הסופית לבלתי אפשרית. אם לא ניתן להפחית את האפונורוזיס בניתוח שלאחר מכן, ניתן לסגור את הפגם באמצעות רשת נספגת. פתרון פתאומי של ה-ACS יכול להוביל לפציעת איסכמיה-פרפוזיה חוזרת, לגרום לחמצת, הרחבת כלי דם, הפרעה בלב עד שהוא מפסיק. עד לפתרון ה-AKC, יש להכין את המטופל עם תמיסות גבישיות. ייתכן שיהיה צורך במניטול, מרחיבי כלי דם (דובוטמין) או מעכבי פוספודיאסטראז.

חזור על הפעולה.

עקרונות הניתוח החוזר הם הסרת ספוגיות וקרישי דם, עדכון מלא של הבטן כדי לזהות נגעים שהוחמצו, עצירת דימום, שיקום המשכיות המעי וסגירה של הבטן. עיתוי הפעולה הוא הקובע. בדרך כלל יש נוח<окно>בין תיקון כשל מטבולי לבין הופעת תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (SIRS) ואי-ספיקת איברים מרובה (MOF). חלון זה נצפה בדרך כלל תוך 24-48 שעות לאחר הניתוח הראשון. יש לבחור בין ניתוח חוזר מוקדם, כאשר החולה עלול להיות פחות יציב ועדיין קיימת בצקת בדופן המעי, לבין ניתוח חוזר מאוחר, כאשר אי ספיקת לב וכלי דם, נשימה וכליות גורמים לניתוח להיות מסוכן. יש להסיר שתלי כלי דם ולהחליף אותם בהקדם האפשרי, כמו הם עלולים להיעקר או להיווצר פקקת כאשר הקרישה מתוקנת. אם הושארו טמפונים בבטן, לרוב מומלץ להסירם תוך 48-72 שעות, אם כי אין עדות לכך שהשארתם ממושכת יותר מזיקה. יש להסיר טמפונים, במיוחד אלה מהכבד ומהטחול, בזהירות, מכיוון שהם יכולים להידבק לפרנכימה והסרה עלולה להוביל לדימום. הרטבת טמפונים יכולה לעזור בזה. דימום, לעומת זאת, הוא לעתים נדירות חמור והוא נעצר עם דיאתרמיה של ארגון או דבק פיברין. לעיתים רחוקות יש צורך למלא מחדש. יש לבדוק את כל סגירות המעיים המבוצעות בניתוח הראשון כדי לקבוע את תקפותן. קצוות המעי שהוצמדו או נקשרו נבדקים, נכרתים במידת הצורך ומניחים אנסטומוזה ראשונית מקצה לקצה. בחולה יציב המודינמית ללא היפותרמיה, לעיתים נדירות יש צורך בקולוסטומיה. מתבצעת שטיפה מרובה של חלל הבטן וסגירת הבטן בתפירה רגילה דרך כל השכבות, העור נתפר. אם לא ניתן למפות את האפונורוזיס, השתמש או רשת PDS או Vicryl הניתנת לספיגה, אשר מאוחר יותר ניתן להשתיל עור. בקע לאחר ניתוח ניתן לסגור מאוחר יותר.

סִפְרוּת. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - גישה לשיפור הישרדות בפציעה חודרת בבטן J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. ניתוח חוזר מתוכנן לטראומה קשה Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Laparotomy בשלבים עבור תסמונת היפותרמיה, חמצת וקרישה Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. אריזה וחקירה מחדש מתוכננת של דימום כבד ורטרופריטונאלי - חידודים קריטיים של טכניקה שימושית J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "שחזור עיכול מושהה בעקבות טראומה מסיבית בבטן" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; ספרד DA et al. "אסטרטגיות אופרטיביות לניהול פצעי ירי באבי העורקים בבטן" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "רציפות כלי דם זמנית במהלך בקרת נזקים - shunting intraluminal עבור פגיעה בעורק mesenteric proximal proximal" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; בייקר ג'; Demetriades D et al. "ניתוח חסך ריאות לאחר חדירה של טראומה באמצעות טרקטומיה, כריתת אונה חלקית וריאות ריאות" Arch Surg 1999;134:86-9

9. וול MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary traktotomy as an abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. תסמונת תא הבטן - ההשלכות הפיזיולוגיות והקליניות של לחץ תוך בטני מוגבר J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. מוריס JA, אדי VA, בלינמן TA. "הצליוטומיה המבויימת לטראומה -בעיות בפריקה ושיקום" Ann Surg 1993;217:576-586

פרק 10 ניתוח בקרת נזקים

פרק 10 ניתוח בקרת נזקים

הגישה המסורתית לטיפול בפצעי קרב ופציעות היא חיסול בו-זמני וסופי של כל הפציעות הקיימות. עם זאת, במספר פצועים, הטראומה ומשך התערבות כירורגית חירום עלולים לעלות על היכולות התפקודיות של הגוף, ושיקום ממצה של איברים ומבנים פגומים יכול להוביל למוות בלתי נמנע של הפצועים על שולחן הניתוחים, או להתפתחות של סיבוכים חמורים, לפעמים בלתי הפיכים לאחר הניתוח.

גישה נוספת לטיפול בפצעים ופציעות חמורות, ששיעורן גדל בהתמדה במלחמות מקומיות מודרניות ובעימותים מזוינים, היא שימוש בטקטיקות טיפול כירורגי רב-שלבי מתוכנת(ZMHL). דוגמה לטקטיקות כאלה עבור פצעי ירי בבטן יכולה להיות השיטה של ​​relaparotomy של תברואה ניתנת לתכנות, כמו גם פעולות מבט שני. ("פעולות מבט שני"). טקטיקות כירורגיות קיבלו פיתוח ויישום רחב יותר בקרב התערבויות מתוכנתות. בקרת נזקים*.

"ניתוח בקרת נזקים" הוא טקטיקה כירורגית רב-שלבית מתוכנתת שמטרתה למנוע התפתחות של תוצאה לא חיובית של פציעות ופציעות על ידי הפחתת נפח ההתערבות הכירורגית הראשונה והסטת ההחלמה הסופית של איברים ומבנים פגועים עד לייצוב של חיוניים. תפקודי הגוף.

* בקרת נזקים - בתרגום מילולי מאנגלית. - בקרת נזקים. זהו מונח ימי שמשמעותו שימוש בכל אמצעי אפשרי להילחם כדי להציל ספינה טובעת.

10.1. ההיסטוריה של הפיתוח

לפני שהטקטיקה הכירורגית של "בקרת הנזקים" החלה לשמש כגישה עצמאית בטיפול בפצעים ופציעות, פותחו המרכיבים האישיים שלה. אלמנטים אלה היו: טמפונדה של פצע הכבד עם משטח גזה במקרה של נזקו ( פרינגל ג'יי, 1908), טיפול כירורגי מופחת בפצעי ירי של המעי על ידי הסרת האזור הפגוע לדופן הבטן הקדמית, תותבות זמניות של העורקים הראשיים, אימוביליזציה רפואית ותחבורה.

באופן ישיר הטקטיקות של "בקרת נזקים" נוצרה במחצית השנייה של המאה ה-20. הסיבות שגרמו להופעתו, מחד גיסא, היו השיפור באיכות הטיפול הטרום-אשפוזי והפחתת משך השלב הקדם-אשפוזי, אשר בתורו הוביל לעלייה בחומרת הפציעות בפצועים שנמסרו לרפואה. מוסדות. מנגד, הפיתוח האינטנסיבי של הרדמה והחייאה והכנסת טכנולוגיות רפואיות חדשות לניתוחי פציעה הרחיבה משמעותית את אפשרויות הטיפול הכירורגי בפצעים ופציעות.

בתחילה, נעשה שימוש בטקטיקות בקרת נזקים אך ורק לנזק לכבד ( לוקאס סי, לדג'רווד א', 1976), אז עם פציעות בטן מרובות ( אבן ח., 1983). לאחר מכן, הופיע הניסיון של שימוש בטקטיקות "בקרת נזקים" לפציעות קשות ופציעות של אזורים אנטומיים אחרים.

10.2. הבנה מודרנית

טקטיקות כירורגיות "בקרת נזקים"

עבור פצעים ופציעות

לפי התרחיש הקלאסי, הטקטיקה הכירורגית "בקרת נזקים" מתבצעת בפצועים, אשר בזמן הקבלה למנתח נמצאים על גבול היכולות הפיזיולוגיות שלהםאוֹ הם מפתחים מצב לא יציב על שולחן הניתוחים. בין כותלי מוסד רפואי אחד, שלושה שלבים זֶה

טקטיקות הכוללות: עצירה זמנית או סופית של דימום, מניעת זיהום של חללי גוף עם תכולת איברים חלולים וסגירה זמנית של חללים ופצעים (במה ראשונה); בטיפול נמרץ עד לייצוב התפקודים החיוניים העיקריים של הגוף (שלב שני); בהתערבות כירורגית חוזרת במטרה לתקן סופי של כל הפציעות (שלב שלישי).

נכון לעכשיו, המטרות והגבולות של יישום טקטיקות בקרת נזקים התרחבו. לפיכך, המנתחים הצבאיים של צבא ארה"ב בתנאים הקשים של המלחמה בעיראק, טקטיקה זו שימשה בפצועים קשה עם פרמטרים פיזיולוגיים מתוגמלים. גישה דומה יושמה על ידי מומחים מהמחלקה לכירורגית שדה צבאית של האקדמיה הצבאית לרפואה על שם V.I. ס"מ. קירוב במהלך הלחימה בצפון הקווקז, כאשר הטקטיקה של טיפול רב-שלבי נאלצה לשמש בשלב של אספקת המק"ס עם הגבלת הכוחות והאמצעים של השירות הרפואי.

במילים אחרות, האינדיקציות לשימוש בטקטיקת ה-ZMCL נקבעות לא רק על סמך חומרת המצב הכללי של הפצועים, אלא גם כאשר התנאים הרפואיים והטקטיים למתן טיפול כירורגי משתנים (עם זרימה מסיבית של פצועים, מחסור בצוות רפואי, שולחנות ניתוח, מוצרי דם וכו'). גישה זו מרמזת על יישום השיטות העיקריות של טקטיקת MCL בשלב אחד של פינוי רפואי (שלב מתן CCP) עם הטיפול הניתוחי הסופי בשלב הבא של הפינוי הרפואי (שלב מתן SCS).

לפיכך, כיום הטקטיקות הניתוחיות "בקרת נזקים" משמשות לא רק כאמצעי החיסכון האחרון בטיפול הכירורגי בפצועים קשה. בהיבט זה יש צורך להבחין בין שימוש בטקטיקות ZMHL מסיבות בריאותיות ומסיבות רפואיות וטקטיות. למרות שהטכניקה של פעולות מופחתות בקבוצות אלה של פצועים כמעט זהה, המטרות והשיטות ליישום הטקטיקה שונות באופן ניכר.

10.3. קריטריונים ליישום

טקטיקות כירורגיות "בקרת נזקים"

עבור אינדיקציות חיוניות

1. קשור לכמות הנזק ולמורכבות ההתערבות הכירורגית.

א. חוסר יכולת לעצור דימום בצורה ישירה:

נזק לכלי הצוואר העיקריים של לוקליזציה שקשה להגיע אליה (עורק הצוואר הפנימי ווריד הצוואר הפנימי בבסיס הגולגולת, עורק חוליות);

פגיעה בכלים הגדולים של המדיאסטינום ופציעות מרובות של כלי דופן החזה;

נזק חמור לכבד ולכלי החלל הרטרופריטוניאלי (ורידי כבד תחתונים אחורי, אבי העורקים הבטן וענפיו הקרביים);

פגיעה בכלי האגן הקטן (כולל המטומות תוך אגן התפרצויות) ובכלי אזור העכוז;

שברים לא יציבים של חצי הטבעת האחורית של עצמות האגן. ב. נוכחות של פציעות משולבות ופציעות מרובות:

פגיעה רב איברים בצוואר, בחזה, בבטן, באגן בשילוב עם פגיעה בכלים הראשיים;

נזק משולב עם מקורות מתחרים של דימום;

פציעות הדורשות התערבויות שיקום מורכבות (פלסטיק של קנה הנשימה והגרון, כריתת לבלב, פלסטית מורכבת של כלי דם).

2. קשור לחומרת המצב ולפיתוח סיבוכים.

א. אינדיקציות פיזיולוגיות:

המודינמיקה לא יציבה הדורשת תמיכה אינוטרופית (SBP< 70 мм рт.ст.);

חמצת מטבולית חמורה (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 ממול/ליטר) ומחסור בבסיס (<-15 ммоль/л);

היפותרמיה (טמפרטורת גוף< 35 ?C);

אי יציבות חשמלית של שריר הלב.

ב. דרישות רפואיות מוגברות:

עירויי דם מסיביים (יותר מ-15 יחידות סטנדרטיות של דם מלא) 21 ;

ניתוח ממושך (יותר מ-90 דקות).

ב. התרחשות של סיבוכים תוך ניתוחיים:

קרישה;

חוסר יכולת לסגור את פצע הלפרוטומיה עקב דלקת הצפק ופארזיס במעיים.

10.4. קריטריונים לשימוש בטקטיקה הכירורגית "בקרת נזקים" עבור אינדיקציות רפואיות וטקטיות

א. זרם עצום של פצועים. ב. לא הסמכה מספקת של המנתח לביצוע מורכב

ניתוח משחזר.

ב. כוחות ואמצעים מוגבלים של השירות הרפואי.

קריטריונים נוספים וספציפיים יותר לשימוש בטקטיקות הניתוח "בקרת נזקים" הם הסולמות לחיזוי הסבירות לתוצאה קטלנית שפותחו במחלקה לניתוחי שטח צבאיים של האקדמיה הרפואית הצבאית (סולם VPH-CT - צוואר ו-VPH- סולם CT - קיבה). בסולמות אלו, לסימנים האינפורמטיביים והקלים ביותר לזיהוי (כגון ערך SBP בכניסה, נוכחות של נזק רב איברים, כמות המשוערת של איבוד דם, המודינמיקה לא יציבה במהלך הניתוח וכו') נקבעה הדרגה נקודתית. חישוב מדד ההסתברות לתוצאה קטלנית מתבצע על ידי קביעה ברצף של הערך של כל אחד מהסימנים וסיכוםם. בערכים מסוימים של מדד זה, ההסתברות למוות של פצועים עשויה לעלות על 95%, המהווה אינדיקציה לשימוש בטקטיקות כירורגיות רב-שלביות מתוכנתות.

21 יחידה סטנדרטית של דם מלא שווה ל-400 מ"ל עם ריכוז המוגלובין של 150 גרם לליטר.

10.5. שלבים ואלמנטים של טקטיקות כירורגיות "בקרת נזקים"

טקטיקות כירורגיות "בקרת נזקים" מתבצעת ב-3 שלבים. שלב 1 - פעולת חירום ראשונית בנפח מופחת. שלב 2 - טיפול נמרץ עד לייצוב התפקודים החיוניים של הגוף (או, בעת שימוש בטקטיקה של "בקרת נזקים" להתוויות רפואיות וטקטיות - בתוספת - פינוי דחוף של פצועים ב-MVG המתקדם).

שלב 3 - התערבות כירורגית מתוכננת חוזרת לתיקון כל הפציעות.

משימות של שלב א'טקטיקות "בקרת נזקים" הן: עצירה זמנית או סופית של דימום; מניעת זיהום נוסף של חללי גוף ורקמות עם תוכן של איברים חלולים (תוכן מעי, מרה, שתן, רוק); איטום זמני של חללים, סגירת פצעים ואימוביליזציה של שברים בעצמות. עצירה זמנית או קבועה של דימום בוצע: קשירת קשירה או שחזור של כלי דם גדולים שניזוקו (איור 10.1, 10.2, איור צבעוני); הטלת מלחציים רכים על רגלי כלי הדם של איברים פרנכימליים (ריאות, כליות, טחול) או הסרתם במהלך ההרס (איור 10.3, איור צבעוני); החלפת כלי דם זמנית של העורקים הראשיים (איור 10.4, איור צבעוני); הטלת חוסם עורקים המוסטטי (עם ניתוקים והרס של הגפיים); טמפונדה הדוקה של האזור הפגוע, למשל, חלל האף, אתרים של שברים מרובים בצלעות, פצעים בכבד, חלל רטרופריטוניאלי וחלל האגן הקטן, מסת שריר של אזור העכוז והמותני (איור 10.5, איור צבעוני); שימוש בצנתרי בלון (במקרה של פגיעה בלב, בכבד, בכלי בטן גדולים), בהם ניתן להשתמש הן מבחינה אנדווסקולרית (איור 10.6, איור צבעוני), והן על ידי החדרה וניפוח של הבלון לתוך תעלת הפצע (איור 10.6). 10.7);

אורז. 10.7.חסימת בלון של התעלה דרך האונה הימנית של הכבד

הטלת מסגרת גאנז (עם שברים לא יציבים של חצי הטבעת האחורית של עצמות האגן עם דימום תוך אגן מתמשך). לטכניקת הביצוע של שיטות אלה יש מאפיינים משלה. לדוגמה, לפני טמפונדה כבדית, יש לגייס ולכווץ את האונה הפגועה, להחדיר ספוגיות מעל ומתחת (או לפני ומאחור) האונה הפגועה, וקטורי הלחץ של המשטח חייבים ליצור מחדש מישורי רקמה. החלפה זמנית של עורקי הכסל והפמורליים צריכה להיות מלווה בפשיוטומיה של ארבע מעטפות השרירים של הרגל התחתונה. הסרת החלקים ההרוסים של איברים פרנכימליים נעשית בצורה הטובה ביותר באמצעות מהדקים.

מניעת זיהום נוסף של חללים ורקמות עם תוכן של איברים חלולים הושג:

תפירת פצעים קטנים של איברים חלולים (וושט, מעי דק, מעי גס, שלפוחית ​​השתן) עם תפר חד-שורה רציף;

כריתה חסימתית של האזורים ההרוסים של איברים חלולים מבלי להחזיר את שלמותם עם הקצה המכוסה (איור 10.8) (תפירה עם ארנק או תפר בשורה אחת, קשירה עם חוט עבה, החלת מהדק) או עם פיסטולות;

אורז. 10.8.כריתה חסימתית של המעי הדק

הטלת סטומות תלויות זמניות במקרה של נזק לצינור המרה המשותף, צינור הלבלב, כיס המרה, השופכן, הוושט (איור 10.9, איור צבעוני) או תיחום אזור הנזק באמצעות טמפונים משחה עם ניקוז ישירות לפצע של המבנים הללו. בנוסף, ניתן להעלים באופן זמני נזק נרחב לקנה הנשימה על ידי החדרת צינור אנדוטרכאלי (או צינורית טרכאוסטומיה) דרך הפצע (הטלת קנה קנה לא טיפוסי), וסמפונות גדולים - על ידי כריתת חומרה של האונה או הריאה כולה.

איטום חלל זמני וסגירת פצעים מיוצר: לפצע חזה - עם תפר רציף יחיד דרך כל השכבות

קיר החזה; לפצע לפרוטומי - על ידי הטלת תפרים קטועים זמניים על העור או על ידי הצמדת העור באמצעות אטבי כביסה, וקצוות הפצע בחוטי קירשנר תת עורית או על ידי תפירת שקית ניילון סטרילית לקצוות הפצע (איור 10.10, איור צבעוני). בעת איטום פצע לפרוטומי, חשוב מאוד להתקין ניקוז סמיך בחלל האגן לשליטה בדימום, ולמניעת תסמונת תא חלל הבטן, אין לתפור את האפונורוזיס;

לפצעים מדממים של רקמות רכות - הטלת תפרי עור נדירים מעל טמפונים המוחדרים לערוץ הפצע (לפי א' באר). במקרה של נזק לגפיים, השלב הראשון של הטקטיקות הכירורגיות "בקרת נזקים" מסתיים בקיבוע של שברי עצם עם מכשירי מוט או חוט במצב הקיבוע. משך השלב הראשון לא יעלה על 90 דקות. בסיום מועברים הפצועים למחלקת החייאה וטיפול נמרץ.

משימות שלב ב'טקטיקות "בקרת נזקים": חידוש BCC; תיקון של קרישה; חיסול חמצת; תמיכה נשימתית לטווח ארוך; טיפול אנטיביוטי מונע; מחמם את הפצועים.

יש לבצע חידוש BCC עם עירוי ועירויים בנפח גדול, רצוי דרך מחזור הדם המערכתי (תוך אבי העורקים). יש חשיבות מיוחדת לפצועים בחזה ובבטן יש לתת אינפוזיה מחודשת של דם. תיקון קרישיות מתבצע על ידי עירוי של פלזמה קפואה טרייה, קריופציפיטאט, מסת טסיות דם, החדרת מינונים גדולים של מעכבי פרוטאז וגלוקוקורטיקואידים. עם עירוי מסיבי מחדש, יש צורך להשבית את עודף הפרין בזמן על ידי החדרת פרוטמין סולפט.

יש לחמם את כל הפצועים בשיטות זמינות (עטיפה בשמיכה, כריות חימום, חומרי עירוי חימום). המודינמיקה המרכזית נתמכת על ידי תרופות אינוטרופיות (דופמין, אדרנלין). טיפול אנטיביוטי מונע מתבצע עם צפלוספורינים דור II-III בשילוב עם אמינוגליקוזידים ומטרוגיל.

במהלך טיפול נמרץ, יש לבצע ניטור של הפרמטרים החיוניים העיקריים (דופק, לחץ דם, ספירת אריתרוציטים, המוגלובין, שתן, פרמטרים נשימתיים וקרישה, פרמטרים ביוכימיים בדם). משך השלב השני של טקטיקת "בקרת נזקים" (בטיפול בפצועים במצב לא יציב חמור ביותר) הוא 25-4 שעות.

קריטריונים לייצוב מצב הפצועיםנחשבים: SBP≥100 מ"מ כספית, קצב לב≤100 בדקה אחת, המטוקריט ≥30%, מדד חומרה

פצועים לפי סולם VPKh-SG≤40 נקודות, לפי סולם VPKh-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

כשהגענו לאינדיקטורים הללו, שלב 3טקטיקות כירורגיות "בקרת נזקים", שמטרתה היא תיקון כירורגי סופי של כל הפציעות .

התערבויות כירורגיות עדיפות הן: שיקום סופי של כלי דם גדולים של הצוואר, חללים,

אגן וגפיים; עדכון חוזר ונשנה של אזורי הטמפון עם החלפת טמפונים בתכשירים המוסטטיים (ספוגים או סרטים המוסטטיים) או בפעולות דימום משחזרות באיברים פרנכימליים; התערבויות משחזרות על איברים חלולים (תפירה, כריתה, שיקום המשכיות, סטומה, דקומפרסיה של בדיקה); תברואה וניקוז של חללים וחללים תאיים (חללי החזה והבטן, חללים paravesical ו-pararectal של פצעים נרחבים ברקמות רכות); PST מושהה (או מאוחר) של פצעי ירי. כאשר משתמשים בטקטיקות של טיפול כירורגי רב-שלבי מתוכנת לפי אינדיקציות רפואיות וטקטיות, מתבצעת התערבות כירורגית חוזרת בשלב הבא של הפינוי הרפואי. יחד עם זאת, ניתן לקבוע את העיתוי של פעולות חוזרות ונשנות לפי זמן הובלת הפצוע, יציבות המצב הכללי או התפתחות מצבי חירום אחרים (דימום חוזר, תסמונת חלל הבטן, דלקת הצפק, איבר לא מפצה איסכמיה בשרירים וכו').

תכונה של השלב השלישי של הטקטיקות הכירורגיות "בקרת נזקים" עבור פצועים בבטן היא לא רק ביצוע פעולות שחזור, אלא גם, לאחר מכן, relaparotomies תברואה מתוכנתים. ניתן לבצע את המיקום מחדש והקיבוע הסופי של שברים באגן ובגפיים ביום ה-3-7 לאחר התערבות החירום הראשונית ( טקטיקות בקרת נזקים אורטופדיים), ופעולות ייצוב בעמוד השדרה מבוצעות בצורה מתוכננת - על רקע פיצוי על מצב הפצועים.

הניסיון של שימוש בטקטיקות של טיפול כירורגי רב-שלבי מתוכנת בפצעים ופציעות קשות במלחמות מקומיות ובעימותים מזוינים בשנים האחרונות הראה את יתרונותיו המשמעותיים על פני הגישה המסורתית. אפשרות

אסטרטגיית ההחייאה בקרת נזקים מכוונת להילחם במרכיבי ה"שלישייה הקטלנית" - קרישה, היפותרמיה וחמצת, המתרחשים על רקע אובדן דם טראומטי ותורמים להמשכו. התפתחות היפופרפוזיה מובילה לירידה באספקת החמצן, למעבר לחילוף חומרים אנאירובי, הצטברות לקטט וחמצת מטבולית. חילוף חומרים אנאירובי מגביל את ייצור החום האנדוגני, ומגביר היפותרמיה. יש מעגל פתוגני קסמים. טמפרטורת גוף הליבה של פחות מ-35 מעלות צלזיוס היא מנבא בלתי תלוי למוות בטראומה חמורה (R.S. Martin et al., 2005).

המרכיבים העיקריים של אסטרטגיית החייאה בקרת נזקים הם:

1) תת לחץ דם מותר (מכוון) עם נפח עירוי מוגבל עד להיווצרות דימום אמין;

2) אסטרטגיית החייאה המוסטטית, לרבות שימוש מוקדם ככל האפשר ברכיבי דם כטיפול עירוי ראשוני ומינוי חומרים תרופתיים המוסטטיים;

3) בקרה כירורגית על הנזק.

אסטרטגיית החייאה להפחתת לחץ דם (בהתחשב בדרישות זלוף איברי מטרה לא אופטימליות) כוללת עיכוב או הגבלת נפח עירוי הקולואידים והגבישים עד להשגת דימום אמין ומטרתה למנוע קרישה מדללת. לפיכך, המחקר הראה שהלחץ העורקי הממוצע (MAP), שווה ל-40 מ"מ כספית. תוך 2 שעות, הוביל להתפתחות של תת-פרפוזיה קטלנית, ולהיפך, יתר לחץ דם, כאשר SBP היה יותר מ-80% מעל הנורמה, הוביל להתפתחות של דימום קטלני מחדש (T. Li et al., 2011). במחקר אחר, צוין כי לחץ דם סיסטולי (SBP) ברמה של 80 מ"מ כספית. בהשוואה לקבוצת החולים עם ADsyst. > 100 מ"מ כספית לספק שליטה יעילה בדימום. בהקשר זה, בחולים עם דימום פעיל, מומלצת תחזוקה של BPsyst המטרה. פחות מ-100 מ"מ כספית האפקטיביות של גישה זו אושרה גם על ידי מספר מחקרים אחרים (R.P. Dutton et al., 2012), אם כי זה עדיין עניין של ויכוח. הנחיות ליתר לחץ דם נסבל כלולות בדוקטרינה הרפואית של צבא ארה"ב (T.J. Hodgetts et al., 2007) ובמהדורה ה-8 של Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). תת לחץ דם נסבל הוא התווית נגד ב-TBI עקב הצורך לשמור על לחץ זלוף מוחי.

אסטרטגיית ההחייאה המוסטטית מכוונת לטיפול מהיר ופעיל בקרישיות פוסט-טראומטית חריפה ומוכרת כגורם חשוב בשיפור תוצאות הטיפול (E. Kirkman et al., 2008). זה כולל שימוש בפלזמה טרייה קפואה, טסיות דם, קריופרציפיטאט, פיברינוגן, גורם רקומביננטי VIIa, חומצה טרנקסמית, תרכיז קומפלקס פרוטרומבין, חידוש מחסור בסידן. כדי לשלוט על מצב מערכת ההמוסטזיס, לא מספיק להשתמש רק בבדיקות אבחון זמינות לציבור (זמן פרוטרומבין, זמן תרומבפלסטין חלקי מופעל) בשל רגישותן הנמוכה ומשך השגת התוצאות, אלא שיטת הטרומבואלסטוגרפיה "לצד המיטה" היא מוּמלָץ.

ההחלטה על הצורך בעירוי דם מאסיבי מבוססת על הערכה קלינית (דימום מסיבי חזותית; קטיעות גפיים טראומטיות פרוקסימליות דו-צדדיות; דימום בתא המטען וקטיעת טראומה פרוקסימלית חד-צדדית), וכן נוכחותם של סימנים קליניים כגון ירידה בגוף. טמפרטורה מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, לחץ דם. פחות מ-90 מ"מ כספית ושינויים במעבדה (INR > 1.5; חסר בסיס (BE > -6); המוגלובין< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

תיקון של חמצת מטבולית דורש שחזור של זלוף איברים תקין ורק מדי פעם שימוש בתמיסות חיץ (Boyd J.H. et al., 2008).

שליטה כירורגית בנזק היא מרכיב חשוב בטיפול נגד הלם וכוללת שחזור עדיפות של פרמטרים פיזיולוגיים תקינים, ולא שלמות אנטומית: בקרת דימומים, טיפול כירורגי ראשוני בפצעים, מניעת תסמונת המדור, אוסטאוסינתזה מתכת ראשונית (לעתים קרובות חוץ-מוקדית) של שברים בעצמות. פעולות שיקום ושחזור מתבצעות לאחר שחזור פרמטרים פיזיולוגיים תקינים במטופל (Shapiro M.B. et al., 2000).

לפיכך, היווצרות ופיתוח מתמשך של אסטרטגיית "בקרת הנזק" במהלך טיפול נמרץ בחולים עם פוליטראומה מאפשרת השפעה על מרכיבי "השלישייה הקטלנית" ומהווה בסיס לשיפור תוצאות הטיפול והגברת הישרדות החולה הן בימי שלום והן במהלך פעולות צבאיות. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).