Se johtuu siitä, että tämä patologia toimii pääasiallisena ja välittömänä kuolinsyynä 60-70 prosentilla naisista. Tästä seuraa, että synnytyksen jälkeinen verenvuoto on yksi tärkeimmistä paikoista äitiyskuolleisuusjärjestelmässä. Muuten, on huomattava, että synnytysten verenvuotojen joukossa johtava rooli on hypotonisilla, jotka avautuivat synnytyksen jälkeen ensimmäisten 4 tunnin aikana.

Mahdollisia syitä

Mahdollisen hypotonisen verenvuodon pääasialliset syyt voivat olla: kohdun atonia ja hypotensio, huono veren hyytyminen, lapsen kohta, joka ei ole poistunut kohtuontelosta, synnytyskanavan pehmytkudosten trauma.

Mikä on kohdun hypotensio

Kohdun hypotensio on tila, jossa sävy ja sen supistumiskyky heikkenevät jyrkästi. Tehtyjen toimenpiteiden ja supistustoimintoa kiihottavien aineiden vaikutuksen alaisena lihas alkaa supistua, vaikka usein supistusreaktion voimakkuus ei ole yhtä suuri kuin iskun voimakkuus. Tästä syystä hypotoninen verenvuoto kehittyy.

Atony

Kohdun atonia on tila, jossa kohdun virittämiseen tarkoitetut varat eivät voi vaikuttaa siihen. Kohdun hermo-lihasjärjestelmän laite on halvaantunut. Tätä tilaa ei tapahdu usein, mutta se voi aiheuttaa vakavaa verenvuotoa.

Verenvuotoa aiheuttavat tekijät

Hypotonisen ja atonisen verenvuodon syyt voivat olla erilaisia. Yksi tärkeimmistä syistä on kehon heikkeneminen, ts. keskushermosto heikkenee pitkittyneen ja kivullisen synnytyksen vuoksi, jatkuva synnytysaktiivisuus heikkenee, lisäksi nopea synnytys ja oksitosiinin käyttö voivat olla syynä. Syitä ovat myös vaikea gestoosi (nefropatia, eklampsia) ja verenpainetauti. Synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on erittäin vaarallista.

Seuraava syy voi olla kohdun huonolaatuisuus anatomisella tasolla: kohdun huono kehitys ja epämuodostumat; erilaiset fibroidit; arpien esiintyminen kohdussa aikaisempien leikkausten jälkeen; tulehduksen tai abortin aiheuttamat sairaudet, jotka korvaavat merkittävän osan lihaksesta sidekudoksella.

Lisäksi hypotonisen verenvuodon seuraukset alkuvaiheessa ovat: kohdun toimintahäiriö, ts. sen voimakas venyminen polyhydramnionin seurauksena, useamman kuin yhden sikiön läsnäolo, jos sikiö on suuri; istukan ulkonäkö ja alhainen kiinnittyminen.

Hypotensio tai atonia

Luonne hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yllä olevien syiden yhdistelmästä. Tässä tapauksessa verenvuoto muuttuu vaarallisemmaksi. Koska ensimmäisillä oireilla voi olla vaikea löytää eroa hypotonisen verenvuodon ja atonisen verenvuodon välillä, on oikein käyttää ensimmäistä määritelmää ja diagnosoida kohdun atonia, jos toimenpiteet ovat olleet tehottomia.

Mikä on verenvuodon pysäytys

Verenvuodon pysähtyminen, joka johtui siitä, että istukan irtoaminen ja istukan syntymä selittyvät yleensä kahdella päätekijällä: myometriumin vetäytyminen ja veritulpan muodostuminen istukan alueen verisuonissa. Myometriumin lisääntynyt vetäytyminen johtaa siihen, että laskimosuonet puristuvat ja kiertyvät, ja myös kierrevaltimot vedetään kohdun lihaksen paksuuteen. Tämän jälkeen alkaa trombin muodostuminen, jossa veren hyytymisprosessi osallistuu. Veritulppien muodostumisprosessi voi kestää melko pitkään, joskus useita tunteja.

Synnyttävät naiset, joilla on suuri riski saada varhainen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto, on nukutettava huolellisesti, koska supistukset, joihin liittyy voimakasta kipua, johtavat keskushermoston häiriintymiseen ja tarvittaviin suhteisiin aivokuoren muodostelmien välillä ja vastaavasti. , aivokuori. Tämän seurauksena geneerisen dominantin rikkominen on mahdollista, johon liittyy vastaavia muutoksia kohdussa.

Kliinisesti tällainen verenvuoto ilmenee siinä, että se voi usein alkaa synnytyksen jälkeisellä kaudella ja sitten mennä verenvuotoon varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Hypotension kliiniset versiot

M. A. Repina (1986) tunnisti kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia. Tämän teorian mukaan ensimmäisessä vaihtoehdossa verenhukka on alusta alkaen valtava. Kohdosta tulee veltto, atoninen, se reagoi heikosti sen vähentämiseen vaikuttavien lääkkeiden käyttöön. Hypovolemia kehittyy nopeasti, verenvuotoinen sokki alkaa ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio tapahtuu usein.

Teorian toisessa versiossa verenhukka on merkityksetön, kliininen kuva on tyypillistä kohdun hypotoniselle tilalle: toistuva verenhukka vuorottelee lyhytaikaisen myometriumin sävyn regeneroitumisen ja verenvuodon tilapäisen pysähtymisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena. hoito (kuten pelkistysaineiden käyttöönotto, kohdun ulkoinen hieronta). Suhteellisen pienen toistuvan verenhukan seurauksena nainen alkaa väliaikaisesti tottua progressiiviseen hypovolemiaan: verenpaine laskee hieman, havaitaan ihon ja näkyvien limakalvojen kalpeutta ja esiintyy merkityksetöntä takykardiaa.

Kompensoidun murto-osan verenhukan seurauksena hypovolemian puhkeaminen jää usein lääketieteen ammattilaisten huomaamatta. Kun kohdun hypotension alkuvaiheen hoito oli tehotonta, sen heikentynyt supistustoiminto alkaa edetä, vasteet terapeuttisiin vaikutuksiin jäävät lyhytaikaisiksi ja verenhukan määrä lisääntyy. Jossain vaiheessa verenvuoto alkaa lisääntyä merkittävästi, mikä johtaa potilaan tilan jyrkkään heikkenemiseen ja kaikki verenvuotoshokin ja DIC:n merkit alkavat kehittyä.

Ensimmäisen vaiheen toimenpiteiden tehokkuuden määrittämisen tulisi olla suhteellisen nopeaa. Jos 10-15 minuuttia. kohtu kutistuu huonosti ja hypotoninen verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella ei pysähdy, sen jälkeen kohdun manuaalinen tutkimus on suoritettava välittömästi ja kohdun hieronta nyrkkiin. Käytännön synnytyskokemuksen perusteella kohdun oikea-aikainen manuaalinen tutkimus, sen puhdistaminen kerääntyneistä verihyytymistä ja sen jälkeen nyrkkiin hieronta auttaa varmistamaan oikean kohdun hemostaasin ja estämään vakavan verenhukan.

M. A. Repina on antanut omassa monografiassaan "Verenvuoto synnytyskäytännössä" (1986) tärkeitä tietoja, jotka edellyttävät kohdun asianmukaista käsitutkimusta hypotonisen verenvuodon sattuessa varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Hänen havaintojensa mukaan siihen kuolleilla likimääräinen aika verenvuodon alkamisesta kohdunontelon manuaaliseen tutkimukseen on keskimäärin 50-70 minuuttia. Lisäksi tämän leikkauksen tehon puute ja myometriumin hypotonisen tilan muuttumattomuus viittaa paitsi siihen, että leikkaus tehtiin myöhässä, myös epätodennäköisestä ennusteesta verenvuodon pysäyttämisestä jopa muita konservatiivisia hoitomenetelmiä käytettäessä.

Päätemenetelmä N. S. Baksheevin mukaan

Toisen vaiheen toimintojen aikana on tarpeen käyttää tekniikoita, jotka edistävät ainakin pienintäkin kohtuun suuntautuvan verenvirtauksen heikkenemistä, mikä voidaan saavuttaa käyttämällä sormipuristusta aortassa, kiristysparametriaa, pääsuonten ligaatiota jne. Tähän mennessä monista näistä menetelmistä kiinnitysmenetelmä on suosituin N. S. Baksheevin mukaan, minkä ansiosta monissa tapauksissa oli mahdollista pysäyttää hypotoninen kohdun verenvuoto, mikä puolestaan ​​auttoi selviytymään ilman leikkausta kohdun poistamiseksi .

N. S. Baksheevin menetelmää käytetään, kun verenhukan määrä ei ole liian suuri (enintään 700-800 ml). Terminaalien läsnäolon kesto parametreissä ei saa olla yli 6 tuntia. Tapauksissa, joissa päällekkäisten päätteiden läsnä ollessa verenvuoto ei pysähdy ainakaan pieninä määrinä, on syytä hämmentää ajoissa kohdun poistamisen kysymyksellä. Tätä leikkausta kutsutaan supravaginaaliseksi amputaatioksi tai kohdun ekstirpaatioksi. Ajoissa tehty leikkaus kohdun poistamiseksi on luotettavin tapa pysäyttää hypotoninen verenvuoto synnytyksen jälkeen.

Oikea-aikaiset ja tarpeelliset toimenpiteet

Tämä johtuu verenvuotohäiriöiden riskistä. Siten kohdun hypotension torjunnassa sekä hemodynamiikan palauttamisessa on seurattava huolellisesti potilaan sukupuolielinten aiheuttamien verihyytymien luonnetta sekä petekiaalisten ihoverenvuotojen esiintymistä, varsinkin pistoskohdassa.

Jos pienimmätkin hypofibrinogenemian oireet ilmaantuvat, he aloittavat kiireellisesti veren hyytymisominaisuuksia lisäävien lääkkeiden antamisen. Kun tässä tapauksessa herää kysymys pakollisesta kohdun poistotoimenpiteestä, vaaditaan ekstirpaatio, ei kohdun amputointia. Tämä selittyy sillä, että luultavasti jäljelle jäänyt kohdunkaulan kanto voi toimia jatkona röyhkelevälle patologiselle prosessille, jos veren hyytymishäiriöitä tapahtuu. Ja hypotonisen verenvuodon tulee lopettaa ajoissa.

Luento #4

Synnytyksen patologinen kulku ja synnytyksen jälkeinen aika

PM.02 Osallistuminen lääketieteellisiin diagnostisiin ja kuntoutusprosesseihin

MDC 02.01 SP synnytystaudissa ja lisääntymisjärjestelmän patologiassa miehillä ja naisilla

Erikoisalan mukaan

sairaanhoito

Verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt:

- Vähentynyt kohdun sävy.

- Kohdun supistumistoiminnan rikkominen.

- Istukan kiinnittymisen poikkeavuudet: epätäydellinen istukan previa.

- Istukan sijainnin poikkeavuudet: alhainen kiinnitys tai sijainti yhdessä kohdun munanjohtimen kulmista.

- Synnytyksen jälkeisen ajanjakson irrationaalinen hallinta: kohdun hieromista, sen pohjan painamista, napanuorasta vetämistä ei voida hyväksyä.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon kliiniset oireet:

1) Jos verenvuoto on saavuttanut 350 ml (tai 0,5 % äidin painosta) ja se jatkuu, kyseessä on patologinen verenvuoto. Verenvuodon voimakkuus riippuu istukan hilseilevän osan koosta ja istukan kiinnittymiskohdasta.

2) Vaalea iho, takykardia, takypnea, hypotensio.

3) Kohtu on laajentunut, pallomainen, jyrkästi jännittynyt, jos veri ei tule ulos, vaan kerääntyy kohtuonteloon.

Synnytyksen viivästymisen diagnoosi:

1) Ymmärtääksesi, onko istukan irtoaminen tapahtunut vai ei, voit käyttää kuvattuja istukan irtoamisen merkkejä:

- Schröderin merkki: istukan irtoamisen jälkeen kohtu nousee navan yläpuolelle, tulee kapeaksi ja poikkeaa oikealle;

- Alfeldin merkki: kuoriutunut istukka laskeutuu kohdunkaulan sisäiseen nieluun tai emättimeen, kun taas napanuoran ulkoosa pitenee 10-12 cm;

- Mikulichin merkki: istukan irtoamisen ja sen laskemisen jälkeen synnyttävällä naisella on tarve työntää;

- Kleinin merkki: kun rasitetaan synnytyksessä olevaa naista, napanuora pitenee. Jos istukka on eronnut, napanuoraa ei kiristetä yrityksen jälkeen;

- Kyustner-Chukalovin merkki: kun synnytyslääkäri painaa häpysimfyysistä erotetun istukan kanssa, napanuora ei vedä sisään.

Jos synnytys etenee normaalisti, istukka erottuu viimeistään 30 minuuttia sikiön karkotuksen jälkeen.

Istukan viivästyneiden osien diagnoosi:

1) Istukan ja kalvojen tutkiminen syntymän jälkeen: jos on epäsäännöllisyyksiä, karheutta ja painaumia, tämä on istukan vika.

Hoito istukan ja sen osien retentioon kohdun ontelossa:

1) Konservatiivinen menetelmä:

Injektoimalla 1 ml (5 yksikköä) oksitosiinia jälkivaikutusten lisäämiseksi

Tapauksissa, joissa istukka irtoaa kohtusta, mutta se pysyy ontelossa, käytetään ulkoisia menetelmiä istukan eristämiseen kohtusta: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevichin menetelmät jne.

2) Leikkausmenetelmä: jos konservatiiviset toimenpiteet eivät tuota vaikutusta ja verenhukka on ylittänyt fysiologiset rajat, siirry välittömästi istukan manuaaliseen erottamiseen ja poistoon (lääkärin suorittama)

Kohdun tyhjentämisen jälkeen lisätään supistusaineita, jotka ovat kylmää vatsaan.

Antibiootit.

Kun verenhukka on yli 0,7 % kehon painosta - infuusiohoito.

Istukan osien viivästymisen estäminen:

1) Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan järkevä hallinta.

2) Abortin ja tulehduksellisten gynekologisten sairauksien ehkäisy.

Verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa - verenvuoto sukuelinten kautta, joka tapahtui ensimmäisten 4 tunnin aikana istukan syntymän jälkeen.

Verenvuodon syyt varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

1) Viivästyminen kohdun ontelossa osissa lapsen paikka.

2) Kohdun atonia tai hypotensio.

3) Synnytyskanavan pehmytkudosten vaurio.

Hypotoninen verenvuoto (kreikaksi hypo- + tonos tension) - kohdun verenvuoto, jonka syynä on myometriumin sävyn lasku.

Hypotonisen verenvuodon syyt:

1) Kehon, keskushermoston voimien ehtyminen pitkittyneen tuskallisen synnytyksen seurauksena.

2) Vaikea preeklampsia, GB.

3) Kohdun anatominen huonolaatuisuus.

4) Kohdun toiminnallinen huonovointisuus: kohdun ylivenytys monisikiöisestä raskaudesta johtuen.

5) Lastenistuimen esittely ja matala kiinnitys.

Hypotonisen verenvuodon klinikka:

1) Massiivinen verenvuoto kohtusta: veri virtaa ulos suihkussa tai suurissa hyytymismuodoissa.

2) Hemodynaamiset häiriöt, anemian merkit.

3) Hemorragisen shokin kuva kehittyy vähitellen.

Hypotonisen verenvuodon diagnoosi:

1) Verenvuoto.

2) Objektiiviset tiedot kohdun tilasta: tunnustelussa kohtu on suuri, rento.

Hypotonisen verenvuodon hoito:

1) Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi: koko henkilöstö suorittaa samanaikaisesti ilman keskeytyksiä

Virtsarakon tyhjennys katetrilla.

Oksitosiini tai ergometriini 1 ml IV.

Kohdun ulkoinen hieronta. Jos kohtu ei supistu hieronnan aikana tai supistuu huonosti, jatka seuraavasti:

Kohdunontelon seinämien manuaalinen tutkimus. Jos tämä on tehotonta - laparotomia. Jos verenvuoto on pysähtynyt, kohdun sävyn nousu on konservatiivista.

2) Taistelu hemodynaamisia häiriöitä vastaan.

3) Kestektomia ja kohdun poisto.

4) Kirurgiset menetelmät:

Kohdun verisuonten ligaatio. Jos se ei auta, niin sitten

Kohdun amputaatio (kohdun rungon poisto) tai ekstirpaatio (sekä kehon että kohdunkaulan poistaminen).

Verenvuodon ehkäisy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

1) Patologiasta kärsivien raskaana olevien naisten tunnistaminen ja sairaalahoito synnytyssairaalassa ennen synnytystä.

Heimovoimien poikkeavuudet

Syntymävoimien poikkeavuudet ovat melko yleinen synnytyksen komplikaatio. Kohdun supistumistoiminnan poikkeavuuksien seuraukset synnytyksen aikana voivat olla erittäin vaarallisia sekä äidille että sikiölle.

Synnytyksen poikkeavuuksien syyt:

Äidin patologia: somaattiset ja neuroendokriiniset sairaudet; monimutkainen raskauden kulku; patologinen muutos myometriumissa; kohdun liiallinen turvotus; myosyyttien geneettinen tai synnynnäinen patologia, jossa myometriumin kiihtyvyys vähenee jyrkästi.

Sikiön ja istukan patologia: sikiön hermoston epämuodostumat; sikiön lisämunuaisen aplasia; placenta previa ja sen alhainen sijainti; nopeutunut, viivästynyt kypsyminen.

Sikiön etenemisen mekaaniset esteet: kapea lantio; lantion kasvaimet; virheellinen asento; pään väärin asettaminen; kohdunkaulan anatominen jäykkyys;

Äidin ja sikiön kehon ei-samanaikainen (ei-synkroninen) valmius;

iatrogeeninen tekijä.

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana on synnytyksen vaarallisin komplikaatio.

Epidemiologia
Myöhemmin verenvuodon esiintymistiheys on 5-8%.

VUOTO MYÖHEMMÄLLÄ JAKSOLLA
Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt:
- istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen rikkominen (osittainen tiukka kiinnitys tai istukan sisäänkasvu, erotetun istukan rikkoutuminen kohdussa);

- perinnölliset ja hankitut hemostaasin viat;

Istukan erottamisen ja istukan jakautumisen rikkominen
Istukan irtoamisen ja istukan erittymisen rikkominen havaitaan, kun:
- istukan patologinen kiinnittyminen, tiheä kiinnittyminen, suonivillien sisäänkasvu;
- kohdun hypotensio;
- poikkeamat, rakenteen ominaisuudet ja istukan kiinnittyminen kohdun seinämään;
- istukan rikkoutuminen kohdussa;

Etiologia ja patogeneesi
Poikkeavuudet, istukan rakenteen ja kiinnittymisen kohdun seinämään piirteet vaikuttavat usein istukan erottamisen ja erittymisen häiriintymiseen.

Istukan erottamiseksi on tärkeä kosketusalue kohdun pinnan kanssa.

Suurella kiinnitysalueella, suhteellisen ohuella tai nahkealla istukkalla (placenta membranacea), istukan merkityksetön paksuus estää sen fysiologisen irtautumisen kohdun seinämistä. Terien muotoinen istukka, joka koostuu kahdesta lohkosta, joissa on lisälohkoja, erotetaan kohdun seinämästä vaikeasti, etenkin kohdun hypotension yhteydessä.

Istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen rikkominen voi johtua istukan kiinnittymispaikasta; kohdun alaosassa (matalalla asennossa ja esillepanolla), kohdun kulmassa tai sivuseinillä, väliseinässä, myomatoosisolmun yläpuolella Näissä paikoissa lihakset ovat viallisia eivätkä pysty kehittämään tarvittavaa supistusvoimaa istukan erottamiseen. Istukan vaurioituminen istukan irtoamisen jälkeen tapahtuu, kun se pysyy jossakin kohdun kulmassa tai kohdun alaosassa, mikä havaitaan useimmiten epäkoordinoituneilla supistoilla synnytyksen jälkeisellä jaksolla.

Syntyneen istukan erittymisen rikkoutuminen voi olla iatrogeenista, jos synnytyksen jälkeistä aikaa ei hoideta kunnolla.

Ennenaikainen yritys eristää istukka, kohdun hieronta, mukaan lukien Krede-Lazarevitš, napanuoran vetäminen, suurten uterotonisten lääkkeiden annosten käyttöönotto rikkovat kolmannen jakson fysiologista kulkua, kohdun eri osien oikeaa supistumisjärjestystä. Yksi syistä istukan irtoamisen ja istukan jakautumisen rikkomiseen on kohdun hypotensio.

Kohdun hypotension yhteydessä myöhemmät supistukset ovat joko heikkoja tai puuttuvat pitkään aikaan sikiön syntymän jälkeen. Tämän seurauksena sekä istukan irtoaminen kohdun seinämästä että istukan erittyminen häiriintyvät; tässä tapauksessa istukka voi olla vaurioitunut jossakin kohdun kulmassa tai kohdun alaosassa. Seuraavalle ajanjaksolle on ominaista pitkittynyt kurssi.

Kliininen kuva
Kliininen kuva istukan erottumisen ja istukan jakautumisen rikkomisesta riippuu erotetun istukan alueiden läsnäolosta. Jos istukka ei erotu koko ajan, määritä kliinisesti istukan irtoamisen merkkien puuttuminen pitkään ja verenvuodon puuttuminen.

Istukan osittainen erottuminen on yleisempää, kun yksi tai toinen alue erotetaan seinästä ja loput jäävät kiinni kohtuun. Tässä tilanteessa lihasten supistuminen erotetun istukan tasolla ei riitä suonten puristamiseen ja verenvuodon pysäyttämiseen istukan kohdasta. Istukan osittaisen irtoamisen tärkeimmät oireet ovat istukan irtoamisen ja verenvuodon merkkien puuttuminen. Verenvuoto tapahtuu muutaman minuutin kuluttua vauvan syntymästä. Veri on nestemäistä, seoksena erikokoisia hyytymiä, virtaa ulos tärähdyksissä, epätasaisesti. Veren pidättyminen kohdussa ja emättimessä luo usein väärän kuvan verenvuodon lakkaamisesta tai puuttumisesta, minkä seurauksena verenvuodon pysäyttämiseen tähtäävät toimenpiteet voivat viivästyä. Joskus veri kerääntyy kohdun onteloon ja emättimeen ja vapautuu sitten hyytyksissä istukan irtoamismerkkien ulkoisen määrityksen jälkeen. Ulkoisessa tutkimuksessa ei ole merkkejä istukan irtoamisesta. Kohdun pohja on navan tasolla tai sitä korkeammalla, poikkeaa oikealle. Synnyttävän naisen yleinen tila riippuu verenhukan asteesta ja muuttuu nopeasti. Jos oikea-aikaista apua ei anneta, tapahtuu verenvuoto.Kliininen kuva kuristuneen istukan irtoamisen rikkomisesta on sama kuin istukan irtoaminen kohdun seinämästä (myös verenvuoto).

Diagnostiikka
Valitukset vaihtelevan voimakkuuden verenvuodosta. Laboratoriotutkimukset verenvuodosta jälkimainingeissa:
- kliininen verikoe (Hb, hematokriitti, punasolut);
- koagulogrammi;
- massiivinen verenhukka CBS, verikaasut, plasman laktaattitaso
- veren kemia;
- plasman elektrolyytit;
- Virtsan analyysi;

Fyysisen tutkimuksen tiedot:
- istukan irtoamismerkkien puuttuminen (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- istukan manuaalisella erotuksella istukan fysiologisella ja tiheällä kiinnityksellä (placenta adhaerens), loukkaus, yleensä kaikki istukan lohkot voidaan poistaa käsin.

Korionin todellisen sisäänkasvun myötä istukan erottaminen seinästä on mahdotonta vahingoittamatta sen eheyttä. Usein todellinen istukan sisäänkasvu todetaan vain kohdun histologisella tutkimuksella, joka on poistettu väitetyn hypotension ja massiivisen verenvuodon yhteydessä synnytyksen jälkeisellä kaudella.

Instrumentaaliset menetelmät. Patologisen kiinnittymisen variantti on mahdollista määrittää tarkasti kohdistetulla ultraäänellä raskauden aikana ja istukan manuaalisella erotuksella synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Synnytyskanavan vammat
Verenvuoto synnytyskanavan pehmytkudosten repeytymisestä on voimakasta, kun suonet ovat vaurioituneet. Kohdunkaulan repeämiin liittyy verenvuoto, joka loukkaa kohdun valtimon laskevan haaran eheyttä (kohdunkaulan sivurepeämillä). Istukan vähäisellä kiinnittymisellä ja kohdun alaosan kudosten vakavalla verisuonittumisella jopa pienet kohdunkaulan vammat voivat johtaa massiiviseen verenvuotoon. Emättimen vammojen yhteydessä verenvuotoa esiintyy suonikohjujen repeämistä, a. vaginalis tai sen oksat. Verenvuoto on mahdollista korkeilla repeämillä, jotka koskevat kaaria ja leveiden kohdun nivelsiteiden pohjaa, joskus a. Välikalvon repeämissä verenvuotoa esiintyy a. pudendae. Klitoriksen repeytymiseen, jossa on kehittynyt laskimoverisuoniverkko, liittyy myös vakava verenvuoto.

Diagnostiikka
Pehmytkudosrepeämistä johtuvan verenvuodon diagnoosi ei ole vaikeaa, lukuun ottamatta a.:n syvien oksien vaurioita. vaginalis (verenvuoto voi simuloida kohdun verenvuotoa). Tietoja aukosta a. vaginalis voi viitata emättimen pehmytkudosten hematoomeihin.

Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosissa otetaan huomioon seuraavat pehmytkudosrepeämien verenvuodon merkit:
- verenvuoto tapahtuu välittömästi lapsen syntymän jälkeen;
- verenvuodosta huolimatta kohtu on tiheä, hyvin pienentynyt;
- veri ei ehdi hyytyä ja se virtaa ulos sukupuolielimistä kirkkaanvärisenä nestevirtana.

Hemostaasin viat
Verenvuodon ominaisuudet hemostaasihäiriöissä - hyytymien puuttuminen sukupuolielimistä virtaavassa veressä. Raskaana olevien naisten, joilla on synnytyksen III vaiheen patologia, hoito ja hoitotaktiikka Hoidon tavoitteena on pysäyttää verenvuoto, jonka suorittavat:
- istukan irtoaminen ja istukan erittyminen;
- synnytyskanavan pehmytkudosten repeämät ompelemalla;
- hemostaasihäiriöiden normalisoituminen.

Toimenpidejärjestys istukan säilymiselle ja verenvuodon puuttumiselle sukuelimistä:
- virtsarakon katetrointi (aiheuttaa usein kohdun supistuksia ja istukan irtoamista);
- kyynärlaskimon punktointi tai katetrointi, kristalloidien suonensisäinen antaminen mahdollisen verenhukan korjaamiseksi;
- uterotonisten lääkkeiden käyttöönotto 15 minuuttia sikiön karkotuksen jälkeen (oksitosiini IV tiputus 5 IU 500 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta);
- istukan irtoamisen merkkien ilmaantuessa - istukan jakaminen jollakin hyväksytyistä menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš);
- jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä 20-30 minuutin kuluessa pelkistysaineiden lisäämisen taustalla, istukka erotetaan manuaalisesti ja istukka poistetaan. Jos synnytyksen aikana käytettiin epiduraalipuudutusta, istukan manuaalinen poisto ja istukan poisto suoritetaan ennen anestesiavaikutuksen loppumista. Jos anestesiaa ei käytetty synnytyksen aikana, tämä toimenpide suoritetaan laskimonsisäisten kipulääkkeiden (propofolin) taustalla. Istukan poistamisen jälkeen kohtu yleensä supistuu ja puristaa tiukasti käsivarren. Jos kohdun sävyä ei palauteta, annetaan lisäksi uterotonisia valmisteita, kohdun bimanuaalinen puristus suoritetaan työntämällä oikea käsi emättimen etuosaan;
- jos todellista istukan sisäänkasvua epäillään, erotusyritys on keskeytettävä massiivisen verenvuodon ja kohdun perforaation välttämiseksi.

Toimenpiteiden sarja verenvuodolle synnytyksen kolmannessa vaiheessa:
- Virtsarakon katetrointi. Kynsilaskimon puhkaisu tai katetrointi suonensisäisten infuusioiden yhdistämisellä;
- istukan irtoamisen merkkien määrittäminen (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- istukan irtoamisen positiivisilla merkeillä yritetään eristää istukka Krede-Lazarevichin mukaan ensin ilman anestesiaa, sitten anestesian taustalla;
- jos ulkoisten istukan poistomenetelmien vaikutusta ei ole, on tarpeen suorittaa istukan manuaalinen erottaminen ja istukan poistaminen.

Leikkauksen jälkeisenä aikana on tarpeen jatkaa uterotonisten lääkkeiden suonensisäistä antamista ja ajoittain varovasti, ilman liiallista painetta, suorittaa kohdun ulkoinen hieronta ja puristaa siitä verihyytymiä. Kohdunkaulan, klitoriksen, perineumin ja emättimen repeämästä johtuva verenvuoto pysäytetään ompelemalla välittömästi ja palauttamalla kudoksen eheys. Pehmeän synnytyskanavan repeämät ommellaan istukan irrottamisen jälkeen. Poikkeuksena ovat klitoriksen repeämät, joiden eheyden palauttaminen on mahdollista heti lapsen syntymän jälkeen. Näkyvä verenvuoto välikalvohaavan suonista episiotomia jälkeen pysäytetään kiinnittämällä ja istukan poistamisen jälkeen kohdusta ompelemalla. Kun pehmytkudoksen hematooma havaitaan, ne avataan ja ommellaan. Kun verenvuoto suoni havaitaan, se sidotaan. Suorita hemostaasin normalisointi Jos verenvuoto johtuu hemostaasin rikkomisesta, se korjataan.

Ennaltaehkäisy
Synnytyksen järkevä hallinta; aluepuudutuksen käyttö. Kolmannen työvaiheen huolellinen ja oikea hallinta. Kohtuuttomien siemausten poissulkeminen kohdun napanuorasta.

VUOTO ALHAISELLA SÜNNITYKSEN JÄLKEEN
Epidemiologia
Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintymistiheys on 2,0-5,0 % synnytysten kokonaismäärästä. Esiintymisajan mukaan erotetaan varhaiset ja myöhäiset synnytyksen jälkeiset verenvuodot. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka tapahtuu 24 tunnin sisällä synnytyksestä, katsotaan varhaiseksi tai ensisijaiseksi, tämän ajanjakson jälkeen se luokitellaan myöhäiseksi tai toissijaiseksi.

Verenvuoto 2 tunnin sisällä synnytyksestä tapahtuu seuraavista syistä:
- istukan osien pysyminen kohtuontelossa;
- perinnölliset tai hankitut hemostaasin viat;
- Kohdun hypotensio ja atonia;
- pehmeän synnytyskanavan vammat;
- kohdun kääntyminen (katso traumatismia käsittelevä luku);

4T-kaaviota voidaan käyttää verenvuodon etiologian yleisen käsityksen määrittämiseksi:
- "kudos" - kohdun sävyn lasku;
- "tonus" - kohdun sävyn lasku;
- "trauma" - pehmeän synnytyskanavan ja kohdun repeämät;
- "verihyytymät" - hemostaasin rikkominen.

Istukan osien viivästyminen kohdun ontelossa
Istukan osien pysyminen kohdun ontelossa estää sen normaalin supistumisen ja kohdun verisuonten puristamisen. Syynä istukan osien pysymiseen kohtussa voi olla istukan lobulusten osittainen tiukka kiinnittyminen tai lisäys. Kalvojen viivästyminen liittyy useimmiten epäasianmukaiseen synnytyksen jälkeiseen hoitoon, erityisesti istukan syntymän liialliseen pakottamiseen. Kalvojen retentio havaitaan myös niiden kohdunsisäisen infektion aikana, jolloin niiden eheys on helppo rikkoa.Istkan osien pidättymistä kohtussa syntymän jälkeen ei ole vaikea määrittää. Jälkisyntymää tutkittaessa paljastuu istukan kudosvaurio, kalvojen puuttuminen ja repeytyneet kalvot.

Istukan osien esiintyminen kohdussa voi johtaa infektioon tai verenvuotoon sekä varhaisessa että myöhäisessä synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Joskus massiivinen verenvuoto ilmenee synnytyssairaalasta kotiutuksen jälkeen synnytyksen jälkeisenä ajanjaksona 8-21 päivänä (myöhäinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto). Istukan (istukan ja kalvojen) vaurion tunnistaminen, vaikka verenvuotoa ei olekaan, on osoitus kohdun ontelon manuaalisesta tutkimuksesta ja tyhjennyksestä.

Luokitus
Kohdun hypotensio - kohdun lihasten sävyn ja supistumiskyvyn lasku. Käännettävä tila. Kohdun atony - täydellinen sävyn ja sen supistumiskyvyn menetys. Tällä hetkellä ei pidetä tarkoituksenmukaisena jakaa verenvuotoa atoniseen ja hypotoniseen. Hypotonisen verenvuodon määritelmä on hyväksytty.

Kliininen kuva kohdun hypotension tärkeimmistä oireista;
- verenvuoto;
- kohdun alentunut sävy;
- hemorragisen shokin oireet.

Veri, jolla on kohdun hypotensio, vapautuu ensin hyytymien mukana, yleensä kohdun ulkoisen hieronnan jälkeen. Kohtu on veltto, yläreuna voi ulottua navaan ja sen yläpuolelle. Sävy voi palautua ulkoisen hieronnan jälkeen, sitten laskea uudelleen, verenvuoto jatkuu. Jos oikea-aikaista apua ei saada, veri menettää hyytymiskykynsä. Verenhukan määrän mukaan ilmaantuu verenvuotohäiriön oireita (ihon kalpeus, takykardia, hypotensio jne.).

Diagnostiikka
Hypotonisen verenvuodon diagnoosi ei aiheuta vaikeuksia. Erotusdiagnoosi tulee suorittaa kohdun ja sukupuolielinten trauman yhteydessä.

Hoito
Hoidon tavoitteena on verenvuodon pysäyttäminen. Verenvuodon pysäyttäminen hypotensiossa on suoritettava samanaikaisesti verenhukan ja hemostaasin korjaavien toimenpiteiden kanssa.

Kun verenhukka on alueella 300-400 ml, istukan eheyden vahvistamisen jälkeen kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan, kohdun toisisia lääkkeitä annetaan samanaikaisesti (oksitosiini 5 IU 500 ml:ssa NaCl-liuosta 0,9%) tai karbetosiini 1 ml (hidas IV), misoprostoli (mirolute) 800-1000 mcg per peräsuole kerran. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

Yli 400,0 ml:n verenhukan tai synnytyksen jälkeisen epämuodostuksen yhteydessä, suonensisäisessä anestesiassa tai meneillään olevassa epiduraalipuudutuksessa kohdun manuaalinen tutkimus suoritetaan, tarvittaessa kohdun bimanuaalinen puristus. Auttaaksesi verenvuodon pysäyttämisessä voit painaa vatsa-aorttaa selkärankaa vasten vatsan seinämän läpi. Tämä vähentää verenkiertoa kohtuun. Myöhemmin kohdun sävy tarkistetaan ulkoisilla menetelmillä ja uterotoniaa jatketaan suonensisäisesti.

Jos verenvuoto on 1000–1500 ml tai enemmän, tarvitaan naisen voimakas reaktio pienempään verenhukkaan, kohdun verisuonten embolisaatioon tai laparotomiaan. Optimaalista tällä hetkellä, olosuhteiden esiintyessä, tulisi harkita kohdun valtimoiden embolisaatiolla yleisesti hyväksytyn menetelmän mukaisesti. Jos kohdun valtimoiden embolisaatioon ei ole ehtoja, suoritetaan laparotomia.

Välimenetelmänä leikkaukseen valmistautuessa useat tutkimukset ehdottavat kohdunsisäistä tamponadia hemostaattisen ilmapallon kanssa. Hemostaattisen ilmapallon käytön algoritmi on esitetty liitteessä. Jos kohdun verenvuoto on runsasta, ei pidä käyttää aikaa hemostaattisen ilmapallon käyttöön, vaan edetä laparotomiaan tai, jos mahdollista, Arabiemiirikuntiin. Laparotomiassa ensimmäisessä vaiheessa, jos on kokemusta tai verisuonikirurgi, sisäiset suolivaltimot sidotaan (sisäisten suolivaltimoiden sidontatekniikka on esitetty liitteessä). Jos ehtoja ei ole, kohdun verisuonet ommellaan tai kohtu puristetaan hemostaattisilla ompeleilla yhden B-Lynchin menetelmän mukaisesti, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (katso tekniikka liitteessä). Kun alaosaa venytetään liikaa, siihen kiinnitetään kiristäviä ompeleita.

Ompelemisen vaikutus kestää 24-48 tuntia, ja verenvuodon jatkuessa kohtu irtoaa. Laparotomiassa käytetään laitetta veren infuusiota varten viilloista ja vatsaontelosta. Elinten säilyttämismenetelmien oikea-aikainen käyttöönotto mahdollistaa hemostaasin saavuttamisen useimmissa tapauksissa. Jatkuvan verenvuodon olosuhteissa ja tarpeen siirtyä radikaaliin toimenpiteeseen, ne auttavat vähentämään verenvuodon voimakkuutta ja verenhukan kokonaismäärää. Edellytyksenä on synnytyksen jälkeisen verenvuodon pysäyttämiseen tarkoitettujen elimiä säilyttävien menetelmien käyttöönotto. Vain edellä mainittujen toimenpiteiden vaikutuksen puuttuminen on merkki radikaalista interventiosta - kohdun ekstirpaatiosta.

Kirurgisen hemostaasin elimiä säilyttävät menetelmät eivät useimmissa johda komplikaatioiden kehittymiseen. Sisäisten suoli- ja munasarjavaltimoiden sidonnan jälkeen kohdun valtimoiden verenkierto palautuu kaikilla potilailla 4-5 päivään mennessä, mikä vastaa fysiologisia arvoja.

Ennaltaehkäisy
Potilaille, joilla oli kohdun hypotension vuoksi verenvuotoriski, annetaan suonensisäistä oksitosiinia synnytyksen toisen vaiheen lopussa.
Perinnöllisten ja synnynnäisten hemostaasihäiriöiden tapauksessa suunnitellaan synnytyksen hoitosuunnitelma yhdessä hematologien kanssa. Hoitotoimenpiteiden periaatteena on tuoreen pakastetun plasman ja glukokortikoidien käyttöönotto Tietoa potilaalle

Potilaita, joilla on verenvuotoriski, tulee varoittaa mahdollisesta verenvuodosta synnytyksen aikana. Massiivisella verenvuodolla kohdun ekstirpaatio on mahdollista. Jos mahdollista, verisuonten sitomisen ja kohdun poistamisen sijaan suoritetaan kohdun valtimoiden embolisaatio. On erittäin suositeltavaa siirtää oma veri vatsaontelosta. Kohdun ja pehmeiden synnytyskanavien repeämien yhteydessä suoritetaan ompeleminen, hemostaasin rikkoutuessa - korjaus.

Hoitomenetelmät
Synnytyksessä fysiologinen verenhukka on 300-500 ml - 0,5% ruumiinpainosta; keisarinleikkauksella - 750-1000 ml; suunnitellun keisarinleikkauksen kanssa kohdunpoistolla - 1500 ml; hätäkohdunpoistolla - jopa 3500 ml.

Massiivinen synnytysverenvuoto määritellään yli 1000 ml:n veren menetykseksi tai > 15 % kiertävän veren tilavuudesta tai > 1,5 % ruumiinpainosta.

Vakavaa hengenvaarallista verenvuotoa pidetään:
- 100 %:n menetys kiertävästä veritilavuudesta 24 tunnin sisällä tai 50 % kiertävän veren tilavuudesta 3 tunnissa;
- verenhukka nopeudella 15 ml / min tai 1,5 ml / kg minuutissa (yli 20 minuuttia);
- samanaikainen verenhukka yli 1500-2000 ml tai 25-35 % kiertävän veren tilavuudesta.

Verenhukan määrän määrittäminen
Visuaalinen arviointi on subjektiivista. Aliarviointi on 30-50 %. Keskimääräistä pienempi määrä on yliarvioitu ja suuri hävikkimäärä aliarvioitu. Käytännössä menetetyn veren määrän määrittäminen on erittäin tärkeää:
- mittaussäiliön käyttö mahdollistaa veren ulosvirtauksen huomioimisen, mutta ei salli istukan jäljellä olevan määrän mittaamista (noin 153 ml). Epätarkkuus on mahdollista, kun verta sekoitetaan lapsivesien ja virtsan kanssa;
- gravimetrinen menetelmä - leikkausmateriaalin massaeron määrittäminen ennen käyttöä ja käytön jälkeen. Lautasliinojen, pallojen ja vaippojen tulee olla vakiokokoisia. Menetelmä ei ole vapaa virheistä lapsivettä sekoitettaessa. Tämän menetelmän virhe on 15 prosentin sisällä.
- happo-hematiinimenetelmä - plasman tilavuuden laskenta radioaktiivisten isotooppien avulla, käyttämällä leimattuja punasoluja, tarkin, mutta monimutkaisempi ja vaatii lisälaitteita.

Koska verenhukkaa on vaikea määrittää tarkasti, kehon reaktio verenhukkaan on erittäin tärkeä. Näiden komponenttien huomioon ottaminen on välttämätöntä tarvittavan infuusion määrän määrittämiseksi.

Diagnostiikka
Kiertävän veren tilavuuden ja CO:n lisääntymisen ansiosta raskaana olevat naiset sietävät merkittävää verenhukkaa minimaalisilla hemodynaamisilla muutoksilla myöhäiseen vaiheeseen asti. Siksi epäsuorat hypovolemian merkit ovat erityisen tärkeitä sen lisäksi, että otetaan huomioon menetetty veri. Raskaana olevilla naisilla kompensaatiomekanismit säilyvät pitkään, ja he pystyvät riittävällä hoidolla kestämään, toisin kuin ei-raskaana olevilla naisilla, merkittävän verenhukan.

Pääasiallinen merkki perifeerisen verenkierron heikkenemisestä on kapillaarien täyttötesti eli valkopisteoire. Se suoritetaan painamalla kynsilakkaa, nostamalla peukaloa tai muuta kehon osaa 3 sekunnin ajan, kunnes näkyviin tulee valkoinen tahra, joka osoittaa kapillaariverenkierron pysähtymisen. Puristuksen päätyttyä vaaleanpunainen väri palautuu alle 2 sekunnissa. Kynsipohjan vaaleanpunaisen värin palautumisajan pidentyminen yli 2 sekunnin ajan havaitaan mikroverenkierron vastaisesti.

Pulssin paineen ja sokkiindeksin lasku on varhaisempi merkki hypovolemiasta kuin systolinen ja diastolinen verenpaine erikseen arvioituna.

Shokkiindeksi - sydämen sykkeen suhde systolisen verenpaineen arvoon, joka muuttuu 1000 ml:n tai suuremman verenhukan kanssa. Normaaliarvot ovat 0,5-0,7. Diureesin heikkeneminen hypovolemiassa edeltää usein muita verenkiertohäiriön merkkejä. Riittävä diureesi potilaalla, joka ei saa diureetteja, tarkoittaa riittävää verenkiertoa sisäelimissä. Diureesin nopeuden mittaamiseen riittää 30 minuuttia:
- riittämätön diureesi (oliguria) - alle 0,5 ml / kg tunnissa;
- vähentynyt diureesi - 0,5-1,0 ml/kg tunnissa;
- normaali diureesi - yli 1 ml / kg tunnissa.

Hengitystiheys ja tajunnantila tulee myös arvioida ennen koneellista ventilaatiota.

Synnytyksen verenvuodon tehohoito vaatii koordinoitua toimintaa, jonka tulee olla nopeaa ja mahdollisuuksien mukaan samanaikaisesti. Se suoritetaan yhdessä anestesiologin - elvytyslääkärin kanssa verenvuodon pysäyttämistoimenpiteiden taustalla. Tehohoito (elvytysapu) suoritetaan ABC-järjestelmän mukaisesti: hengitystiet (Aigway), hengitys (Hengitys), verenkierto (Cigculation).

Hengityksen arvioinnin jälkeen varmistetaan riittävä hapen saanti: intranasaaliset katetrit, maski spontaani tai keinotekoinen ventilaatio. Potilaan hengityksen arvioinnin ja happihengityksen aloittamisen jälkeen tehdään ilmoitus ja mobilisaatio synnytyslääkäreiden - gynekologien, kätilöiden, leikkaushoitajien, anestesiologien, elvytyslääkärien, sairaanhoitajien, nukutuslääkärien, ensiapulaboratorion, verensiirtopalvelun - tulevaan yhteistyöhön. Tarvittaessa kutsutaan verisuonikirurgi ja angiografiaasiantuntijat. Samalla tarjotaan luotettava laskimopääsy. Käytä reunakatetria 14Y (315 ml/min) tai 16Y (210 ml/min).

Kun ääreislaskimot ovat romahtaneet, suoritetaan keskuslaskimon venesektio tai katetrointi. Hemorragisen shokin tai verenhukan ollessa yli 40 % kiertävästä veritilavuudesta on aiheellista keskuslaskimon (mieluiten sisäisen kaulalaskimon) katetrointi, mieluiten moniontelokatetrilla, joka tarjoaa lisää suonensisäistä pääsyä infuusio- ja voit hallita keskushemodynamiikkaa. Veren hyytymishäiriöissä pääsy kyynärlaskimon kautta on parempi. Laskimokatetria asennettaessa on tarpeen ottaa riittävä määrä verta koagulogrammin alkuparametrien, hemoglobiinipitoisuuden, hematokriitin, verihiutaleiden määrän ja johtamisen määrittämiseksi. yhteensopivuus mahdollisen verensiirron kanssa. Virtsarakon katetrointi tulee suorittaa ja hemodynaamisten parametrien minimaalinen seuranta on varmistettava: EKG, pulssioksimetria, ei-invasiivinen verenpainemittaus. Kaikki mittaukset tulee dokumentoida. Veren menetys on otettava huomioon. Massiivisen verenvuodon tehohoidossa johtava rooli on infuusiohoidolla.

Infuusiohoidon tavoitteena on palauttaa:
- kiertävän veren määrä;
- kudosten hapetus;
- hemostaasijärjestelmät;
- aineenvaihdunta.

Hemostaasin alkuvaiheessa hoidon tarkoituksena on poistaa syy. Infuusiohoidon aikana kristalloidien ja kolloidien yhdistelmä on optimaalinen, jonka tilavuuden määrää verenhukan määrä.

Liuosten antonopeus on tärkeä. Kriittinen paine (60-70 mmHg) tulee saavuttaa mahdollisimman pian. Riittävät verenpainearvot saavutetaan I.T.:llä >90 mmHg. Kun perifeerinen verenvirtaus ja hypotensio on heikentynyt, ei-invasiivinen verenpainemittaus voi olla epätarkka, näissä tapauksissa invasiivinen verenpainemittaus on parempi.

Kiertävän veren tilavuuden alkukorvaus suoritetaan 3 litran nopeudella 515 minuutin ajan EKG:n, verenpaineen, kyllästyksen, kapillaarien täyttötestin, veren happo-emästasapainon ja diureesin valvonnassa. Jatkohoitoa voidaan suorittaa joko erikseen 250 500 ml:lla 10-20 minuutin ajan hemodynaamisten parametrien arvioinnin tai keskuslaskimopaineen jatkuvan seurannan avulla. Keskuslaskimopaineen negatiiviset arvot osoittavat hypovolemiaa, mutta ne ovat mahdollisia myös keskuslaskimopaineen positiivisilla arvoilla, joten vaste tilavuuskuormitukseen, joka suoritetaan infuusiolla nopeudella 1020 ml/ min 10-15 minuuttia, on informatiivisempi. Lisääntynyt keskuslaskimopaine yli 5 cm vettä. Taide. ilmaisee sydämen vajaatoimintaa tai hypervolemiaa, keskuslaskimopainearvojen lievää nousua tai sen puuttuminen viittaa hypovolemiaan. Suhteellisen korkeita keskuslaskimopainearvoja (vettä 10-12 cm ja enemmän) voidaan tarvita riittävän täyttöpaineen saamiseksi kudosperfuusion palauttamiseksi sydämen vasemmassa osassa.

Verenkierron nestevajeen riittävän täydentymisen kriteerinä on keskuslaskimopaine ja tuntidiureesi. Kunnes keskuslaskimopaine saavuttaa 12-15 cm vettä. Taide. ja tuntidiureesi ei ole >30 ml/h potilas tarvitsee I.T.

Muita indikaattoreita infuusiohoidon ja kudosten verenkierron riittävyydestä ovat:
- sekalaskimoveren kyllästyminen, tavoitearvot 70% tai enemmän;
- positiivinen kapillaaritäyttötesti;
- veren CBS:n fysiologiset arvot. Laktaatin puhdistuma: sen tasoa on toivottavaa alentaa 50 % 1 tunnin kuluessa; SE. jatkaa laktaattitasolle alle 2 mmol/l;
- virtsan natriumpitoisuus alle 20 mol/l, virtsan/plasman osmolaarisuussuhde yli 2, virtsan osmolaarisuus yli 500 mOsm/kg - merkkejä jatkuvasta munuaisperfuusion heikkenemisestä.

Hyperkapniaa, hypokapniaa, hypokalemiaa, hypokalsemiaa, nesteen ylikuormitusta ja asidoosin ylikorjausta natriumbikarbonaatilla tulee välttää tehohoidossa. Veren hapenkuljetustoiminnan palauttaminen.

Verensiirron indikaatiot:
- hemoglobiinipitoisuus 60-70 g/l;
- veren menetys yli 40 % kiertävän veren tilavuudesta;
- epävakaa hemodynamiikka.

70 kg painavilla potilailla yksi annos punasoluja lisää hemoglobiinipitoisuutta noin 10 g/l ja hematokriittiä 3 %. Tarvittavan erytrosyyttimassan (n) annosten määrän määrittämiseksi jatkuvan verenvuodon ja hemoglobiinipitoisuuden ollessa 60-70 g / l, likimääräinen laskenta on kätevää kaavan mukaan:

N=(100x/15,

missä n on tarvittava erytrosyyttimassan annosten lukumäärä,
- hemoglobiinin pitoisuus.

Verensiirrossa on toivottavaa käyttää leukosyyttisuodattimilla varustettua järjestelmää, joka auttaa vähentämään leukosyyttisiirron aiheuttamien immuunireaktioiden todennäköisyyttä. Vaihtoehto erytrosyyttimassasiirrolle: leikkauksen sisäinen laitteisto uudelleeninfuusio (leikkauksen aikana kerättyjen ja pestyjen punasolujen siirto). Suhteellinen vasta-aihe sen käytölle on lapsivesien esiintyminen. Rh-positiivisen veritekijän määrittämiseksi vastasyntyneillä Rh-negatiiviselle lapsipotilaalle tulee antaa suurempi annos ihmisen immunoglobuliinia anti-Rho [D], koska tätä menetelmää käytettäessä sikiön punasoluja voi päästä sisään.

Hemostaasin korjaus. Verenvuotopotilaan hoidon aikana hemostaasijärjestelmän toiminta kärsii useimmiten infuusiolääkkeiden vaikutuksen alaisena, laimentumisen, kulutuksen ja häviämisen koagulopatialla. Laimennuskoagulopatialla on kliinistä merkitystä, kun se korvaa yli 100 % kiertävän veren tilavuudesta, mikä ilmenee plasman hyytymistekijöiden pitoisuuden vähenemisenä. Käytännössä laimennuskoagulopatiaa on vaikea erottaa DIC:stä. Hemostaasin normalisoimiseksi käytetään seuraavia lääkkeitä.

Tuore pakastettu plasma. Käyttöaihe tuoreen pakastetun plasman siirrolle on:
- APTT >1,5 lähtötasosta verenvuodon jatkuessa;
- Luokan III-IV verenvuoto (hemorraginen sokki).

Aloitusannos on 12-15 ml/kg, toistetut annokset 5-10 ml/kg. Tuorepakastetun plasman siirtonopeus on vähintään 1000-1500 ml/h; kun hyytymisparametrit vakiintuvat, nopeus laskee 300-500 ml/h. On toivottavaa käyttää tuoretta pakastettua plasmaa, joka on läpikäynyt leukoreduktion.Fibrinogeenia ja tekijä VIII:aa sisältävä kryosakka on tarkoitettu lisäaineena hemostaasihäiriöiden hoitoon fibrinogeenipitoisuudella 1 g/l.

Trombotiiviste. Verihiutalesiirtoa harkitaan seuraavissa tapauksissa:
- verihiutalepitoisuus on alle 50 000/mm3 verenvuodon taustalla;
- verihiutalepitoisuus on alle 20-30 000/mm3 ilman verenvuotoa;
- trombosytopenian tai trombosytopatian (petekiaalinen ihottuma) kliinisiä oireita. Yksi annos trombokonsentraattia lisää verihiutaleiden määrää noin 5000/mm3. Yleensä käytetty 1 U / 10 kg (5-8 pakkausta).

Antifibrinolyytit. Traneksaamihappo ja aprotiniini estävät plasminogeenin aktivaatiota ja plasmiiniaktiivisuutta. Antifibrinolyyttien käyttöaihe on fibrinolyysin patologinen primaarinen aktivaatio. Tämän tilan diagnosoimiseksi käytetään euglobuliinihyytymän hajoamiskoetta streptokinaasin aktivaatiolla tai 30 minuutin hajoamista tromboelastografialla.

Antitrombiini III -konsentraatti. Kun antitrombiini III:n aktiivisuus laskee alle 70 %, antikoagulanttijärjestelmän palautuminen osoittaa tuoreen pakastetun plasman tai antitrombiini III -konsentraatin siirrolla. Antitrombiini III:n aktiivisuus on säilytettävä 80-100 %:ssa. Rekombinantti aktivoitu tekijä VIIa kehitettiin verenvuotojaksojen hoitoon potilailla, joilla on hemofilia A ja B. Empiirisenä hemostaattisena aineena lääkettä on käytetty menestyksekkäästi erilaisissa hallitsemattomaan vakavaan verenvuotoon liittyvissä olosuhteissa. Riittämättömän havaintomäärän vuoksi rekombinanttitekijä VII A:n roolia synnytysverenvuodon hoidossa ei ole lopullisesti selvitetty. Lääkettä voidaan käyttää tavanomaisten kirurgisten ja lääketieteellisten verenvuodon pysäytyskeinojen jälkeen.

Hakuehdot:
- Hb > 70 g/l, fibrinogeeni > 1 g/l, verihiutaleet > 50 000/mm3;
- pH>7,2 (asidoosin korjaus);
- potilaan lämmittäminen (toivottavaa, mutta ei välttämätöntä).

Mahdollinen sovellusprotokolla (Sobeschchikin ja Breborovichin mukaan);
- aloitusannos - 40-60 mcg/kg suonensisäisesti;
- jatkuvan verenvuodon kanssa - toistuvat annokset 40-60 mcg / kg 3-4 kertaa 15-30 minuutissa.
- saavutettuaan annoksen 200 mcg/kg ilman vaikutusta, on tarpeen tarkistaa käyttöolosuhteet;
- Vasta korjauksen jälkeen voidaan antaa seuraava annos 100 mcg/kg.

Adrenomimeetit. Käytetään verenvuotoon seuraavien indikaatioiden mukaan:
- verenvuoto aluepuudutuksen ja sympaattisen salpauksen aikana;
- hypotensio, kun asennetaan lisää suonensisäisiä linjoja;
- hypodynaaminen, hypovoleeminen sokki.

Samanaikaisesti kiertävän veren tilavuuden täydentämisen kanssa on mahdollista antaa bolusannos 5-50 mg efedriiniä, 50-200 mikrogrammaa fenyyliefriiniä tai 10-100 mikrogrammaa epinefriiniä. On parempi titrata vaikutus suonensisäisellä infuusiolla:
- dopamiini - 2-10 mcg / (kg x min) tai enemmän, dobutamiini - 2-10 mcg / (kg x min), fenyylifariini - 1-5 mcg / (kg x min), epinefriini - 1-8 mcg / min .

Näiden lääkkeiden käyttö lisää verisuonten kouristuksen ja elinten iskemian riskiä, ​​mutta se on perusteltua kriittisessä tilanteessa.

Diureetit. Loop- tai osmoottisia diureetteja ei tule käyttää IT-aikana akuutissa jaksossa. Niiden käytön aiheuttama lisääntynyt virtsaaminen vähentää diureesin seurannan tai kiertävän verimäärän täydentämisen arvoa. Lisäksi diureesin stimulointi lisää akuutin pyelonefriitin kehittymisen todennäköisyyttä. Samasta syystä glukoosia sisältävien liuosten käyttö ei ole toivottavaa, koska havaittava hyperglykemia voi myöhemmin aiheuttaa osmoottista diureesia. Furosemidi (5-10 mg IV) on tarkoitettu vain nopeuttamaan nesteen mobilisaatiota interstitiaalisesta tilasta, jonka pitäisi tapahtua noin 24 tuntia verenvuodon ja leikkauksen jälkeen.

Lämpötilan tasapainon ylläpitäminen. Hypotermia heikentää verihiutaleiden toimintaa ja vähentää reaktioiden nopeutta veren hyytymiskaskadissa (10 % jokaista celsiusastetta kohden kehon lämpötilan laskua). Lisäksi sydän- ja verisuonijärjestelmän tila huononee, hapenkuljetus (Hb-Ch-dissosiaatiokäyrän siirtyminen vasemmalle), lääkkeiden eliminaatio maksan kautta. On tärkeää lämmittää sekä suonensisäisiä nesteitä että potilasta. Keskilämpötila on pidettävä lähellä 35 astetta.

Leikkauspöydän asento. Verenhukan yhteydessä pöydän vaaka-asento on optimaalinen. Käänteinen Trendelenburg-asento on vaarallinen johtuen ortostaattisen reaktion mahdollisuudesta ja MC:n laskusta, ja Trendelenburg-asennossa CO:n nousu on lyhytaikaista ja korvataan sen laskulla, joka johtuu jälkikuormituksen lisääntymisestä. Hoito verenvuodon lopettamisen jälkeen. Verenvuodon pysäyttämisen jälkeen I.T. jatka, kunnes riittävä kudosperfuusio on palautunut.

Tavoitteet:
- systolisen verenpaineen ylläpito yli 100 mmHg:ssa. (aiempi hypertensio yli 110 mmHg);
- hemoglobiinin ja hematokriitin pitoisuuden ylläpitäminen hapen kuljetukseen riittävällä tasolla;
- hemostaasin, elektrolyyttitasapainon, kehon lämpötilan normalisoituminen (>36°);
- diureesin palautuminen yli 1 ml/kg tunnissa;
- SW:n kasvu;
- asidoosin käänteinen kehittyminen, laktaattipitoisuuden lasku normaaliksi.

Monielimen vajaatoiminnan mahdollisten ilmentymien ehkäisy, diagnosointi ja hoito suoritetaan. Kun tila parantuu edelleen kohtalaiseksi, kiertävän veritilavuuden riittävyys voidaan tarkistaa ortostaattisen testin avulla. Potilas makaa hiljaa 2-3 minuuttia, jonka jälkeen verenpaine ja syke mitataan. Potilasta pyydetään nousemaan seisomaan (seisominen on tarkempaa kuin sängyssä istuminen). Jos ilmenee aivojen hypoperfuusion oireita, kuten huimausta tai pyörtymistä edeltävää pyörtymistä, testi on keskeytettävä ja potilas on lopetettava. Jos näitä oireita ei ole, sykemittarit kirjataan 1 min noston jälkeen. Testi katsotaan positiiviseksi, jos sydämen syke nousee yli 30 lyöntiä/min tai jos aivoverenkierron oireita esiintyy. Vähäisen vaihtelun vuoksi verenpaineen muutoksia ei oteta huomioon. Ortostaattinen testi paljastaa 15-20 prosentin verenkierron alijäämän. Se on tarpeetonta ja vaarallista vaaka-asennon hypotensiolle ja shokin oireille.

Käsitellään fysiologian piirteitä, hormonaalista säätelyä sekä miesten ja naisten lisääntymisjärjestelmän biokemiallisia prosesseja. Erikseen käsitellään ehkäisyä, miehen sukurauhasten ja kivesten sairauksia, hedelmättömyyttä ja heikentynyttä hedelmällisyyttä. Erillinen luku on omistettu miesten ja naisten seksuaalisille toimintahäiriöille.

3 290 R




Käsikirja kattaa laajan kirjon ongelmia (hormonaalisesta ehkäisystä ja sterilisaatiosta gynekologiseen onkologiaan), erilaisia ​​patologisia tiloja, joita gynekologi kohtaa ammatissaan, sekä niiden diagnosointi- ja hoitomenetelmiä. Tämän ohella kirjan informaatiorikkaus viittaa siihen, että muiden erikoisalojen lääkärit voivat saada siitä täyden referenssin ja temaattiset suositukset.

1 640 R




Kirjan kliininen osa käsittelee kaikkia tärkeimpiä gynekologisessa työssä havaittuja hormonaalisia häiriöitä; ne yhdistetään oireyhtymiksi (esim. nännivuotooireyhtymät, androgenisaatio, kuukautiset, postmenopausaalinen osteoporoosi jne.) tai niitä käsitellään erikseen (esim. endometrioosi), joissain luvuissa käsitellään gynekologisen endokrinologian riittämättömästi tutkittuja näkökohtia (esim. patologia). kilpirauhanen).

2 620 R




Kirja esittelee nykyaikaisia ​​teoreettisia ajatuksia preeklampsian etiologiasta, patogeneesistä ja patomorfologiasta perustuen yleistykseen maailmankirjallisuuden tiedoista ja oman tutkimuksen tuloksista. Teoreettisten käsitysten perusteella on perusteltua preeklampsian patogeneettistä hoitoa ja ehkäisyä.

1 690 R




Tämä opas sisältää tietoa useimpien kohdunsisäisten infektioiden etiologiasta ja patogeneesistä, niiden diagnosoinnista, erilaisten raskauskolmanneksen aikana, synnytyksen aikana ja synnytyksen jälkeisistä infektioista kärsivien raskaana olevien naisten hoidosta sekä käyttöaiheista raskauden keskeyttämiseen.

850 R




Säästää aikaa akkreditointiin valmistautumisessa. Valmiit algoritmit akkreditointiin.

2 590 R




Hysteroskopia: käyttöaiheet, vasta-aiheet, tutkimukseen valmistautuminen, laitteet, suoritustavat. Hysteroskooppinen kuva on normaali. Hysteroskooppisen kuvan muunnelmia kohdunsisäisessä patologiassa. Kohdunsisäisen patologian päämuotojen hoito.

1 690 R




Tämä on atlasopas raskauden patologiaan, synnytyspatologiaan ja mikä tärkeintä, synnynnäisiin epämuodostumisiin ja yleisimpiin lasten perinnöllisiin sairauksiin. Yksi harvoista lasten synnynnäisiä epämuodostumia käsittelevistä atlaseista, jossa on runsaasti kliinistä aineistoa, ja mikä on erityisen arvokasta, se on upeasti kuvitettu laadukkailla valokuvilla.

2 790 R




Esitetään lääketieteellisten toimien algoritmit näiden infektioiden diagnosoinnissa, hoidossa ja ehkäisyssä, joiden avulla synnytyslääkäri-gynekologi voi tehdä nopeasti tietoon perustuvia kliinisiä päätöksiä. Erityistä huomiota kiinnitetään infektiotautien ehkäisytyön organisointiin synnytyssairaalassa, ennaltaehkäisyyn, varhaiseen diagnosointiin ja syntyneiden komplikaatioiden hoitoon.

2 890 R




Kirja sisältää laajan luettelon nykyaikaisista laboratoriotutkimuksista ja niiden muutosten kliinisestä ja diagnostisesta merkityksestä erilaisissa sairauksissa, tiloissa ja oireyhtymissä. Tutkimusindikaattorit ja markkerit on ryhmitelty tyypeittäin: "akuutin vaiheen" proteiinit, mineraalit, pigmentit, lipidit ja muu aineenvaihdunta; entsyymit, hormonit, infektiomarkkerit, kasvainmarkkerit jne.

776 R




Monografia on tarkoitettu urologeille, mikrobiologeille, kliinisille farmakologeille, synnytyslääkäreille ja gynekologeille sekä tällä tieteenalalla työskenteleville tutkijoille.

3 099 R




Hoito-ohjelmiin yhdistetään lääkkeiden kuvaus, yleisimmät virheet ja keinot niiden ehkäisyyn ja korjaamiseen. Kirjan erilliset osat on omistettu naisten sukupuolielinten alueen endokriinisille, tulehdus- ja tartuntataudeille, rintarauhasten patologialle, erilaisten ehkäisymenetelmien käytölle.

2 290 R




Erityisesti painotetaan peräkkäisen analyysin logiikan analysointia ja lisäultraäänitekniikoiden käyttöä (värivirtaus, ED, 3D, elastografia ja elastometria) rintakudosten tavanomaisen harmaasävytutkimuksen lisäksi. Moniparametrisen lähestymistavan tarve rauhasten tilan ultraäänitutkimuksessa on perusteltu. BI-RADS-järjestelmän käyttö rintojen kasvainten pahanlaatuisuuden riskien lopullisessa yhteenvetoarvioinnissa on esitetty.

3 190 R




Omistettu hedelmättömyyden hoitoon myöhään lisääntymisiässä olevilla naisilla. Kirja sisältää tietoa hedelmättömyyden hoidon erityispiirteistä, muun muassa kohdun fibroidien ja sukuelinten endometrioosin kaltaisten sairauksien taustalla, sekä avusteisten lisääntymistekniikoiden ohjelmia myöhään lisääntymisiässä oleville naisille, tällaisten potilaiden hoidon periaatteista raskauden aikana ja synnytys. Erillinen luku on omistettu lisääntymislääketieteen uusille soluteknologioille.

1 880 R




Uutta tietoa mikrosenoosin indikaattoreiden, yleisen ja paikallisen immuniteetin välisestä suhteesta sukuelinten tulehduksellisissa sairauksissa korostetaan. Paljon huomiota kiinnitetään gynekologian yleisimpien sairauksien diagnosointiin ja hoitoon, tartuntaperäisen keskenmenon ongelmaan ja kohdunsisäisten infektioiden kehittymiseen.

1 850 R




Laaditaan nykyaikaiset diagnostiikan ja hoidon periaatteet sekä algoritmit lisääntymisjärjestelmän hormonaalisten häiriöiden hoitoon. Tämän kirjan tarkoituksena on tiivistää ja esitellä uusimmat tiedot endokriinisen gynekologian alalla eri profiilien ammattilaisille.

2 290 R




Kirjassa hahmotellaan kardiotokografian ja sikiön patofysiologian perusteet, terminologian käyttösäännöt, luetellaan yleisiä kardiotokogrammien laitteistoon ja tulkintaan liittyviä virheitä, annetaan tietoja kliinisistä tutkimuksista ja relevanteista kliinisistä skenaarioista. Tähän painokseen on lisätty luku osaamistaan ​​parantavien asiantuntijoiden osaamisen testaamisesta.

2 790 R




Raskaana olevien ja synnyttävien anestesialääkkeiden kliiniset ominaisuudet esitetään yksityiskohtaisesti. Erityistä huomiota kiinnitetään keisarinleikkauksen anestesiatukeen ja anestesiaan pienissä synnytysleikkauksissa sekä anestesiahoidon komplikaatioissa. Tarkastellaan tehohoidon ongelmaa kohdun synnytyksen jälkeisissä verenvuodoissa, myöhäisessä preeklampsiassa ja muissa synnytyksen hätätilanteissa.

2 390 R




Käytännön avohoidon opas sisältää materiaalia synnytys- ja gynekologian, gynekologisen endokrinologian ja onkogynekologian tärkeimmistä osa-alueista. Patologisten tilojen etiologian, patogeneesin ja diagnoosin kysymyksiä tarkastellaan yksityiskohtaisesti kotimaisten ja ulkomaisten kirjoittajien viimeisimpien saavutusten valossa. Esitetään nykyaikaisia ​​ehkäisy- ja hoitomenetelmiä synnytys- ja gynekologiassa.

2 190 R




Kirja käsittelee yksityiskohtaisesti yleis- ja onkologisen gynekologian, lisääntymisendokrinologian ja hedelmättömyyden, ehkäisyn ja perhesuunnittelun, lasten ja nuorten gynekologian, urogynekologian jne. aiheita. Erillisissä luvuissa käsitellään gynekologian psykologisia puolia, perhejulmuuden ja seksuaalisen väkivallan ongelmia.

2 790 R




Kirja käsittelee yksityiskohtaisesti lisääntymisen perusteita, normaalia synnytystä, raskauden ja synnytyksen erilaisten komplikaatioiden diagnosointia ja hoitoa, synnytyksen hätätilanteita. Raskauden aikana kiinnitetään huomiota ekstragenitaalisiin sairauksiin (mukaan lukien kirurgiset sairaudet). Erillinen luku on omistettu vastasyntyneiden elvyttämiselle ja riskialttiiden lasten hoidolle.

2 690 R




Tällä hetkellä on tapauksia, joissa opiskelija menee kuukauden kuluttua valtiokokeiden suorittamisesta poliklinikalle ja hänen on suoritettava lastenlääkärin tehtävä. Monien vuosien ajan hän opiskeli pediatriaa, mutta vain 10 päivää niistä - oftalmologiaa; Samaan aikaan lasten kanssa työskentelevillä lääkäreillä on paljon suurempi vastuu, toisin kuin aikuisten potilaiden kanssa työskentelevillä lääkäreillä, vastasyntyneen näköjärjestelmän tilasta - epäkypsä, herkkä, kehittyvä, erittäin haavoittuva, runsaasti synnynnäisiä irrotettavia ja irrotettavia. patologia, poikkeavuudet.

1 590 R




Kirjassa käsitellään kipuvalittavien potilaiden hoidon perusperiaatteita, yleisimpiä kivun syitä ja tavallisimpia tapoja käsitellä sitä sekä tarjotaan lukuisia esimerkkejä käytännöstä. Erillinen osa on omistettu invasiivisille kivunhoitomenetelmille fluoroskopian ohjauksessa.

2 890 R




Käytännön opas voi olla hyödyllinen asiantuntijoille, jotka kohtaavat septisten potilaiden diagnosointiin, hoitoon ja kuntoutukseen liittyviä ongelmia, mukaan lukien potilaat, joilla on lisääntymisjärjestelmän sairauksia.

790 R




Kirjan ovat kirjoittaneet eri erikoisalojen lääkärit synnytyslääkäreille ja gynekologeille. Siinä hahmotellaan nykyaikaisia ​​ideoita anemiasta, tämän taudin eri tyyppisten esiintyvyydestä ja niiden vaikutuksesta naisten lisääntymisjärjestelmän tilaan.

1 890 R




Tässä "Atlaksessa" kaikki tutkimuksen osa-alueet on selkeästi jäsennelty ja ymmärrettävästi selitetty - työnkulun järjestämissäännöistä eri kohdunkaulan sairauksien kolposkopisten kuvien hienoimpiin vivahteisiin. Tämä on lyhyt, mutta täydellisin kolposkopian kurssi, opas lääkärille.

2 790 R




Käytännön opas voi olla hyödyllinen synnytys-gynekologeille, lastenlääkäreille, perhelääkäreille ja muille ammattilaisille, jotka kohtaavat imetyksen, hypogalaktian, laktostaasin ja muiden imetyksen aikana ilmenevien patologisten tilojen sekä imettävien äitien ehkäisyongelmia.

1 290 R




Kirjassa käsitellään naisten migreenin etenemisen piirteitä ja muunnelmia sekä strategisia lähestymistapoja tämän taudin hoitoon ja ehkäisyyn eri elämänvaiheissa. Kirja on tarkoitettu neurologeille, synnytyslääkäreille-gynekologeille, sisälääkäreille, yleislääkäreille ja muille ammattilaisille, jotka ovat suoraan mukana migreenikohtausten hoitoon.

1 590 R




Erityistä huomiota kiinnitetään sikiön anatomisten rakenteiden ultraäänitutkimukseen raskauden alkuvaiheessa, kaikututkimuksen rooliin toistuvien kromosomioireyhtymien sekä monisikiöraskauksien seulonnassa. Kirjan toinen osa on omistettu sikiön elinten ja järjestelmien (keskushermosto, kasvot ja kaula, rintakehä, sydän ja suuret verisuonet, maha-suolikanava, virtsaelimet, luuranko), istukan ja napanuoran yksityiskohtaiselle ultraäänitutkimukselle. normaaleissa ja patologisissa olosuhteissa. Algoritmeja joidenkin geneettisten, mukaan lukien kromosomaalisten oireyhtymien diagnosoimiseksi harkitaan.

4 990 R




Käyttöaiheet, vasta-aiheet tälle leikkaukselle; olosuhteet, joissa se on tarkoituksenmukaista tuottaa. Tarkastellaan leikkauksen optimaalisen kirurgisen ja anestesiatuen, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisyn ja hoidon, tehohoidon ja vastasyntyneiden elvyttämisen ongelmia vatsasynnytyksen jälkeen.

1 990 R




Tämän julkaisun tarkoituksena on perehdyttää lääkäreitä tiettyjen gynekologisten ja hormonaalisten sairauksien IVF-ohjelmien erityispiirteisiin. Kirja on tarkoitettu synnytyslääkäreille-gynekologeille, sekä yleislääkärille että IVF-klinikoilla työskenteleville, endokrinologeille, koulutuksessa oleville ja osaamistaan ​​parantaville asiantuntijoille.

1 790 R




Kirja käsittelee kiistanalaisia ​​tilanteita, jotka liittyvät kohdunsisäiseen patologiaan, kilpirauhasen sairauteen ja HIV-infektioon. Käyttöaiheiden laajeneminen avusteisten lisääntymismenetelmien käyttöön raskauden saavuttamiseksi on johtanut siihen, että yli kolmannes potilaista, joilla on erilaisia ​​gynekologisia, endokriinisiä ja muita sairauksia, tarvitsee ”epätyypillisiä” ratkaisuja IVF-ohjelmiin valmistautuessaan ja sen aikana. itse hoito

1 890 R




Kliiniset diagnostiset menetelmät. Laboratoriodiagnostiikkamenetelmät. Instrumentaaliset diagnostiset menetelmät. Kirurgiset hoitomenetelmät. Ehkäisy. Lisääntymisjärjestelmän patologia lapsuudessa ja nuoruudessa. Endokriiniset häiriöt lisääntymiskaudella. Karu avioliitto. Lantion elinten tulehduksellisten sairauksien kliiniset muodot.

2 790 R




Kirjan parissa työskennelleet asiantuntijat ovat varmoja, että annettujen tietojen lukemisen jälkeen lukijoilla ei ole kysymyksiä lisääntymisjärjestelmän häiriöiden hoidosta. Kirja "Diabetes mellitus ja lisääntymisjärjestelmä" on hyödyllinen reproduktologeille, gynekologeille, diabetologeille ja endokrinologeille.

2 190 R




Raskauteen, synnytykseen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan liittyvät sairaudet ja patologiset tilat katetaan kokonaisuudessaan. Lisäksi kuvataan äidin ja lapsen terveyteen vaikuttavien sairauksien, myös tartuntatautien, kannalta merkittävimpiä, ja esitetään nykyaikaisia ​​menetelmiä näiden sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn. Erikseen tarkastellaan synnytystä edeltävän ja postnataalisen verenvuodon syitä ja tapoja käsitellä.

4 590 R




2 190 R




Täydellisin tieto julkaistaan ​​ihosairauksien ja sukupuolitautien hoidosta. Ensimmäinen osa sisältää yksityiskohtaista tietoa iho- ja sukupuolitautien hoidon yleisistä periaatteista. Käsikirjan 2. osa kuvaa ihosairauksien - yli 500 nosologista muotoa - hoitomenetelmiä (klinikan perusteiden ja etiopatogeneesin kanssa)

3 890 R




Käsikirja koostuu kahdesta osasta, joissa hahmotellaan lääketieteellisen genetiikan teoreettisia ja kliinisiä kysymyksiä. Ensimmäinen osa esittelee viimeisintä tietoa lääketieteellisen genetiikan teoreettisista kysymyksistä. Tiedot genomin, geenien ja kromosomien organisaatiosta ja toiminnoista esitetään lääkäreille ymmärrettävässä muodossa, mutta ilman liiallista yksinkertaistamista. Toisessa osassa esitellään kliinisen genetiikan kysymyksiä, eli perinnöllisten sairauksien diagnosointimenetelmiä (kliiniseltä tasolta DNA- ja RNA-sekvensointiin)

3 590 R




Kirja on omistettu useiden hengenvaarallisten sairauksien patogeneesille, ehkäisyyn ja hoidolle nykyaikaisessa perinatologiassa: massiivinen synnytysverenvuoto, jonka aiheuttavat hemostaasijärjestelmän primaariset häiriöt; raskaana olevien naisten anafylaktoidinen oireyhtymä; synnytystä edeltävä hoito ja raskauden hallinta.

2 790 R




Käsikirja sisältää yli 1400 kaikukuvaa ja 264 klippiä, jotka ovat katkelmia todellisista ultraäänitutkimuksista. Jokaisessa leikeessä on kommentit, jotka osoittavat pääsyn, skannaustason ja visualisointialueen kuvauksen. Itseopiskelua varten esitetään testin ohjauksen kysymyksiä ja visuaalisia tehtäviä sekä vastauksia itsekontrolliin.

2 990 R




Kirja sisältää tietoa synnytys- ja gynekologisen avohoidon oikeudellisesta tuesta, synnytysneuvolan työn organisoinnista, päiväsairaalasta, lasten gynekologisen hoidon organisoinnin piirteistä, useimpien sairauksien ehkäisystä, diagnosoinnista ja hoidosta. yleisiä sairauksia, joita esiintyy tytöillä ja naisilla kaikissa ikäryhmissä.

3 499 R




Osoitettu kaikille hoitoprosessiin osallistuville synnytyslääkäreille ja gynekologeille: avohoidosta erikoistuneisiin korkean teknologian palveluihin, mukaan lukien lääketieteellisten organisaatioiden johtajat ja heidän sijaisensa, jotka suunnittelevat ja toteuttavat lääkkeiden (lääkkeiden) oston

2 099 R




Se sisältää kuvaukset Venäjän lääkemarkkinoilla olevista lääkkeistä ja "Parapharmaceuticals"-osion, joka sisältää ravintolisät, lääkinnälliset tuotteet, lääketieteellisen ravinnon ja lääketieteellisen kosmetiikan. Valmistajien tietosivuilla on yhteystiedot, luettelo lääkkeistä, niiden luokittelu ja muita tietoja.

2 399 R




Omistettu yhdelle nykyaikaisen gynekologian pääongelmista - endometrioosiin liittyvästä hedelmättömyydestä. Kirjan päätehtävänä oli tuoda esiin kaikki olemassa olevat kiistanalaiset asiat. Epätyypillisellä ristiriitaisella tavalla (kohdat "Pro", "Et contra", "Näkökulma") esitetään tietoa endometrioosin aiheuttaman hedelmättömyyden esiintyvyydestä, etiologiasta ja patogeneesistä, maailman diagnostisista kokemuksista, konservatiivisista ja kirurgiset hoitomenetelmät on tiivistetty todisteiden näkökulmasta.

1 699 R




Oppikirjassa esitetään perustiedot kardiotokografian pääindikaattoreista, hahmotellaan niiden patofysiologiset ja kliiniset ominaisuudet sekä annetaan niiden diagnostinen arvo. Kardiotokografian käyttötekniikka raskauden ja synnytyksen aikana kuvataan. Kardiotokogrammin automaattisen analyysin tekniikka kuvataan

1 690 R




Kuvitettu atlasopas kolposkopiaan ja kohdunkaulan patologiaan, joka esittelee kolposkooppisen kuvan yhdessä histopatologian kanssa, joka antaa täydellisen käsityksen morfologisesta kuvasta ja kliinisestä diagnoosista. Kirja tarjoaa päivityksiä ihmisen papilloomaviruksen keskeisestä roolista kohdunkaulan syövän kehityksessä ja HPV-rokotteita sen ehkäisemiseksi.

3 199 R




IVF HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Algoritmi HIV-tartunnan saaneiden potilaiden esitutkimukselle ja valmistelulle IVF-ohjelmiin. Embryologisen laboratorion algoritmi HIV-tartunnan saaneiden potilaiden hoidossa.

1 790 R




Kohdunulkoisen raskauden ultraäänidiagnoosin teorian ja käytännön kysymyksiä. Huomiota kiinnitetään taudin riskitekijöiden merkitykseen, nykyaikaisiin diagnostisiin algoritmeihin tuntemattoman lokalisoinnin raskaudelle. Kaikki tunnetut kohdunulkoisen raskauden ultraäänimerkit tarkastellaan yksityiskohtaisesti riippuen sen sijainnista sekä kliinisen tilanteen kiireellisyydestä.

2 290 R




Esitellään erityyppisten kaksosten synnytystä edeltävän diagnoosin ja raskauden hallinnan kysymyksiä. Kuvataan sikiön kromosomipatologian seulonnan piirteitä monisikiöissä sekä raskauden hallinnan taktiikkaa, jos jossakin sikiöstä havaitaan kromosomisairaus tai epämuodostuma.

2 399 R




Kädessäsi on kirja, joka antaa vastauksia kysymyksiin, joita lääketieteen ammattilaiset kohtaavat, kun he pyrkivät tarjoamaan tiukkaa, järkevää ja tehokasta lääkärin konsultaatiota.

2 390 R




Rintojen tutkimusmenetelmät: itsetutkinta, kyselyt, sähköimpedanssitomomamografia, radiotermometria sekä perinteiset kliinisen tutkimuksen menetelmät. Annosvapaiden radiologisten digitaalisten teknologioiden ominaisuuksia - ultraäänitietokonetomografiaa (USCT), magneettikuvausta (MRI), lasertomomammografiaa tarkastellaan.

1 190 R




Lyhyt opas sisäelinten sairauksien diagnosoinnin avainkysymyksiin. Kaikki osiot esitetään visuaalisen materiaalin muodossa - lyhyiden rakenteellisten logiikkakaavioiden (algoritmien) muodossa. Kirjan sisältö on yhden järjestelmän alainen, mikä helpottaa huomattavasti mahdollisuutta operatiiviseen työskentelyyn kirjan kanssa ja nopeaa oireen tai oireyhtymän etsintää.

539 R




Ohjeissa käsitellään yksityiskohtaisesti heidän ongelmiaan, mukaan lukien analyysi primaari- tai hankinnaiseen resistenssiin liittyvien tehottomien hoitotoimenpiteiden syistä.

1 590 R




Koulutuskäsikirjassa esitellään nykyaikaista tietoa siittiöiden aiheuttaman immuunireaktion aiheuttaman hedelmättömyyden epidemiologiasta, etiopatogeneesistä, diagnoosista ja hoidosta.

1 190 R




Tietoa lasten aivovaurioiden muotojen monimuotoisuudesta, miten nämä vauriot eroavat aikuisten aivopatologiasta ja mikä on infektioiden, hypoksian, synnytysvamman ja muiden tekijöiden rooli niiden alkuperässä. Tekstiin liittyy yli 450 värikuvitusta (valokuvia, kaavioita ja kaavioita)

2 190 R




Ultraääni, kaikuhysterografia, MSCT, MRI, PET / CT. Emätin ja häpy. Emättimen ja vulvan anatomia. synnynnäiset häiriöt. Emättimen atresia. Sisäänkasvanut kalvonkalvo. Emättimen väliseinä. Hyvänlaatuiset kasvaimet. Emättimen leiomyooma. Häpyn hemangiooma. Emättimen paragangliooma. Pahanlaatuiset kasvaimet. Emättimen syöpä. Emättimen leiomyosarkooma.

4 290 R




Taz. Ultraäänitutkimus: tekniikka ja anatomia. Hysterosalpingografia. Infuusiosonohysterografia. Tietokonetomografia: tutkimustekniikka ja anatomia. Magneettiresonanssikuvaus: tutkimustekniikka ja anatomia. Positroniemissiotomografia / tietokonetomografia: tutkimustekniikka ja kuvantamisominaisuudet

4 290 R




Ensinnäkin puhumme hyvänlaatuisista sairauksista ja rintasyövän ehkäisystä. Kaikki maitorauhasten sairauksien hoitoon tarjottavat lääkkeet huomioidaan näyttöön perustuvan lääketieteen ja lääketieteellisen hoidon nykyisten menettelytapojen, kliinisten suositusten näkökulmasta. Kirja esittelee nykyaikaisia ​​tieteellisiä ja käytännöllisiä lähestymistapoja rintarauhasten ei-syöpäsairauksien diagnosointiin, hoitoon ja ehkäisyyn, riskitekijöiden arviointiin, keskittyy mammografiaseulonnan käyttöönottoon yhtenä tärkeimmistä tavoista havaita syöpä oikea-aikaisesti. tavalla.

1 890 R




Urogenitaalijärjestelmän sairaudet ja niiden suhde urogenitaalisiin infektioihin. Etiologian mukaan sekä yleisimpien - kystiitti, virtsaputkentulehdus, eturauhastulehdus että harvinaisempi patologia, johon liittyy epiteelin epäjärjestyminen - virtsaputken polyypit, virtsarakon leukoplakia, patogeneesi.

1 390 R




Krooninen alavatsakipu on yleinen valitus potilaiden keskuudessa. Yksi turhauttavimmista ja masentavimmista tekijöistä on lantion kivun määrittelemätön syy. Kirja mahdollistaa kokonaisvaltaisen lähestymistavan kroonisen lantion kipuoireyhtymän diagnosointiin ja tehokkaampaan hoitoon.

1 290 R




Rationaaliset hoitosuunnitelmat annetaan. Kirjan erilliset osat on omistettu kipuoireyhtymän, infektiokomplikaatioiden korjaamiselle onkourologiassa ja kliinisissä kokeissa. Nykyaikaiset hoito-ohjelmat yhdistetään lääkkeiden kuvaukseen, yleisimpien virheiden analyysiin sekä tapoihin estää ja korjata niitä.

1 290 R




Kaikki ultraääniseulontaprotokollan näkökohdat raskauden toisella kolmanneksella käsitellään yksityiskohtaisesti. Erityistä huomiota kiinnitetään ultraäänifetometriaan, istukan, lapsivesien ja napanuoran arviointiin. Sikiön ultraäänianatomian kysymykset raskauden toisella kolmanneksella normaalin kehityksen ja erilaisten synnynnäisten epämuodostumien yhteydessä esitetään yksityiskohtaisesti. Erillinen luku on omistettu sikiön kromosomipoikkeavuuksien kaikukuvauksille.

Nykyaikainen antibioottihoito alempien virtsateiden infektioille naisilla kaavioissa ja taulukoissa




Julkaisu on omistettu nykyaikaisille lähestymistavoille alempien virtsateiden komplisoitumattomien infektioiden antibioottihoitoon. Esitetään algoritmi akuutin kystiitin diagnosoimiseksi ja alempien virtsateiden infektioiden hoitamiseksi raskaana olevilla naisilla.

990 R




Gynekologian ultraäänidiagnostiikan nykyaikaiset säännökset perustuvat kansainvälisten asiantuntijaryhmien yhteisymmärrykseen kohdun, syvän endometrioosin, kohdun limakalvon ja munasarjakasvaimien morfologisesta ultraäänianalyysistä.

3 099 R




Perussäännökset seulonnasta 30-34 raskausviikolla. Kaikkia ultraääniseulontaprotokollan näkökohtia raskauden kolmannella kolmanneksella tarkastellaan yksityiskohtaisesti. Erityistä huomiota kiinnitetään ultraäänifetometriaan

3 280 R




Kliinisten protokollien kokoelma sisältää tärkeimmät nosologiset muodot ja kliiniset tilanteet, joita synnytyssairaalan lääkäreiden käytännön työssä kohtaavat. Pöytäkirjat on laadittu Venäjän federaation terveysministeriön voimassa olevien säädösasiakirjojen perusteella

1 190 R




Kliinisten protokollien kokoelma sisältää tärkeimmät nosologiset muodot ja kliiniset tilanteet, joita kohdataan synnytysneuvoloiden ja gynekologisten sairaaloiden käytännön työssä. Pöytäkirjat on laadittu Venäjän federaation terveysministeriön voimassa olevien säädösasiakirjojen perusteella

1 090 R




Omistettu munasarjojen monirakkulatauti-oireyhtymän (PCOS) patogeneesille, etiologialle, diagnoosille ja hoidolle, koska se on lisääntymisikäisten naisten yleisin endokriinisetauti. Yksityiskohtainen kuvaus naisen lisääntymisjärjestelmän fysiologiasta annetaan. Huomattavaa huomiota kiinnitetään PCOS:n erotusdiagnoosiin ja munasarjojen morfologisiin muutoksiin.

1 150 R




Nykyaikaiset käsitteet endometrioidisairauden patogeneesistä hahmotellaan. Erityisten tutkimusmenetelmien käyttöaiheet nimetään, erilaisten kirurgisten hoitomenetelmien tekniikkaa ja vaihtoehtoja konservatiiviseen hoitovaiheeseen kuvataan.

1 350 R




Kirjassa on käytetty perinteistä "Secrets"-sarjan aineiston esitysmuotoa kysymysten ja vastausten muodossa. Käsiteltävät aiheet sisältävät lyhyesti tietoa ultraäänen teoreettisista perusteista, mutta suurimman osan julkaisusta muodostavat käytännön suositukset sen käytöstä diagnostiikassa. Samalla pohditaan tiettyihin sairauksiin ja patologisiin tiloihin liittyviä erityisiä käytännön kysymyksiä, joista osaa käsitellään harvoin erikoisjulkaisuissa ja monografioissa.

2 899 R




Alkion ja sikiön kehityksen piirteet raskauden kolmannesta riippuen kuvataan yksityiskohtaisesti. Tiedot sen kehittyvien elinten ja järjestelmien muodostumisesta esitetään. Lisäksi kuvataan raskauden eri aikoina esiintyviä komplikaatioita, niiden riskitekijöitä, etiologiaa, patogeneesiä, luokittelua, diagnoosia, hoitoa ja ehkäisyä.

1 690 R




Esophagogastroduodenoscopy, kolonoskopia, bronkoskooppi ja laparoskopia, maha-suolikanavan ja trakeobronkiaalipuun, vatsaelinten ja pienen lantion kiireellisten patologioiden endoskooppinen kuva sekä tärkeimmät endoskoopin kautta tehtävät kirurgiset toimenpiteet ovat eri ikäryhmien lapsilla. kuvattu.

1 999 R




Ohjeissa kuvataan lähes kaikki sikiölle todettavissa olevat synnynnäiset sydämen vajaatoiminnat sekä sikiön rytmihäiriöiden hoito ja seulontaultraääni raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Erillinen luku on omistettu yleiskatsaukselle kunkin synnynnäisen sydänvian todennäköisistä tuloksista. Tiedot perustuvat lähes 4 000 sydämen poikkeavuuksista kärsivän sikiön tutkimukseen.

3 520 R




Suosituksia ultraääniohjattujen biopsioiden tekemiseen, ultraäänen käyttöön pääsyn mahdollistamiseen eri elimiin ja rakenteisiin, diagnostisissa ja terapeuttisissa interventiotoimenpiteissä, dreenien sijoittamiseen ja sonohysterografiaan. Tärkeimmät toimenpiteet, kuten kilpirauhasen ja maitorauhasten biopsia, pinnalliset imusolmukkeet, sonohysterografia, tuki- ja liikuntaelimistön ja muut toimenpiteet, käsitellään yksityiskohtaisesti.

2 750 R




Esitetään optimaalinen taktiikka gynekologisista ja urologisista sairauksista, joihin liittyy krooninen lantion kipu, nykyaikaisilla säteily- ja endoskooppisilla menetelmillä. Ehdotetaan tärkeimmät suositukset kroonista lantion kivun oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidosta.

652 R




Katetaan hysteroskopian, fluoresoivan diagnostiikan, hysteroresektoskopian näkökohdat kohdunsisäisen endometriumin patologian yhteydessä.

1 180 R




Esitetään tietoa tulehdussairauksien, endokriinisten ja lisääntymissairauksien nykyaikaisesta hoidosta. Kohdun fibroideja käsittelevä luku tarjoaa uutta tietoa tämän taudin etiologiasta, patogeneesistä ja hoidosta.

990 R




Se sisältää tietoa muun muassa ehkäisystä, seksuaalisista toimintahäiriöistä, kohdun limakalvon liikakasvusta, postmenopausaalisesta osteoporoosista, liikalihavuudesta ja lisääntymisjärjestelmästä, genitaaliherpesinfektiosta, kohdun fibroidista, perineumin ja lantionpohjan funktionaalisen morfologian soveltavista näkökohdista, gynekologisesta endokrinologiasta.

1 410 R




Sisältää tietoa lasten ja nuorten gynekologian kysymyksistä, diagnoosin ja hoidon perusmenetelmistä, terveydenhuollon päätöksentekoalgoritmeista. Lisääntymisjärjestelmän kehityshäiriöt. Murrosiän fysiologian dynamiikka. Nuorten tyttöjen tutkimusmenetelmät.

2 690 R




Klassisen synnytyksen tiedot raskauden ja synnytyksen fysiologisesta ja monimutkaisesta kulusta, synnytysleikkauksista esitetään yksityiskohtaisesti. Esitetään nykyaikaista tietoa yleisimpien raskauden komplikaatioiden patogeneesistä, hoidosta ja ehkäisystä.

1 260 R




Käsikirja sisältää ajankohtaista ja ajantasaista tietoa tärkeimpien rintasairauksien diagnosoinnista ja hoidosta. Se kattaa mammologian pääasiat. Käsikirja, joka heijastaa koordinoitua kantaa rintasairauksien nykyaikaisen diagnosoinnin ja hoidon ajankohtaisiin kysymyksiin.

3 199 R




Tietoa naisten lisääntymisterveyden tilan pääpiirteistä ja vertailevista maailman lääketieteellisistä indikaattoreista annetaan. Kirjoittajat tunnistivat tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat naisten lisääntymiseen ja muotoilivat vaihtoehtoja sen parantamiseksi. Synnytys- ja gynekologisten patologioiden tärkeimpiä kliinisiä näkökohtia tarkastellaan ottaen huomioon nykyaikainen tieteellinen tieto niiden tehokkaasta hoidosta ja ehkäisystä.

1 099 R




Pääpiirteittäin hahmotellaan keskeytymisen keskeisiä syitä, diagnoosia, raskauteen valmistautumisen taktiikkaa sekä raskaudenaikaisen hoidon ja hoidon perusperiaatteet. Paljon huomiota kiinnitetään sellaisiin näkökohtiin kuin raskauden menetyksen hormonaaliset syyt, mukaan lukien herkistyminen hormoneille.

2 150 R




880 R




Trombofilian tärkeimmät geneettiset muodot ja tromboosin ja tromboembolian kehittymismekanismit kuvataan trombofiilisten tilojen läsnä ollessa. Trombohemorragisten komplikaatioiden esiintymisen patogeneettisiä mekanismeja tarkastellaan potilailla, joilla on disseminoitunut intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä, sidekudosdysplasia ja pahanlaatuiset kasvaimet.

2 350 R




Kuvataan hormonaalisten sairauksien aiheuttamien sukurauhasten sairauksien etiologiaa, patogeneesiä, klinikkaa, diagnoosia ja hoitoa. Ajantasaiset tiedot munasarjojen monirakkulatautioireyhtymän klinikasta, diagnoosista ja hoidosta ovat yhteenveto. Siinä käsitellään klimakteerisen oireyhtymän ja postvariektomian oireyhtymän patogeneesiin, klinikkaan, diagnosointiin ja hoitoon liittyviä kysymyksiä.

1 990 R




Nykyaikaista tietoa munasarjasyövän etiologiasta, molekyylipatogeneesistä, kirurgisesta ja lääkehoidosta. Geneettiset ja epigeneettiset häiriöt muuttavat munasarjojen epiteeliä, ja useita markkereita tunnistetaan, jotka toimivat sekä diagnostisina että prognostisina tekijöinä tässä taudissa.

1 090 R




Ultraääni, MRI, PET/CT. Kohtu. Johdatus ja katsaus kohdun anatomiaan. Ikämuutokset. endometriumin atrofia. synnynnäiset häiriöt. Anomaliat Mulleri-kanavien kehityksessä. Kohdun hypoplasia/ageneesi. Yksisarvisen kohtu. Kaksinkertainen kohtu (uterus didelphys). Bicornuate kohtu. Kohdunsisäinen väliseinä. Satula kohtu. Dietyylistilbestrolille altistumiseen liittyvät poikkeavuudet kohdun kehityksessä. Synnynnäiset kohdun kystat. Tulehdus/infektio

3 390 R




Pahanlaatuisten ja hyvänlaatuisten kasvaimien lisäksi kuvataan myös taustasyövän esiasteita, samoin kuin hydatidiforminen luoma ja trofoblastinen sairaus. Jokaisen kasvaimen lokaation (rintarauhanen, munanjohtimen, kohdunkaula, kohdun vartalo, munasarja) kohdalla kuvataan yksityiskohtaisesti klinikka, diagnoosi ja kirurgisen, lääke- ja sädehoidon mahdollisuudet.

750 R




Käsitellään nykyaikaisiin diagnostiikan periaatteisiin, kliinisen kulun ominaisuuksiin, synnytyskäytännössä yleisimpien sisäelinten sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä.

Kirjassa käsitellään yksityiskohtaisesti epidemiologiaa, riskitekijöitä, etiologiaa, patogeneesiä sekä kliinisten ilmenemismuotojen piirteitä ja nykyaikaisia ​​mahdollisuuksia diagnosoida bakteerivaginoosi. Kuvataan uusia etiotrooppisen ja patogeneettisen hoidon muunnelmia sekä bakteerivaginoosin ehkäisyä.

2 440 R




Nykyaikaista tietoa hedelmättömyydestä ja ulkoisten sukuelinten endometrioosista. Ensimmäistä kertaa esitetään algoritmit ulkoisten sukuelinten endometrioosin kirurgiseen hoitoon ja protokollat ​​argonplasman koagulaation käyttöön.

1 190 R




Todellisen anatomian esittely ja saatavilla oleva kuvaus kirurgisista tekniikoista, tärkeimmistä operatiivisista ja teknisistä hienouksista, jotka ovat niin tarpeellisia harjoittavien kirurgien työssä.

11 900 R




Käsitellään munasarjojen kasvainten virheiden ehkäisyä ja korjaamista hoidon vaiheissa ennen erikoistuneen onkologisen klinikan saapumista. Osoitetaan tarkoituksenmukaisuus käyttää morfologisten, morfometristen ja immunohistokemiallisten tutkimusten kompleksia rajallisen munasarjakasvaimen uusiutumisen ennustamiseen. Ehdotetaan suosituksia parantuneiden naisten optimaalisesta seurannasta, oikea-aikaisen diagnoosin mahdollisuudesta ja terapeuttisista toimenpiteistä kasvaimen uusiutumisen varalta.

940 R




Nykyaikaista tietoa hyvänlaatuisten ja rajallisten munasarjakasvainten etiologiasta, patogeneesistä, kliinisestä kulusta, diagnoosista ja hoidosta. Aineisto on esitetty kansainvälisen sairauksien ja niihin liittyvien terveysongelmien luokituksen mukaisesti.

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana

Mitä on verenvuoto synnytyksen jälkeisissä ja varhaisissa synnytyksen jälkeisissä jaksoissa -

Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä vaiheessa (kolmannessa synnytyksen vaiheessa) ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua istukan irtoamisprosessien ja istukan jakautumisen rikkomisesta, myometriumin supistumisaktiivisuuden vähenemisestä (kohdun hypo- ja atonia), synnytyskanavan traumaattisista vammoista, häiriöistä hemokoagulaatiojärjestelmässä.

Verenmenetys jopa 0,5 % kehon painosta katsotaan fysiologisesti hyväksyttäväksi synnytyksen aikana. Tätä indikaattoria suurempi verenhukan määrä on katsottava patologiseksi, ja vähintään 1 %:n verenhukkaa katsotaan massiiviseksi. Kriittinen verenhukka - 30 ml 1 painokiloa kohti.

Hypotoninen verenvuoto johtuen sellaisesta kohdun tilasta, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky ja kiihtyvyys vähenevät merkittävästi. Kohdun hypotension yhteydessä myometrium ei reagoi riittävästi mekaanisten, fysikaalisten ja lääkevaikutusten ärsykkeen voimakkuuteen. Tässä tapauksessa kohdun sävyn vuorotellen heikkeneminen ja palautuminen voi tapahtua.

Atoninen verenvuoto on seurausta halvaantuneessa tilassa olevien myometriumin hermolihasrakenteiden täydellisestä sävyn, supistumistoiminnan ja kiihtymyksen menetyksestä. Samaan aikaan myometrium ei pysty tarjoamaan riittävää synnytyksen jälkeistä hemostaasia.

Kliinisestä näkökulmasta synnytyksen jälkeisen verenvuodon jakamista hypotoniseen ja atoniseen tulee kuitenkin pitää ehdollisena, koska lääketieteellinen taktiikka ei ensisijaisesti riipu siitä, millaista verenvuotoa se on, vaan verenhukan massiivisuudesta, verenvuodon nopeudesta, konservatiivisen hoidon tehokkuus, DIC:n kehittyminen.

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaikka hypotoninen verenvuoto kehittyy aina äkillisesti, sitä ei voida pitää odottamattomana, koska tietyt riskitekijät tämän komplikaation kehittymiselle tunnistetaan kussakin erityisessä kliinisessä havainnossa.

• Synnytyksen jälkeisen hemostaasin fysiologia

Hemokoriaalisen istukan tyyppi määrittää ennalta verenhukan fysiologisen määrän istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Tämä veritilavuus vastaa välitilan tilavuutta, ei ylitä 0,5 % naisen painosta (300-400 ml verta) eikä vaikuta negatiivisesti synnytyksen tilaan.

Istukan irtoamisen jälkeen avautuu laaja, runsaasti verisuonittunut (150-200 spiraalivaltimoa) istukan alaosa, mikä aiheuttaa todellisen suuren verimäärän nopean menetyksen riskin. Kohdun synnytyksen jälkeinen hemostaasi saadaan aikaan sekä myometriumin sileälihaselementtien supistumisesta että veritulpan muodostumisesta istukan suonissa.

Kohdun lihaskuitujen voimakas vetäytyminen istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen jälkeisellä kaudella edistää spiraalivaltimoiden puristamista, kiertymistä ja vetäytymistä lihaksen paksuuteen. Samaan aikaan alkaa tromboosiprosessi, jonka kehittymistä helpottaa verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden aktivoituminen sekä sikiön munan elementtien vaikutus hemokoagulaatioprosessiin.

Verenmuodostuksen alussa löysät hyytymät sitoutuvat löysästi suoneen. Verivirta repeää ne helposti pois ja huuhtoutuu pois kohdun hypotension kehittyessä. Luotettava hemostaasi saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua tiheiden, elastisten fibriinitrombien muodostumisesta, jotka ovat tiukasti kiinni suonen seinämään ja sulkevat niiden viat, mikä vähentää merkittävästi verenvuodon riskiä kohdun sävyn alenemisen yhteydessä. Tällaisten veritulppien muodostumisen jälkeen verenvuodon riski pienenee, kun myometriumin sävy laskee.

Siksi esitettyjen hemostaasin komponenttien yksittäinen tai yhdistetty rikkominen voi johtaa verenvuodon kehittymiseen synnytyksen jälkeen ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

• Synnytyksen jälkeiset hemostaasihäiriöt

Hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöt voivat johtua:

• hemostaasin muutokset ennen raskautta;
• raskauden ja synnytyksen komplikaatioista johtuvat hemostaasihäiriöt (sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja sen pitkittynyt retentio kohtussa, preeklampsia, istukan ennenaikainen irtoaminen).

Myometriumin supistumiskyvyn häiriöt, jotka johtavat hypo- ja atoniseen verenvuotoon, liittyvät useisiin syihin ja voivat tapahtua sekä ennen synnytyksen alkamista että synnytyksen aikana.

Lisäksi kaikki kohdun hypotension kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa ehdollisesti neljään ryhmään.

• Potilaan sosiobiologisen tilan ominaisuuksista johtuvat tekijät (ikä, sosioekonominen asema, ammatti, riippuvuudet ja tavat).
• Raskaana olevan naisen premorbid-taustan aiheuttamat tekijät.
• Tämän raskauden kulun ja komplikaatioiden erityispiirteistä johtuvat tekijät.
• Näiden synnytysten kulkuun ja komplikaatioihin liittyvät tekijät.

Siksi seuraavia voidaan pitää edellytyksinä kohdun sävyn alentamiseen jo ennen synnytyksen alkamista:

• Kohdun hypotensio uhkaa eniten 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille, jotka ovat synnyttämättömiä.
• Naisopiskelijoiden synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymistä helpottaa suuri henkinen stressi, henkinen stressi ja ylikuormitus.
• Synnytyksen pariteetilla ei ole ratkaisevaa vaikutusta hypotonisen verenvuodon esiintymistiheyteen, koska patologista verenhukkaa todetaan alkusynnyttäneillä naisilla yhtä usein kuin monen synnyttäneillä naisilla.
• Hermoston toiminnan, verisuonten sävyn, endokriinisen tasapainon, vesi-suolahomeostaasin (lihaslihasturvotuksen) häiriintyminen eri sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien vuoksi (tulehduksellisten sairauksien esiintyminen tai paheneminen; sydän- ja verisuonijärjestelmän, keuhkoputken järjestelmän patologia; munuaisten, maksan sairaudet) , kilpirauhassairaus, sokeridiabetes), gynekologiset sairaudet, endokrinopatiat, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt jne.
• Dystrofiset, syvennykset, tulehdukselliset muutokset myometriumissa, jotka aiheuttivat huomattavan osan kohdun lihaskudoksen korvaamisen sidekudoksella, johtuen aikaisempien synnytysten ja aborttien jälkeisistä komplikaatioista, kohdun leikkauksista (arven esiintyminen kohtussa ), krooninen ja akuutti tulehdusprosessi, kohdun kasvaimet (kohdun fibroidit).
• Kohdun hermo-lihaslaitteiston vajaatoiminta infantilismin taustalla, kohdun kehityksen poikkeavuudet, munasarjojen vajaatoiminta.
• Tämän raskauden komplikaatiot: sikiön peräpeili, FPI, uhkaava abortti, istukan esiintyminen tai matala sijainti. Myöhäisen preeklampsian vakaviin muotoihin liittyy aina hypoproteinemia, verisuonen seinämän läpäisevyyden lisääntyminen, laajat verenvuodot kudoksissa ja sisäelimissä. Näin ollen vakava hypotoninen verenvuoto yhdistettynä preeklampsiaan on kuolinsyy 36 %:lla synnyttäneistä naisista.
• Kohdun ylivenytys suuren sikiön takia, monisikiöinen raskaus, polyhydramnion.

Yleisimmät synnytyksen aikana syntyneet tai pahentuneet myometriumin toimintahäiriöt ovat seuraavat.

Myometriumin neuromuskulaarisen laitteen ehtyminen johtuen:

• liian intensiivinen synnytys (nopea ja nopea synnytys);
• työelämän koordinointi;
• pitkittynyt synnytys (työvoiman heikkous);
• irrationaalinen uterotonisten lääkkeiden (oksitosiini) antaminen.

Tiedetään, että terapeuttisina annoksina oksitosiini aiheuttaa lyhytaikaisia, rytmiä kehon ja kohdunpohjan supistuksia, ei vaikuta merkittävästi kohdun alaosan sävyyn ja oksitosinaasi tuhoaa sen nopeasti. Tältä osin kohdun supistumisaktiivisuuden ylläpitämiseksi tarvitaan sen pitkäkestoista suonensisäistä tiputusta.

Oksitosiinin pitkäaikainen käyttö synnytyksen käynnistämiseen ja stimulaatioon voi johtaa kohdun hermo-lihaslaitteiston tukkeutumiseen, mikä johtaa sen atoniaan ja lisäresistenssiin myometriumin supistuksia stimuloiville aineille. Lapsivesiembolian riski kasvaa. Oksitosiinin stimuloiva vaikutus ei ole yhtä voimakas monisyntyneillä ja yli 30-vuotiailla synnyttäneillä naisilla. Samaan aikaan yliherkkyyttä oksitosiinille havaittiin potilailla, joilla oli diabetes mellitus ja väliaivoalueen patologia.

Operatiivinen toimitus. Hypotonisen verenvuodon esiintymistiheys leikkauksen jälkeen on 3-5 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa hypotoninen verenvuoto leikkauksen jälkeen voi johtua useista syistä:

• komplikaatiot ja sairaudet, jotka aiheuttivat leikkaussynnytyksen (heikko synnytys, istukan previa, preeklampsia, somaattiset sairaudet, kliinisesti kapea lantio, synnytyshäiriöt);
• leikkaukseen liittyvät stressitekijät;
• kipulääkkeiden vaikutus, jotka vähentävät myometriumin sävyä.

On huomattava, että leikkaussynnyttäminen ei vain lisää hypotonisen verenvuodon riskiä, ​​vaan luo myös edellytykset verenvuotohäiriön esiintymiselle.

Myometriumin hermo-lihaslaitteiston vaurioituminen, joka johtuu tromboplastisten aineiden pääsystä kohdun verisuonijärjestelmään sikiön munan elementtien (istukka, kalvot, lapsivesi) tai infektioprosessin tuotteiden (korioamnioniitti) kanssa. Joissakin tapauksissa lapsivesiembolian, korioamnioniitin, hypoksian ja muiden sairauksien aiheuttama kliininen kuva voi olla poistunut, abortiivinen luonne, ja se ilmenee ensisijaisesti hypotonisena verenvuodona.

Myometriumin sävyä vähentävien lääkkeiden käyttö synnytyksen aikana (särkylääkkeet, rauhoittavat ja verenpainetta alentavat lääkkeet, tokolyytit, rauhoittavat aineet). On huomattava, että kun näitä ja muita lääkkeitä määrätään synnytyksen aikana, niiden rentouttavaa vaikutusta myometriumin sävyyn ei yleensä aina oteta huomioon.

Synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana myometriumin toiminnan heikkeneminen muissa yllä luetelluissa olosuhteissa voi johtua seuraavista syistä:

• raskas, pakkohoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeen;
• istukan tiheä kiinnittyminen tai lisäys;
• viivästyminen istukan osien kohdun ontelossa.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yllä olevien syiden yhdistelmästä. Sitten verenvuoto saa valtavimman luonteen.

Listattujen hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden lisäksi niiden esiintymistä edeltää myös useita puutteita riskialttiiden raskaana olevien naisten hoidossa sekä synnytysneuvolalla että synnytyssairaalassa.

Synnytyksen monimutkaiset edellytykset hypotonisen verenvuodon kehittymiselle tulee ottaa huomioon:

• työtoiminnan epäkoordinaatio (yli 1/4 havainnoista);
• työtoiminnan heikkous (jopa 1/5 havainnoista);
• kohdun liialliseen venytykseen johtavat tekijät (iso sikiö, monihydramnionit, monisikiöraskaus) - jopa 1/3 havainnoista;
• synnytyskanavan suuri traumatismi (jopa 90% tapauksista).

Käsitys kuoleman väistämättömyydestä synnytysverenvuodossa on syvästi virheellinen. Kussakin tapauksessa on olemassa useita ehkäistävissä olevia taktisia virheitä, jotka liittyvät riittämättömään havainnointiin sekä ennenaikaiseen ja riittämättömään hoitoon. Tärkeimmät virheet, jotka johtavat potilaiden kuolemaan hypotonisesta verenvuodosta, ovat seuraavat:

• epätäydellinen tutkimus;
• potilaan tilan aliarviointi;
• riittämätön tehohoito;
• myöhästynyt ja riittämätön verenhukan täydentäminen;
• ajan menetys käytettäessä tehottomia konservatiivisia menetelmiä verenvuodon pysäyttämiseen (usein toistuvasti), ja seurauksena - myöhäinen leikkaus - kohdun poisto;
• leikkauksen tekniikan rikkominen (pitkäaikainen leikkaus, naapurielimien loukkaantuminen).

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Hypotoninen tai atoninen verenvuoto kehittyy yleensä, kun kohdussa on tiettyjä morfologisia muutoksia, jotka edeltävät tätä komplikaatiota.

Hypotonisen verenvuodon vuoksi poistettujen kohdun valmisteiden histologinen tutkimus, lähes kaikissa tapauksissa on merkkejä akuutista anemiasta massiivisen verenhukan jälkeen, joille on ominaista myometriumin kalpeus ja tylsyys, jyrkästi laajentuneiden verisuonten esiintyminen, verisuonten puuttuminen verisoluja niissä tai leukosyyttien kertymistä veren uudelleenjakautumisen vuoksi.

Merkittävässä määrässä valmisteita (47,7 %) havaittiin suonivillien patologista sisäänkasvua. Samanaikaisesti lihaskuitujen joukosta löydettiin synsyytiaalisella epiteelillä peittämiä korionivilloja ja yksittäisiä korioniepiteelin soluja. Vasteena lihaskudokselle vieraiden korionielementtien lisäämiseen sidekudoskerroksessa tapahtuu lymfosyyttistä infiltraatiota.

Morfologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että suuressa osassa tapauksia kohdun hypotensio on toimiva ja verenvuoto oli ehkäistävissä. Kuitenkin seurauksena traumaattinen työvoiman hallinta, pitkittynyt synnytyksen stimulaatio toistui

havaitaan manuaalinen pääsy synnytyksen jälkeiseen kohtuun, "kohdun nyrkkiin" intensiivinen hieronta lihaskuitujen joukossa, suuri määrä punasoluja, joissa on verenvuotokyllästyksen elementtejä, kohdun seinämän useita mikrokyyneleitä, jotka vähentävät myometriumin supistumiskykyä .

Korioamnioniitti tai endomyometriitti synnytyksen aikana, jota löytyy 1/3 havainnoista, vaikuttaa erittäin epäedullisesti kohdun supistumiskykyyn. Turvottavassa sidekudoksessa olevien väärin sijoitettujen lihaskuitukerrosten joukossa havaitaan runsas lymfosyyttinen infiltraatio.

Tyypillisiä muutoksia ovat myös lihassäikeiden turvotus ja interstitiaalisen kudoksen turvottava löystyminen. Näiden muutosten pysyvyys osoittaa niiden roolin kohdun supistumiskyvyn heikkenemisessä. Nämä muutokset ovat useimmiten seurausta synnytys- ja gynekologisista sairauksista, somaattisista sairauksista, preeklampsiasta, mikä johtaa hypotonisen verenvuodon kehittymiseen.

Näin ollen kohdun huonompi supistumistoiminto johtuu usein myometriumin morfologisista häiriöistä, jotka ovat syntyneet siirtyneiden tulehdusprosessien ja tämän raskauden patologisen kulun seurauksena.

Ja vain harvoissa tapauksissa hypotoninen verenvuoto kehittyy kohdun orgaanisten sairauksien - useiden fibroidien, laajan endometrioosin - vuoksi.

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuoto jälkimainingeissa

Kohdun hypotensio alkaa usein jo synnytyksen jälkeisessä jaksossa, joka on samalla pitempi. Useimmiten ensimmäisten 10-15 minuutin aikana sikiön syntymän jälkeen kohdun supistuksia ei ole voimakkaita. Ulkoisessa tutkimuksessa kohtu on veltto. Sen yläreuna on navan tasolla tai paljon korkeammalla. On korostettava, että kohdun hitaat ja heikot supistukset ja sen hypotensio eivät luo asianmukaisia ​​olosuhteita lihaskuitujen vetäytymiselle ja istukan nopealle irtoamiselle.

Verenvuotoa tapahtuu tänä aikana, jos istukka on osittain tai kokonaan eronnut. Se ei kuitenkaan yleensä ole pysyvää. Veri erittyy pieninä annoksina, usein hyytymien kanssa. Kun istukka irtoaa, ensimmäiset veren osat kerääntyvät kohdun onteloon ja emättimeen muodostaen hyytymiä, jotka eivät vapaudu kohdun heikon supistumisaktiivisuuden vuoksi. Tällainen veren kertyminen kohtuun ja emättimeen voi usein luoda väärän vaikutelman siitä, ettei verenvuotoa ole, minkä seurauksena asianmukaiset hoitotoimenpiteet voidaan aloittaa myöhään.

Joissakin tapauksissa synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua irronneen istukan pidättymisestä, joka johtuu sen kohdun sarven osan rikkoutumisesta tai kohdunkaulan kouristuksesta.

Kohdunkaulan spasmi johtuu lantion hermoplexuksen sympaattisen jaon patologisesta reaktiosta vastauksena synnytyskanavan traumaan. Istukan läsnäolo kohdun ontelossa sen hermo-lihaslaitteiston normaalilla kiihtyvyydellä johtaa lisääntyneisiin supistuksiin, ja jos istukan vapautumiselle on este kohdunkaulan kouristuksen vuoksi, tapahtuu verenvuotoa. Kohdunkaulan kouristusten poistaminen on mahdollista käyttämällä kouristuksia estäviä lääkkeitä, minkä jälkeen istukka vapautuu. Muussa tapauksessa istukan manuaalinen poisto ja synnytyksen jälkeinen kohtu on suoritettava nukutuksessa.

Istukan erittymishäiriöt johtuvat useimmiten kohtuuttomista ja törkeistä manipuloinneista ennenaikaisen istukan vapauttamisyrityksen aikana tai suurten uterotonisten lääkkeiden antamisen jälkeen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan epänormaalista kiinnittymisestä

Desidua on raskauden aikana muuttunut kohdun limakalvon toiminnallinen kerros ja se puolestaan ​​koostuu tyvisolusta (sijaitsee istutetun sikiön munan alla), kapselista (peittää sikiön munan) ja parietaalisesta (muu deciduasta, joka vuoraa kohtuonteloa). osiot.

Decidua basalis on jaettu kompakteihin ja sienimäisiin kerroksiin. Istukan tyvilevy muodostuu kompaktista kerroksesta, joka sijaitsee lähempänä suonikalvoa ja villien sytotrofoblastia. Korionin erilliset villit (ankkurivillit) tunkeutuvat sienimäiseen kerrokseen, missä ne kiinnittyvät. Istukan fysiologisella erotuksella se erotetaan kohdun seinämästä sienimäisen kerroksen tasolla.

Istukan irtoamisen rikkominen johtuu useimmiten sen tiheästä kiinnittymisestä tai kasvamisesta ja harvemmissa tapauksissa sisäänkasvusta ja itämisestä. Nämä patologiset tilat perustuvat voimakkaaseen muutokseen tyvi deciduan sienimäisen kerroksen rakenteessa tai sen osittaiseen tai täydelliseen puuttumiseen.

Patologiset muutokset sienimäisessä kerroksessa voivat johtua:

• aiemmat tulehdusprosessit kohdussa synnytyksen ja abortin jälkeen, kohdun limakalvon erityiset vauriot (tuberkuloosi, tippuri jne.);
• kohdun limakalvon hypotrofia tai surkastuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (keisarileikkaus, konservatiivinen myomektomia, kohdun kypsytys, istukan manuaalinen erottelu aiemmissa synnytyksissä).

On myös mahdollista istuttaa sikiön muna alueille, joilla on kohdun limakalvon fysiologinen hypotrofia (kannaksessa ja kohdunkaulassa). Istukan patologisen kiinnittymisen todennäköisyys kasvaa kohdun epämuodostumien (kohdun väliseinän) sekä limakalvonalaisten myomatoottisten solmukkeiden esiintyessä.

Useimmiten istukan kiinnittyminen (placenta adhaerens) on tiivis, kun korionivillit ovat tiukasti fuusioituneet patologisesti muuttuneeseen alikehittyneeseen tyvi deciduan sienimäiseen kerrokseen, mikä johtaa istukan irtoamisen rikkomiseen.

Erottele istukan osittainen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens partialis), kun vain yksittäisillä lohkoilla on patologinen kiinnitys. Vähemmän yleistä on istukan täydellinen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens totalis) - koko istukan alueen alueelle.

Placenta accreta (placenta accreta) johtuu deciduan sienimäisen kerroksen osittaisesta tai täydellisestä puuttumisesta endometriumin atrofisista prosesseista. Tässä tapauksessa korionivillit ovat suoraan lihaskalvon vieressä tai joskus tunkeutuvat sen paksuuteen. On osittaista istukan accreta (placenta accreta partialis) ja täydellinen lisäys (placenta accreta totalis).

Paljon harvinaisempia ovat sellaiset valtavia komplikaatioita kuin villien sisäänkasvu (placenta increta), kun korionivillit tunkeutuvat myometriumiin ja häiritsevät sen rakennetta, ja villien itäminen (placenta percreta) myometriumiin huomattavaan syvyyteen, sisäelinten peritoneumiin asti.

Näillä komplikaatioilla kliininen kuva istukan irtoamisprosessista synnytyksen kolmannessa vaiheessa riippuu istukan rikkoutumisen asteesta ja luonteesta (täydellinen tai osittainen).

Istukan osittaisella tiheällä kiinnittymisellä ja istukan osittaisella kertymisellä sen fragmentaarisen ja epätasaisen erotuksen vuoksi esiintyy aina verenvuotoa, joka alkaa istukan normaalisti kiinnittyneiden alueiden irtoamisen hetkestä. Verenvuodon aste riippuu kohdun supistumistoiminnon häiriöstä istukan kiinnittymiskohdassa, koska osa myometriumista istukan erottamattomien osien projektiossa ja kohdun ympäröivillä alueilla ei supistu. sopivassa määrin verenvuodon pysäyttämiseksi. Supistuksen heikkenemisaste vaihtelee suuresti, mikä määrittää verenvuotoklinikan.

Kohdun supistumisaktiivisuus istukan kiinnittymiskohdan ulkopuolella säilyy yleensä riittävällä tasolla, minkä seurauksena suhteellisen pitkäaikainen verenvuoto voi olla merkityksetöntä. Joillakin synnyttäneillä naisilla myometriumin supistumisen häiriö voi levitä koko kohtuun ja aiheuttaa sen hypo- tai atoniaa.

Kun istukka on kiinnittynyt täydellisesti tiiviisti ja istukka kasvaa kokonaan ja sen raju irtoaminen kohdun seinämästä puuttuu, verenvuotoa ei tapahdu, koska välitilan eheyttä ei rikota.

Erilaisten istukan kiinnittymisen patologisten muotojen erotusdiagnoosi on mahdollista vain sen manuaalisen erottamisen aikana. Lisäksi nämä patologiset tilat tulee erottaa istukan normaalista kiinnittymisestä kaksisarvisen ja kaksinkertaisen kohdun munanjohtimien kulmaan.

Tiheällä istukan kiinnityksellä on yleensä aina mahdollista erottaa ja poistaa kaikki istukan lohkot käsin ja pysäyttää verenvuoto.

Istukan accretan tapauksessa, kun sitä yritetään erottaa manuaalisesti, esiintyy runsasta verenvuotoa. Istukka repeytyy palasiksi, se ei ole täysin erotettu kohdun seinämästä, osa istukan lohkoista jää kohdun seinämään. Nopeasti kehittyvä atoninen verenvuoto, hemorraginen sokki, DIC. Tässä tapauksessa vain kohdun poistaminen on mahdollista verenvuodon pysäyttämiseksi. Samanlainen ulospääsy tästä tilanteesta on mahdollista myös villien sisäänkasvulla ja itämisellä myometriumin paksuuteen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon

Eräässä suoritusmuodossa synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka alkaa pääsääntöisesti välittömästi istukan vapautumisen jälkeen, voi johtua sen osien viivästymisestä kohtuontelossa. Nämä voivat olla istukan lobuleita, kalvon osia, jotka estävät kohdun normaalin supistumisen. Syynä synnytyksen osien viivästymiseen on useimmiten istukan osittainen lisääntyminen sekä synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hoito. Istukan perusteellisella tutkimuksella syntymän jälkeen, useimmiten ilman suuria vaikeuksia, havaitaan virhe istukan kudoksissa, kalvoissa ja repeytyneiden suonien esiintyminen istukan reunalla. Tällaisten vikojen tunnistaminen tai jopa epäily istukan eheydestä on merkki synnytyksen jälkeisen kohdun kiireellisestä manuaalisesta tutkimuksesta ja sen sisällön poistamisesta. Tämä toimenpide suoritetaan, vaikka istukassa ei olisi verenvuotoa, koska se ilmenee varmasti myöhemmin.

Ei voida hyväksyä kohdun ontelon kyretaasin suorittamista, tämä leikkaus on erittäin traumaattinen ja häiritsee veritulpan muodostumisprosesseja istukan suonissa.

Hypo- ja atoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Useimmissa varhaisen synnytyksen jälkeisissä havainnoissa verenvuoto alkaa hypotonisena ja vasta myöhemmin kehittyy kohdun atonia.

Yksi kliinisistä kriteereistä erottaa atoninen verenvuoto hypotonisesta verenvuodosta on myometriumin supistumisaktiivisuuden tehostamiseen tähtäävien toimenpiteiden tehokkuus tai niiden käytön tehon puute. Tällainen kriteeri ei kuitenkaan aina anna mahdollisuutta selventää kohdun supistumisaktiivisuuden rikkomisen astetta, koska konservatiivisen hoidon tehottomuus voi johtua vakavasta hemokoagulaation rikkomisesta, josta tulee johtava tekijä useissa tapauksia.

Varhaisen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on usein seurausta jatkuvasta kohdun hypotensiosta, joka havaitaan synnytyksen kolmannessa vaiheessa.

On mahdollista erottaa kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vaihtoehto 1:

• verenvuoto on alusta alkaen runsasta, ja siihen liittyy massiivinen verenhukka;
• kohtu on veltto, reagoi hitaasti uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoon ja kohdun supistumiskykyä lisääviin manipulaatioihin;
• nopeasti etenevä hypovolemia;
• hemorraginen sokki ja DIC kehittyvät;
• muutokset synnytyksen elintärkeissä elimissä muuttuvat peruuttamattomiksi.

Vaihtoehto 2:

• alkuperäinen verenhukka on pieni;
• esiintyy toistuvaa verenvuotoa (verta vapautuu 150-250 ml:n erissä), jotka vuorottelevat kohdun sävyn tilapäisen palautumisen ja verenvuodon loppumisen tai heikkenemisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena;
• synnytys on tilapäisesti sopeutunut kehittyvään hypovolemiaan: verenpaine pysyy normaaleissa arvoissa, ihossa on jonkin verran kalpeutta ja lievää takykardiaa. Joten suurella verenhukasta (1000 ml tai enemmän) pitkään, akuutin anemian oireet ovat vähemmän ilmeisiä, ja nainen selviää tästä tilasta paremmin kuin nopeasta verenhukasta samassa tai jopa pienemmässä määrässä romahduksen yhteydessä voi kehittyä nopeammin ja kuolema tapahtuu.

On korostettava, että potilaan tila ei riipu vain verenvuodon voimakkuudesta ja kestosta, vaan myös yleisestä alkutilasta. Jos synnytyksen kehon voimat loppuvat ja kehon reaktiivisuus vähenee, jopa pieni verenhukan fysiologisen normin ylitys voi aiheuttaa vakavan kliinisen kuvan, jos BCC on jo alun perin laskenut ( anemia, preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, heikentynyt rasva-aineenvaihdunta).

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension alkuvaiheessa sen supistumisaktiivisuuden häiriöt etenevät ja vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin heikkenee. Samalla verenhukan määrä ja voimakkuus lisääntyvät. Tietyssä vaiheessa verenvuoto lisääntyy merkittävästi, synnyttävän naisen tila huononee, verenvuotohäiriön oireet lisääntyvät nopeasti ja DIC-oireyhtymä liittyy, saavuttaen pian hypokoagulaatiovaiheen.

Hemokoagulaatiojärjestelmän indikaattorit muuttuvat vastaavasti, mikä osoittaa hyytymistekijöiden voimakkaan kulutuksen:

• vähentää verihiutaleiden määrää, fibrinogeenin pitoisuutta, tekijä VIII:n aktiivisuutta;
• lisääntynyt protrombiinin ja trombiiniajan kulutus;
• fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy;
• fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteet ilmestyvät.

Pienellä alussa hypotensiolla ja järkevällä hoidolla hypotoninen verenvuoto voidaan pysäyttää 20-30 minuutissa.

Vaikeassa kohdun hypotensiossa ja hemokoagulaatiojärjestelmän primaarisissa häiriöissä yhdessä DIC:n kanssa verenvuodon kesto pitenee vastaavasti ja ennuste huononee hoidon merkittävän monimutkaisuuden vuoksi.

Atonyssa kohtu on pehmeä, vetelä ja huonosti määritellyillä muodoilla. Kohdun pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Pääasiallinen kliininen oire on jatkuva ja runsas verenvuoto. Mitä suurempi istukan alue on, sitä runsaampi verenhukka on atonian aikana. Hemorraginen sokki kehittyy hyvin nopeasti, ja sen komplikaatiot (monielinten vajaatoiminta) ovat kuolinsyy.

Patologinen anatominen tutkimus paljastaa akuutin anemian, verenvuodot sydämen sydämen alla, joskus merkittäviä verenvuotoja lantion alueella, turvotusta, keuhkojen runsautta ja atelektaasia, dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia maksassa ja munuaisissa.

Kohdun hypotension verenvuodon erotusdiagnoosi tulee suorittaa synnytyskanavan kudosten traumaattisten vaurioiden kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa verenvuotoa (vaihtelevan intensiteetin) havaitaan tiheässä, hyvin supistuneessa kohdussa. Synnytyskanavan kudosvauriot havaitaan peilitutkimuksella ja poistetaan asianmukaisesti riittävällä anestesialla.

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Seuranta verenvuodon varalta

• On välttämätöntä noudattaa odottavaa aktiivista taktiikkaa synnytyksen jälkeisen ajanjakson ylläpitämiseksi.
• Seuraavan jakson fysiologinen kesto ei saa ylittää 20-30 minuuttia. Tämän ajan jälkeen istukan spontaanin irtoamisen todennäköisyys laskee 2-3 prosenttiin ja verenvuodon mahdollisuus kasvaa dramaattisesti.
• Pään purkautuessa synnyttävälle naiselle ruiskutetaan suonensisäisesti 1 ml metyyliergometriiniä 20 ml:aan 40-prosenttista glukoosiliuosta.
• Metyyliergometriinin suonensisäinen anto aiheuttaa kohtuun pitkäaikaisen (2-3 tunnin sisällä) normotonisen supistumisen. Nykyaikaisessa synnytyshoidossa metyyliergometriini on ensisijainen lääke ehkäisyssä synnytyksen aikana. Sen käyttöönottoajan tulee olla sama kuin kohdun tyhjennyshetki. Metyyliergometriinin lihaksensisäinen injektio verenvuodon estämiseksi ja pysäyttämiseksi ei ole järkevää aikatekijän menetyksen vuoksi, koska lääke alkaa imeytyä vasta 10-20 minuutin kuluttua.
• Suorita virtsarakon katetrointi. Tässä tapauksessa kohdun supistuminen lisääntyy usein, ja siihen liittyy istukan irtoaminen ja istukan vapautuminen.
• Laskimonsisäisellä tiputuksella ruiskutetaan 0,5 ml metyyliergometriiniä yhdessä 2,5 IU:n kanssa oksitosiinia 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta.
• Samalla aloitetaan infuusiohoito patologisen verenhukan riittävän kompensoimiseksi.
• Selvitä istukan irtoamisen merkit.
• Kun merkkejä istukan irtoamisesta ilmenee, istukka eristetään jollakin tunnetuista menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

Ei ole hyväksyttävää käyttää toistuvasti ja toistuvasti ulkoisia tekniikoita istukan eristämiseen, koska tämä johtaa kohdun supistumistoiminnan voimakkaaseen rikkoutumiseen ja hypotonisen verenvuodon kehittymiseen varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Lisäksi kohdun nivelsidelaitteen heikkouden ja sen muiden anatomisten muutosten vuoksi tällaisten tekniikoiden karkea käyttö voi johtaa kohdun kääntymiseen, johon liittyy vakava shokki.

• Jos merkkejä istukan irtoamisesta ei ole havaittavissa 15-20 minuutin kuluttua uterotonisten lääkkeiden käyttöönotosta tai jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan poistamiseksi ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja poistettava istukka. Verenvuoto, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, on osoitus tästä menettelystä riippumatta sikiön syntymän jälkeen kuluneesta ajasta.
• Istukan erottamisen ja istukan poistamisen jälkeen kohdun sisäseinämät tutkitaan lisälohkojen, istukan kudoksen jäänteiden ja kalvojen sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti parietaaliset verihyytymät poistetaan. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan erottaminen, jopa ilman suurta verenhukkaa (keskimääräinen verenhukka 400-500 ml), johtavat BCC:n vähenemiseen keskimäärin 15-20%.
• Jos havaitaan merkkejä istukan kertymisestä, sen manuaalinen erottaminen on lopetettava välittömästi. Ainoa hoito tähän patologiaan on kohdunpoisto.
• Jos kohdun sävy käsittelyn jälkeen ei palaudu, annetaan lisäksi uterotonisia aineita. Kohdun supistumisen jälkeen käsi poistetaan kohdun ontelosta.
• Leikkauksen jälkeisenä aikana kohdun sävyä seurataan ja uterotonisten lääkkeiden antamista jatketaan.

Hypotonisen verenvuodon hoito varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Tärkein merkki, joka määrittää synnytyksen tuloksen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kanssa, on menetetty veren määrä. Kaikilla potilailla, joilla on hypotoninen verenvuoto, verenhukan määrä jakautuu pääasiassa seuraavasti. Useimmiten se vaihtelee 400 - 600 ml (jopa 50% havainnoista), harvemmin - havaintojen UZ: iin asti, verenhukka vaihtelee 600 - 1500 ml, 16-17% tapauksista verenhukka on 1500 5000 ml tai enemmän.

Hypotonisen verenvuodon hoito tähtää ensisijaisesti lihaslihaksen riittävän supistumisaktiivisuuden palauttamiseen riittävän infuusio-siirtohoidon taustalla. Jos mahdollista, hypotonisen verenvuodon syy tulee selvittää.

Tärkeimmät tehtävät hypotonisen verenvuodon torjunnassa ovat:

• nopein mahdollinen verenvuodon pysäytys;
• massiivisen verenhukan estäminen;
• BCC-vajeen palauttaminen;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle.

Jos hypotonista verenvuotoa esiintyy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, on välttämätöntä noudattaa tiukkaa järjestystä ja vaiheita verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kohdun hypotension torjuntajärjestelmä koostuu kolmesta vaiheesta. Se on suunniteltu jatkuvaan verenvuotoon, ja jos verenvuoto pysäytettiin tietyssä vaiheessa, järjestelmä rajoittuu tähän vaiheeseen.

Ensimmäinen taso. Jos verenhukka on ylittänyt 0,5% ruumiinpainosta (keskimäärin 400-600 ml), siirry verenvuodon torjunnan ensimmäiseen vaiheeseen.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto, mikä estää lisää verenhukkaa;
• tarjota riittävä infuusiohoito ajan ja määrän suhteen;
• tallentaa tarkasti verenhukan;
• ei salli yli 500 ml:n korvauksen puutetta.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan ensimmäisen vaiheen toimenpiteet

• Virtsarakon tyhjennys katetrilla.
• Kohdun annosteltu hellävarainen ulkoinen hieronta 20-30 sekunnin ajan 1 minuutin kuluttua (hieronnan aikana tulee välttää karkeita manipulaatioita, jotka johtavat massiiviseen tromboplastisten aineiden virtaamiseen äidin verenkiertoon). Kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan seuraavasti: vatsan etuseinän läpi kohdun pohja peitetään oikean käden kämmenellä ja pyöreät hierontaliikkeet suoritetaan ilman voimaa. Kohtu tiivistyy, kohtuun kerääntyneet veritulpat, jotka estävät sen supistumisen, poistetaan kohdun pohjaa kevyellä paineella ja hierontaa jatketaan, kunnes kohtu on kokonaan pienentynyt ja verenvuoto lakkaa. Jos kohtu ei hieronnan jälkeen supistu tai supistuu ja sitten rentoutuu uudelleen, jatka jatkotoimenpiteisiin.
• Paikallinen hypotermia (jääpakkauksen käyttäminen 30-40 minuutin ajan 20 minuutin välein).
• Pääsuonien puhkaisu/katetrointi infuusio- ja siirtohoitoa varten.
• Suonensisäinen tippainjektio 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5-10 % glukoosiliuosta nopeudella 35-40 tippaa/min.
• Verenhukan täydentäminen sen tilavuuden ja kehon reaktion mukaisesti.
• Samalla suoritetaan synnytyksen jälkeisen kohtu manuaalinen tutkimus. Kun lapsen synnyttäneen naisen ulkoiset sukupuolielimet ja kirurgin kädet on käsitelty yleisanestesiassa ja käsi on työnnetty kohtuonteloon, sen seinämät tutkitaan trauman ja istukan viivästyneiden jäänteiden poissulkemiseksi; poistaa verihyytymiä, erityisesti parietaalisia, estäen kohdun supistumisen; suorittaa kohdun seinämien eheyden tarkastus; kohdun epämuodostuma tai kohdun kasvain on suljettava pois (myomatoosisolmuke on usein verenvuodon syy).

Kaikki kohdun käsittelyt on suoritettava huolellisesti. Kohun karkeat interventiot (hieronta nyrkkiin) häiritsevät merkittävästi sen supistumistoimintoa, johtavat laajojen verenvuotojen esiintymiseen myometriumin paksuudessa ja edistävät tromboplastisten aineiden pääsyä verenkiertoon, mikä vaikuttaa negatiivisesti hemostaasijärjestelmään. On tärkeää arvioida kohdun supistumispotentiaali.

Manuaalisessa tutkimuksessa suoritetaan biologinen supistumistesti, jossa injektoidaan suonensisäisesti 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. Jos lääkäri tuntee kädellään tehokkaan supistuksen, hoidon tuloksen katsotaan olevan positiivinen.

Synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalisen tutkimuksen tehokkuus vähenee merkittävästi riippuen kohdun hypotension jakson pitenemisestä ja verenhukan määrästä. Siksi tämä leikkaus on suositeltavaa suorittaa hypotonisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa heti sen jälkeen, kun uterotonisten aineiden käytön vaikutuksen puuttuminen on todettu.

Synnytyksen jälkeisellä kohdun manuaalisella tutkimuksella on toinen tärkeä etu, sillä se mahdollistaa kohdun repeämien havaitsemisen ajoissa, mikä joissain tapauksissa voi peittyä hypotonisen verenvuodon kuvalla.

• Synnytyskanavan tarkastus ja kaikkien kohdunkaulan, emättimen seinämien ja perineumin repeämien ompeleminen, jos sellaisia ​​on. Catgut poikittainen ommel asetetaan kohdunkaulan takaseinään lähelle sisäistä suuaukkoa.
• Vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml 10 % glukoosiliuosta, askorbiinihappoa 5 % - 15,0 ml, kalsiumglukonaattia 10 % - 10,0 ml, ATP 1 % - 2,0 ml, kokarboksylaasia 200 mg.

Sinun ei pitäisi luottaa toistuvan manuaalisen tutkimuksen ja kohdun hieronnan tehokkuuteen, jos haluttua vaikutusta ei saavutettu niiden ensimmäisen käyttökerran aikana.

Hypotonisen verenvuodon torjuntaan soveltumattomia ja riittämättömästi perusteltuja ovat sellaiset hoitomenetelmät, kuten puristimien asettaminen kohdun verisuonia puristaviin parametreihin, kohdun sivuosien puristaminen, kohdun tamponaatti jne. patogeneettisesti perusteltuihin hoitomenetelmiin, eivätkä ne tarjoa luotettavaa hemostaasia, niiden käyttö johtaa ajanhukkaan ja todella tarpeellisten menetelmien myöhästymiseen verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä lisää verenhukkaa ja lisää verenvuotohäiriön vakavuutta.

Toinen vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut uudelleen ja se on 1-1,8 % ruumiinpainosta (601-1000 ml), sinun tulee siirtyä hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Toisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto;
• estää lisää verenhukkaa;
• välttää verenhukan korvauksen puute;
• ylläpitää ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta;
• estää kompensoidun verenhukan siirtymisen dekompensoituun;
• normalisoi veren reologisia ominaisuuksia.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan toisessa vaiheessa.

• Kohdun paksuuteen vatsan etuseinän läpi 5-6 cm kohdun suuaukon yläpuolelle injektoidaan 5 mg prostiini E2:ta tai prostenonia, mikä edistää kohdun pitkäkestoista tehokasta supistumista.
• 5 mg prostiini F2a:ta laimennettuna 400 ml:aan kristalloidiliuosta injektoidaan suonensisäisesti. On muistettava, että uterotonisten aineiden pitkäaikainen ja massiivinen käyttö voi olla tehotonta jatkuvan massiivisen verenvuodon yhteydessä, koska hypoksinen kohtu ("shokkikohtu") ei reagoi annettuihin uterotonisiin aineisiin sen reseptorien ehtymisen vuoksi. Tältä osin massiivisen verenvuodon ensisijaiset toimenpiteet ovat verenhukan täydentäminen, hypovolemian poistaminen ja hemostaasin korjaaminen.
• Infuusio-siirtohoito suoritetaan verenvuodon nopeudella ja kompensaatioreaktioiden tilan mukaisesti. Annetaan veren komponentteja, plasmaa korvaavia onkoottisia aktiivisia lääkkeitä (plasma, albumiini, proteiini), kolloidisia ja kristalloidiliuoksia, jotka ovat isotonisia veriplasman suhteen.

Verenvuodon torjunnan tässä vaiheessa, kun verenhukka lähestyy 1000 ml, sinun tulee ottaa käyttöön leikkaussali, valmistella luovuttajat ja olla valmiina hätävatsaleikkaukseen. Kaikki manipulaatiot suoritetaan riittävässä anestesiassa.

Kun BCC on palautettu, suonensisäinen anto 40-prosenttista glukoosiliuosta, korglikonia, panangiinia, vitamiineja C, B1 B6, kokarboksylaasihydrokloridia, ATP:tä ja antihistamiinia (difenhydramiini, suprastin).

Kolmas vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt, verenhukka on saavuttanut 1000-1500 ml ja jatkuu, synnytyksen yleinen tila on huonontunut, mikä ilmenee jatkuvana takykardiana, valtimoverenpaineena, on siirryttävä kolmanteen vaiheeseen , lopettaa synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon.

Tämän vaiheen piirre on leikkaus hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kolmannen vaiheen päätehtävät:

• verenvuodon pysäyttäminen poistamalla kohtu, kunnes hypokoagulaatio kehittyy;
• yli 500 ml:n verenhukan korvausvajeen estäminen säilyttäen samalla injektoidun veren ja verenkorvikkeiden tilavuussuhde;
• hengitystoiminnan (IVL) ja munuaisten oikea-aikainen kompensointi, mikä mahdollistaa hemodynamiikan stabiloinnin.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen toimet:

Pysähtymättömällä verenvuodolla henkitorvi intuboidaan, koneellinen ventilaatio käynnistetään ja vatsan leikkaus aloitetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

• Kohdun poisto (kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla) suoritetaan intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla käyttäen riittävää infuusio-siirtohoitoa. Tämä leikkausmäärä johtuu siitä, että kohdunkaulan haavapinta voi olla vatsansisäisen verenvuodon lähde.
• Kirurgisen hemostaasin varmistamiseksi kirurgisen toimenpiteen alueella, erityisesti DIC:n taustalla, suoritetaan sisäisten lonkkavaltimoiden ligaatio. Sitten pulssipaine lantion verisuonissa laskee 70%, mikä edistää verenvirtauksen jyrkkää laskua, vähentää verenvuotoa vaurioituneista suonista ja luo olosuhteet verihyytymien kiinnittymiselle. Näissä olosuhteissa kohdunpoisto suoritetaan "kuivissa" olosuhteissa, mikä vähentää verenhukan kokonaismäärää ja vähentää tromboplastiiniaineiden pääsyä systeemiseen verenkiertoon.
• Leikkauksen aikana vatsaontelo tulee tyhjentää.

Verenvuotopotilailla, joilla on dekompensoitunut verenhukka, leikkaus suoritetaan 3 vaiheessa.

Ensimmäinen taso. Laparotomia tilapäisellä hemostaasilla kiinnittämällä puristimia kohdun pääsuoniin (kohdun valtimon nouseva osa, munasarjavaltimo, pyöreä nivelsidevaltimo).

Toinen vaihe. Toimintatauko, kun kaikki manipulaatiot vatsaontelossa lopetetaan 10-15 minuutiksi hemodynaamisten parametrien palauttamiseksi (verenpaineen nousu turvalliselle tasolle).

Kolmas vaihe. Radikaalinen verenvuodon pysäytys - kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla.

Tässä verenhukan torjunnan vaiheessa tarvitaan aktiivista monikomponentti-infuusio-siirtohoitoa.

Siten pääperiaatteet hypotonisen verenvuodon torjumiseksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa ovat seuraavat:

• kaikki toiminnot aloitettava mahdollisimman aikaisin;
• ottaa huomioon potilaan alkuperäinen terveydentila;
• noudata tiukasti toimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi;
• kaikkien meneillään olevien hoitotoimenpiteiden olisi oltava kattavia;
• sulje pois samojen verenvuodon torjuntamenetelmien uudelleenkäyttö (toistuva manuaalinen pääsy kohtuun, puristimien vaihtaminen jne.);
• soveltaa nykyaikaista, riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa;
• käytä vain lääkkeiden suonensisäistä antotapaa, koska olosuhteissa imeytyminen kehossa vähenee jyrkästi;
• ratkaise kirurgisen toimenpiteen ongelma ajoissa: leikkaus tulisi suorittaa ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä, muuten se ei usein enää pelasta lapsia kuolemalta;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle pitkäksi aikaa, mikä voi johtaa peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä (aivokuoressa, munuaisissa, maksassa, sydänlihaksessa).

Ligaation sisäisen lonkkavaltimon

Joissakin tapauksissa ei ole mahdollista pysäyttää verenvuotoa viillon tai patologisen prosessin kohdalla, ja sitten on välttämätöntä ligoida tätä aluetta ruokkivat pääsuonet jollain etäisyydellä haavasta. Tämän manipuloinnin suorittamisen ymmärtämiseksi on muistettava niiden alueiden rakenteen anatomiset piirteet, joissa verisuonet sidotaan. Ensinnäkin on syytä keskittyä pääsuonen, joka toimittaa verta naisen sukuelinten eli sisäisen suolivaltimoiden, sitomiseen. LIV-nikaman tasolla vatsa-aortta jakautuu kahteen yhteiseen suolivaltimoon (oikealle ja vasemmalle). Molemmat yleiset suolivaltimot kulkevat keskeltä ulospäin ja alaspäin psoas-suurlihaksen sisäreunaa pitkin. Ristiluun nivelen etupuolella yhteinen suolivaltimo jakautuu kahteen suoneen: paksumpaan, ulkoiseen lonkkavaltimoon ja ohuempaan, sisäiseen lonkkavaltimoon. Sitten sisäinen suolivaltimo menee pystysuunnassa alas keskelle lantionontelon posterolateraalista seinämää pitkin ja, saavutettuaan suuren lonkkareiän, jakautuu etu- ja takahaaroihin. Sisäisen lonkkavaltimon anteriorisesta haarasta lähtevät: sisäinen hämähäkkivaltimo, kohdun valtimo, napavaltimo, alempi vesikaalinen valtimo, keskimmäinen peräsuolen valtimo, alempi pakaravaltimo, joka toimittaa verta lantion elimiin. Seuraavat valtimot lähtevät sisäisen lonkkavaltimon posteriorisesta haarasta: lonkka-lantio, lateraalinen sakraali, obturaattori, pakaralihas, jotka syöttävät pienen lantion seinämiä ja lihaksia.

Sisäisen lonkkavaltimon ligaatio tehdään useimmiten silloin, kun kohdun valtimo on vaurioitunut hypotonisen verenvuodon, kohdun repeämän tai kohdun pitkittyneen ekstirpoinnin yhteydessä lisäkkeineen. Sisäisen lonkkavaltimon kulkupaikan määrittämiseksi käytetään viitta. Noin 30 mm etäisyydellä siitä rajaviivan ylittää sisäinen suoliluun valtimo, joka laskeutuu virtsanjohtimen kanssa ristiluun niveltä pitkin pienen lantion onteloon. Sisäisen lonkkavaltimon liittämistä varten leikataan takimmainen parietaalinen vatsakalvo niemestä alaspäin ja ulospäin, minkä jälkeen pinseteillä ja uritetulla koettimella erotetaan tylsästi yhteinen suolivaltimo ja sitä pitkin alaspäin sen jakautumispaikka. ulkoisia ja sisäisiä suoliluun valtimoita löytyy. Tämän paikan yläpuolella ulottuu ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisään vaalea virtsanjohtimen säie, joka on helposti tunnistettavissa vaaleanpunaisesta väristään, kyvystä supistua (peristalttinen) kosketettaessa ja antaa tunnusomaista poksahdusääntä, kun se lipsahtaa ulos sormista. . Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja sisäinen suolivaltimo immobilisoidaan sidekudoskalvosta, sidotaan katgutilla tai lavsan-sidoksella, joka tuodaan suonen alle tylppä Deschamps-neulalla.

Deschampsin neula tulee pistää sisään erittäin varovasti, jotta se ei vahingoita mukana tulevaa sisäistä suolilaskimoa sen kärjellä, joka kulkee tässä kohdassa samannimisen valtimon sivulla ja alta. On toivottavaa kiinnittää ligatuuri 15-20 mm:n etäisyydelle yhteisen suoliluun valtimon jakautumispaikasta kahteen haaraan. On turvallisempaa, jos koko sisäinen suolivaltimo ei sidota, vaan vain sen etuhaara, mutta sen eristäminen ja pujottaminen sen alle on teknisesti paljon vaikeampaa kuin päärungon liittäminen. Kun ligatuuri on tuotu sisäisen lonkkavaltimon alle, Deschampsin neula vedetään taaksepäin ja lanka sidotaan.

Sen jälkeen leikkauksessa läsnä oleva lääkäri tarkistaa alaraajojen valtimoiden pulsaation. Jos pulsaatiota esiintyy, sisäinen suolivaltimo puristetaan ja toinen solmu voidaan sitoa; jos pulsaatiota ei ole, ulkoinen suolivaltimo sidotaan, joten ensimmäinen solmu on irrotettava ja etsittävä uudelleen sisäinen suolivaltimo.

Jatkuva verenvuoto lonkkavaltimon sidonnan jälkeen johtuu kolmen anastomoosiparin toiminnasta:

• lonkka-lantiovaltimoiden, jotka ulottuvat sisäisen suoliluun valtimon takarungosta, ja vatsa-aortasta haarautuvien lannevaltimoiden välillä;
• lateraalisten ja mediaanien sakraalisten valtimoiden välillä (ensimmäinen lähtee sisäisen suolivaltimoiden takarungosta ja toinen on vatsa-aortan pariton haara);
• keskimmäisen peräsuolen valtimon, joka on sisäisen suoliluun valtimon haara, ja ylemmän peräsuolen valtimon välillä, joka on peräisin alemmasta suoliliepeen valtimosta.

Kun sisäisen lonkkavaltimon sidos on oikea, kaksi ensimmäistä anastomoosiparia toimivat ja tarjoavat riittävän verenkierron kohtuun. Kolmas pari liitetään vain, jos sisäisen lonkkavaltimon ligaatio on riittämätön. Anastomoosien tiukka bilateraalisuus mahdollistaa sisäisen lonkkavaltimon yksipuolisen ligaation, jos kohdun repeämä ja sen verisuonet vaurioituvat toisella puolella. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) uskovat, että kun sisäinen suolivaltimo sidotaan, veri tulee sen onteloon suoliluun ja lannerangan ja lateraalisen ristin valtimoiden anastomoosien kautta, joissa verenvirtaus kääntyy päinvastaiseksi. Sisäisen lonkkavaltimon liittämisen jälkeen anastomoosit alkavat välittömästi toimia, mutta pienten verisuonten läpi kulkeva veri menettää valtimoiden reologiset ominaisuutensa ja ominaisuuksiltaan lähestyy laskimoa. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosijärjestelmä tarjoaa kohtuun riittävän verenkierron, joka riittää seuraavan raskauden normaaliin kehittymiseen.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Tulehdussairauksien ja komplikaatioiden oikea-aikainen ja riittävä hoito kirurgisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskauden järkevä hallinta, komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kun raskaana oleva nainen rekisteröidään synnytysneuvolaan, on tarpeen tunnistaa korkean riskin ryhmä verenvuodon mahdollisuudesta.

Täydellinen tutkimus on suoritettava käyttämällä nykyaikaisia ​​instrumentaalisia (ultraääni, dopplerometria, sikiön istukan tilan ekografinen toiminnallinen arviointi, CTG) ja laboratoriotutkimusmenetelmiä sekä kuulemalla raskaana olevia naisia ​​vastaavien asiantuntijoiden kanssa.

Raskauden aikana on tarpeen pyrkiä säilyttämään raskausprosessin fysiologinen kulku.

Naisilla, joilla on riski verenvuodon kehittymiselle, ennaltaehkäisevät toimenpiteet avohoidossa koostuvat järkevän lepo- ja ravitsemusohjelman järjestämisestä sekä hyvinvointitoimenpiteiden suorittamisesta, joilla pyritään lisäämään kehon neuropsyykkistä ja fyysistä vakautta. Kaikki tämä edistää raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan suotuisaa kulkua. Naisen fysiopsykoprofylaktista valmistelumenetelmää synnytykseen ei pidä jättää huomiotta.

Koko raskauden ajan sen kulun luonnetta seurataan huolellisesti, mahdolliset rikkomukset tunnistetaan ja poistetaan ajoissa.

Kaikki raskaana olevat riskiryhmät synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymiselle kokonaisvaltaisen synnytysvalmistelun loppuvaiheen toteuttamiseksi 2-3 viikkoa ennen synnytystä tulee olla sairaalahoidossa sairaalassa, jossa laaditaan selkeä suunnitelma synnytyksen hallintaan ja asianmukainen lisätutkimus. raskaana oleva nainen viedään ulos.

Tutkimuksen aikana arvioidaan sikiön istukan tila. Ultraäänen avulla tutkitaan sikiön toimintatilaa, määritetään istukan sijainti, sen rakenne ja koko. Vakava huomio synnytyksen aattona ansaitsee arvioinnin potilaan hemostaasijärjestelmän tilasta. Verikomponentit mahdollisia verensiirtoja varten tulee myös valmistaa etukäteen käyttämällä autodonaatiomenetelmiä. Sairaalassa on tarpeen valita ryhmä raskaana olevia naisia, jotka tekevät keisarinleikkauksen suunnitellusti.

Kehon valmistelemiseksi synnytykseen, synnytyksen poikkeavuuksien estämiseksi ja lisääntyneen verenhukan estämiseksi lähempänä odotettua syntymäaikaa on välttämätöntä valmistaa keho synnytykseen, myös prostaglandiini E2 -valmisteiden avulla.

Pätevä synnytyksen hallinta, jossa on luotettava arvio synnytystilanteesta, synnytyksen optimaalinen säätely, riittävä kivunlievitys (pitkittynyt kipu kuluttaa elimistön varavoimat ja häiritsee kohdun supistumistoimintoa).

Kaikki synnytykset tulee suorittaa sydämen seurannassa.

Synnytyksen suorittamisessa luonnollisen synnytyskanavan kautta on tarpeen seurata:

• kohdun supistumistoiminnan luonne;
• sikiön esille tulevan osan ja äidin lantion koon vastaavuus;
• sikiön esillepantavan osan eteneminen lantion tasojen mukaisesti synnytyksen eri vaiheissa;
• sikiön tila.

Jos synnytystoiminnan poikkeavuuksia ilmenee, ne tulee poistaa ajoissa, ja jos vaikutusta ei ole, asia tulee ratkaista kiireellisen viitteen mukaan operatiiviseen toimitukseen.

Kaikki uterotoniset lääkkeet on määrättävä tiukasti eriteltyinä ja käyttöaiheiden mukaan. Tässä tapauksessa potilaan on oltava lääkäreiden ja lääkintähenkilöstön tiukassa valvonnassa.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten jaksojen asianmukainen hallinta käyttämällä oikea-aikaista uterotonisia lääkkeitä, mukaan lukien metyyliergometriini ja oksitosiini.

Synnytyksen toisen vaiheen lopussa 1,0 ml metyyliergometriiniä annetaan suonensisäisesti.

Vauvan syntymän jälkeen rakko tyhjennetään katetrilla.

Potilaan huolellinen seuranta varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Kun ensimmäiset verenvuodon merkit ilmaantuvat, on välttämätöntä noudattaa tiukasti verenvuodon torjuntatoimenpiteiden vaiheita. Tärkeä tekijä tehokkaan hoidon tarjoamisessa massiivisessa verenvuodossa on selkeä ja täsmällinen toiminnallisten vastuiden jakaminen koko synnytysosaston lääkintähenkilöstön kesken. Kaikilla synnytyslaitoksilla tulee olla riittävät varastot verikomponentteja ja verenkorvikkeita riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.

Mihin lääkäreihin tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisinä aikoina:

Oletko huolissasi jostain? Haluatko tietää tarkempaa tietoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta, sen syistä, oireista, hoito- ja ehkäisymenetelmistä, taudin kulusta ja ruokavaliosta sen jälkeen? Vai tarvitsetko tarkastuksen? Sinä pystyt varaa aika lääkärille-klinikka euroalaboratorio aina palveluksessasi! Parhaat lääkärit tutkivat sinut, tutkivat ulkoisia merkkejä ja auttavat tunnistamaan taudin oireiden perusteella, neuvovat sinua ja tarjoavat tarvittavaa apua ja tekevät diagnoosin. sinäkin voit soita lääkäriin kotiin. Klinikka euroalaboratorio avoinna ympäri vuorokauden.

Kuinka ottaa yhteyttä klinikalle:
Kiovan klinikkamme puhelin: (+38 044) 206-20-00 (monikanava). Klinikan sihteeri valitsee sinulle sopivan päivän ja tunnin, jolloin pääset lääkäriin. Koordinaattimme ja reittimme on ilmoitettu