Kinnised ja lahtised rindkere vigastused. Südamehaavad, pneumotooraks, hemotooraks

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016

Lahtine rindkere haav (S21), ribi murd (RIB), pindmine rindkere vigastus (S20), südamevigastus hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium] (S26.0), traumaatiline pneumotooraks (S27. 0)

erakorraline meditsiin

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 23. juuni 2016
Protokoll nr 5

rindkere vigastus- naha terviklikkuse, luustiku, rindkere siseorganite isoleeritud või kompleksne kahjustus.

Lahtine haav rinnus- kahjustus, millega kaasneb rindkere seina naha ja kudede struktuuride terviklikkuse rikkumine.

Rinnaku luumurrud terviklikkuse rikkumine vigastuse otsese mehhanismi tagajärjel. Neid saab kombineerida ribide keskmiste osade murdudega. Rinnaku kahjustus võib kaasneda hemorraagiaga eesmises mediastiinumis ja südamekahjustusega.

Roide murrud- ühe või mitme ribi luu või kõhreosa terviklikkuse rikkumine.

Südame vigastus- suletud või avatud müokardi kahjustus ägeda hemodünaamilise häirega.

Vere kogunemine perikardi kotti koronaarveresoonte ja/või müokardi seina avatud või suletud kahjustuse tagajärjel.

Pneumotooraks- õhu kogunemine pleuraõõnde rindkere läbitungiva vigastuse või kopsukahjustuse tagajärjel.

Hemotooraks- vere kogunemine pleuraõõnde, mis on tingitud verejooksust kopsude, mediastiinumi, südame või rindkere veresoontest. Värske veri pleuraõõnes koaguleerub ja seejärel fibrinolüüsi tulemusena uuesti vedeldub. Mõnel juhul vedeldamist ei toimu - tekib hüübinud hemotooraks, mis on ohtlik pleura empüeemi hilisemas arengus.

ICD-10 koodid

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2007 / 2016. aasta

Protokolli kasutajad: kõikide erialade arstid, parameedikud.

Tõendite skaala:

AGA	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
AT	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada vastavale populatsioonile .
FROM	Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala erapoolikuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumisarja või kontrollimata uuringu või ekspertarvamuse kirjeldus.

Klassifikatsioon

Rindkere vigastuste klassifikatsioon(Komarov B.D., 2002 järgi):
Ühepoolne
kahepoolsed.

Rindkere vigastuste klassifikatsioon:
rindkere suletud vigastused.
Lahtised (haavatud) rindkere vigastused.

Traumaatilised rindkere vigastused jagunevad:
rindkere ja selle organite isoleeritud vigastused;
rindkere ja selle organite mitmed vigastused;
Rindkere ja selle organite kombineeritud vigastused.

Rindkere vigastused jagunevad:

Läbistavad rindkere haavad on:
torkelõikus:
· pime, läbi;

ühekordne, mitmekordne

Tulirelvad:
· pime, läbi;
ühepoolne, kahepoolne;
ühekordne, mitmekordne
Pneumotooraksiga, hemotooraksiga, hemopneumotoraksiga.

Suletud (nüri) rindkere trauma mõiste hõlmab:
ribide murrud;
kopsukahjustus pinge pneumotooraksi ja hemotoraksi tekkega;
kopsude muljumine;
mediastiinumi emfüseem;
südame muljumine.

Lahtine haav rinnus

Rindkere vigastused jagunevad:
läbitungiv - parietaalse pleura kahjustusega;
mitteläbiv - ilma parietaalse pleura kahjustamata.

Rindkere läbistavad haavad:
torkelõikus:
pime, läbi;
ühekordne, mitmekordne;

Tulirelvad:
pime, läbi;
ühepoolne, kahepoolne;
ühekordne, mitmekordne;
pneumotooraksiga, hemotooraksiga, hemopneumotoraksiga;

Rinnaku luumurd:
Suletud:
nihe puudub;

Avatud:
nihe puudub;
nihkega (fragmentide anteroposteriorne nihkumine laiuses ja pikkuses kattumine).

Sõltuvalt luumurdude asukohast, "ribiventiilide" tüübid:
eesmised kahepoolsed ujuvad luumurrud (ribid purunevad rinnaku mõlemal küljel ja eesmise rindkere ühendus selgrooga kaob);
anterolateraalsed ujuvad luumurrud (iga ribi puruneb kahes või enamas kohas eesmises ja külgmises osas);
posterolateraalsed ujuvad luumurrud (tagumiste ribide kahekordne ühepoolne murd);
tagumised kahepoolsed ujuvad luumurrud (tagumiste ribide luumurd tekib lülisamba mõlemal küljel).

Pneumotooraks:
Piiratud pneumotooraksi korral variseb kops vähem kui 1/3 võrra;
Keskmise pneumotooraksiga - 1/3 kuni ½ kopsu mahust;
Täieliku pneumotooraksi korral hõivab kops vähem kui poole normaalsest mahust või on täielikult kokku kukkunud.

suletud pneumotooraks. Pleuraõõs ei suhtle väliskeskkonnaga ning rindkere ekskursi ajal ei muutu vigastuse tagajärjel sinna sattunud õhu hulk.

Avatud pneumotooraks. Tekib pleuraõõne vaba ühendus väliskeskkonnaga. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde täiendavas koguses ja väljahingamisel väljub see samas koguses. Avatud pneumotooraksi korral ei kogune õhk pleuraõõnde. Tekib paradoksaalse hingamise efekt – sissehingamisel vajub haavapoolne kops kokku, väljahingamisel sirgub. Tekib õhu pendliliikumise mõju: sissehingamisel satub kahjustuse poolelt kopsust õhk tervesse kopsu, väljahingamisel aga tervest kopsust kahjustatud kopsu. Muutuv intrapleuraalne rõhk põhjustab mediastiinumi flotatsiooni.

Valvulaarne pneumotooraks.

Väline: väljahingamisel väheneb või peatub pleuraõõne side väliskeskkonnaga täielikult rindkere seina kudede nihkumise tõttu ("klapi katmine"). Iga hingetõmbega siseneb pleuraõõnde rohkem õhku, kui väljub väljahingamisel. Pleuraõõnes õhuhulk suureneb pidevalt. Iga hingetõmbega vajub kops kokku ja mediastiinum nihkub vastasküljele. Lõpuks surutakse terve külje kops kokku. Suurenev intrapleuraalne rõhk viib õhu vabanemiseni pehmetesse kudedesse koos subkutaanse emfüseemi moodustumisega.

Interjöör: klapp asub kopsukoes, pleuraõõs suhtleb väliskeskkonnaga läbi bronhipuu. Iga hingetõmbega siseneb õhk läbi kahjustatud kopsukoe pleuraõõnde ja väljahingamisel jääb see täielikult või osaliselt pleuraõõnde (“kattes klapi”). Õhu kogunemise mehhanism ja tagajärjed on sarnased välise klapi pneumotooraksi omaga. Järk-järgult tõuseb intrapleuraalne rõhk nii palju, et ületab kaugelt atmosfääriõhu rõhu – tekib pinge pneumotooraks.

Hemotooraks

Väike hemotooraks- valatud vere kogus ei ületa 500 ml. Ohvrite seisund on suhteliselt rahuldav. Võib esineda kahvatust, kerget õhupuudust, valu rinnus ja kerget köha.

Keskmine hemotooraks- Pleuraõõnes on 500–1000 ml verd. Vigastatute seisund on keskmine. Suurenenud kahvatus, õhupuudus, valu rinnus ja köha. Löökpillid kopsude kohal, tuhmus määratakse demoiseau joonel (hemopneumotoraksiga - horisontaalne tase), ulatudes abaluu alumise nurgani. Auskultatsioon tuhmusest näitab hingamise nõrgenemist või puudumist. Väikseimgi füüsiline aktiivsus süvendab hingamispuudulikkust.

Suur (täielik) hemotooraks- pleuraõõnde voolab üle 1000 ml verd. Seisundi tõsidust ei määra mitte ainult välise hingamise rikkumine, vaid ka äge verekaotus. Seisund on raske või äärmiselt raske. Märgitakse tõsist kahvatust, naha tsüanoosi, õhupuudust, tahhükardiat ja vererõhu langust. Patsiendid võtavad poolistuva asendi. Mures õhupuuduse, valu rinnus, köha pärast. Löökriistad ja auskultatsioon näitavad vedeliku kogunemist abaluu keskosa kohale.

Diagnostika (polikliinik)

DIAGNOSTIKA ABATSIATSIOONI TASANDIL**

rindkere vigastus. Diagnostilised kriteeriumid:
Nahahaava olemasolu rindkere projektsioonis ja väljaspool seda;
naha kahvatus ja/või tsüanoos;
valu, eriti ribide ja rinnaku samaaegsete vigastuste korral;



avatud pneumotooraksi nähud;

subkutaanne emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
Hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse sümptomite suurenemine.

füüsilised märgid pneumotooraks ja hemotooraks koos mediastiinumi nihkega tervele küljele.

Roide(de), rinnaku murd.Diagnostilised kriteeriumid:
valu luumurru kohas, mida süvendavad rindkere sunnitud liigutused;
lämbumistunne;
rinnavalud;
Püsiv arteriaalne hüpotensioon koos samaaegse südamekahjustusega.

Roide murd. Diagnostilised kriteeriumid:
lokaalne valu, mida süvendab hingamine ja rindkere sunnitud liikumine (köha, aevastamine jne);
hingamisteede ekskursioonide piiramine kahjustuse küljel;
Rindkere kontuuride deformatsioon;
"rannikuklapi" paradoksaalne hingamine;
lokaalne valu palpatsioonil;
Suurenenud valu murrutsoonis koos vastukoormusega rindkere tervetele osadele (anteroposterior või latero-lateraalne kompressioon);
Luu krepitus, mis määratakse palpatsiooni ja / või auskultatsiooniga luumurru kohal hingamise ajal;
löökpillidega õhu ja / või vere olemasolu määramine pleuraõõnes;
kopsufunktsiooni auskultatiivne tuvastamine kahjustuse küljel;
subkutaanne emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
tahhüpnoe, pindmine hingamine;
tahhükardia ja vererõhu langus;
naha kahvatus ja/või tsüanoos.

Südame vigastus

Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium]. Diagnostilised kriteeriumid:
Haava olemasolu südame või parakardiaalse tsooni projektsioonis rindkere eesmisel, külgmisel ja tagumisel pinnal.
lühiajaline või pikaajaline teadvusekaotus (minestamine, segasus) vigastuse hetkest.
surmahirmu ja igatsuse tunne.
Erineva raskusastmega hingamisraskused.
tahhüpnoe (hingamissagedus kuni 30-40 1 minuti jooksul).
palpatsioon * - südame impulsi nõrgenemine või puudumine.
löökpillid* - südame piiride laiendamine.
auskultatoorne * - summutatud või tuvastamatud südamehelid.
patoloogilised mürad - "veskiratta müra", "müra" jne.
tahhükardia.
madal vererõhk.
EKG tunnused: hammaste pinge vähenemine, ST-intervalli samaaegne nihe üles või alla, T-laine silumine või inversioon; kui koronaararterid on vigastatud - ägedale müokardiinfarktile iseloomulikud muutused; intraventrikulaarse juhtivuse rikkumised - sügav Q-laine, QRS-kompleksi sakratsioon ja laienemine; kui rajad on kahjustatud - blokaadi tunnused.

* nahaaluse emfüseemi esinemine, vere olemasolu südamepaunas ja mediastiinumis, pneumotooraks võib neid füüsilisi tunnuseid varjata.

Perikardi õõnsuse tamponaadi jaoks on iseloomulikud:
Becki triaad: vererõhu langus, CVP tõus, südamehelide kurtus;
Kägiveenide turse ja pinge koos hüpotensiooniga;
Paradoksaalne pulss (sageli on pulss väike ja arütmiline);
Südame tuimuse piiride laienemine läbimõõduga;
süstoolne vererõhk on tavaliselt alla 70 mm Hg. Art.;
süstoolse vererõhu langus sissehingamisel 20 mm Hg või rohkem. Art. neli;
diastoolne rõhk on äärmiselt madal või seda ei tuvastata;
EKG tunnused: R-laine langus, T-laine inversioon, elektromehaanilise dissotsiatsiooni tunnused.

Muud südamekahjustused.Diagnostilised kriteeriumid:
teave kinnise vigastuse asjaolude kohta (liiklusõnnetus, suurelt kõrguselt kukkumine, rindkere surumine);
Püsiv arteriaalne hüpotensioon;
Teadvuse kaotus aju hüpoksia tõttu;
südamelöögi tunne, tahhükardia;
erineva raskusastmega õhupuudus;
pidev valu südame piirkonnas, mis ei ole seotud hingamistegevusega;
valu rinnus, mis kiirgub vasakusse kätte;
süstoolne müra tipus;
perikardi hõõrdumise müra, mis on tingitud hemoperikardi arengust;
Vasaku vatsakese puudulikkus.

Muude ja täpsustamata rinnaõõne organite vigastus.Diagnostilised kriteeriumid:
Naha defektide olemasolu, "imevad" või rindkere haigutavad haavad;
naha kahvatus või tsüanoos;
lokaalne valu, eriti ribide ja rinnaku samaaegsete vigastustega;
õhupuudus ja õhupuudus;
hingamisteede liikumiste piiramine;
erineva intensiivsusega ja kestusega hemoptüüs;
avatud pneumotooraksi tunnused: õhupuudus, tsüanoos, tahhükardia, ärevus ja surmahirmu tunne;
Hüpovoleemilise šoki nähtused rindkeresiseste elundite ja veresoonte kahjustuse korral;
subkutaanne emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
Hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse suurenevad nähtused (tahhüpnoe, tahhükardia, vererõhu langus);
Pneumotoraksi, sealhulgas klapi ja hemotoraksi füüsilised nähud koos mediastiinumi nihkega tervele küljele.

Diagnostiline algoritm

Rindkere vigastus:

haavapiirkonna kudede palpatsioon dünaamikas, et teha kindlaks emfüseemi olemasolu ja selle kasvu kiirus;

auskultatsioon kopsufunktsiooni tuvastamiseks kahjustuse küljel;
Vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine.
NPV arvutamine.

Roide(de), rinnaku murd:
Uurimisel tuvastatakse verevalumid kahjustuse piirkonnas ja kägisälgu kohal (retrosternaalne hematoom);
palpatsiooni määrab kohalik valu murdumiskohas ja astmeline deformatsioon, kui killud on nihkunud;
Südamekahjustuse välistamiseks on vajalik EKG uuring.

Roide murd:
Rindkere uurimine deformatsiooni ja rindkere osalemise tuvastamiseks hingamistegevuses;
Ribide palpatsioon, et tuvastada kohalikku hellust, deformatsiooni, krepitust, ebanormaalset liikuvust ja "ribiklapi" olemasolu;
kudede palpatsioon dünaamika kahjustuse piirkonnas, et teha kindlaks emfüseemi olemasolu ja selle kasvu kiirus;
rindkere löökpillid pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu kindlakstegemiseks;
auskultatsioon kopsufunktsiooni tuvastamiseks kahjustuse küljel;

NPV arvutamine;
teadvuse taseme määramine.

Südamekahjustus:
Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium].
haava visuaalne ülevaatus ja haavakanali trajektoori määramine;



vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine;
NPV arvutamine;


teadvuse taseme määramine.

Muud südamekahjustused:
rindkere uurimine suletud rindkere vigastuse nähtude suhtes;
südame tuimuse piiride määramine löökpillidega;
rindkere löökpillid, et tuvastada kaasuva pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu;
auskultatsioon südame ja kopsude talitlushäirete tuvastamiseks kahjustuse küljel;
vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine;
NPV arvutamine;
kõrge CVP märkide visuaalne tuvastamine (tursunud pindmised kägiveenid, näo turse);
CVP taseme määramine pärast peamiste veenide kateteriseerimist;
teadvuse taseme määramine.

haava visuaalne ülevaatus ja haavakanali trajektoori määramine;
südame tuimuse piiride määramine löökpillidega;
rindkere löökpillid, et tuvastada kaasuva pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu;
auskultatsioon südame ja kopsude talitlushäirete tuvastamiseks kahjustuse küljel;
vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine;
NPV arvutamine;
kõrge CVP märkide visuaalne tuvastamine (tursunud pindmised kägiveenid, näo turse);
CVP taseme määramine pärast peamiste veenide kateteriseerimist;
teadvuse taseme määramine.

Diagnostika (haigla)

Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil**:

Diagnostiline algoritm: vaata ambulatoorset taset.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:

Laboratoorsed uuringud:
UAC;
· KOS;
biokeemilised näitajad;
Arteriaalse vere gaasilise koostise määramine.

Instrumentaalne uuring:
EKG;
Rindkere organite röntgenuuring.

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Rindkere organite ultraheli;
· CT;
MRI.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Ravis kasutatud ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Ravi (ambulatoorne)

AMBLATSIERNE RAVI**

Ravieeskirjad**

rindkere vigastus
aseptilise kaitsesideme paigaldamine;
Tihendussideme paigaldamine avatud pneumotooraksi korral;
Haava katmine steriilse rätikuga rindkere seina suure defekti korral, millele järgneb fikseerimine ringsidemega;
Pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufo nõela või trokaari klapipinge pneumotooraksi olemasolul; nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil;
Pleuraõõne drenaaž 7-8 roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaarset joont suure hemotooraksi juuresolekul;
Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine BCC täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.;
madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressor- ja glükokortikoidravimite kasutuselevõtt aja võitmiseks ja südameseiskuse vältimiseks teel haiglasse: dopamiin 200 mg 400 ml plasmaasendavas lahuses intravenoosselt kiirtilgadena, prednisoloon üles kuni 300 mg intravenoosselt;
rahustite kasutuselevõtt psühhomotoorse agitatsiooni korral;
Anesteesia valureaktsiooni mahasurumiseks ja rögaerituse parandamiseks: 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega;
Ägeda hingamispuudulikkuse tekkega - hapniku sissehingamine;
Mediastiinumi emfüseemi suurenemisega - eesmise mediastiinumi äravool;
Šoki ja hingamisteede häirete vastu võitlemiseks tehakse kahjustuse küljel vagosümpaatiline blokaad vastavalt Vishnevskyle;
hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon koos ägeda hingamispuudulikkuse süvenemisega;
· efektiivse vereringe seiskumisel - elustamismeetmed;
Ohvrite transportimine toimub horisontaalasendis, peaotsaga 30 ° võrra üles tõstetud või poolistuvas asendis.

0,25% novokaiini lahust, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].


dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];

ei.

Murdunud ribi, rinnaku

Rinnaku luumurd:
1% prokaiini lahuse süstimine murdekohta;
Kahepoolne vagosümpaatiline blokaad vastavalt Vishnevskyle ägeda hingamispuudulikkuse korral;
hapnikuravi;
Lahendamata valu korral narkootiliste analgeetikumide kasutuselevõtt;
Psühhomotoorse agitatsiooniga rahustite kasutuselevõtt;
Südame muljumisest tingitud püsiva hüpotensiooniga kristalloid-, kolloid- ja vasopressorravimite kasutamine;
· efektiivse vereringe lakkamisel rakendatakse elustamismeetmeid;
Kannatanu transportimine traumatoloogiahaiglasse horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.

Oluliste ravimite loetelu:
Prokaiini 1% ja 0,25% lahus (B) mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust;
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.

diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehakaalu kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];

fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

ribi murd


Murdepiirkonna lokaalne blokaad ja paravertebraalne blokaad 1% prokaiini lahusega.
· Roiete mitme murruga - emakakaela vagosümpaatilise blokaadi täiendav juhtimine vastavalt Vishnevskile kahjustuse küljel.
· Eesmise "ribiklapiga", mis asetab koormuse (liivakoti) ujuvale segmendile.

Lisaks välise klapi ja tingimata sisemise klapi pneumotooraksiga - pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufo nõela või trokaari; nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil.

· Anesteesia - 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega.
Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine BCC täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.
Madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressor- ja glükokortikoidravimite kasutuselevõtt aja võitmiseks ja südameseiskuse vältimiseks teel haiglasse: dopamiini 200 mg 400 ml plasmaasendavas lahuses intravenoosselt kiirtilgadena, prednisooni kuni 300 mg intravenoosselt.



Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon apnoe, hingamisrütmi häirete, dekompenseeritud ägeda hingamispuudulikkuse (RR alla 12 või üle 30), III astme traumaatilise šoki korral.

Transpordi immobiliseerimine (vastavalt näidustustele).
· Ohvrite transportimine toimub horisontaalasendis, peaots on tõstetud 30 ° võrra.

Oluliste ravimite loetelu:

0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehakaalu kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

Südame vigastus

Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium]
Ohvri teadvuseta seisundis - hingamisteede läbilaskvuse taastamine (kolmekordne Safari sisselaskeava, õhukanal).
· Perikardi tamponaadiga - perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine perikardiõõnest; perikardi õõnsuse drenaaž subklaviakateetriga on lubatud.
Kristalloid- ja kolloidlahuste infusioon: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300–500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.
· Anesteesia.
· Psühhomotoorse agitatsiooniga – rahustid.
Hapnikravi.
Raske hüpoksia korral - hingetoru intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon.
· Kui südames on haavav ese (külmrelv), siis viimane eemaldatakse *.
· Kui efektiivne vereringe lakkab, rakendage elustamismeetmeid**.
· Kannatanu transportimine horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.

* Praegusel soovitusel jätta servadega relvad transportimise ajal südameõõnde, on tõsised ja mõnikord surmavad puudused:
võõrkeha südames ei mängi tampooni rolli; verekaotuse oht terarelvade eemaldamisel on tugevalt liialdatud, sest süstooli ajal "sulgeb" süda ise haavakanali, kuna kolm müokardi lihaskihti tõmbuvad kokku vastassuundades;
· eemaldamata servadega relvadega kaasneb reaalne oht kahjustada koronaarsooni ja -teid iga südame kokkutõmbumise korral;
Südameseiskumise korral raskendavad eemaldamata teraga relvad oluliselt elustamist.

Terarelvade südamest eemaldamise ainsaks vastunäidustuseks on löögiotsa kuju (näiteks "kalakonks" või "harpuun"), mille kahjustused on üliharvad.

** Perikardi tamponaadi korral on enne elustamist vajalik perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine.

Oluliste ravimite loetelu:
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehakaalu kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

Muud südamekahjustused
· kannatanu teadvuseta seisundis - hingamisteede läbilaskvuse taastamine (kolmekordne Safari sissevõtt, õhukanal);
Kristalloid- ja kolloidlahuste infusioon;
· perikardi tamponaadiga - perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine perikardiõõnest;
anesteesia narkootiliste analgeetikumidega;
Psühhomotoorse agitatsiooniga - rahustid;
hapnikuravi;
Raske hüpoksia korral - hingetoru intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon;
hemodünaamika taastamine;
efektiivse vereringe peatamise korral - elustamismeetmed;
Kannatanu transportimine horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.

Oluliste ravimite loetelu:
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehakaalu kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

Muude ja täpsustamata rinnaõõne organite vigastus

Esmaabi taktika:
· Asfüksia ennetamine või kõrvaldamine – suu ja nina puhastamine trombidest, võõrosakestest.
Aseptilise kaitsesideme paigaldamine rindkere haava olemasolul.
Tihendussideme paigaldamine avatud pneumotooraksi või välise klapi pneumotooraksi korral.
Haava katmine steriilse rätikuga, mille peale kantakse polüetüleenleht, rindkere seina suure defekti korral, millele järgneb fikseerimine ringikujulise sidemega.
· Lisaks välise klapi ja tingimata sisemise klapi pneumotooraksiga - pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufo tüüpi või troakaari nõela; nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil.
· Pleuraõõne drenaaž 7-8 roietevahelises ruumis mööda tagumist aksillaarjoont suure hemotoraksi olemasolul.
Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine BCC täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300–500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.
· Madalate hemodünaamiliste parameetritega, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressorravimite kasutuselevõtt, et võita aega ja vältida südameseiskust teel haiglasse.
Rahustite kasutuselevõtt psühhomotoorse agitatsiooni korral.
· Anesteesia valureaktsiooni mahasurumiseks ja röga rögaerituse parandamiseks: 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega.
Ägeda hingamispuudulikkuse tekkimisel hapniku sissehingamine läbi maski.
· Mediastiinumi emfüseemi suurenemisega - eesmise mediastiinumi äravool.
Šoki ja hingamisteede häirete vastu võitlemiseks tehakse kahjustuse küljel vagosümpaatiline blokaad vastavalt Vishnevskyle.
Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon koos ägeda hingamispuudulikkuse ägenemisega.
· Tõhusa vereringe seiskumisel - elustamismeetmed.
· Kannatanute transportimine toimub horisontaalasendis, peaotsas 30° üles tõstetud või poolistuvas asendis.

Oluliste ravimite loetelu:
Prokaiini 1% ja 0,25% lahus (B) mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust;
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B];
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehakaalu kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
üksik atropiin - 0,001 g, iga päev - 0,003 g [B].

Hemodünaamiliste parameetrite kohustuslik pidev jälgimine!
Täiendavate ravimite loetelu:
polüglutsiin 400,0 ml, 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist[A];
* Naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumvesinikkloriid 400,0 ml, Keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml / h (kuni 180 tilka / min) [B];
* Dekstroos 5% - 400,0 ml, Subkutaanselt (kuni 500 ml), intravenoosselt tilguti kiirusega 7 ml / min (150 tilka / min), maksimaalne päevane annus on 2000 ml. [AT]

kirurgi konsultatsioon edasise ravi taktika (kirurgiline või konservatiivne) määramiseks;
traumatoloogi konsultatsioon edasise ravitaktika (kirurgiline või konservatiivne) määramiseks;
anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioon seisundi raskusastme hindamiseks, anesteetilise riski määramiseks, operatsioonieelne ettevalmistus.

patsiendi seisundi stabiliseerimine.

Ravi (haigla)

DIAGNOSTIKA STAATSIOONILISEL TASANDIL**

Ravi taktika**: vaata ambulatoorset taset.

Kirurgiline sekkumine: kui olemasolevate kirurgiliste sekkumiste protokollide kohaselt on näidustusi.

Muud ravimeetodid: ei eksisteeri.

Näidustused ekspertide nõustamiseks: vaata ambulatoorset taset.

Näidustused intensiivravi osakonda üleviimiseks ja elustamiseks:
elutähtsate funktsioonide rikkumise korral tuleb patsient viivitamatult hospitaliseerida intensiivravi osakonda.

Ravi efektiivsuse näitajad: vaata ambulatoorset taset.

Hospitaliseerimine

Näidustused plaaniliseks haiglaraviks: ei

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
Ohvrid, kellel on avatud, kombineeritud ja suletud isoleeritud rindkere trauma, millega kaasnevad hingamis- ja vereringehäired, kuuluvad erakorralisele haiglaravile;
Rindkerevigastustega ohvreid tuleks transportida kanderaamil, poolistuvas asendis;
Transpordi ajal on vaja pidevalt jälgida hingamise sagedust ja sügavust, pulsi seisundit ja vererõhu väärtust.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. MHSD RK meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
   1. 1) Baksanov H.D. Taktika kombineeritud kraniotserebraalse ja skeletitrauma raviks / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev et al. P.20-23 2) Sokolov V.A. Hulgi- ja kombineeritud vigastused / V.A. Sokolov / / Meditsiin.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Liiklusvigastused /V.A.Sokolov//Meditsiin.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polütrauma/L.N.Anikin//Meditsiin.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Haigla suremus polütrauma ja selle vähendamise põhisuunad / V. V. Agadzhanyan, S. A. Kravtsov, A. V. Šatalin jt / / Polütrauma, nr 1.-2015. S.6-15

Teave

Protokollis kasutatud lühendid:

ICD	- Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon
südamerütm	- Südamerütm
PÕRGUS	- Arteriaalne rõhk
SpO2	- vere hapnikuga küllastumise tase
CPR	- Elustamist
CT	- CT skaneerimine
MRI	- Magnetresonantstomograafia
IVL	- Kopsude kunstlik ventilatsioon
KOS	- Happe-aluse olek
EKG	- Elektrokardiograafia
PaCO 2	- Süsinikdioksiidi osarõhk arteriaalses veres
PaO 2	- hapniku osaline rõhk arteriaalses veres

Protokolli arendajate loend:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - JSC "Astana Medical University" meditsiiniteaduste kandidaat, erakorralise meditsiini ja anestesioloogia, elustamise osakonna professor, rahvusvahelise teadlaste, õpetajate ja spetsialistide ühingu liige, anestesioloogide-resuscitaatorite föderatsiooni liige Kasahstani Vabariigist.
2) Sarkulova Žanslu Nukinovna - meditsiiniteaduste doktor, REM "Marat Ospanov Lääne-Kasahstani Riikliku Meditsiiniülikooli" RSE professor, erakorralise arstiabi, anestesioloogia ja neurokirurgiaga elustamise osakonna juhataja, Anestesioloogide Föderatsiooni filiaali esimees -Kasahstani Vabariigi elustamisarstid Aktobe piirkonnas
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - REM "Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli" RSE meditsiiniteaduste kandidaat, erakorralise ja erakorralise meditsiiniabi osakonna juhataja nr 1, dotsent, "Sõltumatute ekspertide liidu" liige.
4) Kokoshko Aleksey Ivanovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Astana Medical University", erakorralise kiirabi ja anestesioloogia, elustamise osakonna dotsent, Rahvusvahelise Teadlaste, Õpetajate ja Spetsialistide Assotsiatsiooni liige, Anestesioloogide Föderatsiooni liige -Kasahstani Vabariigi elustamisspetsialistid.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich – RSE REM "Vabariiklik Lennukiirabikeskus" direktori asetäitja strateegilise arengu alal.
6) Haara Aleksander Vassiljevitš - Astana linna REM "Linna lastehaigla nr 1" tervishoiuosakonna riigiettevõte, elustamis- ja intensiivraviosakonna juhataja, Kasahstani Vabariigi anestesioloogide-resuscitaatorite föderatsiooni liige.
7) Sartajev Boriss Valerievich - RSE REM-is "vabariiklik lennukiirabi keskus", õhukiirabi mobiilse brigaadi arst.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Astana Medical University", üld- ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.

Huvide konflikt: puudu.

Arvustajate nimekiri: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - meditsiiniteaduste doktor, JSC "National Center for neurokirurgia" professor, kvaliteedikontrolli osakonna kvaliteedijuhtimise ja patsiendiohutuse osakonna juhataja.

Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1)

Torakaalkirurgia, kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Definitsioon:

Spontaanne pneumotooraks (SP) on sündroom, mida iseloomustab õhu kogunemine pleuraõõnde, mis ei ole seotud kopsuvigastuste ja meditsiiniliste manipulatsioonidega.

ICD 10 kood: J93.1

Ärahoidmine:
Pleurodeesi esilekutsumine, st adhesioonide moodustumine pleuraõõnes, vähendab pneumotooraksi kordumise riski [AGA].
Suitsetamisest loobumine vähendab nii pneumotooraksi kui ka selle kordumise riski. [ C].

Linastus:
Sõeluuring ei ole rakendatav primaarse pneumotooraksi korral.
Sekundaarse jaoks on see suunatud haiguste tuvastamisele, mis provotseerivad spontaanse pneumotooraksi arengut.

Klassifikatsioon

Klassifikatsioonid

Tabel 1. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Etioloogia järgi:
1. Esmane on pneumotooraks, mis esineb varem tervetel inimestel ilma nähtava põhjuseta.	Põhjuseks primaarne bulloosne emfüseem
	Põhjuseks primaarne difuusne emfüseem
	Põhjuseks pleura kommissuuri rebend
2. Sekundaarne- pneumotooraks, mis tekib olemasoleva progresseeruva kopsupatoloogia taustal.	Põhjustatud hingamisteede haigusest (vt tabel 2)
	Põhjustatud interstitsiaalsest kopsuhaigusest (vt tabel 2)
	Põhjustatud süsteemsest haigusest (vt tabel 2)
	Katameniaalne (menstruatsiooniga seotud korduv SP, mis ilmneb päeva jooksul enne nende algust või järgmise 72 tunni jooksul)
	ARDS-iga mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel
Vastavalt hariduse mitmekesisusele:	Esimene episood
	retsidiiv
Mehhanismi järgi:	Suletud
	Klapp
Vastavalt kopsu kollapsi astmele:	Apikaalne (kuni 1/6 mahust - õhuriba, mis asub pleuraõõne kuplis rangluu kohal)
	Väike (kuni 1/3 mahust - õhuriba parakostaalselt mitte üle 2 cm)
	Keskmine (kuni ½ mahust - parakostaalselt 2–4 cm õhuriba)
	Suur (rohkem kui ½ mahust - õhuriba parakostaalselt üle 4 cm)
	Kokku (kops on täielikult kokku kukkunud)
	Piiratud (kleepuva protsessiga pleuraõõnes)
Kõrval:	Ühepoolne (paremakäeline, vasakukäeline)
	Kahepoolne
	Ühe kopsu pneumotooraks
Tüsistuste korral:	Tüsistusteta
	Pingeline
	Hingamispuudulikkus
	Pehmete kudede emfüseem
	Pneumomediastiinum
	Hemopneumotooraks
	Hüdropneumotooraks
	Püopneumotooraks
	Jäik

Tabel 2. Sekundaarse pneumotooraksi kõige levinumad põhjused

Märge: Kopsukoe destruktsiooniõõnsuste rebenemisest (tuberkuloosi, abstsesseeriva kopsupõletiku ja kopsuvähi õõnsusvormi korral) tekkinud õhu kogunemist pleuraõõnde ei tohiks seostada sekundaarse pneumotooraksiga, kuna sel juhul tekib äge pleura empüeem.

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnoosimine põhineb haiguse kliinilistel ilmingutel, objektiivse ja röntgenuuringu andmetel.

Kliinilises pildis on põhikohal: valu rinnus pneumotooraksi küljel, sageli kiirgub õlale, õhupuudus, kuiv köha.

Haruldased kaebused - ilmnevad tavaliselt ühisettevõtte keeruliste vormide korral. Hääletämbri muutus, neelamisraskused, kaela, rindkere suuruse suurenemine esinevad pneumomediastinumi ja nahaaluse emfüseemi korral. Hemopneumotoraksi korral tulevad esile ägeda verekaotuse ilmingud: nõrkus, pearinglus, ortostaatiline kollaps. Südamepekslemine, südame töö katkemise tunne (arütmia) on iseloomulikud pinge pneumotooraksile. Pneumotoraksi hilised tüsistused (pleuriit, empüeem) põhjustavad mürgistuse ja palaviku sümptomite ilmnemist patsiendil.

Sekundaarse SP korral, isegi kui see on väikese mahuga, on erinevalt primaarsest SP-st rohkem väljendunud kliiniline sümptomatoloogia. [D].

Objektiivsel uurimisel tehakse kindlaks poole rindkere hingamise hilinemine, mõnikord roietevahede laienemine, trummitoonus löökpillide ajal, hingamise nõrgenemine ja hääle värisemise nõrgenemine pneumotooraksi küljel.

Pinge pneumotooraksi korral on kliinilised ilmingud rohkem väljendunud [D].

Kohustuslik on teha sissehingamisel otseses ja külgprojektsioonis röntgenpildid, millest piisab pneumotooraksi diagnoosimiseks. [AGA]. Kahtlastel juhtudel on vaja otseprojektsioonis väljahingamisel teha täiendav röntgen.

SP peamised radioloogilised sümptomid on:

• kopsumustri puudumine vastava hemitooraksi perifeersetes osades;
• kokkuvarisenud kopsu kontuuriga serva visualiseerimine;

Kopsu väljendunud kollapsiga võib tuvastada täiendavaid radiograafilisi sümptomeid:

• kokkuvarisenud kopsu vari;
• sügavate vagude sümptom (lamavatel patsientidel);
• mediastiinumi nihkumine;
• diafragma asendi muutus.

Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või suprafreeniline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta.
Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi seisundit, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu.

Röntgenpiltide hindamisel tuleb pneumotooraks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsetest protsessidest kopsudes ja õõnesorganite nihkumisest kõhuõõnde pleuraõõnde.

Enne pleuraõõne tühjendamist on optimaalse äravoolupunkti määramiseks vaja teha röntgeniülesvõte kahes projektsioonis või polüpositsiooniline fluoroskoopia [D].

Rindkere spiraalkompuutertomograafia (SCT) mängib suurt rolli pneumotooraksi põhjuste kindlaksmääramisel ja SP diferentsiaaldiagnostikas koos teiste patoloogiatega. SCT tuleks teha pärast pleuraõõne drenaaži ja kopsu maksimaalset võimalikku laienemist. SCT hindab järgmisi märke: muutuste olemasolu või puudumine kopsu parenhüümis, nagu infiltratsioon, dissemineerunud protsess, interstitsiaalsed muutused; ühe- või kahepoolsed bulloossed muutused; hajus emfüseem.
Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksi korral laboratoorsete uuringute näitajaid reeglina ei muudeta.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi:
Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida rindkere kirurgiahaiglatesse ja kui see pole võimalik, siis erakorralise kirurgia haiglasse.

Spontaanse pneumotooraksi ravi eesmärgid:

• kopsu laienemine;
• õhuvoolu peatamine pleuraõõnde;
• haiguse kordumise ennetamine;

Pneumotooraksi kirurgilise taktika kindlaksmääramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise paljusus, kopsu kollapsi aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsu parenhüümi muutuste olemust kõigi võimalike meetoditega, kõige parem - SCT-ga.
Erakorraline kirurgiline abi spontaanse pneumotooraksi korral peaks olema suunatud eelkõige pleuraõõne dekompressioonile ning hingamis- ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalse operatsiooni teostamisele.
Pingeline pneumotooraks tekib siis, kui defekt kopsus toimib ventiilina, samal ajal kui intrapleuraalse rõhu tõus põhjustab kopsu täielikku kokkuvarisemist, alveolaarse ventilatsiooni järkjärgulist vähenemist kahjustatud poolel ja seejärel tervel küljel väljendunud manööverdamist. verevoolu ja ka mediastiinumi nihkumist tervele poolele, mis viib vereringe insuldi mahu vähenemiseni kuni südame ekstraperikardiaalse tamponaadini.

Spontaanse pneumotooraksi ravimeetodid:

• konservatiivne - dünaamiline vaatlus;
• pleura punktsioon;
• pleuraõõne äravool;
• keemiline pleurodees pleura äravoolu kaudu;
• kirurgiline sekkumine.

1. Dünaamiline vaatlus
Konservatiivne ravi hõlmab kliinilist ja radiograafilist jälgimist, kombineerituna terapeutilise režiimi, anesteesia, hapnikravi ja vajadusel ennetava antibiootikumraviga.
Valikmeetodina soovitatakse vaatlust väikese mitteintensiivse esmase SP korral, mis esineb ilma hingamispuudulikkuseta. [ B].
Väikese apikaalse või piiratud pneumotooraksi korral ületab pleura punktsiooni oht selle terapeutilise väärtuse. [ D]. Õhk pleuraõõnest resorbeerub 24 tunni jooksul kiirusega umbes 1,25% hemitoraksi mahust ja hapniku sissehingamine suurendab õhu resorptsiooni kiirust pleuraõõnest 4 korda.

2. Pleura punktsioon
See on näidustatud alla 50-aastastele patsientidele, kellel esineb spontaanse pneumotooraksi esimene episood mahuga 15-30% ilma raske hingelduseta. Punktsioon tehakse nõela või eelistatavalt õhukese stiilikateetriga. Tüüpiline punktsioonikoht on II roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont või III-IV roietevaheline ruum piki kaenla keskjoont, kuid torkepunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab teil selgitada adhesioonide lokaliseerimist ja õhu suurimaid kogunemisi. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest. [B].
Kui pärast pleura punktsiooni kops ei laiene, on soovitatav pleuraõõne drenaaž. [A].

3. Pleuraõõne äravool
Pleura punktsiooni ebaefektiivsuse korral on näidustatud pleuraõõne äravool; suure SP-ga, sekundaarse SP-ga, hingamispuudulikkusega patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel [B].
Drenaaž tuleb paigaldada röntgenuuringu tulemuste põhjal valitud kohta. Liimimisprotsessi puudumisel tehakse drenaaž 3. - 4. roietevahelises ruumis piki keskkaenlajoont või 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont.
Kõige tavalisemad meetodid pleuraõõne äravooluks pneumotooraksi korral on stiiler ja troakaar. Samuti on võimalik paigaldada drenaaž piki juhti (Seldingeri meetod) või kasutades klambrit. Pleuraõõne äravoolu protseduur viiakse läbi aseptilistes tingimustes riietusruumis või operatsioonitoas.
Drenaaž viiakse viimasest august 2-3 cm sügavusele (toru liiga sügav sisestamine ei võimalda sellel adekvaatselt toimida ja aukude asukoht pehmetes kudedes võib põhjustada koe emfüseemi teket) ja kinnitatakse kindlalt naha õmblustega. Kohe pärast drenaaži langetatakse drenaaž antiseptilise lahusega (Bulau drenaaž) purgi põhja ja ühendatakse seejärel pleuroaspiraatoriga. Pleuraõõnde viiakse läbi aktiivse aspiratsiooniga individuaalse harulduse valikuga, kuni õhu väljavool peatub. Tuleb meeles pidada, et pikaajalise kopsu kokkuvarisemise korral enne haiglaravi suureneb pärast selle laienemist reperfusiooniga kopsuturse tekke oht. [D].

Diagnostiline torakoskoopia (DT), tehakse äravooluprotsessi ajal.
Kui SCT kiireloomuline läbiviimine on võimatu, on soovitatav teha drenaaži ajal diagnostiline torakoskoopia, et tuvastada pneumotooraksi põhjus ja määrata edasine taktika. Tuleb meeles pidada, et DT ei anna täielikku võimalust kopsusiseseid muutusi tuvastada.
Operatsioon viiakse läbi kohaliku tuimestuse all pneumotooraksi küljel, patsient lamab tervel küljel. Torakoporti paigaldamise koht valitakse vastavalt röntgenuuringu tulemustele. Täieliku kopsu kollapsiga patsientidel asetatakse rinnakorv 4. või 5. interkostaalsesse ruumi piki aksillaarjoont.
Järk-järgult kontrollitakse pleuraõõnde (eksudaadi olemasolu, veri, adhesioonid), uuritakse kopsu (villid, punnid, fibroos, infiltratiivsed, koldemuutused), naistel vaadeldakse diafragmat (armid, defektid, vanuselaigud) . DT ajal avastatud makroskoopilisi muutusi kopsu parenhüümis ja pleuraõõnes on soovitatav hinnata vastavalt Vanderschuren R. (1981) ja Boutin C. (1991) klassifikatsioonile.

Pleuraõõnes ja kopsu parenhüümis tuvastatud morfoloogiliste tüüpide klassifikatsioon spontaanse pneumotooraksiga patsientidel
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tüüp - nägemispatoloogia puudub.
II tüüp - pleura adhesioonide olemasolu kopsu parenhüümi muutuste puudumisel.
III tüüp - väikesed subpleuraalsed pullid, mille läbimõõt on alla 2 cm.
IV tüüp - suured pullid, läbimõõduga üle 2 cm.

Operatsioon lõpeb pleuraõõne äravooluga. Pleuraõõnde hoitakse aktiivsel aspiratsioonil, kuni õhu väljavool peatub. Optimaalseks peetakse aktiivset aspiratsiooni 10-20 cm veesamba vaakumiga. [ B]. Siiski on kõige kasulikum aspiratsioon minimaalse vaakumiga, mille juures kops on täielikult sirgendatud. Optimaalse harvenduse valimise meetod on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame harulduse tasemeni, mil kops hakkab kokku kukkuma, misjärel suurendame haruldust 3–5 cm vee võrra. Art. Kopsu täieliku laienemise saavutamisel, õhu väljavoolu puudumisel 24 tunni jooksul ja vedeliku tarbimisel alla 100–150 ml, drenaaž eemaldatakse. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset ajastust, aspiratsiooni tuleks teha seni, kuni kops on täielikult laienenud. Iga päev tehakse kopsude laienemise röntgenkontroll. Kui õhuvool pleuraõõnest lakkab 12 tunniks, blokeeritakse drenaaž 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienema, eemaldatakse dreen. Järgmisel päeval pärast dreeni eemaldamist tuleks teha rindkere järelkontrollröntgen, mis kinnitab pneumotooraksi eliminatsiooni.
Kui drenaaži taustal kops ei sirgu ja õhuvool läbi drenaaži jätkub kauem kui 3 päeva, on näidustatud kiireloomuline kirurgiline ravi.

4. Keemiline pleurodees
Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus ained viiakse pleuraõõnde, mis põhjustab aseptilise põletiku ja adhesioonide moodustumist vistseraalse ja parietaalse pleura vahel, mis viib pleuraõõne obliteratsioonini.
Keemilist pleurodeesi kasutatakse siis, kui radikaalset operatsiooni ei ole mingil põhjusel võimalik teha. [B].
Kõige võimsam skleroseeriv aine on talk, selle sissetoomisega pleuraõõnde kaasneb harva respiratoorse distressi sündroomi ja pleura empüeemi teke. [ A] . 35-aastane uuring asbestivaba keemiliselt puhta talki kohta tõestab, et see ei ole kantserogeenne [ A]. Talgiga pleurodeesi meetod on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist spetsiaalse pihustiga, mis on sisestatud läbi troakaari, 3-5 grammi talki.
Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta kleepuvat protsessi, vaid granulomatoosset põletikku, mille tulemusena kasvab kopsu mantlitsooni parenhüüm koos rindkere seina sügavate kihtidega, mis põhjustab äärmuslikke raskusi järgnevaks kirurgiliseks operatsiooniks. sekkumine. Seetõttu tuleks talk-pleurodeesi näidustused rangelt piirata ainult nendel juhtudel (seniilne vanus, rasked kaasuvad haigused), kui tõenäosus, et tulevikus on vaja operatsiooni pleuraõõnes, on minimaalne.
Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini rühma antibiootikumid (doksütsükliin) ja bleomütsiin. Doksütsükliini tuleb manustada annuses 20-40 mg/kg, vajadusel võib protseduuri korrata järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse pleurodeesi 200 mg bleomütsiini järgmistel päevadel. Tetratsükliini ja bleomütsiiniga pleurodeesi ajal tekkiva valusündroomi raskuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti eelravida narkootiliste analgeetikumidega. [FROM]. Pärast drenaaži manustatakse ravimit drenaaži kaudu, mis suletakse 1-2 tunniks, või pideva õhu vabanemisega viiakse Bulau järgi läbi passiivne aspiratsioon. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma keha asendit, et lahus jaotada ühtlaselt kogu pleura pinnale.
Laiendamata kopsu korral on keemiline pleurodees pleura äravoolu kaudu ebaefektiivne, kuna pleura lehed ei puutu kokku ja adhesioonid ei moodustu. Lisaks suureneb sellises olukorras pleura empüeemi tekke oht.
Hoolimata asjaolust, et kliinilises praktikas kasutatakse muid aineid: naatriumvesinikkarbonaadi lahus, povidoonjood, etüülalkohol, 40% glükoosilahus jne, tuleb meeles pidada, et nende ravimite efektiivsuse kohta puuduvad tõendid.

5. Endobronhiaalklappide ja obturaatorite rakendamine
Jätkuva õhulekke ja suutmatuse korral kopsu laiendada on üheks meetodiks bronhoskoopia endobronhiaalklapi või obturaatori paigaldamisega. Klapp paigaldatakse 10-14 päevaks nii jäiga bronhoskoobiga anesteesias kui ka fibrobronkoskoobiga lokaalanesteesias.
Klapp või obturaator võimaldab enamikul juhtudel defekti tihendada ja põhjustab kopsude laienemist.

6. Kirurgiline ravi

Näidustused ja vastunäidustused
Näidustused erakorraliseks ja kiireloomuliseks operatsiooniks:
1. hemopneumotooraks;
2. pinge pneumotooraks koos ebaefektiivse drenaažiga.
3. jätkuv õhu vabastamine, kui kopsu ei ole võimalik levitada
4. Ventilatsiooni jätkamine rohkem kui 72 tundi välja sirutatud kopsuga

Planeeritud kirurgilise ravi näidustused:
1. korduv, sealhulgas kontralateraalne pneumotooraks;
2. kahepoolne pneumotooraks;
3. pneumotooraksi esimene episood, kui tuvastatakse punnid või adhesioonid (II-IV tüüpi muutused vastavalt Vanderschuren R. ja Boutin C.);
4. endometrioosist sõltuv pneumotooraks;
5. sekundaarse pneumotooraksi kahtlus. Operatsioon on terapeutilise ja diagnostilise iseloomuga;
6. professionaalsed ja sotsiaalsed näidustused - patsiendid, kelle töö või hobi on seotud hingamisteede rõhu muutustega (piloodid, langevarjuhüppajad, sukeldujad ja puhkpillimängijad).
7. jäik pneumotooraks

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise ravi põhiprintsiibid
Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kokkuvarisemise astet, adhesioonide olemasolu, vedelikku, mediastiinumi nihkumist, on vaja teha pleuraõõne punktsioon või drenaaž.
Esimene pneumotooraksi episood võimalik on konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või drenaaž. Kui ravi on efektiivne, tuleb teha SCT ja kui avastatakse bullae, emfüseem ja interstitsiaalne kopsuhaigus, tuleks soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei esine kirurgilist ravi vajavaid muutusi, võib konservatiivset ravi piirata, soovitades patsiendil korra aastas järgida kehalise aktiivsuse ja SCT-kontrolli režiimi. Kui drenaaž ei põhjustanud kopsu laienemist ja õhuvool läbi dreenide säilib 72 tundi, on näidustatud kiireloomuline operatsioon.

Pneumotoraksi kordumisega operatsioon on näidustatud, kuid alati on eelistatav esmalt teostada pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu ekspansioon, seejärel teha SCT, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu difuusse emfüseemi, KOK interstitsiaalsete haiguste ja kopsukoe tunnustele. hävitamise protsessid; ja tehke operatsioon plaanipäraselt. Eelistatud meetod on torakoskoopiline. Erandiks on harvaesinev komplitseeritud pneumotooraks (pidev massiivne intrapleuraalne verejooks, fikseeritud kopsu kollaps), ühe kopsu ventilatsiooni talumatus.
Pneumotooraksi kirurgilise ravi kirurgilised meetodid võib jagada kolme etappi:
audit,
kopsu modifitseeritud osa operatsioon,
pleuraõõne hävitamine.

Spontaanse pneumotooraksi läbivaatamise tehnika
Torakoskoopiline läbivaatamine võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid ka vajadusel saada biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks. Parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamiseks on kõige soovitatavam kasutada R.Vanderschureni klassifikatsiooni. Emfüsematoossete muutuste tõsiduse põhjalik hindamine võimaldab ennustada pneumotooraksi kordumise ohtu ja teha teadliku otsuse pleuraõõne hävitamiseks mõeldud operatsiooni tüübi kohta.
Operatsiooni edukus sõltub suurel määral sellest, kas õhuvõtu allikas oli võimalik leida ja kõrvaldada. Sageli esinev arvamus, et torakotoomia ajal on õhuvõtu allikat lihtsam tuvastada, peab paika vaid osaliselt. Mitmete uuringute kohaselt ei saa õhu sissevõtu allikat tuvastada 6-8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest.
Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunemata härja mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura kommituuri lahtirebimisel.
Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist meetodit. Valage pleuraõõnde 250-300 ml steriilset lahust. Kirurg vajutab vaheldumisi endoskoopilise tõmburiga kõiki kahtlasi kohti, kastes need vedelikku. Anestesioloog ühendab endotrahheaalse toru avatud bronhikanali Ambu kotiga ja teeb kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Reeglina on kopsu põhjaliku järjestikuse läbivaatamisega võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikas. Niipea, kui näete tõmburit ettevaatlikult manipuleerides kopsu pinnalt kerkivat mullide ahelat, keerake kops nii, et õhuallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Kopsu vedeliku alt välja võtmata tuleb selle defekt tabada atraumaatilise klambriga ja veenduda, et õhu juurdevool on peatunud. Pärast seda tehakse pleuraõõne drenaaž ja defekt õmmeldakse või kops resekteeritakse. Kui vaatamata põhjalikule läbivaatamisele ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat leida, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved punnid ja mullid, vaid ka tõrgeteta luua tingimused pleuraõõne kustutamiseks - teha pleurodees või endoskoopiline uuring. parietaalne pleurektoomia.

Operatsiooni pulmonaalne staadium
Valitud operatsioon on kopsu muudetud piirkonna (marginaalne, kiilukujuline) resektsioon, mis viiakse läbi endoskoopiliste klammerdajatega, mis tagavad usaldusväärse suletud mehaanilise õmbluse moodustumise.
Mõnel juhul on võimalik teha järgmisi sekkumisi:
1. Villide elektrokoagulatsioon
2. Pulli avamine ja õmblemine
3. Bull plication ilma avanemiseta
4. Anatoomiline kopsuresektsioon

Bibledega saab teha elektrokoagulatsiooni, õmmelda kopsudefekti või teha kopsu resektsiooni terves koes. Plekkide elektrokoagulatsioon on kõige lihtsam ja tehnikat hoolikalt järgides usaldusväärne operatsioon. Enne bleb pinna koaguleerimist tuleb selle alus hoolikalt koaguleerida. Peale selle aluseks oleva kopsukoe koagulatsiooni algab mulli enda hüübimine ning tuleks püüda tagada, et mulli sein oleks aluskoe külge “keevitatud”, kasutades selleks kontaktivaba koagulatsiooni režiimi. Paljude autorite propageeritud Raederi silmusega ligeerimist tuleks pidada riskantseks, kuna ligatuur võib kopsude taaspaisumise ajal maha libiseda. EndoStitch’i või käsitsi endoskoopilise õmblusega õmblemine on palju töökindlam. Õmblus tuleb asetada 0,5 cm lainepõhjast allapoole ja kopsukude tuleb mõlemalt poolt kinni siduda, misjärel võib tilk koaguleerida või ära lõigata.
Bullide puhul tuleb teostada aluseks oleva parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsu resektsioon endostapleriga. Pulli koagulatsiooni ei tohi kasutada. Kui üksiku pulli rebend ei ületa 3 cm, võib pulli toetava kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch aparaadiga. Kopsu ühes sagaras paiknevate mitmete punnide või mullide olemasolul tuleb üksikute hiiglaslike pullide rebenemise korral teha endoskoopilise klammerdajaga kopsu ebatüüpiline resektsioon terves koes. Bullidega sagedamini on vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. 1. ja 2. segmendi kiilukujulise resektsiooni korral on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobar sulcus ja teostada resektsioon, rakendades järjestikku klammerdaja juurest kopsu perifeeriasse mööda tervete kudede piiri.
Endoskoopilise lobektoomia näidustused SP-s on äärmiselt piiratud ja seda tuleks teha kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saavad soovitada ainult torakoskoopilise kirurgia alal ulatusliku kogemusega kirurgid. Endoskoopilise lobektoomia hõlbustamiseks on enne lobe juure elementide töötlemist võimalik tsüstid avada koagulatsiooniga endoskoopiliste kääridega. Pärast tsüstide avanemist osakaal väheneb, luues optimaalsed tingimused manipulatsioonideks kopsujuures. Lobararteri ja -veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu ka traditsioonilise kirurgia puhul, tuleb läbi viia vastavalt "kuldsele reeglile", töödeldes esmalt anuma nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel anuma tagumist seina. Lihtsam on valge kassetiga EndoGIA II Universal või Echelon Flex seadmega valitud lobaarisooneid vilkuda. Samas on seda tehniliselt lihtsam viia aluse alla "tagurpidi", s.t. mitte kassett, vaid seadme õhem vaste allapoole. Bronh tuleb õmmelda ja ristuda sinise või rohelise kassetiga klammerdajaga. Tsüstilise hüpoplaasiaga kopsusagara pleuraõõnest ekstraheerimine reeglina raskusi ei tekita ja seda saab teha pikendatud trokaarisüstiga.
Kopsude endoskoopiline anatoomiline resektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab suures koguses kalleid tarbekaupu. Video abil mini-juurdepääsuga lobektoomia puhul need puudused puuduvad ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilise lobektoomia omast.
Video abil toetatud lobektoomia tehnika töötas üksikasjalikult välja ja tutvustas seda kliinilises praktikas TJ Kirby. Metoodika on järgmine. Optiline süsteem viiakse 7-8 interkostaalsesse ruumi piki eesmist kaenlaalust ja tehakse põhjalik kopsu visuaalne kontroll. Järgmine torakoport asetatakse 8.-9. interkostaalsesse ruumi piki tagumist aksillaarjoont. Adhesioonidest eraldatakse lobe ja kopsuside hävib. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on sagara juurega manipuleerimiseks kõige mugavam, ja mööda seda tehakse 4-5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu viiakse läbi standardsed kirurgiainstrumendid - käärid, kopsuklamber ja dissektorid. . Laevade ületamine toimub seadme UDO-38 abil koos laeva keskkännu kohustusliku lisakattega. Bronh isoleeritakse hoolikalt ümbritsevast koest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse UDO-38 aparaadiga ja ristitakse.
Erilist tehnilist raskust tekitab kopsu difuussest emfüseemist põhjustatud pneumotooraks. Katsed emfüsematoosse kopsukoe rebendit lihtsalt õmmelda on reeglina asjatud, kuna igast õmblusest saab uus ja väga tugev õhu sisselaskeallikas. Sellega seoses tuleks eelistada tänapäevaseid klammerdajasid, mis kasutavad tihenditega kassette – või tihendite õmblemiseks.
Tihendina saab kasutada nii sünteetilisi materjale, näiteks Gore-Tex, kui ka bioloogiliste kudede vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Hea tulemuse annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.

Pleuraõõne kustutamine
Raamatus "Briti Torakaalkirurgide Seltsi soovitused", 2010. [ A] võttis kokku 1. ja 2. tõendusastme tööde tulemused, mille põhjal järeldati, et kopsuresektsioon kombinatsioonis pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab vähima retsidiivide protsendi (~ 1%). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on retsidiivide sageduselt võrreldavad avatud operatsiooniga, kuid on eelistatavamad valusündroomi, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning hingamisfunktsiooni taastamise poolest.

Pleuraõõne hävitamise meetodid
Keemiline pleurodees torakoskoopia ajal viiakse läbi skleroseeriva aine - talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahuse - kandmisega parietaalsele pleurale. Torakoskoobi kontrolli all toimuva pleurodeesi eelisteks on võimalus töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutus.
Mehhaanilist pleurodeesi on võimalik teostada spetsiaalsete torakoskoopiliste vahenditega rinnakelme abrasiooniks või lihtsamas ja tõhusamas variandis igapäevaelus nõude pesemiseks kasutatava steriliseeritud metallkäsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mida tehakse pleura hõõrumisel tupferidega, on nende kiire märgumise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa kasutada.
Häid tulemusi annavad ka pleurodeesi füüsikalised meetodid, need on lihtsad ja väga töökindlad. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - samas on soovitatavam kasutada koagulatsiooni läbi soolalahusega niisutatud marli palli; seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem löögiala pleurale ja väiksem voolu läbitungimise sügavus. Füüsilise pleurodeesi kõige mugavam ja tõhusam meetod on parietaalse pleura hävitamine argoon-plasma koagulaatori või ultraheligeneraatori abil.
Radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks on endoskoopiline pleurektoomia. See toiming tuleks läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Pika nõela abil süstitakse füsioloogilist soolalahust subpleuraalselt roietevahedesse kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Piki selgroogu kostovertebraalsete liigeste tasemel lõigatakse elektrokirurgilise konksu abil parietaalne pleura kogu selle pikkuses. Seejärel tükeldatakse rinnakelme piki alumist interkostaalset ruumi tagumise diafragmaatilise siinuse tasemel. Pleuraklapi nurgast haaratakse kinni klambriga, pleura klapp kooritakse rindkere seina küljest lahti. Sel viisil kooritud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse läbi torakoporti. Hemostaas viiakse läbi kuulelektroodi abil. Pleura eelnev hüdrauliline ettevalmistus hõlbustab operatsiooni ja muudab selle ohutumaks.

Ekstragenitaalse endometrioosiga patsientide pneumotooraksi kirurgilise taktika tunnused
SP-ga naistel võib haiguse põhjuseks olla ekstragenitaalne endometrioos, mis hõlmab endomeetriumi implantaate diafragmal, parietaal- ja vistseraalsel pleural, samuti kopsukoes. Operatsiooni ajal on diafragma kahjustuse (endomeetriumi fenestratsioon ja/või implantatsioon) avastamisel soovitatav kasutada selle kõõluseosa resektsiooni või defektide õmblemist, diafragma kleepimist või plastikust sünteetilise polüpropüleenvõrguga, millele on lisatud rannikuvõrk. pleurektoomia. Enamik autoreid [ B] pidada vajalikuks läbi viia hormoonravi (danasool või gonadotropiini vabastav hormoon), mille eesmärk on pärssida menstruaaltsükli funktsiooni ja vältida pneumotooraksi kordumist pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgne ravi tüsistusteta
1. Pleuraõõne tühjendamine toimub kahe dreeniga, mille läbimõõt on 6-8 mm. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidatud õhu aktiivne aspiratsioon pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art.
2. Kopsu laienemise kontrollimiseks tehakse dünaamikas röntgenuuring.
3. Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhu ja eksudaadi puudumine drenaaži kaudu 24 tunni jooksul.
4. Tüsistusteta operatsioonijärgse perioodiga väljutamine on võimalik üks päev pärast pleura drenaaži eemaldamist, kohustusliku röntgenikontrolliga enne väljutamist.

SP-ga patsientide uurimise ja ravi taktika sõltuvalt meditsiiniasutuse kategooriast.

1. Meditsiinilise ja diagnostilise abi korraldamine haiglaeelses staadiumis:
1. Igasugune valu rinnus nõuab spontaanse pneumotooraksi sihipärast välistamist, kasutades rindkere õõnsuse röntgenograafiat kahes projektsioonis, kui see uuring ei ole võimalik, tuleb patsient viivitamatult suunata kirurgilisse haiglasse.
2. Pinge pneumotooraksi korral näitab pleuraõõne dekompressioon pneumotooraksi poolne punktsioon või drenaaž II roietevahelises ruumis piki kesk-klavikulaarset joont.

2. Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseerimata kirurgiahaiglas.
Diagnostilise etapi ülesanne kirurgilises haiglas on diagnoosi täpsustamine ja edasise ravitaktika määramine. Erilist tähelepanu tuleb pöörata spontaanse pneumotooraksi keeruliste vormidega patsientide tuvastamisele.

1. Laboratoorsed uuringud:
vere ja uriini, veregrupi ja Rh faktori üldine analüüs.
2. Riistvarauuringud:
- kohustuslik on teha rindkere röntgenuuring kahes projektsioonis (otse- ja külgprojektsioon väidetava pneumotooraksi küljelt);
- EKG.
3. Spontaanse pneumotooraksi kindlaksmääratud diagnoos on näidustus äravooluks.
4. Õhku pleuraõõnest on soovitav aktiivselt aspireerida 20-40 cm veevaakumiga. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (koos jätkuva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks läbi torakotoomia juurdepääsu. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleuraõõne kustutamine kohustuslik.

7. SCT või diagnostilise torakoskoopia tegemise võimatus, korduv pneumotooraks, sekundaarsete muutuste tuvastamine kopsukoes, jätkuv õhuleke ja/või kopsu mittelaienemine 3-4 päeva jooksul, samuti hiliste komplikatsioonide esinemine (pleura). empüeem, püsiv kopsukolaps) on näidustused rindkerekirurgi konsultatsiooniks, patsiendi suunamiseks või viimiseks erihaiglasse.
8. Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksiga patsientidele ei ole soovitatav teha retsidiivivastast operatsiooni spetsialiseerimata kirurgilises haiglas.

3. Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseeritud (rindkere)haiglas.

1. Laboratoorsed uuringud.
- üldine vere- ja uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, veresuhkur, protrombiin), veregrupp ja Rh-faktor.
2. Riistvarauuringud:
- kohustuslik on teha SCT, kui see on võimatu - rindkere röntgen kahes projektsioonis (otsene ja külgprojektsioon väidetava pneumotooraksi küljelt) või polüpositsiooniline fluoroskoopia;
- EKG.
3. Spontaanse pneumotooraksiga patsiendi üleviimisel teisest raviasutusest juba dreneeritud pleuraõõnega on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Pleura drenaaži ebapiisava talitluse korral on soovitav teha diagnostiline torakoskoopia ja pleuraõõne uuesti drenaaž. Drenaaži adekvaatse toimimise korral ei ole uuesti dreenimine vajalik ning otsus retsidiivivastase operatsiooni vajaduse kohta tehakse uuringuandmete põhjal.
4. Pleuraõõne dreneerimine, samas on soovitatav aktiivne õhu aspireerimine pleuraõõnest vaakumiga vahemikus 20-40 cm vett. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (koos jätkuva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleurodeesi esilekutsumine kohustuslik.
6. Pleura drenaaži eemaldamise kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhu sissevõtt läbi drenaaži 24 tunni jooksul ja väljavool pleura drenaaži kaudu.

Vead ja raskused SP ravis:

Drenaaži vead ja raskused:
1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde, see on painutatud, mistõttu see ei suuda kogunenud õhku evakueerida ja kopsu sirgendada.
2. Drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, samal ajal kui see osaliselt või täielikult lahkub pleuraõõnest.
3. Aktiivse aspiratsiooni taustal püsib massiline õhuheide ja suureneb hingamispuudulikkus. Näidustatud on operatsioon.

Kaugoperatiivse perioodi juhtimine:
Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient vältima füüsilist aktiivsust 4 nädala jooksul.
Esimese kuu jooksul tuleb patsienti teavitada õhurõhu muutustest (langevarjuhüpped, sukeldumine, lennureisid).
Patsienti tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.
Näidatud on pulmonoloogi vaatlus, välise hingamise funktsiooni uuring 3 kuu pärast.

Prognoos:
Suremus pneumotooraksisse on madal, sagedamini täheldatakse sekundaarse pneumotooraksi korral. HIV-nakkusega patsientidel on haiglasisene suremus pneumotooraksi tekkes 25%. Ühepoolse pneumotooraksiga tsüstilise fibroosiga patsientide suremus on 4%, kahepoolse pneumotooraksiga - 25%. Pneumotooraksiga KOK-i patsientidel suureneb surmarisk 3,5 korda ja on 5%.

Järeldus:
Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Kogenud kirurgid nimetavad spontaanset pneumotooraksi sageli "rindkere pimesoolepõletikuks", mis tähendab, et see on kõige lihtsam operatsioon kopsuhaiguste korral. See määratlus on kahekordselt õige – nii nagu apendektoomia võib olla nii kõige lihtsam kui ka üks raskemaid operatsioone kõhuõõneoperatsioonides, võib banaalne pneumotooraks tekitada ületamatuid probleeme ka pealtnäha lihtsa operatsiooni käigus.
Kirjeldatud kirurgia taktika, mis põhineb mitmete juhtivate torakaalkirurgia kliinikute tulemuste analüüsil ja suurel kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsate kui ka väga keeruliste pneumotooraksi juhtumite korral, võimaldab muuta torakoskoopilise kirurgia lihtsaks ja usaldusväärseks. oluliselt vähendada tüsistuste ja retsidiivide arvu.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Venemaa Kirurgide Seltsi kliinilised soovitused
   1. 1. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. - Peterburi: ELBI-SPb, 2004. - 927 lk. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Uus mittekirurgilise pleurodeesi meetod spontaanse pneumotooraksiga patsientidel // Vestn.hir. - 1990. - nr 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskoopia pneumotooraksiga komplitseeritud bulloosse emfüseemi ravis. veresoonte kirurgia. - 1996. - nr 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Oržeškovski O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontaanne pneumotooraks - 1489 juhtumi analüüs // Vetn. Opereerige neid. I. I. Grekova. - 2013. - 172. köide. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Žestkov, M. V. Burmistrov ja O. V. Pikin, Russ. Torakoskoopiline kirurgia. "Raamatute maja", Moskva, 2012.- 351 lk. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaanne pneumotooraks - etiopatogenees, patomorfoloogia (kirjanduse ülevaade) // Uural. kallis. ajakiri - 2008. - nr 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonoloogia. Rahvuslik juhtkond. Lühiväljaanne. GEOTAR-Meedia. 2013. 800. aastad. 9. Yablonsky P.K., Atjukov M.A., Pištšik V.G., Buljanitsa A.L. Ravi taktika valik ja retsidiivide prognoosimise võimalus spontaanse pneumotooraksi esimese episoodiga patsientidel // Meditsiin XXI sajand - 2005. - nr 1. - Lk.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- Lk 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: Ameerika rindkerearstide kolledž Delphi konsensuse avaldus // Rind. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - Lk 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 lk. 13. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, august suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. jt. Kahe meetodi võrdlus pneumotooraksi suuruse hindamiseks rindkere röntgenikiirguse põhjal // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - Lk 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodees versus pleurectomy primaarse spontaanse pneumotooraksi korral // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562. 16. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral spetsiaalsete referentidega operatiivse näidustuse kohta, võttes arvesse selle kontralateraalset esinemissagedust // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- nr 3.- Lk 277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: British Thoracic Society pleurahaiguste juhend 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. jt. Katseline kopsuturse pärast pneumotooraksi laienemist // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – Lk 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuaalne aspiratsioon versus rindkere toru äravool primaarse spontaanse pneumotooraksi esimestel episoodidel: mitmekeskuseline, prospektiivne, randomiseeritud pilootuuring // Am. J. Respir. Crit. hoolitseda. Med. - 2002. - Vol. 165. - nr 9. - Lk 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Euroopa hingamisteede monograafia. - 2002. - Vol. 07. - nr 22. - Lk 279-296. 21. Pearson F.G. Rindkere kirurgia. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. jt. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks / Hispaania Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Selts // Arch. bronhoneumool. - 2008. - Vol. 44. - nr 8. - Lk 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaanne pneumotooraks // N. Ingl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - nr 12. - Lk 868-874. 24. Shields T.W. Üldine rindkere kirurgia. -New York: [e-postiga kaitstud], 2000. - 2435c. 25. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, nr 5.- Lk 316-319.

Teave

Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:

Prof. K.G.Žestkov, dotsent B.G.Barsky (Vene Meditsiinikõrgharidusakadeemia torakaalkirurgia osakond, Moskva), Ph.D. M.A.Atjukov (Peterburi Riiklik Tervishoiuasutus "GMPB nr 2", Peterburi intensiivpulmonoloogia ja torakaalkirurgia keskus).

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. A.L.Akopov (Peterburi), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), korrespondentliige. RAMN, prof. V.A.Porhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kaasan), prof. A.Yu.Razumovski (Moskva), prof. P.K.Jablonski (Peterburi), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Pneumotooraks nimetatakse õhu tungimist pleuraõõnde, mis põhjustab kopsu osalise (mittetäieliku) või absoluutse kollapsi, mille tihedus katkeb. Patoloogia on ühe- või kahepoolne, traumaatilise etioloogiaga või spontaanselt tekkiv. Haiguse põhjused on erinevad.Puhta pneumotooraksiga koguneb ainult õhk. Kui esineb vereeksudaat, tekib patoloogilise seisundi erivorm, mida nimetatakse hemopneumotoraks. Mäda olemasolul tekib püopneumotoraksi seisund. Diagnoosimiseks on kõige informatiivsem meetod röntgenikiirgus, mis näitab selgelt muutusi. Ravi on vajalik kohe. Õigeaegne esmatasandi arstiabi vähendab surmaohtu.

Haiguse põhjuslikud tegurid

Olenevalt pneumotooraksi põhjustest, kahjustuse tüübist ja haiguse käigust on tavaks haigus jaotada mitmeks sordiks.

Kõige tavalisem klassifikatsioon:

• suletud pneumotooraks - pleuraõõs ei suhtle väliskeskkonnaga, sisse tunginud õhu hulk on stabiilne, ei sõltu hingamistoimingutest
• Avatud pneumotooraks - õõnsuse ja ümbritseva ruumi vahel on ühendus, mille tulemusena õhk "kõnnib" (sisse / välja)
• Valvulaarne pneumotooraks - gaaside maht suureneb järk-järgult, kuna väljahingamise ajal väheneb vistseraalse õõnsuse ühendus väliskeskkonnaga lähedal asuvate kudede nihkumise tõttu, moodustub omamoodi ventiil, mis sulgeb defekti ja takistab õhu väljumist väljapoole
• Spontaanne (äkiline, spontaanne) pneumotooraks on ootamatu, trauma või meditsiinilise manipulatsiooniga mitteseotud gaaside kogunemise tagajärg vistseraalsesse pleurasse.
• Pinge pneumotooraks sarnaneb suletud pneumotooraksiga, millest see erineb gaasirõhu kõrgema näitaja poolest pleurakotis, mis väljendub mediastiinumi anatoomiliste struktuuride nihkumises.

Sõltuvalt klapi asukohast on kaks peamist ventiili pneumotooraksi tüüpi. Klassifikatsioon viitab sisemisele pneumotooraksile (klapp asub kopsus endas, rinnakelme suhtleb väliskeskkonnaga läbi bronhide harude) ja välise klapi pneumotooraksi (klapp on haavas).

Seda tüüpi patoloogiad lakkavad spontaanselt töötamast, kui inspiratsiooni tipus pleuraõõnes jõuab rõhk keskkonna rõhuni. Samal ajal võib selline rõhk pleura sees ületada atmosfäärirõhu väljalaskeava juures - tekib pingeline pneumotooraks, mida peetakse klapi tagajärjeks.

Järgmised patoloogiad aitavad kaasa spontaanse (ootamatu) pneumotooraksi tekkele - põhjused:

• Kopsukoe bulloosne kahjustus
• kopsusulgus, tsüstiline fibroos, astma
• Tuberkuloos, pneumotsüstiline hingamisteede põletik (kopsupõletik)
• Tuberoosne skleroos
• Kopsufibroos
• Wegeneri granulomatoos, sarkoidoos
• Reumatoidartriit, spondüliit
• Rindkere onkoloogia
• Rindkere endometrioos
• Süsteemne skleroos.

Spontaanne (äkiline) pneumotooraks tekib sagedamini liigse koormuse, liigse kehalise aktiivsuse taustal. Kopsusisese rõhu järsk hüpe, mis loob soodsad tingimused haiguse arenguks. Spontaanne primaarne pneumotooraks esineb patsientide kategoorias, kellel pole varem kopsupatoloogiaid registreeritud. Noores eas pikad kõhnad inimesed on haigusele vastuvõtlikumad. Kopsu patoloogiline protsess on aktiivse suitsetamise, päriliku eelsoodumuse tagajärg. Patoloogia areneb kas rahulikus olekus või füüsilise ülekoormuse ajal. Selle probleemi tõenäolised põhjused on kõrglennud, vettehüpped.

Kopsupatoloogiate all kannatavatel patsientidel täheldatakse spontaanset sekundaarset pneumotooraksi. Esineb Pneumocystis jiroveciga nakatumisel, kopsu parenhüümi defektid. Seda diagnoositakse sagedamini vanematel inimestel.

Traumaatiline pneumotooraks on teist tüüpi patoloogia. Sellele eelnevad rinnaõõne kinnised vigastused (trauma tagajärjel tekkinud kopsude rebend, kopsukoe hävimine ribide luufragmentidega), läbistavad haavad. Selline haav võib olla pauk, torke või lõikehaav.

Iatrogeense pneumotooraksi põhjused, mis on kopsude erinevate diagnostiliste ja terapeutiliste protseduuride tulemus, on järgmised:

• Pleuraõõne punktsioon
• Venoossete kateetrite paigaldamine
• Endoskoopia, pleura koe biopsia läbi bronhide
• Kopsuventilatsiooni ajal saadud vigastus.

Varem kasutati kavernoosse kopsutuberkuloosi spetsiifilist ravimeetodit - "terapeutilist" pneumotooraksi. Samal ajal viidi rinnakelme alla teadlikult õhku, nii et kops vajus kokku.

Sümptomaatiline pilt

Sümptomite raskusaste sõltub otseselt kopsu kollapsi astmest, mediastiinumi anatoomiliste struktuuride kokkusurumisest, kopsu kollapsi raskusastmest ja keha kompenseerivast võimest. Ohvrit võib häirida kerge õhupuudus kiirel jooksmisel või kõndimisel.

Kui kopsuruumi kogunenud gaaside maht on suur, väljendub haigus tugeva valu rinnus, tõsise hingamispuudulikkuse ja südamepuudulikkusega.

Standardvormis klassifitseeritakse haigus kiireloomuliseks kriitiliseks seisundiks, mis nõuab viivitamatut meditsiinilist korrektsiooni.
Klassikalised pneumotooraksi tunnused:

Kui haiguse avatud vorm on välja kujunenud, toimub õhu läbimine ja vahutava aine eraldumine läbi rinnal paikneva haavapinna. Väikese koguse vabade gaasiliste ainete korral võib täheldada varjatud, loid sümptomeid, samas kui valu sündroom ei ole intensiivne. Traumaatiline pneumotooraks kipub avalduma õhu levimisena lihastevahelisse ruumi ja naha alla, seetõttu ilmnevad nahaaluse emfüseemi sümptomid - palpatsiooniga määratud “krõks”, pehmete kudede suuruse suurenemine. Pinge pneumotooraksit iseloomustab rindkere turse.

Haiguse diagnoosimine

Patoloogia kinnitamiseks / välistamiseks on kõige informatiivsem meetod rindkere röntgenuuring. Pilt aitab tuvastada kopsukoe puudumist kogu kokkuvarisenud elundi, selle sagara ja parietaalse pleura vahelises ruumis. Protseduur tehakse sissehingamise hetkel, eelistatavalt patsiendi keha vertikaalasendis.

Volumetrilist pneumotooraksi iseloomustab selline muutus röntgenpildil nagu mediastiinumi piirkonnas, hingetorus asuvate elundite nihkumine. Pneumotoraksi suurust mõõdetakse õhuga täidetud rindkere osa mahu protsendina. See indikaator aitab ka röntgenipilti hinnata.

Röntgenpildiga saadud andmeid kinnitab torakoskoopia.

Kopsukompressiooni sündroomi tuvastamiseks tehakse pleuraõõne punktsioon. Pneumotoraksi korral eralduvad rõhu all gaasid. Olukordades, kus fistul kopsus on läbinud tihenduse, evakueeritakse õhku vaevaliselt, kops võib sirguda. Hemopneumotooraks ja hemotoraaks näitavad pleura mittemädase põletikuga sarnaseid sümptomeid.

Röntgenikiirgus aitab kahjustusi eristada. Pleura punktsioon hõlmab saadud vedelikuproovide edasist uurimist laboris.

Esmase diagnoosi tegemisel võetakse arvesse patsiendi kaebusi ja fakte:

• Uurimine (ilmsed sümptomid - tsüanoos, pärisnaha ja limaskestade blanšeerimine jne)
• Löökpillid või "koputamine" (kostab kasti heli, madal, vali)
• Auskultatsioon või "kuulamine" (hingamise nõrkus kahjustuse küljel, rasketes olukordades täheldatakse "vaikse" kopsu mõju).

Laboratoorsetel uuringutel puudub pneumotooraksi puhul informatiivne, autonoomne väärtus. Seda tehakse järgnevate tüsistuste, keha üldise seisundi hindamiseks.

Terapeutilised meetmed

Suletud side

Spontaanse pneumotooraksi korral on vaja kiiret meditsiinieelset ravi, kuna iga viivitus on täis ohtlikke tagajärgi, isegi surma. Esmaabi pneumotooraksi korral võib anda isegi meditsiinilise hariduseta inimene. Vajalik:

• Proovige ohvrit rahustada
• Varustage ruumi hapnikuga
• Kutsuge kohe kiirabi
• Aseta õhukindel side (kasuta puhast polüetüleeni, tsellofaani, vatti, marli) – kui on koht avatud pneumotooraksi jaoks.

Kiire abi päästab patsiendi elu.

Torakaalkirurgid on osavad pneumotooraksi ravis, näidustatud on erakorraline haiglaravi.

Enne röntgenuuringu tegemist tuleb teha hapnikuga varustamine. See aitab kiirendada pleura õhu tagasiimendumist ja leevendada sümptomeid.

Ravi sõltub haiguse tüübist (see aitab määrata röntgeni). Oodatud konservatiivne ravi on lubatud minimaalsete, rangelt piiratud pneumotooraksitega: ohvrile tagatakse absoluutne puhkus, tuimestatakse.

Röntgenpilt näitab läbipaistva gaasi kogunemist. Pleuraõõne tühjendamine toimub lihtsa aspiratsiooniga koos märkimisväärse õhu kogunemisega. Protseduur hõlmab järgmist algoritmi:

• Anesteesia pakkumine
• Patsiendile istumisasendi andmine
• Drenaažikoha valimine (reeglina on see 2. roietevaheline ruum ees või tsoon, mille all on oodata suurimaid gaasikogunemisi)
• Spetsiaalse väikesekaliibrilise nõela sisestamine valitud punkti kudede kihi haaval immutamisega novokaiini lahusega 0,5 koguses 20 ml
• Naha sisselõige
• Teravast vardast ja torust koosneva trokaari sisestamine pleuraõõnde
• Drenaažisüsteemi paigaldamine ja Bobrovi testi ühendamine.

Esialgu on lubatud lõdvestunud aspiratsioon, kui see on ebaefektiivne, tuleks teha aktiivne aspiratsioon. Sel eesmärgil kinnitatakse paigaldatud mehhanism vaakum-aspiraatorile.

Traumaatiline pneumotooraks ja selle sümptomid kõrvaldatakse kohese operatsiooniga üldnarkoosis. Ravi hõlmab järgmist meetmete algoritmi:

• Olemasoleva koe defekti õmblemine
• Kopsuverejooksu hädaabi
• Haava järkjärguline sulgemine
• Pleuraõõne drenaaž.

Äkilise korduva pneumotooraksi korral tuleb teha torakoskoopia - selleks, et tuvastada patoloogia põhjuslik tegur. Rindkere tehakse punktsioon, mille kaudu uuritakse õõnsust. Bullide olemasolu on endoskoopilise operatsiooni näidustus. Kirurgiline sekkumine on näidustatud juhtudel, kui pärast konservatiivset ravi ei saavutata soovitud tulemust.

See on tähtis

Haigusjuhtumite puhul on oluline roll kvaliteetse abi õigeaegsel osutamisel – nii meditsiinieelses staadiumis kui ka haiglas. See määrab haiguse tulemuse, edasise ravi ja tüsistuste tõenäosuse, mida võib põhjustada suletud pneumotooraks või muud selle liigid:

• Eksudatiivne pleuriit
• empüeem
• Kopsu jäikus
• Aneemia jne.

Inimesed, kellel on anamneesis ventiilne pneumotooraks, selle muud liigid ja sel põhjusel operatsioon, peaksid vältima langevarjuhüppeid, sukeldumist, lennureise vähemalt kahe nädala jooksul – et vältida selle kordumist.

Kuigi pneumotooraksi jaoks puuduvad spetsiifilised ennetusmeetodid, vähendab erinevate kopsupatoloogiate õigeaegne ravi ja suitsetamisest loobumine oluliselt selle arengu tõenäosust. Soovitatav on sagedamini õues viibida, teha hingamisharjutusi.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1), spontaanne pingega pneumotooraks (J93.0)

Rindkere kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjon
nr 23 12.12.2013

Spontaanne pneumotooraks- see on patoloogiline seisund, mida iseloomustab õhu kogunemine vistseraalse ja parietaalse pleura vahele, mis ei ole seotud kopsu või rindkere mehaanilise kahjustusega trauma või meditsiiniliste manipulatsioonide, kopsukoe nakkusliku või kasvajalise hävimise tagajärjel. .

I. SISSEJUHATUS

Protokolli nimi: Spontaanne pneumotooraks
Protokolli kood:

ICD-10 kood:
J 93 spontaanne pneumotooraks
J 93,0 spontaanne pinge pneumotooraks
J 93.1 muu spontaanne pneumotooraks

Protokollis kasutatud lühendid:
BBL – bulloosne kopsuhaigus
BEL - bulloosne emfüseem
IHD - isheemiline kopsuhaigus
CT - kompuutertomograafia
SP - spontaanne pneumotooraks,
CFG OGK - rindkere digitaalne fluorograafia,
EKG - elektrokardiogramm,
VATS – videoabiga torakoskoopiline kirurgia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013
Patsiendi kategooria: pneumotooraksiga täiskasvanud patsiendid
Protokolli kasutajad: Haigla ja polikliiniku torakaalkirurgid, pulmonoloogid, terapeudid, kardioloogid, ftisiaatrid ja onkoloogid.

Märge: See protokoll kasutab järgmisi soovituste klasse ja tõendite taset:

Tõendite tase		Kirjeldus
1++		Kvaliteetsed metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatilised ülevaated või väga väikese veariskiga RCT-d.
1+		Hästi sooritatud metaanalüüsid, RCT-de süstemaatilised ülevaated või väikese veariskiga RCT-d.
1?		Metaanalüüsid, RCT-de või suure veariskiga RCT-de süstemaatilised ülevaated.
2++		Kvaliteetsed süstemaatilised ülevaated, juhtumikontroll või kohortuuringud või kvaliteetsed juhtumiuuringud d-kontroll- või kohortuuringud, millel on väga madal andmevea või tõenäosuse risk ja suur tõenäosus, et seos on põhjuslik th.
2+		Hästi läbi viidud juhtumikontroll- või kohortuuringud, millel on madal eelarvamuste ja vigade risk andmed või juhus ja keskmine tõenäosus, et seos on põhjuslik.
2?		Juhtumikontrolli või kõrge riskiga kohortuuringud erapoolikust, andmete viga või juhus ja märkimisväärne risk m et seos ei ole põhjuslik.
3		Mitteanalüütilised uuringud, näiteks juhtumiaruanded ja juhtumiseeriad.
4		Ekspertarvamus.
Soovituste määr
A	Vähemalt 1 metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade või RCT, mis on klassifitseeritud 1++ ja mis on sihtrühmale vahetult rakendatav; või süstemaatiline ülevaade, RCT või tõendite kogum, mis koosneb peamiselt sihtrühmale otseselt kohaldatavatest uuringutest, mis on klassifitseeritud kategooriasse 1+ ne populatsiooni ja demonstreerides tulemuste üldist homogeensust.
B	Tõendite kogum, sealhulgas uuringud , mis on klassifitseeritud kategooriasse 2++, mis on otse sihtpopulatsiooni suhtes kohaldatav ja mis näitab tulemuste või ekstrapolatsiooni üldist homogeensust Tõendid 1++ või 1+ klassifikatsiooniga uuringutest.
C	Tõendite kogum, sealhulgas uuringud testid, mis on klassifitseeritud kategooriasse 2+, mis on vahetult kohaldatavad sihtrühma suhtes ja mis näitavad tulemuste üldist ühtlust või lisa lihvitud tõendid 2++ kategooriasse klassifitseeritud uuringutest.
D	Tõendite tase 3 või 4 või ekstrapoleeritud tõendid uuringutest, mille reiting on 2+.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:
- Primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks
- Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks
- katamenaalne (menstruaalne) pneumotooraks

Primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks püsib suhtega 5:100 tuhat inimest: meestel 7,4:100 tuhat, naistel 1,2:100 tuhat elanikkonnast, esineb kõige sagedamini tööealistel inimestel vanuses 20-40 aastat.
Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks on: meestel 6,3:100 tuhat, naistel 2,0:100 tuhat elanikkonnast, hõlmab laiemat vanusevahemikku ja on sageli üks kopsutuberkuloosi ilmingutest.
Katameniline (menstruaalne) pneumotooraks on haruldane pneumotooraks, mis esineb naistel. Maailmas on kirjeldatud enam kui 230 katamenaalse pneumotooraksi juhtumit.

Sõltuvalt pneumotooraksi tüübist on olemas :
- avatud pneumotooraks.
- Suletud pneumotooraks.
- Pingeline (klapi) pneumotooraks.

Avatud pneumotooraksi korral toimub pleuraõõne side bronhi valendikuga ja sellest tulenevalt ka atmosfääriõhuga. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde, väljahingamisel väljub see vistseraalse pleura defekti kaudu. Sel juhul vajub kops kokku ja lülitub välja hingamisest (kopsu kollaps).
Suletud pneumotooraksi korral kaotab pleuraõõnde sattunud õhk, mis põhjustas kopsu osalise ja täieliku kollapsi, seejärel kontakti atmosfääriõhuga ega põhjusta ähvardavat seisundit.
Valvulaarse pneumotooraksi korral siseneb õhk sissehingamisel vabalt pleuraõõnde, kuid selle väljumine on klapimehhanismi olemasolu tõttu keeruline.
Levimuse järgi eristatakse: täielik ja osaline pneumotooraks.
Sõltuvalt tüsistuste olemasolust: tüsistusteta ja komplitseeritud (verejooks, pleuriit, mediastiinumi emfüseem).

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhi- ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Peamine:
1. Ajaloo võtmine
2. Rindkere kontroll, auskultatsioon ja löökpillid
3. Täielik vereanalüüs
4. Uriini analüüs
5. Biokeemilised vereanalüüsid
6. Veri veregrupi ja Rh faktori jaoks
7. Vere koagulogramm
8. Mikroreaktsioon
9. Vereanalüüs hepatiidi ja HIV suhtes
10. Väljaheited usside munadel
11. EKG
12. Radiograafia kahes projektsioonis

Lisaks:
1. Rindkere kompuutertomograafia spiraalrežiimis
2. Fibrobronhoskoopia
3. Spetsialistide konsultatsioonid (vastavalt näidustustele)

Diagnostiline taktika ambulatoorses (haiglaeelses) etapis:
- Äkilise (spontaanse) valu ilmnemisel rinnus ja SP kahtlusel näidatakse rindkere organite röntgenikiirgust (eesmises ja külgmises projektsioonis).
- Kui röntgenikiirgust pole võimalik teha, tuleb patsient saata kirurgilisse haiglasse.

Diagnostiline taktika üldkirurgilises haiglas.
Diagnostika põhieesmärk kirurgilises haiglas on täpse diagnoosi püstitamine ning ravi ja kirurgilise taktika määramine.
- rindkere organite röntgenikiirgus otseses ja külgmises projektsioonis väljahingamisel (otsene uuring, külgprojektsioon pneumotooraksi küljelt);
- rindkere CT-uuring spiraalrežiimis (lisaks vastavalt näidustustele);
Kompuutertomograafiat on soovitatav kasutada pneumotooraksi ja bulloosse kopsuemfüseemi diferentsiaaldiagnostikas, ebaõige drenaaži kahtluse korral ning juhtudel, kui kopsude röntgenpildi tõlgendamine on raskendatud nahaaluse emfüseemi (C aste) tõttu. .

Diagnostiline taktika rindkere osakonna tingimustes.
Spontaanse pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks on soovitatav teha rindkere segmendi CT-uuring ja selle tulemuste põhjal teha otsus plaanilise kirurgilise ravi läbiviimise kohta.

Diagnostilised kriteeriumid
SP esineb enamikul juhtudel noores eas ja seda iseloomustab korduv kulg.
SP põhjused võivad olla:
1. Emfüseem, sageli bulloosne (71-95%)
2. KOK
3. Tsüstiline fibroos
4. Bronhiaalastma
5. Reumatoidartriit
6. Anküloseeriv spondüliit
7. Dermatomüosiit
8. Süsteemne sklerodermia
9. Marfani sündroom
10. Ehlers-Danlo sündroom
11. Idiopaatiline kopsufibroos
12. Sarkoidoos
13. Histiotsütoos X
14. Lümfangioleiomüomatoos
15. Kopsu endometrioos

Kaebused ja anamnees:
Klassikalises versioonis algab ühisettevõte järgmise ilmumisega:
- äkiline valu rinnus
- ebaproduktiivne köha
- õhupuudus.
15–21% juhtudest on pneumotooraks asümptomaatiline või kustutatud kliinilise pildiga ilma iseloomulike hingamispuudulikkuse kaebusteta. .

Füüsiline läbivaatus:
Patsiendi objektiivsel uurimisel on pneumotooraksi peamised nähud:
- sundasend, naha kahvatus, külm higi ja/või tsüanoos
- võimalik on roietevaheliste ruumide laienemine, kahjustatud rindkere poole hingamise mahajäämus, emakakaela veenide turse ja pulsatsioon, nahaalune emfüseem.
- löökpillide, hääle nõrgenemise või puudumisega värisemine kahjustatud poolel, trummikile heli (vedeliku kogunemise tõttu pleuraõõnde alumises osas määratakse tuhmus), tipu löögi nihkumine ja südame tuimuse piirid terve pool.
- Hingamise vähenemine auskultatsioonil
Diagnoosimisel ja ravitaktika valikul nõuavad spontaanse pneumotooraksi keerulised vormid erilist lähenemist:
- pinge pneumotooraks
- hemotooraks, jätkuv intrapleuraalne verejooks
- kahepoolne pneumotooraks
- pneumomediastiinum.

Laboratoorsed uuringud: ei ole informatiivne

Instrumentaalne uuring:
- rindkere organite röntgenikiirgus otseses ja külgprojektsioonis väljahingamisel (otsene uuring, külgprojektsioon pneumotooraksi küljel): määratakse kokkuvarisenud kops, vaba õhu olemasolu; :
- EKG (diferentsiaaldiagnostika eesmärgil koronaararterite haigusega);
- Rindkere CT-uuring spiraalrežiimis: pneumotooraksi CT-pilt, bulloossed muutused. :

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
Erineva profiiliga spetsialistid - sobiva kaasuva haiguse või sekundaarse ja korduva pneumotooraksi korral planeeritud haiglaravi ajal.
Anestesioloog: määrata anesteesia tüüp, kui on vajalik kirurgiline sekkumine, samuti leppida kokku operatsioonieelse juhtimise taktika.
Resuscitator: määrata näidustused patsiendi ravimiseks intensiivravi osakonnas, leppida kokku SP-ga patsiendi ravi taktika.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:

Nosoloogia	Iseloomulikud sündroomid või sümptomid	eristav test
südame isheemiatõbi	Äge valu rinnaku taga, kokkusurutav iseloom, kiirgub vasakusse ülajäsemesse. Anamnees võib sisaldada teavet stenokardia või riskifaktorite olemasolu kohta (suitsetamine, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, rasvumine).	EKG - isheemia tunnused (ST segmendi isoliin, T-laine inversioon, vasaku jala blokaad)
Alumise sagara kopsupõletik	Produktiivne köha koos palavikuga, auskultatoorne - bronhiaalne hingamine, krepiteeriv räigus, löökpillide tuimus.	Radiograafia - tumenemine kopsu alumistes osades kahjustuse küljel.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid: Kopsu täielik laienemine pneumotooraksi poolel.

Ravi taktika

Mitteravimite ravi
Dieet: tabel number 15, voodirežiim haiglaravi ajal.

Ravi
Antibiootikumravi ei ole peamine konservatiivne ravimeetod. Selle põhieesmärk on ennetav ja keerulistes ühisettevõtte vormides. Ravi kestus operatsioonijärgsel perioodil sõltub kliinilise kulgemise omadustest. Keerulistel juhtudel võib seda vastavalt näidustustele pikendada. Palaviku sümptomite puudumine 24 tunni jooksul, valgete vereliblede normaalne arv on antibiootikumravi katkestamise kriteeriumid.

Muud ravimeetodid

Kirurgiline sekkumine

Terapeutiline taktika ambulatoorses (haiglaeelses) etapis
Pinge pneumotooraksi korral on pleuraõõne dekompressiooniks näidustatud punktsioon või drenaaž pneumotooraksi küljel II interkostaalses ruumis piki keskklavikulaarset joont või piki rindkere külgpinda III-VII roietevahelises ruumis.

Terapeutiline taktika üldkirurgilises haiglas
"Väike kirurgia" - Pleuraõõne äravool: Pleuraõõnde tuleks dreneerida vähemalt 14 Fr -18 Fr läbimõõduga dreeniga aktiivse aspiratsiooniga 20-40 cm veevaakumiga. Art. või Bulau järgi. (tase B)
Pleuraõõne aktiivne aspiratsioon vaakum-aspiraatoritega (statsionaarsed ja kaasaskantavad).

Edasise juhtimistaktika üle otsustamiseks on vajalik rindkerekirurgi läbivaatus.

N/B! SP koos jätkuva intrapleuraalse verejooksuga, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal on näidustus erakorraliseks või kiireloomuliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleura esilekutsumine kohustuslik. Retsidiivivastast operatsiooni ei soovitata mittespetsialiseerunud kirurgilises haiglas tüsistusteta SP-ga patsientidele.

Terapeutiline taktika rindkere osakonna tingimustes
- patsiendi sisenemisel rindkere osakonda pärast röntgenuuringut, kui kiireloomulist kompuutertomograafiat pole võimalik teha, tehakse diagnostiline torakoskoopia. Olenevalt pleuraõõne muutustest võib protseduuri lõpetada pleuraõõne drenaažiga või retsidiivivastase kirurgilise raviga.
- SP-ga patsiendi üleviimisel teisest raviasutusest juba dreneeritud pleuraõõnega on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Drenaaži adekvaatse toimimise ja teises raviasutuses tehtud diagnostilise torakoskoopia korral ei ole redrenaaži vaja ning otsus ägenemisvastase operatsiooni vajaduse kohta tehakse SP väljaselgitatud põhjuse põhjal.
- kui õhk voolab läbi dreenide veel 72 tundi, on näidustatud ka torakoskoopiline operatsioon või video-minitorakotoomia. Operatsiooni maht sõltub konkreetsest operatsioonisisesest leiust.
- SP kordumise korral on vajalik pleuraõõne tühjendamine, ulatudes kopsu laienemiseni. Operatiivne ravi viiakse läbi viivitatud või planeeritud viisil.

N/B! Retsidiivivastane ravi on kirurgiline sekkumine rindkereõõnde pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks ja kõrvaldamiseks, samuti pleura esilekutsumine ühel või teisel viisil, et vältida pneumotooraksi kordumist.

Pärast mis tahes spontaanse pneumotooraksi ravimeetodit, konservatiivset või kirurgilist, on retsidiivid võimalikud.

N/B! Kui patsient keeldub haiglaravist, tuleb patsienti ja tema lähedasi hoiatada võimalike tagajärgede eest. Olukord tuleb dokumenteerida vastava kandega haiguslugu ja haiguslugu.

Eelistatav on teha retsidiivivastane operatsioon vähetraumaatilisel viisil, kasutades videotorakoskoopilist tehnikat või videoabitehnikat (VATS). (C tase). Oodatavate tehniliste raskuste korral torakoskoopia ajal on võimalik operatsioon torakotoomiast või sternotoomiast. .
Patsientidel, kes vajavad retsidiivivastast ravi, kuid kellel on vastunäidustused kirurgilisele ravile, võib tekkida pleura induktsioon, pleurodeesia keemiliste sklerosantide abil, mis viiakse drenaaži või läbi trokaari.

Kirurgilise sekkumise eesmärk SP-s:
1. Kopsu ja pleuraõõne läbivaatamine koos õhu sisselaskeallika kõrvaldamisega:
- pullide resektsioon
- pulli sidemed
- bronho-pleura fistuli õmblemine
- pullide koagulatsioon
- muude defekti mitte sisaldavate pullide väljalõikamine, õmblemine või õmblemine
- pleurektoomia
- pleurodees
- lobe ökonoomne resektsioon
Sõltumata bulloossete muutuste olemasolust või puudumisest on vajalik kopsukoe biopsia.

N/B! Kirurgilise ravi mahu ja meetodi määrab kopsu- ja pleuraõõne muutuste tõsidus ja iseloom, tüsistuste olemasolu, patsiendi vanus ja funktsionaalne seisund. Operatsioonitaktika võib operatsioonisiseselt muutuda.

Ennetavad tegevused: Spetsiaalset profülaktikat SP puhul ei ole.

Edasine juhtimine
Operatsioonijärgsel perioodil tühjendatakse pleuraõõne sõltuvalt operatsiooni tüübist ja mahust ühe või mitme dreeniga. Drenaažid läbimõõduga vähemalt 12 Fr. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidatud õhu aktiivne aspiratsioon pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art. (tase D).
Kopsu laienemise kontrollimiseks tehakse dünaamikas röntgenuuring. Summa määrab rindkere kirurg vastavalt näidustustele igale patsiendile isiklikult.
Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine vastavalt röntgenuuringule, õhu sissevõtt läbi drenaaži 24 tunni jooksul ja väljavool pleura drenaaži kaudu alla 150 ml / päevas.
Enne pleura äravoolu eemaldamist näidatakse patsientidele profülaktilise antibiootikumravi määramist.
Operatsioonijärgse perioodi tüsistusteta väljumine on võimalik pärast pleura äravoolu eemaldamist, kohustusliku röntgenikontrolliga enne väljutamist.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:
- kopsu täielik laienemine, määratakse radiograafiliselt;
- õhuvoolu peatumine pleura äravoolu kaudu 24 tunni jooksul.
Hoolimata kõigi protokolli punktide kohustuslikust rakendamisest peaks igale patsiendile olema personaalne ja individuaalne lähenemine, mis põhineb tegelikul kliinilisel olukorras.

Ravis kasutatud ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks
Erakorraline haiglaravi röntgeniga kinnitatud SP diagnoosiga.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Hispaania pulmonoloogia ja rindkerekirurgia ühingu (SEPAR) soovitused. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks. Ach. bronhoneumool. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskoopia rindkere erakorralise kirurgia korral. Kiiev. "Terve, mina" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Väikeste juurdepääsude kirurgia spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss ... cand.-M., 2000.-102lk. 4. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. Peterburi. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radioloogia saladused. Peterburi. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Torakaalkirurgia aktuaalsed küsimused. Õppevahend. Almatõ "Alash" 2006.-147lk. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. jt Kompuutertomograafia väärtus rindkere kirurgias // Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. - 2002. - nr 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Spontaanse pneumotooraksiga komplitseeritud bullae, emfüseemi ravi taktika // XIV rahvusvahelise pulmonoloogiakongressi toimetised. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedosejev G.B. Pulmonoloogia juhend. - L., 1978. - 385 lk. 11. Tšuhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belõi I.S. Spontaanne (patoloogiline) pneumotooraks. M. Meditsiin. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. Video abil rindkeresisesed sekkumised // Diss ... doc., M., 2000.- 182 lk.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Arendajate nimekiri:
Takabaev A. K. - meditsiiniteaduste kandidaat, rindkere kirurg, kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 FNPRIDO JSC "Astana Medical University" dotsent.

Arvustajad:
Turgunov E.M. - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli REM-i kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 osakonna juhataja, sõltumatu akrediteeritud Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi ekspert.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: huvide konflikti pole.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokoll vaadatakse läbi kord 3 aasta jooksul või siis, kui ilmnevad uued tõestatud andmed pneumotooraksi kirurgilise ravi kohta.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

PROJEKT

Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:

Prof. , dotsent (Vene Meditsiiniakadeemia kraadiõppe rindkerekirurgia osakond, Moskva).

Seltsid: Venemaa Kirurgide Seltsi Riiklik Torakaalsektsioon, Venemaa Torakaalkirurgide Ühing

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. (Peterburi), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), korrespondentliige. RAMN, prof. (Krasnodar), prof. (Kaasan), prof. (Moskva), prof. (Peterburi)

Väliseksperdid: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Toimetas: Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professorid

Sissejuhatus: Võib-olla ei tekitanud ükski kiireloomuline kopsuhaigus nii palju arutelusid kirurgilise taktika üle kui spontaanne pneumotooraks – alates puhtalt konservatiivsest lähenemisviisist kuni kopsude apikaalsete segmentide ennetavate kahepoolsete resektsioonideni.

Tuleb mõista, et pärast spontaanse pneumotooraksi mis tahes ravimeetodit on retsidiivid võimalikud. Maailmakirjanduse koondandmetel on ägenemiste arv drenaaži ajal 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); pleurodeesiga 8-13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); kopsuresektsiooniga 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); kopsuresektsiooniga kombinatsioonis pleurodeesi või pleurektoomiaga 1,5–2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etioloogia ja patogenees: Tuleb märkida, et enamasti on "spontaanne" pneumotooraks sekundaarne - lihtsalt mitmete asjaolude tõttu jäi esmane haigus, mille tüsistus oli pneumotooraks, diagnoosimata. Pneumotooraks on paljude haiguste tavaline tüsistus, millest mõned on toodud tabelis 1.

Arvestades seda kaugeltki mittetäielikku haiguste loetelu, tuleb tõdeda, et enamikku neist ei diagnoosita kunagi erakorralise kirurgilise abi tingimustes. Seega, hinnates kirurgilise ravi efektiivsust operatsioonijärgsete ägenemiste vältimise osas, peaks olema selge, et peaaegu alati ei ole pneumotooraks iseseisev haigus, vaid teiste, palju keerulisemate patoloogiliste protsesside ilming kopsukoes ja , esiteks kopsuemfüseem.

Tabel 1. Kopsu- ja süsteemsed haigused, mis on sekundaarse pneumotooraksi sagedaseks põhjuseks

Hingamisteede haigused	Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus
tsüstiline fibroos
Interstitsiaalne kopsuhaigus	Sarkoidoos
Idiopaatiline kopsufibroos
Histiotsütoos X
Lümfangioleiomüomatoos
Kopsude nakkushaigused	Pneumoonia Pneumocystis carinii
Süsteemsed sidekoehaigused
Anküloseeriv spondüliit
Polümüosiit/dermatomüosiit
Süsteemne sklerodermia
Marfani sündroom
Ehlers-Danlosi sündroom
muud	endometrioos

Praegu on spontaanse pneumotooraksi etioloogia ja ravimeetodite uurimise probleemid lahutamatult seotud kopsuhaigustega, mis põhjustavad bulloosset emfüseemi. Bulloosne emfüseem on 71–95% juhtudest spontaanse pneumotooraksi põhjuseks.

WHO andmetel on emfüseem "anatoomiline muutus kopsudes, mida iseloomustab terminaalsetest bronhioolidest distaalses piirkonnas paiknevate õhuruumide patoloogiline laienemine, millega kaasnevad hävitavad muutused alveoolide seintes". Esineb primaarne emfüseem, mis areneb kopsudes, millel ei ole muud patoloogiat ja mis on iseseisev nosoloogiline vorm, samuti sekundaarsed, komplitseerivad haigused, mis põhjustavad bronhide läbilaskvuse halvenemist, nagu krooniline bronhiit, bronhiaalastma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Viimase 20 aasta jooksul on ilmunud mitmeid teadustöid emfüseemi ja spontaanse pneumotooraksi geneetiliselt määratud olemuse kohta, mis on tingitud elastaasi inhibiitorite, nagu alfa-1-antitrüpsiin ja alfa-2-makroglobuliin, pärilikust puudulikkusest. Sel juhul toimub kopsu elastse raamistiku hävimine proteolüütiliste ensüümide liigse akumuleerumise tõttu, mida toodavad peamiselt neutrofiilid ja alveolaarsed makrofaagid, ning interalveolaarsete vaheseinte ensümaatiline lagunemine, üksikute alveoolide ühinemine suuremad bulloossed moodustised.

Sekundaarse emfüseemi korral on oluline roll bronhide kroonilistel põletikulistel haigustel, millest levinuim on krooniline obstruktiivne bronhiit. Lisaks bronhide läbilaskvuse häiretele on olulise tähtsusega põletikulised muutused väikeste bronhide seintes, mis ulatuvad hingamisteede bronhioolidesse ja alveoolidesse. Samal ajal esineb bronhioolides ja väikseimates bronhides avatuse rikkumine klapiefektiga lokaalse bronhospasmi, viskoosse sekretsiooni akumuleerumise või stenoosi kujul. Kui bronhide läbilaskvus on ülaltoodud tasemel häiritud, laienevad ja lamenevad Conn'a poorid, mis põhjustab õhu aeglast kogunemist, alveoolide pidevat venitamist, nendevaheliste vaheseinte atroofiat ja õhukeseseinalisi pingelisi õhuõõnsusi. ilmuvad, mis võivad ulatuda hiiglaslike suurusteni. Selliste õõnsuste moodustumine on bulloosse emfüseemi iseloomulik tunnus; õhuõõnsusi, mille seinaks on vistseraalne pleura, nimetatakse mulliks ja juhtudel, kui seina esindab ülevenitatud kopsuparenhüüm, bullae.

Spontaanne pneumotooraks võib olla põhjustatud mitte ainult bleb või pulli seina purunemisest. 1976. aastal tõestas H. Suzuki pullide seinas 10 μm läbimõõduga mikropooride olemasolu, mis võivad põhjustada spontaanset pneumotooraksi ilma pullide rebenemiseta. Haruldasemad spontaanse pneumotooraksi põhjused on kopsu parenhüümi rebend adhesioonide tõttu (3–5% patsientidest) ja kaasasündinud kopsutsüstide perforatsioon (1–3%).

Levimus.Üldiselt on pneumotooraksi sagedus meeste seas 7,4 kuni 18 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas ja 1,2 kuni 6 juhtu 100 tuhande naise kohta aastas. NSV Liidu elanikkonna üldise arstliku läbivaatuse käigus saadud andmetel diagnoositi pneumotooraks 0,3% kõigist raviasutustesse pöördunud pulmonoloogilistest patsientidest.

Kliiniline pilt pneumotooraks on üsna iseloomulik: patsient kaebab kaarekujulist valu, mis kiirgub sageli õlale, õhupuudust, pidevat kuiva köha. Füüsilisel läbivaatusel esineb poole rindkere hingamise hilinemist, mõnikord roietevahede laienemist, tümpaniidi, hingamise nõrgenemist, hääle värisemise nõrgenemist ja südametoonide juhtivuse suurenemist.

Pneumotoraksi diagnoosimine tüüpilise kliinilise pildi korral ei ole keeruline, kuid tuleb meeles pidada, et varjatud ja kustutatud kliiniline pilt esineb enam kui 20% juhtudest. Nendel patsientidel on mõõdukad radikuloneuriitilised või stenokardia iseloomuga valud ilma iseloomulike kopsusümptomiteta ning sageli "ravitakse" neid ebaõnnestunult koronaarhaiguse, roietevahelise neuralgia, osteokondroosi ja sarnaste haiguste korral. See tõstab esile röntgenikiirte vajaduse IGAGI rindkerevalu kaebuse korral.

Diagnostika: Pneumotoraksi diagnoos tehakse lõpuks radiograafiliselt. Kohustuslik on teha röntgenograafia frontaal- ja külgprojektsioonis ning kahtlastel juhtudel - täiendav väljahingamise pilt frontaalprojektsioonis. Peamised röntgeni sümptomid on kokkuvarisenud kopsu piirjoonelise serva visualiseerimine, mediastiinumi nihkumine, diafragma asendi muutus, ribide ja kõhre struktuuri rõhutamine pleuraõõnes õhu taustal. Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või suprafreeniline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta. Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi seisundit, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu.

Parim röntgenimeetoditest, mis annavad täielikku teavet kopsu parenhüümi seisundi, interstitsiaalsete kopsuhaiguste, pneumotooraksi lokaliseerimise ja mahu, pleura adhesioonide olemasolu ja lokaliseerimise kohta, on spiraalkompuutertomograafia.

Uuringustandardis on lisaks röntgenuuringule kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemiline vereanalüüs, veregrupi ja Rh faktori määramine, samuti vere gaasilise koostise ja happe-aluse seisundi määramine. Välise hingamise funktsiooni uurimine pneumotooraksi korral on ebapraktiline, see tuleks läbi viia pärast pneumotooraksi kõrvaldamist.

Diferentsiaaldiagnoos: pneumotooraksit tuleks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsed protsessid kopsudes, õõnesorganite nihestus kõhuõõnest pleuraõõnde.

Klassifikatsioon: Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika küsimuste lahendamiseks on vajalik selle klassifikatsioon, mis kajastab neid aspekte, mis on taktikaliste otsuste tegemisel olulised. Kombineeritud klassifikatsioon on esitatud tabelis 2.

tabel 2. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Etioloogia järgi:	Põhjuseks primaarne bulloosne emfüseem
Põhjuseks primaarne difuusne emfüseem
Põhjustatud hingamisteede haigustest
Põhjustatud interstitsiaalsest kopsuhaigusest
Põhjustatud süsteemsest haigusest
Põhjuseks pleura kommissuuri rebend
Vastavalt hariduse mitmekesisusele:	Esmane
Korduv
Mehhanismi järgi:	Suletud
Klapp
Vastavalt kopsu kollapsi astmele:	Apikaalne (kuni 1/6 mahust)
Väike (kuni 1/3 mahust)
Keskmine (kuni ½ maht)
Suur (üle poole mahu)
Kokku (kops on täielikult kokku kukkunud)
Tüsistuste korral:	Tüsistusteta
Pingeline
Hingamispuudulikkus
Pehmete kudede emfüseem
Pneumomediastiinum
Hemopneumotooraks
Hüdropneumotooraks
Püopneumotooraks
Jäik

Ravi üldpõhimõtted. Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida kirurgilistesse haiglatesse ja võimalusel rindkere kirurgiahaiglatesse.

Maailmapraktikas on spontaanse pneumotooraksi diagnoosimisel ja ravil kasutusel kaks konsensusdokumenti: British Thoracic Society juhised ja American College of Chest Physicians juhised. Vaatamata mõningatele erinevustele lähenemises patsiendi ravile, kasutavad need juhised sekkumise invasiivsuse järkjärgulise suurendamise üldpõhimõtet ja soovitavad sarnaseid ravietappe, sealhulgas:

Dünaamiline jälgimine ja hapnikuravi

pleura punktsioon

Pleuraõõne drenaaž

Suletud keemiline pleurodees

· Kirurgia

Pneumotooraksi kirurgilise taktika kindlaksmääramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise paljusus, kopsu kollapsi aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsu parenhüümi muutuste olemust kõigi võimalike meetoditega, mis kõige parem - spiraalkompuutertomograafia (SCT).

Erakorraline kirurgiline abi spontaanse pneumotooraksi korral peaks olema suunatud eelkõige pleuraõõne dekompressioonile ning hingamis- ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalse operatsiooni teostamisele.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valiku põhimõtted

Kirurgilise taktika valimise üldpõhimõtted spontaanse pneumotooraksi erakorralise abi osutamisel, sõltuvalt pneumotooraksi moodustumise mahust ja sagedusest, on järgmised.

Dünaamiline vaatlus: umbes piirduda ainult vaatlusega ilma õhu evakueerimiseta, on võimalik isoleeritud apikaalse pneumotooraksi korral patsientidel, kellel ei ole rasket hingeldust või spontaanset pneumotooraksi väikese mahuga (alla 15%). Pneumotoraksi taandumiskiirus on 1,25% hemitooraksi mahust 24 tunni jooksul. Seega kulub 15% pneumotooraksi täielikuks taandumiseks ligikaudu 8–12 päeva.

Pleura punktsioon koos aspiratsiooniga: on näidustatud alla 50-aastastele patsientidele, kellel esineb spontaanse pneumotooraksi esimene episood mahuga 15–30% ilma raske hingelduseta. Punktsioon tehakse nõela või eelistatavalt õhukese stiilikateetriga. Tüüpiline punktsioonikoht on 2. roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont, kuid torkepunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab selgitada adhesioonide lokaliseerimist ja suurimaid õhukogunemisi. Aspiratsioon viiakse läbi süstlaga, pärast õhu eemaldamise lõpetamist eemaldatakse nõel või kateeter. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest.

Pleuraõõne äravool: näidustatud pneumotooraksi mahu korral üle 30%, pneumotooraksi kordumise, punktsiooni ebaõnnestumise korral, hingeldavatel patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel. Drenaaži õige seadistamise võtmepunktid on: kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring enne drenaaži ja drenaaži asendi kontroll koos selle korrigeerimisega vastavalt vajadusele pärast manipuleerimist. Drenaaž on soovitav teostada stilistikateetriga, mis sisestatakse fluoroskoopiaga näidatud kohta (adhesioonide puudumisel 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont), aspiratsioon teostatakse pleuroaspiraatori abil, mille vaakum on 5 kuni 25 cm vett. Art. Pleuraõõne äravool põhjustab 84-97% kopsude laienemist.

Vaieldav on küsimus erakorralise torakoskoopia otstarbekuse kohta spontaanse pneumotooraksi korral ilma eelneva drenaaži, kopsu laiendamise ja kopsukoe seisundi uurimiseta.

Üheastmelise radikaalse operatsiooni "ex tempore" läbiviimine on võimalik ühes sagaras paikneva bulloosse emfüseemi ja pleura kommissuuri irdumisest põhjustatud pneumotooraksi korral. Sellise taktika kasutamine on aga ohtlik, sest torakoskoopilise revisjoni käigus võib eneselegi ootamatult avastada, et pneumotooraksi põhjuseks on laialt levinud difuusne emfüseem ehk tsüstiline hüpoplaasia või mõni interstitsiaalne kopsuhaigus või mis veelgi hullem. , kopsuõõnsuse või abstsessi tõttu tekkinud pneumotooraks. On ilmne, et ükskõik milline neist olukordadest nõuab täiesti erinevat kasutusjuhendit, milleks ei pruugi kirurg, anestesioloog ja, mis kõige tähtsam, patsient valmis olla.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kokkuvarisemise astet, adhesioonide olemasolu, vedelikku, mediastiinumi nihkumist, on vaja teha pleuraõõne punktsioon või drenaaž.

Esimene pneumotooraksi episood võimalik on konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või drenaaž. Kui ravi on efektiivne, tuleb teha SCT ja kui avastatakse bullae, emfüseem ja interstitsiaalne kopsuhaigus, tuleks soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei esine kirurgilist ravi vajavaid muutusi, võib konservatiivset ravi piirata, soovitades patsiendil korra aastas järgida kehalise aktiivsuse ja SCT-kontrolli režiimi. Erandiks on professionaalsed näidustused - patsiendid, kes teevad oma tööd muutuva välissurve tingimustes; nendel juhtudel on soovitav teha ennetav operatsioon – torakoskoopiline pleurektoomia. Selline ravi on eriti näidustatud pilootidele, langevarjuhüppajatele, sukeldujatele ja puhkpillimängijatele.

Kui drenaaž ei põhjustanud kopsu laienemist ja õhuvool läbi dreenide säilib 72-120 tundi, on näidustatud kiire torakoskoopiline operatsioon.

Pneumotoraksi kordumisega reeglina on näidustatud operatsioon, kuid alati on eelistatav esmalt teostada pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu ekspansioon, seejärel teha SCT, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu difuusse emfüseemi, KOK-i ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja teostada operatsioon hädaolukorras.

Kirurgilised protseduurid spontaanse pneumotooraksi korral.

Pleuraõõne drenaaž spontaanse pneumotooraksi korral. Esmane kirurgiline abi pneumotooraksi korral on pleuraõõne dekompressioon selle drenaaži abil. Selle lihtsaima kirurgilise manipulatsiooniga on seotud nii palju ekslikke arvamusi, et see on õigustatult "erakorralise rindkere kirurgia müütide" seas esikohal.

Tavaline drenaažipunkt on 2. roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont. See kehtib ainult suure ja täieliku pneumotooraksi korral, kui pleuraõõnes pole adhesioone. Sageli moodustub pleura ja kopsude varasemate haiguste, väiksemate vigastuste tagajärjel just 2. ribi projektsioonis kõige tugevam kleepumisprotsess. Pleura "standardse" äravoolu katse põhjustab kopsuvigastuse või hemotoraksi.

Õige taktika on kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring - fluoroskoopia või radiograafia kahes projektsioonis ja optimaalse äravoolupunkti määramine.

Järgmine levinud viga on arvamus, et kopsukahjustuste vältimiseks tuleks drenaaž sisse viia eranditult "rumal viisil" - klambriga ja tõrgeteta mööda ribi ülemist serva. Stülekateetri paigutamine või drenaaž läbi troakaari on palju vähem traumaatiline ja tehnika järgimisel on iatrogeense kahjustuse oht väiksem kui klambriga drenaažil. Mis puudutab roietevahelise arteri võimalikku kahjustust drenaaži ajal, siis tuleb meeles pidada, et ainult rindkere seina esipinnal on see peidetud ribi soonde ning tagumisel ja posterolateraalsel pinnal läbib arter ribi keskosa. roietevaheline ruum.

Korrektselt enne drenaaži teha pleuraõõne punktsioon õhukese nõelaga või veelgi parem Veressi nõelaga drenaaži kavandatud paigalduskohas, aspiratsiooniga kontrollides nõela liikumist pehmetes kudedes. Pärast nõela tungimist pleuraõõnde, ilma seda sügavalt edasi viimata, tuleb nõela kanüüliga õhus kirjeldada ringi. Sama ring kirjeldab nõela otsa pleuraõõnes, samas kui võite saada selge vastupanu- või "kriimustustunde", mis näitab kopsu fikseerimist kavandatud drenaaži kohale. Kui pleuraõõs on vaba, veenduge õhu aspireerimisel, et nõel oleks pleuraõõnes, fikseerige süstimissuund ja märkige nõelale sügavus, kuhu troakaar tuleb sisestada. Vaja on teha troakaarile vastav sisselõige, õmmelda lihaskiht läbi sisselõike keskosa (see välistab vajaduse pärast drenaaži eemaldamist haav õmmelda) ja sisestada pleuraõõnde mandli kateeter või troakaar. etteantud sügavus.

Trokaarist sisestatakse 5–7 mm läbimõõduga elastne toru. Peamised vead, mis tekivad pleura äravoolu paigaldamisel:

1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde. Sisestage see õigesti 2–3 cm sügavusele viimasest august.

2. drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, samal ajal kui see lahkub täielikult pleuraõõnest või langeb osaliselt välja. Viimasel juhul on külgmised augud nahaaluses koes ja tekib subkutaanne emfüseem.

Levinud eksiarvamus on pingelise pneumotooraksi vajadus paksu dreeni järele, kuna "õhukesed dreenid ei suuda õhku hoida". Tegelikult on peened drenaažirikked sagedamini seotud halva manipuleerimistehnikaga.

Pärast äravoolu tuleks luua õhu aspiratsioon. Siin kohtame polaarseid vastandlikke arvamusi: mõned kirurgid propageerivad drenaaži Bulau järgi, teised - maksimaalse vaakumiga aspiratsiooni ja teised näitavad vaakumi konkreetseid numbreid. Tõde on keskel: aspireerimine peaks toimuma minimaalse vaakumiga, mille juures kops on täielikult laienenud. Optimaalse harvenduse valimise meetod on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame harulduse tasemeni, mil kops hakkab kokku kukkuma, misjärel suurendame haruldust 3–5 cm vee võrra. Art. Kõige mugavam seade aspireerimiseks on OH-D Univak (FTO "Kaskad"). Kopsu täieliku laienemise saavutamisel, õhu väljavoolu puudumisel 24 tunni jooksul ja vedeliku tarbimisel alla 100–150 ml, drenaaž eemaldatakse. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset ajastust, aspiratsiooni tuleks teha seni, kuni kops on täielikult laienenud. Iga päev tehakse kopsude laienemise röntgenkontroll. Kui õhuvool pleuraõõnest lakkab 12 tunniks, blokeeritakse drenaaž 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienema, eemaldatakse dreen. Kopsu uuesti kokkuvarisemise korral jätkatakse aktiivset aspiratsiooni. Kui õhk jätkub tundide kaupa, tuleks drenaaži pidada ebaefektiivseks ja määrata torakoskoopilise operatsiooni näidustused.

Pleurodees. Kui radikaalset operatsiooni ei ole mingil põhjusel võimalik teha, võib pärast pleuraõõne kustutamiseks äravoolu läbi viia pleurodeesi - aseptilist põletikku ja adhesiooni põhjustavate ravimite sisseviimist. Keemilise pleurodeesi korral võib kasutada peent talki, tetratsükliini lahust või bleomütsiini.

Tugevaim skleroseeriv aine on talk. Tihti võib kuulda arvamust, et talk on kantserogeenne ja seda ei tohi kasutada pleurodeesi puhul. Seda seetõttu, et teatud tüüpi talk sisaldab asbesti, mis on kantserogeen. Juhtisid C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. ja Lyoni Rahvusvaheline Vähiuuringute Agentuur, 35-aastane asbestivaba keemiliselt puhta talki uuring, mis ei leidnud pleura- ega kopsukasvajate juhtumeid. Talgiga pleurodeesi meetod on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist spetsiaalse pihustiga, mis on sisestatud läbi troakaari, 3–4,5 grammi talki.

Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta mitte adhesiivset protsessi, vaid granulomatoosset põletikku, mille tulemusena kasvab kopsu mantlitsooni parenhüüm koos rindkere seina sügavate kihtidega. Varem läbiviidud talgiga pleurodeesia põhjustab äärmuslikke raskusi tulevikus rindkere organite kirurgiliseks sekkumiseks. Seetõttu tuleks talk-pleurodeesi näidustused rangelt piirata ainult nendel juhtudel (vanadus, rasked kaasuvad haigused, opereerimata kasvajad), kui tõenäosus, et patsient vajab hiljem pleuraõõne operatsiooni, on minimaalne.

Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini ja bleomütsiini rühma antibiootikumid. Tetratsükliini tuleb manustada annuses 20-40 mg/kg, vajadusel võib protseduuri korrata järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse pleurodeesi 200 mg bleomütsiini järgmistel päevadel. Tetratsükliini ja bleomütsiiniga pleurodesis esineva valusündroomi raskuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja eelravida narkootiliste analgeetikumidega. Pleurodeesi meetod nende antibiootikumidega on üsna lihtne. Pärast äravoolu süstitakse ravim läbi drenaaži, mis suletakse 1-2 tunniks, või pideva õhu vabanemisega viiakse Bulau järgi läbi passiivne aspiratsioon. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma keha asendit, et lahus jaotada ühtlaselt kogu pleura pinnale.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valik tõenduspõhise meditsiini seisukohast.

Briti Torakaalkirurgide Seltsi 2010. aasta juhistes võeti kokku 1. ja 2. astme tõendusmaterjali tulemused, mille põhjal jõuti järeldusele, et kopsuresektsioon kombineerituna pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab väikseima retsidiivide protsendi (~ 1 %). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on retsidiivide sageduselt võrreldavad avatud operatsiooniga, kuid on eelistatavamad valusündroomi, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning hingamisfunktsiooni taastamise poolest.

Operatsioonid spontaanse pneumotooraksi korral.

Seega on torakoskoopia spontaanse pneumotooraksi valikoperatsioon, mis erineb torakotoomiast soodsalt vähese trauma, kerge operatsioonijärgse perioodi, patsiendi kiire taastusravi ja heade kosmeetiliste tulemuste poolest.

Spontaanse pneumotooraksi torakoskoopilisel läbivaatamisel on 3 peamist eesmärki: pneumotooraksi põhjustanud haiguse diagnoosimine, parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamine ja õhu sissevõtu allika otsimine.

Torakoskoopiline läbivaatamine võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid ka vajadusel saada biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks.

Parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamiseks on kõige soovitatavam kasutada P.C.Antony klassifikatsiooni:

1. tüüp - üksik subpleuraalne põis läbimõõduga alla 1 cm;

tüüp 2 - rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis asub ühes kopsusagaras;

3. tüüp - rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis paikneb kopsu erinevates osades.

Tüüp 1 - üks õhukese seinaga õõnsus, mille läbimõõt on üle ühe cm;

Tüüp 2 - üks või mitu pulli kombinatsioonis ühes labas paikneva mulliga;

3. tüüp - kombineeritud (hajutatud ja bulloosne) emfüseem, mitme sagara kahjustus.

Emfüsematoossete muutuste tõsiduse hoolikas hindamine võimaldab suure tõenäosusega prognoosida pneumotooraksi kordumise ohtu ja teha teadliku otsuse pleuraõõne kustutamisele suunatud operatsiooni läbiviimise vajaduse kohta.

Operatsiooni edukus sõltub suurel määral sellest, kas õhuvõtu allikas oli võimalik leida ja kõrvaldada. Sageli esinev arvamus, et torakotoomia ajal on õhuvõtu allikat lihtsam tuvastada, peab paika vaid osaliselt. Tõepoolest, torakoskoopia jaoks vajaliku ühe kopsu ventilatsiooni tingimustes vajub rebenenud pull kokku ja selle leidmine muutub keeruliseks ülesandeks.

Paljud teadlased (, 2000; , 2000) märgivad, et olenemata revisjonimeetodist ei suudeta 6–8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest tuvastada õhu sissevõtu allikat. Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunemata härja mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura kommituuri lahtirebimisel. Meie andmetel on torakoskoopia ajal õhu sissevõtu allikat võimalik tuvastada 93,7% ja torakotoomia ajal - 91,2% juhtudest. Selle põhjuseks on parem visualiseerimine torakoskoopia ajal tänu videosüsteemi kasutamisele ja pildi suurendamisele 8 korda.

Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist meetodit. Valage pleuraõõnde 250-300 ml steriilset lahust. Kirurg vajutab vaheldumisi endoskoopilise tõmburiga kõiki kahtlasi kohti, kastes need vedelikku. Selleks ei ole soovitatav kasutada endoskoopilisi klambreid, kuna need, kinnitades kopsu, võivad blokeerida õhu juurdevoolu purunenud pullile ja lisaks loob tõmbur kopsuventilatsiooni sisselülitamisel uurimiseks vajaliku mahu. Anestesioloog ühendab endotrahheaalse toru avatud bronhikanali Ambu kotiga ja teeb kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Reeglina on kopsu põhjaliku järjestikuse läbivaatamisega võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikas. Niipea, kui näete tõmburit ettevaatlikult manipuleerides kopsu pinnalt kerkivat mullide ahelat, keerake kops nii, et õhuallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Kopsu vedeliku alt välja võtmata tuleb selle defekt tabada atraumaatilise klambriga ja veenduda, et õhu juurdevool on peatunud. Pärast seda tehakse pleuraõõne drenaaž ja defekt õmmeldakse või kops resekteeritakse.

Kui vaatamata põhjalikule läbivaatamisele ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat leida, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved punnid ja mullid, vaid ka tõrgeteta luua tingimused pleuraõõne kustutamiseks - teha pleurodees või endoskoopiline uuring. parietaalne pleurektoomia.

Pleurodees torakoskoopia ajal viiakse läbi skleroseeriva aine - talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahuse - kandmisega parietaalsele pleurale. Torakoskoobi kontrolli all toimuva pleurodeesi eelisteks on võimalus töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutus.

Mehhaanilist pleurodeesi on võimalik teostada spetsiaalsete torakoskoopiliste vahenditega rinnakelme abrasiooniks või lihtsamas ja tõhusamas variandis igapäevaelus nõude pesemiseks kasutatava steriliseeritud metallkäsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mida tehakse pleura hõõrumisel tupferidega, on nende kiire märgumise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa kasutada.

Häid tulemusi annavad ka pleurodeesi füüsikalised meetodid, need on lihtsad ja väga töökindlad. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - samas on soovitatavam kasutada koagulatsiooni läbi soolalahusega niisutatud marli palli; seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem löögiala pleurale ja väiksem voolu läbitungimise sügavus. Füüsilise pleurodeesi kõige mugavam ja tõhusam meetod on parietaalse pleura hävitamine argoon-plasma koagulaatori või ultraheligeneraatori abil.

Radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks on endoskoopiline pleurektoomia. See toiming tuleks läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Pika endoskoopilise nõela abil süstitakse füsioloogilist soolalahust subpleuraalselt interkostaalsetesse ruumidesse kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Piki selgroogu kostovertebraalsete liigeste tasemel lõigatakse elektrokirurgilise konksu abil parietaalne pleura kogu selle pikkuses. Seejärel tükeldatakse rinnakelme piki alumist interkostaalset ruumi tagumise diafragmaatilise siinuse tasemel. Pleuraklapi nurk haaratakse klambriga, pleura klapp kooritakse doseeritud tõmbejõul rindkere seinalt ära. Sel viisil kooritud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse läbi torakoporti. Hemostaas viiakse läbi kuulelektroodi abil. Pleura eelnev hüdrauliline ettevalmistus hõlbustab operatsiooni ja muudab selle ohutumaks.

Ilmselge õhuvõtuallika korral on operatsiooni optimaalse mahu valimiseks vaja korrektselt hinnata läbivaatamise käigus tuvastatud muutusi kopsukoes. Pleuraõõne torakoskoopilise läbivaatuse tulemuste hindamiseks ja operatsiooni tüübi valimiseks on ülaltoodud P.C.Antony klassifikatsioon kõige edukam.

1. ja 2. tüüpi mullidega on võimalik teostada elektrokoagulatsiooni, õmmelda kopsudefekti või resekteerida kopsu terves koes. Plekkide elektrokoagulatsioon on kõige lihtsam ja tehnikat hoolikalt järgides usaldusväärne operatsioon. Enne bleb pinna koaguleerimist tuleb selle alus hoolikalt koaguleerida. Väikese mulliga on võimalik selle all olevat kopsukudet klambriga kinni püüda ja läbi klambri koaguleerida. Suurte suuruste korral on vaja kopsukoe hoolikalt koaguleerida pallelektroodiga piki mulli piiri. Peale selle aluseks oleva kopsukoe koagulatsiooni algab mulli enda hüübimine ning tuleks püüda tagada, et mulli sein oleks aluskoe külge “keevitatud”, kasutades selleks kontaktivaba koagulatsiooni režiimi. Paljude autorite propageeritud Raederi silmusega ligeerimist tuleks pidada riskantseks, kuna ligatuur võib kopsude taaspaisumise ajal maha libiseda. EndoStitch’i või käsitsi endoskoopilise õmblusega õmblemine on palju töökindlam. Õmblus tuleb asetada 0,5 cm lainepõhjast allapoole ja kopsukude tuleb mõlemalt poolt kinni siduda, misjärel võib tilk koaguleerida või ära lõigata.

1. ja 2. tüüpi pullide puhul tuleb teha aluseks oleva parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsu resektsioon endostapleriga. Pulli koagulatsiooni ei tohi kasutada. Kui üksiku pulli rebend ei ületa 3 cm, võib pulli toetava kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch aparaadiga. Kopsu ühes sagaras paiknevate mitmete punnide või mullide olemasolul tuleb üksikute hiiglaslike pullide rebenemise korral teha endoskoopilise klammerdajaga kopsu ebatüüpiline resektsioon terves koes. Bullidega sagedamini on vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. 1. ja 2. segmendi kiilukujulise resektsiooni korral on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobar sulcus ja teostada resektsioon, rakendades järjestikku klammerdaja juurest kopsu perifeeriasse mööda tervete kudede piiri.

Kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral tuleb teha endoskoopiline lobektoomia. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saavad soovitada ainult torakoskoopilise kirurgia alal ulatusliku kogemusega kirurgid. Endoskoopilise lobektoomia lihtsamaks ja mugavamaks teostamiseks on võimalik tsüstid avada koagulatsiooniga endoskoopiliste kääride abil, enne kui asute sagara juure elementide töötlemisele. Loomulikult on enne seda vaja tagada eraldi intubatsiooni piisavus. Pärast tsüstide avanemist osakaal väheneb, luues optimaalsed tingimused manipulatsioonideks kopsujuures. Lobararteri ja -veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu ka traditsioonilise kirurgia puhul, tuleb läbi viia vastavalt "kuldsele reeglile", töödeldes esmalt anuma nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel anuma tagumist seina. Veresoonkonna tagumise seina esiletõstmiseks on mugav kasutada EndoMiniRetract tööriista. Lihtsam on valge kassetiga EndoGIA II Universal või Echelon Flex seadmega valitud lobaarisooneid vilkuda. Samas on seda tehniliselt lihtsam viia anuma alla “tagurpidi”, s.t mitte kassetiga, vaid ülalt alla õhema aparaadi vastasosaga. Veresooneid saab ligeerida kehavälise sõlme sidumisega ligatuuride abil. Bronh tuleb õmmelda ja ristuda sinise või rohelise kassetiga klammerdajaga. Tsüstilise hüpoplaasiaga kopsusagara pleuraõõnest ekstraheerimine reeglina raskusi ei tekita ja seda saab teostada pikendatud trokaarisüstiga.

Kopsude endoskoopiline anatoomiline resektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab suures koguses kalleid tarbekaupu. Video abil mini-juurdepääsuga lobektoomia puhul need puudused puuduvad ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilise lobektoomia omast. Lisaks võimaldab mini-torakotoomia kopsu palpatsiooni ja resekteeritud sagara hõlpsat eemaldamist.

Videoabiga lobektoomia tehnika töötas üksikasjalikult välja ja tutvustas seda kliinilises praktikas T. J. Kirby. Metoodika on järgmine. Optiline süsteem viiakse 7-8 interkostaalsesse ruumi piki eesmist kaenlaalust ja tehakse põhjalik kopsu visuaalne kontroll. Järgmine torakoport asetatakse 8.-9. interkostaalsesse ruumi piki tagumist aksillaarjoont. Adhesioonidest eraldatakse lobe ja kopsuside hävib. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on sagara juurega manipuleerimiseks kõige mugavam, ja mööda seda tehakse 4-5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu lastakse läbi standardsed kirurgiainstrumendid - käärid, kopsuklamber ja dissektorid. Laevade ületamine toimub seadme UDO-38 abil koos laeva keskkännu kohustusliku lisakattega. Bronh isoleeritakse hoolikalt ümbritsevast koest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse UDO-38 aparaadiga ja ristitakse. Bronhi proksimaalne ots on lisaks õmmeldud atraumaatilise õmblusega. Interlobar-lõhede eraldamine toimub elektrokoagulatsiooniga või, kui need on halvasti väljendunud, UDO-klammerdajaga. Kontrollige kindlasti hemostaasi ja aerostaasi ning lõpetage operatsioon pleuraõõne tühjendamisega kahe dreeniga.

Kõige keerulisem probleem on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi laialt levinud kombineeritud (bulloosne ja difuusne) emfüseemi korral. Kopsu emfüsematoosne kude on mis tahes kirurgilise protseduuri ajal äärmiselt kergesti kahjustatud. Atraumaatiliste klambritega püüdmisel, õmblemisel ilmneb üha uusi massilise õhu vabanemise allikaid. Lisaks tekitab torakoskoopia tegemisel suuri raskusi kops, mis ventilatsioonist välja lülitamisel kokku ei kuku.

Spontaanse pneumotooraksi operatsioonide ajal laialt levinud kombineeritud emfüseemiga patsientidel tuleb järgida järgmisi toimimispõhimõtteid.

1. Eelistatav on teha anatoomiline kopsuresektsioon – lobektoomia. Reeglina raskendab nende patsientide ebatüüpilist resektsiooni postoperatiivsel perioodil märkimisväärne ja pikaajaline õhu väljutamine ning sellest tulenevalt suureneb pleura empüeemi tekke oht.

2. Isegi selge õhu sisselaskeallika korral tuleks selle kõrvaldamise operatsiooni täiendada torakoskoopilise pleurektoomiaga. Kopsu emfüsematoosne kude ei kahjusta mitte ainult kergesti kirurgiliste protseduuride ajal, vaid sellel on ka kalduvus spontaanseks rebenemiseks köhašoki või aktiivse aspiratsiooniga.

3. Katsed emfüsematoosse kopsukoe rebendit lihtsalt õmmelda on reeglina asjatud, sest igast õmblusest saab uus ja väga tugev õhuvõtuallikas. Sellega seoses tuleks eelistada kaasaegseid klammerdajaid, mis kasutavad tihenditega kassette - näiteks Duet TRS või tihendite õmblusi. Tihendina saab kasutada nii sünteetilisi materjale, näiteks Gore-Tex, kui ka bioloogiliste kudede vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Hea tulemuse annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.

Emfüsematoosse kopsukoe õmblemisel saab kasutada järgmist tehnikat: kopsukoe rebendi servad töödeldakse argoon-plasma koagulaatoriga ning tekib piisavalt tugev koagulatsioonikärn, mille kaudu tehakse õmblused. Häid tulemusi annab emfüsematoosse kopsukoe õmblusteta resektsiooni meetod LigaSure seadme abil.

Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Sageli nimetavad kogenud kirurgid spontaanset pneumotooraksi "rindkere apenditsiidiks", mis tähendab, et see on kõige lihtsam operatsioon, mida kopsuhaiguste korral tehakse. See määratlus on kahekordselt õige – nii nagu apendektoomia võib olla nii kõige lihtsam kui ka üks raskemaid operatsioone kõhuõõneoperatsioonides, võib banaalne pneumotooraks tekitada ületamatuid probleeme ka pealtnäha lihtsa operatsiooni käigus.

Kirjeldatud kirurgia taktika, mis põhineb mitmete juhtivate torakaalkirurgia kliinikute tulemuste analüüsil ja suurel kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsate kui ka väga keeruliste pneumotooraksi juhtumite korral, võimaldab muuta torakoskoopilise kirurgia lihtsaks ja usaldusväärseks. oluliselt vähendada tüsistuste ja retsidiivide arvu.

KIRJANDUS.

1. Ahmed väikestest ligipääsudest spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss ... cand.-M., 2000.-102lk.

2. Torakaalkirurgia Perelmani probleemid // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakaalsed sekkumised // Diss ... doc., M., 200lk.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199lk.

6. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, august suppl. 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy primaarse spontaanse pneumotooraksi korral // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562.

8. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral spetsiaalsete referentidega operatiivse näidustuse kohta, võttes arvesse selle kontralateraalset esinemissagedust // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- nr 3.- P.

9. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, nr 5.- Lk 316-319.