Lülisamba ja subklavia arteritele juurdepääsu meetod. Juurdepääs õlavarrearterile Avatud ja juurdepääs arteritele

Parempoolne subklaviaarter (a. Subclavia) pärineb brachiocephalic tüvest (tr. brachiocephalicus), mis asub aordikaarest vasakul. Kaela lihaste ja organite, osaliselt piimanäärme (a. thoracica interna), ülajäseme, seljaaju ja aju verevarustus

(a. vertebralis).

Juurdepääs on seotud oluliste tehniliste raskustega, mis on tingitud õlavarre põimiku lähedusest, suurtest mittekokkuvarisevatest veenidest, pleuraõõnest ning arteri asukohast rangluu ja esimese ribi vahel. Seetõttu on rohkem kui 20

subklavia arteri kirurgilised lähenemisviisid (Akhutini, Dzhanelidze, Dobrovolskaja, Petrovski, Lexeri, Reichi jne järgi).

Patsiendi asend: supraklavikulaarsete, subklaviaalsete ja transklavikulaarsete juurdepääsudega - seljal õlgade alla asetatud rulliga; torakotoomiaga - sekkumise vastasküljel.

Kirurgiline juurdepääs: arteri esimese lõigu paljastamiseks on parem kasutada posterolateraalset torakotoomiat III või IV roietevahelises ruumis. Teise ja kolmanda osakonna esiletõstmiseks võite kasutada supraklavikulaarset ( riis. üksteist) ja subklavia ( riis. 12) juurdepääsud.

Super võtmega juurdepääs.

Naha sisselõige ulatub sternoklavikulaarsest kuni akromio-klavikulaarse liigeseni. Sternocleidomastoid lihase tagumine serv on osaliselt dissekteeritud. Tuleb meeles pidada, et subklaviaveen paikneb pinnapealsemalt ja mediaalselt - preskalaaniruumis, brachiaalpõimik ja subklaviaarter skaaladevahelises ruumis. Õlapõimik asub sügavamal ja kõrgemal kui arter. Arteri teise osa eraldamiseks on vaja lahkada eesmine skaalalihas. NB! Sellel lihasel asub närv, mis on skaalanlihase tükeldamisel pingul ja nihkunud. Suurte hematoomide või aneurüsmide korral lahkatakse rangluu keskmises kolmandikus, vajadusel resekteeritakse rangluu sternaalne osa (koos järgneva implantatsiooniga).

Riis. 11. Supraklavikulaarne juurdepääs subklavia arterile (A), subklavia arteri topograafia (B), arterile juurdepääsuks saab transekteerida eesmist skaleeni ja sternocleidomastoid lihaseid

Arteri ligeerimine põhjustab harva hästi arenenud anastomooside tõttu gangreeni (1–2%).

Subklaviaarteri sekkumised on väga traumaatilised, kuna need on sageli seotud ristmiku või

rangluu väljaulatumine, verekaotus ja patsientidel on neid raske taluda.

Juurdepääs subklavia arterile

(jätk)

Ühendatud võtmega juurdepääs.

Subklaviaarter ulatub rangluu keskele. Patsiendi asend:- tagaküljel alla asetatud rullikuga

keha ülaosa, õlad on üles tõstetud, jäse on sisselõigete küljelt sisse tõmmatud.

Kirurgiline juurdepääs: 8–10 cm pikkune sisselõige tehakse paralleelselt rangluuga 2 cm sellest allapoole nii, et sisselõike keskkoht vastaks veresoone projektsioonile, s.o. asub rangluu keskosas riis. 12). Vajadusel saab sisselõiget pikendada külgsuunas ja sulcus deltoideopectoralis'ist allapoole. Tehakse kihthaaval sisselõige, suur rinnalihas dissekteeritakse risti kiudude vahel, siseneb alamruumi, mille tagaseinaks on rindkere sügav fastsia (f. clavipectoralis),

mis on augustatud v. cephalica, nn. thoracales anteriores ja a. thoracoacromialis. Fastsia tükeldatakse, arter ja veen seotakse. Subklaviaveen paikneb pinnapealsemalt piki fastsiat, arter on sügavamal ja külgsuunalisem ning õlavarrepõimik on veelgi sügavamal ülespoole ja külgsuunas. Seega paikneb subklaviaarter õlavarrepõimiku (väljaspool) ja subklaviaveeni (sees) vahel. Arteri all olev ligatuur on parem tuua veeni küljelt.

Subklaviaarteri ligeerimine põhjustab harva gangreeni, kuid võimalik on vertebral-subklavia varastamise sündroom (kui arter ligeeritakse selgroogse arteri päritolu proksimaalselt).

a. Juurdepääs subklavia arteri II segmendile

Naha sisselõige B. V. Petrovski järgi (horisontaalne sisselõige 10 cm pikkune, 1 cm rangluu kohal ja horisontaalse sisselõike keskelt T-kujuline allapoole 5 cm) või Yu.Yu. Dzhanelidze järgi (horisontaalne sisselõige, 1 cm kaugusel sternoklavikulaarsed liigesed, paralleelselt rangluuga ja kuni selle keskpaigani, seejärel 5 cm pikkused piki delta-rindkere soont);

Fastsia, pectoralis major, subklavia lihaste dissektsioon, rangluu saagimine ja selle otste lahjendamine külgedele;

Pärast subklaviaveeni röövimist allapoole ja frenic närvi sissepoole ristatakse eesmine skaalalihas;

Subklaviaarter, mis asub õlavarre kimpude ja pleura kupli vahel, eraldatakse hoolikalt ümbritsevatest kudedest.

b. Juurdepääs subklavia arteri III segmendile.

Naha, nahaaluse koe sisselõige mööda horisontaalset joont, mis on tõmmatud paralleelselt rangluuga ja 1 cm sellest kõrgemal trapetslihase esiservast kuni sternocleidomastoid lihase tagumise servani;

Pindmise fastsia dissektsioon koos kaelanahka pingutava lihasega kogu naha sisselõike ulatuses;

Kaela enda fastsia avatakse piki soonega sondi, seejärel lõigatakse kaela keskmine fastsia rangluu ja abaluu-hüoidlihase alakõhu vahelt;

Eesmise soomuslihase kaudu allapoole esimesel ribil minnes leitakse subklaviaarter pulsatsiooni teel ja isoleeritakse kudedest.

Juurdepääs aksillaarsele arterile

a. Juurdepääs aksillaarse arteri I ja II segmendile

naha sisselõige 5-7 cm pikk, 1 cm allpool ja paralleelselt rangluuga. Sisselõike algus peaks vastama rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku vahelisele piirile. Tükeldatakse nahaalune kude, pindmine fastsia, nahka pingutavad lihased;

Eesmine plaat tükeldatakse piki soonega sondi

rindkere enda fastsia, käe külgmine saphenoosveen vabaneb fastsiast ja tõmbub väljapoole. Rinnalihas lõigatakse paralleelselt rangluuga, selle servad on lahku;

Rindkere enda fastsia tagumine plaat ja rangluu-rindkere fastsia lõigatakse läbi, mille järel muutub nähtavaks väike rinnalihas;

Subklaviaarteri I segmenti otsitakse I ribi ja väikese rinnalihase sisemise serva järgi (külgmiselt asuvad õlavarre põimiku kimbud, mediaalselt - subklaviaveen, nende moodustiste vahel ja tagantpoolt - subklaviaarter).

Subklavia arteri II segment leitakse pärast rinnanäärme väikese lihase rangluuga paralleelset dissektsiooni.

B. Juurdepääs subklaviaarteri III segmendile

Otsene juurdepääs:

Naha sisselõige piki õla sisemise soone jätkumist suure rinnalihase alumisest servast kuni kaenla ülaosani;

Nahaalune kude ja pindmine fastsia tükeldatakse. Tihe enda aksillaarne sidekirme, mille all asub kaenlaalune veen, lõigatakse piki soonega sondi lahti. Aksillaarne veen isoleeritakse nüri ja tõmmatakse küljele, misjärel muutub aksillaararter nähtavaks.

Juurdepääs ringteelt:

naha sisselõige 6-8 cm pikkune kaenla ülaosast õlavarrelihase mediaalse pea poolt moodustatud kühmuni;

Brachii õlavarre nahaaluse koe, pindmise fastsia ja fastsiaalse ümbrise dissektsioon. Liigutades oma sisemist pead väljapoole, tükeldatakse fastsiakesta tagumine sein piki soonega sondi ja kesknärvile keskendudes eraldatakse kudedest aksillaarne arter.

Juurdepääs õlavarrearterile

a. Õlg:

Vältimaks kesknärvi kokkusurumist operatsioonijärgse armi poolt, on soovitatav paljastada õlavarrearter mitte sisselõikega piki projektsioonijoont (õla sisemine soon), vaid sellest 1 cm kaugusel väljapoole, s.o. läbi õlavarre biitsepsi fastsiaalse ümbrise.

Naha, nahaaluse koe, pindmise fastsia sisselõige 6 cm pikkune;

Brachii biitsepsi fastsiaalse ümbrise eesmine sein on lahti lõigatud. Seejärel tõmmatakse lihas väljapoole. Seejärel avatakse piki soonelist sondi õlavarre-biitsepsi lihase fastsiaalse ümbrise tagumine sein, millest paistab läbi õlavarrearteriga kaasnev keskmine närv.

Brahiaalarter eraldatakse ümbritsevatest kudedest. Kus

Tuleb märkida, et keskmine närv:

õla ülemises kolmandikus - asub väljaspool õlavarrearterit;

õla keskmises kolmandikus - ületab selle ees;

õla alumises kolmandikus - asub mediaalselt õlavarrearterist.

b. Kubitaalses süvendis:

Naha sisselõige küünarluu nahavoldi keskosast ülespoole punktini, mis on 4 cm kõrgusel õlavarreluu mediaalsest kondüülist;

Subkutaansed veenid isoleeritakse hoolikalt ja suunatakse külgedele või ristatakse ligatuuride vahel;

Olles leidnud õla biitsepsi aponeuroosi alumise serva, läbivad nad selle mööda soonega sondi. Õlavarrearter asub keskmise närvi (lamades mediaalne) ja biitseps brachii kõõluse vahel (asub külgmiselt).

Subklaviaarter on ligeeritud rangluu kohal ja all.

Arteri ligeerimine rangluu kohal .

Selleks, et veresoone oleks siin ligipääsetav, tõmmatakse selili lamava patsiendi käsivars ja seega ka rangluu tugevalt allapoole ning tehakse põiki sisselõige läbi naha ja kaela nahaaluse lihase (platysma) 1 cm kõrgusel rangluust. Lõikus peaks olema sellise suurusega, et sternocleidomastoid lihase (m. sternocleidomastoideus) külgserv oleks haava eesmises nurgas paljastatud ja ulatuks väljastpoolt rangluu akromiaalsesse otsa. Nahaaluses rasvakihis seotakse see kahest kohast kinni ja väline kägiveen (v. jugularis externa) lõigatakse ligatuuride vahele. Kuna viimane ainult sisselõike piirkonnas läheb läbi emakakaela sidekirme nahaalusest rasvkoest sügavusse, leitakse seda sageli ainult selle fastsia alt. Pärast sidekirme dissektsiooni tungivad nad läbi lümfisõlmi sisaldava rasvkoe nüri teel supraklavikulaarsesse lohku. Pärast kaela teise fastsia avamist paljastub peenikese abaluu-hüoidlihase alumine serv (m. omohyoideus) ja kohe leitakse sügavuti õlavarrepõimik (plexus brachialis).

Sügavalt haavatud sõrmeotsaga patsiendil võib kergesti katsuda pulseerivat arterit ja tema kontrolli all Deschampi nõelaga arteri ümber ringutada. Kuna kogu see ala on rikkalikult veresoonte, peamiselt kergesti rebenevate veenidega, tuleks väga ettevaatlikult külgnevad lihased laiali lükata ja nõel hoolikalt ümber arteri juhtida. Vasakul küljel on kahjustumisoht ka arteri taga asetsev rinnajuha (ductus thoracicus).

Riis. 8. Subklavia arteri eksponeerimine rangluu kohal.

1-freeniline närv; 2- eesmine skaalalihas; 3- sternocleidomastoid lihas; 4- subklaviaveen; 5- rangluu; 6- brachial plexus; 7- subklaviaarter; 8- abaluu-hüoidlihas

Arteri ligeerimine rangluu all.

Subklaviaarteri ligeerimisel rangluu all tehakse sisselõige 2 cm allpool ja paralleelselt viimasega. Lõikatakse nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Rinnalihas (m.pectoralis major) koos seda katva fastsiaga lõigatakse rangluust kaldu allapoole ja väljapoole. Seejärel avatakse ettevaatlikult sternoklavikulaarne fastsia (f. clavipectoralis) ja paljastatakse väike rinnalihas (m. pectoralis minor). Viimase ülemisest servast leitakse subklaviaarter, mille mediaalne asub veen ja külgmine õlavarrepõimik (joonis 9).

Joonis 9 Subklavia arteri eksponeerimine rangluu all. 1 - nahaaluse rasvaga nahk; 2 - rinnalihas; 3 - väike rinnalihas; 4 - subklavia veen; 5 - subklaviaarter; 6 - õlavarre põimiku tüved

Kollateraalne tsirkulatsioon subklaviaarteri ligeerimisel areneb anastomooside kaudu a. transversae colli ja a. transversae scapulae, koos aa. circumflexae humeri anterior et posterior ja a. circumflexa scapulae, samuti a. thoracica interna c a. thoracica lateralis ja a. thoracica suprema.

Aksillaararteri ligeerimine (a. Axillaris).

Aksillaararteri ligeerimine toimub kahes kohas: rangluu alt väljapääsu juures ja aksillaarses lohus. Arteri ligeerimise tase sõltub operatsiooni eesmärgist. Kui ligeerimine on tehtud arteri vigastuse tõttu, siis jäseme toitumise säilitamiseks tuleks püüda siduda see abaluualuse arteri (a. subscapularis) alguspunktist kõrgemale, kuna läbi jäseme tekib tagatisteekond. anastomooside süsteem õlavarrearteri täitmiseks (a. brachialis).

Subklaviaarteri operatsioonide üks peamisi tingimusi (a. subklavia)- lai juurdepääs, mille jaoks on vaja teha rangluu või selle ristmiku osaline resektsioon.

Kõige sagedamini kasutatav kaarekujuline sisselõige mööda Janelidze või T-kujuline sisselõige piki I Petrovski(joonis 8-2).

Juurdepääs Janelidze

Lõikus tagab parima tee subklaviaarterisse, kui see läheb aksillaarsesse arterisse.

Tehnika. Naha sisselõige algab 1-2 cm sternoklavikulaarsest liigesest väljapoole ja viiakse läbi rangluu kuni abaluu korakoidse protsessini. Siit keeratakse sisselõike joon mööda deltalihase-rindkere soont allapoole (sulcus deltoideopectoralis) 5-6 cm.Nahk, oma fastsia lõigatakse kihiti (fascia colli propria) ja osaliselt pectoralis major (st pectoralis major). Randluu esipinnal lõigatakse luuümbris lahti ja isoleeritakse raspaatoriga väike osa luust, mis lõigatakse saega Gigli. Järgmisena lõigatakse lahti tagumine luuümbris ja subklavialihas. (t. subclavius). Haava sügavustest leitakse kõigepealt

Riis. 8-2. Töökorras juurdepääs subklavia arterile. 1 - poolt Petrovski, 2 - poolt Džanelidze.(Alates: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M., 1996.)

Kaela veresoonte ligeerimine viiakse läbi arteriaalsete ja venoossete tüvede vigastuste, aneurüsmi, sekundaarse verejooksu korral flegmoni taustal või profülaktilise sidemena verejooksu vältimiseks kaela erinevate kasvajate eemaldamisel.

Operatsioonid kaela organites -F- 639

subklavia veen (v. subklavia), asub eesmise skaalalihase ees [t. scalenus anterior). Surudes eesmise skaala lihase sissepoole koos freniaalse närviga, leitakse see skaaladevahelises ruumis (spatium interscalenum) subklavia arter; selle õlavarre põimiku külgmised tüved läbivad. Distaalse subklavia arteri isoleerimiseks, kui see läheb aksillaarsesse arterisse, lõigatakse klavikulaarne-rindkere fastsia. (fascia clavipectoralis), paljastada ja ületada rinnalihase mediaalne serv (st pectoralis minor) ja seega läheneda kaela külgmise kolmnurga neurovaskulaarsele kimbule. Pärast operatsiooni lõppu õmmeldakse lahtilõigatud subklavialihase ja luuümbrise otsad. Randluu segmente võrreldakse ja kinnitatakse õmbluste või kudumisvardaga.

T-kujuline juurdepääs mööda Petrovski

Lõikus tagab laiema juurdepääsu subklaviaarterile, kui see väljub rinnaku tagant, samuti interstitsiaalse ruumi piirkonnas (spatium interscalenum).

Tehnika. Tehke pehmete kudede T-kujuline kiht-kihilt sisselõige. Lõike horisontaalne, 10-14 cm pikkune osa kulgeb mööda rangluu esipinda ja vertikaalne osa läheb eelmise sisselõike keskelt 5 cm allapoole. Randluu lõigatakse saega Gigli mööda selle keskkohta. Subklavialihas tükeldatakse skalpelliga. Järgmisena isoleeritakse arter ülalkirjeldatud viisil. Vasakpoolsele subklavia arterile juurde pääsedes,

3.1.1 Juurdepääs arteritele
Vaatleme juurdepääsu arteritele (une-, subklavia-, aksillaarne, õlavarre-, niude-, reieluu-, popliteaal-), mis on kõige sagedamini vigastuste ja vigastuste all - kuni 84% kõigist veresoonte vigastustest. Juurdepääs unearteritele
Parempoolne ühine unearter (a.carotis communis) pärineb brachiocephalic tüvest (truncus brachiocephalicus), vasakul - aordikaarest. See jaguneb sisemiseks unearteriks (a.carotis interna), mis varustab verega ajupoolkerasid, hüpofüüsi, silmamuna, silmalihaseid, otsmiku ja nina pehmeid kudesid; ja väline unearter (a. carotis externa), kaela, pea, näo, neelu, kõri, keele, kilpnäärme verevarustus.
Patsiendi asend: seljal õlgade alla asetatud rulliga pööratakse pea operatsiooni külje vastassuunas.
Kirurgiline juurdepääs: naha sisselõige piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva 10–12 cm pikkune Lihas on nihkunud tagant ja väljapoole. Pindmiselt paiknev välimine kägiveen ligeeritakse vajadusel. Sisemine kägiveen on tahapoole nihkunud. Sügavam ja mediaalsem on ühine unearter. Vagusnärv asub arteri taga (Riis. 9). Kui vigastada ühine unearter alati on vaja püüelda rekonstrueeriva operatsiooni poole, sest. tema sidemega on "halb maine" – suremus on kuni 54%, ülejäänud ohvritel on tõenäoliselt erineva raskusastmega neuroloogilise defitsiidiga ajuisheemia. Postoperatiivsete tüsistuste raskusaste sõltub tagatise tsirkulatsiooni kompenseerimise astmest - Willise ringi avatud variantide või ipsilateraalse selgrooarteri hüpoplaasia korral on prognoos tavaliselt pessimistlik. "Ühise unearteri vaskulaarset õmblust tuleks pidada ideaalseks operatsiooniks" (A.A. Polyantsev, 1948).

Riis. 10. Juurdepääs paremal asuvatele unearteritele: näoveen koosjuurdepääsu sisemistele või välistele unearteritele võib ligeerida

Parempoolne subklaviaarter (a. Subclavia) pärineb brachiocephalic tüvest (tr. brachiocephalicus), mis asub aordikaarest vasakul. See varustab verega kaela lihaseid ja organeid, osaliselt piimanäärmeid (a. thoracica interna), ülajäsemeid, seljaaju ja aju (a. vertebralis).
Juurdepääs on seotud oluliste tehniliste raskustega, mis on tingitud õlavarre põimiku lähedusest, suurtest mittekokkuvarisevatest veenidest, pleuraõõnest ning arteri asukohast rangluu ja esimese ribi vahel. Seetõttu on rohkem kui 20

subklavia arteri kirurgilised lähenemisviisid (Akhutini, Dzhanelidze, Dobrovolskaja, Petrovski, Lexeri, Reichi jne järgi).
Patsiendi asend: supraklavikulaarsete, subklaviaalsete ja transklavikulaarsete juurdepääsudega - seljal õlgade alla asetatud rulliga; torakotoomiaga - sekkumise vastasküljel.
Kirurgiline juurdepääs: arteri esimese lõigu paljastamiseks on parem kasutada posterolateraalset torakotoomiat III või IV roietevahelises ruumis. Teise ja kolmanda osakonna esiletõstmiseks võite kasutada supraklavikulaarset (riis. 11) ja subklavia (riis. 12) juurdepääsud.
supraklavikulaarne juurdepääs.
Naha sisselõige ulatub sternoklavikulaarsest akromioklavikulaarsest liigesest. Lõika osaliselt lahti sternocleidomastoid lihase tagumine serv. Tuleb meeles pidada, et subklaviaveen paikneb pinnapealsemalt ja mediaalselt - preskalaaniruumis, brachiaalpõimik ja subklaviaarter skaaladevahelises ruumis. Õlapõimik asub sügavamal ja kõrgemal kui arter. Arteri teise osa eraldamiseks on vaja lahkada eesmine skaalalihas. NB! Sellel lihasel asub närv, mis on skaalanlihase tükeldamisel pingul ja nihkunud. Suurte hematoomide või aneurüsmide korral lahkatakse rangluu keskmises kolmandikus, vajadusel resekteeritakse rangluu sternaalne osa (koos järgneva implantatsiooniga).

Riis. 11. Supraklavikulaarne juurdepääs subklaviaarterile (A),subklavia arteri topograafia (B), arterile juurdepääsukseesmised skaala ja sternocleidomastoid lihasedsaab ületadaNB!

1. Arteri ligeerimine põhjustab harva gangreeni (1–2%),
   hästi arenenud anastomooside tõttu.
2. Sekkumised subklavia arterile on väga
   traumaatilised, kuna need on sageli seotud ristmikuga või
   rangluu väljaulatuvus, verekaotus ja neid on raske taluda
   haige.

Juurdepääs subklavia arterile (jätk)
Subklavia juurdepääs.
Subklaviaarter ulatub rangluu keskele.
Patsiendi asend: - seljal ülakeha alla asetatud rullikuga, õlad tõstetud, jäse sisselõige küljelt sisse tõmmatud.
Kirurgiline juurdepääs: 8–10 cm pikkune sisselõige tehakse paralleelselt rangluuga 2 cm sellest allapoole nii, et sisselõike keskkoht vastaks veresoone projektsioonile, s.o. asub rangluu keskosas (riis. 12). Vajadusel saab sisselõiget pikendada külgsuunas ja sulcus deltoideopectoralis'ist allapoole. Tehakse kihthaaval sisselõige, suur rinnalihas dissekteeritakse risti kiudude vahel, siseneb alamruumi, mille tagaseinaks on rindkere sügav fastsia (f. clavipectoralis),

mis on augustatud v. cephalica, nn. thoracales anteriores ja a. thoracoacromialis. Fastsia tükeldatakse, arter ja veen seotakse. Subklaviaveen paikneb pinnapealsemalt piki fastsiat, arter on sügavamal ja külgsuunalisem ning õlavarrepõimik on veelgi sügavamal ülespoole ja külgsuunas. Seega paikneb subklaviaarter õlavarrepõimiku (väljaspool) ja subklaviaveeni (sees) vahel. Arteri all olev ligatuur on parem tuua veeni küljelt. NB!
Subklaviaarteri ligeerimine põhjustab harva gangreeni, kuid võimalik on vertebral-subklavia varastamise sündroom (kui arter ligeeritakse selgroogse arteri päritolu proksimaalselt).

Riis. 12. Subklavia ligipääs paremale subklavialearterid (A), subklaviaarteri topograafia (B, C, D) Juurdepääs aksillaarsele arterile
Aksillaarne arter (a. axilaris) - subklaviaarteri (a. Subclavia) jätk, rinna ja külgmise rindkere lihaste verevarustus, õlavöötme lihased, osa piimanäärmest, õlaliiges.
Patsiendi asend:
Kirurgiline juurdepääs: aksillaararteri projektsioon kulgeb piki kaenlaaugu (Lisfranc) eesmise ja keskmise kolmandiku vahelist piiri, mis vastab karvakasvu eesmisele piirile (Pirogov). Piki arteri projektsioonijoont tehakse 8 cm pikkune nahalõige. Kõige pealiskaudsemalt paikneb aksillaarne veen, seejärel keskmine närv (moodustunud või arteri kohal ühendavate eraldi tüvede kujul), sügavamal - arter. (riis. 13). Suured närvid (keskmine, muskulokutaanne, ulnar, radiaalne) külgnevad tihedalt arteriga.
Ekstraprojektiivne juurdepääs – rangluu keskosast piki sulcus deltoideopectoralis’t läbi fascia clavipectoralis’e – on seotud suuremate ja väiksemate rinnalihaste osalise või täieliku ristumisega ning on traumaatilisem kui projektsioon. NB!

1. Sageli kaasneb aksillaarse arteri vigastus
   suurte närvitüvede kahjustus (kesknärv,
   ulnaarnärv, radiaalnärv).
2. Närvitüvede kahjustuse korral terav
   valu ja aktiivsete liigutuste puudumine, mis imiteerib
   ülajäseme kriitiline isheemia ja seejärel
   võimalik gangreen.
3. Närve tuleks hoolikalt uurida ja
   vajadus närvi õmmelda.
4. Eriti ohtlik on aksillaararteri ligeerimine (areng
   gangreen) aksillaarse lohu alumises osas - piiril
   õlavarrearter.

Riis. 13. Juurdepääs paremal asuvale aksillaararterile (A); topograafiaparem aksillaarne arter (B)
Juurdepääs õlavarrearterile
Brachiaalarter (a. brachialis) on aksillaarse arteri (a. axilaris) jätk. Õla lihaste verevarustus. Suurim haru on õla sügav arter. Õla alumises kolmandikus jaguneb see ulnaar- ja radiaalarteriteks.
Reeglina ei ole õlavarrearteri kahjustuse diagnoosimine keeruline.
Patsiendi asend: seljal röövitakse käsi täisnurga all ja pööratakse väljapoole.
Kirurgiline juurdepääs:õlavarrearteri projektsioon on mööda biitsepsi lihase sisemist serva. Keskmine närv on pinnapealsem (riis. 14), et vältida selle sattumist armi, pakuti välja juurdepääs biitsepsi lihase ümbrise kaudu, s.o. nahalõige on soovitatav teha 1-2 cm projektsioonijoonest ettepoole. Veresoonte kesk- ja perifeersed otsad eraldatakse hoolikalt ning seejärel otsustatakse operatsiooni tüübi (rekonstrueerimine või ligeerimine) küsimus. NB!

1. Brahiaalarteril on suurenenud kalduvus spasmideks,
   mis võib põhjustada tõsiseid vereringehäireid
   ülemine jäse.
2. Brahiaalarteri rekonstrueerivate operatsioonide ajal
   Soovitatav on novokaiini lahuse paikne manustamine ja
   papaveriini lahus - mähkimine lahustega salvrätikutega
   pärast põhitoimingu lõpetamist.
3. Kui on vaja arterite ligeerimist või kahju
   arterites ja veenides, isegi eduka rekonstrueeriva operatsiooni korral
   arteritel, et vältida müoneuraalset puudujääki
   soovitatav ennetav dekompressioon
   fasciotoomia küünarvarrel.
4. Ühe küünarvarre arteri ligeerimine (ulnar, radiaal)
   harva põhjustab gangreeni.

ja kulgevad paralleelselt kubeme sidemega kuni häbemeluuni (riis. viisteist). Vajadusel saab sisselõiget laiendada nimmepiirkonda. Kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi tükeldatakse mööda sisselõiget. Sisemised kaldus ja põikisuunalised lihased on nihutatud ülespoole. Nad lõikavad lahti kõhu põiki fastsia ja sisenevad lahtisesse preperitoneaalsesse koesse, mis koos kõhukelmega nihkub ülespoole. M.iliopsoas esipinnal leitakse välimine niudearter. Paigutage arter ülespoole ja paljastage ühine niudearter. Samanimeline veen (kergesti vigastatud, kui arter on isoleeritud) paikneb arterist tagant ja mediaalselt. Arteriaalsed haavad lõppevad sageli surmava verejooksuga, sest. retroperitoneaalne kude imab nagu "käsn" verd (3–4 liitrit), ainult mõnel ohvril täheldatakse traumajärgsete aneurüsmide tekkimist. Ühise niudearteri ligeerimine põhjustab peaaegu alati jäseme gangreeni või ohvri surma (kuni 73%). Kui arter on vigastatud, on vaskulaarse õmbluse kasutamine absoluutselt näidustatud.

Riis. 15. Ekstraperitoneaalne juurdepääs niudearteritele (A),niudearterite topograafia (B) Juurdepääs niudearteritele
(jätk)
sisemine niudearter väljub ühisest niudearterist ja varustab verega vaagnaelundeid ("peamine" vaagnaarter). Arteri topograafiline anatoomia on keeruline (riis. 16) - ühise niudearteri hargnemise tasemel asub kusejuha sisemise niudearteri ees, väline niudeveen asub väljaspool arterit ja sisemine niudeveen asub sees. Kõige sagedamini tuleb ühe või mõlema külje arter ligeerida tuharaarterite vigastuste, vaagna venoosse põimiku vigastuste, atoonilise verejooksu ja vaagna vertikaalsete luumurdude korral. Kliiniline vaatlus: patsient N., 21-aastane, sai noatuharaarteri vigastus (tema abikaasalt). Rikkalikväline ja sisemine verejooks koos suure verekaotusegakuni 2 liitrit. Väline hemostaas on ebaõnnestunud. Mediaanlaparotoomia. Ulatuslik retroperitoneaalne hematoom. riietuminesisemine niudearter vigastuse küljel ei viinudpeatada verejooks. Arteri ligeerimine ja teisel pool.Hemostaas saavutatud. Kliinikust välja kirjutatud. 3 aasta pärast üle antudrasedust ja sünnitas õigeaegselt terve lapse. Järeldused: 1. Millalnäidatakse suutmatust verejooksu peatada vaagna veresoontestsisemiste niudearterite kahepoolne ligeerimine, 2.

Vaagnaelundite tagatisringluse võimalusedmärkimisväärne (eriti noortel).
Vigastused välimine niudearter moodustavad 1-4% kõigist veresoonte vigastustest, on sagedamini kahjustatud koos veeniga. Arterite ligeerimise suremus on umbes 50%, kõigil neil patsientidel tekib jala gangreen, mis nõuab reie suurt amputatsiooni. Välise niudearteri vigastuse korral on meetoditeks vaskulaarne õmblus või rekonstruktiivne kirurgia. Arter võib ekstraperitoneaalsest lähenemisest paljastada, kui sisselõiget jätkatakse kubemesse. Juurdepääs suurtele arteriaalsetele aneurüsmidele nõuab tavaliselt kubeme sideme läbilõikamist. Operatsioon tuleks liigitada keeruliseks. Lõike kogupikkus on umbes 20 - 22 cm, suurem osa on kubeme sideme kohal, väiksem on allpool.

Riis. 16. Juurdepääs niudearteritele (A), topograafiavasak sisemine niudearter (B)
NB!
Sisemise niudearteri isoleerimine peab toimuma "kõrgeima täpsusega", kuna kusejuha asub sisemisest niudearterist ees, väline niudearteri veen asub väljaspool arterit ja sisemine niudeveen on sissepoole.
Juurdepääs reiearterile
Reiearter (a. femoralis) on välise niudearteri (a. iliaca externa) jätk. See varustab verega kõhu eesseina, reielihaseid, reieluu, puusaliigest, välissuguelundeid.
Patsiendi asend: seljal on alajäse mõnevõrra väljapoole pööratud, põlve all väike hari.
Kirurgiline juurdepääs: Keni projektsioonjoon – kubemevoldi keskosast reie sisekondüülini. Reiearteri paljastamiseks kubemes alustage naha sisselõiget kubemevoldi keskosast 2 cm kõrgemal ja viige piki arteri projektsioonijoont. Lõikuse pikkus on 8-10 cm.Reie enda fastsia tükeldatakse. Arter asub väljaspool veeni (riis. 17). Vajadusel võib sisselõiget jätkata alla- ja ülespoole - kubeme sideme põikilõike abil. Pärast operatsiooni põhietappi kuulub kubeme sideme kohustuslik taastamine. NB! Spermaatiline nöör on meestel kinnitatud kubeme sideme külge.
Reiearteri juurde pääsemiseks eesotsas (gunter)kanal kasutage 10–12 cm pikkust sisselõiget piki projektsioonijoont reie keskmises kolmandikus. Sartoriuse lihase kest avatakse ja nihutatakse sissepoole, lamina vastoadductoria võimas fastsia tükeldatakse. Pinnapealsemalt paiknev n.saphenus, siis reiearter, samanimeline sügavam veen. NB!

1. Kõige ohtlikum (gangreen) reiearteri kahjustus
   adduktor (Gunteri) kanal ja eritis proksimaalne
   sügav reiearter.
2. Kõik haavad kubeme piirkonnas neurovaskulaarse kimbu lähedal
   tuleb läbivaatamiseks üldnarkoosis üle vaadata

arter ja vajadusel selle taastamine. Õigem on kasutada aktiivset taktikat kui ignoreerida sellise lokaliseerimisega haava ja seejärel viia patsiendile pulseeriva hematoomi või aneurüsmi kompleksne operatsioon.



Riis. 17. Juurdepääs reiearterile (A): parempoolse topograafiareiearter (B), Delbe kimbu veenid ligeeritakse

Juurdepääs popliteaalarterile
Popliteaalarter (a. poplitea) on reiearteri (a. femoralis) jätk. See varustab verega põlveliigest, reie alumise kolmandiku ja sääre ülemise kolmandiku lihaseid. Popliteaalse lohu alumises kolmandikus jaguneb see eesmise ja tagumise sääreluu arteriks, peroneaalarter väljub viimasest.
Patsiendi asend: tagumise juurdepääsuga - kõhul, juurdepääsuga läbi suprakondülaarse lohu (joberi) - seljal röövitud ja väljapoole pööratud jäsemega, väike rull põlve all.
Kirurgiline juurdepääs: Seal on tagumine juurdepääs (kasutatakse sagedamini popliteaalveresoonte vigastuste korral) ja juurdepääs suprakondülaarse lohu (Joberi lohk) kaudu. Viimane juurdepääs on vähem kasulik popliteaalarteri vigastuste korral, kuna. annab piiratud võimalused kogu veresoone ülevaatamiseks, eriti distaalses osas. Tagumise juurdepääsu jaoks kasutatakse tääkikujulisi (täägikujulisi) 10–12 cm pikkuseid sisselõikeid. (riis. 18) ei soovita murdejoont ületavaid sirgeid lõikeid, sest võivad tekkida karedad armid. Peale enda fastsia lahkamist paljastatakse sääreluu närv, sügavamal ja mediaalselt paikneb üks-kaks popliteaalveeni ning veelgi sügavamal on popliteaalarter. Popliteaalarter ja samanimelised veenid paiknevad liigese fastsiaalses korpuses, arter tuleb hoolikalt isoleerida, et veenid ei kahjustaks. NB!
Jalaarterite ligeerimine reeglina gangreeni ei põhjusta
jäsemed.
Kui on vaja ligeerida sääre artereid või kahjustada
popliteaalarterid ja veenid, isegi edukate korral
arteri rekonstruktiivne operatsioon, et vältida
müoneuraalne defitsiit soovitatav profülaktikaks
sääre dekompressiooniga fasciotoomia.

Riis. 18. Juurdepääs paremale popliteaalarterile: A -"bajonett" lõigatud; B - ristlõige tasemelpõlve; B - popliteaalne lohk