Peatükk 30. VIIRUSINFEKTSIOONIDE FARMAKOTERAPIA

Peatükk 30. VIIRUSINFEKTSIOONIDE FARMAKOTERAPIA

Inimesi mõjutavad viirused levivad inimeste kaudu hingamisteede (gripp) või roojaga (A-hepatiit). Mitmed rasked viirusnakkused (B- ja C-hepatiit, HIV-nakkus) levivad seksuaalse kontakti ja vere kaudu. Paljudel viirusinfektsioonidel on pikk peiteaeg.

Mõned viirused on onkogeensed, näiteks Epsteini-Barri viirust seostatakse lümfoomi, inimese papilloomiviiruse – suguelundite vähi, C-hepatiidi viirusega – hepatotsellulaarse vähi tekkega.

Viirusnakkuste diagnoosimine

Viiruse nukleiinhappe tuvastamine PCR abil. See on diagnostilistest meetoditest kõige tundlikum ja spetsiifilisem, kuid seda saab kasutada ainult viirusosakeste aktiivse replikatsiooni perioodil kehas.

Seroloogilised meetodid, mis põhinevad viiruste antikehade tuvastamisel (väiksema tundlikkusega kui PCR).

Viiruste tuvastamine rakukultuuride nakatamise teel (praktilises meditsiinis ei kasutata).

Praegu võetakse kliinilises praktikas aktiivselt kasutusele uusi viirusevastaseid ravimeid, kuid nende loomine on endiselt pooleli

raske. Kuna viiruste paljunemine toimub tänu peremeesrakkude ensüümsüsteemidele, on viirusspetsiifiliste ensüümide arv, mida viirusevastased ained peaksid mõjutama, väga väike. Enamik viirusevastaseid ravimeid häirib teatud määral peremeesraku metabolismi ja seetõttu on neil väga kitsas terapeutiline aken.

Allpool on kirjeldatud kliinilises praktikas levinumaid viirushaigusi.

30.1. ÄGEDAD HINGAMISELUNDITE VIIUSINEKTSIOONID JA GRIP

Ägedad hingamisteede viirusinfektsioonid

ARVI on suur viirusnakkuste rühm, mille eristavaks tunnuseks on põletikulise protsessi tekkimine ülemiste hingamisteede mis tahes osas (nina, ninakõrvalurgete, kurgu, kõri, hingetoru ja bronhid).

Etioloogia: pikornoviirused, RS-viirused, paragripiviirused, adenoviirused.

Nakkuse edasikandumise mehhanism:õhus. Inkubatsiooniperiood: 1-3 päeva

Sümptomid: ebamugavustunne ninas ja kurgus, aevastamine, nohu, halb enesetunne. Võib täheldada köha, rohket eritist ninast, röga. Diagnoos tehakse haiguse kliiniliste tunnuste põhjal.

Voog: sümptomid taanduvad iseenesest 4-10 päevaga. Mõnel patsiendil võivad tekkida bakteriaalse infektsiooni lisandumisega seotud tüsistused (bronhiit, ninakõrvalkoobaste põletik).

Ravi. ARVI antibiootikume ja viirusevastaseid aineid ei kasutata. Näidatud on sümptomaatiline ravi - MSPVA-d, välja arvatud atsetüülsalitsüülhape, mis võib suurendada viiruse vabanemist ja põhjustada lastel hemorraagilisi tüsistusi (Reye sündroom). Vastavalt näidustustele on ette nähtud ravimid, mis vähendavad nina limaskesta turset, köhavastased ravimid. Allergiliste haigustega patsiendid võivad ravile lisada antihistamiine. Askorbiinhappe suuri annuseid peetakse populaarseks raviks, kuid selle meetodi efektiivsust ei ole kliinilistes uuringutes kinnitatud.

Gripp

Gripp on äge hingamisteede viirushaigus, mida iseloomustab mürgistus (kõrge kehatemperatuur, peavalu, halb enesetunne) ja põletikulise protsessi tekkimine ülemiste hingamisteede limaskestal, sagedamini hingetorus. Rasketel juhtudel on võimalikud tüsistused (kopsupõletik, hemorraagiline bronhiit) ja surm. Lisaks komplitseerib grippi sageli sinusiit, kõrvapõletik, eesmine sinusiit, harvem - müokardiit. Gripp on eriti raske eakatel ja krooniliste haiguste poolt nõrgenenud inimestel, samuti rasedatel. Epideemiate ajal sagenevad insuldid ja MI eakatel.

Etioloogia: haigust põhjustavad A-gripiviirused (epideemiate kujul esinev kliiniliselt väljendunud gripp), B-gripiviirused (põhjustab ka haiguse raskeid vorme) ja C. Lastel täheldatakse sarnast kliinilist pilti, kui paramükso, ninasarviku ja ECHO viirused on mõjutatud.

Nakkuse edasikandumise mehhanism:õhus.

Inkubatsiooniperiood: 48 tundi

Sümptomid. Haigus algab ägedalt, kehatemperatuuri tõus 39-39,5 ° C-ni, külmavärinad. Patsiendid kurdavad tugevat nõrkust, peavalu, valu silmades, mõnikord pearinglust ja oksendamist. Mõnevõrra hiljem liituvad ninaneelu kuivus ja higistamine, kuiv köha, ninakinnisus. Võib täheldada valu seljas ja jalgades. Tekib näo ja konjunktiivi hüperemia. Seroloogiliseks diagnoosimiseks on meetodeid, kuid tavaliselt tehakse diagnoos haiguse kliiniliste tunnuste põhjal.

Voolu. Haiguse kestus ei ületa 3-5 päeva. Palaviku ja muude sümptomite säilimine üle 5 päeva viitab tüsistuste tekkele (bronhiit, kopsupõletik) ja nõuab täiendavat uurimist. Patsientide peamine surmapõhjus on välkkiire (48 tunni jooksul) raske viirusliku kopsupõletiku tekkimine koos hemorraagiliste tüsistuste ja progresseeruva südamepuudulikkusega.

Ärahoidmine.Ülekantud infektsioon moodustab patogeeni selle serotüübi suhtes ajutise immuunsuse, kuid organism jääb teistele serotüüpidele vastuvõtlikuks. Epideemiaid põhjustava A-gripiviiruse serotüübid asendavad regulaarselt üksteist (antigeenne triiv). On vaktsiine, mis koosnevad tervetest inaktiveeritud viiruste või nende komponentide kehadest.

Viiruse antigeense struktuuri varieeruvuse tõttu ei anna nende vaktsiinide kasutamine elanikkonna tavapäraseks kollektiivseks vaktsineerimiseks soovitud tulemust, kuigi see vähendab esinemissagedust. Iga-aastane vaktsineerimine on eriti oluline eakatele, krooniliste südame-veresoonkonna ja hingamisteede haigustega inimestele. Gripi ennetamiseks kasutatakse amantadiini ja rimantadiini.

(Tabel 30-1).

Ravi. Viirusevastaste ravimite varajane määramine võimaldab teil kiiresti peatada palaviku ja hingamisteede kahjustused (vt tabel. 30-1). Enamasti on näidustatud sümptomaatiline ravi - voodi- ja puhkerežiim (kuni 1-2 päeva pärast temperatuuri normaliseerumist), palavikualandajad (eelistatav on paratsetamool) ravimid, nina limaskesta turset vähendavad ravimid, köhavastased ained.

Aspiriin on vastunäidustatud lastele, kellel on gripp (Reye sündroom).

paragripp

Äge viirushaigus, mis mõjutab ülemisi hingamisteid, eriti kõri, ja kulgeb kerge joobeseisundiga.

Etioloogia. Haigust põhjustavad nelja seroloogilise tüübi RNA-d sisaldavad paramüksoviirused.

Kliiniline pilt varieerub sõltuvalt patogeeni serotüübist.

Haigus esineb sageli mõõduka temperatuuri tõusuga (lastel on kõrge palavik), nohu, kuiv köha, häälekähedus. Võib olla keeruline bronhiidi ja kopsupõletiku tekkega. Paragripiviirused on laste vale laudja peamine põhjus. Pärast haigust moodustub selle serotüübi viiruse suhtes osaline immuunsus, mis vähendab järgnevate infektsioonide raskust.

Ravi. Spetsiifilist ravi ei ole. Terapeutilised meetmed piirduvad sümptomaatiliste ainete määramisega.

30.2. GRIPIVASTASTE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Tõestatud kliinilise efektiivsusega gripivastaseid ravimeid on kaks rühma: M2-kanali blokaatorid - amantadiin, rimantadiin ja viiruslikud neuraminidaasi inhibiitorid - zanamiviir, oseltamiviir.

Praegu peetakse rimantadiini peamiseks ravimiks viiruse A põhjustatud gripi raviks ja ennetamiseks. See töötati välja NSV Liidus, muutes amantadiini struktuuri. Vene Föderatsioonis on kasutusel ka kodumaiste arengute põhjal loodud Arbidol*. Tuleb märkida, et paljude teiste ravimite, nagu dibasool, oksoliinisalv*, tebrofeen*, florenal*, alfa-2-interferoon ninatilkade kujul kasutamine gripi raviks ja ennetamiseks ei ole piisavalt põhjendatud. tõenduspõhise meditsiini seisukohast, kuna nende efektiivsust ei ole randomiseeritud kliinilistes uuringutes uuritud.

M 2 kanalite blokaatorid

Toimemehhanism. Amantadiini ja rimantadiini viirusevastane toime realiseerub A-gripiviiruse spetsiaalsete ioonsete M 2 -kanalite blokeerimisega ning seetõttu on häiritud selle võime tungida rakkudesse ja vabastada ribonukleoproteiini. See pärsib viiruse replikatsiooni kõige olulisemat etappi.

tegevuse spekter. Amantadiin ja rimantadiin on aktiivsed ainult A-gripiviiruse vastu. Taotlusprotsessis on võimalik resistentsuse teke, mille esinemissagedus 5. ravipäevaks võib ulatuda 30% -ni.

Farmakokineetika. Amantadiin ja rimantadiin imenduvad seedetraktist peaaegu täielikult, kuid suhteliselt aeglaselt. Toit ei mõjuta biosaadavust. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse keskmiselt 2-4 tunni pärast.Amantadiini seonduvus plasmavalkudega on 67%, rimantadiinil 40%. Ravimid jaotuvad kehas hästi. Samal ajal tekivad kõrged kontsentratsioonid kudedes ja vedelikes, mis on eelkõige kontaktis viirusega: ninakäikude limas, süljes, pisaravedelikus. Rimantadiini kontsentratsioon nina limas on 50% kõrgem kui plasmas. Ravimid läbivad BBB ehk platsentat. Amantadiin eritub rinnapiima. Rimantadiinist biotransformeerub maksas ligikaudu 75%,

eritub neerude kaudu peamiselt inaktiivsete metaboliitide kujul. Amantadiin peaaegu ei metaboliseeru, eritub aktiivsel kujul neerude kaudu. Amantadiini poolväärtusaeg on 11-15 tundi, eakatel võib see pikeneda 24-29 tunnini, neerupuudulikkusega patsientidel - kuni 7-10 päeva. Rimantadiini poolväärtusaeg on 1-1,5 päeva, raske neerupuudulikkuse korral võib see pikeneda 2-2,5 päevani. Mõlemat ravimit hemodialüüsiga ei eemaldata.

NLR. Seedetrakt: kõhuvalu, isutus, iiveldus. KNS: amantadiini kasutamisel 14% -l patsientidest, rimantadiini - 3-6% -l patsientidest, unisus, unetus, peavalu, pearinglus, nägemishäired, ärrituvus, paresteesia, treemor, krambid.

Näidustused. Viiruse A põhjustatud gripi ravi. Gripi ennetamine (kui epideemia on põhjustatud viirusest A). Tõhusus -

70-90%.

Neuraminidaasi inhibiitorid

Toimemehhanism. Neuroaminidaas on üks peamisi ensüüme, mis osalevad A- ja B-gripiviiruste replikatsioonis. Selle inhibeerimisel häiritakse viiruste võimet tungida tervetesse rakkudesse, inhibeeritakse virioonide vabanemist nakatunud rakust ja nende vastupanuvõimet Hingamisteede limaskestade sekretsiooni inaktiveeriv toime väheneb ja viiruse edasine levik organismis on pärsitud. Lisaks vähendavad neuroamidaasi inhibiitorid teatud tsütokiinide tootmist, hoides ära lokaalse põletikuvastuse ja vähendades viirusinfektsiooni süsteemseid ilminguid (palavik).

tegevuse spekter. Gripiviirused A ja B. Kliiniliste tüvede resistentsuse sagedus on 2%.

Farmakokineetika. Oseltamiviir imendub seedetraktist hästi. Imendumisprotsessis ja esimesel maksa läbimisel muutub see aktiivseks metaboliidiks (oseltamiviirkarboksülaat). Toit ei mõjuta biosaadavust. Zanamiviiri suukaudne biosaadavus on madal ja seda manustatakse inhalatsiooni teel. Samal ajal tungib 10-20% ravimist trahheobronhiaalsesse puusse ja kopsudesse. Ravimite seondumine plasmavalkudega on madal - 3-5%. Oseltamiviiri metaboliit tekitab kõrge kontsentratsiooni gripiinfektsiooni peamistes koldetes – nina limaskestas, keskkõrvas, hingetorus, bronhides ja kopsudes. Mõlemad ravimid erituvad peamiselt

oluliselt uriiniga. Zanamiviiri poolväärtusaeg on 2,5-5 tundi, oseltamiviirkarboksülaadil 7-8 tundi; neerupuudulikkuse korral on selle märkimisväärne suurenemine võimalik, eriti oseltamiviiriga

(kuni 18 tundi).

NLR. Seedetrakt: kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. KNS: peavalu, pearinglus, unetus, üldine nõrkus. Muud: ninakinnisus, kurguvalu, köha.

Näidustused. Viiruste A ja B põhjustatud gripi ravi. Gripi ennetamine (ainult oseltamiviir).

Vastunäidustused.Ülitundlikkus zanamiviiri või oseltamiviiri suhtes. Raske neerupuudulikkus (oseltamiviir).

30.3. LIHTNE HERPES

Herpes simplex- korduv infektsioon, mida iseloomustab ühe või mitme väikeste vesiikulite ilmumine nahale või limaskestade pinnale, mis on täidetud läbipaistva vedelikuga ja paiknevad kergelt tõusnud põletikulisel alusel.

Etioloogia: Herpese patogeene on kahte tüüpi: Herpes simplex-1 põhjustab tavaliselt huulekahjustusi ja Herpes simplex-2- naha ja suguelundite kahjustused. Viirus on võimeline püsima (säilima) närvisõlmedes varjatud olekus.

Nakkuse edasikandumise mehhanism: kontakt (sealhulgas seksuaalvahekorra ajal).

Sümptomid: lööbed võivad ilmneda naha või limaskestade mis tahes osas. Tavaliselt eelneb lööbele sügelus. Löövet esindavad üksikud või mitmed väikeste vesiikulite kobarad (läbimõõduga 0,5–1,5 cm). Lööve on tavaliselt valulik. Mõne päeva pärast kuivavad mullid koos kooriku moodustumisega. Diagnoos määratakse tavaliselt kliiniliselt ja on ka seroloogilised diagnostikameetodid.

Voog: paranemine toimub 8-12 päevaga. Haiguse kulgu võib komplitseerida sekundaarse bakteriaalse infektsiooni lisamisega.

Ravi. Atsükloviiri või teiste herpesevastaste ravimite paikseks manustamiseks. Sekundaarsete infektsioonide korral kasutatakse paikseid antibiootikume. Raskete infektsioonivormide korral (üldistatud vastsündinu herpes) toimub ravi teatud tingimustel

haiglas atsükloviiri intravenoossete süstide kasutamisega. Süsteemselt on atsükloviir ette nähtud ka korduva genitaalherpese korral.

Vöötohatis

Vöötohatis- kesknärvisüsteemi, peamiselt närvisõlmede äge kahjustus, mida iseloomustavad herpeedilised lööbed ja neuroloogiline valu piki kahjustatud närve paiknevates nahapiirkondades.

Etioloogia: Vöötohatist ja tuulerõugeid põhjustab sama viirus. Viiruseosakesed võivad närvisõlmedes püsida pikka aega. Viiruse aktiveerumine toob kaasa närvijuurte lokaalse kahjustuse või immunosupressiivsete ravimite kasutamise.

Sümptomid: haigus algab kehatemperatuuri tõusuga, üldise halb enesetunne ja valu ilmnemine teatud kehaosades (sageli ainult ühel kehapoolel). Hiljem (4-5. päeval) tekivad nendele kohtadele iseloomulikud lööbed. Retsidiivid on täheldatud ainult 4% juhtudest.

Ravi. Viirusevastased ravimid (vt tabel 30-1). Sümptomaatiline - MSPVA-d kombinatsioonis kodeiiniga.

30.4. ANTIHERPEETILISTE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Peamised antiherpeetilised ravimid, mille efektiivsus on tõestatud randomiseeritud kliinilistes uuringutes, hõlmavad nelja struktuurilt sarnast ravimit nukleosiidide analoogide rühmast - atsükloviir, valatsükloviir, pentsükloviir ja famtsükloviir. Pealegi on valatsükloviir ja famtsükloviir esialgu inaktiivsed ühendid, mis muundatakse inimkehas vastavalt atsükloviiriks ja pentsükloviiriks. Kõik need ravimid blokeerivad DNA sünteesi herpesviiruste paljunemisel, kuid ei mõjuta varjatud olekus olevaid viiruseid.

Paikseks kasutamiseks kasutatakse atsükloviiri, pentsükloviiri, idoksuridiini®, naatriumfoskarneti ja tromantadiini.

Toimemehhanism. Atsükloviiri peetakse herpesevastaste ravimite - viiruse DNA sünteesi blokaatorite - esivanemaks. Aktiivne metaboliit atsüklo-

Viirus - atsükloviirtrifosfaat, mis moodustub herpesviiruse poolt mõjutatud rakkudes. Inhibeerides viiruse DNA polümeraasi, blokeerib atsükloviirtrifosfaat viiruse DNA sünteesi. Ravimil on väga madal toksilisus, kuna see ei mõjuta inimese rakkude DNA polümeraasi ja on tervetes rakkudes inaktiivne.

Viirusest mõjutatud inimese rakkudes aktiveerub pentsükloviir, muutudes pentsükloviirtrifosfaadiks, mis häirib viiruse DNA sünteesi. Pentsükloviiri rakusisene poolväärtusaeg on pikk (7-20 tundi), mis on oluliselt pikem kui atsükloviiril (vähem kui 1 tund). Siiski on sellel viiruse DNA polümeraasi suhtes väiksem afiinsus kui fosforüülitud atsükloviiril.

Üldiselt on kõigil kolmel ravimil (atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir) suukaudsel manustamisel võrreldav kliiniline efektiivsus.

Foskarnetnaatrium moodustab inaktiivseid komplekse herpesviiruste ja CMV DNA polümeraasiga.

tegevuse spekter. Kõige tundlikumad atsükloviiri suhtes on 1. ja 2. tüüpi herpes simplex viirused (HSV). Viirus Varicella-zoster rohkem kui 20 korda ja CMV on atsükloviiri suhtes vähem kui 470 korda tundlikum kui 1. tüüpi HSV. Pentsükloviir on HSV tüüpide 1 ja 2 ning viiruse vastase toime poolest väga lähedane atsükloviirile Varicella-zoster.

Farmakokineetika. Suukaudseks manustamiseks kasutatakse kolme ravimit - atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir ning ainult atsükloviiri manustatakse intravenoosselt. Atsükloviiri (15-20%) suukaudne biosaadavus on madalaim, kuid isegi päevasest annusest (0,8-1,0 g) piisab HSV pärssimiseks. Valatsükloviir on atsükloviiri valiinester, on ette nähtud suukaudseks manustamiseks ja selle biosaadavus on kõrgem (54%). Seedetraktist ja maksast imendumise käigus muutub see atsükloviiriks. Famtsükloviiri biosaadavus tühja kõhuga suukaudsel manustamisel on 70-80%. Seedetraktis muundatakse see pentsükloviiriks, mis seejärel viiruse poolt mõjutatud rakkudes fosforüülitakse.

Pentsükloviiri kasutatakse ainult väliselt, kuna suukaudsel manustamisel on selle biosaadavus väga madal (5%).

Atsükloviir jaotub kehas hästi. Tungib sülje, silmasisese vedeliku, tupe sekretsiooni, herpeediliste vesiikulite vedelikku. Läbib BBB. Paikselt manustatuna imendub see kergelt läbi naha ja limaskestade.

Nii atsükloviir kui ka pentsükloviir erituvad peamiselt neerude kaudu, 60-90% muutumatul kujul. Atsükloviir

See eritub glomerulaarfiltratsiooni ja tubulaarsekretsiooni teel. Ravimite poolväärtusaeg on ligikaudu sarnane - 2-3 tundi, väikelastel - kuni 4 tundi Neerupuudulikkuse korral (kreatiniini kliirens alla 30 ml / min) pikeneb poolväärtusaeg oluliselt, mis nõuab annuste korrigeerimist ja manustamisrežiimid.

NLR. Patsiendid taluvad atsikloviiri üldiselt hästi ja kõrvaltoimed on harvad. Kohalikud reaktsioonid: põletustunne limaskestadele kandmisel, eriti vaginaalselt; flebiit intravenoosse manustamisega. Seedetrakti süsteemsed reaktsioonid: valu või ebamugavustunne kõhus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. 1-4% -l intravenoosse atsükloviiriga patsientidest täheldatakse letargiat, treemorit, krampe, hallutsinatsioone, deliiriumi, ekstrapüramidaalseid häireid. Sümptomid ilmnevad tavaliselt esimesel 3 ravipäeval, on seotud atsükloviiri kõrge kontsentratsiooniga vereseerumis (üle 25 μg / ml) ja kaovad järk-järgult, kui see väheneb. Ravimi kristalliseerumise tõttu neerutuubulites tekib 5% intravenoossel manustamisel patsientidest obstruktiivne nefropaatia, mis väljendub iivelduse, oksendamise, seljavalu ja asoteemiana. Ennetusmeetmed: juua palju vett. Abimeetmed: ravimite ärajätmine, infusioonravi. Valatsikloviiri talutavus on sarnane suukaudse atsükloviiriga. Täiskasvanutel on famtsükloviir ohutusprofiililt sarnane atsikloviiriga. Kõige tavalisemad kõrvaltoimed on peavalu ja iiveldus.

Näidustused. HSV tüübi 1 ja 2 põhjustatud infektsioonid: naha ja limaskestade infektsioonid; oftalmoherpes (ainult atsükloviir); genitaalherpes; herpeetiline entsefaliit; vastsündinu herpes. Viiruse põhjustatud infektsioonid Varicella zoster: vöötohatis; tuulerõuged; kopsupõletik; entsefaliit. CMV-nakkuse ennetamine pärast neerusiirdamist (atsükloviir, valatsükloviir).

Vastunäidustused. Allergilised reaktsioonid.

30.5. KROONILINE VIIRUSHEPATIIT

Krooniline viirushepatiit- hepatotroopsete (maksa kahjustavate) viiruste põhjustatud krooniliste haiguste rühm. Haigus kulgeb kroonilise maksapõletiku tekkega, mis tavaliselt muutub tsirroosiks.

Etioloogia: kõige sagedamini B- ja C-hepatiidi viirused.

Nakkuse edasikandumise mehhanism: infektsioon edastatakse vere kaudu (asepse rikkumine meditsiiniliste protseduuride ajal, süstitavad narkomaanid) või kontakti kaudu - sisekudede mikrokahjustuste kaudu (sh seksuaalselt).

Sümptomid: pärast pikka (90-120 päeva) inkubatsiooniperioodi algab haigus ägedalt (kollatõbi, tume uriin). Samal ajal püsib teatud osal patsientidest viiruse püsivus, transaminaaside aktiivsuse tõus, mis viitab kroonilisele maksapõletikule. C-hepatiidi korral puuduvad sageli rasked kliinilised sümptomid ja ikteriline periood ning hepatiidi diagnoos tehakse esmakordselt siis, kui maksas tekivad pöördumatud muutused.

Haiguse hilisemates staadiumides areneb maksatsirroos, portaalhüpertensiooni sündroom, mida iseloomustab vedeliku kogunemine kõhuõõnde (astsiit) ja maksapuudulikkuse progresseerumine. C-hepatiidi viirus põhjustab sageli maksavähki.

Diagnoos põhineb seroloogiliste meetodite ja PCR-i kasutamisel. PCR-meetod võib anda teavet viiruse replikatsiooniprotsessi aktiivsuse kohta.

Ravi. Otsuse viirusevastaste ainete kasutamise kohta (vt tabel 30-1) peaks tegema spetsialist. Kroonilise hepatiidiga patsientidele ei tohi määrata hepatotoksilise toimega ravimeid, mikrosomaalse oksüdatsiooni indutseerijaid. Kroonilise viirushepatiidi hepatoprotektorid ei ole tõhusad.

30.6. KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI RAVIKS KASUTAMISE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Ribaviriin

Sünteetiline ravim, mis on struktuurilt sarnane nukleotiidi guanosiiniga. Sellel on lai toimespekter paljude DNA ja RNA viiruste vastu ning kõrge toksilisus.

Toimemehhanism. Viirusevastase toime mehhanism ei ole täielikult välja selgitatud. Arvatakse, et ribaviriin põhjustab guanosiintrifosfaadi rakusisese kogumi vähenemist ja seega kaudselt viiruslike nukleiinhapete sünteesi.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on aktiivsus RNA-d sisaldavate viiruste vastu, samuti viiruste vastu, mis põhjustavad Lassa tõbe, hemorraagilist palavikku koos neerusündroomiga ja C-hepatiiti (kombinatsioonis interferoonidega).

Farmakokineetika. Biosaadavus suukaudsel manustamisel - 45%, maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1-1,5 tunni pärast.Sissehingamisel täheldatakse kõrgeid kontsentratsioone hingamisteede saladustes ja oluliselt madalamaid vereplasmas. Ravim ei seondu valkudega. Võib koguneda erütrotsüütidesse. Tungib läbi BBB. Biotransformeerub fosforüülimise teel maksas, eritub peamiselt uriiniga. Suukaudsel manustamisel on eliminatsiooni poolväärtusaeg 27-36 tundi, stabiilse kontsentratsiooni saavutamisel - 6 päeva. Pärast inhalatsiooni manustamist eritub 30–55% ravimist uriiniga metaboliidina 72–80 tunni jooksul.

NLR. Hematoloogilised reaktsioonid: aneemia, hemolüütiline aneemia, leukopeenia, neutropeenia, granulotsütopeenia, trombotsütopeenia. Kontrollimeetodid: kliiniline vereanalüüs iga 2 nädala järel. KNS: asteeniline sündroom, peavalu, unetus, väsimus, ärrituvus. Kohalikud reaktsioonid: lööve, nahaärritus, konjunktiviit (sissehingamisel pikaajalise kokkupuute tõttu ravimiga nii patsientidel kui ka meditsiinitöötajatel). Süda: vererõhu langus, bradükardia, asüstool. Vajalik on asjakohane kliiniline ja instrumentaalne kontroll. Seedetrakt: anoreksia, iiveldus, metallimaitse suus, kõhuvalu, kõhupuhitus. Maks: hüperbilirubineemia.

Näidustused. Rhinosintitsiaalsete viiruste põhjustatud infektsioonid (ainult seroloogiliselt kinnitatud): raske bronhioliit ja kopsupõletik vastsündinutel ja surmariskiga väikelastel (kaasasündinud südamehaigus, immuunpuudulikkus, bronhopulmonaalne düsplaasia), raske tsüstilise fibroosi või pulmonaalhüpertensiooni taustal. C-hepatiit (kombinatsioonis interferoonidega). Hemorraagiline palavik koos neerusündroomiga.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus ribaviriini suhtes. Raske maksa- ja/või neerupuudulikkus. Aneemia. Hemoglobinopaatia. Raske südamepuudulikkus. Rasedus. Imetamine.

Lamivudiin

Nukleosiidi deoksütsütidiini sünteetiline analoog. See loodi retroviirusevastase ravimina HIV-nakkuse raviks. Siis selgus, et sellel on aktiivsus mõne teise viiruste vastu.

Toimemehhanism. Viiruse poolt mõjutatud rakkudes see aktiveerub, muutudes lamivudiintrifosfaadiks, mis inhibeerib B-hepatiidi DNA polümeraasi ja HIV pöördtranskriptaasi.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on retroviiruste (HIV) ja B-hepatiidi viiruse vastane toime.Monoteraapia korral võib üsna kiiresti tekkida resistentsus lamivudiini suhtes nii B-hepatiidi viirusel kui ka HIV-l.

Farmakokineetika. Seedetraktist imendub hästi ja kiiresti. Toit ei mõjuta oluliselt biosaadavust, kuid pikendab aega maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks veres ja vähendab seda veidi (sellel ei ole kliinilist tähtsust). Maksimaalse kontsentratsiooni saavutamise aeg on 0,5-2 tundi.See jaotub paljudesse kudedesse ja vedelikesse, läbib BBB-d, platsentat. Seondumine plasmavalkudega on madal – 36%. Osaliselt biotransformeerunud, eritub peamiselt neerude kaudu (umbes 70%) muutumatul kujul. Poolväärtusaeg täiskasvanutel on 2-11 tundi, lastel on see umbes 2 tundi, see pikeneb neerupuudulikkusega.

NLR. Seedetrakt: valu või ebamugavustunne kõhus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus. Maks: ALAT aktiivsuse suurenemine, hepatomegaalia koos steatoosiga (võib-olla seotud mitokondriaalse funktsiooni kahjustusega – mitokondriaalne tsütotoksilisus). Närvisüsteem: väsimus, peavalu, pearinglus, nõrkus, unetus, perifeerne neuropaatia, paresteesia (sagedamini lastel). Veri: neutropeenia, aneemia. Allergilised reaktsioonid: lööve.

Näidustused. Krooniline B-hepatiit. HIV-nakkuse ravi ja ennetamine.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus lamivudiini suhtes. Rasedus. Imetamine.

Telbivudiin

Viirusevastane ravim, nukleosiidi sünteetiline tümidiini analoog.

Toimemehhanism. Blokeerib B-hepatiidi viiruse ensüümi DNA polümeraasi aktiivsust Telbivudiin-5-trifosfaadi kaasamine

viiruse DNA struktuuri, põhjustab selle ahela katkemise ja B-hepatiidi viiruse replikatsiooni pärssimise.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on B-hepatiidi viiruse vastane toime.Ravim ei mõju teistele RNA-d ja DNA-d sisaldavatele viirustele, sh HIV-le.

Farmakokineetika. T 1 / 2 on ligikaudu 15 tundi Telbivudiin ei ole tsütokroom P-450 ensüümsüsteemi substraat, inhibiitor ega indutseerija. See eritub peamiselt muutumatul kujul uriiniga.

NLR. Seedetrakt: iiveldus, kõhulahtisus. Maks: ALT, AST suurenenud aktiivsus. Närvisüsteem: väsimus, peavalu, perifeerne neuropaatia. Allergilised reaktsioonid: lööve.

Näidustused. Krooniline B-hepatiit, millel on kinnitatud viiruse replikatsioon ja aktiivne põletikuline protsess maksas.

Interferoonid

Interferoonid on bioloogiliselt aktiivsed valgud, mida rakk sünteesib kaitsereaktsiooni käigus. Need erituvad rakuvälisesse vedelikku ja toimivad retseptorite kaudu teistele rakkudele, suurendades resistentsust rakusiseste mikroorganismide, eelkõige viiruste suhtes. Struktuuri ja bioloogiliste omaduste järgi jagunevad interferoonid kolme tüüpi: interferoon alfa, interferoon beeta ja interferoon gamma. Valmistamismeetodi kohaselt eraldatakse leukotsüüdid, lümfoblastoidid ja rekombinantsed interferoonid.

Viirusevastaste ravimitena kasutatakse kõige laialdasemalt rekombinantseid alfa-interferoone. Need kõik on inimese interferoon alfa-2 rekombinantsed vormid ja nende farmakoloogiline toime on sarnane. Sõltuvalt aminohapete sisaldusest eraldatakse interferoon alfa-2a ja interferoon alfa-2b, mis ei erine oluliselt kliinilise efektiivsuse ja ohutuse poolest. Praegu on välja töötatud pegüleeritud interferoonid, mis saadakse polüetüleenglükooli kinnitamisel interferooni molekulile. PEGüülitud interferoonidel on pikem poolväärtusaeg ja parem kliiniline efektiivsus.

Leukotsüütide interferoone praegu praktiliselt ei kasutata kompositsiooni ebapiisava stabiilsuse, teiste peptiidide ja immuunsüsteemi vahendajate esinemise tõttu preparaadis. Lisaks on saastumise ohtu võimatu täielikult välistada

leukotsüütide interferoonide ioon vere kaudu levivate viiruste poolt. Leukotsüütide interferoonide intranasaalne kasutamine ei ole õigustatud, kuna puuduvad tõendid nende tõhususe kohta ägedate hingamisteede viirusnakkuste (ARVI) ja gripi korral.

Interferoonide klassifikatsioon

Lümfoblastoid: interferoon alfa-p1.

Rekombinantne: interferoon alfa-2a, interferoon alfa-2b.

Pegüleeritud: peginterferoon alfa-2a, peginterferoon alfa-2b.

Toimemehhanism. Interferoonide viirusevastase toime peamine mehhanism on viirusvalkude sünteesi pärssimine. Rekombinantsetel alfa-interferoonidel on inimese looduslike interferoonide põhiomadused. Neil on viirusevastane toime, kutsudes esile rakkudes resistentsuse viirusnakkuste suhtes ja moduleerides immuunsüsteemi reaktsiooni, mille eesmärk on neutraliseerida viirused või hävitada nendega nakatunud rakud (joonis 30-1).

Riis. 30-1. Interferooni viirusevastase toime rakusisesed mehhanismid

tegevuse spekter. Alfa-interferoonid on mittespetsiifilised ja pärsivad erinevate viiruste replikatsiooni. Peamine klient

Eriti oluline on aktiivsus B-, C- ja D-hepatiidi viiruste vastu.

Farmakokineetika. Kuna tegemist on valkudega, hävitatakse interferoonid seedetraktis, mistõttu saab neid manustada ainult parenteraalselt. Intramuskulaarse ja subkutaanse manustamise korral on biosaadavus 80%, maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse keskmiselt 3,8 tunni pärast.Hingamisteede, silmakudede ja kesknärvisüsteemi eritumisel täheldati interferoonide madalat kontsentratsiooni. Need inaktiveeruvad kiiresti neerudes ja vähemal määral maksas. Poolväärtusaeg on 2-4 tundi, neerupuudulikkuse korral ei muutu. Peginterferoonide farmakokineetikat on uuritud mõnevõrra vähem. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 15-44 tunni jooksul ja see on 10 korda kõrgem ning farmakokineetilise kõvera alune pindala on 50 korda suurem kui tavapärasel alfa-interferoonil. Poolväärtusaeg on 40 tundi.

NLR. Need on annusest sõltuvad. On varajasi, mis tekivad sagedamini esimesel ravinädalal, ja hiliseid, mis arenevad välja ravimi võtmise 2.-6. nädalal. Varajane (1. ravinädalal) - gripilaadne sündroom, millega kaasneb palavik, müalgia, silmamunade valulikkus ja mis tavaliselt ei nõua ravimi kasutamise katkestamist. Hiline (2.-6. ravinädalal põhjustab tavaliselt interferooni ärajätmist) - aneemia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos, letargia, depressioon, arütmiad, mööduv kardiomüopaatia, arteriaalne hüpotensioon, autoimmuunne türeoidiit, hüperlipideemia, alopeetsia.

Näidustused. Lümfoblastoidne ja rekombinantne alfa-interferoon – krooniline B-hepatiit. Äge C-hepatiit. Krooniline C-hepatiit (mõnikord kombinatsioonis ribaviriiniga). Krooniline D-hepatiit.

Peginterferoonid - krooniline C-hepatiit.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus ravimite suhtes. Psühhoos (ravi ajal või ajaloos). Raske depressioon. Neutropeenia või trombotsütopeenia. Kardiovaskulaarsüsteemi dekompenseeritud haigused. Dekompenseeritud maksatsirroos. Kontrollimatud krambid. Elundite siirdamine (va maks). Rasedus. Maksatsirroos (va peginterferoonid).

30.7. AIDS-VIIRUS

HIV- mitmete retroviiruste põhjustatud infektsioon, mis avaldub mitmesuguste kliiniliste seisunditena alates asümptomaatilisest

pikaajaline kandmine raskete ja surmaga lõppevate haigusteni - omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (AIDS). AIDS on sekundaarne immuunpuudulikkuse sündroom, mis areneb välja HIV-nakkusega patsientidel ja mida iseloomustavad oportunistlikud infektsioonid 1 , pahaloomulised kasvajad ja neuroloogilised ilmingud.

Etioloogia: HIV-nakkuse põhjustab retroviirus nimega HIV. See viirus nakatab CD4 T-lümfotsüütide (T-abistajate) alampopulatsiooni ja mõningaid teisi kopsu-, aju-, naha- ja lümfisõlmede rakke, põhjustades nende surma.

Nakkuse edasikandumise mehhanism: nakkus levib kehavedelike kaudu, mille hulka kuuluvad plasma või nakatunud rakud: veri, seemnevedelik, tupesekret, sülg. Nakatumine emalt lapsele võib toimuda otse platsenta kaudu, sündides või rinnapiima kaudu.

Sümptomid. HIV-nakkust iseloomustab pikk (kuni mitu aastat) asümptomaatiline periood, mille jooksul viirused praktiliselt ei paljune. Ulatuslikku AIDS-i kliinikut iseloomustavad oportunistlike infektsioonide (pneumocystis pneumonia, tuberkuloosne ja pneumokokk-meningiit), kasvajate (Kaposi sarkoom, aju lümfoom), neuroloogiliste sümptomite (perifeersed neuropaatiad, meningiit, krambihood, progresseeruv dementsus) ilmnemine.

Haiguse diagnoosimiseks kasutatakse seroloogilisi teste - HIV-valkude vastaste antikehade määramist ensüümseotud immunosorbentanalüüsiga (ELISA-test). Kui ELISA test on positiivne, tehakse diagnoosi kinnitamiseks spetsiifilisem test, Western blot. Haiguse raskusastme näitaja, mis võimaldab hinnata prognoosi ja tüsistuste riski, on tsirkuleerivate CD4T-lümfotsüütide arv (need rakud muutuvad viiruse peamiseks sihtmärgiks ja surevad selle massilise paljunemise ajal kehas) .

Ravi. HIV-l tekib kiiresti resistentsus kõigi praegu olemasolevate viirusevastaste ravimite toime suhtes, seetõttu saab viirusevastane ravi haiguse progresseerumist ainult aeglustada.

1 Oportunistlikud infektsioonid – infektsioonid, mis tekivad organismi füsioloogiliste ja immunoloogiliste kaitsemehhanismide kahjustamisel. Mikroorganismid, mis toimivad patogeenidena oportunistlike infektsioonide korral, ei põhjusta reeglina haigusi puutumatu immuunsusega inimestel.

Ravi näidustuseks on tsirkuleerivate CD4T lümfotsüütide arvu vähenemine alla 350-500 10 6 /l ja/või viiruse kõrge replikatsiooniaste (määratud PCR-ga). Lisaks kasutatakse HIV-nakkusega naistel sünnituse ajal suuri annuseid viirusevastaseid ravimeid, mis vähendab nakkuse edasikandumise ohtu vastsündinu liikumisel läbi sünnitusteede.

Raviks on ette nähtud zidovudiin, lamivudiin, indinaviir, sta-vudiin, didanosiin.

30.8. ANTIRETROVIIRUSVASTASTE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

HIV-nakkuse raviks ja ennetamiseks kasutatakse retroviirusevastaseid ravimeid. Neid ravimeid on kolm klassi.

HIV pöördtranskriptaasi nukleosiidsed inhibiitorid (zidovudiin, fosfasiid, stavudiin, didanosiin, lamivudiin, abakaviir, kombineeritud preparaadid: zidovudiin + lamivudiin, zidovudiin + lamivudiin + abakaviiri).

Mittenukleosiidsed HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorid: nevirapiin ja ifavirens* 3 .

HIV proteaasi inhibiitorid: amprenaviir, sakvinaviir, indinaviir, ritonaviir, nelfinaviir.

Üldised näidustused retroviirusevastaste ravimite kasutamiseks. HIV-1 ja HIV-2 (zidovudiin, fosfasiid, stavudiin, didanosiin, zaltsitabiin, lamivudiin, abakaviiri) põhjustatud infektsioonide ravi. Perinataalse HIV-nakkuse ennetamine (zidovudiin, fosfasiid). HIV-nakkuse kemoprofülaktika vastsündinutel (zidovudiin). Parenteraalse HIV-nakkuse kemoprofülaktika (zidovudiin, fosfasiid, stavudiin, didanosiin, lamivudiin, abakaviiri).

Inimese immuunpuudulikkuse viiruse pöördtranskriptaasi nukleosiidi inhibiitorid

Toimemehhanism. Kõigi nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorite struktuur põhineb ühel loodusliku nukleosiidi analoogil (tümidiin, adeniin, tsütidiin või guaniin), mis määrab iga ravimi metaboliitide ühise omaduse blokeerida HIV pöördtranskriptaasi ja selektiivselt inhibeerida. viiruse DNA replikatsioon. Vastava fer-

politseiravimid muundatakse trifosfaatide moodustumisega, millel on farmakoloogiline toime. Sellesse rühma kuuluvate ravimite võime inhibeerida HIV pöördtranskriptaasi on sadu kordi suurem kui inimese DNA polümeraasi pärssimise võime. Nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid on aktiivsed HIV-nakkusega T-rakkudes ja makrofaagides, pärssides viiruse elutsükli varajases staadiumis.

Zidovudiin

Tümidiini analoog. Esimene retroviirusevastane ravim.

Farmakokineetika. Seedetraktist hästi imenduv toit (eriti rasvane) vähendab veidi biosaadavust. Maksimaalse kontsentratsiooni saavutamise aeg seerumis on 0,5-1,5 tundi, CSF-s - 1 tund Seondumine plasmavalkudega on madal (30-38%). Tungib läbi BBB, platsenta ja seemnevedeliku. See biotransformeerub maksas inaktiivseks metaboliidiks, mis eritub neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 1,1 tundi, rakuline - 3,3 tundi.

NLR. Seedetrakt: kõige sagedamini - iiveldus ja oksendamine, harva - maitsetundlikkuse häired, kõhuvalu, kõhulahtisus, anoreksia, kõhupuhitus. Maks: transaminaaside aktiivsuse suurenemine, steatoos. Hematoloogilised reaktsioonid: aneemia, neutropeenia, leukopeenia, trombotsütopeenia. Närvisüsteem: nõrkus, väsimus, peavalu, unetus, asteeniline sündroom, unisus, depressioon, perifeerne neuropaatia, paresteesia.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus zidovudiini suhtes. Leukopeenia (neutrofiilide arv alla 0,75 10 9 /l). Aneemia (hemoglobiini kontsentratsioon alla 70 g/l).

Immuunpuudulikkuse viiruse mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid

Mittenukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitorite hulka kuuluvad nevirapiin ja ifavirens* 3 . Nad pärsivad viiruse elutsükli varajases staadiumis ja on seetõttu aktiivsed ägedalt nakatunud rakkude vastu.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on mittenukleosiidsete pöördtranskriptaasi inhibiitorite aktiivsus HIV-1 vastu. Samal ajal on selle rühma ravimid HIV-2 suhtes passiivsed.

Näidustused. HIV-1 põhjustatud infektsiooni kombineeritud ravi (nevirapiin, ifavirens* 3). HIV-1 põhjustatud nakkuse ülekandumise ennetamine emalt vastsündinule (nevirapiin). Parenteraalse HIV-nakkuse kemoprofülaktika (ifavirens* 3).

Nevirapiin

Toimemehhanism. Põhjustab HIV-1 pöördtranskriptaasi katalüütilise saidi hävimise. Blokeerib RNA-st ja DNA-st sõltuva polümeraasi aktiivsust. Ei inhibeeri HIV-2 pöördtranskriptaasi ega inimese α-, β-, γ- ega σ-DNA polümeraasi. Monoteraapia korral tekib viirusresistentsus kiiresti ja peaaegu alati. Aktiivne HIV T-rakkudega ägedalt nakatunud patsientidel, pärsib viiruse elutsükli varases staadiumis. Kombinatsioonis zidovudiiniga vähendab see viiruste kontsentratsiooni seerumis ja suurendab CD4 rakkude arvu; aeglustab haiguse progresseerumist.

Farmakokineetika. Seedetraktist hästi imenduv, biosaadavus ei sõltu toidutarbimisest. Aeg veres maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks on 4 tundi.Seondumine plasmavalkudega on 60%. Sellel on kõrge lipofiilsus. See läbib hästi BBB-d, kontsentratsioon CSF-s ulatub 45% -ni plasmakontsentratsioonist. Läbib platsentat, koguneb rinnapiima. Biotransformirovatsya maksas, eritub peamiselt neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 20-45 tundi.

NLR.Ülitundlikkuse sümptomid: lööve (17% patsientidest), palavik, artralgia, müalgia. Harvadel juhtudel areneb toksiline epidermaalne nekrolüüs, Stevensi-Johnsoni sündroom. Seedetrakt: iiveldus, stomatiit. KNS: peavalu, väsimus, unisus. Hematoloogilised reaktsioonid: granulotsütopeenia. Maks: hepatiit (sagedamini kroonilise viirusliku hepatiidiga patsientidel, samuti alkoholi kuritarvitajatel).

Vastunäidustused.Ülitundlikkus nevirapiini suhtes.

Immuunpuudulikkuse viiruse proteaasi inhibiitorid

HIV proteaasi inhibiitorite hulka kuuluvad sakvinaviir, indinaviir, ritonaviir, nelfinaviir ja amprenaviir.

Toimemehhanism. HIV proteaas on ensüüm, mis on vajalik viiruse polüproteiini prekursorite proteolüütiliseks lõhustamiseks üksikuteks valkudeks, mis moodustavad HIV-i. Viiruse polüproteiinide lõhustamine on küpsemiseks hädavajalik

viirus, mis on võimeline nakatuma. Proteaasi inhibiitorid blokeerivad ensüümi aktiivse saidi ja häirivad viiruse kapsiidivalkude moodustumist. See ravimite rühm pärsib HIV replikatsiooni, sealhulgas resistentsust pöördtranskriptaasi inhibiitorite suhtes. HIV proteaasi aktiivsuse pärssimise tulemusena moodustuvad ebaküpsed viirusosakesed, mis ei ole võimelised teisi rakke nakatama.

tegevuse spekter. Kliinilise tähtsusega on selle ravimite rühma HIV-1 ja HIV-2 vastane toime.

Näidustused. HIV-nakkuse ravi kombineeritud ravi osana. Parenteraalse HIV-nakkuse kemoprofülaktika.

Sakvinaviir

Esimene ravim proteaasi inhibiitorite rühmas, mis võeti kliinilisse praktikasse 1995. aastal.

Farmakokineetika. Imendub seedekulglast 30%, kuid biosaadavus on vaid 4%, mis on tingitud "esimese läbimise" mõjust läbi maksa. Toit (eriti rasvane toit) suurendab oluliselt sakvinaviiri biosaadavust. Aeg veres maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks on 4 tundi.Seondumine plasmavalkudega on 98%. See on hästi jaotunud, kuid praktiliselt ei läbi BBB-d. Biotransformeerub maksas, eritub peamiselt väljaheitega. Poolväärtusaeg on 1-2 tundi Pikaajalisel kasutamisel see kumuleerub.

NLR. Seedetrakt: kõhulahtisus, kõhuvalu, iiveldus. Suuõõs: limaskesta haavandid, farüngiit. Hematoloogilised reaktsioonid: hemolüütiline aneemia. Ainevahetushäired: nahaaluse rasvkoe ümberjaotumine, kolesterooli (sh madala tihedusega lipoproteiinide), triglütseriidide kontsentratsiooni suurenemine, hüperglükeemia (mõnikord areneb II tüüpi diabeet). Närvisüsteem: peavalu, segasus, ataksia, nõrkus, pearinglus, asteeniline sündroom, krambid, perifeerne neuropaatia, jäsemete tuimus. Nahk: lööve, sügelus, Stevensi-Johnsoni sündroom, dermatiit. Lihas-skeleti süsteem: lihas- ja liigesevalu, osteoporoos.

Vastunäidustused.Ülitundlikkus sakvinaviiri suhtes. Maksapuudulikkus.

Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / toim. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 lk.: ill.

HINGAMISTEED HAIGUSTE RAVIKS KASUTATUD RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

2 Adrenomimeetikumid (bronhospasmolüütikumid ja dekongestandid)

2 Dimetüülksantiinid

2 M antikolinergilised ained

2 Leukotrieeni retseptori antagonistid

2 Nuumrakkude membraani stabilisaatorid

2 Glükokortikoidid

2 Kombineeritud ained bronhoobstruktiivse sündroomi raviks

2 Mukolüütikumid ja rögalahtistajad

2 Köhavastased ained

2 Antihistamiinikumid

2 Kopsu pindaktiivsed preparaadid

2 Hingamist stimulandid

2 Gaasid, mida kasutatakse hingamisteede haiguste raviks

2 Paikselt kasutatavad ained ülemiste hingamisteede haiguste raviks

2 Tuberkuloosivastased ravimid

2 Antimikroobsed ravimid

Ravimikirjelduste register

Adrenomimeetikumid
bronhospasmolüütikumid
Heksoprenaliin
Defedriin
Isoprenaliin
Klenbuterool
Ortsiprenaliin
Salmeterool
Salbutamool
Terbutaliin
Fenoterool
Berotek N
Formoterool
Oxys Turbuhaler
epinefriin
Adrenomimeetikumid
dekongestandid
Indasoolamiin
Ksülometasoliin
Nafasoliin
Oksümetasoliin
Tetrisoliin
Fenüülefriin

Teatavasti liigitatakse ained, mis stimuleerivad adrenotseptoreid (adrenergilised agonistid) vastavalt toimesuunale α-adrenomimeetikumideks (norepinefriin, fenüülefriin, etafedriin), sh paikseks kasutamiseks - paikseks (fenüülefriin, ksülometasoliin, oksümetasoliin, tetridaannafalamiin,, , α ja β adrenomimeetikumid (epinefriin, efedriin, defedriin), β (β1 ja β2) adrenomimeetikumid (isoprenaliin, heksoprenaliin, ortsiprenaliin) ja selektiivsed β2 adrenomimeetikumid lühiajaliste (terbutaliin, pikaajaline salbutaliin, salbutamool, salbutamool, salbutamool) formoterool) toime. Sellesse rühma kuuluvad ravimid jagunevad vastavalt toime tüübile otsesteks adrenoretseptoriteks, mis stimuleerivad otseselt adrenoretseptoreid (norepinefriin, epinefriin, isoprenaliin jne), kaudseteks (sümpatomimeetikumid), põhjustades norepinefriini vahendaja vabanemist sünaptilisse pilusse või soodustades selle moodustumist. presünaptilistes vesiikulites (ortsipreenliin) ja segatoimega (efedriin, defedriin).

Adrenomimeetikumid 2

bronhospasmolüütikumid

Selle rühma esimene ravim, mida pakuti astmahoogude leevendamiseks, oli epinefriin, mida kasutati süstide kujul ja alates 1940. aastatest. - ja sissehingamise kaudu. Vaatamata suhteliselt kõrgele efektiivsusele põhjustab see palju kõrvaltoimeid, mis on peamiselt seotud südame-veresoonkonna süsteemi liigse sümpaatilise stimulatsiooni ja proarütmilise toimega. Lisaks võib epinefriini sissehingamine põhjustada tõsist hingamisteede epiteeli kahjustust.

Adrenaliini esimene keemiline modifitseerimine viis 1941. aastal isoprenaliini sünteesini, mis on β2-adrenoretseptorite mitteselektiivne stimulant.

Peatükk 1. Adrenomimeetikumid (bronhospasmolüütikumid ja dekongestandid)

mis oli ette nähtud inhaleerimiseks. Mõlemal ravimil oli lühiajaline toime. Lisaks oli ühel isoprenaliini metaboliidil metoksüisoprenaliinil β-blokeeriv toime.

Mitteselektiivsete β2-adrenostimulaatorite aktiivne kasutamine viis 1960. aastate alguses. AD-ga patsientide suremuse suurenemisele. Arvatakse, et selle põhjuseks oli nende ravimite kontrollimatu (GCS-ravi puudumisel) kasutamine, mis suurendas β-blokeeriva aktiivsusega metaboliitide kuhjumise ja kardiovaskulaarsüsteemi kõrvaltoimete riski.

Seetõttu oli tulevikus uue β2 AS väljatöötamise eesmärk luua ravimeid, mida iseloomustab kõrge selektiivsus β2 adrenoretseptorite suhtes, mida ensüümid (terbutaliin, salbutamool, fenoterool) vähe mõjutavad ja millel on pikk toimeaeg (formoterool ja salmeterool) - tabel . 1.1.

Selle ravimirühma edasine arendamine on seotud kombineeritud ravimite (pika toimeajaga β2 AS) tekkega.

kombinatsioonis inhaleeritavate kortikosteroididega), millel on mitmeid eeliseid võrreldes nende komponentide eraldi määramisega.

Vt ptk. 7. "Kombineeritud ained bronhoobstruktiivse sündroomi raviks".

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Selle ravimite rühma farmakoloogilisi toimeid vahendab β2-adrenoretseptorite stimuleerimine bronhides, mille tihedus suureneb viimaste läbimõõdu vähenemisel, samuti β2-adrenoretseptorite stimuleerimine nuumrakkude, lümfotsüütide, eosinofiilide pinnal. jne (tabel 1.1).

Kui agonisti molekul on kinnitunud β2 adrenoretseptori külge, muutub retseptori konformatsioon, aktiveeritud retseptor interakteerub regulatoorse Gs valguga, mis omakorda aktiveerib adenülaattsüklaasi ensüümi (joonis 1.1), aidates kaasa sünteesile ja rakusisese kontsentratsiooni suurenemisele. cAMP-st. Peamine ef

Tabel 1.1. β 2 AS farmakoloogilised toimed

efektororganid	Farmakoloogilised toimed
ja rakud, valdavalt
β tüüpi adrenoretseptorid
Nuumrakud (β2)	Allergiavahendajate sekretsiooni vähenemine
Bronhilihased (β2)	Lõõgastus
Süda (β1)	Suurenenud südame löögisagedus ja tugevus
Müomeetrium (β2)	Lõõgastus
Laevad (β2)	Vasodilatatsioon
Skeletilihased (β2)	Kontraktsioon, treemor, glükogenolüüs
Neerud (β1)	Suurenenud reniini sekretsioon
Maks (β2)	Glükogenolüüs
Seedetrakti<кишечный тракт (β2 )	Motiilsuse vähenemine
Rasvkude (β1β2)
Kilpnääre (β2)	Joodi sisaldavate hormoonide suurenenud sekretsioon
Leydigi rakud (β2)	Suurenenud steroidogenees

I JAOTIS. HINGAMISTEED HAIGUSTE RAVIMI RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

	cAMP akumuleerumise mõju rakus
	toimub proteiinkinaasi A indutseerimine, mis						β<агонист
	stimuleerib	transkriptsiooniprotsess
	DNA ja intratsellulaarse kon
	Ca2+ kontsentratsioon, mis viib lõõgastumiseni
	silelihaste degeneratsioon. Pealegi,
	cAMP akumuleerumine soodustab üleminekut
	du retseptor inaktiivsesse olekusse.
	β2 AS takistab io sisenemist
	uut Ca2+ rakkudesse, pärsivad aktivatsiooni
	allergeenist põhjustatud vase vabanemine
	allergilised ained (histamiin, leukotria
	uus jne) nuumrakkudest, on nr
	millel on põletikuvastane toime
	mõju, eelkõige penetratsiooni vähendav
	veresoonte jäikus. β2 AS renderdus pro		Proteiinkinaasi A aktiveerimine
	Fülaktiline toime histamiinile
			Transkriptsiooniprotsesside reguleerimine
	esile kutsunud bronhospasmi, pärssida herilast
			Ca2+ intratsellulaarse kontsentratsiooni vähenemine
	Tunnen allergilist reaktsiooni, bronhospasmi		Silelihaste lõdvestamine
	füüsilisest põhjustatud spasmid
	koormus ja külm õhk, suurendage		Riis. 1.1. β-adrenoretseptorid ja toimed
	vee sekretsioon bronhide luumenisse,		tema stimulatsioon
	suurendada mukotsiliaarset transporti
	ja parandada hingamislihaste tööd.
	β2 AS-i kõige olulisem omadus on		Farmakokineetika
	nende selektiivsus β2-adreno suhtes
			β2 AS farmakokineetika sõltub rajast
	retseptorid. Eelkõige selektiivsus
	südamehaiguse raskusaste		tutvustused. suukaudseks manustamiseks mõeldud epinefriin
	β agonistide mõju. Ta on hinnatud		vastuvõtt on samal ajal täielikult välja lülitatud
	suhe	ravimite annused, millel on	ludka. Efedriin, defedriin, heksopreen
	bronhodilataator (stiimul		lin, ortsiprenaliin, terbutaliin, salbu
	ion β2 AP) doosi, mis erutab		tamooli, fenoterooli ja klenbuterooli imemine
	avaldades mõju müokardile (stimulatsioon		seedetraktist.
	β1 AR). Selektiivsel β2 AS-il on		epinefriin, efedriin, heksoprenaliin, op
	väiksem mõju südame β1 AR-le.		tsüprenaliin, terbutaliin ja salbutamool
	Näiteks võrreldes isoproterenoga		võib manustada ka parenteraalselt.
	jäägid, fenoteroolil on 20 korda vähem		Siiski kõige ratsionaalsem viis
	shim ja salmeterool - 10 000 korda väiksemad		denia - sissehingamine. β2 AS pärast
	stimuleeriv toime südamele.		allaneelamine on intensiivne
	Kui võtame selektiivsuse astme iso		mu esmase ainevahetuse läbimine per
	proterenool 1, siis fenooli selektiivsus		maksa läbimisel, seega
	terool on 120, salbutamool - 1375,		β2 AC suukaudsete vormide biosaadavus
	ja salmeterool - 85 000. Veelgi rohkem		väga madal. Sissehingamise teel
	afiinsus β2 AR suhtes sisaldab formoterooli,		annuse manustamine vastavalt erinevatele
	mis erineb salmeteroolist		portselan ei jõua bronhidesse (adsorbeerub
	(osaline agonist) nende täielik agonist.		suhu sisenemine või hingetõmbetorust väljumine

	Peatükk 1. Adrenomimeetikumid (bronhospasmolüütikumid ja dekongestandid)
väljahingatava õhuga teed). Kell	isoprenaliin hakkab läbi toimima
mõõdetud aerosooli kasutamine sisse	1 min ja säilitab efekti 1-
kopsud saavad ainult 5-15% kuni	2 h, algab ortsiprenaliini toime
PS, kuivpulbrit sisse hingates paar	30-60 s pärast ja püsib
rohkem - kuni 30-38% ja kasutamisel	3-5 tundi Terbutaliin, salbutamool ja fenool
nebulisaatorite uurimisinstituudid - 5-7%.	terool sissehingamiseks
Sellel ravimite rühmal on vähe seost	neil on kiire bronhodilataator
vereplasma valgud (14-25%, v.a	kestab kuni 4-6 tundi (terbut
väärtus on formoterool - 61-	lin ja salbutamool) ja 7-8 tundi (fenoodis
65%). β2 AS-il ei ole sõltuvust	rulli). Formoteroolil ja salmeteroolil on
ravimite kontsentratsiooni taseme vahel	pikim bronhodilataator
vereplasma, kestus ja ekspressioon	tegevus (kuni 12 tundi), erinevused peagi ilmnevad
bronhodilateeriv toime.	toime algus: formoterool
Näiteks salbuti bioloogiline T1/2	tegutsege kiiresti ja salmeterool - mitte
maul hinnatud takhi kadumise järgi	kui palju aeglasemalt (30 minuti pärast).
cardia pärast IV boolust	β2 AS toime kestus
niya, on 15 minutit ja bronhodilataator	on otseselt seotud molekuli suurusega
salbutamooli toime jätkub	ja selle hüdrofiilne või lipofiilne
kestab kauem kui 3 tundi, kuigi samal ajal on ravimid plasmas	mi omadused. Näiteks molekul
minu verd pole määratud.	salbutamool on lühike ja
Plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg	hüdrofiilsed omadused, mille tõttu
seab alates 2 min (isoprenaliin), 2-3 h	see suhtleb kiiresti aktiivse tunniga
(terbutaliin, formoterool) ja kuni 5-7 tundi	tew retseptor, mis seletab kiiret
(salbutamool, salmeterool, fenoterool). β2	selle tegevuse algus. Küll aga kõrge
AS läbib biotransformatsiooni	mille hüdrofiilsus salbutamool vrd.
maks, kuded ja vereplasma toime all	väga kiiresti soomustest "välja pestud".
monoamiini oksüdaasi ensüümid	hov ja selle toime kestus
(MAO) ja katehhoolamiini ortometüültrans	ei ületa 4-6 tundi.Formoterool on
ferase (COMT). Metaboliidid erituvad	etsya mõõdukalt lipofiilsed ravimid. seda
uriin. Mõned nende metaboliidid	võimaldab tal kiiresti suhelda
neil on farmakoloogiline toime.	retseptoriga, mis annaks
Salmeterooli peamine metaboliit selles	kiire toime algus ja võimaldab kasutada
aktiivsus on 3-4 korda suurem kui ak	kasutage cupirovaani jaoks formoterooli
salmeterooli aktiivsus, kuid kestus	niya ründab BA-d. Teisest küljest LS
selle tegevus on väiksem kui	tungib sisemusse (lipofiilne
20 minutit. β2 AS (isoprenaliin, salbutamool	ny) rakumembraani kiht, kust
ja terbutaliin) läbivad platsentat	see vabastatakse järk-järgult ja uuesti
ja erituvad rinnapiima. päev	suhtleb aktiivse saidiga
epinefriini toime pärast subkutaanset või	retseptor. Nii et tegevus
algab intramuskulaarne süstimine	formoterool algab sama kiiresti
3-10 minuti pärast ja kestab 30-	nagu salbutamooli toime, kuid jätkus
60 min. Algab efedriini toime	kestab kuni 12 tundi.Teine ravim kestab
15-20 minutit pärast subkutaanset või	telno action - salmeterool -
intramuskulaarne süstimine pärast 30	on pikk (25°A) kuu
40 minutit – pärast suukaudset manustamist ja	molekul, mis lipofiilsuse tõttu
kestab 4-6 tundi Pärast sissehingamist	10 000 korda parem kui salbutamool.

I JAOTIS. HINGAMISTEED HAIGUSTE RAVIMI RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

	Tänu	kõrge lipofiilsus,		limaskesta turse ja hüpertermia
	salmeterool praktiliselt ei viivita			viskoosse röga teke, as
	leitud vedelikust hingeõhu pinnal			naiste bronhide obstruktsioon takistab
	Telny teed, kuid kohe (vähem kui läbi			aerosool ei tungi väikestesse
	1 min) ladestub rakumembraani.
	Seejärel salmeterooli molekulid aeglaselt			Viimastel aastatel on olnud
	liikuda aktiivsesse piirkonda β2			suur hulk kontrollitavaid
	adrenoretseptor, seega aktiveerimine			β2 AS kliinilised uuringud. Reko
	retseptorid (ja ravimi toime algus			põhjal sõnastatud soovitused
	ta) ei toimu kohe, vaid pärast			neid uuringuid vähendatakse
	umbes 30 min. Samas pikk kett			järgmisi sätteid.
	molekulid on liimiga kindlalt kinnitatud			2 AD ravis on β2 AS lühike
	täpne membraan ja aktiivne keskus saab			tegevused on esmaabi ravimid
	ravimimolekulid võivad korduvalt aktiveeruda			kapsasupp sümptomite leevendamiseks
	retseptor, mis pakub			levaniya. Neid ravimeid ei tohi kasutada
	pikem toimeaeg.			kasutada BA põhiteraapias, seega
	Seega on salmeterooli seos re			kuna neil puudub põletikuvastane toime
	ceptor on pöörduv ja mitte kon			keha tegevus. Vastupidi, β2 AC
	Current, selle toime kestus			pikatoimeline (koos
	toime ei sõltu annusest ja on			GCS) on osa põhiterast
	rohkem kui 12 tundi. Pikim tegevus			pii BA. Seega juba mõõdukal temperatuuril
	viem omavad salmeterooli ja formooti
	rulli. Sali kestus			β2 AS pikatoimeline koos
	butamool on mõnevõrra lühem kui terbu			inhaleeritavad kortikosteroidid, mis võimaldab
	taliin ja fenoterool (tabel 1.2).			parandada haigustõrjet
				levik ja parandab elukvaliteeti
	Koht teraapias			Astmahoogude leevendamiseks
				selektiivset β2 vahelduvvoolu
	Näidustused β2 AS määramiseks on
				lühitoimeline ehk formoterool ja
	BA, KOK, bronhospastiline			manustamisviisi valik (nebulisaator
	sündroom teiste haiguste korral.			või mõõdetud annusega aerosool) oleneb
	β2 AS parenteraalne manustamine on			patsiendi võimest õigesti
	naudib	raskete krampide korral		nimetatakse inhalaatoriks. põhjendamatu
	BA, millega kaasneb väljendunud			on nende arstide taktika, kes

Tabel 1.2. Mõõdetud annustega aerosoolide ja kuivpulbri β 2 AS bronhodilateeriva toime algus ja kestus

β 2 AS	Annus (mg) hingeõhu kohta		Maksimaalne	Kestus
		toimingud (min)		toimingud (h)
Salbutamool
Fenoterool
Terbutaliin
Formoterool
Salmeterool

		Peatükk 1. Adrenomimeetikumid (bronhospasmolüütikumid ja dekongestandid)
	kasutamist piirata		2 Peamine viis efekti kontrollimiseks
	β2 AC kuni 3-4 inhalatsiooni päevas. Teenistuses		bronhodilataatori efektiivsus
	tee tugev lämbumine patsient saab		rapia on FVD uuring
	kasutada kuni 5-7 annust salbutamooli		(indikaatorid "vooluhulk") või umbes
	vahetüki kaudu minimaalse riskiga		tippvoolumõõtmise läbiviimine. Kuid,
	tüsistused.		vajadus sissehingatava β2 AC co
	Astma ägenemiste raviks		kriteeriumiks on lühike tegevus
	telny eelised annab kombi		patsiendi seisundi tõsidus
	rahvus β2 AU ipratroopiumiga bro		ry saab navigeerida, kui sa
	midom (erinevalt ägenemistest		AD põhiteraapia boor.
	KOK, mille puhul see kombinatsioon		2 KOK-iga patsientidel on β2 AS võimeline
	lisaefekti pole		vähendada düspnoed ja
	tegevus). Jõu ja kiiruse poolest		parandada elukvaliteeti, kuid samal ajal
	bronhodilataatori efekti etapid		ei avalda olulist mõju
	mõju BA β2 AS ägenemise ajal		FVD indikaatorid.
	oluliselt parem kui teofülliini
	ja ipratroopiumbromiid. intravenoosne
	β2 AC või epinefriini intravenoosne manustamine		Kõrvalmõjud
	näidatakse ainult ähvardamisega		Meelte liigse stimuleerimisega
	elusituatsioonid. Suulised foorid
	oleme astmahoogude leevendamise poolt		vähendada β2-adrenoretseptorite aktiivsust
	kasutamine on sobimatu.		kõigub "desensibiliseerimise" protsessi tõttu
	Inhaleeritavad β2 agonistid		tsii" retseptorid. Põhjus lühiajaliseks
	toime (formoterool, salmet		desensibiliseerimiseks peetakse
	rol) tuleb manustada patsientidele, kellel on		retseptori interaktsioon G-valgu ja adenisega
	BA enne ICS-i annuste suurendamist neil juhtudel		lattsüklaas. Onni hooldamise ajal
	teed, kui standardannused ICS		täpne stimulatsioon väheneb
	ei võimalda saavutada remissiooni		retseptorite arvu vähenemine pinnal
	levania (GINA, 2002). suur, korralik		need rakud (internaliseerimine või „alla
	sho planeeritud randomiseeritud		määrus”) ja osaliselt toimub
	hiljutised uuringud on näidanud, et kuni		lagunemine. Retseptori vastus SIM-ile
	pikendatud β2 lisamine tagasi		ilmneb pataatiline stimulatsioon
	inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine patsientidel, kellel on püsiv		uue β2-adrenore sünteesi tulemusena
	BA mis tahes raskusastmega		tseptorid. β2-adreno desensibiliseerimine
	on tõhusam skeem		retseptorid põhjustavad toime vähenemist
	ravi võrreldes suurendamisega		β2 adrenomimeetikumide tõhusust ja
	ICS-i annused 2 korda ja selline kombinatsioon		juhendab patsiente annust suurendama ja
	see on uus "kuldne laager"		β2 AC kasutamise sagedus. See on
	Dart" teraapia BA jaoks. Kõrge toime		on levinud põhjus
	aktiivsus kombineeritud BA-s		soovitud efektid	ja vähendada
	rapia pika toimeajaga β2 agonistid		ravi efektiivsust. Rakendus
	eeltingimuseks oli suhtlemine IGCSiga		α ja β AS (epinefriin, efedriin) koos
	koy fikseeritud kombinatsiooni loomiseks		arenenud desensibilisatsioon ja re
	rahvaste narkootikumid nagu budeso		β2-adrenoretseptorite murdumine sisse lülitatud			β2 AC soovitud mõjud. See on kaas
selektiivsed β2 AS on võimelised				iseenesest seismine toob kaasa suurenenud
põhjus "sündroom		lukustamine", st.		cheniya südame löögisagedus ja müokardi kontraktiilsus.
röga eritumise halvenemine				Selle tulemusena suureneb isheemia oht.
submukoosse vasodilatatsiooniks				seotud müokardi ja arütmiatega
bronhide kiht ja nende äravoolu rikkumised				kasutades β2 AS-i.
funktsioonid. "Lukustumise sündroom"				Mõnikord on β2 AS mõjul võimalik
tekitab tõsise probleemi ja kõrvaldab				vabade kontsentratsiooni suurenemine
väikestes annustes α ja β AS, selgub				rasvhapped ja glükoos vereplasmas,
vasokonstriktiivne toime.				mida on oluline arvestada diabeediga patsientidel
Turvalisuse keskne probleem				diabeet. Selektiivne β2 AS varakult
ti β2 AU on nende rämps				ravi võib põhjustada lihaste värisemist.
mõju südame-veresoonkonna süsteemile
teema. Isoprenaliin ja fenoterool
anda vähem selektiivsust				Vastunäidustused
β2-adrenoretseptorid kui sal				ja hoiatused
butamool ja terbutaliin, nii et kui nad				β2 määramise vastunäidustused
tahhükar esineb sagedamini
kõhulahtisus, arütmia ja vererõhu tõus (pärast				AS on ülitundlikud
suurenenud südame väljundi mõju).				neem, isheemiline südamehaigus, takhi
Lisaks muudab fenoterool teile				arütmiad, arteriaalne hüpertensioon, gi
avaldab märkimisväärset mõju kaaliumisisaldusele				pertüreoidism. Et saada maksimum
vereseerum. Kardiovaskulaarne				mõju ravimite kasutamisel kujul
β2 AS kasutamise mõjud sõltuvad				mõõdetud aerosool on vajalik
mitte ainult selektiivsusest, vaid ka				mõningane järgmiste juhiste täitmine:
annus ja manustamisviis. pool dey				2 raputust aerosoolipurgist
	fenoterool		salbutamool	enne iga kasutamist;
avaldub tavaliselt kõige rohkem				2 sissehingamise ja sissevõtmise sünkroniseerimine
pärast 20–40 hingetõmmet (igaüks 100 mikrogrammi) kuni
inhalaator. β2 AS hulgas				2 on sügavaim, intensiivsem ja
kõrgeim kardiotoksilisus				pikaajaline hingeõhk;
annab isoprenaliini, mis võib põhjustada				2 hinge kinnipidamine pärast sissehingamist
subendokardi isheemia. Tee valu				LS 10 s;
	krooniline		haigused	2, kasutades vahetükki, suurendage
müokard (mille puhul müokardis uve				loodete maht ja kõrvaldada
β2-adrenoretseptorite osakaal on suurenenud)				asünkroonse inspiratsiooni praegustest ebatäpsustest.
nende toksiline toime
LS. Raske astmaga patsientidel				Ravi ohutuse jälgimine
β2 AS võib põhjustada järsu languse				peaks sisaldama EKG-d (jätkub
Pa O2 (suhte rikkumise tõttu				QT-intervall ei tohiks suureneda
ventilatsioon/perfusioon). Harva				rohkem kui 15%) ja määratlus
juhtumeid esineb		iiveldus, oksendamine,		seerumi kaaliumisisaldus, eriti valu korral
kõhukinnisus, kodade virvendusarütmia hävitamine				kardiovaskulaarsete riskifaktoritega patsiendid
	bronhide limaskest			distaalsed haigused.

Vastavalt toimemehhanismile on enamik lokaalseid vasokonstriktiivseid ravimeid (dekongestandid) α-adrenomimeetikumid ja need võivad selektiivselt toimida α1- või α2-retseptoritele. Epinefriin ja efedriin eristuvad, mis stimuleerivad nii α- kui ka β-adrenoretseptoreid. Nagu eespool märgitud, ei stimuleeri efedriin, mis on segatüüpi toimega adrenergiline agonist, mitte ainult otseselt adrenoretseptoreid, vaid põhjustab ka norepinefriini vabanemist sümpaatiliste sünapside presünaptilistest vesiikulitest (tabel 1.4).

Dekongestandid, mida kasutatakse tilkade ja aerosoolide kujul, reguleerivad ninaõõne veresoonte toonust. Aktiveerides adrenergilisi retseptoreid, põhjustavad nad turbinaatide koobaskoe kokkutõmbumist ja selle tulemusena ninakäikude laienemist ja nasaalse hingamise hõlbustamist.

Rinomanomeetria andmed näitasid, et ksülometasoliin vähendab resistentsust

õhuvoolu vähenemine ninaõõnes 8 tunni jooksul selle maksimaalse vähenemisega 33%, samas kui fenüülefriin - ainult 0,5-2 tundi, kusjuures ninatakistus väheneb maksimaalselt 17%. α2-adrenomimeetikumide pikaajaline toime on seletatav nende hilinenud eliminatsiooniga ninaõõnest, mis on tingitud verevoolu vähenemisest limaskestas.

Dekongestandid erinevad terapeutiliste ja kõrvaltoimete raskuse ja kestuse poolest. Kõik need ravimid pikaajalisel kasutamisel põhjustavad "tagasilöögi sündroomi". Vähemal määral on see iseloomulik fenüülefriinile, millel on kerge

Tabel 1.4. Kohalikud adrenomimeetikumid

Toimemehhanism
α1<адреномиметики	Fenüülefriin
α2<адреномиметики Koht teraapias Lühikesi ravikuure paiksete dekongestantidega, mis ei kesta üle 10 päeva, võib kasutada raske ninakinnisuse leevendamiseks, eriti ägeda ja kroonilise nakkusliku riniidi ägenemise korral kombinatsioonis teiste ravimeetoditega, samuti allergilise riniidi, konjunktiviidi, sinusiit ja rinoskoopia hõlbustamiseks. Vasokonstriktiivseid ravimeid võib kasutada ka situatsiooniliselt, näiteks lennureisidel inimestel, kellel on keskkõrva ja ninakõrvalurgete barofunktsiooni kahjustus, et vältida barotiidi ja põskkoopapõletiku teket. Farmakokineetika Kui ravimeid kasutatakse terapeutilistes annustes, ei imendu need praktiliselt limaskestalt ega sisene süsteemsesse vereringesse. Kõrvalmõjud Harvadel juhtudel on ninaõõnes põletustunne, kipitus ja kuivus. Nina limaskesta kõrge hüperreaktiivsuse korral põhjustab ravimite intranasaalne manustamine selle ärritust, millega kaasneb aevastamine ja lima väljavool. Enim uuritud uuringud on näidanud, et lühiajalised ravikuurid paiksete dekongestantidega ei too kaasa funktsionaalseid ja morfoloogilisi muutusi limaskestal. Nende ravimite pikaajaline (üle 10 päeva) kasutamine võib põhjustada ninaõõnes tugevat turset koos nina hingamise halvenemisega (tahhüfülaksia tõttu), nina hüperreaktiivsust, limaskesta histoloogilise struktuuri muutusi (remodelleerumist), see tähendab ravimi väljatöötamist. -indutseeritud hüpertroofiline või atroofiline füüsiline riniit. Väga harva esinevad allergilised reaktsioonid - lööve, angioödeem. Samuti peaksite olema teadlik bensalkooniumkloriidi võimalikest kõrvaltoimetest, säilitusainest, mida leidub enamikus paiksetes dekongestantides. Kui ravimit kasutatakse valesti (üleannustamine, allaneelamine või kokkupuude silmadega), on võimalikud süsteemsed kõrvaltoimed - peavalu, pearinglus, ärrituvus, unetus või uimasus, treemor, pupillide laienemine, silmasisese rõhu tõus, nägemise hägustumine, iiveldus, oksendamine, tahhükardia, arütmia, vererõhu tõus, õhupuudus, bronhospasm, hüperglükeemia jne. Vastunäidustused ja hoiatused Vastunäidustused on ülitundlikkus ravimite suhtes, seisund pärast transsfenoidaalset hüpofüsektoomiat. Dekongestante ei tohi kasutada kauem kui 10 päeva, neid tuleb ettevaatusega määrata limaskesta atroofiliste ja subatroofsete muutuste, kroonilise riniidi, suletudnurga glaukoomi, suhkru korral.

Avaleht > Dokument

Teema:

"Hingamisteede haiguste farmakoteraapia"

Eesmärk: Tuginedes ideedele hingamisteede haiguste etioloogiast, patogeneesist, kliinikust ja farmakoloogia teadmistest, oskama koostada nende haiguste ratsionaalse farmakoteraapia kava

Küsimused tunniks enese ettevalmistamiseks

1. Organismi immunoloogilise kaitse tähtsus hingamisteede haiguste korral.

2. Ülemiste hingamisteede limaskestade põletiku etioloogia, patogenees, kliinik (nohu, larüngiit, bronhiit)

3. Ülemiste hingamisteede limaskestade põletiku farmakokorrektsioon:

3.1. Kokkutõmbava, antimikroobse, anesteetilise ja põletikuvastase toimega ravim nina limaskesta niisutamiseks (0,25% novokaiini lahus, 2-3% boorhappe lahus, 3-5% bikarbonaadi lahus (söögisooda), 2% lahus tsinksulfaat -ka, mentooli 1% lahus taimeõlis või kalaõlis).

3.2. Patogeneetilise ravi ravimid: askorbiinhape, rutiin, atsetüülsalitsüülhape, difenhüdramiin, kaltsiumlaktaat.

3.3 antibiootikumid ja sulfoonamiidid (nina insuflatsioon)

4. Ägeda kopsupõletiku ja ägeda bronhiidi etioloogia, patogenees ja kliinik.

5. Ägeda kopsupõletiku ja ägeda bronhiidi farmakoteraapia.

5.1. Etiotroopse ravi vahendid:

a) antibiootikumid (bensüülpenitsilliini naatriumi ja kaaliumi soolad, fenoksümetüülpenitsilliin, bitsilliinid, oksatsilliin, ampitsilliin, ampioks, karbanitsilliin, tsefasoliin, tetratsükliin, oksotetratsükliin, metatsükliin, doksütsükliin, streptomütsiin, oleandrodomütsiin, tierrinromütsiin);

b) sulfaniilamiidpreparaadid (sulfadimesiin, norsulfasool, etasool, sulfadimetoksiin, sulfaliin, baktrim (biseptool);

c) antibakteriaalsete ainete valik kopsupõletiku ja bronhiidi erinevate etioloogiliste vormide korral; kemoterapeutiliste ainete ratsionaalse kombineerimise põhiprintsiibid;

d) kemoterapeutiliste ainete kõrvaltoimete tekke ja mikroobide resistentsuse tekke vältimise viisid.

5.2. Patogeneetilise ravi vahendid:

a) rögalahtistid (termopsise, näsaravimid, naatriumvesinikkarbonaat, ammoniaagi-aniisi tilgad, läkaköha, trüpsiin, kümotrüpsiin, bromheksiin);

b) ärritajad (eeterlik sinepiõli, puhastatud tärpentiniõli, efkamon).

5.3. Sümptomaatilised abinõud:

a) köhavastased ained (kodeiin, etüülmorfiin, libeksiin, glautsiin, tusu-prex), efektiivsuse ja tüsistuste tekkimise võimaluse võrdlevad omadused;

b) palavikuvastased ained (atsetüülsalitsüülhape, amidopüriin, analgin, paratsetamool).

6. Ülemiste hingamisteede ja kopsuhaiguste taastusravi farmakokorrektsioon.

6.1 Keha mittespetsiifilise reaktsioonivõime stimulandid (A-, B-, C-rühma vitamiinide preparaadid),

6.2 Immunostimulaatorid: levamisool, tümaliin, prodigiosaan, interferoon jne.

Kirjutage retseptidesse:

Vahendid limaskesta niisutamiseks riniidi korral (koer).

Larüngiidi (vasikas).

Valuvaigisti valuliku köha korral (hobused).

Spasmolüütikum bronhiidi korral (lehm).

Laia toimespektriga antibiootikum bronhiidi jaoks (vasikas).

Pikaajalise toimega sulfanilamiidi preparaat (lambad).

Immunostimuleeriv aine bronhopneumoonia (lambaliha) jaoks.

Südameravim krupoosse kopsupõletiku (varss) raviks.

Antiallergiline aine emfüseemi (koer) jaoks.

Diureetikum pleuriidi korral (kass).

MÄRKUS: 1) Farmakoteraapia kohta vastates iseõppimise küsimustes märkige ravimi toimega seotud patoloogia sihtmärgid, toimemehhanism ja soovitatud ravimite võimalikud kõrvaltoimed.

2) Pärast iga retsepti väljakirjutamist loetlege 2-3 ravimit (vene ja ladina keeles), mis mõjutavad patoloogilise protsessi peamisi sihtmärke.

VALMISTUSED: kloorpromasiin, ampitsilliin, adonisiid, atropiinsulfaat, ammooniumkloriid, bronholitiin, baktrim, bitsilliin, valokordiin, glautsiinvesinikkloriid, difenhüdramiin, isadriin, vahukommi juur, kaltsiumkloriid, kofeiin, naatriummukatiin bisoaat, turbooni bisoaat, purcariibbensoaat , novokaiin, promedool, sulfeen, tümogeen, tsinksulfaat, etimisool, termopsis, efedriinvesinikkloriid.

TEABEMATERJAL

Vajalike ravimite loetelu (annused tuleb määrata sõltuvalt looma tüübist)

1. Bensüülpenitsilliini naatriumi ja kaaliumi soolad - pudelid kuivaine 250 000, 500 000 ja 1 000 000 VD. TD: lihastesse 1-2 ml 0,5-1% novokaiini lahuses 4-6 korda päevas.

2. Tsefasoliin (kefsool) - pudelid kuivainesisaldusega 0,25, 0,5, 1,0, 2,0 ja 4,0. TD: lihastes 2 ml 0,25-0,5% no-vokaiini lahuses 2 korda päevas.

3. Oletetriin - tabletid 0,125 ja 0,25. TD: sees 4-6 korda päevas 30 minutit enne toitmist.

4. Biseptool (bactrim) - ametlikud tabletid. TD: sees 2 korda päevas pärast sööki.

5. Herb thermopsis - infusioon, segu siirupiga, kodeiin. TD: sees 3 korda päevas

6. Mukaltin - tabletid 0,05. TD: sees 3 korda päevas.

7. Libexin - tabletid 0,1 tk. TD: sees 3-4 korda päevas.

8. Efedriinvesinikkloriid - tabletid 0,025; b% lahus 1 ml ampullides. TD: sees, naha all ja veenis.

9. Eufillin - pulbrid, tabletid 0,15; 24 ja 2,4% lahus I ja 10 ml ampullides. TD: sees; lihastesse (2,4% lahus); veeni (2,4% lahus); rektaalselt klistiiriga 25 ml soojas vees.

HINGAMISELUNDITE STRUKTUUR JA FUNKTSIOONID

Hingamisteede hulka kuuluvad: ninaõõs, kõri, hingetoru, bronhid ja kopsud. Hingamissüsteemis eristatakse 2 sektsiooni: õhku kandev sektsioon: ninaõõs, kõri, hingetoru, bronhid; hingamisteede osakond: - kopsu parenhüüm (alveoolid). Hingamisteede limaskestal on spetsiifilised struktuursed ja funktsionaalsed omadused. Ripsepiteeli olemasolu limaskesta pinnal tagab hingamisteede puhastamise lima tükkidest ja võõrkehadest, sest. villid liiguvad ainult ühes suunas: kopsudest ninaneelu suunas. Limaskesta vaskularisatsiooni kõrge aste tagab sissehingatava õhu kiire soojenemise. Limaskesta seroossed ja limaskestade näärmed toodavad seroosset vedelikku, mis niisutab hingamisteid ja väljahingatavast õhku; lima ümbritseb võõrosakesed ja hõlbustab nende eemaldamist. Sensoorsed närvilõpmed asuvad hingamisteede limaskestal. Ärrituse korral erutavad neid refleksiivselt hingamise regulatsiooni kesksed lülid - hingamis- ja köhakeskused ning toimub köhimise, aevastamise või norskamise akt, mille abil hingamisteed hõlbustatakse ja kiirendatakse.

Hingamisprotsess on keeruline füsioloogiline protsess, mis tagab hapniku ja süsinikdioksiidi gaasivahetuse keha ja väliskeskkonna vahel. Hingamisprotsessis eristatakse 3 faasi:

1 Väline hingamine (kopsuventilatsioon) on gaasivahetus väliskeskkonna õhu (atmosfääri) ja kopsuõhu (alveolaarse õhu) vahel. Selle hingamisfaasi tagavad rindkere ja kõhulihaste rütmilised liigutused (peamised hingamislihased on diafragma ja roietevahelised lihased), s.o. See on hingamise lihaste faas.

Hingamise 2 faas - pulmonaalne (alveolaarne hingamine). See on hapnikuvarustuse protsess kopsudest (alveolaarne õhk) verre ja vastupidine protsess, süsinikdioksiidi tarnimine verest alveoolidesse. Tekib gaaside füüsikalis-keemilise difusiooni teel mööda gaaside kontsentratsioonigradienti kopsudes ja veres. Seega on kopsuhingamine hingamise füüsikalis-keemiline faas.

Hingamise 3 faasi - kudede hingamine: gaasivahetus vere ja elundite vahel. See on hapnikuga varustamise protsess verest rakkudesse – süsinikdioksiidi ja metaboliitide tarnimine kudedest lümfi ja verre, rakkudevahelisse vedelikku. See hingamisfaas on ensümaatiline: see toimub redoksensüümide - oksidoreduktaaside - abil. Füsioloogilised tegurid hingamise reguleerimisel: 1 hingamise reguleerimise faktor - hingamiskeskus (asub medulla oblongata). Hingamiskeskuse neuronid aktiveerivad esimeste impulsside abil hingamislihaseid ning koordineerivad sisse- ja väljahingamise faase. Hingamiskeskuse neuronite füsioloogilised põhjustajad on 3 tegurit (samal ajal kui hingamine süveneb ja kiireneb): 1) süsinikdioksiidi ja vesinikioonide sisaldus veres: CO 2 ja H + suurenemisega, samuti O 2 sisalduse vähenemine, hingamiskeskuse erutuvus suureneb; 2) impulsid aordikaare mehhanoretseptoritelt: rõhu langusega aordikaares ergastuvad mehhanoretseptorid ning suureneb hingamis- ja vasomotoorsete keskuste neuronite aktiivsus; 3) impulsid unearteri glomeruli baroretseptoritest ja kemoretseptoritest (siinus, mis paikneb kaelas unearteri jagunemise kohas välis- ja siseharuks). Unearteri siinuse neuronites on H-kolinergilised retseptorid: nende erutumisel suureneb hingamiskeskuse aktiivsus refleksiivselt: hingamine süveneb ja kiireneb.

Teiseks hingamise reguleerimise teguriks on autonoomne närvisüsteem, mis reguleerib bronhide silelihaste toonust ja bronhide näärmete sekretsiooni. Autonoomse närvisüsteemi parasümpaatiline jagunemine M- ja H-kolinergiliste retseptorite kaudu vahendaja atsetüülkoliini abil suurendab bronhide näärmete sekretsiooni (bronhorea) ja tõstab bronhide silelihaste toonust, samal ajal kui luumenit. bronhid vähenevad (bronhospasm). Autonoomse närvisüsteemi sümpaatiline jagunemine alfa- ja beeta-adrenergiliste retseptorite kaudu noradrenoliini ja dopamiini vahendajate abil põhjustab bronhide silelihaste ja kopsude veresoonte lõdvestamist: see suurendab bronhide valendikku ja suurendab vereringet kopsudes. 3 hingamise reguleerimise faktor - pindaktiivse aine olemasolu ja aktiivsus

Pindaktiivseks aineks on BA (koosneb fosfolipiididest, mida toodavad alveolaarrakud, alveotsüüdid). Pindaktiivne aine moodustab alveoolide sisepinnale kile. Pindaktiivse aine kile takistab alveoolide kokkukleepumist väljahingamisel ning sissehingamisel hõlbustab õhu libisemist, s.t. tagab alveoolide kiire täitmise õhuga. See. surfaktant hoiab alveoole sirges olekus, takistab röga kleepumist bronhidesse ja pärsib infektsiooni. Pindaktiivse aine sünteesi rikkumine esineb mitmesuguste bronhopulmonaarsete haiguste korral. Noortel ja vastsündinud loomadel väheneb pindaktiivsete ainete süntees. See on vastsündinute ja noorloomade hingamisteede haiguste sagenemise üks olulisi põhjuseid.

HINGAMISE FUNKTSIOONI REGULEERIVATE RAVIMI KLASSIFIKATSIOON JA KLIINILISED OMADUSED.

1. Hingamist stimulandid: süvendavad ja kiirendavad hingamist.

A) tsentraalne toime: analeptikumid (kofeiin, korasool, bemegriid, kordiamiin, kamper, etimisool): omavad otsest aktiveerivat toimet hingamiskeskuse neuronitele, suurendavad hingamislihastesse minevate impulsside autonoomset genereerimist, suurendavad tundlikkust signaalide suhtes kemoretseptorid perifeeriast.

Neid kasutatakse mitmesuguste etioloogiate hingamiskeskuse depressiooni korral (narkootiliste, unerohtude, narkootiliste analgeetikumide, neuroleptikumide, nakkus- ja somaatiliste haiguste jne mürgistuse taustal). Ravim etimisool on eriti efektiivne noorte loomade haiguste korral, kuna. sellel on lisaks 2 ravitoimet: see suurendab pindaktiivse aine sünteesi, seega. takistab atelektaasid, suurendab glükokortikoidide sünteesi, millel on põletikuvastane ja adaptiivne toime.

B) perifeerne toime: tsütiton, lobeliin: ergastab unearteri siinuse H-koliinergilisi retseptoreid ja stimuleerib refleksiivselt hingamiskeskust. Neid kasutatakse ainult trauma, vingugaasimürgistuse, ärritavate ainete ja vastsündinute asfüksia tõttu tekkinud reflektoorse hingamisseiskuse korral. Tegevus on kiire, kuid lühiajaline.

2. Bronhodilataatorid. lõdvestab bronhide silelihaseid, suurendab bronhide luumenit, hõlbustab kopsude ventilatsiooni. Kasutatakse bronhospasmi leevendamiseks.

Toimemehhanismi järgi jagunevad need 4 rühma: 1) Antikolinergilised ained - atropiinirühma alkaloide (henbane, dope, belladonna) sisaldavad taimede preparaadid: atropiin, platifilliin, "Solutan" - belladonna alkaloidide komplekspreparaat, efedriin, novokaiin ja tilliõli; 2) Adrenomimeetikumid: adrenaliin, isadriin, salbutamool, efedriin 3) Müotroopsed spasmolüütikumid: papaveriin, eufilliin, teofülliin (on bronhide lihastele otsene lõõgastav toime tänu antagonismile BAS-adenosiiniga, mis põhjustab bronhide spasmi); 4) Antihistamiinikumid: difenhüdramiin, diasoliin, suprastiin jne (blokeerida histamiini retseptoreid, kõrvaldada bronhospasm ja kudede turse).

3. Ekspektorid: purustavad ja lahjendavad röga, suurendavad ripsepiteeli aktiivsust hingamisteedes ning aitavad hingamisteid rögast puhastada. Vastavalt toimemehhanismile jagatakse need 3 rühma. 1) Sekretomotoorne refleksi toime:

taimsed preparaadid: termopsise ürt, pune ürt, soolehed, vahukommi juured, lagritsajuured, männipungad, tärpentin; sünteetilised ravimid: naatriumbensoaat, bromheksiin, terpinhüdraat (suukaudsel manustamisel ärritavad mao limaskesta tundlikke närvilõpmeid ja suurendavad refleksiivselt vedela röga eritumist läbi oksendamiskeskuse, suurendavad bronhide ripsepiteeli aktiivsust). Suurtes annustes ja ülitundlikkuse korral võivad need põhjustada oksendamist. Taimsetel preparaatidel on lisaks antimikroobne ja põletikuvastane toime. 2) Resorptiivse toimega sekretomotoorsed ained: ammooniumkloriid, kaalium ja naatriumjodiid, naatriumvesinikkarbonaat (suukaudselt või inhalatsiooni teel manustatuna, pärast imendumist on neil otsene stimuleeriv toime bronhide näärmetele, ripsepiteelile ja bronhide peristaltilistele liikumistele). Sekretolüütilised ained (mukolüütikumid)

Neil on otsene mõju röga valgu molekulidele: need purustatakse depolümerisatsiooni teel, vedeldavad mädase röga - ensüümpreparaadid: trüpsiin, kümotrüpsiin, ribonukleaas (sissehingamisel kõrge röga viskoossusega); mitteensümaatilised preparaadid: atsetüültsüsteiin (sissejuhatamine inhalatsiooni teel, suukaudselt, intramuskulaarselt, intravenoosselt).

4. Köhavastased ained: pärsivad köharefleksi (pikaajaline köha ilma rögata on ohtlik, kuna põhjustab alveoolide järsu laienemise, kopsukoe elastsuse nõrgenemise, mis võib viia emfüseemi tekkeni.). 1) Keskne toime: kodeiin, etüülmorfiin, glautsiin, tusupreks (suukaudselt, s / c, / m., millel on otsene pärssiv toime köhakeskuse neuronitele). 2) Perifeerne toime: libeksiin, falimint (neil on lokaalanesteetiline toime, vähendades seeläbi nina- ja ninaneelu limaskesta tundlikkust, pidurdavad refleksköha. Lisaks on neil spasmolüütiline ja põletikuvastane toime).

5. Antihüpoksandid Hüpoksia – kudede hapnikupuudust täheldatakse paljude haiguste, eriti hingamisteede haiguste puhul. Hüpoksiavastased ravimid toimivad hüpoksia ajal 3 suunas: parandavad hapniku omastamist kudedes, vähendavad kudede hapnikuvajadust ja suurendavad organismi vastupanuvõimet hapnikuvaegusele. Ettevalmistused:

hapnik (50% hapnikku segatud õhuga), manustatakse inhalatsiooni teel, s / c, i / b 1 l / min annuses 100 ml / kg (kõrvaldab hapnikuvaeguse), süsivesik - hingamisteede segu 5% CO 2 ja 95% O2. (sissehingamisel 1-2 l / min 5-10 minutit, 10-15-minutilise pausiga, kuni hingamine taastub; toimemehhanism: O 2 - kõrvaldab hüpoksia, CO 2 - ergastab hingamiskeskust ja stimuleerib hingamist) . Hüpoksiavastased ained, mis suurendavad organismi vastupanuvõimet hüpoksiale: olifeen (tabletid, 1% süstelahus), ubinoon (kapslid, meksidool - merevaikhappe sool (5% lahus ampullides), emoksipiin (1-3% lahus ampullides), dibunool (10% lahus ampullides).

6. Pindaktiivsete ainete sünteesi stimulaatorid. 1) Sünteetilised preparaadid: etimisool, eufillin bromheksiin, ambroksool (kasutatakse suukaudselt, intramuskulaarselt, inhaleerituna bronhopulmonaarsete haiguste korral). 2) glükokortikoidide hormoonid: deksametasoon, beetametasoon, hüdrokortisoon (sisestatakse intramuskulaarselt, inhalatsiooni teel).

3). Preparaadid loomsetest kudedest (sea või veise kopsud): alveofact, curosurf, exosur. Neid kasutatakse intratrahheaalselt hingamispuudulikkuse sündroomi korral.

Peamised hingamisteede haigused loomadel ja raviskeemid

Loomade hingamisteede haigused moodustavad ligikaudu 30% mittenakkushaiguste koguarvust ja on seedetrakti haiguste järel teisel kohal. Need põhjustavad suurt majanduslikku kahju, mis seisneb patsientide surmas, mis võib ulatuda 100%-ni, nende kasvu mahajäämust pärast haigust, praakumist, tootlikkuse ja jõudluse vähenemist ning patsientide ravikulusid.

Hingamisteede haiguste põhjused on erinevad. Enamasti on need tingitud ebasoodsate keskkonnatingimuste ja eriti pikaajalise üldise hüpotermia või ülekuumenemise mõjust loomadele. Selle taustal aktiveerub oportunistlik viirus- ja bakteriaalne infektsioon. Eelsoodumusteks on loomade söötmise, pidamise ja ekspluateerimise tingimuste rikkumine.

Sekundaarse nähtusena esineb hingamisteede patoloogia mitmete nakkus- ja parasiithaiguste taustal. Hingamisteede haigused jagunevad nelja põhirühma:

1. Ülemiste hingamisteede haigused (nohu, larüngiit, kõriturse).

2. Hingetoru ja bronhide haigused (trahheiit, bronhiit).

3. Kopsuhaigused (hüpereemia ja kopsuturse, bronhopneumoonia, krupoosne kopsupõletik, mädane kopsupõletik, mükoosne kopsupõletik, mädane-mädane kopsupõletik (gangreen), kopsuemfüseem).

4. Pleura haigused (pleuriit, hüdrotooraks, pneumotooraks).

Hingamisteede haiguste peamised sündroomid ilmnevad köha, õhupuuduse, ninavooluse, üldise kehatemperatuuri tõusu ja muude nähtudena.

RINIIT. Haigust iseloomustab nina limaskesta põletik. Päritolu järgi on riniit esmane ja sekundaarne, kulgedes - äge ja krooniline. Põletikulise protsessi olemuse järgi - katarraalne (limaskest), krupoosne (fibriinne), follikulaarne (mull). Mõjutatud on igat tüüpi lemmikloomad.

Patogenees. Etioloogiliste tegurite mõjul nina limaskestale tekib epiteeli hüperemia, eksudatsioon ja deskvamatsioon ning sügava kahjustuse ja pikaajalise kuluga moodustub armkude. Haigusprotsess võib levida külgnevatesse piirkondadesse - otsmiku- ja ülalõuakõrvalurgetesse, neelusse, kõri jne. Sellega kaasneb ninakäikude ahenemine, raskused õhu läbilaskmisel kopsudesse ja hingamispuudulikkuse tekkimine. Mikroobsed toksiinid ja põletikuproduktid võivad verre imendudes põhjustada üldist mürgistust, depressiooni ning mädase riniidi korral kehatemperatuuri tõusu.

Sümptomid. Katarraalse primaarse riniidi korral ei muutu loomade seisund oluliselt. Kehatemperatuur püsib normi piires või tõuseb 0,5-1C, isu tavaliselt säilib. Loomad aevastavad, norskavad, hõõruvad nina vastu esemeid, vahel köhivad. Hingamine on raskendatud, vilistav hingamine, vilistav hingamine ja sellega kaasneb eritis ninast, mis tavaliselt kuivab ninasõõrmete ümber kooriku kujul. Nina limaskest on punetav ja paistes.

Kruubi ja follikulaarse riniidiga kaasneb isutus või isutus, üldise kehatemperatuuri tõus, nina limaskesta ja ninasõõrmeid ümbritseva naha turse.

Ravi. Kõrvaldage põhjused, mis viisid haiguseni. Soodsa ägeda katarraalse riniidi korral paranevad loomad ilma ravita. Muudel juhtudel niisutatakse nina limaskesta 0,25% novokaiini lahusega, 2-3% boorhappe lahusega, 3-5% vesinikkarbonaadi (söögi)sooda lahusega, 2% tsinksulfaadi lahusega -ka. Pipetiga koertele võib ninasõõrmetesse tilgutada 1% mentooli lahust taimeõlis või kalaõlis. Häid tulemusi annab sulfanilamiidi preparaatide, tanniini puhumine ninaõõnde.

LARINGIIT Haigus tekib kõri, nina, neelu ja hingetoru limaskesta põletiku tõttu. Päritolu järgi eristatakse primaarset ja sekundaarset larüngiiti, kulgu - äge ja krooniline, põletikulise protsessi olemus - katarraalne ja krupoosne. Igasugused loomad on haiged, sagedamini aga hobused ja koerad.

Etioloogia. Primaarse larüngiidi kõige sagedasemad ja vahetumad põhjused on külmetushaigused, loomade külma veega joomine, kuuma toiduga toitmine, tolmu sisaldava õhu sissehingamine, ärritavad gaasid (ammoniaak, vesiniksulfiid, kloor jne), hallitusseened ja muud tegurid.

Patogenees. Põletiku tõttu tekib limaskesta turse ja eksudaadi kogunemine kõri, selle valendiku ahenemine ja hingamisraskused.

Sümptomid. Iseloomulik köha, mis süveneb toidu tarbimisega, kuuma või külma õhu väljahingamine, surve esimesele hingetoru rõngale ja ninavoolus. Loomade seisund on tavaliselt rahuldav, temperatuur on normaalne, mõnikord kõrgenenud ja isu võib olla mõnevõrra vähenenud. Hingamine ja südametegevus reeglina ei muutu. Kõri auskultatsioonil on kuulda suurenenud müra ja niisket müra.

Ravi. Peamine eesmärk on vältida lämbumist. Erinevat tüüpi loomadele manustatakse sobivates annustes intravenoosselt 10% kaltsiumglükonaadi või kaltsiumkloriidi lahuseid. Mürgise turse korral tehakse verd ja süstitakse suurtele loomadele intravenoosselt 200-300 ml 5-10% naatriumkloriidi lahust ja kuni 500 ml isotoonilist (4%) glükoosilahust. Vajadusel määratakse südameravimid.

BRONHIIT. See on bronhide limaskesta põletik. Igasugused loomad haigestuvad. Bronhiit võib olla allavoolu - äge ja krooniline, päritolu - primaarne ja sekundaarne, põletikulise protsessi olemuse järgi - katarraalne, fibriinne, mädane, mädane (mädane), mükoosne (seenhaigus). Vastavalt patoloogilise protsessi levikule bronhides ja viimaste katvusele eristatakse makrobronhiiti (kahjustatud on hingetoru, suured ja keskmised bronhid), mikrobronhiiti (kahjustatud on väikesed bronhid ja bronhioolid) ja difuusset bronhiiti (hingetoru ja bronhid mõjutatud kõigist kaliibridest).

Ägedad hingamisteede infektsioonid (ARI) on endiselt rahvastiku üldise haigestumuse struktuuris juhtival kohal. Samal ajal esineb ARI-d kõige sagedamini lastel. Tuleb märkida, et lastel on ARI-d märkimisväärselt ülekaalus mitte ainult nakkushaiguste hulgas (peaaegu 90%), vaid ka kõigi äsja registreeritud patoloogiate struktuuris (üle 60%). Samal ajal on kõrgeim ARI esinemissagedus esimestel eluaastatel lastel, kes hakkasid käima koolieelsetes rühmades. Väikelastel on lisaks kõige levinumad haiguse rasked vormid ja suur oht tõsiste tüsistuste tekkeks. Arvestades, et ARI-sse haigestumine põhjustab riigile tohutut materiaalset kahju, saab selgeks, et ARI on tõsine probleem mitte ainult tervishoiule, vaid ka riigi majandusele tervikuna.

ARI peamised tekitajad on mitmesugused hingamisteede viirused, mis moodustavad kuni 95% kõigist ülemiste hingamisteede ägedatest infektsioonidest. Samal ajal nimetatakse viirusliku etioloogiaga ARI-d ägedateks hingamisteede viirusnakkusteks (ARVI). Seega on ARVI põletikulise iseloomuga ülemiste hingamisteede ägedate viirushaiguste rühm. Samal ajal on ARVI peamised etioloogilised tekitajad adenoviirused, rinoviirused, RS-viirused - infektsioonid, gripp ja paragripp, koroonaviirused, samuti ECHO ja Coxsackie viirused. ARVI-d iseloomustab esinemissageduse hooajaline tõus. Kõrgeimat esinemissagedust täheldatakse külmal aastaajal. SARS-i laialdast levikut soodustavad nakkuste leviku viisid - aerogeensed (õhu kaudu) ja kontakt (eriti oluline rinoviiruste puhul) ning suur hulk patogeene ise (üle 150!).

SARS-iga võib kaasneda hingamisteede täiendav koloniseerimine bakterite poolt ja/või oportunistliku pneumotroopse bakteriaalse floora aktiveerimine nende kohustuslikes elupaikades (hingamisteede limaskestadel). Kuid vaatamata sellele ei ole ARVI enamikul juhtudel bakteriaalse põletiku tõttu keeruline. Samal ajal on ülemiste hingamisteede krooniliste haigustega (krooniline tonsilliit, sinusiit, korduv keskkõrvapõletik, adenoidiit) laste ägedate hingamisteede viirusnakkuste korral võimalik laiendada bakteriaalsete patogeenide spektrit, nende intensiivset paljunemist ja arengut. bakteriaalse iseloomuga põletikulised protsessid. Võimalik on ka viirus-bakteriaalne segainfektsioon (kuni 25% ARI juhtudest).

SARS-i kliinilised ilmingud tulenevad haiguse patogeneesi iseärasustest. Samal ajal põhineb ARVI patogenees hingamisteede limaskestade ägedal nakkuslikul põletikul. Omades spetsiifilist afiinsust ülemiste hingamisteede limaskestade suhtes, põhjustavad ARVI patogeenid epiteelirakkudesse tungides nii lokaalse põletikulise reaktsiooni kui ka üldiste toksiliste ilmingute teket, mis on tingitud raku lagunemissaaduste sisenemisest süsteemsesse vereringesse. Selle tulemusena tekib SARS-ile tüüpiline kliiniliste sümptomite kompleks: üldise toksilisuse (peavalu, üldine nõrkus, letargia, halb enesetunne, müalgia, palavik jne) ja lokaalse (hüpereemia ja mandlite turse, köha, kurguvalu) kombinatsioon. ja kurguvalu, nohu, hingamispuudulikkus ja hääleaparaadi talitlus) sümptomid. ARVI kliiniliste ilmingute raskus, nii lokaalne kui ka üldine, on väga erinev ja sõltub makroorganismi individuaalsetest omadustest ja patogeeni omadustest. Tuleb meeles pidada, et teatud viirustel on suurem afiinsus hingamisteede teatud osade limaskestade suhtes. Selle tulemusena võivad erinevate etioloogiatega hingamisteede viirusinfektsioonid omada teatud kliinilisi tunnuseid. Seega on haigusele iseloomuliku kliinilise pildi põhjal mõnel juhul võimalik soovitada SARS-i tõenäolist etioloogiat. Niisiis on kõri domineeriv kahjustus koos stenoseeriva larüngiidi tekkega gripi või paragripi etioloogiaga ARVI iseloomulik tunnus. Rinoviirused ja koronaviirused põhjustavad tõenäolisemalt nohu ja nasofarüngiidi vormis nohu. Coxsackie viirused põhjustavad sageli ninaneelu ägedaid haigusi farüngiidi, herpangiini kujul, samas kui valdav osa farüngokonjunktiviidiga palaviku juhtudest on tingitud adenoviiruse infektsioonist. Väikelastel esinevat bronhiaalobstruktsiooni sündroomiga SARS-i põhjustavad kõige sagedamini respiratoorse süntsütiaalviirus (RS-viirus) ja paragripiviirus. Teatud etioloogiaga ARVI-le iseloomulike kliiniliste sündroomide tuvastamine võimaldab mõnel juhul õigeaegselt määrata etiotroopset ravi ja seeläbi oluliselt suurendada ravi efektiivsust.

Ägedate hingamisteede viirusnakkuste ravi peaks olema etiopatogeneetiline, kompleksne, võttes arvesse organismi individuaalseid omadusi.

LOENGU KAVA

üks . Kopsupõletiku määratlus

1.1. Kopsupõletiku epidemioloogia

1.2. Kopsupõletiku etioloogia

1.3. Kopsupõletiku klassifikatsioon

1.4. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku kliinik

1.5. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku farmakoteraapia

2. Bronhiaalastma - määratlus.

2.1. BA epidemioloogia, BA etioloogia, potentsiaalsed riskitegurid, tiigrid.

2.2. AD patogenees

2.3. Astma kliinik ja astma klassifikatsioon

2.4. AD farmakoteraapia

3 . Gripi määratlus.

3.1. Gripi epidemioloogia

3.2. A-gripikliinik

3.4. gripi farmakoteraapia

slaid 3KOPSUPÕLETIK -äge nakkushaigus, peamiselt bakteriaalse etioloogiaga, mida iseloomustavad kopsude respiratoorsete osade fokaalsed kahjustused ja intraalveolaarne eksudatsioon.

slaid 4 Ukrainas 2010. aastal ametliku statistika kohaselt: täiskasvanute kopsupõletikku esines 519,7 100 tuhande elaniku kohta, suremuskordaja oli 10,3 100 tuhande elaniku kohta, see tähendab, et peaaegu 2% kopsupõletikku haigestunutest suri . Need arvud ei kajasta aga täielikult tegelikku haigestumuse ja suremuse taset.

slaid 5 Kõige levinumad patogeenid on: pneumokokk, mükoplasma, klamüüdia, Haemophilus influenzae (tavaliselt suitsetajatel), hingamisteede viirused, Staphylococcus aureus, Maraxella.

slaid 6 On olemas kopsupõletiku tüübid:Mittehaigla(kogukonna omandatud, tavaline, ambulatoorne); Nosokomiaalne(haigla); Püüdlus; Pneumoonia raske immuunpuudulikkusega inimestel(kaasasündinud immuunpuudulikkus, HIV-nakkus).

Suurim praktiline tähtsus on kopsupõletiku jagamisel kogukonnas omandatud (väljaspool raviasutust omandatud) ja haiglaravi (raviasutuses omandatud). See jagunemine ei ole seotud haiguse kulgemise raskusastmega ja ainsaks jagunemise kriteeriumiks on keskkond, kus kopsupõletik tekkis.

Olenevalt raskusastmest Esineb kerge, mõõduka ja raske kopsupõletikku.

Lokaliseerimise järgi: segmentaalne, lobar, üks kops jne.

Slaid 7 PNEUMOONIA ALAL(edaspidi - NP) tuleks mõista kui ägedat haigust, mis tekkis kogukonnas ja millega kaasnevad alumiste hingamisteede infektsiooni sümptomid.

Slaid 8 NP diagnoos on kindel, kui patsiendil on radioloogiliselt kinnitatud kopsukoe fokaalne infiltratsioon ja vähemalt 2 kliinilist tunnust järgmistest: haiguse äge algus kehatemperatuuriga üle 38 °C; köha koos rögaga; füüsilised nähud (tuim või tuim löökpillide heli, nõrgenenud või raske bronhide hingamine, heliliste väikeste mullitavate räikude ja/või krepituse fookus), leukotsütoos (üle 10 × 10 9 / l) ja/või torke nihe (üle 10%).

Slaid 9 NP etiotroopne ravi on süsteemseks kasutamiseks mõeldud antibakteriaalsed ained. Antibakteriaalset ravi tuleb alustada kohe pärast diagnoosi panemist, eriti NP-ga patsientidel, kes vajavad haiglaravi.

Antibiootikumi esimese annuse manustamise edasilükkamine 4 tundi või kauem suurendab patsientide surmaohtu.

Võttes arvesse NP traditsiooniliste etioloogilise diagnoosimise meetodite teadaolevaid teatud piiranguid, on soovitatav patsiendid jagada eraldi NP rühmadesse, millest igaühe jaoks on võimalik ennustada kõige tõenäolisemaid patogeene ja nende tundlikkust a / bakteriaalsete ainete suhtes. Kõik NP-ga täiskasvanud patsiendid tehakse ettepanek jagada nelja rühma.

Slaid 10 To I rühm hõlmab patsiente, kellel on NP mitteraske kulg, mis ei vaja haiglaravi, ilma kaasuva patoloogia ja muude modifitseerivate teguriteta. Nendel patsientidel on NP levinumad tekitajad pneumokokk, mükoplasma, klamüüdia, Haemophilus influenzae (tavaliselt suitsetajatel) ja hingamisteede viirused.

NP-ga patsientidel I rühm Per os a / bakteriaalse preparaadi võtmisel on võimalik piisav kliiniline toime (monoteraapia!).

slaid 11 makroliid (asitromütsiin (500 mg 1 r / päevas 3 päeva jooksul),

Klaritromütsiin (500 mg 1 r / päevas), midekamütsiin (päevane annus 1,2 g (0,4 g 3 korda päevas)). Spiramütsiin - sees 3 miljonit RÜ intervalliga 8-12 tundi, 7-10 päeva.

slaid 12 Kui patsiendil ei ole võimalik valitud ravimit võtta (esialgne ravi), määratakse alternatiivne ravim - respiratoorse fluorokinoloon - levofloksatsiin (500 mg 1 r / päevas).

Libisema13 Kui amoksitsilliin on pärast 48–72-tunnist ravi ebaefektiivne, määratakse makroliid (klaritromütsiin, asitromütsiin) või doksütsükliin 200 mg esimesel ravipäeval jagatuna kaheks annuseks teise rea ravimina, seejärel 100 mg päevas, jagatuna kaheks osaks. annused.

Selle põhjuseks on nende kõrge aktiivsus atüüpiliste patogeenide vastu, mis võib olla aminopenitsilliinidega ravi ebaõnnestumise kõige tõenäolisem põhjus.

Slaid 14 Mis on muutvad tegurid? Mainisime neid I rühma patsientide iseloomustamisel.

"Modifitseerivad tegurid" on tegurid, mis raskendavad kopsupõletiku kulgu. Vanus üle 65 aasta. Ravi β-laktaamidega (viimase 3 kuu jooksul). Alkoholism, immuunpuudulikkus (sh ravi kortikosteroididega). Mitmed kaasuvad haigused (siseorganite haigused; a / b-ravi, mida viidi läbi muude haiguste korral; viibimine hooldekodus).

Nendel patsientidel on NP tekitajateks pneumokokk (sh a/b-resistentsed tüved), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Maraxella.

slaid 15 To II rühm hõlmavad kerge kuluga NP-ga patsiente, mis ei vaja haiglaravi, kaasuvate haigustega (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, neeru- ja südamepuudulikkus, tserebrovaskulaarsed haigused, kasvaja, suhkurtõbi, erineva etioloogiaga krooniline maksahaigus, psüühikahäired, alkoholism) ja/või teised .modifitseerivad tegurid.

NP-ga patsientidel II rühm väljendunud kliiniline toime on võimalik ka antibiootikumi suukaudsel manustamisel. Kuna aga Gr-mikroorganismide etioloogilise rolli tõenäosus suureneb, tuleks valitud vahendina kasutada kaitstud aminopenitsilliini (amoksitsilliin/klavulaanhape) või teise põlvkonna tsefalosporiini (tsefuroksiimaksetiil).

slaid 16 Alternatiivne ravi võib olla fluorokinolooni kasutamine - levofloksatsiin, sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, gatifloksatsiin.

Slaid 17 Kui ravimit ei ole võimalik manustada per os või vähene vastavus, määratakse kolmanda põlvkonna parenteraalne tsefalosporiini antibiootikum.

Slaid 18 parem on tseftriaksoon IM, mida saab kasutada 1 r / päevas).

Slaid 19 Sotsiaalsetel põhjustel hospitaliseeritud I ja II rühma patsientidele määratakse sobiv a/b-ravi per os.

Meditsiinilistel põhjustel hospitaliseeritud patsientidel on oodata raskemat NP kulgu, mistõttu on soovitatav ravi alustada parenteraalsete antibiootikumide (IM, IV) määramisega. 3-4 päeva pärast, kui saavutatakse positiivne kliiniline toime (kehatemperatuuri normaliseerumine, joobeseisundi raskuse vähenemine ja muud haiguse sümptomid), on võimalik üle minna suukaudsele antibiootikumi võtmisele kuni ravikuuri lõpuni. a/b teraapia on lõppenud (sammuteraapia).

Slaid 20 To III rühm hõlmab mitteraske NP-ga patsiente, kes vajavad meditsiiniliste (ebasoodsate prognostiliste tegurite olemasolu) näidustuste tõttu haiglaravi terapeutilist osakonda.

Selle rühma patsientidel võivad NP arengut põhjustada pneumokokk, Haemophilus influenzae, atüüpilised patogeenid, G-enterobakterid. 10–40% III rühma patsientidest leitakse sageli "segainfektsioon" (st tüüpiliste bakteriaalsete ja ebatüüpiliste patogeenide kombinatsioon).

Haige III rühm on vaja läbi viia a / b-ravi, kasutades parenteraalselt kaitstud aminopenitsilliine (amoksitsilliin / klavulaanhape, ampitsilliin / sulbaktaam) või II-III põlvkonna tsefalosporiini (tsefuroksiimaksetiil, tsefotaksiim, tseftriaksoon), kombineerides neid ravimeid makroliidiga.

slaid 21Näiteks: amoksitsilliin / klavulaanhape + makroliid

slaid 22või: ampitsilliin/sulbaktaam + makroliid

slaid 23 Kui patsiendil ei ole võimalik valida valitud ravimit või ravi valikravimitega ei anna mõju, tuleb teises etapis jätkata antibiootikumravi fluorokinolooni või karbapeneemi (meropineemi, imipereeni) kombinatsiooniga. makroliid (per os).

slaid 24 karbapeneemid: meropineem, imipeneem.

Slaid 25 Patsientide raviks IV rühm Pseudomonas aeruginosa nakkuse riskifaktorite olemasolul on vaja intravenoosselt välja kirjutada: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid (tseftasidiim, tsefoperasoon, tsefepiim) kombinatsioonis aminoglükosiidide ja levofloksatsiini või tsiprofloksatsiiniga.

Eelistatud teraapia: Antipseudomonaalne b-laktaam (tsefepiim) + (tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin või aminoglükosiidid)

Alternatiivne ravi: Aminoglükosiidid + (tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin) (MERCK MANUAL)

Slaid 27 Vajalik on a/bakteriaalse ravi efektiivsuse hindamine esmavaliku ravimiga (tingimata!) 48 tundi pärast ravi algust. Ravi efektiivsuse peamised kriteeriumid: mürgistuse raskusaste ja patsiendi kehatemperatuuri langus, hingamispuudulikkuse tunnused puuduvad. Kui ravi alguses patsiendil neid haiguse ilminguid ei esinenud, tuleks keskenduda tema üldisele seisundile ja üldklassi näitajatele. an. veri (leukotsüütide arv, ESR). Antud näitajate positiivse dünaamika korral jätkatakse a / b-ravi. Kui patsient on endiselt palavikuline ja mürgine või sümptomid progresseeruvad, tuleb ravi lugeda ebaefektiivseks, asendada a/bakteriaalne aine teise valiku antibiootikumiga ja hinnata uuesti haiglaravi.

Slaid 28BRONHIAALASTMA(edaspidi - BA) on krooniline hingamisteede põletikuline haigus, mille põhjuseks on märkimisväärne hulk rakke ja põletikumediaatorid.

slaid 29 ( kliiniline pilt) Krooniline põletik on kombineeritud bronhide hüperreaktiivsusega, mis väljendub korduvate sümptomitena: vilistav hingamine, lämbumine, pigistustunne rinnus, köha, eriti öösel ja varahommikul.

Need episoodid on tavaliselt seotud laialt levinud, kuid muutuva õhuvoolu takistusega, mis on spontaanselt või ravi mõjul pöörduv.

Sümptomite ilmingud on üldiselt halvemad öösel ja varajastel hommikutundidel ning äratavad patsiendi; tekkida või süveneda koos: füüsilise pingutusega; viirusnakkus; kokkupuude allergeenidega; suitsetamine; välistemperatuuri erinevus; tugevad emotsioonid (nutt, naermine); keemiliste aerosoolide toimed; teatud ravimite (MSPVA-d, β-blokaatorid) võtmine.

Iseloomulik on sümptomite igapäevane ja hooajaline varieeruvus.

slaid 30 WHO hinnangul põeb astmat 235 miljonit inimest. Rohkem kui 80% astmasurmadest esineb madala ja madalama keskmise sissetulekuga riikides. Mustanahaliste suremus on 5 korda kõrgem kui kaukaaslastel.

Slaid 31 AD potentsiaalsed riskitegurid: Sisemised tegurid: atoopia, rassiline/etniline eelsoodumus, hingamisteede hüperreaktiivsus, geneetiline eelsoodumus, sugu. Välised tegurid: siseallergeenid (kodulestad, loomsed allergeenid, prussakad, seened), tööalased sensibiliseerivad ained, välised allergeenid (õietolm, hallitusseened ja pärmseened), keskkonnategurid ja saasteained.

slaid 32 Faktorid, mis põhjustavad astma ägenemist ja/või soodustavad sümptomite püsimist (käivitajad): allergeenid, tööga seotud ohud, füüsiline aktiivsus, ilmamuutused, külm õhk, hingamisteede infektsioonid jne.

Slaid 33 Patogenees: kokkupuude vallandajate, sisemiste riskitegurite ja väliste teguritega põhjustab bronhipuus põletiku teket, mis kutsub esile bronhide hüperreaktiivsuse, mis omakorda põhjustab bronhide obstruktsiooni teket ja astma sümptomite ilmnemist (lämbumine, surve rinnus, nõrkus). hingamine koos väljahingamisraskustega, paroksüsmaalne köha, vilistav hingamine).

slaid 34 Hingamisfunktsiooni kahjustuse kriteeriumid BA-s: Maksimaalse väljahingatava mahu voolukiiruse (PEF vyd) väärtus ja POV vyd päevane varieeruvus > 20%.

Sunnitud väljahingamise mahu väärtus esimesel sekundil (FEV 1)<80% от должных и выраженная обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ 1 >12% lühitoimelise β2-agonisti salbutamooliga tehtud farmakoloogilise testi tulemuste põhjal).

Slaid 35 BA klassifikatsioon vastavalt raskusastmele vastavalt kliiniliste tunnuste kompleksi analüüsi tulemustele (astma sümptomite esinemise sagedus päeval ja öösel); bronhide obstruktsiooni funktsionaalsed tunnused ( BA hingamisfunktsiooni kahjustuse kriteeriumid - PIC vyd ja FEV 1) ja ravivastus rünnakute vahel.

Funktsionaalsete parameetrite muutuste hindamine haiguse tõsiduse määramiseks viiakse läbi väljahingamise hingelduse episoodide puudumisel.

On vahelduv (episoodiline) kulg, püsiv (püsiv) kulg: kerge, mõõdukas ja raske.

slaid 36 AD-ga patsientide farmakoteraapia. Astmahaigete ravimite ravi viiakse läbi erinevate ravimite manustamisviiside abil - sissehingamine, suukaudne ja parenteraalne. Suurim eelis on sissehingamise viis, mis tagab ravimite tugeva lokaalse toime kopsudes, ei too kaasa nende soovimatuid süsteemseid toimeid ja võimaldab ravi positiivset mõju kiirendada tänu ravimi väiksematele annustele.

Kontrolli ravimeid. Kasutatakse igapäevaselt, pikaajaliselt, et saavutada ja säilitada kontroll püsiva astma üle. Eesmärk on vältida lämbumishoogude esinemist. Siia kuuluvad inhaleeritavad glükokortikosteroidid (edaspidi ICS) (esimene valik), süsteemsed kortikosteroidid (SGCS), kromoonid (kerge püsiva astma korral), leukotrieeni modifikaatorid, pika toimeajaga bronhodilataatorid (pika toimeajaga inhaleeritavad β2-agonistid, pika toimeajaga suukaudsed β2 -agonistid, pika toimeajaga teofülliini toime, pikaajalise toimega antikolinergilised ained).

Libisema3 7 Sümptomaatiline ravi, erakorralised ravimid kasutatakse ägeda bronhospasmi ja teiste astma sümptomite leevendamiseks. Esiteks: lühitoimelised β2-agonistid (salbutamoolsulfaat, fenoteroolvesinikbromiid), lisaks lühitoimelised antikolinergilised ained (ipratroopiumbromiid) ja kombineeritud preparaadid - lühitoimelised β2-agonistid + lühitoimelised antikolinergilised ained (fenoteroolvesinikbromiid + ipratroopiumbromiid; sulfaat + ipratroopiumbromiid), samuti ksantiinid (teofülliin) ja süsteemsed kortikosteroidid (süstitavad vormid).

Slaid 38 Inhaleeritavad kortikosteroidid on peamine astmaravimite rühm, mida kasutatakse mis tahes raskusastmega püsiva astma korral ja mis on tänaseni esmavaliku ravina. Astmelise lähenemise kontseptsiooni kohaselt: "Mida raskem on astma kulg, seda suuremat annust tuleks kasutada inhaleeritavaid steroide." Inhaleeritavate kortikosteroidide annused astma raviks on toodud tabelis:

Slaid 39 Budesoniid (Budesoniid) - Pulmicort Turbuhaler - täiskasvanutele ravi alguses, 400-1600 mcg / päevas 2-4 annusena inhalatsioonidena, seejärel 200-400 mcg 2 r / päevas ägenemise perioodidel - kuni 1600 mcg / päevas.

Flutikasoonpropionaat - Fliksotiid. Täiskasvanutele on ette nähtud 500-1000 mcg 2 r / päevas. sõltuvalt haiguse tõsidusest inhalatsioonide kujul.

Slaid 40 Beklometasoondipropionaat - Bekotid, Beklofort. Annustamisskeem valitakse individuaalselt, sõltuvalt haiguse tõsidusest. Eriti rasketel juhtudel määratakse tavaliselt 2 inhalatsiooni (ainult 0,1 mg) 3-4 r / päevas - kuni 12-16 inhalatsiooni (0,6-0,8 mg) 2-4 korda päevas.

Slaid 41 Süsteemseid (suukaudseid) kortikosteroide võib määrata põhilise kontrollravina mõnele raske astmaga patsiendile, kuid nende kasutamist tuleks piirata, arvestades sellise ravi tõsiste kõrvaltoimete tekke riski. Pikaajaline ravi suukaudsete kortikosteroididega tuleks määrata ainult siis, kui muud astma ravimeetodid, sealhulgas suurtes annustes inhaleeritavad steroidid kombinatsioonis pikatoimeliste bronhodilataatoritega, on ebaefektiivsed ja seda tuleb jätkata ainult siis, kui on võimalik kliinilisi sümptomeid, astma raskusastet vähendada. obstruktsioon ja haiguse tõsiste ägenemiste esinemissagedus. Soovitatav on kasutada lühitoimelisi ravimeid (prednisoloon, metüülprednisoloon), võtta päevane säilitusannus hommikul ja võimalusel minna üle vahelduva ravimeetodile. Soovitatav on kasutada süsteemsete kortikosteroidide minimaalseid efektiivseid annuseid ja võimalusel on soovitatav nende annust vähendada või nende võtmine täielikult lõpetada, minnes üle inhaleeritavate kortikosteroidide suurtele annustele.

Prednisoloon määratakse suu kaudu 20-30 mg (kuni 15-100 mg / päevas), seejärel 5-15 mg / päevas. Metüülprednisoloon - 12-40 mg / päevas, seejärel 4-12 mg / päevas mitmes annuses.

Slaid 42 Cromone saab kasutada kerge püsiva astma kontrollravina, kuigi nende toime on palju väiksem kui inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamisel.

Kromoonide hulka kuuluvad naatriumkromoglükaat (Intal) ja naatriumnedokromiil (tüled).

Leukotrieeni retseptori antagoniste (Zafirlukast, Montelukast, Pranlukast) lisatakse kerge kuni mõõduka astma raviks ebapiisava ravi korral lühitoimeliste ICS-i ja β2-adrenergiliste retseptoritega ning allergeenist põhjustatud bronhospasmi ennetamiseks. Kliiniline efektiivsus lastel (üle 5-aastastel) on tõestatud. Need parandavad kopsufunktsiooni, vähendavad astma ägenemiste sagedust, on ebaefektiivsed astmahoogude leevendamisel ja neid ei kasutata astma ägenemise korral. Montelukast - 10 mg 1 r / päevas (enne magamaminekut).

slaid 43 Ksantiinidel on suhteliselt madal bronhodilateeriv toime ja risk kõrvalnähtude tekkeks suurte annuste korral ning mõned põletikuvastased toimed väikeste annuste korral pikaajalise astmaravi korral.

Teofülliin. Annus määratakse individuaalselt sõltuvalt vanusest, kehakaalust ja ainevahetuse omadustest. Annus täiskasvanutele - 400-600 mg (200-300 mg) 2 r / päevas, pikka aega.

Slaid 44 β2 - pika toimeajaga agonistid(salmeterool, formoteroolfumaraat) põhjustavad pikaajalist (üle 12 tunni) bronhodilataatorit ja mõningast põletikuvastast toimet. Neid määratakse täiendavalt (1 hingetõmme 1-2 r / päevas) (inhaleeritavate kortikosteroidide annuse suurendamise asemel), kui esialgne põhiravi inhaleeritavate kortikosteroidide standardannustega ei ole haiguse üle kontrolli saavutamiseks piisav.

Salmeterool - Serevent - määrake 2 inhalatsiooni päevas, tavaliselt 50 mikrogrammi salmeterooli.

Formoterool - Zafiron - 1-2 kapslit sissehingamiseks (12-24 mcg) 2 r / päevas.

Slaid 45 Fikseeritud kombinatsioonide (flutikasoonpropionaat + salmeterool või budesoniid + formoteroolfumaraat) kasutamine võimaldab saavutada kõrgetasemelist haigustõrjet enamikul mõõduka ja raske püsiva astmaga patsientidel. Budesoniidi + formoteroolfumaraadi fikseeritud kombinatsiooni võib kiire toime alguse tõttu (formoterooli toime algab 1-3 minutit pärast sissehingamist) kasutada ka "nõudmisel".

Slaid 46 Sümptomaatiline ravi: kiirabi ravimeid kasutatakse ägeda bronhospasmi ja muude BA sümptomite leevendamiseks enne β 2 - lühitoimelised agonistid: Salbutamoolsulfaat (Ventolin) võtke 1-2 inhalatsiooni (0,1 mg) 3-4 r / päevas intervalliga vähemalt 3 tundi. Salbutamooli pikaajaline kasutamine BA-s toimub ainult põhiravi taustal. Ärge kasutage rohkem kui 10 annust (1 mg salbutamooli) päevas.

Fenoterool - Berotek - astmahoo leevendamiseks. Piisab sissehingamisest 1 annus. Kui 5 minuti pärast on toime ebapiisav, võib sissehingamist korrata, kuid mitte rohkem kui 8 inhalatsiooni päevas.

Slaid 47 Kombineeritud ravimid - lühitoimelised β 2 -agonistid + lühitoimelised antikolinergilised ained: ipratroopiumbromiid 250 μg / ml + fenoteroolvesinikbromiid 500 μg / ml - Berodual. Inhalatsioonilahust soovitatakse inhaleerimiseks ainult sobiva nebulisaatoriga. Sümptomite kiireks kõrvaldamiseks kerge ja mõõduka ägenemise korral piisab paljudel juhtudel 1 ml-st (20 tilka).

Slaid 48 Fikseeritud kombinatsioon ipratroopiumbromiidist 20 mcg ja salbutamoolist 100 mcg. - Duoliin.

Slaid 49 Ravimi manustamise viisid. ravimid astma farmakoteraapias.

Slaid 50 Gripp (Grippus, Influenza) on äge nakkushaigus, millega kaasneb patogeeni aerosool (õhu kaudu) edasikandumine, mida iseloomustab lühike inkubatsiooniperiood (10-12 tunnist 7 päevani), massiline levik, palavik, joobeseisundi sümptomid ja kahjustused. kõrge tüsistuste sagedusega hingamisteed.

Slaid 51 Gripi ja ägedate hingamisteede viirusnakkuste (edaspidi SARS) epideemiahooaega aastatel 2012-2013 iseloomustas riigis mõõdukas intensiivsus. Ajavahemikul 2012. aasta oktoobrist 2013. aasta maini registreeriti Ukrainas elanike seas 6,2 miljonit grippi ja SARS-i juhtu (13 594,6 100 000 elaniku kohta).

Võttes arvesse eelmise hooaja epideemiaolukorda ja WHO prognoosi, on järgmisel epideemiahooajal 2013-2014 gripiviiruste A/California/7/2009 (H1N1), A/H3N2/Victoria/361/2011b valdav ringlus. , riigis ennustatakse B/Massachusetts/2 /2012.

Slaid 52 Pandeemilise gripi A (H1 / N1) kliinilised tunnused California: inkubatsiooniperiood 1-7 päeva, kehatemperatuuri järsk tõus üle 38 0 C; mõnikord võib haigus kulgeda ilma palaviku, kurguvalu, peavalu, farüngiidi, köhata; hingamisraskused, lihasvalu; aeg võib olla oksendamine, kõhulahtisus.

Slaid 53 Mõnikord täheldatakse gastroenteroloogilisi sümptomeid - kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus.

Gripp võib kiiresti komplitseerida kopsupõletikuga (viiruslik või viiruslik - bakteriaalne), röntgeniga kinnitatud, muutused röntgenpildil ei ole spetsiifilised. Raske haiguse käigus tekib kiiresti hingamispuudulikkus, mis vaatamata kopsude kunstlikule ventilatsioonile võib lõppeda surmaga 1-2 nädala jooksul alates haiguse algusest.

Kliinilisel pildil võib olla erinevaid variante olenevalt haigete vanusest, haiguseelsest taustast ja immuunsüsteemi seisundist – ühelt poolt viiruse tüübist, virulentsusest, nakkavast doosist jne. - teiselt poolt.

Mõnikord on haiguse fulminantne kulg isoleeritud - äärmiselt rasked vormid. Tüsistusteta gripi raskusastme määrab joobe raskusaste ja kestus.

Slaid 54 Pandeemilise gripi A (H1 / N1) raskete vormide kliinilise kulgemise tunnused Californias: - Haiguse äge äkiline algus koos hüpertermiaga (tõus t kuni 38-40 ° C) ja üldiste joobeseisunditega (tugev nõrkus, peavalu, mõnikord artralgia - müalgia, iiveldus, oksendamine). Külmavärinad, palavik, tsüanoos või naha kahvatus. Alguses mõõdukas ebaproduktiivne (kuiv) köha koos kiire negatiivse dünaamikaga, millele lisandub õhupuudus ja hingamis- või hingamispuudulikkus (sagedamini 3-5 haiguspäevast). Hemorraagilise komponendi, eriti hemoptüüsi, sagedane lisamine. Katarraalsed nähtused on väga mõõdukad ja võivad haiguse algusest peale "hilineda". Röntgenuuring: ulatuslik (täielik) ühe- või kahepoolne kopsupõletik (sagedamini alates haiguse 5. päevast).

Slaid 55 Viroloogilised meetodid A-gripi (H1 / N1) diagnoosimiseks California. Kiireks viroloogiliseks diagnoosimiseks kasutatakse järgmist:

• Ekspress - immunofluorestsentsi meetod (kasutades spetsiifilisi fluorestseeruvaid antikehi) määrab gripiviiruse antigeenid tampooniproovides ja ninajälgedes.
• Immunokromatograafiline ekspressmeetod. Ei vaja laborivarustust, koolitatud professionaalid, saab kasutada otse patsiendi voodi kõrval, tulemus on 15-20 minutiga. Võimaldab määrata gripiviiruse tüübi ja serotüübi. Seda kasutatakse ainult diferentsiaaldiagnostika eesmärgil haiguse esimesel kolmel päeval.

Märkus. Kiirtestid ei ole täiesti täpsed ja neid tuleks tõlgendada ettevaatusega.

Seroloogilised meetodid sobib paremini gripi retrospektiivseks diagnoosimiseks. Seroloogilises diagnostikas on kõige informatiivsemad ensüümi immuunanalüüs, mikroneutralisatsiooni ja hemaglutinatsiooni pärssimise test (HITA).

Kultuuriline meetod- viiruse eraldamine materjalist patsiendilt rakukultuuride või kanaembrüote nakatamise teel, millele järgneb isoleeritud viiruse tuvastamine (positiivne viiruskultuur).

polümeraasi ahelreaktsioon(edaspidi PCR) viiruse RNA-l on kõige kaasaegsem ja kindlam meetod gripi (A (H1 / N1) California) diagnoosimiseks ja tuvastamiseks.

Slaid 56 A-gripi (H1 / N1) farmakoteraapia California. Etiotroopset viirusevastast ravi (oseltamiviir) kasutatakse peamiselt mõõduka või raske tüsistunud gripi A (H1 / N1) Californias, samuti kergete tüsistusteta vormidega riskirühmade puhul - raske kaasuva patoloogia esinemisel, mille ägenemine võib ohustada patsiendi haigust. elu.

Oseltamiviir (Tamiflu), kapslid keskel, 75 mg 2 r / päevas, eelistatavalt alates esimesest 1-2 haiguspäevast (48 tundi), kui see on kõige tõhusam. Vastavalt näidustustele võib oseltamiviiri annust suurendada 150 mg-ni 2 r / päevas, jälgides neerude seisundit.

Slaid 57 Patogeneetiline ravi: palavikuvastased ravimid kehatemperatuuri tõusuga üle 39 0 C või selle halva taluvusega (konvulsiivne valvsus, kardiovaskulaarsüsteemi haigused), 2. ja 3. põlvkonna antihistamiinikumid - vastavalt näidustustele (allergilised ilmingud, keeruline allergiline ajalugu).

Sümptomaatiline ravi hõlmab tavalisi vahendeid, sõltuvalt valitsevatest sümptomitest (nohu, farüngiit, larüngiit, trahheiit). Kurguvalu vastu- lokaalsed antiseptikumid ilma ärritava toimega; külmetusest- dekongestandid (kohalikud vasokonstriktorid); Köhast- rögalahtistajad ja mukolüütikumid. Antibiootikumid määratakse – kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni ja neid ei määrata profülaktilisel eesmärgil!

Slaid 58 Patogeneetiline teraapia: palavikuvastased ravimid kehatemperatuuri tõusuga üle 39 0 C või halva taluvusega (kramplik valvsus, kardiovaskulaarsüsteemi haigused): Ibuprofeen suu kaudu pärast sööki, 200 mg 2-3 korda päevas.

Paratsetamool, sees pärast sööki, 200 mg 2-3 korda päevas.

Atsetaminofeen - täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed - 500 mg 3-4 korda päevas (kuid mitte rohkem kui 4 g päevas).

Ärge kasutage atsetüülsalitsüülhapet (aspiriini) kehatemperatuuri alandamiseks!

Slaid 59 Vastavalt näidustustele - allergilised ilmingud, keeruline allergiline ajalugu, on ette nähtud klemastiin - Tavegil 1-2 tabletti x 2-3 r / päevas (maksimaalne annus - 6 mg (6 tab)) 3-7 päeva jooksul.

Kloropüramiin - Suprastin 25 mg x 2-3 r / päevas 3-7 päeva.

Slaid 60 Sümptomaatiline ravi: Kurguvalu korral: ärritava toimega lokaalsed antiseptikumid - ürtide (islandi sammal, kummel, salvei, eukalüpt, tüümian) tõmmised või keetmised, vajadusel tugevdada taimsete ravimite toimet tabletid, pastillid või imemistabletid, fusafungiin - aerosool jne d.

Slaid 61 Nohust - dekongestandid (kohalikud vasokonstriktorid - ksülometasoliin 0,05% - 0,1%, oksümetasoliin 0,05% - 0,1%, nafasoliin 0,05% -0,1% jne).

Slaid 62 Köha rögalahtistid ja mukolüütikumid.

Köharefleksi pärssivaid ravimeid (koos kodeiiniga ja teistega) ei tohiks kasutada, kuna on võimalik kopsude üleujutuse sündroom.

Näidustused a / biootikumide määramiseks - kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni. A / biootikumid määratakse kohe pärast materjali võtmist bakterioloogiliseks uuringuks; ootamata bakterioloogilise uuringu tulemusi.

Soovitatav on kasutada a/biootikume järgmistest rühmadest: Fluorokinoloonid(levofloksatsiin, moksifloksatsiin), kaasaegsed makroliidid(klaritromütsiin, asitromütsiin, spiramütsiin), III-IV põlvkonna tsefalosporiinid, kaitstud aminopenitsilliinid(amoksiklav, augmentiin, trifamoks), glükopeptiidid. Pärast bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist viiakse läbi a / bakteriaalse ravi korrigeerimine, võttes arvesse patogeenide tundlikkust.

Slaid 63 Vaktsineerimist peetakse kõige tõhusamaks viisiks gripi ja selle tüsistuste eest kaitsmiseks.

Seisuga 24. september 2013 on Ukraina territooriumil registreeritud järgmised uuendatud tüve koostisega vaktsiinid gripi ennetamiseks epideemiahooajaks 2013-2014:

Vaxigrip/VAXIGRIP on inaktiveeritud vedel jaotatud vaktsiin gripi profülaktikaks, süstesuspensioon eeltäidetud nõelaga süstaldes, tootja Sanofi Pasteur S.A., Prantsusmaa.

Vaxigrip/VAXIGRIP - inaktiveeritud vedel jaotatud vaktsiin gripi profülaktikaks, süstesuspensioon 0,5 ml (1 annus) eeltäidetud nõelaga süstaldes, Pharmex Group LLC Ukraine (pakend tootja "hulgi kujul" Sanofi Pasteur S.A., Prantsusmaa).

FLUARIX ™ / FLUARIX ™ - inaktiveeritud jagatud vaktsiin gripi ennetamiseks, süstesuspensioon, tootja GlaxoSmithKline Biologicals Branch of SmithKline Beecham Pharma GmbH & Co.KG, Saksamaa.

INFLUVAC®/INFLUVAC® on pinnaantigeen, inaktiveeritud süstesuspensioon, 0,5 ml eeltäidetud süstaldes, tootja Abbott Biologicals B.V. (Abbott Biologicals BV), Holland.

Slaid 64 TÄNAN TÄHELEPANU EEST!

Slaid 65 KIRJANDUS:

1. Tervishoiuministeeriumi korraldus 19.03.2007 nr 128 Eriala "Pulmonoloogia" arstiabi kliiniliste protokollide kinnitamise kohta.
2. Suveräänne arstide korralduste vorm Toim. V.Є. Blihara, V.I. Maltsev, A.M. Morozov, V.D. Pariya, A.V. Stepanenko, T.M. Dumenko – kvartalite probleem – Kiiev 2012.
3. GINA_2011
4. Farmakoteraapia. Õpik farmaatsiaülikoolidele ja -teaduskondadele / Toim. akad. B.A. Samura. - Harkov, 2007.-720 lk.
5. Põhiline ja kliiniline farmakoloogia, toimetanud Katzung B.G.-9/e.- Rahvusvaheline väljaanne, San-Francisco.-2004, The McGraw-Hill Componies.-1202 P
6. Farmakoloogia hingamisteede haiguste ratsionaalne farmakoteraapia ja: Ruk. Praktiseerivatele arstidele /Üldtoimetuse all. A. G. Chuchalina. – M.: Litterra, 2004. – 874 lk.
7. Harrisoni sisehaiguste põhimõtted – 16. väljaanne/ toimetajad, Kasper D.L., Braunwald E., Fauci A.S. at al. - McGraw-Hill, 2005. - 2738 lk.