Pleura empüeem: põhjused, sümptomid, klassifikatsioon, diagnoos, ravi, kliinilised juhised, tüsistused. Pleura empüeem
- see on pleura lehtede põletik, millega kaasneb mädase eksudaadi moodustumine pleuraõõnes. Pleura empüeem tekib külmavärinate, püsivalt kõrge või kiire temperatuuri, tugeva higistamise, tahhükardia, õhupuuduse ja nõrkusega. Pleura empüeemi diagnoosimine toimub röntgeniandmete, pleuraõõne ultraheli, torakotsenteesi tulemuste, eksudaadi laboratoorsete uuringute, perifeerse vere analüüsi põhjal. Ägeda pleura empüeemi ravi hõlmab pleuraõõne drenaaži ja kanalisatsiooni, massiivset antibiootikumravi, võõrutusravi; kroonilise empüeemi korral võib teha torakostoomiat, torakoplastiat, pleurektoomiat koos kopsu dekortikatsiooniga.
RHK-10
J86 Pyothorax
Üldine informatsioon
Mõistet "empüema" kasutatakse meditsiinis mäda kogunemise tähistamiseks looduslikesse anatoomilistesse õõnsustesse. Seega peavad gastroenteroloogid praktikas tegelema sapipõie empüeemiga (mädane koletsüstiit), reumatoloogid - liigeste empüeemiga (mädane artriit), otolaringoloogid - paranasaalsiinuse empüeemiga (mädane sinusiit), neuroloogid - subduraalse ja epiduraalse empüeemiga (apakulaarne või mädane põsekoopapõletik). üle dura mater). Praktilises pulmonoloogias mõistetakse pleura empüeemi (püotooraks, mädane pleuriit) teatud tüüpi eksudatiivse pleuriitina, mis tekib mädase efusiooni kuhjumisel vistseraalse ja parietaalse pleura vahel.
Põhjused
Peaaegu 90% juhtudest on pleura empüeem sekundaarne ja areneb mädase protsessi otsese üleminekuga kopsust, mediastiinumist, perikardist, rindkere seinast, subdiafragmaatilisest ruumist.
1. Kõige sagedamini esineb pleura empüeem ägedate või krooniliste nakkuslike kopsuprotsesside korral:
- mädane kopsutsüst,
- eksudatiivne pleuriit jne.
Mõnel juhul raskendab pleura empüeem mediastiniidi, perikardiidi, ribide ja selgroo osteomüeliidi, subdiafragmaatilise abstsessi, maksa abstsessi ja ägeda pankreatiidi kulgu.
2. Metastaatilise pleura empüeemi põhjustab infektsiooni levik hematogeense või lümfogeense tee kaudu kaugematest mädakolletest (näiteks ägeda pimesoolepõletiku, tonsilliidi, sepsise jne korral).
3. Posttraumaatiline mädane pleuriit on reeglina seotud kopsuvigastuste, rindkere vigastustega, söögitoru rebendiga.
4. Operatsioonijärgne pleura empüeem võib tekkida pärast kopsude, söögitoru resektsiooni, südameoperatsiooni ja muid operatsioone rinnaõõne organites.
Patogenees
Pleura empüeemi arengus eristatakse kolme etappi: seroosne, fibrinoosne-mädane ja kiulise organisatsiooni staadium.
- seroosne staadium kulgeb pleuraõõnes seroosse efusiooni moodustumisega. Õigeaegselt alustatud antibiootikumravi võimaldab pärssida eksudatiivseid protsesse ja soodustab vedeliku spontaanset resorptsiooni. Ebapiisavalt valitud antimikroobse ravi korral pleura eksudaadis algab püogeense floora kasv ja paljunemine, mis viib pleuriidi üleminekuni järgmisse etappi.
- Fibrinoosne-mädane staadium. Selles pleura empüeemi faasis muutub bakterite, detriidi, polümorfonukleaarsete leukotsüütide arvu suurenemise tõttu eksudaat häguseks, omandades mädase iseloomu. Vistseraalse ja parietaalse pleura pinnal moodustub fibriinne naast, pleura vahele tekivad lahtised ja seejärel tihedad adhesioonid. Adhesioonid moodustavad piiratud intrapleuraalse enstatsiooni, mis sisaldab paksu mäda kogunemist.
- Kiulise organisatsiooni staadium. Tekivad tihedad pleura sildumised, mis nagu kest kammitsevad kokkusurutud kopsu. Aja jooksul toimuvad mittetoimivas kopsukoes fibrootilised muutused koos kopsu pleurogeense tsirroosi tekkega.
Klassifikatsioon
Sõltuvalt etiopatogeneetilistest mehhanismidest eristatakse pleura empüeemi:
- metapneumooniline ja parapneumooniline (areneb seoses kopsupõletikuga),
- operatsioonijärgne
- posttraumaatiline.
Vastavalt kursuse kestusele võib pleura empüeem olla äge (kuni 1 kuu), alaäge (kuni 3 kuud) ja krooniline (üle 3 kuu). Arvestades eksudaadi olemust, eraldatakse mädane, mädane, spetsiifiline segatud pleura empüeem. Pleura empüeemi erinevate vormide põhjustajad on mittespetsiifilised püogeensed mikroorganismid (streptokokid, stafülokokid, pneumokokid, anaeroobid), spetsiifiline taimestik (mycobacterium tuberculosis, seened), segainfektsioon.
Vastavalt pleura empüeemi lokaliseerimise ja levimuse kriteeriumile on:
- ühe- ja kahepoolne;
- vahesumma, summaarne, piiritletud: apikaalne (apikaalne), parakostaalne (parietaalne), basaal (supradiaphragmatic), interlobar, paramediastinaalne.
Mädase eksudaadi mahu järgi:
- väike - 200-500 ml mädase eksudaadi olemasolul pleura siinustes;
- keskmine - 500–1000 ml eksudaadi kogunemisega, mille piirid ulatuvad abaluu nurgani (VII roietevaheline ruum);
- suur - efusioonikogusega üle 1 liitri.
Pyothorax võib olla suletud (ei suhtle keskkonnaga) ja avatud (fistulite olemasolul - bronhopleuraalne, pleurokutaanne, bronhopleuraalne-nahaline, pleuropulmonaarne jne). Avatud pleura empüeem klassifitseeritakse püopneumotooraksiks.
Pleura empüeemi sümptomid
Äge püotoraks avaldub sümptomite kompleksi tekkega, sealhulgas külmavärinad, püsivalt kõrge (kuni 39 ° C ja üle selle) või ärev temperatuur, tugev higistamine, tugevnev õhupuudus, tahhükardia, huulte tsüanoos, akrotsüanoos. Endogeenne mürgistus on väljendunud: peavalud, progresseeruv nõrkus, isutus, letargia, apaatia.
Kahjustuse küljel on tugev valu; õmblusvalusid rinnus süvendavad hingamine, liikumine ja köha. Valu võib kiirguda abaluu, kõhu ülemisse poolde. Pleura suletud empüeemiga on köha kuiv, bronhopleuraalse suhtluse korral - suure hulga mädase mädase röga eraldamisega. Pleura empüeemiga patsientidele on iseloomulik sundasend - poolistumine, rõhuasetusega keha taga asuvatel kätel.
Tüsistused
Valkude ja elektrolüütide kaotuse tõttu tekivad voleemilised ja vee-elektrolüütide häired, millega kaasneb lihasmassi vähenemine ja kaalulangus. Nägu ja kahjustatud rindkere pool muutuvad pastaseks, tekib perifeerne turse. Hüpo- ja düsproteineemia taustal arenevad düstroofsed muutused maksas, müokardis, neerudes ja funktsionaalne hulgiorgani puudulikkus. Pleura empüeemiga suureneb järsult tromboosi ja kopsuemboolia oht, mis põhjustab patsientide surma. 15% juhtudest muutub äge pleura empüeem krooniliseks.
Diagnostika
Püotoraksi äratundmine nõuab põhjalikku füüsilist, laboratoorset ja instrumentaalset läbivaatust. Pleura empüeemiga patsiendi uurimisel ilmneb kahjustatud rindkere külje mahajäämus hingamise ajal, rindkere asümmeetriline laienemine, paisumine, roietevaheliste ruumide silumine või pundumine. Kroonilise pleura empüeemiga patsiendi tüüpilised välisnähud on skolioos, millel on lülisamba painutamine tervele küljele, langetatud õlg ja väljaulatuv abaluu kahjustuse küljel.
Löökpillide heli mädase pleuriidi küljel on tuhm; pleura totaalse empüeemi korral määratakse löökpillide absoluutne tuhmus. Auskultatsioonil on püotooraksi külje hingamine järsult nõrgenenud või puudub. Füüsilist pilti täiendavad instrumentaaldiagnostika andmed:
- röntgen. Pleura empüeemiga kopsude polüpositsiooniline radiograafia ja fluoroskoopia näitavad intensiivset varjundit. Pleura empüeemi suuruse, kuju, fistulite olemasolu selgitamiseks tehakse pleurograafia vees lahustuva kontrastaine sisseviimisega pleuraõõnde. Destruktiivsete protsesside välistamiseks kopsudes on näidustatud kopsude CT ja MRI.
- Sonograafia. Piiratud pleura empüeemi diagnoosimisel on pleuraõõne ultraheli väga informatiivne, mis võimaldab tuvastada isegi väikese koguse eksudaati, määrata pleura punktsiooni asukohta.
- Eksudaadi hindamine. Pleura empüeemi määrav diagnostiline väärtus omistatakse pleuraõõne punktsioonile, mis kinnitab eksudaadi mädast olemust. Pleuraefusiooni bakterioloogiline ja mikroskoopiline analüüs võimaldab meil selgitada pleura empüeemi etioloogiat.
Pleura empüeemi ravi
Pleuraõõne kanalisatsioon
Mis tahes etioloogiaga mädase pleuriidi korral järgige ravi üldpõhimõtteid. Suurt tähtsust omistatakse pleuraõõne varajasele ja tõhusale tühjendamisele mädasest sisust. See saavutatakse pleuraõõne äravoolu, mäda vaakum-aspiratsiooni, pleura loputamise, antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide manustamisega, terapeutilise bronhoskoopiaga. Mädase eksudaadi eemaldamine aitab vähendada joobeseisundit, sirutada kopse, jootma pleura lehti ja kõrvaldada pleura empüeemi õõnsust.
Süsteemne teraapia
Samaaegselt antimikroobsete ainete lokaalse manustamisega on ette nähtud massiivne süsteemne antibiootikumravi (tsefalosporiinid, aminoglükosiidid, karbapeneemid, fluorokinoloonid). Viiakse läbi võõrutus, immunokorrektiivne ravi, vitamiinravi, valgupreparaatide (vereplasma, albumiin, hüdrolüsaadid), glükoosilahuste, elektrolüütide transfusioon. Homöostaasi normaliseerimiseks, joobeseisundi vähendamiseks ja organismi immuunresistentsuse suurendamiseks viiakse läbi vere ultraviolettkiirgus, plasmatsütoferees ja hemosorptsioon.
Füsiorehabilitatsioon
Eksudaadi resorptsiooni perioodil on ette nähtud protseduurid pleura adhesioonide tekke vältimiseks - hingamisharjutused, harjutusravi, ultraheli, klassikaline,
Pleura empüeem - pulmonoloogia valdkonna ekspertide seas on see haigus tuntud ka kui püotoraks ja mädane pleuriit. Patoloogiat iseloomustab põletik ja suure hulga mädase eksudaadi kogunemine pleuraõõnde. Peaaegu kõigil juhtudel on haigus sekundaarne, st see moodustub ägedate või krooniliste protsesside taustal, mis mõjutavad kopse või bronhe negatiivselt. Mõnel juhul tekib põletik pärast rindkere vigastust.
Pyothoraxil puudub spetsiifiline kliiniline pilt - see on iseloomulik paljudele kopsudele mõjutavatele haigustele. Kõige silmatorkavamateks sümptomiteks peetakse püsivat temperatuuri tõusu, tugevat higistamist, külmavärinaid ja õhupuudust.
Arst saab õige diagnoosi panna alles pärast patsiendi instrumentaalsete uuringute andmete uurimist. Lisaks hõlmab diagnoosimise protsess ka laboratoorseid analüüse ja mitmeid manipuleerimisi, mida arst teeb isiklikult.
Teraapia taktika määrab põletikulise protsessi kulgemise variant, näiteks ägeda vormi korral tulevad esiplaanile konservatiivsed meetodid ja kroonilises vormis pöörduvad nad sageli kirurgilise sekkumise poole.
Kümnenda revisjoni rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis ei ole sellisel patoloogial eraldi koodi, vaid see kuulub kategooriasse "muud pleura kahjustused". Seega on ICD-10 kood J94.
Etioloogia
Kuna pleuraõõnes paiknev põletik võib olla primaarne ja sekundaarne, jagatakse eelsoodumuslikud tegurid tavaliselt mitmesse kategooriasse. Kõige sagedamini, umbes 80% juhtudest, areneb patoloogia teiste patoloogiliste protsesside taustal, sealhulgas:
- moodustamine;
- onkoloogia selles valdkonnas;
- või ;
- kops;
- mädased protsessid olenemata lokaliseerimisest;
- ja haavandid maksas;
- söögitoru rebend;
- hingamisteede infektsioonid;
- patogeensete bakterite ülekandumine lümfi- või verevooluga teistest koldest. Kõige levinumad haiguse tekitajad on seened, tuberkuloosibatsillid ja anaeroobsed bakterid.
Primaarne pleura empüeem areneb enamikul juhtudel järgmistel põhjustel:
- rindkere struktuurse terviklikkuse haav või traumaatiline rikkumine;
- rinnaku torakoabdominaalsed vigastused;
- varasemad operatsioonid, mis võivad põhjustada bronhide fistulite moodustumist.
Kõigest eelnevast järeldub, et haiguse vallandajateks on immuunsüsteemi resistentsuse vähenemine, õhu või vere tungimine pleuraõõnde, samuti patogeensed mikroorganismid.
Klassifikatsioon
Ülaltoodud etioloogiliste tegurite põhjal on tavaks eristada järgmisi vaevusi:
- parapneumooniline;
- operatsioonijärgne;
- traumajärgne;
- metapneumooniline.
Patoloogilise protsessi eraldamine sõltuvalt kursuse kestusest:
- äge pleura empüeem - on selline, kui sümptomid püsivad vähem kui kuu;
- alaäge pleura empüeem - haiguse kliinilised tunnused häirivad inimest 1 kuni 3 kuud;
- pleura krooniline empüeem - kliiniline pilt ei kao enam kui 3 kuud.
Arvestades põletikulise eksudaadi olemust, tekib püotoraks:
- mädane;
- mädane;
- spetsiifiline;
- segatud.
Klassifikatsioon fookuse asukoha ja põletiku levimuse järgi viitab järgmistele teguritele:
- ühe- ja kahepoolne pleura empüeem;
- pleura totaalne ja vahesumma empüeem;
- pleura piiritletud empüeem, mis omakorda jaguneb apikaalseks või apikaalseks, parakostaalseks või parietaalseks, basaal- või supradiafragmaatiliseks, interlobaarseks ja paramediastinaalseks.
Vastavalt eraldatud mäda mahule on:
- väike empüeem - 200 kuni 250 milliliitrit;
- keskmine empüeem - 500 kuni 1000 milliliitrit;
- suur empüeem - rohkem kui 1 liiter.
Lisaks on patoloogia:
- suletud - see tähendab, et mädane-põletikuline vedelik ei välju;
- avatud - sellistes olukordades tekivad patsiendi kehale fistulid, näiteks bronhopleuraalsed, pleurokutaansed, bronhopleuraalsed, naha ja pleuropulmonaalsed.
Edenedes läbib pleura empüeem mitu arenguetappi:
- seroosne - jätkub pleuraõõnes seroosse efusiooni moodustumisega. Õigeaegne ravi aitab kaasa täielikule taastumisele ilma komplikatsioonideta. Ebapiisavalt valitud antibakteriaalsete ainete korral läheb haigus järgmisesse vormi:
- fibro-mädane - patogeensete bakterite arvu suurenemise taustal muutub põletikuline vedelik häguseks, st mädaseks. Lisaks moodustub kiuline naast ja adhesioonid;
- kiuline organisatsioon - toimub tiheda pleura kõrne moodustumine - need katavad haige kopsu nagu kest.
Sümptomid
Haiguse ägeda ja kroonilise kulgemise kliiniline pilt on mõnevõrra erinev. Näiteks ägeda vormi pleura empüeemi sümptomid on järgmised:
- tugev kuiv köha, mis mõne aja pärast muutub produktiivseks, st koos rögaga - sellel võib olla hall, rohekas, kollakas või roostes toon. Sageli kaasneb rögaga haisev lõhn;
- õhupuudus, mis tekib nii füüsilise tegevuse ajal kui ka puhkeolekus;
- temperatuurinäitajate tõus;
- valu rinnaku piirkonnas, mis ilmneb sisse- ja väljahingamisel;
- organism;
- töövõime vähenemine;
- purunemise tunne;
- nõrkus ja väsimus;
- isutus;
- huulte ja sõrmeotste tsüanoos;
- südame rütmihäired.
Umbes 15% juhtudest muutub äge kulg krooniliseks, mida iseloomustab ülaltoodud sümptomite kerge ilming, kuid rindkere deformatsioon ja peavalud.
Diagnostika
Õige diagnoosi tegemiseks on vaja läbi viia terve rida meetmeid - alates füüsilisest läbivaatusest kuni instrumentaalsete protseduurideni.
Diagnoosimise esimene etapp on suunatud arstile, kes teeb järgmised manipulatsioonid:
- haigusloo uurimine - patoloogilise teguri otsimine, mis oli pleuraõõne põletikulise protsessi arengu allikas;
- eluloo kogumine ja analüüs - selle piirkonna rinnaku trauma või operatsiooni fakti tuvastamiseks;
- rindkere põhjalik uurimine, kuulamine fonendoskoobiga koos kohustusliku löökpilliga;
- patsiendi üksikasjalik uuring - sümptomite esmase ilmnemise aja kindlakstegemiseks ja selle raskusastme määramiseks. Selline teave aitab välja selgitada patoloogia käigu olemust ja vormi.
Diagnoosimise teine etapp hõlmab järgmisi laboratoorseid analüüse:
- üldine kliiniline vereanalüüs;
- põletikulise eksudaadi bakterikultuur;
- vere biokeemia;
- äigepreparaadi bakterioskoopia;
- aspireeritud vedeliku ja röga mikroskoopiline uurimine;
- uriini üldine analüüs.
Pleura empüeemi diagnoosimise viimane etapp on instrumentaalsed protseduurid. Need peaksid sisaldama:
- rinnaku radiograafia;
- pleurofistulograafia - näitab fistulite olemasolu;
- pleuraõõne ultraheliuuring;
- Kopsude CT ja MRI;
- pleura punktsioon.
Sellist haigust tuleks eristada:
- kopsude põletikulised kahjustused;
- ja kopsuabstsess
- pleura spetsiifilised kahjustused;
- pahaloomulised või healoomulised kopsukasvajad.
Ravi
Sellise haiguse kõrvaldamine hõlmab nii konservatiivseid kui ka kirurgilisi ravimeetodeid. Mittetoimivad ravitaktikad hõlmavad järgmist:
- antimikroobsete ainete kasutuselevõtt;
- antibakteriaalsete ainete suukaudne manustamine;
- võõrutusravi;
- vitamiinide komplekside kasutamine;
- valgupreparaatide, glükoosi ja elektrolüütidega lahuste transfusioon;
- plasmaferees ja plasmatsütoferees;
- hemosorptsioon ja UV-veri;
- hingamisharjutused ja harjutusravi;
- ultraheli;
- rindkere ravimassaaž, mis võib olla vibratsioon, löökpillid ja klassikaline.
Konservatiivne ravi hõlmab ka traditsioonilise meditsiini kasutamist, kuid alternatiivse raviga peab kokku leppima ja selle peab heaks kiitma raviarst. Selle haigusest vabanemise võimaluse eesmärk on valmistada keetmisi, mis võivad sisaldada selliseid ravimtaimi ja taimi:
- aniis ja lagrits;
- vahukomm ja salvei;
- põld-korte ja kukeseen;
- pärnaõied ja kasepungad;
- võsa- ja elecampane juur.
Lisaks ei keela traditsiooniline meditsiin kasutada:
- juua sibula mahlast ja mett;
- kirsside viljaliha ja oliiviõli segud;
- ravimid aaloemahlast ja pärnameest;
- musta redise mahl segatuna meega.
Pleura empüeemi kirurgiline ravi võimaldab:
- evakueerida mädane eksudaat;
- vähendada joobeseisundit;
- sirutada kopsu;
- kõrvaldada empüeemi õõnsused.
Operatsiooni saab läbi viia mitmel viisil:
- terapeutiline bronhoskoopia;
- pleurektoomia, millele järgneb haige kopsu dekortikatsioon;
- torakostoomia on avatud drenaaž;
- intrapleuraalne torakoplastika;
- bronhopleuraalse fistuli sulgemine;
- kopsude resektsioon.
Kõige sagedamini kasutatakse meditsiinilist sekkumist haiguse kroonilises kulgemises.
Hoolimata asjaolust, et pleura empüeemi ravi on pikk, raske ja keeruline protsess, on peaaegu alati võimalik saavutada täielik taastumine.
Võimalikud tüsistused
Pleura lehtede põletik võib põhjustada järgmisi tagajärgi:
- düstroofsed muutused maksas, neerudes ja müokardis;
- verehüüvete moodustumine;
- septikopeemia;
- bronhopleuraalsed fistulid;
Ennetamine ja prognoos
Pleura empüeemi tekke tõenäosuse vähendamiseks kasutatakse üldisi ennetavaid meetmeid, sealhulgas:
- immuunsüsteemi resistentsuse suurendamine;
- vältida vigastusi ja rindkere vigastusi;
- kui on vaja teha operatsioon rinnakule, eelistada minimaalselt invasiivseid tehnikaid;
- kehas esinevate nakkusprotsesside õigeaegne avastamine ja terviklik ravi, samuti vaevused, mis võivad põhjustada pleura põletikulisi kahjustusi;
- regulaarsed visiidid meditsiiniasutusse täielikuks ennetavaks läbivaatuseks.
Sellise haiguse prognoos on sageli soodne - tänu komplekssele ravile on võimalik saavutada täielik taastumine. Siiski tuleb märkida, et ligikaudu 20% patsientidest esineb tüsistusi. Suremus pleura empüeemi diagnoosimisel on 15%.
Mädane pleuriit
RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015
Fistulita püotoraks (J86.9), püotoraks fistuliga (J86.0)
Pulmonoloogia, rindkere kirurgia, kirurgia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Ekspertnõukogu
RSE saidil REM "Vabariiklik keskus
tervise areng"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 10. detsember 2015
Protokoll nr 19
Protokolli nimi: Pleura empüeem täiskasvanutel
Pleura empüeem (mädane pleuriit)- vistseraalse või parietaalse pleura piiratud või hajus põletik, mis ilmneb mädase eksudaadi kogunemisega pleura (füsioloogilise, anatoomilise) õõnsusse ja millega kaasnevad mädase mürgistuse tunnused, raske hüpertermia ja sageli hingamispuudulikkus.
Krooniline pleura empüeem- mädane-desstruktiivne protsess pleura jääkõõnes koos raskete ja püsivate morfoloogiliste muutustega, mida iseloomustab pikaajaline kulg perioodiliste ägenemistega.
Protokolli kood:
ICD 10 kood:
J86.0 püotooraks koos fistuliga
J86.9 püotoraks ilma fistulita
Protokollis kasutatud lühendid:
ALT – alaniini aminotransferaas
AST – aspartaataminotransferaas
APTT – aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg
HIV - AIDSi viirus
K - kaalium
Na - naatrium
Ca - kaltsium
DN - hingamispuudulikkus
ITSH - nakkuslik-toksiline šokk
ELISA - seotud immunosorbentanalüüs
CT - CT skaneerimine
INR - rahvusvaheline normaliseeritud suhe
MRI - Magnetresonantstomograafia
UAC – üldine vereanalüüs
OAM – üldine uriinianalüüs
OEP - äge pleura empüeem
TT - torakotoomia
TS - torakoskoopia
ESR erütrotsüütide settimise kiirus
ultraheli - ultraheli protseduur
FBS - fibrobronhoskoopia
FEGDS - fibroösofagogastroduodenoskoopia
HEP - krooniline pleura empüeem
EKG - elektrokardiograafia
EP - pleura empüeem
EFFGS - endoskoopiline esophagogastroskoopia
EchoCG - ehhokardiograafia
Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015. aasta
Protokolli kasutajad: rindkerekirurgid, üldkirurgid, sisearstid, infektsionistid, pulmonoloogid, anestesioloogid-reanimatoloogid, kiirabi- ja parameedikud, üldarstid.
| I tase | Tõendid vähemalt ühest hästi kavandatud randomiseeritud kontrollitud uuringust või metaanalüüsist |
| II tase | Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest hästi kavandatud kliinilisest uuringust ilma piisava randomiseerimiseta, analüütilisest kohorti- või juhtumikontrolli uuringust (eelistatavalt ühest keskusest) või kontrollimata uuringute dramaatilistest leidudest |
| III tase | Tõendid, mis on saadud usaldusväärsete teadlaste arvamustest, mis põhinevad kliinilisel kogemusel |
| A klass | Soovitused, mille on heaks kiitnud vähemalt 75% mitut valdkonda hõlmavast ekspertrühmast |
| B klass | Soovitused, mis on olnud mõnevõrra vastuolulised ega leidnud üksmeelt |
| C klass | Soovitused, mis tekitasid grupiliikmete seas tõelisi vaidlusi |
Klassifikatsioon
1. Kliiniline klassifikatsioon:
Pleura empüeemil on mitu klassifikatsiooni.
| Vastavalt etioloogiale | Vastavalt patogeensele | Vastavalt kopsukoe kahjustuse olemusele | Vastavalt empüeemi õõnsuse suhtluse olemusele väliskeskkonna ja bronhipuuga | Vastavalt õõnsuse lokaliseerimisele eristatakse neid | Levimuse järgi |
| mittespetsiifilised | para- ja metapneumooniline | empüeem ilma kopsukoe hävimiseta (tüsistusteta) | suletud empüeem | apikaalne | kokku |
| spetsiifiline | operatsioonijärgne | empüeem koos kopsukoe hävimisega (komplitseeritud) | empüeem koos bronhopleuraalse, bronhopleurotorakaalse ja pleurotorakaalse fistuliga |
interlobar |
tavaline (hajutatud) |
| segatud | traumaatiline |
paramediastinaalne; |
piiratud | ||
| metastaatiline | parietaalne | ||||
| kontakt* (üleminek) | basaal ja nende kombinatsioonid | ||||
| sümpaatiline** (sümpaatiline, külgne) pleura empüeem |
*Kontaktid sisaldavad:
- empüeem, mis on tingitud mediastiinumi abstsesside rebendist;
**Kaastundlikule:
- empüeem subdiafragmaalsetes abstsessides
Piiratud empüeemi korral on protsessi kaasatud pleuraõõne üks sein, laialt levinud (hajutatud) empüeemi korral on protsessis kaks või enam pleuraõõne seina, täieliku empüeemiga kaetakse kogu pleuraõõne patoloogiline. protsess - diafragmast pleura kuplini.
Kopsu kokkusurumise astme järgi eristatakse kolme kopsu kollapsi astet:
Kliiniline tüüp on :
| terav |
| alaäge |
| septik |
| krooniline empüeem |
Pleura empüeemi tüübid:
äge (haiguse kestus kuni 8 nädalat);
Krooniline (haiguse kestus üle 8 nädala).
Äge ja krooniline pleura empüeem jaguneb rühmadesse:
Eksudaadi olemuse järgi:
− mädane;
− mädane;
- anaeroobne.
Mikrofloora olemuse järgi:
- spetsiifiline (tuberkuloosne, aktinomükoosne, süüfiline jne);
- mittespetsiifilised (stafülokokk, streptokokk, pneumokokk, anaeroobne jne);
- põhjustatud segafloorast.
Päritolu järgi:
− esmane;
− teisejärguline.
Väliskeskkonnaga suhtlemise olemuse järgi:
- väliskeskkonnaga mitte suhtlemine (empüeem ise);
- suhtlemine väliskeskkonnaga (püopneumotooraks).
Protsessi levimuse järgi:
- tasuta empüeem (kokku, vahesumma, väike);
- piiratud (kapseldatud) empüeem:
- parietaalne (parakostaalne)
- basaal (diafragma ja kopsu pinna vahel)
- interlobar või interlobar (interlobari soones)
- apikaalne või apikaalne (kopsu tipust kõrgemal)
- mediastiinum (keskseinandi kõrval)
Õõnsuste arvu järgi:
− ühekambriline;
- mitmekambriline (mädane kogunemine pleuraõõnes on eraldatud adhesioonidega).
Tüsistuste olemasolu tõttu:
- mitte keeruline;
− keeruline;
- rindkere seina flegmoon;
- vastaskopsu aspiratsioonipneumoonia;
- mädane perikardiit;
− müokardiit;
− sepsis;
- ribide äge osteomüeliit;
- erosioonne verejooks roietevahelisest arterist ja teistest rindkere seina veresoontest;
- hüpoksilised maohaavandid koos verejooksuga;
- kopsuarteri harude trombemboolia;
− hüpoproteineemia koos anasarkaga;
− kontralateraalne spontaanne pneumotooraks;
- hemoptüüs või kopsuverejooks.
Kliinilise kursuse järgi:
- empüeemi õõnsuse ägedast mädasest põletikust ja/või kopsude põletikulise protsessi ägenemisest tingitud raske joobeseisund;
- voolab mõõduka joobeseisundiga;
− “kustutatud” kliinilise pildi ja patsiendi kompenseeritud seisundiga.
Kliiniline pilt
Sümptomid, muidugi
Diagnostilised kriteeriumid:
Kaebused ja anamnees: reeglina kattub EP esmase haiguse kliinilistele ilmingutele (kopsupõletik, kopsuabstsess, pleuriit), mille tüsistusena see oli.
Kaebused:
Tugev, torkiv valu küljes (valu lokaliseerimine sõltub patoloogilise (mädase) eksudaadi asukoha anatoomilistest iseärasustest ja kleepuva (kiuliste ribade) moodustumise protsessist (supradiafragmaatiline, interlobaar, ranniku-mediastiinum jne), süvenenud hingamise ja köhimise teel;
kõhnumine;
· isutus;
· nõrkus;
Märgitakse sagedast kuiva, obsessiivset, valulikku köha, mõnel juhul (bronhopleuraalse fistuli olemasolul), röga või mäda;
Korduv palavik
raske mürgistuse sümptomid: kuiv köha, kehatemperatuur 39-40 0, tahhükardia;
sagedane, mittetäielik (pindmine) hingamine;
õhupuudus
mädane eritis rindkere seina fistulist (kui see on olemas);
Oksendamine koos pikaajalise ja suureneva joobeseisundiga.
Anamnees:
Anamneesis on patsientidel ägeda eksudatiivse pleuriidi tunnused. Mõnel juhul "raviti välja" pleuriit konservatiivsel viisil, teistel juhtudel tehti üks aktsepteeritud operatsioon, mille järel jäi alles rindkere seina mitteparanev fistul, millest väljus väike kogus mäda.
EP kahtluse korral algab haigus tugevate torkivate valudega ühes või teises rindkere pooles, mida süvendavad hingamine ja köha (tõendite tase - III, soovituse tugevus - A).
Füüsiline läbivaatus:
rindkere tagasitõmbumine, roietevahelise ruumi ahenemine, küfoskolioos, rindkere vastava poole hingamise ekskursiooni piiramine;
Tuim on löökpillid, hingamishelid on järsult nõrgenenud või puuduvad;
sõrmede küünte falangide paksenemine (pika, aeglase protsessiga);
maksa ja põrna suurenemine;
Nahk ja pehmete kudede subkutaansed kihid võivad olla hüpereemilised, täheldatakse turset ja kohalikku valu;
sundasend valu ja õhupuuduse tõttu;
Pika ja jooksva protsessiga võib täheldada ajumürgistuse sümptomeid: psüühikahäired, peavalud, erutuvus;
Pikaajalise ja suureneva mürgistuse korral tekib tsüanoos, DN ja šokiseisund;
spirograafia -
aitab hinnata hingamisvõimet, hingamispuudulikkuse astet, verevarustust, maksa- ja neerupuudulikkust.
Diagnostika
Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Peamised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasandil:
UAC;
· OAM;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, uurea, kreatiniin, üldbilirubiin, ALT, AST, glükoos);
EKG südamepatoloogia välistamiseks;
Tavaline rindkere röntgenuuring (UD-B);
Söögitoru ja mao kontrastaine radiograafia (fluoroskoopia) baariumiga (seisvas asendis);
EFFGS (UD-V).
Täiendavad diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasemel:
· rindkere kompuutertomograafia;
Kõhuõõne ultraheli.
Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb teha plaanilisele hospitaliseerimisele suunamisel: vastavalt haigla sisekorraeeskirjale, arvestades tervishoiuvaldkonnas volitatud asutuse kehtivat korraldust.
Haigla tasandil läbiviidavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud(erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ambulatoorselt ei tehta):
UAC;
· OAM;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, uurea, kreatiniin, bilirubiin, ALT, AST, glükoos, K, Na, Ca);
Koaguloloogia (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogeen A, fibrinogeen B, vere hüübimisaeg);
pleuraõõne punktsioon sisu evakueerimiseks;
· puntaadi kliiniline ja tsütoloogiline analüüs;
· külvipunkt taimestiku määramiseks;
röga mikrobioloogiline uuring (või kõri tampooniproov);
Antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramine;
veregrupi määramine AB0 süsteemi järgi;
Vere Rh-faktori määramine;
HIV-i vereanalüüs;
süüfilise vereanalüüs;
HBsAg määramine vereseerumis;
C-hepatiidi viiruse (HCV) üldantikehade määramine vereseerumis;
EKG;
bronhoskoopia;
fistulograafia;
TS;
Tavaline rindkere radiograafia kahes projektsioonis (UD-B);
Spirograafia hingamisvõime hindamiseks.
Täiendavad diagnostilised uuringud haigla tasandil(erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ei tehtud ambulatoorsel tasemel):
· rindkere CT-uuring protsessi levimuse, ümbritsevate elundite ja väliskeskkonnaga suhtlemise, piiratuse (soovituse hinne - A) määramiseks;
diagnostiline TS kopsu kollapsi või atelektaaside korral koos hingamispuudulikkuse suurenemisega, samuti pleuraõõne drenaažiks, antibakteriaalsete ravimite manustamiseks, fistuli sulgemiseks;
Kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheli (vaba vedeliku esinemisel väikeses vaagnas, efusioon, pildi muutused polüserosiidiga);
Pleuraõõnte ultraheli (UD-B);
EFGDS trahheoösofageaalse või pleeuro-mao fistuli (UD-B) juuresolekul;
Kõhuõõne organite uuringu radiograafia (vaba gaasi ja patoloogilise efusiooni välistamiseks kõhuõõnes ja väikeses vaagnas);
EKG;
ehhokardiograafia (võttes arvesse kahjustuse lokaliseerimist ja patoloogilise efusiooni välistamist mediastiinumi ruumi ning perikardi-pleura fistuli tuvastamist);
Kõhuõõne organite MRT (pleura ja kõhuõõne vahelise fistuli või õõnsa kõhuõõne organi korral, samuti kõhukelmepõletiku kahtluse korral).
Erakorralise abi etapis võetud diagnostilised meetmed: ei teostata.
Instrumentaalne uuring:
Tavaline rindkere röntgenograafia: poolläbipaistvana haige poolel surutud kops paksenenud pinnaga, õhuga täidetud õõnsus, mille põhjas on horisontaalne vedelikutase. Kroonilise tsüstitud pleura empüeemi korral ilma fistulita on homogeenne intensiivne parietaalne tumenemine selgete tihedate servadega;
Fistulograafia käigus tehakse kindlaks õõnsuse piirid, asend, fistuli olemasolu, tehakse õõnsuse lokaliseerimise analüüs ja otsustatakse edasine taktika;
Rindkere CT-skaneerimine :
kokkusurutud kopsu, vedeliku (erineva tihedusega) ja õhu olemasolu pleuraõõnes, mediastiinumi elundite nihkumine tervele küljele, samuti rakulise struktuuriga kiudude, sildumiste ja džemprite olemasolu võimaldab täpselt määrab kindlaks patsiendi asukoha, kahjustuse taseme ja hingamispuudulikkuse astme, samuti võimaldab määrata kavandatud kirurgilise sekkumise taseme ja ulatuse;
Bronhograafia käigus tehakse kindlaks patoloogilise protsessi lokaliseerimine, hinnatakse seost ümbritsevate kudede ja õõnsustega, bronhipuu seisundit;
· pleura punktsioon 7-8 roietevahelises ruumis piki keskmist abaluu joont piki selle all oleva ribi apikaalset serva võimaldab hinnata kahjustuse õõnsuse sisu olemust;
Bronhoskoopia võimaldab teil määrata mäda kogunemise täpse lokaliseerimise, desinfitseerida õõnsust ja teha kahjustuse biopsia;
TS aitab hinnata empüeemi õõnsust, pleura adhesioonide olemust, tuvastada pleurobronhiaalse fistuli suu ja määrata täpselt drenaaži.
Näidustused ekspertide nõustamiseks:
· Pulmonoloogi konsultatsioon: DN astme, kopsude funktsionaalsuse määramiseks, samuti operatsioonieelne antibiootikumravi.
· Anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioon: kirurgilise ravi, operatsioonieelse ettevalmistuse, anesteesia meetodi valiku küsimuse lahendamiseks.
· Kardioloogi konsultatsioon: välistada mediastiinumi kahjustus, konservatiivse ravimeetodi valikul välistada fistuli olemasolu ja vastunäidustused operatsioonile või kardiotroofsete ja stimuleerivate ravimite määramisele.
· Kõhukirurgi konsultatsioon: kõhuorganite õõnsusse või õõnsusse endasse tehtud fistuloosse läbipääsu korral kõhuõõne paralleelseks konservatiivseks raviks või sanitaarraviks.
· Kliinilise farmakoloogi konsultatsioon: adekvaatse teraapia valimiseks antibakteriaalsete ja toetavate, kaasnevate ravimitega enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja pärast ning kogu ravi vältel.
· Terapeudi konsultatsioon: vastava kaasuva patoloogia olemasolul.
Laboratoorsed diagnostikad
Laboratoorsed uuringud:
KLA: leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR kuni 40-70 mm/h;
Vere biokeemiline analüüs: hüpoproteineemia, mis on tingitud albumiini taseme langusest, hüpokolesteroleemia, protrombiini, transaminaaside ja fibrinogeeni taseme langus;
Uriinianalüüs: täheldatud mikrohematuuria, silindruria, leukotsütuuria, bakteriuuria, hüpoisostenuuria.
Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnoos:
Tabel 1 EP diferentsiaaldiagnostika
| Nosoloogia | Iseloomulikud sündroomid/sümptomid | eristav test |
| Pleura empüeem | Torkiva iseloomuga valu, raskustunne kahjustuse küljel, keha sundasend, kuiv köha, palavikuline palavik, mädaeritus rinnaseinal olevast fistul. | CT - kokkusurutud kopsu, vedeliku (erineva tihedusega) ja õhu olemasolu pleuraõõnes, mediastiinumi organite nihkumine tervislikus suunas, samuti rakulise struktuuriga kiudude, sildumiste ja džemprite olemasolu. |
| Seroosne pleuriit | Subfibriili temperatuur, õhupuudus, tuim valu rinnus, akrotsüanoos. | Tavaline kopsude radiograafia - pleura kahjustuste vähene väljendus, kopsu tihedus terves suunas, eksudaadi läbipaistvus ja intensiivsus, pleuraõõnes suurte deformeerivate muutuste puudumine. |
| Kaseoosne kopsupõletik | Väljendatakse mürgistuse sündroomi ja haiguse bronhopulmonaarseid ilminguid. kehatemperatuur kuni 39-40 ° C, konstantne. Esineb ka isutus kuni anoreksiani, düspepsia, kaalulangus. Patsiendid kurdavad valu rinnus, õhupuudust, köha koos rögaga, mõnikord roostes või mädane. Rikas higi, tsüanootiline nahk. | Röntgenipilt: mõjutab kogu loba või kogu kopsu ja protsess on kahepoolne, suure hulga õõnsustega, kopsude hävimine, diafragma kupli kõrge positsioon |
| Kopsu gangreen | kõrge palavik, valu rinnus, õhupuudus, naha kahvatus ja tsüanoos, higistamine, progresseeruv kaalulangus, rohke röga eraldumine | Kopsude röntgenikiirgus - ulatuslik tumenemine (heterogeense tiheduse lagunemise õõnsus) lobus, millel on kalduvus levida naabersagaratesse või kogu kopsu. CT - suurtes õõnsustes määratakse erineva suurusega kudede sekvestrid. Röga mikroskoopiline uurimine: Dietrichi korgid, kopsukoe nekrootilised elemendid, elastsete kiudude puudumine. |
| Roide murd või roietevaheline neuralgia | Ägeda iseloomuga valu, mida süvendab hingamine, füüsiliselt normaalne tervislik seisund, väljendunud kliiniku puudumine. |
Rindkere röntgenuuring - ribi (ribide) struktuuri muutuse olemasolu; Valuvaigistite määramisel muid sümptomeid ei esine. |
| Söögitoru patoloogia, CCC | Südamelöögi, rütmi, pulsi, külma higi, tahhükardia, veresoonte spasmi, vererõhu hüppamise rikkumine. Söögitoru patoloogias - düsfaagia, regurgitatsioon või oksendamine, spasmiline valu, lokaliseeritud rohkem mesogastriumis või mediastiinumis. | EKG, müograafia, söögitoru uurimine radioaktiivse sondi või baariumi suspensiooniga, EFGDS. EchoCG. |
| Subdiafragmaatiline abstsess | Valu on sagedamini paremas hüpohondriumis, need peatuvad iseenesest, palavik võib puududa, leukotsütoos on mõõdukas, valemit muutmata. | Rindkere organite tavaline radiograafia koos kõhuõõne hõivamisega. CT - näitab patoloogilise protsessi täpset lokaliseerimist diafragma ja kahe õõnsuse ühenduse suhtes. |
| Mediastiinumi kasvajad, rindkere õõnsus (Ewingi sarkoom, PNET, mesotelioom, MTS rinnakelmes) | Valu võib olla harvaesinev, muutlik, valuvaigistite abil leevendatav. Perioodiliselt täheldatakse DN-i suure kasvaja mahuga koos elundite tihedusega. Kasvaja mürgistus. Ravimatu palavik. | Biopsia - kasvajarakkude tuvastamine torakoskoopia ajal. Patoloogiliste rakkude olemasolu KLA-s, B / hAK - ferritiini, LDH, aluselise fosfataasi taseme muutused. |
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravi eesmärgid:
põletiku allika (eksudaat, pleura lehed, fistul) kõrvaldamine;
Verepildi normaliseerimine.
Ravi taktika:
Peamine EP ravimeetod on lokaalne ravi (pleuraõõne saneerimine) (tõendite tase II, soovituse tugevus - A);
EP diagnoosi kinnitamisel on näidustatud erakorraline ravi kompleksravi algusega haiglas;
pleura punktsioon koos materjaliproovide võtmisega bakterioloogiliseks uurimiseks ja õõnsuse sisu evakueerimiseks;
Operatsioonieelne ettevalmistus kõigil juhtudel, võttes arvesse protsessi üldistamise ohtu, et välistada tüsistusi ja minimeerida ümbritsevate elundite ja kudede kahjustusi, samuti hõlbustada anesteesiat.
Kirurgiline sekkumine:
Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt- pleura punktsioon.
Kirurgiline sekkumine haiglas:
Pleurektoomia koos kopsu eemaldamisega;
pleuraõõne kanalisatsioon;
Totaalse või subtotaalse ühepoolse kahjustuse korral vastassuunalise peabronhi esialgne intubatsioon.
Näidustused operatsiooniks:
varajane TS diagnoosimise hetkest, mis vähendab nakkuslike tüsistuste tekke riski, protsessi üldistamist, ümbritsevate struktuuride kaasamist mädaprotsessi (tõendite tase - III, soovituse tugevus - B);
TT õõnsuse sügavamaks uurimiseks, dekortikeerimiseks ja fookuse radikaalseks kõrvaldamiseks, millele järgneb pleuraõõne sanitaar järgmistel juhtudel:
- jooksev protsess või adhesioonid ja jämedad deformeerivad muutused rinnus;
- fistuloossed käigud.
Operatsiooni vastunäidustused:
Tüsistused protsessi leviku ja üldistamise näol;
· sepsis;
ITSH;
Kahepoolne kahjustus
DN üle III kraadi.
Kirurgilise ravi võimalused:
torakoskoopia;
torakotoomia.
Avatud meetod (TT) tehakse laia sisselõikega mööda roietevahesid 6-8 roietevahelises ruumis (mõnikord koos 2-3 ribi resektsiooniga) kahjustuse küljel. Seda tüüpi operatsioon on eelistatav vahesumma või kogu kahjustuse korral, juurdepääsu hõlbustamiseks, kirurgide maksimaalseks aktiivsuseks, täitmise kiiruseks ja poole rindkere täielikuks taaselustamiseks.
Suletud meetod (TC) seda kasutatakse piiratumate protsesside jaoks, tsüstitakse ja käivitatakse 10 mm läbitorkamisega 2–5 trokaarist. Võrreldes avatud juurdepääsuga annab TS paremaid kosmeetilisi tulemusi, lühendab haiglaravi kestust, vähendab operatsioonijärgset valu ja kiirendab taastumist, vähendades ka operatsioonijärgsete tüsistuste riski. (soovituse tugevus - B);
Klammerdusseadme kasutamine tagab kopsusagara kännu või kopsukõla kännu usaldusväärsema sulgemise kui traditsioonilise meetodiga. (soovituse tugevus - C);
Operatsiooni lõpetamine esmase õmblusega on näidustatud kõikidel juhtudel, kui tehakse nekrektoomia, puudub fistuli tekkimise oht ja arvestades ka rinnaõõne survet. (tõendite tase - II, soovituse tugevus - B).
Pleuraõõne drenaaž, et taastada rõhk õõnes, evakueerida liigne eritis (hemorraagiline seroosne, mädane), võimaldada ravimitele juurdepääsu ja manustada, õhu evakueerimine on igal juhul soovitatav.
Retorakotoomia koos korduva läbivaatamise ja kanalisatsiooniga on soovitatav operatsioonijärgse perioodi halvenemise, kiireloomuliste tüsistuste ilmnemisel.
Mitteravimite ravi:
Režiim: režiim 1 (voodi);
Dieet: dieet 7 (rikas kaloreid).
Ravi
Antibakteriaalne ravi. Operatsioonijärgse haava põletikuga ja postoperatiivsete põletikuliste protsesside ennetamiseks kasutatakse antibakteriaalseid ravimeid. Sel eesmärgil kasutatakse tsefasoliini või gentamütsiini allergiate korral b-laktaamide või vankomütsiini suhtes metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureuse avastamiseks / kõrge riski tuvastamiseks. Vastavalt Scottish Intercollegiate Guidelines jt soovitustele on seda tüüpi operatsioonide puhul tungivalt soovitatav antibiootikumide profülaktika. ITT endoskoopilise eemaldamise korral antibiootikumide profülaktika eesmärgil, üks järgmistest ravimitest
. Mäda-põletikuliste tüsistuste korral tuleks eelistada erinevate rühmade antibiootikumide kombinatsiooni (2-3). Perioperatiivse profülaktika antibiootikumide loetelu muutmisel tuleks arvestada mikrobioloogilist jälgimist haiglas.
valuvaigisti ravi. Mittenarkootilised ja narkootilised valuvaigistid (tramadool või ketoprofeen või ketorolak; paratsetamool). MSPVA-sid manustatakse suu kaudu valu leevendamiseks. MSPVA-de kasutamist operatsioonijärgse valu leevendamiseks tuleb alustada 30-60 minutit enne operatsiooni eeldatavat lõppu intravenoosselt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite intramuskulaarne manustamine operatsioonijärgse valu leevendamiseks ei ole näidustatud ravimite seerumikontsentratsiooni varieeruvuse ja süstimisest põhjustatud valu tõttu, välja arvatud ketorolak (võimalik, et intramuskulaarne süstimine). MSPVA-d on vastunäidustatud patsientidele, kellel on anamneesis haavandilisi kahjustusi ja verejooksu seedetraktist. Sellises olukorras on valitud ravim paratsetamool, mis ei mõjuta seedetrakti limaskesta. Ärge kombineerige MSPVA-sid üksteisega. Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsioon on efektiivne.
Ambulatoorset ravi osutatakse: ei teostata.
Haigla tasandil osutatav ravi:
| Nr p / lk | INN nimi | annust | paljusus | manustamisviis | ravi kestus | Märge | UD |
| 1 | Morfiinvesinikkloriid | 1-1 ml | iga 6 tunni järel | i/m | 1-2 päeva | AT | |
| 2 | Trimeperidiin | 2% - 1 ml | iga 4-6 tunni järel | i/m | 1-2 päeva | Narkootiline valuvaigisti, valu leevendamiseks operatsioonijärgsel perioodil | AT |
| 3 | Ketoprofeen |
300 mg, hooldus - 150-200 mg / päevas 100 mg 100-200 mg 100-150 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses |
2-3 korda |
sees i/m |
2-3 päeva | Mitte-narkootiline valuvaigisti | AGA |
| 4 | Ketorolak | 10-30 mg, | 4 korda päevas (iga 6-8 tunni järel) | sisse / m, sisse / sisse, sees |
mitte rohkem kui 5 päeva, 2 päeva lastele, sees mitte rohkem kui 5-7 päeva. |
Mitte-narkootiline analgeetikum ägeda ja tugeva valu raviks | AGA |
| 5 | Tramadool | 100 mg - 2 ml | 2-3 korda | i/m | 2-3 päeva jooksul | Segatoimeline valuvaigisti operatsioonijärgsel perioodil | AGA |
| 6 | Ampitsilliin |
0,25-0,5 g (täiskasvanud), 0,25-0,5 g |
4-6 korda päevas iga 6-8 tunni järel |
sees, i/m |
5-10 päeva kuni 2-3 nädalat või rohkem |
Laia toimespektriga poolsünteetiline penitsilliini antibiootikum | AGA |
| 7 | Tseftasidiim | 0,5-2 g | 2-3 korda päevas | i/m, i/v | 7-14 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 8 | Tseftriaksoon |
1-2 aastat või 0,5-1 g |
1 kord päevas 2 korda/päevas |
i/m, i/v | 7-14 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 9 | Tsefotaksiim |
1 g 1 g rasketel juhtudel |
2 korda päevas 3-4 korda |
i/m, i/v | 7-14 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 10 | tsefepiim |
0,5-1 g kuni 2 g (raskete infektsioonide korral |
2-3 korda | i/m, i/v | 7-10 päeva või rohkem | 4. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 11 | Tsefoperasoon |
2-4 g (täiskasvanu), raskete infektsioonide korral: 8 g (täiskasvanu); 50-200 mg/kg (lapsed) |
2 korda/päevas | i/m, i/v | 7-10 päeva | 3. põlvkonna tsefalosporiinid | AGA |
| 12 | Amikatsiin | 10-15 mg/kg. | 2-3 korda | sisse / sisse, sisse / m | a / sissejuhatuses - 3-7 päeva, a / m-ga - 7-10 päeva. | Antibiootikum - aminoglükosiidid | AGA |
| 13 | Gentamütsiin | 0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg raskete infektsioonide korral | 2-3 korda | sisse / sisse, sisse / m | 7-8 päeva | Antibiootikum - aminoglükosiidid | AT |
| 14 | Tsiprofloksatsiin | 250-500 mg | 2 korda | sees | 7-10 päeva | AT | |
| 15 | Levofloksatsiin | 250-750 mg 250-750 mg | 1 kord päevas | suukaudselt, intravenoosselt aeglaselt iga 24 tunni järel (annus 250-500 mg manustatakse 60 minuti jooksul, 750 mg 90 minuti jooksul). | 7-10 päeva | Neerufunktsiooni kahjustuse korral on vajalik manustamisskeemi kohandamine. | AGA |
| 16 | Meropeneem | 500 mg, haiglainfektsioonidega - 1 g | Iga 8 tunni järel | i/v | 7-10 päeva | Antibiootikumid - karbapeneemid | AGA |
| 17 | Asitromütsiin | 500 mg päevas | 1 kord päevas | sees | 3 päeva | Antibiootikumid - asaliidid | AGA |
| 18 | Klaritromütsiin | 250-500 mg igaüks | 2 korda päevas | sees | 10 päeva | makroliidantibiootikumid | AGA |
| 19 | Metronidasool | 500 mg | Iga 8 tunni järel |
sees in / pidev (joa) või tilguti süstimine - 5 ml / min. |
7-10 päeva | Antibakteriaalne aine, nitroimidasooli derivaat | AT |
| 20 | Flukonasool | 150 mg | 1 kord päevas | sees | üks kord | Seenevastane aine mükooside ennetamiseks ja raviks | AGA |
| 21 | Nadropariin | 0,3 ml | 1 kord päevas | sisse/sisse, s/c | 7 päeva | Otsese toimega antikoagulant (tromboosi ennetamiseks). Pärast operatsiooni tuleks seda võimendada kombinatsiooniga või teise antibiootikumiga | AGA |
| 22 | Povidoon - jood | 10% lahus | iga päev | Väliselt | Nagu vajatud | Antiseptik, naha lahjendamata lahuse, 10 või 100 korda lahjendatud drenaažisüsteemide töötlemiseks | AT |
| 23 | Kloorheksidiin | 0,05% vesilahus | väliselt | üks kord | AGA | ||
| 24 | etanool | lahus 70%; | Väliselt | üks kord | Antiseptik kirurgilise valdkonna, kirurgi käte raviks | AGA | |
| 25 | Vesinikperoksiidi | 3% lahus | väliselt | Nagu vajatud | Antiseptik haavade raviks | AT | |
| 26 | Naatriumkloriid | 0,9% - 400 ml | 1-2 korda | Sisse/sisse tilguti | sõltuvalt näidustustest | Infusioonilahused, vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu regulaatorid | AGA |
| 27 | Dekstroos | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; lahus 40% ampullides 5 ml, 10 ml | 1 kord | Sisse/sisse tilguti | sõltuvalt näidustustest | Infusioonilahus hüpoglükeemia, hüpovoleemia, joobeseisundi, dehüdratsiooniga | AGA |
| 28 | Aminoplasmaalne | 10% (5%) lahus - kuni 20 (40) ml / kg / päevas | 1 kord | Sisse/sisse tilguti | sõltuvalt patsiendi seisundist | Parenteraalse toitumise vahendid | B |
| 29 | Infesool |
infusioonilahus, 10-25ml/kg kehakaalu kohta |
1 kord | Sisse/sisse tilguti | Vastavalt näidustustele | Parenteraalse toitumise vahendid, valgud ja aminohapped | AT |
Erakorralise abi staadiumis osutatav uimastiravi: sooritamata.
Muud statsionaarsel tasemel osutatavad raviviisid:
· UHF;
· magnetoteraapia;
· elektroforees;
bioptron.
Ravi efektiivsuse näitajad:
EP kliiniku puudumine (konservatiivse raviga);
Kirurgilise haava paranemine esmase kavatsusega, operatsioonijärgse haava põletiku tunnused varases operatsioonijärgses perioodis ja fistul hilises perioodis puuduvad;
palaviku, valu ja muude sümptomite puudumine, mis viitavad operatsioonijärgse perioodi keerulisele kulgemisele.
Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).
| Asitromütsiin (asitromütsiin) |
| Amikatsiin (amikatsiin) |
| Aminohapped parenteraalseks toitmiseks + muud ravimid (multimineraal) |
| Ampitsilliin (Ampitsilliin) |
| Vesinikperoksiidi |
| Gentamütsiin (Gentamütsiin) |
| Dekstroos (dekstroos) |
| Ketoprofeen (Ketoprofeen) |
| Ketorolak (Ketorolak) |
| Klaritromütsiin (klaritromütsiin) |
| Levofloksatsiin (levofloksatsiin) |
| Meropeneem (meropeneem) |
| Metronidasool (Metronidasool) |
| Morfiin (morfiin) |
| Nadropariini kaltsium (nadropariini kaltsium) |
| Naatriumkloriid (naatriumkloriid) |
| Povidoon – jood (Povidoon – jood) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Trimeperidiin (trimeperidiin) |
| Flukonasool (flukonasool) |
| Kloorheksidiin (kloorheksidiin) |
| Tsefepiim (tsefepiim) |
| Tsefoperasoon (tsefoperasoon) |
| Tsefotaksiim (tsefotaksiim) |
| Tseftasidiim (tseftasidiim) |
| Tseftriaksoon (tseftriaksoon) |
| Tsiprofloksatsiin (tsiprofloksatsiin) |
| Etanool (etanool) |
Hospitaliseerimine
Haiglaravi näidustused, mis näitavad haiglaravi tüüpi.
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
väljakujunenud diagnoos: äge pleura empüeem;
põhjendatud eeldus EP olemasolu kohta.
Näidustused planeeritud haiglaraviks:
seisund pärast pleuriidi, lobar-kopsupõletiku, hüdro-, pneumotooraksi ebaõnnestunud konservatiivset ravi (2 nädalat pärast kopsude röntgenpildi "taastumist").
Ärahoidmine
Ennetavad tegevused
Sekundaarne ennetus: varajane diagnoosimine, õigeaegne haiglaravi ja kirurgiline ravi.
Edasine juhtimine:
Varajane aktiveerimine operatsioonipäeval või esimesel päeval.
Enteraalne toitumine - joomine esimesest päevast, vedel toit - koos soole peristaltika ja gaasieritusega. Hingamistegevuse paranemine, desintubatsioon.
Nasogastraalsondi eemaldamine (kui see on paigaldatud) - operatsiooni päeval.
Infusioonravi läbiviimine, antibiootikumravi, kaasuvate haiguste ravi vastavalt näidustustele.
Trombembooliliste tüsistuste ja mikrotsirkulatsioonihäirete ennetamine madala molekulmassiga hepariinidega.
Kontrolldrenaaži eemaldamine - 2-4 päeva jooksul tühjenemise või koguse ja seroosse sisu vähenemise puudumisel.
Õmbluste eemaldamine operatsioonijärgsest haavast pärast TS-d - 5. päeval, pärast TT-d - 10-12 päeval.
· Tüsistusteta operatsioonijärgseks perioodiks väljakirjutamine toimub 1-2 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, selleks ajaks vabastatakse töölt ja õppeasutustes käimisest.
Pöörake tähelepanu sümptomite ilmnemisele - palavik, õhupuudus, nõrkus, köha, valu, röga.
Haava kontrollimine eritise ja põletiku suhtes.
Teave
Allikad ja kirjandus
- RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
- Kasutatud kirjanduse loetelu: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Laste rindkere kirurgia juhend, C 164 - 167, Moskva 1978. 2) Juhend arstidele "Kliiniline kirurgia", toimetanud Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moskva, 1988 С 142-147, Moskva 1976 4) Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia, toimetanud V. V. Kovanov, C 312-318. Moskva 1978 5) Bisenkov L. N. – Torakaalkirurgia, 2004 6) Struchkov V. I., Pugachev A. G. - Laste rindkere kirurgia, 1975. 7) Kolesnikov I.S. – Kopsu gangreen ja püopneumotooraks, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Mädaste kopsuhaiguste kirurgiline ravi, 1961. 9) V. K. Gostištšev - Operatiivne mädane kirurgia, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I., 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168
Teave
Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik kirurgia teaduskeskus. A.N. Syzganov" juhatuse aseesimees.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik kirurgia teaduskeskus. A.N. Syzganova, torakaalkirurgia osakonna arst.
3) Anatoli Ivanovitš Kolos - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Riiklik Teaduslik Meditsiinikeskus" professor, juhtivteadur.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, JSC "Riiklik Kirurgia Teaduskeskus A.I. A.N. Syzganov”, nõukogu aseesimees teadusliku ja kliinilise töö alal.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - meditsiiniteaduste kandidaat, RSE REM-is "Kasahstani riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime S.D. Asfendiyarov" Kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.
Huvide konflikt: puudu.
Arvustajad:
1) Pištšik Vadim Grigorjevitš – meditsiiniteaduste doktor, professor, Peterburi rindkere peakirurg, L.G. nimelise KB122 torakaalkirurgia talituse juhataja. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, JSC "Med. Astana Ülikool, kirurgilise haiguse osakonna juhataja nr 2.
Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast ja/või uute meetodite olemasolul, millel on palju tõendeid.
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
Koostanud ja toimetanud V. V. Lishenko, VCERM-i nimelise kirurgia ja uuenduslike tehnoloogiate osakonna dotsent. OLEN. Nikiforova Venemaa eriolukordade ministeeriumist, sõjaväemeditsiini akadeemia haiglakirurgia kliiniku mädase kopsukirurgia osakonna juhataja aastatel 1991-1998.
Zolotarev D.V., meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva linna kliinilise haigla nr 23, Moskva tervishoiuosakonna Medsantrudi nimelise mädase rinnakirurgia osakonna juhataja; riigieelarve uurimiskeskuse kirurgilise infektsiooni uurimisinstituudi vanemteadur Professionaalse kõrghariduse õppeasutus Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime Venemaa tervishoiuministeeriumi M.I. I.M. Sechenovi järgi, sõjaväemeditsiini akadeemia mädase kopsukirurgia osakonna töötaja aastatel 1996–1999.
Skryabin S.A., I.I. järgi nimetatud Murmanski piirkondliku kliinilise haigla torakaalkirurgia osakonna juhataja. P.G. Balandin.
Popov V.I., meditsiiniteaduste doktor, sõjaväemeditsiini akadeemia mädase kopsukirurgia osakonna juhataja perioodil 1998-2005.
Kochetkov A.V., meditsiiniteaduste doktor, professor, VTSERMi järgi nimetatud peakirurg OLEN. Nikiforova, kliinikumi mädaste kopsuhaiguste osakonna töötaja. P.A. Kupriyanov sõjaväemeditsiini akadeemiast aastatel 1982-1986.
Egorov V.I., meditsiiniteaduste kandidaat, Peterburi mädase kopsukirurgia keskuse juhataja.
Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.
Konsultandid: professor Chepcheruk G.S. Professor Akopov A.L.
KOOD ICD 10
J86.0 püotooraks koos fistuliga
J86.9 püotoraks ilma fistulita
Definitsioon
Pleura empüeem on mädane (mädane) põletik, mis areneb pleuraõõnes koos parietaalse ja vistseraalse pleura kaasamisega patoloogilisesse protsessi.
Etioloogia ja patogenees
Mädase või mädapõletiku tekkele pleuraõõnes eelneb enamikul juhtudel (välja arvatud kopsu-, mediastiinumi jm abstsesside läbimurded pleurasse) pleura esmane mittebakteriaalne eksudatiivne reaktsioon (mitte). -nakkuslik eksudatiivne pleuriit). Selle põhjuseks on kopsude kortikaalsete kihtide vere ja lümfikapillaaride suurenenud läbilaskvus, mis on seotud perifokaalse põletikulise reaktsiooniga mitmesugustes patoloogilistes protsessides, eelkõige kopsu parenhüümis, samuti kopsu- ja rindkere seina vigastused. Eksudaadi kogunemist pleuraõõnde soodustab mesoteliaalse kihi turse, pleura imemispindade blokaad fibriini ladestustega.
Sageli on pleura empüeemi tekke soodustavaks teguriks muu päritoluga nakatumata pleuriit - nakkus-allergiline (reumaatiline, reumatoidne), pleuriit koos kollagenoosidega (süsteemne erütematoosluupus, periarteriit nodosa), koos postemboolse kopsuinfarkti, mesotheliomatoosi ja mesotheliomatoosiga. rinnakelme. Vedelik pleuraõõnes võib koguneda vereringepuudulikkuse, külotooraksiga. Kui veri voolab pleuraõõnde (nn hempleuriit) koos rindkere suletud vigastustega, täheldatakse väljendunud eksudatiivset reaktsiooni.
Mikroorganismide tungimine pleura eksudaadisse - "pleuriidi infektsioon" - toimub mitmel viisil. Pleuraõõne lümfogeenne infektsioon on seotud koevedeliku retrograadse vooluga kopsu parenhüümi põletikuliste protsesside (kopsupõletik, bronhiit, mädane bronhiit, kopsupõletikud), kõhuõõne mädased protsessid (peritoniit, pankreatiit, subdiafragmaatiline abstsess) ).
Mõned teadlased tuvastavad infektsiooni hematogeense tungimise tee pleuraõõnde (sepsis, kopsuveresoonte septiline emboolia), kuid nendel juhtudel on võimatu usaldusväärselt
välistada pleuriidi ja pleura empüeemi parapneumoonia, mis on tingitud pleura sisu lümfogeensest infektsioonist. Pleuraõõne otsene nakatumine pleura empüeemi tekkega, kui mikroorganismid sisenevad keskkonnast õhu, võõrkehade, vigastavate mürskude kaudu pleuraõõnde, on tüüpiline avatud rindkere vigastustele, sealhulgas kirurgilistele sekkumistele rindkereõõne organitele. Sel juhul on eksudatiivne reaktsioon tingitud nii pleura traumast kui ka selle väljavoolava vere ärritusest ja nakkusprotsessist endast. Nendel juhtudel nimetavad mõned autorid pleura empüeemi esmaseks.
Räägitakse, et pleuraõõne nakatumise otsene tee tekib kopsu parenhüümi subkortikaalselt paiknevate abstsesside sissemurdmisel. Suure hulga abstsessi sisu sattumine pleuraõõnde põhjustab ägeda eksudatiivse reaktsiooni ja mikroobsete toksiinide resorptsioon puutumata pleura poolt protsessi arengu varases staadiumis põhjustab nakkusliku haiguse arengut. toksiline šokk. Sama pleuraõõne nakkusprotsessi arengumehhanismi täheldatakse kopsu gangreeni korral, kui kopsu parenhüümi suured alad koos vistseraalse pleuraga läbivad mädanemise. Pidev mikroobide invasioon ja protsessi levimus (kõikide pleura osade, sealhulgas parietaalse osa kaasamine) põhjustab sellise esinemismehhanismiga pleura empüeemi kulgu erilise raskusastme.
Nakkusliku protsessi edasine areng ja olemus pleuraõõnes pärast mikroorganismide tungimist sellesse sõltub paljudest teguritest, kuid lokaalsest seisundist.
ja üldine immuunsus, patogeeni tüüp.
AT Pleura empüeemi etioloogilises struktuuris domineerivad hiljutiste uuringute kohaselt stafülokokid, streptokokid, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Enam kui kolmandikul juhtudest on need mikroorganismid seotud paljude mitteklostriidide anaeroobse mikrofloora tüüpidega (bakterioidid, fusobakterid, peptostreptokokid). Haiguse arengu algstaadiumis täheldatakse reeglina pleura eksudatiivse reaktsiooni suurenemist, mis koos resorptsiooni pärssimisega pleura sügavate kihtide koestruktuuride blokeerimise tõttu. põletiku tagajärg, põhjustab vedeliku kogunemist pleuraõõnde. Kõrge fibrinogeeni sisaldus pleura eksudaadis põhjustab märkimisväärsete fibrinoossete kihtide moodustumist pleuraõõne seintel, paksu detriidi moodustumist, peamiselt selle alumistes osades. Keha väljendunud reaktiivsusega migreeruvad neutrofiilsed leukotsüüdid ja makrofaagid pleuraõõnde, fagotsütoosi protsessid suurenevad ja eksudaat muutub kiiresti mädaseks. Aja jooksul muutub põletiku eksudatiivne faas proliferatiivseks: pleura lehtedele moodustuvad granulatsioonid, mis moodustavad seejärel adhesioonid (sildumised). Suure hulga olemasolu
pleura moorings, proliferatiivse reaktsiooni ülekaal eksudatiivse suhtes põhjustab pleura empüeemi soodsama kulgemise. See on tingitud patoloogilise protsessi piiritlemisest. Keha reaktiivsuse olulise vähenemisega, reparatiivsete protsesside pärssimisega, levib mädane või mädane protsess, muutub empüeem täielikuks, mis õigeaegse abi puudumisel põhjustab patsiendi kiiret surma.
Sageli esineb pleura empüeemi areng kohaliku ja üldise immuunsuse mõõduka languse taustal, mis põhjustab protsessi kulgu tormilist: pleura lehtedel on märkimisväärne kogus fibriinseid ladestusi, nendevahelised adhesioonid lahti, granulatsioonid on loid, küpse sidekoe moodustumine on aeglustunud. Sellised põletikulise reaktsiooni tunnused määravad kalduvuse protsessi krooniliseks kulgemiseks, kui organiseeritud fibriinsete masside paksusesse ilmuvad uued mädapõletiku kolded.
Ägeda mädase protsessi krooniliseks ülemineku kõige levinum põhjus on aga pleuraõõne pidev nakatumine suhtlemisel kopsu mädase hävimise fookusega (abstsess, gangreen) mädane protsess rindkere ja ribide kudedes (osteomüeliit, kondriit), millega kaasnevad erinevat tüüpi fistulid - bronhopleuraalsed, pleuropulmonaalsed.
Tuleb rõhutada, et mädane eksudaat pleuraõõnest ei resorbeeru. Loomulikule kulgemisele antud mädane protsess lõpeb paratamatult abstsessi läbimurdega bronhipuusse või väljapoole rindkere seina kudede sulamise ajal (empyema necessitatis). Harva, väikese koguse mädase eksudaadiga, on võimalik seda piiritleda võimsate adhesioonide ja pika (aastate) olemasoluga. Sellised tulemused reeglina ei too kaasa taastumist, kuna pleuraõõne loomulik kanalisatsioon on sellistel juhtudel võimatu ja pärast teatud kliinilise heaolu perioodi ilmneb uuesti mädapõletik.
Vaatamata pleuraõõne põletikulise protsessi kulgemise loetletud tunnustele on haigusel ka üldised spetsiifilised ilmingud. Nende hulka kuuluvad esiteks välise hingamise funktsiooni rikkumine, mis on seotud kahjustatud poole eksudaadi poolt pigistatud kopsuparenhüümi hingamisest väljajätmisega, ja kui mediastiinum on nihkunud, on see vastupidine. Sageli on eluohtlike hingamishäirete põhjuseks kopsu täielik kokkuvarisemine, kui kopsuabstsess murdub pleuraõõnde koos klapimehhanismi (pingepüopneumotooraks) moodustumisega. Hilisel perioodil alates haiguse algusest määravad hingamishäirete raskusastme kaks tegurit: kopsu kokkuvarisemise määr (empüeemia õõnsuse maht) ja kopsu parenhüümi seisund, kuna kokkuvarisenud kops vistseraalse pleura mädase kahjustuse taustal põhjustab sügavaid pöördumatuid sklerootilisi muutusi
kopsukude (kopsu pleurogeenne tsirroos). Teine iseloomulik üldine, süsteemne pleuraõõne mädase-põletikulise protsessi ilming on mürgistus, mis on seotud mikroobsete toksiinide resorptsiooniga, mis põhjustab ägedal perioodil tõsist hulgiorgani puudulikkust (toksiline nefriit, müokardiit) ja seejärel amüloidoosile.
Seega on pleura empüeemi patogeneesi peamised seosed järgmised:
1. Vedeliku esinemine pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või trauma tagajärjel.
2. Pleuraõõne nakatumine ja mädapõletiku teke, mille kulgemise määrab organismi resistentsuse seisund, mikrofloora virulentsus.
1. Suhtlemine väliskeskkonnaga
Pleura empüeem
suletud |
avatud |
||||
teatanud (teatanud väline |
|||||
ei ole teatatud välisest |
väliskeskkond)) |
||||
väliskeskkond) |
|||||
Pleurokutaanse fistuliga - bronhopleuraalse fistuliga
Bronhopleurokutaanse fistuliga - pleuroorgani fistuliga - bronhopleuroorgani fistuliga
Võreline kops (vaieldav probleem)
2. Mahu järgi
Pleura empüeem
Kokku |
Vahesumma |
Piiritletud |
||
Kui Rg uuring |
Ainult määratletud |
Sildumisel |
||
kopsukude on |
||||
kopsu tipp |
eksudaat |
|||
kindlaks määratud |
||||
Lokaliseerimise järgi
Patogeneesi järgi
- parapneumooniline;
Mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste tõttu;
- traumajärgne;
- operatsioonijärgne.
3. Enamik autoreid eristab patoloogilise protsessi kestuse järgi äge, alaäge ja krooniline pleura empüeem. Kuid selline pleura empüeemi jagunemine ainult haiguse kestuse järgi ja mõnel juhul on kroonilise põletiku (küpse sidekoe moodustumise) morfoloogiliste tunnuste olemasolu tingimuslik. Mõnedel patsientidel, kellel on väljendunud reparatiivsed võimed, tekib pleura fibriinsete lademete kiire fibroosistumine, teistel aga on need protsessid nii pärsitud, et piisav fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura lehtedest "puhastada" isegi pikema aja jooksul (6-8 nädalat). haiguse algust. Seega tuleks ägeda või kroonilise pleura empüeemi (kopsu olemasolul) klassifikatsioonimärgina ilmselt kasutada morfoloogilisi muutusi mitte pleura, vaid kopsu parenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos), mis toimivad ravi tulemuste hindamise kriteerium, määrake operatsiooni piisav ulatus. kroonilise arengu märk
pleura empüeem pärast pneumonektoomiat tuleks arvestada patoloogiliste protsesside esinemisega - bronhide fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit, võõrkehad -, mis muudab jääkõõnde mädase protsessi kõrvaldamise ilma täiendava operatsioonita võimatuks. Seega on kroonilise pleura empüeemi ravimiseks vajalik radikaalne kirurgiline sekkumine, ägeda pleura empüeemi korral on ravi saavutatav ilma radikaalsete operatsioonideta (pleurektoomia koos dekortikatsiooniga, kombineerituna kopsu, ribide, rinnaku jm resektsiooniga).
Samal ajal tundub haiguse kestuse kasutamine orienteeritud kriteeriumina (kuni 1 kuu - äge, kuni 3 kuud - alaäge, üle 3 kuu - krooniline) esialgse diagnoosi koostamisel õigustatud, kuna see võimaldab teil kirjeldada diagnoosi kinnitamiseks ja sobiva raviprogrammi määramiseks vajalike uuringute valikut.
Võttes arvesse ülaltoodud asjaolusid, võib patoloogilist protsessi, mida nimetatakse "võrekopsuks", seostada ka pleura kroonilise empüeemiga. See termin viitab seisundile, mis areneb pärast rindkere ja kopsu vigastusi (operatsioone), kui paljude väikeste bronhide fistulidega kopsukude on "jootnud" ulatusliku rindkere defekti külge.
Kliinilised ilmingud ja diagnoos
Pleura empüeemi kliinilised ilmingud on väga mitmekesised, mis on tingitud pleuraõõne patoloogiliste muutuste tekke erinevatest mehhanismidest, iga patsiendi nakkusprotsessi kulgemise omadustest ja varasema ravi mahust. Need sõltuvad peamiselt levimusest ja lokaliseerimisest. Kuid enamikul juhtudel ilmnevad sümptomid selgelt
- üldine mädane mürgistus
- hingamishäired
- erineva raskusastmega "kohalikud" ilmingud.
Vaatamata pleura empüeemi peamiste kliiniliste ilmingute sarnasusele, on vaja teada selle haiguse teatud tüüpide tunnuseid.
Püopneumotooraks on ägeda pleura empüeemi tüüp (avatud, bronhopleuraalse kommunikatsiooniga, mis tekib kopsudes toimuva ägeda mädase-destruktiivse protsessi taustal), mis tuleneb kopsuabstsessi läbimurdest pleuraõõnde. Selle termini võttis kasutusele S. I. Spasokukotsky (1935), et tähistada tõsist, "...ägeda seisundit, mis tekib mäda väljavalamise ajal ja vahetult pärast seda ja õhu vabanemist pleuraõõnde. kopsuabstsess ...”, kui "... on praegu rohkem, siis vähem selgelt väljendunud šokiseisund
või igal juhul patsiendi seisundi märkimisväärne halvenemine. Need püopneumotoraksi muutused on seotud selle tekkimise ajal
pleuropulmonaarse šoki ilmnemine, mis on põhjustatud ulatusliku pleura retseptorivälja mäda ja õhu ärritusest, septiline šokk, mis on tingitud suure hulga mikroobsete toksiinide resorptsioonist pleura poolt. Suurim oht patsiendi elule on aga klapimehhanismi tekkimine, mis põhjustab pingelise pneumotooraksi väljakujunemist, mida iseloomustab märkimisväärne rõhu tõus pleuraõõnes, kopsu kollaps, mediastiinumi järsk nihkumine. vere väljavoolu rikkumine õõnesveeni süsteemis. Kliinilises pildis domineerivad kardiovaskulaarse puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, lämbumine, tsüanoos) ilmingud. Vältimatu abi osutamisega viivitamine ("mahalaadimise" punktsioon ja pleuraõõne drenaaž) võib patsiendile saatuslikuks saada. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja kogu meditsiinipersonali viivitamatult vajalikku abi osutama.
Traumajärgse, sealhulgas operatsioonijärgse pleura empüeemi kliiniliste ilmingute tunnuseks on nakkusprotsessi tekkimine traumast (operatsioonist) põhjustatud tõsiste muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud hingamishäired, kopsukahjustus , mis soodustab bronhopleuraalse side, verekaotuse, verehüüvete ja eksudaadi esinemist pleuraõõnes. Samal ajal varjavad seda tüüpi pleura empüeemi varaseid ilminguid (palavik, hingamishäired, mürgistus) sellised sagedased rindkere vigastuste tüsistused nagu kopsupõletik, atelektaas, hemotoraks, hüübinud hemotooraks, mis põhjustab sageli põhjendamatuid viivitusi täielikus kanalisatsioonis. pleura õõnsus.
Kroonilise pleura empüeemi kliinilises pildis domineerivad kroonilise mädase mürgistuse nähud, täheldatakse pleuraõõne mädase protsessi perioodilisi ägenemisi, mis ilmnevad kroonilist mädapõletikku toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide osteomüeliit, rinnaku, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüeemi asendamatu atribuut on paksude seintega püsiv pleura jääkõõnsus, mis koosneb võimsatest tiheda sidekoe kihtidest. Kopsu parenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kroonilise protsessi arengut kopsudes - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.
Praegusel diagnostikatasemel on pleura empüeemi diagnoosi kontrollimine ja ühele tüübile määramine võimatu ilma
kiirgusuuringute meetodite rakendamine. Kõige informatiivsem röntgenuuringu meetod EP-s on CT skaneerimine, mille kaasaegsed võimalused saada 3D-pilti, võimaldavad teil saada andmeid kohe uuringu ajal, et koostada diagnoos kõigi klassifikatsioonikategooriate jaoks. Lihtsam röntgenuuringu meetod on
polüpositsiooniline fluoroskoopia. See võimaldab teil täpselt kindlaks teha patoloogilise protsessi lokaliseerimise, määrata eksudaadi piiritlemise astme (vaba või kapseldatud) ja täpselt määrata ka selle mahu.
Empüeemi õõnsuse suuruse, selle konfiguratsiooni, seinte seisundi (paksus, fibriinsete kihtide olemasolu) täpseks määramiseks, samuti bronhopleuraalse sõnumi lokaliseerimise kontrollimiseks ja selgitamiseks, polüpositsiooniline pleurograafia, sealhulgas lateropositsioonis. Selle läbiviimiseks süstitakse pleuraõõnde drenaaži kaudu 20-40 ml vees lahustuvat kontrastainet (harvemini - punktsioon).
Väga informatiivne uuring on pleuraõõne ultraheli.
See meetod võimaldab täpsemalt hinnata pleuraõõne sisu olemust (fibriinsete kihtide arv ja olemus, vedelikukihi paksus vahetult enne punktsiooni algust jne).
Pleurokutaanse fistuli olemasolul saab väärtuslikku teavet röntgeni- või CT-skaneerimisega tehtud fistulograafiast.
Endoskoopilised meetodid ( bronhoskoopia, torakoskoopia), sama hästi kui ultraheli skaneerimine võimaldab teil saada üksikasjalikuma ülevaate morfoloogiliste muutuste olemusest pleura lehtedes, pleuraõõnes ja kopsukoes.
Pleura empüeemiga patsientidel tehtava bronhoskoopia eesmärk on välistada tsentraalne kopsuvähk, mis põhjustab sageli pleurakartsinomatoosi (vähkkasvaja pleuriit), mis muutub eksudaadi nakatumisel pleura empüeemiks; teostada trahheobronhiaalpuu sanitaartööd kopsudes destruktiivse protsessi juuresolekul, uurida bronhide pesemist (külvi jne), et tuvastada mikrobioloogiline aine ja valida ratsionaalne antibiootikumravi. Väärtuslikku teavet saab, kui kombineerida bronhoskoopiat elutähtsa värvaine värvaine lahuse sisestamisega pleuraõõnde (retrograadne kromobronhoskoopia). Muide, et värvaine siseneb subsegmentaalsete ja segmentaalsete bronhide luumenisse, saab täpselt määrata mitte ainult lokalisatsiooni, vaid ka bronhopleuraalse sõnumi levimuse. Mõnel juhul saab teavet bronhopleuraalse fistuli lokaliseerimise kohta selektiivse bronhograafia abil, sisestades tsooni bronhidesse paigaldatud fiiberoptilise bronhoskoobi kanali kaudu vees lahustuvat kontrastainet.
RIIKLIKUD JUHISED"PLEURA EMPIEMA"
Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:
Meditsiiniteaduste doktor, professor E.A. Korymasov (Samara) – tegevtoimetaja.
Meditsiiniteaduste doktor, professor P.K. Yablonsky (Peterburi).
Meditsiiniteaduste doktor, professor E.G. Sokolovitš (Peterburi).
Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent V.V. Lishenko (Peterburi).
Meditsiiniteaduste doktor, professor I.Ya. Motus (Jekaterinburg).
Meditsiiniteaduste kandidaat S.A. Skrjabin (Murmansk).
2. Definitsioon
3. ICD-10 koodid
4. Ennetamine
5. Sõelumine
6. Klassifikatsioon
7. Diagnostika
8. Diferentsiaaldiagnostika
9. Ravi:
10. Mida ei saa teha?
11. Prognoos
12. Patsientide edasine juhtimine, koolitamine ja rehabilitatsioon
13. Bibliograafiline register
1. METOODIKA
Pleura empüeem ei ole iseseisev haigus, vaid teiste patoloogiliste seisundite komplikatsioon. Siiski on see kliinilise pildi ja terapeutiliste meetmete ühtsuse tõttu välja toodud eraldiseisva nosoloogilise üksusena.
Nendes kliinilistes juhistes on pleura empüeem esitatud kolmeastmelise haigusena vastavalt American Thoracic Society (1962) klassifikatsioonile. See lähenemine erineb traditsioonilisest empüeemi jaotusest ägedaks ja krooniliseks, mida kasutatakse kodumaises meditsiinipraktikas. Haiguse ravi kirjeldamisel suudeti vältida vastuolu välismaiste ja kodumaiste käsitluste vahel.
Need kliinilised juhised ei käsitle bronhi kännu ägeda ebakompetentsuse ravi taktikat pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat hiljem arenenud pleura empüeemi põhjusena ega maksejõuetuse ennetamise meetodeid. Selle põhjuseks on eraldi dokument.
Pleura tuberkuloosne empüeem (kiulise-kavernoosse tuberkuloosi tüsistusena ja operatsiooni tüsistusena) ei kuulu nendesse soovitustesse kulgu ja ravi iseärasuste tõttu.
2. MÄÄRATLUS
Pleura empüeem (mädane pleuriit, püotoraks) on bioloogiliste infektsiooninähtudega mäda või vedeliku kogunemine pleuraõõnde koos parietaalse ja vistseraalse pleura kaasamisega põletikulise protsessi ja kopsukoe sekundaarse kokkusurumisega.
3. ICD-10 KOODID
J86.0 püotooraks koos fistuliga
J86.9 püotoraks ilma fistulita
4. ENNETAMINE
Pleura empüeemi esinemise tingimused on järgmised:
a) vedeliku olemasolu pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või trauma (sealhulgas operatsioonisaal) tagajärjel;
b) pleuraõõne nakatumine ja mädapõletiku teke, mille kulgemise määrab organismi resistentsuse seisund, mikrofloora virulentsus;
c) tingimuste puudumine kokkuvarisenud kopsu laiendamiseks ja pleuraõõne kõrvaldamiseks (fistulid, sklerootilised protsessid kopsu parenhüümis).
Seetõttu on spetsiifilised ennetusmeetmed, et vältida pleuraõõne mädapõletikku, et vältida järgmisi tegureid:
Kogukonnas omandatud ja haiglakopsupõletiku ravi ja ennetamise protokollide rakendamine ja range järgimine, perioperatiivse empiirilise antibiootikumiravi puhul rindkere kirurgia osakondades;
Kopsupõletiku, kopsuabstsesside, bronhektaasia, tuberkuloosiga patsientide õigeaegse hospitaliseerimise korraldamine spetsialiseeritud pulmonoloogia-, rindkerekirurgia- ja tuberkuloosiosakondades;
Õigeaegse erakorralise kirurgilise ja rindkere erikirurgilise abi korraldamine pneumotooraksi, söögitoru vigastuste ja rindkere vigastuste korral;
b) terapeutilised meetmed:
Mädaste kopsuhaiguste ratsionaalne empiiriline antibiootikumravi deeskalatsiooni põhimõtetel, võttes arvesse konkreetse haigla lokaalse mikrobioloogilise monitooringu andmeid;
Bronhide äravoolufunktsiooni kiire taastamine mädase kopsuhaigusega patsientidel;
Efusiooni õigeaegne punktsioon eemaldamine pleuraõõnest kopsupõletikuga patsientidel (kui on näidustatud) koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
Transudaadi õigeaegne punktsioon pleuraõõnest (kui on näidustatud) selle akumuleerumist põhjustavates tingimustes koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
Näidustuste piiramine pleuraõõne drenaažiks ilma mõjuva põhjuseta patsientidel, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes;
"Blokeeritud" kopsuabstsesside, kopsu gangreeni, bronhoektaasia kirurgilise ravi näidustuste õigeaegne esitamine;
"Blokeeritud" abstsessi välimine drenaaži teostamine (kui on näidustatud), võttes arvesse ainult kompuutertomograafia andmeid (kui on vabast pleuraõõnest piiritlevad adhesioonid);
- ratsionaalne perioperatiivne antibiootikumide profülaktika rindkere kirurgias;
Kiire otsuste tegemine operatsiooni kohta patsientidel, kellel on spontaanne pneumotooraks koos püsiva kopsu kollapsiga ja/või õhuvooluga pleuraõõnde kanalisatsiooni kaudu;
Kopsukoe aerostaasi täiendavate meetodite rakendamine ja bronhide kännu tugevdamine kirurgiliste sekkumiste ajal;
Pleuraõõne ratsionaalne drenaaž kirurgiliste sekkumiste ajal;
Drenaaži hoolikas hooldus pleuraõõnes;
Dreenide õigeaegne eemaldamine pleuraõõnest pärast kirurgilisi sekkumisi rindkere organites;
Patoloogiliste protsesside õigeaegne ja piisav ravi subfreenilises ruumis (abstsessid, äge pankreatiit), rindkere seinas.
5. SKREENING
1. Regulaarne tavaline rindkere radiograafia, millele järgneb ultraheli ja/või kompuutertomograafia (kui on näidustatud), et õigeaegselt tuvastada efusioon pleuraõõntes järgmistel patsiendirühmadel:
3. Pleuraõõne punktsioonid tingimustes, millega kaasneb transudaadi kogunemine (kliiniliste näidustuste olemasolul), koos makroskoopilise kontrolli, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise uuringuga.
4. Pleuraõõne punktsioonid patsientidel varajases perioodis pärast pneumonektoomiat (kliiniliste ja radioloogiliste näidustuste olemasolul).
6. KLASSIFIKATSIOON
6.1.
Rahvusvahelises üldsuses üldtunnustatud American Thoracic Society klassifikatsioon (1962) eristab haiguse 3 kliinilist ja morfoloogilist staadiumi: eksudatiivne, fibrinoosne-mädane, organisatsioonid.
Lava eksudatiivne mida iseloomustab nakatunud eksudaadi kogunemine pleuraõõnde pleura kapillaaride läbilaskvuse lokaalse suurenemise tagajärjel. Kogunenud pleuravedelikus jäävad glükoosisisaldus ja pH väärtus normaalseks.
Stage fibrinoosne-mädane avaldub fibriini kaotuses (fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimise tõttu), mis moodustab lahtised piiritlevad adhesioonid koos mädakapseldumisega ja mädasete taskute moodustumisega. Bakterite arenguga kaasneb piimhappe kontsentratsiooni tõus ja pH väärtuse langus.
Organisatsiooni etapp mida iseloomustab fibroblastide proliferatsiooni aktiveerimine, mis põhjustab pleura adhesioonide, taskuid moodustavate kiuliste sildade ilmnemist ja pleura elastsuse vähenemist. Kliiniliselt ja radioloogiliselt seisneb see staadium põletikulise protsessi suhtelises leevenemises, juba sidekoelise iseloomuga piiritlevate adhesioonide (sildumise) järkjärgulises arengus, pleuraõõne armistumises, mis võib põhjustada kopsu ummistumist, ja sellel taustal isoleeritud õõnsuste olemasolu, mida toetab peamiselt bronhopleuraalse fistuli säilimine.
R.W. Light pakkus välja parapneumoonilise efusiooni ja pleura empüeemi klassid, täpsustades ülaltoodud klassifikatsiooni iga etapi:
Eksudatiivne etapp:
1. klass. Väike efusioon:
väike kogus vedelikku
2. klass Tüüpiline parapneumooniline efusioon:
vedeliku kogus > 10 mm, glükoos > 0,4 g/l, pH > 7,2.
3. klass. Tüsistusteta piiripealne efusioon:
negatiivsed grammi plekitulemused,
LDH > 1000 U/L, glükoos > 0,4 g/L, pH 7,0–7,2.
Mädane-fibrinoosne staadium:
4. klass. Keeruline pleuraefusioon (lihtne):
positiivsed grammi plekkide tulemused,
glükoos
5. klass. Keeruline pleuraefusioon (kompleksne):
positiivsed Grami plekkide tulemused,
glükoos
6. klass. Lihtne empüeem:
Selge mäda, üksildane mädane tasku või vaba
mäda levik pleuraõõnes.
Organisatsiooni etapp:
7. klass. Kompleksne empüeem:
Selge mäda, mitmekordne mädane põletik,
kiulised õmblused.
Nende klassifikatsioonide praktiline tähtsus seisneb selles, et need võimaldavad objektistada haiguse kulgu ja määrata taktika staadiumid (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Kodumaises kirjanduses on endiselt aktsepteeritud empüeemi jagunemine kulgemise olemuse järgi (ja teatud määral ka ajaliste kriteeriumide järgi): äge ja krooniline(ägenemise faas, remissioonifaas).
Krooniline pleura empüeem on alati ravimata äge pleura empüeem (Kupriyanov P.A., 1955).
Ägeda mädase protsessi krooniliseks ülemineku kõige levinum põhjus on pleuraõõne pidev nakatumine kopsu mädase hävimise fookusega suhtlemisel (abstsess, gangreen) mädase protsessi juuresolekul. protsess rindkere ja ribide kudedes (osteomüeliit, kondriit) koos erinevat tüüpi fistulite moodustumisega - bronhopleuraalsed, pleuropulmonaalsed.
Traditsiooniliselt peetakse seda ägeda empüeemi ülemineku perioodiks krooniliseks - 2-3 kuud. See jaotus on aga tingimuslik. Mõnedel patsientidel, kellel on väljendunud reparatiivsed võimed, tekib pleura fibriinsete lademete kiire fibroosistumine, teistel aga on need protsessid nii pärsitud, et piisav fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura lehtedest "puhastada" isegi pikema aja jooksul (6-8 nädalat). haiguse algust.
Seetõttu on moodustunud kroonilise empüeemi (kompuutertomograafia järgi) kõige usaldusväärsemad kriteeriumid: a) jäik (anatoomiliselt pöördumatu) paksuseinaline jääkõõnsus, mis mingil määral kokku vajub, koos bronhide fistulitega või ilma; b) morfoloogilised muutused kopsu parenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos) ja rindkere seina kudedes.
Pleura kroonilise empüeemi tekke märgiks pärast pneumonektoomiat tuleks pidada patoloogiliste protsesside esinemist (bronhi fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit, võõrkehad), mis muudavad mädase protsessi kõrvaldamise võimatuks. jääkõõnsus ilma täiendava operatsioonita (pleurektoomia, dekortikatsioon, kombinatsioonis kopsu resektsiooniga, ribid, rinnaku).
Ajafaktori (3 kuud) kasutamine näib olevat õigustatud, kuna see võimaldab visandada diagnoosi kinnitamiseks ja sobiva raviprogrammi määramiseks vajalike uuringute vahemikku.
Ligikaudu krooniline empüeem vastab organisatsiooni astmele rahvusvahelises klassifikatsioonis.
6.3. Vastavalt väliskeskkonnale saadetud sõnumile on:
- "suletud" , ilma fistulita (ei suhtle väliskeskkonnaga);
- "avatud"
, fistuliga (suhtlus väliskeskkonnaga toimub pleurokutaanse, bronhopleuraalse, bronhopleurokutaanse, pleuroorgani, bronhopleuroorgani fistuli kujul).
6.4. Vastavalt pleuraõõne kahjustuse mahule:
- kokku (uuringu röntgenpildil kopsukudet ei tuvastata);
- vahesumma (uuringu röntgenpildil määratakse ainult kopsu tipp);
- piiritletud (koos eksudaadi kapseldamise ja sildumisega): apikaalne, parietaalne parakostaalne, basaal, interlobar, paramediastinaalne.
6.5. Sõltuvalt etioloogilistest teguritest eristatakse:
- para- ja metapneumooniline ;
- mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste tõttu (abstsess, gangreen, bronhektaasia);
- posttraumaatiline (rindkere vigastus, kopsuvigastus, pneumotooraks);
- operatsioonijärgne;
- kopsuväliste põhjuste tõttu(äge pankreatiit, subdiafragmaatiline abstsess, maksa abstsess, rindkere pehmete kudede ja luustiku põletik).
7. DIAGNOOS
7.1. Üldised kliinilised füüsikalised uurimismeetodid.
Spetsiifiliste anamnestiliste ja füüsiliste tunnuste puudumine muudab pleura empüeemi, eriti parapneumoonilise diagnoosimise ilma instrumentaalsete diagnostikameetoditeta ilmseks.
"Pleura empüeemi" diagnoosi kinnitamine ja selle määramine ühele tüübile on võimatu ilma röntgenikiirte (sealhulgas kompuutertomograafia) uurimismeetoditeta.
Selle haiguse mõningaid vorme (kõige raskemaid ja ohtlikumaid) võib aga kahtlustada isegi kliiniliselt.
Püopneumotooraks- äge pleura empüeem (avatud, bronhopleuraalse sidega), mis tuleneb kopsuabstsessi läbimurdest pleuraõõnde. Peamised patoloogilised sündroomid selle esinemisel on: pleuropulmonaarne šokk (mis on tingitud ulatusliku pleura retseptorivälja mäda ja õhu ärritusest); septiline šokk (suure hulga mikroobsete toksiinide resorptsiooni tõttu pleura poolt); ventiilne pinge pneumotooraks koos kopsu kokkuvarisemisega, mediastiinumi järsk nihe koos vere väljavoolu rikkumisega õõnesveeni süsteemis. Kliinilises pildis domineerivad kardiovaskulaarse puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, lämbumine, tsüanoos) ilmingud. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja viivitamatult vajalikku abi osutama ("mahalaadimine" punktsioon ja pleuraõõne drenaaž) .
Posttraumaatiline ja postoperatiivne, pleura empüeem areneb traumast (operatsioonist) põhjustatud tõsiste muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud välise hingamise häired, kopsukahjustus, mis soodustab bronhopleuraalset sidet, verekaotus, verehüüvete ja eksudaadi esinemine veres. pleura õõnsus. Samal ajal varjavad seda tüüpi pleura empüeemi varaseid ilminguid (palavik, hingamishäired, mürgistus) sellised sagedased rindkere vigastuste tüsistused nagu kopsupõletik, atelektaas, hemotoraks, hüübinud hemotooraks, mis põhjustab sageli põhjendamatuid viivitusi täielikus kanalisatsioonis. pleura õõnsus.
Krooniline pleura empüeem mida iseloomustavad kroonilise mädase joobeseisundi tunnused, tekivad pleuraõõnes mädase protsessi perioodilised ägenemised, mis tekivad kroonilist mädapõletikku toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide, rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüeemi asendamatu atribuut on paksude seintega püsiv pleura jääkõõnsus, mis koosneb võimsatest tiheda sidekoe kihtidest. Kopsu parenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kroonilise protsessi arengut kopsudes - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.
7.2. Laboratoorsed meetodid vere ja uriini uurimiseks.
Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemilised vereanalüüsid on suunatud mürgistusnähtude ja mädapõletiku, elundipuudulikkuse tuvastamisele.
a) Haiguse ägedal perioodil täheldatakse leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi märgatava nihkega vasakule, ESR-i märkimisväärse suurenemisega. Rasketel juhtudel, eriti pärast eelmist viirusinfektsiooni, samuti anaeroobsete destruktiivsete protsesside korral võib leukotsütoos olla ebaoluline ja mõnikord leukotsüütide arv isegi väheneb, eriti lümfotsüütide tõttu, kuid neid juhtumeid iseloomustab kõige dramaatilisem nihe valem (müelotsüütidele). Juba haiguse esimestel päevadel suureneb reeglina aneemia, mis on eriti väljendunud haiguse ebasoodsa käigu korral.
b) Täheldatakse hüpoproteineemiat, mis on seotud nii valgu kadumisega röga ja mädase eksudaadiga kui ka valgu sünteesi rikkumisega maksas mürgistuse tõttu. Suureneb C-reaktiivse valgu, laktaatdehüdrogenaasi, kreatiinkinaasi, transaminaaside tase. Kataboolsete protsesside ülekaalu tõttu võib glükoosisisaldus veres suureneda. Ägeda perioodi jooksul suureneb plasma fibrinogeeni sisaldus märkimisväärselt, kuid kaugelearenenud mädase ammendumise korral võib see väheneda selle valgu sünteesi rikkumise tõttu maksas. Muutused hemostaasis avalduvad fibrinolüüsi pärssimise vormis. Ringleva vere maht väheneb enam kui pooltel patsientidest ja seda peamiselt kerakujulise mahu tõttu. Terav hüpoproteineemia (30-40 g/l) põhjustab turset. Vedelikupeetus interstitsiaalses sektoris on keskmiselt 1,5 liitrit ja kõige raskematel haigetel patsientidel 4 liitrit. Hüperammoneemia ja hüperkreatinineemia viitavad raskele, tähelepanuta jäetud kroonilisele mädasele protsessile, neerude amüloidoosist tingitud kroonilise neerupuudulikkuse tekkele.
Seotud väljaanded
-
Unenägude tähendus Natalia Stepanova suure unenägude raamatu järgi
Teen ettepaneku mitte seletada traditsioonilises mõttes unenägusid mitte analüüsida, vaid neid tõlgendada, nagu inimesed teevad ja on teinud ...
-
Suurimad peamised naftajuhtmed
Nafta ja naftasaaduste meretranspordiks loodud maailma tankerlaevastik erineb teistest kaubalaevanduse sektoritest...