RAHVUSVAHELINE NEUROLOOGILINE AJAkiri

RAHVUSVAHELINE NEUROLOOGILINE AJAKIRI 1

RAHVUSVAHELINE NEUROLOOGILINE AJAkiri

UDC 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUSHENKO I.S.3

1 Kharkivi Meditsiiniakadeemia kraadiõppe

2 Demüeliniseerivate haiguste piirkondlik keskus, Donetsk

3 DonNMU im. M. Gorki

KLIINILISELT ISOLLEERITUD SÜNDROOMIST LASTEL SKLEROOSI Usaldusväärse DIAGNOOSI JA SELLE EFEKTIIVSE RAVINI

Kokkuvõte. Artiklis esitatakse 30-aastase kogemuse tulemused laste hulgiskleroosi varajasel diagnoosimisel, kasutades magnetresonantstomograafiat, visuaalset ja kognitiivset esilekutsutud potentsiaali, vere ja tserebrospinaalvedeliku biokeemilisi ja immunoloogilisi uuringuid. Autorid kirjeldavad selle raskesti ravitava puuet põhjustava haiguse debüüdi võimalusi lastel. Esitatakse raviskeemid, sealhulgas pulssravi solumedrooli, plasmafereesi ja intravenoosse immunoglobuliiniga, samuti kogemusi immunomodulaatorite kasutamisest lastel.

Märksõnad: hulgiskleroos, lapsed, diagnoos, ravi.

Sclerosis multiplex (SM) on krooniline progresseeruv närvisüsteemi demüeliniseeriv haigus, mis algab peamiselt noores (sh lapsepõlves) eas, mida iseloomustavad kesknärvisüsteemi valgeaine multifokaalsed kahjustused, ägenemis-progresseeruv kulg, neuroloogiliste sümptomite varieeruvus ning põhjustab varajase puude ja halvenenud elukvaliteedi. See teebki SM probleemi sotsiaalselt oluliseks. Neuroloogilise pediaatrilise praktika puhul on eriti oluline olla valvas SM-i suhtes, kuna viimastel aastatel on täheldatud tendentsi SM-i esinemissageduse suurenemisele lastel. Aastatel 1978–2005 oli meie järelevalve all (isiklik arhiiv) 53 last vanuses 7–18 aastat ning aastatel 2006–2014 diagnoositi meie kliinikus usaldusväärne SM 63 lapsel. Seotud on SM-iga laste arvu suurenemine

nii haigestumuse suurenemisega kui ka diagnostiliste võimete paranemisega. Esineb haiguse kulgemise tunnuseid, on suur oht saada juba lapsepõlves püsiv pöördumatu neuroloogiline defitsiit ja puue.

Kahjuks on sclerosis multiplex'i päritolu mõistes ka tänapäeval palju vaieldavaid, ebaselgeid ja lahendamata küsimusi. Sellegipoolest on selle salakavala haiguse põletikulis-destruktiivse protsessi arengu patogeneetiliste mehhanismide avastamisel tehtud hiiglaslik läbimurre. RS sisse-

Evtušenko Stanislav Konstantinovitš E-post: [e-postiga kaitstud]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © International Neurological Journal, 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

Praegu peetakse seda multifaktoriaalseks haiguseks, millel on pärilik eelsoodumus, mis tekib polügeense süsteemi kaudu, mis vastutab immuunvastuse ja ainevahetuse tüübi eest (HLA-BCI). Patoloogilise protsessi "käivituslüli" hõlmab sageli nakkustekitajaid, peamiselt viirusi (EVU, HNU tüüp VI, JC viirused, retroviirused, leetrid, punetised jne). Tabelis. 1 näitab 08P peptiidi homoloogiat 114-120 mõne sclerosis multiplex'i etioloogiaga seotud viiruste peptiididega.

Tabel 1. OBR-peptiidi homoloogia 114-120 mõnede viiruste peptiididega (Bronstein IM et al., 1999), mis on seotud hulgiskleroosi etioloogiaga

Viirused/peptiidid Aminohappejärjestus

OSP 114-120 GVAKYRR

Epstein-Barri viirus PVAKRRR

Coxsackie GVPKNRR-is

Inimese immuunpuudulikkuse viirus I GVAKKLR

Inimese immuunpuudulikkuse viirus II GLAKKRR

Herpes simplex viirus II GSAKRRR

Olulised on geograafilised ja keskkonnategurid, millel on pikaajaline mõju ja mis kujundavad immuunregulatsiooni ja ainevahetuse tunnuseid. MS on levinum niiske jaheda kliimaga piirkondades võrreldes niiske kuiva või külma kuiva kliimaga piirkondadega. Tekib nn laiuskraadi gradient – ​​esinemissageduse kasv põhjast lõunasse ja läänest itta. On teada, et arengurisk ei ole seotud mitte ainult elukohaga, vaid ka kuulumisega kindlasse rassi, etnilisse rühma. Suuremal määral on haigus levinud Maa valge elanikkonna seas. On tõestatud, et D-vitamiini taseme tõusuga organismis väheneb risk haigestuda SM-i (võib-olla sellega seoses suureneb haiguse esinemissagedus ekvaatorist kaugenedes ja vähem päikesevalgust). D-vitamiin on võimas reguleeriv tegur, mis pärsib immunopatoloogilisi reaktsioone (CB3 + -T-rakkude liigne aktiivsus, mis põhjustab neuronite müeliinkesta kahjustusi).

Patoloogilise protsessi (müeliin ja aksonopaatia, neurodegeneratsioon) rakendamise teguriks on immunopatoloogilised ja põletikulised mehhanismid, mis hõlmavad aktiveeritud T-rakke, CD25, CD95, tsütokiine, autoidiotüüpseid antikehi. Haiguse aluseks on progresseeruv radade demüelinisatsioon, mida nimetatakse "palja närvihaiguseks", mille kliiniline pilt on aju ja seljaaju multifokaalne kahjustus. Seal on 5 peamist etappi

MS immunopatogenees: T-rakkude aktiveerimine ja nende diferentseerumine CD4 T-rakkudeks; aktiveeritud T-rakkude proliferatsioon; B-rakkude ja monotsüütide osalemine patoloogilises protsessis; T-rakkude migratsioon läbi hematoentsefaalbarjääri; T-rakkude taasaktiveerimine kesknärvisüsteemis ja demüelinisatsiooni esilekutsumine.

Samas on aksonite kahjustus aluseks neuroloogilise defitsiidi tekkele SM varases staadiumis. Seetõttu on primaarse ja sekundaarse progresseeruva SM patogenees aksonite ja nende retseptorite progresseeruv kadu, samal ajal kui aju troofilise faktori tootmine on häiritud. Paraku „tabame“ esimest alanud progresseeruvat põletikureaktsiooni harva, sest see kahjustab esmalt hajusalt aju, kuid avaldub lokaalselt. Kuid juba progresseeruva põletikulis-degeneratiivse protsessi II etapis muutuvad paljad aksonid glutamaadi vahendatud tsütotoksilisuse sihtmärgiks, mis põhjustab aksonite degeneratsiooni. Eksitotoksilisuse taseme määramine on tänapäeval SM-i prognoosi ja ravi valiku marker. Tõendid aksonite degeneratsiooni kohta on: pea- ja seljaaju atroofia (korreleerub neuroloogilise defitsiidiga morfoloogia ja magnetresonantstomograafia (MRI) järgi), neuronaalse markeri K-atsetüülaspartaadi taseme langus MR-spektroskoopia järgi.

Olulisemad kliinilised kriteeriumid SM diagnoosimisel vanuselises aspektis on: haiguse algus lapseeas ja noores eas, kliiniliste ilmingute polümorfsus, sümptomite “virvendus” isegi ööpäeva jooksul, haiguse laineline kulg, kliiniliste dissotsiatsioonide esinemine. Peamised (esialgsed), paraku SM-i kliinilised sümptomid, millele noored neuroloogid ei väida, pole oma tähtsust kaotanud: Charcot’ tetraad (mitte triaad) – nüstagm, tahtlik treemor, skaneeritud kõne, alumine paraparees; Marburgi pentad - nüstagm, tahtlik treemor, kõhu reflekside puudumine või letargia, nägemisnärvide nibude ajaliste poolte blanšeerimine, jalgade spastiline parees; Markovi sekstad - nägemishäired koos värvide nägemisväljade ahenemisega, vestibulopaatia, okulomotoorsed häired (mööduv topeltnägemine), püramiidsüsteemi kahjustus, vibratsioonitundlikkuse isoleeritud vähenemine.

Kui patsiendil kahtlustatakse SM-i, nõuame klassikaliste kliiniliste sümptomite ja reflekside uurimist täpselt määratletud reflekskaarega, kuna see võimaldab selgelt tuvastada närvisüsteemi hajutatud orgaanilisi kahjustusi. Seetõttu peavad kõik lapsed läbima põhjaliku põhjaliku neuroloogilise läbivaatuse kraniaalse innervatsiooni uuringuga, sealhulgas tagumise ja eesmise tuumadevahelise oftalmopareesi, kraniaalnärvide supranukleaarsete kahjustuste sümptomite hindamisega (suuõõne automatismi sümptomid: Bekhterevi probostsi refleks). ,

Oppenheimi labiaalrefleks, Karchikyani kaugus-suu refleks, Toulouse-Wurp refleks, Marinescu-Radovici peopesa-lõua-alune refleks). Lisaks kõõluste, luuümbrise ja kõhu reflekside uurimisele pinna- ja vibratsioonitundlikkuse hindamine, lihaste-liigese tunne, Tom - Jumenti, Lermitte sümptomi kohustuslik kontroll, käerefleksid (Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo, Venderovich, Wartenberg), patoloogilised jalanähud (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), automatismi refleksid (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), ataksia ja asünergia testid (lihtsad

ja sensibiliseeritud Rombergi test, põlveliigese test, Stuart-Holmesi test, Babinsky asünergia test).

Kõik patsiendid diagnoositi vastavalt C.M. kriteeriumidele. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (tabelid 2, 3).

Üks olulisemaid hulgiskleroosi tunnuseid on kliiniline dissotsiatsioon. Laste SM-i peamised kliinilised dissotsiatsioonid on kindlaks tehtud:

1. Kõrge, kloonusrefleksidega koos kerge või mõõduka liikumisulatuse kahjustusega.

2. Vibratsioonitundlikkuse rikkumine kätes ja jalgades koos dünaamika jõudluse häiretega

Tabel 2 Hulgiskleroosi diagnoosimise kriteeriumid (C.M. Poser et al., 1983)

Kliiniliselt oluline 2 ägenemist + 2 kliinilist kahjustust; 2 ägenemist + 1 kliiniline kahjustus + 1 parakliiniline kahjustus (registreeritud MRI või esilekutsutud potentsiaali meetodil)

Usaldusväärne, laboratoorselt kinnitatud 2 ägenemist + 1 kliiniline kahjustus või parakliiniline kahjustus + oligoklonaalsed ribad või 1gO suurenenud süntees CSF-s; 1 ägenemine + 2 kliinilist kahjustust + oligoklonaalsed ribad või 1dO suurenenud süntees CSF-s; 1 ägenemine + 1 kliiniline kahjustus + 1 parakliiniline kahjustus + oligoklonaalsed ribad või suurenenud CSF 1gO süntees

Kliiniliselt tõenäoline 2 ägenemist + 1 kliiniline fookus; 1 ägenemine + 2 kliinilist koldet; 1 ägenemine + 1 kliiniline fookus + 1 parakliiniline fookus

Tõenäoline, laboratoorselt kinnitatud 2 ägenemist + oligoklonaalsed ribad või suurenenud 1gO süntees CSF-is

Kliiniline pilt Lisaandmed

> 2 ägenemist, objektiivsed kliinilised tõendid > 2 kahjustuse kohta Ei nõuta

> 2 ägenemist, ühe kahjustuse objektiivsed kliinilised tõendid ja eelneva ägenemise ajaloo mõistlikud kliinilised tõendid Pole nõutav

> 2 ägenemist, objektiivsed kliinilised tõendid 1 kahjustuse esinemise kohta Levinud ruumis, mida saab kinnitada: -> 1 m2 hüperintensiivse kahjustuse olemasoluga, mis paikneb vähemalt kahes SM-le iseloomulikust neljast tsoonist (juxtakortikaalne, periventrikulaarne, infratentoriaalne, infratentoriaalne, seljaajus) või - järgmise kliinilise ägenemise ootamine

1 ägenemine, objektiivsed kliinilised tõendid > 2 kahjustuse kohta. Aja jooksul levimine, mida saab kinnitada: - uue T2-hüperintensiivse ja/või kontrastainet kuhjuva kahjustuse olemasolu järgneval MRT-l võrreldes eelmise MRT-ga, olenemata algtaseme skaneerimise aeg või - asümptomaatilise(te) kahjustus(te) olemasolu, mis akumuleerivad kontrasti, ja kahjustus, mis ei akumuleeru, või - järgmise kliinilise ägenemise ootus

Tabel 3. Kindla hulgiskleroosi diagnoosi seadmise kriteeriumid

(W.J. McDonald, 2010)

Tabeli lõpp. 3

1 ägenemine, objektiivsed kliinilised andmed 1 kahjustuse olemasolu kohta (kliiniliselt isoleeritud sündroom – CIS) Levitamine ajas ja ruumis: -> 1 T2-hüperintensiivne kahjustus, mis paikneb vähemalt kahes SM-le iseloomulikust 4-st tsoonist (juxtakortikaalne, periventrikulaarne, infratentoriaalne , seljaajus) või - järgmise kliinilise ägenemise ootamine ja - uue T2-hüperintensiivse ja/või kontrastainet kuhjuva kahjustuse esinemine järgneval MRT-l võrreldes eelmise MRT-ga, olenemata algtaseme skaneerimise ajast, või - asümptomaatilise kahjustuse olemasolu MRT-s, akumuleeruv kontrast ja fookus, mis ei kogu kontrasti või - järgmise kliinilise ägenemise ootamine

Neuroloogiliste sümptomite järkjärgulise progresseerumisega ägenemised puuduvad Haiguse progresseerumine 1 aasta jooksul (retrospektiivselt või prospektiivselt) ja vähemalt 2 kolmest kriteeriumist: - 1 T2 hüperintensiivne kahjustus, mis paikneb juxtakortikaalselt või periventrikulaarselt või infratentoriaalselt; -> 2 T2-hüperintensiivset koldet seljaajus; - iseloomulikud muutused tserebrospinaalvedelikus (oligoklonaalsete IgG rühmade olemasolu CSF-s või kõrgenenud IgG indeks)

mikrofoni testid liigese-lihase tunnetuse säilitamisega (häälestus 128 Hz).

3. Patoloogilised refleksid põlve- ja karporadiaalsete reflekside vähenemisega.

4. Rasked püramidaalsed sümptomid madalama parapareesi kujul koos lihastoonuse vähenemisega.

5. Hüperrefleksia erineva raskusastmega üla- ja alajäsemetel.

6. Pindmiste ja sügavate kõhu reflekside dissotsiatsioon.

7. Optiliste ketaste ajalise poole kahvatus, normaalse nägemisteravusega atroofia või nägemisteravuse langus normaalse silmapõhjaga.

8. Kerge püramidaalse sündroomiga vaagnaelundite häirete esinemine.

9. Lihaste toonuse hajus langus ja "jacknife" sümptomi tuvastamine.

10. SM-i MRI-negatiivne debüüt (MRI-s muutused puuduvad, multifokaalse ajukahjustuse selged kliinilised ilmingud).

11. Mitme kolde olemasolu MRI-l monosümptomaatilise debüüdiga.

12. MRI fookuste ilmnemine ja nende taandareng ei lange ajaliselt kokku ägenemise ja remissiooni kliinilise staadiumiga (lahknevus kliinilise raskusastme ja tuvastatud ajukahjustuse fookuste vahel).

13. Kliinilise ja neuroloogilise pildi lahknevus ning tuvastatud demüelinisatsioonikolde lokaliseerimine ajus MRT andmetel.

Tüüpilised SM kliinilised ilmingud lastel on motoorsed ja ataktikahäired, vibratsioonitundlikkuse häired, ajutüvi, visuaalsed ja kortikaalsed sümptomid, psühhoneuro-

hügieenihäired ja progresseeruv aju- ja perifeerne autonoomne puudulikkus.

Tuginedes 30-aastasele sclerosis multiplex'iga laste jälgimise kogemusele, oleme tema debüüdiks välja toonud 4 võimalust. Need sätted eristavad teatud määral SM-i lastel ja täiskasvanute SM-i.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom kui laste hulgiskleroosi debüüt monosümptomaatilise algusega (meie andmetel kuni 50% patsientidest)

1. Retrobulbaarne optiline neuriit (meie andmetel umbes 35%).

2. Sensoorsed häired kehatüve, jäsemete ja/või näo tuimusena (umbes 25%).

3. Ülemise või alajäseme parees, sealhulgas aferentne parees, millega kaasneb jäseme ebamugavustunne (umbes 15%).

4. Okulomotoorsed häired koos diploopiaga (umbes 8%).

5. Ataksia (umbes 3%).

6. Näonärvi neuropaatia (umbes 3%).

7. Tsefalgia koos CSF-i hüpertensiooni sündroomiga (umbes 3%).

8. Vaagnaelundite funktsiooni rikkumine uriinipeetuse näol (umbes 3%).

9. Pearinglus (kuni 2%).

10. Epileptiline sündroom (kuni 1%).

11. Psühhoneuroloogilised häired (ägedad psühhootilised seisundid, afaasia, kognitiivsed häired) (kuni 1%).

12. Düsartria (pseudobulbaarse sündroomi ilminguna) (kuni 1%).

MRI võib paljastada nii üksikuid kui ka mitut demüelinisatsioonikoldet ajus ja/või seljaajus. Meie andmetel aju

Joonis 1. Demüelinisatsiooni kolded pea- ja seljaajus

monosümptomaatilise algusega MS-i vormi täheldatakse 33% -l lastest ja tserebrospinaalset - 67% -l patsientidest.

Hulgiskleroosi polüsümptomaatilise debüüdi esmased sümptomid lastel (meie andmetel kuni 44% patsientidest)

Me täheldasime oma patsientidel ataksia, jäsemete pareesi, sensoorsete häirete, retrobulbaarse neuriidi, okulomotoorsete häirete, pearingluse, düsartria, vaagnaelundite düsfunktsiooni ja kognitiivsete häirete kombinatsiooni.

1. Optikomüeliit (optiline neuropaatia + alumine paraparees + vaagnaelundite talitlushäired).

2. Retrobulbaarne optiline neuriit + paraparees.

3. Ataksia + retrobulbaarne optiline neuriit + paraparees.

4. Ataksia + alumine paraparees.

5. Ataksia + paraparees + vaagnaelundite talitlushäired.

6. Ataksia + paraparees + kognitiivne häire.

7. Ataksia + okulomotoorsed häired (sageli abducens neuropaatia kujul) + hemiparees.

8. Ataksia + tundlikud häired (kere, jäsemete ja/või näo tuimusena).

9. Ataksia + paraparees + epilepsia sündroom.

MRI võib paljastada nii üksikuid kui ka

mitu demüelinisatsioonikoldet ajus ja/või seljaajus. Meie andmetel täheldatakse polüsümptomaatilise algusega SM-i ajuvormi 17% -l lastest ja tserebrospinaalset - 83% -l patsientidest.

Kustutatud esialgsed sümptomid ilma olulise neuroloogilise pildi ja kaebusteta, kuid MRT-ga juhuslikult tuvastatud aju demüeliniseerivad kahjustused (meie andmetel kuni 2% patsientidest)

Uuringu ajal patsiendid erilisi kaebusi ei esitanud!

Näited olukordadest, kus diagnoosisime MS-i lastel, kes uurimise ajal kaebusi ei esitanud:

a) lasteneuroloog tuvastas erialasel läbivaatusel kõrged refleksid (kaebusi pole!) ja saatis lapse kliinikusse konsultatsioonile. MRI-l - periventrikulaarsed konfluentsed demüelinisatsioonikolded;

b) poiss sai kogemata raamatuga kerge hoobi pähe. Tekkisid mõõdukad peavalud, mis kadusid päevaga. 20 päeva pärast seda lõi ta kogemata uuesti vastu pead. Peavalud ilmusid uuesti. Staatus: tagumine tuuma-oftalmoparees, Marinesko-Radovichi sümptom ++,

suurenenud refleksid. MRI näitab 4 demüelinisatsiooni koldet. MRI tuvastas aktiivsed kolded pärast Magnevisti süstimist (joonis 1);

c) 12-aastane tüdruk kaotas umbses ruumis teadvuse. Rohkem kaebusi ei olnud. Neuroloogilises seisundis varjatud tagumine tuumaoftalmoparees. Suurenenud refleks, vähenenud vibratsioonitundlikkus kuni 12 sekundit. Tehti uuringud: silmapõhja uurimine, EEG, EKG, kaela ja pea veresoonte ultraheli - patoloogiat ei tuvastatud. MRI tuvastas demüelinisatsiooni kolded mõlemas aju- ja seljaaju poolkeras (joonis 1).

MS-i MRI-negatiivne debüüt (MS-i tüüpilised sümptomid, kuid MRT-ga ei tuvastatud uuringu ajal patoloogiat) (meie andmetel kuni 4% patsientidest)

Sellistel juhtudel on vaja uurida tserebrospinaalvedelikku polümeraasi ahelreaktsiooniga, et tuvastada herpese rühma viiruste DNA, määrata immunoglobuliini O intratekaalne süntees. Peidetud potentsiaalide tuvastamiseks on vaja uurida visuaalseid esilekutsutud potentsiaale ja pika latentsusega kognitiivseid potentsiaale. koldeid. See vorm tuleb omistada tõenäolisele hulgiskleroosile. Ilmse püramidaalse ja ataktilise sündroomi (või muude ilmingute) sümptomite korral soovitada ravi (kortikosteroidid, immunoglobuliinid intravenoosseks manustamiseks, atselüsiin, milgamma).

On 4 tüüpi SM-i, mis on iseloomulikud nii täiskasvanutele kui ka lastele:

1. Taastumine-remissioon. Seda iseloomustab laineline kulg koos selgelt määratletud ägenemistega ja sellele järgnev kahjustatud funktsiooni täielik või osaline taastamine ilma progresseerumise tunnusteta remissiooniperioodil. Seda tüüpi kursust täheldatakse 90% -l MS-ga lastest haiguse varases staadiumis.

2. Esmane progresseeruv (haiguse algusest peale on pidev areng, ilma selgete ägenemis- ja remissiooniperioodideta).

3. Sekundaarne progresseeruv (pärast ägenemiste ja remissioonide staadiumit algab neuroloogiliste sümptomite kroonilise suurenemise staadium).

4. Progresseeruv koos ägenemistega (pideva progresseerumise taustal on selged ägenemise perioodid, mille leevendamise järel on haiguse sümptomite järkjärguline tõus).

Täheldasime SM pahaloomulisi vorme lastel (ühel juhul lõppes surmaga).

Kliiniline näide.

Patsient A., 11-aastane, tuli esmakordselt meie kliinikusse kaebustega strabismuse, topeltnägemise kohta, mis ilmnes umbes 3 nädalat tagasi. Vastuvõtmisel tuvastati neuroloogilises seisundis tagumine tuumadevaheline oftalmoparees, vasaku silma monokulaarne nüstagm, paremast silmast tingitud konvergentne strabismus, horisontaalne diploopia; kõhu reflekside vähenemine, põlved, kõrged Achilleuse refleksid, S D, vasaku jäseme kerge parees. Patoloogilisi muutusi silmapõhjas ei esinenud. Ilmnes värvide nägemisväljade kitsenemine. Aju MRI-ga ei leitud patoloogiat. Teraapia taustal diploopia peatus. Tüdruk kirjutati koju, diagnoosiga demüeliniseeriv entsefaliit. Aju MRI muutuste puudumisel kahtlustati hulgiskleroosi monosümptomaatiline debüüt.

Seejärel algab lapsel sagedased (iga 2-5 kuu järel) haiguse ägenemised retrobulbaarse neuriidi (ühe- ja kahepoolse) kujul, vaagnaelundite talitlushäired, alumine paraparesis ja tetraparesis, ataksia; areneb nägemisnärvide atroofia. MRI pildi dünaamika: paremal pool silla projektsioonis ilmub üks väike demüelinisatsiooni fookus, seejärel määratakse demüelinisatsioonikolded paremal asuva silla piirkonnas kuni 0,5 cm, kallosumis ülespoole. kuni 0,3 cm ja periventrikulaarsed demüelinisatsioonitsoonid kuni 0,45 cm laiused. Emakakaela seljaaju MRT tuvastas 0,3–0,4 cm laiused demüelinisatsioonikolded C2 keha tasemest kuni C5 lülikeha ülemise servani. Seljaaju järgnev MRI tuvastas kogu emakakaela piirkonnas mitu konfluentset kuni 1,0 cm koldet, samuti mitu demüelinisatsiooni tsooni rindkere ja nimmepiirkonnas. Algstaadiumis andis ravi efekti neuroloogiliste sümptomite olulise vähenemise näol, kuid remissioonide kestus lühenes, ägenemised olid polüsümptomaatilised ja pärast 4-aastast haigust suri laps ajuhaiguse kliinilise pildiga. turse. Lahkamisel tuvastati demüelinisatsiooni kolded. Peamised muutused täheldati emakakaela ja ülemise rindkere seljaajus.

Tuleb märkida, et lastel on sagedamini (kuni 75% juhtudest) SM healoomuline vorm.

Lastel esineva MS-i kulgemise kõige tüüpilisemad tunnused on järgmised:

1. Lastel esinevad SM monosümptomaatilised esmased ilmingud sagedamini (kuni 65%).

2. Kõige haavatavam vanus on 11-14 aastat, sagedamini tüdrukutel (m/d = 1:3).

3. Lastel haiguse alguses, isegi raskete polüsümptomaatiliste ilmingute korral, täheldatakse sagedamini neuroloogilise defitsiidi täielikku taastumist.

4. Algstaadiumis valitseb ägenemise kulg sagedaste ägenemiste ja lühikeste remissioonidega (2-4 kuud).

5. Ägenemise perioodil täheldatakse alajäsemete nõrkust (püramidaalne sündroom), ataksia ja peavalu.

6. Vaid 20% patsientidest kurdavad vaagnaelundite talitlushäireid.

7. Peaaegu kõik patsiendid reageerivad positiivselt kortikosteroidide kasutuselevõtule.

8. Prognoos (kuni 75% juhtudest) võib olla soodne, ilma tõsiste ägenemisteta 5-10 aastat korraliku ravi korral.

9. 20%-l kogu SM-iga laste populatsioonist esineb esmaseid progresseeruvaid vorme, mida on raske ravida.

McAlpini (2000) järgi kolm arvutituvastuse usaldusväärsuse astet:

Usaldusväärne MS - progresseeruv alumine parapleegia, püramiid- ja väikeaju häirete kombinatsioon, nägemisnärvi kahjustus, remissioonide esinemine;

Tõenäoline MS - multifokaalne algus hea remissiooniga ja samade sümptomite "virvendamine" ilma retsidiivi ja progresseerumise tunnusteta aasta või kauem;

Kahtlane MS – progresseeruv alumine parapleegia, selgeid remissioone pole.

SM-il on järgmised etapid: ägenemine (ägenemine), remissioon, krooniline progresseerumine, stabiliseerumine, SM-i debüüt, pseudoägenemine (dekompensatsioon).

Funktsionaalsete süsteemide hindamine toimub Kurtski skaala järgi (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Diagnoosinäide: hulgiskleroos, tserebrospinaalne vorm, retsidiveeruv kulg, äge staadium madalama parapareesiga, ataksia, nägemisnärvide osaline atroofia, vähenenud vibratsioonitundlikkus, hulgi demüelinisatsioonikoldetega mõlemas ajupoolkeras MRT järgi, raskusaste EDSS järgi 3,5 punkti (püramiidsüsteem - 3 punkti, väikeaju funktsioonid - 3 punkti, varre - 2 punkti, sensoorsed - 2 punkti, nägemisfunktsioonid - 1 punkt, vaagnaelundite funktsioonid - 0 punkti, ajufunktsioonid - 1 punkt).

SM-i diagnoos lastel on pigem kliiniline kui instrumentaalne ning selle peaks tegema selle probleemiga seotud pädevatest arstidest ja teadlastest koosnev komisjon. Sageli saadetakse SM-i debüüdil lapsed meie juurde uuringutele ka teiste diagnoosidega (retrobulbaarneuriit, entsefaliit, mööduv ajuveresoonkonna haigus jne).

Alati on vaja teha SM-i diferentsiaaldiagnostika teiste närvisüsteemi haigustega. Diagnoosisime 87-l (203-st SM-i kahtlusega kliinikusse pöördunud lapsest) vanuses 7–17 aastat järgmisi haigusi:

dissemineeritud entsefalomüeliit - 33;

Ajukasvajad - 10;

Seljaaju kasvajad - 3;

Tuberoosne skleroos - 4;

1. tüüpi neurofibromatoos koos seljaaju kokkusurumisega - 2;

Paraplegia pluss:

Strumpeli tõbi - 4;

Charleois - Sazheno - 2;

Seljaaju/aju veresoonte väärareng - 3;

Dandy-Walkeri sündroom - 2;

Olivopontotserebellaarne degeneratsioon - 4;

Adrenoleukodüstroofia - 3;

Neuroborrelioos - 2;

Leberi tõbi - 2;

Hepatolentikulaarne degeneratsioon - 5;

HIV-ga seotud leukoentsefalopaatia - 2;

Tserebraalne vaskuliit - 3;

Mitokondriaalne entsefalomüopaatia (Ley tõbi) - 2;

Pärilik leukoentsefalopaatia koos hüperkeratoosiga - 1.

Eriti keeruline on demüelinisatsiooni, düsmüelinisatsiooni ja ainevahetushäirete fookuste MRI diferentsiaaldiagnostika selliste haigustega lastel:

Subakuutne skleroseeriv panentsefaliit Van Bogart;

äge dissemineerunud entsefalomüeliit;

Neuroborrelioos;

Adrenoleukodüstroofia;

Optoentsefaliit Leber;

multifokaalne leukoentsefalopaatia;

Optokomüeliit Devik;

Schilderi leukoentsefaliit.

Kliinilise ja instrumentaalse diagnostiline väärtus

Hulgiskleroosi näitajad:

1. Kliinilised ilmingud - 75%.

2. Aju ja seljaaju magnetresonantstomograafia - 85% (joon. 2).

MRI andmetel on kliinikus täheldatud lastel kõige sagedasem demüelinisatsioonikolde lokaliseerimine ajus:

Periventrikulaarne - 100% juhtudest;

Subkortikaalselt aju poolkerades - 83%;

Väikeajus - 42%;

Kõhukehas - 24%;

Aju jalgades - 22%;

Pagasiruumis - 20%.

Kui MRI-ga tuvastatakse ainult periventrikulaarsed kahjustused (eriti multifokaalse ajukahjustuse kliiniliste ilmingute puudumisel), on sageli kuulda oletust kahjustuste perinataalse tekke kohta. See nõuab korduvat MRT-uuringut intravenoosse kontrastainega (Gadovist, Magnevist) ja kohustuslikku MRI-kontrolli 6 kuu pärast.

Sõltuvalt haiguse alguse ajast samal patsiendil on MRI andmete põhjal võimalik eristada kolme tüüpi naastud:

Äge (aktiivne, uued demüelinisatsioonikolded), vanad (püsivad, kroonilised, mitteaktiivsed kolded);

Vanad kroonilised kahjustused ajutise (immanentse) aktivatsiooni tunnustega piki naastu perifeeriat, mida võib pidada naastu kasvu jätkuks;

Naastude varjud (nagu isheemilise insuldi poolvari) on müeliini hõrenemise tsoon.

Joonis 2. Demüelinisatsiooni kolded pea- ja seljaajus

Joonis 3. Visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide uuring malelaua mustri ümberpööramiseks

MRI uuringud näitavad, et SM patoloogiline protsess on aeglane, kuid peaaegu pidev. MRT monitooringu järgi on võimalik registreerida uusi kahjustusi või vanade suurenemist kuni 10 korda aastas. Seetõttu määrabki demüeliniseeriva protsessi pideva aktiivsuse tegur vajaduse SM-i pideva ravi järele. Uute sümptomite puudumine SM-i kliinilise remissiooni perioodil ei peegelda patoloogilise protsessi stabiliseerumist, vaid tõenäolisemalt on põhjuseks impulsside juhtivuse jämedate häirete puudumine koldes või fookuste lokaliseerimine funktsionaalselt ebaolulistes. ajupiirkonnad. Sellega seoses on kohustuslik läbi viia MRI intravenoosse kontrastsusega ja uurida esilekutsutud potentsiaale, mis määrab protsessi aktiivsuse astme.

Samal ajal täheldatakse MRI andmete kohaselt SM-i raskusastme ja aju ja seljaaju demüeliniseeriva protsessi kahjustuse intensiivsuse vahelist vastavust ainult 65–70% juhtudest.

3. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid ja pika latentsusega esile kutsutud kognitiivsed potentsiaalid olulisele stiimulile – 80%.

Visuaalselt esilekutsutud potentsiaalide uurimine malelaua mustri ümberpööramiseks võimaldab tuvastada kliiniliselt vaikseid kahjustusi patsientidel, kellel on oletatav demüelinisatsiooniprotsess (joonis 3).

Olulise stiimuli pikaajalise latentsusega kognitiivsete potentsiaalide uurimine võimaldab objektiivselt kvantifitseerida aju poolt info tajumist ja töötlemist (joonis 4).

4. Vibratsioonitundlikkuse vähenemine (häälestus 128 Hz) - 80%.

5. Transkraniaalne magnetstimulatsioon võimaldab määrata mitte ainult püramiidtrakti kahjustuse tasemeid, vaid ka kahjustuse raskusastet (joon. 5).

7. Laboratoorsed uuringud: oligoklonaalne IgO - 90%, FLC-c sisaldus - 95%, FLC-c indeks - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Joonis 4. Pika latentsusega kognitiivsete potentsiaalide uuring vastuseks olulisele stiimulile

Joonis 5. Transkraniaalne magnetstimulatsioon

Kahjuks ei ole need uuringud meditsiinipraktikas kergesti kättesaadavad. Alternatiiviks peame hematoentsefaalbarjääri läbilaskvuse määramist ja IgO intratekaalset sünteesi. Oleme kasutusele võtnud meetodi albumiini ja immunoglobuliini O määramiseks, nende suhte määramiseks veres ja tserebrospinaalvedelikus, mis on teatud neurogeenne marker ja kinnitab teatud juhtudel närvisüsteemi kahjustuste spetsiifilisust, eriti kui kahtlustatakse autoimmuunhaigusi. IgO/albumiini suhte tõusu täheldatakse 80% hulgiskleroosi juhtudest.

Teatud määral võib ]eO intratekaalse sünteesi taset pidada samaväärseks oligoklonaalse IgO-ga. Intratekaalse suurenemine

IgG süntees viitab kesknärvisüsteemi põletikulisele, valdavalt autoimmuunsele kahjustusele.

Kohustuslik uuringu muster on määrata immuunsuse pinge aste, samuti autoimmuunse põletikulise protsessi ja demüelinisatsiooni raskusaste. Kõige olulisemad CD-rakkude populatsioonid SM-i kahtlusega laste rakulise immuunsuse uurimisel:

CD3 (T-lümfotsüüdid) - küpsed T-lümfotsüüdid, kokku;

CD4 (T-helpers) - vastutab T-tapjate küpsemise, makrofaagide tsütotoksilise funktsiooni aktiveerimise, interleukiinide ja teiste tsütokiinide sekretsiooni eest;

CD8 (T-supressorid) - indutseerijad, mis pärsivad immuunvastust (inhibeerivad antikehade tootmist B-lümfotsüütide proliferatsiooni ja diferentseerumise hilinemise tõttu);

CD4/CD8 - immunoregulatsiooni indeks;

CD20 (B-lümfotsüüdid) - osalemine humoraalsetes immuunreaktsioonides, antikehade tootmine;

CD16CD56+ (NK-rakud – looduslikud tapjad) – nende rakkude hävitamine, millel puuduvad peamise histo-sobivuse kompleksi molekulid pahaloomulise kvaliteediga rakkude ja viiruse poolt modifitseeritud rakkude pinnal;

CD3 + CD25 + (aktiveeritud T-lümfotsüüdid) - antikehade tootmise ja tsütotoksilisuse stimuleerimine;

CD22+CD25+ (aktiveeritud B-lümfotsüüdid) - immuunvastuse aktiivsuse indikaator autoimmuunse ja atoopilise põletiku korral;

CD14 (monotsüüdid, makrofaagid) - makromolekulide sidumine põletiku varases staadiumis;

CD95 (apoptoosifaktor) - apoptootilise protsessi aktiivsus;

HLA-DR (aktiveeritud lümfotsüüdid) – küpsed T-lümfotsüüdid.

Kõige sagedamini täheldatud CD4 ja CD8 taseme langust, taseme ja CD95-lümfotsüütide taseme tõusu. Lümfotsüütide suurenenud supressoraktiivsus (vastab T-rakkude autoreaktiivsusele), tapja-T-rakkude aktiveerumine, immunoglobuliinide G langus veres, kuid intratekaalse IgG sünteesi suurenemine ja IgG/albumiini indeksi langus viitavad üsna usaldusväärselt aktiveerumisele. põletikulisest protsessist. Need näitajad on aluseks laste SM-i ravirežiimide valikul.

7. Tserebrospinaalvedeliku uurimine polümeraasi ahelreaktsiooniga herpesviiruste (HSV tüüp 1-2, HHV tüüp 6, CMV, EBV) DNA tuvastamiseks on vajalik mitte SM etioloogia selgitamise seisukohalt, vaid õige ravitaktika määramiseks . Meie andmetel esineb SM-ga lastel 5-7% juhtudest seos viirustega, mis nõuab spetsiifilist viirusevastast ravi. Omandatud on tehnika inimese polüoomiviirus 2 (JC viirus, JCV) DNA määramiseks veres ja tserebrospinaalvedelikus. See on immunomoduleeriva ravi õige valiku jaoks väga oluline, arvestades

JCV aktiveerimise võimalus progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia tekkega.

SM-i ravi on keeruline ja järjestikune protsess, mille etapid on järgmised:

1) haiguse õigeaegne avastamine varases staadiumis ja SM usaldusväärse diagnoosi seadmine;

2) ägenemiste leevendamine kortikosteroididega;

3) ägenemiste ennetamine kaasaegsete immunomodulaatorite abil (pikaajaline modifitseeritud ravi);

4) sümptomaatilise ravi ja taastusravi läbiviimine.

Ravi SM debüüdi ja ägenemise korral lastel

Kui SM-i diagnoosimise staadiumis tuvastatakse tserebrospinaalvedelikus ja/või veres polümeraasi ahelreaktsiooniga herpesviiruste DNA (HSV tüüp 1-2, HHV tüüp 6, CMV, EBV), on soovitatav läbi viia intravenoosne ravikuur. atsükloviir ühekordse annusena 10 mg / kg (mitte rohkem kui 250 mg) 3 korda päevas 5-7 päeva jooksul.

SM alguses või haiguse ägenemisel manustatakse lahus-medrooli (metüülprednisoloon) 10–20 mg/kg (mitte üle 1000 mg) intravenoosselt ülepäeviti nr 3–5 kombinatsioonis plasmafereesiga (2–3). protseduurid), eriti kui veres on kõrge ringlevate immuunkomplekside tase ja suurenenud BBB läbilaskvus. Funktsioonide mittetäieliku taastumise korral üleminek kortikosteroidide (metipred, medrol) 16-24 mg suukaudsele manustamisele koos annuse järkjärgulise vähendamisega või sünaktena-depoo kuuriga (0,5-1,0 mg intramuskulaarselt 1 kord nädalas nr 8 , seejärel 1 kord 2 nädala jooksul nr 4).

Atselisiini kasutatakse 0,5-1,0 g intramuskulaarselt 1 kord päevas nr 5-7 (see vähendab prostaglandiinide tootmist ja stimuleerib põletikuvastaste interleukiinide sünteesi).

MS-i patsientide raviks kasutatakse intravenoosseid immunoglobuliine (IVIG). IVIG on 100% bioloogiline veretoode ja üsna ohutu ravi, mis on heaks kiidetud kasutamiseks lastel.

Kirjeldatud on mitmeid IVIG toimemehhanisme autoimmuunhaiguste korral: komplemendi süsteemi supressioon; põletikueelsete tsütokiinide tootmise pärssimine monotsüütide poolt; põletikuvastaste tsütokiinide tootmise stimuleerimine monotsüütide ja makrofaagide poolt; seondumine omaantigeenide antikehadega ja nende blokeerimine; autoantikehade tootmise vähenemine (IVIG-s sisalduvate anti-idiotüüpsete antikehade seondumise tulemusena antigeensete determinantidega ning immunoglobuliinidega G ja M B-lümfotsüütidel); apoptoosi esilekutsumine B- ja T-rakuliinides; superantigeeni poolt vahendatud T-rakkude aktivatsiooni pärssimine. IVIG sisaldab ka antikehi varieeruvate ja stabiilsete piirkondade vastu.

CD4, mis määrab ravimi immunoregulatoorse toime. IVIG pärsib SM-i autoimmuunprotsessi, pärssides üleaktiveeritud komplementi, stimuleerib põletikuvastaseid interleukiine, pärsib AMDA retseptorite vastaseid antikehi, vähendab tsütokiini TNF aktiivsust ja stimuleerib müeliini tootmist suurendavate oligodendrotsüütide proliferatsiooni. Siiani on läbi viidud mitmeid randomiseeritud platseebokontrolliga uuringuid, et hinnata IVIG-i võimet ennetada ägenemisi, haiguse progresseerumist, vähendada MRI aktiivsust erinevat tüüpi SM-i korral, samuti IVIG-i võimet stimuleerida kesknärvisüsteemi remüelinisatsiooni ja taastada kadunud. toimib hulgiskleroosi korral. Näidati, et SM-i ägenemiste sagedus IVIG-ga vähenes platseeboga võrreldes 48–63%. Kliiniliselt isoleeritud sündroomiga patsientidel, kellel oli suur risk haigestuda SM-i ja kes said IVIG-d aasta jooksul, vähenes märkimisväärse SM-i väljakujunemise tõenäosus 64%. IVIG on osutunud efektiivseks ägenevate ja remissioonidega SM-i puhul (I klassi tõendid).

MRI muutuste kohta IVIG-ga ravitud patsientidel on tehtud uuringuid. Näidati, et see vähendab IVIG-ga ravitud patsientidel uute ja aktiivsete kahjustuste arvu, aeglustab kahjustuste kasvu ja aeglustab medulla atroofiat, võrreldes platseeboga.

Vastavalt Euroopa Neuroloogiateaduste Föderatsiooni juhistele on IVIG soovitatav 2. või 3. raviliinina retsidiveeruva-remissiooniga SM-ga patsientidele, kes ei talu muud ravi, samuti raseduse ja imetamise ajal, kui muud heakskiidetud ravi ei ole olemas. . IVIG on ainus heakskiidetud ravim SM-i raviks raseduse ja imetamise ajal. Venemaal SM-iga patsientide ravistandardite protokoll sisaldab IVIG-i (II klassi tõendid) kasutamist. Soovitatav on ravimit manustada üks kord kuus (annus 0,15-0,4 g/kg) 2 või enama aasta jooksul.

Patsientide raviks kasutame intravenoosseks manustamiseks Ukrainas valmistatud immunoglobuliini (tootja Biopharma, Kiievis) - bioven-mono (5% lahus) või bioven (10% lahus). Ravimit manustatakse annuses 0,4 g/kg ülepäeviti nr 3-5 (olenevalt SM raskusastmest), millele järgneb kuuri kordamine 3-6 kuu pärast.

IVIG kasutamine on alternatiiv pikaajalisele immunomoduleerivale ravile interferoon-beeta ja glatirameeratsetaadiga.

SM-iga laste raviskeemid haiguse alguses ja ägenemise ajal:

1. Mõõduka ägenemise korral:

Pulssteraapia (solu-medrol või metüülprednisoloon 500-1000 mg intravenoosselt ülepäeviti nr 3-5).

2. Raske ägenemise korral koos väljendunud muutustega immunogrammis koos kõrge CEC tasemega:

Pulssteraapia + plasmaferees (2-3 protseduuri ülepäeviti)

Pulssteraapia + plasmaferees + immunoglobuliini intravenoosne manustamine 0,4 g/kg ülepäeviti nr 3-5.

3. Tõsise ägenemise korral koos muutustega immunogrammis ja väljendamata CEC taseme tõusuga):

Pulssteraapia + intravenoosne immunoglobuliin.

SM algstaadiumis on haiguse järgmist ägenemist eriti raske ennustada, eriti lapsepõlves. Just sel põhjusel on haiguse vahetu ja pikaajaline prognoos raske. SM-i prognoosi kõige informatiivsem näitaja on haiguse kulgu tunnused esimesel 3-5 aastal, samuti ravi efektiivsus. Kirjanduse andmetel täheldatakse täiskasvanute seas haiguse healoomulist kulgu harvaesinevate ägenemistega 20% patsientidest, ägenemist koos sagedaste ägenemistega - 30%, progresseeruvat kulgu - 50%. Suremus 25 aastat pärast haiguse algust on vahemikus 15–26%. Teave kerge ja raske SM esinemissageduse kohta lastel on äärmiselt vastuoluline. Kuid samal ajal muutub raskekujuline SM lastel üha tavalisemaks. Meie andmetel täheldatakse 25% juhtudest lastel SM-i tõsist kulgu koos sagedaste ägenemiste ja püsiva neuroloogilise defitsiidi kiire moodustumisega ning haiguse esimese kahe aasta jooksul remissiooni muutumist sekundaarseks progresseeruvaks kuluks. haigust täheldatakse 13% patsientidest.

Tänapäeval on neuroloogil mitmeid kaasaegseid immunomoduleerivaid ravimeid, mis võivad SM-i kulgu muuta: vähendada ägenemiste sagedust, aeglustada puude progresseerumist ja ennetada enneaegset surma. Selle tõsise haiguse ravimise probleemi pole aga seni suudetud radikaalselt lahendada. Kahjuks takistab seda ebapiisavalt uuritud SM-i laste usaldusväärse diagnoosi ja ravi varajase kindlaksmääramise küsimus. Praegu registreeritud ravimid MS-ga patsientide raviks ei ole alati tõhusad ja neil pole kõrvaltoimeid.

SM-i patsientide ravi põhiprintsiip on tänapäeval immuunmodulaatorite varajane määramine ägenemiste vältimiseks, seisundi stabiliseerimiseks, progresseeruvaks haiguseks muutumise vältimiseks ja puude tõusu aeglustamiseks. Sel eesmärgil on tänapäeval üldiselt aktsepteeritud nii täiskasvanud patsientide kui ka laste ravis määrata beeta-1b-interferoonid (Betaferon, Betfer-1b), interferoonid-beeta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) ja glatirameeratsetaati. (Copaxone, glatimer) (tabel 4).

Tabel 4. Immunomoduleeriva ravi ravimid SM-ga patsientidel

IFN-ßnb (betaferoon) 8 miljonit RÜ 16 ml RÜ Ülepäeviti subkutaanselt

IFN-|-1a (rebif) 22 mcg (6 miljonit RÜ) 44 mcg (12 miljonit RÜ) 3 korda nädalas, subkutaanselt

IFN-|-1a (avoneks) 6 miljonit RÜ üks kord nädalas, intramuskulaarselt

Glatirameeratsetaat (Copaxone) 20 mg päevas, subkutaanselt

P-interferoonide (Betaferon, Rebif, Avonex) peamised toimemehhanismid:

Tsütokiini gamma-interferooni (peamine põletikku soodustav tsütokiin, mis aitab kaasa MS ägenemiste esinemisele) aktiivsuse pärssimine ja moduleerimine;

T-lümfotsüütide aktiveerimiseks ja autoreaktiivsete T-lümfotsüütide apoptoosi suurendamiseks vajalike kaasstimulatsioonimolekulide pärssimine;

T-lümfotsüütide suurenenud supressoraktiivsus;

Peamiste histo-sobivuse kompleksi molekulide ekspressiooni vähenemine antigeeni esitlevatel rakkudel;

Maatriksi metalloproteaasi ja adhesioonimolekulide blokaad, mis takistab aktiveeritud rakkude tungimist ajukoesse läbi hematoentsefaalbarjääri.

Selline immunomoduleeriv toime võimaldab nõrgendada müeliini põhikomponentide vastaste antikehade toimet, mis lõppkokkuvõttes vähendab SM-i põletikulise protsessi aktiivsust.

Glatirameeratsetaadi (nelja aminohappe sünteetiliste peptiidide standardiseeritud segu: L-alaniin, L-glutamiin, L-lüsiin, L-türosiin) peamised toimemehhanismid:

Tiheda sideme moodustumine antigeeni esitlevate rakkude membraanide trimolekulaarse kompleksiga koos T-lümfotsüütide vale sihtmärgi moodustamisega;

Spetsiifiliste T-rakkude proliferatsioon, mis pärsivad teiste autoagressiivsete rakuliinide aktiivsust ja on võimelised tungima läbi hematoentsefaalbarjääri ja tekitama tausta supressiooni;

Aktiveeritud T1 lümfotsüütide apoptoos;

y-IFN ja IL-2 põletikueelse toime pärssimine;

Neurotroofsete tegurite tootmise stimuleerimine (neuroprotektiivne toime).

Immunomoduleerivate ravimite efektiivsuse ja ohutuse uurimiseks täiskasvanutel on läbi viidud mitmeid randomiseeritud mitmekeskuselisi uuringuid: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. Närvihaiguste kliinikus DonNMU 2001-2003. Betaferoni kliiniliselt testiti noortel, sealhulgas lastel. Tulemused saadi, mis viitavad ravimi heale talutavusele.

Viimase 6 aasta jooksul on meie järelevalve all immunomoduleerivat ravi saanud 24 last:

Interferoon-beeta-1b (betaferoon) - 10 patsienti;

Interferoon-beeta-1a (rebif, avonex) - 6 last;

Glatirameeratsetaat (Copaxone) - 8 patsienti.

Positiivset mõju täheldati pikenemise näol

remissioonid, teraapia rahuldav talutavus. Ainult 1 patsiendil 10-st, keda raviti beetaferooniga, tuli kõrvaltoime (kardiopaatia) tõttu ravimi kasutamine katkestada. Allergilise reaktsiooni tõttu Copaxone'ile jäeti immunomoduleeriv ravi ära kahel lapsel. 6 patsiendil (25%) omandas haigus hoolimata immunomodulaatorite kasutamisest sekundaarse progresseeruva iseloomu. Ülejäänud patsientide puhul jätkati immunomoduleerivat ravi isegi pärast nende üleminekut täiskasvanute kategooriasse.

Kaks last, kellel katkestati immunomodulaatorite manustamine SM-i kulgemise ägenemisest sekundaarselt progresseeruvaks muutumise tõttu, said immunostaatilise ravi kuuri mitoksantrooniga (intravenoosselt 12 mg/m2 keha kohta):

Ühel lapsel (17-aastane tüdruk) esines ajutine seisundi halvenemine (kuni 2 kuud) koos järgneva stabiliseerumisega;

Teisel patsiendil (16-aastane tüdruk) on stabiilne remissioon koos neuroloogilise defitsiidi vähenemisega.

Kirjanduse andmetele ja oma kogemustele tuginedes peame lapseeas immunomoduleeriva ravi määramist õigeks alles pärast usaldusväärse SM diagnoosi kindlaksmääramist ja esialgse põhjaliku füüsilise läbivaatuse tegemist. Oleme leidnud, et ravi alustamine minimaalsete annustega ja aeglasem (kui täiskasvanutel) annuse tiitrimine tagab immunomoduleerivate ravimite parema talutavuse.

Hiljuti on SM-ga patsientide raviks ilmunud mitmeid uusi ravimeid: tysabri (natalisumab), rituksimab, alemtusumab, teriflunomiid, fingolimood (Gilenia), lakvinimood, BG12. Nende ravimite testimine MS-ga lastel on alles alanud. Ja täiskasvanutel ei registreeritud nende ravimite kasutamisel mitte ainult kõrvaltoimeid, vaid ka tervise tõsist halvenemist. Eelkõige on natalisumabravi ajal kirjeldatud progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia teket, mis on tingitud inimese polüoomiviiruse 2 (JC viirus) aktiveerumisest immuunsuse vähenemise taustal.

Tabel 5. Sümptomaatiline ravi SM-i korral

Kliinilised sümptomid Ravi

Spastilisus N-rdalud, baklofeen, valproaadid (depakiin, konvulsofiin, konvuleks), glütsiin Dysport (raske spastilisusega) Raviharjutused

Kiireloomulisus, kusepidamatus ja kusepidamatus Oksübutiin (driptaan, sibutiin) Adiuretin SD Vaagnapõhjalihaste treening

Urineerimisraskused Galantamiin, neuromidiin Põie magnetiline ja elektriline stimulatsioon

Ataksia ja treemor Milgamma, magne-B6, glütsiin, tenoten, kong Karbamasepiin Ravivõimlemine

Pearinglus Betaserc, Fezam, Thocetam

Intrakraniaalse hüpertensiooni sündroom Diakarb, glütseriin, L-lüsiin-estsinaat

Kroonilise väsimuse sündroom, neuroosilaadsed seisundid, kognitiivsed häired Semax, adaptool, noofen, glütsiin, stimool, gamalaat-B6 Kognum

Movectro (kladibriin) tühistati selle ravimiga ravitud patsientide vähijuhtude tõttu.

Pärast ägenemise peatamist viiakse läbi neuroprotektiivne ravi (Semax, tiotsetaam, tserebrolüsiin), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltikan), ravi nikotiinamiidi, lipoehappe, tsütoflaviiniga, karnitiinkloriidiga (Carniel, Agvantar, Elcar). Võttes arvesse SM-iga lastele omaseid emotsionaalseid ja kognitiivseid häireid, narkootikumide süstimise vajadust (mis tekitab lapsele täiendava stressiolukorra), on viimasel ajal laialt levinud ravimid, mis ühendavad nootroopset ja rahustavat toimet – hopanteenhappe preparaadid (konnum) . Neil on nootroopne ja krambivastane toime, nad suurendavad aju resistentsust hüpoksia ja toksiliste ainete mõju suhtes, stimuleerivad anaboolseid protsesse neuronites, kombineerivad rahustavat toimet kerge stimuleeriva toimega, vähendavad ekstrapüramidaalsete häirete ja neurogeensete urineerimishäirete ilminguid.

Sümptomaatiline ravi on esitatud tabelis. 5.

I. I. nimelise Donetski riikliku meditsiiniülikooli töötajate kogunenud pikaajaline kogemus. M. Gorki SM-i ja teiste demüeliniseerivate haigustega laste diagnoosimiseks ja raviks võimaldas 2011. aastal korraldada piirkondliku lastekliiniku neuroloogiaosakonna baasil Laste demüeliniseerivate ja degeneratiivsete haiguste keskus. Keskuse eesmärk on tagada demüeliniseerivate ja degeneratiivsete närvisüsteemi haigustega laste õigeaegne diagnoosimine ja ravi kvaliteedi parandamine.

Keskus osutab eriabi hulgiskleroosiga, hulgiskleroosiga lastele

entsefalomüeliit ja muud ägeda, alaägeda ja kroonilise dissemineerunud demüelinisatsiooni vormid; demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia; pärilikud neuropaatiad; myasthenia gravis; pärilikud ataksiad; degeneratiivsed haigused koos ekstrapüramidaalsete häiretega (sealhulgas Parkinsoni tõve juveniilne vorm, düstoonia), seljaaju väikeaju degeneratsioon ja muud närvisüsteemi degeneratiivsed haigused.

Nende haiguste diagnoosimiseks kasutatakse keskuses lisaks kliinilistele, instrumentaalsetele ja laboratoorsetele uurimismeetoditele:

Aju ja seljaaju MRI intravenoosse kontrastainega (Gyroscan Intera T10, Holland);

Visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide uurimine malemustri ümberpööramiseks (arvutidiagnostika kompleks "Expert", Tredex, Ukraina);

Pika latentsusega kognitiivsete potentsiaalide uurimine olulise stiimuli suhtes (arvutidiagnostika kompleks "Expert", Tredex, Ukraina);

Elektroentsefalograafia (aparaat Tredex, Ukraina) ja elektroentsefalograafiline jälgimine ärkveloleku ja une ajal (Axon M seade, Ukraina);

elektroneuromüograafia (seade "Neuro-MVP-micro", Venemaa);

Transkraniaalne magnetstimulatsioon;

Rakulise ja humoraalse immuunsuse uuringud (CSTO laborid, New Diagnostics, Diagnostic Pasteur);

Tserebrospinaalvedeliku uurimine polümeraasi ahelreaktsiooniga tsütomegaloviiruse, Epstein-Barri viiruse, herpesviiruse tüüpide 1-2 ja 6, JC viiruse (JCV, inimese polüoomiviiruse tüüp 2) ja punetiste viiruse RNA tuvastamiseks (labor "Uus diagnostika", " Diagnostiline pa-

kustutatud"). 2013. aastal omandati Ukrainas esmakordselt JCV määramise metoodika;

Hematoentsefaalbarjääri läbilaskvuse uurimine: albumiini, immunoglobuliini G tase, intratekaalse IgG sünteesi indeks (Laboratoorium "Uus diagnostika").

Loodud on Donetski oblasti usaldusväärse SM-iga laste register, samuti laste kohta, keda jälgitakse tõenäolise SM-i suhtes. Alates selle asutamisest on keskuses jälgitud 33 usaldusväärse SM-iga last.

Demüeliniseerivate haiguste ravis kasutatakse lisaks pulssravile laialdaselt plasmafereesi ja intravenoosset immunoglobuliini (bioven mono, bioven). Intravenoosse immunoglobuliiniga raviskeemid on välja töötatud, kursust korratakse 3-6 kuu pärast. Immunomoduleeriva ravi tehnikat SM-iga laste ravis omandati kõigi immunomodulaatorite rühmade abil: interferoonid-beeta-1a (rebif, beetabioferoon-1a, betfer-1a, Avonex), interferoonid-beeta-1b (betaferoon, beetabioferoon-1b). , betferoon-1c, P-interferoon-1c), glatirameeratsetaat (kopaksoon, glatimer), sealhulgas ravimite annuste tiitrimine ja ägenemiste leevendamine käimasoleva pideva immunomoduleeriva ravi taustal.

Keskuse töö võimaldab teostada laste närvisüsteemi demüeliniseerivate ja degeneratiivsete haiguste varajast diagnoosimist, juurutada uusi kaasaegseid ravimeetodeid, mis võimaldavad saavutada teraapia paremat efekti, pikemaid remissioone, viivitusi. ja mõnikord vältida selle raske neuroloogilise patoloogiaga laste puuet.

Peame vajalikuks haridusprogrammide juurutamist lasteneuroloogide koolitamiseks usaldusväärse hulgiskleroosi diagnoosimise ja SM-iga laste ravimeetodite alal. Selliseid koolitusi viiakse läbi temaatilistel arstide täiendkoolitustel, seminare perearstidele ja lasteneuroloogidele demüeliniseerivate haiguste keskuses. Samuti peame äärmiselt oluliseks riigieelarveliste vahendite eraldamist nende patsientide uuringuteks (magnetresonantstomograafia kontrastainete kasutamisega, immunoloogilised uuringud, viiruse DNA tuvastamine veres ja tserebrospinaalvedelikus) ja nende patsientide raviks, sh mitte ainult interferoon-beeta. ja glatirameeratsetaat, kuid ja intravenoosne immunoglobuliin.

Bibliograafia

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Koljak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Hulgiskleroosi patogeneetiline ravi: olevik ja tulevik // Zhurn. nevrol. ja psühhiaater. neid. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, 2. väljaanne). - S. 90-99.

2. Vološina N.P., Egorkina O.V., Evtušenko S.K., Moskalenko M.A. Protokolli projekt laste leviku raviks

varikoosne skleroos//Intern. neur. ajakiri. - 2012. - nr 8 (54). - S. 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. Sclerosis multiplex: kümnendi saavutused//Ajakiri. nevrol. ja psühhiaater. neid. S.S. Korsakov. Sclerosis multiplex (ajakirja lisa). - 2007. - S. 4-13.

4. Evtushenko S.K. Laste hulgiskleroos: 25-aastane diagnoosimise ja ravi kogemus. neur. ajakiri. - 2006. - nr 3 (7). - S. 29-37.

5. Evtušenko S.K., Moskalenko M.A. Laste hulgiskleroos (kliinik, diagnoos, ravi). - K.: V1POL, 2009. - 254 lk.

6. Negrich T.1., Shorobura M.S. Sclerosis multiplex'i põdevate laste peamised vajadused // Ukraina neuroloogiline ajakiri. - 2007. - nr 2. - S. 22-27.

7. Sclerosis multiplex: kliinilised juhised / Under. toim. E.I. Gusev. - M.: Reaalajas, 2011. - 528 lk.

8. Sepehri Nur Sepide. Kliiniliselt isoleeritud sündroomi kliinilised, neuroloogilised ja magnetresonantstomograafia tunnused//Kliiniline meditsiin. - 2012. - nr 4. - S. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Hulgiskleroosi kliinilised ja diagnostilised tunnused sõltuvalt haiguse alguse ajast // Lkari praktiseerimine. - 2013. - nr 1. - S. 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Šelkovski, L. M. Kuzenkova, S. Sh. Laste hulgiskleroos: mis on uut? // Raviarst. - 2012. - nr 9. - S. 30-33.

11. Totoljan N.A., Skoromets A.A. Hulgiskleroosi ravi lastel ja noorukitel beeta-interferooniga// Zhurn. neuroloogia ja psühhiaatria. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, nr 9. - S. 23-31.

12. Schmidt T.E. Hulgiskleroos lapsepõlves ja sarnased haigused // Laps Lkar. - 2010. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et al. Humoraalne vastus oligodendrotsüütide-spetsiifilisele valgule MS-s: potentsiaalne molekulaarne miimika // Neuroloogia. - 1999. - Vol. 53. - R. 154-161.

14 Laste neuroloogia. - 7. väljaanne. /Toim. autor J.H. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Maria. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - Lk 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Sclerosis multiplex: riski ennustamine ja progresseerumise edasilükkamine // Neuroloogia. - 2010. - 9 (1). - Lk 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et al. EFNS-i juhised intravenoosse immunoglobuliini kasutamiseks neuroloogiliste haiguste ravis: EFNS-i töörühm intravenoosse immunoglobuliini kasutamise kohta neuroloogiliste haiguste ravis // Eur. J. Neurol. - 2008. - september 15(9). - Lk 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetti L., Giovannoni G. et al. Geneetilised ja keskkonnategurid ning hulgiskleroosi levik Euroopas//European J. ofNeurology. - 2010. - nr 17. - Lk 1210-1214.

18. Laste närvisüsteemi põletikulised ja autoimmuunsed häired / Toim. autor R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - Lk 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et al. Beeta-1b-interferooni varase ja hilinenud ravi mõju puudele pärast esimest kliinilist sündmust, mis viitab hulgiskleroosile: BENEFIT-uuringu 3-aastane järelanalüüs///Lancet. - 2007. - 370. - Lk 389-97.

20. Mikol D.D., Barkhoff, Chang P. et al. Uuring REGARD: randomiseeritud hindajaga pimendatud uuring, milles võrreldi beeta-1a interferooni ja

glatiramer acetatein retsidive-remitting sclerosis multiplex//European Committe for the Treatment and Researchin Multiple Sclerosis (ECTRIMS) 23. kongress. - 2007. - Abstraktne lk 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Seerumi 25-hüdroksüvitamiini D tase ja hulgiskleroosi risk// JAMA. - 2006. - 296. - Lk 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. Sclerosis multiplex lapsepõlves ja selle progno-

sis // Rahvusvaheline neuroloogiline ajakiri. - 2007. - nr 2 (12). - S. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® MS-s koos gadoliiniumi kolmekordse annuse ja 3-T MRI lõpp-punktidega (BECOME): lõpliku esmase uuringutulemuse väljakuulutamine. 2007// Sclerosis multiplex'i ravi ja uurimise Euroopa komitee (ECTRIMS) 23. kongress. - 2007. - Plakat lk 206.

Saabunud 01/04/15 ■

Svtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtušenko 1.S.3

1 Harkovi meditsiiniakadeemia!

2 dem1eli piirkondlik keskus!

3 DonNMU 1m. M. Gorki

VGD CL|N|CHNO ¡ZOLOVANOY SÜNDROOM TO V|ROG1DNOT ROS1YAN SKLEROOSI DIAGNOOS JA LASTE TERAPIIDI JOOGO EFEKTIIVSUS

Kokkuvõte. Statistikas registreeriti magnetresonantsena roosiskleroosi varajase diagnoosimise 30. aastapäeva tulemused dggey-s ja laborist! tomografp, zorovih i kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, biokeemiline ja imunologichechnyh vere ja selgroo! pragu. Autorid kirjeldasid selle olulise ravitava lastehaiguse debüüdi varianti. On välja töötatud raviskeem, mis hõlmab pulssteraapiat solu-medroli, plasmafereesi ja intravenoosse 1-munoglobuliiniga, samuti täiendavat immunomodulaatori stagnatsiooni päevades.

Märksõnad: uurimusskleroos, lapsed, diagnostika, l1ku-vann.

Jevtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jevtušenko I.S.3

1 Kharkiv Meditsiiniakadeemia kraadiõppes, Kharkiv

2 Demüeliniseerivate haiguste piirkondlik keskus, Donetsk, Ukraina

3 M. Horkyi nimeline Donetski Riiklik Meditsiiniülikool, Donetsk

KLIINILISELT ISOLLEERITUD SÜNDROOMIST MILPSKLEROOSI TÄPSED DIAGNOOSID JA SELLE EFEKTIIVNE RAVI LASTEL

kokkuvõte. Artiklis kirjeldatakse 30-aastase kogemuse tulemusi laste hulgiskleroosi varajasel diagnoosimisel, kasutades magnetresonantstomograafiat, visuaalset ja kognitiivset esilekutsutud potentsiaali, vere ja tserebrospinaalvedeliku biokeemilisi ja immunoloogilisi uuringuid. Autorid kirjeldavad selle raskesti ravitava, invaliidistava laste haiguse alguse erinevaid variante. Täpsustati raviskeeme, sealhulgas solu-medrolimpulssravi, plasmafereesi ja intravenoosset immunoglobuliini, samuti immunomodulaatorite kasutamise kogemusi lastel.

Märksõnad: hulgiskleroos, lapsed, diagnoos, ravi.

Definitsioon. Praeguseks on kliinilises praktikas kasutusele võetud järgmised kaks mõistet: radioloogiliselt isoleeritud sündroom [RIS] ja kliiniliselt isoleeritud sündroom [CIS] (saate lugeda SRÜ kohta). RIS on MRI valgeaine kahjustused, mida [arvestades nende välimust ja asukohta] võib tõlgendada kui demüeliniseerivat protsessi ja mis viitavad hulgiskleroosile (MS) patsientidel, kellel ei esine SM-le tüüpilisi kliinilisi ja anamnestilisi ilminguid ega neuroloogilisi sümptomeid (st. kolded ei ole seotud spetsiifilise kliinilise sümptomatoloogiaga).

Ajaloo viide. Esimene mainimine demüeliniseerivate kahjustuste kohta, mis avastati kogemata lahkamise käigus patsiendil, kellel ei olnud MS kliinilisi tunnuseid, pärineb 1959. aastast. Sarnased väljaanded ilmusid ka tulevikus ja selliste "leidude" esinemissagedus oli umbes 0,1% lahkamistest. Alates 1993. aastast, seoses MRI laialdase kasutuselevõtuga kliinilises praktikas, ilmnesid esimesed mainimised demüelinisatsiooni fookustest, mis avastati juhuslikult MRT-uuringu käigus patsientidel, keda uuriti seoses teiste kesknärvisüsteemi haigustega. Seejärel 2008. aastal veebiväljaannetes ja 2009. aastal trükikirjanduses D. Ocuda jt. ülaltoodud joonisel fig. Samal ajal pakkusid nad välja RIS-i kriteeriumid ja 2011. aastal täpsustati nõudeid seljaaju kahjustustele.

Märge! Nagu definitsioonist järeldub, tuvastatakse RIS ehk asümptomaatiline hulgiskleroos juhuslikult MRI abil (aju MRI kättesaadavus viimastel aastatel on võimaldanud seda laialdaselt kasutada neuroloogias). MRT tulekuga kliinilisse praktikasse hakati demüelinisatsioonikoldete juhuslikke tomograafilisi leide tuvastama ka MRT-le suunatud isikutel peavalu, traumaatilise ajukahjustuse, endokriinse ja psühhiaatrilise patoloogia tõttu, samuti isikutel, kellel on perekondlikud sidemed haigetega. olulisest RS-st. RIS-i sagedus varieerub vastavalt erinevatele andmetele 1-10% ja sõltub uuritud patsientide kontingendist, samuti kasutatavate MRT-skannerite tehnilistest omadustest.

RIS-i diagnostilised kriteeriumid D. Ocuda, 2009 järgi hõlmavad:

[1 ] juhuslikult avastatud aju valgeaine anomaaliate esinemine MRI-s, mida iseloomustatakse homogeensete munakujuliste koldeidena, mis vastavad F. Barkhofi (1997) kriteeriumidele ja ei vasta veresoonte mustrile;
[2 ] anamneesis puudub neuroloogilisele düsfunktsioonile viitavate kliiniliste sümptomite taandumine;
[3 ] MR-leiud ei ole seotud kliiniliselt ilmse tööalase, koduse ega sotsiaalse düsfunktsiooniga;
[4 ] leukoaraioosi või valgeaine patoloogia välistamine;
[5 ] patoloogilisi MRT leide ei saa seletada mõne muu haigusega.

D. Ocuda, 2011 järgi on RIS-i seljaaju vigastuse kriteeriumid järgmised:

[1 ] seljaaju koldelised või multifokaalsed kahjustused munakujuliste koldega, selgete piiridega;
[2 ] fookuse pikkus mitte rohkem kui kahe seljaaju segmendi pikkuses;
[3 ] fookuste olemasolu rohkem kui ühel MRI lõigul;
[4 ] MRI leide ei saa seletada mõne muu haigusega.

Märge. MS-i diagnostilised MPT kriteeriumid vastavalt F. Barkhofile (1997). Sclerosis multiplex'i veelgi täpsema neurokujutise diagnoosimise eesmärgil on F. Barkhof et al. pakutud kriteeriumid, mille kohaselt peavad kolded vastama kolmele tingimusele neljast: [ 1 ] üks fookust akumuleeriv kontrast või 9 hüperintensiivset fookust T2 režiimis; [ 2 ] peab olema vähemalt 1 subtentoriaalne kahjustus; [ 3 ] vähemalt 1 fookus peaks asuma ajukoore läheduses; [ 4 ] periventrikulaarseid kahjustusi peab olema vähemalt 3. Sel juhul võrdub 1 kahjustus seljaajus 1 kahjustusega ajus. Kahjustuste läbimõõt peab olema suurem kui 3 mm.

Pea meeles! RIS-i pea- ja seljaaju kahjustuste peamised ja ühised tunnused on nende demüeliniseerumine, asümptomaatiline olemus ja võimetus seletada nende kahjustuste esinemist mis tahes muu haigusega.

loe ka artiklit: Neuroimaging hulgiskleroosi korral(veebisaidile)

loe ka postitust: MRI kriteeriumid hulgiskleroosi korral(veebisaidile)

Prognoos RIS. Kuna on teada, et paljudel patsientidel eelneb kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste tekkele asümptomaatiline periood, on RIS-i transformatsiooni küsimus pälvinud laialdast huvi, kuna selles valdkonnas puuduvad väljakujunenud protokollid selliste patsientide ja patsientide ravimiseks. kas nad peavad saama (ravimid, mis muudavad hulgiskleroosi kulgu). Arvestades, et tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt saavutatakse ühelt poolt haigust modifitseerivate ravimite suurim efektiivsus nende varaseima retsepti alusel, teisest küljest peetakse RIS-i praegu "eelhaiguseks" ja sellel puuduvad kliinilised ilmingud ja vastavalt. , ei vaja ravi, jääb RIS-i põdevate isikute DMT määramise küsimus vaieldavaks. Puuduvad kliinilised uuringud, mis kinnitaksid PMTRSi efektiivsust RIS-i staadiumis. Sellises olukorras on väga huvitav ennustada RIS-i kulgu, et teha kindlaks isikute rühm, kellel on suurim risk haiguse kliiniliseks muutumiseks.

Kindla SM-i esinemissagedus RIS-ga patsientidel on umbes kolmandik juhtudest viie aasta jooksul, kuigi võib esineda riskitegureid, mis viitavad haiguse varasemale üleminekule kliinilisse staadiumisse, kuid neid ei ole praegu kindlaks tehtud. Selgus, et noorema vanuserühma meestel on tuvastatud RIS seotud suurenenud riskiga kliiniliste sümptomite tekkeks ning see risk on suurem ka demüelinisatsioonikollete esinemisel kaela- ja rindkere seljaajus. Tserebrospinaalvedeliku profiil, etniline päritolu ja kontrastaine kogunemine demüelinisatsioonikolletes ei olnud kliiniliste ilmingute prognoosimisel tulevikus olulised. Vastavalt Totolyan N.A. (2009), kui enamikul patsientidest avastatakse RIS, avastatakse jälgimise käigus uued kahjustused ja 25–30% juhtudest areneb välja oluline SM, vastavalt jt. (2005). RIS-iga patsiendid vajavad dünaamilist jälgimist.

Pea meeles! Siiani on RIS-iga patsientide subkliiniliste kahjustuste kliiniline ja prognostiline tähtsus vastuoluline. Siiski on vaieldamatu, et RIS-i põdevad patsiendid kuuluvad rühma, kellel on suurenenud risk haigestuda kindlasse SM-i: ligikaudu 2/3 patsientidest on MRT andmetel haiguse progresseerumine ja ligikaudu 1/3 patsientidest ilmnevad kliinilised sümptomid 5 aasta jooksul järeltegevus. RIS-i kiirema muutumise SRÜ-ks või kliiniliselt oluliseks MS-ks ennustavad järgmised: [ 1 ] suur hulk hüperintensiivseid koldeid T2 režiimis, [ 2 ] infratentoriaalse või seljaaju lokaliseerimise fookuste olemasolu ja [ 3 ] oligoklonaalse IgG tuvastamine CSF-s. Seega võib fookuste olemasolu emakakaela seljaajus, vastavad muutused tserebrospinaalvedelikus ja suur hulk T2-koldeid aju MRT-s esialgsel skaneerimisel olla näidustus RIS-iga patsientide rühma moodustamiseks. hoolikas dünaamiline jälgimine, et õigeaegselt diagnoosida usaldusväärne SM ja alustada patogeneetilise haigusega.teraapia.

Kasutatud materjalid:

doktoritöö arstiteaduste kandidaadi kraadi saamiseks "Demüeliniseeriva protsessi esimene rünnak (kliiniliselt isoleeritud sündroom) Rostovi oblasti elanikkonnas" Sycheva Tatyana Vasilievna; Moskva, 2014 [loe];

artikkel "Radioloogiliselt isoleeritud sündroom (MRI kriteeriumid ja patsiendi juhtimine)" V.V. Brjuhhov, E.V. Popova, M.V. Krotenkova, A.N. Boyko; Föderaalse riigieelarvelise institutsiooni neuroloogia teaduskeskus, Moskva, Venemaa; Piirkondadevaheline hulgiskleroosi osakond GBUZ "Linna kliiniline haigla nr 24" baasil, Moskva, Venemaa; Venemaa riiklik teadusuuringute ülikool. N.I. Pirogov, Moskva, Venemaa (Journal of Neurology and Psychiatry, nr 10, 2016) [loe];

artikkel "Radioloogiliselt isoleeritud sündroom - primaarse progresseeruva hulgiskleroosi võimalik prekliiniline staadium" E.V. Popova, V.V. Brjuhhov, A.N. Boyko, M.V. Krotenkov; Riigieelarveline tervishoiuasutus "Linna kliiniline haigla nr 24" DZM, Moskva, rajoonidevaheline hulgiskleroosi osakond; Föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus “Vene Riiklik Teadusuuringute Meditsiiniülikool, mis sai nime N.N. N.I. Pirogov, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva; FGBNU "Scientific Center of Neurology", Moskva (Journal of Neurology and Psychiatry, nr 8, 2018; 2. väljaanne) [loe]

"DEMÜELINEERIMISE PROTSESSI (KLIINILISELT ISOLLEERITUD SÜNDROOM) ESIMENE RÄNNAK ROSTOVI PIIRKONNA elanikkonnas..."

-- [ lehekülg 1 ] --

MITTERIIKLIKU HARIDUSASUTUS

TÖÖHARIDUS

"MEDITSIINILINE HAMBARAVI INSTITUUT"

Käsikirjana

SYCHEVA TATYANA VASILEVNA

DEMÜELINEERIMISE PROTSESSI ESIMENE RÜNG

(KLIINILISELT ISOLLEERITUD SÜNDROOM)

ROSTOVI PIIRKONNA RAHVASTIK

14.01.11 - NÄRVIHAIGUSED Väitekiri meditsiiniteaduste kandidaadi kraadi saamiseks

teaduslik nõunik meditsiiniteaduste doktor, professor Trinitatsky Yu.V.

Moskva-2014 SISUKORD SISUKORD………………………………………………………………… 2 …………. 5 1. peatükk. KIRJANDUSE ARVUSTUS………………………………………. 12

1.1. Sclerosis multiplex – määratlus, klassifikatsioon………………. 12

1.2. Demüeliniseerumisprotsessi esimene rünnak – kliiniliselt isoleeritud sündroom, määratlus, klassifikatsioon………………………………………………………………………………………………….. 19 1.2.1. Demüeliniseerumisprotsessi esimene atakk on kliiniliselt isoleeritud sündroom……………………………………………………… 19 1.2.2. Mõiste "kliiniliselt isoleeritud sündroom" kujunemise ajalugu…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… 23 1.2.3. SRÜ eraldamise otstarbekus MS käigus………… 26 1.2.4. SRÜ käigu prognoos……………………………………………………. 28

1.3. Radioloogiliselt isoleeritud sündroom…………………………… 34 1.3.1. Jõeteabeteenuste määratlus……………………………………………………… 34 1.3.2 Jõeteabeteenuste sagedus……………………………………………………… ………… .. 35 1.3.3 Jõeteabeteenuste prognoos ……………………………………………………………. 37 2. peatükk UURIMISE MATERJALID JA MEETODID 41

2.1. Uurimismaterjalid……………………………………………….. 41

2.2. Uurimismeetodid……………………………………………………… 42 2.2.1. Kliiniline meetod ……………………………………………………. 42 2.2.2. Instrumentaalsed meetodid…………………………………………. 43 2.2.2.1. Magnetresonantstomograafia…………………………………… 44 2.2.2.2. Oftalmoloogiline läbivaatus………………………………… 46 2.2.2.2.1. Oftalmoskoopia…………………………………………………… 46 2.2.2.2.2. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid (VEP)……………………… 47 2.2.2.2.3. Optiline koherentstomograafia…………………………. 48 2.2.3.Statistiliste andmete töötlemine…………………………………….. 49 3. peatükk KLIINILINE PILT JA LISA

UURINGUD ESIMESE RANNE PATSIENTIDE KOHTA

DEMIELINISEERIMISPROTSESS…………………………….. 53

3.1. SRÜ kliiniline pilt……………………………………………… 53

3.2. Patsientide kliinilise pildi tunnused, kellel on kliiniliselt isoleeritud sündroomi transformatsioon oluliseks hulgiskleroosiks…………………………………………………………………………………

3.3 MRI pildi ja kliiniliste andmete korrelatsioon SRÜ-ga patsientidel………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. 62

3.4 Andmed oftalmoskoopia, visuaalse esilekutsutud potentsiaalide, optilise koherentstomograafia kohta SRÜ-ga patsientidel……………… 66

3.5 Kliiniliselt isoleeritud sündroomi oluliseks hulgiskleroosiks muutumise ajalised omadused………… 75 4. peatükk MATEMAATILISE MUDELI EHITAMINE

CIS-i CDRS-LE ÜLEMINE MEETODIL

LOGISTILINE REGRESSION………………………………………..

KOKKUVÕTE……………………………………………………………. 105 JÄRELDUSED…………………………………………………………………… 116 PRAKTILISED SOOVITUSED……………………………………… 117 KASUTATUD VIITED…… ………………………………… 134

Lühendite loetelu

VEP – visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid VN – nägemisnärv CRMS – kliiniliselt oluline hulgiskleroos QoL – elukvaliteet CIS – kliiniliselt isoleeritud sündroom KNS skleroos – kesknärvisüsteem PONS – nägemisnärvi osaline atroofia

SISSEJUHATUS

Asjakohasus Probleemid: kesknärvisüsteemi demüeliniseerivad haigused on kaasaegse neuroloogia üks olulisemaid sotsiaalseid ja majanduslikke probleeme ning nende hulgas on erilisel kohal sclerosis multiplex (MS) kui levinuim (54, 59, 62).

Sclerosis multiplex’i (MS) peetakse praegu kesknärvisüsteemi (KNS) dizüümne-neurodegeneratiivseks haiguseks, mis mõjutab peamiselt noori, töövõimelisi inimesi ja suure tõenäosusega ähvardab neid ühes või teises staadiumis põdeda. puude areng, enesehooldusvõime kaotus (59, 62).

Haigus muutub raskeks koormaks nii haigetele endile kui ka nende lähedastele, sugulastele, hooldajatele, meditsiinitöötajatele, aga ka riigile tervikuna, kuna selle kannatusega kaasnevad kõrged ravi- ja mittemeditsiinikulud.

Kaasaegsete SM-i patogeneetilise ravi meetodite kasutuselevõtt, mida tänapäeval tuntakse SM-i kulgu muutva ravina (DMT ehk haigust modifitseeriv ravi), võib paljudel juhtudel ära hoida haiguse ägenemiste teket, muuta need vähem väljendunud, aeglustada. puude suurenemist ja oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti (62) , kuigi kahjuks ei võimalda see patsienti täielikult ravida.

Seoses DMT-de laialdase kasutuselevõtuga (Rostovi oblastis saab neid üle 700 inimese) pööratakse erilist tähelepanu SM varajasele diagnoosimisele, mis on eelkõige tingitud asjaolust, et immunomoduleeriv ravi on kõige tõhusam varases staadiumis. haigusest: pärast esimest SM-i rünnakut on selle efektiivsus 40-60%, pärast teist - 30% ja sekundaarselt progresseeruva SM-i korral vaid 5-10% (62). Mitmed uuringud on näidanud, et immunomoduleeriva ravi manustamine pärast esimest kliinilist demüelinisatsiooni episoodi aeglustab kliiniliselt olulise MS (CRMS) arengut (44, 62).

Teisest küljest on CRMS-i diagnoosimine üsna keeruline, eriti haiguse algstaadiumis, mida kinnitavad erinevate uuringute andmed, mis näitavad, et kuni 10% patsientidest, kellel on lahkamisel diagnoositud usaldusväärne SM, ei tee seda diagnoosi. neil on SM morfoloogilised tunnused.

Lisaks määratakse CRMS-i täpne diagnoos tavaliselt keskmiselt 2–3 aastat pärast esimeste kannatussümptomite ilmnemist ning umbes pooled patsientidest on haiguse diagnoosimise hetkeks olnud haiged vähemalt 5 aastat. 20% patsientidest diagnoositakse SM ekslikult ja 4–5% SM patsientidest mõni muu haigus (22, 23, 61, 62, 141). Mõnel patsiendil ei arene märkimisväärset SM-i, isegi kui teisi patoloogiaid välja jätta, ning 5 patsiendil, eriti nägemisnärvipõletiku tekke korral, on haigus healoomulise kulgemisega, madala riskiga järgnevateks ägenemisteks või ägenemisteks. invaliidsus 10 aastat või kauem (44, 133).

Samuti on vaja arvestada PMTSD ravi suhteliselt kõrgete kuludega, aastakümnete pikkuse ravi kestusega ravimite regulaarse manustamisega.

Seega kaalutakse maailma kliinilises praktikas DMS-i kasutamist demüelinisatsiooni esimese kliinilise episoodi - kliiniliselt isoleeritud sündroomi (CIS) - staadiumis iga patsiendi puhul eraldi, võttes arvesse riski ja kasu suhet. praegu ei ole selliste patsientide ravimiseks direktiivi soovitusi ( 44). Venemaal ei kohaldata selliseid patsiente immunomoduleerivate ravimitega või saavad neid ainult kliiniliste uuringute osana.

Sellega seoses on demüelinisatsiooni esimese kliinilise episoodi ja nende kliinilise ilmingu tunnusteta demüelinisatsioonikolde leidude uurimine asjakohane ja vajalik, et määrata kindlaks esimese kliinilise demüelinisatsiooni episoodiga patsientide ravi taktika, et tuvastada kõige agressiivsemad vormid. SRÜ-dest, mis muunduvad kõige kiiremini CRMS-iks.

Uuringu eesmärk on parandada esimese episoodi diagnoosi

– demüeliniseeriv haigus (CIS), et tuvastada selle kõige agressiivsemad variandid ja määrata optimaalne taktika SRÜ-ga patsientide raviks.

Uurimise eesmärgid:

Valige võimalikult kiiresti kõige agressiivsemad CIS-i valikud 1.

muundudes KDRS-iks.

Tehke kindlaks olulised kliinilised tunnused ja täiendavad 2.

uuringud, mis viitavad võimalusele muuta SRÜ CDRS-iks.

Laiendage instrumentaaldiagnostika kompleksi varajaseks 3.

nägemisnärvi struktuursete muutuste tuvastamine SRÜ staadiumis, et kinnitada protsessi levikut ruumis ja võimalikult varakult panna paika CRMS-i diagnoos.

Looge matemaatiline mudel, mis on suure usaldusväärsusega 4.

ennustada SRÜ üleminekut CDRS-ile.

Teaduslik uudsus Esmakordselt olulisel kliinilisel materjalil on demüeliniseeriva haiguse (CIS) esimese episoodi kliiniku, diagnoosimise ja ravi küsimused kombineeritud ja igakülgselt käsitletud, tuvastatud SRÜ kõige agressiivsemad variandid ja transformatsiooni mõjutavad usaldusväärselt olulised tegurid. identifitseeritakse CIS-ist CRMS-iks.

On näidatud, et optilise koherentstomograafia kasutamine palju sagedamini ja varem kui muud instrumentaaldiagnostika meetodid, sealhulgas SIPS-i registreerimine, võimaldab tuvastada juba kesknärvisüsteemi demüeliniseerivatele haigustele iseloomulikke struktuurseid muutusi nägemisnärvis. demüelinisatsiooni esimese kliinilise episoodi staadium.

Logistilise regressiooni ja ROC analüüsi meetodil välja töötatud matemaatiline mudel võimaldab suure tõenäosusega ennustada CIS-i muutumist CDRS-iks. Saadud andmed ei ole mitte ainult diagnostilise väärtusega, vaid võimaldavad meil määrata ka optimaalse taktika SRÜ-ga patsientide raviks.

Praktiline tähtsus On tuvastatud kõige agressiivsemad CIS-i vormid, mis muunduvad kiiresti CRMS-iks, ja on kindlaks määratud optimaalne taktika erinevat tüüpi CIS-iga patsientide raviks.

CIS-i CRMS-iks muutumise ennustamiseks töötati välja statistiline mudel, mis on ehitatud logistilise regressiooni ja ROC-analüüsi meetodil, mis ennustab CIS-iga patsiendil suure usaldusväärsusega CRMS-i arengut ja võimaldab seega kohandada CRMS-i taktikat. selle juhtimine.

Optiline koherentstomograafia (OCT) on defineeritud kui taskukohane mitteinvasiivne meetod, mis võimaldab tuvastada nägemisnärvi kahjustusi kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse varases staadiumis ja kinnitada protsessi levikut ruumis.

On kindlaks tehtud, et CIS-i monofokaalse variandiga patsientidel on kõige ebasoodsamaks teguriks kiire CRMS-i muutumise võimalus Barkhoffi (1997) kriteeriumidele vastavad muutused MRI-s. Selles patsientide kategoorias on otstarbekas alustada PIMS-i ravi SRÜ staadiumis.

Põhisätted esitati kaitsmisele

1. Kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse diagnoosimine peaks toimuma alates selle esimesest episoodist – kliiniliselt isoleeritud sündroomist, valides välja kõige agressiivsemad variandid, mis muunduvad kiiresti CRMS-iks.

2. Usaldusväärselt olulised tegurid, mis mõjutavad CIS-i muutumist CRMS-iks, on: patsiendi vanus (21-40 aastat), MRI andmed (tüüpiliste demüelinisatsioonikoldete olemasolu, mis vastavad Barkhofi kriteeriumidele,

1997) ja SVPSH registreerimise tulemused (mis paljastab ON kahepoolse kahjustuse).

3. Optiline koherentstomograafia avastab palju varem ja sagedamini kui teised instrumentaaldiagnostika meetodid, sealhulgas SVPSH registreerimine, kesknärvisüsteemi demüeliniseerivatele haigustele iseloomulikke struktuurseid muutusi nägemisnärvis juba esimese kliinilise demüelinisatsiooniepisoodi staadiumis ja võimaldab kinnitab protsessi levikut ruumis.

4. SRÜ monofokaalne variant, eriti noortel patsientidel optilise neuriidi, kolmiknärvi ja näonärvide neuropaatia kujul, nõuab dünaamilist vaatlust ja aju MRI-d.

5. Üks olulisi CIS-i CRMS-iks muutumise ennustajaid on Barkhofi (1997) kriteeriumidele vastav variant, kus MRI-l esineb mitmeid demüeliniseerivaid kahjustusi.

6. Kasutades logistilise regressiooni ja ROC-analüüsi meetodit, koostati matemaatiline mudel, mis suudab suure usaldusväärsusega ennustada CIS-i üleminekut CDRS-ile.

Lõputöö struktuur ja maht:

Doktoritöö on esitatud 132 leheküljel masinakirjas tekstina ja koosneb sissejuhatusest, 4 peatükist (kirjanduse ülevaade, materjalide ja uurimismeetodite kirjeldus, omapoolsed tähelepanekud ja nende arutelu), järeldusest, järeldustest, praktilistest soovitustest ja viidete loetelust 167 allikast. (kodumaised ja välismaised autorid).

Töö on illustreeritud 7 joonise, 25 tabeli ja 6 diagrammiga.

Töö kinnitamine:

Doktoritöö viidi läbi vastavalt Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaagentuuri Riikliku Kõrgkooli õppeasutuse uurimisplaanile ning seda testiti riikliku õppeasutuse närvihaiguste ja neurodentoloogia osakonna ühiskoosolekul. Vene Föderatsiooni Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaagentuuri kehaline kasvatus ja Moskva kliiniliste haiglate nr ... ja nr ... neuroloogid ... 2014, protokoll nr ...

Lõputöö materjalid esitleti X ülevenemaalisel rahvusvahelisel kongressil Nižni Novgorodis, ülevenemaalisel rahvusvahelise osalusega teadus- ja praktilisel konverentsil "Fundamentaaluuringutest uuenduslike meditsiinitehnoloogiateni", Peterburi, 2010, XVII Venemaa teadus- ja praktiline valdkond. rahvusvahelise osalusega konverents "Valusündroomid meditsiinipraktikas", Rostov Doni ääres, 2011.

Uurimistulemuste rakendamine:

Lõputöö tulemusi on tutvustatud Doni-äärse Rostovi meditsiiniasutuste praktilises töös, riigieelarvelise asutuse RO "ROKB" ambulatoorses ja statsionaarses neuroloogiateenistuses ning neid kasutatakse ka õppematerjalides osakonnas. Riikliku õppeasutuse DPO IPK FMBA RF närvihaigused ja neurostomatoloogia.

Väljaanded:

Lõputöö materjalide põhjal on 15 publikatsiooni, sh. 5 HAC soovitatud väljaannetes.

Isiklik panus doktoriõppe üliõpilane uuringus SRÜ-ga patsientide kliiniline läbivaatus ja ravi viidi läbi isiklikult;

viidi läbi nende patsientide kliiniliste ja instrumentaalsete vaatlusandmete kogumine, matemaatiline töötlemine ja analüüs ning matemaatilise mudeli väljatöötamine CIS-i ülemineku ennustamiseks CRMS-ile.

KIRJANDUSE ARVUSTUS

Sclerosis multiplex - määratlus, klassifikatsioon.

Kesknärvisüsteemi demüeliniseerivad haigused on kaasaegse neuroloogia üks olulisemaid sotsiaalseid ja majanduslikke probleeme ning nende hulgas on erilisel kohal sclerosis multiplex (MS) kui levinuim (54, 59, 62).

Sclerosis multiplex (MS) on kesknärvisüsteemi disimmuunne neurodegeneratiivne haigus, mis mõjutab peamiselt noori inimesi ja põhjustab teatud arengufaasis peaaegu vältimatult puude (59, 62).

Esimesed sclerosis multiplex’i kirjeldused pärinevad 19. sajandi algusest: 1824. aastal Pariisis ilmunud S. P. Ollivieri raamatus “Maladies de la moelle epinier” (“Seljaaju haigused”) kirjeldatakse haigust, kui , kahekümneaastaselt tekkis patsiendil jalas mööduv nõrkus , 29. eluaastaks oli tal parapleegia, siis oli paranemine, mis võimaldas iseseisvalt kepiga kõndida (127).

1866. aastal kasutas E. Vulpian esmakordselt terminit "sclerose en plaques dissemine" ("skleroos hajuvate naastude kujul"), samuti esitas ta Pariisi meditsiiniseltsile kolm SM-i juhtumit (155).

Tänu töödele tõi J. M. Charcot (1868-1887) välja SM-i iseseisva haigusena, määrati kindlaks SM-i kulgemise taanduv iseloom, oma loengutes (74,75) tõi ta välja hoolika kogumise erilise tähtsuse. kaebuste ja anamneesi põhjal, et tuvastada kiiresti mööduvad haiguse varased episoodid, kuna teadis täieliku või osalise remissiooni võimalusest. J.M.Charcot kirjeldas ka neuroloogias klassikaks saanud haigusele iseloomulike sümptomite triaadi (nüstagm, skandeeritud kõne, tahtlik värisemine), tõi välja kustutatud vormid (“formes frustes”), kroonilise ägenemise kulgu ja kroonilise kroonilise staadiumi. haiguse progresseerumine.

A. Strumpell (1896), H. Oppengheim (1913) (59, 128) täiendasid SM kliinilise pildi kirjeldust selliste oluliste tunnustega nagu kõhureflekside sagedane puudumine, tundlikkuse halvenemine ja omapärane sümptomite rühmitus. O. Marburg (1906) tõi välja hulgiskleroosi ägeda vormi (115).

Paralleelselt kliinilise pildiga uuriti haiguse morfoloogilist substraati. 1838. aastal kirjeldas R. Carswell oma patoanatoomilises atlases "seljaaju ja silla erilist valulikku seisundit", mis tänapäeva mõistete kohaselt on kahtlemata iseloomulik demüeliniseerumisprotsessile (73). 1868. aastal esitas J.M.Charcot (74) SM-i patoanatoomilise pildi nii täpselt ja täpselt, et tema klassikalise teose "Histologie de la sclerosis en plaques" põhipunktidest sai mitme põlvkonna õpik. Tema töös kirjeldati närvikiudude selektiivset demüelinisatsiooni koos aksiaalse silindri suhtelise säilimisega, tüüpiliste naastude levikuga närvisüsteemi erinevates osades. 19. sajandi seitsmekümnendatel aastatel oli hulgiskleroosi patomorfoloogia juba üsna hästi uuritud (56, 70, 71, 106, 129).

Ka SM etioloogia probleem on läbinud mitmeid arenguetappe (46, 59, 80, 157). Haiguse uurimise alguses avaldasid SM-i nakkusliku olemuse kohta arvamust J. M. Charcot (1868, 1887), P. Marie (1884). SM nakkusliku päritolu teooriat toetasid E. K. Sepp (1927), N. V. Konovalov, V. V. Mihhejev (1930) (49, 59). Spirotheete (106), Mycobacterium tuberculosis (59), mikrosporiidid (12), toksoplasma (59) peeti SM-i põhjustavateks nakkustekitajateks, kuid andmed nende patogeenide etioloogilise rolli kohta edasisel uuringul kinnitust ei leidnud.

1947. aastal eraldasid M. S. Margulis ja kaastöötajad 5 inimese ägeda entsefalomüeliidi viiruse tüve, mida autorid pidasid SM põhjustajaks. Selle tulemusena pakuti välja Margulis-Shubladze vaktsiin, mida kasutati pikka aega MS-i raviks NSV Liidus, kuid ilma oodatud efektita.

Arvestati ka teiste viiruste etioloogilist rolli: herpes (138, 148), mumps (45), poliomüeliit (45, 58), marutaudi ja adenoviirused (59), paramüksoviirused (81, 82), leetrid (59), retroviirused ( 58, 137, 143), Epstein-Barri viirus (99). Topelt- ja isegi kolmekordse viirusnakkuse probleemina käsitleti näiteks eksogeensete ja endogeensete retroviiruste samaaegset esinemist, millest üks käivitab teise patogeense toime (137, 143). On oletatud, et erilist rolli mängivad varem tundmatud viirused, eelkõige retroviirused (59).

Mitmekeskuselised uuringud, mis põhinevad 24 epidemioloogilise proovi uurimisel erinevates maailma riikides (T. Riise et al., 1997) (58), näitasid, et ükski teadaolevatest lapseea nakkustest ei ole SM põhjus, kuigi maailma epidemioloogid on juba pikka aega. oodanud viiruse või mõne muu nakkusliku patogeeni avastamist, et selgitada MS huvitavat geograafilist levikut (25, 42, 72, 96, 97, 107, 116).

Praegu puuduvad tõendid selle kohta, et SM-i põhjustab teadaolev viirus või et viirus püsib närvisüsteemis tuvastataval kujul (59, 96, 97, 100).

Rändeuuringute tulemusena on kindlaks tehtud rändaja liikumise vanuse mõju SM-i haigestumise riskile. Uuring kõrge riskiga piirkonnast madala riskiga piirkonda (Iisrael, Lõuna-Aafrika Vabariik) kolinud migrantide kohta näitab, et enne viieteistkümnendat eluaastat kolimine annab rändajal uue elukoha riskiastme. Neile, kes kolisid pärast viieteistkümnendat eluaastat, säilib sünnikoha riskiaste (107, 156). Rändeuuringud on huvitavad ka seetõttu, et need näitavad nn kaitsvate tegurite – geneetiliste, humoraalsete, keskkonna- või nende kombinatsioonide – olemasolu.

SM-i teket mõjutavate pärilike tegurite roll on neuroloogidele huvi pakkunud ligi sada aastat (7, 8, 10, 150). 1950. aastaks oli kirjanduses teateid juba 85 perekonna kohta, kus vähemalt kaks pereliiget kannatasid SM-i (58). 1951. aastal avaldasid R.T.Pratt jt. oletatav haiguse polügeenne pärilikkus. 1972. aastal andsid teated inimese leukotsüütide antigeeni (HLA) süsteemi mõnede alleelide ja MS-i vahelise seose kohta esimesed tõendid geneetiliste tegurite rolli kohta haiguse arengus (58), mida hiljem jätkati (136).

SM-i peetakse nüüdseks multifaktoriaalseks haiguseks, mis võib olla seotud täpsustamata viirusega või viirustega, keskkonnateguritega ja võib-olla ka hormonaalsete teguritega geneetilise eelsoodumuse olemasolul. Iga ülaltoodud teguri panust hindavad erinevad autorid erinevalt (6, 10, 16, 18, 19, 21, 27, 28, 34, 47, 58, 61, 62, 69, 80, 157).

1975. aastal klassifitseeris J. F. Kurtzke MS levimusmäärad kõrge (üle 30 juhtumi 100 000 elaniku kohta), keskmise (5–29 juhtu 100 000 elaniku kohta) ja madala (alla 5 juhtumi 100 000 elaniku kohta) riskipiirkondadesse. Kõrge riskiga piirkondade hulka kuuluvad Põhja- ja Kesk-Euroopa, Itaalia, USA põhjaosa, Kanada, Kagu-Austraalia, Uus-Meremaa, Venemaa Föderatsiooni põhja- ja keskpiirkonnad. Keskmise riskiga piirkondade hulka kuuluvad Ida-Euroopa, USA lõunaosa, Austraalia põhjaosa, Skandinaavia riigid, osa Vahemere basseinist, suurem osa Venemaa Föderatsioonist. Aafrika, Aasia, Lõuna-Ameerika ja Mehhiko riigid on madala riskiga SM-i haigestuda (58, 107).

SM-i diagnoosimine, eriti haiguse varases staadiumis, tekitab märkimisväärseid raskusi (61, 62, 63, 91, 103, 121, 145). SM-i diagnoosimise keerukust kinnitavad erinevate uuringute andmed, mis näitavad, et kuni 10% patsientidest, kellel on lahkamisel diagnoositud usaldusväärne SM, ei esine SM-i morfoloogilisi tunnuseid. Vene autorite sõnul pannakse SM täpne diagnoos keskmiselt 2–3 aastat pärast esimeste haigusnähtude ilmnemist ning umbes pooled haigetest on diagnoosimise hetkeks olnud haiged vähemalt 5 aastat. 9-12% patsientidest diagnoositakse SM valediagnoos ja vastupidi, 4-5% SM-ga patsientidest diagnoositakse esialgu mõni muu diagnoos (22, 23, 61, 62). A.Siva andmeil on ca 20%-l kindla SM diagnoosiga patsientidest muid haigusi (141).

1965. aastal pakuti välja klassikalised kliinilised kriteeriumid olulise SM diagnoosimiseks (G. Schumacher et al., 1965) (144). 1977. aastal võeti kasutusele mõisted "tõenäoline" või "võimalik" (W. MacDonald ja A. Hallidey, 1977) (118,

157) kliiniliselt keerukate, küsitavate juhtumite diagnoosimiseks.

MRT tulekuga sai selgeks, et sellel on mitmeid eeliseid võrreldes röntgen-kompuutertomograafiaga kesknärvisüsteemi demüelinisatsioonikoldete tuvastamisel. Juba esimene MS-i MRI uuring näitas 10 korda rohkem kahjustusi kui CT (I.R. Young et al., 1981) (158). MRT-st sai peagi juhtiv SM diagnoosi kinnitamise meetod ning meetodi tundlikkus on hetkel hinnanguliselt 95-99% (50, 57, 58, 61, 62). MRI tähtsus SM diagnoosimisel suurenes veelgi pärast C.M. Poseri (1983) diagnostiliste kriteeriumide avaldamist (136). D. W. Paty (1988) ja seejärel F. Fazecas (1993) pakkusid välja MS klassikalise diagnostilise MRI kriteeriumid (59, 132). D.W. Paty uuringute kohaselt on SM diagnoosi kinnitamiseks vajalikud järgmised tunnused: nelja ovaalse kujuga, üle 3 mm läbimõõduga muutunud valgeaine ala olemasolu, millest üks paikneb periventrikulaarselt. F.Fazecase kriteeriumite kohaselt põhjustavad olulisi SM esinemise kahtlusi järgmised muutused: kolme fookuse olemasolu aju valgeaines diameetriga üle 6 mm, millest üks paikneb periventrikulaarne või subtentoriaalne. . Nende kriteeriumide põhjal on enam kui 95% kindla MS-ga patsientidest T2-kaalutud piltidel iseloomulikud muutused. 1997. aastal pakkus F.Barkhof välja veelgi spetsiifilisemad MRT-kriteeriumid SM diagnoosimiseks: vähemalt 9 munakujulise valgeaine kahjustuse olemasolu, sealhulgas need, mis paiknevad subtentoriaalselt, kuklaluu- ja oimusagarates, külgnevad ajukoorega, vastandina gadoliiniumile (66, 67).

1983. aastal pakuti välja Poseri diagnostilised kriteeriumid (C. Poser et al.), mida kasutati laialdaselt kuni 21. sajandi alguseni (136). Nendes kriteeriumides on esmakordselt selgelt määratletud SM peamise diagnostilise tunnuse kliinilised tunnused - "levimine kohas (ruumis) ja ajas", mõisted "tõenäoline" MS, "laboratooriumi poolt kinnitatud" ja Rõhutatakse "usaldusväärset" SM-i ning esmakordselt on diagnostikaprotsessi kaasatud parakliinilised uuringumeetodid: aju magnetresonantstomograafia (MRI) tulemused, esilekutsutud potentsiaalid (EP, peamiselt visuaalne - VEP) ja tserebrospinaalvedelik oligoklonaalsete klassi G immunoglobuliinide taseme määramiseks. Nende kriteeriumide ülemaailmne tunnustamine ülitundlike ja MS-i suhtes väga spetsiifilistena aitas kaasa MS-i uuringu epidemioloogia ja patogeneesi edenemisele. MS Poseri diagnostiliste kriteeriumide esilekerkimist 1983. aastal peetakse SM-i patogeneetilise ravi kaasaegsete meetodite väljatöötamise ja universaalse rakendamise edasise edu oluliseks komponendiks, mida tänapäeval tuntakse SM-i kulgu muutva ravina (ravimid). mis muudavad MS – DMT või haigust modifitseeriva ravi kulgu) (9, 17, 20, 24, 29, 44, 56, 68, 79, 88, 94, 101, 104, 113, 146, 151). Poseri diagnostilisi kriteeriume on laialdaselt kasutatud enam kui 18 aastat, kuid need ei sobinud haiguse alguse monosümptomaatilise variandi, primaarse progresseeruva SM-i jaoks ja neil oli mitmeid muid tunnuseid (61, 62), mis viisid haiguse tekkeni. MacDonaldsi kriteeriumide 2001. aastal, mis kasutas aktiivsemalt neid kiiresti arenenud andmeid.MRI meetodid.

McDonaldsi (2001) kriteeriumid, mis kasutasid täiendavaid uuringuandmeid ulatuslikumalt kui Poseri kriteeriumid, võimaldasid usaldusväärselt diagnoosida SM-i, ootamata ära teise kliinilise rünnaku teket (117). Viieaastane kogemus McDonaldi kriteeriumide rakendamisel (2001) näitas aga, et neid ei tõlgendata alati õigesti, mis oli nende 2005. aasta läbivaatamise aluseks (23, 134). 2010. aastal vaatas ekspertide rühm läbi McDonaldi kriteeriumid, mis avaldati 2011. aasta veebruaris ajakirjas Annals of Neurology ja milles tehakse ettepanek tugineda MS diagnoosimisel veelgi enam esialgsetele, sageli üksikutele MRI leidudele (135).

Sellist tähelepanu SM varajasele diagnoosimisele pööratakse ennekõike seetõttu, et kui varem tähendas SM-i diagnoosimine raviperspektiivi puudumist ja noorte vältimatut puuet, siis DMT tulekuga hakkas olukord muutuma. seda parem, ja SM diagnoosimisel nihkus rõhk selle välistamiselt kinnitusele (22). Lisaks on diagnostiliste kriteeriumide otsimine, mis võimaldaks usaldusväärset SM-i diagnoosida võimalikult varakult, seotud sellega, et PIMS-i immunomoduleeriv ravi on kõige tõhusam haiguse varases staadiumis (61, 62). Nii et pärast esimest SM-i rünnakut on selle efektiivsus 40-60%, pärast teist - 30% ja sekundaarselt progresseeruva SM-i korral - ainult 5-10% (62). Nendel tingimustel muutub oluliseks tähelepanelik tähelepanu esimesele kliinilisele demüelinisatsiooni episoodile ja demüelinisatsioonikolde juhuslikele MRI-le, ilma nende kliinilise ilmingu tunnusteta.

Demüeliniseeriva protsessi esimene rünnak – kliiniliselt 1.2.

isoleeritud sündroom, määratlus, klassifikatsioon.

1.2.1. Demüeliniseeriva protsessi esimene rünnak on kliiniliselt isoleeritud sündroom.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom (CIS) on üksik kaugelearenenud kliiniline episood, mis on põhjustatud kesknärvisüsteemi (KNS) ühe või mitme osa kahjustusest, mis kestab kauem kui 24 tundi (77). SRÜ areneb tundide või päevade jooksul ja sellel on kõik SM ägenemise kliinilised tunnused (61, 62, 85). SRÜ määratluse sõnastamise ja selle tüüpide eristamise põhjuseks oli suurenenud huvi haiguse esimeste ilmingutega patsientide vastu, mis tulenes olemasoleva patogeneetilise ravi võimalusest mõjutada immunopatoloogilist protsessi ja usaldusväärsele SM-le ülemineku prognoosi.

SRÜ-l on kaks peamist klassifikatsiooni:

jagunemine mono- ja multifokaalseks variandiks, mis põhineb haiguse kliinilisel pildil, samuti SRÜ 5 tüüpi (klasside) jaotamine, võttes arvesse kliinilisi sümptomeid ja MRI andmeid.

Sõltuvalt neuroloogiliste sümptomite iseloomust jaguneb CIS monofokaalseteks või multifokaalseteks (61, 62) variantideks: monofokaalses variandis avaldub kliiniliselt üks demüelinisatsiooni fookus, multifokaalses variandis mitu. KIS-i määratlus mono- või multifokaalseks põhineb ainult kliinilistel andmetel, kuigi 50 SRÜ-i puhul avastatakse juba esimesel MRT-uuringul hulgi-demüelinisatsioonikoldeid, mis kinnitab levikut ruumis (22, 23). Seega tähendab mõiste "isoleeritud" ainult neuroloogiliste häirete esimest episoodi ajas. Kõige levinumad SRÜ variandid on seljaajukahjustuse (50%), optilise neuriidi (20%), tüve sündroomide (10%) (4, 44, 61, 62) tunnused.

SRÜ monofokaalne variant avaldub kõige sagedamini nägemisnärvipõletiku, ajutüve sündroomide, osalise transversaalse müeliidi, Lhermitte'i sündroomi, sensoorsete häirete, käe tundliku pareesi, harvemini vaagnahäirete ja paroksüsmaalsete sümptomitena (30, 44, 61, 62). ).

Multifokaalne CIS sisaldab mitmesuguseid multifokaalsete kesknärvisüsteemi kahjustuste tunnuste kombinatsioone. Kui SRÜ-d peetakse tõenäoliseks SM-i alguseks, peaksid sellel olema kõik SM-i ägenemisele iseloomulikud tunnused: tekkimine mõne tunni või päeva jooksul, demüelinisatsioonile iseloomulikud kliinilised ja MRT-ga seotud muutused, spontaanse või kortikosteroidraviga indutseeritud haiguse paranemine. patsiendi seisund (täielik või osaline remissioon) (30, 44, 61, 62).

MRT roll SM varajases diagnoosimises muutub pidevalt olulisemaks.

2008. aastal avaldas USA neuroloogide mitteametlikus küsitluses 98% spetsialistidest arvamust, et SRÜ-ga patsientide MRI algandmed (esimesed) on väga olulised PIMS-i ravi alustamise otsustamisel (85). Praegu tehakse aju ja mõnikord ka seljaaju MRI-d peaaegu alati SM esmase diagnoosimise ajal (Gusev E.I., 2011) (23). Tuginedes kosmose leviku kliinilistele ja MRI tunnustele, tegi USA teadlaste rühm 2008. aastal ettepaneku jagada CIS 5 klassi (tüüpi), mis erinevad prognostiliselt (28, 29, 36, 120). See klassifikatsioon võtab arvesse peamise instrumentaalse diagnostikameetodi kliinilisi ilminguid ja MRI andmeid.

- demüeliniseeriv haigus.

asi 1 tüüp - kliiniliselt monofokaalne; vähemalt 1 MRI fookus;

asi tüüp 2 - kliiniliselt multifokaalne; vähemalt 1 MRI fookus;

tüüp 3 - kliiniliselt monofokaalne; MRT võib olla ilma patoloogiata, puuduvad asümptomaatilised MRT-kolded;

tüüp 4 - kliiniliselt multifokaalne; MRT võib olla ilma patoloogiata, puuduvad asümptomaatilised MRT-kolded;

5. tüübil puuduvad kliinilised ilmingud, mis viitaksid demüeliniseerivale haigusele, kuid on olemas MRI leiud, mis viitavad SRÜ esinemisele.

Patsientidel, kellel on MRT-l vähemalt üks asümptomaatiline kahjustus, mida iseloomustatakse demüeliniseerivana, on tulevikus suur tõenäosus haigestuda SM-i (need on SRÜ tüübid 1 ja 2), prognoos on erinev ega sõltu otseselt koldete arvust ja asukohast. . Patsientidel, kellel on üks kliiniliselt kõlav kahjustus, kellel ei ole MRT-ga asümptomaatilised kahjustused (CIS tüüp 3), on tulevikus suhteliselt väike risk haigestuda SM-i. Patsientide juhtumid, kellel on mitme süsteemi kahjustuse kliinilised ilmingud asümptomaatiliste fookuste puudumisel MRI järgi (CIS tüüp 4), on üsna haruldased ja nõuavad põhjalikku uurimist, et välistada muu kesknärvisüsteemi patoloogia. Selleks, et saada täielik pilt MRI pildi võimalikest variantidest, peavad eksperdid otstarbekaks välja tuua 5. tüüpi CIS. See hõlmab patsiente, kellel on tüüpilised MRI demüelinisatsioonikahjustused, mis ei avaldu kliiniliselt, ja seega vastab tüüp 5 CIS radioloogiliselt isoleeritud sündroomi mõistele.

2001. aastal liigitas Itaalia uurijate rühm (154) SRÜ erinevad kliinilised ilmingud SM-i tekkele tüüpilisteks;

harv, mis võib viidata nii SM-le kui ka teistele kesknärvisüsteemi haigustele; SM puhul ebatüüpiline ja viitab teistsugusele diagnoosile.

Kõige tavalisemaks SRÜ-ks, mida tavaliselt peetakse SM-i alguseks, peetakse ühepoolset nägemisnärvi neuriiti, hemipareesi, kerget subkortikaalset kognitiivset defitsiiti, ajutüve fokaalseid kahjustusi (internukleaarne oftalmopleegia, abducens närvikahjustus, näo tuimus) või seljaaju. mittetäieliku transversaalse müeliidi, Lhermitte'i sündroomi näol nii monofokaalse manifestatsiooni korral kui ka kombinatsioonis teiste neuroloogiliste sümptomitega (23).

SM-i jaoks on vähem tüüpilised kahepoolsed nägemisnärvi neuriidi ilmingud, papilledeem, ühepoolne tuumadevaheline oftalmopleegia, näonärvi kahjustused, näo müoküümia, kolmiknärvi neuralgia, paroksüsmaalsed toonilised spasmid, täielik põikmüeliit, radikulopaatia, posteri kahjustuste segmentaalsed sensoorsed häired, isoleeritud kahjustused. seljaaju, sümmeetriline progresseeruv spastiline parapleegia, roojapidamatus, epilepsia, hemianopsia (23).

SM-i ebatüüpilised, kuid ei välista selle arengut tulevikus, on SRÜ progresseeruv optiline neuropaatia, pikaajaline täielik nägemise kaotus, neuroretiniit, täielik väline oftalmopleegia, vertikaalse pilgu parees, vahelduvad sündroomid, okulomotoorse närvi kahjustus, progresseeruv kolmiknärvi neuropaatia. , fokaalne lihasdüstoonia, sealhulgas spastiline tortikollis, seljaaju eesmise arteri sündroom (ainult tagumise samba säilimine), cauda equina sündroom, igat tüüpi tundlikkuse kadu ja seljavalu, täielik Brown-Séquardi sündroom, äge uriinipeetus, progresseeruv sensoorne ataksia, entsefalopaatia, kortikaalne pimedus 9230 .

Eespool nimetatud SRÜ variandid on autorite poolt rühmitatud ka nägemisnärvi, ajutüve ja väikeaju, seljaaju ja ajupoolkerade kahjustuse sümptomiteks. SM-i jaoks ebatüüpiliste sümptomite korral tuleb esmajoones välistada kesknärvisüsteemi kahjustuse isheemiline, põletikuline, nakkuslik, infiltratiivne, toksiline ja düsmetaboolne (toitumine) (23).

SM-iga mitteseotud SRÜ-d võib täheldada ajuveresoonkonna haiguste (mööduvad isheemilised atakid, väikesed insuldid, arteriovenoossed väärarengud), ajukasvajate (glioblastoomid, astrotsütoomid, medulloblastoomid, kohleovestibulaarse närvi neurinoomid, seljaaju kasvajad jne), nakkushaiguste korral ( neuroborrelioos, progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia, immuunpuudulikkuse seisundid, mükoplasmaalsed entsefalopaatiad ja muud patogeenid), vaskuliit (koos süsteemse erütematoosluupusega, Wegeneri granulomatoosiga), harvem koos ainevahetushäiretega pärilike haigustega (mitokondriaalse entsefalopaatiaga), ja ka Leberi manifestatsioonina. monofaasiline demüeliniseeriv haigus - äge dissemineerunud entsefalomüeliit, vaktsineerimisjärgne ja nakkusjärgne entsefalomüeliit, Devic optomüeliit (23, 147).

1.2.2. Mõiste "kliiniliselt isoleeritud sündroom" kujunemise ajalugu

Mõiste SRÜ pakuti esmakordselt välja eelmise sajandi 80ndate lõpus ja 90ndate alguses (4) ning see eeldas kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse neuroloogiliste sümptomite ilmnemise esimest episoodi (4, 23). Mõiste SRÜ moodustamise vajadus tekkis seetõttu, et demüelinisatsiooni esimese kliinilise episoodi staadiumis on SM-i diagnoosimine endiselt võimatu, kuna protsessi aja jooksul leviku märke pole endiselt võimalik.

2001. aastal töötas spetsiaalne rahvusvaheline komisjon välja McDonaldsi MS-i diagnostikakriteeriumid, tänu millele sai võimalikuks SM-i usaldusväärne diagnoosimine, ootamata ära teise kliinilise rünnaku teket. Nendes kriteeriumides kiideti esimest korda ametlikult heaks SRÜ kontseptsioon (30, 117, 118) - "üks rünnak, objektiivsed kliinilised andmed ühe fookuse olemasolu kohta (monosümptomaatiline algus, kliiniliselt isoleeritud sündroom)", mis on rohkem kooskõlas monofokaalse SRÜ praeguse määratlusega. Seejärel muudeti CIS-i kontseptsiooni, monofokaalse ja multifokaalse CIS-i määratlus ilmnes sõltuvalt kliiniliselt avalduvate fookuste arvust (61, 62) ja 2011. aastaks CIS-i klassifikatsioon tüüpide (klasside) järgi, võttes arvesse kliinilist pilti. ja MRI andmed (28, 29, 36, 120).

Viieaastane kogemus MacDonaldi diagnostiliste kriteeriumide rakendamisel 2001. aasta väljaandes näitas, et olemasolevaid kriteeriume ei tõlgendata alati õigesti, alahinnates haiguse kliinilist pilti ja ülehinnates MRT võimalusi. Soov SM võimalikult varase lõpliku diagnoosi järele ajendas 2005. aastal McDonaldi kriteeriume läbi vaatama.

Selle modifikatsiooni tulemusena soovitati demüeliniseeriva protsessi levikut aja jooksul tõestada ühel järgmistest viisidest:

Uue fookuse ilmumine, mis akumuleerib kontrastainet, avastatud vähemalt 3 kuud pärast esimest kliinilist haigushoogu teises kohas kui rünnaku ajal;

Uue T2 kahjustuse ilmnemine, mis on igal ajal tuvastatav järgmisel MRI-l, võrreldes MRI-ga, mis tehti vähemalt 30 päeva pärast esimese kliinilise rünnaku algust.

Kavandatavad kriteeriumid tõid SRÜ-ga patsientide ravis selgust ja soovitasid teha neile kontrastainega MRI 3 kuud pärast haiguse algust (23, 117). Korduv MRI läbiviimine kontrastainega kolmekuulise intervalliga võimaldas kinnitada levikut aja jooksul, ootamata haiguse järgmisi ägenemisi.

2011. aasta veebruaris avaldati ajakirjas Annals of Neurology (135) MacDonaldi diagnostiliste kriteeriumide järjekordne versioon.

Peamised uuendused McDonaldi kriteeriumides (2010) on SM varajase diagnoosimise parandamine. See kriteeriumite läbivaatamine keskendub esimese episoodi haigusele (CIS) võrreldes 2005. aasta läbivaatamisega ja viitab sellele, et lõpliku SM diagnoosimisel tuleb veelgi rohkem tugineda esimestele ja sageli ainsatele MRI leidudele (23 105). Kriteeriumide läbivaatamise käigus tegid autorid ettepaneku tõestada demüeliniseerumisprotsessi levikut aja jooksul erineva vanusega kahjustuste esinemisega MRI-s, nii akumuleeruvad kui ka mitteakumuleeruvad kontrastained, mille tulemusena sai võimalikuks diagnoosi panemine. usaldusväärsest MS-st juba ühe kliinilise ägenemise ja ühe kontrastivõimendusega MRT-pildi juuresolekul. Multifokaalse CIS-i korral on MRI jaoks vaja ühte või mitut asümptomaatilise kontrastainega akumuleeruvat kahjustust ja ühte või mitut kontrastainet mitteakumuleeruvat kahjustust. Monofokaalse SR-i korral MRI andmetel ühe või enama T2-hüperintensiivse kahjustuse olemasolu, mis paiknevad vähemalt kahes SM-le iseloomulikust neljast piirkonnast (juxtakortikaalne, periventrikulaarne, infratentoriaalne, seljaajus) ja MRT-l. asümptomaatilise(te) fookus(t)e, mis akumuleerivad ja ei kogune kontrasti (135).

Seega jääb usaldusväärse SM diagnoosimise võtmepunktiks demüelinisatsiooniprotsessi leviku tunnuste kinnitamine ajas ja ruumis, samuti mis tahes muu haiguse välistamine kliiniliste ja laboratoorsete uuringute käigus. 2010. aasta McDonaldi kriteeriumide uues läbivaatamises rõhutatakse jätkuvalt, et praegu ei ole olemas ühtset testi või laboratoorset testi, mis kinnitaks või ümber lükkaks kindla SM-i diagnoosi ning seega ka haiguse kliinilise pildi ja parakliiniliste uuringute tulemuste igakülgset hindamist. , sealhulgas iseloomulike MRI muutuste analüüs, tserebrospinaalvedeliku laboratoorne uuring ja mõnikord esile kutsutud potentsiaalid.

SRÜ mono- ja multifokaalsed variandid eristuvad ka kliiniliselt kõlavate fookuste arvu poolest. Mis tahes CIS-i variandiga nendes kriteeriumides on olulise MS-i diagnoosimine võimalik juba esimese (põhi) MRI iseloomulike muutustega, kuid SRÜ monofokaalse variandi korral on vajalik erineva vanusega kliiniliselt "vaiksete" koldete olemasolu. (135). Nende kriteeriumide eripäraks on MRI andmete oluline roll usaldusväärse MS diagnoosimisel ja vajadus MRT andmete professionaalse tõlgendamise järele, mis on mõnikord kliinilises praktikas keeruline.

2010. aasta McDonaldi kriteeriumide uue muudatuse kasutamine on praegu hindamisel edaspidiseks kasutamiseks (23).

2012. aastal esitleti X ülevenemaalisel neuroloogide kongressil Nižni Novgorodis Venemaa patsientide populatsioonis SM varajase diagnoosimise 2010. aasta väljaandes MacDonaldi kriteeriumide testimise tulemusi (3). 2005. aasta MRI kriteeriumide tundlikkus, spetsiifilisus ja ennustav kehtivus olid vastavalt 64%, 94%, 96%, 2010. aasta kriteeriumid aga 83%, 94%, 97%. Autorite sõnul on Nižni Novgorodi oblastis elavate patsientide SM-i diagnostiliste kriteeriumide spetsiifilisus, tundlikkus ja ennustav kehtivus sarnane Euroopa ja Põhja-Ameerika populatsioonide omaga, kuid SM-i diagnoosimise võimalus on siiski võimalik. ühekordset MRI-d piirab uuringu suhteliselt kõrge hind.

1.2.3. SRÜ jaotamise otstarbekus MS käigus.

Kliiniliselt isoleeritud sündroomi uuringu asjakohasuse määrab suuresti asjaolu, et immunomoduleeriv ravi ravimitega, mis muudavad hulgiskleroosi (IMMS) kulgu – seni ainus meetod, mis võib vähendada SM ägenemiste sagedust ja raskust – on kõige olulisem. efektiivne haiguse varases staadiumis. Läbi viidud kliinilised uuringud näitavad, et kui immunomoduleerivat ravi alustatakse pärast demüeliniseeriva haiguse esimest rünnakut, on ravi efektiivsus 40-60%, olulise SM staadiumis - ainult 30% (62).

Esiteks on see valediagnoosimise oht, kuna see diagnoos viitab ainult sellele, et patsiendil on kesknärvisüsteemi demüeliniseeriv haigus, kuid ei välista muid nosoloogiaid, sealhulgas süüfilis, sarkoidoos, neuroborrelioos, omandatud immuunpuudulikkuse sündroom jne.

(15, 23, 53, 55, 142). SM-i diagnoosimise keerukust kinnitavad erinevate teadlaste andmed (22, 23, 61, 62, 141), mis näitavad, et kuni 10% patsientidest, kellel on lahkamisel diagnoositud usaldusväärne SM, ei esine kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse tunnuseid üldse. . NEED. Schmidt (2010) esitab tõendeid, et SM-i täpne diagnoos pannakse keskmiselt 2–3 aastat pärast esimeste sümptomite ilmnemist, umbes pooled patsientidest on diagnoosimise hetkeks olnud haiged vähemalt 5 aastat, 9–12%. patsientidest diagnoositakse ekslikult, 4-5%-l SM patsientidest diagnoositakse esialgu mõni muu diagnoos (61, 62). A. Siva andmetel on SM diagnoosiga spetsialiseeritud keskustesse konsultatsioonile suunatud patsientidest umbes 20% teiste haigustega (141). Aastatel 2009-2011 uuriti Jaroslavlis asuvas RS keskuses 132 esmast patsienti, kellel oli saatediagnoos "demüeliniseeriv haigus", "sclerosis multiplex", 12% juhtudest (16 inimest) võeti diagnoos tagasi, avastati veresoonte patoloogia (53). ). Mõnel patsiendil ei arene märkimisväärset SM-i välja isegi muid patoloogiaid välistades ning 5-10%-l patsientidest, eriti nägemisnärvipõletiku tekke korral, on haigus healoomuline ja madala riskiga. järgnevate ägenemiste või puude tõttu 10 aastat või kauem (41, 133). PMS-i ravi võib aga kesta aastakümneid ja nõuab regulaarset ravimi süstimist, lisaks tuleb arvestada PMS-i ravi kõrge hinnaga (133).

Seega kaalutakse maailma kliinilises praktikas DMTRS-i kasutamist CIS-i staadiumis iga patsiendi puhul eraldi, võttes arvesse riski ja kasu suhet, praegu puuduvad direktiivi soovitused selliste patsientide raviks (23). . Venemaal ei kohaldata SRÜ staadiumis kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haigustega patsiente immunomoduleerivate ravimitega ravile või neid ravitakse ainult kliiniliste uuringute osana.

1.2.4. SRÜ kulgu prognoos Haiguse loomuliku kulgemise vaatlused on näidanud, et järgmise 1-3 aasta jooksul esineb 50-60% SRÜ-ga patsientidest haiguse teine ​​atakk ja neil tekib kliiniliselt oluline SM (30, 44). Üheksa või enama F.Barkhofi kriteeriumitele vastava fookuse avastamine SRÜ-ga patsiendil esimese MRI uuringu käigus on oluline prognostiline märk: risk haigestuda 3 aasta jooksul märkimisväärsesse SM-i on sellistel patsientidel üle 80% (23) .

Probleemi asjakohasuse tõttu uuriti SRÜ kliinilisi tunnuseid korduvalt, eriti usaldusväärsele SM-le ülemineku ajal.

2008. aastal avaldatud Miller D.H. (120) pakkus välja SM-i riskide klassifikatsiooni SRÜ-ga patsientidel. Kui kliiniliste ja instrumentaalsete andmete põhjal on risk haigestuda SM-i kuni 20%, hinnatakse seda madalaks, 20-60% keskmiseks, 60-90% kõrgeks ja üle 90% - selliseid patsiente võib kellel on diagnoositud märkimisväärne SM. Autor töötas välja nägemisnärvipõletiku, ajutüve ja seljaaju isoleeritud kahjustuste sümptomitega patsientide raviskeemid, võttes arvesse kliinilist pilti, SM-i teatud sümptomite tüüpiliste ja ebatüüpiliste tunnuste tuvastamist, aju MRI andmeid. , tserebrospinaalvedeliku analüüs, optiline koherentstomograafia, neurofüsioloogilised ja seroloogilised uuringud . Soovitatava uuringuskeemi rakendamise tulemusena tehakse hinnang SM-i haigestumise riskile ning kõrge 60-90% riski olemasolul soovitab autor rakendada McDonaldi kriteeriume.

A. V. Zahharovi (30) uuringus uuriti 160 SRÜ-ga patsienti.

Leiti, et SRÜ monofokaalset varianti täheldati 102-l (63,75%) uuritud ja 58-l (36,25%) - multifokaalne. Patsientide jälgimisperiood oli 1 kuni 7 aastat. Vaatlusperioodil toimus SRÜ transformatsioon oluliseks SM-ks 44 patsiendil (27,5%), mis on veidi vähem kui teiste uuringute andmetel (8,9) ja ilmselt seotud lühikese vaatlusperioodiga. Multifokaalne SRÜ muudeti oluliseks MS-ks mõnevõrra sagedamini, sagedamini (36,2%) kui monofokaalne (22,5%). Tehti kindlaks, et monofokaalse SRÜ ülemineku riskifaktoriteks kliiniliselt oluliseks SM-ks olid vanus kuni 25 aastat, nägemis-, tüve- või püramiidsüsteemi kahjustus, enam kui 7 demüelinisatsioonikolde esinemine MRT järgi. Multifokaalse SRÜ puhul vanuses kuni 25 eluaastat tunnistatakse haiguse kliinilises pildis väikeaju-püramiidsündroomi riskiteguriteks, mida võib autori hinnangul pidada võimalikeks näidustusteks PMTRS-i määramisel SRÜ staadiumis. sellised patsiendid.

Erilist tähelepanu pöörati seljaajukahjustuse isoleeritud kliiniliste sümptomitega demüeliniseeriva haiguse alguse monofokaalse variandi uurimisele (15). Selle põhjuseks on andmed (95, 123, 125, 153) sagedasema ülemineku kohta olulisele SM-le SRÜ-ga patsientidel, kellel on seljaajus demüelinisatsioonikolded. Kirjanduse andmetel esineb demüelinisatsioonikoldeid seljaajus 90%-l olulise SM-ga patsientidest (57,58). Selle asjaolu märkis 1996. aastal Ühendkuningriigi Neuroloogiainstituudi uurimisrühm (149).

J. Young jt (158) esitasid 2009. aastal Christchurchi avalikus haiglas (Uus-Meremaa) aastatel 2001–2005 täheldatud ägeda transversaalse müeliidi vormis SRÜ-ga patsiendi vaatluse tulemused. Mittekompressiivne äge transversaalne müeliit kui SRÜ variant võib põhimõtteliselt olla kiirgusega kokkupuute, seljaajuinfarkti, süsteemse sidekoehaiguse (SM) tagajärg, olla parainfektsioosse iseloomuga või seda võib pidada idiopaatiliseks transversaalseks müeliidiks, mille diagnostilised kriteeriumid tegi 2002. aastal ettepaneku spetsiaalne töörühm (152). Vaatlusperioodil muutus SRÜ usaldusväärseks SM-ks 83% patsientidest, kellel esines demüelinisatsioonikoldeid nii ajus kui ka seljaajus. Patsientidel, kellel oli diagnoositud idiopaatiline äge transversaalne müeliit, olid seljaaju MRI kahjustused, mis olid ulatuslikumad kui MS-le tüüpilised. Jälgimise ajal lähenes olulise MS-i esinemissagedus selles rühmas 0% -le ja nendel patsientidel hinnati olulist SM-i väljakujunemise riski madalaks (158).

Aastatel 1992–2011 jälgisid Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli neuroloogid (15) 130 patsienti, kellel oli äsja diagnoositud seljaaju vigastuse sümptomid, mis arvatavasti olid põhjustatud demüeliniseerivast haigusest. eesmärk Uuringu eesmärk oli parandada MS varajast diagnoosimist, võrreldes seljaaju koronaarsündroomiga patsientide kliinilisi ja MRI andmeid. Intraskoopia läbiviimiseks kasutati MR-seadmeid erineva magnetvälja võimsusega 0,25 kuni 3 T. Jälgimisperiood oli 3 kuni 15 aastat.

Autorid suutsid tuvastada 2 SRÜ-ga patsientide rühma, kes 100% tõenäosusega läksid SM-i: need olid patsiendid, kellel esinesid MRI järgi mitme ajukahjustuse tunnused koos seljaaju sümptomitega. Kui sellistel patsientidel oli MRT-l ainult üks demüelinisatsiooni fookus seljaajus, siis SM-iks transformeerumise tõenäosus oli 33% ja kui MRT-ga muutusi ei tuvastatud, siis SRÜ üleminek usaldusväärsele SM-le ei ületanud 12,5%. . Autorid märgivad oma töö tulemuste põhjal raskusi lülisamba sümptomitega debüteerinud demüeliniseeriva haiguse diagnoosimisel, näiteks: kaasuva haiguse ümberhindamine, MRT andmete tõlgendamine kliinilisest pildist eraldi, raskused MRT tegemisel (uurimise kõrge hind). mitu taset korraga, vajadus vastandada). Samuti leiti, et mitmed MRI kahjustused on demüeliniseeriva protsessi jaoks väga spetsiifilised ning nii kliiniliste kui ka neuropiltide andmete dünaamiline hindamine on diagnoosimisel juhtival kohal. Tuleb märkida, et kodumaiste ja välismaiste teadlaste üldine kalduvus võrrelda kliinilisi sümptomeid ja MRI pilti haiguse alguses, et kõige täpsemalt määrata selle edasise arengu variant (23, 30, 90, 95, 119, 139). .

2012. aastal tutvustasid kodumaised teadlased McDonaldi kriteeriumide testimise tulemusi 2010. aasta väljaandes SM varajaseks diagnoosimiseks Nižni Novgorodis Venemaa patsientide populatsioonis (3).

Autorid uurisid retrospektiivselt 36 SRÜ-ga patsiendi (25 naist ja 11 meest vanuses 17 kuni 47 aastat) kliinilisi ja neuropiltimise andmeid. Kahjustus mõjutas seljaaju 23% juhtudest, nägemisnärvi (optiline neuriit) 39%, ajutüve 14% ja SRÜ multifokaalset varianti 24% juhtudest. Patsiente jälgiti keskmiselt 2 aastat enne kindla MS diagnoosi panemist. Haiguse alguses ja jälgimise ajal tehtud aju ja seljaaju MRT-d hinnati tagasiulatuvalt, kasutades 2005. ja 2010. aasta McDonaldi kriteeriume. Oma töö tulemusena viitavad autorid andmetele, et neuroimaging uuringut rahvusvaheliste standarditega ette nähtud protokolli järgi tehti suhteliselt kõrge hinna tõttu vaid 15-l SRÜ-ga patsiendil (42%). Neist 87% juhtudest pandi paika kindla SM-i diagnoos vastavalt McDonald 2010 kriteeriumidele.

A.R.Khakimova (60) tõstis uuritud patsientide hulgast esile märkimisväärseid SM-ga patsiente, kellel oli varane, tüüpiline ja hiline haigus.

Alla 16-aastased patsiendid liigitati varajaseks, 17–44-aastased patsiendid liigitati tüüpilisteks ja vanemad kui 45-aastased patsiendid hilise algusega patsientideks. Varase haiguse algusega patsientidel oli monofokaalse KIS esinemissagedus 73,9%, kõige sagedasemateks kliinilisteks ilminguteks olid kehatüvekahjustuse sümptomid (26,1%) ja sensoorsed häired (15,2%). SRÜ mulfokaalset varianti kui SM-i debüüdi lapsepõlves täheldati 26,1% patsientidest. Tüüpilise haiguse alguse vanusega rühmas domineeris SRÜ monofokaalne variant (72% juhtudest), sagedamini nägemisnärvipõletiku (22%), pareesi (17%) ja sensoorsete häirete (15) näol. %). SM-i hilise algusega domineeris ka SRÜ monofokaalne variant (77,3% patsientidest), sagedamini jalalihaste pareesi näol (45,5%).

Kliiniliselt isoleeritud sündroomi on uuritud ka kõigi SM-i raviks kasutatavate esmavaliku ravimite kliinilistes uuringutes.

Esimene neist oli ETOMS-uuring, milles hinnati interferoon-beeta-1a efektiivsust annuses 22 mikrogrammi subkutaanselt üks kord nädalas (rebif) (44, 78) 2 aasta jooksul. Patsientide uuringusse kaasamise kriteeriumid olid esimesed ilmnenud sümptomid, mis viitasid kesknärvisüsteemi demüeliniseerivale haigusele (CIS-i mono- ja multifokaalne variant) 3 kuud enne uuringut. vanus 18-40 aastat, MRT järgi 4 või enam demüelinisatsioonikoldet. Tuleb märkida, et ravimi näidustatud annus oli madalam, kui on heaks kiidetud usaldusväärse taanduva SM raviks. Uuringus osales 309 patsienti. Kliiniliselt olulisele MS-le ülemineku määras haiguse teise rünnaku väljakujunemine. Rebifiga ravitud patsientide rühmas esines CIS-i muundumine oluliseks MS-ks 34%, platseeborühmas 45%. Keskmine aeg kliiniliselt olulisele MS-le üleminekuks oli beeta-1a-interferooni rühmas 569 päeva ja platseeborühmas 252 päeva.

CHAMPSi uuringus hinnati ravi beeta-1a-interferooniga 30 mikrogrammi IM üks kord nädalas (Avonex) kuni 3 aasta jooksul (44, 104). Uuringus osalesid ainult haiguse monofokaalse debüüdiga patsiendid vanuses 18–50 aastat, kes kannatasid kuni 4 nädalat 2 MRI-kolde juuresolekul. Randomiseeriti 383 patsienti, kellest 57 katkestas varakult uuringu. Interferoon-beeta-1a rühmas toimus üleminek olulisele MS-le 35% patsientidest, platseeborühmas aga 50% patsientidest. CHAMPS-uuringu jätk oli CHAMPIONS-uuring, mille käigus anti patsientidele võimalus minna üle avatud ravile interferoon-beeta-1a-ga ja neid jälgiti 3 aastat. Jälgimisperioodil jäi haiguse progresseerumise esinemissagedus kindlaks hulgiskleroosiks algselt interferoon-beeta-1a-ga ravitud patsientide rühmas madalamaks.

Uuringus BENEFIT täheldati 487 SRÜ mono- ja multifokaalse variandiga patsienti vanuses 18–45 aastat haiguse kestusega alla 60 päeva ja 2 MRI demüelinisatsioonikoldet (44, 101). Ravi viidi läbi interferoon-beeta-1b-ga (Betaferon) annuses 250 mikrogrammi subkutaanselt igal teisel päeval kahe aasta jooksul. Interferonabeet-1b rühmas esines üleminek olulisele MS-le 28% patsientidest, platseeborühmas aga 45% patsientidest. Kavas oli ka BENEFIT-uuringu jätk. Pärast pimeda perioodi lõppu pikendati uuringut veel 5 aasta võrra. Patsientidel, keda raviti algselt interferoon-beeta-1b-ga, oli väiksem risk SRÜ-st kindlale MS-le üleminekuks.

Glatirameeratsetaadi (Copaxone) efektiivsust on uuritud PreCISi uuringus (44, 79). See hõlmas 481 SRÜ monofokaalse variandiga patsienti vanuses 18–45 aastat haiguse kestusega alla 90 päeva kahe MRI demüelinisatsioonikolde juuresolekul, mis olid suuremad kui 6 mm.

Ravi kestus oli kuni 3 aastat. Uuringu lõpus oli CIS-i transformatsioon oluliseks MS-ks glatirameeratsetaadiga ravitud patsientide rühmas 24,7%, platseeborühmas 42,9%.

Samuti seostati ravi glatirameeratsetaadiga kliiniliselt olulisele MS-le ülemineku keskmise aja pikenemisega (vastavalt 722 päeva ja 336 päeva). "Avatud" faasi lõpus, viieaastase perioodi lõpuks, jäi olulisele SM-le ülemineku risk madalamaks patsientidel, kes algselt võtsid aktiivset ravimit.

Kliiniliste uuringute tõendid on näidanud, et PMS-i varajane ravi võib vähendada haiguse aktiivsust, st lükata edasi kliiniliselt olulise MS-i teket, mida kinnitavad nii kliiniliselt kui ka MRT-ga (44). Siiski tuleb meeles pidada, et kõik need uuringud viidi läbi SRÜ-ga patsientide rühmades, kellele tehti põhjalik kliiniline ja MRI-sõeluuringud, mis on sageli vastuolus tavapraktikaga patsientidega (44), ja seetõttu on oluline kinnitada katsete paljulubavaid tulemusi. kliinilised uuringud patsientide tavahoolduse kontekstis. Seetõttu on kõige vastuolulisem küsimus SRÜ-ga PIMS-i patsientide ravimise teostatavus.

1.3. Radioloogiliselt isoleeritud sündroom.

1.3.1. Jõeteabeteenuste määratlus:

Radioloogiliselt isoleeritud sündroom (RIS) on SM-le viitav MRI leid patsientidel, kellel puuduvad SM-le tüüpilised kliinilised sümptomid ja neuroloogilised sümptomid (125 126).

Ajalooliselt pärineb esimene mainimine demüeliniseerivatest kahjustustest, mis avastati kogemata lahkamisel patsiendil, kellel ei olnud MS kliinilisi tunnuseid, 1959. aastast (84). Sarnased väljaanded ilmusid ka tulevikus (92) ja selliste "leidude" esinemissagedus oli umbes 0,1% lahkamistest.

Alates 1993. aastast, seoses MRI laialdase kasutuselevõtuga kliinilises praktikas, ilmnesid esimesed mainimised demüelinisatsioonikoldetest, mis avastati juhuslikult MRT-skaneeringute käigus patsientidel, keda uuriti teiste kesknärvisüsteemi haiguste suhtes (110, 114). Seejärel, 2008. aastal veebiväljaannetes ja 2009. aastal trükikirjanduses, tutvustasid D.Ocuda jt ülaltoodud RIS-i definitsiooni. Samal ajal pakkusid nad välja RIS-i kriteeriumid ja 2011. aastal täpsustati nõudeid seljaaju kahjustustele (23).

RIS-i diagnostilised kriteeriumid vastavalt D.Ocudale, 2009, hõlmavad (125, 126):

juhuslikult avastatud aju valgeaine anomaaliate esinemine MRI-s, mida iseloomustatakse homogeensete munakujuliste koldeidena, mis vastavad F. Barkhofi (1997) kriteeriumidele ja ei vasta veresoonte mustrile; anamneesis puuduvad kliiniliste sümptomite taandumise tunnused, mis viitab neuroloogilisele düsfunktsioonile; MRI leiud ei ole seotud kliinilise ilmse düsfunktsiooniga tööalases, koduses ega sotsiaalses mõttes, leukoaraioosi või valgeaine patoloogia välistamine, patoloogilisi MRT leide ei saa seletada mõne muu haigusega.

D.Ocuda, 2011 järgi on RIS-i seljaaju vigastuse kriteeriumid järgmised:

Seljaaju fokaalsed või multifokaalsed kahjustused munakujuliste fookustega, millel on selged piirid, kahjustuse pikkus kuni kahe seljaaju segmendi pikkuses, fookuste esinemine rohkem kui ühes MRI MRI lõigul leidu ei saa seletada teise haigusega.

RIS-i pea- ja seljaaju kahjustuste peamised ja ühised tunnused on nende demüeliniseerumine, asümptomaatiline olemus ja võimetus seletada nende kahjustuste esinemist mis tahes muu haigusega.

Jätkub SRÜ radioloogiliste markerite otsimine, spetsiaalsete meetodite kasutamine MRT käigus juhuslike leidudega patsientide uurimiseks. Seega avastasid Itaalia teadlased magnetiseerimise ülekande tehnikat kasutava võrdleva analüüsi abil koekahjustuse astme vahel peeneid erinevusi, mis võivad seletada RIS-i kliiniliste ilmingute puudumist (86, 87).

1.3.2 Jõeteabeteenuste sagedus:

Nagu definitsioon viitab, avastatakse RIS ehk asümptomaatiline hulgiskleroos (51) juhuslikult pildistamise või lahkamise teel. MRT tulekuga kliinilisse praktikasse hakati MRT-le saadetud isikutel tuvastama ka juhuslikke tomograafilisi leide demüelinisatsioonikoldetest, mis olid tingitud esmasest peavalust, traumast ja perekondlike sidemetest oluliste SM-i põdevate patsientidega.

Seega, vastavalt vaatlusuuringute süstemaatilisele ülevaatele ja metaanalüüsile, avastab keskmiselt üks 37-st (2,7%) juhuslikult uuritud aju MRT-st kahjustusi, mida võib pidada demüeliniseerivaks, ja selliste leidude sagedus suureneb madala kasutamise korral. -välitomograafid kuni 4,3 % (4, 5, 122).

1996. aastal avaldati USA erapsühhiaatriakliiniku 2783 patsiendi uuringu tulemused, kes suunati standardse läbivaatuse korras aju MRT-le. Kahekümne kolmel patsiendil (0,83%) olid SM-le tüüpilised MRI leiud, kuigi puudusid fokaalsed neuroloogilised sümptomid ega kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse kliinilised tunnused (4, 114).

Itaalias viidi läbi olulise SM-i põdevate patsientide esmavaliku sugulaste MRI-uuring. Uuringu tulemusena esitasid autorid järgmised andmed: 4%-l sporaadilise SM-ga patsientide sugulastel ja 10%-l perekondliku SM-ga patsientide sugulastel, kellel ei olnud SM-i kliinikut, tüüpilised fookusmuutused ajuaines. tuvastati, mis ei ole eristatavad MS puhul täheldatutest (4, 86).

Järjest rohkem ilmub publikatsioone SM-le tüüpiliste MRI leidude juhusliku tuvastamise kohta isikutel, kellel ei ole kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse anamnestilisi ja kliinilisi tunnuseid (4, 110).

Seega varieerub RIS-i sagedus erinevatel andmetel 1–10% ja sõltub uuritud patsientide kontingendist, samuti kasutatavate MRT-skannerite tehnilistest omadustest (4).

1.3.3 Jõeteabeteenuste prognoos:

Kuna paljudel kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haigusega patsientidel on teadaolevalt asümptomaatiline periood enne nende väljakujunemist (51), on RIS-i ümberkujundamise küsimus pälvinud laialdast huvi, kuna selles valdkonnas puuduvad väljakujunenud protokollid selliste patsientide ja patsientide raviks. kas nad peavad DMT-d vastu võtma. Arvestades, et tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt saavutatakse ühelt poolt haigust modifitseerivate ravimite suurim efektiivsus nende varaseima retsepti alusel, teisest küljest peetakse RIS-i praegu "eelhaiguseks" ja sellel puuduvad kliinilised ilmingud ja vastavalt. , ei vaja ravi, jääb RIS-i põdevate isikute DMT määramise küsimus vaieldavaks. Puuduvad kliinilised uuringud, mis toetaksid DMT efektiivsust RIS-i staadiumis (139). Sellises olukorras on väga huvitav ennustada RIS-i kulgu, et teha kindlaks isikute rühm, kellel on suurim risk haiguse kliiniliseks muutumiseks.

Kindla SM-i esinemissagedus RIS-ga patsientidel on ligikaudu kolmandik juhtudest viie aasta jooksul (44,51), kuigi võib esineda riskitegureid, mis viitavad haiguse varasemale üleminekule kliinilisse staadiumisse, kuid neid ei ole praegu kindlaks tehtud. 4). Selgus, et noorema vanuserühma meestel on tuvastatud RIS seotud suurenenud riskiga kliiniliste sümptomite tekkeks ning see risk on suurem ka demüelinisatsioonikollete esinemisel kaela- ja rindkere seljaajus.

Tserebrospinaalvedeliku profiil, etniline kuuluvus ja kontrastaine kuhjumine demüelinisatsioonikolletes ei olnud tulevaste kliiniliste ilmingute ennustamisel olulised (51, 112).

Vastavalt Totolyan N.A. (56, 57, 58) kui RIS avastatakse enamikul patsientidest, avastatakse jälgimise käigus uued kahjustused ja 25-30% juhtudest areneb McDonald et al. kriteeriumide kohaselt välja oluline SM.

(2005). RIS-iga patsiendid vajavad dünaamilist jälgimist.

2008. aastal esitasid Prantsusmaa Nice'i ülikooli haigla teadlased (Lebrun C. et al.) andmed 30 patsiendi vaatluse kohta, kellel MRT-ga avastati juhuslikult aju demüelinisatsioonikolded, mis vastasid kohas leviku kriteeriumidele (107). Viieaastase jälgimisperioodi jooksul esines 23 inimesel (76,67%) radioloogiline progresseerumine ja 11 inimesel (36,67%) tekkis haiguse kliiniline pilt nägemisnärvipõletiku (5 inimesel), tüve sümptomite (3 inimesel) näol. inimestel), sensoorsed häired (2 inimesel) ja kognitiivsed häired (1 patsiendil) (110, 111).

Aastal 2011 D.Ocuda jt. avaldas järelkontrolli tulemused 71 RIS-i saanud subjekti kohta. Uuritute hulgas oli 25 inimesel seljaajus demüelinisatsioonikoldeid, kellest 21 (84%) muutus keskmiselt 1,6 aasta pärast SRÜ-ks (19 patsienti) või primaarseks progresseeruvaks SM-iks (2 inimest). Algselt kahjustusteta 46 patsiendi hulgas oli kliiniline progresseerumine ainult 3 patsiendil (7%). Autorid tuvastasid sellised RIS-i progresseerumise riskifaktorid nagu demüelinisatsiooni fookuse esinemine emakakaela seljaajus, ajutüves või tagumises koljuõõnes, kontrastaine kogunemine koldesse, suur (5-10) koldete arv (125). , 126).

RIS-i süstemaatiline ülevaade avaldati 2012. aastal ajakirjas Multiple Sclerosis (95). Keskmiste andmete kohaselt on ligikaudu kahel kolmandikul RIS-i juhtudest järgmise 5 aasta jooksul demüeliniseerumisprotsessi radioloogiline progresseerumine ja kolmandikul kliiniline konversioon, see tähendab, et ilmnevad neuroloogilised sümptomid ja areneb SRÜ ehk primaarne progresseeruv SM. Ülevaate autorid tuvastasid peamiste riskiteguritena demüelinisatsioonikoldete esinemise seljaajus, infratentoriaalsete koldete esinemise, suure hulga koldeid, nooruse, muutused esilekutsutud potentsiaalides, muutused immunoglobuliinides tserebrospinaalvedelikus. kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse kliinilise pildi ilmnemine.

Giorgio A. tõi 2010. aastal (93) välja sellise RIS-i kliinilise progresseerumise riskiteguri nagu koldeid aju hallaines.

Seega võib asümptomaatilise kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate kahjustuste esinemissagedus olla võrdne kliiniliselt kõlava protsessi levimusega või isegi ületada seda (3). Võimalik, et mitte rohkem kui kolmandik kõigist RIS-i juhtudest elu jooksul konverteeritakse SRÜ-ks või kindlateks MS-deks ning RIS-i abil inimeste haldamise taktika kindlaksmääramiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Esimese õigeaegse demüelinisatsiooni kliinilise episoodi (CIS) tunnuste uurimise asjakohasuse määrab võimalus kõige tõhusamalt kasutada praegu olemasolevaid võimalusi kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste raviks (61, 62). Kliinilised ilmingud SRÜ raames on seda olulisemad, et paljudes riikides, sealhulgas Venemaal, ei kuulu PIMS-i ravile MRI tüüpiliste demüelinisatsioonikollete asümptomaatilised leiud, mida peetakse RIS-ks. Lisaks nõuab PMTSD ravi pikaajalist, sageli elukestvat kasutamist, enamasti on tegemist mitmete kõrvaltoimetega (lipodüstroofia, süstekoha nekroos, gripilaadne sündroom, depressioon, vegetatiivsed paroksüsmid jne) süstitavate ravimitega. ), on kõik PMTSD kallid ja nende ravi nõuab riigilt suuri rahalisi investeeringuid. Lisaks ei esine kuni 10%-l lahkamisel kindla SM-ga diagnoositud patsientidest SM-i morfoloogilisi tunnuseid, erinevate autorite andmetel on 9-20%-l kindla SM-ga patsientidest muid haigusi (61, 62) ning ka SM-i nn healoomuline kulg harva esinevad ägenemised, puude tunnuste puudumine sellistel patsientidel aastakümneid. Kõik see juhib suurt tähelepanu patsientidele, kellel on esimene kliiniline demüelinisatsiooni episood (CIS) ja asümptomaatilised MRI demüelinisatsioonikolded (RIS), et tuvastada nende hulgas inimrühmad, kelle jaoks on kõige sobivam otsustada immunomoduleeriva ravi kasuks.

MATERJALID JA UURIMISMEETODID

2.1. Uuringu materjalid Uuring viidi läbi GBU RO "Rostovi piirkondlik kliiniline haigla" neuroloogiaosakonna ja polikliiniku baasil. 6 aasta jooksul (2006-2012) uuriti 132 patsienti, kellel diagnoositi esmase läbivaatuse staadiumis kesknärvisüsteemi demüeliniseeriv haigus - kliiniliselt isoleeritud sündroom. Eraldi on välja toodud järgmised SRÜ variandid: monofokaalne,

- multifokaalne, klassifitseerimatu (subjektiivsete sümptomite ülekaaluga: asteenia, peavalu, nõrkus, väsimus - kesknärvisüsteemi kahjustuse objektiivsete tunnuste ees) ja radioloogiliselt isoleeritud sündroom (MRI-l demüelinisatsiooniprotsessile iseloomulike kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnuste juhuslik leidmine).

Kliiniliselt oluline MS (CRMS) tuvastati vastavalt W.J.Mc Donaldi (2010) kriteeriumidele kahe ägenemise ja kahe kahjustuse, kahe ägenemise, ühe kliinilise ja ühe MRI-ga tuvastatud kahjustuse korral või ühel ägenemisel ja MRI-l ilmnesid mitmesuguse retseptiga ajukahjustused ("mustad augud", aktiivsed demüeliniseerivad kolded, akumuleeruv kontrast gadoliiniumiga, kombinatsioonis kontrastaineta akumuleeruvate demüeliniseerivate koldetega). Patsientide vanusevahemik on 16 kuni 58 aastat. Keskmine vanus oli 32±4,9 aastat. Naisi oli 81 (61,36%), mehi - 51 (38,64%).

Uuringusse "kaasamise" kriteeriumiks oli kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse esimene episoodi esinemine koos vastavate muutustega MRI-s.

2.2. Uurimismeetodid Kliiniline, instrumentaalne, statistiline.

2.2.1. kliiniline meetod.

See meetod hõlmas kaebuste kogumist, haiguse anamneesi, sealhulgas haiguse kestuse, provotseerivate tegurite, kaasuva patoloogia olemasolu ja neuroloogilise seisundi uurimist.

Neuroloogiliste sümptomite hindamisel võeti arvesse neuroloogiliste sündroomide tuvastamist, CIS-i variandi määratlust monofokaalseks ja multifokaalseks (vastavalt The National MS Society veebisaidi kriteeriumidele, 2009). Kliinilise materjali uurimisel tuvastasime SRÜ monofokaalsed (76 patsienti, 57,58% juhtudest) ja multifokaalsed (48 patsienti, 36,38% juhtudest) variandid, samuti klassifitseerimata variandi (6 patsienti, 4,55% juhtudest) ja a. radioloogiliselt isoleeritud sündroom (2 patsienti, 1,52% juhtudest).

CIS-i monofokaalne variant määrati ühe neuroloogilise sümptomi või sündroomi esinemise järgi patsiendil. SRÜ multifokaalne variant diagnoositi, kui kaebuste kogumise, anamneesi kogumise ja patsiendi neuroloogilise seisundi hindamise käigus leiti kaks või enam kliiniliselt avalduvat koldet. Klassifitseerimata variant on määratletud peavalude, patoloogilise väsimuse korral, kui olemasolevaid neuroloogilisi sümptomeid ei saa paigutada konkreetsesse ajukahjustuse fookusesse. Radioloogiliselt isoleeritud sündroom diagnoositi kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse puudumisel, kui MRT tehti muudel põhjustel (trauma, peavalud, epilepsiahoog).

CIS-i liigitamisel tüübi järgi, võttes arvesse kliinilist pilti ja MRI andmeid (28, 29, 36, 120), määratleti 1. tüüpi CIS kui CIS-i monofokaalne variant, millel on asümptomaatilised demüelinisatsiooni MRT-kolded; tüüp 2 kui kliiniliselt multifokaalne koos asümptomaatilise MRI demüelinisatsioonikoldega;

tüüp 3 - kliiniliselt monofokaalne ilma kliiniliselt "vaiksete" demüelinisatsiooni MRI fookusteta; tüüp 4 - kliiniliselt multifokaalne ilma kliiniliselt "vaiksete" demüelinisatsiooni MRI fookusteta; Tüüp 5 hõlmas RIS-ga patsiente, kui olid MRI andmed, mis viitasid CIS-i olemasolule, ilma demüeliniseeriva protsessi kliiniliste ilminguteta.

Enamik patsiente (67 inimest, 50,76% juhtudest) klassifitseeriti 1. tüüpi SRÜ-deks. Neist muutus usaldusväärseks MS-ks 21 patsiendil (31,34% juhtudest). Suuruselt teist rühma esindasid 2. tüüpi SRÜ-ga patsiendid (AS-i monofokaalne variant asümptomaatilise MRI-koldega) - 42 inimest (31,81%). Neist CIS-i muundumine CRMS-iks toimus 10 patsiendil (23,81%). CIS-i tüübid 4 ja 5 moodustasid väiksema osa vaadeldud patsientidest (vastavalt 6 ja 8 inimest, 4,54% ja 6,06%), kus ainult 1 patsiendil oli CIS-i transformatsioon CRMS-iks. Patsientide jaotus SRÜ tüübi järgi, võttes arvesse kliinilisi andmeid ja MRI andmeid, on esitatud tabelis 1.

Tabel 1.

Patsientide jaotus SRÜ tüübi järgi 1. tüüp 2. tüüp 3. tüüp 4. tüüp 5. kogu üleminek kogu üleminek kogu üleminek CRMS-ile CRMS-ile CRMS-ile CRMS-ile üleminek kokku (31,3%) (23,8%) (33, 3%) ) (0%) (12,5%) 2.2.2. Instrumentaalsed meetodid.

Kõigile patsientidele tehti aju magnetresonantstomograafia (MRI) ja vajadusel ka seljaaju MRT koos gadoliiniumipreparaatidega kontrastaine suurendamisega. Visuaalse analüsaatori funktsiooni hindamiseks läbisid kõik patsiendid nägemisteravuse ja nägemisväljade uuringu, kaudse oftalmoskoopia; 90 patsiendil registreeriti mõlema silma visuaalne esilekutsutud potentsiaal ja optiline koherentstomograafia, rõhuasetusega nägemisnärvi struktuuridel.

2.2.2.1. Magnetresonantstomograafia.

Neuroimaging uurimismeetodite kasutuselevõtt kliinilises praktikas on viimaste aastate suurim saavutus SM diagnoosimisel (2, 33, 50, 57, 58, 61, 62, 89, 124, 130, 140).

Kõigile meie poolt vaadeldud patsientidele tehti aju MRT ja vastavalt näidustustele ka seljaaju MRT, kontrastivõimendusega MRT.

Uuring viidi läbi Siemensi magnetresonantstomograafil, mille magnetvälja tugevus oli 1,5 T. Tomogrammid saadi aksiaalsetes, sagitaalsetes ja frontaalsetes projektsioonides, kasutades MSSE ja RARE spinati järjestusi TR / TE parameetritega vastavalt 500/19 ja 4000/34 ms. Lõikepaksus oli 3-4 mm. Emakakaela seljaaju MRT-d tehti 102 juhul. 98 juhul tehti magnetresonantstomograafia Magnevisti kontrasti suurendamisega.

Kontrastaine manustati intravenoosselt boolusena annuses 0,2 mmol/kg kehakaalu kohta. Kõigil juhtudel ei esinenud kontrastaine süstimisega seotud tüsistusi.

Standardiseeritud õppeprogramm (140) sisaldas pärast lokaliseerimislõikude sooritamist T2-kaalutud, T1-kaalutud impulssjärjestusi kolmel üksteisega risti asetseval tasapinnal.

Demüelinisatsioonikolded määratleti kui madala intensiivsusega (hüpointense, "mustad augud") T1-pildil ja suurenenud (hüperintensiivsed) T2-kaalutud kujutistel. Valge rõnga või poolrõnga ilmumist fookuse ümber T2-kaalutud režiimis kontrasti kogunemise tõttu peeti protsessi aktiivsuse märgiks. MRT-skaneeringud analüüsisid kolde suurust, nende arvu, lokaliseerimist, kontrasti kogunemist fookuste kaupa.

SRÜ-ga patsientidel tuvastati 5 muutuste rühma: demüelinisatsioonikolde puudumine, tüüpilised hulgikolded (vastab F. Barkhofi jt, 1997 kriteeriumidele), 1 demüelinisatsioonikolde olemasolu, 2 kolde olemasolu. demüelinisatsioonikolded, demüelinisatsiooni ebatüüpilised hulgikolded (läbimõõduga alla 3 mm, ei vasta F.Barkhofi kriteeriumidele), demüelinisatsiooni konfluentsed kolded.

Vastavus F. Barkhofi kriteeriumidele, mis rõhutasid kahjustuse levikut ruumis (Barkhof F et al, 1998; Tintore M et al, 2000), määrati 3 märgi olemasolul väljapakutud 4-st:

1. kontrastne fookus või 9 T2-hüperintensiivset kahjustust.

2. vähemalt 1 infratentoriaalne kahjustus.

3. vähemalt 1 juxtakortikaalne kahjustus.

4. vähemalt 3 periventrikulaarset kahjustust.

Samal ajal oli tuvastatud kolde läbimõõt vähemalt 3 mm ja 1 kahjustus seljaajus võrdsustati kahjustusega ajus.

Demüelinisatsioonikoldete puudumine tuvastati 7 patsiendil, tüüpilised hulgikolded, mis vastasid F. Barkhofi kriteeriumidele, 102 patsiendil, atüüpilised mitmed demüelinisatsioonikolded, mis ei vastanud F. Barkhofi kriteeriumidele, 10 patsiendil üks kolde. demüelinisatsioon - 11-l, 2 demüelinisatsioonikolde olemasolu - 1 patsiendil, konfluentsed demüelinisatsioonikolded - 1 patsiendil.

MR-dünaamika läbiviimisel viidi uuring läbi 2005. aastal muudetud McDonaldi kriteeriumide järgi vähemalt 3-kuuliste intervallidega, samal seadmel vastavalt standardiseeritud õppeprogrammile, sooritades lokaliseerivaid lõike, T2-kaalutud, T1 -kaalutud impulssjärjestused ja kontrasti sisseviimine.

MRI hindamine demüeliniseerumisprotsessi leviku kohta aja jooksul, mis võimaldab diagnoosida usaldusväärset SM-i, viidi läbi McDonaldi (2005) diagnostiliste kriteeriumide kohaselt.

Seega diagnoositi usaldusväärne MS, kui:

Uute kontrasti koguvate fookuste ilmumine mitte vähem kui 3 kuud pärast haiguse esimest rünnakut uues kohas;

uute T2 kahjustuste ilmnemine järgnevatel tomogrammidel, mis tehti mitte varem kui 30 päeva pärast esimest kliinilist rünnakut.

2.2.2.2. Oftalmoloogiline läbivaatus.

Kõigile 132 uuritud patsiendile tehti esmase ravi etapis oftalmoskoopia, nägemisteravuse ja nägemisväljade uuring. 90 patsiendil registreeriti mõlema silma visuaalne esilekutsutud potentsiaal ja optiline koherentstomograafia, rõhuasetusega nägemisnärvi struktuuridel.

2.2.2.2.1. Oftalmoskoopia.

Uuringu käigus tehti patsientidele nii otsene kui ka pöördoftalmoskoopia, mille tingis vajadus silmapõhja üksikasjaliku uurimise järele, kuna mõnel patsiendil olid ainult nägemisnärvipõletiku kliinilised tunnused, mis nõudsid diferentsiaaldiagnostikat teiste silmapatoloogiatega.

Vastavalt standardmeetoditele kasutasid konsulteerivad silmaarstid pöördoftalmoskoopiaks peegeloftalmoskoopi ja 2 luupi (+14 dioptrit ja +30 dioptrit) ning otseseks oftalmoskoopiaks ainult elektrilist oftalmoskoopi, ilma luupideta. Pöördoftalmoskoopia käigus uuriti +14 dioptrilise läätse abil optilist ketast ja kollatähni piirkonda ning +30 dioptrilise läätsega silmapõhja perifeerseid sektsioone.

Nägemisteravuse (visomeetria) uurimine viidi läbi Golovin-Sivtsevi tabelite abil, mis olid paigutatud luminofoorlampidega seadmesse, mis loovad lauale sama valgustuse.

Standardkaugus lauast patsiendini oli 5 meetrit.

Nägemisteravuse uuring viidi läbi vaheldumisi, kõigepealt parema, seejärel vasaku silma jaoks.

Nägemisväljade uurimine viidi läbi dünaamilise (kineetilise) perimeetria meetodil, kasutades Goldmani perimeetrit, kus katseobjekt liikus ruumis sujuvalt mööda perimeetri pinda perifeeriast keskmesse mööda ringi raadiusi. Nägemispiir määrati hetkel, kui objekt patsiendi vaatevälja ilmus.

Oftalmoskoopia tulemuste kohaselt tuvastati silmaarstide järelduste kohaselt silmapõhja pildi jaoks erinevad võimalused:

normaalsed või mittespetsiifilised muutused angiopaatia tüübis (107 patsiendil);

osalise nägemisnärvi atroofia (POA) nähud ühel küljel (5 patsiendil);

PAIS-i nähud mõlemal küljel (18 patsiendil);

nägemisnärvi ketta kongestiivsed nähtused (2 patsiendil).

2.2.2.2.2. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid (VEP).

Visuaalse analüsaatori uuring 90 patsiendil viidi läbi ettevõtte Medicom LTD tarkvara riistvarakompleksil Neuromian vastavalt L. R. Zenkovi jt (32) kirjeldatud meetodile.

VEP registreerimine registreeriti järjestikuste võnkumiste ehk komponentidena, mis erinevad polaarsuse (positiivne - P, negatiivne - N) ja tipplatentsuse poolest - ajavahemik stiimuli sisselülitamise hetkest kuni ühe või teise võnke maksimumi saavutamiseni. Elektrilise aktiivsuse päritolu määramiseks kasutati simulatsioonidipooltehnikat. Vastavalt L. R. Zenkovi (1991) soovitusele (32) klassifitseeriti VEP supervarajased komponendid prekortikaalseteks allikateks ning seostati nägemisnärvi ja trakti, subkortikaalsete tuumade (lateraalne geniculate body) ja talamokortikaalsete radadega. Stiimulitena kasutati hajusaid valgussähvatusi ja ruumiliselt struktureeritud stiimuleid malemustrite ja ristkülikukujulise valgustusprofiiliga võre kujul. VEP-i registreerimisel esitati stiimuleid kas sisse-välja režiimis, kui mustri keskmine valgustus ja seda asendav homogeenne väli oli konstantne, või tagasipööramisrežiimis, kui valged ruudud asendusid pidevalt mustade ja mustade ruutudega. kuvada monitori ekraanil maleväljaku kujutis. Makula piirkonna mustri stimuleerimise ruudu suurus oli 10-15" ja parafoveaalse piirkonna jaoks - 50". Positiivne P40 laine registreeriti suure intensiivsusega difuusse välguga, seejärel negatiivne N70 vastus, mis domineerib P100 lainekompleksis, ning hilised N130 ja P170 lained. Esmalt testiti paremat, seejärel vasakut silma.

Visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide uurimise tulemuste kohaselt tuvastati nägemisnärvide muutuste erinevad variandid:

normaalsed näitajad (47 patsiendil);

P100 varjatud perioodi suurenemine, mis on nägemisnärvi demüeliniseeriva kahjustuse tunnus (13 patsiendil);

mõlema nägemisnärvi demüeliniseerivate kahjustuste nähud (30 patsiendil).

2.2.2.2.3. Optiline koherentstomograafia.

90 patsiendile tehti optiline koherentstomograafia rõhuasetusega optiliste ketaste seisundile. Uuring viidi läbi seadmel RTVue-100 (Optovue Inc., Fremont, USA). Skannimiskiire pikkus - 810 nm, A-skannimise sagedus - 25 000 skaneerimist sekundis, seadme eraldusvõime - 5 µm, optilises ketas (ONH ja 3D Disc protokollid) ja makulas (GCC protokoll).

ÜMT viidi läbi vastavalt standardtehnikale (31, 37, 38). Enne uuringut laiendati patsiendi pupillid tropikamiidi või tsüklopentolaadi tilkade tilgutamisega. Patsient istus aparaadi ette, pani lõua alusele ja fikseeris pilgu talle pakutavale sildile. Sel ajal skaneeris arst aparaadi abil silma vajalikke struktuure. Vaheldumisi uuriti paremat ja vasakut silma. Protseduur kestis keskmiselt 5 minutit.

Uuringu tulemuste analüüsimisel jäeti välja väikestest silmade liigutustest (nüstagm) ja madala signaalitasemega jämedate artefaktidega skaneeringud (analüüsiti ainult skaneeringuid, mille signaalitugevuse indeks oli suurem kui 45), kuna see võib mõjutada täpsust. võrkkesta kihtide piiride määramine. Kui korduvad skaneeringud ei andnud piisava kvaliteediga skaneeringuid, jäeti silm uuringust välja. Nägemisnärvi pea (ONH) parameetrite uurimise protokollis uuriti järgmisi näitajaid: kaeveala ja ONH pindala suhe (C/D AreaRatio), neuroretinaali pindala. velg (velje pindala), neuroretinaalse velje hinnanguline maht (velje maht) ja RNFL keskmine paksus (RNFL Avg .). Võrkkesta uurimise protokollis (GCC) uuriti kolme indeksit: keskmist CHC paksust (keskmine GCC), fookuskao mahtu (FLV) ja globaalse kadu mahtu (GLV).

Uuringu käigus tuvastatud muutused võimaldasid eristada 6 patsientide rühma:

Ühepoolse ON-närvipõletiku ÜMT tunnused (5 patsiendil);

ühe silma optilise atroofia nähud (5 patsiendil);

optilise atroofia nähud mõlemas silmas (10 patsiendil);

PAIS-i esmased nähud mõlemas silmas (44 patsiendil);

kongestiivse ON-ketta nähud (1 patsiendil);

ON-neuriidi nähud ühes silmas ja nägemisnärvi osaline atroofia teises (1 patsiendil);

patoloogiliste muutuste puudumine (24 patsiendil).

2.2.3 Statistiline andmetöötlus Statistiline andmetöötlus viidi läbi kasutades statistikatarkvarapaketti Statistica 5.0, Excel 2003 tabeleid Arvutused teostati vastavalt O.Yu.meditsiini soovitustele. Kõiki saadud näitajaid kontrolliti normaaljaotuse suhtes Kolmogorovi-Smirnovi testi abil. Rühmade võrdlemisel tuvastati Levene testi järgi ka dispersioonide võrdsus võrreldud rühmades. Nende kahe ülesande positiivse lahenduse korral kasutati moodustatud rühmades kvantitatiivsete näitajate statistiliste erinevuste olulisuse lahendamiseks Studenti t-testi, negatiivse korral mitteparameetrilist meetodit ( Mann-Whitney test).

Statistiliste hüpoteeside usaldusväärsust hinnati kasutades läve olulisuse taset alla 0,05.

Logistilist regressioonianalüüsi kasutati, et hinnata SRÜ-st olulise MS-i väljakujunemise tõenäosust. Eriti huvipakkuv oli SRÜ-st usaldusväärse SM-i arengu ennustamise võimaluse otsimine ehk kliinilise pildi ja täiendavate uuringute andmete põhjal küsimuse lahendamine: kas SRÜ-st saab usaldusväärne SM või mitte. kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse kahtlusega patsientide uurimise standardid. Ülesannete komplekt vastab logistilise regressiooni meetodi võimalustele ja seda kasutasime kesknärvisüsteemi demüeliniseerumisprotsessi käigu ennustamiseks.

Kasutades tuntud statistilise töötlemise meetodeid (Borovkov, 2010), koostati binaarne logistiline regressioonivõrrand, mis võimaldab formaalsest vaatenurgast hinnata EIS-i ülemineku sündmuse toimumise tõenäosust. RS (p) sõltuvalt selliste sõltumatute muutujate väärtustest, mis mõjutavad määratud sündmuse kujunemist, näiteks:

X1 - patsiendi sugu (LPO);

X3 - (KIS-VALIK);

X4 - (SÜMPTOM);

X6 - (EYE_BOTTOM);

X7 - (ZVPSH);

Sel juhul määratakse näidatud muutujate väärtusvahemikud ( ) järgmiste komplektidega:

dihhotoomse muutuja PER_V_SD jaoks - (0, 1);

X1 jaoks - (naine, mees);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 (monofokaalne, multifokaalne, radioloogiliselt isoleeritud sündroom, klassifitseerimata variant);

X4 - (tuumadevaheline oftalmopleegia, hemihüpesteesia, "kasutu käe" sündroom, vestibulo-ataktiline sündroom, optiline neuriit, tsefalgia, põikmüeliit, kolmiknärvi neuropaatia, monoparees, prosoparees, paroksüsmaalsed teadvusehäired, Lermitti asümptomaatiline sümptom ...);

X5 - (normaalne, 1 koldet, 2 koldet, 3 koldet, üksikud ebatüüpilised kolded, tüüpilised mitmed kolded, ebatüüpilised mitmed kolded, konfluentsed kolded);

X6 - (mittespetsiifiline pilt, CHAZN OU, 1. etapp CHAZN, CL OU, optiline neuriit, angiopaatia);

X7 - (normaalne, 1. lüüasaamisaste, 2. lüüasaamisaste);

X8 - (tavalised, esialgsed märgid CHAZN OU, CHAZN OU, 1. CHAZN, 1.

neuriit, neuriit + PANS, GS OU).

Reeglina räägitakse dihhotoomsete muutujate puhul mingist sündmusest, mis võib toimuda või mitte. Binaarne logistiline regressioon arvutab sel juhul sündmuse toimumise tõenäosuse sõltuvalt sõltumatute muutujate, eriti muutujate X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8 väärtustest.

CIS-i üleminekusündmuse (PER_V_SD) esinemise tõenäosus RS-is (p) vaadeldaval juhul arvutatakse valemiga, kus z = a + b1*X1 + b2*X2 +...+ bn* Xn sõltumatut muutujat, a, b1, …, - bn mõnda konstanti ja koefitsiente, mille arvutamine on binaarse logistilise regressiooni probleem.

Arvatakse, et kui p saab väärtuseks alla 0,5, siis võib eeldada, et sündmust ei toimu; vastasel juhul eeldatakse, et sündmus toimub.

Ülaltoodud kogutud eksperimentaalsete andmete statistiline töötlemine süsteemi STATISTICA5 abil võimaldas saada määratud binaarse logistilise regressiooni võrrandi jaoks järgmised väärtused a, b1, ..., b7, mille tulemused on näidatud joonisel fig. üks.

Pilt 1.

Määratletud binaarse logistilise regressiooni võrrandi väärtused a, b1, …, b7.

Samal ajal näitavad dialoogipaneelil näidatud tulemused, et ülaltoodud mudeli jaoks saadud hüpoteesi p-tase, mis on võrdne 0,00496-ga, on oluliselt väiksem kui 5%. See viitab sellele, et konstrueeritud mudel on märkimisväärne ja seda saab kasutada praktilises töös.

–  –  –

SRÜ monofokaalset varianti (76 patsienti) iseloomustab ühe neuroloogilise sümptomi või sündroomi esinemine patsiendil. Saadud matemaatiliste andmete põhjal leiti, et CIS-i variant ei ole CIS-i muundumist CDMS-iks oluliselt mõjutav tegur (p=.2368370, mis on oluliselt rohkem kui 5%). Meie andmed on kooskõlas teiste teadlaste tulemustega (30, 44, 61, 62). Praegu räägitakse palju demüeliniseerivate haiguste asteenilistest ilmingutest kui sellele patoloogiale iseloomulikust eraldi sündroomist (61, 62).

Asteenilist sündroomi esineb sageli SM-s, sealhulgas isoleeritult haiguse alguses, kuid seda ei ole võimalik omistada mono- või multifokaalsele variandile, nagu ka seda SRÜ varianti tüübi järgi liigitada. Ebaselgeks jääb ka peavalude, sealhulgas pingepeavalude tekkelugu kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste korral (61, 62). Seega ei saa ka tsefalgiat kui SRÜ ainsat ilmingut liigitada kannatuste monofokaalseks või multifokaalseks variandiks ega liigitada tüübi järgi.

Monofokaalse SRÜ peamised kliinilised ilmingud olid optiline neuriit, mis esines 21 patsiendil (27,63% juhtudest), vestibulo-taktiline sündroom - 14 patsiendil (18,42% juhtudest), sensoorsed häired - 10 patsiendil (13,16% juhtudest). . ).

Osaline transversaalne müeliit registreeriti 8 patsiendil (10,53% juhtudest) ja see oli SRÜ üks raskemaid ilminguid.

Tuumadevaheline oftalmopleegia diagnoositi, kui objektiivsel uurimisel tuvastati patsientidel kahelinägemise ja iseloomulike okulomotoorsete häirete kaebused. Seda sündroomi täheldati 7 patsiendil (9,21% juhtudest).

7 patsiendil (9,21% juhtudest) avastati kesknärvisüsteemi demüeliniseerivatele haigustele üsna spetsiifiline “kohmaka käe” sündroom, mis väljendus propriotseptiini tundlikkuse vähenemises koos jõu säilinud käega.

3 patsiendil (3,95% juhtudest) täheldati liikumishäireid mono-, hemi- või parapareesi kujul.

Perifeerne prosoparees avastati 3 patsiendil (3,95% juhtudest).

Toome näite kliinilisest vaatlusest nr 1.

23-aastane patsient B. pöördus neuroloogi poole parema käe ja vähemal määral ka parema jala nõrkuse kaebustega. Sümptomid tekkisid nädala jooksul pärast ägedat hingamisteede haigust. Seoses kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse kahtlusega paigutati ta Rostovi piirkondliku kliinilise haigla neuroloogiaosakonda. Läbivaatusel: üldseisund rahuldav, teadvus selge, silmamunad väljapoole ei too, rohkem vasakul, parempoolne hemiparees (käsivarres tugevus proksimaalselt 4 punkti, distaalselt 2 punkti, jalas - 4 punkti), kõõluste refleksid ds, paremal Babinsky sümptom, kõhu refleksid ds, parempoolne hemihüpesteesia, nüstagm puudub, teostab koordineerivaid analüüse õigesti, Rombergi asendis, kerge õõtsumine ilma küljeta, asteeniline, emotsionaalselt ja vasomotoorselt labiilne, vaagnapiirkonna häired puuduvad. Aju MRI järgi - eesmises, parietaalsagaras kahelt küljelt, kollakeha harjas on ümardatud fookused visualiseeritud, selgelt määratletud, hüperintensiivsed T2 ja hüpointensiivsed T1 režiimides, maksimaalse suurusega kuni 10 mm. Patsiendile tehti mõlema silma OCT - esmased PAIS-i nähud ilmnesid mõlemas silmas, rõhuasetusega närvikiudude paksuse hõrenemisele 7-8 tunni jooksul. Viidi läbi SVPSH registreerimine - nägemisnärvide demüeliniseerivate kahjustuste tunnuseid oftalmoskoopia järgi ei tuvastatud - võrkkesta angiopaatia tunnused mõlemas silmas. Seda seisundit peetakse kesknärvisüsteemi demüeliniseerivaks haiguseks, kliiniliselt monofokaalseks variandiks.

Vastavalt SRÜ klassifikatsioonile tüübi järgi oli antud juhul 1 SRÜ tüüp:

kliiniliselt monofokaalne, MRT järgi "vaiksete" demüelinisatsioonikoldetega. Lisaks tuleb tähelepanu pöörata asjaolule, et PVPS-i ajal saadi normaalväärtused, kuid OCT-l ilmnesid mõlema silma nägemisnärvide esmased atroofia tunnused silmapõhjas. Haiglas tehti patsiendile pulssravi metüülprednisolooniga koguannuses 3 g, ravi ajal täheldati parema käe liikumisulatuse suurenemist ja ebastabiilsuse vähenemist. 3 kuu pärast tehti aju kontroll-MRT, tuvastati demüelinisatsioonikolde arvu suurenemine, CRMS diagnoos ja määrati ravimid SM kulgu muutmiseks (interferoon beeta-1a, 30 μg , IM, 1 kord nädalas). Aasta hiljem pöördus patsient ebakindluse suurenemise tõttu ja sümptomite täieliku taandumisega viidi läbi pulssravi metüülprednisolooniga koguannuses 3 g.

Meie patsientidel esinevad monofokaalse SRÜ variandid on näidatud tabelis 3.

Tabel 3

Neuroloogilised sümptomid monofokaalses SRÜ-s Neuroloogilised sümptomid ja sündroomid Patsientide arv Abs. % Optiline neuriit 21 27,63% Ataktiline sündroom 14 18,42% Sensoorsed häired 10 13,16% Osaline transversaalne müeliit 8 10,53% Tuumadevaheline oftalmopleegia 7 9,21 Käte kohmakas sündroom 7 9,21% kohmaka käe sündroom 7 9,21% kohmakas käe sündroom 7 9,21% 3 propaatsus3 %3 9, 9,21% mono-, par. Lhermitte'i sümptom 1 1,32% Kokku 76 100% Meie andmed ühtivad üldjoontes teiste uurijate tulemustega (4, 30, 44, 61 , 62) ning nende põhjal saame järeldada, et on vaja hoolikalt jälgida ja teostada ajukuvamist. optilise neuriidiga patsientidel kolmiknärvi ja näonärvide neuropaatia, mida monofokaalse SRÜ puhul võib neuroloog käsitleda iseseisvate haigustena, mitte demüeliniseeriva kesknärvisüsteemi protsessi ilmingutena.

CIS-i multifokaalne variant (48 patsienti) määrati, kui kaebuste kogumise ja patsiendi neuroloogilise seisundi hindamise käigus leiti kaks või enam kliiniliselt avalduvat koldet. Kõige sagedamini esinesid nägemisnärvipõletiku, vestibulo-ataktilise sündroomi, sensoorsete häirete ja liikumishäirete erinevad kombinatsioonid. Kombinatsioonis teiste sündroomidega oli meie patsientidel abducens neuropaatia ja kolmiknärvi neuralgia.

Kõige sagedasem (18 patsiendil, 37,5% juhtudest) oli väikeaju-püramidaalne sündroom.

Toome näite kliinilisest vaatlusest nr 2.

20-aastane patsient S. pöördus 2010. aasta juunis neuroloogi poole kaebustega käte ja torso tuimuse, käte nõrkuse ja kõnemuutuste kohta. Kannatab kuu aega ilma nähtava põhjuseta. Neuroloogiliselt - silmade liikumine täies mahus, kõõluste refleksid d = s, kätelt keskmise elavusega, jalgadest kõrgel, patoloogilised jalanähud puuduvad, Paljaste nõrgalt positiivne sümptom on kahest küljest ülemine, kõhu reflekside prolaps, paresteesia "kinnas" tüüpi, kavatsus sõrme-nina testi sooritamisel vasakul, ebastabiilsus Rombergi asendis ilma käepärasuseta. Asteniseeritud, emotsionaalselt labiilne, segane kõne, vaagnaelundite häired puuduvad. Patsiendile tehti aju MRT - aju valgeaines periventrikulaarses paremas ja vasakpoolses parietaalsagaras, kollakehas tuvastatakse T2-l mitu hüperintensiivset koldet läbimõõduga 1,9–9,9 mm, paremas pooles. sealsel sillal on sarnane fookus läbimõõduga 7,2 mm. Oftalmoskoopia järgi oli silmapõhjad korras. SVPSH registreerimisel puudusid andmed nägemisnärvide demüeliniseerivate kahjustuste kohta. ÜMT ajal saadi nägemisnärvide paksuse normaalsed omadused kahest küljest. Seda haigust peetakse demüeliniseeriva haiguse (CIS) esimeseks rünnakuks, multifokaalne variant. Vastavalt SRÜ klassifikatsioonile tüüpide järgi oli selles näites tüüp 2: kliiniliselt multifokaalne, MRI järgi “vaiksete” fookustega. Patsiendile tehti pulssravi metüülprednisolooniga koguannuses 3 g sümptomite täieliku taandumisega. Aju MRI aja jooksul ei näidanud demüelinisatsioonikolde arvu suurenemist. 2011. aasta mais tekkis patsiendil teine ​​kliiniline episood käte tuimusena, mille alusel pandi paika CRMS diagnoos ja määrati DMT.

Kliinilise pildi variandid SRÜ multifokaalses variandis on esitatud tabelis 4.

Tabel 4

Neuroloogilised sümptomid SRÜ multifokaalse variandiga patsientidel Neuroloogilised sümptomid ja patsientide arv sündroomid Abs. % Tserebellaar-püramidaalne sündroom 18 37,50 sündroom Vestibulo-taktiline sündroom 11 22,92 Tundlikkuse häired 11 19,64% Tuumadevaheline oftalmopleegia 9 18,75 Püramiidsündroom 6 10,71% Optiline neuriit 6 10,71% Optiline neuriit 5 10,71% Kooriiit7 Partiiraal3 D2-paatia1 3-neuropaatia3,41% Müopaatia3 2.41% 4,17 Abducensi neuropaatia 1 2,08 Prosoparesis 1 2,08 Vaagnaelundite häired 1 2,08 MRT nad kuulusid SRÜ klassifitseerimata teisendisse (6 inimest).

Kahel patsiendil, kellele tehti ajuhaiguste skriiningmeetodina MRT, diagnoositi fokaalsete sümptomite ja kaebuste puudumisel radioloogiliselt isoleeritud sündroom (RIS), üks SRÜ variantidest.

Toome näite kliinilisest vaatlusest nr 3.

Patsient I., 20-aastane, pöördus neuroloogi poole kaebustega, et eesmine-parietaalpiirkonnas esinevad rõhuvad peavalud, üldine väsimus. Kannatab umbes kuu aega ilma nähtava põhjuseta. Neuroloogilises seisundis - kraniaalnärvid ilma tunnusteta, kõõluste refleksid d = s, keskmine elavus, kõhu reflekside kadumine, patoloogilised jalanähud puuduvad, koordineerivad testid tehakse õigesti, Rombergi asendis on stabiilne, asteeniseeritud, emotsionaalselt labiilne, esineb vaagna häired puuduvad. Aju MRT-ga tuvastati mitu demüelinisatsioonikoldet ajupoolkerade valgeaines ja väikeajus diameetriga 2,1–5,7 mm. Oftalmoskoopia järgi oli silmapõhjad korras.

SVPSH tegemisel nägemisnärvide kahjustuse tunnuseid ei olnud.

OCT ei näidanud ka muutusi silmapõhja optilises kettas.

Patsiendil diagnoositi kesknärvisüsteemi demüeliniseeriv haigus, radioloogiliselt isoleeritud sündroom. MRI dünaamika tegemisel 4 kuu pärast ei tuvastatud demüelinisatsiooni fookuste arvu suurenemist.

Patsienti jälgitakse Rostovi piirkondliku kliinilise haigla neuroloogiakeskuses.

3.2. Kliiniliselt isoleeritud sündroomi oluliseks hulgiskleroosiks muutunud patsientide kliinilise pildi tunnused 35 patsiendi hulgas, kellel SRÜ muutus oluliseks SM-ks, oli 21 naist vanuses 18–49 aastat ja 14 meest vanuses 19–19 aastat. 38 aastat. Patsientide jaotus soo ja vanuse järgi on toodud tabelis 5.

–  –  –

Matemaatilise mudeli põhjal selgus patsientide vanuse mõju usaldusväärsus CIS-i muutumise prognoosile CRMS-iks (p=.0059118, mis on oluliselt alla 5%). Logistilise regressiooni mudeli põhjal ei leitud isoleeritud soo mõju võimalusele muuta CIS-i CRMS-iks (p=.76331780).

Kõige sagedamini toimus CIS-i üleminek CRMS-ile vanusevahemikus 21–30 aastat ja võrdselt sageli nii meestel kui naistel, mis kinnitab ka patsientide soo olulise mõju puudumist CRMS-i tekkele SRÜ-st. . Üle 50-aastaselt ei muutunud CIS-i CRMS-iks, mis seab kahtluse alla demüeliniseeriva haiguse olemasolu kõigis seitsmes vaadeldud isikus.

Diagramm 1 näitab patsientide jaotust soo ja vanuse järgi.

–  –  –

Demüeliniseerumisprotsessi alguse kliinilises pildis oli 21 patsiendil SRÜ monofokaalne variant (14 naist ja 7 meest), 13 multifokaalne variant (6 naist ja 7 meest) ja 1 naisel klassifitseerimata variant.

Haiguse monofokaalse variandi korral esines haiguse alguses 6 juhul (3 meest ja 3 naist) optiline neuriit, 2 patsiendil ataktiline sündroom (1 mees ja 1 naine), 3 patsiendil (kõik naised) sensoorsed häired. , 4 (2 meest ja 2 naist) - tuumadevaheline oftalmopleegia, 2 (1 mees ja 1 naine) - monoparees. Harvem esines kolmiknärvi neuropaatiat (1 naisel), transversaalset müeliiti (1 mehel ja 1 naisel), ebamugava käe sündroomi (1 patsiendil).

Haiguse multifokaalse debüüdiga (7 meest ja 6 naist) ilmnesid mitmesugused sensoorsete, koordineerivate ja motoorsete häirete kombinatsioonid.

Esitatud andmetest nähtub, et meeste ja naiste suhe, kellel oli SRÜ transformatsioon oluliseks SM-ks, oli 2:3, domineerisid monofokaalse kannatuse algusega patsiendid vanuses 21-30 aastat, mis vastab kodu- ja välismaiste teadlaste andmed 44, 61, 62).

3.3 Korrelatsioon MRI ja kliiniliste leidude vahel SRÜ-ga patsientidel

Primaarse MRI uuringu läbiviimisel tuvastati erinevaid võimalusi: tüüpilised hulgikolded (vastavad F.Barkhofi kriteeriumidele) täheldati 102 patsiendil; ebatüüpilised mitmed demüelinisatsioonikolded (ei vasta F. Barkhofi kriteeriumidele) 10 patsiendil;

üks demüelinisatsioonikolde registreeriti 11 patsiendil, kaks demüelinisatsioonikoldet - 1 patsiendil, konfluentsed demüelinisatsioonikolded - 1 patsiendil;

demüelinisatsioonikoldete puudumine leiti 7 patsiendil.

Transformatsioon CRMS-iks registreeriti vastavalt McDonaldsi kriteeriumidele, mida muudeti 2010. aastal, diagnostiliselt rasketel juhtudel - vastavalt 2005. aasta väljaande kriteeriumidele, teise kliinilise ägenemise korral või vastavalt MRI muutuste progresseerumisele ( koldete arv, kontrasti akumuleerivate fookuste ilmnemine) MRI uuringute tulemused SRÜ-ga patsientidel on toodud tabelis 7.

Tabel 7

MRI uuringute tulemused SRÜ-ga patsientidel

–  –  –

Seega oli enamikul patsientidest (102 vaatlust, 77,27% juhtudest) tüüpiline Barkhofi jt kriteeriumidele vastava hulgikoldeline demüelinisatsioon üle 5%. Saadud tulemused langevad kokku teiste teadlaste tulemustega (2, 5, 27, 28, 41, 58, 59), selgitavad RIS olemasolu, demüeliniseerivate fookuste “juhuslikke” leide lahkamisel (81, 89) ja rõhutavad veel kord. et demüeliniseerivate kollete olemasolu ei tähenda, et patsiendil on SM.

Kuna esialgsel MRI-l demüelinisatsioonikoldeid ei leitud, tuvastati CRMS-i diagnoos hiljem ainult ühel patsiendil 7-st teise kliinilise rünnaku väljakujunemise põhjal. Ühe demüelinisatsiooni fookuse olemasolul MRT-ga tekkis hiljem CRMS kahel patsiendil 11-st uuritud patsiendist, diagnoos pandi samuti paika haiguse teise kliinilise episoodi põhjal. Haiguse dünaamikas käsitletud MRI-ga kokkutõmbunud kahjustusi peeti ägedaks dissemineerunud entsefalomüeliidiks (ADEM).

Tuleb märkida, et selle patsiendi visuaalse analüsaatori uurimisel ilmnes optiliste ketaste turse, mis on tüüpiline ka ADEM-ile. Ebatüüpiliste hulgi demüelinisatsioonikolde korral tuvastati CRMS edasine diagnoos kahel patsiendil 10-st (20% juhtudest), ühel neist oli haiguse korduv kliiniline episood, teisel oli koldete arvu suurenemine vastavalt MRI tehti 3 kuud pärast esmast ravi.

Aju ja seljaaju MRI andmete analüüsimisel 35 patsiendil, kellel oli SRÜ muutumine usaldusväärseks MS-ks, tekkisid tüüpilised hulgikolded 30 patsiendil. Kolded, mis ei vasta F.Barkhofi (1997) kriteeriumidele - 2 inimesel täheldati 1 demüelinisatsiooni fookust 2 patsiendil, normaalne MRT muster esines 1 nägemisnärvipõletiku kliinilise pildiga naisel, kellel tekkis teine ​​episood 6 aastat pärast haiguse algust. Tabelis 8 on esitatud MRI andmed patsientide kohta, kellel on SRÜ muutunud usaldusväärseks MS-ks, võttes arvesse sugu ja kliinilist varianti.

Tabel 8 MRI andmed patsientidel, kellel on CIS-i transformatsioon CRMS-iks, võttes arvesse sugu ja CIS-i varianti.

MRI andmed summaarne sugu Debüütmehe variant Mono Multi Klassifitseerimata fokaalne fokaalne normaalne 1 0 1 1 0 0 1 kahjustus 2 1 1 2 0 0 Tüüpiline 30 13 17 18 11 1 mitu koldet Ebatüüpiline 2 0 2 0 2 0 mitu koldet 14 Kokku 35 21 13 1

–  –  –

Saadud andmed rõhutavad demüelinisatsiooniprotsessi progresseerumise rolli ruumis, kuna enamikul patsientidest, kes läbisid CIS-i transformatsiooni CRMS-iks, olid haiguse alguses asümptomaatilised MRT-kolded (22 patsienti 35-st). Siiski juhib ta tähelepanu asjaolule, et kliiniliselt "vaiksete" MRI-koldeteta (tüüp 4) CIS-i multifokaalse variandiga patsientide hulgas ei esinenud ühtegi CIS-i muundumist CRMS-iks, mis võib olla tingitud asjaolust, et kõik need patsiendid olid algselt normaalsed tulemused.MRT ehk demüelinisatsiooni koldeid neil üldse ei tuvastatud. McDonald, 2010 kriteeriumid rõhutavad ka kliiniliselt "vaiksete" fookuste ja protsessi leviku rolli ruumis: seega saame kontrasti akumuleeriva fookuse ja kliiniliselt "vaikiva" T2 fookuse korral panna CRMS-i diagnoosi. demüelinisatsiooni esimeses kliinilises episoodis.

3.4 Andmed oftalmoskoopia, visuaalse esilekutsutud potentsiaalide, optilise koherentstomograafia kohta SRÜ-ga patsientidel.

ON-i kahjustuse tunnused haiguse ühes või teises staadiumis avastatakse valdaval enamusel SM patsientidest ning lahkamisel tuvastatakse 94–99% juhtudest nägemisnärvide osalus patoloogilises protsessis (26, 41, 61). , 62, 64, 131). KNS demüeliniseerivate haiguste patogenees põhineb aksonite ja neuronikehade degeneratsioonil, mis mõjutab ka visuaalse analüsaatori esiosa (61, 62, 131). Võrkkesta on ainulaadne kesknärvisüsteemi osa, mis sisaldab võrkkesta närvikiudude kihis müeliini ja glia aksoneid, mis teeb neist ideaalse objekti neurodegeneratsiooniprotsesside uurimiseks. ON subkliiniline kahjustus kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste korral esineb 45–65% juhtudest (61, 62) ja see väljendub nägemisteravuse, visuaalse kontrastitundlikkuse, nägemisväljade muutuste, värvinägemise ja pupillireflekside vähenemises. . SM-i silmapõhjapildi eripära seisneb selles, et patoloogiline protsess areneb peamiselt ON retrobulbaaris, nägemisnärvis kolded, kiasm põhjustavad pea- ja seljaajus samu muutusi nagu demüelinisatsioon: immuunpõletik, demüelinisatsioon, glioos, aksonite kahjustus. ja atroofia (1, 61, 62, 108, 131). Nägemisnärvi kahjustuse selline oluline roll demüeliniseeriva haiguse diagnoosimisel on seletatav asjaoluga, et nägemisnärvi moodustavate võrkkesta ganglionrakkude aksonite müeliini allikaks on oligodendrotsüüdid, mitte Schwanni rakud, st. nägemisnärvi müeliini ümbris on identne kesknärvi müeliiniga. Kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse klassikaline tunnus on nägemisnärvi ketaste ajalise poole pleekimine ja selle atroofia tunnused (61, 62).

Kõigile esmase ravi staadiumis uuritud patsientidele tehti oftalmoskoopia, nägemisteravuse ja nägemisväljade uurimine. Silmapõhja pilt vastas normile või angiopaatia tüübi mittespetsiifilistele muutustele 107 patsiendil, ühelt poolt leiti osalise nägemisnärvi atroofia (POA) tunnuseid 5 uuritud patsiendil, mõlemalt poolt - 18 patsiendil. kongestiivse nägemisnärvi ketta nähtus - 2 patsiendil. Saadud tulemused on toodud tabelis 10.

Tabel 10

Oftalmoskoopia tulemused SRÜ-ga patsientidel Üleminek MS-le 2. kliinilise MRT dünaamika episoodi abs. abs. abs.

% % % Normaalne või 107 27 25,2 18 16,8 9 8,4 mittespetsiifilised muutused PANS-i tunnused 5 3 60 3 60 0 ühes silmas PANS-i tunnused 18 5 27,8 4 22,2 1 5,6 mõlemas silmas - ülekoormatud ketas0 -0 nägemisnärv Kokku 132 35 25 10 Ülaltoodud andmetest järeldub, et suurim SRÜ-ga patsientide rühm oli need, kellel oli normaalne silmapõhja pilt. Silmaarsti läbivaatuse staadiumis tuvastati PAIS-i tunnused ühes või mõlemas silmas vaid 23 patsiendil 132-st (17,42% juhtudest). Ühelt poolt rõhutab see sümptomite kliinilist dissotsiatsiooni (subkliiniliste demüelinisatsioonikoldete esinemisel nägemisnärvis, kiasm, jääb silmapõhja muster normaalseks) (36, 39, 58, 59) ja nende mittespetsiifilisust. ON-i ajalise poolte iseloomulik pleegitamine, mida varem peeti SM-i patognoomiliseks, esineb ka teiste haiguste korral ja seda seletatakse silmapõhjas ON-ketta moodustumise struktuursete iseärasustega (1, 61, 62) ja teisest küljest näitab see vajadust otsida uusi meetodeid ON-i kahjustuste objektiivseks mõõtmiseks sellistel patsientidel.

–  –  –

On kindlaks tehtud, et vaatamata EP meetodi mittespetsiifilisusele on SVPSH registreerimise tulemuste ja CIS-i CDRS-iks muutmise vahel selge seos, kuna tunnuse mõju usaldusväärsuse arvutamine sellele üleminekule. on alla 5% (p=.0156002). Võib-olla on see tingitud asjaolust, et meetod võimaldab tuvastada täiendavaid kesknärvisüsteemi kahjustusi, mida MRT-ga ei tuvastata (14, 30, 40, 61, 62) ja seega kinnitada demüelinisatsiooniprotsessi levikut aja jooksul. Vaatamata sellele, et demüeliniseeriva protsessi kahtluse korral on MRT meetodi tundlikkus 95%, on nägemisnärvide kahjustuse tuvastamine keeruline, kuna. radioloogias on mõisted "müra" ja "liikumisartefaktid" (57), mis mõjutavad saadud MRI-piltide tulemusi. Seega, kui MN on huvitatud, on soovitatav MRT koos "paraorbitaalse rasva signaali summutamise" programmiga, mis ei sisaldu alati radioloogi tavapärases MRT protokollis (57). SVPSH registreerimisel ei teki raskusi ON-i kahjustuste tuvastamisel, mis võimaldab kinnitada demüeliniseeriva protsessi levikut ruumis ja teha CRMS-i diagnoosi varem. Vaatamata eeltoodule tuleb siiski märkida, et 47 patsiendi demüeliniseerumisprotsessi alguses saadi SPS-i registreerimisel normaalväärtused ja neist 8-l olid nägemisnärvi neuriidi kliinilised ilmingud. Lisaks ilmnesid nägemisnärvi neuriidi kliiniliste tunnustega patsiendil ainult 13 patsiendil 21-st (61,9% juhtudest) ühe või kahe ON-i kahjustuse tunnused, mis viitab meetodi üsna madalale tundlikkusele.

90 patsiendile tehti optiline koherentstomograafia rõhuasetusega optilistel ketastel. Uuringu käigus tuvastatud muutuste põhjal määrati kindlaks kuus patsientide rühma: ühepoolse ON-neuriidi OCT-nähud, ON-atroofia tunnused ühes silmas, esmased POA-nähud mõlemas silmas, kongestiivse ON-ketta tunnused, ON-i tunnused. neuriit ühes silmas ja osaline nägemisnärvi atroofia teises, patoloogiliste muutuste puudumine.

ÜMT andmetel on võrkkesta närvikiu kihi hõrenemine kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste korral diagnostiliselt väga informatiivne. ÜMT teostamisel ilmnesid 59 patsiendil 90-st esmase või raskekujulise PAIS-i nähud ühes või mõlemas silmas (65,56%), samal ajal kui rutiinse oftalmoskoopia tegemisel tuvastati selliseid muutusi 17,4% juhtudest. Samuti avastati SPPS-i registreerimisel 43-l 90-st uuritud patsiendist 43-l ON-i ühe- või kahepoolsete kahjustuste tunnuseid (47,78%), mis on oluliselt vähem kui OCT tegemisel (65,56% juhtudest). Meie tulemused on kooskõlas teiste teadlaste andmetega (37, 39, 64, 76, 83, 102) ja rõhutavad vajadust visuaalse analüsaatori igakülgse uurimise järele SRÜ-ga patsientidel (29, 52, 65, 99). SRÜ-ga patsientide optilise koherentstomograafia tulemused, võttes arvesse selle muutumist usaldusväärseks MS-ks, on esitatud tabelis 13.

Tabel 13 Optilise koherentsustomograafia tulemused SRÜ-ga patsientidel usaldusväärsetele MS OCT andmetele ülemineku ajal Kogu üleminek CDMS abs. % Ühepoolne neuriit 5 2 40 Nägemisnärvi atroofia nähud ühes silmas 5 3 60 PA esmased nähud mõlemas silmas 44 11 25 mõlemas silmas PA mõlemas silmas 10 2 20 Ülekoormatud ON-ketta tunnused 1 0 0 ON-neuriidi tunnused ühes 1 1 100 silma ja teises PA Muutusteta 24 3 12,5 Kokku 90 21 23,33 Samal ajal avastati huvitav fakt, mida on uuringuga üsna raske seletada. Niisiis tuvastati nägemisnärvi neuriidi kliiniliste tunnuste esinemisel haiguse alguses 8 patsiendil nägemisnärvi ketaste muutused ainult kahel neist, samas kui SIPD andmetel leiti nägemisnärvi kahjustuse tunnused. kõigil 8 patsiendil. Võib-olla on see tingitud asjaolust, et visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide registreerimisel ilmnevad juhtivuse häired kogu visuaalses analüsaatoris nägemisnärvist ajukooreni, erinevalt OCT-st, mis hindab objektiivselt ainult osa silmapõhjas olevast ON-st. Need andmed viitavad ka kliiniliste ilmingute ja täiendavate uuringutulemuste dissotsiatsioonile kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse esimese episoodi korral, kuna ON-i atroofia nähud koos võrkkesta närvikiu kihi hõrenemisega tekivad 3–6 kuu jooksul alates haiguse algusest (61). , 62).

30 patsiendil, kellel oli SRÜ muutumine usaldusväärseks MS-ks, viidi läbi visuaalse analüsaatori põhjalik uurimine: oftalmoskoopia, visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid malelaua mustris, optiline koherentstomograafia.

Tabelites 14, 15, 16 on toodud MRI-pildi andmete võrdlus visuaalse analüsaatori põhjaliku uuringu andmetega patsientidel, kellel on CIS-i muundumine usaldusväärseks MS-ks.

Tabel 14 MRI andmete võrdlus nende patsientide oftalmoskoopia tulemustega, kellel SRÜ muutus usaldusväärseks MS-ks.

–  –  –

Leiti, et paljudel patsientidel, kellel on MRT-l tüüpilised mitmed demüelinisatsioonikolded, jääb silmapõhja pilt normaalseks, meie puhul - 18 inimest 30-st (60% juhtudest).

Lisaks moodustasid need normaalse silmapõhjapildiga patsiendid enamuse vaadeldud patsientidest, kellel oli CIS-i muundumine CRMS-iks (20 inimest 30-st, 66,67% juhtudest).

MRI andmete ja visuaalse esilekutsutud potentsiaalide registreerimise tulemuste võrdlus patsientidel, kellel on CIS-i transformatsioon CRMS-iks, on esitatud tabelis 15.

–  –  –

SVPSH registreerimise tulemustes muutusi ei tuvastatud 20 patsiendil 30-st CIS-i muundumisel CRMS-iks (66,67% juhtudest). Samuti ei tuvastanud PVPS-i registreerimine patoloogilisi muutusi 18-l patsiendil 20-st (90% juhtudest) tüüpiliste hulgi demüelinisatsioonikolde esinemise korral MRT järgi.

Nägemispõhja paksuse normaalsed parameetrid leiti 14-l patsiendil 30-st (46,67% juhtudest) CIS-i muundumisel CRMS-iks, kellest 12 patsiendil (85,71% juhtudest) oli MRT-l mitu tüüpilist demüelinisatsioonikoldet. Samuti ei saadud ÜMT ajal mitte ainult näitajaid, mis näitavad nägemisnärvi kahjustust või terviklikkust, nagu SVPSH registreerimise korral, vaid ka nägemisnärvi ketta turset silmapõhjas, nägemisnärvi turse ja selle kombinatsiooni. tuvastati atroofia.

MRI andmete ja optilise koherentstomograafia tulemuste võrdlus patsientidel, kellel on CIS-i transformatsioon CRMS-iks, on esitatud tabelis 16.

–  –  –

Saadud andmete kohaselt avastati oftalmoskoopia käigus kesknärvisüsteemi demüeliniseerivale haigusele iseloomulikke muutusi 10 patsiendil 30-st (33,33% juhtudest), SIP muutusi täheldati ka 10 patsiendil (33,33% juhtudest), OCT-l ilmnesid spetsiifilised häired. 16 patsiendil 30-st (53,33% juhtudest), mis rõhutab OCT suuremat tundlikkust nägemisnärvi muutuste suhtes, mis tekivad demüeliniseerumisprotsessi käigus. ÜMT andmetel domineerisid protsessi alguses atroofia ilmingud - ühe või mõlema silma võrkkesta nägemisnärvi kiudude kihi hõrenemine. On kindlaks tehtud, et muutused visuaalses analüsaatoris tuvastati valdaval enamusel juhtudel MRT andmetel tüüpiliste hulgi demüelinisatsioonikoldega patsientidel, mis vastavad F. Barkhofi (1997) kriteeriumidele. Samuti näitasid need enamikul juhtudel CIS-i muutumist usaldusväärseks MS-ks (60% juhtudest).

–  –  –

Meie uuringus oli CIS-i monofokaalne variant oluliselt sagedasem (p0,05) kui multifokaalne variant (vastavalt 76 ja 48 patsienti). CIS-i muundumine CRMS-iks toimus 27,6% juhtudest haiguse alguse monofokaalse variandiga ja 27,15% juhtudest multifokaalse CIS-iga (p0,1). Seega leiti, et CIS-i kliiniline variant ei mõjuta selle ülemineku tõenäosust CRMS-ile.

Inimestel, kellel oli haiguse monofokaalne debüüt, tekkis suurem osa CRMS-ist haiguse esimese kahe aasta jooksul maksimaalse transformatsioonisagedusega esimese 12 kuu jooksul alates haiguse esimesest kliinilisest episoodist (18 inimesel 21-st). Multifokaalse variandi puhul toimus CIS-i muundumine CRMS-iks aeglasemalt, peamiselt haiguse esimesel 3 aastal.

Tabelis 18 ja joonisel 5 on toodud CIS-i CRMS-ile ülemineku aja võrdlus inimestel, kellel on MRI-s erinevad muutused.

Tabel 18

CIS-i CDRS-ile ülemineku ajastus erinevat tüüpi MRI andmetega inimestel

–  –  –

On kindlaks tehtud, et tüüpiliste hulgi demüelinisatsioonikolde esinemine MRT-s (vastavalt Barkhovi kriteeriumidele, 1997) on väga oluline märk CIS-i võimalikust muutumisest CRMS-iks juba kahe esimese aasta jooksul pärast haiguse algust. . Just selles patsientide kontingendis tekkis CRMS 80% juhtudest 2 aasta jooksul alates haiguse esimesest episoodist, veel 6% juhtudest juhtus see haiguse järgmise kahe aasta jooksul.

Üsna harva (44% juhtudest) olid muud MRI muutused (üksikud, konfluentsed, ebatüüpilised kolded) CRMS-i tekke markeriks SRÜ-st. Ainsal patsiendil, kellel oli algselt normaalne MRT-pilt, tekkis CRMS-i teke 6 aastat pärast haiguse algust.

Diagramm 5 CIS-i CDRS-ile ülemineku aja võrdlus inimestel, kellel on erinevad MRI andmed

–  –  –

Vastavalt 2005. aasta McDonaldi kriteeriumide muudatusele saab CRMS-i diagnoosi panna teise kliinilise ataki väljakujunemise alusel, mitte varem kui kuu jooksul alates esimesest kliinilisest episoodist või arvu suurenemise alusel. mitte varem kui 3 kuud pärast kliinilist debüüti tehtud MRT-ga tehtud MR kahjustuste kohta haigused (134). Tabelis 19 ja joonisel 6 on toodud CIS-i CRMS-ile ülemineku aja võrdlus patsientidel, kellel on erinevad CRMS-i diagnostikavõimalused vastavalt McDonald, 2005 kriteeriumidele.

Tabel 19

CIS-i KDRS-iks teisendamise ajastuse võrdlus vastavalt teisendusvalikule

–  –  –

CRMS-i diagnoos SRÜ-ga patsientidel tehti 26 juhul haiguse teise kliinilise episoodi väljakujunemise põhjal (19,7% juhtudest) ja 9 juhul demüelinisatsioonikolde arvu suurenemise tõttu MRT andmetel. (6,8% juhtudest). Patsientidel, kellel oli haiguse teine ​​kliiniline atakk, diagnoositi CRMS enamikul juhtudel (18 patsienti 26-st) 4 kuu kuni 2 aasta jooksul. Kui CRMS diagnoositi MR-i progresseerumise põhjal, oli 8 patsiendil 9-st transformatsiooni kestus 2–12 kuud, mis võimaldas neil patsientidel alustada DMT-ravi varem kui esimeses rühmas.

Analüüsides CIS-i variandi (multifokaalne, monofokaalne, RIS) mõju transformatsioonile CRMS-iks, selgus, et teine ​​kliiniline episood arenes monofokaalse CIS-iga patsientidel 80,95% juhtudest ja multifokaalse CIS-iga patsientidel 61,54% juhtudest. (p0,05) , st monofokaalne variant muutus statistiliselt oluliselt sagedamini CDMS-iks kui multifokaalne variant. MRI dünaamikal põhinev CIS-i transformatsioon toimus CIS-i monofokaalse variandiga patsientidel 4 patsiendil (19,05% juhtudest) ja multifokaalse CIS-iga 5 patsiendil (38,46% juhtudest).

Monofokaalse ja multifokaalse CIS-iga patsientide jaotus, võttes arvesse CIS-i üleminekut CRMS-ile vastavalt MRI dünaamikale või teise kliinilise ataki kujunemise alusel, on toodud tabelis 20.

Tabel 20

SRÜ variandi mõju KDRS-ile üleminekul

–  –  –

Kliinilistes uuringutes on leitud, et SM debüteerib palju tõenäolisemalt noores eas (naistel 18–28 aastat ja meestel 25–35 aastat).

Lisaks on viimastel aastatel üha enam rõhutatud soolisi erinevusi:

SM esineb naistel 2,5-3 korda sagedamini kui meestel. Sellega seoses oli huvitav analüüsida vanuse ja soo mõju SRÜ muutumisele CDRS-iks.

Meie poolt uuritud patsientide vanusevahemik oli 16-58 aastat, keskmine vanus oli 32 ± 4 aastat. Kõige rohkem haigeid oli vanuserühmas 21–30 ja 31–40 aastat, vastavalt 50 ja 39 inimest. Patsiendi vanuse mõju analüüsimisel SRÜ-i ülemineku tõenäosusele usaldusväärseks SM-ks oli arvutuslik viga 52,7%, mis näitab, et ei ole võimalik eraldi analüüsida selle tunnuse mõju SRÜ-st tingitud SM-i tekke tõenäosusele. selle ebausaldusväärsusele.

Meie uuringus osales 71 naist (61,36% juhtudest), mehi - 51 (38,64% juhtudest), millest SRÜ transformatsioon oluliseks SM-ks toimus 21 naisel ja 14 mehel. Analüüsides soo mõju SRÜ ülemineku tõenäosusele usaldusväärseks MS-ks, oli viga 52,7%, mis viitab ka selle tunnuse mõju isoleeritud analüüsi võimatusele SRÜ-st SM-i väljakujunemise tõenäosusele.

Kõige sagedamini täheldati SRÜ-st pärit olulise SM väljakujunemist naistel ja meestel vanuses 21–30 aastat (40% mõlemas rühmas) ja vanuses 31–40 aastat (21,4% meestel ja 24% naistel). Patsiendi vanuse ja soo kombineeritud indikaatori mõju hindamisel SRÜ ülemineku tõenäosusele usaldusväärsele MS-le kompleksis oli arvutuslik viga 0,8%, mis viitab kombineeritud indikaatori mõju suurele usaldusväärsusele. patsientide soost ja vanusest haiguse kulgu.

Teave patsientide soo ja vanuse järgi jaotumise kohta SRÜ-st oluliseks MS-ks muutumise ajal on esitatud tabelis 22.

Tabel 22 Patsientide jaotus soo ja vanuse järgi SRÜ muutumisel oluliseks SM-ks

–  –  –

Hinnates SRÜ variandi (monofokaalne ja multifokaalne) mõju selle edasisele kulgemisele, oli arvutuslik viga 48,79%, mis viitab selle indikaatori mõju madalale usaldusväärsusele SRÜ ülemineku võimalusele usaldusväärseks MS-ks. See tähendab, et hoolimata asjaolust, et demüeliniseeriva haiguse alguse multifokaalse variandi korral avaldub esialgu kliiniliselt suurem arv koldeid, on ebamõistlik väita, et sellistel patsientidel on märkimisväärse MS-i tekke tõenäosus suurem kui patsientidel, kellel on haigus. kannatuste monofokaalne variant. CIS-i töökindlale RS-ile ülemineku võimalused on toodud tabelis 23.

–  –  –

Meie vaadeldud patsientide hulgas toimus SRÜ üleminek usaldusväärsele SM-le haiguse monofokaalse variandiga 29,2% meestest ja 26,9% naistest, multifokaalsega - vastavalt 29,2% ja 25%. Seega on meie täheldatud patsientide hulgas nii meestel kui naistel, kellel on kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva haiguse mono- ja multifokaalne variant, võrreldavad võimalused SRÜ üleminekuks usaldusväärseks MS-ks.

MRT andmete mõju hindamisel haiguse edasisele kulgemisele liigitati tulemused 6 rühma: tüüpiliste hulgi demüeliniseerivate kahjustustega F.Barkhofi kriteeriumi järgi (102 inimest); 1 demüelinisatsiooni fookusega (11 patsienti); 2 demüelinisatsioonikoldega (1 inimene);

loendamatute liituvate kahjustustega (1 patsient); mitme koldega, mis ei vasta F.Barkhofi kriteeriumidele (10 inimest); ilma demüelinisatsioonikoldeteta pea- ja seljaajus (7 patsienti). Suurim protsent SRÜ üleminekust usaldusväärsele SM-le esines patsientidel, kellel oli mitu demüelinisatsioonikoldet (rohkem kui kaks), mis vastasid või ei vastanud F. Barkhofi kriteeriumidele (vastavalt 29,4% ja 20%), mis taas rõhutab kosmoses leviku roll kesknärvisüsteemi demüeliniseeriva protsessi arengus. Logistilise regressiooni meetodi abil arvutamisel võetakse atribuudi mõju viga (andmed

–  –  –

MRI, patsientide soo ja vanuse muutuste variandi põhjalikul hindamisel CIS-i muutmiseks CRMS-iks langes logistilise regressiooni meetodil tuvastatud vea väärtus oluliselt ja ulatus 1,23% -ni, mis ei ületa usalduslävi 5% ja võimaldab teil lisada need näitajad SRÜ usaldusväärseks riskianalüüsi arendamiseks CDRS-i.

Meie poolt vaadeldud patsientidest esines SRÜ-st kõige sagedasem SM-i transformatsioon usaldusväärseks SM-ks 21–40-aastastel meestel ja naistel, kellel oli MRT-l mitu fookust, mis vastab F. Barkhofi (1997) kriteeriumidele. MRI andmete, patsientide soo ja vanuse kompleksse mõju hindamise tulemused CIS-i muutumisele CRMS-iks on toodud tabelis 25.

–  –  –

Hinnates oftalmoskoopia andmete mõju demüeliniseeriva haiguse kulgemisele logistilise regressiooni meetodil, oli arvestuslik viga 88,89%, SVP andmete hindamise viga oli mõnevõrra väiksem 86,93% ja oluliselt madalam - ÜMT andmed - 33,77%. Oftalmoskoopia, SVPSH ja OCT tulemuste kompleksmõju hinnates oli viga 79,67%. Saadud tulemused rõhutavad visuaalse analüsaatori uurimise andmete mittespetsiifilisust, mis viitab kesknärvisüsteemi ühe funktsionaalse süsteemi kahjustusele. Meetodi väikseimaks veaks osutus optilise koherentstomograafia puhul, mis mõõdab objektiivselt võrkkesta närvikiu kihi paksust.

Seega on nii kliiniliste kui ka parakliiniliste andmete (MRI, PVPS, OCT) isoleeritud mõju CIS-i CRMS-iks muutumise tõenäosusele üsna väike, mis tingib vajaduse koostada keerukaid andmeid kasutades matemaatiline mudel.

Matemaatilises mudelis SRÜ ülemineku ennustamiseks usaldusväärseks MS-ks logistilise regressiooni meetodil, võttes arvesse sugu, patsientide vanust, haiguse alguse varianti (mono- ja multifokaalne), MRI andmeid, oftalmoskoopiat, PVPS, OCT, arvutatud viga oli 4,42%, st. vähem kui 5%, mis muudab mudeli usaldusväärseks, et ennustada demüeliniseeriva protsessi (CIS) debüüdi üleminekut usaldusväärseks MS-ks.

Järgmisena käsitleme SRÜ ülemineku (PER_V_SD) prognoosimise matemaatilise mudeli konstrueerimise küsimusi CDRS-is, sõltuvalt konkreetse sündmuse teket mõjutavate tegurite väärtustest, ja diagnostilise kompleksi loomist, mis põhineb sellel põhineval viisil. see mudel SRÜ käigu modelleerimiseks. Tuleb märkida, et matemaatilise mudeli konstrueerimine demüeliniseeriva haiguse esimese episoodi SM-i faasi ülemineku ennustamiseks põhines perioodil 2006–2012 vaadeldud 132 patsiendi uuringu tulemustel.

Samal ajal käsitletakse mudelis sõltuva muutujana Y patsiendi patoloogilise protsessi üleminekut (PER_V_SD) sclerosis multiplex'i faasi, mis võib võtta ainult kahte väärtust: 0 või 1.

Patsiendi CIS-i üleminekut CRMS-ile mõjutavate teguritena valiti järgmised muutujad:

X1 - patsiendi sugu (LPO);

X2 - patsiendi vanus (AGE);

X3 - (KIS-VALIK);

X5 - (EYE_BOTTOM);

Viimast saab iseloomustada järgmiste komplektidega:

X1 - (emane, isane);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 - (monofokaalne, multifokaalne, radioloogiliselt isoleeritud sündroom, klassifitseerimata variant);

X4 - (normaalne, 1 demüelinisatsioonikolde, 2 demüelinisatsioonikoldet, üksikud atüüpilised kolded, tüüpilised hulgikolded, ebatüüpilised hulgikolded, konfluentsed kolded);

X5 - (normaalne, PANS mõlemas silmas, ühepoolne PANS, AP mõlemas silmas, optiline neuriit, angiopaatia);

X6 - (nägemisnärvi normaalne, ühepoolne kahjustus, nägemisnärvide kahepoolne kahjustus);

X7 - (normaalne, PANS-i esmased tunnused mõlemal silmal, PANS mõlemal silmal, ühepoolne PANS, ühepoolne nägemisnärvi neuriit, ühel pool optiline neuriit + PANS teisel, AP mõlemal silmal).

Eespool öeldut arvesse võttes, et hinnata CIS-i CDRS-iks (PER_V_SD) teisendamise sündmuse toimumise tõenäosust p, olenevalt nimetatud sündmuse teket mõjutavate ülaltoodud tegurite väärtustest. soovitav valida ennustusmudeliks binaarse logistilise regressiooni võrrand (11, 48).

Logistilist regressiooni kasutatakse sündmuse toimumise tõenäosuse ennustamiseks tunnuste kogumi väärtuste põhjal. Selleks võetakse kasutusele nn sõltuv muutuja Y, mis võtab ainult ühe kahest väärtusest - reeglina on need numbrid 0 (sündmust ei toimunud) ja 1 (sündmus toimus) ning komplekt tegelike X1, X2, …, Xn sõltumatute muutujate (mida nimetatakse ka tunnusteks, ennustajateks või regressoriteks) väärtus, mille väärtuste põhjal on vaja arvutada sõltuva muutuja ühe või teise väärtuse aktsepteerimise tõenäosus. Samal ajal sisse

–  –  –

Konstandi a0 väärtuste ja koefitsientide a1, a2, a3, ... a7 arvutamine sõltumatute muutujatega X1, X2, ..., X7 patoloogiliste protsesside ülemineku (PER_B_SD) prognoosimise logistilise mudeli jaoks. patsient sclerosis multiplex'i faasi, sõltuvalt valitud tegurite kogumi väärtustest X1 - sooline patsient (LPO); X2 - patsiendi vanus (AGE); X3 OPTION KIS); X4 - (MRI); X5 - (EYE_BOTTOM); X6 - (ZVPSH); Selle sündmuse teket mõjutav X7 - (OCT) saadi töös demüeliniseeriva haiguse algusega patsientide vaatlusandmete statistilisel töötlemisel, kasutades Stat Softi (USA) süsteemi Statistica 5 ja spetsiaalset Exceli paketti.

Microsofti poolt.

Alloleval joonisel 3 on näidatud ülalmääratletud binaarse logistilise regressiooni võrrandi arvutatud väärtused a0, a1, a2, a3, … a7.

Joonis 3

Arvutatud väärtused a0, a1, a2, a3, … a7 binaarse logistilise regressiooni võrrandi jaoks.

Need tulemused näitavad, et mudeli jaoks saadud hüpoteesi p-tase, mis võrdub 0,00273-ga, on oluliselt väiksem kui 5%, mis näitab konstrueeritud esialgse logistilise mudeli olulisust.

Saadud mudeli praktilise rakendamise küsimuse käsitlemiseks viidi töös läbi mudeli PER_B_SD ja X1, X2, ..., X7 muutujate vaatluste vastastikuse sõltuvuse mitteparameetriline hindamine arvutamise teel. Nende jaoks teostati Kendali auaste korrelatsioonikoefitsiendid ja ROC - logistilise mudeli analüüs, kohandatud vastavalt vastastikuse sõltuvuse PER_V_SD ja X1, X2,…, X7 (11, 13) hindamise tulemustele.

Allpool on tabel nende muutujate auaste korrelatsioonikoefitsientide vaadeldud olulisuse kohta.

Joonis 4

Järjekorra korrelatsioonikordajate vaadeldud olulisus Selle tabeli analüüs näitab, et vastuvõetavad p-taseme olulisuse tasemed (alla 0,05) vaatluste vastastikuse sõltuvuse hindamisel saadi muutujate PER_B_SD ja X2 patsiendi vanus (AGE), X4 (MRI) puhul. , X6 (VIPS). Seega tuleks logistilise võrrandi struktuuri parandatud versioonis pidada muutujaid X2 patsiendi vanus (AGE), X4 (MRI) ja X6 (VIPS) tõelisteks teguriteks, mis mõjutavad patsiendi CIS-i üleminekut CRMS-ile.

Joonisel on kujutatud binaarse logistilise regressioonivõrrandi a0, a1, a2, a3 kaalukoefitsientide ümberarvutatud väärtused pärast selle struktuuri ja vaatlusandmete vastavat kohandamist.

Joonis 5 Binaarse logistilise regressioonivõrrandi kaalukoefitsientide väärtused pärast selle struktuuri ja vaatlusandmete kohandamist

Pärast korrigeerimist on lineaarse regressiooni võrrandi struktuur järgmine: Y = 0,4037 0,0801X1 + 0,3852X2 + 0,4893X3.

Kui asendame selle võrrandiga sõltumatute muutujate vastavad väärtused, on tulemuseks patsiendi patoloogiliste protsesside sclerosis multiplex'i faasi ülemineku tõenäosuse (OR = P / (1 P)) logaritm ( PER_B_SD = 1). Patsiendi patoloogiliste protsesside KDRS-ile ülemineku tõenäosuse kindlaksmääramiseks on vaja tõsta arv e (naturaallogaritmide alus) selle astmeni.

Konstrueeritud logistilise regressioonimudeli kvaliteedi täielikumaks hindamiseks viidi töös läbi selle ROC analüüs, mille raames konstrueeriti ülaltoodud mudelile ROC kõver, mis näitab ülemineku õigesti klassifitseeritud juhtumite arvu sõltuvust. patsiendi patoloogiliste protsesside kohta CRMS-ile (positiivsed tulemused) valesti klassifitseeritud negatiivsete tulemuste arvu põhjal. Vastasel juhul on ROC-kõver kasulik patsientide klassifikatsiooni kvaliteedi hindamiseks binaarse logistilise regressioonimudeli abil. Eeldatakse, et sellel "klassifikaatoril" on mingi parameeter, mida muutes saame ühe või teise patsientide jaotuse kahte klassi. Seda parameetrit nimetatakse sageli lävi- või piirväärtuseks. Lõpplävi määrab tõenäosusläve, mille abil saab ennustada, kas patsiendi seisund kuulub MS-i faasi või mitte. Vastasel juhul, kui SRÜ-i CDRS-ile ülemineku tõenäosus on suurem kui piirlävi, võime rääkida selle oleku tegelikust algusest, vastasel juhul ei saa sellist otsust teha.

Pakutakse ainult informatiivsel eesmärgil. Valsacor Hd 160...»

« mini-doctor.com Juhised Pomegara infusioonilahuse kontsentraat, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) pudelis nr 1 TÄHELEPANU! Kogu teave võetud avatud allikatest ja esitatud ainult informatiivsel eesmärgil. Pomegara infusioonilahuse kontsentraat, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) pudelis nr 1 Tõhus...»

« OÜ SMK "UMMC-Medicine" vabatahtliku tervisekindlustuse reeglid OÜ SMK vabatahtliku tervisekindlustuse reeglid"UMMC-meditsiin"1. ÜLDSÄTTED Käesolev vabatahtliku tervisekindlustuse eeskiri (edaspidi eeskiri) on koostatud ..."

« Uurali Riikliku Veterinaarmeditsiini Akadeemia teadlaste uuendused on välja töötatud põllumajanduse vajadusi arvesse võttes. tootjad ja neid kutsutakse lahendama Venemaa Föderatsiooni agrotööstuskompleksi pakilised probleemid.Akadeemia rektor V.G. Litovchenko esindab...» Mezhdunarodnyh Lihachevskih nauchnyh chtenijah "Dialog kul’tur v uslovijah globalizacii", 17.–18.maja 2012 ja kliiniliselt isoleeritud sündroom [CIS] (saate lugeda RIS-i kohta).

Olemasolevate neuropildistamise meetodite täiustamine ja uute kasutuselevõtt, samuti uute diagnostiliste kriteeriumide väljatöötamine hulgiskleroosi (SM) korral võimaldas seda piisavalt varakult avastada. SM-i kliiniline ilming ei lange alati kokku selle alguse tegeliku ajaga. Ligikaudu 90% SM juhtudest kulgeb esimene demüelinisatsiooni episood nn "kliiniliselt isoleeritud sündroomina", kui "ajalise leviku" tunnused veel puuduvad ja "ruumis levimise" tunnused on olemas. või puudub.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom ( CIS) [praegu defineeritud kui] on ühefaasiline (s.o esimest korda suhteliselt kiire algusega) hullamise sümptom või õigemini üks kliiniline hullamise episood, mis on põhjustatud eeldatavalt põletikulisest demüeliniseerivast haigusest. "SRÜ-l" on sünonüüm - "esimene demüelinisatsiooni episood" (või "demüelinisatsiooni esimene episood").

Pea meeles! SRÜ-d iseloomustab neuroloogiliste sümptomite teke 2–3 nädala jooksul ilma nähtava põhjuseta ja palaviku puudumisel. SRÜ iseloomulik tunnus on sümptomite taandareng.

Kõige sagedamini avaldub SRÜ ühepoolne retrobulbaarneuriit, kolmiknärvi neuralgia, põikmüeliit, Lhermitte'i sümptom, kahepoolne tuumadevaheline oftalmopleegia, paroksüsmaalne düsartria/ataksia, paroksüsmaalsed toonilised spasmid või sensoorsed häired.

(! ) Ei tasu unustada, et SRÜ ei ole alati SM esmaseks ilminguks, vaid võib olla selliste haiguste ilming nagu pea- või seljaaju kasvaja, emakakaela spondüloos, ajuvaskuliit, sarkoidoos, mitokondriaalne entsefalopaatia jne.

SRÜ-s tuvastatud sümptomid on objektiivsed [kliinilised] tunnused ühe või mitme demüelinisatsioonikolde kohta ajus või seljaajus (50–70% SRÜ juhtudest tuvastatakse mitu subkliinilist demüelinisatsioonikoldet juba esimesel MRT-l); mõnikord võib monosümptomaatilise CIS-iga tuvastada ka kliiniliselt "vaikivaid" demüelinisatsioonikoldeid (st lisaks tuvastatakse mitme kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused, mis kinnitab levikut ruumis). Seega võivad SRÜ-ga patsiendid esineda mitmesuguste neuroloogiliste sümptomite ja MRI leidude kombinatsioonidega; samal ajal, hoolimata asjaolust, et mitme kliinilise / parakliinilise ilmingu [CIS] samaaegne tuvastamine on võimalik, ei tohiks levimine aja jooksul olla ilmne. Sellega seoses eristatakse SRÜ kaasaegses klassifikatsioonis järgmisi tüüpe (valikuid):

tüüp 1 - kliiniliselt monofokaalne; vähemalt 1 asümptomaatiline MRI kahjustus;
tüüp 2 - kliiniliselt multifokaalne; vähemalt 1 asümptomaatiline MRI kahjustus;
tüüp 3 - kliiniliselt monofokaalne; MRI võib olla ilma patoloogiata; asümptomaatilised MRI kahjustused puuduvad;
tüüp 4 - kliiniliselt multifokaalne; MRI võib olla ilma patoloogiata; asümptomaatilised MRI kahjustused puuduvad;
tüüp 5 - puuduvad kliinilised tunnused, mis viitaksid demüeliniseerivale haigusele, kuid viitavad MRT-le.

Sellel viisil,"SRÜ" kriteeriumiks ei ole kliiniliste neuroloogiliste sümptomite semiootiline (sündroomiline) eraldamine, vaid selle (st sümptomite) "ajaline" isoleerimine. a Olen piiratud” - monofaasiline (st õigeaegse leviku märkide puudumine); SRÜ võib olla monofokaalne või multifokaalne, kuid alati ilma aja jooksul levivate tunnusteta, s.t. alati ajaliselt piiratud – ühefaasiline.

Raske on ennustada, kas SM tekib pärast esimest episoodi, kuid praegu kasutatavad MacDonaldi kriteeriumid (tulenevalt MRI laialdasest kasutamisest ja selle kasvavast rollist SM diagnoosimisel) võimaldavad teatud protsendil SRÜ juhtudest enne teise kliinilise ataki tekkimist määrata kindlaks MS-i diagnoos. C. Dalton et al. (2003) leidsid, et McDonaldi kriteeriumide rakendamine võimaldab SM-i diagnoosida enam kui kaks korda sagedamini esimese aasta jooksul pärast SRÜ avastamist, ootamata ära teist demüelinisatsiooni episoodi. 9 (üheksa) või enama kahjustuse tuvastamine tomogrammil, mis ei kogune kontrastainet, on SM-i oluline prognostiline märk.

Märge!Üha sagedamini diagnoositakse tavapärases kliinilises praktikas patsientidel, kellele tehakse magnetresonantstomograafiat (MRI) selliste näidustuste tuvastamiseks nagu traumaatiline ajukahjustus või migreen, lisaks diagnoositakse valgeaine patoloogiat kesknärvisüsteemis (KNS). Need muutused võivad olla kas mittespetsiifilised (radioloogid kirjeldavad neid kui "identifitseerimata valgusobjekte") või väga iseloomulikud demüeliniseerivale patoloogiale, võttes arvesse nende morfoloogiat ja lokaliseerumist kesknärvisüsteemis. Viimaseid tehti ettepanek välja tuua " radioloogiliselt isoleeritud sündroom» (RIS), mis eelneb kliiniliselt isoleeritud sündroomile (CIS) ja on hulgiskleroosi esimene kliiniline ilming.

Märge .