Menetelmä nikama- ja subclavian valtimoihin pääsemiseksi. Pääsy olkapäävaltimoon Avattu ja pääsy valtimoihin

Oikealla oleva subclavian valtimo (a. subclavia) on peräisin brachiocephalic-rungosta (tr. brachiocephalicus), aortan kaaren vasemmalla puolella. Verensyöttö kaulan lihaksiin ja elimiin, osittain maitorauhaseen (a. thoracica interna), yläraajoihin, selkäytimeen ja aivoihin

(a. vertebralis).

Pääsyyn liittyy merkittäviä teknisiä vaikeuksia, jotka johtuvat olkapääpunoksen läheisyydestä, suurista ei-puristuvista suonista, pleuraontelosta ja valtimon sijainnista solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välillä. Siksi yli 20

subclavian valtimoiden kirurgiset lähestymistavat (Akhutinin, Dzhanelidzen, Dobrovolskajan, Petrovskyn, Lexerin, Reichin jne. mukaan).

Potilaan asento: supraclavicular-, subclavian- ja transclavicular-liitännöillä - selässä hartioiden alle sijoitetulla telalla; torakotomialla - interventiota vastakkaisella puolella.

Kirurginen pääsy: Valtimon ensimmäisen osan paljastamiseksi on parempi käyttää posterolateraalista torakotomiaa III tai IV kylkiluiden välisessä tilassa. Voit korostaa toisen ja kolmannen osaston käyttämällä supraklavikulaaria ( riisi. yksitoista) ja subklaviaali ( riisi. 12) pääsyt.

Superavain pääsy.

Ihon viilto ulottuu sternoclavicularista acromio-clavicular niveleen. Sternocleidomastoid-lihaksen takareuna on osittain leikattu. On muistettava, että subklavialainen laskimo sijaitsee pinnallisemmin ja mediaalisesti - esiskaalaisessa tilassa, olkavarsipunos ja subklaviaalinen valtimo skaalanvälisessä tilassa. Brachial plexus sijaitsee syvemmällä ja korkeammalla kuin valtimo. Valtimon toisen osan eristämiseksi on tarpeen leikata anteriorinen skaalalihas. HUOM! Tässä lihaksessa on phrenic hermo, joka on tiukasti kiinni ja siirretty, kun skaalalihasta leikataan. Suurten hematoomien tai aneurysmien tapauksessa solisluu leikataan keskikolmanneksessa, tarvittaessa solisluun rintalastan osa leikataan (seuraava implantaatio).

Riisi. 11. Supraclavicular pääsy subclavian valtimo (A), topografia subclavian valtimon (B), pääsy valtimoon, anterior scalene ja sternocleidomastoid lihakset voidaan transektoida

Valtimon ligaatio johtaa harvoin kuolioon (1 - 2 %) hyvin kehittyneiden anastomoosien vuoksi.

Interventiot subklaviaalivaltimoon ovat erittäin traumaattisia, koska ne liittyvät usein risteykseen tai

solisluun ulkonemista, verenhukkaa, ja potilaiden on vaikea sietää niitä.

Pääsy subclavian valtimo

(jatkoa)

Yhdistetty avaimen käyttö.

Subklaviaalinen valtimo työntyy solisluun keskelle. Potilaan asento:- takana rullalla alle

vartalon yläosa, olkapäät ovat koholla, raaja on vedetty sisään viillon puolelta.

Kirurginen pääsy: 8–10 cm pitkä viilto tehdään solisluun kanssa 2 cm sen alapuolelle siten, että viillon keskikohta vastaa suonen projektiota, ts. sijaitsee keskellä solisluun riisi. 12). Tarvittaessa viiltoa voidaan laajentaa sivusuunnassa ja alas sulcus deltoideopectoralis. Tehdään kerroksittainen viilto, suuri rintalihas leikataan kuitujen poikki, siirtyy rintakehän alaiseen tilaan, jonka takaseinä on rintakehän syvä fascia (f. clavipectoralis),

joka on lävistetty v. cephalica, nn. thoracales anteriores ja a. thoracoacromialis. Faskia leikataan, valtimo ja laskimo sidotaan. Subklavialainen laskimo sijaitsee pinnallisemmin pitkin fasciaa, valtimo on syvempi ja lateraalisempi ja brachial plexus on vielä syvempi ylöspäin ja lateraalisempi. Siten subclavian valtimo sijaitsee brachial plexuksen (ulkopuolella) ja subclavian laskimon (sisällä) välissä. Valtimon alla oleva ligatuuri on parempi tuoda suonen sivulta.

Subklaviaalisen valtimon ligaatio johtaa harvoin kuolioon, mutta vertebral-subclavian steal-oireyhtymä on mahdollinen (kun valtimo ligoidaan proksimaalisesti nikamavaltimon alkupisteeseen).

A. Pääsy subklaviavaltimon II segmenttiin

Ihon viilto B. V. Petrovskyn mukaan (vaakasuuntainen viilto 10 cm pitkä 1 cm solisluun yläpuolella ja vaakasuuntaisen viillon keskeltä T-muotoinen alaspäin 5 cm) tai Yu.Yu. Dzhanelidzen mukaan (vaakasuuntainen viilto, 1 cm päässä sternoclavicularista nivelet, yhdensuuntaiset solisluun kanssa ja sen keskelle asti, sitten 5 cm pitkiä hartialuun ja rintakehän uraa pitkin);

Faskian, pectoralis major, subclavian lihasten leikkaus, solisluun sahaus ja sen päiden laimentaminen sivuille;

Sen jälkeen, kun subclavian laskimo on kaapattu alaspäin ja freninen hermo sisäänpäin, etummainen skaalalihas ylitetään;

Brachial plexuksen nippujen ja keuhkopussin kupolin välissä oleva subklaviaalinen valtimo eristetään huolellisesti ympäröivistä kudoksista.

b. Pääsy subklaviavaltimon III segmenttiin.

Ihon, ihonalaisen kudoksen viilto vaakasuoraa linjaa pitkin, joka on piirretty samansuuntaisesti solisluun kanssa ja 1 cm sen yläpuolelle puolisuunnikkaan lihaksen etureunasta sternocleidomastoid-lihaksen takareunaan;

Pinnallisen faskian leikkaus yhdessä niskan ihoa rasittavan lihaksen kanssa ihon viillon koko pituudelta;

Kaulan oma fascia avataan uritettua koetinta pitkin, sitten kaulan keskifaski leikataan solisluun ja lapaluun-hyoidilihaksen alavatsan väliin;

Kulkemalla alas etusuolen lihasta alas ensimmäiseen kylkilukuun, subclavian valtimo löydetään pulsaatiolla ja eristetään kudoksista.

Pääsy kainalovaltimoon

A. Pääsy kainalovaltimon segmentteihin I ja II

ihon viilto 5-7 cm pitkä, 1 cm alla ja yhdensuuntainen solisluun kanssa. Viillon alun tulee vastata solisluun sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen välistä rajaa. Ihonalainen kudos, pinnallinen fascia, ihoa rasittava lihas leikataan;

Anteriorinen levy leikataan uritettua mittapäätä pitkin

rintakehän omaa faskea, käsivarren lateraalinen safeenalaskimo vapautuu sidekalvosta ja vetäytyy ulospäin. Suuri rintalihas leikataan yhdensuuntaisesti solisluun kanssa, sen reunat on erotettu toisistaan;

Rintakehän oman faskian posteriorinen levy ja solkiluun ja rintakehän sidekudos leikataan, minkä jälkeen pieni rintalihas tulee näkyviin;

Subklaviaalivaltimon 1. segmenttiä etsitään 1. kylkiluusta ja rintalihaksen sisäreunasta (sivusuunnassa sijaitsevat olkapääpunoksen niput, medialisesti - subclavian laskimo, näiden muodostumien välissä ja takapuolella - subclavian valtimo).

Subklaviaalivaltimon II segmentti löytyy dissektion jälkeen rinnan pienimmän rintalihaksen solisluun kanssa.

B. Pääsy subklaviavaltimon III segmenttiin

Suora pääsy:

Ihon viilto pitkin olkapään sisäisen uran jatkoa rintalihaksen alareunasta kainalon yläosaan;

Ihonalainen kudos ja pinnallinen fascia leikataan. Tiheä oma kainalofaski, jonka alla kainalolaskimo on, leikataan uritettua mittapäätä pitkin. Kainalolaskimo eristetään tylsästi ja vedetään sivulle, minkä jälkeen kainalovaltimo tulee näkyviin.

Liikenneliittymä:

ihon viilto 6-8 cm pitkä kainalon yläosasta haarahauislihaksen mediaalisen pään muodostamaan pullistumaan;

Brachiin ihonalaisen kudoksen, pinnallisen faskian ja faskiaalisen tupen dissektio. Työntämällä sen sisäpäätä ulospäin, faskiaalivaipan takaseinä leikataan uritettua koetinta pitkin ja keskihermoon keskittyen, kainalovaltimo eristetään kudoksista.

Pääsy olkapäävaltimoon

A. Olkapää:

Leikkauksen jälkeisen arven aiheuttaman mediaanihermon puristumisen välttämiseksi on suositeltavaa paljastaa olkavarsivaltimo ei viillolla pitkin projektioviivaa (olkapään sisäura), vaan 1 cm:n päässä siitä ulospäin, ts. brachii-hauislihaksen fasciaalisen tupen läpi.

Ihon viilto, ihonalainen kudos, pinnallinen sidekalvo 6 cm pitkä;

Brachii-hauislihaksen faskiaalitupen etuseinä leikataan. Lihas vedetään sitten ulospäin. Sitten uritettua koetinta pitkin avataan hauisolkalihaksen faskiaalivaipan takaseinä, jonka läpi olkavarsivaltimon mukana kulkeva mediaanihermo paistaa läpi.

Brakiaalinen valtimo eristetään ympäröivistä kudoksista. Jossa

On huomattava, että keskihermo:

olkapään ylemmässä kolmanneksessa - sijaitsee olkapäävaltimon ulkopuolella;

olkapään keskimmäisessä kolmanneksessa - ylittää sen edessä;

olkapään alemmassa kolmanneksessa - sijaitsee mediaalisesti olkapäävaltimosta.

b. Kubitaalisessa kuoppassa:

Ihon viilto kyynärluukuopan ihopoimun keskeltä ylöspäin pisteeseen, joka on 4 cm olkaluun mediaalisen nivelen yläpuolella;

Ihonalaiset suonet eristetään huolellisesti ja ohjataan sivuille tai ristiin ligatuurien välillä;

Kun he ovat löytäneet olkapään hauislihaksen aponeuroosin alareunan, he ylittävät sen uritettua koetinta pitkin. Olkavartinen valtimo sijaitsee mediaanihermon (makaa mediaalisesti) ja hauisolkalihaksen jänteen välissä (sijaitsee lateraalisesti).

Solusialainen valtimo on sidottu solisluun ylä- ja alapuolelle.

Valtimon sitominen solisluun yläpuolelle .

Jotta suonen päästään käsiksi tänne, selällään makaavan potilaan käsivartta ja siten myös solisluua vedetään voimakkaasti alaspäin ja tehdään poikittainen viilto ihon ja kaulan ihonalaisen lihaksen läpi (Platysma) 1 cm solisluun yläpuolelle. Viillon tulee olla sen kokoinen, että sternocleidomastoideus-lihaksen (m. sternocleidomastoideus) sivureuna tulee näkyviin haavan etukulmaan ja ulottuu ulkopuolelta solisluun akromiaaliseen päähän. Ihonalaisessa rasvakerroksessa se sidotaan kahdesta kohdasta ja ulkoinen kaulalaskimo (v. jugularis externa) leikataan ligatuurien väliin. Koska jälkimmäinen vain viiltoalueella kulkee kohdunkaulan faskian läpi ihonalaisesta rasvakudoksesta syvyyteen, se löytyy usein vain tämän faskian alta. Faskian leikkaamisen jälkeen ne tunkeutuvat imusolmukkeita sisältävän rasvakudoksen läpi tylsästi supraklavikulaariseen kuoppaan. Kun kaulan toinen fascia on avattu, ohuen lapa-hyoidilihaksen (m. omohyoideus) alareuna paljastuu ja brachial plexus (plexus brachialis) löytyy heti syvältä.

Potilaalla, jolla on syvään haavoittunut sormen kärki, voi helposti tuntea sykkivän valtimon ja hänen hallinnassaan kiertää valtimon ympäri Deschamp-neulaa. Koska koko tämä alue on runsaasti verisuonia, pääasiassa helposti repeytyviä suonia, vierekkäisiä lihaksia tulee työntää varovasti erilleen ja neula viedä varovasti valtimon ympäri. Vasemmalla puolella valtimon takana oleva rintatiehye (ductus thoracicus) on myös vaarassa vaurioitua.

Riisi. 8. Solunalaisen valtimon paljastaminen solisluun yläpuolella.

1-freninen hermo; 2- anterior scalene lihas; 3- sternocleidomastoid lihas; 4- subclavian laskimo; 5- solisluun; 6- brachial plexus; 7- subclavian valtimo; 8- lapa-hyoidilihas

Solisluun alla olevan valtimon ligaation.

Kun solmiovaltimo sidotaan solisluun alapuolelle, tehdään viilto 2 cm sen alapuolelle ja samansuuntaisesti. Iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen fascia leikataan. Rintalihas (m.pectoralis major) yhdessä sitä peittävän faskian kanssa leikataan solisluun vinosti alaspäin ja ulospäin. Sitten sternoclavicular fascia (f. clavipectoralis) avataan varovasti ja rintalihas (m. pectoralis minor) paljastetaan. Jälkimmäisen yläreunasta löytyy subclavian valtimo, jonka laskimo on mediaalisesti ja olkapääpunoksen lateraalinen (kuva 9).

Kuva 9 Solisluunalaisen valtimon altistuminen solisluun alla. 1 - iho, jossa on ihonalaista rasvaa; 2 - rintalihas; 3 - pieni rintalihas; 4 - subclavian laskimo; 5 - subclavian valtimo; 6 - brachial plexuksen rungot

Kolateraalinen verenkierto subklaviaalivaltimon ligaation aikana kehittyy anastomoosien kautta a. transversae colli ja a. transversae scapulae, jossa aa. circumflexae humeri anterior et posterior ja a. circumflexa scapulae sekä a.:n haarojen anastomoosit. thoracica interna c a. thoracica lateralis ja a. thoracica suprema.

Kainalovaltimon ligaatio (a. Axillaris).

Kainaluon ligaatio suoritetaan kahdessa paikassa: solisluun alta tulevassa ulostulossa ja kainalokuoppa. Valtimon ligaation taso riippuu leikkauksen tarkoituksesta. Jos sidonta suoritetaan valtimon vamman vuoksi, niin raajan ravinnon säilyttämiseksi on pyrittävä sitomaan se lapaluun alavaltimon (a. subscapularis) alkukohdan yläpuolelle, koska sen kautta syntyy sivupolku. anastomoosijärjestelmä olkapäävaltimon täyttämiseksi (a. brachialis).

Yksi subclavian valtimoiden leikkauksen tärkeimmistä ehdoista (a. subclavia)- laaja pääsy, jota varten on tarpeen suorittaa solisluun tai sen risteyksen osittainen resektio.

Yleisimmin käytetty kaarimainen viilto pitkin Janelidze tai T-muotoinen viilto pitkin I Petrovski(Kuva 8-2).

Pääsy osoitteesta Janelidze

Viilto tarjoaa parhaan reitin subclavian valtimoon, kun se siirtyy kainalovaltimoon.

Tekniikka. Ihon viilto alkaa 1-2 cm ulospäin sternoclavicular -nivelestä ja tehdään solisluun yli lapaluun korakoidiprosessiin. Tästä eteenpäin viiltoviiva käännetään alaspäin hartialihaksen ja rintakehän uraa pitkin (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm.. Iho, sen oma sidekalvo leikataan kerroksittain (fascia colli propria) ja osittain pectoralis major (eli pectoralis major). Solisluun etupinnalta periosteum leikataan ja eristetään raspatorilla pieni pala luuta, joka leikataan sahalla Gigli. Seuraavaksi leikataan posteriorinen perioste ja subclavian lihas. (t. subclavius). Haavan syvyydestä löydetään ensin

Riisi. 8-2. Toiminnassa pääsy subklaviavaltimoon. 1 - by Petrovski, 2 - by Dzhanelidze.(Lähettäjä: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Leikkauskirurgia ja topografinen anatomia. - M., 1996.)

Kaulan verisuonten sidonta suoritetaan valtimo- ja laskimorunkojen vammojen, aneurysman, toissijaisen verenvuodon yhteydessä flegmonin taustalla tai profylaktisena sidoksena verenvuodon estämiseksi poistettaessa erilaisia ​​kaulan kasvaimia.

Leikkaukset kaulan elimiin -F-639

subklavialainen laskimo (v. subclavia), sijaitsee anteriorisen skaalalihaksen edessä [T. scalenus anterior). Työntämällä anteriorista skaalalihasta sisäänpäin yhdessä phrenic hermon kanssa, se löytyy skaalanvälisestä tilasta (spatium interscalenum) subclavian valtimo; sen olkapääpunoksen lateraaliset rungot kulkevat. Distaalisen subklaviaalivaltimon eristämiseksi, kun se siirtyy kainalovaltimoon, solisluun ja rintakehän fascia leikataan (fascia clavipectoralis), paljasta ja ylitä rintalihaksen mediaalinen reuna (eli pectoralis minor) ja siten lähestyä kaulan lateraalisen kolmion hermo- ja verisuonikimppua. Leikkauksen päätyttyä leikatun subclavian lihaksen ja periosteumin päät ommellaan. Solisluun segmenttejä verrataan ja ne kiinnitetään ompeleilla tai neulalla.

T-muotoinen sisäänkäynti Petrovski

Viilto mahdollistaa laajemman pääsyn subklaviaalivaltimoon, kun se tulee ulos rintalastan takaa sekä välitilan alueelle (spatium interscalenum).

Tekniikka. Tee T-muotoinen viilto pehmytkudoksiin kerroksittain. Viillon vaakasuora osa, 10-14 cm pitkä, kulkee solisluun etupintaa pitkin ja pystysuora osa laskeutuu 5 cm edellisen viillon keskeltä. Soluluun leikataan sahalla Gigli sen keskellä. Subklavialainen lihas leikataan skalpellilla. Seuraavaksi valtimo eristetään edellä kuvatulla tavalla. Kun pääset vasemmalla olevaan subklaviavaltimoon,

3.1.1 Pääsy valtimoihin
Tarkastellaan pääsyä valtimoihin (karotidi, subklavia, kainalo, olkavarsi, suoliluun, reisiluun, polvitaipeen), jotka ovat useimmiten alttiina vammoihin ja vammoihin - jopa 84% kaikista verisuonivaurioista. Pääsy kaulavaltimoihin
Yhteinen kaulavaltimo (a.carotis communis) oikealla on peräisin brachiocephalic rungosta (truncus brachiocephalicus), vasemmalla - aortan kaaresta. Se jakautuu sisäiseen kaulavaltimoon (a.carotis interna), joka toimittaa verta aivopuoliskoille, aivolisäkkeelle, silmämunalle, silmän lihaksille, otsan ja nenän pehmytkudoksille; ja ulkoinen kaulavaltimo (a. carotis externa), kaulan, pään, kasvojen, nielun, kurkunpään, kielen, kilpirauhasen verenkierto.
Potilaan asento: selässä hartioiden alle sijoitetulla telalla pää käännetään leikkauksen puolelle vastakkaiseen suuntaan.
Kirurginen pääsy: 10–12 cm pitkä ihon viilto sternocleidomastoid-lihaksen etureunaa pitkin Lihas on siirtynyt taaksepäin ja ulospäin. Pinnallisesti sijaitseva ulkoinen kaulalaskimo sidotaan tarvittaessa. Sisäinen kaulalaskimo on siirtynyt taaksepäin. Syvempi ja mediaalisempi on yhteinen kaulavaltimo. Vagushermo sijaitsee valtimon takana (Riisi. 9). Kun loukkaantui yhteinen kaulavaltimo on aina pyrittävä rakentavaan toimintaan, koska. hänen sidoksella on "huono maine" - kuolleisuus on jopa 54 %, muilla uhreilla on todennäköisesti aivoiskemia ja vaihteleva neurologinen puute. Postoperatiivisten komplikaatioiden vakavuus riippuu sivuverenkierron kompensaatioasteesta - Willis-ympyrän avoimilla varianteilla tai ipsilateraalisen nikamavaltimon hypoplasialla ennuste on yleensä pessimistinen. "Yleisen kaulavaltimon verisuoniompelua tulisi pitää ihanteellisena leikkauksena" (A.A. Polyantsev, 1948).

Riisi. 10. Pääsy kaulavaltimoihin oikealla: kasvojen laskimopääsy sisäisiin tai ulkoisiin kaulavaltimoihin voidaan ligoida

Oikealla oleva subclavian valtimo (a. subclavia) on peräisin brachiocephalic-rungosta (tr. brachiocephalicus), aortan kaaren vasemmalla puolella. Verensyöttö kaulan lihaksiin ja elimiin, osittain maitorauhaseen (a. thoracica interna), yläraajoihin, selkäytimeen ja aivoihin (a. vertebralis).
Pääsyyn liittyy merkittäviä teknisiä vaikeuksia, jotka johtuvat olkapääpunoksen läheisyydestä, suurista ei-puristuvista suonista, pleuraontelosta ja valtimon sijainnista solisluun ja ensimmäisen kylkiluun välillä. Siksi yli 20

subclavian valtimoiden kirurgiset lähestymistavat (Akhutinin, Dzhanelidzen, Dobrovolskajan, Petrovskyn, Lexerin, Reichin jne. mukaan).
Potilaan asento: supraclavicular-, subclavian- ja transclavicular-liitännöillä - selässä hartioiden alle sijoitetulla telalla; torakotomialla - interventiota vastakkaisella puolella.
Kirurginen pääsy: Valtimon ensimmäisen osan paljastamiseksi on parempi käyttää posterolateraalista torakotomiaa III tai IV kylkiluiden välisessä tilassa. Toisen ja kolmannen osaston korostamiseksi voit käyttää supraclavicularia (riisi. 11) ja subclavian (riisi. 12) pääsyt.
supraclavicular pääsy.
Ihon viilto ulottuu sternoclavicularista acromioclavicular-niveleen. Leikkaa osittain sternocleidomastoid-lihaksen takareuna. On muistettava, että subklavialainen laskimo sijaitsee pinnallisemmin ja mediaalisesti - esiskaalaisessa tilassa, olkavarsipunos ja subklaviaalinen valtimo skaalanvälisessä tilassa. Brachial plexus sijaitsee syvemmällä ja korkeammalla kuin valtimo. Valtimon toisen osan eristämiseksi on tarpeen leikata anteriorinen skaalalihas. HUOM! Tässä lihaksessa on phrenic hermo, joka on tiukasti kiinni ja siirretty, kun skaalalihasta leikataan. Suurten hematoomien tai aneurysmien tapauksessa solisluu leikataan keskikolmanneksessa, tarvittaessa solisluun rintalastan osa leikataan (seuraava implantaatio).

Riisi. 11. Supraclavicular pääsy subclavian valtimoon (A),subclavian valtimon topografia (B) valtimoon pääsyä vartenanterior scalene ja sternocleidomastoid lihaksetvoidaan ylittääHUOM!

1. Valtimon ligaatio johtaa harvoin kuolioon (1-2%),
   hyvin kehittyneiden anastomoosien vuoksi.
2. Interventiot subclavian valtimossa ovat erittäin
   traumaattisia, koska ne liittyvät usein risteykseen tai
   solisluun ulkonemista, verenhukkaa, ja niitä on vaikea sietää
   sairas.

Pääsy subclavian valtimo (jatkoa)
Subclavian pääsy.
Subklaviaalinen valtimo työntyy solisluun keskelle.
Potilaan asento: - selässä ylävartalon alle sijoitetulla telalla, olkapäät nostetaan, raaja vedetään sisään viillon puolelta.
Kirurginen pääsy: 8–10 cm pitkä viilto tehdään solisluun kanssa 2 cm sen alapuolelle siten, että viillon keskikohta vastaa suonen projektiota, ts. sijaitsee keskellä solisluun (riisi. 12). Tarvittaessa viiltoa voidaan laajentaa sivusuunnassa ja alas sulcus deltoideopectoralis. Tehdään kerroksittainen viilto, suuri rintalihas leikataan kuitujen poikki, siirtyy rintakehän alaiseen tilaan, jonka takaseinä on rintakehän syvä fascia (f. clavipectoralis),

joka on lävistetty v. cephalica, nn. thoracales anteriores ja a. thoracoacromialis. Faskia leikataan, valtimo ja laskimo sidotaan. Subklavialainen laskimo sijaitsee pinnallisemmin pitkin fasciaa, valtimo on syvempi ja lateraalisempi ja brachial plexus on vielä syvempi ylöspäin ja lateraalisempi. Siten subclavian valtimo sijaitsee brachial plexuksen (ulkopuolella) ja subclavian laskimon (sisällä) välissä. Valtimon alla oleva ligatuuri on parempi tuoda suonen sivulta. HUOM!
Subklaviaalisen valtimon ligaatio johtaa harvoin kuolioon, mutta vertebral-subclavian steal-oireyhtymä on mahdollinen (kun valtimo ligoidaan proksimaalisesti nikamavaltimon alkupisteeseen).

Riisi. 12. Subclavian pääsy oikeaan subclavianvaltimot (A), subklaviaalivaltimon topografia (B, C, D) Pääsy kainalovaltimoon
Kainalovaltimo (a. axilaris) - subclavia-valtimon (a. subclavia) jatko, rintakehän ja lateraalisen rintakehän lihakset, olkavyön lihakset, osa maitorauhasta, olkanivel.
Potilaan asento:
Kirurginen pääsy: kainalovaltimon projektio kulkee kainalokuopan (Lisfranc) etummaisen ja keskimmäisen kolmanneksen välistä rajaa pitkin, mikä vastaa karvankasvun eturajaa (Pirogov). Valtimon projektioviivaa pitkin tehdään 8 cm pitkä iholeikkaus. Kainalolaskimo sijaitsee pinnallisimmin, sitten keskihermo (muodostettu tai erillisten runkojen muodossa, jotka liittyvät valtimon yläpuolelle), syvemmällä - valtimo (riisi. 13). Suuret hermot (mediaani, lihaskudos, ulnaar, säteittäinen) ovat tiiviisti valtimon vieressä.
Extraprojektiivinen pääsy - solisluun keskeltä sulcus deltoideopectoralis -rautaa pitkin fascia clavipectoralis -lihasten läpi - liittyy osittaiseen tai täydelliseen rintalihasten ja pienten lihasten leikkauspisteeseen ja on traumaattisempi kuin projektio. HUOM!

1. Kainalonvaltimon vaurioon liittyy usein
   suurien hermorunkojen vauriot (keskihermo,
   kyynärluuhermo, säteittäinen hermo).
2. Jos hermorungot vaurioituvat, terävä
   kipu ja aktiivisten liikkeiden puute, joka jäljittelee
   yläraajan kriittinen iskemia ja sen jälkeen
   mahdollinen kuolio.
3. Hermot tulee tutkia huolellisesti ja
   tarve ommella hermo.
4. Kainalovaltimon ligaatio on erityisen vaarallista (kehitys
   kuolio) kainalokuopan alaosassa - rajalla
   brakiaalinen valtimo.

Riisi. 13. Pääsy kainalovaltimoon oikealla (A); topografiaoikea kainalovaltimo (B)
Pääsy olkapäävaltimoon
Olkavartinen valtimo (a. brachialis) on jatkoa kainalovaltimoon (a. axilaris). Verensyöttö olkapään lihaksiin. Suurin haara on olkapään syvä valtimo. Olkapään alemmassa kolmanneksessa se jakautuu kyynär- ja säteittäisvaltimoihin.
Yleensä olkapäävaltimon vaurion diagnoosi ei ole vaikeaa.
Potilaan asento: selässä käsi kaapataan suorassa kulmassa ja käännetään ulospäin.
Kirurginen pääsy: olkavarren valtimon projektio on hauislihaksen sisäreunaa pitkin. Keskihermo on pinnallisempi (riisi. 14), jotta vältetään sen pääsy arpiin, ehdotettiin pääsyä hauislihaksen tupen kautta, ts. ihon viilto suositellaan tehtäväksi 1-2 cm projektioviivaa eteenpäin. Verisuonen keski- ja reunapäät eristetään huolellisesti, ja sitten päätetään leikkauksen tyypistä (rekonstruktio tai ligaatio). HUOM!

1. Brakiaalisella valtimolla on lisääntynyt taipumus kouristukseen,
   joka voi aiheuttaa vakavia verenkiertohäiriöitä
   yläraaja.
2. Olkavaltimon korjaavien leikkausten aikana
   novokaiiniliuoksen paikallista käyttöä suositellaan ja
   papaveriiniliuos - kääriminen lautasliinoilla liuoksilla
   pääoperaation päätyttyä.
3. Jos valtimon sidonta tarvitaan tai vaurio
   valtimoissa ja suonissa, jopa onnistuneen korjaavan leikkauksen yhteydessä
   valtimoissa myoneuraalisen vajaatoiminnan estämiseksi
   suositeltu ehkäisevä dekompressio
   fasciotomia kyynärvarressa.
4. Yhden kyynärvarren valtimosta kiinnitys (kyynärvarren valtimo, säteittäinen)
   johtaa harvoin kuolioon.

ja kulkevat rinnakkain nivussiteen kanssa häpyluun (riisi. 15). Tarvittaessa viilto voidaan laajentaa lannerangan alueelle. Vatsan ulkoisen vinon lihaksen aponeuroosi leikataan viiltoa pitkin. Sisäiset vinot ja poikittaislihakset ovat siirtyneet ylöspäin. Ne leikkaavat vatsan poikittaisfaskian ja putoavat löysään preperitoneaaliseen kudokseen, joka yhdessä vatsakalvon kanssa siirtyy ylöspäin. M.iliopsoasin etupinnalta löytyy ulkoinen suolivaltimo. Kohdista valtimo ylöspäin ja paljasta yhteinen suolivaltimo. Samanniminen (vähän traumatisoiva, kun valtimo on eristetty) laskimo sijaitsee valtimon takaosassa ja mediaalisesti. Valtimohaavat päättyvät usein kuolemaan johtavaan verenvuotoon, koska. retroperitoneaalinen kudos, kuten "sieni" imee verta (3 - 4 litraa), vain joillakin uhreilla havaitaan posttraumaattisten aneurysmien kehittymistä. Yhteisen lonkkavaltimon ligaatio johtaa lähes aina raajan kuolioon tai uhrin kuolemaan (jopa 73 %). Kun valtimo on vaurioitunut, verisuoniompeleen käyttö on ehdottoman aiheellista.

Riisi. 15. Ekstraperitoneaalinen pääsy suolivaltimoihin (A),suoliluun valtimoiden topografia (B) Pääsy suoliluun valtimoihin
(jatkoa)
sisäinen suolivaltimo poistuu yhteisestä suolivaltimosta ja toimittaa verta lantion elimiin ("pää"lantion valtimo). Valtimon topografinen anatomia on monimutkainen (riisi. 16) - yhteisen suoliluun valtimon haarautumistasolla virtsanjohdin sijaitsee sisäisen suoliluun valtimon edessä, ulkoinen suoliluun laskimo sijaitsee valtimon ulkopuolella ja sisäinen suoliluun laskimo sijaitsee sisällä. Useimmiten valtimo joudutaan sidomaan toiselta tai molemmilta puolilta pakaravaltimoiden vammojen, lantion laskimopunoksen vammojen, atonisen verenvuodon ja lantion pystymurtumien vuoksi. Kliininen havainto: potilas N., 21-vuotias, sai veitsenpakaravaltimon vamma (miehensä). Runsasulkoinen ja sisäinen verenvuoto, johon liittyy suuri verenhukkajopa 2 litraa. Ulkoinen hemostaasi ei onnistu. Mediaanilaparotomia. Laaja retroperitoneaalinen hematooma. pukeutuminenvamman puolella oleva sisäinen suolivaltimo ei johtanutlopettaa verenvuoto. Valtimon ligaation ja toisella puolella.Hemostaasi saavutettu. Kotiutettu klinikalta. Siirretty 3 vuoden kuluttuaraskaana ja synnytti terveen lapsen kesken. Johtopäätökset: 1. Milloinnäytetään epäonnistuminen lantion verisuonista tulevan verenvuodon pysäyttämisessäsisäisten suolivaltimoiden kaksipuolinen ligaatio, 2.

Lantion elinten sivuverenkierron mahdollisuudetmerkittävä (etenkin nuorilla).
Vammat ulkoinen suolivaltimo muodostavat 1-4 % kaikista verisuonivaurioista, vaurioituvat useammin suonen mukana. Kuolleisuus valtimon ligaatiossa on noin 50 %, kaikille näille potilaille kehittyy jalan kuolio, joka vaatii reiteen suuren amputoinnin. Kun ulkoinen suolivaltimo on vaurioitunut, menetelmät ovat vaskulaarinen ompelu tai korjaava leikkaus. Valtimo voidaan paljastaa ekstraperitoneaalisesta lähestymisestä, jos viiltoa jatketaan nivusiin. Pääsy suuriin valtimon aneurysmiin vaatii yleensä nivussiteen leikkausta. Operaatio on luokiteltava monimutkaiseksi. Viillon kokonaispituus on noin 20 - 22 cm, suurin osa on nivussiteen yläpuolella, pienempi on alapuolella.

Riisi. 16. Pääsy suolivaltimoihin (A), topografiavasen sisäinen suolivaltimo (B)
HUOM!
Sisäisen suoliluun valtimon eristäminen on suoritettava "korkeimmalla tarkkuudella", koska virtsanjohdin sijaitsee sisemmän suoliluun valtimon etupuolella, ulkoinen suoliluun laskimo sijaitsee valtimon ulkopuolella ja sisäinen suoliluun laskimo on sisäänpäin.
Pääsy reisivaltimoon
Femoraalinen valtimo (a. femoralis) on ulkoisen suoliluun valtimon (a. iliaca externa) jatko. Se toimittaa verta vatsan etuseinään, reisilihaksiin, reisiluun, lonkkaniveleen ja ulkoisiin sukuelimiin.
Potilaan asento: selässä alaraaja on hieman käännetty ulospäin, pieni harjanne polven alla.
Kirurginen pääsy: Kenin projektioviiva - nivuspoimun keskeltä reiden sisäkondyliin. Reisivaltimon paljastamiseksi nivusissa aloita ihon viilto 2 cm nivuspoimun keskikohdan yläpuolelta ja johda valtimon projektioviivaa pitkin. Viillon pituus on 8-10 cm. Reiden oma faskia leikataan. Valtimo sijaitsee suonen ulkopuolella (riisi. 17). Tarvittaessa viiltoa voidaan jatkaa alaspäin ja ylöspäin - nivussiteen poikittaisleikkauksella. Leikkauksen päävaiheen jälkeen nivusside on palautettava pakollisesti. HUOM! Spermaattinen johto on kiinnitetty miehillä nivussideeseen.
Päästäksesi reisivaltimoon kärjessä (gunter)kanava käytä 10 - 12 cm:n pituista viiltoa reiden keskimmäisen kolmanneksen projektioviivaa pitkin. Sartorius-lihaksen tuppi avautuu ja siirtyy sisäänpäin, lamina vastoadductorian voimakas faskia leikataan. Pinnallisemmin sijoitettu n.saphenus, sitten reisivaltimo, samanniminen syvempi laskimo. HUOM!

1. Vaarallisin (kaso) reisivaltimon vaurio
   adductor (gunter) kanava ja proksimaalinen ulostuloa varten
   syvä reisivaltimo.
2. Kaikki haavat nivusalueella lähellä neurovaskulaarista kimppua
   ne tarkistetaan yleisanestesiassa tutkimusta varten

valtimo ja sen korjaaminen tarvittaessa. On oikeampaa käyttää aktiivista taktiikkaa kuin jättää huomiotta tällaisen paikallisen haava ja sitten kohdistaa potilas monimutkaiseen leikkaukseen sykkivän hematooman tai aneurysman vuoksi.



Riisi. 17. Pääsy reisivaltimoon (A): oikeanpuoleinen topografiareisivaltimo (B), Delbe-kimpun suonet sidotaan

Pääsy polvivaltimoon
Polvitaipeen valtimo (a. poplitea) on reisivaltimon (a. femoralis) jatko. Se toimittaa verta polviniveleen, reiden alakolmanneksen ja jalan ylemmän kolmanneksen lihaksiin. Polvitaipeen alemmassa kolmanneksessa se jakautuu sääriluun etu- ja takavaltimoihin, peroneaalinen valtimo poikkeaa jälkimmäisestä.
Potilaan asento: takaosa - vatsalle, pääsy supracondylar-kuopan (Joberin) kautta - selässä, raaja kaapattu ja kierretty ulospäin, pieni rulla polven alla.
Kirurginen pääsy: On takapääsy (käytetään yleisemmin polvitaipeen verisuonten vammoihin) ja pääsy supracondylar-kuoppaan (Joberin kuoppa) kautta. Viimeinen pääsy on vähemmän hyödyllinen polvivaltimon vammoihin, koska. antaa rajoitetut mahdollisuudet koko suonen tarkistamiseen, erityisesti distaalisessa osassa. Takapääsyä varten käytetään bajonetin muotoisia (pistinmuotoisia) 10–12 cm pitkiä viiltoja. (riisi. 18) Älä suosittele suoria leikkauksia, jotka ylittävät taittolinjan, koska voi muodostua karkeita arpia. Oman fascia-leikkauksen jälkeen sääriluuhermo paljastetaan, yksi tai kaksi lantiolaskimoa sijoittuu syvemmälle ja mediaalisesti ja polvitaipeen valtimo on vielä syvemmällä. Popliteaalinen valtimo ja samannimiset suonet sijaitsevat nivelfaskialisessa kotelossa, valtimo on valittava huolellisesti, jotta suonet eivät vaurioidu. HUOM!
Jalkojen valtimoiden sitominen ei yleensä johda kuolioon
raajoja.
Jos on tarpeen sitoa valtimoita säären tai vaurioita
lonkkavaltimot ja suonet, jopa onnistuneesti
valtimoiden korjaava leikkaus estääkseen
myoneuraalinen puutos suositellaan profylaktiseksi
dekompressio fasciotomia sääressä.

Riisi. 18. Pääsy oikealle polvivaltimoon: A -"bajonetti" leikkaus; B - poikkileikkaus tasollapolvi; B - popliteal fossa