Põletikuvastased (mittesteroidsed - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja steroidsed - GCS) ravimid on kliinilise kasutamise sageduse osas üks esimesi kohti. Selle põhjuseks on nende mitmetahuline farmakodünaamiline toime.

MSPVA-d on ravimite rühm, millest paljusid saab osta ilma retseptita. Rohkem kui kolmkümmend miljonit inimest kogu maailmas võtavad iga päev MSPVA-sid, kusjuures 40% neist patsientidest on üle 60-aastased. Umbes 20% statsionaarsetest patsientidest saavad mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, millel on polüsündroomne toime.

Viimastel aastatel on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite arsenal täienenud märkimisväärse hulga uute ravimitega ning otsitakse ravimeid, mis ühendavad kõrge efektiivsuse paranenud talutavusega.

MSPVA-de kasutamise mõju puudumisel on vajadus glükokortikosteroidide kasutamise järele. Kortikosteroidide terapeutiline potentsiaal on viinud nende laialdase kasutamiseni. Kuigi glükokortikosteroidide kasulikkus võib olla märkimisväärne, on sellel mitmeid kõrvaltoimeid, sealhulgas rasked ainevahetushäired ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje pärssimine.

Õpitav teema võimaldab õpilastel efektiivselt kasutada erinevates kliinilistes osakondades omandatud teadmisi ja oskusi, kujundada kliinilist mõtlemist ning kasutada neid praktilises tegevuses. Õpilased saavad võimaluse omandada erinevaid patoloogiaid, arendada oskusi patoloogiliste protsesside juhtimisel ja mõista keha kui tervikut.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid(mittesteroidsed põletikuvastased ravimid / ained, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) - ravimite rühm, millel on valuvaigistav, palavikku alandav ja põletikuvastane toime, valu, palavikku ja põletikku vähendav toime. Mõiste "mittesteroidne" kasutamine nimetuses rõhutab nende erinevust glükokortikoididest, millel pole mitte ainult põletikuvastast toimet, vaid ka muid, mõnikord ebasoovitavaid steroidide omadusi.

MSPVA-d on esmavaliku ravimid luu- ja lihaskonna põletikuliste haiguste raviks. Iga seitsmes reumaatiliste haigustega patsient ja iga viies muude valu, põletiku ja palavikuga seotud seisunditega patsient kasutab neid ravimeid. Kuid vaatamata kahtlemata kliinilisele efektiivsusele kuuluvad põletikuvastased ravimid ravimite rühma, mida iseloomustavad nn "farmakoloogilised käärid", st lisaks ravitoimele on neil tõsiseid kõrvalmõjusid. Isegi nende ravimite lühiajaline kasutamine väikestes annustes võib mõnel juhul põhjustada kõrvaltoimete teket, mis esinevad ligikaudu 25% juhtudest ja 5% patsientidest võivad kujutada tõsist ohtu elule. Kõrvaltoimete oht on eriti suur eakatel, kes moodustavad üle 60% MSPVA-de kasutajatest. Samuti tuleb märkida, et paljude haiguste puhul on vajadus MSPVA-de pikaajalise kasutamise järele. Seetõttu seisab iga arst silmitsi ravimi ratsionaalse valiku ja piisava raviskeemi probleemiga, võttes arvesse kasutatava põletikuvastase ravimi efektiivsust ja ohutust.

Klassifikatsioon

MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist. Esimesse rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. Teise rühma MSPVA-sid, millel on nõrk põletikuvastane toime, nimetatakse sageli terminitega "mitte-narkootilised analgeetikumid" või "palavikuvastased analgeetikumid".

Praktilisest aspektist on oluline, et samasse rühma kuuluvad ja isegi keemiliselt sarnased ravimid erinevad mõnevõrra nii toime tugevuse kui ka tekkesageduse ja kõrvaltoimete iseloomu poolest. Seega on esimese rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite hulgas kõige võimsam põletikuvastane toime indometatsiinil ja diklofenakil ning kõige vähem ibuprofeenil. Indometatsiin, mis on indooläädikhappe derivaat, on gastrotoksilisem kui etodolak, mis samuti kuulub sellesse keemilisse rühma. Ravimi kliiniline efektiivsus võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse käigu tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest vastusest.

MSPVA-de klassifikatsioon tegevuse ja keemilise struktuuri järgi

MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime
happed
Salitsülaadid	A) Atsetüülitud: Atsetüülsalitsüülhape (Ask) - (Aspiriin); Lüsiini monoatsetüülsalitsülaat (Aspizol, Laspal); B) Atsetüülimata: naatriumsalitsülaat; koliini salitsülaat (Sakhol); salitsüülamiid; Dolobid (Diflunisal); Disalcid;
pürasolidiinid	asapropasoon (Reimox); Clofezon; fenüülbutasoon (butadioon); Hüdroksüfenüülbutasoon.
Indooläädikhappe derivaadid	Indometatsiin (Metindol); Sulindak (Clinoril); Etodalak (Lodin);
Fenüüläädikhappe derivaadid	Diklofenaknaatrium (Ortofen, Voltaren); Diklofenaki kaalium (Voltaren - Rapid); Fentiazak (Donorest); Lonazalac kaltsium (Irriten).
Oxycams	Piroksikaam Tenoksikaam Lornoksikaam Meloksikaam
Propioonhappe derivaadid	Ibuprofeen (Brufen, Nurofen, Solpaflex); Naprokseen (Naprosiin); Naprokseeni naatriumsool (Apranax); Ketoprofeen (Knavon, Profinid, Oruvel); Flurbiprofeen (Flugaliin); Fenoprofeen (Fenopron); Fenbufen (Lederlen); Tiaprofeenhape (Surgam).
Mittehappe derivaadid
Alcanones	Nabumeton
Sulfoonamiidi derivaadid	Nimesuliid Tselekoksiib Rofekoksiib
NSAID-id, millel on nõrk põletikuvastane toime
Antraniilhappe derivaadid	mefenaamhape (Pomstal); meklofenaamhape (Meclomeet); niflumiinhape (Donalgin, Nifluril); Morniflumaat (Nifluril); etofenamaat; Tolfenaamhape (Klotam).
Pürasoloonid	metamisool (Analgin); aminofenasoon (amidopüriin); Propüfenasoon.
Para-aminofenooli derivaadid	fenatsetiin; Paratsetamool.
Heteroarüüläädikhappe derivaadid	Ketorolak; Tolmetiin (tolektiin).

MSPVA-de KLASSIFIKATSIOON (toime kestuse järgi)

1. Lühike tegevus (T1/2 = 2–8 tundi):

ibuprofeen; - ketoprofeen;

indometatsiin; - fenoprofeen;

Voltaren; - fenamaadid.

tolmetiin;

2. Keskmine toime kestus (T1 / 2 \u003d 10-20 tundi):

Naprokseen;

Sulindak;

Diflunisal.

3. Pikatoimeline (T1/2 = 24 tundi või rohkem):

Oxycams;

Fenüülbutasoon.

MSPVA-de klassifitseerimine tsüklooksügenaasi erinevate vormide selektiivsuse järgi

Selektiivsed COX-1 blokaatorid	Atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused Aspirin, Aspecard, Aspirin cardio, Cardiomagnyl jne.
Mitteselektiivsed COX-1 ja COX-2 blokaatorid	Ketoprofeen, Diklofenak, Ibuprofeen, Indometatsiin jne, Ketonal, Voltaren, Naklofen, Olfen, Diclobru, Dicloberl, Solpaflex, Nurofen jne.
Peamised COX-2 blokaatorid	Meloksikaam, Movalis, Melox, Revmoxicam, Nimesil, Nise, Nimegesic, Aponil, Nimesuliid
Selektiivsed COX-2 blokaatorid	Tselekoksiib, Rofekoksiib, Celebrex, Rancelex, Zicel, Revmoksib, Flogoksib, Rofika, Denebol, Rofnik.

MSPVA-de klassifikatsioon vastavalt nende mõjule kõhrekoe biosünteesi protsessidele.

Põletiku pärssimine ja artroosi suhtes neutraalne - piroksikaam, diklofenak, sulindak, solpaflex;

Põletiku pärssimine ja artroosi tugevdamine - atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin, fenoprofeen, fenüülbutasoon;

Põletiku pärssimine ja kõhrekoe metaboolsete protsesside normaliseerimine - benoksaprofeen, tiaprofeenhape (surgam), paratsetamool.

FARMAKODÜNAAMIKA

Toimemehhanism

Vaatamata laialdasele kasutamisele on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism pikka aega uurimata. Usuti, et atsetüülsalitsüülhape häirib oksüdatiivset fosforüülimist ja pärsib mitmete valkude biosünteesis osalevate ensüümide sünteesi. Kuid need toimed ilmnesid ravimi kontsentratsioonist palju kõrgematel kontsentratsioonidel kui terapeutiline ja ei olnud seotud selle põletikuvastase, analgeetilise ja palavikuvastase toimega. MSPVA-de kõige olulisem mehhanism on seotud arahhidoonhappe metabolismi võtmeensüümide tsüklooksügenaasi (COX) ja lipoksügenaasi (LOG) sünteesi pärssimisega. Arahhidoonhape on osa membraani fosfolipiididest ja vabaneb ensüümi fosfolipaas A 2 toimel. COX ja LOG katalüüsivad arahhidoonhappe edasist konversiooni. Nende ainevahetusproduktide hulka kuuluvad tsüklilised endoperoksiidid, prostaglandiinid (PG), tromboksaan (TXA 2), leukotrieenid (LT) jne. PG-d toodavad paljud rakud ning need on ühed olulisemad parakriinsed ja autokriinsed vahendajad.

PG-l on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:

a) on põletikulise vastuse vahendajad: põhjustavad lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);

b) katalüüsivad teiste põletikuliste vahendajate (histamiini, serotoniini, bradükiniini jne) vabanemist. PG põletikuvastast toimet võimendab arahhidoonhappe ensümaatilise oksüdatsiooni käigus tekkivate vabade radikaalide toime. Vabade radikaalide oksüdatsiooni (FRO) aktiveerimine soodustab lüsosomaalsete ensüümide vabanemist, mis toob kaasa rakumembraanide edasise hävimise, sensibiliseerib retseptoreid valu vahendajate (histamiini, bradükiniini) ja mehaaniliste mõjude suhtes, alandades valutundlikkuse läve;

c) suurendada hüpotalamuse termoregulatsioonikeskuste tundlikkust mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul organismis moodustunud endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 ja teised) toimele.

Tromboksaan on trombotsüütide agregatsioonifaktor, mis ahendab veresooni. Prostatsükliin, mis moodustub kahjustatud veresoone seinast, vähendab trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, laiendab veresooni.

COX-i kahe peamise isovormi olemasolu on teada: COX-1 ja COX-2.

COX-1 on struktuurne ensüüm, mida sünteesitakse enamikus terve keha rakkudes (v.a erütrotsüüdid) ja mis katalüüsib füsioloogilise PG, tromboksaani ja prostatsükliini moodustumist, mis mängivad olulist rolli mitmete kehas toimuvate füsioloogiliste protsesside, näiteks Seedetrakti limaskesta kaitsmine, neerude verevoolu tagamine, veresoonte toonuse reguleerimine, vere hüübimine, luude ainevahetus, närvikoe kasvu, raseduse, regeneratsiooni ja apoptoosi protsessid.

COX-2 – osaleb põletiku ajal prostaglandiinide sünteesis. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende kõrvaltoimed on tingitud COX-1 inhibeerimisest (seedetrakti kahjustus, neerude verevoolu halvenemine ja trombotsüütide agregatsioon jne). Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.

Eeldatakse ka teise COX isovormi COX-3 olemasolu. Oletatav COX-3 ekspresseerub ajus, mõjutab ka PG sünteesi ning mängib rolli valu ja palaviku tekkes. Kuid erinevalt teistest isovormidest ei mõjuta see põletiku teket.

Erinevad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite esindajad erinevad mitte ainult keemilise struktuuri ja farmakodünaamiliste omaduste poolest, vaid ka erinevate COX isovormide mõju astme poolest. Näiteks atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin, ibuprofeen inhibeerivad COX-1 suuremal määral kui COX-2. Diklofenak, kõige laialdasemalt kasutatav MSPVA, inhibeerib võrdselt mõlemat isoensüümi. Selektiivsed või selektiivsed COX-2 inhibiitorid hõlmavad nimesuliid, meloksikaam, nabumetoon. aga tuleb meeles pidada, et annuste suurendamisel nõrgeneb nende selektiivsus oluliselt. Väga selektiivsed või spetsiifilised COX-2 inhibiitorid on koksiibid: tselekoksiib, rofekoksiib, valdekoksiib, parekoksiib, lumirakoksiib, etorikosiib jne. COX-3 aktiivsust pärsib atsetaminofeen (paratsetamool), millel on COX-1 ja COX-2 vähemõju.

Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid

Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), lüsosoomimembraanide stabiliseerumisega. neutrofiilide agregatsioon (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtivuse rikkumisega seljaajus (metamisool).

Mõned mittesteroidsed põletikuvastased ravimid leevendavad liigesekõhre valu ja põletikku, kuid samal ajal on liigesesisesed ainevahetusprotsessid tugevalt häiritud ning lõpuks hävib liigesekõhre. Nendest ravimitest peaks esikohal olema reumatoloogias laialdaselt kasutatav atsetüülsalitsüülhape ja indometatsiin. Neid ravimeid, arvestades nende mõju liigesekõhre ainevahetusprotsessidele, tuleks kasutada säästlikult.

Järgmine ravimite rühm on ravimid, mis on kõhre enda ainevahetusprotsesside suhtes ükskõiksed, leevendavad valu ja põletikku, kuid ei häiri liigesekõhre ainevahetust. Need on piroksikaamil, diklofenakil, aga ka sulindakil ja ibuprofeenil põhinevad preparaadid.

Kolmas rühm ravimeid, mis leevendavad erineval määral valu ja põletikku, kuid mitte ainult ei riku liigesekõhre ainevahetust, vaid stimuleerivad ka sünteetilisi protsesse liigesekõhres. Need on benoksaprofeen, tiaprofeenhape ja paratsetamool.

See näide illustreerib tänapäevaste MSPVA-de nõuete keerukust ja ebajärjekindlust.

Tuleb märkida, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismi COX-ist sõltumatud aspektid on praegu olemas ja neid on laialdaselt uuritud, mis laiendab oluliselt nende kasutusala. Seega on tõendeid selle kohta, et mitmed MSPVA-d on võimelised teatud määral stimuleerima T-lümfotsüütide proliferatiivset vastust ja interleukiin-2 sünteesi. Viimast seostatakse intratsellulaarse kaltsiumi taseme tõusu, kemotaksise pärssimisega, neutrofiilide agregatsiooni suurenemisega, hüpokloorhappe ja superoksiidi hapnikuradikaalide moodustumisega. Salitsülaatide võime pärssida transkriptsioonifaktori aktivatsiooni T-lümfotsüütides on teada.

Samuti arvatakse, et MSPVA-d võivad muuta raku biomembraanide füüsikalis-keemilisi omadusi. MSPVA-d kui anioonsed lipofiilsed molekulid on võimelised tungima leukotsüütide kaksikkihti ja vähendama biomembraanide läbilaskvust, katkestades signaaliülekande guanosiintrifosfaati siduva valgu tasemel, mis takistab leukotsüütide rakulist aktivatsiooni kemotaktiliste stiimulite mõjul varases staadiumis. põletikust.

MSPVA-de mõju kohta valu kesksetele mehhanismidele on tulemusi, mis ei ole seotud COX inhibeerimisega. Arvatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite antinotsitseptiivne toime on osaliselt tingitud endogeensete opioidpeptiidide vabanemisest.

MSPVA-de antiproliferatiivset toimet võivad vahendada ka erinevad mehhanismid: nii looduslike tapjarakkude aktiivsuse suurendamine PG sünteesi inhibeerimise ajal kui ka raku apoptoosi COX-2-sõltuv reguleerimine. On kindlaks tehtud, et COX-2 tootmine eelneb neuronaalsete rakkude apoptoosile, seetõttu on selektiivsetel COX-2 inhibiitoritel teatud neuroprotektiivne toime. Nende kasutamine aitab optimeerida Alzheimeri tõve ravi, kuna selle haiguse ajupatoloogia üks iseloomulikke tunnuseid on põletikuline reaktsioon, mida iseloomustab gliiarakkude aktiveerimine, põletikueelsete tsütokiinide taseme tõus ja komplemendi aktiveerimine. . COX-2 metaboliidid soodustavad ka kasvajarakkude kasvu, seega võimaldab COX-2 inhibeerimise võime kasutada MSPVA-sid onkoloogias mitmete vähikasvajate ravis.

COX-i rolli edasine uurimine inimkehas on väga oluline patogeneesi mehhanismide kindlaksmääramiseks ja uute lähenemisviiside väljatöötamiseks mitmete haiguste raviks.

NÕUDED KAASAEGSELE MSPVA-dele

Põletikuvastane toime

Valdav COX-2 inhibeeriv toime

Valuvaigistav toime

Kondroprotektiivne toime või puudub mõju liigesekõhre ainevahetusele; sünoviaalvedeliku koostise parandamine

Normaliseeriv toime Ca 2+ metabolismile luukoes

Müotroopne spasmolüütiline toime

Immunomoduleerivad omadused

Minimaalne kõrvalmõju

Võimalus luua ainel põhinevaid ravimvorme (salvid, ravimküünlad, tabletid jne), mis vastavad biofarmatseutilistele nõuetele.

MSPVA-de kasutamise väga oluline aspekt on ohutus, mida iseloomustab kasu/riski suhe. MSPVA-de võtmisel võib kõrvaltoimete spekter olla üsna lai.

Kõrvaltoimete tekkimise tõenäosuse määrab see, kas konkreetne ravim (annusvorm) kuulub retsepti- või ilma retseptita väljastatavate ravimite rühma.

Tuleb märkida, et ravimi ohutust mõjutavad oluliselt ravimvormi omadused ja ravimi valmistamise tehnoloogia.

PEAMISED MÕJUD

Põletikuvastane toime. MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Kõige võimsamad ravimid - indometatsiin, diklofenak, fenüülbutasoon - toimivad samuti proliferatsioonifaasis (vähendades kollageeni sünteesi ja sellega seotud kudede skleroosi), kuid nõrgemini kui eksudatiivses faasis. MSPVA-d praktiliselt ei mõjuta muutuste faasi. Põletikuvastase toime poolest on kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid glükokortikoididest madalamad.

valuvaigistav toime. Suuremal määral väljendub see madala ja mõõduka intensiivsusega valudega, mis paiknevad lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, samuti peavalu või hambavaluga. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad ja nõrgemad kui morfiinirühma kuuluvate ravimite (narkootilised analgeetikumid) analgeetiline toime. Samal ajal on mitmed kontrollitud uuringud näidanud diklofenaki, ketorolaki, ketoprofeeni, metamisooli üsna kõrget valuvaigistavat toimet koolikute ja operatsioonijärgse valu korral. MSPVA-de efektiivsus neerukoolikute korral, mis esineb urolitiaasiga patsientidel, on suuresti seotud PG-E 2 tootmise pärssimisega neerudes, neerude verevoolu ja uriini moodustumise vähenemisega. See viib rõhu vähenemiseni neeruvaagnas ja kusejuhades obstruktsioonikoha kohal ning annab pikaajalise valuvaigistava toime. MSPVA-de eelis narkootiliste valuvaigistite ees on see, et nad ei suru hingamiskeskust alla, ei tekita eufooriat ja ravimisõltuvust ning koolikute puhul loeb ka see, et neil poleks spasmilist toimet.

Palavikuvastane toime. MSPVA-d toimivad ainult palaviku korral. Need ei mõjuta normaalset kehatemperatuuri, mistõttu need erinevad "hüpotermilistest" ravimitest (kloorpromasiin ja teised).

agregatsioonivastane toime. COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Aspiriinil on tugevaim ja pikim agregatsioonivastane toime, mis pärsib pöördumatult trombotsüütide agregatsioonivõimet kogu selle eluea jooksul (7 päeva). Teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite agregatsioonivastane toime on nõrgem ja pöörduv. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.

immunosupressiivne toime. Seda ekspresseeritakse mõõdukalt, avaldub pikaajalisel kasutamisel ja sellel on "sekundaarne" iseloom: vähendades kapillaaride läbilaskvust, raskendavad MSPVA-d immunokompetentsete rakkude kontakti antigeeniga ja antikehade kokkupuudet substraadiga.

FARMAKOKINEETIKA

Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Peaaegu täielikult seonduvad plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid, ja vastsündinutel - bilirubiiniga, mis võib põhjustada bilirubiini entsefalopaatia arengut. Sellega seoses on kõige ohtlikumad salitsülaadid ja fenüülbutasoon. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.

KASUTAMISE NÄIDUSTUSED

1. Reumaatilised haigused: reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bechterewi tõbi), Reiteri sündroom.

Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral on MSPVA-del ainult sümptomaatiline toime, ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigese deformatsiooni teket. Samal ajal on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia ja teised) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.

2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused: artroos, müosiit, tendovaginiit, traumad (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.

3. Neuroloogilised haigused: neuralgia, ishias, ishias, lumbago.

4. Neeru-, maksakoolikud.

5. Erinevate etioloogiate valusündroom, sealhulgas peavalu ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.

6. Palavik(reeglina kehatemperatuuril üle 38,5 ° C).

7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.

8. Düsmenorröa. MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral valu leevendamiseks, mis on seotud PG-F 2a hüperproduktsioonist tingitud emaka toonuse tõusuga. Lisaks MSPVA-de valuvaigistavale toimele vähendavad need verekaotust. Eriti naprokseeni ja selle naatriumsoola, diklofenaki, ibuprofeeni, ketoprofeeni kasutamisel. MSPVA-d on ette nähtud valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevase ravikuuri jooksul või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise korral on kõrvaltoimed harvad.

KÕRVALTOIMED

Seedetrakti. Nüüdseks on kindlaks tehtud, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise taustal võivad tekkida seedetrakti mis tahes osade kahjustused - söögitoru alumisest kolmandikust (gastroösofageaalse refluksi olemasolul) kuni jämesoole distaalsete osadeni, enteropaatia. Kuid kõige levinumad kahjustused on mao antrumis ja kaksteistsõrmiksoole sibulas 12. Selle rühma ravimitega ravimisel on 30-40% patsientidest düspeptilised häired, 10-20% - mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioon ja haavandid, 2-5% - verejooks ja perforatsioon.

Praegu on tuvastatud spetsiifiline sündroom - MSPVA gastropaatia. Selle välimus on ühelt poolt seotud ravimite lokaalse kahjustava toimega mao ja soolte limaskestale, rakumembraanide suurenenud läbilaskvuse ja mao lima biosünteesi vähenemisega. Teisest küljest on see tingitud COX-1 pärssimisest ja füsioloogilise PG sünteesi pärssimisest, mille tulemusena ei kontrollita vesinikkloriidhappe sünteesi, väheneb vesinikkarbonaatide tootmine ja vereringe mao limaskest on häiritud. Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:

prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;

prostaglandiinide vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähenemine;

erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.

Kahjustused lokaliseeritakse sagedamini maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% -l patsientidest, eriti eakatel, seetõttu tehakse diagnoos paljudel juhtudel kindlaks fibrogastroduodenoskoopiaga. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsiente, eriti eakaid, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, rühmaks, kellel on suurem risk MSPVA-ga seotud gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad. eriti hoolikas jälgimine, sealhulgas endoskoopiline uuring.

MSPVA gastropaatia tekke riskitegurid on: vanus üle 60 aasta, naissugu, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, anamneesis seedetrakti haigused, glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide samaaegne kasutamine, pikaajaline ravi MSPVA-dega, suured annused või samaaegne kasutamine kahe või enama selle rühma ravimi.

Kõigist mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest on atsetüülsalitsüülhappel, indometatsiinil, piroksikaamil, ketoprofeenil, etodolakil kõige tugevam gastrotoksiline toime. Patsientidel, kellel on anamneesis seedetrakti haigusi, on nende ravimite kasutamine rangelt vastunäidustatud.

MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.

MSPVA-de taluvuse parandamiseks ja haavandilise toime minimeerimiseks on soovitatav kombineerida nende manustamist prootonpumba inhibiitorite, H2-histamiini blokaatorite või gastroprotektoritega; MSPVA-de annustamise taktika muutmine (annuse vähendamine), ravimite või eelravimite enteraalsete ravimvormide (näiteks sulindak) kasutamine, samuti üleminek MSPVA-de parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele. Kuna aga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei saanud need lähenemisviisid probleemile lahendust. Soovitatav on kasutada selektiivseid MSPVA-sid, mis blokeerivad selektiivselt COX-2 ja ei mõjuta oluliselt COX-1 terapeutiliste annuste korral. Seega on valdavatel COX-2 inhibiitoritel meloksikaamil, etodolakil, nabumetoonil ja nimesuliidil soodne gastrotoksilisuse profiil. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt spetsiifilisi COX-2 inhibiitoreid, näiteks tselekoksiib, rofekoksiib, millel praktiliselt puudub negatiivne mõju seedetraktile.

Misoprostool, PG-E 2 sünteetiline analoog, on väga tõhus, mis võib takistada haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksooles. Toodetakse kombineeritud preparaate, mis sisaldavad MSPVA-sid ja misoprostooli.

Neerud. Nefrotoksilisus on MSPVA-de kõrvaltoimete tähtsuselt teine ​​rühm. MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju kaks peamist mehhanismi on tuvastatud.

I. Blokeerides PG-E 2 ja prostatsükliini sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist. See viib isheemiliste muutuste tekkeni neerudes, glomerulaarfiltratsiooni ja diureesi mahu vähenemiseni. Selle tulemusena võivad tekkida häired vee ja elektrolüütide ainevahetuses: veepeetus, tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus ja vererõhu tõus.

Indometatsiinil ja fenüülbutasoonil on kõige tugevam mõju neerude verevoolule.

II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalset nefriiti (nn analgeetilist nefropaatiat). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. paratsetamool. Võimalik on tõsine neerukahjustus kuni raske neerupuudulikkuse tekkeni. MSPVA-de kasutamisel on kirjeldatud ägeda neerupuudulikkuse teket ägeda allergilise interstitsiaalse nefriidi tagajärjel.

Nefrotoksilisuse riskitegurid on vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, eelnev neerupatoloogia, veremahu vähenemine, podagra, ateroskleroos, pikaajaline mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, diureetikumide samaaegne kasutamine, südame paispuudulikkus, arteriaalne hüpertensioon.

MSPVA-de seas on kõrgeim nefrotoksilisus paratsetamool, indometatsiin, fenüülbutasoon, ibuprofeen, fenoprofeen, piroksikaam. Neid ravimeid ei soovitata kasutada neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel: krooniline neerupuudulikkus, nefrootiline sündroom jne. Nendel juhtudel võib soovitada kasutada mõõduka nefrotoksilisusega ravimeid, nagu sulindak, meloksikaam, nimesuliid.

Hepatotoksilisus. Transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses võib esineda muutusi. Rasketel juhtudel - kollatõbi, hepatiit.

MSPVA-de hepatotoksilisuse riskitegurid on vanem vanus, neerufunktsiooni kahjustus, alkoholi tarbimine ja muud hepatotoksilised ravimid.

Hepatotoksilist toimet täheldatakse kõige sagedamini diklofenaki, nimesuliidi, fenüülbutasooni, sulindaki, paratsetamooli, indometatsiini võtmise ajal, mis piirab nende ravimite kasutamist maksahaigusega patsientidel. Nende patsientide jaoks on mõistlik kasutada koksiibe, meloksikaami, ketoprofeeni.

Hematotoksilisus: avaldub aplastilise aneemia, trombotsütopeenia, agranulotsütoosi, methemoglobineemia (paratsetamool). Paratsetamool, indometatsiin, atsetüülsalitsüülhape, metamisoolnaatrium, fenoprofeen omavad kõige tugevamini hematopoeetilise süsteemi pärssivat toimet.

Koagulopaatia: avaldub seedetrakti verejooksuna (enamik MSPVA-sid pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, pärssides protrombiini moodustumist maksas).

allergilised reaktsioonidülitundlikkus: lööve, urtikaaria, erüteem, angioödeem, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit, mis kõige sagedamini tekivad atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini, fenüülbutasooni, klofesooni kasutamisel. Vasomotoorse riniidi, ninapolüpoosi ja bronhiaalastma kliinilise triaadiga patsientidel on suur risk ülitundlikkusreaktsioonide tekkeks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes;

Bronhospasm:"Aspiriini" astma (või Vidali sündroom) areneb kõige sagedamini atsetüülsalitsüülhappe ja selle derivaatide võtmisel. Bronhospasmi põhjuseks võib olla leukotrieenide ja tromboksaan A 2 valdav moodustumine arahhidoonhappest, samuti endogeensete bronhodilataatorite PG-E 2 sünteesi pärssimine.

Ototoksilisus põhjustada salitsülaate.

Raseduse pikenemine ja sünnituse edasilükkamine. See toime tuleneb asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a) stimuleerivad müomeetriumi (peamiselt mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid COX-1 mõju tõttu).

Teratogeensus eelkõige arterioosjuha enneaegne sulgumine lootel. Kõiki MSPVA-sid ei soovitata kasutada raseduse ajal, indometatsiinil, salitsülaatidel, aminofenasoonil on suurim teratogeenne toime.

Retinopaatia ja keratopaatia- indometatsiini ladestumise tagajärjel võrkkestas ja sarvkestas.

Võimalik mutageensus ja kantserogeensus. MSPVA-d läbivad platsentat ja võivad põhjustada lootel kaasasündinud patoloogilisi muutusi. Näidustuste korral on soovitatav kasutada propioonhappe (ibuprofeen, flurbiprofeen) või fenüüläädikhappe (diklofenak) derivaate, millel on lühike poolväärtusaeg ja mis moodustavad inertseid metaboliite.

MSPVA-de hüpertensiivne toime mitmete mehhanismide tõttu: natriureesi vähenemine filtreerimise mahasurumise ja naatriumioonide proksimaalse tubulaarse reabsorptsiooni suurenemise tõttu; neeruresistentsuse suurenemine neerude verevoolu tagavate PG-de sünteesi pärssimise tõttu; suurenenud norepinefriini vabanemine närvilõpmetest; glomerulaarfiltratsiooni ja neerude verevoolu vähenemine, reniin-angiotensiini süsteemi aktiveerumine, neeru parenhüümi kahjustus ("analgeetiline nefropaatia"); suurenenud endoteliini sekretsioon; mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (nt fenüülbutasoon) mineralokortikoidne aktiivsus.

Südame-veresoonkonna haiguste ja hemostaasi häirete areng - spetsiifiliste COX-2 inhibiitorite (eriti rofekoksiibi) määramisel tuleb olla ettevaatlik, kuna viimastel aastatel on leitud, et see rühm MSPVA-d võivad põhjustada kardiovaskulaarsed ja tserebrovaskulaarsed tüsistused. See on tingitud prostatsükliini sünteesi pärssimisest veresoonte endoteelis. Tromboksaani tootmine ei vähene ja tromboksaani-prostatsükliini süsteemis tekib tasakaalutus (tromboksaani kasuks). COX-2 inhibiitorite kasutamisega seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad arteriaalne hüpertensioon, müokardiinfarkt, stenokardia, südame rütmihäired, trombemboolilised sündmused, kongestiivne südamepuudulikkus, tserebrovaskulaarne verejooks ja teised. Peetakse sobivaks loobuda spetsiifiliste COX-2 inhibiitorite kasutamisest patsientidel, kellel on kalduvus tromboosi tekkeks ja kellel on anamneesis müokardiinfarkt või tserebrovaskulaarne õnnetus.

MSPVA-de hüpertensiivse toime riskitegurid on kõrge vanus, kongestiivne südamepuudulikkus, renovaskulaarne hüpertensioon ja maksatsirroos. Sellistel patsientidel ei tohi kasutada piroksikaami, fenüülbutasooni, indometatsiini, rofekoksiibi; soovitatav on kasutada ketoprofeeni, ibuprofeeni, meloksikaami.

Neuroloogiline ja vaimne- indometatsiin, fenüülbutasoon võivad põhjustada peavalu, peapööritust, tähelepanuhäireid, käte värinat, depressiooni ja isegi psühhoosi, mistõttu neid ei soovitata inimestele, kelle elukutse nõuab kõrgendatud tähelepanu ja kiireid reaktsioone. Ibuprofeeni, sulindaki kasutamisel, eriti erütematoosluupusega patsientidel, võib tekkida aseptiline meningiit. Märgitakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine võib põhjustada mäluhäireid.

VASTUNÄIDUSTUSED

MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel on kõige ohutumad (aga mitte enne sünnitust!) Aspiriini väikesed annused.

Indometatsiini ja fenüülbutasooni ei tohi ambulatoorselt välja kirjutada isikutele, kelle elukutsed nõuavad suuremat tähelepanu.

HOIATUSED

MSPVA-sid tuleb ettevaatusega kasutada bronhiaalastma põdevatel patsientidel, samuti isikutel, kellel on varem esinenud kõrvaltoimeid teiste MSPVA-de võtmisel. Hüpertensiooni või südamepuudulikkusega patsientidele tuleb valida MSPVA-d, millel on vähim mõju neerude verevoolule. Eakatel on vaja püüda määrata minimaalsed efektiivsed annused ja MSPVA-de lühikuurid.

MANUSTAMIS- JA ANNUSTAMISE REEGLID

Ravimivaliku individualiseerimine

Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes MSPVA, kuid põletikuvastase ainena on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, seega ei tähenda ühe ravimi ebaefektiivsus rühma kui terviku ebaefektiivsust.

MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias tuleb arvestada, et põletikuvastase toime kujunemine jääb ajaliselt valuvaigistavast toimest maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, samas kui põletikuvastane - pärast 10–14-päevast regulaarset manustamist ja naprokseeni või oksikaami väljakirjutamisel veelgi hiljem - 2–4 nädala jooksul.

Annustamine. Kõik uued ravimid sellele patsiendile tuleb kõigepealt välja kirjutada väikseima annusega. Hea taluvuse korral 2-3 päeva pärast suurendatakse päevaannust. MSPVA-de terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada parima talutavusega ravimite (naprokseen, ibuprofeen) ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud aspiriini, indometatsiini, fenüülbutasoon, piroksikaam. Mõnedel patsientidel saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.

Vastuvõtmise aeg. Pikaajalise ravikuuri korral (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast 15-minutilist võtmist on soovitatav mitte pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.

MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema ravitoime väiksema ööpäevase annusega.

Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata pikatoimelised ravimid öösel. Naprokseen-naatrium, diklofenak-kaalium, vees lahustuv ("kihisev") aspiriin imenduvad seedetraktis kõige kiiremini ja seetõttu ka toime algab kiiremini.

Monoteraapia

Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:

– selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;

- paljudel sellistel juhtudel väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks aspiriin vähendab indometatsiini, diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni, piroksikaami kontsentratsiooni), mis viib toime nõrgenemiseni;

- suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada paratsetamooli koos teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, et tugevdada valuvaigistavat toimet.

Mõnele patsiendile võidakse manustada kahte MSPVA-d erinevatel kellaaegadel, näiteks kiiresti imenduvat MSPVA-d hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimelist MSPVA-d õhtul.

Uimastite koostoimed

Sageli määratakse patsientidele, kes saavad MSPVA-sid, teisi ravimeid. Sel juhul on vaja arvestada nende üksteisega suhtlemise võimalusega. Seega võivad MSPVA-d tugevdada kaudsete antikoagulantide ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete toimet. Samal ajal nõrgendavad need antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad antibiootikumide - aminoglükosiidide, digoksiini ja mõnede teiste ravimite toksilisust, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus ja mis sisaldab mitmeid praktilisi soovitusi. Võimaluse korral tuleks vältida MSPVA-de ja diureetikumide samaaegset manustamist, ühelt poolt diureetilise toime nõrgenemist ja teiselt poolt neerupuudulikkuse tekkeriski. Kõige ohtlikum on indometatsiini kombinatsioon triamtereeniga.

Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:

- naatriumvesinikkarbonaat suurendab MSPVA-de imendumist seedetraktis;

- mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastast toimet suurendavad glükokortikoidid ja "aeglase toimega" (baas) põletikuvastased ravimid (kullapreparaadid, aminokinoliinid);

- MSPVA-de valuvaigistavat toimet tugevdavad narkootilised valuvaigistid ja rahustid.

NSAIDIDE MÕJU TEISTE RAVIMI MÕJULE.

Farmakokineetiline koostoime

Kaudsed antikoagulandid + Kõik MSPVA-d, eriti aspiriin → plasmavalkudega seondumise tõrjumine, suurenenud antikoagulantne toime→ Võimalusel vältige mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist või hoidke ranget kontrolli.

Suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid (sulfonüüluurea derivaadid) + Fenüülbutasoon, oksüfenbutasoon → Maksa metabolismi pärssimine, suurenenud hüpoglükeemiline toime. Võimaluse korral vältige MSPVA-de kasutamist või kontrollige rangelt vere glükoosisisaldust.

Suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, eriti aspiriin → tõrjumine plasmavalkudega, suurendas hüpoglükeemilist toimet.

Digoksiin + Kõik MSPVA-d → digoksiini neerude kaudu eritumise pärssimine neerufunktsiooni kahjustuse korral (eriti väikelastel ja eakatel), selle kontsentratsiooni tõus veres, toksilisuse suurenemine. Normaalse neerufunktsiooni korral on koostoime vähem tõenäoline. Võimaluse korral vältige MSPVA-sid või kontrollige rangelt kreatiniini kliirensit ja vere digoksiini taset.

Antibiootikumid, aminoglükosiidid + Kõik MSPVA-d → Aminoglükosiidide neerude kaudu eritumise pärssimine, suurendades nende kontsentratsiooni veres Aminoglükosiidide kontsentratsiooni range kontroll veres.

Metotreksaat (suured "mittereumaatilised" annused) + Kõik MSPVA-d → Metotreksaadi neerude kaudu eritumise pärssimine, selle kontsentratsiooni suurenemine veres ja toksilisus(Koosmõju metotreksaadi "reumatoloogilise" annusega ei ole täheldatud) Samaaegne manustamine on vastunäidustatud. MSPVA-de kasutamine keemiaravi intervallidega on vastuvõetav.

Liitiumipreparaadid + Kõik MSPVA-d (vähemal määral - aspiriin, sulindak) → Liitiumi neerude kaudu eritumise pärssimine, selle kontsentratsiooni suurenemine veres ja toksilisus Kui on vaja MSPVA-d, kasutage aspiriini või sulindakit. Liitiumi kontsentratsiooni range kontroll veres.

Liitiumipreparaadid + Fenütoiin, fenüülbutasoon, oksüfenbutasoon → ainevahetuse pärssimine, suurenenud kontsentratsioon veres ja toksilisus. Võimaluse korral vältige neid MSPVA-sid või kontrollige rangelt fenütoiini taset veres.

Farmakodünaamiline koostoime

Antihüpertensiivsed ravimid - beetablokaatorid, diureetikumid, AKE inhibiitorid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - Suurimal määral - indometatsiin, fenüülbutasoon. Kõige väiksemas - sulindak → Hüpotensiivse toime nõrgenemine PG sünteesi pärssimise tõttu neerudes (naatriumi- ja veepeetus) ning veresoontes (vasokonstriktsioon). Kasutage sulindakit ja võimalusel vältige hüpertensiooni raviks muid MSPVA-sid. Range vererõhu kontroll. Vajalikuks võib osutuda suurenenud antihüpertensiivne ravi.

Diureetikumid+ Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - suurimal määral - indometatsiin, fenüülbutasoon. Väikseimas - sulindak → diureetilise ja natriureetilise toime nõrgenemine, südamepuudulikkuse halvenemine. Vältige MSPVA-sid (välja arvatud sulindak) südamepuudulikkuse korral, jälgige rangelt patsiendi seisundit.

Kaudsed antikoagulandid + Kõik MSPVA-d → Suurenenud seedetrakti verejooksu oht limaskesta kahjustuse ja trombotsüütide agregatsiooni pärssimise tõttu.

Kõrge riskiga kombinatsioonid!

Diureetikumid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (vähemal määral - sulindak) → Suurenenud risk neerupuudulikkuse tekkeks - kombinatsioon on vastunäidustatud.

Triamtereen + indometatsiin → Suur risk ägeda neerupuudulikkuse tekkeks - kombinatsioon on vastunäidustatud.

Kõik kaaliumisäästvad diureetikumid + Kõik MSPVA-d → Kõrge risk hüperkaleemia tekkeks – vältige selliseid kombinatsioone või kontrollige rangelt plasma kaaliumisisaldust.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on maailmas tarbimise osas liidripositsioonil, mida seletatakse ennekõike põletikulise päritoluga valusündroomi kõrge efektiivsusega.

MSPVA-de kui ravimite klassi unikaalsus tuleneb põletikuvastase, valuvaigistava, palavikuvastase ja antitrombootilise toime kombinatsioonist. Mõõduka ja tugeva valu korral on MSPVA-de valuvaigistav toime tugevam kui lihtsatel valuvaigistitel (paratsetamool) ja mõne ravimi puhul on see tugevuselt võrreldav opiaatidega.

Turul olevate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suure hulga tõttu seisavad terapeut ja neuroloog üsna sageli silmitsi konkreetse ravimi ratsionaalse valiku küsimusega valuga kaasnevate seisundite korral, eriti liigeste ja luu-lihassüsteemi kui terviku patoloogias.

Ravimi valimisel tuleb arvestada farmakoteraapia tüsistuste riski ja eelistada kõige soodsama talutavusega ravimeid.

MSPVA-de klassifikatsioon ja toimemehhanism

MSPVA-del on mitu klassifikatsiooni, millest kõige keerulisem on klassifitseerimine keemilise struktuuri järgi, mis peegeldab erinevate MSPVA-de molekuli struktuuri heterogeensust.

Kliinilises praktikas on põhilise tähtsusega MSPVA-de jaotus vastavalt toime selektiivsusele tsüklooksügenaasile (COX), mis katalüüsib ühte prostaglandiinide sünteesi etappidest ja vastutab seega põletikulise reaktsiooni tekke eest.

COX-i pärssimine põhjustab arahhidoonhappe suurenenud ärakasutamist lipoksügenaasi raja kaudu, st leukotrieenide suurenenud moodustumist, mis ahendab veresooni ja piirab eksudatsiooni.

Inimkehas on kaks COX-i alatüüpi (isoensüüme): COX-1 ja COX-2.

COX-1 esineb peaaegu kõigis elundites ja on isoensüüm, mis toimib mitte ainult põletiku, vaid ka selle puudumise korral ning tagab normaalsed füsioloogilised protsessid (mao kaitsva lima süntees, mõned vereloome etapid, filtreerimine ja reabsorptsioon). neerudes). Patoloogia tingimustes osaleb COX-1 põletiku tekkes.

COX-2 leidub suurtes kontsentratsioonides ajus, luudes, naiste reproduktiivsüsteemi organites, neerudes; selle süntees aktiveerub tugevalt põletikulistes tingimustes. Arvatakse, et just COX-2 osaleb põletikueelsete prostaglandiinide sünteesis, mis võimendavad põletikumediaatorite (histamiin, serotoniin, bradükiniin) aktiivsust, ärritavad valuretseptoreid põletikukoldes, osalevad aktiivsuse kontrollis. termilise reguleerimise keskuses ning soodustavad rakkude proliferatsiooni, mutageneesi ja hävitamist.

COX-2 kõrge aktiivsus on leitud epiteeli vähirakkudes ja aterosklerootilistes naastudes, kus ensüüm pärsib looduslikke apoptoosiprotsesse ja soodustab aterogeneesi.

COX-1 ja COX-2 inhibeerimine mitteselektiivsete MSPVA-de mõjul aitab kaasa COX-i füsioloogilise rolli pärssimisega seotud kõrvaltoimete tekkele, eelkõige gastropaatia (erosioonid ja maohaavandid), mis on eriti oluline, kui MSPVA-de regulaarne ja pikaajaline kasutamine on vajalik (tavaliselt reumaatiliste haiguste korral). Seetõttu töötati välja selektiivsed COX-2 inhibiitorid - nimesuliid, tselekoksiib ja teised, mis vähendasid oluliselt selliste tüsistuste riski.

Seega annab COX-i aktiivsuse pärssimine põletikuvastase, analgeetilise ja palavikuvastase toime. Trombotsüütidevastast toimet seletatakse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võimega inhibeerida trombotsüütides COX-1, häirides tromboksaan A2 moodustumist. Meditsiinipraktikas kasutatakse trombotsüütide vastase ainena ainult atsetüülsalitsüülhapet.

Mõnedel COX-2 inhibiitoritel (nimesuliid, meloksikaam, tselekoksiib) on kliinilistes uuringutes näidatud kasvajavastast toimet käärsoolepolüüpidele, mõningast ateroskleroosivastast toimet ja kasulikku ravitoimet Alzheimeri tõve korral, kuid need omadused nõuavad täiendavat uurimist.

Valdav enamus MSPVA-dest on nõrgad orgaanilised happed, mistõttu nad imenduvad mao happelises keskkonnas. Tabelis 3 on loetletud kõige populaarsemate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite farmakokineetilised parameetrid.

Enamikul MSPVA-del on väike jaotusruumala ja poolväärtusaeg, kuid toime kestus ei sõltu alati nendest parameetritest, kuna võtmetähtsusega on võime tungida põletikukoldesse ja sinna koguneda.

Lühike poolväärtusaeg vähendab ravimi tüsistuste riski. Toime avaldumise kiirus tervikuna sõltub teatud ravimite tropismist elunditele ja kudedele.

Tänu ainulaadsele farmakoloogiliste toimete kombinatsioonile on MSPVA-d leidnud laialdast kasutamist meditsiinis, peamised retsepti näidustused on kokku võetud tabelis. neli.

Kõrvaltoimed

MSPVA-de märkimisväärse populaarsuse tõttu kliinilises praktikas, samuti selle ravimirühma kõrge eneseravimise tõttu peaks arst olema teadlik NSAID-ravi kõige sagedasematest tüsistustest.

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed hõlmavad seedetrakti limaskesta kahjustusi (erosioon, haavandid), mis tekivad kaitsva lima sünteesi pärssimise tagajärjel. Sellega seoses suureneb seedemahlade, eelkõige maomahlade poolt limaskesta kahjustamise oht.

MSPVA-d võivad põhjustada nn "vaiksed" haavandid st haavandid, mis tekivad ilma tüüpilise valusündroomita ravimite analgeetilise toime tõttu. Sellised haavandid võivad pärast pikka asümptomaatiline olemasolu ilmneda seedetrakti verejooksuna.

Eakatel patsientidel on "vaiksete" haavandite tekkimise oht kõrge, seetõttu on selles patsientide rühmas, kes kasutavad pikaajaliselt MSPVA-sid, vajalik regulaarne endoskoopiline jälgimine.

Järgmine komplikatsioon on "aspiriini astma"(Vidali sündroom) - astmahoogude kombinatsioon urtikaaria, riniidi ja nina limaskesta polüpoosiga. Kuna COX inhibeeritakse MSPVA-de mõjul, kasutatakse arahhidoonhapet leukotrieenide moodustumisel, mis põhjustab sellist tüsistust.

Tuleb märkida, et paljud MSPVA-d (enamasti mitteselektiivsed COX-inhibiitorid) võivad põhjustada osalist bronhide ahenemist või bronhospasmi, seetõttu määratakse bronhiaalastma või bronhospasmiga patsientidel, kellel on anamneesis MSPVA-d, neid ravimeid ette nähtud väga ettevaatlikult või üldse mitte.

Mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid blokeerivad COX-1 neerudes, mis põhjustab filtreerimise ja reabsorptsiooni halvenemist, provotseerib veepeetust, elektrolüüte kehas ja provotseerib turset. Vedelikupeetus ohtlik arteriaalse hüpertensiooni ja kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, seetõttu vajavad nad MSPVA-de kasutamisel hoolikamat hemodünaamiliste parameetrite jälgimist ja mõnikord ka südameravimite annuse kohandamist. Mõnedel MSPVA-del (näiteks diklofenakil) on tõsine nefrotoksilisus.

Hemorraagiline sündroom kõige sagedamini täheldatakse atsetüülsalitsüülhappe kasutamisel, kuna ravim pärsib pöördumatult trombotsüütide agregatsiooni ja omab antikoagulantseid omadusi. Siiski tuleb meeles pidada, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja antitrombootiliste ainete ühisel määramisel suureneb verejooksu oht.

Hepatotoksilised reaktsioonid(maksaensüümide taseme kergest tõusust kuni raskemate vormideni) võib täheldada maksas metaboliseeruvate ravimite kasutamisel. Riskitegurid on alkoholi kuritarvitamine, maksahaigused ja samaaegne hepatotoksiliste ravimite kasutamine.

Tõsine tüsistus on Reye sündroom, mis on äge toksiline entsefalopaatia, millega kaasneb ajuturse ja siseorganite, eeskätt maksa, rasvade degeneratsioon. Samal ajal pole aju põletikulise haiguse tunnuseid.

Kõrvaltoime tekib siis, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse viirusnakkuse (gripp, tuulerõuged, leetrid) taustal. Sümptomid võivad tekkida igas vanuses, kuid valdav enamus juhtudest kannatavad alla 15-aastased lapsed. Haigus võib algstaadiumis peatuda, kuid enamasti süveneb see kooma-eelseks või koomaks.

Reye sündroomi juhtude arv arenenud riikides on väga väike, kuna keeld määrata atsetüülsalitsüülhapet gripi põhjustatud palavikuga lastele.

MSPVA-d võivad vähendada viljakust ja avaldada negatiivset mõju lootele, mistõttu on nende kasutamine rasedatel ja rasedust planeerivatel naistel ebasoovitav.

Järeldus

MSPVA-del on ainulaadne kombinatsioon põletikuvastasest, valuvaigistavast, palavikuvastasest ja tromboosivastasest toimest, mis võimaldab kontrollida paljude haiguste kulgu.

Farmakoteraapia edukus sõltub suuresti üksikute mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toime omaduste tundmisest, mis annab individuaalse lähenemise konkreetsele patsiendile ravimi valikul. Need tunnused hõlmavad eelkõige farmakoloogiliselt mõjutatavatesse kudedesse tungimise astet, samuti taluvusprofiili, mille arvestamine on oluline ravitüsistuste tekke ärahoidmiseks, eriti seedetraktist pikaajalise ravi korral.

N.V. Sturov, V.I. Kuznetsov

MITTEsteroidsete põletikuvastaste ainete kliiniline FARMAKOLOOGIA

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on ulatuslik ja keemiliselt mitmekesine ravimite rühm, mida kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas. Ajalooliselt on see vanim põletikuvastaste (antiflogistiliste) ainete rühm. Selle uurimine algas eelmise sajandi esimesel poolel. 1827. aastal eraldati pajukoorest glükosiid salitsiin, mille palavikku alandav toime on tuntud juba ammu. 1838. aastal saadi sellest salitsüülhape ja 1860. aastal viidi läbi selle happe ja selle naatriumsoola täielik süntees. 1869. aastal sünteesiti atsetüülsalitsüülhape. Praegu on olemas suur MSPVA-de arsenal (rohkem kui 25 eset) ja praktilises meditsiinis kasutatakse nende raviks üle 1000 nende baasil loodud ravimi. MSPVA-de suur "populaarsus" tuleneb sellest, et neil on põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning need toovad leevendust vastavate sümptomitega patsientidele (põletik, valu, palavik), mida täheldatakse paljude haiguste puhul. Kaasaegsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tunnuseks on mitmesugused ravimvormid, sealhulgas need, mis on mõeldud paikseks kasutamiseks salvide, geelide, pihustite, samuti suposiitide ja parenteraalseks manustamiseks mõeldud preparaatide kujul. Enamik MSPVA-de rühma kuuluvaid ravimeid on kaasaegse terminoloogia kohaselt "happelised" põletikuvastased ravimid, mida nimetatakse nii, kuna need on orgaaniliste hapete derivaadid ja on ise nõrgad happed, mille pH = 4,0. Mõned autorid omistavad kindlaksmääratud pH väärtusele suurt tähtsust, arvates, et see aitab kaasa nende ühendite kuhjumisele põletikukoldes.

Viimase 30 aasta jooksul on NVPS-i arv märkimisväärselt suurenenud ja praegu hõlmab see rühm palju ravimeid, mis erinevad keemilise struktuuri, toime ja rakenduse poolest.

^ MSPVA-de KLASSIFIKATSIOON (keemilise struktuuri ja aktiivsuse järgi).

I rühm - MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime .

Salitsülaadid	a) atsetüülitud: Atsetüülsalitsüülhape (ASA) - (aspiriin); Lüsiini monoatsetüülsalitsülaat (aspisool, laspal); b) atsetüülimata: naatriumsalitsülaat; - koliini salitsülaat (sachol); - salitsüülamiid; - dolobiid (diflunisaal); - disalcid; - trilisaat.
pürasolidiinid	- asapropasoon (rheimox); - klofesoon; - fenüülbutasoon (butadioon); Hüdroksüfenüülbutasoon.
^ Indooläädikhappe derivaadid	- indometatsiin (metindool); - sulindak (klinoriil); Etodalac (lodin);
Fenüüläädikhappe derivaadid	- diklofenaknaatrium (ortofeen, voltaren); Diklofenaki kaalium (Voltaren - Rapid); Fentiazak (doonorest); - kaltsiumlonasalak (ärritav).
Oxycams	- piroksikaam (roksikaam); - tenoksikaam (tenoktiin); meloksikaam (Movalis); - lornoksikaam (ksefokaam).
Alcanones	- nabumetoon (relifeks).
^ Propioonhappe derivaadid	- ibuprofeen (brufen, nurofen, solpaflex); Naprokseen (naprosiin); - naprokseeni naatriumsool (apranax); - ketoprofeen (knavon, profeniid, oruvel); flurbiprofeen (flugaliin); - fenoprofeen (fenopron); Fenbufeen (lederlen); - tiaprofeenhape (surgam).

II rühm - nõrga põletikuvastase toimega mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

^ Antraniilhappe derivaadid (fenamaadid)	- mefenaamhape (pomstaal); meklofenaamhape (meklomeet); Niflumiinhape (donalgin, nifluril); Morniflumaat (nifluriil); Tolfenaamhape (klotaam).
Pürasoloonid	- metamisool (analgiin); - aminofenasoon (amidopüriin); Propüfenasoon.
^ Para-aminofenooli derivaadid	- fenatsetiin; Paratsetamool.
Heteroarüüläädikhappe derivaadid	- ketorolak; Tolmetiin (tolektiin).
Erinevad	- prokvoasoon (biarizon); - bensüdamiin (tantum); Nimesuliid (mesuliid); - Celebrex (tselekoksiib).

^ MSPVA-de KLASSIFIKATSIOON

(kestuse järgi)

1. Lühike tegevus (T1/2 = 2–8 tundi):

ibuprofeen; - ketoprofeen; - indometatsiin; - fenoprofeen;

Voltaren; - fenamaadid. - tolmetiin;

2. Keskmine toime kestus (T1 / 2 \u003d 10-20 tundi):

Naprokseen; - sulindak; - diflunisaal.

3. Pikatoimeline (T1/2 = 24 tundi või rohkem):

Oxycams; - fenüülbutasoon.
^ Klassifikatsioon selektiivsuse astme järgi

COX-1 selektiivne atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused

COX-2 mitteselektiivne enamik MSPVA-sid

COX-2 selektiivne koksiibid (rofekoksiib, tselekoksiib, valdekoksiib, etorikoksiib, lumirakoksiib), nimesuliid, meloksikaam, etodolaak

COX-3 selektiivne paratsetamool
^ MSPVA-de FARMAKODÜNAAMIKA

Kliinilisest vaatenurgast on kõigil MSPVA-del mitmeid ühiseid tunnuseid:

1. Põletikuvastase toime mittespetsiifilisus, st. inhibeeriv toime mis tahes põletikulisele protsessile, sõltumata selle etioloogilistest ja nosoloogilistest tunnustest.

2. Põletikuvastase, valuvaigistava ja palavikuvastase toime kombinatsioon.

3. Suhteliselt hea taluvus, mis ilmselt on seotud kiire väljutamisega organismist.

4. Trombotsüütide agregatsiooni pärssiv toime.

5. Seondumine seerumi albumiinidega, kusjuures erinevad ravimid konkureerivad seondumiskohtade pärast. See on märkimisväärne, sest ühelt poolt erituvad seondumata ravimid organismist kiiresti ja neil ei ole lisamõjusid, teisalt võivad albumiinist vabanevad ravimid tekitada ebatavaliselt kõrge kontsentratsiooni ja põhjustada kõrvalnähte.

Peamised sõlmmehhanismid on enamiku ravimite puhul universaalsed, kuigi nende erinev keemiline struktuur viitab valdavale mõjule teatud spetsiifilistele protsessidele. Lisaks on enamik allpool loetletud mehhanisme mitmekomponendilised, s.t. igaühes neist saab erinevate uimastirühmade sama tüüpi mõju realiseerida erineval viisil.

^ MSPVA-de toimel eristatakse järgmisi peamisi linke:

1. Rakustruktuuride kahjustuste vältimine, kapillaaride läbilaskvuse vähenemine, mis kõige selgemini piirab põletikulise protsessi eksudatiivseid ilminguid (lipiidide peroksüdatsiooni pärssimine, lüsosomaalsete membraanide stabiliseerimine, lüsosomaalsete hüdrolaaside tsütoplasmasse ja rakuvälisesse eraldumise takistamine ruumi, mis võib hävitada proteoglükaanid, kollageeni, kõhrekoe).

2. Bioloogilise oksüdatsiooni, fosforüülimise ja glükolüüsi intensiivsuse vähenemine, mis põhjustab ainete biosünteesiks, vedelike ja metalliioonide transportimiseks läbi rakumembraani ning paljude muude protsesside jaoks vajalike makroergide tootmise pärssimist. oluline roll põletiku patogeneesis (põletikulise reaktsiooni energiavarustuse vähenemine) . Lisaks muudab mõju kudede hingamisele ja glükolüüsile plastilist ainevahetust, kuna substraatide oksüdatsiooni ja glükolüütiliste muundumiste vaheproduktid on ehitusmaterjaliks mitmesuguste sünteetiliste reaktsioonide jaoks (näiteks kiniinide, mukopolüsahhariidide, immunoglobuliinide biosüntees).

3. Põletikuliste vahendajate (histamiin, serotoniin, bradükiniin, lümfokiinid, prostaglandiinid, komplemendifaktorid ja muud mittespetsiifilised endogeensed kahjustavad tegurid) sünteesi või inaktiveerimise pärssimine.

4. Põletiku substraadi modifitseerimine, s.o. koekomponentide molekulaarse konfiguratsiooni mõningane muutus, mis takistab nende reageerimist kahjustavate teguritega.

5. Tsütostaatiline toime, mis põhjustab põletiku proliferatiivse faasi pärssimist ja sklerootilise protsessi põletikujärgse faasi vähenemist.

6. Reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel.

7. Valuimpulsside juhtivuse rikkumine seljaajus (metamisool).

8. Hemokoagulatsiooni pärssiv toime (eelkõige trombotsüütide agregatsiooni pärssimine) on põletikuvastase toime täiendav, sekundaarne tegur: koagulatsiooni intensiivsuse vähenemine põletikuliste piirkondade kapillaarides hoiab ära mikrotsirkulatsiooni häired.
^ MSPVA-de TOIMEMEHHANISMID

MSPVA-de kõige olulisem toimemehhanism on kahtlemata võime inhibeerida COX-i - ensüümi, mis katalüüsib vabade polüküllastumata rasvhapete (näiteks arahhidoonhapete) muundumist prostaglandiinideks (PG), aga ka teiste eikosanoidide - tromboksaanide (TrA2) -ks. ja prostatsükliini (PG-I2) (joonis 1). On tõestatud, et prostaglandiinidel on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:

a) on põletikulise reaktsiooni vahendajad: need kogunevad põletikukoldesse ja põhjustavad lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E2 ja PG-I2);

b) sensibiliseerivad retseptoreid valu (histamiin, bradükiniin) ja mehaaniliste mõjude vahendajatele, alandades tundlikkuse läve;

sisse) suurendada hüpotalamuse termoregulatsiooni keskuste tundlikkust organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E2) mõjul moodustunud endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 jne) toimele;

G) mängivad olulist füsioloogilist rolli seedetrakti limaskesta kaitsmisel(suurenenud lima ja leelise sekretsioon; endoteelirakkude terviklikkuse säilitamine limaskesta mikroveresoontes, aidates kaasa verevoolu säilimisele limaskestas; granulotsüütide terviklikkuse säilitamine ja seega ka limaskesta struktuurse terviklikkuse säilitamine limaskest);

e) mõjutavad neerufunktsiooni: põhjustavad vasodilatatsiooni, säilitavad neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni kiirust, suurendavad reniini vabanemist, naatriumi ja vee eritumist, osalevad kaaliumi homöostaasis.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm COX-1 kontrollib PG-de tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu ning teine ​​isoensüüm COX-2 osaleb PG-de sünteesis põletiku ajal. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 ja nende soovimatutest reaktsioonidest - COX-1 inhibeerimisest. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.

Viimased andmed näitavad, et MSPVA-d mitte ainult ei inhibeeri tsüklooksügenaasi metabolismi, vaid mõjutavad aktiivselt ka PG sünteesi, mis on seotud Ca mobilisatsiooniga silelihastes. Seega pärsib butadioon tsükliliste endoperoksiidide muutumist prostaglandiinideks E2 ja F2, samuti võivad fenamaadid blokeerida nende ainete vastuvõttu kudedes.

MSPVA-de põletikuvastases toimes mängib olulist rolli nende mõju kiniinide metabolismile ja bioefektidele. Terapeutilistes annustes vähendavad indometatsiin, ortofeen, naprokseen, ibuprofeen, atsetüülsalitsüülhape (ASA) bradükiniini moodustumist 70-80%. See toime põhineb MSPVA-de võimel inhibeerida kallikreiini ja suure molekulmassiga kininogeeni koostoimet mittespetsiifiliselt. MSPVA-d põhjustavad kininogeneesi reaktsiooni komponentide keemilist modifitseerimist, mille tulemusena steeriliste takistuste tõttu on häiritud valgu molekulide komplementaarne interaktsioon ja kõrge molekulmassiga kininogeeni efektiivset hüdrolüüsi kallikreiini toimel ei toimu. Bradükiniini moodustumise vähenemine põhjustab -fosforülaasi aktivatsiooni pärssimist, mis viib arahhidoonhappe sünteesi vähenemiseni ja selle tulemusena selle ainevahetusproduktide mõju avaldumiseni, nagu on näidatud joonisel fig. üks.

Sama oluline on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võime blokeerida bradükiniini interaktsiooni koeretseptoritega, mis viib häiritud mikrotsirkulatsiooni taastumiseni, kapillaaride hüperekstensiooni vähenemiseni, plasma vedela osa, selle valkude, pro- põletikulised tegurid ja moodustunud elemendid, mis mõjutab kaudselt põletikulise protsessi teiste faaside arengut. Kuna kallikreiin-kiniini süsteem mängib kõige olulisemat rolli ägedate põletikuliste reaktsioonide tekkes, on MSPVA-d kõige tõhusamad põletiku varases staadiumis väljendunud eksudatiivse komponendi juuresolekul.

MSPVA-de põletikuvastase toime mehhanismis on teatud tähtsus histamiini ja serotoniini vabanemise pärssimisel, kudede reaktsioonide blokeerimisel nendele biogeensetele amiinidele, mis mängivad olulist rolli põletikulises protsessis. Antiflogistika (butadiooni tüüpi ühendid) molekulis olevate reaktsioonikeskuste vaheline molekulisisene kaugus läheneb põletikuliste vahendajate (histamiini, serotoniini) molekulis. See viitab mainitud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite konkureeriva interaktsiooni võimalusele retseptorite või ensüümsüsteemidega, mis osalevad nende ainete sünteesi, vabanemise ja transformatsiooni protsessides.

Nagu eespool mainitud, on MSPVA-del membraani stabiliseeriv toime. Seondudes rakumembraanis G-valguga, mõjutavad antiflogistika membraani signaalide edastamist selle kaudu, pärsivad anioonide transporti ja mõjutavad bioloogilisi protsesse, mis sõltuvad membraani lipiidide üldisest liikuvusest. Nad realiseerivad oma membraani stabiliseerivat toimet, suurendades membraanide mikroviskoossust. Tungides läbi tsütoplasmaatilise membraani rakku, mõjutavad MSPVA-d ka rakustruktuuride membraanide, eelkõige lüsosoomide funktsionaalset seisundit ja takistavad hüdrolaaside põletikueelset toimet. Andmed saadi üksikute ravimite afiinsuse kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete tunnuste kohta bioloogiliste membraanide valgu- ja lipiidkomponentide suhtes, mis seletavad nende membraaniefekti.

Üks rakumembraanide kahjustamise mehhanisme on vabade radikaalide oksüdatsioon. Põletiku tekkes mängivad olulist rolli lipiidide peroksüdatsiooni käigus tekkivad vabad radikaalid. Seetõttu võib MSPVA-de peroksüdatsiooni pärssimist membraanides pidada nende põletikuvastase toime ilminguks. Tuleb meeles pidada, et üks peamisi vabade radikaalide tekke allikaid on arahhidoonhappe metabolism. Selle kaskaadi üksikud metaboliidid põhjustavad polümorfonukleaarsete neutrofiilide ja makrofaagide kuhjumist põletikukoldesse, mille aktiveerumisega kaasneb ka vabade radikaalide teke. MSPVA-d, toimides nende ühendite püüdjatena, pakuvad uut lähenemist vabade radikaalide põhjustatud koekahjustuste ennetamisele ja ravile.

Viimastel aastatel on märkimisväärselt arenenud uuringud MSPVA-de mõju kohta põletikulise vastuse rakulistele mehhanismidele. MSPVA-d vähendavad rakkude migratsiooni põletikukohta ja vähendavad nende flogogeenset aktiivsust ning toime polümorfonukleaarsetele neutrofiilidele korreleerub arahhidoonhappe oksüdatsiooni lipoksügenaasi raja pärssimisega. See alternatiivne arahhidoonhappe rada viib leukotrieenide (LT) moodustumiseni (joonis 1), mis vastavad kõigile põletikuliste vahendajate kriteeriumidele. Benoksaprofeenil on võime mõjutada 5-LOG-i ja blokeerida LT sünteesi.

Vähem uuritud on MSPVA-de mõju põletiku hilise staadiumi rakulistele elementidele – mononukleaarsetele rakkudele. Mõned MSPVA-d vähendavad monotsüütide migratsiooni, mis toodavad vabu radikaale ja põhjustavad kudede hävimist. Kuigi rakuliste elementide oluline roll põletikulise vastuse väljakujunemisel ja põletikuvastaste ainete terapeutilises toimes on vaieldamatu, tuleb MSPVA-de toimemehhanism nende rakkude migratsioonile ja funktsioonile veel välja selgitada.

Eeldatakse looduslike põletikuvastaste ainete mittesteroidsete põletikuvastaste ainete vabanemist plasmavalkudega kompleksist, mis tuleneb nende ravimite võimest tõrjuda välja lüsiini seosest albumiiniga.

Volgogradi meditsiiniakadeemia kliinilise farmakoloogia osakond

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on ulatuslik ja keemiliselt mitmekesine ravimite rühm, mida kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas. Ajalooliselt on see vanim põletikuvastaste (antiflogistiliste) ainete rühm. Selle uurimine algas eelmise sajandi esimesel poolel. 1827. aastal eraldati pajukoorest glükosiid salitsiin, mille palavikku alandav toime on tuntud juba ammu. 1838. aastal saadi sellest salitsüülhape ja 1860. aastal viidi läbi selle happe ja selle naatriumsoola täielik süntees. 1869. aastal sünteesiti atsetüülsalitsüülhape. Praegu on olemas suur MSPVA-de arsenal (rohkem kui 25 eset) ja praktilises meditsiinis kasutatakse nende raviks üle 1000 nende baasil loodud ravimi. MSPVA-de suur "populaarsus" tuleneb sellest, et neil on põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning need toovad leevendust vastavate sümptomitega patsientidele (põletik, valu, palavik), mida täheldatakse paljude haiguste puhul. Kaasaegsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tunnuseks on mitmesugused ravimvormid, sealhulgas need, mis on mõeldud paikseks kasutamiseks salvide, geelide, pihustite, samuti suposiitide ja parenteraalseks manustamiseks mõeldud preparaatide kujul. Enamik MSPVA-de rühma kuuluvaid ravimeid on kaasaegse terminoloogia kohaselt "happelised" põletikuvastased ravimid, mida nimetatakse nii, kuna need on orgaaniliste hapete derivaadid ja on ise nõrgad happed, mille pH = 4,0. Mõned autorid omistavad kindlaksmääratud pH väärtusele suurt tähtsust, arvates, et see aitab kaasa nende ühendite kuhjumisele põletikukoldes.

Viimase 30 aasta jooksul on NVPS-i arv märkimisväärselt suurenenud ja praegu hõlmab see rühm palju ravimeid, mis erinevad keemilise struktuuri, toimeomaduste ja rakenduse poolest (tabel 1).

Tabel 1.

MSPVA-de klassifikatsioon (keemilise struktuuri ja aktiivsuse järgi).

I rühm - MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime .

Salitsülaadid	a) atsetüülitud: Atsetüülsalitsüülhape (ASA) - (aspiriin); Lüsiini monoatsetüülsalitsülaat (aspisool, laspal); b) atsetüülimata: naatriumsalitsülaat; koliini salitsülaat (sachol); salitsüülamiid; Dolobid (diflunisaal); Disalcid; Trilisat.
pürasolidiinid	asapropasoon (Rhymox); Clofezon; fenüülbutasoon (butadioon); Hüdroksüfenüülbutasoon.
Indooläädikhappe derivaadid	Indometatsiin (metindool); Sulindak (klinoriil); Etodalac (lodin);
Fenüüläädikhappe derivaadid	Diklofenaknaatrium (ortofeen, voltaren); Diklofenaki kaalium (Voltaren - Rapid); Fentiazak (doonorest); Lonasalaki kaltsium (ärritav).
Oxycams	Piroksikaam (roksikaam); tenoksikaam (tenoktiin); meloksikaam (Movalis); Lornoksikaam (Xefocam).
Alcanones	Nabumeton (relifeks).
Propioonhappe derivaadid	Ibuprofeen (brufeen, nurofen, solpaflex); Naprokseen (naprosiin); Naprokseen naatriumsool (apranax); Ketoprofeen (knavon, profeniid, oruvel); flurbiprofeen (flugaliin); Fenoprofeen (fenoproon); Fenbufeen (lederlen); Tiaprofeenhape (surgam).

Riis. üks. Arahhidoonhappe metabolism

PG-l on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:

a) on Põletikulise reaktsiooni vahendajad: põhjustada lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);

6) sensibiliseerivad retseptoreid valu (histamiin, bradükiniin) ja mehaaniliste mõjude vahendajatele, alandades valutundlikkuse läve;

sisse) suurendada hüpotalamuse termoregulatsiooni keskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 jt) toimele, mis moodustuvad organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm - COX-1 (COX-1 - inglise keeles) - kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis reguleerib seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu, ning teine ​​isoensüüm - COX-2 - osaleb prostaglandiinide süntees põletiku ajal. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid on tingitud COX inhibeerimisest. MSPVA-de klassifikatsioon vastavalt selektiivsusele tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes on esitatud artiklis. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.

Tabel 2. MSPVA-de klassifitseerimine tsüklooksügenaasi erinevate vormide selektiivsuse järgi
(Narkootikumide teraapia perspektiivid, 2000, koos täiendustega)

Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid

Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), lüsosoomimembraanide stabiliseerumisega. neutrofiilide agregatsioon (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtivuse rikkumisega seljaajus ().

Peamised efektid

Põletikuvastane toime

MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Kõige võimsamad ravimid -,, - toimivad ka proliferatsioonifaasis (vähendavad kollageeni sünteesi ja sellega seotud kudede skleroosi), kuid nõrgemalt kui eksudatiivsel faasil. MSPVA-d praktiliselt ei mõjuta muutuste faasi. Põletikuvastase toime poolest on kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid glükokortikoididest madalamad., mis inhibeerides ensüümi fosfolipaasi A 2, pärsivad fosfolipiidide metabolismi ja häirivad nii prostaglandiinide kui ka leukotrieenide moodustumist, mis on ühtlasi ka kõige olulisemad põletiku vahendajad ().

Valuvaigistav toime

Suuremal määral väljendub see madala ja mõõduka intensiivsusega valudega, mis paiknevad lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, samuti peavalu või hambavaluga. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad ja nõrgemad kui morfiinirühma kuuluvate ravimite (narkootilised analgeetikumid) analgeetiline toime. Samal ajal on mitmed kontrollitud uuringud näidanud koolikute ja operatsioonijärgse valu korral üsna kõrget valuvaigistavat toimet. MSPVA-de efektiivsus neerukoolikute korral, mis esineb urolitiaasiga patsientidel, on suuresti seotud PG-E 2 tootmise pärssimisega neerudes, neerude verevoolu ja uriini moodustumise vähenemisega. See viib rõhu vähenemiseni neeruvaagnas ja kusejuhades obstruktsioonikoha kohal ning annab pikaajalise valuvaigistava toime. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite eelis narkootiliste analgeetikumide ees on see, et ärge suruge hingamiskeskust alla, ärge tekitage eufooriat ja uimastisõltuvust, ja koolikute puhul on oluline ka see, et nad ei oma spasmilist toimet.

Palavikuvastane toime

MSPVA-d toimivad ainult palaviku korral. Need ei mõjuta normaalset kehatemperatuuri, mistõttu need erinevad "hüpotermilistest" ravimitest (kloorpromasiin ja teised).

Agregatsioonivastane toime

COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Sellel on tugevaim ja pikim agregatsioonivastane toime, mis pärsib pöördumatult trombotsüütide agregatsioonivõimet kogu selle eluea jooksul (7 päeva). Teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite agregatsioonivastane toime on nõrgem ja pöörduv. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.

Immunosupressiivne toime

Seda ekspresseeritakse mõõdukalt, avaldub pikaajalisel kasutamisel ja sellel on "sekundaarne" iseloom: vähendades kapillaaride läbilaskvust, raskendavad MSPVA-d immunokompetentsete rakkude kontakti antigeeniga ja antikehade kokkupuudet substraadiga.

FARMAKOKINEETIKA

Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Peaaegu täielikult seotud plasma albumiiniga, tõrjudes samal ajal välja mõned teised ravimid (vt peatükk) ja vastsündinutel - bilirubiin, mis võib põhjustada bilirubiini entsefalopaatia arengut. Kõige ohtlikumad selles osas on salitsülaadid ja. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.

KASUTAMISE NÄIDUSTUSED

1. Reumaatilised haigused

Reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), Reiteri sündroom.

Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral on MSPVA-d ainult sümptomaatiline toime ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigese deformatsiooni teket. Samal ajal on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia ja teised) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.

2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused

Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.

3. Neuroloogilised haigused. Neuralgia, ishias, ishias, lumbago.

4. Neeru-, maksakoolikud.

5. Valusündroom mitmesugused etioloogiad, sealhulgas peavalu ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.

6. Palavik(reeglina kehatemperatuuril üle 38,5 ° C).

7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.

8. Düsmenorröa.

MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral valu leevendamiseks, mis on seotud PG-F 2a hüperproduktsioonist tingitud emaka toonuse tõusuga. Lisaks MSPVA-de valuvaigistavale toimele vähendavad need verekaotust.

Kasutamisel täheldati head kliinilist toimet, eriti selle naatriumsoola,,,. MSPVA-d on ette nähtud valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevase ravikuuri jooksul või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise korral on kõrvaltoimed harvad.

VASTUNÄIDUSTUSED

MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel kõige ohutum (kuid mitte enne sünnitust!) Kas väikesed annused ().

Praegu on tuvastatud spetsiifiline sündroom - MSPVA-gastroduodenopaatia(). See on ainult osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (enamik on orgaanilised happed) lokaalse kahjustava toimega limaskestale ja on peamiselt tingitud COX-1 isoensüümi pärssimisest ravimite süsteemse toime tulemusena. Seetõttu võib MSPVA-de mis tahes manustamisviisi korral tekkida gastrotoksilisus.

Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:
1) prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;
2) prostaglandiinide poolt vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähendamine;
3) erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.

Kahjustused lokaliseeritakse sagedamini maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% -l patsientidest, eriti eakatel, seetõttu tehakse diagnoos paljudel juhtudel kindlaks fibrogastroduodenoskoopiaga. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsiente, eriti eakaid, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, rühma, kellel on suurem risk MSPVA-ga seotud gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad erilist tähelepanu. hoolikas jälgimine, sealhulgas endoskoopilised uuringud (1).

Gastrotoksilisuse riskifaktorid: naised, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandiline haigus perekonnas, samaaegne raske südame-veresoonkonna haigus, samaaegne glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline MSPVA-ravi, suured annused või kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine. neil on suurim gastrotoksilisus ja ().

MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.

I. Ravimite samaaegne manustamine kaitstes seedetrakti limaskesta.

Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on PG-E 2 sünteetiline analoog misoprostool väga tõhus, mis võib takistada haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksooles (). Saadaval on MSPVA-de ja misoprostooli kombinatsioonid (vt allpool).

Tabel 3 Erinevate ravimite kaitsev toime MSPVA-de põhjustatud seedetrakti haavandite vastu (vastavalt Tšempion G.D. et al., 1997 () koos täiendustega)

+ ennetav toime
0 ennetav toime puudub
– mõju pole täpsustatud
* hiljutised andmed näitavad, et famotidiin on efektiivne suurtes annustes

Prootonpumba inhibiitoril omeprasool on umbes sama tõhusus kui misoprostool, kuid see on paremini talutav ja leevendab kiiremini refluksi, valu ja seedehäireid.

H 2 -blokaatorid on võimelised ära hoidma kaksteistsõrmiksoole haavandite teket, kuid reeglina on maohaavandite puhul ebaefektiivsed. Siiski on tõendeid selle kohta, et famotidiini suured annused (40 mg kaks korda päevas) vähendavad nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust.

Riis. 2. NSAID-gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.
Kõrval Loeb D.S. et al., 1992 () koos täiendustega.

Tsütoprotektiivne ravim sukralfaat ei vähenda maohaavandite riski ja selle mõju kaksteistsõrmiksoole haavandile ei ole täielikult kindlaks tehtud.

II. MSPVA-de kasutamise taktika muutmine, mis hõlmab (a) annuse vähendamist; (b) üleminek parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele; (c) enterokates lahustuvate ravimvormide võtmine; d) eelravimite (nt sulindak) kasutamine. Kuid kuna NSAID-gastroduodenopaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei lahenda need lähenemisviisid probleemi.

III. Selektiivsete MSPVA-de kasutamine.

Nagu eespool märgitud, on kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida MSPVA-d blokeerivad: COX-2, mis vastutab prostaglandiinide tootmise eest põletiku ajal, ja COX-1, mis kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis säilitavad seedetrakti limaskesta terviklikkuse. neerude verevool ja trombotsüütide funktsioon. Seetõttu peaksid selektiivsed COX-2 inhibiitorid põhjustama vähem kõrvaltoimeid. Esimesed sellised ravimid on ja. Kontrollitud uuringud, mis viidi läbi reumatoidartriidi ja osteoartriidiga patsientidel, on näidanud, et need on paremini talutavad ja ei ole nende tõhususe poolest halvemad ().

Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamist ja haavandivastaste ravimite kasutamist. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli paralleelse manustamise ja regulaarse endoskoopilise jälgimise taustal.

II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalne nefriit(nn analgeetiline nefropaatia). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. Võimalik on tõsine neerukahjustus kuni raske neerupuudulikkuse tekkeni. Ägeda neerupuudulikkuse tekkimine MSPVA-de kasutamise tagajärjel raske allergiline interstitsiaalne nefriit.

Nefrotoksilisuse riskifaktorid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, samaaegne diureetikumide kasutamine.

Hematotoksilisus

Kõige tüüpilisem pürasolidiinidele ja pürasoloonidele. Nende rakendamisel kõige kohutavamad tüsistused - aplastiline aneemia ja agranulotsütoos.

koagulopaatia

MSPVA-d pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, inhibeerides protrombiini moodustumist maksas. Selle tulemusena võib tekkida verejooks, sagedamini seedetraktist.

Hepatotoksilisus

Transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses võib esineda muutusi. Rasketel juhtudel - kollatõbi, hepatiit.

Ülitundlikkusreaktsioonid (allergiad)

Lööve, angioödeem, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit. Naha ilminguid täheldatakse sagedamini pürasoloonide ja pürasolidiinide kasutamisel.

Bronhospasm

Reeglina areneb see bronhiaalastma põdevatel patsientidel ja sagedamini aspiriini võtmisel. Selle põhjused võivad olla allergilised mehhanismid, aga ka endogeense bronhodilataatori PG-E 2 sünteesi pärssimine.

Raseduse pikenemine ja sünnituse hilinemine

See toime on tingitud asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a ) stimuleerivad müomeetriumi.

JUHTSEADMED PIKAAJAKS KASUTAMISEKS

Seedetrakti

Patsiente tuleb hoiatada seedetrakti kahjustuste sümptomite eest. Iga 1-3 kuu tagant tuleks teha väljaheite varjatud vereanalüüs (). Võimaluse korral tehke perioodiliselt fibrogastroduodenoskoopiat.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega rektaalseid ravimküünlaid tuleb kasutada patsientidel, kellel on seedetrakti ülaosa operatsioon, ja patsientidel, kes saavad samaaegselt mitut ravimit. Neid ei tohi kasutada pärasoole või pärakupõletiku korral ning pärast hiljutist anorektaalset verejooksu.

Tabel 4 MSPVA-de pikaajalise kasutamise labori jälgimine

neerud

On vaja jälgida turse väljanägemist, mõõta vererõhku, eriti hüpertensiooniga patsientidel. Iga 3 nädala järel tehakse kliiniline uriinianalüüs. Iga 1-3 kuu järel on vaja määrata seerumi kreatiniini tase ja arvutada selle kliirens.

Maks

MSPVA-de pikaajalisel manustamisel on vaja kiiresti tuvastada maksakahjustuse kliinilised tunnused. Iga 1-3 kuu järel tuleb jälgida maksafunktsiooni, määrata transaminaaside aktiivsus.

vereloomet

Koos kliinilise vaatlusega tuleb iga 2-3 nädala järel teha kliiniline vereanalüüs. Pürasolooni ja pürasolidiini derivaatide () väljakirjutamisel on vajalik eriline kontroll.

MANUSTAMIS- JA ANNUSTAMISE REEGLID

Ravimivaliku individualiseerimine

Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes MSPVA-d, kuid põletikuvastase ainena on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, seega ei tähenda ühe ravimi ebaefektiivsus rühma kui terviku ebaefektiivsust.

MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias, eriti ühe ravimi asendamisel teisega, tuleb arvestada, et põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistist maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, samas kui põletikuvastane - pärast 10–14-päevast regulaarset manustamist ja väljakirjutamise või oksükaamide korral veelgi hiljem - 2–4 nädala jooksul.

Annustamine

Kõik uued ravimid sellele patsiendile tuleb kõigepealt välja kirjutada. madalaima annusega. Hea taluvuse korral 2-3 päeva pärast suurendatakse päevaannust. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada parima talutavusega ( , ) iseloomustavate ravimite ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud maksimaalsetele annustele , , , . Mõnedel patsientidel saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.

Vastuvõtmise aeg

Pikaajalise ravikuuri korral (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast 15-minutilist võtmist on soovitatav mitte pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.

MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema ravitoime väiksema ööpäevase annusega.

Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata pikatoimelised ravimid öösel. Kõrgeim imendumiskiirus seedetraktis ja seetõttu ka kiirem toime avaldumine on vees lahustuval ("kihiseval") ainel.

Monoteraapia

Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:
– selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;
- paljudel sellistel juhtudel väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks vähendab , , , , kontsentratsiooni), mis toob kaasa toime nõrgenemise;
- suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada valuvaigistava toime tugevdamiseks kombinatsioonis teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.

Mõnele patsiendile võidakse manustada kahte MSPVA-d erinevatel kellaaegadel, näiteks kiiresti imenduvat MSPVA-d hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimelist MSPVA-d õhtul.

Uimastite koostoimed

Üsna sageli määratakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid saavatele patsientidele muid ravimeid. Sel juhul on vaja arvestada nende üksteisega suhtlemise võimalusega. Niisiis, MSPVA-d võivad tugevdada kaudsete antikoagulantide ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete toimet.. Samal ajal need nõrgendavad antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad aminoglükosiidide antibiootikumide, digoksiini toksilisust ja mõned teised ravimid, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus ja mis sisaldab mitmeid praktilisi soovitusi (). Võimaluse korral tuleks vältida MSPVA-de ja diureetikumide samaaegset manustamist, ühelt poolt diureetilise toime nõrgenemise ja teiselt poolt neerupuudulikkuse tekke riski tõttu. Kõige ohtlikum on kombinatsioon triamtereeniga.

Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:
– alumiiniumi sisaldavad antatsiidid(almagel, maalox jt) ja kolestüramiin vähendab MSPVA-de imendumist seedetraktis. Seetõttu võib selliste antatsiidide samaaegne manustamine nõuda MSPVA-de annuse suurendamist ning kolestüramiini ja MSPVA-de võtmise vahel on vajalik vähemalt 4-tunnine intervall;
– naatriumvesinikkarbonaat suurendab MSPVA-de imendumist seedetraktis;
– MSPVA-de põletikuvastast toimet suurendavad glükokortikoidid ja "aeglase toimega" (põhilised) põletikuvastased ravimid(kulla, aminokinoliinide preparaadid);
– MSPVA-de valuvaigistavat toimet tugevdavad narkootilised valuvaigistid ja rahustid.

OTC MSPVA KASUTAMINE

Maailmapraktikas on paljude aastate jooksul käsimüügis kasutatud , , , ja nende kombinatsioone. Viimastel aastatel on , , ja lubatud käsimüügis kasutada.

Tabel 5 MSPVA-de mõju teiste ravimite toimele.
Brooks P.M., Day R.O. 1991 () koos täiendustega

Narkootikum MSPVA-d Tegevus Soovitused Farmakokineetiline koostoime Kaudsed antikoagulandid Oksüfenbutasoon Ainevahetuse pärssimine maksas, suurenenud antikoagulantne toime Võimaluse korral vältige neid MSPVA-sid või hoidke ranget kontrolli Kõik, eriti Väljatõrjumine ühendusest plasmavalkudega, suurenenud antikoagulantne toime Võimaluse korral vältige MSPVA-sid või hoidke ranget kontrolli Suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid (sulfonüüluurea derivaadid) Oksüfenbutasoon Maksa metabolismi pärssimine, hüpoglükeemilise toime suurenemine Võimaluse korral vältige MSPVA-de kasutamist või kontrollige rangelt vere glükoosisisaldust Kõik, eriti Väljatõrjumine plasmavalkudega, suurenenud hüpoglükeemiline toime Digoksiin Kõik Digoksiini neerude kaudu eritumise pärssimine neerufunktsiooni kahjustuse korral (eriti väikelastel ja eakatel), selle kontsentratsiooni suurenemine veres, toksilisuse suurenemine. Vähem tõenäoliselt koostoimeid normaalse neerufunktsiooniga Võimaluse korral vältige MSPVA-sid või kontrollige rangelt kreatiniini kliirensit ja vere digoksiini taset Antibiootikumid - aminoglükosiidid Kõik Aminoglükosiidide neerude kaudu eritumise pärssimine, suurendades nende kontsentratsiooni veres Aminoglükosiidide kontsentratsiooni range kontroll veres Metotreksaat (suured "mittereumaatilised" annused) Kõik Metotreksaadi neerude kaudu eritumise pärssimine, selle kontsentratsiooni suurenemine veres ja toksilisus (koostoimeid metotreksaadi "reumatoloogilise" annusega ei täheldata) Samaaegne manustamine on vastunäidustatud. Kas MSPVA-sid võib kasutada keemiaravi intervallide ajal? Liitiumi preparaadid Kõik (vähemal määral - , ) Liitiumi neerude kaudu eritumise pärssimine, selle kontsentratsiooni suurenemine veres ja toksilisus Kui on vaja MSPVA-d, kasutage aspiriini või sulindakit. Liitiumi kontsentratsiooni range kontroll veres Fenütoiin Oksüfenbutasoon Ainevahetuse pärssimine, suurenenud kontsentratsioon veres ja toksilisus Võimaluse korral vältige neid MSPVA-sid või kontrollige rangelt fenütoiini taset veres Farmakodünaamiline koostoime Antihüpertensiivsed ravimid Beetablokaatorid Diureetikumid AKE inhibiitorid* Hüpotensiivse toime nõrgenemine PG sünteesi pärssimise tõttu neerudes (naatriumi ja veepeetus) ja veresoontes (vasokonstriktsioon) Kasutage sulindakit ja võimalusel vältige hüpertensiooni raviks muid MSPVA-sid. Range vererõhu kontroll. Vajalikuks võib osutuda suurenenud antihüpertensiivne ravi Diureetikumid Suurimal määral - , . Vähemalt - Diureetilise ja natriureetilise toime nõrgenemine, südamepuudulikkuse halvenemine Vältige MSPVA-sid (välja arvatud sulindak) südamepuudulikkuse korral, jälgige rangelt patsiendi seisundit Kaudsed antikoagulandid Kõik Seedetrakti verejooksu suurenenud risk limaskesta kahjustuse ja trombotsüütide agregatsiooni pärssimise tõttu Võimaluse korral vältige MSPVA-sid Kõrge riskiga kombinatsioonid Diureetikumid Kõik Kõik (vähemal määral - ) Suurenenud neerupuudulikkuse risk Kombinatsioon on vastunäidustatud Triamtereen Suur risk ägeda neerupuudulikkuse tekkeks Kombinatsioon on vastunäidustatud Kõik kaaliumisäästvad Kõik Kõrge risk hüperkaleemia tekkeks Vältige selliseid kombinatsioone või kontrollige rangelt plasma kaaliumisisaldust

Näidustused: valuvaigistava ja palavikuvastase toime tagamiseks külmetushaiguste, peavalu ja hambavalu, lihas- ja liigesevalu, seljavalu, düsmenorröa korral.

Patsiente tuleb hoiatada, et MSPVA-del on ainult sümptomaatiline toime ja neil ei ole antibakteriaalset ega viirusevastast toimet. Seega, kui palavik, valu, üldise seisundi halvenemine püsib, peaksid nad konsulteerima arstiga.

ÜKSIKVALMISTIDE OMADUSED

TÕESTATUD PÕLETIKUVASTAVA TOIMEGA MSPVA-d

Sellesse rühma kuuluvatel MSPVA-del on kliiniliselt oluline põletikuvastane toime, seetõttu leiavad nad lai rakendus eelkõige põletikuvastaste ainetena, sealhulgas täiskasvanute ja laste reumatoloogilised haigused. Paljusid ravimeid kasutatakse ka valuvaigistid ja antipüreetikumid.

ATSETÜÜLSALITSÜÜLHAPE
(Aspiriin, Aspro, Kolfarit)

Atsetüülsalitsüülhape on vanim MSPVA. Kliinilistes uuringutes on see tavaliselt standard, millega võrreldakse teiste MSPVA-de efektiivsust ja talutavust.

Aspiriin on Bayeri (Saksamaa) välja pakutud atsetüülsalitsüülhappe kaubanimi. Aja jooksul on see selle ravimiga niivõrd samastunud, et seda kasutatakse nüüd geneerilise ravimina enamikus maailma riikides.

Farmakodünaamika

Aspiriini farmakodünaamika sõltub päevane annus:

väikesed annused - 30-325 mg - põhjustavad trombotsüütide agregatsiooni pärssimist;
keskmised annused - 1,5-2 g - on valuvaigistava ja palavikuvastase toimega;
suured annused - 4-6 g - on põletikuvastase toimega.

Rohkem kui 4 g annuse korral suurendab aspiriin kusihappe eritumist (urikosuuriline toime), väiksemates annustes väljakirjutamisel selle eritumine viibib.

Farmakokineetika

Imendub hästi seedetraktis. Aspiriini imendumist soodustab tableti purustamine ja sooja veega võtmine, samuti "kihisevate" tablettide kasutamine, mis enne võtmist vees lahustatakse. Aspiriini poolväärtusaeg on vaid 15 minutit. Mao limaskesta, maksa ja vere esteraaside toimel lõhustatakse salitsülaat aspiriinist, millel on peamine farmakoloogiline toime. Salitsülaadi maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 2 tundi pärast aspiriini võtmist, selle poolväärtusaeg on 4-6 tundi. See metaboliseerub maksas, eritub uriiniga ja uriini pH tõusuga (näiteks antatsiidide määramise korral) eritumine suureneb. Aspiriini suurte annuste kasutamisel on võimalik metaboliseerivaid ensüüme küllastada ja salitsülaadi poolväärtusaega pikendada kuni 15-30 tunnini.

Interaktsioonid

Glükokortikoidid kiirendavad aspiriini metabolismi ja eritumist.

Aspiriini imendumist seedetraktis soodustavad kofeiin ja metoklopramiid.

Aspiriin inhibeerib mao alkoholdehüdrogenaasi, mis põhjustab etanooli taseme tõusu kehas isegi mõõduka (0,15 g / kg) kasutamise korral ().

Kõrvaltoimed

Gastrotoksilisus. Isegi väikestes annustes - 75-300 mg / päevas (trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena) - kasutamisel võib aspiriin põhjustada mao limaskesta kahjustusi ja põhjustada erosioonide ja/või haavandite teket, mida sageli komplitseerib verejooks. Verejooksu oht sõltub annusest: kui seda manustatakse annuses 75 mg / päevas, on see 40% madalam kui 300 mg annuse korral ja 30% madalam kui 150 mg annuse korral (). Isegi kergelt, kuid pidevalt veritsevad erosioonid ja haavandid võivad põhjustada süstemaatilist verekaotust väljaheites (2-5 ml / päevas) ja rauavaegusaneemia teket.

Mõnevõrra väiksema gastrotoksilisusega on enterokattega ravimvormid. Mõned aspiriini võtvad patsiendid võivad kohaneda selle gastrotoksilise toimega. See põhineb mitootilise aktiivsuse lokaalsel suurenemisel, neutrofiilide infiltratsiooni vähenemisel ja verevoolu paranemisel ().

Suurenenud verejooks trombotsüütide agregatsiooni rikkumise ja protrombiini sünteesi pärssimise tõttu maksas (viimane - aspiriini annuses üle 5 g / päevas), seetõttu on aspiriini kasutamine koos antikoagulantidega ohtlik.

Ülitundlikkusreaktsioonid: nahalööbed, bronhospasm. Eriline nosoloogiline vorm paistab silma - Fernand-Vidal sündroom ("aspiriini triaad"): nina polüpoosi ja / või ninakõrvalurgete, bronhiaalastma ja aspiriini täieliku talumatuse kombinatsioon. Seetõttu soovitatakse bronhiaalastma põdevatel patsientidel aspiriini ja teisi MSPVA-sid kasutada väga ettevaatlikult.

Reye sündroom- areneb, kui aspiriini määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). See avaldub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega, mis ilmneb ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli ja maksaensüümide tasemega. Annab väga kõrge letaalsuse (kuni 80%). Seetõttu ei tohi aspiriini kasutada ägedate hingamisteede viirusnakkuste korral esimese 12 eluaasta lastel.

Üleannustamine või mürgistus kergetel juhtudel väljendub see "salitsüülsuse" sümptomitega: tinnitus (salitsülaadiga "küllastumise" märk), stuupor, kuulmislangus, peavalu, nägemishäired, mõnikord iiveldus ja oksendamine. Raske mürgistuse korral tekivad kesknärvisüsteemi ja vee-elektrolüütide ainevahetuse häired. Esineb õhupuudust (hingamiskeskuse stimulatsiooni tagajärjel), happe-aluse häireid (esmalt respiratoorse alkaloos süsihappegaasi kadumise tõttu, seejärel metaboolne atsidoos kudede metabolismi pärssimise tõttu), polüuuria, hüpertermia, dehüdratsioon. Müokardi hapnikutarbimine suureneb, võib tekkida südamepuudulikkus, kopsuturse. Kõige tundlikumad salitsülaadi toksilise toime suhtes on alla 5-aastased lapsed, kellel nagu täiskasvanutelgi, väljendub see tõsiste happe-aluse seisundi häirete ja neuroloogiliste sümptomitena. Mürgistuse raskusaste sõltub võetud aspiriini annusest ().

Kerge kuni mõõdukas mürgistus tekib 150–300 mg/kg, 300–500 mg/kg põhjustab rasket mürgistust ja üle 500 mg/kg annused võivad olla surmavad. Leevendusmeetmed näidatud aastal .

Tabel 6Ägeda aspiriinimürgistuse sümptomid lastel. (Applied Therapeutics, 1996)

Tabel 7 Abinõud aspiriinimürgistuse korral.

• Maoloputus
• Aktiivsöe sisseviimine - kuni 15 g
• Rikkalik jook (piim, mahl) - kuni 50-100 ml / kg / päevas
• Polüioonsete hüpotooniliste lahuste (1 osa 0,9% naatriumkloriidi ja 2 osa 10% glükoosi) intravenoosne manustamine
• Kollapsiga - kolloidsete lahuste intravenoosne manustamine
• Atsidoosiga - naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosne manustamine. Enne vere pH määramist ei ole soovitatav siseneda, eriti anuuriaga lastel
• Kaaliumkloriidi intravenoosne manustamine
• Füüsiline jahutamine veega, mitte alkoholiga!
• Hemosorptsioon
• Vahetusülekanne
• Neerupuudulikkuse korral hemodialüüs

Näidustused

Aspiriin on üks reumatoidartriidi, sealhulgas juveniilse artriidi ravis kasutatavatest ravimitest. Vastavalt viimaste reumatoloogia juhiste soovitustele peaks reumatoidartriidi põletikuvastast ravi alustama aspiriiniga. Samas tuleb aga meeles pidada, et selle põletikuvastane toime avaldub suurte annuste võtmisel, mida paljud patsiendid võivad halvasti taluda.

Aspiriini kasutatakse sageli valuvaigistina ja palavikualandajana. Kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et aspiriin võib mõjutada paljusid valusid, sealhulgas valu pahaloomuliste kasvajate korral (). Aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite analgeetilise toime võrdlusomadused on esitatud

Hoolimata asjaolust, et enamikul MSPVA-del on in vitro võime inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni, kasutatakse aspiriini kliinikus trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena kõige laialdasemalt, kuna kontrollitud kliinilised uuringud on tõestanud selle efektiivsust stenokardia, müokardiinfarkti, mööduva ajuveresoonkonna õnnetuse ja mõne muud haigused. Müokardiinfarkti või isheemilise insuldi kahtluse korral määratakse koheselt aspiriin. Samas mõjutab aspiriin veenitromboosi vähe, mistõttu ei tohiks seda kasutada operatsioonijärgse tromboosi ennetamiseks operatsioonil, kus valikravimiks on hepariin.

On kindlaks tehtud, et pikaajalise süstemaatilise (pikaajalise) manustamise korral väikestes annustes (325 mg/päevas) vähendab aspiriin kolorektaalse vähi esinemissagedust. Esiteks on aspiriini profülaktika näidustatud jämesoolevähi riskiga inimestele: perekonna anamnees (jämesoolevähk, adenoom, adenomatoosne polüpoos); jämesoole põletikulised haigused; rinna-, munasarja-, endomeetriumivähk; jämesoole vähk või adenoom ().

Tabel 8 Aspiriini ja teiste MSPVA-de analgeetilise toime võrdlusomadused.
Valitud ravimid meditsiinikirjast, 1995

Narkootikum ühekordne annus Intervall Maksimaalne päevane annus Märge sees 500-1000 mg 4-6 tundi 4000 mg Toime kestus pärast ühekordset annust 4 tundi sees 500-1000 mg 4-6 tundi 4000 mg Efektiivsus on võrdne aspiriiniga; 1000 mg on tavaliselt efektiivsem kui 650 mg; toime kestus 4 tundi. Esimeses annuses 1000 mg, seejärel 500 mg 8-12 tundi 1500 mg 500 mg diflunisaali > 650 mg aspiriini või paratsetamooli, mis on ligikaudu võrdne paratsetamooli/kodeiiniga; toimib aeglaselt, kuid kaua sees 50 mg kell 8 150 mg Võrreldav aspiriiniga, pikema toimeajaga sees 200-400 mg 6-8 tundi 1200 mg 200 mg on ligikaudu võrdne 650 mg aspiriiniga, 400 mg > 650 mg aspiriini sees 200 mg 4-6 tundi 1200 mg Võrreldav aspiriiniga sees 50-100 mg 6-8 tundi 300 mg 50 mg > 650 mg aspiriini; 100 mg > sees 200-400 mg 4-8 tundi 2400 mg 200 mg = 650 mg aspiriini või paratsetamooli; 400 mg = paratsetamooli/kodeiini kombinatsioonid sees 25-75 mg 4-8 tundi 300 mg 25 mg = 400 mg ibuprofeeni ja > 650 mg aspiriini; 50 mg > paratsetamooli/kodeiini kombinatsioonid Intramuskulaarne 30-60 mg 6 tundi 120 mg Võrreldav 12 mg morfiiniga, pikema toimeajaga, mitte kauem kui 5 päeva Esimeses annuses 500 mg, seejärel 250 mg 6 tundi 1250 mg Võrreldav aspiriiniga, kuid tõhusam düsmenorröa korral, mitte kauem kui 7 päeva sees Esimene annus 500 mg, seejärel 250 mg 6-12 tundi 1250 mg 250 mg on ligikaudu võrdne 650 mg aspiriiniga, aeglasema, kuid pikema toimeajaga; 500 mg > 650 mg aspiriini, sama kiire toime kui aspiriinil sees Esimene annus 550 mg, seejärel 275 mg 6-12 tundi 1375 mg 275 mg on ligikaudu võrdne 650 mg aspiriiniga, aeglasema, kuid pikema toimeajaga; 550 mg > 650 mg aspiriini, sama kiire toime kui aspiriinil

Annustamine

Täiskasvanud: mittereumaatilised haigused - 0,5 g 3-4 korda päevas; reumaatilised haigused - algannus on 0,5 g 4 korda päevas, seejärel suurendatakse seda iga nädal 0,25-0,5 g päevas;
trombotsüütidevastase ainena - 100-325 mg / päevas ühes annuses.

Lapsed: mittereumaatilised haigused - alla 1-aastased - 10 mg / kg 4 korda päevas, vanemad kui aasta - 10-15 mg / kg 4 korda päevas;
reumaatilised haigused - kehakaaluga kuni 25 kg - 80-100 mg / kg / päevas, kehakaaluga üle 25 kg - 60-80 mg / kg / päevas.

Väljalaske vormid:

- tabletid 100, 250, 300 ja 500 mg;
- "kihisevad tabletid" ASPRO-500. Sisaldub kombineeritud preparaatides alkaseltzer, aspiriin C, aspro-C forte, tsitramon P ja teised.

LÜSIINI MONOATSETÜLSALITSÜLAAT
(Aspisol, Laspal)

Kõrvaltoimed

Fenüülbutasooni laialdast kasutamist piiravad selle sagedased ja tõsised kõrvaltoimed, mida esineb 45%-l patsientidest. Ravimi kõige ohtlikum depressiivne toime luuüdile, mille tagajärjeks on hematotoksilised reaktsioonid- aplastiline aneemia ja agranulotsütoos, mis sageli põhjustavad surma. Pikaajalisel kasutamisel on aplastilise aneemia risk suurem naistel, üle 40-aastastel inimestel. Kuid isegi noorte inimeste lühiajalise tarbimise korral võib tekkida surmav aplastiline aneemia. Täheldatakse ka leukopeeniat, trombotsütopeeniat, pantsütopeeniat ja hemolüütilist aneemiat.

Lisaks kõrvaltoimed seedetraktist (erosioon- ja haavandilised kahjustused, verejooks, kõhulahtisus), vedelikupeetus kehas koos tursete ilmnemisega, nahalööbed, haavandiline stomatiit, süljenäärmete suurenemine, kesknärvisüsteemi häired (letargia, agitatsioon, treemor), hematuuria, proteinuuria, maksakahjustus.

Fenüülbutasoonil on kardiotoksilisus (südamepuudulikkusega patsientidel on ägenemine võimalik) ja see võib põhjustada ägedat kopsusündroomi, mis väljendub õhupuuduse ja palavikuna. Paljudel patsientidel tekivad ülitundlikkusreaktsioonid bronhospasmi, generaliseerunud lümfadenopaatia, nahalööbe, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomide kujul. Fenüülbutasoon ja eriti selle metaboliit oksüfenbutasoon võivad porfüüriat süvendada.

Näidustused

Fenüülbutasooni tuleks kasutada kui reserv MSPVA-d koos teiste ravimite ebaefektiivsusega, lühike kursus. Suurimat mõju täheldatakse Bechterewi tõve, podagra korral.

Hoiatused

Ärge kasutage fenüülbutasooni ja seda sisaldavaid kombineeritud preparaate ( reopüriit, pürabutool) valuvaigistite või palavikualandajatena laias kliinilises praktikas.

Arvestades eluohtlike hematoloogiliste tüsistuste tekkimise võimalust, on vaja patsiente hoiatada nende varajaste ilmingute eest ja rangelt järgida pürasoloonide ja pürasolidiinide väljakirjutamise reegleid ().

Tabel 9 Fenüülbutasooni ja muude pürasolidiini ja pürasolooni derivaatide kasutamise reeglid

1. Määrata alles pärast põhjalikku anamneesi kogumist, kliinilist ja laboratoorset uuringut erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide määramiseks. Neid uuringuid tuleks korrata vähimagi hematotoksilisuse kahtluse korral.
2. Patsiente tuleb hoiatada ravi viivitamatust katkestamisest ja viivitamatust arstiabist, kui ilmnevad järgmised sümptomid:
   • palavik, külmavärinad, kurguvalu, stomatiit (agranulotsütoosi sümptomid);
   • düspepsia, epigastimaalne valu, ebatavaline verejooks ja verevalumid, tõrvajas väljaheide (aneemia sümptomid);
   • nahalööve, sügelus;
   • märkimisväärne kaalutõus, tursed.
3. Iganädalase kursuse efektiivsuse hindamiseks piisab. Kui toime puudub, tuleb ravim katkestada. Üle 60-aastastel patsientidel ei tohi fenüülbutasooni kasutada kauem kui 1 nädal.

Fenüülbutasoon on vastunäidustatud patsientidele, kellel on vereloomehäired, seedetrakti erosiivsed ja haavandilised kahjustused (kaasa arvatud anamneesis), südame-veresoonkonna haigused, kilpnäärme patoloogia, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus ning allergia aspiriini ja teiste MSPVA-de suhtes. See võib halvendada süsteemse erütematoosluupusega patsientide seisundit.

Annustamine

Täiskasvanud: algannus - 450-600 mg / päevas 3-4 annusena. Pärast ravitoime saavutamist kasutatakse säilitusannuseid - 150-300 mg / päevas 1-2 annusena.
Lastel alla 14-aastased ei kehti.

Väljalaske vormid:

- tabletid 150 mg;
- salv, 5%.

CLOFESON ( Percluson)

Fenüülbutasooni ja klofeksamiidi ekvimolaarne ühend. Klofeksamiidil on valdavalt valuvaigistav ja vähem põletikuvastane toime, mis täiendab fenüülbutasooni toimet. Klofesooni taluvus on mõnevõrra parem kui. Kõrvaltoimed tekivad harvemini, kuid tuleb järgida ettevaatusabinõusid ().

Näidustused kasutamiseks

Näidustused kasutamiseks on samad, mis

Annustamine

Täiskasvanud: 200-400 mg 2-3 korda päevas suu kaudu või rektaalselt.
Lapsedüle 20 kg kehakaaluga: 10-15 mg/kg/päevas.

Väljalaske vormid:

- kapslid 200 mg;
- suposiidid 400 mg;
- salv (1 g sisaldab 50 mg klofesooni ja 30 mg klofeksamiidi).

INDOMETATSIIN
(Indotsid, Indobene, Metindol, Elmetatsin)

Indometatsiin on üks võimsamaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.

Farmakokineetika

Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 1-2 tundi pärast tavapäraste ravimvormide allaneelamist ja 2-4 tundi pärast pikaajaliste ("aeglustunud") ravimvormide võtmist. Söömine aeglustab imendumist. Rektaalse manustamise korral imendub see mõnevõrra halvemini ja maksimaalne kontsentratsioon veres kujuneb aeglasemalt. Poolväärtusaeg on 4-5 tundi.

Interaktsioonid

Indometatsiin, rohkem kui teised MSPVA-d, kahjustab neerude verevoolu, mistõttu võib see oluliselt nõrgendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet. Indometatsiini ja kaaliumi säästva diureetikumi triamtereeni kombinatsioon on väga ohtlik., kuna see provotseerib ägeda neerupuudulikkuse teket.

Kõrvaltoimed

Indometatsiini peamiseks puuduseks on kõrvaltoimete sagedane tekkimine (35–50% patsientidest) ning nende sagedus ja raskusaste sõltuvad ööpäevasest annusest. 20% juhtudest tühistatakse ravim kõrvaltoimete tõttu.

Kõige iseloomulikum neurotoksilised reaktsioonid: peavalu (põhjustatud ajutursest), pearinglus, stuupor, refleksi aktiivsuse pärssimine; gastrotoksilisus(kõrgem kui aspiriin); nefrotoksilisus(ei tohi kasutada neeru- ja südamepuudulikkuse korral); ülitundlikkusreaktsioonid(võimalik ristallergia).

Näidustused

Indometatsiin on eriti efektiivne anküloseeriva spondüliidi ja ägedate podagrahoogude korral. Laialdaselt kasutatav reumatoidartriidi ja aktiivse reuma korral. Juveniilse reumatoidartriidi korral on see reservravim. Indometatsiini kasutamisest puusa- ja põlveliigeste osteoartriidi korral on laialdased kogemused. Hiljuti on aga näidatud, et osteoartriidiga patsientidel kiirendab see liigesekõhre hävimist. Indometatsiini eriline kasutusvaldkond on neonatoloogia (vt allpool).

Hoiatused

Tugeva põletikuvastase toime tõttu võib indometatsiin varjata infektsioonide kliinilisi sümptomeid, seetõttu ei soovitata seda kasutada infektsiooniga patsientidel.

Annustamine

Täiskasvanud: algannus - 25 mg 3 korda päevas, maksimaalne - 150 mg / päevas. Annust suurendatakse järk-järgult. Retardi tabletid ja rektaalsed ravimküünlad määratakse 1-2 korda päevas. Mõnikord kasutatakse neid ainult öösel ja hommikul ja pärastlõunal määratakse mõni muu MSPVA. Salvi kasutatakse väliselt.
Lapsed: 2-3 mg/kg/päevas, jagatuna 3 annuseks.

Väljalaske vormid:

- enterokattega tabletid 25 mg; - tabletid "retard" 75 mg; - suposiidid 100 mg; - salv, 5 ja 10%.

Indometatsiini kasutamine neonatoloogias

Indometatsiini kasutatakse enneaegsetel imikutel avatud arterioosjuha farmakoloogiliseks sulgemiseks. Veelgi enam, 75–80% ravimist võimaldab teil saavutada arteriaalse kanali täieliku sulgemise ja vältida operatsiooni. Indometatsiini toime tuleneb PG-E 1 sünteesi pärssimisest, mis hoiab arterioosjuha avatuna. Parimaid tulemusi täheldatakse III-IV astme enneaegsetel lastel.

Näidustused indometatsiini määramiseks arteriaalse kanali sulgemiseks:

1. Sünnikaal enne 1750. aastat
2. Rasked hemodünaamilised häired - õhupuudus, tahhükardia, kardiomegaalia.
3. 48 tunni jooksul läbi viidud traditsioonilise ravi ebaefektiivsus (vedeliku piiramine, diureetikumid, südameglükosiidid).

Vastunäidustused: infektsioonid, sünnitrauma, koagulopaatia, neerupatoloogia, nekrotiseeriv enterokoliit.

Soovimatud reaktsioonid: peamiselt neerude küljelt - verevoolu halvenemine, kreatiniini ja vere uurea tõus, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine, diurees.

Annustamine

Sees 0,2-0,3 mg / kg 2-3 korda iga 12-24 tunni järel. Kui toime puudub, on indometatsiini edasine kasutamine vastunäidustatud.

SULINDAK ( Clinoril)

Farmakokineetika

See on "eelravim", maksas muutub see aktiivseks metaboliidiks. Sulindaki aktiivse metaboliidi maksimaalne kontsentratsioon veres täheldatakse 3-4 tundi pärast allaneelamist. Sulindaki poolväärtusaeg on 7-8 tundi ja aktiivse metaboliidi poolväärtusaeg 16-18 tundi, mis tagab pikaajalise toime ja võimaluse võtta 1-2 korda päevas.

Kõrvaltoimed

Annustamine

Täiskasvanud: sees, rektaalselt ja intramuskulaarselt - 20 mg / päevas ühes annuses (sissejuhatus).
Lapsed: annuseid ei ole kindlaks tehtud.

Väljalaske vormid:

- tabletid 20 mg;
- kapslid 20 mg;
- suposiidid 20 mg.

LORNOKSIKAAM ( Xefocam)

MSPVA-d oksükaamide rühmast - kloortenoksikaam. COX-i inhibeerimise osas ületab see teisi oksikaame ja blokeerib COX-1 ja COX-2 ligikaudu samal määral, olles selektiivsuse põhimõttel üles ehitatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioonis vahepealsel positsioonil. Sellel on väljendunud valuvaigistav ja põletikuvastane toime.

Lornoksikaami valuvaigistav toime seisneb valuimpulsside tekke rikkumises ja valu tajumise vähenemises (eriti kroonilise valu korral). Intravenoossel manustamisel on ravim võimeline suurendama endogeensete opioidide taset, aktiveerides seeläbi keha füsioloogilist antinotsitseptiivset süsteemi.

Farmakokineetika

Seedetraktis hästi imenduv toit vähendab veidi biosaadavust. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1-2 tunni pärast, intramuskulaarsel manustamisel täheldatakse maksimaalset plasmakontsentratsiooni 15 minuti pärast. See tungib hästi sünoviaalvedelikku, kus selle kontsentratsioon ulatub 50% -ni plasmatasemest, ja püsib selles pikka aega (kuni 10-12 tundi). Metaboliseerub maksas, eritub soolte (peamiselt) ja neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 3-5 tundi.

Kõrvaltoimed

Lornoksikaam on vähem gastrotoksiline kui esimese põlvkonna oksikaam (piroksikaam, tenoksikaam). See on osaliselt tingitud lühikesest poolestusajast, mis loob võimalused PG kaitsva taseme taastamiseks seedetrakti limaskestas. Kontrollitud uuringutes leiti, et lornoksikaam talub paremini kui indometatsiin ega ole praktiliselt halvem kui diklofenak.

Näidustused

- Valusündroom (äge ja krooniline valu, sealhulgas vähk).
Intravenoossel manustamisel ei jää lornoksikaam annuses 8 mg valuvaigistava toime raskusastme poolest alla meperidiinile (sarnaselt kodumaisele promedoolile). Suukaudsel manustamisel operatsioonijärgse valuga patsientidele vastab 8 mg lornoksikaami ligikaudu 10 mg ketorolakile, 400 mg ibuprofeenile ja 650 mg aspiriinile. Tugeva valu sündroomi korral võib lornoksikaami kasutada koos opioidanalgeetikumidega, mis võimaldab vähendada viimaste annust.
- Reumaatilised haigused (reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, osteoartriit).

Annustamine

Täiskasvanud:
valu sündroomiga - sees - 8 mg x 2 korda päevas; on võimalik võtta küllastusannus 16 mg; i / m või / in - 8-16 mg (1-2 annust intervalliga 8-12 tundi); reumatoloogias - sees 4-8 mg x 2 korda päevas.
Annused lastele alla 18-aastased ei ole asutatud.

Väljalaske vormid:

- tabletid 4 ja 8 mg;
- 8 mg viaalid (süstelahuse valmistamiseks).

MELOXICAM ( Movalis)

See on uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite esindaja - selektiivsed COX-2 inhibiitorid. Selle omaduse tõttu meloksikaam pärsib selektiivselt põletiku tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist. Samal ajal inhibeerib see COX-1 palju nõrgemalt, seetõttu on sellel väiksem mõju neerude verevoolu reguleerivate prostaglandiinide sünteesile, kaitsva lima tekkele maos ja trombotsüütide agregatsioonile.

Kontrollitud uuringud reumatoidartriidiga patsientidel on näidanud, et Põletikuvastase toime poolest ei jää see alla meloksikaamile ja põhjustab oluliselt vähem soovimatuid reaktsioone seedetraktist ja neerudest ().

Farmakokineetika

Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 89% ja see ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 5-6 tunni pärast. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 3-5 päevaga. Poolväärtusaeg on 20 tundi, mis võimaldab teil ravimit välja kirjutada 1 kord päevas.

Näidustused

Reumatoidartriit, osteoartriit.

Annustamine

Täiskasvanud: sees ja intramuskulaarselt 7,5-15 mg 1 kord päevas.
Lastel ravimi efektiivsust ja ohutust ei ole uuritud.

Väljalaske vormid:

- tabletid 7,5 ja 15 mg;
- 15 mg ampullid.

NABUMETHONE ( Relafen)

Annustamine

Täiskasvanud: 400-600 mg 3-4 korda päevas, preparaadid "retard" - 600-1200 mg 2 korda päevas.
Lapsed: 20-40 mg/kg/päevas, jagatuna 2-3 annuseks.
Alates 1995. aastast on Ameerika Ühendriikides lubatud ibuprofeeni käsimüügis kasutamiseks üle 2-aastastel lastel, kellel on palavik ja valu, 7,5 mg/kg kuni 4 korda päevas, maksimaalselt 30 mg/kg. /päev.

Väljalaske vormid:

- tabletid 200, 400 ja 600 mg;
- tabletid "retard" 600, 800 ja 1200 mg;
- koor, 5%.

NAPROKSEN ( Naprosiin)

Üks kõige sagedamini kasutatavaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Sellel on parem põletikuvastane toime. Põletikuvastane toime areneb aeglaselt, maksimaalselt 2-4 nädala pärast. Sellel on tugev valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Agregatsioonivastane toime avaldub ainult siis, kui on ette nähtud ravimi suured annused. Ei oma urikosuurilist aktiivsust.

Farmakokineetika

Pärast suukaudset ja rektaalset manustamist imendub see hästi. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 2-4 tundi pärast allaneelamist. Poolväärtusaeg on umbes 15 tundi, mis võimaldab teil seda määrata 1-2 korda päevas.

Kõrvaltoimed

Gastrotoksilisus on väiksem kui ja. Nefrotoksilisust täheldatakse reeglina ainult neerupatoloogia ja südamepuudulikkusega patsientidel. Võimalikud on allergilised reaktsioonid, ristallergia juhtumid.

Näidustused

Seda kasutatakse laialdaselt reuma, anküloseeriva spondüliidi, reumatoidartriidi korral täiskasvanutel ja lastel. Osteoartriidiga patsientidel pärsib see proteoglükanaasi ensüümi aktiivsust, hoides ära degeneratiivsed muutused liigesekõhres, mis on soodsam. Seda kasutatakse laialdaselt valuvaigistina, sealhulgas operatsiooni- ja sünnitusjärgse valu ning günekoloogiliste protseduuride korral. Kõrget efektiivsust täheldati düsmenorröa, paraneoplastilise palaviku korral.

Annustamine

Täiskasvanud: 500-1000 mg päevas 1-2 annusena suu kaudu või rektaalselt. Päevast annust võib piiratud aja jooksul (kuni 2 nädalat) suurendada 1500 mg-ni. Ägeda valu sündroomi (bursiit, tendovaginiit, düsmenorröa) korral on esimene annus 500 mg, seejärel 250 mg iga 6-8 tunni järel.
Lapsed: 10-20 mg/kg/päevas, jagatuna kaheks annuseks. Palavikuvastase ainena - 15 mg / kg annuse kohta.

Väljalaske vormid:

- tabletid 250 ja 500 mg;
- suposiidid 250 ja 500 mg;
- suspensioon, mis sisaldab 250 mg / 5 ml;
- geel, 10%.

Naprokseen-naatrium ( Aliv, Apranax)

Näidustused

Kasutatud kui valuvaigisti ja palavikku alandav. Kiire toime saavutamiseks manustatakse seda parenteraalselt.

Annustamine

Täiskasvanud: sees 0,5-1 g 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt, 2-5 ml 50% lahust 2-4 korda päevas.
Lapsed: 5-10 mg/kg 3-4 korda päevas. Hüpertermiaga intravenoosselt või intramuskulaarselt 50% lahuse kujul: kuni 1 aasta - 0,01 ml / kg, vanemad kui 1 aasta - 0,1 ml / eluaasta ühe manustamise kohta.

Väljalaske vormid:

- tabletid 100 ja 500 mg;
- 1 ml ampullid 25% lahusega, 1 ja 2 ml 50% lahust;
- tilgad, siirup, küünlad.

AMINOFENASOON ( Amidopüriin)

Seda on aastaid kasutatud valuvaigistina ja palavikualandajana. Mürgisem kui. Sagedamini põhjustab raskeid nahaallergilisi reaktsioone, eriti kombineerituna sulfoonamiididega. Praegu aminofenasoon keelatud ja lõpetatud, kuna toidu nitrititega suheldes võib see põhjustada kantserogeensete ühendite moodustumist.

Sellest hoolimata saab apteegivõrk jätkuvalt aminofenasooni sisaldavaid ravimeid ( omasool, anapiriin, pentalgiin, pirabutool, piranaal, pirkofeen, reopüriin, teofedriin N).

PROPIFENASOON

Sellel on tugev valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Imendub kiiresti seedetraktis, maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 30 minutit pärast allaneelamist.

Võrreldes teiste pürasolooni derivaatidega on see kõige ohutum. Selle kasutamisel ei täheldatud agranulotsütoosi arengut. Harvadel juhtudel väheneb trombotsüütide ja leukotsüütide arv.

Seda ei kasutata monopreparaadina, see on osa kombineeritud preparaatidest saridon ja plivalgin.

FENATSETIIN

Farmakokineetika

Imendub hästi seedetraktis. Metaboliseerub maksas, muutudes osaliselt aktiivseks metaboliidiks. Teised fenatsetiini metaboliidid on toksilised. Poolväärtusaeg on 2-3 tundi.

Kõrvaltoimed

Fenatsetiin on väga nefrotoksiline. See võib põhjustada tubulointerstitsiaalset nefriiti neerude isheemiliste muutuste tõttu, mis väljenduvad seljavalu, düsuuria, hematuuria, proteinuuria, silindruria ("analgeetiline nefropaatia", "fenatsetiinneer") näol. Kirjeldatud on raske neerupuudulikkuse teket. Nefrotoksiline toime on tugevam pikaajalisel kasutamisel koos teiste analgeetikumidega, sagedamini naistel.

Fenatsetiini metaboliidid võivad põhjustada methemoglobiini moodustumist ja hemolüüsi. Ravimil on ka kantserogeensed omadused: see võib viia põievähi tekkeni.

Fenatsetiin on paljudes riikides keelatud.

Annustamine

Täiskasvanud: 250-500 mg 2-3 korda päevas.
Lastel ei kehti.

Väljalaske vormid:

Sisaldub erinevates kombineeritud preparaatides: tabletid pirkofeen, sedalgiin, teofedriin N, küünlad tsefekon.

PARATSETAMOOL
(Kalpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)

Paratsetamool (mõnes riigis üldnimetus) atsetaminofeen) on aktiivne metaboliit. Võrreldes fenatsetiiniga on see vähem toksiline.

Inhibeerib rohkem prostaglandiinide sünteesi kesknärvisüsteemis kui perifeersetes kudedes. Seetõttu on sellel valdavalt "tsentraalne" valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning väga nõrk "perifeerne" põletikuvastane toime. Viimane võib avalduda vaid vähese peroksiidühendite sisaldusega kudedes, näiteks osteoartriidi, pehmete kudede ägeda vigastuse, kuid mitte reumaatiliste haiguste korral.

Farmakokineetika

Suukaudselt ja rektaalselt manustatuna imendub paratsetamool hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast allaneelamist. Taimetoitlastel on paratsetamooli imendumine seedetraktis oluliselt nõrgenenud. Ravim metaboliseerub maksas kahes etapis: esiteks moodustuvad tsütokroom P-450 ensüümsüsteemide toimel vahepealsed hepatotoksilised metaboliidid, mis seejärel lõhustatakse glutatiooni osalusel. Vähem kui 5% manustatud paratsetamoolist eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 2-2,5 tundi. Toime kestus on 3-4 tundi.

Kõrvaltoimed

Paratsetamooli peetakse üheks ohutumaks MSPVA-ks. Seega ei põhjusta see erinevalt Reye sündroomi, ei oma gastrotoksilisust ega mõjuta trombotsüütide agregatsiooni. Erinevalt ja ei põhjusta agranulotsütoosi ja aplastilist aneemiat. Allergilised reaktsioonid paratsetamoolile on haruldased.

Hiljuti on saadud andmeid, et paratsetamooli pikaajalisel kasutamisel rohkem kui 1 tablett päevas (1000 või enam tabletti elu jooksul) kahekordistub risk raske valuvaigistava nefropaatia tekkeks, mis põhjustab terminaalset neerupuudulikkust (). See põhineb paratsetamooli metaboliitide, eriti para-aminofenooli nefrotoksilisel toimel, mis akumuleerub neerupapillides, seondub SH-rühmadega, põhjustades tõsiseid häireid rakkude funktsioonis ja struktuuris kuni nende surmani. Samal ajal ei ole aspiriini süstemaatiline kasutamine sellise riskiga seotud. Seega on paratsetamool nefrotoksilisem kui aspiriin ja seda ei tohiks pidada "täiesti ohutuks" ravimiks.

Peaksite meeles pidama ka umbes hepatotoksilisus paratsetamooli, kui seda võtta väga suurtes (!) annustes. Selle samaaegne manustamine annuses üle 10 g täiskasvanutel või üle 140 mg / kg lastel põhjustab mürgistuse, millega kaasneb tõsine maksakahjustus. Põhjuseks on glutatioonivarude ammendumine ja paratsetamooli metabolismi vaheproduktide kuhjumine, millel on hepatotoksiline toime. Mürgistuse sümptomid jagunevad 4 etappi ().

Tabel 10 Paratsetamooli mürgistuse sümptomid. (Vastavalt Merck Manual, 1992)

Lava Tähtaeg Kliinik I Esiteks 12-24 tundi Seedetrakti ärrituse kerged sümptomid. Patsient ei tunne end haigena. II 2-3 päeva Seedetrakti sümptomid, eriti iiveldus ja oksendamine; ASAT, ALT, bilirubiini, protrombiini aja suurenemine. III 3-5 päeva alistamatu oksendamine; AST, ALT, bilirubiini, protrombiini aja kõrged väärtused; maksapuudulikkuse nähud. IV Hiljem 5 päeva Maksafunktsiooni taastumine või surm maksapuudulikkusest.

Sarnast pilti võib täheldada ravimi tavaliste annuste võtmisel tsütokroom P-450 ensüümide indutseerijate samaaegsel kasutamisel, samuti alkohoolikutel (vt allpool).

Leevendusmeetmed paratsetamooli mürgistusega on esitatud. Tuleb meeles pidada, et sunddiurees paratsetamoolimürgistuse korral on ebaefektiivne ja isegi ohtlik, peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs on ebaefektiivsed. Mitte mingil juhul ei tohi kasutada antihistamiine, glükokortikoide, fenobarbitaali ja etakrüünhapet, millel võib olla indutseeriv toime tsütokroom P-450 ensüümsüsteemidele ja suurendada hepatotoksiliste metaboliitide moodustumist.

Interaktsioonid

Paratsetamooli imendumist seedetraktis soodustavad metoklopramiid ja kofeiin.

Maksaensüümide indutseerijad (barbituraadid, rifampitsiin, difeniin jt) kiirendavad paratsetamooli lagunemist hepatotoksilisteks metaboliitideks ja suurendavad maksakahjustuse riski.

Tabel 11 Abinõud paratsetamoolimürgistuse korral

• Maoloputus.
• Sees aktiivsüsi.
• Oksendamise esilekutsumine.
• Atsetüültsüsteiin (on glutatiooni annetaja) - 20% lahus sees.
• Glükoos intravenoosselt.
• K 1 -vitamiin (fütomenadioon) - 1-10 mg intramuskulaarselt, natiivne plasma, vere hüübimisfaktorid (koos protrombiiniaja 3-kordse pikenemisega).

Sarnast mõju võib täheldada inimestel, kes tarbivad süstemaatiliselt alkoholi. Neil on paratsetamooli hepatotoksilisus isegi terapeutilistes annustes (2,5–4 g / päevas) kasutamisel, eriti kui seda võetakse pärast lühikest aega pärast alkoholi joomist ().

Näidustused

Paratsetamooli peetakse praegu tõhus valuvaigistav ja palavikuvastane aine paljudeks rakendusteks. Eelkõige soovitatakse seda kasutada teiste MSPVA-de vastunäidustuste olemasolul: bronhiaalastmaga patsientidel, haavandite anamneesis patsientidel, viirusinfektsioonidega lastel. Valuvaigistava ja palavikuvastase toime poolest on paratsetamool lähedal.

Hoiatused

Paratsetamooli tuleb kasutada ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel, samuti patsientidel, kes võtavad maksafunktsiooni mõjutavaid ravimeid.

Annustamine

Täiskasvanud: 500-1000 mg 4-6 korda päevas.
Lapsed: 10-15 mg/kg 4-6 korda päevas.

Väljalaske vormid:

- tabletid 200 ja 500 mg;
- siirup 120 mg / 5 ml ja 200 mg / 5 ml;
- suposiidid 125, 250, 500 ja 1000 mg;
- "kihisevad" tabletid 330 ja 500 mg. Sisaldub kombineeritud preparaatides soridoon, solpadeiin, tomapiriin, tsitramoon P ja teised.

KETOROLAC ( Toradol, Ketrodol)

Ravimi peamine kliiniline väärtus on selle võimas valuvaigistav toime, mille poolest see ületab paljusid teisi MSPVA-sid.

On kindlaks tehtud, et 30 mg ketorolaki intramuskulaarselt manustatuna võrdub ligikaudu 12 mg morfiiniga. Samal ajal esineb morfiinile ja teistele narkootilistele valuvaigistitele iseloomulikke kõrvaltoimeid (iiveldus, oksendamine, hingamisdepressioon, kõhukinnisus, uriinipeetus) palju vähem. Ketorolaki kasutamine ei põhjusta ravimisõltuvuse teket.

Ketorolakil on ka palavikku alandav ja agregatsioonivastane toime.

Farmakokineetika

Seedetraktis imendub peaaegu täielikult ja kiiresti, suukaudne biosaadavus on 80-100%. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 35 minutit pärast allaneelamist ja 50 minutit pärast intramuskulaarset süstimist. Eritub neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 5-6 tundi.

Kõrvaltoimed

Kõige sagedamini märgitud gastrotoksilisus ja suurenenud verejooks agregatsioonivastase toime tõttu.

Interaktsioon

Kombineerituna opioidanalgeetikumidega tugevneb valuvaigistav toime, mis võimaldab neid kasutada väiksemates annustes.

Ketorolaki intravenoosne või intraartikulaarne manustamine koos lokaalanesteetikumidega (lidokaiin, bupivakaiin) annab parema valu leevenduse kui ainult ühe ravimi kasutamine pärast artroskoopiat ja ülajäsemete operatsioone.

Näidustused

Seda kasutatakse erineva lokaliseerimisega valusündroomi leevendamiseks: neerukoolikud, valu trauma korral, neuroloogiliste haiguste korral, vähihaigetel (eriti luumetastaasidega), operatsioonijärgsel ja sünnitusjärgsel perioodil.

On tõendeid ketorolaki kasutamise võimaluse kohta enne operatsiooni koos morfiini või fentanüüliga. See võimaldab operatsioonijärgse perioodi esimesel 1-2 päeval vähendada opioidanalgeetikumide annust 25-50%, millega kaasneb seedetrakti funktsioonide kiirem taastumine, vähem iiveldust ja oksendamist ning väheneb valuvaigisteid. patsientide haiglas viibimise kestus ().

Seda kasutatakse ka valu leevendamiseks operatiivses hambaravis ja ortopeedilistes raviprotseduurides.

Hoiatused

Ketorolaki ei tohi kasutada enne pikaajalisi operatsioone, millel on suur verejooksu oht, samuti anesteesia säilitamiseks operatsioonide ajal, sünnitusvalu leevendamiseks ja valu leevendamiseks müokardiinfarkti korral.

Ketorolaki manustamiskursus ei tohi ületada 7 päeva ja üle 65-aastastele isikutele tuleb ravimit manustada ettevaatusega.

Annustamine

Täiskasvanud: suukaudselt 10 mg iga 4-6 tunni järel; suurim ööpäevane annus on 40 mg; taotluse kestus ei ületa 7 päeva. Intramuskulaarselt ja intravenoosselt - 10-30 mg; suurim ööpäevane annus on 90 mg; taotluse kestus ei ületa 2 päeva.
Lapsed: intravenoosselt 1. annus - 0,5-1 mg / kg, seejärel 0,25-0,5 mg / kg iga 6 tunni järel.

Väljalaske vormid:

- tabletid 10 mg;
- 1 ml ampullid.

KOMBINEERITUD NARMID

On mitmeid kombineeritud preparaate, mis sisaldavad lisaks MSPVA-dele ka teisi ravimeid, mis oma spetsiifiliste omaduste tõttu võivad tugevdada MSPVA-de valuvaigistavat toimet, suurendada nende biosaadavust ja vähendada kõrvaltoimete riski.

SARIDON

Koosneb ja kofeiinist. Valuvaigistite suhe preparaadis on 5:3, milles nad toimivad sünergistidena, kuna paratsetamool suurendab sel juhul propüfenasooni biosaadavust poolteist korda. Kofeiin normaliseerib ajuveresoonte toonust, kiirendab verevoolu, stimuleerimata kasutatavas annuses kesknärvisüsteemi, seega suurendab see valuvaigistite toimet peavalude korral. Lisaks parandab see paratsetamooli imendumist. Saridoni iseloomustab üldiselt kõrge biosaadavus ja valuvaigistava toime kiire areng.

Näidustused

Erineva lokaliseerimisega valusündroom (peavalu, hambavalu, valu reumaatiliste haiguste korral, düsmenorröa, palavik).

Annustamine

1-2 tabletti 1-3 korda päevas.

Väljalaske vorm:

- tabletid, mis sisaldavad 250 mg paratsetamooli, 150 mg propüfenasooni ja 50 mg kofeiini.

ALKA-SELTZER

Koostis: , sidrunhape, naatriumvesinikkarbonaat. See on aspiriini hästi imenduv lahustuv ravimvorm, millel on paremad organoleptilised omadused. Naatriumvesinikkarbonaat neutraliseerib maos vaba vesinikkloriidhappe, vähendades aspiriini haavandilist toimet. Lisaks võib see parandada aspiriini imendumist.

Seda kasutatakse peamiselt peavalude korral, eriti inimestel, kellel on mao kõrge happesus.

Annustamine

Väljalaske vorm:

- "kihisevad" tabletid, mis sisaldavad 324 mg aspiriini, 965 mg sidrunhapet ja 1625 mg naatriumvesinikkarbonaati.

FORTALGIN C

Ravim on "kihisev" tablett, millest igaüks sisaldab 400 mg ja 240 mg askorbiinhapet. Seda kasutatakse valuvaigisti ja palavikuvastase ainena.

Annustamine

1-2 tabletti kuni neli korda päevas.

PLIVALGIN

Saadaval tablettidena, millest igaüks sisaldab 210 mg ja 50 mg kofeiini, 25 mg fenobarbitaali ja 10 mg kodeiinfosfaati. Ravimi valuvaigistavat toimet suurendab narkootilise valuvaigisti kodeiini ja fenobarbitaali olemasolu, millel on rahustav toime. Kofeiini rollist on juttu eespool.

Näidustused

Erineva lokaliseerimisega valu (peavalu, hamba-, lihas-, liigese-, neuralgia, düsmenorröa), palavik.

Hoiatused

Sagedasel kasutamisel, eriti suurema annuse korral, võib tekkida väsimustunne, unisus. Võib-olla uimastisõltuvuse areng.

Annustamine

1-2 tabletti 3-4 korda päevas.

Reopiriin (pürabutool)

Kompositsioon sisaldab ( amidopüriin) ja ( butadioon). Seda on analgeetikumina laialdaselt kasutatud juba aastaid. Siiski ta jõudluse eelis puudub enne tänapäevaseid MSPVA-sid ja ületab neid oluliselt kõrvaltoimete raskusastmelt. Eriti suur risk hematoloogiliste komplikatsioonide tekkeks seetõttu on vaja järgida kõiki ülaltoodud ettevaatusabinõusid () ja püüda kasutada teisi valuvaigisteid. Intramuskulaarsel manustamisel seondub fenüülbutasoon süstekoha kudedega ja imendub halvasti, mis esiteks aeglustab toime väljakujunemist ja teiseks on sagedase infiltraatide, abstsesside ja istmikunärvi kahjustuste põhjuseks. .

Praegu on fenüülbutasoonist ja aminofenasoonist koosnevate kombineeritud preparaatide kasutamine enamikus riikides keelatud.

Annustamine

Täiskasvanud: sees 1-2 tabletti 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt 2-3 ml 1-2 korda päevas.
Lastel ei kehti.

Väljalaske vormid:

- tabletid, mis sisaldavad 125 mg fenüülbutasooni ja aminofenasooni;
- 5 ml ampullid, mis sisaldavad 750 mg fenüülbutasooni ja aminofenasooni.

BARALGIN

See on kombinatsioon ( analgin) koos kahe spasmolüütikuga, millest üks - pitofenoon - on müotroopse ja teine ​​- fenpiverinium - atropiinilaadne toime. Seda kasutatakse silelihaste spasmidest (neerukoolikud, maksakoolikud ja teised) põhjustatud valu leevendamiseks. Nagu teisedki atropiinilaadse toimega ravimid, on see vastunäidustatud glaukoomi ja eesnäärme adenoomi korral.

Annustamine

Sees, 1-2 tabletti 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt, 3-5 ml 2-3 korda päevas. Intravenoosselt manustatakse kiirusega 1-1,5 ml minutis.

Väljalaske vormid:

- tabletid, mis sisaldavad 500 mg metamisooli, 10 mg pitofenooni ja 0,1 mg fenpiveriini;
- 5 ml ampullid, mis sisaldavad 2,5 g metamisooli, 10 mg pitofenooni ja 0,1 mg fenpiveriini.

ARTROTECH

See koosneb ka misoprostoolist (PG-E 1 sünteetiline analoog), mille lisamise eesmärk on vähendada diklofenakile iseloomulike kõrvaltoimete, eriti gastrotoksilisuse, sagedust ja raskust. Artrotek on oma efektiivsuse poolest samaväärne diklofenakiga reumatoidartriidi ja osteoartriidi korral ning erosioonide ja maohaavandite teke selle kasutamisel on palju harvem.

Annustamine

Täiskasvanud: 1 tablett 2-3 korda päevas.

Väljalaske vorm:

- tabletid, mis sisaldavad 50 mg diklofenaki ja 200 mg misoprostooli.

BIBLIOGRAAFIA

1. Tšempion G.D, Feng P.H, Azuma T. jt. MSPVA-de põhjustatud seedetrakti kahjustus // Drugs, 1997, 53: 6-19.
2. Laurence D.R., Bennett P.N. Kliiniline farmakoloogia. 7. väljaanne Churcill Livingstone. 1992. aasta.
3. Insel P.A. Valuvaigisti-palaviku- ja põletikuvastased ained ning podagra ravis kasutatavad ravimid. In: Goodman & Gilman's. The pharmacological basic oftherapys. 9. väljaanne McGraw-Hill, 1996, 617-657.
4. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. (Toimetusartikkel) // Klin. pharmacol. i pharmacoter., 1994, 3, 6-7.
5. Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud gastroduodenopaatia juhtimine // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
6. Espinosa L., Lipani J., Poola M., Wallin B. Perforatsioonid, haavandid ja verejooksud suures, randomiseeritud, mitmekeskuselises namubetooni uuringus võrreldes diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni ja piroksikaamiga // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (lisa I): 324.
7. Brooks P.M., Day R.O. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid – erinevused ja sarnasused // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
8. Lieber C.S. Alkoholismi meditsiinilised häired // N. Ingl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
9. Guslandi M. Trombotsüütidevastase ravi maotoksilisus väikeses annuses aspiriiniga // Drugs, 1997, 53: 1-5.
10. Rakendusravi: ravimite kliiniline kasutamine. 6. väljaanne Noor L.Y., Koda-Kimble M.A. (Toim.). Vancouver. 1995. aasta.
11. Arstikirjast valitud ravimid. New York. Muudetud väljaanne. 1995. aasta.
12. Marcus A.L. Aspiriin kolorektaalse vähi profülaktikana // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
13. Noble S, Balfour J. Meloksikaam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
14. Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Ibuprofeeni suurte annuste mõju tsüstilise fibroosiga patsientidele // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
15. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Atsetaminofeeni, aspiriini ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud neerupuudulikkuse oht // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
16. Mercki diagnostika ja ravi käsiraamat. 16. väljaanne Berkow R. (Toim.). Merck & Co Inc., 1992.
17. Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Selle farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste omaduste ümberhindamine ning terapeutiline kasutamine valu leevendamisel // Drugs, 1997, 53: 139-188.

2000-2009 NIIAH SGMA