Sisätautien propedeutiikka: A. Yu. Yakovlevin luentomuistiinpanot

3. Sydämen kuuntelu. Sydämen äänet. Sydämen äänien muodostumismekanismi (I, II, III, IV). Sydämen äänien voimakkuutta määrittävät tekijät

Tämä on erittäin tärkeä menetelmä sydänsairauksien diagnosoinnissa. Auskultatiivisen kuvan tunteminen on erityisen tärkeää synnynnäisten ja hankittujen sydänvikojen havaitsemiseksi.

Sydämen supistusten aikana syntyy ääniefektejä, jotka kuullaan auskultaatiolla ja joita kutsutaan sydämen ääniksi. Niiden ulkonäkö liittyy vaihteluihin verisuonten seinämissä, sydänläppäissä, verenvirtauksen liikkeissä sydämen supistuksen aikana, vaihteluihin sydänlihaksen seinämissä. Normaalisti kuuluu I ja II sydänäänet.

I sydämen ääni (systolinen) koostuu useista komponenteista. Tämän perusteella sävyä kutsutaan läppä-lihas-vaskulaariseksi. Äänen neljäs komponentti on eteinen. Eteiskomponentti liittyy eteisten seinämien vaihteluihin niiden systolen aikana, kun verta työnnetään kammioihin. Tämä komponentti on ensimmäisen sävyn ensimmäinen komponentti, se sulautuu seuraaviin komponentteihin. Äänen venttiilikomponentti liittyy ääniefekteihin, joita esiintyy kammioventrikulaaristen läppien liikkeen aikana kammioiden systolassa. Systolen aikana kammioiden paine nousee ja eteiskammioventtiilit sulkeutuvat. Lihaskomponentti liittyy ääniefekteihin, jotka johtuvat kammioiden seinämien tärinästä niiden supistumisen aikana. Kammioiden systolin tarkoituksena on työntää niissä oleva veritilavuus aortaan (vasen kammio) ja keuhkorunkoon (oikea kammio). Veren liikkuminen korkeassa paineessa aiheuttaa suurten verisuonten (aortan ja keuhkon rungon) seinämien värähtelyä ja siihen liittyy ääniefektejä, jotka muodostavat myös ensimmäisen äänen.

II sävy kaksikomponenttinen. Se koostuu läppä- ja verisuonikomponenteista. Tämä ääni kuuluu diastolen (diastolisen) aikana. Kammiodiastolen aikana aortan ja keuhkon vartalon venttiilit loksahtavat kiinni, ja näiden venttiilien väriseessä syntyy ääniefektejä.

Veren liikkumiseen verisuoniin liittyy myös II-äänen äänikomponentti.

III-sävy ei ole pakollinen nuorilla ja aliravitsemuksesta kärsiville. Se johtuu kammioiden seinämien vaihteluista niiden diastolassa niiden täyttyessä verellä.

IV-ääni esiintyy välittömästi ennen ensimmäistä ääntä. Syynä sen esiintymiseen on kammioiden seinämien vaihtelut niiden täyttymisen aikana diastolen aikana.

Sydämen äänien voimakkuus määräytyy sydänläppien läheisyydestä rintakehän etuseinään (täten sydämen äänien heikkeneminen voi liittyä rintakehän etuseinän paksuuden lisääntymiseen ihonalaisen rasvan vuoksi). Lisäksi sydämen äänien heikkeneminen voi liittyä muihin syihin, jotka aiheuttavat häiriöitä äänen värähtelyjen johtumisessa rintakehän seinämään. Tämä on keuhkojen ilmavuuden lisääntymistä emfyseeman kanssa, rintakehän etuosan lihasten intensiivistä kehitystä, ilmarintaa, hemothoraksia, vesirintaa. Nuorilla laihoilla ihmisillä, joilla on anemia, sävyjen sonoriteetti lisääntyy. Tämä on mahdollista myös resonanssiilmiön vuoksi, kun ilmaantuu keuhkoontelo.

Tämä teksti on johdantokappale.

7. Sydämen kuuntelu. Sydänäänet Tämä on erittäin tärkeä menetelmä sydänsairauksien diagnosoinnissa. Auskultatiivisen kuvan tunteminen on erityisen tärkeää synnynnäisten ja hankittujen sydänvikojen havaitsemiseksi.Sydämen supistusten aikana syntyy ääniefektejä, jotka

8. Patologiset muutokset sydämen äänissä. Auskultaatio I-äänen vahvistumista havaitaan mitraalisen ahtauman (huipussa), oikean atrioventrikulaarisen aukon (rintalastan xiphoid-prosessin tyvessä) ahtauman yhteydessä. I-sävyn vahvistuminen tapahtuu takykardian yhteydessä

9. Sydämen äänien haarautuminen ja halkeilu Normaalitilassa sydämen vasen ja oikea puolisko toimivat synkronisesti. Siksi sydämen oikean ja vasemman puoliskon läppäkomponenttien muodostamat sydänäänet kuullaan samanaikaisesti, yhtenä äänenä. Mutta

LUENTO nro 6. Kliiniset menetelmät sydämen tutkimukseen: lyömäsoittimet, tunnustelu ja auskultaatio 1. Muutokset sydämen rajoissa oikean ja vasemman kammion liikakasvuun, sydämen yleiseen laajentumiseen, sydänlihakseen. Diagnostinen arvo Suhteellinen sydämen tylsyys - alue

1. Muutokset sydämen rajoissa ja oikean ja vasemman kammion hypertrofia, sydämen yleinen laajentuminen, sydänlihas. Diagnostinen arvo Sydämen suhteellinen tylsyys on keuhkojen osittain peittämä sydämen alue rintakehän etureunalle. klo

4. Patologiset muutokset sydämen äänissä. Mekanismi. Diagnostinen arvo Sävyjen sointi lisääntyy, jos rintaonteloon muodostuu pyöreä onkalo, resonoivat ääniefektit, esimerkiksi keuhkotuberkuloosin ontelot. Sävyjen heikkeneminen

5. Sydänäänet (I, II äänien ominaisuudet, niiden kuuntelupaikat). Auskultaatiosäännöt. Sydänläppien projektio rintakehän seinämään. Sydänläppien kuuntelupisteet Ääniä kuullaan niiden muodostumiseen osallistuvien läppien projektion mukaan. Kyllä, mitraali

LUENTO nro 7. Lisäsydämen äänet: mitraaliläpän avautumisääni, ejektioääni, systolinen naksahdus, sydämen äänien haaroittuminen ja halkeaminen 1. Sydämen äänien haaroittuminen ja halkeaminen Normaalitilassa sydämen vasen ja oikea puolisko toimivat synkronisesti. Siksi

1. Sydämen äänien haarautuminen ja halkeilu Normaalitilassa sydämen vasen ja oikea puolisko toimivat synkronisesti. Siksi sydämen oikean ja vasemman puoliskon läppäkomponenttien muodostamat sydänäänet kuullaan samanaikaisesti, yhtenä äänenä. Mutta

2. Sydämen sivuäänet. Luokitus. Ekstrakardiaaliset sivuäänet. Koulutuksen mekanismi. Ominaisuudet. Valtimoiden ja suonien kuuntelu. Normaalit ja patologiset äänet ja äänet verisuonissa Luokitus1. Sydämen supistuksen vaiheiden suhteen erotetaan äänet: 1) systoliset

2. SYDÄMEN SEINÄN RAKENNE. SYDÄMEN JOHTAMINEN. PERIKARDIN RAKENNE Sydämen seinämä koostuu ohuesta sisäkerroksesta - endokardiumista (endokardium), keskimmäisestä kehittyneestä kerroksesta - sydänlihaksesta (sydänlihas) ja ulkokerroksesta - epikardista (epikardium).

SYDÄNLIHASVAIKUT (SYDÄNVIKKEET, SYDÄNDYSTROFIA, ATEROSKLEROOSI, VERENVERENTÄN RIITTÄMINEN) Arnica 3X, 3 - sen ylikuormituksen aiheuttamaa sydänlihaksen liikakasvua Aurum - sydänlihaksen liikakasvua ja verenpainetautia, Barita atherosclerosis -2, Barita atherosclerosis

Sydämen meridiaani (shou-shaoyin-hsin-jing; sydämen käsiviiva, pieni yin) (V; C) Meridiaani on parillinen, symmetrinen, keskipakoinen, kuuluu yin-järjestelmään, siinä on 9 pistettä. Maksimiaktiivisuusaika on klo 11-13, minimitoiminta-aika klo 23-1.

Tärkeimmät sepelvaltimotaudin riskitekijät Sydäninfarkti on rajoitettu sydänlihaksen nekroosi. Nekroosi useimmissa tapauksissa koronarogeeninen tai iskeeminen. Harvempi nekroosi ilman sepelvaltimovaurioita: stressissä - glukokortikoidit ja

Sepelvaltimotaudin kehittymisen riskitekijät Riskitekijät ovat olosuhteet, joissa sairaus yleisimmin kehittyy. Voit vähentää mahdollisuuttasi sairastua lopettamalla altistuminen riskitekijöille (esim.

Sydämen äänet- sydämen mekaanisen toiminnan äänen ilmentymä, jonka auskultaatio määrittää vuorottelevina lyhyinä (lyömäisinä) ääninä, jotka ovat tietyssä yhteydessä sydämen systolen ja diastolen vaiheisiin. T. s. muodostuvat sydämen venttiilien, jänteiden, sydänlihaksen ja verisuoniseinämän liikkeiden yhteydessä, aiheuttaen äänivärähtelyjä. Äänien auskultoitu voimakkuus määräytyy näiden värähtelyjen amplitudin ja taajuuden mukaan (katso. Auskultaatio ). Graafinen rekisteröinti T. kanssa. fonokardiografian avulla osoitti, että T. s. ovat ääniä, ja niiden havaitseminen ääninä johtuu ajoittainen värähtelyjen lyhyestä kestosta ja nopeasta vaimenemisesta.

Useimmat tutkijat erottavat 4 normaalia (fysiologista) T. s.:tä, joista I ja II ääniä kuullaan aina, ja III ja IV eivät aina määritetä, useammin graafisesti kuin auskultoinnin aikana ( riisi. ).

I-ääni kuuluu melko voimakkaana äänenä koko sydämen pinnalla. Se ilmenee maksimaalisesti sydämen kärjen alueella ja mitraaliläpän projektiossa. Tärkeimmät I-äänen vaihtelut liittyvät eteiskammioläppien sulkeutumiseen; osallistua sen muodostumiseen ja muiden sydämen rakenteiden liikkeisiin. FCG:ssä osana sävyä I erotetaan aluksi matalan amplitudin matalataajuiset värähtelyt, jotka liittyvät kammioiden lihasten supistumiseen; I-äänen pää- tai keskisegmentti, joka koostuu suuren amplitudin ja korkeamman taajuuden värähtelyistä (johtuen mitraali- ja kolmikulmaläppäläppien sulkeutumisesta); viimeinen osa - matalan amplitudin värähtelyt, jotka liittyvät aortan ja keuhkon rungon puolikuuläppien seinien avautumiseen ja värähtelyyn. I-äänen kokonaiskesto vaihtelee välillä 0,7 - 0,25 Kanssa. Sydämen huipulla I-äänen amplitudi on 1 1/2-2 kertaa suurempi kuin II-äänen amplitudi. I-äänen heikkeneminen voi liittyä sydänlihaksen supistumistoiminnan heikkenemiseen sydäninfarktin aikana, e, mutta se on erityisen voimakasta mitraaliläpän vajaatoiminnassa (ääntä ei käytännössä kuulla, vaan se korvataan systolisella sivuäänellä ). I-äänen taputusluonne (sekä amplitudin että värähtelytaajuuden kasvu) määräytyy useimmiten mitraaliläpän e:llä, kun se johtuu mitraaliläpän kuppien tiivistymisestä ja niiden vapaan reunan lyhenemisestä samalla kun liikkuvuus säilyy. Erittäin kova ("tykki") I-ääni esiintyy täydellisen eteiskammioiden salpauksen yhteydessä (katso. sydäntukos ) systoleajan yhteensopivuushetkellä riippumatta sydämen eteisestä ja kammioista.

II-sävyä kuullaan myös koko sydämen alueella, niin paljon kuin mahdollista - sydämen tyvestä: toisessa kylkiluiden välisessä tilassa rintalastan oikealla ja vasemmalla puolella, missä sen intensiteetti on suurempi kuin ensimmäinen ääni. II-äänen alkuperä liittyy pääasiassa aortan ja keuhkovartalon läppien sulkeutumiseen. Se sisältää myös matalan amplitudin matalataajuiset värähtelyt, jotka johtuvat mitraali- ja kolmikulmaläpäiden avautumisesta.

FCG:ssä ensimmäinen (aortta) ja toinen (keuhko) komponentit erotetaan osana II-ääntä. Ensimmäisen komponentin amplitudi on 1 1/2 -2 kertaa suurempi kuin toisen komponentin amplitudi. Niiden välinen aika voi olla 0,06 Kanssa, joka havaitaan auskultoinnin aikana II-sävyn halkeamisena. Sitä voidaan antaa sydämen vasemman ja oikean puoliskon fysiologisen asynkronisuuden kanssa, mikä on yleisin lapsilla. Tärkeä ominaisuus II sävyn fysiologiselle jakautumiselle on sen vaihtelevuus hengitysvaiheissa (kiinteä halkeilu). II-sävyn patologisen tai kiinteän jakautumisen perusta aortan ja keuhkojen komponenttien suhteen muutoksella voi olla veren kammioista poistumisvaiheen keston piteneminen ja suonensisäisen johtumisen hidastuminen. II-äänen äänenvoimakkuus sen auskultaatiossa aortan ja keuhkon rungon yli on suunnilleen sama; jos se vallitsee jonkin näistä suonista, he puhuvat II-sävelen korostamisesta tähän astiaan. II-sävyn heikkeneminen liittyy useimmiten aorttaläpän kyhmyjen tuhoutumiseen sen vajaatoiminnan yhteydessä tai niiden liikkuvuuden jyrkkään rajoittumiseen, jossa on voimakas aortan e. Vahvistus sekä II-sävyn korostus läpän yli. aortta, esiintyy verenpainetaudin yhteydessä systeemisessä verenkierrossa (ks. Verenpainetauti ), keuhkojen rungon yläpuolella keuhkojen verenpaineen verenpaine.

Sairas ääni - matalataajuinen - havaitaan auskultaation aikana heikkona, tylsänä äänenä. FKG:ssä se määritetään matalataajuisella kanavalla, useammin lapsilla ja urheilijoilla. Useimmissa tapauksissa se tallennetaan sydämen huipulle, ja sen alkuperä liittyy kammioiden lihasseinämän vaihteluihin, jotka johtuvat niiden venymisestä nopean diastolisen täyttymisen aikana. Fonokardiografisesti joissakin tapauksissa erotetaan vasemman ja oikean kammion III sävy. II ja vasemman kammion sävyn välinen aika on 0,12-15 Kanssa. Ns. mitraaliläpän avautumisääni erotetaan III sävystä - mitraalisen a patognomonisesta merkistä. Toisen sävyn läsnäolo luo auskultatiivisen kuvan "viiriäisen rytmistä". Patologinen III sävy ilmestyy, kun sydämen vajaatoiminta ja aiheuttaa proto- tai mesodiastolisen laukan rytmin (ks. laukkaa rytmi ). Sairas ääni kuullaan paremmin stetofonendoskoopin stetoskooppisella päällä tai suoraan sydämen kuuntelulla korvalla tiukasti rinnassa.

IV sävy - eteinen - liittyy eteisen supistukseen. Synkronisessa EKG:n tallennuksessa se tallennetaan P-aallon loppuun. Tämä on heikko, harvoin kuuleva ääni, joka tallennetaan kardiografin matalataajuiselle kanavalle, pääasiassa lapsille ja urheilijoille. Patologisesti tehostunut IV-sävy aiheuttaa presystolisen laukan rytmin kuuntelun aikana.

Ne eivät aina täsmää niiden lähteiden - venttiilien ja niiden sulkemien aukkojen - anatomisen sijainnin kanssa (kuva 45). Joten mitraaliläppä heijastetaan kohtaan, jossa III kylkiluu on kiinnitetty vasemmalla olevaan rintalastaan; aortta - rintalastan keskellä III kylkirustojen tasolla; keuhkovaltimo - II kylkiluiden välisessä tilassa vasemmalla rintalastan reunassa; kolmikulmainen läppä - keskellä linjaa, joka yhdistää kiinnityskohdat III vasemman ja V-oikean kylkiluun ruston rintalastaan. Venttiiliaukkojen tällainen läheisyys toistensa kanssa tekee ääniilmiöiden eristämisen vaikeaksi niiden todellisen projisoinnin paikalta rintaan. Tässä suhteessa määritettiin paikat, joissa ääniilmiöt johtavat parhaiten kustakin venttiilistä.

Riisi. 45. Sydämen läppien projektio rinnassa:
A - aortta;
L - keuhkovaltimo;
D, T - kaksi- ja kolmilehtinen.

Kaksikynäläpän kuuntelupaikka (kuva 46, a) on apikaalisen impulssin alue, ts. kylkiluiden välinen V-väli 1-1,5 cm:n etäisyydellä mediaalisesti vasemmasta keskisolkiluun linjasta; aorttaläppä - II kylkiluiden välitila oikealla rintalastan reunassa (kuva 46, b), sekä Botkinin 5. piste - Erb (III-IV kylkiluun kiinnityspaikka rintalastan vasempaan reunaan rintalastu; kuva 46, c); keuhkoläppä - II kylkiluiden välinen tila vasemmalla rintalastan reunalla (kuva 46, d); kolmiulotteinen läppä - rintalastan alempi kolmannes, xiphoid-prosessin tyvessä (kuva 46, e).

Riisi. 46. ​​Sydämen läppien kuunteleminen:
a - simpukka kärjen alueella;
b, c - vastaavasti aortta II kylkiluiden välisessä tilassa oikealla ja Botkin-Erb-pisteessä;
g - keuhkovaltimon venttiili;
d - kolmikulmainen venttiili;
e - sydämen äänien kuuntelujärjestys.

Kuuntelu suoritetaan tietyssä järjestyksessä (kuva 46, e):

1. kärjen lyöntialue; II kylkiluiden väli oikealla rintalastan reunassa;
2. II kylkiluonvälitys vasemmalla rintalastan reunassa;
3. rintalastan alakolmannes (xiphoid-prosessin tyvessä);
4. Botkin - Erb-piste.

Tämä sekvenssi johtuu sydänläppävaurioiden tiheydestä.

Menettely sydämen läppien kuuntelemiseksi:

Käytännössä terveillä henkilöillä sydäntä kuunnellessa määritetään yleensä kaksi ääntä - ensimmäinen ja toinen, joskus kolmas (fysiologinen) ja jopa neljäs.

Normaalit I ja II sydänäänet (eng.):

Ensimmäinen sävy on systolen aikana sydämessä esiintyvien ääniilmiöiden summa. Siksi sitä kutsutaan systoliseksi. Se ilmenee kammioiden jännittyneen lihaksen (lihaskomponentti), kaksi- ja kolmiulotteisten läppäläppien (läppäkomponentti), aortan seinämien ja keuhkovaltimon vaihteluiden seurauksena, kun veri tulee niihin alkuvaiheessa. kammiot (verisuonikomponentti), eteiset niiden supistumisen aikana (eteiskomponentti).

Toinen sävy johtuen paisumisesta ja siitä aiheutuvista aortan ja keuhkovaltimon läppien heilahteluista. Sen ulkonäkö osuu samaan aikaan diastolen alkamisen kanssa. Siksi sitä kutsutaan diastoliseksi.

Ensimmäisen ja toisen äänen välillä on lyhyt tauko (ääniilmiöitä ei kuulu), ja toista ääntä seuraa pitkä tauko, jonka jälkeen ääni tulee uudelleen. Aloittelevien opiskelijoiden on kuitenkin usein vaikea erottaa toisistaan ​​ensimmäinen ja toinen ääni. Tämän tehtävän helpottamiseksi on suositeltavaa kuunnella ensin terveitä ihmisiä, joilla on hidas syke. Normaalisti ensimmäinen ääni kuuluu voimakkaammin sydämen kärjessä ja rintalastan alaosassa (kuva 47, a). Tämä selittyy sillä, että mitraaliläpän ääniilmiöt kulkeutuvat paremmin sydämen kärkeen ja vasemman kammion systolinen jännitys on voimakkaampi kuin oikean kammion. Toinen ääni kuuluu voimakkaammin sydämen tyvestä (aortan ja keuhkovaltimon kuuntelupaikoissa; kuva 47, b). Ensimmäinen ääni on pidempi ja matalampi kuin toinen.

Riisi. 47. Paikat, joissa sydänääniä voi parhaiten kuunnella:
a - I-ääni;
b - II ääni.

Kuuntelemalla lihavia ja laihoja vuorotellen voi vakuuttua siitä, että sydämen äänien määrä ei riipu pelkästään sydämen tilasta, vaan myös sitä ympäröivien kudosten paksuudesta. Mitä suurempi lihas- tai rasvakerroksen paksuus, sitä pienempi on sekä ensimmäisen että toisen äänenvoimakkuus.

Riisi. 48. I-sydämen äänen määritys kärkilyönnillä (a) ja kaulavaltimon pulssilla (b).

Sydänäänet tulee oppia erottamaan toisistaan ​​paitsi sen ylä- ja alaosan suhteellisella voimakkuudella, niiden erilaisella kestolla ja sointiäänellä, myös ensimmäisen äänen ja kaulavaltimon pulssin yhteensopivuuden perusteella. sävy ja huippulyönti (kuva 48). Säteittäisen valtimon pulssin perusteella on mahdotonta navigoida, koska se ilmestyy myöhemmin kuin ensimmäinen ääni, varsinkin toistuvalla rytmillä. Ensimmäisen ja toisen äänen erottaminen on tärkeää paitsi niiden itsenäisen diagnostisen merkityksen vuoksi, vaan myös siksi, että ne toimivat äänimerkkinä melun määrittämisessä.

Kolmas sävy johtuvat heilahteluista kammion seinämissä, pääasiassa vasemmassa (jossa ne täyttyvät nopeasti verellä diastolin alussa). Se kuullaan suoraan auskultaatiolla sydämen kärjestä tai siitä hieman mediaalisesti, ja se on parempi potilaan makuuasennossa. Tämä ääni on erittäin hiljainen, ja riittävän auskultointikokemuksen puuttuessa sitä ei ehkä saada kiinni. Se kuuluu paremmin nuorilla (useimmissa tapauksissa lähellä kärkilyöntiä).

III sydämen ääni (englanniksi):

neljäs sävy on seurausta kammioiden seinämien heilahteluista niiden nopean täyttymisen aikana diastolen lopussa eteisten supistumisen vuoksi. Harvoin kuultu.

IV sydämen ääni (englanniksi):

Sydämen äänet

sydämen mekaanisen toiminnan ääniilmiö, jonka auskultaatio määrittää vuorottelevina lyhyinä (lyömäsoittimia) ääninä, jotka ovat tietyssä yhteydessä sydämen systolen ja diastolen vaiheisiin. T. s. muodostuvat sydämen venttiilien, jänteiden, sydämen ja verisuonten seinien liikkeiden yhteydessä aiheuttaen äänivärähtelyjä. Äänien kuunneltu voimakkuus määräytyy näiden värähtelyjen amplitudin ja taajuuden mukaan (katso Auskultaatio) . Graafinen rekisteröinti T. kanssa. fonokardiografian avulla osoitti, että T. s. ovat ääniä, ja ne ovat kuin ääniä ajoittainen värähtelyn lyhyen keston ja nopean vaimenemisen vuoksi.

Useimmat tutkijat erottavat 4 normaalia (fysiologista) T. s.:tä, joista I ja II ääniä kuullaan aina, ja III ja IV eivät aina määritetä, useammin graafisesti kuin auskultoinnin aikana ( riisi. ).

I-ääni kuuluu melko voimakkaana sydämen koko pinnalla. Se ilmenee maksimaalisesti sydämen kärjen alueella ja mitraaliläpän projektiossa. Tärkeimmät I-äänen vaihtelut liittyvät eteiskammioläppien sulkeutumiseen; osallistua sen muodostumiseen ja muiden sydämen rakenteiden liikkeisiin. FCG:ssä osana sävyä I erotetaan aluksi matalan amplitudin matalataajuiset värähtelyt, jotka liittyvät kammioiden lihasten supistumiseen; pää- eli keskeinen I-ääni, joka koostuu suuren amplitudin ja korkeamman taajuuden värähtelyistä (johtuen mitraali- ja kolmikulmaläppäiden sulkeutumisesta); viimeinen osa - matalan amplitudin värähtelyt, jotka liittyvät aortan ja keuhkon rungon puolikuuläppien seinien avautumiseen ja värähtelyyn. I-äänen kokonaiskesto vaihtelee välillä 0,7 - 0,25 Kanssa. Sydämen huipulla I-äänen amplitudi on 1 1/2-2 kertaa suurempi kuin II-äänen amplitudi. I-äänen heikkeneminen voi liittyä sydänlihaksen supistumistoiminnan heikkenemiseen sydäninfarktin, sydänlihastulehduksen aikana, mutta se on erityisen voimakasta mitraaliläpän vajaatoiminnassa (se ei ehkä käytännössä kuulu, vaan se korvataan systolisella sivuäänellä). Heiluttava I-sävy (sekä amplitudin että värähtelytaajuuden kasvu) määräytyy useimmiten mitraalisen ahtauman yhteydessä, kun se johtuu mitraaliläpän kyhmyjen tiivistymisestä ja niiden vapaan reunan lyhenemisestä samalla kun liikkuvuus säilyy. Erittäin voimakas ("tykki") I-ääni esiintyy täydellisen eteiskatkos (katso Sydänkatkos) systoleajan sattuessa riippumatta sydämen supistuvasta eteisestä ja kammioista.

II-sävyä kuullaan myös koko sydämen alueella, niin paljon kuin mahdollista - sydämen tyvestä: toisessa kylkiluiden välisessä tilassa rintalastan oikealla ja vasemmalla puolella, missä sen intensiteetti on suurempi kuin ensimmäinen ääni. II-äänen alkuperä liittyy pääasiassa aortan ja keuhkovartalon läppien sulkeutumiseen. Se sisältää myös matalan amplitudin matalataajuiset värähtelyt, jotka johtuvat mitraali- ja kolmikulmaläpäiden avautumisesta. FCG:ssä ensimmäinen (aortta) ja toinen (keuhko) komponentit erotetaan osana II-ääntä. Ensimmäisen komponentin amplitudi on 1 1/2 -2 kertaa suurempi kuin toisen komponentin amplitudi. Niiden välinen aika voi olla 0,06 Kanssa joka havaitaan auskultoinnin aikana toisena sävynä. Sitä voidaan antaa sydämen vasemman ja oikean puoliskon fysiologisen asynkronisuuden kanssa, mikä on yleisin lapsilla. Tärkeä ominaisuus II-sävyn fysiologiselle jakautumiselle on sen hengitysvaiheet (kiinteä halkeilu). II-sävyn patologisen tai kiinteän jakautumisen perusta aortan ja keuhkojen komponenttien suhteen muutoksella voi olla veren kammioista poistumisvaiheen keston piteneminen ja suonensisäisen johtumisen hidastuminen. II-äänen äänenvoimakkuus sen auskultaatiossa aortan ja keuhkon rungon yli on suunnilleen sama; jos se vallitsee jonkin näistä suonista, he puhuvat II-sävelen korostamisesta tähän astiaan. Toisen sävyn heikkeneminen liittyy useimmiten aorttaläpän kyhmyjen tuhoutumiseen sen riittämättömyyden tapauksessa tai niiden liikkuvuuden jyrkkään rajoittumiseen vaikeassa aorttastenoosissa. Vahvistuminen sekä II-sävyn korostus aortan yli tapahtuu verenpainetaudin yhteydessä systeemisessä verenkierrossa (katso Verenpainetauti) , keuhkojen rungon yläpuolella - keuhkoverenkierron hypertensiolla (keuhkoverenkierron hypertensio) .

Sairas ääni - matalataajuinen - havaitaan auskultaation aikana heikkona, tylsänä äänenä. FKG:ssä se määritetään matalataajuisella kanavalla, useammin lapsilla ja urheilijoilla. Useimmissa tapauksissa se tallennetaan sydämen huipulle, ja sen alkuperä liittyy kammioiden lihasseinämän vaihteluihin, jotka johtuvat niiden venymisestä nopean diastolisen täyttymisen aikana. Fonokardiografisesti joissakin tapauksissa erotetaan vasemman ja oikean kammion III sävy. II ja vasemman kammion sävyn välinen aika on 0,12-15 Kanssa. Ns. mitraaliläpän avautumisääni erotetaan III sävystä - merkki mitraalisen ahtaumasta. Toisen sävyn läsnäolo luo auskultatiivisen kuvan "viiriäisen rytmistä". III sävy esiintyy sydämen vajaatoiminnassa (sydämen vajaatoiminta) ja aiheuttaa proto- tai mesodiastolista (katso Gallop-rytmi) . Sairas ääni kuullaan paremmin stetofonendoskoopin stetoskooppisella päällä tai suoraan sydämen kuuntelulla korvalla tiukasti rinnassa.

IV sävy - eteinen - liittyy eteisen supistukseen. Synkronisessa tallennuksessa P-aallon loppuun tallennetaan c. Tämä on heikko, harvoin kuultava ääni, joka tallennetaan sydänkardiografin matalataajuiselle kanavalle, pääasiassa lapsille ja urheilijoille. Patologisesti tehostunut IV-sävy aiheuttaa presystolisen laukan rytmin kuuntelun aikana. III- ja IV-patologisten sävyjen fuusio takykardiassa määritellään "summalaukaksi".

Useita muita systolisia ja diastolisia ääniä (napsautuksia) määritetään perikardiitilla e , pleeuroperikardiaaliset kiinnikkeet , mitraaliläpän prolapsi.

Bibliografia: Kassirsky G.I. synnynnäisiä ja hankittuja sydänvikoja, Tashkent 1972, bibliogr.; Solovjov V.V. ja Kassirsky G.I. Kliinisen fonokardiografian atlas, M., 1983; Fitileva L.M. Clinical, M., 1968; Holldak K. ja Wolf D. Atlas ja opas fonokardiografiaan ja siihen liittyviin mekanokardiografisiin tutkimusmenetelmiin, German, M., 1964.

sydämen äänet; a - I-äänen alkukomponentti, b - I-äänen keskisegmentti; c - I-äänen viimeinen komponentti; A - II-äänen aorttakomponentti; P - II-äänen keuhkokomponentti "\u003e

Synkronisesti tallennettujen kardiogrammien (alhaalla) ja elektrokardiogrammien (ylhäällä) kaaviokuvaus ovat normaaleja: I, II, III, IV - vastaavat sydämen äänet; a - I-äänen alkukomponentti, b - I-äänen keskisegmentti; c - I-äänen viimeinen komponentti; A - II-äänen aorttakomponentti; P - II-äänen keuhkokomponentti.

1. Pieni lääketieteellinen tietosanakirja. - M.: Lääketieteellinen tietosanakirja. 1991-96 2. Ensiapu. - M.: Suuri venäläinen tietosanakirja. 1994 3. Lääketieteellisten termien tietosanakirja. - M.: Neuvostoliiton tietosanakirja. - 1982-1984.

Katso, mitä "sydänäänet" ovat muissa sanakirjoissa:

SYDÄMEN ÄÄNEET- sydämen äänet, äänet, jotka esiintyvät sydämen työn aikana. Normaalisti eläinten sydämen auskultoinnin aikana kuullaan kaksi selkeää vakioääntä - ensimmäinen ja toinen. Ensimmäinen (systolinen) ääni esiintyy systolen aikana, kun eteinen romahtaa ... ...

Sydämen äänet- (soni cordis, lat. sonus sound, ääni + cor, cordis heart) - äänet taajuudella jopa 1000 Hz; esiintyä sydämen työn aikana; rekisteröity rintakehän seinämän pintaan; 5 ääntä asetettiin: 1. systolinen, 2. diastolinen, 3. kammio, 4 ... Termien sanasto tuotantoeläinten fysiologiasta

Katso sydän... - I Sydämen tamponadi (synonyymi sydänpussin tamponadille) on sydämen toiminnan ja systeemisen hemodynamiikan rikkomus, joka johtuu sydänpussin onteloon joutuneen nesteen puristamisesta sydämeen. Se kehittyy paineen nousun vuoksi ontelossa ... ... Lääketieteellinen tietosanakirja

Tai sydämen äänet johtuvat sydämen ja valtimoläppien iskuista. Katso lisätietoja kohdasta Sydän. Näiden sävyjen merkitys lääketieteessä on suuri, koska venttiilien muutoksen myötä niiden tappion myötä myös sydämen Sh:n luonne muuttuu. Näin ollen mukaan ... ... Ensyklopedinen sanakirja F.A. Brockhaus ja I.A. Efron

SYDÄMEN LAAJENTUMINEN- (Dilatatio cordis), sydämen onteloiden lisääntyminen. Sitä esiintyy erilaisten sydänlihassairauksien, samoin kuin nefriittien, alveolaarisen emfyseeman komplikaationa. Sydämen impulssi on vahvistunut (harvoin heikentynyt), diffuusi, lyhyt. Pulssi on pieni, heikko täyttö... Eläinlääkintäensyklopedinen sanakirja

SYDÄNLOSTO- (sydäntukos; valitettava nimi "block" tulisi jättää), katkos sydämen läpi kulkevassa virityksessä sen sinussolmukkeesta eteiskammiokimpun päätehaaroihin (katso) His Tawara (His Ta wara) ns. ... ...

SYDÄMEN ARYTMIAT-Sydämen rytmihäiriöt. Sisältö: Sinusrytmihäiriöt Takykardia ................. 216 Bradykardia ................. 217 Sinusarytmiat .... ........ ... Suuri lääketieteellinen tietosanakirja

Sydänäänet ovat ääniaaltoja, jotka syntyvät, kun kaikki sydänläppäimet toimivat ja sydänlihas supistuu. Nämä sydämen äänet kuullaan stetoskoopilla ja ne voidaan kuulla myös silloin, kun korva asetetaan rintaa vasten.

Erikoislääkäriä kuunnellessaan lääkäri kiinnittää fonendoskoopin pään (kalvon) niihin paikkoihin, joissa sydänlihas sijaitsee lähinnä rintalastaa.

Sydämen sykli

Jokainen sydänelimen elementti toimii sujuvasti ja tietyssä järjestyksessä. Vain tällainen työ voi taata normaalin verenkierron verisuonijärjestelmässä.

Sydämen sykli

Kun sydän on diastolessa, verenpaine sydämen kammioissa on alhaisempi kuin aorttassa. Veri tulee ensin eteisiin ja sitten kammioihin.

Kun kammio täyttyy diastolen aikana biologisella nesteellä kolme neljäsosaa tilavuudestaan, eteissupistus tapahtuu, jolloin kammio täyttyy muulla veren tilavuudella.

Lääketieteessä tätä toimintaa kutsutaan eteissystoliksi.

Kun kammiot ovat täynnä, kammiot eteisestä erottava venttiili sulkeutuu.

Biologisen nesteen tilavuus venyttää kammioiden kammioiden seinämiä, ja kammion seinät supistuvat nopeasti ja jyrkästi - tätä toimintaa kutsutaan vasemmanpuoleiseksi ja oikeanpuoleiseksi kammioiden systoliksi.

Kun verenpaine kammioissa nousee korkeammaksi kuin verenkierrossa, aorttaläppä avautuu ja paineen alainen veri siirtyy aorttaan.

Kammiot tyhjenevät ja menevät diastoliin. Kun kaikki veri on päässyt aortaan, puolikuun venttiilit sulkeutuvat eikä veri virtaa takaisin kammioon.

Diastoli kestää 2 kertaa pidempään kuin systole, joten tämä aika riittää muulle sydänlihakselle.

Sävyjen muodostumisen periaate

Kaikki sydänlihaksen, sydänläppien, verenvirtauksen liikkeet aortaan ruiskutettaessa aiheuttavat ääniä.

Sydämessä on 4 ääntä:

• № 1 - sydänlihaksen supistumisen ääni;
• № 2 — venttiilien toiminnasta aiheutuva ääni;
• № 3 - kammiodiastolia (tämä sävy ei ehkä ole, mutta normin mukaan se on sallittu);
• № 4 - eteissupistus systolen aikana (tätä ääntä ei ehkä myöskään kuulu).

Venttiili, joka tekee äänen

Ääni numero 1 koostuu:

• Sydämen lihasten vapina;
• Ääni eteisen ja kammion välisen venttiilin seinien iskusta;
• Aortan seinämien vapina verenvirtauksen tullessa siihen.

Normatiivisen indikaattorin mukaan tämä on äänekkäin kaikista kuultavista sydänelimen äänistä.

Toinen ilmenee, lyhyen ajan kuluttua, sen jälkeen, kun ensimmäinen oli.

Tämä johtuu siitä, että:

• Aorttaläpän venttiilin käyttö;
• Keuhkoventtiilin seinien aktivointi.

Ääni numero 2. Ei niin soinnillinen kuin ensimmäinen ja kuuluu toisten kylkiluiden välistä sydämen alueen vasemmalla puolella, ja se kuuluu myös oikealla. Tauko äänissä sekunnin jälkeen on pidempi, koska sydämen diastolin hetkellä kuuluu koputus.

Ääni numero 3. Tämä ääni ei sisälly sydämen syklin pakollisten koputusten määrään. Mutta normin mukaan tämä kolmas ääni on sallittu, ja se voi puuttua.

Kolmas tapahtuu, kun vasemman kammion seinämät tärisevät diastolen aikana, samalla kun ne täyttyvät biologisella nesteellä.

Jotta voit kuulla sen auskultoinnin aikana, sinulla on oltava laaja kokemus kuuntelusta. Ei-instrumentaalisesti tämä ääni kuuluu vain hiljaisessa huoneessa ja myös lapsilla, koska sydän ja rintakehä ovat lähellä.

Ääni numero 4. Sekä kolmas ei koske pakollista sydämen syklissä. Jos tämä sävy puuttuu, tämä ei ole sydänlihaksen patologia.

Auskultaatiolla se voidaan kuulla vain lapsille ja nuoremmille ihmisille, joilla on ohut rintakehä.

Syynä 4. ääneen on ääni, joka esiintyy eteisen systolisen tilan aikana, kun vasen ja oikea kammio täyttyvät biologisella nesteellä.

Sydänelimen normaalin toiminnan aikana rytmi esiintyy samojen aikavälein. Normaalilla nopeudella terveessä elimessä, 60 lyöntiä minuutissa, ensimmäisen ja toisen välinen aikaväli on 0,30 sekuntia.

Aikaväli toisesta ensimmäiseen on 0,60 sekuntia. Jokainen ääni kuuluu selvästi, ne ovat voimakkaita ja selkeitä. Ensimmäinen kuulostaa matalalta ja on pitkä.

Tämän ensimmäisen äänen alku alkaa tauon jälkeen. Toinen kuulostaa korkeammalta ja alkaa lyhyen tauon jälkeen, ja se on pituudeltaan hieman lyhyempi kuin ensimmäinen.

Kolmannen ja neljännen numeron ääni kuuluu toisen jälkeen oi, sillä hetkellä, kun sydämen syklin diastoli tapahtuu.

Miten sydänäänet kuullaan?

Sydämen äänien instrumentaaliseen kuunteluun sekä keuhkoputkien, keuhkojen toiminnan kuunteluun ja verenpaineen mittaamiseen Korotkov-menetelmällä käytetään fonendoskooppia (stetoskooppia).

Fonendoskooppi koostuu: oliivista, jousesta, äänilangasta ja päästä (kalvolla).

Sydämenäänien kuunteluun käytetään kardiologista fonendoskooppia - kalvon lisääntyneellä äänen poiminnalla.

Sydämenäänien kuuntelujakso auskultoinnin aikana

Kuuntelun aikana kuunnellaan sydänelimen läpät, niiden työtä ja rytmiä.

Äänien lokalisointi venttiilejä kuunneltaessa:

• Bicuspid-läppä sydänelimen yläosassa;
• Aorttaläpän kuuntelu sydämen sijainnin oikealla puolella olevan toisen kylkiluon alla;
• Kuuntelee keuhkovaltimon venttiilin toimintaa;
• Trikuspidaaliläpän tonaalisuuden tunnistaminen.

Sydämen impulssien ja niiden tonaalisuuden kuuntelu auskultoinnin aikana tapahtuu tietyssä järjestyksessä:

• Apikaalisen systolen sijainti;
• Toinen kylkiluidenväli rintakehän reunan oikealla puolella;
• Toinen kylkiluiden välinen tila rinnan vasemmalla puolella;
• rintalastan alaosa (xiphoid-prosessin sijainti);
• Erb-Botkin lokalisointipiste.

Tämä sekvenssi, kun kuuntelet sydämen ääniä, johtuu sydänelimen venttiilien vaurioista, ja sen avulla voit kuunnella oikein kunkin venttiilin ääntä ja tunnistaa sydänlihaksen suorituskyvyn. Teoksen johdonmukaisuus heijastuu välittömästi sävyihin ja niiden rytmiin.

Muutokset sydämen äänissä

Sydämen äänet ovat äänen aaltoja, joten kaikki poikkeamat tai häiriöt viittaavat jonkin sydänelimen rakenteen patologiaan.

Lääketieteessä erotetaan syyt poikkeamiin äänien äänen normatiivisista indikaattoreista:

• Fysiologiset muutokset- Nämä ovat syitä, jotka liittyvät sen henkilön fysiologiaan, jonka sydäntä kuunnellaan. Epäselvät äänet eivät kuulu, kun kuuntelet lihavaa henkilöä. Liiallinen rasva rinnassa estää hyvää kuuloa;
• Patologinen muutos koputuksessa- nämä ovat poikkeamia sydämen rakenteiden toiminnassa tai sydänelimen osien vaurioita sekä siitä ulottuvia valtimoita. Voimakas nakutus johtuu siitä, että pellin seinämät tiivistyvät, muuttuvat vähemmän joustaviksi ja antavat kovaa ääntä suljettaessa. Ensimmäisestä koputusta kuuluu napsahdus.

Vaimennetut äänet

Mykistetut koputukset ovat ääniä, jotka eivät ole selkeitä ja vaikea kuulla.

Perikardiitti sairaus

Heikot äänet voivat olla merkki patologiasta sydänelimessä:

• Sydänlihaskudoksen diffuusi tuhoutuminen - sydänlihastulehdus;
• Sydäninfarktin hyökkäys;
• Sairaus kardioskleroosi;
• sairaus perikardiitti;
• Keuhkojen patologia - emfyseema.

Jos ensimmäinen tai toinen nakutus heikkenee ja kuultavuus eri suuntiin auskultoinnin aikana ei ole sama.

Tämä ilmaisee sitten seuraavan patologian:

• Jos sydänelimen yläpuolelta kuuluu vaimea ääni, tämä osoittaa, että patologia on kehittymässä - sydänlihastulehdus, sydänlihaksen skleroosi sekä sen osittainen tuhoutuminen ja venttiilin vajaatoiminta;
• Kuuro ääni 2. hypokondriumin paikalla osoittaa, että aorttaläppätyypissä on toimintahäiriö tai aortan seinämien ahtauma, jossa tiivistetyillä seinillä ei ole mahdollisuutta elastiseen venymiseen;

Joillakin sydämen äänien sävyn muutoksilla on erityisiä tunnusomaisia ​​aksentteja ja niillä on erityinen nimi.

Mitraaliläpän ahtaumalla kuuluu ääni - kutsutaan viiriäisrytmiä, jossa ensimmäinen koputus kuuluu kuin puuvilla ja toinen tapahtuu välittömästi.

Toisen jälkeen esiintyy lisääänen kaiku, mikä on ominaista tälle patologialle.

Jos sydänlihaksen patologia on siirtynyt vakavaan sairauden kulun asteeseen, syntyy kolmitahti- tai nelitahtinen ääni - laukkurytmi. Tämän patologian yhteydessä biologinen neste venyttää kammioiden seiniä, mikä johtaa lisäääniin rytmissä.

laukkaa rytmi

• Ensimmäisen, toisen ja kolmannen yhteinen yhdistelmä on proto-diastolinen rytmi;
• Ensimmäisen, toisen ja neljännen sävyn samanaikainen yhdistelmä on presystolinen rytmi;
• Neljänkertainen rytmi on kaikkien neljän sävyn yhdistelmä;
• Takykardian kokonaisrytmi on neljän äänen kuuluvuus, mutta diastolen aikana kolmas ja 4 sulautuvat yhdeksi ääneksi.

Parannetut ääniäänet

Lapsilla ja laihoilla ihmisillä kuullaan sydämen äänien lisääntymistä, koska heidän rintakehä on ohut, mikä mahdollistaa fonendoskoopin kuulemisen paremmin, koska kalvo sijaitsee sydänelimen vieressä.

mitraaliläpän ahtauma

Jos havaitaan patologia, se ilmaistaan ​​äänien kirkkaudella ja voimakkuudella sekä tietyllä sijainnilla:

• Kova ja äänekäs ensimmäinen sydänelimen yläosassa puhuu eteiskammion vasemmanpuoleisen venttiilin patologiasta, nimittäin venttiilin seinien kapenemisesta. Tällainen ääni ilmaistaan ​​takykardialla, mitraaliläpän skleroosilla, koska venttiililäpät ovat paksuuntuneet ja menettäneet kimmoisuutensa;
• Toinen ääni tässä paikassa tarkoittaa korkeaa verenpainetta, joka heijastuu pieneen veriympyrään. Tämä patologia johtaa siihen, että keuhkovaltimon läppäläpät sulkeutuvat nopeasti, koska ne ovat menettäneet kimmoisuutensa;
• Voimakas ja äänekäs ääni toisessa hypokondriumissa osoittaa korkean aortan paineen patologiaa, aortan seinämien ahtautumista sekä ateroskleroosin etenemistä.

Sydämen äänien rytmihäiriöt

Äänet, joilla ei ole rytmiä (rytmihäiriö), osoittavat, että sydänelimen verta johtavassa järjestelmässä on selvä poikkeama.

Pulsaatio tapahtuu eri aikavälillä, koska kaikki sydämen supistukset eivät kulje sydänlihaksen koko paksuuden läpi.

Atrioventrikulaarinen salkosairaus ilmenee eteisten ja vasemman ja oikeanpuoleisten kammioiden koordinoimattomassa työssä, joka tuottaa sävyn - kanuunamaisen rytmin.

Tämä ääni esiintyy kaikkien sydänkammioiden samanaikaisen systolen aikana.

Atrioventrikulaarinen salpaus

Sillä ei ole hyvin koordinoitua rytmiä ja sävyjen kahtiajakoa. Tämä tapahtuu, kun yksi ääni jaetaan kahteen lyhyeen. Tämä patologia johtuu siitä, että sydänläppien toiminta ei ole sopusoinnussa itse sydänlihaksen kanssa.

Yhden sävyn halkeaminen johtuu seuraavista syistä:

• Mitraaliläppä ja kolmikulmaläppä eivät sulkeudu samaan aikaan. Tämä tapahtuu kolmiulotteisen kolmiulotteisen kolmiulotteisen läpän ahtauman tai mitraaliläpän seinämien ahtauman yhteydessä;
• Sydänlihaksen sähköisten impulssien johtuminen kammioihin ja eteisiin on heikentynyt. Riittämättömällä johtavuudella ilmenee rytmihäiriöitä kammiokammioiden ja eteiskammion työssä.

Rytmihäiriö ja toisen nakutuksen rajaaminen, kun vaimentimet sulkeutuvat eri aikoina, viittaavat poikkeavuuksiin sydämessä.

Sepelvaltimojärjestelmässä:

• Korkea verenpaine keuhkojen verenkierrossa, provosoi hapen nälänhätää;
• Selvä valtimoverenpaine (hypertensio);
• Vasemman kammion seinien hypertrofia, mitraaliläpän patologia sekä tämän venttiilin ahtauma. Hiippaläpän systolia sulkeutuu myöhemmin, mikä johtaa aorttaläpän poikkeavuksiin.

Sepelvaltimotaudissa sävyn muutos riippuu taudin kulkuvaiheesta sekä sydänlihaksen vaurioista ja läppästen kunnosta.

Taudin alkuvaiheessa sävyt eivät poikkea voimakkaasti normista ja iskemian merkit ovat lieviä.

Angina pectoris ilmenee kohtauksina. Angina pectoris -kohtauksen aikana sepelvaltimotaudin (iskeemisen sydänsairauden) yhteydessä sydämen syke muuttuu hieman vaimeaksi, rytmi sävyissä katoaa, laukkurytmi ilmestyy.

Angina pectoriksen edetessä edelleen sydänlihaksen ja sydänlihaksen kammioiden välisten läppien toimintahäiriöitä ei esiinny anginakohtauksen aikana, vaan sitä esiintyy jatkuvasti.

Johtopäätös

Sydämen rytmin muutos ei aina ole sydänsairaus tai verenkierron verisuonijärjestelmän sairaus, ja myös epäsäännöllisyyttä voi esiintyä tyreotoksikoosissa, tartuntataudeissa - kurkkumätä.

Monet patologiat ja virustaudit vaikuttavat sydämen impulssien rytmiin sekä näiden impulssien sävyyn.

Ylimääräisiä sydänääniä esiintyy myös paitsi sydänsairauksissa. Siksi oikean diagnoosin määrittämiseksi on tarpeen suorittaa instrumentaalinen tutkimus sydänlihaksesta, verisuonijärjestelmästä ja kuunnella myös kaikkia sydänelimen ääniä fonendoskoopilla.