Struktuurne lähenemine laste kriitiliste seisundite ravis

Koolituse eesmärk

Selles jaotises saate teada:

1. kuidas ära tunda lapse rasket seisundit;
2. rasket haigust põdeva lapse seisundi hindamise struktuursest lähenemisest;
3. struktuursest lähenemisest rasket haigust põdeva lapse elustamisele ja intensiivravile.

Sissejuhatus

Eluprognoos lastel pärast südameseiskust on üldiselt halb. Hingamis-, vereringe- ja ajupuudulikkuse varajane ja ravi aitab kaasa suremuse vähenemisele ja parandab haiguse tulemust. Selles jaotises kirjeldatakse sümptomeid, mida kasutatakse raskelt haige lapse seisundi kiireks esmaseks hindamiseks.

Esmane hingamisteede ja hingamise hindamine

Hingamispuudulikkuse diagnoosimine

Hingamise pingutus

Hingamisteede patoloogia raskusastet saab hinnata hingamisraskuste raskusastme järgi. Järgmisi mõõdikuid tuleb hinnata.

Hingamissagedus

Laste normaalne hingamissagedus on näidatud tabelis 7.1. Vastsündinutel täheldatakse kõrgeimat hingamissagedust ja vanusega see järk-järgult väheneb. Hingamissageduse üksikute mõõtmiste puhul tuleb olla ettevaatlik: vastsündinu võib hingata 30–90 korda minutis ja see sõltub tema aktiivsusest.

Tabel 7.1. Hingamissagedus erinevas vanuses lastel

WHO soovituse kohaselt peetakse üle 60 minuti jooksul imikute ja väikelaste hingamissagedust koos muude sümptomitega kopsupõletiku märgiks. Hingamispuudulikkuse dünaamika hindamiseks on olulisem analüüsida hingamissageduse trende.

Niisiis peegeldab tahhüpnoe keha suurenenud vajadust hüperventilatsiooni järele, mis on tingitud kopsude ja hingamisteede patoloogiast või metaboolsest atsidoosist. Bradüpnoe tekib hingamislihaste väsimuse, kesknärvisüsteemi depressiooni ja ka suremisprotsessi agonaalses staadiumis.

Rindkere sobivate kohtade sissejoonistamine

Interkostaalsete ruumide sissetõmme, rindkere alumine sisselaskeava ja rinnaku tagasitõmbumine viitavad suurenenud hingamistööle. Need sümptomid on vastsündinutel ja imikutel märgatavamad, kuna nende rindkere on painduvam. Retraktsioonide esinemine vanematel lastel (pärast 6-7 aastat) on võimalik ainult raske hingamisteede patoloogia korral. Väsimuse arenedes väheneb tagasitõmbumise aste.

Sissehingamise ja väljahingamise helid

Mürakas hingeõhk või inspiratoorne stridor on märk takistusest kõri või hingetoru tasemel. Tõsise obstruktsiooni korral võib väljahingamine olla samuti keeruline, kuid stridori sissehingamise komponent on tavaliselt rohkem väljendunud. Vilistav hingamine tekib alumiste hingamisteede obstruktsiooni korral ja seda kuuleb kõige paremini väljahingamisel. Pikaajaline väljahingamine viitab ka alumiste hingamisteede ahenemisele. Müraka hingamise maht ei peegelda haiguse tõsidust.

Andmine

Lubamine (väljahingatav "uristamine" või hingeldamine) tekib siis, kui õhk hingatakse välja osaliselt suletud häälepaelte kaudu. See peegeldab katset luua positiivne väljahingamise lõpprõhk, et vältida "jäigade" kopsudega patsiendil alveoolide kokkuvarisemist väljahingamise lõpus. See on tõsise respiratoorse distressi tunnus ja on väikelastel kopsupõletiku või kopsuturse patognoomiline. Seda sümptomit võib täheldada ka intrakraniaalse hüpertensiooni, kõhuõõne ja peritoniidiga patsientidel.

Abistavate lihaste kasutamine

Suurenenud hingamistööga kasutavad lapsed, nagu ka täiskasvanud, abilihaseid, peamiselt sternocleidomastoid lihaseid. Imikutel võib see põhjustada pea noogutamist iga hingetõmbega, mille tulemuseks on hingamise efektiivsuse vähenemine.

Nina tiibade venitamine

See sümptom on eriti levinud hingamispuudulikkusega imikutel.

hingeldav hingeõhk

See on märk tugevast hüpoksiast, mis ilmneb preagonaalses staadiumis.

Erandid

Hingamistöö suurenemise nähud võivad puududa või olla kerged kolmel juhul:

1. Raske hingamisteede patoloogiaga lapse väsimuse tekkimisel väheneb suurenenud hingamistöö sümptomite raskus. Väsimus on predagonaalne märk.
2. Kui intrakraniaalse hüpertensiooni, mürgistuse või entsefalopaatiaga lapse teadvus on langenud, on hingamine ebapiisav ja hingamistöö suurenemise sümptomid puuduvad. Ebapiisav hingamine on sel juhul tingitud tsentraalsest hingamisdepressioonist.
3. Neuromuskulaarsete haigustega (nagu spinaalne amüotroofia või lihasdüstroofia) lastel esineb hingamispuudulikkus ilma suurenenud hingamistöö tunnusteta.

Ülalkirjeldatud patoloogiaga lastel diagnoositakse hingamispuudulikkust hingamise efektiivsuse ja muude ebapiisava hingamise sümptomite hindamise alusel. Neid sümptomeid käsitletakse järgmisena.

Hingamise efektiivsus

Rindkere liikumise (või vastsündinutel kõhu eesseina liikumise) hindamine võimaldab hinnata kopsudesse siseneva õhu hulka. Sama teavet saab kopsude auskultatsiooni teel. Tähelepanu tuleks pöörata hingamise nõrgenemisele, asümmeetriale või bronhiaalsele iseloomule. "Vaikne" rindkere on äärmiselt häiriv sümptom.

Arteriaalse hapniku küllastumise (SaO2) hindamiseks kasutatakse pulssoksümeetriat, mille tundlikkus langeb aga SaO2 alla 70%, šoki ja karboksühemoglobiini esinemise korral veres. SaO2 tase õhu sissehingamisel on hea hingamise efektiivsuse näitaja. Hapnikravi varjab seda teavet, välja arvatud juhul, kui hüpoksia on väga tõsine. Normaalne SaO2 tase imikutel ja lastel on 97-100%.

Hingamispuudulikkuse mõju teistele organitele

Südamerütm

Hüpoksia põhjustab imikutel ja lastel tahhükardiat. Lisaks võib tahhükardia olla erutuse ja kehatemperatuuri tõusu tagajärg. Raske ja pikaajaline hüpoksia põhjustab bradükardiat, mis on preagonaalne sümptom.

Nahavärv

Hüpoksia varane sümptom on naha kahvatus, mis on põhjustatud katehhoolamiinide vabanemisest põhjustatud vasospasmist. Tsüanoos on hüpoksia preagonaalne sümptom. Tsentraalse tsüanoosi progresseerumine ägeda hingamisteede patoloogia korral näitab, et lähitulevikus võib tekkida hingamisseiskus. Aneemiaga lapsel ei ilmne tsüanoos isegi sügava hüpoksia korral. Mõnel lapsel võib tsüanoos olla "sinise" südamehaiguse tunnuseks. Sellise tsüanoosi raskusaste hapnikravi ajal ei muutu.

Teadvuse tase

Hüpoksia ja hüperkapnia korral võib laps olla ärritunud või unine. Järk-järgult areneb teadvuse rõhumine kuni selle täieliku kadumiseni. Seda eriti olulist ja kasulikku sümptomit on väikelastel raskem tuvastada. Vanemad võivad märkida, et laps "ei ole tema ise". Uurimisel on vaja hinnata teadvuse taset, keskendudes sellistele tunnustele nagu visuaalne keskendumine, reaktsioon häälele ja vajadusel reaktsioon valuärritusele. Aju hüpoksilise depressiooni korral täheldatakse ka üldist lihaste hüpotensiooni.

Ümberhindamine

Patsiendi edenemise kindlakstegemiseks on vajalik hingamissageduse, tagasitõmbumise astme ja muude hingamispuudulikkuse sümptomite sagedane ümberhindamine.

Stenoseeriv larüngiit, laudjasündroom

Laudjas on äge hingamisteede haigus, mis on tavaliselt seotud madala temperatuuriga (kõige sagedamini paragripiviirusega nakatumine). Laudjaga on hingamine raskendatud (inspiratoorne düspnoe).

Laudja tunnused

Kähedus, haukumine, lärmakas hingamine sissehingamisel (inspiratoorne stridor). Raskusnähud - kaelaõõne ja roietevaheliste ruumide väljendunud tagasitõmbumine, hapniku taseme langus veres. III astme laudjas vajab kiiret intubatsiooni, I-II astme laudjas ravitakse konservatiivselt. Epiglotiit tuleks välistada (vt allpool).

laudja uurimine

Vere hapnikuküllastuse mõõtmine - pulssoksümeetria. Laudja raskusastet hinnatakse mõnikord Westley skaalal (tabel 2.2).

Tabel 2.1. Westley laudja raskusastme skaala

Sümptomite raskusaste	Punktid*
Stridor (mürarikas hingamine)
Puudub	0
Kui põnevil	1
Rahus	2
Rindkere sobivate kohtade sissejoonistamine
Puudub	0
Kops	1
Mõõdukalt väljendunud	2
hääldatakse	3
Hingamisteede avatus
Tavaline	0
mõõdukalt häiritud	1
Oluliselt vähenenud	2
Tsüanoos
Puudub	0
Füüsilise tegevuse ajal	4
Rahus	5
Teadvus
Ilma muudatusteta	0
Teadvuse häired	5
* alla 3 punkti - kerge aste, 3-6 punkti - mõõdukalt raske, üle 6 punkti - raske aste.

Laudja ravi

Enamik larüngiidi ja laudja juhtudest on põhjustatud viirustest ja ei vaja antibiootikume. Määrake budesoniidi (Pulmicort) inhalatsioonid 500-1000 mcg 1 inhalatsiooni kohta (võimalik koos bronhodilataatorite salbutamooli või kombineeritud ravimiga Berodual - ipratroopiumbromiid + fenoterool), raskematel juhtudel, inhalatsiooni mõju puudumisel või korduva laudja arenguga. , manustatakse intramuskulaarselt deksametasooni 0,6 mg/kg. Inhaleeritavate ja süsteemsete glükokortikosteroidide (GCS) efektiivsus on sama, kuid alla 2-aastastel lastel on parem alustada ravi süsteemsete ravimitega. Vajadusel kasutage niisutatud hapnikku, vasokonstriktoreid ninatilku.

Tähtis!!! Viiruse laudjas reageerib hästi ravile glükokortikoididega ega põhjusta suuri raviprobleeme. Kõri stenoosiga patsiendil on oluline epiglotiit kohe välistada.

Epiglottiit

Epiglottiit on epiglottise põletik. Seda põhjustab sagedamini B-tüüpi H. influenzae, harvemini pneumokokk, 5% juhtudest S. aureus, mida iseloomustab kõrge palavik ja joobeseisund. Seda eristab viiruslikust laudjas katarri puudumine, köha, häälekähedus, kurguvalu, lõualuu piiratud liikuvus (trismus), statiivi asend, suurenenud süljeeritus, samuti laialt avatud suu, mürarikas hingamine. inspiratsioon, kurgupõletiku tagasitõmbumine lamavas asendis, leukotsütoos > 15x10 9/l. Pulmicorti inhalatsioonid, prednisolooni või deksametasooni manustamine ei too kaasa olulist leevendust.

Tähtis!!! Orofarünksi uurimine toimub ainult operatsioonisaalis üldnarkoosis, täielikus valmisolekus lapse intubeerimiseks.

Mitmete autorite soovitatud kaela radiograafia külgprojektsioonis on õigustatud ainult siis, kui diagnoos on ebakindel, kuna 30–50% juhtudest ei tuvasta see patoloogiat. Veregaaside määramine diagnoosimiseks on vabatahtlik: epiglottiidi kahtluse korral on kõik muud manipulatsioonid peale elutähtsate ebasoovitavad. Piisab teha vereanalüüs, määrata CRP, teha pulssoksümeetria.

Viirusliku ristküliku ja epilottiidi diferentsiaaldiagnostikaks kasutatakse tabelis 1 toodud tabelit. 2.3 funktsioonide komplekt.

Tabel 2.3. Diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid epiglottiidi ja viirusliku laudja jaoks (vastavalt DeSoto H., 1998, muudetud kujul)

	Epiglottiit	Laudjas
Vanus	Ükskõik milline	Sagedamini 6 kuud kuni 6 aastat
Alusta	ootamatu	järkjärguline
Stenoosi lokaliseerimine	Kõri kohal	Kõri all
Kehatemperatuur	kõrge	Sagedamini subfebriil
Joobeseisund	Väljendas	Mõõdukas või puudub
Düsfaagia	raske	Puudub või kerge
Käre kurk	Väljendas	Mõõdukas või puudub
Hingamispuudulikkus	Seal on	Seal on
Köha	Harva	Konkreetne
Patsiendi asend	Istub püsti avatud suuga	Ükskõik milline
Röntgeni tunnused	Suurenenud epiglottise vari	Spike sümptom

Epiglottiidi ravi

IV tsefotaksiim 150 mg/kg ööpäevas (või tseftriaksoon 100 mg/kg ööpäevas) + aminoglükosiid. Tsefotaksiimi ei manustata valu tõttu intramuskulaarselt alla 2,5-aastastele lastele. Ebaefektiivsusega (stafülokokk!) - intravenoosne klindamütsiin 30 mg / kg / päevas või vankomütsiin 40 mg / kg päevas. Näidustatud on varajane intubatsioon (äkilise lämbumise ennetamine). Ekstubatsioon on ohutu pärast palaviku normaliseerumist, teadvuse kadumist ja sümptomite taandumist, tavaliselt 24–72 tunni pärast (enne ekstubatsiooni, vaadake läbi painduva endoskoobi). Epiglottiidiga kaasneb sageli baktereemia, mis pikendab ravi kestust.

Tähtis!!! Kui epiglotiit on keelatud: sissehingamine, rahusti, provotseerige ärevust!

14149 0

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS) (respiratoorne distressi sündroom, hüaliinmembraani haigus) on vastsündinute haigus, mis väljendub hingamispuudulikkuse (RD) tekkes vahetult pärast sünnitust või mõne tunni jooksul pärast sünnitust, mis suureneb raskusastmega kuni 2 -4 elupäeva, millele järgneb järkjärguline paranemine.

RDS on tingitud pindaktiivsete ainete süsteemi ebaküpsusest ja on valdavalt iseloomulik enneaegsetele imikutele.

Epidemioloogia

Kirjanduse andmetel täheldatakse RDS-i 1% kõigist elusalt sündinud lastest ja 14% lastest, kes on sündinud kaaluga alla 2500 g.

Klassifikatsioon

Enneaegsete imikute RDS-i iseloomustab kliiniline polümorfism ja see jaguneb kaheks põhivariandiks:

■ RDS pindaktiivsete ainete süsteemi esmase puudulikkuse tõttu;

■ RDS enneaegsetel imikutel, kellel on küps pindaktiivse aine süsteem, mis on seotud selle sekundaarse puudulikkusega emakasisese infektsiooni tõttu.

Etioloogia

RDS-i peamine etioloogiline tegur on pindaktiivsete ainete süsteemi esmane ebaküpsus. Lisaks on suur tähtsus pindaktiivsete ainete süsteemi sekundaarsel häirel, mis põhjustab fosfatidüülkoliinide sünteesi vähenemist või lagunemise suurenemist. Sünnieelne või postnataalne hüpoksia, sünnituse asfüksia, hüpoventilatsioon, atsidoos, nakkushaigused põhjustavad sekundaarset rikkumist. Lisaks soodustavad RDS-i väljakujunemist diabeedi esinemine emal, sünnitus keisrilõikega, meessoost sugu, kaksikute teisena sünd, ema ja loote vere kokkusobimatus.

Patogenees

Pindaktiivse aine ebapiisav süntees ja kiire inaktiveerimine põhjustavad kopsude vastavuse vähenemist, mis koos enneaegsetel imikutel rindkere vähenenud vastavusega põhjustab hüpoventilatsiooni ja ebapiisava hapnikuga varustamise. Esineb hüperkapnia, hüpoksia, respiratoorne atsidoos. See omakorda aitab kaasa kopsuveresoonte resistentsuse suurenemisele, millele järgneb vere intrapulmonaarne ja ekstrapulmonaarne šunteerimine. Suurenenud pindpinevus alveoolides põhjustab nende väljahingamise kokkuvarisemist koos atelektaaside ja hüpoventilatsiooni tsoonide tekkega. Kopsudes toimub gaasivahetuse edasine rikkumine ja šuntide arv suureneb. Kopsu verevoolu vähenemine põhjustab alveolotsüütide ja veresoonte endoteeli isheemiat, mis põhjustab muutusi alveolaar-kapillaarbarjääris koos plasmavalkude vabanemisega alveoolide interstitsiaalsesse ruumi ja luumenisse.

Kliinilised nähud ja sümptomid

RDS avaldub peamiselt hingamispuudulikkuse sümptomitena, mis tavaliselt areneb sünnil või 2-8 tundi pärast sündi. Märgitakse suurenenud hingamist, nina tiibade turset, rindkere sobivate kohtade tagasitõmbumist, abistavate hingamislihaste hingamistegevuses osalemist, tsüanoosi. Kopsude auskultatsioonil on kuulda nõrgenenud hingamist ja krepiteerivat räiget. Haiguse progresseerumisel ühinevad DN tunnustega vereringehäirete sümptomid (vererõhu langus, mikrotsirkulatsiooni häire, tahhükardia, maks võib suureneda). Hüpovoleemia areneb sageli kapillaaride endoteeli hüpoksilise kahjustuse tõttu, mis sageli põhjustab perifeerse turse ja vedelikupeetuse teket.

RDS-i iseloomustab radioloogiliste tunnuste kolmik, mis ilmneb esimese 6 tunni jooksul pärast sündi: vähenenud läbipaistvusega hajusad kolded, õhubronhogramm ja kopsuväljade õhulisuse vähenemine.

Need laialt levinud muutused on kõige selgemalt nähtavad kopsude alumistes osades ja ülaosas. Lisaks on märgatav kopsumahu vähenemine, erineva raskusastmega kardiomegaalia. Röntgenuuringu käigus täheldatud nodozno-retikulaarsed muutused on enamiku autorite sõnul dissemineeritud atelektaas.

Turse-hemorraagilise sündroomi korral on tüüpiline "hägune" röntgenipilt ja kopsuväljade suuruse vähenemine ning kliiniliselt - verega segatud vahuse vedeliku eraldumine suust.

Kui 8 tundi pärast sündi neid märke röntgenuuringuga ei tuvastata, on RDS-i diagnoos kahtlane.

Vaatamata radioloogiliste tunnuste mittespetsiifilisusele on uuring vajalik, et välistada tingimused, mille korral on mõnikord vajalik kirurgiline sekkumine. RDS-i radiograafilised nähud kaovad 1-4 nädala pärast, olenevalt haiguse tõsidusest.

■ rindkere röntgen;

■ CBS ja veregaaside näitajate määramine;

■ täielik vereanalüüs koos trombotsüütide arvu määramise ja joobeseisundi leukotsüütide indeksi arvutamisega;

■ hematokriti määramine;

■ biokeemiline vereanalüüs;

■ Aju ja siseorganite ultraheli;

■ Doppleri uuring verevoolu kohta südameõõnsustes, ajuveresoontes ja neerudes (näidustatud mehaanilise ventilatsiooniga patsientidele);

■ bakterioloogiline uuring (neelu, hingetoru määrdumine, väljaheidete uurimine jne).

Diferentsiaaldiagnoos

Ainult esimeste elupäevade kliinilise pildi põhjal on RDS-i raske eristada kaasasündinud kopsupõletikust ja muudest hingamisteede haigustest.

RDS-i diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi hingamishäiretega (nii kopsu- kaasasündinud kopsupõletik, kopsude väärarengud kui ka ekstrapulmonaalsed - kaasasündinud südamedefektid, seljaaju sünnivigastus, diafragmaalsong, trahheo-söögitoru fistulid, polütsüteemia, mööduv tahhüpnoe, ainevahetushäired) .

RDS-i ravis on äärmiselt oluline pakkuda optimaalset patsiendihooldust. RDS-i ravi peamine põhimõte on "minimaalse puudutuse" meetod. Laps peaks saama ainult tema jaoks vajalikke protseduure ja manipulatsioone, osakonnas tuleks järgida ravi- ja kaitserežiimi. Oluline on säilitada optimaalne temperatuurirežiim ja väga väikese kehakaaluga laste ravimisel tagada kõrge õhuniiskus, et vähendada vedeliku kadu läbi naha.

Tuleb püüda, et mehaanilist ventilatsiooni vajav vastsündinu oleks neutraalsetes temperatuuritingimustes (samal ajal on kudede hapnikutarbimine minimaalne).

Sügava enneaegse sünniga lastel on soojakadude vähendamiseks soovitatav kasutada täiendavat plastikust katet kogu kehale (siseekraan), spetsiaalset fooliumit.

hapnikuravi

Teostatakse kudede õige hapnikuga varustatuse taseme tagamiseks minimaalse hapnikumürgistuse riskiga. Olenevalt kliinilisest pildist viiakse see läbi hapnikutelgi või spontaanse hingamise teel pideva positiivse hingamisteede rõhu loomisega, traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni, kõrgsagedusliku võnkeventilatsiooni abil.

Hapnikravisse tuleb suhtuda ettevaatusega, sest liiga palju hapnikku võib kahjustada silmi ja kopse. Hapnikravi tuleb läbi viia vere gaasilise koostise kontrolli all, vältides hüperoksiat.

Infusioonravi

Hüpovoleemia korrigeerimine toimub mittevalgu ja valgu kolloidsete lahustega:

Hüdroksüetüültärklis, 6% lahus, i.v. 10-20 ml/kg/päevas kuni kliinilise toime saavutamiseni või

Naatriumkloriidi isotooniline lahus IV 10-20 ml / kg / päevas kuni kliinilise toime saavutamiseni või

Naatriumkloriidi/kaltsiumkloriidi/monokarbonaadi isotooniline lahus

naatrium / glükoos in / in / in 10-20 ml / kg / päevas, kuni saavutatakse kliiniline toime

Albumiin, 5-10% lahus, i.v. 10-20 ml/kg/päevas kuni kliinilise toime ilmnemiseni või

Värskelt külmutatud vereplasma in / in / in 10-20 ml / kg / päevas, kuni saavutatakse kliiniline toime. Parenteraalseks toitmiseks:

■ alates 1. elupäevast: 5% või 10% glükoosilahus, mis tagab minimaalse energiavajaduse esimesel 2-3 elupäeval, peab ületama 0,55 g/kg/h);

■ alates teisest elupäevast: aminohapete (AA) lahused kuni 2,5–3 g / kg / päevas (mittevalguliste ainete tõttu on vaja umbes 30 kcal 1 g AA kohta; selle suhtega AA plastiline funktsioon on tagatud). Neerufunktsiooni kahjustuse korral (kreatiniini ja uurea taseme tõus veres, oliguuria) on soovitav piirata AA annust 0,5 g/kg/päevas;

■ alates 3. elupäevast: rasvaemulsioonid, alates 0,5 g/kg/päevas, annust järk-järgult suurendades kuni 2 g/kg/päevas. Maksafunktsiooni kahjustuse ja hüperbilirubineemia (rohkem kui 100-130 μmol / l) korral vähendatakse annust 0,5 g / kg / päevas ja hüperbilirubineemia korral üle 170 μmol / l rasvaemulsioonide manustamist ei soovitata. näidatud.

Asendusravi eksogeensete pindaktiivsete ainetega

Eksogeensete pindaktiivsete ainete hulka kuuluvad:

■ looduslik – isoleeritud inimese looteveest, samuti põrsaste või vasikate kopsudest;

■ poolsünteetiline – saadakse veiste purustatud kopsude segamisel pinnapealsete fosfolipiididega;

■ sünteetiline.

Enamik neonatolooge eelistab kasutada looduslikke pindaktiivseid aineid. Nende kasutamine tagab kiirema toime, vähendab tüsistuste esinemissagedust ja vähendab mehaanilise ventilatsiooni kestust:

Kolfosserüülpalmitaat endotrahheaalselt 5 ml/kg iga 6-12 tunni järel, kuid mitte rohkem kui 3 korda või

Poraktant alfa endotrahheaalselt 200 mg/kg üks kord,

seejärel 100 mg/kg üks kord (12–24 tundi pärast esimest süsti), mitte rohkem kui 3 korda või

Pindaktiivne aine BL endotrahheaalselt

75 mg/kg (lahustada 2,5 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses) iga 6-12 tunni järel, kuid mitte rohkem kui 3 korda.

Pindaktiivset ainet BL saab manustada läbi spetsiaalse endotrahheaaltoru adapteri külgmise ava ilma hingamisringi survet vähendamata ja mehaanilist ventilatsiooni katkestamata. Manustamise kogukestus peaks olema vähemalt 30 ja mitte üle 90 minuti (viimasel juhul manustatakse ravimit süstalpumba, tilguti abil). Teine võimalus on kasutada ventilaatorisse sisseehitatud inhalatsioonilahuste nebulisaatorit; samas kui manustamise kestus peaks olema 1-2 tundi.6 tunni jooksul pärast manustamist ei tohi hingetoru sanitaarprotseduure läbi viia. Tulevikus manustatakse ravimit mehaanilise ventilatsiooni jätkuva vajaduse korral hapniku kontsentratsiooniga õhu-hapniku segus üle 40%; süstide vaheline intervall peab olema vähemalt 6 tundi.

Vead ja ebamõistlikud kohtumised

Alla 1250 g kaaluvate vastsündinute RDS-i puhul ei tohi esialgse ravi ajal kasutada spontaanset hingamist pideva positiivse väljahingamisrõhuga.

Prognoos

RDS-i sünnituseelse ennetamise ja ravi protokollide hoolika järgimisega ning tüsistuste puudumisel lastel, kelle rasedusaeg on üle 32 nädala, võib ravi ulatuda 100% -ni. Mida madalam on rasedusaeg, seda väiksem on soodsa tulemuse tõenäosus.

IN JA. Kulakov, V.N. Serov

Seda esineb 6,7% vastsündinutel.

Respiratoorset distressi iseloomustavad mitmed peamised kliinilised tunnused:

• tsüanoos;
• tahhüpnoe;
• rindkere painduvate kohtade tagasitõmbamine;
• mürarikas väljahingamine;
• nina tiibade turse.

Hingamisraskuste raskusastme hindamiseks kasutatakse mõnikord Silvermani ja Andersoni skaalat, mis hindab rindkere ja kõhuseina liigutuste sünkroonsust, roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist, rinnaku xiphoid protsessi tagasitõmbumist, väljahingamise "nörinat", nina tiibade turse.

Vastsündinu perioodi hingamishäirete laia valikut põhjuseid esindavad omandatud haigused, ebaküpsus, geneetilised mutatsioonid, kromosoomianomaaliad ja sünnivigastused.

Sünnitusjärgne hingamishäire esineb 30%-l enneaegsetest imikutest, 21%-l sünnijärgsetest imikutest ja ainult 4%-l täisaegsetest imikutest.

CHD esineb 0,5-0,8% elussündidest. Esinemissagedus on suurem surnultsündinutel (3–4%), spontaansetel nurisünnitustel (10–25%) ja enneaegsetel imikutel (umbes 2%), välja arvatud PDA-d.

Epidemioloogia: Primaarne (idiopaatiline) RDS esineb:

• Ligikaudu 60% enneaegsetest imikutest< 30 недель гестации.
• Ligikaudu 50-80% enneaegsetest imikutest< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Peaaegu mitte kunagi enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 35 nädala.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) põhjused vastsündinutel

• Pindaktiivse aine puudus.
• Primaarne (I RDS): enneaegse sünni idiopaatiline RDS.
• Sekundaarne (ARDS): pindaktiivse aine tarbimine (ARDS). Võimalikud põhjused:
  • Perinataalne asfüksia, hüpovoleemiline šokk, atsidoos
  • Infektsioonid, nagu sepsis, kopsupõletik (nt B-rühma streptokokid).
  • Mekooniumi aspiratsiooni sündroom (MSA).
  • Pneumotooraks, kopsuverejooks, kopsuturse, atelektaas.

Patogenees: morfoloogiliselt ja funktsionaalselt ebaküpsete kopsude pindaktiivse aine vaegushaigus. Pindaktiivse aine defitsiit põhjustab alveolaarsete kollapsi ja seega väheneb vastavus ja funktsionaalne jääkkopsumaht (FRC).

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) riskitegurid vastsündinutel

Suurenenud risk enneaegse sünnituse korral, poistel, perekondlik eelsoodumus, esmane keisrilõige, asfiksia, koorioamnioniit, vesitõbi, ema diabeet.

Vähenenud risk emakasisese stressi tekkeks, membraanide enneaegne rebend ilma koorioamnioniidita, ema hüpertensioon, narkootikumide tarbimine, madal sünnikaal, kortikosteroidide kasutamine, tokolüüs, kilpnäärmeravi.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) sümptomid ja nähud vastsündinutel

Algus – kohe pärast sünnitust või (teiseste) tundide pärast:

• Hingamispuudulikkus koos tagasitõmbumisega (interkostaalne ruum, hüpohondrium, kägitsoonid, xiphoid protsess).
• Hingeldus, tahhüpnoe > 60/min, oigamine väljahingamisel, ninatiibade tagasitõmbumine.
• Hüpokseemia. hüperkapnia, suurenenud hapnikuvajadus.

Vastsündinu hingamispuudulikkuse põhjuse kindlakstegemiseks peate vaatama:

• Naha kahvatus. Põhjused: aneemia, verejooks, hüpoksia, sünnituse asfüksia, metaboolne atsidoos, hüpoglükeemia, sepsis, šokk, neerupealiste puudulikkus. Madala südameväljundiga laste naha kahvatus tuleneb vere manööverdamisest pinnalt elutähtsatesse organitesse.
• arteriaalne hüpotensioon. Põhjused: hüpovoleemiline šokk (verejooks, dehüdratsioon), sepsis, emakasisene infektsioon, südame-veresoonkonna süsteemi düsfunktsioon (CHD, müokardiit, müokardi isheemia), õhulekke sündroomid (SUV), pleuraefusioon, hüpoglükeemia, neerupealiste puudulikkus.
• Krambid. Põhjused: HIE, ajuturse, intrakraniaalne hemorraagia, kesknärvisüsteemi häired, meningiit, hüpokaltseemia, hüpoglükeemia, healoomulised perekondlikud krambid, hüpo- ja hüpernatreemia, kaasasündinud ainevahetushäired, võõrutussündroom, harvadel juhtudel püridoksiinisõltuvus.
• Tahhükardia. Põhjused: arütmia, hüpertermia, valu, hüpertüreoidism, katehhoolamiinide väljakirjutamine, šokk, sepsis, südamepuudulikkus. Põhimõtteliselt igasugune stress.
• Südame mühin. Vajalik on määrata müra, mis püsib 24–48 tunni pärast või muude südamepatoloogia sümptomite esinemisel.
• Letargia (stuupor). Põhjused: infektsioon, HIE, hüpoglükeemia, hüpokseemia, sedatsioon / anesteesia / analgeesia, kaasasündinud ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi kaasasündinud patoloogia.
• Kesknärvisüsteemi ergastuse sündroom. Põhjused: valu, kesknärvisüsteemi patoloogia, võõrutussündroom, kaasasündinud glaukoom, infektsioonid. Põhimõtteliselt igasugune ebamugavustunne. Hüperaktiivsus enneaegsetel vastsündinutel võib olla hüpoksia, pneumotooraksi, hüpoglükeemia, hüpokaltseemia, vastsündinu türeotoksikoosi, bronhospasmi tunnuseks.
• Hüpertermia. Põhjused: kõrge välistemperatuur, dehüdratsioon, infektsioonid, kesknärvisüsteemi patoloogia.
• Hüpotermia. Põhjused: infektsioon, šokk, sepsis, kesknärvisüsteemi patoloogia.
• Apnoe. Põhjused: enneaegsus, infektsioonid, HIE, intrakraniaalne hemorraagia, ainevahetushäired, ravimitest põhjustatud kesknärvisüsteemi depressioon.
• Kollatõbi esimese 24 elutunni jooksul. Põhjused: hemolüüs, sepsis, emakasisesed infektsioonid.
• Oksendamine esimese 24 elutunni jooksul. Põhjused: seedetrakti obstruktsioon (GIT), kõrge koljusisene rõhk (ICP), sepsis, pyloric stenoos, piimaallergia, stressihaavandid, kaksteistsõrmiksoole haavand, neerupealiste puudulikkus. Tumeda vere oksendamine on tavaliselt tõsise haiguse tunnuseks, kui seisund on rahuldav, võib eeldada emavere sissevõtmist.
• Kõhupuhitus. Põhjused: seedetrakti obstruktsioon või perforatsioon, enteriit, intraabdominaalsed kasvajad, nekrotiseeriv enterokoliit (NEC), sepsis, peritoniit, astsiit, hüpokaleemia.
• Lihaste hüpotensioon. Põhjused: ebaküpsus, sepsis, HIE, ainevahetushäired, võõrutussündroom.
• Sklereem. Põhjused: hüpotermia, sepsis, šokk.
• Stridor. See on hingamisteede obstruktsiooni sümptom ja seda võib olla kolme tüüpi: sissehingamine, väljahingamine ja kahefaasiline. Inspiratoorse stridori kõige levinum põhjus on larüngomalaatsia, väljahingamise stridor - trahheo- või bronhomalaatsia, kahefaasiline - häälepaelte halvatus ja subglottilise ruumi stenoos.

Tsüanoos

Tsüanoosi esinemine viitab küllastumata hemoglobiini kõrgele kontsentratsioonile, mis on tingitud ventilatsiooni-perfusiooni suhte halvenemisest, paremalt vasakule manööverdamisest, hüpoventilatsioonist või hapniku difusiooni kahjustusest (kopsude struktuurne ebaküpsus jne) alveoolid. Arvatakse, et naha tsüanoos ilmneb küllastumisel, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Terve vastsündinu akrotsüanoos esimese 48 elutunni jooksul ei ole haiguse tunnuseks, vaid näitab vasomotoorset ebastabiilsust, vere settimist (eriti teatud alajahtumise korral) ega vaja lapse uurimist ja ravi. Hapnikuküllastuse mõõtmine ja jälgimine sünnitustoas on kasulik hüpokseemia tuvastamiseks enne kliiniliselt ilmse tsüanoosi tekkimist.

Selgete anatoomiliste muutuste korral võivad kardiopulmonaarset distressi põhjustada aordi koarktatsioon, parema südame hüpoplaasia, Falloti tetraloogia ja suured vaheseina defektid. Kuna tsüanoos on CHD üks peamisi sümptomeid, soovitatakse kõigil vastsündinutel enne sünnitusmajast väljakirjutamist läbida pulssoksümeetriline sõeluuring.

Tahhüpnoe

Tahhüpnoe vastsündinutel on defineeritud kui hingamissagedus, mis on suurem kui 60 minutis. Tahhüpnoe võib olla paljude haiguste, nii kopsu- kui ka mitte-kopsu etioloogia sümptom. Peamised põhjused, mis põhjustavad tahhüpnoe, on hüpokseemia, hüperkapnia, atsidoos või katse vähendada hingamist piiravate kopsuhaiguste korral (obstruktiivsete haiguste korral on vastupidine muster "kasulik" - haruldane ja sügav hingamine). Suure hingamissageduse korral väljahingamise aeg väheneb, kopsude jääkmaht suureneb ja hapnikuga varustatus suureneb. Samuti suureneb MOB, mis vähendab PaCO 2 ja tõstab pH-d kompenseeriva vastusena respiratoorsele ja/või metaboolsele atsidoosile, hüpokseemiale. Tahhüpnoed põhjustavad kõige levinumad hingamisprobleemid on RDS ja TTN, kuid põhimõtteliselt on see nii kõigi kopsuhaiguste puhul, mille ravisoostumus on madal; mitte-kopsuhaigused - PLH, CHD, vastsündinute infektsioonid, ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi patoloogia jne. Mõned tahhüpnoega vastsündinud võivad olla terved (“õnnelikud tahhüpneilised imikud”). Tervetel lastel võib une ajal esineda tahhüpnoe perioode.

Kopsuparenhüümi kahjustustega lastel kaasneb tahhüpnoega tavaliselt õhu sissehingamisel tsüanoos ja hingamise "mehaanika" häired, parenhümaalse kopsuhaiguse puudumisel on vastsündinutel sageli ainult tahhüpnoe ja tsüanoos (näiteks kaasasündinud südamega haigus).

Rindkere painduvate kohtade tagasitõmbamine

Rindkere painduvate kohtade tagasitõmbumine on kopsuhaiguste tavaline sümptom. Mida madalam on pulmonaalne vastavus, seda rohkem väljendub see sümptom. Dünaamika tagasitõmbumise vähenemine, ceteris paribus, näitab kopsude vastavuse suurenemist. Valamuid on kahte tüüpi. Ülemiste hingamisteede obstruktsiooni korral on iseloomulik suprasternaalse lohu tagasitõmbumine supraklavikulaarsetes piirkondades, submandibulaarses piirkonnas. Vähenenud kopsude vastavusega haiguste korral täheldatakse roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist ja rinnaku tagasitõmbumist.

Mürakas väljahingamine

Väljahingamise pikenemine suurendab kopsude FOB-i, stabiliseerib alveoolide mahtu ja parandab hapnikuga varustamist. Osaliselt suletud glottis tekitab iseloomuliku heli. Olenevalt seisundi tõsidusest võib mürarikas väljahingamine esineda perioodiliselt või olla pidev ja vali. Endotrahheaalne intubatsioon ilma CPAP/PEEP-ita kõrvaldab suletud glottise mõju ja võib viia FRC languseni ja PaO 2 vähenemiseni. Selle mehhanismiga samaväärselt tuleks PEEP/CPAP-i hoida 2–3 cm H2O juures. Mürarikas väljahingamine on sagedamini pulmonaalsete stressi põhjuste korral ja seda ei täheldata tavaliselt südamehaigustega lastel enne, kui seisund halveneb.

Nina laienemine

Sümptomite füsioloogiline alus on aerodünaamilise takistuse vähenemine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) tüsistused vastsündinutel

• Patent arterioosjuha, PFC sündroom = vastsündinu püsiv pulmonaalne hüpertensioon.
• Nekrotiseeriv enterokoliit.
• Intrakraniaalne verejooks, periventrikulaarne leukomalaatsia.
• Ilma ravita - bradükardia, südame- ja hingamisseiskus.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) diagnoosimine vastsündinutel

Küsitlus

Algstaadiumis tuleks eeldada levinumaid distressi põhjuseid (kopsude ebaküpsus ja kaasasündinud infektsioonid), pärast nende väljajätmist tuleks arvestada haruldasemate põhjustega (CHD, kirurgilised haigused jne).

Ema ajalugu. Järgmine teave aitab teil diagnoosida:

• rasedusaeg;
• vanus;
• kroonilised haigused;
• veregruppide kokkusobimatus;
• nakkushaigused;
• loote ultraheliandmed (ultraheli);
• palavik;
• polühüdramnion / oligohüdramnion;
• preeklampsia/eklampsia;
• ravimite/ravimite võtmine;
• diabeet;
• mitmikrasedus;
• sünnieelsete glükokortikoidide (AGC) kasutamine;
• kuidas eelmine rasedus ja sünnitus lõppes?

Sünnituse käik:

• kestus;
• veevaba lõhe;
• verejooks;
• C-sektsioon;
• loote südame löögisagedus (HR);
• tuharseisu esitlus;
• lootevee olemus;
• analgeesia/anesteesia sünnituse ajal;
• ema palavik.

Vastsündinu:

• hinnata enneaegsuse ja küpsuse astet rasedusaja järgi;
• hinnata spontaanse aktiivsuse taset;
• nahavärv;
• tsüanoos (perifeerne või tsentraalne);
• lihastoonus, sümmeetria;
• suure fontaneli omadused;
• mõõta kehatemperatuuri kaenlas;
• BH (normaalväärtused - 30-60 minutis), hingamismuster;
• Südame löögisagedus puhkeolekus (täisaegsete imikute normaalsed näitajad on 90–160 minutis, enneaegsetel imikutel - 140–170 minutis);
• rindkere ekskursioonide suurus ja sümmeetria;
• hingetoru desinfitseerimisel hinnake saladuse kogust ja kvaliteeti;
• sisestage sond makku ja hinnake selle sisu;
• kopsude auskultatsioon: vilistava hingamise olemasolu ja olemus, nende sümmeetria. Kohe pärast sündi võib tekkida vilistav hingamine loote kopsuvedeliku mittetäieliku imendumise tõttu;
• südame auskultatsioon: südamekahin;
• "valge laigu" sümptom:
• vererõhk (BP): kui kahtlustatakse CHD-d, tuleb BP-d mõõta kõigis 4 jäsemetes. Tavaliselt ületab alajäsemete vererõhk veidi ülemiste jäsemete vererõhku;
• hinnata perifeersete arterite pulsatsiooni;
• mõõta pulsirõhku;
• kõhu palpatsioon ja auskultatsioon.

Happe-aluse olek

Acid-base status (ABS) on soovitatav igale vastsündinule, kes vajab hapnikku kauem kui 20-30 minutit pärast sündi. Tingimusteta standard on CBS-i määramine arteriaalses veres. Nabaarteri kateteriseerimine on vastsündinutel endiselt populaarne tehnika: sisestamise tehnika on suhteliselt lihtne, kateetrit on lihtne fikseerida, korraliku jälgimise korral on vähe tüsistusi ja võimalik on ka invasiivne BP määramine.

Respiratoorse distressiga võib kaasneda, kuid ei pruugi kaasneda hingamispuudulikkus (RD). DN-i võib defineerida kui hingamissüsteemi võimet säilitada piisavat hapniku ja süsinikdioksiidi homöostaasi.

Rindkere röntgen

See on vajalik osa kõigi hingamishäiretega patsientide läbivaatusest.

Peaksite pöörama tähelepanu:

• mao, maksa, südame asukoht;
• südame suurus ja kuju;
• kopsu veresoonte muster;
• kopsuväljade läbipaistvus;
• diafragma tase;
• hemidiafragma sümmeetria;
• SUV, efusioon pleuraõõnes;
• endotrahheaalse toru (ETT), tsentraalsete kateetrite, dreenide asukoht;
• ribide, rangluude murrud.

Hüperoksilisuse test

Hüperoksilisuse test võib aidata eristada südame tsüanoosi põhjust kopsupõhjusest. Selle läbiviimiseks on vaja määrata arteriaalse vere gaase naba- ja paremas radiaalarteris või teostada transkutaanne hapniku jälgimine parema subklavia fossa piirkonnas ja kõhul või rinnal. Pulssoksümeetria on oluliselt vähem kasulik. Arteriaalne hapnik ja süsinikdioksiid määratakse õhu sissehingamisel ja pärast 10-15-minutilist 100% hapnikuga hingamist, et alveolaarne õhk täielikult hapnikuga asendada. Arvatakse, et "sinise" tüüpi CHD korral hapnikuga varustatus oluliselt ei suurene, PLH korral ilma võimsa parempoolse manööverdamiseta suureneb see ja kopsuhaiguste korral suureneb see oluliselt.

Kui PaO 2 väärtus preduktaalses arteris (paremas radiaalarteris) on 10-15 mm Hg. rohkem kui postduktaalses (nabaarteris), näitab see šunti paremalt vasakule läbi AN. Märkimisväärne erinevus PaO 2-s võib olla PLH või vasaku südame obstruktsiooni korral AP bypassiga. Vastust 100% hapniku sissehingamisele tuleks tõlgendada sõltuvalt üldisest kliinilisest pildist, eriti kopsupatoloogia astmest röntgenpildil.

Raskekujulise PLH ja sinise CHD eristamiseks tehakse mõnikord hüperventilatsiooni test, et tõsta pH üle 7,5. IVL algab sagedusega umbes 100 hingetõmmet minutis 5-10 minuti jooksul. Kõrge pH korral väheneb rõhk kopsuarteris, kopsu verevool ja hapnikuga varustatus suureneb PLH-s ning peaaegu ei suurene "sinise" tüüpi CHD korral. Mõlemad testid (hüperoksiline ja hüperventilatsioon) on üsna madala tundlikkuse ja spetsiifilisusega.

Kliiniline vereanalüüs

Peate pöörama tähelepanu muudatustele:

• Aneemia.
• Neutropeenia. Leukopeenia/leukotsütoos.
• trombotsütopeenia.
• Neutrofiilide ebaküpsete vormide ja nende koguarvu suhe.
• Polütsüteemia. Võib põhjustada tsüanoosi, hingamisraskusi, hüpoglükeemiat, neuroloogilisi häireid, kardiomegaaliat, südamepuudulikkust, PLH-d. Diagnoosi peab kinnitama tsentraalse venoosse hematokriti näitaja.

C-reaktiivne valk, prokaltsitoniin

C-reaktiivse valgu (CRP) tase tõuseb tavaliselt esimese 4-9 tunni jooksul pärast infektsiooni või vigastuse tekkimist, selle kontsentratsioon võib tõusta järgmise 2-3 päeva jooksul ja püsib kõrgel seni, kuni põletikuline reaktsioon kestab. . Enamiku teadlaste arvates on vastsündinute normaalväärtuste ülempiir 10 mg / l. CRP kontsentratsioon ei tõuse kõigil, vaid ainult 50-90% varajase süsteemse bakteriaalse infektsiooniga vastsündinutel. Sarnaseid muutusi võivad põhjustada ka muud seisundid - asfüksia, RDS, ema palavik, koorioamnioniit, pikenenud veevaba periood, intraventrikulaarne hemorraagia (IVH), mekooniumi aspiratsioon, NEC, koenekroos, vaktsineerimine, kirurgia, koljusisene hemorraagia, rindkere kompressioonide elustamine.

Prokaltsitoniini kontsentratsioon võib tõusta mõne tunni jooksul pärast infektsiooni muutumist süsteemseks, sõltumata gestatsiooniajast. Meetodi tundlikkust varajaste infektsioonide markerina vähendavad selle indikaatori dünaamika iseärasused tervetel vastsündinutel pärast sündi. Nendes suureneb prokaltsitoniini kontsentratsioon maksimaalselt esimese elupäeva lõpuks - teise elupäeva alguseks ja seejärel väheneb teise elupäeva lõpuks alla 2 ng / ml. Sarnane muster leiti ka enneaegsetel vastsündinutel; prokaltsitoniini tase langeb normaalsetele väärtustele alles 4 päeva pärast. elu.

Vere ja tserebrospinaalvedeliku kultiveerimine

Sepsise või meningiidi kahtluse korral tuleb teha vere- ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) külvid, eelistatavalt enne antibiootikumide manustamist.

Glükoosi ja elektrolüütide (Na, K, Ca, Md) kontsentratsioon vereseerumis

Vajalik on määrata glükoosi ja elektrolüütide (Na, K, Ca, Mg) taset vereseerumis.

Elektrokardiograafia

ehhokardiograafia

Ehhokardiograafia (EchoCG) on standardne uuring kaasasündinud südamehaiguse ja pulmonaalse hüpertensiooni kahtluse korral. Väärtusliku teabe saamise oluline tingimus on uuringu läbiviimine vastsündinute südame ultraheli läbiviimise kogemusega arsti poolt.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ravi vastsündinutel

Äärmiselt raskes seisundis lapse puhul tuleks loomulikult järgida elustamise põhireegleid:

• A - hingamisteede läbilaskvuse tagamiseks;
• B - pakkuda hingamist;
• C - ringlema.

On vaja kiiresti ära tunda hingamisraskuste põhjused ja määrata sobiv ravi. Peaks:

• Pidev vererõhu, südame löögisageduse, hingamissageduse, temperatuuri jälgimine, hapniku ja süsinikdioksiidi pidev või perioodiline jälgimine.
• Määrake hingamistoetuse tase (hapnikravi, CPAP, mehaaniline ventilatsioon). Hüpokseemia on palju ohtlikum kui hüperkapnia ja vajab kohest korrigeerimist.
• Sõltuvalt DN-i tõsidusest on soovitatav:
  • Spontaanset hingamist lisahapnikuga (hapnikutelk, kanüülid, mask) kasutatakse tavaliselt mittetõsise DN korral, ilma apnoeta, peaaegu normaalse pH ja PaCO 2 -ga, kuid madala hapnikusisaldusega (SaO 2 õhu sissehingamisel alla 85-90%). Kui hapnikravi ajal püsib madal hapnikusisaldus, FiO 2 > 0,4-0,5, viiakse patsient nasaalsete kateetrite (nCPAP) kaudu CPAP-i.
  • nCPAP - kasutatakse mõõduka DN korral, ilma raskete või sagedaste apnoeepisoodideta, pH ja PaCO 2 alla normaalse, kuid mõistlikes piirides. Seisund: stabiilne hemodünaamika.
  • Pindaktiivne aine?
• Minimaalne manipulatsioonide arv.
• Sisestage naso- või orogastraalsond.
• Tagage kaenlaalune temperatuur 36,5-36,8°C. Hüpotermia võib põhjustada perifeerset vasokonstriktsiooni ja metaboolset atsidoosi.
• Intravenoosselt süstige vedelikku, kui enteraalset toitu ei ole võimalik imenduda. Normoglükeemilise taseme säilitamine.
• Madala südame väljundi, arteriaalse hüpotensiooni, suurenenud atsidoosi, kehva perifeerse perfusiooni, madala diureesi korral tuleb kaaluda NaCl lahuse intravenoosset manustamist 20-30 minutit ette. Võib-olla dopamiini, dobutamiini, adrenaliini, glükokortikosteroidide (GCS) kasutuselevõtt.
• Südame paispuudulikkuse korral: eelkoormuse vähendamine, inotroopid, digoksiin, diureetikumid.
• Kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni, tuleb manustada antibiootikume.
• Kui ehhokardiograafia ei ole võimalik ja kahtlustatakse juhast sõltuvat CHD-d, tuleb manustada prostaglandiini E 1 alginfusioonikiirusega 0,025–0,01 µg/kg/min ja tiitrida madalaima tööannuseni. Prostaglandiin E 1 säilitab avatud AP ja suurendab pulmonaalset või süsteemset verevoolu, sõltuvalt rõhu erinevusest aordis ja kopsuarteris. Prostaglandiini E 1 ebaefektiivsuse põhjused võivad olla vale diagnoos, vastsündinu suur rasedusaeg ja AP puudumine. Mõnede südamedefektide korral ei pruugi mõju olla või haigusseisund võib isegi halveneda.
• Pärast esialgset stabiliseerumist tuleb hingamishäirete põhjus välja selgitada ja ravida.

Pindaktiivsete ainete teraapia

Näidustused:

• FiO2 > 0,4 ​​ja/või
• PIP > 20 cm H20 (enneaegne< 1500 г >15 cm H2O) ja/või
• PEEP > 4 ja/või
• Ti > 0,4 ​​sek.
• Enneaegne< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktiline lähenemine:

• Pindaktiivse aine manustamise ajal peab alati kohal olema 2 inimest.
• Hea on last desinfitseerida ja võimalikult palju stabiliseerida (BP). Hoidke oma pea otse.
• Stabiilse mõõtmise tagamiseks paigaldage ennetavalt pO 2 / pCO 2 andurid.
• Võimalusel kinnitage SpO 2 andur parema käepideme külge (eelkäevalt).
• Pindaktiivse aine boolussüst läbi steriilse maosondi, mis on lühendatud endotrahheaalse sondi pikkuseni või sondi täiendava väljalaskeavaga umbes 1 minuti jooksul.
• Annustamine: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Pindaktiivse aine kasutamise tagajärjed:

Loodete mahu ja FRC suurenemine:

• PaCO 2 tilk
• paO 2 suurenemine.

Süstimisjärgne toiming: suurendage PIP-d 2 cm H 2 O võrra. Nüüd algab pingeline (ja ohtlik) faas. Last tuleb väga tähelepanelikult jälgida vähemalt ühe tunni. Respiraatori seadistuste kiire ja pidev optimeerimine.

Prioriteedid:

• Vähendage PIP-d, kui loodete maht suureneb paranenud vastavuse tõttu.
• Kui SpO 2 suureneb, vähendage FiO 2.
• Seejärel vähendage PEEP-i.
• Lõpuks vähendage Ti.
• Tihti paraneb ventilatsioon järsult, vaid halveneb uuesti 1-2 tunni pärast.
• Endotrahheaalse toru puhastamine ilma loputamiseta on lubatud! TrachCare'i on mõttekas kasutada, kuna sanitaartööde käigus säilitatakse PEEP ja MAP.
• Korduv annus: 2. annuse (arvestatuna esimeseks) võib manustada 8-12 tunni pärast, kui ventilatsiooniparameetrid taas halvenevad.

Tähelepanu: 3. või isegi 4. annus ei too enamikul juhtudel edasist edu, võib-olla isegi halvendab ventilatsiooni hingamisteede obstruktsiooni tõttu suurtes kogustes pindaktiivse ainega (tavaliselt rohkem kahju kui kasu).

Tähelepanu: PIP ja PEEP liiga aeglane vähendamine suurendab barotrauma riski!

Surfaktantravile reageerimata jätmine võib viidata:

• ARDS (pindaktiivsete valkude inhibeerimine plasmavalkudega).
• Rasked infektsioonid (nt põhjustatud B-rühma streptokokkidest).
• Mekooniumi aspiratsioon või kopsu hüpoplaasia.
• Hüpoksia, isheemia või atsidoos.
• Hüpotermia, perifeerne hüpotensioon. D Ettevaatust: kõrvaltoimed".
• Vererõhu langus.
• Suurenenud IVH ja PVL risk.
• Suurenenud kopsuverejooksu oht.
• Arutati: PDA suurenenud esinemissagedus.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine vastsündinutel

Vastsündinutel kasutatav profülaktiline intratrahheaalne pindaktiivsete ainetega ravi.

Kopsude küpsemise esilekutsumine beetametasooni manustamisega rasedale viimase 48 tunni jooksul enne enneaegset rasedust kuni 32. nädala lõpuni (võimalik, et 34. rasedusnädala lõpuni).

Vastsündinute infektsioonide ennetamine sünnitusjärgse antibiootikumiprofülaktika abil koorionamnioniidi kahtlusega rasedatel.

Diabeedi optimaalne korrigeerimine rasedatel.

Väga õrn rasestumisvastane vahend.

Enneaegsete ja täisealiste imikute hoolikas, kuid püsiv elustamine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) prognoos vastsündinutel

Väga muutlik, olenevalt algtingimustest.

Näiteks pneumotooraksi, BPD, retinopaatia, sekundaarse infektsiooni oht mehaanilise ventilatsiooni ajal.

Pikaajaliste uuringute tulemused:

• Pindaktiivse aine pealekandmisel puudub mõju; enneaegsete, NEC, BPD või PDA retinopaatia sageduse kohta.
• Surfaktaan-1 manustamise soodne mõju pneumotooraksi, interstitsiaalse emfüseemi ja suremuse tekkele.
• Ventilatsiooni kestuse lühenemine (endotrahheaalsel torul, CPAP) ja suremuse vähenemine.

Rindkere alumise seina sissetõmme (rinnuseina luulise struktuuri sissepoole liikumine sissehingamisel) on raske kopsupõletiku näitaja. See sümptom on spetsiifilisem kui roietevaheline sissetõmme, mis mõjutab roietevahelise ruumi pehmete kudede tagasitõmbumist, kuid mitte rindkere seina luustruktuuri.

· Kui te ei tõstnud lapse hingamissagedust lugedes lapse särki, paluge emal seda kohe teha.

· Enne rindkere sissetõmmete otsimist jälgige oma last, et teha kindlaks, millal ta hingab sisse ja millal välja.

Otsige rindkere sissetõmbumist sisse hingata.

· Vaadake rindkere alumist osa (alumised ribid). Lapsel on rindkere tagasitõmbamine, kui sissehingamisel vajub rindkere alumine osa alla.

Rindkere sissetõmbumine tekib siis, kui laps pingutab sissehingamiseks palju rohkem, kui on normaalseks hingamiseks vajalik. Kell Normaalse hingamise korral tõuseb sissehingamisel kogu rindkere (ülemine ja alumine osa) ja kõht.. Rindkere seina jooniste olemasolul rindkere seina valamud, kui laps hingab sisse.

Märkus. Et järeldada, et rindkere sissetõmme on olemas, peab see olema selgelt nähtav ja kogu aeg olemas. Kui rindkere sissetõmbumine on märgatav ainult siis, kui laps nutab või toidab, ei ole lapsel rindkere sissetõmmet. Kui tõmbuvad sisse ainult roietevahede pehmed koed (roietevahede sissetõmbumine või roietevahede tagasitõmbumine), siis lapsel rindkere sissetõmmet ei ole. Selle hinnangu puhul tähendab rindkere sissetõmme rindkere alumise seina sissetõmmet. Siin ei kehti roietevahede joonistamine..