Диагностика косоглазия и как определить вид патологии. Угол косоглазия по гиршбергу норма Угол косоглазия 15 градусов

Комплексная диагностика — залог успешного лечения

Избавиться от гетеротропии можно только в том случае, если правильно определить тяжесть заболевания. В этой статье описано, как узнать угол косоглазия по Гиршбергу. Вы ознакомитесь с информацией о том, при каком отклонение нужно проводить операцию. Мы также разберемся, как синоптофор помогает измерить угол страбизма и зачем использовать периметр для офтальмологической диагностики.

Как выявить значение угла гетеротропии?

В норме глазные яблоки должны двигаться параллельно друг друга. Если наблюдается отклонение одного из зрачков от прямой оси, то у человека диагностируют страбизм .

Гетеротропическое отклонение бывает разных видов

Данная офтальмологическая патология характеризуется показателями отклонения в градусах. Здоровые зрительные органы находятся на отметке 0 градусов. Когда присутствует косоглазие , значение градусов возрастает в зависимости от формы и тяжести патологии.

Чтобы выявить степень отклонения глазного яблока от нормы, врачи используют разные методики:

1. Расчет по Гиршбергу.
2. Определение с помощью периметра.
3. Использование синоптофора.

Ниже мы рассмотрим каждую из вышеприведенных методик подробно.

Методика 1. Расчет по Гиршбергу

Угол страбизма определяется с помощью офтальмоскопа. Процедуру проводит офтальмолог.

Так проходит современная офтальмоскопия

Схема тестирования простая и состоит из следующих ниже этапов:

1. Врач включает прибор.
2. Пациент направляет взгляд на отверстие в середине офтальмоскопа.
3. Окулист фиксирует расположение световых бликов на глазном яблоке пациента.
4. На здоровом глазу блик располагается четко посередине зрачка.
5. На больном глазу блик фиксируется на определенном расстоянии от зрачка. Свет скапливается в месте, где при отсутствии косоглазия должен находиться зрачок.
6. Офтальмолог замеряет угол отклонения.
7. Прибор отключается.

Схематическое изображение углов

Точка света в больном глазу может фиксироваться на разном расстоянии от зрачка:

• если блик находится в пределах зрачка, то угол страбизма примерно 10 градусов;
• если световая точка располагается на самом краю зрачка, то отклонение составляет 15 градусов;
• если блик оказывается на середине радужки, то речь идет об угле гетеротропии 25-30 градусов.

Важно: Данный тест проводится только в специально оборудованном офтальмологическом кабинете. Значение зависит от освещенности, падения теней и правильного расстояния глаз от офтальмоскопа.

Методика 2. Определение с помощью периметра

Данный способ выявления угла страбизма считается устаревшим. Он не дает таких точных показаний, как синоптофор.

Тест проводится только врачом

Для проведения теста понадобится:

• рамочный периметр;
• две восковые свечи;
• спички или зажигалка.

Для теста подходят обыкновенные свечи, так как блики от них наиболее яркие

1. Производится фиксирование рамочного периметра на стене или любой другой поверхности. Приспособление должно находиться напротив глаз пациента в сидячем положении.
2. Подбородок пациента фиксируется на подставке, чтобы глазницы не двигались.
3. Закрепляется свеча на горизонтальной дуге рамочного периметра, врач зажигает ее.
4. Далее доктор определяет место расположения второй свечи, которая должна располагаться симметрично первой и отражаться в середине зрачка пациента.
5. Доктор выключает свет.
6. По отражению бликов от свечи в глазах определяется угол гетеротропии.

Данное исследование невозможно провести в домашних условиях, так как нет фиксации головы пациента, и значение градусов будет постоянно меняться.

Методика 3. Использование синоптофора

Как определить угол страбизма с помощью синоптофора, знает только врач. Данный метод диагностики дает точные результаты как у детей, так и у взрослых.

Офтальмолог должен провести подробный инструктаж по использованию аппарата

Схема проведения исследования простая. Однако врач не может проконтролировать, насколько правильно пациент понял, что ему надо делать.

Тестирование проводится следующим образом:

1. Включается синоптофор.
2. Пациент смотрит в так называемый «бинокль» прибора. При этом каждый глаз видит две разные части одной картинки. Например, животное и хвост с ушками, либо квадрат и круг.
3. Врач просит крутить ручку прибора до тех пор, пока картинка не сольется в единое целое. Например, тело животного должно слиться с ушками и хвостом, а круг должен оказаться в середине квадрата.
4. Когда пациент докрутил ручку до нужной отметки, врач фиксирует это значение и переводит его в градусы.

Примеры частей рисунков в синоптофоре

Факт: Сегодня врачи используют синоптофор чаще остальных методов, так как даже методика Гиршберга не дает таких точных результатов.

Влияние угла гетеротропии на лечение

Терапия напрямую зависит от степени тяжести офтальмологической патологии.

Способ терапии определяется доктором

Существуют разные варианты лечения:

Вовремя проходите диагностику

Значение угла страбизма может определить только окулист. Поэтому при появлении первых симптомов патологии, идите к врачу. Доктор назначит терапию и подскажет, как избавиться от косоглазия навсегда.

Содружественное косоглазие

Паралитическое косоглазие

Глазодвигательный аппарат обеспечивает поворот глаз, фиксацию взора (определенное положение глазных яблок) и конвергенцию, благодаря чему он также создает условия для бинокулярного зрения (см. главу 3 «Зрительные функции»).

Амплитуду движений глаз оценивают следующим способом: больной наблюдает двумя глазами за перемещением объекта в прямых и косых меридианах. Движение глаз в сторону парализованной мышцы будет ограничено.

Способность к конвергенции характеризуется возможностью пациента фиксировать взор на приближающемся к переносице предмете (в норме ближайшая точка конвергенции расположена на расстоянии 5 см).

Тонус глазодвигательных мышц сбалансирован, то при рассматривании удаленных предметов зрительные оси обоих глаз параллельны друг другу.

Ортофория - абсолютно сбалансированный тонус всех глазодвигательных мышц (отмечают у 20-30% людей).

Гетерофория - дисбаланс тонуса глазодвигательных мышц. Различают гетерофорию незначительную (не препятствующую бинокулярному зрению, но вызывающую скрытое косоглазие) и выраженную (нарушающую бинокулярное зрение и приводящую к явному косоглазию).

К патологии глазодвигательного аппарата относят неправильное положение глаз (косоглазие), ограничение или отсутствие движения глаз в ту или иную сторону (парезы или параличи глазодвигательных мышц), нарушение конвергенции и дивергенции, а также нарушение фиксационной способности глаз (нистагм).

КОСОГЛАЗИЕ

Косоглазие (strabismus) - отклонение (девиация) одного глаза от общей точки фиксации.

Угол косоглазия - величина отклонения оси косящего глаза от оси парного глаза, выраженная в градусах.

Угол первичного отклонения - угол косоглазия косящего глаза. Для его измерения просят пациента фиксировать взор на какомлибо объекте, при этом один глаз будет косить.

Угол вторичного отклонения - величина отклонения оси некосящего глаза. При закрывании ранее некосившего глаза он отклоняется, а пациент смотрит на объект ранее косившим глазом (т.е. угол первичного отклонения «исчезает», а «появляется» угол вторичного отклонения).

Наиболее простым является способ определения угла косоглазия по Гиршбергу. Врач находится напротив пациента на расстоянии 35- 40 см. Врач через офтальмоскопическое зеркало наблюдает за положением светового рефлекса на роговице сначала одного, а затем другого

глаза. При сохранении нормального положения глазного яблока рефлекс практически совпадает с центром роговицы. При наличии косоглазия он отклонен в ту или иную сторону (рис. 18.1). Более точно определить угол косоглазия можно с помощью синаптофора.

Мнимое косоглазие возникает, если угол между зрительной (ана- томической) и оптической осями глаз превышает 3-4?. Мнимое косоглазие обусловлено смещением центров роговиц в ту или иную сторону под влиянием особенностей строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение не нарушено, поэтому при мнимом косоглазии лечения не требуется.

Скрытое косоглазие возникает при незначительном дисбалансе тонуса глазодвигательных мышц с сохранением фузионного рефлекса и бинокулярного зрения. Диагностика основана на пробе с прикрыванием глаза, при которой исключаются необходимые для бинокулярного зрения условия. Больного просят фиксировать предмет двумя глазами, затем один глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории он

Рис. 18.1. Определение угла косоглазия по Гиршбергу

отклонится в сторону действия превалирующей мышцы. Когда врач убирает руку, то ранее прикрытый глаз совершает установочные движения по направлению к исходной позиции (при ортофории установочные движения отсутствуют). Лечения гетерофории, как правило, не требуется. Однако если у больного возникает бинокулярная декомпенсация и астенопия, то применяют сферические или призматические очки.

Явное косоглазие развивается при выраженной гетерофории и сопро- вождается нарушением бинокулярного зрения. Выделяют косоглазие содружественное (без изменения угла косоглазия при движении глаз) и паралитическое (с изменением угла косоглазия при движении глаз).

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает у 2-3% детей раннего возраста.

Этиология

Содружественное косоглазие развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Причины:

Острота зрения одного или обоих глаз ниже 0,3;

Анизейкония - различная величина изображений на сетчатках двух глаз вследствие анизометропии;

Несоответствие конвергенции и аккомодации;

Нарушение координации движений глаз и фиксации взора;

Снижение фузионного рефлекса (способности мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков сетчаток).

Классификация

Различают следующие разновидности содружественного косоглазия:

По этиологии и механизму формирования содружественное косоглазие классифицируют на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное (смешанное).

По направлению отклонения выделяют сходящееся (глаз косит в сторону другого глаза, то есть медиально), расходящееся (глаз отклоняется от парного глаза, то есть латерально) и вертикальное косоглазие.

По отклонению одного или обоих глаз различают косоглазие монолатеральное (от точки фиксации всегда отклоняется один и тот же глаз) и альтернирующее (от точки фиксации попеременно отклоняется то один, то другой глаз).

Патогенез

Невозможность формирования нормального бинокулярного зрения приводит к выделению ведущего глаза, который смотрит желтым пятном, в то время как в косящем глазу функция желтого пятна вытормаживается, и он смотрит другой областью сетчатки (возникает эксцентричная фиксация). При закрывании ведущего глаза второй глаз начинает фиксировать объекты макулой, так как при этом достигается большая острота зрения. Однако постоянное зрение двумя глазами приводит к формированию скотомы торможения и стойкой утрате функции желтого пятна косящего глаза (дисбинокуляторной амблиопии). Острота зрения выторможенной макулы становится ниже остроты зрения другой области сетчатки, на которую падает изображение объекта в косящем глазу. Постепенно эта область сетчатки берет на себя роль функционального центра косящего глаза (становится «ложной макулой»), что приводит к аномальной коррес- понденции сетчаток (корреспондирующими участками для макулы ведущего глаза являются немакулярные области сетчатки косящего глаза). Возникающее при этом бинокулярное зрение неполноценно.

Монолатеральное косоглазие гораздо быстрее, чем альтернирующее, приводит к формированию дисбинокуляторной амблиопии, так как всегда вытормаживается макула одного и того же глаза.

Клиническая картина

Признаки содружественного косоглазия следующие:

Сохранение полного объема движения глазного яблока;

Равенство углов первичного и вторичного отклонения;

Отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения. Аккомодационное косоглазие обусловлено различной аккомодацией

двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Аккомодационное косоглазие возникает, как правило, в возрасте 2-3 года. Это наиболее частая разновидность содружественного косоглазия. Аккомодация нарушается при несоответствующей воз- расту рефракции: высокая гиперметропия приводит к чрезмерной, а миопия - к недостаточной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнут-

ри (возникает сходящееся косоглазие). При миопии конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи (формируется расходящееся косоглазие). При оптимальной коррекции аметропии на ранних эта- пах аккомодационное косоглазие исчезает.

Неаккомодационное косоглазие обусловлено парезами глазодвигательных мышц вследствие внутриутробной травмы или заболеваний ребенка в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо, поэтому медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению.

Частично аккомодационное косоглазие связано как с нарушениями аккомодации, так и с парезом глазодвигательных мышц. Оно может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Лечение

Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Для этого проводят следующие мероприятия:

Исправление неправильного положения глаз;

Устранение амблиопии;

Восстановление нормальной фузионной способности. Лечение должно быть своевременным (максимально ранним),

комплексным, индивидуальным и поэтапным. Достичь устойчивого бинокулярного зрения удается у 70% больных детей.

На протяжении всего лечения необходима рациональная коррекция аметропий (назначают очки для постоянного ношения). На ранних стадиях аккомодационного косоглазия этого достаточно для восстановления нормального положения глазного яблока и создания условий для формирования бинокулярного зрения.

Этапы лечения

Первый этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа.

Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Метод достаточно эффективен, острота зрения амблиопичного глаза в первые 3-4 нед после начала окклюзии быстро повышается. Необходим регулярный контроль

остроты зрения, и в случае снижения остроты зрения закрытого глаза применяют попеременную окклюзию (выключают из акта зрения то один, то другой глаз). Прямую окклюзию назначают при амблиопии с правильной фиксацией, когда еще не сформировалась «ложная макула».

Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 нед. Метод применяют в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна.

Пенализация - создание невыгодных условий (наложение «штрафа») для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. При этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Скотома торможения в этом случае ликвидируется. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из акта зрения.

Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации.

Феномен последовательного образа возникает, если во время засвечивания всей сетчатки макулу экранируют. Образ предмета, используемого для экранирования, сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвечивания сетчатки. Это также создает условия для активации желтого пятна при эксцентричной фиксации.

Второй этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоп- тика). Ортоптика возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). Разработаны ортоптические упражнения на синотипных аппаратах (синаптофор), упражнения со стереоскопическими картинками и т.д. Ортоптику применяют в течение 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения. При частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии ортоптическое лечение применяют до момента проведения операции.

Третий этап - тренировка фузионного рефлекса (диплоптика). Диплоптика направлена на развитие способности преодолевать диплопию путем восстановления зрительной фиксации макулами обоих глаз. Искусственную диплопию создают с помощью назначения призматических очков после достижения правильного положения глаз.

При недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения, которое обычно проводят в течение 1,5-2 лет, прибегают к хирургическому лечению. Прооперировать ребенка необходимо в дошкольном возрасте, иначе произойдет психическая травматизация личности. Оперативное лечение по поводу косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и усиления действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия мышцы добиваются путем ее удлинения или перемещения места прикрепления кзади. Усиления действия мышцы добиваются путем ее укорочения (резекции) или перемещения места прикрепления кпереди. После операции продолжают плеопто-ортоп- то-диплоптическое лечение, которое направлено на дальнейшее повышение остроты зрения и формирование бинокулярного зрения.

Профилактика

Профилактика развития содружественного косоглазия заключается в раннем выявлении аметропий. У детей, у которых высок риск развития аметропий (тяжелое течение беременности и родов у матери, наличие аметропий у родителей и т.д.), исследовать рефракцию необходимо в течение первых 3-4 мес жизни. У остальных детей оценку рефракции проводят в течение 6-12 мес жизни. Очень важно обращать внимание на наличие координированного движения глазных яблок у ребенка (в норме с 2-3 мес жизни движения глаз становятся сочетанными). Кроме того, следует соблюдать гигиенические требования, необходимые для нормального развития органа зрения (нельзя подвешивать игрушки на близком расстоянии от глаз и т.п.).

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте. Среди заболеваний органа зрения паралитическое косоглазие встречается редко.

Причины появления паралитического косоглазия - парезы и параличи глазодвигательных мышц. Нарушение функции глазодви- гательных мышц возникает вследствие различных поражений: центральных (токсического поражения, опухоли, воспаления, ишемии, травмы головного мозга) или периферических (опухоли, воспаления, травмы орбиты с повреждением иннервирующих нервов или непосредственно самих мышц).

Признаки паралитического косоглазия следующие:

Ограничение или отсутствие движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы;

Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения;

Выраженная мучительная диплопия (вынужденный поворот головы в сторону пораженной мышцы уменьшает двоение).

Паралитическое косоглазие следует дифференцировать от содружественного косоглазия (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Дифференциально-диагностические признаки содружествен-

ного и паралитического косоглазия

Признак	Вид косоглазия
	Содружественное	Паралитическое
Возраст дебюта заболевания	Обычно до 3 лет	Любой
Движения глазных яблок	Сохранены в полном объеме	Ограничение в сторону пораженной мышцы
Конвергенция	Сохранена	Нарушена
Симметричность поражения	Монолатеральное или альтернирующее	Моноили билатеральное
Соотношение первичного и вторичного углов девиации	Угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения	Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения
Диплопия	Отсутствует	Выраженная
Головокружение	Отсутствует	Выраженное
Положение головы	Не изменено	Изменено

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в устранении основного заболевания. Сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют индивидуально. Посттравматическое паралитическое косоглазие оперативным путем устраняют по прошествии не менее 6 мес после травмы. До операции для восстановления функции мышцы применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры, электрофорез, электростимуляцию), а для уст- ранения диплопии назначают призматические очки.

Во время исследования пациент должен смотреть непосредственно в отверстие офтальмоскопа, который располагается прямо перед ним. Врач при этом замечает, каким образом распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине зрачка. В случае страбизма, блик отклоняется от центра и располагается:

• в пределах зрачка, что свидетельствует об отклонении менее 15 градусов;
• по краю зрачка (в случае косоглазия ровно 15 градусов);
• посередине радужки , если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь идет о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

На протяжении изучения больной должен наблюдать конкретно в отверстие офтальмоскопа, который находится прямо перед ним. Доктор наряду с этим подмечает, как распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине зрачка. В случае страбизма, блик отклоняется от центра и находится:

• в пределах зрачка, что говорит об отклонении менее 15 градусов;
• по краю зрачка (в случае косоглазия ровно 15 градусов);
• посередине радужки. в случае если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь заходит о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

Причины появления

В возрасте до 3 лет у ребенка происходит процесс формирования содружественной работы глаз. Она обеспечивает бинокулярное зрение и способность правильно определять расположение вещей относительно друг друга в пространстве. Если в этом возрасте косит один глаз или оба, следует обратиться к врачу и пройти тест на косоглазие.

Причинами, объясняющими, почему развивается эта патологии, считаются:

• нарушение аккомодации вследствие врожденной близорукости, дальнозоркости или астигматизма;
• появляющийся в раннем возрасте недобор витаминов и минералов;
• воспалительные изменения в глазных мышцах;
• патологии (менингиты, опухоли, инсульты) или повреждения мозга;
• травмы глазного яблока;
• несоблюдением глазных нагрузок соответственно возрасту;
• физические или психологические нагрузки.

Косоглазие может являться следствием врожденного недоразвития глазодвигательных мышц, травм и опухолей глаза, ослабления зрения (амблиопии), анизометропии. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), нервные заболевания (парезы и параличи мышц), инфекции (грипп), психические расстройства (невроз) также могут спровоцировать косоглазие.

Косоглазие бывает врожденным и приобретенным.

Дети до 6-ти месяцев не могут фиксировать взгляд на определенном предмете, поэтому их глаза как бы плавают. У некоторых детей при определенном строении головы может казаться, что присутствует косоглазие, однако это не является отклонением от нормы. В этом случае говорят о мнимом косоглазии, которое проходит спустя определенное время.

Скрытое косоглазие появляется из-за разницы в силе мышц. Когда человек смотрит обоими глазами, включаются компенсаторные возможности мышц, и косоглазие становится незаметным.

Однако если один глаз выключить из зрительного процесса (например, закрыть его рукой), то косоглазие становится заметным. В зависимости от того куда отклоняется глаз, выделяют экзофорию (кнаружи), гипофорию (вниз), эзофорию (вовнутрь), гиперфорию (вверх).

врожденным из-за наследственной предрасположенности, патологического течения беременности, пороков развития или врожденных аномалий глазных мышц,

приобретенным в результате травм, болезней, инфекций, патологий зрения и т.д.

Также причинами косоглазия могут служить

травмы или опухоли глаз, пороки глазных мышц, аномалии зрения,

параличи или парезы глазных мышц,

проблемы щитовидной железы,

коревое или гриппозное поражение,

сильный испуг, неврозы.

Выделяются содружественное косоглазие, когда от нормальной оси отклоняются оба глаза, и монолатеральное – когда в основном страдает один глаз.

Основной его симптом – скос одного или обоих глаз в сторону переносицы. Считается, что тот глаз, что косит, ничего не видит. Но это не так. Просто его угол зрения расположен таким образом, что изображение рассматривается не центральным отсеком сетчатки, а ее краем.

Сходящееся косоглазие имеет несколько причин:

1. Наследственность, причем передаться оно может от далеких предков.
2. Заболевания глаз – близорукость, дальнозоркость, паралич или парез, другие аномалии.
3. Родовые и послеродовые травмы.
4. Детский церебральный паралич.
5. Инфекции, включая скарлатину, тиф, иные.
6. Опухоли мозга.

У детей эзотропия может быть вызвана сильными стрессами и серьезными зрительными нагрузками.

Страбизм этого типа может быть выражен в разных формах.

скрытым (гетерофория);

компенсированным (выявляется при осмотре офтальмолога);

субкомпенсированным (проявляется периодически под давлением внешних обстоятельств);

декомпенсированным (не поддающимся контролю).

Виды исследований

Для установления точного диагноза специалисты могут прибегать к различным диагностическим методам.

Сюда относятся следующие:

• определение угла косоглазия по Гиршбергу;
• исследование с синоптофором;
• цветовой тест Белостоцкого-Фридмана;
• тест Уорса;
• растровая гаплоскопия.

Рассмотрим каждый из методов поподробнее.

Определение угла косоглазия по Гиршбергу

В рамках диагностики применяется офтальмоскоп. Схема включает в себя такие этапы.

1. Включение прибора.
2. Направление пациентом взгляда на отверстие, расположенное в центральной части аппарата.
3. Фиксирование офтальмологом расположения световых бликов.
4. Блик на здоровом глазу расположен строго в центральной части зрачка.
5. Больной глаз демонстрирует фиксирование блика на некотором расстоянии от зрачка.
6. Замер угла отклонения.
7. Выключение прибора.

Углы страбизма могут быть разными, в зависимости от расположения блика:

• если блик не покидает пределы зрачка, угол находится на уровне 10 градусов;
• при расположении световой точки на краю зрачка, угол отклонения составит 15 градусов;
• при нахождении блика посредине радужки, угол варьируется в пределах от 25 до 30 градусов.

После того, как диагностика будет завершена, специалист сравнивает первичный и вторичный угол косоглазия. Первичный – это угол, пострадавший от страбизма, вторичный – показатель полноценно работающего глаза. Делаются выводы о необходимости проведения хирургического вмешательства.

Если показатель превышает 15 градусов, проводится операция. В остальных случаях зрение корректируется аппаратно.

Исследование с Синоптофором

Синоптофор – это один из наиболее популярных приборов для проведения гаплоскопической диагностики. В приборе механическим способом разделяются поля зрения. Для этого предусматриваются две оптические подвижные трубки. С их помощью проводится проверка посредством парных тест-объектов.

Внутри прибора может происходить перемещение тест-объектов в вертикальном, горизонтальном направлении, против и по часовой стрелке. Они отличаются между собой по типу контрольных элементов для каждого глаза.

Совмещая парные рисунки, можно понять, присутствует или отсутствует бинокулярное слияние. Если его нет, это свидетельствует о наличии функциональной скотомы.

Обнаружив, что слияние все-таки имеется, определяются фузионные резервы. Для этого тест-объекты сводят или разводят до того момента, пока не появляется двоение проверочных объектов.

Определяется наличие положительных или отрицательных фузионных резервов.

Применение Синптофора дает возможность установить угол косоглазия (объективный или субъективный), определить способность к слиянию картинки объектов, установить фузионный резерв, обнаружить функциональную скотому.

Цветовой тест Белостоцкого-Фридмана

В рамках проведения четырехточечного цветового теста Белостоцкого-Фридмана используются два синих или зеленых кружка, остальные имеют красный и белый оттенок. Пациент смотрит на них через очки красно-зеленого цвета.

Возле правого глаза появляется фильтр красного цвета, левого – зеленого цвета. Белый круг, расположенный по центру, при просмотре через зеленые и красные фильтры, будут восприниматься в качестве красного или зеленого, исходя из того, насколько преобладает зрение левого или правого глаза.

При наличии монокулярного зрения правого глаза обследуемы будет видеть два красных кружка (при просмотре через стекло красного цвета). В случае с левым глазом – лишь три зеленые.

Одновременное зрение предусматривает просмотр пяти кружков – 3-х зеленых и 2-х красных. Одновременное зрение характеризуется просмотром четырех кружков – по паре зеленых и красных.

Используя поляроидные или растровые фильтры Баголини, как и в случае с применением цветового прибора, предусматривается наличие общего объекта для слияния, а также нескольких объектов, которые можно увидеть только одним глазом.

Методика анализа бинокулярного зрения отличается между собой в зависимости от степени «диссоциирующего» действия. В цветовом оборудовании оно характеризуется большей выраженностью, в то время как в растровых и поляроидных тестах выраженность поменьше. Причина – в очках условия становятся максимально естественными.

Тест Уорса

Тест Уорса проводится с применением проектора знаков. Он позволяет оценить характер зрения, когда два глаза открыты. Тест позволяет определить, какое зрение есть у пациента – монокулярного, одновременного или бинокулярного типа. Также методика способствует выявлению фории вертикального типа.

Тест включает в себя две фигуры зеленого цвета, воспринимаемые человеком посредством зеленого стекла. Также есть одна красная фигура, на которую пациент смотрит через стекло красного цвета. Фигура белого цвета просматривается сразу двумя глазами.

При наличии бинокулярного зрения человек видит сразу четыре фигуры, одновременного – пять. Монокулярное зрение предусматривает распознавание либо трех зеленых, либо двух красных фигур.

Четырехточечный тест является одним из наиболее популярных. Перед проведением проверки пациент должен отойти на 1-5 метров. Врач надевает очки со светофильтрами. Их правая часть оснащена красной линзой, левая – зеленой.

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Выделяют

Страбизм такого типа может быть аккомодационным и неаккомодационным. В первом случае сохранены и аккомодация, и конвергенция, во втором – они не взаимодействуют.

Есть деление подобной болезни и по причине ее развития. Здесь выделяют сходящееся содружественное косоглазие и несодружественное (паралитическое). Первое из них чаще всего вызвано внешними причинами (заболеваниями, например), а второе – генетическими мутациями.

Авторы: Рыков Сергей Александрович – доктор медицинский наук, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Украины, Президент Ассоциации детских офтальмологов Украины, Главный врач Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», заслуженный врач Украины, доцент кафедры офтальмологии Киевской медицинской академии последипломного образования им.

Шупика, эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) по Глобальной программе «ЗРЕНИЕ-2020»

Лекция научно-практической конференции детских офтальмологов Украины (2009 г.).

Правильное положение глаз, их ассоциированная подвижность, бинокулярное зрения, монокулярная зрительная фиксация, физиологический нистагм, необходимые для нормального функционирования зрительного анализатора, обеспечиваются работой сложной по анатомическому строению и функциональной организации глазодвигательной системы.

Косоглазие (гетеротропия) – внешнее проявление различных по локализации поражений этой системы в силу глазных, нервных, эндокринных и мультисистемных заболеваний. Поэтому диагностика и лечение больного косоглазием нередко становится целью работы не только офтальмолога, но и невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, челюстно-лицевого хирурга.

Во второй половине XX века, благодаря внедрению новых методов диагностики таких, как электромиография глазных мышц, компьютерной и магниторезонансной видов томографии, термометрии глазных структур, УЗ- сканирования, офтальмодинамометрии и других, выделены новые виды, типы косоглазии, что привело зарубежных офтальмологов к необходимости пересмотра традиционной классификации косоглазия.

На основании обобщения известных зарубежных классификаций видов косоглазия и данных собственных исследований нами предложены клинические классификации наиболее распространенных видов содружественного и несодружественного типов косоглазия, учитывающие их этиологию и главные клинические особенности (Сенякина А.С. Рыков С.А. 2008).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Согласно современным представлениям, содружественное косоглазие характеризуется неограниченной подвижностью глаз, равенством первичного и вторичного углов девиации во всех 9 направлениях взгляда (либо их различие не превышает 5 пр.Д).

Традиционно этот тип косоглазия разделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Новизна классификации заключается в разделении аккомодационного косоглазия на рефракционное, нерефракционное, комбинированное (смешанное) и декомпенсированное (таблица 1).

Таблица 1. Содружественное косоглазие

Аккомодационное косоглазие

Рефракционное аккомодационное косоглазие характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр. и больше), одинаковою величиной углов девиации без коррекции вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии.

Соотношение АК/А нормальной величины. Лечение – консервативное: оптическая коррекция, достаточная для устранения девиации, развитие бинокулярного зрения.

Сила оптической коррекции под. контролем данных синоптофора и цветотеста постепенно уменьшается для стимуляции физиологического процесса эмметропизации.

Нерефракционное аккомодационное косоглазие (как правило, сходящееся). При этом виде эзотропии нет аметропии или она незначительна, угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали, полная коррекция аметропии не устраняет девиацию.

которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации, соотношение АК/А высокое. Девиация исправляется гиперкоррекцией convex sphere, чаще 3,0 дптр. Лечение – назначение convex sphere для близи, развитие бинокулярного зрения.

Этот вид косоглазия самопроизвольно исправляется в возрасте после 10 лет.

Основной признак косоглазия – это визуально заметное отклонение глаза в сторону от нормального положения.

Кроме того, при косоглазии может быть еще и вынужденное положение головы, ребенок постоянно наклоняет или поворачивает ее в сторону. Это необходимо для компенсации раздвоения картинки.

Очень важно вовремя привести ребенка к офтальмологу. Хороший квалифицированный врач сможет без труда установить наличие болезни. Как только доктор обнаружит зародившуюся патологию, нужно сразу же начинать лечебные терапии.

Необходимо понять, что борьбу с болезнью лучше проводить комплексными мерами. Нужно вовремя почувствовать тот момент, когда пришла пора отказаться от аппаратной коррекции и решиться на хирургическое вмешательство.

Опытный хирург безошибочно сможет определить, какой именно вид операции следует проводить. Ни в коем случае не своевольничайте.

Весь период, который врач назначил реабилитационным, вы обязаны проводить в соответствии с установленным им режимом.

Родителям не стоит отчаиваться, ведь по окончании лечебного курса у детей наблюдаются вот такие изменения:

1. Очень сильно возрастает качество зрения.
2. Положение глаз становится нормальным.
3. Восприятие мира становится таким же, как и у здорового человека.

98% детей, подвергшихся комплексному терапевтическому лечению и хирургическим вмешательствам, достигли подобных результатов. Конечно, родителям и врачам придется потратить огромное количество сил и времени на то, чтобы вернуть ребенку здоровье.

Если окажется, что косоглазие у вашего малыша еще не развилась до серьезных стадий, то, возможно, врач просто пропишет ему глазные наклейки, которые помогут скорректировать зрение.

Если врач пропишет вам ношение очков, то малышей дошкольного возраста лучше приобретать те, что попрочнее. Дело в том, что дети часто ломают очки, а потому весь курс лечения идет насмарку.

Симптомы косоглазия

Косоглазие не всегда может проявляться визуально заметным отклонением 1 глаза от оси. И на первых порах проблема может не давать о себе знать, развиваясь в скрытой форме. И тогда лечение патологии будет более проблематичным, чем, если диагностировать заболевание на ранних этапах.

Поэтому важно знать основные симптомы, которые указывают на наличие проблем при работе глазодвигательного аппарата:

• головные боли;
• нарушение в восприятии окружающего мира у ребенка;
• головокружение;
• ухудшается острота зрения проблемного глаза;
• появляется двоение в глазах;
• вместо объемного происходит появление плоского изображения;
• может появиться амблиопия – характеризуется резким ухудшением зрения в проблемном глазу, которое вызвано недостатком зрительной нагрузки на мышцы глаза.

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета.

При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т.е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение.

Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее. отите.

Диагностика

Окончательный диагноз может быть поставлен врачом только после прохождения специальных тестов и определения причины появления косоглазия. Для этого используются следующие методы исследования:

• субъективная таблица Сивцева-Головина позволяет определить остроту зрения в нормальном состоянии и с коррекцией;
• изучается бинокулярное зрение, используя четырехточечный цветотест;
• с помощью скиаскопии и рефрактометра устанавливается рефракция;
• производится определение угла косоглазия;
• оценивается содружественная работа обоих глаз путем использования специальных зеркал.

Для постановки диагноза у больного определяют остроту зрения, проводят периметрию, измеряют объем движений глазных яблок, определяют рефракцию. Обязательно исследуют характер зрения. Для этого на пациента надевают очки и просят смотреть на экран, где мелькают разноцветные точки.

С помощью непрямого офтальмоскопа определяют угол косоглазия по Гиршбергу. На синоптофоре определяют степень косоглазия. Также проводят осмотр глазного дна, биомикроскопию, УЗИ глаза, компьютерную томографию глазницы. В некоторых случаях требуется консультация других узких специалистов, например, эндокринолога.

Проблемами косоглазия занимаются детские или взрослые офтальмологи.

определение остроты зрения с линзовой коррекцией и без нее,

определение объема движений глазами при слежении за предметами (движения вверх-вниз, влево-вправо),

проведение периметрии (определения полей зрения),

осмотр глазного дна с расширенным зрачком, определение рефракции (преломляющей силы сред глаза в диоптриях),

проведение четырехточечного цветотеста, с помощью которого определяют одним или обоими глазами видит пациент (монокулярное или бинокулярное у него зрение),

в дополнение могут проводиться УЗИ глаз, компьютерная томография для исключения органических причин косоглазия (опухолей, гематом, пороков).

Иногда требуется консультация невролога и эндокринолога.

Лечение косоглазия необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить потерю зрения (амблиопию) косящим глазом.

Исправление косоглазия без операции

Прежде всего, проводится устранение причин, которые спровоцировали косоглазие. Кроме того, необходимо добиться полного устранения косоглазия или сделать его хотя бы менее выраженным.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

Измерять угол отклонения глаза от стандартного положения нужно в градусах. Наиболее часто используемым и простым можно назвать метод, который именуется способом Гиршберга.

Делается он довольно просто: больному предлагается сфокусировать взгляд на отверстии, имеющимся в офтальмоскопе. Врачу остается только посмотреть, как отражаются лучи света от зеркальной поверхности офтальмоскопа на глазном яблоке пациента.

Если свет отражается от зеркала на краю зрачка больного, то можно с уверенностью утверждать, что угол отклонения не превышает 15 °. А вот, например, при болезни, представленной 25-30 °, солнечные лучи отражаются на середину радужной оболочки.

По завершении диагностики методом Гиршберга врач обязан сравнить два угла косоглазия: первичный и вторичный. Из них первичный является углом отклонения глаза, который пострадал от страбизма, а вторичный является показателем здорового глазного яблока.

Затем врач может сделать вывод, стоит ли прибегать к хирургическому вмешательству. Так, например, если угол отклонения будет не больше 15 °, то без операции обойтись не удастся. А вот если он не превышает 10 °, то можно прибегнуть к аппаратной коррекции.

Для начала стоит определить, что угол зрения определяется в градусах и любое другое измерение угловых параметров. Существует большое количество измерительных методик, однако самым востребованным среди врачей является измерение по шкале Гиршберга.

Эффективность данного метода на порядок выше, чем другие методы. В процессе измерения, пациент должен сконцентрировать внимание на отверстии в зеркале специального аппарата в офтальмологическом кабинете.

Пока пациент старается справиться с задачей, специалист отслеживает поведение косящего глаза и каким образом отображается свет от аппарата.

На глазу, пораженный страбизмом, если свет отображается на краю зрачка, обозначает что угол патологического отклонения от оси, составляет 15 градусов. На здоровом глазу абсолютно здоровом, пучок света будет отражаться ровно по центру зрачка.

Когда угол составляет от 25 до 30 градусов, пучок будет размещаться на радужке. Первичный угол определяется у косящего глаза, а вторичный — у здорового.

В зависимости от того, какие результаты были получены в процессе исследования, офтальмолог может произвести поправку уже существующего лечения, либо разработать новую тактику. Принято считать, что если величина угла отклонения составляет более 15 градусов, то максимально справиться с проблемой поможет исключительно операционное вмешательство.

Если данная величина не превышает 10 градусов, то все меры будут направлены на эффективную коррекцию, посредством использования специальных технических средств.

Современными офтальмологами было отмечено, что хотя измерительный метод Гиршберга является самым простым в использовании, о его точности можно поспорить. Поскольку для лечения косоглазия необходима максимальная точность измерения, то зачастую в качестве альтернативы используются такие устройства, как синоптофор или периметр.

Лечение косоглазия

Для предотвращения серьезных осложнений, таких как амблиопия, косоглазие следует начинать на ранних стадиях. Это длительный процесс, который может занять до нескольких лет. Для достижения положительной тенденции важно тщательно соблюдать все предписания и регулярно наблюдаться у лечащего специалиста.

Лечение содружественного косоглазия начинают с исправления аккомодационных нарушений. Для этого подбирается предпочтительная коррекция астигматизма, миопии или гиперметропии.

Может быть назначено ношение очков, контактных линз или лазерное восстановление зрение. Коррекция нарушений зрения назначается с самого раннего возраста ребенка (от 6 месяцев) и используется до уменьшения симптомов косоглазия.

Следующие методы лечения направлены на повышение остроты зрения, а также закрепление направления глаза относительно центральной оси. Для этого применяют упражнения, цель которых заключается в создании для ослабленных мышц косящего глаза зрительной нагрузки.

Если консервативные методы лечения не приносят положительной тенденции или в случае паралитического косоглазия врачами может быть назначена хирургическая операция, в ходе которой при помощи насечек удлиняется или укорачивается сухожильная мышца.

Косоглазие – это заболевание, при котором требуется своевременно начатое и длительное лечение. Поэтому правильно подобранная терапия, соблюдение всех предписаний и меры по профилактике помогут в дальнейшем избежать серьезных проблем со зрением.

Определение величины угла косоглазия позволяет составить план дальнейшего лечения:

• если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным является хирургическая тактика;
• если угол составляет 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга является простой, но не очень информативной, поэтому для получения более точных результатов следует использовать синоптофор или периметры.

Чем раньше будет начато лечение косоглазия, тем меньше вероятность развития всевозможных осложнений. В первую очередь необходимо устранить причины, вызвавшие данную патологию, достигнуть центральной фиксации глаза, а в тяжелых случаях максимально уменьшить степень косоглазия.

Сначала необходимо откорректировать зрение в зависимости от вида и выраженности аметропии. Затем применяются методы плеоптики для терапии амблиопии, при которых здоровый глаз «выключают» из зрительного процесса.

Очковую и контактную коррекцию назначают с возраста 6-9 месяцев.

При терапии косоглазия применяются аппараты, повышающие остроту зрения и способствующие нормальной фиксации роговицы.

При амблиопии часто применяют метод пенализации, при котором в здоровый глаз капают атропин, создавая таким образом искусственную анизометропию. В этом случае косящий глаз начинает лучше фиксироваться.

Ортоптическое лечение косоглазия начинают после того, как будет достигнута нужная острота зрения (0,4-0,5). Методы диплоптики при выраженном косоглазии (более 10 градусов) используют только после оперативного вмешательства. С их помощью закрепляется нормальное бинокулярное зрение.

С помощью физиотерапии укрепляют ослабленные мышцы. Чаще всего для исправления косоглазия используется дарсонвализация и электромиостимуляция.

Тактика лечения определяется величиной угла косоглазия. Если угол косоглазия больше 15 градусов, то оперативное вмешательство будет более эффективным. Если угол больше 20, то операцию проводят сразу же после адаптации к очкам. При слабо выраженном косоглазии (менее 10 градусов) эффективно аппаратное лечение, которое следует проходить не реже 2 раз в год.

Если консервативные методы лечения оказались неэффективными, используют хирургические методы. Операцию проводят при отсутствии выраженного эффекта от ношения очков в течение 2-х лет, при угле косоглазия более 30 градусов.

Операцию оптимально проводить в возрасте 4-5 лет, а при невыраженном косоглазии – в 2-3 года. Если косят оба глаза, операцию по исправлению косоглазия проводят в два этапа с интервалом в полгода.

Укорочение мышцы, образование мышечной или сухожильной складки относятся к операциям, усиливающим работу мышц.

В некоторых случаях помогает ослабление действия мышц. Для этого проводится удлинение при помощи насечек, пластика сухожилий и мышц и т.д.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше, ведь в противном случае может развиться амблиопия. а в старшем возрасте косоглазие станет причиной значительного психологического дискомфорта.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, а вот в запущенных стадиях может быть необратимая потеря зрения на один глаз с невозможностью приобретения в дальнейшем некоторых профессий и наложения определенных ограничений в жизни (вождение транспорта, занятия спортом).

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз.

При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор.

Амблиопанорама. программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации.

электроокулостимуляция. лазерстимуляция.

магнитостимуляция. фотостимуляция.

вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз.

С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет.

В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц.

Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях - инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Лечение косоглазия. конечной целью которого являются восстановление правильного положения глаз (ортотропия) и выработка бинокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния ребенка (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.

д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

Оптимальную очковую коррекцию аметропии осуществляют после. точного определения клинической рефракции на фоне атропи-низации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5-7 дней).

При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую - на 0,5 дптр меньше степени астигматизма.

Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25-30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зренияие этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение).

Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии - плеоптике.

Основной метод лечения амблиопии - выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации.

Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки - окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря.

Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения и перевод монолатерального косоглазия в альтернирующее. Когда это достигнуто, окклюзию постепенно прекращают.

У маленьких детей (3-4 лет) в качестве альтернативы может применяться методика пенализации (от penalite - штраф); при этом «штрафуется» лучше видящий глаз. Принцип пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии; при этом зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Это достигается, например, длительной атропинизацией, назначением гиперкоррекции в 3,0 дптр лучше видящего глаза (искусственная миопия) и полной коррекции амблиопичного глаза.

Определение величины угла косоглазия разрешает разработать замысел предстоящего лечения:

• в случае если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным есть хирургическая тактика;
• в случае если угол образовывает 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга есть простой, но не весьма информативной, исходя из этого для получения более правильных результатов направляться применять синоптофор либо периметры.

Обнаружение и терапия болезни

Чтобы с точностью диагностировать косоглазие, врач проводит полное офтальмологическое наблюдение за пациентом. Оно включает в себя различные методы, как:

1. Внешний визуальный осмотр пациента.
2. Использование различных аппаратур и методик, способствующих определению уровня зрения. С их помощью выявляется острота взгляда, возможность двигать глазными яблоками и преломляющая способность радужной оболочки.
3. Осмотр пациента на предмет органических или физиологических нарушений функциональной системы зрительного наблюдения. Она включает в себя электрофизиологическую диагностику, например, электроретинографию.

Диагностику заболевания следует проводить с особой тщательностью, чтобы не просто отличить страбизм от иной патологии, но еще и суметь различить, простая имеется болезнь или это, например, неаккомодационное косоглазие.

Методика с применением периметр

Во время проведения диагностики пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. При этом доктор определяет уровень отметки, где следует расположить вторую свечу так, чтобы она симметрично отражалась в другом зрачке. Исследование следует проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого желательно фиксировать на поставке.

При исследовании пациент смотрит в специальный прибор, совмещая при этом две картинку путем движения ручек. Картинки могут выглядеть разным образом (например, собака с ушами и хвостом, или круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются до тех пор, пока зрительная ось пациента не совпадет со световым пучком.

Для устранения установочных движений глаз, следует попеременно включать и выключать картинки. Угол косоглазия отобразится на специальной шкале.

На протяжении проведения диагностики больной фиксирует взор на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. Наряду с этим врач определяет уровень отметки, где направляться расположить вторую свечу так, дабы она симметрично отражалась в другом зрачке. Изучение направляться проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого нужно фиксировать на поставке.

При изучении больной наблюдает в особый прибор, совмещая наряду с этим две картину методом движения ручек. Картины смогут смотреться различным образом (к примеру, собака с ушами и хвостом, либо круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются, пока зрительная ось больного не совпадет со световым пучком.

Для устранения установочных движений глаз, направляться попеременно включать и выключать картины. Угол косоглазия отобразится на особой шкале.

Прогноз и профилактика

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом. своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Для того чтобы сформировать какой-либо прогноз о лечении косоглазия, для начала необходимо диагностировать, насколько велик угол отклонения от нормы. Если пациент нуждается в применении хирургического вмешательства, то в обязательном порядке процедуру проводит под местным наркозом.

Поскольку операция не относится к разряду опасных, то после ее проведения и наблюдения врачами состояния пациента на протяжении нескольких часов, его отпускают домой. Процесс восстановления и нормального самочувствия занимается неделю.

Однако на этом борьба с недугом не заканчивается. После осмотра офтальмологом, больному прописывают аппаратное лечение, состоящее из нескольких сеансов для того, чтобы максимально помочь зрению восстановиться.

В случае с врожденной патологии, лечением можно заниматься с первых дней жизни ребенка. Для этого рекомендуется разместить привлекающие его игрушки по всем сторонам, чтобы он менял положение глаз как можно чаще.

При выборе предметов необходимо соблюдать меры предосторожности и от выбора небольших игрушек лучше отказаться. Не нужно торопиться обучить ребенка максимально быстро чтению или письму, поскольку дальнозоркость начинает снижаться с наступлением четырехлетнего возраста.

Стоит отметить, что страбизм может появиться не только из генетики, но и после тяжелой борьба со скарлатиной или корью. Питание играет не меньшую роль, поэтому, как ребенку, так и взрослому человеку необходимо как можно больше поглощать витаминов, минералов и других полезных микроэлементов.

Важно понимать, что чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем больше шансов его исправить, поэтому проверяться у офтальмолога необходимо хотя бы раз в полгода. Если у человека имеется склонность или были замечены первичные признаки отклонения, то в таком случае необходимо как можно чаще отслеживать патологические изменения и вовремя их корректировать.

(Visited 13 times, 1 visits today)

(эзотропия) очень вредно для здоровья глаз, ведь оно приводит к раздвоению получаемого изображения, разрушению бинокулярного зрения, головным болям. Сейчас во всем мире более 10 миллионов людей страдают от косоглазия. Из них большая часть имеет сходящийся тип недуга, лишь менее 10 процентов подвержены расходящемуся страбизму. Первое чаще сочетается с дальнозоркостью, последнее – с близорукостью. В целом сходящееся косоглазие встречается в 10 раз чаще, чем другие типы этого заболевания.

Основной его симптом – скос одного или обоих глаз в сторону переносицы. Считается, что тот глаз, что косит, ничего не видит. Но это не так. Просто его угол зрения расположен таким образом, что изображение рассматривается не центральным отсеком сетчатки, а ее краем.

Сходящееся косоглазие имеет несколько причин:

1. Наследственность, причем передаться оно может от далеких предков.
2. Заболевания глаз – близорукость, дальнозоркость, паралич или парез, другие аномалии.
3. Родовые и послеродовые травмы.
4. Детский церебральный паралич.
5. Инфекции, включая скарлатину, тиф, иные.
6. Опухоли мозга.

У детей эзотропия может быть вызвана сильными стрессами и серьезными зрительными нагрузками.

Страбизм этого типа может быть выражен в разных формах.

Он бывает:

• скрытым (гетерофория);
• компенсированным (выявляется при осмотре офтальмолога);
• субкомпенсированным (проявляется периодически под давлением внешних обстоятельств);
• декомпенсированным (не поддающимся контролю).

Скрытый страбизм сразу не обнаружить, ведь скос глаз к переносице не заметен внешне. Но в результате исследований он обнаруживается как сопутствующее заболевание при других глазных недугах.

Сходящееся косоглазие у новорожденных может считаться нормой. Все дело в том, что у грудничка глазные мышцы еще не натренированы, и ему трудно четко фокусировать взгляд. Чаще всего такое явление проходит до полугодовалого возраста.

Если это не так, следует показать малыша врачу. В целом синхронное зрение устанавливается 10–12 месяцам.

Виды сходящегося страбизма

Страбизм такого типа может быть аккомодационным и неаккомодационным. В первом случае сохранены и аккомодация, и конвергенция, во втором – они не взаимодействуют.

Есть деление подобной болезни и по причине ее развития. Здесь выделяют сходящееся содружественное косоглазие и несодружественное (паралитическое). Первое из них чаще всего вызвано внешними причинами (заболеваниями, например), а второе – генетическими мутациями.

Содружественный страбизм дополнительно подразделяется:

Паралитический тип недуга отличается практически полным отсутствием подвижности пораженного глазного яблока. Такое заболевание может быть как переданным по наследству, так и приобретенным вследствие внешних факторов. Его характерные симптомы – двоение изображения и головные боли.

Аккомодационное сходящееся косоглазие может быть рефракционным и нерефракционным.

Что характерно для каждого из подтипов:

Нерефракционная эзотропия у ребенка довольно часто проходит сама к 10 годам. Возможен также смешанный тип аккомодационного страбизма.

Неаккомодационный страбизм имеет множество разновидностей: эссенциальный инфантильный, сенсорный, циклический и многие другие. Лечение каждого требует особого подхода.

Коррекция этого типа недуга

Прежде всего, врач-офтальмолог проводит много различных манипуляций для диагностики заболевания.

К ним относятся:

• разнообразные виды тестирования;
• биометрические исследования;
• изучение рефракции.

При наружном обследовании врач оценивает положение головы, осанку, лицевую симметрию, остроту зрения. Обязательно предлагается пройти обследование по методу Гиршберга, чтобы вычислить угол отклонения глаза. Его при помощи офтальмоскопа. Чтобы измерить угол косоглазия, ребенка просят смотреть в отверстие на зеркале этого прибора. А по отражению света на косящем глазе выявляется, на сколько градусов происходит отклонение.

Этот показатель важен для определения эффективного лечения:

1. Если угол косоглазия меньше 10 градусов, решить проблему можно с помощью компенсирующей терапии.
2. Угол превышает 15 градусов? Понадобится хирургическое вмешательство.
3. При угле 10–15 градусов применяют вначале корректирующие методы лечения и предлагают оперативное вмешательство в случае, если они не помогают или недуг усиливается.

В сложных случаях угол косоглазия измеряют также при помощи периметра либо синоптофора.

Также врач проверит, насколько подвижны глазные яблоки. Обычно достаточно попросить юного пациента следить за карандашом, который офтальмолог двигает в разных направлениях. Такой тест необходим, чтобы выявить паралитическое сходящееся косоглазие.

Лечение во всем зависит от установленного диагноза. Так, при наиболее распространенном аккомодационном рефракционном косоглазии дошколятам порекомендуют ретиноскопию, устраняющую угол при фиксации предметов вблизи и вдали. У школьников для этого также используют ретиноскопию, но без циклоплегии.

При содружественном варианте недуга возможна компенсирующая терапия:

• подбор специальных очков;
• увеличение зоркости;
• улучшение бинокулярного зрения (диплоптическое и ортоптическое лечение);
• развитие стереоскопического зрения.

К амбулаторным типам лечения можно отнести плеоптическую терапию, включающую:

• пенализацию (специальное понижение зрения здорового глаза);
• прямую окклюзию (закрытие сильного глаза особой повязкой);
• локальный засвет сетчатки (стимуляция этой части глаза лазером или специальной лампой).

Дополнительно показано использование компьютерных программ и технологий для восстановления бинокулярного зрения, специальных призм, проведение упражнений с целью улучшения работы глазных мышц.

В некоторых случаях для коррекции детям назначают особые препараты – миотики (только при аккомодационном типе недуга). Они на некоторое время могут заменить корректирующие очки. Если и это не помогает, возможно хирургическое вмешательство.

При содружественном косоглазии под наблюдением врача может применяться фитотерапия для укрепления глазных мышц:

При паралитическом косоглазии у ребенка необходимо убрать провоцирующий недуг фактор. Затем применяется комплексная терапия как при содружественной эзотропии. Но чаще всего в этом случае требуется операция.

В целях профилактики заболевания нужно оберегать ребенка от стрессов, проходить регулярные медицинские осмотры, соблюдать зрительную гигиену.

Косоглазие может быть врождённым. Диагностируется оно, как правило, в первые дни после рождения. С приобретённым всё гораздо сложнее, не всегда сразу заметны небольшие отклонения. Как определить косоглазие по типу и виду, оценить его степень выраженности, знает только специалист – офтальмолог.

Появиться заболевание может и с возрастом. Поэтому, при первых подозрениях на заболевание, нужно обратиться к врачу. Определить косоглазие можно самостоятельно, пройдя несложный тест.

Симптомы и признаки страбизма

Отклонение, если оно неврождённое, чаще появляется и развивается в раннем возрасте. Не всегда оно проявляется визуально заметным нарушением. По своему происхождению гетеротропия может быть двух видов, паралитической и содружественной, это зависит от этиологии.

Содружественный страбизм

При таком виде косоглазия проявляются следующие симптомы:

• нарушение объёмного зрения;

• косить могут оба глаза по очереди;

• если взгляд останавливается на статичном объекте, один из глаз отклоняется;

• присутствуют аметропия или анизометропия;

• подвижность глазных яблок свободная и без нарушений;

• равны между собой углы отклонения (первичные и вторичные);

• при остановке взгляда на предметах не возникает двоения;

Форм такого есть несколько. Согласно классификации они подразделяются на неаккомодационную, аккомодационную или же частично аккомодационную.

Паралитическое косоглазие

Такой вид гетеротопии наступает вследствие поражения глазных мышц. Косит, как правило, всего один глаз. Признаки косоглазия паралитического вида таковы:

• объемное зрение нарушено;

• периодически кружится голова;

• наблюдается диплопия (раздвоение предметов);

• голова наклоняется в сторону косящего глаза;

• вторичный угол отклонения больше первичного.

Основная особенность паралитического косоглазия состоит в том, что ограничивается движение больного глазного яблока в сторону сокращения пораженной мышцы.

Важно! Этот вид гетеротопии возникает в разном возрасте. Вызывается он различными повреждениями глаза, инфекционными воспалениями, новообразованиями.

Диагностика гетеротопии

Чтобы определить заболевание и поставить точный диагноз, нужно пройти целый ряд офтальмологических процедур и обследований. Они назначаются специалистом и включают:

• проверку бинокулярного зрения, используя цветотест;

• полное обследование глазного дна;

• обследование переднего отрезка глаза;

• проверку характера фиксации взгляда;

• определение остроты зрения с коррекцией и в обычном состоянии.

После проведенных обследований и диагностики, устанавливается . Если выявлено содружественное косоглазие, то следующим шагом будет определение угла отклонения. Бывает первичный и вторичный угол косоглазия. Первичный угол – это отклонение косящего глаза, а вторичный угол – отклонение здорового.

Определение угла косоглазия происходит при помощи переменной фиксации взгляда на неподвижном объекте по очереди каждым глазом. Если при фиксации предмета прикрыть здоровый глаз, то косящий примет срединное положение. Здоровый отклонится туда, куда двигался до этого косящий глаз. Данное вторичное будет таким же, как и первичное отклонение.

Метод Гиршберга

Измеряют величину отклонения, применяя различные методы. Определение угла косоглазия по гиршбергу – это достаточно простой способ выявления отклонений. Выполняется упражнение следующим образом:

• больной останавливает свой взгляд на центральном отверстии офтальмоскопа;

• медик определяет, как происходит отражение света от прибора на роговицу косящего глаза.

Точечный рефлекс на больном глазу располагается неровно (смещён) по отношению к фиксируемому глазу, у которого точка отражения света появляется в середине зрачка. Далее проводится измерение величины первичного угла отклонения.

Если точка отражения косящего глаза располагается по краю зрачка, то угол отклонения составляет примерно 15 градусов. Расположение по центру радужки – означает отклонение на 20 – 30 градусов, а на лимде – около 45. Более точные результаты получаются при определении угла отклонения на синоптофоре или периметре.

Скрытое косоглазие(гетерофория)

Оно возникает по многим причинам и характеризуется постоянным напряжением мышц глазного дна. Положение зрачков при таком косоглазии остается правильным, а зрение – бинокулярным, диагностика скрытого косоглазия также строится на ряде офтальмологических осмотров и исследований.

Выявить поможет тест, который можно провести самостоятельно. Для его выполнения нужно:

• сесть напротив окна, голову нужно зафиксировать неподвижно, с опорой на спинку высокого стула или кресла;

• сфокусировать взгляд на объекте, который хорошо выделяется за окном и остаётся неподвижным;

• поочередно прикрывать рукой глаза на несколько секунд, ладонь при этом к ним не прислонять;

• продолжать смотреть на выбранный объект поочерёдно обоими глазами, в течение двух минут.

Если во время открывания глаз предмет фиксации остается неподвижным, значит гетерофории нет. При корректно выполненном упражнении, когда зрение находится в норме, предмет видится как бы сквозь «прозрачную» ладошку, которая находится рядом с настоящей кистью руки.

О проявлении скрытого страбизма можно говорить, если предмет фиксации взгляда, после убирания ладони, «скачет» или «плывет».

Такие колебания могут проходить как из стороны в сторону, так и в вертикальном направлении. В зависимости от характера скачков, выявляется , сходящееся или вертикальное косоглазие.

Таким методом определяется направление фории для дальнего расстояния. Аналогично выполняется и определение направления при зрении вблизи. Разница в том, что объект фиксации взгляда располагается на близком расстоянии (обычно 35-45 см) от глаз.

Внимание! При выполнении упражнения необходимо чётко фиксировать взгляд на выбранном объекте и не шевелить головой.