Catad_tema Vastasyntyneiden patologia - artikkelit

Parenteraalinen ravitsemusprotokolla vastasyntyneiden tehohoidossa

Prutkin M.E.
Alueellinen lasten kliininen sairaala nro 1, Jekaterinburg

Viime vuosien neonatologisessa kirjallisuudessa on kiinnitetty paljon huomiota ravitsemustukeen. Riittävän ravinnon tarjoaminen kriittisesti sairaalle vastasyntyneelle suojaa häntä mahdollisilta tulevilta komplikaatioilta ja edistää riittävää kasvua ja kehitystä. Nykyaikaisten riittävän ravitsemuksen protokollien käyttöönotto vastasyntyneiden teho-osastolla parantaa ravinteiden saantia, kasvua, vähentää potilaan sairaalassaoloaikaa ja näin ollen alentaa potilaan hoidon kustannuksia.

Tässä katsauksessa haluamme esitellä nykyaikaisten näyttöön perustuvien tutkimusten aineistoa ja ehdottaa ravitsemustuen strategiaa vastasyntyneiden tehohoitoyksikön toiminnassa.

Vastasyntyneen fysiologiset ominaisuudet ja sopeutuminen itsenäiseen ravitsemukseen. Kohdussa sikiö saa kaikki tarvittavat ravintoaineet istukan kautta. Istukan ravintoaineenvaihduntaa voidaan pitää tasapainoisena parenteraalisena ravitsemuksena, joka sisältää proteiineja, rasvoja, hiilihydraatteja, vitamiineja ja hivenaineita. Haluaisin muistuttaa, että sikiön paino nousee ennennäkemättömällä tavalla kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Jos sikiön paino raskausviikolla 26 on noin 1000 g, niin 40 raskausviikolla (eli vain 3 kuukauden kuluttua) vastasyntynyt vauva painaa jo noin 3000 g. Viimeisten 14 viikon aikana raskauden aikana sikiö kolminkertaistaa painonsa. Näiden 14 viikon aikana tapahtuu sikiön tärkein ravintoaineiden kertymä, jota se tarvitsee myöhempään sopeutumiseen kohdunulkoiseen elämään.

Taulukko 2.
Vastasyntyneen fysiologiset ominaisuudet

Pitkäketjuisten rasvahappojen imeytyminen on vaikeaa sappihappojen riittämättömän aktiivisuuden vuoksi.

Ravinnevarastot. Mitä ennenaikaisemmin vastasyntynyt syntyy, sitä vähemmän sillä on ravintoa. Heti syntymän ja napanuoran ylityksen jälkeen ravinteiden virtaus sikiölle istukan kautta pysähtyy ja ravinteiden tarve säilyy korkeana. On myös muistettava, että ruoansulatuselinten rakenteellisesta ja toiminnallisesta epäkypsyydestä johtuen keskosten kyky itse-enteraaliseen ravitsemukseen on rajallinen (taulukko 2). Koska meille ihanteellinen malli keskosen kasvuun ja kehitykseen on kohdunsisäinen kasvu ja sikiön kehitys, tehtävämme on tarjota potilaallemme samanlaista tasapainoista, täydellistä ja riittävää ravintoa kuin se, jonka hän sai kohdussa.

Taulukossa 3 on arvioita kasvavan keskosen energiantarpeesta American Academy of Pediatrics ja European Society of Gastroenterology and Nutrition mukaan.

Taulukko 3

Tekijä	American Academy lastenlääketiede	Eurooppalainen yhteiskunta gastroenterologia ja ravitsemus
		Keskikokoinen arvot	Alue
Energiakustannukset
Perusaineenvaihdunta	50	52.5	45 – 60
Toiminta
Kehon lämpötilan ylläpitäminen	10	7.5	5 – 10
Ruoan energiakustannukset	8	17.5	10 – 25
Energiavarastot	25	25	20 – 30
Vapauta energiaa	12	20	10 – 30
KAIKKI YHTEENSÄ			95 - 165

Vastasyntyneiden ravintoaineiden aineenvaihdunnan ominaisuudet

nesteitä ja elektrolyyttejä. Ensimmäisen elämäviikon aikana vastasyntyneen vauvan vesi- ja elektrolyyttiaineenvaihdunnassa tapahtuu merkittäviä muutoksia, jotka heijastavat sen sopeutumisprosessia kohdunulkoisen elämän olosuhteisiin. Nesteen kokonaismäärä kehossa pienenee ja neste jakautuu uudelleen solujen välisen ja solunsisäisen sektorin välillä (kuva 2).

Riisi. 2
Iän vaikutus nesteen jakautumiseen sektoreiden välillä

Juuri nämä uudelleenjakaumat johtavat "fysiologiseen" ruumiinpainon alenemiseen, joka kehittyy ensimmäisen elinviikon aikana. Suuri vaikutus vesi-elektrolyyttiaineenvaihduntaan, erityisesti pienillä keskosilla, voi olla ns. nesteen "tuntematon menetys". Nesteannoksen korjaus suoritetaan diureesinopeuden (2-5 ml / kg / h), virtsan suhteellisen tiheyden (1002 - 1010) ja kehon painon dynamiikan perusteella.

Natrium on pääkationi solunulkoisessa nesteessä. Noin 80 % elimistön natriumista on metabolisesti saatavilla. Natriumin tarve on yleensä 3 mmol/kg/vrk. Pienillä keskosilla voi esiintyä merkittävää natriumin menetystä johtuen tubulusjärjestelmän epäkypsyydestä. Nämä menetykset voivat vaatia korvausta jopa 7-8 mmol / kg / päivä.

Kalium on tärkein solunsisäinen kationi (noin 75 % kaliumista löytyy lihassoluista). Plasman kaliumpitoisuuden määräävät monet tekijät (happo-emäshäiriöt, tukehtuminen, insuliinihoito), eikä se ole luotettava indikaattori kehon kaliumvarastoista. Tavallinen kaliumtarve on 2 mmol/kg/vrk.

Kloridit ovat tärkeimmät anionit solunulkoisessa nesteessä. Yliannostus sekä kloridien puute voivat johtaa happo-emästilan rikkomiseen. Kloridien tarve on 2-6 mekv/kg/vrk.

Kalsium - sijaitsee pääasiassa luissa. Noin 60 % plasman kalsiumista liittyy proteiiniin (albumiiniin), joten edes biokemiallisesti aktiivisen (ionisoidun) kalsiumin mittaaminen ei anna mahdollisuutta arvioida luotettavasti kehon kalsiumvarastoja. Kalsiumin tarve on yleensä 1-2 meekv/kg/vrk.

Magnesiumia - pääasiassa (60%) löytyy luista. Suurin osa jäljellä olevasta magnesiumista löytyy solunsisäisesti, joten plasman magnesiumin mittaaminen ei anna tarkkaa arviota kehon magnesiumvarastoista. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö plasman magnesiumpitoisuutta tulisi seurata. Tyypillisesti magnesiumin tarve on 0,5 mekv/kg/vrk. Magnesiumin päivämäärää tulee noudattaa varoen vastasyntyneillä, joiden äidit ovat saaneet magnesiumsulfaattihoitoa ennen synnytystä. Jatkuvan hypokalsemian hoidossa voi olla tarpeen suurentaa magnesiumannosta.

Glukoosi

Sikiö saa koko raskausajan glukoosia äidiltä istukan kautta. Sikiön verensokeritaso on noin 70 % äidin verensokeritasosta. Äidin normoglykemian olosuhteissa sikiö ei käytännössä itse syntetisoi glukoosia huolimatta siitä, että glukoneogeneesientsyymit määritetään 3. raskauskuukaudesta alkaen. Sikiö pystyy siis syntetisoimaan itse glukoosia riittävän aikaisin äidin nälänhädässä sellaisista tuotteista, kuten ketoaineista.

Glykogeenia alkaa syntetisoitua sikiössä 9. raskausviikolla. Mielenkiintoista on, että raskauden alkuvaiheessa glykogeenia kertyy pääasiassa keuhkoihin ja sydänlihakseen, ja sitten kolmannen raskauskolmanneksen aikana tärkeimmät glykogeenivarastot muodostuvat maksaan ja luustolihaksissa ja katoavat keuhkoihin. . Todettiin, että vastasyntyneen eloonjääminen tukehtumisen jälkeen riippuu suoraan sydänlihaksen glykogeenipitoisuudesta. Glykogeenipitoisuuden lasku keuhkoissa alkaa viikolla 34-36, mikä saattaa johtua tämän energialähteen kulutuksesta pinta-aktiivisen aineen synteesiin.

Sellaiset tekijät kuin äidin nälkä, istukan vajaatoiminta ja monisikiöraskaus voivat vaikuttaa glykogeenin kertymisnopeuteen. Akuutti asfyksia ei vaikuta sikiön kudosten glykogeenipitoisuuteen, kun taas krooninen hypoksia, kuten äidin preeklampsia, voi johtaa glykogeenivarastojen puutteeseen.

Insuliini on sikiön tärkein anabolinen hormoni koko raskausajan. Insuliinia ilmaantuu haimakudokseen 8-10 raskausviikolla ja sen erityksen taso täysiaikaisella vastasyntyneellä vastaa aikuisen eritystä. Sikiön haima on vähemmän herkkä hyperglykemialle. On huomattava, että lisääntynyt aminohappopitoisuus tekee insuliinituotannon stimulaatiosta tehokkaampaa. Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että hyperinsulinismin olosuhteissa proteiinisynteesi ja glukoosin käyttöaste lisääntyvät, kun taas insuliinin puutteessa solujen määrä ja DNA-pitoisuus solussa vähenevät. Nämä tiedot selittävät diabetes mellitusta sairastavien äitien lasten makrosomian, jotka ovat koko raskausajan hyperglykemiassa ja sen seurauksena hyperinsulinismissa. Glukagonia löytyy sikiöstä 15. raskausviikolla, mutta sen roolia ei ole tutkittu.

Synnytyksen ja istukan kautta tapahtuvan glukoosinsyötön lopettamisen jälkeen useiden hormonaalisten tekijöiden (glukagoni, katekoliamiinit) vaikutuksesta glukoneogeneesientsyymit aktivoituvat, mikä kestää yleensä 2 viikkoa syntymän jälkeen raskauden iästä riippumatta. Antoreitistä (enteraalinen tai parenteraalinen) riippumatta 1/3 glukoosista hyödynnetään suolistossa ja maksassa, jopa 2/3 jakautuu koko kehoon. Suurin osa imeytyneestä glukoosista käytetään energiantuotantoon

Tutkimukset ovat osoittaneet, että glukoosin tuotanto/hyötysuhde täysiaikaisella vastasyntyneellä on keskimäärin 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Verensokeritasojen ylläpitäminen riippuu maksan glykogenolyysin ja glukoneogeneesin tasosta ja sen hyödyntämisnopeudesta periferiassa.

Oravat

Kuten edellä mainittiin, raskauden kolmannen kolmanneksen aikana lapsella on merkittävää kasvua ja kehitystä. Koska ihanteellinen malli lapsen kehitykselle on sopivan raskausiän sikiön kohdunsisäinen kehitys, keskosen proteiinin tarve ja sen kertymisnopeus voidaan arvioida tarkkailemalla sikiön proteiiniaineenvaihduntaa.

Jos riittävää proteiinilisää ei tapahdu vauvan syntymän ja istukan verenkierron lakkaamisen jälkeen, tämä voi johtaa negatiiviseen typpitasapainoon ja proteiinin menetykseen. Samaan aikaan useat tutkimukset ovat osoittaneet, että proteiinin saanti annoksella 1 g/kg pystyy neutraloimaan negatiivisen typpitasapainon ja proteiiniannoksen lisääminen, jopa vaatimattomalla energiatuella, voi tehdä typpitaseesta positiivisen ( Taulukko 6).

Taulukko 6
Typpitasapainotutkimukset vastasyntyneillä ensimmäisen elinviikon aikana.

Keskosten proteiinin kertymiseen vaikuttavat useat tekijät.

• Ravitsemustekijät (aminohappojen määrä ravitsemusohjelmassa, proteiini/energiasuhde, perusravitsemustila)
• Fysiologiset tekijät (raskausiän noudattaminen, yksilölliset ominaisuudet jne.)
• Endokriiniset tekijät (insuliinin kaltainen kasvutekijä jne.)
• Patologiset tekijät (sepsis ja muut tuskalliset tilat).

Proteiinin imeytyminen terveellä keskosella, jonka raskausikä on 26-35 raskausviikkoa, on noin 70 %. Loput 30 % hapettuu ja erittyy. On huomattava, että mitä alhaisempi lapsen raskausikä on, sitä suurempi aktiivinen proteiiniaineenvaihdunta kehon painoyksikössä havaitaan.

Koska endogeenisen proteiinin synteesi on energiasta riippuvainen prosessi, tarvitaan tietty proteiinin ja energian suhde optimaaliseen proteiinin kertymiseen keskosen kehoon. Energian puutteen olosuhteissa endogeenisiä proteiineja käytetään energian lähteenä ja

Siksi typpitase pysyy negatiivisena. Epäoptimaalisen energiansaannin olosuhteissa (50-90 kcal/kg/vrk) sekä proteiinin että energian saannin lisääntyminen johtaa proteiinin kertymiseen elimistöön. Riittävän energiansaannin olosuhteissa (120 kcal / kg / vrk) proteiinien kertyminen tasaantuu, eikä proteiinilisän lisääminen edelleen johda sen kertymiseen. Suhdetta 10 kcal/1 g proteiinia pidetään optimaalisena kasvulle ja kehitykselle. Jotkut lähteet antavat suhteen 1 proteiinikalori 10 ei-proteiinikaloriin.

Aminohappojen puutos proteiinin kasvuun ja kertymiseen liittyvien kielteisten vaikutusten lisäksi voi johtaa sellaisiin haitallisiin seurauksiin kuin plasman insuliinin kaltaisen kasvutekijän väheneminen, solun glukoosinkuljettajien heikentynyt aktiivisuus ja tämän seurauksena hyperglykemia, hyperkalemia ja soluenergian puutos. . Aminohappojen vaihdolla vastasyntyneillä on useita piirteitä (taulukko 7).

Taulukko 7
Aminohappoaineenvaihdunnan ominaisuudet vastasyntyneillä

Yllä olevat ominaisuudet määräävät vastasyntyneiden parenteraalisen ravitsemuksen tarpeen. erityiset aminohapposeokset, jotka on mukautettu vastasyntyneen metabolisiin ominaisuuksiin. Tällaisten valmisteiden käyttö mahdollistaa vastasyntyneen aminohappotarpeen tyydyttämisen ja parenteraalisen ravitsemuksen melko vakavien komplikaatioiden välttämisen.

Keskosen proteiinin tarve on 2,5-3 g/kg.

Viimeisimmät tiedot Thureen PJ:ltä ym. osoittavat, että edes varhainen 3 g/kg/vrk aminohappojen antaminen ei johtanut toksisiin komplikaatioihin, vaan paransi typpitasapainoa.

Ennenaikaisilla eläimillä tehty koe osoitti, että vastasyntyneiden positiivinen typpitasapaino ja typen kertyminen aminohappojen varhaisessa käytössä liittyy lisääntyneeseen albumiinin ja luustolihasproteiinin synteesiin.

Ottaen huomioon yllä olevat näkökohdat, proteiinilisäys alkaa 2. elinpäivästä, jos lapsen tila on vakiintunut tähän hetkeen mennessä, tai välittömästi keskushermoston hemodynamiikan ja kaasunvaihdon stabiloitumisen jälkeen, jos tämä tapahtuu myöhemmin kuin 2. elinpäivänä. elämää. Proteiinilähteenä parenteraalisen ravinnon aikana käytetään erityisesti vastasyntyneille sovitettuja kiteisten aminohappojen (Aminoven-Infant, Trofamine) liuoksia. Sopeuttamattomia aminohappovalmisteita ei tule käyttää vastasyntyneille.

Lipidit.

Lipidit ovat välttämätön substraatti vastasyntyneen kehon normaalille toiminnalle. Taulukko osoittaa, että rasvat eivät ole vain välttämätön ja hyödyllinen energianlähde, vaan myös välttämätön substraatti solukalvojen ja välttämättömien biologisesti aktiivisten aineiden, kuten prostaglandiinien, lekotrienien jne., synteesille. Rasvahapot edistävät verkkokalvon ja aivojen kypsymistä. Lisäksi on muistettava, että pinta-aktiivisen aineen pääkomponentti ovat fosfolipidit.

Täysiaikaisen vastasyntyneen vauvan keho sisältää 16–18 % valkoista rasvaa. Lisäksi siinä on pieni määrä ruskeaa rasvaa, joka on tarpeen lämmön tuottamiseksi. Pääasiallinen rasvan kerääntyminen tapahtuu raskausajan viimeisten 12-14 viikon aikana. Keskosilla syntyy merkittävä rasvanpuutos. Lisäksi keskoset eivät voi syntetisoida joitain välttämättömiä rasvahappoja saatavilla olevista esiasteista. Tarvittavat määrät näitä välttämättömiä rasvahappoja löytyy äidinmaidosta, mutta niitä ei löydy keinotekoisista valmisteista. On näyttöä siitä, että näiden rasvahappojen lisääminen keskosen äidinmaidonkorvikkeeseen edistää verkkokalvon kypsymistä, vaikka pitkäaikaista hyötyä ei ole havaittu. .

Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että rasvojen käyttö (tutkimuksessa käytettiin Intralipidia) parenteraalisen ravinnon aikana edistää glukoneogeneesin muodostumista keskosilla.

On julkaistu tietoja, jotka osoittavat, että oliiviöljypohjaisia ​​rasvaemulsioita on mahdollista ottaa kliiniseen käytäntöön ja käyttää ennenaikaisilla vastasyntyneillä. Nämä emulsiot sisältävät vähemmän monityydyttymättömiä rasvahappoja ja enemmän E-vitamiinia. Lisäksi E-vitamiinia on tällaisissa formulaatioissa enemmän saatavilla kuin soijaöljypohjaisissa formulaatioissa. Tämä yhdistelmä voi olla hyödyllinen oksidatiivisesti stressaantuneille vastasyntyneille, joiden antioksidanttipuolustus on heikko.

Kaon ym. tutkimukset parenteraalisten rasvojen hyödyntämisestä ovat osoittaneet, että rasvan imeytymistä ei rajoita päiväannos (esim. 1 g/kg/vrk), vaan rasvaemulsion antonopeus. Ei ole suositeltavaa ylittää infuusionopeutta yli 0,4-0,8 g / kg / vrk. Jotkut tekijät (stressi, sokki, leikkaus) voivat vaikuttaa kykyyn käyttää rasvaa. Tässä tapauksessa rasvan infuusion nopeutta suositellaan vähentämään tai lopettamaan kokonaan. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että 20-prosenttisten rasvaemulsioiden käyttöön liittyi vähemmän metabolisia komplikaatioita kuin 10-prosenttisten rasvaemulsioiden käyttöön.

Rasvojen käyttöaste riippuu myös sekä vastasyntyneen energian kokonaiskulutuksesta että vauvan saamasta glukoosin määrästä. On näyttöä siitä, että glukoosin käyttö annoksella yli 20 g / kg / vrk estää rasvojen hyödyntämisen.

Useat tutkimukset ovat tutkineet plasman vapaiden rasvahappojen ja konjugoimattoman bilirubiinipitoisuuksien välistä suhdetta. Mikään niistä ei osoittanut positiivista korrelaatiota.

Tiedot rasvaemulsioiden vaikutuksesta kaasunvaihtoon ja keuhkojen verisuoniresistanssiin ovat edelleen kiistanalaisia. Rasvaemulsiot (Lipovenoz, Intralipid) aloitamme käytön 3-4 iästä alkaen, jos uskomme, että 7-10 elinpäivänä lapsi ei ala imeytyä 70-80 kcal/kg enteraalisesti.

vitamiinit

Keskosten vitamiinitarve on esitetty taulukossa 10.

Taulukko 10
Vastasyntyneen vesi- ja rasvaliukoisten vitamiinien tarve

Kotimainen lääketeollisuus tuottaa melko laajan valikoiman vitamiinivalmisteita parenteraaliseen antamiseen. Näiden lääkkeiden käyttö parenteraalisen ravinnon aikana vastasyntyneillä ei vaikuta järkevältä johtuen useimpien näiden lääkkeiden yhteensopimattomuudesta toistensa kanssa liuoksessa ja annostusvaikeuksista taulukossa esitettyjen tarpeiden perusteella. Monivitamiinivalmisteiden käyttö näyttää olevan optimaalinen. Kotimarkkinoilla vesiliukoisia parenteraalisia vitamiineja edustaa Soluvit ja rasvaliukoisia Vitalipid.

SOLUVIT N:ää (SOLUVIT N) lisätään liuokseen parenteraalista ravintoa varten 1 ml/kg. Sitä voidaan myös lisätä rasvaemulsioon. Tarjoaa lapselle kaikkien vesiliukoisten vitamiinien päivittäisen tarpeen.

Vitalipid N infant (Vitalipid N infant) - Erikoisvalmiste, joka sisältää rasvaliukoisia vitamiineja päivittäisen rasvaliukoisten vitamiinien tarpeen täyttämiseksi: A, D, E ja K 1. Lääke liukenee vain rasvaemulsioon. Saatavana 10 ml:n ampulleissa

Indikaatioita parenteraaliseen ravitsemukseen.

Ruoansulatuskanavan ulkopuolisen ravinnon tulee tarjota ravintoaineiden jakelua silloin, kun enteraalinen ravitsemus ei ole mahdollista (ruokatorven atresia, haavainen nekrotisoiva enterokoliitti) tai sen tilavuus ei riitä kattamaan vastasyntyneen lapsen aineenvaihdunnan tarpeita.

Lopuksi haluaisin huomauttaa, että edellä kuvattua parenteraalista ravitsemusmenetelmää on käytetty menestyksekkäästi Jekaterinburgin alueellisen lastensairaalan vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä noin 10 vuoden ajan. Laskelmien nopeuttamiseksi ja optimoimiseksi on kehitetty tietokoneohjelma. Tämän algoritmin käyttö mahdollisti kalliiden lääkkeiden käytön optimoinnin parenteraaliseen ravitsemukseen, minimoi mahdollisten komplikaatioiden esiintymistiheyden ja optimoi verituotteiden käytön.

valitut luennot:

neonatologia

Muokannut

Lääketieteen tohtori, professori V.P. Bulatov, lääketieteen tohtori, professori L.K. Fazleeva

Arvostelijat

Pikuza O.I. doc. hunaja. Tieteet, Lääketieteellisen tiedekunnan lastentautien propedeutiikan ja tiedekunnan pediatrian ja lastentautikurssin professori;

© Kazanin osavaltion lääketieteellinen yliopisto, 2013

Johdanto 1. Parenteraalinen ravitsemus vastasyntyneellä

2. Keskoset.s.39

3. Vastasyntyneiden happo-emästila, korjausmenetelmät. Sivu 86

4. Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta. Sivu 124

5. Sikiön hypoksia ja vastasyntyneen lapsen asfyksia, peruselvytyksen periaatteet s.139

4. Äärimmäisen pienipainoisten lasten primaarisen elvytys-, hoito-, ruokinta- ja ambulanssitarkkailun ominaisuudet.

6. Oksentelu- ja regurgitaatio-oireyhtymä vastasyntyneillä. Sivu 153

6. Synnytystrauma.

7. Perinataalisista keskushermostovaurioista kärsivien vastasyntyneiden kuntoutus.

8. Hengityshäiriöiden oireyhtymä.

9. Vastasyntyneiden endokrinopatiat.

10. Mekaaninen vastasyntyneiden keltaisuus

11. Parenkymaalinen vastasyntyneen keltaisuus.

13. Synnynnäiset sydänvauriot.

14. Kardiomyopatia vastasyntyneillä lapsilla, sydämen ja verisuonten vajaatoiminnan korjaus.

Vanhempien ravitsemus vastasyntyneen aikana

Parenteraalinen ravitsemus (PN) on tapa tarjota sairaalle vastasyntyneelle lapselle ravintoaineita suonensisäisellä annolla.

Nykyaikainen parenteraalinen kokonaisravitsemusjärjestelmä antaa sairaalle lapselle välttämättömiä ravintoaineita, kuten vettä, elektrolyyttejä, aminohappoja, vitamiineja, hivenaineita ja energiaa.

PP:n tarkoitus on tarjota elimistössä proteiinisynteettisiä prosesseja, jotka vaativat aminohappoja ja energiaa. Aminohapot myötävaikuttavat proteiinisynteesiin ja tarvittaessa energian "uuttoon" (glukogeneesiin), kun taas hiilihydraatit ja rasvat tarjoavat kaloreita, joita tarvitaan elämänprosesseihin.

Erota täydellinen (PPP), osittainen (NPP) ja täydentävä (DPP) parenteraalinen ravitsemus. TPN on kaikkien aineenvaihdunnan tarpeiden ja kasvun tyydyttämiseen tarvittavien ravintoaineiden (proteiinit, rasvat, hiilihydraatit, vitamiinit, kivennäissuolat) suonensisäinen annostelu. Jos enteraalinen ravitsemus ei täysin täytä vastasyntyneen tarpeita riittävillä ravintoainemäärillä, osa niistä annetaan parenteraalisesti ja sitä kutsutaan NPP:ksi. DPP on johdanto valittujen ravintoaineiden enteraaliseen ravitsemukseen.

Vastasyntyneiden parenteraalisen ravitsemuksen tutkimus aloitettiin 1970-luvulla, ja sen käytön teoreettisista ja käytännön kysymyksistä on kertynyt paljon tietoa. Tämä on avannut merkittäviä mahdollisuuksia vastasyntyneiden lasten erilaisten patologisten tilojen hoitoon. Vastasyntyneiden PP on tarkoitettu ennen kaikkea kehon energiatarpeen tyydyttämiseen ja positiivisen typpitasapainon saavuttamiseen. Tiedetään, että katabolia on normaali mekanismi, joka tarjoaa keholle endogeenisiä proteiineja ja energiaa. Pitkäaikaiseen kataboliaan ilman lisäravintoa liittyy kuitenkin veden ja elektrolyyttien puute, mikä johtaa vakaviin homeostaasin häiriöihin, heikkenemiseen ja kompensaatiomekanismien häiriintymiseen. Sairaan vastasyntyneen osittaisen nälänhädän vaikutus on tausta, joka määrää suurelta osin taudin kulun, komplikaatioiden esiintyvyyden ja lopputuloksen. Loppujen lopuksi proteiinisynteesi määrää korjaavien prosessien kulun, vasta-aineiden synteesin ja aineenvaihduntaprosessien normaalin kulun solutasolla, lapsen kehon kasvun ja kehityksen.

Tällä hetkellä käytössä on kaksi pohjimmiltaan erilaista PP-järjestelmää: skandinaavinen järjestelmä ja Dadrik-järjestelmä (hyperalimentaatio). Ensimmäisessä tapauksessa PP:n aikana kaikki tarvittavat ravintoaineet (aminohapot, glukoosi, rasva) tuodaan lapsen kehoon tasapainoisella tavalla.

Toisessa rasvaemulsioita ei anneta, ja kehon tarpeet tyydytetään vain hiilihydraatilla, kun taas hiilihydraattien annos voi ylittää fysiologisen tarpeen 2 kertaa. Koska vastasyntyneelle lapselle annettavan nesteen kokonaistilavuus on rajallinen, glukoosi on annettava erittäin väkevöityjen liuosten muodossa keskuslaskimoihin. Siksi hyperalimentaatiomenetelmä on vähemmän fysiologinen eikä tarjoa riittävää energiasubstraatin tarjontaa kehon asteittaisen mukauttamisen aikana hiilihydraattikuormitukseen. Vaikeasti sairaiden vastasyntyneiden, erityisesti keskosten, glukoositoleranssi on heikentynyt kontrainsulaaristen hormonien vapautumisen vuoksi. Siksi tämän menetelmän yleisiä komplikaatioita PP:n alkuvaiheessa ovat hyperglykemia ja glukosuria. Dadrik-järjestelmän suurien hiilihydraattiannosten (jopa 20–30 g painokiloa kohti) pitkäaikainen saanti aiheuttaa merkittävää endogeenisen insuliinin vapautumista, mikä lisää hypoglykemian ilmaantuvuutta ja vaikeuttaa PN:n peruuttamista tämän järjestelmän mukaisesti. . Dadrik-järjestelmää suositellaan pääasiassa ydinvoimalaan, jossa osa rasvakaloreista katetaan enteraalisella ravinnolla.

PP:n käyttöaiheet perustuvat patogeneettisiin perusteisiin, kun potilaalle ei ole mahdollista antaa riittävää ravintoa enteraalisesti.

Indikaatioita PPP:n aloittamiseen.

(Eivät voi aloittaa enteraalista ravintoa ensimmäisenä elämänpäivänä)

Syvällä keskoset (paino alle 1500 g, raskausaika alle 32 viikkoa);

Lapset, jotka ovat vakavassa tilassa hengityskoneella ja eivät pysty imemään enteraalista ravintoa:

- koneellisen ilmanvaihdon jäykät parametrit (korkea rintakehän paine, MAP> 6 cm vettä st, hapentarve yli 40%);

- kohtalainen valtimon hypotensio, joka vaatii inotrooppisten lääkkeiden käyttöönottoa annoksina, jotka eivät ylitä 10 mikrog / kg / min (dopamiini)

3) Lapset, joilla on suoliston pareesi (pysyvän sisällön esiintyminen mahassa, regurgitaatio, itsenäisen ulosteen puute)

- suolistotulehdus;

- Syntymäkallo-aivo-trauma.

4) Lapset, joilla on synnynnäinen kirurginen patologia

- ruokatorven atresia ja erilaiset suoliston tukkeumat;

- lapset, joilla on heikentynyt suolen motiliteetti (gastroskiisi, omfalokele, palleantyrä);

- potilaat, joille on kehittynyt "lyhyen suolen" oireyhtymä (Leddin oireyhtymä, nekrotisoiva enterokoliitti) laajan suolen resektion seurauksena.

Ohjeet NWP:n aloittamiseen.

(vastasyntyneet, jotka eivät saa riittävästi enteraalista ravintoa )

1) ennenaikaiset vastasyntyneet, joiden ruumiinpaino on yli 1500 g ja raskausikä yli 32 viikkoa;

2) lapset, jotka tarvitsevat hyperkalorista ravintoa - yli 120 kcal / kg päivässä (BPD, muut krooniset sairaudet);

3) lapset, joilla on suuria tappioita maha-suolikanavasta (imeytymishäiriö, suolen fistelit, korkeat enterostoomiat).

Jotkut kohdunsisäisen ravintoaineiden saannin piirteet :

Kohdussa aminohappoja tulee sikiöön 3,5 - 4,0 g / kg / vrk (enemmän kuin hän voi imeä);

Ylimääräiset aminohapot sikiössä hapettuvat ja toimivat energian lähteenä;

Sikiön glukoosin saanti on 6-10 mg / kg / min.

Absoluuttinen vasta-aihe PP:n suorittamiseen vastasyntyneillä on ilmeisiä hemodynaamisia häiriöitä ja hypoksemiaa, koska tässä tilanteessa ravinteiden täysi imeytyminen on mahdotonta. Hyperbilirubinemia ja hypokoagulaatio verenvuodon kanssa rajoittavat rasvaemulsioiden käyttöönottoa.

On muistettava, että PP on pakotettu tapahtuma ja se tulisi suorittaa rajoitetun ajan kuluessa, ja PP: ssä käytettävien liuosten tulee olla korkean puhdistumisen asteisia. Liuoksia ja valmisteita parenteraalista ravitsemusta varten voidaan ruiskuttaa mihin tahansa verisuonikerroksen osaan. Käytettäessä hyperalimentaatiojärjestelmää on parempi suorittaa infuusiot keskuslaskimoihin asetettujen katetrien kautta, koska tässä järjestelmässä käytetään korkean osmoottisen pitoisuuden omaavia liuoksia, jotka voivat vahingoittaa suonten sisäkalvoa, ja suuret suonet ovat vähemmän altis tälle vaikutukselle.

PN:ää suoritettaessa on tarpeen syöttää kaikki ravintoaineet samanaikaisesti. Kiteisten aminohappojen liuokset on sekoitettava hiilihydraatti- ja elektrolyyttiliuosten kanssa samassa säiliössä. Rasvaemulsiot ruiskutetaan rinnakkain proteiini- ja hiilihydraattivalmisteiden seoksen kanssa käyttämällä erillistä ylimääräistä tiputusjärjestelmää. Rasvaemulsioita ei saa sekoittaa muiden valmisteiden tai liuosten kanssa. Ne on sallittua antaa osana yleistä infuusioohjelmaa 2-3 annoksena nopeudella, joka ei ylitä 5-7 ml / tunti. PN:n infuusio-ohjelman antonopeudeksi lasketaan 22–23 tuntia vuorokaudessa. Yleensä vastasyntyneiden PPP alkaa 3-4 elinpäivänä.

Energiantarvetta laskettaessa tulee ottaa huomioon, että 1 grammasta rasvaa saadaan 9 kcal, proteiinista 4 kcal, hiilihydraateista (glukoosikuiva-aine) 4 kcal. Tasapainoisessa PP-järjestelmässä energiantarpeen tulisi kattaa 60 % hiilihydraateista, 7–15 % proteiineista ja enintään 30 % rasvoista. Kasvun varmistamiseksi vastasyntyneen tulisi saada 80-90 kcal / kg / vrk PPP:llä. Vakaan painon ylläpitämiseksi vastasyntyneen tulisi siis saada 60 kcal/kg/vrk (ns. ei-stressiruokinta suun kautta) ja 15–30 g/vrk painonnousua varten vastasyntynyt tarvitsee 100-120 kcal/kg/vrk (stressiruokinta).

On muistettava, että PN:n aikana energiantarpeet täytetään ensimmäisestä elämänpäivästä lähtien hiilihydraatilla, toisesta elämänpäivästä lähtien proteiinit kytketään infuusiokompleksiin, täysiaikaisille vastasyntyneille tarkoitetut rasvat sisällytetään infuusioseokseen aikaisintaan. yli 4-5 päivää elämää.

Kuitenkin niin sanotun "perinteisen ravintolisän" strategia, jossa aminohappojen saanti alkaa 2–3 elinpäivästä, jonka jälkeen lisätään rasvaemulsioita ja asteittain (ensimmäisen viikon aikana). elämän) lopullisten tavoitearvojen saavuttaminen kaikkien ravintoaineiden saannin osalta, ei täytä keskosen plastiikkakirurgian kustannuksia ja energiantarpeita. Tästä johtuva ravinteiden puute voi johtaa kasvun hidastumiseen ja keskushermoston muodostumisen häiriintymiseen. Näiden puutteiden välttämiseksi ja kohdunsisäisen kasvunopeuden saavuttamiseksi hyvin keskosella on viime vuosina käytetty strategiaa "pakotettu ravintolisä" (varhainen parenteraalinen ravitsemus).

Varhaisen parenteraalisen ravitsemuksen käsite:

A. päätehtävänä on tarvittavan aminohappomäärän tukeminen;

B. energian tuottaminen rasvojen mahdollisimman varhaisella lisäämisellä;

B. glukoosin käyttöönotto ottaen huomioon sen kohdunsisäisen saannin erityispiirteet.

Varhaisen parenteraalisen ravitsemuksen perusperiaatteet:

1. Vakailla vastasyntyneillä aminohappolisäys alkaa 1. päivänä aloitusannoksella 1,5–2 g/kg/vrk. Lisäämällä 0,5-1 g / kg / vrk, ne saavuttavat tason 3,5-4 g / kg / vrk. Vastasyntyneillä, joilla on sepsis, asfyksia, vaikeita hemodynaamisia häiriöitä, dekompensoitunut asidoosi, aminohappojen aloitusannos on 1 g / kg / vrk, kasvunopeus on 0,25–0,5 g / kg / vrk CBS:n, hemodynaamisten parametrien, diureesi. Absoluuttiset vasta-aiheet aminohappoinfuusion aloittamiselle ja jatkamiselle ovat: sokki, asidoosi pH alle 7,2, hyperkapnia pCO 2 yli 80 mmHg.

2. Optimaalisen proteiinin imeytymisen varmistamiseksi jokainen annettu aminohappogramma saa energiaa suhteessa 25 ei-proteiinikcal/g proteiinia, optimaalisesti 35–40 kcal/g proteiinia. Energiasubstraattina käytetään glukoosin ja rasvan emulsioiden 1:1 yhdistelmää.

3. Laskimonsisäisen glukoosi-infuusion aloitusnopeuden tulee olla 4-6 mg/kg/min, mikä vastaa sikiön glukoosin endogeenisen käytön nopeutta. Jos hyperglykemiaa esiintyy, glukoosin saanti laskee 4 mg/kg/min. Jos hyperglykemia jatkuu, on tarpeen tarkkailla riittävää aminohappoannosta ja harkita rasvaemulsion infuusion nopeuden vähentämistä. Jos hyperglykemia jatkuu, aloita insuliinin infuusio nopeudella 0,05–0,1 U/kg/tunti samanaikaisesti nostamalla glukoosin antonopeutta tasolle 6 mg/kg/min. Insuliinin infuusionopeutta säädetään 20–30 minuutin välein, kunnes seerumin glukoositaso on 4,4–8,9 mmol/l.

4. Suonensisäisen glukoosimäärän yläraja on 16–18 g/kg/vrk.

5. Lapsilla, joilla on ELMT vakaassa tilassa, rasvatuki voidaan aloittaa 1-3. elinpäivänä (yleensä viimeistään 3 päivää) annoksella 1 g / kg / vrk, erittäin epäkypsillä vastasyntyneillä - 0,5 g/kg/päivä Annosta nostetaan portaittain 0,25-0,5 g/kg/vrk, kunnes saavutetaan 3 g/kg/vrk. Rasvojen annoksen asteittainen lisääminen ei lisää niiden sietokykyä, mutta se mahdollistaa triglyseridien tason seurannan, mikä heijastaa substraatin käyttönopeutta. Seerumin kirkkaustestiä voidaan käyttää myös indikaattorina. Vastasyntyneillä kriittisessä tilassa (sepsis, vaikea RDS) sekä bilirubiinitaso yli 150 µmol / l kolmen ensimmäisen elinpäivän aikana, rasvaemulsioiden annostus ei saa ylittää 0,5-1 g / kg / vrk. . Tällaisissa tapauksissa rasvan luovuttamisen muutoksia tulee seurata mittaamalla seerumin triglyseridipitoisuudet. Rasvaemulsiot määrätään jatkuvana 20-prosenttisen liuoksen infuusiona tasaisesti koko päivän ajan. Suonensisäisesti annettavien rasvojen enimmäisannos on 4 g/kg/vrk.

6. ELMT-lasten proteiini- ja energiatuen tavoiteindikaattorit parenteraalisella kokonaisravitsemuksella ovat: 3,5–4 g/kg aminohappoja ja 100–120 kcal/kg energiaa.

"Pakotettu ravintolisä" voi kuitenkin johtaa lapsella aineenvaihduntahäiriöiden kehittymiseen, mikä on otettava huomioon parenteraalisessa ravitsemuksessa olevan lapsen tilaa seurattaessa.

Parenteraalisen ravitsemuksen järjestämisen periaatteet:

Parenteraalisten ravitsemussubstraattien aineenvaihduntareittien täydellinen ymmärtäminen on välttämätöntä;

Kyky laskea lääkkeiden annos oikein on välttämätöntä;

On tarpeen tarjota riittävä laskimopääsy (yleensä keskuslaskimokatetri: napa-, syvälinja jne.; harvemmin perifeerinen). Perifeerisen laskimon pääsyn käyttö on mahdollista 1-2 elämänpäivänä vastasyntyneillä, joilla on ENMT ja VLBW, edellyttäen, että glukoosin prosenttiosuus perusinfuusioohjelmassa (valmistettu parenteraalinen ravitsemusliuos) on alle 12,5 %;

tuntea infuusiohoidossa ja parenteraalisessa ravitsemuksessa käytettävien laitteiden ja tarvikkeiden ominaisuudet;

On tarpeen tietää mahdollisista komplikaatioista, osata ennakoida ja ehkäistä niitä.

PARENTERAALIIN KÄYTETTY LÄÄKKEET

Hiilihydraatit.

Parenteraalisen ravinnon pääasiallinen energian kantaja on glukoosi. Glukoosi on aivojen, luustolihasten ja sydänlihaksen spesifinen substraatti, joka johtaa kuljetusprosessit solukalvon läpi. Lisäksi glukoosi on välttämätön substraatti nukleiinihappojen synteesissä, glykoproteiinin, glykolipidien ja glukuronihapon muodostuksessa ja osallistuu aktiivisesti aineenvaihduntaan. Riittävä energian saanti suojaa endogeenistä proteiinia kulumiselta energiantarpeen kattamiseen. Energiakustannuksia täydennetään 5 %, 10 %, 12,5 %, 15 % ja 20 % glukoosiliuoksella. Neonatologiassa käytetään 5 %, 10 % ja 12,5 % liuoksia, koska ne muuttavat osmolaarista profiilia vähemmän ja mahdollistavat perifeeristen suonien käytön infuusioissa. Glukoosiliuoksia, joiden pitoisuus ei ylitä 25 %, voidaan ruiskuttaa vastasyntyneiden lasten keskuslaskimoihin (verisuonten endoteelin vaurioitumisen ja DIC:n kehittymisen välttämiseksi). Glukoosiliuosten pitoisuus valitaan annoksen perusteella, joka on laskettu g / kg päivässä tai mg / kg minuutissa. PN:n alkuvaiheessa vastasyntyneiden tulisi saada 6-8 g/kg/vrk (4-6 mg/kg/min) glukoosia, jotta varmistetaan riittävä endogeenisen insuliinin tuotanto ja estetään osmoottinen diureesi ja hyperglykemian ja glukosurian aiheuttama nestehukka.

pöytä 1

Luettelo joistakin parenteraalisessa ravitsemuksessa käytetyistä hiilihydraateista ja annoksista

Hyvällä glukoosinsietokyvyllä lapsen täyden energian saamiseksi glukoosin antonopeutta voidaan nostaa 0,5-1 mg / kg / min päivässä - kunnes glukoosin enimmäisannos 11-13 mg / kg minuutissa saavutetaan (16 -18 g/kg päivässä). Tämä saavutetaan 2-3. elinviikkona. Samaan aikaan fysiologinen hiilihydraattitarve on 11–16 g/kg päivässä. On muistettava, että PP-elämän ensimmäisenä päivänä annettava glukoosimäärä on 50 % oikeasta tilavuudesta.

Riittävän energian saamiseen PP:ssä ei käytetä vain glukoosiliuoksia, vaan myös fruktoosia (fruktosteriili), inverttisokeria, joka koostuu yhtä suuresta osasta glukoosia ja fruktoosia (invertosteriili), sorbitolia, ksylitolia 5% (taulukko 1). Fruktoosi ja ksylitoli metaboloituvat pääasiassa maksassa insuliinista riippumatta, niillä on voimakas antiketogeeninen ja lievä diureettinen vaikutus, ne tarjoavat solun nopean energiansyötön ja proteiininsäästövaikutuksen.

Eri hiilihydraateilla on erilaiset hajoamisreitit aineenvaihdunnassa, joten stressin ja hiilihydraattiravinnon aikana suositellaan erilaisten sokereiden yhdistelmää, jonka avulla voit antaa potilaalle korkeamman ravinnon, jonka yksittäisillä komponenteilla on molempia osapuolia hyödyttävä vaikutus. Fruktoosin, glukoosin ja ksylitolin 2:1:1-seoksen on osoitettu olevan hyvin siedetty 0,5 g hiilihydraattia painokiloa kohti tunnissa, ja elimistö hyödyntää sen 95 %:lla. . Esimerkki yhdistelmähiilihydraattivalmisteesta on combisteril.

2. Aminohappojen lähteet.

Proteiini on olennainen osa kudosten, veren, proteohormonien ja entsyymien rakentamista. Lapsi tarvitsee proteiinia kasvaakseen ja kypsyäkseen. Proteiinin puutos aiheuttaa kehityksen estymistä, aivovaurioita tai keskushermoston kypsymisen viivästymistä. Proteiinisynteesi kehossa on mahdollista vain positiivisella typpitasapainolla. Viime vuosisadan 50-luvulla biokemisti Rose havaitsi, että typpitasapainon ylläpitämiseksi kehossa tarvitaan 8 aminohapon (isoleusiini, leusiini, lysiini, metioniini, fenyylialaniini, treoniini, tryptofaani, valiini) läsnäolo. ihmiskeho ei pysty syntetisoimaan itse ja esitteli käsitteen välttämättömät aminohapot. Nykyään arginiini, histidiini ja tauriini sisältyvät välttämättömien aminohappojen luetteloon, koska niiden puutos elimistössä on todistettu erityisesti lapsilla.

Parenteraalisen ravinnon laskemiseksi on tarpeen tietää vastasyntyneiden lasten kehon energiantarpeet (taulukko 2).

taulukko 2

Lasten arvioitu päivittäinen energiantarve

Riittävä suonensisäinen proteiiniravinto voidaan saavuttaa proteiinihydrolysaatteilla tai tasapainotetuilla L-aminohappojen aminohapposeoksilla (PKA - kiteisten aminohappojen liuos). PKA:n aminohappospektri on lähellä äidinmaidon aminohappokoostumusta. Aminohappoliuoksen koostumuksen spesifisyys piilee välttämättömien aminohappojen (noin 50 %), kysteiinin ja proliinin korkeassa pitoisuudessa, kun taas fenyylialaniinia, tyrosiinia ja glysiiniä on pieniä määriä. Uusimpien tietojen mukaan myös vastasyntyneiden ja keskosten kysteiini ja proliini ovat välttämättömiä kystationaasin puuttumisen ja alhaisen aktiivisuuden vuoksi. Tauriinin läsnäolo RKA-valmisteiden koostumuksessa on tärkeää, jonka biosynteesi metioniinista ja kysteiinistä vastasyntyneillä vähenee. Tauriinilla on myönteinen vaikutus lapsen myöhempään neuropsyykkiseen kehitykseen, ja se vähentää merkittävästi vastasyntyneiden nekrotisoivan enterokoliitin (NEC) aiheuttamaa kolestaasia.

PP:n riittävän anabolisen tehokkuuden ylläpitämiseksi tulee antaa 30 ei-proteiinia kcal jokaista aminohappogrammaa kohden.

Ihanteellinen tulevan energian suhde: 65 % hiilihydraateista ja 35 % rasvaemulsioista.

Kokonaiset proteiinivalmisteet (veri, plasma, albumiini) eivät ole täydellisiä PN:n aminohappolähteitä, koska niiden puoliintumisaika on pitkä eivätkä ne sisällä välttämättömiä aminohappoja. Proteiinihydrolysaattien haittana on painolastiaineiden ja pienimolekyylisten peptidien läsnäolo niissä, jotka eivät imeydy elimistöön ja voivat aiheuttaa allergisia reaktioita. Siksi proteiinihydrolysaatteja (polyamiini, vamiini, aminosterili jne.) ei käytännössä käytetä neonatologiassa.

RKA:n koostumusta kehitetään jatkuvasti ja yleislääkkeiden lisäksi luodaan kohdennettuja lääkkeitä, jotka edistävät aminohappojen imeytymistä tietyissä kliinisissä olosuhteissa (esim. munuaisten ja maksan vajaatoiminta, kataboliset tilat). Usein on tarpeen muuttaa PP:n koostumusta sairauden luonteesta riippuen.

Venäjän federaatiossa hyväksytyt aminohappovalmisteet vastasyntyneille sisältävät AMINOVEN INFANT 10%, sen ominaisuudet:

Lääkkeen Aminoven infant 10 % biologinen hyötyosuus laskimoon annettuna on 100 %;

Aminoven infant 10% ei häiritse aminohappojen tasapainoa;

Ei sisällä glutamiinihappoa;

Aminoven infant 10% on tarkoitettu pitkäaikaiseen mikrojet-laskimoon, pääasiassa keskuslaskimoihin;

Säilytä enintään 25 ° C lämpötilassa valolta suojatussa paikassa;

Avattua Aminoven infant 10 % -pulloa tulee säilyttää jääkaapissa enintään 24 tuntia.

Myös neonatologiassa Infezol®40:tä voidaan käyttää annoksena 1,5-2,5 g/kg päivässä, katabolisissa olosuhteissa - 1,3-2 g/kg päivässä.

Sitä käytetään neonatologiassa Euroopassa ja lääke Dipeptiven, jota käytetään täydentämään alaniinia ja glutamiinia. Vastasyntyneiden aminohappovalmisteet eivät kuitenkaan saa sisältää glutamiinihappoa, koska se lisää natrium- ja vesipitoisuutta gliasoluissa, mikä on epäsuotuisaa akuutissa aivopatologiassa. Tätä lääkettä ei saa antaa yksin - ennen infuusiota se on sekoitettava yhteensopivaan aminohappoliuokseen (kantajaliuos) tai aminohappoja sisältävään infuusiolääkkeeseen tai annettava samanaikaisesti näiden liuosten tai lääkkeiden kanssa. Yksi tilavuusosa Dipeptiveniä tulee sekoittaa tai antaa samanaikaisesti noin 5 tilavuusosan kanssa kantajaliuosta. Päivittäinen annos on 1,5 - 2 ml Dipeptiveniä 1 painokiloa kohti, mikä vastaa 0,3 - 0,4 g / kg annostelua.

Vastasyntyneillä käytettäessä on otettava huomioon, että lasten aminohapot eivät sisällä elektrolyyttejä ja hiilihydraatteja. Aminohappoja lisättäessä tulee kiinnittää huomiota kaliumin riittävään lisäämiseen, koska ilman kaliumia aminohappoja ei hyödynnetä täysin.

3. Rasvaemulsiot.

Rasvaemulsiot ovat substraatti solukalvojen ja joidenkin biologisten aineiden, kuten prostaglandiinien, leukotrieenien jne. synteesille. Rasvahapot edistävät kehon, aivojen ja verkkokalvon pinta-aktiivisten aineiden kypsymistä. Rasvaemulsioiden käyttö edistää glukoneogeneesin muodostumista keskosissa (Sunehag A. 2003) ja suojaa suonen seinämää hyperosmolaaristen liuosten aiheuttamalta ärsytykseltä. On todistettu, että linoli- ja linoleenihapot tukevat solukalvojen toimintakykyä ja stimuloivat haavojen paranemista. lesitiinin fosfaattipitoisuus estää hypofosfatemiaa, jota esiintyy pitkittyneessä PN:ssä, glyserolin läsnäolo rasvaemulsioissa tarjoaa veren isotoniaa ja toimii antiketogeenisesti.

Vastasyntyneellä lapsella ilman rasvaemulsioiden lisäantoa rasvan puute kehittyy 3-5 päivässä.

Rasvaemulsioiden varhainen määrääminen on turvallista eikä johda rasvamaksan kehittymiseen, kuten aiemmin on ajateltu, se ei lisää BPD:n kehittymisen riskiä. Rasvaemulsioiden jatkuva antaminen ei johda aineenvaihduntahäiriöiden ja epätasapainon kehittymiseen keskosissa.

Välttämättömien rasvahappojen puutteen estämiseksi riittää 0,5-1,0 g/painokilo päivässä (Neofax, 2010). Rasvan energiansaannin tulee olla vähintään 30-40 %. Kun rasvoja otetaan käyttöön pienempinä osuuksina, proteiinin kertyminen vastasyntyneen kehossa vähenee, joten rasvat ovat tärkein varastointiaine, koska:

emulgoidulla rasvalla ei käytännössä ole osmoottista vaikutusta;

riittävä fosfatidyylikoliinipitoisuus kompensoi koliinin puutetta;

Tunnetuimmat rasvaemulsiot ovat intralipid, lipovenoosi, lipofundiini jne.

4. Hivenaineet, vitamiinit.

Yksi PP:n tärkeistä tehtävistä on ylläpitää kehon vesi-suolatasapainoa, joka saavutetaan elektrolyyttiliuoksilla. Elektrolyyttipitoisuuden määrittäminen sisältyy pakolliseen seurantaan PT:n aikana. On suositeltavaa korjata elektrolyyttihäiriöt lapsille kehitetyillä erityisillä ratkaisuilla: lapsille tarkoitettu ionosteril, joka sisältää 5 % glukoosia eri suhteilla Ringerin liuosta (1/5, 1/3 tai 1/2); glukovenoosi lapsilla 12,5 %.

Mikroelementeillä on tärkeä rooli vastasyntyneiden lasten ravitsemuksessa. Niiden puute johtaa erilaisiin patologisiin tiloihin (osteopenia, riisitauti, patologiset murtumat jne.). Jos sinkkiä ei lisätä PP-liuoksiin, sen puute ilmenee kasvun hidastumisena, ripulina, hiustenlähtönä, ihon kuoriutumisena suu ja peräaukko. Kuparin puute ilmenee osteoporoosina, hemolyyttisenä anemiana, neutropeniana, ihon pigmentoitumisena. Mikroravinteiden tarve täytetään yleensä antamalla plasmaa 20 ml/kg kahdesti viikossa ja käyttämällä lapsille tarkoitettuja aminohappostandardiliuoksia. Jotkut aminohapot eivät kuitenkaan sisällä hivenaineita ja hiilihydraatteja. Hivenaineita lisätään liuoksiin ottaen huomioon ruumiinpaino ja kokonaisinfuusiotilavuus.

Vastasyntyneiden keskimääräinen päivittäinen hivenaineiden tarve on esitetty taulukossa 3.

Taulukko 3

Päivittäinen elektrolyyttitarve vastasyntyneillä

hivenaineet	Päivittäin tarve (mmol/kg)	Ratkaisu korjaukseen
		Kaliumkloridi 7,5 %, josta 1 ml sisältää 1 mmol kaliumia
		Kalsiumkloridi 10 % 1 ml kalsiumia sisältää 1 mmol kalsiumia; Kalsiumglukonaatti 10 % 1 ml kalsiumia sisältää 0,25 mmol kalsiumia.
		Magnesiumsulfaatti 25%, 1 ml sisältää 2 mmol magnesiumia
		Lipofundiini 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml
		plasma 1,4 mmol/10 ml albumiini 1,8 mmol/10 ml reopoliglyukiini 1,5 mmol/ml

Taulukossa 4 on esitetty vastasyntyneille suositellut muiden hivenaineiden annokset parenteraalisen ravinnon aikana.

	Täysiaikainen vastasyntyneet, mcg päivässä	ennenaikaista vastasyntyneet, mcg päivässä
mangaani

Pienille lapsille tarkoitettuja nykyaikaisia ​​standardiliuoksia hivenaineista ovat: Ped-El, joka sisältää sinkkiä, kuparia, magnesiumia, seleeniä, fluoria ja jodia. Sitä lisätään aminohappoliuoksiin tai 5–10 % glukoosiin. Addamel® H on ainoa Venäjän federaatiossa rekisteröity parenteraaliseen käyttöön tarkoitettu hivenainekompleksi, jota käytetään yli 15 kg painaville lapsille. Addamel sisältää rautaa, molybdeeniä, mangaania, jodia, seleeniä, fluoria, kuparia, sinkkiä ja kromia. Hivenaineita tulee lisätä aminohappoihin tai glukoosiliuoksiin.

Pitkäaikainen PN johtaa vitamiinien puutteeseen, joista monilla on antioksidanttivaikutus ja ne vaikuttavat kehon korjaaviin prosesseihin. Siksi Yhdysvalloissa kaikille PC:llä oleville lapsille annetaan vitamiinikompleksi. Viime aikoina vitamiinilisät ovat tulleet laajalti tunnetuiksi maassamme: "Vitalipidi lapsille", jotka sisältävät rasvaliukoisia vitamiineja A, D, E, K; "Soluvit", joka sisältää vesiliukoisia vitamiineja (askorbiinihappo ja B-vitamiinit). Vitamiinilisäaineita voidaan lisätä rasvaemulsioihin, glukoosiin tai injektioveteen.

Vaikka PP-menetelmää on tähän mennessä tutkittu hyvin, ei pidä unohtaa, että se ei ole fysiologinen. Tällä hetkellä syvä ennenaikaisuus ei ole osoitus täydellisestä PP:stä. Sitä määrätään vain lapsille, jotka ovat erittäin vakavassa tilassa raskausajasta riippumatta.

Suolen vastaus paastoon.

1. Limakalvon tilavuuden vähentäminen.

2. Vähentynyt solutuotanto.

3. Villien korkeuden pienentäminen.

4. Lisääntynyt läpäisevyys.

5. Entsyymien (sakkaroosi, laktaasi) vähentynyt aktiivisuus.

6. Vähentynyt aminohappojen imeytyminen.

Siksi vastasyntyneiden täydellinen parenteraalinen ravitsemus tulee aina yhdistää minimaaliseen trofiseen enteraaliseen ravitsemukseen (MIT) aina kun mahdollista. Sen pitäisi alkaa ensimmäisten 6-24 tunnin aikana lapsen syntymän jälkeen. Alkuperäinen ravintomäärä on enintään 10 ml / kg päivässä ja kasvaa vähitellen. On olemassa mielipide tarpeesta ottaa käyttöön natiivimaitoa 0,5 tilavuudessa – 1,0 ml/kg tunnissa (trofinen ravitsemus). Tämä on välttämätöntä vastasyntyneiden maha-suolikanavan limakalvon normaalin tilan ylläpitämiseksi.

On suositeltavaa suorittaa pitkäaikainen äidinmaidon infuusio infuusiopumppujen avulla, koska hidas ja pitkittynyt ruoan syöttäminen, toisin kuin jakoruokinta, stimuloi suoliston motiliteettia.

MTP:n edut:

Nopeuttaa maha-suolikanavan (GIT) motoristen ja muiden toimintojen kypsymistä;

Parantaa enteraalisen ravitsemuksen siedettävyyttä;

Nopeuttaa enteraalisen ravitsemuksen täyden määrän saavuttamista;

Ei lisää (joidenkin raporttien mukaan vähentää) NEC:n esiintymistiheyttä;

Lyhentää sairaalahoidon kestoa.

Lapsen kunnon parantuessa se tulee asteittain siirtää PPP:stä ydinvoimalaitokseen antamalla enteraalisesti rintamaitoa, mieluiten natiivia. Ruoansulatuselinten normaalin toiminnan, sapen erittymisen sekä biokenoosin muodostumisen kannalta nopeampi siirtyminen PP:stä enteraaliseen on toivottavaa. Maidon sietokyky on kuitenkin määritettävä.

Testaa toleranssi.

Ensimmäinen vaihe on anturi työntäminen mahalaukkuun, joka on pysyvä lapsille, joiden raskausikä on alle 30-32 viikkoa tai vakavassa somaattisessa tilassa, loput voivat käyttää "yksittäistä" johdatusta. Sen jälkeen 30-40 minuutin ajan tarkkailemme lapsen reaktiota anturin sijoittamiseen.

2. vaihe - tislatun veden lisääminen anturin läpi ensimmäisen ruokinnan tilavuudessa.

3. vaihe - lapsen kunnosta riippuen voit toistaa tislatun veden tai suolaliuoksen lisäämisen samassa tilavuudessa 3 tunnin välein useita kertoja varmistaaksesi, että vatsa tyhjenee riittävästi, että sappi ei ole pysähtynyt tai palautunut. joilla on heikentynyt peristaltiikka. Tämän vaiheen kesto on hyvin yksilöllistä: alle 28 viikon raskausviikkojen lapsilla se voi kestää useita päiviä.

4. vaihe - rintamaidon tai kaavan lisääminen.

Ravitsemuksen assimilaation hallitsemiseksi (toleranssin seuranta) käytetään seuraavaa:

- mahalaukun sisällön aspiraatiossa ennen seuraavaa ravinnon käyttöönottoa enintään 20 - 25% edellisestä kertaluonteisesta tilavuudesta;

– lisääntyneen kaasunmuodostuksen puute;

ALGORITMI PP-OHJELMAN LUOMINEN

I. PP-ohjelman laatimisen lähtökohta on nesteen kokonaistilavuuden laskeminen, tarvitaan tälle lapselle päiväksi.

1. Kaikkien nestehoitoa ja/tai parenteraalista ravitsemusta tarvitsevien vastasyntyneiden nesteen kokonaiskulutus on määritettävä. Ennen kuin jatkat infuusion ja/tai parenteraalisen ravitsemuksen määrän laskemista, on kuitenkin vastattava seuraaviin kysymyksiin:

MUTTA. Onko lapsella merkkejä valtimoverenpaineesta?

Valtimon hypotension tärkeimmät merkit joihin sinun on kiinnitettävä huomiota: kudosten perifeerisen perfuusion häiriö (vaalea iho, muuttuu vaaleanpunaiseksi hierottaessa, "valkoisen pisteen" oire yli 3 sekuntia, vähentynyt diureesi), takykardia, heikko pulsaatio ääreisvaltimoissa, osittain kompensoituneen metabolisen asidoosin esiintyminen.

B. Onko lapsella shokin merkkejä?

Tärkeimmät shokin merkit: hengitysvajauksen merkit (apnea, vähentynyt kyllästyminen, nenän siipien turvotus, takypnea, mukautuvien rintakehän alueiden vetäytyminen, bradypnea, lisääntynyt hengitystyö). Kudosten perifeerisen perfuusion häiriö (vaalea iho, muuttuu vaaleanpunaiseksi hierottaessa, oire "valkoisesta pisteestä" yli 3 sekuntia, kylmät raajat). Keskushemodynamiikan häiriöt (takykardia tai bradykardia, matala verenpaine), metabolinen asidoosi, vähentynyt diureesi (ensimmäisten 6-12 tunnin aikana alle 0,5 ml / kg / tunti, yli 24 tunnin iässä - alle 1,0 ml / kg / tunti). Tajunnan heikkeneminen (apnea, letargia, lihasjännityksen heikkeneminen, uneliaisuus jne.).

2. Jos johonkin kysymyksistä voidaan vastata myöntävästi, valtimohypotension tai shokin hoito on aloitettava asianmukaisia ​​protokollia käyttäen ja vasta tilan stabiloitumisen, kudosperfuusion palautumisen ja hapetuksen normalisoitumisen jälkeen voidaan aloittaa ravinteiden parenteraalinen antaminen. .

3. Jos kysymyksiin voidaan vastata tiukasti "Ei", perinteiset parenteraaliset ravitsemuslaskelmat tulee aloittaa käyttämällä asianmukaista protokollaa.

4. Taulukko 5 tarjoaa yksinkertaistetun lähestymistavan päivittäisen nestetarpeen määrittämiseen keskosille, jotka on sijoitettu inkubaattoriin, jossa on riittävästi kostea vauvaympäristö ja lämpöneutraali ympäristö:

Taulukko 5

Inkuboidun vastasyntyneen nesteen tarve (ml/kg/vrk)

Ikä, päivät	Kehon paino, g.

Vastasyntyneiden fysiologinen nesteen tarve painosta ja iästä riippuen näkyy taulukossa. 6.

Taulukko 6

Vastasyntyneiden nestetarpeet

5. Jos lapsi on saavuttanut kolmannen elinpäivän tai niin sanotun "siirtymävaiheen", voit keskittyä alla oleviin arvoihin (taulukko 7). Siirtymävaihe päättyy, kun virtsan eritys tasaantuu arvoon 1 ml/kg/h, virtsan suhteellinen painovoima tulee > 1012 ja natriumin eritys vähenee:

Taulukko 7

Siirtymävaihe (elämän ensimmäiset 3-5 päivää)

Kehon paino, g.	ruumiinpainon lasku/nousu (%)	(ml/kg/päivä)
			mekv/kg/päivä

* - jos lapsi on hautomossa, tarve pienenee 10-20 %

** - yksiarvoisille ioneille 1 mEq = 1 mmol

6. Taulukossa 8 on esitetty suositellut fysiologiset nestetarpeet alle kahden viikon ikäisille vastasyntyneille (ns. stabilointivaihe). Ennenaikaisille vauvoille natriumin erittymisen lisääntyminen polyurian kehittymisen taustalla on merkityksellistä. Myös tänä aikana on tärkeää laajentaa enteraalisen ravinnon määrää, joten tämä ikä vaatii lääkäriltä erityistä huomiota nesteen ja ravintoaineiden kokonaismäärää laskettaessa.

Taulukko 8

Stabilointivaihe (5-14 elinpäivää)

Kehon paino, g.	Painonpudotus/nousu	Vesi (ml/kg/vrk)
			mekv/kg/päivä

Vuorokaudessa tarvittava nestemäärä muodostuu useista komponenteista: fysiologisesta nestetarpeesta (PFL), nestevajeen määrästä (neste dehydraation kompensoimiseksi - FVO), joka on yhtä suuri kuin nestevaje tutkimushetkellä. lapsi- ja nestevirtapatologiset menetykset (CLTP) - Taulukko. 9.

V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

missä V obsh.it - ​​infuusiohoidon kokonaistilavuus;

Vfpzh - nesteen fysiologisen tarpeen määrä;

Vtpp on nykyisen patologisen nestehäviön tilavuus;

Vod on nestevajeen tilavuus;

Vep on enteraalisen ravinnon tilavuus.

Taulukko 9

VVO:n riippuvuus ZHTPP:stä

Fysiologiset tarpeet määräytyvät lapsen syntymän iän ja painon mukaan. GVO riippuu ekssikoosin vakavuudesta ja on: lievästi (6-8%) - 50 ml / kg; keskimääräisellä asteella (10 - 14%) - 75 ml / kg; vakavalla (15% ja enemmän) - 100 ml / kg. On huomattava, että verenpainetaudin ja sydämen vajaatoiminnan tapauksessa infuusion kokonaistilavuus ei saa ylittää AF-arvoa.

II. Enteraalisen ravinnon laskeminen.

Taulukossa 10 on tietoja joidenkin maitovalmisteiden energia-arvosta, koostumuksesta ja osmolaarisuudesta verrattuna ihmisen rintamaidon keskimääräiseen koostumukseen. Nämä tiedot ovat välttämättömiä ravintoaineiden tarkkaan laskemiseen vastasyntyneille, joilla on sekoitettu enteraalinen ja parenteraalinen ravinto.

Taulukko 10

Naisten rintamaidon ja maitovalmisteiden koostumus

Maito/seos	Hiilihydraatit				Osmolaarisuus, mosm/l
Äidinmaito on kypsää (aikasynnytys)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Äidinmaito (ennenaikainen synnytys)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil ennenaikainen

Vastasyntyneiden energiantarpeet riippuvat useista tekijöistä: raskaus- ja synnytyksen jälkeisestä iästä, painosta, energiapolusta, kasvunopeudesta, lapsen aktiivisuudesta ja ympäristön määräämästä lämmönhukasta. Sairaiden lasten sekä vastasyntyneiden, jotka ovat vakavissa stressitilanteissa (sepsis, BPD, kirurginen patologia), on lisättävä kehon energian saantia.

Proteiini ei ole ihanteellinen energianlähde, se on tarkoitettu uusien kudosten synteesiin. Kun lapsi saa riittävän määrän proteiinittomia kaloreita, hän ylläpitää positiivista typpitasapainoa. Osa proteiinista käytetään tässä tapauksessa synteettisiin tarkoituksiin. Siksi on mahdotonta ottaa huomioon kaikkia injektoidun proteiinin kaloreita, koska osa siitä ei ole käytettävissä energiantarpeen kattamiseen, ja elimistö käyttää sen muovitarkoituksiin.

Ihanteellinen tulevan energian suhde: 65 % hiilihydraateista ja 35 % rasvaemulsioista. Periaatteessa toisesta elämäviikosta alkaen normaalikasvuisilla lapsilla on 100-120 kcal/kg/vrk, ja vain harvoissa tapauksissa tarve voi kasvaa merkittävästi, esimerkiksi BPD-potilailla jopa 160-180. kcal/kg/vrk. Vastasyntyneiden energiantarpeet on esitetty taulukossa. yksitoista.

Taulukko 11

Vastasyntyneiden energiantarpeet varhaisessa vastasyntyneessä .

Energiakustannukset päivässä	Kcal/kg/päivä
Energiankulutus levossa (perusaineenvaihdunta)
Fyysinen aktiivisuus (+30 % päävaihdon vaatimuksesta)
Lämpöhäviö (lämpösäätö)
Ruoan erityinen dynaaminen toiminta
Ulosteiden menetys (10 % saapuvista)
Kasvu (energiavarastot)
Yleiset kulut
Perusaineenvaihdunnan energiatarve (levossa) on 49-60 kcal/kg/vrk 8-63 päivän iässä (Sinclair, 1978)

Ensimmäisellä elämäviikolla optimaalisen energiansaannin tulisi olla 50-90 kcal / kg / päivä. Vastasyntyneiden riittävän energiansaannin 7. elinpäivään mennessä tulisi olla 120 kcal/kg/vrk. Kun keskosille annetaan parenteraalista ravintoa, energiantarve on pienempi, koska ei esiinny ulostetta, ei ylikuumenemista tai kylmästressiä ja vähemmän fyysistä aktiivisuutta. Näin ollen parenteraalisen ravinnon kokonaisenergiantarve voi olla noin 80-100 kcal/kg/vrk.

Kalorimenetelmä ennenaikaisten vastasyntyneiden ravinnon laskemiseksi:

V-syöttö = ruumiinpaino (kg) × 100 × energiantarve (kcal)

kcal / 100 ml maitoa (seosta)

Tarvittavan elektrolyyttimäärän laskeminen.

On suositeltavaa aloittaa natriumin ja kaliumin käyttöönotto aikaisintaan kolmantena päivänä.

elämä, kalsium - ensimmäisestä elämänpäivästä lähtien.

1.Natriumannoksen laskeminen.

Natriumin tarve on 2 mmol/kg/vrk;

Hyponatremia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hypernatremia > 150 mmol/l, vaarallinen > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) natriumia sisältyy 0,58 ml:aan 10 % NaCl:a;

1 mmol (mEq) natriumia sisältyy 6,7 ml:aan 0,9 % NaCl:a;

1 ml 0,9 % (fysiologista) natriumkloridiliuosta sisältää 0,15 mmol Na:ta.

Suolaliuoksen määrä = paino × tarveNa(mol/l)

2. Kaliumin annoksen laskeminen.

Kaliumin tarve on 2-3 mmol/kg/vrk

Hypokalemia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hyperkalemia > 6,0 mmol/l (hemolyysin puuttuessa), vaarallinen > 6,5 mmol/l (tai jos EKG:ssä on patologisia muutoksia)

1 mmol (mEq) kaliumia on 1 ml:ssa 7,5-prosenttista KCl:a

1 mmol (mEq) kaliumia sisältää 1,8 ml 4 % KCl

[V (ml 4 % KCl) = K+-tarve (mmol) × paino × 2]

3. Kalsiumin annoksen laskeminen.

Ca ++:n tarve vastasyntyneillä on 1-2 mmol/kg/vrk

hypokalsemia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hyperkalsemia > 1,25 mmol/l (ionisoitunut Ca++)

1 ml 10 % kalsiumkloridia sisältää 0,9 mmol Ca++

1 ml 10 % kalsiumglukonaattia sisältää 0,3 mmol Ca++

4. Magnesiumin annoksen laskeminen:

Magnesiumin tarve on 0,5 mmol/kg/vrk

Hypomagnesemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hypermagnesemia > 1,15 mmol/l, vaarallinen > 1,5 mmol/l

1 ml 25 % magnesiumsulfaattia sisältää 2 mmol magnesiumia

5. Taulukossa 15 on esitetty vastasyntyneille suositellut muiden hivenaineiden annokset parenteraalisen ravinnon aikana.

	Täysiaikainen vastasyntyneet, mcg päivässä	ennenaikaista vastasyntyneet, mcg päivässä
mangaani

IV. Rasvaemulsion tilavuuden laskeminen

Rasvaemulsiot ovat korvaamaton ja hyödyllinen energianlähde vastasyntyneelle. 1 gramman energiakapasiteetti on 9,3 kcal.

Ne ovat substraatti solukalvojen ja joidenkin biologisten aineiden, kuten prostaglandiinien, leukotrieenien jne. synteesille. Rasvahapot edistävät kehon, aivojen ja verkkokalvon pinta-aktiivisten aineiden kypsymistä. Rasvaemulsioiden käyttö edistää glukoneogeneesin muodostumista keskosissa (Sunehag A. 2003) ja suojaa suonen seinämää hyperosmolaaristen liuosten aiheuttamalta ärsytykseltä.

Vastasyntyneellä lapsella ilman rasvaemulsioiden lisäantoa rasvan puute kehittyy 3-5 päivässä. On suositeltavaa aloittaa natriumin ja kaliumin käyttöönotto aikaisintaan kolmantena päivänä.

Rasvaemulsioiden varhainen määrääminen on turvallista eikä johda rasvamaksan kehittymiseen, kuten aiemmin on ajateltu, se ei lisää BPD:n kehittymisen riskiä.

Rasvaemulsioiden jatkuva antaminen ei johda aineenvaihduntahäiriöiden ja epätasapainon kehittymiseen keskosilla (Kao et ai., J Pediatr, 1984).

Vastasyntyneille suositellaan 20-prosenttisten rasvaemulsioliuosten antamista, koska 10-prosenttisten rasvaemulsioiden käyttö liittyy triglyseridien hitaampaan poistumiseen plasmasta, kolesterolin ja fosfolipidien lisääntymiseen (Haumont et ai., J Pediatr, 1989, Bach AC et). ai, Prog Lipid Res, 1996).

Välttämättömien rasvahappojen puutteen estämiseksi riittää 0,5-1,0 g/painokilo päivässä (Neofax, 2010).

Asteittainen lisäys 3-3,5 g / kg / päivä.

ENMT:n nousunopeus on 0,25 - 0,5 g / kg / vrk.

Rasvaemulsioiden aloitusannokset on esitetty taulukossa. 16.

Taulukko 13

Rasvaemulsioiden aloitusannokset painon mukaan*

Kehon massa, g	Aloitusannos, g/kg/vrk	Kasvunopeus, g/kg/vrk
Vaikealle RDS:lle ilman pinta-aktiivista ainetta

* Olettaen, että ruumiinpaino on sopiva raskausikään

** Vaikeassa RDS:ssä, mikäli lapsi ei ole käyttänyt surfaktanttikorvaushoitoa, on suositeltavaa antaa rasvaemulsioita minimiannoksena ensimmäisten 3-4 päivän aikana. Kun tila on stabiloitunut, FiO 2:n lasku alle 0,3, MAP alle 6,0 cm vesipatsasta, rasvaemulsioiden annosta voidaan nostaa maksimissaan.

Suorittaessaan parenteraalista ravitsemusta rasvaemulsioilla on välttämätöntä:

Kontrolli - plasman triglyseridien tulee olla alle 2,26 - 3,0 mmol / l (normi 1,7 mmol / l). 4 tuntia ennen analyysiä on tarpeen keskeyttää rasvaemulsioiden lisääminen. Koska triglyseridien määrittämistä ei ole mahdollista, on tarpeen valvoa veriseerumia valossa - sen tulee olla läpinäkyvä tai hieman samea. Jos se muuttuu valkoiseksi ja hyvin sameaksi, rasvaemulsion ruiskutusnopeus puolitetaan tai rasvan ruiskutus lopetetaan.

• Yli 3,6 g/kg/vrk annokset voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia vastasyntyneillä. Jatkuvassa stressitilassa (vakavan leikkauksen, sepsiksen, ENMT:n jne. jälkeen) olevat lapset voivat kuitenkin nostaa annoksen 4,0 g / kg / vrk.

  Rasvaemulsiota injektoidaan jatkuvasti koko päivän ajan t-paidan kautta, mieluiten keskuslaskimoon (napakatetri, syvä laskimolinja jne.). Sekoitus yhdessä katetrissa muiden parenteraalisen ruoan komponenttien kanssa on sallittua.

  Rasvaemulsio on toivottavaa suojata valolta, koska siihen muodostuu myrkyllisiä radikaaleja, joten on suositeltavaa käyttää tummia (ruskeita, mustia) infuusioletkuja ja -ruiskuja tai peittää linja ja ruisku valolta.

  Neonatologiassa käytettävät rasvaemulsiot: Lipovenosis 10%, 20% (termi - 3 g / kg päivässä), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.

Infuusionopeus ei saa ylittää 1 g/kg 4 tunnissa. Mahdolliset komplikaatiot hypertriglyseridemian ja hyperglykemian muodossa. Lapsille, joilla on vaikea hyperbilirubinemia, sepsis tai vakava keuhkohäiriö, määrätään vähimmäisannos (0,5 g / kg / vrk). Kosketus kudokseen ja ympäröivään verisuoniin voi aiheuttaa tulehduksen ja nekroosin .

Kaava rasvaemulsion annoksen laskemiseksi:

Rasvaemulsion tilavuus, ml = ruumiinpaino (kg) × rasvaannos (g/kg/vrk) × 100

rasvaemulsion pitoisuus (%)

V . Tarvittavan aminohappoannoksen laskeminen.

Tämän luokan nykyaikaiset valmisteet ovat kiteisten aminohappojen liuoksia, jotka perustuvat vastasyntyneiden äidinmaidon aminohappokoostumukseen;

Vastasyntyneiden aminohappovalmisteet eivät saa sisältää glutamiinihappoa, koska se lisää natrium- ja vesipitoisuutta gliasoluissa, mikä on epäsuotuisaa akuutissa aivopatologiassa;

1 gramman energiakapasiteetti on 4 kcal;

Aminohappoliuokset sekoitetaan glukoosi- ja elektrolyyttiliuosten kanssa;

Absoluuttiset vasta-aiheet aminohappojen lisäämiselle:

– dekompensoitunut asidoosi (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

- törkeät hapettumisen ja/tai hemodynamiikan häiriöt.

Aminohappojen aloitusannokset vastasyntyneiden parenteraaliseen ravitsemukseen on esitetty taulukossa. 17.

Taulukko 14

Aminohappojen aloitusannokset painon mukaan *

Kehon paino, g	Aloitusannos, g/kg/vrk	Kasvunopeus, g/kg/vrk	Suurin annos, g/kg/vrk

* - edellyttäen, että ruumiinpaino vastaa raskausikää

typpitasapaino on ero typen saannin ja erittymisen välillä. Typen erittyminen - sen menetys virtsaan ja ulosteisiin. Perkutaanisia ja hikoiluja ei oteta huomioon, koska ne ovat hyvin pieniä. Vähimmäisannos negatiivisen typpitasapainon estämiseksi on 1,5 g/kg/vrk keskosilla ja vähintään 1 g/kg/vrk täysiaikaisilla.

Riittämättömän proteiinin saannin seuraukset:

1. Heikentynyt immuniteetti → vähentynyt solujen immuniteetti ja epiteelin suojaava toiminta.

2. Vähentynyt insuliinin tuotanto → solunsisäinen energiavaje.

3. Omien proteiinien hajoaminen → lisääntynyt SDR, heikentynyt mikroravinteiden kuljetus.

Liiallisen proteiinin saannin seuraukset:

1. ureatypen tason nostaminen,

2. Metabolinen asidoosi,

Kaava mukautettujen aminohappojen annoksen laskemiseksi(esimerkiksi Aminoven Infant 10 % liuoksesta :

Aminohappojen tilavuus, ml = ruumiinpaino (kg) × aminohappoannos (g/kg/vrk) × 100

aminohappoliuoksen pitoisuus (%)

Koko aminohappomäärä sekoitetaan glukoosi- tai dekstroosiliuokseen, elektrolyytteihin, jaettuna vaadittuun määrään valmistettuja annoksia, riippuen hyväksytyistä periaatteista infuusioliuosten vaihtamiseksi päivän aikana.

VI. Glukoosiannoksen laskeminen käyttöasteen perusteella.

1. Tavoite glykeeminen taso:

Syistä turvallisuus ja yhtenäinen lähestymistapa, glykemian tavoitetaso on otettava huomioon ainakin 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Mutta enintään 10 mmol / l sairaalle vastasyntyneelle tai kuljetukseen valmistautuvalle lapselle.

2. Glukoosin aloitusannokset(glukoosin käyttöaste) on esitetty taulukossa 18.

Taulukko 15

Hiilihydraattien aloitusannokset kehon painon mukaan*

Kehomassa	Aloitusannos, mg/kg/min	Kasvunopeus, mg/kg/minuutti	Suurin annos, mg / kg / minuutti

* - edellyttäen, että ruumiinpaino vastaa raskausikää.

Kriittisesti sairaiden vastasyntyneiden glukoosin käytön aloitusnopeus tulisi rajoittaa 5 mg/kg minuutissa. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan hiilihydraattikuorma ei saisi ylittää 13 mg/kg minuutissa.

3. Glukoosiannoksen laskeminen:

[Glukoosiannos (g/vrk) = glukoosin käyttöaste (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Laskimonsisäisen glukoosiannoksen määrittäminen:

[IV Glukoosi (g) = Glukoosiannos (g/vrk) - Enteraaliset hiilihydraatit (g)]

VII. Glukoosista johtuvan tilavuuden määrittäminen.

jossa V glukoosi on glukoosin määrä parenteraalisessa ravitsemusohjelmassa,

V EP - päivittäinen todellinen enteraalisen ravinnon määrä, jonka lapsi imee,

V W - rasvaemulsion päivittäinen tilavuus,

V AMK - päivittäinen aminohappomäärä,

VDP on elektrolyyttien päivittäinen tilavuus (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Eri pitoisuuksien tarvittavan glukoositilavuuden valinta.

Glukoosipitoisuuksien valinta:

V2 (korkeamman pitoisuuden glukoosi = annos × 100 – C1 ×V

Kun glukoosin kokonaistilavuus ml:na on saatu, on tarpeen laskea ml:n määrä kutakin käytettyä glukoosiliuosta kohti.

V1 = V – V2, missä

Annos – glukoosin annos grammoina

C1 - pienempi glukoosipitoisuus,

C2 - korkea glukoosipitoisuus,

V on kokonaistilavuus glukoosia kohti,

V1 - pienemmän pitoisuuden glukoosin tilavuus,

V2 - korkeamman pitoisuuden glukoosin tilavuus .

* Jos tämän kaavan mukainen glukoosin määrä saadaan miinusmerkillä, prosenttiosuutta on vähennettävä 10 %:sta 5 %:iin tai vain 10 % ja 5 % on jätettävä, pois lukien 40 %.

IX. infuusio-ohjelma.

Glukoosipitoisuus infuusioliuoksessa (%) = glukoosin annos grammoina × 100

infuusiotilavuus ml.

X. Päivittäisen kokonaisenergiakuormituksen määritys ja laskeminen.

XI. Vitamiinivalmisteet.

Rasvaliukoisten ja vesiliukoisten vitamiinien yhdistelmävalmisteita annetaan ensimmäisestä elinpäivästä alkaen täyden tai osittaisen parenteraalisen ravinnon aikana.

A. Rasvaliukoiset vitamiinit

Venäjällä rekisteröity rasvaliukoisten vitamiinien yhdistelmävalmiste on Vitalipid N lapsille, jota käytetään yhdessä rasvaemulsion kanssa. Käytetään myös Soluvit-valmistetta, jota käytetään yli 1 viikon parenteraaliseen ravitsemukseen.

Vastasyntyneille lapsille annos 4 ml / kg / vrk lisätään rasvaemulsioliuokseen, joka annetaan päivän aikana.

	Annos (mg/kg päivässä)
A-vitamiini
D-vitamiini
E-vitamiini
K-vitamiini

B. Vesiliukoiset vitamiinit.

Venäjällä rekisteröity vesiliukoisten vitamiinien yhdistelmätuote on SOLUVIT N.

Annostus ja käyttötarkoitus.

Vastasyntyneille annos 1 ml / kg / vrk lisätään rasvaemulsioliuokseen tai glukoosin ja aminohappojen infuusioliuokseen, joka annetaan päivän aikana.

Näiden vitamiinien päivittäinen tarve on esitetty taulukossa. 17

Taulukko 17

Vastasyntyneiden vesiliukoisten vitamiinien päivittäinen tarve

	Annos (mg/kg päivässä)
C-vitamiini
Riboflaviini
Pyridoksiini
B12-vitamiini
Pantoteenihappo
Foolihappo

Parenteraalisen ravitsemuksen tehokkuuden arviointi.

Munuaispatologian puuttuessa on mahdollista käyttää urean arviointimenetelmää;

Jos aminohappomolekyyli ei pääse proteiinisynteesiin, niin se

hajoaminen ureamolekyylin muodostuessa;

Eroa urean pitoisuudessa ennen aminohappojen lisäämistä ja sen jälkeen kutsutaan lisäykseksi. Mitä pienempi se on, sitä parempi parenteraalisen ravitsemuksen tehokkuus.

Katetrien kautta parenteraaliseen ravitsemukseen on kielletty: - antaa lääkkeitä; - ottaa verinäytteitä; - verituotteiden siirtoon. Taulukko 18 SEURANTA SP:N AIKANA Vaihtoehdot Valvonnan säännöllisyys Injektoidun nesteen määrän ja diureesin tiukka huomioon ottaminen Vähintään 4 kertaa päivässä määrittämällä virtsan suhteellinen tiheys 2 kertaa päivässä Kehomassa Päivittäin Kalorien ja infusoidun nesteen komponenttien laskeminen Päivittäin Kliininen verikoe hematokriitillä ja verihiutaleiden määrällä Veriviljely bakteeriflooraa varten Viikoittain EKG ja verenpaineen mittaus Päivittäin Glukoosi veressä ja virtsassa 2-3 kertaa päivässä Veren ja elektrolyyttien CBS Kokonaisproteiini, proteiinifraktiot, urea, bilirubiini, transaminaasit, kolesteroli, lipidit, seerumin magnesium 1 kerta viikossa alumiinia veressä Koomaan ja letargiaan Sinkki, kupari veressä Mieluiten kuukausittain

PP:N OMINAISUUDET ERI TAUTEISSA.

Usein on tarpeen muuttaa PP:n koostumusta vastasyntyneiden terveydentilan häiriöistä riippuen.

klo keuhkojen patologia proteiini-infuusio lisää minuutin ventilaatiota, lisää hengityskeskuksen herkkyyttä hiilidioksidille. Pitkittynyt keuhkoverenpainetauti määrittelee hypermetabolian, joka vaatii lisääntynyttä kalorien ja proteiinin saantia samalla kun rajoittaa nesteen saantia. Siksi keuhkosairauden yhteydessä on suositeltavaa antaa erityistarkoituksiin tarkoitettuja lääkkeitä (plasma, albumiini jne.) ja helposti metaboloituvia hiilihydraatteja (fruktoosi).

klo maksan vajaatoiminta aminohappojen detoksifikaatio- ja perifeerinen aineenvaihdunta on rikottu, mikä johtaa lisääntyneeseen ammoniakin pitoisuuteen kehossa ja aminohappojen epätasapainoon plasmassa. Lisääntynyt aromaattisten aminohappojen (tyrosiini, fenyylialaniini, tryptofaani) saanti aivoihin stimuloi hepaattisen enkefalopatian puhkeamista. Haaroittuneiden aminohappojen (leusiini, isoleusiini, valiini) puute stimuloi proteiinien hajoamista, edistää aminohappokataboliaa ja lisää ammoniakin tuotantoa. Aminohappojen tavanomaisten liuosten käyttö tässä tilanteessa lisää niiden olemassa olevaa epätasapainoa ja hyperammonemiaa. Siksi potilailla, joilla on maksasairaus, käytetään erityisesti mukautettua aminosteriiliä 5% ja 8% N-Hepaa, joka sisältää 42% haaraketjuisia aminohappoja. Aminosteriili N-Hepan käyttö ei ainoastaan ​​normalisoi plasman aminohappokoostumusta, vaan myös vähentää ammoniakin tasoa. Aminohappojen yhdistelmä hiilihydraattiliuosten kanssa, jotka sisältävät fruktoosia tai ksylitolia, tarjoaa täyden ravinnon maksasairauksille positiivisella typpitasapainolla ja ilman keskushermoston vaurioitumisriskiä.

Potilailla, joilla on munuaissairaus heikentynyt proteiinitoleranssi. Näiden potilaiden voimakas katabolinen tila aiheuttaa solunsisäisten elektrolyyttien (kalium, fosfori, magnesium) ja aminohappojen vapautumisen verenkiertoon, mikä pahentaa elektrolyyttihäiriöitä ja atsotemiaa. Tällaiset potilaat tarvitsevat liuoksia, jotka sisältävät vain välttämättömiä aminohappoja. Munuaisten vajaatoiminnan hoitoon on kehitetty erityinen aminosterili KE Nephro, joka sisältää klassisten välttämättömien aminohappojen lisäksi L-histidiiniä. Histidiinin lisääminen myötävaikuttaa siihen, että kertynyttä ureaa käytetään ei-välttämättömien aminohappojen synteesiin ja sen pitoisuus seerumissa vähenee. Munuaisten vajaatoiminnassa annosteltavan nesteen määrä pienenee puoleen fysiologisesta tarpeesta.

Stressi itsessään vähentää merkittävästi ravintoaineiden imeytymistä. Synnytystä edeltävä ja intranataalinen hypoksia, vammat ja kirurgiset toimenpiteet aiheuttavat sellaisen kehon reaktion, jossa katekoliamiinien ja kortisolin pitoisuus lisääntyy, mikä aiheuttaa voimakasta kataboliaa. Vaikka insuliinitaso nousee hieman, kehittyy vakavaa insuliiniresistenssiä. Kahden ensimmäisen päivän aikana vamman jälkeen PP tulisi minimoida näiden potilaiden rasvojen ja hiilihydraattien aineenvaihdunnan syvällisten häiriöiden vuoksi ja koska he eivät pysty täysin imemään suonensisäisiä ravintoaineita. Hiilihydraattien määrän vähentäminen infuusion sisällä vähentää stressin aiheuttaman hyperglykemian riskiä. Paranemisprosesseihin (alkaen 3-4 päivästä) liittyy kuitenkin granulaatiokudoksen muodostuminen, jonka synteesi vaatii huomattavan määrän glukoosia. Siksi tänä aikana PP:n koostumuksessa ei pitäisi lisätä vain proteiinin määrää, vaan myös hiilihydraatteja.

Ruoansulatuskanavassa leikatuille vastasyntyneille on kehitetty PPP-kriteerit:

- PPP on määrättävä varhaisessa vaiheessa kirurgisen hoidon jälkeen (3-5 päivää);

- ennen PPP:n määräämistä on tarpeen saavuttaa potilaan tilan täydellinen vakauttaminen, nimittäin aineenvaihduntahäiriöiden korjaaminen, CBS ja hemodynamiikan stabilointi;

- PPP määrätään vasta suunnitellun huumausainepuudutuksen perumisen jälkeen.

Vastasyntyneet kanssa sydämen patologia sietävät yleensä hyvin PP:n pääkomponentteja - proteiineja, rasvoja ja hiilihydraatteja. Nesteen ja elektrolyyttien käyttöönotossa syntyy vaikeuksia, joten riittävän ravinnon tarjoamiseksi ja nesteen kertymisen estämiseksi tarvitaan aminohappopitoisuuden lisääminen. Sydämen vajaatoiminnassa tarvittavan nesteen määrä vähenee 1/3 normaalista.

PARENTERAALISEN RUOVITUKSEN MUKAUTUKSET.

Tarttuva - 9-12%;

Liittyy parenteraaliseen ravitsemusmenetelmään - 5-12%

3. Metabolia - 6-10 %

Urean pitoisuuden lisääntyessä- eliminoi munuaisten typpeä erittävän toiminnan häiriöt, lisää energiansyötön annosta, pienennä aminohappoannosta (20 ei-proteiinikaloria tarvitaan 1 g proteiinia kohden käyttöä varten).

ALT/AST-aktiivisuuden lisääntyessä- rasvaemulsion annoksen peruuttaminen tai pienentäminen 0,5 - 1,0 g / kg päivässä kolestaasiklinikalla - kolerettinen hoito.

Lisäksi riittämätön nesteen valinta voi johtaa nesteen ylikuormitus tai kuivuminen. Tämän komplikaation estämiseksi on tarpeen valvoa diureesia, punnita lapsi 2 kertaa päivässä ja määrittää BCC. Teknisten komplikaatioiden välttämiseksi on suositeltavaa käyttää silikonikatetria.

Virtsassa olevan glukoosin osmoottinen aktiivisuus lisää riskiä ei-ketogeeninen hyperosmolaarinen hyperglykeeminen dehydraatio. Glukoosi-infuusionopeuden ylittäminen johtaa maksaentsyymien muodostumisen epäonnistumiseen, mikä ilmenee maksavaurion hepatosellulaarisina tai kolestaattisina muunnelmina. Liiallinen hiilihydraatti voi aiheuttaa maksan rasvakudoksen lisääntyneen rasvojen tuotannon seurauksena maksassa. Tästä johtuva hypertensiivinen kuivuminen on yksi IVH:n tärkeimmistä riskitekijöistä. Siksi hypo- tai hyperglykemiaan liittyvien komplikaatioiden mahdollisuus määrittää tarpeen kontrolloida veren ja virtsan glukoositasoja ja lisätä riittäviä insuliiniannoksia parenteraalisen ravinnon aikana. Hypo/hyperglykemiaan- injektoidun glukoosin pitoisuuden ja nopeuden korjaus, kun on vaikea hyperglykemia (> 10 mmol / l) - insuliini.

Taulukossa 19 on luettelo komplikaatioista, jotka aiheutuvat eri komponenttien lisäämisestä parenteraaliseen ravitsemukseen.

Taulukko 19

Komplikaatiot, jotka liittyvät PP-substraattien intoleranssiin

Tartuntataudit liittyy katetrin pitkään pysymiseen keskuslaskimossa (tromboosi ja embolia, verisuonten perforaatio, ilmarinta ja hemothorax, hemopericardium, ylä- ja ala-onttolaskimo-oireyhtymä, sepsis). Septisten komplikaatioiden esiintymistiheyden vähentämiseksi katetrien sijoittamista ja huolellista hoitoa koskevien sääntöjen tiukan noudattamisen lisäksi on suositeltavaa käyttää katetria vain PPP:ssä, lukuun ottamatta verinäytteitä, veren komponenttien siirtoa tai yksittäisiä lääkkeiden injektioita. aineet.

Rasvojen heikentyneeseen imeytymiseen liittyy plasman chilismi, lisääntynyt transaminaasien aktiivisuus(alaniini ja asparagiini) ja kolestaasiklinikka. Hypertriglyseridemia voi aiheuttaa haimatulehduksen. Rasvaemulsioiden käyttö edellyttää triglyseridien (normaali = 0,55-1,65 mmol / l) ja plasman viileyden hallintaa, joka ilmenee 1-2 tuntia niiden infuusion lopettamisen jälkeen.

metabolinen asidoosi kloorianionin ylimäärän vuoksi. Normaalisti vastasyntyneiden lasten plasman klooripitoisuus on 99 - 107 mmol / l, kalium 4,1 - 5,4 mmol / l, kalsium ja fosfori 2,05 - 2,6 mmol / l ja 1,6 - 1, 94 mmol / l. .

Vastasyntyneiden ja keskosten kasvu ei pysähdy tai hidastu syntymän jälkeen. Näin ollen postnataalinen kalorien ja proteiinien tarve ei vähene! Ennen kuin keskosinen pystyy imeytymään täydellisesti enteraalisesti, näiden tarpeiden parenteraalinen kattaminen on tärkeää.

Tämä pätee erityisesti glukoositukiin heti syntymän jälkeen, muuten se uhkaa vakavaa hypoglykemiaa. Enteraalisen ravitsemuksen asteittaisen käyttöönoton myötä parenteraalista infuusiohoitoa voidaan vähentää.

Tietokoneohjelmien (esim. Visite 2000) käyttö infuusioliuosten ja lääkkeiden laskemiseen ja valmistukseen vähentää virheiden riskiä ja parantaa laatua [E2].

Infuusion määrä

1. päivä (syntymäpäivä):

Nesteen saanti:

• Kokonaisinfuusion tilavuus voi vaihdella tasapainon, verenpaineen, enteraalisen absorptiokapasiteetin, verensokeritasojen ja muiden verisuoniyhteyksien (esim. valtimokatetri + 4,8-7,3 ml/vrk) mukaan.

K-vitamiini

• yli 1500 g painavat keskoset: 2 mg suun kautta (jos lapsi on tyydyttävässä kunnossa), muuten 100-200 mcg/kg lihakseen, ihon alle tai laskimoon hitaasti.
• ruumiinpainoiset keskoset< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• Vaihtoehto: 3 ml/painokilo Vitalipid-lapselle ensimmäisestä elinpäivästä lähtien.

Huomio: Glukoosilisä on noin 4,2 mg/kg/min - säädä sokeritasoja tarvittaessa, anna suurempia pitoisuuksia mahdollista keskuskatetrilla!

2. elämänpäivä: nesteen saanti lisääntyy 15 ml/kg/vrk tasapainosta, diureesista, virtsan ominaispainosta, turvotuksesta ja ruumiinpainosta riippuen. Lisäksi:

• Natrium, kalium, kloridi laboratoriotiedoista riippuen.
• Laskimonsisäinen glukoosi: 8-10 (-12 vastasyntyneillä) mg/kg/min glukoosia. nosta tai pienennä annosta verensokeritasojen ja glykosurian mukaan, tavoite: normoglykemia.
• Rasvaemulsio 20 % 2,5-5 ml/kg 24 tunnissa ruumiinpainosta< 1500 г.
• Vitamiinit: 3 ml/kg Vitalipid infant ja 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glysero-1-fosfaatti 1,2 ml/kg/vrk.

3. elämänpäivä: nesteen saanti lisääntyy 15 ml/kg/vrk tasapainosta, diureesista, virtsan ominaispainosta, turvotuksesta ja ruumiinpainosta riippuen. Lisäksi:

• Rasvaemulsio 20% - nosta annosta 5-10 ml / kg / päivä.
• Magnesium, sinkki ja hivenaineet (keskosilla, joilla on raskausaika< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Kolmannen elämänpäivän jälkeen:

• Nesteen saantia tulee lisätä noin: 130 (-150) ml/kg/vrk riippuen ruumiinpainosta, tasapainosta, diureesista, virtsan ominaispainosta, turvotuksesta, huomaamattomasta nestehäviöstä ja saavutettavissa olevasta kalorien saannista (suuri vaihtelu).
• Kalorit: Jos mahdollista, lisää joka päivä. Tavoite: 100-130 kcal/kg/päivä.
• Enteraalisen ruokinnan lisäys: enteraalisen ravinnon määrä kasvaa kliinisen tilasta, mahalaukun jäännöstilavuudesta ja lääkintähenkilöstön havainnoinnin tuloksista riippuen: 1-3 ml / kg ruokintaa kohden (putkiruokinnassa maksimitilavuus enteraalisen ravinnon lisääntyminen on 24-30 ml/vrk).
• Proteiinit: Parenteraalisella kokonaisravitsemuksella tavoite on vähintään 3 g/kg/vrk.
• Rasvat: Enintään 3-4 g/kg/vrk suonensisäisesti, mikä on noin 40-50 % parenteraalisesti syötetyistä kaloreista.

Kiinnitä huomiota sovellukseen/antotapaan:

Perifeerisen laskimon sisäänpääsyssä infuusioliuoksen suurin sallittu glukoosipitoisuus on 12 %.

Keskuslaskimon pääsyllä glukoosipitoisuutta voidaan tarvittaessa nostaa 66 prosenttiin. Glukoosiliuoksen osuuden infuusion kokonaismäärästä tulee kuitenkin olla< 25-30 %.

Vitamiinit on suojattava valolta (keltainen infuusiosarja).

Älä koskaan anna kalsiumia ja natriumbikarbonaattia yhdessä! Kalsiumin lisäinfuusio on mahdollinen, ja se voidaan keskeyttää natriumbikarbonaatin annon ajaksi.

Kalsium, suonensisäiset rasvaemulsiot ja hepariini yhdessä (yhdessä liuoksessa) saostuvat!

Hepariini (1 IU/ml): anto napavaltimon katetrin tai perifeerisen valtimokatetrin kautta on sallittua, ei silastisen katetrin kautta.

Valohoidon aikana suonensisäiseen käyttöön tarkoitetut rasvaemulsiot on suojattava valolta (keltainen "infuusiosarja suodattimella, valolta suojattu").

Liuokset ja aineet

Huolellisesti kaikki lasipulloissa olevat infuusioliuokset sisältävät alumiinia, joka vapautuu lasista säilytyksen aikana! Alumiini on hermotoksinen ja voi heikentää hermoston kehitystä keskosilla. Siksi, aina kun mahdollista, käytä lääkkeitä muovipulloissa tai suurissa lasisäiliöissä.

Hiilihydraatit (glukoosi):

• Parenteraalisella kokonaisravitsemuksella keskoset tarvitsevat jopa 12 mg/kg/min glukoosia, vähintään 8-10 mg/kg/min, mikä vastaa 46-57 kcal/kg/vrk.
• Liiallinen glukoosilisä johtaa hyperglykemiaan [E], lisääntyneeseen lipogeneesiin ja rasvamaksan puhkeamiseen [E2-3]. Hiilidioksidin tuotanto lisääntyy ja sen seurauksena hengityksen minuuttitilavuus [E3], proteiinien aineenvaihdunta huononee [E2-3].
• Keskosten korkeat verensokeriarvot lisäävät sairastumis- ja kuolleisuusriskiä sekä kuolleisuutta infektiosyihin [E2-3, aikuiset].
• Glukoosia > 18 g/kg tulee välttää.

Neuvoja: hyperglykemian tapauksessa glukoosiavustusta tulee vähentää, insuliinia voidaan määrätä. Insuliini adsorboituu infuusiojärjestelmän seiniin, joten on tarpeen käyttää polyeteeniinfuusiojärjestelmiä tai esipesä infuusiojärjestelmä 50 ml:lla insuliiniliuosta. Erittäin epäkypsät lapset ja keskoset, joilla on tartuntaongelmia, ovat erityisen alttiita hyperglykemialle! Jatkuvassa hyperglykemiassa insuliinin varhainen antaminen on tarpeen, jotta vältetään lapsen pitkittynyt hypokalorinen ravitsemus.

Proteiini:

• Käytä vain tauriinia sisältäviä aminohappoliuoksia (Aminopad tai Primene). Ennenaikaisilla vauvoilla aloita ensimmäisestä elämänpäivästä. Positiivisen typpitasapainon saavuttamiseksi vaaditaan vähintään 1,5 g/kg/vrk [E1]. Keskosilla enimmäismäärä on 4 g/kg/vrk, syntyneillä 3 g/kg/vrk [E2].
• Aminohappoliuokset tulee säilyttää valolta suojatussa paikassa; valolta suojaaminen ei ole tarpeen infuusion aikana.

Rasvat:

• Käytä suonensisäisiä rasvaemulsioita, jotka perustuvat oliivi- ja soijaöljyn seokseen (esim. Clinoleic; todennäköisesti vaikuttaa suotuisasti prostaglandiinien aineenvaihduntaan) tai puhdasta soijaöljyä (esim. Intralipid, LipovenOs 20 %).
• Välttämättömien rasvahappojen puutteen estämiseksi on määrättävä vähintään 0,5-1,0 g rasvaa/kg/vrk emulsion koostumuksesta riippuen (linolihapon tarve on keskosilla vähintään 0,25 g/kg/vrk ja 0,1 g/kg/vrk syntyneille imeväisille) [E4]. Infuusio 24 tunnin sisällä [E2].
• Triglyseriditason tulee pysyä< 250 мг/дл [Е4|.
• Rasvaemulsioita voidaan määrätä myös hemolyyttisten anemioiden ja infektioiden hoitoon, paitsi silloin, kun bilirubiinitaso saavuttaa vaihtotransfuusion rajan tai septisen sokin tapauksessa. Riittämätön ravitsemus heikentää immuunijärjestelmää!

Varo asidoosia.

Huomio: infektion esiintyessä sekä vastasyntyneillä, joilla on erittäin pieni ruumiinpaino, veren triglyseridien tasoa on valvottava lisäämällä lipidejä jo annoksella 1-2 g / kg / vrk!

Hivenaineet: pitkäaikaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa (> 2 viikkoa) tai keskosilla raskausiässä< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unitsink (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml vastaa 650 mikrogrammaa.
• Tarve: 150 mcg/kg/vrk ensimmäiset 14 päivää, sitten 400 mcg/kg/vrk.
• Peditrace: Annetaan täydellisen parenteraalisen ravinnon kanssa > 2 viikkoa.
• Seleeni (Selenase): erittäin pitkällä parenteraalisella ravinnolla (kuukausia!). Tarve: 5 mcg/kg/päivä.

Huomautus: Peditrace sisältää 2 mcg/ml seleeniä.

Varoitus: Peditrace sisältää 250 mikrogrammaa/ml sinkkiä – vähennä unisiinilisän määrään 0,2 ml/kg/vrk.

Vitamiinit:

Rasvaliukoiset vitamiinit (Vitalipid infant): jos suonensisäistä lipidien antoa ei siedä, voidaan antaa aminohappoihin tai suolaliuokseen laimennettua Vital-lipidiä tai hitaasti - laimentamatonta valmistetta (yli 18-24 tuntia), enintään 10 ml/vrk.

Vesiliukoiset vitamiinit (Soluvit-N): hyväksytty Saksassa käytettäväksi yli 11-vuotiaille lapsille. Muissa Euroopan maissa sitä saa käyttää myös vastasyntyneillä ja keskosilla.

Vaatimukset: Lähes kaikkien vitamiinien vaatimuksia ei tarkasti tunneta. Kaikki vitamiinit tulee antaa päivittäin, lukuun ottamatta K-vitamiinia, joka voidaan antaa kerran viikossa. Veren vitamiinitasoa ei tarvitse rutiininomaisesti määrittää.

Erityishuomioita:

• Mitään luetelluista parenteraalisista vitamiinilisistä ei ole hyväksytty käytettäväksi keskosilla. Vitalipid Infant on hyväksytty käytettäväksi täysiaikaisille vastasyntyneille, kaikki muut lääkkeet - yli 2- tai jopa 11-vuotiaille lapsille.
• Ilmoitettu Vitalipid Infant -annos (1 ml/kg) on ​​liian pieni.
• Rasvaliukoisella Frekavitilla on paras A-vitamiinin suhde E-vitamiiniin.

Perifeerisen laskimon pääsyn estäminen hepariinilla, jota käytetään ajoittain (epäjohdonmukaisesti), on kiistanalainen.

Laboratoriotutkimukset ravitsemusvalvontaa varten

Kommentti: jokainen verinäytteenotto laboratoriotutkimuksia varten on perusteltava tarkasti. Keskosilla, jotka painavat > 1200 g ja jotka ovat vakaassa tilassa, riittää rutiininomaisten laboratoriotutkimusten suorittaminen 2-3 viikon välein ravinnon hallitsemiseksi.

Veri:

• Sokeritaso: Säädä sokeritasoa aluksi vähintään 4 kertaa päivässä, sitten päivittäin tyhjään vatsaan. Jos glukosuriaa ei ole, korjausta ei vaadita sokeritasolla 150 mg / dl asti, mikä vastaa 10 mmol / l.
• Elektrolyytit ensisijaisessa parenteraalisessa ravitsemuksessa: natrium, kalium, fosfori ja kalsium keskosilla, joiden paino on< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Triglyseridit: suonensisäisen rasvan kanssa kerran viikossa (tavoite< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Urea (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatiniini kerran viikossa.
• Ferritiini 4. elämän viikosta alkaen (raudan nimitys, normi on 30-200 mcg / l).
• Retikulosyytit 4. elinviikolta.

Veri ja virtsa: kalsium, fosfori, seerumi ja virtsa kreatiniini kerran viikossa, 3. elinviikosta alkaen. Halutut tasot:

• Kalsium virtsassa: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfori virtsassa: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Tarkkaile, jos virtsan kalsiumin ja fosforin määrää ei ole määritetty.
• Kun virtsan kalsiumin ja fosforin määrityksen tulos on kaksinkertainen negatiivinen: lisää tukia.

Diureesin hallinta

Koko ajan, kun infuusiohoitoa suoritetaan.

Keskosilla, jotka painavat< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Tavoite: diureesi noin 3-4 ml/kg/tunti.

Diureesi riippuu annetun nesteen määrästä, lapsen kypsyydestä, munuaisten tubulustoiminnasta, glukosuriasta jne.

Parenteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

Infektiot:

• Todistettuja sairaalainfektioiden riskejä (monimuuttuja-analyysi) ovat: parenteraalisen ravinnon kesto, keskuslaskimokatetrin asettamisen kesto ja katetrin käsittely. Siksi infuusioletkun [E1b] tarpeettomia irrottamista tulee välttää. Irrota infuusiojärjestelmä desinfioinnin jälkeen ja käytä vain steriilejä käsineitä. Poista veri ja ravinteiden infuusioliuoksen jäännökset katetrin kanyylista steriilillä desinfiointiaineeseen kostutetulla pyyhkeellä, poista pyyhe. Ennen jokaista infuusiojärjestelmän irrottamista ja sen jälkeen desinfioi katetrin kanyyli [kaikki Elbj.
• Järjestelmät, joissa on parenteraalisia rasvaliuoksia, tulee vaihtaa 24 tunnin välein, loput vähintään 72 tunnin välein (päätelmä "aikuisten" lääkkeestä, joka mahdollistaa infuusiojärjestelmän katkeamisen vähentämisen).
• Mikrosuodattimilla (0,2 µm) varustettujen katetrien asentamista ei suositella katetriin liittyvien infektioiden estämiseksi [E3].
• Koch-instituutin suosituksia sairaalainfektioiden ehkäisystä syntymäpainoisilla tehohoitopotilailla tulee noudattaa täysin.< 1500 г.

Keskuslaskimokatetrin tukos.

Perikardiaalinen effuusio: Ekstravasaatio sydänpussissa on hengenvaarallinen tila. Siksi keskuslaskimokatetrin pään tulee sijaita sydämen ääriviivojen ulkopuolella (keskosilla 0,5 cm korkeammalla kaulalaskimossa tai subclavian laskimossa) [E4].

Kolestaasi: PPP:hen liittyvän kolestaasin patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Todennäköisesti kyseessä on monitekijäinen tapahtuma, jonka kehittymisessä infektio, parenteraalisen ravitsemuksen liuosten koostumus ja taustalla oleva sairaus ovat yhteisessä roolissa. Epäilemättä mahdollisimman varhainen enteraalisen ravitsemuksen aloitus, erityisesti äidinmaidon kanssa, ja ruokavalion koostumus suorittavat suojaavia toimintoja. Samaan aikaan ravinnon puute tai liika, aminohappojen puute tai ylimäärä sekä liiallinen glukoosin saanti ovat haitallisia. Ennenaikaisuus, erityisesti yhdessä nekrotisoivan enterokoliitin tai septisten infektioiden kanssa, on riskitekijä [E4]. Jos konjugoituneen bilirubiinin taso nousee jatkuvasti ilman näkyvää syytä, lipidi-infuusiota on vähennettävä tai se on lopetettava. Transaminaasitasojen jatkuvalla nousulla. alkalista fosfataasia tai konjugoitua bilirubiinia tulee hoitaa ursodeoksikoolihapolla. PPP > 3 kuukautta ja bilirubiini > 50 µmol/l, trombosytopenia< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

-- [ Sivu 1 ] --

PARENTERAALINEN RAVINTO

VASTASYNTYNYT

toimituksena on Venäjän tiedeakatemian akateemikko N.N. Volodina Valmisteli Venäjän perinataalilääketieteen asiantuntijayhdistys yhdessä neonatologien liiton kanssa, Venäjän lastenlääkäriliiton hyväksymä Kirjoittajaryhmä:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balašova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Julia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Irna Terev irhovat Yuuhna Rynak Remina Ryevna Yuilina Kitrbaya Anna Revazievna Anato Kucherov /:

Venäjän kansallisen lääketieteellisen tutkimusyliopiston sairaalapediatrian osasto nro 1. N.

I. Pirogov.

GGBUZ "City Hospital No. 8" Moskovan terveysministeriöstä akateemikko V.I. Kulakov Lastenkirurgian laitos, Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto. N.I. Pirogov, FFNKTs DGOI heitä. Dmitry Rogachev GGBUZ "Tushino Children's City Hospital"

Moskovan terveysministeriö, Venäjän jatkokoulutusakatemia

Johdanto Neste 1. Energia 2. Proteiinit 3. Rasvat 4. Hiilihydraatit 5. Elektrolyyttien ja hivenaineiden tarve 6. Kalium 6.1. Natrium 6.2. Kalsium ja fosfori 6.3. Magnesium 6.4. Sinkki 6.5. Seleeni 6.6. Vitamiinit 7. Seuranta PN:n aikana 8. Parenteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot 9. Keskosten PN:n laskentamenetelmä 10. 10.1. Nestemäinen 10.2. Proteiini 10.3. Rasvat yhdistelmäliuoksessa Kaloreiden saannin hallinta Infuusiohoitoluettelon laatiminen Infuusion antonopeuden laskeminen Laskimopääsy parenteraalisen ravinnon aikana Teknologia enteraalisen ravitsemuksen liuosten valmistamiseen ja antamiseen. Osittaisen PN:n laskennan ominaisuudet Parenteraalisen ravitsemuksen lopettaminen

JOHDANTO

Viime vuosien laajat väestötutkimukset osoittavat, että väestön terveys eri ikäkausina riippuu merkittävästi tietyn sukupolven ravitsemusturvasta ja kasvuvauhdista synnytystä edeltävänä ja varhaisena postnataalisena ajanjaksona. Riski sairastua yleisiin sairauksiin, kuten verenpainetauti, liikalihavuus, tyypin 2 diabetes ja osteoporoosi, kasvaa, jos perinataalikaudella esiintyy ravitsemuspuutos.

Henkinen ja mielenterveys ovat myös riippuvaisia ​​ravitsemuksen tilasta yksilön tämän kehitysvaiheen aikana.

Nykyaikaiset tekniikat mahdollistavat suurimman osan ennenaikaisesti syntyneiden lasten selviytymisen varmistamisen, mukaan lukien elinkelpoisuuden partaalla syntyneiden lasten eloonjäämisasteen parantaminen. Tällä hetkellä kiireellisin tehtävä on työkyvyttömyyden vähentäminen ja ennenaikaisesti syntyneiden lasten terveydentilan parantaminen.

Tasapainoinen ja oikein organisoitu ravitsemus on yksi keskosten imetyksen tärkeimmistä osista, joka määrää paitsi välittömän, myös pitkän aikavälin ennusteen.

Termit "tasapainoinen ja oikein organisoitu ravitsemus" tarkoittavat, että jokaisen ravintokomponentin nimeämisen tulisi perustua lapsen ravintoainetarpeisiin, sen pitäisi edistää oikeanlaisen aineenvaihdunnan muodostumista sekä erityistarpeita tiettyjen perinataalisten sairauksien osalta. ja että ravinnon määräämistekniikka on optimaalinen sen täydelliseen assimilaatioon.

Yhdistä parenteraalisen ravitsemuksen lähestymistavat laitoksissa;

post-käsitteellinen ikä;

Minimoi komplikaatioiden määrä parenteraalisen ravitsemuksen aikana.

Parenteraalinen (kreikan sanasta para - about ja enteron - tuki, jossa ravintoaineet viedään kehoon ohittaen maha-suolikanavan.

Parenteraalinen ravitsemus voi olla täydellistä, kun se sisältää aineita ja energiaa, tai osittaista, kun ruoansulatuskanava kompensoi osan ravinteiden ja energian tarpeesta.

Parenteraalisen ravitsemuksen indikaatiot Parenteraalinen ravitsemus (täysi tai osittainen) on tarkoitettu vastasyntyneille, jos enteraalinen ravitsemus ei ole mahdollista tai riittämätön (ei kata 90 % ravintotarpeesta).

Parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aiheet.

Parenteraalista ravintoa ei suoriteta elvyttämisen taustalla ja se alkaa välittömästi tilan vakautumisen jälkeen valitun hoidon taustalla.

Leikkaus, koneellinen ventilaatio ja inotrooppisen tuen tarve eivät ole parenteraalisen ravitsemuksen vasta-aihe.

NESTE

parenteraalisen ravinnon antaminen. Homeostaasin ominaisuudet solujenvälisessä tilassa ja verisuonikerroksessa, jotka ovat mahdollisia menetyksiä epäkypsän ihon kautta lapsille, joilla on erittäin pieni paino.

määräytyy tarpeen mukaan:

1. Virtsan erittymisen varmistaminen tuotteiden eliminoimiseksi 2. Huomamattomien vesihäviöiden kompensointi (ihosta haihtumisen ja hengityksen aikana, vastasyntyneillä ei käytännössä tapahdu hikoilua), uusien kudosten muodostuminen: painon nousu 15 g / kg / vrk vaatii 10-12 ml / kg / vrk vettä (0,75 ml / g tarvitaan myös BCC:n täydentämiseen valtimon hypotension tai sokin läsnä ollessa.

Synnytyksen jälkeinen ajanjakso vesi- ja elektrolyyttiaineenvaihdunnan muutoksista riippuen voidaan jakaa kolmeen jaksoon: ohimenevän painonpudotuksen jakso, painon stabiloitumisen jakso ja vakaan painonnousun jakso.

Siirtymäkaudella ruumiinpaino laskee vedenhukan takia, keskosten painonpudotuksen määrä on toivottavaa minimoida estämällä nesteen haihtumista, mutta sen ei tulisi olla alle 2 % syntymäpainosta. Veden ja elektrolyyttien vaihdolle ohimenevässä vaiheessa keskosilla verrattuna täysiaikaisiin vauvoihin on tunnusomaista: (1) suuret solunulkoisen veden häviöt ja plasman elektrolyyttien pitoisuuden nousu ihon haihtumisen vuoksi, ( 2) vähemmän spontaanin diureesin stimulaatiota, (3) alhainen toleranssi BCC:n ja plasman osmolaarisuuden vaihteluille.

Ohimenevän painonpudotuksen aikana solunulkoisen nesteen natriumpitoisuus kasvaa. Natriumrajoitus tänä aikana vähentää joidenkin vastasyntyneiden sairauksien riskiä, ​​mutta hyponatremiaa (125 mmol/l) ei voida hyväksyä aivovaurioriskin vuoksi. Terveiden syntyaikaisten imeväisten ulosteen natriumhäviön on arvioitu olevan 0,02 mmol/kg/vrk. Nestettä on suositeltavaa antaa määränä, jonka avulla voit pitää natriumin pitoisuuden veren seerumissa alle 150 mmol / l.

Painon vakautumisen jakso, jolle on ominaista solunulkoisen nesteen ja suolojen vähentynyt tilavuus, mutta edelleen painonpudotus pysähtyy. Diureesi pysyy pienentyneenä tasolle 2 ml / kg / h - 1 tai vähemmän, natriumin fraktionaalinen erittyminen on 1-3 % suodoksessa olevasta määrästä. Tänä aikana nestehäviöt haihtumisen myötä vähenevät, joten annettavan nesteen määrän merkittävää lisäystä ei tarvita, on tarpeen kompensoida elektrolyyttien menetys, jonka munuaisten erittyminen lisääntyy jo. Ruumiinpainon nousu suhteessa syntymäpainoon tänä aikana ei ole ensisijainen tehtävä, mikäli asianmukaista parenteraalista ja enteraalista ravintoa tarjotaan.

Vakaan painonnousun kausi: alkaa yleensä 7-10 elinpäivän jälkeen. Ravintotukea määrättäessä fyysisen kehityksen varmistavat tehtävät ovat etusijalla. Terve täysiaikainen vauva lihoa keskimäärin 7-8 g/kg/vrk (enintään 14 g/kg/vrk).

Keskosen kasvunopeuden tulee vastata sikiön kasvunopeutta kohdussa - 21 g / kg lapsilla, joilla on ENMT, 14 g / kg lapsilla, jotka painavat 1800 g tai enemmän. Munuaisten toiminta on tänä aikana edelleen heikentynyt, joten riittävien ravintoaineiden antamiseksi kasvua varten tarvitaan lisämäärää nestettä (et voi pistää. Plasman natriumpitoisuus pysyy vakiona, kun natriumia syötetään ulkopuolelta 1,1 -3,0 mmol / kg / päivä.

Kasvunopeus ei riipu merkittävästi natriumin saannista, kun nestettä tarjotaan 140-170 ml/kg/vrk.

Nesteen tilavuus parenteraalisen ravinnon koostumuksessa lasketaan ottaen huomioon:

Nestetasapaino Enteraalisen ravinnon määrä (enteraalista ravintoa 25 ml/kg asti ei oteta huomioon neste- ja ravintotarpeen laskennassa) Kehon painon muutokset Natriumtasot Natriumtasot tulee pitää arvossa 135 mmol/l.

Natriumpitoisuuden nousu viittaa kuivumiseen. Tässä tilanteessa nesteen määrää on lisättävä, ei sulje pois natriumvalmisteita. Vähentynyt natriumpitoisuus on useimmiten osoitus ylihydraatiosta.

hyponatremia", joka liittyy munuaisten vajaatoimintaan ja lisääntyneeseen natriumin saantiin kiihtyneen kasvun taustalla.

ELBW-lasten nestemäärä tulee laskea siten, että päivittäinen painonpudotus ei ylitä 4 % ja painonpudotus 7 ensimmäisen elinpäivän aikana ei ylitä 10 % täysiaikaisesti ja 15 % keskoset. Ohjeelliset luvut on esitetty taulukossa 1.

Pöytä 1.

Arvioitu nesteen tarve vastasyntyneillä Päivittäinen nestemäärä (ml / kg / vrk) painona, g 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 ENERGIA Taulukko 2.

Keskosten energia-aineenvaihdunnan komponentit.

PROSESSIT

Varastoitunut energia (riippuen kudoskoostumuksesta) Erittynyt energia (huomioitettu merkittävällä osalla enteraalista ravintoa) Kaikkien enteraalisen ravinnon komponenttien kattamiseen tulee pyrkiä. Ainoastaan ​​täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheissa kaikki tarpeet on täytettävä parenteraalista reittiä pitkin. Muissa tapauksissa se energiamäärä, jota ei vastaanoteta enteraalisesti, annetaan parenteraalisesti.

Nopein kasvu on vähiten kypsillä sikiöillä, joten lapselle on tarpeen tarjota energiaa kasvuun mahdollisimman varhain. Pyri siirtymäkauden aikana minimoimaan energiahäviöt (imettäminen lämpöneutraalilla vyöhykkeellä, haihtumisen rajoittaminen iholta, suojatila).

energian saanti yhtä suuri kuin lepovaihto - 45-60 kcal/kg.

Lisää parenteraalista ravitsemusta päivittäin 10-15 kcal/kg saavuttaaksesi 105 kcal/kg 7-10 päivän iässä.

Osittaisella parenteraalisella ravitsemuksella lisää energian kokonaissaantia samaan tahtiin, jotta kaloripitoisuus 120 kcal / kg saavutetaan 7-10 elinpäivänä.

enteraalisen ravinnon kaloripitoisuus saavuttaa vähintään kcal/kg.

Parenteraalisen ravitsemuksen poistamisen jälkeen jatka antropometristen indikaattoreiden seurantaa, tee ravitsemuksellisia muutoksia.

Jos on mahdotonta saavuttaa optimaalista fyysistä kehitystä yksinomaan enteraalisella ravitsemuksella, jatka parenteraalista ravitsemusta.

hiilihydraatteja.

Keskosten proteiineja elimistö voi myös osittain käyttää energiana. Ylimäärä käytetään rasvan synteesiin.

Samanlaisia ​​teoksia:

”1 LIITTOVALTION OPETUSVIRASTO VALTION Ammattikorkeakoulun oppilaitos VORONEZHIN OSAVALTION YLIOPISTO Ensiavun ja potilashoidon organisaatio ja menetelmät. Uh. kurinalaisuus manuaalinen ensiapu farmaseuttisen tiedekunnan päivä- ja iltaosastojen 3. vuoden opiskelijoille Kokoonnut: Yu.A. Kulikov, T.G. Trofimova Voronežin valtionyliopiston julkaisu- ja painokeskus ... "

”SUUNNITELMA VÄESTÖN (PIIRIN, KAUPUN, ALUE) TERVEYDEN TUKISTA HÄTÄTILANTEISSA (MENETELMÄT SUOSITUKSET) I.Z. Yakovtsov, V.B. Davidov, G.S. Yatsina, O.M. Lyulko Tekijät: Kharkov Medical Academyn jatkokoulutuksen hätälääketieteen ja katastrofilääketieteen osaston professori Yakovtsov Ivan Zakharovich Apulaisprofessori Kharkov Medical Academyn jatkokoulutuksen hätälääketieteen ja katastrofilääketieteen laitokselta Davydov Vadim Borisovich Apulaisprofessori. .»

"Liittovaltion koulutusviraston valtion korkea-asteen ammatillisen koulutuksen oppilaitos Voronežin osavaltion yliopiston ohjeet lääketieteen koulutuksen käsikirjaan Voronežin valtionyliopiston T. G. Trofimovin julkaisu- ja julkaisukeskuksen päätoimisen osaston 3. vuoden ja 4 kurssin opiskelijoille Voronezh 2010 Lääketeollisuuden tieteellisen ja metodologisen neuvoston hyväksymä...»

«2010 TERVEYDENHUOLLON VIESTINNÄN ABC Tuula Koponen (toim.) Hankkeen mediatyöryhmä Tiedosta tekoon (2008-2010) Pohjois-Karjalan kansanterveyskeskus Karjalan tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeriö GUZ Republikaani Prevention keskus Toim.: Tuula Koponen . Yhteiskirjoittajat: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Y. Veselova

"Valko-Venäjän tasavallan terveysministeriö OPETUSLAITOS GRODNON VALTION Lääketieteen YLIOPISTO Lastenlääketieteen laitos nro 2 Lastenkirurgian laitos TOIMINTAHOIDON TEOLLISUUSHARJOITUS Metodologiset suositukset lastenlääketieteen tiedekunnan 3. vuoden opiskelijoille (erikoisuus I-79 Grr. 01. 02)2 Pediatria UDC 305.8 (616) LBC 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 UO GrSMU:n tieteellisen ja metodologisen keskusneuvoston suosittelema (pöytäkirja nro 4, 29. helmikuuta 2012) .... "

"MOSKOVAN HALLITUKSEN TERVEYDENHOITOOSASTOSTO SOPIMUSIN HYVÄKSYN Kostomarova N.F. Plavunov ANESTESIAN PERIAATTEET AIVOVAPAUKSESTA OSALLISTUVILLE LAPSILLE Ohjeet nro Osa 1 Terveyslaitoksen lastenneurologi T.T. Batysheva Moskovan instituution kehittäjä: Osaston lastenpsykoneurologian tieteellinen ja käytännön keskus...»

"TERVEYS- JA SOSIAALINEN KEHITYSVIRASTO GOU VPO IRKUTSKIN VALTION Lääketieteen YLIOPISTO Lasten ja nuorten yhteishygienian ja -hygienian laitos / Makarova L.I., Pogorelova I.G., / ..."

"Ukrainan terveysministeriö Donetskin kansallinen yliopisto. M. Gorky Terapeuttisen hammaslääketieteen laitos MODUULI 1 PERIODONTAALISAIraudet (Ohjeet terapeuttisen hammaslääketieteen käytännön tunneille valmistautumiseen hammaslääketieteen tiedekunnan 4. vuoden opiskelijoille) Donetsk - 2012 UDC 616.314-08 N., Kosareva L.P.I, Kosareva L.P. , Tatarenko L.L., Isakova T.I., Khoruzhaya R.E., Krapivin S.S., Chepurnyak O.N., Pilyaev A.G., Rosya M.N., Yurovskaya... »

"glutamaattireseptorit (Neomidantan) Parkinsonin taudin ja muiden neurologisten sairauksien patogeneettisessä terapiassa (Metodologiset suositukset) Kiova 2009 Ukrainan terveysministeriö Ukrainan lääketieteellisten tieteiden akatemia Ukrainan tieteellisen ja lääketieteellisen tiedon ja patentti- ja lisensointityön keskus Glutamaattireseptorien salpaajat ..."

«UKRAINAN OPETUSMINISTERIÖ SUMSKY VALTION YLIOPISTO MENETELLISET OHJEET KÄYTÄNNÖN OPINTOJEN KÄYTÄNNÖN OHJEET OSAKURSSILLE ulkomaisille erikoisalan opiskelijoille. 110101 kokopäiväinen koulutus OSA 1 Hyväksytty yliopiston toimitus- ja julkaisuneuvoston toimesta. Protocol N 3, päivätty 16. 09. 1998 Sumy SSU 1999 Kokoonpano: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk Patologisen anatomian laitos Käytännön oppitunti N 1-2 AIHE. PATOLOGISEN ANATOMIAPALVELUN ORGANISAATIO JÄRJESTELMÄSSÄ...»