Keuhkopussin empyema: syyt, oireet, luokittelu, diagnoosi, hoito, kliiniset ohjeet, komplikaatiot. Keuhkopussin empyeema

- tämä on keuhkopussin levyjen tulehdus, johon liittyy märkivän eritteen muodostumista keuhkopussin onteloon. Keuhkopussin empyeema ilmenee vilunväristyksiä, jatkuvasti korkeaa tai hektistä lämpötilaa, runsasta hikoilua, takykardiaa, hengenahdistusta ja heikkoutta. Keuhkopussin empyeeman diagnoosi suoritetaan röntgentietojen, keuhkopussin ontelon ultraäänen, thoracocentesis-tulosten, eritteen laboratoriotutkimuksen, ääreisveren analyysin perusteella. Akuutin keuhkopussin empyeeman hoitoon kuuluu keuhkopussin ontelon tyhjennys ja sanitaatio, massiivinen antibioottihoito, myrkkyjen poistohoito; kroonisessa empyeemassa voidaan tehdä thoracostomia, thoracoplasty, pleurectomia ja keuhkojen kuoriminen.

ICD-10

J86 Pyothorax

Yleistä tietoa

Termiä "empyema" lääketieteessä käytetään merkitsemään mätä kerääntymistä luonnollisiin anatomisiin onteloihin. Käytännössä gastroenterologit joutuvat siis käsittelemään sappirakon empyeemaa (märkivä kolekystiitti), reumatologit - nivelempyeemaa (märkivä niveltulehdus), otolaryngologit - sivuonteloiden empyeemaa (märkivä poskiontelotulehdus), neurologit - subduraalista ja epiduraalista empyeemaa (pusduraalista tai subduraalista empyeemaa) yli dura mater). Käytännön pulmonologiassa keuhkopussin empyema (pyothorax, märkivä keuhkopussintulehdus) ymmärretään eräänlaisena eksudatiivisena keuhkopussintulehduksena, joka ilmenee märkivän effuusion kerääntyessä viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin väliin.

Syyt

Lähes 90 %:ssa tapauksista keuhkopussin empyeema on sekundaarista alkuperää ja kehittyy, kun märkivä prosessi siirtyy suoraan keuhkoista, välikarsinasta, sydänpussista, rintakehästä ja subdiafragmaisesta tilasta.

1. Useimmiten keuhkopussin empyeema esiintyy akuuteissa tai kroonisissa tarttuvissa keuhkoprosesseissa:

• märäilevä keuhkokysta,
• eksudatiivinen keuhkopussintulehdus jne.

Joissakin tapauksissa keuhkopussin empyeema vaikeuttaa mediastiniitin, perikardiitin, kylkiluiden ja selkärangan osteomyeliitin, subdiafragmaattisen absessin, maksan paiseen ja akuutin haimatulehduksen kulkua.

2. Metastaattinen keuhkopussin empyeema johtuu infektion leviämisestä hematogeenisia tai lymfogeenisiä reittejä kaukaisista märkiväpesäkkeistä (esim. akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa, tonsilliittissä, sepsiksessä jne.).

3. Posttraumaattinen märkivä keuhkopussintulehdus liittyy yleensä keuhkovaurioihin, rintakehävammoihin, ruokatorven repeämiseen.

4. Leikkauksen jälkeistä keuhkopussin empyeemaa voi esiintyä keuhkojen, ruokatorven resektion, sydänleikkauksen ja muiden rintaontelon elinten leikkausten jälkeen.

Patogeneesi

Keuhkopussin empyeeman kehittymisessä erotetaan kolme vaihetta: seroosi, fibriinimäinen ja kuituorganisaation vaihe.

• seroosivaihe etenee seroosin effuusion muodostumisena keuhkopussin onteloon. Ajoissa aloitettu antibioottihoito mahdollistaa eksudatiivisten prosessien tukahduttamisen ja edistää nesteen spontaania resorptiota. Jos keuhkopussin eksudaatissa ei ole valittu riittävästi antimikrobista hoitoa, pyogeenisen kasviston kasvu ja lisääntyminen alkaa, mikä johtaa keuhkopussin tulehduksen siirtymiseen seuraavaan vaiheeseen.
• Fibrinous-märkivä vaiheessa. Tässä keuhkopussin empyeeman vaiheessa bakteerien, detrituksen, polymorfonukleaaristen leukosyyttien määrän lisääntymisen vuoksi erite muuttuu sameaksi ja saa märkivän luonteen. Viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin pinnalle muodostuu fibriinimäinen plakki, löysät ja sitten tiheät kiinnikkeet ilmestyvät keuhkopussin väliin. Kiinnitykset muodostavat rajoitetun intrapleuraalisen asteen, joka sisältää paksua mätä kertymistä.
• Kuituorganisaation vaihe. Muodostuu tiheitä keuhkopussin kiinnityskohtia, jotka kuoren tavoin kahlitsevat puristettua keuhkoa. Ajan myötä toimimattomassa keuhkokudoksessa tapahtuu fibroottisia muutoksia, jolloin kehittyy pleurogeeninen keuhkokirroosi.

Luokitus

Etiopatogeneettisistä mekanismeista riippuen keuhkopussin empyema erotetaan:

• metapneumoninen ja parapneumoninen (keuhkokuumeen yhteydessä),
• leikkauksen jälkeen
• posttraumaattinen.

Kurssin keston mukaan keuhkopussin empyema voi olla akuuttia (enintään 1 kuukausi), subakuuttia (enintään 3 kuukautta) ja kroonista (yli 3 kuukautta). Eritteen luonteen vuoksi eristetään märkivä, mätänevä, spesifinen, sekoitettu keuhkopussin empyema. Keuhkopussin empyeeman eri muotojen aiheuttajia ovat epäspesifiset pyogeeniset mikro-organismit (streptokokit, stafylokokit, pneumokokit, anaerobit), spesifinen kasvisto (mycobacterium tuberculosis, sienet), sekainfektio.

Keuhkopussin empyeeman lokalisoinnin ja esiintyvyyden kriteerin mukaan on:

• yksipuolinen ja kahdenvälinen;
• välisumma, kokonaismäärä, rajattu: apikaalinen (apikaalinen), parakostaalinen (parietaalinen), basaalinen (supradiaphragmatic), interlobar, paramediastinaalinen.

Märkivän eritteen tilavuuden mukaan:

• pieni - 200-500 ml märkivä eritteen läsnä ollessa keuhkopussin poskionteloissa;
• keskimääräinen - kerääntyy 500–1000 ml eritettä, jonka rajat saavuttavat lapaluun kulman (VII kylkiluiden välinen tila);
• suuri - effuusiomäärällä yli 1 litra.

Pyothorax voi olla suljettu (ei kommunikoi ympäristön kanssa) ja avoin (fisteleiden läsnä ollessa - bronkopleuraalinen, pleurokutaaninen, bronkopleura-iho, pleuropulmonaarinen jne.). Avoin keuhkopussin empyema luokitellaan pyopneumotoraksiksi.

Keuhkopussin empyeeman oireet

Akuutti pyothorax ilmenee oireyhtymän kehittymisenä, mukaan lukien vilunväristykset, jatkuvasti korkea (jopa 39 ° C ja yli) tai hektinen lämpötila, runsas hikoilu, lisääntyvä hengenahdistus, takykardia, huulten syanoosi, akrosyanoosi. Endogeeninen myrkytys on selvä: päänsärky, progressiivinen heikkous, ruokahaluttomuus, letargia, apatia.

Leesion sivulla on voimakasta kipua; pistokipuja rinnassa pahentavat hengitys, liikkuminen ja yskä. Kipu voi säteillä lapaluun, vatsan yläosaan. Keuhkopussin suljetussa empyeemassa yskä on kuivaa, bronkopleurallisen yhteyden ollessa läsnä - ja suuri määrä haisevaa märkivää ysköstä erottuu. Potilaille, joilla on keuhkopussin empyeema, on ominaista pakko-asento - puoli-istuminen painottaen kehon takana olevia käsiä.

Komplikaatiot

Proteiinien ja elektrolyyttien häviämisen vuoksi kehittyy voleemis- ja vesi-elektrolyyttihäiriöitä, joihin liittyy lihasmassan ja painon lasku. Kasvot ja sairastunut rintakehän puolisko muuttuvat tahnamaiseksi, esiintyy perifeeristä turvotusta. Hypo- ja dysproteinemian taustalla kehittyy dystrofisia muutoksia maksassa, sydänlihaksessa, munuaisissa ja toiminnallinen monielinten vajaatoiminta. Keuhkopussin empyeeman yhteydessä tromboosin ja keuhkoembolian riski kasvaa jyrkästi, mikä johtaa potilaiden kuolemaan. 15 %:ssa tapauksista akuutti keuhkopussin empyema muuttuu krooniseksi.

Diagnostiikka

Pyothoraxin tunnistaminen vaatii kattavan fyysisen, laboratorio- ja instrumentaalitutkimuksen. Tutkittaessa potilasta, jolla on keuhkopussin empyeema, paljastuu rintakehän puolen viivästyminen hengityksen aikana, epäsymmetrinen rintakehän laajeneminen, laajeneminen, tasoittuminen tai kylkiluiden välisten tilojen pullistuminen. Kroonisesta keuhkopussin empyeemasta kärsivän potilaan tyypillisiä ulkoisia oireita ovat skolioosi, jossa selkäranka on taipunut terveelle puolelle, alaspäin olkapää ja ulkoneva lapaluu vaurion puolella.

Perkussioiden ääni märkivän keuhkopussin tulehduksen puolella on tylsistynyt; keuhkopussin täydellisen empyeeman tapauksessa määritetään absoluuttinen lyömäsoittimen tylsyys. Auskultaatiossa hengitys pyothoraxin puolella on jyrkästi heikentynyt tai puuttuu. Fyysistä kuvaa täydentävät instrumentaalidiagnostiikan tiedot:

1. röntgenkuvaus. Keuhkojen moniasentoinen röntgenkuvaus ja fluoroskopia keuhkopussin empyeeman kanssa paljastavat voimakkaan varjostuksen. Keuhkopussin empyeeman koon, muodon, fistelien esiintymisen selvittämiseksi suoritetaan pleurografia lisäämällä vesiliukoista kontrastia keuhkopussin onteloon. Keuhkojen tuhoavien prosessien sulkemiseksi pois keuhkojen CT- ja MRI-tutkimus on tarkoitettu.
2. Sonografia. Rajoitetun keuhkopussin empyeeman diagnosoinnissa keuhkopussin ontelon ultraääni on erittäin informatiivinen, jonka avulla voit havaita jopa pienen määrän eksudaattia ja määrittää keuhkopussin pistokohdan.
3. Eritteen arviointi. Ratkaiseva diagnostinen arvo keuhkopussin empyeemalle on annettu keuhkopussin ontelon pistokselle, mikä vahvistaa eritteen märkivän luonteen. Keuhkopussin effuusion bakteriologinen ja mikroskooppinen analyysi antaa meille mahdollisuuden selvittää keuhkopussin empyeeman etiologiaa.

Keuhkopussin empyeeman hoito

Puhdistus keuhkopussin ontelossa

Jos sinulla on mistä tahansa etiologiasta johtuva märkivä keuhkopussintulehdus, noudata hoidon yleisiä periaatteita. Erittäin tärkeänä pidetään keuhkopussin ontelon varhaista ja tehokasta tyhjennystä märkivästä sisällöstä. Tämä saavutetaan tyhjentämällä keuhkopussin ontelo, tyhjiöimalla mätä, huuhtelemalla keuhkopussia, antamalla antibiootteja ja proteolyyttisiä entsyymejä sekä terapeuttista bronkoskoopiaa. Märkivän eritteen poistaminen auttaa vähentämään myrkytystä, oikaisemaan keuhkoja, juottamaan keuhkopussin levyt ja poistamaan keuhkopussin empyeeman ontelon.

Systeeminen hoito

Samanaikaisesti antimikrobisten aineiden paikallisen annon kanssa määrätään massiivinen systeeminen antibioottihoito (kefalosporiinit, aminoglykosidit, karbapeneemit, fluorokinolonit). Suoritetaan myrkkyjen poisto, immunokorrektiivinen hoito, vitamiinihoito, proteiinivalmisteiden (veriplasma, albumiini, hydrolysaatit), glukoosiliuosten, elektrolyyttien siirto. Homeostaasin normalisoimiseksi, myrkytyksen vähentämiseksi ja kehon immuuniresistenttien kykyjen lisäämiseksi suoritetaan veren ultraviolettisäteilytys, plasmasytofereesi ja hemosorptio.

Fysiokuntoutus

Eksudaatin resorption aikana määrätään toimenpiteitä keuhkopussin kiinnittymien muodostumisen estämiseksi - hengitysharjoitukset, harjoitushoito, ultraääni, klassinen,

Keuhkopussin empyema - pulmonologian asiantuntijoiden keskuudessa tämä sairaus tunnetaan myös nimellä pyothorax ja märkivä keuhkopussintulehdus. Patologialle on tunnusomaista tulehdus ja suurien määrien märkivän eritteen kerääntyminen keuhkopussin onteloon. Lähes kaikissa tapauksissa tauti on toissijainen, eli se muodostuu akuuttien tai kroonisten prosessien taustalla, jotka vaikuttavat negatiivisesti keuhkoihin tai keuhkoputkiin. Joissakin tapauksissa tulehdus kehittyy rintakehän trauman jälkeen.

Pyothoraxilla ei ole erityistä kliinistä kuvaa - se on ominaista useille sairauksille, jotka vaikuttavat keuhkoihin. Silmiinpistävimpinä oireina pidetään jatkuvaa lämpötilan nousua, runsasta hikoilua, vilunväristyksiä ja hengenahdistusta.

Lääkäri pystyy tekemään oikean diagnoosin vasta tutkittuaan potilaan instrumentaalisten tutkimusten tiedot. Lisäksi diagnosointiprosessi sisältää myös laboratoriotestejä ja useita lääkärin henkilökohtaisesti suorittamia manipulaatioita.

Hoidon taktiikka määräytyy tulehdusprosessin kulun muunnelman mukaan, esimerkiksi akuutissa muodossa konservatiiviset menetelmät tulevat etualalle, ja kroonisessa muodossa ne usein kääntyvät kirurgiseen toimenpiteeseen.

Kymmenennen version kansainvälisessä tautiluokituksessa tällaisella patologialla ei ole erillistä koodia, vaan se kuuluu luokkaan "keuhkopussin muut vauriot". Siten ICD-10-koodi on J94.

Etiologia

Koska keuhkopussin onteloon kohdistuva tulehdus voi olla primaarista ja toissijaista, altistavat tekijät jaetaan yleensä useisiin luokkiin. Useimmiten noin 80 prosentissa tilanteista patologia kehittyy muiden patologisten prosessien taustalla, joihin kuuluvat:

• muodostus;
• onkologia tällä alalla;
• tai ;
• keuhkot;
• märkivä prosessi sijainnista riippumatta;
• ja haavaumat maksassa;
• ruokatorven repeämä;
• hengityselinten infektiot;
• patogeenisten bakteerien siirtyminen imusolmukkeiden tai veren virtauksen mukana muista pesäkkeistä. Yleisimmät taudin aiheuttajat ovat sienet, tuberkuloosibasillit ja anaerobiset bakteerit.

Primaarinen keuhkopussin empyema kehittyy useimmissa tilanteissa johtuen:

• haava tai traumaattinen rintakehän rakenteellisen eheyden rikkominen;
• rintalastan rinta- ja vatsavauriot;
• aiemmat leikkaukset, jotka voivat aiheuttaa keuhkoputkien fistulien muodostumista.

Kaikesta edellä esitetystä seuraa, että taudin laukaisijat ovat immuunijärjestelmän vastustuskyvyn heikkeneminen, ilman tai veren tunkeutuminen keuhkopussin onteloon sekä patogeeniset mikro-organismit.

Luokitus

Edellä mainittujen etiologisten tekijöiden perusteella on tapana erottaa seuraavat sairaudet:

• parapneumoni;
• postoperatiivinen;
• posttraumaattinen;
• metapneumooninen.

Patologisen prosessin erottaminen kurssin kestosta riippuen:

• akuutti keuhkopussin empyema - on sellainen, jos oireet jatkuvat alle kuukauden;
• subakuutti keuhkopussin empyema - taudin kliiniset oireet häiritsevät henkilöä 1-3 kuukauden iässä;
• keuhkopussin krooninen empyeema - kliininen kuva ei haalistu yli 3 kuukautta.

Tulehduksellisen eksudaatin luonteen vuoksi pyothoraxia tapahtuu:

• märkivä;
• mädäntynyt;
• erityinen;
• sekoitettu.

Kohteen sijainnin ja tulehduksen esiintyvyyden mukainen luokittelu viittaa seuraaviin:

• yksipuolinen ja kahdenvälinen keuhkopussin empyema;
• keuhkopussin kokonais- ja väli-empyema;
• keuhkopussin rajattu empyema, joka puolestaan ​​jakautuu apikaaliseen tai apikaaliseen, parakostaaliseen tai parietaaliseen, basaaliseen tai supradiafragmaattiseen, interlobaariseen ja paramediastiiniseen.

Jaetun männän tilavuuden mukaan on:

• pieni empyema - 200 - 250 millilitraa;
• keskimääräinen empyema - 500 - 1000 millilitraa;
• suuri empyema - yli 1 litra.

Lisäksi patologia on:

• suljettu - tämä tarkoittaa, että märkivä-tulehdusneste ei tule ulos;
• avoin - tällaisissa tilanteissa potilaan kehoon muodostuu fistuleja, esimerkiksi bronkopleuraalisia, pleurokutaanisia, bronkopleurakutaanisia ja pleuropulmonaarisia.

Eteneessään keuhkopussin empyema käy läpi useita kehitysvaiheita:

• seroosi - etenee seroosin effuusion muodostumisella keuhkopussin onteloon. Oikea-aikaisesti aloitettu hoito edistää täydellistä paranemista ilman komplikaatioiden kehittymistä. Puutteellisesti valittujen antibakteeristen aineiden tapauksessa tauti siirtyy seuraavaan muotoon;
• fibro-märkivä - patogeenisten bakteerien määrän lisääntymisen taustalla tulehduksellinen neste muuttuu sameaksi, eli märkiväksi. Lisäksi muodostuu kuituplakkia ja adheesioita;
• kuituorganisaatio - tapahtuu tiheiden keuhkopussin jätteiden muodostuminen - ne peittävät sairaan keuhkon kuin kuori.

Oireet

Kliininen kuva taudin akuutissa ja kroonisessa kulussa on hieman erilainen. Esimerkiksi keuhkopussin empyeeman oireet akuutissa muodossa ovat:

• voimakas kuiva yskä, joka hetken kuluttua muuttuu tuottavaksi, eli ysköksellä - sillä voi olla harmaa, vihertävä, kellertävä tai ruosteinen sävy. Usein yskökseen liittyy haiseva haju;
• hengenahdistus, joka ilmenee sekä fyysisen toiminnan aikana että levossa;
• lämpötilan indikaattoreiden nousu;
• rintalastan kipu, joka ilmenee sisään- ja uloshengityksen yhteydessä;
• organismi;
• työkyvyn heikkeneminen;
• murtuman tunne;
• heikkous ja väsymys;
• ruokahalun menetys;
• huulten ja sormenpäiden syanoosi;
• sydämen rytmihäiriöt.

Noin 15 prosentissa tapauksista akuutti kulku muuttuu krooniseksi, jolle on ominaista edellä mainittujen oireiden lievä ilmentymä, mutta rintakehän epämuodostumia ja päänsärkyä.

Diagnostiikka

Oikean diagnoosin tekemiseksi on suoritettava useita toimenpiteitä - fyysisestä tutkimuksesta instrumentaalisiin toimenpiteisiin.

Diagnoosin ensimmäinen vaihe on suunnattu kliinikolle, joka suorittaa seuraavat manipulaatiot:

• lääketieteellisen historian tutkimus - patologisen tekijän etsiminen, joka toimi keuhkopussin ontelon tulehdusprosessin kehityksen lähteenä;
• elämänhistorian kerääminen ja analysointi - rintalastan trauman tai tämän alueen leikkauksen todentamiseksi;
• rintakehän perusteellinen tutkimus, kuuntelu fonendoskoopilla pakollisella lyömäsoittimella;
• potilaan yksityiskohtainen tutkimus - oireiden ensimmäisen ilmaantumisen ajankohdan määrittämiseksi ja sen vakavuuden määrittämiseksi. Tällaiset tiedot auttavat selvittämään patologian kulun luonteen ja muodon.

Diagnoosin toinen vaihe sisältää seuraavat laboratoriotutkimukset:

• yleinen kliininen verikoe;
• tulehduksellisen eritteen bakteeriviljelmä;
• veren biokemia;
• kokeen bakterioskopia;
• aspiroidun nesteen ja ysköksen mikroskooppinen tutkimus;
• yleinen virtsan analyysi.

Viimeinen vaihe keuhkopussin empyeeman diagnosoinnissa on instrumentaaliset toimenpiteet. Niiden tulee sisältää:

• rintalastan röntgenkuvaus;
• pleurofistulografia - näyttää fistelien läsnäolon;
• keuhkopussin ontelon ultraäänitutkimus;
• Keuhkojen CT ja MRI;
• keuhkopussin punktio.

Tällainen sairaus on erotettava seuraavista:

• keuhkojen tulehdukselliset leesiot;
• ja keuhkoabsessi
• keuhkopussin erityiset leesiot;
• pahanlaatuiset tai hyvänlaatuiset keuhkokasvaimet.

Hoito

Tällaisen taudin poistamiseen liittyy sekä konservatiivisia että kirurgisia hoitomenetelmiä. Käyttämättömiä terapian taktiikoita ovat:

• antimikrobisten aineiden käyttöönotto;
• antibakteeristen aineiden oraalinen antaminen;
• vieroitushoito;
• vitamiinikompleksien käyttö;
• proteiinivalmisteiden, glukoosi- ja elektrolyyttiliuosten siirto;
• plasmafereesi ja plasmasytofereesi;
• hemosorptio ja UV-veri;
• hengitysharjoitukset ja harjoitusterapia;
• ultraääni;
• terapeuttinen rinnan hieronta, joka voi olla tärinä, lyömäsoittimet ja klassinen.

Konservatiiviseen hoitoon kuuluu myös perinteisen lääketieteen käyttö, mutta vaihtoehtoisesta hoidosta tulee sopia ja hyväksyä hoitava lääkäri. Tällä taudista eroon pääsemisellä on tarkoitus valmistaa keitteitä, jotka voivat sisältää sellaisia ​​​​lääkeyrttejä ja kasveja:

• anis ja lakritsi;
• vaahtokarkki ja salvia;
• peltokorte ja cudweed;
• lehmuskukat ja koivun silmut;
• coltsfoot ja elecampane juuri.

Lisäksi perinteinen lääketiede ei kiellä seuraavien aineiden käyttöä:

• juo sipulimehusta ja hunajasta;
• kirsikoiden ja oliiviöljyn massaseokset;
• lääkkeet aloe-mehusta ja lehmushunajasta;
• retiisimehu hunajaan sekoitettuna.

Keuhkopussin empyeeman kirurginen hoito mahdollistaa:

• poista märkivä erite;
• vähentää myrkytystä;
• suoristaa keuhkot;
• poistaa empyeeman ontelot.

Operaatio voidaan suorittaa useilla tavoilla:

• terapeuttinen bronkoskopia;
• pleurectomia, jota seuraa sairaan keuhkon kuoriminen;
• torakostomia on avoin salaojitus;
• intrapleuraalinen torakoplastia;
• bronkopleuraalisen fistelin sulkeutuminen;
• keuhkojen resektio.

Lääketieteellistä interventiota käytetään useimmiten taudin kroonisessa kulussa.

Huolimatta siitä, että keuhkopussin empyeeman hoito on pitkä, vaikea ja monimutkainen prosessi, on lähes aina mahdollista saavuttaa täydellinen toipuminen.

Mahdolliset komplikaatiot

Keuhkopussin levyjen tulehdus voi johtaa seuraaviin seurauksiin:

• dystrofiset muutokset maksassa, munuaisissa ja sydänlihaksessa;
• verihyytymien muodostuminen;
• septikopyemia;
• bronkopleuraaliset fistelit;

Ennaltaehkäisy ja ennuste

Keuhkopussin empyeeman kehittymisen todennäköisyyden vähentämiseksi käytetään yleisiä ehkäiseviä toimenpiteitä, mukaan lukien:

• lisää immuunijärjestelmän vastustuskykyä;
• välttää vammoja ja vammoja rintakehään;
• jos on tarpeen suorittaa rintalastan leikkaus, suosi minimaalisesti invasiivisia tekniikoita;
• kaikkien kehon tarttuvien prosessien sekä vaivojen, jotka voivat johtaa keuhkopussin tulehduksellisiin vaurioihin, oikea-aikainen havaitseminen ja kattava hoito;
• säännölliset käynnit lääketieteellisessä laitoksessa täydellistä ennaltaehkäisevää tutkimusta varten.

Tällaisen taudin ennuste on usein suotuisa - monimutkaisen hoidon ansiosta on mahdollista saavuttaa täydellinen toipuminen. On kuitenkin huomattava, että noin 20 % potilaista kokee komplikaatioita. Kuolleisuus keuhkopussin empyeeman diagnoosissa on 15 %.

Märkivä keuhkopussintulehdus

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2015

Piothoraksi ilman fisteliä (J86.9), piothoraksi fistelillä (J86.0)

Pulmonologia, rintakehäkirurgia, kirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Asiantuntijaneuvosto
RSE REM "Republican Centerissä
terveyden kehittäminen"
terveysministeriö
ja sosiaalinen kehitys
Kazakstanin tasavalta
päivätty 10. joulukuuta 2015
Pöytäkirja nro 19

Protokollan nimi: Keuhkopussin empyema aikuisilla

Keuhkopussin empyema (märkivä keuhkopussintulehdus)- viskeraalisen tai parietaalisen keuhkopussin rajoitettu tai diffuusi tulehdus, joka ilmenee märkivän eritteen kerääntyessä keuhkopussin (fysiologiseen, anatomiseen) onteloon ja johon liittyy märkivän myrkytyksen, vaikean hypertermian ja usein hengitysvajauksen merkkejä.

Krooninen keuhkopussin empyema- märkivä-tuhoava prosessi jäljelle jäävässä keuhkopussin ontelossa, jossa on vakavia ja pysyviä morfologisia muutoksia, jolle on ominaista pitkä kulku jaksoittaisilla pahenemisvaiheilla.

Protokollakoodi:

ICD 10 -koodi:
J86.0 Piothorax fistelillä
J86.9 Pyothorax ilman fisteliä

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
ALT - alaniiniaminotransferaasi
AST - aspartaattiaminotransferaasi
APTT - aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika
HIV - AIDS-virus
K - kalium
Na - natrium
Ca - kalsium
DN - hengitysvajaus
ITSH - tarttuva-toksinen shokki
ELISA - linkitetty immunosorbenttimääritys
CT - tietokonetomografia
INR - kansainvälinen normalisoitu suhde
MRI - Magneettikuvaus
UAC - yleinen verianalyysi
OAM - yleinen virtsan analyysi
OEP - akuutti keuhkopussin empyema
TT - torakotomia
TS - torakoskopia
ESR punasolujen sedimentaationopeus
ultraääni - ultraäänimenettely
FBS - fibrobronkoskopia
FEGDS - fibroesofagogastroduodenoskopia
HEP - krooninen keuhkopussin empyema
EKG - elektrokardiografia
EP - keuhkopussin empyema
EFFGS - endoskooppinen esophagogastroskopia
EchoCG - kaikukardiografia

Protokollan kehityspäivämäärä: 2015

Protokollan käyttäjät: rintakirurgit, yleiskirurgit, sisätautilääkärit, infektiotautilääkärit, keuhkolääkärit, anestesiologit-elvyttäjät, päivystyslääkärit ja ensihoitajat, yleislääkärit.

Taso I	Todisteet ainakin yhdestä hyvin suunnitellusta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta tai meta-analyysistä
Taso II	Todisteet, jotka on saatu ainakin yhdestä hyvin suunnitellusta kliinisestä tutkimuksesta ilman riittävää satunnaistamista, analyyttisestä kohortti- tai tapauskontrollitutkimuksesta (mieluiten yhdestä keskuksesta) tai dramaattisista havainnoista kontrolloimattomissa tutkimuksissa
Taso III	Todisteet on saatu arvostettujen tutkijoiden mielipiteistä kliinisen kokemuksen perusteella
Luokka A	Suositukset, jotka on kannattanut vähintään 75 % monialaisesta asiantuntijapaneelista
Luokka B	Suositukset, jotka ovat olleet jonkin verran kiistanalaisia ​​ja joista ei ole päästy yksimielisyyteen
Luokka C	Suositukset, jotka aiheuttivat todellista kiistaa ryhmän jäsenten keskuudessa

Luokitus

1. Kliininen luokitus:

Keuhkopussin empyeeman luokituksia on useita.

Etiologian mukaan	Patogeenien mukaan	Keuhkokudosvaurion luonteen mukaan	Empyeeman ontelon ja ulkoisen ympäristön ja keuhkoputkien välisen yhteyden luonteen mukaan	Onkalon sijainnin mukaan ne erotetaan	Yleisyyden mukaan
epäspesifinen	para- ja metapneumoni	empyema ilman keuhkokudoksen tuhoa (komplisoitumaton)	suljettu empieema	apikaalinen	kaikki yhteensä
erityisiä	leikkauksen jälkeen	empyema, johon liittyy keuhkokudoksen tuhoa (komplisoitunut)	empyema, johon liittyy bronkopleura-, bronkopleuro- ja pleurorinta-fisteli	interlobar	yleinen (haja)
sekoitettu	traumaattinen			paramediastinaalinen;	rajoitettu
	metastaattinen			parietaalinen
	yhteystieto* (siirtymävaihe)			basaalit ja niiden yhdistelmät
	sympaattinen** (sympaattinen, sivuperäinen) keuhkopussin empyema

* Yhteystiedot sisältävät:
- välikarsinan paiseiden repeämisestä johtuva empyeema;
**Sympaattinen:
- empyeema diafragmaattisissa paiseissa
Rajoitetussa empyeemassa prosessissa on mukana yksi keuhkopussin ontelon seinämä, laajalle levinneen (hajakuoren) empyeeman yhteydessä prosessissa on kaksi tai useampia keuhkopussin ontelon seinämiä, täydellisessä empyeemassa koko keuhkopussin ontelo on patologisen peitossa. prosessi - palleasta keuhkopussin kupoliin.

Keuhkojen puristusasteen mukaan keuhkojen romahtamista on kolme:

Kliininen tyyppi on :

terävä

subakuutti

septinen

krooninen empyema

Näiden muotojen erottaminen on tarkoituksenmukaista, mutta erittäin vaikeaa, koska akuutin empyeeman siirtymisestä krooniseen vaiheeseen ei ole selkeitä merkkejä.
Keuhkopussin empyeeman tyypit:
akuutti (sairauden kesto enintään 8 viikkoa);
Krooninen (taudin kesto yli 8 viikkoa).
Akuutti ja krooninen keuhkopussin empyema jaetaan ryhmiin:
Eritteen luonteen mukaan:
− märkivä;
− mätänevä;
- anaerobinen.
Mikroflooran luonteen mukaan:
- spesifinen (tuberkuloosi, aktinomykoottinen, syfiliittinen jne.);
- epäspesifinen (stafylokokki, streptokokki, pneumokokki, anaerobinen jne.);
- aiheuttanut sekakasviston.
Alkuperän mukaan:
− ensisijainen;
− toissijainen.
Ulkoisen ympäristön kanssa kommunikoinnin luonteen mukaan:
- ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa (varsinainen empyema);
- kommunikointi ulkoisen ympäristön kanssa (pyopneumothorax).
Prosessin yleisyyden mukaan:
- ilmainen empyema (yhteensä, välisumma, pieni);
- rajoitettu (kapseloitu) empyema:
- parietaalinen (parakostaalinen)
- basaali (kalvon ja keuhkojen pinnan välissä)
- välipalkki tai välipalkki (välipalkin urassa)
- apikaalinen tai apikaalinen (keuhkon kärjen yläpuolella)
- välikarsina (välikarsinan vieressä)
Onteloiden lukumäärän mukaan:
− yksikammioinen;
- monikammio (märkivä kerääntyminen keuhkopussin onteloon erotetaan kiinnikkeillä).
Komplikaatioiden esiintymisen vuoksi:
- ei monimutkaista;
− monimutkainen;
- rintakehän seinämän flegmoni;
- vastakkaisen keuhkon aspiraatiokeuhkokuume;
- märkivä perikardiitti;
− sydänlihastulehdus;
− sepsis;
- kylkiluiden akuutti osteomyeliitti;
- erosiivinen verenvuoto kylkiluiden välisestä valtimosta ja muista rintakehän suonista;
- hypoksiset mahahaavat, joihin liittyy verenvuotoa;
- keuhkovaltimon haarojen tromboembolia;
− hypoproteinemia ja anasarca;
− kontralateraalinen spontaani ilmarinta;
- hemoptysis tai keuhkoverenvuoto.
Kliinisen kurssin mukaan:
- vakavan myrkytyksen eteneminen empyeeman ontelon väkivaltaisen märkivän tulehduksen ja/tai keuhkojen tulehdusprosessin pahenemisen vuoksi;
- virtaava kohtalaisella myrkytyksellä;
− "poistunut" kliininen kuva ja potilaan kompensoitu tila.

Kliininen kuva

Oireet, tietysti

Diagnostiset kriteerit:

Valitukset ja anamneesi: pääsääntöisesti EP on päällekkäin primaarisen sairauden (keuhkokuume, keuhkoabsessi, keuhkopussintulehdus), jonka komplikaationa se oli.

Valitukset:
Voimakas, pistävä kipu kyljessä (kivun lokalisointi riippuu patologisen (märkivän) eritteen sijainnin anatomisista ominaisuuksista ja liima- (kuitunauhan) muodostumisprosessista (supradiafragmaattinen, interlobar, kylki-välikarsina jne.), pahentunut hengittämällä ja yskimällä;
laihtuminen;
· ruokahalun menetys;
· heikkous;
Toistuva kuiva, pakkomielteinen, kivulias yskä, joissakin tapauksissa (bronkopleuraalisen fistulan läsnä ollessa), havaitaan ysköstä tai mätä;
Uusiutuva kuume
vakavan myrkytyksen oireet: kuiva yskä, ruumiinlämpö 39-40 0, takykardia;
toistuva, epätäydellinen (matala) hengitys;
hengenahdistus
märkivä vuoto rintakehän fistelistä (jos sellainen on);
Oksentelu, johon liittyy pitkittynyttä ja lisääntyvää myrkytystä.

Anamneesi:
Anamneesissa potilailla on merkkejä akuutista eksudatiivisesta pleuriittista. Joissakin tapauksissa keuhkopussintulehdus "parannettiin" konservatiivisesti, toisissa tehtiin yksi hyväksytyistä leikkauksista, jonka jälkeen rintakehän seinämään jäi parantumaton fisteli, josta vapautui pieni määrä mätä.
Jos EP epäillään, tauti alkaa voimakkailla rintakipuilla rintakehän toisella puoliskolla, jota pahentavat hengitys ja yskä (todistustaso - III, suosituksen vahvuus - A).

Lääkärintarkastus:
rintakehän vetäytyminen, kylkiluiden välisen tilan kaventuminen, kyfoskolioosi, rintakehän vastaavan puoliskon hengityksen rajoittuminen;
Tylsyys on määrätty lyömäsoittimet, hengitysäänet ovat jyrkästi heikentyneet tai niitä ei suoriteta;
sormien kynsien falangien paksuuntuminen (pitkä, hidas prosessi);
maksan ja pernan suureneminen;
Iho ja pehmytkudosten ihonalaiset kerrokset voivat olla hyperemiaa, turvotusta ja paikallista kipua havaitaan;
pakkoasento kivun ja hengenahdistuksen vuoksi;
Pitkällä ja jatkuvalla prosessilla voidaan havaita aivomyrkytysoireita: mielenterveyden häiriöt, päänsärky, kiihtyvyys;
Pitkään jatkuneen ja lisääntyvän myrkytyksen seurauksena esiintyy syanoosia, DN:ää ja sokkitilaa;
spirografia - auttaa arvioimaan hengityskapasiteettia, hengitysvajauksen astetta, verenkiertoa, maksan ja munuaisten vajaatoimintaa.

Diagnostiikka

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä:

Tärkeimmät (pakolliset) avohoitotasolla tehtävät diagnostiset tutkimukset:
UAC;
· OAM;
biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, urea, kreatiniini, kokonaisbilirubiini, ALT, AST, glukoosi);


EKG sydämen patologian sulkemiseksi pois;
Tavallinen rintakehän röntgenkuvaus (UD-B);
Ruokatorven ja mahalaukun kontrastiradiografia (fluoroskopia) bariumilla (seisoma-asennossa);
EFFGS (UD-V).

Avohoitotasolla suoritettavat diagnostiset lisätutkimukset:
· TT-skannaus rinnasta;
Vatsan ultraääni.

Suunniteltuun sairaalahoitoon lähetettävien tutkimusten vähimmäisluettelo: sairaalan sisäisten määräysten mukaisesti ottaen huomioon terveydenhuollon alan valtuutetun elimen nykyinen järjestys.

Sairaalatasolla tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset(hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehdä avohoitotasolla):
UAC;
· OAM;
biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, albumiini, urea, kreatiniini, bilirubiini, ALT, AST, glukoosi, K, Na, Ca);
Koagulologia (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogeeni A, fibrinogeeni B, veren hyytymisaika);
Keuhkopussin ontelon puhkaisu sisällön poistamiseksi;
· pisteen kliininen ja sytologinen analyysi;
· kylvöpiste kasviston määrittämiseksi;
ysköksen mikrobiologinen tutkimus (tai vanupuikko);
Herkkyyden määrittäminen antibiooteille;
veriryhmän määrittäminen AB0-järjestelmän mukaisesti;
veren Rh-tekijän määrittäminen;
verikoe HIV:n varalta;
verikoe kupan varalta;
HBsAg:n määrittäminen veren seerumissa;
hepatiitti C -viruksen (HCV) vasta-aineiden kokonaismäärän määrittäminen veren seerumissa;
EKG;
bronkoskopia;
fistulografia;
TS;
Yksinkertainen rintakehän röntgenkuvaus kahdessa projektiossa (UD-B);
Spirografia hengityskapasiteetin arvioimiseksi.

Diagnostiset lisätutkimukset sairaalatasolla(hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehty avohoitotasolla):
· Rintakehän TT-skannaus prosessin yleisyyden määrittämiseksi, yhteydenpito ympäröiviin elimiin ja ulkoiseen ympäristöön, rajoitus (suositusluokka - A);
diagnostinen TS keuhkojen romahtamisen tai atelektaasin tapauksissa, joissa hengitysvajaus lisääntyy, sekä keuhkopussin ontelon tyhjennykseen, antibakteeristen lääkkeiden antamiseen, fistelin sulkemiseen;
Vatsaontelon ja pienen lantion ultraääni (jos pienessä lantiossa on vapaata nestettä, effuusio, muutokset kuvassa polyseroosin yhteydessä);
Keuhkopussin onteloiden ultraääni (UD-B);
EFGDS henkitorven tai ruokatorven fistulan (UD-B) läsnä ollessa;
Vatsan elinten tutkimusradiografia (vapaan kaasun ja patologisen effuusion poissulkemiseksi vatsaontelossa ja pienessä lantiossa);
EKG;
Ekokardiografia (ottaen huomioon vaurion lokalisoinnin ja patologisen effuusion poissulkemisen välikarsinatilaan ja perikardiaalisen keuhkopussin fistelin havaitsemisen);
Vatsan elinten magneettikuvaus (jos keuhkopussin ja vatsaontelon välinen fisteli tai ontto vatsaelin sekä epäillään vatsakalvontulehdusta).

Diagnostiset toimenpiteet hätähoidon vaiheessa: ei suoriteta.

Instrumentaalinen tutkimus:
Tavallinen rintakehän röntgenkuvaus: läpikuultavana keuhko painautunut sairaalla puolella, jonka pinta on paksuuntunut, ilmalla täytetty ontelo, jonka pohjassa on vaakasuora nestetaso. Kroonisessa cysted-keuhkopussin empyeemassa ilman fisteliä esiintyy homogeenista voimakasta parietaalista tummumista, joissa on selkeät tiheät reunat;
Fistulogian aikana määritetään ontelon rajat, sijainti, fistelin läsnäolo, suoritetaan onkalon sijainnin analyysi ja päätetään lisätaktiikoista;
Rintakehän CT-skannaus : puristetun keuhkon, nesteen (eritiheyksisen) ja ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa, välikarsinaelinten siirtyminen terveelle puolelle sekä solurakenteisten säikeiden, kiinnitysten ja jumpperien läsnäolo mahdollistavat tarkan määrittää potilaan sijainnin, vaurion tason ja hengitysvajauksen asteen sekä mahdollistaa suunnitellun kirurgisen toimenpiteen tason ja laajuuden määrittämisen;
Bronografian aikana määritetään patologisen prosessin sijainti, yhteys ympäröiviin kudoksiin ja onteloihin, keuhkoputken puun kunto arvioidaan;
· keuhkopussipunktio 7-8 kylkiluiden välisessä tilassa pitkin keskimmäistä lapaluun linjaa alla olevan kylkiluun apikaalista reunaa pitkin mahdollistaa vaurioontelon sisällön arvioinnin;
Bronkoskopian avulla voit määrittää mätä kerääntymisen tarkan sijainnin, puhdistaa ontelon ja ottaa leesion biopsian;
TS auttaa arvioimaan empyeeman onteloa, keuhkopussin kiinnittymien luonnetta, tunnistamaan pleurobronkiaalisen fistelin suuaukon ja määrittämään vedenpoiston tarkasti.

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:
· Keuhkolääkärin konsultaatio: DN-asteen, keuhkojen toiminnan sekä preoperatiivisen antibioottihoidon selvittämiseksi.
· Anestesiologi-elvyttäjän konsultaatio: kirurgisen hoidon, preoperatiivisen valmistelun, anestesiamenetelmän valinnan kysymyksen ratkaiseminen.
· Kardiologin konsultaatio: välikarsinavaurion poissulkemiseksi, fistulin ja leikkauksen vasta-aiheiden tai kardiotrofisten ja stimulanttilääkkeiden nimeämisen poissulkemiseksi valittaessa konservatiivista hoitomenetelmää.
· Vatsakirurgin konsultaatio: vatsaelinten onteloon tai itseonteloon tapahtuva fistulous rinnakkaiseen konservatiiviseen hoitoon tai vatsaontelon sanitaatioon.
· Kliinisen farmakologin konsultaatio: sopivan hoidon valitsemiseksi antibakteerisilla ja tukilääkkeillä ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen sekä koko hoidon ajan.
· Terapeutin konsultointi: vastaavan samanaikaisen patologian läsnä ollessa.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriotutkimus:
KLA: leukosytoosi, jossa leukosyyttikaava siirtyy vasemmalle, ESR jopa 40-70 mm/h;
Veren biokemiallinen analyysi: hypoproteinemia, joka johtuu albumiinitason laskusta, hypokolesterolemia, protrombiinin, transaminaasien ja fibrinogeenin tason lasku;
Virtsaanalyysi: havaittu mikrohematuria, sylindruria, leukosyturia, bakteriuria, hypoisostenuria.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi:

Taulukko 1 EP:n erotusdiagnoosi

Nosologia	Tyypilliset oireyhtymät/oireet	erottava testi
Keuhkopussin empyeema	Pistävä kipu, raskaus vaurion kyljessä, kehon pakkoasento, kuiva yskä, kuume, mätävuoto fistelistä rintakehän seinämässä.	CT - puristetun keuhkon, nesteen (eri tiheydellä) ja ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa, välikarsinaelinten siirtyminen terveeseen suuntaan sekä solurakenteen omaavien säikeiden, kiinnitysten ja puseroiden läsnäolo.
Vakava keuhkopussintulehdus	Subfibriililämpötila, hengenahdistus, tylsä ​​rintakipu, akrosyanoosi.	Tavallinen keuhkojen röntgenkuvaus - keuhkopussin leesioiden ilmentymisen puute, keuhkojen kireys terveessä suunnassa, eritteen läpinäkyvyys ja voimakkuus, karkeiden muodonmuutosten puuttuminen keuhkopussin ontelossa.
Caseous keuhkokuume	Myrkytyksen oireyhtymä ja taudin bronkopulmonaaliset ilmentymät ilmaistaan. kehon lämpötila jopa 39-40 ° C, vakio. On myös ruokahaluttomuutta anoreksiaan, dyspepsiaan ja painonpudotukseen asti. Potilaat valittavat rintakipua, hengenahdistusta, yskää, joskus ruosteista tai märkivää. Runsas hiki, sinertävä iho.	Röntgenkuva: vaikuttaa koko lohkoon tai koko keuhkoihin ja prosessi on molemminpuolinen, jossa on suuri määrä onteloita, keuhkojen tuhoutuminen, pallean kuvun korkea asema
Keuhkojen kuolio	korkea kuume, rintakipu, hengenahdistus, ihon kalpeus ja syanoosi, hikoilu, etenevä painonpudotus, runsas haiseva yskösvuoto	Keuhkojen röntgenkuva - laaja pimennys (heterogeenisen tiheyden hajoamisontelo) lohkossa, jolla on taipumus levitä viereisiin lohkoihin tai koko keuhkoihin. CT - suurissa onteloissa määritetään erikokoisia kudosryhmiä. Ysköksen mikroskooppinen tutkimus: Dietrichin tulpat, keuhkokudoksen nekroottiset elementit, elastisten kuitujen puuttuminen.
Kylkiluiden murtuma tai kylkiluiden välinen neuralgia	Akuutti kipu, jota pahentaa hengitys, fyysisesti normaali terveydentila, selkeän klinikan puute.	Rintakehän röntgenkuva - kylkiluun (kylkiluiden) rakenteen muutoksen esiintyminen; Kipulääkettä määrättäessä ei ole muita oireita.
Ruokatorven patologia, CCC	Sydämen syke, rytmi, pulssi, kylmä hiki, takykardia, verisuonten kouristukset, verenpaineen nousut. Ruokatorven patologiassa - dysfagia, regurgitaatio tai oksentelu, puuskittainen kipu, paikantunut enemmän mesogastriumissa tai välikarsinassa.	EKG, myografia, ruokatorven tutkimus röntgensäteitä läpäisemättömällä koettimella tai bariumsuspensiolla, EFGDS. EchoCG.
Subdiafragmaattinen paise	Kipu on useammin oikeassa hypokondriumissa, ne loppuvat itsestään, kuumetta saattaa puuttua, leukosytoosi on kohtalaista, kaavaa muuttamatta.	Tavallinen rintaelinten röntgenkuvaus vatsaontelon kaappauksella. CT - osoittaa patologisen prosessin tarkan sijainnin suhteessa palleaan ja kahden ontelon yhteyteen.
Mediastinumin, rintaontelon kasvaimet (Ewingin sarkooma, PNET, mesoteliooma, MTS pleurassa)	Kipu voi olla harvinaista, haihtuvaa, lievittää kipulääkkeillä. Ajoittain DN havaitaan suurella kasvaintilavuudella ja elinten kireydellä. Kasvainmyrkytys. Käsittämätön kuume.	Biopsia - kasvainsolujen havaitseminen torakoskopian aikana. Patologisten solujen esiintyminen KLA:ssa, B / hAK - ferritiinin, LDH:n, alkalisen fosfataasin tason muutokset.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet:
tulehduksen lähteen poistaminen (eritys, keuhkopussin levyt, fisteli);
Veriarvojen normalisointi.

Hoitotaktiikka:
EP:n pääasiallinen hoito on paikallinen hoito (keuhkopussin ontelon terveyttäminen) (todistustaso II, suosituksen vahvuus - A);
EP-diagnoosin vahvistamisen yhteydessä kiireellistä hoitoa suositellaan sairaalassa, jossa monimutkainen hoito alkaa;
keuhkopussin punktio materiaalinäytteen otolla bakteriologista tutkimusta ja ontelon sisällön evakuointia varten;
Preoperatiivinen valmistelu kaikissa tapauksissa ottaen huomioon prosessin yleistymisen riski komplikaatioiden sulkemiseksi pois ja ympäröivien elinten ja kudosten vaurioiden minimoimiseksi sekä anestesian helpottamiseksi.

Kirurginen interventio:

Kirurginen hoito suoritetaan avohoidossa- keuhkopussin punktio.

sairaalassa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet:
Keuhkopussin poisto ja keuhkojen kuoriminen;
keuhkopussin ontelon puhtaanapito;
Vastakkaisen pääkeuhkoputken alustava intubaatio, jos kyseessä on kokonais- tai osakoko yksipuolinen vaurio.
Indikaatiot leikkaukseen:
varhainen TS diagnoosihetkestä alkaen, mikä vähentää tarttuvien komplikaatioiden kehittymisen riskiä, ​​prosessin yleistymistä, ympäröivien rakenteiden osallistumista märkivään prosessiin (todistustaso - III, suosituksen vahvuus - B);
TT onkalon syvempään tutkimukseen, kortikoituun ja fokuksen radikaaliin eliminoimiseen, minkä jälkeen keuhkopussin ontelon desinfiointi seuraa:
- juoksuprosessi tai kiinnikkeet ja suuret muodonmuutokset rinnassa;
- fistuloiset kohdat.
Leikkauksen vasta-aiheet:
Komplikaatiot prosessin leviämisen ja yleistymisen muodossa;
· sepsis;
ITSH;
Kahdenvälinen vaurio
DN yli III asteen.
Kirurgiset hoitovaihtoehdot:
torakoskopia;
torakotomia.
Avoin menetelmä (TT) tehdään laajalla viillolla pitkin kylkiluiden välisiä tiloja 6-8 kylkiluiden välisessä tilassa (joskus 2-3 kylkiluiden resektiolla) leesion puolella. Tämän tyyppinen leikkaus on suositeltava kokonais- tai kokonaisleesioille pääsyn helpottamiseksi, kirurgien maksimaalisen aktiivisuuden, suoritusnopeuden ja puolen rinnan täydellisen elvyttämisen vuoksi.
Suljettu menetelmä (TC) sitä käytetään rajoitetumpiin prosesseihin, se on entsyoitu ja aloitettu lävistämällä 10 mm 2–5 troakaarista. Avoimeen pääsyyn verrattuna TS antaa parempia kosmeettisia tuloksia, lyhentää sairaalahoidon kestoa, vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja nopeuttaa toipumista, mikä vähentää myös postoperatiivisten komplikaatioiden riskiä. (suosituksen vahvuus - B);
Nidontalaitteen käyttö mahdollistaa keuhkon lohkon kannan tai keuhkon kalan kannan luotettavamman sulkemisen kuin perinteisellä menetelmällä. (suosituksen vahvuus - C);
Leikkauksen loppuun saattaminen primaarisella ompeleella on aiheellista kaikissa tapauksissa, jos tehdään nekrektomia, fistulin muodostumisvaaraa ei ole, ja ottaen huomioon myös rintaontelon paine. (todisteen taso - II, suosituksen vahvuus - B).
Keuhkopussin ontelon tyhjennys paineen palauttamiseksi ontelossa, ylimääräisen vuodon poistamiseksi (hemorraginen serous, märkivä), lääkkeiden pääsyn ja antamisen mahdollistamiseksi, ilmanpoisto on suositeltavaa kaikissa tapauksissa.
Retorakotomiaa toistuvina tarkistuksineen ja sanitaatioineen suositellaan, jos leikkauksen jälkeinen tilanne heikkenee tai ilmenee kiireellisiä komplikaatioita.

Ei huumehoito:
Tila: tila 1 (sänky);
Ruokavalio: ruokavalio 7 (runsaasti kaloreita).

Sairaanhoidon
Antibakteerinen hoito. Leikkauksen jälkeisen haavan tulehduksessa ja postoperatiivisten tulehdusprosessien ehkäisyyn käytetään antibakteerisia lääkkeitä. Tätä tarkoitusta varten kefatsoliinia tai gentamysiiniä käytetään allergioissa b-laktaameille tai vankomysiinille metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen havaitsemiseksi / suuren riskin havaitsemiseksi. Scottish Intercollegiate Guidelines et al.:n suositusten mukaan antibioottiprofylaksia on vahvasti suositeltavaa tämän tyyppisissä leikkauksissa. Jos ITT poistetaan endoskooppisesti antibioottiprofylaksiaa varten, jokin seuraavista lääkkeistä . Märkivä-inflammatoristen komplikaatioiden sattuessa tulee suosia eri ryhmien antibioottien yhdistelmää (2-3). Perioperatiivisen ennaltaehkäisyn antibioottiluettelon muuttaminen tulee tehdä ottaen huomioon sairaalan mikrobiologinen seuranta.

analgeettinen hoito. Ei-narkoottiset ja narkoottiset analgeetit (tramadoli tai ketoprofeeni tai ketorolakki; parasetamoli). Tulehduskipulääkkeitä annetaan suun kautta kivun lievitykseen. Tulehduskipulääkkeiden käyttö postoperatiivisen kivun lievitykseen tulee aloittaa suonensisäisesti 30-60 minuuttia ennen leikkauksen odotettua loppua. Tulehduskipulääkkeiden lihaksensisäistä antoa leikkauksen jälkeisen kivun lievitykseen ei ole tarkoitettu lääkeainepitoisuuksien vaihtelun ja injektion aiheuttaman kivun vuoksi, lukuun ottamatta ketorolakia (mahdollisesti lihaksensisäistä antoa). Tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia potilaille, joilla on ollut haavaisia ​​vaurioita ja verenvuotoa maha-suolikanavasta. Tässä tilanteessa valittu lääke on parasetamoli, joka ei vaikuta maha-suolikanavan limakalvoon. Älä yhdistä tulehduskipulääkkeitä keskenään. Tramadolin ja parasetamolin yhdistelmä on tehokas.

Avohoidossa annettavaa lääketieteellistä hoitoa: ei suoritettu.

Sairaalatasolla annettavaa lääketieteellistä hoitoa:

Nro p / s	INN nimi	annos	moninaisuus	antoreitti	hoidon kesto	merkintä	UD
1	Morfiinihydrokloridi	1-1 ml	6 tunnin välein	Olen	1-2 päivää		AT
2	Trimeperidiini	2 % - 1 ml	4-6 tunnin välein	Olen	1-2 päivää	Narkoottinen analgeetti, kivunlievitykseen leikkauksen jälkeisellä kaudella	AT
3	Ketoprofeeni	300 mg, ylläpito - 150-200 mg / vrk 100 mg 100-200 mg 100-150 ml:ssa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta	2-3 kertaa	sisällä Olen	2-3 päivää	Ei-huumausaine	MUTTA
4	Ketorolac	10-30 mg,	4 kertaa päivässä (6-8 tunnin välein)	in / m, in / in, sisällä	enintään 5 päivää, 2 päivää lapsille, sisällä enintään 5-7 päivää.	Ei-narkoottinen analgeetti akuutin ja vaikean kivun hoitoon	MUTTA
5	Tramadol	100 mg - 2 ml	2-3 kertaa	Olen	2-3 päivän sisällä	Sekavaikutteinen analgeetti leikkauksen jälkeen	MUTTA
6	Ampisilliini	0,25-0,5 g (aikuiset), 0,25-0,5 g	4-6 kertaa päivässä 6-8 tunnin välein	sisällä, Olen	5-10 päivää jopa 2-3 viikkoa tai enemmän	Laajakirjoinen puolisynteettinen penisilliiniantibiootti	MUTTA
7	Keftatsidiimi	0,5-2 g	2-3 kertaa päivässä	i/m, i/v	7-14 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	MUTTA
8	Keftriaksoni	1-2 vuotta tai 0,5-1 g	1 kerta/päivä 2 kertaa/päivä	i/m, i/v	7-14 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	MUTTA
9	Kefotaksiimi	1 g 1g vaikeissa tapauksissa	2 kertaa päivässä 3-4 kertaa	i/m, i/v	7-14 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	MUTTA
10	cefepiimi	0,5-1 g enintään 2 g (vakaville infektioille	2-3 kertaa	i/m, i/v	7-10 päivää tai enemmän	4. sukupolven kefalosporiinit	MUTTA
11	Kefoperatsoni	2-4 g (aikuinen), vaikeissa infektioissa: 8 g (aikuinen); 50-200 mg/kg (lapset)	2 kertaa/päivä	i/m, i/v	7-10 päivää	Kolmannen sukupolven kefalosporiinit	MUTTA
12	Amikasiini	10-15 mg/kg.	2-3 kertaa	in / in, in / m	/ johdannossa - 3-7 päivää, / m - 7-10 päivää.	Antibiootti - aminoglykosidit	MUTTA
13	Gentamysiini	0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg vaikeissa infektioissa	2-3 kertaa	in / in, in / m	7-8 päivää	Antibiootti - aminoglykosidit	AT
14	Siprofloksasiini	250-500 mg	2 kertaa	sisällä	7-10 päivää		AT
15	Levofloksasiini	250-750 mg 250-750 mg	1 kerta päivässä	suun kautta, suonensisäisesti hitaasti 24 tunnin välein (annos 250-500 mg annetaan 60 minuutin aikana, 750 mg 90 minuutin aikana).	7-10 päivää	Jos munuaisten toiminta on heikentynyt, anto-ohjelmaa on muutettava.	MUTTA
16	Meropeneemi	500 mg, sairaalainfektioiden kanssa - 1 g	8 tunnin välein	i/v	7-10 päivää	Antibiootit - karbapeneemit	MUTTA
17	Atsitromysiini	500 mg/päivä	1 kerta päivässä	sisällä	3 päivää	Antibiootit - atsalidit	MUTTA
18	Klaritromysiini	250-500 mg kukin	2 kertaa päivässä	sisällä	10 päivää	makrolidiantibiootit	MUTTA
19	Metronidatsoli	500 mg	8 tunnin välein	sisällä in / jatkuva (suihku) tai tippu-injektio - 5 ml / min.	7-10 päivää	Antibakteerinen aine, nitroimidatsolin johdannainen	AT
20	Flukonatsoli	150 mg	1 kerta päivässä	sisällä	yhden kerran	Antifungaalinen aine mykoosien ehkäisyyn ja hoitoon	MUTTA
21	Nadropariini	0,3 ml	1 kerta päivässä	sisään/sisään, s/c	7 päivää	Suoravaikutteinen antikoagulantti (tromboosin ehkäisyyn). Leikkauksen jälkeen tulee tehostaa yhdistelmää tai toista antibioottia	MUTTA
22	Povidoni - jodi	10 % liuos	päivittäin	Ulkoisesti	Tarvittaessa	Antiseptinen, ihon hoitoon laimentamaton liuos, 10 tai 100 kertaa laimennettu viemärijärjestelmä	AT
23	Klooriheksidiini	0,05 % vesiliuos		ulospäin	yhden kerran		MUTTA
24	etanoli	liuos 70 %;		Ulkoisesti	yhden kerran	Antiseptinen aine leikkausalan, kirurgin käsien hoitoon	MUTTA
25	Vetyperoksidi	3 % liuos		ulospäin	Tarvittaessa	Antiseptinen aine haavojen hoitoon	AT
26	Natriumkloridia	0,9 % - 400 ml	1-2 kertaa	Sisään/sisään tippa	indikaatiosta riippuen	Infuusioliuokset, vesi-elektrolyyttitasapainon ja happo-emästasapainon säätelijät	MUTTA
27	Dekstroosi	5 %, 10 % - 400 ml, 500 ml; liuos 40 % ampulleissa 5 ml, 10 ml	1 kerran	Sisään/sisään tippa	indikaatiosta riippuen	Infuusioliuos, jossa on hypoglykemia, hypovolemia, myrkytys, kuivuminen	MUTTA
28	Aminoplasminen	10% (5%) liuos - jopa 20 (40) ml / kg / päivä	1 kerran	Sisään/sisään tippa	riippuen potilaan tilasta	Parenteraalisen ravitsemuksen välineet	B
29	Infezol	infuusioliuos, 10-25 ml/kg	1 kerran	Sisään/sisään tippa	Viitteiden mukaan	Parenteraalisen ravinnon välineet, proteiinit ja aminohapot	AT

Lääkehoitoa tarjotaan ensiapuvaiheessa: ei suoritettu.

Muut sairaalatasolla tarjottavat hoitomuodot:
· UHF;
· magneettiterapia;
· elektroforeesi;
bioptron.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
EP-klinikan puute (konservatiivisella hoidolla);
Leikkaushaavan parantuminen ensisijaisella tarkoituksella, ei tulehduksen merkkejä leikkauksen jälkeisessä haavassa varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa ja fisteli myöhäisessä vaiheessa;
kuumetta, kipua ja muita oireita, jotka viittaavat leikkauksen jälkeisen ajanjakson monimutkaiseen kulumiseen.

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Atsitromysiini (Asitromysiini)

Amikasiini (Amikasiini)

Aminohapot parenteraaliseen ravitsemukseen + Muut lääkkeet (Multimineral)

Ampisilliini (Ampisilliini)

Vetyperoksidi

Gentamysiini (Gentamysiini)

Dekstroosi (dekstroosi)

Ketoprofeeni (Ketoprofeeni)

Ketorolakki (Ketorolakki)

Klaritromysiini (klaritromysiini)

Levofloksasiini (Levofloksasiini)

Meropeneemi (meropeneemi)

Metronidatsoli (Metronidatsoli)

Morfiini (Morfiini)

Nadropariinikalsium (nadropariinikalsium)

Natriumkloridi (natriumkloridi)

Povidoni - jodi (Povidoni - jodi)

Tramadol (Tramadol)

Trimeperidiini (trimeperidiini)

Flukonatsoli (Flukonatsoli)

Klooriheksidiini (klooriheksidiini)

Kefepiimi (Cefepiimi)

Kefoperatsoni (kefoperatsoni)

Kefotaksiimi (kefotaksiimi)

Keftatsidiimi (keftatsidiimi)

Keftriaksoni (keftriaksoni)

Siprofloksasiini (Ciprofloxacin)

Etanoli (etanoli)

Sairaalahoito

Indikaatiot sairaalahoitoon, jotka osoittavat sairaalahoidon tyypin.

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
vahvistettu diagnoosi: akuutti keuhkopussin empyema;
järkevä oletus EP:n esiintymisestä.

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:
tila epäonnistuneen keuhkopussin tulehduksen, lobar-keuhkokuumeen, vesi-, pneumotoraksin konservatiivisen hoidon jälkeen (2 viikkoa keuhkojen röntgenkuvan "palautumisen" jälkeen).

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevät toimet

Toissijainen ehkäisy: varhainen diagnoosi, oikea-aikainen sairaalahoito ja kirurginen hoito.

Lisähallinta:
Varhainen aktivointi leikkauspäivänä tai ensimmäisenä päivänä.
Enteraalinen ravitsemus - juominen ensimmäisestä päivästä lähtien, nestemäinen ruoka - suolen peristaltiikkaa ja kaasun erittymistä. Parempi hengitystoiminta, desintubaatio.
Nenämahaletkun (jos asennettu) poistaminen - leikkauspäivänä.
Infuusiohoidon, antibioottihoidon, samanaikaisten sairauksien hoito indikaatioiden mukaan.
Tromboembolisten komplikaatioiden ja mikroverenkiertohäiriöiden ehkäisy pienimolekyylisillä hepariineilla.
Kontrollin poisto - 2-4 päivän ajan ilman vuotoa tai määrän ja seroosin sisällön vähenemistä.
Ompelujen poisto leikkauksen jälkeisestä haavasta TS:n jälkeen - 5. päivänä, TT:n jälkeen - 10-12 päivänä.
· Kotiutus mutkaton leikkauksen jälkeiselle ajalle tehdään 1-2 viikon kuluessa sairaalasta kotiuttamisen jälkeen, tältä ajalta vapautetaan työstä ja oppilaitosten läsnäolosta.
Kiinnitä huomiota oireiden esiintymiseen - kuume, hengenahdistus, heikkous, yskä, kipu, yskös.
Haavan tarkastus vuodon ja tulehduksen varalta.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja RCHD MHSD RK:n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
   1. Luettelo käytetystä kirjallisuudesta: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Lasten rintakehäkirurgian opas, C 164 - 167, Moskova 1978. 2) Viiteopas lääkäreille "Clinical Surgery", toimittanut Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moskova, 1988 С 142-147, Moskova 1976 4) Leikkauskirurgia ja topografinen anatomia, toimittanut V. V. Kovanov, C 312-318. Moskova 1978 5) Bisenkov L. N. - Rintakehäkirurgia, 2004 6) Struchkov V. I., Pugachev A. G. - Lasten rintakehäkirurgia, 1975. 7) Kolesnikov I.S. - Keuhkojen kuolio ja pyopneumothorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - märkivien keuhkosairauksien kirurginen hoito, 1961. 9) V. K. Gostištšev - Operatiivinen märkivä leikkaus, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I., 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Tiedot

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - lääketieteen kandidaatti, JSC "Kansallinen kirurgian tiedekeskus. A.N. Syzganov" hallituksen varapuheenjohtaja.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich - lääketieteen kandidaatti, JSC "Kansallinen kirurgian tiedekeskus. A.N. Syzganova, rintakirurgian osaston lääkäri.
3) Anatoli Ivanovich Kolos - lääketieteen tohtori, professori, JSC "National Scientific Medical Center", päätutkija.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - lääketieteen tohtori, professori, JSC "Kansallinen kirurgian tiedekeskus nimeltä A.I. A.N. Syzganov, tieteellisestä ja kliinisestä työstä vastaava hallituksen varapuheenjohtaja.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - lääketieteen kandidaatti, RSE REM "Kazakstanin kansallinen lääketieteellinen yliopisto, joka on nimetty S.D. Asfendiyarov" Kliinisen farmakologian osaston johtaja.

Eturistiriita: puuttuu.

Arvostelijat:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - lääketieteen tohtori, professori, Pietarin rintakehäkirurgi, L.G.:n mukaan nimetyn KB122:n rintakehäkirurgiapalvelun johtaja. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - lääketieteen tohtori, professori, JSC "Med. Astanan yliopisto, kirurgisen sairauden osaston johtaja nro 2.

Pöytäkirjan tarkistamisen ehdot: pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuoden kuluttua sen julkaisemisesta ja sen voimaantulopäivästä ja/tai kun on olemassa uusia menetelmiä, joilla on korkea näyttö.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Kokoanut ja toimittanut V. V. Lishenko, apulaisprofessori VCERM:n mukaan OLEN. Nikiforova Venäjän hätätilanneministeriöstä, sotilaslääketieteen akatemian sairaalakirurgian klinikan märkivän keuhkokirurgian osaston johtaja vuosina 1991-1998.

Zolotarev D.V., lääketieteen kandidaatti, märkivän rintakehän kirurgian osaston päällikkö, Moskovan kaupungin kliininen sairaala nro 23, Medsantrudin mukaan nimetty, Moskovan terveysosasto; vanhempi tutkija, Kirurgisen infektion tutkimuslaitos, valtion talousarvion tutkimuskeskus Korkea-asteen ammatillisen koulutuksen oppilaitos Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto, joka on nimetty M.I. I.M. Sechenovin mukaan Venäjän terveysministeriöstä, sotilaslääketieteen akatemian märkivän keuhkokirurgian osaston työntekijästä vuosina 1996-1999.

Skryabin S.A., I.I:n mukaan nimetyn Murmanskin alueellisen kliinisen sairaalan rintakirurgian osaston johtaja. P.G. Balandin.

Popov V.I., lääketieteen tohtori, sotilaslääketieteen akatemian märkivän keuhkokirurgian osaston johtaja vuosina 1998-2005.

Kochetkov A.V., lääketieteen tohtori, professori, VTSERM:n pääkirurgi nimetty OLEN. Nikiforova, klinikan märkivän keuhkoosaston työntekijä. P.A. Kupriyanov sotilaslääketieteellisestä akatemiasta vuosina 1982-1986.

Egorov V.I., lääketieteen kandidaatti, Pietarin märkivän keuhkokirurgian keskuksen johtaja.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Konsultit: Professori Chepcheruk G.S. Professori Akopov A.L.

KOODI ICD 10

J86.0 Piothorax fistelillä

J86.9 Pyothorax ilman fisteliä

Määritelmä

Keuhkopussin empyeema on märkivä (mädäntynyt) tulehdus, joka kehittyy keuhkopussin onteloon ja joka liittyy parietaaliseen ja viskeraaliseen keuhkopussiin patologiseen prosessiin.

Etiologia ja patogeneesi

Märkivän tai mätänevän tulehduksen kehittymistä keuhkopussin ontelossa valtaosassa tapauksista (paitsi keuhko-, välikarsina- jne. paiseiden läpimurtoja keuhkopussiin) edeltää primäärinen ei-bakteerinen keuhkopussin eksudatiivinen reaktio (ei-bakteeri). -tarttuva eksudatiivinen pleuriitti). Tämä johtuu keuhkojen kortikaalisten kerrosten veren ja lymfaattisten kapillaarien lisääntyneestä läpäisevyydestä, jotka osallistuvat perifokaaliseen tulehdusvasteeseen erilaisissa patologisissa prosesseissa, pääasiassa keuhkojen parenkyymassa, sekä keuhkojen ja rintakehän vaurioista. Eksudaatin kertymistä keuhkopussin onteloon helpottaa mesoteelikerroksen turvotus, keuhkopussin imupintojen tukkiminen fibriinikertymillä.

Usein altistava tekijä keuhkopussin empyeeman kehittymiselle on toista alkuperää oleva infektoitumaton keuhkopussintulehdus - tarttuva-allerginen (reumaattinen, reuma), keuhkopussintulehdus kollagenoosien kanssa (systeeminen lupus erythematosus, periarteritis nodosa), postembolinen keuhkoinfarkti, karsinoomatoosi ja mesotheliooma. keuhkopussin. Neste keuhkopussin onteloon voi kerääntyä verenkierron vajaatoiminnan, kylothoraksin vuoksi. Selkeä eksudatiivinen reaktio havaitaan, kun veri virtaa keuhkopussin onteloon (ns. hempleuriitti) ja rintakehän suljetut vammat.

Mikro-organismien tunkeutuminen keuhkopussin eritteeseen - "keuhkopussin tulehduksen infektio" - tapahtuu eri tavoin. Keuhkopussin lymfogeeninen infektio liittyy kudosnesteen retrogradiseen virtaamiseen keuhkojen parenkyymin tulehdusprosessien aikana (keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus, märkivä keuhkoputkentulehdus, keuhkojen paiseita), märkiviä prosesseja vatsaontelossa (peritoniitti, haimatulehdus, subdiafragmaattinen absessi ).

Jotkut tutkijat tunnistavat infektion hematogeenisen tunkeutumisreitin keuhkopussin onteloon (sepsis, keuhkoverenkierron verisuonten septinen embolia), mutta näissä tapauksissa on mahdotonta luotettavasti

sulje pois keuhkopussin ja keuhkopussin sisällön lymfogeenisesta infektiosta johtuvan keuhkopussin tulehduksen ja keuhkopussin empyeeman parapneumonen luonne. Keuhkopussin ontelon suora infektio keuhkopussin empyeeman kehittymisellä, kun mikro-organismit joutuvat keuhkopussin onteloon ympäristöstä ilman, vieraiden kappaleiden ja vahingoittavien ammusten kanssa, on tyypillistä avoimille rintavaurioille, mukaan lukien kirurgiset toimenpiteet rintaontelon elimiin. Tässä tapauksessa eksudatiivinen reaktio johtuu sekä keuhkopussin traumasta että sen ulosvirtaavan veren ärsytyksestä ja itse tarttuvasta prosessista. Näissä tapauksissa jotkut kirjoittajat kutsuvat keuhkopussin empyeemaa ensisijaiseksi.

Suoran keuhkopussin ontelon tartuntareitin sanotaan tapahtuvan, kun keuhkojen parenkyyman subkortikaalisesti sijaitsevat paiseet murtautuvat siihen. Suuren määrän paisesisällön pääsy keuhkopussin onteloon aiheuttaa rajun eksudatiivisen reaktion, ja mikrobimyrkkyjen resorptio ehjässä keuhkopussissa prosessin kehityksen alkuvaiheessa johtaa tarttuvan keuhkopussin kehittymiseen. myrkyllinen shokki. Sama keuhkopussin ontelon tarttuvan prosessin kehittymismekanismi havaitaan keuhkojen kuoliossa, kun keuhkojen parenkyymin suuret alueet yhdessä viskeraalisen keuhkopussin kanssa mädäntyvät. Jatkuva mikrobien tunkeutuminen ja prosessin yleisyys (kaikkien keuhkopussin osien, mukaan lukien parietaalin osa) aiheuttavat erityisen vakavuuden keuhkopussin empyeeman kulussa tällaisella esiintymismekanismilla.

Tartuntaprosessin jatkokehitys ja luonne keuhkopussin ontelossa mikro-organismien tunkeutumisen jälkeen riippuu monista tekijöistä, mutta paikallisen tila

ja yleinen immuniteetti, patogeenin tyyppi.

AT Viimeaikaisten tutkimusten mukaan keuhkopussin empyeeman etiologista rakennetta hallitsevat stafylokokit, streptokokit, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Yli kolmanneksessa tapauksista nämä mikro-organismit ovat yhteydessä useisiin ei-klostridiaaliseen anaerobiseen mikroflooraan (bakteroidit, fusobakteerit, peptostreptokokit). Sairauden kehittymisen alkuvaiheissa havaitaan yleensä keuhkopussin eksudatiivisen reaktion lisääntymistä, mikä yhdessä resorption estymisen kanssa johtuu kudosrakenteiden estämisestä keuhkopussin syvissä kerroksissa. tulehduksen seurauksena, aiheuttaa nesteen kertymistä keuhkopussin onteloon. Korkea fibrinogeenipitoisuus keuhkopussin eritteessä johtaa merkittävien fibrinoosisten kerrosten muodostumiseen keuhkopussin ontelon seinille, paksun detrituksen muodostumiseen, pääasiassa sen alaosissa. Kehon voimakkaalla reaktiivisuudella neutrofiiliset leukosyytit ja makrofagit siirtyvät keuhkopussin onteloon, fagosytoosiprosessit lisääntyvät ja erite muuttuu nopeasti märkiväksi. Ajan myötä tulehduksen eksudatiivinen vaihe muuttuu proliferatiiviseksi: keuhkopussin levyille muodostuu rakeita, jotka muodostavat myöhemmin kiinnikkeitä (kiinnityskohtia). Suuren määrän läsnäolo

Keuhkopussin kiinnitysreaktioissa proliferatiivisen reaktion ylivoima eksudatiiviseen verrattuna aiheuttaa keuhkopussin empyeeman suotuisamman kulun. Tämä johtuu patologisen prosessin rajaamisesta. Kun kehon reaktiivisuus vähenee merkittävästi, korjaavia prosesseja estetään, märkivä tai mätänevä prosessi leviää, empyema muuttuu täydelliseksi, mikä oikea-aikaisen avun puuttuessa johtaa potilaan nopeaan kuolemaan.

Usein keuhkopussin empyeeman kehittyminen tapahtuu paikallisen ja yleisen immuniteetin kohtalaisen heikkenemisen taustalla, mikä aiheuttaa prosessin kulkua: keuhkopussin levyillä on huomattava määrä fibriinimäisiä kerrostumia, niiden väliset adheesiot ovat löysä, rakeet ovat hitaita, kypsän sidekudoksen muodostuminen hidastuu. Tällaiset tulehdusreaktion piirteet määrittävät taipumuksen prosessin krooniseen kulkuun, kun organisoituneiden fibriinimassojen paksuuteen ilmestyy uusia märkivän tulehduksen pesäkkeitä.

Yleisin syy akuutin märkivän prosessin siirtymiseen krooniseksi on kuitenkin jatkuva keuhkopussin ontelon infektio kommunikoinnin yhteydessä, jossa on märkivä tuhoutuminen keuhkoissa (absessi, kuolio) märkivä prosessi rintakehän ja kylkiluiden kudoksissa (osteomyeliitti, kondriitti), jossa muodostuu erilaisia ​​fisteleitä - bronkopleuraalisia, pleeuropulmonaarisia.

On korostettava, että märkivä erite keuhkopussin ontelosta ei resorboidu. Luonnollisessa kulmassa oleva märkivä prosessi päättyy väistämättä paiseen läpimurtoon keuhkoputken puuhun tai ulospäin rintakehän kudosten sulamisen aikana (empyema necessitatis). Harvoin, pienellä määrällä märkivä erite, se on mahdollista rajata voimakkailla kiinnikkeillä ja pitkällä (vuosien) olemassaololla. Tällaiset tulokset eivät pääsääntöisesti johda toipumiseen, koska keuhkopussin ontelon luonnollinen puhdistaminen näissä tapauksissa on mahdotonta ja tietyn kliinisen hyvinvoinnin jälkeen märkivän tulehduksen uusiutuminen tapahtuu uudelleen.

Huolimatta keuhkopussin ontelon tulehdusprosessin kulun luetelluista piirteistä, taudilla on myös yleisiä erityisiä ilmentymiä. Näitä ovat ensinnäkin ulkoisen hengityksen toiminnan häiriö, joka liittyy keuhkojen parenkyyman hengittämisen ulkopuolelle, jota erite puristaa vaurioituneelta puolelta, ja kun mediastinum siirtyy, se on päinvastoin. Usein hengenvaarallisten hengityshäiriöiden syynä on keuhkojen täydellinen romahtaminen, kun keuhkoabsessi murtautuu keuhkopussin onteloon ja muodostuu läppämekanismi (tension pyopneumothorax). Myöhäisellä jaksolla taudin alkamisesta hengityshäiriöiden vakavuuden määrää kaksi tekijää: keuhkojen romahtamisen aste (empyeemisen ontelon tilavuus) ja keuhkojen parenkyyman tila, koska keuhkot romahtaneena sisäelinten keuhkopussin märkivän vaurion taustalla johtaa syviin peruuttamattomiin skleroottisiin muutoksiin

keuhkokudos (pleurogeeninen keuhkokirroosi). Toinen tyypillinen yleinen, systeeminen märkivä-tulehdusprosessin ilmentymä keuhkopussin ontelossa on myrkytys, joka liittyy mikrobien toksiinien imeytymiseen, mikä johtaa korkealla tasolla vakavaan monielinten vajaatoimintaan akuutissa jaksossa (toksinen nefriitti, sydänlihastulehdus) ja johtaa myöhemmin amyloidoosiin.

Siten keuhkopussin empyeeman patogeneesin keskeiset linkit ovat:

1. Nesteen esiintyminen keuhkopussin ontelossa primaarisen patologisen prosessin (ei-bakteeriperäinen keuhkopussintulehdus, vesirintatulehdus) tai trauman seurauksena.

2. Pleuraontelon infektio ja märkivän tulehduksen kehittyminen, jonka kulun määrää organismin vastustuskyky, mikroflooran virulenssi.

1. Viestintä ulkoisen ympäristön kanssa

Keuhkopussin empyeema

	suljettu			avata
				raportoitu (ulkopuolisen raportoijan
	ei raportoitu ulkopuoliseksi			ulkoinen ympäristö))
	ulkoinen ympäristö)

Pleurokutaanisella fistelillä - bronkopleuraalisella fistelillä

Bronkopleuro-kutaanisella fistelillä - pleuroorganfistelillä - bronkopleuroorganfistelillä

Hilakeuhko (kiistanalainen ongelma)

2. Äänenvoimakkuuden mukaan

Keuhkopussin empyeema

Kaikki yhteensä		Välisumma		Rajattu
Kun Rg-tutkimus		Vain määritelty		Kiinnittyessä
keuhkokudos on
		keuhkojen huippu		erite
päättänyt

Lokalisoinnin mukaan

Patogeneesin mukaan

- parapneumoni;

Märkivä-tuhoittavien keuhkosairauksien vuoksi;

- posttraumaattinen;

- leikkauksen jälkeen.

3. Useimmat kirjoittajat erottavat toisistaan ​​patologisen prosessin keston akuutti, subakuutti ja krooninen keuhkopussin empyeema. Tällainen keuhkopussin empyeeman jakautuminen vain taudin keston mukaan ja joissakin tapauksissa kroonisen tulehduksen morfologisten merkkien (kypsän sidekudoksen muodostuminen) esiintyminen on kuitenkin ehdollista. Joillakin potilailla, joilla on selvät korjauskyvyt, keuhkopussin fibriinikerrostumien nopea fibrotisoituminen tapahtuu, kun taas toisilla nämä prosessit estyvät niin paljon, että riittävä fibrinolyyttinen hoito mahdollistaa keuhkopussin levyjen "puhdistuksen" jopa pitkällä aikavälillä (6-8 viikkoa) taudin alkamista. Siten akuutin tai kroonisen keuhkopussin empyeeman (keuhkon läsnä ollessa) luokittelumerkkinä pitäisi ilmeisesti käyttää morfologisia muutoksia ei keuhkopussin, vaan keuhkojen parenkyyman (keuhkojen pleurogeeninen kirroosi), jotka toimivat kriteeri hoidon tulosten arvioimiseksi, määritä riittävä leikkauksen laajuus. merkki kroonisesta kehittymisestä

keuhkopussin empyeema pneumonektomian jälkeen on otettava huomioon patologisten prosessien - keuhkoputkien fistelit, kylkiluiden ja rintalastan osteomyeliitti, märkivä kondriitti, vierasesine - esiintyminen, mikä tekee märkivän prosessin poistamisen jäännösontelossa mahdottomaksi ilman lisäleikkausta. Siten kroonisen keuhkopussin empyeeman parantamiseksi tarvitaan radikaali kirurginen toimenpide; akuutissa keuhkopussin empyeemassa paraneminen voidaan saavuttaa ilman radikaaleja leikkauksia (keuhkopussin poisto dekortikaatiolla, yhdistettynä keuhkojen, kylkiluiden, rintalastan resektioon jne.).

Samaan aikaan taudin keston käyttö suuntautuneena kriteerinä (enintään 1 kuukausi - akuutti, enintään 3 kuukautta - subakuutti, yli 3 kuukautta - krooninen) alustavaa diagnoosia laadittaessa näyttää perustellulta, koska sen avulla voit hahmotella erilaisia ​​tutkimuksia, jotka ovat tarpeen diagnoosin vahvistamiseksi ja sopivan hoito-ohjelman määrittämiseksi.

Ottaen huomioon edellä mainitut olosuhteet, patologinen prosessi, jota kutsutaan "hilakeuhkoksi", voidaan katsoa myös keuhkopussin kroonisen empyeeman ansioksi. Tämä termi viittaa tilaan, joka kehittyy rintakehän ja keuhkojen vammojen (leikkausten) jälkeen, kun keuhkokudosta, jossa on monia pieniä keuhkoputkien fisteleitä, "juotetaan" laajaan rintavikaan.

Kliiniset oireet ja diagnoosi

Keuhkopussin empyeeman kliiniset ilmenemismuodot ovat hyvin erilaisia, mikä johtuu erilaisista mekanismeista patologisten muutosten kehittymiselle keuhkopussin ontelossa, infektioprosessin kulun ominaisuuksista kussakin yksittäisessä potilaassa ja aikaisemman hoidon määrästä. Ne riippuvat pääasiassa esiintyvyydestä ja sijainnista. Suurimmassa osassa tapauksista oireet ovat kuitenkin ilmeisiä

- yleinen märkivä myrkytys

- hengityshäiriöt

- vaihtelevan vakavuuden "paikalliset" ilmenemismuodot.

Huolimatta keuhkopussin empyeeman tärkeimpien kliinisten ilmenemismuotojen yhteisyydestä, on tarpeen tietää piirteet, joita tämän taudin joillakin yksittäisillä tyypeillä on.

Pyopneumotoraksi on eräänlainen akuutti keuhkopussin empyema (avoin, bronkopleurallinen kommunikaatio, joka esiintyy keuhkoissa tapahtuvan akuutin märkivä-tuhoittavan prosessin taustalla), joka johtuu keuhkoabsessin keuhkopussin ontelosta. Tämän termin otti käyttöön S. I. Spasokukotsky (1935) tarkoittamaan vakavaa, "... akuuttia tilaa, joka ilmenee mätäpurkauksen ja ilman vapautumisen keuhkopussin ontelosta aikana sekä välittömästi sen jälkeen. keuhkoabsessi ...”, kun "... on nyt enemmän, sitten vähemmän selkeästi ilmaistu sokkitila

tai joka tapauksessa potilaan tilan merkittävä heikkeneminen. Nämä pyopneumothoraxin muutokset liittyvät sen ajankohtaan

esiintyminen pleuropulmonaarisen shokin kehittyessä, joka johtuu laajan keuhkopussin reseptorikentän mätä- ja ilma-ärsytyksestä, septinen shokki, joka johtuu suuren määrän mikrobimyrkkyjen resorptiosta keuhkopussin kautta. Suurin vaara potilaan hengelle on kuitenkin läppämekanismin esiintyminen, joka johtaa jännitysilmarintakehän kehittymiseen, jolle on ominaista merkittävä paineen nousu keuhkopussin ontelossa, keuhkojen romahtaminen, välikarsinan jyrkkä siirtymä veren ulosvirtauksen rikkominen onttolaskimojärjestelmässä. Kliinistä kuvaa hallitsevat kardiovaskulaarisen vajaatoiminnan (verenpaineen lasku, takykardia) ja hengitysvajeen (hengenahdistus, tukehtuminen, syanoosi) ilmenemismuodot. Kiireellisen hoidon viivästyminen ("purku"-punktio ja keuhkopussin ontelon tyhjennys) voi olla kohtalokasta potilaalle. Siksi termin "pyopneumothorax" käyttö alustavana diagnoosina on oikeutettua, koska se velvoittaa lääkärin tarkkailemaan intensiivisesti potilasta, tarkistamaan diagnoosin nopeasti ja koko lääkintähenkilöstön antamaan välittömästi tarvittavaa apua.

Posttraumaattisen, mukaan lukien leikkauksen jälkeinen keuhkopussin empyeema, kliinisten ilmenemismuotojen piirre on infektioprosessin kehittyminen trauman (leikkauksen) aiheuttamien vakavien muutosten taustalla: rintakehän eheyden rikkominen ja siihen liittyvät hengityshäiriöt, keuhkovauriot , joka altistaa bronkopleuraalisen yhteyden esiintymiselle, verenhukkaan, verihyytymien ja eritteiden esiintymiselle keuhkopussin ontelossa. Samanaikaisesti tällaisten keuhkopussin empyeeman varhaiset ilmenemismuodot (kuume, hengityshäiriöt, myrkytys) peittyvät sellaisilla usein esiintyvillä rintakehän vammojen komplikaatioilla, kuten keuhkokuume, atelektaasi, hemothorax, hyytynyt hemothorax, mikä usein aiheuttaa perusteettomia viiveitä täydellisessä hygieniassa. keuhkopussin ontelo.

Kroonisen keuhkopussin empyeeman kliinisessä kuvassa kroonisen märkivän myrkytyksen merkit ovat vallitsevia, keuhkopussin ontelon märkivän prosessin ajoittain paheneminen havaitaan kroonista märkivää tulehdusta tukevien patologisten muutosten taustalla: keuhkoputken fistelit, kylkiluiden osteomyeliitti, rintalastan, märkivä kondriitti. Kroonisen keuhkopussin empyeeman välttämätön ominaisuus on pysyvä jäännös keuhkopussin ontelo, jossa on paksut seinämät ja joka koostuu vahvoista tiheän sidekudoksen kerroksista. Keuhkojen parenkyymin viereisissä osissa kehittyy skleroottisia prosesseja, jotka aiheuttavat kroonisen prosessin kehittymisen keuhkoissa - krooninen keuhkokuume, krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkentulehdus, joilla on oma tyypillinen kliininen kuva.

Nykyisellä diagnostiikan tasolla keuhkopussin empyeeman diagnoosin tarkistaminen ja sen määrittäminen johonkin tyypistä on mahdotonta ilman

säteilytutkimusmenetelmien soveltaminen. Informatiivisin röntgentutkimusmenetelmä EP:ssä on tietokonetomografia, jonka nykyaikaiset mahdollisuudet saada 3D-kuva, mahdollistavat tietojen hankkimisen heti tutkimuksen aikana, jotta voit laatia diagnoosin kaikille luokituskategorioille. Yksinkertaisempi röntgentutkimusmenetelmä on

polypositiivinen fluoroskopia. Sen avulla voit määrittää tarkasti patologisen prosessin lokalisoinnin, määrittää eksudaatin rajan asteen (vapaa tai kapseloitu) ja määrittää myös sen tilavuuden tarkasti.

Empyeeman ontelon koon, sen konfiguraation, seinien kunnon (paksuus, fibriinikerrosten esiintyminen) tarkkaan määrittämiseksi sekä bronkopleuraviestin sijainnin tarkistamiseksi ja selventämiseksi, polypositiivinen pleurografia, myös lateropositiossa. Sen suorittamiseksi ruiskutetaan 20-40 ml vesiliukoista varjoainetta keuhkopussin onteloon valutuksen kautta (harvemmin - pisto).

Erittäin informatiivinen tutkimus on keuhkopussin ontelon ultraääni.

Tämä menetelmä mahdollistaa tarkemman arvioinnin keuhkopussin sisällön luonteesta (fibriinikerrosten lukumäärä ja luonne, nestekerroksen paksuus välittömästi ennen puhkaisun alkamista jne.).

Pleurokutaanisen fistulan esiintyessä arvokasta tietoa voidaan saada röntgen- tai CT-kuvauksella tehdystä fistulografiasta.

Endoskooppiset menetelmät ( bronkoskoopia, torakoskopia), yhtä hyvin kuin ultraäänitutkimus avulla voit saada yksityiskohtaisemman käsityksen morfologisten muutosten luonteesta keuhkopussin levyissä, keuhkopussin ontelossa ja keuhkokudoksessa.

Potilaille, joilla on keuhkopussin empyeema, tehdyn bronkoskopian tarkoituksena on sulkea pois keskuskeuhkosyöpä, joka usein aiheuttaa keuhkopussin karsinomatoosia (syöpäkeuhkopussintulehdus), joka muuttuu keuhkopussin empyeemaksi, kun erite tulehtuu; suorittaa trakeobronkiaalisen puun puhtaanapito, kun keuhkoissa on tuhoisa prosessi, tutkia keuhkoputkien huuhtelunesteitä (kylvö jne.) mikrobiologisen aineen määrittämiseksi ja järkevän antibioottihoidon valitsemiseksi. Arvokasta tietoa voidaan saada yhdistämällä bronkoskopia elintärkeän väriaineen väriliuoksen tuomiseen keuhkopussin onteloon (retrogradinen kromobronkoskopia). Tapa, jolla väriaine tulee subsegmentaalisten ja segmentaalisten keuhkoputkien onteloon, voidaan tarkasti määrittää paitsi lokalisaatio, myös bronkopleuraalisen viestin esiintyvyys. Joissakin tapauksissa tietoa bronkopleuraalisen fistelin sijainnista voidaan saada selektiivisellä bronografialla lisäämällä vesiliukoista varjoainetta vyöhykekeuhkoputkeen asennetun kuituoptisen bronkoskoopin kanavan kautta.

KANSALLISET OHJEET

"EMPIEMA OF THE PLEURA"

Kliinisen ohjetekstin valmistelutyöryhmä:

Lääketieteen tohtori, professori E.A. Korymasov (Samara) – päätoimittaja.

Lääketieteen tohtori, professori P.K. Yablonsky (Pietari).

Lääketieteen tohtori, professori E.G. Sokolovitš (Pietari).

Lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori V.V. Lishenko (Pietari).

Lääketieteen tohtori, professori I.Ya. Motus (Jekaterinburg).

Lääketieteen kandidaatti S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Määritelmä

3. ICD-10 koodit

4. Ennaltaehkäisy

5. Seulonta

6. Luokittelu

7. Diagnostiikka

8. Erotusdiagnoosi

9. Hoito:

10. Mitä ei voida tehdä?

11. Ennuste

12. Potilaiden jatkohoito, koulutus ja kuntoutus

13. Bibliografinen hakemisto

1. MENETELMÄT
Keuhkopussin empyema ei ole itsenäinen sairaus, vaan muiden patologisten tilojen komplikaatio. Se erotetaan kuitenkin erilliseksi nosologiseksi yksiköksi kliinisen kuvan ja terapeuttisten toimenpiteiden yhtenäisyyden vuoksi.

Näissä kliinisissä ohjeissa keuhkopussin empyeema esitetään kolmivaiheisena sairautena American Thoracic Societyn (1962) luokituksen mukaisesti. Tämä lähestymistapa eroaa perinteisestä empyeeman jakamisesta akuuttiin ja krooniseen, joka on omaksuttu kotimaisessa lääketieteellisessä käytännössä. Taudin hoitoa kuvattaessa pystyttiin välttämään ristiriita ulkomaisten ja kotimaisten lähestymistapojen välillä.

Näissä kliinisissä ohjeissa ei käsitellä keuhkoputken kannan akuutin epäkompetenssin hoitotaktiikkaa lobektomian ja pneumonektomian jälkeen myöhemmin kehittyneen keuhkopussin empyeeman syynä eikä maksukyvyttömyyden ehkäisymenetelmiä. Tämä on syy erilliselle asiakirjalle.

Keuhkopussin tuberkuloottinen empyeema (fibrous-cavernous tuberkuloosin komplikaationa ja leikkauksen komplikaationa) ei sisälly näihin suosituksiin kulun ja hoidon erityispiirteiden vuoksi.

2. MÄÄRITELMÄ
Keuhkopussin empyeema (märkivä keuhkopussintulehdus, pyothorax) on mätä- tai nestekertymä, jossa on biologisia infektion merkkejä keuhkopussin ontelossa, jossa parietaalinen ja viskeraalinen keuhkopussi on mukana tulehdusprosessissa ja keuhkokudoksen toissijainen puristuminen.

3. ICD-10 KOODIT
J86.0 Piothorax fistelillä

J86.9 Pyothorax ilman fisteliä

4. EHKÄISY
Edellytykset keuhkopussin empyeeman esiintymiselle ovat:

a) nesteen esiintyminen keuhkopussin ontelossa primaarisen patologisen prosessin (ei-bakteeriperäinen keuhkopussintulehdus, vesirintatulehdus) tai trauman (mukaan lukien leikkaussali) kehittymisen seurauksena;

b) keuhkopussin ontelon infektio ja märkivän tulehduksen kehittyminen, jonka kulun määrää organismin vastustuskyky, mikroflooran virulenssi;

c) olosuhteiden puute romahtaneen keuhkon laajentamiseksi ja keuhkopussin ontelon poistamiseksi (fistelit, skleroottiset prosessit keuhkojen parenkyymassa).

Siksi erityiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet, joilla vältetään märkivän tulehduksen esiintyminen keuhkopussin ontelossa, on estettävä nämä tekijät:

Yhteisössä hankitun ja sairaalakeuhkokuumeen hoitoa ja ehkäisyä koskevien protokollien täytäntöönpano ja tiukka noudattaminen perioperatiivisessa empiirisessä antibioottihoidossa rintakehäkirurgisissa osastoissa;

Keuhkokuumetta, keuhkoabsessia, keuhkoputkentulehdusta, tuberkuloosia sairastavien potilaiden oikea-aikaisen sairaalahoidon järjestäminen erikoistuneilla keuhko-, rintakehäkirurgian ja tuberkuloosin osastoilla;

Oikea-aikaisen hätäkirurgisen ja erikoistuneen rintakehän kirurgisen hoidon järjestäminen ilmarintakehän, ruokatorven vammojen ja rintakehän vammojen vuoksi;

b) terapeuttiset toimenpiteet:

Märäilevien keuhkosairauksien rationaalinen empiirinen antibioottihoito deeskalaatioperiaatteella ottaen huomioon tietyn sairaalan paikallisen mikrobiologisen seurannan tiedot;

Keuhkoputkien tyhjennystoiminnan nopea palauttaminen potilailla, joilla on märkivä keuhkosairaus;

Efuusion oikea-aikainen puhkaisu keuhkopussin ontelosta potilailla, joilla on keuhkokuume (jos tarpeen) pakollisella mikrobiologisella tutkimuksella;

Transudaatin oikea-aikainen puhkaisu keuhkopussin ontelosta (jos osoitettu) olosuhteissa, jotka aiheuttavat sen kertymistä, pakollisella mikrobiologisella tutkimuksella;

Käyttöaiheiden rajoittaminen keuhkopussin ontelon tyhjennykseen ilman hyvää syytä potilailla, joilla on transudaatti ja pieni (kliinisesti merkityksetön) erite keuhkopussin ontelossa;

Oikea-aikainen käyttöaiheiden esittäminen "tukkeutuneiden" keuhkoabsessien, keuhkojen kuolioon, keuhkoputkentulehdusten kirurgiseen hoitoon;

"Tukkeutuneen" absessin ulkoinen tyhjennys (jos osoitettu) vain ottaen huomioon tietokonetomografiatiedot (jos vapaasta keuhkopussin ontelosta on rajaavia kiinnikkeitä);

- rationaalinen perioperatiivinen antibioottiprofylaksia rintakehäkirurgiassa;

Nopea päätöksenteko leikkauksesta potilailla, joilla on spontaani ilmarinta, jossa on jatkuva keuhkojen romahdus ja/tai ilmapurkaus keuhkopussin ontelon kautta;

Lisämenetelmien soveltaminen keuhkokudoksen aerostaasiin ja keuhkoputken kannan vahvistamiseen kirurgisten toimenpiteiden aikana;

Pleuraontelon järkevä tyhjennys kirurgisten toimenpiteiden aikana;

Huolellinen viemäröinti keuhkopussin ontelossa;

Viemärien oikea-aikainen poistaminen keuhkopussin ontelosta rintaelinten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen;

Oikea-aikainen ja riittävä patologisten prosessien hoito subfrenisessa tilassa (absessit, akuutti haimatulehdus), rintakehän seinämä.
5. SEULOSTUS
1. Säännöllinen tavallinen rintakehän röntgenkuvaus, jota seuraa ultraääni ja/tai tietokonetomografia (jos tarpeen) effuusion havaitsemiseksi ajoissa keuhkopussin onteloissa seuraavilla potilasryhmillä:

3. Keuhkopussin ontelon puhkaisu olosuhteissa, joihin liittyy transudaatin kerääntymistä (kliinisissä indikaatioissa), makroskooppisella kontrollilla, yleisellä kliinisellä analyysillä ja mikrobiologisella tutkimuksella.

4. Keuhkopussin ontelon puhkaisu potilailla varhaisessa vaiheessa pneumonektomian jälkeen (kliinisissä ja radiologisissa indikaatioissa).

6. LUOKITUS
6.1. American Thoracic Societyn (1962) luokittelu, joka on yleisesti hyväksytty kansainvälisessä yhteisössä, erottaa taudin 3 kliinistä ja morfologista vaihetta: eksudatiivinen, fibrinous-märkivä, organisaatiot.

Vaihe eksudatiivinen jolle on tunnusomaista tartunnan saaneen eksudaatin kerääntyminen keuhkopussin onteloon keuhkopussin kapillaarien läpäisevyyden paikallisen lisääntymisen seurauksena. Kertyneen keuhkopussin nesteen glukoosipitoisuus ja pH-arvo pysyvät normaaleina.

Vaihe fibrinous-märkivä ilmenee fibriinin häviämisenä (johtuen fibrinolyyttisen aktiivisuuden suppressiosta), mikä muodostaa löysästi rajaavia kiinnikkeitä, joissa on mätäkapseloitumista ja märkivien taskujen muodostumista. Bakteerien kehittymiseen liittyy maitohapon pitoisuuden nousu ja pH-arvon lasku.

Järjestäytymisvaihe jolle on tunnusomaista fibroblastien proliferaation aktivoituminen, mikä johtaa keuhkopussin kiinnittymien, taskuja muodostavien kuitusiltojen ilmaantumiseen ja keuhkopussin elastisuuden vähenemiseen. Kliinisesti ja radiologisesti tämä vaihe koostuu tulehdusprosessin suhteellisesta helpotuksesta, jo sidekudosluonteisten rajaavien kiinnikkeiden (kiinnittymisen) asteittaisesta kehittymisestä, keuhkopussin ontelon arpeutumisesta, mikä voi johtaa keuhkojen tukkeutumiseen, ja eristettyjen onteloiden läsnäolo tätä taustaa vasten, jota tukee pääasiassa bronkopleuraalisen fistelin säilyminen.

R.W. Light ehdotti parapneumonisen effuusion ja keuhkopussin empyeeman luokkia, jotka määrittävät yllä olevan luokituksen kunkin vaiheen:

Eksudatiivinen vaihe:

Luokka 1. Pieni effuusio:

pieni määrä nestettä

Luokka 2 Tyypillinen parapneumonen effuusio:

nestemäärä > 10 mm, glukoosi > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Luokka 3. Yksinkertainen rajaeffuusio:

negatiiviset gramtahrat tulokset,

LDH > 1000 U/L, glukoosi > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Märkivä-fibrinoottinen vaihe:

Luokka 4. Monimutkainen pleuraeffuusio (yksinkertainen):

positiiviset gramtahrat tulokset,

glukoosi
Luokka 5. Komplisoitunut pleuraeffuusio (monimutkainen):

positiiviset Gramin tahratulokset,

glukoosi
Luokka 6. Yksinkertainen empyema:

Selkeä mätä, yksinäinen märkivä tasku tai vapaa

mätä leviäminen keuhkopussin onteloon.

Järjestäytymisvaihe:

Luokka 7. Monimutkainen empyema:

Selkeä mätä, useat märkijät,

kuituompeleita.
Näiden luokittelujen käytännön merkitys on, että ne mahdollistavat taudin kulun objektivoinnin ja taktiikan vaiheiden määrittämisen (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Kotimaisessa kirjallisuudessa empyeman jako kurssin luonteen (ja jossain määrin myös ajallisten kriteerien mukaan) on edelleen hyväksytty: akuutti ja krooninen(pahenemisvaihe, remissiovaihe).

Krooninen keuhkopussin empyeema on aina hoitamaton akuutti keuhkopussin empyeema (Kupriyanov P.A., 1955).

Yleisin syy akuutin märkivän prosessin siirtymiseen krooniseksi on keuhkopussin ontelon jatkuva infektio kommunikoinnin yhteydessä, jossa on märkivä tuhoutuminen keuhkoissa (absessi, kuolio), märkivän prosessin läsnä ollessa. prosessi rintakehän ja kylkiluiden kudoksissa (osteomyeliitti, kondriitti), jolloin muodostuu erilaisia ​​fisteleitä - bronkopleuraalisia, pleeuropulmonaarisia.

Perinteisesti sitä pidetään ajanjaksona, jolloin akuutti empyeema siirtyy krooniseen - 2-3 kuukautta. Tämä jako on kuitenkin ehdollinen. Joillakin potilailla, joilla on selvät korjauskyvyt, keuhkopussin fibriinikerrostumien nopea fibrotisoituminen tapahtuu, kun taas toisilla nämä prosessit estyvät niin paljon, että riittävä fibrinolyyttinen hoito mahdollistaa keuhkopussin levyjen "puhdistuksen" jopa pitkällä aikavälillä (6-8 viikkoa) taudin alkamista.

Tästä syystä luotettavimmat kriteerit muodostuneelle krooniselle empyeemalle (tietokonetomografian mukaan) ovat: a) jäykkä (anatomisesti irreversiibeli) paksuseinämäinen jäännösontelo, jossain määrin keuhkoja romahtava, keuhkofisteleillä tai ilman; b) morfologiset muutokset keuhkojen parenkyymassa (keuhkojen pleurogeeninen kirroosi) ja rintakehän kudoksissa.

Merkkinä keuhkopussin kroonisen empyeeman kehittymisestä pneumonektomian jälkeen tulee pitää patologisten prosessien esiintymistä (keuhkoputket, kylkiluiden ja rintalastan osteomyeliitti, märkivä kondriitti, vieraat esineet), jotka tekevät märkivän prosessin poistamisen mahdottomaksi jäännösontelo ilman lisäleikkausta (keuhkopussin poisto, decortication, yhdessä keuhkojen resektion kanssa, kylkiluut, rintalastan).

Aikatekijän (3 kuukautta) käyttö vaikuttaa perustellulta, koska sen avulla voimme hahmotella diagnoosin vahvistamiseen ja asianmukaisen hoito-ohjelman määrittämiseen tarvittavia tutkimuksia.

Suunnilleen krooninen empyema vastaa kansainvälisen luokituksen järjestäytymisastetta.

6.3. Ulkoiselle ympäristölle lähetetyn viestin mukaan on:

- "suljettu" , ilman fisteliä (ei kommunikoi ulkoisen ympäristön kanssa);

- "avata" , jossa on fisteli (viestintä ulkoisen ympäristön kanssa on pleurocutaanisen, bronkopleuraalisen, bronkopleurokutaanisen, pleuroorganin, bronkopleuroorganin fistelin muodossa).
6.4 Keuhkopussin ontelon vaurion tilavuuden mukaan:

- kaikki yhteensä (keuhkokudosta ei havaita tutkimusröntgenkuvassa);

- välisumma (tutkimusröntgenkuvassa määritetään vain keuhkojen huippu);

- rajattu (kapseloimalla ja kiinnittämällä eritteen): apikaalinen, parietaalinen parakostaalinen, tyvi, interlobar, paramediastinaalinen.

6.5. Etiologisten tekijöiden mukaan on:

- para- ja metapneumoni ;

- märkivä-tuhoittavien keuhkosairauksien vuoksi (absessi, kuolio, keuhkoputkentulehdus);

- posttraumaattinen (rintavaurio, keuhkovaurio, ilmarinta);

- postoperatiivinen;

- ekstrapulmonaalisista syistä johtuen(akuutti haimatulehdus, subdiafragmaattinen paise, maksan paise, rintakehän pehmytkudosten ja luuston tulehdus).

7. DIAGNOOSI
7.1. Yleiset kliiniset fyysiset tutkimusmenetelmät.

Spesifisten anamnestisten ja fyysisten oireiden puuttuminen tekee keuhkopussin empyeeman, erityisesti parapneumonisen, diagnoosin epäselväksi ilman instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä.

"Keuhkopussin empyeeman" diagnoosin tarkistaminen sekä sen määrittäminen johonkin tyypistä on mahdotonta ilman röntgentutkimusmenetelmiä (mukaan lukien tietokonetomografia).

Joitakin tämän taudin muotoja (vakavimmat ja vaarallisimmat) voidaan kuitenkin epäillä jopa kliinisesti.

Pyopneumotoraksi- eräänlainen akuutti keuhkopussin empyeema (avoin, bronkopleuraalinen kommunikaatio), joka johtuu keuhkoabsessin keuhkopussin ontelosta. Tärkeimmät patologiset oireyhtymät sen esiintymisessä ovat: pleuropulmonaalinen shokki (johtuen laajan keuhkopussin reseptorikentän mätä- ja ilma-ärsytyksestä); septinen sokki (johtuen suuren määrän mikrobimyrkkyjen resorptiosta keuhkopussin kautta); läppäjännitys ilmarinta, johon liittyy keuhkojen romahtaminen, välikarsinan jyrkkä siirtymä ja veren ulosvirtaushäiriö vena onttolaskimojärjestelmässä. Kliinistä kuvaa hallitsevat kardiovaskulaarisen vajaatoiminnan (verenpaineen lasku, takykardia) ja hengitysvajeen (hengenahdistus, tukehtuminen, syanoosi) ilmenemismuodot. Siksi termin "pyopneumothorax" käyttö alustavana diagnoosina on oikeutettua, koska se velvoittaa lääkärin tarkkailemaan intensiivisesti potilasta, tarkistamaan diagnoosin nopeasti ja antamaan välittömästi tarvittavaa apua ("purku"-punktio ja keuhkopussin ontelon tyhjennys) .

Posttraumaattinen ja postoperatiivinen, keuhkopussin empyeema kehittyä trauman (leikkauksen) aiheuttamien vakavien muutosten taustalla: rintakehän eheyden rikkoutuminen ja siihen liittyvät ulkoisen hengityshäiriöt, keuhkovauriot, jotka altistavat bronkopleuraalisen yhteyden esiintymiselle, verenhukka, veritulppien ja eritteiden esiintyminen pleuraontelo. Samanaikaisesti tämän tyyppisten keuhkopussin empyeeman varhaiset ilmenemismuodot (kuume, hengityshäiriöt, myrkytys) peittyvät sellaisilla usein esiintyvillä rintakehän vammojen komplikaatioilla, kuten keuhkokuume, atelektaasi, hemothorax, hyytynyt hemothorax, mikä usein aiheuttaa perusteettomia viiveitä täydellisessä hygieniassa. pleuraontelo.

Krooninen keuhkopussin empyema jolle on tunnusomaista kroonisen märkivän myrkytyksen merkit, keuhkopussin ontelossa esiintyy märkivän prosessin ajoittain pahenemista, jotka tapahtuvat kroonista märkivää tulehdusta tukevien patologisten muutosten taustalla: keuhkoputken fistelit, kylkiluiden osteomyeliitti, rintalastan, märkivä kondriitti. Kroonisen keuhkopussin empyeeman välttämätön ominaisuus on pysyvä jäännös keuhkopussin ontelo, jossa on paksut seinämät ja joka koostuu vahvoista tiheän sidekudoksen kerroksista. Keuhkojen parenkyymin viereisissä osissa kehittyy skleroottisia prosesseja, jotka aiheuttavat kroonisen prosessin kehittymisen keuhkoissa - krooninen keuhkokuume, krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkentulehdus, joilla on oma tyypillinen kliininen kuva.
7.2. Laboratoriomenetelmät veren ja virtsan tutkimiseen.

Yleiset kliiniset veri- ja virtsatutkimukset, biokemialliset verikokeet tähtäävät myrkytyksen ja märkivän tulehduksen, elinten vajaatoiminnan oireiden tunnistamiseen.

a) Taudin akuutissa jaksossa havaitaan leukosytoosia, jossa leukosyyttikaava siirtyy selvästi vasemmalle, mikä merkitsee ESR:n kasvua. Vakavissa tapauksissa, erityisesti aiemman virusinfektion jälkeen, sekä anaerobisissa tuhoisissa prosesseissa leukosytoosi voi olla merkityksetöntä ja joskus leukosyyttien määrä jopa laskee, erityisesti lymfosyyttien takia, mutta näille tapauksille on ominaista dramaattisin muutos kaava (myelosyyteille). Jo taudin ensimmäisinä päivinä anemia yleensä lisääntyy, etenkin taudin epäsuotuisassa kulussa.

b) Havaitaan hypoproteinemiaa, joka liittyy sekä proteiinin häviämiseen ysköksen ja märkivän eritteen kanssa että proteiinisynteesin rikkoutumiseen maksassa myrkytyksen vuoksi. C-reaktiivisen proteiinin, laktaattidehydrogenaasin, kreatiinikinaasin, transaminaasien taso nousee. Katabolisten prosessien hallitsevuuden vuoksi veren glukoosipitoisuutta voidaan lisätä. Akuutissa jaksossa plasman fibrinogeenipitoisuus kasvaa merkittävästi, mutta edistyneen märkivän uupumuksen myötä se voi laskea tämän proteiinin synteesin maksassa rikkomisen vuoksi. Muutokset hemostaasissa ilmenevät fibrinolyysin estymisenä. Kiertävän veren tilavuus pienenee yli puolella potilaista ja pääasiassa pallomaisen tilavuuden vuoksi. Terävä hypoproteinemia (30-40 g/l) johtaa turvotukseen. Nesteretentio interstitiaalisella sektorilla on keskimäärin 1,5 litraa ja vakavimmin sairailla potilailla 4 litraa. Hyperammonemia ja hyperkreatinemia viittaavat vakavaan, laiminlyötyyn krooniseen märkivään prosessiin, munuaisten amyloidoosista johtuvaan kroonisen munuaisten vajaatoiminnan muodostumiseen.