Hemodialüüs. Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid Veresoonte juurdepääsu kujunemise korraldamise probleem

Vaskulaarne protees on inimese valmistatud toru, mis asendab tõelist veresoont, kõige sagedamini arterit, või möödub sellest. Veresoonteproteeside edukas väljatöötamine on meie aja silmapaistev sündmus. Esimene veresoonte protees töötati välja 1960. aastal. Sellest ajast alates on kasutatud materjali kvaliteedi parandamiseks toimunud olulisi muudatusi. Kaasaegsed proteesid on laialdaselt tunnustatud kui usaldusväärsed ja usaldusväärsed. Veresoonte asendusoperatsioonid on muutunud traditsiooniliseks ja sadu tuhandeid inimesi on edukalt ravitud.

Kahjustatud anuma asendamise vajaduse mõistmiseks tuleks kaaluda südame-veresoonkonna süsteemi tööd. Kõik inimkeha osad vajavad vere tarnimist. Veri kannab hapnikku ja toitaineid igasse keharakku. Veri jaotub kogu kehas veresoonte süsteemi kaudu, mis koosneb südamest, arteritest ja veenidest. Süda on kvaliteetne pump, mis töötab väsimatult kogu elu ja pumpab verd arteritesse. Arterid on torud, mis jaotavad verd kogu kehas. Arterid jagunevad harudeks, mis muutuvad aina väiksemaks, kuni muutuvad mikroskoopilisteks kapillaarideks. Kapillaarides pääsevad hapnik ja toitained kergesti verest välja ning sisenevad kudedesse ja organitesse. Pärast seda, kui veri läbib kapillaare, siseneb see veenidesse, mis kannavad vere tagasi südame paremale küljele. Südame parem pool saadab verd kopsudesse, kus see rikastatakse hapnikuga ja saadetakse südame vasakusse külge, et see kogu kehas ringlusse suunataks. See tsükkel hoiab meid elus. Tavaliselt lööb meie süda rohkem kui 100 000 korda päevas (keskmiselt 70 lööki minutis), pumpades läbi kogu veresoonkonna umbes 7000 liitrit 19 000 kilomeetri pikkuse teekonna jooksul.

Vanusega muutuvad arterid jäigaks (kangekaelseks), mõnel inimesel võib areneda ateroskleroos – tänapäeva inimkonna nuhtlus. Ateroskleroos põhjustab veresoonte ahenemist ja võib lõpuks viia täieliku ummistumiseni. Ateroskleroosi arengu põhjused pole täielikult teada. On teada, et selle haiguse arengut soodustavad mitmed tegurid. Võimalik pärilik eelsoodumus, hüperkolesteroleemia, madala tihedusega lipoproteiinide ja madala tihedusega lipoproteiinide sisalduse suurenemine, suitsetamine, passiivne eluviis, kõrge vererõhk, suhkurtõbi. Elundite ja kudede verevarustuse rikkumine viib nende funktsiooni rikkumiseni. Kahjustatud osad ei tööta sama tõhusalt. Kui aga on koormus, kutsub see esile sümptomite ilmnemise, nagu näiteks valu jalgades kõndimisel (vahelduva lonkamise sümptom). Alumiste jäsemete ahenenud arterid ei suuda lihaste töö ajal tagada piisavas koguses verd ja hapnikku, mistõttu nendesse ilmub valu. Sarnane protsess areneb ka südames, kahjustuvad südamelihast toitvad arterid. Kui aju verevarustus on häiritud, võib ilmneda pearinglus, lühiajaline nägemise kaotus, jäsemete tundlikkuse häired, mälu ja mnestika funktsioonide langus. Teine probleem veresoonkonnas tekib veresoone seina õhenemise, veresoone läbimõõdu suurenemise ja aneurüsmi tekke tõttu. Kui aneurüsm saavutab teatud suuruse, võib viimane lõhkeda ja inimene sureb verekaotusse.

Ateroskleroosi ravi probleem on keeruline. Äärmiselt oluline on kontrollida neid tegureid, mis on tuntud kui haiguse arengu põhjused. Kahjuks saame oma geneetilise eelsoodumuse osas vähe teha. Kõige tähtsam on suitsetamisest loobumine. Väga olulised on ka kõrge vererõhu, kõrge kolesteroolitaseme uurimine ja ravi, diabeedi korrigeerimine. Kõigi ülaltoodud meetmetega võib ateroskleroos peatada selle arengu ja muutuda veelgi väiksemaks, eriti kui te ei suitseta. Paljude patsientide seisund paraneb regulaarse medikamentoosse raviga, mille eesmärk on ravida kõrge kolesteroolisisaldust, kõrget vererõhku, parandada vere reoloogilisi omadusi, leevendada perifeersete arterite spasme, stimuleerida kollateraalsete (ring-) verevooluteede arengut ja parandada verevoolu toitumist. kannatavad koed ja elundid. Füüsiline treening on samuti kasulik, kuid te ei tohiks töötada põhimõttel: "mida rohkem, seda parem." Kui tekib valu, peate treeningu lõpetama.

Ülaltoodud meetmed on peaaegu kõik, mida patsient võib ateroskleroosi raviks vajada. Teatud patsientide rühma jaoks neist meetmetest aga ei piisa ja vaja on muid raviviise – kirurgilist. Kui vajate kirurgilist ravi, on dupleks-ultraheli ja angiograafia uuringu väga oluline etapp. Angiogramm on röntgenuuring, millega kaasneb kontrastlahuse (värvi) viimine veresoonte süsteemi läbi süstla kubeme- või kaenlaaluste piirkonnas. Angiogramm kaardistab teie arterite asukoha ja näitab ahenemise ja ummistuste täpset asukohta. Mõnda kitsendust saab laiendada balloonkateetriga, mis sisestatakse veresoone läbi kubeme või aksilla. Balloon asetatakse vastu ahenemist ja seejärel pumbatakse täis – see on nn angioplastika. Sageli paigaldatakse endise ahenemise kohale veresoone sisse spetsiaalne raam, ahenemise uuesti väljakujunemise vältimiseks on see stentimine. Teisi veresoonte ahenemisi ja ummistusi, mis ei allu angioplastikale, ravitakse kirurgilise operatsiooniga – bypass, s.o. moodustades ummistusest möödaviigu.

Vaskulaarset šunti võib kirjeldada kui möödasõiduteed, mis on ehitatud ümber ülerahvastatud linna. Selle tehnikaga kitsendatud või blokeeritud ala ei eemaldata, vaid terve veresoone piirkonda kitsendatud ala kohale ja alla kinnitatakse "möödaviik". Selle tehnika oluline omadus on hea veresoonte alus enne ja pärast ummistuskohta (et linna ja pärast seda tee oleks hea, asfalteeritud, mitte maapealne). Šundi materjali valik sõltub laeva kahjustatud ala asukohast.

Kõige sagedamini paigaldatakse kõhuaordi aneurüsmide ja ummistuste raviks tehissoone protees. Sellise lokaliseerimisega võib protees töötada veatult mitu aastat.

Fotol on aordi ja niudearterite kunstlik bifurkatsiooniprotees, mis on paigaldatud 3. tüüpi aordi aneurüsmi jaoks.

Väga sageli tehakse šunt kubemes ja alajäsemetes patsiendi enda veenist. Oma veen on selles piirkonnas parim materjal manööverdamiseks, kuid kui sellist materjali pole, tuleb kasutada ka kunstproteesi.

Kunstlikud veresoonte proteesid on teadlaste poolt välja töötatud inimkeha tõeliste veresoonte asendajad. Nad töötavad sarnaselt looduslike anumatega. Veresoonte protees on keeruline materjal, mis on valmistatud erineva läbimõõduga ja erineva pikkusega toru kujul. Vaskulaarsel proteesil on suur tugevus- ja stabiilsusvaru, mis ületab oluliselt looduslike arterite tugevust ja stabiilsust.

Kas on mingi võimalus, et šunt ei kesta igavesti? Jah seal on. Seda võivad mõjutada paljud tegurid. Esiteks on see ateroskleroosi edasine progresseerumine. Kui kaugele ateroskleroos pärast operatsiooni areneb, sõltub sellest, kas patsient järgib kirurgi soovitusi: suitsetamisest loobumine!, uimastiravi, spaaravi. Šundi lõppemise põhjuseks võivad olla šundi siseseintel järk-järgult tekkivad kihid selle märkimisväärse pikkusega. Teatud annuste "hõrenemist soodustavate" ravimite võtmine võib aidata pikendada šundi toimimist ja elundi või jäseme funktsionaalset seisundit.

Kunstlike arteriproteeside loomine on üks 20. sajandi suurimaid meditsiinisaavutusi. Järgmine samm on täisväärtusliku veeniproteesi loomine. Tulevikus on võimalik õppida tüvirakkudest kunstproteeside kasvatamist, kuid praegu on tehissoonetega proteesimine ainus viis täisväärtuslikku elu pikendada.

Sünteetilised arteriovenoossed proteesid.

1. Mis on hemodialüüsi arteriovenoosne juurdepääs? Tõhusa ja piisavalt kõrge puhastusastmega hemodialüüsi seansi läbiviimiseks on vaja tagada verevoolu kiirus läbi dialüüsiaparaadi 300 ml/min. Selles mahus verd saab ainult tsentraalveenist või arterist. Sellise kiirusega verd perifeersest veenist on võimatu saada. Idee käivitada arteriaalne verevool sapenoosveeni realiseeriti 1966. aastal. Seejärel moodustusid esimesed arteriovenoossed fistulid (AVF) küünarvarrele ja saadi nende rakendamisel häid praktilisi tulemusi. Anastomoosi moodustumine arteri ja saphenoosveeni vahel põhjustab verevoolu mitmekordset suurenemist selles veenis. Pideva verevoolu tagajärjel veen laieneb. Kunstneeru läbimiseks suunatakse veri kehavälisesse ringlusse, kasutades kahte dialüüsinõela, mis on sisestatud teineteisest teatud kaugusel "fistuli" veeni luumenisse, vastavalt vereproovide võtmiseks ja tagastamiseks. Selline ebaloomulik vere manööverdamine perifeersest voodist mööda muudab kindlasti regionaalset hemodünaamikat, kuid need muutused kompenseeritakse tavaliselt tagatistega ning harva tekivad perifeersete kudede isheemia või venoosse hüpertensiooni kliinilised ilmingud. Rasked hemodünaamilised häired taanduvad pärast AVF-i ligeerimist täielikult.

2. Millal on vajadus sünteetilise proteesi järele? AVF-i kasutusiga on piiratud. Veresoonte juurdepääsu kaotus tekib tromboosi või infektsiooni tagajärjel. Vana järgi moodustub uus AVF, siis teine ​​ja teine. Paljude dialüüsipatsientide elus saabub hetk, mil seljataga on aastatepikkune hemodialüüsravi, mitmed operatsioonid arteriovenoosse fistuli (AVF) moodustamiseks ning võimalused uue natiivse (s.o oma veresoontest) veresoonte ligipääsu moodustamiseks. kurnatud. Mõnel juhul tekib kirurgil juba dialüüsiravi alguses märkimisväärseid raskusi AVF-i moodustamisel oma veresoontest, näiteks rasvunud patsientidel. Sellistes olukordades on proteesi abil võimalik püsiva vaskulaarse juurdepääsu (PSA) moodustamine. Arteriovenoossed proteesid (AVP-d) võivad olla bioloogilised: autogeensed (autoveenist proteesid), allogeensed (kadaverveen, nabaväädi veen), ksenogeensed (veise unearter, veise kusejuha, veise mesenteriaalne veen). Arteriovenoossed proteesid võivad olla ka sünteetilised: polüuretaan, teflon, dakroon, polütetrafluoroetüleen. Veresoonte juurdepääsukirurgia praeguses arengujärgus kasutatakse kõige laialdasemalt mikropoorsest polütetrafluoroetüleenist (PTFE) valmistatud sünteetilisi proteese. Turul on saadaval erineva pikkuse, paksuse ja läbimõõduga variandid, mis on tugevdatud eemaldatavate ja sisseehitatud rõngastega, kitsendatud arteriaalse või laienenud venoosse otsaga proteesid. Järgmised on WUA-de installimise ja hoolduse funktsioonid.

3. Kuidas kasutatakse sünteetilisi proteese arteriovenoosses asendis? Arteriovenoosne protees õmmeldakse ühe otsaga arterisse ja teise otsaga veeni, mis toimib nahaaluse arteriovenoosse šundina. Implanteeritud protees mängib fistuli veeni rolli, mis torgatakse hemodialüüsi jaoks vere juurdepääsuks. Sellest lähtuvalt peaks see asuma pealiskaudselt ja sirgjooneliselt naha all jäseme küljel, mis on mugav punktsiooniks. Sel juhul peab protees olema piisava pikkusega (vähemalt 15-20cm). See on vajalik punktsioonide pööramiseks (torkekohtade vahetamine seansside vahel armiseina defektide tõttu) ja dialüüsinõelte vahelise minimaalse lubatud kauguse (5 cm) tagamiseks, vältides nõelte vahelist retsirkulatsiooni. Retsirkulatsiooni käigus imetakse juba puhastatud veri “tagasi”-nõelast uuesti “sisselaske” nõela. See viib hemodialüüsi efektiivsuse vähenemiseni. Lisaks on AV-proteesi normaalseks toimimiseks vajalik tingimus piisav verevoolu tase (kirjanduse andmetel 600 ml või rohkem). Fakt on see, et kõrge verevoolu kiirus on vajalik mitte ainult tõhusa hemodialüüsi jaoks. Kõrge verevoolu kiirus proteesis on loomulik takistus tromboosi tekkele. Vere lineaarne kiirus proteesis ületab mitu korda loomulikes tingimustes arteris esineva kiiruse. See seisund (Virchowi järgi üks kolmest) annab teatud "turvamarginaali" ülejäänud kahe võimaliku trombogeense teguri suhtes: a) hüperkoagulatsioon ja b) kahjustatud (meie puhul võõras) veresoone sein. Proteesis suure verevoolu kiiruse saavutamiseks on vaja implanteerimiseks valida sellised veresooned, mis suudavad sellist verevoolu tagada. Arter - kõrge verevool, veen - madal vastupanu.

4. Veresoonte juurdepääsu planeerimise etapp. Proteesi asukoht jäsemel sõltub veresoonte asukohast, mis suudavad tagada proteesile vajaliku verevoolu. Veresoonte anatoomiat võisid PSD moodustamiseks tehtud eelnevad operatsioonid muuta. Pindmiste veenide flebiidi, ateroskleroosi või distaalsete arterite diabeetilise lupjumise tagajärjed võivad operatsiooniplaanis ise korrigeerida. Tulevase proteesi asukoha valikul tuleb järgida veresoonte ökonoomsuse põhimõtet ehk kui kõik muud asjad on võrdsed, tuleks teha valik distaalsema asukoha kasuks, et säästa veresoonte vabu kohti tulevikuks. operatsioonid. Patsiendi läbivaatus tuleb läbi viia soojas, hästi valgustatud ruumis. Veenid palpeeritakse tonomeetri manseti all, paistes kuni 50 mm Hg. Palpatsiooni tuleks täiendada veresoonte läbimõõdu ja läbilaskvuse ultraheliuuringuga. Proteesi implantatsiooni arteri ja veeni läbimõõt peab olema vähemalt 3 mm. Pulsatsiooni määratlus õlavarrearteril on proteesi jaoks piisav tingimus. Distaalsed arterid ei pruugi alati olla juurdepääsu moodustumisel kindlalt kaasatud. Distaalsete arterite kasutamist piiravad tegurid on levinud laialt levinud lupjumine ja väike läbimõõt. Veeni võib kasutada nii subkutaanselt kui ka sügavalt (üks kahest õlavarrearteriga kaasnevast). Mida suurem on veeni läbimõõt, seda parem on proteesi lühi- ja pikaajaline prognoos. On täheldatud, et pseudointimaalse hüperplaasia tagajärjel tekkiv stenoos areneb suurtes veenides harvemini.

Protees võib paikneda jäsemel kahes variandis: sirge ja silmusena. Kõige tavalisem silmus. Seda vormi kasutatakse juhtudel, kui operatsiooniks sobiv veen ja arter asuvad jäsemel lähestikku. Aasa eeliseks on see, et proteesi maksimaalne pikkus mahub piiratud alale, jättes laia võimaluse torke pöörlemiseks mõlemal proteesi poolel. Protees paigaldatakse silmusega näiteks siis, kui juurdepääsuga on kaasatud õlavarrearter kubitaalses lohus ja küünarluu venoosne hark või õlavarrearter ja basilaarveen või õlavarrearter ja süvaveen. Kõigil neil juhtudel ei ole veresoonte vaheline kaugus suurem kui 3 cm, neid saab eraldada ühest sisselõikest. Silmust kasutatakse ka õlavarre õlavarre arteri ja peaveeni jaoks. Sellisel juhul nõuab veresoonte suur vahemaa nende isoleerimiseks kahte eraldi sisselõiget. Võimalikud on ka erineva suurusega okstega silmuse mittestandardsed variandid. Kõik sõltub konkreetsest anatoomilisest olukorrast ja AVP moodustamiseks sobivate veresoonte asukohast. Peamiseks tingimuseks jääb proteesi punktsiooniks mõeldud segmentide piisav kogupikkus - üle 15-20 cm. Tuleb mõista ja arvestada, et hemodialüüsi arstid, kes vastutavad proteesi ohutuse eest, ei riski punktsioon anastomooside lähedal ja silmuse ülaosa lähedal. P/o armidele kõige lähemal asuvat 3-5 cm proteesi ei kasutata punktsioonide tegemiseks. Samuti ei kasutata neid proteesi paindetsooni punktsioonideks, kui need on implantatsiooni ajal lubatud. Seetõttu peaks aasa kujul kasutatava proteesi kogupikkus olema vähemalt 25-30 cm.

Proteesi saab asetada ka jäsemetele ja sirgelt. See on võimalik suure vahemaa korral arteri ja veeni vahel. Näiteks kui kasutatakse radiaalarteri distaalset segmenti (väga harv variant) ja ühte veeni küünarnuki või õla alumise kolmandiku tasemel. Teine võimalus otsese proteesi jaoks: õlavarrearter kubitaalses lohus on aksillaarne veen. Mõlemal juhul peab proteesi punktsioonisegment olema ka piisava pikkusega. Lisaks ülaltoodud võimalustele võib otsene protees paikneda "sillana" üksteisest eemal asuva arteri ja pärast AVF-i kaotust jäänud fistulaveeni vahel. See on võimalik juhul, kui juba teeninud fistulveen on laienenud ja dialüüsikõlblik, kuid lähim arter on kustutatud ning ilma proteesi vahenduseta on veeni ühendus lähima sobiva arteriga võimatu. Näiteks: otsene sildprotees õlavarrearteri kubitaalses lohus ja laienenud peaveeni vahel küünarvarre alumises pooles. Sellist proteesi saab kasutada punktsioonide tegemiseks, kuid see võib jääda ka terveks, täites vaid "silla" rolli. Sel juhul torgatakse mõlema nõelaga ainult veeni.

Planeerimisetapp peaks lõppema selge plaaniga, mis vastab küsimustele: milliseid veresooni ja millisel tasemel kasutatakse proteesi implanteerimiseks? Kui silmus on planeeritud, kas need veresooned on ligipääsetavad samast sisselõikest või erinevatest sisselõigetest? Kas sisselõiget saab vajadusel pikendada proksimaalses suunas (veresoonte läbimõõdu suurendamise suunas)? Kuhu protees paigaldatakse ja kui pikk see peaks olema?

Sünteetilise proteesiga operatsiooni ei saa planeerida bakteriaalse infektsiooni süsteemsete ilmingute korral. Proteesi tõenäoline hematogeenne külvamine ei allu konservatiivsele ravile. Nakatunud protees tuleb eemaldada.

5. Arteriovenoosse proteesi implanteerimise tehnika.

Väga oluline on pakkuda infektsioonivastast kaitset. See võib hõlmata antibiootikumide operatsioonieelset ja -järgset süsteemset manustamist, antibiootikumi lokaalset manustamist koos anesteetikumi lahusega. Hoolikalt tuleb jälgida aseptikat, operatsioonivälja korduvat töötlemist või barjääri kasutamist. Barjääri rolli võib täita kirurgilise haava perimeetri ümber palistatud isekleepuv kile või kirurgiline aluspesu. Oluline on välistada naha bakteriaalse floora kokkupuude proteesi materjaliga.

Operatiivne planeerimine pärast põhjalikku uurimist tuleks täiendada operatiivse juurdepääsuplaaniga. Piisav juurdepääs laevadele on pool operatsiooni edust. Piisav juurdepääs on selline juurdepääs, millest on lihtne isoleerida proteesi jaoks valitud vajaliku pikkusega veresooned, misjärel rakendatakse proteesiga usaldusväärsed anastomoosid. Vajalik on sisselõige eelnevalt markeriga märgistada või meeles pidada selle kulgu ja pikkust vastavalt ümbritsevatele orientiiridele (moolid, p / o armid), kuna pärast infiltratsioonianesteesiat võib jäseme välimus, nahavoldid ja venoosne muster muutuda. kaob. Kõigil juhtudel on soovitatav teha pikisuunalisi sisselõikeid. Esiteks on jäseme pikisuunaline sisselõige vähem traumaatiline (pikisuunas paiknevad närvid ja lümfisooned on väiksema tõenäosusega kahjustatud). Teiseks saab sellist sisselõiget vajadusel piki valitud veresooni pikendada.

Mõelge küünarvarre arteriovenoosse proteesi kõige levinumale versioonile - anastomoosidega silmus kubitaalses lohus. Pärast pikisuunalist sisselõiget piisab tavaliselt 5 cm, nahaaluses rasvakihis paljastatakse küünarluu veenihark. Siin tuleb kasuks venoosse anastomoosi asukoht, kuna siit väljub veri korraga kolmes suunas: peaveeni suunas, basilaarveeni suunas ja siin pidevalt esineva sideveeni kaudu. , arteriga kaasneva süvaveenisüsteemi suunas. Venoossed hemodünaamilised tingimused selles tsoonis on proteesi jaoks kõige soodsamad, tagades maksimaalse väljavoolu ja madala resistentsuse. Brahhiaalne arter paistab siin silma pärast Pirogovi fastsia dissektsiooni. Selles kohas asub tavaliselt selle trifurkatsioon (jaotumine radiaalseteks, ulnaarseteks ja ühisteks luudevahelisteks harudeks). Proteesiga anastomoosi jaoks eraldatakse õlavarrearteri osa vahetult selle jaotuse kohal. Selles kohas kasutamiseks sobiv standardproteesi läbimõõt on 6 mm ja pikkus 40 cm. Et minimeerida proteesi kokkupuudet väliskeskkonnaga, tuleks see vahetult enne implanteerimist pakendist eemaldada. Proteesi poorset materjali soovitatakse immutada surve all (süstalt kasutades) antibiootikumilahusega. Protees tehakse naha alla pärast veresoonte eraldamist ja enne anastomooside paigaldamist. Selleks kasutatakse kõverat tange või spetsiaalset tunnelit. Aasa kujul oleva proteesi paigaldamiseks on vajalik üks või kaks täiendavat 1-2 cm pikkust sisselõiget paindepiirkonnas. Protees tuleb kanda otse pärisnaha all sirgel teel, ilma painutamata ja sügavale sukeldumata. Kanalis ei tohiks olla proteesi keerdumisi ega kõverusi. Kui kasutatakse venitusproteesi (venitusproteesi), tuleks seda enne veresoonte proovimist ja üleliigse otstest ära lõikamist submaksimaalselt venitada. Kui proteesi eelnevalt ei venita, siis pärast vereringesse sattumist venitatakse protees arteriaalse rõhu mõjul ja proteesi liigne pikkus mahub naha alla lainetaolistesse painutustesse. Need kõverad raskendavad tulevikus dialüüsi punktsioone. Selline protees ei ole dialüüsinõelale kogu pikkuses ligipääsetav, nagu peaks. Kuid siiski tuleks jätta väike elastsusvaru. Fakt on see, et proteesi elastsus määrab selle võime süstoolset lainet mingil määral pehmendada, mis tõenäoliselt mängib rolli pseudointimaalse hüpertensiooni ja veenide stenoosi tekkes. Pärast proteesi naha alla laskmist tuleb õmmelda täiendavad sisselõiked. Seega vähendame proteesi kokkupuute kestust keskkonnaga miinimumini. Venotoomia teostatakse nii, et anastomoos paikneb olemasolevate veeniharude suudmete kohal, nii et proteesi verevoolul on kõige laiem kogu väljavoolutee. Kõik venotoomia kaudu ligipääsetavad venoossed väljavoolukanalid täidetakse surve all oleva süstla abil hepariniseeritud soolalahusega, et vältida tromboosi ja hinnata resistentsust, et lõpuks veenduda veeni sobivuses. 20 ml süstal peab veeni tühjenema vähem kui 4 sekundiga. Kui veenide läbimõõt on piiripealselt väike, on soovitatav proksimaalne distaalne veeniklapp kõhusondiga hävitada, et tagada vere täiendav väljavool retrograadselt lähimate külgmiste külgedeni. Esimesena asetati venoosne anastomoos, seejärel arteriaalne. Mõlemad anastomoosid asetatakse üksteise peale vastavalt veresoone küljel oleva proteesi otsa tüübile. Kui esineb suure läbimõõduga veen (üle 5 mm), võib teha otsast lõpuni anastomoosi. Proteesi otste lõige tuleks teha kaldu, nii et protees väljub arterist ja läheneb veenile viltu – see on vajalik tingimus edukaks trombektoomiaks tulevikus. Lisaks muudab proteesi ja veeni telgede lähenemine proteesist veeni verevoolu füsioloogilisemaks. Sellest vaatenurgast on anastomoosi ideaalne konfiguratsioon, eeldusel, et veeni läbimõõt on piisav, otsast lõpuni anastomoos. Samuti tuleks proteesi venoosne ots lõigata viltu S-tähe kujuliselt, nii et õmblemisel sisestatakse venotoomia nurkadesse proteesi seina põikilõigud. See vähendab anastomoosi nurkades pideva õmbluse õmbluste tegemisel veresoone ahenemise ohtu. Venoosse anastomoosi suurus on 1-2 cm. Arteriaalse anastomoosi suurus on umbes 1 cm. Arteriaalse anastomoosi suuruse suurendamisega on võimatu saavutada verevoolu suurenemist, kuna proteesi läbimõõt jääb endiselt konstantseks - 6 mm. Kuid verevoolu läbi proteesi vähendamiseks (näiteks varastamise sündroomi ärahoidmiseks) on võimalik arteriaalse anastomoosi läbimõõdu vähendamine (proteesi enda õmblemisega või 4 mm-ni kitsendatud arteriaalse otsaga proteesi abil). ).

Anastomooside pealekandmiseks kasutatakse polüpropüleenist või polütetrafluoroetüleenist 6-0 õmblusmaterjali. Anastomooside proksimaalsete nurkade korral peaks pideva õmbluse õmbluste vaheline kaugus olema minimaalne, et vähendada pideva õmbluse pinguldavat "rahakotti" efekti. Karedad ja haruldased õmblused selles kohas võivad põhjustada anuma niigi väikese valendiku kitsenemist. Olenevalt konkreetsest olukorrast ja kirurgi eelistustest asetatakse anastomoosid pideva õmblusega kahele või ühele hoidjale väljast või seestpoolt, ühe või kahe nõelaga üksteise poole. Kuid anastomoosi proksimaalset, kõige olulisemat nurka (arteriaalset ja venoosset) ei soovitata õmmelda pimesi, see tähendab viimast, kui õmbluse kvaliteeti on võimatu seestpoolt kontrollida. Seega on soovitav pidevõmblus alustada anastomoosi distaalsest nurgast või külgseina keskelt ja see seal lõpetada. Pärast vereringesse sattumist täheldatakse mitu minutit verejooksu proteesi nõelatorgetest piki õmblusjoont. Sellise verejooksu peatab kannatlik, tihe, kuid mitte tugev surve salvrätikuga kogu veresoonte õmbluste pikkuses mitmeks minutiks. Hüpokoagulatsiooni taustal võib verejooks olla pikem. Tavaliselt peaks süstool-diastoolne treemor olema tunda kogu proteesi ulatuses. Värisemise puudumine diastoli korral viitab kõrgele vastupanuvõimele, proteesi madalale verevoolu kiirusele ja tromboosi suurele tõenäosusele varases staadiumis. Kui värinat ei tunneta isegi süstolis ja proteesil määratakse ainult kõrge pulsatsioon, siis on vastupanu kõrge ja verevool on väga madal või puudub üldse. Kui määratakse proteesi nõrk pulsatsioon ja madal turgor, on tõenäoline nõrk verevool arterist. Proteesi läbiva vähese verevoolu levinumad põhjused on: anastomoosi jäme defekt, proteesi paindumine aasa ülaosas, proteesi väändumine kanalis, teadmata anastomoosi kohal oleva veeni defekt (stenoos või oklusioon), arteri mahu ülehindamine. Paljud tuvastatud defektid jätavad ruumi koheseks parandamiseks ja juurdepääsu säilitamiseks.

Enne õmblemist on vaja haav töödelda vesinikperoksiidiga antisepsise ja haava mehaanilise puhastamise eesmärgil detritist, tolmust ja juhuslikest mikroobikehadest. Haava sulgemine peaks olema kihiline.

6. Varajane operatsioonijärgne periood. Varasel postoperatiivsel perioodil võib täheldada erinevaid negatiivseid nähtusi. 1) Proteesi tromboos mõne minuti või tunni jooksul pärast operatsiooni viitab nende veresoonte proteesi jaoks vastuvõetamatutele anatoomilistele ja funktsionaalsetele tingimustele (ei taga piisavat verevoolu). Saate teha trombektoomiat, nihutada anastomoose. Varajase tromboosi saanud protees tuleb eemaldada. 2) Kui proteesi tromboos tekib mitu päeva pärast operatsiooni, on trombektoomia õnnestumise tõenäosus üsna suur. Kui trombektoomia ei ole efektiivne, tuleb protees eemaldada. 3) Vahetult pärast operatsiooni tekib tavaliselt jäseme turse, mõne päeva jooksul võib see progresseeruda. Arteriovenoosse šundiga seotud venoosse hüpertensiooni kompenseerimine toimub 1-2 nädala jooksul tagatiste ja tõenäoliselt koetasandi kohanemismehhanismide tõttu. Pikaajalise turse põhjuseks on tsentraalsete venoossete väljavooluteede stenoos (subklavia, brachiocephalic või isegi ülemise õõnesveeni tasemel). Need on tsentraalsete veenikateetri seismise tagajärjed. Jäseme väljendunud turse võib saada takistuseks proteesi ohutule punktsioonile. Rasketel juhtudel tuleb protees eemaldada või ligeerida. Pärast arteriovenoosse eritise lõppemist taandub turse kiiresti. 4) P / o haava lümforröa suurendab proteesi nakatumise ohtu, seda esineb sagedamini põiki naha sisselõigete korral. Seetõttu on pikisuunalised sisselõiked soovitatavad vähem traumeerivatena. 5) Haava ja proteesi nakatumine varajases p / o perioodil on intraoperatiivsete aseptika rikkumiste tagajärg. Nakatunud protees tuleb eemaldada.

2-3 nädalat pärast operatsiooni saab proteesi kasutada hemodialüüsiks. Selleks ajaks on turse juba täielikult taandunud, pindmiselt paiknev protees on kogu pikkuses palpatsiooniga kergesti tuvastatav, proteesi ümbritsevad pehmed koed on mõnevõrra tihendatud. Kuid proteesi usaldusväärsem fikseerimine kanalis (sidekoega saastumine) toimub mõne kuu pärast. Patsiendile tuleb õpetada, kuidas mõni minut enne dialüüsi torkekoha nahka seebi ja veega puhastada. Enne punktsiooni töötlevad dialüüsipersonal seda piirkonda antiseptikumiga. Punktsiooni ajal peab nõela suund ühtima proteesi telje ja verevoolu suunaga. Torkekoht, nõela sügavus ja suund peavad tagama, et proteesi külgmised ja tagumised seinad ei saaks vigastada. See võib põhjustada hematoomi ja vale aneurüsmi moodustumist. Tavaliselt on silmusproteesi kasutamisel selle kumbki pool ette nähtud vastava nõela jaoks: arteriaalne pool (mis on arteriaalsele anastomoosile lähemal) - arteriaalsele (tootmis-) nõelale, venoosne pool - tagasivoolu nõelale. On vaja vahetada torkekohti dialüüsist dialüüsini, jagades “teed” 5 mm sammuga, proteesi maksimaalse võimaliku pikkusega. Torke anastomooside ja silmuse ülaosa lähedal ei soovitata teha, kuna proteesi mis tahes mittelineaarse segmendi läbitorkamisel on külg- või tagaseina kahjustamise oht suurem. Hemodialüüsi seansi lõpus pärast nõelte eemaldamist viiakse hemostaas läbi mõõduka vajutamisega 5-15 minuti jooksul.

7. Ilma stenoosita pole tromboosi? Hemodialüüsi arteriovenoossete ligipääsude esimene haigus on nn pseudointimaalne hüperplaasia, mis areneb anastomoosi tsoonis asuvas veeni seinas ja mõningal määral ka selle kohal. Sel juhul pakseneb veeni sein märkimisväärselt, luumen järk-järgult kitseneb, mis viib läbipääsu kaudu verevoolu vähenemiseni ja varem või hiljem tromboosini. Arvatakse, et veeni hüperplaasia ja stenoosi põhjuseks on veenile ebatavalised kõrgrõhkkond ja süstoolne laine, mille tulemusena tekib veeni seinas sellisel kujul (kompensatoorse?) reaktsioon. Hüperplaasia areneb enamikul, kuid mitte kõigil juhtudel ega põhjusta alati olulisi stenoosi. Võib-olla sõltub see veeni esialgsest läbimõõdust, anastomoosi konfiguratsioonist. Stenoosi edenedes suureneb proteesis olev rõhk ja verevool väheneb. Lineaarse ja mahulise verevoolu vähenemist saab registreerida ultraheli abil. Probleeme võivad kahtlustada kaudsed tunnused: viimastel kuudel on protees muutunud kõvemaks, pulsatsioon kõrge; rõhk venoosses torus suureneb dialüüsist dialüüsini järk-järgult; dialüüsi annust vähendatakse, pärast dialüüsi täheldatakse hüperkaleemiat. Dialüüsi efektiivsus stenoosi korral väheneb nõeltevahelise vereringluse suurenemise tõttu, kuna verevoolu kiirus väheneb. Proteesi verevoolu progresseeruv vähenemine põhjustab varem või hiljem selle tromboosi. Tavaliselt juhtub see mõni tund pärast järgmist dialüüsi süstitud hepariini inaktiveerimisena hüpovoleemia ja vere hüübimise taustal - ultrafiltratsiooni tagajärjed.

Arvatakse, et arteriovenoosse juurdepääsu tromboos, sealhulgas arteriovenoosne protees, on enamikul juhtudel põhjustatud veenide stenoosist.

Harvadel juhtudel võib tromboosi eelsoodumusega madala verevoolu põhjuseks olla arteri stenoseeriv ateroskleroos. Samuti ei ole mõnel juhul võimalik tuvastada stenoosi olemasolu ning pärast edukat trombektoomiat toimib veresoonte ligipääs pikka aega ja tõhusalt. Anatoomiliste eeldusteta ligipääsutromboosi põhjuseks võib olla raske arteriaalne hüpotensioon pärast hemodialüüsi.

8. Arteriovenoosse proteesi avatuse taastamine. Proteesi tromboosi korral tuleb alati püüda see lahti murda. Juurdepääs proteesile toimub ühes mitte-punkteeritud piirkonnas: kas silmuse ülaosas või venoosse anastomoosi lähedal. Viimane lokaliseerimine on tulusam, kuna kui trombektoomia ajal avastatakse venoosne stenoos, kasutatakse seda juurdepääsu järgnevaks rekonstrueerimiseks - bypass reanastomoosiks. Niisiis, protees paigutatakse läbitorkamata tsooni, see on sisselõigetega risti piki ülemist seina 4-5 mm. Trombektoomia tehakse 6 Prantsuse Fogarty balloonkateetriga. Õhupalli täidis on umbes 1 ml. Trombektoomia viiakse läbi etapiviisiliselt ja korduvalt, et tagada proteesi täielik puhastamine trombi fragmentidest. Lisaks värsketele pehmetele trombidele on mõnikord proteesi kipsi kujul vanad tihedad ülekatted. Selline vana parietaalne tromboos on veenide stenoosi kinnitus. Muide, need asuvad tavaliselt proteesi venoosses pooles. Sellistel juhtudel peaks Fogarty kateetrile appi tulema kõht sond. Proteesi luumenisse sisestatud sondi või pika pintsettide lõualuu abil töödeldakse proteesi seestpoolt mehaaniliselt, tükid eemaldatakse kergesti õhupalliga. Esmalt tehakse proteesi venoossest osast trombektoomia 10-20 cm veeni sisenemisega Protseduuri käigus hinnatakse veeni stenoosi olemasolu, astet ja ulatust ballooni maksimaalse täitumise mahu järgi. Pärast venoosse osa vabanemist tehakse proteesi arteriaalsest osast trombektoomia, mis väljub arteriaalsest anastomoosist. Proteesitromboosiga arter jääb tavaliselt läbitavaks ja proteesitromboos pärineb anastomoosiliinist. Selles kohas moodustub tihe punane tromb valge või halli nõgusa pinnaga, mis vastab arteri valendikule. Selle "arterikorgi" pikkus on 1-2 cm ja mida pikem on tromboos, seda tihedam see on. Kogu proteesi pikkuses korgi taga olev tromb on pehme ja trombektoomia käigus kergesti killustunud, samas kui kork säilitab oma kuju. Arterikorgi saamine trombektoomia ajal on proteesi arteriaalse osa puhastamise peamine ja kohustuslik kriteerium. Mõnikord lööb korgi pärast balloonkateetri proteesi luumenist eemaldamist operaatorile märkamatult vere purskkaev. Sel juhul võib seda pärast hoolikat uurimist leida operatsioonipiirkonna ümber olevatel linadel. Pärast pistiku saamist tuleb hinnata arteriaalse anastomoosi poolset verevoolu, vabastades luumeni klambrist sekundi murdosaks: verevool peaks olema “purskev”, “vahutav”. Kui verevool on nõrk, on tõenäoline, et arterikork jääb saamata, proteesi valendikusse jäävad trombide killud või on arteri ahenemine.

Mõnel juhul, eriti hilise trombektoomia korral, kui arterikork on proteesis juba tihedalt fikseeritud, on vajalik täiendav juurdepääs arteriaalse anastomoosi lähedale: kui korki ei saa kateetriga eemalt eemaldada, võib see olla võimalik kateetriga eemaldada. sond lähimast juurdepääsust. Selline lähenemine tromboosile võimaldab taastada proteesi läbipaistvuse mitu nädalat pärast tromboosi.

Pärast iga poole puhastamist täidetakse protees rõhu all hepariniseeritud soolalahusega. lahendus. Samas saab süstla tühjendamise kiiruse järgi venoosse anastomoosi suunas ligikaudselt hinnata resistentsust. Kui 20 ml süstal tühjeneb kiiremini kui 4 sekundiga, loetakse takistus madalaks. Kuid süstal peab olema puutumata. Kõigepealt peate kontrollima klaasis olevat süstalt, et mitte segi ajada veeni omadusi tiheda süstlakolvi omadustega.

Kui arterist saadakse hea verevool ja venoosset stenoosi ei tuvastata, õmmeldakse proteesi defekt, taastub proteesis olev verevool ja saab koheselt kasutada hemodialüüsi. Sagedasem on venoosne stenoos. Kui see on tehniliselt võimalik, saab stenoosi kinnitada operatsioonisiseselt angiograafia abil.

Kirurgi ülesanne on säilitada veresoonte juurdepääs. Kui venoosse anastomoosi piirkonnas avastatakse veenide stenoos, saab enamikul juhtudel teha venoosse anastomoosi rekonstrueerimise. Rekonstrueerimisel on 3 võimalust:

1) Venoosse anastomoosi plastika. Kogu protees-venoosse anastomoosi piirkond eraldatakse armidest, stenootiline piirkond lõigatakse koos (vajadusel sisselõike jätkamisega mööda proteesi) ja õmmeldakse sarnasest materjalist (PTFE) plaaster. sisse.

2) Venoosne reanastomoos. Proteesi saab veeni küljest ära lõigata ja teise sobiva läbimõõduga veeniga teha uue anastomoosi, kui see läheduses on.

3) Proksimaalne venoosne reanastomoos (bypass reanastomoos) on kõige levinum ja lihtsam variant. Protees on vaja esile tõsta ja venoosse anastomoosi lähedal ära lõigata; seejärel eraldage eraldi sisselõikest "fistul" veen, mis tühjendab seda tuvastatud stenoosi kohal; pikendage proteesi otsast lõpuni vajaliku pikkusega sarnase proteesi segmendiga; sel viisil pikendatud protees kantakse naha alla eespool esiletõstetud veeni ja õmmeldakse sinna otsapidi või otsapidi sisse.

Veenide kohese rekonstrueerimise eeliseid on raske üle hinnata: esiteks eemaldatakse tromboosi põhjus, stenoos; teiseks saab proteesi kasutada kohe pärast operatsiooni; kolmandaks puudub vajadus keskveeni kateteriseerimiseks; neljandaks järgitakse veresoonte ressursside säästmise põhimõtet, kuna stenoosi kohal kasutatakse sama veeni. Kui avastatud stenoosiga anastomoosi rekonstrueerimist ei tehta, tekib tromboosi kordumine tõenäoliselt mõne päeva või nädala jooksul.

Stenoose on võimalik eelnevalt avastada ja korrigeerida, ootamata tromboosi. Veresoonte juurdepääsu regulaarsel jälgimisel võib registreerida verevoolu vähenemise märke. Stenoosi kinnitab plaaniline angiograafia. Stenoosi korrigeerimine toimub endovaskulaarse angioplastika või ülalkirjeldatud anastomoosi plaanilise rekonstrueerimisega.

9. hemodünaamilised tüsistused. Vere ebaloomulik väljutamine arterist veeni, möödudes perifeersest kanalist, põhjustab nii piirkondliku kui ka süsteemse hemodünaamika häireid. Volumetriline verevool läbi 6-mm proteesi ületab harva 1 l/min, seega on hemodünaamilised tüsistused AV-proteesidega harvemad. Need tüsistused on iseloomulikumad natiivsele proksimaalsele (õlavarrearteril) või harvem distaalsele (radiaalarteril) AVF-ile. Mõne AVF-i “elu” jooksul venib anastomoos järk-järgult, arter ja veen laienevad, mis toob kaasa mahulise verevoolu suurenemise, mõnikord kuni 2–3 l/min. Sünteetilise AV-proteesi läbimõõt on konstantne - 6 mm ja verevool suureneb aja jooksul vähesel määral.

Häireid on 3 tüüpi: varastamise sündroom, venoosse hüpertensiooni sündroom, südamepuudulikkus.

Vargussündroom areneb siis, kui vere perifeeriast mööda manööverdamise määr ületab jäseme kompenseerivad võimed. Fakt on see, et AVF ja AVP sageli "ära võtavad" mitte ainult kogu peamise verevoolu proksimaalsest arterist, vaid ka osa distaalsest arterist pärinevast retrograadsest verevoolust, mille tagavad tagatised. Vargussündroomi kliinilise pildi raskusaste sõltub tagatud verevoolu varguse astmest ja selle tagatise verevoolu võimalustest. Kergematel juhtudel on patsiendid mures käte kahvatuse ja külma pärast, nad kannavad pidevalt kinnast. Olenevalt raskusastmest liituvad tuimus, pidev valu sõrmedes ja kätes, lihasnõrkus, sõrmede kuiv gangreen. Raskete juhtumite ravi on juurdepääsu kiire ligeerimine. Pärast vere manööverdamise lõpetamist ilmneb paranemine juba esimesel minutil, sümptomid taanduvad täielikult. Mõnel juhul võib hea efekti saavutada veeni osalise ligeerimise (kitsendamisega) (proteesimisega).

Varastamise sündroomi ja isheemilist neuropaatiat ei tohiks segi ajada. Viimasel juhul suureneb dialüüsi ajal märkimisväärselt intensiivne valu piki närvi (tavaliselt mediaan). Interdialüüsi perioodil võivad need üldse puududa või olla väljendunud.

Samuti on veel üks tüsistus, millega kaasneb valu käes – karpaalkanali sündroom. See probleem ei ole seotud AVF-i toimimisega, avaldub pikaajalisel dialüüsipatsientidel, on põhjustatud amüloidoosist ja mediaannärvi kokkusurumisest paindekõõluse võrkkesta all olevas kanalis. Patsiendid kurdavad pidevat valu käes kesknärvi vastutuspiirkonnas ja suutmatust sõrmi täielikult sirutada.

Venoosse hüpertensiooni sündroom areneb keskveeni stenoosi või oklusiooni taustal. See väljendub jäseme tursetes, tsüanoosis ja troofilistes häiretes kuni haavanditeni (tavaliselt käe tagaküljel). Sündroomi raskusaste sõltub AVP-erituse suurusest, subklavia (või/ja brachiocephalic) veeni stenoosi astmest ja venoosse väljavoolu tagatiste tekkest rinnal. Venoosse hüpertensiooni sündroomi korrigeerimist stenoosi korral saab edukalt teostada tsentraalse veeni stenoosi endovaskulaarne angioplastika. Oklusiooniga pole see võimalik. Siiski on pärast angioplastikat stenoosi kordumise tõenäosus suur. Tõsised venoosse hüpertensiooni juhtumid nõuavad AVF-i ligeerimist.

Südamepuudulikkus pärast AVF ja AVP rakendamist võib süveneda südame lisakoormuse tõttu, mille minutimahtu suurendab AVP kaudu vereringe "tühikäigu" maht. Selle tüsistuse tõsidus ja juurdepääsu ligeerimise vajadus määratakse individuaalselt.

10. Proteesi infektsioon. Operatsioonijärgse haava nakatumine varasel postoperatiivsel perioodil on tavaliselt seotud proteesi nakatumisega. Proteesiinfektsiooni antibakteriaalne ravi on ebaefektiivne. Selline protees tuleb eemaldada. Protees eemaldatakse täielikult arteri ligeerimise või plastiga. Arteri defekti saab õmmelda pideva õmblusega; saab teha autoveeniga arteri plastika. Kui see pole võimalik, võib arteri ligeerida.

Hilisematel perioodidel on proteesi nakatumine sagedamini lokaalse iseloomuga, mis on seotud punktsiooni ja dialüüsi aseptika reeglite rikkumisega. Sellistel piiratud infektsiooni korral tehakse proteesi rekonstrueerimine: pool fistulit kandvast aasast lõigatakse välja ja asendatakse uue proteesiga. Kahest sisselõikest eraldatakse pool aasast tervetes (nakatamata) kudedes väljaspool punktsioonitsoone. Seejärel lõigatakse fistuliga piirnevast kolmandast sisselõikest välja nakatunud piirkonda kandev proteesi segment. Proteesisilmus taastatakse kahe otsast-otsa anastomoosi abil, kasutades sarnase proteesi segmenti, mida hoitakse naha all nakatunud piirkonnast eemal. Samal ajal kui dialüüs jätkub, kasutades ahela teist poolt.

11. Proteesi aneurüsmid. Iga proteesi punktsioon dialüüsinõelaga jätab selle seina defekti. Kõik punktsioonid tehakse mööda proteesi esipinda, ühes reas. 1 dialüüs - 2 punktsiooni, nädal - 6 punktsiooni, kuu jooksul - rohkem kui 24, aastas - umbes 300 punktsiooni. Iga proteesi defekt asendatakse armkoega. Aastatepikkuse operatsiooni järel lõigatakse proteesi esisein kogu pikkuses lahti, proteesi servad lahknevad ning tehakse punktsioonid nn tõelise aneurüsmi, mis on ühekihiline sidekoe kiht, mis hõlmab proteesi kapsel ja armistunud nahk. Seda võib tinglikult nimetada proteesi tõeliseks aneurüsmiks, kuna protees ise ei veni. Sellised aneurüsmid asendavad torkekohtade õige vaheldumise korral proteesi kogu pikkuses. Kui punktsioonid tehti valitud piirkondades, areneb lokaalne sakkulaarne degeneratsioon kiiremini, ei näe esteetiliselt meeldiv välja ja piirab punktsioonitsoone. Tõenäoliselt soodustavad aneurüsmide kiiremat arengut veenide stenoos ja suurenenud rõhk proteesis. Tavaliselt on eendite sügavaimad kohad vooderdatud vanade parietaalsete verehüüvetega. Selliseid proteese on raskem tromboosida, vaja on tavapärasest suurema läbimõõduga balloonkateetrit. Iseenesest ei ole AV-proteeside tõelised aneurüsmid mingiks sekkumiseks näidustus. Mõnikord muutub torkekoha armkoe lokaalse infektsiooni tagajärjel aneurüsmi sein nii õhukeseks, et tekib rebenemisoht. Sel juhul tuleb protees ligeerida ülesvoolu. Selliste proteeside laialdase nakatumise harvadel juhtudel võib nende eemaldamine olla tehniliselt keeruline. Pikaajalise latentse infektsiooni tagajärjel proteesi ümbritsev kapsel pakseneb oluliselt, omandab kõhrelise tiheduse, toimides seega kaitsevõllina, mis lokaliseerib infektsioonikolde. Proteesi saab eemaldada pikkadest sisselõigetest, sageli fragmentidena, koos ümbritsevate kudedega.

Mõnikord vigastatakse dialüüsi käigus nõelaga proteesi külg- või tagasein. Siin on näpuga hemostaasi raskem teha kui esiseinal. Sellisel juhul moodustub proteesi lähedal hematoom. Kui proteesi seina defekt on suur (pikisuunaline nõelahaav), võib tekkida valeaneurüsm. Vale aneurüsm on ümar hematoom, mille sees on õõnsus, milles registreeritakse turbulentne verevool. Palpatsioonil määratakse hematoomi selge pulsatsioon ja süstool-diastoolne sõprus. Pulseerivad hematoomid on alati pinges ja võivad põhjustada proteesi kokkusurumist ja tromboosi. Operatsioon tehakse: proteesi defekti õmblemine; või defekti kandva proteesi segmendi asendamine uue sarnase proteesi segmendiga. Kui aneurüsm tekkis varakult pärast operatsiooni anastomootilises piirkonnas, on vaja anastomootilise defekti läbivaatamine ja õmblemine. Kui aneurüsm ilmnes anastomooside piirkonnas hilja, tuleb kahtlustada infektsiooni ja erosiooni. Sel juhul on soovitatav eelnevalt, enne revisjoni, isoleerida õlavarrearter ülaltoodud eraldi sisselõikest ja võtta see hoidikusse. Selline protees kuulub eemaldamisele, anastomoosi tsoonis asuv arter - plastiline või ligeerimine.

12. Proteeside tulevik? Tõenäoliselt mitte sünteetika jaoks. Polütetrafluoroetüleenproteeside hullus on juba minevik. Ameerika Ühendriikides tehti 1980. aastatel kuni 80% primaarsetest veresoonte juurdepääsust kaubanduslike proteeside abil. Tänapäeval toetab enamik maailma kirurge nihkunud veenide (käte veenide transponeerimine, suure saphenoosveeni kasutamine proteesina) prioriteetsust sünteetiliste proteeside ees. Kuid praktika näitab, et ilma sünteetiliste proteesideta on täiesti võimatu. Nad hõivavad kindlalt oma märkimisväärse niši hemodialüüsi veresoonte juurdepääsukirurgia struktuuris. Töökindlamate ja vastupidavamate arterio-veeniproteeside tootmiseks otsitakse ja arendatakse aktiivselt uusi sünteetilisi ja bioloogilisi materjale.

Vaskulaarsed proteesid interakteeruvad vere ja ümbritsevate kudedega, seetõttu kaetakse sünteetilised proteesid vahetult pärast implanteerimist nende loomupärase trombogeensuse tõttu fibriini ja trombotsüütide trombidega. See vooder säilitab trombogeensuse ja stabiliseerub aasta või rohkem pärast operatsiooni. Sünteetilise proteesi paranemine toimub kahe mehhanismi kaudu – endoteelirakkude migratsioon mööda implantaati ja kapillaaride sissekasv.

Endoteelistumise ulatus varieerub oluliselt, kuna endoteelirakud migreeruvad arterist proteesi pinnale. Kuigi see protsess võib loommudelites põhjustada täielikku endoteeliseerumist, ei moodusta sünteetilised vaskulaarsed proteesid inimestel kunagi endoteelirakkude monokihti. Kapillaarid kasvavad ümbritsevatest kudedest. Sidumisaste varieerub sõltuvalt proteesi poorsusest, mida suurem on poorsus, seda tugevamini veresooned sellesse tungivad.

Dacronist valmistatud sünteetilised veresoonte proteesid

Sünteetilised Dacroni proteesid on valmistatud polüfilamentpolüesterniitidest, mis on kootud või kootud spetsiaalsetel masinatel. Kootud Dacroni anumaasendajad koosnevad täisnurga all põimunud niitidest. Sellistel proteesimaterjalidel on jäik struktuur ja nende lõigatud servad on kergesti lahti harutavad. Need on kergelt verd läbilaskvad (minimaalne veritsus implanteerimise ajal), kuid neil on halvad käsitsemisomadused ja väga madal elastsus.

Punutud proteesides on niidid paigutatud üksteist katvate aasadena. Silmused võivad olla suunatud piki- või põikisuunas. Pikisuunalised hambaproteesid on stabiilsemad ja enamikul praegu saadaolevatest proteesidest on sarnane konfiguratsioon. Põimitud proteese iseloomustab suhteliselt kõrge poorsus, seetõttu on verejooksu vältimiseks vaja läbi viia nende esialgne tromboos. Need kipuvad aja jooksul laienema, kuid soodustavad ümbritsevate kudede sissekasvamist ja neil on suurepärased käsitsemisomadused. Viimastel aastatel on enamik põimitud veresoonte proteese immutatud kollageeni, albumiini või želatiiniga, mis välistab vajaduse eeltrombiseerimiseks. On tõendeid selle kohta, et sellised katted võivad vähendada vaskulaarse proteesi pinna varajast trombogeensust koos eeldatava avatuse paranemisega. Randomiseeritud uuringus ei ole aga verekaotuse vähenemist ega läbitavuse paranemist tõestatud.

Põimitud veresoonte proteese saab pehmemaks muuta, kui lisada kudumisse niiti pinnaga täisnurga all. Veluurpind soodustab stabiilse neointima teket. Reeglina valmistatakse gofreeritud Dacroni proteese, mis annab neile paindlikkuse, elastsuse ja kuju stabiilsuse.

Venitatud polütetrafluoroetüleenproteesid

Laiendatud polütetrafluoroetüleenist (rPTFE) veresoonte proteesid toodetakse PTFE polümeeri pressimise teel, mille tulemusena saadakse materjal, mis koosneb tihedatest sõlmedest, mis on läbi põimunud õhukeste fibrillidega. Nende üksikute fibrillide vaheline kaugus on väiksem kui Dacroni proteeside kiudude vahel, mistõttu on sellel kõrge poorsus ja madal läbilaskvus. PTFE on negatiivse laenguga inertne aine, mis muudab proteesi hüdrofoobseks. Mõned veresoonte proteesid on kaetud õhukese väliskestaga, et suurendada seina tugevust ja veelgi vähendada läbilaskvust. Praegu toodetakse PTFE proteese õhukese seinaga, mis parandab nende manipuleerimisomadusi ja suurendab pikisuunalist elastsust. Väline tugi aitab vältida nende paindumist liigeste piirkonnas ja seeläbi pikemas perspektiivis suurendada läbitavust. Prospektiivses randomiseeritud uuringus ei näidanud välise toe kasutamine läbitavuse paranemist.

Mõned kirurgid eelistavad PTFE proteese Dacroni proteesidele, kuna neil on suurem vastupanu infektsioonidele ja madal trombogeensus kubemealuse transplantaatide puhul.

Ainult üks randomiseeritud võrdlev uuring Dacroni ja PTFE vaskulaarsete proteeside kohta aordikirurgias on näidanud nende samaväärseid omadusi.

PTFE vaskulaarsete proteeside kasulikkust alajäsemete revaskularisatsioonis hinnati hiljuti randomiseeritud uuringus, mis näitas võrreldavaid tulemusi PTFE ja Dacroni veresoonte asendajatega.

Veresoonte proteeside puudulikkuse mehhanism

Sünteetiliste vaskulaarsete proteeside ebaõnnestumise mehhanism erineb venoossete transplantaatide omast. Proteeside puudulikkuse peamised põhjused on nende valendiku trombogeensus, elastsuse ebakõla ja intima hüperplaasia anastomootilises piirkonnas.

Valendiku trombogeensus, endoteelirakkude külvamine ja vaskulaarsete proteeside tromboosivastased katted

Inimestel ei moodustu sünteetilistes anumates endoteelirakkude monokiht. Seega säilitab proteesi pind trombogeensed omadused püsiva trombotsüütide aktivatsiooni ja tromboosiriskiga. Arvatakse, et endoteelirakkude monokihi puudumine on proteesi oklusiooni võtmetegur ja seetõttu võimaldab selle sisepinna katmine endoteelirakkudega luua toimiva bioloogilise proteesi. Seda protsessi nimetatakse "endoteelirakkude külvamiseks".

Külvamisel on vaja proteesi pinnale kinnitada endoteelirakud. Neid võib saada veenist, nahaalusest rasvast või omentumist ja stabiliseerida koekultuuris. Seejärel inkubeeritakse endoteliotsüüte plastiku sisepinnal, mille käigus moodustub stabiilne endoteeli monokiht. Endoteelirakkude külvamine toimub 1 või 2 etapis. Kaheetapiline külvamine seisneb väikese koguse endoteliotsüütide saamises perifeersest veenist, rakkude paljundamisest kultuuris ja nende järgnevast fikseerimisest. Kogu protsess võtab tavaliselt kuni 8 nädalat. Üheastmelise külvamisega saadakse omentumist suur hulk endoteliotsüüte, mis fikseeritakse koheselt uue veresoone sisepinnale.

Loomkatsetes põhjustas endoteelirakkudega kaetud plastanumate kasutamine veresoonte proteeside avatuse määra olulise suurenemise ja trombogeensuse vähenemise. Kliinilistes tingimustes saadi aga peamiselt metoodiliste raskuste tõttu pettumust valmistavad esialgsed tulemused. Hiljutised uuringud näitavad endoteelirakkude kaheetapilise külvamise teostatavust kliinilises keskkonnas. Nad näitasid proteeside avatuse sageduse suurenemist, kui mööda minna kubeme sideme ja koronaararterite all olevatest veresoontest. Praegu tundub endoteelirakkude külvamine olevat liiga kallis protseduur, et seda laialdaseks kasutamiseks soovitada. Tulevikus võimaldavad aga raku- ja rekombinantse DNA tehnoloogia edusammud kasutada endoteelirakke transpordivahendina sihipäraseks geeniteraapiaks, mis vähendab proteeside trombogeensust, aga ka silelihasrakkude ja intima hüperplaasiat nii plastanumates kui ka autovenoossetes veresoontes. pookoksad.

Püüdes vähendada valendiku sisepinna trombogeensust, kasutatakse ka proteeside modifitseerimist. Seega tekitab süsinikkate negatiivse laengu, mis vähendab trombogeensust. Loomkatsed on näidanud, et süsinikuga kaetud PTFE anumate kasutamine vähendab trombotsüütide fikseerimist, kuigi randomiseeritud uuringutes ei ole täheldatud olulist läbilaskvuse suurenemist.

Välja on töötatud väikese läbimõõduga hepariiniga kaetud ja kollageeniga suletud Dacroni anumad. Neid iseloomustab trombotsüütide agregatsiooni vähenemine varases perioodis. Siiski on sensibiliseeritud patsientidel väike risk suurenenud agregatsiooniks. Randomiseeritud uuring, milles osales 209 reieluu-popliteaalset möödaviiku saanud patsienti, näitas selliste veresoonte asendajate avatuse olulist suurenemist võrreldes PTFE-ga (55% vs. 42% 3–4 aasta pärast), kuid mis veelgi olulisem, jäsemete märkimisväärne suurenemine. säästlik .

Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et fluoropolümeeriga proteeside kasutamine põhjustab vähem väljendunud koereaktsiooni ja vähendab trombogeensust. Lähitulevikus muutuvad sellised tehislaevad kaubanduslikult kättesaadavaks. Samal ajal puuduvad kliinilised andmed, mis kinnitaksid nende proteeside eeliseid.

Elastsuse mittevastavus ja intima hüperplaasia anastomootilises piirkonnas

Elastsuse mittevastavus tekib proteesi ja arteri erinevate omaduste tõttu. Elastne arter toimib reservuaarina, salvestades süstooli ajal energiat, mis vabaneb diastoli ajal. Kõva kanali kasutamine vähendab seda pulseerivat energiat 60%. Kunstlike proteeside puhul on elastsuse lahknevus eriti väljendunud anastomoosi piirkonnas. Paradoksaalset elastsuse suurenemist täheldatakse paari millimeetri ulatuses mõlemal pool anastomoosi - paraanastomoosi hüperelastsuse tsooni. Nendes piirkondades areneb valdavalt intima hüperplaasia.

Elastsuse mittevastavuse tulemuseks on ülemäärase mehaanilise pinge tsoon, mis võib algatada silelihasrakkude proliferatsiooni koos järgneva rakuvälise maatriksi tootmisega. Elastsuse muutused mõjutavad ka voolu ja nihkepinget. Turbulentne vool põhjustab nihkepinget, mis omakorda võib käivitada raku muutused, mis põhjustavad intima hüperplaasiat. Katse näitas seost proteesi elastsuse ja avatuse vahel.

Polüuretaanist proteesid

Polüuretaanid on segmenteeritud polümeerid, millel on kõvad (uretaanrühm) ja pehmed (makromonomeerid). Polüuretaanidel on võrreldes PTFE-ga ja Dacroniga paremad viskoelastsed omadused, samuti suurepärane vere ja kudede ühilduvus. Neid omadusi silmas pidades püütakse aktiivselt hankida polüuretaanist vaskulaarseid proteese kliiniliseks kasutamiseks. Kahjuks on varased kliinilised uuringud näidanud madalat avatuse määra ja kalduvust aneurüsmi moodustumisega laguneda.

Hiljuti töötati välja keemiline modifikatsioon, mis võimaldab saada bioloogiliselt stabiilseid polüuretaanist veresoonte proteese, mis ei degenereeru. Mõnda neist kasutatakse praegu kliinilises praktikas, kuid neid ei kasutata regulaarselt perifeersete veresoonte kirurgias.

Veresoonte juurdepääsu ettevalmistamine ja sisseseadmine peaks olema kroonilise neeruhaigusega patsientide predialüüsi ravi ja koolituse oluline osa. Ettevalmistus hõlmab veenide säilitamist tulevaseks veresoonte juurdepääsuks ja piisava aja määramist veresoonte juurdepääsu kavandamiseks, loomiseks ja küpsemiseks.

1. Veresoonte juurdepääsu planeerimine

Arteriovenoosse fistuli küpsemine nõuab tavaliselt vähemalt 6 nädalat, enne kui seda saab hemodialüüsiks kasutada. Fistuli hilinenud küpsemise korral võib konservatiivsete või kirurgiliste sekkumiste jaoks vaja minna lisaaega. Sel põhjusel on soovitatav luua arteriovenoosne fistul vähemalt 2-3 kuud enne kõige varasemat tõenäolist dialüüsi algust. Veresoonteprotees ei vaja küpsemisaega ja seda saab kasutada 2-3 nädalat pärast implanteerimist. Kuid proteesi ei saa pidada optimaalseks esimese vaskulaarse juurdepääsuna. Lisaks tuleks vältida hemodialüüsi alustamist tsentraalsete kateetritega infektsiooniohu ja pikaajalise haiglaravi vajaduse tõttu.

Kuna kroonilise neeruhaiguse progresseerumise kiirus kiireneb sageli vahetult enne kroonilise neeruhaiguse V staadiumi algust, on ideaalne aeg vaskulaarse juurdepääsu ettevalmistamise üle otsustamiseks IV staadiumi kroonilise neeruhaiguse (vähendatud glomerulaarfiltratsiooni kiirus) algus.< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Preoperatiivne ettevalmistus

Juurdepääsu eduka loomise ja pikaajalise toimimise määrab suuresti preoperatiivne läbivaatus ja ettevalmistus. Valitud jäseme objektiivne uurimine hõlmab pulsi hindamist arteri distaalses osas ning veenide olemasolu, läbimõõtu ja kulgu käsivarrel ja õlal. Objektiivne uurimine on rasvunud patsientidel keeruline. Preoperatiivne ultraheli parandab arteriovenoosse fistuli eduka loomise ja pikaajalise toimimise võimalusi: randomiseeritud uuringus vähendas ultraheli kasutamine fistuli ebaõnnestumise riski 25%-lt 6%-le. Kuigi mitmete uuringute andmed on vastuolulised, seostati radiaalse arteri diameetriga alla 1,6 mm üldiselt fistuli funktsiooni ebaproportsionaalselt halvema prognoosiga ja arteriaalse verevoolu kiirus oli vähem kindel. Veeni läbimõõt alla 1, 6 mm oli samuti seotud halvema prognoosiga. Hästi funktsioneerivate fistulitega patsientide seas suurenes pärast žguti paigaldamist veeni läbimõõt 48%, samas kui fistuli kehvale funktsioonile eelnes žguti pealekandmise järgselt veeni läbimõõdu suurenemine vaid 12%. Veenide säilitamise poliitika, mis tagab veresoonte juurdepääsu kogu kroonilise neeruhaiguse ja küünarvarre lihaste treenimise ajal, võib suurendada veenide ja arterite läbimõõtu ja seisundit, et luua fistuli.

Rutiinne joodi sisaldava kontrastainega venograafia enne vaskulaarse juurdepääsu loomist võib põhjustada neerufunktsiooni pöördumatut vähenemist. Mõistlik alternatiiv oleks gadoliinium või CO2 kontrast. MRI angiograafiat (TOF või gadoliiniumi kontrast) kasutatakse veresoonte juurdepääsu planeerimiseks harva, kuid see annab suurepäraseid tulemusi tavapärase venograafiaga. NMR-angiograafia võib anda eriti täpset teavet tsentraalsete veenide kohta.

1

Töö eesmärk: uurida võimalust moodustada ülajäseme natiivse püsiv vaskulaarne ligipääs II tüüpi suhkurtõve lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Materjalid ja meetodid. Uuringus osales 108 patsienti, kellel oli II tüüpi suhkurtõbi ja krooniline krooniline neerupuudulikkus. Arteriovenoossete fistulite moodustamiseks küünarvarre alumises kolmandikus, küünarvarre keskmises kolmandikus ja kubitaalses lohus tehti 130 operatsiooni. Ravi tulemuste analüüsimisel võeti arvesse stenoosi esinemissagedust, natiivse püsiva vaskulaarse juurdepääsu tromboosi, korduvate operatsioonide arvu kolme aasta jooksul. Tulemused. Natiivse püsiva vaskulaarse juurdepääsu moodustumisel küünarvarre alumises kolmandikus 86 patsiendil tekkisid varajased tüsistused 17,4% juhtudest (tromboos, madal verevoolu kiirus), hilised tüsistused 7% (stenoos, fistulaveeni tromboos). ). Arteriovenoosse fistuli rakendamisel küünarvarre keskmises kolmandikus v. cephalica ja a. radialis (12 patsienti), 1 patsiendil (8,3%) tekkis arteriaalne tromboos 1,5 aasta pärast. Veresoonte juurdepääsu moodustumisel kubitaalse lohu tasemel komplikatsioone ei esinenud (10 patsienti). Tüsistuste üldine esinemissagedus oli 20,4%. Pärast korduvaid operatsioone säilitasid arteriovenoossed fistulid oma funktsionaalse elujõulisuse. Järeldused. Saadud tulemused viitavad võimalusele moodustada ülajäsemele natiivne arteriovenoosne fistuli hemodialüüsi jaoks II tüüpi suhkurtõvega terminaalse kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Tekkinud tüsistused kõrvaldati edukalt korduvate operatsioonide tulemusena, mille järel arteriovenoossed fistulid säilitasid oma funktsionaalse elujõulisuse.

diabeet.

terminaalne krooniline neerupuudulikkus

arteriovenoosne fistul

1. Bikbov B. T., Tomilina N. A. Neeruasendusravi olukord kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel Vene Föderatsioonis aastatel 1998-2007 (aruanne Venemaa neeruasendusravi registri järgi) // Nefroloogia ja dialüüs. - 2009. - T. 11, nr 3. – S. 144-243.

2. Conner K. Veresoonte juurdepääs hemodialüüsi jaoks // Nefroloogia. - 2009. - T. 13, nr 4. - Lk 9-17.

3. Moysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. püsiv juurdepääs veresoontele. - Tver: "Kolmik", 2004. - 152 lk.

4. Berardinelli L., Vegeto A. Õppetunnid 494 püsivast juurdepääsust 348 hemodialüüsipatsiendil, kes on vanemad kui 65 aastat: 29 aastat kogemust// Nephrol. Helista. siirdamine. - 1998. - Vol.13, Suppl. 7.– Lk 73-77.

5. Kliinilise praktika juhised hemodialüüsi piisavuse kohta, ajakohastatud 2006// Am. J. Neer. Dis. 2006. - Lisa 1. - Lk 2-90.

6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. et al. Veresoonte juurdepääsu tüüp ja suremus USA-s hemodialüüsi patsiendid // Kidney Int.- 2001. - V. 60(4). - Lk 1443-1451.

7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. et al. Arteriovenoosse fistuli avatuse ja selle suhteliste tüsistuste hindamine diabeediga patsientidel// Urol. J. - 2013. - Kd. 10 lõige 2. - Lk 894-897.

8. Murphy G.J., Nicholson M.L. Autogeensed küünarnuki fistulid: suhkurtõve mõju küpsemisele, läbilaskvusele ja tüsistuste esinemissagedusele// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2002. - Vol.23(5). - Lk 452-457.

9. Ott U., Sperschneider H. Nõuded dialüüsile juurdepääsule nefroloogide vaatevinklist // Chirurg. - 2012. - Vol. 83 (9). - Lk 775-778.

10. Tordoir J.H., Dammers R., van der Sande F.M. Ülemiste jäsemete isheemia ja hemodialüüsi vaskulaarne juurdepääs // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2004. - Vol. 27 lõige 1. – Lk 1-5.

Suhkurtõbi (DM) on üks põhjusi diabeetilise nefropaatia progresseerumise tõttu lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkuse (ESRD) tekkeks. Programmeeritud hemodialüüs (PGD) on terminaalse kroonilise neerupuudulikkusega (ESRD) patsientide juhtiv ravimeetod. PGD ​​efektiivsuse määrab suuresti veresoonte ligipääsu piisavus – arteriovenoosne fistul (AVF). Püsiv vaskulaarne juurdepääs (CVA) peaks ideaaljuhul tagama, et verevoolu kiirus vastab ettenähtud dialüüsi osakaalule ja toimib pikka aega ilma tüsistusteta. Praegu pole PSD ideaalset varianti, kuid natiivset AVF-i peetakse optimaalseks. AVF-i toimimise kestus on umbes 3-5 aastat ja see väheneb korduvat kirurgilist sekkumist vajavate tüsistuste (tromboos, stenoos, "varastamise" sündroom jne) tekke tõttu, mis on korduva haiglaravi, haigestumise suurenemise põhjuseks. patsientide ravikulud. PGD-ga patsientide arv kasvab iga aastaga, kasvab eakate suhkurtõve ja südame-veresoonkonna haiguste all kannatavate patsientide osakaal, mis seletab PDS-i tekke tehnilisi raskusi ja kordusoperatsioonide arvu kasvu. SVP moodustamine sünteetiliste vaskulaarsete proteeside (SVP) abil on võrreldes natiivse AVF-i moodustamisega tehniliselt lihtsam, kuid vähendab oluliselt tüsistuste tõttu SSP-i funktsioneerimise aega veresoonte juurdepääsuna, nagu näitavad kodu- ja välismaiste autorite publikatsioonid. Arvukad uuringud on pühendatud planeerimisprobleemidele, PDS-i tüüpidele, tüsistuste tekke taktika võimalustele. Hoolimata asjaolust, et dialüüsitehnoloogias on viimastel aastatel tehtud olulisi edusamme, on II tüüpi diabeediga patsientidele PDS-i pakkumisega seotud probleemid endiselt lahendamata.

Selle töö eesmärk oli uurida võimalust moodustada natiivne püsiv vaskulaarne juurdepääs ülajäsemele terminaalse kroonilise neerupuudulikkusega II tüüpi suhkurtõvega patsientidel.

Uurimistöö materjalid ja meetodid

Tööd viidi läbi MUZ "MGKB SMP No. 1" baasil Orenburgis, MUZ "GKB No. 1" Novotroitskis, MUZ "GKB No. 1" Orskis, MUZ "GKB No. 1" " Orenburgi oblastis Buzulukis, Kasahstani Vabariigis "BSMP" Aktobes ja CDIK "BIOS" Aktobes aastatel 2007–2013 Uuringus osales 108 lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega II tüüpi suhkurtõvega patsienti (47 meest, 61 naist; vanuses 18–72 aastat), kes andsid vabatahtliku teadliku nõusoleku. AVF moodustamiseks küünarvarre alumises kolmandikus, küünarvarre keskmises kolmandikus ja kubitaalses lohus tehti 130 operatsiooni. Primaarse AVF-i lokalisatsiooni järgi jaotati patsiendid kolme rühma: 1. rühma kuulus 86 patsienti, kellel oli AVF lokalisatsioon küünarvarre alumises kolmandikus; 2. - 12 AVF-i lokaliseerimisega küünarvarre keskmises kolmandikus; 3. - 10 lokaliseerimisega kubitaalses lohus. Kõigil patsientidel tekkis PSD mittedominantsel ülajäsemel.

Patsientide operatsioonieelne uurimine hõlmas CBC parameetrite standardset määramist, uurea, kreatiniini, üldvalgu, fibrinogeeni, protrombiini indeksi, vere hüübimisaja, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja, rahvusvahelise normaliseeritud suhte määramist, samuti ülajäseme visuaalset uurimist. test venoosse žgutiga, Alleni test, ülajäseme veresoonte ultraheliuuring, et valida optimaalne koht AVF tekkeks.

Kirurgilised sekkumised viidi läbi lokaalanesteesias, võttes arvesse operatsioonieelse läbivaatuse andmeid. Püsiv vaskulaarne ligipääs moodustati küünarvarre distaalses osas a.radialise ja v.cephalica vahel "otsast küljele" arteritüübis. Küünarvarre keskmises kolmandikus a.radialise ja v.cephalica vahel ots-külje arteritüübis. Kubitaalses süvendis a.radialis või a.brahialis ja v.cephalica või v.basilica vahel ots-külje arteri tüüpi.

Ravi tulemuste analüüsimisel võeti arvesse stenoosi esinemissagedust, AVF-i tromboosi, korduvate operatsioonide arvu, et moodustada vaskulaarne juurdepääs programmilise hemodialüüsi jaoks vähemalt kolme aasta jooksul pärast esimest kirurgilist sekkumist.

Uurimistulemused ja arutelu

Viidi läbi 108 II tüüpi suhkurtõvega lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsiendi hemodialüüsi vaskulaarse juurdepääsu moodustumise tulemuste analüüs aastatel 2007-2012.

Esimese rühma patsientidele (86 patsienti) moodustati küünarvarre distaalses osas püsiv veresoonte ligipääs, v. cephalica ja a. radialis vastavalt "veeni ots arteri küljele" tüübile. Algstaadiumis (2-7 päeva) opereeriti uuesti 15 patsienti. 5 patsiendil viidi viimase fibroosist tingitud madala verevoolu kiiruse tõttu fistulveenis läbi madala efektiivsusega AVF eliminatsioon 7 päeva jooksul koos proksimaalse arteriovenoosse fistuli moodustumisega kubitaalse lohu tasandil a. brahialis ja üks veenidest: v. cephalica, v. Basiilika, v. intermedia või v. perforans arteri otstest küljele. Ülejäänud 10 patsiendil tehti varajase AVF tromboosi tõttu kordussekkumine 2-4 päeva jooksul pärast esimest operatsiooni: 6 patsiendil uue AVF teke samade veresoonte vahel 1-2 cm proksimaalselt varem teostatud. anastomoos (tromboosiga anastomoosi ei eemaldatud) ja 4 patsiendil tekkis flebiidi tekke tõttu uus AVF kubitaalse lohu tasemel a. brahialis ja üks veenidest: v. cephalica, v. basiilika või v. intermedia vastavalt arteri "otsast küljele" tüübile. Viimasel juhul ei eemaldatud ka tromboosi anastomoos.

Hiljem, pärast distaalse AVF-i 1,5-2-aastast toimimist, tekkis 6 patsiendil fistuli veeni stenoosi tekke tõttu tromboosiga (ilma flebiidi tunnusteta) arteriovenoosne fistul eelmisest 1-2 cm proksimaalselt. anastomoos samade veresoonte vahel. Varem ei olnud neil patsientidel AVF-i düsfunktsioonide tõttu operatsioone.

Nii opereeriti esimeses patsientide rühmas varajases staadiumis uuesti 15 (17,4%) ja pärast 1,5–2 aastat kestnud AVF operatsiooni 6 patsienti (7%). Pärast korduvaid operatsioone patsientidel uusi tüsistusi ei esinenud ja AVF-d säilitasid oma funktsionaalse elujõulisuse.

Teise rühma patsientidel (12 patsienti) viidi PSD esmane moodustamine läbi küünarvarre keskmise kolmandiku tasemel v. cephalica ja a. radialis ja vastavalt arteri "otsast küljele" tüübile nahaaluses rasvkoes (koos a. radialis'e kohustusliku mobiliseerimisega 3-4 cm). Selles rühmas ei esinenud algstaadiumis tüsistusi ja kordusoperatsioone. Ühel patsiendil tehti pärast 1,5 aastat kestnud AVF-i toimimist veresoonte juurdepääsu arteriaalse tromboosi tekke tõttu arteriotoomia, trombektoomia, anastomootilise tsooni ekstsisioon koos arteriovenoosse fistuli moodustumisega samas kohas. Seega oli kordusoperatsioonide sagedus teises rühmas 8,3% (1 patsient) ja äsja moodustunud AVF säilitas oma funktsionaalse elujõulisuse kolm aastat.

Püsiva vaskulaarse juurdepääsu esmane moodustamine kubitaalses lohus (rühm 3) viidi läbi 10 patsiendil, kellel oli arteriaalne hüpotensioon, samuti ultraheliga tuvastatud lahtised veenitüübid ja küünarvarre arteriseina tugev lupjumine. Vaskulaarne anastomoos moodustati vastavalt "otsast küljele" tüübile vahemikus a. radialis (koos a. brahialise suure jagunemisega a. radialis ja a. ulnaris) või a. brahialis ja mis tahes sobiv veen (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia või v. perforans). Et vältida retrograadset arteriaalset verevoolu venoosses voodis, ligeeriti kasutatud veeni sissevoolud ja anastomoosid distaalselt moodustunud fistuli külge. Võimalusel moodustada veresoonte anastomoos v. cephalica, eelistati seda võimalust kui töö seisukohalt kõige mugavamat. Anastomoos vahel a. brahialis ja v. basiilika on tehniliselt lihtsam moodustada, kuid punktsiooniks sobiva fistuli veeni pikkus on väga piiratud. Antud juhul tegime pealiskaudseks v. brahialis korraga või teises etapis, olenevalt veresoone anatoomilisest struktuurist. Kordusoperatsioone selles patsientide rühmas ei tehtud.

Seega näitavad saadud tulemused, et natiivse arteriovenoosse fistuli (ilma sünteetiliste proteeside kasutamiseta) moodustumist PGD jaoks ESRD-ga patsientidel saab läbi viia suhkurtõve taustal. AVF-i kasutamine küünarvarre distaalse kolmandiku veresoonte abil loomiseks annab teatud protsendi kordusoperatsioonidest, mis on tingitud fistuli stenoosi ja tromboosi tekkest (maksimaalselt - 24,4% veresoonte juurdepääsu moodustumisel alumises kolmandikus). küünarvarre ja üldiselt - 20,4%). Selliste tüsistuste arv on aga võrreldav välisautorite poolt sarnaste operatsioonide puhul üldpopulatsioonis näidatud tasemega.

Kõrgemal tasemel AVF-i moodustumisega kaasneb kordusoperatsioonide sageduse järsk langus komplikatsioonide arvu vähenemise tõttu. Proksimaalsete arteriovenoossete fistulite pealetung põhjustab aga sageli jäsemete varastamise sündroomi, selle kroonilise isheemia väljakujunemist, parema südame ülekoormust koos südamepuudulikkuse tekkega või viimase raskusastme suurenemist. Selle kategooria patsientide AVF-i moodustumise taseme valimisel on vajalik iga patsiendi veresoonkonna seisundi pädev ja täielik hindamine, mis toob kaasa tromboosi arvu olulise vähenemise ja korduvad operatsioonid vaskulaarse moodustamiseks. juurdepääs.

Me ei kasutanud polütetrafluoroetüleenproteese programmilise hemodialüüsi saavatel diabeedihaigetel, kuna sünteetiliste vaskulaarsete proteeside implanteerimisega seotud kõrge tromboosi, nakkuslike ja isheemiliste tüsistuste risk.

järeldused

Saadud tulemused viitavad natiivse arteriovenoosse fistuli moodustumise võimalusele ülajäsemele programmilise hemodialüüsi jaoks patsientidel, kellel on II tüüpi suhkurtõvega terminaalne krooniline neerupuudulikkus.

Tekkinud tüsistused (stenoos, tromboos; üldiselt 20,4%) kõrvaldati edukalt korduvate operatsioonide tulemusena, mille järel patsientidel uusi tüsistusi ei esinenud ning arteriovenoossed fistulid säilitasid oma funktsionaalse elujõulisuse.

Arvustajad:

Abramzon O.M., meditsiiniteaduste doktor, Orenburgi riikliku meditsiiniakadeemia üldkirurgia osakonna professor.

Demin D.B., meditsiiniteaduste doktor, teaduskonna kirurgia osakonna juhataja, Orgma, MBUZ “A.I. nimeline munitsipaallinna kliiniline haigla. N.I. Pirogov, Orenburg.

Bibliograafiline link

Fadejev S.B., Grigorjev E.N., Fadejev S.B., Tarasenko V.S. II TÜÜPI DIABEEDIGA TERMINAALSE KROONILISE NEERUPÕIDUKUSEGA PATSIENTIDE HEMODIALÜÜSI VASKULAARPÄÄSUSE TEKKIMINE // Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid. - 2013. - nr 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10769 (juurdepääsu kuupäev: 01.02.2020). Juhime teie tähelepanu kirjastuse "Looduslooakadeemia" väljaantavatele ajakirjadele

Veresoonte juurdepääs on hemodialüüsi saavate patsientide elustiil. Veresoonte juurdepääs võimaldab elupäästvat hemodialüüsi. Hemodialüüs on neerupuudulikkuse ravimeetod, mille käigus masin saadab patsiendi vere läbi filtri, mida nimetatakse dialüüsiks väljaspool keha. Access on veenioperatsioon, mida tehakse hemodialüüsi ajal vere eemaldamiseks ja taastamiseks.

Veri voolab läbi nõelte, mitu untsi korraga. Seejärel liigub veri läbi toru, mis toimetab selle dialüsaatorisse. Dialüsaatori sees voolab veri läbi peente kiudude, mis filtreerivad välja jäätmed ja liigse vedeliku. Masin tagastab filtreeritud vere teise toru kaudu kehasse. Veresoonte juurdepääs võimaldab hemodialüüsiprotseduuri ajal suurel hulgal pidevat verevoolu, et filtreerida iga protseduuri jaoks võimalikult palju verd. Igas minutis läbib masinat umbes 500 ml verd. Veresoonte juurdepääs tuleb teha mitu nädalat või kuud enne esimest hemodialüüsi seanssi.

Pikaajaliseks kasutamiseks mõeldud kahte tüüpi vaskulaarset juurdepääsuvõimalust on arteriovenoosne (AV) fistul ja AV-transplantaat. Kolmas vaskulaarse juurdepääsu tüüp on lühiajaliseks kasutamiseks mõeldud kateeterveen.

Mis on arteriovenoosne fistul?

AV-fistul on veresoontekirurgi ühendus arterist veeni. Arterid kannavad verd südamest kehasse, samas kui veenid kannavad verd kehast tagasi südamesse. Vaskulaarkirurgid on spetsialiseerunud veresoontekirurgiale. Kirurg asetab tavaliselt AV-fistuli käsivarre või käsivarre. AV-fistul põhjustab veeni lisasurvet ja lisavere voolamist, nii et see muutub suuremaks ja tugevamaks. Suured veenid tagavad lihtsa ja usaldusväärse juurdepääsu veresoontele. Ilma sellise juurdepääsuta pole regulaarsed hemodialüüsi seansid võimalikud. Reguleerimata veenid ei talu mitut nõela sisestamist. Veenid saavad tugeva imemisjõu tõttu kahjustatud nagu õled.

• tagavad dialüüsi jaoks hea verevoolu
• kestavad kauem kui muud tüüpi juurdepääsud
• väiksem tõenäosus infektsiooni või verehüüvete tekkeks kui muud tüüpi juurdepääsu korral

Enne AV fistuli operatsiooni võib kirurg teha vereanalüüsi. Vaskulaarne kaardistamine kasutab veresoonte hindamiseks Doppleri ultraheli, mida kirurgid saavad kasutada AV-fistulite loomiseks. Ultraheli puhul kasutatakse seadet, mida nimetatakse muunduriks, mis peegeldab helilaineid elundisse, et luua pilt elundi struktuurist. Koolitatud tehnik teeb protseduure spetsiaalselt tervishoiuteenuse osutaja kontoris, ambulatoorses keskuses või haiglas. Radioloog, kes on spetsialiseerunud meditsiiniliste piltide tõlgendamisele. Patsient ei ole anesteseeritud. Doppleri ultraheliuuring näitab, kui palju ja kui kiiresti verd läbi arterite ja veenide voolab, et kirurgid saaksid valida kasutamiseks parimad veresooned.

Kirurg teeb fistuli operatsiooni ambulatoorses keskuses või haiglas. Veresoonte juurdepääsu protseduurid võivad nõuda ööbimist haiglas; Paljud patsiendid lähevad aga pärast seda koju. Meditsiinitöötajad kasutavad kohalikku anesteesiat, et tuimastada piirkonda, kus kirurg fistulit loob.

AV-fistulite moodustumine võtab sageli 2–3 kuud või neid saab kasutada, enne kui patsient saab neid hemodialüüsiks kasutada. Kui AV-fistul pärast operatsiooni ebaõnnestub, peab kirurg protseduuri kordama.

Mis on arteriovenoosne transplantaat?

AV-siirdamine on silmustega plasttoru, mis ühendab artereid veenidega. Veresoontekirurg teeb ambulatoorses keskuses või haiglas AV-siirdamise operatsiooni, näiteks fistulioperatsiooni. Nagu AV fistuli operatsiooni puhul, võivad patsiendid jääda haiglasse, kuigi paljud patsiendid võivad pärast protseduuri koju naasta. Tervishoiutöötaja kasutab kohalikku tuimestust, et tuimastada piirkonda, kus kirurg loob AV-transplantaadi.

Patsient saab tavaliselt AV-siirdamist kasutada 2–3 nädalat pärast operatsiooni. AV-siirikutel on tõenäolisemalt probleeme infektsiooni ja hüübimisega kui AV-fistulitel. Verehüübed võivad takistada verevoolu läbi kahjustatud spermatosoidide. Hea siirdamine võib aga kesta mitu aastat.

Mis on venoosne kateeter?

Venoosne kateeter on toru, mis sisestatakse kaela, rindkere või jala veeni kubeme lähedal, tavaliselt ainult lühiajaliseks hemodialüüsiks. Toru on korpusest jagatud kaheks toruks. Kahel torul on ülaosa, mis on ette nähtud ühendamiseks kanaliga, mis toob verd dialüüsiseadmesse, ja kanaliga, mis toob vere dialüsaatorist tagasi kehasse. Isik peab sulgema klambri iga kord, kui kateeter ühendatakse ja torust eemaldatakse.

Kui neeruhaigus on kiiresti arenenud, ei pruugi patsientidel olla aega AV-fistuli või AV-transplantaadi paigaldamiseks enne hemodialüüsiravi alustamist.

Nefroloog, neeruarst või radioloog kasutab haiglas või ambulatoorses keskuses venoosse kateetri operatsiooni läbiviimiseks meditsiinilist kuvamisseadet. Patsient saab lokaalanesteesiat ja sedatsiooni, et jääda protseduuri ajal rahulikuks ja lõdvestunuks.

Venoossed kateetrid ei sobi ideaalselt pikaajaliseks kasutamiseks. Venoosse kateetri kasutamisel võivad patsiendid kogeda verehüübeid, infektsioone või veenide vigastusi, mis põhjustavad veresoonte ahenemist. Kui aga patsient peab hemodialüüsi otse alustama, töötab venoosne kateeter mitu nädalat või kuud, kuni kirurg saab teha pikaajalise juurdepääsuoperatsiooni ja saab kasutada AV-fistulit või AV-siirdamist.

Kui fistuli või transplantaadi operatsioon ebaõnnestub, vajab patsient juurdepääsu pikaajalisele venoossele kateetrile. Kui patsient vajab venoosset kateetrit kauem kui 3 nädalat, "tunnelib" kirurg kateetri otse veeni sisestamise asemel naha alla. Kateetri tunnel on mugavam ja sellega on vähem probleeme. Kuid tunnelkateeter võib ka nakatuda.

Milliseid probleeme võib põhjustada veresoonte juurdepääs?

Kõik kolm veresoonte juurdepääsu tüüpi (AV-fistul, AV-transplantaadi ja kateetri veen) võivad põhjustada probleeme, mis nõuavad edasist ravi või operatsiooni. Kõige levinumad probleemid on juurdepääs infektsioonile ja verehüüvetele juurdepääsu tõttu vähene verevool.

AV-fistulite puhul, mis on hästi moodustunud, on infektsioon ja kehv verevool vähem levinud kui AV-transplantaadi ja veenikateetri puhul. AV-fistuli olemasolu ei taga aga probleemivaba juurdepääsu.

AV-transplantaadi puhul on tõenäolisem halb verevool, hüübimisnähud või juurdepääsu ahenemine. Kahjustatud AV võib vajada angioplastikat, protseduuri kitsa ala laiendamiseks. Teine võimalus hõlmab AV-transplantaadi operatsiooni kitsa osa asendamiseks.

Venoosne kateeter põhjustab kõige sagedamini infektsioone ja hüübimisprobleeme. Kui see probleem tekib, võib abi olla ravimite kasutamisest. Antibiootikumid on ravimid, mis võitlevad bakteritega, mis võivad põhjustada infektsiooni. Vere vedeldajad nagu varfariin aitavad vältida vere hüübimist. Kui see ravi ebaõnnestub, peab kateetri asendama nefroloog või radioloogilise sekkumise spetsialist.

Veresoonte juurdepääs hemodialüüsi jaoks

Märksõnad

VASKULAARNE PÄÄS/ HEMODIALÜÜS / MELLIITUSDIABET / ULTRAHELI MENETLUS / INTERDISTSIPLINAARNE LÄHENEMISVIIS/ VASKULAARNE JUURDEPÄÄS / HEMODIALÜÜS / MELLIITISUHKU / ULTRASONOGRAAFIA / INTERDISTSIPLINARIDE MEESKOND

annotatsioon teaduslik artikkel kliinilisest meditsiinist, teadusliku artikli autor - Conner K.

Alates esimeste juhiste avaldamisest on NKF-DOQI eksperdid omistanud suurt tähtsust arteriovenoossele (AV) fistulile kui parimale valikule esialgse algse loomiseks. veresoonte juurdepääs lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel enne hemodialüüsiravi alustamist. Eelistatud lisa veresoonte juurdepääs on paisutavast polütetrafluoroetüleenist (PTFE) ja tsentraalveenikateetritest valmistatud AV-proteesid. Paljud probleemid, mis on põhjustatud eakate, aga ka diabeedi- ja hüpertensiooniga patsientide arvu kiirest kasvust, takistavad piisava koguse tagamist. veresoonte juurdepääs. Seega raskendavad veresoonte anatoomia häired ja südame-veresoonkonna haiguste esinemine märkimisväärselt hästi toimiva AV-fistuli moodustumist. Hiline pöördumine nefroloogi poole põhjustab esimese AV-fistuli või muu sobiva tüübi tekkimise hilinemist veresoonte juurdepääs ajutiste ja/või püsivate kateetrite kasutamise sageduse suurendamine koos kõigi nende võimalike tüsistustega. Kuid nende probleemide lahendamiseks on vahendeid ja meetodeid: varajase ravi korral on veenide terviklikkus tagatud, kuna on aega valida ravi pool, koht ja tüüp. veresoonte juurdepääs. Kui see on saadaval ultraheli see on operatsioonieelse läbivaatuse seisukohalt kohustuslik. Erilist tähelepanu pööratakse arteriaalse voodi kvalitatiivsetele omadustele, sealhulgas verevoolu kiirusele õlavarrearteris ja arterite lupjunud segmentide kirjeldusele. Saadud andmete põhjal on vaja ranget kirurgilist tehnikat. Fistuli jälgimine ja AV-fistuli selektiivne läbivaatamine vähendab haigestumust ja kulusid. Pikaajaline tegevus veresoonte juurdepääs on väärt tasu kõigi tehtud pingutuste eest. Parimad tulemused piisava pakkumise osas veresoonte juurdepääs kaudu saavutatud interdistsiplinaarne lähenemine.

Seotud teemad teaduslikud artiklid kliinilises meditsiinis, teadustöö autor - Conner K.

• Püsiv vaskulaarne juurdepääs hemodialüüsi jaoks: praegused kontseptsioonid

  2013 / Alferov S. V., Karpov S. A., Grinev K. M., Vasiliev A. N.

• Näited mittestandardsetest püsivatest veresoonte juurdepääsu rekonstrueerimisest dialüüsipatsientidel

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.

• Püsiva vaskulaarse juurdepääsu mittetrombootilised tüsistused programmi hemodialüüsi ajal ja nende kirurgilise korrigeerimise meetodid

  2017 / Grinev Konstantin Mihhailovitš, Karpov Sergei Aleksandrovitš, Alferov Sergei Vladimirovitš

• Programmi hemodialüüsi jaoks püsiva vaskulaarse juurdepääsu moodustamise meetod

  2016 / Grigorjev Eduard Nikolajevitš, Karsakbaev Uteš Ganievitš, Tarasenko Valeri Semenovitš, Kim Valeri Irgyunovitš

• Hemodialüüsi veresoonte juurdepääsu propedeutika

  2016 / Vassiljev Aleksander Nikolajevitš, Mihheeva Julia Sergeevna, Smirnov Aleksei Vladimirovitš

• Arteriovenoosse fistuli patofüsioloogia

  2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.

• Õla-jugulaarne šunteerimine - püsiv veresoonte juurdepääs koos subklavia veenide oklusiooniga

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.

• Funktsionaalne ellujäämine ja püsiva vaskulaarse juurdepääsu tüsistused patsientidel, kes on võetud erakorraliselt programmi hemodialüüsi jaoks

  2018 / Grigorjev Eduard Nikolajevitš, Tarasenko Valeri Semenovitš

• Hemodialüüsi vaskulaarse juurdepääsu anatoomia

  2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.

• Veresoonte juurdepääs hemodialüüsile – eile, täna, homme

  2016 / Roman Jevgenievitš Kalinin, Igor Aleksandrovitš Suchkov, Aleksandr Sergejevitš Pšennikov, Nina Džansugovna Mžavanadze, Andrei Aleksandrovitš Jegorov

Veresoonte juurdepääs hemodialüüsi jaoks

Alates esimese väljaande avaldamisest rõhutavad NKF-DOQI juhised kasvavat üksmeelt selles, et arteriovenoossed (AV) fistulid on parim valik esmase vaskulaarse juurdepääsu loomiseks neerupuudulikkuse (CRI) või lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) all kannatavatele patsientidele. ) hemodialüüsi (HD) ravi lähenemisel või alustamisel. Täiendavad vaskulaarse juurdepääsu tüübid on eelistatavalt ePTFE-st (paisutatud polütetrafluoroetüleenist) valmistatud AV-transplantaadid ja tsentraalsetesse veenidesse paigutatud kateetrid. Selle eesmärgi saavutamiseks kerkivad paar probleemi esile kiiresti kasvavast diabeetikute, eakate ja hüpertensiivsete patsientide populatsioonist. Siin raskendavad hästi toimiva arteriovenoosse fistuli konstrueerimist olemasolevad veresoonte anatoomia kahjustused ja kõrge kardiovaskulaarne kaasuv haigus. Hiline pöördumine nefroloogi poole põhjustab viivitust esimese AV-fistuli või mõne muu sobiva vaskulaarse juurdepääsu õigeaegsel paigaldamisel, suurendades seega ajutiste ja/või mansetiga tunnelkateetrite kasutamist koos kõigi nende potentsiaalsete riskidega. Sellegipoolest on nende probleemide lahendamiseks olemas strateegiad ja vahendid: Varajane suunamine tagab veenide säilimise, mis põhineb esialgse vaskulaarse juurdepääsu külje, koha ja tüübi varasel valikul. Ultraheli leiud, kui need on olemas, on osutunud operatsioonieelsete uuringute oluliseks osaks. Erilist tähelepanu pööratakse arteriaalse veresoonkonna kvaliteedile, sealhulgas õlavarrearteri voolu mõõtmisele ja lupjunud arteriaalsete segmentide kirjeldamisele. Spetsiaalne ja hoolikas operatsioon on kohustuslik. Fistuli jälgimine ja ebaõnnestunud AV fistuli plaaniline läbivaatamine vähendab haigestumust ja kulusid. Kõigi nende jõupingutuste tervitatav tulemus on ringlusele juurdepääsu funktsionaalsus ja pikaealisus, parimad tulemused saavutatakse interdistsiplinaarse lähenemisega.

Teadusliku töö tekst teemal "Veresoonte juurdepääs hemodialüüsi jaoks"

© K.Konner, 2009

UDK 616.61-008.64-036.12:616.146.2

K. Conner1

HEMODIALÜÜSI VASKULAARNE JUURDE

VASKULAARNE JUURDE HEMODIALÜÜSIKS

1 Interdistsiplinaarne veresoonkonnaravi keskus, Kölni ülikooli haigla IV sisehaiguste osakond (nefroloogia), Saksamaa

Alates esimeste juhiste väljaandmisest on NKF-DOQI eksperdid pööranud suurt tähtsust arteriovenoossele (AV) fistulile kui parimale valikule ESRD-ga patsientidel esmase veresoonte juurdepääsu loomiseks enne hemodialüüsiravi alustamist. Laiendatavad polütetrafluoroetüleenist (PTFE) AV-proteesid ja tsentraalse veeni kateetrid on eelistatud vaskulaarsete lisapääsude jaoks. Paljud eakate, aga ka diabeedi- ja kõrgvererõhktõvega patsientide arvu kiirest kasvust tingitud probleemid takistavad piisava veresoonte juurdepääsu tagamise eesmärgi saavutamist. Seega raskendavad veresoonte anatoomia häired ja südame-veresoonkonna haiguste esinemine märkimisväärselt hästi toimiva AV-fistuli moodustumist. Hiline pöördumine nefroloogi poole põhjustab esimese AV-fistuli või muu sobiva vaskulaarse juurdepääsu loomise viivituse, suurendades ajutiste ja/või püsivate kateetrite kasutamist koos kõigi nende võimalike tüsistustega. Siiski on olemas vahendid ja meetodid nende probleemide lahendamiseks: varajase ravi korral on veenide terviklikkus tagatud, kuna on aega valida esialgse vaskulaarse juurdepääsu pool, koht ja tüüp. Kui ultraheli on saadaval, on see operatsioonieelse läbivaatuse seisukohalt kohustuslik. Erilist tähelepanu pööratakse arteriaalse voodi kvalitatiivsetele omadustele, sealhulgas verevoolu kiirusele õlavarrearteris ja arterite lupjunud segmentide kirjeldusele. Saadud andmete põhjal on vaja ranget kirurgilist tehnikat. Fistuli jälgimine ja AV-fistuli selektiivne läbivaatamine vähendab haigestumust ja kulusid. Veresoonte juurdepääsu pikaajaline toimimine on väärt tasu kõigi tehtud jõupingutuste eest. Parimad tulemused piisava vaskulaarse juurdepääsu tagamisel saavutatakse interdistsiplinaarse lähenemisviisi kaudu.

Võtmesõnad: vaskulaarne juurdepääs, hemodialüüs, suhkurtõbi, ultraheli, interdistsiplinaarne lähenemine.

Alates esimese väljaande avaldamisest rõhutavad NKF-DOQI juhised kasvavat üksmeelt selles, et arteriovenoossed (AV) fistulid on parim valik esmase vaskulaarse juurdepääsu loomiseks neerupuudulikkuse (CRI) või lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) all kannatavatele patsientidele. ) hemodialüüsi (HD) ravi lähenemisel või alustamisel. Täiendavad vaskulaarse juurdepääsu tüübid on eelistatavalt ePTFE-st (paisutatud polütetrafluoroetüleenist) valmistatud AV-transplantaadid ja tsentraalsetesse veenidesse paigutatud kateetrid. Selle eesmärgi saavutamiseks kerkivad paar probleemi esile kiiresti kasvavast diabeetikute, eakate ja hüpertensiivsete patsientide populatsioonist. Siin raskendavad hästi toimiva arteriovenoosse fistuli konstrueerimist olemasolevad veresoonte anatoomia kahjustused ja kõrge kardiovaskulaarne kaasuv haigus. Hiline pöördumine nefroloogi poole põhjustab viivitust esimese AV-fistuli või mõne muu sobiva vaskulaarse juurdepääsu õigeaegsel paigaldamisel, suurendades seega ajutiste ja/või mansetiga tunnelkateetrite kasutamist koos kõigi nende potentsiaalsete riskidega. Sellegipoolest on nende probleemide lahendamiseks olemas strateegiad ja vahendid: Varajane suunamine tagab veenide säilimise, mis põhineb esialgse vaskulaarse juurdepääsu külje, koha ja tüübi varasel valikul. Ultraheli leiud, kui need on olemas, on osutunud operatsioonieelsete uuringute oluliseks osaks. Erilist tähelepanu pööratakse arteriaalse veresoonkonna kvaliteedile, sealhulgas õlavarrearteri voolu mõõtmisele ja lupjunud arteriaalsete segmentide kirjeldamisele. Spetsiaalne ja hoolikas operatsioon on kohustuslik. Fistuli jälgimine ja ebaõnnestunud AV fistuli plaaniline läbivaatamine vähendab haigestumust ja kulusid. Kõigi nende jõupingutuste tervitatav tulemus on ringlusele juurdepääsu funktsionaalsus ja pikaealisus, parimad tulemused saavutatakse interdistsiplinaarse lähenemisega.

Märksõnad: vaskulaarne juurdepääs, hemodialüüs, suhkurtõbi, ultraheli, interdistsiplinaarne meeskond.

SISSEJUHATUS

1997. aastal soovitas National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) tungivalt vähendada sünteetiliste transplantaatide kasutamist veresoonte juurdepääsul ja eelistada natiivset AV-fistulit 50% hemodialüüsiravi alustavatest patsientidest.

Dr. Klaus Konner E-post: [e-postiga kaitstud]

Sellest ajast alates on avaldatud mitmeid artikleid, milles on teatatud AV fistuli moodustumise olulisest suurenemisest, järgides soovitustes seatud eesmärki. 2002. aastal tegid M. Alton jt. analüüsis mitmeid publikatsioone ja tuvastas

kas suur varajase fistuli rikete esinemissagedus (kuni 53%) isegi operatsioonieelsel ultraheli kasutamisel. Randme AV fistuli pettumust valmistavad tulemused diabeediga patsientidel avaldati 1986. aastal M.B. Adams et al. ; nad said parima tulemuse, kui fistul paiknes antecubitally, mida hiljem kinnitasid ka teised uurijad.

Andmed AV fistuli ellujäämise kestuse kohta üldpopulatsioonis, samuti üksikasjalik teave fistuli läbivaatamise tulemuste kohta ei ole teada. Kahjuks on tulevased randomiseeritud kontrollitud uuringud selles valdkonnas haruldased.

Käesolev artikkel on katse anda ülevaade, kuigi kahjuks on kirjanduses esitatud vaid piiratud hulk tõendeid. Teisalt on meil 30-aastane oma aktiivne ja igakülgne kogemus AV fistuliga: kirurgia, diagnostika, sh interventsionaalne radioloogia, nefroloogilised aspektid. Seega võimaldab aastakümnetele üles ehitatud eraarvamus teha ettepanekuid ja pakkuda välja lähenemisviise. AV-fistulite edasised uuringud peaksid siiski olema prioriteetsed.

PATSIENTID

Aastakümneid tagasi, vahetult pärast M.J. Brescia ja J.E. Cimino, kes esitas oma hiilgava idee AV-fistuli kirurgiliseks loomiseks küünarvarrele, valiti ravile ja võeti dialüüsile ainult noored. Neil päevil oli suhkurtõbi neeruasendusravi vastunäidustuseks. Tänapäeval XXI sajandi alguses. II tüüpi suhkurtõvega eakad patsiendid moodustavad kogu maailmas domineeriva rühma kõigi lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientide seas. Lisaks suurenes ülejäänute hulgas ka hüpertensiivse nefropaatia diagnoosiga patsientide protsent. See näiline kardiovaskulaarne kaasuv haigus on määratud vanuse, diabeedi ja hüpertensiooni kui sõltumatute riskitegurite kombinatsiooniga.

ARTERIOVENOOSSE PÕHILIIGID

VASKULAARNE PÄÄS

AV fistuli moodustumine eeldab anastomoosi tekkimist arteri ja veeni vahel, st. kõrge ja madala verevooluga veresoonte ühendamine, mis on üsna mittefüsioloogiline protseduur isegi tervetel inimestel

laevad. AV-fistuli määramine eakale diabeetikule või hüpertensiooniga patsiendile tähendab antifüsioloogilise kõrge verevoolu käivitamist patoloogiliselt muutunud veresoonkonnas.

Iga patsiendi jaoks sobiv, individuaalselt kavandatud veresoonte juurdepääs peaks algama selle asukoha valikust kliiniliste ja sonograafiliste andmete põhjal. Täiendav vajalik parameeter selle protseduuri läbiviimisel on patsiendi eeldatava maksimaalse eluea määramine. 1984. aastal K.R. Wedgwood et al. teatas verevoolu kiiruse suurenemisest radiaalarteris, mis oli enne operatsiooni 20–30 ml/min ja tõusis kohe pärast AV fistuli tekkimist 200–300 ml/min ja pärast 600–1200 ml/min. selle küpsemine.

AV anastomoos põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse vähenemist, mis on verevoolu kiiruse suurenemise eeltingimus. Suure verevoolu ja madala intravaskulaarse rõhuga laienenud veen on üllatav hemodünaamiline nähtus.

Nefroloogid nõuavad, et laienenud veeni saaks piisava dialüüsi jaoks hõlpsasti torgata. Veeni laienemine toimub otseselt tänu suurele mahulisele verevoolu kiirusele fistulis, mille võib tagada aferentse arteri laienemine ja laienemine.

Ilmselgelt ei saa jäigad aterosklerootilised või arteriosklerootilised arterid piisavalt laieneda. Arterid, mille venitatavus, elastsus ja vastavus on vähenenud, saab kirurgiliselt veeni õmmelda, kuid fistuli piisavat funktsiooni ei saavutata, mille tagajärjeks on varajane tromboos või ebapiisav verevool veresoones, mis takistab küpsemist. Esimese AV-fistuli moodustamiseks on vaja valida "terve" arter ja "terve" veen.

Seega ei seisne probleemi olemus mitte ainult arteri läbimõõdus, vaid ka selle seina kvaliteedis. Kliiniliste, kuid seni seletamatute vaatluste kohaselt on arterite lupjumine perifeerias rohkem väljendunud kui tsentraalsetes arterites.

Preoperatiivne läbivaatus

Meie kliinik on võtnud kasutusele standardse veresoonte juurdepääsu skeemi, mis vastab NKF-K/DOQI tavadele. See sisaldab üksikasjalikku ajalugu ja kliinilist läbivaatust. Kõik üksikasjad, soovitatav-

NKF/K-DOQI peab olema kohustuslik ja seda tuleb täielikult järgida.

Paljudes asutustes on venoossete ja arteriaalsete veresoonte preoperatiivne ultraheliuuring kohustuslik. Kasutada tuleb rangeid sonograafilisi vaskulaarseid kriteeriume. Arterite funktsionaalsed omadused, mida täheldatakse Doppleri laine kuju muutmisel pärast kokkusurutud rusika 2-minutilist vabastamist, võivad anda lisateavet. Kasutades tavalist taktikat, mõõdame rutiinselt mahulist verevoolu piki õlavarrearterit ülemise jäseme distaalses osas; perifeerset arteriaalset verevoolu kirjeldatakse kui ortograadset, nõrka ja ebaolulist. Küünar- ja/või radiaalarteri verevoolu mõõtmine nõuab palju pingutusi ja ei ole tõenäoliselt piisavalt informatiivne; aga kasulik on teada arteriaalse voolu suunda küünarvarre perifeersetes arterites.

M.B. Silva jt. tuvastas järgmised arteriaalse verevoolu kriteeriumid: rõhuerinevus erinevatel kätel, ligipääsetav peopesavõlv ja arteriaalne luumen 2 mm või rohkem; rahuldava venoosse tagasipöördumise kriteeriumid on venoosne valendik, mis on suurem või võrdne 2,5 mm AV fistuli korral ja suurem või võrdne 4 mm sünteetilise proteesi korral ning veresoone jätkumine pindmise vormis. veeni.

Ultraheli on nüüdseks kõikjal asendanud angiograafia preoperatiivse diagnostilise testina; see meetod ei ole invasiivne ega nõua kontrastaine sisseviimist, mis on dialüüsieelsetel patsientidel ebasoovitav. Venograafiat kasutatakse tsentraalse veeni stenoosi või oklusiooni korral patsientidel, kellel on kahtlased kliinilised sümptomid ja anamneesis tsentraalse veeni kateteriseerimine. Kui ultraheliuuringut ei ole võimalik teha, võib käte röntgeniülesvõtetest olla kasu arterite lupjumise tuvastamisel diabeedi ja veresoonte probleemidega patsientidel. Tänapäeval on ülajäseme arteriograafia eksklusiivne meetod, mida kasutatakse patsientidel, kellel on tõsine subklavia- või aksillaararteri stenoosi kahtlus, kuid tulevikus võib see muutuda aktuaalsemaks, arvestades eakate patsientide, diabeetikute arvu suurenemist; Angiograafia on eelistatud valik reiearterite juurdepääsuks, nt varastamise sündroomiga patsientidel.

Igal juhul tähendab varajane pöördumine nefroloogi poole ka õigeaegset pöördumist veresoontekirurgi poole adekvaatse tüübivaliku saamiseks.

primaarne veresoonte juurdepääs. Oma praktikas püüame hoida veenid mõlemal käel. Kasutu on mittedomineeriva käe veenide säilitamine ilma hoolika uurimiseta ja hävitada, nagu paljudel juhtudel on täheldatud, kõige mugavamalt paiknev veen "kirjutavas" käes. Meie taktika kohaselt on määravaks mõjutatud anumate kvaliteet, mitte laevade pime kasutamine domineerival käel. Kui palju inimesi kirjutab näiteks kirju käsitsi?1

VASTUNÄIDUSTUSED LOOMISEKS

MIS TAHES ARTERIOVENOOSSE TÜÜPI

Diabeetiliste ja eakate patsientide arvukate kaasuvate haiguste hulgas ei ole normaalse verevooluga AV-fistul põhjustatud südame dekompensatsioon tavaline. Erandiks on juhtumid, kus esineb juba olemasolev südamehaigus. Näiteks meie uuringus leidis 9 patsienti 153-st (8/100 mittediabeetist; 1/53 diabeetikut) põhjuseid AV fistulist keeldumiseks, peamiselt südame-veresoonkonna haiguste tõttu. Nendele patsientidele paigaldati tunneliga keskveeni kateeter, mis üksikutel juhtudel 3-5 kuu pärast asendati edukalt moodustunud AV fistuliga.

Diabeedihaigetel esineb rohkem lupjumise ja arterioskleroosi tunnuseid (alajäsemete perifeersete arterite oklusiivsed haigused, jäsemete amputatsioon, unearteri, koronaararterite ja aordi kirurgilised sekkumised, sõrmede terminaalfalangide nekroos, mitteparanevad troofilised haavandid ), seda rohkem põhjusi keelduda AV-fistulite moodustamisest või proteesi paigaldamisest. Alternatiivideks on pidev ambulatoorne peritoneaaldialüüs (CAPD) või tunneliga kodade keskveeni kateetri kasutamine. Kui aga ultraheliuuringul peopesakaare verevool säilib, on isegi sellistel patsientidel mõttekas püüda moodustada AV-fistul, eelistatavalt küünarluu piirkonda. Seega on sonograafial võtmeroll vajaliku teabe saamisel ülajäseme arteriaalse süsteemi kvaliteedi kohta.

ARTERIOVENOOSSE JUURDE ESMA LOKALISEERIMINE JA KIRURGILINE TEHNIKA

1 Juhtkiri. Kahjuks pole Venemaast veel saanud täieliku arvutistamise riik. Seetõttu on inimeste, eriti vanema ja keskmise põlvkonna esindajate arv, kes kirjutavad kirju "käsitsi", üsna suur.

Primaarse arteriovenoosse juurdepääsu lokaliseerimine

Lokaliseerimine randmel / käsivarrel

Saavutatud konsensuse kohaselt tuleks esimene anastomoos moodustada võimalikult distaalselt, kasutades “tervet” arterit ja “tervet” veeni. Perifeerse isheemia ja/või küünarvarre arterite lupjumise korral tuleks valida kõrgem lokalisatsioon küünarvarre proksimaalses osas (antecubitaalsüvendis) või isegi õlal. Mida proksimaalsemalt asub esimene vaskulaarne juurdepääs, seda rohkem on vaja anastomoosi läbimõõtu vähendada (kuni 3-5 mm), tasakaalustades seda varustava õlavarrearteri läbimõõduga. See võib viia perifeerse isheemia ja/või varastamise sündroomi vähenemiseni. Lisaks saab arteriovenoosse anastomoosi ehitamiseks kasutada mis tahes "tervet" radiaalset või ulnaararteri lõiku, olenevalt lähima veeni olemasolust. Seda strateegiat oleme kasutanud enam kui 2500 AV-fi-tabloo loomisel alates 1985. aastast.

Paljud autorid panevad alguses fistuli randmele ja seejärel kohe “hüppavad” õlale basiilik-brahiaalsele või brahhiotsefaalsele fistulile. Samal ajal kaovad suured võimalused, mis on seotud küünarvarre radiaalsete ja õlavarrearterite ning küünarvarre proksimaalse piirkonnaga (subkubitaalne tsoon), mis laiendab AV fistuli loomise lähenemisviiside loomingulist valikut.

Proksimaalne küünarvars/küünarnukk/õlg

Kui v. cephalica antecubitaalses lohus on obliteratsiooni tõttu ligipääsmatu, külgmise antebrahiaalse peaveeni lõigu saab mobiliseerida kubitaalpiirkonna külgmisest osast ja õmmelda õlavarrearteri külge. Proteesiga ühendatud brahütsefaalse fistuli loomise tehnika, mida kirjeldas J.R. Polo et al. ; nad kasutasid peaveeni ja õlavarrearteri ühendamiseks lühikest (6 mm) teflonist paisuvat proteesi.

Probleemid tekivad siis, kui v. cephalica ei ole saadaval. Paljudel patsientidel on antecubitaalse piirkonna siseküljel olev mediaalse sapeenveeni esimene pindmine osa anastomoosi tekitamiseks liiga lühike. Mediaalse sapeenveeni pindmine paiknemine ülajäseme siseküljel aitab kaasa heale pikaajalisele prognoosile. Tuleb märkida, et proksimaalne kolmandik mediaalsest subkutaansest

veeni ei tohiks mõjutada, et säilitada venoosne tagasivool, näiteks paigaldada edaspidi vajadusel teflonproteesi. Meie meetodi kohaselt on sünteetilise proteesi paigaldamisega võrreldes eelistatud basiilik-brahiaalne AV-fistul, millele järgneb veeni subkutaanne pindmine. Eelkõige on esmase vaskulaarse juurdepääsu loomiseks soovitatav kaheetapiline protseduur. Hästi treenitud mediaalse saphenoosveeni puhul, millel on eelnev AV-fistul küünarvarres, on siiski eelistatav üheetapiline sekkumine.

Väga kitsaste ülajäseme arterite ja veenidega patsientidel väldime esmase lähenemisena sünteetilise proteesi paigaldamist. Sel juhul saab AV anastomoosi hõlpsasti konstrueerida pärast arteri ja veeni laienemist järgmise 3-6 nädala jooksul. Edukat küpsemist kinnitab õlavarrearteri suurenenud verevoolu ning arterite ja veenide läbimõõdu suurenemise ultrahelimõõtmine. Seejärel saab B.Ya soovitatud viisil täiendavalt paigaldada sillaproteesi. Keoghane et al. . Teine võimalus on mediaalse sapeenveeni või isegi ühe õlavarreveeni subkutaanne pindmine, mida saab samuti edukalt teha. Oleme seda tehnikat arendanud üle 30 aasta.

Fistul perforeeriva veeni abil (AV-fistul Ogas2 Coppegi modifikatsioonis)

1977. aastal K.S. vgas7 jt. pakkus välja anastomoosi loomise õlavarrearteri ja perforeeriva veeni vahelises antecubitaalses lohus, mis voolab küünarnuki piirkonnas venoosse kolmnurga erinevatesse kohtadesse. Dr Vgas7 tükeldas süvaõlavarre veeni lõigu, millesse perforeeriv veen tühjenes, mille tulemusena süvaveresoon katkes.

Oleme rakendanud modifitseeritud tehnoloogiat: õlavarre veeni ei tükeldata, nagu on kirjeldatud algses vgas7 tehnikas. Ristunud süvaveen ei saa mängida vajalikku rolli veeni väljavoolus pärast pindmise veenivõrgu arterialiseerumist. Lõikame perforeeriva veeni enne süvaveeni sisenemist, säilitades nii süvaveeni pikkuse. Perforeeriva veeni känd õmmeldakse õlavarre- või küünarluuarteri külge otsast-küljele. Sel juhul ei ületa anastomoosi läbimõõt 35 mm. Selle tehnika kasutamine ei saa täielikult ära hoida perifeerset isheemiat või varastamise sündroomi, kuid see vähendab neid oluliselt. Anastomoos kubitaalse lohu sügavuses

kaitstud arteri juhusliku vigastuse eest dialüüsi punktsiooni ajal. Lisaks on kogu pindmine veenisüsteem arterialiseeritud ja jääb punktsiooniks kättesaadavaks. Seda tüüpi AV-fistulit peetakse meie kliinikus eelistatavaks eakatel patsientidel ja diabeediga patsientidel.

MOODUSTAMISE AEG

ESIMENE AV-JUURDEPÄÄS, ESIMENE PUNKTSIOON

Määravad tegurid on neerufunktsiooni halvenemine, hüpertensiooni kontroll, toitumis- ja põletikuline seisund.

Nüüd teame, et hästi toimiv vaskulaarne juurdepääs hemodialüüsiravi alguses vähendab haiglaravi kulusid ja väldib suure avaga tsentraalse veeni kateetri paigaldamist ajutise juurdepääsuna koos kõigi selle võimalike tüsistustega, nagu hiljuti näitasid C. Combe et al. Nad leidsid, et tunneliga ja tunnelita kateetriga nakatumise suhteline risk oli 5,0 ja 7,8 korda suurem kui AV-fistuli korral. Euroopas alustab 31% kroonilise neeruhaigusega lõppstaadiumis patsientidest hemodialüüsi tsentraalse venoosse kateetri (CVC) kaudu, USA-s aga 60%.

Arterialiseeritud mediaalse sapenoosveeni kaheetapilise pinnakatte või proteesi sunniviisilise paigutamise korral teises etapis tuleks eeldada pikka küpsemisperioodi. Primaarse fistuli valik küünarnuki või õla piirkonnas vähendab aga oluliselt esimese punktsioonini kuluvat aega, paljudel patsientidel kuni 1 nädalani, nagu me oma patsientidel sageli näeme. Põhjuseks on algselt kõrge verevool fistulis, mis põhjustab toitearteri ja eferentse veeni läbimõõdu suurenemist.

KIIRURGILINE TEHNIKA ESMAALSEKS

VASKULAARNE PÄÄS

AV-fistuli loomine on hoolikas töö, mis nõuab loovust, kogemusi, oskusi ja kannatlikkust. Enamikul patsientidest on esimene küünarnuki või õla fistul lihtsam ja kiirem kui perifeerne anastomoos. Minu arvates on randmel ja käsivarrel olev nn "lihtne" AV fistul kõike muud kui lihtne.

Pärast M.J. Brescia et al. nende otsast lõpuni anastomoosi kohta on välja töötatud palju tehnikaid. Opereerival kirurgil peavad olema oskused ja kogemused mis tahes tüüpi anastomoosi teostamiseks, näiteks küljelt küljele, arterist veeni otsa ja isegi otsast lõpuni.

W.A. kirjeldas lihtsat ja ohutut tehnikat külg-külje või arterist veeni otsa anastomooside moodustamiseks. TeS8 et al. 1971. aastal: õmblused algavad arteri ja veeni tagumise seina keskelt ning jätkuvad seejärel nurkade taha, mis annab suurepäraseid tulemusi isegi väga väikeste veresoonte puhul lastel. Oklusiivse perifeersete arterite haigusega patsientidel tuleks praegu vältida primaarse otsast lõpuni anastomoosi kasutamist. Lupjunud radiaalarteri katkestamine võib põhjustada käeisheemiat, mis nõuab amputatsiooni. Ainult väga vähesel arvul patsientidest suudab ulnaararter peopesakaare kaudu tagada piisava arteriaalse verevarustuse käele.

Arteri ja veeni lahkamine peaks olema minimaalne, peamiselt selleks, et vähendada infektsiooni ja armistumise ohtu; ennekõike on vaja head vaadet ja ruumi ootamatu verejooksuga toimetulekuks. Kasvava kogemuse tõttu on tehnilised vead, nagu pikaajaline pinge, torsioon ja püsiv vasospasm, vähem levinud.

Esialgne venoosne transpositsioon on meie praktikas piiratud ainult ebatavaliste juhtumitega, kus muud väljapääsu pole. Mida rohkem veene mobiliseeritakse, seda suurem on oht, et see tegevus põhjustab armistumist ja pikemat ahenemist. See tähendab pikaajalist või ebaõnnestunud küpsemist, vajadust keskveeni kateetri järele, ebapiisavat hemodialüüsiravi, suurenenud infektsioonide ja septiliste tüsistuste riski ning toob kaasa kirurgilise või sekkuva radioloogilise uurimise.

Verejooks tuleb enne naha õmblemist täielikult kontrollida, mida on kõige parem saavutada vähese hulga imenduvate nahaaluste õmblustega ja täiendada steriilse kleepuva sidemega.

OPERATIIVSED HETKED

Enamik sekkumisi juurdepääsu loomiseks, isegi eakatel patsientidel ja diabeetikutel, tehakse kohaliku tuimestuse all. Raskete ja pikkade operatsioonide puhul tuleks valida piirkondlik anesteesia. Üldanesteesia on vajalik üha suuremal osal raskelt haigetest ja diabeetikutest. Antibiootikume ei kasutata rutiinselt, kuid nende manustamist võib arutada saavatel patsientidel

immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel ja kõrge riskiga rühmade eakatel patsientidel.

Puuduvad andmed antikoagulantide või sarnaste ravimite tavapärase kasutamise kohta.

Kahjuks ei saa kirurgilise tehnika vigu farmakoloogiliselt parandada.

Proteeside roll primaarse vaskulaarse juurdepääsu loomisel

Natiivsete veresoonte loominguline ja kvaliteetne kasutamine, mis põhineb hoolikal kliinilisel ja ultraheliuuringul, vähendab oluliselt sünteetiliste proteeside vajadust esmase veresoonte juurdepääsu loomisel. Murettekitavad andmed AV fistuli ja proteesi nakkuslike komplikatsioonide võrdlemisel avaldas Ya.K. Dhingra jt. . Nad leidsid, et AV-fistuliga patsientidel oli infektsioonist tingitud surma suhteline risk 2,47 korda suurem kaasuvate tegurite, näiteks diabeedi korral, võrreldes AV-proteesiga patsientidel.

Levinud eksiarvamus on, et protees tuleb õmmelda veresoonte tõttu, mis ei sobi AV fistuli tekitamiseks. Meie andmetel on sünteetilise materjali kasutamine primaarseks vaskulaarseks juurdepääsuks üksikutel patsientidel piiratud.

Tüsistused - läbivaatamine

Paljudel patsientidel on toitumisarteri ja kaasatud veeni laienemise tõttu läbivaatamist tehniliselt lihtsam teha kui esmast lähenemist.

Tüsistuste vältimine peaks olema nefroloogide ja õdede põhiülesanne; st vajalik on hoolikas jälgimine ja dokumenteerimine. AV fistuli düsfunktsiooni varajane diagnoosimine on kliiniline diagnoos ja seda saab teha väga lihtsalt ja usaldusväärselt. Meie ülesanne on fistuli düsfunktsiooni varajane selektiivne läbivaatamine enne selle tromboosi.

Jälgimine - vaatlus - punktsioon

Iga punktsiooniga kaasneb samaaegselt arterialiseeritud veeni palpatsioon; segmentaalselt suurenenud intravaskulaarse rõhu korral saab tuvastada stenoosi; auskultatsiooni abil saab tuvastada kõrget müra. Preanastomootse arteri stenoosiga patsientidel võib tekkida verevoolu vähenemine; kliiniline sümptom on veeni kokkuvarisemine, kui käsi on tõstetud üle südame taseme.

Tavaliselt teevad punktsiooni meditsiinitöötajad, õed. Pärast avaldamist aastal Oleme teadlikud tehnika valiku rollist

punktsioon: punktsioonitsoonis võivad tekkida aneurüsmid koos nendevahelise stenoosiga. Eelistatud punktsioonimeetodiks on köisredelpunktsioon, kus torkekohti muudetakse dialüüsilt dialüüsile, mille tulemuseks on piisav, kuid võrdne veeni laienemine.

Tromboos on teadaolevalt AV-fistuli ja ka AV-proteesi kõige sagedasem tüsistus. Viimasega, nagu näitas J.J. Sands ja C.L. Miranda abil on regulaarse ultraheli abil võimalik saavutada tromboosi sageduse vähenemine 3,6-lt 1,1-le patsiendi kohta aastas ja selleks tehtavate sekkumiste arvu vähenemine 3,7-lt 1,8-le patsiendi kohta aastas. Sarnased soodsad tulemused on saadud AV fistuli puhul.

Anastomoosijärgset venoosset stenoosi, mida sageli täheldatakse küünarvarre AV fistulis, saab valikuliselt parandada, luues mõne sentimeetri kaugusel uue anastomoosi, kasutades erinevaid tehnikaid, sageli ambulatoorselt.

Kogu maailmas on veel üks oluline probleem: AV fistuli ebaõnnestumise kõrge määr pärast esimest sekkumist, hoolimata standardiseeritud operatsioonieelsetest kliinilistest ja ultraheliuuringutest. Selle põhjust alles arutatakse ja uusi kirjandusandmeid selle teema kohta veel pole.

Intravaskulaarseid sekkumisi kasutatakse paljudes riikides AV-fistuli stenoosi ja tromboosi ning osaliselt AV-proteeside raviks, kuid pikaajalised tulemused ei ole julgustavad. Pole kahtlust, et tsentraalse veeni stenoos või sellega kaasnev raske patoloogia, mille puhul ei saa teha avatud juurdepääsuga operatsiooni, on intravaskulaarse sekkumise absoluutne näidustus. Lisaks on stenoos ülajäseme basseinis näidustus angioplastikaks ja vajadusel stendi paigaldamiseks.

Ei tasu unustada, et adekvaatne ja õigeaegne kirurgiline sekkumine taastab arteriaalse veeni sisemise funktsioneeriva pinna hästi võrreldes angioplastikaga, mille puhul on kõrge restenoosi määr.

Varastamise sündroom

Aastaid tagasi oli varastamise sündroom AV fistulis kõrge verevooluga patsiente palju.

Tänapäeval hoiatus perifeersete

isheemia ja/või varastamise sündroom pärast AV fistuli tekkimist on lahendamata probleem diabeetikutel ja eakatel patsientidel, mille esinemissagedus on viimastel aastatel murettekitavalt suurenenud. Selles patsientide kategoorias täheldatakse varastamise sündroomi, kui mahuline verevool fistulis on umbes 400 ml/min; sidumine põhjustab tromboosi. Sellistel patsientidel on paradoksiks suure vooluga AV-fistuli teke, mis süvendab perifeerse arteriaalse vereringe juba olemasolevat kriitilist vähenemist. Paljudel patsientidel toetavad kliinilised leiud lõplikku diagnoosi. Lisaks kasutame erinevate eferentsete veenide kokkusurumise ajal "dünaamilist" ultrahelianalüüsi; Ultraheli signaali samaaegne jälgimine mööda perifeerset radiaalset arterit aitab kindlaks teha, kus on vaja ühte või kahte veeni ligeerimist või fistuli sulgemist. Lisaks saab läbi viia transfemoraalse arteriograafia ülajäseme arteriaalse vaskulaarse puu visualiseerimise ja AV anastomoosi kokkusurumisega; kui radiaalses ja/või ulnaararteris verevool ei taastu, võib proovida kahte erinevat kirurgilist tehnikat.

Esiteks võib toimiva palmivõrguga patsientide puhul arutada distaalset revaskularisatsiooniintervalli ligeerimist (DRIL). Selle kirurgilise tehnikaga ligeeritakse õlavarrearter arterioarteriaalse šundi paigaldamisega, mis on peaaegu unustatud proksimaalse arteriovenoosse anastomoosi (PAVA) või proksimaalse arteriaalse sissevoolu (PAI) eelise tõttu, nagu on välja pakkunud J. Zanow ja et al. aastal 2006 .

Idee on tagada juurdepääs arteriaalsele süsteemile proksimaalse õlavarrearteri, aksillaarse või isegi subklaviaarteri kesksemas segmendis. Algse tehnika järgi on vaja 4- või 5-mm proteese, et viia arteriaalne verevool ulnara piirkonda anastomoosiga v. cephalica või mõni muu veen, olenevalt individuaalsetest anatoomilistest iseärasustest. Hiljuti on meil õnnestunud sellesse tehnikasse proteesi asemel integreerida eelnevalt laienenud mediaalne saphenoosveen, millel on mõned eelised ja eelised: madalam hind ja vähem nakkuslikke tüsistusi. Meie esialgsed tulemused on julgustavad, kuigi pole veel avaldatud.

Isheemiline unilateraalne neuropaatia on veresoonte juurdepääsu tüsistus, mida täheldatakse peaaegu eranditult olemasoleva perifeerse neuropaatia ja/või perifeerse vaskulaarse haigusega diabeediga patsientidel, nagu on üksikasjalikult kirjeldanud J.E. Riggs et al. aastal 1989 .

Äge valu, nõrkus, küünarvarre ja käe lihaste halvatus tekivad kohe, minutite ja tundide jooksul pärast juurdepääsu tekkimist peamiselt küünarluu piirkonnas ja õlavarrearteri kasutamist toitumisarterina. Küünarvarre ja käe närvide verevarustuse järsk katkemine põhjustab närvikiudude kahjustusi ilma nekrootiliste muutusteta teistes kudedes.

Isheemilise unilateraalse neuropaatia diagnoos on kliiniline ja hõlmab kõigi või enamiku küünarvarre ja käe lihaste nõrkust või halvatust ning paresteesiat ja tundlikkuse kaotust kõigis kolmes närvis. Käsi on tavaliselt soe ilma radiaalse impulsi kvaliteedi diagnostiliste muutusteta. Elektromüograafia näitab ägedat, valdavalt distaalset närvidenervatsiooni kogu ülemise jäseme ulatuses. Ainult ühe ülajäseme närvi protsessis osalemine välistab isheemilise ühepoolse neuropaatia diagnoosimise ja määrab närvi lokaalse kokkusurumise, näiteks operatsiooni või punktsiooni tagajärjel tekkinud hematoomiga.

Tõsiste ja korvamatute neuroloogiliste kahjustuste vältimiseks tuleb juurdepääs kiiresti sulgeda. Seda tehes on tulemus ettearvamatu. Diagnoosimise ja ravi edasilükkamine vähendab taastumise võimalusi. Nefroloogid ja veresoontekirurgid peaksid selle tüsistusega kursis olema ning dialüüsitöötajaid tuleks pidevalt koolitada, sest esimene avastamisvõimalus on nende kätes. Lisaks ei tohi me unustada, et enamikul patsientidel võib olemasolev oklusiivne arterite haigus dialüüsiravi ajal progresseeruda, mis toob kaasa selle dialüüsipatsientide rühma eeldatava eluea olulise lühenemise.

Keskveeni kateeter

Võib olla lubatud teha mõned märkused tsentraalsete veenide kateetrite kohta.

Subklavia veeni kateteriseerimine 2009. aastal on minevik, kuna ka pärast ekstraheerimist on suur stenoosioht. Ajutine kateeter toimib lühiajalise vaskulaarse juurdepääsuna. Kui püsiv juurdepääs, näiteks AV-fistul, ei ole saadaval või selle valmimine võtab mitu nädalat, tuleks kasutada püsivat kateetrit.

asendada ajutine juurdepääs. On suur viga liialdada kateetri paigaldamisel tehniliste tüsistuste vältimiseks vajalike oskuste, hoolitsuse ja kogemustega. Esmane punktsioon, näiteks sisemine kägiveen, on ohutum ja vähem riskantne, kui seda tehakse ultraheli juhtimisel. Iga kateetri düsfunktsiooni episood on eraldi probleem, mis nõuab mitte ainult asjakohaste soovituste tundmist, vaid ka märkimisväärset isiklikku kogemust.

Igatahes vajame proteese, vajame kateetreid. Kunst seisneb nende kasutamise vähendamises, kasutades kõiki võimalikke viise ja vahendeid AV-fistuli loomiseks.

KOKKUVÕTE

2009. aastal on kroonilise neeruhaigusega patsientide vaskulaarne juurdepääs paratamatult seotud erinevate haigusseisunditega. Veenide säilitamise vajadus, võttes arvesse põhjaliku operatsioonieelse uuringu, sealhulgas kohustusliku ultraheli, tulemusi, aitab kaasa primaarse AV-fistuli loomise optimaalse külje ja koha valikule. Osaliselt mõjutab arteri kvaliteeti. Veelgi enam, kirurgilised oskused ja loovus vähendavad varajast fistulite ebaõnnestumist, mis omakorda vähendab keskveeni kateetrite ja sünteetiliste proteeside kasutamist, samuti läbivaatuste, haiglaravi ja kulusid. Vajalik on pädev veresoonkonna seisundi hindamine konkreetsel indiviidil, samuti koostööl põhinev interdistsiplinaarne lähenemine veresoonte juurdepääsu loomisele ja kasutamisele.

VIITED

1. NKF-DOQI kliinilise praktika juhised veresoonte juurdepääsuks. New York, National Kidney Foundation, 1997; lk 69, 29. juhend

2. Riiklik neerufond. KDOQI kliinilise praktika juhised ja kliinilise praktika soovitused 2006. aasta värskendusteks: vaskulaarne juurdepääs. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (tarne 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialüüsi veresoonte juurdepääsu elulemus: õlavarre natiivne arteriovenoosne fistul. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Muutused angioaccess kirurgia praktikas: dialüüsi tulemuste mõju ja kvaliteedialgatuse soovitused. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Arteriovenoossete fistulite suurenemine hemodialüüsi saavatel patsientidel: probleemid ja lahendused. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Diabeedi veresoonte juurdepääs. Dial Transplant 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Arteriovenoossete fistulite adekvaatsuse ennustajad hemodialüüsi patsientidel. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Rätsepatöö

dialüüsipatsientide esialgne vaskulaarne juurdepääs. Kidney Int 2002; 62:329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Krooniline hemodialüüs veenipunktsiooni ja kirurgiliselt loodud arteriovenoosse fistuli abil. N Ingl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Kurb tõde diabeetilise nefropaatia hemodialüüsi kohta. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Veresoonte juurdepääsu elulemus juhtumite hemodialüüsi patsientide seas Ameerika Ühendriikides. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): rahvusvaheline hemodialüüsi uuring. Kidney Int 2000;57:S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Suhe soo ja veresoonte juurdepääsu tüsistuste vahel hemodialüüsi saavatel patsientidel. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard G.A. Dialüüsi veresoonte juurdepääsu parandamine. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Prospektiivne uuring otsast-küljele vs. külgmised arteriovenoossed fistulid hemodialüüsi jaoks. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Madalrõhukeskkond ja küünarvarre veeni ümberkujundamine Brescia-Cimino hemodialüüsi juurdepääsul. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. Kui ebapiisav arteriaalne sissevool muutub av-fistuli Achilleuse kannaks - millised on kirurgilised lähenemisviisid? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Preoperatiivse sonograafilise kaardistamise mõju vaskulaarsetele tulemustele hemodialüüsi saavatel patsientidel. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenoosne fistul: operatsioonieelne hindamine. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Autogeense hemodialüüsi juurdepääsuprotseduuride kasutamise suurendamise strateegia: operatsioonieelse mitteinvasiivse hindamise mõju. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Kardiovaskulaarne funktsioon hemodialüüsi patsientidel. Väljaannetes: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH toim. Edusammud nefroloogias, St. Louis: Mosby-aastaraamat, 1991; 20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Transponeeritud brachiobasilic fistulite võrdlus õlavarre siirikute ja brachiocephalic fistulitega. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Arteriovenoossete fistulite adekvaatsuse ennustajad hemodialüüsi patsientidel. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic hüppetransplantaadi fistul: alternatiiv dialüüsile. Küünarnuki veenide kasutamine. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, hall DWR. Arteriovenoosse fistuli konstruktsiooni rutiinne kasutamine venoosse väljavoolu laiendamiseks enne dialüüsiks laiendatud polütetrafluoroetüleenist (PTFE) silmustransplantaadi paigaldamist. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proksimaalne küünarvarre fistul hooldus hemodialüüsi jaoks. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Dialüüsi tulemused ja praktika mustri uuring: andmed tsentraalsete venoossete kateetrite kasutamise kohta kroonilises hemodialüüsis) Nephrologie 2001;22:379-84. Artikkel prantsuse keeles

28 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vaskulaarse juurdepääsu kasutamine Euroopas ja Ameerika Ühendriikides: DOPPS-i tulemused. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Sisemine arteriovenoosne fistul hemodialüüsi jaoks. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Epiduraalsete abstsesside rühmitus kroonilise hemodialüüsi saavatel patsientidel; Juurdepääsukateerite päästmise oht nakkuse korral. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anesteesia veresoonte juurdepääsuks ja peritoneaalne juurdepääs dialüüsi jaoks. In: Vaskulaarne ja peritoneaalne juurdepääs dialüüsile. Ed. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Veresoonte juurdepääsu tüüp ja suremus USA-s hemodialüüsi saavad patsiendid. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Püsiv veresoonte juurdepääs: nefroloogide vaade. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Cimino fistuli plastiline deformatsioon korduva punktsiooniga. Dial Transplant 1984; 13:635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Hemodialüüsi ellujäämise pikendamine plaanilise läbivaatamisega. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Arteriovenoossete fistulite suurenemine hemodialüüsi saavatel patsientidel: probleemid ja lahendused. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distaalne revaskularisatsiooni-intervalli ligeerimine: vastupidav ja tõhus ravim isheemilise varastamise sündroomi raviks pärast hemodialüüsi. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Arteriaalse sissevoolu proksimaliseerimine: uus meetod juurdepääsuga seotud isheemia raviks. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Ülemiste jäsemete isheemiline monoleemiline neuropaatia: veresoonte juurdepääsu protseduuride komplikatsioon ureemilise diabeediga patsientidel. Neurology 1989; 39:997-998

40 miili hommikul. Vaskulaarse varastamise sündroom ja isheemiline monoleemiline neuropaatia: kaks ülajäseme isheemia varianti pärast hemodialüüsi juurdepääsu operatsiooni. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:297-300

41. Konner K. Esmane veresoonte juurdepääs diabeediga patsientidel: audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1317-1325