Diagnoosi dešifreerimine koodi järgi alates 54.9. Emaka adenokartsinoom: kaasaegse naise haigus

Emakakaelavähk on pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab 1. staadiumis emakakaela limaskesta ja levib 2.-4. staadiumis tuppe ja häbemesse. Meditsiinilistel andmetel on ohus naised vanuses 45-50 aastat.

Riskirühm

Emakavähi põhjused on järgmised:

• Varajane seksuaalelu.
• Partnerite sagedane vahetus.
• Kaitsmata vahekord.
• Abordid, loomulikud raseduse katkemised.
• Papilloomiviiruse nakkuse tüübid 16 ja 18.
• Muud haigused: herpes, klamüüdia.
• Suitsetamine.

Kliiniline pilt

Emakakaelavähki on peaaegu võimatu diagnoosida isegi algstaadiumis: haigusega ei kaasne erilisi sümptomeid.

Erinevates kombinatsioonides 2., 3. ja 4. staadiumis on patsiendid mures valu, leukorröa ja pikaajalise ja püsiva iseloomuga verejooksu pärast.

• Verejooks, kontakt ja mittekontaktne, mis tekib tahtmatult või väiksematest mehaanilistest kahjustustest.
• Valu lokaliseeritud alakõhus, sooltes, alaseljas, samuti vasakul küljel ja reie piirkonnas, alajäsemetel.
• Tupest väljumine - leukorröa. Vesine iseloom verelisanditega. Hilisematel etappidel koos kudede lisanditega (kasvaja lagunemise tulemus).

Täiendavad sümptomid on urineerimishäired, peavalud, nõrkus, isutus, kehakaalu langus, kahvatus ja naha koorumine.

Emakakaelavähi klassifikatsioon

Meditsiinis kasutatakse rahvusvahelist patoloogia klassifikatsiooni:

• "T" - esialgne staadium (esmane kasvaja).
• "T0" preinvasiivse iseloomuga kartsinoom.
• "T1" kasvaja, mis on piiratud emaka kehaga, levimata teistesse organitesse, lümfisõlmedesse.
• "T1a1" kasvaja, mille läbimõõt ei ületa 7 mm ja sügavus 3 mm.
• "T1a2" kasvaja, mille läbimõõt ei ületa 7 mm ja sügavus 5 mm.
• Palja silmaga nähtav kasvaja "T1b", mis on piiratud emakakaela piirkonnaga.
• "T1b1" kasvaja, läbimõõduga kuni 4 cm.
• Kasvaja "T1b2" läbimõõduga üle 4 cm.
• Kasvaja "T2", mille piirkond asub väljaspool emaka keha, kuid tupe või vaagna seina alumine kolmandik ei ole kahjustatud.
• "T2a" parameetrid ei ole invasiivsed.
• "T3" patoloogia laieneb tupe alumisele osale, vaagna seinale, esineb hüdroonefroos või mittetoimiv neer.
• Kasvaja leviku piirkond "T3a" - tupe alumine osa (üks kolmandik).
• "T3b" kasvaja on mõjutanud vaagna seina, on täheldatud hüdroonefroosi või neerude funktsionaalsust.
• "T4" kahjustatud piirkonnas saab põie ja soolte membraani, ületab vaagna.

Teave lümfisõlmede kohta:

• "N0" - metastaaside tunnused puuduvad.
• "N1" - piirkondlike lümfisõlmede metastaasid.

Emakavähi MBC 10 klassifikatsioon:

1.1.1. C00 - D48: kasvajad;
1.1.2. C00 - C97: pahaloomulised kasvajad;
1.1.3. C51 - C58: pahaloomulised kasvajad, mis mõjutavad naiste suguelundeid;
1.1.4. C53 emakavähk;
1.1.5. C 53.0 Sisemust mõjutav kasvaja;
1.1.6. C 53.1 välimist osa mõjutav kasvaja;
1.1.7. 53,8 korral on kasvaja lokaliseeritud välimises ja sisemises osas või ületab selle.
1.1.8. C 53.9 vähi lokaliseerimine ei ole määratletud.

Emakakaelavähi klassifikatsioon MBC 10:

1.1.1. C00-D48 - neoplasmi tunnused;
1.1.2. D 00-D09 - "in situ";
1.1.3. D 06 - kartsinoom;
1.1.4. D 06.0 - kasvaja, mis mõjutas emakakaela sisemust;
1.1.5. D 06.1 - kasvaja, mis mõjutas emakakaela välimist osa;
1.1.6. D 06.7 - kasvaja lokaliseerimine teistes emakakaela osades;
1.1.7. D 06.9 - vähi lokaliseerimine ei ole määratletud.

Emaka keha vähk on üsna tavaline patoloogia ja viimasel ajal on see haigus märkimisväärselt sagenenud. Seega on viimase 30 aasta jooksul RE esinemissagedus kasvanud 55%. Ukrainas on RE esinemissagedus 24,5 juhtu 100 000 naise kohta.

RHK-10: C54.1

Üldine informatsioon

Etioloogia

• RE viitab naiste reproduktiivsüsteemi hormoonsõltuvatele kasvajatele, mille levinumad põhjused on: anovulatsioon, krooniline hüperöstrogeensus, viljatus, emaka fibroidid ja suguelundite endometrioos. Need on kombineeritud metaboolsete häiretega (rasvumine, hüperlipideemia, DM), moodustades sisuliselt täpselt määratletud süsteemsete häirete sündroomi kolmes homöostaadis: reproduktiivne, energeetiline ja adaptiivne. Peamised põhjused, mis mõjutavad EK esinemissageduse suurenemist, on:
  • naiste pikem eluiga;
  • neurovahetus-endokriinsete häiretega inimeste arvu suurenemine (kuni 15 kg ülekaalulistel patsientidel suureneb EK risk 3 korda, kuni 25 kg - 10 korda; diabeediga patsientidel - 3 korda);
  • kõrge östrogeenisisaldusega hormonaalsete preparaatide ebapiisav kasutamine (östrogeeni pikaajalisel kasutamisel suureneb EK-i risk 10-15 korda).

RE riskitegurid:

• anovulatsioon ja anovulatoorne emakaverejooks premenopausis;
• hiline menopaus (pärast 50 aastat);
• östrogeenset tüüpi kolpotsütoloogilised reaktsioonid menopausijärgses eas naistel;
• emaka fibroidid;
• suguelundite endometrioos;
• sklerotsellulaarne munasarjade sündroom;
• endomeetriumi hüperplastiline protsess ajaloos;
• hormoonsõltuvate kasvajate ajalugu;
• östrogeeni võtmine menopausijärgses eas naistel;
• koormatud pärilikkus reproduktiivsüsteemi organite vähi korral;
• ülekaalulisus;
• hüperlipideemia;
• viljatus;
• sünnituse puudumine;
• hiline sünnitus;
• sünnitus suure lootega.

Mitme reproduktiivsüsteemi ja ainevahetushäiretega seotud teguri koosmõjul suureneb EK risk kümme korda.

Patogenees

Kaasaegses onkogünekoloogias eristatakse RE esinemise kahte patogeneetilist varianti.

Esimene patogeneetiline variant. See esineb 60-70% patsientidest. Seda iseloomustab väljendunud ovulatsiooni patoloogia (anovulatoorne emakaverejooks, viljatus, menopausi hiline algus), mis on kombineeritud rasvade ja süsivesikute metabolismi rikkumisega (erineva raskusastmega rasvumine, diabeet, hüpertensioon).

Kasvaja tekib endomeetriumi ja munasarja strooma hüperplastilise protsessi taustal, sageli kombineerituna teiste hormoonsõltuvate kasvajatega (rinnavähk, feminiseerivad munasarjakasvajad), Stein-Leventhali sündroomiga. Selliste patsientide emakakasvaja kasvab aeglaselt, on kõrge diferentseerumisastmega ja tundlik progestageenide suhtes. Haigus kulgeb madalama pahaloomulisuse astmega ja suhteliselt harva kaasnevad lümfogeensed metastaasid.

Teine patogeenne variant. Ovulatsiooni ja steroidide homöostaasi rikkumine ei ole selgelt väljendunud või puudub täielikult. Kasvaja esineb sagedamini menopausijärgsetel patsientidel endomeetriumi atroofia taustal; munasarja strooma fibroos. Hormonaalse sõltuvuse puudumine toob kaasa autonoomia ja progresseerumise märkide suurenemise. Nendel juhtudel on kasvaja halvasti diferentseerunud, kalduvus invasiivsele kasvule ja lümfogeensetele metastaasidele ning gestageenide suhtes tundetu. Haiguse kulg on ebasoodsam.

Kasvaja tekkimine ei toimu kunagi normaalselt toimiva endomeetriumi taustal. Sellele eelneb hüperplastiline protsess, adenomatoos või atroofia.

Väga diferentseeritud EC-d iseloomustab pindmine invasioon müomeetriumi, halvasti diferentseerunud kasvajat aga sügav invasioon ja suur lümfogeensete metastaaside potentsiaal.

RE histoloogia:

• adenokartsinoom, mis esineb ligikaudu 80% patsientidest, määratakse erineva diferentseerumisastmega;
• adenoakantoom - adenokartsinoom koos healoomulise lamerakujulise diferentseerumisega - on täheldatud 8-12% patsientidest, on soodsa prognoosiga.

Haruldased kasvajad:

• näärmete lamerakuline kartsinoom – lamerakuline komponent – ​​sarnaneb lamerakulise kartsinoomiga; selle prognoos on diferentseerumata näärmekomponendi olemasolu tõttu vähem väljendunud;
• lamerakk-kartsinoom;
• selge rakuline vähk - omab palju ühist sarnaste emakakaela kasvajatega, esineb vanematel inimestel ja seda iseloomustab agressiivne kulg.
• diferentseerumata vähk - leitakse sagedamini üle 60-aastastel naistel ja esineb endomeetriumi atroofia taustal (teine ​​patogeneetiline variant). Sellel on ka halb prognoos.
• seroos-papillaarne vähk - omab morfoloogiliselt palju ühist seroosse munasarjavähiga, seda iseloomustab äärmiselt agressiivne kulg ja suur metastaaside potentsiaal.

Kliiniline pilt

Sellised sümptomid määravad endomeetriumi pahaloomuliste kasvajate kliinilise pildi.

Verejooks.

Emakaverejooks on RE peamine ilming ja seda täheldatakse 70–90% patsientidest. Nende olemus sõltub patsientide vanusest:

• reproduktiivses eas - meno- ja metrorraagia;
• menopausieelsel perioodil - atsükliline verejooks;
• postmenopausis - määriva iseloomuga määrimine.

Valu. Esialgu on sellel kramplik iseloom, mis on tingitud müomeetriumi kokkutõmbumisest, mis püüab emakaõõnde verest või mädataolisest vedelikust tühjendada. Seetõttu ilmneb või suureneb pärast sellist kramplikku valu emakast patoloogiline eritis (veri, mäda). Tuim valu viitab kasvaja levikule emakast väljapoole ja selle põhjuseks on vaagnanärvi tüvede kokkusurumine kasvaja infiltraatide poolt või sümpaatilise tüve kokkusurumine metastaatiliselt mõjutatud paraaordi lümfisõlmede poolt.

Leukorröa- Valge või kollaka värvusega rohke limaskesta eritis tupest.

Külgnevate elundite funktsioonide rikkumine.

Vähiprotsessi üleminekul teistele organitele (põis, kusejuhad, pärasool) ilmnevad nende elundite düsfunktsiooni sümptomid.

Mürgistuse sümptomid.

Reeglina täheldatakse neid ainult kaugelearenenud juhtudel.

Diagnostika

Füüsikalised uurimismeetodid

• Küsitlemine - paljunemisperioodi kestuse määramine, atsüklilise emakaverejooksu olemasolu, generatiivse funktsiooni tunnused ja menopausieelse perioodi kulg, menopausi aeg, hüperplastilise protsessi olemasolu anamneesis, diabeet, hüpertensioon.
• Ülduuring - ainevahetushäirete (rasvumise) tunnuste olemasolu.
• Kõhuõõne sügav palpatsioon - kasvaja palpatsioon, metastaasid.
• Väliste suguelundite uurimine.
• Peeglitesse vaatamine.
• Bimanuaalne günekoloogiline uuring - kasvaja üksikasjalik kirjeldus.
• Rektovaginaalne uuring - parameetri seisund.

Laboratoorsed uurimismeetodid

Kohustuslik:

• veregrupi ja Rh faktori määramine;
• üldine vereanalüüs;
• üldine uriinianalüüs;
• vere biokeemilised parameetrid;
• endomeetriumi aspiraadi tsütoloogiline uuring (tsütoloogilise meetodi tundlikkus on 90%).

Kui on näidustusi:

• bakterioloogilised uuringud;
• hüpofüüsi-gonadotroopse süsteemi seisundi hormonaalne uuring;
• maksafunktsiooni testid.

Instrumentaalsed uurimismeetodid

Kohustuslik:

• Vaagnaelundite ultraheli;
• eraldi diagnostiline kuretaaž;
• rindkere röntgen;
• intravenoosne püelograafia;
• irrigograafia;
• tsüstoskoopia;
• sigmoidoskoopia;

Kui on näidustusi:

• hüsteroskoopia (endomeetriumi patoloogiliste muutuste visualiseerimine, nende lokaliseerimine ja levimus);
• endomeetriumi biopsia;
• Neerude, maksa ultraheli;
• CT skaneerimine;
• lümfangiograafia;

Ekspertnõuanded

Kohustuslik:

• onkoloog.

Kui on näidustusi:

• endokrinoloog;
• gastroenteroloog;
• uroloog;
• kirurg.

Diferentsiaaldiagnoos

• endomeetriumi hüperplastilised protsessid;
• kooriokartsinoom.

Ravi

RE-ga patsientide ravimeetodite valik sõltub haiguse staadiumist, diferentseerumisastmest, kasvaja invasiooni sügavusest müomeetriumi, kasvaja suurusest, kasvuvormist ja retseptori staatusest.

Hormoonravi.

Hormonaalseks raviks kasutatakse kõige sagedamini gestageene: 17-OPK, Depo-Provera, Provera, Farlutal, Depostat, Megeys kombinatsioonis tamoksifeeniga või ilma.

Viimasel ajal on väliskirjanduses ilmunud palju publikatsioone, mis viitavad sellele, et emakavähi varases staadiumis ei ole vaja kasutada hormoonravi, kuid seda on soovitatav läbi viia juba laialt levinud protsessi, ägenemiste ja metastaaside korral ning sageli kombinatsioonis keemiaravi. Nendel juhtudel tuleb ravi alustada progestiinraviga (positiivsete progesterooni ja östradiooli retseptorite olemasolul). Kui efekti pole, on vaja üle minna keemiaravile.

Metastaatilise protsessi korral on progestiinravi ebaefektiivsuse korral võimalik määrata Diferelini või Zoladexi.

Viimastel aastatel on teadlased arutanud võimalust kasutada noortel naistel EKG algstaadiumis elundeid säilitavat hormoonravi. Siiski tuleb meeles pidada, et igasugune elundeid säilitav ravi on võimalik ainult kõrgelt kvalifitseeritud spetsialiseeritud asutuses, kus on kõik võimalused põhjalikuks diagnostikaks nii enne ravi kui ka ravi ajal.

Narkootikumide ravi viiakse läbi peamiselt ühise protsessi, autonoomsete kasvajate (hormonaalselt sõltumatute) korral, samuti haiguse retsidiivi ja metastaaside tuvastamisega. Kui operatsiooni ajaks on kasvaja levinud elundist kaugemale, siis lokaalne piirkondlik kirurgiline või kiiritus ei lahenda põhilist raviprobleemi ning vajalik on kasutada kemohormonoteraapiat.

Praegu jääb RE kemoteraapia palliatiivseks, kuna isegi mõne ravimi piisava efektiivsuse korral on nende toime tavaliselt lühiajaline.

Kirurgia

Praegu on RE kirurgiline ravi ülimalt tähtis nii iseseisva meetodina kui ka terapeutiliste meetmete kompleksi olulise etapina igas ravietapis ja haiguse mis tahes etapis.

Ligikaudu 90% RE-ga patsientidest läbib kirurgilise ravi. Tehke tavaliselt emaka ekstirpatsioon lisanditega. Pärast kõhuõõne avamist on vaja teha täielik vaagnaelundite ja kõhuõõne, retroperitoneaalsete lümfisõlmede ülevaatus. Lisaks tuleks Douglase ruumist tsütoloogiliseks uuringuks võtta tampooniproovid. Välismaal ligeeritakse pärast vaagnaelundite läbivaatamist munajuhade distaalsed otsad, et vältida kasvaja võimalikku levikut emakaga manipuleerimisel.

Kirurgilise sekkumise mahu valimisel on vaja pöörata tähelepanu metaboolsete ja endokriinsete häirete tõsidusele, kuna olulise rasvumise korral on lümfadenektoomia praktiliselt võimatu ja mitte alati soovitatav. Esimese patogeneetilise variandiga patsientidel on eelistatav teha emaka lihtne eemaldamine koos lisanditega. Selle patogeneetilise variandi lümfadenektoomia on näidustatud kasvaja sügavale invasioonile (rohkem kui 1/2 müomeetriumist), üleminekuks emakakaela kanalisse, metastaaside esinemiseks munasarjades ja lümfisõlmedes, madala astme kasvajate korral.

Teise patogeneetilisesse varianti kuuluvatel patsientidel, kellel esineb sagedamini madala diferentseerumisastmega kasvajaid, sügava invasiooniga müomeetriumi ja suure potentsiaaliga lümfogeensete metastaaside tekkeks, on otstarbekam teha emaka ekstirpatsioon lisanditega ja lümfadenektoomia. .

Kirurgilise ravi ja keemiaravi taktika sõltuvalt munasarjavähi staadiumist

Ia etapp.

Kui mõjutatud on ainult endomeetrium, piisab kasvaja histoloogilisest struktuurist ja diferentseerumisastmest sõltumata emaka lihtsast eemaldamisest koos lisanditega ilma adjuvantravita.

I b etapp.

Pindmine invasioon, väikese suurusega kasvaja lokaliseerimine ja kõrge diferentseerumisastmega emaka ülemises tagumises osas, piisab emaka lihtsast eemaldamisest koos lisanditega ilma adjuvantravita. Kuni 1/2 müomeetriumi sissetungiga, G2- ja G3-diferentseerumisastmed, kasvaja suured suurused ja lokaliseerimine emaka alumises osas, on näidustatud emaka ekstirpatsioon lisanditega ja lümfadenektoomia. Metastaaside puudumisel väikese vaagna lümfisõlmedes tehakse pärast operatsiooni endovaginaalne intracavitaarne kiiritus. Kui lümfadenektoomiat ei ole võimalik teha, tuleb pärast operatsiooni teha vaagnapiirkonna väline kiiritamine.

II etapp.

Toota emaka väljapressimist lisanditega, lümfadenektoomiat. Kui metastaasid lümfisõlmedes ja pahaloomulised rakud peritoneaalvedelikus puuduvad, tuleb pärast operatsiooni teha pinnapealse invasiooniga endovaginaalne intracavitaarne kiiritus. Sügava invasiooni ja kasvaja madala diferentseerumisastmega viiakse läbi kombineeritud kiiritusravi.

III etapp.

Operatsiooni optimaalseks mahuks tuleks pidada emaka eemaldamist lisanditega koos lümfadenektoomiaga. Kui avastatakse metastaasid munasarjades, on vajalik suurem omentum resektsioon. Tulevikus viiakse läbi väikese vaagna väline kiiritamine. Kui paraaordi lümfisõlmedes leitakse metastaase, on soovitatav need eemaldada. Kui metastaatiliselt muutunud lümfisõlmede eemaldamine pole võimalik, on vajalik selle piirkonna väline kiiritamine.

IV etapp.

Individuaalne valik tehakse, kasutades võimalusel kirurgilist ravimeetodit, kiiritus- ja kemohormonaalset ravi.

Prognoos

Asjakohane ravi võib aidata kaasa patsientide viieaastasele elulemusele:

• I etapp - kuni 85%;
• II etapp - kuni 75%;
• III etapp - kuni 56%.

C54 Emaka keha pahaloomuline kasvaja

Epidemioloogia

Endomeetriumi vähk on laialt levinud pahaloomuline kasvaja. Naiste onkoloogiliste haiguste struktuuris on see teisel kohal. See on rinna-, kopsu- ja käärsoolevähi järel neljas kõige levinum vähitüüp. Emaka keha vähki leitakse valdavalt menopausijärgsetel patsientidel, kellel on sel eluperioodil verejooks, seda avastatakse 10% juhtudest. Selles vanuses naiste diagnostilised vead on tingitud määrimise ebaõigest hindamisest, mida sageli seletatakse menopausi düsfunktsiooniga.

Riskitegurid

Riskirühma kuuluvad naised, kellel on teatud haiguste ja seisundite (riskifaktorite) esinemisel suurem tõenäosus pahaloomulise kasvaja tekkeks. Emakavähi tekke riskirühm võib hõlmata:

1. Naised väljakujunenud menopausi perioodil, kellel on verine eritis suguelunditest.
2. Naised, kellel on pärast 50. eluaastat jätkuv menstruaaltsükkel, eriti need, kellel on emaka fibroidid.
3. Igas vanuses naised, kes kannatavad endomeetriumi hüperplastiliste protsesside all (korduv polüpoos, adenomatoos, endomeetriumi näärmete tsüstiline hüperplaasia).
4. Rasvade ja süsivesikute ainevahetuse häirega (rasvunud, diabeet) ja hüpertensiooniga naised.
5. Naised, kellel on erinevad hormonaalsed häired, mis põhjustavad anovulatsiooni ja hüperöstrogeensust (Stein-Leventhali sündroom, sünnitusjärgsed neuroendokriinsed haigused, fibroidid, adenomüoos, endokriinne viljatus).

Muud endomeetriumi vähi arengut soodustavad tegurid:

• Östrogeeni asendusravi.
• Polütsüstiliste munasarjade sündroom.
• Sünnitusajalugu pole.
• Varajane menarhe algus, hiline menopaus.
• Alkoholi kuritarvitamine.

Emakavähi sümptomid

1. Beli. Need on emakavähi varaseim märk. Beli vedel, vesine. Nende sekretsioonidega liitub sageli veri, eriti pärast treeningut.
2. Häbeme sügelus. Võib ilmneda endomeetriumi vähiga patsientidel tupest väljutatava ärrituse tõttu.
3. Verejooks - hiline sümptom, mis tekib kasvaja kokkuvarisemise tõttu, võib avalduda eritisena liha "salade", määrimise või puhta vere kujul.
4. Valu on krampliku iseloomuga, kiirgub alajäsemetesse, tekib siis, kui emakast väljutamine viibib. Tuimad, valutavad valud, eriti öösel, viitavad protsessi levikule väljaspool emakat ja on seletatavad väikese vaagna närvipõimiku kasvajainfiltraadi kokkusurumisega.
5. Külgnevate elundite funktsioonide rikkumine, mis on tingitud kasvaja idanemisest põies või pärasooles.
6. Nendele patsientidele on iseloomulikud rasvumine (harva kaalulangus), diabeet ja hüpertensioon.

etapid

Praegu kasutatakse kliinilises praktikas mitut emakavähi klassifikatsiooni: 1985. aasta klassifikatsiooni ning FIGO ja TNM rahvusvahelist klassifikatsiooni.

FIGO emakavähi staadium

Kahjustuse maht

• 0 - preinvasiivne kartsinoom (ebatüüpiline endomeetriumi näärmete hüperplaasia)
• 1 - kasvaja piirdub emaka kehaga, piirkondlikke metastaase ei tuvastata
  • 1a - kasvaja on piiratud endomeetriumiga
  • 1b - müomeetriumi invasioon kuni 1 cm
• 2 - kasvaja mõjutab keha ja emakakaela, piirkondlikke metastaase ei tuvastata
• 3 – kasvaja on levinud väljaspool emakat, kuid mitte väljaspool vaagnat
  • 3a – kasvaja infiltreerub emaka seroosesse ja/või sellel on metastaasid emaka lisandites ja/või vaagna piirkondlikes lümfisõlmedes
  • 3b – kasvaja infiltreerub vaagnakoesse ja/või sellel on metastaasid tupes
• 4 - Kasvaja ulatub vaagnast kaugemale ja/või esineb põide ja/või pärasoolde invasioon
  • 4a – kasvaja tungib põide ja/või pärasoolde
  • 4b – mis tahes lokaalse ja piirkondliku leviku astmega kasvaja tuvastatavate kaugete metastaasidega

Emakavähi rahvusvaheline klassifikatsioon TNM süsteemi järgi

• T0 – primaarne kasvaja ei ole määratletud
• Tis – preinvasiivne kartsinoom
• T1 - kasvaja on piiratud emaka kehaga
  • T1a Emakaõõne pikkus ei ületa 8 cm
  • T1b Emakaõõne pikkus üle 8 cm
• T2 – kasvaja ulatub emakakaela, kuid mitte väljaspool emakat
• T3 – kasvaja ulatub emakast väljapoole, kuid jääb vaagnasse
• T4 Kasvaja tungib põide, pärasoole ja/või väljaspool vaagnat

N - piirkondlikud lümfisõlmed

• Nx – piirkondlike lümfisõlmede seisundi hindamiseks pole piisavalt andmeid
• N0 – piirkondlike lümfisõlmede metastaaside tunnused puuduvad
• N1 - metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes

M - kauged metastaasid

• Mx – ebapiisavad andmed kaugete metastaaside määramiseks
• M0 – metastaaside tunnused puuduvad
• M1 – on kauged metastaasid

G - histoloogiline diferentseerumine

• G1 – kõrge diferentseerituse tase
• G2 – keskmine diferentseerumisaste
• G3-4 – madal diferentseerumisaste

Vormid

Emakavähi vorme on piiratud ja hajus. Piiratud vormi korral kasvab kasvaja polüübi kujul, mis on selgelt piiritletud mõjutamata emaka limaskestast; difuusse - vähkkasvaja infiltratsioon ulatub kogu endomeetriumi. Kasvaja esineb kõige sagedamini emaka põhjas ja munajuhade nurkades. Ligikaudu 80% patsientidest on erineva diferentseerumisastmega adenokartsinoom, 8-12% -l - adenoakantoom (healoomulise lamerakujulise diferentseerumisega adenokartsinoom), millel on soodne prognoos.

Haruldasemate ja kehvema prognoosiga kasvajate hulka kuuluvad lamerakk-kartsinoom, mille puhul lamerakk-komponent meenutab lamerakk-kartsinoomi ja mille prognoos on diferentseerumata näärmekomponendi olemasolu tõttu halvem.

Lamerakk-kartsinoom, nagu ka selge raku kartsinoom, omab palju ühist sarnaste emakakaela kasvajatega, esineb vanematel naistel ja seda iseloomustab agressiivne kulg.

Diferentseerumata vähk esineb sagedamini üle 60-aastastel naistel ja esineb endomeetriumi atroofia taustal. Sellel on ka halb prognoos.

Endomeetriumivähi üks haruldasi morfoloogilisi variante on seropapillaarne vähk. Morfoloogiliselt on sellel palju ühist seroosse munasarjavähiga, seda iseloomustab äärmiselt agressiivne kulg ja suur metastaaside tekkepotentsiaal.

Emaka keha vähi diagnoosimine

Günekoloogiline läbivaatus. Peeglite abil vaadeldes selgub emakakaela seisund ja emakakaelakanalist eritumise iseloom - eritis võetakse tsütoloogilisteks uuringuteks. Vaginaalsel (rekto-vaginaalsel) uuringul juhitakse tähelepanu emaka suurusele, lisandite ja parauteriinse koe seisundile.

Aspiratsiooni biopsia(emakaõõnest aspiraadi tsütoloogia) ning emakaõõnde ja emakakaela kanalist aspiratsioonipesuvee uurimine. Viimast tehakse menopausijärgses eas, kui puudub võimalus aspiratsioonibiopsiaks ja diagnostiliseks kuretaažiks.

Tagumisest forniksist võetud tupe määrimiste tsütoloogiline uuring. See meetod annab positiivse tulemuse 42% juhtudest.

Vaatamata väikesele protsendile positiivsetest tulemustest saab meetodit laialdaselt kasutada ambulatoorsetes tingimustes, see välistab traumad ega stimuleeri kasvajaprotsessi.

Emakaõõne ja emakakaela kanali eraldi diagnostiline kuretaaž hüsteroskoopia kontrolli all. Kraapimine on soovitatav piirkondadest, kus kasvajaeelsed protsessid esinevad sagedamini: välise ja sisemise neelu piirkond, samuti munajuhade nurgad.

Hüsteroskoopia. Meetod aitab kaasa vähiprotsessi avastamisele kuretaažiks raskesti ligipääsetavates kohtades, võimaldab tuvastada kasvajaprotsessi lokalisatsiooni ja ulatust, mis on oluline ravimeetodi valikul ja kiirituse efektiivsuse hilisemal jälgimisel. teraapia.

kasvaja markerid. Endomeetriumi kartsinoomirakkude proliferatiivse aktiivsuse määramiseks on võimalik määrata monoklonaalseid antikehi Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Ultraheli protseduur. Ultraheli diagnostika täpsus on umbes 70%. Mõnel juhul ei erine vähisõlm akustiliste omaduste poolest praktiliselt emaka lihasest.

Kompuutertomograafia (CT). See viiakse läbi metastaaside välistamiseks emaka lisandites ja primaarsete mitme munasarja kasvajate välistamiseks.

Magnetresonantstomograafia (MPT). MPT endomeetriumi vähi korral võimaldab teil määrata protsessi täpse lokaliseerimise, eristada I ja II etappi III ja IV etapist, samuti määrata müomeetriumi invasiooni sügavust ja eristada haiguse I staadiumi ülejäänud osadest. MRI on informatiivsem meetod protsessi levimuse määramiseks väljaspool emakat.

Emakavähi ravi

Emakavähiga patsientide ravimeetodi valimisel tuleb arvestada kolme peamise teguriga:

• patsiendi vanus, üldine seisund, metaboolsete ja endokriinsete häirete raskusaste;
• kasvaja histoloogiline struktuur, selle diferentseerumise aste, suurus, lokaliseerimine emakaõõnes, kasvajaprotsessi levimus;
• asutus, kus ravi läbi viiakse (oluline pole mitte ainult arsti onkoloogiline ettevalmistus ja kirurgilised oskused, vaid ka asutuse varustus).

Ainult neid tegureid arvesse võttes on võimalik protsessi õige etapp ja piisav ravi läbi viia.

Umbes 90% emakavähiga patsientidest läbib kirurgilise ravi. Tehke tavaliselt emaka ekstirpatsioon lisanditega. Pärast kõhuõõne avamist tehakse vaagnaelundite ja kõhuõõne, retroperitoneaalsete lümfisõlmede revisjon. Lisaks võetakse Douglase ruumist tampoonid tsütoloogiliseks uuringuks.

Emakavähi kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi maht määratakse protsessi etapi järgi.

1a etapp: kui kahjustatud on ainult endomeetrium, sõltumata kasvaja histoloogilisest struktuurist ja selle diferentseerumisastmest, tehakse emaka lihtne ekstirpatsioon koos lisanditega ilma täiendava ravita. Endoskoopilise kirurgia meetodite tulekuga haiguse selles staadiumis sai võimalikuks endomeetriumi ablatsioon (diatermokoagulatsioon).

1b etapp: pindmise invasiooniga, väikese kasvaja lokaliseerimisega, emaka ülemise-tagumise osa kõrge diferentseerumisastmega, tehakse emaka lihtne ekstirpatsioon lisanditega.

Sissetungi korral kuni 1/2 müomeetriumist, G2- ja G3-diferentseerumisastmed, kasvaja suured suurused ja lokaliseerimine emaka alumistes osades, on näidustatud emaka ekstirpatsioon lisanditega ja lümfadenektoomia. Metastaaside puudumisel väikese vaagna lümfisõlmedes tehakse pärast operatsiooni endovaginaalne intracavitaarne kiiritus. Kui lümfadenektoomia ei ole pärast operatsiooni teostatav, tuleb väikese vaagna välist kiiritamist teha kuni fookuskauguse koguannuseni 45-50 Gy.

Etapil 1b-2a G2-G3; 2b G1 toodavad emaka ekstirpatsiooni koos lisanditega, lümfadenektoomiat. Kui metastaasid lümfisõlmedes ja pahaloomulised rakud peritoneaalvedelikus puuduvad, tuleb pärast operatsiooni teha pinnapealse invasiooniga endovaginaalne intracavitaarne kiiritus. Sügava invasiooni ja kasvaja madala diferentseerumisastmega viiakse läbi kiiritusravi.

3. etapp: operatsiooni optimaalseks mahuks tuleks pidada emaka eemaldamist lisanditega koos lümfadenektoomiaga. Kui avastatakse metastaasid munasarjades, on vajalik suurem omentum resektsioon. Edaspidi tehakse väikese vaagna välist kiiritamist. Kui paraaordi lümfisõlmedes leitakse metastaase, on soovitatav need eemaldada. Juhul, kui metastaatiliselt muutunud lümfisõlmede eemaldamine pole võimalik, on vajalik selle piirkonna väline kiiritamine. IV etapis toimub ravi individuaalse plaani järgi, kasutades võimalusel kirurgilist ravimeetodit, kiiritus- ja kemohormonoteraapiat.

Keemiaravi

Seda tüüpi ravi viiakse läbi peamiselt ühise protsessiga, autonoomsete kasvajatega (hormonaalselt sõltumatud), samuti haiguse retsidiivi ja metastaaside tuvastamisega.

Praegu jääb emakavähi kemoteraapia palliatiivseks, kuna isegi mõne ravimi piisava efektiivsuse korral on toimeaeg tavaliselt lühike - kuni 8-9 kuud.

Kasutatakse selliste ravimite kombinatsioone nagu plaatina derivaadid 1. põlvkonnast (tsisplatiin) või 2. põlvkonnast (karboplatiin), adriamütsiin, tsüklofosfamiid, metotreksaat, fluorouratsiil, fosfamiid jne.

Kõige tõhusamate ravimite hulgas, mis annavad täieliku ja osalise toime enam kui 20% juhtudest, on doksorubitsiin (adriamütsiin, rastotsiin jne), farmarubitsiin, 1. ja 2. põlvkonna plaatinapreparaadid (platidiam, tsisplatiin, platüümit, platinool, karboplatiin). ) tuleks mainida.

Suurim efekt - kuni 60% - annab adriamütsiini (50 mg / m 2) kombinatsiooni tsisplatiiniga (50-60 mg / m 2).

]

hormoonravi

Kui operatsiooni ajaks on kasvaja emakast kaugemale jõudnud, siis kohalik piirkondlik kirurgiline või kiiritusravi põhiprobleemi ei lahenda. On vaja kasutada keemiaravi ja hormoonravi.

Hormonaalseks raviks kasutatakse kõige sagedamini gestageene: 17-OPK. depo-provera, provera, farlugal, depostat, megeys kombinatsioonis tamoksifeeniga või ilma.

Metastaatilise protsessi korral on progestiinravi ebaefektiivsuse korral soovitatav määrata Zoladec.

Mistahes elundeid säilitava ravi läbiviimine on võimalik ainult spetsialiseeritud asutuses, kus on olemas tingimused süvadiagnostika teostamiseks nii enne ravi kui ka ravi ajal. Vajalik on mitte ainult diagnostikaseadmete, vaid ka kõrgelt kvalifitseeritud personali, sealhulgas morfoloogide olemasolu. Kõik see on vajalik ravi ja operatsiooni ebaefektiivsuse õigeaegseks tuvastamiseks tulevikus. Lisaks on vajalik pidev dünaamiline jälgimine. Minimaalse endomeetriumivähi elundeid säilitava hormonaalse ravi võimalused noortel naistel progestageenide kasutamisel: 17-OPK või depo-prover kombinatsioonis tamoksifeeniga. Mõõduka diferentseerumisastmega kasutatakse hormoonravi kombinatsiooni keemiaraviga (tsüklofosfamiid, adriamütsiin, fluorouratsiil või tsüklofosfamiid, metotreksaat, fluorouratsiil).

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Arhiiv – Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid – 2012 (korraldused nr 883, nr 165)

Emaka keha, täpsustamata (C54.9)

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kliiniline protokoll "emaka keha vähk"

Majanduslikult arenenud riikides, kus emakakaelavähki suremus on tänu tõhusatele sõeluuringuprogrammidele vähenenud 50%-ni, on emakavähk koos pahaloomuliste munasarjakasvajatega endiselt üks juhtivaid günekoloogilise vähi lokalisatsioone. Endomeetriumivähi esinemissagedus 2-lt 100 tuhande alla 40-aastase naise kohta suureneb üle 60-aastaste naiste rühmas 40-50-ni 100 tuhande kohta. (üks).

Endomeetriumi vähki suremus Ameerika Ühendriikides kahekordistus aastatel 1988–1998 ühelt poolt eluea pikenemise ja rasvumise suurenemise tõttu, mis soodustab seda haigust (2). Endomeetriumivähi etioloogiat ei mõisteta täielikult, hoolimata asjaolust, et endometrioidkartsinoomil on haiguse vähieelne staadium, mis avaldub enamikul juhtudel endomeetriumi neoplaasia kujul (3).

Teised vormid, nagu seropapillaarsed kartsinoomid, on tõenäoliselt mitte täielikult mõistetavate mutatsioonide tulemus, näiteks on teada, et muteerunud p53 geen leidub seropapillaarsetes vähikudedes. Kuni viimase ajani oli suhteliselt vähe kliinilisi andmeid, mille põhjal koostada piisavad juhised selle vähi lokalisatsiooni raviks, kuid viimase 10 aasta jooksul on arstide huvi selle probleemi vastu märgatavalt kasvanud, millega seoses on ilmnenud arvukad kliinilised andmed. uuringud on algatatud.

Varajane menopausijärgse verejooksu algus on seotud endomeetriumi vähi hea prognoosiga, kuid ravi peaks põhinema rangetel protokollidel ja võimalusel spetsialiseeritud keskustes, kus on multidistsiplinaarne spetsialistide meeskond.

Protokolli kood:РH-O-001 "Emaka keha vähk"

ICD kood: C 54

1. Emakaõõne (C 54,0).

2. Endomeetrium (C 54,1).

3. Müomeetrium (C 54,2).

4. Emaka põhi (C 54.3).

5. Emaka keha kahjustus, mis ulatub kaugemale ühest või mitmest ülaltoodud lokalisatsioonist (C 54.8).

6. Emaka keha (C 54,9).

7. Emaka keha, täpsustamata lokalisatsioon (C 55.9).

Protokollis kasutatud lühendid:

1. CA 125 – сancerantigen 125, spetsiifilise antigeeni onkomarker.

2. FIGO – Rahvusvaheline günekoloogia ja sünnitusabi föderatsioon.

3. WHO – Maailma Terviseorganisatsioon.

4. PET - positronemissioontomograafia.

5. CEA – vähi-embrüonaalne antigeen.

6. Ultraheli - ultraheliuuring.

7. EKG - elektrokardiograafia.

8. L / sõlmed - lümfisõlmed.

9. RTM - emaka keha vähk.

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2011. aastal

Protokolli kasutajad: RTM-iga patsientide diagnoosimise, ravi ja rehabilitatsiooniga tegelevad arstid.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: arendajatel ei ole selle dokumendi sisu vastu rahalisi huvisid ning samuti ei ole neil mingit seost selles dokumendis viidatud ravimite, seadmete jms müügi, tootmise või levitamisega.

Klassifikatsioon

RTM lavastus

Alates 1988. aastast on FIGO vähikomitee soovitanud endomeetriumi vähi puhul ainult kirurgilist staadiumi määramist. Eeltingimuseks on morfoloogiline kontroll.

Tabel 1 RTM lavastus, FIGO 2009 redaktsioon (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Lava	Kirjeldus
I etapp	Kasvaja on piiratud emaka kehaga
IA	Invasioon puudub või invasioon on väiksem kui pool müomeetriumi paksusest
IB	Invasioon on võrdne või suurem kui pool müomeetriumi paksusest
II etapp	Kasvaja hõlmab emakakaela stroomat, kuid ei ulatu emakast kaugemale
III etapp	Kasvaja lokaalne või piirkondlik levik
IIIA	Kasvaja tungib emaka ja/või adnexa seroossesse limaskesta
IIIB	Vaginaalne ja/või parameetriline kaasatus
IIIC
IIIC1	Metastaasid vaagna lümfisõlmedesse
IIIC2	Metastaasid paraaordi lümfisõlmedesse
IV etapp	Kasvaja tungib põie ja/või soole limaskestale või kaugematesse metastaasidesse
IVA	Kasvaja tungib põie ja/või soole limaskestale
IVB	Kauged metastaasid, sealhulgas metastaasid kõhuõõnes ja kubeme lümfisõlmedes
Leiomüosarkoomi staadium
I etapp	Kasvaja on piiratud emakaga
IA	< 5.0 см
IB	> 5,0 cm
II etapp	Kasvaja on levinud vaagnasse
IIA	Adnexal kaasatus
IIB	Muud vaagna kuded
III etapp
IIIA	Üks orel
IIIB	Rohkem kui üks orel
IIIC	Metastaasid vaagna- ja paraaordi lümfisõlmedes
IV etapp
IVA
IVB	Kauged metastaasid
Endomeetriumi, strooma sarkoomi ja adenosarkoomi staadium
I etapp	Kasvaja on piiratud emakaga
IA	Kasvaja on piiratud endomeetriumiga, endotserviks ilma invasioonita müomeetriumi
IB	Invasioon on väiksem või pool müomeetriumi paksusest
IC	Rohkem kui poole müomeetriumi paksuse invasioon
II etapp	Levitada vaagnani
IIA	Adnexal kaasatus
IIB	Muud vaagna struktuurid
III etapp	Kasvaja levib kõhuõõne kudedesse ja organitesse
IIIA	Üks orel
IIIB	Rohkem kui üks orel
IIIC	Metastaasid vaagna- ja paraaordi lümfisõlmedes
IV etapp	Kasvaja tungib põide/pärasoole ja/või kaugematesse metastaasidesse
IVA	Kasvaja tungib põide/pärasoole
IVB	Kauged metastaasid
Kartsinosarkoomide staadium on sama, mis endomeetriumi kartsinoomide puhul.
Märkus: munasarja/vaagna endometrioosiga seotud sünkroonsed emaka korpuse ja munasarjade/vaagnapiirkonna kasvajad tuleks klassifitseerida kaheks primaarseks kasvajaks Limaskesta bulloosse turse olemasolust ei piisa kasvaja staadiumi määramiseks kui IVA

RTM-i lavastusreeglid

Hetkel on emakakeha vähk staadiumis ainult kirurgiliselt, mistõttu varem kasutatud uurimismeetodite kasutamine ei ole aktsepteeritav (näiteks: histoloogilised leiud koos emaka ja emakakaela kanali eraldi kuretaažiga 1. ja 2. staadiumi määramiseks).

Kõige olulisem saavutus on see, et väga vähesed emakavähiga patsiendid saavad esmase ravina kiiritusravi. Nendel juhtudel on vastuvõetav kasutada 1971. aastal kohandatud FIGO kliinilist määramist. Selle klassifikatsiooni kasutamine peaks kajastuma protokollides ja aruannetes.

RTM-i staadiumis laparotoomia seisneb järgmise algoritmi kohustuslikus rakendamises:

1. Inferior mediaan laparotoomia vasakpoolse naba möödaviimisega (piisava kogemuse ja koolitatud spetsialistide olemasolul on võimalik minimaalselt invasiivne juurdepääs).

2. Tampoonide võtmine kõhuõõnest ja väikesest vaagnast.

3. Kõhuõõne organite hoolikas ülevaatus (tuleb uurida suuremat omentumit, maksa, külgmisi kanaleid, emaka lisandite pinda võimalike metastaaside esinemise suhtes; palpeerida ja tuvastada kõik vaagna ja paraaordi piirkonna suurenenud lümfisõlmed).

4. Müomeetriumi sissetungi sügavus määratakse visuaalselt pärast eemaldatud emaka sisselõiget, mis seejärel kajastub operatsiooni protokollis. Ideaalne on määrata müomeetriumi paksus eraldi kasvaja invasiooni sügavusest.

5. Kõikidel patsientidel tuleb vähemalt kõik suurenenud või kahtlased lümfisõlmed eemaldada.

6. Madal diferentseerumisaste, sügav invasioon müomeetriumi, levik emakakaela kanalisse, seroosne või selge rakuline histoloogiline variant on otsesed näidustused piirkondlike lümfisõlmede ja kõigi suurenenud paraaordi lümfisõlmede täielikuks eemaldamiseks.

MRI võimaldab kõige täpsemalt määrata müomeetriumi ja emakakaela kanali sissetungi sügavust. CT ja MRI on lümfisõlmede metastaaside tuvastamisel samaväärsed, kuid kumbki meetod ei saa võrrelda ega asendada kirurgilist lümfisõlmede hindamist (5-10). Endomeetriumivähi mittekirurgiline määramine, mis on suunatud piirkondlikele lümfisõlmede metastaasidele, peritoneaalsetele implantaatidele ja adneksaalsetele metastaasidele, ei ole definitsiooni järgi täpne ja seda ei tohiks praktiseerida staadiumi määramise eesmärgil.

Emaka kuretaaži käigus saadud materjal tuleks pärast kirurgilise makropreparaadi täielikku uurimist üle vaadata ja vajadusel ümber klassifitseerida. 20% juhtudest on makropreparaadi kasvajad madalama diferentseerumisastmega ja erineva histotüübiga kui esialgses biopsia materjalis.

Diferentseerimise aste

Diferentseerumisaste (G):

1. Gx - diferentseerumisastet ei saa määrata.

2. G1 – väga diferentseeritud.

3. G2 - mõõdukalt diferentseeritud.

4. G3 – vähediferentseeritud.

RTM tuleks rühmitada vastavalt adenokartsinoomi diferentseerumisastmele järgmiselt:

1.G1:< 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% mittelamerakujulise ja mittesõlmelise tahke kasvu elemente.

3. G3: > 50% mittelamerakujulise ja mittesõlmelise tahke kasvu elementidest.

Teave morfoloogilise gradatsiooni määratluse kohta RTM-is:

1. Tuumade nähtav atüüpia, mis ei sobi arhitektooniliseks liigitamiseks, suurendab gradatsiooni G1-st või G2-st 1 kraadi võrra.

2. Seroossete ja selgete rakukartsinoomide küpsusastme määramine on kohustuslik protseduur.

3. Lamerakujulise diferentseerumisega adenokartsinoomi küpsusastet hinnatakse näärmekomponendi küpsusastme järgi.

Emaka keha kasvajate peamised histoloogilised tüübid

Kasvaja olemasolu nõuab kõigil juhtudel morfoloogilist kontrolli. Emaka keha kasvajate tüpiseerimine toimub vastavalt WHO klassifikatsioonile / Rahvusvaheline günekoloogia patoloogide selts:

1. Epiteel:

Endometrioidne kartsinoom (adenokartsinoom, adenokartsinoom lamerakujulise metaplaasiaga);

limaskestade adenokartsinoom;

seroos-papillaarne adenokartsinoom;

Selge rakuline adenokartsinoom;

diferentseerumata adenokartsinoom;

Segatud kartsinoom.

2. Mitteepiteelne:

Endomeetrium, strooma (stromaalne sõlm, madala astme strooma sarkoom, madala astme sarkoom);

Määramata pahaloomulise potentsiaaliga silelihaste kasvajad;

Leiomüosarkoom (epiteelne, segatud);

Endomeetriumi, strooma ja silelihaste segakasvaja;

Halvasti diferentseeritud (diferentseerumata) endometrioidne sarkoom;

Muud pehmete kudede kasvajad (homoloogsed; heteroloogsed).

3. Segaepiteliaalne ja mitteepiteel:

Adenosarkoom (homoloogne; heteroloogne; kõrge stroomakasvuga);

Kartsinosarkoom - pahaloomuline segatud mesodermaalne kasvaja ja pahaloomuline segatud mesenhümaalne kasvaja (homoloogne; heteroloogne);

Kartsinofibroom.

4. Muud:

Stromaalne-rakuline;

germinogeenne;

Neuroendokriinne;

Lümfoom.

Kõrge RTM-i riski ennustavad kriteeriumid

1. Diferentseerumisaste G3 (halvasti diferentseerunud kasvajad).

2. Sügav invasioon müomeetriumi (FIGO etapp 1B).

3. Lümfovaskulaarse ruumi kaasamine.

4. Positiivne kõhukelme pesemine.

5. Seroosne papillaarne vähk.

6. Selge rakuvähk.

7. Üleminek emakakaela kanalile (II etapp).

Diagnostika

RTM linastus

Endomeetriumi vähi sõeluuringu tõhususe kohta pole häid andmeid, kuigi kõrge riskiga rühmad, nagu Lynch II sündroomiga inimesed, peaksid profülaktikaks läbima diagnostilise hüsteroskoopia või postmenopausaalse transvaginaalse ultraheliuuringu.

Arvestades RTM-i sümptomite varajast tekkimist, on enamikul patsientidest haigus varases staadiumis.

RTM-i diagnostika omadused

Ultraheli on kõige tõhusam uurimismeetod alla 5 mm paksuse endomeetriumi neoplaasia välistamiseks. Suur mitmekeskuseline uuring, milles osales 1168 naist, näitas 96%-list transvaginaalse ultraheliuuringu edukust endomeetriumi vähi välistamisel ning need tulemused korreleerusid emakaõõne diagnostilise kuretaaži biopsia leidudega (4).
Vajadusel saab ühekordselt kasutatavate instrumentidega teha biopsia ambulatoorselt, teatud juhtudel võib osutuda vajalikuks hüsteroskoopia, mida saab teha painduvate endoskoopidega ilma üldnarkoosita. Juhtudel, kui emakakaela kanali stenoos või patsiendi tugev valutundlikkus ei võimalda neid manipuleerimisi ambulatoorselt läbi viia, on üldnarkoosis vajalik kuretaaž.

Mõnel suurenenud kehakaaluga patsiendil, kui vaagnaelundite põhjalik bimanuaalne uurimine ei ole võimalik, tuleb uuringut täiendada transvaginaalse või transabdominaalse ultraheliuuringuga, et välistada samaaegne patoloogia emaka lisandites. Pärast diagnoosi morfoloogilist kontrollimist on vaja kindlaks teha kasvaja lokaalne ulatus, metastaaside olemasolu ja operatsiooni oht.

Kõigile patsientidele tehakse rindkere röntgen, biokeemilised ja üldised vereanalüüsid. Seerumimarkeri CA-125 taseme uuring on väärtuslik haiguse kaugelearenenud staadiumis ja on vajalik jälgimiseks pärast ravi lõppu.

Metastaaside esinemist võib kahtlustada maksafunktsiooni häirete ja kliiniliste leidude, näiteks parameetri või tupe osalemise korral kasvajaprotsessis. Kui kahtlustatakse põie või pärasoole kaasamist protsessi, on vaja uuringuplaani täiendada tsüstoskoopia ja/või rektoskoopiaga.

Morfoloogiline järeldus peaks kajastama vähemalt kasvaja histoloogilist tüüpi ja diferentseerumisastet.

Anatoomilised omadused

Emaka ülemist 2/3, mis asub sisemise os-i taseme kohal, nimetatakse emaka kehaks. Munajuhad ühenduvad emakaga emaka piriformse keha ülemises külgmises osas. Emaka kehaosa, mis asub joonte kohal ja mis tinglikult ühendab emaka torude nurki, nimetatakse tavaliselt emaka põhjaks. Peamised lümfikanalid paiknevad kardinaal- ja sacro-emaka sidemete lehter-vaagna sidemetes, mis voolavad niude lümfisõlmedesse (tavalised, välised ja sisemised niude lümfisõlmed), presakraalsetesse ja paraaordi lümfisõlmedesse.

Kõige tavalisemad kauged metastaasid lokaliseeritakse tupes ja kopsudes. Sõltuvalt haiguse levimuse astmest ja patsientide üldisest somaatilisest seisundist kasutatakse mitmeid peamisi ravimeetodeid, mõnel juhul ka nende kombinatsiooni.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi

Lümfadenektoomia

Lümfisõlmede haaratuse esinemissagedus madala riskiga kasvajatega patsientidel on alla 5% (hästi diferentseerunud kasvajad, vähem invasiooni<1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Neid riskitegureid tuleb enne operatsiooni hoolikalt hinnata, pöörates erilist tähelepanu kasvaja histotüübile ja kujutise leidudele. Kuigi lümfadenektoomia on täpseks staadiumiks määramiseks hädavajalik, on selle kliiniline tähtsus endiselt vastuoluline. Üks juhtumikontrolli uuring näitas lümfadenektoomia eeliseid (11) ja teine ​​näitas head prognoosi isegi lümfisõlmede metastaaside korral (12).

Ühendkuningriigi MRC ASTEC uuring, mis randomiseeriti naistele, kellele tehti oletatava I staadiumi emakavähi tõttu operatsioon, ei näidanud lümfadenektoomiast mingit kasu (13).

Laparoskoopilise abiga vaginaalset hüsterektoomiat on võimalik teha, kuid ainult madala riskiga rühma kasvajate korral ja kui kirurgil on kogemusi selliste operatsioonide tegemisel. Kuid varem tuvastamata metastaaside avastamisel tuleks selline operatsioon üle viia avatud laparotoomiale. Kui on vaja teha kirurgilist staadiumiprotseduuri, võib tupeoperatsiooni täiendada laparoskoopilise lümfadenektoomiaga.

adjuvant kiiritusravi

Ajalooliselt on kiiritusravi kasutamine kahes peamises meetodis. Esimene, varasem meetod seisnes kiiritusravi preoperatiivses manustamises, hiljem hakati vähendatud mahus kiiritusravi näidustusi määrama operatsioonisisesed leiud.

Euroopas on levinud tava, et operatsioonijärgsel perioodil määratakse kiiritusravi kasvaja diferentseerumisastme ja müomeetriumi tungimise sügavuse alusel. Põhja-Ameerikas ja Austraalias tehakse kiiritusravi alustamise otsus kirurgilise staadiumis (välistades kõik emakavälised kahjustused) ja kordumise ohul. Argumendid kiiritusravi ratsionaalse kasutamise poolt on retsidiivide riski vähendamine ja elulemuse suurenemine. Mitmed hiljutised suured uuringud on teatanud suurepärastest isekirurgilise ravi tulemustest lümfisõlmede metastaasideta 1. staadiumi emakavähiga patsientidel (14–16).

96% 5-aastane elulemus saavutati ka Taani grupi kohordiuuringus madala riskiga emakavähiga naistel (17). 20-aastane Norra pilootuuring (18) näitas, et adjuvant kiiritusravi ei parandanud üldist elulemust, kuigi vähendas lokaalse retsidiivi riski. Uuringus osales 621 naist kõigis FIGO 1. etapi kategooriates ja kõik naised said brahhüteraapiat. Kui üldine elulemus ei parane, on brahhüteraapiat saavatel patsientidel suurem risk kaugete metastaaside tekkeks.

Hollandi grupi PORTECi uuring teatas 715 endomeetriumi vähiga patsiendi ravi tulemustest, kellel olid hästi diferentseerunud kasvajad (üle 1⁄2 invasiooni paksusest) ning mõõdukalt ja halvasti diferentseerunud vormid (vähem kui 1⁄2 kasvajast). invasioon), kes randomiseeriti pärast kirurgilist ravi (ilma lümfadenektoomiata) edasise kiiritusravi saanud rühma ja järelkontrollirühma (19). See uuring näitas pärast kiiritusravi olulist lokaalsete retsidiivide vähenemist tupe kännus ja vaagnapiirkonnas, kuid üldist elulemust ei olnud.

Endomeetriumivähiga seotud surmarisk oli adjuvantkiirguse rühmas 9% ja kiiritusravita rühmas 6%. Elulemus pärast haiguse kordumist oli kontrollrühmas oluliselt parem. Lokoregionaalsete retsidiivide sagedus pärast kiiritusravi 10 aasta pärast oli kontrollrühmas 5% ja 14% (P< 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Seega näitavad avaldatud andmed, et 1. staadiumi endomeetriumivähi madala ja keskmise riskiga patsientide rühmas puudub vajadus kiiritusravi järele operatsioonijärgsel perioodil, riskikriteeriumid on järgmised:

1. Kõik hästi diferentseerunud kasvajad (G1) ilma seroosse kihi osaluseta.

2. Kõik mõõduka diferentseerumisastmega (G2) kasvajad, mille invasiooni sügavus on väiksem kui 50% müomeetriumist.

Kõrge riskiga naiste rühmas (vt lõik 14), kelle kirurgiline staadium on välistanud ektoopilised kahjustused, on välise kiiritusravi kasulikkus küsitav ja seda tuleks kohaliku kordumise korral kasutada varuravina.

Kõik teised patsiendid peaksid saama adjuvantkiirgust, eriti kõrge riskiga rühmad, nagu halvasti diferentseerunud kasvajad, mille invasiooni sügavus müomeetriumi on üle 50% paksusest, paljud neist ilma metastaasideta piirkondlikes lümfisõlmedes võib piirduda brahhüteraapiaga. tupe känd.

progestiinravi

Varem kasutati progestiinravi laialdaselt, kuid 6 randomiseeritud uuringu, milles osales 3339 naist, metaanalüüs ei näidanud adjuvantravi progestiinravi mõju ellujäämismääradele (21). Hiljem avaldatud randomiseeritud uuring, mis põhines 1012 naise ravil, ei suutnud samuti tõestada progestiinravi mõju ellujäämismääradele (22).

II etapp

Kliiniliselt tuvastamata II staadiumiga patsiendid peavad saama sama palju ravi kui 1. staadiumi haigusega patsiendid. Emakakaela kanali protsessis väljakujunenud kaasamise esimese meetodina saab kasutada kirurgilist ravi, sel juhul tehakse radikaalne hüsterektoomia koos kahepoolse vaagna lümfadenektoomiaga ja paraaordi lümfisõlmede selektiivne eemaldamine. Selle lähenemisviisi kasutamisel on soovitatav teha preoperatiivne MRI, et kinnitada kasvaja resekteeritavust ja põie puudumist.

Hiljutised uuringud on näidanud selle lähenemisviisi paremust, kuna negatiivsete piirkondlike lümfisõlmede puhul ei ole adjuvantravist kasu (23, 24, 25).

Kui operatsiooni peetakse esialgu võimatuks, on vaja ette näha radikaalne kombineeritud kiiritusravi, millele järgneb emaka profülaktiline eemaldamine ning paraaordi ja vaagna lümfisõlmede selektiivne lümfadenektoomia.

III etapp

Patsiendid, kellel on III staadiumi haigus, valdav tupe haaratus ja parameetriline invasioon, on kõige sobivamad kombineeritud kiiritusraviks pärast kaugete metastaaside välistamist. Pärast kiiritusravi lõppu patsientidel, kelle kasvaja on eemaldatav, on soovitatav teha uurimuslik laparotoomia. Kaugmetastaaside esinemisel soovitatakse sõltuvalt patsiendi seisundist laiendatud väljakiiritust või süsteemset keemia- või hormoonravi.

Kui naisel diagnoositakse III kliiniline staadium ultraheliuuringul tuvastatud lisanditega, on vaja teha operatsioon ilma preoperatiivse kiirituseta, et selgitada manuste kahjustuse olemust ja viia läbi kirurgiline staadium. Enamasti on võimalik teha tsütoreduktiivset operatsiooni (võimalusel tehakse hüsterektoomia ja adneksektoomia).

Mõnel juhul võib makropreparaadi uurimine paljastada endomeetriumi ja munasarjade esmase mitmekordse sünkroonse kahjustuse, harvemini kui lisandites esinevad metastaasid.

IV etapp

Tõestatud kaugete metastaasidega patsiendid on süsteemse hormonaalse või keemiaravi kandidaadid.

Hiljuti teatas GOG randomiseeritud uuringu tulemustest, milles võrreldi kogu kõhupiirkonna kiiritusravi doksorubitsiini ja tsisplatiini (AP) keemiaraviga endomeetriumi vähi III ja IV staadiumis maksimaalse jääkkasvaja mahuga pärast kirurgilist ravi 2 cm (26). Keemiaravi suurendas märkimisväärselt haigusevaba ja üldist elulemust võrreldes kogu kõhu kiiritusega. 60-kuulise jälgimisperioodi järel jäi pärast keemiaravi ellu 55% patsientidest, teises rühmas aga 42%.

Lokaalsete luu- ja ajumetastaaside puhul võib eelistada kohalikku kiiritamist. Väikese vaagna lokaalsete retsidiivide lokaalne kiiritamine tagab kontrolli korduvate kasvajate üle, tagab verejooksude ja muude lokaalsete tüsistuste vältimise.

Üldsätted

Positiivne kõhukelme pesemine

Positiivse kõhukelme pesemise korral, mida on sageli raske diagnoosida reaktiivsete mesoteelirakkude olemasolu tõttu, tuleb teha hoolikas tsütopatoloogiline uuring. Ravi sellistes olukordades, kui kirurgilisel etapil puuduvad muud emakaväline kahjustus, on vastuoluline, kuna andmed haiguse kordumise riski ja ravitulemuste kohta on endiselt ebapiisavad.

Diagnoos operatsioonijärgsel perioodil

Endomeetriumivähi diagnoosi panemine operatsioonijärgsel perioodil võib põhjustada raviraskusi, eriti kui esimese operatsiooni ajal ei eemaldatud lisandeid. Edasise ravi soovitused peaksid põhinema teadaolevatel emakavälise kahjustuse riskiteguritel:

Diferentseerituse aste;

Müomeetriumi sissetungi sügavus;

Kasvaja histoloogiline tüüp jne (vt punkt 14).

Inimesed, kellel on halvasti diferentseerunud kasvajad, sügav invasioon müomeetriumi, invasioon lümfovaskulaarsesse ruumi, on korduva kirurgilise sekkumise kandidaadid piisavas mahus ja kirurgilise staadiumi protseduuri täielikuks lõpuleviimiseks. Teise võimalusena võib vaagna välist kiiritusravi anda empiiriliselt.

Patsiendid, kellel on hästi diferentseerunud kasvajad, minimaalne müomeetriumi invasioon ja lümfiveresoonkonda ei ole haaratud, ei vaja tavaliselt täiendavat ravi.

Meditsiiniliselt töövõimetud patsiendid

Haiguslik rasvumine ja rasked kardiopulmonaalsed haigused on peamised põhjused, miks keeldutakse kirurgilisest ravist. Emakasisene brahhüteraapia annab häid ravitulemusi üle 70% ja seda saab kombineerida välise kiiritusega, kui esineb kõrgeid ektoopiliste kahjustuste riskifaktoreid (metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes).

Patsientidel, kellel on hästi diferentseerunud kasvajad ja vastunäidustused üldanesteesiale ning kes ei sobi brahhüteraapiaks, võib kasutada hormoonravi suurte progesterooni annustega.

Diagnoos noortel naistel

Reproduktiivses eas naiste diagnoosimisel tuleb olla ettevaatlik, kuna endomeetriumi vähk ei ole iseloomulik alla 35-aastastele naistele ja rasket näärmete hüperplaasiat võib pidada hästi diferentseerunud adenokartsinoomiks. Selles patsientide rühmas tuleb erilist tähelepanu pöörata hüperöstrogeenseid seisundeid põhjustavatele teguritele: polütsüstilised munasarjad, munasarjade granuloosrakulised kasvajad ja ülekaalulisus.

Ebatüüpilist hüperplaasiat saab edukalt ravida progestiinidega ja sel juhul on progestiinide manustamine kõige sobivam, eriti kui soovitakse viljakust.

Ebaselgete endomeetriumi kahjustuste korral peaks konsulteerima kogenud patoloog. Kui vähk on kinnitust leidnud, on vajalik hüsterektoomia koos adnexaga. Kui kartsinoomi esinemises on endiselt kahtlus, tuleb lõplik otsus teha patsiendiga ühiselt, patsienti arutada konsiiliumis ning konservatiivse ravi valimisel koos patsiendiga otsus korralikult dokumenteerida.

Sellega seoses teatati hiljutises väljaandes 4-st 12-st alla 40-aastasest patsiendist, keda raviti hästi diferentseerunud endomeetriumi kartsinoomi korral konservatiivselt medroksüprogesteroonatsetaadiga annuses 600 mg päevas. Kaks neljast jäid hiljem rasedaks (27).

Vaatlus

Traditsioonilised põhjused ravitavate patsientide edasiseks jälgimiseks on tingitud vajadusest õigeaegselt avastada haiguse retsidiiv ning koguda teavet ja patsientide seisundit. Endomeetriumivähiga ravitud patsientide jälgimiseks on mitmeid protokolle, kuid tõendusbaas ei täpsusta vajalike meetmete loetelu, mille eesmärk on parandada elulemuse suurendamiseks kasutatavaid meetodeid.

Üks prospektiivne (28) ja mitu retrospektiivset uuringut (29-32) rahvusvahelisel tasandil olid pühendatud ravitud patsientide jälgimisele. Kogu aeg tuvastati sihipäraste uuringute tulemusel vaid üksikud ägenemised ning ühelgi juhul ei olnud võimalik suurendada ägenemistevaba ja üldist elulemust võrreldes patsientidega, kellel ägenemine avastati kliinilise avaldumise staadiumis.

Kanadas läbiviidud rutiinsete jälgimismeetodite uuring (33) näitas, et Pap-testid ja rindkere röntgenuuringud ei ole kulutõhusad. Patsientidel, kes ei ole kiiritusravi saanud, tuleks eelistada regulaarset jälgimist, et tuvastada varajases staadiumis tupekännu kordumine, mis on kiiritusraviga hästi ravitav (33).

Kõik RTM-iga patsiendid peavad pärast ravi lõppu olema günekoloogi-onkoloogi järelevalve all:

1. Esimese 2 aasta jooksul - iga 3 kuu tagant.

2. Kolmanda aasta jooksul - iga 4 kuu tagant.

3. 4-5 aasta jooksul - iga 6 kuu tagant.

Relapsid

Lokaalseid ägenemisi ravitakse eelistatavalt operatsiooni, kiiritusravi või mõlema kombinatsiooniga, olenevalt esmase ravi iseloomust. Suured massid tuleb võimaluse korral eemaldada, eriti kui need on isoleeritud vaagnapiirkonna massid ja tekivad hiljem kui 1-2 aastat pärast esmast ravi. Sellega seoses saab teha laiendatud või radikaalse operatsiooni, kui patsiendile tehti kiiritusravi esimeses etapis.

Selle protseduuri jaoks hoolikalt valitud patsientide vaagna eksenteratsiooni tulemused on võrreldavad emakakaelavähiga.

Mitme retsidiiviga patsiendid võivad kandideerida progestiinravile (medroksüprogesteroonatsetaat 50–100 mg kolm korda päevas või megesteroolatsetaat 80 mg kolm korda päevas). Progestiiniravi jätkatakse, kuni ägenemised stabiliseeruvad või taanduvad.

Maksimaalne kliiniline toime ei pruugi ilmneda 3 või enama kuu jooksul pärast ravi. Keemiaravi tsisplatiini, taksooli ja adriamütsiiniga on soovitatav patsientidele, kellel on kaugelearenenud haigus ja korduv haigus, mis ei sobi operatsiooniks või kiiritusraviks (26, 34).

A – randomiseeritud kliiniliste uuringute metaanalüüsist saadud andmed.

B – andmed vähemalt ühest hästi kavandatud kontrollitud uuringust ilma randomiseerimiseta.

C - retrospektiivsete uuringute andmed.

D – hästi läbimõeldud korrelatsiooniuuringute ja juhtumikontrolli uuringute andmed.

1. Lümfogeense metastaasi kõrge või madala riskirühma määramiseks on vajalik endomeetriumi preoperatiivne biopsia histotüübi ja kasvaja diferentseerumisastme määramiseks. Pildistamine on soovitatav, et määrata kindlaks kasvaja invasiooni sügavus müomeetriumi, emakakaela ja lümfisõlmede haaratus. Tõendite tase C.

2. Väljaspool kliinilisi uuringuid tuleks lümfadenektoomiat teha ainult kõrge riskiga rühmas staadiumi määramiseks. Lümfadenektoomia terapeutilise kasu kohta on väga nõrk tõendusbaas, kuid see võib olla kasulik postoperatiivse kiiritusravi kandidaatide valimisel. Tõendite tase C.

3. Puuduvad tõendid adjuvantkiirguse efektiivsuse kohta madala ja keskmise riskiga naistel üldise elulemuse osas, kuigi on tõendeid haigusevaba elulemuse vähenemise kohta. Tõendite tase A.

4. Kiiritusravi on kahtlemata näidustatud metastaaside korral piirkondlikes lümfisõlmedes ja haiguse kaugelearenenud staadiumis. Väljaspool kliinilisi uuringuid kasutab enamik kiiritusravi, kui on olemas kõrged riskifaktorid, et parandada kohalikku kontrolli. Piirkondlike metastaasideta patsientidele, kellele tehakse kirurgiline staadium, võib suure riski korral soovitada vaginaalset brahhüteraapiat. Tõendite tase B.

5. Puuduvad tõendid adjuvanthormoonravi määramiseks. Tõendite tase A.

6. Haiguse kõrge riskiga ja kaugelearenenud staadiumis patsiente tuleks ravida spetsialiseeritud keskustes, kus on kvalifitseeritud onkogünekoloogid, osana multidistsiplinaarsest meeskonnast. Professionaalne konsensus.

7. Keemiaravil on eelised kõhu täieliku kiiritamise ees patsientidel, kellel on pärast tsütoreduktiivset operatsiooni jääkkasvaja vähem kui 2 cm. Tõendite tase A.

Morfoloogiline uuring

Endomeetriumi biopsia

Kuretaaži või tavapärase biopsiaga saadud endomeetriumi kude tuleks tervikuna fikseerida. Tavaliselt piisab rutiinseks diagnoosimiseks ühest hematoksüliini-eosiini plekist. Patoloog peaks püüdma saada teavet kasvaja diferentseerumisastme ja selle histoloogilise tüübi kohta. Tähelepanu tuleb pöörata asjaolule, et biopsia ja eemaldatud makrosliidi diferentseerumisaste võib erineda (Lampe jt 1995, Stoval jt 1991), patoloog võib kajastada kasvaja diferentseerumise astet kõrge, mõõduka ja halvasti. diferentseeritud või märkige küpsusaste vastavalt FIGO-le (G1 , G2, G3).

Patoloogi järeldus peaks kajastama kasvaja histoloogilisi variante ja alatüüpe, invasiooni emakakaela müomeetriumi, strooma või näärmetesse, samuti lümfovaskulaarset invasiooni. Patoloogi poolt edastatud andmed annavad aluse patsiendi operatsioonijärgse ravi väljatöötamiseks ja edaspidiseks auditi läbiviimiseks.

Operatiivne ravim

Kirurgilise materjali uurimine patoloogi poolt sõltub suuresti kohalikust praktikast. Mõnes laboris lõigatakse eemaldatud preparaat täielikult värskeks ja pärast seda plokid külmutatakse ja uuritakse.

Asutustes, kus intraoperatiivset uuringut ei tehta, on võimalik ravimit fikseerida pärast kaela esialgset põikilõikamist üle 25 mm välise ossi tasemest, emaka keha lõigatakse mööda esipinda mööda keskjoont, emakaõõnde sisestatakse riidest salvrätik või mõni muu kude.

Parema fikseerimise huvides tuleb fikseerivat lahust vahetada vähemalt kord 24 tunni jooksul koos konteineri loputamisega. Kaela ei tohi lõigata piki keskjoont kuni viimase lõikamiseni, kuna see deformeerib makropreparaati.

Preparaadi makroskoopilise hindamise ja lõikamisega peaks kaasnema selle kaalumine, mõõtmine ja lisandite suuruse määramine. Preparaati tuleb lõigata sagitaal- või ristisuunas 3–5 mm vahedega. Iga tükki uuritakse hoolikalt kasvaja olemasolu ja invasiooni suhtes.

Kasvaja kasvu vorm (polüpoidne või roomav); jaotus piki pikkust, laiust; mõjutatud lõikude arv (mõõdetuna laiuse ja sügavuse järgi) tuleks registreerida uuringuprotokolli.

Mõõdetakse kahjustatud müomeetriumi ja kasvajavaba müomeetriumi paksus. Need mõõtmised tuleb teha iga kasvaja poolt mõjutatud endomeetriumi seina kohta (endomeetriumi eesmine, tagumine, külgseinad ja alumine osa). Aruandes tuleks kajastada ka emaka alumise segmendi (maakitsuse piirkond) ja munajuhade nurkade haaratust. Kasvaja müomeetriumi tungimise sügavuse makroskoopiline hindamine langeb kokku mikroskoopilise hinnanguga 90% juhtudest, kui mõõtmine toimub kahes suunas - välises ja sisemises (Doeving et al 1989, MK Heatley, isiklik vaatlus).

Üks või kaks plokki peavad tingimata hõlmama kogu emaka seina paksust. Kui emakaseina paksus ühte kassetti ei mahu, tuleb kasutada kahte kassetti. Külmutatud lõigud on näidanud, et tavaliselt piisab ühest või kahest lõigust läbi kogu emaka seina paksuse, et tagada invasiooni sügavuse hindamisel 90% täpsus (Atad et al 1994).

Ilmselgelt on sobivate ressursside olemasolu tõttu laboris soovitav kasutada põhjalikumat histoloogilist uuringut Soovitav on kasutada invasiooni sügavuse histoloogilist määramist, sest vastasel juhul võib patoloogil tekkida raskusi, eriti kaasuvate haiguste korral. müomeetriumi patoloogia, näiteks adenomüoos (Jac ues et al 1998) Samuti on soovitatav uurida endomeetriumi basaalkihti, et tuvastada endomeetriumi hüperplaasia (Beckner et al 1985).

Histoloogiline uuring (mikroskoopia)

Eemaldatud makropreparaadi histoloogilise uuringu maht määratakse sobivate tehnoloogiate olemasolu järgi laboris. Vähemalt tuleks plokid lõigata nii, et iga juhtumit oleks võimalik piisavalt lavastada (FIGO 1989). Emaka keha proovi uurimisel tehakse emakakaelast tavalised lõigud (keskelt eesmise ja tagumise huule vahel), samas kui need peaksid olema piisavad emakakaela patoloogia välistamiseks.

Selle piirkonna kasvajaprotsessis osalemise diagnoosimiseks tehakse maakitsusest risti asetsevad lõigud. Väga sageli on seda piirkonda lihtne tuvastada, kuna endomeetriumi näärmete ja emakakaela kanali vaheline üleminekutsoon on märgatav distaalse emakaosa paralleelsete lõikude makroskoopilise hindamisega, mis on varem emakakaelast ära lõigatud.

Tuleb uurida munajuhade proovidega plokke (et välistada kasvaja intraluminaalne levik neis), munasarjad (välistada metastaasid munasarjades või nende sünkroonne kahjustus) ja emaka seroosmembraani kahtlased piirkonnad. Paljud patoloogid uurivad rutiinselt torude emaka nurki, kuna just selles kohas võib müomeetriumi invasioon olla kõige sügavam seroosse katte läheduse tõttu ja mõjutada staadiumit (valik etappide IA ja IB vahel).

Patoloogi järeldus peaks kajastama:

Kasvaja histotüüp, sealhulgas alatüübid;

Diferentseerituse aste;

Müomeetriumi sissetungi sügavus;

kasvajavaba müomeetriumi paksus;

Lümfisüsteemi invasiooni olemasolu või puudumine;

Emakakaela strooma või epiteeli kaasamine.

Teised uuritavad proovid võivad olla astsiidivedelik või kõhukelme tsütoloogiline pesu, lümfisõlmed, põis, tupp, sooled ja kõhukelme lümfisõlmed. Kui neis kudedes määratakse kasvaja makroskoopilised ladestused, võib piisata materjali saatmisest histoloogiliseks uuringuks ainult kasvajast endast. Kui kasvajat makroskoopiliselt ei määrata, on kasvajakahjustuse kinnitamiseks või välistamiseks kohustuslik saata kogu saadud materjal.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad: Ravi efektiivsuse hindamiseks ja dokumenteerimiseks kasutatakse WHO soovitusi.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi perioodilised protokollid pahaloomuliste kasvajate diagnoosimiseks ja raviks täiskasvanutel (25. detsembri 2012. a korraldus nr 883)
   1. 1. USA riikliku statistikaamet. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Lümfadenektoomia staadium ja terapeutiline väärtus endomeetriumi vähi korral. Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. Endomeetriumi hüperplaasia käitumine. Pikaajaline "ravimata" hüperplaasia uuring 170 patsiendil. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M jt Endomeetriumi transvaginaalne ultraheliuuring menopausijärgse verejooksuga naistel – Põhjamaade mitmekeskuseline uuring. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P jt. Müomeetriumi haaratuse sügavuse hindamine endomeetriumi 6. kartsinoomi abil: transvaginaalse sonograafia efektiivsus vs MR-kuvamine. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Partain CL jt. Endomeetriumi adenokartsinoomi müomeetriumi invasiooni preoperatiivne hindamine sonograafia (USA) ja magnetresonantstomograafia (MRI) abil. Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Sügava müomeetriumi invasiooni tuvastamine endomeetriumi kartsinoomi korral: transvaginaalse ultraheli, CT ja MRI võrdlus. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Magnetresonants- ja ultraheliuuringute hindamine. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H jt. Müomeetriumi invasiooni hindamine endomeetriumi kartsinoomi abil: transvaginaalne sonograafia vs kontrastsusega MR-pildistamine. AJR Am. J. Roentgenol, 1993; 161(3):595-99. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Emaka endomeetriumi kartsinoomi staadium ultramadala väljaga (0,02 T) MRI-ga: võrdlev uuring CT-ga. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3. jt. Endomeetriumi adenokartsinoom: patsientide ellujäämise võrdlus vaagnasõlmede proovide võtmisega ja ilma. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Kirurgia ilma kiiritusravita endomeetriumi vähi esmaseks raviks. Obstet Gynecol 1998;91(3):355-9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR jt. Terapeutilise vaagna lümfadenektoomia pikaajalised tulemused endomeetriumi adenokartsinoomi I staadiumis. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J jt. Adjuvant kiiritusravi ei ole vajalik endomeetriumi kartsinoomi I staadiumis, madala riskiga juhtumite korral. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperatiivne väline kiiritus ja prognostilised parameetrid I staadiumi endomeetriumi kartsinoomi korral: kliiniline ja histopatoloogiline uuring 540 patsiendil. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC jt. Operatsiooni ja operatsioonijärgse kiiritusravi randomiseeritud uuring versus ainult operatsioon I staadiumi endomeetriumi kartsinoomiga patsientidel. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvantne progestageeniravi endomeetriumi vähi raviks: avaldatud randomiseeritud kontrollitud uuringute ülevaade ja metaanalüüsid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK endomeetriumi vähi uurimisrühmad. Adjuvant medroksüprogesteroonatsetaat kõrge riskiga endomeetriumi vähi korral. Int J. Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, ​​​​Preston J, Crocker S. Kas endomeetriumi vähiga ravitud naiste pikaajalisel jälgimisel on mingit väärtust? Br. J. Obstet Gynaecol. 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncani ID. Kas endomeetriumivähiga ravitud naiste pikaajalisel jälgimisel on mingit väärtust? Br. J. Obstet Gynaecol. 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Endomeetriumi kartsinoomi kordumine ja rutiinse jälgimise väärtus. Br. J. Obstet Gynaecol. 1997; 104(11):1302-7. 24 Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Rutiinse jälgimise kulud ja eelised pärast endomeetriumi vähi ravivat ravi. Can Med Assoc. 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. Endomeetriumi kartsinoomi ravitud patsientide rutiinse jälgimise hindamine. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endomeetriumi kartsinoom – adjuvantkiirguse suhteline tõhusus vs retsidiivide jaoks reserveeritud ravi. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Teave

Arvustajad:

1. Kozhakhmetov B.Sh. - Almatõ Riikliku Arstide Täiendusinstituudi onkoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor.

2. Abisatov G.Kh. - Kasahstani-Vene meditsiiniülikooli onkoloogia, mammoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor.

Välise ülevaatuse tulemused: positiivne otsus.

Esialgse testimise tulemused: nende protokollide kohane ravi toimub Kasahstani tervishoiuministeeriumi Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituudi onkogünekoloogia osakonnas.

Protokolli arendajate loend:

1. Direktori asetäitja kliinilise töö alal, MD Chingisova Zh.K.

2. Pea. Onkogünekoloogia ja rinnakasvajate osakond, MD Kairbaev M.R.

3. Onkogünekoloogia ja rinnakasvajate osakonna SNS, Ph.D. Kukubasov E.K.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 2 aastat pärast selle avaldamist ja jõustumist või kui on esitatud uusi soovitusi koos tõendite tasemega.

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Endomeetriumi vähk on naiste suguelundite pahaloomuliste kasvajate hulgas esikohal.

SÜNONÜÜMID

Emaka keha vähk.

ICD-10 KOOD
C54. Emaka keha pahaloomuline kasvaja.
C54.1 Endomeetriumi vähk.

EPIDEMIOLOOGIA

Praegu on tendents haigestumuse suurenemisele emakavähk, mis on seletatav keskmise eluea pikenemisega ja selliste "tsivilisatsioonihaiguste" nagu anovulatsioon, krooniline hüperöstrogeensus, viljatus, MM ja endometrioos sagenemisega. Nende kombinatsioon endokriinse funktsiooni ja ainevahetuse häiretega (rasvumine, suhkurtõbi, hüperinsulineemia, hüperlipideemia) põhjustab keha reproduktiiv-, metaboolsete ja adaptiivsete süsteemide häirete sündroomi.

Venemaal 1970. aastal esines emaka keha vähk oli 6,4 100 000 naiselaniku kohta ja 1980. aastal - 9,8 100 000 kohta, s.o. 10 aastaga on emakavähi esinemissagedus kasvanud 53%. Endomeetriumivähi esinemissagedus on praegu 19,5 juhtu 100 000 naise kohta, viimase 30 aasta jooksul on emakavähi esinemissagedus kolmekordistunud. Ameerika Ühendriikides on endomeetriumi vähk naiste suguelundite piirkonna onkoloogiliste haiguste hulgas esikohal. Meie riigis on endomeetriumi vähk naiste onkoloogiliste haiguste seas teisel kohal, rinnavähi järel teisel kohal ja naiste suguelundite piirkonna kasvajate seas esimene. Endomeetriumivähihaigete seas kasvab pidevalt noorte naiste osakaal. Endomeetriumivähiga naiste osatähtsus reproduktiiv- ja perimenopausis on peaaegu 40% patsientide koguarvust. Endomeetriumi vähi vanusenäitajate analüüs on olnud võimalik alles alates 1989. aastast, kuna varem ei olnud seda nosoloogilist vormi ametliku onkoloogilise statistika aruandematerjalides. Endomeetriumi vähi esinemissageduse märkimisväärset suurenemist täheldatakse rühmades vanuses 40–49 aastat (29,24%) ja 50–59 aastat (34,9%). Viimastel aastatel on esinemissagedus enim täheldatud alla 29-aastaste naiste seas (50% üle 10 aasta).

EMAKAVÄHI KLASSIFIKATSIOON

Praegu on onkoloogias laialdaselt kasutusel kaks klassifikatsiooni (tabel 294): FIGO (Rahvusvahelise Sünnitusarstide ja Günekoloogide Föderatsiooni klassifikatsioon) ja TNM-süsteemi kohane klassifikatsioon, milles registreeritakse kahjustuste levimus kliinilise uuringu alusel. mis hõlmab igat tüüpi diagnostikat.

WHO rahvusvahelise histoloogilise klassifikatsiooni järgi eristatakse järgmisi endomeetriumi vähi morfoloogilisi vorme:

• adenokartsinoom;
• selgerakuline (mesonefroidne) adenokartsinoom;
• lamerakk-kartsinoom;
• näärmete lamerakk-kartsinoom;
• seroosne vähk;
• limaskestavähk;
• diferentseerumata vähk.

Vastavalt primaarse kasvaja kasvuvormile eristatakse:

• valdavalt eksofüütilise kasvuga vähk;
• valdavalt endofüütilise kasvuga vähk;
• vähk endoeksofüütilise (segatud) kasvuga.

Emaka keha vähi kõige levinum lokaliseerimine: põhjas ja kehas, harvem emaka alumises segmendis.

Neoplasmi diferentseerumise aste on oluline prognostiline tegur. Mida madalam on diferentseerumisaste, seda halvem on haiguse prognoos ja seda agressiivsemat ravi on vaja. Klassifikatsioon põhineb kasvaja diferentseerumata rakkude arvul. Niisiis, eraldage:

• väga diferentseeritud vähk (G1);
• mõõdukalt diferentseeritud vähk (G2);
• halvasti diferentseeritud vähk (G3).

Tabel 29-4. Emaka kehavähi klassifikatsioon (TNM ja FIGO)

Kategooriad TNM-süsteemi järgi	FIGO etapid	Iseloomulik
Tx	–	Ebapiisavad andmed primaarse kasvaja hindamiseks
T0	–	Primaarset kasvajat ei tuvastata
Tis	0	Preinvasiivne kartsinoom (kartsinoom in situ)
T1	I	Kasvaja on piiratud emaka kehaga
T1a	IA	Kasvaja piirdub endomeetriumiga
T1b	IB	Kasvaja ulatub pooleni müomeetriumi paksusest või vähem
T1c	IC	Kasvaja ulatub üle poole müomeetriumi paksusest
T2	II	Kasvaja on levinud emakakaela, kuid mitte väljaspool emakat
T2a	IIA	Kaasatud on ainult endotserviks
T2b	IIB	Emakakaela strooma invasioon
T3	III	Kasvaja lokaalne ja/või piirkondlik levik
T3a	IIIA	Kasvaja hõlmab seroosi ja/või munasarja (otsene levik või metastaasid); vähirakud astsiidivedelikus või pesuvedelikes
T3b	IIIB	Kasvaja on levinud tuppe (otsene levik või metastaasid)
N1	IIIC	Metastaasid vaagna- ja/või paraaordi lümfisõlmedes
T4	IVA	Kasvaja on levinud põie ja/või käärsoole limaskestale
M1	IVB	Kaugmetastaasid (v.a metastaasid tupes, vaagnapiirkonnas ja munasarjades, sealhulgas metastaasid kõhusisestesse lümfisõlmedesse, välja arvatud paraaordi ja/või kubeme lümfisõlmed)

Märge. Bulloosne turse ei ole piisav kasvaja klassifitseerimiseks T4 staadiumiks.

EMAKAVÄHI ETIOLOOGIA (PÕHJUSED).

Endomeetriumi vähk, mis on hormoonist sõltuv kasvaja, toimib sugusteroidhormoonide sihtmärgina, mis tavaliselt tagavad emaka limaskesta faasimuutused. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi funktsionaalsetest ja anatoomilistest muutustest tulenevad hormonaalse homöostaasi rikkumised põhjustavad endomeetriumis proliferatiivseid protsesse ja seejärel hüperplastiliste protsesside arengut selles, luues tausta pahaloomulise neoplaasia tekkeks. Vähieelse ja vähi tekkepõhjus sellel taustal jääb aga tänaseni ebaselgeks.

Endomeetriumi vähi tekke riskifaktorid on järgmised:

• endokriinsed ainevahetushäired (nt rasvumine, suhkurtõbi, hüpertensioon);
• naiste suguelundite hormoonist sõltuvad düsfunktsioonid (anovulatsioon, hüperöstrogeensus, viljatus);
• hormonaalselt aktiivsed munasarjakasvajad (granuloosrakulise kasvajaga ja Brenneri kasvajaga 20% juhtudest kaasneb endomeetriumi vähk);
• geneetiline eelsoodumus;
• seksuaalelu puudumine, rasedus, sünnitus;
• menarhe hiline algus, menopaus (üle 55-aastased);
• hormoonravi (tamoksifeen).

EMAKAVÄHI PATOGENEES

Endomeetriumi vähi esinemise ja arengu kohta on välja pakutud kolm hüpoteesi.

Neist esimest (östrogeenset) iseloomustab hüperöstrogeensuse ilming kombinatsioonis endokriinsete ja ainevahetushäiretega (rasvumine, suhkurtõbi, hüpertensioon), mida täheldatakse 70% -l patsientidest.

Hüperöstrogenismi iseloomustavad:

• anovulatoorne emakaverejooks, viljatus, hiline menopaus;
• hüperplastilised protsessid munasarjades (tekomatoos, strooma hüperplaasia, follikulaarsed tsüstid koos sekundaarse folliikuli või granuloosrakkude kestarakkude hüperplaasiaga);
• rasvumine ja "mitteklassikaliste fenoolsteroidide" taseme tõus (androgeenid muundatakse rasvkoes östrogeenideks, suurendades östrogeenide kogumit kehas);
• ebapiisav östrogeenravi, neerupealiste hüperplaasia või adenoom, suguhormoonide metabolismi muutused maksahaiguste korral (tsirroosiga väheneb östrogeeni neutraliseerimine).

Reeglina määratakse kasvajad, millel on kõrge diferentseerumisaste ja aeglane progresseerumine ja metastaasid. Haiguse kliiniline kulg on soodsam. Kasvaja on gestageenide suhtes väga tundlik.

Täheldatakse sünkroonsete ja metakroonsete primaarsete hulgikasvajate suurt sagedust, mis kõige sagedamini paiknevad piimanäärmes, käärsooles ja munasarjades.

Teine (östrogeenist sõltumatu) teooria eeldab endokriinsete metaboolsete häirete ja ovulatsioonihäirete puudumist, mida täheldatakse 30% patsientidest. Sel juhul märgitakse endomeetriumi PR ja östradiooli retseptorite madalamat kontsentratsiooni. Kasvaja areneb atroofeerunud endomeetriumi taustal, seda iseloomustab peamiselt madal diferentseerumisaste ja suurem autonoomia arengus, suur metastaaside tekkepotentsiaal ja tundlikkus gestageenide suhtes. Haiguse kliiniline kulg on ebasoodsam. Ravi efektiivsus on madalam kui esimese patogeneetilise variandi puhul.

Vähi geneetika hiljutiste avastuste valguses väärib tähelepanu kolmas teooria neoplaasia tekke kohta, geneetiline.

Märgistage pahaloomulise kasvaja arengu peamised etapid.

• Esimene etapp on funktsionaalsed häired (anovulatsioon, hüperöstrogenism).
• Teine etapp on tausta morfoloogiliste muutuste moodustumine (näärme tsüstiline HPE, polüübid).
• Kolmas etapp on vähieelsete morfoloogiliste muutuste teke (ebatüüpiline hüperplaasia koos III astme epiteeli düsplaasiaga).
• Neljas etapp on pahaloomulise neoplaasia areng:
  ♦preinvasiivne vähk;
  ♦ vähk minimaalse invasiooniga müomeetriumi;
  ♦ endomeetriumi vähi väljendunud vormid.

Endomeetriumi VÄHI METASTAASI TEED

Emaka kehavähi metastaaside tekkeks on kolm peamist viisi: lümfogeenne, hematogeenne ja implantatsioon.

Metastaaside tekitamisel mööda kõige levinumat lümfogeenset rada mõjutavad vaagna lümfisõlmed: välised, sealhulgas kubeme-, harilikud, sisemised niude- ja obturaatorid. Metastaaside lokaliseerimine ja esinemine sõltuvad esmase fookuse levimusest (kahjustuse lokaliseerimine teatud emaka segmendis ja selle üleminek emakakaela kanalisse), kasvaja diferentseerumisest ja invasiooni sügavusest.

Lümfogeensete metastaaside esinemise tõenäosus, kui esmane fookus asub emaka ülemises kolmandikus, sõltub suuresti kasvaja invasiooni sügavusest ja selle diferentseerumisastmest.

• Kui kasvaja paikneb emaka põhjas limaskesta sees ja vastab struktuurilt kõrgelt diferentseerunud (G1) või mõõdukalt diferentseerunud adenokartsinoomile (G2), siis on metastaaside tekke tõenäosus 0-1%.
• Kui esineb pindmine invasioon emakasse (vähem kui 1/3 müomeetriumi paksusest) ja kasvaja struktuur vastab kõrgelt diferentseerunud (G1) või mõõdukalt diferentseerunud adenokartsinoomile (G2), siis on metastaaside tekke tõenäosus alates 4,5 kuni 6%.
• Kui kasvaja hõivab suure kahjustuse ala, mille invasiooni sügavus on üle 1/3 müomeetriumi paksusest või läheb emakakaela kanalisse, suureneb metastaaside tõenäosus järsult 15-25% -ni ja mõnel juhul - kuni 30%.

Vaagna lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste suurim tõenäosus on võimalik siis, kui kasvaja liigub emakakaela kanalisse. Niude lümfisõlmed on sagedamini mõjutatud, kui kasvaja on lokaliseeritud emaka alumises segmendis, ja paraaordis - kui protsess on lokaliseeritud põhjas ja ülemises keskmises segmendis. Kasvaja levimisel emakakaelale hakkavad kehtima emakakaelavähile iseloomulikud lümfogeensete metastaaside seaduspärasused.

Hematogeenne rada on kõige sagedamini kombineeritud lümfisõlmede kahjustusega ja seda iseloomustab kopsude, maksa ja luude kahjustus.

Implantatsioonirada iseloomustab parietaalse ja vistseraalse kõhukelme kaasamine kasvaja invasiooni ajal müomeetriumi ja perimeetrisse. Kui kasvajarakud liiguvad munajuhade kaudu kõhuõõnde, mõjutavad munajuhad ja munasarjad, mis sageli põhjustab metastaase suuremasse omentumi, eriti madala astme kasvajate korral.

EMAKAVÄHI KLIINILINE PILT (SÜMPTOMID).

Algstaadiumis on haigus asümptomaatiline. Emakavähi peamised kliinilised sümptomid on verine eritis suguelunditest, vesine leukorröa ja valu.

Kõige sagedamini täheldatud sümptom, ebatüüpiline emakaverejooks, ei ole endomeetriumi vähi patognoomiline, kuna see on iseloomulik paljudele günekoloogilistele haigustele (nt MM, adenomüoos), eriti reproduktiiv- ja perimenopausis naistel. Fertiilses eas patsiendid otsivad sagedamini abi sünnituseelsest kliinikust, kus neid jälgivad ja ravivad pikka aega günekoloogid hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade süsteemi düsfunktsionaalsete häirete tõttu. See on levinud viga noorte endomeetriumivähi diagnoosimisel, mis on tingitud ambulatoorsete arstide vähesest onkoloogilisest valvsusest. Peamised kliinilised sümptomid, mis noori naisi arsti juurde toovad, on esmane atsükliline emakaverejooks, viljatus ja munasarjade talitlushäired.

Kuid verejooks on "klassikaline" sümptom ainult postmenopausis naistel.

Rikkaliku seroosse leukorröa ilmnemine eakatel naistel ilma samaaegsete emaka, tupe ja emakakaela põletikuliste haigusteta on tüüpiline emaka keha vähi korral. Haiguse arenguga võib kaasneda RMT-le iseloomulik rohke vesine eritis (leukorröa).

Valu on haiguse hiline sümptom. Sagedamini lokaliseeritud alakõhus ja nimme-ristluu piirkonnas, on krambid või püsivad. Märkimisväärne osa patsientidest pöördub arsti juurde hilja, s.o. kui on juba kasvajaprotsessi leviku tunnused (põie, soolte talitlushäired). Selle põhjuseks on madal tervisealane haridustase ja elanike seas läbiviidavate ennetavate uuringute vähesus.

EMAKAVÄHI DIAGNOOS

Diagnostiline etapp on juhtiv ja otsustav hetk, mis võimaldab arstil valida kõige õigema ravitaktika, keskendudes patsiendi vanusele, protsessi levimusele (staadiumile) (neoplaasia lokaliseerimine, selle invasiooni raskusaste müomeetriumi), kasvaja morfoloogiline struktuur, kasvajarakkude diferentseerumise aste, seda tüüpi kasvajate potentsiaalne tundlikkus hormonaalse või kiiritusravi suhtes, ekstragenitaalse patoloogia raskusaste, mis on selle või selle ravimeetodi vastunäidustuseks.

LABORATOORNE UURIMUS

Tsütoloogilist meetodit kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt selle kättesaadavuse ja mitmete uuringute võimaluse tõttu polikliinikus. Aspiratsioon viiakse läbi pruuni süstlaga ilma emakakaela kanali eelneva laiendamiseta. Endomeetriumi aspiratsioonibiopsia informatiivne väärtus kaugelearenenud vähivormide korral on üle 90% ja esialgsetes ei ületa 36,1%. Kuna samaaegsete muutuste tõttu limaskestas (näärmeline ja ebatüüpiline HPE, polüpoos) ja piiratud kahjustuste tõttu ei ole võimalik saada piisavalt materjali uurimiseks (raku- ja tuumapolümorfism on halvasti väljendunud), on raskusi patoloogia õige tsütoloogilise hindamisega. on võimalikud. Uuringu paljusus tõstab meetodi väärtust kuni 54%.

INSTRUMENTAALÕPINGUD

ultraheli. Praegu peetakse ultraheliuuringut juhtivaks diagnostiliseks sõeluuringuks elanikkonna massiuuringuteks, mis võimaldab visualiseerida endomeetriumi patoloogilisi muutusi mis tahes vanusekategooria inimestel. Emakavähi kahtluse korral on emaka keskmise kaja (Mecho) suurus eriti oluline, arvestades selle kriteeriumi suurimat prognostilist väärtust endomeetriumi patoloogilises transformatsioonis. Erinevate vanuserühmade puhul on Meho väärtus erinev. Reproduktiivperioodil varieerub muutumatu Maho maksimaalne väärtus 10–16 mm piires ja menopausijärgses eas naistel ei tohiks see ületada 5 mm. Maho anteroposterioorse suuruse suurenemist üle näidatud väärtuste tuleks pidada onkoloogilise protsessi võimalikuks märgiks, mis määrab suuresti edasise diagnostilise otsingu, mis praegu näeb välja selline:

• kui Meho on üle 12 mm, tehakse endomeetriumi aspiratsioonibiopsia;
• Mechoga alla 12 mm tehakse hüsteroskoopia endomeetriumi sihipärase biopsiaga;
• kui Mecho on väiksem kui 4 mm, on näidatud dünaamiline vaatlus.

Endomeetriumi vähi avastamisel ultraheliga on vaja mõõta emaka suurust, kirjeldada selle kontuure (selge, hägune, ühtlane, ebaühtlane), müomeetriumi struktuuri (homogeenne, heterogeenne), müomeetriumi ja endomeetriumi ehhogeensust. ; määrata kasvaja täpne lokaliseerimine emakaõõnes ja kasvaja kasvu iseloom (eksofüütne, endofüütne, segatud); selgitada välja invasiivse kasvaja kasvu sügavus müomeetriumis; selgitada, kas tegemist on emaka sisemise osu kahjustusega, munasarjade ja väikese vaagna lümfisõlmede metastaatilise kahjustusega. Tuleb olla teadlik objektiivsetest raskustest ja võimalikest vigadest, mis on seotud kasvaja invasiooni sügavuse tõlgendamisega müomeetriumi. Praegu võimaldab värvidoppleri kasutamine visualiseerida patoloogilisi neovaskularisatsioonikoldeid ja suurema usaldusväärsusega võrreldes "halli skaala" režiimiga välistada või kinnitada invasiivse kasvaja kasvu emaka lihaseinas. Siiani on diagnoosi nõrgaks kohaks jäänud vaagna lümfisõlmede visualiseerimine, mis on lümfogeense metastaasi esimene staadium (nende seisundi hindamine on haiguse prognoosimisel ja piisava koguse ravimi valikul ülimalt tähtis). kirurgiline ravi). Tuleb märkida, et ultraheliga põhjustab obturaatoripiirkondade lümfisõlmede diagnoosimine erilisi raskusi. Erinevalt ultrahelist suurendab MRI kasutamine nende avastamise tõenäosust kuni 82%.

Tservikohüsteroskoopia. Instrumentaaldiagnostikas on juhtiv koht endoskoopilisel meetodil.

Hüsteroskoopia võimaldab mitte ainult hinnata neoplastilise protsessi tõsidust ja levimust, vaid ka teha patoloogiliselt muutunud epiteeli sihipärast biopsiat, samuti hinnata eraldi terapeutilise ja diagnostilise kuretaaži kvaliteeti ja selle rakendamise teostatavust. Kõigil juhtudel on endomeetriumi vähi kahtlusel vaja teha eraldi emakakaela kanali ja emakaõõne kuretaaž. Kraapimise tõhusus sõltub suuresti sellest, kui hoolikalt seda tehakse.

Levinud viga on selle etapiviisilise rakendamise rikkumine. Sellega seoses puudub emakakaela kanali limaskesta diferentseeritud hindamine, mis on ravi planeerimisel põhimõtteliselt oluline.

Fluorestsentsdiagnostika. Endomeetriumi vähi endoskoopilise diagnoosimise uuteks ja paljutõotavateks meetoditeks on fluorestsentsuuring kasvaja-troopiliste fotosensibilisaatorite ja nende metaboliitidega (photohem©, photosens©, aminolevuliinhape). Meetod põhineb väikese suurusega (kuni 1 mm) pahaloomuliste kasvajate määramisel, mis on tingitud eelnevalt kehasse viidud fotosensibilisaatori selektiivsest akumuleerumisest, millele järgneb fluorestsentsi (sisemise ja indutseeritud) registreerimine videosüsteemi ekraanil ultraviolettspektri laserkiirgusega kokkupuutel. Teostatakse fluorestsentsdiagnostika aminolevuliinhappega, mis võimaldab visualiseerida mikroskoopilisi silmale nähtamatuid kasvajakoldeid näiliselt muutumatul limaskestal, selgitada nende topograafiat ja teostada sihtbiopsiat. Meetodi tundlikkus on oluliselt kõrgem kui teistel kaasaegsetel meetoditel, varase endomeetriumi vähi puhul ulatub infosisaldus 80%-ni.

Histoloogiline uuring. Endomeetriumi vähi diagnoosimise lõplik ja otsustav meetod on histoloogiline uuring, mis võimaldab määrata morfoloogiliste muutuste olemust. Morfoloogilise kontrolli puudumine ei välista neoplaasiat. Primaarse kuretaaži informatiivsus vähi algstaadiumis, kui täheldatakse piiratud kahjustust, mis lokaliseerub peamiselt emaka ülemises segmendis (alumine, torunurgad), on 78% ja laialt levinud kasvajaprotsessi korral ulatub see 100% -ni.

Seega peetakse endomeetriumi vähi vajalike diagnostiliste meetmete optimaalseks kombinatsiooniks ultraheliuuringut värvidoppleriga, endomeetriumi aspiratsioonibiopsiat, tservikohüsteroskoopiat eraldi diagnostilise kuretaaži ja fluorestsentsdiagnostikaga, samuti emakakaelakanalist, emakaõõnest tehtud kraapide morfoloogilist kontrolli. . Kasvajaprotsessi levimuse täpsemaks hindamiseks tehakse CT ja MRI.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Emaka keha vähki eristatakse tavaliselt järgmiste haigustega:

• endomeetriumi polüüp;
• submukoosne MM.

EMAKAVÄHI RAVI

RAVI EESMÄRGID

• Kasvaja elimineerimine.
• Kasvaja kordumise ja selle metastaaside ennetamine.

Praegu ravitakse Venemaal endomeetriumi vähki kompleksraviga, sealhulgas kirurgiliste, kiiritus- ja ravimite komponentidega. Iga nende järjestuse ja intensiivsuse määrab haiguse leviku määr ja kasvajaprotsessi bioloogilised omadused. Teada on emakavähi kirurgilise, kombineeritud ja kompleksravi eelised, mille puhul saavutatakse kõrged viie aasta elulemusnäitajad (80–90%), mis on 20–25% kõrgem kui kiiritusravi korral. Ravi määratakse individuaalselt, sõltuvalt prognostilistest teguritest (tabel 29-5); samal ajal nõuab ebasoodsate tegurite tõsidus agressiivsemat ravi.

Tabel 29-5. Endomeetriumi vähi kulgu ennustavad tegurid

Prognostilised tegurid	Soodne	Kahjulik
Haiguse staadium	I	III–IV
Vähi histoloogiline struktuur	Endomeetriumi adenokartsinoom	Selgerakuline adenokartsinoom, lamerakuline seroosne, limaskesta kartsinoom
Kasvajate diferentseerumine	G1	G2, G3
Müomeetriumi sissetungi sügavus	Vähem kui või umbes 1/3 müomeetriumi paksusest	Rohkem kui 1/3 müomeetriumi paksusest
Kasvaja emboolia	Mitte	Vähi emboolia veresoontes
Kahjustatud piirkond	Piiratud kaotus (põhi, toru nurgad)	Laialt levinud kahjustus, üleminek emakakaela kanalisse

NÄIDUSTUSED haiglaraviks

Vajadus ravimite, kiiritusravi ja kirurgia järele.

EMAKAVÄHI KIRURGILINE RAVI

Kirurgilist meetodit peetakse keerulises ja kombineeritud ravis peamiseks.

Laparotoomia maht sõltub teatud prognostiliste tegurite olemasolust ja seetõttu planeeritakse see eelnevalt diagnostilise otsingu andmete põhjal. Praegu tehakse soodsate prognostiliste teguritega emaka ekstirpatsioon lisanditega ja ebasoodsate teguritega emaka pikendatud ekstirpatsioon koos lisanditega, kuid kui patsiendil on raske ekstragenitaalne patoloogia (rasvumine, suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon) , piirduvad need emaka lihtsa ekstirpatsiooniga koos lisanditega kombinatsioonis vaagna lümfadenektoomiaga. Sel juhul lõigatakse ühe plokina välja ühine ja välimine niude, obturaator ja sisemine niude lümfisõlmed.

Praegu on lahendamata paraaordi lümfadenektoomia küsimus, mis ei kuulu endomeetriumi vähi standardravi hulka. Kui läbivaatamise käigus avastatakse suurenenud paraaordi lümfisõlmed, tuleks need torgata ja eemaldada alles pärast kiireloomulise tsütoloogilise uuringu andmete saamist, mis näitavad nende kahjustust.

Raske ekstragenitaalne patoloogia märkimisväärsel osal patsientidest on vastunäidustuseks emaka väljalõikamiseks koos lisanditega ja pikaajalise hormoonraviga. Endoskoopilise kirurgia arenguga sai võimalikuks patoloogiliselt muutunud endomeetriumi eemaldamine visuaalse kontrolli all. Günekoloogilises praktikas laialdaselt ja tõhusalt endomeetriumi healoomuliste haiguste (MM, polüübid, HPE) raviks kasutatava hüsteroresektoskoopilise ablatsiooni kasutuselevõtt on võimaldanud seda meetodit rakendada varajase endomeetriumi vähi ravis. Mõiste "ablatsioon" tähendab endomeetriumi mis tahes tüüpi hävitamist selle basaalkihi ja selle all oleva müomeetriumi täieliku hävitamisega 3–4 mm või rohkem sügavusele.

Võttes arvesse suurt vastutust naise elu ja tervise eest, tuleks esmase endomeetriumivähiga patsientide elundeid säilitav ja funktsionaalselt säästev ravi läbi viia spetsialiseeritud onkoloogilistes asutustes ning tagada range dünaamiline jälgimine.

EMAKAVÄHI MITTEKAHJULIK RAVI

Emakavähi levinud vormide kombineeritud ravi üks komponente on kiiritusravi.

Enamik epiteeli kasvajaid on väga tundlikud ioniseeriva kiirguse mõjude suhtes. Kiiritusravi hõlmab vaagnapiirkonna, tupetoru ja piirkondlike metastaaside piirkondade ravi pärast laparotoomiat.

Kiiritusravi määratakse vastavalt individuaalsetele näidustustele, mis sõltub prognostilistest teguritest.

Välise kiiritusravi näidustused on järgmised:

• invasioon müomeetriumi 1/3 paksusest või rohkem;
• kasvaja lokaliseerimine emaka ülemises keskmises segmendis;
• kasvaja kõrge või mõõdukas diferentseerumisaste (G1, G2).

Kombineeritud kiiritusravi näidustused on järgmised:

• kasvaja lokaliseerimine emaka alumises segmendis koos üleminekuga emakakaela kanalile;
• sügav invasioon müomeetriumi;
• kasvaja madal diferentseerumisaste (G3).

EMAKAVÄHI MEDITSIINILINE RAVI

KEMOTERAAPIA

Endomeetriumi vähi vähivastaste ravimite määramise näidustused on üsna piiratud.

Keemiaravi viiakse läbi ainult kompleksravi komponendina. Kõige levinum säilituskemoteraapia skeem emakavähi raviks on ATS (tsisplatiin, doksorubitsiin, tsüklofosfamiid).

HORMONOTERAAPIA

Sõltumatut hormoonravi saab läbi viia gestageenide, antiöstrogeenide, nende kombinatsiooniga ja teatud etappidel ka kombineeritud östrogeeni-gestageeni preparaatidega, sealhulgas metaboolsete häirete korrigeerimisega.

Esimeses etapis määratakse ebatüüpilise HPE-ga noortele patsientidele 12,5% hüdroksüprogesteroonkaproaadi lahus 500 mg intramuskulaarselt kolm korda nädalas 2 kuu jooksul (nn efektiivne annus on 14–15 g ravimit). Seejärel tehakse hüsteroskoopia käigus endomeetriumi biopsia, et hinnata kasvaja tundlikkust vastavalt hormonaalse patomorfismi astmele (saadud biopsiat võrreldakse enne ravi esialgsega). Kui patomorfoosi aste on piisavalt väljendunud, leitakse, et kasvaja on hormoonitundlik ja ravi on prognostiliselt efektiivne. Järgmise 2 kuu jooksul määratakse patsiendile 500 mg hüdroksüprogesteroonkaproaadi 12,5% lahust intramuskulaarselt kaks korda nädalas. See ravietapp lõpetatakse järgneva kahekuulise hüdroksüprogesteroonkaproaadi 12,5% lahuse manustamisega samas annuses, kuid kord nädalas. Kokku saab patsient ravikuuri jooksul 23–28 g ravimit, võttes arvesse efekti saavutamiseks vajalikku annust.

Endomeetriumi vähi varajaste vormidega patsientide raviskeemi iseloomustab intensiivsem režiim. Ravi esimene etapp kestab umbes aasta. Patsientidele süstitakse iga päev 2 kuu jooksul intramuskulaarselt 500 mg hüdroksüprogesteroonkaproaadi 12,5% lahust (toime saavutamiseks annus on 25–30 g), misjärel hinnatakse kasvaja tundlikkust morfoloogiliste kriteeriumide ja prognoosiga. määratakse hormonaalne ravi. Seejärel jätkatakse hüdroksüprogesterooni ravi kaproaadiga, määrates 500 mg lahust igal teisel päeval 2 kuu jooksul, kuni saavutatakse koguannus 40–45 g (arvestades efekti saavutamiseks varem saadud annust). Seejärel vähendatakse hormoonravi intensiivsust järk-järgult, nii et ravimi kuurannus raviaastaks on 60–70 g.

Lisaks 12,5% hüdroksüprogesterooni kaproaadi lahusele on ette nähtud ka muud hormonaalsed ravimid (näiteks medroksüprogesteroon). Kõige mugavam kasutada tableti kujul. Seega sisaldab üks tablett 500 mg medroksüprogesterooni ja seetõttu jäävad ravirežiimide annused samaks.

Ravi esimene etapp lõpeb onkoloogilise haiguse väljaravimisega, mis tuleb kinnitada morfoloogiliste (järeldus endomeetriumi atroofia saavutamise kohta) ja endoskoopiliste uurimismeetoditega.

Teine etapp on suunatud ovulatoorsete menstruaaltsüklite taastamisele. 6 kuu jooksul luuakse menstruaaltsükkel kunstlikult 1. ja 2. põlvkonna kombineeritud hormonaalsete preparaatide määramisega, mis võimaldab taastada endomeetriumi funktsionaalse aktiivsuse. Edaspidi on võimalik rakendada munasarjade funktsiooni taastusravi individuaalse programmi järgi.

EDASINE JUHTIMINE

Mis tahes lokalisatsiooniga kasvajate elundeid säilitav ravi peab olema tagatud onkoloogilise asutuse raviarsti hoolika dünaamilise jälgimisega koos günekoloogi ja endokrinoloogiga. Hormonaalse taastusravi kasulikkust kinnitab viljakuse taastumine või ovulatoorsete menstruaaltsüklite algus. Sünnitusarstid ja günekoloogid korraldavad rasedust ja sünnitust vastavalt sünnitusolukorrale.

Relapsi spetsiifiliste sümptomite puudumisel on näidustatud üldine ja günekoloogiline uuring. Piisavalt põhjalik (vastavalt standardile) on küsitlus esimesel aastal kord 4 kuu jooksul, teisel aastal kord 6 kuu jooksul, edaspidi kord aastas. Vähemalt kord aastas tuleks läbi viia rindkere röntgenkontroll. Kasvaja markeri CA125 määramine rutiinse uurimismeetodina ei ole soovitatav.

PROGNOOS

Terapeutiliste meetmete tõhusust hinnatakse haiguse kordumise ja progresseerumise juhtude arvu järgi. Kõige sagedamini täheldatakse endomeetriumi vähi retsidiive esimese kolme aasta jooksul pärast esmase ravi lõppu (75% patsientidest). Hilisematel perioodidel väheneb nende sagedus järsult (10-15%). Relapsid on valdavalt lokaliseeritud tupes (42%), vaagna lümfisõlmedes (30%), kaugemates elundites (28%).

Emaka kehavähiga patsientide viieaastane elulemus pärast kombineeritud ravi saavutab kõrgeid numbreid, mis on seotud ravimeetodite täiustamisega, ravimeetodi valikul diferentseeritud lähenemise põhimõtete järgimisega. Kasvajaprotsessi levimus ja selle diferentseerumine on üks peamisi prognostilisi tegureid. Ravitulemuste paranemine saavutatakse peamiselt I ja II staadiumi vähiga patsientide oodatava eluea pikenemise tõttu, samas kui III ja IV staadiumis püsib see näitaja stabiilsena. I staadiumi emakavähiga patsientide viieaastane elulemus on 86–98%, II staadium - 70–71%, III staadium - 32,1% ja IV staadium - 5,3%.