Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana

Mitä on verenvuoto synnytyksen jälkeisissä ja varhaisissa synnytyksen jälkeisissä jaksoissa -

Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä vaiheessa (kolmannessa synnytyksen vaiheessa) ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua istukan irtoamisprosessien ja istukan jakautumisen rikkomisesta, myometriumin supistumisaktiivisuuden vähenemisestä (kohdun hypo- ja atonia), synnytyskanavan traumaattisista vammoista, häiriöistä hemokoagulaatiojärjestelmässä.

Verenmenetys jopa 0,5 % kehon painosta katsotaan fysiologisesti hyväksyttäväksi synnytyksen aikana. Tätä indikaattoria suurempi verenhukan määrä on katsottava patologiseksi, ja vähintään 1 %:n verenhukkaa katsotaan massiiviseksi. Kriittinen verenhukka - 30 ml 1 painokiloa kohti.

Hypotoninen verenvuoto johtuen sellaisesta kohdun tilasta, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky ja kiihtyvyys vähenevät merkittävästi. Kohdun hypotension yhteydessä myometrium ei reagoi riittävästi mekaanisten, fysikaalisten ja lääkevaikutusten ärsykkeen voimakkuuteen. Tässä tapauksessa kohdun sävyn vuorotellen heikkeneminen ja palautuminen voi tapahtua.

Atoninen verenvuoto on seurausta halvaantuneessa tilassa olevien myometriumin hermolihasrakenteiden täydellisestä sävyn, supistumistoiminnan ja kiihtymyksen menetyksestä. Samaan aikaan myometrium ei pysty tarjoamaan riittävää synnytyksen jälkeistä hemostaasia.

Kliinisestä näkökulmasta synnytyksen jälkeisen verenvuodon jakamista hypotoniseen ja atoniseen tulee kuitenkin pitää ehdollisena, koska lääketieteellinen taktiikka ei ensisijaisesti riipu siitä, millaista verenvuotoa se on, vaan verenhukan massiivisuudesta, verenvuodon nopeudesta, konservatiivisen hoidon tehokkuus, DIC:n kehittyminen.

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaikka hypotoninen verenvuoto kehittyy aina äkillisesti, sitä ei voida pitää odottamattomana, koska tietyt tämän komplikaation kehittymisen riskitekijät tunnistetaan kussakin erityisessä kliinisessä havainnoissa.

• Synnytyksen jälkeisen hemostaasin fysiologia

Hemokoriaalisen istukan tyyppi määrittää ennalta verenhukan fysiologisen määrän istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Tämä veritilavuus vastaa välitilan tilavuutta, ei ylitä 0,5 % naisen painosta (300-400 ml verta) eikä vaikuta negatiivisesti synnytyksen tilaan.

Istukan irtoamisen jälkeen avautuu laaja, runsaasti verisuonittunut (150-200 spiraalivaltimoa) istukan alaosa, mikä aiheuttaa todellisen suuren verimäärän nopean menetyksen riskin. Kohdun synnytyksen jälkeinen hemostaasi saadaan aikaan sekä myometriumin sileälihaselementtien supistumisesta että veritulpan muodostumisesta istukan suonissa.

Kohdun lihaskuitujen voimakas vetäytyminen istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen jälkeisellä kaudella edistää spiraalivaltimoiden puristamista, kiertymistä ja vetäytymistä lihakseen. Samaan aikaan alkaa tromboosiprosessi, jonka kehittymistä helpottaa verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden aktivoituminen ja sikiön munan elementtien vaikutus hemokoagulaatioprosessiin.

Verenmuodostuksen alussa löysät hyytymät sitoutuvat löysästi suoneen. Verivirta repeää ne helposti pois ja huuhtoutuu pois kohdun hypotension kehittyessä. Luotettava hemostaasi saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua tiheiden, elastisten fibriinitrombien muodostumisesta, jotka ovat tiukasti kiinni verisuonen seinämässä ja sulkevat niiden viat, mikä vähentää merkittävästi verenvuodon riskiä kohdun sävyn alentuessa. Tällaisten veritulppien muodostumisen jälkeen verenvuodon riski pienenee, kun myometriumin sävy laskee.

Siksi esitettyjen hemostaasin komponenttien yksittäinen tai yhdistetty rikkominen voi johtaa verenvuodon kehittymiseen synnytyksen jälkeen ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

• Synnytyksen jälkeiset hemostaasihäiriöt

Hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöt voivat johtua:

• hemostaasin muutokset ennen raskautta;
• raskauden ja synnytyksen komplikaatioista johtuvat hemostaasihäiriöt (sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja sen pitkittynyt retentio kohtussa, preeklampsia, istukan ennenaikainen irtoaminen).

Myometriumin supistumiskyvyn häiriöt, jotka johtavat hypo- ja atoniseen verenvuotoon, liittyvät useisiin syihin ja voivat tapahtua sekä ennen synnytyksen alkamista että synnytyksen aikana.

Lisäksi kaikki kohdun hypotension kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa ehdollisesti neljään ryhmään.

• Potilaan sosiobiologisen tilan ominaisuuksista johtuvat tekijät (ikä, sosioekonominen asema, ammatti, riippuvuudet ja tavat).
• Raskaana olevan naisen premorbid-taustan aiheuttamat tekijät.
• Tämän raskauden kulun ja komplikaatioiden erityispiirteistä johtuvat tekijät.
• Näiden synnytysten kulkuun ja komplikaatioihin liittyvät tekijät.

Siksi seuraavia voidaan pitää edellytyksinä kohdun sävyn alentamiseen jo ennen synnytyksen alkamista:

• Kohdun hypotensio uhkaa eniten 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille, jotka ovat synnyttämättömiä.
• Naisopiskelijoiden synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymistä helpottaa suuri henkinen stressi, henkinen stressi ja ylikuormitus.
• Synnytyksen pariteetilla ei ole ratkaisevaa vaikutusta hypotonisen verenvuodon esiintymistiheyteen, koska patologista verenhukkaa todetaan alkusynnyttäneillä naisilla yhtä usein kuin monen synnyttäneillä naisilla.
• Hermoston toiminnan, verisuonten sävyn, endokriinisen tasapainon, vesi-suolahomeostaasin (lihaslihaksen turvotus) häiriintyminen eri sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien vuoksi (tulehduksellisten sairauksien esiintyminen tai paheneminen; sydän- ja verisuonijärjestelmän, keuhkoputkien järjestelmän patologia; munuaisten, maksan sairaudet) , kilpirauhassairaus, sokeridiabetes), gynekologiset sairaudet, endokrinopatiat, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt jne.
• Dystrofiset, syklotriaaliset, tulehdukselliset muutokset myometriumissa, jotka aiheuttivat huomattavan osan kohdun lihaskudoksen korvaamisen sidekudoksella, johtuen aikaisempien synnytysten ja aborttien jälkeisistä komplikaatioista, kohdun leikkauksista (arven läsnäolo kohtussa ), krooninen ja akuutti tulehdusprosessi, kohdun kasvaimet (kohdun fibroidit).
• Kohdun hermo-lihaslaitteiston vajaatoiminta infantilismin taustalla, kohdun kehityksen poikkeavuudet, munasarjojen vajaatoiminta.
• Tämän raskauden komplikaatiot: sikiön peräpeili, FPI, uhkaava abortti, istukan esiintyminen tai matala sijainti. Myöhäisen preeklampsian vakaviin muotoihin liittyy aina hypoproteinemia, verisuonen seinämän läpäisevyyden lisääntyminen, laajat verenvuodot kudoksissa ja sisäelimissä. Näin ollen vakava hypotoninen verenvuoto yhdistettynä preeklampsiaan on kuolinsyy 36 %:lla synnyttäneistä naisista.
• Kohdun ylivenytys suuren sikiön takia, monisikiöinen raskaus, polyhydramnion.

Yleisimmät synnytyksen aikana syntyneet tai pahentuneet myometriumin toimintahäiriöt ovat seuraavat.

Myometriumin neuromuskulaarisen laitteen ehtyminen johtuen:

• liian intensiivinen synnytys (nopea ja nopea synnytys);
• työelämän koordinointi;
• pitkittynyt synnytys (työvoiman heikkous);
• irrationaalinen uterotonisten lääkkeiden (oksitosiini) antaminen.

Tiedetään, että terapeuttisina annoksina oksitosiini aiheuttaa lyhytaikaisia, rytmisiä kehon ja kohdunpohjan supistuksia, ei vaikuta merkittävästi kohdun alaosan sävyyn ja oksitosinaasi tuhoaa sen nopeasti. Tältä osin kohdun supistumisaktiivisuuden ylläpitämiseksi tarvitaan sen pitkäkestoista suonensisäistä tiputusta.

Oksitosiinin pitkäaikainen käyttö synnytyksen induktioon ja synnytyksen stimulaatioon voi johtaa kohdun hermo-lihaslaitteiston tukkeutumiseen, mikä johtaa sen atoniaan ja lisäresistenssiin myometriumin supistuksia stimuloiville aineille. Lapsivesiembolian riski kasvaa. Oksitosiinin stimuloiva vaikutus ei ole yhtä voimakas monisyntyneillä ja yli 30-vuotiailla synnyttäneillä naisilla. Samaan aikaan yliherkkyyttä oksitosiinille havaittiin potilailla, joilla oli diabetes mellitus ja väliaivoalueen patologia.

Operatiivinen toimitus. Hypotonisen verenvuodon esiintymistiheys leikkauksen jälkeen on 3-5 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa hypotoninen verenvuoto leikkauksen jälkeen voi johtua useista syistä:

• komplikaatiot ja sairaudet, jotka aiheuttivat leikkaussynnytyksen (heikko synnytys, istukan previa, preeklampsia, somaattiset sairaudet, kliinisesti kapea lantio, synnytyksen poikkeavuudet);
• leikkaukseen liittyvät stressitekijät;
• kipulääkkeiden vaikutus, jotka vähentävät myometriumin sävyä.

On huomattava, että leikkaussynnyttäminen ei vain lisää hypotonisen verenvuodon riskiä, ​​vaan luo myös edellytykset verenvuotohäiriön esiintymiselle.

Myometriumin hermo-lihaslaitteiston vaurioituminen, joka johtuu tromboplastisten aineiden pääsystä kohdun verisuonijärjestelmään sikiön munan elementtien (istukka, kalvot, lapsivesi) tai tartuntaprosessin tuotteiden (koorioamnioniitti) kanssa. Joissakin tapauksissa lapsivesiembolian, korioamnioniitin, hypoksian ja muiden sairauksien aiheuttama kliininen kuva voi olla poistunut, abortiivinen luonne, ja se ilmenee ensisijaisesti hypotonisena verenvuodona.

Myometriumin sävyä vähentävien lääkkeiden käyttö synnytyksen aikana (särkylääkkeet, rauhoittavat ja verenpainetta alentavat lääkkeet, tokolyytit, rauhoittavat aineet). On huomattava, että kun näitä ja muita lääkkeitä määrätään synnytyksen aikana, niiden rentouttavaa vaikutusta myometriumin sävyyn ei yleensä aina oteta huomioon.

Synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana myometriumin toiminnan heikkeneminen muissa yllä luetelluissa olosuhteissa voi johtua seuraavista syistä:

• raskas, pakkohoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeen;
• istukan tiheä kiinnittyminen tai lisäys;
• viivästyminen istukan osien kohdun ontelossa.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yllä olevien syiden yhdistelmästä. Sitten verenvuoto saa valtavimman luonteen.

Listattujen hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden lisäksi niiden esiintymistä edeltää myös useita puutteita riskialttiiden raskaana olevien naisten hoidossa sekä synnytysneuvolalla että synnytyssairaalassa.

Synnytyksen monimutkaiset edellytykset hypotonisen verenvuodon kehittymiselle tulee ottaa huomioon:

• työtoiminnan epäkoordinaatio (yli 1/4 havainnoista);
• työtoiminnan heikkous (jopa 1/5 havainnoista);
• kohdun liialliseen venytykseen johtavat tekijät (iso sikiö, monihydramnionit, monisikiöraskaus) - jopa 1/3 havainnoista;
• synnytyskanavan suuri traumatismi (jopa 90% tapauksista).

Käsitys kuoleman väistämättömyydestä synnytysverenvuodossa on syvästi virheellinen. Kussakin tapauksessa on olemassa useita ehkäistävissä olevia taktisia virheitä, jotka liittyvät riittämättömään havainnointiin sekä ennenaikaiseen ja riittämättömään hoitoon. Tärkeimmät virheet, jotka johtavat potilaiden kuolemaan hypotonisesta verenvuodosta, ovat seuraavat:

• epätäydellinen tutkimus;
• potilaan tilan aliarviointi;
• riittämätön tehohoito;
• myöhästynyt ja riittämätön verenhukan täydentäminen;
• ajan menetys käytettäessä tehottomia konservatiivisia menetelmiä verenvuodon pysäyttämiseksi (usein toistuvasti), ja seurauksena - myöhäinen leikkaus - kohdun poisto;
• leikkauksen tekniikan rikkominen (pitkäaikainen leikkaus, naapurielimien loukkaantuminen).

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Hypotoninen tai atoninen verenvuoto kehittyy yleensä, kun kohdussa on tiettyjä morfologisia muutoksia, jotka edeltävät tätä komplikaatiota.

Hypotonisen verenvuodon vuoksi poistettujen kohdun valmisteiden histologinen tutkimus, lähes kaikissa tapauksissa on merkkejä akuutista anemiasta massiivisen verenhukan jälkeen, joille on ominaista myometriumin kalpeus ja tylsyys, jyrkästi laajentuneiden verisuonten esiintyminen, verisuonten puuttuminen verisoluja niissä tai leukosyyttien kertymistä veren uudelleenjakautumisen vuoksi.

Merkittävässä määrässä valmisteita (47,7 %) havaittiin suonivillien patologista sisäänkasvua. Samanaikaisesti lihaskuitujen joukosta löydettiin synsyytiaalisella epiteelillä peittämiä korionivilloja ja yksittäisiä korioniepiteelin soluja. Vasteena lihaskudokselle vieraiden korionielementtien lisäämiseen sidekudoskerroksessa tapahtuu lymfosyyttistä infiltraatiota.

Morfologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että suuressa osassa tapauksia kohdun hypotensio on toimiva ja verenvuoto oli ehkäistävissä. Kuitenkin seurauksena traumaattinen työvoiman hallinta, pitkittynyt synnytyksen stimulaatio toistui

manuaalinen pääsy synnytyksen jälkeiseen kohtuun, "kohdun nyrkkiin" intensiivinen hieronta lihaskuitujen joukossa, on suuri määrä punasoluja, joissa on verenvuotokyllästymisen elementtejä, kohdun seinämän useita mikrokyyneleitä, mikä vähentää myometriumin supistumiskykyä.

Korioamnioniitti tai endomyometriitti synnytyksen aikana, jota löytyy 1/3 havainnoista, vaikuttaa erittäin epäedullisesti kohdun supistumiskykyyn. Turvottavassa sidekudoksessa olevista väärin sijoitetuista lihaskuitukerroksista havaitaan runsas lymfosyyttinen infiltraatio.

Tyypillisiä muutoksia ovat myös lihassäikeiden turvotus ja interstitiaalisen kudoksen edematoottinen löystyminen. Näiden muutosten pysyvyys osoittaa niiden roolin kohdun supistumiskyvyn heikkenemisessä. Nämä muutokset ovat useimmiten seurausta synnytys- ja gynekologisista sairauksista, somaattisista sairauksista, preeklampsiasta, mikä johtaa hypotonisen verenvuodon kehittymiseen.

Näin ollen kohdun huonompi supistumistoiminto johtuu usein myometriumin morfologisista häiriöistä, jotka ovat syntyneet siirtyneiden tulehdusprosessien ja tämän raskauden patologisen kulun seurauksena.

Ja vain harvoissa tapauksissa hypotoninen verenvuoto kehittyy kohdun orgaanisten sairauksien - useiden fibroidien, laajan endometrioosin - vuoksi.

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuoto jälkimainingeissa

Kohdun hypotensio alkaa usein jo synnytyksen jälkeisessä jaksossa, joka on samalla pitempi. Useimmiten ensimmäisten 10-15 minuutin aikana sikiön syntymän jälkeen kohdun supistuksia ei ole voimakkaita. Ulkoisessa tutkimuksessa kohtu on veltto. Sen yläreuna on navan tasolla tai paljon korkeammalla. On korostettava, että kohdun hitaat ja heikot supistukset ja sen hypotensio eivät luo asianmukaisia ​​olosuhteita lihaskuitujen vetäytymiselle ja istukan nopealle irtoamiselle.

Verenvuotoa tapahtuu tänä aikana, jos istukka on osittain tai kokonaan eronnut. Se ei kuitenkaan yleensä ole pysyvää. Veri erittyy pieninä annoksina, usein hyytymien kanssa. Kun istukka irtoaa, ensimmäiset veren osat kerääntyvät kohdun onteloon ja emättimeen muodostaen hyytymiä, jotka eivät vapaudu kohdun heikon supistumisaktiivisuuden vuoksi. Tällainen veren kertyminen kohtuun ja emättimeen voi usein luoda väärän vaikutelman siitä, ettei verenvuotoa ole, minkä seurauksena asianmukaiset hoitotoimenpiteet voidaan aloittaa myöhään.

Joissakin tapauksissa synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua irronneen istukan pidättymisestä, joka johtuu sen kohdun sarven osan rikkoutumisesta tai kohdunkaulan kouristuksesta.

Kohdunkaulan spasmi johtuu lantion hermoplexuksen sympaattisen jaon patologisesta reaktiosta vastauksena synnytyskanavan traumaan. Istukan läsnäolo kohdun ontelossa sen hermo-lihaslaitteiston normaalilla kiihtyvyydellä johtaa lisääntyneisiin supistuksiin, ja jos synnytyksen vapautumiselle on este kohdunkaulan kouristuksen vuoksi, tapahtuu verenvuotoa. Kohdunkaulan kouristusten poistaminen on mahdollista käyttämällä kouristuksia estäviä lääkkeitä, minkä jälkeen istukka vapautuu. Muussa tapauksessa istukan manuaalinen poisto ja synnytyksen jälkeinen kohtu on suoritettava nukutuksessa.

Istukan erittymishäiriöt johtuvat useimmiten kohtuuttomista ja törkeistä manipuloinneista ennenaikaisen istukan vapauttamisyrityksen aikana tai suurten uterotonisten lääkkeiden antamisen jälkeen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan epänormaalista kiinnittymisestä

Desidua on raskauden aikana muuttunut kohdun limakalvon toiminnallinen kerros ja se puolestaan ​​koostuu tyvisolusta (sijaitsee istutetun sikiön munan alla), kapselista (peittää sikiön munan) ja parietaalisesta (muu deciduasta, joka vuoraa kohtuonteloa). osiot.

Decidua basalis on jaettu kompakteihin ja sienimäisiin kerroksiin. Istukan tyvilevy muodostuu kompaktista kerroksesta, joka sijaitsee lähempänä suonikalvoa ja villien sytotrofoblastia. Korionin erilliset villit (ankkurivillit) tunkeutuvat sienimäiseen kerrokseen, missä ne kiinnittyvät. Istukan fysiologisella erotuksella se erotetaan kohdun seinämästä sienimäisen kerroksen tasolla.

Istukan irtoamisen rikkominen johtuu useimmiten sen tiheästä kiinnittymisestä tai kasvamisesta ja harvemmissa tapauksissa sisäänkasvusta ja itämisestä. Nämä patologiset tilat perustuvat voimakkaaseen muutokseen tyvi deciduan sienimäisen kerroksen rakenteessa tai sen osittaiseen tai täydelliseen puuttumiseen.

Patologiset muutokset sienimäisessä kerroksessa voivat johtua:

• aiemmat tulehdusprosessit kohdussa synnytyksen ja abortin jälkeen, kohdun limakalvon erityiset vauriot (tuberkuloosi, tippuri jne.);
• kohdun limakalvon hypotrofia tai surkastuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (keisarileikkaus, konservatiivinen myomektomia, kohdun kypsytys, istukan manuaalinen erottelu aiemmissa synnytyksissä).

On myös mahdollista istuttaa sikiön muna alueille, joilla on kohdun limakalvon fysiologinen hypotrofia (kannaksessa ja kohdunkaulassa). Istukan patologisen kiinnittymisen todennäköisyys kasvaa kohdun epämuodostumien (kohdun väliseinän) sekä limakalvonalaisten myomatoottisten solmukkeiden esiintyessä.

Useimmiten istukan kiinnittyminen (placenta adhaerens) on tiivis, kun korionivillit ovat tiukasti fuusioituneet patologisesti muuttuneeseen alikehittyneeseen tyvi deciduan sienimäiseen kerrokseen, mikä johtaa istukan irtoamisen rikkomiseen.

Erottele istukan osittainen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens partialis), kun vain yksittäisillä lohkoilla on patologinen kiinnitys. Vähemmän yleistä on istukan täydellinen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens totalis) - koko istukan alueen alueelle.

Placenta accreta (placenta accreta) johtuu deciduan sienimäisen kerroksen osittaisesta tai täydellisestä puuttumisesta endometriumin atrofisista prosesseista. Tässä tapauksessa korionivillit ovat suoraan lihaskalvon vieressä tai joskus tunkeutuvat sen paksuuteen. On osittaista istukan accreta (placenta accreta partialis) ja täydellinen lisäys (placenta accreta totalis).

Paljon harvinaisempia ovat sellaiset valtavat komplikaatiot kuin villien (placenta increta) sisäänkasvu, kun korionivillit tunkeutuvat myometriumiin ja häiritsevät sen rakennetta, ja villien itäminen (placenta percreta) myometriumiin huomattavaan syvyyteen, sisäelinten vatsakalvoon asti.

Näillä komplikaatioilla kliininen kuva istukan irtoamisprosessista synnytyksen kolmannessa vaiheessa riippuu istukan rikkoutumisen asteesta ja luonteesta (täydellinen tai osittainen).

Istukan osittaisella tiheällä kiinnittymisellä ja istukan osittaisella kertymisellä sen fragmentaarisen ja epätasaisen erotuksen vuoksi esiintyy aina verenvuotoa, joka alkaa istukan normaalisti kiinnittyneiden alueiden irtoamisen hetkestä. Verenvuodon aste riippuu kohdun supistumistoiminnon häiriöstä istukan kiinnittymiskohdassa, koska osa myometriumista istukan erottamattomien osien projektiossa ja kohdun ympäröivillä alueilla ei supistu. sopivassa määrin verenvuodon pysäyttämiseksi. Supistuksen heikkenemisaste vaihtelee suuresti, mikä määrittää verenvuotoklinikan.

Kohdun supistumisaktiivisuus istukan kiinnittymiskohdan ulkopuolella säilyy yleensä riittävällä tasolla, minkä seurauksena suhteellisen pitkäaikainen verenvuoto voi olla merkityksetöntä. Joillakin synnyttäneillä naisilla myometriumin supistumisen häiriö voi levitä koko kohtuun ja aiheuttaa sen hypo- tai atoniaa.

Kun istukka on kiinnittynyt täydellisesti tiiviisti ja istukka kasvaa kokonaan ja sen raju irtoaminen kohdun seinämästä puuttuu, verenvuotoa ei tapahdu, koska välitilan eheyttä ei rikota.

Erilaisten istukan kiinnittymisen patologisten muotojen erotusdiagnoosi on mahdollista vain sen manuaalisen erottamisen aikana. Lisäksi nämä patologiset tilat tulee erottaa istukan normaalista kiinnittymisestä kaksisarvisen ja kaksinkertaisen kohdun munanjohtimien kulmaan.

Tiheällä istukan kiinnityksellä on yleensä aina mahdollista erottaa ja poistaa kaikki istukan lohkot käsin ja pysäyttää verenvuoto.

Istukan accretan tapauksessa, kun sitä yritetään erottaa manuaalisesti, esiintyy runsasta verenvuotoa. Istukka repeytyy palasiksi, se ei ole täysin erotettu kohdun seinämästä, osa istukan lohkoista jää kohdun seinämään. Nopeasti kehittyvä atoninen verenvuoto, hemorraginen sokki, DIC. Tässä tapauksessa vain kohdun poistaminen on mahdollista verenvuodon pysäyttämiseksi. Samanlainen ulospääsy tästä tilanteesta on mahdollista myös villien sisäänkasvulla ja itämisellä myometriumin paksuuteen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon

Eräässä suoritusmuodossa synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka alkaa pääsääntöisesti välittömästi istukan vapautumisen jälkeen, voi johtua sen osien viivästymisestä kohtuontelossa. Nämä voivat olla istukan lobuleita, kalvon osia, jotka estävät kohdun normaalin supistumisen. Syynä synnytyksen osien viivästymiseen on useimmiten istukan osittainen lisääntyminen sekä synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hoito. Istukan perusteellisella tutkimuksella syntymän jälkeen havaitaan useimmiten ilman suuria vaikeuksia istukan kudoksissa, kalvoissa, istukan reunalla olevien repeytyneiden suonien läsnäolo. Tällaisten vikojen tunnistaminen tai jopa epäily istukan eheydestä on merkki synnytyksen jälkeisen kohdun kiireellisestä manuaalisesta tutkimuksesta ja sen sisällön poistamisesta. Tämä toimenpide suoritetaan, vaikka istukassa ei olisi verenvuotoa, koska se ilmenee varmasti myöhemmin.

Ei voida hyväksyä kohdun ontelon kyretaasin suorittamista, tämä leikkaus on erittäin traumaattinen ja häiritsee veritulpan muodostumisprosesseja istukan suonissa.

Hypo- ja atoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Useimmissa varhaisen synnytyksen jälkeisissä havainnoissa verenvuoto alkaa hypotonisena ja vasta myöhemmin kehittyy kohdun atonia.

Yksi kliinisistä kriteereistä erottaa atoninen verenvuoto hypotonisesta verenvuodosta on myometriumin supistumisaktiivisuuden tehostamiseen tähtäävien toimenpiteiden tehokkuus tai niiden käytön tehon puute. Tällainen kriteeri ei kuitenkaan aina anna mahdollisuutta selvittää kohdun supistumisaktiivisuuden rikkomisen astetta, koska konservatiivisen hoidon tehottomuus voi johtua vakavasta hemokoagulaation rikkomisesta, josta tulee johtava tekijä useissa tapauksia.

Varhaisen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on usein seurausta jatkuvasta kohdun hypotensiosta, joka havaitaan synnytyksen kolmannessa vaiheessa.

On mahdollista erottaa kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vaihtoehto 1:

• verenvuoto on alusta alkaen runsasta, ja siihen liittyy massiivinen verenhukka;
• kohtu on veltto, reagoi hitaasti uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoon ja kohdun supistumiskykyä lisääviin manipulaatioihin;
• nopeasti etenevä hypovolemia;
• hemorraginen sokki ja DIC kehittyvät;
• muutokset synnytyksen elintärkeissä elimissä muuttuvat peruuttamattomiksi.

Vaihtoehto 2:

• alkuperäinen verenhukka on pieni;
• esiintyy toistuvaa verenvuotoa (verta vapautuu 150-250 ml:n erissä), jotka vuorottelevat kohdun sävyn tilapäisen palautumisen ja verenvuodon loppumisen tai heikkenemisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena;
• synnytysvaihe mukautuu tilapäisesti kehittyvään hypovolemiaan: verenpaine pysyy normaalin rajoissa, ihon kalpeutta ja lievää takykardiaa esiintyy. Joten suurella verenhukasta (1000 ml tai enemmän) pitkään, akuutin anemian oireet ovat vähemmän ilmeisiä, ja nainen selviää tästä tilasta paremmin kuin nopeasta verenhukasta samassa tai jopa pienemmässä määrässä romahduksen yhteydessä voi kehittyä nopeammin ja kuolema tapahtuu.

On korostettava, että potilaan tila ei riipu vain verenvuodon voimakkuudesta ja kestosta, vaan myös yleisestä alkutilasta. Jos synnytyksen kehon voimat loppuvat ja kehon reaktiivisuus vähenee, jopa pieni verenhukan fysiologisen normin ylitys voi aiheuttaa vakavan kliinisen kuvan, jos BCC on jo alun perin laskenut ( anemia, preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, heikentynyt rasva-aineenvaihdunta).

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension alkuvaiheessa sen supistumisaktiivisuuden häiriöt etenevät ja vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin heikkenee. Samalla verenhukan määrä ja voimakkuus lisääntyvät. Tietyssä vaiheessa verenvuoto lisääntyy merkittävästi, synnyttävän naisen tila huononee, verenvuotohäiriön oireet lisääntyvät nopeasti ja DIC-oireyhtymä liittyy, saavuttaen pian hypokoagulaatiovaiheen.

Hemokoagulaatiojärjestelmän indikaattorit muuttuvat vastaavasti, mikä osoittaa hyytymistekijöiden voimakkaan kulutuksen:

• vähentää verihiutaleiden määrää, fibrinogeenin pitoisuutta, tekijä VIII:n aktiivisuutta;
• lisääntynyt protrombiinin ja trombiiniajan kulutus;
• fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy;
• fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteet ilmestyvät.

Pienellä alussa hypotensiolla ja järkevällä hoidolla hypotoninen verenvuoto voidaan pysäyttää 20-30 minuutissa.

Vakavassa kohdun hypotensiossa ja hemokoagulaatiojärjestelmän primaarisissa häiriöissä yhdessä DIC:n kanssa verenvuodon kesto pitenee vastaavasti ja ennuste huononee hoidon merkittävän monimutkaisuuden vuoksi.

Atonyssa kohtu on pehmeä, vetelä ja huonosti määritellyillä muodoilla. Kohdun pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Pääasiallinen kliininen oire on jatkuva ja runsas verenvuoto. Mitä suurempi istukan alue on, sitä runsaampi verenhukka on atonian aikana. Hemorraginen sokki kehittyy hyvin nopeasti, ja sen komplikaatiot (monielinten vajaatoiminta) ovat kuolinsyy.

Patologinen anatominen tutkimus paljastaa akuutin anemian, verenvuodot sydämen sisäpuolella, joskus merkittäviä verenvuotoja lantion alueella, turvotusta, keuhkojen runsautta ja atelektaasia, dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia maksassa ja munuaisissa.

Kohdun hypotension verenvuodon erotusdiagnoosi tulee suorittaa synnytyskanavan kudosten traumaattisten vaurioiden kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa verenvuotoa (vaihtelevan intensiteetin) havaitaan tiheässä, hyvin supistuneessa kohdussa. Synnytyskanavan kudosvauriot havaitaan peilitutkimuksella ja poistetaan asianmukaisesti riittävällä anestesialla.

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuodon seuranta

• On välttämätöntä noudattaa odottavaa aktiivista taktiikkaa synnytyksen jälkeisen ajanjakson ylläpitämiseksi.
• Seuraavan jakson fysiologinen kesto ei saa ylittää 20-30 minuuttia. Tämän ajan jälkeen istukan spontaanin irtoamisen todennäköisyys laskee 2-3 prosenttiin ja verenvuodon mahdollisuus kasvaa dramaattisesti.
• Pään purkautuessa synnyttävälle naiselle ruiskutetaan suonensisäisesti 1 ml metyyliergometriiniä 20 ml:aan 40-prosenttista glukoosiliuosta.
• Metyyliergometriinin suonensisäinen anto aiheuttaa kohtuun pitkäaikaisen (2-3 tunnin sisällä) normotonisen supistumisen. Nykyaikaisessa synnytyshoidossa metyyliergometriini on ensisijainen lääke ehkäisyssä synnytyksen aikana. Sen käyttöönottoajan tulee olla sama kuin kohdun tyhjennyshetki. Metyyliergometriinin lihaksensisäinen injektio verenvuodon estämiseksi ja pysäyttämiseksi ei ole järkevää aikatekijän menetyksen vuoksi, koska lääke alkaa imeytyä vasta 10-20 minuutin kuluttua.
• Suorita virtsarakon katetrointi. Tässä tapauksessa kohdun supistuminen lisääntyy usein, ja siihen liittyy istukan irtoaminen ja istukan vapautuminen.
• Laskimonsisäisellä tiputuksella ruiskutetaan 0,5 ml metyyliergometriiniä yhdessä 2,5 IU:n kanssa oksitosiinia 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta.
• Samalla aloitetaan infuusiohoito patologisen verenhukan riittävän kompensoimiseksi.
• Selvitä istukan irtoamisen merkit.
• Kun merkkejä istukan irtoamisesta ilmenee, istukka eristetään jollakin tunnetuista menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

Ei ole hyväksyttävää toistaa ja käyttää toistuvasti ulkoisia istukan erittymismenetelmiä, koska tämä johtaa kohdun supistumistoiminnan voimakkaaseen rikkoutumiseen ja hypotonisen verenvuodon kehittymiseen varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Lisäksi kohdun nivelsidelaitteen heikkouden ja sen muiden anatomisten muutosten vuoksi tällaisten tekniikoiden karkea käyttö voi johtaa kohdun kääntymiseen, johon liittyy vakava shokki.

• Jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä 15-20 minuutin kuluttua uterotonisten lääkkeiden käyttöönotosta tai jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan poistamiseksi ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja poistettava istukka. istukka. Verenvuoto, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, on osoitus tästä menettelystä riippumatta sikiön syntymän jälkeen kuluneesta ajasta.
• Istukan erottamisen ja istukan poistamisen jälkeen kohdun sisäseinämät tutkitaan lisälohkojen, istukan kudoksen jäänteiden ja kalvojen sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti parietaaliset verihyytymät poistetaan. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan erottaminen, jopa ilman suurta verenhukkaa (keskimääräinen verenhukka 400-500 ml), johtavat BCC:n vähenemiseen keskimäärin 15-20%.
• Jos havaitaan merkkejä istukan kertymisestä, sen manuaalinen erottaminen on lopetettava välittömästi. Ainoa hoito tähän patologiaan on kohdunpoisto.
• Jos kohdun sävy käsittelyn jälkeen ei palaudu, annetaan lisäksi uterotonisia aineita. Kohdun supistumisen jälkeen käsi poistetaan kohdun ontelosta.
• Leikkauksen jälkeisenä aikana kohdun sävyä seurataan ja uterotonisten lääkkeiden antamista jatketaan.

Hypotonisen verenvuodon hoito varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Tärkein merkki, joka määrittää synnytyksen tuloksen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kanssa, on menetetty veren määrä. Kaikilla potilailla, joilla on hypotoninen verenvuoto, verenhukan määrä jakautuu pääasiassa seuraavasti. Useimmiten se vaihtelee 400 - 600 ml (jopa 50% havainnoista), harvemmin - havaintojen UZ: iin asti, verenhukka vaihtelee 600 - 1500 ml, 16-17% tapauksista verenhukka on 1500 5000 ml tai enemmän.

Hypotonisen verenvuodon hoito tähtää ensisijaisesti lihaslihaksen riittävän supistumisaktiivisuuden palauttamiseen riittävän infuusio-siirtohoidon taustalla. Jos mahdollista, hypotonisen verenvuodon syy tulee määrittää.

Tärkeimmät tehtävät hypotonisen verenvuodon torjunnassa ovat:

• nopein mahdollinen verenvuodon pysäytys;
• massiivisen verenhukan estäminen;
• BCC-vajeen palauttaminen;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle.

Jos hypotonista verenvuotoa esiintyy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, on välttämätöntä noudattaa tiukkaa järjestystä ja vaiheita verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kohdun hypotension torjuntajärjestelmä koostuu kolmesta vaiheesta. Se on suunniteltu jatkuvaan verenvuotoon, ja jos verenvuoto pysäytettiin tietyssä vaiheessa, järjestelmä rajoittuu tähän vaiheeseen.

Ensimmäinen taso. Jos verenhukka on ylittänyt 0,5% ruumiinpainosta (keskimäärin 400-600 ml), siirry verenvuodon torjunnan ensimmäiseen vaiheeseen.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto, mikä estää lisää verenhukkaa;
• tarjota riittävä infuusiohoito ajan ja määrän suhteen;
• tallentaa tarkasti verenhukan;
• ei salli yli 500 ml:n korvauksen puutetta.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan ensimmäisen vaiheen toimenpiteet

• Virtsarakon tyhjennys katetrilla.
• Kohdun annosteltu hellävarainen ulkoinen hieronta 20-30 sekunnin ajan 1 minuutin kuluttua (hieronnan aikana tulee välttää karkeita manipulaatioita, jotka johtavat massiiviseen tromboplastisten aineiden virtaamiseen äidin verenkiertoon). Kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan seuraavasti: vatsan etuseinän läpi kohdun pohja peitetään oikean käden kämmenellä ja pyöreät hierontaliikkeet suoritetaan ilman voimaa. Kohtu tiivistyy, kohtuun kerääntyneet ja sen supistumista estävät verihyytymät poistetaan kohdun pohjaa kevyellä paineella ja hierontaa jatketaan, kunnes kohtu on täysin pienentynyt ja verenvuoto lakkaa. Jos kohtu ei hieronnan jälkeen supistu tai supistuu ja sitten rentoutuu uudelleen, jatka jatkotoimenpiteisiin.
• Paikallinen hypotermia (jääpakkauksen käyttäminen 30-40 minuutin ajan 20 minuutin välein).
• Pääsuonien puhkaisu/katetrointi infuusio- ja siirtohoitoa varten.
• Suonensisäinen tippainjektio 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5-10 % glukoosiliuosta nopeudella 35-40 tippaa/min.
• Verenhukan täydentäminen sen tilavuuden ja kehon reaktion mukaisesti.
• Samalla suoritetaan synnytyksen jälkeisen kohtu manuaalinen tutkimus. Kun lapsen synnyttäneen naisen ulkoiset sukupuolielimet ja kirurgin kädet on käsitelty yleisanestesiassa ja käsi on työnnetty kohtuonteloon, sen seinämät tutkitaan trauman ja istukan viivästyneiden jäänteiden poissulkemiseksi; poistaa verihyytymiä, erityisesti parietaalisia, estäen kohdun supistumisen; suorittaa kohdun seinämien eheyden tarkastus; kohdun epämuodostuma tai kohdun kasvain on suljettava pois (myomatoosisolmuke on usein verenvuodon syy).

Kaikki kohdun käsittelyt on suoritettava huolellisesti. Kohdun karkeat interventiot (hieronta nyrkkiin) häiritsevät merkittävästi sen supistumistoimintoa, johtavat laajojen verenvuotojen esiintymiseen myometriumin paksuudessa ja edistävät tromboplastisten aineiden pääsyä verenkiertoon, mikä vaikuttaa negatiivisesti hemostaasijärjestelmään. On tärkeää arvioida kohdun supistumispotentiaali.

Manuaalisessa tutkimuksessa suoritetaan biologinen supistumistesti, jossa injektoidaan suonensisäisesti 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. Jos lääkäri tuntee kädellään tehokkaan supistuksen, hoidon tuloksen katsotaan olevan positiivinen.

Synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalisen tutkimuksen tehokkuus vähenee merkittävästi riippuen kohdun hypotension jakson pitenemisestä ja verenhukan määrästä. Siksi tämä leikkaus on suositeltavaa suorittaa hypotonisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa heti sen jälkeen, kun uterotonisten aineiden käytön vaikutuksen puuttuminen on todettu.

Synnytyksen jälkeisellä kohdun manuaalisella tutkimuksella on toinen tärkeä etu, sillä se mahdollistaa kohdun repeämien havaitsemisen ajoissa, mikä joissain tapauksissa voi peittyä hypotonisen verenvuodon kuvalla.

• Synnytyskanavan tarkastus ja kaikkien kohdunkaulan, emättimen seinämien ja perineumin repeämien ompeleminen, jos sellaisia ​​on. Catgut poikittainen ommel asetetaan kohdunkaulan takaseinään lähelle sisäistä suuaukkoa.
• Vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml 10 % glukoosiliuosta, askorbiinihappoa 5 % - 15,0 ml, kalsiumglukonaattia 10 % - 10,0 ml, ATP 1 % - 2,0 ml, kokarboksylaasia 200 mg.

Sinun ei pitäisi luottaa toistuvan manuaalisen tutkimuksen ja kohdun hieronnan tehokkuuteen, jos haluttua vaikutusta ei saavutettu niiden ensimmäisen käyttökerran aikana.

Hypotonisen verenvuodon torjumiseksi sellaiset hoitomenetelmät, kuten puristimien asettaminen kohdun verisuonten puristamisparametreille, kohdun sivuosien puristaminen, kohdun tamponointi jne. ovat sopimattomia ja riittämättömästi perusteltuja. Lisäksi ne eivät kuuluvat patogeneettisesti perusteltuihin hoitomenetelmiin eivätkä takaa luotettavaa hemostaasia, niiden käyttö johtaa ajanhukkaan ja todella tarpeellisten menetelmien myöhästymiseen verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä lisää verenhukkaa ja lisää verenvuotohäiriön vakavuutta.

Toinen vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut uudelleen ja se on 1-1,8 % ruumiinpainosta (601-1000 ml), sinun tulee siirtyä hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Toisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto;
• estää lisää verenhukkaa;
• välttää verenhukan korvauksen puute;
• ylläpitää ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta;
• estää kompensoidun verenhukan siirtymisen dekompensoituun;
• normalisoi veren reologisia ominaisuuksia.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan toisessa vaiheessa.

• Kohdun paksuuteen vatsan etuseinän läpi 5-6 cm kohdun suuaukon yläpuolelle injektoidaan 5 mg prostiini E2:ta tai prostenonia, mikä edistää kohdun pitkäkestoista tehokasta supistumista.
• 5 mg prostiini F2a:ta laimennettuna 400 ml:aan kristalloidiliuosta injektoidaan suonensisäisesti. On muistettava, että uterotonisten aineiden pitkäaikainen ja massiivinen käyttö voi olla tehotonta jatkuvan massiivisen verenvuodon yhteydessä, koska hypoksinen kohtu ("shokkikohtu") ei reagoi annettuihin uterotonisiin aineisiin sen reseptorien ehtymisen vuoksi. Tältä osin massiivisen verenvuodon ensisijaiset toimenpiteet ovat verenhukan täydentäminen, hypovolemian poistaminen ja hemostaasin korjaaminen.
• Infuusio-siirtohoito suoritetaan verenvuodon nopeudella ja kompensaatioreaktioiden tilan mukaisesti. Annetaan veren komponentteja, plasmaa korvaavia onkoottisia aktiivisia lääkkeitä (plasma, albumiini, proteiini), kolloidisia ja kristalloidiliuoksia, jotka ovat isotonisia veriplasman suhteen.

Verenvuodon torjunnan tässä vaiheessa, kun verenhukka lähestyy 1000 ml, sinun tulee ottaa käyttöön leikkaussali, valmistella luovuttajat ja olla valmiina hätäabdominoplastiaan. Kaikki manipulaatiot suoritetaan riittävässä anestesiassa.

Kun BCC on palautettu, suonensisäinen anto 40-prosenttista glukoosiliuosta, korglikonia, panangiinia, vitamiineja C, B1 B6, kokarboksylaasihydrokloridia, ATP:tä ja antihistamiinia (difenhydramiini, suprastin).

Kolmas vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt, verenhukka on saavuttanut 1000-1500 ml ja jatkuu, synnytyksen yleinen tila on heikentynyt, mikä ilmenee jatkuvana takykardiana, valtimoverenpaineena, on tarpeen siirtyä kolmanteen vaiheessa synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Tämän vaiheen piirre on leikkaus hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kolmannen vaiheen päätehtävät:

• verenvuodon pysäyttäminen poistamalla kohtu, kunnes hypokoagulaatio kehittyy;
• yli 500 ml:n verenhukan korvausvajeen estäminen säilyttäen samalla injektoidun veren ja verenkorvikkeiden tilavuussuhde;
• hengitystoiminnan (IVL) ja munuaisten oikea-aikainen kompensointi, mikä mahdollistaa hemodynamiikan stabiloinnin.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen toimet:

Pysähtymättömällä verenvuodolla henkitorvi intuboidaan, koneellinen ventilaatio käynnistetään ja vatsan leikkaus aloitetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

• Kohdun poisto (kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla) suoritetaan intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla käyttämällä riittävää infuusio-siirtohoitoa. Tämä leikkausmäärä johtuu siitä, että kohdunkaulan haavapinta voi olla vatsansisäisen verenvuodon lähde.
• Kirurgisen hemostaasin varmistamiseksi kirurgisen toimenpiteen alueella, erityisesti DIC:n taustalla, suoritetaan sisäisten lonkkavaltimoiden ligaatio. Sitten pulssipaine lantion verisuonissa laskee 70%, mikä edistää verenvirtauksen jyrkkää laskua, vähentää verenvuotoa vaurioituneista suonista ja luo olosuhteet verihyytymien kiinnittymiselle. Näissä olosuhteissa kohdunpoisto suoritetaan "kuivissa" olosuhteissa, mikä vähentää verenhukan kokonaismäärää ja vähentää tromboplastiiniaineiden pääsyä systeemiseen verenkiertoon.
• Leikkauksen aikana vatsaontelo tulee tyhjentää.

Verenvuotopotilailla, joilla on dekompensoitunut verenhukka, leikkaus suoritetaan 3 vaiheessa.

Ensimmäinen taso. Laparotomia tilapäisellä hemostaasilla kiinnittämällä puristimia kohdun pääsuoniin (kohdun valtimon nouseva osa, munasarjavaltimo, pyöreä nivelsidevaltimo).

Toinen vaihe. Toimintatauko, kun kaikki manipulaatiot vatsaontelossa lopetetaan 10-15 minuutiksi hemodynaamisten parametrien palauttamiseksi (verenpaineen nousu turvalliselle tasolle).

Kolmas vaihe. Radikaalinen verenvuodon pysäytys - kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla.

Tässä verenhukan torjunnan vaiheessa tarvitaan aktiivista monikomponentti-infuusio-siirtohoitoa.

Siten pääperiaatteet hypotonisen verenvuodon torjumiseksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa ovat seuraavat:

• kaikki toiminnot aloitettava mahdollisimman aikaisin;
• ottaa huomioon potilaan alkuperäinen terveydentila;
• noudata tiukasti toimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi;
• kaikkien meneillään olevien hoitotoimenpiteiden olisi oltava kattavia;
• sulje pois samojen verenvuodon torjuntamenetelmien uudelleenkäyttö (toistuva manuaalinen pääsy kohtuun, puristimien vaihtaminen jne.);
• soveltaa nykyaikaista, riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa;
• käytä vain lääkkeiden suonensisäistä antotapaa, koska olosuhteissa imeytyminen kehossa vähenee jyrkästi;
• ratkaise kirurgisen toimenpiteen ongelma ajoissa: leikkaus tulisi suorittaa ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä, muuten se ei usein enää pelasta lapsia kuolemalta;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle pitkäksi aikaa, mikä voi johtaa peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä (aivokuoressa, munuaisissa, maksassa, sydänlihaksessa).

Ligaation sisäisen lonkkavaltimon

Joissakin tapauksissa ei ole mahdollista pysäyttää verenvuotoa viillon tai patologisen prosessin kohdalla, ja sitten on välttämätöntä ligoida tätä aluetta ruokkivat pääsuonet jollain etäisyydellä haavasta. Tämän manipuloinnin suorittamisen ymmärtämiseksi on muistettava niiden alueiden rakenteen anatomiset piirteet, joissa verisuonet sidotaan. Ensinnäkin on syytä keskittyä pääsuonen, joka toimittaa verta naisen sukuelimiin, sitomiseen, sisäisen lonkkavaltimon. LIV-nikaman tasolla vatsa-aortta jakautuu kahteen yhteiseen suolivaltimoon (oikealle ja vasemmalle). Molemmat yleiset suolivaltimot kulkevat keskeltä ulospäin ja alaspäin psoas-suurlihaksen sisäreunaa pitkin. Ristiluun nivelen etupuolella yhteinen suolivaltimo jakautuu kahteen suoneen: paksumpaan, ulkoiseen lonkkavaltimoon ja ohuempaan, sisäiseen lonkkavaltimoon. Sitten sisäinen suolivaltimo menee pystysuunnassa alas keskelle lantionontelon posterolateraalista seinämää pitkin ja, saavutettuaan suuren lonkkareiän, jakautuu etu- ja takahaaroihin. Sisäisen lonkkavaltimon anteriorisesta haarasta lähtevät: sisäinen hämähäkkivaltimo, kohdun valtimo, napavaltimo, alarakkulavaltimo, keskimmäinen peräsuolen valtimo, alempi pakaravaltimo, joka toimittaa verta lantion elimiin. Seuraavat valtimot lähtevät sisäisen lonkkavaltimon posteriorisesta haarasta: lonkka-lantio, lateraalinen sakraali, obturaattori, pakaralihas, jotka syöttävät pienen lantion seinämiä ja lihaksia.

Sisäisen lonkkavaltimon ligaatio tehdään useimmiten silloin, kun kohdun valtimo on vaurioitunut hypotonisen verenvuodon, kohdun repeämän tai kohdun pitkittyneen ekstirpoinnin yhteydessä lisäkkeineen. Sisäisen lonkkavaltimon kulkupaikan määrittämiseksi käytetään viitta. Noin 30 mm etäisyydellä siitä rajaviivan ylittää sisäinen suoliluun valtimo, joka laskeutuu virtsanjohtimen kanssa ristiluun niveltä pitkin pienen lantion onteloon. Sisäisen lonkkavaltimon sidoimiseksi irrotetaan posteriorinen parietaalinen vatsakalvo niemekkeestä alas ja ulos, sitten yhteinen suolivaltimo erotetaan tylpäksi pinseteillä ja uritetulla koettimella ja sitä pitkin alaspäin sen jakautumispaikka ulko- ja sisäisiä suoliluun valtimoita löytyy. Tämän paikan yläpuolella ulottuu ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisälle kevyt virtsanjohdin, joka on helposti tunnistettavissa vaaleanpunaisesta väristään, kyvystä supistua (peristalttinen) kosketettaessa ja antaa tunnusomaista poksahdusääntä, kun se lipsahtaa ulos sormista. . Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja sisäinen suolivaltimo immobilisoidaan sidekudoskalvosta, sidotaan katgutilla tai lavsan-sidoksella, joka viedään suonen alle tylppä Deschamp-neulalla.

Deschampsin neula tulee pistää sisään erittäin varovasti, jotta se ei vahingoita mukana tulevaa sisäistä suolilaskimoa sen kärjellä, joka kulkee tässä kohdassa samannimisen valtimon sivulla ja alta. On toivottavaa kiinnittää ligatuuri 15-20 mm:n etäisyydelle yhteisen suoliluun valtimon jakautumispaikasta kahteen haaraan. On turvallisempaa, jos koko sisäinen suolivaltimo ei sidota, vaan vain sen etuhaara, mutta sen eristäminen ja pujottaminen sen alle on teknisesti paljon vaikeampaa kuin päärungon liittäminen. Kun ligatuuri on tuotu sisäisen lonkkavaltimon alle, Deschampsin neula vedetään taaksepäin ja lanka sidotaan.

Sen jälkeen leikkauksessa läsnä oleva lääkäri tarkistaa alaraajojen valtimoiden pulsaation. Jos pulsaatiota esiintyy, sisäinen suolivaltimo puristetaan ja toinen solmu voidaan sitoa; jos pulsaatiota ei ole, ulkoinen suolivaltimo sidotaan, joten ensimmäinen solmu on irrotettava ja etsittävä uudelleen sisäinen suolivaltimo.

Jatkuva verenvuoto lonkkavaltimon sidonnan jälkeen johtuu kolmen anastomoosiparin toiminnasta:

• lonkka-lantiovaltimoiden, jotka ulottuvat sisäisen suoliluun valtimon takarungosta, ja vatsa-aortasta haarautuvien lannevaltimoiden välillä;
• lateraalisten ja keskisuorien valtimoiden välissä (ensimmäinen lähtee sisäisen lonkkavaltimon takarungosta ja toinen on vatsa-aortan pariton haara);
• keskimmäisen peräsuolen valtimon, joka on sisäisen suoliluun valtimon haara, ja ylemmän peräsuolen valtimon välillä, joka on peräisin alemmasta suoliliepeen valtimosta.

Kun sisäisen lonkkavaltimon sidos on oikea, kaksi ensimmäistä anastomoosiparia toimivat ja tarjoavat riittävän verenkierron kohtuun. Kolmas pari liitetään vain, jos sisäisen lonkkavaltimon ligaatio on riittämätön. Anastomoosien tiukka bilateraalisuus mahdollistaa sisäisen lonkkavaltimon yksipuolisen ligaation, jos kohdun repeämä ja sen verisuonet vaurioituvat toisella puolella. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) uskovat, että kun sisäinen suolivaltimo sidotaan, veri tulee sen onteloon suoliluun ja lannerangan ja lateraalisen ristin valtimoiden anastomoosien kautta, joissa verenvirtaus kääntyy päinvastaiseksi. Sisäisen lonkkavaltimon ligaation jälkeen anastomoosit alkavat välittömästi toimia, mutta pienten verisuonten läpi kulkeva veri menettää valtimoiden reologiset ominaisuutensa ja lähestyy ominaisuuksiltaan laskimoa. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosijärjestelmä tarjoaa kohtuun riittävän verenkierron, joka riittää seuraavan raskauden normaaliin kehittymiseen.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Tulehdussairauksien ja komplikaatioiden oikea-aikainen ja riittävä hoito kirurgisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskauden järkevä hallinta, komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kun raskaana oleva nainen rekisteröidään synnytysneuvolaan, on tarpeen tunnistaa korkean riskin ryhmä verenvuodon mahdollisuudesta.

Täydellinen tutkimus tulisi suorittaa käyttämällä nykyaikaisia ​​instrumentaalisia (ultraääni, Doppler, sikiön istukan tilan sonografinen toiminnallinen arviointi, CTG) ja laboratoriotutkimusmenetelmiä sekä kuulemalla raskaana olevia naisia ​​vastaavien asiantuntijoiden kanssa.

Raskauden aikana on tarpeen pyrkiä säilyttämään raskausprosessin fysiologinen kulku.

Naisilla, joilla on riski verenvuodon kehittymiselle, ennaltaehkäisevät toimenpiteet avohoidossa koostuvat järkevän lepo- ja ravitsemusjärjestelmän järjestämisestä sekä hyvinvointitoimenpiteiden suorittamisesta, joilla pyritään lisäämään kehon neuropsyykkistä ja fyysistä vakautta. Kaikki tämä edistää raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan suotuisaa kulkua. Naisen fysiopsykoprofylaktista valmistelumenetelmää synnytykseen ei pidä jättää huomiotta.

Koko raskauden ajan sen kulun luonnetta seurataan huolellisesti, mahdolliset rikkomukset tunnistetaan ja poistetaan ajoissa.

Kaikki raskaana olevat riskiryhmät synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymiselle kokonaisvaltaisen synnytysvalmistelun loppuvaiheen toteuttamiseksi 2-3 viikkoa ennen synnytystä tulee olla sairaalahoidossa sairaalassa, jossa laaditaan selkeä suunnitelma synnytyksen hallintaan ja asianmukainen lisätutkimus raskaana oleva nainen viedään ulos.

Tutkimuksen aikana arvioidaan sikiön istukan tila. Ultraäänen avulla tutkitaan sikiön toimintatilaa, määritetään istukan sijainti, sen rakenne ja koko. Vakava huomio synnytyksen aattona ansaitsee arvioinnin potilaan hemostaasijärjestelmän tilasta. Verikomponentit mahdollisia verensiirtoja varten tulee myös valmistaa etukäteen käyttämällä autodonaatiomenetelmiä. Sairaalassa on tarpeen valita ryhmä raskaana olevia naisia, jotka tekevät keisarinleikkauksen suunnitellusti.

Kehon valmistelemiseksi synnytykseen, synnytyksen poikkeavuuksien estämiseksi ja lisääntyneen verenhukan estämiseksi lähempänä odotettua syntymäpäivää on välttämätöntä valmistaa keho synnytykseen, myös prostaglandiini E2 -valmisteiden avulla.

Pätevä työvoiman hallinta luotettavalla synnytystilanteen arvioinnilla, synnytyksen optimaalinen säätely, riittävä anestesia (pitkittyvä kipu kuluttaa elimistön varavoimat ja häiritsee kohdun supistumistoimintoa).

Kaikki synnytykset tulee suorittaa sydämen seurannassa.

Synnytyksen suorittamisessa luonnollisen synnytyskanavan kautta on tarpeen seurata:

• kohdun supistumistoiminnan luonne;
• sikiön esille tulevan osan ja äidin lantion koon vastaavuus;
• sikiön esillepantavan osan eteneminen lantion tasojen mukaisesti synnytyksen eri vaiheissa;
• sikiön tila.

Jos synnytystoiminnan poikkeavuuksia ilmenee, ne tulee poistaa ajoissa, ja jos vaikutusta ei ole, asia tulee ratkaista kiireellisen viitteen mukaan operatiiviseen toimitukseen.

Kaikki uterotoniset lääkkeet on määrättävä tiukasti eriteltyinä ja käyttöaiheiden mukaan. Tässä tapauksessa potilaan on oltava lääkäreiden ja lääkintähenkilöstön tiukassa valvonnassa.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten jaksojen asianmukainen hallinta käyttämällä oikea-aikaista uterotonisia lääkkeitä, mukaan lukien metyyliergometriini ja oksitosiini.

Synnytyksen toisen vaiheen lopussa 1,0 ml metyyliergometriiniä annetaan suonensisäisesti.

Vauvan syntymän jälkeen rakko tyhjennetään katetrilla.

Potilaan huolellinen seuranta varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Kun ensimmäiset verenvuodon merkit ilmaantuvat, on välttämätöntä noudattaa tiukasti verenvuodon torjuntatoimenpiteiden vaiheita. Tärkeä tekijä tehokkaan hoidon tarjoamisessa massiivisessa verenvuodossa on selkeä ja täsmällinen toiminnallisten vastuiden jakaminen koko synnytysosaston lääkintähenkilöstön kesken. Kaikilla synnytyslaitoksilla tulee olla riittävät varastot verikomponentteja ja verenkorvikkeita riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.

Mihin lääkäreihin tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisinä aikoina:

Oletko huolissasi jostain? Haluatko tietää tarkempaa tietoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta, sen syistä, oireista, hoito- ja ehkäisymenetelmistä, taudin kulusta ja ruokavaliosta sen jälkeen? Vai tarvitsetko tarkastuksen? Sinä pystyt varaa aika lääkärille-klinikka euroalaboratorio aina palveluksessasi! Parhaat lääkärit tutkivat sinut, tutkivat ulkoisia merkkejä ja auttavat tunnistamaan taudin oireiden perusteella, neuvovat sinua ja tarjoavat tarvittavaa apua ja tekevät diagnoosin. sinäkin voit soita lääkäriin kotiin. Klinikka euroalaboratorio avoinna ympäri vuorokauden.

Kuinka ottaa yhteyttä klinikalle:
Kiovan klinikkamme puhelin: (+38 044) 206-20-00 (monikanava). Klinikan sihteeri valitsee sinulle sopivan päivän ja tunnin, jolloin pääset lääkäriin. Koordinaattimme ja reittimme on ilmoitettu

Luento 8

VUOTO MYÖHEMMÄSSÄ JA VARHAISESSA

Synnytyksen JÄLKEEN

1. Verenvuoto synnytyksen jälkeen.

2. Verenvuoto varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

3. Verenvuodon patogeneesi.

4. Terapia.

5. Kirjallisuus.

Nykyaikaisessa synnytystieteessä verenvuoto on edelleen yksi tärkeimmistä äidin kuoleman syistä. Ne eivät vain vaikeuta raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeistä aikaa, vaan johtavat myös neuroendokriinisen patologian kehittymiseen naisen elämän loppuvaiheessa.

Joka vuosi 127 000 naista kuolee verenvuotoon maailmanlaajuisesti. Tämä on 25 % kaikesta äitiyskuolleisuudesta. Venäjällä verenvuoto on suurin potilaiden kuolinsyy, ja se on 42 % raskauteen, synnytykseen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan liittyvistä kuolemista. Samanaikaisesti 25 prosentissa tapauksista verenvuoto on ainoa syy raskauden epäsuotuisaan lopputulokseen.

Kuoleman syyt:

myöhässä riittämätön hemostaasi;

Väärä infuusio- ja verensiirtotaktiikka;

Synnytyshoidon vaiheiden ja järjestyksen rikkominen.

Fysiologisesti tapahtuvaan raskauteen ei koskaan liity verenvuotoa. Samanaikaisesti ihmisen istukan hemokoriallinen tyyppi määrää ennalta tietyn määrän verenhukkaa synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Harkitse normaalin istukan mekanismia.

Hedelmöitetty munasolu tulee kohdun onteloon morulavaiheessa, jota ympäröi joka puolelta trofoblasti. Trofoblastisoluilla on kyky erittää proteolyyttistä entsyymiä, jonka ansiosta kohdun limakalvon kanssa kosketuksissa oleva sikiön munasolu kiinnittyy siihen, liuottaa desiduaalikudoksen alla olevat alueet ja nidaatio tapahtuu 2 vuorokaudessa. Nidaation myötä sytotrofoblastin proteolyyttiset ominaisuudet lisääntyvät. Deciduan tuhoutuminen yhdeksäntenä ontogeneesipäivänä johtaa aukkojen muodostumiseen, jotka sisältävät äidin verta, joka kaadetaan tuhoutuneista suonista. 12-13 päivästä alkaen sidekudos alkaa kasvaa ensisijaiseksi villiksi ja sitten suoniksi. Muodostuvat toissijaiset ja sitten tertiaariset villit. Kaasunvaihto ja ravintoaineiden saanti sikiölle riippuvat villien oikeasta muodostumisesta. Muodostuu raskauden pääelin - istukka. Sen tärkein anatominen ja fysiologinen yksikkö on placenton. Sen osat ovat sirkkalehti ja kihara. Kotylidoni- tämä on istukan hedelmällinen osa, se koostuu varren villuksesta, jossa on lukuisia hedelmäaluksia sisältäviä oksia. Niiden päämassa sijoittuu kohdun limakalvon pinnalliseen - tiiviiseen kerrokseen, jossa ne uivat vapaasti äidin verellä täytetyissä välitiloissa. Istukan kiinnittymisen varmistamiseksi kohdun seinämään on olemassa "ankkurivilloja", jotka tunkeutuvat kohdun limakalvon syvempään - sienimäiseen kerrokseen. Ne ovat paljon pienempiä kuin päävilkut, ja juuri ne repeytyvät, kun istukka irtoaa kohdun seinämästä synnytyksen jälkeisellä kaudella. Löysä sienimäinen kerros siirtyy helposti kohdunontelon jyrkän pienenemisen myötä, kun taas avautuneiden ankkurivillien määrä ei ole suuri, mikä vähentää verenhukkaa. Normaalissa istukassa korionivillit eivät koskaan tunkeudu kohdun limakalvon tyvikerrokseen. Tästä kerroksesta endometrium syntyy uudelleen tulevaisuudessa.

Näin ollen normaali istukka takaa naiselle tulevaisuudessa tärkeimmän elimen - kohdun - normaalin toiminnan.

Äidin pinnalta jokainen sirkkalehti vastaa tiettyä deciduan osaa - curuncle. Sen pohjassa avautuu kierrevaltimo, joka toimittaa aukkoon verta. Ne on erotettu toisistaan ​​epätäydellisillä väliseinillä - väliseinäillä. Siten välitilojen ontelot - kurunukset - ovat yhteydessä toisiinsa. Kierrevaltimoiden kokonaismäärä on 150-200. Istukan muodostumisen jälkeen spiraalivaltimot, jotka lähestyvät välitilaa, trofoblastin vaikutuksen alaisena, menettävät lihaselementtinsä ja menettävät kykynsä supistaa vasokonstriktiota, eivätkä reagoi kaikkiin vasopressoreihin. Niiden luumen kasvaa 50:stä 200 mikroniin ja raskauden loppuun mennessä jopa 1000 mikroniin. Tätä ilmiötä kutsutaan "kohdun fysiologiseksi denervaatioksi". Tämä mekanismi on välttämätön istukan verenkierron ylläpitämiseksi optimaalisella tasolla. Systeemisen paineen noustessa istukan verenkierto ei vähene.

Trofoblastien invaasioprosessi on valmis 20. raskausviikkoon mennessä. Tähän mennessä kohdun istukkakierto sisältää 500-700 ml verta, sikiö-istukkakierto 200-250 ml.

Fysiologisen raskauden aikana kohtu-istukka-sikiöjärjestelmä on suljettu. Äidin ja sikiön veri eivät sekoitu eikä vuoda ulos. Verenvuoto tapahtuu vain istukan ja kohdun seinämän välisen yhteyden rikkoutuessa, normaalisti synnytyksen kolmannessa vaiheessa, kun kohdun tilavuus pienenee jyrkästi. Istukan alusta ei kutistu raskauden ja synnytyksen aikana. Sikiön karkotuksen ja takavesien vuotamisen jälkeen kohdunsisäinen paine laskee jyrkästi. Pienellä istukan alueella sienimäisen kerroksen sisällä ankkurivilli repeytyy ja verenvuoto alkaa paljastuneista spiraalivaltimoista. Istukan alueen alue paljastuu, mikä on verisuonittunut haavapinta. Tälle alueelle avautuu 150-200 kierrevaltimoa, joiden päätyosissa ei ole lihaksikasta seinämää ja aiheuttavat suuren verenhukan vaaran. Tässä vaiheessa myotamponadin mekanismi alkaa toimia. Kohdun lihaskerrosten voimakkaat supistukset johtavat verenvuotojen suiden mekaaniseen päällekkäisyyteen. Tässä tapauksessa spiraalivaltimot kierretään ja vedetään kohdun lihasten paksuuteen.

Toisessa vaiheessa trombotamponadin mekanismi toteutetaan. Se koostuu intensiivisestä hyytymien muodostumisesta puristetuissa spiraalivaltimoissa. Veren hyytymisprosessit istukan alueella saadaan aikaan suurella määrällä kudosten tromboplastiinia, joka muodostuu istukan irtoamisen aikana. Hyytymien muodostumisnopeus ylittää tässä tapauksessa veritulpan muodostumisnopeuden systeemisessä verenkierrossa 10-12 kertaa.

Siten synnytyksen jälkeisessä vaiheessa hemostaasi suoritetaan ensimmäisessä vaiheessa tehokkaalla myotamponadilla, joka riippuu myometriaalisen säikeiden supistumisesta ja vetäytymisestä, ja täysimittaisella trombotamponadilla, joka on mahdollista synnytyksen hemostaasijärjestelmän normaalissa tilassa. .

Tiheän veritulpan lopullinen muodostuminen ja suhteellisen luotettava kiinnittyminen suonen seinämään kestää 2 tuntia. Tässä suhteessa varhaisen synnytyksen jälkeisen ajanjakson kesto, jonka aikana on verenvuotoriski, määräytyy tämän ajanjakson mukaan.

Normaalissa peräkkäisjakson aikana menetetty veren määrä on yhtä suuri kuin välitilan tilavuus, eikä se ylitä 300-400 ml. Kun otetaan huomioon istukan veritulpan muodostuminen, ulkoisen verenhukan tilavuus on 250-300 ml, eikä se ylitä 0,5 % naisen painosta. Tämä tilavuus ei vaikuta synnytyksen tilaan, jonka yhteydessä synnytystyöhön liittyy "fysiologisen verenhukan" käsite.

Tämä on normaali istukan mekanismi ja synnytyksen jälkeinen ja varhainen synnytyksen jälkeinen ajanjakso. Istukan mekanismien kanssa - johtava oire on verenvuotoa.

Istukan mekanismin rikkomukset

Syyt istukan mekanismin rikkomiseen ovat patologiset muutokset kohdun limakalvossa, jotka tapahtuivat ennen raskautta:

1. Endometriumin krooniset tulehdusprosessit (akuutti tai krooninen endomyometriitti).

2. Dystrofiset muutokset myometriumissa, jotka johtuvat toistuvista aborteista, keskenmenoista, joissa kohdun ontelon seinämät ovat kireällä ja jotka ovat erityisen monimutkaisia ​​myöhempien tulehduskomplikaatioiden vuoksi.

3. Dystrofiset muutokset myometriumissa monisyntyneillä naisilla.

4. Endometriumin aleneminen infantilismissa.

5. Muutokset kohdun limakalvon sisällä raskaana olevilla naisilla, joilla on kohdun fibroidit, erityisesti limakalvon alle sijoittuvien solmukkeiden yhteydessä

6. Endometriumin huonolaatuisuus kohdun kehityksen poikkeavuuksilla.

Verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella

Istukan erotusprosessien rikkominen

Istukan tiukka kiinnitys

Todellinen istukan kertymä

Kohdun hypotoninen tila

Istukan sijainti yhdessä kohdun kulmissa

Kohdun repeämä, pehmeä synnytyskanava

Ø Erotun istukan rikkoutuminen

Ø DIC

Ø Synnytyksen jälkeisen ajanjakson irrationaalinen hallinta (napanuoran vetäminen - kohdun käännös, kohtuuton lääkkeiden ennenaikainen käyttö).

Endometriumin muutoksilla, joiden ydin on sienimäisen kerroksen oheneminen tai täydellinen puuttuminen, istukan patologiseen kiinnittymiseen on neljä vaihtoehtoa.

1. Istukkaadhaerens- Istukan väärä rotaatio. Esiintyy endometriumin sienimäisen kerroksen jyrkän ohenemisen yhteydessä. Istukan erottaminen on mahdollista vain tiiviin kerroksen sisällä olevien villien mekaanisella tuhoamisella. Ankkurivillit tunkeutuvat tyvikerrokseen ja sijaitsevat lähellä lihaskerrosta. Istukka ikään kuin "tarttuu" kohdun seinämään, ja sienimäisen kerroksen puuttuminen johtaa siihen, että kohdun tyhjentämisen jälkeen istukan ja kohdun seinämän välistä yhteyttä ei ole rikottu. .

2. Istukkaaccraeta - istukan todellinen kierto. Endometriumin sienimäisen kerroksen puuttuessa tyvikerroksesta itävät korionivillit tunkeutuvat lihaskudokseen. Tässä tapauksessa myometriumin tuhoutumista ei tapahdu, mutta istukan erottaminen kohdun seinämästä käsin on mahdotonta.

3. Istukkaincraeta – syvemmälle suonivillien tunkeutuminen, johon liittyy niiden tunkeutuminen myometriumin paksuuteen ja lihaskuitujen tuhoutuminen. Tapahtuu kohdun limakalvon täydellisen surkastumisen seurauksena synnytyksen jälkeisistä vakavista septisista, abortin jälkeisistä komplikaatioista sekä endometriumin vaurioista, jotka ovat syntyi kohdun kirurgisten toimenpiteiden aikana. Samanaikaisesti kohdun limakalvon tyvikerros menettää kykynsä tuottaa antientsyymejä, jotka normaalisti estävät korionivillien tunkeutumisen sienimäistä kerrosta syvemmälle. Yritys erottaa tällainen istukka johtaa massiiviseen endometriumin traumaan ja kuolemaan johtavaan verenvuotoon. Ainoa tapa pysäyttää se on poistaa elin yhdessä sisäänkasvaneen istukan kanssa.

4. Istukkapercraeta- harvinaiset, korionivillit itävät kohdun seinämän seroosikannelle ja tuhoavat sen. Villit paljastuvat, ja runsas vatsansisäinen verenvuoto alkaa. Tällainen patologia on mahdollista, kun istukka on kiinnittynyt arven alueelle, jossa endometrium puuttuu kokonaan ja myometriumia ei läheskään ilmene, tai kun munasolu on nidioitunut kohdun alkeelliseen sarveen.

Jos istukan kiinnittymisen häiriö tapahtuu jollain istukan alueen alueella, tämä on istukan osittainen epänormaali kiinnittyminen. Sikiön syntymän jälkeen normaalit istukan irtoamisprosessit alkavat muuttumattomilla alueilla, joihin liittyy verenhukka. Se on mitä suurempi, sitä suurempi on paljas istukan alue. Istukka painuu erottumattomalla, epänormaalisti kiinnittyneellä alueella, ei anna kohtua supistua, eikä istukan irtoamisesta ole merkkejä. Myotamponadin puuttuminen johtaa verenvuotoon, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä. Tämä on synnytyksen jälkeistä verenvuotoa, menetelmä sen pysäyttämiseksi on istukan manuaalinen erottaminen ja poistaminen. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa. Leikkaus kestää enintään 1-2 minuuttia, mutta vaatii potilaan nopean viemisen anestesiatilaan, koska. kaikki tapahtuu tauottamattoman verenvuodon taustalla. Leikkauksen aikana on mahdollista määrittää istukan patologian tyyppi ja villusinvaasion syvyys kohdun seinämään. Pl adharensin avulla istukka erottuu helposti kohdun seinämästä, koska. työskentelet endometriumin toiminnallisessa kerroksessa. Pl accraetalla ei ole mahdollista erottaa istukkaa tällä alueella - kohdun seinämästä roikkuu kudososia ja verenvuoto voimistuu ja alkaa saada runsasta luonnetta. Pl incraetan avulla yritykset poistaa istukan kudosta johtavat vaurioiden muodostumiseen, kohdun lihakseen, verenvuodosta tulee uhkaavaa. Istukan osittaisen tiiviin kiinnittymisen yhteydessä ei pidä jatkaa yrittämistä erottaa istukan irrottamattomat alueet ja siirtyä kirurgisiin hoitomenetelmiin. Istukkaa ei saa koskaan yrittää eristää, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta.

Kliininen kuva istukan täydellisen tiiviin kiinnittymisen yhteydessä on erittäin harvinainen. Peräkkäysjaksolla ei ole loukattu välitilojen eheyttä, ei ole merkkejä istukan irtoamisesta ja verenvuodosta. Tässä tilanteessa odotusaika on 30 minuuttia. Jos tänä aikana ei ole merkkejä istukan irtoamisesta, ei ole verenvuotoa, istukan täydellisen tiiviin kiinnittymisen diagnoosi tulee ilmeiseksi. Taktiikka - istukan aktiivinen erottaminen ja istukan jakaminen. Istukan poikkeaman tyyppi määritetään leikkauksen aikana. Tässä tapauksessa verenhukka ylittää fysiologisen, koska. erottuminen tapahtuu kompaktin kerroksen sisällä.

VUOTO MYÖHEMMÄLLÄ JAKSOLLA.

LAPSEN PAIKAN JA SEN OSIEN SÄILYTTÄMINEN KODUONTELASSA

Sikiön syntymän jälkeen ilmenevää verenvuotoa kutsutaan verenvuodoksi synnytyksen jälkeisessä vaiheessa. Se tapahtuu, kun lapsen paikka tai sen osat viivästyvät. Jakson fysiologisen kulun myötä kohtu pienenee sikiön syntymän jälkeen ja supistuu jyrkästi, istukan koko pienenee ja tulee pienemmäksi kuin istukan koko. Myöhempien supistusten aikana kohdun lihaskerrosten vetäytyminen tapahtuu istukan alueella, minkä vuoksi tapahtuu deciduan sienimäisen kerroksen repeämä. Istukan irtoamisprosessi liittyy suoraan vetäytymisprosessin voimakkuuteen ja kestoon. Seurantajakson enimmäiskesto on normaalisti enintään 30 minuuttia.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto.

Esiintymisajan mukaan ne jaetaan aikaisiin - syntyneisiin ensimmäisten 2 tunnin aikana synnytyksen jälkeen ja myöhään - tämän ajan jälkeen ja 42. päivään saakka synnytyksen jälkeen.

Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto.

Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt voivat olla:

a. kohdun hypo- ja atonia

b. synnytyskanavan vamma

sisään. koagulopatia.

Kohdun hypotensio- tämä on tila, jossa kohdun sävy ja supistumiskyky on jyrkästi heikentynyt. Kohdun supistumisaktiivisuutta stimuloivien toimenpiteiden ja keinojen vaikutuksesta kohdun lihas supistuu, vaikka usein supistusreaktion voimakkuus ei vastaa iskun voimakkuutta.

Kohdun atonia- Tämä on tila, jossa kohdun stimulantit eivät vaikuta siihen. Kohdun neuromuskulaarinen laite on halvaantunut. Kohdun atonia on harvinainen, mutta aiheuttaa massiivista verenvuotoa.

Kohdun hypotension syyt varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Lihaskuitu menettää kykynsä supistua normaalisti kolmessa tapauksessa:

1. Liiallinen ylivenytys: tätä helpottavat monihydramnionit, monisikiöiset raskaudet ja suuren sikiön läsnäolo.

2. Lihaskuitujen liiallinen väsymys. Tämä tilanne havaitaan synnytyksen pitkän aikana, kun käytetään järjettömästi suuria annoksia tonomotorisia lääkkeitä, nopealla ja nopealla synnytyksellä, jonka seurauksena uupumus tapahtuu. Muistutan, että paastoamista tulee harkita alle 6 tuntia kestäneessä alkusynnytyssyönnyksessä, monisynnytyksen aikana alle 4 tuntia. Synnytys katsotaan nopeaksi, jos se kestää alle 4 tuntia ensimmäisellä ja alle 2 tuntia monisyntyneellä.

3. Lihas menettää kykynsä normaaliin supistukseen, jos luonteeltaan sykkyräisiä, tulehduksellisia tai rappeuttavia rakenteellisia muutoksia. Siirtyneet akuutit ja krooniset tulehdusprosessit, joihin liittyy myometriumia, eri alkuperää olevat kohdun arvet, kohdun fibroidit, kohdun ontelon seinämien lukuisat ja toistuvat kuretaatiot, monisyntyneillä naisilla ja lyhyillä synnytysvälillä, synnyttäneillä naisilla, joilla on infantilismin ilmenemismuotoja, poikkeavuuksia sukuelinten kehityksessä.

Johtava oireyhtymä on verenvuoto, jos valituksia ei ole tullut. Objektiivinen tutkimus paljastaa kohdun sävyn laskun, joka määritetään tunnustelulla vatsan etuseinän läpi, sen lievää nousua, joka johtuu hyytymien ja nestemäisen veren kerääntymisestä sen onteloon. Ulkoinen verenvuoto ei yleensä vastaa verenhukan määrää. Kun kohtua hierotaan vatsan etuseinän läpi, nestemäinen tumma veri, jossa on hyytymiä, kaadetaan ulos. Yleinen oireet riippuvat BCC:n puutteesta. Kun se pienenee yli 15%, hemorragisen shokin ilmenemismuodot alkavat.

Varhaisen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kliinisiä muunnelmia on kaksi:

1. Verenvuoto on heti alussa runsasta, joskus suihkuttavaa. Kohtu on veltto, atoninen, meneillään olevien hoitotoimenpiteiden vaikutus on lyhytaikainen.

2. Alkuperäinen verenhukka on pieni. Kohtu rentoutuu ajoittain, verenhukka lisääntyy vähitellen. Veri menetetään pieninä annoksina - 150-200 ml kukin, annoksina, mikä mahdollistaa lapsen ruumiin sopeutumisen tietyn ajan kuluessa. Tämä vaihtoehto on vaarallinen, koska potilaan suhteellisen tyydyttävä terveydentila häiritsee lääkäriä, mikä voi johtaa riittämättömään hoitoon. Tietyssä vaiheessa verenvuoto alkaa lisääntyä nopeasti, tila heikkenee jyrkästi ja DIC alkaa kehittyä nopeasti.

Erotusdiagnoosi hypotoninen verenvuoto suoritetaan synnytyskanavan traumaattisilla vammoilla. Toisin kuin hypotoninen verenvuoto synnytyskanavan traumassa, kohtu on tiheä, hyvin pienentynyt. Kohdunkaulan ja emättimen tutkimus peilien avulla, kohdunontelon seinämien manuaalinen tarkastus vahvistaa diagnoosin synnytyskanavan pehmytkudosrepeistä ja verenvuodosta niistä.

Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon torjumiseksi on 4 pääryhmää.

1. Kohdun supistumisaktiivisuuden palauttamiseen ja ylläpitämiseen tähtääviä menetelmiä ovat:

Oksitoottisten lääkkeiden (oksitosiini), torajyvälääkkeiden (ergotaali, ergotamiini, metyyliergometriini jne.) käyttö. Tämä lääkeryhmä antaa nopean, tehokkaan, mutta melko lyhytaikaisen kohdun lihasten supistumisen.

Kohdun hieronta etummaisen vatsan seinämän läpi. Tämä käsittely on suoritettava annosteltuna, huolellisesti, ilman liian karkeaa ja pitkäaikaista altistusta, mikä voi johtaa tromboplastisten aineiden palautumiseen äidin verenkiertoon ja johtaa DIC:n kehittymiseen.

Kylmä alavatsassa. Pitkittynyt kylmä ärsytys ylläpitää refleksiivisesti kohdun lihaksia.

2. Emättimen holvien ja kohdunkaulan refleksialueiden mekaaninen ärsytys:

Emättimen takaosan tamponointi eetterillä.

Kohdun elektronisointi suoritetaan laitteiden läsnä ollessa.

Luetteloidut refleksivaikutukset kohtuun suoritetaan lisämenetelminä, jotka täydentävät päämenetelmiä, ja ne suoritetaan vasta kohdun ontelon seinämien manuaalisen tutkimuksen jälkeen.

Kohdunontelon seinämien manuaalinen tutkimus tarkoittaa kohdun lihaksen refleksivaikutusmenetelmiä. Tämä on tärkein menetelmä, joka tulisi suorittaa välittömästi konservatiivisten toimenpiteiden jälkeen.

Tehtävät, jotka ratkaistaan ​​kohdun ontelon manuaalisen tutkimuksen aikana:

n kohdun trauman poissulkeminen (täydellinen ja epätäydellinen repeämä). Tässä tapauksessa he siirtyvät kiireellisesti kirurgisiin menetelmiin verenvuodon pysäyttämiseksi.

n kohdun ontelossa viipyvien sikiön munan jäänteiden poistaminen (istukan lohkot, kalvot).

n kohdun onteloon kerääntyneiden veritulppien poistaminen.

Leikkauksen viimeinen vaihe on kohdun hieronta nyrkkiin, jossa yhdistyvät mekaaniset ja refleksimenetelmät kohtuun vaikuttamiseen.

3. Mekaaniset menetelmät.

Katso aortan manuaalinen painaminen.

Parametrien kiinnitys Baksheevin mukaan.

Sitä käytetään tällä hetkellä väliaikaisena keinona hankkia aikaa valmistautuakseen kirurgisiin menetelmiin verenvuodon hillitsemiseksi.

4. Kirurgiset leikkausmenetelmät. Nämä sisältävät:

n pääsuonten kiinnitys ja sidonta. Heihin turvaudutaan teknisissä vaikeuksissa keisarinleikkauksen yhteydessä.

n Kohdunpoisto - kohdun amputaatio ja ekstirpaatio. Vakavat, lamauttavat leikkaukset, mutta valitettavasti ainoat oikeat toimenpiteet massiivisella verenvuodolla, mikä mahdollistaa luotettavan hemostaasin. Tässä tapauksessa leikkauksen tilavuuden valinta on yksilöllinen ja riippuu verenvuodon aiheuttaneesta synnytyspatologiasta ja potilaan tilasta.

Kohdun supravaginaalinen amputaatio on mahdollista hypotonisella verenvuodolla sekä istukan todellisilla pyörimisillä korkealla sijaitsevan istukan kohdalla. Näissä tapauksissa tämän tilavuuden avulla voit poistaa verenvuodon lähteen ja tarjota luotettavan hemostaasin. Kuitenkin, kun DIC-oireyhtymä kehittyi massiivisen verenhukan seurauksena, leikkauksen laajuutta tulisi laajentaa yksinkertaiseen kohdun ekstirpaatioon ilman lisäyksiä ja vatsaontelon kaksinkertaista tyhjennystä.

Kohdun ekstirpaatio ilman umpilisäkkeitä on aiheellista tapauksissa, joissa istukan sijainti kohdunkaulan kannaksessa, johon liittyy massiivista verenvuotoa, PONRP:n yhteydessä, Kuvelerin kohtussa, jossa on DIC:n merkkejä, sekä missä tahansa massiivisessa verenhukassa, johon liittyy DIC.

Pukeutumistaide Iliaca interna. Tätä menetelmää suositellaan itsenäiseksi, edeltäväksi tai jopa korvaavana kohdunpoistona. Tätä menetelmää suositellaan viimeisenä vaiheena taistelussa verenvuotoa vastaan ​​pitkälle edenneessä DIC:ssä kohdunpoiston ja riittävän hemostaasin puutteen jälkeen.

Kaiken verenvuodon yhteydessä käynnissä olevien verenvuodon pysäyttämistoimenpiteiden onnistuminen riippuu oikea-aikaisesta ja järkevästä infuusio- ja verensiirtohoidosta.

HOITO

Hypotonisen verenvuodon hoito on monimutkaista. Se aloitetaan viipymättä, samalla kun ryhdytään toimenpiteisiin verenvuodon pysäyttämiseksi ja verenhukan täydentämiseksi. Terapeuttiset manipulaatiot tulisi aloittaa konservatiivisilla manipulaatioilla, jos ne ovat tehottomia, siirry sitten välittömästi kirurgisiin menetelmiin aina ablaatioon ja kohdun poistamiseen. Kaikki manipulaatiot ja toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi tulee suorittaa tiukasti määritellyssä järjestyksessä ilman keskeytyksiä ja sen tarkoituksena on lisätä kohdun sävyä ja supistumiskykyä.

Hypotonisen verenvuodon torjuntajärjestelmä sisältää kolme vaihetta.

Ensimmäinen taso: Verenmenetys ylittää 0,5 % kehon painosta, keskimäärin 401-600 ml.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävänä on pysäyttää verenvuoto, estää suuri verenhukka, estää verenhukkakorvauksen puute, ylläpitää injektoidun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta, joka on 0,5-1,0, 100% kompensaatio.

Ensimmäisen vaiheen aktiviteetit verenvuodon hallinta on seuraava:

1) virtsarakon tyhjennys katetrilla, kohdun terapeuttinen annostelu hieronta vatsan seinämän läpi 20-30 sekunnin ajan. 1 minuutin kuluttua paikallinen hypotermia (jää vatsassa), kristalloidien (suolaliuokset, tiivistetyt glukoosiliuokset) suonensisäinen anto;

2) metyyliergometriinin ja oksitosiinin samanaikainen suonensisäinen anto, 0,5 ml kumpaakin. yhdessä ruiskussa, minkä jälkeen tiputetaan näitä lääkkeitä samassa annoksessa nopeudella 35-40' korkki. min. 30-40 minuutin kuluessa;

3) kohdun manuaalinen tutkimus sen seinien eheyden määrittämiseksi, parietaalisten verihyytymien poistamiseksi, kohdun kahden käden hieronta;

4) synnytyskanavan tutkimus, aukkojen ompeleminen;

5) vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml. 40 % glukoosiliuos, 12-15 yksikköä insuliinia (subkutaanisesti), 10 ml. 5 % askorbiinihappoliuos, 10 ml. kalsiumglukonaattiliuos, 50-100 mg. kokarboksylaasihydrokloridi.

Jos vaikutusta, luottamusta verenvuodon lopettamiseen, sekä 500 ml:n verenhukan puuttuessa, on siirryttävä verensiirtoon.

Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut munasarjoissa, he siirtyvät välittömästi hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Jatkettaessa verenvuotoa siirrytään kolmanteen vaiheeseen.

Kolmas vaihe: ylittävä verenhukka massat runko ts. 1001-1500 ml.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen päätehtävät: kohdun poistaminen ennen kehitystä hypokoagulaatio, varoitus korvausvajeesta verenhukka yli 500 ml, ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhteen säilyminen: 1, hengitystoiminnan oikea-aikainen kompensointi (IVL) ja munuaiset, mikä mahdollistaa vakautumisen hemodynamiikka. Verenhukan korvaus 200 eurolla.

Kolmannen vaiheen toiminta .

Hallitsemattomaan verenvuotoon, intubaatio anestesia mekaanisella ventilaatiolla, vatsan leikkaus, tilapäinen verenvuodon pysäyttäminen normalisoimiseksi hemodynaaminen ja hyytymistä indikaattorit (puristimien asettaminen kohdun kulmiin, leveiden nivelsiteiden tyviin, istminen osa putkista, munasarjojen omat nivelsiteet ja kohdun pyöreät nivelsiteet).

Leikkauksen tilavuuden valinta (kohdun amputaatio tai ekstirpaatio) määräytyy tahdin, keston, tilavuuden mukaan verenhukka järjestelmien tila hemostaasi. Kehityksen kanssa DIC vain kohdunpoisto tulee tehdä.

En suosittele paikan hakemista Trendelenburg, mikä heikentää rajusti keuhkojen ventilaatiota ja toimintaa sydämellisesti- verisuonijärjestelmä, toistuva manuaalinen tutkimus ja vyskab kaatamalla kohdun ontelo, terminaalin uudelleenasentaminen, suurten lääkemäärien samanaikainen antaminen tonomotorinen Toiminnot.

Lositskayan mukaan kohdun tamponadi ja ompeleet synnytyksen jälkeisen verenvuodon torjuntaan vedettiin pois rahastojen areenalta vaarallisena ja harhaanjohtavana lääkärinä todellisen arvon suhteen. verenhukka ja kohdun sävy yhteyksiä, jolla operatiiviset toimet ovat myöhässä.

Hemorragisen shokin patogeneesi

Johtava paikka vakavan sokin kehittymisessä on BCC:n ja verisuonikerroksen kapasiteetin välisellä epäsuhtaudella.

BCC-puutos johtaa laskimoiden palautumisen ja sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen. Signaali oikean eteisen valyumoreseptoreista tulee vasomotoriseen keskustaan ​​ja johtaa katekoliamiinien vapautumiseen. Perifeerinen vasospasmi esiintyy pääasiassa verisuonten laskimoosassa, koska. tämä järjestelmä sisältää 60-70% verestä.

Veren uudelleenjako. Lapsipotilaalla tämä tapahtuu veren vapautumisen vuoksi kohtukierrosta verenkiertoon, joka sisältää jopa 500 ml verta.

Nesteen uudelleenjakautuminen ja ekstravaskulaarisen nesteen siirtyminen verenkiertoon on autohemodilutiota. Tämä mekanismi kompensoi verenhukkaa jopa 20 % BCC:stä.

Tapauksissa, joissa verenhukka ylittää 20 % BCC:stä, elimistö ei pysty palauttamaan BCC:n ja verisuonikerroksen yhteensopivuutta varastojensa kustannuksella. Verenhukka siirtyy dekompensoituneeseen vaiheeseen ja verenkierron keskittyminen tapahtuu. Laskimopalautuksen lisäämiseksi avataan arteriovenoosiset shuntit, ja veri, ohittamalla kapillaarit, pääsee laskimojärjestelmään. Tämäntyyppinen verenkierto on mahdollista elimille ja järjestelmille: iholle, s / c kuiduille, lihaksille, suolelle ja munuaisille. Tämä johtaa kapillaariperfuusion vähenemiseen ja näiden elinten kudosten hypoksiaan. Laskimopalautuksen tilavuus kasvaa hieman, mutta riittävän sydämen ulostulon varmistamiseksi keho pakotetaan lisäämään sykettä - klinikalla esiintyy lievää systolisen verenpaineen laskua ja lisääntynyttä diastolista takykardiaa. Iskutilavuus kasvaa, jäännösveri sydämen kammioissa vähenee minimiin.

Elimistö ei voi toimia tällaisessa rytmissä pitkään ja elimissä ja kudoksissa esiintyy kudosten hypoksiaa. Ylimääräisten kapillaarien verkosto paljastuu. Verisuonikerroksen tilavuus kasvaa jyrkästi BCC:n puutteen vuoksi. Tuloksena oleva poikkeama johtaa verenpaineen laskuun kriittisiin arvoihin, jolloin kudosten perfuusio elimissä ja järjestelmissä käytännössä pysähtyy. Näissä olosuhteissa perfuusio säilyy elintärkeissä elimissä. Kun verenpaine laskee suurissa verisuonissa nollaan, veren virtaus aivoissa ja sepelvaltimoissa säilyy.

Olosuhteissa, joissa BCC:n toissijainen lasku ja matala verenpaine johtuu kapillaariverkon iskuntilavuuden jyrkästä laskusta, esiintyy "lieteoireyhtymä" ("scam"). Muodostuneiden elementtien sitoutuminen tapahtuu mikrohyytymien muodostumisen ja mikroverisuonten tromboosin yhteydessä. Fibriinin ilmestyminen verenkiertoon aktivoi fibrinolyysijärjestelmän - plasminogeeni muuttuu plasmiiniksi, joka katkaisee fibriinijuosteet. Verisuonten läpinäkyvyys palautuu, mutta kerta toisensa jälkeen muodostuneet hyytymät, jotka absorboivat veritekijöitä, johtavat veren hyytymisjärjestelmän uupumukseen. Aggressiivinen plasmiini, joka ei löydä riittävää määrää fibriiniä, alkaa hajottaa fibrinogeenia - fibriinin hajoamistuotteiden ohella perifeeriseen vereen ilmestyy fibrinogeenin hajoamistuotteita. DIC siirtyy hypokoagulaation vaiheeseen. Lähes vailla hyytymistekijöitä, veri menettää kykynsä hyytyä. Klinikalla tapahtuu verenvuotoa hyytymättömällä verellä, joka useiden elinten vajaatoiminnan taustalla johtaa kehon kuolemaan.

Synnytyksen verenvuotosokin diagnoosin tulee perustua selkeisiin ja helposti saavutettaviin kriteereihin, joiden avulla pystymme saamaan kiinni hetkestä, jolloin suhteellisen helposti palautuva tilanne dekompensoituu ja lähestyy peruuttamatonta. Tätä varten on täytettävä kaksi ehtoa:

n verenhukka tulee määrittää mahdollisimman tarkasti ja luotettavasti

n on oltava objektiivinen yksilöllinen arvio tietyn potilaan vasteesta tiettyyn verenhukkaan.

Näiden kahden komponentin yhdistelmä mahdollistaa oikean toimintoalgoritmin valitsemisen verenvuodon pysäyttämiseksi ja optimaalisen infuusio- ja siirtohoitoohjelman laatimisen.

Synnytyskäytännössä verenhukan tarkka määrittäminen on erittäin tärkeää. Tämä johtuu siitä, että jokaiseen synnytykseen liittyy verenhukkaa ja verenvuoto on äkillistä, runsasta ja vaatii nopeaa ja oikeaa toimintaa.

Lukuisten tutkimusten tuloksena on kehitetty keskimääräiset verenhukan määrät erilaisissa synnytystilanteissa. (dia)

Jos synnytys tapahtuu luonnollisen synnytyskanavan kautta, visuaalinen menetelmä verenhukan arvioimiseksi mittasäiliöiden avulla. Tämä menetelmä antaa jopa kokeneille asiantuntijoille 30% virheitä.

Verenhukan määrittäminen hematokriitillä, jota edustavat Mooren kaavat: Tässä kaavassa on mahdollista käyttää toista indikaattoria hematokriitin sijasta - hemoglobiinipitoisuus, näiden parametrien todelliset arvot tulevat todellisiksi vasta 2-3 päivän kuluttua siitä, kun veri on täysin laimennettu .

Nelsonin kaava perustuu hematokriittiin. Se on luotettava 96 %:ssa tapauksista, mutta informatiivinen vasta 24 tunnin kuluttua. Alkuperäinen hematokriitti on tiedettävä.

Veren tiheyden, hematokriitin ja verenhukan välillä on keskinäinen riippuvuus (dia)

Intraoperatiivisen verenhukan määrittämisessä käytetään gravimetristä menetelmää, jossa leikkausmateriaali punnitaan. Sen tarkkuus riippuu leikkausliinavaatteiden verellä liotuksen voimakkuudesta. Virhe on 15 prosentin sisällä.

Synnytyskäytännössä hyväksyttävin visuaalinen menetelmä ja Libovin kaava. Ruumiinpainon ja BCC:n välillä on tietty suhde. Naisten BCC on 1/6 kehon painosta. Fysiologisen verenhukan katsotaan olevan 0,5 % kehon painosta. Tätä kaavaa voidaan soveltaa lähes kaikkiin raskaana oleviin naisiin, paitsi potilaille, jotka ovat lihavia ja joilla on vaikea gestoosin muoto. Verenmenetys 0,6-0,8 viittaa patologiseen kompensoituneeseen, 0,9-1,0 - patologiseen dekompensoituneeseen ja yli 1 % - massiiviseen. Tällaista arviointia voidaan kuitenkin soveltaa vain yhdessä kliinisten tietojen kanssa, jotka perustuvat verenpaineen, pulssin, hematokriitin ja Altgower-indeksin laskennan indikaattoreihin perustuvaan hemorragisen shokin merkkien ja oireiden arviointiin.

Altgower-indeksi on sydämen sykkeen suhde systoliseen verenpaineeseen. Normaalisti se ei ylitä 0,5.

Verenvuodon torjuntatoimenpiteiden onnistuminen johtuu myotamponadin palauttamiseen ja hemostaasin varmistamiseen tähtäävien toimenpiteiden oikea-aikaisuudesta ja täydellisyydestä, mutta myös infuusio- ja verensiirtohoidon oikea-aikaisuudesta ja hyvin suunnitellusta ohjelmasta. Kolme pääkomponenttia:

1. infuusiotilavuus

2. infuusioväliaineen koostumus

3. infuusionopeus.

Infuusion tilavuus määräytyy kirjatun verenhukan määrän perusteella. Kun verenhukkaa on 0,6-0,8 % kehon painosta (jopa 20 % BCC:stä), sen pitäisi olla 160 % verenhukan tilavuudesta. 0,9-1,0 % (24-40 % BCC) - 180 %. Massiivisessa verenhukassa - yli 1% ruumiinpainosta (yli 40% BCC:stä) - 250-250%.

Infuusioväliaineen koostumus monimutkaistuu verenhukan kasvaessa. Kun BCC:n, kolloidien ja kristalloidien puutos on 20 % suhteessa 1:1, verta ei siirretä. 25-40% BCC:stä - 30-50% verenhukasta on verta ja sen valmisteita, loput ovat kolloideja: kristalloideja - 1:1. Kun veren menetys on yli 40% BCC:stä - 60% - verta, veren suhde: FFP - 1: 3, loput - kristalloidit.

Infuusionopeus riippuu systolisen verenpaineen suuruudesta. Kun verenpaine on alle 70 mmHg. Taide. - 300 ml / min, indikaattoreilla 70-100 mm Hg - 150 ml / min, sitten - tavallinen infuusionopeus CVP: n hallinnassa.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen jälkeisellä kaudella

1. Tulehdussairauksien oikea-aikainen hoito, abortin ja toistuvan keskenmenon torjunta.

2. Raskauden asianmukainen hoito, preeklampsian ja raskauden komplikaatioiden ehkäisy.

3. Synnytyksen asianmukainen hallinta: pätevä synnytystilanteen arviointi, synnytyksen optimaalinen säätely. Synnytyksen anestesia ja operatiivisen synnytyksen ongelman oikea-aikainen ratkaiseminen.

4. Profylaktinen uterotonisten lääkkeiden antaminen pään asettamisesta lähtien, huolellinen seuranta synnytyksen jälkeisenä aikana. Varsinkin ensimmäisten 2 tunnin aikana synnytyksen jälkeen.

Pakollinen virtsarakon tyhjennys lapsen syntymän jälkeen, jäätä alavatsaan istukan syntymän jälkeen, kohdun säännöllinen ulkoinen hieronta. Huolellinen menetetyn veren kirjanpito ja synnytyksen yleisen tilan arviointi.

1. Synnytys / toim. G.M. Saveljeva. - M.: Lääketiede, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynekologia / Toim. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Synnytys. Luku 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Synnytys kymmeneltä opettajalta / Toim. S. Campbell.-M., 2004.

5. Käytännön taidot synnytys- ja gynekologiassa / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ei-operatiivinen gynekologia.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Onkogynekologian opas.-SPb., 2002
2. Käytännön opas synnytyslääkärille-gynekologille / Yu.V. Tsvelev ym. - Pietari, 2001
3. Käytännön gynekologia: (Kliiniset luennot) / Toim. IN JA. Kulakov ja V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Opas käytännön harjoituksiin gynekologiassa / Toim. Yu.V. Tsvelev ja E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraäänitutkimus alkuraskauden aikana.-M., 2002
6. Opas endokriiniseen gynekologiaan / Toim. SYÖDÄ. Vikhljaeva.-M., 2002.

Verenvuoto sukupuolielimestä varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana (ensimmäisten 2 tunnin aikana istukan syntymän jälkeen) voi johtua:

Istukan osan viivästyminen kohdun ontelossa;

Kohdun hypotensio ja atonia;

Perinnölliset tai hankitut hemostaasihäiriöt (katso hemostaasijärjestelmän häiriöt raskaana olevilla naisilla);

Kohdun ja synnytyskanavan pehmytkudosten repeämä (katso Äidin syntymävaurio).

Synnytyksen jälkeistä verenvuotoa esiintyy 2,5 prosentissa kaikista syntyneistä.

Istukan osien viivästyminen kohdun ontelossa. Verenvuoto, joka alkaa istukan syntymän jälkeen, riippuu usein siitä, että osa siitä (istukan lohkot, kalvot) viipyi kohdussa ja estää siten sen normaalin supistumisen. Syynä synnytyksen osien jäämiseen kohdussa on useimmiten istukan osittainen kertyminen sekä synnytyksen jälkeisen ajanjakson huono hallinta (liiallinen aktiivisuus). Istukan osien kiinnittymisen kohtuun diagnoosi ei ole vaikeaa. Tämä patologia havaitaan heti istukan syntymän jälkeen sen huolellisella tutkimuksella, kun kudosvika määritetään.

Jos istukan kudoksissa on vika, kalvot, repeytynyt istukka sekä suonet, jotka sijaitsevat istukan reunaa pitkin ja ovat repeytyneet niiden siirtymiskohdassa kalvoihin (mahdollinen irrotettu lisälobule) jotka viipyivät kohdun ontelossa), tai vaikka istukan eheydestä olisi epäilystäkään, kohtu on kiireellisesti tutkittava manuaalisesti ja sen sisältö poistetaan. Tämä istukan vikojen leikkaus suoritetaan myös ilman verenvuotoa, koska istukan osien esiintyminen kohdussa johtaa lopulta verenvuotoon ennemmin tai myöhemmin sekä infektioon.

Kohdun hypotensio ja atonia. Yleisimmät verenvuodon syyt varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa ovat hypotensio ja kohdun atonia, joissa synnytyksen jälkeinen hemostaasi on häiriintynyt eikä istukan alueella ole repeytyneiden verisuonten supistumista. Kohdun hypotensio ymmärretään tilaksi, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky heikkenee; kohdun lihakset reagoivat samanaikaisesti erilaisiin ärsykkeisiin, mutta näiden reaktioiden aste ei riitä ärsytyksen voimakkuuteen. Hypotensio on palautuva tila (kuva 22.7).

Riisi. 22.7.

Kohdun ontelo on täynnä verta.

Atonyssa myometrium menettää täysin sävynsä ja supistumiskykynsä. Kohdun lihakset eivät reagoi ärsykkeisiin. Tulee eräänlainen kohdun "halvaus". Kohdun atonia on erittäin harvinainen, mutta se voi olla massiivisen verenvuodon lähde.

Kohdun hypotensioon ja atonia altistavat synnyttävien naisten liian nuorelle tai vanhuudelle, neuroendokriiniselle vajaatoiminnalle, kohdun epämuodostumille, fibroidille, dystrofisille lihasmuutoksille (aikaisemmat tulehdusprosessit, arpikudoksen esiintyminen, suuri määrä aikaisempia synnytyksiä ja abortteja ); kohdun ylivenytys raskauden ja synnytyksen aikana (moniraskaudet, monihydramnionit, suuret sikiöt); nopea tai pitkittynyt synnytys, johon liittyy heikko synnytysaktiivisuus ja pitkittynyt oksitosiinin aktivoituminen; laajan istukan alueen läsnäolo, erityisesti alaosassa. Kun useita edellä mainituista syistä yhdistetään, havaitaan vakavaa kohdun hypotensiota ja verenvuotoa.

Kohdun hypotension ja massiivisen verenvuodon vakavat muodot yhdistetään yleensä hemostaasihäiriöihin, jotka esiintyvät disseminoidun intravaskulaarisen koagulaation (DIC) muodossa. Tässä suhteessa erityinen paikka on verenvuodolla, joka ilmenee eri etiologioiden (toksinen, kivulias, anafylaktinen) shokin jälkeen, huonompaan pudendaalisen suonen kompressiooireyhtymään liittyvän romahduksen jälkeen tai happaman aspiraatiooireyhtymän (Mendelssohnin oireyhtymä) taustalla, jossa on lapsivesi. nestemäinen embolia. Kohdun hypotension syy näissä patologisissa tiloissa on kohdun supistuvien proteiinien estäminen fibriinin (fibrinogeenin) hajoamistuotteiden tai lapsivesien vaikutuksesta (useammin embolia liittyy pienen määrän tunkeutumiseen lapsivettä, jonka tromboplastiini laukaisee DIC-mekanismi).

Massiivinen verenvuoto synnytyksen jälkeen voi olla osoitus monielinten vajaatoiminnan oireyhtymästä, joka havaitaan preeklampsiassa, ekstragenitaalisessa patologiassa. Samanaikaisesti, mikroverenkierron vajaatoiminnan, iskeemisten ja dystrofisten muutosten taustalla, kohdun lihaksissa kehittyy verenvuotoja, jotka luonnehtivat kohdun sokkioireyhtymän kehittymistä. Naisen yleistilan vakavuuden ja kohdun vaurion syvyyden välillä on yhteys.

Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä rikkoo kohdun supistumiskykyä

Kaikki toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi suoritetaan infuusio-siirtohoidon taustalla tässä järjestyksessä.

1. Virtsarakon tyhjennys katetrilla.

2. Kun verenhukka ylittää 350 ml, kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan vatsan etuseinän läpi. Laita kätesi kohdun pohjalle, ala tehdä kevyitä hierovia liikkeitä. Heti kun kohtu tihenee Krede-Lazarevitšin tekniikalla, kertyneet hyytymät puristetaan siitä ulos. Samaan aikaan annetaan uterotonisia lääkkeitä (oksitosiini, metyyliergometriini). Kotimainen lääke oraksoprostoli on osoittautunut hyvin. Alavatsaan asetetaan jääpakkaus.

3. Jatkuvan verenvuodon ja yli 400 ml:n verenhukan tai korkean verenvuodon yhteydessä on tarpeen suorittaa kohdun manuaalinen tutkimus nukutuksessa, jonka aikana sen sisältö (kuoret, veritulpat) poistetaan, minkä jälkeen kohdun ulkoinen-sisäinen hieronta nyrkkiin suoritetaan (kuva 22.8). Käsi kohdussa puristetaan nyrkkiin; hiero peräkkäin kohdun seinämän eri osia nyrkkiin, kuten jalustaan, ulompi käsi vatsaontelon läpi, samalla kun painat kohtua häpysimfyysistä vasten. Samanaikaisesti kohdun manuaalisen tutkimuksen kanssa annetaan oksitosiinia laskimoon (5 IU 250 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta) prostaglandiinien kanssa. Kun kohtu supistuu, käsi poistetaan kohdusta. Sen jälkeen kohdun sävy tarkistetaan ja suonensisäisesti ruiskutetaan lääkkeitä, jotka vähentävät kohtua.

4. Jatkettaessa verenvuotoa, jonka tilavuus oli 1000-1200 ml, leikkaushoitoa ja kohdun poistoa koskeva kysymys tulisi ratkaista. Älä luota toistuvaan oksitosiinin antamiseen, manuaaliseen tutkimukseen ja kohdun hierontaan, jos ne olivat tehottomia ensimmäisellä kerralla. Ajan menetys näitä menetelmiä toistettaessa johtaa verenhukan lisääntymiseen ja synnytyksen tilan heikkenemiseen: verenvuoto muuttuu massiiviseksi, hemostaasi häiriintyy, kehittyy verenvuotoshokki ja potilaan ennuste muuttuu epäsuotuisaksi.

Leikkaukseen valmisteltaessa käytetään useita toimenpiteitä, jotka estävät veren virtausta kohtuun ja aiheuttavat sen iskemiaa, mikä lisää kohdun supistuksia. Tämä saavutetaan painamalla vatsa-aortta selkärankaa vasten vatsan etuseinän läpi (kuva 22.9). Kohdun supistuksen tehostamiseksi voit kiinnittää kohdunkaulaan Baksheevin mukaan puristimia. Tätä tarkoitusta varten kohdunkaula paljastetaan peileillä. Sen sivuille asetetaan 3-4 aborttiholkkia. Tässä tapauksessa yksi puristimen haara asetetaan kaulan sisäpinnalle, toinen - ulkopinnalle. Kiinnittimien kahvoja siemaillen kohtu siirtyy alaspäin. Kohdunkaulaan kohdistuva refleksivaikutus ja mahdollinen kohdun valtimoiden laskevien oksien puristuminen auttavat vähentämään verenhukkaa. Jos verenvuoto lakkaa, aborttiholkit poistetaan vähitellen. Kohdun hypotension kirurginen hoito tulee suorittaa intensiivisen monimutkaisen hoidon, infuusio-siirtohoidon taustalla nykyaikaisella anestesialla, mekaanisella ventilaatiolla. Jos leikkaus suoritettiin nopeasti verenhukkaan, joka ei ylittänyt 1300-1500 ml, ja monimutkainen hoito mahdollisti elintärkeiden järjestelmien toiminnan vakautumisen, voidaan rajoittua kohdun supravaginaaliseen amputaatioon. Jatkuvan verenvuodon ja selvän hemostaasin rikkomisen, DIC:n ja hemorragisen sokin kehittymisen yhteydessä kohdunpoisto on indikoitu. Leikkauksen aikana (extirpaatio tai amputaatio) vatsaontelo tulee tyhjentää, irrotuksen jälkeen emätin jätetään lisäksi ompelematta. Kohdun verisuonten liittäminen itsenäisenä kirurgisena menetelmänä verenvuodon pysäyttämiseksi ei ole saavuttanut suosiota. Kohdun poistamisen jälkeen DIC:n yksityiskohtaisen kuvan taustalla verenvuoto emättimen kannosta on mahdollista. Tässä tilanteessa sisäiset suolivaltimot on sidottava. Lupaava menetelmä on verenvuodon pysäyttäminen embolisoimalla kohdun verisuonet.

kliininen kuva. Kohdun hypotension tärkein oire on verenvuoto. Veri erittyy erikokoisina hyytyminä tai virtaa ulos virrassa. Verenvuodolla voi olla aaltomainen luonne: se pysähtyy ja jatkuu uudelleen. Myöhemmät supistukset ovat harvinaisia ​​ja lyhyitä. Tarkasteltaessa kohtu on veltto, suurikokoinen, sen yläraja ulottuu navaan ja sen yläpuolelle. Kohdun ulkoisen hieronnan aikana siitä vapautuu verihyytymiä, minkä jälkeen kohdun sävy voidaan palauttaa, mutta sitten hypotensio on jälleen mahdollista.

Atonyssa kohtu on pehmeä, taikinamainen, sen ääriviivoja ei ole määritelty. Kohtu, niin sanotusti, leviää vatsaontelon yli. Sen pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. On jatkuvaa ja runsasta verenvuotoa. Jos apua ei anneta ajoissa, hemorragisen shokin kliininen kuva kehittyy nopeasti. Ihon kalpeus, takykardia, hypotensio, kylmät raajat ilmestyvät. Lapsiajan menettämän veren määrä ei aina vastaa taudin vakavuutta. Kliininen kuva riippuu suurelta osin synnytyksen alkutilasta ja verenvuodon määrästä. Nopeassa verenhukassa hemorrraginen sokki voi kehittyä muutamassa minuutissa.

Diagnostiikka. Kun otetaan huomioon verenvuodon luonne ja kohdun tila, kohdun hypotension diagnoosi ei ole vaikeaa. Alussa veri vapautuu hyytymien mukana, myöhemmin se menettää hyytymiskykynsä. Kohdun supistumishäiriön aste voidaan selvittää viemällä käsi sen onteloon manuaalisen tutkimuksen aikana. Kohdun normaalin motorisen toiminnan yhteydessä kohdun supistumisvoima tuntuu selvästi sen onteloon työnnetyllä kädellä. Atonyssa ei ole supistuksia, kohtu ei reagoi mekaanisiin ärsykkeisiin, kun taas hypotensiossa havaitaan heikkoja supistuksia vasteena mekaanisiin ärsykkeisiin.

Erotusdiagnoosi tehdään yleensä kohdun hypotension ja synnytyskanavan traumaattisten vammojen välillä. Vakava verenvuoto, jossa kohtu on rento suuri ja huonosti muotoiltu vatsan etuseinän läpi, osoittaa hypotonista verenvuotoa; verenvuoto tiukalla, hyvin supistunutlla kohtulla viittaa pehmytkudosten, kohdunkaulan tai emättimen vaurioitumiseen, joka diagnosoidaan lopullisesti emättimen tähystimellä tehdyllä tutkimuksella. Toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi.

Ennaltaehkäisy. Synnytyksen jälkeisenä aikana verenvuodon ehkäisyyn sisältyy seuraavaa.

1. Tulehdussairauksien oikea-aikainen hoito, raskaudenkeskeytyksen ja keskenmenon torjunta.

2. Raskauden järkevä hallinta, preeklampsian ja raskauden komplikaatioiden ehkäisy, täysipainoinen psykofysioprofylaktinen valmistautuminen synnytykseen.

3. Synnytyksen järkevä hallinta: synnytystilanteen oikea arviointi, synnytyksen optimaalinen säätely, synnytyskivun lievitys ja operatiivisen synnytyksen oikea-aikainen ratkaiseminen.

4. Synnytyksen rationaalinen hallinta, kohdun supistuksia aiheuttavien lääkkeiden profylaktinen antaminen karkotuskauden lopusta alkaen, mukaan lukien synnytyksen jälkeinen jakso ja varhaisen synnytyksen jälkeiset 2 tuntia.

5. Synnytyksen jälkeisen kohdun supistumisen lisääminen.

Pakollinen virtsarakon tyhjennys lapsen syntymän jälkeen, alavatsan jäätä istukan syntymän jälkeen, kohdun säännöllinen ulkoinen hieronta, huolellinen verenhukan laskenta ja synnytyksen yleistilan arviointi .

- synnytyskanavan verenvuoto, joka ilmenee varhaisen tai myöhäisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto on useimmiten seurausta suuresta synnytyskomplikaatiosta. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon vakavuus määräytyy verenhukan määrän mukaan. Verenvuoto diagnosoidaan synnytyskanavan tutkimuksessa, kohdun ontelotutkimuksessa, ultraäänessä. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoito vaatii infuusio-siirtohoitoa, uterotonisten aineiden käyttöönottoa, ompelurepeämiä ja joskus kohdunpoistoa.

ICD-10

O72

Yleistä tietoa

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon vaarana on se, että se voi johtaa suuren verimäärän nopeaan menetykseen ja synnytyksen aikana olevan naisen kuolemaan. Runsasta verenhukkaa helpottaa kohdun voimakas verenkierto ja suuri haavapinta synnytyksen jälkeen. Normaalisti raskaana olevan naisen keho on valmis fysiologisesti hyväksyttävään verenhukkaan synnytyksen aikana (jopa 0,5 % painosta) johtuen suonensisäisen veritilavuuden kasvusta. Lisäksi synnytyksen jälkeistä verenvuotoa kohdun haavasta estetään lisäämällä kohdun lihasten supistumista, puristamista ja siirtymistä kohdun valtimoiden syvemmille lihaskerroksille sekä samanaikaisesti veren hyytymisjärjestelmän aktivointia ja veritulppien muodostumista pienissä verisuonissa.

Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto tapahtuu ensimmäisten 2 tunnin aikana syntymän jälkeen, myöhemmin voi kehittyä 2 tunnin - 6 viikon aikana lapsen syntymän jälkeen. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon lopputulos riippuu menetetyn veren määrästä, verenvuotonopeudesta, konservatiivisen hoidon tehokkuudesta ja DIC:n kehittymisestä. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy on synnytys- ja gynekologian kiireellinen tehtävä.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto johtuu usein myometriumin supistumistoiminnan rikkomisesta: hypotensio (alentunut kohdun lihasten sävy ja riittämätön supistumisaktiivisuus) tai atonia (kohdun sävyn täydellinen menetys, sen kyky supistua, myometriumin vasteen puute stimulaatio). Tällaisten synnytyksen jälkeisten verenvuotojen syyt ovat fibroidit ja kohdun fibroidit, myometriumin syvennysprosessit; kohdun liiallinen venyminen moninkertaisen raskauden aikana, polyhydramnion, pitkittynyt synnytys suuren sikiön kanssa; kohdun sävyä alentavien lääkkeiden käyttö.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua istukan jäännösten kohdunontelon viivästymisestä: istukan lobuleista ja kalvojen osista. Tämä estää kohdun normaalin supistumisen, provosoi tulehduksen kehittymistä ja äkillistä synnytyksen jälkeistä verenvuotoa. Istukan osittainen lisääntyminen, synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hallinta, epäsopiva synnytys, kohdunkaulan kouristukset johtavat istukan irtoamisen rikkomiseen.

Synnytyksen jälkeistä verenvuotoa provosoivia tekijöitä voivat olla aliravitsemus tai kohdun limakalvon surkastuminen, joka johtuu aiemmin tehdyistä kirurgisista toimenpiteistä - keisarileikkaus, abortti, konservatiivinen myomektomia, kohdun kuretaatio. Synnynnäisistä poikkeavuuksista, antikoagulanttien ottamisesta ja DIC:n kehittymisestä johtuen äidin heikentynyt veren hyytyminen voi edistää synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintymistä.

Usein synnytyksen jälkeinen verenvuoto kehittyy synnytyksen aikana vammojen (repeämien) tai sukupuolielinten dissektion yhteydessä. On olemassa suuri riski synnytyksen jälkeiselle verenvuodolle, johon liittyy gestoos, istukan previa ja ennenaikainen irtoaminen, keskenmenon uhat, sikiön vajaatoiminta, sikiön olkavarsi, endometriitin tai kohdunkaulan tulehduksen esiintyminen äidillä, krooniset sydän- ja verisuoni- ja keskushermoston sairaudet, munuaiset , maksa.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon oireet

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon kliiniset oireet määräytyvät verenhukan määrän ja voimakkuuden mukaan. Atonisessa kohdussa, joka ei reagoi ulkoisiin lääketieteellisiin manipulaatioihin, synnytyksen jälkeinen verenvuoto on yleensä runsasta, mutta voi myös olla aaltoilevaa, joskus laantua kohtua vähentävien lääkkeiden vaikutuksesta. Objektiivisesti määritetty valtimon hypotensio, takykardia, ihon kalpeus.

Fysiologisesti hyväksyttävänä pidetään verenhukan määrää, joka on enintään 0,5 % synnyttävän naisen ruumiinpainosta; menetetyn veren määrän lisääntyessä he puhuvat patologisesta synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta. Verenhukkaa, joka ylittää 1 % kehon painosta, pidetään massiivisena, tätä enemmän - kriittistä. Kriittisen verenhukan yhteydessä voi kehittyä hemorraginen sokki ja DIC sekä peruuttamattomia muutoksia elintärkeissä elimissä.

Myöhään synnytyksen jälkeisellä kaudella naisen tulee olla varovainen voimakkaasta ja pitkittyneestä lochiasta, kirkkaan punaisista vuoteista, joissa on suuria verihyytymiä, epämiellyttävästä hajusta ja nalkuttavasta alavatsan kivusta.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon diagnoosi

Nykyaikainen kliininen gynekologia arvioi synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskin, johon kuuluu raskaudenaikainen hemoglobiinitason, veren seerumin punasolujen ja verihiutaleiden määrän, vuotoajan ja veren hyytymisen, veren hyytymisjärjestelmän tilan (koagulogrammien) seuranta. Kohdun hypotensio ja atonia voidaan diagnosoida synnytyksen kolmannen vaiheen velttouden, lihaslihaksen heikkojen supistuksen ja pidennetyn synnytyksen jälkeisen ajanjakson perusteella.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon diagnoosi perustuu tyhjentyneen istukan ja sikiön kalvojen eheyden perusteelliseen tutkimukseen sekä synnytyskanavan vamman varalta. Yleisanestesiassa gynekologi suorittaa huolellisesti kohdun ontelon manuaalisen tutkimuksen kyynelten, istukan jäljellä olevien osien, verihyytymien, olemassa olevien epämuodostumien tai kasvaimien varalta, jotka estävät myometriumin supistumisen.

Tärkeä rooli myöhäisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisyssä on lantion elinten ultraäänellä 2.-3. päivänä synnytyksen jälkeen, mikä mahdollistaa istukan kudoksen ja sikiön kalvojen jäljellä olevien fragmenttien havaitsemisen kohdun ontelossa.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoito

Kun synnytyksen jälkeinen verenvuoto on ensiarvoisen tärkeää, on selvitettävä sen syyt, lopetettava erittäin nopeasti ja estettävä akuutti verenvuoto, palautettava kiertävän veren tilavuus ja vakautettava verenpainetaso. Taisteltaessa synnytyksen jälkeistä verenvuotoa vastaan ​​integroitu lähestymistapa on tärkeä käyttämällä sekä konservatiivisia (lääketieteellisiä, mekaanisia) että kirurgisia hoitomenetelmiä.

Kohdun lihasten supistumisaktiivisuuden stimulointi, virtsarakon katetrointi ja tyhjennys, paikallinen hypotermia (jätä alavatsalla), kohdun hellävarainen ulkoinen hieronta, ja jos tulosta ei ole, uterotonisten aineiden suonensisäinen anto (yleensä metyyliergometriini ja oksitosiini), prostaglandiinien injektiot kohdunkaulaan. BCC:n palauttamiseksi ja akuutin verenhukan seurausten poistamiseksi synnytyksen jälkeisen verenvuodon aikana suoritetaan infuusio-siirtohoito veren komponenteilla ja plasmaa korvaavilla lääkkeillä.

Kirurgiset toimenpiteet synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon suoritetaan samanaikaisesti elvytystoimenpiteiden kanssa: verenhukan korvaaminen, hemodynamiikan ja verenpaineen stabilointi. Heidän oikea-aikainen toimintansa ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä pelastaa synnyttäneen naisen kuolemalta.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy

Naisilla, joilla on epäsuotuisa synnytys- ja gynekologinen historia, hyytymishäiriöt, jotka käyttävät antikoagulantteja, on suuri riski saada synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joten he ovat raskauden aikana erityisessä lääkärin valvonnassa ja lähetetään erikoistuneisiin synnytyssairaaloihin.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon estämiseksi naisille annetaan lääkkeitä, jotka edistävät kohdun riittävää supistumista. Ensimmäiset 2 tuntia synnytyksen jälkeen kaikki synnyttäneet naiset viettävät synnytysosastolla lääkintähenkilöstön dynaamisen valvonnan alaisena arvioidakseen verenhukan määrää varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Synnytyksen jälkeisten kahden ensimmäisen tunnin aikana esiintyvä verenvuoto johtuu useimmiten kohdun supistumiskyvyn rikkomisesta - sen hypo- tai atonisesta tilasta. Niiden esiintymistiheys on 3-4 % syntyneiden kokonaismäärästä.

termi "atonia" osoittavat kohdun tilan, jossa myometrium menettää kokonaan kykynsä supistua. Hypotensio jolle on ominaista äänen heikentyminen ja kohdun riittämätön supistumiskyky.

Etiologia. Kohdun hypo- ja atonisen tilan syyt ovat samat, ne voidaan jakaa kahteen pääryhmään: 1) äidin sairaudet tai sairaudet, jotka aiheuttavat kohdun hypotensiota tai atonia (preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, maksa, munuaiset, hengitystiet, keskushermosto, neuroendokriiniset sairaudet, akuutit ja krooniset infektiot jne.); kaikki synnytyksen äärimmäiset olosuhteet, joihin liittyy kudosten ja elinten, mukaan lukien kohtu, heikentynyt perfuusio (trauma, verenvuoto, vakavat infektiot); 2) kohdun anatomiseen ja toiminnalliseen huonompaan osaan vaikuttavat syyt: istukan sijainnin poikkeavuudet, synnytyksen osien jääminen kohdun onteloon, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, kohdun epämuodostumat, istukan kertymä ja tiukka kiinnittyminen istukka, kohdun tulehdukselliset sairaudet (endomyometriitti), kohdun fibroidit, monisikiöinen raskaus, suuri sikiö, tuhoavat muutokset istukassa. Lisäksi sellaiset lisätekijät, kuten synnytystoiminnan poikkeavuudet, jotka johtavat pitkittyneeseen tai nopeaan ja nopeaan synnytyksen etenemiseen, voivat altistaa hypotension ja kohdun atonian kehittymiselle; lapsivesien ennenaikainen vuoto; sikiön nopea poistaminen synnytysleikkausten aikana; suurten annosten määrääminen lääkkeitä, jotka vähentävät kohtua; liian aktiivinen työvoiman III vaiheen hallinta; tällaisten tekniikoiden, kuten Abuladzen, Genterin, Krede-Lazarevitšin menetelmän, kohtuuton käyttö (erottamattoman istukan kanssa); kohdun ulkoinen hieronta; napanuorasta vetäminen jne.

kliininen kuva. Voidaan havaita kaksi kliinistä verenvuodon varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Ensimmäinen vaihtoehto: heti istukan syntymän jälkeen kohtu menettää kykynsä supistua; se on atoninen, ei reagoi mekaanisiin, lämpötila- ja lääkeärsykkeisiin; verenvuoto ensimmäisistä minuutteista on runsasta luonteeltaan, johtaa nopeasti synnytyksen shokkitilaan. Kohdun atonia, joka syntyi ensisijaisesti, on harvinainen ilmiö.

Toinen vaihtoehto: kohtu rentoutuu ajoittain; lihaksia stimuloivien keinojen vaikutuksesta sen sävy ja supistumiskyky palautuvat tilapäisesti; sitten kohtu tulee jälleen vetelä; aaltoileva verenvuoto; vahvistusjaksot vuorottelevat lähes täydellisen pysähtymisen kanssa; verta menetetään 100-200 ml:n annoksina. Lapsiajan ruumis kompensoi väliaikaisesti tällaista verenhukkaa. Jos synnytysapua annetaan ajoissa ja riittävässä määrin, kohdun sävy palautuu ja verenvuoto lakkaa. Jos synnytyshoito viivästyy tai suoritetaan sattumanvaraisesti, kehon kompensaatiokyky heikkenee. Kohtu lakkaa reagoimasta ärsyttäviin tekijöihin, hemostaasihäiriöt liittyvät, verenvuoto muuttuu massiiviseksi ja verenvuotohäiriö kehittyy. Varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon kliinisen kuvan toinen variantti on paljon yleisempi kuin ensimmäinen.

Hoito. Hypotonisen ja atonisen verenvuodon hoitomenetelmät jaetaan lääketieteellisiin, mekaanisiin ja operatiivisiin.

Apu hypotonisen verenvuodon alkamiseen koostuu joukosta toimenpiteitä, jotka suoritetaan nopeasti ja selkeästi, tuhlaamatta aikaa toistuvaan tehottomia keinoja ja manipulaatioita varten. Virtsarakon tyhjentämisen jälkeen he alkavat hieroa kohtua vatsan seinämän läpi. Samaan aikaan suonensisäisesti ja lihakseen (tai ihonalaisesti) annetaan lääkkeitä, jotka vähentävät kohdun lihaksia. Tällaisina varoina voit käyttää 1 ml (5 IU) oksitosiinia, 0,5-1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. On muistettava, että torajyvävalmisteilla voi yliannostuksen yhteydessä olla masentava vaikutus kohdun supistumisaktiivisuuteen, ja oksitosiini voi johtaa veren hyytymisjärjestelmän rikkomiseen. Älä unohda paikallista hypotermiaa (jää vatsassa).

Jos nämä toimenpiteet eivät johda pysyvään vaikutukseen ja verenhukka on saavuttanut 250 ml:n, on tarpeen jatkaa viipymättä kohdun ontelon manuaalista tutkimusta, poistaa verihyytymät ja tarkistaa istukan kohta; jos havaitaan istukan jäänyt lohko, poista se, tarkista kohdun seinämien eheys. Kun tämä toimenpide suoritetaan ajoissa, se antaa luotettavan hemostaattisen vaikutuksen ja estää lisäverenhukan. Vaikutuksen puute kohdunontelon manuaalisessa tutkimuksessa useimmissa tapauksissa osoittaa, että leikkaus tehtiin myöhässä.

Leikkauksen aikana voit määrittää kohdun motorisen toiminnan häiriön asteen. Kun supistumistoiminto säilyy, leikkauskäsi tuntee supistuksen voiman, hypotensiossa havaitaan heikkoja supistuksia, ja kohdun atoniassa ei ole supistuksia mekaanisista ja lääketieteellisistä vaikutuksista huolimatta. Kun kohdun hypotensio todetaan leikkauksen aikana, kohdun hieronta nyrkkiin suoritetaan (varovasti!). Varovaisuus on tarpeen veren hyytymisjärjestelmän toimintojen häiriöiden estämiseksi, koska suuri määrä tromboplastiinia pääsee äidin verenkiertoon.

Saavutetun vaikutuksen vahvistamiseksi on suositeltavaa kiinnittää kohdunkaulaan poikittainen ommel Lositskayan mukaan, asettaa eetterillä kostutettu tamponi emättimen takaosan alueelle, ruiskuttaa 1 ml (5 U) oksitosiinia tai 1 ml (5 mg) prostaglandiinia F 2 o kohdunkaulaan.

Kaikki toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi suoritetaan samanaikaisesti infuusio-siirtohoidon kanssa, mikä riittää verenhukkaan.

Jos oikea-aikaisella hoidolla (ulkoinen kohdun hieronta, kohdun supistusaineiden lisääminen, kohdunontelon manuaalinen tutkimus hellävaraisella ulko-sisäisellä hieronnalla) ja jatkuvan verenvuodon (yli 1000 ml verenhukka) vaikutusta ei ole, on välttämätöntä. siirtyä välittömästi ablaatioon. Massiivisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon tapauksessa leikkaus tulee suorittaa viimeistään 30 minuutin kuluttua hemodynaamisten häiriöiden alkamisesta (verenpaineessa 90 mm Hg). Tämän ajanjakson jälkeen tehty toimenpide ei yleensä takaa suotuisaa lopputulosta.

Kirurgiset menetelmät verenvuodon pysäyttämiseksi perustuvat kohdun ja munasarjan verisuonten sitomiseen tai kohdun poistamiseen.

Kohdun supravaginaaliseen amputaatioon tulee turvautua, jos verisuonten sidottua vaikutusta ei ole, samoin kuin istukan osittaisen tai täydellisen kertymisen yhteydessä. Ekstirpaatiota suositellaan tapauksissa, joissa kohdun atonia tapahtuu istukan previa accretan seurauksena, kohdunkaulan syvien repeämien seurauksena, infektion yhteydessä ja myös jos kohdun patologia on veren hyytymishäiriöiden syy.

Verenvuodon torjunnan tulos riippuu suurelta osin toteutettujen toimenpiteiden järjestyksestä ja tarjotun avun täsmällisestä järjestämisestä.

Myöhäisen gestoosin hoito. Hoidon määrä, kesto ja tehokkuus riippuvat preeklampsian kliinisen muodon ja vakavuuden oikeasta määrittelystä.

Raskausajan turvotus(diagnosoidun patologisen painonnousun ja vaikeusasteen ohimenevän turvotuksen yhteydessä) voidaan suorittaa synnytysneuvolan olosuhteissa. Hoidon vaikutuksen puuttuessa sekä I- ja III-asteen turvotuksen havaitsemisen yhteydessä raskaana olevat naiset joutuvat sairaalahoitoon.

Hoito koostuu rauhallisen ympäristön luomisesta ja proteiinipitoisen kasvisruokavalion määräämisestä. Suolaa ja nestettä ei vaadita; paastopäiviä pidetään kerran viikossa: raejuustoa 500 g, omenoita 1,5 kg. On suositeltavaa ottaa yrttidiureetteja (munuaistee, karhunmarja), vitamiineja (mukaan lukien tokoferoliasetaatti, C-vitamiini, rutiini). On suositeltavaa ottaa lääkkeitä, jotka parantavat kohdun istukan ja munuaisten verenkiertoa (eufilliini).

Nefropatian I ja II asteen legioona vaatii integroitua lähestymistapaa. Se suoritetaan vain kiinteissä olosuhteissa. Laaditaan terapeuttinen ja suojaava hoito-ohjelma, jota tuetaan valeriaanin ja emäjuuren keitteen tai tinktuuran ja rauhoittavien aineiden (sibazon, nozepam) nimittäminen. Rauhoittavien lääkkeiden sedatiivista vaikutusta voidaan tehostaa lisäämällä antihistamiineja (difenhydramiini, suprastin).

Ruokavalio ei vaadi tiukkaa nesterajoitusta. Ruoan tulee sisältää runsaasti täysproteiinia (liha, keitetty kala, raejuusto, kefiiri jne.), hedelmiä, vihanneksia. Purkupäivät suoritetaan kerran viikossa (omenajuusto, kefiiri jne.).

Verenpainetta alentavan hoidon intensiteetti riippuu preeklampsian vakavuudesta. Ensimmäisen asteen nefropatialla on mahdollista rajoittua no-shpa:n, aminofilliinin, papaveriinin, dibatsolin enteraaliseen tai parenteraaliseen antamiseen; II asteen nefropatialla määrätään metyylidopaa, klonidiinia.

Magnesiumsulfaattia on käytetty useiden vuosien ajan menestyksekkäästi nefropatian hoitoon - ihanteellinen lääke preeklampsian hoitoon, jolla on patogeneettisesti perusteltu rauhoittava, verenpainetta alentava ja diureettinen vaikutus. Se estää verihiutaleiden toimintaa, on antispasmodinen ja kalsiumantagonisti, tehostaa prostasykliinin tuotantoa, vaikuttaa endoteelin toiminnalliseen toimintaan. D. P. Brovkin (1948) ehdotti seuraavaa menetelmää magnesiumsulfaatin antamiseksi lihakseen: 24 ml 25-prosenttista liuosta ruiskutetaan kolme kertaa 4 tunnin kuluttua, viimeinen 6 tunnin kuluttua. Tällä hetkellä I-asteisessa nefropatiassa pienempiä annoksia magnesiumia sulfaattia käytetään: kahdesti päivässä ruiskutetaan lihakseen 10 ml 25-prosenttista liuosta. II asteen nefropatiassa lääkkeen suonensisäinen antotapa on edullinen: magnesiumsulfaatin ensimmäinen tuntiannos on 1,25-2,5 g kuiva-ainetta, päiväannos on 7,5 g.

Kohdun istukan verenkierron parantamiseksi, mikroverenkierron optimoimiseksi munuaisissa määrätään infuusiohoito (reopolyglusiini, glukoosi-novokaiini-seos, hemodez, isotoniset suolaliuokset ja hypoproteinemialla - albumiini). Infuusioliuosten kokonaismäärä on 800 ml.

Terapeuttisten aineiden kompleksi sisältää vitamiinit C, B r B 6, E.

Hoidon tehokkuus riippuu nefropatian vakavuudesta: asteella I hoito on yleensä tehokasta; I-asteella vaaditaan paljon vaivaa ja aikaa. Jos 2 viikon sisällä ei ole mahdollista saavuttaa pysyvää vaikutusta, sitten on valmisteltava raskaana oleva nainen synnytystä varten.

Nefropatian legionaatio III asteen tehdään teho-osastolla tai osastolla. Tämä preeklampsian vaihe yhdessä preeklampsian ja eklampsian kanssa viittaa vaikeisiin preeklampsian muotoihin. Aina on olemassa uhka sen siirtymisestä toksikoosin seuraaviin kehitysvaiheisiin (preeklampsia, eklampsia) ja vaara sikiön hengelle. Siksi hoidon tulee olla intensiivistä, patogeneettisesti perusteltua, monimutkaista ja yksilöllistä.

Hoitoprosessin aikana lääkärit (synnyttäjä ja elvytyslääkäri) asettavat ja ratkaisevat seuraavat päätehtävät:

1) varmistaa suojajärjestelmä;

2) poistaa verisuonten kouristukset ja hypovolemia;

3) ehkäistä tai hoitaa sikiön hypoksiaa.

Naisen on noudatettava vuodelepoa. Hänelle määrätään pieniä rauhoittavia lääkkeitä: klotsepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tatsepaami) jne. Antihistamiinit (difenhydramiini, pipolfeeni, suprastin) lisätään rauhoittavan vaikutuksen parantamiseksi.

Verisuonten kouristuksen poistaminen ja hypovolemian poistaminen suoritetaan samanaikaisesti. Yleensä hoito alkaa suonensisäisellä magnesiumsulfaatin ja reopolyglusiinin tiputuksella. Verenpaineen alkutasosta riippuen 30-50 ml 25-prosenttista magnesiumsulfaattia lisätään 400 ml:aan reopolyglusiinia (BPkeskiarvolla 110-120 mmHg - 30 ml, 120-130 mmHg - 40 ml, yli 130 mmHg - 50 ml). Liuoksen keskimääräinen injektionopeus on 100 ml/h. Magnesiumsulfaatin suonensisäinen anto vaatii potilaan huolellista seurantaa: verenpaineen jyrkän laskun estämiseksi tarkkaile mahdollista hermo-lihasvälityksen estoa (tarkista polven nykiminen), tarkkaile hengitystä (mahdollisesti hengityskeskuksen esto). Hypotensiivisen tuloksen saavuttamisen jälkeisten ei-toivottujen vaikutusten välttämiseksi infuusionopeus voidaan pienentää ylläpitoannokseen, joka on 1 g magnesiumsulfaattikuiva-ainetta 1 tunnin ajaksi.

Magnesiumsulfaattihoito yhdistetään antispasmodisten ja verisuonia laajentavien lääkkeiden (no-shpa, papaveriini, dibatsoli, eufilliini, metyylidopa, apressiini, klonidiini jne.) nimittämiseen.

Käytä tarvittaessa ganglioblokiruyuschie-lääkkeitä (pentamiini, gigronium, imekhin jne.).

Hypovolemian poistamiseksi käytetään reopolyglusiinin lisäksi gemodezia, kristalloidiliuoksia, glukoosi- ja glukoosi-novokaiiniseosta, albumiinia, reoglumaania jne. Lääkkeiden valinta ja infuusion määrä riippuu hypovolemian asteesta, kolloidi-osmoottisesta koostumuksesta. ja veren osmolaarisuus, keskushemodynamiikan tila, munuaisten toiminta. Infuusioliuosten kokonaismäärä asteen III nefropatiaan on 800-1200 ml.

Diureettien sisällyttämisessä vaikeiden preeklampsian muotojen monimutkaiseen hoitoon tulee olla varovainen. Diureetteja (lasix) määrätään yleistyneen turvotuksen, korkean diastolisen verenpaineen ja verenkierron lisääntyneen plasmamäärän sekä akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan ja keuhkopöhön hoitoon.

Sydänlääkkeet (Korglucon), hepatotrooppiset lääkkeet (Essentiale) ja Bj-, B6-, C- ja E-vitamiinit ovat välttämätön osa vaikean OPG-preeklampsian hoitoa.

Koko terapeuttisten aineiden kompleksi auttaa korjaamaan hypovolemiaa, vähentämään perifeeristä valtimoiden kouristusta, säätelemään proteiini- ja vesi-suola-aineenvaihduntaa, parantamaan mikroverenkiertoa äidin elintärkeissä elimissä ja sillä on positiivinen vaikutus kohdun istukan verenkiertoon. Trentalin, sigetiinin, kokarboksylaasin lisääminen, hapen hengittäminen, ylipaineisen hapetuksen istunnot parantavat sikiön tilaa.

Valitettavasti olemassa olevan raskauden taustalla ei voida luottaa vakavan nefropatian täydelliseen eliminoitumiseen, joten intensiivistä hoitoa suoritettaessa potilas on valmisteltava turvalliseen ja lapsiystävälliseen ratkaisuun. Vakavien komplikaatioiden välttämiseksi, jotka voivat johtaa äidin ja sikiön kuolemaan, selkeän ja kestävän vaikutuksen puuttuessa hoitojakso on 1-3 päivää. /

Preeklampsian legioona, yhdessä monimutkaisen intensiivisen hoidon kanssa (kuten asteen III nefropatiassa) se sisältää ensiapuhoidon kouristuskohtausten kehittymisen estämiseksi. Tämä apu koostuu antipsykoottisen droperidolin (2-3 ml 0,25-prosenttista liuosta) ja diatsepaamin (2 ml 0,5-prosenttista liuosta) suonensisäisestä antamisesta. Rauhoittavaa vaikutusta voidaan tehostaa injektoimalla lihakseen 2 ml 1-prosenttista promedoliliuosta ja 2 ml 1-prosenttista difenhydramiiniliuosta. Ennen näiden lääkkeiden käyttöönottoa voit antaa lyhytaikaisen naamion typpifluorotaanin anestesian hapella.

Jos monimutkainen intensiivinen hoito on tehokasta, gestoosi preeklampsian vaiheesta siirtyy II ja III asteen nefropatian vaiheeseen ja potilaan hoito jatkuu. Jos vaikutusta ei ole 3-4 tunnin kuluttua, on tarpeen ratkaista naisen synnytysongelma.

Legion of eklampsia

Legion of HELLP -syndrooma. Monimutkaisen tehohoidon tehokkuus HELLP-oireyhtymässä määräytyy suurelta osin sen oikea-aikaisen diagnoosin perusteella. Pääsääntöisesti potilaat on siirrettävä koneelliseen ventilaatioon, laboratorioparametrien valvontaan, veren hyytymisjärjestelmän arviointiin, diureesiin. Keskeistä on hemostaasijärjestelmän stabilointi, hypovolemian poistaminen ja verenpainetta alentava hoito. On raportoitu korkeasta tehokkuudesta HELLP-oireyhtymän hoidossa plasmafereesillä tuoreen pakastetun plasman, immunosuppressanttien ja kortikosteroidien siirrolla.

Syntymänhallinta. Synnytys pahentaa preeklampsian kulkua ja pahentaa sikiön hypoksiaa. Tämä tulee muistaa valittaessa toimitusaikaa ja -tapaa.

Legion of eklampsia, on tarjota ensiapua ja intensiivistä monimutkaista hoitoa, jotka ovat yleisiä vaikeiden preeklampsian muotojen hoidossa. Ensiapu kohtausten kehittymiselle on seuraava:

1) potilas makaa tasaiselle pinnalle ja hänen päänsä käännetään sivulle;

2) suun laajennuksella tai lastalla suu avataan varovasti, kieli vedetään ulos ja ylemmät hengitystiet vapautetaan syljestä ja limasta;

3) aloitetaan avusteinen ventilaatio maskilla tai siirretään potilas keinotekoiseen keuhkoventilaatioon;

4) sibatson (seduxen) - 4 ml 0,5-prosenttista liuosta annetaan laskimoon ja anto toistetaan tunnin kuluttua 2 ml:n määränä, droperidoli - 2 ml 0,25-prosenttista liuosta tai diprasiini (pipolfeeni) - 2 ml 2,5 % liuos;

5) aloita magnesiumsulfaatin tiputus suonensisäisesti.

Ensimmäisen magnesiumsulfaatin annoksen tulisi olla sokki: nopeudella 5 g kuiva-ainetta 200 ml:ssa reopolyglusiinia. Tämä annos annetaan 20-30 minuutin aikana verenpaineen laskun hallinnassa. Sitten he siirtyvät ylläpitoannokseen 1-2 g / h tarkkailemalla huolellisesti verenpainetta, hengitystiheyttä, polvirefleksejä, erittyneen virtsan määrää ja magnesiumin pitoisuutta veressä (jos mahdollista).

Preeklampsian monimutkainen hoito, jota vaikeuttaa kouristusoireyhtymä, suoritetaan III asteen nefropatian ja preeklampsian hoitoa koskevien sääntöjen mukaisesti tietyin muutoksin. Kolloidisia liuoksia tulee käyttää infuusioliuoksina, koska tällaisten potilaiden kolloidinen osmoottinen paine on alhainen. Infuusion kokonaismäärä ei saa ylittää 2-2,5 l/vrk. Tuntiittainen diureesin tiukka valvonta vaaditaan. Yksi eklampsian monimutkaisen hoidon elementeistä on välitön toimitus.

POLYHYDROLOGIA. ALHAINEN VESI

Lapsivesi on nestemäinen väliaine, joka ympäröi sikiötä ja on sen ja äidin kehon välissä. Lapsivesi suojaa raskauden aikana sikiötä paineelta, mahdollistaa suhteellisen vapaan liikkeen ja edistää oikean asennon ja ulkonäön muodostumista. Synnytyksen aikana lapsivesi tasapainottaa kohdunsisäistä painetta, sikiön virtsarakon alanapa on fysiologinen ärsyke sisäisen suun reseptoreille. Lapsivettä muodostuu eri lähteistä riippuen raskauden kestosta. Raskauden alkuvaiheessa amnionin koko pinta suorittaa eritystoimintoa, myöhemmin vaihto tapahtuu suuremmassa määrin istukan lapsivesipinnan kautta. Muita vedenvaihtopaikkoja ovat sikiön keuhkot ja munuaiset. Lapsiveden veden ja muiden komponenttien suhde säilyy aineenvaihdunnan jatkuvan dynaamisen säätelyn ansiosta, ja sen intensiteetti on kullekin komponentille ominaista. Lapsivesien täydellinen vaihto tapahtuu 3 tunnissa.

Lapsiveden tilavuus ja koostumus riippuvat raskausiästä, sikiön painosta ja istukan koosta. Raskauden edetessä lapsivesimäärä kasvaa viikon 10 30 ml:sta maksimiviikolle 38 ja sen jälkeen vähenee viikolla 40 ja on synnytyshetkellä 600-1500 ml, keskimäärin 800 ml.

Etiologia. Polyhydramnion voi liittyä erilaisiin raskauden komplikaatioihin. Useimmiten polyhydramnion havaitaan raskaana olevilla naisilla, joilla on krooninen infektio. Esimerkiksi, kuten pyelonefriitti, emättimen tulehdussairaudet, akuutti hengitystieinfektio, erityiset infektiot (kupa, klamydia, mykoplasmoosi, sytomegalovirusinfektio). Polyhydramnion diagnosoidaan usein raskaana oleville naisille, joilla on ekstragenitaalinen patologia (diabetes mellitus, Rh-konfliktiraskaus); jos kyseessä on monisikiö, sikiön epämuodostumat (keskushermoston, maha-suolikanavan vauriot, munuaisten monirakkulatauti, luuston poikkeavuudet). Erottele akuutti ja krooninen polyhydramnion, joka kehittyy usein raskauden II ja III kolmanneksella.

kliininen kuva. Oireet ovat melko voimakkaita akuutisti kehittyvä polyhydramnion. Vatsassa ja alaselässä on yleistä huonovointisuutta, kipua ja painon tunnetta. Pallean korkeasta asennosta johtuva akuutti polyhydramnion voi liittyä hengenahdistukseen, sydämen toiminnan heikkenemiseen.

Krooninen polyhydramnion sillä ei yleensä ole kliinisiä ilmentymiä: raskaana oleva nainen sopeutuu lapsivesien hitaaseen kertymiseen.

Diagnoosi perustuu valitusten arviointiin, raskaana olevien naisten yleiskuntoon, ulkoiseen ja sisäiseen synnytystutkimukseen sekä erityisiin tutkimusmenetelmiin.

Valitukset raskaana olevat naiset (jos sellaisia ​​on) vähentyvät ruokahaluttomuuteen, hengenahdistukseen, huonovointisuuteen, raskauden tunteeseen ja kipuun vatsassa, alaselässä.

klo objektiivista tutkimusta ihon kalpeus, ihonalaisen rasvakerroksen väheneminen; joillakin raskaana olevilla naisilla vatsan laskimokuvio kasvaa. Vatsan ympärysmitta ja kohdun pohjan korkeus eivät vastaa raskausikää, ylittävät ne merkittävästi. Kohtu on jyrkästi laajentunut, jännittynyt, kova-elastinen konsistenssi, pallomainen muoto. Kun tunnet kohtu, vaihtelu määritetään. Sikiön asento on epävakaa, usein poikittaissuuntainen, vino, mahdollisesti peräkärjessä; tunnustelussa sikiö muuttaa helposti sijaintiaan, sikiön osia tunnustetaan vaikeasti, joskus niitä ei määritellä ollenkaan. Esittelevä osa sijaitsee korkealla, juoksevasti. Sikiön sydämenlyönti on huonosti kuultavissa, vaimea. Joskus ilmaistaan ​​sikiön liiallinen motorinen aktiivisuus. Polyhydramnionin diagnoosia auttavat emätintutkimuksen tiedot: kohdunkaula lyhenee, sisäinen suu aukeaa hieman ja todetaan jännittynyt sikiön rakko.

Lisätutkimusmenetelmistä informatiivinen ja siksi pakollinen on ultraäänitutkimus, mahdollistaa fetometrian suorittamisen, sikiön arvioidun painon määrittämisen, raskauden iän selvittämisen, lapsivesien määrän määrittämisen, sikiön epämuodostumien tunnistamisen, istukan sijainnin, sen paksuuden, kypsymisvaiheen, kompensaatiokyvyn selvittämisen.

Kun polyhydramnionilla diagnosoidaan, on tarpeen suorittaa tutkimusta sen esiintymisen syiden tunnistamiseksi. Vaikka tämä ei aina ole mahdollista, siihen on pyrittävä. Määritä kaikki tutkimukset, joiden tarkoituksena on tunnistaa (tai selvittää) diabetes mellituksen vakavuus, Rh-tekijän aiheuttama isosensibilisaatio; selventää epämuodostumien luonnetta ja sikiön tilaa; tunnistaa mahdollisen kroonisen infektion olemassaolo.

Erotusdiagnoosi tehdään polyhydramnionin, hydatidiformisen driftin, askitesin ja jättimäisen munasarjakystooman kanssa. Ultraäänitutkimus on tässä suhteessa korvaamaton.

Raskauden kulun ominaisuudet. Polyhydramnionin esiintyminen osoittaa suurta riskiä sekä äidille että sikiölle.

Yleisin komplikaatio on keskenmeno raskaus. Akuutissa polyhydramnionissa, joka kehittyy usein ennen 28 viikon jaksoa, tapahtuu keskenmeno. Kroonisella polyhydramnionilla joillakin naisilla raskaus voi jatkua loppuun asti, mutta useimmiten päättyy ennenaikaiseen synnytykseen. Toinen komplikaatio, joka usein yhdistetään raskauden keskeytymisuhan kanssa, on kalvojen ennenaikainen repeäminen niiden rappeuttavien muutosten vuoksi.

Lapsivesien nopea erittyminen voi johtaa napanuoran tai sikiön pienten osien esiinluiskahdukseen ja edistää normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikaista irtoamista.

Raskaana oleville naisille kehittyy usein polyhydramnion alemman onttolaskimon puristusoireyhtymä. Makuuasennossa olevat naiset alkavat valittaa huimauksesta, heikkoudesta, korvien soimisesta, lentää silmien edessä. Sivulle kääntyminen lievittää oireita, koska alemman onttolaskimon puristus lakkaa ja laskimoiden paluu sydämeen lisääntyy. Alemman onttolaskimon puristusoireyhtymässä kohdun ja sikiön istukkakompleksin verenkierto huononee, mikä vaikuttaa sikiön tilaan.

Usein raskauden aikana monihydramnionin vaikeuttamisen aikana havaitaan sikiön hypotrofiaa.

Raskauden ja synnytyksen hallinta. Raskaana olevat naiset, joilla epäillään polyhydramnionia, joutuvat sairaalahoitoon diagnoosin selvittämiseksi ja sen kehityksen syyn tunnistamiseksi. Kun olet vahvistanut diagnoosin, valitse taktiikka raskauden jatkamiseksi.

Jos tutkimuksessa havaitaan elämän kanssa yhteensopimattomia sikiön kehityksen poikkeavuuksia, nainen valmistautuu raskauden keskeytykseen luonnollisen synnytyskanavan kautta. Kun infektio havaitaan, suoritetaan riittävä antibioottihoito ottaen huomioon lääkkeiden vaikutus sikiöön. Jos äidin ja sikiön veressä on isoserologista yhteensopimattomuutta, raskaus suoritetaan hyväksytyn taktiikan mukaisesti. Todettuaan diabetes mellituksen he suorittavat sen korvaamiseen tähtäävää hoitoa.

Viime vuosina on ollut taipumus vaikuttaa sikiöön vaikuttavan lapsivesien määrään. Indometasiini, jonka nainen saa annoksella 2 mg / kg päivässä, vähentää sikiön diureesia ja vähentää siten lapsivesien määrää. Joissakin tapauksissa he turvautuvat amniocenteesiin poistamalla ylimääräinen vesi.

Valitettavasti terapeuttiset toimenpiteet, joilla pyritään vähentämään lapsivesien määrää, eivät aina ole tehokkaita.

Samanaikaisesti meneillään olevan patogeneettisesti perustellun hoidon kanssa on tarpeen vaikuttaa sikiöön, joka on usein kroonisen hypoksian tilassa aliravitsemuksella vajaatoiminnan taustalla. Käytä tätä varten keinoja, jotka parantavat kohdun istukan verenkiertoa. On määrätty antispasmodisia lääkkeitä, lääkkeitä, jotka parantavat veren reologisia ominaisuuksia (reopolyglusiini, trental, chimes), jotka vaikuttavat aineenvaihduntaprosesseihin (riboksiini, sytokromi C), antioksidantteja (tokoferoliasetaatti, unitioli). Oksibaroterapia antaa hyviä tuloksia.

Synnytys polyhydramnionin läsnä ollessa etenee komplikaatioineen. Usein työvoiman aktiivisuus on heikkoa. Polyhydramnion johtaa kohdun lihassäikeiden ylivenyttymiseen ja niiden supistumiskyvyn heikkenemiseen. Synnytyshoito alkaa sikiön virtsarakon avaamisesta. Amniotomia on suoritettava huolellisesti instrumentilla, ja lapsivettä tulee vapauttaa hitaasti, jotta vältetään istukan irtoaminen ja napanuoran ja pienten sikiön osien esiinluiskahdus. 2 tuntia sikiön virtsarakon avaamisen jälkeen, intensiivisen synnytyksen puuttuessa, synnytystä stimuloiva hoito on aloitettava. Verenvuodon estämiseksi synnytyksen jälkeisinä ja varhaisina synnytyksen jälkeisinä aikoina "viimeisellä yrityksellä" karkotuskauden aikana on annettava suonensisäistä metyyliergometriiniä tai oksitosiinia. Jos äiti sai

synnytyksen stimulaatio suonensisäisen annostelun avulla, jotka vähentävät kohtua, sitten sitä jatketaan synnytyksen jälkeisinä ja varhaisina synnytyksen jälkeisinä aikoina.

Matala vesi. Jos lapsivesimäärä täysiaikaisen raskauden aikana on alle 600 ml, sitä pidetään oligohydramnionina. Sitä esiintyy hyvin harvoin.

Etiologia. Tähän mennessä oligohydramnionin etiologia ei ole selvä. Oligohydramnionin läsnä ollessa havaitaan usein sikiön kasvun hidastumisen oireyhtymä, ehkä tässä tilanteessa on käänteinen suhde: hypotrofisessa sikiössä munuaisten toiminta on heikentynyt ja tuntidiureesin väheneminen johtaa sikiön määrän vähenemiseen. lapsivesi. Oligohydramnionilla sikiön liikkeet ovat rajallisia tilanpuutteen vuoksi. Usein sikiön ihon ja amnionin väliin muodostuu tarttumia, jotka sikiön kasvaessa vedetään ulos säikeiden ja lankojen muodossa. Kohdun seinät ovat tiukasti sikiön vieressä, taivuttavat sitä, mikä johtaa selkärangan kaareutumiseen, raajojen epämuodostumisiin.

kliininen kuva. Oligohydramnionin oireet eivät yleensä ilmene. Raskaana olevan naisen tila ei muutu. Jotkut naiset kokevat tuskallisia sikiön liikkeitä.

Diagnostiikka. Se perustuu kohdun koon ja raskausiän väliseen eroon. Tässä tapauksessa on tarpeen suorittaa ultraäänitutkimus, joka auttaa määrittämään lapsivesien tarkan määrän, selvittämään raskauden iän, määrittämään sikiön koon, tunnistamaan mahdolliset epämuodostumat ja suorittamaan lääketieteellisen geneettisen tutkimuksen korionibiopsialla.

Raskauden kulku. Oligohydramnion johtaa usein keskenmenoon. Sikiön kehityksessä on hypoksiaa, aliravitsemusta, poikkeavuuksia.

Synnytys pitkittyy usein, koska tiiviit kalvot, jotka on tiukasti venytetty esille tulevan osan päälle, estävät sisäisen nielun avautumisen ja esittävän osan etenemisen. Synnytyshoito alkaa sikiön virtsarakon avaamisesta. Kun se on avattu, on tarpeen laajentaa kuoria niin, että ne eivät häiritse sisäisen nielun avautumista ja pään etenemistä. 2 tuntia amniotomian jälkeen, kun synnytystoiminta ei ole riittävän intensiivistä, määrätään synnytystä stimuloiva hoito.

Seuraaviin ja varhaisiin synnytyksen jälkeisiin jaksoihin liittyy usein lisääntynyt verenhukka. Yksi verenvuodon ehkäisytoimenpiteistä on metyyliergometriinin tai oksitosiinin profylaktinen antaminen jakson II lopussa.