Pneumotoraksi on sairaus, jolle on tunnusomaista ilman kerääntyminen keuhkopussin onteloon, joka johtaa keuhkojen täydelliseen tai osittaiseen romahtamiseen, välikarsinaisten verisuonten puristumiseen, pallean laskeutumiseen, mitä seuraa veren toimintojen rikkoutuminen. verenkiertoa ja hengitystä. Sairaus voi ilmaantua spontaanisti tai kehittyä lääketieteellisten toimenpiteiden, olemassa olevien vammojen tai keuhkosairauksien taustalla.

Pneumotoraksin tyypit

Kaasun sisääntulo- ja liikkumismenetelmän mukaan keuhkopussin ontelossa on:

• Suljettu ilmarinta: ominaista ilman virtaus keuhkoputkesta suoraan keuhkopussin onteloon sisäänhengityksen aikana. Sillä on lievin kulku, mutta se voi aiheuttaa infektion keuhkoputkien tulehdusprosessien yhteydessä;
• Avoin ilmarinta: sille on ominaista vaurio rintakehän seinämässä, jonka kautta keuhkopussin ontelo on yhteydessä ulkoiseen ympäristöön. Yhdessä sisäänhengityksen kanssa ilma pääsee keuhkopussin onteloon ja vapautuu uloshengityksen aikana viskeraalisen keuhkopussin vaurion kautta. Avoimella pneumotoraksilla keuhkopussin ontelon painetta verrataan ilmakehän paineeseen, mikä aiheuttaa keuhkojen romahtamisen ja sen syrjäytymisen hengittämisestä;
• Jännitys "läppä" pneumotoraksi: muodostuu läppärakenne, joka päästää ilmaa keuhkopussin onteloon sisäänhengityksen aikana ja estää sitä karkaamasta ympäristöön uloshengityksen aikana. Samaan aikaan ilman tilavuus pleuraontelossa kasvaa vähitellen. Läppien pneumotoraksille on ominaista: positiivinen paine keuhkopussin sisällä, sen hermopäätteiden ärsytys, välikarsinaelinten jatkuva siirtyminen.

Myös kuukautiset ja traumaattinen, primaarinen ja sekundaarinen spontaani pneumotoraksi erotetaan toisistaan.

Pneumotoraksin syyt

Useimmissa tapauksissa pneumotoraksin syyt ovat:

• iatrogeeniset häiriöt (johtuen keuhkopussin pistosta, tähtiganglion akupunktiosta, yrityksestä katetroida subclavian laskimo);
• vamman tai repeämän aiheuttama rintakehän trauma;
• keuhkojen kireyden rikkomukset;
• kystien repeämä rakkuloivassa emfyseemassa;
• kannon epäonnistuminen resektion jälkeen;
• repiä liima-pleurodeesilla;
• keuhkoputken vaurio tai irtoaminen;
• ruokatorven spontaani repeämä;
• pyopneumothorax (mätä, ilmakehän ja kaasun kerääntyminen keuhkopussin onteloon);
• tuberkuloosi;
• nekrotisoiva keuhkokuume;
• kystinen fibroosi;
• keuhkoastma;
• keuhkosairaudet;
• sidekudossairaudet.

Pneumotoraksin oireet

Taudin ilmentymien vakavuus riippuu pneumotoraksin syystä ja keuhkojen puristusasteesta.

Spontaani pneumotoraksin kehittyminen on pääsääntöisesti akuuttia ja voi ilmaantua fyysisen rasituksen, yskäkohtauksen tai ilman syytä. Ensimmäinen merkki spontaanista ilmarintasta on pistävä kipu keuhkon sivulla, joka säteilee käsivarteen, rintalastan ja kaulan takaa. Pieninkin liike, hengitys tai yskä voivat pahentaa kipua.

Spontaaniin pneumotoraksiin liittyy hengenahdistus, kasvojen vaaleneminen (sinertävään sävyyn asti), kuiva yskä.

On myös mahdollista kehittää välikarsina tai ihonalainen emfyseema, joka saa aikaan ilman vapautumisen kaulan, kasvojen, välikarsina tai rintakehän ihonalaiseen kudokseen.

Myös pneumotoraksin oireita voivat olla: rintakehän epäsymmetriset liikkeet, hengenahdistus, tyypillinen ääni rinnasta imevälle ilmalle, kohdunkaulan suonten turvotus, valtimoiden hypotensio, heikko mutta nopea pulssi.

Pneumotoraksin diagnoosi

Taudin diagnosoimiseksi suoritetaan erityisiä instrumentaalitutkimuksia, jotka sisältävät:

• Rintakehän röntgenkuvaus (ilmarintakehän havaitsemiseksi ja keuhkojen romahtamisen asteen määrittämiseksi);
• keuhkopussin ontelon puhkaisu (sulkemisen ja keuhkojen puristusoireyhtymän havaitsemiseksi);
• torakoskopia (sairauden kehittymisen syyn osoittamiseksi).

Potilasta tutkittaessa ilmarintakehän tyypilliset merkit, kuten:

• verenpaineen lasku, sydämen rajan siirtyminen terveeseen suuntaan, takykardia;
• rintakehän ja kylkiluiden välisten tilojen laajeneminen, rintakehän liikkumisen rajoittaminen sairastuneella puolella;
• kylmä hiki, syanoosi, hengenahdistus.

Diagnoosin yhteydessä potilas ottaa pääsääntöisesti pakotetun puoli-istuvan tai istuvan asennon, mikä on myös pneumotoraksin oire.

Pneumotoraksin hoito

Pneumotoraksin potilas tarvitsee ensiapua.

Ensiapu pneumotoraksissa on, että potilas on rauhoitettava, annettava hänelle riittävä määrä happea ja kutsuttava välittömästi lääkäri.

Jos kyseessä on avoin ilmarinta, ensiapu koostuu okklusiivisen sidoksen asettamisesta, joka sulkee vaurion rintakehän seinämässä. Samanlainen side pneumothoraksin ensiapua varten voidaan valmistaa polyeteenistä tai sellofaanista sekä paksusta puuvillaharsokerroksesta.

Läppien pneumotoraksissa ensiapu koostuu kiireellisestä pleurapunktiosta vapaan ilman poistamiseksi, keuhkojen suoristamiseksi ja myös välikarsinaelinten siirtymisen poistamiseksi oikein.

Pätevä hoito pneumotoraksille

Pneumotoraksin lääketieteellisen hoidon tarjoamiseksi potilas on sairaalahoidossa kirurgisessa sairaalassa, mikäli mahdollista - keuhkotautiin. Potilaalle tehdään keuhkopussin ontelopunktio, vapaa kaasu poistetaan ja alipaine palautuu keuhkopussin onteloon.

Potilaille, joilla on suljettu ilmarinta, apu koostuu ilman imusta pistojärjestelmän läpi aseptisesti pienessä leikkaussalissa. Ilmarintaa avustaessa keuhkopussipunktio tehdään vamman puolelle keskiklavikulaarista linjaa pitkin toisessa kylkiluuvälissä.

Avoimella pneumotoraksilla hoito alkaa ompelemalla vika ja estämällä ilman virtaus keuhkopussin onteloon. Kun avoin ilmarinta on siirretty suljettuun, ryhdytään toimenpiteisiin sen poistamiseksi.

Tärkeä osa pneumotoraksin hoitoa on riittävä anestesia.

Taudin uusiutumisen estämiseksi pleurodesis (keinotekoisesti luotu keuhkopussintulehdus) tehdään hopeanitraatilla, talkilla, glukoosiliuoksella ja muilla sklerosoivilla aineilla, joilla on ominaisuus keinotekoisesti aiheuttaa tarttumista keuhkopussin onteloon.

Jos spontaani pneumotoraksi uusiutuu rakkuloivan emfyseeman taustalla, määrätään kirurginen hoito.

Ennaltaehkäisy

Pneumotoraksin kehittymisen estämiseksi on tarpeen suorittaa ajoissa lääketieteelliset ja diagnostiset toimenpiteet keuhkosairauksien varalta.

Sairauden jälkeen ihmisten tulee välttää fyysistä toimintaa.

Käsikirja heijastaa nykyaikaisia ​​näkemyksiä hengityselinten tärkeimpien sairauksien etiologiasta, patogeneesistä ja luokittelusta, joita on tutkittu sisätautien työohjelman mukaisesti. Tietoa epidemiologiasta, sairauksien kliinisestä kuvasta, diagnoosikriteereistä, erotusdiagnoosista, hoidosta ja ehkäisystä.

Käsikirjaa täydennetään tiedolla suuontelon elinten ja kudosten tilasta hengityselinten sairauksissa ja käsitellään hammaslääkärin taktiikkaa tämän patologian läsnä ollessa hammaslääketieteellisessä tiedekunnassa opiskeleville opiskelijoille. Lääketieteen kandidaatti, hammaslääkäri Trukhan Larisa Yurievna osallistui alaosien "Muutos suuontelon elimissä ja kudoksissa" ja "Hammaslääkärin taktiikka" kirjoittamiseen.

– yksinkertainen pyrkimys;

- viemäriputken asennus;

– kemiallinen pleurodeesi;

- leikkaus.

Havainnointi ja happihoito.

On suositeltavaa rajoittua vain havainnointiin (eli ilman ilmanpoistotoimenpiteitä) PSP:llä, jonka tilavuus on pieni (alle 15 % tai keuhkojen ja rintakehän välinen etäisyys alle 2 cm) potilaat, joilla ei ole vaikeaa hengenahdistusta, joilla on VSP (jos keuhkojen ja rintakehän välinen etäisyys on alle 1 cm tai joilla on eristetty apikaalinen ilmarinta), myös potilailla, joilla ei ole vaikeaa hengenahdistusta. Ilmarinnan häviämisnopeus on 1,25 % hemothoraxin tilavuudesta 24 tunnissa, joten 15 %:n pneumotoraksin täydellinen paraneminen kestää noin 8-12 päivää.

Kaikille pneumotoraksia sairastaville potilaille, jopa normaalin valtimoveren kaasukoostumukseltaan, on tarkoitettu happihoitoon, koska hapen antaminen voi nopeuttaa pneumotoraksin paranemista 4–6 kertaa. Happihoito johtaa veren typenpoistoon, mikä lisää typen (pääosan ilman) imeytymistä keuhkopussin ontelosta ja nopeuttaa ilmarintakehän paranemista. Hapen antaminen on ehdottoman aiheellista potilaille, joilla on hypoksemia, jota voi esiintyä jännityskeuhkorintakehän yhteydessä jopa potilailla, joilla ei ole taustalla olevaa keuhkosatologiaa. Potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti ja muut krooniset keuhkosairaudet, veren kaasun seuranta on välttämätöntä, kun happea annetaan, koska hyperkapnian lisääntyminen on mahdollista.

Vaikeassa kipuoireyhtymässä määrätään kipulääkkeitä, mukaan lukien huumeet. Epiduraalinen (bupivakaiini, ropivakaiini) tai kylkiluiden välinen salpaus on mahdollista, jos kipua ei saada hallintaan huumausainekipulääkeillä.

Yksinkertainen pyrkimys(keuhkopussipunktiot aspiraatiolla) on tarkoitettu potilaille, joiden PSP on yli 15 %; alle 50-vuotiaat potilaat, joilla on VSP (keuhkojen ja rintakehän välinen etäisyys alle 2 cm), joilla ei ole vaikeaa hengenahdistusta. Yksinkertainen aspiraatio suoritetaan käyttämällä neulaa tai mieluiten katetria. Neula tai katetri työnnetään 2. kylkiluiden väliseen tilaan midclavicular-linjaa pitkin. Imu suoritetaan suurella ruiskulla (50 ml). Ilmanpoiston päätyttyä neula tai katetri poistetaan. Jotkut asiantuntijat suosittelevat, että katetri jätetään paikalleen 4 tunniksi aspiraation päätyttyä.

Jos ensimmäinen imuyritys epäonnistuu (potilaan valitukset säilyvät) ja alle 2,5 litran evakuointi kolmanneksella potilaista, onnistuminen saavutetaan toisella yrityksellä. Jos järjestelmän vastus ei kasva 4 litran ilmaa imemisen jälkeen, patologinen viesti todennäköisesti jatkuu ja tyhjennysletkun asentaminen on aiheellista tällaiselle potilaalle.

Viemäröinti keuhkopussin ontelon(käyttäen tyhjennysputkea). Viemäriputken asennus kuvassa:

- yksinkertaisen aspiraation epäonnistuminen potilailla, joilla on PSP;

- PSP:n uusiutumisen yhteydessä;

- VSP (jossa keuhkojen ja rintakehän välinen etäisyys on yli 2 cm) potilailla, joilla on hengenahdistus ja yli 50 vuotta.

Tyhjennysputken oikean koon valinta on erittäin tärkeää, sillä putken halkaisija ja vähäisemmässä määrin sen pituus määräävät ilmavirtauksen.

Viemäriputken asennus on tuskallisempi toimenpide verrattuna keuhkopussin pistoihin, ja siihen liittyy komplikaatioita, kuten tunkeutuminen keuhkoihin, sydämeen, vatsaan, suuriin verisuoniin; pleuraontelon infektiot; ihonalainen emfyseema. Paikallispuudutusaineet (1 % lidokaiinia 20–25 ml) tulee antaa keuhkopussinsisäisesti tyhjennysletkun asettamisen yhteydessä.

Keuhkopussin ontelon tyhjennys johtaa keuhkojen laajenemiseen 84–97 prosentissa tapauksista.

Imun (alipaineen lähde) käyttö ei ole pakollista keuhkopussin ontelon tyhjennyksessä.

Viemäriputken poisto suoritetaan 24 tunnin kuluttua ilmanpoiston lakkaamisesta sen läpi, jos keuhkojen röntgenkuvan tiedot osoittavat keuhkojen laajenemista.

Kemiallinen pleurodeesi. Yksi johtavista tehtävistä ilmarintakehän hoidossa on toistuvien ilmarintasten (relapsien) ehkäisy, mutta pelkkä aspiraatio tai keuhkopussin ontelon tyhjennys ei vaikuta uusiutumisten määrään. Kemiallinen pleurodeesi on toimenpide, jossa aineita viedään keuhkopussin onteloon, mikä johtaa aseptiseen tulehdukseen ja viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin kiinnittymiseen, mikä johtaa keuhkopussin ontelon häviämiseen. Kemiallinen pleurodeesi on tarkoitettu potilaille, joilla on ensimmäinen ja myöhempi SSP, sekä potilaille, joilla on toinen ja myöhempi PSP, koska tämä toimenpide auttaa estämään pneumotoraksin uusiutumista.

Kemiallinen pleurodeesi suoritetaan yleensä ruiskuttamalla doksisykliiniä (500 mg 50 ml:ssa suolaliuosta) tai talkkisuspensiota (5 g 50 ml:ssa suolaliuosta) tyhjennysputken läpi. Tätä toimenpidettä varten tarvitaan riittävä intrapleuraanestesia (vähintään 25 ml 1-prosenttista lidokaiiniliuosta). Sklerosoivan aineen lisäämisen jälkeen tyhjennysputki suljetaan 1 tunnin ajaksi.

Pneumotoraksin kirurginen hoito.

Pneumotoraksin kirurgisen hoidon tavoitteet ovat:

1) härän ja subpleuraalisten rakkuloiden resektio ( rakkuloita), keuhkokudosvaurioiden ompeleminen;

2) pleurodeesin suorittaminen.

Indikaatioita kirurgiseen toimenpiteeseen ovat:

- keuhkojen laajenemisen puute vedenpoiston jälkeen 5–7 päivän ajan;

- kahdenvälinen spontaani ilmarinta;

- vastakkainen ilmarinta;

- spontaani hemopneumotoraksi;

- pneumotoraksin uusiutuminen kemiallisen pleurodeesin jälkeen;

- pneumotoraksi tiettyjen ammattien henkilöillä (liittyy lentoihin, sukellukseen).

Kaikki kirurgiset toimenpiteet voidaan jakaa ehdollisesti kahteen tyyppiin: videoavusteiseen thorakoskopiaan (VAT) ja avoimeen torakotomiaan.

Monissa keskuksissa pääkirurginen menetelmä pneumothoraksin hoitoon on arvonlisävero, johon liittyy tämän menetelmän sellaiset edut avoimeen rintakehäleikkaukseen verrattuna, kuten leikkaus- ja drenaatioajan lyheneminen, leikkauksen jälkeisten toimenpiteiden määrän väheneminen. komplikaatiot ja analgeettien tarve, potilaiden sairaalahoitoajan lyheneminen, vähemmän ilmeiset kaasunvaihtohäiriöt.

kiireellisiä tapahtumia. Jännityspneumotoraxissa välitön thoracocentesis on aiheellista (käyttämällä vähintään 4,5 cm:n neulaa tai laskimopunktiokanyylia 2. kylkiluonvälissä keskiklavikulaarisessa linjassa), vaikka diagnoosin vahvistaminen radiografialla on mahdotonta.

Ennaltaehkäisy. Toissijainen ehkäisy on potilaskasvatusta.

1. Potilaan tulee välttää fyysistä aktiivisuutta ja lentomatkoja 2-4 viikon ajan.

2. Vältä ilmanpaineen muutoksia (laskuvarjohyppy, sukellus, sukellus).

3. Lopeta tupakointi.

Ennuste. Kuolleisuus ilmarintaan on alhainen; korkeampi - toissijaisilla pneumotoraksilla. Keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on ilmarinta, kuoleman riski kasvaa 3,5-kertaiseksi ja on keskimäärin 5 %. Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden, joilla on yksipuolinen ilmarinta, kuolleisuus on 4 %, molemminpuolisella pneumotoraksilla - 25 %.

HIV-tartunnan saaneilla potilailla sairaalakuolleisuus on 25 %. Keskimääräinen eloonjäämisaika pneumotoraksin jälkeen on 3 kuukautta.

Pneumotoraksin diagnoosi

Pneumotoraksin diagnoosi. Jo potilaan tutkimuksen aikana paljastetaan tyypillisiä pneumotoraksin merkkejä:

• Potilas ottaa pakko-istuvan tai puoli-istuvan asennon;
• kylmän hien peittämä iho, hengenahdistus, syanoosi;
• kylkiluiden välisten tilojen ja rintakehän laajentaminen, rintakehän kierron rajoittaminen sairastuneella puolella;
• Verenpaineen lasku, takykardia, sydämen rajojen siirtyminen terveeseen suuntaan.

Erityisiä laboratoriomuutoksia ilmarintassa ei määritellä.

Lopullinen diagnoosi varmistuu röntgentutkimuksen jälkeen. Kun ilmarintapuolen keuhkojen röntgenkuvaus määräytyy valaistumisen vyöhykkeen perusteella, jonka reunalla ei ole keuhkokuviota ja joka on erotettu selkeällä rajalla romahtaneesta keuhkosta; välikarsinaelinten siirtyminen terveelle puolelle ja pallean kupu alaspäin.

Diagnostisen pleurapunktion käyttäytymisellä saadaan ilmaa, paine keuhkopussin ontelossa vaihtelee nollan sisällä.

Ensiapu

Pneumothorax on lääketieteellinen hätätilanne, joka vaatii välitöntä lääkärinhoitoa.

Jokaisen tulee olla valmis antamaan hätäapua ilmarintapotilaalle: rauhoittumaan, varmistamaan riittävä hapen saanti, soita heti lääkäriin.

Avoimella pneumotoraksilla ensiapu koostuu okklusiivisen sidoksen asettamisesta, joka sulkee tiukasti rintakehän seinämän vian. Ilmatiivis side voidaan valmistaa sellofaanista tai polyeteenistä sekä paksusta puuvilla-harsokerroksesta.

Läppäpneumotoraksin läsnä ollessa on kiireellinen keuhkopussin punktio vapaan kaasun poistamiseksi, keuhkojen suoristamiseksi ja välikarsinaelinten siirtymän poistamiseksi.

Pätevä apu

Potilaat, joilla on ilmarinta, hoidetaan kirurgisessa sairaalassa (jos mahdollista, erikoistuneilla keuhkosairauksien osastoilla). Pneumotoraksin lääketieteellinen hoito koostuu keuhkopussin ontelon puhkaisusta, ilman poistamisesta ja alipaineen palauttamisesta keuhkopussin onteloon.

Suljetussa pneumotoraksissa ilmaa imetään pistojärjestelmän (pitkä neula, johon on kiinnitetty putki) kautta pienessä leikkaussalissa aseptisesti. Pleurapunktio ilmarintaa varten tehdään vamman puolelle toisessa kylkiluiden välisessä tilassa midclavicular-linjaa pitkin, alla olevan kylkiluun yläreunaa pitkin. Täydellisen pneumotoraksin tapauksessa keuhkojen nopean laajenemisen ja potilaan sokkireaktion välttämiseksi sekä keuhkokudosvaurioiden tapauksessa keuhkopussin onteloon asennetaan drenaatio, jota seuraa passiivinen ilman aspiraatio Bulau, tai aktiivinen aspiraatio käyttäen sähkötyhjiölaitetta.

Avoimen pneumotoraksin hoito alkaa sen siirrolla suljettuun ompelemalla vika ja pysäyttämällä ilman virtaus keuhkopussin onteloon. Jatkossa ryhdytään samoihin toimenpiteisiin kuin suljetun pneumotoraksin kohdalla.

Läppien pneumotoraksi keuhkopussinsisäisen paineen alentamiseksi muutetaan ensin avoimeksi pistostamalla paksulla neulalla, jonka jälkeen se käsitellään kirurgisesti.

Tärkeä osa ilmarintakehän hoitoa on riittävä kivunlievitys sekä keuhkojen kollapsien aikana että sen laajenemisen aikana. Pneumotoraksin uusiutumisen estämiseksi suoritetaan pleurodeesi talkilla, hopeanitraatilla, glukoosiliuoksella tai muilla sklerosoivilla lääkkeillä, jotka aiheuttavat keinotekoisesti tarttumista keuhkopussin onteloon.

Rakkulaisen emfyseeman aiheuttaman toistuvan spontaanin pneumotoraksin kohdalla kirurginen hoito (ilmakystojen poisto) on aiheellinen.

Pneumotoraksi tunnistetaan yleensä klo historian otto ja fyysinen tarkastus. Paikallinen kipu rintakehässä leesion puolella liittyy ilman pääsyyn keuhkopussin onteloon tai kiinnikkeiden jännitykseen. Sitten kipu voi vähitellen laantua. Hengenahdistuksen vakavuus ei aina korreloi pneumotoraksin tilavuuden kanssa. Potilaille kehittyy kuivaa yskää tai ysköstä, mikä puolestaan ​​määräytyy samanaikaisista sairauksista. Muita valituksia ovat yleinen heikkous, päänsärky, sydämentykytys, verenvuoto, kipu epigastrisessa alueella jne. Nämä vaivat ovat ajoittaisia, eikä niillä ole juurikaan merkitystä diagnoosin kannalta. Jopa 6 % potilaista ei valita ollenkaan. Pneumothoraksissa paljastuu kolme pääasiallista fyysistä merkkiä: äänen vapina puuttuminen tai merkittävä väheneminen, lyömäsoittimet näiden alueiden yli, täryääni, kuuloäänien puuttuminen tai hengitysäänien heikkeneminen. Samanaikaisen keuhkopussin effuusion - roiskeäänen yhteydessä potilaat tuntevat joskus itse nestettä keuhkopussin ontelossa. Patognomoninen merkki on ihonalainen emfyseema tai välikarsina emfyseema, jota voi esiintyä missä tahansa rintakehän seinämässä tai kaulassa (kaasuoireyhtymä).

Säteilytutkimusmenetelmät (radiografia, fluoroskopia, tomografia) ilman havaitsemiseksi keuhkopussin ontelossa mahdollistavat diagnoosin lopullisen vahvistamisen. Rintakehän röntgenkuvaus (tehty sisään- ja uloshengityksen yhteydessä) paljastaa ilman läsnäolon keuhkopussin ontelossa, koska vaurioituneen puolen lateraalisissa osissa ei ole verisuonia ja että keuhkojen kokoonpainumassa on selkeä raja (ei saa olla) sekoitettu lapaluun mediaaliseen reunaan!). Tutkimukset osoittavat, että ilmarinta tunnistetaan parhaiten sisäänhengityksen aikana otetuilla röntgensäteillä. Jos ilmarinta on pieni, ilma voidaan nähdä vain uloshengityksen aikana otetussa röntgenkuvassa. Toistuvia röntgentutkimuksia voidaan tarvita lyhyen ajan sisällä ilmarintakehän lisääntymisen dynamiikan määrittämiseksi.

Keuhkopussin onteloon tunkeutunut ilma ympäröi keuhkot yleensä valonauhan muodossa, joka etuasennossa tarkasteltuna projisoituu rinnan sivuseinää pitkin. Kokoontuneen keuhkon viskeraalinen keuhkopussi erottuu joskus hyvin. Verenkierron kompensoivan lisääntymisen vuoksi keuhkokuvio on intensiivisempi terveellä puolella, sydän siirtyy usein vastakkaiselle puolelle ja kun ilmarintaa komplisoi eksudatiivinen keuhkopussintulehdus, havaitaan vaakasuora nestetaso.

Manometrin - pneumotoraksilaitteen - lukemat ovat erittäin tärkeitä diagnoosin kannalta. Keuhkopussinsisäisen paineen muutos mahdollistaa pneumotoraksin tyypin määrittämisen. Negatiivinen paine on tyypillistä suljetulle spontaanille ilmarintalle, keuhkoputkien lähellä ilmakehää (vaihtelut välillä -2 ja +2 tai -1 ja +1) - avoimelle, kasvavalle ylipaineelle - jännittyneelle läppäilmarintalle.

Kun ilmaa poistetaan keuhkopussin ontelosta suljetun pneumotoraksin tapauksessa, alipaine nousee, avoimella ilmarintalla paine ei muutu, venttiilillä positiivinen keuhkopussinsisäinen paine laskee hieman, mutta lyhyen ajan kuluttua se nousee. jälleen alkuarvoihin. Joissakin tapauksissa pleurapulmonaarisen fistelin määrittämiseksi väriaineita (metyleenisinistä) tai hajuaineita ruiskutetaan keuhkopussin onteloon. Värillisen ysköksen ilmaantuminen tai hajuaisti uloshengitysilmassa on todiste toimivan fistelin olemassaolosta.

Suljettua pneumotoraksia vaikeuttaa harvoin eksudatiivinen keuhkopussintulehdus. Avoin ilmarinta sekä läppä, jota aina vaikeuttaa märkivä keuhkopussintulehdus ja sekamikrobifloora.

Avoimen pneumotoraksin kliininen kulku on pidempi kuin suljetun, mikä johtuu pääasiassa effuusion nopeasta (2-3 päivässä) ilmaantumisesta keuhkopussin onteloon. Vakavin on läppäilmarinta. Kasvava positiivinen paine keuhkopussin ontelossa lisää hengenahdistusta; potilas on innostunut ensimmäisten tuntien aikana venttiilin ilmarintakehän muodostumisen jälkeen. Herätys on tyypillinen oire hapen nälänhädän alkukaudesta. Läppien (kireä) pneumotoraksi johtaa yleensä sydämen heikkenemiseen.

Ilmarinnan ja märkivän tuberkuloosin keuhkopussin tulehduksen komplikaatiot, erityisesti sekaperäiset, pahentavat potilaan tilaa ja huonontavat ennustetta.

Pneumothorax - ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa, mikä johtaa keuhkojen osittaiseen tai täydelliseen romahtamiseen. Se voi kehittyä spontaanisti tai olemassa olevan keuhkosairauden, trauman tai lääketieteellisten toimenpiteiden seurauksena. Se on merkki keuhkojen hermeettisyyden rikkomisesta, jota voi ilmetä, kun pullot ja kystat repeytyvät rakkulaisen emfyseeman kanssa, repeytyessä tarttuvalla pleurodeesilla, kannon vaurioituessa resektioiden jälkeen, repeämän aiheuttaman rintakehän vamman (suljetun rintakehän vamman) tai vamman vuoksi. (jossa on tunkeutuvia rintavaurioita), keuhkoputken vaurio tai repeämä.

Pneumotoraksi voi olla puhtaassa muodossaan, kun ilmaa kertyy vain, ja yhdessä eritteiden kanssa, esimerkiksi hemopneumotoraksi. Ilmarinnan diagnoosi perustuu fyysiseen tutkimukseen ja rintakehän röntgenkuvaukseen. Useimmat ilmarintat vaativat keuhkopussin ontelon imemistä tai tyhjennystä.

Keuhkonsisäinen paine on normaalisti negatiivinen (ilmakehän painetta pienempi); tämä varmistaa keuhkojen itsensä laajenemisen rinnan laajenemisen aikana. Ilmarintakehän yhteydessä ilma pääsee keuhkopussin onteloon vaurioituneen rintakehän seinämän tai välikarsinaelinten ontelon kautta. Tämän seurauksena keuhkopussinsisäinen paine kasvaa, mikä johtaa keuhkojen laajenemisen rajoittumiseen.

ICD-10 koodi

J93 Pneumothorax

Pneumotoraksin syyt

Keuhkojen kollapsien tilavuuden suhteen ilmarinta voi olla pieni (jopa 25 %), keskipitkä (50-75 %), kokonais (100 %) ja voimakas, kun välikarsina siirtyy. Pleuraonteloon tulevan ilman tyypin ja sen liikkeen mukaan ne erottavat:

• suljettu pneumotoraksi, jossa ilma virtaa keuhkoputkesta keuhkopussin onteloon sisäänhengityksen aikana (suotuisin, mutta keuhkoputkien tulehduksen esiintyessä keuhkopussin ontelo voi tulehtua);
• avoin ilmarinta, kun keuhkopussin ontelon ja rintakehän pinnan välillä on riittävä yhteys ja ilma pääsee sisään haavan kautta uloshengityksen aikana (vaarallista vain infektiolle);
• läppäilmarinta, kun ilmaa keuhkoputkesta tulee keuhkopussin onteloon sisäänhengityksen aikana ja uloshengityksen aikana, pala keuhko- tai häränpalasia peittää keuhkoputken reiän ja estää ilmaa pääsemästä keuhkoputken puuhun, romahtaen yhä enemmän jokaisella hengityksellä ( vaarallisin tyyppi, koska keuhkojen kompressio lisääntyy nopeasti välikarsinan siirtymän ja keuhkosydämen vajaatoiminnan kehittyessä). Useimmat ilmarinta on yksipuolinen, mutta voi olla molemminpuolinen.

Pneumotoraksin lajikkeita ovat hemopneumothorax ja pyopneumothorax, joihin liittyy voimakkaan sydän-keuhkooireyhtymän kehittyminen, joka muistuttaa kliinisesti sydäninfarktia, ja hengitysvajaus. Pyopneumotoraksi kehittyy, kun paise repeää keuhkoputken kannan keuhkojen maksukyvyttömyydestä keuhkojen resektion jälkeen, jolloin muodostuu bronkopleurallinen fisteli. Sen kanssa männän kertymisen lisäksi keuhkojen romahtaminen tapahtuu ilmavirran avulla. Pyopneumotoraksi, erityisesti pienillä lapsilla, on erotettava palleatyrästä (suolitukoksen merkkejä), lobaariemfyseemasta (jossa on välikarsina siirtymää). Aikuisilla on muistettava valtavan keuhkokystin mahdollisuus, mutta sillä ei ole myrkytystä.

Primaarista spontaania ilmarintaa esiintyy ihmisillä, joilla ei ole keuhkosairautta, erityisesti pitkillä ja laihoilla alle 20-vuotiailla nuorilla. Tämän uskotaan johtuvan subpleuraalisten apikaalisten rakkuloiden tai pullojen suorasta repeämisestä tupakoinnin tai perinnöllisten tekijöiden vuoksi. Pneumotoraksi kehittyy yleensä levossa, vaikka joissakin tapauksissa se kehittyy rasituksessa, joka liittyy yrityksiin päästä tai venyttää erilaisia ​​esineitä. Primaarinen spontaani ilmarinta voi kehittyä myös sukelluksen ja lentämisen aikana korkealla keuhkojen epätasaisten painemuutosten vuoksi.

Toissijaista spontaania ilmarintaa esiintyy keuhkosairautta sairastavilla henkilöillä, ja sen aiheuttaa yleisimmin repeytyneet rakkulat tai pullot potilailla, joilla on vaikea keuhkoahtaumatauti (pakotettu uloshengitystilavuus 1 sekunnissa).

Kuukautisten ilmarinta on harvinainen sekundaarisen spontaanin ilmarinta, joka kehittyy 48 tunnin sisällä kuukautisvuodon alkamisesta premenopausaalisilla naisilla ja joskus postmenopausaalisilla naisilla, jotka käyttävät estrogeenia. Syynä on rintakehän sisäinen endometrioosi, joka saattaa johtua vatsan kohdun limakalvon siirtymisestä palleavaurioiden kautta tai lantion suonen embolisaation seurauksena. Kuukautisten aikana keuhkopussiin muodostuu vika, kun kohdun limakalvo hylätään.

Traumaattinen ilmarinta on yleinen tylppojen ja tunkeutuvien rintahaavojen komplikaatio.

Spontaani pneumotoraksin syyt

Ensisijainen

Tupakoinnin aiheuttama subpleuraalisten pullien repeämä

Toissijainen

Useammin

• Bronkiaalinen astma
• COPD
• kystinen fibroosi
• Nekrotisoiva keuhkokuume
• Pneumocystis jiroveci (entinen P. carinii) -infektio
• Tuberkuloosi

Ei niin usein

• keuhkosairaus
  • Idiopaattinen keuhkofibroosi
  • Langerhansin solujen granulomatoosi
  • Keuhkosyöpä
  • Lymfangioleiomyomatoosi
  • Sarkoidoosi
• Sidekudossairaudet
  • Selkärankareuma
  • Ehlers-Danlosin oireyhtymä
  • Marfanin oireyhtymä
  • Polymyosiitti/dermatomyosiitti
  • nivelreuma
  • Sarkooma
  • Systeeminen skleroosi
  • Rintakehän endometrioosi
  • mukula-skleroosi

Jännityspneumotoraksi on ilmarinta, joka aiheuttaa keuhkopussinsisäisen paineen asteittaisen nousun ilmanpainetta suurempiin arvoihin koko hengityssyklin ajan, mikä johtaa keuhkojen kollapsiin, välikarsinaan siirtymiseen ja sydämen laskimovirtauksen heikkenemiseen. Ilma pääsee edelleen keuhkopussin onteloon, mutta ei voi poistua. Ilman asianmukaista hoitoa laskimovirtauksen väheneminen voi aiheuttaa systeemistä hypotensiota sekä hengitys- ja sydämenpysähdyksiä muutamassa minuutissa. Tämä tila esiintyy yleensä potilailla, joita ventiloidaan koneellisesti positiivisella uloshengityspaineella (erityisesti elvyttämisen aikana). Harvinaisissa tapauksissa se on traumaattisen pneumotoraksin komplikaatio, jossa rintakehän haava toimii kuin yksisuuntainen venttiili, joka päästää hengitettynä yhä enemmän ilmaa keuhkopussin onteloon, joka ei voi sitten poistua.

Iatrogeeninen ilmarinta johtuu lääketieteellisistä toimenpiteistä, mukaan lukien transthorakaalinen neulan aspiraatio, thoracentesis, keskuslaskimokatetrin asettaminen, mekaaninen ventilaatio ja sydän-keuhkoelvytys.

Pneumotoraksin oireet

Kliininen kuva riippuu keuhkojen romahtamisen asteesta, mutta on melko selvä: rintakipu on kohtalaista, jatkuvaa, yhteys hengitykseen ja yskimiseen on vähäistä, kehittyy nopea hengitys, romahdus yli 25% tilavuudesta, puute ilmaantuu hengitystä, kasvojen, huulten syanoosi.

Rintakehä jää jäljessä hengityksen puolella ilmarinnan puolella, kylkiluiden väliset tilat turpoavat, erityisesti syvään hengitettynä ja yskiessään; jännityksellä ilmarinta - turvoksissa.

Lyömäsoittimet: romahtamalla jopa 25 % tilavuudesta - kirkas tärytympaniitti; suurilla äänenvoimakkuuksilla - laatikkoääni. Auskultatiivinen: romahdus jopa 25% tilavuudesta - jyrkästi heikentynyt hengitys; suurilla volyymeillä - "mykistetty" valo. Jännityksellä ilmarinta, selvä pulmonaalinen sydämen vajaatoiminta ja EKG-muutokset, jotka ovat samanlaisia ​​kuin sydäninfarkti.

Ei-traumaattiset pneumotoraksit ovat joskus oireettomia. Muissa tapauksissa ilmarintakehän oireita kehittyy, kuten: hengenahdistus, keuhkopussin rintakipu ja ahdistuneisuus. Hengenahdistus voi kehittyä äkillisesti tai vähitellen, riippuen kehitysnopeudesta ja ilmarintakehän tilavuudesta. Kipu voi jäljitellä sydänlihasiskemiaa, tuki- ja liikuntaelimistön sairauksia (säteilee olkapäähän) tai vatsan patologiaa (säteilee vatsaan).

Klassisia fyysisiä muutoksia ovat äänen vapina puuttuminen, lisääntyneet lyömäsoittimet ja heikentynyt hengitys ilmarintakehän puolella. Merkittävällä ilmarintalla vaurioitunut puoli voi suurentua, henkitorvi siirtyy selvästi vastakkaiseen suuntaan.

Pneumotoraksin komplikaatiot

Kolme pääongelmaa ilmarintakehän hoidossa ovat ilman imu keuhkopussin onteloon, kyvyttömyys saavuttaa keuhkojen laajeneminen ja hengitystä edistävä keuhkopöhö.

Ilman imu keuhkopussin onteloon tapahtuu yleensä ensisijaisen vaurion kautta, mutta se voidaan suorittaa keuhkopussin tyhjennyskohdan kautta, jos haavaa ei ole ommeltu ja suljettu kunnolla. Sitä havaitaan useammin sekundaarisissa kuin primaarisissa spontaaneissa pneumotorakseissa. Useimmat tapaukset paranevat spontaanisti alle viikossa.

Kyvyttömyys laajentaa keuhkoja uudelleen johtuu yleensä jatkuvasta ilman pääsystä keuhkopussin onteloon, endobronkiaalisesta tukkeutumisesta, panssaroiduista keuhkoista tai keuhkopussin viemärin virheellisestä asennosta. Jos ilmaa pääsee keuhkopussin onteloon tai sen epätäydellinen laajeneminen jatkuu yli 1 viikon ajan, tarvitaan torakoskopia tai torakotomia.

Pneumotoraksin diagnoosi

"Pneumothorax" -diagnoosi vahvistetaan potilaan pystyasennossa sisäänhengityksen yhteydessä tehdyn keuhkojen röntgenkuvauksen perusteella, kun keuhkoputken tai sen lohkon ja koko keuhkon välisessä tilassa kerääntyy säteilyä läpikuultavaa ilmaa ja keuhkokudosta puuttuu. parietaalinen pleura havaitaan. Suurella ilmarintalla visualisoidaan myös henkitorven ja välikarsinan siirtyminen.

Ilmarintakehän koko määritellään prosenttiosuutena rintakehän puolikkaan tilavuudesta, jonka ilma peittää, ja se lasketaan 1 - kohotetun keuhkon leveyden suhde kolmanteen potenssiin ja sairaan rintakehän puolikkaan leveyden. , myös korotettu kolmanteen potenssiin. Esimerkiksi jos rintakehän puolikkaan leveys on 10 cm ja keuhkon leveys 5 cm, näiden kokoisten kuutioiden suhde on 5/10 = 0,125. Siten pneumotoraksin koko vastaa: 1 - 0,125 = 0,875 tai 87,5%. Keuhkon ja rintakehän väliset kiinnikkeet estävät keuhkoja symmetrisesti romahtamasta, mikä johtaa pneumotoraksiin, joka voi näyttää epätyypilliseltä tai sirpaloituneelta, mikä vaikeuttaa laskelmia.

Instrumentaalisista tutkimuksista rintakehän röntgenkuvaus on informatiivisin (määrittää tilan, kuten ilmarinta ja keuhkojen romahtamisen asteen, esiintymisen); torakoskopia syyn tunnistamiseksi (teknisten keinojen läsnä ollessa keuhkojen yksivaiheinen sulkeminen on mahdollista). Keuhkojen sulkeutumisen ja keuhkojen kompressiooireyhtymän havaitsemiseksi suoritetaan keuhkopussin ontelon pisto. Jännitysilmarintalle on ominaista se, että ilma pääsee sisään paineen alaisena. Jos keuhkossa oleva fisteli tiivistettiin itsestään, ilma poistuu vaikeasti ja keuhko laajenee, mikä varmistuu kontrolliröntgenkuvalla.

Hemothoraxiin ja hemopneumotoraxiin liittyy eksudatiivisen ei-märkivän keuhkopussin tulehduksen klinikka. Rintakehän imusolmukkeiden vaurioitumiseen liittyy kylothoraksin kehittyminen, joka ilmenee kliinisesti keuhkopussin tulehduksena, mutta kun keuhkopussin ontelo puhkaistaan, saadaan kylloista (rasvaemulsiota muistuttavaa) nestettä.

Vammojen alkuperäinen erotusdiagnoosi perustuu keuhkojen röntgenkuviin. Pleurapunktio laboratorioerityksen tutkimuksella on edellytys patologisen prosessin erotusdiagnoosille. Torakoskopia antaa korkeimman diagnostisen vaikutuksen.

Pieniä pneumotoraksia on joskus vaikea havaita rintakehän röntgenkuvassa. Tilat, joilla on identtiset radiologiset ominaisuudet, sisältävät emfyseemattiset pullot, ihopoimut ja mahalaukun tai suoliston varjojen peittyminen keuhkokentillä.

, , , , , [

Pneumotoraksin hoito

Kuivaa keuhkopussintulehdusta ja ei-märkiviä, pieniä määriä tulehdusta hoidetaan avohoidossa tai terapeuttisessa sairaalassa. Suuret eksudatiiviset keuhkopussintulehdukset ja märkivä keuhkopussintulehdus, hempleuriitti ja hemothorax, ilmarinta, mukaan lukien traumaattiset vammat, kuuluvat rintakehäkirurgien toimivaltaan, ja potilas on hoidettava erikoisosastolla.

Happihoitoa tarvitaan ennen rintakehän röntgenkuvausta; happi nopeuttaa keuhkopussin ilman takaisinimeytymistä. Pneumotoraksin hoito riippuu ilmarinnan tyypistä, koosta ja kliinisistä ilmenemismuodoista. Primaarinen spontaani ilmarinta, joka on kooltaan alle 20 % ja joka ei aiheuta kliinisiä oireita hengitys- tai sydän- ja verisuonijärjestelmässä, voi parantua turvallisesti ilman hoitoa, jos myöhemmissä noin 6 ja 48 tunnin kuluttua otetuissa rintakehän röntgenkuvissa ei havaita etenemistä. Merkittävä tai oireellinen primaarinen spontaani ilmarinta tulee poistaa tyhjentämällä keuhkopussin ontelo.

Vedenpoisto suoritetaan asettamalla halkaisijaltaan pieni suonensisäinen neula tai letkukatetri 2. kylkiluiden väliseen tilaan keskiklavikulaarista linjaa pitkin. Katetri on yhdistetty kolmisuuntaiseen adapteriin ja ruiskuun. Ilma otetaan keuhkopussin ontelosta sovittimen kautta ruiskuun ja poistetaan. Prosessi toistetaan, kunnes keuhkot laajenevat tai kunnes 4 litraa ilmaa on poistettu. Jos keuhko laajenee, katetri voidaan poistaa, mutta se voidaan myös jättää pois, kun yksisuuntainen Heimlich-venttiili on kiinnitetty (mikä mahdollistaa potilaan liikkumisen). Jos keuhko ei laajene, keuhkopussin ontelon tyhjennys on välttämätöntä; joka tapauksessa potilaat joutuvat yleensä sairaalaan tarkkailua varten. Primaarisessa spontaanissa pneumotoraksissa voidaan aluksi sijoittaa keuhkopussin tyhjennys vedellä täytettyyn säiliöön ja mahdollisesti imulaite. Potilaille, joilla on kehittynyt primaarinen spontaani ilmarinta, tulee kertoa tupakoinnin lopettamisen tarpeesta, koska tupakointi on tämän tilan merkittävä riskitekijä.

Sekundaarisen ja traumaattisen pneumotoraksin tapauksessa suoritetaan yleensä keuhkopussin tyhjennys, vaikkakin joitain pieniä ilmarintatapauksia voidaan hoitaa avohoidossa. Iatrogeenisellä pneumotoraksilla, jossa on kliinisiä oireita, aspiraatio on optimaalinen.

Jännitysilmarinta on lääketieteellinen hätätilanne. Pneumotoraksin hoito tulee aloittaa välittömästi työntämällä 14 tai 16 gaugen neula 2. kylkiluiden väliseen tilaan keskiklavikulaarisessa linjassa, joka liitetään sitten katetriin. Paineen alaisena vuotavan ilman ääni vahvistaa diagnoosin. Katetri voidaan jättää auki tai kiinnittää Heimlichin venttiiliin. Hätädekompressio tulee suorittaa thorakostomialetkulla, jonka jälkeen katetri poistetaan.

Kuinka ehkäistä ilmarintaa?

Relapseja ilmaantuu 3 vuoden sisällä ensimmäisestä spontaanista ilmarintasta noin 50 %:ssa tapauksista; ilmarinta voidaan ehkäistä parhaiten videoavusteisella thorakoskooppisella leikkauksella, jonka aikana suoritetaan häränsulkeutuminen, pleurodeesi, parietaalinen pleurectomia tai talkkiinjektio; Jotkut lääkärikeskukset tekevät edelleen torakotomiaa. Näitä toimenpiteitä suositellaan, jos keuhkopussin ontelon tyhjennysvaikutus puuttuu spontaaniin ilmarintaan, uusiutuvaan pneumotoraksiin tai potilaille, joilla on sekundaarinen spontaani ilmarinta. Toistumisen määrä näiden toimenpiteiden jälkeen on alle 5 %. Jos torakoskopia ei ole mahdollista, kemiallinen pleurodeesi voidaan suorittaa rintaputken kautta. Tämä toimenpide, vaikkakin paljon vähemmän invasiivinen, vähentää uusiutumistiheyttä vain noin 25%.