Liittovaltion kliiniset ohjeet tuberkuloosin aivokalvontulehduksen diagnosoimiseksi ja hoidosta lapsilla. Kliiniset ohjeet (protokolla) ensiavun antamiseksi aivokalvontulehduksessa Protokolla lasten vakavan meningokokki-infektion hoitoon

Koko venäläinen julkinen järjestö

Venäjän federaation yleislääkäreiden (perhelääkärien) liitto
PROJEKTI

DIAGNOOSI JA ENSIHOITOT

VIRUSMENINGIITTIIN

(MENINGOENKEFALIITTI)

YLEISSÄÄN LÄÄKETIETEELLE

2015

Puheenjohtaja: Denisov Igor Nikolaevich - lääketieteen tohtori, Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko, professori

Työryhmän jäsenet:

Zaika Galina Efimovna– lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori, yleislääketieteen osaston johtaja (perhelääkäri) Venäjän terveysministeriön Novokuznetskin valtion lääketieteellisen jatkokoulutuksen instituutissa, [sähköposti suojattu]

Postnikova Jekaterina Ivanovna – Lääketieteen kandidaatti, Venäjän terveysministeriön Novokuznetskin valtion lääketieteellisen jatkokoulutuksen instituutin yleislääketieteen osaston (perhelääkäri) apulaisprofessori, kafedraovpngiuv@ kulkija. fi

Drobinina Natalya Jurievna – Venäjän terveysministeriön Novokuznetskin valtion lääketieteellisen jatkokoulutuksen instituutin yleislääkärin osaston assistentti (perhelääkäri)

Tarasko Andrei Dmitrievich – Lääketieteen tohtori, professori, yleislääketieteen osaston professori (perhelääkäri) SBEE DPO "Novokuznetsk State Institute for Improvement of lääkärit" Venäjän terveysministeriössä,

Asiantuntijaneuvosto:

MD, prof. Abdullaev A.A. (Mahachkala); PhD, prof. Agafonov B.V. (Moskova); Aniskova I.V. (Murmansk); Lääketieteen tohtori, prof. Artemjeva E.G. (Cheboksary); MD, prof. Bayda A.P. (Stavropol); MD, prof. Bolotnova T.V. (Tyumen); MD prof. Budnevsky A.V. (Voronezh); MD, prof. Burlachuk V.T. (Voronezh); MD, prof. Grigorovich M.S. (Kirov); MD, prof. Drobinina N.Yu. (Novokuznetsk); Lääketieteen kandidaatti, ass. Zaika G.E. (Novokuznetsk); Ph.D. Zaugolnikova T.V. (Moskova); MD, prof. Zolotarev Yu.V. (Moskova); MD, prof. Kalev O.F. (Tšeljabinsk); MD, prof. Karapetyan T.A. (Petrosavodsk); MD, prof. Kolbasnikov S.V. (Tver); MD, prof. Kuznetsova O.Yu. (Pietari); MD, prof. Kupaev V.I. (Samara); MD, prof. Lesnyak O.M. (Jekaterinburg); PhD Malenkova V. Yu. (Cheboksary); MD, prof. Nechaeva G.I. (Omsk); MD, prof. Popov V.V. (Arkangeli); Reutsky A.A. (Kaliningrad); MD, prof. Sigitov O.N. (Kazan); MD, prof. Sineglazova A.V. (Tšeljabinsk); MD, prof. Khovaeva Ya.B. (permi); MD, prof. Shavkuta G.V. (Rostov-on-Don); PhD Shevtsova N.N. (Moskova).

Sisältö

1. 
   Metodologia
2. 
   Määritelmä
3. 
   ICD-10:n koodit
4. 
   Epidemiologia
5. 
   Etiologia
6. 
   Luokitus
7. 
   Taudin diagnosoinnin periaatteet aikuisilla ja lapsilla
8. 
   Varhaisen diagnoosin kriteerit avohoidossa
9. 
   Indikaatioita sairaalahoitoon
10. 
    Viruksen aiheuttaman aivokalvontulehduksen hoidon periaatteet
11. 
    Apua perusterveydenhuollon vaiheessa
12. 
    Potilaiden hoito sairaalahoidon jälkeen
13. 
    Ennaltaehkäisy
14. 
    Ennuste
15. 
    Bibliografia
16. 
    Sovellukset

Lyhennelista

HSV - herpes simplex -virus

HSV-1 - herpes simplex -virus tyyppi 1

HSV-2 - herpes simplex -virus tyyppi 2

EBV - Epstein-Barr-virus

TBE - puutiaisaivotulehdus

ME-meningoenkefaliitti

CMV - sytomegalovirus

1. 
   Metodologinen tausta

Todisteiden muodostamiseen käytetyt menetelmät:

asiantuntijan yksimielisyys.

Luokitusjärjestelmät todisteiden luokituksen (laadun) ja suositusten tason (vahvuuden) arvioimiseksi:
Taulukko 2(a) Diagnostisten mittausten todisteiden luokitusjärjestelmä. (b) Todisteiden luokitusjärjestelmä diagnostisten mittausten luokitussuosituksia varten

(a) Luokkaminä Prospektiivinen tutkimus useilla potilailla, joilla epäillään sairautta, käyttäen hyvin standardoitua tapaushakua, jossa testi käytettiin sokkoarvioinnilla ja suoritettiin arvioimalla asianmukaisia ​​diagnostisia tarkkuustestejä

LuokkaII Prospektiivinen tutkimus kapealle ihmisjoukolle, joilla epäillään sairauksia, käyttäen retrospektiivisiä hyvin suunniteltuja tutkimuksia useista yksilöistä, joilla on vakiintuneet sairaudet (hyvä standardi) verrattuna laajaan valikoimaan kontrolleja, joissa testit ovat sokettuja ja ohjataan asianmukaisilla tiukoilla diagnostisilla testeillä

LuokkaIII Todisteet retrospektiivisestä tutkimuksesta, jossa joko yksilöt, joilla oli vakiintuneet sairaudet tai kontrollit, olivat kapeaspektriisiä ja joissa testit ovat sokeita

LuokkaIV Kaikki mallit, joissa testejä ei käytetty sokkoarvioinnissa TAI pelkkä asiantuntijalausunto tai kuvaileva tapaussarja (ei kontrolleja)

(b) Taso A luokitus (asetettu hyödylliseksi/ennustavaksi tai ennakoivaksi ei hyödyllinen) vaatii vähintään yhden luokan I ratkaisevan tutkimuksen tai vähintään kaksi vastaavaa luokan II lopullista tutkimusta

Taso B luokitus (asetetaan todennäköisesti hyödylliseksi/ennustavaksi tai ei hyödylliseksi/ennustavaksi) vaatii vähintään yhden ratkaisevan luokan II tutkimuksen tai suurimman osan todisteista luokan III tutkimuksista

Taso C luokitus (asetettu mahdollisesti hyödylliseksi/ennakoivaksi tai ei hyödylliseksi/ennustavaksi) vaatii vähintään kaksi näyttöön perustuvaa luokan III tutkimusta

Taulukko 1(a) Todisteiden luokitusjärjestelmä terapeuttista interventiota varten. (b) Todisteiden luokittelujärjestelmä terapeuttista interventiota koskevien suositusten arvioimiseksi

(a) Luokkaminä Riittävän vahva prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus, jossa on peitetty tulosarvio edustavissa populaatioissa. Seuraavat vaaditaan:

(a) Piilotettu satunnaistaminen

(b) Ensisijainen tulos(t) selkeästi määritelty(t)

(c) Poikkeukset/sisällytykset on määritelty selkeästi

(d) Asianmukainen laskelma keskeyttämisistä ja päällekkäisyyksistä niin alhaisilla luvuilla, että virheiden mahdollisuus on minimaalinen

(e) asianmukaiset lähtötilanteen ominaisuudet esitetään ja ne ovat yleensä vastaavat koko hoitoryhmässä, tai on olemassa asianmukainen tilastollinen oikaisu erottamiseksi

LuokkaII Prospektiiviset kohorttitutkimukset valituista ryhmistä implisiittisillä tulosmittauksilla, jotka täyttävät satunnaistetut kontrolloidut kokeet, jotka on merkitty yllä a-e, edustavassa populaatiossa, josta puuttuu yksi kriteeri arvosta a-e

LuokkaIII Kaikki muut kontrolloidut tutkimukset (mukaan lukien hyvin määritellyt kontrollit, joilla on yhteinen historia) edustavissa populaatioissa, joissa tulosmittaukset ovat riippumattomia potilaan hoidosta

LuokkaIV Todisteet kontrolloimattomista tutkimuksista, tapaussarjoista, tapausraporteista tai asiantuntijalausunnoista

(b) Taso A luokitus (määritetty tehokkaaksi, tehottomaksi tai haitalliseksi) vaatii vähintään yhden todisteen luokan I tutkimuksesta tai vähintään kaksi konsensustodistusta luokan II tutkimuksesta

Taso B luokitus (todennäköisesti tehokas, tehoton, haitallinen) edellyttää vähintään yhtä näyttöä luokan II tutkimuksesta tai ylivoimaista näyttöä luokan III tutkimuksista

Taso C(mahdollisesti tehokas, tehoton tai haitallinen) luokitus vaatii vähintään kaksi näyttöä luokan III tutkimuksesta

Hyvän käytännön indikaattorit ( Hyvä harjoitella pisteitä – GPP:t)

2. Määritelmä

Virusmeningiitti on aivokalvon akuutti tulehduksellinen prosessi. Suurin osa virusperäisestä aivokalvontulehduksesta voi ilmetä meningoenkefaliitin (samanaikainen tulehdus aivojen parenkyymassa) tai meningoenkefalomyeliitin muodossa. Hermoston rakenne aiheuttaa siihen liittyvän enkefaliittiin liittyvän aivokalvon tulehduksen, ja siksi aivokalvontulehdusta heijastavia oireita liittyy aina enkefaliittiin. Lisäksi asiaankuuluvassa maailman lääketieteellisessä kirjallisuudessa (arvostelut, käsikirjat, oppikirjat) termiä viraalinen meningoenkefaliitti (ME) käytetään usein kuvaamaan virustartuntaprosessia sekä aivoissa, selkäytimessä että aivokalvoissa. Virusluonteen vuoksi mikä tahansa luetelluista muodoista on diffuusi.

3. ICD-10:n mukaiset koodit

A87 Viruksen aiheuttama aivokalvontulehdus

A87.0 Enteroviraalinen aivokalvontulehdus (G02.0)

A87.1 Adenovirus meningiitti (G02.0)

A87.2 Lymfosyyttinen koriomeningiitti

A87.8 Muu virusperäinen aivokalvontulehdus

A87.9 Viruksen aiheuttama aivokalvontulehdus, määrittelemätön

Enterovirus- ja adenoviraalisen aivokalvontulehduksen lisäksi G02.0 sisältää joukon virusperäistä aivokalvontulehdusta - "Mualle luokiteltujen virussairauksien aivokalvontulehdus". Tämä aivokalvontulehdusten ryhmä on erittäin suuri; Jotkut niistä, laajassa käytännössä merkittävimmät, on esitetty alla:

G00.0 Influenssa aivokalvontulehdus

A80 Akuutti poliomyeliitti

A.84 Puutiaisaivotulehdus

B00.3 Herpesvirus-aivokalvontulehdus (B00.4 Herpesvirus-enkefaliitti)

B02.1 Herpes zoster -aivokalvontulehdus (B02.0 Herpes zoster enkefaliitti)

B05.1 Tuhkarokkoaivokalvontulehdus (B05.0 Tuhkarokkovirusenkefaliitti)

B26.1 Sikotauti-aivokalvontulehdus (B26.2 Sikotautivirusenkefaliitti)

Kuitenkin harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta (primaarinen virusmeningiitti on lymfosyyttinen koriomeningiitti) useimmissa luetelluissa sairauksissa keskushermoston vaurioita voi esiintyä sekä aivokalvontulehduksena että meningoenkefaliitin (ja enkefaliitin, jota ei käsitellä nämä kliiniset ohjeet). Toisin sanoen annettu virusmeningiitin koodaus soveltuu vain tiettyyn keskushermoston vaurioitumiseen. Yhdistetyn leesion yhteydessä molemmat koodit tulee ilmoittaa lopullisena diagnoosina: sekä aivokalvontulehdukselle että enkefaliitille (jälkimmäinen on esitetty suluissa yllä olevassa luettelossa).

Lisäksi potilaan ensitarkastuksessa, jonka jälkeen aivokalvontulehdusta epäillään ohjattaessa sairaalaan, ei aina ole mahdollista erottaa aivokalvontulehdusta meningoenkefaliitista.

1. 
   Etiologia

Virusaivokalvontulehdus (meningoenkefaliitti) on sairaus, jolla on selvä polyetiologia. Samaan aikaan patogeenien ryhmässä on viruksia, joille aivokalvontulehdus on tyypillisin, esimerkiksi:

• 
  Enterovirukset
• 
  Adenovirukset
• 
  Arenavirusheimon (Arenaviridae) virus, joka aiheuttaa lymfosyyttisen koriomeningiitin

Lisäksi suuri määrä viruksia ei aiheuta vain aivokalvontulehdusta, vaan myös enkefaliittia sekä meningoenkefaliittia. Nämä hermoinfektiot esiintyvät kuitenkin usein aivokalvontulehduksena eikä enkefaliittina. Tärkeimmät patogeenit, joilla on yllä luetellut ominaisuudet ja jotka ovat yleisiä Venäjän federaatiossa, ovat:

• 
  Poliovirukset
• 
  Kaukoidän (taiga) enkefaliittivirus
• 
  Herpes simplex -virukset
• 
  Vyöruusuvirus (herpes zoster virus)
• 
  Ihmisen herpesvirus tyyppi 6
• 
  Epstein-Barr virus
• 
  Sytomegalovirus
• 
  sikotautivirus
• 
  tuhkarokko virus
• 
  vihurirokkovirus
• 
  flunssavirus
• 
  Hemorragisen kuumeen virukset
• 
  Länsi-Niilin virus
• 
  JC-virus*, joka aiheuttaa PML:n (PML - progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia).

*JC-virus kuuluu polyoomavirusperheeseen, jota pidettiin aiemmin opportunistisena viruksena, joka tartuttaa HIV-tartunnan saaneita AIDS-vaiheessa olevia ihmisiä, mutta sen on nyt osoitettu vaikuttavan henkilöihin, joilla on muunlainen immunosuppressio, ja ilmeisesti toisinaan myös immuunikykyisiä henkilöitä. Äskettäin on raportoitu subakuuttia kehittyvää PML:ää monoklonaalisilla vasta-aineilla (rituksimabi, natalitsumabi ja efalitsumabi) hoidon jälkeen. Viruksella on suuri määrä tyyppejä, joista yksi - JC-M aiheuttaa aivokalvontulehduksen, jota on vaikea erottaa muista virusperäisistä aivokalvontulehduksista.

1. 
   Epidemiologia

Herkkyys

Herpes simplex -virus tyyppi I (HSV-1), varicella-zoster-virus (VZV), Epstein-Barr-virus (EBV), sytomegalovirus, sikotauti, tuhkarokko, vihurirokko, adenovirukset, enterovirukset, Länsi-Niilin virus aiheuttaa useimmat viruksen ME-tapaukset molemmissa immuunikyvyttömät ja immuunipuutteiset potilaat. Äskettäin on todistettu immunokompetensien yksilöiden herkkyys JC-virukselle, jota aiemmin pidettiin yksinomaan yhden opportunistisen infektion aiheuttajana HIV-tartunnan saaneilla potilailla vaikean immuunivajavuuden vaiheessa.

Siirtoreitit .

Virusaivokalvotulehduksen (meningoenkefaliitti) tartuntalähteitä tai levittäjiä ovat henkilöt, jotka kärsivät akuuteista tartuntataudeista (influenssa, muut akuutit hengityselinten sairaudet, tuhkarokko, vihurirokko, vesirokko), persistenttien virusten kantajat, erilaiset hyönteiset, villi- ja kotieläimet, mukaan lukien mukaan lukien kotihiiret jne.

Suuri määrä taudinaiheuttajia, jotka aiheuttavat viraalista aivokalvontulehdusta (ME), sekä erilaiset infektion lähteet ja vektorit määräävät patogeenien leviämisreittejä. Ilmateitse leviäminen on vallitseva (ensisijaisesti aivokalvontulehdus, joka vaikeuttaa lapsuuden ilmassa tarttuvia infektioita ja hengitysteiden virusinfektioita, mukaan lukien influenssa), mutta vesi-, ruoansulatus- ja tartuntareitit eivät ole harvinaisia.

1. 
   Luokitus

Virusmeningiitin (tai meningoenkefaliitin) luokitusta sellaisenaan ei ole olemassa. Ottaen huomioon aivokalvontulehduksen lukuisat luokitukset, on vain mainittava, että virusperäinen aivokalvontulehdus kuuluu seroosin luokkaan. Ilmaukset "virusaivokalvontulehdus" ja "seroosinen aivokalvontulehdus" eivät kuitenkaan ole synonyymejä, koska esimerkiksi tuberkuloottinen aivokalvontulehdus (primaarinen bakteerimeningiitti) on luonteeltaan seroosia aivokalvonmuutosten vuoksi, ja on olemassa joukko seroosia aivokalvontulehdusta (ME). liittyy (tai vaikeuttaa) useita bakteeriluonteisia sairauksia (esimerkiksi lavantauti, anicteric leptospiroosi, yersinioosiryhmän sairaudet jne.). Oikeampi synonyymi "virusaivokalvontulehdukselle" voi olla "aseptinen meningiitti" - termi, joka ilmaisee taudin tarttuvan, mutta ei bakteeriperäisen luonteen.

Kaikista aivokalvontulehdukselle ehdotetuista luokitteluista virusmeningiitille on tarkoituksenmukaisinta käyttää taudin vaikeusasteen mukaista luokitusta:

1. 
   Kevyt muoto
2. 
   Keskikokoinen
3. 
   raskas

Viruksen aiheuttaman aivokalvontulehduksen (meningoenkefaliitin) diagnoosin primaarisessa, avohoidossa ei kuitenkaan kannata lopullisesti erotella sairautta vaikeusasteen mukaan. Samanaikaisesti laitoshoidossa todettu sairauden vakavuus tulee ottaa huomioon kuntoutushoidon vaiheessa potilaan sairaalasta kotiutumisen jälkeen.
7. Aikuisten ja lasten taudin diagnosoinnin periaatteet

Virusmeningoenkefaliitin diagnoosi tulee määrittää potilaan valituksen, sairaushistorian, kliinisen tutkimuksen, myöhemmän lannepunktion, CSF-proteiini- ja glukoositutkimuksen, sytosin ja patogeenin tunnistamisen perusteella polymeraasiketjureaktion lisääntymisen perusteella ( suositus taso A) ja serologinen reaktio ( suositus taso B). Meningoenkefaliitin ja enkefaliitin diagnoosin määrittämisessä satunnaisia ​​vaikeuksia voidaan lievittää neurokuvannuksella, mieluiten magneettikuvauksella. suositus taso B). Diagnostinen lannepunktio voi seurata neurokuvantamisen jälkeen, kun jälkimmäinen on heti saatavilla, mutta jos sitä ei voida tehdä heti, lannepunktiota voidaan lykätä vain poikkeuksellisissa olosuhteissa, joissa on vasta-aihe lannepunktiolle, ja magneettikuvaus voi vahvistaa vasta-aiheet ja tunnistaa niiden luonteen. Aivobiopsia tulee varata vain epätavallisiin, poikkeuksellisen vakaviin, diagnostisesti vaikeisiin tapauksiin.

7.1. Kliiniset ilmenemismuodot, merkittävät sairaudet ja henkilötiedot

Virusmeningiitin (meningoenkefaliitti tai enkefaliitti) diagnoosia (jäljempänä nosologinen spesifikaatio - meningoenkefaliitti - ME) epäillään kuumeisen sairauden yhteydessä, johon liittyy voimakas päänsärky. Jos sairauteen liittyy samanaikainen tai yksittäinen aivoainevaurio (viraalinen meningoenkefaliitti tai virusenkefaliitti), siihen liittyy ns. aivooireita: vaihtelevaa tajunnan heikkenemistä ja merkkejä aivojen toimintahäiriöstä (esimerkiksi kognitiivinen ja käyttäytymishäiriö). häiriöt, fokaaliset neurologiset oireet ja kouristukset). ME-epäilyn jälkeen kliinisen lähestymistavan tulee olla perusteellinen historian kerääminen ja perusteellinen yleinen ja neurologinen tutkimus.

Anamneesi

Historia on olennainen arvioitaessa potilaita, joilla on epäilty virusperäinen ME. Jos aikuinen potilas on tajuton (levoton tai sekalainen) tai jos epäillään ME:tä vastasyntyneessä, pikkulapsessa tai lapsessa, on tärkeää saada merkittävää tietoa mukana olevilta henkilöiltä (vanhemmilta, omaishoitajilta, sukulaisilta jne.). Potilaan ympäristöä arvioivan kliinikon tulee ottaa huomioon maantieteellisen asuinpaikan merkitys (voi olla merkityksellistä mahdollisten endeemisten tai tietyillä maantieteellisillä alueilla esiintyvien taudinaiheuttajien tunnistamisessa), viimeaikainen matkustaminen. Kausiluonteinen leviäminen voi olla tärkeää muille taudinaiheuttajille, kuten enteroviruksille, puutiaisaivotulehdusvirukselle, ja erotusdiagnoosin (esim. leptopyroosi-aivokalvontulehdus, Yersinia-suvun bakteerien aiheuttama meningoenkefaliitti), rokotushistorian tekemiseksi vesirokkotartunnan poissulkemiseksi, sikotauti, tuhkarokko ja vihurirokko ME. Kosketus eläimiin, viljeltyihin ja luonnonvaraisiin eläimiin tietyissä ammateissa, osoittaa joskus tietyn syyn, koska eläimet toimivat säiliönä arbovirusinfektioille, hyönteisten puremille tai aiemmat eläinten puremat voivat olla mahdollinen syy puutiaisaivotulehdukselle, Länsi-Niilin kuumeelle, tai rabies. Tieto kontakteista potilaiden kanssa, jotka kärsivät kaikista antroponoottisista virustaudeista, joihin saattaa liittyä ME-tauti, ovat tärkeitä.

Taudin ominaispiirteet ennen neurologisten oireiden ilmaantumista voivat auttaa etiologian arvioinnissa, esimerkiksi kaksivaiheinen kulku on tyypillinen enterovirusinfektiolle, puutiaisaivotulehdukselle, lymfosyyttiselle koriomeningiitille; verenvuototaipumus - verenvuotokuumeisiin), tyypillisten ihottumien esiintyminen - tuhkarokkoon, vihurirokkoon, vesirokon ME. Potilaan iällä on suuri merkitys etiologian kannalta epidemiologisten edellytysten kannalta: kun esimerkiksi aikuiset ovat alttiimpia puutiaisaivotulehdukselle, lapset ja nuoret, jotka eivät ole saaneet rokotusta tai ovat menettäneet rokotuksen jälkeen immuniteetti ovat alttiimpia ME:lle lapsuuden infektioissa; pienille lapsille, vauvoille ja erityisesti vastasyntyneille ME on tyypillinen herpesperheen virusten aiheuttama: herpes simplex -virus, sytomegalovirus ja Epstein-Barr-virus.

Yleinen tutkimus

Hermoston virusinfektio on lähes aina osa yleistynyttä systeemistä infektiotautia. Siten muut elimet voivat olla mukana ennen keskushermoston ilmenemismuotoja tai samanaikaisesti niiden kanssa, ja asianmukaiset tiedot on hankittava sekä historiasta että fyysisestä tutkimuksesta. Yleisen tarttuvan oireyhtymän esiintyminen on pakollista: korkea kuume (usein - hypertermia), huonovointisuus, päänsärky; vilunväristykset, lihas- ja nivelkivut jne. ovat mahdollisia. Ihottumaa liittyy usein virusinfektioihin, parotiitti voi liittyä sikotautivirukseen, maha-suolikanavan oireet - enterovirustautiin. Ylempien hengitysteiden oireet voivat liittyä influenssaviruksen, tuhkarokko- ja vihurirokkoviruksen, herpesvirus-1 enkefaliitin, harvemmin muun virusperäisen aivokalvontulehduksen (lymfosyyttinen koriomeningiitti, Länsi-Niilin kuumeviruksen aiheuttama aivokalvontulehdus jne.) infektioon.

Neurologinen tutkimus

Aivokalvontulehduksen neurologisia merkkejä ovat:

• 
  aivokalvon ärsytyksen merkit (avohoidossa riittää tunnistamaan niskajäykkyys, Kernigin oire, ylä-, keski- ja ala-Brudzinsky-oireet);
• 
  yleiset aivooireet: uni- ja mielialahäiriöt, ärtyneisyys tai letargia ja adynamia, ensimmäiset tai voimakkaat tajunnanhäiriön merkit, jopa koomaan.
• 
  merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta: terävä päänsärky, toistuva oksentelu ja kipu silmämunissa (erityisesti yleistä lymfosyyttisessä koriomeningiitissä, joka johtuu aivojen verisuonipunteiden vauriosta ja vakavasta aivo-selkäydinnesteen liikakasvusta).
• 
  keskushermoston vaurion fokaaliset oireet: merkit aivohermojen vaikutuksesta, erityisesti silmä- ja kasvohermojen uhmakkaat vauriot; koordinaatiotestien rikkomukset, lihasjänteen epäsymmetria, jänne- ja periosteaaliset refleksit, pareesi jne.
• 
  käyttäytymishäiriöt, kognitiiviset häiriöt (vanhemmilla lapsilla, nuorilla ja aikuisilla) heijastavat heikentynyttä aivotoimintaa.

Fokaaliset ja käyttäytymishäiriöt voivat olla joko merkkejä aivokalvotulehduksesta tai vaikeasta aivokalvontulehduksesta, jolloin ne ovat yleensä ohimeneviä. Perustutkimuksessa tällainen erottelu on kuitenkin vaikeaa. Aivokalvontulehduksessa kohtaukset ovat yleisempiä pikkulapsilla ja/tai ne voivat olla luonteeltaan kuumeisia. Muita ominaisuuksia voivat olla autonomiset ja hypotalamuksen häiriöt, diabetes insipidus ja antidiureettisen hormonin epäasianmukaisen erityksen oireyhtymä.

Yllä olevat oireet ja merkit (mukaan lukien niiden dynaaminen arviointi) ovat merkityksellisiä vain aivokalvontulehduksen ja meningoenkefaliitin diagnosoinnissa ja erottamisessa, mutta ne ovat epäluotettava diagnostinen työkalu syynä olevan viruksen tunnistamiseen. Samoin aivokalvontulehduksen (ME) kliinisten oireiden vakavuus ja dynamiikka riippuvat isäntäorganismista ja muista tekijöistä, kuten esimerkiksi immuunitilanteesta. Hyvin nuorilla ja erittäin vanhoilla taudin oireet ovat laajimmat ja vakavimmat, yleensä meningoenkefaliitin tai enkefaliitin muodossa. Sairaudilla on myös huonompi ennuste ja vakavammat seuraukset kuin nuorilla ja nuorilla ja aikuisilla aikuisilla. Mutta potilaan ikä voi toimia vain rajoitettuna oppaana taudinaiheuttajan tunnistamisessa.

yhteisiä tietoja

Akuutti bakteeriperäinen aivokalvontulehdus (ABM) on henkeä uhkaava neurologinen sairaus, joka vaatii kiireellistä hoitoa. Sen vuotuisen esiintymistiheyden länsimaissa arvioidaan olevan 2-5 tapausta 100 000 ihmistä kohden. Tämä luku voi olla 10 kertaa suurempi vähemmän kehittyneissä maissa. Maailmanlaajuisesti MBP on yksi 10 suurimmasta tartuntatauteihin liittyvästä kuolinsyystä, ja 30–50 prosentilla eloonjääneistä on pitkäaikaisia ​​neurologisia seurauksia. ABM:n aiheuttajia voidaan epäillä vahvasti potilaan iästä, altistavista tekijöistä, liitännäissairauksista ja immuunijärjestelmän tilasta riippuen. Streptococcuspneumoniae ja Neisseriaaivokalvontulehdus ovat kaksi yleisintä MBM:n aiheuttajaa pikkulapsilla (> 4 viikkoa), joiden immuunijärjestelmä toimii normaalisti, vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Näitä mikro-organismeja on noin 80 % tapauksista. Jonka jälkeen Listeriamonocytogenes ja stafylokokit (taulukko S2). Gram-negatiivisten mikro-organismien osuus ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobakteeri,Pseudomonasaeruginosa) muodostaa Haemophilus influenssa(Hib) olivat johtava aivokalvontulehduksen aiheuttaja vastasyntyneillä ja pikkulapsilla, mutta ne vähenivät laajalle levinneen Hib-immunisaation jälkeen, ja aivokalvontulehduksen lisääntyminen kapseloimattomista kannoista johtui nopeasti. Hemophilusinfluenssa. Immunosuppressiopotilailla yleisimmät ABM:n aiheuttajat ovat S.pneumoniae,L.monocytogenes ja gramnegatiiviset mikro-organismit, mukaan lukien Ps.aeruginosa. Kahden tai useamman mikro-organismin aiheuttamat sekabakteeri-infektiot muodostavat yleensä 1 % kaikista ABM-tapauksista, ja niitä havaitaan potilailla, joilla on immunosuppressio, kallonmurtumia tai ulkoisesti kommunikoivia duraalifisteleitä ja aiempia neurokirurgisia toimenpiteitä. Sairaalabakteeriperäisen aivokalvontulehduksen aiheuttavat usein stafylokokit (mukaan lukien metisilliiniresistentit kannat) ja gramnegatiiviset organismit. Enterobakteerit ovat yleisimpiä bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen aiheuttajia neurokirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Tämä ohje ei koske sairaalan aivokalvontulehduksen ja vastasyntyneiden aivokalvontulehduksen hoitoa.

Tällä hetkellä S.pneumoniae sijoittui ensimmäiseksi yleisimpien yksittäisten syiden joukossa yhteisöstä hankitun aivokalvontulehduksen synnynjälkeiseen elämään sekä kehittyneissä että kehitysmaissa. S.pneumoniae herkkä penisilliinille ja kefalosporiineille, vaikka viime vuosina kefalosporiiniresistenttien ilmaantuvuus S.pneumoniae on lisääntynyt. Samaan aikaan lapsilla ja aikuisilla taudin vakavuus ja penisilliiniherkkyyden aiheuttaman aivokalvontulehduksen seuraukset S.pneumoniae, samanlainen kuin penisilliiniresistenttien kantojen aiheuttamassa aivokalvontulehduksessa.

OBM:n oikea-aikainen hoito

Oikea-aikainen diagnoosi ja tehokas antibioottihoito ovat edelleen ABM:n onnistuneen hoidon kulmakiviä. OBM:n patofysiologisen "aikataulun" ymmärtäminen, yhteenveto taulukosta. 1 on välttämätön tehokkaan ja oikea-aikaisen hoidon kannalta.

Tab. 1. MBP-aikavektori

Alkuvaiheet			Välivaiheet	Myöhemmät vaiheet
Patofysiologia
Pro-inflammatoristen sytokiinien vapautuminen bakteeri-invaasiosta ja sitä seuranneesta subarachnoidaalisen tilan tulehduksesta	Sytokiinien ja muiden kemiallisten välittäjien aiheuttama subpiaalinen enkefalopatia	Veri-aivoesteen tuhoutuminen, leukosyyttien transendoteliaalinen migraatio ja aivoturvotuksen kehittyminen	CSF:n rikkominen, lisääntynyt kallonsisäinen paine ja vaskuliitin kehittyminen	Paikalliset hermokudoksen vauriot
Kuumereaktio, päänsärky	Meningismi, sekavuus, aivo-selkäydinnesteen alentunut glukoosipitoisuus	Tajunnan heikkeneminen, kohonnut aivo-selkäydinnesteen paine, kohonnut proteiinipitoisuus aivo-selkäydinnesteessä, paikalliset neurologiset oireet	Kivun herkkyys, kouristuskohtaukset, paikalliset neurologiset oireet (esim. kraniaalihermon halvaus)	Halvaus, kooma tajunnan heikkenemisen tuottamattomien muotojen taustalla, jos sitä ei hoideta, kuolema on mahdollista

OBM klinikka

ABM:n epäily riippuu suurelta osin aivokalvon oireyhtymän varhaisesta diagnoosista. Saksassa tehdyssä tutkimuksessa aikuisilla, joilla oli yhteisöstä hankittu aivokalvontulehdus, klassinen triadi hypertermiasta, niskalihasten jännityksestä ja tajunnan heikkenemisestä oli harvinainen, mutta lähes kaikilla ABM-potilailla oli vähintään kaksi neljästä oireesta - päänsärky, kuume, niskalihas. jännitys, tajunnan häiriö. Lapsilla ärtyneisyys, syömästä kieltäytyminen, oksentelu ja kohtaukset ovat usein varhaisia ​​oireita. Tajunnan taso MBP:ssä vaihtelee ja voi vaihdella uneliaisuudesta, sekavuudesta, stuporista koomaan.

Erotusdiagnoosi

ABM:n diagnosoimiseksi vaaditaan korkeaa valppautta. Taulukossa on luettelo yleisimmistä erotusdiagnoosin sairauksista. 2.

Tab. 2. Akuutin bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen erotusdiagnoosi

Alkuohje

Aivokalvontulehduksen tutkimus lannepunktiolla on kiistatta olennainen osa aivokalvontulehduksen oireista kärsivien potilaiden tutkimusta, ellei manipulointi ole kliinisen turvallisuuden vuoksi vasta-aiheista. On selvää, että useimmissa tapauksissa ABM-hoito aloitetaan sairaalassa sen jälkeen, kun ABM-diagnoosi on vahvistettu tutkimalla lannepunktiolla saatua aivo-selkäydinnestettä. Mutta on tilanteita, joissa hoito voidaan aloittaa epäilyn perusteella ennen kuin ABM-diagnoosi voidaan vahvistaa CSF-analyysillä. Samanlainen tilanne voi esiintyä perusterveydenhuollon yksiköissä, joissa kuljetus toisen tason yksiköihin kestää todennäköisesti jonkin aikaa. Jopa sairaalapotilailla CSF-analyysi voi viivästyä kliinisistä ja logistisista syistä.

Ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa kirjattaisiin bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen tulokset riippuen antibioottien aloitusajasta. Esisairaalaa edeltävän antibioottien käytön mahdollisista hyödyllisistä vaikutuksista ei ole olemassa mahdollisia tapauskontrollitutkimuksia. Tiedot ovat epäjohdonmukaisia ​​maiden välillä, ja kaikkien julkaistujen tutkimusten yhdistetty analyysi ei tukenut sairaalaa edeltävän antibioottihoidon oletettua hyötyä ABM:ssä, mikä saattaa johtua eroista otoskokoissa ja raportoiduista vääristymistä data-analyysissä. Tapauskontrollitutkimuksessa, johon osallistui 158 lasta (ikäryhmä 0–16 vuotta), joilla epäiltiin meningokokkitautia, yleislääkäreiden sairaalaa edeltävä hoito parenteraalisella penisilliinillä liittyi lisääntyneeseen kuolemantodennäköisyyssuhteeseen (7,4, 95 %:n luottamusväli (CI)). 1,5-37,7) ja komplikaatioita eloonjääneillä (5,0 CI 1,7-15,0). Esisairaalaa edeltävän antibioottihoidon huonot tulokset tulkittiin näissä tapauksissa indikaattoriksi vakavammasta sairaudesta ja ylläpitohoidon puutteesta ennen sairaalahoitoa. Äskettäinen monimuuttuja regressioanalyysi retrospektiivisestä tutkimuksesta, jossa oli 119 aikuista, joilla oli ABM, osoitti, että yli 6 tuntia antibiootin aloituksesta liittyi 8,4-kertaiseen mukautuneeseen kuolemanriskiin (95 % CI 1,7-40,9). Klassisen meningiittikolmikon puuttuminen ja diagnoosi-hoitoketjun viivästyminen (kuljetus sairaalaan, TT-skannaus lannepunktioon, antibioottien aloitus) tässä tutkimuksessa johtui antibioottien viivästymisestä > 6 tuntia. vastustuskyky oli kaksi pääasiallista riskitekijää huonoille tuloksille aikuisilla, joilla oli vaikea pneumokokki-aivokalvontulehdus. Huolimatta kontrolloitujen tutkimusten suhteellisesta niukkuudesta antibioottien aloituksen ajoituksen vaikutuksesta ABM:n tuloksiin, saatavilla olevat tiedot kiinnittävät huomiota 3–6 tunnin aikaväliin, jonka jälkeen kuolleisuus kasvaa merkittävästi.

Sairaalapotilailla ABM:n empiiristä antibioottihoitoa ennen CSF-analyysiä tulisi harkita vain tapauksissa, joissa lannepunktio on vasta-aiheinen (taulukko 3) tai nopeaa aivokuvausta (TT-skannaus) ei voida suorittaa välittömästi. Normaali kuva TT-skannauksessa potilailla, joilla on kliinisiä aivotyrän oireita, ei takaa lannepunktioriskin puuttumista. Kaikissa MBM-tapauksissa verta on kerättävä mikrobiologista testausta varten ennen hoidon aloittamista. Antibioottihoidon aloitusajan tulisi ihanteellisesti osua samaan aikaan deksatsonihoidon kanssa epäillyn pneumokokki- ja hemofiilisen aivokalvontulehduksen yhteydessä. Empiirisen antibioottihoidon valintaan ABM:ssä voivat vaikuttaa monet tekijät, kuten potilaan ikä, systeemiset oireet ja alueellinen mikrobiologinen passi. Samanaikaisesti Cochrane-tietokannan äskettäinen katsaus ei paljastanut kliinisesti merkittävää eroa kolmannen sukupolven kefalosporiinien (keftriaksoni tai kefotaksiimi) ja perinteisten antibioottien (penisilliini, ampisilliini-kloramfenikoli, kloramfenikoli) välillä ABM:n empiirisenä hoitona.

Tab. 3. Vasta-aiheet lannepunktiolle, jos epäillään akuuttia bakteeriperäistä aivokalvontulehdusta

Lisääntyneen kallonsisäisen paineen oireet (pohjaturvotus, aivojäykkyys) Paikallinen infektioprosessi pistoskohdassa Todisteet obstruktiivisesta vesipäästä, aivoturvotuksesta tai tyrästä aivojen CT-kuvauksessa (MRI) Suhteellinen (oleelliset terapeuttiset toimenpiteet ja/tai tutkimukset esitetään ennen pistosta) Sepsis tai hypotensio (systolinen verenpaine Veren hyytymisjärjestelmän sairaudet (disseminoitu intravaskulaarinen koagulopatia, verihiutaleiden määrä< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Paikallinen neurologinen vajaatoiminta, erityisesti jos epäillään kallon takakuopan vauriota Glasgow kooman pisteet 8 tai vähemmän a Epileptiset kouristukset a

a Kaikissa näissä tapauksissa aivojen CT-kuvaus (MRI) tulee tehdä ensin. Yksittäinen yksittäinen aivohermon halvaus ilman silmänpohjan turvotusta ei välttämättä ole vasta-aihe lannepunktiolle ilman aivokuvausta

Sovittelukomissio suosittelee, että kaikki potilaat, joilla on epäilty ABM, viedään sairaalaan mahdollisimman pian. Epäillyn ABM:n hoitoa tulisi pitää hätätilanteena nopeaa tutkimusta ja hoitoa varten. Suosittelemme seuraavaa aikajanaa ABM:n hoidolle: sairaalahoito ensimmäisten 90 minuutin kuluessa yhteydenotosta terveydenhuoltojärjestelmään; tutkimus ja hoidon aloittaminen 60 minuutin kuluessa sairaalahoitoon saapumisesta ja enintään 3 tunnin kuluttua yhteydenotosta terveydenhuoltojärjestelmään.

Antibioottihoito ennen sairaalaa tulee aloittaa vain, jos on perusteltua syytä epäillä levinneitä meningokokki-infektioita (meningokokkemia), koska lisämunuaiskuoren nekroosin (Waterhouse-Fredricksenin oireyhtymä) aiheuttaman varhaisen verenkierron romahtamisen riskin on vaikea ennustaa. Muilla potilailla välitöntä antibioottihoitoa ennen sairaalahoitoa tulee harkita vain, jos arvioitu viivästys sairaalaan on yli 90 minuuttia.

Lannepunktio ja CSF-analyysi ovat ABM:n diagnosointiin ja hoitoon tarvittava erityinen tutkimus. Siksi, jos epäillään bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen diagnoosia eikä vasta-aiheita ole, on lannepunktio tehtävä mahdollisimman aikaisin turvallisuusmääräyksiä noudattaen.

Diagnostista lannepunktiota tulee lykätä potilailla, joilla on oireita, jotka viittaavat kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen tai joilla on suuri aivotyrän riski lannepunktion yhteydessä (kuvausnäytössä kallonsisäisestä massasta, obstruktiivisesta vesipäästä tai keskilinjan siirtymisestä).

Jos ABM:ää epäillään viivästyneen tai viivästyneen lannepunktion yhteydessä, antibioottihoito tulee aloittaa heti, kun verinäyte on otettu mikrobiologista tutkimusta varten. MBP:n empiirisen hoidon tulisi olla IV tai IM bentsyylipenisilliiniä tai IV kefotaksiimia tai IV keftriaksonia; lääkkeen antaminen voidaan aloittaa välittömästi.

Jos tiedetään, että sinulla on ollut vaikea beetalaktaamiallergia, vankomysiiniä tulee antaa vaihtoehtona pneumokokki-aivokalvontulehduksen hoitoon ja kloramfenikolia meningokokki-aivokalvontulehdukseen.

Alueilla, joilla tiedetään esiintyvän penisilliiniresistenttejä pneumokokkikantoja tai epäillään niitä, suuria vankomysiiniannoksia tulee käyttää yhdessä kolmannen sukupolven kefalosporiinien kanssa.

Potilaita, joilla on listerioosin aivokalvontulehduksen riskitekijöitä (vanhempi ikä, immunosuppressio ja/tai rombencefaliitin oireita), tulee hoitaa IV amoksisilliinilla kolmannen sukupolven kefalosporiinien lisäksi ABM:n empiirisenä hoitona.

Suuriannoksinen deksametasoni voidaan antaa lisähoitona, ja se tulee antaa välittömästi ennen ensimmäistä antibioottiannosta tai sen kanssa (katso ABM:n lisähoito).

Kaikille ABM-potilaille tulee antaa apua kiireellisesti ja, jos mahdollista, neurologisen profiilin teho-osastolla.

Tutkimus OBM:ssä

ABM-tutkimuksen päätavoitteena on vahvistaa diagnoosi ja tunnistaa aiheuttava mikro-organismi. Suositellut erityiset laboratoriotutkimukset potilaille, joilla epäillään ABM:ää, on lueteltu taulukossa 1. 4. Komplisoitumattomassa aivokalvontulehduksessa rutiininomaiset TT- ja MRI-kuvat ovat usein normaalin rajoissa. Kontrastiskannaus voi paljastaa epänormaalisti lisääntyneitä tyvionteloita ja subaraknoidaalista tilaa (mukaan lukien konveksitaalinen pinta, falx, tentoriaalinen osa, aivojen pohja) tulehduksellisen eritteen vuoksi; jotkut MRI-menetelmät voivat olla herkempiä.

Tab. 4. Laboratoriotutkimukset akuutissa bakteeriperäisessä aivokalvontulehduksessa

Mikrobiologinen kulttuuritutkimus Veren kaava C-reaktiivinen proteiini selkäydinneste Verenpaine (usein kohonnut OBM:n vuoksi) makroarviointi Biokemia: Glukoosi ja suhde veren glukoosiin (kiinnitetty ennen lannepunktiota) Valinnainen: laktaatti, ferritiini, kloridi, laktaattidehydrogenaasi (LDH) Mikrobiologia Gramin tahra, kulttuuri Muut: käänteinen immunoelektroforeesi, radioimmunomääritys, lateksiagglutinaatio, entsyymikytkentäinen immunosorbenttimääritys (ELISA), polymeraasiketjureaktio (PCR) Kehon nesteen kulttuuri Petekiaalinen neste, mätä, suunielun erite, nenä, korvat

OBM:lle on ominaista kohonnut CSF-paine, suuri määrä polymorfonukleaarisia leukosyyttejä, lisääntynyt proteiinipitoisuus samanaikaisesti pienentyneen CSF:plasman glukoosipitoisuuden suhteen (

Tab. 5. Aivo-selkäydinnesteen parametrien vertailu erityyppisissä aivokalvontulehduksissa

	Akuutti bakteeriperäinen aivokalvontulehdus	Viruksen aiheuttama meningiitti/meningoenkefaliitti	Krooninen meningiitti (tuberkuloosi aivokalvontulehdus)
makroarviointi	Pilvistä, hilseilevää, märkivää	Läpinäkyvä	Läpinäkyvä, hiutaleilla	Läpinäkyvä
Paine (mm vesipatsas)				180 (yläraja) a
Leukosyyttien määrä (solu / mm3)				0-5 (0-30 vastasyntyneillä)
Neutrofiilit (%)
Proteiini (g/l)
Glukoosi (mol)
CSF/verensokerisuhde

a Voi saavuttaa 250 mm w.c. lihavilla aikuisilla

b Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen soluja havaitaan joskus normaalin immuunijärjestelmän ja BCG-rokotteen yhteydessä pian tuberkuloosihoidon aloittamisen jälkeen

c Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen neutrofiilivaste tunnetaan akuutisti alkaneena ja HIV-potilailla. Lymfosyyttinen pleosytoosi ABM:ssä havaitaan tapauksissa, joissa potilas on jo alkanut saada antibiootteja.

Syynä aiheuttavan mikro-organismin tunnistaminen perustuu CSF-viljelmien värjäyksen (taulukko S3) ja mikrobiologisen tutkimuksen tuloksiin. Tuoreet näytteet on aina tutkittava. Yleisimmin käytetyllä Gram-värillä on korkein ennustusarvo, mutta todennäköisesti vähemmän herkkyyttä.

Mikro-organismin havaitseminen aivo-selkäydinnestettä värjättäessä riippuu mikro-organismin pitoisuudesta ja spesifisestä patogeenistä. Viljelmien positiivisen (herkkyys) mikrobiologisen tutkimuksen prosenttiosuus vaihtelee ja vaihtelee välillä 50-90 % MBP:n osalta. "Positiivisten" viljelmien prosenttiosuuden vaihtelu mikrobiologisessa tutkimuksessa liittyy kontaminoiviin (mutta ei aiheuttaviin) mikro-organismeihin aivokalvon infektioissa. ABM-tapauksissa aivo-selkäydinnesteen negatiivisen mikrobiologisen tutkimuksen todennäköisyys aiemmin antibioottia saaneilla potilailla on suurempi verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet hoitoa (todennäköisyyssuhde 16; 95 % CI 1,45-764,68; P = 0,01). ABM:ssä positiivisen mikrobiologisen testin todennäköisyys on suurin ennen antibioottien käyttöä. Kolme muuta hyödyllistä ABM-välitteistä diagnostista markkeria ovat: 1. C-reaktiivisen proteiinin kohonnut pitoisuus veressä (kvantitatiivinen menetelmä) lapsilla (herkkyys 96 %, spesifisyys 93 %, negatiivinen ennustearvo 99 %); 2. Lisääntynyt laktaatin pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä (herkkyys 86-90 %, spesifisyys 55-98 %, positiivinen ennustearvo 19-96 %, negatiivinen ennustearvo 94-98 %); 3. Korkea ferritiinipitoisuus CSF:ssä (herkkyys 92-96 %, spesifisyys 81-100 %).

Useat nopeat menetelmät bakteerikomponenttien havaitsemiseksi aivo-selkäydinnesteestä perustuvat bakteerien antigeenien rekisteröintiin, vastavirtaiseen immunoelektroforeesiin, koagglutinaatioon, lateksiagglutinaatioon ja ELISA:han. Näiden testien keskimääräinen tehokkuus: herkkyys 60-90%, spesifisyys 90-100%, positiivinen ennustearvo 60-85%, negatiivinen ennustearvo 80-95%. Tällä hetkellä saatavilla olevien PCR-menetelmien herkkyys on 87-100 %, spesifisyys 98-100 % ja ne voidaan havaita CSF:ssä H.influenssa,N.aivokalvontulehdus,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Vähemmän herkkä menetelmä on fluoresenssihybridisaatio sisäänsitu, mutta joissakin tapauksissa menetelmää voidaan käyttää tehokkaasti bakteerien tunnistamiseen CSF:ssä.

Joissakin OBM:n dynamiikan tilanteissa saattaa olla tarpeen analysoida uudelleen CSF: hoidon epätäydellinen tehokkuus; määrittelemätön diagnoosi; riittämätön kliininen vaste ilman muita syitä; deksametasonin antaminen potilaille, jotka saavat vankomysiinihoitoa; gram-negatiivisten bakteerien aiheuttama meningiitti; aivokalvontulehdus, joka kehittyy ohitusleikkauksen komplikaationa; intratekaalinen antibioottihoito.

Antibakteerinen hoito tietyissä tilanteissa X

Bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen kliininen tulos liittyy suoraan bakteerien ja bakteeriantigeenien konsentraatioon aivo-selkäydinnesteessä. Ensimmäisen 48 tunnin aikana riittävän antibakteerisen hoidon aikana aivokalvontulehduksen viljelmät tulevat steriileiksi lähes kaikissa tapauksissa. Lapsilla, joilla on ABM, meningokokit häviävät 2 tunnissa, pneumokokit häviävät 4 tunnissa.Kolmannen sukupolven kefalosporiineja pidetään nykyään laajalti hoidon standardina bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen empiirisessä hoidossa sekä aikuisilla että lapsilla. Keftriaksonia ja kefotaksiimia on verrattu meropeneemiin lupatutkimuksissa. Nämä tutkimukset olivat satunnaistettuja, mutta niitä ei kontrolloitu. Niitä esitettiin aikuisille ja lapsille. Lääkkeiden tehokkuus on vertailukelpoinen.

Hoidon valinta

Kolmannen sukupolven kefalosporiinit on tunnistettu suosituiksi lääkkeiksi pneumokokki-aivokalvontulehduksen empiirisessä hoidossa Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa. Jos resistenssi penisilliinille tai kefalosporiineille on mahdollista, vankomysiini tulee lisätä kolmannen sukupolven kefalosporiineihin. Tätä yhdistelmää ei ole analysoitu satunnaistetuissa tutkimuksissa. Vankomysiinin tunkeutuminen veri-aivoesteen läpi on huolissaan kortikosteroideja käytettäessä. Mutta prospektiivinen tutkimus 14 potilaalla, joita hoidettiin vankomysiinillä, keftriaksonilla ja deksametasonilla, vahvisti vankomysiinin terapeuttisen CSF-pitoisuuden (7,2 mg/l, mikä vastaa veren pitoisuutta 25,2 mg/l) 72 tunnin hoidon jälkeen. Rifampisiini läpäisee veri-aivoesteen hyvin, ja sen on osoitettu vähentävän varhaista kuolleisuutta eläintutkimuksessa. Siksi lääkkeen määräämistä on harkittava vankomysiinin lisäksi. Jos meningokokki-aivokalvontulehdus vahvistetaan tai epäillään vahvasti (tyypillinen ihottuma), bentsyylipenisilliiniä tai kolmannen sukupolven kefalosporiineja tai kloramfenikolia tulee käyttää hoitoon, jos sinulla on aiemmin ollut allergia beetalaktaameille. Listeria on luonnostaan ​​resistentti kefalosporiineille. Jos listerioosin aivokalvontulehdusta epäillään hoitotarkoituksessa, tulee käyttää suuria annoksia ampisilliinia tai amoksisilliinia IV, yleensä yhdessä IV gentamysiinin kanssa (1-2 mg/kg 8 tuntia) ensimmäisten 7-10 päivän ajan (in vivo synergistinen vaikutus) tai suuria suonensisäisen kotrimoksatsolin annoksia, jos sinulla on ollut penisilliiniallergia. Lapsille yleisesti määrättyjen antibioottien annokset on esitetty taulukossa. S4.

Ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia stafylokokin aiheuttaman aivokalvontulehduksen, joka on yleensä sairaalahoitoa (esim. shunttitulehdus), hoitoon. Useissa tapausraporteissa on käytetty linetsolidia hyvillä tuloksilla. Sen farmakokinetiikka on vakuuttava. Lääke voi olla hoitovaihtoehto metisilliiniresistentin staphylococcus aureuksen aiheuttamaan aivokalvontulehdukseen ja kammiotulehdukseen. Mutta linetsolidia on käytettävä varoen sivuvaikutusten ja yhteisvaikutusten vuoksi muiden lääkkeiden kanssa, erityisesti tehohoidossa, kun käytetään vasoaktiivisia lääkkeitä. Intratekaalisia tai suonensisäisiä antibiootteja tulee harkita potilailla, joille tavanomainen hoito ei ole epäonnistunut. Intraventrikulaarisesti annettu vankomysiini voi tuottaa tehokkaampia CSF-pitoisuuksia kuin suonensisäinen anto. Intratekaalisten tai intraventrikulaaristen aminoglykosidien lisäannos on mahdollinen tapa gramnegatiivista aivokalvontulehdusta sairastaville potilaille, jotka eivät täysin reagoi mototerapiaan.

MBP:n ensimmäinen antibioottihoito tulee antaa parenteraalisesti.

Empiirinen antibioottihoito epäillylle ABM:lle

Keftriaksoni 2 g 12-24 tuntia tai kefotaksiimi 2 g 6-8 tuntia

Vaihtoehtoinen hoito: meropeneemi 2 g 8 tuntia tai kloramfenikoli 1 g 6 tuntia

Jos epäillään penisilliinille tai kefalosporiinille resistenttiä pneumokokkia, käytä keftriaksonia tai kefotaksiimia plus vankomysiiniä 60 mg/kg/24 h (kreatiniinipuhdistuman mukaan) 15 mg/kg:n kyllästysannoksen jälkeen.

Ampisilliini/amoksisilliini 2 g 4 tuntia epäillylle Listeria.

Etiotrooppinenterapiaa

1. Penisilliinille herkän pneumokokin (ja muiden herkkien streptokokkien) aiheuttama aivokalvontulehdus: bentsyylipenisilliini 250 000 U/kg/vrk (vastaa 2,4 g 4 tuntia) tai ampisilliini/amoksisilliini 2 g 4 tuntia tai keftriaksoni 2 g cefotaksiimi tai 2 g 12 tuntia tuntia

Vaihtoehtoinen hoito: meropeneemi 2 g 8 h tai vankomysiini 60 mg/kg/24 h jatkuvana infuusiona (korjattu kreatiniinin puhdistumaan) kyllästysannoksen 15 mg/kg (tavoitepitoisuus veressä 15-25 mg/l) jälkeen plus rifampisiini 600 mg klo 12 tai

Moksifloksasiini 400 mg päivässä.

2 . Pneumokokki, jonka herkkyys penisilliinille tai kefalosporiineille on alentunut:

Keftraiksoni tai kefotaksiimi plus vankomysiini ± rifampisiini. Vaihtoehtoinen hoito moksifloksasiini, meropeneemi tai linetsolidi 600 mg yhdessä rifampisiinin kanssa.

3 . meningokokki-aivokalvontulehdus

Bentsyylipenisilliini tai keftriaksoni tai kefotaksiimi.

Vaihtoehtoinen hoito: meropeneemi tai kloramfenikoli tai moksifloksasiini.

4 . Hemophilusinfluenssa tyyppi B

Keftriaksoni tai kefotaksiimi

Vaihtoehtoinen hoito: kloramfenikoli-ampisilliini/amoksisilliini.

5 . Listeria meningiitti

Ampisilliini tai amoksisilliini 2 g 4 tuntia

± gentamysiini 1-2 mg 8 tuntia ensimmäisten 7-10 päivän aikana

Vaihtoehtoinen hoito: trimetopriimi-sulfametoksatsoli 10-20 mg/kg 6-12 tuntia tai meropeneemi.

6. Staphylococcus aureus: flukloksasilliini 2 g 4 tuntia tai

Vankomysiini epäillyn penisilliiniallergian hoitoon.

Rifampisiinia tulee myös harkita jokaisen lääkkeen ja linetsolidin lisäksi metisilliiniresistentille stafylokokkimeningiitille.

7. Gram-negatiivinen enterobakteeri:

keftriaksoni tai kefotaksiimi, meropeneemi.

8. Pseudomonas aeruginosa aivokalvontulehdus:

Meropeneemi ± gentamysiini.

Hoidon kesto

MBM-hoidon optimaalista kestoa ei tunneta. Uudessa-Seelannissa aikuisten meningokokkitautia koskevassa prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa (useimmat tapaukset olivat aivokalvontulehdus) 3 päivän IV bentsyylipenisilliinihoito oli tehokas. Intiassa lapsilla, joilla oli komplisoitumaton ABM, 7 päivää keftriaksonia vastasi 10 päivän lääkkeenantoa; Chilessä 4 päivää terapiaa vastasi 7 päivää terapiaa. Sveitsiläisessä lasten monikeskustutkimuksessa lyhyt (7 päivää tai vähemmän) keftriaksonihoito vastasi 8–12 päivän hoitoa. Afrikassa lapsilla kaksi kerta-annosta öljyistä kloramfenikolia 48 tunnin välein vastasi 8 päivän parenteraalista ampisilliinia. Koska kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia aikuisilla ei ole, suositeltu antibioottihoidon kesto ABM:n hoidossa perustuu nykyisiin käytäntöihin, ja useimmissa tapauksissa, joissa hoito aloitetaan ajoissa komplisoitumattomassa ABM:ssä, lyhyempi hoidon kesto olisi hyväksyttävä.

Määrittämättömän etiologian bakteeriperäinen aivokalvontulehdus 10-14 päivää

Pneumokokin aiheuttama aivokalvontulehdus 10-14 päivää

Meningokokkimeningiitti 5-7 päivää

Haemophilus influenzae tyypin b aiheuttama meningiitti, 7-14 päivää

Listerioosi meningiitti 21 päivää

Gram-negatiivisten mikro-organismien ja Pseudomonas aeruginosan aiheuttama meningiitti, 21-28 päivää.

1. EFNS-ohje yhteisössä hankitun bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen hoidosta: EFNS-työryhmän raportti akuuttia bakteeriperäistä aivokalvontulehdusta vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.

Tämän artikkelin koko (pienentämätön) versio: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x

Prof. Belyaev A.V.

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskova, 2015

Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus on tuberkuloosi aivokalvon tulehdus, jolle on tunnusomaista moninkertainen aivokalvon tuberkuloiden ihottuma ja seroos-fibrinoosisen eritteen ilmaantuminen subarachnoidaaliseen tilaan.

Primaarinen tuberkuloottinen aivokalvontulehdus - esiintyy, kun keuhkoissa tai muissa elimissä ei ole näkyviä tuberkuloosimuutoksia - "eristetty" primaarinen aivokalvontulehdus. Toissijainen tuberkuloottinen aivokalvontulehdus - esiintyy lapsilla hematogeenisenä yleistymisenä, jossa aivokalvot vaurioituvat aktiivisen keuhko- tai ekstrapulmonaarisen tuberkuloosin taustalla.

Aivokalvon tuberkuloosi (TBMT) tai tuberkuloosi aivokalvontulehdus (TBM) on tuberkuloosin vakavin lokalisaatio. Tauteista, joihin liittyy meningeaalisen oireyhtymän kehittyminen, tuberkuloottista aivokalvontulehdusta on vain 1-3 % (G. Thwaites et al, 2009). Keuhkojen ulkopuolisista muodoista tuberkuloosi aivokalvontulehdus on vain 2-3%.

Venäjän federaatiossa on viime vuosina rekisteröity 18-20 keskushermoston ja aivokalvon tuberkuloositapausta (Tuberculosis in the Russian Federation 2011), joka on harvinainen patologia. Myöhäinen TBM-diagnoosi ja sen seurauksena hoidon ennenaikainen aloittaminen (10 päivän sairauden jälkeen) vaikuttavat hoidon tuloksiin, vähentävät suotuisan lopputuloksen mahdollisuuksia ja johtavat kuolemaan.

TBM:n esiintyvyys on yleisesti tunnustettu tuberkuloosiongelmien merkki alueella. Venäjän federaation eri alueilla TBM:n esiintyvyys on 0,07-0,15 per 100 000 asukasta. HIV-epidemian yhteydessä tuberkuloosin ilmaantuvuus pyrkii lisääntymään.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen kehittyminen riippuu yleisistä kuvioista, jotka ovat luontaisia ​​minkä tahansa elimen tuberkuloositulehdukselle. Sairaus alkaa yleensä epäspesifisellä tulehduksella, joka myöhemmin (10 päivän kuluttua) muuttuu spesifiseksi. Tulehduksen eksudatiivinen vaihe kehittyy ja sitten vaihtoehtoinen tuottava vaihe, jossa muodostuu kaseoosi.

Tulehduksellisessa prosessissa keskeistä on aivoverisuonten, pääasiassa suonien, pienten ja keskikokoisten valtimoiden tuhoutuminen. Suuret valtimot kärsivät harvoin. Useimmiten keskimmäinen aivovaltimo osallistuu tulehdusprosessiin, joka johtaa tyviganglioiden ja aivojen sisäisen kapselin nekroosiin. Verisuonten ympärille muodostuu tilavia solumuffeja lymfoidi- ja epiteelisoluista - periarteriitista ja endarteriitista, joissa on subendoteliaalisen kudoksen proliferaatiota, joka kaventaa samankeskisesti suonen luumenia.

Muutokset pia materin verisuonissa ja aivojen aineessa, kuten endoperivaskuliitti, voivat aiheuttaa verisuonten seinämien nekroosia, tromboosia ja verenvuotoa, mikä aiheuttaa verenkierron häiriöitä tietylle aineen alueelle aivojen - aineen pehmeneminen.

Tuberkuloita, erityisesti käsitellyissä prosesseissa, näkyy harvoin makroskooppisesti. Niiden koot ovat erilaisia ​​- unikonsiemenistä tuberkuloomaan. Useimmiten ne sijaitsevat Sylvi-uurteiden varrella, suonipunoissa, aivojen tyvessä; suuret pesäkkeet ja useita sotilaita - aivojen aineessa. On aivojen turvotusta ja turvotusta, kammioiden laajenemista.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen spesifisten leesioiden lokalisointi aivojen pohjan pia materissa näkökanavan decussaatiosta ytimeen. Prosessi voi siirtyä aivopuoliskojen sivupinnoille, erityisesti Sylvia-uurteita pitkin, jolloin kehittyy basilaris-konveksitaalinen aivokalvontulehdus.

Diagnostiikan yleiset lähestymistavat.
Meningokokki-infektion diagnoosi suoritetaan keräämällä anamneesi, yksityiskohtainen valitusten selvitys, kliininen tutkimus, lisätutkimusmenetelmät (laboratorio- ja instrumenttitutkimukset), ja sen tarkoituksena on määrittää kliininen muoto, tilan vakavuus, tunnistaa komplikaatiot ja hoitoaiheet, kuten sekä tunnistaa anamneesista tekijät, jotka estävät hoidon välittömän aloittamisen tai vaativat hoidon korjaamista. Nämä tekijät voivat olla:
intoleranssi lääkkeille ja materiaaleille, joita käytetään tässä hoidon vaiheessa;
potilaan riittämätön psykoemotionaalinen tila ennen hoitoa;
henkeä uhkaava akuutti tila/sairaus tai kroonisen sairauden paheneminen, joka edellyttää asiantuntijan osallistumista tilan/sairauden profiiliin hoidon määräämiseksi;
hoidon kieltäytyminen.
2.1 Valitukset ja anamneesi.
MI voi esiintyä eri muodoissa tiettyjen oireyhtymien yhdistelmän yhteydessä.
(Liite D2). Uhkaa edustavat yleistyneet muodot hengenvaarallisten komplikaatioiden suuren riskin vuoksi (Liite D3-D6, D9).
GMI-riskissä olevien lasten tunnistamiseksi ajoissa anamneesia kerättäessä on suositeltavaa selvittää mahdolliset kontaktit meningokokki-infektiota sairastavien potilaiden kanssa (meningokokkien kantajat).

Kommentti. Mahdollisia kontakteja perheessä, sairaan lähiympäristössä, oleskelun tosiasiat tai läheiset kontaktit ihmisten kanssa, jotka ovat vierailleet alueilla, joilla on korkea MI:n esiintyvyys (subekvatoriaalisen Afrikan "aivokalvontulehdusvyöhykkeen" maat; Saudi-Arabia) ovat määritelty. .
On suositeltavaa keskittyä valituksiin, jotka viittaavat suureen GMI-riskiin, joita ovat:
jatkuva kuumeinen kuume;
päänsärky,.
valonarkuus,.
hyperestesia.
oksentelu (runsas regurgitaatio alle 1-vuotiailla lapsilla).
huimaus,.
nopea hengitys.
kardiopalmus,.
uneliaisuus,.
motivoimatonta jännitystä.
kieltäytymistä syömästä.
vähentynyt nesteen saanti (yli 50 % normaalista 24 tunnin kuluessa - alle 1-vuotiaille lapsille).
yksitoikkoinen / kiihkeä itku (alle vuoden ikäisille lapsille).
ihon värin ja lämpötilan muutos.
jalkakipu.
ihottuma,.
vähentynyt diureesi.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso - 2+).
Kommentti. GMI:lle on ominaista jyrkkä lämpötilan nousu korkeisiin lukemiin (38,5-40 ° C ja enemmän); usein lämpötilakäyrässä on 2-kumpuinen luonne - ensimmäisellä lämpötilan nousulla on lyhytaikainen vaikutus käytettyihin kuumetta alentaviin lääkkeisiin, toinen nousu (2-6 tunnin kuluttua) - antipyreettien käyttöönotolla ei ole vaikutusta . Lämpötilakäyrän samankaltainen luonne havaitaan paitsi HMI:n lisäksi myös muiden vakavien infektioiden yhteydessä, joita esiintyy sepsisoireyhtymän yhteydessä, virus- ja bakteerihermoinfektioiden (enkefaliitti, aivokalvontulehdus) yhteydessä.
Hyperestesian esiintyminen pienillä lapsilla m. B. Epäillään ns. "äidin käsien" oireella: kun äiti valittaa, että lapsi alkaa huolestua jyrkästi yrittäessään ottaa hänet syliinsä.
Yleisen tarttuvan oireyhtymän rakenteessa todetaan usein valituksia diffuuseista ja paikallisista lihas- ja nivelkipuista, mutta kyseessä on valituksia voimakkaasta jalkojen ja vatsakipusta (jos suolistoinfektion ilmenemismuotoja ja kirurgisia toimenpiteitä ei esiinny. patologia), jotka viittaavat niin kutsuttujen "punaisten lippujen" oireisiin, joissa on kliininen sepsiksen diagnoosi, m. B. Merkkejä septisen shokin kehittymisestä. .
Ihottuman esiintyessä on suositeltavaa määrittää ensimmäisten elementtien ilmestymisaika, niiden luonne, sijainti, muutosten dynamiikka. Hemorragisen ihottuman esiintyminen on patognomonista GMI:lle, mutta useimmissa tapauksissa verenvuotoelementtien ilmaantumista edeltää ruusumainen tai ruusumainen-papulaarinen ihottuma (ns. Rash-ihottuma), jonka elementit voivat sijaita eri kehon osia, ja niitä pidetään usein allergisina ilmenemismuotoina. Laajalle levinneen verenvuoto-ihottuman ilmaantuminen ilman aikaisempaa ihottumaa muutaman tunnin sisällä taudin alkamisesta osoittaa pääsääntöisesti taudin äärimmäistä vakavuutta. .
On tarpeen selventää diureesin piirteitä: viimeisen virtsaamisen aika (vauvoilla - viimeinen vaippojen vaihto). Diureesin väheneminen / puuttuminen (yli 6 tuntia 1. elinvuoden lapsilla, yli 8 tuntia yli vuoden vanhemmilla potilailla) voi olla merkkejä septisen shokin kehittymisestä. .

2.2 Fyysinen tarkastus.

Objektiivista fyysistä tutkimusta suositellaan HMI-oireiden ja siihen liittyvien komplikaatioiden tunnistamiseksi. GMI:n olemassaolo tulee olettaa, kun tunnistetaan:
verenvuotoinen ihottuma, joka ei häviä paineen mukana.
hyper/hypotermia.
lisäämällä kapillaarin täyttöaikaa 2 sekunnilla.
ihon värin muutokset (marmoroituminen, akrosyanoosi, diffuusi syanoosi).
distaalisten raajojen hypotermia.
tietoisuuden tason muutoksia.
aivokalvon oireet.
hyperestesia.
takypnea / hengenahdistus.
takykardia.
verenpaineen lasku.
diureesin väheneminen.
Algoverin shokkiindeksin nousu (normaali: syke / systolinen verenpaine = 0,54).
Suosituksen C vahvuus (todistustaso -3).
Kommentti. GMI:n debyytissä voidaan havaita kiihtymistä, jota seuraa masennus uneliaisuudesta syvään koomaan. Tajunnan heikkenemisen astetta arvioidaan Glasgow'n kooman asteikolla, jossa 15 pistettä vastaa selkeää tajuntaa, taso 3 pistettä tai vähemmän vastaa transsendentaalista koomaa (Liite D10).
Tietty apu potilaan tilan vakavuuden arvioinnissa on systeemisen tulehdusvasteen (SIVR) kliinisten oireiden läsnäolo / puuttuminen verenpaineen, pulssin taajuuden ja laadun sekä hengityksen määrittämisessä. Kahden tai useamman SIRS-oireen tunnistaminen liittyy suureen vakavaan bakteeri-infektioon (ei vain meningokokki-infektioon). SSVR:n diagnostiset kynnysarvot iästä riippuen on esitetty liitteessä D4. .
Patologisten hengitystyyppien esiintyminen havaitaan HMI:n kulun äärimmäisen vakavuuden yhteydessä, jos dislokaatio-oireyhtymä kehittyy BT:n taustalla tai taudin loppuvaiheessa, jonka vaikeuttaa refraktorinen septinen shokki.
Tyypillisin verenvuoto-ihottuma epäsäännöllisen muotoisten elementtien muodossa, kosketettaessa tiheä, ihon tason yläpuolella. Ihottuman elementtien lukumäärä on hyvin erilainen - yksittäisestä koko kehon pintaan. Useimmiten ihottuma sijoittuu pakaraan, reisien takaosaan ja jalkoihin; harvemmin - kasvoissa ja kovakalvossa, ja yleensä taudin vakavissa muodoissa. Aiemman ryppy-ihottuman ruusumainen ja ruusumainen-papulaarinen osa (todettu 50-80 %:ssa GMI-tapauksista) häviävät nopeasti jättämättä jälkiä 1-2 päivän kuluessa ilmaantumishetkestä. Mikroverenkierron heikkenemisen merkkejä ovat kalpeus, syanoosi, ihon marmorikuvio, distaalisten raajojen hypotermia. .
Ensimmäisten tuntien aikana taudin alkamisesta aivokalvon oireet voivat olla negatiivisia jopa sekamuodoissa ja yksittäisissä MM:ssä, aivokalvon oireiden vakavuus on suurin päivinä 2-3. Imeväisille on ominaista aivokalvon oireiden dissosiaatio; Ensimmäisen elinvuoden aikana informatiivisimmat oireet ovat jatkuvan pullistuman ja suuren fontanelin lisääntynyt pulsaatio ja jäykkä kaula. .

2.3 Laboratoriodiagnostiikka.

Kaikille potilaille, joilla epäillään sydäninfarktia, suositellaan ottamaan kliininen verikoe leukosyyttimäärällä.
Suositusvoimakkuustaso C (todistustaso - 3).
Kommentit. Taulukon (Liite D4) mukaiset ikäviitearvot ylittävän leukopenian tai leukosytoosin havaitseminen leukosyyttikaavassa voi viitata HMI:lle ominaisen systeemisen tulehdusreaktion olemassaoloon.
Kaikille potilaille, joilla epäillään HMI:tä, suositellaan suorittamaan yleinen virtsatesti; veren biokemialliset parametrit: urea, kreatiniini, alaniiniaminotransferaasi (ALAT), aspartaattiaminotransferaasi (ASaT), veren elektrolyytit (kalium, natrium), bilirubiini, kokonaisproteiini, happo-emästasapaino, laktaattitasot.

Kommentit. Veren ja virtsan biokemiallisten parametrien muutokset mahdollistavat tietyn elimen toimintahäiriön diagnosoinnin, vaurion asteen ja hoidon tehokkuuden arvioinnin. .
On suositeltavaa määrittää CRP ja prokalsitoniinitaso verestä kaikille potilaille, joilla epäillään HMI:tä.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso - 2++).
Kommentit. C-reaktiivisen proteiinin2 standardipoikkeamien ja prokalsitoniinin 2 ng/ml nousun havaitseminen veressä osoittaa HMI:lle ominaisen systeemisen tulehdusreaktion. Indikaattorien arviointi dynamiikassa antaa sinun arvioida meneillään olevan antibioottihoidon tehokkuutta. .
On suositeltavaa tutkia hemostaasin parametreja kaikilla potilailla, joilla epäillään HMI:tä verenvuodon keston, veren hyytymisajan ja koagulogrammien määrittämiseksi.
Suositusten vakuuttavuustaso C (todisteen taso - 3).
Kommentit. DIC:n diagnosointiin. Hemostaasin parametrit muuttuvat DIC:n vaiheiden mukaan, hemostaasijärjestelmän tutkimus on tarpeen hoidon tehokkuuden ja sen korjaamisen arvioimiseksi. .
etiologinen diagnoosi.
Sairauden muodosta riippumatta nenänielun liman bakteriologista tutkimusta meningokokkien varalta suositellaan kaikille potilaille, joilla epäillään sydäninfarktia.

Kommentti. Meningokokkien rokottaminen nenänielun limakalvoilta mahdollistaa nenänielutulehduksen etiologisen diagnoosin ja N. Meningitidiksen kantamisen toteamisen GMI:n yleistyneissä muodoissa, jos N. Meningitidis -bakteeria ei ole havaittu steriileistä nesteistä (veri / aivo-selkäydinneste / nivelneste) neste) ei voi olla perusta etiologisen diagnoosin asettamiselle, mutta se on tärkeä tekijä ABT:n valinnassa, jonka pitäisi edistää sekä systeemisen sairauden hoitoa että meningokokkien hävittämistä nenänielun limakalvoilta.
Kaikille potilaille, joilla epäillään GMI:tä, suositellaan veren bakteriologista tutkimusta (viljelmää).

Kommentit. Meningokokkiviljelmän eristäminen ja tunnistaminen kehon steriilistä väliaineesta (veri, aivo-selkäydinneste) on "kultastandardi" taudin etiologiselle tarkastukselle. Verinäytteet tulee ottaa mahdollisimman nopeasti potilaan saapumisesta sairaalaan ABT:n alkamiseen asti. Verikoe on erityisen tärkeä tilanteissa, joissa CSP:lle on vasta-aiheita. Patogeenin kasvun puuttuminen ei sulje pois taudin meningokokkien aiheuttamaa etiologiaa, varsinkin kun antibioottihoito aloitetaan sairaalaa edeltävässä vaiheessa. .
Aivo-selkäydinnesteen kliinistä tutkimusta suositellaan kaikille potilaille, joilla epäillään sekamuotoista HMI:tä tai MM:tä.
Suositusten vakuuttavuustaso C (todisteen taso - 3).
Kommentit. Aivo-selkäydinpunktio on mahdollista vain, jos vasta-aiheita ei ole (Liite D11). Koska pienillä lapsilla ei ole erityisiä aivokalvon ilmenemismuotoja, CSP on tarkoitettu kaikille ensimmäisen elinvuoden potilaille, joilla on HMI. Arvioidaan CSF:n laadulliset ominaisuudet (väri, läpinäkyvyys), pleosytoosia tutkitaan määrittämällä solukoostumus, proteiini-, glukoosi-, natrium-, kloriditasojen biokemialliset indikaattorit. MM:lle on ominaista neutrofiilinen pleosytoosi, proteiinitasojen nousu ja glukoositasojen lasku. Sairauden ensimmäisinä tunteina ja myöhemmissä vaiheissa SMP:n aikana pleosytoosi m. B. Mixed, glukoosipitoisuuksien lasku ja laktaatin lisääntyminen todistavat aivokalvontulehduksen bakteeriperäisen luonteen puolesta erotusdiagnoosin ja virushermoinfektioiden aikana. .
Kaikille potilaille, joilla epäillään sekamuotoista GMI- tai MM-muotoa, suositellaan aivo-selkäydinnesteen bakteriologista tutkimusta (viljelmää).
Suosituksen A vahvuus (todisteen taso -1+).
Kommentit. Aivo-selkäydinnesteen tutkimus on mahdollista vain vasta-aiheiden puuttuessa (Liite D11) Muiden patogeenien eristäminen verestä ja aivo-selkäydinnesteestä viljelymenetelmällä auttaa tekemään erotusdiagnoosin, varmistamaan taudin etiologian ja säätämään antimikrobista hoitoa.
Verinäytteen mikroskopia (paksu täplä) Gram-värjäyksellä suositellaan potilaille, joilla epäillään GMI:tä.
Suositusten vakuuttavuustaso C (todisteen taso - 3).
Kommentit. Tyypillisten gramnegatiivisten diplokokkien havaitseminen kokeesta toimii alustavana arviona ja voi olla perusta spesifisen hoidon aloittamiselle, mutta pelkän mikroskopian perusteella MI-diagnoosi ei ole kelvollinen.
GMI:n ekspressiodiagnostiikkaa varten on suositeltavaa suorittaa lateksiagglutinaatiotesti (RAL) veren seerumissa ja aivo-selkäydinnesteessä bakteerien hermoinfektioiden tärkeimpien aiheuttajien antigeenien määrittämiseksi.
Suositusvoimakkuustaso C (todistustaso - 3).
Kommentit. Bakteerihermoinfektioiden diagnosoinnissa käytännössä käytetyt RAL-testijärjestelmät mahdollistavat meningokokkien A, B, C, Y/W135, pneumokokkien, Haemophilus influenzaen antigeenien havaitsemisen. Bakteeripatogeenien AH:n havaitseminen steriileistä nesteistä GMI:n tai BGM:n kliinisen kuvan läsnä ollessa mahdollistaa taudin etiologian todentamisen suurella todennäköisyydellä. Väärin positiiviset ja väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia, joten RAL:n lisäksi on otettava huomioon kulttuuristen ja molekyylimenetelmien tulokset. Jos RAL-tietojen ja PCR- tai viljelmien tulosten välillä on ristiriitaa, etusija annetaan jälkimmäiselle etiologisen diagnoosin tarkistamiseksi. .
On suositeltavaa suorittaa molekyylitutkimusmenetelmiä GMI:n aiheuttajan tunnistamiseksi.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso -2+).
Kommentit. Bakteerihermoinfektion aiheuttajien nukleiinihappojen monistaminen suoritetaan käyttämällä polymeraasiketjureaktiomenetelmää. Meningokokkien DNA-fragmenttien havaitseminen PCR:llä steriileistä nesteistä (veri, selkäydinneste, nivelneste) riittää selvittämään taudin etiologian. Käytännössä kaupallisten testijärjestelmien avulla voit suorittaa samanaikaisesti tutkimuksen pneumokokki-, hemofiili- ja meningokokki-infektioiden esiintymisestä, mikä mahdollistaa erotusdiagnoosin sairauksilla, joilla on samanlainen kliininen kuva, ja valita optimaalisen antibioottihoidon. .
Kriteerit diagnoosin laboratoriovahvistukselle.
MI:n luotettavaa diagnoosia suositellaan harkitsemaan tapauksia, joissa MI:n paikallisen tai yleistyneen muodon tyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja ilmenee yhdessä meningokokkiviljelmän eristämisen kanssa bakteriologisen viljelyn aikana steriileistä nesteistä (veri, aivo-selkäydinneste, nivelneste) tai kun meningokokin DNA (PCR) tai antigeeni (RAL) havaitaan verestä tai aivo-selkäydinnesteestä.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso -2+).
Kommentti. Meningokokkien rokottaminen nenänielun limasta otetaan huomioon MI:n paikallisten muotojen (kanto, nenänielutulehdus) diagnosoinnissa, mutta se ei ole perusta GMI-diagnoosin etiologiselle vahvistukselle, jos viljelytulokset, RAL, CSF PCR ovat negatiivisia. ja verta. .
Todennäköisenä GMI-diagnoosina suositellaan harkitsemaan GMI:lle ominaisia ​​kliinisiä ja laboratoriooireita aiheuttavia tautitapauksia, joissa bakteriologisen tutkimuksen tulokset ovat negatiivisia.
Suositusten vakuuttavuustaso C (todisteen taso - 3).

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2016

Neurologia, lasten neurologia, pediatria

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Suositeltava
Asiantuntijaneuvosto
RSE REM:stä "Terveyden kehittämisen tasavaltalainen keskus"
Kazakstanin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeriö
päivätty 26. toukokuuta 2015
Protokolla #5

Aivokalvontulehdus- aivojen ja selkäytimen kalvojen tulehdus. Dura materin tulehdusta kutsutaan "pakymeningiitiksi", ja pia- ja araknoidikalvojen tulehdusta kutsutaan "leptomeningiitiksi". Yleisin aivokalvon tulehdus, termiä "aivokalvotulehdus" käytetään. Sen aiheuttajia voivat olla erilaiset patogeeniset mikro-organismit: virukset, bakteerit, alkueläimet.

Protokollan kehityspäivämäärä: 2016

Protokollan käyttäjät: yleislääkärit, yleislääkärit, infektiotautien erikoislääkärit, neuropatologit, elvytyslääkärit, kliiniset farmakologit, lääketieteen asiantuntijat, lääkärit/ambulanssien ensihoitajat.

Todisteiden asteikko:
Korrelaatio todisteiden vahvuuden ja tutkimuksen tyypin välillä

MUTTA	Laadukas meta-analyysi, RCT:iden systemaattinen tarkastelu tai suuret RCT:t erittäin pienellä todennäköisyydellä (++), joiden tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon.
AT	Korkealaatuinen (++) systemaattinen katsaus kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksista tai korkealaatuisista (++) kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksista, joissa on erittäin pieni harhariski, tai RCT-tutkimukset, joissa harhariski ei ole korkea (+), tulokset jotka voidaan laajentaa sopivaan väestöön.
FROM	Kohortti- tai tapauskontrolli tai kontrolloitu koe ilman satunnaistamista pienellä harhariskillä (+), jonka tulokset voidaan yleistää sopivaan populaatioon tai RCT:t, joilla on erittäin pieni tai pieni harhariski (++ tai +), joiden tulokset eivät ole. ulotetaan koskemaan asianomaista väestöä.
D	Kuvaus tapaussarjasta tai kontrolloimattomasta tutkimuksesta tai asiantuntijalausunnosta.

Luokitus

Luokitus :

1. Etiologian mukaan:
bakteerit (meningokokki, pneumokokki, stafylokokki, tuberkuloosi jne.),
Virus (akuutti lymfosyyttinen koriomeningiitti, jonka aiheuttavat Coxsackie- ja ECHO-enterovirukset, sikotauti jne.),
sieni (kandidiaasi, kryptokokkoosi jne.),
Alkueläin (toksoplasmoosi, malaria) ja muu aivokalvontulehdus.

2. Tulehdusprosessin luonteen mukaan kalvoissa ja aivo-selkäydinnesteen muutoksissa erotetaan seroosinen ja märkivä aivokalvontulehdus. Seroosissa aivokalvontulehduksessa lymfosyytit hallitsevat nestettä, märkivä aivokalvontulehdus - neutrofiilit.

3. Patogeneesin mukaan aivokalvontulehdus jaetaan primaariseen ja toissijaiseen. Primaarinen aivokalvontulehdus kehittyy ilman aikaisempaa yleisinfektiota tai minkään elimen tartuntatautia, ja sekundaarinen on tartuntataudin (yleinen ja paikallinen) komplikaatio.

4. Yleisyyden mukaan aivojen kalvoissa tapahtuvat prosessit, yleistynyt ja rajoitettu aivokalvontulehdus eristetään (esimerkiksi aivojen perusteella - basaalimeningiitti, aivopuoliskojen kuperalla pinnalla - konveksitaalinen meningiitti).

5. Riippuen taudin alkamisnopeudesta ja etenemisestä:
· salamannopea;
akuutti;
subakuutti (hidas);
krooninen meningiitti.

6. Vakavuuden mukaan jakaa:
valo;
kohtalainen vakavuus;
raskas;
erittäin vaikea muoto.

Diagnostiikka (poliklinikka)

DIAGNOSTIIKKA AVOLAITOTASOILLA

Diagnostiset kriteerit

Valitukset :
kehon lämpötilan nousu jopa 38 C;
· päänsärky;
· rikki;
· huimaus;
· pahoinvointi ja oksentelu;
Heikkous, heikentynyt työkyky;
kouristukset, joihin liittyy tajunnan menetys;
uneliaisuus.

Anamneesi:
Anamneesi - sinun tulee kiinnittää erityistä huomiota:
taudin oireiden alkamisen ja kehittymisen välisen suhteen määrittäminen tartuntataudin oireiden kanssa, jotka ovat siirtyneet tai esiintyneet tutkimushetkellä;
epidemiologisen historian kerääminen, nimittäin ottaen huomioon taudin kausiluonteisuuden, taudinaiheuttajan maantieteellisen levinneisyyden, matkustamisen, potilaan ammatin, kontaktin tartuntapotilaiden, eläinten ja hyönteisten kanssa - infektioiden kantajia;
Potilaan immunisaatio ja immuunitilanne, mukaan lukien kroonisten myrkytysten (huumeriippuvuus, alkoholismi, päihteiden väärinkäyttö) ja sekundaaristen immuunikatotilojen aiheuttamat.

Lääkärintarkastus:

Yleinen somaattinen tutkimus painopisteenä elintärkeiden elinten ja järjestelmien toiminnan hallinta (kehon lämpötila, hengitystiheys, verenpaine, pulssi ja rytmi).

Neurologinen tila: tajunnan tason arviointi (stupor, stupor, kooma) 15-pisteen Glasgow Coma Scale -asteikolla;

aivojen oireyhtymä:
Aivooireyhtymän vakavuuden määrittäminen (lievä, kohtalainen, vaikea);
huimaus, valonarkuus, oksentelu, tajunnan masennus, kouristukset.

Meningeaalinen oireyhtymä: aivokalvon merkkien esiintyminen (niskajäykkyys, Kernigin, Brudzinskyn, Bekhterevin, Lessagen, Bogolepovin oireet);

Fokaalinen neurologinen oireyhtymä:
aivohermojen vauriot;
Fokaalisten neurologisten oireiden esiintyminen, toisin sanoen, joka liittyy tietyn aivojen alueen vaurioitumiseen.

Yleinen tarttuva oireyhtymä: kuume, vilunväristykset.

Laboratoriotutkimus:
Täydellinen verenkuva - leukosytoosi, anemia on mahdollista;
Virtsan analyysi - leukosyturia, bakteriuria, proteinuria, mikrohematuria (vakavissa tapauksissa munuaisvaurion seurauksena).

· Aivojen tietokonetomografia - merkkejä aivoturvotuksesta, fokaalimuutoksia aivoissa;
· Elektrokardiografia - epäsuorat sydänlihastulehduksen, endokardiitin merkit;
Rintakehän röntgenkuva - keuhkokuumeen merkkejä;

Diagnostinen algoritmi:

Diagnostiikka (ambulanssi)

DIAGNOSTIIKKA HÄTÄAPUVAIHEESSA

Diagnostiset toimenpiteet: tietojen arviointi - tajunnan taso, kohtauksen luonne ja kesto, verenpaineen hallinta, hengitysnopeus, pulssi, lämpötila.

Diagnostiikka (sairaala)

DIAGNOSTIIKKA KIINTEÄLLÄ TASOLLA

Diagnostiset kriteerit sairaalatasolla

Valitukset ja anamneesi:katso ambulatorinen taso.
Lääkärintarkastus: katso ambulatorinen taso.

Laboratoriotutkimus:
Täydellinen verenkuva - veren tulehdusmuutosten selvittämiseksi (neutrofiilinen leukosytoosi, jossa on pistosiirtymä, on mahdollista, ESR:n lisääntyminen; anemia, trombosytopenia ovat mahdollisia);
Virtsan analyysi - tulehdusmuutosten diagnosointiin (mahdollinen proteinuria, leukosyturia, hematuria vakavissa tapauksissa, joissa on munuaisvaurioita);
Aivo-selkäydinnesteen yleinen analyysi - tulehduksellisten muutosten luonteen ja niiden vakavuuden määrittämiseksi (sytoosin taso ja luonne, läpinäkyvyys, proteiinitaso);
Biokemiallinen verikoe - toksiinien, elektrolyyttien, maksakokeiden, tulehdusmerkkiaineiden (glukoosin, urean, kreatiniinin, alaniiniaminotransferaasin (ALaT), aspartaattiaminotransferaasin (ASaT), kokonaisbilirubiinin, kaliumin, natriumin, kalsiumin, C- määritysten selvittämiseen. reaktiivinen proteiini, kokonaisorava);

Instrumentaalinen tutkimus:
Aivojen CT / MRI ilman kontrastia ja kontrastin kanssa - medulla-vaurion poissulkemiseksi ja aivoturvotuksen havaitsemiseksi;
Rintakehän röntgentutkimus - keuhkojen patologian sulkemiseksi pois;
Elektrokardiografinen tutkimus (12 johdolla) - sydämen toiminnan arvioimiseksi;

Diagnostinen algoritmi

Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:
· Täydellinen verenkuva 6 parametria;
Yleinen kliininen virtsaanalyysi (yleinen virtsaanalyysi);
Aivo-selkäydinnesteen yleinen kliininen tutkimus;
Veren seerumin glukoosin määritys;
· Ulosteiden tutkimus (koohjelma) yleinen kliininen;
Kreatiniinin määritys veren seerumissa;
ALAT:n määrittäminen veren seerumissa;

ASAT:n määrittäminen veren seerumissa;
· Elektrokardiografinen tutkimus (12 johdolla);
Rintakehän röntgentutkimus (1 projektio);
Aivojen tietokonetomografia ilman kontrastia ja kontrastilla;

Luettelo diagnostisista lisätoimenpiteistä:
· Lausunto Wassermann-reaktiosta veren seerumissa;
Verihiutaleiden laskeminen veressä;
· Leukoformulan laskeminen veressä;
Veren bakteriologinen tutkimus steriiliyden varalta (puhdasviljelmän eristäminen);
· Herkkyyden määrittäminen eristettyjen rakenteiden antimikrobisille valmisteille;
· "C"-reaktiivisen proteiinin (CRP) määritys puolikvantitatiivisesti/kvalitatiivisesti veren seerumissa;
Kokonaisproteiinin määrittäminen veren seerumissa;
Kokonaisbilirubiinin määrittäminen veren seerumissa;
Verikaasujen (pCO2, pO2, CO2) määritys;
Kaliumin (K) määrittäminen veren seerumissa;
Kalsiumin (Ca) määritys veren seerumissa;
Natriumin (Na) määritys veren seerumissa;
veren hyytymisajan määrittäminen;
· Protrombiiniajan (PT) määrittäminen ja sitä seuraava protrombiiniindeksin (PTI) ja kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) laskeminen veriplasmassa (PT-PTI-INR);
· Ig M:n määritys tyypin herpes simplex -viruksiin 1 ja 2 (HSV-I, II) veren seerumissa;
· Aivo-selkäydinnesteen bakteriologinen tutkimus Neisseria meningiitin varalta;
· Transudaatin ja eritteen bakteriologinen tutkimus steriiliyden varalta;
· Epstein-Barr-viruksen (HSV-IV) varhaisen antigeenin Ig M:n määrittäminen veren seerumissa immunokemiluminesenssilla;
· IgG:n määritys sytomegalovirukseksi (HSV-V) veren seerumissa immunokemiluminesenssilla;
Laktaatin (maitohapon) määritys veren seerumissa
Prokalsitoniinin määritys veren seerumissa
· Aivojen magneettikuvaus ilman kontrastia ja kontrastilla;
· Elektroenkefalografia;
Röntgenkuva paranasaalisista poskionteloista (ENT-patologian poissulkemiseksi);
Temporaalisten luiden pyramidien tietokonetomografia.

Erotusdiagnoosi

Pöytä 1. Erotusdiagnoosi ja perustelut lisätutkimuksille.

Diagnoosi	Erotusdiagnoosin perustelut	Kyselyt	Diagnoosin poissulkemiskriteerit
Hemorraginen aivohalvaus	hemorraginen aivohalvaus debytoi aivo- ja aivokalvon oireyhtymien kehittyessä, ja siihen voi myös liittyä kehon lämpötilan nousu.	aivojen tietokonetomografia, silmänpohjan tutkimus, yleislääkärin, infektiotautilääkärin konsultaatio.	akuutti puhkeaminen fyysisestä ja/tai henkisestä ylikuormituksesta korkean verenpaineen taustalla; aiemman verisuonihistorian läsnäolo; anamneesissa päänsärkykohtauksia; verenvuodon merkkien esiintyminen CT-skannauksissa; Verkkokalvon verisuonten angiopatia, hyperemia; terapeutin vahvistus valtimoverenpaineesta;
Iskeeminen aivohalvaus	iskeeminen aivohalvaus debyyttii aivo- ja aivokalvonoireyhtymien kehittyessä, minkä jälkeen kehittyvät fokaaliset oireet	FAST algoritmi, tietokonetomografia	Fokaalisten neurologisten oireiden vallitsevuus aivokalvon oireyhtymässä;
Aivojen volyymiprosessi (absessi, verenvuoto aivokasvaimessa)	aivojen tilavuusprosessin kliiniselle kuvalle on ominaista aivosyndrooma ja fokaalisen aivovaurion oireet sekä kehon lämpötilan nousu ja myrkytyksen oireet.	aivojen tietokonetomografia, silmänpohjan tutkimus, neurokirurgin konsultaatio, yleislääkärin, infektiotautilääkärin konsultaatio.	aivooireyhtymän subakuutti kehittyminen, infektio- ja epidemiologisen historian puuttuminen; CT-skannauksissa aivojen tilavuusmuodostelman esiintyminen; Silmänpohjassa - kallonsisäisen verenpaineen merkkejä, kongestiivisten optisten levyjen ilmiö; akuutin tartuntataudin poissulkeminen infektiotautiasiantuntijan toimesta; terapeuttisen sairauden puuttuminen, jolla on syy-yhteys potilaan tilaan; Hermokirurgin vahvistus aivojen tilavuusmuodostuksen esiintymisestä;
Septinen aivolaskimotukos	septiselle aivolaskimotromboosille on ominaista aivokalvon, aivosyndrooma ja fokaalisen aivovaurion oireet sekä kehon lämpötilan nousu ja myrkytyksen oireet.	aivojen tietokonetomografia kontrastilla, silmänpohjan tutkimus, neurokirurgin, infektiotautiasiantuntijan, terapeutin konsultaatio.	aivojen ja fokaalien neurologisten oireiden akuutti puhkeaminen ja kehittyminen yleisen tarttuvan oireyhtymän / myrkytyksen taustalla; Fokaalisten neurologisten oireiden vastaavuus laskimoontelon sijainnin kanssa; aivojen aineen fokaalisten vaurioiden merkkien puuttuminen CT-kuvauksissa; Silmänpohjassa - kallonsisäisen verenpaineen merkkejä; neurokirurgin aivojen tilavuusmuodostuksen poissulkeminen; akuutin tartuntataudin poissulkeminen infektiotautiasiantuntijan toimesta; terapeutin vahvistama septisen tilan esiintyminen;
Päihtymys	Hermoston myrkyllisyydelle on ominaista aivooireyhtymä, meningismiilmiöt ja fokaalisen aivovaurion oireet sekä yleisen myrkytyksen oireet.
Migreeni	tyypillinen kuvio kliinisen kuvan lausutaan aivooireyhtymä	tietokonetomografia	somaattisten häiriöiden, yleisten tarttuvien ja aivokalvon oireyhtymien puuttuminen.

Taulukko 2. Märkivän ja seroosin aivokalvontulehduksen erotusdiagnoosi.

Pääpiirteet	Märkivä aivokalvontulehdus					Seroottinen aivokalvontulehdus
	meningokokki	pneumokokki ulos	aiheuttaja H. influenzae	stafylokokki	colibakteeri	enterovirus	sikotauti		tuberkuloottinen
Premorbid tausta	Ei muuttunut	Keuhkokuume, sinuiitti, otitis, siirretty SARS	Heikentyneet lapset (rahitauti, aliravitsemus, toistuva SARS, keuhkokuume ja välikorvatulehdus)	Märkiviä ihon, luiden, sisäelinten, sepsisvaurioita.	Usein perinataalinen patologia, sepsis	Ei muuttunut	Ei muuttunut		Ensisijainen tuberkuloosifokus
Taudin puhkeaminen	terävin	Nuoremmilla lapsilla subakuutti, vanhemmilla lapsilla akuutti, myrskyinen	Useammin subakuutti	Subakuutti, harvoin väkivaltainen	Subakuutti	Akuutti	Akuutti		asteittainen, progressiivinen
Kehon lämpötilan korkeus, kesto	Korkea (39-40C), 3-7 päivää	Korkea (39-40C), 7-25 päivää	Ensin korkea (39-40C), sitten subfebriili 4-6 viikkoon asti	Korkea (38-39C), harvemmin subfebriili, aaltoileva	Subfebriili, harvoin korkea, 15-40 päivää	Keskipitkä (37,5-38,5C), 2-5 päivää	Keskipitkä tai korkea (37,5-39,5C), 3-7 päivää		Kuume, subfebriili
aivokalvon oireyhtymä	Terävästi ilmaistu sairauden ensimmäisistä tunteista lähtien	Ilmaistu, joskus epätäydellinen	Ilmaistu, joskus epätäydellinen	Kohtalaisen voimakas	Heikko tai puuttuva	Lievä, dissosioitunut, puuttuu 15-20 %	Kohtalaisen ilmentynyt, dissosioitunut,		Toisella viikolla kohtalaisen voimakas, sitten tasaisesti lisääntyvä
Suuri kliininen oireyhtymä		Myrkytys, enkefaliitti	Aivokalvon, myrkytys	Septinen	Myrkytys, vesipää	Hypertensiivinen	Hypertensiivinen		päihtymys
Keskushermoston vaurion oireet	Alkuaikoina tajunnan heikkeneminen, kouristukset. Kuulovamma, hemisyndrooma, ataksia	Kuva meningoenkefaliitista: ensimmäisistä päivistä lähtien tajunnan heikkeneminen, fokaaliset kouristukset, halvaus, aivoaivovaurio. Vesipää.	Joskus leesiot kranioaivojen vajaatoiminta, pareesi	Epileptiformiset kohtaukset, aivoaivovauriot, pareesi	Kohtaukset, karsastus, hemipareesi, vesipää	Joskus ohimenevä anisorefleksia Lievä CFM	Joskus kasvojen ja kuulohermon vauriot, ataksia, hyperkineesi		Toisesta viikosta lähtien konvergentti karsastus, kouristukset, halvaus, stupor
Mahdolliset somaattiset häiriöt	Niveltulehdus, sydänlihastulehdus, sekamuodoissa - hemorraginen ihottuma	Keuhkokuume, välikorvatulehdus, poskiontelotulehdus	Trakeiitti, keuhkoputkentulehdus, nuha, keuhkokuume, niveltulehdus, sidekalvotulehdus, bukkaalinen selluliitti, osteomyeliitti	Ihon märkivä pesäke, sisäelimet, sepsis	Enteriitti, enterokoliitti, sepsis	Herpeettinen kurkkukipu, lihaskipu, eksanteema, ripuli	Parotiitti, haimatulehdus, orkiitti		Sisäelinten, ihon, imusolmukkeiden tuberkuloosi
Virtaus	Akuutti, aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen 8-12 päivän ajan	Vanhemmilla lapsilla akuutti, nuoremmilla lapsilla - usein pitkittynyt, aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen 14-30 päivää	Aaltoileva, aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen 10-14 päivää, joskus 30-60 päivää	Pitkittynyt, taipumus tukkia aivo-selkäydinnestettä, paise muodostumista	Pitkittynyt, aaltoileva, aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen 20-60 päivänä	Akuutti, aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen 7-14 päivän ajan	Akuutti, aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen 15-21 päivän ajan		Akuutti, hoidolla - subakuutti, toistuva
verikuva		Leukosytoosi, neutrofiilia, johon liittyy leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle, lisääntynyt ESR	Anemia, leukosytoosi, neutrofiilia, lisääntynyt ESR	Leukosytoosi, neutrofiilia, lisääntynyt ESR	Korkea leukosytoosi, (20-40*109) neutrofiilia, korkea ESR		Normaali, joskus lievä leukosytoosi tai leukopenia, kohtalaisen kohonnut ESR		Kohtalainen leukosytoosi, lymfosytoosi, kohtalainen kohonnut ESR
Alkoholin luonne:
Läpinäkyvyys	Pilvistä, valkoista	Pilvistä, vihertävää	Pilvistä, vihertävää	Pilvistä, kellertävää	Pilvistä, vihertävää	Läpinäkyvä		Läpinäkyvä	Läpinäkyvä, ksantokrominen, herkkä kalvo putoaa seisoessaan
Sytoosi, *109/l	Neutrofiilinen, 0,1-1,0	Neutrofiilinen, 0,01-10,0	Neutrofiilinen, 0,2-13,0	Neutrofiilinen, 1,2-1,5	Neutrofiilinen, 0,1-1,0	Ensin sekoitettu, sitten lymfosyyttinen, 0,02-1,0		Ensin sekoitettu, sitten lymfosyyttinen, 0,1-0,5, harvoin 2,0 ja enemmän	Lymfosyyttinen, sekoitettu, 0,2-0,1
Proteiinipitoisuus, g/l	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Aztreonaami

Amikasiini (Amikasiini)

Ampisilliini (Ampisilliini)

Amfoterisiini B (amfoterisiini B)

Asetyylisalisyylihappo (asetyylisalisyylihappo)

Bentsyylipenisilliini (bentsyylipenisilliini)

Vankomysiini (vankomysiini)

Gentamysiini (Gentamysiini)

Hydroksietyylitärkkelys (hydroksietyylitärkkelys)

Deksametasoni (deksametasoni)

Dekstroosi (dekstroosi)

Diatsepaami (diatsepaami)

Ibuprofeeni (Ibuprofeeni)

Kaliumkloridi (Kaliumkloridi)

Kalsiumkloridi (kalsiumkloridi)

Ketoprofeeni (Ketoprofeeni)

Klindamysiini (Klindamysiini)

Linetsolidi (linetsolidi)

Lornoksikaami (lornoksikaami)

Mannitoli (mannitoli)

Meloksikaami (Meloksikaami)

Meropeneemi (meropeneemi)

Metoklopramidi (metoklopramidi)

Metronidatsoli (Metronidatsoli)

Natriumbikarbonaatti (natriumhydrokarbonaatti)

Natriumkloridi (natriumkloridi)

Oksasilliini (oksasilliini)

Parasetamoli (Paracetamol)

Prednisoloni (Prednisoloni)

Rifampisiini (rifampisiini)

Sulfametoksatsoli (sulfametoksatsoli)

Tobramysiini (Tobramysiini)

Trimetopriimi (trimetopriimi)

Flukonatsoli (Flukonatsoli)

Fosfomysiini (Fosfomysiini)

Furosemidi (furosemidi)

Kloramfenikoli (Kloramfenikoli)

Klooripyramiini (Kloropyramiini)

Kefepiimi (Cefepiimi)

Kefotaksiimi (kefotaksiimi)

Keftatsidiimi (keftatsidiimi)

Keftriaksoni (keftriaksoni)

Siprofloksasiini (Ciprofloxacin)

Hoito (ambulatorinen)

HOITO AVOLAATIOTASOLLA

Hoitotaktiikka: määräytyy infektion luonteen, patologisen prosessin esiintyvyyden ja vakavuuden, komplikaatioiden ja muiden sairauksien esiintymisen perusteella.

Ei huumehoito:
Pään kohotettu asento suhteessa vartaloon;
oksentamisen hengitysteihin estäminen (sivulle kääntyminen).

Sairaanhoidon:
Oireellinen hoito :
Lievä vaikeus – avohoitoa ei tarjota; hoito aloitetaan sairaalahoidon vaiheessa.
Keskivaikea ja vaikea vakavuus:

Hypertermian kanssa(38-39 astetta C)
Parasetamoli 0,2 ja 0,5 g:
aikuisille 500 - 1000 mg suun kautta;
6 - 12-vuotiaille lapsille - 250 - 500 mg, 1 - 5 vuotta 120 - 250 mg, 3 kuukaudesta 1 vuoteen 60 - 120 mg, 3 kuukauteen asti 10 mg / kg sisällä;
ibuprofeeni 0,2 g aikuisille ja yli 12-vuotiaille lapsille 300-400 mg suun kautta.

Kun oksentaa
metoklopramidi 2,0 (10 mg):
aikuiset lihakseen tai laskimoon hitaasti (vähintään 3 minuutin ajan) 10 mg.
1-18-vuotiaat lapset lihakseen tai suonensisäisesti hitaasti (vähintään 3 minuutin aikana) 100-150 mcg/kg (max. 10 mg).

Toksisessa shokissa
prednisoloni 30 mg tai deksametasoni 4 mg
aikuiset prednisoloni 10 - 15 mg / painokilo, kertaluonteinen mahdollinen
enintään 120 mg prednisolonia.
lapset prednisoloni tai deksametasoni 5-10 mg/kg (perustuu
prednisoni).

Epileptinen kohtaus ja/tai psykomotorinen kiihtymys
diatsepaami 10 mg
Aikuiset: suonensisäisesti tai lihakseen 0,15 - 0,25 mg/kg (yleensä 10 - 20 mg); annos voidaan toistaa 30–60 minuutin kuluttua. Kohtausten ehkäisemiseksi voidaan suorittaa hidas suonensisäinen infuusio (maksimiannos 3 mg / painokilo 24 tunnin ajan);
Vanhukset: annokset eivät saa olla yli puolet yleisesti suositelluista annoksista;
lapset 0,2-0,3 mg/kg (tai 1 mg vuodessa) suonensisäisesti. Annos voidaan toistaa tarvittaessa 30–60 minuutin kuluttua.

Detoksifikaatioterapia
Suolaliuosta 200 ml infuusiona suonensisäisesti.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä

Valmistelut	kerta-annos	Esittelyn moninaisuus	UD
parasetamoli	0,2 ja 0,5 g kumpikin	aikuisille 500 - 1000 mg; 6-12-vuotiaille lapsille 250-500 mg, 1-5-vuotiaille 120-250 mg, 3 kuukaudesta 1-vuotiaille 60-120 mg, 3 kk:iin asti 10 mg/kg suun kautta	MUTTA
metoklopramidi	2,0 (10 mg)	aikuiset: lihakseen tai laskimoon hitaasti (vähintään 3 minuutin aikana) 10 mg. 1-18-vuotiaat lapset lihakseen tai suonensisäisesti hitaasti (vähintään 3 minuuttia) 100-150 mcg/kg (max. 10 mg).	FROM
prednisoloni	30 mg	aikuiset prednisoloni 10 - 15 mg / painokilo, kertaluonteinen mahdollinen enintään 120 mg prednisolonia. lapset prednisoloni tai deksametasoni 5-10 mg/kg (perustuu prednisoni).	AT
diatsepaami	10 mg	Aikuiset: suonensisäisesti tai lihakseen 0,15-0,25 mg / kg (yleensä 10-20 mg); annos voidaan toistaa 30–60 minuutin kuluttua. Kohtausten ehkäisemiseksi voidaan suorittaa hidas suonensisäinen infuusio (maksimiannos 3 mg / painokilo 24 tunnin ajan); Vanhukset: annokset eivät saa olla yli puolet tavallisesti suositelluista annoksista; Lapset 0,2-0,3 mg / painokilo (tai 1 mg vuodessa) suonensisäisesti. Annos voidaan toistaa tarvittaessa 30–60 minuutin kuluttua.	FROM

Luettelo lisälääkkeistä

Toimintaalgoritmi hätätilanteissa:

Taulukko - 3. Toimenpiteiden algoritmi hätätilanteissa

Oireyhtymä	huume	Annos ja käyttötiheys aikuisille	Annos ja taajuus lapsille
Kouristus	Diatsepaami	10-20 mg 2,0 kerran.	Lapset 30 päivästä 5 vuoteen - IV (hitaasti) 0,2 - 0,5 mg 2 - 5 minuutin välein maksimiannokseen 5 mg, yli 5-vuotiaista 1 mg 2 - 5 minuutin välein enimmäisannokseen 10 mg ; tarvittaessa hoito voidaan toistaa 2-4 tunnin kuluttua.
psykomotorinen agitaatio	Diatsepaami	10 - 20 mg - 2,0 kerran.	Lapset 30 päivästä 5 vuoteen IV (hidas) 0,2-0,5 mg 2-5 minuutin välein maksimiannokseen 5 mg, 5-vuotiaat ja vanhemmat 1 mg 2-5 minuutin välein maksimiannokseen 10 mg ; tarvittaessa hoito voidaan toistaa 2-4 tunnin kuluttua.
dyspeptinen	Metoklopramidi 5,27 mg	Aikuiset ja yli 14-vuotiaat teini-ikäiset: 3-4 kertaa päivässä, 10 mg metoklopramidia (1 ampulli) laskimoon tai lihakseen.	3-14-vuotiaat lapset: suurin vuorokausiannos on 0,5 mg metoklopramidia 1 painokiloa kohti, terapeuttinen annos on 0,1 mg metoklopramidia 1 painokiloa kohti.
kefalginen	Ketoprofeeni Lornoksikaami	100 mg, 2 kertaa päivässä
Hypertermia	Parasetamoli Asetyylisalisyylihappo	500-1000 mg suun kautta	Vasta-aiheinen alle 15-vuotiaille lapsille
Tarttuva-toksinen shokki	Prednisoloni / Deksametasoni	Annokset - prednisoloni 10 - 15 mg / painokilo, samanaikainen antaminen jopa 120 mg prednisolonia on mahdollista.	Prednisoloni tai deksametasoni 5-10 mg/kg (perustuen prednisoloniin).

Muut hoidot: ei.

otorinolaryngologin kuuleminen - ENT-elinten patologian sulkemiseksi pois;




lastenlääkärin kuuleminen - arvioida lasten somaattinen tila;
konsultaatio silmälääkärin kanssa - silmänpohjan tutkimus;
neurokirurgin konsultaatio - päättää kirurgisesta hoidosta.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet:
Primaarisen ja sekundaarisen ehkäisyn toimenpiteet ovat:
premorbid-taustan oikea-aikainen hoito - somaattiset häiriöt (välikorvatulehdus, sinuiitti, keuhkokuume, sepsis jne.);
Kroonisten infektiopesäkkeiden puhdistaminen.

Potilaan seuranta:
elämää tukevien toimintojen arviointi - hengitys, hemodynamiikka;
neurologisen tilan arviointi edellä kuvattujen aivo-, aivokalvon- ja yleisten tarttuvien oireyhtymien tunnistamiseksi ja seuraamiseksi lääkärin tekemillä tiedoilla tämän laitoksen potilastietojen ylläpitoa koskevien sääntöjen mukaisesti (perusterveydenhuolto, terveyskeskukset jne.).

elämää ylläpitävien toimintojen pitäminen vakaana siirtämällä potilas ensiapuvaiheeseen sairaalaan kuljettamista varten.

Hoito (ambulanssi)

HOITO HÄTÄVAIHEESSA

Lääkkeetön hoito: aseta potilas kyljelleen, estä oksennuksen aspiraatio, suojaa päätä iskuilta hyökkäyksen aikana, avaa kaulus, pääsy raittiiseen ilmaan, hapen saanti.
Sairaanhoidon: katso ambulatorinen taso.

Hoito (sairaala)

HOITO KIINTEÄLLÄ TASOLLA

Hoitotaktiikka: Aivokalvontulehduksen hoitotaktiikoiden valinta riippuu sen tyypistä ja patogeenistä.
- Ei-lääkehoito:
· Tila II, runsaan nesteen juominen, nenämahaletkun ja letkun syöttämisen asettaminen aspiraation ja tajunnan lamaantumisen riskille;
Pään kohotettu asento suhteessa vartaloon;
Estää oksennuksen aspiraatiota hengitysteihin (sivulle kääntyminen).

Märkivän aivokalvontulehduksen hoito lapsilla.

Sairaalahoito
Kaikki potilaat, joilla on märkivä aivokalvontulehdus, ovat sairauden kliinisestä muodosta ja vakavuudesta riippumatta pakollisen sairaalahoidon alaisia ​​tartuntatautien erikoisosastolla. Ensimmäisenä sairaalahoitopäivänä lapsen tulee makaamaan kyljellään aspiraation estämiseksi.
Lapset, joilla on kallonsisäisen hypertension (ICH) ja aivoturvotuksen (CSE) merkkejä, tulee viedä tehohoito- tai tehohoitoosastolle. Jos potilaalla on merkkejä ICH:sta ja/tai OMO:sta, sängyn, jolla hän sijaitsee, tulee olla 30 ° koholla oleva pää. Lapsi on käännettävä 2 tunnin välein vuoteiden estämiseksi.
Lapsen tilan seurantaa sairaalassa hoitaa sairaanhoitaja ensimmäisellä sairaalahoitokerralla 3 tunnin välein, sen jälkeen 6 tunnin välein Lääkäri arvioi lapsen tilan 2 kertaa päivässä, tarvittaessa useammin.

Antibakteerinen hoito

aivokalvontulehduksessa sitä käytetään tapauksissa, joissa aivokalvontulehduksen etiologiaa ei voitu selvittää ensimmäisellä sairaalahoidon yhteydessä, lannepunktiota lykättiin tai aivokalvon sikareiden Gram-värjäys ei ole informatiivinen.

Potilaiden ikä	Todennäköisin taudinaiheuttaja	Suositeltu antibiootti
0-4 viikkoa	Str. agalacticae E.c oli K. pneumoniae St. aureus L. monocytogenes	Ampisilliini + kefotaksiimi ± gentamysiini tai amikasiini
4 viikosta 3 kuukauteen	H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis	Ampisilliini + 3. sukupolven kefalosporiini (kefotaksiimi, keftriaksoni)
4 kuukaudesta 18 vuoteen	N. meningitidі s S.pneumoniae H. influenzae	3. sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni) tai bentsyylipenisilliini
Päävamman yhteydessä, neurokirurgisten leikkausten jälkeen, aivo-selkäydinsuunti, sairaala, otogeeninen aivokalvontulehdus	St. a ureus Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa	Vankomysiini + keftatsidiimi

Märkivän aivokalvontulehduksen etiotrooppinen hoito, ottaen huomioon eristetty patogeeni

Patogeeni	1. rivin antibiootti	Varaantibiootti
Str.pneumoniae*	Kun eristetään penisilliinille herkkiä kantoja: Bentsyylipenisilliini; Ampisilliini Jos tietoja penisilliiniherkkyydestä tai epäillystä resistenssistä ei ole: Vankomysiini + kefotaksiimi tai keftriaksoni	Kefotaksiimi Keftriaksoni Kloramfenikoli (levomysetiinisukkinaatti) cefepiimi Meropeneemi linetsolidi
H. influenzae	Keftriaksoni Kefotaksiimi	cefepiimi Meropeneemi Ampisilliini
N. aivokalvontulehdukset	Bentsyylipenisilliini Keftriaksoni Kefotaksiimi	Kloramfenikoli (levomysetiinisukkinaatti) Ampisilliini
St. aureus	Oksasilliini	Vankomysiini, rifampisiini linetsolidi
St. epidermidis	Vankomysiini + rifampisiini	linetsolidi
L. monocytogenes		Meropeneemi
Str. agalacticae	Ampisilliini tai bentsyylipenisilliini + amikasiini	Keftriaksoni Kefotaksiimi Vankomysiini
Enterobakteerit (Salmonella, Proteus, Klebsiella	keftriaksoni tai kefotaksiimi + amikasiini	Ampisilliini Meropeneemi [Sulfametoksatsoli, trimetopriimi]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Keftatsidiimi tai kefepiimi + gentamysiini tai amikasiini	Siprofloksasiini + gentamysiini tai amikasiini
candida albicans	Flukonatsoli	Amfoterisiini B
Enterokokki (faecalis, faecium)	Ampisilliini + gentamysiini tai amikasiini	Vankomysiini + gentamysiini tai amikasiini Linetsolidi

Taulukko - 6. Antibioottiannokset lasten märkivä aivokalvontulehdus*

huume	Päivittäiset annokset painokiloa kohden lapsen iästä riippuen
	0-7 päivää	8-28 päivää	Yli 1 kuukauden ikäinen
Bentsyylipenisilliini	100 tuhatta yksikköä	200 tuhatta yksikköä	250 - 300 tuhatta yksikköä
Ampisilliini	100-150 mg	150-200 mg	200-300 mg
Oksasilliini	40-80 mg	40-80 mg	120-160 mg
Kefotaksiimi	100-150 mg	150-200 mg	200 mg
Keftriaksoni	-	-	100 mg
Keftatsidiimi	50 mg	50-100 mg	100 mg
cefepiimi	-	-	150 mg
Amikasiini	15-20 mg	20-30 mg	20-30 mg
Gentamysiini	5 mg	7,5 mg	7,5 mg
Kloramfenikoli (levomysetiinisukkinaatti)	50 mg	50 mg	100 mg
Vankomysiini	20 mg	30 mg	50-60 mg
Meropeneemi	-	120 mg	120 mg
Netilmisiini	6 mg	7,5-9 mg	7,5 mg
Flukonatsoli	10-12 mg	10-12 mg	10-12 mg
Amfoterisiini B	Alkuannos 0,25 - 0,5 mg ylläpitoannos 0,125 - 0,25 mg	Alkuannos 0,25 - 0,5 mg ylläpitoannos 0,125 - 0,25 mg	1 mg
linetsolidi	-	-	30 mg
Rifampisiini	10 mg	10 mg	20 mg
Siprofloksasiini	-	10 mg	15-20 mg
[Sulfametoksatsoli, trimetopriimi]	-	-	30 mg**

* Kaikki lääkkeet annetaan suonensisäisesti
**Annos suhteessa 1:5

Taulukko - 7. Antibioottien antokertoja päivässä

huume	vastasyntyneet	Yli 1 kuukauden ikäiset lapset
Bentsyylipenisilliini	2 - 4	6
Ampisilliini	4	6
Kefotaksiimi	4	4 - 6
Keftriaksoni	-	2
Keftatsidiimi	2	2-3
cefepiimi	-	3
Amikasiini	2	3
Gentamysiini	2	3
Kloramfenikoli (levomysetiinisukkinaatti)	2	4
Vankomysiini	2-3	2-3
Meropeneemi	3	3
Netilmisiini	2	3
Flukonatsoli	1	1
Amfoterisiini B	1	1
linetsolidi	3	3
Rifampisiini	2	2
Siprofloksasiini	2	3 - 4
[Sulfametoksatsoli, trimetopriimi]	-	2 - 4

Taulukko - 8. Lasten märkivän aivokalvontulehduksen antimikrobisen hoidon kesto

Patogeeni	Suositeltu antibioottihoidon kesto päivissä
N. aivokalvontulehdukset	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. agalacticae	14
L. monocytogenes	21
Enterobakteerit	21
St. aureus, St. epidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

24-48 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta suoritetaan kontrollilannepunktio aloitetun hoidon tehokkuuden seuraamiseksi. Sen tehokkuuden kriteeri on pleosytoosin väheneminen vähintään 1/3:lla.

Varaantibiootteja käytetään, jos ensimmäinen antibioottihoito ei ole tehonnut 48–72 tunnin kuluessa tai kun mikro-organismilla on tietty vastustuskyky määrätylle antibiootille.
Märkivän aivokalvontulehduksen antibioottihoidon lopettamisen kriteeri on aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen. Selkärangan kontrollipunktio suoritetaan sen jälkeen, kun ruumiinlämpö on normalisoitunut, aivokalvon oireyhtymä on hävinnyt ja yleinen verikoe normalisoitunut. Hoito lopetetaan, jos solujen määrä 1 µl:ssa aivo-selkäydinnestettä ei ylitä 50:tä lymfosyyttien vuoksi.

Täydentävä terapia

Indikaatioita tapaamiseen deksametasoni
1. Aivokalvontulehdus 1–2 kuukauden ikäisillä lapsilla. Deksametasonia ei määrätä vastasyntyneille, joilla on aivokalvontulehdus.
2. Lapset, joilla on gram-negatiivisia basilleja CSF-näytteessä.
3. Potilaat, joilla on korkea ICP.
4. Potilaat, joilla on BT.
Deksametasonia annetaan annoksella 0,15 mg/kg 6 tunnin välein 2-4 päivän ajan. Lääke annetaan 15-20 minuuttia ennen ensimmäistä antibioottiannosta tai 1 tunti sen jälkeen.

Infuusiohoito
Märkivän aivokalvontulehduksen infuusiohoito vaatii jonkin verran varovaisuutta, koska sillä on taipumusta hypervolemiaan, joka liittyy antidiureettisen hormonin riittämättömän tuotannon oireyhtymään, heikentyneeseen kapillaarien läpäisevyyteen ja ICH:n ja/tai AHM:n kehittymisriskiin.

Märkivän aivokalvontulehduksen aloitusliuoksiksi suositellaan 5-10-prosenttista glukoosiliuosta (kaliumkloridiliuoksella - 20-40 mmol / l) ja suolaliuosta natriumkloridiliuoksella suhteessa 1:1. 1-vuotiailla lapsilla tämä suhde on 3:1.

Verenpaineen laskun, diureesin laskun yhteydessä aloitusliuokseksi on osoitettu III sukupolven hydroetyylitärkkelys (HES) (130/0,4) annoksella 10-20 ml/kg. Verenpaineen vakautumisen, diureesin uudelleen aloittamisen myötä infuusiohoito suoritetaan glukoosi-suolaliuoksilla.

Suonensisäisten infuusioiden määrä ensimmäisenä päivänä on rajoitettu ICH:n ja BT:n kehittymisuhan vuoksi. Kun hemodynamiikka on vakaa ensimmäisenä päivänä, sen ei pitäisi olla enempää kuin puolet fysiologisesta tarpeesta, edellyttäen, että diureesi on normaalia eikä kuivumisen oireita ole. Suonensisäisten infuusioiden määrä päivässä on noin 30-50 ml / painokilo, eikä se saa ylittää diureesia. Nesteen kokonaismäärä (laskimonsisäisesti ja suun kautta) ensimmäisenä päivänä määrätään fysiologisen tarpeen perusteella. Positiivista dynamiikkaa noudattaen yksi infuusio on hyväksyttävä 6-8 tunnin ajan.

Mannitolia (10-20 %) käytetään lähtöliuoksena kohonneen kallonsisäisen paineen yhteydessä, jos kyseessä on BT, kooma tai kouristukset, plasman hypoosmolaarisuus alle 260 mOsmol/l. Mannitolia annetaan boluksena, tarvittaessa 2-4 kertaa päivässä. Alle 2-vuotiaat lapset - kerta-annoksena 0,25-0,5 g / kg (5-10 minuuttia), vanhemmat lapset - 0,5-1,0 g / kg (15-30 minuuttia). Päivittäinen annos alle 2-vuotiaille lapsille ei saa ylittää 0,5-1,0 g / kg, vanhemmilla lapsilla - 1-2 g / kg. Mannitoli tulee ottaa uudelleen käyttöön aikaisintaan 4 tunnin kuluttua, mutta on toivottavaa välttää tätä, koska se pystyy kerääntymään aivojen interstitiaaliseen tilaan, mikä voi johtaa käänteiseen osmoottiseen gradienttiin ja BT:n nousuun. .

4. Munuaisten vajaatoiminta.
5. Kooma.
Mannitolin infuusion jälkeen ja 2 tuntia sen jälkeen furosemidia määrätään annoksella 1-3 mg/kg. Myös tämän infuusion päätyttyä deksametasonia annetaan annoksella 1-2 mg/kg, 2 tunnin kuluttua - jälleen annoksella 0,5-1 mg/kg.
Mannitolin jälkeen annetaan kolloidisia liuoksia (III. sukupolven HES-valmisteet; 130/0,4) annoksella 10-20 ml/kg. 1-vuotiaille lapsille - 5% albumiiniliuosta annoksella 10-20 ml / kg.

Tavallinen ylläpitoinfuusio suoritetaan 5 - 10-prosenttisella glukoosiliuoksella (kaliumkloridiliuoksella - 20 - 40 mmol / l) ja suolaliuoksella natriumkloridilla suhteessa 1:1. 1-vuotiailla lapsilla tämä suhde on 3:1.

Nesteen annostelunopeus märkivässä aivokalvontulehduksessa, johon liittyy ICH- ja OMO-ilmiöitä, on 10-15 ml/vuosi kahden ensimmäisen elinvuoden lapsilla ja 60-80 ml/vuosi vanhemmilla lapsilla mannitolia lukuun ottamatta.

a) normovolemian hallinta - keskuslaskimopaine (CVP) 8-12 mm Hg. Taide. tai kiilapaine keuhkokapillaareissa (DZLK) 8-16 mm Hg. Taide.; keskimääräinen valtimopaine (SAT) 65 mm Hg. Taide. ja enemmän, keskuslaskimoveren kyllästyminen on yli 70%, mikroverenkierron stabilointi.
b) plasman isoosmolaarisuuden ja iso-onkoottisuuden hallinta - hematokriitti tasolla 35-40 % alle 6 kuukauden ikäisillä lapsilla, 30-35 % yli 6 kuukauden ikäisillä lapsilla, plasman natriumpitoisuus - 145-150 mmol/l, veren albumiini taso - 48-52 g / l, Plasman osmolaarisuus - jopa 310-320 mosmol / kg, normoglykemia, normokalemia.

Hengityksen tuki
märkivä aivokalvontulehdus lapsilla:
1. Tajunnan heikkeneminen: komplisoitunut kooma I ja tajunnan sorron syvemmät asteet (alle 8 pistettä Glasgow'n asteikolla), korkea ICH, dislokaatiooireyhtymien kehittymisen uhka, toistuvat kouristukset.
2. Lisääntyvät hengitysvaikeusoireyhtymän merkit (korkeat hengityskustannukset, lisääntyvä psykomotorinen agitaatio, riippuvuus korkeiden happipitoisuuksien hengittämisestä - hapen osapaine (PaO2) 60 mm Hg tai syanoosi happipitoisuudessa (FiO2) 0,6, keuhkojen lisääntyminen shunting yli 15-20 % - PaO2/FiO2<200).
3. TSS-oireiden säilyminen huolimatta nesteen infuusion tilavuudesta 60-90 ml/kg.

Hengitystuki tulee suorittaa keuhkoja suojaavan ventilaation periaatteiden mukaisesti:
1. Hidastuvan virtauksen käyttäminen.
2. Optimaalisen positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) valinta - 8-15 cm:n sisällä vedestä.
3. Hengitystilavuus 6-8 ml/kg ruumiinpainoa, mutta enintään 12 ml/kg ruumiinpainoa.
4. Tasannepaine on enintään 32 cm w.c.
5. Rekrytointitekniikoiden ja kineettisen terapian käyttö vasta-aiheiden puuttuessa.
Lasten, joilla on märkivä aivokalvontulehdus, johon liittyy TSS:ää, hoito suoritetaan kuten meningokokkemia.

Märkivän aivokalvontulehduksen hoito aikuisilla

Sairaalahoito

Kaikki potilaat, joilla on märkivä aivokalvontulehdus, ovat sairauden kliinisestä muodosta ja vakavuudesta riippumatta pakollisen sairaalahoidon alaisia.
Potilaat, joilla on aivoturvotus (CSE), tulee viedä sairaalaan teho- tai tehohoitoosastolle.

Antibakteerinen hoito

Empiirinen antibioottihoito aivokalvontulehdukseen sitä käytetään tapauksissa, joissa aivokalvontulehduksen etiologiaa ei voitu määrittää ensimmäisen sairaalahoidon aikana, selkäydinpunktiota lykättiin.

Märkivän aivokalvontulehduksen etiotrooppinen hoito, ottaen huomioon eristetty patogeeni
Kun tutkitaan CSF:stä eristettyä viljelmää, antibioottihoito määrätään ottaen huomioon taudinaiheuttajan spesifisyys, sen herkkyys tai resistenssi antibiooteille.

Patogeeni	Ensimmäisen linjan korjaustoimenpiteet	Toisen linjan lääkkeet
Gram-positiiviset bakteerit
St. keuhkokuume
penisilliinille herkkä (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Bentsyylipenisilliini	Kefotaksiimi tai keftriaksoni
penisilliini välituote (MIC = 0,1-1,0 µg/ml)	Kefotaksiimi tai keftriaksoni
penisilliiniresistentti (MIC≥ 0,5 µg/ml)	Kefotaksiimi tai keftriaksoni	Kefepiimi tai meropeneemi, rifampisiini
kefaloresistentti (MIC ≥ 0,5 µg/ml)	Kefotaksiimi tai keftriaksoni + vankomysiini	Meropeneemi, rifampisiini
Listera monocytogenes	Ampisilliini + gentamysiini	Vankomysiini + gentamysiini
S. agalactiae	Bentsyylipenisilliini + gentamysiini	Ampisilliini + gentamysiini
Gram-negatiiviset bakteerit
N. aivokalvontulehdus
- penisilliiniherkkä (MIC≤ 0,1 µg/ml)	Bentsyylipenisilliini	Kefotaksiimi tai keftriaksoni
penisilliini välituote (MIC = 0,1-1,0 µg/ml)	Bentsyylipenisilliini	Kefotaksiimi, keftriaksoni, vankomysiini
β-laktamaasipositiivinen	Vankomysiini
H. influenzae
ampisilliinille herkkä	Ampisilliini	Kefotaksiimi, keftriaksoni, kloramfenikoli
ampisilliiniresistentti	Kefotaksiimi tai keftriaksoni	kloramfenikoli
Enterobakteerit	Kefotaksiimi tai keftriaksoni	kefepiimi, meropeneemi
P.aeruginosa	Keftaditsimi + gentamysiini	kefepiimi, meropeneemi
Salmonella spp.	Kloramfenikoli (levomysitiinisukkinaatti) gentamysiini	Ampisilliini
C. albicans	Flukonatsoli	Flukonatsoli + amfoterisiini B

MIC - pienin estävä pitoisuus.

Antibioottihoidon tehokkuuden seuranta

48-72 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta suoritetaan kontrollilannepunktio aloitetun hoidon tehokkuuden seuraamiseksi. Sen tehokkuuden kriteeri on pleosytoosin väheneminen vähintään 1/3:lla.
Kun taudin etiologinen syy tunnistetaan, aloitusantibiootit voidaan korvata muilla patogeenin herkkyyden mukaan. Kuitenkin, jos esiintyy selvä positiivinen dynamiikka, nimittäin myrkytysoireyhtymän väheneminen, kehon lämpötilan normalisoituminen, aivokalvon oireiden häviäminen, pleosytoosin merkittävä väheneminen, leukosytoosin väheneminen, neutrofiilien muutos verenkuvassa on suositeltavaa. jatkamaan sitä.

Varaantibiootteja käytetään, jos alkuperäisen antibioottihoidon teho ei ole 48-72 tunnin ajan tai mikro-organismin tietty vastustuskyky määrätylle antibiootille.
Märkivän aivokalvontulehduksen antibioottihoidon lopettamisen kriteeri on aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen. Selkärangan kontrollipunktio suoritetaan sen jälkeen, kun ruumiinlämpö on normalisoitunut, aivokalvon oireyhtymä on hävinnyt ja yleinen verikoe normalisoitunut. Hoito lopetetaan, jos solujen määrä 1 µl:ssa aivo-selkäydinnestettä ei ylitä 50:tä.
Märkivän aivokalvontulehduksen uusiutuessa määrätään varaantibiootteja.

Täydentävä terapia
Käyttöaiheet deksametasonin määräämiseksi märkivälle aivokalvontulehdukselle aikuisilla:
1. Potilaat, joilla on korkea ICP.
2. Potilaat, joilla on BT.
Deksametasonia määrätään annoksella 4-8 mg 6 tunnin välein 4 päivän ajan. Lääke annetaan 15-20 minuuttia ennen ensimmäistä antibioottiannosta tai 1 tunti sen jälkeen.

Infuusiohoito
Verenpaineen laskulla, diureesin laskulla, III sukupolven hydroetyylitärkkelysvalmisteet (HES) (130/0,4) annoksella 10-20 ml / kg on osoitettu lähtöliuokseksi. Verenpaineen vakautumisen, diureesin uudelleen aloittamisen myötä infuusiohoito suoritetaan glukoosi-suolaliuoksilla.
Hypovolemian tapauksessa isotonisten liuosten (natriumkloridi, kompleksiliuos (kaliumkloridi, kalsiumkloridi, natriumkloridi) tiputtaminen suonensisäisesti on tarpeen. Happo-emästilan korjaamiseksi asidoosia vastaan ​​4-5 % natriumbikarbonaattia liuosta (enintään 800 ml) annetaan suonensisäisesti Detoksifikaatiota varten suonensisäisesti ruiskutetaan plasman korvaavia liuoksia, jotka sitovat veressä kiertäviä myrkkyjä.
Suonensisäisten infuusioiden määrä ensimmäisenä päivänä on rajoitettu ICH:n ja BT:n kehittymisuhan vuoksi. Kun hemodynamiikka on vakaa ensimmäisenä päivänä, sen ei pitäisi olla enempää kuin puolet fysiologisesta tarpeesta, edellyttäen, että diureesi on normaalia eikä kuivumisen oireita ole. Suonensisäisten infuusioiden määrä päivässä on noin 30-50 ml / painokilo, eikä se saa ylittää diureesia. Nesteen kokonaismäärä (laskimonsisäisesti ja suun kautta) ensimmäisenä päivänä määrätään fysiologisen tarpeen perusteella. Positiivista dynamiikkaa noudattaen yksi infuusio on hyväksyttävä 6-8 tunnin ajan.

Kuivumishoito
Jos ilmenee merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta tai BT:stä, infuusiohoidolla pyritään säätelemään tilavuutta ja optimoimaan aivojen mikroverenkiertoa tukemalla isovolemiaa, isoosmolaarisuutta ja isoonkoottisuutta.
Kallonsisäisen paineen vähentämiseksi suoritetaan dehydraatiohoitoa.
· Nosta sängyn päätä 30 C kulmaan, potilaan pää asetetaan keskiasentoon – näin saadaan aikaan kallonsisäisen paineen lasku 5 - 10 mm Hg. Taide.
Kallonsisäisen paineen aleneminen sairauden ensimmäisinä päivinä voidaan saavuttaa rajoittamalla annettavan nesteen määrä 75 prosenttiin fysiologisesta tarpeesta, kunnes antidiureettisen hormonin riittämättömän erittymisen oireyhtymä on suljettu pois (voi ilmaantua 48-72 tunnin sisällä taudin alkaminen). Rajoitukset perutaan vähitellen tilan kohentuessa ja kallonsisäisen paineen aleneessa. Etusija annetaan isotoniselle natriumkloridiliuokselle, kaikki lääkkeet annetaan myös siihen.
Voit käyttää dehydraatiotyyppistä pakkodiureesia. Lähtöliuos on mannitoli (20-prosenttinen liuos) nopeudella 0,25 - 1,0 g / kg, se annetaan suonensisäisesti 10 - 30 minuutin ajan, sitten 60 - 90 minuutin kuluttua on suositeltavaa antaa furosemidia annoksella 1 - 2 mg/kg ruumiinpainoa. On olemassa erilaisia ​​​​dehydraatiomalleja, kun kallonsisäinen paine nousee.

Mannitolin käyttöönoton vasta-aiheet:
1. Veriplasman natriumpitoisuus on yli 155 mmol/l.
2. Plasman osmolaarisuus on suurempi kuin 320 mOsmol/kg.
3. Sydämen vajaatoiminta.
4. Munuaisten vajaatoiminta.
Mannitoli-infuusion jälkeen ja 2 tuntia sen jälkeen furosemidia annetaan annoksella 1–3 mg/kg.
Kolloidisia liuoksia käytetään ICH:n, OMT:n aloitusliuoksina yhdessä hypovolemian ja valtimoverenpaineen kanssa.
ICH:n tai BT:n märkivän aivokalvontulehduksen ensimmäisenä päivänä infuusioiden määrä ei saa ylittää 50 % fysiologisesta tarpeesta edellyttäen, että diureesi säilyy, geodynamiikka on vakaa ja se jakautuu tasaisesti koko päivän ajan. Nesteen kokonaistilavuus on 75 % fysiologisesta tarpeesta.

Subaraknoidisen verenvuodon, perifeeristen verisuonten kouristusten esiintyessä kolloidisten liuosten käyttöönotto on vasta-aiheista. Kristalloidiliuoksista annetaan vain fysiologista natriumkloridiliuosta.
Toisesta päivästä lähtien infuusiohoidon tavoitteena on ylläpitää nollavesitasapainoa, jossa erittyvän virtsan määrä ei saisi olla pienempi kuin suonensisäisesti annettu nestemäärä ja vähintään 75 % vuorokaudesta annetun nesteen kokonaismäärästä. .

Infuusiohoidon seuranta märkivän aivokalvontulehduksen vaikeissa muodoissa:
1. Oireiden dynamiikka keskushermoston puolelta, pupillien koon hallinta.
2. Kehon lämpötilan ja kohtausten hallinta;
3. Hemodynamiikan valvonta, tuntidiureesi (vähintään 0,5 ml/kg/h).
4. Veriplasman natriumin, kaliumin, mahdollisuuksien mukaan - magnesiumin, veren glukoosipitoisuuden, veriplasman osmolaarisuuden, veren happo-emästasapainon hallinta.
5. Plasman normovolemian, isosmolaarisuuden ja iso-onkoottisuuden ylläpito:
Indikaatioita henkitorven intubaatioon ja aloitukseen keinotekoinen keuhkoventilaatio (ALV) märkivä aivokalvontulehdus aikuisilla:
1. Tajunnan häiriöt: komplisoitunut kooma I ja syvemmät tajunnan masennusasteet, dislokaatiooireyhtymien kehittymisen uhka, toistuvat kouristukset.
2. Lisääntyvät oireet hengitysvajauksesta, hengitysvaikeusoireyhtymä (korkeat hengityskustannukset, lisääntyvä psykomotorinen agitaatio, riippuvuus korkeiden happipitoisuuksien hengittämisestä - hapen osapaine (PaO2) 60 mm Hg tai syanoosi happipitoisuudessa (FiO2) 0,6, keuhkojen ohitus yli 15 - 20 % - PaO2/FiO2<200).
3. TSS-oireiden säilyminen nestetilavuuden 60 - 90 ml/painokilo infuusiosta huolimatta.
4. Vasemman kammion vajaatoiminta, keuhkopöhön uhka.

Luettelo lääkkeistä:

Valmistelut	Todistuksen taso
Bentsyylipenisilliini	MUTTA
Oksasilliini	MUTTA
Amikasiini	MUTTA
Tobramysiini	MUTTA
Ampisilliini	MUTTA
Kefotaksiimi	MUTTA
cefepiimi
Keftriaksoni	MUTTA
Keftatsidiimi	MUTTA
Vankomysiini	MUTTA
Fosfomysiini	AT
Meropeneemi	MUTTA
linetsolidi	FROM
Klindamysiini	AT
Siprofloksasiini	AT
Metronidatsoli	AT
Trimetopriimi + sulfametoksatsoli	FROM
Rifampisiini	FROM
Aztreonaami	MUTTA
Amfoterasiini B	FROM
Gentamysiini	MUTTA
Tiloron	MUTTA
Flukanatsoli	AT
Deksametosoni	AT
Mannitoli	AT
Furosemidi	AT
Diatsepaami	FROM
kloramfenikoli	FROM
Parasetamoli	MUTTA
Ibuprofeeni	MUTTA
natriumkloridia	FROM
metoklopramidi	FROM
meloksikaami	FROM
Kloropyramiini	FROM

Kirurginen toimenpide: ei.
- Muut hoitotyypit: ei tarjota.

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:
silmälääkärin konsultointi - tarve visualisoida silmänpohjan kuva näköhermon pään turvotuksen poissulkemiseksi;
ENT-lääkärin konsultointi - ENT-elinten patologian diagnosoimiseksi;
Keuhkolääkärin kuuleminen - keuhkokuumeen poissulkemiseksi;
tartuntatautiasiantuntijan kuuleminen - aivokalvontulehduksen tarttuvan luonteen sulkemiseksi pois;
elvytyslääkärin konsultointi - teho-osastolle siirron indikaatioiden määrittämiseksi;
· ftisiatrian konsultaatio - tuberkuloosin aivokalvontulehduksen erotusdiagnoosissa (aiheiden mukaan);
neurokirurgin konsultointi - erotusdiagnoosissa aivojen tilavuusprosesseilla (absessi, epiduriitti, kasvain jne.), tukosten merkkien esiintyminen;
kardiologin kuuleminen - vakavien sydänvaurioiden kliinisten ja elektrokardiografisten merkkien läsnä ollessa (endokardiitti, sydänlihastulehdus, perikardiitti);
lastenlääkärin kuuleminen - arvioida lasten somaattinen tila.

Indikaatioita tehohoitoon siirtoon ja elvytykseen:

Käyttöaiheet lasten tehohoitoon siirtämiseksi ja elvyttämiseksi:
Tajunnan häiriöt: tainnutus, stupor, kooma I ja syvemmät tajunnan sorron asteet (alle 8 pistettä Glasgow'n asteikolla), korkea ICH, dislokaatiooireyhtymien kehittymisen uhka, toistuvat kouristukset;
Hengitysvaikeusoireyhtymän oireiden lisääntyminen (korkeat hengityskustannukset, lisääntyvä psykomotorinen agitaatio, riippuvuus korkeiden happipitoisuuksien hengittämisestä - hapen osapaine (PaO2) 60 mm Hg tai syanoosi happipitoisuudessa (FiO2) 0,6, nousu keuhkojen ohituksessa yli 15-20 % - PaO2/FiO2<200);
ITS-oireiden (tarttuva-toksinen shokki) säilyttäminen nesteen infuusion jälkeen, jonka tilavuus on 60-90 ml / painokilo;

Indikaatioita tehohoitoon siirtoon ja elvytyshoitoon aikuisilla:
Tajunnan häiriöt: tainnutus, stupor, kooma;
Hengityksen vajaatoiminta
tarttuva-toksisen shokin merkit, joihin liittyy akuutin lisämunuaisen vajaatoiminnan oireita;
vasemman kammion vajaatoiminta, keuhkopöhön uhka.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
Kliiniset kriteerit:
jatkuva normaali lämpötila;
aivooireyhtymän helpotus;
aivokalvon oireyhtymän helpottaminen;
ITS-oireiden lievitystä.
Laboratoriokriteerit:
Aivo-selkäydinnesteen puhdistaminen, sytoosi alle 50 solua 1 µl:ssa.

Lisähallinta:

Lasten ambulanssitarkkailu asuinpaikan klinikalla

Taulukko - 12. Lasten ambulanssihavainto

N p/p	Tartuntatautien erikoislääkärin (lastenlääkärin) suorittamien pakollisten seurantatarkastusten tiheys	Havainnon kesto	Erikoislääkäreiden konsultaatioiden indikaatiot ja tiheys
1	2	3	4
1	· Purkamisen jälkeen sairaalasta. Lisäksi - ohjeiden mukaan.	3-5 vuotta riippuen neurologisten oireiden vakavuudesta ja jatkuvuudesta. Kroonisessa tilassa - ennen siirtoa aikuisten verkkoon.	·Neurologi 1. vuosi - 1 kuukauden kuluttua, sitten 1 kerran 3 kuukaudessa; 2-3 vuotta - 1 kerta 6 kuukaudessa, 4-5 vuotta - 1 kerta vuodessa. Viitteiden mukaan - useammin. Ortopedi, silmälääkäri - 1 kuukausi kotiutuksen jälkeen, sitten - ohjeiden mukaan

N p/p	Laboratorio-, radiologisten ja muiden erikoistutkimusten luettelo ja tiheys	Terapeuttiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet.	Kliiniset kriteerit kliinisen tutkimuksen tehokkuudelle	Sairastuneiden pääsy työhön, esiopetukseen, sisäoppilaitokseen, kesäharrastus- ja suljettuun laitokseen.
1	2	3	4	5
	Aivojen ja/tai selkäytimen MRI 1,5-2 kuukautta akuutin jakson jälkeen (jos akuutissa jaksossa on muutoksia) · Aivojen herättämät mahdollisuudet - 3 kuukauden, 12 kuukauden kuluttua. edelleen - ohjeiden mukaan. ENMG (vain myeliitille ja enkefalomyeliitille) - 60. päivänä, 12 kuukauden kuluttua, sitten - indikaatioiden mukaan. EEG, kaksipuolinen skannaus - 3 kuukauden kuluttua, 12 kuukauden kuluttua, sitten - indikaatioiden mukaan.	Lääkehoitokurssit 2-4 kertaa vuodessa sairauden vakavuudesta riippuen. · Fysioterapiakursseja, hierontaa, liikuntaterapiaa 2-4 kertaa vuodessa sairauden vakavuudesta riippuen. Kylpylähoito vähintään kerran vuodessa (mutta aikaisintaan 3 kuukautta akuutin jakson jälkeen).	kroonisen kurssin puuttuminen; relapsien puuttuminen ja taudin krooninen paheneminen; paraneminen (tai täydellinen palautuminen) motoriset puutteet, kognitiiviset puutteet ja muut oireet	Sairastaneet saavat ilman lisälaboratoriotutkimuksia satunnaisen enkefaliitin varalta. Epidemioiden ja yksittäisten ryhmien taudinpurkauksissa päätöksen tutkimuksesta tekee tartuntatautilääkäri.

Aikuisten ambulanssihavainto asuinpaikan klinikalla: aivokalvontulehdukseen sairastunut on kirjautuneena ambulanssiin, poliklinikan perusteella neuropatologin valvonnassa 2 vuoden ajan, tarkastaa toipilaan kerran kuukaudessa 3 kuukauden ajan taudin siirtymisen jälkeen, sen jälkeen käynnit 1 kerran 3 kuukaudessa vuoden aikana ja seuraavan kerran - 1 kerran 6 kuukauden välein. Ambulanssitarkkailun kesto voi olla 2 vuotta tai enemmän.

lääketieteellinen kuntoutus

Se suoritetaan Kazakstanin tasavallan väestön lääketieteellisen kuntoutuksen järjestämistä koskevan standardin mukaisesti, joka on hyväksytty Kazakstanin tasavallan terveysministerin määräyksellä 27. joulukuuta 2013 nro 759.

Sairaalahoito

Suunnitellun sairaalahoidon indikaatiot: ei suoritettu.

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
aivokalvontulehduksen akuutti kehittyminen;
Potilaiden aivo- ja aivokalvon oireiden lisääntyminen (aivojen turvotuksen merkkejä, aivorakenteiden sijoiltaan siirtymistä, tajunnan heikkenemistä, sarja epilepsiakohtauksia, status epilepticus).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja RCHD MHSD RK:n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
   1. 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Aivokalvontulehdus.// Neurologia. Kansallinen johto, Moskova, 2009 2. Lobzin B.C. Aivokalvontulehdus ja araknoidiitti. - L.: Lääketiede, 1983.-192 s. 3. Kramarev S.A. Lähestymistavat lasten märkivän aivokalvontulehduksen antibioottihoitoon.// Nykyiset infektiot. 2000, s. 84-89. 4. Berlit.P., Neurology // Moskova, 2010, s. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infectious Diseases Society of America Guidelines for Patients with Patients with Bakteriaalinen aivokalvontulehdus Review 6. Fitch M.T., van de Beek D. Aikuisten aivokalvontulehduksen hätädiagnoosi ja hoito Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS-ohje yhteisössä hankitun bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen hoidosta: EFNS-työryhmän raportti akuutista bakteeriperäisestä aivokalvontulehduksesta vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Eur J Neurol. 2008 heinäkuu;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Ohjeita rutiininomaiseen aivo-selkäydinnesteen analyysiin. Raportti EFNS-työryhmältä. Eur J Neurol. 2006 syyskuu; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidit akuuttiin bakteeriperäiseen aivokalvontulehdukseen. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Julkaistu: 12. syyskuuta 2015/ 10. Bhimraj A. Akuutti yhteisössä hankittu bakteeriperäinen aivokalvontulehdus aikuisilla: näyttöön perustuva katsaus. Cleve Clin J Med. kesäkuuta 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lannepunktio aikuisten hoidossa, joilla epäillään bakteeriperäistä aivokalvontulehdusta – käytännön katsaus. J Infektoi. toukokuu 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Yhteisön hankkima bakteeriperäinen aivokalvontulehdus aikuisilla. Harjoittele Neurolia. 2008 helmikuu;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Yhteisön hankkima bakteeriperäinen aivokalvontulehdus aikuisilla. N Engl J Med. 2006 5. tammikuuta; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Akuutti yhteisössä hankittu bakteeriperäinen aivokalvontulehdus aikuisilla tehohoitoyksikkö: kliiniset ilmenemismuodot, hoito ja prognostiset tekijät. Tehohoito Med. marraskuu 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Yhteisön hankkima bakteeriperäinen aivokalvontulehdus: haitallisten kliinisten tulosten riskikerrostuminen ja antibioottien ajoituksen vaikutus. Ann Intern Med. 1998 1. joulukuuta; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Yhteisön hankitun akuutin bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen hoito: kello käy. Asiantuntija Opin Pharmacother. 2009 marraskuu;10(16): 2609-23.

Tiedot

Protokollassa käytetyt lyhenteet

VCHG	-	kallonsisäinen hypertensio
OGM	-	aivoturvotus
EEG	-	elektroenkefalografia
SARIT	-	anestesiologian ja elvytysosaston tehohoito
ADG	-	antidiureettinen hormoni
tulehduskipulääkkeet	-	ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet
IPC	-	pienin estävä pitoisuus
PV	-	protrombiiniaika
INR	-	kansainvälinen normalisoitu suhde
CNS	-	keskushermosto
ITSH	-	tarttuva-toksinen shokki
BSF UD	- -	biososiaaliset toiminnot todisteiden taso

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:

KOKO NIMI.	Työnimike	Allekirjoitus
Zhusupova Alma Seidualievna	lääketieteen tohtori, professori, korkeimman luokan neuropatologi, JSC "Astana Medical University" neuropatologian osaston johtaja, jolla on psykiatrian ja narkologian kurssi, pääasiallinen freelance-neuropatologi Kazakstanin tasavallan terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriöstä, ALE "Kazakstanin tasavallan neurologien liiton" puheenjohtaja.
Dairbayeva Leyla Oralgazievna	toiminnanjohtaja, Kazakstanin kansallisen epilepsialiiton kansalaisjärjestö, neurologian osaston assistentti, korkeakoulun kansanterveyskoulun tohtoriopiskelija.
Elubaeva Altynai Mukashkyzy	Lääketieteen kandidaatti, korkeimman luokan neuropatologi, JSC "Astana Medical University" neuropatologian osaston apulaisprofessori, jolla on psykiatrian ja narkologian kurssi, "Center for Neurology and Epileptology" LLP:n johtaja, "Association of Pediatric Neurologists of the Pediatric Neurologists Kazakstanin tasavalta".
Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna	Lääketieteen kandidaatti, JSC “Kazakh Medical University of Continuing Education”, neurologian osaston johtaja, todistus “aikuisten neurologi”, Maailman neurologien liiton jäsen, Kazakstanin tasavallan neurologien liiton jäsen, jäsen Kazakstanin tasavallan neurologien liitto.
Zharkinbekova Nazira Asanovna	lääketieteen kandidaatti, Etelä-Kazakstanin alueellisen kliinisen sairaalan korkeimman luokan neuropatologi, neurologisen osaston johtaja.
Dzhumakhaeva Aliya Serikovna	Lääketieteen kandidaatti, Astanan kaupungin sairaalan nro 2 neurologisen osaston päällikkö, korkeimman luokan neuropatologi, ALE "Kazakstanin tasavallan neurologien liiton" jäsen.
Zhumagulova Kulparam Gabibulovna	Lääketieteen kandidaatti, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", neurologian osaston apulaisprofessori, "World Association of Neurologists" jäsen, "Kazakstanin tasavallan neurologien liiton" jäsen, jäsen Kazakstanin tasavallan neurologien liitto.
Kenzhegulova Raushan Bazargalievna	Lääketieteen kandidaatti, JSC "National Scientific Center for Motherhood and Childhood", neurologi - lasten neurofysiologi, korkeimman luokan lääkäri, "Kazakstanin tasavallan lastenneurologien liiton" jäsen.
Lepesova Marzhan Makhmutovna	Lääketieteen tohtori, professori, JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", lastenneurologian osaston johtaja, Kazakstanin tasavallan lastenneurologien liiton puheenjohtaja, kansainvälisen, eurooppalaisen, Aasian ja valtameren järjestön täysjäsen, Baltian lastenneurologien yhdistys.
Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna	Lääketieteen kandidaatti, National Scientific Center of Neurosurgery JSC, neurologi, Kazakstanin tasavallan lastenneurologien liiton jäsen, Kazakstanin tasavallan neurofysiologien liiton jäsen, Kazakstanin tasavallan neurokirurgien liiton jäsen .
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna	Lääketieteen kandidaatti, Farmakologian ja todisteisiin perustuvan lääketieteen osaston johtaja, State Medical University. Mr. Semey, "Association of Physicians of Therapeutic Profile" -järjestön jäsen.

17. Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: ei.

18. Luettelo arvioijista: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - lääketieteen tohtori, professori, Etelä-Kazakstanin valtion farmaseuttisen akatemian neurologian, psykiatrian ja psykologian osaston johtaja.

19. Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: Pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuotta sen julkaisemisen jälkeen ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien, joilla on todistetusti, olemassaolo.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.