Kardiomüotsüütide talveunerežiim, uimastamine ja isheemiline eelkonditsioneerimine. Müokardi kahjustuse mehhanismid kn Müokardi uimastamisel

Tsiteerimiseks: Shilov A.M. Mõned südame isheemiatõve patogeneesi tunnused // eKr. 2007. nr 9. S. 686

Südame isheemiatõbi (CHD) on lahknevus koronaarse verevoolu mahu ja müokardi hapnikutarbimise (O2) väärtuse vahel (joonis 1).

Südame kui pumba efektiivsuse ekvivalent on PMO2 tase, mille kohaletoimetamise tagab koronaarne verevool (Qcor). Koronaarverevoolu väärtust reguleerib koronaarsoonte tooniline seisund ja rõhuerinevus tõusvas aordis (koronaararterite suudmes) ja vasaku vatsakese õõnes, mis vastab müokardisisesele rõhule (pingele):
R1-R2
Qkor = (ml), kus
Rkor
P1 - rõhk tõusvas aordis,
P2 - rõhk vasakus vatsakeses (intramüokardi pinge),
Rkor - koronaarsete veresoonte vastupidavus.
Südame pumpamisfunktsiooni energiavarustus laias ulatuses - puhkeseisundist maksimaalse koormuse tasemeni - toimub koronaarreservi tõttu. Koronaarreserv – koronaarsoonte voodi võime suurendada koronaarset verevoolu mitu korda, adekvaatselt PMO2 tasemeni koronaarveresoonte laienemise tõttu (joonis 2). Koronaarreservi väärtus (I) sõltuvalt rõhust koronaarveresoontes jääb maksimaalselt laienenud veresoontega koronaarverevoolule vastava sirgjoone (A, B) ja normaalse koronaarverevoolu väärtuse kõvera vahele. veresoonte toon (autoregulatsiooni piirkond). Normaalsetes tingimustes, tervete koronaararteritega, on süda "superfusiooni" olukorras, st. O2 kohaletoimetamine ületab veidi PMO2 taseme. .
Koronaarreserv võib muutuda üles- või allapoole sõltuvalt koronaarsoonte füsioloogilistest seisunditest või patoloogiast, vere füsioloogilistest parameetritest ja müokardi massist. Puhkeseisundis inimesel on koronaarne verevool südamelihases 80-100 ml/100 g/min. ja samal ajal imendub O2 kiirusega umbes 10 ml / 100 g / min. Kui pärgarterid on kahjustatud ateroskleroosi või veresoonte seina põletikuliste muutuste tagajärjel, väheneb oluliselt viimaste võime maksimeerida laienemist (laienemist), mis toob kaasa koronaarreservi vähenemise. Seevastu müokardi massi suurenemisega (vasaku vatsakese hüpertroofia - AH, hüpertroofiline kardiomüopaatia) või hemoglobiini, O2 kandja, taseme langusega, et tagada piisav PMO2, suureneb koronaarne verevool autoregulatsiooni piirkonnas. on vajalik (autoregulatsioonikõvera nihutamine ülespoole), mis viib koronaarreservi (II) vähenemiseni, eriti koronaarveresoonte aterosklerootiliste kahjustuste korral (B - pärgarterite laienemisvõimet iseloomustava sirgjoone vähenemine).
Äge koronaarsündroom (ACS) on äge lahknevus O2 kohaletoimetamise vahel, mis on määratud koronaarse verevoolu hulga ja PMO2 taseme vahel. See lahknevus võib olla tingitud erinevatest põhjustest: 1 - koronaarse verevoolu järsk langus trombide moodustumise tagajärjel, pärgarterite spasm (täielik või osaline oklusioon) normaalse PMO2 taustal; 2 - PMO2 väline suurenemine, mis ületab koronaarreservi väärtust; 3 - piiratud koronaarreserv koos PMO2 taseme füsioloogilise tõusuga; 4 - mitmesuunalised muutused koronaarse verevoolu koguses (vähenemine) ja PMO2 tasemes (tõus).
Loomkatsed on näidanud, et isheemiline või hüpertrofeerunud müokard on tundlikum kui terve süda isegi vähese hemoglobiinisisalduse vähenemise suhtes. Samal ajal kaasneb hemoglobiini taseme langusega vere hapnikuga varustatuse vähenemine kopsudes, mis aitab kaasa ka hapniku tarnimise vähenemisele müokardisse.
Kliinilised vaatlused näitavad, et piiratud koronaarreservi korral võib isheemiline, krooniline müokardi düsfunktsioon (süstoolne-diastoolne) tekkida isegi normaalse koronaarse verevoolu mahu taustal puhkeolekus.
Viimasel ajal olid koronaararterite haiguse üldtunnustatud kliinilised vormid järgmised: 1 - puhke- ja pingutusstenokardia, 2 - ebastabiilne stenokardia, 3 - äge koronaarsündroom (infarktieelne seisund), 4 - müokardiinfarkt - mis alates Tänapäeva arusaam isheemilise ataki patoloogiliste protsesside seisukohast ei suuda seletada mitmeid haigusseisundeid, millega internistid, kardioloogid ja eriti südamekirurgid kliinilises praktikas kokku puutuvad.
Praeguseks on eksperimendis patofüsioloogiliste uuringute käigus saadud andmete ja kardiomüotsüütide raku-subtsellulaarsete ja molekulaarsete mehhanismide seisukohalt tehtud kliiniliste vaatluste põhjal välja töötatud kaasaegne arusaam "uutest isheemilistest sündroomidest" - "uimastatud müokard". " ("Myocardil Stunning"), "hibernating - uinuv müokard" ("Myocardil Hybernatin"), "preconditioning" ("Eelkonditsioneerimine"), "eelkonditsioneerimine - kaitse teine ​​aken" ("Second Window Of Protection - SWOP"). .
Esmakordselt pakkus termini "uued isheemilised sündroomid", mis ühendab ülalkirjeldatud müokardi seisundid pärast erinevaid isheemiaepisoode ja mis peegeldab adaptiivseid-maladaptiivseid muutusi kardiomüotsüütide metabolismis ja kontraktiilses seisundis, välja Lõuna-Aafrika kardioloog L.H. Opie 1996. aastal Rahvusvahelise Kardioloogide Seltsi töökoosolekul Kaplinnas molekulaar- ja rakukardioloogia nõukogu egiidi all.
L.H. Opie rõhutab, et koronaararterite haigusega patsientidel iseloomustab haiguse kliinilist pilti 9-10 kliinilist ilmingut, mis on tingitud põhjuste heterogeensusest ja mitmesugustest kohanemismehhanismidest. Arvestades isheemilise sündroomi ilmingute mitmekesisust, südamelihase kollateraalse tsirkulatsiooni arenemise ja toimimise ettearvamatust kui müokardi kaitse esimest etappi vereringe seiskumise ajal koronaarpiirkonnas, võib eeldada, et isegi kahte identset patsienti ei saa eksisteerida. , mille puhul oleks haiguse patofüsioloogia ja kliiniline kulg täpselt sama. Isegi samal patsiendil saab kombineerida ja moodustada erinevaid "isheemiliste sündroomide" adaptiivseid mehhanisme.
Aastal 1996 P.W. Hochachka ja kolleegid pakkusid välja, et isheemia all oleva müokardi elujõulisuse tagab kohanemine hüpoksiaga, mille võib sõltuvalt isheemilise "rünnaku" kestusest jagada kahte etappi: lühiajaline kaitsereaktsioon ja "ellujäämise" faas. Patofüsioloogiliste protsesside tänapäevase mõistmise seisukohalt võib see välja näha selline. Anaeroobsele glükolüüsile üleminekul toimub lühiajalise kohanemisperioodi staadiumis müokardi kõrge energiasisaldusega fosfaatide (ATP, CrF) varude ammendumine, millega kaasneb peamiselt diastoolse faasi rikkumine. kardiomüotsüütide lõdvestumine ja selle tulemusena müokardi kontraktiilse funktsiooni vähenemine isheemia piirkonnas.
Füsioloogilistes tingimustes tekib 10% ATP-st oksüdatiivse fosforüülimise käigus mitokondrites aeroobse glükolüüsi tõttu (glükoosi lagunemine püruvaadiks). Sellest aeroobse glükolüüsi tulemusena tekkivast ATP kogusest ei piisa sarkolemma kaltsiumi-, naatriumi- ja kaaliumiioonikanalite ning eelkõige sarkoplasmaatilise retikulumi (SPR) kaltsiumipumba toimimise tagamiseks. Ülejäänud energiahulga täiendamine kardiomüotsüütide funktsioneerimiseks normaalse hapnikuga varustatuse korral toimub tänu vabade rasvhapete (FFA) oksüdeerumisele, mille lagunemine oksüdatiivse fosforüülimise käigus tagab ATP sünteesi kuni 80%. Võrreldes glükoosiga on FFA-d vähem tõhus ATP allikas – südamepumba “kütus”, kuna nende oksüdeerumisel on sama koguse ATP tootmiseks vaja 10% rohkem O2. Märkimisväärne tasakaalustamatus hapnikuvajaduse vahel glükoosi ja FFA oksüdatsiooni ajal viimase suunas viib asjaolu, et isheemia ajal (hapniku tarnimise järsk langus) koguneb mitokondritesse suur hulk alaoksüdeeritud rasvhapete aktiivseid vorme. kardiomüotsüütidest, mis veelgi süvendab oksüdatiivse fosforüülimise lahtiühendamist. Rasvhapete alaoksüdeeritud aktiivsed vormid blokeerivad ATP transpordi mitokondrites sünteesikohast nende tarbimise kohta rakus. Lisaks avaldab FA metaboliitide suurenenud kontsentratsioon mitokondrites hävitavat mõju viimaste membraanile, mis põhjustab veelgi kardiomüotsüütide eluks vajaliku energiapuuduse. Samal ajal koguneb rakku anaeroobse metabolismi taustal liigne kogus prootoneid (Na+, H+); toimub selle "hapestumine". Edasi vahetatakse Na+, H+ teiste katioonide vastu (peamiselt Ca++ vastu), mille tulemusena tekib müotsüütide Ca++ ülekoormus. Liigne Ca++ kogus, kaltsiumipumba SPR funktsionaalse võimekuse langus (energia defitsiit) põhjustavad kardiomüotsüütide diastoolse lõõgastuse häireid ja müokardi kontraktuuri arengut. Seega kaasneb üleminekuga anaeroobsele oksüdatiivsele protsessile FA-de (pika ahelaga tsetüülkarnitiin ja atsüülCoA) aktiveerumine, mis aitavad kaasa oksüdatiivse fosforüülimise lahtiühendamisele, liigse Ca++ kogunemisele tsütosoolis, müokardi kontraktiilsuse vähenemisele ja kontraktuuri tekkimine "adiastooliaga" (joonis 3).
Ellujäämise faas on müokardi enesesäilitamise etapp pikaajalise isheemia tingimustes. Müokardi kõige olulisemad adaptiivsed reaktsioonid vastuseks isheemiale hõlmavad niinimetatud "uued isheemilised sündroomid": talveunne, stuupor, eelkonditsioneerimine, eelkonditsioneerimine - kaitse teine ​​aken.
Mõiste "uimastatud" müokard võttis esmakordselt kasutusele G.R. Heidricx et al. aastal 1975; "talveune" kontseptsiooni kirjeldas 1985. aastal S.H. Rahimatola; "eelkonditsioneerimine" C.E. Murry ja kaastöötajad pakuti välja 1986. aastal ning "eelkonditsioneerimine - teine ​​aken" - samal ajal M.S. Marber et al. ja T. Kuzuya jt. aastal 1993 .
Müokardi uimastamine on müokardi isheemiline düsfunktsioon lõdvestus-kontraktsiooniprotsesside rikkumise kujul, mis väljendub kliiniliselt südame pumpamise aktiivsuse pärssimises ja püsib pärast koronaarse verevoolu taastumist mitu minutit või päeva. .
Loomkatses ei põhjusta lühike isheemiline atakk (verevoolu seiskumine) 5–15 minuti jooksul müokardi nekroosi teket, kuid vähemalt 5 minutit kestev isheemia (tüüpiline stenokardiahoog) viib kontraktiilsuse vähenemiseni. funktsioon järgmise 3 tunni jooksul ja isheemiline atakk 15 minuti jooksul (ilma südamelihase nekroosita) pikendab kontraktiilse funktsiooni taastumisperioodi 6 tunnini või kauemaks. Koronaararteri oklusiooniga kuni 1 tund taastub südame pumpamise funktsioon 3-4 nädala jooksul - "krooniline stuupor" (joonis 4).
Müokardi stuupori tüüpiline kliiniline ilming on "raske, kivise südame" tunne, mis põhineb vasaku vatsakese diastoli rikkumisel - "ebaefektiivne diastool". Praegu domineerivad selle nähtuse tekkes kaks patofüsioloogiliste protsesside teooriat: A - vabade hapnikuradikaalide liigse koguse moodustumine pärast koronaarverevoolu (reperfusiooni) taastamist koos lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerimisega; B - Ca++ kontrollimatu sisenemine ja selle liigne akumuleerumine kardiomüotsüütides sarkolemma kahjustuse tagajärjel lipiidide peroksüdatsiooniga pärast reperfusiooni.
Müokardi "uimastamise" tekkemehhanism pole täielikult mõistetav: "uimastamise" patogeneesis on juhtivad vähemalt kolm tegurit: liigse ROS-i moodustumine, kardiomüotsüütide kaltsiumi ülekoormus pärast perfusiooni ja tundlikkuse vähenemine. müofibrillid kaltsiumiks. Müoplasma kaltsiumi ülekoormus võib omakorda aktiveerida kalpiine, ensüüme, mis põhjustavad müofibrillide proteolüüsi. Uute müofilamentide resünteesi vajadus on üks tegureid, mis määrab kardiomüotsüütide kontraktiilse funktsiooni taastumise kestuse.
Seega on uimastatud müokardi kardiomüotsüütide kontraktiilse funktsiooni häired tsütosoolse Ca liigse kogunemise tagajärg. Pärast verevoolu taastumist ei reguleeri Ca kaltsiumikanalid kahjustatud sarkolemma kaudu. Makrofosfaadi energia defitsiit ei taga Ca tsütoplasma kontsentratsiooni reguleeriva sarkoplasmaatilise retikulumi (SPR) kaltsiumipumba tööd.
Rakkude ellujäämine teatud isheemiaperioodil on võimalik mitmete kaitsemehhanismide olemasolu tõttu, mille eesmärk on peamiselt piirata ATP tarbimist müofibrillides, mis realiseeritakse kontraktiilse aparatuuri tundlikkuse vähenemise kaudu Ca suhtes.
Müokardi stuupori säilitamisel on kaasatud ka mikrovaskulaarsed häired, enamikul juhtudel sekundaarse iseloomuga, mis on tingitud vererakkude (trombotsüüdid, erütrotsüüdid, leukotsüüdid) agregatsioonist müokardi "kontraktsiooni" taustal.
"Müokardi talveunne" on kardiomüotsüüdi funktsionaalne kohanemine (kontraktsiooniseisundi pärssimine) vastuseks rakusisese energiatasakaalu vähenemisele.
Müokardi hibernatsioon (hübernatiin), nagu on määratlenud professor S.H. Rahimatoola (1999) - kiiresti tekkiv vasaku vatsakese lokaalse kontraktiilsuse rikkumine vastuseks koronaarse verevoolu mõõdukale vähenemisele. Talveunes olevat müokardit iseloomustab kardiomüotsüütide kontraktiilsuse krooniline vähenemine, säilitades samal ajal nende elujõulisuse. Stressiolukordadega kohanemise patofüsioloogiliste protsesside seisukohalt on "talveune müokard" "iseregulatsiooni mehhanism, mis kohandab müokardi funktsionaalset aktiivsust isheemiatingimustega", s.o. omamoodi "kannatava südame" kaitsereaktsioon koronaarverevoolu ebapiisavale vähenemisele PMO2 tasemele. See termin "talveunes (magav) müokard", S.H. Esimest korda tehti Rahimatoola ettepanek 1984. aastal USA riiklikus südame-, kopsu- ja vereinstituudis koronaararterite haiguse ravi käsitleval töökoosolekul.
1990. aastal avaldasid V. Dilsizian ja kolleegid südame stsintigraafia tulemused koronaararterite haigusega patsientidel pärast stressi. Autorid, kasutades talliumiga stsintigraafilist tehnikat, avastasid 31–49% elujõulistest kudedest piirkondades, kus vasaku vatsakese müokardi kontraktiilne funktsioon oli pöördumatult vähenenud. See tähendab, et vähenenud lokaalse verevooluga kohtades säilib suhteliselt normaalne metaboolne aktiivsus - müokard on elujõuline, kuid see ei suuda tagada normaalset piirkondlikku väljutusfraktsiooni. Sel juhul on isheemia kliinilised sümptomid, kuid mis ei lõpe müotsüütide nekroosi tekkega. Kliinikus võivad sellised olukorrad tekkida stabiilse ja ebastabiilse stenokardiaga patsientidel, kellel on südamepuudulikkus. Vastavalt E.B. Carlson et al., avaldatud 1989. aastal, tõhusa koronaarangioplastikaga patsientidel tuvastatakse müokardi talveune piirkonnad 75% juhtudest ebastabiilse stenokardiaga ja 28% stabiilse stenokardiaga patsientidel.
Südamelihase metaboolsete ja energiaprotsesside minimeerimine müotsüütide elujõulisuse säilitamiseks on võimaldanud mõnel teadlasel seda olukorda nimetada kas "ressursiliseks südameks" (Smart Heart) või "enesesäilitavaks südameks" (self-preservation Heart). ) või "mängiv süda" (Playing Heart) . Itaalia teadlased on seda südamelihase seisundit määratlenud kui "müokardi letargiat".
Talveunerežiimi mehhanismid on halvasti mõistetavad. Kliinilises praktikas on koronaarreservi vähenemise taustal talvituva müokardi hävitavate muutuste järkjärguline areng energiavahetuse kumulatiivsete muutuste tagajärg vastuseks perioodilisele inotroopsele stimulatsioonile. Piiratud verevoolu tingimustes saavutatakse positiivne inotroopne reaktsioon kardiomüotsüütide metaboolse seisundi ammendumise kaudu. Seega võivad järk-järgult kuhjuvad metaboolsed muutused põhjustada südamelihase rakusiseste struktuuride disorganiseerumist.
Eelkonditsioneerimine (Preconditioning) - metaboolne kohanemine isheemiaga pärast korduvaid lühiajalisi koronaarverevoolu vähenemise episoode, mis väljendub südamelihase suurenenud vastupanuvõimes järgnevale pikemale isheemilisele rünnakule. Eelkonditsioneerimine on soodne muutus müokardis, mis on põhjustatud kiiretest kohanemisprotsessidest müokardi lühiajalise isheemilise ataki episoodi ajal, millele järgneb kiire verevoolu taastumine (reperfusioon), mis kaitseb müokardi isheemiliste muutuste eest kuni järgmise isheemiaepisoodini. reperfusioon. See nähtus on fülogeneetiliselt määratud ja on tüüpiline imetaja keha kõikidele organitele.
1986. aastal koertega katsetingimustes C.E. Murry jt näitasid veenvalt, et piirkondliku müokardi isheemia korduvad lühikesed episoodid kohandavad südamelihast järgnevate isheemiliste atakkide episoodidega, nagu on dokumenteeritud intratsellulaarse ATP säilitamisega piisaval tasemel kardiomüotsüütide funktsiooni jaoks ilma nekrootiliste rakukahjustusteta.
Teistes katsetes on näidatud, et esialgsed vahelduvad 5-minutilised koronaararteri oklusiooni episoodid, millele järgnesid 5-minutilised reperfusiooniintervallid (isheemia-reperfusioon), vähendavad südamelihase isheemilise nekroosi suurust 75% (võrreldes). kontrollrühmale koertest, kes ei läbinud 5-minutilist idiosünkraatilist treeningut – isheemia-reperfusioon) vastusena 40-minutilisele vereringeseiskusele. Seda isheemia-reperfusiooni lühikeste episoodide kardioprotektiivset toimet on nimetatud "isheemiliseks eelkonditsioneerimiseks". Samal ajal märgiti "reperfusioonisündroomi" nähtuse arengu puudumist. Selle kaitsva nähtuse tuvastas hiljem R.A. Kloner ja D. Yellon (1994) kliinilises praktikas.
Varem arvati, et isheemilise eelkonditsioneerimise kardioprotektiivne toime avaldub kohe pärast lühiajalisi isheemia-reperfusiooni episoode ja kaotab seejärel oma kaitsvad omadused 1-2 tunni pärast. 1994. aastal tegi D. Yellon koostöös G.F. Baxter näitas, et "isheemilise eelkonditsioneerimise" nähtus võib uuesti areneda 12-24 tunni pärast kestusega kuni 72 tundi, kuid nõrgenenud kujul. Autorid määratlesid samalaadse isheemilise müokardikahjustuse taluvuse hilise faasi kui "teise kaitseakna" ("Second Window Of Protection - SWOP"), erinevalt varajasest "klassikalisest isheemilisest eelkonditsioneerimisest".
"Klassikalise isheemilise eelkonditsioneerimise" kliinilised olukorrad - "soojendusnähtused" või "Walk-Through-stenokardia" sündroom, mis väljenduvad stenokardiahoogude sageduse ja intensiivsuse järkjärgulises vähenemises pideva mõõduka füüsilise või leibkonna stressi ajal. "Stimulatsiooni" nähtus põhineb müokardi kiirel kohanemisel koormusega suhte - Qcor / PMO2 vähenemise taustal pärast teist isheemiaepisoodi. G.I. Sidorenko märgib, et seda sündroomi täheldatakse peaaegu 10% stenokardiaga patsientidest ja ST-segment standardsel EKG-l, mis on esimese rünnaku ajal kõrgenenud, väheneb isoliinini, hoolimata jätkuvast koormusest. Sarnane pilt on paljudel juhtudel stressitesti ajal, kui stenokardia valu ja/või ST-segmendi nihkumine ilmneb koormuse kõrgusel ja kui see jätkub, kaob. Sellised olukorrad võimaldasid sõnastada selliseid mõisteid nagu "peamiselt varjatud stenokardia" (esimene holeangiin) või "esimese koormuse stenokardia" (esimene pingutus - stenokardia).
Võimalik, et isheemiline eelkonditsioneerimine on tingitud asjaolust, et infarktieelse stenokardiaga patsientidel on prognoos soodsam võrreldes patsientidega, kellel tekkis MI eelneva täieliku heaolu taustal.
On näidatud, et müokardiinfarkti tekkele eelnevad stenokardiahood (infarktieelne stenokardia) võivad avaldada müokardile kaitsvat toimet (kahjustatud piirkonna vähenemine), kui need ilmnesid 24–48 tunni jooksul enne MI väljakujunemist. Sellised tähelepanekud kliinilises praktikas meenutavad pikaajalise isheemilise eelkonditsioneerimise ("teine ​​kaitseaken") kardioprotektiivset toimet loomkatsetes.
On tõendeid, et kliinilises praktikas on infarktieelne stenokardia võimeline vähendama "reflow" nähtust, kaitstes seeläbi müokardi isheemia ja reperfusiooni eest, mis on põhjustatud südame mikrovaskulaarsetest kahjustustest. See vähendab riski haigestuda müokardiinfarkti või selle suurust, parandab vasaku vatsakese pumpamisfunktsiooni taastumist kahjustuste korral ning vähendab oluliselt ka haiglasisese suremuse riski.
Infarktieelse stenokardia kardioprotektiivne roll on seletatav mitmete mehhanismidega: 1 - hilise postsheemia eelkonditsioneerimise kaitse; 2 - tagatise ringluse avalikustamine; 3 - suurenenud tundlikkus trombolüüsi suhtes.
Isheemilise eelkonditsioneerimise mõju MI suurusele ja selle funktsionaalse seisundi säilimise astmele (südame pumpamisfunktsioon) pärast müokardiinfarkti sõltub paljudest teguritest, sealhulgas koronaarse verevoolu raskusastmest, ajaintervalli kestusest. isheemia alguse ja ravi vahel.
Postisheemia eelkonditsioneerimise moodustumine on tingitud paljude keerukate kohanemismehhanismide kaasamisest, millest kahte on praegu rohkem uuritud: A - glükogeeni ja adeniini nukleotiidide lagunemissaaduste akumuleerumise vähenemine kardiomüotsüütide poolt, nagu H+ ioonid, NH3, laktaat, anorgaanilised fosfaadid, adenosiin; B - ensüümsüsteemide suurenenud aktiivsus või süntees, millel on kardioprotektiivne toime isheemilise kahjustuse vastu.
Tabelis 1 on toodud enim uuritud endogeensed ja eksogeensed vahendajad ning isheemilise eelkonditsioneerimise mehhanismid. Aastal 2002 Y.P. Wang jt esitasid veenvaid tõendeid kardiopotentse toime kohta NO tootmise suurendamise hilises eelkonditsioneerimisfaasis, stimuleerides selle süntaasi (indutseeritav süntaas NO - iNOS) tootmist. On teada, et indutseeritud NO süntaasi isovorm leidub paljudes keharakkudes, eriti kardiomüotsüütides, veresoonte silelihasrakkudes ja makrofaagides. Need aktiveeruvad koheselt mitmete põletikku soodustavate tegurite mõjul, nagu tsütokiinid IL-1B, IL-2, IFN-a, TNF-a ja teised. Endogeensete vahendajatena, mis käivitavad iNOS-i aktiveerimise ja sünteesi, võivad osaleda adenosiin, atsetüülkoliin, bradükiniin, lipopolüsahhariidid, opioidid, vabad radikaalid ja serotoniin.
Koronaarse verevoolu taastamisega (reperfusiooniga) kaasneb anaeroobse energia metabolismi produktide "väljauhtumine" müokardi isheemilisest piirkonnast, mis pärsivad kardiomüotsüütide kontraktiilset aktiivsust, ja "järsult suurenev" hapnikuvarustus põhjustab omamoodi. reaktiivsete hapnikuliikide moodustumise "plahvatus" - sekundaarsed vabad radikaalid (hüdroksüül - HO-) rakus. , lipoksüül - LO-) .
Kontraktsioonide aktivatsiooni pärssimise reperfusiooniga eemaldamisega adenosiini, K+, H+ "väljapesemise teel" kaasneb müokardi kontraktiilse funktsiooni kiire taastamine, kasutades olemasolevaid CRF ja ATP reserve. Edasise taastumise aste sõltub mitokondrite seisundist, mis tagavad fosfaatmakroergide sünteesi oksüdatiivse fosforüülimise teel. Mitokondrite kahjustuse korral võib ATP sünteesi kiirus kontraktiilse aparatuuri vajadustest maha jääda ja kontraktiilse funktsiooni taastamine on halvem.
Müokardi energiavaru esmase taastamise mehhanismi on viimase kahe aastakümne jooksul uuritud, mis on näidanud, et mitte ATP, vaid CrF on peamine energiasubstraat, mis määrab kontraktiilse funktsiooni taseme, mille tarbimine ja taastumine. toimub peamiselt pärast reperfusiooni. Näiteks "talveunes müokardis" (vähenenud funktsionaalse seisundi taustal) on ATP tase mõõdukalt vähenenud. Erinevalt ATP-st saab CRP taset palju kiiremini taastada, kuna selle sünteesiks vajalik kreatiin väljub rakust aeglasemalt kui ATP aluseks olev adenosiin. Kardiomüotsüüdi kontraktiilse funktsiooni taastamist CrF rakusisese kontsentratsiooni kiire tõusu tagajärjel piiravad aga kardiomüotsüütides ioonide transpordi reguleerimisega seotud ATP molekulid.
Isheemilise eelkonditsioneerimise käivitab endogeensete tegurite (käivitajate) koostoime nende spetsiifiliste retseptoritega. Päästikud on isheemiliste episoodide ja reperfusiooni käigus kardiomüotsüütidest vabanevad bioloogiliselt aktiivsed ained (adenosiin, bradükiniin, prostanoidid, katehhoolamiinid, endorfiinid, NO, ROS jne), mis realiseerivad oma mõju erinevate rakusisese signaaliülekande radade kaudu (joonis 5).
Hüpotees päästiksüsteemi osalusest isheemilise eelkonditsioneerimise käivitamisel põhineb järgmistel katsetes ilmnenud faktidel:
. Päästikute intratsellulaarne kontsentratsioon suureneb isheemia ajal;
. Selle sisestamine koronaarsesse või mitteisheemilisse müokardisse põhjustab isheemilise eelkonditsioneerimisega sarnase kaitsva toime;
. Päästiku inhibiitorite kasutuselevõtt blokeerib isheemilise eelkonditsioneerimise kardioprotektiivse toime.
Eelnev näitab, et müokardi kahjustuse vähendamiseks postsheemilise reperfusiooni ajal on vaja tagada energiavarude taastamine algtasemele ja vältida ROS-i liigset teket.
Reperfusioonilahuste mitmesugused modifikatsioonid kaltsiumi antagonistidega (magneesiumipreparaadid), kaaliumi suurenenud kontsentratsioon koos metaboliitide lisamisega, mis soodustavad adeniini nukleotiidide kiirendatud sünteesi, võivad parandada südame pumpamisfunktsiooni taastumist pärast isheemiat.
Teise probleemi lahendamiseks – liigse ROS-i tekke vähendamiseks – on võimalik kasutada antihüpoksantide ja antioksüdantidega reperfusioonilahuseid.
Hilise isheemilise eelkonditsioneerimise mehhanismid on tingitud ka "kuumašoki" valkude ja raku iNO süntaasi sünteesi geenide ekspressiooni kaasamisest.
Isheemilise eelkonditsioneerimise kaitsva toime kujunemise mehhanismides on kaasatud palju erinevaid tegureid, kuid viimastel andmetel mängivad juhtivat rolli mitokondriaalsed Ca++-aktiveeritud K+ kanalid. On palju tõendeid selle kohta, et ATP-sõltuvate K+ kanalite farmakoloogiline avanemine taastoodab täielikult isheemilise eelkonditsioneerimise kaitsva toime.
Mitokondriaalsed ATP-sõltuvad K+ kanalid on avamis- ja sulgemissignaalide suhtes tundlikumad kui sarkolemma sarnased kanalid.
Isheemilise eelkonditsioneerimise energiasäästliku mõju muud põhjused võivad olla ATP-st sõltuvaid metaboolseid reaktsioone katalüüsivate ensüümide aktiivsuse vähenemine, müofibrillaarse ATPaasi väiksem ATP kasutamine "uimastamise" tagajärjel, sarkolemmali aktiivsuse vähenemine. Sarkoplasmaatilise retikulumi Na+, K+-ATPaas ja Ca++-ATPaas.
Makroergiliste fosfaatide (CrF, ATP) väiksema kasutamise ja lagunemise tagajärg pikaajalise isheemia korral on rakusisese atsidoosi vähenemine, kuna H+ peamiseks allikaks on ATP lagunemine. Isheemilise eelkonditsioneerimisega registreeritakse vähem alaoksüdeeritud glükolüüsiproduktide (püruvaadid, fosfoglütseraadid, laktaadid jne) kogunemist, mis aitab säilitada plasma osmolaarsust vastuvõetaval tasemel ja hoiab ära kardiomüotsüütide rakusisest turse.
Uueks strateegiaks südame farmakoloogilises kaitses isheemilise ja reperfusioonikahjustuse eest on Na+/H+ soojusvaheti inhibiitorite kasutamine sarkolemmas. Normaaltingimustes sarkolemmal Na+/H+ soojusvaheti ei aktiveeru. Isheemia korral suureneb selle aktiivsus vastusena kiiresti arenevale intratsellulaarsele atsidoosile ja võib-olla ka muudele stimuleerivatele teguritele. See toob kaasa Na+ ioonide intratsellulaarse kontsentratsiooni tõusu, mida soodustab ka Na+/K+-ATPaasi, peamise mehhanismi Na+ väljutamiseks müotsüütidest, pärssimine. Na+ ioonide akumuleerumisel omakorda suureneb Ca++ ioonide sisenemine rakku läbi Na+/Ca++ soojusvaheti, mis soodustab “Ca++ ülekoormust” (joonis 3). Na + / H + -vahetuse inhibiitorid avaldavad oma kardioprotektiivset toimet isheemia ajal, blokeerides osaliselt selle ioonivahetuse järjestuse isheemia ajal. Isheemiline eelkonditsioneerimine on võimeline blokeerima Na+/H+ soojusvaheti pikaks isheemiaperioodiks, vähendades isheemiliste kardiomüotsüütide ülekoormust Na+ ja Ca++ ioonidega varase reperfusiooni staadiumis. Praeguseks on sünteesitud mitmeid inhibiitorite rühmi, millel on erakordselt kõrge afiinsus Na+/H+ transporteri ja madal afiinsus Na+/Ca++ soojusvaheti ja Na+/HCO3- sümporteri suhtes.
Tuumamagnetresonantsi ja fluorestsentsvärvide meetodeid kasutades näidati, et Na + / H + -vaheti blokeerimisega kaasneb reperfusiooni rütmihäirete sageduse vähenemine, Ca ++ väiksem kogunemine mitokondriaalses maatriksis. Samal ajal vähenes anorgaaniliste fosfaatide, ATP lagunemisproduktide moodustumine ja vabanemine interstitsiumi, mis näitab kaudselt makroergiliste fosfaatide rakusisese fondi säilimist ja kardiomüotsüütide ultrastruktuuri kahjustuste vähenemist.
Praegu on Na+/H+ transporteri inhibeerimine muutunud kliinikus üha enam kasutatavaks südamekaitsemeetodiks, mille hulka kuulub 4-isopropüül-3-metüülsulfonüülbensoüülguanidiin-metaansulfonaat.
Seega on müokardi isheemia lahknevus koronaarverevoolu kaudu hapniku kohaletoimetamise ja aeroobse ATP sünteesi vajaduste vahel mitokondrites, mis on vajalik südame pumpamisaktiivsuse energiaga varustamiseks antud südame löögisageduse, eel-, järelkoormuse ja kontraktiilse aktiivsuse korral. südamelihase seisund. Hapnikupuuduse korral aktiveerub ATP sünteesi anaeroobne rada glükogeenivarude lagunemise kaudu koos laktaadi akumuleerumisega, rakusisese pH langusega ja kardiomüotsüütide ülekoormusega kaltsiumiioonidega, mis väljendub diastool-süstoolses düsfunktsioonis.
Isheemiliste episoodide perioodidega kaasnevad järjestikku kombineeritud või ajaliselt üksteisest eraldatud adaptiivsed-maadaptiivsed etapid: metaboolne kohanemine - "isheemiline eelkonditsioneerimine" (rakusisese metabolismi erinevate radade rakendamine), funktsionaalne kohanemine - "müokardi talveunestus" (kontraktsioonifunktsiooni vähenemine). müokardist vastavalt energiafosfaatide tasemele), bioloogiline taastusravi - "südame stuupor" (kontraktsioonifunktsiooni taastamine) või müokardirakkude surm (apoptoos).

Kirjandus
1. Atroštšenko E.S. Uued isheemilised sündroomid – kardioloogide uus sihtmärk. Süda. Ajakiri praktiseerivatele arstidele. 2006. V.5, nr 2 (26), 73-78;
2. Konyakhin A.Yu., Kameneva T.R., Rodionov B.A. Müokardi isheemia korrigeerimine: kogemus trimetasidiini kasutamisest stenokardia ravis. Pharmateka. 2006. 19, 20 - 26;
3. Metelitsa V.I. Kardiovaskulaarsete ravimite kliinilise farmakoloogia käsiraamat. 2. väljaanne. M., Binom. 2002;
4. Orlov L.L., Shilov A.M., Roitberg G.E. Kontraktiivne funktsioon ja müokardi isheemia. M., "Teadus". 1987;
5. Kapelko V.I. Isheemilise müokardi düsfunktsiooni mõistete ja metaboolse aluse areng. Kardioloogia. 9. 2005. 55-61;
6. Pisarenko O.I. Isheemiline eelkonditsioneerimine: teooriast praktikani. Kardioloogia. 9. 2005. 62-72;
7. Saidova M.A. Kaasaegsed elujõulise müokardi diagnostikameetodid. Kardioloogia. 9. 2005. 47-54;
8. Sidorenko G.I. Uued isheemilised sündroomid. Kardioloogia juhend. Minsk. Valgevene. 2003. 277-289;
9. Sokolova R.I., Ždanov V.S. Müokardi "talveune" ja "seisva" arengu ja manifestatsiooni mehhanismid. Kardioloogia. 9. 2005. 71-78;
10. Tsyplenkova V.G. Kriitilised märkused "talveunes ja uimastatud müokardi" paradigma kohta. Kardioloogia. 9. 2005. 43-46;
11. Braunwald E. Südamehaigus. teine ​​väljaanne. 1984 W.B. Saunderesi ettevõte;
12. Opie L.H. Hiljuti tuvastatud isheemilised sündroomid ja endogeenne müokardi tsütoprotektsioon ning nende roll kliinilises kardioloogias minevikus ja tulevikus. Meditsiinograafia. 1999. 21(2), 65-73.

Uimastatud" müokard- mööduv, kuid suhteliselt pikaajaline post-isheemiline düsfunktsioon (depressioon, st kontraktiilsuse vähenemine) verevoolu vähenemise taustal, mis on olemuselt mööduv. See on mõõdukas müokardi kahjustus ilma selle rakkude surmata, mis põhjustab müokardi düsfunktsioon. Uimastatud müokard- multifaktoriaalne protsess ja äge seisund, kui müokard vajab oma funktsiooni normaliseerimiseks tunde või päevi, vaatamata sellele, et koronaarne verevool on taastunud (puhkuse ajal on normaalne) pöördumatu koekahjustus) või pärast trombolüüsi MI korral (kui verevool taastub kiiresti). Tavaliselt taastub kontraktiilsus ulatusliku MI puudumisel mõne päeva jooksul

« Magav "("talveunes") müokard- püsiv, pikaajaline müokardi düsfunktsioon, mis on tingitud sagedastest, korduvatest episoodidest või kroonilisest isheemiast. Viimane areneb raske koronaararteri stenoosi taustal ja on krooniline verevoolu vähenemine treeningu ajal (siis puhkeolekus), kuid piisav kudede elujõulisuse säilitamiseks "Talveunne Südamelihases on terve rida adaptiivseid reaktsioone. Süda kohandab oma metaboolsed vajadused olemasoleva verevooluga, toimub müokardi kontraktiilsuse "koordinatsioon" verevooluga.

Talveunes (magav) müokard erineb uimastusest. See termin tähistab müokardi kroonilist kontraktiilset düsfunktsiooni koronaarse verevoolu püsiva vähenemise tingimustes, tavaliselt mitme veresoonkonna haigusega. Sellises olukorras ei teki pöördumatuid kahjustusi ja kontraktiilsust saab taastada niipea, kui piisav verevool on taastunud. See nähtus põhineb müokardi kontraktiilse aktiivsuse vähenemisel kroonilise hüpoperfusiooni tingimustes, kus on sobiv tasakaal müokardi vähese hapnikuvarustuse ja selle madala aktiivsuse vahel (müokard näib olevat talveunes).

D. Uimastatud müokard

1. Definitsioon. Vasaku vatsakese lokaalse kontraktiilsuse mööduv rikkumine pärast isheemia lõppemist.

2. Patogenees. Pärast perfusiooni taastamist on osa müokardirakke "mehaanilise stuupori" seisundis - nende kontraktiilne funktsioon on häiritud, kuid rakud ise ei ole kahjustatud. Isheemia (tsellulaarne hüpoksia) kõrvaldamine normaliseerib ainevahetusprotsesse, kuid rakkude kontraktiilsus jääb häirituks mitmeks päevaks ja isegi nädalaks.

3. Diagnostika. Uimastatud müokardist saab rääkida ainult tagasiulatuvalt - on vaja kinnitust, et mõnda aega pärast isheemia eliminatsiooni lokaalne müokardi kontraktiilsus vähenes ja seejärel normaliseerus. Uimastatud müokardi olemasolu võib eeldada, kui tuvastatakse normaalse metabolismiga (viimast hinnatakse positronemissioontomograafiaga) ja normaalse perfusiooniga, kuid vähenenud kontraktiilsusega segmendid. Uimastatud müokard reageerib katehhoolamiinide sissetoomisele: esialgseks diagnoosimiseks uuritakse dobutamiini infusiooni ajal vasaku vatsakese kontraktiilsust.

4. Ravi.

E. Uinuv müokard

1. Definitsioon: vasaku vatsakese lokaalse kontraktiilsuse rikkumine ilma muude isheemia ilminguteta, mis tekib perfusiooni väljendunud ja pikaajalise vähenemise mõjul.

2. Patogenees: perfusiooni vähenemine viib kontraktiilsuse regulatsiooni "ümberkonfigureerimiseni", mille käigus tekib ebastabiilne tasakaal perfusiooni ja kontraktiilsuse vahel ilma isheemiata. Perfusiooni edasine vähenemine või müokardi hapnikuvajaduse suurenemine põhjustab isheemiat.

3. Diagnostika: uinuvast müokardist saab rääkida ainult tagasiulatuvalt - pärast kontraktiilsuse taastumist perfusiooni taastumise tulemusena. Uinuva müokardi olemasolu võib eeldada, kui tuvastatakse normaalse metabolismiga (viimast hinnatakse positronemissioontomograafiaga), kuid vähenenud kontraktiilsuse ja perfusiooniga segmendid.

4. Ravi. Perfusiooni taastamine järelkontrolliga.

G. Stenokardia medikamentoosne ravi sõltuvalt kaasuvatest seisunditest. Ravi beetablokaatorite ja/või kaltsiumi antagonistidega alustatakse pärast tüsistuste riski kindlaksmääramist, provotseerivate tegurite kõrvaldamist ja nitraatide määramist. Mitteselektiivsed beetablokaatorid: alprenolool, labetalool, nadolool, oksprenolool, penbutolool, pindolool, propranolool, sotalool, timolool. Valikuline beeta 1 - adrenoblokaatorid: atenolool, atsebutolool, bevantolool, betaksolool, bisoprolool, metoprolool, praktolool, esmolool. Rasvlahustuvad beetablokaatorid: metoprolool, pindolool, propranolool. Sisemise sümpatomimeetilise toimega beetablokaatorid: alprenolool, atsebutolool, oksprenolool, pindolool, praktolool. Dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid: amlodipiin, isradipiin, nikardipiin, nitrendipiin, nifedipiin, felodipiin jne. Mitte-dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid: verapamiil, diltiaseem.

"Magav" (talveunes) müokard (hiberneeriv müokard) ja "uimastatud" müokard on südame isheemiatõvega patsientide vasaku vatsakese düsfunktsiooni erivormid, mis iseloomustavad mittetoimivat, kuid elujõulist müokardit.

"Magava" (talveuneva) müokardi sündroom on vasaku vatsakese lokaalse kontraktiilsuse ja funktsiooni rikkumine, mis on põhjustatud koronaarse verevoolu pikaajalisest ja väljendunud vähenemisest ning mis kaob osaliselt või täielikult pärast koronaarvereringe taastumist või müokardi vähenemist. hapnikuvajadus.
Selle termini pakkus välja Rahimtola (USA) 1984. aastal, et iseloomustada südamelihase seisundit IHD-ga patsientidel, kellel on puhkeolekus vasaku vatsakese düsfunktsioon, mis kadus pärast koronaararterite šunteerimist. Talveunes müokardi seisund erineb põhimõtteliselt vasaku vatsakese düsfunktsioonist tavalise stenokardia ja müokardiinfarkti põdevate patsientide puhul. Koronaarse vereringe ägeda rikkumise korral, mis ei kesta kauem kui minut (kliiniliselt - see rünnak arendab vasaku vatsakese düsfunktsiooni,
mis möödub kiiresti iseenesest. Müokardi koronaarse oklusiooniga, mis kestab üle 20-30 minuti, areneb müokardi nekroos, millele järgneb fokaalse kardioskleroosi moodustumine ja vasaku vatsakese müokardi kontraktiilse funktsiooni pöördumatu lokaalne kahjustus.
Müokardi hibernatsiooni korral on koronaarvereringe rikkumine ja vasaku vatsakese düsfunktsiooni seisund palju pikem, kuid erinevalt müokardiinfarktist normaliseerub vasaku vatsakese funktsioon pärast pärgarteri verevoolu taastumist (näiteks pärast koronaararterite šunteerimine või balloonkoronaarangioplastika). Rahimtoola (1996) osutab, et mõnikord müokardi talveunerežiimil paraneb vasaku vatsakese funktsioon isegi pärast nitraatravi. Sellegipoolest tuleks müokardi kirurgilist revaskulariseerimist pidada radikaalseks meetodiks "magava" müokardi ravimisel.
Rahimtoola (1999) järgi on „südame hibernatsioon peen regulatsioonimehhanism, mis kohandab müokardi funktsionaalset aktiivsust verevarustuse spetsiifiliste tingimustega, s.t. see on kannatava südame kaitsereaktsioon. Opie (1999) kujundliku väljendi kohaselt on "mõjutatud müokardi piirkonnad justkui puhkeseisundis, kuid on võimelised ärkama pärast verevoolu taastumist".
On teateid ainevahetuse iseärasustest müokardis selle talveunerežiimi ajal (Pantely, Bristow, 1996). Esialgu (umbes esimestel minutitel pärast isheemia teket) väheneb makroergiliste ühendite - ATP ja kreatiinfosfaadi - sisaldus müokardi rakkudes, need lähevad üle anaeroobsele metabolismile, samas
müokard kogub piimhapet. Koronaarse verevoolu ja müokardi hüpoperfusiooni jätkuva piiramise korral väheneb ja peatub umbes tunni pärast anaeroobne metabolism järk-järgult, kreatiinfosfaadi tase taastub ja ATP sisaldus ei vähene järk-järgult.
Need muutused ainevahetuses müokardis näitavad, et talveunerežiimi ajal kulub makroergiliste fosfaatühendite tarbimine vähem kui nende moodustumine.
Seega võib arvata, et "uinuv müokard" on müokardi hüpometaboolne seisund energia säästmiseks (Hochachka, 1986).
"Magavas" müokardis täheldatakse GLUT-1 ja GLUT-4 valkude, glükoosi transporterite, läbi rakumembraani, ekspressiooni.
Heyndricks (1996) kirjeldab müokardi hibernatsiooni ajal toimuvaid protsesse järgmiselt:
sarkomeeride kadu -» Ca++-voolu vähenemine;
glükogeeni akumuleerumine, suurendas glükoosi transporti;
"väikesed" mitokondrid - "aeroobse ainevahetuse säilitamine;
progresseeruv degeneratsioon -» apoptoos;
krooniline düsfunktsioon, fosfolambaani hüperproduktsioon;
GLUT-1 / GLUT-4 suhte tõus -» insuliinivajaduse vähenemine, glükoosi rakkudesse transpordi vähenemine. Müokardi hibernatsiooni võib täheldada stabiilse ja ebastabiilse stenokardia, ägeda müokardiinfarkti, isheemilise kardiomüopaatia ja südamepuudulikkuse korral. Stabiilse stenokardiaga müokardi talveunne leitakse 20% ja ebastabiilse - 75% juhtudest. Müokardiinfarkti korral võib talveunestust täheldada nii infarkti tsooni lähedal kui ka müokardi kaugemates osades. Uinuv müokard võib olla südamepuudulikkuse ravimeetmete vastutulelikkuse põhjuseks (Rahimtoola, 1999).

1. Kardiotsüütide energiavarustuse protsesside häire- CI rakukahjustuse esialgne ja üks peamisi tegureid. Samal ajal on energiavarustuse reaktsioonid häiritud selle põhietappides: ATP resüntees; selle energia transport rakkude efektorstruktuuridesse (müofibrillid, ioonide "pumbad" jne), ATP energia kasutamine. Isheemia tingimustes kahaneb müoglobiiniga seotud hapnikuvaru kiiresti ja oksüdatiivse fosforüülimise intensiivsus mitokondrites väheneb oluliselt. Prootonite ja elektronide aktseptori O2 madala kontsentratsiooni tõttu on häiritud nende transport hingamisahela komponentide poolt ja konjugatsioon ADP fosforüülimisega. See põhjustab ADP ja CP kontsentratsiooni vähenemist kardiomüotsüütides.

Aeroobse ATP sünteesi rikkumine põhjustab glükolüüsi aktiveerumist, mille tulemuseks on laktaadi kuhjumine ja sellega kaasneb atsidoosi teke. Intra- ja ekstratsellulaarne atsidoos muudab oluliselt membraanide läbilaskvust metaboliitide ja ioonide suhtes, pärsib energiavarustuse ensüümide (sh glükolüütilise ATP tootmise ensüümide) aktiivsust ja rakustruktuuride sünteesi.

Need mehhanismid toimivad peamiselt isheemilises tsoonis. Sellest kaugemal asuvates piirkondades kannatab ATP resünteesi protsess vähem.

On teada, et põhiosa ATP energiast (kuni 90%) kulub kokkutõmbumisprotsessi tagavates reaktsioonides, seetõttu väljendub energiavarustushäire eeskätt südame kontraktiilse funktsiooni rikkumises ja seega ka rikkumises. vereringet elundites ja kudedes.

2. Kardiotsüütide membraaniaparaadi ja ensüümsüsteemide kahjustus. Koronaarpuudulikkuse tingimustes on nende kahjustus üldiste mehhanismide toime tagajärg: vabade radikaalide reaktsioonide intensiivistumine ja lipiidide peroksüdatsioon; lüsosomaalsete ja membraaniga seotud hüdrolaaside aktiveerimine; valkude ja lipoproteiinide molekulide konformatsiooni rikkumised; membraanide mikrorebendid müokardirakkude paistetuse tagajärjel jne.

3. Ioonide ja vedeliku tasakaalustamatus. Reeglina areneb düsioonia "pärast" või samaaegselt kardiotsüütide energiavarustuse reaktsioonide häiretega, samuti nende membraanide ja ensüümide kahjustusega. Muudatuste olemus seisneb kaaliumiioonide vabanemises isheemilistest kardiotsüütidest, naatriumi, kaltsiumi ja vedeliku kogunemisest neisse. K+-Na+ tasakaalustamatuse peamised põhjused CI-s on ATP defitsiit, sarkolemma suurenenud läbilaskvus ja K+-Na+-sõltuva ATP-aasi aktiivsuse pärssimine, mis loob võimaluse K+ passiivseks väljumiseks rakust ja rakku sisenemiseks. Na+ sellesse piki kontsentratsioonigradienti. KN-iga kaasneb ka suures koguses kaaliumi ja kaltsiumi vabanemine mitokondritest. Kardiomüotsüütide kaaliumikaotusega kaasneb selle sisalduse suurenemine interstitsiaalses vedelikus ja veres. Mis puudutab hüperkaleemia on üks koronaarpuudulikkuse iseloomulikke tunnuseid, eriti müokardiinfarkti korral. Hüperkaleemia on üks peamisi ST-segmendi tõusu põhjuseid isheemia ja müokardiinfarkti korral. Ioonide ja vedeliku tasakaalustamatus põhjustab müokardi rakkude elektrogeneesi ja kontraktiilsete omaduste rikkumist. Seoses transmembraanse elektrogeneesi kõrvalekalletega tekivad südame rütmihäired.

4. Südame reguleerimise mehhanismide häire. Näiteks CI-d iseloomustavad regulatoorsete mehhanismide, sealhulgas sümpaatiliste ja parasümpaatiliste mehhanismide aktiivsuse faasimuutused. Müokardi isheemia algstaadiumis toimub reeglina sümpatoadrenaalse süsteemi märkimisväärne aktiveerumine. Sellega kaasneb norepinefriini ja eriti adrenaliini sisalduse suurenemine müokardis. Selle tulemusena areneb tahhükardia, südame väljundi väärtus suureneb (väheneb kohe pärast CI episoodi algust). Paralleelselt suurenevad ka parasümpaatilised mõjud, kuid vähemal määral. CI hilisemates etappides registreeritakse norepinefriini sisalduse vähenemine müokardis ja kõrgendatud atsetüülkoliini taseme säilimine. Selle tulemusena areneb bradükardia, väheneb südame väljund, müokardi kontraktsiooni kiirus ja lõõgastus.

müokardiinfarkt

müokardiinfarkt(MI) - südame ja kogu organismi patoloogiline seisund, mis areneb südamekambrite seinte teatud segmentides mahulise verevoolu kiiruse lakkamise või järsu languse tagajärjel südamekambrite ummistumise tagajärjel. koronaararterid aterosklerootiliste naastude ja verehüüvetega
(V.Yu. Shanin, 1999).

Kliinilises ja patofüsioloogilises mõttes iseloomustab MI peamiselt vereringe hüpoksiast mõjutatud vatsakese seinte segmentide asünkroonset kokkutõmbumist. Vasakust vatsakesest aordi vere väljutamise äge vähenemine ei toimu mitte niivõrd kardiomüotsüütide isheemilise tsütolüüsi tagajärjel, kuivõrd töötavate müokardirakkude kontraktiilsuse vähenemise tagajärjel vereringe hüpoksia tõttu (V.Yu. Shanin). , 1997). Juba 15 sekundit pärast isheemia algust ohverdavad kontraktiilse müokardi rakud oma funktsiooni, et säilitada elujõulisust energiatarbimise piiramise kaudu hüpoksilise hüpoergoosi tingimustes. Koronaararterite süsteemi tagatud verevarustuse ja ka südame talveune tõttu ei kannata kõik infarktipiirkonna kardiomüotsüüdid võrdselt vereringe hüpoksia all. Kuid kõik müokardi sarkomeerid kaotavad mingil määral oma kokkutõmbumisvõime. Samal ajal, vastavalt süsteemsete patoloogiliste reaktsioonide funktsiooniefektorite struktuursete ja funktsionaalsete elementide asünkroonse reageerimise seadusele, kaotavad müokardi sarkomeerid oma kontraktiilsuse erineval viisil. Elundi tasandil põhjustab müokardi sarkomeeride kontraktsioonijõu ebaühtlane langus vasaku vatsakese seinte segmentide asünkroonset kokkutõmbumist, mis põhjustab selle löögimahu vähenemist.

Histopatoloogiliste, angiograafiliste ja angioskoopiliste uuringute tulemuste põhjal eristatakse MI morfopatogeneesi kuut etappi (valikut):

1. Ateroomsete naastude kasv.

2. Patoloogiline spasm veresoonte seina piirkond, mida mõjutab ateroskleroos, st ateroskleroosi poolt muudetud veresoonte seina silelihaste elementide ebanormaalselt intensiivne kokkutõmbumine vastusena neurogeensete, parakriinsete ja mehaaniliste stiimulite toimele.

3. Veresooneseina rebend või kahjustus ateroomsete naastude piirkonnas, mis on tingitud: a) naastu massi järsust suurenemisest; b) endoteliotsüütide degeneratsioon ja surm, mis on tingitud makrofaagide infiltratsioonist veresoonte seina ja nende proteolüütiliste ensüümide sekretsioonist; c) arteri spasm, mis kahjustab naastu piirkonnas endoteeli.

4. Tromboos. Endoteeli mehaaniline kahjustus paljastab selle aluseks oleva fibronektiini, kollageeni ja von Willebrandi faktori, millest igaüks aktiveerib trombotsüüte. Aktiveeritud trombotsüütide adhesioon üksteisega toimib trombi moodustumise initsiatiivmomendina.

5. Spontaanne trombi lüüs. Pärast trombi moodustumise lõppu muudab koeplasminogeeni aktivaator plasminogeeni plasmiiniks, mis viib fibriini depolümerisatsioonini. Samal ajal pärsivad plasminogeeni aktivaatori inhibiitor ja koos vereplasmaga ringlev alfa-2-antiplasmiin trombide lüüsi. Trombi moodustumise suhe koos mahulise ja lineaarse verevoolu kiiruse vähenemisega ühelt poolt ning trombi lüüsi ja seda hävitava verevooluga teiselt poolt määrab trombi tekke või kadumise aja. tromb arteri luumenis. Veresoonte osaline ummistus trombiga väljendub sageli ebastabiilse stenokardiana. Veresoonkonna valendiku täielik ummistus põhjustab tavaliselt MI.

6. Retromboos, trombi levik veresoone kaudu ja trombemboolia. 50% MI-ga patsientidest tekib kiiresti veresoone valendiku täielik obstruktsioon. Teistel patsientidel vaheldub tromboosist tingitud oklusiooni progresseerumine trombi hävimisega spontaanse lüüsi ja verevoolu mõjul. Seetõttu ei teki neil patsientidel ootamatult kõiki südameinfarkti sümptomeid, millest esimene võib olla stenokardiahoogude sagenemine ja elektrokardiogrammi ST-segmendi depressioon.

Müokardi talveunestus ja uimastamine. Kui pärast südame tsirkulatsiooni hüpoksia tekkimist jääb hapnikupuudusest mõjutatud piirkonnas südamerakkude hapnikuvajaduse ja O2 tarnimise suhe kardiomüotsüütidesse jätkuvalt kõrgeks, siis hüpoksiaga seotud patoloogilised muutused. võib areneda kuni tsütolüüsini. Südame vereringe hüpoksia kutsub esile talvituva müokardi kaitsereaktsiooni (südame hibernatsioon) elundi tasandil.

Talveunes müokardi all mõistetakse südame seisundit, mis iseloomustab pumpamisfunktsiooni pärssimist puhkeolekus ilma kardiomüotsüütide tsütolüüsita, mille põhjuseks on mahulise verevoolu kiiruse vähenemine koronaararterites (Nirromand, Kubler, 1994). . Talveune müokardi seisund on kaitsereaktsiooni tulemus, mille eesmärk on vähendada südamelihase hüpoksilise piirkonna kokkutõmbumisjõu ja selle verevarustuse suurt suhet. Seega hibernatsioon lükkab hüpoergismi tõttu südamerakkude tsütolüüsi edasi.

Südame hibernatsioonist põhjustatud vasaku vatsakese seina segmentide hüpokineesia ja akineesia ei räägi veel pöördumatutest muutustest kardiomüotsüütides, mille puhul histoloogiline uuring ei tuvasta hüpoksilise hüpoergoosi algstaadiumile iseloomulikke degeneratsiooni märke. Talveunerežiimis säilivad kardiomüotsüüdid selliselt, et verevoolu taastumine nädala jooksul pärast isheemia tekkimist (CABG, perkutaanne endovaskulaarne koronaararterite plastika) muudab vatsakese seina segmentide hüpo- ja akineesia.

Kahjuks puuduvad praegu laialdaselt kättesaadavad usaldusväärsed meetodid südamerakkude elujõulisuse (talveune) määramiseks. Ainult südame angiograafia, ehhokardiograafia, stsintigraafia ja kompuutertomograafia kombinatsioon kardiomüotsüütides kumulatsiooniga ja radionukliidide eemaldamine neist võimaldab saada usaldusväärset teavet talveuneva müokardi elujõulisuse astme kohta.

Müokardi uimastamine (uimastamine, uimastamine) on seisund, mis on tingitud südame pumpamisfunktsiooni langusest selle vereringe hüpoksia tagajärjel, mis ei arene vastupidiselt, hoolimata mahulise verevoolu kiiruse taastumisest segmentides. südamekambrite seintest, kus tekkis vereringe hüpoksia (Bolli, 1990).

Siiani pole selgeks tehtud, mis on uimastamine - kas see on müokardi puhtalt patoloogiline seisund või talveunest tingitud kaitsva reaktsiooni tagajärg. Uimastamise ja talveunerežiimi oluline erinevus seisneb selles, et hapniku ja energia-plastiliste substraatide kohaletoimetamise taastamine südamerakkudesse ei kõrvalda südame pumpamisfunktsiooni pärssimist. Arvatavasti põhineb uimastamise areng vabade hapnikuradikaalide moodustumisel, kaltsiumi migratsiooni halvenemisel läbi rakumembraanide ja kardiomüotsüütide madalal efektiivsusel, mis püüab bioloogilise oksüdatsiooni käigus vaba energiat. Müokardi uimastamine võib kesta päevi või kuid.

Absoluutse koronaarpuudulikkuse korral moodustuvad ja kaasatakse patogeensed sanogeneetilised mehhanismid:

1. Tagatisringluse tugevdamine. On teada, et koronaarartereid iseloomustab väga väike arv tagatisi. Kuid vaatamata sellele saab infarktipiirkonna verevarustust parandada, esiteks laiendades koronaararteri teisi harusid, mille ühe haru läbitavus on häiritud; teiseks teiste koronaararterite laienemise tõttu (kui koronaararterid jagunevad südames lõdva tüübi järgi, blokeerides sama tsooni); kolmandaks, müokardi kontraktiilsuse nõrgenemise ja sellest tuleneva süstoolse jääkvere mahuga vatsakeste õõnes, samuti intrakavitaarse diastoolse rõhu tõusuga, kui veri läbi Viessen-Tebesia veresoonte süsteemi võib minna tagasisuunas - südameõõnsusest koronaarsesse. veresooned, mis suurendab isheemilise piirkonna vaskularisatsiooni.

2. Parasümpaatiliste mõjude tugevdamine vähendab müokardi vajadust hapniku järele. Veelgi enam, see langus "alistab" parasümpaatiliste vahendajate koronaare ahendava toime.

Oklusiivse müokardi reperfusiooni tagajärjed

Verevoolu taastamine on kõige tõhusam viis isheemia patogeensete tegurite toime peatamiseks. Reperfusioon takistab müokardiinfarkti teket; aneurüsmi moodustumine südame varem isheemilises tsoonis; soodustab sidekoe teket aneurüsmi seinas, kui see on välja kujunenud; südame kontraktiilse funktsiooni taastamine. Koronaarveresoonte ja müokardi oklusioonijärgse reperfusiooni algstaadiumiga kaasnevad aga sageli südame rütmihäired, vereringe parameetrite destabiliseerimine ja biokeemiliste parameetrite tasakaalustamatus.

Järelikult on reperfusiooni varases staadiumis võimalik reperfusiooniga südamepiirkonna kahjustuse pikenemine ja isegi tugevnemine. Sellega seoses sõnastati seisukoht (P.F. Litvitsky, 1995), et CI on enamasti kahe sündroomi kombinatsioon: isheemiline ja reperfusioon, mitte ainult üks - isheemiline, nagu varem arvati.

Seega võib pärgarterite oklusiivsel reperfusioonil olla lisaks peamisele reparatiivsele taastavale toimele ka patogeenne toime müokardile. Viimane on selle isheemilise kahjustuse pikenemise kumulatiivne tagajärg, samuti selle täiendav muutumine reperfusiooni ja reoksüdatsioonifaktorite poolt (vt peatükk 19).

Müokardi rakkude täiendava reperfusioonikahjustuse peamised mehhanismid on järgmised:

1) Reperfuseeritud müokardi rakkude energiavarustuse häirete süvenemine ATP energia resünteesi, transpordi ja kasutamise etappides. ATP resünteesi protsessi pärssimine on peamiselt tingitud hüperhüdratsioonist, tursest ja mitokondrite hävimisest reperfusiooniga müokardi rakkudes. Viimane on organellide osmootse turse tagajärg, mis on tingitud kaltsiumi ja vedeliku ioonide liigsest kogunemisest neisse. Kaltsiumisisalduse suurenemine mitokondrites on tingitud: a) elektronide transpordi postheemilisest suurenemisest neis nende reoksüdeerumise ja elektronide transpordi energia kasutamise tõttu just Ca2+ mitokondritesse “pumpamiseks”; b) anorgaanilise fosfaadi intramitokondriaalse sisalduse suurenemine, mis seob aktiivselt Ca2+ katioone. Samas on Ca2+ ioonidel lisaks kõrgele hüdrofiilsusele ka lahtisidestusefekt.

2) Müokardirakkude membraanide ja ensüümide kahjustuse astme suurenemine (aktiveeritakse hapnikust sõltuvad lipoperoksiidi protsessid, proteaaside kaltsiumi aktiveerimine jne).

3) Suurenenud ioonide ja vedeliku tasakaalustamatus.

4) Müokardi rakkude reguleerivate (närvi-, humoraalsete) mõjude efektiivsuse vähendamine.

5) Mikrotsirkulatsiooni häired (müokardi kapillaaride seina suurenenud läbilaskvus proteaaside, tsütokiinide jne vabanemise tõttu aktiveeritud leukotsüütide ja endoteliotsüütide poolt). Reperfusioonihäirete küsimusi käsitletakse üksikasjalikumalt spetsiaalses peatükis (vt allpool).

Seoses eelnevaga on selge, et praegu arendatakse aktiivselt ravi- ja ennetusmeetodeid, mille eesmärk on ennetada või vähendada oklusioonijärgse kahjustuse taset ning võimendada reperfusiooni adaptiivset, reparatiivset toimet.

Südamelihase ebapiisava hapnikuvarustuse korral areneb selle isheemia. Selle seisundi tagajärjed võivad olla südamelihase talitlushäired: uimastatud müokard ja uinunud müokard.

Need muutused müokardis on põhjustatud nii lühiajalisest raskest kui ka raskest kroonilisest isheemiast. Sel juhul südamelihase rakkude surma ei toimu.

Mida tähendab uimastatud müokard?

Müokardi uimastamine on ebasoodne, kuid pöörduv muutus südamelihases, mis on põhjustatud lühikesest, kuid raskest isheemiast.

Müokardis ilmnevad järgmised muutused:

• ensüümide aktiivsuse rikkumise tagajärjel väheneb ainevahetusprotsesside kiirus,
• kaltsiumi-naatriumi metabolismis osalevate valkude sünteesi rikkudes tungib kaltsiumiioonide liig kardiomüotsüütidesse,
• müokardi kontraktiilset funktsiooni kontrollivate retseptorite töö on häiritud,
• müokardis kogunevad vabad radikaalid, mis põhjustavad kahjustusi ja suurendavad hapnikuvajadust.

Müokardi uimastamine võib tekkida erinevatel põhjustel. Kõige olulisem neist on südamelihase verevarustuse rikkumine. Sellist rikkumist võib põhjustada verevoolu järsk vähenemine veresoonte oklusiooni või nende olulise ahenemise tõttu. Raske koronaarhaigus, müokardiinfarkt, ateroskleroos - kõik need tegurid mõjutavad negatiivselt südamelihase seisundit.

Mitte ainult haigused, vaid ka nende raviprotsess võivad põhjustada müokardi uimastamist. Esiteks on ohus patsiendid, kellele tehti südameseiskusega operatsioon, isegi hüpotermia ja kardiopleegia kasutamisel. Müokardiinfarkti ajal kahjustatud arterite verevoolu taastamise meetmed, ballooni inflatsioon angioplastika ajal võivad samuti põhjustada müokardi uimastamist.

Korduvad ägeda isheemia episoodid koos selle seisundi arenguga põhjustavad kumulatiivset toimet ja võivad põhjustada pöördumatuid muutusi südamelihases.

Magav müokard

Pikaajaline müokardi düsfunktsioon, mis tekib kroonilise isheemia või korduvate episoodide tõttu, diagnoositakse uinunud või talveunes müokardina. Sageli ilmneb see müokardi seisund koronaararteri olulise stenoosi taustal. Samal ajal väheneb verevool märgatavalt, esmalt füüsilise koormuse ajal ja seejärel puhkeolekus. Müokardi talveunestust võib nimetada südame adaptiivseks reaktsiooniks. Verevarustus selles olekus on piisav ainult kudede elujõulisuse säilitamiseks. Müokard jääb ellu, kuid selle kontraktiilsus langeb energia säästmiseks. Selle tulemusena võib areneda progresseeruv südamepuudulikkus. Mõnel juhul on juhtiv kliiniline sümptom õhupuudus.

Uimastatud müokardi seisund ja uinunud müokardi seisund võivad põhjustada vasaku vatsakese talitlushäireid, olla keerulised ebastabiilse stenokardia, müokardiinfarktiga.

Diagnostika

Müokardi uimastamise ja talveuneseisundi tuvastamiseks kasutatakse selliseid protseduure nagu ehhokardiograafia ja stsintigraafia. Müokardi selliste piirkondade tuvastamine ja äratundmine on õigeaegseks õigeks raviks oluline.

Ägeda müokardiinfarkti korral tehakse vasaku vatsakese funktsiooni nõrgenemise sümptomite korral revaskularisatsioon. Häid tulemusi müokardi uimastamise ja talveunest tingitud seisundite ravis võivad saada positiivse inotroopse toimega, isheemivastaste omadustega ravimid, kardioprotektiivse toimega ravimid, kaltsiumi antagonistid.