KANSAINVÄLINEN NEUROLOGINEN LEHTI

KANSAINVÄLINEN NEUROLOGINEN LEHTI 1

KANSAINVÄLINEN NEUROLOGINEN LEHTI

UDC 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUSHENKO I.S.3

1 Kharkivin lääketieteen jatkokoulutuksen akatemia

2 Alueellinen demyelinisoivien sairauksien keskus, Donetsk

3 DonNMU im. M. Gorki

KLIINISESTI ERISTÄTYSTÄ SYNDROOMASTA LUOTETTAVAAN MULTTISKLEROOSIN DIAGNOOSIA JA SEN TEHOKASTA LAPSILLA

Yhteenveto. Artikkelissa esitellään tulokset 30 vuoden kokemuksesta lasten multippeliskleroosin varhaisessa diagnosoinnissa magneettikuvauksen, visuaalisen ja kognitiivisen herätepotentiaalin sekä veren ja aivo-selkäydinnesteen biokemiallisten ja immunologisten tutkimusten avulla. Kirjoittajat kuvaavat tämän vaikeasti hoidettavan lasten vammauttavan sairauden debyyttivaihtoehtoja. Hoito-ohjelmia annetaan, mukaan lukien pulssihoito solu-medrolilla, plasmafereesi ja suonensisäinen immunoglobuliini, sekä kokemusta immunomodulaattoreiden käytöstä lapsilla.

Avainsanat: multippeliskleroosi, lapset, diagnoosi, hoito.

Multippeliskleroosi (MS) on krooninen etenevä demyelinisoiva hermoston sairaus, joka alkaa pääasiassa nuorena (mukaan lukien lapsuus) ja jolle on ominaista keskushermoston valkoisen aineen multifokaaliset vauriot, uusiutuva-progressiivinen kulku, neurologisten oireiden vaihtelu ja johtaa varhaiseen vammautumiseen ja elämänlaadun heikkenemiseen. Tämä tekee MS-ongelmasta sosiaalisesti merkittävän. Erityisen tärkeää on olla valppaana MS-taudin suhteen lasten neurologisessa käytännössä, koska viime vuosina on ollut taipumus lisääntyä lasten MS-taudin esiintymisessä. Vuosina 1978-2005 valvonnassamme (henkilökohtainen arkisto) oli 53 7-18-vuotiasta lasta, ja vuosina 2006-2014 klinikallamme diagnosoitiin luotettava MS-tauti 63 lapsella. MS-tautia sairastavien lasten määrän kasvu on yhteydessä

sekä sairastuvuuden lisääntyessä että diagnostisten kykyjen parantuessa. Taudin kulussa on piirteitä, on suuri riski saada pysyvä peruuttamaton neurologinen puutos ja vamma jo lapsuudessa.

Valitettavasti multippeliskleroosin alkuperän käsitteessä on vielä nykyäänkin monia kiistanalaisia, epäselviä ja ratkaisemattomia kysymyksiä. Siitä huolimatta jättiläinen läpimurto on tehty tämän salakavalan taudin tulehduksellisen ja tuhoavan prosessin kehittymisen patogeneettisten mekanismien löytämisessä. RS päällä-

Evtushenko Stanislav Konstantinovich Sähköposti: [sähköposti suojattu]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © International Neurological Journal, 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

Tällä hetkellä sitä pidetään monitekijäisenä sairautena, jolla on perinnöllinen taipumus, joka toteutuu polygeenisen järjestelmän kautta, joka on vastuussa immuunivasteesta ja aineenvaihduntatyypistä (HLA-BCI). Patologisen prosessin "laukaisulinkki" sisältää usein tartuntatekijöitä, ensisijaisesti viruksia (EVU, HNU tyyppi VI, JC-virukset, retrovirukset, tuhkarokko, vihurirokko jne.). Taulukossa. Kuva 1 esittää 08P-peptidin homologian 114-120 joidenkin multippeliskleroosin etiologiaan liittyvien virusten peptidien kanssa.

Taulukko 1. OBR-peptidin homologia 114-120 joidenkin virusten peptidien kanssa (Bronstein IM et ai., 1999), joka liittyy multippeliskleroosin etiologiaan

Virukset/peptidit Aminohapposekvenssi

OSP 114-120 GVAKYRR

Epstein-Barr-virus PVAKRRR

Coxsackie GVPKNRR:ssä

Ihmisen immuunikatovirus I GVAKKLR

Ihmisen immuunikatovirus II GLAKKRR

Herpes simplex -virus II GSAKRRR

Tärkeitä ovat maantieteelliset ja ympäristötekijät, jotka vaikuttavat pitkällä aikavälillä ja muokkaavat immuunisäätelyn ja aineenvaihdunnan ominaisuuksia. MS on yleisempää alueilla, joilla on kostea viileä ilmasto, verrattuna alueisiin, joilla on kostea kuiva tai kylmä kuiva ilmasto. On olemassa niin kutsuttu leveysastegradientti - esiintyvyys lisääntyy pohjoisesta etelään ja lännestä itään. Tiedetään, että kehitysriski ei liity pelkästään asuinpaikkaan, vaan myös kuulumiseen tiettyyn rotuun, etniseen ryhmään. Suuremmassa määrin tauti on yleinen maapallon valkoisen väestön keskuudessa. On todistettu, että kun D-vitamiinitaso elimistössä nousee, riski sairastua MS-tautiin pienenee (ehkä tämän yhteydessä taudin esiintymistiheys lisääntyy etäisyyden päiväntasaajasta ja vähemmän auringonvalolle altistumisesta). D-vitamiini on voimakas säätelytekijä, joka estää immunopatologisia reaktioita (CB3 + -T-solujen liiallinen aktiivisuus, mikä johtaa hermosolujen myeliinivaipan vaurioitumiseen).

Patologisen prosessin (myeliini ja aksonopatia, neurodegeneraatio) toteuttamisessa vaikuttavat immunopatologiset ja tulehdukselliset mekanismit, joihin liittyvät aktivoidut T-solut, CD25, CD95, sytokiinit, autoidiotyyppiset vasta-aineet. Taudin perustana on etenevä demyelinisaatio, jota kutsutaan "paljaan hermoston sairaudeksi", jossa kliininen kuva aivojen ja selkäytimen multifokaalisista vaurioista. Päävaiheita on 5

MS-immunopatogeneesi: T-solujen aktivaatio ja niiden erilaistuminen CD4-T-soluiksi; aktivoitujen T-solujen lisääntyminen; B-solujen ja monosyyttien osallistuminen patologiseen prosessiin; T-solujen migraatio veri-aivoesteen läpi; T-solujen uudelleenaktivointi keskushermostossa ja demyelinaation induktio.

Samalla aksonivaurio on perusta neurologisen vajauksen muodostumiselle MS-taudin varhaisessa vaiheessa. Tästä syystä primaarisen ja sekundaarisen etenevän MS-taudin patogeneesi on aksonien ja niiden reseptorien progressiivinen häviäminen, kun taas aivotrofisen tekijän tuotanto heikkenee. Valitettavasti ensimmäistä alkanutta etenevää tulehdusreaktiota "saavutamme" harvoin, koska se vahingoittaa ensin diffuusisesti aivoja, mutta ilmenee paikallisesti. Mutta jo progressiivisen tulehdus-degeneratiivisen prosessin vaiheessa II paljaista aksoneista tulee glutamaattivälitteisen sytotoksisuuden kohde, joka johtaa aksonien rappeutumiseen. Eksitotoksisuuden tason määrittäminen on nykyään MS-taudin ennusteen ja hoidon valinnan merkki. Todisteita aksonien rappeutumisesta ovat: aivojen ja selkäytimen surkastuminen (korreloi neurologisen puutteen kanssa morfologian ja magneettikuvauksen (MRI) mukaan), hermosolumarkkerin K-asetyyliaspartaatin tason lasku MR-spektroskopian mukaan.

Tärkeimmät kliiniset kriteerit MS-taudin diagnosoinnissa ikänäkökulmasta ovat: taudin puhkeaminen lapsuudessa ja nuoressa iässä, kliinisten ilmenemismuotojen monimuotoisuus, oireiden "värähtely" jopa koko päivän, taudin aaltoileva kulku, kliinisten dissosiaatioiden esiintyminen. MS:n tärkeimmät (alkuperäiset), valitettavasti kliiniset oireet, joita nuoret neurologit eivät väitä, eivät ole menettäneet merkitystään: Charcotin tetradi (ei kolmikko) - nystagmus, tahallinen vapina, skannattu puhe, alempi parapareesi; Marburg pentad - nystagmus, tahallinen vapina, vatsan refleksien puuttuminen tai letargia, näköhermojen nännien temporaalisten puoliskojen vaaleneminen, jalkojen spastinen pareesi; Markovin sekstad - näköhäiriöt, joihin liittyy värien näkökenttien kaventuminen, vestibulopatia, silmämotoriset häiriöt (ohimenevä kaksoisnäkö), pyramidijärjestelmän vauriot, erillinen värähtelyherkkyyden heikkeneminen.

Kun potilaalla epäillään MS-tautia, vaadimme klassisten kliinisten oireiden ja refleksien tutkimista tarkasti määritellyillä refleksikaareilla, koska tämä mahdollistaa hermoston hajautuneiden orgaanisten vaurioiden selkeän havaitsemisen. Siksi kaikille lapsille on tehtävä perusteellinen syvällinen neurologinen tutkimus, jossa tutkitaan kallon hermotusta, mukaan lukien posteriorisen ja anteriorisen internukleaarisen oftalmopareesin oireiden arviointi, kallon hermojen supranukleaariset vauriot (suun automatismin oireet: Bekhterevin proboscis-refleksi ,

Oppenheimin labiaalinen refleksi, Karchikyanin etäisyys-suu-refleksi, Toulouse-Wurp-refleksi, Marinescu-Radovici kämmen-leuka-refleksi). Jänteen, periosteaalisen ja vatsan refleksien tutkimuksen lisäksi pinta- ja tärinäherkkyyden arviointi, lihas-niveltuntemus, Tom - Jumentin, Lermitten oireiden pakollinen tarkistus, käsirefleksit (Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo, Venderovich, Wartenberg), patologiset jalkaoireet (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), automatismirefleksit (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), ataksia- ja asynergiatestit (yksinkertainen

ja herkistetty Romberg-testi, polvi-calcaneal-testi, Stuart-Holmes-testi, Babinskyn asynergiatesti).

Kaikki potilaat diagnosoitiin C.M.:n kriteerien mukaisesti. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (taulukot 2, 3).

Yksi tärkeimmistä multippeliskleroosin oireista on kliininen dissosiaatio. Lasten MS-taudin tärkeimmät kliiniset dissosiaatiot on tunnistettu:

1. Korkea, klonusrefleksit lievästi tai kohtalaisesti heikentyneet liikeradalla.

2. Käsien ja jalkojen tärinäherkkyyden rikkominen dynaamisen suorituskyvyn häiriintymisen kanssa

Taulukko 2 Multippeliskleroosin diagnoosin kriteerit (C.M. Poser et ai., 1983)

Kliinisesti merkitsevä 2 pahenemista + 2 kliinistä vauriota; 2 pahenemisvaihetta + 1 kliininen leesio + 1 parakliininen leesio (rekisteröity magneettikuvauksella tai herätepotentiaalilla menetelmällä)

Luotettava, laboratoriossa vahvistettu 2 pahenemisvaihetta + 1 kliininen tai parakliininen vaurio + oligoklonaaliset juovat tai lisääntynyt 1gO:n synteesi aivo-selkäydinnesteessä; 1 pahenemisvaihe + 2 kliinistä vauriota + oligoklonaaliset juovat tai lisääntynyt 1dO:n synteesi CSF:ssä; 1 pahenemisvaihe + 1 kliininen vaurio + 1 parakliininen vaurio + oligoklonaaliset juovat tai lisääntynyt CSF 1gO -synteesi

Kliinisesti todennäköinen 2 pahenemisvaihetta + 1 kliininen fokus; 1 pahenemisvaihe + 2 kliinistä pesäkettä; 1 pahenemisvaihe + 1 kliininen fokus + 1 parakliininen fokus

Todennäköinen, laboratoriossa vahvistettu 2 pahenemista + oligoklonaaliset juovat tai lisääntynyt 1gO:n synteesi aivo-selkäydinnesteessä

Kliininen kuva Lisätiedot

> 2 pahenemista, objektiivista kliinistä näyttöä > 2 leesiosta Ei vaadita

> 2 pahenemisvaihetta, objektiivinen kliininen näyttö yhdestä vauriosta ja kohtuullinen kliininen näyttö aiemmasta pahenemishistoriasta Ei vaadita

> 2 pahenemista, objektiivinen kliininen näyttö 1 leesion esiintymisestä Levinneisyys avaruudessa, joka voidaan vahvistaa: - > 1 m2:n hyperintensiivisen leesion esiintyminen vähintään kahdella neljästä MS-taudille ominaisesta vyöhykkeestä (juxtacortical, periventrikulaarinen, infratentoriaalinen, infratentoriaalinen, selkäytimessä) tai - odottamassa seuraavaa kliinistä pahenemista

1 paheneminen, objektiivinen kliininen näyttö > 2 leesiosta. Ajan mittaan leviäminen, joka voidaan vahvistaa: - uuden T2-hyperintensiivisen ja/tai kontrastia keräävän leesion esiintyminen myöhemmässä magneettikuvauksessa verrattuna edelliseen magneettikuvaukseen, riippumatta lähtötilanteen skannausaika tai - magneettikuvauksessa oireeton vaurio(t), joka kerää kontrastia, ja leesio, joka ei kerää kontrastia, tai - seuraavan kliinisen pahenemisen odotus

Taulukko 3. Varman multippeliskleroosin diagnoosin perusteet

(W.J. McDonald, 2010)

Pöydän loppu. 3

1 pahenemisvaihe, objektiiviset kliiniset tiedot 1 leesion esiintymisestä (kliinisesti eristetty oireyhtymä - CIS) Levinneisyys ajassa ja tilassa: -> 1 T2-hyperintensiivinen leesio, joka sijaitsee vähintään kahdella neljästä MS-taudille ominaisesta vyöhykkeestä (juxtacortical, periventrikulaarinen, infratentoriaalinen , selkäytimessä) tai - seuraavan kliinisen pahenemisen odottaminen ja - uuden T2-hyperintensiivisen ja/tai kontrastia kertyvän leesion esiintyminen myöhemmässä magneettikuvauksessa verrattuna edelliseen magneettikuvaukseen, riippumatta lähtötilanteen skannausajankohdasta, tai - Oireeton leesio magneettikuvauksessa, kerääntyvä kontrasti ja fokus, joka ei kerää kontrastia tai - odottaa seuraavaa kliinistä pahenemista

Ei pahenemisvaiheita ja neurologisten oireiden asteittaista etenemistä. Taudin eteneminen 1 vuoden sisällä (retrospektiivisesti tai prospektiivisesti) ja vähintään 2 kolmesta kriteeristä: - 1 hyperintensiivinen T2-leesio, joka sijaitsee juxtacortic- tai periventrikulaarisesti tai infratentoriaalisesti; -> 2 T2-hyperintensiivista pesäkettä selkäytimessä; - tyypilliset muutokset aivo-selkäydinnesteessä (oligoklonaalisten IgG-ryhmien esiintyminen CSF:ssä tai kohonnut IgG-indeksi)

mikrofonitestit nivel-lihastunteen säilyttämisellä (äänityshaarukka 128 Hz).

3. Patologiset refleksit vähentyneillä polvi- ja karporadiaalisilla reflekseillä.

4. Vakavat pyramidaaliset oireet alemman parapareesin muodossa, johon liittyy lihasjännityksen lasku.

5. Hyperrefleksian eri vaikeusaste ylä- ja alaraajoissa.

6. Pinnallisten ja syvien vatsan refleksien dissosiaatio.

7. Näkövälilevyjen temporaalisen puoliskon kalpeus, surkastuminen normaalilla näöntarkkuudella tai näöntarkkuuden lasku normaalilla silmänpohjalla.

8. Lantion häiriöt ja lievä pyramidaalinen oireyhtymä.

9. Lihasjännityksen hajaantunut heikkeneminen ja "jackknife"-oireen tunnistaminen.

10. MS-taudin MRI-negatiivinen debyytti (ei muutoksia magneettikuvauksessa, selkeitä kliinisiä ilmentymiä multifokaalisesta aivovauriosta).

11. Useiden fokusten esiintyminen magneettikuvauksessa monosymptomaattisen debyytin kanssa.

12. MRI:n pesäkkeiden ilmaantuminen ja niiden regressio eivät ole samassa ajassa kliinisen pahenemis- ja remissiovaiheen kanssa (kliinisen vaikeusasteen ja havaittujen aivovauriokohtausten välinen ero).

13. Kliinisen ja neurologisen kuvan ja tunnistettujen demyelinisaatiopesäkkeiden sijainnin välinen ero aivoissa MRI-tietojen mukaan.

Tyypillisiä MS-taudin kliinisiä ilmenemismuotoja lapsilla ovat: motoriset ja ataktiset häiriöt, tärinäherkkyyshäiriöt, aivorunko, näkö- ja aivokuoren oireet, psykoneuro-

hygieniahäiriöt ja etenevä aivojen ja perifeerinen autonominen vajaatoiminta.

30 vuoden kokemuksen perusteella multippeliskleroosia sairastavien lasten seurannasta olemme tunnistaneet 4 vaihtoehtoa hänen debyyttiinsä. Nämä säännökset erottavat jossain määrin lasten MS-taudin aikuisten MS-taudista.

Kliinisesti eristetty oireyhtymä lasten multippeliskleroosin debyyttinä monosymptomaattisena (tietojemme mukaan jopa 50 % potilaista)

1. Retrobulbaarinen optinen neuriitti (noin 35 % tietojemme mukaan).

2. Aistihäiriöt vartalon, raajojen ja/tai kasvojen puutumisena (noin 25 %).

3. Ylä- tai alaraajan pareesi, mukaan lukien afferentti pareesi, johon liittyy hankaluuden tunne raajassa (noin 15 %).

4. Silmämotoriset häiriöt, joihin liittyy diplopia (noin 8 %).

5. Ataksia (noin 3 %).

6. Kasvohermon neuropatia (noin 3 %).

7. Kefalgia ja CSF-hypertensio-oireyhtymä (noin 3 %).

8. Lantion elinten toiminnan rikkominen virtsanpidätyksen muodossa (noin 3%).

9. Huimaus (jopa 2 %).

10. Epileptinen oireyhtymä (jopa 1 %).

11. Psykoneurologiset häiriöt (akuutit psykoottiset tilat, afasia, kognitiiviset häiriöt) (enintään 1 %).

12. Dysartria (pseudobulbar-oireyhtymän ilmentymänä) (jopa 1 %).

MRI voi paljastaa sekä yksittäisiä että useita demyelinisaatiokohtauksia aivoissa ja/tai selkäytimessä. Tietojemme mukaan aivot

Kuva 1. Demyelinaation pesäkkeet aivoissa ja selkäytimessä

MS-tautia, jolla on yksioireinen alku, havaitaan 33 %:lla lapsista ja aivo-selkäydin - 67 %:lla potilaista.

Lasten multippeliskleroosin monioireisen debyytin ensimmäiset oireet (tietojemme mukaan jopa 44 % potilaista)

Havaitsimme potilaillamme yhdistelmän ataksiaa, raajojen pareesia, aistihäiriöitä, retrobulbaarihermotulehdusta, silmän motorisia häiriöitä, huimausta, dysartriaa, lantion elinten toimintahäiriöitä ja kognitiivisia häiriöitä.

1. Optikomyeliitti (optinen neuropatia + alempi parapareesi + lantion elinten toimintahäiriö).

2. Retrobulbaarinen optinen neuriitti + parapareesi.

3. Ataksia + retrobulbaarinen optinen neuriitti + parapareesi.

4. Ataksia + alempi parapareesi.

5. Ataksia + parapareesi + lantion elinten toimintahäiriö.

6. Ataksia + parapareesi + kognitiivinen heikentyminen.

7. Ataksia + okulomotoriset häiriöt (usein abducens-neuropatian muodossa) + hemipareesi.

8. Ataksia + herkät häiriöt (vartalon, raajojen ja/tai kasvojen puutumisen muodossa).

9. Ataksia + parapareesi + epileptinen oireyhtymä.

MRI voi paljastaa sekä yksinäisen että

useita demyelinisaatiokohtauksia aivoissa ja/tai selkäytimessä. Tietojemme mukaan monioireisen MS-taudin aivomuotoa havaitaan 17 prosentilla lapsista ja aivo-selkäydintä 83 prosentilla potilaista.

Poistuneet alkuoireet ilman merkittävää neurologista kuvaa ja valituksia, mutta magneettikuvauksessa havaittiin vakavia demyelinisoivia aivovaurioita (tietojemme mukaan jopa 2 % potilaista)

Tutkimushetkellä potilaat eivät esittäneet erityisiä valituksia!

Esimerkkejä tilanteista, joissa diagnosoimme MS-taudin lapsilla, jotka eivät olleet valittaneet tutkimuksen aikana:

a) lastenneurologi paljasti ammattitutkimuksessa korkeat refleksit (ei valittamista!) ja lähetti lapsen neuvolaan klinikalle. MRI:ssä - periventrikulaariset konfluentit demyelinaation pesäkkeet;

b) poika sai vahingossa kevyen iskun päähän kirjalla. Siellä oli kohtalaisia ​​päänsärkyä, jotka hävisivät päivässä. 20 päivää sen jälkeen hän löi vahingossa päänsä uudelleen. Päänsärky ilmaantui uudelleen. Tilassa: posteriorinen nukleaarinen oftalmopareesi, Marinesko-Radovichin oire ++,

lisääntyneet refleksit. MRI näyttää 4 demyelinisaatiokohtaa. MRI paljasti aktiiviset pesäkkeet Magnevist-injektion jälkeen (kuvio 1);

c) 12-vuotias tyttö menetti tajuntansa tukkoisessa huoneessa. Muita valituksia ei tullut. Neurologisessa tilassa piilevä posteriorinen tuma oftalmopareesi. Lisääntynyt refleksi, alentunut tärinäherkkyys jopa 12 sekuntiin. Suoritettiin tutkimuksia: silmänpohjan tutkimus, EEG, EKG, kaulan ja pään verisuonten ultraääni - patologiaa ei havaittu. MRI paljasti demyelinaation pesäkkeitä molemmilla aivo- ja selkäytimen puoliskoilla (kuva 1).

MS-taudin MRI-negatiivinen debyytti (tyypillisiä MS-oireita, mutta magneettikuvauksessa ei havaittu patologiaa tutkimushetkellä) (tietojemme mukaan jopa 4 % potilaista)

Tällaisissa tapauksissa on tarpeen tutkia aivo-selkäydinnestettä polymeraasiketjureaktiolla herpesryhmän virusten DNA:n havaitsemiseksi, immunoglobuliini O:n intratekaalisen synteesin määrittämiseksi. On tarpeen tutkia visuaalisia herätepotentiaalia ja pitkän latenssin kognitiivisia potentiaalia piilotettujen havaitsemiseksi. fokuksia. Tämä muoto on katsottava todennäköiseksi multippeliskleroosiksi. Jos ilmenee ilmeisen pyramidaali- ja ataktisen oireyhtymän oireita (tai muita ilmenemismuotoja), suosittele hoitoa (kortikosteroidit, immunoglobuliinit suonensisäiseen käyttöön, aselysiini, milgamma).

MS-tautia on neljää tyyppiä, jotka ovat tyypillisiä sekä aikuisille että lapsille:

1. Uusiutuva-remitoituva. Sille on ominaista aaltoileva kulku, jossa on selkeästi määritellyt pahenemisvaiheet ja myöhempi heikentyneen toiminnan täydellinen tai osittainen palautuminen ilman merkkejä etenemisestä remission aikana. Tämän tyyppinen sairaus havaitaan 90 %:lla MS-tautia sairastavista lapsista taudin alkuvaiheessa.

2. Primaarinen etenevä (sairauden alusta alkaen on tasaista etenemistä, ilman selkeitä pahenemis- ja remissiojaksoja).

3. Toissijaisesti etenevä (pahenemisvaiheen ja remissioiden jälkeen neurologisten oireiden kroonisen lisääntymisen vaihe alkaa).

4. Progressiivinen pahenemisvaiheilla (jatkuvan etenemisen taustalla on selkeitä pahenemisjaksoja, joiden helpotuksen jälkeen taudin oireet lisääntyvät asteittain).

Havaitsimme MS-taudin pahanlaatuisia muotoja lapsilla (yhdessä tapauksessa kuolemaan johtava).

Kliininen esimerkki.

Potilas A., 11-vuotias, tuli ensin klinikallemme valittamalla karsastusta, kaksoisnäkemystä, joka ilmeni noin 3 viikkoa sitten. Vastaanoton yhteydessä neurologinen tila paljasti posteriorisen internukleaarisen oftalmopareesin, vasemman silmän monokulaarisen nystagman, oikean silmän aiheuttaman konvergentin karsastuksen, vaakasuuntaisen diplopian; vatsan refleksien väheneminen, polvi, korkeat akillesrefleksit, S D, vasen raajojen lievä pareesi. Silmänpohjassa ei ollut patologisia muutoksia. Värien näkökenttien kaventuminen paljastui. Aivojen MRI ei paljastanut mitään patologiaa. Hoidon taustalla diplopia pysähtyi. Tyttö kotiutettiin vartalon demyelinisoivan enkefaliitin diagnoosilla. Multippeliskleroosin monosymptomaattista debyyttiä epäiltiin, koska aivojen magneettikuvauksessa ei tapahtunut muutoksia.

Myöhemmin lapsella alkaa usein (2-5 kuukauden välein) taudin paheneminen retrobulbaarisen neuriitin (yksi- ja molemminpuolisen) muodossa, lantion elinten toimintahäiriöt, alempi parapareesi ja tetrapareesi, ataksia; näköhermojen surkastuminen kehittyy. MRI-kuvan dynamiikka: yksi pieni demyelinisaatiokohde ilmestyy oikealle sillan projektioon, sitten määritetään demyelinaation pesäkkeitä oikeanpuoleisen sillan alueella 0,5 cm:iin asti, corpus callosumissa ylöspäin 0,3 cm ja periventrikulaariset demyelinaatiovyöhykkeet jopa 0,45 cm leveiksi. Kohdunkaulan selkäytimen magneettikuvaus paljasti 0,3–0,4 cm leveitä demyelinaatiopesäkkeitä C2-rungon tasolta C5-nikaman yläreunaan. Selkäytimen myöhemmässä MRI-tutkimuksessa paljastui useita konfluentteja, jopa 1,0 cm:n pesäkkeitä koko kohdunkaulan alueella, sekä useita demyelinaatiovyöhykkeitä rintakehän ja lannerangan alueilla. Alkuvaiheessa hoito johti vaikutukseen neurologisten oireiden merkittävänä vähenemisenä, mutta remissioiden kesto lyheni, pahenemisvaiheet olivat monioireisia ja 4 vuoden sairauden jälkeen lapsi kuoli kliiniseen aivosairauksiin. turvotus. Ruumiinavaus paljasti demyelinaation pesäkkeitä. Tärkeimmät muutokset havaittiin kohdunkaulassa ja ylemmässä rintakehän selkäytimessä.

On huomattava, että lapsilla on useammin (jopa 75 % tapauksista) hyvänlaatuinen MS-tauti.

MS-taudin tyypillisimmät piirteet lapsilla ovat seuraavat:

1. Lapsilla MS:n monosymptomaattiset alkuoireet ovat yleisempiä (jopa 65 %).

2. Haavoittuvin ikä on 11-14 vuotta, useammin tytöillä (m/d = 1:3).

3. Lapsilla taudin alkaessa, jopa vakavien monioireisten ilmenemismuotojen yhteydessä, todetaan useammin neurologisen vajauksen täydellinen paraneminen.

4. Alkuvaiheessa vallitsee uusiutuva kulku, jossa on toistuvia pahenemisvaiheita ja lyhyitä remissioita (2-4 kuukautta).

5. Pahenemisen aikana havaitaan alaraajojen heikkoutta (pyramidaalinen oireyhtymä), ataksiaa ja päänsärkyä.

6. Vain 20 % potilaista valittaa lantion elinten toimintahäiriöistä.

7. Lähes kaikki potilaat reagoivat myönteisesti kortikosteroidien käyttöön.

8. Ennuste (jopa 75 % tapauksista) voi olla suotuisa, ilman vakavia pahenemisvaiheita 5-10 vuoden ajan asianmukaisella hoidolla.

9. 20 %:lla MS-tautia sairastavista lapsista on primäärisesti eteneviä muotoja, joita on vaikea hoitaa.

Kolme PC-tunnistuksen luotettavuusastetta McAlpinin (2000) mukaan:

Luotettava MS - etenevä alempi paraplegia, pyramidaali- ja pikkuaivojen häiriöiden yhdistelmä, näköhermon vauriot, remissioiden esiintyminen;

Todennäköinen MS - multifokaalinen puhkeaminen, jossa on hyvä remissio ja samojen oireiden "välkkyminen" ilman merkkejä uusiutumisesta ja etenemisestä vuoden tai kauemmin;

Epävarma MS-tauti – etenevä alempi paraplegia, ei selkeitä remissioita.

MS-taudilla on seuraavat vaiheet: paheneminen (paheneminen), remissio, krooninen eteneminen, stabiloituminen, MS-taudin debyytti, pseudopaheneminen (dekompensaatio).

Toiminnallisten järjestelmien pisteytys suoritetaan Kurtskin asteikolla (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Diagnoosiesimerkki: multippeliskleroosi, aivo-selkäydinmuoto, relapsoituva kulku, akuutti vaihe alemmalla parapareesilla, ataksia, näköhermojen osittainen surkastuminen, vähentynyt värähtelyherkkyys, useita demyelinaatiopesäkkeitä molemmissa aivopuoliskoissa magneettikuvauksen mukaan, vaikeusaste EDSS:n mukaan 3,5 pistettä (pyramidijärjestelmä - 3 pistettä, pikkuaivojen toiminnot - 3 pistettä, varsi - 2 pistettä, aistit - 2 pistettä, näkötoiminnot - 1 piste, lantion elinten toiminnot - 0 pistettä, aivotoiminnot - 1 piste).

Lasten MS-taudin diagnoosi on enemmän kliininen kuin instrumentaalinen, ja sen pitäisi tehdä asiantuntevista lääkäreistä ja tutkijoista koostuva paneeli, joka osallistuu tähän asiaan. Usein MS-taudin debyytin yhteydessä lapset lähetetään meille tutkimuksiin muiden diagnoosien kanssa (retrobulbaarineuriitti, enkefaliitti, ohimenevä aivoverenkiertohäiriö jne.).

MS-taudin erotusdiagnoosi on aina tarpeen tehdä muiden hermoston sairauksien kanssa. Diagnoosimme 87:llä (203:sta MS-tautiepäilyllä klinikalle lähetetystä) 7–17-vuotiaalla lapsella seuraavat sairaudet:

Disseminoitunut enkefalomyeliitti - 33;

Aivokasvaimet - 10;

Selkäytimen kasvaimet - 3;

Tuberoottinen skleroosi - 4;

Neurofibromatoosi tyyppi 1 ja selkäytimen puristus - 2;

Paraplegia plus:

Strumpelin tauti - 4;

Charleois - Sazheno - 2;

Selkäytimen/aivojen vaskulaarinen epämuodostuma - 3;

Dandy-Walkerin oireyhtymä - 2;

Olivopontocerebellaarinen rappeuma - 4;

Adrenoleukodystrofia - 3;

Neuroborrelioosi - 2;

Leberin tauti - 2;

Hepatolentikulaarinen rappeuma - 5;

HIV:hen liittyvä leukoenkefalopatia - 2;

Aivoverisuonitulehdus - 3;

Mitokondriaalinen enkefalomyopatia (Leyn tauti) - 2;

Perinnöllinen leukoenkefalopatia ja hyperkeratoosi - 1.

Erityisen vaikeaa on demyelinaation, dysmyelinaation ja aineenvaihduntahäiriöiden pesäkkeiden MRI-differentiaalidiagnoosi lapsilla, joilla on tällaisia ​​sairauksia:

Subakuutti sklerosoiva panenkefaliitti Van Bogart;

Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti;

Neuroborrelioosi;

Adrenoleukodystrofia;

Optoenkefaliitti Leber;

Multifokaalinen leukoenkefalopatia;

Optokomyeliitti Devik;

Schilderin leukoenkefaliitti.

Kliinisen ja instrumentaalisen tutkimuksen diagnostinen arvo

multippeliskleroosin indikaattorit:

1. Kliiniset oireet - 75%.

2. Aivojen ja selkäytimen magneettikuvaus - 85 % (kuva 2).

Yleisin klinikalla havaittu lasten demyelinisaatiopesäkkeiden sijainti aivoissa magneettikuvauksen mukaan:

Periventrikulaarinen - 100% tapauksista;

Subkortiksisesti aivojen puolipalloilla - 83%;

Pikkuaivoissa - 42%;

Corpus callosumissa - 24%;

Aivojen jaloissa - 22%;

Tavaratilassa - 20%.

Kun magneettikuvauksessa havaitaan vain periventrikulaarisia pesäkkeitä (etenkin jos multifokaalisen aivovaurion kliinisiä ilmenemismuotoja ei ole), kuullaan usein olettamus pesäkkeiden perinataalisesta geneesistä. Tämä vaatii toistuvan MRI-tutkimuksen suonensisäisellä kontrastilla (Gadovist, Magnevist) ja pakollisen MRI-kontrollin 6 kuukauden kuluttua.

Riippuen taudin puhkeamisajasta samalla potilaalla, on mahdollista erottaa kolme tyyppiä plakkeja MRI-tietojen perusteella:

Akuutti (aktiivinen, uudet demyelinaation pesäkkeet), vanhat (pysyvät, krooniset, inaktiiviset pesäkkeet);

Vanhat krooniset leesiot, joissa on merkkejä tilapäisestä (immanentista) aktivaatiosta plakin reuna-alueilla, joita voidaan pitää plakin kasvun jatkumisena;

Plakkien varjot (kuten penumbra iskeemisessä aivohalvauksessa) ovat myeliinin ohenemisalue.

Kuva 2. Demyelinaation pesäkkeet aivoissa ja selkäytimessä

Kuva 3. Tutkimus visuaalisista herätetyistä mahdollisuuksista shakkilaudan kuvion käänteessä

MRI-tutkimukset osoittavat, että MS-taudin patologinen prosessi on hidas mutta lähes jatkuva aktiivisuus. MRI-seurannan mukaan uusia vaurioita tai vanhojen lisääntymistä on mahdollista rekisteröidä jopa 10 kertaa vuodessa. Tästä syystä demyelinisaatioprosessin jatkuvan aktiivisuuden tekijä määrää MS-taudin jatkuvan hoidon tarpeen. Uusien oireiden puuttuminen MS-taudin kliinisen remission aikana ei heijasta patologisen prosessin stabiloitumista, vaan todennäköisemmin johtuu siitä, ettei pesäkkeissä ole törkeitä impulssin johtumishäiriöitä tai pesäkkeiden paikannusta toiminnallisesti merkityksettömiin aivojen alueet. Tältä osin on pakollista suorittaa MRI suonensisäisellä kontrastilla ja tutkia herätettyjä potentiaalia, mikä määrittää prosessin aktiivisuusasteen.

Samanaikaisesti MRI-tietojen mukaan MS-taudin vakavuuden ja aivojen ja selkäytimen demyelinisaatioprosessin aiheuttaman vaurion voimakkuuden välinen vastaavuus havaitaan vain 65-70 prosentissa tapauksista.

3. Visuaaliset herätepotentiaalit ja pitkä latenssi herättivät kognitiiviset potentiaalit merkittävään ärsykkeeseen - 80%.

Tutkimus visuaalisista herätetyistä mahdollisuuksista shakkilaudan kuvion käänteessä mahdollistaa kliinisesti hiljaisten leesioiden tunnistamisen potilailla, joilla oletetaan olevan demyelinisaatioprosessi (kuva 3).

Pitkän latenssin kognitiivisten potentiaalien tutkimus merkittävälle ärsykkeelle mahdollistaa objektiivisen kvantifioinnin aivojen tiedon havaitsemisen ja käsittelyn (kuva 4).

4. Vähentynyt tärinäherkkyys (äänityshaarukka 128 Hz) - 80%.

5. Transkraniaalinen magneettistimulaatio mahdollistaa paitsi pyramidaalisen alueen vaurioiden määrittämisen, myös vaurion vakavuuden (kuva 5).

7. Laboratoriotutkimus: oligoklonaalinen IgO - 90%, FLC-c-pitoisuus - 95%, FLC-c-indeksi - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Kuva 4. Pitkän latenssin kognitiivisten potentiaalien tutkimus vasteena merkittävään ärsykkeeseen

Kuva 5. Transkraniaalinen magneettistimulaatio

Valitettavasti näitä tutkimuksia ei ole helposti saatavilla lääketieteellisessä käytännössä. Pidämme vaihtoehtona veri-aivoesteen läpäisevyyden määrittämistä ja IgO:n intratekaalista synteesiä. Olemme ottaneet käyttöön menetelmän, jolla määritetään albumiini ja immunoglobuliini O, niiden suhde veressä ja aivo-selkäydinnesteessä, joka on tietty neurogeeninen merkkiaine, ja joissain tapauksissa vahvistaa hermoston leesioiden spesifisyyttä, varsinkin jos epäillään autoimmuunisairauksia. IgO/albumiini-suhteen nousua havaitaan 80 %:ssa multippeliskleroosin tapauksista.

Tietyssä määrin ]eO:n intratekaalisen synteesin tasoa voidaan pitää oligoklonaalista IgO:ta vastaavana. Lisääntynyt intratekaalinen

IgG-synteesi osoittaa keskushermoston tulehduksellista, pääasiassa autoimmuunivauriota.

Pakollinen tutkimusmalli on määrittää vastustuskyvyn jännityksen aste sekä autoimmuunitulehdusprosessin ja demyelinaation vakavuus. Merkittävimmät CD-solupopulaatiot soluimmuniteetin tutkimuksessa lapsilla, joilla epäillään MS-tautia:

CD3 (T-lymfosyytit) - kypsät T-lymfosyytit, yhteensä;

CD4 (T-auttajat) - vastuussa T-tappajien kypsymisestä, makrofagien sytotoksisen toiminnan aktivoinnista, interleukiinien ja muiden sytokiinien erittymisestä;

CD8 (T-suppressorit) - indusoijat, jotka estävät immuunivastetta (estävät vasta-aineiden tuotantoa B-lymfosyyttien proliferaation ja erilaistumisen viivästymisen vuoksi);

CD4/CD8 - immunosäätelyindeksi;

CD20 (B-lymfosyytit) - osallistuminen humoraalisiin immuunireaktioihin, vasta-aineiden tuotanto;

CD16CD56+ (NK-solut - luonnolliset tappajat) - solujen tuhoaminen, joista puuttuu pääasiallisen molekyylit pahanlaatuisten laadukkaiden solujen ja viruksen modifioimien solujen pinnalla;

CD3 + CD25 + (aktivoidut T-lymfosyytit) - vasta-ainetuotannon ja sytotoksisuuden stimulointi;

CD22+CD25+ (aktivoidut B-lymfosyytit) - immuunivasteen aktiivisuuden indikaattori autoimmuuni- ja atooppisessa tulehduksessa;

CD14 (monosyytit, makrofagit) - makromolekyylien sitoutuminen tulehduksen varhaisissa vaiheissa;

CD95 (apoptoositekijä) - apoptoottisen prosessin aktiivisuus;

HLA-DR (aktivoidut lymfosyytit) - kypsät T-lymfosyytit.

Yleisimmin havaittu CD4- ja CD8-tason lasku, tason ja CD95-lymfosyyttien nousu. Lymfosyyttien lisääntynyt suppressoriaktiivisuus (vastaa solujen T-autoreaktiivisuutta), T-tappajasolujen aktivaatio, immunoglobuliinien G väheneminen veressä, mutta intratekaalisen IgG-synteesin lisääntyminen ja IgG/albumiiniindeksin lasku osoittavat melko luotettavasti tulehdusprosessin aktivointi. Nämä indikaattorit muodostavat perustan lasten MS-taudin hoito-ohjelmien valinnassa.

7. Aivo-selkäydinnesteen tutkiminen polymeraasiketjureaktiolla herpesvirusten (HSV tyyppi 1-2, HHV tyyppi 6, CMV, EBV) DNA:n havaitsemiseksi ei ole tarpeen MS-taudin etiologian selvittämisen kannalta, vaan oikean hoitotaktiikoiden määrittämiseksi. Tietojemme mukaan MS-tautia sairastavilla lapsilla 5-7 %:lla tapauksista on yhteys viruksiin, mikä vaatii spesifistä viruslääkitystä. On hallittu tekniikka ihmisen polyoomavirus 2:n (JC-virus, JCV) DNA:n määrittämiseksi verestä ja aivo-selkäydinnesteestä. Tämä on erittäin tärkeää immunomodulatorisen hoidon oikean valinnan kannalta, kun otetaan huomioon

mahdollisuus JCV:n aktivoitumiseen progressiivisen multifokaalisen leukoenkefalopatian kehittyessä.

MS-taudin hoito on monimutkainen ja peräkkäinen prosessi, jonka vaiheet ovat:

1) taudin oikea-aikainen havaitseminen alkuvaiheessa ja luotettavan MS-taudin diagnoosin tekeminen;

2) pahenemisvaiheiden helpottaminen kortikosteroideilla;

3) pahenemisvaiheiden ehkäisy nykyaikaisten immunomodulaattoreiden avulla (pitkäaikainen modifioitu hoito);

4) oireenmukaisen hoidon ja kuntoutuksen suorittaminen.

Hoito MS-taudin debyyttiin ja pahenemiseen lapsilla

Kun aivo-selkäydinnesteestä ja/tai verestä havaitaan herpesvirusten DNA:ta polymeraasiketjureaktiolla (HSV tyyppi 1-2, HHV tyyppi 6, CMV, EBV) MS-diagnoosin vaiheessa, on suositeltavaa suorittaa suonensisäinen asykloviiri kerta-annoksena 10 mg / kg (enintään 250 mg) 3 kertaa päivässä 5-7 päivän ajan.

MS-taudin alkaessa tai taudin pahenemisvaiheessa solu-medrolia (metyyliprednisolonia) 10–20 mg/kg (enintään 1000 mg) annetaan suonensisäisesti joka toinen päivä nro 3–5 yhdessä plasmafereesin kanssa (2–3). toimenpiteitä), varsinkin kun veressä on korkea kiertävien immuunikompleksien taso ja lisääntynyt BBB:n läpäisevyys. Jos toiminnot palautuvat epätäydellisesti, siirrytään kortikosteroidien (metipred, medrol) 16-24 mg:n suun kautta annosta asteittain pienentäen tai synactena-depot-hoitoon (0,5-1,0 mg lihakseen kerran viikossa nro 8) , sitten 1 kerran 2 viikossa nro 4).

Acelizinia käytetään 0,5-1,0 g lihakseen 1 kerran päivässä nro 5-7 (se vähentää prostaglandiinien tuotantoa ja stimuloi tulehdusta ehkäisevien interleukiinien synteesiä).

Laskimonsisäisiä immunoglobuliineja (IVIG) käytetään MS-potilaiden hoitoon. IVIG on 100 % biologinen verituote ja melko turvallinen hoito, joka on hyväksytty käytettäväksi lapsille.

Useita IVIG-toiminnan mekanismeja autoimmuunisairauksissa on kuvattu: komplementtijärjestelmän suppressio; monosyyttien tulehdusta edistävien sytokiinien tuotannon estäminen; anti-inflammatoristen sytokiinien tuotannon stimulointi monosyyttien ja makrofagien toimesta; sitoutuminen oma-antigeenien vasta-aineisiin ja niiden estäminen; autovasta-aineiden tuotannon väheneminen (johtuen IVIG:n sisältämien anti-idiotyyppisten vasta-aineiden sitoutumisesta antigeenideterminantteihin ja immunoglobuliineihin G ja M B-lymfosyyteissä); apoptoosin induktio B- ja T-solulinjoissa; T-solujen superantigeenivälitteisen aktivaation estäminen. IVIG sisältää myös vasta-aineita vaihteleville ja stabiileille alueille.

CD4, joka määrittää lääkkeen immunosäätelyvaikutuksen. IVIG tukahduttaa MS-taudin autoimmuuniprosessia estämällä yliaktivoitunutta komplementtia, stimuloi anti-inflammatorisia interleukiineja, suppressoi vasta-aineita AMDA-reseptoreille, vähentää sytokiinin TNF:n aktiivisuutta ja stimuloi myeliinin tuotantoa tehostavien oligodendrosyyttien proliferaatiota. Tähän mennessä on tehty useita satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia, joissa on arvioitu IVIG:n kykyä ehkäistä pahenemisvaiheita, taudin etenemistä, vähentää MRI-aktiivisuutta erilaisissa MS-tyypeissä sekä IVIG:n kykyä stimuloida keskushermoston remyelinaatiota ja palauttaa menetetyt sairaudet. toimii multippeliskleroosissa. Osoitettiin, että MS-taudin pahenemisfrekvenssi IVIG:llä väheni 48–63 % lumelääkkeeseen verrattuna. Potilailla, joilla oli kliinisesti eristetty oireyhtymä, joilla oli suuri riski saada MS-tauti ja jotka saivat IVIG:tä vuoden ajan, pieneni 64 %:lla todennäköisyys sairastua merkittävään MS-tautiin. IVIG:n on osoitettu olevan tehokas uusiutuvassa ja remittoivassa MS-taudissa (luokan I näyttö).

IVIG-hoitoa saaneiden potilaiden MRI-muutoksista on tehty tutkimuksia. Sen osoitettiin vähentävän uusien ja aktiivisten leesioiden määrää, hidastaen leesioiden kasvua ja hidastavan ytimen surkastumista IVIG-hoitoa saaneilla potilailla lumelääkkeeseen verrattuna.

Euroopan neurologisten tieteiden liiton ohjeiden mukaan IVIG:tä suositellaan 2. tai 3. hoitolinjaksi potilaille, joilla on uusiutuva ja remittoiva MS-tauti ja jotka eivät siedä muuta hoitoa, sekä raskauden ja imetyksen aikana, kun muuta hyväksyttyä hoitoa ei ole olemassa. . IVIG on edelleen ainoa hyväksytty lääke MS-taudin hoitoon raskauden ja imetyksen aikana. Venäjän MS-potilaiden hoitostandardien protokolla sisältää IVIG:n (luokan II todisteet) käytön. Lääkettä suositellaan annettavaksi kerran kuukaudessa (annos 0,15-0,4 g/kg) vähintään 2 vuoden ajan.

Käytämme potilaidemme hoitoon Ukrainassa valmistettua immunoglobuliinia suonensisäiseen antoon (valmistaja Biopharma, Kiova) - bioven-mono (5 % liuos) tai bioven (10 % liuos). Lääkettä annetaan annoksella 0,4 g/kg joka toinen päivä nro 3-5 (riippuen MS-taudin vakavuudesta), minkä jälkeen kurssi toistetaan 3-6 kuukauden kuluttua.

IVIG:n käyttö on vaihtoehto pitkäaikaiselle immunomoduloivalle interferoni-beetalla ja glatirameeriasetaatilla annettavalle hoidolle.

MS-tautia sairastavien lasten hoito-ohjelmat taudin alkaessa ja pahenemisvaiheiden aikana:

1. Keskivaikea pahenemisaste:

Pulssihoito (solu-medrol tai metyyliprednisoloni 500-1000 mg suonensisäisesti joka toinen päivä nro 3-5).

2. Vakavassa pahenemisvaiheessa, jossa on selkeitä muutoksia immunogrammissa yhdistettynä korkeaan CEC-tasoon:

Pulssihoito + plasmafereesi (2-3 toimenpidettä joka toinen päivä)

Pulssihoito + plasmafereesi + immunoglobuliinin suonensisäinen anto 0,4 g/kg joka toinen päivä Nro 3-5.

3. Vakavassa pahenemisvaiheessa, johon liittyy muutoksia immunogrammissa ja ilmentämätön CEC-tason nousu):

Pulssihoito + suonensisäinen immunoglobuliini.

MS-taudin alkuvaiheessa taudin seuraavaa pahenemista on erityisen vaikea ennustaa, varsinkin lapsuudessa. Tästä syystä taudin välitön ja pitkän aikavälin ennuste on vaikea. MS-taudin ennusteen informatiivisin indikaattori on taudin kulun ominaisuudet ensimmäisten 3-5 vuoden aikana sekä hoidon tehokkuus. Kirjallisuuden mukaan aikuisilla taudin hyvänlaatuista kulkua harvinaisilla pahenemisvaiheilla havaitaan 20 %:lla potilaista, uusiutuvaa ja toistuvia pahenemisvaiheita - 30 %:lla, etenevää kulkua - 50 %:lla. Kuolleisuus 25 vuoden kuluttua taudin alkamisesta on 15-26 %. Tieto lievän ja vaikean MS-taudin esiintyvyydestä lapsilla on erittäin kiistanalaista. Mutta samaan aikaan lasten vaikea MS-tauti on yleistymässä. Tietojemme mukaan lapsilla 25 %:lla tapauksista havaitaan vakavaa MS-tautia, johon liittyy toistuvia pahenemisvaiheita ja nopeaa jatkuvaa neurologisen vajaatoiminnan muodostumista, ja taudin muuttumista toissijaiseksi eteneväksi taudin ensimmäisten kahden vuoden aikana. tautia havaitaan 13 prosentilla potilaista.

Nykyään neurologilla on useita nykyaikaisia ​​immunomoduloivia lääkkeitä, jotka voivat muuttaa MS-taudin kulkua: vähentää pahenemisvaiheita, hidastaa vamman kasvua ja ehkäistä ennenaikaista kuolemaa. Tämän vakavan sairauden hoidon ongelmaa ei kuitenkaan ole vielä pystytty ratkaisemaan radikaalisti. Valitettavasti tätä haittaa se, että MS-tautia sairastavien lasten luotettavan diagnoosin ja hoidon varhaisessa vaiheessa ei ole riittävästi tutkittu. Tällä hetkellä rekisteröidyt MS-potilaiden hoitoon tarkoitetut lääkkeet eivät aina ole tehokkaita eivätkä sivuvaikutuksia.

Nykyään MS-potilaiden hoidon pääperiaatteena pidetään immunomodulaattoreiden varhaista määräämistä pahenemisvaiheiden estämiseksi, tilan stabiloimiseksi, etenemisen estämiseksi ja vamman kasvun hidastamiseksi. Tätä tarkoitusta varten on tällä hetkellä yleisesti hyväksytty sekä aikuisten potilaiden että lasten hoitoon interferonit-beeta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferoni-beta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) ja glatirameeriasetaatti (Copaxone, glatimeeri) (taulukko 4).

Taulukko 4. Lääkkeet immunomoduloivaan hoitoon MS-potilailla

IFN-ßnb (betaferoni) 8 miljoonaa IU 16 ml IU Joka toinen päivä, ihon alle

IFN-|-1a (rebif) 22 mcg (6 miljoonaa IU) 44 mcg (12 miljoonaa IU) 3 kertaa viikossa, ihonalaisesti

IFN-|-1a (avoneksi) 6 miljoonaa IU kerran viikossa lihakseen

Glatirameeriasetaatti (Copaxone) 20 mg päivässä, ihon alle

P-interferonien (Betaferon, Rebif, Avonex) tärkeimmät vaikutusmekanismit:

Sytokiinin gamma-interferonin (pääasiallinen proinflammatorinen sytokiini, joka edistää MS-taudin pahenemista) toiminnan estäminen ja modulointi;

T-lymfosyyttien aktivoimiseen ja autoreaktiivisten T-lymfosyyttien apoptoosin tehostamiseen tarvittavien yhteisstimulaatiomolekyylien esto;

T-lymfosyyttien lisääntynyt suppressoriaktiivisuus;

Suurten histoyhvähentynyt ilmentyminen antigeeniä esittelevissä soluissa;

Matriksin metalloproteaasin ja adheesiomolekyylien esto, joka estää aktivoituneiden solujen tunkeutumisen aivokudokseen veri-aivoesteen läpi.

Tällainen immunomoduloiva vaikutus tekee mahdolliseksi heikentää myeliinin pääkomponenttien vasta-aineiden toimintaa, mikä lopulta vähentää tulehdusprosessin aktiivisuutta MS-taudissa.

Glatirameeriasetaatin (neljän aminohapon synteettisten peptidien standardisoitu seos: L-alaniini, L-glutamiini, L-lysiini, L-tyrosiini) tärkeimmät vaikutusmekanismit:

Läheisen yhteyden muodostuminen antigeeniä esittelevien solujen kalvojen trimolekulaarisen kompleksin kanssa muodostamalla väärän kohteen T-lymfosyyteille;

Spesifisten T-solujen lisääntyminen, jotka tukahduttavat muiden autoaggressiivisten solulinjojen aktiivisuutta ja pystyvät läpäisemään veri-aivoesteen ja luomaan taustasuppression;

Aktivoitujen T1-lymfosyyttien apoptoosi;

y-IFN:n ja IL-2:n tulehdusta edistävän vaikutuksen tukahduttaminen;

Neurotrofisten tekijöiden tuotannon stimulointi (neuroprotektiivinen vaikutus).

On tehty useita satunnaistettuja monikeskustutkimuksia immunomoduloivien lääkkeiden tehon ja turvallisuuden tutkimiseksi aikuisilla: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. DonNMU:n hermostosairauksien klinikalla 2001-2003. Betaferonia testattiin kliinisesti nuorilla, myös lapsilla. Tulokset saatiin, mikä osoitti lääkkeen hyvää siedettävyyttä.

Viimeisten 6 vuoden aikana 24 lasta valvonnassamme on saanut immunomoduloivaa hoitoa:

Interferoni-beeta-1b (betaferoni) - 10 potilasta;

Interferoni-beeta-1a (rebif, avonex) - 6 lasta;

Glatirameeriasetaatti (Copaxone) - 8 potilasta.

Positiivinen vaikutus havaittiin pidentymisen muodossa

remissiot, hoidon tyydyttävä siedettävyys. Vain yhdellä potilaalla kymmenestä betaferonilla hoidetusta potilaasta oli välttämätöntä lopettaa lääkkeen käyttö haittavaikutuksen (kardiopatian) vuoksi. Copaxonen aiheuttaman allergisen reaktion vuoksi immunomodulatorinen hoito peruutettiin kahdelta lapselta. Kuudessa potilaalla (25 %) tauti sai sekundaarisen etenevän luonteen immunomodulaattoreiden käytöstä huolimatta. Muille potilaille immunomoduloivaa hoitoa jatkettiin myös aikuispotilaiden luokkaan siirtymisen jälkeen.

Kaksi lasta, joilta immunomodulaattorit peruutettiin MS-taudin kulun muuttumisen vuoksi uusiutuvasta toissijaisesti eteneväksi, sai mitoksantronilla (12 mg/m2 suonensisäisesti) immunostaattista hoitoa:

Yhdellä lapsella (17-vuotias tyttö) tila heikkeni tilapäisesti (enintään 2 kuukautta) ja sen jälkeen vakiintui;

Toinen potilas (16-vuotias tyttö) on vakaassa remissiossa, ja neurologinen vajaatoiminta on vähentynyt.

Kirjallisuuden ja oman kokemuksemme perusteella pidämme tarkoituksenmukaisena määrätä immunomoduloivaa hoitoa lapsuudessa vasta luotettavan MS-diagnoosin ja alustavan perusteellisen lääkärintarkastuksen jälkeen. Olemme havainneet, että hoidon aloittaminen pienillä annoksilla ja hitaampi (kuin aikuisilla) annostitraus takaa immunomoduloivien lääkkeiden paremman siedettävyyden.

Viime aikoina on ilmestynyt useita uusia lääkkeitä MS-potilaiden hoitoon: tysabri (natalitsumabi), rituksimabi, alemtutsumabi, teriflunomidi, fingolimodi (Gilenia), lakvinimodi, BG12. Näiden lääkkeiden testaus MS-tautia sairastavilla lapsilla on vasta alkamassa. Ja aikuisilla näitä lääkkeitä käytettäessä ei havaittu vain sivuvaikutuksia, vaan myös vakavaa terveyden heikkenemistä. Erityisesti ihmisen polyoomavirus 2:n (JC-viruksen) aktivoitumisesta johtuvan etenevän multifokaalisen leukoenkefalopatian kehittymistä immuniteetin heikkenemisen taustalla on kuvattu natalitsumabihoidon aikana.

Taulukko 5. Oireellinen hoito MS:ssä

Kliiniset oireet Hoito

Spastisuus N-rdalud, baklofeeni, valproaatit (depakiini, konvulsofiini, kouristukset), glysiini Dysport (vakava spastisuus) Terapeuttiset harjoitukset

Kiireellisyys, virtsankarkailu ja virtsankarkailu Oksibutiini (driptaani, sibutiini) Adiuretiini SD Lantionpohjan lihasten harjoitus

Virtsaamisvaikeudet Galantamiini, Neuromidin Virtsarakon magneettinen ja sähköinen stimulaatio

Ataksia ja vapina Milgamma, magne-B6, glysiini, tenoten, kongnum Karbamatsepiini Terapeuttinen voimistelu

Huimaus Betaserc, Fezam, Tiosetaami

Intrakraniaalisen verenpainetaudin oireyhtymä Diakarb, glyseriini, L-lysiinieskinaatti

Krooninen väsymysoireyhtymä, neuroosin kaltaiset tilat, kognitiiviset häiriöt Semax, adaptoli, noofen, glysiini, stimoli, gamalaatti-B6 Kognum

Movectro (kladibriini) peruutettiin syöpätapausten vuoksi tällä lääkkeellä hoidetuilla potilailla.

Pahenemisen lopettamisen jälkeen suoritetaan neuroprotektiivinen hoito (semax, tiosetaami, cerebrolysiini), essentiale, nucleo CMF forte (keltikan), hoito nikotiiniamidilla, lipoiinihapolla, sytoflaviinilla, karnitiinikloridilla (karnieli, agvantar, elcar). Ottaen huomioon MS-tautia sairastaville lapsille tyypilliset tunne- ja kognitiiviset häiriöt, huumeiden injektiotarve (joka luo lapselle lisästressitilanteen), nootrooppisia ja rauhoittavia vaikutuksia yhdistävät lääkkeet, hopanteenihappovalmisteet (kognum) ovat olleet viime aikoina laajalti esillä. käytetty. Niillä on nootrooppinen ja antikonvulsiivinen vaikutus, ne lisäävät aivojen vastustuskykyä hypoksiaa ja myrkyllisten aineiden vaikutuksia vastaan, stimuloivat anabolisia prosesseja hermosoluissa, yhdistävät rauhoittavan vaikutuksen lievään stimuloivaan vaikutukseen, vähentävät ekstrapyramidaalisten häiriöiden ja neurogeenisten virtsaamishäiriöiden ilmenemismuotoja.

Oireenhoito on esitetty taulukossa. 5.

Donetskin kansallisen lääketieteellisen yliopiston työntekijöiden kertynyt pitkä kokemus I.I. M. Gorky MS-tautia ja muita demyelinisoivia sairauksia sairastavien lasten diagnosointiin ja hoitoon mahdollisti vuonna 2011 alueellisen lastenkliinisen sairaalan neurologisen osaston pohjalta Lasten demyelinoivien ja rappeuttavien sairauksien keskuksen järjestämisen. Keskuksen tavoitteena on tehdä ajoissa diagnoosi ja parantaa hoidon laatua demyelinisoivia ja rappeuttavia hermoston sairauksia sairastaville lapsille.

Keskus tarjoaa erikoisapua lapsille, joilla on multippeliskleroosi, multippeliskleroosi

enkefalomyeliitti ja muut akuutin, subakuutin ja kroonisen disseminoituneen demyelinaation muodot; demyelinoiva polyradikuloneuropatia; perinnölliset neuropatiat; myasthenia gravis; perinnöllinen ataksia; rappeuttavat sairaudet, joihin liittyy ekstrapyramidaalisia häiriöitä (mukaan lukien Parkinsonin taudin juveniili muoto, dystonia), selkärangan pikkuaivojen rappeuma ja muut hermoston rappeuttavat sairaudet.

Näiden sairauksien diagnosoimiseksi keskuksessa käytetään kliinisten, instrumentaalisten ja laboratoriotutkimusmenetelmien lisäksi:

Aivojen ja selkäytimen MRI suonensisäisellä kontrastilla (Gyroscan Intera T10, Hollanti);

Tutkimus visuaalisista potentiaalisista shakkikuvion kääntämisestä (tietokonediagnostiikkakompleksi "Expert", Tredex, Ukraina);

Pitkän latenssin kognitiivisten potentiaalien tutkimus merkittävälle ärsykkeelle (tietokonediagnostiikkakompleksi "Expert", Tredex, Ukraina);

Elektroenkefalografia (Tredex-laite, Ukraina) ja sähköenkefalografinen seuranta valveillaolo- ja unenaikana (Axon M -laite, Ukraina);

Elektroneuromyografia (laite "Neuro-MVP-micro", Venäjä);

Transkraniaalinen magneettistimulaatio;

Solu- ja humoraalisen immuniteetin tutkimukset (CSTO-laboratoriot, New Diagnostics, Diagnostic Pasteur);

Aivo-selkäydinnesteen tutkiminen polymeraasiketjureaktiolla sytomegaloviruksen, Epstein-Barr-viruksen, herpesvirustyyppien 1-2 ja 6, JC-viruksen (JCV, ihmisen polyoomavirustyyppi 2) ja vihurirokkoviruksen RNA:n havaitsemiseksi (laboratorio "Uusi diagnostiikka", " Diagnostinen pa-

poistettu"). Vuonna 2013 ensimmäistä kertaa Ukrainassa hallittiin JCV:n määrittämismenetelmä;

Veri-aivoesteen läpäisevyyden tutkimus: albumiinin taso, immunoglobuliini G, intratekaalinen IgG-synteesiindeksi (laboratorio "New Diagnostics").

Donetskin alueen lapsista, joilla on luotettava MS-tauti, sekä lapsista, joita tarkkaillaan todennäköisen MS-taudin varalta, on luotu rekisteri. Keskuksessa on sen perustamisesta lähtien tarkkailtu 33 luotettavaa MS-tautia sairastavaa lasta.

Demyelinisoivien sairauksien hoidossa käytetään pulssihoidon lisäksi laajalti plasmafereesiä ja suonensisäistä immunoglobuliinia (bioven mono, bioven). Suonensisäisellä immunoglobuliinilla on kehitetty hoito-ohjelmia, jotka toistetaan 3-6 kuukauden kuluttua. Immunomoduloivan hoidon tekniikka MS-tautia sairastavien lasten hoidossa on hallittu käyttämällä kaikkia immunomodulaattoriryhmiä: interferonit-beta-1a (rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), interferons-beta-1b (betaferon, betabioferon- 1c, betferoni 1c, P-interferoni-1c), glatirameeriasetaatti (kopaksoni, glatimeeri), mukaan lukien lääkeannosten titraus ja pahenemisvaiheiden lievitys jatkuvan immunomoduloivan hoidon taustalla.

Keskuksen työ mahdollistaa lasten hermoston demyelinisoivien ja rappeuttavien sairauksien varhaisen diagnosoinnin, uusien nykyaikaisten hoitomenetelmien käyttöönoton, mikä mahdollistaa paremman hoidon vaikutuksen, pidemmät remissiot, viiveen. ja joskus estämään vamman lapsilla, joilla on tämä vakava neurologinen patologia.

Pidämme tarpeellisena ottaa käyttöön koulutusohjelmia lasten neurologien kouluttamiseksi luotettavan multippeliskleroosin diagnosointiin ja MS-tautia sairastavien lasten hoitomenetelmiin. Tällaista koulutusta järjestetään lääkäreiden temaattisilla jatkokoulutuskursseilla, yleislääkäreille ja lastenneurologeille järjestetään seminaareja Demyelinoivien sairauksien keskuksessa. Pidämme myös erittäin tärkeänä valtion budjettivarojen osoittamista näiden potilaiden tutkimuksiin (magneettikuvaus varjoaineella, immunologiset tutkimukset, virus-DNA:n havaitseminen verestä ja aivo-selkäydinnesteestä) ja hoitoon, mukaan lukien interferoni-beetan lisäksi. ja glatirameeriasetaatti, mutta ja suonensisäinen immunoglobuliini.

Bibliografia

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Multippeliskleroosin patogeneettinen hoito: nykyisyys ja tulevaisuus // Zhurn. nevrol. ja psykiatri. niitä. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, numero 2). - S. 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Protokollaluonnos lasten leviämisen hoitamiseksi

suonikohju skleroosi//Intern. neur. -lehteä. - 2012. - nro 8 (54). - S. 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. Multippeliskleroosi: vuosikymmenen saavutukset//Lehti. nevrol. ja psykiatri. niitä. S.S. Korsakov. Multippeliskleroosi (lehden liite). - 2007. - S. 4-13.

4. Evtushenko S.K. Lasten multippeliskleroosi: 25 vuoden kokemus diagnoosista ja hoidosta. neur. -lehteä. - 2006. - nro 3 (7). - S. 29-37.

5. Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Lasten multippeliskleroosi (klinikka, diagnoosi, hoito). - K.: V1POL, 2009. - 254 s.

6. Negrich T.1., Shorobura M.S. Multippeliskleroosia sairastavien lasten tärkeimmät tarpeet // Ukrainan neurologinen lehti. - 2007. - Nro 2. - S. 22-27.

7. Multippeliskleroosi: Kliiniset ohjeet / Under. toim. E.I. Gusev. - M.: Reaaliaikainen, 2011. - 528 s.

8. Sepehri Nur Sepide. Kliinisesti eristetyn oireyhtymän kliiniset, neurologiset ja magneettikuvauksen piirteet//Klininen lääketiede. - 2012. - nro 4. - S. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Multippeliskleroosin kliiniset ja diagnostiset ominaisuudet taudin alkamisajankohdasta riippuen // Lkar:n harjoittaminen. - 2013. - Nro 1. - S. 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Shelkovsky, L. M. Kuzenkova, S. Sh. Lasten multippeliskleroosi: mitä uutta? // Hoitava lääkäri. - 2012. - Nro 9. - S. 30-33.

11. Totolyan N.A., Skoromets A.A. Multippeliskleroosin hoito lapsilla ja nuorilla beeta-interferonilla// Zhurn. neurologia ja psykiatria. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, nro 9 - S. 23-31.

12. Schmidt T.E. Multippeliskleroosi lapsuudessa ja vastaavat sairaudet // Child Lkar. - 2010. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et ai. Humoraalinen vaste oligodendrosyyttispesifiselle proteiinille MS:ssä: mahdollinen molekyylimimiimi//Neurologia. - 1999. - Voi. 53. - R. 154-161.

14 Lasten neurologia. - 7. painos /Toim. kirjoittanut J.H. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Maria. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Multippeliskleroosi: riskin ennustaminen ja etenemisen viivästyminen // Neurologia. - 2010. - 9(1). - s. 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et ai. EFNS:n ohjeet suonensisäisen immunoglobuliinin käyttöön neurologisten sairauksien hoidossa: EFNS-työryhmä suonensisäisen immunoglobuliinin käytöstä neurologisten sairauksien hoidossa // Eur. J. Neurol. - 2008 - syyskuu 15(9). - s. 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetthi L., Giovannoni G. et ai. Geneettiset ja ympäristötekijät sekä multippeliskleroosin levinneisyys Euroopassa//European J. ofNeurology. - 2010. - Nro 17. - s. 1210-1214.

18. Lasten hermoston tulehdukselliset ja autoimmuunihäiriöt / toim. kirjoittanut R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - s. 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et ai. Varhaisen ja viivästyneen interferonibeeta-1b-hoidon vaikutus vammaisuuteen ensimmäisen multippeliskleroosiin viittaavan kliinisen tapahtuman jälkeen: BENEFIT-tutkimuksen///Lancet-tutkimuksen kolmen vuoden seuranta-analyysi. - 2007. - 370. - s. 389-97.

20. Mikol D.D., Barkhoff, Chang P. et ai. REGARD-tutkimus: satunnaistettu arvioijien sokkoutettu tutkimus, jossa verrattiin interferoni beeta-1a:ta ja

glatirameeriasetaatti relapsoiva-remittoiva MS-tauti//Euroopan multippeliskleroosin hoito- ja tutkimuskomitean (ECTRIMS) 23. kongressi. - 2007. - Tiivistelmä s. 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinitasot ja multippeliskleroosin riski// JAMA. - 2006. - 296. - P. 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. Multippeliskleroosi lapsuudessa ja sen ennuste

sis // Kansainvälinen neurologinen lehti. - 2007. - Nro 2 (12). - S. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et ai. Betaseronvs, Copaxone® MS:ssä kolminkertaisella gadoliiniannoksella ja 3-T MRI -päätepisteillä (BECOME): lopullisen ensisijaisen tutkimuksen tulos. 2007// Euroopan multippeliskleroosin hoito- ja tutkimuskomitean (ECTRIMS) 23. kongressi. - 2007. - Juliste s. 206.

Vastaanotettu 01/04/15 ■

Svtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtushenko 1.S.3

1 Kharkovin lääketieteellinen akatemia!

2 dem1elin aluekeskus!

3 DonNMU 1m. M. Gorki

VGD CL|N|CHNO ¡ZOLOVANOY-SYNDROME TO V|ROG1DNOT ROS1YAN-SKLEROOSIN DIAGNOOSIN JA LAPSEN TERAPIITIN JOGOTEHOKKUUDEN

Yhteenveto. Tilastoissa ruususkleroosin varhaisen diagnoosin 30-vuotispäivän tulokset dggeyssä ja laboratoriosta kirjattiin magneettisesti resonoiviksi! tomografp, zorovih i kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, biokemialliset ja imunologichechnyh veren ja selkärangan! crack. Kirjoittajat kuvasivat muunnelman tämän tärkeän parannettavan lasten taudin debyytistä. Hoitosuunnitelma on suunniteltu sisältämään pulssihoito solu-medrolilla, plasmafereesi ja suonensisäinen 1-munoglobuliini sekä ylimääräinen immunomodulaattorin pysähtyminen päivinä.

Avainsanat: skleroosin tutkimus, lapset, diagnostiikka, l1ku-kylpy.

Jevtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jevtushenko I.S.3

1 Kharkiv Medical Academy of Jatko-koulutus, Kharkiv

2 Demyelinisoivien sairauksien aluekeskus, Donetsk, Ukraina

3 Donetsk National Medical University nimetty M. Horkyin mukaan, Donetsk

KLIINISESTI ERISTÄTYSTÄ SYNDROOMASTA TARKKAAN MS-KLEROOSIN DIAGNOOSIN JA SEN TEHOKASHÄIRIÖN LAPSILLE

yhteenveto. Artikkelissa kuvataan 30 vuoden kokemuksen tuloksia lasten multippeliskleroosin varhaisesta diagnosoinnista magneettikuvauksen, visuaalisen ja kognitiivisen herätepotentiaalin sekä veren ja aivo-selkäydinnesteen biokemiallisten ja immunologisten tutkimusten avulla. Kirjoittajat ovat kuvanneet erilaisia ​​muunnelmia tämän vaikeasti hoidettavan, vammauttavan lasten taudin puhkeamisesta. Hoitosuunnitelmat, mukaan lukien solu-medrol-pulssihoito, plasmafereesi ja suonensisäinen immunoglobuliini, sekä kokemus immunomodulaattorien käytöstä lapsilla tarkennettiin.

Avainsanat: multippeliskleroosi, lapset, diagnoosi, hoito.

Määritelmä. Tällä hetkellä seuraavat kaksi käsitettä on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä: radiologisesti eristetty oireyhtymä [RIS] ja kliinisesti eristetty oireyhtymä [CIS] (voit lukea CIS:stä). RIS ovat valkoisen aineen leesioita magneettikuvauksessa, jotka [ulkonäkönsä ja sijaintinsa vuoksi] voidaan tulkita demyelinisaatioprosessiksi ja viittaavat multippeliskleroosiin (MS) potilailla, joilla ei ole MS-taudille tyypillisiä kliinisiä ja anamnestisia oireita ja neurologisia oireita (eli nämä pesäkkeisiin ei liity tiettyä kliinistä oiretta).

Historiallinen viittaus. Ensimmäinen maininta demyelinisoivista leesioista, jotka löydettiin vahingossa ruumiinavauksen aikana potilaalta, jolla ei ollut MS-taudin kliinisiä oireita, on peräisin vuodelta 1959. Vastaavia julkaisuja ilmestyi tulevaisuudessa, ja tällaisten "löytöjen" esiintymistiheys oli noin 0,1 % ruumiinavauksista. Vuodesta 1993 lähtien magneettikuvauksen laajan käyttöönoton yhteydessä kliiniseen käytäntöön ilmestyi ensimmäiset maininnat demyelinaatiopesäkkeistä, jotka havaittiin vahingossa magneettikuvauksissa potilailla, joita tutkittiin muiden keskushermoston sairauksien yhteydessä. Sitten vuonna 2008 verkkojulkaisuissa ja vuonna 2009 painetussa kirjallisuudessa D. Ocuda et al. edellä oleva kuvion 1 määritelmä. Samalla he ehdottivat kriteerejä RIS:lle, ja vuonna 2011 täsmennettiin selkäytimen vaurioita koskevia vaatimuksia.

merkintä! Kuten määritelmästä seuraa, RIS eli "oireeton multippeliskleroosi" havaitaan sattumalta magneettikuvauksella (aivojen MRI:n saatavuus viime vuosina on mahdollistanut sen laajan käytön neurologiassa). MRI:n tultua kliiniseen käyttöön satunnaisia ​​tomografisia löydöksiä demyelinaatiopesäkkeistä alettiin havaita myös magneettikuvaukseen lähetetyillä henkilöillä päänsäryn, traumaattisen aivovaurion, endokriinisen ja psykiatrisen patologian vuoksi sekä henkilöillä, joilla on perhesidettä sairastuneiden potilaiden kanssa. merkittävästä RS:stä. RIS-tautien esiintymistiheys vaihtelee eri tietojen mukaan 1-10 % ja riippuu tutkittujen potilaiden määrästä sekä käytettävien magneettikuvauslaitteiden teknisistä ominaisuuksista.

RIS:n diagnostiset kriteerit D. Ocudan, 2009 mukaan, sisältävät:

[1 ] magneettikuvauksessa satunnaisesti havaittuja aivojen valkoisen aineen poikkeavuuksia, jotka on luonnehdittu homogeenisiksi munamaisille pesäkkeiksi, jotka vastaavat F. Barkhofin (1997) kriteerejä eivätkä vastaa verisuonimallia;
[2 ] ei aiempia viitteitä neurologiseen toimintahäiriöön viittaavista kliinisistä oireista;
[3 ] MR-löydökset eivät liity kliinisesti ilmeisiin toimintahäiriöihin ammatillisella, kotimaisella tai sosiaalisella tasolla;
[4 ] leukoaraioosin tai valkoisen aineen patologian poissulkeminen;
[5 ] patologisia MRI-löydöksiä ei voida selittää toisella taudilla.

Selkäydinvamman kriteerit RIS:ssä D. Ocudan, 2011 mukaan, sisältävät:

[1 ] selkäytimen fokaaliset tai multifokaaliset vauriot, joissa on munamaisia ​​pesäkkeitä, joilla on selkeät rajat;
[2 ] fokuksen pituus enintään kahden selkäytimen segmentin pituudella;
[3 ] pesäkkeiden esiintyminen useammassa kuin yhdessä magneettikuvausleikkeessä;
[4 ] MRI-löydöksiä ei voida selittää toisella sairaudella.

Merkintä. Diagnostiset MPT-kriteerit MS:lle F. Barkhofin (1997) mukaan. F. Barkhof et ai. ehdotetut kriteerit, joiden mukaan pesäkkeiden on täytettävä kolme neljästä ehdosta: [ 1 ] yksi fokusta keräävä kontrasti tai 9 hyperintensiivista fokusta T2-tilassa; [ 2 ] on oltava vähintään yksi subtentoriaalinen leesio; [ 3 ] vähintään yhden fokuksen tulee sijaita lähellä aivokuorta; [ 4 ] periventrikulaarisia leesioita on oltava vähintään 3. Tässä tapauksessa 1 leesio selkäytimessä on yhtä suuri kuin 1 leesio aivoissa. Vaurioiden halkaisijan on oltava yli 3 mm.

Muistaa! Aivojen ja selkäytimen vaurioiden keskeiset ja yhteiset piirteet RIS:ssä ovat niiden demyelinisoituminen, oireettomuus ja kyvyttömyys selittää näiden leesioiden esiintymistä millään muulla sairaudella.

lue myös artikkeli: Neurokuvantaminen multippeliskleroosissa(sivustolle)

lue myös postaus: MRI-kriteerit multippeliskleroosille(sivustolle)

Ennuste RIS. Koska tiedetään, että monilla potilailla keskushermoston demyelinisoivien sairauksien kehittymistä edeltää oireeton jakso, RIS:n transformaatio on herättänyt laajaa kiinnostusta, koska tällä alueella ei ole vakiintuneita protokollia tällaisten potilaiden ja potilaiden hoitoon. tarvitseeko he saada (lääkkeitä, jotka muuttavat multippeliskleroosin kulkua). Ottaen huomioon, että nykyaikaisten käsitteiden mukaan toisaalta sairauksia modifioivien lääkkeiden tehokkuus saavutetaan niiden aikaisinta määräämällä reseptillä, toisaalta RIS:tä pidetään tällä hetkellä "presairaana" eikä sillä ole kliinisiä ilmenemismuotoja ja vastaavasti. , ei vaadi hoitoa, kysymys DMT:n nimittämisestä henkilöille, joilla on RIS, on edelleen kiistanalainen. Ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia, jotka vahvistavat PMTRS:n tehokkuuden RIS-vaiheessa. Tässä tilanteessa on erittäin mielenkiintoista ennustaa RIS:n etenemistä, jotta voidaan tunnistaa ryhmä yksilöitä, joilla on suurin riski taudin kliinisestä muuttumisesta.

Varman MS-taudin kehittymisnopeus RIS-potilailla on noin kolmannes tapauksista viiden vuoden sisällä, vaikka riskitekijöitä voi viitata aikaisempaan siirtymiseen taudin kliiniseen vaiheeseen, mutta niitä ei tällä hetkellä tunnisteta. Todettiin, että nuoremman ikäryhmän miehillä tunnistettu RIS liittyy lisääntyneeseen kliinisten oireiden kehittymisriskiin, ja tämä riski on suurempi myös silloin, kun kohdunkaulan ja rintakehän selkäytimessä on demyelinaatiopesäkkeitä. Aivo-selkäydinnesteen profiili, etnisyys ja kontrastin kertyminen demyelinaation pesäkkeisiin eivät olleet merkittäviä kliinisten ilmenemismuotojen ennustamisessa tulevaisuudessa. Totolyan N.A. (2009), kun useimmilla potilailla havaitaan RIS, uusia leesioita havaitaan seurannan aikana, ja 25–30 %:lla tapauksista kehittyy merkittävä MS et al. (2005). RIS-potilaat tarvitsevat dynaamista seurantaa.

Muistaa! Tähän mennessä subkliinisten leesioiden kliininen ja prognostinen merkitys RIS-potilailla on edelleen kiistanalainen. On kuitenkin kiistatonta, että RIS-potilaat kuuluvat ryhmään, jolla on lisääntynyt riski saada MS-tauti: noin 2/3 potilaista etenee magneettikuvauksen mukaan ja noin 1/3 potilaista kliiniset oireet alkavat 5 vuoden sisällä seuranta. RIS:n nopeampaa muuttumista CIS:ksi tai kliinisesti merkittäväksi MS-tautiksi ennustavat: [ 1 ] suuri määrä hyperintensiivisiä fokuksia T2-tilassa, [ 2 ] infratentoriaalisen tai selkärangan paikannus ja [ 3 ] oligoklonaalisen IgG:n havaitseminen CSF:ssä. Siten kohdunkaulan selkäytimen pesäkkeiden esiintyminen, vastaavat muutokset aivo-selkäydinnesteessä ja suuri määrä T2-pesäkkeitä aivojen magneettikuvauksessa ensimmäisen skannauksen aikana voivat toimia indikaattorina potilasryhmän muodostumiselle. RIS tiiviiseen dynaamiseen seurantaan luotettavan MS-taudin oikea-aikaisen diagnoosin tekemiseksi ja patogeneettisen taudin aloittamiseksi.

Käytetyt materiaalit:

väitöskirja lääketieteen kandidaatin tutkinnosta "Demyelinisaatioprosessin ensimmäinen hyökkäys (kliinisesti eristetty oireyhtymä) Rostovin alueen väestössä" Sycheva Tatyana Vasilievna; Moskova, 2014 [lue];

artikkeli "Radiologisesti eristetty oireyhtymä (MRI-kriteerit ja potilaan hoito)" V.V. Bryukhov, E.V. Popova, M.V. Krotenkova, A.N. Boyko; Liittovaltion budjettilaitoksen tieteellinen neurologinen keskus, Moskova, Venäjä; Alueiden välinen multippeliskleroosin osasto GBUZ:n "City Clinical Hospital No. 24" perusteella, Moskova, Venäjä; Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto. N.I. Pirogov, Moskova, Venäjä (Journal of Neurology and Psychiatry, nro 10, 2016) [lue];

artikkeli "Radiologisesti eristetty oireyhtymä - primaarisen progressiivisen multippeliskleroosin mahdollinen prekliininen vaihe" E.V. Popova, V.V. Bryukhov, A.N. Boyko, M.V. Krotenkov; Piirien välinen multippeliskleroosiosasto, valtion budjettilaitos "City Clinical Hospital No. 24" DZM, Moskova; Liittovaltion talousarvion korkea-asteen oppilaitos "Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto, joka on nimetty N.N. N.I. Pirogov, Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova; FGBNU "Scientific Center of Neurology", Moskova (Journal of Neurology and Psychiatry, nro 8, 2018; numero 2) [lue]

"DEMYELINAATIOPROSESSIN ENSIMMÄINEN hyökkäys (kliinisesti eristetty syndrooma) ROSTOVIN ALUEEN VÄESTÖSSÄ..."

-- [ Sivu 1 ] --

VALTIOSTON ULKOPUOLINEN OPETUSLAITOS

AMMATILLINEN LISÄKOULUTUS

"Lääketieteen hammaslääketieteen laitos"

Käsikirjoituksena

SYCHEVA TATYANA VASILEVNA

DEMYELINOITUMISPROSESSIN ENSIMMÄINEN HYÖKSY

(kliinisesti eristetty syndrooma)

ROSTOVIN ALUEEN VÄESTÖSTÄ

14.01.11 - HERMOSAIraudet Väitös lääketieteen kandidaatin tutkinnosta

tieteellinen neuvonantaja lääketieteen tohtori, professori Trinitatsky Yu.V.

Moskova-2014 SISÄLTÖ SISÄLTÖ………………………………………………………………… 2 …………. 5 Luku 1. KIRJALLISUUSARVOSTELU………………………………………. 12

1.1. Multippeliskleroosi – määritelmä, luokitus………………. 12

1.2. Demyelinisaatioprosessin ensimmäinen kohtaus – kliinisesti eristetty oireyhtymä, määritelmä, luokittelu………………….. 19 1.2.1. Demyelinisaatioprosessin ensimmäinen kohtaus on kliinisesti eristetty oireyhtymä………………………………………………………… 19 1.2.2. Termin "kliinisesti eristetty oireyhtymä" muodostumisen historia……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… 23 1.2.3. TTJ:n allokoinnin tarkoituksenmukaisuus MS:n aikana………… 26 1.2.4. CIS:n kurssin ennuste……………………………………………………. 28

1.3. Radiologisesti eristetty oireyhtymä…………………………… 34 1.3.1. RIS:n määritelmä…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………… .. 35 1.3.3 RIS-ennuste ……………………………………………………………. 37 kappale 2 TUTKIMUSMATERIAALIT JA -MENETELMÄT 41

2.1. Tutkimusmateriaali……………………………………………….. 41

2.2. Tutkimusmenetelmät……………………………………………………… 42 2.2.1. Kliininen menetelmä……………………………………………………. 42 2.2.2. Instrumentaaliset menetelmät…………………………………………. 43 2.2.2.1. Magneettiresonanssikuvaus…………………………………… 44 2.2.2.2. Oftalmologinen tutkimus…………………………………… 46 2.2.2.2.1. Oftalmoskopia……………………………………………………… 46 2.2.2.2.2. Visuaaliset herätepotentiaalit (VEP)……………………… 47 2.2.2.2.3. Optinen koherenssitomografia…………………………. 48 2.2.3.Tilastotietojen käsittely……………………………………….. 49 Luku 3 KLIININEN KUVA JA LISÄTIETOJA

TUTKIMUKSET ENSIMMÄISEN HYÖKSYN POTILAATILLE

POISTAMISPROSESSI…………………………….. 53

3.1. CIS:n kliininen kuva……………………………………………… 53

3.2. Kliinisen kuvan piirteet potilailla, joilla kliinisesti eristetty oireyhtymä on muuttunut merkittäväksi multippeliskleroosiksi…………………………………………………………………………………

3.3 MRI-kuvan ja kliinisen tiedon korrelaatio potilailla, joilla on CIS………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. 62

3.4 Tiedot oftalmoskopiasta, visuaalisista herätetyistä potentiaaleista, optisesta koherenssitomografiasta CIS-potilailla………………… 66

3.5 Kliinisesti eristetyn oireyhtymän muuttumisen ajallisesti merkittäväksi multippeliskleroosiksi………… 75 Luku 4 MATEMAATISEN MALLIN RAKENTAMINEN

CIS:N SIIRTYMÄN MAHDOLLISUUDET CDRS:IHIN MENETELMÄLLÄ

LOGISTINEN REGRESSIO………………………………………..

PÄÄTELMÄ……………………………………………………………. 105 JOHTOPÄÄTÖKSET………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… 134

Lyhennelista

VEP – visuaaliset herätepotentiaalit VN – näköhermo CRMS – kliinisesti merkittävä multippeliskleroosi QoL – elämänlaatu CIS – kliinisesti eristetty oireyhtymä keskushermoston skleroosi – keskushermosto PONS – näköhermon osittainen surkastuminen

JOHDANTO

Merkityksellisyys Ongelmat: Keskushermoston demyelinisoivat sairaudet ovat yksi nykyajan neurologian merkittävimmistä sosiaalisista ja taloudellisista ongelmista, ja niiden joukossa multippeliskleroosi (MS) on erityisellä paikalla yleisimpinä (54, 59, 62).

Multippeliskleroosia (MS) pidetään tällä hetkellä keskushermoston (CNS) epäimmuunisena neurodegeneratiivisena sairautena, joka vaikuttaa pääasiassa nuoriin, työkykyisiin yksilöihin ja joka todennäköisesti uhkaa heitä jossain vaiheessa kärsimystä vamman kehittymisestä. , itsehoitokyvyn menetys (59, 62).

Sairaudesta tulee raskas taakka sekä potilaille itselleen että heidän omaisilleen, omaisilleen, hoitajilleen, lääkintätyöntekijöille sekä koko valtiolle tähän kärsimykseen liittyvien korkeiden lääketieteellisten ja ei-lääketieteellisten kustannusten vuoksi.

Nykyaikaisten MS-taudin patogeneettisen hoidon menetelmien käyttöönotto, joka tunnetaan nykyään MS-taudin kulkua muuttavana hoitona (DMT tai Disease Modifying Therapy), voi monissa tapauksissa estää taudin pahenemisen, tehdä niistä vähemmän ilmeisiä, hidastaa taudin etenemistä. vammaisuuden lisääntyminen ja parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua (62) , vaikka se ei valitettavasti mahdollistakaan potilaan täydellistä parantamista.

DMT:n laajan käyttöönoton yhteydessä (yli 700 ihmistä saa niitä Rostovin alueella) kiinnitetään erityistä huomiota MS-taudin varhaiseen diagnosointiin, mikä johtuu ensisijaisesti siitä, että immunomodulatorinen hoito on tehokkainta varhaisessa vaiheessa. taudista: ensimmäisen MS-tautikohtauksen jälkeen sen tehokkuus on 40-60 %, toisen jälkeen - 30 % ja toissijaisesti etenevässä MS-taudissa vain 5-10 % (62). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että immunomodulatorisen hoidon antaminen ensimmäisen kliinisen demyelinisaatiojakson jälkeen hidastaa kliinisesti merkittävän MS:n (CRMS) kehittymistä (44, 62).

Toisaalta CRMS:n diagnoosi on varsin vaikeaa, varsinkin taudin alkuvaiheessa, minkä vahvistavat useiden tutkimusten tulokset osoittaen, että jopa 10 %:lla ruumiinavauksessa varmaa MS-tautia sairastavista potilaista ei ole morfologisia oireita. MS-taudin merkkejä.

Lisäksi CRMS:n tarkka diagnoosi määritetään yleensä keskimäärin 2-3 vuoden kuluttua ensimmäisten kärsimyksen oireiden alkamisesta, ja noin puolet potilaista on ollut sairaana vähintään 5 vuotta taudin toteamiseen mennessä. 20 %:lla potilaista MS-tauti diagnosoidaan virheellisesti ja 4-5 %:lla MS-potilaista toinen sairaus (22, 23, 61, 62, 141). Joillekin potilaille, vaikka muita sairauksia ei oteta huomioon, merkittävää MS-tautia ei kehity, ja viidellä potilaalla, erityisesti silloin, kun he kärsivät näköhermotulehduksesta, taudin kulku on hyvänlaatuinen ja myöhempien pahenemisvaiheiden riski on pieni. vamman kehittyminen 10 vuotta tai kauemmin (44, 133 ).

On myös otettava huomioon PMTSD:n suhteellisen korkeat hoidon kustannukset, hoidon kesto vuosikymmeniä säännöllisellä lääkkeiden antamisella.

Näin ollen maailman kliinisessä käytännössä DMS:n käyttöä ensimmäisen kliinisen demyelinaation episodin - kliinisesti eristetyn oireyhtymän (CIS) - vaiheessa harkitaan jokaiselle yksittäiselle potilaalle erikseen ottaen huomioon riskin ja hyödyn suhde. Tällä hetkellä ei ole annettu direktiivisuosituksia tällaisten potilaiden hoidosta ( 44). Venäjällä tällaisia ​​potilaita ei hoideta immunomoduloivilla lääkkeillä tai ne saavat niitä vain osana kliinisiä tutkimuksia.

Tältä osin tutkimus ensimmäisestä kliinisestä demyelinaation episodista ja demyelinaation pesäkkeiden löydöksistä, joissa ei ole merkkejä niiden kliinisestä ilmentymisestä, on merkityksellinen ja välttämätön ensimmäisen kliinisen demyelinaation episodin sairastavien potilaiden hoitotaktiikkojen määrittämiseksi, jotta voidaan tunnistaa aggressiivisin. CIS-muodot, jotka muuttuvat nopeimmin CRMS:ksi.

Tutkimuksen tavoitteena on parantaa ensimmäisen jakson diagnoosia

– demyelinisoiva sairaus (CIS), jotta voidaan tunnistaa sen aggressiivisimmat muunnelmat ja määrittää optimaalinen taktiikka CIS-potilaiden hoitoon.

Tutkimustavoitteet:

Valitse aggressiivisimmat CIS-vaihtoehdot mahdollisimman nopeasti 1.

muuttumassa KDRS:ksi.

Tunnista merkittävät kliiniset oireet ja muut 2.

tutkimukset, jotka osoittavat mahdollisuuden muuttaa CIS CDRS:ksi.

Laajenna instrumentaalidiagnostiikan kompleksia varhaiselle 3.

näköhermon rakenteellisten muutosten havaitseminen CIS-vaiheessa prosessin leviämisen varmistamiseksi avaruudessa ja CRMS-diagnoosin määrittämiseksi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Rakenna matemaattinen malli, jolla on korkea luotettavuus 4.

ennustaa CIS:n siirtymistä CDRS:ään.

Tieteellinen uutuus Ensimmäistä kertaa merkittävässä kliinisessä aineistossa demyelinisoivan sairauden (CIS) ensimmäisen episodin klinikan, diagnoosin ja hoidon kysymykset yhdistetään ja tarkastellaan kattavasti, tunnistetaan CIS:n aggressiivisimmat variantit ja luotettavasti merkittävät transformaatioon vaikuttavat tekijät. CIS:stä CRMS:ään tunnistetaan.

On osoitettu, että optisen koherenssitomografian käyttö paljon useammin ja aikaisemmin kuin muita instrumentaalidiagnostiikan menetelmiä, mukaan lukien SIPS:n rekisteröinti, mahdollistaa näköhermon rakenteellisten muutosten tunnistamisen jo keskushermoston demyelinisoiville sairauksille. ensimmäisen kliinisen demyelinaation vaiheen.

Logistisen regression ja ROC-analyysin menetelmällä kehitetty matemaattinen malli mahdollistaa suurella todennäköisyydellä CIS:n muuttumisen CDRS:ksi. Saaduilla tiedoilla ei ole vain diagnostista arvoa, vaan niiden avulla voimme myös määrittää optimaalisen taktiikan CIS-potilaiden hoitamiseksi.

Käytännön merkitys CIS:n aggressiivisimmat muodot, jotka muuttuvat nopeasti CRMS:ksi, on tunnistettu, ja optimaalinen taktiikka erityyppisten CIS-potilaiden hoitamiseksi on määritetty.

CIS:n muuttumisen CRMS:ksi ennustamiseen on kehitetty logistisen regression ja ROC-analyysin menetelmällä rakennettu tilastollinen malli, joka ennustaa CRMS:n kehittymisen erittäin luotettavasti CIS-potilaalla ja mahdollistaa siten taktiikan säätämisen. sen hallinnasta.

Optinen koherenssitomografia (OCT) määritellään edulliseksi ei-invasiiviseksi menetelmäksi, jonka avulla voidaan havaita näköhermon vaurio keskushermoston demyelinisoivan taudin alkuvaiheessa ja varmistaa prosessin leviäminen avaruuteen.

On osoitettu, että potilailla, joilla on CIS:n monofokaalinen variantti, epäedullisin tekijä, joka viittaa mahdollisuuteen muuttua nopeasti CRMS:ksi, ovat Barkhoffin (1997) kriteerit täyttävät MRI:n muutokset. Tässä potilasryhmässä PIMS:n hoito on tarkoituksenmukaista aloittaa CIS-vaiheessa.

Perussäännökset asetettu puolustukseen

1. Keskushermoston demyelinisoivan taudin diagnoosi tulee suorittaa sen ensimmäisestä jaksosta alkaen - kliinisesti eristetystä oireyhtymästä, ja valita aggressiivisimmat variantit, jotka muuttuvat nopeasti CRMS:ksi.

2. Luotettavasti merkittäviä tekijöitä, jotka vaikuttavat CIS:n muuttumiseen CRMS:ksi, ovat: potilaan ikä (21-40 vuotta), MRI-tiedot (tyypillisten Barkhof-kriteerit täyttävien demyelinaatiopesäkkeiden esiintyminen,

1997) ja SVPSH:n rekisteröinnin tulokset (paljastaen ON:n kahdenvälisen leesion).

3. Optinen koherenssitomografia paljon aikaisemmin ja useammin kuin muut instrumentaalisen diagnostiikan menetelmät, mukaan lukien SVPSH:n rekisteröinti, paljastaa keskushermoston demyelinisoiville sairauksille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia näköhermossa ensimmäisen kliinisen demyelinisaatiojakson vaiheessa ja mahdollistaa vahvistaa prosessin leviämistä avaruudessa.

4. CIS:n monofokaalinen variantti, erityisesti nuorilla potilailla näköhermon tulehduksen, kolmoishermon ja kasvohermojen neuropatian muodossa, vaatii dynaamista tarkkailua ja aivojen MRI:tä.

5. Yksi tärkeimmistä ennustajista CIS:n muuttumiselle CRMS:ksi on variantti, jossa on useita demyelinisoivia vaurioita MRI:ssä, mikä vastaa Barkhofin (1997) kriteerejä.

6. Logistisen regression ja ROC-analyysin menetelmää käyttäen muodostettiin matemaattinen malli, joka pystyy ennustamaan suurella luotettavuudella CIS:n siirtymisen CDRS:ään.

Väitöskirjan rakenne ja laajuus:

Väitöskirja on 132 sivua koneella kirjoitettua tekstiä ja se koostuu johdannosta, 4 luvusta (kirjallisuuskatsaus, materiaalien ja tutkimusmenetelmien kuvaus, omat havainnot ja niiden käsittely), johtopäätökset, johtopäätökset, käytännön suositukset sekä lähdeluettelo 167 lähteestä. (kotimaiset ja ulkomaiset kirjailijat).

Työ on havainnollistettu 7 kuviolla, 25 taulukolla ja 6 kaaviolla.

Työn hyväksyntä:

Väitöskirja tehtiin liittovaltion lääketieteellisen ja biologisen viraston Advanced Studiesin instituutin osavaltion koulutuslaitoksen tutkimussuunnitelman mukaisesti ja sitä testattiin valtion oppilaitoksen hermostosairauksien ja neurostomatologian osaston yhteiskokouksessa. Venäjän federaation liittovaltion lääketieteellisen ja biologisen viraston jatkokoulutusinstituutti ja Moskovan kliinisten sairaaloiden nro ... ja nro ... neurologit ... 2014, pöytäkirja nro ...

Opinnäytetyömateriaalit esiteltiin X All-Russian kongressissa, jossa kansainvälinen osallistuminen Nižni Novgorodissa, koko Venäjän tieteellisen ja käytännön konferenssi, jossa kansainvälinen osallistuminen "From Fundamentaltutkimuksesta innovatiivisiin lääketieteellisiin teknologioihin", Pietari, 2010, XVII Venäjän tieteellinen ja käytännön konferenssi. konferenssi kansainvälisellä osallistumisella "Kipuoireyhtymät lääketieteellisessä käytännössä", Rostov-on-Don, 2011.

Tutkimustulosten toteutus:

Väitöstyön tulokset on otettu käyttöön Donin Rostovin lääketieteellisten laitosten, GBU RO "ROKB" avo- ja sairaalaneurologisten palvelujen käytännön työhön, ja niitä käytetään myös opetusmateriaaleissa hermostosairauksien laitoksella ja Neurohammaslääketiede GOU DPO IPK FMBA RF.

Julkaisut:

Väitöskirjan materiaalien perusteella julkaisuja on 15, sis. 5 HAC:n suosittelemissa julkaisuissa.

Henkilökohtainen panos väitöskirja-opiskelija tutkimuksessa CIS-potilaiden kliininen tutkimus ja hoito suoritettiin henkilökohtaisesti;

Näitä potilaita koskevien kliinisten ja instrumentaalisten havaintojen kerääminen, matemaattinen käsittely ja analysointi sekä matemaattisen mallin kehittäminen CIS:n siirtymisen ennustamiseen CRMS:ksi suoritettiin.

KIRJALLISUUSARVOSTELU

Multippeliskleroosi - määritelmä, luokitus.

Keskushermoston demyelinisoivat sairaudet ovat yksi nykyajan neurologian merkittävimmistä sosiaalisista ja taloudellisista ongelmista, ja niiden joukossa multippeliskleroosi (MS) on erityisellä paikalla yleisimpinä (54, 59, 62).

Multippeliskleroosi (MS) on keskushermoston kaksi-immuuninen neurodegeneratiivinen sairaus, joka vaikuttaa pääasiassa nuoriin ja johtaa lähes väistämättä vammautumiseen tietyssä kehitysvaiheessaan (59, 62).

Ensimmäiset kuvaukset multippeliskleroosista ovat peräisin 1800-luvun alusta: S. P. Ollivierin Pariisissa vuonna 1824 julkaistussa kirjassa "Maladies de la moelle epinier" ("Selkäytimen sairaudet") sairautta kuvataan, kun 20-vuotiaana potilaalle kehittyi ohimenevä heikkous jalassa, 29-vuotiaana hänellä oli paraplegia, jonka jälkeen hän pystyi kävelemään itsenäisesti kepillä (127).

Vuonna 1866 E. Vulpian käytti ensimmäisen kerran termiä "sclerose en plaques dissemine" ("skleroosi hajallaan olevien plakkien muodossa"), hän esitti myös kolme MS-tapausta Pariisin lääketieteelliselle seuralle (155).

Teosten ansiosta J. M. Charcot (1868-1887) valitsi MS-taudin itsenäiseksi sairaudeksi, MS-taudin etenemisaste määritettiin, luennoissaan (74,75) hän korosti huolellisen keräämisen erityistä merkitystä. valituksia ja anamneesia, jotta voidaan tunnistaa nopeasti ohimenevät taudin varhaiset jaksot, koska tiesi täydellisen tai osittaisen remission mahdollisuudesta. J.M.Charcot kuvaili myös sairauden tunnusomaisten oireiden kolmikkoa (nystagmus, laulettu puhe, tahallinen vapina), josta on tullut neurologian klassikko, eritteli poistuneet muodot (“formes frustes”), kroonisen uusiutuvan taudin ja sairauden vaiheen. taudin krooninen eteneminen.

A. Strumpell (1896), H. Oppengheim (1913) (59, 128) täydensivät MS-taudin kliinisen kuvan kuvausta sellaisilla tärkeillä piirteillä kuin vatsan refleksien toistuva puuttuminen, herkkyyden heikkeneminen ja oireiden erikoinen ryhmittely. O. Marburg (1906) nosti esiin multippeliskleroosin akuutin muodon (115).

Samanaikaisesti kliinisen kuvan kanssa tutkittiin taudin morfologista substraattia. Vuonna 1838 R. Carswell kuvaili patoanatomisessa atlasssaan "selkäytimen ja sillan erityistä kivuliasta tilaa", nykyaikaisten käsitteiden mukaan, epäilemättä tyypillistä demyelinisaatioprosessille (73). Vuonna 1868 J.M. Charcot (74) esitti MS-taudin patoanatomisen kuvan niin tarkasti ja täsmällisesti, että hänen klassisen teoksensa "Histologie de la sclerosis en plaques" pääkohdista tuli oppikirja useille sukupolville. Hänen työssään kuvattiin hermosäikeiden selektiivistä demyelinisaatiota aksiaalisen sylinterin suhteellisella säilymisellä, tyypillisten plakkien leviämisellä hermoston eri osiin. 1800-luvun 70-luvulla multippeliskleroosin patomorfologia oli jo melko hyvin tutkittu (56, 70, 71, 106, 129).

Myös MS-taudin etiologia on käynyt läpi useita kehitysvaiheita (46, 59, 80, 157). Taudin tutkimuksen alussa J. M. Charcot (1868, 1887), P. Marie (1884) ilmaisivat mielipiteensä MS:n tarttuvasta luonteesta. Teoriaa MS-taudin tarttuvasta alkuperästä tukivat E. K. Sepp (1927), N. V. Konovalov, V. V. Mikheev (1930) (49, 59). Spirochaete (106), Mycobacterium tuberculosis (59), microsporidia (12), toksoplasma (59) katsottiin MS-tautia aiheuttaviksi tartunta-aineiksi, mutta näiden patogeenien etiologisesta roolista ei saatu lisätutkimuksia.

Vuonna 1947 M.S. Margulis ja työtoverit eristivät viisi ihmisen akuutin enkefalomyeliittiviruksen kantaa, joita kirjoittajat pitivät MS-taudin aiheuttajana. Tämän seurauksena ehdotettiin Margulis-Shubladze-rokotetta, jota käytettiin pitkään MS-taudin hoitoon Neuvostoliitossa, mutta ilman odotettua vaikutusta.

Myös muiden virusten etiologinen rooli pohdittiin: herpes (138, 148), sikotauti (45), poliomyeliitti (45, 58), rabies ja adenovirukset (59), paramyksovirukset (81, 82), tuhkarokko (59), retrovirukset ( 58, 137, 143), Epstein-Barr-virus (99). Kysymys kaksois- ja jopa kolminkertaisesta virusinfektiosta pohdittiin esimerkiksi eksogeenisten ja endogeenisten retrovirusten samanaikaista esiintymistä, joista toinen laukaisee toisen patogeenisen vaikutuksen (137, 143). On ehdotettu, että aiemmin tuntemattomilla viruksilla on erityinen rooli, erityisesti tietyllä retroviruksilla (59).

Monikeskustutkimukset, jotka perustuvat 24 epidemiologisen näytteen tutkimukseen eri maissa (T. Riise et al., 1997) (58) osoittivat, että mikään tunnetuista lapsuuden infektioista ei ole MS-taudin syy, vaikka maailman epidemiologit ovat jo pitkään. odottanut viruksen tai jonkin muun tarttuvan patogeenin havaitsemista selittääkseen MS:n mielenkiintoisen maantieteellisen levinneisyyden (25, 42, 72, 96, 97, 107, 116).

Tällä hetkellä ei ole näyttöä siitä, että MS-taudin aiheuttaja olisi tunnettu virus tai että virus säilyy hermostossa havaittavassa muodossa (59, 96, 97, 100).

Muuttoliiketutkimusten tuloksena on tunnistettu maahanmuuttajan iän vaikutus MS-taudin kehittymisriskiin. Riskialueelta vähäriskiselle alueelle (Israel, Etelä-Afrikka) muuttaneita maahanmuuttajia koskeva tutkimus osoittaa, että ennen 15 vuoden ikää muuttaminen antaa maahanmuuttajalle riskin uuteen asuinpaikkaan. 15 vuoden iän jälkeen muuttaneiden osalta syntymäpaikan riskiaste säilyy (107, 156). Muuttoliiketutkimukset ovat mielenkiintoisia myös siksi, että ne osoittavat niin sanottujen suojaavien tekijöiden - geneettisten, humoraalisten, ympäristöllisten tai niiden yhdistelmän - olemassaolon.

MS-taudin kehittymiseen vaikuttavien perinnöllisten tekijöiden rooli on kiinnostanut neurologeja lähes sata vuotta (7, 8, 10, 150). Vuoteen 1950 mennessä kirjallisuudessa oli raportteja jo 85 perheestä, joissa vähintään kaksi perheenjäsentä kärsi MS-taudista (58). Vuonna 1951 R.T.Pratt et ai. taudin polygeenisestä periytymisestä. Vuonna 1972 raportit joidenkin ihmisen leukosyyttiantigeenijärjestelmän (HLA) alleelien ja MS:n välisestä yhteydestä antoivat ensimmäiset todisteet geneettisten tekijöiden roolista taudin kehittymisessä (58), jota on sittemmin laajennettu (136).

MS-tautia pidetään tällä hetkellä monitekijäisenä sairautena, joka voi kehittyä mahdollisen määrittämättömän viruksen tai virusten, ympäristötekijöiden ja mahdollisesti hormonaalisten tekijöiden osallisena geneettisellä alttiudella. Eri kirjoittajat arvioivat kunkin edellä mainitun tekijän vaikutuksen eri tavalla (6, 10, 16, 18, 19, 21, 27, 28, 34, 47, 58, 61, 62, 69, 80, 157).

Vuonna 1975 J.F. Kurtzke luokitteli MS-taudin esiintyvyysluvut alueisiin, joissa riski on korkea (yli 30 tapausta 100 000 asukasta kohti), keskitaso (5–29 tapausta 100 000 asukasta kohti) ja pieni (alle 5 tapausta 100 000 asukasta kohti). Riskialueita ovat Pohjois- ja Keski-Eurooppa, Italia, Pohjois-Yhdysvallat, Kanada, Kaakkois-Australia, Uusi-Seelanti, Venäjän federaation pohjois- ja keskialueet. Keskiriskisiä alueita ovat Itä-Eurooppa, Etelä-USA, Pohjois-Australia, Skandinavian maat, osa Välimeren altaasta, suurin osa Venäjän federaatiosta. Afrikan, Aasian, Etelä-Amerikan ja Meksikon maat ovat alueita, joilla on alhainen riski sairastua MS-tautiin (58, 107).

MS-taudin diagnosointi, erityisesti taudin alkuvaiheessa, aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia (61, 62, 63, 91, 103, 121, 145). MS-taudin diagnoosin monimutkaisuuden vahvistavat useiden tutkimusten tulokset, jotka osoittavat, että jopa 10 %:lla potilaista, joilla on ruumiinavauksessa luotettava MS-diagnoosi, ei ole morfologisia MS-taudin merkkejä. Venäläisten kirjoittajien mukaan MS-taudin tarkka diagnoosi tehdään keskimäärin 2–3 vuoden kuluttua ensimmäisten oireiden alkamisesta, ja noin puolet potilaista on ollut sairaana vähintään 5 vuotta diagnoosin tekoon mennessä. 9-12 %:lla potilaista MS-tauti diagnosoidaan väärin, ja päinvastoin 4-5 %:lla MS-potilaista diagnosoidaan aluksi jokin muu diagnoosi (22, 23, 61, 62). A.Sivan mukaan noin 20 %:lla MS-tautipotilaista on muita sairauksia (141).

Vuonna 1965 ehdotettiin klassisia kliinisiä kriteerejä merkittävän MS-taudin diagnosoimiseksi (G. Schumacher et ai., 1965) (144). Vuonna 1977 otettiin käyttöön käsitteet "todennäköinen" tai "mahdollinen" MS (W. MacDonald ja A. Hallidey, 1977) (118,

157) kliinisesti monimutkaisten, kyseenalaisten tapausten diagnosointiin.

MRI:n myötä kävi selväksi, että sillä on useita etuja röntgentietokonetomografiaan verrattuna keskushermoston demyelinaatiopesäkkeiden havaitsemisessa. Jo ensimmäinen MS-tautien MRI-tutkimus paljasti 10 kertaa enemmän vaurioita kuin TT:ssä (I.R. Young et ai., 1981) (158). MRI:stä tuli pian johtava menetelmä MS-taudin diagnoosin vahvistamisessa, ja menetelmän herkkyys on tällä hetkellä arviolta 95-99 % (50, 57, 58, 61, 62). MRI:n merkitys MS-taudin diagnosoinnissa kasvoi entisestään sen jälkeen, kun C.M. Poser (1983) julkaisi diagnostiset kriteerit (136). D.W. Paty (1988) ja sitten F. Fazecas (1993) ehdottivat klassisia diagnostisia MRI-kriteerejä MS:lle (59, 132). D.W.Patyn mukaan seuraavat merkit ovat välttämättömiä MS-taudin diagnoosin vahvistamiseksi: neljän muuttuneen valkoisen aineen esiintyminen, muodoltaan soikea, halkaisijaltaan yli 3 mm, joista yksi sijaitsee periventrikulaarisesti. F. Fazecasin kriteerien mukaan seuraavat muutokset aiheuttavat merkittäviä epäilyjä MS-taudin esiintymisestä: aivojen valkoisessa aineessa on kolme pesäkettä, joiden halkaisija on yli 6 mm, joista yksi sijaitsee periventrikulaarisessa tai subtentoriaalisessa . Näiden kriteerien perusteella yli 95 %:lla potilaista, joilla on selvä MS-tauti, on ominaista muutoksia T2-painotetuissa kuvissa. Vuonna 1997 F. Barkhof ehdotti vielä tarkempia MRI-kriteerejä MS-taudin diagnosoimiseksi: vähintään 9 munanmuotoisen valkoisen aineen leesiota, mukaan lukien ne, jotka sijaitsevat subtentoriaalisesti takaraivo- ja ohimolohkoissa, aivokuoren vieressä, vastakohtana gadoliniumille (66, 67).

Vuonna 1983 ehdotettiin Poserin diagnostisia kriteerejä (C. Poser et al.), joita käytettiin laajalti 2000-luvun alkuun asti (136). Näissä kriteereissä on ensimmäistä kertaa selkeä määritelmä MS-taudin päädiagnostisen oireen kliiniselle todisteelle - "levitys paikassa (avaruudessa) ja ajassa", käsitteet "todennäköinen" MS, "laboratoriossa vahvistettu" ja "luotettavaa" MS-tautia korostetaan, ja ensimmäistä kertaa diagnostiseen prosessiin sisällytetään parakliiniset tutkimusmenetelmät: aivojen magneettikuvauksen (MRI) tulokset, herätepotentiaalit (EP, ensisijaisesti visuaalinen - VEP) ja aivo-selkäydinnestettä oligoklonaalisten luokan G immunoglobuliinien tason määrittämiseksi. Näiden kriteerien maailmanlaajuinen hyväksyminen erittäin herkkinä ja erittäin spesifisinä MS-taudille auttoi MS-taudin tutkimuksen epidemiologian ja patogeneesin edistymistä. MS Poserin diagnostisten kriteerien ilmestymistä vuonna 1983 pidetään tärkeänä osana myöhempää menestystä MS-taudin patogeneettisen hoidon nykyaikaisten menetelmien kehittämisessä ja yleismaailmallisessa käyttöönotossa. Nykyisin tunnetaan hoitona, joka muuttaa MS-taudin kulkua (lääkkeet, jotka muuttaa MS-taudin kulkua - DMT tai sairauden modifiointiterapia) (9, 17, 20, 24, 29, 44, 56, 68, 79, 88, 94, 101, 104, 113, 146, 151). Poserin diagnostisia kriteerejä on käytetty laajalti yli 18 vuoden ajan, mutta ne eivät sopineet taudin alkuvaiheen monosymptomaattiseen varianttiin, primaarisesti etenevään MS-tautiin, ja niissä oli useita muita ominaisuuksia (61, 62), jotka johtivat syntymiseen. MacDonald'sin kriteereistä vuonna 2001, joka käytti aktiivisemmin näitä nopeasti kehittyneitä tietoja.

McDonald'sin (2001) kriteerit, jotka käyttivät lisätutkimustietoja laajemmin kuin Poser-kriteerit, mahdollistivat MS-taudin diagnosoinnin luotettavasti odottamatta toisen kliinisen kohtauksen kehittymistä (117). Viiden vuoden kokemus McDonald-kriteerien soveltamisesta (2001) osoitti kuitenkin, että niitä ei aina tulkita oikein, mikä oli perustana niiden tarkistamiselle vuonna 2005 (23, 134). Vuonna 2010 asiantuntijapaneeli tarkisti McDonald-kriteerit, jotka julkaistiin helmikuussa 2011 Annals of Neurology -lehdessä, ja joissa ehdotetaan, että MS-taudin diagnosoinnissa luotetaan entistä enemmän alkuperäisiin, usein yksittäisiin MRI-löydöksiin (135).

Tällaista huomiota MS-taudin varhaiseen diagnosointiin kiinnitetään ennen kaikkea siksi, että jos aiemmin MS-taudin diagnoosi merkitsi hoitomahdollisuuksien puuttumista ja nuorten väistämätöntä vammaisuutta, niin DMT:n myötä tilanne alkoi muuttua. sitä parempi, ja MS-taudin diagnoosin painopiste siirtyi sen poissulkemisesta vahvistukseen (22). Lisäksi sellaisten diagnostisten kriteerien etsiminen, jotka mahdollistaisivat luotettavan MS-taudin diagnosoinnin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, liittyy siihen, että PMS:n immunomodulatorinen hoito on tehokkainta taudin varhaisissa vaiheissa (61, 62). Joten ensimmäisen MS-tautikohtauksen jälkeen sen tehokkuus on 40-60%, toisen jälkeen - 30%, ja toissijaisesti etenevässä MS-taudissa - vain 5-10% (62). Näissä olosuhteissa on tärkeää kiinnittää huomiota ensimmäiseen kliiniseen demyelinaation episodiin ja satunnaisiin MRI-löydöksiin demyelinaatiopesäkkeistä ilman mitään merkkejä niiden kliinisestä ilmentymisestä.

Demyelinisaatioprosessin ensimmäinen hyökkäys – kliinisesti 1.2.

eristetty oireyhtymä, määritelmä, luokitus.

1.2.1. Demyelinisaatioprosessin ensimmäinen kohtaus on kliinisesti eristetty oireyhtymä.

Kliinisesti eristetty oireyhtymä (CIS) on yksittäinen, pitkälle edennyt kliininen episodi, joka aiheutuu yhden tai useamman keskushermoston (CNS) osan vauriosta, joka kestää yli 24 tuntia (77). CIS kehittyy tunneissa tai päivissä ja sillä on kaikki MS-taudin pahenemisen kliiniset piirteet (61, 62, 85). Syynä CIS:n määritelmän muotoiluun ja sen tyyppien erottamiseen oli lisääntynyt kiinnostus potilaita kohtaan, joilla on taudin ensimmäiset ilmenemismuodot, johtuen olemassa olevan patogeneettisen hoidon mahdollisuudesta vaikuttaa immunopatologiseen prosessiin ja luotettavaan MS-tautiin siirtymisen ennusteeseen.

IVY:ssä on 2 pääluokitusta:

jako mono- ja multifokaaliseen varianttiin sairauden kliinisen kuvan perusteella sekä 5 CIS-tyypin (luokkien) jakaminen ottaen huomioon kliiniset oireet ja MRI-tiedot.

CIS jaetaan neurologisten oireiden luonteesta riippuen monofokaalisiin tai multifokaalisiin (61, 62) variantteihin: monofokaalisessa variantissa kliinisesti ilmenee yksi demyelinaation fokus, multifokaalisessa variantissa useita. CIS:n määritelmä mono- tai multifokaaliseksi perustuu vain kliinisiin tietoihin, vaikka 50 CIS-tapauksessa havaitaan useita demyelinisaatiopesäkkeitä jo ensimmäisessä magneettikuvauksessa, mikä vahvistaa leviämisen avaruudessa (22, 23). Siten käsite "eristetty" viittaa vain ensimmäiseen neurologisten häiriöiden episodiin ajassa. Yleisimmät CIS:n muunnelmat ovat selkäydinvamman (50 %), näköhermotulehduksen (20 %), varren oireyhtymien (10 %) merkit (4, 44, 61, 62).

CIS:n monofokaalinen variantti ilmenee useimmiten optisena hermotulehduksena, aivorungon oireyhtymänä, osittaisena transversaalisena myeliitinä, Lhermitten oireyhtymänä, aistihäiriöinä, käsivarren herkänä pareesina, harvemmin lantion häiriöinä ja kohtausoireina (30, 44, 61, 62). ).

Multifokaalinen CIS sisältää erilaisia ​​yhdistelmiä multifokaalisista keskushermostovaurioista. Jos CIS:tä pidetään todennäköisenä MS-taudin puhkeamisena, siinä pitäisi olla kaikki MS-taudin pahenemiselle tyypilliset piirteet: puhkeaminen muutaman tunnin tai päivän sisällä, demyelinisaatiolle tyypilliset kliiniset ja MRI-muutokset, spontaanin tai kortikosteroidipulssihoidon aiheuttama MS-taudin paraneminen. potilaan tila (täydellinen tai osittainen remissio) (30, 44, 61, 62).

MRI:n rooli MS-taudin varhaisessa diagnosoinnissa kasvaa jatkuvasti.

Yhdysvalloissa vuonna 2008 tehdyssä neurologien epävirallisessa tutkimuksessa 98 % asiantuntijoista ilmaisi mielipiteen, että CIS-potilaiden lähtötilanteen (ensimmäisen) magneettikuvauksen tiedot ovat erittäin tärkeitä päätettäessä PIMS-hoidon aloittamisesta (85). . Tällä hetkellä aivojen ja joskus selkäytimen magneettikuvaus tehdään lähes aina MS-taudin alkudiagnoosin yhteydessä (Gusev E.I., 2011) (23). Avaruudessa leviämisen kliinisten ja MRI-merkkien perusteella ryhmä yhdysvaltalaisia ​​tutkijoita ehdotti vuonna 2008 CIS:n jakamista viiteen luokkaan (tyyppiin), jotka eroavat toisistaan ​​ennusteisesti (28, 29, 36, 120). Tämä luokittelu ottaa huomioon tärkeimmän instrumentaalisen diagnostisen menetelmän kliiniset oireet ja MRI-tiedot.

- demyelinisoiva sairaus.

asi 1 tyyppi - kliinisesti monofokaalinen; vähintään 1 magneettikuvaus;

asi tyyppi 2 - kliinisesti multifokaalinen; vähintään 1 magneettikuvaus;

tyyppi 3 - kliinisesti monofokaalinen; MRI voi olla ilman patologiaa, ei ole oireettomia MRI-pesäkkeitä;

tyyppi 4 - kliinisesti multifokaalinen; MRI voi olla ilman patologiaa, ei ole oireettomia MRI-pesäkkeitä;

Tyypillä 5 ei ole demyelinisoivaan sairauteen viittaavia kliinisiä oireita, mutta MRI-löydökset viittaavat CIS:n esiintymiseen.

Potilailla, joilla on vähintään yksi oireeton magneettikuvaus, joka on luonnehdittu demyelinisoivaksi, on suuri todennäköisyys saada MS-tauti tulevaisuudessa (nämä ovat CIS-tyypit 1 ja 2), ennuste on erilainen eikä tiukasti pesäkkeiden lukumäärästä ja sijainnista riippuvainen. . Potilailla, joilla on yksi kliinisesti "kuulostava" leesio ja joilla ei ole tulevaisuudessa oireettomia leesioita magneettikuvauksessa (CIS tyyppi 3), on suhteellisen pieni riski saada MS-tauti. Tapaukset, joissa potilaat, joilla on kliinisiä ilmenemismuotoja useiden järjestelmien vaurioista, kun magneettikuvauksessa (CIS-tyyppi 4) ei ole oireettomia pesäkkeitä, ovat melko harvinaisia ​​ja vaativat perusteellisen tutkimuksen muiden keskushermoston patologioiden sulkemiseksi pois. Täydellisen kuvan saamiseksi MRI-kuvan mahdollisista muunnelmista asiantuntijat pitävät tarkoituksenmukaisena erottaa tyypin 5 CIS. Tämä sisältää potilaat, joilla on tyypillisiä MRI-demyelinaatioleesioita, jotka eivät ilmene kliinisesti, ja siten tyyppi 5 CIS vastaa radiologisesti eristetyn oireyhtymän käsitettä.

Vuonna 2001 joukko italialaisia ​​tutkijoita (154) luokitteli CIS:n erilaiset kliiniset ilmenemismuodot MS-taudin alkamiselle tyypillisiksi;

harvinainen, mikä voi viitata sekä MS-tautiin että muihin keskushermoston sairauksiin; epätyypillinen MS-taudille ja viittaa erilaiseen diagnoosiin.

Yleisin CIS, jota yleensä pidetään MS-taudin puhkeamisena, on yksipuolinen näköhermotulehdus, hemipareesi, kohtalainen subkortikaalinen kognitiivinen vajaatoiminta, aivorungon fokaaliset leesiot (nukleaarinen oftalmoplegia, abducens hermovaurio, kasvojen puutuminen) tai selkäydin epätäydellisen transversaalisen myeliitin, Lhermitten oireyhtymän muodossa sekä monofokaalisen ilmentymän yhteydessä että yhdessä muiden neurologisten oireiden kanssa (23).

MS-taudille vähemmän tyypillisiä ovat kaksipuolisen näköhermon tulehdus, papilledeema, toispuolinen internukleaarinen oftalmoplegia, kasvohermon vauriot, kasvojen myokymia, kolmoishermosärky, kohtaukselliset tonic kouristukset, täydellinen transversaalinen myeliitti, radikulopatia, segmentaaliset sensoriset häiriöt posteri les pylväässä selkäydinaivot, symmetrinen etenevä spastinen paraplegia, ulosteen pidätyskyvyttömyys, epilepsia, hemianopsia (23).

MS-taudille epätyypillisiä, mutta ei sulje pois sen kehittymistä tulevaisuudessa, CIS:t ovat progressiivinen optinen neuropatia, pitkäaikainen täydellinen näönmenetys, neuroretiniitti, täydellinen ulkoinen oftalmoplegia, pystysuuntainen katseen pareesi, vuorottelevat oireyhtymät, okulomotorisen hermon vauriot, progressiivinen kolmoishermon neuropatia , fokaalinen lihasdystonia, mukaan lukien spastinen torticollis, anteriorinen selkäydinvaltimon oireyhtymä (vain takapylväiden säilyminen), cauda equina -oireyhtymä, kaikentyyppisten herkkyyden menetys ja selkäkipu, täydellinen Brown-Séquardin oireyhtymä, akuutti virtsanpidätys, progressiivinen sensorinen ataksia, enkefalopatia, kortikaalinen sokeus 9230 .

Kirjoittajat ryhmittelevät myös edellä mainitut CIS-muunnelmat näköhermon, aivorungon ja pikkuaivojen, selkäytimen ja aivopuoliskon vaurioiden oireiksi. MS-taudille epätyypillisten oireiden tapauksessa on ensinnäkin suljettava pois keskushermostovaurion iskeeminen, tulehduksellinen, tarttuva, infiltratiivinen, toksinen ja dysmetabolinen (ravintoaine) luonne (23).

MS-tautiin liittymätöntä CIS:tä voidaan havaita aivoverisuonisairauksissa (lyhytaikaiset iskeemiset kohtaukset, pienet aivohalvaukset, arteriovenoosit epämuodostumat), aivokasvaimissa (glioblastoomat, astrosytoomat, medulloblastoomat, sisäkorvakehähermon neurinoomit, selkäytimen kasvaimet jne.), infektiosairauksissa (neuroborrelioosi) , etenevä multifokaalinen leukoenkefalopatia, immuunikatotilat, mykoplasmiset enkefalopatiat ja muut patogeenit), vaskuliitti (systeeminen lupus erythematosus, Wegenerin granulomatoosi), harvemmin perinnölliset sairaudet, joihin liittyy aineenvaihduntahäiriöitä (mitokondriaaliset enkefalopatiat, myös Leberin taudin ilmentymä), yksivaiheinen demyelinoiva sairaus - akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti, rokotuksen ja infektion jälkeinen enkefalomyeliitti, Devicin optomyeliitti (23, 147).

1.2.2. Termin "kliinisesti eristetty oireyhtymä" muodostumisen historia

Termi CIS ehdotettiin ensimmäisen kerran 80-luvun lopulla ja 1990-luvun alussa viime vuosisadalla (4), ja se oli ensimmäinen episodi keskushermoston demyelinisoivan taudin neurologisten oireiden kehittymisestä (4, 23). Tarve muodostaa termi CIS johtui siitä, että demyelinaation ensimmäisen kliinisen episodin vaiheessa on vielä mahdotonta tehdä MS-diagnoosia, koska prosessin leviämisestä ajan myötä ei ole vieläkään merkkejä.

Vuonna 2001 erityinen kansainvälinen komissio kehitti McDonald'sin MS-taudin diagnostiset kriteerit, joiden ansiosta MS-tauti pystyttiin diagnosoimaan luotettavasti odottamatta toista kliinistä kohtauksen kehittymistä. Näissä kriteereissä CIS:n käsite hyväksyttiin ensimmäistä kertaa virallisesti (30, 117, 118) - "yksi hyökkäys, objektiiviset kliiniset tiedot yhden fokuksen esiintymisestä (monosymptomaattinen alku, kliinisesti eristetty oireyhtymä)", joka on enemmän yhdenmukainen monofokaalisen CIS:n nykyisen määritelmän kanssa. Myöhemmin CIS:n käsite muuttui, monofokaalisen ja multifokaalisen CIS:n määritelmä ilmestyi kliinisesti ilmenevien leesioiden lukumäärän mukaan (61, 62) ja vuoteen 2011 mennessä - CIS:n luokittelu tyypeittäin (luokkiin) ottaen huomioon kliinisen kuvan. ja MRI-tiedot (28, 29, 36, 120).

Viiden vuoden kokemus MacDonaldin diagnostisten kriteerien soveltamisesta vuoden 2001 painoksessa osoitti, että olemassa olevia kriteereitä ei aina tulkita oikein, mikä aliarvioi sairauden kliinistä kuvaa ja yliarvioi magneettikuvauksen mahdollisuudet. Halu saada MS-taudin aikaisin lopullinen diagnoosi johti McDonald-kriteerien tarkistamiseen vuonna 2005.

Tämän muutoksen seurauksena demyelinisaatioprosessin leviäminen ajan myötä suositeltiin todistettavaksi jollakin seuraavista tavoista:

Varjoainetta keräävän uuden fokuksen ilmaantuminen, joka havaitaan vähintään 3 kuukautta ensimmäisen kliinisen kohtauksen jälkeen eri paikassa kuin kohtauksen aikana;

Uuden T2-leesion ilmaantuminen, joka voidaan havaita myöhemmässä MRI:ssä milloin tahansa verrattuna MRI-tutkimukseen, joka tehtiin vähintään 30 päivää ensimmäisen kliinisen kohtauksen alkamisen jälkeen.

Ehdotetut kriteerit selvensivät CIS-potilaiden hoitoa ja ehdottivat, että heille tehdään magneettikuvaus varjoaineella 3 kuukautta taudin alkamisen jälkeen (23, 117). Toistuva magneettikuvaus varjoainelisäyksellä kolmen kuukauden välein mahdollisti leviämisen varmistamisen ajan myötä odottamatta taudin seuraavia pahenemisvaiheita.

Helmikuussa 2011 toinen versio MacDonaldin diagnostisista kriteereistä julkaistiin Annals of Neurology -lehdessä (135).

McDonald-kriteerien (2010) tärkeimmät innovaatiot ovat MS-taudin varhaisen diagnosoinnin parantaminen. Tämä kriteerien tarkistus keskittyy ensimmäisen episodien sairauteen (CIS) verrattuna vuoden 2005 tarkistukseen, ja se viittaa vieläkin enemmän ensimmäisiin ja usein ainoihin MRI-löydöksiin lopullisen MS-taudin määrittämisessä (23 105). Tässä kriteerien tarkistuksessa kirjoittajat ehdottivat demyelinisoitumisprosessin leviämisen osoittamista ajan mittaan siten, että magneettikuvauksessa oli eri ikäisiä vaurioita, sekä kasautuvia että keräämättömiä kontrasteja, minkä seurauksena oli mahdollista tehdä diagnoosi luotettava MS jo yhden kliinisen pahenemisvaiheen ja yhden kontrastitehosteella varustetun MRI-kuvan yhteydessä. Multifokaalisen CIS:n tapauksessa magneettikuvaus vaatii yhden tai useamman oireettoman kontrastia keräävän leesion ja ei-varjoainekertyvän leesion. Kun kyseessä on monofokaalinen CIS, MRI:n mukaan yksi tai useampi T2-hyperintensiivinen leesio, joka sijaitsee vähintään kahdella MS:lle tyypillisestä neljästä alueesta (juxtacortical, periventrikulaarinen, infratentoriaalinen, selkäydin) ja magneettikuvauksessa oireeton fokus, joka kerää tai ei kerää kontrastia (135).

Siten demyelinisaatioprosessin leviämisen merkkien vahvistaminen ajassa ja tilassa sekä minkä tahansa muun sairauden poissulkeminen kliinisissä ja laboratoriotutkimuksissa on edelleen keskeinen asia luotettavan MS-taudin määrittämisessä. Vuoden 2010 McDonald-kriteerien uusi versio korostaa edelleen, että tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä testiä tai laboratoriotutkimusta, joka voisi vahvistaa tai kumota MS-taudin diagnoosin ja siten kattavan arvion sairauden kliinisestä kuvasta ja parakliinisten tutkimusten tuloksista. mukaan lukien tyypillisten MRI-muutosten analyysi, aivo-selkäydinnesteen laboratoriotutkimus ja toisinaan herätetyt potentiaalit.

CIS:n mono- ja multifokaaliset variantit erottuvat myös kliinisesti "kuulsavien" fokusten lukumäärästä. Millä tahansa CIS-muunnelmalla näissä kriteereissä merkittävän MS-taudin diagnoosi on jo mahdollista tyypillisillä muutoksilla ensimmäisessä (perus) MRI:ssä, mutta CIS:n monofokaalisella variantilla eri ikäisten kliinisesti "hiljaisten" pesäkkeiden läsnäolo on välttämätöntä. (135). Näille kriteereille on ominaista MRI-tietojen merkittävä rooli luotettavan MS-taudin diagnosoinnissa ja tarve erittäin ammattimaiseen magneettikuvaustietojen tulkintaan, mikä on joskus vaikeaa kliinisessä käytännössä.

Vuoden 2010 McDonald-kriteerien uuden muutoksen käyttöä arvioidaan parhaillaan tulevaa käyttöä varten (23).

Vuonna 2012 X All-Venäjän neurologien kongressissa esiteltiin tulokset vuoden 2010 MacDonald-kriteerien testaamisesta MS-taudin varhaisessa diagnosoinnissa Venäjän potilasväestössä Nižni Novgorodissa (3). Vuoden 2005 MRI-kriteerien herkkyys, spesifisyys ja ennustava validiteetti olivat vastaavasti 64 %, 94 % ja 96 %, kun taas vuoden 2010 kriteerien 83 %, 94 % ja 97 %. Kirjoittajien mukaan MS-taudin diagnostisten kriteerien spesifisyys, herkkyys ja ennustava validiteetti Nižni Novgorodin alueella asuvilla potilailla ovat samanlaisia ​​kuin Euroopan ja Pohjois-Amerikan populaatioissa, mutta mahdollisuus määrittää MS-diagnoosi yhden ainoan perusteella. MRI:tä rajoittaa tutkimuksen suhteellisen korkea hinta.

1.2.3. CIS:n allokoinnin tarkoituksenmukaisuus MS:n aikana.

Kliinisesti eristetyn oireyhtymän tutkimuksen relevanssi määräytyy suurelta osin siitä syystä, että immunomodulatorinen hoito lääkkeillä, jotka muuttavat multippeliskleroosin (IMMS) kulkua - ainoa menetelmä vähentää MS-taudin pahenemisvaiheiden esiintymistiheyttä ja vakavuutta - on tehokkain. taudin alkuvaiheessa. Tehdyt kliiniset tutkimukset osoittavat, että jos immunomodulatorinen hoito aloitetaan ensimmäisen demyelinisoivan taudin kohtauksen jälkeen, hoidon tehokkuus on 40-60 %, merkittävän MS-taudin vaiheessa vain 30 % (62).

Ensinnäkin tämä on virhediagnoosin riski, koska tämä diagnoosi viittaa vain siihen, että potilaalla on keskushermoston demyelinoiva sairaus, mutta se ei sulje pois muita nosologioita, mukaan lukien kuppa, sarkoidoosi, neuroborrelioosi, hankittu immuunikato-oireyhtymä jne.

(15, 23, 53, 55, 142). MS-taudin diagnosoinnin vaikeuden vahvistavat eri tutkijoiden tiedot (22, 23, 61, 62, 141), mikä viittaa siihen, että jopa 10 %:lla potilaista, joilla on ruumiinavauksessa luotettava MS-diagnoosi, ei ole lainkaan merkkejä keskushermostoa demyelinisoivasta taudista. . NUO. Schmidt (2010) osoittaa, että tarkka diagnoosi MS:stä tehdään keskimäärin 2-3 vuoden kuluttua ensimmäisten oireiden alkamisesta, noin puolet potilaista on ollut sairaana vähintään 5 vuotta diagnoosihetkellä, 9-12 %. potilaista diagnosoidaan virheellisesti, 4-5 %:lla MS-potilaista diagnosoidaan aluksi jokin muu diagnoosi (61, 62). A. Sivan mukaan noin 20 %:lla MS-tautidiagnoosin saaneista erikoiskeskuksiin ohjatuista potilaista on muita sairauksia (141). Vuosina 2009-2011 Jaroslavlin RS-keskuksessa tutkittiin 132 ensisijaista potilasta, joilla oli lähetediagnoosi "demyelinoiva sairaus", "multippeliskleroosi", 12 %:ssa tapauksista (16 henkilöä) diagnoosi peruutettiin, verisuonipatologia havaittiin (53). ). Joillekin potilaille, vaikka muita sairauksia ei oteta huomioon, merkittävää MS-tautia ei kehity, ja 5-10 %:lla potilaista, erityisesti silloin, kun he kärsivät näköhermotulehduksesta, sairaus on hyvänlaatuinen ja riskialtista. myöhemmistä pahenemisvaiheista tai vammaisuudesta 10 vuotta tai kauemmin (41, 133). PMS:n hoito voi kuitenkin kestää vuosikymmeniä ja vaatii säännöllisiä lääkkeen pisteitä, lisäksi on otettava huomioon PMS:n hoidon korkeat kustannukset (133).

Näin ollen maailman kliinisessä käytännössä DMTRS:n käyttöä CIS-vaiheessa harkitaan jokaiselle yksittäiselle potilaalle erikseen ottaen huomioon riskin ja hyödyn suhde; tällä hetkellä ei ole direktiivisuosituksia tällaisten potilaiden hoidosta (23). . Venäjällä potilaat, joilla on keskushermoston demyelinisoivia sairauksia IVY-vaiheessa, eivät ole hoidossa immunomoduloivilla lääkkeillä tai saavat hoitoa vain osana kliinisiä tutkimuksia.

1.2.4. CIS-kulun ennuste Taudin luonnollisen kulun havainnot ovat osoittaneet, että seuraavien 1-3 vuoden aikana 50-60 %:lla CIS-potilaista tulee toinen sairauskohtaus ja kehittyy kliinisesti merkittävä MS-tauti (30, 44). Yhdeksän tai useamman F. Barkhofin kriteerit täyttävän pesäkkeen havaitseminen CIS-potilaalla ensimmäisen magneettikuvaustutkimuksen aikana on tärkeä ennustemerkki: riski saada merkittävä MS-tauti 3 vuoden sisällä näillä potilailla on yli 80 % (23). .

Asian relevanssista johtuen CIS:n kliinisiä piirteitä tutkittiin toistuvasti, erityisesti siirryttäessä luotettavaan MS-tautiin.

Miller D.H., julkaistiin vuonna 2008 (120), ehdotti riskiluokitusta MS-potilaille, joilla on CIS. Jos kliinisten ja instrumentaalisten tietojen perusteella riski saada MS-tauti on enintään 20 %, se arvioidaan alhaiseksi, 20-60 % keskitasoiseksi, 60-90 % korkeaksi ja yli 90 % - tällaisilla potilailla, luotettava MS voidaan diagnosoida. Kirjoittaja kehitti suunnitelmia potilaiden hoitoon, joilla on näköhermotulehdus, aivorungon ja selkäytimen yksittäisen leesion oireita, ottaen huomioon kliinisen kuvan, MS-taudin tiettyjen oireiden tyypillisten ja epätyypillisten piirteiden tunnistamisen, magneettikuvaustiedot. aivot, aivo-selkäydinnesteen analyysi, optinen koherenssitomografia, neurofysiologiset ja serologiset tutkimukset. Suositeltujen tutkimusten toteuttamisen tuloksena tehdään MS-taudin kehittymisriskin arviointi, ja korkean 60-90 %:n riskin ollessa kyseessä kirjoittaja suosittelee McDonald-kriteerien soveltamista.

A.V. Zakharovin (30) tutkimuksessa tutkittiin 160 CIS-potilasta.

Havaittiin, että CIS:n monofokaalinen variantti havaittiin 102:lla (63,75 %) tutkituista ja 58:lla (36,25 %) - multifokaalista. Potilaiden seurantajakso oli 1–7 vuotta. Tarkkailujakson aikana CIS:n transformaatio merkittäväksi MS-taudiksi tapahtui 44 potilaalla (27,5 %), mikä on hieman vähemmän kuin muissa tutkimuksissa (8,9) ja ilmeisesti liittyi lyhyeen havainnointijaksoon. Multifokaalinen CIS muuttui merkittäväksi MS-tautiksi jonkin verran useammin (36,2 %) kuin monofokaalinen (22,5 %). Todettiin, että riskitekijöitä monofokaalisen CIS:n siirtymiselle kliinisesti merkittävään MS-tautiin olivat ikä enintään 25 vuotta, näkö-, varsi- tai pyramidaalijärjestelmän vauriot, yli 7 demyelinaatiopesäkkeen esiintyminen magneettikuvauksen mukaan. Multifokaalisessa CIS:ssä, ikä enintään 25 vuotta, pikkuaivopyramidaalinen oireyhtymä sairauden kliinisessä kuvassa tunnustetaan riskitekijöiksi, joita voidaan tekijän mukaan pitää mahdollisina indikaatioina PMTRS:n määräämiselle CIS-vaiheessa. tällaisia ​​potilaita.

Erityistä huomiota kiinnitettiin demyelinisoivan taudin alkamisen monofokaalisen muunnelman tutkimukseen, jossa on yksittäisiä selkäydinvaurion kliinisiä oireita (15). Tämä johtuu tiedoista (95, 123, 125, 153) useammin tapahtuvasta siirtymisestä merkittävään MS-tautiin potilailla, joilla on CIS ja joilla on demyelinaatiokohtauksia selkäytimessä. Kirjallisuuden mukaan demyelinisaatiokohtauksia selkäytimessä esiintyy 90 %:lla potilaista, joilla on merkittävä MS (57,58). Tämän tosiasian totesi vuonna 1996 Yhdistyneen kuningaskunnan neurologisen instituutin tutkimusryhmä (149).

J. Young ym. (158) esittelivät vuonna 2009 tulokset havainnoista 61 potilaalla, joilla oli CIS akuutin transversaalisen myeliitin muodossa vuosina 2001–2005 Christchurch Public Hospitalissa (Uusi-Seelanti). Ei-kompressiivinen akuutti transversaalinen myeliitti CIS:n muunnelmana voi pohjimmiltaan johtua säteilyaltistuksesta, selkäydinfarkista, systeemisestä sidekudossairaudesta, MS-taudista, olla luonteeltaan parainfektoiva tai sitä voidaan pitää idiopaattisena transversaalisena myeliittinä, jonka diagnostiset kriteerit erityistyöryhmä ehdotti vuonna 2002 (152). Tarkkailujakson aikana 83 %:lla potilaista, joilla oli demyelinaatiopesäkkeitä sekä aivoissa että selkäytimessä, CIS muuttui luotettavaksi MS-tautiksi. Potilailla, joilla oli diagnosoitu idiopaattinen akuutti transversaalinen myeliitti, oli selkäytimessä MRI-leesioita, jotka olivat laajempia kuin MS-taudille tyypilliset. Seurannan aikana merkittävän MS-taudin ilmaantuvuus tässä ryhmässä lähestyi 0 %, ja näillä potilailla arvioitiin olevan pieni riski saada merkittävä MS (158).

Vuodesta 1992 vuoteen 2011 Rostovin osavaltion lääketieteellisen yliopiston (15) neurologit tarkkailivat 130 potilasta, joilla oli äskettäin diagnosoitu selkäydinvamman oireita, jotka oletettavasti johtuivat demyelinoivasta sairaudesta. tavoite Tutkimuksen tarkoituksena oli parantaa MS-taudin varhaista diagnoosia vertaamalla kliinisiä ja MRI-tietoja potilailla, joilla on selkärangan sepelvaltimotauti. Intraskopiassa käytettiin MR-laitteita, joiden magneettikenttäteho vaihteli välillä 0,25 - 3 T. Seurantajakso oli 3-15 vuotta.

Kirjoittajat pystyivät tunnistamaan 2 CIS-potilasryhmää, jotka 100 %:n todennäköisyydellä siirtyivät MS-tautiin: nämä olivat potilaita, joilla oli selkärangan oireiden lisäksi merkkejä useista aivovaurioista MRI:n mukaan. Jos tällaisilla potilailla oli vain yksi demyelinisaatiokohta selkäytimessä magneettikuvauksessa, MS-taudiksi muuttumisen todennäköisyys oli 33 %, ja jos magneettikuvauksessa ei havaittu muutoksia, CIS:n siirtyminen luotettavaan MS-tautiin oli enintään 12,5 %. . Työnsä tulosten perusteella kirjoittajat panevat merkille vaikeudet selkärangan oireilla debytoineen demyelinisoivan taudin diagnosoinnissa, kuten: rinnakkaisten sairauksien uudelleenarviointi, MRI-tietojen tulkinta erillään kliinisestä kuvasta, magneettikuvauksen suorittamisen vaikeudet (korkeat tutkimuskustannukset). useita tasoja samanaikaisesti, kontrastin tarve). Todettiin myös, että useat MRI-leesiot ovat erittäin spesifisiä demyelinisaatioprosessille, ja sekä kliinisen että neurokuvantamisen tietojen dynaaminen arviointi on johtavassa asemassa diagnoosissa. On huomioitava kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden yleinen taipumus verrata kliinisiä oireita ja MRI-kuvaa taudin alkaessa, jotta voidaan mahdollisimman tarkasti määrittää sen jatkokehityksen variantti (23, 30, 90, 95, 119, 139). ).

Vuonna 2012 kotimaiset tutkijat esittelivät McDonald-kriteerien testauksen tulokset vuoden 2010 painoksessa MS-taudin varhaiseen diagnosointiin venäläisellä potilaspopulaatiolla Nižni Novgorodissa (3).

Kirjoittajat tutkivat takautuvasti 36 CIS-potilaan (25 naista ja 11 miestä, iältään 17–47 vuotta) kliinisiä ja neurokuvantamistietoja. Leesio vaikutti selkäytimeen 23 prosentissa tapauksista, näköhermoon (näköhermotulehdus) 39 prosentissa, aivorunkoon 14 prosentissa ja CIS:n multifokaaliseen muunnelmaan 24 prosentissa tapauksista. Potilaita seurattiin keskimäärin 2 vuotta ennen varman MS-taudin diagnoosia. Aivojen ja selkäytimen magneettikuvaus, joka tehtiin taudin alkaessa ja seurannan aikana, arvioitiin takautuvasti vuosien 2005 ja 2010 McDonald-kriteereillä. Kirjoittajat antavat työnsä tuloksena tietoa, että kansainvälisten standardien edellyttämän protokollan mukainen neurokuvaustutkimus tehtiin suhteellisen korkeiden kustannusten vuoksi vain 15 CIS-potilaalle (42 %). Näistä McDonald 2010 -kriteerien mukainen selvä MS-diagnoosi todettiin 87 prosentissa tapauksista.

A.R. Khakimova (60) valitsi tutkittujen potilaiden joukosta merkittäviä MS-potilaita, joilla sairaus alkoi varhain, tyypillisesti ja myöhään.

Alle 16-vuotiaat potilaat luokiteltiin varhaiseen, 17–44-vuotiaat luokiteltiin tyypillisiksi ja yli 45-vuotiaat myöhään alkaneiksi. Potilailla, joilla sairaus alkoi varhain, monofokaalisen CIS:n esiintymistiheys oli 73,9 %, yleisimmät kliiniset ilmenemismuodot olivat runkovaurion oireet (26,1 %) ja aistihäiriöt (15,2 %). CIS:n mulfokaalinen variantti MS-taudin debyyttinä lapsuudessa havaittiin 26,1 %:lla potilaista. Tyypillisen taudin alkamisikäryhmässä vallitsi CIS:n monofokaalinen variantti (72 % tapauksista), useammin näköhermotulehdus (22 %), pareesi (17 %) ja aistihäiriöt (15 %). %). Myöhäisen MS-taudin alkaessa myös CIS:n monofokaalinen variantti vallitsi (77,3 % potilaista), useammin jalkalihasten pareesin muodossa (45,5 %).

Kliinisesti eristettyä oireyhtymää on tutkittu myös kaikkien MS-taudin hoitoon tarkoitettujen ensilinjan lääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa.

Ensimmäinen näistä oli ETOMS-tutkimus, jossa arvioitiin interferoni-beeta-1a:n tehoa 22 mikrogramman annoksella s.c. kerran viikossa (rebif) (44, 78) 2 vuoden ajan. Kriteereinä potilaiden mukaan ottamiseksi tutkimukseen olivat ensimmäiset kehittyneet oireet, jotka viittaavat keskushermoston demyelinisoivaan sairauteen (CIS:n mono- ja multifokaalinen variantti) 3 kuukautta ennen tutkimusta. ikä 18-40 vuotta, magneettikuvauksen mukaan 4 tai useampia demyelinisaatiokohtauksia. On huomattava, että ilmoitettu lääkkeen annos oli pienempi kuin hyväksytty luotettavan remitoivan MS-taudin hoitoon. Tutkimukseen osallistui 309 potilasta. Siirtymisen kliinisesti merkittävään MS-tautiin määräsi taudin toisen kohtauksen kehittyminen. Rebif-hoitoa saaneiden potilaiden ryhmässä CIS muuttui merkittäväksi MS-tautiksi 34 %:lla verrattuna 45 %:iin lumelääkeryhmässä. Mediaaniaika kliinisesti merkittävään MS-tautiin siirtymiseen oli 569 päivää beeta-1a-interferoniryhmässä ja 252 päivää lumeryhmässä.

CHAMPS-tutkimuksessa arvioitiin interferoni beeta-1a 30 mikrogrammaa IM kerran viikossa (Avonex) enintään 3 vuoden ajan (44, 104). Tutkimukseen osallistui vain 18–50-vuotiaita potilaita, joilla tauti oli monofokaalinen ja jotka kärsivät jopa 4 viikkoa kahden MRI-pesäkkeen läsnä ollessa. Satunnaistettiin 383 potilasta, joista 57 keskeytti kesken. Interferoni-beeta-1a-ryhmässä siirtyminen merkittävään MS-tautiin tapahtui 35 %:lla potilaista, kun taas lumeryhmässä 50 %:lla potilaista. CHAMPS-tutkimuksen jatkoa oli CHAMPIONS-tutkimus, jonka aikana potilaille annettiin mahdollisuus siirtyä avoimeen interferoni-beeta-1a-hoitoon ja seurata kolmen vuoden ajan. Seurantajakson aikana taudin etenemisen ilmaantuvuus selväksi multippeliskleroosiksi pysyi alhaisempana potilasryhmässä, jota alun perin hoidettiin interferoni-beeta-1a:lla.

BENEFIT-tutkimuksessa havaittiin 487 potilasta, joilla oli CIS:n mono- ja multifokaalinen variantti, iältään 18–45 vuotta, sairauden kesto alle 60 päivää ja 2 MRI-demyelinaatiokohtaa (44, 101). Hoito suoritettiin interferoni-beeta-1b:llä (Betaferon) annoksella 250 mikrogrammaa ihonalaisesti joka toinen päivä kahden vuoden ajan. Interferonabet-1b-ryhmässä siirtyminen merkittävään MS-tautiin tapahtui 28 %:lla potilaista, kun taas lumeryhmässä vastaava luku oli 45 %. BENEFIT-tutkimukselle suunniteltiin myös jatkoa. Sokkojakson päätyttyä tutkimusta jatkettiin vielä 5 vuodella. Alun perin interferoni-beeta-1b:llä hoidetuilla potilailla oli pienempi riski siirtyä CIS:stä lopulliseen MS-tautiin.

Glatirameeriasetaatin (Copaxone) tehoa on tutkittu PreCIS-tutkimuksessa (44, 79). Se sisälsi 481 potilasta, joilla oli CIS:n monofokaalinen variantti, iältään 18–45 vuotta ja joiden sairauden kesto oli alle 90 päivää, ja 2 MRI-demyelinisaatiokohtaa, jotka olivat suurempia kuin 6 mm.

Hoidon kesto oli jopa 3 vuotta. Tutkimuksen lopussa CIS:n muuttuminen merkittäväksi MS-taudiksi glatirameeriasetaatilla hoidettujen potilaiden ryhmässä oli 24,7 % verrattuna 42,9 %:iin lumelääkeryhmässä.

Myös glatirameeriasetaattihoitoon liittyi kliinisesti merkittävään MS-tautiin siirtymisen keskimääräisen ajan pidentyminen (722 päivää ja 336 päivää, vastaavasti). "Avoimen" vaiheen lopussa, viiden vuoden jakson lopussa, riski siirtyä merkittävään MS-tautiin pysyi alhaisempana potilailla, jotka alun perin ottivat aktiivista lääkettä.

Kliinisistä kokeista saadut todisteet ovat osoittaneet, että PMDMS:n varhainen hoito voi vähentää taudin aktiivisuutta eli hidastaa kliinisesti merkittävän MS-taudin kehittymistä, mikä on vahvistettu sekä kliinisesti että magneettikuvauksella (44). On kuitenkin pidettävä mielessä, että kaikki nämä tutkimukset tehtiin CIS-potilaiden kohorteilla, joille tehtiin tiukka kliininen ja magneettikuvaus, usein ristiriidassa rutiinikäytäntöjen potilaiden kanssa (44), ja siksi on tärkeää vahvistaa lupaavat tulokset. kokeelliset kliiniset tutkimukset potilaiden rutiinihoidon yhteydessä. Siksi kiistanalaisin kysymys on edelleen PIMS:n hoidon toteutettavuus CIS-potilailla.

1.3. Radiologisesti eristetty oireyhtymä.

1.3.1. RIS:n määritelmä:

Radiologisesti eristetty oireyhtymä (RIS) on MS-tautiin viittaava MRI-löydös potilailla, joilla ei ole MS:lle tyypillistä kliinistä historiaa ja neurologisia oireita (125 126).

Historiallisesti ensimmäinen maininta demyelinisoivista leesioista, jotka löydettiin vahingossa ruumiinavauksessa potilaalta, jolla ei ollut MS-taudin kliinisiä oireita, on peräisin vuodelta 1959 (84). Vastaavia julkaisuja ilmestyi tulevaisuudessa (92), ja tällaisten "löytöjen" esiintymistiheys oli noin 0,1 % ruumiinavauksista.

Vuodesta 1993 lähtien magneettikuvauksen laajan käyttöönoton yhteydessä kliiniseen käytäntöön ilmestyi ensimmäiset maininnat demyelinisaatiopesäkkeistä, jotka havaittiin vahingossa magneettikuvauksissa potilailla, jotka tutkittiin muiden keskushermoston sairauksien varalta (110, 114). Sitten vuonna 2008 verkkojulkaisuissa ja vuonna 2009 painetussa kirjallisuudessa D.Ocuda ym. esittelivät yllä olevan RIS-määritelmän. Samalla he ehdottivat kriteerejä RIS:lle, ja vuonna 2011 täsmennettiin selkäytimen vaurioita koskevat vaatimukset (23).

RIS:n diagnostiset kriteerit D.Ocudan, 2009 mukaan, ovat (125, 126):

magneettikuvauksessa sattumanvaraisesti havaittuja aivojen valkoisen aineen poikkeavuuksia, jotka on luonnehdittu homogeenisiksi munamaisille pesäkkeiksi, jotka vastaavat F. Barkhofin (1997) kriteerejä ja jotka eivät vastaa verisuonimallia; ei aiempia viitteitä lieventävistä kliinisistä oireista, viittaavat neurologiseen toimintahäiriöön; MRI-löydökset eivät liity kliiniseen ilmeiseen toimintahäiriöön ammatillisessa, kotimaisessa ja sosiaalisessa mielessä, leukoaraioosin tai valkoisen aineen patologian poissulkeminen, patologisia MRI-löydöksiä ei voida selittää toisella sairaudella.

Selkäydinvamman kriteerit RIS:ssä D.Ocudan, 2011 mukaan, ovat:

selkäytimen fokaaliset tai multifokaaliset vauriot, joissa on munanmuotoisia pesäkkeitä, joilla on selkeät rajat, leesion pituus enintään kahden selkäytimen segmentin pituudelta, pesäkkeiden esiintyminen useammassa kuin yhdessä magneettikuvauksen osassa löytöä ei voi selittää toisella sairaudella.

Aivojen ja selkäytimen vaurioiden keskeiset ja yhteiset piirteet RIS:ssä ovat niiden demyelinisoituminen, oireettomuus ja kyvyttömyys selittää näiden leesioiden esiintymistä millään muulla sairaudella.

CIS:n radiologisten markkerien etsintä jatkuu, erikoismenetelmien käyttö potilaiden tutkimiseen, joilla on satunnaisia ​​löydöksiä magneettikuvauksessa. Siten italialaiset tutkijat paljastivat magnetisaatiosiirtotekniikkaa käyttävän vertailevan analyysin avulla hienovaraisia ​​eroja kudosvaurion asteen välillä, mikä voi selittää kliinisten oireiden puuttumisen RIS:ssä (86, 87).

1.3.2 RIS-taajuus:

Kuten määritelmä antaa ymmärtää, RIS eli "oireeton multippeliskleroosi" (51) havaitaan sattumalta kuvantamisella tai ruumiinavauksella. MRI:n tultua kliiniseen käyttöön satunnaisia ​​tomografisia löydöksiä demyelinaatiopesäkkeistä alettiin havaita myös magneettikuvaukseen lähetetyillä henkilöillä primaarisen päänsäryn, trauman ja perhesiteen vuoksi merkittävää MS-tautia sairastaviin potilaisiin.

Siten havainnointitutkimusten systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan keskimäärin yksi 37:stä (2,7 %) sattumalta tutkitusta aivojen magneettikuvauksesta paljastaa vaurioita, joita voidaan pitää demyelinisoivina, ja tällaisten löydösten esiintymistiheys kasvaa käytettäessä matalaa. -kenttätomografit jopa 4,3 % (4, 5, 122).

Vuonna 1996 julkaistiin tulokset 2 783 yhdysvaltalaisen psykiatrisen klinikan potilaasta, jotka lähetettiin aivojen magneettikuvaukseen tavanomaisen tutkimusmenettelyn mukaisesti. 23 potilaalla (0,83 %) oli MS-taudille tyypillisiä MRI-löydöksiä, vaikka keskushermoston demyelinisoivasta taudista ei havaittu fokaalisia neurologisia oireita tai kliinisiä oireita (4, 114).

Italiassa tehtiin MRI-tutkimus merkittävästä MS-taudista kärsivien potilaiden ensilinjan omaisille. Tutkimuksen tuloksena kirjoittajat esittivät seuraavat tiedot: 4 %:lla satunnaista MS-tautia sairastavien potilaiden omaisista ja 10 %:lla familiaalista MS-potilaiden sukulaisista, joilla ei ollut MS-klinikkaa, tyypillisiä fokaalimuutoksia aivoaineessa. havaittiin, eikä niitä voi erottaa MS:ssä havaituista (4, 86).

Yhä useampia julkaisuja ilmestyy edelleen MS-taudille tyypillisten MRI-löydösten satunnaisesta havaitsemisesta henkilöillä, joilla ei ole keskushermoston demyelinisoivan taudin anamnestisia tai kliinisiä oireita (4, 110).

Näin ollen RIS-tautien esiintymistiheys vaihtelee eri tietojen mukaan 1-10 % ja riippuu tutkittujen potilaiden määrästä sekä käytettyjen MRI-skannerien teknisistä ominaisuuksista (4).

1.3.3 RIS-ennuste:

Koska monilla potilailla, joilla on keskushermoston demyelinisoiva sairaus, tiedetään kehittyvän oireeton (51), kysymys RIS:n muuntamisesta on herättänyt laajaa kiinnostusta, koska tällä alueella ei ole vakiintuneita protokollia tällaisten potilaiden hoitamiseksi ja tarvitseeko he vastaanottaa DMT. Ottaen huomioon, että nykyaikaisten käsitysten mukaan toisaalta sairauksia modifioivien lääkkeiden tehokkuus saavutetaan niiden aikaisinta reseptillä, toisaalta RIS-hoitoa pidetään tällä hetkellä "presairaudena" eikä sillä ole kliinisiä ilmenemismuotoja. Näin ollen, ei vaadi hoitoa, kysymys DMT:n nimittämisestä henkilöille, joilla on RIS, on edelleen kiistanalainen. Ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia, jotka tukevat DMT:n tehokkuutta RIS-vaiheessa (139). Tässä tilanteessa on erittäin mielenkiintoista ennustaa RIS:n etenemistä, jotta voidaan tunnistaa ryhmä yksilöitä, joilla on suurin riski taudin kliinisestä muuttumisesta.

Selkeän MS-taudin ilmaantuvuus RIS-potilailla on noin kolmasosa tapauksista viiden vuoden sisällä (44, 51), vaikka riskitekijöitä voi viitata aikaisempaan siirtymiseen sairauden kliiniseen vaiheeseen, mutta niitä ei ole toistaiseksi tunnistettu ( 4). Todettiin, että nuoremman ikäryhmän miehillä tunnistettu RIS liittyy lisääntyneeseen kliinisten oireiden kehittymisriskiin, ja tämä riski on suurempi myös silloin, kun kohdunkaulan ja rintakehän selkäytimessä on demyelinaatiopesäkkeitä.

Aivo-selkäydinnesteen profiili, etnisyys ja kontrastin kertyminen demyelinaatiopesäkkeisiin eivät olleet merkittäviä tulevien kliinisten ilmenemismuotojen ennustamisessa (51, 112).

Totolyan N.A. (56, 57, 58) kun suurimmalla osalla potilaista havaitaan RIS, uusia vaurioita havaitaan seurannan aikana ja 25-30 %:ssa tapauksista kehittyy merkittävää MS-tautia McDonaldin et al. kriteerien mukaan.

(2005). RIS-potilaat tarvitsevat dynaamista seurantaa.

Vuonna 2008 Nizzan yliopistollisen sairaalan tutkijat Ranskassa (Lebrun C. et al.) esittivät tietoja 30 potilaan havainnoista, joille magneettikuvaus paljasti sattumalta aivojen demyelinaation pesäkkeitä, jotka täyttivät leviämisen kriteerit alueella (107). Viiden vuoden seurantajakson aikana 23 henkilöllä (76,67 %) todettiin radiologinen eteneminen ja 11 (36,67 %) sai kliinisen kuvan sairaudesta näköhermon tulehduksen (5 henkilöllä), varren oireiden (3 hengellä) muodossa. aistihäiriöt (2 henkilöllä) ja kognitiiviset häiriöt (1 potilas) (110, 111).

Vuonna 2011 D.Ocuda et al. julkaisi seurantatulokset 71 RIS-potilaalle. Tutkituista 25 henkilöllä oli selkäytimen demyelinaatiopesäkkeitä, joista 21 (84 %) muuttui keskimäärin 1,6 vuoden kuluttua CIS:ksi (19 potilasta) tai primaarisesti etenevään MS-tautiin (2 henkilöä). Niistä 46 potilaasta, joilla ei alun perin ollut leesioita, vain 3 potilaalla (7 %) eteni kliinisesti. Kirjoittajat tunnistivat sellaisia ​​riskitekijöitä RIS:n etenemiselle, kuten demyelinisaatiopesäkkeiden esiintyminen kohdunkaulan selkäytimessä, aivorungossa tai takakallon kuoppassa, varjoaineen kerääntyminen pesäkkeisiin ja suuri (5-10) pesäkkeiden lukumäärä (125) , 126).

Systemaattinen katsaus RIS:stä julkaistiin vuonna 2012 Multiple Sclerosis -lehdessä (95). Keskimääräisten tietojen mukaan noin kahdessa kolmasosassa RIS-tapauksista seuraavien 5 vuoden aikana tapahtuu demyelinisaatioprosessin radiologinen eteneminen ja kolmanneksessa kliininen muutos eli neurologisia oireita ilmaantuu ja CIS tai primaarisesti etenevä MS-tauti kehittyy. Katsauksen kirjoittajat määrittelivät tärkeimpinä riskitekijöinä selkäytimen demyelinisaatiopesäkkeiden esiintymisen, infratentoriaalisten pesäkkeiden esiintymisen, suuren pesäkkeiden määrän, nuoren iän, muutosten herätepotentiaalin sekä muutokset aivo-selkäydinnesteen immunoglobuliinissa. keskushermoston demyelinisoivan taudin kliinisen kuvan ilmenemiseksi.

Giorgio A. vuonna 2010 (93) nosti esiin sellaisen riskitekijän RIS:n kliiniselle etenemiselle kuin pesäkkeiden esiintyminen aivojen harmaassa aineessa.

Siten oireettomien keskushermoston demyelinisoivien leesioiden esiintyvyys voi olla yhtä suuri tai jopa suurempi kuin kliinisesti "kuulostavan" prosessin esiintyvyys (3). Mahdollisesti korkeintaan kolmasosa kaikista RIS-tapauksista elämän aikana muuttuu CIS:ksi tai varmaksi MS:ksi, ja lisätutkimusta tarvitaan ihmisten hallintataktiikoiden määrittämiseksi RIS:n avulla.

Ensimmäisen kliinisen demyelinisaatiojakson - CIS:n - piirteiden tutkimisen tarkoituksenmukaisuuden määrittää mahdollisuus käyttää tehokkaimmin tällä hetkellä saatavilla olevia vaihtoehtoja keskushermoston demyelinisoivien sairauksien hoitoon (61, 62). Kliiniset ilmenemismuodot CIS:n puitteissa ovat sitäkin tärkeämpiä, koska useissa maissa, mukaan lukien Venäjällä, oireettomat löydökset tyypillisistä demyelinisaatiopesäkkeistä magneettikuvauksessa, joita pidetään RIS:nä, eivät kuulu PIMS:n hoitoon. Lisäksi PMTSD:n hoito vaatii pitkäaikaista, usein elinikäistä käyttöä, useimmiten nämä ovat injektoivia lääkkeitä, joilla on useita sivuvaikutuksia (lipodystrofia, pistoskohdan nekroosi, flunssan kaltainen oireyhtymä, masennus, vegetatiiviset kohtaukset jne. .), kaikki PMTSD ovat kalliita ja niiden hoito vaatii suuria taloudellisia investointeja valtiolta. Lisäksi jopa 10 %:lla potilaista, joilla on ruumiinavauksessa todettu MS-tauti, ei ole morfologisia MS-taudin merkkejä; harvinaisia ​​pahenemisvaiheita, vammaisuuden merkkien puuttuminen tällaisilla potilailla vuosikymmeniä. Kaikki tämä kiinnittää erityistä huomiota potilaisiin, joilla on ensimmäinen kliininen demyelinaation episodi (CIS) ja oireeton MRI-demyelinaation pesäke (RIS), jotta voidaan tunnistaa niistä ihmisryhmiä, joille on tarkoituksenmukaisinta päättää immunomoduloivasta hoidosta.

AINEISTOT JA TUTKIMUSMENETELMÄT

2.1. Tutkimuksen materiaalit Tutkimus suoritettiin GBU RO "Rostovin alueellisen kliinisen sairaalan" neurologisen osaston ja poliklinikan pohjalta. Kuuden vuoden aikana (2006-2012) tutkittiin 132 potilasta, joilla perustutkimuksen vaiheessa diagnosoitiin keskushermoston demyelinisoiva sairaus - kliinisesti eristetty oireyhtymä. Seuraavat CIS-muunnelmat erotellaan: monofokaalinen,

- Multifokaalinen, luokittelematon (jossa vallitsevat subjektiiviset oireet: voimattomuus, päänsärky, heikkous, väsymys - keskushermostovaurion objektiivisten merkkien sijaan) ja radiologisesti eristetty oireyhtymä (magneettikuvauksessa havaitaan vahingossa demyelinisaatioprosessille ominaisia ​​keskushermostovaurion merkkejä).

Kliinisesti merkittävä MS (CRMS) todettiin W.J.Mc Donaldin (2010) kriteerien mukaan, kun esiintyi kaksi pahenemista ja kaksi leesiota, kaksi pahenemista, yksi kliininen ja yksi magneettikuvauksessa havaittu leesio tai yhdessä pahenemisvaiheessa ja MRI osoitti merkkejä eri lääkemääräysten aiheuttamat aivovauriot ("mustat aukot", aktiiviset demyelinisoivat pesäkkeet, kerääntyvä kontrasti gadoliniumin kanssa, yhdistettynä ei-kontrastia kerääntyviin demyelinisoiviin pesäkkeisiin). Potilaiden ikähaarukka on 16-58 vuotta. Keski-ikä oli 32±4,9 vuotta. Naisia ​​oli 81 (61,36 %), miehiä 51 (38,64 %).

Kriteeri "sisällyttämiselle" tutkimukseen oli keskushermoston demyelinisoivan sairauden ensimmäinen episodi yhdessä vastaavien MRI-muutosten kanssa.

2.2. Tutkimusmenetelmät Kliininen, instrumentaalinen, tilastollinen.

2.2.1. kliininen menetelmä.

Tämä menetelmä sisälsi valitusten keräämisen, sairauden anamneesin, mukaan lukien taudin keston selvityksen, provosoivat tekijät, samanaikaisen patologian esiintymisen ja neurologisen tilan tutkimuksen.

Neurologiset oireet arvioitiin ottaen huomioon neurologisten oireyhtymien tunnistaminen, CIS-variantin määritelmä monofokaaliseksi ja multifokaaliseksi (The National MS Society Web Site, 2009 kriteerien mukaan). Kliinistä materiaalia tutkiessamme tunnistimme CIS:n monofokaaliset (76 potilasta, 57,58 % tapauksista) ja multifokaaliset (48 potilasta, 36,38 % tapauksista) variantit sekä luokittelemattoman variantin (6 potilasta, 4,55 % tapauksista) ja radiologisesti eristetty oireyhtymä (2 potilasta, 1,52 % tapauksista).

CIS:n monofokaalinen variantti määritettiin yhden neurologisen oireen tai oireyhtymän esiintymisen perusteella potilaassa. CIS:n multifokaalinen variantti diagnosoitiin, jos valitusten, anamneesin keräämisen ja potilaan neurologisen tilan arvioinnin yhteydessä löydettiin kaksi tai useampia kliinisesti ilmeneviä pesäkkeitä. Luokittelematon variantti määritellään päänsäryn, patologisen väsymyksen esiintyessä, kun olemassa olevia neurologisia oireita ei voida sijoittaa tiettyyn aivovaurion fokukseen. Radiologisesti eristetty oireyhtymä todettiin keskushermoston demyelinisoivan sairauden puuttuessa, kun magneettikuvaus tehtiin muista syistä (trauma, päänsärky, epilepsiakohtaus).

Kun CIS luokiteltiin tyypin mukaan, ottaen huomioon kliininen kuva ja MRI-tiedot (28, 29, 36, 120), tyypin 1 CIS määriteltiin CIS:n monofokaaliseksi variantiksi, jossa oli oireettomia demyelinaation MRI-pesäkkeitä; tyyppi 2 kliinisesti multifokaalisena oireettomana demyelinaation MRI-pesäkkeenä;

tyyppi 3 - kliinisesti monofokaalinen ilman kliinisesti "hiljaisia" demyelinaation MRI-pesäkkeitä; tyyppi 4 - kliinisesti multifokaalinen ilman kliinisesti "hiljaisia" demyelinaation MRI-pesäkkeitä; Tyyppi 5 sisälsi RIS-potilaita, kun MRI-tiedot viittasivat CIS:n esiintymiseen ilman demyelinisaatioprosessin kliinisiä ilmenemismuotoja.

Suurin osa potilaista (67 henkilöä, 50,76 % tapauksista) luokiteltiin tyypin 1 CIS:ksi. Näistä transformaatio luotettavaksi MS-tautiksi tapahtui 21 potilaalla (31,34 % tapauksista). Toiseksi suurinta ryhmää edustivat potilaat, joilla oli tyypin 2 CIS (monofokaalinen CIS-variantti, jossa on oireettomia MRI-pesäkkeitä) - 42 henkilöä (31,81 %). Näistä CIS:n muuttuminen CRMS:ksi tapahtui 10 potilaalla (23,81 %). CIS-tyypit 4 ja 5 muodostivat pienemmän osan havaituista potilaista (6 ja 8 henkilöä, vastaavasti, 4,54 % ja 6,06 %), joista vain 1 potilaalla CIS oli muuttunut CRMS:ksi. Potilaiden jakautuminen CIS-tyypeittäin kliiniset tiedot ja MRI-tiedot huomioon ottaen on esitetty taulukossa 1.

Pöytä 1.

Potilaiden jakautuminen CIS-tyypin mukaan Tyyppi 1 Tyyppi 2 Tyyppi 3 Tyyppi 4 Tyyppi 5 Kokonaissiirtymä Kokonaissiirtymä Kokonaissiirtymä Kokonaissiirtymä CRMS:stä CRMS:ään CRMS:ään CRMS:ään CRMS:ään (31,3 %) (23,8 %) (33, 3 % ) (0 %) (12,5 %) 2.2.2. Instrumentaaliset menetelmät.

Kaikille potilaille tehtiin aivojen magneettikuvaus (MRI) ja tarvittaessa selkäytimestä magneettikuvaus, johon lisättiin kontrastia gadoliniumvalmisteilla. Visuaalisen analysaattorin toiminnan arvioimiseksi kaikille potilaille tehtiin näöntarkkuuden ja näkökenttien tutkimus, epäsuora oftalmoskopia; 90 potilaalle tehtiin molempien silmien visuaalisten herätepotentiaalien rekisteröinti ja optinen koherenttitomografia painottaen näköhermon rakenteita.

2.2.2.1. Magneettikuvaus.

Neurokuvantamisen tutkimusmenetelmien käyttöönotto kliinisessä käytännössä on viime vuosien suurin saavutus MS-taudin diagnosoinnissa (2, 33, 50, 57, 58, 61, 62, 89, 124, 130, 140).

Kaikille havaitsemillemme potilaille tehtiin aivojen magneettikuvaus ja indikaatioiden mukaan selkäytimen magneettikuvaus, magneettikuvaus varjoaineella.

Tutkimus suoritettiin Siemensin magneettiresonanssitomografilla, jonka magneettikentän voimakkuus oli 1,5 T. Tomogrammit saatiin aksiaalisissa, sagitaalisissa ja frontaalisissa projektioissa käyttämällä MSSE- ja RARE-pinaattisekvenssejä TR/TE-parametrien ollessa 500/19 ja 4000/34 ms, vastaavasti. Leikkauspaksuus oli 3-4 mm. Kohdunkaulan selkäytimen magneettikuvaus tehtiin 102 tapauksessa. 98 tapauksessa magneettikuvaus tehtiin varjoainelisäyksellä Magnevistilla.

Varjoainetta annettiin suonensisäisesti boluksena annoksella 0,2 mmol/kg ruumiinpainoa. Kaikissa tapauksissa varjoaineinjektioon ei liittynyt komplikaatioita.

Standardoitu opinto-ohjelma (140) sisälsi lokalisointiosien suorittamisen jälkeen T2-painotettuja, T1-painotettuja pulssijaksoja kolmessa keskenään kohtisuorassa tasossa.

Demyelinaatiopesäkkeet määriteltiin alhaiseksi intensiteetiksi (hypointense, "mustat aukot") T1-kuvassa ja lisääntyneet (hyperintense) T2-painotetuissa kuvissa. Valkoisen renkaan tai puolirenkaan ilmaantumista tarkennuksen ympärille T2-painotetussa tilassa kontrastin kertymisen vuoksi pidettiin merkkinä prosessiaktiivisuudesta. MRI-skannaukset analysoivat pesäkkeiden kokoa, lukumäärää, sijaintia, kontrastin kertymistä pesäkkeittäin.

CIS-potilailla erotettiin 5 muutosryhmää: demyelinaation pesäkkeiden puuttuminen, tyypilliset useat pesäkkeet (vastaten F. Barkhofin et al., 1997 kriteerejä), yhden demyelinisaatiopesäkkeen läsnäolo, 2 demyelinaation pesäkkeet, epätyypilliset useat demyelinaation pesäkkeet (halkaisijaltaan alle 3 mm, eivät täytä F. Barkhofin kriteerejä), konfluentit demyelinaation pesäkkeet.

F. Barkhofin kriteerien noudattaminen, jossa korostettiin leesion leviämistä avaruudessa (Barkhof F et al, 1998; Tintore M et al, 2000), määritettiin kolmen merkin läsnä ollessa ehdotetuista neljästä:

1. kontrastifokus tai 9 T2-hyperintensiivista leesiota.

2. vähintään 1 infratentoriaalinen leesio.

3. vähintään 1 juxtacortical leesio.

4. vähintään 3 periventrikulaarista vauriota.

Samanaikaisesti havaittujen pesäkkeiden halkaisija oli vähintään 3 mm, ja yksi selkäytimen vaurio rinnastettiin aivovaurioon.

Demyelinaation pesäkkeiden puuttuminen havaittiin 7 potilaalla, tyypillisiä useita pesäkkeitä, jotka täyttivät F. Barkhofin kriteerit, 102 potilaalla, epätyypillisiä useita demyelinaation pesäkkeitä, jotka eivät vastanneet F. Barkhofin kriteerejä, 10 potilaalla, yksi pesäke demyelinisaatiosta - 11:llä, 2 demyelinisaatiopesäkkeellä - 1 potilaalla, konfluentteja demyelinisaatiokohtauksia - 1 potilaalla.

MR-dynamiikkaa suoritettaessa tutkimus tehtiin vähintään 3 kuukauden välein vuonna 2005 muutettujen McDonald-kriteerien mukaisesti samalla laitteella, standardoidun tutkimusohjelman mukaisesti, lokalisoivia leikkeitä, T2-painotettuja, T1-painotettuja pulssisekvenssit ja kontrastin käyttöönotto.

MRI-arviointi demyelinisoitumisprosessin leviämisestä ajan myötä, mikä mahdollistaa luotettavan MS-taudin diagnosoinnin, suoritettiin McDonaldin (2005) diagnostisten kriteerien mukaisesti.

Näin ollen luotettavan MS-taudin diagnoosi tehtiin, kun:

Uusien kontrastia keräävien pesäkkeiden ilmaantuminen vähintään 3 kuukauden kuluttua taudin ensimmäisestä hyökkäyksestä uudessa paikassa;

uusien T2-vaurioiden ilmaantuminen myöhemmissä tomogrammeissa, jotka tehtiin aikaisintaan 30 päivää ensimmäisen kliinisen kohtauksen jälkeen.

2.2.2.2. Oftalmologinen tutkimus.

Kaikille 132 tutkitulle potilaalle tehtiin oftalmoskopia, näöntarkkuus ja näkökentät perushoidon vaiheessa. 90 potilaalle suoritettiin molempien silmien visuaalisten herätepotentiaalien rekisteröinti ja optinen koherenttitomografia painottaen näköhermon rakenteita.

2.2.2.2.1. Oftalmoskopia.

Tutkimuksen aikana potilaille tehtiin sekä suora että käänteinen oftalmoskopia, mikä johtui silmänpohjan yksityiskohtaisen tutkimuksen tarpeesta, koska joillakin potilailla oli vain kliinisiä optisen neuriitin oireita, mikä vaati erotusdiagnoosin muiden silmäsairauksien kanssa.

Vakiomenetelmien mukaan neuvottelevat silmälääkärit käyttivät peilioftalmoskooppia ja 2 luuppia (+14 dioptria ja +30 dioptria) käänteiseen oftalmoskopiaan ja vain sähköistä oftalmoskopiaa ilman suurennuslaitteita suorassa oftalmoskopiassa. Käänteisoftalmoskopiassa +14 diopterin linssillä tutkittiin optinen levy ja silmänpohjan alue sekä silmänpohjan perifeeriset osat +30 diopterin linssillä.

Näöntarkkuuden tutkimus (visometria) suoritettiin Golovin-Sivtsev-pöydillä, jotka oli sijoitettu laitteeseen, jossa on loistelamput, jotka luovat saman valaistuksen pöydälle.

Vakioetäisyys pöydästä potilaaseen oli 5 metriä.

Näöntarkkuuden tutkimus suoritettiin vuorotellen ensin oikealle, sitten vasemmalle silmälle.

Näkökenttien tutkimus tehtiin dynaamisen (kineettisen) kehämitan menetelmällä Goldman-kehän avulla, jossa testikohde liikkui tasaisesti avaruudessa kehän pintaa pitkin kehältä keskustaan ​​ympyrän säteitä pitkin. Näköraja määritettiin sillä hetkellä, kun esine ilmestyi potilaan näkökenttään.

Oftalmoskopian tulosten mukaan silmälääkäreiden päätelmien mukaan tunnistettiin erilaisia ​​​​vaihtoehtoja silmänpohjan kuvalle:

normaalit tai epäspesifiset muutokset angiopatian tyypissä (107 potilaalla);

osittaisen näköhermon atrofian (POA) merkkejä toisella puolella (5 potilaalla);

PAIS-oireita molemmilla puolilla (18 potilaalla);

kongestiivisen optisen levyn ilmiöt (2 potilaalla).

2.2.2.2.2. Visuaaliset herätetyt potentiaalit (VEP).

Visuaalisen analysaattorin tutkimus 90 potilaalla suoritettiin Medicom LTD -yhtiön Neuromian-ohjelmistolaitteistolla L. R. Zenkovin ym. (32) kuvaaman menetelmän mukaisesti.

Rekisteröinti-VEP:t kirjattiin peräkkäisinä värähtelyinä tai komponentteina, jotka eroavat polariteetilta (positiivinen - P, negatiivinen - N) ja huippulatenssilta - aika ärsykkeen päällekytkemisestä siihen, kunnes yhden tai toisen värähtelyn maksimi saavutettiin. Simulaatiodipolitekniikkaa käytettiin sähköisen aktiivisuuden alkuperän määrittämiseen. L.R. Zenkovin (1991) (32) suosituksen mukaan supervarhaiset VEP-komponentit viitattiin prekortikaalisiin lähteisiin, ja ne yhdistettiin näköhermon ja -kanavan, aivokuoren ytimien (lateral geniculate body) ja talamokortikaalisten reittien toimintaan. Ärsykkeinä käytettiin hajanaisia ​​valon välähdyksiä ja spatiaalisesti rakenteellisia ärsykkeitä shakkikuvioiden ja ritilöiden muodossa, joissa oli suorakulmainen valaistusprofiili. VEP:tä tallennettaessa ärsykkeitä esitettiin joko päälle-pois -tilassa, kun kuvion keskimääräinen valaistus ja sen korvaava homogeeninen kenttä olivat vakioita, tai reversiotilassa, jolloin valkoiset neliöt korvattiin mustilla ja mustilla neliöillä jatkuvasti. näytön näytöllä kuva shakkikentästä. Makulan alueen kuviostimulaation neliön koko oli 10-15" ja parafoveaalisen alueen koko - 50". Positiivinen P40-aalto tallennettiin korkean intensiteetin diffuusille salamalle, sitten negatiivinen N70-vaste, joka hallitsee P100-aaltokompleksia, ja myöhäiset N130- ja P170-aallot. Ensin testattiin oikea silmä, sitten vasen silmä.

Visuaalisten herätepotentiaalien tutkimuksen tulosten mukaan tunnistettiin erilaisia ​​näköhermojen muutosten muunnelmia:

normaalit indikaattorit (47 potilaalla);

P100:n piilevän ajanjakson pidentyminen, mikä on merkki näköhermon demyelinisoivasta vauriosta (13 potilaalla);

merkkejä molempien näköhermojen demyelinisoivista vaurioista (30 potilaalla).

2.2.2.2.3. Optinen koherenssitomografia.

90 potilaalle tehtiin optinen koherenssitomografia, jossa painotettiin optisten levyjen kuntoa. Tutkimus suoritettiin RTVue-100-laitteella (Optovue Inc., Fremont, USA). Kuvasäteen pituus - 810 nm, A-skannaustaajuus - 25 000 skannausta sekunnissa, laitteen resoluutio - 5 µm, optisessa levyssä (ONH- ja 3D Disc -protokollat) ja makulassa (GCC-protokolla).

OCT suoritettiin standarditekniikan mukaisesti (31, 37, 38). Ennen tutkimusta potilaan pupillit laajennettiin tiputtamalla tippoja tropikamidia tai syklopentolaattia. Potilas istuutui laitteen eteen, laittoi leukansa jalustalle ja kiinnitti katseensa hänelle tarjottuun etikettiin. Tällä hetkellä lääkäri skannasi laitteella tarvittavat silmän rakenteet. Oikea ja vasen silmä tutkittiin vuorotellen. Toimenpide kesti keskimäärin 5 minuuttia.

Tutkimuksen tulosten analysoinnissa jätettiin pois skannaukset, joissa oli karkeita artefakteja pienistä silmäliikkeistä (nystagmus) ja alhaisella signaalitasolla (vain skannaukset, joiden signaalinvoimakkuusindeksi oli yli 45, analysoitiin), koska tämä voi vaikuttaa tarkkuuteen. verkkokalvon kerrosten rajojen määrittämisessä. Jos toistetut skannaukset eivät tuottaneet riittävän laadukkaita skannauksia, silmä suljettiin pois tutkimuksesta. Näköhermon pään (ONH) parametrien tutkimista koskevassa protokollassa tutkittiin seuraavia indikaattoreita: kaivausalueen suhde ONH:n pinta-alaan (C/D AreaRatio), neuroretinaalin pinta-ala. vanteen pinta-ala), neuroretinaalisen reunan arvioitu tilavuus (Rim Volume) ja RNFL:n keskimääräinen paksuus (RNFL Avg .). Verkkokalvon tutkimusprotokollassa (GCC) tutkittiin kolmea indeksiä: keskimääräinen CHC:n paksuus (Avg. GCC), polttohäviötilavuus (FLV) ja kokonaishäviötilavuus (GLV).

Tutkimuksen aikana havaitut muutokset mahdollistivat 6 potilasryhmää:

OCT-oireet yksipuolisesta ON-neuriitista (5 potilaalla);

yhden silmän optisen atrofian merkit (5 potilaalla);

optisen atrofian merkit molemmissa silmissä (10 potilaalla);

PAIS:n ensimmäiset merkit molemmissa silmissä (44 potilaalla);

merkkejä kongestiivisesta ON-levystä (yhdellä potilaalla);

ON-neuriitin merkkejä toisessa silmässä ja näköhermon osittaista surkastumista toisessa (yhdellä potilaalla);

patologisten muutosten puuttuminen (24 potilaalla).

2.2.3 Tilastotietojen käsittely Tilastotietojen käsittely suoritettiin tilasto-ohjelmistopaketilla Statistica 5.0, Excel 2003 laskentataulukoilla Laskelmat suoritettiin O.Yu.medicinin suositusten mukaisesti. Kaikki saadut indikaattorit tarkastettiin normaalijakauman suhteen Kolmogorov-Smirnov-testillä. Ryhmiä verrattaessa varianssien yhtäläisyys vertailuryhmissä todettiin myös Levene-testin mukaan. Jos näihin kahteen ongelmaan saatiin positiivinen ratkaisu, kvantitatiivisten indikaattoreiden tilastollisten erojen merkittävyyden ratkaisemiseksi muodostetuissa ryhmissä käytettiin Studentin t-testiä, negatiivisen tuloksen tapauksessa ei-parametrista menetelmää (Mann -Whitneyn testi).

Tilastollisten hypoteesien luotettavuutta arvioitiin käyttämällä alle 0,05:n merkitsevyystasoa.

Logistista regressioanalyysiä käytettiin arvioimaan merkittävän MS-taudin kehittymisen todennäköisyyttä IVY:stä. Erityisen mielenkiintoista oli etsiä mahdollisuus ennustaa luotettavan MS-taudin kehittymistä CIS:stä, eli ratkaisua kysymykseen: muuttuuko CIS luotettavaksi MS-tautiksi vai ei kliinisen kuvan ja lisätutkimusten tietojen perusteella. standardit potilaiden tutkimiseksi, joilla epäillään keskushermoston demyelinisoivaa sairautta. Tehtäväjoukko vastaa logistisen regressiomenetelmän kykyjä, ja käytimme sitä keskushermoston demyelinisaatioprosessin kulun ennustamiseen.

Tunnetuilla tilastollisen käsittelyn menetelmillä (Borovkov, 2010) muodostettiin binäärinen logistinen regressioyhtälö, jonka avulla voidaan muodollisesta näkökulmasta arvioida EIS:n siirtymätapahtuman toteutumisen todennäköisyys. RS (p) riippuen sellaisten riippumattomien muuttujien arvoista, jotka vaikuttavat määritellyn tapahtuman muodostumiseen, kuten:

X1 - potilaan sukupuoli (LPO);

X3 - (KIS-VAIHTOEHTO);

X4 - (oire);

X6 - (EYE_BOTTOM);

X7 - (ZVPSH);

Tässä tapauksessa ilmoitettujen muuttujien arvoalueet ( ) määritetään seuraavilla joukoilla:

dikotomiselle muuttujalle PER_V_SD - (0, 1);

X1 - (naaras, mies);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 (monofokaalinen, multifokaalinen, radiologisesti eristetty oireyhtymä, luokittelematon variantti);

X4 - (nukleaarinen oftalmoplegia, hemihypestesia, "hyödyttömän käden" oireyhtymä, vestibulo-ataktinen oireyhtymä, optinen neuriitti, kefalgia, poikittaismyeliitti, kolmoishermon neuropatia, monopareesi, prosopareesi, tajunnan kohtaushäiriöt, Lermittin oireyhtymä, ...);

X5 - (normaali, 1 pesäke, 2 pesäke, 3 pesäke, yksittäinen epätyypillinen pesäke, tyypillinen useita pesäkkeitä, epätyypillinen useita pesäkkeitä, konfluentti pesäke);

X6 - (epäspesifinen kuva, CHAZN OU, 1. vaihe CHAZN, CL OU, optinen neuriitti, angiopatia);

X7 - (normaali, 1. tappion aste, 2. tappion aste);

X8 - (normaalit, ensimmäiset merkit CHAZN OU:sta, CHAZN OU:sta, 1. CHAZN, 1.

neuriitti, neuriitti + PANS, GS OU).

Pääsääntöisesti kaksijakoisten muuttujien tapauksessa puhutaan jostain tapahtumasta, joka voi tapahtua tai ei. Binäärilogistinen regressio laskee tässä tapauksessa tapahtuman todennäköisyyden riippumattomien muuttujien, erityisesti muuttujien X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8, arvoista.

CIS:n siirtymätapahtuman (PER_V_SD) esiintymistodennäköisyys RS:ssä (p) tarkasteltavassa tapauksessa lasketaan kaavalla, jossa z = a + b1*X1 + b2*X2 +...+ bn* Xn riippumatonta muuttujaa, a, b1, …, - bn joitain vakioita ja kertoimia, joiden laskeminen on binäärilogistisen regression ongelma.

Uskotaan, että jos p saa arvon alle 0,5, niin voidaan olettaa, että tapahtumaa ei tapahdu; muuten tapahtuman oletetaan tapahtuvan.

Yllä olevien kokeellisten tietojen tilastollinen käsittely STATISTICA5-järjestelmällä mahdollisti seuraavat arvot a, b1, ..., b7 määritetylle binäärilogistiselle regressioyhtälölle, jonka tulokset on esitetty kuvassa. yksi.

Kuva 1.

Arvot a, b1, …, b7 määritellylle binäärilogistiselle regressioyhtälölle.

Samalla dialogipaneelissa näkyvät tulokset osoittavat, että yllä olevalle mallille saadun hypoteesin p-taso, joka on 0,00496, on merkittävästi alle 5 %. Tämä viittaa siihen, että rakennettu malli on merkittävä ja sitä voidaan käyttää käytännön työssä.

–  –  –

CIS:n monofokaaliselle variantille (76 potilasta) on ominaista yhden neurologisen oireen tai oireyhtymän esiintyminen potilaassa. Saatujen matemaattisten tietojen perusteella todettiin, että CIS-variantti ei ole tekijä, joka vaikuttaa merkittävästi CIS:n muuntumiseen CDMS:ksi (p=.2368370, mikä on merkittävästi enemmän kuin 5 %). Tietomme ovat yhdenmukaisia ​​muiden tutkijoiden tulosten kanssa (30, 44, 61, 62). Tällä hetkellä puhutaan paljon demyelinisoivien sairauksien astenisista ilmenemismuodoista erillisenä oireyhtymänä, joka on ominaista tälle patologialle (61, 62).

Asteninen oireyhtymä esiintyy usein MS-taudissa, myös eristyksissä taudin alkaessa, mutta sitä ei ole mahdollista liittää mono- tai multifokaaliseen varianttiin, kuten on mahdotonta luokitella tätä CIS-varianttia tyypin mukaan. Päänsärkyjen, myös jännityspäänsäryn, synty keskushermoston demyelinisoivissa sairauksissa on myös epäselvä (61, 62). Siten kefalgiaa CIS:n ainoana ilmentymänä ei myöskään voida luokitella kärsimyksen monofokaaliseksi tai multifokaaliseksi muunnelmaksi tai luokitella tyypin mukaan.

Monofokaalisen CIS:n tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot olivat optinen neuriitti, jota esiintyi 21 potilaalla (27,63 % tapauksista), vestibuloataktinen oireyhtymä - 14 potilaalla (18,42 % tapauksista), aistihäiriöt - 10 potilaalla (13,16 % tapauksista). . ).

Osittainen transversaalinen myeliitti todettiin 8 potilaalla (10,53 % tapauksista), ja se oli yksi vakavimmista CIS:n ilmenemismuodoista.

Tumavälistä oftalmoplegiaa diagnosoitiin, kun objektiivisessa tutkimuksessa havaittiin valituksia kaksoisnäöstä ja tunnusomaisista silmän motorisista häiriöistä. Tämä oireyhtymä havaittiin 7 potilaalla (9,21 % tapauksista).

7 potilaalla (9,21 % tapauksista) paljastui keskushermoston demyelinisoiville sairauksille varsin spesifinen "kömpelö käden" oireyhtymä, joka ilmeni proprioseptiiniherkkyyden heikkenemisenä käden vahvuuden säilyessä.

Liikehäiriöitä mono-, hemi- tai parapareesin muodossa havaittiin 3 potilaalla (3,95 % tapauksista).

Perifeerinen prosopareesi havaittiin 3 potilaalla (3,95 % tapauksista).

Annamme esimerkin kliinisestä havainnosta nro 1.

Potilas B., 23-vuotias, kääntyi neurologin puoleen valittaen oikean kätensä ja vähäisemmässä määrin oikean jalan heikkoutta. Oireet kehittyivät viikon sisällä akuutin hengityselinsairauden jälkeen. Epäillyn keskushermoston demyelinisoivan sairauden vuoksi hän joutui sairaalaan Rostovin alueellisen kliinisen sairaalan neurologiselle osastolle. Tutkimuksessa: yleiskunto tyydyttävä, tajunta on selvä, ei tuo silmämunaa ulospäin, enemmän vasemmalla, oikeanpuoleinen hemipareesi (voima kädessä proksimaalisesti 4 pistettä, distaalisesti 2 pistettä, jalassa - 4 pistettä), jännerefleksit ds, Babinskyn oire oikealla, vatsarefleksit ds, oikeanpuoleinen hemihypestesia, ei nystagmia, suorittaa koordinaatiotestit oikein, Romberg-asennossa, lievä heiluminen ilman sivuttain, asteeninen, tunne- ja vasomotorinen labiili, ei lantion häiriöitä. Aivojen MRI:n mukaan - etuosassa, parietaalilohkoissa kahdelta puolelta, corpus callosumin harjanteesta, pyöristetyt pesäkkeet ovat visualisoituja, selkeästi määriteltyjä, hyperintensiivisiä T2-tilassa ja hypointensiivisiä T1-tiloissa, joiden enimmäiskoko on enintään 10 mm. Potilaalle tehtiin molempien silmien OCT - PAIS:n ensimmäiset merkit paljastettiin molemmissa silmissä painottaen hermosäikeiden paksuuden ohenemista 7-8 tunnin ajan. SVPSH:n rekisteröinti suoritettiin - ei havaittu merkkejä näköhermojen demyelinisoivista vaurioista, oftalmoskopian mukaan - merkkejä verkkokalvon angiopatiasta molemmissa silmissä. Tilaa pidetään keskushermoston demyelinisoivana sairautena, CIS, kliinisesti monofokaalisena muunnelmana.

CIS:n tyypin luokituksen mukaan tässä tapauksessa oli 1 CIS-tyyppi:

kliinisesti monofokaalinen, "hiljaiset" demyelinaation pesäkkeet MRI:n mukaan. Lisäksi on syytä kiinnittää huomiota siihen, että normaaliarvot saatiin PVPS:n aikana, mutta OCT paljasti ensimmäisiä merkkejä molempien silmän näköhermojen atrofiasta silmänpohjassa. Sairaalassa potilaalle tehtiin pulssihoito metyyliprednisolonia kokonaisannoksella 3 g; hoidon aikana havaittiin oikean käden liikeradan lisääntymistä ja epävakauden vähenemistä. 3 kuukauden kuluttua tehtiin aivojen kontrolli-MRI, havaittiin demyelinisaatiopesäkkeiden lisääntyminen, CRMS-diagnoosi, määrättiin lääkkeitä MS-taudin kulkua muuttamaan (interferoni beeta-1a, 30 μg, im, 1 kerran viikossa). Vuotta myöhemmin potilas haki hakemuksen epävakauden lisääntymisen vuoksi, ja pulssihoitoa metyyliprednisolonilla suoritettiin kokonaisannoksella 3 g oireiden täydellisen regression jälkeen.

Potilaillamme havaitut monofokaalisen CIS:n variantit on esitetty taulukossa 3.

Taulukko 3

Neurologiset oireet monofokaalisessa CIS:ssä Neurologiset oireet ja oireyhtymät Potilaiden lukumäärä Abs. % Näköhermon tulehdus 21 27,63 % Ataktinen oireyhtymä 14 18,42 % Aistihäiriöt 10 13,16 % Osittainen transversaalinen myeliitti 8 10,53 % Tumanvälinen oftalmoplegia 7 9,21 Kömpelön käden oireyhtymä 7 9,21 % Kömpelö käden oireyhtymä 2 Neuropathy 2 Propaats3 %3 %oosge 3 9,21 % Mono-, par. Lhermitten oire 1 1,32 % Yhteensä 76 100 % Tietomme ovat pääsääntöisesti yhtäpitäviä muiden tutkijoiden tulosten kanssa (4, 30, 44, 61 , 62), ja niiden perusteella voimme päätellä, että aivokuvantamisen tarkka seuranta ja suorittaminen on välttämätöntä. potilailla, joilla on näköhermotulehdus, kolmois- ja kasvohermojen neuropatia, jota neurologi voi pitää monofokaalisen CIS:n tapauksessa itsenäisinä sairauksina, ei demyelinisoivan keskushermoston prosessin ilmenemismuotoina.

CIS:n multifokaalinen variantti (48 potilasta) määritettiin, jos valitusten keräämisen ja potilaan neurologisen tilan arvioinnin yhteydessä löydettiin kaksi tai useampia kliinisesti ilmeneviä pesäkkeitä. Yleisimpiä olivat erilaiset näköhermotulehduksen, vestibuloataktisen oireyhtymän, aistihäiriöiden ja liikehäiriöiden yhdistelmät. Yhdessä muiden oireyhtymien kanssa potilaillamme oli abducens-neuropatia ja kolmoishermosärky.

Yleisin (18 potilaalla, 37,5 % tapauksista) oli pikkuaivopyramidaalinen oireyhtymä.

Annamme esimerkin kliinisestä havainnosta nro 2.

Potilas S., 20, kääntyi neurologin puoleen kesäkuussa 2010 valittaen käsivarsien ja vartalon puutumisesta, käsivarsien heikkoudesta ja puhemuutoksista. Kuukauden kärsiminen ilman näkyvää syytä. Neurologisesti - silmien liike täysillä, jännerefleksit d = s, käsistä keski eloisuus, jaloista korkealla, ei patologisia jalan merkkejä, heikosti positiivinen Baren oire on ylempi kahdelta puolelta, vatsan refleksien prolapsi, parestesia "hansikas"-tyyppinen, aikomus suoritettaessa sormi-nenä -testiä vasemmalla, epävakaus Romberg-asennossa ilman kätevyyttä. Astenoitunut, emotionaalisesti labiili, sekoitettu puhe, ei lantion häiriöitä. Potilaalle tehtiin aivojen magneettikuvaus - aivojen valkoisesta aineesta periventrikulaarisesti oikeassa ja vasemmassa parietaalilohkossa, corpus callosumissa havaitaan useita hyperintensiivisia pesäkkeitä T2:ssa halkaisijaltaan 1,9-9,9 mm, oikealla puoliskolla. silta on samanlainen fokus, jonka halkaisija on 7,2 mm. Oftalmoskopian mukaan silmänpohja oli normaali. SVPSH:ta rekisteröitäessä ei ollut tietoa näköhermojen demyelinisoivista vaurioista. OCT:n aikana saatiin normaalit näköhermojen paksuuden ominaisuudet kahdelta puolelta. Tautia pidetään demyelinisoivan taudin (CIS) ensimmäisenä hyökkäyksenä, multifokaalisena muunnelmana. CIS:n tyypeittäisen luokituksen mukaan tässä esimerkissä oli tyyppi 2: kliinisesti multifokaalinen, magneettikuvauksen mukaan "hiljaiset" pesäkkeet. Potilaalle tehtiin pulssihoito metyyliprednisolonia kokonaisannoksella 3 g oireiden täydellisen regression jälkeen. Aivojen MRI ajan myötä ei paljastanut demyelinaatiopesäkkeiden määrän lisääntymistä. Toukokuussa 2011 potilaalle kehittyi toinen kliininen episodi käsien puutumisena, jonka perusteella CRMS-diagnoosi määritettiin ja DMT määrättiin.

Kliinisen kuvan muunnelmat CIS:n multifokaalisessa variantissa on esitetty taulukossa 4.

Taulukko 4

Neurologiset oireet potilailla, joilla on CIS:n multifokaalinen variantti. Neurologiset oireet ja potilaiden lukumäärä Syndroms Abs. % Aivopyramidaalinen oireyhtymä 18 37,50 oireyhtymä Vestibulo-ataktinen oireyhtymä 11 22,92 Herkkyyshäiriöt 11 19,64 % Tumanvälinen oftalmoplegia 9 18,75 Pyramidaalinen oireyhtymä 6 10,71 % pyramidaalinen oireyhtymä 6 10,71 % pyramidaalinen oireyhtymä 6 10,71 % nivelhermotulehdus 4,17 Abducensin neuropatia 1 2,08 Prosopareesi 1 2,08 Lantion sairaudet 1 2,08 MRI ne kuuluivat CIS:n luokittelemattomaan muunnelmaan (6 henkilöä).

Kahdella potilaalla, joille tehtiin magneettikuvaus aivosairauksien seulontamenetelmänä, ilman fokaalisia oireita ja valituksia, diagnosoitiin radiologisesti eristetty oireyhtymä (RIS), yksi CIS:n muunnelmista.

Annamme esimerkin kliinisestä havainnosta nro 3.

Potilas I, 20-vuotias, kääntyi neurologin puoleen valittaen painavasta päänsärystä fronto-parietaalialueella, yleisestä väsymyksestä. Kärsinyt noin kuukauden ilman näkyvää syytä. Neurologisessa tilassa - kallohermot ilman piirteitä, jännerefleksit d = s, kohtalainen eloisuus, vatsan refleksien menetys, ei patologisia jalkamerkkejä, tekee koordinaatiotestejä oikein, Romberg-asennossa on vakaa, asteenoitunut, emotionaalisesti labiili, ei ole lantion häiriöt. Aivojen magneettikuvaus paljasti useita demyelinaation pesäkkeitä aivopuoliskon valkoisessa aineessa ja pikkuaivoissa halkaisijaltaan 2,1-5,7 mm. Oftalmoskopian mukaan silmänpohja oli normaali.

SVPSH:ta suoritettaessa ei ollut merkkejä näköhermovauriosta.

OCT ei myöskään paljastanut muutoksia silmänpohjan optisessa levyssä.

Potilaalla diagnosoitiin keskushermoston demyelinisoiva sairaus, radiologisesti eristetty oireyhtymä. Kun MRI-dynamiikkaa suoritettiin 4 kuukauden kuluttua, demyelinaation pesäkkeiden lukumäärän lisääntymistä ei havaittu.

Potilasta tarkkaillaan Rostovin alueellisen kliinisen sairaalan neurologisessa keskustassa.

3.2. Kliinisesti eristetystä oireyhtymästä merkittäväksi multippeliskleroosiksi muuttuneiden potilaiden kliinisen kuvan piirteet 35 potilaan joukossa, joille CIS muuttui merkittäväksi MS-tautiksi, oli 21 naista iältään 18-49 vuotta ja 14 miestä iältään 19-38 vuotta. vuotta. Potilaiden jakautuminen sukupuolen ja iän mukaan on esitetty taulukossa 5.

–  –  –

Matemaattisen mallin perusteella paljastui potilaiden iän vaikutuksen luotettavuus ennusteeseen CIS:n muuttumisesta CRMS:ksi (p=.0059118, mikä on merkittävästi alle 5 %). Logistisen regressiomallin perusteella ei havaittu yksittäistä sukupuolen vaikutusta mahdollisuuteen muuttaa CIS CRMS:ksi (p=.76331780).

Useimmiten CIS:n siirtyminen CRMS:ään tapahtui 21-30-vuotiailla ja yhtä usein sekä miehillä että naisilla, mikä myös vahvistaa, että potilaiden sukupuolella ei ole merkittävää vaikutusta CRMS:n kehittymiseen CIS:stä. . CIS ei muuttunut CRMS:ksi yli 50 vuoden iässä, mikä kyseenalaistaa demyelinisoivan taudin olemassaolon kaikissa seitsemässä havaitsemassamme yksilössä.

Kaavio 1 esittää havaitsemiemme potilaiden jakautumisen sukupuolen ja iän mukaan.

–  –  –

Demyelinisaatioprosessin alkamisen kliinisessä kuvassa 21 potilaalla oli CIS:n monofokaalinen variantti (14 naista ja 7 miestä), 13:lla multifokaalinen variantti (6 naista ja 7 miestä) ja 1 naisella luokittelematon variantti.

Sairauden monofokaalisella variantilla taudin alkaessa 6 tapauksessa (3 miestä ja 3 naista) oli näköhermotulehdus, 2 potilaalla ataktinen oireyhtymä (1 mies ja 1 nainen), 3 potilaalla (kaikki naiset) aistihäiriöitä , 4 (2 miestä ja 2 naista) - internukleaarinen oftalmoplegia, 2 (1 mies ja 1 nainen) - monopareesi. Harvempia olivat kolmoishermoston neuropatia (1 naisella), transversaalinen myeliitti (1 miehellä ja 1 naisella), hankalan käden oireyhtymä (1 potilaalla).

Sairauden multifokaalisen debyytin (7 miestä ja 6 naista) yhteydessä esiintyi erilaisia ​​sensoristen, koordinaatio- ja motoristen häiriöiden yhdistelmiä.

Kuten esitetyistä tiedoista voidaan nähdä, miesten ja naisten suhde, joilla CIS muuttui merkittäväksi MS-tautiksi, oli 2:3, potilaat, joilla kärsimys alkoi monofokaalisesti 21-30 vuoden iässä, hallitsevat, mikä vastaa kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden tiedot 44, 61, 62).

3.3 MRI:n ja kliinisten löydösten välinen korrelaatio CIS-potilailla

Ensisijaista MRI-tutkimusta suoritettaessa tunnistettiin useita vaihtoehtoja: tyypillisiä useita pesäkkeitä (vastaa F. Barkhofin kriteerejä) havaittiin 102 potilaalla; epätyypilliset useat demyelinaation pesäkkeet (ei täytä F. Barkhofin kriteerejä) 10 potilaalla;

yksi demyelinisaatiopesäke kirjattiin 11 potilaalla, kaksi demyelinisaatiokohtaa - 1 potilaalla, konfluentti demyelinisaatiokohta - 1 potilaalla;

demyelinaatiopesäkkeiden puuttuminen havaittiin 7 potilaalta.

Transformaatio CRMS:ksi kirjattiin vuonna 2010 muutetun McDonald'sin kriteerien mukaan diagnostisesti vaikeissa tapauksissa - vuoden 2005 painoksen kriteerien mukaan, toisen kliinisen pahenemisen yhteydessä tai MRI-muutosten etenemisen mukaan (kasvu pesäkkeiden lukumäärä, kontrastia keräävien pesäkkeiden esiintyminen) MRI-tutkimusten tulokset CIS-potilailla on esitetty taulukossa 7.

Taulukko 7

MRI-tutkimusten tulokset CIS-potilailla

–  –  –

Siten suurimmalla osalla potilaista (102 havaintoa, 77,27 % tapauksista) oli tyypillisiä useita demyelinaation pesäkkeitä, jotka vastasivat Barkhofin et al.:n kriteerejä, yli 5 %). Saadut tulokset ovat yhtenevät muiden tutkijoiden tulosten kanssa (2, 5, 27, 28, 41, 58, 59), selittävät RIS:n olemassaolon, ruumiinavauksen "satunnaisia" löydöksiä demyelinisaatiopesäkkeistä (81, 89) ja korostavat jälleen kerran että pelkkä demyelinisoivien pesäkkeiden esiintyminen ei tarkoita, että potilaalla on MS.

Koska alkuperäisessä MRI:ssä ei ollut demyelinaatiopesäkkeitä, CRMS-diagnoosi vahvistettiin myöhemmin vain yhdellä potilaalla seitsemästä havaitusta toisen kliinisen kohtauksen kehittymisen perusteella. Kun magneettikuvauksessa oli yksi demyelinisaatiokohta, 2 potilaalle 11:stä tutkitusta myöhemmin kehittyi CRMS, diagnoosi määritettiin myös taudin toisen kliinisen episodin perusteella. Taudin dynamiikassa magneettikuvauksessa konfluentteja vaurioita pidettiin akuuttina disseminoituneena enkefalomyeliittinä (ADEM).

On huomattava, että visuaalisen analysaattorin tutkiminen tällä potilaalla paljasti optisten levyjen turvotuksen, joka on myös tyypillistä ADEM:lle. Epätyypillisten useiden demyelinisaatiopesäkkeiden yhteydessä CRMS:n lisädiagnoosi todettiin kahdella potilaalla 10:stä (20 % tapauksista), joista toisella oli toistuva kliininen sairauskohtaus, toisella pesäkkeiden lukumäärä lisääntyi MRI suoritettiin 3 kuukautta ensimmäisen hoidon jälkeen.

Aivojen ja selkäytimen MRI-tietojen analysoinnissa 35 potilaalla, joilla CIS oli muuttunut luotettavaksi MS-tautiksi, tyypillisiä useita pesäkkeitä esiintyi 30 potilaalla. Kohteet, jotka eivät täytä F. Barkhofin (1997) kriteerejä - kahdella ihmisellä havaittiin yksi demyelinisaatiokohta kahdella potilaalla, normaali MRI-kuvio esiintyi yhdellä naisella, jolla oli optisen neuriitin kliininen kuva ja jolle kehittyi toinen episodi 6 vuotta taudin alkamisesta. Taulukossa 8 on esitetty MRI-tiedot potilaista, joilla CIS on muuttunut luotettavaksi MS-tautiksi, sukupuolen ja kliinisen muunnelman huomioon ottaen.

Taulukko 8 MRI-tiedot potilailla, joilla CIS on muuttunut CRMS:ksi, ottaen huomioon CIS:n sukupuoli ja variantti.

MRI-tiedot kokonaissukupuoli Debyyttimiehen variantti Mono Multi Luokittelematon fokaalinen fokaalinen normaali 1 0 1 1 0 0 1 leesio 2 1 1 2 0 0 Tyypillinen 30 13 17 18 11 1 useita pesäkkeitä Epätyypillinen 2 0 2 0 2 0 useita pesäkkeitä 14 Yhteensä 35 21 13 1

–  –  –

Saadut tiedot korostavat demyelinisaatioprosessin etenemisen merkitystä avaruudessa, koska suurimmalla osalla potilaista, joille CIS transformoitui CRMS:ksi, oli taudin alkaessa oireettomia MRI-pesäkkeitä (22 potilasta 35:stä). Hän kuitenkin kiinnittää huomiota siihen, että potilailla, joilla on CIS:n multifokaalinen variantti ilman kliinisesti "hiljaisia" MRI-pesäkkeitä (tyyppi 4), ei havaittu yhtään tapausta, jossa CIS olisi muuttunut CRMS:ksi, mikä saattaa johtua siitä, että kaikilla näillä potilailla tulokset olivat alun perin normaalit, magneettikuvaus, eli heillä ei havaittu lainkaan demyelinaatiopesäkkeitä. McDonald, 2010 kriteerit korostavat myös kliinisesti "hiljaisten" fokusten roolia ja prosessin leviämistä avaruudessa: näin ollen kontrastia keräävän fokuksen ja kliinisesti "hiljaisen" T2-fokusoinnin tapauksessa voimme tehdä CRMS-diagnoosin. demyelinaation ensimmäisessä kliinisessä jaksossa.

3.4 Tiedot oftalmoskopiasta, visuaalisista herätetyistä potentiaaleista, optisesta koherenssitomografiasta CIS-potilailla.

Merkkejä ON:n vauriosta jossakin taudin vaiheessa havaitaan suurimmalla osalla MS-potilaista, ja ruumiinavaus paljastaa näköhermojen osallistumisen patologiseen prosessiin 94–99 %:ssa tapauksista (26, 41, 61). , 62, 64, 131). Keskushermoston demyelinisoivien sairauksien patogeneesi perustuu aksonien ja hermosolujen degeneraatioon, mikä vaikuttaa myös visuaalisen analysaattorin etuosaan (61, 62, 131). Verkkokalvo on ainutlaatuinen keskushermoston osa, joka sisältää verkkokalvon hermosäikeiden kerroksessa myeliiniä ja gliaa sisältämättömiä aksoneja, mikä tekee niistä ihanteellisen kohteen hermosolujen rappeutumisprosessien tutkimiseen. ON:n subkliinisiä vaurioita keskushermoston demyelinisoivissa sairauksissa esiintyy 45–65 %:ssa tapauksista (61, 62) ja se ilmenee näöntarkkuuden heikkenemisenä, näön kontrastiherkkyyden heikkenemisenä, näkökenttien muutoksina, värinäön heikkenemisenä ja pupillireflekseina. . MS-taudin silmänpohjakuvan piirre on, että patologinen prosessi kehittyy pääasiassa ON-retrobulbarissa, näköhermon pesäkkeissä, kiasmi aiheuttaa samoja muutoksia kuin demyelinaatio aivoissa ja selkäytimessä: immuunitulehdus, demyelinaatio, glioosi, aksonivauriot ja atrofia (1, 61, 62, 108, 131). Näköhermon vaurion tällainen merkittävä rooli demyelinisoivan taudin diagnosoinnissa selittyy sillä, että verkkokalvon gangliosolujen aksonien myeliinin lähde, jotka muodostavat näköhermon, ovat oligodendrosyytit, eivät Schwann-solut, eli näköhermon myeliinivaippa on identtinen keskushermoston myeliinin kanssa. Klassinen keskushermoston demyelinisoivan sairauden merkki on näkövälilevyjen temporaalisten puoliskojen vaaleneminen ja sen surkastumisen merkit (61, 62).

Kaikille perushoidon vaiheessa tutkituille potilaille tehtiin oftalmoskopia, näöntarkkuus ja näkökentät. Silmänpohjan kuva vastasi normaaleja tai epäspesifisiä muutoksia angiopatian tyypissä 107 potilaalla, toisaalta osittaisen näköhermon atrofian (POA) merkkejä löytyi 5 tutkitusta, molemmilta puolilta - 18, kongestiivisen näköhermon pään ilmiö - 2 potilaalla. Saadut tulokset on esitetty taulukossa 10.

Taulukko 10

Oftalmoskopian tulokset potilailla, joilla on CIS-koko. Siirtyminen MS-tautiin 2. kliininen MRI-dynamiikan episodi abs. abs. abs.

% % % Normaali tai 107 27 25,2 18 16,8 9 8,4 epäspesifiset muutokset PANS-oireet 5 3 60 3 60 0 toisessa silmässä PANS-oireet 18 5 27,8 4 22,2 1 5,6 molemmissa silmissä - 0 - 0 tukkoinen levy Näköhermo Yhteensä 132 35 25 10 Yllä olevista tiedoista seuraa, että suurin CIS-potilaiden ryhmä oli niillä, joiden silmänpohjakuva oli normaali. Silmälääkärin tutkimuksessa PAIS-oireita toisessa tai molemmissa silmissä havaittiin vain 23 potilaalla 132:sta (17,42 % tapauksista). Toisaalta tämä korostaa oireiden kliinistä dissosiaatiota (näköhermon subkliinisissä demyelinisaatiopesäkkeissä, kiasmissa silmänpohjakuvio pysyy normaalina) (36, 39, 58, 59) ja niiden epäspesifisyyttä. ON:n temporaalisten puoliskojen tyypillistä vaalenemista, jota pidettiin aiemmin MS-taudin patognomonisena, esiintyy myös muissa sairauksissa, ja se selittyy silmänpohjassa olevan ON-levyn muodostumisen rakenteellisilla ominaisuuksilla (1, 61, 62) ja toisaalta osoittaa tarvetta etsiä uusia menetelmiä objektiivisen ON-vaurion mittaamiseksi tällaisilla potilailla.

–  –  –

On todettu, että EP-menetelmän epäspesifisyydestä huolimatta SVPSH:n rekisteröinnin tulosten ja CIS:n CDRS:ksi muuntamisen välillä on selvä yhteys, koska ominaisuuden vaikutuksen luotettavuus tähän siirtymiseen on laskettu. on alle 5 % (p=.0156002). Ehkä tämä johtuu siitä, että menetelmän avulla voidaan tunnistaa muita keskushermostovaurioita, joita ei havaita magneettikuvauksella (14, 30, 40, 61, 62), ja siten vahvistaa demyelinisaatioprosessin leviämistä ajan myötä. Huolimatta siitä, että MRI-menetelmän herkkyys on 95 %, jos epäillään demyelinisaatioprosessia, näköhermovaurion havaitseminen on vaikeaa, koska. radiologiassa on käsite "kohina" ja "liikeartefaktit" (57), jotka vaikuttavat saatujen MRI-kuvien tuloksiin. Siksi, jos MN on kiinnostunut, magneettikuvaus "paraorbitaalisen rasvasignaalin vaimennusohjelmalla" on suositeltavaa, mikä ei aina sisälly radiologin rutiininomaiseen MRI-protokollaan (57). SVPSH:ta rekisteröitäessä ei ole vaikeuksia havaita ON-leesioita, mikä mahdollistaa demyelinisaatioprosessin leviämisen avaruudessa ja CRMS-diagnoosin tekemisen aikaisemmin. Edellä olevasta huolimatta on kuitenkin huomattava, että demyelinisaatioprosessin alkaessa 47 potilaalla SPS:ää rekisteröitäessä saatiin normaaliarvot, ja heistä 8:lla oli optisen neuriitin kliinisiä oireita. Lisäksi vain 13 potilaalla 21:stä (61,9 % tapauksista), joilla oli optisen hermotulehduksen kliinisiä oireita, oli merkkejä yhden tai kahden ON:n vauriosta, mikä viittaa menetelmän melko alhaiseen herkkyyteen.

90 potilaalle tehtiin optinen koherenssitomografia painottaen optisia levyjä. Tutkimuksen aikana havaittujen muutosten perusteella tunnistettiin 6 potilasryhmää: OCT-oireet toispuolisesta ON-neuriitista, ON-atrofian merkit toisessa silmässä, POA:n ensimmäiset merkit molemmissa silmissä, merkkejä ON-levystä, ON-neuriitin merkkejä toinen silmä ja osittainen näköhermon surkastuminen toisessa, patologisten muutosten puuttuminen.

MMA-tietojen mukaan verkkokalvon hermosäikekerroksen oheneminen on diagnostisesti erittäin informatiivinen keskushermoston demyelinisoivissa sairauksissa. OCT:ssa 59 potilaalla 90:stä osoitti alkuvaiheen tai vaikean PAIS:n merkkejä yhdessä tai molemmissa silmissä (65,56 %), kun samaan aikaan rutiininomaisessa oftalmoskopiassa tällaisia ​​muutoksia havaittiin 17,4 prosentissa tapauksista. Lisäksi SPPS:n rekisteröinnin yhteydessä havaittiin merkkejä ON:n yksi- tai molemminpuolisista leesioista 43:lla 90 tutkitusta potilaasta (47,78 %), mikä on merkittävästi vähemmän kuin OCT:tä tehtäessä (65,56 % tapauksista). Tuloksemme ovat yhdenmukaisia ​​muiden tutkijoiden tietojen kanssa (37, 39, 64, 76, 83, 102) ja korostavat visuaalisen analysaattorin kattavan tutkimuksen tarvetta CIS-potilailla (29, 52, 65, 99). Taulukossa 13 on esitetty optisen koherenssitomografian tulokset CIS-potilailla, kun otetaan huomioon sen muuttuminen luotettavaksi MS-tautiksi.

Taulukko 13 Tulokset optisen koherenssitomografian potilailla CIS-potilailla luotettaviin MS OCT -tietoihin siirtymisen aikana Kokonaissiirtymä CDMS-abs. % Yksipuolinen neuriitti 5 2 40 Näköhermon atrofian merkkejä toisessa silmässä 5 3 60 PA:n ensioireita 44 11 25 molemmissa silmissä PA molemmissa silmissä 10 2 20 merkkejä ON-levyn tukkeutumisesta 1 0 0 ON-neuriitin merkkejä toisessa 1 1 100 silmää ja PA toisessa Ei muutosta 24 3 12,5 Yhteensä 90 21 23,33 Samalla paljastui mielenkiintoinen tosiasia, jota tutkimuksella on melko vaikea selittää. Joten optisen neuriitin kliinisten oireiden esiintyessä taudin alkaessa 8 potilaalla näköhermolevyjen muutoksia havaittiin vain kahdella heistä, kun taas SIPD: n mukaan havaittiin merkkejä näköhermojen vauriosta. kaikilla 8 potilaalla. Ehkä tämä johtuu siitä, että visuaalisten herätepotentiaalien rekisteröinti paljastaa johtumishäiriöitä koko näköanalysaattorissa näköhermosta aivokuoreen, toisin kuin OCT, joka arvioi objektiivisesti vain osan silmänpohjan ON:sta. Nämä tiedot viittaavat myös kliinisten ilmentymien ja lisätutkimustulosten dissosioitumiseen keskushermoston demyelinisoivan taudin ensimmäisessä jaksossa, koska ON-atrofian merkit ja verkkokalvon hermosäikekerroksen oheneminen muodostuvat 3–6 kuukauden kuluessa taudin alkamisesta (61). , 62).

30 potilaalle, joilla CIS oli muuttunut luotettavaksi MS-tautiksi, suoritettiin kokonaisvaltainen visuaalisen analysaattorin tutkimus: oftalmoskopia, visuaaliset herätepotentiaalit shakkitaulukuviossa, optinen koherenssitomografia.

Taulukoissa 14, 15, 16 on esitetty MRI-kuvan tietojen vertailu visuaalisen analysaattorin kattavan tutkimuksen tietoihin potilailla, joilla CIS on muuttunut luotettavaksi MS-tautiksi.

Taulukko 14 MRI-tietojen vertailu sellaisten potilaiden oftalmoskopian tuloksiin, joilla CIS on muuttunut luotettavaksi MS-tautiksi.

–  –  –

Todettiin, että useilla potilailla, joilla oli magneettikuvauksessa tyypillisiä useita demyelinaatiopesäkkeitä, silmänpohjan kuva pysyy normaalina, meidän tapauksessamme - 18 henkilöä 30 havaitusta (60 % tapauksista).

Lisäksi nämä potilaat, joilla oli normaali silmänpohjan kuva, muodostivat suurimman osan havaituista potilaista, joilla CIS oli muuttunut CRMS:ksi (20 henkilöä 30:stä, 66,67 % tapauksista).

Taulukossa 15 on esitetty MRI-tietojen ja visuaalisten herätepotentiaalien rekisteröinnin tulosten vertailu potilailla, joilla CIS on muuttunut CRMS:ksi.

–  –  –

SVPSH:n rekisteröintituloksissa ei havaittu muutoksia 20 potilaalla 30:stä CIS:n muuntuessa CRMS:ksi (66,67 % tapauksista). Lisäksi PVPS:n rekisteröinti ei paljastanut patologisia muutoksia 18 potilaalla 20:stä (90 % tapauksista), kun magneettikuvauksen mukaan esiintyi tyypillisiä useita demyelinisaatiopesäkkeitä.

Näönpohjan paksuuden normaalit parametrit löytyivät 14 potilaasta 30:stä (46,67 % tapauksista), kun CIS oli muuttunut CRMS:ksi, joista 12 potilaalla (85,71 % tapauksista) oli useita tyypillisiä demyelinaatiopesäkkeitä magneettikuvauksessa. Myös OCT:n aikana ei saatu ainoastaan ​​indikaattoreita, jotka osoittavat näköhermon vauriota tai eheyttä, kuten SVPSH:n rekisteröinnin tapauksessa, vaan myös silmänpohjan näköhermon levyn turvotusta, yhdistelmää näköhermon turvotusta ja sen atrofiaa havaittiin.

Taulukossa 16 on esitetty MRI-tietojen ja optisen koherenssitomografian tulosten vertailu potilailla, joilla CIS on muuttunut CRMS:ksi.

–  –  –

Saatujen tietojen mukaan oftalmoskopian aikana keskushermoston demyelinisoivalle taudille tyypillisiä muutoksia havaittiin 10 potilaalla 30:stä (33,33 % tapauksista), muutoksia SVP:ssä havaittiin myös 10 potilaalla (33,33 % tapauksista), OCT paljasti spesifisiä häiriöitä. 16 potilaalla 30:stä (53,33 % tapauksista), mikä korostaa OCT:n suurempaa herkkyyttä näköhermon muutoksille, jotka kehittyvät demyelinisaatioprosessin aikana. MMA-tietojen mukaan prosessin alkaessa hallitsivat atrofian ilmenemismuodot - yhden tai molempien silmän verkkokalvon näköhermon kuitukerroksen oheneminen. On todettu, että muutokset visuaalisessa analysaattorissa havaittiin suurimmassa osassa tapauksista potilailla, joilla oli magneettikuvaustietojen mukaan tyypillisiä useita demyelinaatiopesäkkeitä, jotka vastaavat F. Barkhofin (1997) kriteerejä. Ne osoittivat myös useimmissa tapauksissa CIS:n muuttumisen luotettavaksi MS:ksi (60 % tapauksista).

–  –  –

Tutkimuksessamme CIS:n monofokaalinen variantti oli merkittävästi yleisempi (p0,05) kuin multifokaalinen variantti (76 ja 48 potilasta, vastaavasti). CIS:n muuttuminen CRMS:ksi tapahtui 27,6 %:ssa tapauksista, joissa taudin alkaminen oli monofokaalista, ja 27,15 %:ssa tapauksista multifokaalisessa CIS:ssä (p0,1). Siten havaittiin, että CIS:n kliininen variantti ei vaikuta sen siirtymisen todennäköisyyteen CRMS:ään.

Yksilöillä, joilla tauti alkoi esiintyä monofokaalisesti, suurin osa CRMS:stä kehittyi taudin kahden ensimmäisen vuoden aikana ja suurin transformaatiotaajuus oli ensimmäisten 12 kuukauden aikana taudin ensimmäisestä kliinisestä episodista (18 henkilöllä 21:stä). Multifokaalisessa variantissa CIS:n muuttuminen CRMS:ksi tapahtui hitaammin, pääasiassa taudin kolmen ensimmäisen vuoden aikana.

Taulukossa 18 ja kaaviossa 5 on vertailu CIS:stä CRMS:ään siirtymisen ajoituksesta henkilöillä, joilla on erilaisia ​​muutoksia magneettikuvauksessa.

Taulukko 18

CIS:n CDRS:ään siirtymisen ajoitus henkilöillä, joilla on erityyppisiä MRI-tietoja

–  –  –

On todettu, että tyypillisten useiden demyelinisaatiopesäkkeiden esiintyminen magneettikuvauksessa (Barkhovin kriteerien mukaan, 1997) on erittäin merkittävä merkki CIS:n mahdollisesta muuttumisesta CRMS:ksi jo kahden ensimmäisen vuoden aikana taudin alkamisesta. . Juuri tällä potilasryhmällä CRMS kehittyi 80 prosentissa tapauksista 2 vuoden sisällä taudin ensimmäisestä jaksosta, ja toisessa 6 prosentissa tapauksista tämä tapahtui taudin seuraavien 2 vuoden aikana.

Muut magneettikuvauksessa tehdyt muutokset (yksittäiset, konfluentit, epätyypilliset pesäkkeet) olivat melko harvoin (44 % tapauksista) merkkinä CRMS:n kehittymiselle CIS:stä. Ainoalla potilaalla, jolla oli alun perin normaali MRI-kuva, CRMS kehittyi 6 vuotta taudin alkamisen jälkeen.

Kaavio 5 CIS:n CDRS:ään siirtymisen ajoituksen vertailu henkilöillä, joilla on erilaisia ​​MRI-tietoja

–  –  –

Vuoden 2005 McDonald-kriteerien muutoksen mukaan CRMS-diagnoosi voidaan todeta toisen kliinisen kohtauksen kehittymisen perusteella, aikaisintaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä kliinisestä episodista tai lukumäärän kasvun perusteella. MR-leesioista aikaisintaan 3 kuukauden kuluttua kliinisestä debyyttisairaudesta (134). Taulukossa 19 ja kaaviossa 6 on vertailu CIS:stä CRMS:ään siirtymisen ajoituksesta potilailla, joilla on erilaisia ​​CRMS-diagnostiikkavaihtoehtoja McDonald, 2005 kriteerien mukaan.

Taulukko 19

CIS:n KDRS:ksi muuntamisen ajoituksen vertailu muunnosvaihtoehdon mukaan

–  –  –

CRMS-diagnoosi CIS-potilailla tehtiin 26 tapauksessa sairauden toisen kliinisen episodin kehittymisen perusteella (19,7 % tapauksista) ja 9 tapauksessa demyelinaatiopesäkkeiden määrän lisääntymisen vuoksi magneettikuvaustietojen mukaan. (6,8 % tapauksista). Potilailla, joilla oli toinen kliininen taudin kohtaus, CRMS-diagnoosi useimmissa tapauksissa (18 potilasta 26:sta) tapahtui 4 kuukauden - 2 vuoden kuluessa. Kun CRMS diagnosoitiin MR:n etenemisen perusteella, kahdeksalla potilaalla yhdeksästä transformaation kesto oli 2–12 kuukautta, mikä mahdollisti näiden potilaiden DMT-hoidon aloittamisen aikaisemmin kuin ensimmäisessä ryhmässä.

Analysoitaessa CIS-variantin (multifokaalinen, monofokaalinen, RIS) vaikutusta transformaatioon CRMS:ksi havaittiin, että toinen kliininen episodi kehittyi potilailla, joilla oli monofokaalinen CIS 80,95 %:lla ja potilailla, joilla oli multifokaalinen CIS 61,54 %:lla tapauksista. (p0,05), eli monofokaalinen variantti muuttui tilastollisesti merkitsevästi useammin CDMS:ksi kuin multifokaalinen variantti. MRI-dynamiikkaan perustuva CIS:n transformaatio tapahtui potilailla, joilla oli CIS:n monofokaalinen variantti 4 potilaalla (19,05 % tapauksista) ja multifokaalinen CIS 5 potilaalla (38,46 % tapauksista).

Taulukossa 20 on esitetty monofokaalinen ja multifokaalinen CIS-potilaiden jakauma ottaen huomioon CIS:n siirtyminen CRMS:ään MRI-dynamiikan mukaan tai toisen kliinisen kohtauksen kehittymisen perusteella.

Taulukko 20

CIS-muunnelman vaikutus KDRS:ään siirtymiseen

–  –  –

Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että MS-tauti puhkeaa paljon todennäköisemmin nuorena (naisilla 18–28-vuotiaat ja miehillä 25–35-vuotiaat).

Lisäksi sukupuolten välisiä eroja on korostettu viime vuosina yhä enemmän:

MS-tauti on 2,5-3 kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Tässä suhteessa oli mielenkiintoista analysoida iän ja sukupuolen vaikutusta CIS:n muuttumiseen CDRS:ksi.

Tutkimiemme potilaiden ikähaarukka oli 16-58 vuotta, keski-ikä 32 ± 4 vuotta. Eniten potilaita oli ikäryhmässä 21-30 ja 31-40 vuotta, vastaavasti 50 ja 39 henkilöä. Analysoitaessa potilaan iän vaikutusta CIS:n siirtymisen todennäköisyyteen luotettavaan MS-tautiin, laskettu virhe oli 52,7 %, mikä osoittaa, että tämän ominaisuuden vaikutuksesta ei ole mahdollista analysoida eristettyä MS-taudin kehittymisen todennäköisyyttä CIS:stä johtuen. sen epäluotettavuuteen.

Tutkimuksessamme naisia ​​oli 71 (61,36 % tapauksista), miehiä 51 (38,64 % tapauksista), joista CIS:n muuttuminen merkittäväksi MS-taudiksi tapahtui 21 naisella ja 14 miehellä. Analysoitaessa sukupuolen vaikutusta todennäköisyyteen siirtyä CIS:stä luotettavaan MS-tautiin, virhe oli 52,7%, mikä osoittaa myös, ettei tämän ominaisuuden vaikutusta ole mahdollista analysoida erikseen MS-taudin kehittymisen todennäköisyyteen CIS:stä.

Useimmiten merkittävän MS-taudin kehittyminen IVY:stä havaittiin 21–30-vuotiailla naisilla ja miehillä (40 % molemmissa ryhmissä) ja 31-40-vuotiailla (21,4 % miehillä ja 24 % naisilla). Arvioitaessa potilaan iän ja sukupuolen yhdistetyn indikaattorin vaikutusta CIS:n siirtymisen todennäköisyyteen luotettavaan MS-tautiin kompleksissa, laskettu virhe oli 0,8%, mikä osoittaa yhdistetyn vaikutuksen suurta luotettavuutta. potilaiden sukupuolen ja iän indikaattori taudin kulusta.

Tiedot potilaiden jakautumisesta sukupuolen ja iän mukaan CIS:n muuttuessa merkittäväksi MS-taudiksi on esitetty taulukossa 22.

Taulukko 22 Potilaiden jakautuminen sukupuolen ja iän mukaan CIS:n muuttuessa merkittäväksi MS-taudiksi

–  –  –

Arvioitaessa CIS-variantin (monofokaalinen ja multifokaalinen) vaikutusta sen jatkokulkuun, laskettu virhe oli 48,79%, mikä osoittaa tämän indikaattorin vaikutuksen alhaista luotettavuutta mahdollisuuteen siirtyä CIS:stä luotettavaan MS:ään. Toisin sanoen siitä huolimatta, että demyelinisoivan taudin puhkeamisen multifokaalisen muunnelman yhteydessä ilmenee aluksi kliinisesti suurempi määrä pesäkkeitä, on kohtuutonta väittää, että merkittävän MS-taudin kehittymisen todennäköisyys tällaisilla potilailla on suurempi kuin potilailla, joilla on kärsimyksen monofokaalinen muunnelma. Vaihtoehdot CIS:n siirtämiseksi luotettavaan RS:ään on esitetty taulukossa 23.

–  –  –

Havainnoimistamme potilaista CIS:n siirtyminen luotettavaan MS-tautiin, jossa oli taudin monofokaalinen variantti, tapahtui 29,2 %:lla miehistä ja 26,9 %:lla naisista, multifokaalista - 29,2 %:lla ja 25 %:lla. Näin ollen havaitsemiemme potilaiden joukossa sekä miehillä että naisilla, joilla on keskushermoston demyelinisoivan taudin mono- ja multifokaalisia muunnelmia, on vertailukelpoiset mahdollisuudet siirtyä CIS:stä luotettavaan MS-tautiin.

Arvioitaessa MRI-tietojen vaikutusta taudin etenemiseen, tulokset luokiteltiin kuuteen ryhmään: tyypilliset useat demyelinisoivat leesiot F. Barkhofin kriteerien mukaan (102 henkilöä); 1 demyelinisaatiokohta (11 potilasta); 2 demyelinaatiopesäkkeellä (1 henkilö);

joilla on lukemattomia konfluentteja vaurioita (1 potilas); useilla pesäkkeillä, jotka eivät täytä F.Barkhofin kriteerejä (10 henkilöä); ilman demyelinisaatiokohtauksia aivoissa ja selkäytimessä (7 potilasta). Suurin prosenttiosuus CIS:n siirtymisestä luotettavaan MS-tautiin tapahtui potilailla, joilla oli useita demyelinaatiopesäkkeitä (yli kaksi), jotka täyttivät tai eivät täytä F. Barkhofin kriteerit (29,4 % ja 20 %), mikä jälleen kerran korostaa avaruudessa leviämisen rooli keskushermoston demyelinisaatioprosessin kehityksessä. Laskettaessa logistisen regression menetelmällä attribuutin vaikutuksen virhe (data

–  –  –

Kattavassa arvioinnissa magneettikuvauksen, potilaiden sukupuolen ja iän muutosten muunnelmasta CIS:n muuntamiseksi CRMS:ksi logistisen regression menetelmällä määritetyn virheen arvo pieneni merkittävästi ja oli 1,23%, mikä ei ylitä 5 %:n luottamuskynnys ja mahdollistaa näiden indikaattoreiden sisällyttämisen CIS:n luotettavaan riskinarvioinnin kehittämiseen CDRS:ssä.

Havaittujen potilaiden joukossa CIS:n muuttuminen luotettavaksi MS-taudiksi yleisin tapahtui 21–40-vuotiailla miehillä ja naisilla, joilla oli useita magneettikuvauskohtia F. Barkhofin (1997) kriteerien mukaisesti. MRI-tietojen, potilaiden sukupuolen ja iän monimutkaisen vaikutuksen arvioinnin tulokset CIS:n muuttumiseen CRMS:ksi on esitetty taulukossa 25.

–  –  –

Arvioitaessa oftalmoskopiatietojen vaikutusta demyelinisoivan taudin etenemiseen logistisella regressiomenetelmällä, laskennallinen virhe oli 88,89 %, SVP-tietojen arvioinnin virhe oli hieman pienempi 86,93 % ja merkittävästi pienempi - OCT-tiedot - 33,77 %. Oftalmoskopian, SVPSH:n ja OCT:n tulosten kompleksista vaikutusta arvioitaessa virhe oli 79,67 %. Saadut tulokset korostavat visuaalisen analysaattorin tutkimustietojen epäspesifisyyttä, mikä viittaa keskushermoston yhden toiminnallisen järjestelmän vaurioitumiseen. Menetelmän pienin virhe osoittautui optisessa koherenssitomografiassa, joka mittaa objektiivisesti verkkokalvon hermokuitukerroksen paksuutta.

Siten sekä kliinisen että parakliinisen tiedon (MRI, PVPS, OCT) yksittäinen vaikutus CIS:n muuttumisen todennäköisyyteen CRMS:ksi on melko pieni, mikä sanelee tarpeen rakentaa matemaattinen malli monimutkaista dataa käyttäen.

Matemaattisessa mallissa CIS:n siirtymisen ennustamiseksi luotettavaksi MS-tautiksi logistisen regression menetelmällä, ottaen huomioon sukupuoli, potilaiden ikä, taudin puhkeamisen variantti (mono- ja multifokaalinen), MRI-tiedot, oftalmoskopia , PVPS, OCT, laskettu virhe oli 4,42 %, eli . alle 5 %, mikä tekee mallista luotettavan demyelinoivan prosessin (CIS) debyytin siirtymisen mahdollisuuteen luotettavaksi MS:ksi.

Seuraavaksi tarkastellaan matemaattisen mallin rakentamista CIS:n siirtymän (PER_V_SD) ennustamiseksi CDRS:ssä riippuen määritellyn tapahtuman muodostumiseen vaikuttavien tekijöiden arvoista ja diagnostisen kompleksin luomiseen perustuen. tämä malli IVY:n kurssin mallintamiseen. On huomattava, että matemaattisen mallin rakentaminen demyelinisoivan taudin ensimmäisen vaiheen siirtymisen MS-vaiheeseen ennustamiseksi perustui 132 potilaan tutkimuksen tuloksiin, jotka havaittiin vuosina 2006–2012.

Samalla potilaan patologisen prosessin siirtymä (PER_V_SD) multippeliskleroosin vaiheeseen nähdään mallissa riippuvaisena muuttujana Y, joka voi saada vain kaksi arvoa: 0 tai 1.

Seuraavat muuttujat valittiin tekijöiksi, jotka vaikuttavat potilaan CIS:n siirtymiseen CRMS:ään:

X1 - potilaan sukupuoli (LPO);

X2 - potilaan ikä (AGE);

X3 - (KIS-VAIHTOEHTO);

X5 - (EYE_BOTTOM);

Jälkimmäistä voidaan luonnehtia seuraavilla joukoilla:

X1 - (naaras, mies);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 - (monofokaalinen, multifokaalinen, radiologisesti eristetty oireyhtymä, luokittelematon variantti);

X4 - (normaali, 1 demyelinisaatiokohta, 2 demyelinisaatiokohtaa, yksittäinen epätyypillinen pesäke, tyypillinen useita pesäkkeitä, epätyypillisiä useita pesäkkeitä, konfluentteja pesäkkeitä);

X5 - (normaali, PANS molemmissa silmissä, yksipuolinen PANS, AP molemmissa silmissä, optinen neuriitti, angiopatia);

X6 - (normaali, yksipuolinen näköhermon vaurio, näköhermon molemminpuolinen vaurio);

X7 - (normaalit, ensimmäiset PANS-merkit molemmissa silmissä, PANS molemmissa silmissä, yksipuolinen PANS, yksipuolinen näköhermotulehdus, toisella puolella optinen neuriitti + PANS toisella, AP molemmissa silmissä).

Yllä oleva huomioon ottaen CIS:n CDMS:ksi muuttumisen tapahtuman todennäköisyyden p arvioimiseksi (PER_B_SD) riippuen edellä mainittujen tietyn tapahtuman muodostumiseen vaikuttavien tekijöiden arvoista On suositeltavaa valita ennustavaksi malliksi binäärilogistisen regression yhtälö (11, 48).

Logistista regressiota käytetään tapahtuman todennäköisyyden ennustamiseen ominaisuusjoukon arvojen perusteella. Tätä varten otetaan käyttöön niin sanottu riippuva muuttuja Y, joka ottaa vain yhden kahdesta arvosta - yleensä nämä ovat numerot 0 (tapahtumaa ei tapahtunut) ja 1 (tapahtuma tapahtui) ja joukko todellisten X1, X2, …, Xn riippumattomien muuttujien (jota kutsutaan myös ominaisuuksiksi, ennustajiksi tai regressoriksi) arvoista, joiden arvojen perusteella on laskettava riippuvaisen muuttujan yhden tai toisen arvon hyväksymisen todennäköisyys. Samaan aikaan sisään

–  –  –

Vakion a0 ja kertoimien a1, a2, a3, ... a7 arvojen laskeminen riippumattomilla muuttujilla X1, X2, ..., X7 logistiselle mallille patologisten prosessien siirtymän (PER_B_SD) ennustamiseksi potilas multippeliskleroosin vaiheeseen riippuen valittujen tekijöiden joukon arvoista X1 - sukupuolipotilas (LPO); X2 - potilaan ikä (AGE); X3 OPTION KIS); X4 - (MRI); X5 - (EYE_BOTTOM); X6 - (ZVPSH); Tämän tapahtuman muodostumiseen vaikuttava X7 - (OCT) saatiin työssä tilastollisesti prosessoimalla demyelinisoivan sairauden alkaneiden potilaiden havainnointitietoja käyttäen Stat Softin (USA) Statistica 5 -järjestelmää ja erikoistunutta Excel-pakettia.

Microsoftilta.

Alla oleva kuva 3 näyttää lasketut arvot a0, a1, a2, a3, … a7 edellä määritellylle binäärilogistiselle regressioyhtälölle.

Kuva 3

Lasketut arvot a0, a1, a2, a3, … a7 binäärilogistiselle regressioyhtälölle.

Nämä tulokset osoittavat, että mallille saadun hypoteesin p-taso, joka on yhtä suuri kuin 0,00273, on merkitsevästi alle 5 %, mikä kertoo rakennetun alkuperäisen logistisen mallin merkityksestä.

Saavutetun mallin käytännön soveltamisen kysymyksen ratkaisemiseksi työssä suoritettiin ei-parametrinen arvio mallin PER_B_SD ja X1, X2, ..., X7 muuttujien havaintojen keskinäisestä riippuvuudesta laskemalla. Kendalin rankkorrelaatiokertoimet niille ja ROC suoritettiin - logistisen mallin analyysi, korjattu keskinäisen riippuvuuden PER_V_SD ja X1, X2,…, X7 tulosten mukaan (11, 13).

Alla on taulukko näiden muuttujien rankkorrelaatiokertoimien havaitusta merkityksestä.

Kuva 4

Sijoituskorrelaatiokertoimien havaittu merkitsevyys Tämän taulukon analyysi osoittaa, että havaintojen keskinäistä riippuvuutta arvioitaessa saatiin hyväksyttävät p-tason merkitsevyystasojen arvot (alle 0,05) muuttujille PER_B_SD ja X2 potilaan ikä (AGE) , X4 (MRI), X6 (VIPS). Siten logistisen yhtälön rakenteen korjatussa versiossa muuttujia X2 potilaan ikä (AGE), X4 (MRI) ja X6 (VIPS) tulisi pitää todellisina tekijöinä, jotka vaikuttavat potilaan CIS:n siirtymiseen CRMS:ään.

Kuvassa on binaarilogistisen regressioyhtälön a0, a1, a2, a3 painokertoimien uudelleen lasketut arvot sen rakenteen ja havainnointitietojen vastaavan säädön jälkeen.

Kuva 5 Binaarilogistisen regressioyhtälön painokertoimien arvot sen rakenteen ja havainnointitietojen säätämisen jälkeen

Säädön jälkeen lineaarisen regressioyhtälön rakenne on seuraava Y = 0,4037 0,0801X1 + 0,3852X2 + 0,4893X3.

Jos korvaamme riippumattomien muuttujien vastaavat arvot tähän yhtälöön, tuloksena on logaritmi logaritmille (OR = R / (1 R)) potilaan patologisten prosessien siirtymiselle multippeliskleroosin vaiheeseen. (PER_B_SD = 1). Potilaan patologisten prosessien siirtymisen KDRS:ään todennäköisyyden määrittämiseksi on tarpeen nostaa luku e (luonnollisten logaritmien kanta) tähän potenssiin.

Muodostetun logistisen regressiomallin laadun kattavampaa arviointia varten työssä tehtiin sen ROC-analyysi, jonka sisällä rakennettiin yllä olevalle mallille ROC-käyrä, joka osoittaa siirtymän oikein luokiteltujen tapausten lukumäärän riippuvuuden. potilaan patologisista prosesseista CRMS:lle (positiiviset tulokset) väärin luokiteltujen negatiivisten tulosten lukumäärän perusteella. Muussa tapauksessa ROC-käyrä on hyödyllinen arvioitaessa potilaiden luokittelun laatua binäärilogistisen regressiomallin avulla. Oletetaan, että tällä "luokittimella" on tietty parametri, jota vaihdellen saamme yhden tai toisen potilaiden jaon kahteen luokkaan. Tätä parametria kutsutaan usein kynnys- tai raja-arvoksi. Rajakynnys määrittää todennäköisyyskynnyksen, jolla voidaan ennustaa, kuuluuko potilaan tila MS-vaiheeseen vai ei. Muuten, jos CIS:n siirtymisen todennäköisyys CDRS:ään on suurempi kuin rajakynnys, voimme puhua tämän tilan todellisesta alkamisesta, muuten tällaista päätöstä ei voida tehdä.

Toimitettu vain tiedoksi. Valsacor Hd 160...»

« mini-doctor.com Ohjeet Pomegara-infuusiokonsentraatti liuosta varten, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) pullossa nro 1 HUOMIO! Kaikki tiedot otettu avoimista lähteistä ja tarjotaan vain tiedoksi. Pomegara-infuusiokonsentraatti, liuosta varten, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) pullossa nro 1 Tehokas...»

« LLC SMK "UMMC-Medicine" vapaaehtoisen sairausvakuutuksen säännöt LLC SMK:n vapaaehtoisen sairausvakuutuksen säännöt"UMMC-lääketiede"1. YLEISET MÄÄRÄYKSET Nämä vapaaehtoisen sairausvakuutuksen säännöt (jäljempänä säännöt) on laadittu ..."

« Uralin osavaltion eläinlääketieteen akatemian tutkijoiden innovaatiot on kehitetty ottaen huomioon maatalouden tarpeet valmistajia ja heitä pyydetään ratkaisemaan Venäjän federaation agroteollisen kompleksin kiireelliset ongelmat. Akatemian rehtori V.G. Litovchenko edustaa...» Mezhdunarodnyh Lihachevskih nauchnyh chtenijah "Dialog kul’tur v uslovijah globalizacii", 17.–18. maja 2012 ja kliinisesti eristetty oireyhtymä [CIS] (voit lukea RIS:stä).

Nykyisten neurokuvantamismenetelmien parantaminen ja uusien käyttöön ottaminen sekä uusien diagnostisten kriteerien kehittäminen multippeliskleroosiin (MS) mahdollistivat sen havaitsemisen riittävän aikaisessa vaiheessa. MS-taudin kliininen ilmentymä ei aina täsmää sen todellisen puhkeamisajan kanssa. Noin 90 %:ssa MS-tapauksista ensimmäinen demyelinaation episodi etenee ns. "kliinisesti eristettynä oireyhtymänä", jolloin "ajassa leviämisestä" ei ole vielä merkkejä eikä "avaruudessa leviämisestä" ole merkkejä. ovat joko läsnä tai poissa.

Kliinisesti eristetty oireyhtymä ( CIS) [määritetään tällä hetkellä nimellä] on yksivaiheinen (eli ensimmäistä kertaa suhteellisen nopeasti alkava) leikkimisoireyhtymä tai pikemminkin yksittäinen kliininen leikkimisjakso, jonka aiheuttaa oletettavasti tulehduksellinen demyelinisoiva sairaus. "CIS:llä" on synonyymi - "ensimmäinen demyelinisaatiojakso" (tai "ensimmäinen demyelinaation episodi").

Muistaa! CIS:lle on ominaista neurologisten oireiden muodostuminen 2–3 viikossa ilman näkyvää syytä ja kuumetta. CIS:lle tyypillinen piirre on oireiden regressio.

Useimmiten CIS ilmenee toispuolisena retrobulbaarisena neuriitina, kolmoishermon neuralgiana, poikittaismyeliitinä, Lhermitten oireena, molemminpuolisena internukleaarisena oftalmoplegiana, kohtauksellisesta dysartriasta/ataksiasta, kohtauksellisista tonic-spasmeista tai herkkyyden heikkenemisestä.

(! ) Ei pidä unohtaa, että CIS ei aina ole MS-taudin ensimmäinen ilmentymä, vaan se voi olla ilmentymä sellaisista sairauksista kuin aivo- tai selkäytimen kasvain, kohdunkaulan spondyloos, aivoverisuonitulehdus, sarkoidoosi, mitokondriaalinen enkefalopatia jne.

CIS:ssä havaitut oireet toimivat objektiivisina [kliinisinä] merkkeinä yhdestä tai useammasta demyelinisaatiopesäkkeestä aivoissa tai selkäytimessä (50-70 %:ssa CIS-tapauksista useita subkliinisiä demyelinisaatiopesäkkeitä havaitaan jo ensimmäisessä magneettikuvauksessa); joskus monosymptomaattisen CIS:n yhteydessä voidaan havaita myös kliinisesti "hiljaisia" demyelinaation pesäkkeitä (eli lisäksi havaitaan merkkejä useista keskushermostovaurioista, mikä vahvistaa leviämistä avaruudessa). Siten CIS-potilailla voi esiintyä erilaisia ​​neurologisten oireiden ja MRI-löydösten yhdistelmiä; Samaan aikaan huolimatta siitä, että useiden kliinisten/parakliinisten ilmenemismuotojen (CIS) samanaikainen havaitseminen on mahdollista, leviämisen ei pitäisi olla ilmeistä ajan mittaan. Tältä osin CIS:n nykyaikaisessa luokituksessa erotetaan seuraavat tyypit (vaihtoehdot):

tyyppi 1 - kliinisesti monofokaalinen; vähintään yksi oireeton MRI-leesio;
tyyppi 2 - kliinisesti multifokaalinen; vähintään yksi oireeton MRI-leesio;
tyyppi 3 - kliinisesti monofokaalinen; MRI voi olla ilman patologiaa; ei oireettomia MRI-vaurioita;
tyyppi 4 - kliinisesti multifokaalinen; MRI voi olla ilman patologiaa; ei oireettomia MRI-vaurioita;
tyyppi 5 - ei kliinisiä piirteitä, jotka viittaavat demyelinisoivaan sairauteen, mutta viittaavat MRI-löydöksiin.

Tällä tavalla,"CIS:n" kriteeri ei ole kliinisten neurologisten oireiden semioottinen (syndrominen) eristäminen, vaan sen (eli oireiden) "ajallinen" a Olen rajoitettu" - yksivaiheinen (eli leviämismerkkien puuttuminen ajassa); CIS voi olla monofokaalinen tai multifokaalinen, mutta aina ilman merkkejä leviämisestä ajan myötä, ts. aina ajallisesti rajoitettu - yksivaiheinen.

On vaikea ennustaa, kehittyykö MS-tauti ensimmäisen jakson jälkeen, mutta tällä hetkellä käytetyt McDonald-kriteerit (johtuen MRI:n laajasta käytöstä ja sen kasvavasta roolista MS-taudin diagnosoinnissa) sallivat tietyssä prosenttiosuudessa CIS-tapauksista varman MS-taudin diagnosoimiseksi ennen toisen kliinisen kohtauksen kehittymistä. C. Dalton et ai. (2003) havaitsivat, että McDonald-kriteerien soveltaminen mahdollistaa MS-taudin diagnosoinnin yli kaksi kertaa useammin ensimmäisen vuoden aikana CIS:n havaitsemisen jälkeen odottamatta toista demyelinaation episodia. Yhdeksän (yhdeksän) tai useamman leesion havaitseminen tomogrammissa, joihin ei kerry varjoainetta, on tärkeä MS-taudin ennuste.

Merkintä! Rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä potilailla, joille tehdään magneettikuvaus (MRI) sellaisten indikaatioiden, kuten traumaattisen aivovaurion tai migreenin, tutkimiseksi diagnosoidaan lisäksi keskushermoston (CNS) valkoisen aineen patologia. Nämä muutokset voivat olla joko epäspesifisiä (radiologit kuvailevat niitä "tunnistamattomiksi valokohteiksi") tai erittäin tyypillisiä demyelinisoivalle patologialle, kun otetaan huomioon niiden morfologia ja sijainti keskushermostossa. Jälkimmäiset ehdotettiin nostettavaksi esille " radiologisesti eristetty oireyhtymä» (RIS), joka edeltää kliinisesti eristettyä oireyhtymää (CIS) ja on multippeliskleroosin ensimmäinen kliininen ilmentymä.

merkintä .