Nivelreuman epidemiologia. Nivelreuma luento Nivelreuman epidemiologia on rekisteröity

VENÄJÄN FEDERAATIOIN OPETUS- JA TIETEMINISTERIÖ

PENZA STATE YLIOPISTO

Lääketieteen laitos

TERAPIAN LAITOS

KURSSIPROJEKTI

Tiivistelmä aiheesta

"Nivelreuma"

Täydentäjä: ryhmän 5. vuoden opiskelija 10ll6

Trušnikova E.A.

Johtaja: laitoksen assistentti, Ph.D.

Fadeeva S.S.

Penza, 2014

Johdanto

Nivelreuman epidemiologia

Nivelreuman etiologia

Nivelreuman patologinen anatomia ja patogeneesi

Nivelreuman kliininen kuva

Nivelreuman nivelen ulkopuoliset ilmenemismuodot

Kurssi ja ennuste nivelreumassa

Nivelreuman diagnoosi

Nivelreuman hoito

Bibliografia

Johdanto

Nivelreuma on nykyaikaisen reumatologian keskeinen ongelma.

Nykyaikaisista asennoista:

Nivelreuma on krooninen autoimmuunisysteeminen sidekudossairaus. Nivelreuman tärkein erottuva piirre on niveltulehdus, joka johtaa nivelrustojen tuhoutumiseen, luun eroosion ja seurauksena nivelten muodonmuutokseen.

Nivelreuman epidemiologia

Nivelreuman esiintyvyys väestössä on noin 0,8 %; Naisilla on noin kolme kertaa suurempi todennäköisyys sairastua nivelreumaan.

Ikä, jolloin nivelreuma alkaa useimmilla potilailla, on 30–50 vuoden iässä. Iän myötä nivelreuman esiintyvyys lisääntyy ja sen sukupuolierot tasoittuvat. 60-64-vuotiailla naisilla nivelreumaa esiintyy 6 kertaa useammin kuin 18-29-vuotiailla naisilla.

Geneettisestä alttiudesta nivelreumalle on todisteita - nivelreumapotilaiden lähimpien sukulaisten keskuudessa - taudin vakavien muotojen esiintyvyys on noin 4 kertaa suurempi kuin muussa väestössä.

Nivelreuman riski ei kuitenkaan riipu vain geneettisestä taipumuksesta, vaan myös ympäristötekijöiden vaikutuksesta. Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että samanlaisten geneettisten tekijöiden läsnä ollessa ilmastolla ja kaupunkielämällä on suurin vaikutus nivelreuman riskiin ja vaikeusasteeseen.

Nivelreuman etiologia

Tarkkoja syitä nivelreuman kehittymiseen ei ole vielä selvitetty.

Uskotaan, että nivelreuman kehittyminen voi olla - vasteena infektiolle henkilöillä, joilla on perinnöllinen taipumus sairauteen. Mykoplasmojen osallistuminen nivelreuman kehittymiseen<#"justify">· heikkous

· väsymys

· ruokahalun menetys

· painonpudotus

· joskus on korkea kuume (jopa 40 °C), vaikka ruumiinlämmön nousu yli 38 °C on epätyypillistä ja viittaa infektion lisääntymiseen

Nivelreuman synoviitin kliinisiä ilmenemismuotoja ovat:

· turvotus,

· kipu tunnustelussa

· nivelten jäykkyys

· usein esiintyy paikallista lämpötilan nousua (etenkin suurten nivelten vaurioituessa), mutta ihon punoitus on epätyypillistä.

Nivelreuman nivelkipu johtuu pääasiassa nivelkapselin hermopäätteiden ärsytyksestä, joka on erittäin herkkä venytykselle ja puristukselle.

Nivelten turvotus on osoitus lisääntyneestä nivelnesteen tilavuudesta, nivelten liikakasvusta ja nivelkapselin paksuuntumisesta.

Nivelten jäykkyys - nivelreuman alkuvaiheessa - nivelten liikkuvuus on rajoitettua kivun vuoksi. Yleensä potilas yrittää pitää nivelen koukussa, koska tässä asennossa nivelontelon tilavuus kasvaa ja kapselin venytys vähenee. Taudin myöhemmissä vaiheissa side- tai luinen ankyloosi ja kontraktuurit johtavat nivelen pysyvään epämuodostumaan.

Vaikka nivelreuma voi vaikuttaa mihin tahansa niveleen, jotkin niistä, mukaan lukien metakarpofalangeaaliset ja proksimaaliset interfalangeaaliset nivelet, kärsivät erityisesti, kun taas distaaliset interfalangeaaliset nivelet ovat päinvastoin harvinaisia.

Lähes kaikilla potilailla on ranteiden vaurioita: niiden jäykkyys, epämuodostuma ja rannekanavaoireyhtymä. Kyynärpään niveltulehdukseen liittyy niiden taivutuskontraktuuri, joka voi ilmaantua taudin alkuvaiheessa.

Monilla potilailla, joilla on nivelreuma, vaurio tarttuu polviniveliin. Siihen liittyy nivelkalvon hypertrofiaa, effuusion kertyminen nivelonteloon ja johtaa usein nivelsiteiden löysyyteen. Tässä tapauksessa Bakerin kysta, joka on nivelpussin ulkonema, voi muodostua polvitaipeen. Kun kysta repeytyy, kipua ja turvotusta ilmaantuu polvitaipeen.

Jalkapään, nilkan ja subtalaaristen nivelten niveltulehdus voi aiheuttaa voimakasta kipua kävellessä ja jalkaterän epämuodostumia.

Nivelreuman selkärangan osallisuus rajoittuu yleensä kohdunkaulan yläosaan; lannerangan osallistuminen ja alaselän kipu ovat harvinaisia. Ylempien kohdunkaulan nikamien nikamien välisten nivelten niveltulehdus ja bursiitti voivat johtaa atlantoaksiaalisen mediaaninivelen subluksaatioon, joka yleensä ilmenee vain kipuna pään takaosassa, mutta joskus johtaa myös selkäytimen puristumiseen.

Sairauden edetessä kehittyy tyypillisiä nivelen epämuodostumia. Ne voivat johtua monista syistä:

· periartikulaaristen tukirakenteiden heikkous,

· nivelsiteiden, jänteiden ja nivelkapselin venyminen tai vamma,

· ruston tuhoutuminen,

· lihasponnistuksen luonteen ja vaurioituneen nivelen kuormituksen jakautumisen rikkominen.

Tyypillisiä käsien epämuodostumia nivelreumassa ovat:

)sen poikkeama sädettä kohti ja sormet kyynärluua kohti, usein proksimaalisten sormien subluksaatioineen kämmenen puolelle (Z-muotoinen epämuodostuma);

)sormien hyperekstensio proksimaalisessa ja kompensoiva taivutus distaalisissa interfalangeaalisissa nivelissä (muodonmuutos joutsenen kaulan muodossa);

)sormien taivutus proksimaalisessa ja ojennus distaalisissa interfalangeaalisissa nivelissä (sormi napin kiinnitysasennossa);

)hyperextension interfalangeaalisessa ja koukistus peukalon metakarpofalangeaalisessa nivelessä; samaan aikaan sormi menettää liikkuvuuden, eikä potilas voi tarttua pieniin esineisiin.

Jalan nivelten vaurioituminen nivelreumassa - johtaa yleensä sen valgus-epämuodostumaan, jalkapöydän luiden päiden subluksaatioon niiden siirtyessä plantaariselle puolelle, jalan etuosan laajenemiseen, isovarpaan valgus-epämuodostumaan, jalkaterän subluksaatioon. sormien siirtyminen ylöspäin ja poikkeama sivusuunnassa.

Nivelreuman nivelen ulkopuoliset ilmenemismuodot

Nivelreumaan liittyy yleensä monia nivelen ulkopuolisia ilmenemismuotoja.

Reumatoidiset kyhmyt

Nivelreuma kyhmyt - esiintyy 20-30 %:lla nivelreumapotilaista. Histologinen tutkimus kyhmyn keskellä paljastaa fibrinoidinekroosivyöhykkeen, joka sisältää kollageeni- ja ei-kollageenikuituja ja solujätteitä. Makrofagit sijaitsevat tämän vyöhykkeen ympärillä. Kyhmyjen ulompi kerros muodostuu granulaatiokudoksesta. Kyhmyjen tutkimus niiden muodostumisen alkuvaiheessa osoitti, että tämä prosessi voi perustua fokaaliseen vaskuliittiin.

Yleensä nivelreumakyhmyt sijaitsevat periartikulaarisissa kudoksissa, erityisesti nivelten ojentajapinnalla ja muilla usein paineistettavilla alueilla, vaikka niitä voi esiintyä muuallakin, kuten pleurassa ja aivokalvoissa.

Useimmiten kyhmyt sijaitsevat kyynärnivelessä, akillesjänteessä, kyynärvarren ojentajapinnalla ja pään takaosassa.

Niillä voi olla eri kokoja ja tiheyksiä. Yleensä kyhmyt eivät häiritse potilasta, mutta vammat ja infektiot voivat johtaa niiden haavaumiin.

Havaittu nivelreumassa - usein. Lihasten surkastuminen voi kehittyä ensimmäisinä viikkoina taudin puhkeamisen jälkeen, ja se on yleensä voimakkainta sairastuneiden nivelten lähellä. Biopsia paljastaa valkoisten lihaskuitujen surkastumisen ja nekroosin, joskus infiltraatteja lymfosyyteistä, makrofageista ja plasmasoluista.

Vaskuliitti

Vaskuliitti, joka kehittyy vaikeissa nivelreuman muodoissa ja korkeassa seerumin reumatekijätitterissä, voi vaikuttaa kaikkiin elimiin ja kudoksiin. Vakavimmissa tapauksissa se voi johtaa komplikaatioihin, kuten polyneuropatiaan ja multineuropatiaan, ihon haavaumiin ja nekroosiin, sormien kuolioon ja sisäelinten sydänkohtauksiin.

Vaikka laaja elinten vaskuliitti on harvinainen, lievemmät vaskuliitin muodot ovat melko yleisiä. Joten vaskuliitin ainoa ilmentymä voi olla distaalinen sensorinen neuropatia tai moninkertainen mononeuropatia.

Ihon vaskuliitin tavallinen ilmentymä on joukko ruskeita täpliä kynsinauhoissa, kynsipoimuissa ja sormenpäissä. On myös mahdollista, että esiintyy suuria iskeemisiä haavaumia, erityisesti jaloissa. Kuvataan vaskuliittitapauksia, joissa kehittyy sydäninfarkti, keuhkojen, paksusuolen, maksan, pernan, haiman, imusolmukkeiden ja kivesten vaurioita.

Munuaisvauriot reumassa vaskuliitissa ovat harvinaisia.

Keuhkojen ja keuhkopussin vaurioituminen

Tämä nivelreuman ilmentymä on yleisempi miehillä, ja se voi ilmetä keuhkopussintulehduksena, pneumoskleroosina, nivelreumana keuhkopussin ja keuhkoissa, keuhkotulehduksena ja valtimotulehduksena.

Keuhkopussintulehdus nivelreumassa on yleensä oireeton ja havaitaan vain ruumiinavauksessa.

Pneumoskleroosi voi johtaa keuhkojen diffuusiokapasiteetin heikkenemiseen.

Reumatoidiset kyhmyt voivat sijaita yksittäin tai ryhmissä. Reumaattisten kyhmyjen ja nodulaarisen pneumokonioosin yhdistelmä tunnetaan Kaplanin oireyhtymänä. Kyhmyt voivat romahtaa, mikä johtaa onteloihin, bronkopleuraalisiin fisteleihin tai pneumotoraksiin.

Harvinainen nivelreuman komplikaatio on keuhkoverenpainetauti, joka johtuu keuhkoverisuonten obliteraatiosta.

Lopuksi krikoarytenoidruston niveltulehdus ja kurkunpään nivelreumat voivat johtaa ylempien hengitysteiden tukkeutumiseen.

Sydänvauriot

Sydänvaurion kliiniset merkit nivelreumassa ovat harvinaisia, mutta perikardiitti löytyy puolella ruumiinavauspotilaista. Ja vaikka useimmissa tapauksissa perikardiitti on oireeton, joskus se johtaa sydämen tamponaadiin ja potilaan kuolemaan. Lisäksi joillekin potilaille kehittyy krooninen supistava perikardiitti.

Neurologiset häiriöt

Nivelreuman neurologisten häiriöiden syy voi olla keskimmäisen atlantoaksiaalisen nivelen subluksaatiot ja keskimmäisten kaulanikamien intervertebraaliset nivelet.

Lisäksi nivelten epämuodostumat ja nivelten liikakasvu johtavat joskus tunnelineuropatioihin mediaanin, kyynärvarren, takaluiden välisen kyynärvarren tai syvien peroneaalisten hermojen puristumisen seurauksena. Neuropatia voi johtua myös vaskuliitista.

Suorat keskushermostovauriot nivelreumassa ovat harvinaisia.

Silmävaurio

Silmiä esiintyy alle 1 %:lla potilaista. Se kehittyy yleensä taudin myöhemmissä vaiheissa nivelreuman kyhmyjen läsnä ollessa ja ilmenee useimmiten joko lievänä ohimenevänä episkleriitina tai skleriitina, voimakkaampana tulehduksena, joka ulottuu koko kovakalvon paksuuteen.

Kovakalvon vaurioituminen, histologinen kuva on samanlainen kuin nivelreuma, voi johtaa sen ohenemiseen ja perforaatioon (rei'itetty skleromalasia). 15-20 %:lle potilaista kehittyy Sjögrenin oireyhtymä, jonka yksi ilmenemismuoto on kuiva keratokonjunktiviitti.

Feltyn syndrooma

Feltyn oireyhtymä on nivelreuman yhdistelmä splenomegalian ja neutropenian sekä joskus anemiaan ja trombosytopeniaan. Yleensä Feltyn oireyhtymä kehittyy taudin myöhään ja siihen liittyy usein reumatekijän tiitterin jyrkkä nousu, nivelreumat ja muut nivelreuman nivelen ulkopuoliset ilmentymät.

Joskus Feltyn oireyhtymän kehittymistä edeltää niveltulehduksen oireiden väheneminen. Potilailla on usein kiertäviä immuunikomplekseja ja joskus seerumin komplementtitasojen lasku.

Luuydintä tutkittaessa havaitaan yleensä sen kohtalainen hyperplasia ja kypsien neutrofiilien muotojen väheneminen. Mahdollinen granulosytopoieesin kiihtyminen tai hidastuminen ja neutrofiilien heikentynyt kypsyminen.

Uskotaan, että yksi syy neutrofiilien määrän vähenemiseen veressä on splenomegalia. Sitä ei kuitenkaan löydy kaikilta potilailta, ja lisäksi pernan poisto ei aina johda neutrofiilien määrän normalisoitumiseen. Ehkä neutropenian kehittyminen johtaa myös neutrofiilien marginaaliseen asemaan niiden vasta-aineiden, komplementin aktivoitumisen ja immuunikompleksien kiinnittymisen vuoksi niiden pinnalle.

Feltyn oireyhtymälle tyypillinen suuri herkkyys infektioille johtuu pääasiassa neutrofiilien määrän vähenemisestä ja toimintahäiriöistä.

Osteoporoosi

Osteoporoosia nivelreumassa esiintyy usein, ja glukokortikoidihoito voi pahentaa sitä. Glukokortikoidit voivat jopa pieninä annoksina aiheuttaa huomattavaa luukatoa, erityisesti hoidon alkuvaiheessa. Osteopenia ei vaikuta vain luiden nivelpintoihin, vaan myös pitkien luiden alueisiin, jotka ovat kaukana sairastuneista nivelistä.

Nivelreumalle on ominaista luun tiheyden kohtalainen lasku ja murtumien riskin kohtalainen lisääntyminen.

Ilmeisesti luukatoa edistävät nivelten liikkuvuuden rajoitukset ja vakava tulehdus (etenkin taudin alkuvaiheessa).

nivelreuma lihasatrofia

Kurssi ja ennuste nivelreumassa

Nivelreuman kulku on vaihteleva ja arvaamaton. Useimmilla potilailla se on pitkittynyt ja aaltoileva, ja siinä on vaihtelevaasteisia nivelvaurioita ja heikentynyttä toimintaa.

Remissiot nivelreumassa - esiintyvät useammin ensimmäisen vuoden aikana nivelreuman puhkeamisen jälkeen, mutta samalla ensimmäisten kuuden vuoden aikana nivelvaurio etenee paljon nopeammin kuin tulevaisuudessa ja erityisen nopeasti - ensimmäisen vuoden aikana.

Röntgenkuvat nivelvaurioista - kolmen vuoden kuluttua nivelreuman puhkeamisesta voidaan havaita 70 prosentilla potilaista. Puolella heistä luun eroosiota ilmaantuu jo ensimmäisen vuoden aikana, jaloissa esiintyy useammin kuin käsissä. Huolimatta siitä, että nivelreuman niveltuhojen eteneminen hidastuu ajan myötä, niiden toiminta, joka on heikentynyt jo taudin alkaessa, heikkenee edelleen nopeasti. Tämän seurauksena vain alle 20 %:lla potilaista, joilla on nivelreuma 10–12 vuoden jälkeen, ei ole nivelten epämuodostumia ja työkykynsä säilyvät täysin.

Nivelreuman kulun määräävät useat tekijät. Epäsuotuisasta ennusteesta kertoo myös pahenemisvaiheen kesto yli vuoden.

Vakavan nivelreuman riski, johon liittyy nivelvaurioita ja vamma, kasvaa, kun:

· yli 20 nivelen tulehdus,

· ESR:n merkittävä nousu,

· luueroosioiden havaitseminen ensimmäisellä käynnillä,

· nivelreuman kyhmyjen esiintyminen,

· korkea tiitteri reumatekijää, C-reaktiivista proteiinia ja haptoglobiinia seerumissa,

· nivelten liikkuvuuden rajoittaminen,

· pitkittynyt niveltulehdus,

· taudin myöhäinen puhkeaminen

· rinnakkaisten sairauksien esiintyminen

Muissa tapauksissa nivelreuma on lievempää ja sille on ominaista nivelvaurion ja vamman hitaampi eteneminen.

Nivelreuman puhkeamisen luonteella ei ole ennustearvoa. Noin 15 %:lla nivelreumapotilaista tulehdusprosessi nivelissä pysähtyy nopeasti aiheuttamatta merkittävää työkyvyn laskua. Näillä potilailla ei yleensä ole edellä mainittuja vakavan nivelreuman riskitekijöitä.

Nivelreumapotilaiden elinajanodote on 3–7 vuotta lyhyempi ja kuolleisuus 2,5 kertaa suurempi kuin väestössä, ja nivelreuma itse aiheuttaa kuoleman 15–30 prosentissa tapauksista.

Kuolleisuus on korkein potilailla, joilla on vakavia nivelvaurioita. Nivelreumapotilaiden tärkeimmät kuolinsyyt ovat infektiot ja maha-suolikanavan verenvuoto; jälkimmäisen syynä on usein tulehduskipulääkkeiden käyttö.

Nivelreuman lääkehoidossa on muita kohtalokkaita komplikaatioita. Kuolemanriski kasvaa pitkäaikaisen tai vaikean nivelreuman, vamman, myöhään alkaneen nivelreuman, glukokortikoidien käytön ja huonosti koulutettujen potilaiden hoidossa yhteiskunnan alemmista kerroksista.

Nivelreuman diagnoosi

Nivelreuman tärkeimmät kliiniset oireet

Sairauden puhkeamisesta diagnoosiin - nivelreuma - kestää keskimäärin 6-9 kuukautta. Syynä tähän viivästymiseen on yleensä nivelreuman varhaisten ilmenemismuotojen epäspesifinen luonne. Taudin pitkälle edenneessä nivelreuman diagnoosin tekeminen ei ole vaikeaa.

Useimmissa tapauksissa nivelreuman tyypillinen kliininen kuva (symmetrinen moniniveltulehdus, jossa raajojen pienet ja suuret nivelet ja kaulanikamien nikamien väliset nivelet vaurioituvat ilman vaurioita selkärangan muihin osiin) ilmaantuu 1-2 vuoden kuluttua taudin alkamista.

Nivelreuman hyväksi yleisoireet viittaavat taudin tulehdukselliseen luonteeseen ja aamujäykkyyteen.

Tärkeitä nivelreuman diagnostisia ominaisuuksia ovat myös:

· nivelreuma kyhmyt,

· reumatekijän esiintyminen seerumissa,

· vasta-aineet sykliselle sitrullinoidulle peptidille - ACCP,

· lisääntynyt neutrofiilien määrä ja muut tulehdukselliset muutokset nivelnesteessä,

· radiografisesti havaittavissa oleva periartikulaarinen osteoporoosi ja luun eroosio

Seerumin nivelreumatekijän esiintymistä tai kohonnutta punasolujen sedimentaatiota ilman muita nivelreuman oireita ei voida käyttää nivelreuman diagnoosin perustana, etenkään iäkkäillä potilailla, jotka valittavat usein nivelkipuja. Lopullinen nivelreuman diagnoosi voidaan tehdä vain tyypillisen kliinisen kuvan läsnä ollessa ja sen jälkeen, kun muut tulehduksen syyt on suljettu pois.

Vuonna 1987 American College of Rheumatology kehitti diagnostiset kriteerit nivelreumalle. Niiden herkkyys on 91 - 94%, ja spesifisyys - 89%. Nämä kriteerit täysin täyttävän kliinisen kuvan puuttuminen varsinkin taudin alkuvaiheessa ei kuitenkaan sulje pois nivelreuman diagnoosia.

Nivelreuman diagnostiset kriteerit (American College of Rheumatology (1987)

Diagnostiset periaatteet

· Nivelreuman diagnoosi tehdään, kun vähintään neljä seitsemästä luetellusta kriteeristä täyttyy.

Kriteeri

a) Aamujäykkyys: nivelten jäykkyys ja jäykkyyden tunne periartikulaarisissa lihaksissa, jotka jatkuvat > 1 tunti

b) Niveltulehdus, joka vaikuttaa vähintään kolmeen nivelryhmään: periartikulaaristen kudosten turvotus ja effuusio nivelonteloon (ainoastaan ​​luun kasvun esiintyminen ei ole tyypillistä). Leesio voi koskea proksimaalisia interfalangeaalisia, metakarpofalangeaalisia, ranne-, kyynärpää-, polvi-, nilkka- ja metatarsofalangeaaliniveliä

sisään) Niveltulehdus, johon liittyy ranteen, metakarpofalangeaaliset tai proksimaaliset interfalangeaaliset nivelet

G) Symmetrinen niveltulehdus: yhden ryhmän nivelten kahdenvälinen vaurio

e) Reumaattiset kyhmyt: ihonalaiset kyhmyt luisten kohoumien päällä, raajojen ojentajapinnalla tai nivelten välittömässä läheisyydessä

e) Reumatekijän esiintyminen seerumissa: reumatekijä havaitaan menetelmillä, jotka antavat positiivisia tuloksia alle 5 %:lla terveistä henkilöistä

ja) Tyypillinen röntgenkuva: luun eroosiot ja osteopenia, havaitaan röntgenkuvauksella käden ja ranteen nivelistä suorassa projektiossa

Kohdissa a–d lueteltujen oireiden tulee jatkua > 6 viikkoa; kohdissa b - e luetellut oireet havaitaan lääkärintarkastuksessa.

Laboratoriolöydökset nivelreumassa

Valitettavasti ei ole olemassa laboratoriomerkkejä, jotka yksiselitteisesti vahvistavat tai kumoavat nivelreuman diagnoosin.

Nivelreuman laboratoriodiagnosoinnissa käytetään kuitenkin laajalti indikaattoreiden määrittelyä, kuten nivelreumatekijä (RF), kliininen verikoe, joka keskittyy sellaisiin parametreihin kuin anemian vakavuus, ESR. Viime vuosina se on lakannut olemasta eksoottinen, ja syklisen sitrullinoidun peptidin (ACCP) vasta-aineiden tason määrittämistä käytetään yhä enemmän.

Kaikkien näiden indikaattoreiden arviointi yhdessä sairauden kliinisen kuvan kanssa antaa mahdollisuuden arvioida hoidon tehokkuutta ja arvioida taudin ennustetta.

Reumatekijä (RF)

Nivelreumassa määritetty nivelreumatekijä on vasta-aine IgG:n Fc-fragmentille. Olemassa olevien menetelmien avulla pääosin määritetään IgM-luokan reumatekijä.

Reumatekijä esiintyy myös muissa sairauksissa, ja sitä on jopa 5 % terveiden ihmisten seerumissa. Iän myötä reumatekijän havaitsemistaajuus terveillä ihmisillä lisääntyy, 65 vuoden kuluttua se havaitaan 10-20 prosentilla ihmisistä.

Reumatekijän tiitteri kohoaa myös sairauksissa, kuten systeeminen lupus erythematosus, Sjögrenin oireyhtymä, krooninen hepatiitti ja maksakirroosi, sarkoidoosi, idiopaattinen fibrosoiva alveoliitti, tarttuva mononukleoosi, tuberkuloosi, lepra, kuppa, tarttuva endokardiitti, viskeraalinen lesishistomiaasi, sch.

Nivelreuman toteaminen ei ole nivelreuman diagnoosin perusta, eikä sitä voida käyttää seulontamenetelmänä: vain kolmasosa nivelreumatekijää sairastavista kärsii todella nivelreumasta. Samalla tätä tutkimusta voidaan käyttää diagnoosin vahvistamiseen kliinisen kuvan perusteella. Lisäksi nivelreumatekijän tiitterin määrityksellä on ennustearvoa, koska korkealla reumatekijätiitterillä nivelreuma etenee usein vakavammin, etenee nopeammin ja siihen liittyy useammin nivelen ulkopuolisia ilmenemismuotoja. Esimerkiksi reumatekijä löytyy kaikilta potilailta, joilla on nivelreuma kyhmyt tai vaskuliitti.

Vasta-aineet sykliselle sitrullinoidulle peptidille - ACCP

Antisyklisiä sitrullinoituja peptidejä (ACCP) on pidetty diagnostisesti tehokkaimpana nivelreuman merkkiaineena viime vuosina.

Laboratoriodiagnostiikan parantaminen käyttämällä synteettistä sitrullinoitua peptidiä mahdollisti menetelmän herkkyyden nostamisen 70 - 80 %:iin ja spesifisyyden 98 %:iin.

Syklisen sitrullinoidun peptidin (ACCP) vasta-aineiden diagnostinen potentiaali vahvistaa niiden havaitsemisen lähes 70 %:lla reumatekijän (RF) seronegatiivisista nivelreumapotilaista.

Viime vuosina modifioidun sitrullinoidun vimentiinin (AMCV tai Anti-MCV) vasta-aineiden määritys on yleistynyt. Kirjallisuuslähteet viittaavat riittävän korkeaan herkkyyteen, spesifisyyteen ja diagnostiseen tehokkuuteen muunnetun sitrullinoidun vimentiinin vasta-aineiden havaitsemisessa nivelreuman diagnosoimiseksi.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että modifioidun sitrullinoidun vimentiinin (anti-MCV) vasta-aineiden keskimääräiset seerumipitoisuudet korreloivat voimakkaasti sellaisen yleisesti tunnustetun nivelreuman aktiivisuuden indikaattorin kanssa, kuten -DAS28, turvottavien nivelten lukumäärä ja kipeiden nivelten lukumäärä.

Kliininen verikoe nivelreuman varalta

Nivelreuman pahenemisvaiheessa havaitaan usein normosyyttistä normokromista anemiaa. Sen syy on ilmeisesti erytropoieesin estyminen; raudan pitoisuus luuytimessä kasvaa. Anemian ja trombosytoosin vakavuus vastaa yleensä taudin vakavuutta.

Nivelreuman pahenemiseen liittyy lähes aina ESR:n nousu.

Biokemiallinen verikoe nivelreuman varalta

Nivelreuman pahenemisen myötä seerumin seruloplasmiinin, C-reaktiivisen proteiinin ja muiden tulehduksen akuutin vaiheen proteiinien tasot kohoavat, mikä osoittaa tulehdusprosessin voimakasta aktiivisuutta ja suurta niveltulehduksen etenemisriskiä.

Nivelnesteen muutokset

Nivelreuman nivelnesteen muutokset viittaavat myös tulehdukseen, vaikka ne ovat epäspesifisiä. Nivelreuman nivelneste on yleensä sameaa, sen viskositeetti on alentunut, proteiinitaso on kohonnut, glukoositaso on normaali tai hieman alentunut. Leukosyyttien lukumäärä, joiden joukossa neutrofiilit ovat vallitsevia, on 5 µl-1 - 50 000 µl-1. Leukosyyttien määrän nousu nivelnesteessä yli 2000 µl-1:een ja neutrofiilien vallitsevuus niiden joukossa (yli 75 %) ovat tyypillisiä niveltulehduksen eri muodoille, joten niillä ei ole diagnostista arvoa.

Komplementin hemolyyttinen aktiivisuus ja C3- ja C4-komponenttien taso nivelnesteessä vähenevät jyrkästi nivelreumassa. Tämä osoittaa komplementin aktivoitumisen klassista reittiä pitkin nivelnesteeseen muodostuneiden immuunikompleksien vaikutuksesta.

Nivelten röntgenkuva nivelreumassa

Nivelreuman alkuvaiheessa - nivelten röntgenkuvaus on yleensä epätietoinen ja paljastaa vain pehmytkudosturvotuksen ja effuusion nivelontelossa, jotka näkyvät myös fyysisen tutkimuksen aikana.

Nivelreuman edetessä radiologiset muutokset tulevat selvemmiksi, vaikka ne ovat kaikki epäspesifisiä. Nivelreuman puolesta puhuvat vain muutosten tyypillinen sijainti ja symmetria.

Muutaman viikon kuluttua nivelreuman puhkeamisesta voi kehittyä periartikulaarinen osteoporoosi ja muutamaa kuukautta myöhemmin nivelruston tuhoutuminen ja luun eroosio.

Röntgentutkimuksen päätarkoituksena on määrittää rustovaurion vakavuus ja luun eroosioiden esiintyminen, mikä on erityisen tärkeä rooli nivelreuman lääketieteellisen ja kirurgisen hoidon tehokkuuden arvioinnissa.

MRI:tä ja luutuikekuvaa 99mTc-difosfonaatilla käytetään toisinaan nivelreuman nivel- ja luuvaurion varhaisten merkkien havaitsemiseen.

Nivelreuman hoito

Nivelreuman perushoito. DMARDit (synonyymit: peruslääkkeet, sairautta modifioivat reumalääkkeet, hitaasti vaikuttavat lääkkeet) ovat nivelreuman hoidon pääkomponentti, ja jos vasta-aiheita ei ole, niitä tulee määrätä jokaiselle potilaalle, jolla on tämä diagnoosi. Erityisen tärkeää on määrätä DMARD-lääkkeet mahdollisimman pian (välittömästi diagnoosin jälkeen) varhaisessa vaiheessa, kun on rajoitettu aika (useita kuukausia oireiden alkamisesta) saavuttaa parhaat pitkän aikavälin tulokset - niin. kutsutaan "terapeuttiseksi ikkunaksi".

Klassisilla DMARD:illa on seuraavat ominaisuudet.

)Kyky tukahduttaa immunokompetenttien solujen aktiivisuus ja lisääntyminen (immunosuppressio) sekä synoviosyyttien ja fibroblastien lisääntyminen, johon liittyy RA:n kliinisen ja laboratorioaktiivisuuden selvä väheneminen.

)Kliinisen vaikutuksen säilyminen, mukaan lukien sen säilyminen lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.

)Kyky viivyttää eroosioprosessin kehittymistä nivelissä.

)Kyky saada aikaan kliininen remissio.

)Kliinisesti merkittävän vaikutuksen hidas kehittyminen (yleensä 1-3 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta).

DMARDit eroavat merkittävästi niiden toimintamekanismista ja sovellusominaisuuksista.

DMARD-lääkkeet voidaan jakaa ehdollisesti ensimmäisen ja toisen linjan lääkkeisiin. Ensilinjan lääkkeillä on paras suhde tehon (vaimentaa merkittävästi sekä kliinisiä oireita että eroosioprosessin etenemistä nivelissä) ja siedettävyyttä, ja siksi niitä määrätään useimmille potilaille.

Ensimmäisen linjan DMARDit sisältävät seuraavat.

Metotreksaatti on "kultastandardi" nivelreuman hoidossa. Suositellut annokset - 7,5-25 mg viikossa - valitaan yksilöllisesti lisäämällä asteittain 2,5 mg:lla 2-4 viikon välein, kunnes saavutetaan hyvä kliininen vaste tai ilmenee intoleranssi. Lääke annetaan suun kautta (viikoittain kahden peräkkäisen päivän ajan 3-4:n murtoannoksina 12 tunnin välein). Jos metotreksaatin siedettävyys suun kautta otettuna on epätyydyttävä dyspepsian ja muiden maha-suolikanavaan (GIT) liittyvien vaivojen vuoksi, lääke voidaan määrätä parenteraalisesti (yksi lihaksensisäinen tai suonensisäinen injektio viikossa).

Leflunomidi (Arava). Vakiohoito-ohjelma: suun kautta 100 mg päivässä 3 päivän ajan, sitten 20 mg päivässä jatkuvasti. Lääkkeen intoleranssin riskillä (vanhuus, maksasairaus jne.), hoito voidaan aloittaa annoksella 20 mg / vrk. Teholtaan se on verrattavissa metotreksaattiin, sen siedettävyys on hieman parempi. On näyttöä leflunomidin suuremmasta tehosta suhteessa potilaiden elämänlaatuun, erityisesti varhaisessa nivelreumassa. Leflunomidihoidon kustannukset ovat melko korkeat, joten sitä määrätään useammin, jos metotreksaatin käytölle on vasta-aiheita, sen tehottomuutta tai intoleranssia, mutta sitä voidaan käyttää myös ensimmäisenä peruslääkkeenä.

Sulfasalatsiini. Kliinisissä tutkimuksissa sen teho ei ollut huonompi kuin muiden DMARD-lääkkeiden, mutta kliininen käytäntö osoittaa, että sulfasalatsiini yleensä tarjoaa riittävän hallinnan taudin kulussa kohtalaisella ja alhaisella nivelreuman aktiivisuudella.

Toisen linjan DMARD-lääkkeitä käytetään paljon harvemmin heikomman kliinisen tehon ja/tai suuremman toksisuuden vuoksi. Niitä määrätään yleensä ensimmäisen linjan DMARD-lääkkeiden tehottomuuden tai suvaitsemattomuuden vuoksi.

DMARDit pystyvät tuottamaan merkittävän parannuksen (hyvän kliinisen vasteen) noin 60 %:lla potilaista. Kliinisen vaikutuksen hitaan kehittymisen vuoksi DMARD-lääkkeiden määräämistä alle 6 kuukauden ajaksi ei suositella. Hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti, yhden lääkkeen hoidon "kurssin" tyypillinen kesto (jos hoitovaste on tyydyttävä) on 2-3 vuotta tai enemmän. Useimmat kliiniset suositukset edellyttävät DMARD-lääkkeiden ylläpitoannosten käyttöä toistaiseksi saavutetun parannuksen ylläpitämiseksi.

Jos monoterapia ei ole riittävän tehokas minkään peruslääkkeen kanssa, voidaan valita yhdistetty perushoitosuunnitelma, eli kahden tai kolmen DMARD:n yhdistelmä. Seuraavat yhdistelmät ovat osoittautuneet parhaiten:

· metotreksaatti + leflunomidi;

· metotreksaatti + syklosporiini;

· metotreksaatti + sulfasalatsiini;

· metotreksaatti + sulfasalatsiini + hydroksiklorokiini.

Yhdistetyissä hoito-ohjelmissa lääkkeitä käytetään yleensä keskisuurina annoksina. Useissa kliinisissä tutkimuksissa yhdistetyn perushoidon paremmuus monoterapiaan verrattuna on osoitettu, mutta yhdistelmähoitojen suurempaa tehokkuutta ei pidetä tiukasti todistettuna. DMARD-lääkkeiden yhdistelmään liittyy sivuvaikutusten vaatimaton lisääntyminen.

Biologia nivelreuman hoidossa. Termiä biologiset valmisteet (englanninkielisestä biologiasta) käytetään liittyen lääkkeisiin, jotka on valmistettu bioteknologian avulla ja jotka suorittavat kohdennettua ("piste") estoa tulehduksen keskeisistä hetkistä käyttämällä vasta-aineita tai liukoisia sytokiinireseptoreja sekä muita biologisesti aktiivisia molekyylejä. Siten biologisilla valmisteilla ei ole mitään tekemistä "biologisesti aktiivisten elintarvikelisäaineiden" kanssa. Suuren määrän "kohdemolekyylejä", jotka voivat mahdollisesti tukahduttaa immuunitulehdusta, vuoksi on kehitetty useita tämän ryhmän lääkkeitä, ja useita muita lääkkeitä on meneillään kliinisissä kokeissa.

Tärkeimmät maailmassa rekisteröidyt biologiset lääkkeet nivelreuman hoitoon ovat:

· infliksimabi, adalimumabi, etanersepti (vaikuttavat tuumorinekroositekijään (TNF- α);

· rituksimabi (vaikuttaa CD 20:een (B-lymfosyytteihin));

· anakinra (vaikuttaa interleukiini-1:een);

· abatasepti (vaikuttaa CD 80:een, CD 86:een, CD 28:aan).

Biologisille valmisteille on ominaista selvä kliininen vaikutus ja luotettavasti todistettu nivelten tuhoutumisen esto. Nämä ominaisuudet mahdollistavat biologisten valmisteiden liittämisen DMARD-ryhmään. Samalla ryhmälle on ominaista nopea (usein muutamassa päivässä) havaittava parannuskehitys, jossa biologinen terapia yhdistetään tehohoitomenetelmiin. Biologisille aineille tyypillinen piirre on vaikutuksen voimistaminen yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa, pääasiassa metotreksaatin kanssa. Koska nivelreuma on tehokas, myös tavanomaiselle hoidolle vastustuskykyiset potilaat, biologinen hoito on nyt siirtynyt toiselle sijalle (DMARD-lääkkeiden jälkeen) tämän taudin hoidossa.

Biologisen hoidon haittoja ovat:

· anti-infektiivisen ja (mahdollisesti) kasvaintenvastaisen immuniteetin estäminen;

· korkeat hoitokustannukset.

Biologiset hoidot ovat aiheellisia, jos DMARD-hoito (kuten metotreksaatti) ei ole riittävä tehon puutteen tai huonon siedettävyyden vuoksi.

Yksi tärkeimmistä kohdemolekyyleistä on TNF-α, jolla on monia tulehdusta edistäviä biologisia vaikutuksia ja joka edistää tulehdusprosessin jatkumista nivelkalvossa, ruston ja luukudoksen tuhoa, koska se vaikuttaa suoraan nivelkalvon fibroblasteihin, kondrosyytteihin. ja osteoklastit. TNF-salpaajat α ovat maailman laajimmin käytettyjä biologisia aineita.

Venäjällä on rekisteröity tähän ryhmään kuuluva lääke, infliksimabi (Remicade), joka on kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine TNF- α. Lääkettä määrätään yleensä yhdessä metotreksaatin kanssa. Potilailla, joilla ei ole riittävää tehoa keskisuurilla ja suurillailla, se parantaa merkittävästi hoitovastetta ja toiminnallisia indikaattoreita, ja se myös estää niveltilan kaventumisen etenemisen ja eroosioprosessin kehittymisen.

Infliksimabin ja metotreksaatin yhdistelmän käyttöaihe on yhden tai useamman täydellä annoksella käytetyn DMARD-lääkkeen (ensisijaisesti metotreksaatin) tehottomuuden säilyttäminen korkean tulehduksellisen aktiivisuuden säilyessä (viisi tai useampi nivelten turvotus, punasolujen sedimentaationopeus (ESR) enemmän). yli 30 mm/h, C-reaktiivinen proteiini (CRP) yli 20 mg/l). Varhaisessa nivelreumassa, jossa on korkea tulehduksellinen aktiivisuus ja nivelten rakenteellisten häiriöiden nopea lisääntyminen, yhdistelmähoitoa metotreksaatin ja infliksimabi kanssa voidaan määrätä välittömästi.

Ennen infliksimabin vastaanottoa vaaditaan tuberkuloosiseulonta (rintakehän röntgen, tuberkuliinikoe). Suositeltu käyttötapa: aloitusannos 3 mg/kg potilaan painoa laskimoon tiputtamalla, sitten 3 mg/kg 2, 6 ja 8 viikon kuluttua, sitten 3 mg/kg 8 viikon välein, jos Annos ei ole riittävän tehokas, se voi nousta 10 mg:aan painokiloa kohti. Hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti, yleensä vähintään 1 vuosi. Infliksimabihoidon lopettamisen jälkeen ylläpitohoitoa metotreksaatilla jatketaan. On pidettävä mielessä, että infliksimabin uudelleenantaminen tämän lääkkeen hoitojakson jälkeen lisää viivästyneiden yliherkkyysreaktioiden todennäköisyyttä.

Toinen maassamme biologiseen hoitoon rekisteröity lääke on rituksimabi (mabthera). Rituksimabin toiminnan tarkoituksena on suppressoida B-lymfosyyttejä, jotka eivät ole vain avainsoluja, jotka vastaavat autovasta-aineiden synteesistä, vaan myös suorittavat tärkeitä säätelytoimintoja immuunivasteiden alkuvaiheessa. Lääkkeellä on selvä kliininen teho, myös potilailla, jotka eivät reagoi riittävästi infliksimabihoitoon.

Nivelreuman hoidossa lääkettä käytetään 2000 mg:n annoksella kurssia kohden (kaksi 1000 mg:n infuusiota, kumpikin 2 viikon välein). Rituksimabi annetaan suonensisäisesti hitaasti, infuusiota suositellaan sairaalaympäristössä, jolloin antonopeutta voidaan valvoa tarkasti. Infuusioreaktioiden ehkäisemiseksi on suositeltavaa antaa 100 mg metyyliprednisolonia etukäteen. Tarvittaessa on mahdollista suorittaa toinen rituksimabi-infuusiokurssi 6-12 kuukauden kuluttua.

Eurooppalaisten kliinisten ohjeiden mukaan on järkevää määrätä rituksimabia, jos infliksimabihoito on tehotonta tai mahdotonta. Mahdollisuus käyttää rituksimabia ensimmäisenä biologisena lääkkeenä on tällä hetkellä tutkimuksen kohteena.

Glukokortikosteroidit. Glukokortikosteroideilla on monipuolinen anti-inflammatorinen vaikutus johtuen tulehdusta edistävien sytokiinien ja prostaglandiinien synteesin estämisestä sekä proliferaation estämisestä johtuen vaikutuksesta solujen geneettiseen laitteistoon. Glukokortikosteroideilla on nopea ja selvä annosriippuvainen vaikutus tulehduksen kliinisiin ja laboratoriotutkimuksiin. Glukokortikosteroidien käyttö on täynnä haittavaikutuksia, joiden esiintymistiheys lisääntyy myös lääkkeen annoksen kasvaessa (steroidi-osteoporoosi, Itsenko-Cushingin lääkeoireyhtymä, maha-suolikanavan limakalvovauriot). Nämä lääkkeet yksinään eivät useimmissa tapauksissa pysty hallitsemaan täysin nivelreuman kulumista, ja ne on annettava yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa.

Tässä taudissa glukokortikosteroideja käytetään systeemisesti ja paikallisesti. Systeemiseen käyttöön pääasiallinen hoitomenetelmä on tarkoitettu - pienten annoksien antaminen suun kautta (prednisoloni - jopa 10 mg / vrk, metyyliprednisoloni - jopa 8 mg / vrk) pitkäksi ajaksi, jossa on korkea tulehdusaktiivisuus, moninivelleesiot ja DMARD-lääkkeiden riittämätön tehokkuus.

Keskisuuret ja suuret annokset suun kautta otettavia glukokortikosteroideja (15 mg / vrk tai enemmän, yleensä 30-40 mg / vrk prednisolonin suhteen) sekä pulssihoito glukokortikosteroideilla - suurten metyyliprednisoloniannosten (250-1000 mg) suonensisäinen anto tai deksametasonia (40-120 mg) voidaan käyttää nivelreuman vakavien systeemisten ilmenemismuotojen (effuusioserosiitti, hemolyyttinen anemia, ihovaskuliitti, kuume jne.) sekä joidenkin taudin erityismuotojen hoitoon. Hoidon kesto määräytyy oireiden lievittämiseen tarvittavan ajan mukaan, ja se on yleensä 4-6 viikkoa, jonka jälkeen annosta pienennetään asteittain ja siirrytään hoitoon pienillä glukokortikosteroidiannoksilla.

Glukokortikosteroideilla keskisuurilla ja suurilla annoksilla, pulssihoidolla ei ilmeisesti ole itsenäistä vaikutusta nivelreuman kulkuun ja nivelten eroosioprosessin kehittymiseen.

Paikalliseen hoitoon käytetään lääkkeitä mikrokiteisessä muodossa, joka on määrätty nivelensisäisten ja periartikulaaristen injektioiden muodossa: betametasoni, triamsinoloni, metyyliprednisoloni, hydrokortisoni.

Paikalliseen käyttöön tarkoitetuilla glukokortikosteroideilla on voimakas anti-inflammatorinen vaikutus, pääasiassa pistoskohdassa, ja joissakin tapauksissa systeeminen vaikutus. Suositellut päivittäiset annokset ovat: 7 mg beetametasonille, 40 mg triamsinolonille ja metyyliprednisolonille, 125 mg hydrokortisonia. Tätä annosta (yhteensä) voidaan käyttää nivelensisäiseen injektioon yhteen suureen (polviniveleen), kahteen keskikokoiseen niveleen (kyynärpäät, nilkat jne.), 4-5 pieneen niveleen (esim. metakarpofalangeaali) tai lääkkeen periartikulaarinen antaminen 3-4 pisteessä.

Vaikutus yhden injektion jälkeen ilmenee yleensä 1-3 päivässä ja kestää 2-4 viikkoa hyvällä sietokyvyllä.

Tältä osin ei ole suositeltavaa määrätä toistuvia glukokortikosteroidi-injektioita yhteen niveleen aikaisemmin kuin 3-4 viikon kuluttua. Useiden nivelensisäisten injektioiden suorittamisella samaan niveleen ei ole terapeuttista merkitystä ja se on täynnä komplikaatioita (paikallinen osteoporoosi, lisääntynyt ruston tuhoutuminen, osteonekroosi, märkiminen). Osteonekroosiriskin lisääntymisen vuoksi glukokortikosteroidien nivelensisäistä injektiota lonkkaniveleen ei yleensä suositella.

Paikalliseen käyttöön tarkoitettuja glukokortikosteroideja määrätään lisämenetelmänä nivelreuman pahenemisvaiheiden pysäyttämiseksi, eikä niitä voida käyttää systeemisen hoidon korvikkeena.

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet. NSAID-lääkkeiden merkitys nivelreuman hoidossa on vähentynyt merkittävästi viime vuosina uusien tehokkaiden patogeneettisten hoito-ohjelmien ilmaantumisen vuoksi. Tulehduskipulääkkeiden anti-inflammatorinen vaikutus saavutetaan estämällä COX:n tai selektiivisesti COX-2:n aktiivisuutta ja siten vähentämällä prostaglandiinien synteesiä. Siten tulehduskipulääkkeet vaikuttavat reuman tulehduksen viimeiseen linkkiin.

Tulehduskipulääkkeiden vaikutus nivelreumassa on vähentää sairauden oireiden vakavuutta (kipu, jäykkyys, nivelten turvotus). Tulehduskipulääkkeillä on kipua lievittävä, anti-inflammatorinen, kuumetta alentava vaikutus, mutta vain vähän vaikutusta tulehduksen laboratorioparametreihin. Suurimmassa osassa tapauksista tulehduskipulääkkeet eivät pysty merkittävästi muuttamaan taudin kulkua. Heidän nimeämisensä ainoaksi reumalääkkeeksi nivelreuman luotettavaan diagnoosiin pidetään tällä hetkellä virheenä. Tästä huolimatta tulehduskipulääkkeet ovat tämän taudin tärkein oireenmukainen hoito, ja useimmissa tapauksissa niitä määrätään yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa.

Terapeuttisen vaikutuksen ohella kaikki tulehduskipulääkkeet, mukaan lukien selektiiviset (COX-2:n estäjät), voivat aiheuttaa maha-suolikanavan (ensisijaisesti sen yläosien - "NSAID-gastropatia") syövyttäviä ja haavaisia ​​vaurioita ja mahdollisia komplikaatioita (verenvuoto, perforaatio jne. .), sekä nefrotoksisia ja muita haittavaikutuksia.

Tärkeimmät ominaispiirteet, jotka on otettava huomioon NSAID-lääkkeitä määrättäessä, ovat seuraavat:

· NSAID-lääkkeiden välillä ei ole merkittäviä eroja tehokkuuden suhteen (useimmilla lääkkeillä vaikutus on verrannollinen annokseen suositeltuun enimmäismäärään asti).

· Eri tulehduskipulääkkeiden välillä on merkittäviä eroja siedettävyyden suhteen, erityisesti mitä tulee ruoansulatuskanavan vaurioihin.

· Potilailla, joilla on lisääntynyt NSAID-lääkkeisiin liittyvien maha-suolikanavan vaurioiden riski, riskiä voidaan pienentää antamalla samanaikaisesti protonipumpun salpaajia, misoprostolia.

· Eri tulehduskipulääkkeille on yksilöllinen herkkyys sekä hoidon tehon että siedettävyyden suhteen. NSAID-lääkkeiden annokset nivelreuman hoitoon vastaavat standardia.

Tulehduskipulääkkeiden hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti ja riippuu potilaan oireenmukaisen hoidon tarpeesta. Jos DMARD-hoito antaa hyvän vasteen, NSAID-ryhmän lääkkeen käyttö voidaan lopettaa.

Yleisimmin käytettyjä tulehduskipulääkkeitä nivelreumassa ovat:

· diklofenaakki (50-150 mg/vrk);

· nimesulidi (200-400 mg/päivä);

· selekoksibi (200-400 mg/päivä);

· meloksikaami (7,5-15 mg/päivä);

· ibuprofeeni (800-2400 mg/vrk);

· lornoksikaamia (8-12 mg/vrk).

Vaikka selektiiviset tulehduskipulääkkeet eivät eroa merkittävästi teholtaan ei-selektiivisistä, ne aiheuttavat harvoin NSAID-gastropatiaa ja vakavia haittavaikutuksia maha-suolikanavassa, vaikka ne eivät sulje pois näiden komplikaatioiden kehittymistä. Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet suurentunut todennäköisyys sairastua vakava verisuonisairaus (sydäninfarkti, aivohalvaus) potilailla, joita hoidetaan koksibiryhmän lääkkeillä, ja siksi selekoksibihoidon mahdollisuudesta tulee keskustella erittäin varoen potilailla, joilla on sepelvaltimo. sairaudet ja muut vakavat sydän- ja verisuonitaudit.

Täydentävät lääketieteelliset hoidot. Parasetamolia (asetaminofeenia) annoksella 500–1500 mg/vrk, jonka toksisuus on suhteellisen alhainen, voidaan käyttää oireenmukaisena kipulääkkeenä (tai lisäkipulääkenä, jos tulehduskipulääkkeet eivät ole tarpeeksi tehokkaita). Paikalliseen oireenmukaiseen hoitoon tulehduskipulääkkeitä käytetään geelien ja voiteiden muodossa sekä dimetyylisulfoksidia 30-50-prosenttisena vesiliuoksena sovellusten muodossa. Osteoporoosin yhteydessä on aiheellista antaa asianmukainen hoito kalsiumvalmisteilla, D3-vitamiinilla, bisfosfonaateilla ja kalsitoniinilla.

Hoitoresistentin nivelreuman hoito. On suositeltavaa harkita potilasta, joka on vastustuskykyinen hoidolle, jos vähintään kaksi standardia DMARD-lääkettä riittävän suurina annoksina (metotreksaatti - 15-20 mg / viikko, sulfasalatsiini - 2000 mg / vrk) ei tehoa (pääindikaattoreiden parantuminen ei ole 20 %, leflunomidi - 20 mg / vrk). Epäonnistuminen voi olla primaarista tai toissijaista (ilmenee sen jälkeen, kun hoitovaste on ollut tyydyttävä tai kun lääkettä on annettu uudelleen). On olemassa seuraavia tapoja voittaa vastustuskyky terapiaa kohtaan:

· biologisten lääkkeiden (infliksimabi, rituksimabi) määrääminen;

· glukokortikosteroidien nimittäminen;

· yhdistetyn perushoidon käyttö;

· toisen linjan DMARD-lääkkeiden (siklosporiinin jne.) käyttö.

Nivelreuman kirurginen hoito. Vakava nivelvaurio voi vaatia kirurgista hoitoa, mukaan lukien artroplastia ja nivelleikkaus. Leikkauksia tehdään eri nivelissä, mutta menestyksekkäimmin - lonkassa, polvessa ja olkapäässä. Nivelreuman kirurgisella hoidolla voit poistaa kipua ja palauttaa jossain määrin työkykysi. Käden nivelten korjaavat leikkaukset voivat poistaa kosmeettisen vian ja parantaa hieman niiden toimintaa. Kroonisessa monoartriitissa, erityisesti polvinivelvauriossa, avoin tai artrroskooppinen synovektomia auttaa joillekin potilaille. Se johtaa kuitenkin vain lyhytaikaiseen paranemiseen hidastamatta luiden tuhoutumista ja vaikuttamatta taudin kulkuun. Jos ranteen nivel on vahingoittunut, varhainen tenosynovektomia on tarkoitettu estämään jänteen repeämä.

Bibliografia

1.Sisätaudit: Oppikirja lääketieteellisille kouluille. 4. painos, stereotyyppinen / toim. S.N. Ryabova - Pietari: SpecLit 2006

2.Reumatologia: oppikirja / Toim. prof. N.A. Shostak. - M.: GEOTAR-Media, 2012 - 448s.

.Nivelreuma: Koulutus- ja metodologinen opas sairaalahoitoon; Maichuk E.Yu., Martynov A.I., Panchenkova L.A., Khamidova H.A., Voevodina I.V., Makarova I.A., Moskova - 2013.

.Mashkovsky M.D. Lääkkeet. Kahdessa osassa. T.1., T.2. - Toim. 13, uusi. - Kharkov: Torsing, 1997

.Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografia: Oppikirja. korvaus - 6. painos - M.: MEDpress-inform, 2004

.Sisäelinten sairauksien semiotiikan perusteet: Uchebn. korvaus - 2. painos / toim. A.V. Strutynsky, A.P. Baranov. - M.: MEDpress-inform, 2004

Sivu 1/4

Nivelreuma - krooninen systeeminen tulehdussairaus sidekudoksessa, jossa etenevä vaurio pääasiassa perifeerisissä (synoviaalisissa) nivelissä symmetrisen etenevän eroosio-destruktiivisen polyartriitin tyypin mukaan.

Epidemiologia

Nivelreuman esiintyvyys eri ilmasto- ja maantieteellisten alueiden aikuisväestön keskuudessa on keskimäärin 0,6 - 1,3%. vuosittain nivelreuman ilmaantuvuus viimeisen vuosikymmenen aikana on pysynyt tasolla - 0,02%. Nivelreuman havaittiin lisääntyneen iän myötä, naiset sairastuvat todennäköisemmin, kuin miehet. Alle 35-vuotiailla nivelreuman esiintyvyys on 0,38 %, yli 55-vuotiailla 1,4 %. Suuri nivelreuman ilmaantuvuus todettiin vuonna sukulaisia ensimmäisen sukulaisuusasteen potilailla (3,5 %), erityisesti naisilla (5,1 %).
Nivelreuman esiintymiseen vaikuttavista tekijöistä (riskitekijät) todettiin: naisen sukupuoli, ikä 45 vuotta ja sitä vanhemmat, perinnöllinen taipumus, HLA-antigeenien esiintyminen, samanaikaiset sairaudet (nenänielun tulehdus, synnynnäiset tuki- ja liikuntaelimistön vauriot) .

Etiologia

Nivelreuma on sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta. Tällä hetkellä on tunnistettu useita tartunta-aineita, jotka voivat väittää olevansa etiologisena tekijänä nivelreumassa. Näitä ovat ensisijaisesti epstein-Barr virus, retrovirukset (mukaan lukien ihmisen T-lymfotrooppinen virus tyyppi I), samoin kuin vihurirokko, herpes, parvovirus B 19, sytomegalovirus, mykoplasma jne.
Aktiivisimmin tutkittu viruksen rooli Epstein-Barr 80 %:lla potilaista, joilla on nivelreuma, havaitaan kohonneet vasta-ainetiitterit sitä vastaan. Tehokkaana polyklonaalisena B-soluaktivaattorina tämä virus voi indusoida RF-synteesiä; Nivelreumapotilaiden B-lymfosyytit ovat saastuneempia kuin terveiden luovuttajien B-solut. Viruksen gpl 10:n ja MHC-luokan HLA-Dw4-, HLA-Dwl4- ja DRII-molekyylien beeta-ketjualueen väliltä löydettiin "antigeeninen matkiminen", jonka esiintyminen liittyy nivelreumaan taipumiseen. Oletetaan, että joillakin henkilöillä, jotka ovat vastaavien HLA-antigeenien kantajia, viruksen aiheuttama infektio Epstein-Barr voi johtaa heikentyneeseen sietokykyyn omille antigeeneille ja nivelreuman kehittymiseen.
Toinen "ehdokas" etiologisen tekijän rooliin ovat DNA:ta sisältävät parvovirukset. Useita potilaita on kuvattu aikaisin nivelreuma joilla oli todisteita akuutista parvovirus B19 -infektiosta. Muita parvoviruksia on löydetty nivelreuman nivelsoluista. Yleensä parvovirus B 19:n ja muiden parvovirusten aiheuttamasta infektiosta johtuva artropatia eroaa kuitenkin kliinisesti nivelreumasta ja useimmissa tapauksissa päättyy toipumiseen, mikä kyseenalaistaa näiden virusten roolin nivelreuman aloituksessa.
Tietoja mahdollisesta roolista retrovirukset voivat viitata kokeellisiin tietoihin kehityksestä hiirillä, jotka ovat siirtogeenisiä ihmisen T-lymfotrooppisen viruksen tyypin I, niveltulehduksen, nivelreumaa muistuttavan siirtogeenisyyden suhteen.
Rooli mykobakteerit, jotka ekspressoivat stressiproteiineja, joilla on niveltulehdusta koe-eläimissä. Nivelreumapotilailla havaittiin vasta-ainetiittereiden nousu mykobakteerien stressiproteiineja vastaan. Useimmissa tapauksissa stressiproteiinien ilmentymisen oletetaan heijastavan "akuutin vaiheen vastetta" erilaisiin tartunta-aineisiin, mutta joillakin geneettisesti herkillä yksilöillä niiden ilmentyminen voi johtaa T-lymfosyyttien gamma/theta-ketjujen lisääntymiseen. reseptorit, jotka ristireagoivat nivelsolujen kanssa ja indusoivat nivelreuman kehittymistä.
Nivelreuman kehittyminen liittyy kuljetukseen HLA-DR4 ja HLA-DR1. "Geeniannoksen" roolia tai läheisesti sukua olevien mutta ei identtisten alleelien olemassaoloa, jotka liittyvät lisääntyneeseen nivelreumaherkkyyteen, käsitellään. "Geeniannoksen" vaikutus on havaittu suhteessa nivelreuman vaikeusasteeseen. Päättänyt sen homotsygoottisuus joillekin alleeleille HLA-DRpl liittyy vakavampiin nivelreuman ilmenemismuotoihin, mukaan lukien vaskuliitti, Feltyn oireyhtymä, keuhkovaurio.

Nivelreuman patogeneesi

Nykyaikaiset ajatukset nivelreuman patogeneesistä perustuvat useisiin toisiaan täydentäviin ideoihin, joissa otetaan huomioon:
1) T-lymfosyyttien osallistuminen;
2) monosyytti-makrofagisolujen merkitys, jotka syntetisoivat sytokiinejä, joilla on tulehdusta edistävää aktiivisuutta;
3) autonomisten ei-immuunimekanismien rooli, joka määrää nivelkudoksen kasvainmaisen kasvun, mikä johtaa nivelruston tuhoutumiseen.

Solullinen immuniteetti
niillä on tärkeä rooli nivelreuman kehittymisessä T-lymfosyytit CD4, kuten seuraavat tosiasiat osoittavat:

1. aktivoituneiden (ilmentävien antigeenejä luokka II RCG) CD4+ T-solujen epätavallisen suuri kerääntyminen nivelnesteeseen nivelreuman alkuvaiheessa ja näiden solujen vallitsevuus pannuksessa;
2. lisääntynyt herkkyys nivelreumalle MHC-luokan II lokuksen tiettyjen p1-alleelien kantajilla, jotka ilmentävät tämän antigeenista peptidiä sitovan kompleksin vastaavan molekyylin yhteistä aminohapposekvenssiä;
3. kliininen paraneminen, joka kehittyy HIV-tartunnan saaneilla tai T-soluja eliminoivilla menetelmillä hoidetuilla potilailla (rintakehän lymfaattisen tiehyen tyhjennys, kokonaisaltistus röntgensäteilylle, syklosporiini A jne.);
4. T-solujen osallistuminen nivelreumaa muistuttavan kokeellisen niveltulehduksen kehittymiseen: kollageeninen, adjuvantti.

humoraalinen immuniteetti
Nivelreuman nivelkudoksen ominaisuus on plasmasolujen korkea pitoisuus. Nivelreumapotilaiden nivelkudoksesta eristetyn DNA:n analyysi antoi tietoa joidenkin immunoglobuliinien H- ja L-ketjujen V-alueita koodaavien geenien oligoklonaalisesta laajentumisesta ja uudelleenjärjestelystä. Eoketjujen V-alueiden transkriptien analyysi paljasti antigeenin aiheuttamaa immuunivastetta vastaavien somaattisten mutaatioiden läsnäolon. Seropositiivisessa nivelreumassa merkittävällä osalla paikallisesti syntetisoiduista vasta-aineista on RF-aktiivisuutta. Nivelkudoksessa syntetisoidulla RF:llä on myös ristireaktiivisuutta muiden antigeenien kanssa (sytoskeletaaliset proteiinit ja bakteerikomponentit). Paljastettiin myös tyypin II kollageenin vasta-aineiden paikallinen synteesi, joka ilmentyy potilailla, joilla on HLA-DR4, kun taas kollageenin hajoamistuotteiden pitoisuuden kasvua havaitaan nivelnesteessä. Antikollageenivaste nivelreumassa kehittyy pian taudin puhkeamisen jälkeen, mikä osoittaa geneettisesti määräytyvän immuunivasteen ruston tuhoutumisen aikana vapautuvalle tyypin II kollageenille.

Sytokiinien rooli
Monosyyteillä ja makrofageilla on tärkeä rooli reuman tulehduksen kehittymisessä. Nivelreuman nivelneste ja nivelkudokset sisältävät liikaa sytokiinejä, pääasiassa makrofagialkuperää (IL-1, TNF-alfa, granulosyyttimakrofagi CSF, IL-6), joiden T-solusytokiineja (IL) on vähän. -2, -3 ja -4, interferoni-gamma). IL-1 ja TNF-alfa voivat tehostaa adheesiomolekyylien ilmentymistä nivelkalvon verisuonten endoteelikalvoilla ja niiden leukosyyttiligandeissa, indusoida kemotaktisten tekijöiden (IL-8 ja monosyyttejä aktivoiva tekijä) synteesiä ja myös stimuloida fibroblastien tuotantoa. kasvutekijä ja tulehdusvälittäjät. IL-1-beeta ja TNF-alfa syntetisoituvat aktiivisesti nivelkalvossa pääasiassa monosyytti-makrofagisarjan soluissa. IL-1-beeta ja TNF-alfa ovat voimakkaita IL-6-synteesin indusoijia, jotka hepatosyytteihin vaikuttaessaan johtavat akuutin vaiheen proteiinien (C-reaktiiviset, amyloidiproteiinit, fibrinogeeni jne.) liikatuotantoon. IL-6 osallistuu yhdessä IL-1-beetan kanssa periartikulaarisen osteoporoosin kehittymiseen. IL-6:n kyvyllä säädellä B-solujen erilaistumista plasmasoluiksi voi olla patogeneettistä merkitystä, mikä aiheuttaa RF-synteesiä ja hypergammaglobulinemiaa.
Patogeneettisesti merkittävä on granulosyytti-makrofagi-CSF:n kyky aiheuttaa neutrofiilien degranulaatiota, mikä lisää jyrkkää lipidiperoksidaatiota ja stimuloi angiogeneesiä.
Tärkeä rooli nivelreuman patogeneesissä on syöttösoluilla, jotka vapauttaen histamiinia, IL-4:ää ja -6:ta stimuloivat T- ja B-lymfosyyttejä, ja syöttösolujen syntetisoima hepariini aktivoi makrofageja. TNF-alfan ja IL-1:n kautta syöttösolut ovat kosketuksissa synoviosyyttien kanssa, joiden lisääntymiseen vuorostaan ​​liittyy PG E2:n synteesi. Samalla aktivoituvat rustoa tuhoavat entsymaattiset järjestelmät.
nivelreuma Toinen tulehdukseen ja ruston tuhoutumiseen liittyvä mekanismi on lisääntynyt neovaskularisaatio (angiogeneesi) nivelkalvossa, mikä liittyy tulehdusta edistävien sytokiinien toimintaan. Angiogeneesi lisää tulehdussolujen tunkeutumista nivelkudoksiin ja tarjoaa ravintoaineita, jotka ovat välttämättömiä tulehduksellisten ja lisääntyvien solujen normaalille toiminnalle. Komplementtijärjestelmän aktivaatio nivelnesteessä korreloi neutrofiilien lysosomaalisten entsyymien vapautumisen, kiniinien muodostumisen sekä fibrinolyysin ja hyytymiskaskadin aktivoitumisen kanssa.

Ei-immuunimekanismien rooli
Joidenkin kirjoittajien mukaan nivelreuman niveltulehdus muistuttaa paikallista pahanlaatuista kasvainta, koska vasta muodostuneiden solujen ja sidekudoksen massa on yli 100 kertaa normaalin nivelkalvon massa. Reumapannuksella on selvä kyky tunkeutua ja tuhota rustoa, nivelsiteitä ja subkondraalista luuta. Nivelreumapotilaiden synoviosyyteillä on transformoituneiden kasvainsolujen fenotyyppiset ominaisuudet. Nivelnesteessä ja kudoksissa havaittiin kasvutekijöiden, kuten verihiutaleiden kasvutekijän ja fibroblastikasvutekijän, tason nousua. Reuman synoviitin ja paikallisen pahanlaatuisen kasvaimen samankaltaisuus ilmenee myös molekyylitasolla. Siten IL-1 indusoi prokollagenaasigeenin transkriptiota fibroblasteissa ja aktivoi c-jun-proto-onkogeenin, joka on komponentti, joka osallistuu prokollagenaasi-mRNA:n transkription tehostamiseen.
Konsepti muotoiltiin, jonka mukaan T-riippuvaisella immuunivasteella, johon osallistuvat CD4 T-lymfosyyttien ja monosyyttien tai makrofagit, jotka ovat aktivoitu tuntemattoman etiologisen tekijän vaikutuksesta, on johtava rooli nivelreuman alkuvaiheessa. Taudin myöhemmissä vaiheissa autonomiset, T-soluista riippumattomat patologiset prosessit alkavat vallita, mahdollisesti liittyvät nivelsolujen ja solunulkoisen matriisin komponenttien vuorovaikutukseen.

Nivelreuma (RA) on krooninen, systeeminen tulehdussairaus, joka vaikuttaa pääasiassa niveliin. Se voi johtaa epämuodostuneisiin ja kipeisiin niveliin, mikä voi aiheuttaa toiminnan menetystä. Sairaus voi ilmaista merkkejä ja oireita myös muissa elimissä kuin nivelissä. RA:n syytä ei ole täysin selvitetty. Prosessiin liittyy nivelten ympärillä olevan kalvon tulehdus ja fibroosi. Se vaikuttaa myös alla olevaan luuhun ja rustoon. RA voi aiheuttaa diffuusia tulehdusta keuhkoissa, sydäntä ympäröivissä kalvoissa, keuhkojen kalvoissa ja silmänvalkuaisissa. Se voi myös aiheuttaa nodulaarisia leesioita, joita yleisimmin esiintyy iholla. Se on kliininen diagnoosi, joka tehdään ensisijaisesti oireiden ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Röntgenkuvaus, laboratoriokokeet ja nivelnesteanalyysi voivat vahvistaa diagnoosin tai sulkea pois muita samankaltaisia ​​oireita aiheuttavia sairauksia. Hoito sisältää sekä lääkkeitä että ei-lääketieteellisiä toimenpiteitä – tavoitteena on niveltulehduksen hallinta sekä nivelvaurioiden ja vamman ehkäisy. Ei-lääkehoitoja ovat fysioterapia, lastat ja hammasraudat, toimintaterapia ja ruokavaliomuutokset, mutta tämä ei estä nivelvaurion etenemistä. Kipulääkkeet ja tulehduskipulääkkeet, mukaan lukien steroidit, vähentävät oireita, mutta eivät estä taudin etenemistä. Tautia modifioivat reumalääkkeet (DMARD) voivat hidastaa tai pysäyttää taudin etenemisen. Biologiset DMARD-lääkkeet, kuten anti-TNF-aineet, ovat tehokkaita, mutta ihmiset, joilla on aktiivinen sairaus tai ovat yliherkkiä näille aineille, välttävät niitä. Ne vähentävät kipeiden tai turvonneiden nivelten määrää ja lievittävät sairauteen liittyvää kipua ja vammaisuutta, mutta sivuvaikutuksista ei ole riittävästi tietoa. Vaihtoehtoista lääketiedettä ei tueta faktoilla. Nivelreumaa sairastaa noin 0,5 ja 1 % kehittyneiden maiden aikuisista, ja 5-50:llä 100 000 ihmisestä diagnosoidaan tauti ensimmäistä kertaa vuodessa. Taudin kehittyminen havaitaan useimmiten keski-iässä, mutta kaiken ikäiset ihmiset ovat alttiita sille. Se aiheutti 38 000 kuolemaa vuonna 2013 verrattuna 28 000 kuolemaan vuonna 1990. Taudin nimi perustuu käsitteeseen "reumaatismi", sairaus, jolle on ominaista nivelkipu ja joka on johdettu kreikan sanasta ῥεύμα-reumaattinen (im. ), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("virtaus, virtaus"). Suffiksi -oid ("muistuttava") on käännetty niveltulehdukseksi, joka muistuttaa reumaa. Ensimmäisen virallisen kuvauksen RA:sta teki vuonna 1800 tohtori Augustine Jacob Landre-Bovet (1772–1840) Pariisissa.

Merkit ja oireet

RA vaikuttaa pääasiassa niveliin, mutta se vaikuttaa myös muihin elimiin yli 15–25 %:lla potilaista.

Liitokset

Niveltulehdukseen liittyy nivelkalvon tulehdus. Nivelet turpoavat, kipeät ja lämpenevät, ja jäykkyys rajoittaa niiden liikkumista. Ajan myötä useat nivelet vahingoittuvat (tätä kutsutaan polyartriitiksi). Yleisimmin vahingoittuneet nivelet ovat käsien, jalkojen ja kaularangan pienet nivelet, mutta myös suuremmat nivelet, kuten olkapää ja polvi, voivat olla mukana.:1089 Niveltulehdus voi johtaa kudosten jäykkyyteen, johon liittyy liikkuvuuden menetystä ja nivelen eroosiota. pinta, mikä aiheuttaa epämuodostumia ja toiminnan menetystä. Nivelreuma ilmenee yleensä tulehduksen merkeinä, jolloin sairaat nivelet turpoavat, lämpenevät, kipeävät ja jäykistyvät erityisesti aamulla herätessä tai pitkäaikaisen passiivisuuden jälkeen. Lisääntynyt jäykkyys aamulla on usein taudin hallitseva piirre ja kestää tyypillisesti yli tunnin. Pehmeät liikkeet voivat lievittää oireita taudin alkuvaiheessa. Oireet auttavat erottamaan nivelreuman tulehduksellisista nivelongelmista, joita usein kutsutaan nivelrikkoiksi tai "kulumisen niveltulehduksiksi". Ei-inflammatorisista syistä johtuvassa niveltulehduksessa tulehduksen merkit ja aamujäykkyys ovat vähemmän ilmeisiä, jäykkyys kestää yleensä alle tunnin ja liike aiheuttaa mekaanisen niveltulehduksen aiheuttamaa kipua. Nivelreuman aiheuttama kipu johtuu tulehduspaikasta ja luokitellaan nosiseptiiviseksi toisin kuin neuropaattiseksi. Niveliin reagoidaan usein melko symmetrisesti, vaikka tämä on epäspesifistä, ja alkuperäinen esitys voi olla epäsymmetrinen.:1089 Patologian edetessä tulehduksellinen aktiivisuus johtaa jänteiden jäykkyyteen ja nivelpinnan eroosioon ja tuhoutumiseen, mikä heikentää liikettä ja johtaa epämuodostumiin. Sormet voivat altistua melkein kaikille epämuodostumille riippuen siitä, mikä nivel kenttään vaikuttaa. Erityisiä epämuodostumia, joita esiintyy myös nivelrikossa, ovat kyynärluun sieppaus, Weinsteinin kontraktuuri, joutsenkaulan sormen epämuodostuma ja "Z-varvas". "Z-varvas" tai "Z-muotoinen epämuodostuma" koostuu interfalangeaalisen nivelen liiallisesta venymisestä, metakarpofalangeaalisen nivelen passiivisesta fleksiaatiosta ja subluksaatiosta sekä sormen "Z"-muodosta.:1089 Epämuodostuma, joka tunnetaan nimellä vasaravarvas, voi esiintyä . Pahimmassa tapauksessa sairautta kutsutaan silpovaksi niveltulehdukseksi epämuodostumien lamauttavan luonteen vuoksi.

Nahka

Reumakyhmy, joka joissakin tapauksissa on ihoa, on nivelreuman tyypillisin piirre. Tämä on eräänlainen tulehdusreaktio, jonka patologit tuntevat "nekrotisoivana granuloomana". Alkuperäistä patologista prosessia kyhmyn muodostumisessa ei tunneta, mutta se voi olla olennaisesti samanlainen kuin niveltulehdus, koska molemmilla on samanlaiset rakenteelliset piirteet. Kyhmyssä on fibrinoidinekroosin keskusalue, joka voi halkeilla ja on sopusoinnussa vaurioituneesta niveltilasta ja sen ympäristöstä löytyvän fibriinirikkaan nekroottisen materiaalin kanssa. Nekroosia peittää kerros ympäröiviä makrofageja ja fibroblasteja, jotka kuuluvat nivelkalvon sisäkerrokseen, ja solurypäleitä sidekudoksen ympärillä, jotka sisältävät lymfosyyttien ja plasmasolujen klustereita, jotka kuuluvat synoviitin subintimaaliseen kerrokseen. Tyypillinen nivelreuma voi olla halkaisijaltaan muutamasta millimetristä useisiin senttimetreihin, ja se löytyy yleensä luisten kohtien, kuten kyynärpään, kantapään, rystysten tai muiden alueiden päällä, jotka kestävät toistuvaa mekaanista rasitusta. Kyhmyt liittyvät positiiviseen RF-tiitteriin (reumatekijä) ja vakavaan erosiiviseen niveltulehdukseen. Harvinaisissa tapauksissa kyhmyjä voi esiintyä sisäelimissä tai kehon eri kudoksissa. RA:ssa havaitaan vakavia vaskuliitin muotoja. Hyvänlaatuinen muoto esiintyy mikroinfarkteina lähellä kynsipohjaa. Vakavampia muotoja ovat livedo reticularis, joka on ihon erytematoottisen purppuranpunaisen värjäytymisen verkosto (verkkokalvo), joka johtuu ihon capillaropathy obliteransin esiintymisestä. Muita melko harvinaisia ​​ihoon liittyviä oireita ovat pyoderma gangrenosum, Sweetin oireyhtymä, lääkereaktiot, erythema nodosum, näkyvä panniculitis, sormien ihon surkastuminen, kämmenpunoitus, hajanainen oheneminen (iho, joka näyttää riisipaperilta) ja ihon löysyys (usein) pahenee kortikosteroidien käytön myötä).

Keuhkot

Keuhkofibroosi on spesifinen vaste nivelreumaan. Se on myös harvinainen, mutta hyvin tunnistettu seuraus hoidosta (esim. hoito metotreksaatilla ja leflunomidilla). Kaplanin oireyhtymä kuvaa keuhkojen kyhmyjä potilailla, joilla on nivelreuma ja ylimääräinen altistuminen hiilipölylle. Keuhkopussin effuusio liittyy myös RA:han. Toinen RA:n komplikaatio on keuhkosairaus. On arvioitu, että noin neljäsosa nivelreumaa sairastavista amerikkalaisista kehittää keuhkosairautta.

munuaiset

Munuaisten amyloidoosi voi ilmetä kroonisen tulehduksen seurauksena. RA voi vaikuttaa suoraan munuaisen glomerulukseen vaskulopatian tai mesangiaalisen infiltraatin kautta, mutta tämä ei ole niin hyvin dokumentoitu (vaikka tämä ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon immuunikompleksien yliherkkyys, joka aiheuttaa immuunikompleksien patogeenisen kertymisen elimiin, joissa veri suodatetaan korkeassa paineessa muiden muodostamiseksi nesteet, kuten virtsa ja nivelneste). Hoito penisillamiinilla ja natriumtetrakloorikullalla aiheuttaa kalvoista nefropatiaa.

Sydän ja verisuonet

Ihmiset, joilla on nivelreuma, ovat alttiimpia ateroskleroosille, ja heillä on merkittävästi lisääntynyt sydäninfarktin (sydänkohtauksen) ja aivohalvauksen riski. muita mahdollisia komplikaatioita ovat: perikardiitti, endokardiitti, vasemman kammion vajaatoiminta, läppätulehdus ja fibroosi. Monet nivelreumaa sairastavat ihmiset eivät osoita samaa rintakipua kuin muut, joilla on tonsilliitti tai sydäninfarkti. Kardiovaskulaarisen riskin vähentämiseksi on tärkeää säilyttää optimaalinen hallinta RA:n aiheuttamassa tulehduksessa (joka voi liittyä sydän- ja verisuoniriskiin) sekä asianmukaista harjoittelua ja lääkitystä muiden kardiovaskulaaristen riskitekijöiden, kuten veren ja verenpaineen lipiditasojen, vähentämiseksi. Nivelreumapotilaita hoitavien lääkäreiden tulee ottaa kardiovaskulaarinen riski huomioon tulehduskipulääkkeitä määrätessään, ja pieniannoksinen aspiriini saattaa olla tarpeen jatkuvasti, jos maha-suolikanavan vaikutukset ovat siedettyjä.

muu

Silmät

Episkleriitti vaikuttaa suoraan silmiin, ja jos se on vaikea, se voi hyvin harvoissa tapauksissa edetä tunkeutuvaksi skleromalasiaksi. Yleisemmin epäsuoria vaikutuksia esiintyy keratoconjunctivitis siccan muodossa, joka on silmien ja suun kuivumista, joka johtuu kyynel- ja sylkirauhasten lymfosyyttien infiltraatiosta. Sarveiskalvon vakava kuivuminen voi johtaa keratiittiin ja näön menetykseen. Vaikean kuivuuden ennaltaehkäisevä hoito toimenpiteillä, kuten nenäkyyneltiehyen tukkiminen, on tärkeää.

Maksa

Sytokiinien tuotanto nivel- ja/tai maksan (maksa) Kupffer-soluissa johtaa hepatosyyttien lisääntyneeseen aktiivisuuteen, mikä lisää akuutin vaiheen proteiinien, kuten C-reaktiivisen proteiinin, tuotantoa sekä lisää entsyymien, kuten alkalisen fosfataasin, vapautumista vereen. Feltyn oireyhtymässä Kupffer-solujen aktivaatio on niin merkittävää, että hepatosyyttien aktiivisuuden lisääntyminen liittyy maksan nodulaariseen liikakasvuun, jota voidaan merkittävästi lisätä. Vaikka Kupffer-solut sijaitsevat maksan parenkyymassa, ne ovat erotettuja hepatosyyteistä. Seurauksena on pieniä tai ei-mikroskooppisia hepatiittioireita (immuunivälitteinen hepatosyyttien tuhoutuminen). Maksan osallisuus nivelreumassa on pääosin oireeton.

Veri

Anemia on ylivoimaisesti yleisin verisolujen patologinen häiriö, joka voi johtua erilaisista mekanismeista. RA:n aiheuttama krooninen tulehdus johtaa hepsidiinitasojen nousuun, mikä aiheuttaa kroonisen sairauden anemiaa, kun rauta imeytyy huonosti ja myös tukkeutuu makrofageissa. RA aiheuttaa myös vakavaa autoimmuuni hemolyyttistä anemiaa. Normaalikokoiset ja -väriset punasolut (normosyyttinen ja normokrominen anemia). Alhainen valkosolujen määrä näkyy yleensä vain ihmisillä, joilla on Feltyn oireyhtymä ja joilla on laajentunut maksa ja perna. Neutropenian mekanismi on monimutkainen. Korkea verihiutaleiden määrä syntyy, kun tulehdusta ei saada hallintaan.

neurologinen

Perifeeristä neuropatiaa ja moninkertaista mononeuriittia voi esiintyä. Yleisin ongelma on rannekanavaoireyhtymä, joka johtuu mediaanihermon puristumisesta ranteen ympärillä olevan turvotuksen seurauksena. Atlantoaksiaalinen subluksaatio voi johtua odontoidisen prosessin ja/tai poikittaisten nivelsiteiden eroosiosta kaularangan ja leuan risteyksessä. Tämä eroosio (>3 mm) voi saada nikamat liukumaan toistensa läpi ja puristamaan selkäydintä. Aluksi on hidasta, mutta ilman asianmukaista hoitoa se voi edetä quadriplegiaksi.

Systeemiset oireet

Systeemisiä oireita ovat väsymys, lievä kuume, epämukavuus, aamujäykkyys, ruokahaluttomuus ja laihtuminen, jotka ovat tärkeimmät systeemiset oireet nivelreumapotilailla.

Luut

Paikallista osteoporoosia esiintyy nivelreumassa tulehtuneiden nivelten ympärillä. Sen sanotaan liittyvän osittain tulehduksellisiin sytokiineihin. Yleistyneemmän osteoporoosin on ehdotettu liittyvän liikkumattomuuteen, systeemiseen sytokiinivaikutukseen, sytokiinien paikalliseen vapautumiseen luuytimeen ja kortikosteroidihoitoon.

Ravut

Nivelreumassa lymfooman ilmaantuvuus on lisääntynyt, vaikka tämä on harvinaista.

Syyt

Nivelreuma on krooninen autoimmuunisairaus, jonka syitä ei vieläkään täysin ymmärretä. Se on systeeminen (koko kehon) sairaus, joka vaikuttaa ensisijaisesti nivelkudoksiin. Ei ole näyttöä siitä, että fyysinen tai emotionaalinen stressi tai stressi voisi olla taudin alkutekijä. Monet negatiiviset tulokset osoittavat, että joko laukaisin on vaihteleva tai että se voi itse asiassa olla immuunivasteeseen liittyvä satunnainen tapahtuma. Puolet nivelreuman riskitekijöistä uskotaan olevan geneettisiä. Sillä on vahva yhteys kudosyhteensopivuuskompleksin (MHC) perinnölliseen kudostyyppiin, HLA-DRB1-antigeeniin (tarkemmin sanottuna alleelien yleisiin epitooppeihin, mukaan lukien *0401 ja *0404) sekä PTPN22- ja PADI4-geeneihin, tästä syystä sukuhistoria. on tärkeä riskitekijä. PTPN22-geenin periytyminen kaksinkertaistaa ihmisen alttiuden nivelreumalle. PADI4 on tunnistettu suureksi riskitekijäksi aasialaista syntyperää oleville ihmisille, mutta ei eurooppalaisille ihmisille. Esiintyvyys ensimmäisen asteen sukulaisilla on 2–3 % ja identtisten kaksosten taudin geneettinen yhteensopivuus on noin 15–20 %. Tupakointi on merkittävin ei-geneettinen riskitekijä, sillä nivelreuma on kolme kertaa yleisempi tupakoitsijoilla kuin tupakoimattomilla, erityisesti miehillä, raskaasti tupakoivilla ja reumatekijäpositiivisilla. Kohtuullinen alkoholinkäyttö voi olla suojaavaa. Epidemiologiset tutkimukset ovat vahvistaneet mahdollisen yhteyden nivelreuman ja kahden herpesvirusinfektion välillä: Epstein-Barr-viruksen (EBV) ja ihmisen herpesviruksen tyypin 6 (HHV-6). Potilailla, joilla on nivelreuma, on todennäköisemmin epätyypillinen immuunivaste EBV:tä vastaan ​​ja heillä on korkeat EBV-vasta-aineiden tasot. D-vitamiinin puutos on yleisempää nivelreumaa sairastavilla kuin muulla väestöllä. Epäselvää on kuitenkin, onko D-vitamiinin puutos sairauden syy vai seuraus. 1α,25-dihydroksi-D3-vitamiini (1,25D), D-vitamiinin aktiivinen metaboliitti, vaikuttaa epäsuorasti luun aineenvaihduntaan säätelemällä kalsiumin ja fosfaatin homeostaasia. 1,25D:n ja D-vitamiinireseptorin (VDR) välinen vuorovaikutus vaikuttaa RANKL:n tuotantoon ja hidastaa osteoklastogeneesiä. Jotkut tutkimukset ovat havainneet nivelreuman riskin pienenevän D-vitamiinilisän avulla, kun taas toiset eivät.

Patofysiologia

Sekä geneettiset että ympäristötekijät ovat osallisena taudin patofysiologiassa. Tupakointi on suuri ympäristöriski nivelreumalle. 50 % nivelreuman kehittymisen riskitekijöistä johtuu geneettisistä tekijöistä. Nivelreumaan ei luonnollisesti liity tartunnanaiheuttajia, eikä ole näyttöä taudin aggregaatiosta, joka viittaisi sen tarttuvaan etiologiaan. HLA-DR4 on tärkein geneettinen tekijä, mutta sen suhteellinen merkitys vaihtelee etnisten ryhmien välillä. Liittyvät MHC-luokan II allotyypit ja T-soluihin liittyvä proteiini PTPN22 osoittavat myös assosiaatiota monissa tutkimuksissa. RA alkaa pääasiassa jatkuvan soluaktivaation tilana, mikä aiheuttaa autoimmuniteettia ja immuunikomplekseja nivelissä ja muissa elimissä, joissa se ilmenee. Taudin ensimmäinen ilmentymiskohta on nivelkalvo, jossa turvotus ja tukkoisuus johtavat immuunisolujen tunkeutumiseen. Nivelreuman etenemisen eri vaiheita ovat:

Johdantovaihe, joka liittyy epäspesifiseen tulehdukseen.

T-soluaktivaatioon liittyvä monistusvaihe

Krooninen tulehdusvaihe, jossa kudosvaurio liittyy sytokiineihin IL-1, TNF-alfa ja IL-6.

Tekijät, jotka mahdollistavat epätyypillisen immuunivasteen, muuttuvat liikkeellepantuaan pysyviksi ja kroonisiksi ja yhä ymmärrettävämmiksi. Geneettinen yhteys HLA-DR4:ään sekä äskettäin löydetty yhteys PTPN22-geeniin ja kahteen muuhun geeniin liittyvät muuttuneisiin parametreihin adaptiivisen immuunivasteen säätelyssä. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on myös selvää, että nämä geneettiset tekijät voivat olla vuorovaikutuksessa nivelreuman parhaiten tutkitun ympäristöriskitekijän, tupakanpolton, kanssa. Myös muut ympäristötekijät muokkaavat riskiä saada nivelreuma, ja ihmisen hormonaaliset tekijät voivat selittää joitain taudin piirteitä, kuten korkeampi ilmaantuvuus naisilla, suhteellisen yleinen esiintyminen synnytyksen jälkeen ja (pieni) sairauden riskin vaihtelu. hormonaalisilla lääkkeillä. Tarkat tiedot siitä, kuinka muuttuneet säätelyparametrit mahdollistavat tietyn autoimmuunivasteen laukaisemisen, jäävät epäselväksi. Eräs mahdollisuus on kuitenkin, että negatiiviset palautemekanismit, jotka normaalisti tukevat itsetoleranssia, ohittavat poikkeavat positiiviset palautemekanismit tietyille antigeeneille, kuten immunoglobuliini G Fc (reumatekijään sidottu) ja sitrullinoitu fibrinogeeni (ACPA-sidottu) (katso artikkelin johdanto autoimmuniteetti). Keskustelua immuunikompleksien ja T-solutuotteiden suhteellisista rooleista nivelreuman tulehduksissa on käyty 30 vuotta. Ei ole epäilystäkään siitä, että B- ja T-soluilla on merkittävä rooli taudissa. On kuitenkin vahvaa näyttöä siitä, että mitään soluista ei tarvita tulehduskohdassa. Tämä edistää immuunikomplekseja (käyttämällä muualla syntetisoituja vasta-aineita) initiaattoreina, vaikka ne eivät olisikaan ainoita tulehduksen aiheuttajia. Immunoglobuliini GFc:n vasta-aineet, jotka tunnetaan nimellä reumatekijät (RF), sekä vasta-aineet sitrullinoituja peptidejä (ACPA) vastaan ​​ovat olennainen osa RA:n etenemistä. Kun epätyypillinen immuunivaste on todettu (mikä voi kestää useita vuosia ennen kuin oireet ilmaantuvat), B-lymfosyyteistä peräisin olevat plasmasolut tuottavat suuria määriä reumatekijöitä ja ACPA-immunoglobuliineja G ja M. Ne eivät kerrostu samalla tavalla kuin systeemisessä lupuksessa. Pikemminkin ne aktivoivat makrofageja Fc-reseptorin ja komplementin kiinnittymisen kautta, joilla on tärkeä rooli RA:ssa havaittavassa voimakkaassa tulehdusvasteessa. Tämä edistää nivelkalvon tulehdusta, johon kuuluu turvotus, vasodilataatio ja aktivoituneiden T-solujen infiltraatio (pääasiassa CD4 nodulaarisissa aggregaateissa ja CD8 diffuuseissa infiltraateissa). Synoviaaliset makrofagit ja dendriittisolut toimivat edelleen antigeeniä esittelevinä soluina MHC-luokan II molekyylien ilmentymisen ansiosta, mikä johtaa vakaaseen paikalliseen immuunivasteeseen kudoksissa. Sairaus etenee, kun nivelkalvon reunoihin muodostuu granulaatiokudosta (pannus) ja liiallista angiogeneesiä ja kudosvaurioita aiheuttavien entsyymien tuotantoa. Nykyiset nivelreuman farmakologiset hoidot kohdistuvat näihin välittäjiin. Kun tulehdusvaste on todettu, nivelkalvo paksuuntuu, rusto ja alla oleva luu alkavat hajota ja tapahtuu ilmeistä niveltuhoa. TNF:llä (alfa) on kriittinen rooli RA:n patogeneesissä. On olemassa useita teorioita siitä, kuinka TNF:n vapautuminen tapahtuu sairausprosessin aikana. Jos B-solutuotteet stimuloivat TNF:n vapautumista RF- tai ACPA-pitoisten immuunikompleksien muodossa Fc-immunoglobuliinireseptoreiden aktivoinnin kautta, sitä voidaan pitää eräänä tyypin III yliherkkyysmuodona. Jos TNF:n vapautumista stimuloivat T-solutuotteet, kuten interleukiini-17, sen voidaan katsoa olevan lähellä tyypin IV yliherkkyyttä, vaikka tämä terminologia saattaa olla jokseenkin vanhentunutta ja hyödytöntä. Vaikka TNF on hallitseva tekijä, muut sytokiinit (kemialliset välittäjät) ovat myös todennäköisesti mukana RA-tulehduksessa. TNF:n estäminen ei hyödytä kaikkia ihmisiä tai kaikkia kudoksia (keuhkosairaus ja kyhmyt voivat pahentua). IL-1:n, IL-15:n ja IL-6:n estämisellä on myös edullinen vaikutus, IL-17 voi olla tärkeä. Sytokiinien vapautuminen verenkiertoon aiheuttaa myös systeemisiä oireita, kuten kuumetta, epämukavuutta, ruokahaluttomuutta ja painon laskua. Kuten muidenkin autoimmuunisairauksien kohdalla, on tärkeää erottaa syyt, jotka laukaisevat prosessin, ja syyt, jotka voivat edistää sen pysymistä ja etenemistä.

Diagnostiikka

Visualisointi

Käsien ja jalkojen röntgenkuvaukset tehdään yleensä ihmisille, joilla on monia vahingoittuneita niveliä. Nivelreumassa taudin alkuvaiheessa ei välttämättä ole muutoksia tai röntgenkuvassa voi näkyä periartikulaarista osteopeniaa, lievää kudosturvotusta ja niveltilan menetystä. Sairauden edetessä saattaa esiintyä luun eroosiota ja subluksaatiota. Muista nivelistä voidaan ottaa röntgenkuvat, jos niissä esiintyy turvotuksen ja arkuuden oireita. Muita lääketieteellisiä kuvantamistekniikoita, kuten magneettikuvausta (MRI) ja ultraääntä, käytetään myös nivelreumassa. Ultraäänellä on tekniset etunsa. Korkeataajuiset muuntimet (10 MHz tai korkeammat) parantavat ultraäänikuvien avaruudellista resoluutiota; Näissä kuvissa voi näkyä jopa 20 % enemmän eroosiota kuin tavallisessa röntgenkuvassa. Lisäksi väri-Doppler- ja teho-Doppler-ultraääni, joka näyttää aktiivisen niveltulehduksen verisuonisignaaleja suhteessa tulehduksen asteeseen, on hyödyllinen nivelkalvotulehduksen tunnistamisessa. Tämä on tärkeää, koska nivelreuman alkuvaiheessa nivelkalvo on ensimmäinen, johon se vaikuttaa, ja niveltulehdus ennustaa parhaiten tulevaa nivelvauriota.

Verikokeet

Jos nivelreumaa epäillään, nivelreumatekijän (RF, epäspesifinen vasta-aine) ja ACPA:n testaus voidaan vaatia. Reumatekijän negatiivinen tulos ei sulje pois nivelreumaa; sen sijaan niveltulehdusta kutsutaan seronegatiiviseksi. Se kattaa noin 15 prosenttia nivelreumaa sairastavista ihmisistä. Ensimmäisen sairausvuoden aikana reumatekijä on todennäköisimmin negatiivinen, ja joistakin koehenkilöistä tulee ajan myötä seropositiivisia. RF on yleinen muissa sairauksissa, kuten Sjögrenin oireyhtymässä, hepatiitti C:ssä, systeemisessä lupus erythematosuksessa, kroonisissa infektioissa ja noin 10 %:lla terveistä väestöstä, joten testi ei ole kovin spesifinen. Tämän alhaisen spesifisyyden vuoksi on kehitetty uusi serologinen määritys, joka on määritys anti-sitrullinoituneen proteiinin (ACPA) tai anti-CCP-vasta-aineiden esiintymisestä. Kuten RF, nämä määritykset ovat positiivisia vain tietyssä osassa (67 %) RA-tapauksista, mutta ovat harvoin positiivisia, kun RA:ta ei ole, antaen noin 95 prosentin spesifisyyden. Kuten RF:n kohdalla, on näyttöä siitä, että ACPA:ta esiintyy monissa tapauksissa jo ennen kliinisen sairauden alkamista. Yleisimmät ACPA:n määritykset ovat anti-CCP (syklinen sitrullinoitu peptidi) ja anti-MCV (anti-mutant citrullinated vimentin) -määritys. Äskettäin on kehitetty point-of-care testi (POCT) nivelreuman varhaiseen havaitsemiseen. Tämä määritys yhdistää nivelreumatekijän ja anti-MCV:n arvioinnin nivelreuman diagnosoimiseksi ja osoittaa 72 %:n herkkyyden ja 99,7 %:n spesifisyyden. Lisäksi on olemassa useita muita verikokeita, joita yleensä tehdään muiden nivelreuman syiden, kuten lupus erythematosuksen, etsimiseksi. Tässä vaiheessa suoritetaan punasolujen sedimentaationopeus (ESR), C-reaktiivinen proteiini, täydellinen verenkuva, munuaisten toiminta, maksaentsyymit ja muut immunologiset testit (esim. antinukleaariset vasta-aineet/ANA). Kohonneet ferritiinitasot voivat viitata hemokromatoosiin, joka jäljittelee nivelreumaa, tai olla merkki Stillin taudista, seronegatiivisesta, yleensä juveniilisesta nivelreuman variantista.

Luokittelukriteerit

Vuonna 2010 julkaistiin American College of Rheumatology ja European Antirheumatic League -luokituskriteerit nivelreumalle. Uudet kriteerit eivät ole diagnostisia, vaan luokittelukriteereitä, joilla voidaan tunnistaa sairaus, jolla on suuri riski sairastua krooniseen muotoon. Kuitenkin pistemäärä 6 tai korkeampi luonnehtii yksiselitteisesti henkilöä, jolla on diagnoosi nivelreuma. Nämä uudet luokituskriteerit ovat kumonneet "vanhat" vuoden 1987 American College of Rheumatology -kriteerit ja ne on mukautettu nivelreuman varhaiseen diagnosointiin. American College of Rheumatologyn (ACR) ja European League Against Rheumatism (EULAR) yhdessä julkaisemat "uudet" luokittelukriteerit asettavat pistemääräksi 0-10. Diagnoosi kattaa neljä aluetta:

1. Nivelet, jotka ulottuvat kämpälihasten niveliin, proksimaalisiin interfalangeaalisiin niveliin, peukalon välisiin niveliin, toisesta viidenteen metatarsofalangeaaliniveleen ja ranteeseen pieninä nivelinä sekä olkapäät, kyynärpäät, lonkkanivelet, polvet ja nilkkanivelet suurina nivelinä:

Yhden suuren nivelen osallistuminen antaa 0 pistettä

2-10 suuren nivelen osallistuminen antaa 1 pisteen

1-3 pienen nivelen osallistuminen (suurten nivelten kanssa tai ilman) pisteet 2

4-10 pienen nivelen osallistuminen (suurten nivelten kanssa tai ilman) pisteet 3

Yli 10 nivelen osallistuminen (vähintään 1 pieni nivel) antaa 5

2. Serologiset parametrit - mukaan lukien reumatekijä sekä ACPA - "ACPA" tarkoittaa "sitrulloituneita proteiinivasta-aineita":

Negatiivinen RF- ja negatiivinen ACPA-pistemäärä 0

Matalapositiiviset RF- tai matalapositiiviset ACPA-pisteet 2

Erittäin positiiviset RF- tai korkea-positiiviset ACPA-pisteet 3

3. Akuutin vaiheen reagoivat aineet: 1 piste kohonneesta erytrosyyttien sedimentaationopeudesta, ESR:stä tai kohonneesta C-reaktiivisesta proteiinista

4. Niveltulehduksen kesto: 1 piste oireista, jotka kestävät vähintään kuusi viikkoa

Uudet kriteerit auttavat lisäämään ymmärrystä nivelreumasta ja parantamaan sen diagnosointia ja hoitoa. "Uusissa" kriteereissä serologialla ja autoimmuunidiagnoosilla on tärkeä rooli, koska ACPA:n havaitseminen on hyödyllistä taudin diagnosoinnissa varhaisessa vaiheessa ennen nivelvaurion ilmaantumista. Röntgenkuvissa näkyvä niveltuho oli pääkohta American College of Rheumatologyn kriteereissä vuonna 1987. Tätä kriteeriä ei pidetä enää relevanttina, koska se edustaa vain sitä vauriota, jota hoidolla pyritään välttämään.

Kliinisessä käytännössä seuraavat kriteerit pätevät:

Kaksi tai useampi turvonneet nivelet

Aamujäykkyys, joka kestää yli tunnin vähintään kuuden viikon ajan

Reumatekijöiden tai anti-ACPA-vasta-aineiden, kuten vasta-aineiden mutantti sitrullinoitua vimentiiniä vastaan, havaitseminen voi vahvistaa nivelreuman epäilyn. Negatiivinen vasta-ainetestitulos ei sulje pois nivelreumadiagnoosia.

Erotusdiagnoosi

Useat muut sairaudet voivat muistuttaa nivelreumaa, jotka on erotettava nivelreumasta diagnoosihetkellä:

Mikrokiteinen niveltulehdus (kihti ja pseudogout) - yleensä liittyy tiettyihin niveliin (polvi, MTP1, kantapäät) ja se voidaan erottaa nivelnesteen aspiraatiosta epävarmoissa tapauksissa. Yöllä esiintyy punoitusta, vaurioituneiden nivelten epäsymmetristä jakautumista, kipua ja kihdin alkukipu kestää alle tunnin.

Nivelrikko – voidaan erottaa sairastuneiden nivelten röntgenkuvasta ja verikokeista, iästä (vanhemmat ihmiset), alkukipu kestää alle tunnin, epäsymmetrinen jakautuminen vahingoittuneisiin niveliin ja paheneva kipu nivelten pitkittyneessä rasituksessa.

Systeeminen lupus erythematosus (SLE) – voidaan erottaa erityisistä kliinisistä oireista ja verikokeista (vasta-aineet kaksijuosteista DNA:ta vastaan)

Yksi vakavista nivelpsoriaasin tyypeistä, joka muistuttaa nivelreumaa - kynsien muutokset ja iho-oireet vaihtelevat

Lymen tauti aiheuttaa eroosiota niveltulehdusta ja saattaa muistuttaa läheisesti nivelreumaa - voidaan erottaa endeemisten alueiden verikokeesta

Reaktiivinen niveltulehdus (entinen Reiterin tauti) - peittää epäsymmetrisesti kantapäät, sacroiliac-nivelet ja jalkojen suuret nivelet. Yleensä liittyy virtsaputkentulehdukseen, sidekalvotulehdukseen, iriittiin, kivuttomiin suun haavaumiin ja keratodermaaliseen gonorreaan.

Selkärankareuma - kattaa selkärangan, vaikka tämän taudin yhteydessä voi esiintyä pienten nivelten symmetristä moniniveltulehdusta, joka muistuttaa nivelreumaa.

C-hepatiitti - tämän taudin yhteydessä voi esiintyä pienten nivelten symmetristä moniniveltulehdusta, joka muistuttaa nivelreumaa. C-hepatiitti voi myös aiheuttaa autovasta-aineita reumatekijälle

Harvempia syitä, jotka toimivat eri tavalla, mutta voivat aiheuttaa nivelkipua, ovat:

Sarkoidoosi, amyloidoosi ja Whipplen oireyhtymä muistuttavat myös RA:ta.

Hemokromatoosi voi aiheuttaa niveltulehdusta käsien nivelissä.

Akuutti reumakuume voidaan erottaa nivelreumasta niveliin liittyvän vaellusmallin ja olemassa olevan streptokokki-infektion perusteella. Bakteerien aiheuttama niveltulehdus (kuten streptokokkien aiheuttama) on yleensä epäsymmetrinen, kun taas nivelreuma koskee yleensä kehon molempia puolia symmetrisesti.

Gonokokin aiheuttama niveltulehdus (toinen bakteeriperäinen niveltulehdus), myös ensisijaisesti vaeltava, voi sisältää nivelsiteitä ranteiden ja nilkkojen ympärillä.

Edistymisen ohjaus

On olemassa useita työkaluja nivelreuman remission hallitsemiseksi. Nivelsairauksien aktiivisuusindeksiä28 (DAS28) käytetään laajalti nivelreuman aktiivisuuden ja hoitovasteen indikaattorina, mutta se ei aina ole luotettava indikaattori hoidon vaikutuksesta. DAS28:n muodostavia niveliä ovat (kahdenvälisesti): proksimaaliset interfalangeaaliset nivelet (10 niveltä), metakarpofalangeaaliset nivelet (10), ranteet (2), kyynärpäät (2), olkapäänivelet (2) ja polvet (2). Näissä nivelissä huomioidaan kosketuksesta (TEN28) ja turvotuksesta (SW28) aiheutuvien jäykkyyksien aiheuttamien nivelten lukumäärä. Lisäksi mitataan erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR). Sairaat yksilöt suorittavat myös subjektiivisen arvion (SA) sairauden aktiivisuudesta edellisten 7 päivän aikana asteikolla 0-100, jossa 0 tarkoittaa "ei aktiivisuutta" ja 100 tarkoittaa "maksimiaktiivisuutta mahdollista". Näiden pisteiden perusteella DAS28 lasketaan seuraavasti: Yksi merkittävä rajoitus DAS28-pisteiden käytössä kliinisessä ympäristössä on se, että lievä niveltulehdus voidaan jättää huomiotta. Muita työkaluja nivelreuman remission seurantaan ovat: American College of Rheumatology ja European Antirheumatic League -nivelreuman remission alustava määritelmä, yksinkertaistettu sairausaktiivisuusindeksi (SDAI) ja kliinisen sairauden aktiivisuusindeksi (CDAI).

Ennaltaehkäisy

Ei ole tunnettua tapaa estää tautia muulla tavoin kuin vähentää altistumista riskitekijöille.

Ohjaus

Nivelreumalle ei ole parannuskeinoa, mutta hoidot voivat lievittää oireita ja hidastaa taudin etenemistä. Tautia muokkaava hoito antaa parhaat tulokset, kun se aloitetaan aikaisin ja aggressiivisesti. Hoidon tavoitteina on minimoida oireita, kuten kipua ja turvotusta, ehkäistä luun epämuodostumia (esim. röntgenkuvissa näkyvät luun eroosiot) ja ylläpitää päivittäistä toimintaa. Tämä saavutetaan useimmissa tapauksissa käyttämällä kahta pääasiallista lääkeryhmää: kipulääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä, ja sairautta modifioivia reumalääkkeitä (DMARD). Nivelreumaa hoidetaan yleensä vähintään yhdellä reumalääkkeellä. Bentsodiatsepiinien (kuten diatsepaamin) käyttöä kivun hallintaan ei suositella, koska ne eivät auta ja niihin liittyy riskejä. Muut kipulääkkeet kuin tulehduskipulääkkeet tarjoavat vähemmän, mutta jonkin verran hyödyllistä kivunlievitystä, mutta aiheuttavat samanlaista ruoansulatuskanavan ärsytystä.

Elämäntapa

Säännöllistä harjoittelua suositellaan turvalliseksi ja hyödylliseksi keinoksi ylläpitää lihasvoimaa ja yleistä fyysistä toimintaa. Ei ole selvää, onko erityisillä ruokavaliointerventioilla vaikutusta. Fyysinen aktiivisuus on hyödyllistä nivelreumapotilaille, jotka valittavat väsymyksestä. Toimintaterapialla on myönteinen rooli nivelreumaa sairastavien ihmisten toimintakyvyn parantamisessa.

tautia modifioivat aineet

Tautia modifioivat reumalääkkeet (DMARD) ovat nivelreuman ensimmäinen hoitolinja. Ne ovat perheen eri huumeita, jotka on jaoteltu käytön ja toiminnan mukaan. Ne lievittävät oireita, vähentävät nivelvaurioita ja parantavat yleistä toimintakykyä. DMARD-lääkitys tulisi aloittaa taudin varhaisessa vaiheessa, koska ne indusoivat taudin remissiota noin puolella ihmisistä ja yleensä parantavat tuloksia. DMARD-lääkkeitä ovat seuraavat lääkkeet: metotreksaatti, hydroksiklorokiini, sulfasalatsiini, leflunomidi, TNF-alfa-estäjät, abatasepti ja anakinra. Rituksimabi ja tosilitsumabi ovat monoklonaalisia vasta-aineita, mutta ne ovat myös DMARD:ia. Yleisimmin käytetty aine on metotreksaatti, muita yleisesti käytettyjä aineita ovat sulfasalatsiini ja leflunomidi. Natriumaurotiomalaattia (kulta) ja syklosporiinia käytetään harvemmin yleisempien sivuvaikutusten vuoksi. Aineita voidaan käyttää yhdistelmänä. Metotreksaatti on tärkein ja tehokkain DMARD ja se on yleensä ensimmäinen hoitolinja. Haittavaikutuksia tulee seurata säännöllisesti toksisuuden, mukaan lukien maha-suolikanavan, hematologisen, keuhkojen ja maksan, vuoksi. Sivuvaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua ja vatsakipua, voidaan vähentää ottamalla foolihappoa. Yleisin sivuvaikutus on maksaentsyymien nousu noin 15 %:lla ihmisistä. Siksi niille, joilla on jatkuvasti epänormaaleja maksaentsyymitasoja tai joilla on aiemmin ollut maksasairaus ja alkoholinkäyttö, suositellaan maksabiopsiaa. Biologisia aineita tulee yleensä käyttää vain, jos metotreksaatti ja muut tavanomaiset aineet ovat tehottomia kolmen kuukauden hoitojakson jälkeen. Näitä nivelreuman hoitoon käytettyjä aineita ovat: tuumorinekroositekijä alfa (TNFa) salpaajat, kuten infliksimabi; muun muassa interleukiini 1 -salpaajat, kuten anakinra, monoklonaaliset B-soluvasta-aineet, kuten rituksimabi ja tosilitsumabi, T-solujen kostimulaation salpaajat, kuten abatasepti. Niitä käytetään usein yhdessä metotreksaatin tai leflunomidin kanssa. Niillä, joilla TNF-salpaajat ovat hyvin hallinnassa, annoksen pienentäminen ei vaikuta yleiseen toimintaan. Ihmiset tulee seuloa piilevän tuberkuloosin varalta ennen minkään TNF-salpaajahoidon aloittamista uudelleenaktivoitumisen välttämiseksi. TNF-salpaajat ja metotreksaatti ovat yhtä tehokkaita yksinään käytettyinä ja antavat parempia tuloksia, kun niitä käytetään yhdessä. TNF-salpaajat ovat yhtä tehokkaita kuin etanersepti, koska ne ovat turvallisimpia. Abatasepti on tehokas nivelreuman hoidossa, ja 20 % enemmän ihmisiä paranee hoidon myötä, eikä pitkäaikaisia ​​turvallisuustutkimuksia ole saatavilla. Tutkimuksia ei kuitenkaan ole mahdollista erottaa nivelreuman hoitoon saatavilla olevien biologisten aineiden välillä. Biologisten lääkkeiden ongelmia ovat niiden korkea hinta ja yhteys infektioihin, mukaan lukien tuberkuloosi.

Anti-inflammatoriset aineet

Tulehduskipulääkkeet lievittävät kipua ja jäykkyyttä nivelreumapotilailla. Niillä ei yleensä ole vaikutusta ihmisiin, joilla on pitkäkestoinen sairaus, joten niitä ei enää pidetä ensilinjan aineina. Tulehduskipulääkkeitä tulee käyttää varoen niille, joilla on maha-suolikanavan, sydän- ja verisuoni- tai munuaisongelmia. Metotreksaatin käyttö samanaikaisesti tulehduskipulääkkeiden kanssa on turvallista, jos seuranta suoritetaan asianmukaisesti. COX-2-estäjät, kuten selekoksibi ja tulehduskipulääkkeet, ovat yhtä tehokkaita. Niihin liittyy sama maha-suolikanavan riski kuin tulehduskipulääkkeisiin yhdistettynä protonipumpun salpaajaan. Iäkkäillä ihmisillä on vähemmän maha-suolikanavan intoleranssia selekoksibille kuin pelkillä tulehduskipulääkkeillä. COX-2-estäjät aiheuttavat kuitenkin suurentunutta sydäninfarktin riskiä. Haavalääkkeiden jatkuvaa käyttöä ei suositella, ja se on sallittu vain niille, joilla on lisääntynyt ruoansulatuskanavan ongelmien riski. Glukokortikoideja voidaan käyttää lyhyen aikaa pahenemisvaiheessa odottaessaan hitaasti vaikuttavien lääkkeiden vaikutusta. Myös glukokortikoidien injektiot niveleen ovat tehokkaita. Vaikka pitkäaikainen käyttö vähentää nivelvaurioita, se aiheuttaa myös osteoporoosia ja alttiutta infektioille, joten sitä ei suositella.

Kirurginen interventio

Taudin alkuvaiheessa voidaan tehdä artrroskooppinen tai avoin synoveektomia. Se koostuu tulehtuneen nivelkalvon poistamisesta ja vahingoittuneiden nivelten nopean tuhoutumisen estämisestä. Vakavasti vahingoittuneet nivelet voivat vaatia nivelleikkausta, kuten polven tekonivelleikkauksen. Fysioterapiaa tarvitaan aina leikkauksen jälkeen.

Vaihtoehtoinen lääke

Yhdysvaltain kansallinen täydentävän ja vaihtoehtoisen lääketieteen keskus totesi, että "Yleensä ei ole riittävästi tieteellistä näyttöä sen tueksi, että minkäänlainen täydentävä lääke on hyödyllinen nivelreumassa, ja joidenkin niistä turvallisuudesta on epäilyksiä. Tietyt henkiset ja fyysiset käytännöt sekä ravintolisät voivat auttaa nivelreumaa sairastavia ihmisiä hallitsemaan oireita ja voivat siksi olla hyödyllinen lisä tavanomaisille nivelreumahoitoille, mutta todisteet eivät riitä johtopäätösten tekemiseen. Täydentävien ja vaihtoehtoisten lääketieteellisten menetelmien (kalaöljyä lukuun ottamatta) systemaattisessa tarkastelussa havaittiin, että "käytettävissä oleva näyttö ei tue niiden nykyistä käyttöä nivelreuman hoidossa." Tutkimukset, jotka osoittavat eri vaihtoehtoisten lääketieteiden menetelmien hyödyllisiä vaikutuksia nivelreuman hoitoon, ovat usein julkaisuharhojen kohteena, ja ne ovat yleensä heikkolaatuisia, kuten satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT). Vuoden 2005 Cochrane-katsauksessa todetaan, että matalan tason laserhoitoa voitaisiin yrittää lievittää nivelreumaan liittyvää kipua ja aamujäykkyyttä, koska sillä on vähemmän sivuvaikutuksia. On olemassa todisteita siitä, että Tai Chi parantaa nivelten liikeratoja nivelreumaa sairastavilla ihmisillä. Todisteet akupunktiosta eivät ole vakuuttavia ja vastaavat valeakupunktiota.

Ravintolisät

Raskaus

Yli 75 % nivelreumaa sairastavista kokee oireiden paranemista raskauden aikana, mutta ne voivat pahentua raskauden päättymisen jälkeen. Metotreksaatti ja leflunomidi ovat teratogeenisiä (haitallisia sikiölle), eikä niitä käytetä raskauden aikana. Hedelmällisessä iässä olevia naisia ​​kehotetaan käyttämään ehkäisyä raskauden välttämiseksi ja lopettamaan niiden käyttö, jos raskautta suunnitellaan. Pienen annoksen prednisolonia, hydroksiklorokiinia ja sulfasalatsiinia pidetään turvallisina raskaana oleville naisille, joilla on nivelreuma.

Rokotteet

Nivelreumapotilailla on lisääntynyt infektio- ja kuolemanriski, ja rokotusta suositellaan tämän riskin vähentämiseksi. Tuhoisa influenssarokotus tulee tehdä vuosittain. Pneumokokkirokotus tulee antaa kahdesti alle 65-vuotiaille potilaille ja kerran vuodessa yli 65-vuotiaille potilaille. Yhteenvetona voidaan todeta, että elinvoimaa heikentävä vyöruusurokote tulisi antaa kerran vuodessa yli 60-vuotiaille, mutta sitä ei suositella potilaille, jotka käyttävät tuumorinekroositekijä-alfasalpaajia.

Huono toimintakunto

Sosioekonomiset tekijät

Lisääntynyt akuutin vaiheen vaste (erytrosyyttien sedimentaationopeus [ESR], C-reaktiivinen proteiini)

Lisääntynyt kliininen vakavuus.

Kuolleisuus

RA lyhentää ihmisten elinajanodotetta kaikkialla kolmesta kahteentoista vuoteen. Positiiviset vasteet hoitoon voivat viitata parempaan ennusteeseen. Vuoden 2005 Mayo Clinic -tutkimuksessa todettiin, että nivelreumapotilailla oli kaksinkertainen riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, riippumatta muista riskitekijöistä, kuten diabeteksesta, alkoholiriippuvuudesta ja korkeasta kolesteroliarvosta, verenpaineesta ja painoindeksistä. Mekanismi, jolla nivelreuma aiheuttaa tämän lisääntyneen riskin, on edelleen tuntematon; kroonisen tulehduksen esiintymisen uskotaan olevan myötävaikuttava tekijä. On mahdollista, että uusien biologisten hoitojen käyttö pidentää nivelreumaa sairastavien ihmisten elinajanodotetta ja vähentää riskiä sairastua ateroskleroosiin. Tämä perustuu kohortti- ja rekisteritutkimuksiin, mutta on silti hypoteettinen. Vielä ei ole selvää, parantavatko biologiset aineet verisuonten toimintaa nivelreumassa vai eivät. Kokonaiskolesteroli ja korkeatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli nousivat, eikä aterogeeninen indeksi parantunut.

Epidemiologia

Nivelreuma sairastuu noin 0,5 %:iin ja 1 %:iin kehittyneiden maiden aikuisista, ja 5-50:llä 100 000:ta ihmistä kohden sairaus diagnosoidaan ensimmäistä kertaa vuosittain. Vuonna 2010 tauti aiheutti noin 49 000 kuoleman maailmanlaajuisesti. Taudin kehittyminen on harvinaista ennen 15 vuoden ikää, josta lähtien esiintyvyys lisääntyy iän myötä 80 vuoteen asti. Naisilla tautia esiintyy kolmesta viiteen kertaa useammin kuin miehillä. Naisilla sairaus yleisimmin kehittyy 40-50 vuoden iässä, miehillä jonkin verran myöhemmin. Nivelreuma on krooninen sairaus, ja vaikka harvinaista, spontaani remissio voi tapahtua, taudin luonnollinen kulku on lähes muuttumaton ja yksi jatkuva oire, joka voimistuu ja heikkenee, ja nivelrakenteen asteittainen heikkeneminen johtaa epämuodostumiin ja vammautumiseen.

Tarina

Ensimmäinen maininta niveltulehduksesta juontaa juurensa ainakin 4500 eKr. Vuodelle 123 jKr päivätty teksti kuvaa ensimmäistä kertaa tarpeeksi samanlaisia ​​oireita kuin nivelreuma. RA on löydetty Tennesseestä löydetyistä intiaani luurankojäännöksistä. Vanhassa maailmassa tauti oli melko harvinainen 1600-luvulle asti. Ranskalainen lääkäri tohtori Augustine Jacob Landre-Beauvet (1772–1840) teki ensimmäisen varman kuvauksen nivelreumasta nykylääketieteessä vuonna 1800 tunnetussa Salpêtrièren sairaalassa Pariisissa. Nimen "nivelreuma" loi vuonna 1859 brittiläinen reumatologi tohtori Alfred Baring Garrod. Poikkeama löydettiin esikolumbiaanisista luista tehdyssä tutkimuksessa. Tennesseestä peräisin olevissa luissa ei ole merkkejä tuberkuloosista, vaikka se oli tuolloin yleistä Amerikassa. Peter Paul Rubensin maalaus voi kuvailla RA:n toimintaa. Hänen myöhemmissä maalauksissaan käsissä näkyy joidenkin lääkäreiden mukaan osa lisääntyneestä epämuodostuksesta ja taudin oireista. RA voidaan kuvata joissakin 1500-luvun maalauksissa. Sitä esiintyy kuitenkin pääasiassa historiallisten piirien maalauksissa, joissa 1500- ja 1600-luvuilla käsiä maalattiin tiettyjen tyylitapojen mukaisesti, mikä näkyy eniten manieristien maalauksissa. Yleistä oli esimerkiksi kuvata ylös nostettua Kristuksen kättä, jossa nykyään nähdään epämuodostunut asento. Nämä tavat voidaan helposti tulkita väärin sairauksien kuvauksiksi. Tunnettu myös historiallinen nivelreuman hoito: lepo, jää, puristaminen ja nostaminen, omenaruokavalio, muskottipähkinä, kevyt liikunta silloin tällöin, nokkonen, mehiläismyrkky, kuparirannekkeet, raparperijuuri, hampaanpoisto, paasto, hunaja, vitamiinit, insuliini, magneetit ja sähköshokkihoito (ECT). Prozorb-pylväs, verensuodatuslaite (IgG-poisto), hyväksyi FDA vuonna 1999 nivelreuman hoitoon. Sen käyttö kuitenkin lopetettiin vuoden 2006 lopussa.

RA on autoimmuunisairaus, jonka etiologiaa ei tunneta, jolle on tunnusomaista krooninen eroosiivinen niveltulehdus (synoviitti) ja sisäelinten systeemiset tulehdukselliset leesiot.

Epidemiologia. RA on yksi yleisimmistä tulehduksellisista nivelsairauksista; sen esiintyvyys väestössä on 1-2 %. Venäjän federaation terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön terveydenhuollon organisoinnin ja informatisoinnin keskustutkimuslaitoksen mukaan nivelreuman esiintyvyys vuonna 2011 oli 240,1: 100 000 aikuisväestöstä. Tautiin liittyy usein komplikaatioiden kehittymistä, mukaan lukien sydän- ja verisuonikomplikaatiot, heikentynyt työkyky; 10–15 vuoden kuluttua taudin alkamisesta noin 90 prosentilla nivelreumapotilaista diagnosoidaan vamma. Potilaiden keskimääräinen elinajanodote on 5-20 vuotta väestöä lyhyempi.

Etiologia ei asennettu. Muun muassa tartuntatekijän (ryhmän B streptokokit, mykoplasmat, Epstein-Bar-virus) roolia käsitellään. On olemassa geneettinen taipumus: RA-potilaiden perheissä tämä sairaus esiintyy 2 kertaa useammin kuin kontrolliryhmissä; RA-potilailla HLA DR4- ja HLA Dw4 -antigeenejä havaitaan kaksi kertaa useammin kuin tavallisessa populaatiossa; B18- ja B35-antigeenien läsnä ollessa taudin systeemiset ilmentymät kehittyvät useammin. Ra:n kehittymisen ja etenemisen riskitekijöitä ovat influenssa, tonsilliitti, hypotermia, insolaatio, nivelvammat, raskaus, synnytys, vaihdevuodet, henkiset traumat ja tupakointi.

Patogeneesi. Se perustuu immunopatologisten reaktioiden kehittymiseen nivelten nivelkalvossa. Vasteena nivelkalvon määrittelemättömän aineen aiheuttamaan vaurioon syntetisoidaan autovasta-aineita IgG:n Fc-fragmentille (reumatekijä - Rf) sekä ACCP:lle. Komplementit aktivoituvat, muodostuu immuunikomplekseja, jotka kiinnittyvät nivelkalvolle, valtimoiden endoteelille, leviävät verenkierron mukana aiheuttaen systeemisen vaurion, johon liittyy keuhkot, sydän, munuaiset, iho, hermosto jne. patologinen prosessi.

Kliiniset ominaisuudet
Nivelkipu:
- intensiivinen aamulla, illalla intensiteetti laskee;
- lisääntyy liikkeen myötä, vähenee levossa.
Aamun jäykkyys:
- kestää 30 - 60 minuuttia tai enemmän;
- vähenee harjoituksen, kävelyn jälkeen;
- vähenee illalla.

Leesion lokalisointi: alkuvaiheessa - toisen ja kolmannen sormen metakarpofalangeaaliset ja interfalangeaaliset proksimaaliset nivelet; metacarpal ja metatarsofalangeal, polvi ja radiocarpal ovat harvemmin mukana; "Poissulkemisnivelet" - distaaliset interfalangeaaliset, I kämmen- ja jalkaterät.
Niveltulehduksen ilmenemismuodot: periartikulaaristen kudosten turvotus, paikallinen hyperemia ja hypertermia, kipu, toimintahäiriöt.

Tiedot laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista:
- lisää ESR:ää, CRP:tä;
- Rf havaitaan 80 %:lla potilaista;
- 86-95 %:lla potilaista havaitaan ACCP, sitrulliinin vasta-aineiden tutkimus mahdollistaa RA:n varhaisen diagnoosin lisäämisen 15-20 %;
- magneettikuvaus, röntgenkuvaus, nivelten ultraäänitutkimus mahdollistavat tyypillisten muutosten määrittämisen - eroosion, osteoporoosin, luukudoksen kystisen valaistumisen, niveltilojen kapenemisen;
- nivelnesteen tutkimus: samea, solujen määrä 1 µl:ssa saavuttaa 5000-25000 (normaalisti jopa 200), neutrofiilisten leukosyyttien määrä - jopa 75 % (normaalisti alle 20 %); Rf ja ragosyytit havaitaan - muodoltaan mulperia muistuttavat neutrofiilit, joiden sytoplasma sisältää Rf:n sulkeumia (IgM-immunokompleksit, VD;
- nivelkalvon biopsia: histologinen tutkimus määrittää hypertrofian ja villien määrän lisääntymisen, nivelkalvon sekä lymfoidi- ja plasmasolujen lisääntymisen, fibriinin laskeuman nivelkalvon pinnalle, nekroosipesäkkeet ovat mahdollisia;
- HLA B27, B8, B35, DR3, DR4 havaitseminen.

Kriteerit RA:n diagnosoimiseksi(ACR, 1987)
1) nivelten aamujäykkyys vähintään 1 tunnin ajan, olemassa 6 viikkoa;
2) kolmen tai useamman nivelen niveltulehdus - periartikulaaristen pehmytkudosten turvotus tai nesteen esiintyminen nivelontelossa, jonka lääkäri määrittää vähintään kolmessa nivelessä;
3) käden nivelten niveltulehdus - vähintään yhden seuraavien nivelten ryhmän turvotus: proksimaalinen interfalangeaalinen, metakarpofalangeaalinen tai radiocarpal;
4) symmetrinen niveltulehdus - proksimaalisten interfalangeaalisten, metacarpophalangeaalisten tai metatarsofalangeaalisten nivelten kahdenvälinen vaurio;
5) nivelreuma kyhmyt - lääkärin määrittämät ihonalaiset kyhmyt kyynärvarren ojentajapinnalla lähellä kyynärniveltä tai muiden nivelten alueella;
6) Rf:n esiintyminen veren seerumissa, määritettynä millä tahansa menetelmällä (positiivinen Rf);
7) Röntgenmuutokset - nivelreumalle tyypillisten muutosten esiintyminen ranteen ja käsien nivelissä, mukaan lukien eroosiot tai kystat (luun kalkinpoisto), jotka sijaitsevat lähellä vahingoittuneita niveliä.
Diagnoosin sääntö:
RA-diagnoosi tehdään, kun 4 kriteeristä 7:stä täyttyy,
kun taas kriteerien 1-4 on oltava potilaalla vähintään 6 viikkoa.

RA-luokituskriteerit(ACR/EULAR, 2010)
Kriteerit - Pisteet
A. Kliiniset merkit nivelvauriosta (turvotus ja/tai arkuus fyysisessä tarkastuksessa)
1 iso liitos - 0 pistettä
2-10 suurta liitosta - 1 piste
1-3 pientä liitosta (suuria liitoksia ei oteta huomioon) - 2 pistettä
4-10 pientä liitosta (suuria liitoksia ei oteta huomioon) - 4 pistettä
> 10 niveltä (vähintään 1 pieni nivel) - 5 pistettä.

C. RF- ja ACCP-testit (vähintään yksi testi vaaditaan)
Negatiivinen - 0 pistettä
Heikosti positiivinen Venäjän federaatiolle tai ACCP:lle (yli normin yläraja, mutta enintään 3 kertaa) - 2 pistettä
Erittäin positiivinen Venäjän federaatiolle tai ACCP:lle (yli 3 kertaa normaalin yläraja) - 3 pistettä.

C. Akuutin vaiheen ilmaisimet (vaatii vähintään yhden testin)
ESR:n ja CRP:n normaaliarvot - 0 pistettä
Kohonnut ESR- tai CRP-taso - 1 piste.

D. Synoviitin kesto
< 6 нед - 0 баллов
> 6 viikkoa - 1 piste.

Merkintä. Suuret nivelet: olkapää, kyynärpää, lonkka, polvi, nilkka. Pienet nivelet: metakarpofalangeaaliset, proksimaaliset interfalangeaaliset, II-V metatarsofalangeaaliset, peukaloiden interfalangeaaliset nivelet, ranteen nivelet.
Ei huomioitu: temporomandibulaarinen, acromioclavicular, sternoclavicular jne. (voi vaikuttaa nivelreumaan).
Poissulkemisnivelet RA:ssa: distaalinen interfalangeaalinen, I ranneranka, I metatarsophalangeal.

Nivelreumadiagnoosin määrittämiseksi vaaditaan vähintään 6 pistettä 10 mahdollisesta neljässä kohdassa.

RA luokitus hyväksyttiin Venäjän reumatologien liiton (ARR) täysistunnossa 30. marraskuuta 2007, ja siinä käsiteltiin: päädiagnoosi, kliininen vaihe, taudin aktiivisuus, pääoireet, radiologinen vaihe, toimintahäiriöiden vakavuus, komplikaatioiden esiintyminen .

1) Päädiagnoosi asetetaan ICD X:n mukaisesti, jossa Rf-tutkimuksen tulosten perusteella erotetaan seropositiivinen (M 05) ja seronegatiivinen (M 06) RA.
Erikoismuotoja ovat Feltyn oireyhtymä - nivelreuman, maksan maksan oireyhtymän, neutropenian, joissakin tapauksissa myös anemian ja trombosytopenian yhdistelmä sekä nuorilla useammin diagnosoitu Stillin oireyhtymä, jolle on ominaista minimaalinen niveloireyhtymä, kuume, iho-oireet, hepatosplenomegalia.

2) RA:n kliininen vaihe: hyvin varhainen vaihe - taudin kesto< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 vuosi tyypillisten nivelreuman oireiden esiintyessä; myöhäinen vaihe - taudin kesto on 2 vuotta tai enemmän + pienten (III-IV röntgenvaihe) ja suurten nivelten selvä tuhoutuminen, komplikaatioiden esiintyminen.
Viime vuosina on todettu, että nivelten radiologisten muutosten lisääntyminen on suurinta nivelreuman alkuvaiheissa, mikä korreloi epäsuotuisan ennusteen kanssa. Perushoidon käyttö nivelreuman varhaisessa vaiheessa mahdollistaa taudin kulun muokkaamisen, ja siksi nivelreuman hoito tulee aloittaa kolmen ensimmäisen kuukauden kuluessa taudin alkamisesta.

3) Taudin aktiivisuus - on perusta hoidon tehokkuuden arvioimiselle. Perusmenetelmänä aktiivisuuden arvioinnissa on suositeltavaa käyttää RA-aktiivisuuden integraalista indikaattoria - DAS28-indeksiä (Disease Activiti Score), joka perustuu 28 nivelen tutkimukseen:
proksimaalinen interfalangeaalinen, metacarpophalangeal, ranne, kyynärpää, olkapää, polvi.

missä NBS on kipeiden nivelten lukumäärä, NPV on turvonneiden nivelten lukumäärä, ln on luonnollinen logaritmi, ESR on punasolujen sedimentaationopeus Westergrenin menetelmän mukaan (katso), OOSZ on potilaan kokonaisarvio terveydentilasta mm 100 mm visuaalisella analogisella asteikolla (VAS-100 ), johon potilas merkitsee kivun voimakkuutta ja yleistä tilaa vastaavan pisteen. Asteikon vasen ääripiste vastaa vastausta "Ei", äärioikea piste vastaa vastausta "Erittäin vahva tai erittäin huono".
NOS:n osalta potilaan on tehtävä merkintä visuaalisella numeerisella asteikolla.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

DAS28-indeksin laskenta suoritetaan tietokoneohjelmalla.
RA-aktiivisuuden asteikko DAS28-laskelman perusteella:
0 = remissio (DASM< 2,6)
1 = alhainen (DAS28 2,6–3,2)
2 = keskitaso (DAS28 3.2–5.1)
3 = korkea (DAS28 > 5,1).

Tällä hetkellä Venäjällä ja ulkomailla tutkitaan aktiivisesti mahdollisuutta käyttää vähemmän monimutkaisia ​​menetelmiä aktiivisuuden kvantitatiiviseen arviointiin kliinisessä käytännössä.
Venäjän lääketieteen akatemian reumatologian instituutti kehitti DAS28:n perusteella yksinkertaistetun tulehdusaktiivisuuden indikaattorin (SIA), joka lasketaan kaavalla:

PVA \u003d 10xCHPS + OSZ + ESR

Huomautus: NPV - turvonneiden nivelten lukumäärä (tutkimuksen mukaan 28 niveltä), OSZ - potilaiden terveydentilan arviointi visuaalisella analogisella asteikolla 100 mm, jossa 0 vastaa erittäin hyvää ja 100 mm - erittäin huonoa terveys; ESR - punasolujen sedimentaationopeus (Panchenkov-menetelmän mukaan).

PVA > 140 on korkea, PVA 60-140 on kohtalainen ja PVA< 60 - низкая активность РА.
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).

Taudin aktiivisuusasteet voidaan määrittää eri tavoin, ja tietty menetelmä on ilmoitettava, esimerkiksi: I asteen aktiivisuus (DAS28:n mukaan) tai aste II aktiivisuus (PVA:n mukaan) jne.

Remission kriteerit(ACR):
1) aamujäykkyys alle 15 minuuttia,
2) ei epämukavuutta,
3) ei kipua nivelissä,
4) ei kipuja nivelissä liikkuessa,
5) ei nivelten turvotusta,
6) ESR alle 30 mm/h naisilla ja alle 20 mm/h miehillä.
Kliininen remissio: 5 6:sta oireesta 2 kuukauden sisällä tai enemmän.

4) Systeemisiä (nivelen ulkopuolisia) ilmenemismuotoja kehittyy 20-30 %:lla potilaista ja joissakin tapauksissa ne määräävät taudin vakavuuden ja ennusteen. Reumaattisia kyhmyjä esiintyy usein ihmisillä, joilla on vaikea RA, korkea RF-tiitteri. Histologista kuvaa edustavat fibrinoidinekroosipesäkkeet, joita ympäröivät histiosyytit, lymfoidi- ja plasmasolut. Reuma vaskuliitti on tyypillistä potilaille, joilla on korkea reumatekijätiitteri. Verisuonitulehduksen ihomuodossa pieniä ruskeita nekroosipesäkkeitä löytyy kynsilevyjen läheltä, iskeemisiä haavaumia sormenpäissä ja haavaumia jalan alakolmanneksen alueella. Verisuonten yleistyneellä vauriolla kehittyy perikardiitti, sydänlihaksen dystrofia, sydänläppävajaus, keuhkopussintulehdus, keuhkotulehdus; suolet, maksa, perna ja imusolmukkeet kärsivät.
Sjögrenin oireyhtymä on nivelreuman yhdistelmä, johon liittyy eksokriinisten rauhasten (sylki-, kyynel- ja kyynelrauhasten) vaurioituminen ja niiden eritysvajaus.

5) Eroosion esiintyminen tai puuttuminen on olennaista diagnoosin vahvistamisen kannalta. Erosiivisen niveltulehduksen kehittyminen on yksi tärkeimmistä tekijöistä epäsuotuisan ennusteen kannalta ja indikaatio aktiivisemman hoito-ohjelman valinnassa. Erottele radiografisesti "eroosio" ja "ei-eroosio" RA.

Steinbrokerin luokituksen mukaan niitä on 4 röntgenvaihetta.
Lavastan: periartikulaarinen osteoporoosi, yksittäinen luukudoksen kystinen valaistuminen, niveltilojen lievä kaventuminen yksittäisissä nivelissä.

II vaihe: periartikulaarinen osteoporoosi, moninkertainen luukudoksen kystinen lucenssi, niveltilojen kaventuminen, yksittäiset nivelpintojen eroosioita (1-4), pieniä luun epämuodostumia.

III vaihe: periartikulaarinen osteoporoosi, moninkertainen luukudoksen kystinen valaistuminen, niveltilojen kaventuminen, nivelpintojen useat eroosiot (5 tai enemmän), nivelten useat selvät luun epämuodostumat, subluksaatiot ja sijoiltaan siirtymät.

IV vaihe: periartikulaarinen (yleinen) osteoporoosi, moninkertainen luukudoksen kystinen lucenssi, niveltilojen kaventuminen, luiden ja nivelpintojen moninkertaiset eroosiot, useat selvät luun epämuodostumat, nivelten subluksaatiot ja dislokaatiot, yksi- tai moniluun luun ankyloosi, subkondraalinen osteoskleroosi, osteofyytit nivelpintojen reunoilla.

6) Antisitrulloituneiden vasta-aineiden, ensisijaisesti ACCP:n, määritys on uusi immunologinen testi nivelreuman diagnoosin vahvistamiseksi ja vakavuuden arvioimiseksi. ACCP:tä pidetään tulehduksen pysyvyyden indikaattorina ja tärkeänä ennustetekijänä.

7) Toimintahäiriöiden vakavuuden arviointi välttämätön ennusteen ja vamman asteen määrittämiseksi. Harkitaan (American College of Rheumatology - ACR:n kriteerien mukaan):
a) kyky itsepalveluun: pukeutuminen, syöminen, henkilökohtainen hoito jne.;
b) kyky harjoittaa muuta kuin ammatillista toimintaa: urheilla jne. sukupuoli- ja ikätoiveet huomioon ottaen;
c) kyky ammatilliseen toimintaan: työ, kodinhoito (kotityöntekijät).

Toimintoluokat
I - täysin säilynyt a, b, c
II - tallennettu a, b, rajoitettu sisään
III - tallennettu a, rajoitettu b, c
IV - rajoitettu a, b, c.
Huomautus: a - itsepalvelu, b - ei-ammattimainen toiminta, c - ammatillinen toiminta.

8) Komplikaatioiden esiintyminen, jotka määräävät potilaan tilan vakavuuden. RA:n mahdollisten komplikaatioiden joukossa on huomioitava kardiovaskulaarinen patologia, ensisijaisesti ateroskleroosin kiihtynyt kehitys.

Esimerkkejä kliinisen diagnoosin muotoilusta
Nivelreuma, seropositiivinen (M 05,8), pitkälle edennyt, aktiivisuus 2 (DAS28=3,5), eroosiivinen (röntgenvaihe II), systeemisillä ilmenemismuodoilla (kardiitti, nivelreuma, glomerulonefriitti), ACCP-negatiivinen, FC II.
Nivelreuma seronegatiivinen (M06.0), varhainen vaihe, aktiivisuus 3 (DAS28=5,2), ei-eroosio (röntgenvaihe I), ACCP-positiivinen, FC I.
Nivelreuma seropositiivinen (M05.8), myöhäinen vaihe, aktiivisuus 2 (DAS28=3,2), erosiivinen (röntgenvaihe III), systeemisiä ilmenemismuotoja (reumakyhmyt, digitaalinen arteriiitti), ACCP-positiivinen, FC III. Komplikaatiot - rannekanavaoireyhtymä oikealla, sekundaarinen amyloidoosi ja munuaisvaurio.

RA:n lääketieteellisen hoidon yleiset periaatteet
- "Varhaisen" nivelreuman tapauksessa perushoidon oikea-aikainen antaminen (viimeistään 3 kuukauden kuluttua diagnoosipäivästä) vähentää kliinisten oireiden vakavuutta, parantaa potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua, hidastaa taudin etenemistä. prosessi, vähentää OZhD:n vakavuutta ja vamman riskiä.

Potilaille, joilla on vakiintunut nivelreumadiagnoosi, määrätään DMARD-ryhmän lääkeyhdisteitä, joita voidaan käyttää monoterapiana hyvän kliinisen vaikutuksen ansiosta. Ensilinjan DMARD-lääkkeisiin kuuluvat metotreksaatti annoksella 7,5-15 mg viikossa; leflunomidi (arava) ylläpitoannoksella 10-20 mg/vrk; sulfasalatsiini 500 mg 3 kertaa päivässä.
- Lääkehoidon "kultastandardi" on metotreksaatin ja yhden GEBA:n yhdistetty käyttö taudin varhaisimmassa vaiheessa. GIBP - pohjimmiltaan uudet anti-inflammatoriset lääkkeet ("biologiikka") ovat keinotekoisesti luotuja vasta-aineita.
Niiden toiminta on suunnattu tulehdusvälittäjien (proinflammatoristen sytokiinien) selektiiviseen sitoutumiseen.
Sytokiinit ovat proteiiniluonteisia välittäjiä, joita eri solut tuottavat - nivelkalvo, T- ja B-lymfosyytit, makrofagit jne. Sytokiinit voivat vahingoittaa nivelkudoksia.
Tähän mennessä tunnetaan yli 100 sytokiinia, mukaan lukien interleukiinit, interferonit. TNF-b on tärkein sytokiini, joka määrää niveltulehduksen ja luun tuhoutumisen kehittymisen niveltulehduksessa.

Yleisimmin käytettyjä ovat infliksimabi (Remicade), joka on monoklonaalinen vasta-aine TNF-b:lle; adalimumabi (Humira) on ainoa lääke, joka on ihmisen rekombinantti monoklonaalinen vasta-aine TNF-b:lle; etanersepti ("Enbrel") - inhiboi TNF-b:n biologista aktiivisuutta; abatasepti ("Orencia") - vähentää T-lymfosyyttien aktivaatiota, mikä johtaa lisääntymisen ja sytokiinien tuotannon vähenemiseen ihmisen lymfosyyteissä (TNF-b, interferoni-r ja interleukiini-2); tosilitsumabi ("Actemra") - estää interleukiini-6-molekyylin. Rituksimabi (MabThera) on B-solujen vastainen lääke, jota käytetään, kun TNF-b:n estäjät ovat tehottomia tai niiden antamiselle on vasta-aiheita.

Toisen linjan DMARD-lääkkeitä (oraaliset kultavalmisteet, atsatiopriini, syklofosfamidi, klorambusiili, penisillamiini) käytetään harvoin korkean toksisuuden, huonon siedettävyyden ja alhaisen tehon vuoksi.

Glukokortikosteroideilla on immunosuppressiivinen, tulehdusta estävä vaikutus. Kortikosteroidien monoterapia ilman BPVGT:tä ei kuitenkaan mahdollista taudin kulun tehokasta hallintaa. Kun yhdistelmähoitoa käytettiin pieninä annoksina (alle 7,5 mg/vrk) glukokortikosteroideja yhdessä metotreksaatin kanssa, havaittiin käsien ja jalkojen eroosioprosessin etenemisen merkittävä hidastuminen.

NSAID-lääkkeillä nivelreuman hoidossa on analgeettisia, anti-inflammatorisia, kuumetta alentavia vaikutuksia, mutta niillä on vain vähän vaikutusta tulehduksen laboratorioparametrien dynamiikkaan. Useimmissa tapauksissa tulehduskipulääkkeet eivät pysty merkittävästi muuttamaan taudin kulun luonnetta. Hyvällä vasteella DMARD-hoitoon NSAID-ryhmän lääkkeet voidaan peruuttaa.

Terapiavasteen seurantaan kuuluu nivelen tilan (kivuliaiden ja turvonneiden nivelten lukumäärä jne.), prosessin aktiivisuuden (DAS28), kivun visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) ja meneillään olevan lääkehoidon sivuvaikutusten arvioiminen.

Opastus

Irkutskin lääketieteellisen yliopiston liittovaltion maahanmuuttoviraston hyväksymä 11. joulukuuta 2006.

Pöytäkirja nro 3

Arvostelijat:

Sisätautien propedeutiikan laitoksen apulaisprofessori, Ph.D. A.N. Kalyagin

Sisätautien propedeutiikan laitoksen apulaisprofessori, Ph.D. N.Yu.Kazantseva

Sarjaeditori: pää Tiedekuntaterapian laitos, Prof., MD Kozlova N.M.

Shcherbakova A.V. Nivelreuma. Irkutsk; kaksikymmentä11 . 22 p.

Oppikirjassa käsitellään nivelreuman epidemiologiaa, etiologiaa, patogeneesiä, tuodaan esille nivelreuman eri muunnelmien kliinisiä piirteitä, pohditaan nykyaikaista luokittelua, diagnoosia sekä esitellään lääkkeettömiä ja lääkehoitoja. Oppaassa on kysymyksiä itsehillinnän opiskelijoille tämän aiheen hallitsemiseksi. Oppikirja on koottu nykytasolla uusien tutkimusten ja julkaisujen avulla ja on tarkoitettu opiskelijoille, harjoittelijoille, asukkaille.

Kustantaja: Irkutsk Forward LLC

© Shcherbakova A.V., 2009 2009 Irkutskin valtion lääketieteellinen yliopisto

Epidemiologia 4

Etiologia 4

Patogeneesi 4

Patologia 6

Luokitus 7

Kliininen kuva 9

Diagnostiikka 13

Diagnoosin perusteet 15

Hoito 16

Ennuste 21

Kirjallisuus 21

Itsehillintäkysymyksiä 23

Lyhenteet

ANF ​​​​- antinukleaarinen tekijä

GCS - glukokortikosteroidit

IR - immuunikompleksit

MRI - magneettikuvaus

RA - nivelreuma

RF - reumatekijä

FN - toiminnallinen vajaatoiminta

Ig - immunoglobuliinit

Nivelreuma(RA) on tulehduksellinen reumaattinen sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta, jolle on tunnusomaista perifeeristen nivelten symmetrinen krooninen eroosiivinen niveltulehdus (synoviitti) ja sisäelinten systeemiset tulehdukselliset leesiot.

Epidemiologia

Nivelreuma on yksi yleisimmistä kroonisista tulehdussairauksista ihmisillä, ja sen esiintyvyys on keskimäärin 1 % väestöstä. Tautia esiintyy naisilla noin 2,5 kertaa useammin kuin miehillä, mutta reumatekijälle (RF) seropositiivisilla potilailla ja vanhuksilla nämä sukupuolierot eivät ole yhtä ilmeisiä.

Etiologia

RA:n etiologiaa ei tunneta.

geneettinen taipumus

Riski saada nivelreuma on lisääntynyt (noin 16 kertaa) potilaiden verisukulaisilla. Yksitsygoottisten kaksosten yhteensopivuus vaihtelee 15 - 30 %, mikä on 4 kertaa korkeampi kuin kaksitsygoottisilla kaksosilla. Tämä osoittaa useiden geenien osallistumisen taudin geneettisen alttiuden toteuttamiseen. On todisteita RA:n kehittymisen ja tiettyjen HLA-luokan II Ag-alleelien, nimittäin HLA-DR4-polymorfismin (erityisesti DRB1-epitoopin) kuljettamisen välillä. HLA-DR4-kantajilla on todennäköisemmin vakava sairauden kulku ja RF-seropositiivisuus.

Hormonaaliset häiriöt

Hormonien (sukupuolihormonit, prolaktiini) roolista kertoo se, että 50-vuotiaana RA:ta havaitaan noin 2-3 kertaa useammin naisilla kuin miehillä, ja myöhemmällä iällä nämä erot tasoittuvat. Naisilla ehkäisytablettien käyttö ja raskaus vähentävät nivelreuman kehittymisen riskiä, ​​ja synnytyksen jälkeisenä aikana imetyksen aikana (hyperprolaktinemia) sairastumisriski kasvaa merkittävästi.