Laparotsenteesi tehnika. Näidustused ja tehnika laparotsenteesi läbiviimiseks kirurgilises praktikas

Laparotsentees on kõhu eesseina punktsioon, et tuvastada või välistada patoloogilise sisu olemasolu: veri, sapp, eksudaat ja muud vedelikud, samuti gaas kõhuõõnes. Lisaks tehakse laparotsentees pneumoperitoneumi tuvastamiseks enne laparoskoopiat ja mõningaid röntgenuuringuid, näiteks diafragma patoloogia jaoks.

Näidustused laparotsenteesiks

• - Kinnine kõhutrauma siseorganite kahjustuse usaldusväärsete kliiniliste, radioloogiliste ja laboratoorsete tunnuste puudumisel.
• - Pea, kehatüve, jäsemete kombineeritud vigastused.
• - Polütrauma, mida komplitseerib eriti traumaatiline šokk ja kooma.
• - Kinnine kõhutrauma ja kombineeritud trauma alkoholijoobes ja narkootilises uimastuses olevatel isikutel.
• - Ägeda kõhu ebakindel kliiniline pilt, mis tuleneb narkootilise analgeetikumi kasutuselevõtust haiglaeelses staadiumis.
• - Kombineeritud trauma korral elutähtsate funktsioonide kiire väljasuremine, pea, rindkere ja jäsemete seletamatu kahjustus.
• - Rindkere läbitungiv haav koos tõenäolise diafragma vigastusega (noahaav 4. ribi all) erakorralise torakotoomia näidustuste puudumisel.
• - suutmatus välistada diafragma traumaatilist defekti torakoskoopia, haavakanali radioaktiivse uuringu (vulneograafia) ja rindkere seina haava esmase kirurgilise ravi ajal läbivaatusega.
• - õõnesorgani perforatsiooni kahtlus, tsüstid; kõhuõõnesisese verejooksu ja peritoniidi kahtlus.

Vastavalt laparotsenteesi käigus saadud vedeliku tüübile ja laboratoorsele uuringule (mao-, soolesisu, sapi, uriini segunemine, suurenenud amülaasi sisaldus) võib eeldada teatud organi kahjustust või haigust ning välja töötada adekvaatse raviprogrammi.

Vale ägeda kõhu ebamõistlik diagnostiline laparotoomia mõjutab negatiivselt patsiendi seisundit. Diagnostiline laparotoomia polütraumaga patsiendil võib olla eluohtlik, kuna pärsib diafragmaalset hingamist ja suurendab hüpoksiat. Kiireloomulise kõhuõõneoperatsiooni korral täheldatakse operatsioonijärgset aspiratsioonipneumoniiti, deliiriumi ja soolepõletikku, eriti isikute rühmas, kes olid alkoholijoobes. Seetõttu on eelistatav laparotsentees.

Diagnostilise laparotsenteesi läbiviimise küsimusele tuleks läheneda individuaalselt, võttes arvesse kliinilise olukorra eripära. Ajareservi olemasolul eelneb laparotsenteesile üksikasjalik anamneesi võtmine, patsiendi põhjalik objektiivne uurimine, laboratoorne ja radioloogiline diagnostika. Ebastabiilse hemodünaamikaga kriitilistes olukordades pole standardse diagnostilise algoritmi läbiviimiseks ajareservi. Laparotsentees võib kiiresti kinnitada kõhuorganite kahjustusi. Laparotsenteesi kiirus, lihtsus, üsna kõrge teabesisaldus, minimaalne tööriistade komplekt on selle eelised ohvrite massilise sissevoolu korral.

Laparotsenteesi vastunäidustused

- väljendunud kõhupuhitus, kõhuõõne kleepuv haigus, operatsioonijärgne ventraalne song - sooleseina vigastamise reaalse ohu tõttu.

Laparotsenteesi meetod

Praegu on laparotsenteesi valikmeetodiks trokaari punktsioon, mis tehakse tavaliselt kohaliku infiltratsioonianesteesia all keskjoonel 2 cm nabast allpool. Terava skalpelliga tehakse nahale, nahaaluskoele ja aponeuroosile kuni 1 cm sisselõige. Kaks rõngast haaravad kinni nabarõnga ja tõstavad kõhuseina nii palju kui võimalik, et tekitada trokaari sisestamisel kõhuõõnde ohutu ruum. G.A. Orlov (1947) uuris kõhuõõne siseorganite topograafiat Pirogovo surnukehade sisselõigetel tõmbe ajal nabavööndi aponeuroosi jaoks laparotsenteesi ajal. Peensoole silmused, tõusev ja laskuv käärsool on nihkunud keskjoonele. Kõhuõõnes moodustub tõukejõu rakenduspunkti alla 8–14 cm kõrguste siseorganiteta ruum. Kõhuseina ja siseelundite vahelise õõnsuse kõrgus väheneb järk-järgult sellest punktist kaugenedes.

Troakaar viiakse kõhuõõnde mõõduka pöörlemisjõuga 45° nurga all xiphoid protsessi suunas. Stilett eemaldatakse. Külgmiste aukudega silikoontoru juhitakse läbi troakaarihülsi ettenähtud vedeliku kogunemiskohta - "kobava" kateetri juurde ja kõhuõõne sisu aspireeritakse. Selle abiga on võimalik tuvastada vedeliku olemasolu, mille maht on üle 100 ml. Kui laparotsenteesi ajal vedelikku pole, süstitakse tilgutiga kõhuõõnde 500–1200 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Aspireeritud lahus võib sisaldada verd ja muid patoloogilisi lisandeid. Mõned suhtuvad kõhukelme loputusse negatiivselt, arvates, et sooletrauma korral põhjustab see laparotsenteesi ajal kõhuõõne laialdast mikroobset saastumist.

Positiivne joodiproov annab tunnistust traumaatilisest defektist, mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandist (Neymark, 1972). 3 ml eksudaadile kõhuõõnde lisada 5 tilka 10% joodilahust. Eksudaadi tume, määrdunudsinine värvus näitab tärklise olemasolu ja on gastroduodenaalse sisu patognoomiline. Ägeda kõhu kliiniku ja aspiraadi puudumise korral on soovitatav jätta toru pärast laparotsenteesi 48 tunniks kõhuõõnde, et tuvastada vere ja eksudaadi võimalik välimus.

Elastne “kobamis” kateeter, kui see puutub kokku takistusega (tasapinnaline komissioon, soolesilmus), võib väänduda ega tungida uuritavasse kõhupiirkonda. Sellest puudusest on ilma jäetud laparotsenteesi diagnostikakomplekt, mis sisaldab kõverat trokaarit ja spiraalset metallist “kobavat” sondi, mille kõverus läheneb kõhuõõne külgmiste kanalite kõverusele. Aukudega diagnostilist metallisondi liigutatakse nokaga ettepoole, libisedes mööda kõhu eesmise-külgseina parietaalset kõhukelme, seejärel mööda külgmise kanali kõhukelme. Laparotsenteesi käigus uuritakse tüüpilisi vedeliku kogunemiskohti: subhepaatiline ja vasakpoolne subfreeniline ruum, niude lohud, väike vaagen. Metallist sondi asukoht kõhuõõnes määratakse palpatsiooniga seestpoolt avaldatava surve hetkel instrumendi tööotsaga kõhuseinale.

Laparotsenteesi usaldusväärsus ja tüsistused

Laparotsentees ei ole informatiivne kõhunäärme, kaksteistsõrmiksoole ekstraperitoneaalsete osade ja jämesoole kahjustuse korral, eriti esimestel tundidel pärast vigastust - uuringu vale-negatiivne tulemus. Pärast 5-6 või enama tunni möödumist kõhunäärme vigastusest suureneb suure amülaasisisaldusega eksudaadi tuvastamise tõenäosus.

Eksudaadi ja vere kogunemist kõhutaskutesse, mis on piiritletud vabast õõnsusest elundite seinte, sidemete ja adhesioonidega, ei tuvastata ka laparotsenteesiga.

Ulatuslike retroperitoneaalsete hematoomidega, näiteks vaagnaluude luumurdude tõttu, kaasneb verejooks verise transudaadi kõhukelme kaudu. Trokaari sisestamisel läbi niudepiirkonna lihaste on võimalik, et veri pääseb kõhuõõnde kõhuseina haavakanalist. Laparotsenteesi ekslikku järeldust kõhusisese verejooksu kohta tuleks käsitleda valepositiivse tulemusena. Seega on "kobava" kateetriga laparotsenteesi diagnostilistel võimalustel teatud piir. Kombineeritud vigastustega patsientide diagnostilise laparotsenteesi käigus saadud ebaselgete andmete ja ägeda kõhu murettekitava kliinilise pildi korral on vaja tõstatada erakorralise laparotoomia küsimus.

Diagnostiline pneumoperitoneum laparotsenteesis kasutatakse neid lõdvestuste, tõeliste herniate, kasvajate ja diafragma tsüstide, subdiafragmaatiliste moodustiste, eriti kasvajate, maksa- ja põrna tsüstide, perikardi tsüstide ja kõhu mediastiinumi lipoomide diferentsiaaldiagnostikaks. Uuring viiakse läbi tühja kõhuga, käärsool puhastatakse klistiiriga. Tavaliselt tehakse kõhu eesseina punktsioon tavalise õhukese nõelaga, millel on südamik või Veressi nõel, mööda vasaku sirglihase välisserva naba tasemel, samuti Kalki punktides.

Hõlbustab kõhupressiga patsientidel meelevaldse pinge punktsiooni. Kõhuseina kihid ületatakse nõelaga järk-järgult, tõmblevate liigutustega. Nõela tungimine läbi viimase takistuse – põiki sidekirme ja parietaalse kõhukelme – on tuntav langusena. Pärast mandriini eemaldamist peaksite veenduma, et nõela kaudu ei voola verd. Soovitav on sisestada kõhuõõnde 3-5 ml novokaiini lahust. Lahuse vaba voolamine õõnsusse ja pöördvoolu puudumine pärast süstla lahtiühendamist näitab nõela õiget asendit. Gaaside intrakavitaarse süstimise aparaadi abil süstitakse kõhuõõnde 300-500 cm3, harvem 800 cm3 hapnikku. Gaas liigub vabas kõhuõõnes sõltuvalt patsiendi keha asendist. Röntgenuuring tehakse tund pärast pneumoperitoneumi paigaldamist. Vertikaalses asendis levib gaas diafragma alla. Gaasikihi taustal on selgelt näha diafragma asendi ja patoloogilise moodustumise iseärasused, nende topograafiline seos kõhuõõne külgnevate organitega.

Arvatakse, et laparotsenteesi ajal soole juhuslikul nõelatorgel ei ole reeglina surmavaid tagajärgi. Uuringu tulemused kõhuõõne perkutaanse punktsiooni ohuastme eksperimendis: 1 mm läbimõõduga soole punktsioon suleti 1-2 minuti pärast.

Üks neist kõhu punktsiooni modifikatsioonid on kateetri "kobamise" meetod, mille pakkus 1926. aastal välja N. Neuhof J., Cohen ja mida kasutati laialdaselt järgnevatel aastatel. Kohaliku tuimestuse all 0,25% novokaiini lahusega torgatakse kõhuseina troakaariga läbi, mille kaudu sisestatakse kateeter kõhuõõnde. Kateetri suuna muutmise ja perioodilise vedeliku kõhuõõnde aspireerimisega tehakse kindlaks vere olemasolu kõhuõõnes. Sarnast meetodit kasutasime 40 lapse puhul. Neist 27-st leiti verd, mis oli aluseks edasisele laparotoomiale.

Sellel viisil, diagnostiline intraabdominaalne punktsioon See on näidustatud kõigil raskesti diagnoositavatel juhtudel ja ennekõike kombineeritud ja kaasnevate vigastustega lastel, eriti segaduses või teadvuseta patsientidel, mis väldib tõsiseid diagnostilisi ja taktikalisi vigu.

Endoskoopia. Üks kaasaegsemaid otsese endoskoopilise uurimise meetodeid on laparoskoopia. Esimest korda viis kõhuõõneorganite uuringu läbi Venemaa sünnitusarst-günekoloog Dmitri Ott 1901. aastal. Järgnevatel aastatel ilmus märkimisväärne hulk töid uurimismeetodite väljatöötamise, näidustuste ja vastunäidustuste küsimuste kohta, sh. samuti laparoskoopias kasutatavate erinevate optiliste seadmete täiustamise kohta.

Siiski taotluse kohta laparoskoopia kinnise kõhuvigastusega, seni on teateid vähe. Isegi laparoskoopia teemadele pühendatud A. M. Aminovi (1948), H. Kalki, V. Brfihli (1951), I. Wittmanni (1966) suurtes monograafiates pole viiteid selle meetodi kasutamise kohta suletud kõhuõõne puhul. trauma.

Samas vähestes töötab pühendatud laparoskoopia kasutamisele kinnise kõhutrauma korral, seni pole selle näidustuste osas üksmeelt leitud. Niisiis, R. X. Vasiliev (1968) S. J. Zoecler (1958) peab seda näidatuks kõigil ebaselgetel juhtudel, samas kui G. N. Tsybulyak (1966), J. E. Hamilton (1942) ja teised kirurgid näitavad oma tähelepanekute põhjal, et laparoskoopia ei saa asendada laparotoomiat. seetõttu ei ole selle meetodi kasutamine kõhuorganite suletud vigastuste korral asjakohane.

1968. aastal teos V. K. Kalnberz ja B. A. Freidus pühendatud laparoskoopiale kõhu ja kõhuorganite suletud traumade korral, milles autorid võrdlesid laparoskoopilisi ja sektsioonilisi andmeid. Autorid kirjutavad, et laparoskoopia käigus on hästi võimalik uurida maksa ülemise ja alumise pinna esiosa, mao eesmist pinda, suuremat omentumit, soolesilmuseid, põie eesmist pinda ja selle põhja. . 94,1% vaatlustest õnnestus neil tuvastada muutusi kahjustatud kõhuorganites. Laparoskoopia käigus oli raske uurida mittesuurenenud põrna ja maksa hilum.

Mõned elundid asuvad retroperitoneaalselt, isegi väga põhjalikul uurimisel ei ole laparoskoopiga näha (näiteks kõhunääre, kaksteistsõrmiksool), kuid mitmete laparoskoopia käigus leitud kaudsete tunnuste (rasvanekroosi laigud, retroperitoneaalne emfüseem) järgi on nende organite kahjustused. saab diagnoosida (Deryabin E. Ya., 1963).

N.L.Kuštši, A.D.Timtšenko, G.A. Sokova (1972, 1973), laparoskoopia in intraabdominaalsete vigastuste diagnoosimine omandab erilise väärtuse, kuna seda on lihtne teostada ja sel juhul saadud teave on väga väärtuslik. Sama arvamust jagab G. A. Bairov (1975).

Kirjanduse andmed näitavad, et laparoskoopia abivahendina Kõhuõõne organite vigastuste diagnoosimise meetod kinnise kõhu vigastusega on sellel teatud väärtus, eriti kombineeritud vigastuse korral, kui diagnoosimine on väga raske. Laparoskoopia kasutamise ainsaks vastunäidustuseks lastel on lapse üliraske seisund, kõhusisesest verejooksust tingitud šoki või kollapsi selgelt väljendunud pilt.

B.S. sõlmeline

Mitteoperatiivsed kirurgilised manipulatsioonid, mis hõlmavad õõnesorganite sondeerimist looduslike avade kaudu, õõnsuste ja liigeste punktsioone, on omandanud kirurgias erilise tähtsuse, kuigi neid kasutatakse laialdaselt teistes kliinilistes valdkondades. Seetõttu on teadmised ja oskus neid manipulatsioone teha mis tahes eriala arstile, eriti üldarstile.

10.1. PÕIE KATETERISEERIMINE

Kuseteede funktsionaalse seisundi jälgimiseks tehakse enne operatsiooni põie kateteriseerimine. Kateteriseerimiseks on vajalik steriilne kummikateeter, kaks steriilset pintsetti, steriilne vaseliiniõli, vatipallid, furatsiliini lahus 1:5000 või 2% boorhappe lahus. Kõik see asetatakse steriilsele alusele. Käed pestakse voolava vee ja seebiga ning töödeldakse alkoholiga 3 minutit.

Kusepõie kateteriseerimine naistel

Ravige käsi.

Pange mask.

Asetage steriilselt pintsettidega laualt 4 palli, pintsetid, salvrätikud steriilsele alusele.

Sulgege laud.

Võtke bixist steriilne kateeter steriilsete tööpintsettidega. Asetage see töölauale steriilsele alusele.

Niisutage steriilseid palle steriilse furatsiliiniga steriilsete pintsettidega, valades pallid viaalist peale.

Töötle kateetrit vaseliiniga.

Pange kindad kätte.

Asetage patsient selili, painutage põlvi, sirutage jalad laiali.

Pane haige laeva alla ja õliriie.

Eraldage vasaku käe I ja II sõrmedega suured ja väikesed häbememokad, paljastades ureetra avause.

Võtke pintsettidega steriilselt laualt pall, töödelge ureetra välist avamist furatsiliiniga. Viska kasutatud pallid anumasse.

Võtke kateeter pintsettidega steriilselt aluselt ja sisestage 3–5 cm võrra ureetrasse, langetage välimine ots anumasse.

Eemaldage kateeter kusitist, kui eritunud uriini kogus väheneb, nii et järelejäänud uriin loputab kusiti.

Kusepõie kateteriseerimine meestel

Patsient asetatakse selili, jalad on puusa- ja põlveliigestest kõverdatud. Patsiendi jalgade vahele asetatakse anum või kandik uriini kogumiseks. Peenise pea ja ureetra välisava piirkond pühitakse hoolikalt antiseptilise lahusega palliga. Pintsettidega võetakse nokast 2-3 cm kauguselt kateeter ja määritakse vaseliiniõliga. Vasaku käega, III ja IV sõrme vahelt, võtavad nad peenise emakakaela piirkonnast ning I ja II sõrmega suruvad ureetra välist avaust. Kateeter sisestatakse pintsettidega kusiti välisavasse ja pintsette liigutades viiakse kateeter järk-järgult edasi. Kateetri liigutamisel ureetra istmilises osas on võimalik kerge takistustunne. Uriini ilmumine kateetrist näitab, et see on põies. Kui uriin eritub, märgitakse selle värvus, läbipaistvus, kogus.

Pehme kateetriga uriini eemaldamise ebaõnnestumise korral kasutatakse põie kateteriseerimist metallkateetriga, mis nõuab ureetra kahjustamise ohu tõttu teatud oskusi.

10.2. maoloputus

Mao kateteriseerimine õhukese sondiga

Mao sondi paigaldamine on vajalik maoloputuseks ja maosisu aspiratsiooni vältimiseks operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil. Manipuleerimine toimub järgmiselt. Õhukese sondi ots määritakse vaseliiniõliga, sisestatakse ninakäigu kaudu neelusse, sundides patsienti neelama ja sond liigub veidi mööda söögitoru edasi. Sondi esimese märgini (50 cm) jõudes asub sondi ots mao südames. Täis kõhuga hakkab selle sisu koheselt sondist välja paistma, mis vabalt vaagnasse voolab. Sond viiakse edasi makku teise märgini (sondi ots on antrumis) ja kinnitatakse plaastriribaga nina tagaküljele ja küljele.

Maoloputus paksu sondiga

Varustus: paks maosont, kummist toru, lehter mahuga 1 liiter, ämber pesuvee jaoks, ämber puhta veega toatemperatuuril 10-12 liitrit, keelehoidja, metallist sõrmeots, kummikindad, õlilapp põll.

Pange maoloputussüsteem kokku.

Pange endale ja patsiendile põlled ette, istutage patsient toolile, pange käed tooli seljatoe taha ja kinnitage need rätiku või linaga.

Seisake patsiendi selja taga või küljel.

Asetage vasaku käe teine ​​sõrm metallotsaga või suu laiendajaga patsiendi purihammaste vahele, võtke pea veidi tagasi.

Parema käega pange veega niisutatud sondi pime ots keelejuurele, kutsuge patsient neelama ja hingake sügavalt läbi nina.

Niipea, kui patsient teeb neelamisliigutuse, viige sond söögitorusse (seda tuleb teha aeglaselt, kuna kiire sisestamine võib viia sondi väändumiseni).

Peate meeles pidama: kui sondi sisestamisel hakkab patsient köhima, lämbuma ja tema nägu muutub tsüanootiliseks, tuleb sond kohe eemaldada, sest see on sattunud hingetorusse või kõri, mitte söögitorusse.

Viige sond soovitud märgini, lõpetage selle edasine sisestamine, ühendage lehter ja langetage see patsiendi põlvede tasemele. Maosisu hakkab sellest välja paistma, mis näitab sondi õiget asendit.

Hoidke lehtrit põlve kõrgusel veidi kaldu ja valage sinna vett.

Tõstke lehtrit aeglaselt üles ja niipea, kui veetase jõuab lehtri suudmesse, langetage see algsest asendist allapoole, samal ajal kui sisestatav veekogus peaks olema võrdne väljatõmmatava veekogusega.

Valage lehtri sisu kaussi.

Korrake protseduuri 8-10 korda kuni puhta pesuvee saamiseni.

Peate meeles pidama: teadvuseta patsiendi maoloputus, kui puudub köha ja kõri refleks, tehakse alles pärast hingetoru esialgset intubatsiooni.

10.3. PUHASTAMINE KLIIST

Näidustused puhastava klistiiri jaoks.

Seedeelundite, vaagnaelundite röntgenuuringute ettevalmistamisel.

Käärsoole endoskoopilisteks uuringuteks valmistumisel.

Kõhukinnisusega, enne operatsioone, enne sünnitust, mürgistusega, enne meditsiinilise klistiiri seadmist.

Vastunäidustused.

Verejooks seedetraktist.

Ägedad põletikulised või haavandilised protsessid käärsooles ja pärakus.

Pahaloomulised kasvajad pärasooles.

Esimesed päevad pärast seedetrakti organite operatsiooni.

Praod pärakus või pärasoole prolaps. Järjestus.

Valage Esmarchi kruusi 1-1,5 liitrit toatemperatuuril vett.

Avage kummitoru klapp ja täitke see veega, sulgege klapp.

Riputage kruus restile, määrige ots vaseliiniga.

Asetage patsient diivanile vasakule küljele, samal ajal kui jalad peaksid olema põlvedest kõverdatud ja veidi kõhtu viinud.

Sirutage tuharad käe esimese ja teise sõrmega laiali ning parema käega sisestage ots pärakusse, liigutades seda pärasoolde, esmalt naba suunas 3-4 cm ja seejärel paralleelselt selgrooga 8- 10 cm.

Avage klapp; vesi hakkab soolde voolama.

Pärast vee sisestamist soolde sulgege klapp ja eemaldage ots.

10.4. sifooni klistiir

Varustus: kaks jämedat maosonti pikkusega 1 m, läbimõõduga 10 mm, lehter mahutavusega 1 liiter, 10-12 liitrit toatemperatuuril vett, ämber pesuvee jaoks, õliriie, põll, vaseliin.

Näidustused.

Puhastava klistiiri ja lahtistite võtmise mõju puudumine.

Vajadus eemaldada soolestikust mürgised ained, mis on suu kaudu sattunud.

Soolesulguse kahtlus. Järjestus.

Asetage patsient samamoodi nagu puhastava klistiiriga.

Määrige sondi pime ots 30-40 cm ulatuses vaseliiniga.

Sirutage patsiendi tuharad välja ja sisestage sondi pime ots pärasoolde.

Ühendage lehter.

Valage viimane osa loputusveest välja ja eemaldage aeglaselt sond.

10.5. MEDITSIINILINE KRISMI

lahtistav klistiirõli klistiir

Varustus: pirnikujuline õhupall või Janeti süstal, õhutustoru, vaseliin, 100-200 ml taimeõli, kuumutatud temperatuurini 37-38 ° C. Järjestus.

Hoiatage patsienti, et ta ei tõuseks enne klistiirijärgset hommikut.

Koguge õli pirnikujulisse pudelisse.

Määrige gaasi väljalasketoru vaseliiniga.

Asetage patsient vasakule küljele, jalad on kõverdatud ja viidud kõhtu.

Sirutage tuharad laiali, sisestage gaasi väljalasketoru 15-20 cm võrra pärasoolde.

Ühendage pirnikujuline pudel ja süstige aeglaselt õli.

Eemaldage gaasi väljalasketoru ja asetage see desinfitseerimisvahendisse. lahusega ja loputage anum seebiga.

Hüpertooniline klistiir

Varustus: sama mis õliklistiiriga + 10% naatriumkloriidi lahus 50-100 ml, 20-30% magneesiumsulfaadi lahus.

Vastunäidustused.

Ägedad põletikulised ja haavandilised protsessid käärsoole alumistes osades, lõhed pärakus.

Toimingute jada on sarnane lahtistava klistiiri seadmise järjestusele.

Gaasitoru

Eesmärk: kõhupuhitusega. Järjestus.

Asetage patsient selili, asetades tema alla õliriie.

Asetage anum jalgade vahele (anumas on veidi vett).

Määrige toru ümar ots vaseliiniga.

Toru sondi 20-30 cm ulatuses pärasoolde (langetage sondi välimine ots anumasse, sest läbi selle võib väljuda ka väljaheide).

Ühe tunni pärast eemaldage toru ettevaatlikult ja pühkige pärak salvrätikuga.

10.6. KÕHUPUNKTSIOON

Operatsiooni eesmärk: astsiidivedeliku evakueerimine kõhuõõne vesitõve korral.

Metoodika: Punktsioon tehakse piki kõhu keskjoont. Torkepunkt valitakse naba ja pubi vahelise vahemaa keskelt. Esmalt tuleb põis tühjendada. Patsient istub operatsiooni- või tualettlauale. Operatsioonivälja töödeldakse alkoholi ja joodiga. Nahk ja kõhuseina sügavad kihid anesteseeritakse 0,5% novokaiini lahusega. Nahk torkekohas lõigatakse skalpelli otsaga sisse. Torke tehakse troakaariga. Kirurg võtab instrumendi paremasse kätte, nihutab naha vasakuga ja asetab trokaari kõhu pinnaga risti, läbistab kõhuseina, eemaldab stileti ja suunab vedelikujoa vaagnasse. Vältimaks intraperitoneaalse rõhu kiiret langust vedeliku ekstraheerimisel, mis võib viia kollapsini, suletakse perioodiliselt trokaari välimine ava. Lisaks tõmbab assistent rätikuga kõhtu, kuna astsiidivedelik välja voolab.

10.7. LAPAROTSENTEES

Laparotsentees on kõhukelme punktsioon drenaažitoru sisestamisega õõnsusse. Punktsiooni teeb arst (joon. 10-1).

Riis. 10-1. laparotsenteesi tehnika.

1 - kõhuseina pehmete kudede läbinud ligatuur; 2 - kõhuõõnde sisestatud troakaar

Näidustused: astsiit, peritoniit, intraabdominaalne verejooks, pneumoperitoneum.

Vastunäidustused: koagulopaatia, trombotsütopeenia, soolesulgus, rasedus, naha ja kõhuseina pehmete kudede põletik.

Seadmed ja tööriistad: troakaar 3-4 mm läbimõõduga kõhuseina torkamiseks terava mandriiniga, kuni 1 m pikkune drenaažikummist toru, klamber, süstal mahuga 5-10 ml, 0,25% novokaiini lahus, anum astsiidivedeliku, steriilsete torude, sidemete, steriilsete vatitupsude, steriilsete pintsettide, steriilse õmblusmaterjaliga nahanõelte, skalpelli, kleepplaastri kogumiseks.

Metoodika: arst ja teda abistav õde panid pähe mütsid ja maskid. Käsi töödeldakse nagu enne kirurgilist operatsiooni, pannakse kätte steriilsed kummikindad. On vaja tagada troakaari, toru ja kõigi nahaga kokkupuutuvate instrumentide täielik steriilsus. Punktsioon tehakse hommikul tühja kõhuga raviruumis või riietusruumis. Patsient tühjendab soolestikku, põit. Patsiendi asend istub, raskes seisundis lamab paremal küljel. Premedikatsioonina manustatakse 30 minutit enne uuringut subkutaanselt 1 ml promedooli 2% lahust ja 1 ml 0,1% atropiini lahust.

Kõhuseina punktsioon tehakse piki kõhu keskjoont naba ja häbemeluu vahemaa keskel või piki sirglihase serva (enne punktsiooni tuleb veenduda, et seal on vaba vedelik kõhuõõnes). Pärast punktsioonikoha desinfitseerimist tehakse kõhu eesseina, parietaalse kõhukelme infiltratsioonianesteesia. Kõhuõõneorganite kahjustuste vältimiseks on soovitav kõhuseina aponeuroosi välgutada jämeda ligatuuriga, mille kaudu venitada pehmeid kudesid ning tekitada kõhuseina ja selle all olevate organite vahele vaba ruum. Vasaku käega nihutatakse torkekoha nahk ja parema käega sisestatakse troakaar. Mõnel juhul tehakse enne trokaari sisseviimist skalpelliga väike nahalõige. Pärast trokaari tungimist kõhuõõnde eemaldatakse mandriin ja vedelik hakkab vabalt voolama. Nad võtavad analüüsimiseks paar milliliitrit vedelikku ja teevad määrded, seejärel pannakse trokaari külge kummist toru ja vedelik voolab vaagnasse. Vedelik tuleb aeglaselt vabastada (1 liiter 5 minuti jooksul), selleks kinnitatakse kummitorule perioodiliselt klamber. Kui vedelik hakkab aeglaselt välja voolama, nihutatakse patsient veidi vasakule küljele. Kui vedeliku eraldumine on peatunud trokaari sisemise ava sulgemise tõttu soolestiku aasaga, tuleb ettevaatlikult vajutada kõhuseinale, samal ajal kui sool nihkub ja vedelikuvool taastub. kollaps. Selle tüsistuse vältimiseks pingutab assistent vedeliku eemaldamise ajal kõhtu tihedalt laia rätikuga. Pärast vedeliku eemaldamist eemaldatakse troakaar, punktsioonikohas kantakse nahale õmblused (või suletakse tihedalt steriilse kleooliga tampooniga), kantakse surveaseptiline side, kõhule asetatakse jääkott ja on ette nähtud range pastellrežiim. Pärast punktsiooni on vaja jätkata patsiendi jälgimist, et varakult avastada võimalikke tüsistusi. Tüsistused.

Kõhuseina flegmon aseptika ja antisepsise reeglite rikkumise tõttu.

Kõhuseina veresoonte kahjustus koos kõhuseina hematoomide moodustumisega või kõhuõõne verejooksuga.

Kõhuseina subkutaanne emfüseem, mis on tingitud õhu tungimisest seina läbi punktsiooni.

Kõhuõõne organite kahjustus.

Vedeliku vabanemine kõhuõõnest läbi torkeava, mis on seotud haava ja kõhuõõnde imbumise ohuga.

10.8. pleura punktsioon

Näidustused. Tervel inimesel on pleuraõõnes kuni 50 ml vedelikku. Kopsu- ja pleurahaiguste korral võib pleura vahele koguneda põletikuline või ödeemne vedelik, mis raskendab patsiendi seisundit ja eemaldatakse pleura punktsiooni käigus. Kui pleuraõõnes on väike kogus vedelikku, antakse patsiendile diagnostika

punktsioon, et teha kindlaks kogunenud vedeliku olemus ja patoloogiliste rakkude olemasolu selles. Diagnoosi selgitamiseks, samuti pleuraõõnest vedela sisu eemaldamiseks tehakse pleura punktsioon (punktsioon). Terapeutilistel eesmärkidel on pleura punktsioon näidustatud eksudatiivse ja mädase pleuriidi, hemotoraksi korral.

Seadmed ja tööriistad. Selliseks punktsiooniks kasutatakse 20 ml süstalt ja 7-10 cm pikkust, 1-1,2 mm läbimõõduga teravalt kaldus otsaga nõela, mis ühendatakse süstlaga läbi kummitoru. Ühendustoru külge kinnitatakse spetsiaalne klamber, et õhk ei satuks punktsiooni ajal pleuraõõnde. Laboratoorsete uuringute jaoks on vaja 2-3 katseklaasi. Lisaks valmistatakse ette klaasslaidid; jood, alkohol; kolloodium, steriilne salv tampoonidega, vatitupsud, pintsetid; ammoniaak, kordiamiin nõrkade patsientide minestamise korral.

Metoodika. Punktsiooni teeb arst (joon. 10-2). Patsient istub tooli kõrval, näoga tooli seljatoe poole. Selja servale asetatakse padi, millele patsient toetub küünarnukist kõverdatud kätega.Pead saab kergelt ette kallutada või kätele langetada. Pagasiruum on kergelt kallutatud punktsiooni külje vastasküljele. Mõnikord pakuvad nad patsiendil käed rinnal risti või panevad käe peas oleva punktsiooni küljele, vastasõlale. Vedeliku eemaldamiseks pleuraõõnest tehakse punktsioon kaheksandas roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaarjoont ja õhu eemaldamiseks - teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont. Vaba efusiooni korral pleurakotis tehakse punktsioon õõnsuse madalaimas punktis või allpool füüsilise ja radioloogilise uuringuga kindlaks tehtud vedeliku taset. Pleura torgatakse tavaliselt löökpillide tuhmumise keskpunktis, sagedamini seitsmendas või kaheksandas roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaar- või abaluujoont. Steriliseerige nahk ettevaatlikult etüülalkoholi, joodilahusega. Torke tehakse vastavalt

ribi ülemine serv, mis hoiab ära roietevaheliste veresoonte ja närvide kahjustamise. Esiteks tehakse lokaalanesteesia novokaiini lahusega, mille õde tõmbab ühekordselt kasutatavasse süstlasse. Pärast pehmete kudede lokaalanesteesiat läbistatakse rinnakelme, mida tunneb nõela "tõrke" tunne. Sel hetkel paneb õde kokku süsteemi, mis koosneb kahest kraanist, millest üks on ühendatud süstlaga ja teine ​​Bobrovi aparaadiga. Pärast pleura punktsiooni imetakse pleuraõõne sisu süstlasse. Õde lülitab adapteri nii, et

Riis. 10-2. Pleura punktsioon

et süstalt nõelaga ühendav ventiil sulgub ja klapp avaneb Bobrovi aparaadini viivasse torusse, kus süstlast vedelik välja lastakse. Seda protseduuri korratakse mitu korda. Samal ajal loeb õde arsti käsul pulssi ja hingamissagedust, mõõdab vererõhku.

Pleura punktsiooni lõpus annab õde arstile alkoholiga niisutatud vati, et desinfitseerida punktsioonikoht. Seejärel rakendab ta steriilse salvrätiku, kinnitades selle kleeplindi ribaga. Pärast protseduuri lõppu transporditakse patsient toolil palatisse ning valveõde jälgib ööpäeva jooksul patsiendi seisundit, sealhulgas sideme seisukorda.

Pärast punktsiooni saadetakse pleura sisu spetsiaalselt märgistatud katseklaasis või Petri tassis kohe laborisse.

Pleuravedelik saadetakse analüüsimiseks steriilsetes katseklaasides, kus on märgitud patsiendi nimi ja uuringu eesmärk. Kui vedelik koguneb pleuraõõnde, võite kasutada Poteni aparaati (pleuroaspiraatorit). Seade on 0,5–2-liitrine klaasanum, mille peal paiknev anuma kaela katab kummikork. Korgist läbib metalltoru, mis on väljastpoolt jagatud 2 põlveks, mis on suletud kraanidega. Ühte küünarnukki kasutatakse anumast õhu imemiseks ja selles negatiivse rõhu tekitamiseks. Teine põlv on kummist toruga ühendatud pleuraõõnes asuva nõelaga. Mõnikord sisestatakse pleuroaspiraatori pistikusse 2 klaastoru - lühike ühendatakse pumbaga läbi kummitoru ja pikem on ühendatud nõelale pandud kummist toruga.

Pleura punktsiooni tunnused pneumotooraksi korral. Lisaks vedeliku aspiratsioonile võib spontaanse pneumotooraksi erakorraliste näidustuste korral olla vajalik pleuraõõne punktsioon. Veel kord tuleb rõhutada, et kopsukelme punktsioon pneumotooraksiga tuleb läbi viia teises või kolmandas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont. Protseduuri tehnika ei erine ülalkirjeldatust. Mittevalvulaarse pneumotooraksi korral imetakse õhk pleuraõõnest välja süstla või pleuroaspiraatoriga (ettevaatlikult). Valvulaarse pneumotooraksi korral siseneb õhk inspiratsiooni ajal pidevalt pleuraõõnde ja tagasivoolu ei toimu, seetõttu ei kinnita nad pärast punktsiooni toru kinni, vaid jätavad õhu äravoolu ja transpordivad patsiendi kiiresti kirurgiaosakonda.

10.9. PLEURAÕÕNE roietevaheline drenaaž

BYULAUS

Näidustused. Krooniline pleura empüeem. Anesteesia. Kohalik anesteesia.

manipuleerimise tehnika. Enne operatsiooni tehakse pleura diagnostiline punktsioon. Drenaažiks ettenähtud kohta tehakse 1–2 cm pikkune nahalõige piki roietevahet Selle sisselõike kaudu sisestatakse 0,6–0,8 cm läbimõõduga trokaar pöördliigutustega läbi roietevahelise ruumi pehmete kudede Trokaar Stilett eemaldatakse ja trokaaritoru luumenisse sisestatakse polüetüleenpuu -

suruge vastav läbimõõt 2-3 cm sügavusele Drenaaži välimine ots suletakse Kocheri klambriga. Drenaaž fikseeritakse vasaku käega ja parema käega eemaldatakse trokaaritoru pleuraõõnest. Seejärel rakendatakse nahapinna lähedal polüetüleenist drenaažile teine ​​Kocheri klamber. Eemaldage esimene Kocheri klamber ja eemaldage troakaaritoru. Drenaažitoru kinnitatakse nahale sidemega (või parem õmblusligatuuriga) ja seotakse patsiga ümber keha. Drenaaži vaba ots on klaaskanüüliga ühendatud umbes 1 m pikkuse polüetüleentoruga.

Pleuraõõnest mäda väljavoolu tekitamiseks sukeldatakse polüetüleentoru ots desinfitseeriva lahusega anumasse, mis on paigaldatud patsiendi rindkere taseme alla. Lisaks sellele, et vältida õhu või vedeliku imemist veresoonest patsiendi pleuraõõnde sissehingamise ajal, asetatakse toru otsa kummikindast sõrm, mis on otsast lahti lõigatud.

Alarõhu tekitamiseks pleuraõõnes, sirgendamaks lihtsat ja usaldusväärsemat mäda väljavoolu, võib kasutada 3 pudeli süsteemist koosnevat Perthes-Garterti aparaati (joonis 10-3).

Varem on kogu torude süsteem täidetud mingi antiseptilise lahusega. Toru vaba ots lastakse desinfitseerimislahusega anumasse. Praegu kasutatakse pleuraõõnest aktiivseks aspireerimiseks tööstusrajatisi, mis loovad 20 mm Hg vaakumi. Kahjuks on nende kasutamine majanduslikult otstarbekas vaid suurtes üldhaiglates.

Riis. 10-3. Pleuraõõne sisu äravool ja aspiratsioon

10.10. ÕONNIDE JA FISTULIDE SONDERIMINE

Õõnsuste ja fistulite sondeerimine on lihtsaim uurimismeetod, mida saab kasutada ambulatoorselt. Sondide abil saate määrata õõnsuse suuruse ja sisu, suuna ja ulatuse

fistuloosne läbipääs, võõrkehade olemasolu neis. Sondid steriliseeritakse vastavalt aseptika reeglitele. Sond on eelnevalt modelleeritud vastavalt uuritava õõnsuse või kanali kavandatavale kujule. Patsient asetatakse sondeerimiseks sobivasse asendisse, mille määrab fistuli kulg. Kõige sagedamini sondeeritakse fistuloosid päraku, koksiluuni ja operatsioonijärgsetes haavades. Sond võetakse kolme sõrmega (pöial, nimetis ja keskmine) ja sisestatakse fistulaalse trakti välisesse avasse. Juhtige sond ettevaatlikult, ilma vägivallata, aeglaselt läbi kanali. Kui on takistus, püütakse kindlaks teha selle põhjus. Kui põhjuseks on võõrkeha, siis viimase määrab tahke keha tunne ja koputamisel metalliheli. Kumera kanali korral saab sondi eemaldada ja ümber kujundada vastavalt kavandatud kanali kujule. Seda meetodit saab kombineerida värvainete (metüleensinine) ja radioloogiliste ainete (veeslahustuvate kontrastainete) kasutuselevõtuga, mis suurendab uuringu teabesisaldust. Sondide abil saab läbi viia ka erinevaid meditsiinilisi protseduure: tampoonide ja dreenide sisseviimist erinevate ravimitega fistuloossetesse käikudesse ja õõnsustesse.

Sondid- instrumendid, mis on ette nähtud õõnsuse ja selle sisu, samuti inimkeha kanalite, läbipääsude uurimiseks, nii looduslikud kui ka patoloogilise protsessi tulemusena tekkinud. Vardaid kasutatakse ka lõikejuhistena ja laiendajatena.

Sondide konstruktsioon, kuju ja valmistamise materjal sõltuvad nende otstarbest. Sondimiseks valmistatakse sondid kergesti painduvast metallist, sondid-juhid painduvast ja tavalise kõvadusega metallist ning õõnsuste sisu uurimiseks - kummist. Kirurgias kasutatakse kõhu- ja soontega sonde. Kõhtsond (joonis 10-4) on ümmargune, kergesti painutav metallvarras, 15-20 cm pikkune ja 2-3 mm paksune, mille ühes või mõlemas otsas on nuiakujuline paksenemine. Kui nuiakujuline paksenemine on ainult ühes otsas, siis teine ​​ots lõpeb kas käepidemena täitva plaadiga või aasaga, mille külge seotakse kummist äravoolutoruga niit. Sellist sondi kasutatakse äravoolu läbiviimiseks õiges suunas.

Otolaryngoloogias kasutatakse nööpsonde, mille käepide asub varda suhtes erineva nurga all; günekoloogias - pikad, kergesti painduvad, metallist, nööbikujulised sondid niite ja numbritega ja ilma. Soonega sond (joonis 10-5) on painutusmetallist valmistatud soonega painutatud metallplaat, mille pikkus on 15-20 cm ja laius 3-4 mm.

Sondi üks ots on ümardatud ja teise külge on kinnitatud metallplaat, mille keskel on sälk. Plaat toimib käepidemena ja lisaks kasutatakse keele kinnitamiseks ja kaitsmiseks selle frenulumi sisselõike ajal. Soonega sondi kasutatakse ka lõikeinstrumendi juhina, kui lõigatakse operatsiooni ajal kitsaid, piiravaid rõngaid, näiteks fimoosi, kägistunud songa, soolesulguse jms korral. Rõngas lõigatakse mööda sondi soont, mis on sisestatud sondi alla. ring. See kaitseb lõikamise eest

Riis. 10-4. Nupu sond

Riis. 10-5. Soonega sond

instrument, mis ümbritseb pehmeid kudesid. Mööda soonega sondi soont tükeldatakse ka fistulaarsed käigud. Samadel eesmärkidel kasutatakse soonega Kocheri sondi (joonis 10-6) - metallist jäika ümarate servadega plaati. Kolmandik sondist on ovaalne, kergelt nõgus plaat, mille nõgusal küljel on kolm pikisuunalist soont. Sondi kitsenevas otsas on auk, kuhu on keermestatud ligatuuri niit. Ülejäänud kaks kolmandikku sondist on hõivatud laiema plaadiga, mis toimib käepidemena. Kocheri sondi kasutatakse ka kudede (lihased, fastsiad) nüri eraldamiseks ja nende kihtide kaupa dissektsiooniks kilpnäärme operatsioonide, apendektoomia jms ajal.

Riis. 10-6. Soonega Kocheri sond

Silmapraktikas kasutatakse pisarajuhade jaoks peamiselt laiendajatena õhukesi silindrilisi karvaseid kahepoolseid sonde, mille keskele on kasutusmugavuse huvides joodetud õhuke metallplaat (joon. 10-7). Samu sonde kasutatakse ka süljekanalite sondeerimiseks.

Riis. 10-7. silmasond

10.11. punktsioonLIIGESED

Näidustused. Liigese punktsiooni kasutatakse diagnostilistel ja ravieesmärkidel selles sisalduva sisu (efusioon, veri) olemuse kindlaksmääramiseks, selle sisu eemaldamiseks liigeseõõnest ja antiseptiliste lahuste või

antibiootikumid. Torkamiseks kasutatakse jämeda nõelaga varustatud 10-20-grammist süstalt, harvem kasutatakse õhukest trokaarit (põlveliigese jaoks). Enne liigese punktsiooni valmistatakse ette instrumendid, kirurgi käed ja operatsiooniväli, nagu iga kirurgilise sekkumise jaoks.

Anesteesia - kohalik novokaiini anesteesia. Liigese punktsiooni tegemiseks on soovitatav enne nõela torkimist liigutada nahka selles kohas sõrmega küljele. Sellega saavutatakse haavakanali (kus nõel läbis) kõverus pärast nõela eemaldamist ja naha paika panemist. Selline haavakanali kõverus ei lase pärast nõela eemaldamist liigese sisu välja voolata. Nõela liigutatakse aeglaselt edasi, kuni ilmub tunne, mis viitab liigesekapsli punktsioonile. Pärast operatsiooni lõppu eemaldatakse nõel kiiresti ja torkekoht suletakse kolloodiumi või kipsiga. Jäse tuleb immobiliseerida kipsi või lahasega.

10.11.1. ÜLEMISJÄSEME LIIGESTE PUNKTSIOON

Õla punktsioon

Näidustuse korral võib õlaliigese punktsiooni teha nii esipinnalt kui ka tagant. Liigese eestpoolt läbitorkamiseks tuntakse abaluu korakoidset protsessi ja tehakse punktsioon otse selle alla. Nõel on nihutatud tahapoole, korakoidse protsessi ja õlavarreluu pea vahele, 3-4 cm sügavusele. m. supraspinatus. Nõel juhitakse ettepoole korakoidprotsessi suunas 4-5 cm sügavusele (joon. 10-8 a).

Riis. 10-8.Õla (a), küünarnuki (b) ja randme (c) liigeste punktsioon

Küünarnuki punktsioon

Käsi on küünarliigest täisnurga all painutatud. Nõel süstitakse tagant külgserva vahele olecranon ja alumine serv epicondilis lateralis humeri, otse raadiuse pea kohal. Liigese ülemine inversioon torgatakse olecranoni tipu kohal, liigutades nõela alla ja edasi. Liigese punktsiooni piki olekranoni mediaalset serva ei kasutata, kuna on oht kahjustada ulnaarnärvi (vt joon. 10-8 b).

Randmeliigese punktsioon

Kuna liigesekapsel peopesa pinnast on nahast eraldatud kahe kihi painutajakõõlustega, on dorsaaltala pind paremini ligipääsetav koht punktsiooniks. Süstimine tehakse liigesepiirkonna tagapinnale raadiuse ja küünarluu stüloidseid protsesse ühendava joone lõikepunktis teise kämblaluu ​​jätkuks oleva joonega, mis vastab kõõluste vahele. m. extensor policis longus et m. sirutajakõõluse indikaator(vt. joon. 10-8 c).

10.11.2. ALAJÄSEME LIIGESTE PUNKTSIOON

Põlveliigese punktsioon

Näidustused: hemartroos, intraartikulaarsed luumurrud.

Tehnika. Töötle nahka alkoholi ja joodiga. Patella välisküljelt tuimestatakse nahk 0,5% novokaiini lahusega. Nõel suunatakse paralleelselt põlvekedra tagumise pinnaga ja tungitakse liigesesse. Süstal eemaldab liigesest vere. Intraartikulaarsete luumurdude korral süstitakse pärast vere eemaldamist liigesesse 20 ml 1% novokaiini lahust, et anesteseerida luumurru koht (joon. 10-9).

Riis. 10-9. Põlveliigese punktsioon

Põlveliigese ülemise inversiooni punktsioon tehakse kõige sagedamini põlvekedra aluse külgmises servas. Nõel lükatakse reie teljega risti nelipealihase kõõluse alla 3-5 cm sügavusele.Sellest punktist on võimalik ka põlveliigese punktsioon. Sellisel juhul suunatakse nõel alla ja sissepoole põlvekedra tagumise pinna ja reieluu epifüüsi eesmise pinna vahel.

Tehnikale ja aseptikale vastavaid tüsistusi ei täheldata.

Puusaliigese punktsioon

Puusaliigese punktsiooni saab teha esi- ja külgpinnalt. Sissepritsepunkti määramiseks kasutatakse kehtestatud liigendiprojektsiooni skeemi. Selleks tõmmake sirgjoon suuremast trohhanterist kuni pupartsideme keskkohani. Selle joone keskosa vastab reieluu peale. Sel viisil loodud punkti süstitakse nõel, mis viiakse läbi reie tasapinnaga risti 4-5 cm sügavusele, kuni see jõuab reieluukaela. Seejärel keeratakse nõel veidi sissepoole ja liigutades seda sügavamale, tungida liigeseõõnde (joon. 10-10). Liigese ülaosa punktsiooni võib teha ka suurema trohhanteri tipu kohal, viies nõela risti reie pikiteljega. Koesse tungides toetub nõel vastu reieluukaela. Andes nõelale kergelt kraniaalse suuna (üles), sisenevad nad liigesesse.

Riis. 10-10. Puusaliigese punktsioon.

a - puusaliigese punktsiooni skeem; b - puusaliigese punktsiooni tehnika

Hüppeliigese punktsioon

Hüppeliigese punktsiooni saab teha välis- või sisepinnalt. Torkepunkti määramiseks kasutatakse liigeseprojektsiooni skeemi (joon. 10-11 a, b). Torkepunkt piki liigese välispinda on 2,5 cm kõrgusel külgmise malleolu tipust ja 1 cm kaugusel sellest mediaalselt (külgmise malleoluse ja m. digitorum longus). Punktpunkt piki liigese sisepinda asub 1,5 cm kõrgusel mediaalsest malleoolist ja 1 cm kaugusel sellest mediaalselt (mediaalse malleoluse ja m. sirutajakõõluse pikaajaline sirutaja). Pärast pehmete kudede anesteesiat ettenähtud kohas torgatakse liigend, torgates nõela taluluu ja pahkluu vahele. Liigesõõnest eemaldage vedelik või veri, vajadusel sisestage ravimaine (antibiootikumid, antiseptikumid).

Laparotsentees (kõhu punktsioon) on kirurgiline operatsioon, mis põhineb kõhuõõnde kogunenud vedeliku eemaldamisel. Manipuleerimine toimub kõhu tagumise seina sisselõikega. Seda operatsiooni tehakse nii diagnostilistel kui ka terapeutilistel eesmärkidel.

Punktsioon tehakse siis, kui kahtlustatakse kõhuõõne hemorraagiat, mis on tingitud kinnisest vigastusest või kui soolestik on rebend.

Terapeutilistel eesmärkidel tehakse punktsioon vedeliku kogunemisega maksatsirroosi, kõhunäärmehaiguste, siseorganite onkoloogia ja südamehaiguste korral. Saadud vedelikku kontrollitakse laboris varjatud vere, sapielementide ja väljaheidete olemasolu suhtes.

Laparotsenteesi näidustused ja vastunäidustused

Laparotsentees on näidustatud:

1. Kõhuõõne kinnised vigastused, kus patsient on teadvuseta.
2. Sisemine verejooks.
3. Maohaavandi perforatsioon.
4. Soole perforatsiooni kahtlus.
5. Torakoabdominaalne trauma (nibude all oleva piirkonna kahjustus noa või tulirelva vigastuse tõttu).
6. Astsiit (vedeliku kogunemine sooleõõnde erinevate haiguste esinemisel).
7. Peritoniidi kahtlus.
8. Astsiidi diagnoosimine ambulatoorsetel patsientidel.
9. Kõhuõõne mitmed vigastused.

Laparotsenteesi vastunäidustused on järgmised tegurid:

1. Adhesioonide olemasolu kõhuõõnes.
2. Kõhuseina trauma kahtlus.
3. Tugeva turse olemasolu.
4. Ventraalne hernia tekkis pärast operatsiooni.
5. Põletikuliste ja mädaste protsesside progresseerumine.
6. Suur kasvaja moodustumine kõhukelmes.
7. Hemorraagiline diatees, mis ei allu K-vitamiini ravile.
8. Rasedus.
9. Halb vere hüübimine.

Ettevalmistus operatsiooniks

Laparotsenteesi ettevalmistamisel viiakse läbi mitmeid tegevusi. Alustuseks on ette nähtud kliinilised ja laboratoorsed uuringud, sealhulgas vereanalüüs koagulatsiooni, Rh-faktori ja rühma määramiseks, koagulogramm ja uriinianalüüs. Lisaks viiakse läbi suuline küsitlus ravimiallergia olemasolu, ravimite võtmise ja raseduse kohta. Pärast patsiendi saatmist kõhuõõne ultraheliuuringule ja radiograafiale, mis võimaldab täpselt määrata kogunenud vedeliku asukohta ja mahtu. Lisaks, kui patsient on võimeline, tehakse puhastav klistiir ja tehakse ettepanek põis tühjendada.

Laparotsenteesi tehnika

Protseduur viiakse läbi istudes või vajadusel lamavas asendis steriilses ruumis (operatsioonituba või riietusruum). Subkutaanselt süstitakse valuvaigisteid (novokaiin ja lidokaiin) kõhu pehmetesse kudedesse, kavandatud punktsiooni koht pühitakse antiseptilise vedelikuga. Pärast seda tehakse skalpelliga väike sisselõige, taandudes 2 cm nabast allapoole või veidi vasakule, harvadel juhtudel tehakse sisselõige keskele, naba ja pubi vahele. Manipulatsioonid viiakse läbi nii hoolikalt kui võimalik, et mitte kahjustada siseorganeid.

Järgmisena sisestatakse troakaar - spetsiaalne instrument, mis koosneb nõelast ja drenaažist (toru vedeliku tühjendamiseks). Trokaari sisseviimine toimub pöörlevate liigutustega rinnaku suhtes 45° nurga all. Trokaari vabaks liikumiseks haaratakse kinni nabarõngast, mis tagab kõhuõõne seina tõusu. Vedelik tühjendatakse väga aeglaselt, mitte rohkem kui 1 liiter minutis. Kui vool peatub, muudetakse nõela (kanüüli) süstekohta veidi.

Perioodiliselt peatatakse vedeliku väljavool, pigistades kummist toru klambriga. Vesine eritis kurnatakse spetsiaalsesse anumasse, kust osa sisust viiakse laboratoorseks analüüsiks steriilsesse katseklaasi. Lõikuskohale kantakse kirurgiline õmblus ja seda töödeldakse antiseptilise lahusega. Pärast protseduuri jälgitakse hoolikalt vererõhku, nahavärvi, kehatemperatuuri ja pulsikontrolli.

Astsiit on haigus, mis ei avaldu algstaadiumis, kuna organism tarbib päevas kuni 1,5 liitrit vedelikku. Progresseeruva astsiidi olukorras tekib patsiendil raskustunne kõhus, hingamisraskused, röhitsemine, iiveldus ja urineerimishäired. Mõnikord põhjustab astsiidi raske vorm soolele avaldatava surve tõttu nabasongi moodustumist. Astsiidi korral on kogunenud vedeliku tase 5-10 liitrit, mis põhjustab tõsiseid hingamistüsistusi ja verearterite pigistamine põhjustab südamepuudulikkust. Enamikul juhtudel muutub astsiit onkoloogia tagajärjeks.

Põhjused võivad olla munasarja-, rinna-, emaka- või käärsoolevähk. Sellistel juhtudel kasutage laparotsenteesi ultraheli kontrolli all. Selle meetodi eeliseks pole mitte ainult liigse vedeliku eemaldamine, vaid ka drenaaži paigaldamine, mis tagab väljavoolu pikka aega.

Laparotsenteesi saab läbi viia ambulatoorselt. Sisestamistehnika on standardne ehk esmalt tehakse sisselõige, seejärel sisestatakse troakaar koos selle külge kinnitatud toruga. Vedelik pumbatakse aeglaselt välja rõhukõikumiste ohu tõttu, mis võib viia kokkuvarisemiseni. Hemodünaamilise häire vältimiseks pingutab kirurgi assistent kõhtu järk-järgult rätikuga. Manipulatsiooni lõpus, kui äädikhappe vedelik on täielikult tühjendatud, eemaldatakse troakaar ning sisselõike kohale kantakse õmblus ja steriilne side. Patsiendile harjumuspärase kõhusisese rõhu loomiseks ei eemaldata rätikut mõnda aega.

Tähtis! Laparotsenteesi täpsus sõltub saadud vedeliku mahust, mida rohkem materjali kogutakse, seda täpsem on diagnoos.

Diagnostiline laparotsentees

Diagnostiline laparotsentees on ülitäpne meetod primaarse peritoniidi esinemise määramiseks kroonilise neerupuudulikkuse ja maksatsirroosiga patsientidel. Reeglina diagnoositakse peritoniit pärast laborianalüüsi läbinud punktsiooni saamist. Tavaliselt on leukotsüütide sisaldus vedelikus üle 300 1 ml kohta ja leukotsüütide valem nihkub 30%.

Laparotsenteesi on soovitatav kasutada ka mittetraumaatilise iseloomuga ägeda valu ja sekundaarse bakteriaalse peritoniidi kahtluse korral. Selle manipuleerimise käigus saadud vedelikku analüüsitakse hoolikalt väliste ja laboratoorsete märkide järgi. Näiteks kui see on pruuni või punaka värvusega ja analüüs sisaldab suurt hulka baktereid, siis tehakse diagnoos - sekundaarne peritoniit. Laparotsentees tehakse alati pärast tavalist radiograafiat, kuna pärast operatsiooni on umbes veerandil patsientidest oht, et õõnsus täitub gaasidega.

Tähtis! Laparotsenteesi läbiviimine on peaaegu ainus meetod patoloogia põhjuse väljaselgitamiseks, eriti kui radiograafia ja ultraheli ei anna täpseid ennustusi kõhuõõnde vedelikku toovate elundite seisundi kohta.

Kõige sagedamini kasutatakse laparotsenteesi diagnostilistel eesmärkidel, kui kliinilised leiud ei anna täpset diagnoosi. Oluline on mõista, et sellel manipuleerimisel peab olema mõjuv põhjus, näiteks ebapiisav aeg ultraheli diagnoosimiseks või testide kogumiseks. Laparotsenteesi valik on alati individuaalne ja lähtub patsiendi seisundi üldpildist. Peaksite teadma, et selle manipuleerimise kasutamine ei anna 100% garantiid patoloogia tuvastamiseks, kuna näiteks rebenemise ja kõhunäärme patoloogiliste muutuste ajal eemaldatud vedeliku analüüsimisel tuvastatakse tulemus valepositiivsena. See juhtub eriti sageli, kui vedelikuanalüüs tehti esimese kahe tunni jooksul pärast proovi võtmist.

Saadud materjali hindamine

Pärast materjali kättesaamist antakse hinnang välimusele. Järgmisena viiakse läbi vedeliku laboratoorne analüüs. Kui leitakse uriini, väljaheidete, sapi, mao sisu lisandeid, samuti hallikasrohelise või kollase värvusega, vajab patsient kiiret operatsiooni. Seda tüüpi vedelik viitab siseorganite seinte perforatsioonile, peritoniidile, samuti kõhuõõne sisemisele verejooksule.

Tsütoloogiline analüüs võib tuvastada erütrotsüütide ja leukotsüütide sisalduse suurenemist, mis viitab kõhusisese verejooksu aktiivsusele. Lisaks tehakse spetsiaalsed testid, mis aitavad kindlaks teha, kas verejooks on peatunud. Kui tulemused näitavad tugevat hemorraagiat, saadetakse patsient kiiresti operatsioonituppa šokivastaseks raviks.

Iseloomuliku lõhnaga uriini tuvastamisel diagnoositakse põie rebend ja väljaheidete olemasolu viitab sooleseinas olevale augule. Kui väljatõmmatud vedelik on hägune ja rohelise või kollase värvusega ning tuvastatakse ka valku, viitab see mädase infektsiooni (peritoniidi) tekkele suguelundites. See areng on näidustatud ka erakorralise avatud operatsiooni jaoks.

Esudanti analüüsil on ka vale-negatiivne tulemus. See juhtub kateetri liiga suure painduvuse tõttu, mis võib ummistuda verehüübega, olla piiratud liikumist adhesioonidega ja lihtsalt ei jõua vedeliku kogunemiskohta.

Valepositiivne võib olla analüüs valesti tehtud laparotsenteesiga. Veri võib kateetrisse sattuda, kui nõel on valesti sisestatud, mis võetakse sisemise verejooksu korral.

Võimalikud tüsistused ja operatsioonijärgne periood

Korrektselt tehtud laparotsenteesi korral tüsistusi tavaliselt ei teki, kuid siiski on erandeid. Kui kirurg on kogenematu, võib troakaar kahjustada siseorganeid, aga ka nende rebenemist, mis võib põhjustada verejooksu või peritoniidi teket. Karmi manipuleerimise korral võib punktsioonikohas tekkida hematoom. Nõela sisestamise ajal on võimalik kõhu eesseina emfüseemi tekkimine.

Kui laparotsenteesi ajal ei järgita hügieeni- ja sanitaarreegleid, võib siseorganitesse sattuda infektsioon, mis põhjustab kõhuseina peritoniiti jne. Liigne gaasikoguse sisestamisel on kopsufunktsioon häiritud diafragma tõttu, mis liiga kõrgenenud ja kui seda ei manustata õigesti, on võimalik gaasi sattumine kõhukelme pehmetesse kudedesse, mis põhjustab nahaaluse kihi emfüseemi tekkimist.

Samuti on tõenäoline suurte veresoonte kahjustus, mis võib põhjustada verejooksu. Teine võimalik tüsistus on kokkuvarisemise tõenäosus rõhu tõusude ja vere ümberjaotumise tõttu. Kirurgi ebakompetentsuse või teadmatuse korral, järsu esudanti äravoolu korral võib vererõhk järsult langeda, mõnikord kriitilise tasemeni. Pingelise astsiidi korral võib vedelik lekkida läbi torkekoha augu.

Laparotsentees on kõhuseina punktsioon diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel.

Näidustused:

Vedeliku evakueerimine kõhuõõnest, mis põhjustab elutähtsate elundite talitlushäireid ja mida ei kõrvaldata muude ravimeetmetega (astsiit);

Patoloogilise eksudaadi või transudaadi olemuse tuvastamine kõhuõõnes vigastuste ja haigustega;

Gaasi sissetoomine kõhuõõne laparoskoopia ja radiograafia ajal diafragma (pneumoperitoneumi) rebenemise kahtlusega;

Sissejuhatus LS-i kõhuõõnde.

Vastunäidustused:

adhesiivne kõhuõõne haigus, rasedus (teine ​​pool).

Varustus:

Trokaari-, mandriin- või kõhusond, skalpell, nõelad ja süstal lokaalanesteesiaks, kõik vajalik 1-2 siidiõmbluse pealekandmiseks (nõelaga nõelahoidja, siid), anum väljatõmmatava vedeliku jaoks (ämber, kraanikauss), paks lai rätik või leht.

Kõhuõõne läbitorkamiseks kasutatakse troakaari, mis koosneb silindrist (kanüülist), mille sees on ühes otsas suunatud metallvarras (stiil). Staadioni vastasotsa on kinnitatud käepide ja turvakilp-ketas.

1. Enne punktsiooni vabastatakse põis vigastuste vältimiseks. Sama päeva hommikul on soovitav sooled tühjendada (ise või klistiiriga).

2. 20–30 minutit enne manipuleerimist süstitakse patsiendile subkutaanselt 1 ml 2% promedooli lahust ja 0,5 ml 0,1% atropiini lahust.

3. Patsiendi asend – istuv, seljatoega toolil. Vedeliku anum asetatakse põrandale patsiendi jalgade vahele.

4. Torkekoht – naba ja häbemelihase vahemaa keskpunkt mööda keskjoont.

5. Kui eelmises punktis ei ole võimalik punktsiooni teha (mitu torke varem, armkude, naha leotamine jne), näidatakse punkt 5 cm kaugusel joonest, mis ühendab naba ülemise eesmise niudelüliga.

6. Kahtlastel juhtudel tehakse punktsioon ultraheli kontrolli all.

7. Torkekohas töödeldakse nahka joodi ja alkoholiga ning tehakse lokaalanesteesia novokaiini lahusega.

8. Võtke troakaar nii, et stiilis käepide jääks peopesale ja nimetissõrm troakaari kanüülile. Punktsiooni suund on rangelt risti nahapinnaga.

9. Seejärel, venitades nahka vasaku käe 2 sõrmega, läbistavad nad selle mandliga troakaariga. Samal ajal tehakse pöörlevaid puurimisliigutusi. Mõnikord lõigatakse nahk kõigepealt skalpelliga torkekohast. Kõhuõõnde sattumise hetk on vastupanu äkilise lakkamise tunne.

10. Pärast kõhuõõnde tungimist eemaldatakse stilett trokaarist. Trokaari kaudu väljavalatav vedelik kogutakse vaagnasse või ämbrisse, jälgides patsiendi seisundit (vedeliku kiirel evakueerimisel langeb kõhusisene rõhk järsult). Osa vedelikust koguses 5-10 ml saadetakse laborisse uuringuteks. Kui vedeliku vool nõrgeneb ja järk-järgult kuivab, hakatakse kõhtu rätiku või linaga kokku tõmbama, viies nende otsad patsiendi selja taha. Lisaks vedeliku väljavoolu parandamisele aitab see tehnika tõsta kõhusisest rõhku.

11. Vedeliku vaba väljavool kõhuõõnest võib perioodiliselt olla blokeeritud omentumi või soolestikuga (trokaari sisemine ava on suletud). Sellistel juhtudel nihutatakse trokaari valendikku sulgenud organit ettevaatlikult nüri mandriini või kõhusondiga, misjärel vedelik hakkab uuesti vabalt voolama.

12. Pärast protseduuri lõpetamist eemaldatakse troakaar. Torkekohta töödeldakse joodi, alkoholiga ja suletakse aseptilise kleeplindiga. Mõnikord kantakse nahale laia haava korral 1-2 siidõmblust. Kõhu ümber seotakse rätik või lina. Patsient tuuakse palatisse kannul.

Tüsistused:

Torkekoha infektsioon, kõhuseina veresoonte kahjustus, kõhusiseste elundite vigastus. Korduvad punktsioonid võivad põhjustada kõhukelme põletikku ja soolestiku või omentumi sulandumist kõhu eesmise kõhuseinaga.

Laparotsentees "kateetri kobamise" meetodil.

Oskuste täitmise algoritm:

1. Patsient lamab selili. Kõhunahka töödeldakse antiseptilise lahusega ja eraldatakse steriilse lapiga.

2. Kohaliku tuimestuse all kõhu keskjoonel, 2 cm nabast allapoole (kui selles piirkonnas pole kirurgilisi arme), lõigatakse 2 cm ulatuses nahk ja nahaalune kude lahti, nüri instrumendiga tõmmatakse koed lahku. kuni kõhu sirglihase kestani.

3. Kõhu valge joon (aponeuroos) tõstetakse terava ühehambalise konksuga üles (või õmmeldakse jämeda siidniidiga ja tõmmatakse üles).

3. Konksu (või õmbluse) kõrvale viiakse kõhuõõnde ettevaatlikult läbi aponeuroosi pöörlevate liigutustega troakaar. Mandri troakaarihülsist eemaldamisel võib välja voolata efusiooni, verd või mäda.

4. Negatiivsete või kahtlaste tulemuste korral sisestatakse troakaaritoru kaudu külgmiste aukudega vinüülkloriidkateeter ja selle kaudu aspireeritakse sisu süstlaga kõhuõõne madalatest kohtadest.

5. Suurema teabesisu saamiseks võib teha kõhukelme loputust: süstida läbi sondi 500 ml soolalahust, mis seejärel aspireeritakse, tuvastades patoloogiliste lisandite (veri, uriin, väljaheited, sapp) olemasolu, mis viitab siseorganite või peritoniidi areng.