Suljetut ja avoimet rintakehän vammat. Sydänhaavat, ilmarinta, hemothorax

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2016

Rintakehän avohaava (S21), kylkiluumurtuma (RIB), rintakehän pinnallinen vamma (S20), sydämen vamma, johon liittyy verenvuotoa sydänpussiin [hemopericardium] (S26.0), traumaattinen ilmarinta (S27. 0)

hätälääketiede

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty
Lääketieteellisten palvelujen laatua käsittelevä sekakomitea
Kazakstanin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeriö
päivätty 23.6.2016
Protokolla #5

rintakehän vamma- yksittäiset tai monimutkaiset vauriot ihon, luuston ja rintakehän sisäelinten eheydelle.

Avoin rintahaava- vaurio, johon liittyy rintakehän seinämän ihon ja kudosrakenteiden eheyden rikkominen.

Rintalastan murtumat eheyden loukkaus suoran vamman mekanismin seurauksena. Ne voidaan yhdistää kylkiluiden keskiosien murtumiin. Rintalastan vaurio voi yhdistyä välikarsinan etuosan verenvuotoon ja sydänvaurioon.

Kylkiluiden murtumat- yhden tai useamman kylkiluun luun tai rustoosan eheyden rikkominen.

Sydänvamma- suljettu tai avoin sydänlihasvaurio, johon liittyy akuutti hemodynaaminen häiriö.

Veren kertyminen sydänpussiin sepelvaltimoiden ja/tai sydänlihaksen seinämän avoimen tai suljetun vaurion seurauksena.

Pneumothorax- ilman kertyminen keuhkopussin onteloon rintakehän tunkeutuneen vamman tai keuhkovaurion seurauksena.

Hemothorax- veren kertyminen keuhkopussin onteloon, joka johtuu verenvuodosta keuhkojen verisuonista, välikarsinasta, sydämestä tai rintakehän seinämästä. Tuore veri keuhkopussin ontelossa koaguloituu, ja sitten fibrinolyysin seurauksena nesteytyy uudelleen. Joissakin tapauksissa nesteytymistä ei tapahdu - esiintyy hyytynyttä hemothoraksia, mikä on vaarallista keuhkopussin empyeeman myöhemmässä kehittymisessä.

ICD-10 koodit

Pöytäkirjan kehittämis-/tarkistuspäivämäärä: 2007 / 2016

Protokollan käyttäjät: kaikkien erikoisalojen lääkärit, ensihoitajat.

Todisteiden asteikko:

MUTTA	Laadukas meta-analyysi, RCT:iden systemaattinen tarkastelu tai suuret RCT:t, joilla on erittäin pieni harhan todennäköisyys (++), joiden tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
AT	Korkealaatuinen (++) systemaattinen katsaus kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksiin tai korkealaatuisiin (++) kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksiin, joissa on erittäin pieni harhariski, tai RCT-tutkimuksia, joissa on pieni (+) harhariski, tulokset joka voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
FROM	Kohortti- tai tapauskontrolli tai kontrolloitu koe ilman satunnaistamista pienellä harhariskillä (+). Joiden tulokset voidaan yleistää sopivalle populaatiolle tai RCT:ille, joilla on erittäin pieni tai pieni harhariski (++ tai +), jonka tuloksia ei voida suoraan yleistää sopivaan populaatioon.
D	Kuvaus tapaussarjasta tai kontrolloimattomasta tutkimuksesta tai asiantuntijalausunnosta.

Luokitus

Rintavaurioiden luokittelu(Komarov B.D., 2002 mukaan):
Yksipuolinen
kahdenvälinen.

Rintavaurioiden luokittelu:
suljetut rintakehän vammat.
Avoimet (haavoittuneet) rintakehän vammat.

Traumaattiset rintakehän vammat jaetaan:
yksittäiset vammat rinnassa ja sen elimissä;
rinnan ja sen elinten useat vammat;
Rintakehän ja sen elinten yhdistetyt vammat.

Rintavammat jaetaan:

Läpäiseviä rintahaavoja ovat:
pisto-leikkaus:
· sokea, läpi;

yksi, moninkertainen

Tuliaseet:
· sokea, läpi;
yksipuolinen, kaksipuolinen;
yksi, moninkertainen
Pneumotoraksin kanssa, hemothoraxin kanssa, hematotoraksin kanssa.

Suljetun (tyltävän) rintakehän trauman käsite sisältää:
kylkiluiden murtumat;
keuhkojen vaurioituminen jännitysilmarintain ja hemothoraksin muodostumisesta;
keuhkojen ruhje;
välikarsina emfyseema;
sydämen ruhje.

Avoin rintahaava

Rintavammat jaetaan:
tunkeutuva - parietaalisen keuhkopussin vaurioilla;
läpäisemätön - ilman parietaalisen keuhkopussin vaurioita.

Läpäisevät haavat rinnassa:
pisto-leikkaus:
sokea, läpi;
yksi, useita;

Tuliaseet:
sokea, läpi;
yksipuolinen, kahdenvälinen;
yksi, useita;
pneumotoraksilla, hemothoraxilla, hemopneumotoraksilla;

Rintalastan murtuma:
Suljettu:
ei offset;

Avata:
ei offset;
siirtymällä (fragmenttien anteroposteriorinen siirtymä leveydeltään ja pituudeltaan päällekkäin).

Murtumien sijainnista riippuen, "ripaventtiilien" tyypit:
edessä olevat kahdenväliset kelluvat murtumat (kylkiluut katkeavat rintalastan molemmilta puolilta ja rintakehän etuosan yhteys selkärangan kanssa katkeaa);
anterolateraaliset kelluvat murtumat (jokainen kylkiluu murtuu kahdesta tai useammasta kohdasta toisella puolella anteriorisessa ja lateraalisessa osassa);
posterolateraaliset kelluvat murtumat (takakylkiluiden kaksinkertainen yksipuolinen murtuma);
takaosan kahdenväliset kelluvat murtumat (takakylkiluiden murtuma tapahtuu selkärangan molemmilla puolilla).

Pneumotoraksi:
Rajoitetun pneumotoraksin kanssa keuhkot romahtavat alle 1/3:lla;
Keskimääräisellä pneumotoraksilla - 1/3 - ½ keuhkojen tilavuudesta;
Täydellisen pneumotoraksissa keuhkot vievät alle puolet normaalista tilavuudesta tai ovat täysin romahtaneet.

suljettu ilmarinta. Keuhkopussin ontelo ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa, eikä siihen vamman seurauksena päässyt ilmamäärä muutu rintakehän kierron aikana.

Avoin ilmarinta. Keuhkopussin ontelolla on vapaa yhteys ulkoiseen ympäristöön. Hengityksen aikana ilmaa tulee lisämäärä keuhkopussin onteloon, ja uloshengityksen aikana se poistuu saman verran. Avoimella pneumotoraksilla ilmaa ei kerry keuhkopussin onteloon. Paradoksaalinen hengitys vaikuttaa - sisäänhengityksen aikana haavan puolella oleva keuhko romahtaa ja suoristuu uloshengityksen aikana. Ilman heiluriliikkeellä on vaikutusta: sisäänhengityksen aikana vaurion puolen keuhkoista ilma pääsee terveisiin keuhkoihin ja uloshengityksen aikana terveestä keuhkosta vaurioituneeseen. Muuttuva keuhkopussinsisäinen paine johtaa välikarsinaan flotaatioon.

Valvulaarinen pneumotoraksi.

Ulompi: uloshengityksen aikana keuhkopussin ontelon yhteys ulkoiseen ympäristöön vähenee tai pysähtyy kokonaan rintakehän kudosten siirtymisen vuoksi ("peittää venttiili"). Jokaisella hengityksellä keuhkopussin onteloon tulee enemmän ilmaa kuin uloshengityksen aikana. Ilman tilavuus keuhkopussin ontelossa kasvaa jatkuvasti. Jokaisella hengityksellä keuhko romahtaa ja välikarsina siirtyy vastakkaiselle puolelle. Lopulta terveen puolen keuhko puristuu. Lisääntyvä keuhkopussinsisäinen paine johtaa ilman vapautumiseen pehmytkudoksiin ja ihonalaisen emfyseeman muodostumiseen.

Sisustus: venttiili sijaitsee keuhkokudoksessa, keuhkopussin ontelo on yhteydessä ulkoiseen ympäristöön keuhkoputken kautta. Jokaisella hengityksellä ilma tulee keuhkopussin onteloon vaurioituneen keuhkokudoksen kautta, ja uloshengityksen aikana se pysyy kokonaan tai osittain keuhkopussin ontelossa ("peittää venttiilin"). Ilman kertymisen mekanismi ja seuraukset ovat samankaltaisia ​​kuin ulkoisen läppäpneumotoraksin. Vähitellen keuhkopussinsisäinen paine nousee niin paljon, että se ylittää selvästi ilmakehän ilman paineen - kehittyy jännitysilmarinta.

Hemothorax

Pieni hemothorax- vuodatetun veren määrä ei ylitä 500 ml. Uhrien tila on suhteellisen tyydyttävä. Voi esiintyä kalpeutta, lievää hengenahdistusta, rintakipua ja lievää yskää.

Keskimmäinen hemothorax- Keuhkopussin ontelo sisältää 500-1000 ml verta. Loukkaantuneiden tila on kohtalainen. Lisääntynyt kalpeus, hengenahdistus, rintakipu ja yskä. Lyömäsoittimet keuhkojen yläpuolella, tylsyys määritetään Demoiseau-linjaa pitkin (hemopneumothorax - vaakasuora taso), saavuttaen lapaluun alemman kulman. Tylsyyden kuuntelu paljastaa hengityksen heikkenemisen tai puuttumisen. Pienikin fyysinen aktiivisuus pahentaa hengitysvajausta.

Suuri (kokonais) hemothorax- yli 1000 ml verta virtaa keuhkopussin onteloon. Tilan vakavuus määräytyy paitsi ulkoisen hengityksen rikkomisesta, myös akuutista verenhukasta. Tila on vakava tai erittäin vakava. Vakavaa kalpeutta, ihon syanoosia, hengenahdistusta, takykardiaa ja verenpaineen laskua havaitaan. Potilaat ottavat puoli-istuvan asennon. Huolissani ilmanpuute, rintakipu, yskä. Lyömäsoittimet ja kuuntelu paljastavat nesteen kertymisen lapaluun keskiosan yläpuolelle.

Diagnostiikka (poliklinikka)

DIAGNOSTIIKKA AVOLAITOTASOILLA**

rintakehän vamma. Diagnostiset kriteerit:
Ihon haavan esiintyminen rintakehän projektiossa ja sen ulkopuolella;
ihon kalpeus ja/tai syanoosi;
kipu, erityisesti samanaikaisten kylkiluiden ja rintalastan vammojen yhteydessä;



avoimen pneumotoraksin merkit;

ihonalainen emfyseema;
välikarsina emfyseema;
Lisääntyvät hengitys- ja verenkiertoelimistön vajaatoiminnan oireet.

fyysisiä merkkejä ilmarinta ja hemothorax, joissa välikarsina siirtyy terveelle puolelle.

Kylkiluun murtuma, rintalastan murtuma.Diagnostiset kriteerit:
kipu murtumakohdassa, jota pahentavat rintakehän pakotetut liikkeet;
tukehtumisen tunne;
rintakivut;
Jatkuva valtimoiden hypotensio ja samanaikainen sydänvaurio.

Kylkiluiden murtuma. Diagnostiset kriteerit:
paikallinen kipu, jota pahentaa hengitys ja rintakehän pakotettu liike (yskä, aivastelu jne.);
hengitysteiden rajoittaminen vaurion puolella;
Rintakehän muotojen muodonmuutos;
"rannikkoventtiilin" paradoksaalinen hengitys;
paikallinen kipu tunnustelussa;
Lisääntynyt kipu murtumaalueella ja vastakuormitus rintakehän ehjiin osiin (anteroposterior tai latero-lateral kompressio);
Luun crepitus, joka määritetään tunnustelulla ja/tai auskultaatiolla murtumakohdan yli hengityksen aikana;
lyömäsoittimella ilman ja/tai veren läsnäolon määrittäminen keuhkopussin ontelossa;
keuhkojen toiminnan auskultatorinen havaitseminen leesion puolella;
ihonalainen emfyseema;
välikarsina emfyseema;
takypnea, pinnallinen hengitys;
takykardia ja verenpaineen lasku;
ihon kalpeus ja/tai syanoosi.

Sydänvamma

Sydämen vamma ja verenvuoto sydänpussiin [hemopericardium]. Diagnostiset kriteerit:
Haavan esiintyminen sydämen tai parakardiaalisen alueen projektiossa rinnan etu-, sivu- ja takapinnalla.
lyhytaikainen tai pitkittynyt tajunnan menetys (pyörtyminen, sekavuus) loukkaantumishetkestä lähtien.
kuolemanpelon ja kaipauksen tunne.
Hengitysvaikeudet, joiden vaikeusaste vaihtelee.
takypnea (hengitysnopeus jopa 30-40 minuutissa).
tunnustelu * - sydämen impulssi on heikentynyt tai puuttuva.
lyömäsoittimet* - sydämen rajojen laajentaminen.
auskultatiiviset * - vaimeat tai havaitsemattomat sydämen äänet.
patologiset äänet - "myllyn pyörän melu", "muriseva ääni" jne.
takykardia.
alhainen verenpaine.
EKG-merkit: hampaiden alentunut jännite, ST-välin samanaikainen siirtymä ylös tai alas, T-aallon tasoittuminen tai inversio; kun sepelvaltimot ovat vaurioituneet - akuutille sydäninfarktille ominaiset muutokset; intraventrikulaarisen johtumisen häiriöt - syvä Q-aalto, sahalaita ja QRS-kompleksin laajeneminen; jos reitit ovat vaurioituneet - merkkejä estämisestä.

* Ihonalaisen emfyseeman esiintyminen, veren esiintyminen sydänpussissa ja välikarsinassa, ilmarinta voi piilottaa nämä fyysiset merkit.

Perikardiaalisen ontelon tamponadille ovat ominaisia:
Beckin kolmikko: verenpaineen lasku, CVP:n nousu, sydämen äänien kuurous;
Kaulalaskimojen turvotus ja jännitys yhdistettynä hypotension kanssa;
Paradoksaalinen pulssi (usein pulssi on pieni ja arytminen);
Sydämen tylsyyden rajojen laajentaminen halkaisijassa;
systolinen verenpaine on yleensä alle 70 mmHg. Taide.;
systolisen verenpaineen lasku sisäänhengityksen aikana 20 mm Hg tai enemmän. Taide. neljä;
diastolinen paine on erittäin alhainen tai sitä ei havaita;
EKG-merkit: R-aallon lasku, T-aallon inversio, merkkejä sähkömekaanisesta dissosiaatiosta.

Muut sydämen vammat.Diagnostiset kriteerit:
tiedot suljetun vamman olosuhteista (liikenneonnettomuus, putoaminen suurelta korkeudelta, rintakehän puristus);
Jatkuva valtimoverenpaine;
Tajunnan menetys aivojen hypoksiasta;
sydämen sykkeen tunne, takykardia;
vaikeusasteltaan vaihteleva hengenahdistus;
jatkuva kipu sydämen alueella, joka ei liity hengitystoimintaan;
rintakipu, joka säteilee vasempaan käsivarteen;
systolinen sivuääni kärjessä;
sydänpussin kitkamelu, joka johtuu hemoperikardiumin kehittymisestä;
Vasemman kammion vajaatoiminta.

Rintaontelon muiden ja määrittelemättömien elinten vamma.Diagnostiset kriteerit:
Vian esiintyminen ihossa, "imevät" tai aukkoiset haavat rinnassa;
ihon kalpeus tai syanoosi;
paikallinen kipu, erityisesti kylkiluiden ja rintalastan samanaikaisten vammojen yhteydessä;
hengenahdistus ja hengenahdistus;
hengitysliikkeiden rajoittaminen;
intensiteetin ja kestoltaan vaihteleva hemoptyysi;
avoimen pneumotoraksin merkit: hengenahdistus, syanoosi, takykardia, ahdistuneisuus ja kuolemanpelon tunne;
Hypovoleemisen shokin ilmiöt rintakehänsisäisten elinten ja verisuonten vaurioituessa;
ihonalainen emfyseema;
välikarsina emfyseema;
Lisääntyvät hengityselinten ja sydän- ja verisuonitautien vajaatoiminnan ilmiöt (takypnea, takykardia, verenpaineen lasku);
Fyysiset merkit ilmarintasta, mukaan lukien läppä ja hemothorax, jossa välikarsina siirtyy terveelle puolelle.

Diagnostinen algoritmi

Rintavamma:

haava-alueen kudosten tunnustelu dynaamisesti emfyseeman esiintymisen ja sen kasvunopeuden määrittämiseksi;

auskultaatio keuhkojen toiminnan havaitsemiseksi leesion puolella;
Verenpaineen mittaus ja sykkeen laskenta.
NPV:n laskeminen.

Kylkiluun murtuma, rintalastan:
Tutkimus paljastaa mustelmia vaurioalueella ja kaulaloven yläpuolella (retrosternaalinen hematooma);
tunnustelun määrää paikallinen kipu murtumakohdassa ja askelmainen muodonmuutos, kun fragmentit siirretään;
EKG-tutkimus on tarpeen sydänvaurion poissulkemiseksi.

Kylkiluiden murtuma:
Rintakehän tutkimus muodonmuutosten ja rintakehän osallistumisen havaitsemiseksi hengitystoiminnassa;
Kylkiluiden tunnustelu paikallisen arkuuden, epämuodostuman, rypistymisen, epänormaalin liikkuvuuden ja "kylkiluiden venttiilin" havaitsemiseksi;
kudosten tunnustelu vaurion alueella dynamiikassa emfyseeman esiintymisen ja sen kasvunopeuden määrittämiseksi;
Rintakehän lyöminen ilma- ja/tai hemothoraksin toteamiseksi;
auskultaatio keuhkojen toiminnan havaitsemiseksi leesion puolella;

NPV:n laskeminen;
tietoisuuden tason määrittäminen.

Sydänvamma:
Sydämen vamma, johon liittyy verenvuoto sydänpussiin [hemopericardium].
haavan visuaalinen tarkistus ja haavakanavan liikeradan määrittäminen;



verenpaineen mittaus ja sykkeen laskeminen;
NPV:n laskeminen;


tietoisuuden tason määrittäminen.

Muut sydänvammat:
rintakehän tutkimus suljetun rintakehän vamman merkkien varalta;
sydämen tylsyyden rajojen määrittäminen lyömäsoittimilla;
Rintakehän lyöminen samanaikaisen pneumotoraksin ja/tai hemothoraksin toteamiseksi;
auskultaatio sydämen ja keuhkojen toimintahäiriön havaitsemiseksi vaurion puolella;
verenpaineen mittaus ja sykkeen laskeminen;
NPV:n laskeminen;
korkean CVP:n merkkien visuaalinen havaitseminen (turvonneet pinnalliset kaulalaskimot, kasvojen turvotus);
CVP-tason määrittäminen päälaskimoiden katetroimisen jälkeen;
tietoisuuden tason määrittäminen.

haavan visuaalinen tarkistus ja haavakanavan liikeradan määrittäminen;
sydämen tylsyyden rajojen määrittäminen lyömäsoittimilla;
Rintakehän lyöminen samanaikaisen pneumotoraksin ja/tai hemothoraksin toteamiseksi;
auskultaatio sydämen ja keuhkojen toimintahäiriön havaitsemiseksi vaurion puolella;
verenpaineen mittaus ja sykkeen laskeminen;
NPV:n laskeminen;
korkean CVP:n merkkien visuaalinen havaitseminen (turvonneet pinnalliset kaulalaskimot, kasvojen turvotus);
CVP-tason määrittäminen päälaskimoiden katetroimisen jälkeen;
tietoisuuden tason määrittäminen.

Diagnostiikka (sairaala)

Diagnostiset kriteerit sairaalatasolla**:

Diagnostinen algoritmi: katso ambulatorinen taso.

Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:

Laboratoriotutkimus:
UAC;
· KOS;
biokemialliset indikaattorit;
Valtimoveren kaasukoostumuksen määrittäminen.

Instrumentaalinen tutkimus:
EKG;
Rintakehän elinten röntgenkuvaus.

Luettelo diagnostisista lisätoimenpiteistä:
Rintakehän elinten ultraääni;
· TT;
MRI.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Lääkeryhmät hoidossa käytetyn ATC:n mukaan

Hoito (ambulatorinen)

AVOHOITOT**

Hoitopolitiikka**

rintakehän vamma
Aseptisen suojasiteen asettaminen;
Tiivistyssidoksen asettaminen avoimen pneumotoraksin läsnä ollessa;
Haavan peittäminen steriilillä pyyhkeellä, jos rintakehän seinämässä on suuri vika, jonka jälkeen kiinnitys pyöreällä siteellä;
Keuhkopussin ontelon tyhjennys 2.-3. kylkiluiden välisessä tilassa midclavicular-linjaa pitkin asettamalla 3-4 Dufo-neulaa tai troakaari läppäjännityksen ilmarinta läsnä ollessa; kumiventtiili on kiinnitetty neulan tai putken vapaaseen päähän;
Keuhkopussin ontelon tyhjennys 7-8 kylkiluiden välisessä tilassa takakainalolinjaa pitkin suuren hemothoraksin läsnä ollessa;
Laskimonsisäinen kristalloidi- ja kolloidiliuosten anto BCC:n täydentämiseksi: jos verenpainetta ei määritetä, infuusionopeuden tulee olla 300-500 ml / min; I-II asteen shokin tapauksessa jopa 800-1000 ml polyionisia liuoksia ruiskutetaan suonensisäisesti; selvemmillä verenkiertohäiriöillä tulee lisätä dekstraaneja tai hydroksietyylitärkkelystä suihkuttamalla suonensisäisesti annoksella 5-10 ml / kg, kunnes verenpaine stabiloituu 90-100 mm Hg:n tasolle. Taide.;
alhaisilla hemodynaamisilla parametreilla nesteytyksestä huolimatta - vasopressori- ja glukokortikoidilääkkeiden käyttöönotto ajan saattamiseksi ja sydämenpysähdyksen estämiseksi matkalla sairaalaan: dopamiinia 200 mg 400 ml:ssa plasman korvaavaa liuosta suonensisäisesti pikatipoina, prednisoloni ylös 300 mg:aan suonensisäisesti;
rauhoittavien lääkkeiden käyttöönotto psykomotorisen agitaation yhteydessä;
Anestesia kipureaktion tukahduttamiseksi ja ysköksen erittymisen parantamiseksi: 2 ml 0,005 % fentanyyliliuosta ja 1 ml 0,1 % atropiiniliuosta;
Akuutin hengitysvajauksen kehittyessä - hapen hengittäminen;
Mediastinaalisen emfyseeman lisääntyessä - etummaisen mediastiinin valuminen;
Shokin ja hengityselinten häiriöiden torjumiseksi vaurion puolelle suoritetaan Vishnevskyn mukainen vagosympaattinen salpaus;
henkitorven intubaatio ja mekaaninen ventilaatio akuutin hengitysvajauksen pahenemisen yhteydessä;
· tehokkaan verenkierron pysähtyessä - elvytystoimenpiteet;
Uhrien kuljetus tapahtuu vaakasuorassa asennossa päätä nostettuna 30° tai puoli-istuvassa asennossa.

0,25 % novokaiiniliuosta, enintään 500 ml 0,25 % liuosta ja 150 ml 0,5 % liuosta [B].


dopamiini - alkuperäinen infuusionopeus on 2-5 mcg / kg minuutissa, voidaan nostaa asteittain 5 - 10 mikrogrammaa / kg / min optimaaliseen annokseen 50 mikrogrammaa / kg / min [A];

ei.

Murtunut kylkiluun, rintalastan

Rintalastan murtuma:
1-prosenttisen prokaiiniliuoksen injektio murtumakohtaan;
Kahdenvälinen vagosympaattinen salpaus Vishnevskyn mukaan akuutissa hengitysvajauksessa;
happihoito;
Ratkaisemattoman kivun tapauksessa huumausainekipulääkkeiden käyttöönotto;
Psykomotorisella levottomuudella, rauhoittavien lääkkeiden käyttöönotto;
Sydämen ruhjeesta johtuva jatkuva hypotensio, kristalloidi-, kolloidi- ja vasopressorilääkkeiden käyttö;
· kun tehokas verenkierto pysähtyy, ryhdytään elvytystoimenpiteisiin;
Uhrin kuljetus traumatologiseen sairaalaan vaakasuorassa asennossa päätä nostettuna 30°.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä:
Prokaiini 1 % ja 0,25 % liuos (B) enintään 500 ml 0,25 % liuosta ja 150 ml 0,5 % liuosta;
0,85 % natriumkloridiliuos - keskimääräinen 1000 ml:n päiväannos suonensisäisenä jatkuvana tiputusinfuusiona injektionopeudella 540 ml/tunti (jopa 180 tippaa/minuutti) [B]
dekstraani-60 90 minuutin (nopeutettu) hoito-ohjelma, jossa hoito voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta: [A]
15 mg - suonensisäisesti (in / in) suihku;
50 mg IV-infuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana, jonka jälkeen 35 mg infuusio 60 minuutin aikana, kunnes saavutetaan 100 mg:n enimmäisannos.

diatsepaami 0,2 mg/kg. Tavallinen annos aikuisille on 10-20 mg, mutta kliinisestä vasteesta riippuen saattaa olla tarpeen suurentaa annosta [A];
Natriumoksibutyraattia tulee antaa aikuisille 70-120 mg/kg, heikkokuntoisille potilaille 50-70 mg/kg. Ruiskuta liuos hitaasti, nopeudella 1-2 ml / min [C];

fentanyyli vaikean kivun vähentämiseen - lihakseen tai laskimoon, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyyliä) [A];
· Ibuprofeenia määrätään aloitusannoksella 200 mg 3 kertaa päivässä [B].

Luettelo lisälääkkeistä: ei.

kylkiluiden murtuma


Murtumaalueen paikallinen salpaus ja paravertebraalinen salpaus 1-prosenttisella prokaiiniliuoksella.
· Usein kylkiluiden murtuman yhteydessä - kohdunkaulan vagosympaattisen salpauksen lisäjohtuminen Vishnevskyn mukaan vaurion puolella.
· Etuosan "ripaventtiilillä" asettamalla kuorma (hiekkapussi) kelluvan segmentin päälle.

Lisäksi ulkoisten läppäläppäisten ja välttämättä sisäisen läppäkeuhkoputkien kanssa - keuhkopussin ontelon tyhjennys 2-3 kylkiluiden väliseen tilaan midclavicular-linjaa pitkin asettamalla 3-4 Dufo-neulaa tai troakaari; kumiventtiili on kiinnitetty neulan tai putken vapaaseen päähän.

· Anestesia - 2 ml 0,005 % fentanyyliliuosta ja 1 ml 0,1 % atropiiniliuosta.
Laskimonsisäinen kristalloidi- ja kolloidiliuosten anto BCC:n täydentämiseksi: jos verenpainetta ei määritetä, infuusionopeuden tulee olla 300-500 ml / min; I-II asteen shokin tapauksessa jopa 800-1000 ml polyionisia liuoksia ruiskutetaan suonensisäisesti; selvemmillä verenkiertohäiriöillä tulee lisätä dekstraaneja tai hydroksietyylitärkkelystä suihkuttamalla suonensisäisesti annoksella 5-10 ml / kg, kunnes verenpaine stabiloituu 90-100 mm Hg:n tasolle. Taide.
Matalilla hemodynaamisilla parametreillä nesteytyksestä huolimatta - vasopressori- ja glukokortikoidilääkkeiden käyttöönotto ajan saamiseksi ja sydämenpysähdyksen estämiseksi matkalla sairaalaan: dopamiinia 200 mg 400 ml:ssa plasman korvaavaa liuosta laskimoon nopeina tippoina, prednisoni ylös 300 mg:aan suonensisäisesti.



Henkitorven intubaatio ja koneellinen ventilaatio apnean, hengitysrytmihäiriöiden, dekompensoituneen akuutin hengitysvajauksen (RR alle 12 tai yli 30), 3. asteen traumaattisen shokin yhteydessä.

Kuljetuksen immobilisointi (indikaatioiden mukaan).
· Uhrien kuljetus tapahtuu vaakasuorassa asennossa päätä nostettuna 30°.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä:

0,85 % natriumkloridiliuos - keskimääräinen 1000 ml:n päiväannos suonensisäisenä jatkuvana tiputusinfuusiona injektionopeudella 540 ml/tunti (jopa 180 tippaa/minuutti) [B]
dekstraani-60 90 minuutin (nopeutettu) hoito-ohjelma, jossa hoito voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta: [A]
15 mg - suonensisäisesti (in / in) suihku;
50 mg IV-infuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana, jonka jälkeen 35 mg infuusio 60 minuutin aikana, kunnes saavutetaan 100 mg:n enimmäisannos.
· 0,25 % novokaiiniliuos enintään 500 ml 0,25 % liuosta ja 150 ml 0,5 % liuosta [B].
diatsepaami 0,2 mg/kg. Tavallinen annos aikuisille on 10-20 mg, mutta kliinisestä vasteesta riippuen saattaa olla tarpeen suurentaa annosta [A];
Natriumoksibutyraattia tulee antaa aikuisille 70-120 mg/kg, heikkokuntoisille potilaille 50-70 mg/kg. Ruiskuta liuos hitaasti, nopeudella 1-2 ml / min [C];
dopamiini - alkuperäinen infuusionopeus on 2-5 mcg / kg minuutissa, voidaan nostaa asteittain 5 - 10 mikrogrammaa / kg / min optimaaliseen annokseen 50 mikrogrammaa / kg / min [A];
fentanyyli vaikean kivun vähentämiseen - lihakseen tai laskimoon, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyyliä) [A];
· Ibuprofeenia määrätään aloitusannoksella 200 mg 3 kertaa päivässä [B].

Luettelo lisälääkkeistä: ei.

Sydänvamma

Sydämen vamma, johon liittyy verenvuoto sydänpussiin [hemopericardium]
Uhrin tajuttomassa tilassa - hengitysteiden avoimuuden palauttaminen (kolminkertainen Safar-imu, ilmakanava).
· Sydänpussin tamponadilla - perikardiaalipunktio Larreyn mukaan ja nestemäisen veren evakuointi perikardiontelosta; perikardiaalisen ontelon tyhjennys subklaviakatetrin avulla on sallittua.
Kristalloidi- ja kolloidiliuosten infuusio: jos verenpainetta ei määritetä, infuusionopeuden tulee olla 300-500 ml / min; I-II asteen shokin tapauksessa jopa 800-1000 ml polyionisia liuoksia ruiskutetaan suonensisäisesti; selvemmillä verenkiertohäiriöillä tulee lisätä dekstraaneja tai hydroksietyylitärkkelystä suihkuttamalla suonensisäisesti annoksella 5-10 ml / kg, kunnes verenpaine stabiloituu 90-100 mm Hg:n tasolle. Taide.
· Anestesia.
· Psykomotorisella levottomuudella - rauhoittavat aineet.
Happihoito.
Vaikeassa hypoksiassa - henkitorven intubaatio, mekaaninen ilmanvaihto.
· Jos sydämessä on haavoittuva esine (kylmä ase), jälkimmäinen poistetaan *.
· Kun tehokas verenkierto pysähtyy, elvytystoimenpiteitä**.
· Uhrin kuljettaminen vaaka-asennossa päätä nostettuna 30°.

* Nykyisellä suosituksella jättää teräaseet sydämen onteloon kuljetuksen aikana on vakavia ja joskus kohtalokkaita haittoja:
sydämessä oleva vieras kappale ei näytä tamponin roolia; verenhukan vaara, kun teräaseita poistetaan, on suuresti liioiteltu, koska systolen aikana sydän itse "sulkee" haavakanavan, koska sydänlihaksen kolme lihaskerrosta supistuvat vastakkaisiin suuntiin;
· Aseet, joita ei ole poistettu, sisältävät todellisen riskin sepelvaltimoiden ja teiden vaurioitumisesta jokaisen sydämen supistumisen yhteydessä;
Sydämenpysähdystapauksessa irroittamattomat reuna-aseet vaikeuttavat merkittävästi elvyttämistä.

Ainoa vasta-aihe teräaseiden poistamiselle sydämestä on iskupään muoto (kuten "koukku" tai "harppuuna"), jonka vaurioituminen on erittäin harvinaista.

** Perikardiaalisen tamponadin tapauksessa ennen elvytys on suoritettava sydänpussin pistos Larreyn mukaan ja nestemäinen veri evakuoitava.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä:
0,85 % natriumkloridiliuos - keskimääräinen 1000 ml:n päiväannos suonensisäisenä jatkuvana tiputusinfuusiona injektionopeudella 540 ml/tunti (jopa 180 tippaa/minuutti) [B]
dekstraani-60 90 minuutin (nopeutettu) hoito-ohjelma, jossa hoito voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta: [A]
15 mg - suonensisäisesti (in / in) suihku;
50 mg IV-infuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana, jonka jälkeen 35 mg infuusio 60 minuutin aikana, kunnes saavutetaan 100 mg:n enimmäisannos.
· 0,25 % novokaiiniliuos enintään 500 ml 0,25 % liuosta ja 150 ml 0,5 % liuosta [B].
diatsepaami 0,2 mg/kg. Tavallinen annos aikuisille on 10-20 mg, mutta kliinisestä vasteesta riippuen saattaa olla tarpeen suurentaa annosta [A];
Natriumoksibutyraattia tulee antaa aikuisille 70-120 mg/kg, heikkokuntoisille potilaille 50-70 mg/kg. Ruiskuta liuos hitaasti, nopeudella 1-2 ml / min [C];
dopamiini - alkuperäinen infuusionopeus on 2-5 mcg / kg minuutissa, voidaan nostaa asteittain 5 - 10 mikrogrammaa / kg / min optimaaliseen annokseen 50 mikrogrammaa / kg / min [A];
fentanyyli vaikean kivun vähentämiseen - lihakseen tai laskimoon, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyyliä) [A];
· Ibuprofeenia määrätään aloitusannoksella 200 mg 3 kertaa päivässä [B].

Luettelo lisälääkkeistä: ei.

Muut sydänvammat
· uhrin tajuttomassa tilassa - hengitysteiden avoimuuden palauttaminen (kolminkertainen Safar-imu, ilmakanava);
Kristalloidi- ja kolloidiliuosten infuusio;
· sydänpussin tamponadilla - perikardiaalipunktio Larreyn mukaan ja nestemäisen veren evakuointi perikardiontelosta;
anestesia huumausaineilla;
Psykomotorisella levottomuudella - rauhoittavat aineet;
happihoito;
Vakavan hypoksian tapauksessa - henkitorven intubaatio, mekaaninen ilmanvaihto;
hemodynamiikan palauttaminen;
tehokkaan verenkierron pysäyttämisen tapauksessa - elvytystoimenpiteet;
Uhrin kuljettaminen vaaka-asennossa päätä nostettuna 30°.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä:
0,85 % natriumkloridiliuos - keskimääräinen 1000 ml:n päiväannos suonensisäisenä jatkuvana tiputusinfuusiona injektionopeudella 540 ml/tunti (jopa 180 tippaa/minuutti) [B]
dekstraani-60 90 minuutin (nopeutettu) hoito-ohjelma, jossa hoito voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta: [A]
15 mg - suonensisäisesti (in / in) suihku;
50 mg IV-infuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana, jonka jälkeen 35 mg infuusio 60 minuutin aikana, kunnes saavutetaan 100 mg:n enimmäisannos.
· 0,25 % novokaiiniliuos enintään 500 ml 0,25 % liuosta ja 150 ml 0,5 % liuosta [B].
diatsepaami 0,2 mg/kg. Tavallinen annos aikuisille on 10-20 mg, mutta kliinisestä vasteesta riippuen saattaa olla tarpeen suurentaa annosta [A];
Natriumoksibutyraattia tulee antaa aikuisille 70-120 mg/kg, heikkokuntoisille potilaille 50-70 mg/kg. Ruiskuta liuos hitaasti, nopeudella 1-2 ml / min [C];
dopamiini - alkuperäinen infuusionopeus on 2-5 mcg / kg minuutissa, voidaan nostaa asteittain 5 - 10 mikrogrammaa / kg / min optimaaliseen annokseen 50 mikrogrammaa / kg / min [A];
fentanyyli vaikean kivun vähentämiseen - lihakseen tai laskimoon, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyyliä) [A];
· Ibuprofeenia määrätään aloitusannoksella 200 mg 3 kertaa päivässä [B].

Luettelo lisälääkkeistä: ei.

Rintaontelon muiden ja määrittelemättömien elinten vamma

Ensiaputaktiikka:
· Asfyksian ehkäisy tai poistaminen - suun ja nenän puhdistaminen verihyytymistä, vieraista hiukkasista.
Aseptisen suojasiteen asettaminen rintakehän haavan ollessa läsnä.
Tiivistyssidoksen asettaminen avoimen ilmarinta tai ulkoläppäilmarinta.
Haavan peittäminen steriilillä pyyhkeellä, jonka päälle laitetaan polyeteenilevy, jos rintakehän seinämä on suuri, ja sen jälkeen kiinnitys pyöreällä siteellä.
· Lisäksi ulkoisten läppäläppäisten ja välttämättä sisäisen läppäpneumotoraksin kanssa - keuhkopussin ontelon tyhjennys 2-3 kylkiluiden väliseen tilaan midclavicular-linjaa pitkin asettamalla 3-4 Dufo-tyyppistä tai troakaaria olevaa neulaa; kumiventtiili on kiinnitetty neulan tai putken vapaaseen päähän.
· Keuhkopussin ontelon tyhjennys 7-8 kylkiluiden välisessä tilassa takakainalolinjaa pitkin suuren hemothoraxin ollessa läsnä.
Laskimonsisäinen kristalloidi- ja kolloidiliuosten anto BCC:n täydentämiseksi: jos verenpainetta ei määritetä, infuusionopeuden tulee olla 300-500 ml / min. I-II asteen shokin tapauksessa jopa 800-1000 ml polyionisia liuoksia ruiskutetaan suonensisäisesti; selvemmillä verenkiertohäiriöillä tulee lisätä dekstraaneja tai hydroksietyylitärkkelystä suihkuttamalla suonensisäisesti annoksella 5-10 ml / kg, kunnes verenpaine stabiloituu 90-100 mm Hg:n tasolle. Taide.
· Alhaisilla hemodynaamisilla parametreilla nesteytyksestä huolimatta - vasopressorilääkkeiden käyttöönotto ajan saamiseksi ja sydämenpysähdyksen estämiseksi matkalla sairaalaan.
Rauhoittavien lääkkeiden käyttöönotto psykomotorisen agitaation yhteydessä.
· Anestesia kipureaktion hillitsemiseksi ja ysköksen erittymisen parantamiseksi: 2 ml 0,005 % fentanyyliliuosta ja 1 ml 0,1 % atropiiniliuosta.
Akuutin hengitysvajauksen kehittyessä hapen hengittäminen maskin kautta.
· Kasvaessa välikarsinan emfyseema - etummainen välikarsina tyhjenee.
Shokin ja hengityselinten häiriöiden torjumiseksi vaurion puolelle suoritetaan Vishnevskyn mukainen vagosympaattinen salpaus.
Henkitorven intubaatio ja mekaaninen ventilaatio akuutin hengitysvajauksen pahenemisen yhteydessä.
· Jos tehokas verenkierto pysähtyy - elvytystoimenpiteitä.
· Uhrien kuljetus tapahtuu vaakasuorassa asennossa päätä nostettuna 30° tai puoli-istuvassa asennossa.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä:
Prokaiini 1 % ja 0,25 % liuos (B) enintään 500 ml 0,25 % liuosta ja 150 ml 0,5 % liuosta;
0,85 % natriumkloridiliuos - keskimääräinen 1000 ml:n päiväannos suonensisäisenä jatkuvana tiputusinfuusiona injektionopeudella 540 ml/tunti (jopa 180 tippaa/minuutti) [B]
dekstraani-60 90 minuutin (nopeutettu) hoito-ohjelma, jossa hoito voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta: [A]
15 mg - suonensisäisesti (in / in) suihku;
50 mg IV-infuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana, jonka jälkeen 35 mg infuusio 60 minuutin aikana, kunnes saavutetaan 100 mg:n enimmäisannos.
0,25-prosenttista novokaiiniliuosta enintään 500 ml 0,25-prosenttista liuosta ja 150 ml 0,5-prosenttista liuosta [B];
diatsepaami 0,2 mg/kg. Tavallinen annos aikuisille on 10-20 mg, mutta kliinisestä vasteesta riippuen saattaa olla tarpeen suurentaa annosta [A];
Natriumoksibutyraattia tulee antaa aikuisille 70-120 mg/kg, heikkokuntoisille potilaille 50-70 mg/kg. Ruiskuta liuos hitaasti, nopeudella 1-2 ml / min [C];
dopamiini - alkuperäinen infuusionopeus on 2-5 mcg / kg minuutissa, voidaan nostaa asteittain 5 - 10 mikrogrammaa / kg / min optimaaliseen annokseen 50 mikrogrammaa / kg / min [A];
fentanyyli vaikean kivun vähentämiseen - lihakseen tai laskimoon, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanyyliä) [A];
yksittäinen atropiini - 0,001 g, päivittäin - 0,003 g [B].

Pakollinen jatkuva hemodynaamisten parametrien seuranta!
Luettelo lisälääkkeistä:
polyglusiini 400,0 ml, 90 minuutin (nopeutettu) hoito-ohjelma, jossa hoito voidaan aloittaa 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta [A];
* Natriumkloridi, kaliumkloridi, natriumhydrokloridi 400,0 ml, keskimääräinen annos 1000 ml päivässä jatkuvana suonensisäisenä tippainfuusiona injektionopeudella 540 ml / tunti (jopa 180 tippaa / minuutti) [B];
* Dekstroosi 5% - 400,0 ml, Subkutaanisesti (enintään 500 ml), suonensisäinen tiputus nopeudella 7 ml / min (150 tippaa / min), suurin päiväannos on 2000 ml. [AT]

kirurgin kuuleminen lisähoitotaktiikkojen määrittämiseksi (kirurginen tai konservatiivinen);
traumatologin kuuleminen lisähoitotaktiikkojen määrittämiseksi (kirurginen tai konservatiivinen);
nukutuslääkäri-elvyttäjäkonsultaatio tilan vakavuuden arvioimiseksi, anestesiariskin selvittämiseksi, leikkauksen valmistelu.

potilaan tilan vakauttaminen.

Hoito (sairaala)

DIAGNOSTIIKKA KIINTEÄLLÄ TASOLLA**

Hoitotaktiikka**: katso ambulatorinen taso.

Kirurginen interventio: jos olemassa olevien kirurgisten toimenpiteiden protokollien mukaan on viitteitä.

Muut hoidot: ei ole olemassa.

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille: katso ambulatorinen taso.

Indikaatioita tehohoitoon siirtoon ja elvytykseen:
elintoimintojen rikkoutuessa potilas tulee välittömästi viedä sairaalahoitoon teho-osastolle.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit: katso ambulatorinen taso.

Sairaalahoito

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon: ei

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
Uhrit, joilla on avoin, yhdistetty ja suljettu eristetty rintakehävauma, joihin liittyy hengitys- ja verenkiertohäiriöitä, joutuvat sairaalahoitoon hätätilanteessa;
Rintavamman saaneet uhrit tulee kuljettaa paareilla puoli-istuvassa asennossa;
Kuljetuksen aikana on tarpeen seurata jatkuvasti hengitystiheyttä ja -syvyyttä, pulssin tilaa ja verenpaineen arvoa.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja MHSD RK:n lääketieteellisten palveluiden laatua käsittelevän sekatoimikunnan kokouksista, 2016
   1. 1) Baksanov H.D. Taktiikka yhdistetyn aivo-aivo- ja luustovaurion hoitoon / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev et al. P.20-23 2) Sokolov V.A. Moni- ja yhdistelmävammat / V.A. Sokolov / / Lääketiede.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Tieliikennevammat /V.A.Sokolov//Lääketiede.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Lääketiede.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Sairaalakuolleisuus polytraumassa ja sen vähentämisen pääsuunnat / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin ja muut // Polytrauma, nro 1.-2015. S.6-15

Tiedot

Protokollassa käytetyt lyhenteet:

ICD	- Kansainvälinen sairauksien luokittelu
syke	- Syke
HELVETTI	- Valtimopaine
SpO2	- Veren happisaturaatiotaso
CPR	- Elvytys
CT	- Tietokonetomografia
MRI	- Magneettikuvaus
IVL	- Keinotekoinen keuhkojen ilmanvaihto
KOS	- Happo-emästila
EKG	- Elektrokardiografia
PaCO 2	- Hiilidioksidin osapaine valtimoveressä
PaO 2	- hapen osapaine valtimoveressä

Luettelo protokollakehittäjistä:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - JSC "Astana Medical University" lääketieteen kandidaatti, hätälääketieteen ja anestesiologian osaston professori, elvytys, kansainvälisen tutkijoiden, opettajien ja asiantuntijoiden liiton jäsen, anestesiologi-elvyttäjäliiton jäsen Kazakstanin tasavallasta.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - lääketieteen tohtori, professori, RSE REM "Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University", ensiapuhoidon, anestesiologian ja hermokirurgian elvytysosaston johtaja, anestesiologien liiton haaran puheenjohtaja -Kazakstanin tasavallan elvyttäjät Aktoben alueella
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - lääketieteen kandidaatti, RSE REM "Karaganda State Medical University", ensiapu- ja ensiapuosaston johtaja nro 1, apulaisprofessori, "riippumattomien asiantuntijoiden liiton" jäsen.
4) Kokoshko Aleksey Ivanovich - lääketieteen kandidaatti, JSC "Astana Medical University", hätäavun ja anestesiologian osaston apulaisprofessori, elvytys, kansainvälisen tutkijoiden, opettajien ja asiantuntijoiden liiton jäsen, anestesiologien liiton jäsen -Kazakstanin tasavallan elvyttäjät.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE on REM "Republican Center for Air Ambulance" Strategisen kehityksen apulaisjohtaja.
6) Tartu Aleksanteri Vasilievich - valtion yritys Astanan kaupungin REM "City Children's Hospital No. 1" -terveysosastoon, tehohoitoyksikön johtaja, Kazakstanin tasavallan anestesiologi-elvyttäjäliiton jäsen.
7) Sartaev Boris Valerievich - RSE REM:stä "Republikaanien lentoambulanssikeskus", lentoambulanssien liikkuvan prikaatin lääkäri.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - lääketieteen kandidaatti, JSC "Astana Medical University", yleisen ja kliinisen farmakologian osaston johtaja.

Eturistiriita: puuttuu.

Arvostelijoiden luettelo: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - lääketieteen tohtori, JSC "National Center for Neurosurgery" professori, laadunvalvontaosaston laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden osaston johtaja.

Pöytäkirjan tarkistamisen ehdot: pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuoden kuluttua sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien yhteydessä, joilla on todisteita.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Muu spontaani ilmarinta (J93.1)

Rintakehäkirurgia, kirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Määritelmä:

Spontaani pneumotoraksi (SP) on oireyhtymä, jolle on tunnusomaista ilman kertyminen keuhkopussin onteloon, joka ei liity keuhkovaurioon ja lääketieteellisiin manipulaatioihin.

ICD 10 -koodi: J93.1

Ennaltaehkäisy:
Pleurodeesin induktio, eli kiinnikkeiden muodostuminen keuhkopussin onteloon, vähentää pneumotoraksin uusiutumisen riskiä [MUTTA].
Tupakoinnin lopettaminen vähentää sekä pneumotoraksin että sen uusiutumisen riskiä. [ C].

Seulonta:
Seulonta ei koske primaarista ilmarintaa.
Toissijaisesti sen tarkoituksena on tunnistaa sairauksia, jotka provosoivat spontaanin pneumotoraksin kehittymistä.

Luokitus

Luokitukset

Pöytä 1. Spontaani pneumotoraksin luokitus

Etiologian mukaan:
1. Ensisijainen on ilmarinta, joka esiintyy ilman näkyvää syytä aiemmin terveillä henkilöillä.	Syynä primaarinen bullous emfyseema
	Syynä primaarinen diffuusi emfyseema
	Syynä on keuhkopussin commissurin repeämä
2. Toissijainen- pneumotoraksi, joka esiintyy olemassa olevan etenevän keuhkosatologian taustalla.	Hengitysteiden sairauden aiheuttama (katso taulukko 2)
	Interstitiaalisen keuhkosairauden aiheuttama (katso taulukko 2)
	Systeemisen sairauden aiheuttama (katso taulukko 2)
	Katamenaalinen (toistuva SP, joka liittyy kuukautisiin ja ilmenee vuorokauden sisällä ennen niiden alkamista tai seuraavien 72 tunnin aikana)
	ARDS potilailla, joilla on koneellinen hengitys
Koulutuksen moninaisuuden mukaan:	Ensimmäinen jakso
	uusiutuminen
Mekanismin mukaan:	Suljettu
	Venttiili
Keuhkojen romahtamisen asteen mukaan:	Apikaalinen (jopa 1/6 tilavuudesta - ilmakaistale, joka sijaitsee pleuraontelon kupussa solisluun yläpuolella)
	Pieni (jopa 1/3 tilavuudesta - ilmakaistale enintään 2 cm parakostaalisesti)
	Keskikokoinen (jopa ½ tilavuudesta - ilmakaistale 2-4 cm parakostaalisesti)
	Suuri (yli ½ tilavuudesta - ilmakaistale yli 4 cm parakostaalisesti)
	Yhteensä (keuhko on täysin romahtanut)
	Rajattu (tarttuva prosessi keuhkopussin ontelossa)
Sivulla:	Yksipuolinen (oikeakätinen, vasenkätinen)
	Kahdenvälinen
	Yhden keuhkon keuhkorinta
Komplikaatioiden varalta:	mutkaton
	Jännittynyt
	Hengityksen vajaatoiminta
	Pehmytkudosten emfyseema
	Pneumomediastinum
	Hemopneumothorax
	Hydropneumothorax
	Pyopneumotoraksi
	Jäykkä

Taulukko 2. Yleisimmät sekundaarisen pneumotoraksin syyt

merkintä: Ilman kertymistä keuhkopussin onteloon, joka johtuu keuhkokudosta tuhoavien onteloiden repeämisestä (tuberkuloosin, absessoivan keuhkokuumeen ja keuhkosyövän ontelomuodon tapauksessa), ei pidä katsoa sekundaarisen pneumotoraksin syyksi, koska näissä tapauksissa kehittyy akuutti keuhkopussin empyema.

Diagnostiikka

Diagnostiikka:

SP:n diagnoosi perustuu taudin kliinisiin oireisiin, objektiivisen ja röntgentutkimuksen tietoihin.

Kliinisessä kuvassa pääasiallinen paikka on: rintakipu pneumotoraksin puolella, usein säteilevä olkapäähän, hengenahdistus, kuiva yskä.

Harvinaiset valitukset - esiintyvät yleensä monimutkaisissa yhteisyritysmuodoissa. Muutos äänen sointissa, nielemisvaikeudet, kaulan, rintakehän koon suureneminen esiintyy pneumomediastinumin ja ihonalaisen emfyseeman yhteydessä. Hemopneumotoraksin kanssa akuutin verenhukan ilmenemismuodot tulevat esiin: heikkous, huimaus, ortostaattinen romahdus. Sydämentykytys, sydämen työn keskeytymisen tunne (rytmihäiriö) ovat ominaisia ​​jännitysilmarintalle. Pneumotoraksin myöhäiset komplikaatiot (keuhkopussintulehdus, empyema) johtavat myrkytyksen ja kuumeen ilmaantumiseen potilaalla.

Sekundaarisessa SP:ssä, vaikka se on tilavuudeltaan pieni, kliiniset oireet ovat selvempiä, toisin kuin primaarisessa SP:ssä. [D].

Objektiivisessa tutkimuksessa selviää rintakehän puolikkaan hengityksen viivästyminen, joskus kylkiluiden välisten tilojen laajeneminen, täryäänen lyömäsoiton aikana, hengityksen heikkeneminen ja äänen vapina heikkeneminen ilmarintakehän puolella.

Jännityspneumotoraksin kliiniset oireet ovat selvempiä [D].

On pakollista tehdä röntgenkuvaukset suorassa ja lateraalisessa projektiossa sisäänhengityksen perusteella, mikä riittää ilmarintadiagnoosin tekemiseen. [MUTTA]. Epävarmoissa tapauksissa on tarpeen suorittaa ylimääräinen röntgenkuva uloshengityksestä suorassa projektiossa.

SP:n tärkeimmät radiologiset oireet ovat:

• pulmonaarisen kuvion puuttuminen vastaavan hemithoraksin reunaosissa;
• romahtaneen keuhkon rajatun reunan visualisointi;

Keuhkojen selvän romahtamisen yhteydessä voidaan havaita muita radiografisia oireita:

• romahtaneen keuhkon varjo;
• syvien uurteiden oire (makuupotilailla);
• välikarsina siirtymä;
• kalvon asennon muutos.

Röntgenkuvia arvioitaessa on huomioitava rajoitetun pneumotoraksin mahdollisuus, jolla on pääsääntöisesti apikaalinen, paramediastinaalinen tai suprafreninen sijainti. Näissä tapauksissa on tarpeen tehdä sisäänhengitys- ja uloshengitysröntgenkuvat, joiden vertailu antaa täydelliset tiedot rajoitetun pneumotoraksin esiintymisestä.
Röntgentutkimuksen tärkeä tehtävä on arvioida keuhkojen parenkyymin tilaa, sekä sairastuneen että vastakkaisen keuhkon.

Röntgenkuvia arvioitaessa ilmarinta tulee erottaa jättiläismäistä, tuhoavista prosesseista keuhkoissa, onttojen elinten siirtymistä vatsaontelosta keuhkopussin onteloon.

Ennen keuhkopussin ontelon tyhjentämistä on suoritettava röntgenkuva kahdessa projektiossa tai moniasentoinen fluoroskopia optimaalisen vedenpoistopisteen määrittämiseksi [D].

Rintakehän spiraalitietokonetomografialla (SCT) on tärkeä rooli pneumotoraksin syiden määrittämisessä ja SP:n erotusdiagnoosissa muiden patologioiden kanssa. SCT tulee tehdä keuhkopussin ontelon tyhjennyksen ja keuhkojen mahdollisimman suuren laajentumisen jälkeen. SCT arvioi seuraavat merkit: muutosten olemassaolo tai puuttuminen keuhkojen parenkyymassa, kuten infiltraatio, disseminoitunut prosessi, interstitiaaliset muutokset; yksi- tai kahdenväliset bullous muutokset; diffuusi emfyseema.
Komplisoitumattoman spontaanin pneumotoraksin laboratoriotutkimusten indikaattorit eivät yleensä muutu.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoito:
Kaikki potilaat, joilla on ilmarinta, tulee kiireellisesti viedä sairaalahoitoon rintakehäkirurgisiin sairaaloihin, ja jos se ei ole mahdollista, hätäkirurgisiin sairaaloihin.

Spontaanin pneumotoraksin hoitotavoitteet:

• keuhkojen laajeneminen;
• pysäyttää ilman virtaus keuhkopussin onteloon;
• taudin uusiutumisen ehkäisy;

Peruspisteitä ilmarintakehän kirurgisen taktiikan määrittämisessä ovat: hengityselinten ja jopa suuremmassa määrin hemodynaamisten häiriöiden esiintyminen, muodostumistiheys, keuhkojen kollapsien aste ja ilmarintakehän etiologia. Kaikissa tapauksissa on tarpeen selvittää keuhkojen parenkyymin muutosten luonne ennen leikkausta kaikilla mahdollisilla menetelmillä, mikä parasta - SCT.
Spontaanin pneumotoraksin ensiapukirurginen hoito tulee suunnata ensisijaisesti keuhkopussin ontelon purkamiseen ja hengitys- ja verenkiertohäiriöiden ehkäisyyn ja vasta sitten radikaalin leikkauksen suorittamiseen.
Jännityspneumotoraksi syntyy, kun keuhkojen vika toimii venttiilinä, kun taas keuhkopussinsisäisen paineen nousu johtaa keuhkojen täydelliseen romahtamiseen, keuhkorakkuloiden ventilaation asteittaiseen heikkenemiseen sairastuneella puolella ja sitten terveellä puolella voimakkaaseen shunttiin. verenkiertoa, ja myös mediastinumin siirtymistä terveelle puolelle, mikä johtaa verenkierron aivohalvaustilavuuden vähenemiseen aina sydämen ekstraperikardiaaliseen tamponadiin asti.

Spontaanin pneumotoraksin hoitomenetelmät:

• konservatiivinen - dynaaminen havainto;
• pleura-punktio;
• keuhkopussin ontelon tyhjennys;
• kemiallinen pleurodeesi keuhkopussin tyhjennyksen kautta;
• kirurginen interventio.

1. Dynaaminen havainnointi
Konservatiiviseen hoitoon kuuluu kliininen ja röntgenkuvaus yhdistettynä hoito-ohjelmaan, anestesiaan, happihoitoon ja tarvittaessa profylaktiseen antibioottihoitoon.
Havainnointia suositellaan valintamenetelmäksi pienille ei-intensiivisille primaariselle SP:lle, joka tapahtuu ilman hengitysvajausta. [ B].
Pienellä apikaalisella tai rajoitetulla pneumotoraksilla pleurapunktion riski ylittää sen terapeuttisen arvon. [ D]. Ilmaa keuhkopussin ontelosta resorboituu noin 1,25 % hemithoraksin tilavuudesta 24 tunnissa, ja hapen sisäänhengitys lisää ilman resorptiota keuhkopussin ontelosta 4-kertaiseksi.

2. Pleura-punktio
Se on tarkoitettu alle 50-vuotiaille potilaille, joilla on ensimmäinen spontaani pneumotoraksi, jonka tilavuus on 15-30 %, ilman vaikeaa hengenahdistusta. Punktio suoritetaan neulalla tai mieluiten ohuella katetrilla. Tyypillinen pistokohta on 2. kylkiluidenväli keskiklavikulaarista linjaa pitkin tai 3. - 4. kylkiluiden välitila keskikainaloviivaa pitkin, mutta pistokohta tulee määrittää vasta moniasentoisen röntgentutkimuksen jälkeen, jonka avulla voit selvittää tartunnat ja suurimmat ilman kertymät. On tärkeää muistaa, että jos ensimmäinen pistos on tehoton, toistetut aspiraatioyritykset onnistuvat enintään kolmanneksessa tapauksista. [B].
Jos keuhko ei laajene pleurapunktion jälkeen, suositellaan keuhkopussin ontelon tyhjentämistä. [A].

3. Keuhkopussin ontelon tyhjennys
Keuhkopussin ontelon tyhjennys on tarkoitettu keuhkopussin punktoinnin tehottomuudelle; joilla on suuri SP, sekundaarinen SP, potilailla, joilla on hengitysvajaus, ja potilailla, jotka ovat yli 50-vuotiaita [B].
Viemäröinti tulee asentaa röntgentutkimuksen tulosten perusteella valittuun kohtaan. Liimausprosessin puuttuessa vedenpoisto suoritetaan 3. - 4. kylkiluiden välisessä tilassa keskellä kainalolinjaa tai 2. kylkiluiden välisessä tilassa keskiklavikulaarista linjaa pitkin.
Yleisimmät keuhkopussin ontelon tyhjennysmenetelmät pneumotoraksissa ovat mandiini ja troakaari. On myös mahdollista asentaa viemäröinti johdinta pitkin (Seldinger-menetelmä) tai puristimella. Keuhkopussin ontelon tyhjennysmenettely suoritetaan aseptisissa olosuhteissa pukuhuoneessa tai leikkaussalissa.
Viemäröinti viedään 2-3 cm:n syvyyteen viimeisestä reiästä (putken liian syvä työntäminen ei anna sen toimia kunnolla, ja reikien sijainti pehmytkudoksissa voi johtaa kudosten emfyseeman kehittymiseen) ja turvallisesti kiinnitetty ihoompeleilla. Välittömästi tyhjennyksen jälkeen tyhjennys lasketaan purkin pohjalle antiseptisellä liuoksella (Bulau-dreenaa) ja yhdistetään sen jälkeen pleuroaspiraattoriin. Keuhkopussin ontelo suoritetaan aktiivisella aspiraatiolla yksilöllisen harvinaisen valinnan avulla, kunnes ilman poisto loppuu. On pidettävä mielessä, että jos keuhkot romahtavat pitkään ennen sairaalahoitoa, riski reperfuusiokeuhkopöhön kehittymisestä sen laajentumisen jälkeen kasvaa. [D].

Diagnostinen torakoskopia (DT), suoritetaan tyhjennysprosessin aikana.
Jos SCT:tä ei voida suorittaa kiireellisesti, on suositeltavaa suorittaa diagnostinen torakoskopia tyhjennyksen aikana ilmarintakehän syyn tunnistamiseksi ja lisätaktiikoiden määrittämiseksi. On pidettävä mielessä, että DT ei tarjoa täyttä mahdollisuutta havaita keuhkonsisäisiä muutoksia.
Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa pneumotoraksin puolella potilaan ollessa terveellä kyljellään. Torakoportin asennuspaikka valitaan röntgentutkimuksen tulosten mukaan. Potilailla, joilla on täydellinen keuhkojen kollapsi, thoracoport sijoitetaan 4. tai 5. kylkiluiden väliseen tilaan keskellä kainalolinjaa.
Keuhkopussin ontelo tarkastetaan peräkkäin (eritteen esiintyminen, veri, kiinnikkeet), keuhkot (rakkulat, pullistumat, fibroosi, infiltratiiviset, fokaalimuutokset), naisilla nähdään pallea (arvet, vauriot, ikäpisteet) . DT:n aikana paljastuneet makroskooppiset muutokset keuhkojen parenkyymassa ja pleuraontelossa on suositeltavaa arvioida Vanderschuren R.:n (1981) ja Boutin C.:n (1991) luokituksen mukaisesti.

Keuhkopussin ontelossa ja keuhkojen parenkyymassa havaittujen morfologisten tyyppien luokittelu potilailla, joilla on spontaani pneumotoraksi
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tyyppi I - ei näköpatologiaa.
Tyyppi II - pleuraadheesioiden esiintyminen ilman muutoksia keuhkojen parenkyymassa.
Tyyppi III - pienet subpleuraaliset härät, joiden halkaisija on alle 2 cm.
Tyyppi IV - suuret härät, halkaisijaltaan yli 2 cm.

Leikkaus päättyy keuhkopussin ontelon tyhjentämiseen. Keuhkopussin ontelo pidetään aktiivisessa aspiraatiossa, kunnes ilman poisto loppuu. Aktiivista aspiraatiota 10-20 cm:n vesipatsaan tyhjiöllä pidetään optimaalisena. [ B]. Kuitenkin edullisin aspiraatio pienimmällä tyhjiöllä, jossa keuhkot on täysin suoristettu. Menetelmä optimaalisen harventumisen valitsemiseksi on seuraava: fluoroskopian ohjauksessa vähennämme harvennusta tasolle, jolloin keuhkot alkavat romahtaa, minkä jälkeen lisäämme harvennusta 3-5 cm vettä. Taide. Kun keuhkojen laajeneminen on saavutettu, ilman poistuminen 24 tunnin ajan ja nesteen saanti alle 100-150 ml, tyhjennys poistetaan. Dreenin poistamiselle ei ole tarkkaa ajankohtaa, aspiraatio tulee suorittaa, kunnes keuhkot ovat täysin laajentuneet. Keuhkojen laajenemisen röntgenvalvonta suoritetaan päivittäin. Kun ilman virtaus keuhkopussin ontelosta lakkaa 12 tunniksi, vedenpoisto estetään 24 tunniksi ja sitten otetaan röntgenkuvaus. Jos keuhko pysyy laajentuneena, dreeni poistetaan. Seuraavana päivänä dreenin poistamisen jälkeen on tehtävä rintakehän seurantakuvaus, joka vahvistaa ilmarintakehän poistumisen.
Jos vedenpoiston taustalla keuhkot eivät suoristu ja ilman virtaus viemärin läpi jatkuu yli 3 päivää, kiireellinen kirurginen hoito on aiheellista.

4. Kemiallinen pleurodeesi
Kemiallinen pleurodeesi on toimenpide, jossa aineita viedään keuhkopussin onteloon, mikä johtaa aseptiseen tulehdukseen ja adheesioiden muodostumiseen viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin välillä, mikä johtaa keuhkopussin ontelon häviämiseen.
Kemiallista pleurodeesia käytetään, kun radikaalin toimenpiteen suorittaminen on jostain syystä mahdotonta. [B].
Tehokkain sklerosoiva aine on talkki, sen joutumiseen keuhkopussin onteloon liittyy harvoin hengitysvaikeusoireyhtymän ja keuhkopussin empyeeman kehittymistä. [ A] . 35 vuotta kestänyt tutkimus asbestittomasta, kemiallisesti puhtaasta talkista osoittaa, ettei se ole syöpää aiheuttava. [ A]. Pleurodesis-menetelmä talkilla on melko työläs ja vaatii ruiskuttamalla 3-5 grammaa talkkia erityisellä sumuttimella, joka on työnnetty troaarin läpi ennen keuhkopussin ontelon tyhjentämistä.
On tärkeää muistaa, että talkki ei aiheuta kiinnittymisprosessia, vaan granulomatoottista tulehdusta, jonka seurauksena keuhkojen vaippavyöhykkeen parenkyyma kasvaa yhdessä rintakehän syvien kerrosten kanssa, mikä aiheuttaa äärimmäisiä vaikeuksia myöhemmissä leikkauksissa. väliintuloa. Siksi pleurodeesin käyttöaiheet talkin kanssa tulisi rajoittaa tiukasti vain niihin tapauksiin (vanhuus, vakavat samanaikaiset sairaudet), joissa todennäköisyys, että hävinneen keuhkopussin ontelon leikkaus tarvitaan tulevaisuudessa, on minimaalinen.
Seuraavaksi tehokkaimmat lääkkeet pleurodeesiin ovat tetrasykliiniryhmän antibiootit (doksisykliini) ja bleomysiini. Doksisykliiniä tulee antaa annoksena 20-40 mg/kg, tarvittaessa toimenpide voidaan toistaa seuraavana päivänä. Bleomysiiniä annetaan 100 mg:n annoksena ensimmäisenä päivänä, ja tarvittaessa pleurodesis toistetaan 200 mg:lla bleomysiiniä seuraavina päivinä. Kipuoireyhtymän vakavuuden vuoksi tetrasykliinillä ja bleomysiinillä tehtävän pleurodeesin aikana on tarpeen laimentaa nämä lääkkeet 2-prosenttisella lidokaiinilla ja varmistaa esilääkitys huumausaineilla. [FROM]. Tyhjennyksen jälkeen lääke annostellaan viemärin kautta, joka on kiinnitetty 1-2 tunniksi, tai jatkuvalla ilman vapautumisella suoritetaan passiivinen aspiraatio Bulaun mukaan. Tänä aikana potilaan on jatkuvasti vaihdettava kehon asentoa, jotta liuos jakautuu tasaisesti keuhkopussin koko pinnalle.
Laajentumattomalla keuhkolla kemiallinen pleurodeesi keuhkopussin vedenpoiston kautta on tehotonta, koska keuhkopussin levyt eivät kosketa keuhkoihin ja kiinnikkeitä ei muodostu. Lisäksi tässä tilanteessa keuhkopussin empyeeman kehittymisen riski kasvaa.
Huolimatta siitä, että kliinisessä käytännössä käytetään muita aineita: natriumbikarbonaattiliuos, povidonijodi, etyylialkoholi, 40-prosenttinen glukoosiliuos jne., On muistettava, että näiden lääkkeiden tehokkuudesta ei ole näyttöä.

5. Endobronkiaalisten venttiilien ja obturaattorien käyttö
Jatkuvan ilmavuodon ja keuhkojen kyvyttömyyden vuoksi yksi menetelmistä on bronkoskopia, johon asennetaan endobronkiaalinen venttiili tai obturaattori. Venttiili asennetaan 10-14 päiväksi sekä jäykällä bronkoskoopilla nukutuksessa että fibrobronkoskoopilla paikallispuudutuksessa.
Venttiili tai sulkuventtiili mahdollistaa useimmissa tapauksissa vian sulkemisen ja johtaa keuhkojen laajenemiseen.

6. Kirurginen hoito

Käyttöaiheet ja vasta-aiheet
Käyttöaiheet hätä- ja kiireellisiin leikkauksiin:
1. hemopneumotoraksi;
2. jännittynyt ilmarinta ja tehoton tyhjennys.
3. jatkuva ilman vapautuminen, kun keuhkojen leviäminen on mahdotonta
4. jatkuva tuuletus yli 72 tuntia keuhkojen ollessa ojennettuna

Suunnitellun leikkaushoidon indikaatiot:
1. uusiutuva, mukaan lukien kontralateraalinen ilmarinta;
2. molemminpuolinen ilmarinta;
3. ensimmäinen ilmarintakohtaus, kun havaitaan pullistumia tai kiinnikkeitä (II-IV-tyyppiset muutokset Vanderschuren R.:n ja Boutin C.:n mukaan);
4. endometrioosista riippuvainen pneumotoraksi;
5. sekundaarisen pneumotoraksin epäily. Leikkaus on luonteeltaan terapeuttista ja diagnostista;
6. ammatilliset ja sosiaaliset indikaatiot - potilaat, joiden työ tai harrastus liittyy hengitysteiden paineen muutoksiin (lentäjät, laskuvarjohyppääjät, sukeltajat ja puhallinsoittimia soittavat muusikot).
7. jäykkä ilmarinta

Spontaanien pneumotoraksin kirurgisen hoidon perusperiaatteet
Kirurginen taktiikka spontaanille pneumotoraksille on seuraava. Fyysisen ja moniasentoisen röntgentutkimuksen jälkeen, jonka avulla voidaan arvioida keuhkojen romahtamisen astetta, tarttumien esiintymistä, nestettä, välikarsinan siirtymää, on tarpeen suorittaa keuhkopussin ontelon pisto tai tyhjennys.
Ensimmäinen pneumotoraksin jakso konservatiivisen hoidon yritys on mahdollista - keuhkopussin ontelon puhkaisu tai tyhjennys. Jos hoito on tehokasta, tulee suorittaa SCT ja jos havaitaan pullistumia, emfyseemaa ja interstitiaalista keuhkosairautta, tulee suositella elektiivistä leikkausta. Jos keuhkojen parenkyymassa ei ole leikkaushoitoa vaativia muutoksia, voidaan konservatiivista hoitoa rajoittaa ja suositellaan, että potilas noudattaa fyysistä aktiivisuutta ja SCT-kontrollia kerran vuodessa. Jos tyhjennys ei johtanut keuhkojen laajenemiseen ja ilmavirtaus dreenien läpi säilyy 72 tunnin ajan, on kiireellinen toimenpide.

Ilmarintaman uusiutuessa leikkaus on aiheellista, mutta on aina parempi suorittaa ensin keuhkopussin ontelon tyhjennys, saavuttaa keuhkojen ekspansio, sitten tehdä SCT, arvioida keuhkokudoksen tila kiinnittäen erityistä huomiota diffuusin emfyseeman, keuhkoahtaumatautien interstitiaalisten sairauksien ja keuhkokudoksen oireisiin. tuhoamisprosessit; ja suorita toimenpide suunnitellusti. Suositeltu lähestymistapa on torakoskooppinen. Poikkeuksena ovat harvinaiset tapaukset komplisoitunut ilmarinta (jatkuva massiivinen intrapleuraalinen verenvuoto, kiinteä keuhkojen kollapsi), yhden keuhkon ventilaation intoleranssi.
Kirurgiset tekniikat pneumotoraksin kirurgisessa hoidossa voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen:
tarkastaa,
keuhkon modifioidun osan leikkaus,
keuhkopussin ontelon häviäminen.

Revisiotekniikka spontaanin pneumotoraksin varalta
Torakoskooppinen tarkistus mahdollistaa paitsi visualisoida tietylle taudille ominaisia ​​muutoksia keuhkokudoksessa, myös tarvittaessa saada biopsiamateriaalia diagnoosin morfologiseen tarkistamiseen. Parenkyymin emfyseematoottisten muutosten vakavuuden arvioimiseksi on suositeltavaa käyttää R.Vanderschuren-luokitusta. Keuhkolaajen muutosten vakavuuden perusteellinen arviointi mahdollistaa pneumotoraksin uusiutumisen riskin ennustamisen ja tietoisen päätöksen keuhkopussin ontelon poistamiseen tähtäävän leikkauksen tyypistä.
Leikkauksen onnistuminen riippuu suurimmassa määrin siitä, onnistuttiinko ilmanottolähteen löytäminen ja poistaminen. Usein kohdattu mielipide, että rintakehäleikkauksen aikana on helpompi havaita ilmanottolähde, pitää vain osittain paikkansa. Useiden tutkimusten mukaan ilmanottolähdettä ei voida havaita 6-8 prosentissa tapauksista spontaanista pneumotoraksista.
Yleensä nämä tapaukset liittyvät ilman sisäänpääsyyn repeytymättömän härän mikrohuokosten kautta tai ilmaantuvat, kun ohut keuhkopussin vaurio repeytyy irti.
Ilmanoton lähteen havaitsemiseksi on suositeltavaa käyttää seuraavaa menetelmää. Kaada 250-300 ml steriiliä liuosta keuhkopussin onteloon. Kirurgi painaa vuorotellen kaikkia epäilyttäviä alueita endoskooppisella kelauslaitteella ja upottaa ne nesteeseen. Anestesiologi yhdistää endotrakeaaliputken avoimen keuhkoputken kanavan Ambu-pussiin ja ottaa kirurgin käskystä pienen hengenvedon. Yleensä keuhkojen perusteellisella peräkkäisellä tarkistuksella on mahdollista havaita ilmanottolähde. Heti kun näet kuplaketjun nousevan keuhkon pinnasta, liikuttamalla varovasti kelauslaitetta, käännä keuhkoa niin, että ilmalähde on mahdollisimman lähellä steriilin liuoksen pintaa. Poistamatta keuhkoa nesteen alta, sen vika on otettava talteen atraumaattisella puristimella ja varmistettava, että ilmansyöttö on pysähtynyt. Sen jälkeen keuhkopussin ontelo tyhjennetään ja vika ommellaan tai keuhko leikataan. Jos ilmanottolähdettä ei perusteellisesta tarkistuksesta huolimatta löydetty, on välttämätöntä paitsi poistaa olemassa olevat ehjät pullot ja rakkulat, vaan myös ehdottomasti luoda olosuhteet keuhkopussin ontelon hävittämiselle - suorittaa pleurodeesi tai endoskooppinen parietaalinen pleurectomia.

Leikkauksen keuhkovaihe
Valittu toimenpide on keuhkon muuttuneen alueen (marginaali, kiilan muotoinen) resektio, joka suoritetaan käyttämällä endoskooppisia nitojat, jotka varmistavat luotettavan suljetun mekaanisen ompeleen muodostumisen.
Joissakin tapauksissa on mahdollista suorittaa seuraavat toimenpiteet:
1. Rakkumien sähkökoagulaatio
2. Bullien avaaminen ja ompeleminen
3. Bull plication ilman avaamista
4. Anatominen keuhkojen resektio

Rakkuloiden avulla voidaan suorittaa sähkökoagulaatio, ommella keuhkovika tai tehdä keuhkojen resektio terveen kudoksen sisällä. Rakkulan sähkökoagulaatio on yksinkertaisin ja tekniikkaa huolellisesti noudattaen luotettava toimenpide. Ennen blebin pinnan koaguloimista sen pohja on koaguloitava huolellisesti. Alla olevan keuhkokudoksen koaguloitumisen jälkeen alkaa itse veritulpan koaguloituminen ja tulee pyrkiä varmistamaan, että täplän seinämä on "hitsattu" alla olevaan keuhkokudokseen käyttämällä tähän kosketuksetonta koagulaatiota. Useiden kirjoittajien edistämää ligaatiota Raederin silmukalla tulisi pitää riskialttiina, koska side voi luiskahtaa irti keuhkojen uudelleenlaajenemisen aikana. Ompeleminen EndoStitchillä tai manuaalisella endoskooppisella ompeleella on paljon luotettavampaa. Ompele tulee sijoittaa 0,5 cm täplän pohjan alapuolelle ja keuhkokudos on sidottava molemmilta puolilta, minkä jälkeen rakku voidaan koaguloida tai leikata pois.
Kun kyseessä on bulla, taustalla olevan parenkyymin endoskooppinen ompelu tai keuhkojen resektio tulee suorittaa endostaplerilla. Härkäkoagulaatiota ei tule käyttää. Jos yksittäinen härkä repeytyy enintään 3 cm:n kokoiseksi, voidaan härkää tukeva keuhkokudos ommella manuaalisella ompeleella tai EndoStitch-laitteella. Jos keuhkon yhteen lohkoon on useita näppylöitä tai rakkuloita, yksittäisten jättimäisten pullien repeämätapauksessa keuhkojen epätyypillinen resektio terveen kudoksen sisällä tulee suorittaa endoskooppisella nitojalla. Useammin bullien kanssa on tarpeen suorittaa marginaalinen resektio, harvemmin - kiilan muotoinen. Ensimmäisen ja toisen segmentin kiilamaisessa resektiossa on tarpeen mobilisoida interlobar-sulcus mahdollisimman paljon ja suorittaa resektio käyttämällä nitojaa peräkkäin juuresta keuhkon reuna-alueille terveiden kudosten rajaa pitkin.
Endoskooppisen lobektomian käyttöaiheet SP:ssä ovat erittäin rajalliset, ja se tulisi tehdä keuhkolohkon kystisessä hypoplasiassa. Tämä leikkaus on teknisesti paljon vaikeampi, ja sitä voivat suositella vain kirurgit, joilla on laaja kokemus torakoskooppisesta kirurgiasta. Endoskooppisen lobektomian helpottamiseksi ennen lohkon juuren elementtien käsittelyä on mahdollista avata kystat endoskooppisilla saksilla, joissa on koagulaatio. Kystojen avautumisen jälkeen osuus pienenee, mikä tarjoaa optimaaliset olosuhteet manipulaatioille keuhkon juurella. Lobarvaltimon ja -laskimon endoskooppinen eristys, kuten perinteisessä leikkauksessa, on suoritettava "kultaisen ylimääräisen säännön" mukaisesti. Ensin hoidetaan verisuonen näkyvä etu-, sitten lateraali- ja vasta sitten takaseinä. Valitut lobar-suonet on helpompi vilkkua EndoGIA II Universal- tai Echelon Flex -laitteella, jossa on valkoinen kasetti. Samalla se on teknisesti helpompaa tuoda aluksen alle "ylösalaisin", ts. ei kasettia, vaan laitteen ohuempaa vastinetta alaspäin. Keuhkoputki tulee ommella ja ristiin nitojalla, jossa on sininen tai vihreä kasetti. Poisto keuhkon lohkon keuhkopussin ontelosta kystisellä hypoplasialla ei yleensä aiheuta vaikeuksia ja se voidaan suorittaa laajennetulla troakaariinjektiolla.
Endoskooppinen anatominen keuhkojen resektio on teknisesti monimutkaista ja vaatii suuren määrän kalliita kulutustarvikkeita. Videoavusteisessa mini-access-loektomiassa näitä puutteita ei ole, eikä leikkauksen jälkeinen ajanjakso poikkea endoskooppisen lobektomiasta.
T.J. Kirby kehitti yksityiskohtaisesti videoavusteisen lobektomiatekniikan ja otti sen kliiniseen käytäntöön. Menetelmä on seuraava. Optinen järjestelmä viedään 7-8 kylkiluiden väliseen tilaan anteriorista kainalolinjaa pitkin ja keuhkoihin suoritetaan perusteellinen visuaalinen tarkistus. Seuraava thoracoport sijoitetaan 8.-9. kylkiluiden väliseen tilaan posteriorista kainalolinjaa pitkin. Adheesioista eristetään lohko ja keuhkojen ligamentti tuhoutuu. Sitten määritetään kylkiluiden välinen tila, joka on kätevin lohkon juuren manipulaatioihin, ja sitä pitkin suoritetaan 4-5 cm pitkä mini-thorakotomia, jonka läpi kuljetetaan tavalliset kirurgiset instrumentit - sakset, keuhkojen puristin ja dissektorit. . Alusten ylitys suoritetaan UDO-38-laitteella, jossa aluksen keskikanno on pakollinen lisäsidonta. Keuhkoputki eristetään huolellisesti ympäröivästä kudoksesta ja imusolmukkeista, ommellaan sitten UDO-38-laitteella ja ristiin.
Erityisen teknisenä vaikeutena on keuhkojen diffuusin emfyseeman aiheuttama ilmarinta. Yritykset yksinkertaisesti ommella emfyseematoivan keuhkokudoksen repeämä ovat yleensä turhia, koska jokaisesta ompeleesta tulee uusi ja erittäin vahva ilmanottolähde. Tässä suhteessa etusijalle tulisi antaa nykyaikaiset nitojat, jotka käyttävät tiivisteillä varustettuja kasetteja - tai tiivisteiden ompelemiseen.
Tiivisteenä voidaan käyttää sekä synteettisiä materiaaleja, esimerkiksi Gore-Texiä, että vapaita biologisten kudosten läppäitä, esimerkiksi pleuraläppä. Hyvät tulokset saadaan vahvistamalla saumaa Tahocomb-levyllä tai BioGlue-liimalla.

Keuhkopussin ontelon tuhoutuminen
Teoksessa "British Society of Thoracic Surgeons" suositukset, 2010. [ A] tiivisti 1. ja 2. todistustason töiden tulokset, joiden perusteella pääteltiin, että keuhkojen resektio yhdistettynä pleurectomiaan on tekniikka, joka tarjoaa pienimmän prosenttiosuuden uusiutumisista (~ 1 %). Torakoskooppinen resektio ja keuhkopussin poisto ovat uusiutumistiheydeltään verrattavissa avoimeen leikkaukseen, mutta ovat edullisempia kipuoireyhtymän, kuntoutuksen ja sairaalahoidon keston sekä hengitystoiminnan palauttamisen kannalta.

Keuhkopussin ontelon poistamismenetelmät
Kemiallinen pleurodeesi torakoskopian aikana suoritetaan levittämällä parietaaliseen pleuraan sklerosoivaa ainetta - talkkia, tetrasykliinin tai bleomysiinin liuosta. Torakoskoopin hallinnassa tapahtuvan pleurodeesin etuja ovat kyky käsitellä keuhkopussin koko pinta sklerosoivalla aineella ja toimenpiteen kivuttomuus.
Mekaaninen pleurodeesi voidaan suorittaa erityisillä torakoskooppisilla instrumenteilla keuhkopussin hankaamiseen tai yksinkertaisemmassa ja tehokkaammassa versiossa steriloidun metallisienen palasilla, joita käytetään jokapäiväisessä elämässä astioiden pesuun. Mekaaninen pleurodeesi, joka suoritetaan pyyhkimällä keuhkopussia tupfereilla, on tehotonta niiden nopean kastumisen vuoksi, eikä sitä voida suositella käytettäväksi.
Myös pleurodeesin fyysiset menetelmät antavat hyviä tuloksia, ne ovat yksinkertaisia ​​ja erittäin luotettavia. Niistä on huomattava parietaalisen keuhkopussin hoito sähkökoagulaatiolla - tässä tapauksessa on suositeltavaa käyttää koagulaatiota suolaliuoksella kostutetun harsopallon läpi; tälle pleurodeesimenetelmälle on ominaista suurempi vaikutusalue pleuraan pienemmällä virran tunkeutumissyvyydellä. Kätevin ja tehokkain fyysisen pleurodeesin menetelmä on parietaalisen keuhkopussin tuhoaminen argon-plasmakoagulaattorilla tai ultraäänigeneraattorilla.
Radikaalinen leikkaus keuhkopussin ontelon poistamiseksi on endoskooppinen pleurectomia. Tämä toimenpide tulee suorittaa seuraavan menetelmän mukaisesti. Pitkällä neulalla fysiologista suolaliuosta ruiskutetaan subpleuraalisesti kylkiluiden välisiin tiloihin keuhkon kärjestä poskiontelon tasolle. Parietaalinen keuhkopussi leikataan pitkin selkärankaa nivelten tasolla koko pituudeltaan sähkökirurgisella koukulla. Sitten keuhkopussi leikataan alinta kylkiluiden välistä tilaa pitkin takakalvoontelon tasolla. Keuhkopussin läpän kulmaan tartutaan puristimella, keuhkopussin läppä irrotetaan rintakehän seinämästä. Tällä tavalla kuorittu keuhkopussin keuhkopussi leikataan pois saksilla ja poistetaan thoracoportin kautta. Hemostaasi suoritetaan palloelektrodilla. Keuhkopussin alustava hydraulinen valmistelu helpottaa leikkausta ja tekee siitä turvallisempaa.

Pneumotoraksin kirurgisen taktiikan ominaisuudet potilailla, joilla on ekstragenitaalinen endometrioosi
Naisilla, joilla on SP, taudin syy voi olla ekstragenitaalinen endometrioosi, joka sisältää kohdun limakalvon implantaatit palleaan, parietaaliseen ja viskeraaliseen pleuraan sekä keuhkokudokseen. Leikkauksen aikana, jos palleavaurio (endometriumin fenestration ja/tai implantaatio) havaitaan, on suositeltavaa käyttää sen jänneosan resektiota tai vaurioiden ompelemista, pallean plakkaamista tai plastista synteettisellä polypropeeniverkolla, jota täydennetään kylkikalvolla. pleurectomia. Suurin osa kirjoittajista [ B] pitää tarpeellisena suorittaa hormonihoitoa (danatsoli tai gonadotropiinia vapauttava hormoni), jonka tarkoituksena on tukahduttaa kuukautiskierto ja estää ilmarintakehän uusiutuminen leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeinen hoito ilman komplikaatioita
1. Keuhkopussin ontelo tyhjennetään kahdella dreenillä, joiden halkaisija on 6-8 mm. Varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa näytetään aktiivinen ilman imu keuhkopussin ontelosta 20-40 cm:n vesityhjiöllä. Taide.
2. Keuhkojen laajenemisen hallitsemiseksi suoritetaan röntgentutkimus dynamiikassa.
3. Kriteerit keuhkopussin vedenpoiston poistamisen mahdollisuudelle ovat: keuhkojen täydellinen laajeneminen röntgentutkimuksen mukaan, ilman ja eritteen puuttuminen drenaatiosta 24 tunnin sisällä.
4. Kotiuttaminen ilman komplikaatioita postoperatiivisella jaksolla on mahdollista vuorokauden kuluttua keuhkopussin drenaažin poistamisesta, pakollinen röntgentarkastus ennen kotiutusta.

SP-potilaiden tutkimus- ja hoitotaktiikka lääketieteellisen laitoksen luokasta riippuen.

1. Lääketieteellisen ja diagnostisen hoidon järjestäminen esisairaalavaiheessa:
1. Kaikki rintakivut edellyttävät spontaanin pneumotoraksin kohdennettua poissulkemista käyttämällä rintaontelon röntgenkuvausta kahdessa projektiossa, jos tämä tutkimus ei ole mahdollista, potilas tulee lähettää välittömästi kirurgiseen sairaalaan.
2. Kun kyseessä on jännitysilmarinta, keuhkopussin ontelon dekompressio on osoituksena pistosta tai drenaatiosta pneumothoraksin puolella II kylkiluiden välisessä tilassa keskisolkiluun linjaa pitkin.

2. Diagnostinen ja terapeuttinen taktiikka erikoistumattomassa kirurgisessa sairaalassa.
Diagnostisen vaiheen tehtävänä kirurgisessa sairaalassa on selvittää diagnoosi ja määrittää jatkohoitotaktiikat. Erityistä huomiota tulee kiinnittää sellaisten potilaiden tunnistamiseen, joilla on spontaanin pneumotoraksin monimutkainen muoto.

1. Laboratoriotutkimukset:
yleinen veren ja virtsan analyysi, veriryhmä ja Rh-tekijä.
2. Laitteistotutkimus:
- on pakollista tehdä rintakehän röntgenkuvaus kahdessa projektiossa (suora ja lateraalinen projektio väitetyn pneumothoraksin puolelta);
- EKG.
3. Todettu spontaanin pneumotoraksin diagnoosi on indikaatio vedenpoistoon.
4. On suositeltavaa imeä ilmaa aktiivisesti keuhkopussin ontelosta 20-40 cm:n vesityhjiöllä. Taide.
5. Komplisoitunut spontaani ilmarinta (jossa on merkkejä jatkuvasta keuhkopussinsisäisestä verenvuodosta, jännittynyt ilmarinta tyhjennetyn keuhkopussin ontelon taustalla) on indikaatio hätäleikkaukselle rintakehälle pääsyn kautta. Komplikaatioiden poistamisen jälkeen keuhkopussin ontelon poistaminen on pakollista.

7. SCT:n tai diagnostisen torakoskopian suorittamisen mahdottomuus, toistuva ilmarinta, sekundaaristen muutosten havaitseminen keuhkokudoksessa, jatkuva ilmavuoto ja/tai keuhkojen laajenemattomuus 3-4 päivän ajan, sekä myöhäisten komplikaatioiden esiintyminen ( keuhkopussin empyeema, jatkuva keuhkojen kollapsi) ovat indikaatioita rintakirurgin konsultaatioon, lähetteeseen tai potilaan siirtoon erikoissairaalaan.
8. Relapsien vastaisen leikkauksen suorittamista ei-spesialisoituneessa kirurgisessa sairaalassa ei suositella potilaille, joilla on komplisoitumaton spontaani ilmarinta.

3. Diagnostinen ja terapeuttinen taktiikka erikoissairaalassa (rintasairaala).

1. Laboratoriotutkimus.
- yleinen veri- ja virtsaanalyysi, biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, verensokeri, protrombiini), veriryhmä ja Rh-tekijä.
2. Laitteistotutkimus:
- on pakollista suorittaa SCT, jos se on mahdotonta - rintakehän röntgenkuvaus kahdessa projektiossa (suora ja lateraalinen projektio väitetyn pneumotoraksin sivulta) tai polypositiivinen fluoroskopia;
- EKG.
3. Jos potilas, jolla on spontaani ilmarinta, siirretään toisesta hoitolaitoksesta, jonka keuhkopussin ontelo on jo tyhjennetty, on tarpeen arvioida vedenpoistotoiminnon riittävyys. Jos keuhkopussin tyhjennys ei toimi kunnolla, on suositeltavaa suorittaa diagnostinen torakoskopia ja tyhjentää keuhkopussin ontelo uudelleen. Viemärin asianmukaisella toiminnalla uudelleenvalvontaa ei tarvita, vaan päätös relapsien vastaisen leikkauksen tarpeesta tehdään tutkimustietojen perusteella.
4. Keuhkopussin ontelo tyhjennetään, mutta aktiivinen ilman aspiraatio keuhkopussin ontelosta 20-40 cm:n vesisuihkulla on suositeltavaa. Taide.
5. Komplisoitunut spontaani ilmarinta (jossa on merkkejä jatkuvasta keuhkopussinsisäisestä verenvuodosta, jännittynyt ilmarinta tyhjentyneen keuhkopussin ontelon taustalla) on indikaatio hätäleikkaukselle. Komplikaatioiden poistamisen jälkeen pleurodeesin induktio on pakollinen.
6. Kriteerit keuhkopussin vedenpoiston poistamiselle ovat: keuhkojen täydellinen laajeneminen röntgentutkimuksen mukaan, ilman sisäänottoa drenaatiosta 24 tunnin ajan eikä vuotoa keuhkopussin drenaatiosta.

Virheet ja vaikeudet SP:n hoidossa:

Viemäröinnin virheet ja vaikeudet:
1. Vedenpoistoputki työnnetään syvälle keuhkopussin onteloon, se on taipunut, minkä vuoksi se ei voi poistaa kerääntynyttä ilmaa ja suoristaa keuhkoja.
2. Viemärin epäluotettava kiinnitys, kun se poistuu osittain tai kokonaan keuhkopussin ontelosta.
3. Aktiivisen aspiraation taustalla massiivinen ilmapurkaus jatkuu ja hengitysvajaus lisääntyy. Leikkaus on indikoitu.

Leikkauksen jälkeisen etäajan hallinta:
Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaan tulee välttää fyysistä aktiivisuutta 4 viikon ajan.
Ensimmäisen kuukauden aikana potilasta tulee neuvoa välttämään ilmanpaineen muutoksia (laskuvarjohypyt, sukellus, lentomatkat).
Potilasta tulee neuvoa lopettamaan tupakointi.
Pulmonologin havainto, ulkoisen hengityksen toiminnan tutkimus 3 kuukauden kuluttua esitetään.

Ennuste:
Kuolleisuus pneumotoraksiin on alhainen, useammin havaitaan sekundaarisen pneumotoraksin yhteydessä. HIV-tartunnan saaneilla potilailla sairaalassa kuolleisuus ilmarintakehän kehittymiseen on 25 %. Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden, joilla on yksipuolinen ilmarinta, kuolleisuus on 4 %, molemminpuolisella pneumotoraksilla - 25 %. Keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on ilmarinta, kuoleman riski kasvaa 3,5-kertaiseksi ja on 5 %.

Johtopäätös:
Näin ollen spontaanin pneumotoraksin kirurginen hoito on monimutkainen ja monitahoinen ongelma. Usein kokeneet kirurgit kutsuvat spontaania ilmarintaa "rintakehän umpilisäkkeen tulehdukseksi", mikä tarkoittaa, että tämä on yksinkertaisin keuhkosairauksien hoitoon suoritettava leikkaus. Tämä määritelmä on kaksinkertaisesti totta - aivan kuten umpilisäkkeen poisto voi olla sekä yksinkertaisin että yksi vaikeimmista leikkauksista vatsakirurgiassa, myös banaali ilmarinta voi aiheuttaa ylitsepääsemättömiä ongelmia näennäisen yksinkertaisen leikkauksen aikana.
Kuvattu kirurginen taktiikka, joka perustuu useiden johtavien rintakehäkirurgian klinikoiden tulosten analyysiin ja laajaan kollektiiviseen kokemukseen leikkauksista sekä erittäin yksinkertaisissa että erittäin monimutkaisissa ilmarintatapauksissa, mahdollistaa thorakoskooppisen leikkauksen tekemisen yksinkertaiseksi ja luotettavaksi. vähentää merkittävästi komplikaatioiden ja uusiutumisen määrää.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Venäjän kirurgien seuran kliiniset suositukset
   1. 1. Bisenkov L.N. Rintakehäkirurgia. Opas lääkäreille. - Pietari: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Uusi menetelmä ei-kirurgiseen pleurodeesiin potilailla, joilla on spontaani pneumotoraksi // Vestn.hir. - 1990. - Nro 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopia pneumotoraksin komplisoiman rakkuloiden emfyseeman hoidossa. verisuonikirurgia. - 1996. - Nro 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et ai. Spontaani pneumotoraksi - 1489 tapauksen analyysi // Vetn. Leikkaus ne. I.I. Grekova. - 2013. - Osa 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgian todelliset ongelmat // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov ja O. V. Pikin, Russ. Torakoskooppinen leikkaus. "Kirjojen talo", Moskova, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaani pneumotoraksi - etiopatogeneesi, patomorfologia (kirjallisuuskatsaus) // Ural. hunaja. -lehteä - 2008. - nro 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologia. Kansallinen johtajuus. Lyhyt painos. GEOTAR-Media. 2013. 800-luku. 9. Yablonsky P.K., Atjukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Hoitotaktiikoiden valinta ja mahdollisuus ennustaa uusiutumista potilailla, joilla on ensimmäinen spontaanin pneumotoraksin jakso // Lääketiede XXI vuosisata - 2005. - Nro 1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaani pneumotoraksi: yksinkertaisen vedenpoiston, talkkipleurodeesin ja tetrasykliinipleurodeesin vertailu // Thorax.- 1989.- Voi. 44.- nro 8.- s. 627-630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et ai. Spontaanin pneumotoraksin hallinta: American College of Chest Physicians Delphin konsensuslausunto // Rinta. - 2001. - Voi. 119. - nro 2. - s. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Käytännön thoracoscopy / New York, Berliini, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 s. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- voi. 65, elokuu suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et ai. Kahden menetelmän vertailu pneumotoraksin koon arvioimiseksi rintakehän röntgenkuvista // Respir. Med. - 2006. - Voi. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy primaarisen spontaanin pneumothoraksin tapauksessa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3. - P. 558-562. 16. Ikeda M. Kaksipuolinen samanaikainen torakotomia toispuolisen spontaanin pneumotoraksin vuoksi, erityiset viittaukset leikkausaiheeseen sen kontralateraalisen esiintymistiheyden perusteella // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi. - 1985. - V. 14. - Nro 3. - S. 277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et ai. Spontaanin pneumotoraksin hoito: British Thoracic Societyn keuhkopussin sairausohje 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et ai. Kokeellinen keuhkopöhö pneumotoraksin uudelleenlaajentumisen jälkeen // Am. Rev. Hengitä. Dis. - 1973. - Voi. 108. – s. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et ai. Manuaalinen aspiraatio vs. rintaputken tyhjennys primaarisen spontaanin pneumotoraksin ensimmäisissä jaksoissa: monikeskus, prospektiivinen, satunnaistettu pilottitutkimus // Am. J. Respir. Crit. hoito. Med. - 2002. - Voi. 165. - nro 9. - s. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Voi. 07. - nro 22. - s. 279-296. 21. Pearson F.G. Rintakehäkirurgia. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et ai. Ohjeita spontaanin pneumotoraksin diagnosointiin ja hoitoon / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. bronconeumol. - 2008. - Voi. 44. - nro 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaani pneumotoraksi // N. Engl. J. Med. - 2000. - Voi. 342. - nro 12. - s. 868-874. 24. Shields T.W. Yleinen rintakehäkirurgia. -New York: [sähköposti suojattu], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et ai. Thoracoscopic Pleurodesisin vaikutus primaarisessa spontaanissa pneumothoraxissa: apikaalinen parietaalinen pleurectomia vs. pleurabrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, nro 5 - s. 316-319.

Tiedot

Kliinisen ohjetekstin valmistelutyöryhmä:

Prof. K.G. Zhestkov, apulaisprofessori B.G. Barsky (Venäjän lääketieteellisen jatkokoulutuksen rintakirurgian osasto, Moskova), Ph.D. M.A.Atyukov (Intensiivipulmonologian ja rintakehän kirurgian keskus, Pietarin valtion terveydenhuoltolaitos "GMPB nro 2", Pietari).

Asiantuntijakomitean kokoonpano: Prof. A.L. Akopov (Pietari), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskova), vastaava jäsen. RAMN, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskova), prof. P.K. Yablonsky (Pietari), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Ranska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Espanja)

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Pneumotoraksia kutsutaan ilman tunkeutumiseksi keuhkopussin onteloon, joka aiheuttaa osittaisen (epätäydellisen) tai absoluuttisen keuhkon romahtamisen, jonka tiiviys katkeaa. Patologia on yksi- tai kaksipuolinen, traumaattinen etiologia tai spontaanisti. Taudin syyt ovat erilaiset. Puhtaalla ilmarintalla vain ilma kerääntyy. Jos veren eritteitä on, kehittyy patologisen tilan erityinen muoto, nimeltään hemopneumotoraksi. Mätän läsnäollessa ilmaantuu pyopneumothorax-tila. Diagnoosissa informatiivisin menetelmä on röntgenkuvaus, joka näyttää muutokset selvästi. Hoito tarvitaan välittömästi. Oikea-aikainen perusterveydenhuolto vähentää kuolinriskiä.

Taudin syytekijät

Pneumotoraksin syistä, vaurion tyypistä ja taudin kulusta riippuen sairaus on tapana jakaa useisiin lajikkeisiin.

Yleisin luokitus:

• Suljettu ilmarinta - keuhkopussin ontelo ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa, sisään tunkeutunut ilmamäärä on vakaa, ei riipu hengitystoiminnasta
• Avoin pneumotoraksi - onkalon ja ympäröivän tilan välillä on yhteys, jonka seurauksena ilma "kävelee" (sisään / ulos)
• Valvulaarinen ilmarinta - kaasujen tilavuus kasvaa asteittain, koska uloshengityksen hetkellä sisäelinten ontelon yhteys ulkoiseen ympäristöön vähenee lähellä olevien kudosten siirtymisen vuoksi, muodostuu eräänlainen venttiili, joka sulkee vian ja estää ilman pääsyn ulos
• Spontaani (äkillinen, spontaani) ilmarinta on seurausta odottamattomasta kaasujen kerääntymisestä viskeraaliseen pleuraan, joka ei liity traumaan tai lääketieteelliseen manipulaatioon
• Jännitysilmarinta muistuttaa suljettua ilmarintaa, josta se eroaa korkeammalla kaasunpaineen osoittimella keuhkopussin pussissa, joka ilmaistaan ​​mediastinumin anatomisten rakenteiden siirtymisessä.

Läppäilmarintaa on kahta päätyyppiä venttiilin sijainnista riippuen. Luokitus viittaa sisäiseen pneumotoraksiin (läppä sijaitsee itse keuhkoissa, keuhkopussi kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa keuhkoputkien haarojen kautta) ja ulkopuoliseen läppäilmarintakiin (läppä on haavassa).

Tämäntyyppiset patologiat lakkaavat toimimasta spontaanisti, kun keuhkopussin ontelon inspiraation huipulla paine saavuttaa ympäristön paineen. Samanaikaisesti keuhkopussin sisällä tällainen paine ulostulossa voi ylittää ilmakehän paineen - syntyy jännitysilmarinta, jota pidetään venttiilin seurauksena.

Seuraavat patologiat myötävaikuttavat spontaanin (odottamattoman) pneumotoraksin kehittymiseen - syyt:

• Keuhkokudoksen rakkuloiva vaurio
• keuhkojen tukos, kystinen fibroosi, astma
• Tuberkuloosi, pneumokystinen hengityselimen tulehdus (keuhkokuume)
• Tuberous skleroosi
• Keuhkofibroosi
• Wegenerin granulomatoosi, sarkoidoosi
• Nivelreuma, spondyliitti
• Rintakehän onkologia
• Rintakehän endometrioosi
• Systeeminen skleroosi.

Spontaani (äkillinen) pneumotoraksi esiintyy useammin liiallisen rasituksen, liiallisen fyysisen rasituksen taustalla. Keuhkojensisäisessä paineessa on jyrkkä hyppy, mikä luo suotuisat olosuhteet taudin kehittymiselle. Spontaani primaarinen pneumotoraksi esiintyy potilailla, joilla ei ole aiemmin todettu keuhkosairauksia. Nuoret pitkät, laihat ihmiset ovat alttiimpia taudille. Keuhkojen patologinen prosessi on seurausta aktiivisesta tupakoinnista, perinnöllisestä taipumuksesta. Patologia kehittyy joko rauhallisessa tilassa tai fyysisen ylikuormituksen aikana. Tämän ongelman todennäköisiä syitä ovat korkeat lennot, vesihypyt.

Spontaani sekundaarinen pneumotoraksi havaitaan potilailla, jotka kärsivät keuhkosairauksista. Esiintyy, kun se on saanut Pneumocystis jiroveci -tartunnan, keuhkojen parenkyymin vikoja. Se diagnosoidaan useammin vanhemmilla ihmisillä.

Traumaattinen pneumotoraksi on toinen patologian tyyppi. Sitä edeltävät suljetut rintaontelon vammat (keuhkojen repeämä trauman vuoksi, keuhkokudoksen tuhoutuminen kylkiluiden luufragmenteilla), tunkeutuvat haavat. Tällainen haava voi olla laukaus, puukotus tai viilto.

Keuhkojen erilaisista diagnostisista ja terapeuttisista toimenpiteistä johtuvan iatrogeenisen pneumotoraksin syyt ovat seuraavat:

• Punktio keuhkopussin onteloon
• Laskimokatetrien asennus
• Endoskopia, keuhkopussin kudoksen biopsiat keuhkoputkien kautta
• Keuhkoventilaatiossa saatu vamma.

Aikaisemmin käytettiin erityistä hoitomenetelmää paisuvan keuhkotuberkuloosin hoitoon - "terapeuttista" pneumotoraksia. Samaan aikaan ilmaa johdettiin tarkoituksella keuhkopussin alle niin, että keuhko romahti.

Oireellinen kuva

Oireiden vakavuus riippuu suoraan keuhkojen romahtamisen asteesta, mediastiinin anatomisten rakenteiden puristumisesta, keuhkojen romahtamisen vakavuudesta ja kehon kompensaatiokyvystä. Uhria voi häiritä lievä hengenahdistus juokseessaan tai kävellessä nopeasti.

Jos keuhkotilaan kertyneen kaasun tilavuus on suuri, tauti ilmenee voimakkaana rintakipuna, vakavana hengitysvajauksena ja sydämen vajaatoiminnana.

Vakiomuodossa sairaus luokitellaan kiireelliseksi kriittiseksi tilaksi, joka vaatii välitöntä lääketieteellistä korjausta.
Klassiset pneumotoraksin merkit:

Jos taudin avoin muoto on kehittynyt, ilma kulkee ja vaahtoavaa ainetta vapautuu rinnassa sijaitsevan haavapinnan läpi. Pienellä määrällä vapaita kaasumaisia ​​aineita voidaan havaita piileviä, hitaita oireita, kun taas kipuoireyhtymä ei ole voimakas. Traumaattinen pneumotoraksilla on taipumus ilmaantua ilman leviämisenä lihasten väliseen tilaan ja ihon alle, joten ihonalaisen emfyseeman oireita on - tunnustelun perusteella määritettävissä oleva "runkaus", pehmytkudosten koon kasvu. Pneumorintaraksille on ominaista rintakehän turvotus.

Sairauden diagnoosi

Patologian vahvistamiseksi / poissulkemiseksi informatiivisin menetelmä on rintakehän röntgenkuvaus. Kuva auttaa havaitsemaan keuhkokudoksen puuttumisen koko elimen, sen lohkon ja parietaalisen keuhkopussin välisessä tilassa. Toimenpide tehdään sisäänhengityshetkellä, mieluiten potilaan vartalo pystyasennossa.

Volumetriselle pneumotoraksille on ominaista sellainen muutos röntgenkuvassa, kuten välikarsinan alueella, henkitorvessa, sijaitsevien elinten siirtyminen. Ilmarintaman koko mitataan ilmalla täytetyn rintaosan tilavuuden prosentteina. Tämä indikaattori auttaa myös arvioimaan röntgenkuvaa.

Röntgenkuvan antamat tiedot vahvistetaan torakoskopialla.

Keuhkojen kompressiooireyhtymän havaitsemiseksi suoritetaan keuhkopussin ontelon punktio. Pneumorintaraksissa kaasuja vapautuu paineen alaisena. Tilanteissa, joissa keuhkon fisteli on tiivistynyt, ilma poistuu vaikeasti, keuhko voi suoristua. Hemopneumothorax ja hemothorax osoittavat oireita, jotka ovat samanlaisia ​​​​kuin ei-märkivä keuhkopussin tulehdus.

Röntgenkuvaus auttaa vaurioiden erottamisessa. Pleurapunktio sisältää saatujen nestenäytteiden lisätutkimuksen laboratoriossa.

Ensisijaista diagnoosia tehtäessä otetaan huomioon potilaan valitukset sekä tosiasiat:

• Tutkimus (ilmeiset oireet - syanoosi, dermiksen ja limakalvojen vaaleneminen jne.)
• Lyömäsoittimet tai "koputus" (kuulee laatikon ääntä, matala, kova)
• Auskultaatio tai "kuuntelu" (hengityksen heikkous vaurion puolella, vakavissa tilanteissa havaitaan "hiljaisen" keuhkon vaikutus).

Laboratoriotutkimuksella ei ole informatiivista, autonomista arvoa pneumotorakseissa. Se suoritetaan myöhempien komplikaatioiden, kehon yleisen tilan arvioimiseksi.

Terapeuttiset toimenpiteet

Suljettu side

Spontaani ilmarinta vaatii kiireellistä esilääketieteellistä hoitoa, koska kaikki viivästykset aiheuttavat vaarallisia seurauksia, jopa kuoleman. Ensiapua pneumotoraksiin voi antaa jopa henkilö, jolla ei ole lääketieteellistä koulutusta. Välttämätön:

• Yritä rauhoittaa uhria
• Tarjoa happea huoneeseen
• Soita välittömästi ambulanssi
• Kiinnitä ilmatiivis side (käytä puhdasta polyeteeniä, sellofaania, puuvillaa, sideharsoa) - jos avoimelle ilmarintalle on paikka.

Nopea apu pelastaa potilaan hengen.

Rintakehäkirurgit ovat taitavia pneumothoraksin hoidossa, kiireellinen sairaalahoito on aiheellinen.

Ennen röntgenkuvaamista on suoritettava hapetus. Tämä auttaa nopeuttamaan keuhkopussin ilman takaisinimeytymistä ja lievittämään oireita.

Hoito riippuu sairauden tyypistä (se auttaa määrittämään röntgenkuvan). Odotettavissa oleva konservatiivinen hoito on sallittu minimaalisilla, tiukasti rajoitetuilla pneumotoraksilla: uhrille tarjotaan ehdoton lepo, nukutettu.

Röntgenkuvassa näkyy läpinäkyvän kaasun kerääntyminen. Keuhkopussin ontelo tyhjennetään helpolla aspiraatiolla, jossa ilmaa kerääntyy merkittävästi. Toimenpide sisältää seuraavan algoritmin:

• Anestesian tarjoaminen
• Potilaalle annetaan istuma-asento
• Viemäröintipaikan valinta (yleensä tämä on toinen kylkiluiden välinen tila edessä tai vyöhyke, jonka alla odotetaan olevan suurimmat kaasukertymät)
• Erityisen pienikaliiperisen neulan vieminen valittuun kohtaan kudosten kerroksittain kyllästämisellä 0,5 novokaiiniliuoksella 20 ml:n määrässä
• Ihon viilto
• Terävästä sauvasta ja putkesta koostuvan troaarin vieminen keuhkopussin onteloon
• Viemärijärjestelmän asennus ja Bobrov-testin liittäminen.

Aluksi rento aspiraatio on sallittua, jos se ei ole tehokasta, tulee tehdä aktiivinen aspiraatio. Tätä tarkoitusta varten asennettu mekanismi on kiinnitetty tyhjiöimulaitteeseen.

Traumaattinen ilmarinta ja sen oireet eliminoidaan välittömällä leikkauksella yleisanestesiassa. Hoito sisältää seuraavan toimenpidealgoritmin:

• Olemassa olevan kudosvian ompeleminen
• Keuhkoverenvuodon hätähoito
• Asteittainen haavan sulkeutuminen
• Viemäröinti keuhkopussin ontelon.

Äkillisen toistuvan pneumotoraksin yhteydessä tulee tehdä thorakoskopia - patologian syytekijän tunnistamiseksi. Rintakehään tehdään pisto, jonka kautta onteloa tutkitaan. Bullien esiintyminen on merkki endoskooppisesta leikkauksesta. Kirurginen toteutus on tarkoitettu tapauksissa, joissa haluttua tulosta ei saavuteta konservatiivisen hoidon jälkeen.

On tärkeää

Sairaustapauksissa tärkeä rooli on laadukkaan hoidon oikea-aikaisella tarjonnalla - sekä esilääketieteellisessä vaiheessa että sairaalassa. Tämä määrittää taudin lopputuloksen, jatkohoidon ja komplikaatioiden todennäköisyyden, jotka voivat aiheutua suljetusta pneumotoraksista tai sen muista lajikkeista:

• Eksudatiivinen pleuriitti
• empieema
• Keuhkojen jäykkyys
• Anemia jne.

Ihmisten, joilla on esiintynyt läppäilmarintaa, sen muita lajikkeita ja leikkausta, tulee välttää laskuvarjohyppyä, sukellusta ja lentomatkoja vähintään kahden viikon ajan - toistumisen estämiseksi.

Vaikka pneumothoraksille ei ole olemassa erityisiä ehkäisymenetelmiä, erilaisten keuhkosairauksien oikea-aikainen hoito ja tupakoinnin lopettaminen vähentää merkittävästi sen kehittymisen todennäköisyyttä. On suositeltavaa olla ulkona useammin, tehdä hengitysharjoituksia.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2013

Muu spontaani ilmarinta (J93.1), spontaani jännitysilmarinta (J93.0)

Rintakehäkirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty kokouksen pöytäkirjalla
Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisen asiantuntijakomissio
nro 23, päivätty 12.12.2013

Spontaani pneumotoraksi- tämä on patologinen tila, jolle on ominaista ilman kerääntyminen viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin väliin, eikä siihen liity keuhkojen tai rintakehän mekaanisia vaurioita trauman tai lääketieteellisten manipulaatioiden tai keuhkokudoksen tarttuvan tai kasvaimen tuhoutumisen seurauksena. .

I. JOHDANTO

Protokollan nimi: Spontaani pneumotoraksi
Protokollakoodi:

ICD-10 koodi:
J 93 spontaani ilmarinta
J 93.0 spontaani jännitysilmarinta
J 93.1 muu spontaani ilmarinta

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
BBL - rakkula keuhkosairaus
BEL - rakkula emfyseema
IHD - iskeeminen keuhkosairaus
CT - tietokonetomografia
SP - spontaani pneumotoraksi,
CFG OGK - rintakehän digitaalinen fluorografia,
EKG - elektrokardiogrammi,
VATS - videoavusteinen torakoskooppinen leikkaus

Protokollan kehityspäivämäärä: vuosi 2013
Potilasluokka: aikuispotilailla, joilla on ilmarinta
Protokollan käyttäjät: Sairaalan ja poliklinikan rintakirurgit, keuhkolääkärit, terapeutit, kardiologit, ftisiatrit ja onkologit.

merkintä: Tämä protokolla käyttää seuraavia suositusluokkia ja todisteita:

Todistuksen taso		Kuvaus
1++		Laadukkaat meta-analyysit, systemaattiset katsaukset satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT) tai RCT:istä, joissa virheriski on erittäin pieni.
1+		Hyvin suoritetut meta-analyysit, järjestelmälliset RCT-arvioinnit tai RCT:t, joissa virheriski on pieni.
1?		Meta-analyysit, RCT:iden järjestelmälliset katsaukset tai RCT:t, joissa on suuri virheriski.
2++		Laadukkaat systemaattiset katsaukset, tapauskontrollit tai kohorttitutkimukset tai laadukkaat tapaustutkimukset d-kontrolli- tai kohorttitutkimukset, joissa on erittäin alhainen tietovirheen tai mahdollisuus ja suuri todennäköisyys, että yhteys on syy-seuraus th.
2+		Hyvin suoritetut tapauskontrolli- tai kohorttitutkimukset, joissa on alhainen harha- ja virheriski data tai sattuma ja keskimääräinen todennäköisyys, että yhteys on kausaalinen.
2?		Tapauskontrolli- tai korkean riskin kohorttitutkimukset harha, tietovirhe tai sattuma ja merkittävä riski m että yhteys ei ole kausaalinen.
3		Ei-analyyttiset tutkimukset, kuten tapausraportit ja tapaussarjat.
4		Asiantuntijan mielipide.
Suositusaste
A	Vähintään yksi meta-analyysi, systemaattinen katsaus tai RCT, joka on luokiteltu 1++:ksi ja joka on suoraan sovellettavissa kohdepopulaatioon; tai systemaattisesti katsaus, RCT tai todisteet, jotka koostuvat ensisijaisesti 1+ tutkimuksista, jotka soveltuvat suoraan kohderyhmään ne populaatiosta ja osoittaa tulosten yleisen homogeenisuuden.
B	Todistuskokoelma, mukaan lukien tutkimukset , luokiteltu luokkaan 2++, jota voidaan soveltaa suoraan kohderyhmään ja osoittaa tulosten tai ekstrapoloinnin yleisen homogeenisuuden Todisteet tutkimuksista, jotka on luokiteltu 1++ tai 1+.
C	Todistuskokoelma, mukaan lukien tutkimus 2+ -testit, jotka soveltuvat suoraan kohderyhmään ja jotka osoittavat tulosten yleisen yhdenmukaisuuden tai ylimääräisiä hiottu todisteet tutkimuksista, jotka on luokiteltu 2++.
D	Todistustaso 3 tai 4 tai ekstrapoloitu näyttö tutkimuksista, joiden luokitus on 2+.

Luokitus

Kliininen luokitus:
- Primaarinen (idiopaattinen) pneumotoraksi
- Toissijainen (oireinen) ilmarinta
- katamenaalinen (kuukautiset) ilmarinta

Primaarista (idiopaattista) ilmarintaa esiintyy suhteessa 5:100 tuhatta ihmistä: miehillä 7,4:100 tuhatta, naisilla 1,2:100 tuhatta väestöstä, esiintyy useimmiten 20-40-vuotiailla työikäisillä.
Toissijainen (oireinen) pneumotoraksi on: miehillä 6,3:100 tuhatta, naisilla 2,0:100 tuhatta väestöstä, kattaa laajemman ikähaiman ja on usein yksi keuhkotuberkuloosin ilmenemismuodoista.
Menstruaalinen (kuukautiset) pneumotoraksi on harvinainen ilmarinta, jota esiintyy naisilla. Maailmanlaajuisesti on kuvattu yli 230 kuolinsyistä ilmarintaa.

Pneumotoraksin tyypistä riippuen niitä on :
- Avoin ilmarinta.
- Suljettu ilmarinta.
- Jännitys (läppä) pneumotoraksi.

Avoimella pneumotoraksilla keuhkopussin ontelo on yhteydessä keuhkoputken luumeniin ja siten ilmakehän ilmaan. Hengitettäessä ilma pääsee keuhkopussin onteloon, ja uloshengitettäessä se poistuu siitä viskeraalisen keuhkopussin vaurion kautta. Tässä tapauksessa keuhko romahtaa ja sammuu hengittämästä (keuhkojen romahdus).
Suljetussa pneumotoraksissa ilma, joka on päässyt keuhkopussin onteloon ja aiheuttanut osittaisen ja täydellisen keuhkojen romahtamisen, menettää myöhemmin kosketuksen ilmakehän ilmaan eikä aiheuta uhkaavaa tilaa.
Läppäilmarintakehässä sisäänhengitettynä ilma pääsee vapaasti keuhkopussin onteloon, mutta sen poistuminen on vaikeaa venttiilimekanismin läsnäolon vuoksi.
Esiintymyksen mukaan on: täydellinen ja osittainen ilmarinta.
Komplikaatioiden esiintymisestä riippuen: mutkaton ja monimutkainen (verenvuoto, keuhkopussintulehdus, välikarsinan emfyseema).

Diagnostiikka

II. MENETELMÄT, LÄHESTYMISTAVAT JA MENETTELYT DIAGNOOSIA JA HOITOA VARTEN

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä

Pääasiallinen:
1. Historian kerääminen
2. Rintakehän tarkastus, kuuntelu ja lyöminen
3. Täydellinen verenkuva
4. Virtsan analyysi
5. Biokemialliset verikokeet
6. Veri veriryhmälle ja Rh-tekijälle
7. Veren koagulogrammi
8. Mikroreaktio
9. Verikoe hepatiitin ja HIV:n varalta
10. Ulosteet madon munissa
11. EKG
12. Radiografia kahdessa projektiossa

Lisätiedot:
1. Rintakehän tietokonetomografia spiraalitilassa
2. Fibrobronkoskopia
3. Asiantuntijoiden konsultaatiot (aiheiden mukaan)

Diagnostinen taktiikka avohoitovaiheessa (pre-sairaalaa):
- Kun ilmaantuu äkillinen (spontaani) rintakipu ja epäillään SP:tä, näytetään rintakehän elinten röntgenkuva (etu- ja sivuulokkeissa).
- Jos röntgenkuvaaminen on mahdotonta, potilas on lähetettävä kirurgiseen sairaalaan.

Diagnostinen taktiikka yleiskirurgisessa sairaalassa.
Kirurgisen sairaalan diagnostiikan päätarkoituksena on määrittää tarkka diagnoosi ja määrittää hoito ja leikkaustaktiikka.
- Röntgenkuvaus rintakehästä suorassa ja lateraalisessa projektiossa uloshengityksen yhteydessä (suora tutkimus, sivuttaisprojektio pneumotoraksin puolella);
- Rintakehän CT-skannaus spiraalimuodossa (lisäksi indikaatioiden mukaan);
Tietokonetomografiaa suositellaan käytettäväksi pneumotoraksin ja rakkuloiden emfyseeman erotusdiagnoosissa, jos epäillään väärää vedenpoistoa sekä tapauksissa, joissa keuhkojen röntgenkuvan tulkinta on vaikeaa ihonalaisen emfyseeman (aste C) vuoksi. ).

Diagnostinen taktiikka rintakehän osaston olosuhteissa.
Spontaaniin ilmarintakehän syyn selvittämiseksi suositellaan rintakehän segmentin TT-kuvausta ja sen tulosten perusteella on tehtävä päätös suunnitellun leikkaushoidon toteuttamisesta.

Diagnostiset kriteerit
SP esiintyy useimmissa tapauksissa nuorella iällä ja sille on ominaista uusiutuva kulku.
SP:n syyt voivat olla:
1. Emfyseema, usein rakkula (71-95 %)
2. COPD
3. Kystinen fibroosi
4. Bronkiaalinen astma
5. Nivelreuma
6. Selkärankareuma
7. Dermatomyosiitti
8. Systeeminen skleroderma
9. Marfanin oireyhtymä
10. Ehlers-Danlon oireyhtymä
11. Idiopaattinen keuhkofibroosi
12. Sarkoidoosi
13. Histiosytoosi X
14. Lymfangioleiomyomatoosi
15. Keuhkojen endometrioosi

Valitukset ja anamneesi:
Klassisessa versiossa yhteisyritys alkaa esiintymällä:
- äkillinen rintakipu
- tuottamaton yskä
- hengenahdistus.
15 - 21 %:ssa tapauksista ilmarinta on oireeton tai kliininen kuva on hävinnyt ilman tyypillisiä hengitysvajauksen valituksia. .

Lääkärintarkastus:
Tärkeimmät pneumotoraksin merkit potilaan objektiivisessa tutkimuksessa ovat:
- pakkoasento, ihon kalpeus, kylmä hiki ja/tai syanoosi
- kylkiluiden välisten tilojen laajeneminen, sairaan rintakehän puolikkaan hengityksen viive, kohdunkaulan suonten turvotus ja pulsaatio, ihonalainen emfyseema on mahdollista.
- lyömäsoittimet, äänen heikkeneminen tai puuttuminen sairastuneen puolen vapina, täryääni (nesteen kertyminen keuhkopussin onteloon alaosissa, tylsyys määritetään), kärjen lyönnin siirtyminen ja sydämen tylsyyden rajat terveisiin puolella.
- Hengityksen heikkeneminen auskultaatiossa
Diagnoosiprosessissa ja hoitotaktiikoiden valinnassa spontaanin pneumotoraksin monimutkaiset muodot vaativat erityistä lähestymistapaa:
- jännittynyt ilmarinta
- hemothorax, jatkuva intrapleuraalinen verenvuoto
- molemminpuolinen ilmarinta
- pneumomediastinum.

Laboratoriotutkimus: ei informatiivinen

Instrumentaalinen tutkimus:
- Röntgenkuva rintakehästä suorassa ja lateraalisessa projektiossa uloshengityksen yhteydessä (suora tutkimus, sivuttaisprojektio ilmarintakehän puolella): määritetään romahtanut keuhko, vapaan ilman läsnäolo; :
- EKG (sepelvaltimotaudin erotusdiagnostiikkaa varten);
- Rintakehän CT-kuvaus spiraalimuodossa: CT-kuva ilmarintasta, rakkuloista muutoksia. :

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:
Eriprofiiliset asiantuntijat - sopivan rinnakkaissairauden tai sekundaarisen ja toistuvan ilmarintakehän yhteydessä suunnitellun sairaalahoidon aikana.
Anestesiologi: määrittää anestesian tyypin, jos kirurginen toimenpide on tarpeen, sekä sopia ennen leikkausta tapahtuvan hoidon taktiikoista.
Elvyttäjä: määrittää teho-osastolla potilaan hoidon indikaatiot, sopia SP-potilaan hoitotaktiikoista.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi:

Nosologia	Tyypillisiä oireyhtymiä tai oireita	erottava testi
iskeeminen sydänsairaus	Akuutti kipu rintalastan takana, puristava, säteilevä vasempaan yläraajaan. Historia voi sisältää tietoa angina pectorista tai riskitekijöiden olemassaolosta (tupakointi, verenpainetauti, diabetes mellitus, liikalihavuus).	EKG - iskemian merkit (ST-segmentin isoliini, T-aallon inversio, vasemman jalan salpaus)
Alalohkon keuhkokuume	Tuottava yskä ja kuume, auskultatiiviset - keuhkoputkien hengittäminen, krepitoiva kohinat, tylsyys lyömäsoittimissa.	Radiografia - tummuminen keuhkojen alaosissa vaurion puolella.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet: Keuhkojen täydellinen laajeneminen pneumotoraksin puolella.

Hoitotaktiikka

Lääkkeetön hoito
Ruokavalio: pöytä numero 15, vuodelepo sairaalahoidon aikana.

Sairaanhoidon
Antibioottihoito ei ole tärkein konservatiivinen hoitomenetelmä. Sen päätarkoitus on ennaltaehkäisevä ja monimutkaisissa yhteisyritysmuodoissa. Hoidon kesto leikkauksen jälkeisenä aikana riippuu kliinisen kulun ominaisuuksista. Monimutkaisissa tapauksissa sitä voidaan pidentää indikaatioiden mukaan. Kuumeoireiden puuttuminen 24 tunnin sisällä, normaalit valkosolujen määrät ovat kriteereitä antibioottihoidon keskeyttämiselle.

Muut hoidot

Kirurginen interventio

Terapeuttinen taktiikka avohoitovaiheessa (pre-sairaala).
Jännityspneumotoraxissa punktointi tai drenaatio osoitetaan pneumothoraksin puolelle II kylkiluiden välisessä tilassa mid-clavicular -linjaa pitkin tai rinnan lateraalista pintaa pitkin III-VII kylkiluiden välisessä tilassa keuhkopussin ontelon puristamiseksi.

Terapeuttinen taktiikka yleiskirurgisessa sairaalassa
"Pienimuotoinen leikkaus" - Viemäröinti keuhkopussin ontelon: Keuhkopussin ontelo tulee tyhjentää dreenillä, jonka halkaisija on vähintään 14 Fr -18 Fr aktiivisella aspiraatiolla 20-40 cm:n vesityhjiöllä. Taide. tai Bulaun mukaan. (taso B)
Keuhkopussin ontelon aktiivinen imu tyhjiöimulaitteilla (kiinteät ja kannettavat).

Hoitotaktiikoista päättämiseksi tarvitaan rintakirurgin tutkimus.

HUOM! SP, jossa on jatkuva keuhkopussinsisäinen verenvuoto, jännittynyt ilmarinta tyhjennetyn keuhkopussin ontelon taustalla, on merkki hätä- tai kiireellisestä leikkauksesta. Komplikaatioiden poistamisen jälkeen keuhkopussin induktio on pakollinen. Relapsin estävää leikkausta ei suositella potilaille, joilla on komplisoitumaton SP ei-erikoistuneessa kirurgisessa sairaalassa.

Terapeuttinen taktiikka rintakehän osaston olosuhteissa
- Kun potilas saapuu rintakehäosastolle röntgentutkimuksen jälkeen, jos kiireellistä TT-kuvausta ei voida tehdä, suoritetaan diagnostinen torakoskopia. Keuhkopussin ontelon muutoksista riippuen toimenpide voidaan täydentää keuhkopussin ontelon tyhjennyksellä tai relapsia estävällä kirurgisella hoidolla.
- jos SP-potilas siirretään toisesta lääketieteellisestä laitoksesta, jonka keuhkopussin ontelo on jo tyhjennetty, on tarpeen arvioida drenaatiotoiminnon riittävyys. Kun drenaasi toimii asianmukaisesti ja diagnostinen torakoskopia tehdään toisessa hoitolaitoksessa, uudelleen drenaatiota ei tarvita, ja päätös antirelapse-leikkauksen tarpeesta tehdään SP:n todetun syyn perusteella.
- Jos ilma virtaa edelleen viemärien läpi 72 tunnin ajan, myös thorakoskooppinen leikkaus tai videoavusteinen minitorakotomia on aiheellista. Leikkauksen määrä riippuu tietystä intraoperatiivisesta löydöstä.
- SP:n uusiutumisen tapauksessa keuhkopussin ontelo on tyhjennettävä keuhkojen laajenemiseen asti. Leikkaushoito suoritetaan viivästyneenä tai suunnitellusti.

HUOM! Relapsin estohoito on kirurgista toimenpidettä rintaonteloon ilmarintakehän syyn tunnistamiseksi ja poistamiseksi sekä keuhkopussin induktiota tavalla tai toisella pneumotoraksin uusiutumisen estämiseksi.

Millä tahansa spontaanin pneumotoraksin hoitomenetelmällä, konservatiivisella tai kirurgisella, paheneminen on mahdollista.

HUOM! Jos potilas kieltäytyy sairaalahoidosta, potilasta ja hänen omaisiaan tulee varoittaa mahdollisista seurauksista. Tilanne on dokumentoitava asianmukaisella merkinnällä sairauskertomuksessa ja tapaushistoriassa.

On suositeltavaa suorittaa uusiutumista estävä leikkaus vähän traumaattisesti käyttämällä videoavusteista thoracoscopic-tekniikkaa tai videoavusteista tekniikkaa (VATS). (taso C). Torakoskopian aikana odotettavissa olevissa teknisissä vaikeuksissa leikkaus torakotomiasta tai sterotomiasta on mahdollista. .
Potilailla, jotka tarvitsevat uusiutumista estävää hoitoa, mutta joilla on vasta-aiheita kirurgiseen hoitoon, voi olla keuhkopussin induktio, pleurodeesi kemiallisilla sklerosanteilla viemäriin tai troaarin kautta.

Kirurgisen toimenpiteen tarkoitus SP:ssä:
1. Keuhkojen ja keuhkopussin ontelon tarkistus eliminoimalla ilmanottolähde:
- härän resektio
- härän siteet
- bronko-keuhkopussin fisteli ompelemalla
- härän koagulaatio
- muiden vikoja sisältämättömien pullojen leikkaus, ompeleminen tai ompeleminen
- keuhkopussin poisto
- pleurodeesi
- lohkon taloudellinen resektio
Huolimatta rakkuloiden muutosten esiintymisestä tai puuttumisesta, keuhkokudoksen biopsia on tarpeen.

HUOM! Kirurgisen hoidon määrän ja menetelmän määräävät keuhkojen ja keuhkopussin ontelon muutosten vakavuus ja luonne, komplikaatioiden esiintyminen, potilaan ikä ja toimintatila. Toimintataktiikka voi muuttua leikkauksen aikana.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet: SP:lle ei ole erityistä profylaksia.

Jatkojohtaminen
Leikkauksen jälkeisenä aikana keuhkopussin ontelo tyhjennetään yhdellä tai useammalla dreenillä leikkauksen tyypistä ja tilavuudesta riippuen. Viemärit, joiden halkaisija on vähintään 12 Fr. Varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa näytetään aktiivinen ilman imu keuhkopussin ontelosta 20-40 cm:n vesityhjiöllä. Taide. (taso D).
Keuhkojen laajenemisen hallitsemiseksi tehdään röntgentutkimus dynamiikassa. Määrän määrää rintakirurgi ohjeiden mukaan jokaiselle potilaalle henkilökohtaisesti.
Kriteerit mahdolliselle keuhkopussin vedenpoiston poistamiselle ovat: keuhkojen täydellinen laajeneminen röntgentutkimuksen mukaan, ilman sisäänottoa vedenpoiston kautta 24 tunnin ajan ja poisto keuhkopussin vedenpoiston kautta alle 150 ml / vrk.
Ennen keuhkopussin viemärien poistamista potilaille osoitetaan profylaktinen antibioottihoito.
Leikkauksen jälkeinen kotiuttaminen on mahdollista mutkattomasti keuhkopussin poiston jälkeen, pakollisella röntgenvalvonnalla ennen kotiutumista.

Protokollassa kuvattujen diagnostisten ja hoitomenetelmien hoidon tehokkuuden ja turvallisuuden indikaattorit:
- keuhkojen täysi laajeneminen, määritetty radiografisesti;
- ilman virtaus keuhkopussin tyhjennyskanavan kautta pysähtyy 24 tunnin kuluessa.
Huolimatta protokollan kaikkien kohtien pakollisesta toteuttamisesta, jokaiseen potilaaseen tulee olla henkilökohtainen ja yksilöllinen lähestymistapa todellisen kliinisen tilanteen perusteella.

Lääkeryhmät hoidossa käytetyn ATC:n mukaan

Sairaalahoito

Indikaatioita sairaalahoitoon
Sairaalahoito hätätilanteessa röntgensäteellä vahvistetulla SP-diagnoosilla.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirjat Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisen asiantuntijatoimikunnan kokouksista, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Espanjan pulmonologian ja rintakehäkirurgiayhdistyksen (SEPAR) suositukset. Ohjeita spontaanin pneumotoraksin diagnosointiin ja hoitoon. Ach. bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopia rintakehän hätäkirurgiassa. Kiova. "Terve, minä" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Pienten sisäänkäyntien leikkaus spontaanin pneumotoraksin korjauksessa // Diss ... cand.-M., 2000.-102s. 4. Bisenkov L.N. Rintakehäkirurgia. Opas lääkäreille. Pietari. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgian todelliset ongelmat // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radiologian salaisuudet. Pietari. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Rintakehäkirurgian ajankohtaisia ​​kysymyksiä. Opetuksen apuväline. Almaty "Alash" 2006.-147s. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. et al. Tietokonetomografian arvo rintakehäkirurgiassa // Thoracic and kardiovaskulaarinen kirurgia. - 2002. - Nro 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Spontaanien pneumotoraksin komplisoiman pullien, emfyseeman hoitotaktiikka // XIV kansainvälisen pulmonologian kongressin julkaisut. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Opas pulmonologiaan. - L., 1978. - 385 s. 11. Chukhrenko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. Spontaani (patologinen) pneumotoraksi. M. Medicine. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. Videoavusteiset intrathoracic interventiot // Diss ... doc., M., 2000.- 182 s.

Tiedot

III. PÖYTÄKIRJAN TÄYTÄNTÖÖNPANON ORGANISAATIOISET NÄKÖKOHDAT

Luettelo kehittäjistä:
Takabaev A. K. - lääketieteen kandidaatti, rintakehäkirurgi, kirurgisten sairauksien osaston nro 2 apulaisprofessori FNPRIDO JSC "Astana Medical University".

Arvostelijat:
Turgunov E.M. - Lääketieteen tohtori, professori, korkeimman pätevyysluokan kirurgi, republikaanisen valtionyrityksen kirurgisten sairauksien osaston nro 2 johtaja Kazakstanin tasavallan terveysministeriön REM "Karaganda State Medical University" -yliopistossa, riippumaton akkreditoitu asiantuntija Kazakstanin tasavallan terveysministeriöstä.

Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: ei ole eturistiriitaa.

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: Protokollaa tarkistetaan 3 vuoden välein tai kun ilmarintakehän kirurgisesta hoidosta tulee uutta todistettua tietoa.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

PROJEKTI

Kliinisen ohjetekstin valmistelutyöryhmä:

Prof. , apulaisprofessori (rintakirurgian laitos, Venäjän jatkokoulutusakatemia, Moskova).

Seurat: Venäjän kirurgien seuran kansallinen rintakehäosasto, Venäjän rintakirurgien liitto

Asiantuntijakomitean kokoonpano: Prof. (Pietari), prof. (Moskova), prof. (Samara), prof. (Moskova), vastaava jäsen. RAMN, prof. (Krasnodar), prof. (Kazan), prof. (Moskova), prof. (Pietari)

Ulkomaiset asiantuntijat: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Ranska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Espanja)

Muokannut: Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko, professorit

Esittely: Ehkä mikään kiireellisistä keuhkosairauksista ei aiheuttanut niin paljon keskustelua kirurgisista taktiikoista kuin spontaani pneumotoraksi - puhtaasti konservatiivisesta lähestymistavasta keuhkojen apikaalisten segmenttien ennaltaehkäiseviin kahdenvälisiin resektioihin.

On tunnustettava, että minkä tahansa spontaanin pneumotoraksin hoitomenetelmän jälkeen uusiutuminen on mahdollista. Maailmankirjallisuuden yhteenvetotietojen mukaan relapsien määrä kuivauksen aikana on 30 - 36 % (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); pleurodesis 8 - 13 % (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); keuhkojen resektiolla 4 - 8 % (1997; H. P. Becker, 1997); keuhkojen resektiolla yhdistettynä pleurodeesiin tai pleurectomiaan 1,5-2 % (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologia ja patogeneesi: On huomattava, että useimmiten "spontaani" ilmarinta on toissijaista - yksinkertaisesti useista olosuhteista johtuen ensisijainen sairaus, jonka komplikaatio oli ilmarinta, jäi diagnosoimatta. Pneumotoraksi on monien sairauksien yleinen komplikaatio, joista osa on esitetty taulukossa 1.

Ottaen huomioon tämän kaukana täydellisen sairauksien luettelon, meidän on myönnettävä, että useimpia niistä ei koskaan diagnosoida kiireellisen kirurgisen hoidon yhteydessä. Siksi, kun arvioidaan kirurgisen hoidon tehokkuutta kyvyn välttää leikkauksen jälkeisiä pahenemisvaiheita, tulee olla selvää, että lähes aina ilmarinta ei ole itsenäinen sairaus, vaan ilmentymä muista, paljon monimutkaisemmista patologisista prosesseista keuhkokudoksessa ja , ensinnäkin keuhkoemfyseema.

pöytä 1. Keuhkosairaudet ja systeemiset sairaudet, jotka ovat yleinen sekundaarisen pneumotoraksin syy

Hengityselinten sairaudet	Krooninen keuhkoahtaumatauti
kystinen fibroosi
Interstitiaalinen keuhkosairaus	Sarkoidoosi
Idiopaattinen keuhkofibroosi
Histiosytoosi X
Lymfangioleiomyomatoosi
Keuhkojen tartuntataudit	Keuhkokuume Pneumocystis carinii
Systeemiset sidekudossairaudet
Selkärankareuma
Polymyosiitti/dermatomyosiitti
Systeeminen skleroderma
Marfanin oireyhtymä
Ehlers-Danlosin oireyhtymä
Muut	endometrioosi

Tällä hetkellä spontaanin pneumotoraksin etiologian ja hoitomenetelmien tutkimisen ongelmat liittyvät erottamattomasti keuhkosairauksiin, jotka aiheuttavat rakkuloivaa emfyseemaa. Rakkumainen emfyseema on spontaanin pneumotoraksin syy 71-95 %:ssa tapauksista.

WHO:n määritelmän mukaan keuhkoemfyseema on "anatominen muutos keuhkoissa, jolle on ominaista terminaalisten keuhkoputkien distaalisten ilmatilojen patologinen laajeneminen ja siihen liittyy tuhoisia muutoksia keuhkorakkuloiden seinämissä". Keuhkoihin kehittyy primaarinen keuhkolaajentuma, joilla ei ole muuta patologiaa ja joka on itsenäinen nosologinen muoto, sekä toissijaisia, vaikeuttavia sairauksia, jotka aiheuttavat keuhkoputkien tukkeutumista, kuten krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoastma ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus.

Viimeisten 20 vuoden aikana on ilmestynyt useita tieteellisiä julkaisuja emfyseeman ja spontaanin pneumotoraksin geneettisesti määräytyvästä luonteesta, joka johtuu elastaasi-inhibiittoreiden, kuten alfa-1-antitrypsiinin ja alfa-2-makroglobuliinin, perinnöllisestä puutteesta. Tässä tapauksessa keuhkojen elastisen rungon tuhoutuminen johtuu proteolyyttisten entsyymien liiallisesta kertymisestä, joita pääasiassa neutrofiilit ja alveolaariset makrofagit tuottavat, ja interalveolaaristen väliseinien entsymaattinen hajoaminen, yksittäisten alveolien sulautuminen suurempia rakkuloita muodostumia.

Sekundaarisessa emfyseemassa tärkeä rooli on keuhkoputkien kroonisilla tulehduksellisilla sairauksilla, joista yleisin on krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Keuhkoputkien läpinäkyvyyden häiriöiden lisäksi pienten keuhkoputkien seinämien tulehduksellisilla muutoksilla, jotka ulottuvat hengityskeuhkoputkiin ja alveoleihin, ovat merkittävä merkitys. Samanaikaisesti keuhkoputkissa ja pienimmissä keuhkoputkissa esiintyy läpinäkyvyyshäiriö, jossa on venttiilivaikutus paikallisen bronkospasmin, viskoosin erityksen kertymisen tai ahtauman muodossa. Jos keuhkoputkien läpikulku häiriintyy yllä olevalla tasolla, Conn'an huokoset laajenevat ja tasoittuvat, mikä johtaa hitaaseen ilman kertymiseen, keuhkorakkuloiden jatkuvaan venymiseen, niiden välisten väliseinien surkastumiseen ja ohutseinäisiin jännittyneisiin ilmaonteloihin. ilmestyy, mikä voi saavuttaa jättimäisiä kokoja. Tällaisten onteloiden muodostuminen on rakkuloivan emfyseeman tyypillinen piirre; ilmaonteloita, joiden seinämä on viskeraalinen keuhkopussi, kutsutaan blebiksi, ja tapauksissa, joissa seinää edustaa ylivenynyt keuhkoparenkyymi, bullae.

Spontaani pneumotoraksi voi johtua paitsi rakkulan tai härän seinämän repeämisestä. Vuonna 1976 H. Suzuki osoitti, että sonnien seinämässä on halkaisijaltaan 10 μm mikrohuokosia, jotka voivat aiheuttaa spontaanin ilmarintakehän ilman härkien repeämistä. Harvinaisempia spontaanin pneumotoraksin syitä ovat keuhkojen parenkyymin repeämä kiinnittymien seurauksena (3–5 %:lla potilaista) ja synnynnäisten keuhkokystojen perforaatio (1–3 %:lla).

Yleisyys. Yleensä ilmarintakehän esiintymistiheys on 7,4 - 18 tapausta 100 tuhatta ihmistä kohden vuodessa miehillä ja 1,2 - 6 tapausta 100 tuhatta naista kohden vuodessa. Neuvostoliiton väestön yleisessä lääketieteellisessä tutkimuksessa saatujen tietojen mukaan pneumotoraksi diagnosoitiin 0,3 prosentilla kaikista hoitolaitoksiin hakeneista keuhkopotilaista.

Kliininen kuva ilmarinta on melko tyypillistä: potilas valittaa kaareutuvaa kipua, joka usein säteilee olkapäähän, hengenahdistusta, jatkuvaa kuivaa yskää. Fyysisessä tarkastuksessa todetaan puolen rintakehän hengityksen viivästyminen, joskus kylkiluiden välisten tilojen laajeneminen, tympaniitti, hengityksen heikkeneminen, äänen vapina heikkeneminen ja sydämen äänien johtuvuuden lisääntyminen.

Tyypillisen kliinisen kuvan tapauksessa ilmarintakehän diagnoosi ei ole vaikeaa, mutta tulee kuitenkin muistaa, että piilotettu ja poistunut kliininen kuva esiintyy yli 20 %:ssa tapauksista. Näillä potilailla on keskivaikeaa radikuloneuriittista tai angina pectoris -luonteista kipua ilman tyypillisiä keuhkooireita, ja usein heitä "hoidetaan" tuloksetta sepelvaltimotaudin, kylkiluiden välisen neuralgian, osteokondroosin ja vastaavien sairauksien vuoksi. Tämä korostaa röntgensäteiden tarvetta KAIKKI rintakipuvalituksesta.

Diagnostiikka: Pneumotoraksin diagnoosi vahvistetaan lopulta radiografisesti. On pakollista tehdä röntgenkuvat etu- ja lateraaliprojektiossa, ja epäilyttävissä tapauksissa - ylimääräinen uloshengityskuva frontaaliprojektiossa. Tärkeimmät röntgenoireet ovat painuneen keuhkon rajatun reunan visualisointi, välikarsinan siirtymä, pallean asennon muutos, kylkiluiden ja ruston rakenteen korostaminen keuhkopussin ontelon ilman taustaa vasten. Röntgenkuvia arvioitaessa on muistettava rajoitetun pneumotoraksin mahdollisuus, jolla on pääsääntöisesti apikaalinen, paramediastinaalinen tai supraphrenic lokalisaatio. Näissä tapauksissa on tarpeen tehdä sisäänhengitys- ja uloshengitysröntgenkuvat, joiden vertailu antaa täydelliset tiedot rajoitetun pneumotoraksin esiintymisestä. Röntgentutkimuksen tärkeä tehtävä on arvioida keuhkojen parenkyymin tilaa, sekä sairastuneen että vastakkaisen keuhkon.

Paras röntgenmenetelmistä, jotka antavat täydelliset tiedot keuhkojen parenkyymin tilasta, interstitiaalisista keuhkosairauksista, pneumotoraksin sijainnista ja tilavuudesta, keuhkopussin kiinnikkeiden esiintymisestä ja lokalisaatiosta, on spiraalitietokonetomografia.

Tutkimusstandardi sisältää röntgentutkimuksen lisäksi kliiniset veri- ja virtsatutkimukset, biokemiallisen verikokeen, veriryhmän ja Rh-tekijän määrityksen sekä veren kaasukoostumuksen ja happo-emästilan määrityksen. Ulkoisen hengityksen toiminnan tutkiminen pneumotoraksissa on epäkäytännöllistä, se tulisi suorittaa ilmarintakehän poistamisen jälkeen.

Erotusdiagnoosi: ilmarinta tulee erottaa jättiläismäistä, tuhoisat prosessit keuhkoissa, onttojen elinten siirtyminen vatsaontelosta pleuraonteloon.

Luokitus: Spontaanin pneumotoraksin kirurgisen taktiikan ongelmien ratkaisemiseksi sen luokittelu on välttämätöntä, mikä heijastaa niitä näkökohtia, jotka ovat tärkeitä taktisten päätösten tekemisen kannalta. Yhdistetty luokitus on esitetty taulukossa 2.

taulukko 2. Spontaani pneumotoraksin luokitus

Etiologian mukaan:	Syynä primaarinen bullous emfyseema
Syynä primaarinen diffuusi emfyseema
Hengitystiesairauksien aiheuttama
Interstitiaalisen keuhkosairauden aiheuttama
Systeeminen sairaus
Syynä on keuhkopussin commissurin repeämä
Koulutuksen moninaisuuden mukaan:	Ensisijainen
Toistuva
Mekanismin mukaan:	Suljettu
Venttiili
Keuhkojen romahtamisen asteen mukaan:	Apikaalinen (jopa 1/6 tilavuudesta)
Pieni (jopa 1/3 tilavuudesta)
Keskikokoinen (jopa ½ tilavuus)
Suuri (yli ½ tilavuus)
Yhteensä (keuhko on täysin romahtanut)
Komplikaatioiden varalta:	mutkaton
Jännittynyt
Hengityksen vajaatoiminta
Pehmytkudosten emfyseema
Pneumomediastinum
Hemopneumothorax
Hydropneumothorax
Pyopneumotoraksi
Jäykkä

Hoidon yleiset periaatteet. Kaikki potilaat, joilla on ilmarinta, tulee viedä kiireellisesti sairaalahoitoon kirurgisiin sairaaloihin ja, jos mahdollista, rintakehäkirurgisiin sairaaloihin.

Maailmankäytännössä käytetään kahta konsensusasiakirjaa spontaanin pneumothoraksin diagnosoinnissa ja hoidossa: British Thoracic Society -ohjeet ja American College of Chest Physicians -ohjeet. Huolimatta joistakin potilaan hoidon lähestymistapojen eroista, näissä ohjeissa käytetään yleistä periaatetta toimenpiteen invasiivisuuden asteittaisesta lisääntymisestä ja ehdotetaan samanlaisia ​​hoitovaiheita, joihin kuuluvat:

Dynaaminen seuranta ja happihoito

keuhkopussin punktio

Viemäröinti keuhkopussin ontelon

Suljettu kemiallinen pleurodeesi

· Leikkaus

Peruspisteitä ilmarintakehän kirurgisen taktiikan määrittämisessä ovat: hengityselinten ja jopa suuremmassa määrin hemodynaamisten häiriöiden esiintyminen, muodostumistiheys, keuhkojen kollapsien aste ja ilmarintakehän etiologia. Kaikissa tapauksissa on tarpeen selvittää keuhkojen parenkyymin muutosten luonne ennen leikkausta kaikilla mahdollisilla menetelmillä, mikä parasta - spiraalitietokonetomografialla (SCT).

Spontaanin pneumotoraksin ensiapukirurginen hoito tulee suunnata ensisijaisesti keuhkopussin ontelon purkamiseen ja hengitys- ja verenkiertohäiriöiden ehkäisyyn ja vasta sitten radikaalin leikkauksen suorittamiseen.

Leikkaustaktiikkojen valinnan periaatteet spontaanissa pneumotoraksissa

Yleiset periaatteet kirurgisen taktiikan valinnalle spontaaniin ilmarintaan ensiapuhoidossa, riippuen ilmarintakehän muodostumisen määrästä ja tiheydestä, ovat seuraavat.

Dynaaminen havainto: noin rajoittuva vain havainnointiin ilman ilmanpoistoa, on mahdollista yksittäisellä apikaalisella ilmarintalla potilailla, joilla ei ole vaikeaa hengenahdistusta tai joilla on pieni tilavuus (alle 15 %) spontaani pneumotoraksi. Ilmarinnan erotumisnopeus on 1,25 % hemithoraksin tilavuudesta 24 tunnissa. Siten 15 % ilmarinta vaatii noin 8–12 päivää parantuakseen kokonaan.

Pleurapunktio aspiraatiolla: on tarkoitettu alle 50-vuotiaille potilaille, joilla on ensimmäinen spontaani pneumotoraksi, jonka tilavuus on 15–30 % ilman vaikeaa hengenahdistusta. Punktio suoritetaan neulalla tai mieluiten ohuella katetrilla. Tyypillinen pistokohta on 2. kylkiluiden välinen tila keskiklavikulaarista linjaa pitkin, mutta pistopiste tulisi määrittää vasta moniasentoisen röntgentutkimuksen jälkeen, jonka avulla voit selvittää tarttumien lokalisoinnin ja suurimmat ilman kertymät. Imu suoritetaan ruiskulla, kun ilmanpoisto on suoritettu, neula tai katetri poistetaan. On tärkeää muistaa, että jos ensimmäinen pistos on tehoton, toistetut aspiraatioyritykset onnistuvat enintään kolmanneksessa tapauksista.

Keuhkopussin ontelon tyhjennys: tarkoitettu yli 30 %:n ilmarinnan tilavuudelle, ilmarintakehän uusiutumiseen, pistoksen epäonnistumiseen, hengenahdistuspotilaille ja yli 50-vuotiaille potilaille. Tärkeimmät kohdat vedenpoiston oikealle asetukselle ovat: pakollinen moniasentoinen röntgentutkimus ennen vedenpoistoa ja salaojituksen asennon valvonta ja sen korjaus tarvittaessa käsittelyn jälkeen. On suositeltavaa suorittaa drenaaminen käyttämällä mandiinikatetria, joka asetetaan fluoroskopian osoittamaan kohtaan (kiinnittymien puuttuessa 2. kylkiluiden väliseen tilaan keskiklavikaariviivaa pitkin), aspiraatio suoritetaan pleuroispiraattorilla, jossa on tyhjiö. 5-25 cm vettä. Taide. Keuhkopussin ontelon tyhjennys johtaa keuhkojen laajenemiseen 84-97%.

Kysymys hätäthorakoskopian tarkoituksenmukaisuudesta spontaanissa pneumotoraksissa ilman edeltävää vedenpoistoa, keuhkojen laajentamista ja keuhkokudoksen tilan tutkimusta on kiistanalainen.

Yksivaiheisen radikaalin leikkauksen suorittaminen "ex tempore" on mahdollista yhden lohkon sisällä sijaitsevan rakkuloivan emfyseeman ja keuhkopussin irtoamisen aiheuttaman pneumotoraksin kanssa. Tällaisten taktiikoiden käyttö on kuitenkin vaarallista, koska torakoskooppisessa tarkistuksessa on mahdollista itselle yllättäen todeta, että ilmarintakehän syynä on laajalle levinnyt diffuusi emfyseema tai kystinen hypoplasia tai jokin keuhkojen interstitiaalinen sairaus, tai mikä vielä pahempaa, ilmarinta kehittyi keuhkon repeämän tai paiseen vuoksi. On selvää, että mikä tahansa näistä tilanteista vaatii täysin erilaisen käyttöoppaan, johon kirurgi, anestesiologi ja mikä tärkeintä potilas eivät välttämättä ole valmiita.

Kirurginen taktiikka spontaanille pneumotoraksille on seuraava. Fyysisen ja moniasentoisen röntgentutkimuksen jälkeen, jonka avulla voidaan arvioida keuhkojen romahtamisen astetta, tarttumien esiintymistä, nestettä, välikarsinan siirtymää, on tarpeen suorittaa keuhkopussin ontelon pisto tai tyhjennys.

Ensimmäinen pneumotoraksin jakso konservatiivisen hoidon yritys on mahdollista - keuhkopussin ontelon puhkaisu tai tyhjennys. Jos hoito on tehokasta, tulee suorittaa SCT ja jos havaitaan pullistumia, emfyseemaa ja interstitiaalista keuhkosairautta, tulee suositella elektiivistä leikkausta. Jos keuhkojen parenkyymassa ei ole leikkaushoitoa vaativia muutoksia, voidaan konservatiivista hoitoa rajoittaa ja suositellaan, että potilas noudattaa fyysistä aktiivisuutta ja SCT-kontrollia kerran vuodessa. Poikkeuksena ovat ammatilliset indikaatiot - potilaat, jotka suorittavat työnsä muuttuvan ulkoisen paineen olosuhteissa; näissä tapauksissa on suositeltavaa suorittaa ennaltaehkäisevä leikkaus - torakoskooppinen pleurectomy. Tällainen hoito on tarkoitettu erityisesti lentäjille, laskuvarjohyppääjille, sukeltajille ja muusikoille, jotka soittavat puhallinsoittimia.

Jos drenaatio ei johtanut keuhkojen laajenemiseen ja ilmanvirtaus dreenien läpi säilyy 72-120 tuntia, kiireellinen torakoskooppinen leikkaus on aiheellista.

Ilmarintaman uusiutuessa Pääsääntöisesti leikkaus on aiheellinen, mutta on aina parempi suorittaa ensin keuhkopussin ontelon drenaatio, saavuttaa keuhkojen laajeneminen, sitten tehdä SCT, arvioida keuhkokudoksen tila kiinnittäen erityistä huomiota diffuusin emfyseeman, COPD:n merkkeihin. ja keuhkokudoksen tuhoutumisprosessit; ja suorittaa toimenpide hätätilanteessa.

Kirurgiset toimenpiteet spontaanin pneumotoraksin vuoksi.

Keuhkopussin ontelon tyhjennys spontaanissa pneumotoraksissa. Ensimmäinen kirurginen apu pneumotoraksille on keuhkopussin ontelon dekompressio sen tyhjennyksen avulla. Tähän yksinkertaisimpaan kirurgiseen manipulaatioon liittyy niin monia virheellisiä mielipiteitä, että se sijoittuu oikeutetusti ensimmäiseksi "hätärintaleikkauksen myyttien" joukossa.

Tavallinen vedenpoistopiste on 2. kylkiluiden väliväli keskiklavikulaarista linjaa pitkin. Tämä koskee vain suurta ja täydellistä ilmarintaa, jos keuhkopussin ontelossa ei ole tartuntoja. Usein aiempien keuhkopussin ja keuhkojen sairauksien, pienten vammojen seurauksena selkein tarttumisprosessi muodostuu toisen kylkiluun projektiossa. "Tavallisen" keuhkopussin tyhjennysyritys johtaa keuhkovaurioon tai hemothoraksiin.

Oikea taktiikka on pakollinen moniasentoinen röntgentutkimus - fluoroskopia tai röntgenkuvaus kahdessa projektiossa ja optimaalisen vedenpoistopisteen määrittäminen.

Seuraava yleinen virhe on mielipide, että keuhkojen vaurioitumisen välttämiseksi tyhjennys tulisi ottaa käyttöön yksinomaan "tyhmällä tavalla" - puristimella ja ehdottomasti kylkiluun yläreunaa pitkin. Mandiinikatetrin asettaminen tai drenaaminen troaarin läpi on paljon vähemmän traumaattista, ja jos tekniikkaa noudatetaan, iatrogeenisten vaurioiden riski on pienempi kuin puristimella tyhjennettäessä. Mitä tulee kylkiluiden välisen valtimon mahdolliseen vaurioitumiseen vedenpoiston aikana, on muistettava, että vain rintakehän seinämän etupinnalla se on piilossa kylkiluun urassa ja taka- ja posterolateraalisella pinnalla valtimo kulkee rintakehän keskiosan läpi. kylkiluiden välistä tilaa.

Oikein ennen vedenpoistoa suorita keuhkopussin ontelon puhkaisu ohuella neulalla tai, mikä vielä parempi, Veress-neulalla aiottuun viemärin asennuskohtaan aspiraatiolla kontrolloimalla neulan etenemistä pehmytkudoksissa. Sen jälkeen, kun neula on tunkeutunut keuhkopussin onteloon, siirtämättä sitä syvälle, ilmaan tulee kuvata ympyrä neulan kanyylillä. Sama ympyrä kuvaa neulan päätä keuhkopussin ontelossa, kun taas voit saada selkeän vastuksen tai "naarmuuntumisen" tunteen, mikä osoittaa keuhkon kiinnittymisen ehdotetun tyhjennyskohtaan. Jos keuhkopussin ontelo on vapaa, varmista ilmaa imeessäsi, että neula on keuhkopussin ontelossa, kiinnitä injektiosuunta ja merkitse neulaan syvyys, johon troakaari tulee pistää. On tarpeen tehdä troakaaria vastaava viilto, ommella lihaskerros viillon keskeltä (tämä eliminoi haavan ompelemisen tarpeen drenaation poistamisen jälkeen) ja aseta mandiinikatetri tai troakaari keuhkopussin onteloon. ennalta määrätty syvyys.

Troaarin läpi työnnetään joustava putki, jonka halkaisija on 5–7 mm. Tärkeimmät virheet, joita esiintyy keuhkopussin tyhjennyksen asennuksessa:

1. Viemäröintiputki työnnetään syvälle keuhkopussin onteloon. Työnnä se oikein 2 - 3 cm:n syvyyteen viimeisestä reiästä.

2. viemärin epäluotettava kiinnitys, kun se jättää kokonaan keuhkopussin ontelon tai putoaa osittain. Jälkimmäisessä tapauksessa sivureiät ovat ihonalaisessa kudoksessa ja ihonalainen emfyseema kehittyy.

Yleinen väärinkäsitys on paksun dreenin tarve jännitysilmarintaa varten, koska "ohuet dreenit eivät pysty pitämään ilmaa". Itse asiassa hienot tyhjennyshäiriöt liittyvät useammin huonoon käsittelytekniikkaan.

Tyhjennyksen jälkeen on suoritettava ilmanotto. Täällä kohtaamme päinvastaisia ​​mielipiteitä: jotkut kirurgit kannattavat tyhjennystä Bulaun mukaan, toiset - aspiraatiota maksimityhjiöllä ja toiset osoittavat tiettyjä tyhjiömääriä. Totuus on puolivälissä: aspiraatio tulisi suorittaa mahdollisimman pienellä tyhjiöllä, jossa keuhkot ovat täysin laajentuneet. Menetelmä optimaalisen harventumisen valitsemiseksi on seuraava: fluoroskopian ohjauksessa vähennämme harvennusta tasolle, jolloin keuhkot alkavat romahtaa, minkä jälkeen lisäämme harvennusta 3-5 cm vettä. Taide. Kätevin laite imemiseen on OH-D Univak (FTO "Kaskad"). Kun keuhkojen laajeneminen on saavutettu, ilman poistuminen 24 tunnin ajan ja nesteen saanti alle 100-150 ml, tyhjennys poistetaan. Dreenin poistamiselle ei ole tarkkaa ajankohtaa, aspiraatio tulee suorittaa, kunnes keuhkot ovat täysin laajentuneet. Keuhkojen laajenemisen röntgenvalvonta suoritetaan päivittäin. Kun ilman virtaus keuhkopussin ontelosta lakkaa 12 tunniksi, vedenpoisto estetään 24 tunniksi ja sitten otetaan röntgenkuvaus. Jos keuhko pysyy laajentuneena, dreeni poistetaan. Jos keuhkot romahtavat uudelleen, aktiivista aspiraatiota jatketaan. Kun ilman vapautumista jatketaan tuntikausia, vedenpoistoa tulisi pitää tehottomana ja torakoskooppisen leikkauksen käyttöaiheet tulee asettaa.

Pleurodesis. Jos jostain syystä on mahdotonta suorittaa radikaalia toimenpidettä, keuhkopussin ontelon tyhjennyksen jälkeen voidaan suorittaa pleurodeesi - lääkkeen käyttöönotto, joka aiheuttaa aseptista tulehdusta ja kiinnityksiä. Kemialliseen pleurodeesiin voidaan käyttää hienoa talkkijauhetta, tetrasykliiniliuosta tai bleomysiiniä.

Vahvin sklerosoiva aine on talkki. Usein kuulee mielipiteen, että talkki on syöpää aiheuttavaa eikä sitä pidä käyttää pleurodeesiin. Tämä johtuu siitä, että tietyt talkityypit sisältävät asbestia, joka on syöpää aiheuttava aine. Johtaja C. Boutine et ai. , P. Lange et ai. , K. Viskum et ai. ja Lyonin kansainvälinen syöväntutkimuslaitos, 35 vuotta kestänyt asbestittoman kemiallisesti puhtaan talkin tutkimus, jossa ei löytynyt yhtään keuhkopussin tai keuhkokasvaimia. Pleurodesis-menetelmä talkilla on melko työläs ja vaatii ruiskuttamalla 3-4,5 grammaa talkkia erityisellä sumuttimella, joka työnnetään troaarin läpi ennen keuhkopussin ontelon tyhjentämistä.

On tärkeää muistaa, että talkki ei aiheuta tarttumisprosessia, vaan granulomatoottista tulehdusta, jonka seurauksena keuhkojen vaippavyöhykkeen parenkyyma kasvaa yhdessä rintakehän syvien kerrosten kanssa. Aiemmin tehty pleurodeesi talkilla aiheuttaa äärimmäisiä vaikeuksia rintakehän elinten kirurgisissa toimenpiteissä tulevaisuudessa. Tästä syystä talkkipleurodeesin käyttöaiheet tulisi rajoittaa tiukasti vain niihin tapauksiin (ikääntymisikä, vakavat samanaikaiset sairaudet, leikkauskelvottomat kasvaimet), joissa todennäköisyys, että potilas tarvitsee myöhemmin leikkausta keuhkopussin ontelossa, on minimaalinen.

Seuraavaksi tehokkaimmat lääkkeet pleurodeesiin ovat tetrasykliini- ja bleomysiiniryhmien antibiootit. Tetrasykliiniä tulee antaa annoksella 20-40 mg/kg, tarvittaessa toimenpide voidaan toistaa seuraavana päivänä. Bleomysiiniä annetaan 100 mg:n annoksena ensimmäisenä päivänä, ja tarvittaessa pleurodesis toistetaan 200 mg:lla bleomysiiniä seuraavina päivinä. Tetrasykliinin ja bleomysiinin aiheuttaman pleurodeesin kipuoireyhtymän vakavuuden vuoksi on tarpeen laimentaa nämä lääkkeet 2-prosenttisella lidokaiinilla ja varmistaa esilääkitys huumausaineilla. Pleurodesis-menetelmä näillä antibiooteilla on melko yksinkertainen. Tyhjennyksen jälkeen lääke ruiskutetaan viemärin läpi, joka puristetaan 1-2 tunniksi, tai jatkuvalla ilman vapautumisella suoritetaan passiivinen aspiraatio Bulaun mukaan. Tänä aikana potilaan on jatkuvasti vaihdettava kehon asentoa, jotta liuos jakautuu tasaisesti keuhkopussin koko pinnalle.

Leikkaustaktioiden valinta spontaanissa ilmarintassa näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta.

British Society of Thoracic Surgeons -seuran vuoden 2010 ohjeissa tehtiin yhteenveto 1. ja 2. todistustason tuloksista, joiden perusteella pääteltiin, että keuhkojen resektio yhdistettynä pleurectomiaan on tekniikka, joka tarjoaa pienimmän prosenttiosuuden uusiutumisista (~ 1). %). Torakoskooppinen resektio ja keuhkopussin poisto ovat uusiutumistiheydeltään verrattavissa avoimeen leikkaukseen, mutta ovat edullisempia kipuoireyhtymän, kuntoutuksen ja sairaalahoidon keston sekä hengitystoiminnan palauttamisen kannalta.

Leikkaukset spontaanin pneumotoraksin vuoksi.

Siten thorakoskopia on spontaaniin pneumotoraksiin ensisijainen leikkaus, joka eroaa suotuisasti torakotomiasta vähäisen trauman, lievän leikkauksen jälkeisen ajanjakson, nopean potilaan kuntoutuksen ja hyvien kosmeettisten tulosten osalta.

Torakoskooppisella tarkistuksella spontaanissa pneumotoraksissa on 3 päätavoitetta: ilmarintaa aiheuttaneen taudin diagnosointi, parenkyymin emfyseemattisten muutosten vakavuuden arviointi ja ilmanottolähteen etsiminen.

Torakoskooppinen tarkistus mahdollistaa paitsi visualisoida tietylle taudille ominaisia ​​muutoksia keuhkokudoksessa, myös tarvittaessa saada biopsiamateriaalia diagnoosin morfologiseen tarkistamiseen.

Parenkyymin emfyseematoottisten muutosten vakavuuden arvioimiseksi on suositeltavaa käyttää P.C.Antony-luokitusta:

Tyyppi 1 - yksittäinen subpleuraalinen rakko, jonka halkaisija on alle 1 cm;

Tyyppi 2 - useampi kuin yksi subpleuraalinen rakko, joka sijaitsee yhdessä keuhkon lohkossa;

Tyyppi 3 - useampi kuin yksi subpleuraalinen rakko, joka sijaitsee keuhkojen eri lohkoissa.

Tyyppi 1 - yksi ohutseinämäinen ontelo, jonka halkaisija on yli cm;

Tyyppi 2 - yksi tai useampi härkä yhdessä yhden lohkon sisällä olevan kuplan kanssa;

Tyyppi 3 - yhdistetty (hajautunut ja rakkulainen) emfyseema, useiden lohkojen vauriot.

Keuhkolaajentumien muutosten vakavuuden perusteellinen arviointi mahdollistaa pneumotoraksin uusiutumisen riskin ennustamisen suurella todennäköisyydellä ja tietoisen päätöksen keuhkopussin ontelon poistamiseen tähtäävän leikkauksen tarpeesta.

Leikkauksen onnistuminen riippuu suurimmassa määrin siitä, onnistuttiinko ilmanottolähteen löytäminen ja poistaminen. Usein kohdattu mielipide, että rintakehäleikkauksen aikana on helpompi havaita ilmanottolähde, pitää vain osittain paikkansa. Itse asiassa torakoskopiaan välttämättömän yhden keuhkon tuuletuksen olosuhteissa repeytynyt bulla romahtaa, ja sen löytämisestä tulee vaikea tehtävä.

Monet tutkijat (, 2000; , 2000) huomauttavat, että 6–8 %:ssa spontaanin pneumotoraksin tapauksista ilmanottolähdettä ei voida havaita tarkistustavasta riippumatta. Yleensä nämä tapaukset liittyvät ilman sisäänpääsyyn repeytymättömän härän mikrohuokosten kautta tai ilmaantuvat, kun ohut keuhkopussin vaurio repeytyy irti. Tietojemme mukaan on mahdollista tunnistaa ilmanoton lähde torakoskopian aikana 93,7%:ssa ja torakotomiassa - 91,2%:ssa tapauksista. Tämä johtuu paremmasta visualisoinnista torakoskopian aikana videojärjestelmän käytön ja 8-kertaisen kuvan suurennuksen ansiosta.

Ilmanoton lähteen havaitsemiseksi on suositeltavaa käyttää seuraavaa menetelmää. Kaada 250-300 ml steriiliä liuosta keuhkopussin onteloon. Kirurgi painaa vuorotellen kaikkia epäilyttäviä alueita endoskooppisella kelauslaitteella ja upottaa ne nesteeseen. Tähän ei kannata käyttää endoskooppisia puristimia, koska keuhkon kiinnittämisessä ne voivat tukkia ilman tulon repeytyneeseen sonniin, ja lisäksi kelauslaite luo tarvittavan tilavuuden tutkimukseen, kun keuhkojen ventilaatio on päällä. Anestesiologi yhdistää endotrakeaaliputken avoimen keuhkoputken kanavan Ambu-pussiin ja ottaa kirurgin käskystä pienen hengenvedon. Yleensä keuhkojen perusteellisella peräkkäisellä tarkistuksella on mahdollista havaita ilmanottolähde. Heti kun näet kuplaketjun nousevan keuhkon pinnasta, liikuttamalla varovasti kelauslaitetta, käännä keuhkoa niin, että ilmalähde on mahdollisimman lähellä steriilin liuoksen pintaa. Poistamatta keuhkoa nesteen alta, sen vika on otettava talteen atraumaattisella puristimella ja varmistettava, että ilmansyöttö on pysähtynyt. Sen jälkeen keuhkopussin ontelo tyhjennetään ja vika ommellaan tai keuhko leikataan.

Jos ilmanottolähdettä ei perusteellisesta tarkistuksesta huolimatta löydetty, on välttämätöntä paitsi poistaa olemassa olevat ehjät pullot ja rakkulat, vaan myös ehdottomasti luoda olosuhteet keuhkopussin ontelon hävittämiselle - suorittaa pleurodeesi tai endoskooppinen parietaalinen pleurectomia.

Pleurodesis torakoskopian aikana suoritetaan levittämällä sklerosoivaa ainetta - talkkia, tetrasykliinin tai bleomysiinin liuosta - parietaaliseen pleuraan. Torakoskoopin hallinnassa tapahtuvan pleurodeesin etuja ovat kyky käsitellä keuhkopussin koko pinta sklerosoivalla aineella ja toimenpiteen kivuttomuus.

Mekaaninen pleurodeesi voidaan suorittaa erityisillä torakoskooppisilla instrumenteilla keuhkopussin hankaamiseen tai yksinkertaisemmassa ja tehokkaammassa versiossa steriloidun metallisienen palasilla, joita käytetään jokapäiväisessä elämässä astioiden pesuun. Mekaaninen pleurodeesi, joka suoritetaan pyyhkimällä keuhkopussia tupfereilla, on tehotonta niiden nopean kastumisen vuoksi, eikä sitä voida suositella käytettäväksi.

Myös pleurodeesin fyysiset menetelmät antavat hyviä tuloksia, ne ovat yksinkertaisia ​​ja erittäin luotettavia. Niistä on huomattava parietaalisen keuhkopussin hoito sähkökoagulaatiolla - kun taas on suositeltavaa käyttää koagulaatiota suolaliuoksella kostutetun harsopallon kautta; tälle pleurodeesimenetelmälle on ominaista suurempi vaikutusalue pleuraan pienemmällä virran tunkeutumissyvyydellä. Kätevin ja tehokkain fyysisen pleurodeesin menetelmä on parietaalisen keuhkopussin tuhoaminen argon-plasmakoagulaattorilla tai ultraäänigeneraattorilla.

Radikaalinen leikkaus keuhkopussin ontelon poistamiseksi on endoskooppinen pleurectomia. Tämä toimenpide tulee suorittaa seuraavan menetelmän mukaisesti. Pitkällä endoskooppisella neulalla ruiskutetaan fysiologista suolaliuosta subpleuraalisesti kylkiluiden välisiin tiloihin keuhkon kärjestä poskiontelon tasolle. Parietaalinen keuhkopussi leikataan pitkin selkärankaa nivelten tasolla koko pituudeltaan sähkökirurgisella koukulla. Sitten keuhkopussi leikataan alinta kylkiluiden välistä tilaa pitkin takakalvoontelon tasolla. Keuhkopussin läpän kulmaan tartutaan puristimella, keuhkopussin läppä irrotetaan rintakehän seinämästä annostetulla vedolla. Tällä tavalla kuorittu keuhkopussin keuhkopussi leikataan pois saksilla ja poistetaan thoracoportin kautta. Hemostaasi suoritetaan palloelektrodilla. Keuhkopussin alustava hydraulinen valmistelu helpottaa leikkausta ja tekee siitä turvallisempaa.

Ilmeisellä ilmanottolähteellä leikkauksen optimaalisen tilavuuden valitsemiseksi on tarpeen arvioida oikein tarkistuksen aikana havaitut muutokset keuhkokudoksessa. P.C.Antonyn edellä oleva luokittelu on menestynein keuhkopussin ontelon torakoskooppisen tarkistuksen tulosten arvioimiseksi ja leikkauksen tyypin valitsemiseksi.

Tyypin 1 ja 2 rakkuloilla on mahdollista suorittaa sähkökoagulaatio, ommella keuhkovika tai resektio keuhko terveen kudoksen sisällä. Rakkulan sähkökoagulaatio on yksinkertaisin ja tekniikkaa huolellisesti noudattaen luotettava toimenpide. Ennen blebin pinnan koaguloimista sen pohja on koaguloitava huolellisesti. Pienen koon ansiosta on mahdollista vangita sen alla oleva keuhkokudos puristimella ja koaguloitua puristimen läpi. Suuria kokoja käytettäessä keuhkokudos on koaguloitava varovasti kuplan reunaa pitkin palloelektrodilla. Alla olevan keuhkokudoksen koaguloitumisen jälkeen alkaa itse veritulpan koaguloituminen ja tulee pyrkiä varmistamaan, että täplän seinämä on "hitsattu" alla olevaan keuhkokudokseen käyttämällä tähän kosketuksetonta koagulaatiota. Useiden kirjoittajien edistämää ligaatiota Raederin silmukalla tulisi pitää riskialttiina, koska side voi luiskahtaa irti keuhkojen uudelleenlaajenemisen aikana. Ompeleminen EndoStitchillä tai manuaalisella endoskooppisella ompeleella on paljon luotettavampaa. Ompele tulee sijoittaa 0,5 cm täplän pohjan alapuolelle ja keuhkokudos on sidottava molemmilta puolilta, minkä jälkeen rakku voidaan koaguloida tai leikata pois.

Tyypin 1 ja tyypin 2 bullaa varten on tehtävä alla olevan parenkyymin endoskooppinen ompelu tai keuhkojen resektio endostaplerilla. Härkäkoagulaatiota ei tule käyttää. Jos yksittäinen härkä repeytyy enintään 3 cm:n kokoiseksi, voidaan härkää tukeva keuhkokudos ommella manuaalisella ompeleella tai EndoStitch-laitteella. Jos keuhkon yhteen lohkoon on useita näppylöitä tai rakkuloita, yksittäisten jättimäisten pullien repeämätapauksessa keuhkojen epätyypillinen resektio terveen kudoksen sisällä tulee suorittaa endoskooppisella nitojalla. Useammin bullien kanssa on tarpeen suorittaa marginaalinen resektio, harvemmin - kiilan muotoinen. Ensimmäisen ja toisen segmentin kiilamaisessa resektiossa on tarpeen mobilisoida interlobar-sulcus mahdollisimman paljon ja suorittaa resektio käyttämällä nitojaa peräkkäin juuresta keuhkon reuna-alueille terveiden kudosten rajaa pitkin.

Endoskooppinen lobektomia tulee tehdä keuhkolohkon kystisen hypoplasian vuoksi. Tämä leikkaus on teknisesti paljon vaikeampi, ja sitä voivat suositella vain kirurgit, joilla on laaja kokemus torakoskooppisesta kirurgiasta. Endoskooppisen lobektomian yksinkertaistamiseksi ja helpottamiseksi on mahdollista avata kystat endoskooppisilla saksilla koaguloinnilla ennen kuin siirrytään lohkon juuren elementtien käsittelyyn. Tietysti ennen tätä on varmistettava erillisen intuboinnin riittävyys. Kystojen avautumisen jälkeen osuus pienenee, mikä tarjoaa optimaaliset olosuhteet manipulaatioille keuhkon juurella. Lobarvaltimon ja -laskimon endoskooppinen eristys, kuten perinteisessä leikkauksessa, on suoritettava "kultaisen ylimääräisen säännön" mukaisesti. Ensin hoidetaan verisuonen näkyvä etu-, sitten lateraali- ja vasta sitten takaseinä. Verisuonen takaseinän korostamiseen on kätevää käyttää EndoMiniRetract-työkalua. Valitut lobar-suonet on helpompi vilkkua EndoGIA II Universal- tai Echelon Flex -laitteella, jossa on valkoinen kasetti. Samalla se on teknisesti helpompi tuoda aluksen alle ”ylösalaisin”, eli ei kasetilla, vaan laitteen ohuemmalla vastaosalla ylhäältä alas. Suonet voidaan sitoa käyttämällä ligatuureja, joissa on kehonulkoinen solmusidonta. Keuhkoputki tulee ommella ja ristiin nitojalla, jossa on sininen tai vihreä kasetti. Poisto keuhkon lohkon keuhkopussin ontelosta sen kystisellä hypoplasialla ei yleensä aiheuta vaikeuksia, ja se voidaan suorittaa laajennetulla troakaariinjektiolla.

Endoskooppinen anatominen keuhkojen resektio on teknisesti monimutkaista ja vaatii suuren määrän kalliita kulutustarvikkeita. Videoavusteisessa mini-access-loektomiassa näitä puutteita ei ole, eikä leikkauksen jälkeinen ajanjakso poikkea endoskooppisen lobektomiasta. Lisäksi minithorakotomia mahdollistaa keuhkojen tunnustelun ja resektoidun lohkon helpon poistamisen.

Videoavusteisen lobektomiatekniikan kehitti yksityiskohtaisesti ja otti sen kliiniseen käytäntöön T. J. Kirby. Menetelmä on seuraava. Optinen järjestelmä viedään 7-8 kylkiluiden väliseen tilaan anteriorista kainalolinjaa pitkin ja keuhkoihin suoritetaan perusteellinen visuaalinen tarkistus. Seuraava thoracoport sijoitetaan 8.-9. kylkiluiden väliseen tilaan posteriorista kainalolinjaa pitkin. Adheesioista eristetään lohko ja keuhkojen ligamentti tuhoutuu. Sitten määritetään kylkiluiden välinen tila, joka on kätevin lohkon juuren manipulaatioihin, ja sitä pitkin suoritetaan 4-5 cm pitkä mini-thorakotomia, jonka läpi kuljetetaan tavalliset kirurgiset instrumentit - sakset, keuhkojen puristin ja dissektorit. . Alusten ylitys suoritetaan UDO-38-laitteella, jossa aluksen keskikanno on pakollinen lisäsidonta. Keuhkoputki eristetään huolellisesti ympäröivästä kudoksesta ja imusolmukkeista, ommellaan sitten UDO-38-laitteella ja ristiin. Keuhkoputken proksimaalinen pää ommellaan lisäksi atraumaattisella ompeleella. Interlobar-halkeamien erottaminen suoritetaan sähkökoagulaatiolla tai, jos ne ovat huonosti lausuttuja, UDO-nitojalla. Muista kontrolloida hemostaasi ja aerostaasi ja viimeistellä toimenpide tyhjentämällä keuhkopussin ontelo kahdella dreenillä.

Vaikein ongelma on spontaanin pneumotoraksin kirurginen hoito laajalle levinneessä yhdistelmässä (rakkuloiva ja diffuusi) emfyseema. Keuhkojen emfyseematoottinen kudos vaurioituu erittäin helposti minkä tahansa kirurgisen toimenpiteen aikana. Kun sitä vangitaan atraumaattisilla puristimilla, ompelemalla, ilmaantuu yhä enemmän uusia massiivisen ilman vapautumisen lähteitä. Lisäksi keuhko, joka ei romahda, kun ventilaatio on kytketty pois päältä, aiheuttaa suuria vaikeuksia torakoskopian suorittamisessa.

Potilaille, joilla on laajalle levinnyt yhdistetty emfyseema, on noudatettava seuraavia toimintaperiaatteita spontaaniin pneumotoraksiin liittyvissä leikkauksissa.

1. On suositeltavaa tehdä anatominen keuhkojen resektio - lobektomia. Yleensä näiden potilaiden epätyypillistä resektiota leikkauksen jälkeisellä kaudella vaikeuttaa merkittävä ja pitkittynyt ilmanpoisto, ja vastaavasti pleuraempyeeman kehittymisen riski kasvaa.

2. Vaikka ilmanottolähde olisi selkeä, sen poistamisoperaatiota tulisi täydentää torakoskooppisella pleurectomialla. Keuhkojen emfyseematoottinen kudos ei ainoastaan ​​vaurioidu helposti kirurgisten toimenpiteiden aikana, vaan sillä on myös taipumus spontaaniin repeytymiseen yskäshokin tai aktiivisen aspiraation seurauksena.

3. Yritykset yksinkertaisesti ommella emfyseematoivan keuhkokudoksen repeämä ovat yleensä turhia, koska jokaisesta ompeleesta tulee uusi ja erittäin vahva ilmanottolähde. Tässä suhteessa etusija olisi annettava nykyaikaisille nitojalle, jotka käyttävät tiivisteillä varustettuja kasetteja - esimerkiksi Duet TRS -ompeleita tai tiivisteiden ompeleita. Tiivisteenä voidaan käyttää sekä synteettisiä materiaaleja, esimerkiksi Gore-Texiä, että vapaita biologisten kudosten läppäitä, esimerkiksi pleuraläppä. Hyvät tulokset saadaan vahvistamalla saumaa Tahocomb-levyllä tai BioGlue-liimalla.

Emfyseematoivan keuhkokudoksen ompeleessa voidaan käyttää seuraavaa tekniikkaa: keuhkokudoksen repeämän reunat käsitellään argon-plasmakoagulaattorilla ja muodostuu riittävän vahva koaguloituva rupi, jonka läpi ompeleet. Hyviä tuloksia saadaan emfyseematoivan keuhkokudoksen ompelemattomalla resektiolla LigaSure-laitteella.

Näin ollen spontaanin pneumotoraksin kirurginen hoito on monimutkainen ja monitahoinen ongelma. Usein kokeneet kirurgit kutsuvat spontaania ilmarintaa "rintakehän umpilisäkkeen tulehdukseksi", mikä tarkoittaa, että tämä on yksinkertaisin keuhkosairauksien hoidossa suoritetuista leikkauksista. Tämä määritelmä on kaksinkertaisesti totta - aivan kuten umpilisäkkeen poisto voi olla sekä yksinkertaisin että yksi vaikeimmista leikkauksista vatsakirurgiassa, myös banaali ilmarinta voi aiheuttaa ylitsepääsemättömiä ongelmia näennäisen yksinkertaisen leikkauksen aikana.

Kuvattu kirurginen taktiikka, joka perustuu useiden johtavien rintakehäkirurgian klinikoiden tulosten analyysiin ja laajaan kollektiiviseen kokemukseen leikkauksista sekä erittäin yksinkertaisissa että erittäin monimutkaisissa ilmarintatapauksissa, mahdollistaa thorakoskooppisen leikkauksen tekemisen yksinkertaiseksi ja luotettavaksi. vähentää merkittävästi komplikaatioiden ja uusiutumisen määrää.

KIRJALLISUUS.

1. Ahmed pienistä kulkuyhteyksistä spontaanin pneumotoraksin korjauksessa // Diss ... cand.-M., 2000.-102s.

2. Perelman-ongelmat rintakehäkirurgiassa // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky intrathoracic interventiot // Diss ... doc., M., 200s.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaani pneumotoraksi: yksinkertaisen vedenpoiston, talkkipleurodeesin ja tetrasykliinipleurodeesin vertailu // Thorax.- 1989.- Voi. 44.- Nro 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Käytännön thoracoscopy / New York, Berliini, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199s.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- voi. 65, elokuu suppl. 2.-ii 18-ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy primaarisen spontaanin pneumothoraksin tapauksessa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3. - P. 558-562.

8. Ikeda M. Kaksipuolinen samanaikainen torakotomia toispuolisen spontaanin pneumotoraksin vuoksi, erityisillä viitteillä leikkausaiheeseen sen kontralateraalisen esiintymistiheyden perusteella // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nro 3.- P.

9. Ylös Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et ai. Thoracoscopic Pleurodesisin vaikutus primaarisessa spontaanissa pneumothoraxissa: apikaalinen parietaalinen pleurectomia vs. pleurabrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, nro 5 - s. 316-319.