Vakavan polytrauman hoitoon ehdotetuista taktisista suunnitelmista tunnetuin on tällä hetkellä "vaurioiden hallinnan" periaate, jonka ydin on kirurgisen hoidon jakaminen vaiheisiin, yksinkertaisesta monimutkaiseen kokonaisvakavuudesta riippuen. polytraumasta.

Olemme työskennelleet tämän taktisen suunnitelman mukaisesti vuosina 1998-2005 ja meillä on kokemusta 482 uhrin hoidosta. polytrauma joilla oli sisäelinten vaurioiden lisäksi pitkien putkiluiden (reisi, sääre, olkapää) murtumia. Samanlaisia ​​potilaita, joita hoidettiin vuosina 1995-1997. (164) muodostivat kontrolliryhmän. Kontrolliryhmän osteosynteesin menetelmistä käytettiin ekstrafokaalista ja upotettua osteosynteesiä AO-levyillä ja Küntscherin mukaisilla kalvauksilla varustettuja tappeja.

Pääryhmässä valintatapa oli minimaalisesti invasiivinen osteosynteesi lukittavilla tappeilla ilman ydinkanavan kalvaamista ja ekstrafokaalista osteosynteesiä sauvan ulkoisilla kiinnityslaitteilla ANF. Vammojen vakavuuden arvioimiseksi käytimme polytrauman ISS:n vakavuuspisteitä ja traumaattisen aivovamman vakavuusasteikkoa Glasgow Coma Scale (CGS). Vakavasti loukkaantuneet jaettiin kahteen ryhmään - epävakaat (ISS-pisteet 26-40. CGS-pisteet 7-10) ja kriittiset (ISS-pisteet>40, CGS-pisteet)
Kynnen sisäisen osteosynteesin tulokset yksinkertaisten diafyysisten reisiluun murtumien yhteydessä olivat vielä huonommat (11 leikkausta 100 %:n kuolleisuudella). Suorana kuolinsyynä olivat vakavat sisäelinten vauriot, mutta sisäisen osteosynteesin merkitystä lisäverenhukan tekijänä ei voida kiistää, sillä kaikki kuolemat tapahtuivat 24 tunnin sisällä leikkauksesta. Vertailuryhmän murtumahoidon tulosten perusteella aloimme asettaa indikaatioita yhdelle tai toiselle osteosynteesin tyypille tiukemmin potilaiden asteikon mukaan vammojen ja tilan vakavuuden mukaan. Siksi kriittisesti sairailla potilailla ennusteen epävarmuuden ja näiden potilaiden erityisen "haavoittuvuuden" vuoksi, kun pelkkä siirto leikkauspöydälle aiheuttaa verenpaineen laskun, rajoittuimme luuston vetovoiman käyttöön lonkkamurtumissa. ja kipsilastat säären ja olkapään murtumiin. Kokonaiskuolleisuus oli 58,4 %. Loput siirrettiin OMST:lle yli 7 päivän kuluessa vamman syntymisestä, ja reisiluun ja sääriluun murtumien sisäinen osteosynteesi näillä potilailla suoritettiin 14–36 päivän kuluessa vamman hetkestä hyvillä välittöillä ja pitkäaikaisilla tuloksilla.

Vahinkohallinnan käytön ansiosta on saavutettu merkittävää edistystä yleisten ja paikallisten komplikaatioiden ehkäisyssä ja hoidossa potilailla, joilla on yhdistelmätrauma varhaisen osteosynteesin jälkeen. Siten flebotromboosien määrä laski 73,8:sta 31,9 prosenttiin, keuhkokuumeiden määrä 25:stä 14,4 prosenttiin, kystiittien - 43,9: stä 25,6 prosenttiin ja makuualojen - 15,2: sta 4,2 prosenttiin. Paikallisten infektiokomplikaatioiden määrä väheni. Siten syvien mätälevien haavojen määrä avoimilla murtumilla laski 21,4:stä 17,7:ään, suljetuilla murtumilla - 4,7 prosentista 2,1 prosenttiin. Vakavasti loukkaantuneiden potilaiden sairaalassaoloaika lyheni kontrolliryhmän 58,53±18,81 päivästä pääryhmän 41,17±18,27 päivään.

Näin ollen "vaurioiden hallinnan" käyttö raajojen pitkien luiden avoimien ja suljettujen murtumien varhaisessa kirurgisessa hoidossa potilailla, joilla oli samanaikainen trauma, osoittautui tehokkaaksi ja mahdollisti 85,3 %:n hyvien ja tyydyttävien hoitotuloksien saavuttamisen pääryhmä, joka on 14,8 % enemmän kuin vertailuryhmässä, vähentää kuolleisuutta ja vähentää komplikaatioiden määrää.

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Hätälääketieteen tutkimuslaitos. N.V. Sklifosovsky, Moskova

5092 0

Polytrauman hoidon parantaminen on yksi nykyajan traumatologian kiireellisimmistä kysymyksistä, koska ne ovat nuorten ja keski-ikäisten ihmisten pääasiallinen kuolinsyy ja myötävaikuttavat Venäjän väestön vähenemiseen.

1900-luvun jälkipuolisko oli merkittävän edistyksen aikaa vakavien vammojen hoidossa, pääasiassa lännen kehittyneissä maissa.Polytraumakuolemien määrä väheni 2-kertaiseksija enemmän, samalla kun pysyvästi vammaisten määrä vähenee; hoitoaika lyheni 4 kertaa.

1980-luvun alussa ehdotettiin varhaisen kokonaishoidon (ETC) käsitettä, joka käsitti kaikkien vatsa- ja ortopedisten vammojen kirurgisen hoidon ensimmäisen 24 tunnin aikana. Sitä käytettiin yleisesti kaikilla potilailla vakavuudesta ja laajuudesta riippumatta. loukkaantumisesta. Menestystä edesauttoi uusien osteosynteesimenetelmien kehittäminen - aluksi stabiili AO-ASIF-periaatteiden mukainen osteosynteesi ja sitten minimaalisesti invasiivinen pitkien luiden lukittava osteosynteesi. Osteosynteesin jälkeen potilaat liikkuivat, murtuma-alueelta tulevat kipuimpulssit loppuivat ja verenvuoto lakkasi. Siitä oli taloudellista hyötyä, koska hoitoaikaa lyhennettiin useita kertoja.

Kuitenkin 1980-luvun lopulla kävi selväksi, että ETC ei ole universaali ja on tehokas vain potilailla, joilla ei ole vakavia vammoja, vaikka he muodostavat suurimman osan. Pitkäaikaiset kirurgiset toimenpiteet polytrauman alkuvaiheessa johtivat kuolemaan erityisesti potilailla, joilla oli merkittäviä rinta-, vatsa- ja aivoaivovaurioita. Potilaiden kuolema tapahtui sekä ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen näiden leikkausten aikana että 5-7 päivänä kehittyneistä vakavista komplikaatioista - aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä, monielinten vajaatoiminta, keuhkokuume, sepsis.

Vakavimpien polytraumojen tulosten parantamiseksi Hannoverin koulu ehdotti vuonna 1990 ns.vahinkojen hallinta (vahinkojen hallinta), jonka mukaan sekä sisäelinten että tuki- ja liikuntaelinten vammojen kirurginen hoito jaettiin 2 vaiheeseen: 1. päivänä minimaaliset hengenpelastavat lyhyet leikkaukset, kuten dekompressiotrifinaatio tai minikraniotomia epi- ja subduraalisten hematoomien yhteydessä, laparotomia. pernan pedicleen puristimilla suoritettiin ja maksan repeämän, pistosepikystomia jne. sekä suurten luiden, erityisesti lonkan murtumien tamponointi immobilisoitiin ulkoisilla kiinnityslaitteilla. Tämän jälkeen potilaalle tehtiin intensiivistä hoitoa, kunnes hemodynaamiset ja muut homeostaasin indikaattorit vakiintuivat täysin, ja 1–2 päivän kuluttua tehtiin sisäelinten korjaavat leikkaukset ja 5–7 päivän kuluttua tehtiin minimaalisesti invasiivinen pitkien luiden murtumien osteosynteesi. Tämä taktiikka paransi merkittävästi vakavan polytrauman tuloksia ja mahdollisti aiemmin toivottomien uhrien hengen ja terveyden säästämisen huonolla ennusteella. Vatsan, rintakehän, kallon aivo-, selkäydin- ja ortopediset vammat on tunnistettu erillisillä vammojen valvontaprotokollalla sopivilla lyhenteillä. Esimerkiksi DCA tarkoittaa vaurionhallintavatsaa, ts. vatsaontelon vaurionhallinta, DCO - vaurionhallintaortopedia, ts. ODA-vaurioiden hallinta.

Termi "vaurionhallinta" on useimmille kotimaisille traumatologeille vielä vähän tiedossa, ja edelleen suositellaan 2. ja 3. ryhmässä polytraumapotilaiden leikkausta, amputaatioita alhaisessa verenpaineessa, reisiluun avoin osteosynteesi äärimmäisissä tapauksissa. vakava aivovamma jne. On harhaa ajatella, että kirurgiset toimenpiteet ovat shokkia estäviä toimenpiteitä, huolimatta aiheutuneesta lisätraumasta. Itse asiassa mikä tahansa leikkaus on aggressiota ja jossain määrin pahentaa potilaan tilaa.

Verenvuotopotilaalla, jolla on polytrauma, pienikin kirurginen verenhukka voi olla kohtalokas.

Useimmissa maissa nykyään yleisesti hyväksyttyjen AIS-vammojen vakavuuspisteiden mukaan vammat katsotaan vakaviksi vammoksi, joista yli 25 % päättyy kuolemaan. Näitä ovat kallonsisäiset hematoomat, joiden tilavuus on 80 cm3, molemminpuolinen suuri hemothorax, maksan useat repeämät, joiden hemoperitoneum on yli 1500 ml, useat epästabiilit lantion murtumat, joihin liittyy nivelrepeämiä, ja vastaavat vauriot jokaisella ihmisen seitsemästä anatomisesta alueesta. kehon. Nämä vammat vastaavat arvoa 5 AIS:n mukaan. Sama tilanne syntyy, jos potilaalla on 2 tai useampia vaurioita samanaikaisesti AIS-pisteillä 4, ts. hengenvaarallisia vahinkoja.

"Vahinkojen hallinta" -järjestelmän käyttöönoton perustana olivat 1900-luvun 80-90-luvuilla suoritetut immunologiset tutkimukset polytraumaa sairastavista uhreista (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. et ai., 2001; Henry S. et ai., 2002). Näiden tutkimusten mukaan vaurioita, ts. kudosten tuhoaminen, aiheuttaa paikallisen tulehdusvasteen, joka lisää tulehdusta edistävien sytokiinien kokonaispitoisuutta. Sytokiinien taso korreloi pehmytkudosten ja luiden vaurion asteen kanssa. Paikallinen tulehdusvaste aktivoi polymorfonukleaariset leukosyytit, jotka kiinnittyvät kapillaarin endoteelisoluihin ja stimuloivat vapaiden happiradikaalien ja proteaasien vapautumista, mikä johtaa verisuonen seinämän vaurioitumiseen, mikä johtaa interstitiaaliseen turvotukseen. Kaikki nämä prosessit tunnetaan ulkomailla monielinten toimintahäiriön oireyhtymänä ja meillä - DIC-oireyhtymänä, jonka Acad on tutkinut kattavasti. A.P. Vorobjov ja hänen koulunsa. Tulehdusmarkkerien ja vaurioituneiden solujen tuotteiden vapautuminen synnyttää systeemisiä tulehdusmuutoksia, joita edistävät iskeemiset, kuolleet ja infektoituneet kudokset. Tämä selittää tarttuvien komplikaatioiden (pääasiassa keuhkokuumeen) suuren esiintyvyyden uhreilla ja erityisiä komplikaatioita, kuten ARDS, varhainen PON jne.

Jotta järjestelmän "vaurionhallinta" voidaan soveltaa käytännössä, on tarpeen arvioida huolellisesti kolme tekijää.

. Alkuperäisen vamman vakavuus (ensimmäinen isku).

Potilaan biologinen rakenne (ikä, paino, muut sairaudet).

Tarvittavien traumaleikkausten määrä, arvioitu kesto ja trauma (verenmenetys). Nämä leikkaukset ovat vakavasti loukkaantuneille toinen isku.

Toisen aivohalvauksen tappavan vaikutuksen syviä mekanismeja ei täysin ymmärretä, mutta on selvää, että niille on ominaista systeeminen tulehdus yhdistettynä mikrovaskulaariseen vaurioon, lisääntyvä interstitiaalinen turvotus, pääasiassa keuhkoissa, ja monielinten vajaatoiminta. Tämä voi selittää vakavasti loukkaantuneiden potilaiden kuolemantapaukset, joille tehtiin useita leikkauksia, verenhukka täydennettiin muodollisesti luovuttajan verensiirrolla, happo-emäs- ja elektrolyyttitasapaino normalisoituivat, ja siitä huolimatta 1-2 päivän kuluttua kehittyy vakavia komplikaatioita. .

Laboratoriotekniikan kehityksen myötä on tulossa mahdolliseksi kvantifioida tulehdusvaste traumalle ja leikkauksille. Interleptiinit ovat tulehduksen merkkiaineita. Luotettavin markkeri oli interleptiini-6, jota voidaan käyttää ennustamaan DIC:n kehittymistä (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Ortopedian vaurionhallintajärjestelmää käytetään vain reisiluun murtumiin, lantion etu- ja takapuolirenkaiden vaurioihin, alaraajojen pitkien luiden useisiin murtumiin, reisiluun ja sääriluun murtumiin. Suuri merkitys on vaurioilla, joihin tuki- ja liikuntaelinten vamman alueet yhdistetään. Eniten vamman lopputulokseen ja komplikaatioiden kehittymiseen vaikuttavat suljettu rintakehä ja TBI. Vakavaan suljetun rintakehän traumaan liittyy aina parenkyymin vaurio, jota ei aina voida havaita röntgentutkimuksella (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Reisiluun ja säären murtumiin liittyy keuhkoverenkierron rasvaembolia, joka pahentaa keuhkosairauksia. Krichevsky A.L. (1994) osoittivat, että reisiluun luustonsisäinen osteosynteesi ydinkanavan kalvauksella ensimmäisenä päivänä tehostaa harvoin rasvan embolisaatiota, joten hengitysvaikeusoireyhtymä aikuisilla ja keuhkokuume kehittyvät useammin kuin ei-leikkauksilla potilailla.

Jos potilaalla, sekä reisiluun ja säären murtumiin, on vaikea TBI, varhaisen osteosynteesin yhteydessä aivojen perfuusio vähenee ja vaurioituneiden aivojen aivohalvaus voi tulla lisää. Tämä saattaa selittää mahdotonta siirtää potilasta spontaaniin hengitykseen lonkan osteosynteesin jälkeen, kun hän hengitti itsekseen ennen leikkausta.

Vahingontorjuntajärjestelmän tehokkaan soveltamisen kannalta on tarpeen määrittää asianmukainen uhriryhmä. Kliiniset kokemukset viittaavat siihen, että seuraavissa ns. rajatapauksissa tulee noudattaa taktiikkaa vammojen vakavuuden hallitsemiseksi.

Polytrauma, jonka ISS > 20 rintakehän vamman yhteydessä, kun A1S > 2.

Polytrauma vatsaontelon tai lantion elinten vaurioiden yhteydessä (AIS i 3 -asteikon mukaan) ja sokki verenpaineeseen< 90 мм рт.ст.

Polytrauma, jonka ISS > 40 ilman rintakehävammaa.

Röntgentutkimuksen mukaan molempien keuhkojen ruhje.

Lisäksi seuraavat kliiniset vaihtoehdot voivat auttaa tunnistamaan potilaita, joille ETC ei ole paras valinta.

Vaikeudet elvytyksessä ja uhrien tilan vakauttamisessa, kun epävakaan hemodynamiikan ajanjakso kestää yli 2 tuntia.

Koagulopatia ja trombosytopenia< 90 тыс.

Hypotermia (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Arvioitu toiminta-aika yli 6 tuntia.

Päävaltimon vaurio ja hemodynaaminen epävakaus.

Systeeminen tulehdusvaste (interleptiini-6 > 80 pg/mm kolmannessa asteessa).

Traumatologin erityistoimet vammojen vakavuuden seurannassa ovat seuraavat. Kun vakavasti loukkaantunut henkilö otetaan hoitoon, etusijalla ovat edelleen vatsan, pienen lantion, rintakehän ja aivojen sisäelinten leikkaukset. Tämä toimenpide on kuitenkin jaettu 2 ja poikkeustapauksissa 3 vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa tilan minimaalisella stabiloitumisella (BP 90 mm Hg, pulssi 120 minuutissa) suoritetaan keuhkopussin ontelon tyhjennys pneumo- tai hemothoraxin eliminoimiseksi, sitten laparotomia verenvuotosuonien (pernan pedikelien, munuaiset) tilapäisillä puristimilla (klipsit), maksan repeämät tukkeutuvat, vaurioitunut suolisto poistetaan ja eristetään vapaasta vatsaontelosta. Haavassa vain iho ommellaan jatkuvalla ompeleella. Sen jälkeen elvytys jatkuu. Jos potilaan tila on mahdollista vakauttaa, hänet viedään 24-36 tunnin kuluttua takaisin leikkaussaliin, haava avataan ja suoritetaan kirurgisen hoidon toinen vaihe - pernan poisto, maksa- ja suolihaavojen ompeleminen kokonaan laparotomisen haavan ompeleminen.

Tuki- ja liikuntaelimistön vauriot korjataan ensimmäisessä vaiheessa kipsilastuilla, reisiluun ja säären murtumilla - sauvan ulkoisilla kiinnityslaitteilla. Erittäin vakavasti sairaiden potilaiden haavoja ja avomurtumia ei hoideta kirurgisesti, vaan pestään vain antiseptisillä aineilla, näkyvät vieraat esineet poistetaan, reunat leikataan antibiooteilla ja peitetään antiseptisillä siteillä. Raajojen traumaattisen irtautumisen tapauksessa pääsuoniin kiinnitetään puristimet, haavat käsitellään vetyperoksidilla ja antiseptisillä aineilla, ne leikataan antibiooteilla ja levitetään antiseptisiä sidoksia. Sen jälkeen intensiivistä hoitoa jatketaan. Avomurtumien kirurginen hoito, amputaatiot suoritetaan myös 24-36 tunnin kuluttua vatsavammojen toisen vaiheen leikkauksista ja näiden leikkausten välillä on 2-3 tunnin tauko, varsinkin jos laparotomian aikana havaittiin paineen lasku. 2 ja 3 prikaatin samanaikainen operaatio ei ole sallittua.

Suljettujen murtumien upotettavaa osteosynteesiä lykätään 6-8 päivällä, ja reisiluun ja säären minimaalisesti invasiivinen intramedullaarinen osteosynteesi sallitaan 3-5 päivänä uhrin hoidon helpottamiseksi ja hänen liikkuvuuden lisäämiseksi.

Harvinainen et ai. (2002) ehdottivat suhteellisen yksinkertaista kaaviota, joka esittää algoritmin pitkien luunmurtumien hoitoon polytraumapotilailla (kuva 3-1).



Riisi. 3-1. Algoritmi polytraumapotilaiden hoidon antamiseksi tilan vakavuudesta riippuen (Rara et al., 2002, muutoksineen).


Tällaisen joustavan lähestymistavan käyttö polytraumapotilaiden suurten murtumien hoidossa on johtanut kokonaiskomplikaatioiden merkittävään vähenemiseen. Näin ollen ARDS-tapaukset vähenivät 40:stä 15-20 prosenttiin, keuhkokuume ja sepsis - yli 2 kertaa. Vastaavasti myös kuolleisuus laski.

On huomattava, että ortopedisten vammojen hallinta ei ole pohjimmiltaan uusi asema. Viimeisten 15-20 vuoden aikana on edistetty yksilöllistä lähestymistapaa asianomaisiin kotimaisiin tutkijoihin. Sen mukaan nimetyn Pietarin hätälääketieteen tutkimuslaitoksen tutkijat antoivat suuren panoksen. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja sotilaslääketieteen akatemian sotilaskenttäkirurgian osasto (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), jotka loivat erilaisia ​​​​terapeuttisia ja taktisia suunnitelmia avun antamiseksi uhreille, joilla on yhdistetty trauma, riippuen heidän tilansa vakavuudesta. Vastaavaa kehitystä ollaan tekemässä ensiapulääketieteen tutkimuslaitoksessa. N.V. Sklifosovsky vuodesta 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Hannoverilaisen polytraumakoulun, joka ehdotti käsitteen "vaurioiden hallinta" vuonna 1990, ansio on hallintataktiikkojen perustelu, joka ei perustu pelkästään kliiniseen kokemukseen, vaan myös syvälliseen tutkimukseen keuhkojen immunologisista, biokemiallisista ja morfologisista muutoksista. , jonka avulla oli mahdollista perustella objektiivisesti hoitotaktiikkojen valinta erilaisista vammojen yhdistelmistä ja potilaan tilan vakavuudesta riippuen.

V.A. Sokolov
Useita ja yhdistettyjä vammoja

VAHINGONHALLINTALEURGIA

"Nykyaikainen leikkaus on potilaalle turvallista. Nykyajan kirurgin on tehtävä potilas turvallinen nykyaikaiselle kirurgialle." - Lordi Moynihan

JOHDANTO Kirurginen taktiikka yksi kirurgian suurista edistysaskeleista viimeisen 20 vuoden aikana. periaatteet kirurgit ympäri maailmaa hyväksyvät hitaasti, koska. ne rikkovat tavanomaista leikkauskäytäntöä - että potilaalle parasta on yksi lopullinen leikkaus. Nyt tiedetään kuitenkin hyvin, että potilas, jolla on useita traumoja, kuolee todennäköisemmin intraoperatiivisiin aineenvaihduntahäiriöihin kuin epäonnistumiseen vamman täydellisessä korjaamisessa. Potilaat, joilla on suuria vaurioita, joihin liittyy massiivinen verenhukka, eivät siedä suuria monimutkaisia ​​​​leikkauksia, kuten anatomista maksaresektiota tai haima-pohjukaissuolen resektiota. Leikkaustiimin on suunniteltava täysin uudelleen ajattelunsa, jotta potilas selviäisi vakavan tuhoisan vamman jälkeen.

Vakiokirurginen lähestymistapa: elvytys - leikkaus - kuolema

Vahinkohallinta: Elvytys - Leikkaus - IT - Leikkaus - IT

Taktiikan keskeinen periaate on se, että potilas kuolee kolmikkoon<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Jos aineenvaihduntahäiriö on jo todettu, verenvuodon pysäyttäminen ja häiriöiden korjaaminen on erittäin vaikeaa. Jotta potilas selviytyisi, on leikkaus suunniteltava niin, että potilas voidaan siirtää teho-osastolle, jossa häntä voidaan lämmittää ja korjata hypotermian ja asidoosin vuoksi. Vasta tämän korjauksen jälkeen voidaan tehdä tarvittava lopullinen leikkaus, esim.<этапная операция>.

VAIHEEN LAPAROTOMIA.

Ensimmäisen toiminnan periaatteet ovat: 1) verenvuodon pysäyttäminen, 2) infektion estäminen ja 3) lisävaurioiden suojaaminen.

Leikkaus on teknisesti vaativin ja stressaavin leikkaus, jonka traumakirurgi kohtaa. Virheille ja kevyelle leikkaukselle ei ole tilaa. aineenvaihdunta riittämätön.

Kolme sairautta - hypotermia, asidoosi ja koagulopatia - kehittyvät nopeasti potilaalla, jolla on massiivinen traumaattinen verenhukka, ja muodostavat noidankehän, jota on joskus mahdotonta rikkoa. 1. Hyptermia

Suurin osa potilaista, joilla on suuri trauma, ilmaantuu hypotermiaan päästessään tehohoitoon paikan sääolosuhteiden vuoksi. Riittämätön suoja, suonensisäinen nestehoito ja jatkuva verenhukka pahentavat hypotermiaa. Hemorraginen shokki johtaa heikentyneeseen solujen perfuusioon ja hapettumiseen sekä riittämättömään lämmöntuotantoon. Hypotermialla on vaikuttavia systeemisiä vaikutuksia kehon toimintoihin, mutta mikä meidän kontekstissamme tärkeintä, se lisää koagulopatiaa ja vaikuttaa hemostaasin mekanismeihin.

Korjaamaton hemorraginen sokki johtaa riittämättömään soluperfuusioon, anaerobiseen aineenvaihduntaan ja maitohapon tuotantoon. Tämä johtaa syvään metaboliseen asidoosiin, joka vaikuttaa hyytymismekanismeihin ja lisää koagulopatiaa ja verenhukkaa. 3. KOAGULOPATIA

Hypotermia, asidoosi ja massiivisen verensiirron seuraukset johtavat koagulopatian kehittymiseen. Vaikka verenvuodon mekaaninen hallinta saavutettaisiin, potilas voi jatkaa verenvuotoa kaikilta viiltopinnoilta. Tämä johtaa lisääntyneeseen verenvuotoshokkiin, syventää hypotermiaa ja asidoosia, mikä vahvistaa noidankehää.

Jotkut tutkimukset ovat yrittäneet määrittää<пороговые уровни>parametrit vaihtaaksesi "vaurionhallinta"-toimintoon. Kriteerit, kuten pH mainitaan<7.2, температура <ядра>alle 32 C, verensiirto potilaalle ylittää BCC:n. Kun nämä tasot on saavutettu, on kuitenkin jo liian myöhäistä. Traumakirurgin on päätettävä taktiikkaan siirtymisestä 5 minuutin kuluessa toimenpiteen alkamisesta. Tämä päätös perustuu potilaan ensisijaiseen fysiologiseen tilaan ja sisäisten vammojen nopeaan alkuarviointiin. Et malta odottaa aineenvaihduntahäiriöiden ilmaantumista. Tämä varhainen päätös on välttämätön potilaan selviytymiselle. LAPAROTOMIA .

Eli ensisijaisen toiminnan periaatteet ovat:

1. Lopeta verenvuoto

2. Tartunnan ehkäisy

3. Suojaus lisävaurioilta

VALMISTAUTUMINEN. Tällaisten potilaiden sairaalaan toimittamisen ja teho-osastolla oleskelun ajan tulisi olla mahdollisimman lyhyt. Kaikki tarpeettomat ja turhat tutkimukset, jotka eivät heti muuta potilaan hoitotaktiikkaa, tulee lykätä. Syklinen nestehoito ennen leikkausta on hyödytöntä ja vain pahentaa hypotermiaa ja koagulopatiaa. Kolloidiset liuokset vaikuttavat myös veritulpan laatuun. Potilas tulee viedä nopeasti leikkaussaliin yrittämättä palauttaa BCC:tä. Edellyttää kirurgista verenvuodon pysäyttämistä ja samanaikaista voimakasta hoitoa verellä ja hyytymistekijöillä. Anestesian induktio suoritetaan leikkauspöydällä, kun potilas on hoidossa ja pukeutunut ja kirurgit peseytyvät. Sokissa oleva potilas tarvitsee yleensä minimaalista analgesiaa, ja hellävaraista, hemodynaamisesti neutraalia induktiomenetelmää tulee käyttää. Valtimokatetroin käyttö intraoperatiivisessa seurannassa on arvokasta, ja halkaisijaltaan pieni keskuslaskimokatetri ei juurikaan hyödytä. Veren, tuoreen pakastetun plasman, kryopresipitaatin ja verihiutaleiden tulee olla saatavilla, mutta hyytymistekijöitä tulee antaa nopeasti vasta verenvuodon loppumisen jälkeen. Kaikkien liuosten tulee olla lämpimiä, potilas on vuorattava ja mahdollisuuksien mukaan lämmitettävä voimakkaasti. YLEISIÄ KYSYMYKSIÄ JA FILOSOFIAA.

Potilas pyyhitään nopeasti niskasta polviin suurilla, antiseptisellä iholiuoksella kostutetuilla vanupuikoilla. Viilto tulee tehdä xiphoid-prosessista häpyyn. Tämä viilto saattaa vaatia laajentamista joko rintakehän oikealle puolelle tai rintakehän keskileikkaukseen vamman mukaan. Lihasten halvaantumisesta ja vatsaontelon avautumisesta johtuva vatsansisäisen paineen lasku voi johtaa vakavaan verenvuotoon ja hypotensioon. Verenvuoto on pysäytettävä välittömästi. Aluksi 4 kvadranttia tamponoidaan suurilla tamponeilla. Aortan puristus voi olla tarpeen tässä vaiheessa. Se suoritetaan yleensä parhaiten pallean aortan aukon tasolla tylpällä digitaalisella dissektiolla, sormella painalluksella avustajan toimesta ja sen jälkeen puristamalla (dc1). Aortan paikantaminen vaikeassa hypovolemiassa on joskus vaikeaa, ja suora visualisointi saattaa olla tarpeen pallean oikean osan jakaantumisen jälkeen. Jotkut kirurgit tekevät mieluummin vasemman anterolateraalisen thorakotomian puristaakseen laskeutuvan rintakehän aortan keuhkopussin tilaan. Tämä edellyttää kuitenkin toisen ruumiinontelon avaamista, siihen liittyy ylimääräistä lämpöhäviötä ja se on harvoin tarpeen. Seuraava askel on löytää verenvuodon päälähde. Vatsan neljän neljänneksen perusteellinen tarkistus suoritetaan. Hetken hiljaisuus voi auttaa kuulemaan verenvuodon. Verenvuodon hätäpysäytys suoritetaan suoralla tylpällä paineella kirurgin kädellä, tupferilla tai tamponilla. Proksimaalisen ja distaalisen ohjauksen tekniikkaa käytetään harvoin kiireellisissä olosuhteissa. Verenvuoto maksasta, pernasta tai munuaisista voidaan yleensä pysäyttää useilla suurilla vanupuikoilla. Vatsan tutkimuksen on oltava täydellinen. Se sisältää tarvittaessa retroperitoneaalisten rakenteiden mobilisoinnin käyttämällä jonkin verran sisäelinten kiertoa (kuvio dc2 - oikea mediaalinen rotaatio, dc3 - vasen mediaalinen rotaatio Mattoxin mukaan). Kaikki intraabdominaaliset ja useimmat retroperitoneaaliset hematoomat vaativat tutkimista ja evakuointia. Jopa pieni parakolinen tai parapankreaattinen hematooma voi peittää verisuoni- tai suolistovaurion. Tarkastus on suoritettava riippumatta siitä, onko hematooma sykkivä, laajentunut vai ei tylpän trauman tai vamman vuoksi. Ei-kasvavia perirenaalisia ja retrohepaattisia hematoomeja sekä lantion hematoomeja, joissa on tylppä trauma, ei pidä tarkistaa, ja ne voidaan pakata. Joskus voidaan tarvita samanaikainen angiografinen embolisaatio. Infektioiden ehkäisy saavutetaan onttojen elinten vaurioiden nopealla ompeleella. Tämä voi olla lopullinen toimenpide, kun on vain muutama ohutsuolen haava, jotka vaativat ensisijaisen sulkemisen. Monimutkaisempia interventioita, kuten resektiota primaarisella anastomoosilla, tulee lykätä ja suolen päät nitoa, ommella tai sitoa (dc4). Toisessa leikkauksessa suoritetaan loppuarviointi ja anastomoosi.

vatsan sulkeminen.

Vatsan nopea tilapäinen sulkeminen suoritetaan. Jos mahdollista, vain iho ommellaan nopealla jatkuvalla ompeleella tai jopa leikkausleikkauksella. Vatsaosaston oireyhtymä on yleinen näillä potilailla, ja jos epäilyttää, vatsa tulee jättää auki, kuten laparostomiassa. tai tekniikka.

OMINAISUUDET SISÄELIMIEN VAURIOISSA.

MAKSA. Main vastaanotto maksan verenvuodon pysäyttämiseksi on perihepaattista tamponointia. Tämä tekniikka oikein suoritettuna pysäyttää suurimman osan verenvuodosta, lukuun ottamatta verenvuotoa päävaltimoista. Massiivinen verenvuoto maksasta voidaan pysäyttää väliaikaisesti asettamalla pehmeä verisuonipuristin portaalikolmioon (Pringle-liike). Verisuonten lisäeristys (alempi onttolaskimo maksan ylä- ja alapuolella) voi olla riskialtista ja yleensä tarpeetonta olosuhteissa . Tämä saattaa edellyttää maksan täydellistä mobilisointia ja rintakehän viillon laajentamista mediaanisternotomialla tai vasemmanpuoleisella torakotomialla. Maksan parenkyymi puristetaan ensin käsin ja tamponoidaan sitten asianmukaisesti. Maksan riittävä pakkaaminen edellyttää puristusta anteroposteriorisessa suunnassa. Tämä voidaan saavuttaa vain mobilisoimalla oikeanpuoleinen maksanivelside ja tiivistämällä vuorotellen sen taka- ja etupuolella sekä pakkaamalla hepatorenaalinen tila. Tämä tekniikka voi jopa pysäyttää retrohepaattisen laskimoverenvuodon ja verenvuodon alemmasta onttolaskimosta. Vain voimakas valtimoverenvuoto maksan parenkyymistä vaatii lisätoimenpiteitä. Tässä tapauksessa maksavauriota on pidennettävä käyttämällä<пальцевую>tekniikka verenvuotosuoneen tunnistamiseen, sen sidomiseen tai leikkaamiseen. Joissakin tapauksissa matalan vamman yhteydessä reunojen nopea resektio on mahdollista kiinnittämällä suuria puristimia haavan reunoja pitkin ompelemalla koko haavan pinnan puristimen alle. Maksan tukkeutumisen jälkeen potilas tulee viedä angiografiaan välittömästi leikkauksen jälkeen mahdollisen meneillään olevan valtimoverenvuodon havaitsemiseksi, joka on hallinnassa selektiivisellä angiografisella embolisaatiolla.

PERNA. Suurten pernan leesioiden tapauksessa pernan poisto on ensisijainen hoitomuoto, lukuun ottamatta pieniä vaurioita, jotka voidaan ommella. Yritykset säilyttää perna ovat yleensä aikaa vieviä ja alttiita epäonnistumiselle, joten suosittele niitä milloin .

vatsaontelon ALUKSET.

Pääsy vatsa-aorttaan saavutetaan parhaiten kiertämällä sisäelimet kokonaan mediaalisesti vasemmalle Mattoxin mukaan (kuva dc5). Paksusuolen vasen puolisko, perna ja munuaiset mobilisoidaan ja kierretään mediaalisesti paljastamaan vatsa-aortan koko pituuden. Kokeneen verisuonikirurgin käsissä aortta tulee ommella nopeasti tai korvata PTFE:llä. Viimeisenä keinona tai kun tällaista kokemusta ei ole, voidaan kuitenkin harkita suonensisäistä shuntinga. Vatsan aortan osalta käytetään suurta keuhkopussin viemäröintiä. Shuntteja voidaan käyttää myös suoliluun verisuonten, ylimmän suoliliepeen valtimon, traumaan. Alemman onttolaskimon vammat saavutettavissa olevilla alueilla ommellaan, retrohepaattisen tilan vamman sattuessa suoritetaan tamponointi. Väliaikainen verenvuodon pysäyttäminen onnistuu parhaiten suoralla paineella, jossa vamman ylä- ja alapuolella on tupferia. Kaikki muut laskimovauriot tietyissä olosuhteissa pitäisi sitoa. Lantion retroperitoneaalisen hematooman avautuminen lantionmurtuman yhteydessä on lähes aina kuolemaan johtava, vaikka sisäiset suolivaltimot olisi sidottu onnistuneesti. Tässä tapauksessa retroperitoneaalinen tila ei avaudu, lantio on tukkeutunut suurilla vanupuikoilla. Ennen tätä lantio on stabiloitava (suurten trochanterien ja kohdun ympärille tiukasti sidottu lakana riittää), jotta estetään lantionmurtuman avautuminen tamponoimalla ja lisääntyneellä verenvuodolla. RUOANSULATUSKANAVA.

Kun verenvuoto on lakannut, huomio siirtyy myöhempien infektioiden ehkäisyyn pysäyttämällä suoliston sisällön virtaus. Pienet mahan ja onkoy-suolen haavat voidaan ommella nopeasti yksirivisellä jatkuvalla ompeleella. Laajojen vaurioiden yhteydessä tarvitaan suolen resektio primaarisella anastomoosilla. Tämä voi viedä aikaa, ja yleistynyt hypoperfuusio vaarantaa anastomoosin eheyden. Lisäksi resektiomarginaalien määrittäminen näissä olosuhteissa on usein vaikeaa. Tässä tapauksessa, varsinkin paksusuolen trauman tai ohutsuolen useiden haavojen tapauksessa, on viisaampaa leikata eloton suoli ja sulkea sen päät jättäen ne vatsaan anastomoosia varten toisen leikkauksen aikana. Tämä käyttää lineaarista nitojaa tai jatkuvaa ommelta tai jopa napanuoraa. Ileostomiaa ja kolostomiaa ei tule suorittaa taktiikalla varsinkin jos vatsa pysyy auki.

HAIMA.

Haiman trauma vaatii harvoin tai sallii lopullisen toimenpiteen tietyissä olosuhteissa . Pienet vauriot, jotka eivät koske tiehyitä (AAST I, II, IV), eivät vaadi hoitoa. Jos mahdollista, vammakohtaan voidaan sijoittaa imutyhjennys, mutta tätä ei pidä tehdä, jos vatsa on pakattu ja jätetty auki. Jos haiman distaalisessa traumassa (distaalinen suoliliepeen suonen ylälaskimosta - AAST III) on suuri kudostuho, mukaan lukien haimatiehy, on mahdollista suorittaa nopeasti haiman distaalinen resektio. Haima-pohjukaissuolen kompleksin (AAST V) massiiviseen traumaan liittyy lähes aina ympäröivien rakenteiden trauma. Potilaat eivät siedä suuria leikkauksia, kuten PDR. Vain nekrektomia tulisi tehdä. Pohjukaissuolen pienet leesiot ommellaan yksirivisellä ompeleella, mutta suuret leesiot tulee poistaa ja reunat sulkea väliaikaisesti ompeleilla tai nauhalla, jossa on ennallistaminen toisessa leikkauksessa. LUN. Keuhkojen resektio voi olla tarpeen verenvuodon tai massiivisen ilmavuodon pysäyttämiseksi ja elottomien kudosten poistamiseksi. Tyypillinen lobektomia tai segmentektomia on vaikea ja tarpeeton potilaalle, jolla on useita traumoja. On käytettävä yksinkertaisinta mahdollista menetelmää. Yleensä tämä on lineaarisen nitojan käyttö sekä verisuoni- että keuhkoputken traumassa. Tämä ei-anatominen lähestymistapa säilyttää myös maksimaalisen määrän toimivaa keuhkokudosta. Nitojan linjaa voidaan tarvittaessa vahvistaa jatkuvalla saumalla. Pinnallisia vammoja ompelettaessa yksinkertaisella ompeleella on oltava varovainen. Usein tämä vain pysäyttää ulkoisen verenvuodon ja verenvuoto jatkuu syviin kudoksiin. Keuhkonjuuren vaurioituessa verenvuoto pysäytetään ensisijaisesti parhaiten sormilla painamalla. Useimmissa tapauksissa vauriot ovat sitten kauempana juurista ja ne voidaan korjata vastaavasti. Satinsky-verisuonipuristinta tai napanuoraa voidaan käyttää keuhkojuuren kiinnittämiseen hätätilanteessa. Jopa 50 % potilaista kuolee akuuttiin oikean kammion vajaatoimintaan hilar-kiinnityksen jälkeen, joten tämän päätöksen on perustuttava ehdottomaan välttämättömyyteen. Keuhkotraktotomia voi olla hyödyllinen syvien keuhkovaurioiden yhteydessä. Kaksi pitkää puristinta viedään haavakanavan läpi. Kanavan seinämä avautuu, sisäpinnan paljastaminen avautuu, kaikki verenvuotosuonet ja keuhkoputket on sidottu, puristimien alla olevat reunat on päällystetty.

INTENSIIVINEN TERAPIA.

Tehohoitovaiheen tarkoitus on aineenvaihduntahäiriöiden nopea ja täydellinen korjaaminen. Operaatio kamppailee vain hengenvaarallisen vamman kanssa, minkä jälkeen potilas tarvitsee seurantaleikkauksen tamponien poistamiseksi ja/tai leikkauksen suorittamiseksi. Seuraavat 24-48 tuntia ovat potilaan kannalta ratkaisevia toiseen leikkaukseen valmistautumisen kannalta. Tämän ajan jälkeen useiden elinten vajaatoiminta, erityisesti ARDS ja kardiovaskulaarinen vajaatoiminta, voivat tehdä toisen leikkauksen riittämättömäksi. ICU:n on toimittava aggressiivisesti aineenvaihdunnan vajaatoiminnan korjaamiseksi. Potilasta tulee lämmittää intensiivisesti peitoilla, ilmanlämmittimillä tai jopa arteriovenoositekniikalla. Tämä on välttämätöntä koagulopatian ja asidoosin korjaamiseksi. Asidoosi on heijastus heikentyneestä hapen kuljetuksesta ja käytöstä. Kudosten perfuusio tulee palauttaa infuusiona laskimoon lämpimiä kristalloideja ja tarvittaessa verta. Massiivinen kudos- ja suoliston turvotus voi johtua tulehdusvälittäjien aktivoitumisesta ja vapautumisesta, mikä vaatii suuria infuusiotilavuuksia. Oikean sydämen katetrointia tulee käyttää tarpeen mukaan sydämen täyttöpaineiden seuraamiseen ja hapen toimituksen määrittämiseen. Vasodilaattorit, kuten dobutamiini tai fosfodiesteraasin estäjät, voivat olla tarpeen verisuoniston avaamiseksi. Lihasten ja suoliston verenkierron seurantaan tarkoitettujen laitteiden puuttuessa emäksen puutetta ja laktaattitasoja tulee käyttää tehohoidon ohjeina. Koagulopatiaa hoidetaan tuoreella pakasteplasmalla, kryopresipitaatilla ja tarvittaessa verihiutaleilla sekä hypotermian ja asidoosin korjauksella. Jotta aineenvaihduntavajaus saadaan korjattua onnistuneesti, kaikki kolme häiriötä on korjattava samanaikaisesti ja aggressiivisesti. Älä missaa potilasta, joka on jälleen alkanut vuotaa verenvuotoa. Suuret keuhkopussin tyhjennyshäviöt, vatsan turvotus, avoimen vatsan hallinnan menetys ja toistuvat hypotensiojaksot viittaavat toistuviin verenvuotoon, joka vaatii leikkauspysähdyksen. vatsan SYNDROMA.

Massiivista suolen turvotusta havaitaan usein massiivisen trauman laparotomian jälkeen, varsinkin jos on ollut pitkittynyt shokki. Tämä kudosturvotus johtuu kristalloidien käytöstä, tulehdusvälittäjien aktivoitumisesta johtuvista kapillaarihäiriöistä ja reperfuusiovauriosta. Yhdistettynä vatsan tukkeutumiseen tai retroperitoneaaliseen hematoomaan vatsan sulkeminen voi olla vaikeaa tai mahdotonta. Jos vatsa on kiinni, vatsansisäinen paine voi ylittää 25 cm vettä, mikä johtaa merkittäviin sydän- ja verisuoni-, hengitys-, munuais- ja aivosairauksiin.

SYDÄN-VERENSUUNION HÄIRIÖT

IAP:n lisääntyminen johtaa sydämen minuuttitilavuuden laskuun, mikä johtuu pääasiassa alemman onttolaskimon puristumisesta ja laskimoiden sydämeen palaamisen vähenemisestä. Sydämen minuuttitilavuus vähenee CVP:n, keuhkovaltimon kiilapaineen ja systeemisen verisuoniresistenssin ilmeisestä lisääntymisestä huolimatta. Tämä tavanomaisten seurantatoimenpiteiden vääristyminen tekee riittävästä tehohoidosta vaikeaa.

HENGITYSTOIMINTA.

IAP:n lisääntyminen kiinnittää tehokkaasti pallean, mikä johtaa hengitysteiden huippupaineen ja keuhkopussinsisäisen paineen nousuun, mikä myös vähentää laskimoiden paluuta sydämeen. Hengitysteiden paineen nousu voi myös aiheuttaa barotraumaa ja johtaa akuutin ARDS:n kehittymiseen.

MUNUAISHÄIRIÖT

IAP:n akuutti lisääntyminen johtaa oliguriaan ja anuriaan, mikä johtuu luultavasti munuaislaskimon ja munuaisparenkyyman puristumisesta. Munuaisten verenkierto, glomerulusten suodatus heikkenee ja munuaisten verisuonten vastus lisääntyy.

Aivosairaudet.

IAP:n ja rintakehän sisäisen paineen nousu johtaa CVP:n nousuun, mikä häiritsee riittävää laskimovirtausta aivoista, johtaa ICP:n nousuun ja lisääntyneeseen aivoturvotukseen. AKS:N DIAGNOOSI

ACS:ää tulee epäillä ja etsiä jokaisesta monivamman saaneesta potilaasta, joka on kokenut syvän shokin jakson. Kliinisesti ACS:lle on ominaista diureesin väheneminen yhdistettynä CVP:n lisääntymiseen. Diagnoosi vahvistetaan mittaamalla IAP. Tämä tehdään joko Foley-katetrilla virtsarakossa tai nenämahaletkulla mahassa. Yksinkertaista vesipatsaan manometriaa käytetään 2-4 tunnin välein, vaikka paineanturi on mahdollista liittää katetriin. Normaali IAP on 0 tai alle ilmakehän. Veden paine yli 25 cm. epäilyttävä ja yli 30 cm vettä. puhuu yksiselitteisesti AKC:stä.

AKS:N HOITO.

On parempi estää ACS:n kehittyminen ja käyttää vaihtoehtoista tekniikkaa vatsan sulkemiseen. Jos vatsaa on vaikea sulkea, on käytettävä vaihtoehtoista tekniikkaa. Hyvä peukalosääntö on, että jos vatsaa katsotaan vaakatasossa ja suolet näkyvät haavan tason yläpuolella, vatsa tulee aina jättää auki ja käyttää väliaikaista suljinta. Yksinkertaisin tapa avata vatsa on sulkeminen . 3 litran muovinen kastelupussi avataan ja leikataan auki. Reunat leikataan ja ommellaan ihoa vasten ihon reunasta poispäin jatkuvalla silk-1-ompeleella. On hyödyllistä asettaa steriili imukykyinen kudos vatsaan imemään osan nesteestä ja helpommin hallitsemaan laparostomiaa. Vaihtoehtoinen tekniikka on menetelmä. Tässä tapauksessa kolmen litran pussi leikataan ja asetetaan mahalaukun aponeuroosin alle suojaamaan suolia. Sen päälle asetetaan kaksi halkaisijaltaan suuria imuputkea ja koko vatsan alueelle suuri liimanauha. Viemärit on kytketty imujärjestelmään nestehäviön hallitsemiseksi ja luomiseksi vaikutus. Materiaalia ei tarvitse liimata aponeuroosiin. Toistuva aponeuroosin ompeleminen vahingoittaa sitä ja tekee lopullisen sulkemisen mahdottomaksi. Jos aponeuroosia ei voida vähentää seuraavassa leikkauksessa, vika voidaan sulkea imeytyvällä verkolla. Äkillinen ACS:n häviäminen voi johtaa iskemia-reperfuusiovaurioon, mikä aiheuttaa asidoosia, verisuonten laajentumista ja sydämen toimintahäiriöitä, kunnes se pysähtyy. Kunnes AKC on hävinnyt, potilasta tulee valmistaa kristalloidiliuoksilla. Mannitolia, verisuonia laajentavia aineita (dobutamiinia) tai fosfodiesteraasin estäjiä voidaan tarvita.

TOISTA KÄYTTÖ.

Uusintaleikkauksen periaatteet ovat vanupuikkojen ja veritulppien poistaminen, vatsan täydellinen tarkastus puuttuvien leesioiden havaitsemiseksi, hemostaasi, suolen jatkuvuuden palauttaminen ja vatsan sulkeminen. Leikkauksen ajankohta on ratkaiseva. Siellä on yleensä kätevä<окно>aineenvaihdunnan vajaatoiminnan korjaamisen ja systeemisen tulehdusvasteoireyhtymän (SIRS) ja monielinten vajaatoiminnan (MOF) alkamisen välillä. Tämä ikkuna havaitaan yleensä 24-48 tunnin sisällä ensimmäisen leikkauksen jälkeen. On valittava varhainen uusintaleikkaus, jolloin potilas saattaa olla epävakaa ja suolen seinämän turvotus edelleen läsnä, ja myöhäinen uusintaleikkaus, jolloin sydän- ja verisuoni-, hengitys- ja munuaisten vajaatoiminta tekee leikkauksesta riskialtista. Verisuonigraftit tulee poistaa ja vaihtaa mahdollisimman pian, kuten ne voivat siirtyä tai trombosoitua, kun koagulopatia korjataan. Jos tamponit on jätetty vatsaan, ne suositellaan yleensä poistamaan 48-72 tunnin kuluessa, vaikka ei ole todisteita siitä, että niiden jättäminen pidemmäksi ajaksi olisi haitallista. Tamponit, erityisesti maksasta ja pernasta tulevat, on poistettava varovasti, koska ne voivat tarttua parenkyymiin ja poistaminen voi johtaa verenvuotoon. Kastelevat tamponit voivat auttaa tässä. Verenvuoto on kuitenkin harvoin vakavaa, ja se pysäytetään argondiatermialla tai fibriiniliimalla. Harvemmin tarvitsee täyttää. Kaikki ensimmäisessä leikkauksessa tehdyt suolen sulkemiset tulee tarkistaa niiden oikeellisuuden määrittämiseksi. Nidotut tai sidotut suolen päät tutkitaan, leikataan tarvittaessa ja asetetaan ensisijainen päästä päähän -anastomoosi. Hemodynaamisesti vakaalla potilaalla, jolla ei ole hypotermiaa, kolostomia on harvoin tarpeen. Vatsaontelo pestään runsaalla tavalla ja vatsa suljetaan vakioompeleella kaikkien kerrosten läpi, iho ommellaan. Jos aponeuroosia ei voida kartoittaa, käytä tai resorboituva PDS- tai Vicryl-verkko, joka voidaan myöhemmin siirtää iholle. Leikkauksen jälkeinen tyrä voidaan sulkea myöhemmin.

KIRJALLISUUS. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et ai. Damage Control - lähestymistapa parempaan selviytymiseen tunkeutuvan vatsan vamman poistamisessa J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Suunniteltu uudelleenleikkaus vakavan trauman vuoksi Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Vaiheittainen laparotomia hypotermian, asidoosin ja koagulopatian oireyhtymän varalta Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et ai. Pakkaaminen ja suunniteltu uudelleentutkimus maksan ja retroperitoneaalisen verenvuodon varalta - hyödyllisen tekniikan kriittisiä parannuksia J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Viivästynyt maha-suolikanavan jälleenrakennus massiivisen vatsan trauman jälkeen" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Espanja DA et ai. "Operatiiviset strategiat vatsa-aortan ampumahaavojen hoitoon" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et ai. "Tilapäinen verisuonten jatkuvuus vaurionhallinnan aikana - intraluminaalinen ohitus proksimaalisen suoliliepeen valtimovaurion vuoksi" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et ai. "Keuhkoja säästävä leikkaus tunkeutuneen trauman jälkeen käyttämällä traktotomiaa, osittaista lobektomiaa ja pneumonorrafiaa" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et ai. "Pulmonary tractotomy as a abreviated thoracotomy technology" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Vatsaosaston oireyhtymä – kohonneen vatsansisäisen paineen fysiologiset ja kliiniset seuraukset J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Lavastettu seliotomia trauman vuoksi - pakkauksen purkamisen ja jälleenrakennuksen ongelmat" Ann Surg 1993;217:576-586

LUKU 10 VAHINGONHALLINTALEURGIA

LUKU 10 VAHINGONHALLINTALEURGIA

Perinteinen lähestymistapa taisteluhaavojen ja vammojen hoitoon on kaikkien olemassa olevien vammojen samanaikainen ja lopullinen eliminointi. Useilla haavoittuneilla trauma ja hätäkirurgisen toimenpiteen kesto voivat kuitenkin ylittää kehon toimintakyvyt, ja vaurioituneiden elinten ja rakenteiden perusteellinen palauttaminen voi johtaa joko haavoittuneen väistämättömään kuolemaan leikkauspöydällä tai vakavien, joskus peruuttamattomien postoperatiivisten komplikaatioiden kehittymiseen.

Toinen tapa hoitaa vakavia haavoja ja vammoja, joiden osuus kasvaa tasaisesti nykyaikaisissa paikallisissa sodissa ja aseellisissa konflikteissa, on taktiikan käyttö. ohjelmoitu monivaiheinen kirurginen hoito(ZMHL). Esimerkki tällaisesta taktiikista vatsan ampumahaavoille voi olla ohjelmoitava sanitaatiorelaparotomia sekä toisen ilmeen leikkaukset. ("second look operations"). Kirurginen taktiikka on saanut laajempaa kehitystä ja soveltamista ohjelmoitujen interventioiden joukossa. vaurionhallinta*.

"Vahinkojen hallintakirurgia" on ohjelmoitu monivaiheinen kirurginen taktiikka, jonka tarkoituksena on estää vammojen ja vammojen epäsuotuisan lopputuloksen kehittyminen vähentämällä ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen määrää ja siirtämällä vaurioituneiden elinten ja rakenteiden lopullista toipumista elintärkeiden elinten stabiloitumiseen asti. kehon toimintoja.

* Vahinkohallinta - kirjaimellisesti käännettynä englannista. - vahinkojen hallinta. Tämä on laivaston termi, joka tarkoittaa kaikkien mahdollisten keinojen käyttöä taistellakseen uppoavan laivan pelastamiseksi.

10.1. KEHITTYMISHISTORIA

Ennen kuin "vaurionhallinta" -kirurgista taktiikkaa alettiin käyttää itsenäisenä lähestymistapana haavojen ja vammojen hoidossa, sen yksittäisiä elementtejä kehitettiin. Näitä elementtejä olivat: maksan haavan tamponointi sideharsotupolla sen vaurioitumisen varalta ( Pringle J., 1908), vähensi suolen ampumahaavojen kirurgista hoitoa poistamalla vatsan etureunasta vaurioitunut alue, päävaltimoiden väliaikaiset proteesit, lääketieteellinen ja kuljetus immobilisaatio.

"Vahinkojen hallinnan" taktiikka muodostui suoraan 1900-luvun jälkipuoliskolla. Syyt, jotka aiheuttivat sen ilmestymisen, olivat toisaalta esisairaalan hoidon laadun paraneminen ja esisairaalavaiheen keston lyheneminen, mikä puolestaan ​​johti lääkäriin toimitettujen haavoittuneiden vammojen vakavuuden lisääntymiseen. toimielimet. Toisaalta anestesiologian ja elvytystoiminnan intensiivinen kehitys ja uusien lääketieteellisten teknologioiden käyttöönotto vammakirurgiassa ovat laajentaneet merkittävästi haavojen ja vammojen kirurgisen hoidon mahdollisuuksia.

Aluksi vaurionhallintataktiikkaa käytettiin yksinomaan maksavaurioiden ( Lucas C., Ledgerwood A., 1976), sitten useita vatsavammoja ( kivi h., 1983). Myöhemmin ilmaantui kokemus "vaurionhallinta"-taktiikkojen käyttämisestä vakaviin vammoihin ja muiden anatomisten alueiden vammoihin.

10.2. MODERNI YMMÄRTÄMINEN

KIRURGISET TAKTIKAT "VAHINGONTORJUNTA"

HAAVOJEN JA VUODEN VARTEN

Klassisen skenaarion mukaan kirurginen taktiikka "vaurioiden hallinta" suoritetaan haavoittuneille, jotka saapuessaan kirurgille ovat fysiologisten kykyjensä rajoilla tai ne kehittävät epävakaan tilan leikkauspöydälle. Yhden lääketieteellisen laitoksen seinien sisällä, kolme vaihetta Tämä

taktiikkaa, joka sisältää: väliaikainen tai lopullinen verenvuodon pysäyttäminen, ruumiinonteloiden tartunnan estäminen onttojen elinten sisällöllä ja onteloiden ja haavojen väliaikainen sulkeminen (ensimmäinen taso); tehohoidossa, kunnes kehon tärkeimmät elintoiminnot ovat vakiintuneet (toinen vaihe); toistuvissa kirurgisissa toimenpiteissä kaikkien vammojen lopullinen korjaaminen (kolmas vaihe).

Tällä hetkellä vahingontorjuntataktiikkojen soveltamisen tavoitteet ja rajat ovat laajentuneet. Niinpä Yhdysvaltain armeijan sotilaskirurgit Irakin sodan vaikeissa olosuhteissa käyttivät tätä taktiikkaa vakavasti haavoittuneissa. kompensoiduilla fysiologisilla parametreilla. Samanlaista lähestymistapaa sovelsivat V.I.:n mukaan nimetyn sotilaslääketieteellisen akatemian sotilaskenttäkirurgian osaston asiantuntijat. CM. Kirov vihollisuuksien aikana Pohjois-Kaukasiassa, kun monivaiheisen hoidon taktiikkaa pakotettiin käyttämään CCP:n tarjoamisessa lääketieteellisen palvelun voimien ja keinojen rajoituksilla.

Toisin sanoen ZMCL-taktiikkojen käyttöaiheet määritetään paitsi haavoittuneen yleisen tilan vaikeusasteen perusteella, myös silloin, kun kirurgisen hoidon tarjoamisen lääketieteelliset ja taktiset olosuhteet muuttuvat (jossa on valtava määrä haavoittuneet, pula lääkintähenkilöstöstä, leikkauspöydistä, verivalmisteista jne.) . Tämä lähestymistapa edellyttää MCL-taktiikkojen päämenetelmien toteuttamista lääketieteellisen evakuoinnin yhdessä vaiheessa (CCP:n tarjoamisen vaihe) ja lopullisen kirurgisen hoidon seuraavassa lääketieteellisen evakuoinnin vaiheessa (SCS:n tarjoamisen vaihe).

Siten nykyään kirurgista taktiikkaa "vaurioiden hallinta" ei käytetä vain viimeisenä pelastustoimenpiteenä vakavasti haavoittuneiden kirurgisessa hoidossa. Tältä osin on välttämätöntä erottaa ZMHL-taktiikkojen käyttö terveydellisistä syistä sekä lääketieteellisistä ja taktisista syistä. Vaikka operaatioiden vähentämisen tekniikka näissä haavoittuneiden ryhmissä on käytännössä sama, taktiikkojen tavoitteet ja toteutustavat vaihtelevat huomattavasti.

10.3. HAKEMUSPERUSTEET

KIRURGISET TAKTIKAT "VAHINGONTORJUNTA"

TÄRKEILLÄ INDIKAATIOILLE

1. Liittyy vaurion määrään ja kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuuteen.

A. Kyvyttömyys pysäyttää verenvuoto suoraan:

Vaikeasti saavutettavan sijainnin kaulan pääsuonien vaurio (sisäinen kaulavaltimo ja sisäinen kaulalaskimo kallon pohjassa, nikamavaltimo);

Mediastinumin suurten suonten vauriot ja rintakehän verisuonten useat vammat;

Vakavat vauriot maksassa ja retroperitoneaalisen tilan verisuonissa (maksan takalaskimo, vatsa-aortta ja sen viskeraaliset oksat);

Pienen lantion verisuonten vauriot (mukaan lukien puhjenneet lantion sisäiset hematoomat) ja pakaraalueen verisuonet;

Lantion luiden takapuolen renkaan epävakaat murtumat. B. Yhdistettyjen ja moninkertaisten vammojen esiintyminen:

Monielinvaurio kaulassa, rinnassa, vatsassa, lantiossa yhdessä pääsuonten vaurion kanssa;

Yhdistetty vaurio kilpailevien verenvuotolähteiden kanssa;

Vammat, jotka vaativat monimutkaisia ​​korjaavia toimenpiteitä (henkitorven ja kurkunpään plastiikka, haiman pohjukaissuolen resektio, monimutkainen verisuoniplastia).

2. Liittyy tilan vakavuuteen ja kehittyneisiin komplikaatioihin.

A. Fysiologiset indikaatiot:

Epävakaa hemodynamiikka, joka vaatii inotrooppista tukea (SBP< 70 мм рт.ст.);

Vaikea metabolinen asidoosi (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) ja emäksen puutos (<-15 ммоль/л);

Hypotermia (kehon lämpötila< 35 ?C);

Sydänlihaksen sähköinen epävakaus.

B. Lisääntyneet lääketieteelliset vaatimukset:

Massiiviset verensiirrot (yli 15 standardiyksikköä kokoverta) 21 ;

Pitkäaikainen leikkaus (yli 90 minuuttia).

B. Leikkauksensisäisten komplikaatioiden esiintyminen:

koagulopatia;

Kyvyttömyys sulkea laparotomiahaava peritoniitin ja suoliston pareesin vuoksi.

10.4 KRITEERIT KIRURGISEN TAKTIIKAN "VAHINGONTORJUNTA" KÄYTTÖÖN LÄÄKEÄÄNTÖJÄ JA TAKTISISSA INDIKAATIOISSA

A. Massiivinen haavoittuneiden virta. B. Kirurgin riittämätön pätevyys kompleksin suorittamiseen

korjaava leikkaus.

B. Terveydenhuollon rajalliset voimat ja keinot.

Muita, tarkempia kriteerejä "vaurionhallinta" -leikkaustaktiikoiden käytölle ovat sotilaslääketieteen akatemian sotilaskenttäkirurgian osastolla kehitetyt asteikot, joilla ennustetaan kuolettavan lopputuloksen todennäköisyys (VPH-CT-asteikko - kaula ja VPH- CT-asteikko - vatsa). Näissä asteikoissa informatiivisimmat ja helpommin havaittavissa olevat merkit (kuten SBP-arvo vastaanottohetkellä, monielinvaurion esiintyminen, arvioitu verenhukan määrä, epävakaa hemodynamiikka leikkauksen aikana jne.) määritettiin pisteportaaksi. Kuoleman lopputuloksen todennäköisyysindeksin laskeminen suoritetaan määrittämällä peräkkäin kunkin merkin arvo ja laskemalla ne yhteen. Tietyillä tämän indeksin arvoilla haavoittuneiden kuoleman todennäköisyys voi ylittää 95%, mikä on osoitus ohjelmoidun monivaiheisen kirurgisen taktiikan käytöstä.

21 1 standardiyksikkö kokoverta vastaa 400 ml:aa hemoglobiinipitoisuuden ollessa 150 g/l.

10.5. KIRURGISEN TAKTIIKAN VAIHEET JA OSAT "VAHINGONHALLINTA"

Kirurginen taktiikka "vaurionhallinta" suoritetaan 3 vaiheessa. Vaihe 1 - ensisijainen hätäkäyttö pienemmällä äänenvoimakkuudella. Vaihe 2 - tehohoito, kunnes kehon elintärkeät toiminnot vakiintuvat (tai käytettäessä "vaurionhallinnan" taktiikkaa lääketieteellisiin ja taktisiin indikaatioihin - plus - haavoittuneiden kiireellinen evakuointi edistyneessä MVG:ssä).

Vaihe 3 - toistuva suunniteltu kirurginen toimenpide kaikkien vammojen korjaamiseksi.

1. vaiheen tehtävät"vaurionhallintataktiikat" ovat: väliaikainen tai lopullinen verenvuodon pysäyttäminen; kehon onteloiden ja kudosten lisäinfektion estäminen onttojen elinten sisällöllä (suoliston sisältö, sappi, virtsa, sylki); onteloiden väliaikainen sulkeminen, haavojen sulkeminen ja luunmurtumien immobilisointi. Väliaikainen tai pysyvä verenvuodon pysähtyminen suoritettu: pienten vaurioituneiden verisuonten ligaatio tai suurten vaurioituneiden verisuonten ennallistaminen (kuvat 10.1, 10.2, värikuva); pehmeiden puristimien asettaminen parenkymaalisten elinten (keuhkot, munuaiset, perna) verisuonisiin jalkoihin tai niiden poistaminen tuhon aikana (kuva 10.3, värikuva); päävaltimoiden väliaikainen verisuonten korvaaminen (kuva 10.4, värikuva); hemostaattisen kiristysnauhan asettaminen (irroituksineen ja raajojen tuhoutumiseen); vaurioituneen alueen tiukka tamponaatti, esimerkiksi nenäontelo, kylkiluiden useiden murtumien kohdat, maksan haavat, retroperitoneaalinen tila ja pienen lantion ontelo, pakara- ja lannerangan lihasmassat (Kuva 10.5, värillinen kuva); ilmapallokatetrien käyttö (sydämen, maksan, suurien vatsan verisuonten vaurioiden sattuessa), joita voidaan käyttää sekä endovaskulaarisesti (kuva 10.6, värikuva) että työntämällä ja täyttämällä pallo haavakanavaan (kuva 1). 10,7);

Riisi. 10.7. Maksan oikean lohkon läpimenokanavan ilmapallotukkeuma

Ganz-kehyksen asettaminen (lantion luiden takapuolen renkaan epävakailla murtumilla ja jatkuvalla lantionsisäisellä verenvuodolla). Näiden menetelmien suoritustekniikalla on omat ominaisuutensa. Esimerkiksi ennen maksatamponadia vaurioitunut lohko on mobilisoitava ja puristettava, vanupuikko on asetettava vaurioituneen lohkon ylä- ja alapuolelle (tai eteen ja taakse) ja vanupuikkopainevektorien on luotava uudelleen kudostasoja. Suoliluun ja reisiluun valtimoiden tilapäiseen korvaamiseen tulee liittää säären neljän lihastupen fasciotomia. Parenkymaalisten elinten tuhoutuneiden osien poistaminen on parasta tehdä nitojalla.

Onteloiden ja kudosten lisätartunnan estäminen onttojen elinten sisällöllä saavutettu:

Onttojen elinten (ruokatorvi, ohutsuoli, paksusuoli, rakko) pienten haavojen ompeleminen jatkuvalla yksirivisellä ompeleella;

Onttojen elinten tuhoutuneiden alueiden obstruktiivinen resektio ilman niiden eheyden palauttamista päädyllä (kuva 10.8) (ompeleminen kukkaronauhalla tai yksirivisellä ompeleella, sidominen paksulla langalla, kiinnittimen avulla) tai fistelillä;

Riisi. 10.8. Ohutsuolen obstruktiivinen resektio

Väliaikaisten riippuvien avanneiden asettaminen yhteisen sappitiehyen, haimatiehyen, sappirakon, virtsanjohtimen, ruokatorven vaurioitumisen yhteydessä (kuva 10.9, värikuva) tai vaurioalueen rajaaminen voidetamponeilla, jotka ohjataan suoraan haavaan näistä rakenteista. Lisäksi laajat henkitorven vauriot voidaan väliaikaisesti eliminoida viemällä endotrakeaalinen putki (tai trakeostomiakanyyli) haavan läpi (epätyypillisen trakeostoman asettaminen) ja suuret keuhkoputket - lohkon tai koko keuhkon laitteistoresektiolla.

Väliaikainen ontelon sulkeminen ja haavan sulkeminen valmistettu: torakotomiahaavaan - yhdellä jatkuvalla ompeleella kaikkien kerrosten läpi

rinnassa seinään; laparotominen haava - asettamalla iholle väliaikaisia ​​keskeytettyjä ompeleita tai saattamalla iho yhteen pyykkinauhoilla ja haavan reunat Kirschner-langoilla ihonalaisesti tai ompelemalla haavan reunoihin steriili muovipussi (kuva 10.10, värillinen kuva). Kun sinetöidään laparotominen haava, on erittäin tärkeää asentaa paksu salaojitus lantion onteloon hemostaasin kontrolloimiseksi ja vatsaonteloosaston oireyhtymän estämiseksi, älä ompele aponeuroosia;

Pehmytkudosten verenvuotohaavoille - harvinaisten ihoompeleiden asettaminen haavakanavaan asetettujen tamponien päälle (A. Beerin mukaan). Raajojen vaurioituessa "vaurionhallinta" -kirurgisen taktiikan ensimmäinen vaihe päättyy luunmurtumien immobilisointiin sauva- tai lankolaitteilla kiinnitystilassa. Ensimmäisen vaiheen kesto ei saa ylittää 90 minuuttia. Valmistuttuaan haavoittuneet siirretään elvytys- ja tehoosastolle.

2. vaiheen tehtävät"vaurioiden hallinta" -taktiikat: BCC:n täydentäminen; koagulopatian korjaus; asidoosin eliminointi; pitkäaikainen hengitystuki; ennaltaehkäisevä antibioottihoito; lämmittää haavoittuneita.

BCC-täydennys tulisi suorittaa suurilla infuusioilla ja verensiirroilla, mieluiten systeemisen verenkierron (aortansisäisen) kautta. Erityisen tärkeää rintakehään ja vatsaan loukkaantuneille tulisi antaa veren uudelleeninfuusio. Koagulopatian korjaus suoritetaan siirtämällä tuoretta pakastettua plasmaa, kryopresipitaattia, verihiutalemassaa, lisäämällä suuria annoksia proteaasi-inhibiittoreita ja glukokortikoideja. Massiivisilla uudelleeninfuusioilla on välttämätöntä inaktivoida ylimääräinen hepariini ajoissa lisäämällä protamiinisulfaattia.

Kaikkia haavoittuneita tulee lämmittää saatavilla olevilla menetelmillä (kääriminen huopaan, lämmitystyynyt, infuusionesteen lämmitys). Keskushemodynamiikkaa tukevat inotrooppiset lääkkeet (dopamiini, adrenaliini). Ennaltaehkäisevä antibioottihoito suoritetaan II-III sukupolven kefalosporiineilla yhdessä aminoglykosidien ja metrogiilin kanssa.

Tehohoidon aikana tärkeimpiä elintärkeitä parametreja (pulssi, verenpaine, punasolujen määrä, hemoglobiini, virtsa, hengitys- ja koagulogrammiparametrit, veren biokemialliset parametrit) on seurattava. "Vahinkojen hallinnan" taktiikan toisen vaiheen kesto (haavoittuneiden hoidossa erittäin vakavassa epävakaassa tilassa) on 25-4 tuntia.

Kriteerit haavoittuneiden tilan vakauttamiseksi Otetaan huomioon: SBP≥100 mmHg, syke ≤100 1 minuutissa, hematokriitti ≥30%, vakavuusindeksi

haavoittunut asteikolla VPKh-SG≤40 pistettä, asteikon VPKh-SS mukaan<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Kun nämä indikaattorit saavutetaan, 3. vaihe kirurginen taktiikka "vaurionhallinta", jonka tarkoitus on kaikkien vammojen lopullinen kirurginen korjaus .

Ensisijaisia ​​kirurgisia toimenpiteitä ovat: kaulan suurten verisuonten, onteloiden,

Lantio ja raajat; tamponoitujen alueiden toistuva tarkistus korvaamalla tamponit hemostaattisilla valmisteilla (hemostaattiset sienet tai kalvot) tai korjaavilla hemostaattisilla leikkauksilla parenkymaalisille elimille; onttojen elinten rekonstruktiotoimenpiteet (ompeleminen, resektio, jatkuvuuden palauttaminen, avanne, koettimen dekompressio); onteloiden ja solutilojen sanitaatio ja tyhjennys (rinta- ja vatsaontelot, laajojen pehmytkudoshaavojen paravesikaaliset ja pararektaaliset tilat); ampumahaavojen viivästynyt (tai myöhäinen) PST. Käytettäessä ohjelmoidun monivaiheisen kirurgisen hoidon taktiikkaa lääketieteellisten ja taktisten indikaatioiden mukaisesti, toistuva kirurginen toimenpide suoritetaan lääketieteellisen evakuoinnin seuraavassa vaiheessa. Samanaikaisesti toistuvien leikkausten ajoitus voidaan määrittää haavoittuneen kuljetusajan, yleiskunnon stabiilisuuden tai muiden hätätilanteiden kehittymisen perusteella (uusiverenvuoto, vatsaontelon oireyhtymä, vatsakalvontulehdus, kompensoimaton raaja). lihasiskemia jne.).

Vatsaan haavoittuneiden "vaurionhallinnan" kirurgisen taktiikan kolmannen vaiheen piirre ei ole vain korjaavien leikkausten suorittaminen, vaan myös myöhemmin ohjelmoidut sanitaatiorelaparotomiat. Lantion ja raajojen murtumien lopullinen uudelleenasento ja kiinnitys voidaan tehdä 3-7 päivänä ensiaputoimenpiteen jälkeen ( ortopedinen vaurionhallintataktiikka), ja selkärangan stabilointitoimenpiteet suoritetaan suunnitellusti - haavoittuneiden kunnon korvaamisen taustalla.

Viime vuosien kokemus vakavien haavojen ja vammojen ohjelmoidun monivaiheisen kirurgisen hoidon taktiikoista paikallisissa sodissa ja aseellisissa konflikteissa on osoittanut sen merkittäviä etuja perinteiseen lähestymistapaan verrattuna. Mahdollisuus

Vaurioiden hallinnan elvytysstrategian tarkoituksena on torjua "tappavan triadin" komponentteja - koagulopatiaa, hypotermiaa ja asidoosia, jotka esiintyvät traumaattisen verenhukan taustalla ja edistävät sen jatkumista. Hypoperfuusion kehittyminen johtaa hapen kulutuksen vähenemiseen, siirtymiseen anaerobiseen aineenvaihduntaan, laktaatin kertymiseen ja metaboliseen asidoosiin. Anaerobinen aineenvaihdunta rajoittaa endogeenisen lämmön tuotantoa, mikä lisää hypotermiaa. On olemassa noidankehä patogeneettinen kierre. Alle 35 °C:n ruumiinlämpö on riippumaton kuoleman ennustaja vakavan trauman yhteydessä (R.S. Martin et al., 2005).

Vahinkojen hallinnan elvytysstrategian pääkomponentit ovat:

1) sallittu (tahallinen) hypotensio rajoitetulla infuusiotilavuudella, kunnes luotettava hemostaasi muodostuu;

2) hemostaattisen elvytysstrategian, mukaan lukien veren komponenttien mahdollisimman varhainen käyttö ensisijaisena infuusiohoitona ja hemostaattisten farmakologisten aineiden määrääminen;

3) vaurion kirurginen hallinta.

Hypotensiiviseen elvytysstrategiaan (ottaen huomioon kohde-elimen perfuusion alioptimaaliset vaatimukset) viivästetään tai rajoitetaan kolloidi- ja kristalloidi-infuusion määrää, kunnes luotettava hemostaasi on saavutettu, ja sen tarkoituksena on estää laimennuskoagulopatia. Siten tutkimus osoitti, että keskimääräinen valtimopaine (MAP), joka vastaa 40 mm Hg. 2 tunnin sisällä johti kohtalokkaan hypoperfuusion kehittymiseen, ja päinvastoin hypertensio, kun verenpaine oli yli 80 % normaalia korkeampi, johti kohtalokkaan verenvuodon kehittymiseen (T. Li et al., 2011). Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että systolinen verenpaine (SBP) oli 80 mm Hg. verrattuna ADsyst-potilasryhmään. > 100 mmHg tarjoavat tehokkaan verenvuodon hallinnan. Tässä yhteydessä potilailla, joilla on aktiivista verenvuotoa, suositellaan tavoite-BPsystin ylläpitoa. alle 100 mmHg Tämän lähestymistavan tehokkuuden ovat vahvistaneet myös useat muut tutkimukset (R.P. Dutton et al., 2012), vaikka se on edelleen keskustelun aihe. Tolerable hypotensiota koskevat ohjeet sisältyvät Yhdysvaltain sotilaslääketieteelliseen oppiin (T.J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. painokseen. Siedettävä hypotensio on vasta-aiheinen TBI:ssä, koska aivojen perfuusiopaine on ylläpidettävä.

Hemostaattinen elvytysstrategia on suunnattu akuutin posttraumaattisen koagulopatian nopeaan ja aktiiviseen hoitoon, ja se on tunnustettu tärkeäksi hoidon tuloksia parantavaksi tekijäksi (E. Kirkman et al., 2008). Se sisältää tuoreen pakastetun plasman, verihiutaleiden, kryopresipitaatin, fibrinogeenin, rekombinanttitekijä VIIa:n, traneksaamihapon, prkäytön, kalsiumin puutteen korjaamisen. Hemostaasijärjestelmän tilan kontrolloimiseksi ei riitä, että käytetään vain julkisesti saatavilla olevia diagnostisia testejä (protrombiiniaika, aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika) niiden alhaisen herkkyyden ja tulosten saamisen keston vuoksi, vaan "sängyn vieressä" tehtävä tromboelastografia on menetelmä. suositellaan.

Päätös massiivisen verensiirron tarpeesta perustuu kliiniseen arviointiin (visuaalisesti massiivinen verenvuoto; molemminpuoliset proksimaaliset traumaattiset raajan amputaatiot; rungon verenvuoto ja yksipuolinen proksimaalinen traumaattinen amputaatio) sekä sellaisten kliinisten oireiden olemassaoloon, kuten kehon aleneminen lämpötila alle 35 °C, verenpaine . alle 90 mm Hg ja laboratoriomuutokset (INR > 1,5; emäksen puutos (BE > -6); hemoglobiini).< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metabolisen asidoosin korjaaminen edellyttää normaalin elimen perfuusion palauttamista ja vain satunnaisesti puskuriliuosten käyttöä (Boyd J.H. et al., 2008).

Vaurioiden kirurginen hallinta on tärkeä osa anti-shokkihoitoa, ja siihen kuuluu ensisijaisesti normaaleiden fysiologisten parametrien palauttaminen anatomisen eheyden sijaan: verenvuodon hallinta, haavojen ensisijainen kirurginen hoito, osastosyndrooman ehkäisy, primaarinen (usein ekstrafokaalinen) metallin osteosynteesi luun murtumia. Korjaavat ja korjaavat leikkaukset suoritetaan sen jälkeen, kun potilaan normaalit fysiologiset parametrit ovat palautuneet (Shapiro M.B. et ai., 2000).

Näin ollen polytraumapotilaiden tehohoidossa "vaurionhallinta"-strategian muodostuminen ja jatkuva kehittäminen mahdollistaa vaikuttamisen "tappavan triadin" komponentteihin ja on perusta hoitotulosten parantamiselle ja potilaiden selviytymisen lisäämiselle sekä rauhan aikana että sotilasoperaatioiden aikana. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et ai., 2009).