Keuhkopussin empyema aikuisilla. Keuhkopussin empyeema (märkivä keuhkopussintulehdus, pyothorax) Keuhkopussin empyeeman lääkehoito

KANSALLISET OHJEET

"EMPIEMA OF THE PLEURA"

Kliinisen ohjetekstin valmistelutyöryhmä:

Lääketieteen tohtori, professori E.A. Korymasov (Samara) – päätoimittaja.

Lääketieteen tohtori, professori P.K. Yablonsky (Pietari).

Lääketieteen tohtori, professori E.G. Sokolovitš (Pietari).

Lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori V.V. Lishenko (Pietari).

Lääketieteen tohtori, professori I.Ya. Motus (Jekaterinburg).

Lääketieteen kandidaatti S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Määritelmä

3. ICD-10 koodit

4. Ennaltaehkäisy

5. Seulonta

6. Luokittelu

7. Diagnostiikka

8. Erotusdiagnoosi

9. Hoito:

10. Mitä ei voida tehdä?

11. Ennuste

12. Potilaiden jatkohoito, koulutus ja kuntoutus

13. Bibliografinen hakemisto

1. MENETELMÄT
Keuhkopussin empyema ei ole itsenäinen sairaus, vaan muiden patologisten tilojen komplikaatio. Se erotetaan kuitenkin erilliseksi nosologiseksi yksiköksi kliinisen kuvan ja terapeuttisten toimenpiteiden yhtenäisyyden vuoksi.

Näissä kliinisissä ohjeissa keuhkopussin empyeema esitetään kolmivaiheisena sairautena American Thoracic Societyn (1962) luokituksen mukaisesti. Tämä lähestymistapa eroaa perinteisestä empyeeman jakamisesta akuuttiin ja krooniseen, joka on omaksuttu kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä. Taudin hoitoa kuvattaessa pystyttiin välttämään ristiriita ulkomaisten ja kotimaisten lähestymistapojen välillä.

Näissä kliinisissä ohjeissa ei käsitellä keuhkoputken kannan akuutin epäkompetenssin hoitotaktiikkaa lobektomian ja pneumonektomian jälkeen myöhemmin kehittyneen keuhkopussin empyeeman syynä eikä maksukyvyttömyyden ehkäisymenetelmiä. Tämä on syy erilliselle asiakirjalle.

Keuhkopussin tuberkuloottinen empyeema (fibrous-cavernous tuberkuloosin komplikaationa ja leikkauksen komplikaationa) ei sisälly näihin suosituksiin kulun ja hoidon erityispiirteiden vuoksi.

2. MÄÄRITELMÄ
Keuhkopussin empyeema (märkivä keuhkopussintulehdus, pyothorax) on mätä- tai nestekertymä, jossa on biologisia infektion merkkejä keuhkopussin ontelossa, jossa parietaalinen ja viskeraalinen keuhkopussi on mukana tulehdusprosessissa ja keuhkokudoksen toissijainen puristuminen.

3. ICD-10 KOODIT
J86.0 Piothorax fistelillä

J86.9 Pyothorax ilman fisteliä

4. EHKÄISY
Edellytykset keuhkopussin empyeeman esiintymiselle ovat:

a) nesteen esiintyminen keuhkopussin ontelossa primaarisen patologisen prosessin (ei-bakteeriperäinen keuhkopussintulehdus, vesirintatulehdus) tai trauman (mukaan lukien leikkaussali) kehittymisen seurauksena;

b) keuhkopussin ontelon infektio ja märkivän tulehduksen kehittyminen, jonka kulun määrää organismin vastustuskyky, mikroflooran virulenssi;

c) olosuhteiden puute romahtaneen keuhkon laajentamiseksi ja keuhkopussin ontelon poistamiseksi (fistelit, skleroottiset prosessit keuhkojen parenkyymassa).

Siksi erityiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet, joilla vältetään märkivän tulehduksen esiintyminen keuhkopussin ontelossa, on estettävä nämä tekijät:

Yhteisössä hankitun ja sairaalakeuhkokuumeen hoitoa ja ehkäisyä koskevien protokollien täytäntöönpano ja tiukka noudattaminen perioperatiivisessa empiirisessä antibioottihoidossa rintakehäkirurgisissa osastoissa;

Keuhkokuumetta, keuhkoabsessia, keuhkoputkentulehdusta, tuberkuloosia sairastavien potilaiden oikea-aikaisen sairaalahoidon järjestäminen erikoistuneilla keuhko-, rintakehäkirurgian ja tuberkuloosin osastoilla;

Oikea-aikaisen hätäkirurgisen ja erikoistuneen rintakehän kirurgisen hoidon järjestäminen ilmarintakehän, ruokatorven vammojen ja rintakehän vammojen vuoksi;

b) terapeuttiset toimenpiteet:

Märäilevien keuhkosairauksien rationaalinen empiirinen antibioottihoito deeskalaatioperiaatteella ottaen huomioon tietyn sairaalan paikallisen mikrobiologisen seurannan tiedot;

Keuhkoputkien tyhjennystoiminnan nopea palauttaminen potilailla, joilla on märkivä keuhkosairaus;

Efuusion oikea-aikainen puhkaisu keuhkopussin ontelosta potilailla, joilla on keuhkokuume (jos tarpeen) pakollisella mikrobiologisella tutkimuksella;

Transudaatin oikea-aikainen puhkaisu keuhkopussin ontelosta (jos osoitettu) olosuhteissa, jotka aiheuttavat sen kertymistä, pakollisella mikrobiologisella tutkimuksella;

Käyttöaiheiden rajoittaminen keuhkopussin ontelon tyhjennykseen ilman hyvää syytä potilailla, joilla on transudaatti ja pieni (kliinisesti merkityksetön) erite keuhkopussin ontelossa;

Oikea-aikainen käyttöaiheiden esittäminen "tukkeutuneiden" keuhkoabsessien, keuhkojen kuolioon, keuhkoputkentulehdusten kirurgiseen hoitoon;

"Tukkeutuneen" absessin ulkoinen tyhjennys (jos osoitettu) vain ottaen huomioon tietokonetomografiatiedot (jos vapaasta keuhkopussin ontelosta on rajaavia kiinnikkeitä);

- rationaalinen perioperatiivinen antibioottiprofylaksia rintakehäkirurgiassa;

Nopea päätöksenteko leikkauksesta potilailla, joilla on spontaani ilmarinta, jossa on jatkuva keuhkojen romahdus ja/tai ilmapurkaus keuhkopussin ontelon kautta;

Lisämenetelmien soveltaminen keuhkokudoksen aerostaasiin ja keuhkoputken kannan vahvistamiseen kirurgisten toimenpiteiden aikana;

Pleuraontelon järkevä tyhjennys kirurgisten toimenpiteiden aikana;

Huolellinen viemäröinti keuhkopussin ontelossa;

Viemärien oikea-aikainen poistaminen keuhkopussin ontelosta rintaelinten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen;

Oikea-aikainen ja riittävä patologisten prosessien hoito subfrenisessa tilassa (absessit, akuutti haimatulehdus), rintakehän seinämä.
5. SEULOSTUS
1. Säännöllinen tavallinen rintakehän röntgenkuvaus, jota seuraa ultraääni ja/tai tietokonetomografia (jos tarpeen) effuusion havaitsemiseksi ajoissa keuhkopussin onteloissa seuraavilla potilasryhmillä:

3. Keuhkopussin ontelon puhkaisu olosuhteissa, joihin liittyy transudaatin kerääntymistä (kliinisissä indikaatioissa), makroskooppisella kontrollilla, yleisellä kliinisellä analyysillä ja mikrobiologisella tutkimuksella.

4. Keuhkopussin ontelon puhkaisu potilailla varhaisessa vaiheessa pneumonektomian jälkeen (kliinisissä ja radiologisissa indikaatioissa).

6. LUOKITUS
6.1. American Thoracic Societyn (1962) luokittelu, joka on yleisesti hyväksytty kansainvälisessä yhteisössä, erottaa taudin 3 kliinistä ja morfologista vaihetta: eksudatiivinen, fibrinous-märkivä, organisaatiot.

Vaihe eksudatiivinen jolle on tunnusomaista tartunnan saaneen eksudaatin kerääntyminen keuhkopussin onteloon keuhkopussin kapillaarien läpäisevyyden paikallisen lisääntymisen seurauksena. Kertyneen keuhkopussin nesteen glukoosipitoisuus ja pH-arvo pysyvät normaaleina.

Vaihe fibrinous-märkivä ilmenee fibriinin häviämisenä (johtuen fibrinolyyttisen aktiivisuuden suppressiosta), mikä muodostaa löysästi rajaavia kiinnikkeitä, joissa on mätäkapseloitumista ja märkivien taskujen muodostumista. Bakteerien kehittymiseen liittyy maitohapon pitoisuuden nousu ja pH-arvon lasku.

Järjestäytymisvaihe jolle on tunnusomaista fibroblastien proliferaation aktivoituminen, mikä johtaa keuhkopussin kiinnittymien, taskuja muodostavien kuitusiltojen ilmaantumiseen ja keuhkopussin elastisuuden vähenemiseen. Kliinisesti ja radiologisesti tämä vaihe koostuu tulehdusprosessin suhteellisesta helpotuksesta, jo sidekudosluonteisten rajaavien kiinnikkeiden (kiinnittymisen) asteittaisesta kehittymisestä, keuhkopussin ontelon arpeutumisesta, mikä voi johtaa keuhkojen tukkeutumiseen, ja eristettyjen onteloiden läsnäolo tätä taustaa vasten, jota tukee pääasiassa bronkopleuraalisen fistelin säilyminen.

R.W. Light ehdotti parapneumonisen effuusion ja keuhkopussin empyeeman luokkia, jotka määrittävät yllä olevan luokituksen kunkin vaiheen:

Eksudatiivinen vaihe:

Luokka 1. Pieni effuusio:

pieni määrä nestettä

Luokka 2 Tyypillinen parapneumonen effuusio:

nestemäärä > 10 mm, glukoosi > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Luokka 3. Yksinkertainen rajaeffuusio:

negatiiviset gramtahrat tulokset,

LDH > 1000 U/L, glukoosi > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Märkivä-fibrinoottinen vaihe:

Luokka 4. Monimutkainen pleuraeffuusio (yksinkertainen):

positiiviset gramtahrat tulokset,

glukoosi
Luokka 5. Komplisoitunut pleuraeffuusio (monimutkainen):

positiiviset Gramin tahratulokset,

glukoosi
Luokka 6. Yksinkertainen empyema:

Selkeä mätä, yksinäinen märkivä tasku tai vapaa

mätä leviäminen keuhkopussin onteloon.

Järjestäytymisvaihe:

Luokka 7. Monimutkainen empyema:

Selkeä mätä, useat märkijät,

kuituompeleita.
Näiden luokittelujen käytännön merkitys on, että ne mahdollistavat taudin kulun objektivoinnin ja taktiikan vaiheiden määrittämisen (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Kotimaisessa kirjallisuudessa empyeman jako kurssin luonteen (ja jossain määrin myös ajallisten kriteerien mukaan) on edelleen hyväksytty: akuutti ja krooninen(pahenemisvaihe, remissiovaihe).

Krooninen keuhkopussin empyeema on aina hoitamaton akuutti keuhkopussin empyeema (Kupriyanov P.A., 1955).

Yleisin syy akuutin märkivän prosessin siirtymiseen krooniseksi on keuhkopussin ontelon jatkuva infektio kommunikoinnin yhteydessä, jossa on märkivä tuhoutuminen keuhkoissa (absessi, kuolio), märkivän prosessin läsnä ollessa. prosessi rintakehän ja kylkiluiden kudoksissa (osteomyeliitti, kondriitti), jolloin muodostuu erilaisia ​​fisteleitä - bronkopleuraalisia, pleeuropulmonaarisia.

Perinteisesti sitä pidetään ajanjaksona, jolloin akuutti empyeema siirtyy krooniseen - 2-3 kuukautta. Tämä jako on kuitenkin ehdollinen. Joillakin potilailla, joilla on selvät korjauskyvyt, keuhkopussin fibriinikerrostumien nopea fibrotisoituminen tapahtuu, kun taas toisilla nämä prosessit estyvät niin paljon, että riittävä fibrinolyyttinen hoito mahdollistaa keuhkopussin levyjen "puhdistuksen" jopa pitkällä aikavälillä (6-8 viikkoa) taudin alkamista.

Tästä syystä luotettavimmat kriteerit muodostuneelle krooniselle empyeemalle (tietokonetomografian mukaan) ovat: a) jäykkä (anatomisesti irreversiibeli) paksuseinämäinen jäännösontelo, jossain määrin keuhkoja romahtava, keuhkofisteleillä tai ilman; b) morfologiset muutokset keuhkojen parenkyymassa (keuhkojen pleurogeeninen kirroosi) ja rintakehän kudoksissa.

Merkkinä keuhkopussin kroonisen empyeeman kehittymisestä pneumonektomian jälkeen tulee pitää patologisten prosessien esiintymistä (keuhkoputket, kylkiluiden ja rintalastan osteomyeliitti, märkivä kondriitti, vieraat esineet), jotka tekevät märkivän prosessin poistamisen mahdottomaksi jäännösontelo ilman lisäleikkausta (keuhkopussin poisto, decortication, yhdessä keuhkojen resektion kanssa, kylkiluut, rintalastan).

Aikatekijän (3 kuukautta) käyttö vaikuttaa perustellulta, koska sen avulla voimme hahmotella diagnoosin vahvistamiseen ja asianmukaisen hoito-ohjelman määrittämiseen tarvittavia tutkimuksia.

Suunnilleen krooninen empyema vastaa kansainvälisen luokituksen järjestäytymisastetta.

6.3. Ulkoiselle ympäristölle lähetetyn viestin mukaan on:

- "suljettu" , ilman fisteliä (ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa);

- "avata" , jossa on fisteli (viestintä ulkoisen ympäristön kanssa on pleurocutaanisen, bronkopleuraalisen, bronkopleurokutaanisen, pleuroorganin, bronkopleuroorganin fistelin muodossa).
6.4 Keuhkopussin ontelon vaurion tilavuuden mukaan:

- kaikki yhteensä (keuhkokudosta ei havaita tutkimusröntgenkuvassa);

- välisumma (tutkimusröntgenkuvassa määritetään vain keuhkojen huippu);

- rajattu (kapseloimalla ja kiinnittämällä eritteen): apikaalinen, parietaalinen parakostaalinen, tyvi, interlobar, paramediastinaalinen.

6.5. Etiologisten tekijöiden mukaan on:

- para- ja metapneumoni ;

- märkivä-tuhoittavien keuhkosairauksien vuoksi (absessi, kuolio, keuhkoputkentulehdus);

- posttraumaattinen (rintavaurio, keuhkovaurio, ilmarinta);

- postoperatiivinen;

- ekstrapulmonaalisista syistä johtuen(akuutti haimatulehdus, subdiafragmaattinen paise, maksan paise, rintakehän pehmytkudosten ja luuston tulehdus).

7. DIAGNOOSI
7.1. Yleiset kliiniset fyysiset tutkimusmenetelmät.

Spesifisten anamnestisten ja fyysisten oireiden puuttuminen tekee keuhkopussin empyeeman, erityisesti parapneumonisen, diagnoosin epäselväksi ilman instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä.

"Keuhkopussin empyeeman" diagnoosin tarkistaminen sekä sen määrittäminen johonkin tyypistä on mahdotonta ilman röntgentutkimusmenetelmiä (mukaan lukien tietokonetomografia).

Joitakin tämän taudin muotoja (vakavimmat ja vaarallisimmat) voidaan kuitenkin epäillä jopa kliinisesti.

Pyopneumotoraksi- eräänlainen akuutti keuhkopussin empyeema (avoin, bronkopleuraalinen kommunikaatio), joka johtuu keuhkoabsessin keuhkopussin ontelosta. Tärkeimmät patologiset oireyhtymät sen esiintymisessä ovat: pleuropulmonaalinen shokki (johtuen laajan keuhkopussin reseptorikentän mätä- ja ilma-ärsytyksestä); septinen sokki (johtuen suuren määrän mikrobimyrkkyjen resorptiosta keuhkopussin kautta); läppäjännitys ilmarinta, johon liittyy keuhkojen romahtaminen, välikarsinan jyrkkä siirtymä ja veren ulosvirtaushäiriö vena onttolaskimojärjestelmässä. Kliinistä kuvaa hallitsevat kardiovaskulaarisen vajaatoiminnan (verenpaineen lasku, takykardia) ja hengitysvajeen (hengenahdistus, tukehtuminen, syanoosi) ilmenemismuodot. Siksi termin "pyopneumothorax" käyttö alustavana diagnoosina on oikeutettua, koska se velvoittaa lääkärin tarkkailemaan intensiivisesti potilasta, tarkistamaan diagnoosin nopeasti ja antamaan välittömästi tarvittavaa apua ("purku"-punktio ja keuhkopussin ontelon tyhjennys) .

Posttraumaattinen ja postoperatiivinen, keuhkopussin empyeema kehittyä trauman (leikkauksen) aiheuttamien vakavien muutosten taustalla: rintakehän eheyden rikkoutuminen ja siihen liittyvät ulkoisen hengityshäiriöt, keuhkovauriot, jotka altistavat bronkopleuraalisen yhteyden esiintymiselle, verenhukka, veritulppien ja eritteiden esiintyminen pleuraontelo. Samanaikaisesti tämän tyyppisten keuhkopussin empyeeman varhaiset ilmenemismuodot (kuume, hengityshäiriöt, myrkytys) peittyvät sellaisilla usein esiintyvillä rintakehän vammojen komplikaatioilla, kuten keuhkokuume, atelektaasi, hemothorax, hyytynyt hemothorax, mikä usein aiheuttaa perusteettomia viiveitä täydellisessä hygieniassa. pleuraontelo.

Krooninen keuhkopussin empyema jolle on tunnusomaista kroonisen märkivän myrkytyksen merkit, keuhkopussin ontelossa esiintyy märkivän prosessin ajoittain pahenemista, jotka tapahtuvat kroonista märkivää tulehdusta tukevien patologisten muutosten taustalla: keuhkoputken fistelit, kylkiluiden osteomyeliitti, rintalastan, märkivä kondriitti. Kroonisen keuhkopussin empyeeman välttämätön ominaisuus on pysyvä jäännös keuhkopussin ontelo, jossa on paksut seinämät ja joka koostuu vahvoista tiheän sidekudoksen kerroksista. Keuhkojen parenkyymin viereisissä osissa kehittyy skleroottisia prosesseja, jotka aiheuttavat kroonisen prosessin kehittymisen keuhkoissa - krooninen keuhkokuume, krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkentulehdus, joilla on oma tyypillinen kliininen kuva.
7.2. Laboratoriomenetelmät veren ja virtsan tutkimiseen.

Yleiset kliiniset veri- ja virtsatutkimukset, biokemialliset verikokeet tähtäävät myrkytyksen ja märkivän tulehduksen, elinten vajaatoiminnan oireiden tunnistamiseen.

a) Taudin akuutissa jaksossa havaitaan leukosytoosia, jossa leukosyyttikaava siirtyy selvästi vasemmalle, mikä merkitsee ESR:n kasvua. Vakavissa tapauksissa, erityisesti aiemman virusinfektion jälkeen, sekä anaerobisissa tuhoisissa prosesseissa leukosytoosi voi olla merkityksetöntä ja joskus leukosyyttien määrä jopa laskee, erityisesti lymfosyyttien vuoksi, mutta näille tapauksille on ominaista dramaattisin muutos kaava (myelosyyteille). Jo taudin ensimmäisinä päivinä anemia yleensä lisääntyy, etenkin taudin epäsuotuisassa kulussa.

b) Havaitaan hypoproteinemiaa, joka liittyy sekä proteiinin häviämiseen ysköksen ja märkivän eritteen kanssa että proteiinisynteesin rikkoutumiseen maksassa myrkytyksen vuoksi. C-reaktiivisen proteiinin, laktaattidehydrogenaasin, kreatiinikinaasin, transaminaasien taso nousee. Katabolisten prosessien hallitsevuuden vuoksi veren glukoosipitoisuutta voidaan lisätä. Akuutissa jaksossa plasman fibrinogeenipitoisuus kasvaa merkittävästi, mutta edistyneen märkivän uupumuksen myötä se voi laskea tämän proteiinin synteesin maksassa rikkomisen vuoksi. Muutokset hemostaasissa ilmenevät fibrinolyysin estymisenä. Kiertävän veren tilavuus pienenee yli puolella potilaista ja pääasiassa pallomaisen tilavuuden vuoksi. Terävä hypoproteinemia (30-40 g/l) johtaa turvotukseen. Nesteretentio interstitiaalisella sektorilla on keskimäärin 1,5 litraa ja vakavimmin sairailla potilailla 4 litraa. Hyperammonemia ja hyperkreatininemia viittaavat vakavaan, laiminlyötyyn krooniseen märkivään prosessiin, munuaisten amyloidoosista johtuvaan kroonisen munuaisten vajaatoiminnan muodostumiseen.

Märkivä keuhkopussintulehdus

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2015

Piothoraksi ilman fisteliä (J86.9), piothoraksi fistelillä (J86.0)

Pulmonologia, rintakehäkirurgia, kirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Asiantuntijaneuvosto
RSE REM "Republican Centerissä
terveyden kehittäminen"
terveysministeriö
ja sosiaalinen kehitys
Kazakstanin tasavalta
päivätty 10. joulukuuta 2015
Pöytäkirja nro 19

Protokollan nimi: Keuhkopussin empyema aikuisilla

Keuhkopussin empyema (märkivä keuhkopussintulehdus)- viskeraalisen tai parietaalisen keuhkopussin rajoitettu tai diffuusi tulehdus, joka ilmenee märkivän eritteen kerääntyessä keuhkopussin (fysiologiseen, anatomiseen) onteloon ja johon liittyy märkivän myrkytyksen, vaikean hypertermian ja usein hengitysvajauksen merkkejä.

Krooninen keuhkopussin empyema- märkivä-tuhoava prosessi jäljelle jäävässä keuhkopussin ontelossa, jossa on vakavia ja pysyviä morfologisia muutoksia, jolle on ominaista pitkä kulku säännöllisine pahenemisvaiheineen.

Protokollakoodi:

ICD 10 -koodi:
J86.0 Piothorax fistelillä
J86.9 Pyothorax ilman fisteliä

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
ALT - alaniiniaminotransferaasi
AST - aspartaattiaminotransferaasi
APTT - aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika
HIV - AIDS-virus
K - kalium
Na - natrium
Ca - kalsium
DN - hengitysvajaus
ITSH - tarttuva-toksinen shokki
ELISA - linkitetty immunosorbenttimääritys
CT - tietokonetomografia
INR - kansainvälinen normalisoitu suhde
MRI - Magneettikuvaus
UAC - yleinen verianalyysi
OAM - yleinen virtsan analyysi
OEP - akuutti keuhkopussin empyema
TT - torakotomia
TS - torakoskopia
ESR punasolujen sedimentaationopeus
ultraääni - ultraäänitutkimus
FBS - fibrobronkoskopia
FEGDS - fibroesofagogastroduodenoskopia
HEP - krooninen keuhkopussin empyema
EKG - elektrokardiografia
EP - keuhkopussin empyema
EFFGS - endoskooppinen esophagogastroskopia
EchoCG - kaikukardiografia

Protokollan kehityspäivämäärä: 2015

Protokollan käyttäjät: rintakirurgit, yleiskirurgit, sisätautilääkärit, infektiotautilääkärit, keuhkolääkärit, anestesiologit-elvyttäjät, päivystyslääkärit ja ensihoitajat, yleislääkärit.

Taso I	Todisteet ainakin yhdestä hyvin suunnitellusta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta tai meta-analyysistä
Taso II	Todisteet, jotka on saatu ainakin yhdestä hyvin suunnitellusta kliinisestä tutkimuksesta ilman riittävää satunnaistamista, analyyttisestä kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksesta (mieluiten yhdestä keskuksesta) tai dramaattisista havainnoista kontrolloimattomissa tutkimuksissa
Taso III	Todisteet on saatu arvostettujen tutkijoiden mielipiteistä kliinisen kokemuksen perusteella
Luokka A	Suositukset, jotka on kannattanut vähintään 75 % monialaisesta asiantuntijapaneelista
Luokka B	Suositukset, jotka ovat olleet jonkin verran kiistanalaisia ​​ja joista ei ole päästy yksimielisyyteen
Luokka C	Suositukset, jotka aiheuttivat todellista kiistaa ryhmän jäsenten keskuudessa

Luokittelu

1. Kliininen luokitus:

Keuhkopussin empyeeman luokituksia on useita.

Etiologian mukaan	Patogeenien mukaan	Keuhkokudosvaurion luonteen mukaan	Empyeeman ontelon ja ulkoisen ympäristön ja keuhkoputkien välisen yhteyden luonteen mukaan	Onkalon sijainnin mukaan ne erotetaan	Yleisyyden mukaan
epäspesifinen	para- ja metapneumoni	empyema ilman keuhkokudoksen tuhoa (komplisoitumaton)	suljettu empieema	apikaalinen	kaikki yhteensä
erityisiä	leikkauksen jälkeen	empyema, johon liittyy keuhkokudoksen tuhoa (komplisoitunut)	empyema, johon liittyy bronkopleura-, bronkopleuro- ja pleurorinta-fisteli	interlobar	yleinen (haja)
sekoitettu	traumaattinen			paramediastinaalinen;	rajoitettu
	metastaattinen			parietaalinen
	yhteystieto* (siirtymävaihe)			basaalit ja niiden yhdistelmät
	sympaattinen** (sympaattinen, sivuperäinen) keuhkopussin empyema

* Yhteystiedot sisältävät:
- välikarsinan paiseiden repeämisestä johtuva empyeema;
**Sympaattinen:
- empyeema diafragmaattisissa paiseissa
Rajoitetussa empyeemassa prosessissa on mukana yksi keuhkopussin ontelon seinämä, laajalle levinneen (hajakuoren) empyeeman yhteydessä prosessissa on kaksi tai useampia keuhkopussin ontelon seinämiä, täydellisessä empyeemassa koko keuhkopussin ontelo on patologisen peitossa. prosessi - palleasta keuhkopussin kupoliin.

Keuhkojen puristusasteen mukaan keuhkojen romahtamista on kolme:

Kliininen tyyppi on :

terävä

subakuutti

septinen

krooninen empyema

Näiden muotojen erottaminen on tarkoituksenmukaista, mutta erittäin vaikeaa, koska akuutin empyeeman siirtymisestä krooniseen vaiheeseen ei ole selkeitä merkkejä.
Keuhkopussin empyeeman tyypit:
akuutti (sairauden kesto enintään 8 viikkoa);
Krooninen (taudin kesto yli 8 viikkoa).
Akuutti ja krooninen keuhkopussin empyema jaetaan ryhmiin:
Eritteen luonteen mukaan:
− märkivä;
− mätänevä;
- anaerobinen.
Mikroflooran luonteen mukaan:
- spesifinen (tuberkuloosi, aktinomykoottinen, syfiliittinen jne.);
- epäspesifinen (stafylokokki, streptokokki, pneumokokki, anaerobinen jne.);
- aiheuttanut sekakasviston.
Alkuperän mukaan:
− ensisijainen;
− toissijainen.
Ulkoisen ympäristön kanssa kommunikoinnin luonteen mukaan:
- ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa (varsinainen empyema);
- kommunikointi ulkoisen ympäristön kanssa (pyopneumothorax).
Prosessin yleisyyden mukaan:
- ilmainen empyema (yhteensä, välisumma, pieni);
- rajoitettu (kapseloitu) empyema:
- parietaalinen (parakostaalinen)
- basaali (kalvon ja keuhkojen pinnan välissä)
- välipalkki tai välipalkki (välipalkin urassa)
- apikaalinen tai apikaalinen (keuhkon kärjen yläpuolella)
- välikarsina (välikarsinan vieressä)
Onteloiden lukumäärän mukaan:
− yksikammioinen;
- monikammio (märkivä kerääntyminen keuhkopussin onteloon erotetaan kiinnikkeillä).
Komplikaatioiden esiintymisen vuoksi:
- ei monimutkaista;
− monimutkainen;
- rintakehän seinämän flegmoni;
- vastakkaisen keuhkon aspiraatiokeuhkokuume;
- märkivä perikardiitti;
− sydänlihastulehdus;
− sepsis;
- kylkiluiden akuutti osteomyeliitti;
- erosiivinen verenvuoto kylkiluiden välisestä valtimosta ja muista rintakehän suonista;
- hypoksiset mahahaavat, joihin liittyy verenvuotoa;
- keuhkovaltimon haarojen tromboembolia;
− hypoproteinemia ja anasarca;
− kontralateraalinen spontaani ilmarinta;
- hemoptysis tai keuhkoverenvuoto.
Kliinisen kurssin mukaan:
- vakavan myrkytyksen eteneminen empyeeman ontelon väkivaltaisen märkivän tulehduksen ja/tai keuhkojen tulehdusprosessin pahenemisen vuoksi;
- virtaava kohtalaisella myrkytyksellä;
− "poistunut" kliininen kuva ja potilaan kompensoitu tila.

Kliininen kuva

Oireet, tietysti

Diagnostiset kriteerit:

Valitukset ja anamneesi: pääsääntöisesti EP on päällekkäin primaarisen sairauden (keuhkokuume, keuhkoabsessi, keuhkopussintulehdus), jonka komplikaationa se oli.

Valitukset:
Voimakas, pistävä kipu kyljessä (kivun lokalisointi riippuu patologisen (märkivän) eritteen sijainnin anatomisista ominaisuuksista ja liima- (kuitunauhan) muodostumisprosessista (supradiafragmaattinen, interlobar, kylki-välikarsina jne.), pahentunut hengittämällä ja yskimällä;
laihtuminen;
· ruokahalun menetys;
· heikkous;
Toistuva kuiva, pakkomielteinen, kivulias yskä, joissakin tapauksissa (bronkopleuraalisen fistulan läsnä ollessa), havaitaan ysköstä tai mätä;
Uusiutuva kuume
vakavan myrkytyksen oireet: kuiva yskä, ruumiinlämpö 39-40 0, takykardia;
toistuva, epätäydellinen (matala) hengitys;
hengenahdistus
märkivä vuoto rintakehän fistelistä (jos sellainen on);
Oksentelu, johon liittyy pitkittynyttä ja lisääntyvää myrkytystä.

Anamneesi:
Anamneesissa potilailla on merkkejä akuutista eksudatiivisesta pleuriittista. Joissakin tapauksissa keuhkopussintulehdus "parannettiin" konservatiivisesti, toisissa tehtiin yksi hyväksytyistä leikkauksista, jonka jälkeen rintakehän seinämään jäi parantumaton fisteli, josta vapautui pieni määrä mätä.
Jos EP epäillään, tauti alkaa voimakkailla rintakipuilla rintakehän toisella puoliskolla, jota pahentavat hengitys ja yskä (todistustaso - III, suosituksen vahvuus - A).

Lääkärintarkastus:
rintakehän vetäytyminen, kylkiluiden välisen tilan kaventuminen, kyfoskolioosi, rintakehän vastaavan puoliskon hengityksen rajoittuminen;
Tylsyys on määrätty lyömäsoittimet, hengitysäänet ovat jyrkästi heikentyneet tai niitä ei suoriteta;
sormien kynsien falangien paksuuntuminen (pitkä, hidas prosessi);
maksan ja pernan suureneminen;
Iho ja pehmytkudosten ihonalaiset kerrokset voivat olla hyperemiaa, turvotusta ja paikallista kipua havaitaan;
pakkoasento kivun ja hengenahdistuksen vuoksi;
Pitkällä ja jatkuvalla prosessilla voidaan havaita aivomyrkytysoireita: mielenterveyden häiriöt, päänsärky, kiihtyvyys;
Pitkään jatkuneen ja lisääntyvän myrkytyksen seurauksena esiintyy syanoosia, DN:ää ja sokkitilaa;
spirografia - auttaa arvioimaan hengityskapasiteettia, hengitysvajauksen astetta, verenkiertoa, maksan ja munuaisten vajaatoimintaa.

Diagnostiikka

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä:

Tärkeimmät (pakolliset) avohoitotasolla tehtävät diagnostiset tutkimukset:
UAC;
· OAM;
biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, urea, kreatiniini, kokonaisbilirubiini, ALT, AST, glukoosi);


EKG sydämen patologian sulkemiseksi pois;
Tavallinen rintakehän röntgenkuvaus (UD-B);
Ruokatorven ja mahalaukun kontrastiradiografia (fluoroskopia) bariumilla (seisoma-asennossa);
EFFGS (UD-V).

Avohoitotasolla suoritettavat diagnostiset lisätutkimukset:
· TT-skannaus rinnasta;
Vatsan ultraääni.

Suunniteltuun sairaalahoitoon lähetettävien tutkimusten vähimmäisluettelo: sairaalan sisäisten määräysten mukaisesti ottaen huomioon terveydenhuollon alan valtuutetun elimen nykyinen järjestys.

Sairaalatasolla tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset(hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehdä avohoitotasolla):
UAC;
· OAM;
biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, albumiini, urea, kreatiniini, bilirubiini, ALT, AST, glukoosi, K, Na, Ca);
Koagulologia (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogeeni A, fibrinogeeni B, veren hyytymisaika);
Keuhkopussin ontelon puhkaisu sisällön poistamiseksi;
· pisteen kliininen ja sytologinen analyysi;
· kylvöpiste kasviston määrittämiseksi;
ysköksen mikrobiologinen tutkimus (tai vanupuikko);
Herkkyyden määrittäminen antibiooteille;
veriryhmän määrittäminen AB0-järjestelmän mukaisesti;
veren Rh-tekijän määrittäminen;
verikoe HIV:n varalta;
verikoe kupan varalta;
HBsAg:n määrittäminen veren seerumissa;
hepatiitti C -viruksen (HCV) vasta-aineiden kokonaismäärän määrittäminen veren seerumissa;
EKG;
bronkoskopia;
fistulografia;
TS;
Yksinkertainen rintakehän röntgenkuvaus kahdessa projektiossa (UD-B);
Spirografia hengityskapasiteetin arvioimiseksi.

Diagnostiset lisätutkimukset sairaalatasolla(hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehty avohoitotasolla):
· Rintakehän TT-skannaus prosessin yleisyyden määrittämiseksi, yhteydenpito ympäröiviin elimiin ja ulkoiseen ympäristöön, rajoitus (suositusluokka - A);
diagnostinen TS keuhkojen romahtamisen tai atelektaasin tapauksissa, joissa hengitysvajaus lisääntyy, sekä keuhkopussin ontelon tyhjennykseen, antibakteeristen lääkkeiden antamiseen, fistelin sulkemiseen;
Vatsaontelon ja pienen lantion ultraääni (jos pienessä lantiossa on vapaata nestettä, effuusio, muutokset kuvassa polyseroosin yhteydessä);
Keuhkopussin onteloiden ultraääni (UD-B);
EFGDS henkitorven tai ruokatorven fistulan (UD-B) läsnä ollessa;
Vatsan elinten tutkimusradiografia (vapaan kaasun ja patologisen effuusion poissulkemiseksi vatsaontelossa ja pienessä lantiossa);
EKG;
Ekokardiografia (ottaen huomioon vaurion lokalisoinnin ja patologisen effuusion poissulkemisen välikarsinatilaan ja perikardiaalisen keuhkopussin fistelin havaitsemisen);
Vatsan elinten magneettikuvaus (jos keuhkopussin ja vatsaontelon välinen fisteli tai ontto vatsaelin sekä epäillään vatsakalvontulehdusta).

Diagnostiset toimenpiteet hätähoidon vaiheessa: ei suoriteta.

Instrumentaalinen tutkimus:
Tavallinen rintakehän röntgenkuvaus: läpikuultavana keuhko painautunut sairaalla puolella, jonka pinta on paksuuntunut, ilmalla täytetty ontelo, jonka pohjassa on vaakasuora nestetaso. Kroonisessa cysted-keuhkopussin empyeemassa ilman fisteliä esiintyy homogeenista voimakasta parietaalista tummumista, joissa on selkeät tiheät reunat;
Fistulogian aikana määritetään ontelon rajat, sijainti, fistelin läsnäolo, suoritetaan onkalon sijainnin analyysi ja päätetään lisätaktiikoista;
Rintakehän CT-skannaus : puristetun keuhkon, nesteen (eritiheyksisen) ja ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa, välikarsinaelinten siirtyminen terveelle puolelle sekä solurakenteisten säikeiden, kiinnitysten ja jumpperien läsnäolo mahdollistavat tarkan määrittää potilaan sijainnin, vaurion tason ja hengitysvajauksen asteen sekä mahdollistaa suunnitellun kirurgisen toimenpiteen tason ja laajuuden määrittämisen;
Bronografian aikana määritetään patologisen prosessin sijainti, yhteys ympäröiviin kudoksiin ja onteloihin, keuhkoputken puun kunto arvioidaan;
· keuhkopussipunktio 7-8 kylkiluiden välisessä tilassa pitkin keskimmäistä lapaluun linjaa alla olevan kylkiluun apikaalista reunaa pitkin mahdollistaa vaurioontelon sisällön arvioinnin;
Bronkoskopian avulla voit määrittää mätä kerääntymisen tarkan sijainnin, puhdistaa ontelon ja ottaa leesion biopsian;
TS auttaa arvioimaan empyeeman onteloa, keuhkopussin kiinnittymien luonnetta, tunnistamaan pleurobronkiaalisen fistelin suuaukon ja määrittämään vedenpoiston tarkasti.

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:
· Keuhkolääkärin konsultaatio: DN-asteen, keuhkojen toiminnan sekä preoperatiivisen antibioottihoidon selvittämiseksi.
· Anestesiologi-elvyttäjän konsultaatio: kirurgisen hoidon, preoperatiivisen valmistelun, anestesiamenetelmän valinnan kysymyksen ratkaiseminen.
· Kardiologin konsultaatio: välikarsinavaurion poissulkemiseksi, fistulin ja leikkauksen vasta-aiheiden tai kardiotrofisten ja stimulanttilääkkeiden nimeämisen poissulkemiseksi valittaessa konservatiivista hoitomenetelmää.
· Vatsakirurgin konsultaatio: vatsaelinten onteloon tai itseonteloon tapahtuva fistulous rinnakkaiseen konservatiiviseen hoitoon tai vatsaontelon sanitaatioon.
· Kliinisen farmakologin konsultaatio: sopivan hoidon valitsemiseksi antibakteerisilla ja tukilääkkeillä ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen sekä koko hoidon ajan.
· Terapeutin konsultointi: vastaavan samanaikaisen patologian läsnä ollessa.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriotutkimus:
KLA: leukosytoosi, jossa leukosyyttikaava siirtyy vasemmalle, ESR jopa 40-70 mm/h;
Veren biokemiallinen analyysi: hypoproteinemia, joka johtuu albumiinitason laskusta, hypokolesterolemia, protrombiinin, transaminaasien ja fibrinogeenin tason lasku;
Virtsaanalyysi: havaittu mikrohematuria, sylindruria, leukosyturia, bakteriuria, hypoisostenuria.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi:

Taulukko 1 EP:n erotusdiagnoosi

Nosologia	Tyypilliset oireyhtymät/oireet	erottava testi
Keuhkopussin empyeema	Pistävä kipu, raskaus vaurion kyljessä, kehon pakkoasento, kuiva yskä, kuume, mätävuoto fistelistä rintakehän seinämässä.	CT - puristetun keuhkon, nesteen (eri tiheydellä) ja ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa, välikarsinaelinten siirtyminen terveeseen suuntaan sekä solurakenteen omaavien säikeiden, kiinnitysten ja puseroiden läsnäolo.
Vakava keuhkopussintulehdus	Subfibriililämpötila, hengenahdistus, tylsä ​​rintakipu, akrosyanoosi.	Tavallinen keuhkojen röntgenkuvaus - keuhkopussin leesioiden ilmentymisen puute, keuhkojen kireys terveessä suunnassa, eritteen läpinäkyvyys ja voimakkuus, karkeiden muodonmuutosten puuttuminen keuhkopussin ontelossa.
Caseous keuhkokuume	Myrkytyksen oireyhtymä ja taudin bronkopulmonaaliset ilmentymät ilmaistaan. kehon lämpötila jopa 39-40 ° C, vakio. On myös ruokahaluttomuutta anoreksiaan, dyspepsiaan ja painonpudotukseen asti. Potilaat valittavat rintakipua, hengenahdistusta, yskää, joskus ruosteista tai märkivää. Runsas hiki, sinertävä iho.	Röntgenkuva: vaikuttaa koko lohkoon tai koko keuhkoihin ja prosessi on molemminpuolinen, jossa on suuri määrä onteloita, keuhkojen tuhoutuminen, pallean kuvun korkea asema
Keuhkojen kuolio	korkea kuume, rintakipu, hengenahdistus, ihon kalpeus ja syanoosi, hikoilu, etenevä painonpudotus, runsas haiseva yskösvuoto	Keuhkojen röntgenkuva - laaja pimennys (heterogeenisen tiheyden hajoamisontelo) lohkossa, jolla on taipumus levitä viereisiin lohkoihin tai koko keuhkoihin. CT - suurissa onteloissa määritetään erikokoisia kudosryhmiä. Ysköksen mikroskooppinen tutkimus: Dietrichin tulpat, keuhkokudoksen nekroottiset elementit, elastisten kuitujen puuttuminen.
Kylkiluiden murtuma tai kylkiluiden välinen neuralgia	Akuutti kipu, jota pahentaa hengitys, fyysisesti normaali terveydentila, selkeän klinikan puute.	Rintakehän röntgenkuva - kylkiluun (kylkiluiden) rakenteen muutoksen esiintyminen; Kipulääkettä määrättäessä ei ole muita oireita.
Ruokatorven patologia, CCC	Sydämen syke, rytmi, pulssi, kylmä hiki, takykardia, verisuonten kouristukset, verenpaineen nousut. Ruokatorven patologiassa - dysfagia, regurgitaatio tai oksentelu, puuskittainen kipu, paikantunut enemmän mesogastriumissa tai välikarsinassa.	EKG, myografia, ruokatorven tutkimus röntgensäteitä läpäisemättömällä koettimella tai bariumsuspensiolla, EFGDS. EchoCG.
Subdiafragmaattinen paise	Kipu on useammin oikeassa hypokondriumissa, ne loppuvat itsestään, kuumetta saattaa puuttua, leukosytoosi on kohtalaista, kaavaa muuttamatta.	Tavallinen rintaelinten röntgenkuvaus vatsaontelon kaappauksella. CT - osoittaa patologisen prosessin tarkan sijainnin suhteessa palleaan ja kahden ontelon yhteyteen.
Mediastinumin, rintaontelon kasvaimet (Ewingin sarkooma, PNET, mesoteliooma, MTS pleurassa)	Kipu voi olla harvinaista, haihtuvaa, lievittää kipulääkkeillä. Ajoittain DN havaitaan suurella kasvaintilavuudella ja elinten kireydellä. Kasvainmyrkytys. Käsittämätön kuume.	Biopsia - kasvainsolujen havaitseminen torakoskopian aikana. Patologisten solujen esiintyminen KLA:ssa, B / hAK - ferritiinin, LDH:n, alkalisen fosfataasin tason muutokset.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet:
tulehduksen lähteen poistaminen (eritys, keuhkopussin levyt, fisteli);
Veriarvojen normalisointi.

Hoitotaktiikka:
EP:n pääasiallinen hoito on paikallinen hoito (keuhkopussin ontelon terveyttäminen) (todistustaso II, suosituksen vahvuus - A);
EP-diagnoosin vahvistamisen yhteydessä kiireellistä hoitoa suositellaan sairaalassa, jossa monimutkainen hoito alkaa;
keuhkopussin punktio materiaalinäytteen otolla bakteriologista tutkimusta ja ontelon sisällön evakuointia varten;
Preoperatiivinen valmistelu kaikissa tapauksissa ottaen huomioon prosessin yleistymisen riski komplikaatioiden sulkemiseksi pois ja ympäröivien elinten ja kudosten vaurioiden minimoimiseksi sekä anestesian helpottamiseksi.

Kirurginen interventio:

Kirurginen hoito suoritetaan avohoidossa- keuhkopussin punktio.

sairaalassa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet:
Keuhkopussin poisto ja keuhkojen kuoriminen;
keuhkopussin ontelon puhtaanapito;
Vastakkaisen pääkeuhkoputken alustava intubaatio, jos kyseessä on kokonais- tai osakoko yksipuolinen vaurio.
Indikaatiot leikkaukseen:
varhainen TS diagnoosihetkestä alkaen, mikä vähentää tarttuvien komplikaatioiden kehittymisen riskiä, ​​prosessin yleistymistä, ympäröivien rakenteiden osallistumista märkivään prosessiin (todistustaso - III, suosituksen vahvuus - B);
TT onkalon syvempään tutkimukseen, kortikoituun ja fokuksen radikaaliin eliminoimiseen, minkä jälkeen keuhkopussin ontelon desinfiointi seuraa:
- juoksuprosessi tai kiinnikkeet ja suuret muodonmuutokset rinnassa;
- fistuloiset kohdat.
Leikkauksen vasta-aiheet:
Komplikaatiot prosessin leviämisen ja yleistymisen muodossa;
· sepsis;
ITSH;
Kahdenvälinen vaurio
DN yli III asteen.
Kirurgiset hoitovaihtoehdot:
torakoskopia;
torakotomia.
Avoin menetelmä (TT) tehdään laajalla viillolla pitkin kylkiluiden välisiä tiloja 6-8 kylkiluiden välisessä tilassa (joskus 2-3 kylkiluiden resektiolla) leesion puolella. Tämän tyyppinen leikkaus on suositeltava kokonais- tai kokonaisleesioille pääsyn helpottamiseksi, kirurgien maksimaalisen aktiivisuuden, suoritusnopeuden ja puolen rinnan täydellisen elvyttämisen vuoksi.
Suljettu menetelmä (TC) sitä käytetään rajoitetumpiin prosesseihin, se on entsyoitu ja aloitettu lävistämällä 10 mm 2–5 troakaarista. Avoimeen pääsyyn verrattuna TS antaa parempia kosmeettisia tuloksia, lyhentää sairaalahoidon kestoa, vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja nopeuttaa toipumista, mikä vähentää myös postoperatiivisten komplikaatioiden riskiä. (suosituksen vahvuus - B);
Nidontalaitteen käyttö mahdollistaa keuhkon lohkon kannan tai keuhkon kalan kannan luotettavamman sulkemisen kuin perinteisellä menetelmällä. (suosituksen vahvuus - C);
Leikkauksen loppuun saattaminen primaarisella ompeleella on aiheellista kaikissa tapauksissa, jos tehdään nekrektomia, fistulin muodostumisvaaraa ei ole, ja ottaen huomioon myös rintaontelon paine. (todisteen taso - II, suosituksen vahvuus - B).
Keuhkopussin ontelon tyhjennys paineen palauttamiseksi ontelossa, ylimääräisen vuodon poistamiseksi (hemorraginen serous, märkivä), lääkkeiden pääsyn ja antamisen mahdollistamiseksi, ilmanpoisto on suositeltavaa kaikissa tapauksissa.
Retorakotomiaa toistuvina tarkistuksineen ja sanitaatioineen suositellaan, jos leikkauksen jälkeinen tilanne heikkenee tai ilmenee kiireellisiä komplikaatioita.

Ei huumehoito:
Tila: tila 1 (sänky);
Ruokavalio: ruokavalio 7 (runsaasti kaloreita).

Sairaanhoidon
Antibakteerinen hoito. Leikkauksen jälkeisen haavan tulehduksessa ja postoperatiivisten tulehdusprosessien ehkäisyyn käytetään antibakteerisia lääkkeitä. Tätä tarkoitusta varten kefatsoliinia tai gentamysiiniä käytetään allergioissa b-laktaameille tai vankomysiinille metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen havaitsemiseksi / suuren riskin havaitsemiseksi. Scottish Intercollegiate Guidelines et al.:n suositusten mukaan antibioottiprofylaksia on vahvasti suositeltavaa tämän tyyppisissä leikkauksissa. Jos ITT poistetaan endoskooppisesti antibioottiprofylaksiaa varten, jokin seuraavista lääkkeistä . Märkivä-inflammatoristen komplikaatioiden sattuessa tulee suosia eri ryhmien antibioottien yhdistelmää (2-3). Perioperatiivisen ennaltaehkäisyn antibioottiluettelon muuttaminen tulee tehdä ottaen huomioon sairaalan mikrobiologinen seuranta.

analgeettinen hoito. Ei-narkoottiset ja narkoottiset analgeetit (tramadoli tai ketoprofeeni tai ketorolakki; parasetamoli). Tulehduskipulääkkeitä annetaan suun kautta kivun lievitykseen. Tulehduskipulääkkeiden käyttö postoperatiivisen kivun lievitykseen tulee aloittaa suonensisäisesti 30-60 minuuttia ennen leikkauksen odotettua loppua. Tulehduskipulääkkeiden lihaksensisäistä antoa leikkauksen jälkeisen kivun lievitykseen ei ole tarkoitettu lääkeainepitoisuuksien vaihtelun ja injektion aiheuttaman kivun vuoksi, lukuun ottamatta ketorolakia (mahdollisesti lihaksensisäistä antoa). Tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on ollut haavaisia ​​vaurioita ja verenvuotoa maha-suolikanavasta. Tässä tilanteessa valittu lääke on parasetamoli, joka ei vaikuta maha-suolikanavan limakalvoon. Älä yhdistä tulehduskipulääkkeitä keskenään. Tramadolin ja parasetamolin yhdistelmä on tehokas.

Avohoidossa annettavaa lääketieteellistä hoitoa: ei suoritettu.

Sairaalatasolla annettavaa lääketieteellistä hoitoa:

Nro p / s	INN nimi	annos	moninaisuus	antoreitti	hoidon kesto	Huomautus	UD
1	Morfiinihydrokloridi	1-1 ml	6 tunnin välein	Olen	1-2 päivää		SISÄÄN
2	Trimeperidiini	2 % - 1 ml	4-6 tunnin välein	Olen	1-2 päivää	Narkoottinen analgeetti, kivunlievitykseen leikkauksen jälkeisellä kaudella	SISÄÄN
3	Ketoprofeeni	300 mg, ylläpito - 150-200 mg / vrk 100 mg 100-200 mg 100-150 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta	2-3 kertaa	sisällä Olen	2-3 päivää	Ei-huumausaine	A
4	Ketorolac	10-30 mg,	4 kertaa päivässä (6-8 tunnin välein)	in / m, in / in, sisällä	enintään 5 päivää, 2 päivää lapsille, sisällä enintään 5-7 päivää.	Ei-narkoottinen analgeetti akuutin ja vaikean kivun hoitoon	A
5	Tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 kertaa	Olen	2-3 päivän sisällä	Sekavaikutteinen analgeetti leikkauksen jälkeen	A
6	Ampisilliini	0,25-0,5 g (aikuiset), 0,25-0,5 g	4-6 kertaa päivässä 6-8 tunnin välein	sisällä, Olen	5-10 päivää jopa 2-3 viikkoa tai enemmän	Laajakirjoinen puolisynteettinen penisilliiniantibiootti	A
7	Keftatsidiimi	0,5-2 g	2-3 kertaa päivässä	i/m, i/v	7-14 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	A
8	Keftriaksoni	1-2 vuotta tai 0,5-1 g	1 kerta/päivä 2 kertaa/päivä	i/m, i/v	7-14 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	A
9	Kefotaksiimi	1 g 1g vaikeissa tapauksissa	2 kertaa päivässä 3-4 kertaa	i/m, i/v	7-14 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	A
10	cefepiimi	0,5-1 g enintään 2 g (vakaville infektioille	2-3 kertaa	i/m, i/v	7-10 päivää tai enemmän	4. sukupolven kefalosporiinit	A
11	Kefoperatsoni	2-4 g (aikuinen), vaikeissa infektioissa: 8 g (aikuinen); 50-200 mg/kg (lapset)	2 kertaa/päivä	i/m, i/v	7-10 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	A
12	Amikasiini	10-15 mg/kg.	2-3 kertaa	in / in, in / m	/ johdannossa - 3-7 päivää, / m - 7-10 päivää.	Antibiootti - aminoglykosidit	A
13	Gentamysiini	0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg vaikeissa infektioissa	2-3 kertaa	in / in, in / m	7-8 päivää	Antibiootti - aminoglykosidit	SISÄÄN
14	Siprofloksasiini	250-500 mg	2 kertaa	sisällä	7-10 päivää		SISÄÄN
15	Levofloksasiini	250-750 mg 250-750 mg	1 kerta päivässä	suun kautta, suonensisäisesti hitaasti 24 tunnin välein (annos 250-500 mg annetaan 60 minuutin aikana, 750 mg 90 minuutin aikana).	7-10 päivää	Jos munuaisten toiminta on heikentynyt, anto-ohjelmaa on muutettava.	A
16	Meropeneemi	500 mg, sairaalainfektioiden kanssa - 1 g	8 tunnin välein	i/v	7-10 päivää	Antibiootit - karbapeneemit	A
17	Atsitromysiini	500 mg/päivä	1 kerta päivässä	sisällä	3 päivää	Antibiootit - atsalidit	A
18	Klaritromysiini	250-500 mg kukin	2 kertaa päivässä	sisällä	10 päivää	makrolidiantibiootit	A
19	Metronidatsoli	500 mg	8 tunnin välein	sisällä in / jatkuva (suihku) tai tippu-injektio - 5 ml / min.	7-10 päivää	Antibakteerinen aine, nitroimidatsolin johdannainen	SISÄÄN
20	Flukonatsoli	150 mg	1 kerta päivässä	sisällä	kerran	Antifungaalinen aine mykoosien ehkäisyyn ja hoitoon	A
21	Nadropariini	0,3 ml	1 kerta päivässä	sisään/sisään, s/c	7 päivää	Suoravaikutteinen antikoagulantti (tromboosin ehkäisyyn). Leikkauksen jälkeen tulee tehostaa yhdistelmää tai toista antibioottia	A
22	Povidoni - jodi	10 % liuos	päivittäin	Ulkoisesti	Tarvittaessa	Antiseptinen, ihon hoitoon laimentamaton liuos, 10 tai 100 kertaa laimennettu viemärijärjestelmä	SISÄÄN
23	Klooriheksidiini	0,05 % vesiliuos		ulospäin	kerran		A
24	etanoli	liuos 70 %;		Ulkoisesti	kerran	Antiseptinen aine leikkausalan, kirurgin käsien hoitoon	A
25	Vetyperoksidi	3 % liuos		ulospäin	Tarvittaessa	Antiseptinen aine haavojen hoitoon	SISÄÄN
26	Natriumkloridia	0,9 % - 400 ml	1-2 kertaa	Sisään/sisään tippa	indikaatiosta riippuen	Infuusioliuokset, vesi-elektrolyyttitasapainon ja happo-emästasapainon säätelijät	A
27	Dekstroosi	5 %, 10 % - 400 ml, 500 ml; liuos 40 % ampulleissa 5 ml, 10 ml	1 kerran	Sisään/sisään tippa	indikaatiosta riippuen	Infuusioliuos, jossa on hypoglykemia, hypovolemia, myrkytys, kuivuminen	A
28	Aminoplasminen	10% (5%) liuos - jopa 20 (40) ml / kg / päivä	1 kerran	Sisään/sisään tippa	riippuen potilaan tilasta	Parenteraalisen ravitsemuksen välineet	B
29	Infezol	infuusioliuos, 10-25 ml/kg	1 kerran	Sisään/sisään tippa	Viitteiden mukaan	Parenteraalisen ravinnon välineet, proteiinit ja aminohapot	SISÄÄN

Lääkehoitoa tarjotaan ensiapuvaiheessa: ei suoritettu.

Muut sairaalatasolla tarjottavat hoitomuodot:
· UHF;
· magneettiterapia;
· elektroforeesi;
bioptron.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
EP-klinikan puute (konservatiivisella hoidolla);
Leikkaushaavan parantuminen ensisijaisella tarkoituksella, ei tulehduksen merkkejä leikkauksen jälkeisessä haavassa varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa ja fisteli myöhäisessä vaiheessa;
kuumetta, kipua ja muita oireita, jotka viittaavat leikkauksen jälkeisen ajanjakson monimutkaiseen kulumiseen.

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Atsitromysiini (Asitromysiini)

Amikasiini (Amikasiini)

Aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen + Muut lääkkeet (Multimineral)

Ampisilliini (Ampisilliini)

Vetyperoksidi

Gentamysiini (Gentamysiini)

Dekstroosi (dekstroosi)

Ketoprofeeni (Ketoprofeeni)

Ketorolakki (Ketorolakki)

Klaritromysiini (klaritromysiini)

Levofloksasiini (Levofloksasiini)

Meropeneemi (meropeneemi)

Metronidatsoli (Metronidatsoli)

Morfiini (Morfiini)

Nadropariinikalsium (nadropariinikalsium)

Natriumkloridi (natriumkloridi)

Povidoni - jodi (Povidoni - jodi)

Tramadol (Tramadol)

Trimeperidiini (trimeperidiini)

Flukonatsoli (Flukonatsoli)

Klooriheksidiini (klooriheksidiini)

Kefepiimi (Cefepiimi)

Kefoperatsoni (kefoperatsoni)

Kefotaksiimi (kefotaksiimi)

Keftatsidiimi (keftatsidiimi)

Keftriaksoni (keftriaksoni)

Siprofloksasiini (Ciprofloxacin)

Etanoli (etanoli)

Sairaalahoito

Indikaatiot sairaalahoitoon, jotka osoittavat sairaalahoidon tyypin.

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
vahvistettu diagnoosi: akuutti keuhkopussin empyema;
järkevä oletus EP:n esiintymisestä.

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:
tila epäonnistuneen keuhkopussin tulehduksen, lobar-keuhkokuumeen, vesi-, pneumotoraksin konservatiivisen hoidon jälkeen (2 viikkoa keuhkojen röntgenkuvan "palautumisen" jälkeen).

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevät toimet

Toissijainen ehkäisy: varhainen diagnoosi, oikea-aikainen sairaalahoito ja kirurginen hoito.

Lisähallinta:
Varhainen aktivointi leikkauspäivänä tai ensimmäisenä päivänä.
Enteraalinen ravitsemus - juominen ensimmäisestä päivästä lähtien, nestemäinen ruoka - suoliston peristaltiikkaa ja kaasun eritystä. Parempi hengitystoiminta, desintubaatio.
Nenämahaletkun (jos asennettu) poistaminen - leikkauspäivänä.
Infuusiohoidon, antibioottihoidon, samanaikaisten sairauksien hoito indikaatioiden mukaan.
Tromboembolisten komplikaatioiden ja mikroverenkiertohäiriöiden ehkäisy pienimolekyylisillä hepariineilla.
Kontrollin poisto - 2-4 päivän ajan ilman vuotoa tai määrän ja seroosin sisällön vähenemistä.
Ompelujen poisto leikkauksen jälkeisestä haavasta TS:n jälkeen - 5. päivänä, TT:n jälkeen - 10-12 päivänä.
· Kotiutus mutkaton leikkauksen jälkeiselle ajalle tehdään 1-2 viikon kuluessa sairaalasta kotiuttamisen jälkeen, tältä ajalta vapautetaan työstä ja oppilaitosten läsnäolosta.
Kiinnitä huomiota oireiden esiintymiseen - kuume, hengenahdistus, heikkous, yskä, kipu, yskös.
Haavan tarkastus vuodon ja tulehduksen varalta.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja RCHD MHSD RK:n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
   1. Luettelo käytetystä kirjallisuudesta: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Lasten rintakehäkirurgian opas, C 164 - 167, Moskova 1978. 2) Viiteopas lääkäreille "Clinical Surgery", toimittanut Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moskova, 1988 С 142-147, Moskova 1976 4) Leikkauskirurgia ja topografinen anatomia, toimittanut V. V. Kovanov, C 312-318. Moskova 1978 5) Bisenkov L. N. - Rintakehäkirurgia, 2004 6) Struchkov V. I., Pugachev A. G. - Lasten rintakehäkirurgia, 1975. 7) Kolesnikov I.S. - Keuhkojen kuolio ja pyopneumothorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - märkivien keuhkosairauksien kirurginen hoito, 1961. 9) V. K. Gostištšev - Operatiivinen märkivä leikkaus, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I., 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Tiedot

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - lääketieteen kandidaatti, JSC "Kansallinen kirurgian tiedekeskus. A.N. Syzganov" hallituksen varapuheenjohtaja.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich - lääketieteen kandidaatti, JSC "Kansallinen kirurgian tiedekeskus. A.N. Syzganova, rintakirurgian osaston lääkäri.
3) Anatoli Ivanovich Kolos - lääketieteen tohtori, professori, JSC "National Scientific Medical Center", päätutkija.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - lääketieteen tohtori, professori, JSC "Kansallinen kirurgian tiedekeskus nimeltä A.I. A.N. Syzganov, tieteellisestä ja kliinisestä työstä vastaava hallituksen varapuheenjohtaja.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - lääketieteen kandidaatti, RSE REM "Kazakstanin kansallinen lääketieteellinen yliopisto, joka on nimetty S.D. Asfendiyarov" Kliinisen farmakologian osaston johtaja.

Eturistiriita: poissa.

Arvostelijat:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - lääketieteen tohtori, professori, Pietarin rintakehäkirurgi, L.G.:n mukaan nimetyn KB122:n rintakehäkirurgiapalvelun johtaja. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - lääketieteen tohtori, professori, JSC "Med. Astanan yliopisto, kirurgisen sairauden osaston johtaja nro 2.

Pöytäkirjan tarkistamisen ehdot: pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuoden kuluttua sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä ja/tai kun on olemassa uusia menetelmiä, joilla on korkea näyttö.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElement-verkkosivustolla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata lääkärin käyntiä henkilökohtaisesti. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Sairaus on komplikaatio seuraavissa sairauksissa: keuhkokuume, keuhkopussin ja keuhkojen vauriot, paise, kuolio, tulehduksen siirtyminen viereisistä ja kaukaisista tulehduspesäkkeistä.

Hyvin usein seroosin eritteen muodostuminen keuhkopussin onteloon johtaa häiriöön, joka vähitellen muuttuu mätäksi. Tämä johtaa kehon myrkytykseen ja pahentaa taudin kulkua.

Erilaiset hengityselinten sairaudet aiheuttavat useita patologisia seurauksia, joiden diagnoosi ja hoito ovat merkittävästi monimutkaisia. Keuhkopussin empyeeman syyt on jaettu kolmeen ryhmään, harkitse niitä:

1. Ensisijainen
   • Posttraumaattiset - rintahaavat, vammat, rintakehän vatsavammat.
   • Postoperatiivinen - patologia, jossa on keuhkoputken fisteli / ilman sitä.
2. Toissijainen
   • Rintalastan elinten sairaudet - keuhkokuume, kuolio ja keuhkojen paise, kystat, spontaani pneumotoraksi, keuhkosyöpä, sekundaarinen märkiminen.
   • Retroperitoneaalisen tilan ja vatsaontelon sairaudet - vatsakalvontulehdus, kolekystiitti, umpilisäkkeen tulehdus, pohjukaissuolen ja mahalaukun haavaiset vauriot, paiseet.
   • Metastaattinen pyothorax on missä tahansa lokalisaatiossa oleva märkivä prosessi, jota komplisoivat infektio ja sepsis (flegmoni, osteomyeliitti).
3. Kryptogeeninen empyema, jonka etiologia on määrittelemätön.

Sairaus liittyy märkimisen leviämiseen viereisistä kudoksista ja elimistä (keuhkot, rintakehän seinämä, sydänpussi). Tämä tapahtuu sairauksien, kuten:

• Perikardiitti.
• Infektion siirto imusolmukkeilla ja verellä muista tulehduspesäkkeistä (tonsilliitti, sepsis).
• Maksan paise.
• Kylkiluiden ja selkärangan osteomyeliitti.
• Kolekystiitti.
• Haimatulehdus.
• Perikardiitti.
• Mediastiniitti.
• Pneumothorax.
• Vammat, haavat, komplikaatiot leikkausten jälkeen.
• Keuhkokuume, kuolio ja keuhkojen paise, tuberkuloosi ja muut hengitystieinfektiot.

Päätekijä taudin kehittymiselle on immuunijärjestelmän suojaavien ominaisuuksien heikkeneminen, veren tai ilman pääsy keuhkopussin onteloon ja mikrobiflooraan (pyogeeniset kokit, tuberkuloosibasillit, basillit). Akuutti muoto voi johtua mikrobiinfektiosta ja effuusion märkimisestä keuhkojen tulehdusprosessien aikana.

Patogeneesi

Kaikilla taudeilla on kehitysmekanismi, johon liittyy tiettyjä oireita. Pyothoraxin patogeneesi liittyy primaariseen tulehdussairauteen. Taudin primaarisessa muodossa tulehdus sijaitsee keuhkopussin ontelossa, ja sekundaarimuodossa se toimii komplikaationa toisesta tulehduksellisesta märkivästä prosessista.

• Primaarinen empyema ilmenee keuhkopussin levyjen estetoiminnan rikkomisen ja haitallisen mikroflooran leviämisen vuoksi. Yleensä tämä tapahtuu avoimissa rintakehävammoissa tai keuhkojen leikkauksen jälkeen. Ensisijaisella kirurgisella hoidolla on tärkeä rooli patologian kehittymisessä. Jos sitä tarjotaan ensimmäisten pahoinvoinnin tuntien aikana, pyothoraxia esiintyy 25 prosentilla potilaista.
• Toissijainen muoto 80 prosentissa tapauksista on seurausta kroonisista ja akuuteista märkiväistä keuhkovaurioista, keuhkokuumeesta. Aluksi keuhkokuume voi esiintyä samanaikaisesti märkivän keuhkopussintulehduksen kanssa. Toinen vaihtoehto taudin kehittymiselle on tulehdusprosessin leviäminen keuhkopussiin viereisten elinten kudoksista ja rintakehän seinämästä. Harvinaisissa tapauksissa häiriön aiheuttavat vatsaelinten märkivä ja tulehduksellinen sairaus. Haitalliset mikro-organismit tunkeutuvat vatsaontelosta keuhkopussiin imusuonten tai hematogeenisen reitin kautta.

Samaan aikaan keuhkopussin märkivän vaurion akuutin vamman patogeneesi on melko monimutkainen ja sen määrää organismin immunobiologisen reaktiivisuuden väheneminen, kun haitalliset mikro-organismit tunkeutuvat. Tässä tapauksessa muutokset voivat lisääntyä asteittain keuhkopussin tulehduksen (fibrinoosinen, fibrinous-märkivä, eksudatiivinen) tai akuutisti kehittyessä. Vaikea märkivä myrkytyksen muoto aiheuttaa hormonaalisten elinten toimintahäiriöitä, mikä vaikuttaa patologisesti koko organismin työhön.

Keuhkopussin empyeeman oireet

Häiriön oireet lisääntyvät vähitellen, ja erite kerääntyy puristaen mekaanisesti keuhkoja ja sydäntä. Tämä aiheuttaa elinten siirtymistä vastakkaiseen suuntaan ja aiheuttaa häiriöitä hengitys- ja sydämen toiminnassa. Ilman oikea-aikaista ja asianmukaista hoitoa märkivä sisältö murtuu keuhkoputkien ja ihon läpi aiheuttaen ulkoisia ja keuhkoputkien fisteleitä.

Sairauden kliininen kuva riippuu sen tyypistä ja syystä. Harkitse keuhkopussin empyeeman oireita akuuttien ja kroonisten muotojen esimerkin avulla.

Akuutti tulehdus:

• Yskä ja pahanhajuinen yskös.
• Rintakipu, jota lievittää rauhallinen hengitys ja pahenee syvään hengittämällä.
• Syanoosi - sininen sävy ilmestyy huulten ja käsien iholle, mikä osoittaa hapenpuutetta.
• Hengenahdistus ja yleisen tilan nopea paheneminen.

Krooninen empyema:

• Subfebriili kehon lämpötila.
• Kipu rinnassa ilmaisemattoman merkin.
• Rintakehän epämuodostuma.

Ensimmäiset merkit

Varhaisessa vaiheessa kaikilla keuhkopussin märkivällä prosessilla on samanlaisia ​​​​oireita. Ensimmäiset merkit ilmenevät yskänä, johon liittyy ysköstä, hengenahdistusta ja rintakipua, kuumetta ja myrkytystä.

Alkuvaiheessa osa rintaonteloon kertyneestä eritteestä imeytyy ja vain fibriini jää keuhkopussin seinämiin. Myöhemmin imusolmukkeet tukkeutuvat fibriinillä, ja ilmaantunut turvotus puristaa niitä. Tässä tapauksessa eksudaatin imeytyminen keuhkopussin ontelosta pysähtyy.

Eli taudin ensimmäinen ja tärkein oire on eritteen kerääntyminen, elinten turvotus ja puristaminen. Tämä johtaa välikarsinaelinten siirtymiseen ja sydän- ja verisuoni- ja hengityselinten toimintojen jyrkkään rikkomiseen. Pyothoraxin akuutissa muodossa tulehdus etenee patologisesti, mikä lisää kehon myrkytystä. Tätä taustaa vasten elintärkeiden elinten ja järjestelmien toimintahäiriö kehittyy.

Akuutti keuhkopussin empyema

Keuhkopussin tulehdusprosessiin, joka kestää enintään yhden kuukauden, liittyy mätä kerääntyminen ja septisen myrkytyksen oireita - tämä on akuutti empyema. Sairaus on läheisessä yhteydessä muihin bronkopulmonaalijärjestelmän vaurioihin (gangreeni ja keuhkoabsessi, keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus). Pyothoraxilla on laaja mikrobispektri, keuhkopussin vaurio voi olla sekä primaarista että toissijaista.

Akuutin keuhkopussin empyeeman oireet:

• Rintakipu, jota pahentaa hengittäminen, yskä ja kehon asennon muutos.
• Hengenahdistus levossa.
• Huulten, korvalehtien ja käsien sinisyys.
• Kohonnut ruumiinlämpö.
• Takykardia yli 90 lyöntiä minuutissa.

Hoidon tulee olla kattava. Hoidon alkuvaiheessa on tarpeen poistaa keuhkopussin sisältö keuhkojen suoristamiseksi ja fistelien tukkimiseksi. Jos empyema on laajalle levinnyt, sisältö poistetaan thoracocentesisillä ja valutetaan sitten. Tehokkaimpana hygieniamenetelmänä pidetään keuhkopussin ontelon säännöllistä pesua antiseptisellä liuoksella, jossa on laajakirjoisia antibiootteja ja proteolyyttisiä entsyymejä.

Progressiivisen empyeman, erilaisten patologisten komplikaatioiden ja tehottoman vedenpoiston yhteydessä suoritetaan kirurginen hoito. Potilaille esitetään leveä torakotomia ja avoin sanitaatio, jonka jälkeen rintaontelo tyhjennetään ja ommellaan.

Krooninen keuhkopussin empyema

Pitkäaikainen mätä kerääntyminen rintaonteloon osoittaa kongestiivista tulehdusprosessia, joka vaatii lääketieteellistä väliintuloa. Krooninen keuhkopussin empyeema kestää yli kaksi kuukautta, sille on ominaista tartunnanaiheuttajan tunkeutuminen keuhkopussin onteloon ja se on akuutin muodon komplikaatio. Taudin pääasialliset syyt ovat akuutin pyothoraksin hoidossa tehdyt virheet ja muut taudin piirteet.

Oireet:

• Subfebriili lämpötila.
• Yskä märkivä yskös.
• Rintakehän muodonmuutos leesion puolella kylkiluiden välisten tilojen kapenemisen vuoksi.

Krooninen tulehdus johtaa paksujen syvennysten muodostumiseen, jotka säilyttävät märkivän ontelon ja pitävät keuhkot lepotilassa. Eritteen asteittaiseen resorptioon liittyy fibriinilankojen kerrostumista keuhkopussin levyille, mikä johtaa niiden liimautumiseen ja häviämiseen.

Lomakkeet

Pyothorax voi olla sekä molemminpuolinen että yksipuolinen, mutta jälkimmäinen muoto on yleisempi.

Koska keuhkopussin tulehduksellisia muutoksia on monia muotoja ja tyyppejä, on kehitetty erityinen luokitus. Keuhkopussin empyema jaetaan etiologian, komplikaatioiden luonteen ja esiintyvyyden mukaan.

Etiologian mukaan:

• Tarttuva - pneumokokki, streptokokki, stafylokokki.
• Erityinen - aktinomykoosi, tuberkuloosi, syfiliitti.

Keston mukaan:

• Akuutti - jopa kaksi kuukautta.
• Krooninen - yli kaksi kuukautta.

Yleisyyden mukaan:

• Kapseloitu (rajoitettu) - vain yhden keuhkopussin ontelon seinämän tulehdus.
  • Diafragmaattinen.
  • Mediastinaalinen.
  • Apikaalinen.
  • Kylki.
  • Interlobar.
• Yleinen - patologinen prosessi iski kahteen tai useampaan keuhkopussin seinämään.
• Yhteensä - vaikuttaa koko pleuraonteloon.

Eritteen luonteen mukaan:

• Märkivä.
• Herainen.
• Serous-kuitumainen.

Virtauksen vakavuuden mukaan:

• Keuhkot.
• Keskivakavuus.
• Raskas.

Sairaudet voidaan luokitella tulehdusprosessin syyn ja luonteen sekä useiden muiden taudille ominaisten oireiden mukaan.

Kansainvälisen 10. revision sairauksien luokituksen mukaan keuhkopussin empyeema sisältyy hengityselinten sairauksien luokkaan J00-J99.

Tarkastellaanpa tarkemmin mikrobikoodin 10 koodia:

J85-J86 Alempien hengitysteiden märkivä ja nekroottinen sairaus

• J86 Pyothorax
  • Keuhkopussin empyeema
  • Keuhkojen tuhoutuminen (bakteeri)
• J86.0 Piothorax fistelillä
• J86.9 Pyothorax ilman fisteliä
  • Pyopneumotoraksi

Koska pyothorax on toissijainen sairaus, lopullisen diagnoosin tekemiseen käytetään primaarisen leesion apukoodia.

Kroonisen pyotoraksin tyypit:

1. Rajoitettu
   • Apikaalinen - keuhkon kärjen alueella
   • Basal - pallean pinnalla
   • Välikarsina - välikarsinaa päin
   • Parietaalinen - vaikuttavat elimen sivupintaan
2. Rajoittamaton
   • Pieni
   • Kaikki yhteensä
   • Välisumma

Hoito valitaan sairauden tyypistä, potilaan iästä ja muista hänen kehonsa yksilöllisistä ominaisuuksista riippuen. Hoidolla pyritään palauttamaan hengityselinten normaali toiminta.

Kapseloitu keuhkopussin empyema

Märkivän tulehdusprosessin rajoitetulle muodolle on ominaista paikantuminen tiettyyn keuhkopussin ontelon osaan, jota ympäröivät keuhkopussin kiinnikkeet. Keuhkopussin kapseloitu empyema voi olla monikammioinen ja yksikammioinen (apikaalinen, interlobar, basaali, parietaalinen).

Tällä lajilla on yleensä tuberkuloosi etymologia, joten se hajoaa keuhkopussin sivuosassa tai supradiafragmaattisesti. Kapseloitu pyothorax on eksudatiivista, ja effuusio rajoittuu keuhkopussin arkkien välisiin adheesioihin. Patologiaan liittyy akuutin tulehduksen siirtyminen krooniseen ja siihen liittyy oireita, kuten:

• Immuunijärjestelmän suojaavien ominaisuuksien jyrkkä lasku.
• Degeneratiiviset muutokset sidekudosten rakenteessa ja massiiviset kiinnikkeet.
• Väkivaltainen yskä ja expectoration.
• Kipu rinnassa.

Diagnoosia varten suoritetaan ultraääni kertyneen nesteen ja röntgensäteiden havaitsemiseksi. Taudin syyn määrittämiseksi tehdään pleurapunktio. Hoito tapahtuu sairaalassa ja siihen sisältyy tiukka vuodelepo. Hoitoon määrätään kortikosteroidihormoneja, erilaisia ​​fysioterapiatoimenpiteitä ja erityisruokavaliota.

Komplikaatiot ja seuraukset

Minkä tahansa taudin hallitsematon kulku johtaa vakaviin komplikaatioihin. Pleura märkivän prosessin seuraukset vaikuttavat patologisesti koko organismin tilaan. Tappava lopputulos on noin 30 % kaikista tapauksista ja riippuu taudin muodosta ja sen taustalla olevasta syystä.

Hyvin usein märkivä keuhkopussintulehdus saa kroonisen muodon, jolle on ominaista pitkä kulku ja tuskalliset oireet. Männän läpimurto rintakehän seinämän läpi ulos tai keuhkoihin johtaa fistelin muodostumiseen, joka yhdistää keuhkopussin ontelon keuhkoihin tai ulkoiseen ympäristöön. Mutta vaarallisin seuraus on sepsis, toisin sanoen infektion tunkeutuminen verenkiertoelimistöön ja märkivien tulehduspesäkkeiden muodostuminen eri elimiin.

Muodosta riippumatta pyothoraxilla on useita vakavia seurauksia. Komplikaatiot ilmenevät kaikissa elimissä ja järjestelmissä. Mutta useimmiten nämä ovat bronkopleuraalisia fisteleitä, useiden elinten vajaatoimintaa, keuhkoputkentulehdusta, septikopyemiaa. Sairaus voi johtaa keuhkojen perforaatioon ja mätän kertymiseen rintakehän pehmytkudoksiin.

Koska märkivä erite ei häviä itsestään, on mahdollista, että mätä voi tunkeutua keuhkojen läpi keuhkoputkiin tai rintakehän ja ihon läpi. Jos märkivä tulehdus avautuu ulospäin, se on avoimen pyopneumotoraksin muodossa. Tässä tapauksessa sen kulkua vaikeuttaa sekundaarinen infektio, joka voidaan saada diagnostisen pistoksen tai sidosten aikana. Pitkäaikainen märkiminen johtaa märkivään vatsakalvontulehdukseen ja perikardiittiin, sepsikseen, elinten amyloidin rappeutumiseen ja kuolemaan.

Keuhkopussin empyeeman diagnoosi

Märkivän keuhkopussin tulehduksen tunnistamiseksi käytetään monia menetelmiä. Keuhkopussin empyeeman diagnoosi perustuu taudin oireisiin, eikä se yleensä ole vaikeaa.

Harkitse tärkeimpiä menetelmiä taudin havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa, määrittämällä sen esiintyvyys ja luonne:

1. Veri- ja virtsakokeet osoittavat voimakasta leukosytoosia ja merkittävää muutosta leukosyyttikaavassa.
2. Pleuranesteen analyysi - voit tunnistaa patogeenin ja määrittää eksudaatin luonteen. Tutkimusmateriaali saadaan käyttämällä keuhkopussia - thoracocentesis.
3. Röntgen - käytetään taudille ominaisten muutosten tunnistamiseen. Kuvassa näkyy tummuminen, joka vastaa märkivän sisällön leviämistä ja välikarsinaelinten siirtymistä terveelle puolelle.
4. Ultraääni ja CT - määrittävät märkivän nesteen määrän ja voit määrittää keuhkopussin pistokohdan.
5. Pleurofistulografiya - röntgenkuvaus, joka suoritetaan märkivien fisteleiden läsnä ollessa. Muodostettuun reikään ruiskutetaan röntgensäteitä läpäisemätön valmiste ja otetaan kuvia.

Analyysit

Instrumentaalisten diagnostisten menetelmien lisäksi taudin havaitsemiseen käytetään myös laboratoriomenetelmiä. Analyysit ovat tarpeen patogeenin, empyeeman vaiheen ja muiden tulehdusprosessin ominaisuuksien määrittämiseksi.

Analyysit märkivän keuhkopussin tulehduksen havaitsemiseksi:

• Veren ja virtsan yleinen analyysi.
• Keuhkopussin nesteen analyysi.
• Imetyn nesteen tutkiminen.
• bakteriologinen tutkimus.
• Bakterioskopia kokeesta Gram-värjäyksellä.
• pH:n määritys (pyotoraxin ollessa alle 7,2)

Laboratoriodiagnostiikkaa suoritetaan hoidon kaikissa vaiheissa ja sen avulla voit seurata valitun hoidon tehokkuutta.

Instrumentaalinen diagnostiikka

Märkivän tulehdussairauden tehokkaan hoidon kannalta on tarpeen suorittaa paljon tutkimusta. Instrumentaalinen diagnostiikka on tarpeen tulehduksen luonteen, sen sijainnin, leviämisvaiheen ja muiden kulun ominaisuuksien määrittämiseksi.

Tärkeimmät instrumentaalimenetelmät:

• Polypositionaalinen fluoroskopia - paikantaa vaurion, määrittää keuhkojen romahtamisen asteen, välikarsinasiirtymän luonteen, eritteen määrän ja muut patologiset muutokset.
• Lateroskopia - määrittää vaurioituneen ontelon pystysuuntaiset mitat ja mahdollistaa eksudaatilla täytetyn elimen perusosien tilan arvioinnin.

Tomografia - suoritetaan keuhkopussin ontelon tyhjennyksen jälkeen mädästä. Jos elimen tilavuudesta on enemmän kuin ¼, on saatujen tulosten tulkinta vaikeaa. Tässä tapauksessa viemäröinti ja imulaite on kytketty tomografialaitteeseen.

• Pleurografia - kuva keuhkoista kolmessa projektiossa. Voit arvioida ontelon kokoa, fibriinikerrosten esiintymistä, sekvestoreita ja keuhkopussin seinämien tilaa.
• Bronkoskopia - paljastaa keuhkojen ja keuhkoputkien kasvainvauriot, joita syöpä voi monimutkaistaa.
• Fibrobronkoskopia - antaa käsityksen keuhkoputkien ja henkitorven tulehdusprosessin luonteesta, joka esiintyy keuhkopussin empyeeman akuutissa muodossa.

Keuhkopussin empyeema röntgenkuvassa

Yksi informatiivisimmista ja helpoimmista menetelmistä hengityselinten tulehduksen diagnosoimiseksi on röntgenkuvaus. Keuhkopussin empyeema röntgenkuvassa näyttää varjolta, joka sijaitsee useimmiten keuhkojen alaosassa. Tämä merkki osoittaa nesteen läsnäolon elimessä. Jos havaitaan massiivinen tunkeutuminen keuhkon alalohkoon, röntgenkuvaus tehdään makuuasennossa vaurioituneelle puolelle. Siten erite jakautuu rintakehän seinämään ja näkyy selvästi kuvassa.

Jos sairautta vaikeuttaa bronkopleurallinen fisteli, ilmaa kertyy keuhkopussin onteloon. Kuvassa näet effuusion yläreunan ja voit arvioida keuhkon romahtamisen astetta. Muuttaa merkittävästi radiografiaa - liimaprosessia. Diagnoosin aikana ei ole aina mahdollista tunnistaa märkivää onteloa, koska se voi olla sekä keuhkoissa että pleurassa. Jos märkivä keuhkopussintulehdus liittyy hengityselinten tuhoutumiseen, niin epämuodostunut parenkyyma näkyy röntgenkuvassa.

Erotusdiagnoosi

Koska keuhkopussin märkivä prosessi on toissijainen sairaus, erotusdiagnoosi on erittäin tärkeä sen havaitsemiseksi.

Akuutti empyema on usein keuhkokuumeen komplikaatio. Jos tutkimuksen aikana havaitaan välikarsinan siirtymä, tämä osoittaa pyothoraksin. Lisäksi esiintyy kylkiluiden välisten tilojen osittaista laajenemista ja pullistumia, kipua tunnustelussa, heikentynyttä hengitystä. Tomografia, punktio ja moniakselinen fluoroskopia ovat ratkaisevan tärkeitä.

Keuhkopussin märkivä prosessi on radiologisesti ja kliiniseltä kuvaltaan samanlainen kuin paise. Bronkografiaa käytetään erottamiseen. Tutkimuksen aikana määritetään keuhkoputkien oksien työntäminen ja niiden muodonmuutos.

• Keuhkojen atelektaasi

Diagnoosia vaikeuttaa se, että taudin obstruktiiviseen muotoon voi liittyä effuusiota keuhkopussin onteloon ja keuhkon osan puristamista keuhkopussin nesteen vaikutuksesta. Erilaistumista varten käytetään bronkoskopiaa ja keuhkopussin ontelon punktiota.

Onkologialle on ominaista keuhkokentän perifeerinen varjostus ja siirtyminen rintakehän seinämään. Märkivän keuhkopussintulehduksen havaitsemiseksi tehdään keuhkokudoksen transtorakaalinen biopsia.

• Erityiset vauriot keuhkopussiin

Puhumme tuberkuloosi- ja mykoottisista leesioista, kun patologia edeltää empyeemaa. Oikean diagnoosin tekemiseksi suoritetaan eksudaattitutkimukset, pistobiopsia, torakoskopia ja serologiset testit.

Yllä kuvattujen sairauksien lisäksi älä unohda erottamista pallean tyristä ja kystaista.

Keuhkopussin empyeeman hoito

Keuhkojen märkivän prosessin poistamiseksi käytetään vain nykyaikaisia ​​ja tehokkaita menetelmiä. Keuhkopussin empyeeman hoidolla pyritään palauttamaan hengityselinten ja kehon normaali toiminta. Hoidon päätehtävä on keuhkopussin ontelon tyhjentäminen märkivästä sisällöstä. Hoito suoritetaan sairaalassa vuodelepoa tiukasti noudattaen.

Algoritmi taudin lievittämiseksi:

• Keuhkopussin puhdistaminen mädästä valuttamalla tai puhkaisemalla. Mitä aikaisemmin toimenpide suoritettiin, sitä pienempi on komplikaatioiden riski.
• Antibioottisten lääkkeiden käyttö. Lääkkeen yleisen ottamisen lisäksi antibiootteja käytetään keuhkopussin ontelon pesuun.
• Potilaalle määrätään ilman epäonnistumista vitamiinihoitoa, immunostimuloivaa ja vieroitushoitoa. On mahdollista käyttää proteiinivalmisteita, UVI-verta, hemosorptiota.
• Toipumisprosessissa ruokavalio, terapeuttiset harjoitukset, fysioterapia, hieronnat ja ultraäänihoito on tarkoitettu kehon normaalille palautumiselle.
• Jos tauti etenee laiminlyötyssä kroonisessa muodossa, hoito suoritetaan kirurgisesti.

Keuhkopussin empyeeman lääkehoito

Märkivän tulehdussairauden hoito on pitkä ja monimutkainen prosessi. Hoidon tehokkuus riippuu pitkälti käytetyistä lääkkeistä. Lääkkeet valitaan häiriön muodon, etenemisen luonteen, perimmäisen syyn ja potilaan kehon yksilöllisten ominaisuuksien perusteella.

Hoitoon määrätään seuraavat lääkkeet:

• Aminoglykosidit - Amikasiini, Gentamysiini
• Penisilliinit - bentsyylipenisilliini, piperasilliini
• Tetrasykliinit - doksisykliini
• Sulfonamidit - ko-trimoksatsoli
• Kefalosporiinit - kefaleksiini, keftatsidiimi
• Linkosamidit - klindamysiini, linkomysiini
• Kinolonit/fluorokinolonit – siprofloksasiini
• Makrolidit ja atsalidit - oleandomysiini

Märkivän sisällön imemiseksi suoritetaan antibioottihoito aminoglykosideilla, karbapeneemeillä ja monobaktaameilla. Antibiootit valitaan mahdollisimman rationaalisesti, mahdolliset taudinaiheuttajat huomioon ottaen ja bakteriologisen diagnostiikan tulosten perusteella.

• Sekoita sipulimehu hunajaan suhteessa 1:1. Ota lääkettä 1-2 ruokalusikallista 2 kertaa päivässä aterian jälkeen. Lääkkeellä on infektioita estäviä ominaisuuksia.
• Poista tuoreista kirsikoista kivet ja hienonna hedelmäliha. Lääke tulee ottaa ¼ kuppia 2-3 kertaa päivässä aterioiden jälkeen.
• Kuumenna oliiviöljy ja hiero sitä sairastuneelle puolelle. Voit tehdä öljypakkauksen ja jättää sen yön yli.
• Sekoita yhtä suuret määrät hunajaa ja retiisimehua. Tarkoitus ottaa 1-2 lusikallista 3 kertaa päivässä.
• Ota lasillinen aloe-mehua, lasillinen kasviöljyä, lehmuskukkia, koivun silmuja ja lasillinen lehmushunajaa. Kaada kiehuvaa vettä kuivien aineiden päälle ja anna hautua vesihauteessa 20-30 minuuttia. Lisää hunaja ja aloe valmiiseen infuusioon, sekoita huolellisesti ja lisää kasviöljy. Lääke otetaan 1-2 ruokalusikallista 2-3 kertaa päivässä ennen ateriaa.

Professori P.K. Yablonsky (Pietari, professori E. G. Sokolovitš (Pietari), apulaisprofessori V. V. Lishenko (Pietari, professori I. Ya. Motus (Jekaterinburg), lääketieteen kandidaatti S. A. Skryabin (Murmansk) .

Keuhkopussin empyema ei ole itsenäinen sairaus, vaan muiden patologisten tilojen komplikaatio. Se erotetaan kuitenkin erilliseksi nosologiseksi yksiköksi kliinisen kuvan ja terapeuttisten toimenpiteiden yhtenäisyyden vuoksi. Näissä kliinisissä ohjeissa keuhkopussin empyeema esitetään kolmivaiheisena sairautena American Thoracic Societyn (1962) luokituksen mukaisesti. Tämä lähestymistapa eroaa perinteisestä empyeeman jakamisesta akuuttiin ja krooniseen, joka on omaksuttu kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä. Taudin hoitoa kuvattaessa pystyttiin välttämään ristiriita ulkomaisten ja kotimaisten lähestymistapojen välillä.

Näissä kliinisissä ohjeissa ei käsitellä keuhkoputken kannan akuutin epäkompetenssin hoitotaktiikkaa lobektomian ja pneumonektomian jälkeen myöhemmin kehittyneen keuhkopussin empyeeman syynä eikä maksukyvyttömyyden ehkäisymenetelmiä. Tämä on syy erilliselle asiakirjalle. Keuhkopussin tuberkuloottinen empyeema (fibrous-cavernous tuberkuloosin komplikaationa ja leikkauksen komplikaationa) ei sisälly näihin suosituksiin kulun ja hoidon erityispiirteiden vuoksi.

Keuhkopussin empyeema (märkivä keuhkopussintulehdus, pyothorax) on mätä- tai nestekertymä, jossa on biologisia infektion merkkejä keuhkopussin ontelossa, jossa parietaalinen ja viskeraalinen keuhkopussi on mukana tulehdusprosessissa ja keuhkokudoksen toissijainen puristuminen. ICD-10 KOODIT: J86.0 Piothoraksi fistelillä J86.9 Piothoraksi ilman fisteliä.

Edellytykset keuhkopussin empyeeman esiintymiselle ovat:

1. nesteen esiintyminen keuhkopussin ontelossa primaarisen patologisen prosessin (ei-bakteeriperäinen keuhkopussintulehdus, vesirintatulehdus) tai trauman (mukaan lukien leikkaussali) kehittymisen seurauksena;
2. keuhkopussin ontelon infektio ja märkivän tulehduksen kehittyminen, jonka kulun määrää organismin vastustuskyky, mikroflooran virulenssi;
3. olosuhteiden puute romahtaneen keuhkon laajentamiseksi ja keuhkopussin ontelon poistamiseksi (fistelit, skleroottiset prosessit keuhkojen parenkyymassa).

Siksi erityiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet, joilla vältetään märkivän tulehduksen esiintyminen keuhkopussin ontelossa, on estettävä nämä tekijät:

1. organisatoriset toimenpiteet:
   1. yhteisössä hankitun ja sairaalakeuhkokuumeen hoitoa ja ehkäisyä koskevien protokollien täytäntöönpano ja tiukka noudattaminen perioperatiivisessa empiirisessä antibioottihoidossa rintakehäkirurgisissa osastoissa;
   2. keuhkokuumetta, keuhkopaiseita, keuhkoputkentulehdusta, tuberkuloosia sairastavien potilaiden oikea-aikaisen sairaalahoidon järjestäminen erikoistuneilla keuhko-, rintakirurgian ja tuberkuloosin osastoilla;
   3. oikea-aikaisen hätäkirurgisen ja erikoistuneen rintakehän kirurgisen hoidon järjestäminen ilmarintaa, ruokatorven vammoja ja rintakehävammoja varten;
2. lääketieteelliset toimenpiteet:
   1. märkivän keuhkosairauksien rationaalinen empiirinen antibioottihoito, joka perustuu deeskalaatioperiaatteisiin ottaen huomioon tietyn sairaalan paikallisen mikrobiologisen seurannan tiedot;
   2. keuhkoputkien tyhjennystoiminnan nopea palauttaminen potilailla, joilla on märkivä keuhkosairaus;
   3. effuusion oikea-aikainen puhkaisu keuhkopussin ontelosta potilailla, joilla on keuhkokuume (jos indikoitu) pakollisella mikrobiologisella tutkimuksella;
   4. transudaatin oikea-aikainen puhkaisu keuhkopussin ontelosta (jos osoitettu) olosuhteissa, jotka aiheuttavat sen kertymistä, pakollisella mikrobiologisella tutkimuksella;
   5. keuhkopussin ontelon tyhjennysaiheiden rajoittaminen ilman hyvää syytä potilailla, joilla on transudaatti ja pieni (kliinisesti merkityksetön) erite keuhkopussin ontelossa;
   6. oikea-aikainen käyttöaiheiden esittäminen "tukkeutuneiden" keuhkoabsessien, keuhkojen kuolioon, keuhkoputkentulehdusten kirurgiseen hoitoon;
   7. "tukkeutuneen" absessin ulkoinen tyhjennys (jos osoitettu) vain tietokonetomografiatietojen perusteella (jos vapaasta keuhkopussin ontelosta on rajaavia kiinnikkeitä);
   8. rationaalinen perioperatiivinen antibioottiprofylaksia rintakehäkirurgiassa;
   9. nopea päätöksenteko leikkauksesta potilailla, joilla on spontaani pneumotoraksi, jossa on jatkuva keuhkojen romahdus ja/tai ilmapurkaus keuhkopussin ontelon kautta;
   10. lisämenetelmien käyttö keuhkokudoksen aerostaasiin ja keuhkoputken kannan vahvistamiseen kirurgisten toimenpiteiden aikana;
   11. keuhkopussin ontelon järkevä tyhjennys kirurgisten toimenpiteiden aikana;
   12. huolellinen viemäröinti keuhkopussin ontelossa;
   13. viemärien oikea-aikainen poistaminen keuhkopussin ontelosta rintaelinten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen;
   14. oikea-aikainen ja riittävä patologisten prosessien hoito subfrenisessa tilassa (absessit, akuutti haimatulehdus), rintakehän seinämä.

Keuhkopussin empyeeman havaitseminen

1. Säännöllinen tavallinen rintakehän röntgenkuvaus, jonka jälkeen ultraääni ja/tai tietokonetomografia (jos tarpeen) effuusion havaitsemiseksi ajoissa keuhkopussin onteloissa seuraavissa potilasryhmissä:
   1. potilailla terapeuttisilla ja pulmonologisilla osastoilla, joilla on diagnosoitu keuhkokuume - 7-10 päivän välein; jos hoidosta ei ole positiivista dynamiikkaa, suoritetaan rintakehän tietokonetomografia ja seuraavat keuhkojen röntgenkuvat 5 päivän välein;
   2. rintakehäkirurgisten osastojen potilailla, joilla on diagnosoitu "keuhkoabsessi ilman sekvestraatiota", "sekvestroitunut keuhkoabsessi", "keuhkojen gangreeni" - 7-10 päivän välein; jos hoidosta ei ole positiivista dynamiikkaa, rintakehän elinten tietokonetomografia toistetaan;
   3. potilailla, joilla on pitkäaikainen vuodelepo, joilla on muita kuin keuhkosairauksia (tehohoidossa, toksikologisissa, neurologisissa ja neurokirurgisissa osastoissa, joilla on hengitysvajaus, hengitysvajaus, nielemishäiriöt) - 7-10 päivän välein; epäselvillä radiografisilla fokaali- tai infiltratiivisilla muutoksilla suoritetaan rintakehän elinten tietokonetomografia;
   4. potilailla, joilla on koneellinen ventilaatio ilman keuhkokuumetta - 10 päivän välein; keuhkokudoksen ja nesteen tunkeutumisen läsnä ollessa pleuraontelossa - 5 päivän välein;
   5. potilailla, joilla on sepsis (keuhkojen ulkopuolinen, ilman keuhkokuumetta) - 7-10 päivän välein; keuhkokudoksen ja nesteen tunkeutumisen läsnä ollessa pleuraontelossa - 5 päivän välein; epäselvillä radiografisilla fokaali- tai infiltratiivisilla muutoksilla suoritetaan rintakehän elinten tietokonetomografia;
   6. potilaille, joilla on pitkittynyt tuntematon alkuperä yli 1 viikon ajan, suoritetaan röntgentutkimus; epäselvillä radiografisilla fokaali- tai infiltratiivisilla muutoksilla suoritetaan rintakehän elinten tietokonetomografia;
   7. potilailla, jotka on imetty eri alkuperää olevaan trakeobronkiaalipuuhun - röntgenkuvaus 1 päivän kuluttua, 5 ja 10 päivän kuluttua; keuhkoinfiltraation läsnä ollessa röntgenkuvaus suoritetaan, kunnes infiltraatti on täysin hävinnyt tai enintään 1-1,5 kuukautta.
2. Keuhkopussin ontelon punktointi, kun havaitaan kliinisesti merkittävä effuusiokertymä, joka on mahdollista punktoida edellä mainittujen ryhmien potilailla silmämääräisen arvioinnin, yleisen kliinisen analyysin ja mikrobiologisen valvonnan avulla.
3. Keuhkopussin ontelon puhkaisu olosuhteissa, joihin liittyy transudaatin kertymistä (kliinisten indikaatioiden läsnä ollessa), makroskooppisella valvonnalla, yleisellä kliinisellä analyysillä ja mikrobiologisella tutkimuksella.
4. Keuhkopussin ontelon puhkaisu potilailla varhaisessa vaiheessa pneumonektomian jälkeen (kliinisten ja radiologisten indikaatioiden läsnä ollessa).

Epyeeman luokitus:

Kansainvälisesti hyväksytty American Thoracic Societyn luokitus (1962) tunnistaa taudin 3 kliinistä ja morfologista vaihetta: eksudatiivinen, fibrinopurulentti, organisoituminen. Eksudatiiviselle vaiheelle on ominaista tartunnan saaneen eritteen kerääntyminen keuhkopussin onteloon keuhkopussin kapillaarien paikallisen läpäisevyyden lisääntymisen seurauksena. Kertyneen keuhkopussin nesteen glukoosipitoisuus ja pH-arvo pysyvät normaaleina. Fibriinimäinen vaihe ilmenee fibriinin häviämisenä (johtuen fibrinolyyttisen aktiivisuuden suppressiosta), mikä muodostaa löysästi rajaavia kiinnikkeitä, joissa on mätäkapseloituminen ja märkivien taskujen muodostuminen. Bakteerien kehittymiseen liittyy maitohapon pitoisuuden nousu ja pH-arvon lasku.

Järjestäytymisvaiheelle on ominaista fibroblastien lisääntymisen aktivoituminen, mikä johtaa keuhkopussin kiinnittymien, taskuja muodostavien kuitusiltojen ilmaantumiseen ja keuhkopussin elastisuuden vähenemiseen. Kliinisesti ja radiologisesti tämä vaihe koostuu tulehdusprosessin suhteellisesta helpotuksesta, jo sidekudosluonteisten rajaavien kiinnikkeiden (kiinnittymisen) asteittaisesta kehittymisestä, keuhkopussin ontelon arpeutumisesta, mikä voi johtaa keuhkojen tukkeutumiseen, ja eristettyjen onteloiden läsnäolo tätä taustaa vasten, jota tukee pääasiassa bronkopleuraalisen fistelin säilyminen.

R.W. Light ehdotti parapneumonisen effuusion ja keuhkopussin empyeeman luokkia, jotka määrittävät yllä olevan luokituksen kunkin vaiheen:

• Eksudatiivinen vaihe:
  • Aste 1. Pieni effuusio: pieni määrä nestettä (<10 мм).
  • Luokka 2. Tyypillinen parapneumonen effuusio: neste > 10 mm, glukoosi > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • Grade 3 Komplisoitumaton rajaeffuusio: Gram-värjäysnegatiivinen, LDH > 1000 U/L, glukoosi > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Märkivä-fibrinoottinen vaihe:
  • Aste 4 Komplisoitunut keuhkopussin effuusio (yksinkertainen): positiivinen sively, Gram-värjäys, glukoosi< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Aste 5 Komplisoitunut pleuraeffuusio (kompleksi): Gram-värjäyspositiivinen, glukoosi< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Aste 6 Yksinkertainen empyeema: Näyttävä mätä, yksittäinen märkivä tasku tai männän vapaa jakautuminen keuhkopussin onteloon.
• Järjestäytymisvaihe:
  • Aste 7. Komplisoitunut empyema: Selkeä mätä, useita märkiviä kasautumia, kuituisia kiinnikkeitä.

Näiden luokittelujen käytännön merkitys on, että ne mahdollistavat taudin kulun objektivoinnin ja taktiikan vaiheiden määrittämisen (Strange C., Sahn S.A., 1999). Kotimaisessa kirjallisuudessa empyeeman jako etenemisen luonteen (ja jossain määrin myös ajallisten kriteerien mukaan) on edelleen hyväksytty: akuutti ja krooninen (akuutti vaihe, remissiovaihe).

Krooninen keuhkopussin empyeema on aina hoitamaton akuutti keuhkopussin empyeema (Kupriyanov P.A., 1955). Yleisin syy akuutin märkivän prosessin siirtymiseen krooniseksi on keuhkopussin ontelon jatkuva infektio kommunikoinnin yhteydessä, jossa on märkivä tuhoutuminen keuhkoissa (absessi, kuolio), märkivän prosessin läsnä ollessa. prosessi rintakehän ja kylkiluiden kudoksissa (osteomyeliitti, kondriitti), jolloin muodostuu erilaisia ​​fisteleitä - bronkopleuraalisia, pleeuropulmonaarisia. Perinteisesti sitä pidetään ajanjaksona, jolloin akuutti empyeema siirtyy krooniseen - 2-3 kuukautta. Tämä jako on kuitenkin ehdollinen. Joillakin potilailla, joilla on selvät korjauskyvyt, keuhkopussin fibriinikerrostumien nopea fibrotisoituminen tapahtuu, kun taas toisilla nämä prosessit estyvät niin paljon, että riittävä fibrinolyyttinen hoito mahdollistaa keuhkopussin levyjen "puhdistuksen" jopa pitkällä aikavälillä (6-8 viikkoa) taudin alkamista.

Luotettavimmat kriteerit muodostuneelle krooniselle empyeemalle (tietokonetomografian mukaan) ovat:

1. jäykkä (anatomisesti palautumaton) paksuseinämäinen jäännösontelo, jossa keuhkot romahtavat jossain määrin, keuhkofisteleiden kanssa tai ilman;
2. morfologiset muutokset keuhkojen parenkyymassa (keuhkojen pleurogeeninen kirroosi) ja rintakehän kudoksissa.

Merkkinä kroonisen keuhkopussin empyeeman kehittymisestä pneumonektomian jälkeen tulisi pitää patologisten prosessien (keuhkoputket, kylkiluiden ja rintalastan osteomyeliitti, märkivä kondriitti, vieraita kappaleita) esiintyminen, jotka tekevät mahdottomaksi märkivän prosessin poistamisen jäännösontelossa ilman lisäleikkaus (keuhkopussin poisto, decortication, yhdessä keuhkojen resektion kanssa, kylkiluut, rintalastan). Aikatekijän (3 kuukautta) käyttö vaikuttaa perustellulta, koska sen avulla voimme hahmotella diagnoosin vahvistamiseen ja asianmukaisen hoito-ohjelman määrittämiseen tarvittavia tutkimuksia. Suunnilleen krooninen empyema vastaa kansainvälisen luokituksen järjestäytymisastetta.

Ulkoiselle ympäristölle lähetetyn viestin mukaan on:

1. "Suljettu", ilman fisteliä (ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa);
2. "avoin", fistelillä (viestintä ulkoisen ympäristön kanssa on pleurocutaanisen, bronkopleuraalisen, bronkopleurokutaanisen, pleuroorganin, bronkopleuroorganin fistelin muodossa).

Keuhkopussin ontelon vaurion tilavuuden mukaan:

• yhteensä (keuhkokudosta ei havaita tutkimusröntgenkuvassa);
• välisumma (tutkimusröntgenkuvassa määritetään vain keuhkojen huippu);
• rajattu (eritettä kapseloitaessa ja kiinnitettäessä): apikaalinen, parietaalinen parakostaalinen, tyvi, interlobar, paramediastinaalinen.

Etiologisten tekijöiden mukaan on:

• parapneumoninen ja metapneumoninen;
• märkivä-tuhoittavien keuhkosairauksien (absessi, gangreeni, keuhkoputkentulehdus) vuoksi;
• posttraumaattinen (rintavaurio, keuhkovaurio, ilmarinta);
• postoperatiivinen;
• ekstrapulmonaalisista syistä (akuutti haimatulehdus, subdiafragmaattinen paise, maksan paise, pehmytkudosten ja rintakehän luuston tulehdus).

Epyeeman diagnoosi

Yleiset kliiniset fyysiset tutkimusmenetelmät. Spesifisten anamnestisten ja fyysisten oireiden puuttuminen tekee keuhkopussin empyeeman, erityisesti parapneumonisen, diagnoosin epäselväksi ilman instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä. "Keuhkopussin empyeeman" diagnoosin tarkistaminen ja sen määrittäminen johonkin tyyppiin on mahdotonta ilman radiologisten (mukaan lukien tietokonetomografia) tutkimusmenetelmiä. Joitakin tämän taudin muotoja (vakavimmat ja vaarallisimmat) voidaan kuitenkin epäillä jopa kliinisesti.

Pyopneumotoraksi- eräänlainen akuutti keuhkopussin empyeema (avoin, bronkopleuraalinen kommunikaatio), joka johtuu keuhkoabsessin keuhkopussin ontelosta. Tärkeimmät patologiset oireyhtymät sen esiintymisessä ovat: pleuropulmonaalinen shokki (johtuen laajan keuhkopussin reseptorikentän mätä- ja ilma-ärsytyksestä); septinen sokki (johtuen suuren määrän mikrobimyrkkyjen resorptiosta keuhkopussin kautta); läppäjännitys ilmarinta, johon liittyy keuhkojen romahtaminen, välikarsinan jyrkkä siirtymä ja veren ulosvirtaushäiriö vena onttolaskimojärjestelmässä. Kliinistä kuvaa hallitsevat kardiovaskulaarisen vajaatoiminnan (verenpaineen lasku, takykardia) ja hengitysvajeen (hengenahdistus, tukehtuminen, syanoosi) ilmenemismuodot. Siksi termin "pyopneumothorax" käyttö alustavana diagnoosina on oikeutettua, koska se velvoittaa lääkärin tarkkailemaan intensiivisesti potilasta, tarkistamaan diagnoosin nopeasti ja antamaan välittömästi tarvittavaa apua ("purku"-punktio ja keuhkopussin ontelon tyhjennys) .

Posttraumaattinen ja postoperatiivinen, keuhkopussin empyeema kehittyä trauman (leikkauksen) aiheuttamien vakavien muutosten taustalla: rintakehän eheyden rikkoutuminen ja siihen liittyvät ulkoisen hengityshäiriöt, keuhkovauriot, jotka altistavat bronkopleuraalisen yhteyden esiintymiselle, verenhukka, veritulppien ja eritteiden esiintyminen pleuraontelo. Samanaikaisesti tämän tyyppisten keuhkopussin empyeeman varhaiset ilmenemismuodot (kuume, hengityshäiriöt, myrkytys) peittyvät sellaisilla usein esiintyvillä rintakehän vammojen komplikaatioilla, kuten keuhkokuume, atelektaasi, hemothorax, hyytynyt hemothorax, mikä usein aiheuttaa perusteettomia viiveitä täydellisessä hygieniassa. pleuraontelo.

Krooninen keuhkopussin empyema jolle on tunnusomaista kroonisen märkivän myrkytyksen merkit, keuhkopussin ontelossa esiintyy märkivän prosessin ajoittain pahenemista, jotka tapahtuvat kroonista märkivää tulehdusta tukevien patologisten muutosten taustalla: keuhkoputken fistelit, kylkiluiden osteomyeliitti, rintalastan, märkivä kondriitti. Kroonisen keuhkopussin empyeeman välttämätön ominaisuus on pysyvä jäännös keuhkopussin ontelo, jossa on paksut seinämät ja joka koostuu vahvoista tiheän sidekudoksen kerroksista. Keuhkojen parenkyymin viereisissä osissa kehittyy skleroottisia prosesseja, jotka aiheuttavat kroonisen prosessin kehittymisen keuhkoissa - krooninen keuhkokuume, krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkentulehdus, joilla on oma tyypillinen kliininen kuva.

Laboratoriomenetelmät veren ja virtsan tutkimiseen. Yleiset kliiniset veri- ja virtsatutkimukset, biokemialliset verikokeet tähtäävät myrkytyksen ja märkivän tulehduksen, elinten vajaatoiminnan oireiden tunnistamiseen.

1. Taudin akuutissa jaksossa havaitaan leukosytoosia, jossa leukosyyttikaava siirtyy selvästi vasemmalle, mikä merkitsee ESR:n kasvua. Vakavissa tapauksissa, erityisesti aiemman virusinfektion jälkeen, sekä anaerobisissa tuhoisissa prosesseissa leukosytoosi voi olla merkityksetöntä ja joskus leukosyyttien määrä jopa laskee, erityisesti lymfosyyttien vuoksi, mutta näille tapauksille on ominaista dramaattisin muutos kaava (myelosyyteille). Jo taudin ensimmäisinä päivinä anemia yleensä lisääntyy, etenkin taudin epäsuotuisassa kulussa.
2. Havaitaan hypoproteinemiaa, joka liittyy sekä proteiinin menetykseen ysköksen ja märkivän eritteen kanssa että proteiinisynteesin rikkoutumiseen maksassa myrkytyksen vuoksi. C-reaktiivisen proteiinin, laktaattidehydrogenaasin, kreatiinikinaasin, transaminaasien taso nousee. Katabolisten prosessien hallitsevuuden vuoksi veren glukoosipitoisuutta voidaan lisätä. Akuutissa jaksossa plasman fibrinogeenipitoisuus kasvaa merkittävästi, mutta edistyneen märkivän uupumuksen myötä se voi laskea tämän proteiinin synteesin maksassa rikkomisen vuoksi. Muutokset hemostaasissa ilmenevät fibrinolyysin estymisenä. Kiertävän veren tilavuus pienenee yli puolella potilaista ja pääasiassa pallomaisen tilavuuden vuoksi. Terävä hypoproteinemia (3040 g/l) johtaa turvotuksen ilmaantumiseen. Nesteretentio interstitiaalisella sektorilla on keskimäärin 1,5 litraa ja vakavimmin sairailla potilailla 4 litraa. Hyperammonemia ja hyperkreatininemia viittaavat vakavaan, laiminlyötyyn krooniseen märkivään prosessiin, munuaisten amyloidoosista johtuvaan kroonisen munuaisten vajaatoiminnan muodostumiseen.
3. Kohtalaista albuminuriaa havaitaan virtsassa, joskus löytyy hyaliini- ja rakeista kipsiä. On tarpeen kontrolloida virtsan ominaispainoa, ottaen huomioon amyloidi-lipoidi-nefroosin kehittymisen mahdollisuus.
4. Veren bakteriologinen tutkimus (veriviljely steriiliyden varalta) sepsiksen kliinisten ja laboratoriomerkkien ja/tai pitkittyneen kuumeen esiintyessä.

Ysköksen laboratoriotutkimus.

1. Kierrekorkkiin kerätyn ysköksen päivittäinen määrä tulee lukea. Sekä ysköksen määrän lisääntyminen että väheneminen voivat viitata sekä positiiviseen että negatiiviseen sairauden dynamiikkaan.
2. Bakterioskooppinen ysköksen tutkimus mahdollistaa tuhoutumisen syyn alustavan arvioinnin, koska vaikeasti viljeltävät mikro-organismit, erityisesti itiöttömät anaerobit, näkyvät selvästi sivelynäössä, kun taas suuontelon ja nenänielun aerobiset kommensaaliset mikrobit, jotka saastuttavat materiaalin ja kasvavat hyvin tavallisella medialla, ovat melkein näkymättömiä.
3. Mikroflooran aiheuttaman ylempien hengitysteiden ja suuontelon kontaminoitumisen vuoksi yskösviljelmät ravintoalustalle, mukaan lukien asianmukaisten varotoimenpiteiden noudattaminen (suun ja kurkun perusteellinen huuhtelu heikoilla antiseptisillä aineilla ennen yskimistä jne.), eivät aina ole informatiivinen. Yskösviljelmien tietosisältöä nostetaan jonkin verran kvantitatiivisella tutkimusmenetelmällä: eristettyä mikro-organismia pidetään etiologisesti merkittävänä, kun sen pitoisuus ysköksessä on 106 mikrobikappaletta 1 ml:ssa. Anaerobisen infektion bakteriologiseen tunnistamiseen liittyy merkittäviä metodologisia vaikeuksia, ja se on edelleen muutaman lääketieteellisen laitoksen käytettävissä.

Tavallinen rintakehän röntgenkuvaus. Se tulee aloittaa välittömästi kaikille potilaille, joilla epäillään keuhkopussin empyeemaa ja erityisesti pyopneumothoraksia. Sen avulla voit määrittää patologisen prosessin lokalisoinnin, määrittää eritteen rajaamisen asteen (vapaa tai cysted) ja määrittää myös suhteellisen tarkasti sen tilavuuden. Röntgenkuvaa analysoitaessa (jos sitä ei tee radiologi) on huomioitava keuhkokudoksen tai koko hemithoraksin tummumisen lisäksi nestetasolla olevan onkalon esiintyminen keuhkoissa, siirtymä välikarsina terveelle puolelle (etenkin kokonaispyothorax tai jännityspyopneumothorax), ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa ja/tai välikarsinan emfyseema, seisovan vedenpoiston riittävyys (jos se asennettiin edellisessä vaiheessa). Kroonisen empyeeman ontelon koon, sen konfiguraation, seinien kunnon (paksuus, fibriinikerrosten esiintyminen) tarkasti määrittämiseksi sekä bronkopleuraalisen viestin lokalisoinnin tarkistamiseksi ja selkeyttämiseksi, polypositioinen pleurografia, mukaan lukien lateropositio, voidaan esittää. Sen toteuttamiseksi 20-40 ml vesiliukoista varjoainetta viedään keuhkopussin onteloon viemärin kautta.

Rintakehän tietokonetomografia. Voit vakuuttavasti todeta keuhkopussin empyeeman aiheuttaneen keuhkovaurion luonteen, määrittää cystation lokalisoinnin (myöhempi tyhjennysmenetelmän valinta), määrittää keuhkoputken kannon fistelin olemassaolon. Multislice-tietokonetomografia on luotettavin menetelmä kroonisen keuhkopussin empyeeman toteamiseksi. Jos kroonista empyeemaa sairastavilla potilailla on pleurokutaaninen fisteli, joissakin tapauksissa on suositeltavaa tehdä fistulografia tietokonetomografian aikana.

Keuhkopussin onteloiden ultraäänitutkimus. On tarpeen määrittää pisteen turvallinen ja riittävä tyhjennys keuhkopussin ontelosta cystationin läsnä ollessa.

Keuhkopussin ontelon diagnostinen punktio. Se on viimeinen menetelmä diagnoosin tarkistamiseksi. Keuhkopussin ontelon märkivän sisällön saaminen antaa meille mahdollisuuden pitää keuhkopussin empyeeman oletettua diagnoosia ehdottoman luotettavana. Suoritetaan pyothoraksin ja pyopneumothoraxin kliinisten ja radiologisten merkkien läsnä ollessa. Eksudaatti lähetetään sytologiseen, bakterioskooppiseen ja bakteriologiseen tutkimukseen (määritetään kasviston herkkyys antibiooteille). Merkkejä, jotka osoittavat parapneumonisen eritteen märkimistä ovat: positiiviset sivelyjäljet ​​effuusion bakteerien osalta, keuhkopussin effuusion glukoosi on alle 3,33 mmol / l (alle 0,4 g / l), effuusion kylvö bakteeriviljelmään on positiivinen, effuusion pH on alle 7,20, LDH-effuusio yli 3 kertaa normaalin yläraja. Joissakin tapauksissa eksudatiivinen vaihe vaatii erotusdiagnoosin transudaatin ja eksudaatin välillä. Tätä varten on tarpeen mitata proteiinipitoisuus pleuranesteessä. Tämä riittää, jos potilaan veren proteiinitaso on normaali ja keuhkopussin nesteen proteiinipitoisuus on alle 25 g/l (transudaatti) tai yli 35 g/l (erite). Muissa tilanteissa käytetään Lightin kriteerejä.

Pleuraneste on eksudaattia, jos yksi tai useampi seuraavista kriteereistä täyttyy:

• keuhkopussin nesteproteiinin ja veren seerumiproteiinin suhde on yli 0,5;
• keuhkopussin nesteen laktaattidehydrogenaasin ja seerumin laktaattidehydrogenaasin suhde on yli 0,6;
• keuhkopussin nesteen laktaattidehydrogenaasi ylittää 2/3 seerumin laktaattidehydrogenaasin normaalin ylärajasta.

Fibrobronkoskopia. Sillä on useita tavoitteita: määrittää tyhjentävä keuhkoputki, jos empyeeman syy on keuhkoabsessi; sulkea pois keskuskeuhkosyöpä, joka usein aiheuttaa keuhkopussin karsinomatoosia (syöpäinen keuhkopussintulehdus), joka muuttuu keuhkopussin empyeemaksi, kun erite tulehtuu; tutkia keuhkoputkien huuhtelu mikrobiologisen aineen määrittämiseksi ja järkevän antibioottihoidon valitsemiseksi; suorittaa trakeobronkiaalisen puun puhtaanapito, kun keuhkoissa tapahtuu tuhoisa prosessi. On pidettävä mielessä, että bronkoskopian aikana keuhkoputken puusta saadut vanupuikot ovat lähes aina kontaminoituneita. Bronkoskoopian aikana saadun materiaalin kylvötietosisältöä lisää hieman kvantitatiivisella tutkimusmenetelmällä: eristettyä mikro-organismia pidetään etiologisesti merkittävänä sen pitoisuudessa keuhkoputken huuhtelussa - 104 mikrobikappaletta 1 ml:ssa.

Arvokasta tietoa voidaan saada yhdistämällä bronkoskopia ja elintärkeän väriaineliuoksen vieminen keuhkopussin onteloon drenaatiota pitkin yhdessä 3 % vetyperoksidiliuoksen kanssa (retrogradinen kromobronkoskopia). Sen mukaan, missä vaahtoava väriaine tulee subsegmentaalisten ja segmentaalisten keuhkoputkien onteloon, on mahdollista määrittää tarkasti bronkopleuraalisen viestin sijainti. Joissakin tapauksissa tietoa bronkopleuraalisen fistelin sijainnista voidaan saada selektiivisellä bronkografialla lisäämällä vesiliukoista varjoainetta vyöhykekeuhkoputkeen asennetun kuituoptisen bronkoskoopin kanavan kautta samanaikaisesti röntgentutkimuksella. Jos epäillään bronkoesofageaalista fisteliä, on tehtävä ruokatorven kontrastifluoroskopia ja fibroesofagoskopia.

Ulkoisen hengityksen toiminnan tutkiminen. Sillä on rajallinen itsenäinen käytännön arvo. Siitä voi olla hyötyä määritettäessä leikkauksen indikaatioita ja sen määrää taudin kroonisessa vaiheessa keuhkojen toimintavarantojen ja leikkauksen siedettävyyden selvittämiseksi.

Videotorakoskopia. Se on menetelmä keuhkopussin empyeeman diagnosointiin ja hoitoon, mutta ei ensimmäinen vaihe. Sen avulla voidaan arvioida keuhkojen ja keuhkopussin märkivä-tuhoavan prosessin luonnetta ja esiintyvyyttä, tulehdusprosessin vaihetta, määrittää bronkopleuraalisten fisteleiden sijainti ja koko, ja mikä on myös tärkeää, keuhkopussin ontelon riittävä tyhjennys silmämääräisen valvonnan alaisena. , erityisesti bronkopleuraalisten fisteleiden läsnä ollessa. Sitä käytetään eksudatiivisen ja fibriinimäisen märkivän vaiheen aikana, kun keuhkopussin ontelon yksinkertainen tyhjennys on tehotonta (jos esiintyy entsystaation ja irrationaalista toimintaa). Videotorakoskopiaa voidaan täydentää leikkauksen elementeillä (debridement).

Keuhkopussin empyeeman hoito

Keuhkopussin empyeeman diagnoosia määritettäessä potilas on vietävä sairaalaan erikoistuneelle rintakehäkirurgiselle osastolle (poikkeuksena potilaat, joilla on todettu tuberkuloosin etiologia). Samaan aikaan potilaat, joilla on pyopneumothorax, sepsis, hypovolemia, sydän- ja verisuonitauti sekä hengitysvajaus, joutuvat välittömästi sairaalaan tehohoitoon. Keuhkopussin empyeeman hoidossa käytetään sekä konservatiivisia että kirurgisia menetelmiä, joita sovelletaan rinnakkain hoidon varhaisemmasta vaiheesta alkaen.

Kirurginen hoito voi olla sekä palliatiivista (keuhkopussin ontelon tyhjennys, videoavusteinen torakoskooppinen sanitaatio ja keuhkopussin ontelon tyhjennys) että radikaalia (keuhkopussin poisto, decortication, keuhkojen resektio). Yhden tai toisen kirurgisen toimenpiteen valinnan määrää keuhkopussin empyeeman vaihe (eksudatiivinen, fibriinimäinen, organisoituva), potilaan tilan vakavuus, keuhkojen pääpatologinen prosessi, joka johti empyeemaan, aiemmat interventiot keuhkoihin .

Keuhkopussin empyeeman hoidon tavoitteena on empyeeman ontelon jatkuva eliminointi rajoitetun pleurodeesin (fibrothorax) muodostumisen seurauksena, mikä ei heikennä ulkoisen hengityksen toimintaa. Tämä edellyttää useiden taktisten tehtävien samanaikaista ratkaisua:

• männän poistaminen ja empyeemisen ontelon puhdistaminen;
• keuhkojen laajeneminen (empyeeman ontelon poistaminen);
• tarttuvan prosessin patogeenien tukahduttaminen;
• märkivän tulehduksen kehittymisen aiheuttamien homeostaasihäiriöiden korjaaminen;
• keuhkojen, kylkiluiden, rintalastan ja muiden elinten patologisten prosessien hoito, jotka aiheuttivat keuhkopussin ontelon tulehduksen.

Taudin vaiheesta riippuen (eksudatiiviset, fibrinopurulentit, organisaatiot) kunkin ongelman ratkaisu on erilainen (Klopp M. et al., 2008). Samaan aikaan ulkomaisessa kirjallisuudessa ei ole suosituksia vaiheiden II ja III hoidosta näyttöön perustuvan lääketieteellisen käytännön näkökulmasta. Prospektiivisten ja satunnaistettujen tutkimusten tulokset odottavat.

Keuhkopussin empyeeman hoito eksudatiivisessa vaiheessa.

Tämä tapahtuma voi olla sekä ainoa että viimeinen hoitomenetelmä joissakin tapauksissa ("suljettu" keuhkopussin empyeema, keuhkopussin empyeema, jossa on pieni määrä bronkopleurallista kommunikaatiota) ja valmisteleva vaihe väistämättömälle kirurgiselle toimenpiteelle. Männän poistaminen ja keuhkopussin ontelon puhtaanapito voidaan saavuttaa kahdella tavalla - keuhkopussin ontelon puhkaisuilla ja "suljetulla" vedenpoistolla (thoracocentesis). Punktioiden avulla hoidetaan keuhkopussin suljettu empyema, pieni tilavuus (alle 300 ml) tai eksudatiivinen keuhkopussintulehdus, joka alkaa muuttua märkiväksi, ilman merkittävää määrää fibrinoosisia kerrostumia keuhkopussin levyille ja keuhkopussin muodostumista kiinnittymistä, on perusteltua. Joskus pistomenetelmä on oikeutetuin hemithoraksin "vaikeasti tavoitettavissa oleviin" osiin - apikaaliin, paramediastinaaliseen, supradiafragmaattiseen, interlobariin - lokalisoidun empyeeman hoidossa.

Ontelon puhkaisumenetelmällä on tarpeen:

• ime täysin onkalon sisältö jokaisen puhkaisun yhteydessä;
• huuhtele ontelo antiseptisellä liuoksella puhtaaksi pesuliuokseksi. Tässä tapauksessa yksittäisen injektoidun liuoksen tilavuus ei saa ylittää evakuoidun männän määrää (tarttumien irtoamisen ja keuhkopussin ontelon muiden osien infektion estäminen);
• luo ontelon pesun jälkeen siihen suurin tyhjiö;
• ruiskuta onteloon ennen neulan poistamista päivittäinen annos tehokasta antibioottia (bakterisidinen, laajakirjoinen, kunnes bakteriologisen tutkimuksen tulokset saadaan) pienessä määrässä antiseptistä liuosta (10 kertaa pienempi kuin ontelon tilavuus) .
• jos eksudaatissa on hiutaleita tai fibriinikimppuja, jotka estävät aspiraation, onteloon "jääneen" liuoksen koostumusta täydennetään fibrinolyyttisellä lääkkeellä.

Puhdistus voi kestää enintään 7-10 päivää; pistokset tehdään päivittäin. Ontelon puhkaisun tehokkuuden kriteeri on myrkytyksen ilmentymien nopea eliminointi, ontelon tilavuuden pieneneminen (keuhkojen suoristus), eksudaatin kertymisnopeuden väheneminen ja sen muuttuminen seroosiksi. kuitumainen ja sitten seroosinen. Samaan aikaan sen leukosyyttien pitoisuus vähenee (enintään ääreisveressä, lymfosyyttien pitoisuus nousee jopa 5-15%), ja bakteriologinen tutkimus ei paljasta mikroflooran kasvua.

Punktiomenetelmän vasta-aihe on merkittävän tilavuuden (1-1,5 l) keuhkopussin empyeema sekä bronkopleuraalisen yhteyden esiintyminen, mukaan lukien keuhkoputken kannan fisteli (keuhkopussin ontelon sisältöä on mahdotonta imeä kokonaan, luoda tyhjiö siinä keuhkojen suoristamiseksi).

Useimmissa tapauksissa keuhkopussin empyeeman kanssa niin kutsuttua suljettua valutusta (thoracocentesis) käytetään keinona poistaa mätä ja desinfioida keuhkopussin ontelo. Tämä manipulointi voi olla luonteeltaan ensiapua (intensiivinen pyopneumotoraksi, täydellinen keuhkopussin empyeema ja välikarsinaelinten siirtymä). Keuhkopussin "suljetussa" empyeemassa poistomenetelmä on usein viimeinen hoitomenetelmä.

Koska parapneumonisen keuhkopussin effuusion perusteeton tyhjennys voi itsessään olla empyeeman syy, on syytä noudattaa American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Societyn ehdottamia keuhkopussin ontelon tyhjennysohjeita. Amerikka (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• bakteeriperäisen keuhkokuumeen ja pleuraeffuusion oireet;
• lämpötila yli 380 C;
• leukosytoosi yli 11x109/l;
• märkivä yskös;
• keuhkopussin rintakipu;
• tunkeutua radiografisesti;
• muodostunut pleuraeffuusio;
• pleuraeffuusio pH alle 7,2;
• mätä keuhkopussin ontelossa;
• positiivinen effuusiokulttuuri.

Keuhkopussin suljetussa empyeemassa ontelon puhtaanapitoperiaatteet eivät poikkea punktoinnissa kuvatuista. On tarkoituksenmukaisempaa käyttää kaksoisonteloputkia ja niiden puuttuessa valmistaa ne saatavilla olevista materiaaleista (ohuen pitkän katetrin vieminen "pää"putken luumeniin). Näin voit huuhdella tyhjennysputken jatkuvasti ja välttää sen tukkeutumisen roska-, fibriinikimpuilla. Tyhjiön luomiseksi keuhkopussin onteloon käytetään erilaisia ​​imulaitteita (pleuroaspiraattoreita) jatkuvalla tyhjiöllä keuhkopussin ontelossa 40-60 cm vettä. Taide. Ei voida toivoa nopeaa ja täydellistä keuhkojen laajenemista, kun mätä virtaa passiivisesti keuhkopussin ontelosta.

Keuhkopussin ontelon pesu tulee suorittaa murto-osana 2 kertaa päivässä: ohuen tyhjennysontelon läpi, jossa on leveä suljettu, injektoidaan tipoittain antiseptistä liuosta (vastaa jäännösontelon tilavuutta) ja sitten leveä tyhjennys. luumen avataan, pesuliuos tyhjennetään. Sitä käytetään yleensä 500-1000 ml:aan asti antiseptistä liuosta. Joka päivä pukuhuoneessa ontelo pestään Janet-ruiskulla, samalla kun määritetään tyhjennys, tyhjiön vakaus pleuraontelossa, pehmytkudosten kunto tyhjennysympyrässä. Ontelon pesun lopussa siihen lisätään antibioottiliuos, tyhjennys estetään 1-1,5 tunniksi.

Keuhkopussin ontelon puhtaanapito avoimella (bronkopleuraalisella viestinnällä) keuhkopussin empyeemalla on useita ominaisuuksia. On erittäin tärkeää määrittää vedenpoiston sijainti (polypositiofluoroskopia tai ultraääni) ja viemärivedon syvyys. Tyhjennysputki on työnnettävä ontelon alimpaan osaan, koska jäännösnestettä kertyy aina tyhjennysputken alle (suljetussa empyeemassa ontelosta tuleva neste "puristuu" viemäriin).

Ontelo on pestävä, jotta se ei aiheuta aspiraatiokeuhkokuumetta, kun liuos joutuu keuhkokudokseen (vaurion puolella ja vastapäätä). Tätä varten pesuliuoksen määrä tulee valita yksilöllisesti (älä aiheuta yskimistä) ja pesu tulee suorittaa potilas kallistettuna kohti vauriota. Keuhkopussin ontelon harvinaisuustason tulee olla hoidon alkuvaiheessa minimaalinen (5-10 cm vesipatsasta), mikä varmistaa nesteen poistumisen ontelosta, ja sen riittävän puhtaanapidon jälkeen on suositeltavaa siirtyä passiiviseen. tyhjennys Bulaun mukaan ("hansikas" sifoni-tyhjennys) . Tämä edistää sellaisten keuhkokudosvaurioiden sulkemista, joita esiintyy pienten subkortikaalisten paiseiden keuhkopussin onteloon tunkeutumisen jälkeen tai keuhkojen vaurioitumisen jälkeen puhkaisun, drenaation aikana (iatrogeeninen pyopneumothorax).

Drenoinnin tehokkuudesta kertoo röntgentutkimuksessa havaittu keuhkojen nopea leviäminen (välittömästi tyhjennyksen jälkeen, seuraavana päivänä ja sen jälkeen 1-2 kertaa viikossa). Suuren määrän fibriinihiutaleita poistuminen viemärin kautta toimii perustana intrapleuraalisen fibrinolyyttisen hoidon käytölle (Sahin A. et al., 2012). Huolimatta siitä, että muodollisesti fibrinolyyttisen hoidon sovelluspaikka on fibrinopurulenttivaihe, se kannattaa määrätä aikaisemmin ennen mätän ilmaantumista, ts. eksudatiivinen vaihe, jolloin keuhkopussin päällä on jo fibriinikalvo. Fibrinolyyttinen hoito voi lyhentää keuhkopussin ontelon tyhjenemisen kestoa, normalisoida kehon lämpötilaa nopeammin, saavuttaa hoidon onnistumisen ensimmäisten 3 päivän aikana 86,5 %:lla potilaista ja vastaavasti vähentää kirurgisten toimenpiteiden (VATS) tiheyttä 13,5 %:iin. 250 000 yksikköä streptokinaasia tai 100 000 yksikköä urokinaasia per 100 ml suolaliuosta ruiskutetaan keuhkopussinsisäisesti. Näiden kahden lääkkeen vertaileva arviointi paljasti saman tehokkuuden (92 %) pienemmällä komplikaatioiden ilmaantuvuus urokinaasia käytettäessä ja pienemmät taloudelliset kustannukset käytettäessä streptokinaasia (Bouros D. et ai., 1997). On olemassa raportti deoksiribonukleaasin käytöstä (Simpson G. et ai., 2003).

Eritteen määrän pienentyessä (jopa 30-50 ml päivässä), myös onteloon johdetun pesuliuoksen tilavuus pienenee. Drenaatio poistetaan, kun erittyminen on loppunut täydellisesti, mikä vahvistetaan pleurografialla (injektoitu varjoaine ei leviä keuhkopussin ontelon läpi) ja joissakin tapauksissa, kun drenaatio on alentunut (keuhko ei romahda). Tämä havaitaan yleensä 1-1,5 viikon hoidon jälkeen. Pakollinen röntgen- ja ultraäänivalvonta viemäröinnin poistamisen jälkeen (usein erite kerääntyy sen sänkyyn, mikä aiheuttaa uusiutumisen ja "kapseloituneen" empyeeman muodostumisen tai viemärikanavan märkimisen). Jos nestettä on läsnä, on tehtävä pleurapunktio.

Keuhkopussin ontelon suljetun vedenpoiston vaikutuksen puute (kliiniset ja laboratoriomyrkytysoireet, kuume, ei-vähenevä märkivä vuoto keuhkopussin ontelosta) 2-3 päivän ajan pitäisi olla syynä videotorakoskooppisen sanitaation käytölle. keuhkopussin ontelo (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Keuhkojen oikaisu saavutetaan samanaikaisesti ensimmäisen tehtävän suorittamisen kanssa poistamalla neste ruiskulla "pysähdykseen asti" tai jatkuvalla tyhjiöimulla viemärin läpi. Kun bronkopleuraalinen viesti sijoittuu yhteen lohkoon, erittäin tehokas menetelmä sen poistamiseksi on keuhkoputkien tai segmentaalisten keuhkoputkien väliaikainen tukkeutuminen (tilapäinen läppäkeuhkotukos). Asennusalueelle toimitetaan erityiset vaahtokeuhko-obturaattorit ja läppäkeuhkoputkien salpaajat fibrobronkoskoopilla tai jäykällä subanesteettisella bronkoskopialla. Huolimatta keuhkojen ilmavuuden vähenemisestä tukosalueella, bronkopleuraalisen yhteyden sulkeminen mahdollistaa keuhkojen laajenemisen tuuletettujen osien ja pallean nousun ansiosta. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa käyttää pneumoperitoneumia.

Jos empyeemisen ontelon tiiviys palautuu 2-4 päivän kuluttua, läppäkeuhkoputkia laajentava lääke voidaan jättää 2-4 viikoksi (aika, joka tarvitaan keuhkon rintakehään kiinnittävien kiinnitysten kehittymiseen). Tänä aikana keuhkojen tukkeutuneessa osassa kehittyy märkivä endobronkiitti (ns. post-okklusiivinen oireyhtymä). Se kuitenkin pysähtyy nopeasti keuhkoputkia laajentavan lääkkeen poistamisen jälkeen. Kun "irrotetun" keuhkoparenkyymin ilmavuus on palautettu, viemärit voidaan poistaa. Tapauksissa, joissa tilapäinen endobronkiaalinen tukos on tehoton viikon ajan (jossa bronkopleuraaliset fistelit sijaitsevat vierekkäisissä lohkoissa), ei ole suositeltavaa jatkaa sitä.

Pääkeuhkoputken tukkeutuminen on mahdollista, mutta siihen liittyy vakavien hengityshäiriöiden riski ja vaahtotukoksen kulkeutumisen riski tukehtumisen kehittyessä. Vaihtoehtoinen tapa "sammuttaa koko keuhko" voi olla 2-3 tukkeuman asettaminen lobaarikeuhkoputkiin. Läppäkeuhkoputkia laajentavan lääkkeen asentaminen pääkeuhkoputken kannan fistulilla pneumonektomian jälkeen on lähes aina mahdotonta itse kannon pienen koon vuoksi. Keuhkopussin ontelon riittävä tyhjennys ja sen puhdistaminen keuhkopussin "avoimella" empyeemalla tulisi rajoittaa potilaiden hoitoon yleiskirurgisissa sairaaloissa, koska erityisiä kirurgisia menetelmiä ontelon poistamiseksi tämän tyyppisissä empyeemassa voidaan suorittaa vain erikoistuneilla laitokset (ontelon torakoskooppinen sanitaatio keuhkofisteleiden "täyttämisellä", tilapäinen endobronkiaalinen tukos tai läppäkeuhkoputkien tukos, terapeuttinen pneumoperitoneum).

Empiiriseen hoitoon käytettävän antibakteerisen lääkkeen valinnan määrää empyeeman etiologinen rakenne, joka riippuu taudin alkamisen ominaisuuksista. Keuhkokuumeeseen liittyvä empyema (keuhkoabsessin kanssa tai ilman); aspiraatioabsesseihin liittyvä empyema. Tärkeimmät mikro-organismit ovat anaerobit (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), usein yhdessä enterobakteerien (Enterobacteriaceae) kanssa suunielun sisällön aspiraation vuoksi, sekä Staph. aureus. Tässä tapauksessa valitut lääkkeet ovat: inhibiittorisuojatut penisilliinit (amoksisilliini / klavulanaatti, ampisilliini / sulbaktaami) yhdessä kolmannen sukupolven aminoglykosidien (amikasiini) ja/tai metronidatsolin kanssa; III sukupolven kefalosporiinit yhdessä III sukupolven aminoglykosidien kanssa. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat: kolmannen sukupolven suojatut kefalosporiinit (kefoperatsoni/sulbaktaami) yhdessä metronidatsolin kanssa; IV sukupolven kefalosporiinit (kefepiimi) yhdessä metronidatsolin kanssa; hengitysteiden fluorokinolonit (levofloksasiini, moksifloksasiini) yhdessä metronidatsolin kanssa; karbapeneemit; vankomiini, linetsolidi (vain jos MRSA-riski on kohtuullisen suuri).

Empyema, joka liittyy keuhkojen kuolioon. Tärkeimmät mikro-organismit ovat anaerobit (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Tässä tapauksessa valitut lääkkeet ovat: III sukupolven kefalosporiinit yhdessä III sukupolven aminoglykosidien ja metronidatsolin kanssa; hengitysteiden fluorokinolonit yhdessä kolmannen sukupolven aminoglykosidien ja metronidatsolin kanssa. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat: IV sukupolven kefalosporiinit yhdessä vankomysiinin (tai linetsolidin) kanssa; karbapeneemit.

Empyema, joka liittyy septisiin paiseisiin. Tärkeimmät patogeenit ovat Staphylococcus, mukaan lukien MRSA (johon liittyy suonensisäinen sepsis), Enterobacteriaceae, Str. keuhkokuume, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Tässä tapauksessa valitut lääkkeet ovat: III-IV sukupolven kefalosporiinit yhdessä metronidatsolin kanssa; hengitysteiden fluorokinolonit yhdessä metronidatsolin kanssa. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat: vankomysiini yhdessä karbapeneemien kanssa; linetsolidi yhdessä kefoperatsonin/sulbaktaamin kanssa.

Posttraumaattinen ja postoperatiivinen empyema. Pääpatogeenit ovat Staph. aureus, Str. Pneumonia, H. influenza. Tässä tapauksessa valitut lääkkeet ovat: inhibiittorisuojatut penisilliinit; kefalosporiinit III-IV sukupolvi. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat: vankomysiini (monoterapia).

Putrefaktiivinen empyema sekä bakterioskopisten tulosten puuttuminen ja mikroflooran kasvu kylvössä. Näissä tilanteissa on syytä epäillä anaerobien ja/tai gramnegatiivisten enterobakteerien etiologista roolia. Valitut lääkkeet ovat: inhibiittorisuojatut penisilliinit (ampisilliini/sulbaktaami, amoksisilliini/klavulanaatti); kolmannen sukupolven inhibiittorisuojatut kefalosporiinit (kefoperatsoni/sulbaktaami). Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat: III-IV sukupolven kefalosporiinit yhdessä metronidatsolin kanssa; linkosamidit (klindamysiini) yhdessä kolmannen sukupolven aminoglykosidien kanssa.

Jatkossa lääkkeen valinta tehdään yksilöllisesti eristetyn patogeenin tyypin ja sen herkkyyden mukaan. Hoidon kesto määräytyy yksilöllisesti (voi olla 3-4 viikkoa). Antibioottien antotavat: lihakseen, laskimoon. Tällä hetkellä ei ole vakuuttavia tietoja alueellisen antoreitin eduista (keuhkovaltimoon suorittamalla angiopulmonografia tai keuhkovaltimoihin suorittamalla aortografia ja selektiivinen keuhkoarteriografia).

Märkivän tulehduksen kehittymisen aiheuttamien homeostaasihäiriöiden korjaaminen.

• Huolellinen potilaan hoito; kun erittyy haisevaa ysköstä, on toivottavaa eristää potilas.
• Ruoan tulee olla monipuolista, kaloripitoista, sisältää riittävän määrän täydellisiä eläinproteiineja ja vitamiineja. Jos ravitsemustila on riittämätön, on tarpeen määrätä lisäravintoa (tasapainoisia ravitsemusseoksia).
• Tärkeimpien hemodynaamisten parametrien palauttaminen (BCC:n saattaminen verisuonikerroksen kapasiteettiin), hemodynamiikan stabilointi. Tätä tarkoitusta varten on pakollista asentaa subclavian katetri pitkäaikaista ja massiivista infuusiohoitoa varten kaikkein vaikeimmille potilaille (on parempi mennä sairaan keuhkon puolelle, jotta vältetään ilmarinta "terveellä" puolella). Tromboflebiitin ja angiogeenisen sepsiksen estämiseksi katetrin huolellinen hoito on välttämätöntä.
• Energiatasapainon ylläpito: konsentroitujen glukoosiliuosten (25-40%) lisääminen insuliinin pakollisella lisäyksellä (1 yksikkö 4 g glukoosia kohti).
• Elektrolyyttitasapainon korjaus: polyioniliuokset, jotka sisältävät kalium-, magnesium-, kalsiumsuoloja jne. Näitä liuoksia annetaan 1-3 litraa päivässä potilaan tilasta riippuen.
• Proteiinitasapainon palauttaminen (vähintään 40-50% päivittäisestä tarpeesta) aminohappoliuosten (polyamiini, panamiini, aminosterili, aminosoli, vamiini jne.) avulla. Vaikeassa hypoalbuminemiassa on suositeltavaa antaa albumiinia 200 ml 2 kertaa viikossa. Ylimääräisen parenteraalisen ravinnon tulisi tarjota elimistölle vähintään 7-10 g typpeä ja 1500-2000 kcal / vrk. Lisätyn typen assimilaatio lisääntyy, kun anabolisia hormoneja ja vitamiineja annetaan samanaikaisesti. Ravitsemustuen määräämisen kriteerit: painon alijäämä yli 10 %, painoindeksi alle 20 kg/m, hypoproteinemia (kokonaisproteiinipitoisuus alle 60 g/l) tai hypoalbuminemia (plasmaalbumiini vähemmän yli 30 g/l).
• Veriseerumin korkean proteolyyttisen aktiivisuuden vähentäminen (erityisesti gangreenin ja epäsuotuisten paiseiden kanssa): proteaasi-inhibiittorit (kontrykali jopa 100 000 yksikköä / vrk).
• Tulehduskipuhoito: 1 % kalsiumkloridiliuosta suonensisäisesti, 200-300 ml 2 kertaa viikossa.
• Potilaan immunologisen reaktiivisuuden palauttaminen akuutissa jaksossa: substituutio (passiivinen) immunoterapia toistuvina antistafylokokkiplasman, antistafylokokin gammaglobuliinin, immunoglobuliini G -valmisteen, rikastetun immunoglobuliinin, joka sisältää kaikki tärkeimmät immunoglobuliiniluokat (IgG, IgM, IgG, Ig) ).
• Mikroverenkierron parantaminen tulehduksellisen fokuksen alueella: trental, hepariinit (fraktioimaton, pieni molekyylipaino), kryoplasma-antientsymaattinen kompleksi E. A. Tseimakhin ja Ya. N. Shoikhetu (2006): tuore pakastettu plasma 800-1000 ml, contrical 80000-100000 IU 3 kertaa päivässä, hepariini 5000 IU 4 kertaa päivässä tai pienimolekyyliset hepariinit terapeuttisina annoksina.
• Hypoksemian korjaus: happihoito.
• Anemian korjaus (indikaatioiden mukaan): erytrosyyttimassan siirto, pestyt sulatetut punasolut.
• Kehonulkoinen detoksifikaatio: plasmafereesi, matalavirtaus hemodiafiltraatio (vain riittävän keuhkopussin ontelon tyhjennys ja kaikki kapselointi bakteeritoksisen shokin välttämiseksi).
• Kehon epäspesifisen vastustuskyvyn lisääminen: kehonulkoinen ultraviolettiveren säteilytys, otsonihoito.
• Sydämen vajaatoiminnan hoito: sydämen glykosidit, aminofilliini, kordiamiini.
• Hengityksen tuki: annosteltu, kontrolloitu happihoito; CPAP-hoito (jatkuva positiivinen hengitysteiden paine spontaanin hengityksen aikana); ei-invasiivinen maski ilmanvaihto; invasiivinen ventilaatio: pakotettu, ohjattu, ohjattu (ohjattu äänenvoimakkuuden ja paineensäädön avulla); keuhkojen ylimääräisen invasiivisen ventilaation tilat (AVL); spontaani hengitys: T-putki, happihoito, ilmakehän hengitys.

Keuhkojen, kylkiluiden, rintalastan ja muiden elinten patologisten prosessien hoito, jotka aiheuttivat keuhkopussin ontelon tulehduksen. Ottaen huomioon keuhkokuumeen ja keuhkoabsessin suurimman etiologisen merkityksen, etusijalle on asetettava toimenpiteet, joilla pyritään varmistamaan keuhkojen tuhopesäkkeiden optimaalinen poistuminen keuhkoputken läpi. Luettelo toimenpiteistä ja hoitomenetelmistä on asiaa koskevissa kansallisissa kliinisissä ohjeissa.

Keuhkopussin empyeeman hoito fibrinous-märkivässä vaiheessa.

Männän poisto ja empyeemisen ontelon puhdistaminen. Todennäköisyys empyeeman lopulliselle parantumiselle "suljetulla" tyhjennyksellä on paljon pienempi kuin edellisessä vaiheessa, jopa "suljetun" empyeeman olosuhteissa. Se on tehokas vasta fibriinimäisen märkivän vaiheen alussa (Ferguson M.K., 1999). Keuhkopussin ontelon tyhjennystä pidetään useammin hätätoimenpiteenä hemithoraxin dekompressioon myöhempää empyeeman video-avusteista torakoskooppista sanitaatiota varten. Pitkittyneet puhtaanapitoyritykset sokeasti asennetun viemärin kautta ovat perusteettomia, varsinkin bronkopleuraalisen fistelin läsnä ollessa. Video-avusteiselle thorakoskooppiselle sanitaatiolle on tarpeen asettaa indikaatiot mahdollisimman pian ja kohdennetusti asennettava viemärit läpivirtauspesua varten (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskooppinen debridementti on tehokas vain, jos sitä käytetään mahdollisimman aikaisessa vaiheessa tässä vaiheessa (Wait M.A. et ai., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinous-märkivä vaihe, jossa on useita encystaatioita, vaatii videoavusteisen thorakotomia (VATS, videoavusteinen rintakehäkirurgia) käyttöä. Fibrinopurulentin vaiheen alkuvaiheessa otettuna se mahdollistaa ns. "debridementin" (elinkelvottomien, vaurioituneiden ja infektoituneiden kudosten ja kudosjäänteiden kirurginen poistaminen haavan pinnasta mahdollisesti terveiden kudosten paranemisen parantamiseksi), kuten sekä joissakin tapauksissa osittainen kuoriminen (Cham C.W. et ai., 1993; Landreneau R.J. et ai., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et ai., 2008).

Monilla potilailla asennetut viemärit eivät kestä toimintaansa perussairauden kulun erityispiirteiden vuoksi. Näitä ovat: keuhkojen kuolio ja keuhkoabsessin repeämä sekvestraatioineen (suurten sekvesterien esiintyminen ja vielä hylkimättömien keuhkonekroosipesäkkeiden esiintyminen, mätänevä empyeema), laajat pehmytkudosvauriot rintakehän seinämässä, vakavan anaerobisen flegmonin kehittyminen rinnassa, merkittävä bronkopleura-kommunikaatio ja märkivän myrkytyksen eteneminen, keuhkopussin trauman jälkeinen empyema ampumahaavojen jälkeen. Tällaisissa tilanteissa etusijalle tulisi antaa empyeeman niin sanottu "avoin" poisto. Minitorakotomia tehdään 1-2 kylkiluiden resektiolla ja ihoreunojen ompelemalla parietaaliseen keuhkopussiin (rintakehän fenestration, thoracostomia, thoracoabscessostomia).

Tärkeä ehto tämän toimenpiteen suorittamiselle on rajaavien kiinnittymien (kiinnitys) esiintyminen viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin välillä tuhovyöhykkeellä. Tyypillisesti tällaiset kiinnityspaikat muodostuvat 1-2 viikkoa taudin alkamisen jälkeen (eli juuri ajoissa fibriinimäisen märkivän vaiheen alkaessa) ja ne tunnistetaan selvästi tietokonetomografialla. Muuten torakotomiaa suoritettaessa voi tapahtua keuhkojen täydellinen romahtaminen ja vakavia hengityshäiriöitä, ja tarve sulkea ontelo niiden poistamiseksi mitätöi keuhkopussin ontelon avoimen tyhjennysvaikutuksen.

Radikaalit kirurgiset interventiot thorakotomialla (keuhkopussin poisto, dekortikaatio, mukaan lukien lobektomia, pneumonektomia) tulee käyttää taudin tässä vaiheessa erittäin tiukkojen indikaatioiden mukaisesti: sepsis, johon liittyy lisääntyvä myrkytys ja monielinten vajaatoiminta, johon liittyy keuhkojen paise tai kuolio tukkeutumisesta huolimatta keuhkopussin ontelon ja intensiivisen hoidon, mukaan lukien kehonulkoisen vieroitusmenetelmät. Tällaisten toimenpiteiden vaara liittyy bakteeri-toksiseen sokkiin, keuhkojuuren tunkeutumisesta johtuviin teknisiin komplikaatioihin, keuhkoputken kannan epäonnistumisen riskiin märkivässä prosessissa. Siksi bronkopleuraalisen fistelin aiheuttaman empyeman rajussa kulkussa, heikentyneen paikallisen ja yleisen immuniteetin vuoksi, etusijalle tulee antaa videoavusteinen torakoskooppinen hoito, mukaan lukien videoavusteinen minitorakotomia (Mackinlay T.A. et al., 1996). .

Keuhkojen oikaisu (empyeeman ontelon poistaminen). Keuhkojen oikaisu, kuten eksudatiivisen vaiheen hoidossa, saavutetaan samanaikaisesti ensimmäisen tehtävän suorittamisen kanssa jatkuvalla tyhjiöimulla viemärin läpi. Kun bronkopleuraalinen viesti sijoittuu yhteen lohkoon, merkit läppäkeuhkoputkien tukkeutumisesta muuttuvat erittäin pysyviksi. Huolimatta keuhkojen ilmavuuden vähenemisestä tukosalueella, bronkopleuraalisen yhteyden sulkeminen mahdollistaa keuhkojen laajenemisen tuuletettujen osien ja pallean nousun ansiosta. Bronkopleuraviestin poistaminen mahdollistaa keuhkopussin ontelon tehokkaamman desinfioinnin (pesuliuoksen aspiraatiovaaraa ei ole).

Tartuntaprosessin aiheuttajien tukahduttaminen. Fibrinoos-märkivässä vaiheessa jatkuu antibioottihoito, joka on jo etiotrooppista (johon on kohdistettu tiettyyn taudinaiheuttajaan) saatuaan mikrobiologisen tutkimuksen tulokset. Bakteerilääkettä voi olla tarpeen vaihtaa mikrobiresistenssin tai annoksen muuttamisen vuoksi.

Toteutetaan yllä olevien periaatteiden mukaisesti. On mahdollista korjata infuusiohoidon määrää ja koostumusta sekä ylöspäin (myrkytys lisääntyessä) että alaspäin (anabolismi hallitsee kataboliaa).

Keuhkojen, kylkiluiden, rintalastan ja muiden elinten patologisten prosessien hoito, jotka aiheuttivat keuhkopussin ontelon tulehduksen. Jatkuu pääpatologisen prosessin mukaisesti.

Keuhkopussin empyeeman hoito organisointivaiheessa.

Männän poisto ja empyeemisen ontelon puhdistaminen. Kun empyeema siirtyy organisoitumisvaiheeseen hoidon aikana, märkivä ontelo pyrkii tyhjentymään, vedenpoistovuoto vähenee riippumatta siitä, onko bronkopleurallinen fisteli tai puuttuu. Prosessin onnistuneella kululla empyeeman ontelon häviäminen on mahdollista. Tässä tapauksessa ontelon puhtaanapitotoimenpiteet koostuvat pesemisen jatkamisesta antiseptisen aineen vesiliuoksella viemäriputken läpi, kunnes onkalo on täysin puhdistettu ja viemäröinti poistetaan. Drenaatio poistetaan, kun erittyminen on lakannut kokonaan, mikä vahvistetaan pleurografialla (injektoitu varjoaine ei leviä keuhkopussin ontelon läpi). Tämä havaitaan yleensä 2-3 viikon hoidon jälkeen. Röntgen- ja ultraäänivalvonta on tarpeen viemärin poistamisen jälkeen, koska sen sänkyyn kertyy usein eritteitä, mikä aiheuttaa uusiutumisen ja "kapseloituneen" empyeeman tai viemärikanavan märkimisen. Jos nestettä on läsnä, on tehtävä pleurapunktio.

Pitkäkestoisella, kireällä virtauksella, joka liittyy bronkopleuraalisen fistulin esiintymiseen, heikentyneeseen paikalliseen ja yleiseen immuniteettiin, ontelon häviämistä ei tapahdu, ilmaa puretaan jatkuvasti, eikä viemäröintiä voida poistaa. Ajallisesti tämä vastaa noin 1-1,5 kuukautta. Itse asiassa puhumme kroonisen empyeeman muodostumisesta (sanan perinteisessä merkityksessä kotimaiselle lääketieteelle). Tällaiset potilaat joudutaan usein kotiuttamaan viemäröinnillä joksikin aikaa, kun heidät on aiemmin opetettu peseytymään, jotta 2-3 kuukauden kuluttua voidaan suorittaa radikaali leikkaus thorakotomialla.

Erillistä ryhmää edustavat potilaat, joille jo muodostunut krooninen keuhkopussin empyema otettiin uudelleen elektiiviseen radikaaliin leikkaukseen. Jos heillä on krooninen empyeema-ontelo, jossa on suljettu tai toimiva (myös vedenpoisto) pleurokutaaninen fisteli yhdistettynä systeemiseen tulehdusreaktiooireyhtymään, ensimmäinen askel on pysäyttää märkivä prosessi. Tämä saavutetaan huuhtelemalla onkalo aiemmin asennetun drenin tai vasta asennetun drenin kautta tietokonetomografian tai ultraäänitietojen ohjaamana. Tuloksena oleva vuoto lähetetään bakteriologiseen tutkimukseen, jonka tulokset ovat tärkeitä valittaessa antibakteerista lääkettä leikkauksen jälkeen. Lyhyen valmistelun jälkeen tehdään päätös radikaalista kirurgisesta toimenpiteestä torakotomialla.

Keuhkojen oikaisu (empyeeman ontelon poistaminen). Keuhkojen oikaisu on mahdotonta tiukkojen kiinnitysten ja keuhkojen vaurioituneen osan skleroottisen prosessin vuoksi (pneumofibroosi, pneumokirroosi, fibroatelektaasi). Potilaille tehtiin torakotomia.

Tartuntaprosessin aiheuttajien tukahduttaminen. Järjestäytymisvaiheessa tartuntaprosessi empyeemaontelossa joko pysäytetään tai mikrobien pitoisuus ei määritä kliinistä kuvaa, koska ontelo on rajattu kuitukapselilla. Siksi systeeminen antibioottihoito voidaan keskeyttää. Kun kroonista empyeemaa sairastava potilas otetaan elektiiviseen radikaalikirurgiseen leikkaukseen, empiirinen antibioottihoito ennen leikkausta on tarkoituksenmukaista vain systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän esiintyessä lyhyellä kurssilla preoperatiivisen valmistelun aikana.

Märkivän tulehduksen kehittymisen aiheuttamien homeostaasihäiriöiden korjaaminen. Kun taudin kulku on suotuisa, sen siirtyminen organisointivaiheeseen osoittaa homeostaasiin kohdistuvan patologisen vaikutuksen vähenemistä. Siksi on mahdollista varata vain heikentyneen toiminnan ja elämää ylläpitävien järjestelmien korjaaminen. Elektiiviseen radikaalikirurgiaan joutuneilla potilailla homeostaasin korjauksen tulee ennen leikkausta pyrkiä eliminoimaan hypoproteinemia, anemia, hypokalemia, hyperammonemia, hyperkreatinemia, sydän- ja verisuoni- ja hengitysvajaus sekä trombofilia.

Keuhkojen, kylkiluiden, rintalastan ja muiden elinten patologisten prosessien hoito, jotka aiheuttivat keuhkopussin ontelon tulehduksen. Vaurioituneiden elinten (keuhkot, kylkiluut, rintalastan) vaurion luonne ja laajuus tulee ottaa huomioon valittaessa radikaalin toimenpiteen (laajennettu radikaalikirurgia) laajuutta.

Keuhkopussin empyeeman leikkaustavan valinta organisointivaiheessa suunnitelmallisesti. Suunnitellun radikaalin leikkauksen päätehtävät potilailla organisointivaiheessa ovat: bronkopleuraalisen yhteyden lopettaminen, jäännösontelon eliminointi. Radikaalileikkauksen määrä riippuu empyeeman etiologiasta, aiemman keuhkoihin ja rintakehään tehdyn toimenpiteen luonteesta, empyeeman ontelon tilavuudesta, keuhkojen parenkyyman tilasta, bronkopleuraalisen fistelin esiintymisestä, pää- tai lobar-keuhkoputken kantovaurio, potilaan tilan vakavuus (elintä ylläpitävien järjestelmien dekompensoituneet samanaikaiset sairaudet). Operatiivinen pääsy tähän vaiheeseen on vain torakotomia.

Potilaat, joilla on parapneumoninen empyema sekä keuhkojen paiseesta ja kuoliosta johtuva empyema, märkivä keuhkopussintulehdus ja hemothorax. Jos empyeema ei ole leikattu (mukaan lukien potilailla, joilla on bronkopleuraalinen fisteli) ja keuhkojen parenkyymi on säilynyt, käytetään keuhkojen kuorimista (kiinnitysten poistaminen viskeraalisesta pleurasta). Tämän leikkauksen negatiivinen puoli on parietaalisidoksen säilyminen, joka on todellinen keuhkopussin ontelon uudelleeninfektion lähde. Väli- ja kokonaisempyeema, merkittävästi romahtanut keuhko, mutta suhteellisen ehjä keuhkojen parenkyymi, keuhkopussin poisto on indikoitu - sisäelinten ja parietaalisten commissuurien poistaminen yhden empyeemisen pussin muodossa. Bronkopleuraalisten fisteleiden ja vaurioituneen keuhkon (krooninen paise, fibroatelektaasi, pneumokirroosi), joka ei pysty laajenemaan uudelleen, ja myös laajan intraoperatiivisen keuhkovaurion vuoksi, leikkauksen laajuutta on tarpeen laajentaa pleurolobectomiaan tai pleuropneumonectomiaan.

Potilaat, joilla on krooninen leikkauksen jälkeinen empyema, joka johtuu suuresta keuhkoputken kantofistelistä. Leikkauksen määrä tällaisissa tilanteissa riippuu keuhkoputken fistelin sijainnista. Lobar-keuhkoputken kannon fistulilla edellisen lobektomian jälkeen suunnitellun radikaalin leikkauksen molemmat tehtävät ratkaistaan ​​samanaikaisesti - suoritetaan "jäännös" pneumonektomia ja pleurectomia. Jos pääkeuhkoputken kannon fisteli on pneumonektomian jälkeen, interventiomenetelmän valinta määräytyy kannon jäljellä olevan osan pituuden mukaan, joten hoitovaihtoehdot ovat mahdollisia. Jos kannon pituus tietokonetomografian mukaan on yli 1,5 cm, etusijalle tulee antaa kannon transsternaalinen transperikardiaalinen resektio. Jos kannon pituus on alle 1,5 cm, on epätodennäköistä, että tällaiseen kantoon voidaan kiinnittää nitoja. Tässä suhteessa on mahdollista suorittaa transthorakaalinen (thorakotomialla) myobronkoplastia käyttämällä latissimus dorsi -lihaksen rotaatioläppä tai omentobronkoplastia käyttämällä suurempaa omentumia, jossa aksiaalinen verenvirtaus säilyy (Grigoriev E.G., 1989). Suuremman omentumin käytön etu johtuu siitä, että aikaisemman keuhkokuiluun aiheuttaman pneumonectomian seurauksena latissimus dorsi -lihaksen verisuonet ja hermot risteytyivät torakotomiassa, mikä johti niiden hypotrofiaan.

On olemassa raportteja autologisten mesenkymaalisten kantasolujen käytöstä fisteliaukolla siruttamalla fibrobronkoskopian aikana (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Joka tapauksessa bronkopleuraalisen fistelin sulkemisen tulisi edeltää empyeeman lopullista hävittämistä (Ferguson M.K., 1999). Jos kaikkien onnistuneiden toimenpiteiden seurauksena pääkeuhkoputken kannon fistulan poistamiseksi jää jäljelle jäännösontelo, toinen vaihe (viivästynyt) on yksi thorakoplastian tyypeistä.

Torakoplastian tyypit. Torakoplastia on kirurginen toimenpide, jossa osa kylkiluista poistetaan ja siten varmistetaan rintakehän liikkuvuus ja sisäänveto. Leikkauksen tavoitteena on poistaa pysyvä empyeeman jäännösontelo, useimmiten pneumonektomian jälkeen tai jos keuhkot eivät pysty laajentumaan uudelleen tai jos decortication tai pleurectomy ei ole mahdollista. Kaikki thoracoplasty menetelmät on jaettu 2 ryhmään - intrapleuraalinen ja ekstrapleura. Keuhkopussinsisäisessä thorakoplastiassa keuhkopussin märkivä ontelo avautuu laajalti leikkaamalla kylkiluut kokonaan pois kylkiluiden välisillä tiloilla ja parietaalisilla keuhkopussin arpeilla (Shede thoracoplasty). Limbergin mukaan yleisimmin käytetty tikkaat torakoplastia. Märkivän ontelon yläpuolella kylkiluut leikataan subperiosteaalisesti ja pituussuuntaiset viillot tehdään toistensa suuntaisesti niiden pohjan läpi. Resektoitujen kylkiluiden pohjan leikkaamisen jälkeen muodostuneet pehmytkudosnauhat leikataan eteen ja taakse (vuorotellen) ja muunnetaan varreksi, joissa on ruokinta taka- tai etujalka. Nämä varret asetetaan empyeeman ontelon pohjalle ja pidetään siellä tamponadilla. Tämä poistaa ontelon.

Torakoplastian lisäksi voidaan käyttää omentoplastiaa. Ekstrapleuraalisella thorakoplastialla suoritetaan kylkiluiden subperiosteaalinen resektio, mutta keuhkopussin onteloa ei avata, ja upotettu rintakehän seinämä puristaa ja romahtaa keuhkokudosta. Laajoja torakoplastisia leikkauksia pysyvän jäännösontelon poistamiseksi kroonisessa keuhkopussin empyeemassa käytetään nykyään harvoin, koska 8-10 kylkiluiden resektio ei ole huonompi kuin pneumonectomia trauman ja pitkäaikaisten seurausten (keuhkokirroosin kehittyminen, keuhkokirroosin muodostuminen) suhteen. "cor pulmonale", etenevä hengitysvajaus) ovat vakavia. Rajoitettuja thorakomyoplastisia leikkauksia (kolmen, viiden kylkiluu) käytetään tällä hetkellä laajalti. Leikkauksen ydin on 3-5 kylkiluiden resektio empyeema-ontelon yläpuolella ja desinfioidun ontelon tamponointi varrella olevalla lihasläppä (yksi rintakehän seinämän suurista lihaksista).

Palliatiivinen leikkaus krooniseen empyeemaan. Joskus kroonista empyeemaa sairastavien potilaiden on turvauduttava palliatiiviseen leikkaukseen - torakostomiaan, jossa on avoin keuhkopussin ontelo. Tämä interventio suoritetaan potilaille, joilla on krooninen keuhkopussin empyeema lobektomian ja pneumonektomian jälkeen traumaattisen radikaalin leikkauksen toivottomuuden vuoksi (fistelin eliminointi, thorakoplastia, thoracomyoplasty), joissa kasvain uusiutuu, keuhkojen, sydämen ja munuaisten toiminta on äärimmäisen heikentynyt, ja palliatiivisena toimenpiteenä helpottaa onkalon hoitoa.

Kun autetaan keuhkopussin empyeemaa sairastavia potilaita, on mahdotonta:

• asenna viemäröinti keuhkopussin onteloon potilailla, joilla on transudaattia ja pieni (kliinisesti merkityksetön) erite keuhkopussin ontelossa ilman hyvää syytä, jotta vältetään sen infektio ja empyeeman kehittyminen;
• viivyttää yksinkertaisen tyhjennyksen ajoitusta (tyhjennys asetettu "sokeasti") yli 3 päivää, jos myrkytys ja märkivä vuoto salaojituksen kautta eivät vähene;
• toivoa keuhkojen nopeaa ja täydellistä laajenemista passiivisella mätävirtauksella keuhkopussin ontelosta;
• jatka bronkopleuraalisen fistelin tilapäistä endobronkiaalista tukkeumaa yli viikon ajan, jos se on tehoton tänä aikana;
• poista vedenpoisto keuhkopussin ontelosta (sairauden suotuisalla kululla) ilman ontelon tilan ja keuhkojen laajenemisen röntgen- ja ultraäänivalvontaa;
• suorittaa empyeeman "avoin" poisto (rintakehän seinämä, torakostomia, thoracoabscessostomia) varmistamatta, että viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin välillä on rajaavia kiinnikkeitä (kiinnitys) tuhovyöhykkeellä tietokonetomografian mukaan;
• suunnitellun radikaalin leikkauksen suorittamisen siirtäminen eksudatiiviseen vaiheeseen ja organisointivaiheeseen johtuen bakteeritoksisen shokin riskistä, leikkauksen sisäisistä teknisistä komplikaatioista johtuen keuhkojuuren infiltraatiosta, keuhkoputken kannan varhaisen postoperatiivisen epäonnistumisen riskistä. märkivä prosessi;
• suorittaa yleiskirurgisissa sairaaloissa erityisiä kirurgisia menetelmiä ontelon poistamiseksi "avoimen" empyeeman tapauksessa (ontelon torakoskooppinen puhdistaminen keuhkofisteleiden "täytöllä", tilapäinen endobronkiaalinen tukos tai läppäkeuhkoputkien tukos, terapeuttinen pneumoperitoneum).
• pyrittävä kaikissa muodostuneissa jäännösonteloissa "kronisoimaan" prosessi (potilaat, joilla on yli 5-8 cm jäännösonteloita keuhkopussin ontelossa, keuhkopussin dreenit ja aktiiviset keuhko-keuhkopussin fistelit).

Ennuste

Patologisen prosessin mahdolliset seuraukset on esitettävä selkeästi. Märkivän prosessin pitkittymiseen keuhkopussissa liittyy aina keuhkopussin mesoteelisen kerroksen kuolema ja sen keuhkopussin rappeutuminen, joten "restitutio ad integrum" (täydellinen toipuminen) keuhkopussin empyeeman seurauksena on mahdotonta jopa edullisimmat olosuhteet. Siten keuhkopussin empyeemasta toipuminen tarkoittaa keuhkopussin ontelon märkivän tulehdusprosessin helpotusta ja sen eliminoimista rintakehän seinämän ja keuhkon pinnan välisten keuhkojen kiinnikkeiden muodostumisen vuoksi.

Ontelon poistamista tällä tavalla ei kuitenkaan aina voida pitää taudin täysin suotuisana tuloksena. Huolimatta olosuhteiden puuttumisesta märkivän tulehduksen uusiutumiselle häivytetyssä ontelossa, parietaalisen ja viskeraalisen keuhkopussin kohdalle havaitaan usein liian paksun tiheän kuitukudoksen muodostumista, mikä johtaa merkittävään keuhkopussin tilavuuden vähenemiseen. hemithorax, kylkiluiden välisten tilojen kaventuminen ja välikarsinan siirtyminen kohti vauriota. Tämä aiheuttaa merkittävän laskun ulkoisen hengityksen toiminnan parametreissä sekä hengityshäiriöiden että keuhkojen verenvirtauksen selvän vähenemisen seurauksena. Samat ulkoisen hengityksen toiminnan häiriöt havaitaan laajojen torakoplastisten leikkausten jälkeen jäännösontelon poistamiseksi "tamponoimalla" sen pehmytkudoksia rintakehän seinämässä kylkiluiden resektion jälkeen. Samaan aikaan vakavaan kosmeettiseen virheeseen, jopa mutkattomana postoperatiivisena aikana, liittyy pitkällä aikavälillä selkärangan terävä muodonmuutos.

Siten nykyajan näkökulmasta keuhkopussin empyeeman hoidon halutuin lopputulos on empyeemaontelon jatkuva eliminoituminen rajoitetun pleurodeesin (fibrothorax) muodostumisen seurauksena, mikä ei heikennä ulkoisen hengityksen toimintaa. Sairauden epäsuotuisa lopputulos on kroonisen keuhkopussin empyeeman muodostuminen, koska sen poistaminen on mahdotonta ilman erittäin traumaattista, joskus monivaiheista leikkausta, jonka tulokset ovat harvoin hyviä.

Potilashoitoa sairaalasta kotiutumisen jälkeen suoritetaan seuraavilla alueilla:

• työtavan ja elämäntavan korjaus;
• lopettaa tupakointi;
• täydellinen ravitsemus;
• hengityselinten häiriöiden ehkäisy;
• terapeuttinen fyysinen kulttuuri, mukaan lukien hengitysharjoitukset;
• keuhkoputkia laajentavat aineet, mukolyytit;
• Kylpylähoito.

Lääketieteellinen ja sosiaalinen asiantuntemus. Tilapäisen vamman kesto voi olla 2-4 kuukautta ja kirurgisen hoidon tapauksessa 4-6 kuukautta. Potilaan sairaalasta kotiuttamisen kriteeri on kliinisen toipumisen saavuttaminen ja kroonisen prosessin tapauksessa kliinisen ja radiologisen remission saavuttaminen. Potilas on vasta-aiheinen sellaisille työmuodoille, jotka liittyvät työskentelyyn pölyisessä ja kaasuttomassa huoneessa, jossa altistuminen epäsuotuisille sääolosuhteille (äkilliset lämpötilan muutokset, korkea kosteus) ja merkittävä fyysinen rasitus. Saatavilla olevilla tyypeillä ja työoloilla potilaat voivat työskennellä. Tarvittaessa potilas siirtyy kotiutuksen jälkeen "kevytyöhön" kliinisen asiantuntijalautakunnan kautta tai työn luonteen muutos on tarpeen.

Potilaat, joilla on märkiviä keuhkojen ja keuhkopussin sairauksia, voidaan tunnistaa vammaisiksi kliinisten oireiden (myrkytys) vakavuuden ja käytettävissä olevien ammattien kaventumisen vuoksi. Kroonisessa keuhkopussin empyeemassa vahvistetaan vammaisuusryhmä II. Potilaat, joille on tehty keuhkoleikkaus, siirtyvät vammaisiksi. Lobektomialeikkauksen jälkeen keuhkojen vajaatoiminnan asteesta riippuen voidaan määrittää mikä tahansa työkyvyttömyysryhmä (tai joissain tilanteissa kliinisen asiantuntijalautakunnan kautta työllistäminen ilman vammaisuuteen siirtymistä on mahdollista). Keuhkopussinpoisto- ja decortication-leikkausten jälkeen potilaat siirretään 1 vuodeksi vammaisuusryhmään III tai II, jonka jälkeen suoritetaan uusintatutkimus (riippuen keuhkojen vajaatoiminnan asteesta). Pneumonektomian jälkeen todetaan II ja jopa I vammaisuus.