Стадийная классификация меланом кожи. Меланома

Татьяна50

22.02.2016, 21:42

Речь идет о моей сестре Елене, 47 лет.
В апреле 2015 года была удалена меланома кожи спины 4х5см. По гистологии: Узловая эпителлиоидно-веретеноклеточная меланома (местами из баллонообразных клеток) со слабой пигментацией, умеренной лимфоидной реакцией, числом митозов до 5 в 10 ПЗБУ, с изъявлением поверхности. Рост на фоне поверхностной меланомы in situ (вертикальная фаза роста?). 4 уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслау 0,5 см. Края резекции кожного лоскута без опухолевого роста. Заключение: меланома кожи спины Т4bNM0 II ст. Назначен РЕАФЕРОН 3 млн. 3 раза в неделю.
В августе того же года появляется подкожный метастаз (примерно 10 см от первичного очага). В сентябре удален хирургически. КТ, МРТ, ренген, УЗИ все без изменений. Пытаются назначают ХТ декарбазин, отказываемся. Непонятно, если нет новых очагов – зачем химия, как понять помогает она или нет? Продолжаем ИТ. (изначально бала назначена на год).
Были на консультации в НИИ Петрова (с надеждой попасть в КИ). Сделали пересмотр гистологии: Поверхностно распространяющаяся беспигментная меланома в фазе вертикального роста, без изъявления эпидермиса, на 3 уровне инвазии по Кларку, толщиной 3 мм с очаговой лимфоидной инфильтрацией в строме. Отдельно представленные участки кожи без опухолевых изменений. Определили наличие BRAF мутации. В КИ не взяли.
В НИИ Петрова сказали оставить ИТ. ХТ декарбазином, не показана.
Сейчас находимся в стадии динамического наблюдения. Анализы крови, УЗИ брюшной полости и ренген легких в норме.
Игорь Евгеньевич, прошу вас ответить на следующие вопросы:
1. Я правильно понимаю, что если был хоть один отдаленный от первичного очага МТС (удален хирургически), то меланома уже называется метаститическая? С соответствующим прогнозом.
2. Что является "худшим прогнозом" мтс в мягкие ткани (подкожно) или мтс в лу. Значит ли что метастазирование в мягкие ткани идет по крови (гематогенный тип) и вероятность МТС во внутренние органы выше, чем при МТС в ЛУ?
3. Какое Ваше мнение относительно назначения декарбазина в нашем случае?
4. Целесообразно ли продолжать ИТ (ведь на его фоне был МТС). Как долго? Переносимость удовлетворительная.
5. По гистологии определены 2 разных типа: эпителлиоидно-веретеноклеточная и поверхностно-распространяющаяся. Как такое может быть?
6. Ваше мнение о применении ксеновакцинотерапии?
СПАСИБО!

И.Е. Синельников

24.02.2016, 11:03

1, 2. Речь, вероятно, о транзиторном метастазе. Это не то же самое, что отдаленные метастазы, погуглите.
3. В отсутствии определяемых метастазов моё - отрицательное.
4. Целесообразно. В течение года.
5. Зависит от морфолога. Кто из них прав - я не могу сказать. Большого клинического значения это не имеет.
6. Отрицательное.

Татьяна50

01.03.2016, 19:26

Игорь Евгеньевич, спасибо за ответы!
Почитали про транзиторные метастазы (в интернете информации не много). Появились новые вопросы, очень прошу дать ответ.
1. Как я поняла, риск метастазирования остается высоким и могут появляться новые транзиторные метастазы. Сейчас обнаружены множественные уплотнения сбоку на уровне груди, ниже подмышечной впадины см на 10-12. По узи ставят виброзно кистозная мастопатия. (но это как бы уже и не грудь!) Нужно ли настаивать на биопсии этих образований?
2. Какая теперь стадия меланомы (после удаления мтс) 3-я?
3. Лимфоузлы при транзиторных метастазах могут оставаться незараженными? Или там микро мтс, которые пока на УЗИ не видны?
4. Целесообразно ли сейчас пройти ПЭТ КТ?

И.Е. Синельников

02.03.2016, 11:28

1. Могут и транзиторные, и регионарные, и отдаленные. По поводу имеющихся образований - я не могу судить дистанционно.
2. Стадия устанавливается первично, и дальше не изменяется при прогрессировании.
3. Может быть и так, и так.
4. На мой взгляд, да.

Татьяна50

17.03.2016, 07:16

ДОБРЫЙ ДЕНЬ, Игорь Евгеньевич!
После нашего отказа от декарбазина местные онкологи исключили из списков на получение интерферона. На сегодня проделан курс из 10 мес. Последний анализ крови показал лейкоциты 3,6, моноциты 1%.
Вопросы:
1. Стоит ли доделать курс до 12 мес.
2. Какой уровень лейкоцитов является критическим?
3. Если прекратить ИТ, то что дальше? (при условии что все окажется чисто)
4. ПЭТ КТ пока нет возможности сделать. КТ с контрастом каких органов необходимо сделать в первую очередь? Учитывая что опухоль была в лопаточной части спины.

И.Е. Синельников

22.03.2016, 12:49

1. При хорошей переносимости имеет смысл.
2. Критическим для чего? Продолжения терапии или жизни?
3. В этом случае проводится наблюдение с периодичностью 1 раз в три месяца. Наблюдение включает те же исследования, что проводились раньше.
4. Вообще, обследование назначает лечащий врач. И начинать обычно имеет смысл с УЗИ (регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства) и КТ (без контраста) или рентгенографии орагнов грудной клетки. После этого может понадобиться КТ с контрастированием какой-то области, если требуется уточнение какого-то процесса. Иногда могут понадобиться какие-то еще исследования, по клиническим показаниям.

Татьяна50

13.10.2016, 21:23

Здравствуйте, Игорь Евгеньевич!
Сейчас находимся под динамический наблюдением. Контроль каждые 3 месяца.
УЗИ лимфоузлов, брюшной полости, операционного рубца – все в норме. Но есть жалобы на болезненные неприятные ощущения ниже операционного рубца на 1 см. При осмотре онколог нащупал некоторое уплотнение в мягких тканях(которое никак не определяется на УЗИ). Взяли пункцию. Результат – злокачественное образование, не исключена меланома.
Для определения распространенности процесса решено было сделать ПЭТ КТ с контрастированием в Казани.
Заключение: Признаков метаболически активного патологического процесса не выявлено.
Врач делавший описание был в курсе результатов цитологии. Сказал, что образования менее 4 мм аппарат может не обнаружить.
Напрашивается вывод, что где –то ошибка. Сейчас в ожидании консилиума. Очень хотелось узнать ваше мнение, что делать в данной ситуации.
1. Делать повторную пункцию?
2. Вырезать и ждать гистологию?
3. Провести какие-то другие исследования? Какие?

Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

• распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
• размер новообразования;
• глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

1. Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
2. На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
3. На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
4. На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
5. На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

1. На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
2. На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
3. На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
4. На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
5. На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

• Т1 (тонкие меланомы) – 1 миллиметр или менее.
• Т2 – от 1 до 2 мм.
• Т3 от 2 до 4 мм.
• Т4 – толщина свыше 4 миллиметров (толстые опухоли).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р < 0.05; r = -0.934, td - 4.9752, Р < 0.01, при п = 12.

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

• На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
• На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
• При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

• возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
• изъязвления;
• высокая митотическая активность.

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

1. Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
2. Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
3. Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
4. Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
5. Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

по гистологическому варианту и распространенности опухоли

TNM классификация и группировка по стадиям,

уровни инвазии меланомы по Кларку

толщина Бреслоу

Анатомические отделы шеи:

Анатомические и топографические особенности шеи

Фасции шеи по Шевкуненко

Лимфатическая система шейной области

Методы исследования шеи и головы:

методика исследования лимфатических узлов шеи и головы

Диагностика меланомы.

• диагностические процедуры

принципы хирургического лечения

лучевая терапия

химиотерапия

иммунотерапия

Прогноз и результаты лечения.

Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.

Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев локализация меланом - голова и шея.

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология.

Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

Классификация.

По гистологическому варианту и распространенности опухоли.

Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.

Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.

Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.

Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

• распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
• размер новообразования;
• глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение раковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

1. Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
2. На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
3. На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
4. На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
5. На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Видео: Гравитация, пространство, время

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Особенности течения по Кларку

Прогноз на 1 и 2 стадии может идти по Кларку:

1. На первом этапе инвазии новообразование располагается в пределах дермы.
2. На втором уровне по Кларку идет распространение новообразования в сосочковый слой кожи.
3. На третьем уровне новообразование доходит до границы между сетчатым и сосочковым слоями кожи.
4. На четвертом этапе по Кларку идет прорастание в сетчатый слой кожи.
5. На пятом опухоль распространяется в клетчатку под кожей.

Особенности течения по Бреслоу

Толщину образования по Бреслоу определяют при помощи микрометра от уровня базальной мембраны. Если инвазия составляет до 0,85 миллиметров, риск метастазирования низкий.

Толщина Бреслоу говорит об абсолютной глубине проникновения злокачественного новообразования в дерму (как выглядит опухоль с той или иной толщиной можно увидеть на фото). Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев.

По шкале выделяют 4 класса:

• Т1 (тонкие меланомы) – 1 миллиметр или менее.
• Т2 – от 1 до 2 мм.
• Т3 от 2 до 4 мм.
• Т4 – толщина свыше 4 миллиметров (толстые опухоли).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу

* Различие в результатах выживаемости между группами больных с толщиной первичной опухоли соответственно 1.51-2.00 мм и 2.01-2.50 мм статистически достоверно. Х 2 - 5.22, Р

Прогнозы на разных стадиях

Прогноз ставят исходя из стадии:

• На первой и второй образование находится в первичном очаге. При этом пятилетняя выживаемость равна 85%.
• На третьей стадии идет поражение регионарных лимфатических узлов и метастазирование. В итоге пятилетняя выживаемость снижается до 50% (при затрагивании одного лимфоузла). Если затронуто несколько узлов, прогноз ухудшается – 15-20%.
• При 4 стадии 5-летняя выживаемость составляет всего 5%.

Выявляют меланому кожи в основном на 1 и 2 стадии, клинические фото опухоли детально отображает состояние кожи больного. Прогноз при этом зависит от толщины новообразования. Именно она является показателем массы новообразования, а от этого зависит риск появления метастазов.

У меланомы стадии 1 (как она выглядит, вы можете увидеть на фото), если толщина менее 0,75 мм, лечение может быть проведено хирургическим путем. При этом прогноз благоприятный, а пятилетняя выживаемость достигает 96-99%. Примерно у 40% пациентов толщина новообразования небольшая. Они относятся к группе низкого риска. При метастазировании в процессе гистологического исследования очага может быть выявлена или спонтанная регрессия, или вертикальный рост.

В 60% случаев опухоль с толщиной более 3,64 миллиметров приводит к летальному исходу. Определить ее можно по внешним признакам – меланома возвышается над уровнем дермы.

Выживаемость зависит и от месторасположения опухоли. Лучше, если новообразование появилось на голенях и предплечьях, хуже – если на слизистой, голове, стопах или кистях.

Неблагоприятные признаки

На начальных стадиях выживаемость у женщин лучше, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что располагается новообразование у женщин преимущественно на голенях. В этом месте увидеть опухоль легче при визуальном осмотре.

У пожилых людей выживаемость хуже, это связано с тем, что меланому выявляют на поздней стадии и у мужчин она может носить акрально-лентигинозный характер.

Меланома может появляться вновь. Спустя 5 лет после удаления данный процесс встречается в 10% случаев. Чем толще опухоль, тем больше риск ее рецидивирования.

Из неблагоприятных признаков на 1 и 2 стадии стоит отметить:

• возникновение островков-сателлитов, располагающихся вне основного очага;
• изъязвления;
• высокая митотическая активность.

Определение пятилетнего процента выживаемости

Пятилетняя выживаемость по системе Кларка определяется следующим образом:

1. Первый уровень инвазии – опухоль находится в пределах дермы (100%).
2. Второй уровень – прорастание в сосочковый слой (95%).
3. Третий уровень – прорастание в границы между сетчатым и сосочковым слоями (82%).
4. Четвертый – проникновение в сетчатый слой дермы (71%).
5. Пятый – проникновение в клетчатку (49%).

Заключение

Определить стадию меланомы можно по нескольким разработанным системам. Во внимание принимается толщина опухоли, ее размер, наличие изъязвлений, глубина поражения. Выживаемость пациента напрямую зависит от стадии. Лечение подбирается в каждом конкретном случае индивидуально.

На начальных стадиях шансы на выздоровление лучше, играет роль и место локализации новообразования, пол больного и множество других признаков. На последних стадиях развития болезни шансы выжить не такие хорошие, но при правильно подобранной терапии они есть.

Все интересное

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Преимущества и недостатки метода лечения прыщей с димексидом урок 12Лечение…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Заболевание может возникнуть в любом возрасте Вторая стадия меланомы представляет собой…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Родинка от меланомы, прежде всего, отличается тем, что границы ее несимметричны…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Первые симптомы рака кожиМеланома представляет собой злокачественное образование…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Рецидив меланомы может возникать по разным причинам Рецидив меланомы может возникать по…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Меланома представляет собой болезнь, характеризующуюся развитием опухоли из пигментных…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Меланома входит в мкб – международную классификацию болезней Меланома кожи представляет…

ВНИМАНИЕ! Материалы сайта созданы с информационной целью и не могут служить источником для самолечения. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Видео: Меланома с метастазами - полное излечение возможно!Специалисты отмечают, что в…

7205 0

Когда первичная меланома диагностируется по биопсийному материалу, патоморфолог ищет несколько признаков. Наиболее важным из них является толщина (толщина по Breslow), которая измеряется в миллиметрах. Меланомы тоньше 0,76 мм всегда считались тонкими меланомами, они редко рецидивируют после удаления. Сейчас к тонким меланомам причисляются образования толщиной до 1 мм. Меланомы толще 4 мм рассматриваются, как толстые меланомы, с вероятностью рецидивирования и метастазирования в другие органы более 50%. Меланомы промежуточной толщины имеют вероятность рецидивирования около 30-40%.

При определении общего прогноза могут оказаться важными несколько дополнительных гистологических особенностей меланом. Это относится к уровню по Clark, фазе роста, изъязвлению, митотическому индексу, лимфососудистой инвазии, сателлитным очагам и наличию или отсутствию в опухоли лимфоцитарной инфильтрирации. Уровнем по Clark обозначается глубина инвазии опухоли по отношению к анатомическим слоям кожи.

Опухоль I уровня по Clark — это меланома in situ, ограничивающаяся эпидермисом, без значимого метастатического потенциала. Образование II уровня по Clark вовлекает поверхностный (сосочковый) слой дермы и обычно имеет хороший прогноз. Уровень I I I по Clark захватывает весь сосочковый слой, уровень IV - внедряется в сетчатый слой дермы и дает плохой прогноз. Опухоль V уровня по Clark охватывает всю толщу кожи и проникает в подкожный жир, что обычно связано с очень высокой вероятностью летального исхода. Хотя ориентироваться на эти уровни удобно, различия между уровнями III и IV не всегда улавливаются даже хорошими патоморфологами, поэтому толщина по Breslow является более постоянным прогностическим фактором. Также, согласно многомерному анализу, уровни по Clark лишь незначительно дополняют толщину по Breslow в отношении определения прогноза.

Большинство меланом проходит две фазы роста, первая из которых является фазой радиального роста (ФРР), когда опухолевые клетки размножаются на границе эпидермиса и дермы и опухоль распространяется по радиусу. Это относится к образованиям в пределах эпидермиса и к образованиям, вовлекающим поверхностный слой дермы. Затем опухоль начинает проникать глубже в дерму, с вертикальным распространением гнезд клеток. Это часто сопровождается формированием в опухоли пальпируемого узелка и называется фазой вертикального роста (ФВР).

Частым проявлением меланомы на голове и шее являются меланотические веснушки Hutchinson (lentigo maligna - злокачественные веснушки), которые представляют собой разновидность меланомы in situ, часто возникающую на лице, особенно у женщин. От ФВР зависит риск метастазирования. В некоторых случаях из lentigo maligna может развиться десмопластическая меланома. Сходный тип радиального и вертикального роста также бывает у поверхностных рассеянных меланом и веснушкоподобных меланом. Исключением из этой последовательности фаз роста является узловой тип меланомы, который имеет только ФВР.

Некоторые образования иссекаются рано, еще в ФРР, и существуют данные об отсутствии у этих опухолей метастатического потенциала. Обычно при тонких меланомах очень хороший прогноз, но в небольшом числе случаев происходит метастазирование и похоже, что частичным объяснением этого может быть наличие тонких образований в ФВР, имеющих метастатический потенциал. Большинство более толстых меланом находится в ФВР.

Изъязвление является плохим прогностическим признаком и чаще наблюдается в толстых образованиях. Высокий митотический индекс также указывает на плохой прогноз, при этом образования, имеющие более 6 митозов/мм2 имеют более высокий риск, чем образования с меньшей митотической активностью. Прогноз также ухудшается при образованиях с микроскопическими сателлитами и лимфососудистой инвазией. Защитным признаком можно считать наличие клеточного иммунного ответа на опухоль, что выражается наличием в ней лимфоцитарной инфильтрации. Когда имеется активная инфильтрация лимфоцитами, тогда прогноз существенно лучше.

Когда пациент направляется на лечение после постановки первичного диагноза, важно произвести первоначальную оценку стадии заболевания. Подавляющее большинство меланом клинически проявляется как локализованное заболевание, но иногда у пациентов выявляются клинические признаки метастазов в лимфатические узлы или внутренние органы.

Первый этап обследования включает сбор анамнеза, выявление жалоб на боли в костях, изменении умственной деятельности, кашель, головные боли, потерю веса, также других системных симптомов, указывающих на метастазы в костях, легких, печени или мозге. Тщательное физикальное обследование должно включать оценку региональных лимфатических бассейнов, так как первым местом метастазирования обычно являются эти узлы.

При обследовании должна производиться детальная оценка кожи и подкожной ткани между местом первичного образования и региональными лимфоузлами, так как эта локализация метастазов не является редкостью. Нужно помнить также об отдаленных кожных метастазах, которые лучше всего выявляются при физикальном обследовании.

Рентгенография грудной клетки и тест на сывороточную лактатдегидрогеназу являются скрининговыми исследованиями для выявления метастазов в легкие или печень, хотя в отсутствие клинических проявлений метастазов их диагностическая ценность невысока. Если данные скрининговых тестов отрицательные, компьютерная томография и сканирование костей не показаны. Однако для оценки жалоб или физикальных находок могут понадобиться специфические исследования.

Если при обследовании пациента получены данные в пользу отдаленных метастазов, то агрессивное лечение местных и региональных проявлений заболевания не нужно. Вместо этого может быть предложена системная химиотерапия. К счастью, это бывает нечасто, и у большинства пациентов признаки системных метастазов не определяются.

Американским объединенным советом по раку (AJCC) предложена классификация стадий меланомы на основании системы TNM. Стадия Т определяется по толщине опухоли (ТТ: <0,76 мм или Clark II; Т2: 0,76-1,5 мм или Clark III; Т3: 1,5-4 мм или Clark IV; Т4: >4 мм или Clark V). Стадия I включает T1N0M0 и T2N0M0. Стадия II включает T3N0M0 и T4N0M0. Метастазы в лимфоузлы или метастазы по продолжению квалифицируются как состояние N1. Большие пакеты лимфоузлов обозначаются как N2. Стадия III включает ТлюбойN1М0 и ТлюбойN2М0, и стадия IV включает ТлюбойNлюбойМ0.

Рекомендации 1999 года по пересмотру критериев стадирования AJCC формально рассмотрены и, скорее всего, будут приняты. В этом пересмотре в стадирование первичного очага включено изъязвление, а показатель N принимает во внимание число позитивных лимфоузлов, что, как было подтверждено документально, является наиболее важным прогностическим фактором у пациентов с метастазами в лимфатические узлы.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение