Что такое индекс пролиферации ki 67. Иммуногистохимическое исследование

В последние годы одним из главных условий выбора правильной тактики является определение основных морфологических и генетических характеристик новообразования. Ключевыми диагностическими индикаторами в данном случае служат т.н. опухолевые маркеры или онкомаркеры. Это вещества, как правило, белковой природы, являющиеся структурной составляющей опухоли или вырабатываемые ею. Для злокачественных новообразований молочной железы такими онкомаркерами являются уровни экспрессии:

• эстрогеновых и прогестероновых рецепторов;
• белка HER2/neu ;
• фактора пролиферации Ki-67 ;
• раковых антигенов CA 15-3, СА 27-29, CEA .

Необходимо понимать, что понятие «рак груди» объединяет широкий диапазон патологических состояний. Речь может идти как о практически доброкачественных опухолях, так и о крайне агрессивных. Соответственно, к каждой ситуации требуется свой терапевтический подход . Онкомаркеры являются действенным диагностическим инструментом, позволяющим врачу просчитать клиническую ситуацию на несколько ходов вперед и найти оптимальный выход.

Навигация по статье

Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы

Рецепторы – это белки находящиеся внутри клеток или на их поверхности, способные взаимодействовать с определенными веществами, в т.ч. – с циркулирующими в крови гормонами. Нормальные клетки ткани молочной железы содержат рецепторы к женским половым гормонам – эстрогену и прогестерону . Эти же рецепторы могут присутствовать и в некоторых опухолевых клетках. В этом случае эстроген и прогестерон будут способствовать росту такой опухоли.

Раковые антигены CA 15-3, СА 27-29, CEA

Подвергшиеся мутации раковые клетки воспроизводят белок, воспринимаемый организмом как антиген (cancer antigen, CA) т.е. чужеродный элемент. Эти опухолевые антигены попадают в кровеносное и лимфатическое русло и с током крови и лимфы свободно циркулируют в организме. Для рака молочной железы такими онкомаркерами являются раковые антигены CA 15-3, CA 27-29 и CEA.

CA 15-3 не является специфичным антигеном для рака молочной железы: его содержание повышается также и при , . Тем не менее, благодаря этому онкомаркеру можно дифференцировать злокачественные новообразования от доброкачественных , отследить характер развития уже обнаруженной опухоли, оценить эффективность терапевтических мероприятий и диагностировать .

CA 27-29 – специфический антиген рака груди. Но и его чувствительность, по мнению ряда , недостаточно высока, если полагаться исключительно на него, т.к. уровень CA 27-29 повышен также в первом триместре беременности и при доброкачественных опухолях груди, печени, почек. Наилучших результатов удается добиться при комплексном анализе крови на несколько онкомаркеров, включая, кроме вышеперечисленных, также и CEA (карциноэмбриональный антиген).

Анализ крови на онкомаркер молочной железы

Иммунохимическое исследование крови на онкомаркеры – одна из обязательных процедур, проводимых после начальной . Стандартный тест в МЦ Ихилов, как правило, включает анализ сыворотки крови на наличие CA 15-3, CA 27-29 и CEA . Следует отметить, что данный тест не является на 100% достоверным и может давать ложно позитивные результаты (об этом будет сказано ниже). В этой связи он может расцениваться лишь как дополнение к другим диагностическим мероприятиям, включающим маммографию, ультразвуковое исследование, .

Точный диагноз и правильный выбор тактики лечения возможен только на основании комплексных данных инструментальных исследований и расшифровки лабораторного анализа крови на онкомаркеры:

1. Если уровень онкомаркеров на рак молочной железы лишь слегка превышает норму и остается стабильным , то можно судить об отсутствии рецидивирования опухоли.
2. Если в течение длительного времени (от 3 до 9 месяцев) наблюдается поступательное повышение концентрации онкомаркеров в сыворотке крови , это может свидетельствовать о рекуррентном раке и о необходимости проведения более глубокой диагностики.

Почему анализ на онкомаркеры не всегда показателен

Вопрос о значимости онкомаркеров в и молочной железы до сих пор остается дискуссионным. К настоящему времени нет объективных свидетельств того, что регулярный контроль за уровнем онкомаркеров в крови после удаления опухоли ведет к лучшему исходу, нежели мониторинг клинической картины и отслеживание онкологической симптоматики.

Американское общество клинической онкологии считает нецелесообразным рутинные тесты на содержание онкомаркеров в сыворотке крови. При этом в Израиле эти исследования проводятся, более того – во многих случаях они помогают выявить рекуррентный рак еще на ранних этапах его развития, что позволяет своевременно начать лечение и делает более благоприятным . Однако, нет никаких данных, что подобная диагностическая тактика положительно сказывается на выживаемости пациентов. Здесь уместно привести результаты исследования . С 2002 по 2011 мы изучали данные о женщинах с метастатическим раком груди. Выяснилось, что 40% таких пациенток регулярно сдавали анализы на онкомаркеры (CEA, CA 15-3, CA 27.29), что не помогло избежать перехода заболевания .

Онкомаркеры в прогнозировании риска рецидива дуктальной карциномы

Одним из наиболее актуальных вопросов для женщин с дуктальной (протоковой) карциномой, перенесших лампэктомию, является вероятность рецидивирования опухоли. Риск рецидива, при условии успешно проведенной , определяется несколькими факторами:

• степенью злокачественности опухоли и ее размером
• возрастом пациентки
• имеющимися онкомаркерами

Чем выше степень злокачественности и больше размер исходного новообразования, тем вероятнее рекурренция рака. Большое значение имеет исследование раковых клеток на наличие тех или иных онкомаркеров. Если опухоль эстроген- или прогестерон-позитивная, то в качестве адъювантной (послеоперационной) терапии используются антигормональные препараты. Одним из научных прорывов в онкологии были представленные в 2011 году на Международном симпозиуме в Сан-Антонио результаты практического применения генетического теста Oncotype DX, позволяющего предсказать поведение опухоли, ее чувствительность к лечению, в т.ч. к лучевой и химиотерапии. При этом было установлено, что треть женщин с дуктальной карциномой, перенесших лампэктомию, не нуждаются в адъювантной терапии.

Стоимость лечения рака молочной железы

Сроки прохождения лечения в Ихилов рака молочной железы в амбулаторном режиме – 3-4 рабочих дня .

Цены лечения рака, установленные министерством здравоохранения Израиля в онкологическом центре Ихилов:

Отзыв о лечении рака молочной железы в Израиле

В сентябре 2015 года я почувствовала комок в левой груди. Я не паникер, но я знала, что это может значить. У меня была назначена встреча через месяц с моим акушером-гинекологом, поэтому сначала я подумала, что подожду и поговорю об этом со своим врачом.

У меня была маммография всего шесть месяцев назад. Но после изучения информации в интернете, я поняла, что для безопасности нужно встретиться с врачом раньше.

Отзыв о лечении рака поджелудочной железы в Израиле

За пять лет до того, как мне поставили диагноз, я тренировалась четыре раза в неделю и была в отличной форме. Друзья заметили, что я сильно похудела , но я просто думала, что это связано с моим активным образом жизни. В это время у меня постоянно были проблемы с желудком. Мои врачи рекомендовали безрецептурные препараты.

ID: 2015-06-1276-A-5298

Оригинальная статья (свободная структура)

Маслякова Г.Н., Понукалин А.Н., Цмокалюк Е.Н.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

Ключевые слова

Рак мочевого пузыря, онкомаркер

Статья

Введение. Рак мочевого пузыря (РМП) является самым частым онкологическим заболеванием мочевыделительной системы. В 2011 году в Российской Федерации диагностировано 13784 случая РМП, при этом прирост этого заболевания за последние 10 лет составил 15,26%. Летальность от РМП на первом году с момента установления диагноза составляет 19,5%. , поэтому диагностика и лечение больных раком мочевого пузыря (РМП) является одной из актуальных проблем урологии.

По клиническому течению выделяют мышечнонеинвазивный (Tis, Ta, T1), мышечноинвазивный (T2-T4) и метастатический РМП. Поверхностные и мышечноинвазивные опухоли мочевого пузыря в 90-95% представлены уротелиальной карциномой, но отличаются по целому ряду молекулярно-генетических, морфологических и иммуно-гистохимических признаков.

Мышечноинвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП) - потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. У 50% больных МИРМП, оперированных радикально, развивается рецидив, что связано с морфологической стадией развития первичной опухоли и состоянием регионарных лимфатических узлов. Наиболее распространенная локализация метастазов уротелиального рака - регионарные лимфатические узлы (78%), печень (38%), легкие(36%), кости (27%), надпочечники (21%) и кишечник (13%), реже (1%- 8%) развиваются метастазы в сердце, головном мозге, почках, селезенке, поджелудочной железе, мозговых оболочках, матке, яичниках, простате и яичках. Следует отметить, что в течение первого года развития заболевания группу МИРМП пополнят еще 15-30% больных с поверхностным РМП, у которых возникает рецидив опухоли с мышечной инвазией .

В России в 2011 году среди зарегистрированных впервые выявленных больных в 45,8% случаев диагностируются I - II, в 37,6% -III и в 16,6% -IV стадии РМП. В большинстве случаев органосохраняющее лечение удается провести только в Т1-Т2 стадиях заболевания. В Т3-Т4 стадиях выполняется цистэктомия или паллиативное лечение. Правильно выбранная тактика лечения является принципиальным моментом для дальнейшей жизни больного. Так, после удаления мочевого пузыря качество жизни больных значительно снижается, и им устанавливается 1 - 2 группы инвалидности. В то же время неоправданно длительное консервативное лечение может привести к гибели больных .

Сегодня изучено влияние на течение РМП более 30 прогностических факторов и установлено, что независимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, являются только стадия опухоли и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов (EAU-2009).

Результаты лечения РМП непосредственно связаны со стадией заболевания. Так, пятилетняя выживаемость в Т1 стадии составляет 90-80%, в Т2 - 70-63%, в Т3 - 53-32% и в Т4 - 28-5% . Вместе с тем частота ошибок в предоперационном периоде при определении стадии рака мочевого пузыря достигает 73% . Даже морфологическое исследование может давать ошибку в определении глубины инвазии опухоли в 20-50% .

Дооперационная диагностика метастазов в регионарных лимфатических узлах является неудовлетворительной. Компьютерная томография позволяет выявить только 35-40% метастатически пораженных лимфатических узлов, а тонкоигольная аспирационная биопсия лишь незначительно улучшает диагностику, так как ее чувствительность не превышает 60%, а выполняется эта процедура лишь при увеличенных лимфоузлах .

Поражение регионарных лимфатических узлов при инвазивном раке мочевого пузыря является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Показано, что после цистэктомии 50% больных умирают в течение 12 месяцев с регионарными метастазами в лимфатические узлы и 87% в течение 24 месяцев; пятилетняя выживаемость составляет менее 7%. Расширенная лимфодиссекция и системная химиотерапия достоверно улучшает выживаемость этих больных, поэтому дооперационная диагностика метастазирования в лимфоузлы может существенно повлиять на выбор тактики лечения в этой группе больных .

Кроме глубины инвазии опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов, на прогноз МИРМП влияет степень злокачественности переходно-клеточной карциномы. Однако при мышечно-инвазивном РМП, как правило, не встречаются уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом или высокодифференцированные (G1) карциномы. Во всех случаях определяется уретериальный рак высокой степени злокачественности (G2 или G3 по классификации ВОЗ, 1973). В связи с этим дальнейшая дифференциация МИРМП не несет никакой прогностической информации .

Ошибки в стадировании заболевания на основании клинических и рутинных гистологических исследований стимулировали интерес к иммуногистохимии, позволяющей прогнозировать характер течения болезни у каждого конкретного больного на основании изучения молекулярных маркеров. Наиболее изученными генами, вовлеченными в регуляцию клеточного цикла, являются гены-супрессоры опухоли p53 и p21. Ген р53 регулирует клеточный цикл и апоптоз, контролирует целостность генома. Активируясь в ответ на самые разные неблагоприятные воздействия, p53 осуществляет на транскрипционном уровне одновременно и активацию гена bax, и супрессию гена bcl-2, отвечающих за апоптоз. При развитии неоплазий, в том числе и переходно-клеточных карцином, часто отмечаются соматические мутации гена р53. Мутации Р53 при карциномах уротелия выявляют в 29-53% случаях, однако мнения авторов о прогностической ценности этого показателя противоречивы .

Пролиферативная активность клетки может быть оценена при помощи различных методик. К ним относятся подсчет количества митозов Ki-67-позитивных клеток, выявление антигена ядра пролиферирующей клетки (PCNA), Р63. Антитела к Ki-67 применяют для оценки пролиферативной активности многих новообразований. Его прогностическая ценность доказана при поверхностном раке мочевого пузыря. Исследование Ki-67 позволяет прогнозировать темп роста опухоли и реакцию опухоли на проводимую химиотерапию. Ki-67 так же является независимым прогностическим фактором в отношении рецидивирования у больных с поверхностными формами РМП, имеющих высокий риск [6]. Сведения о влиянии Ki-67 на прогноз у больных с МИРМП противоречивые и изучены недостаточно.

Цель исследования : провести сравнительную оценку эффективности различных иммуногистохимических маркеров в определении стадии и прогнозе мышечно-инвазивного РМП.

Материалом для исследования послужил операционный материал 80 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря, проходивших лечение в НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии СГМУ и группе контроля (таб.1).

Операционный и биопсийный материалы были фиксированы в 10% -ном растворе нейтрального формалина и залиты в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, были подвергнуты обзорному морфологическому анализу, при котором стадию рака определяли в соответствии с классификацией TNM, а степень дифференцировки опухолевых клеток оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 2004. Изучение препаратов было проведено с применением бинокулярного микроскопа «Micros MC100» при 600-кратном увеличении (объектив - 40х, бинокулярная насадка - 1,5х, окуляры - 10х). Материал был разделен по группам с учетом клинической стадии рака. Всего было исследовано 94 образца.

Исследовано 3120 срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, и на 12 различных маркеров.

Для иммуногистохимического исследования были использованы 12 коммерческих моноклональных антител, разделенных на группы по функциональной значимости:

• маркеры пролиферативной активности -Ki67, PCNA, p63,
• супрессор опухолевого роста - р53,
• маркер апоптоза Bcl2,
• рецептор эпидермального фактора роста - EGFR,
• цитокератиновый профиль - ЦК7, ЦК8, ЦК10/13, ЦК17, ЦК18, ЦК19.

Методика иммуногистохимического окрашивания

Иммуногистохимические реакции ставили на серийных парафиновых срезах (5мкм), используя стрептавидин-биотиновый метод. В качестве детекционной системы применяли систему LSAB2 System, HRP (K0675), Dako, в качестве хромогена - диаминобензидин (Dako).

Интенсивность реакций, локализованных в цитоплазме (цитокератины 7,8,13, 17,18,19) и на мембранах клеток (EGFR) оценивали полуколичественным способом по балльной шкале от 0 до 3 с помощью светового бинокулярного микроскопа «MicrosMC100», учитывая выраженность реакции и ее локализацию: 0 - отсутствие реакции, 1 - слабая реакция, 2 - умеренная реакция, 3 - сильная реакция.

Результаты реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (PCNA, Ki67, p53, p63, bcl2), оценивали, подсчитывая количество окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения, выражая полученные результаты в процентах.

Результаты реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (PCNA, Ki67, p53, p63, bcl2) оценивали по системе подсчета histochemicalscore . Система подсчета включает в себя интенсивность иммуногистохимической окраски по 3-х бальной шкале и долю (%) окрашенных клеток и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Интенсивность окраски 0 - нет окрашивания, 1 - слабое окрашивание, 2- умеренное окрашивание, 3 - сильное окрашивание.

Формула подсчета следующая: histochemicalscore = ∑ P (i) х i,

где i - интенсивнось окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3. P (i) - процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Максимальное значение гистосчета должно соответствовать 300.

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ статистической обработки результатов SSPS 13.0 forWindows.

Результаты. При иммуногистохимическом исследовании 12 онкомаркеров было установлено, что для установления стадии рака мочевого пузыря и прогноза заболевания рационально использовать только 4: маркеры пролиферативной активности Ki67, p63, супрессор опухолевого роста - р53 и рецептор эпидермального фактора роста — EGFR. В таблице 2 дана сравнительная оценка эффективности иммуногистохимических маркеров для определения стадии РМП.

Из таблицы 2 видно, что все эти маркеры не дают положительной экспрессии в группе сравнения, что может использоваться при дифференциальной диагностике

РМП и других неоплазий. Кроме этого, процент экспрессирующих клеток указанных маркеров позволяет судить о степени инвазии РМП, что является важным моментов для определения стадии заболевания, следовательно, и прогноза. Именно поэтому Ki 67 весьма перспективно можно использовать для дифференциальной диагностики между Т2 и Т3-Т4, что является весьма важным, так как выход опухоли за пределы органа свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Он может быть использован, как прогностический, способный повлиять на выбор тактики лечения у больных МИРМП.

При анализе показателей экспрессии маркеров в каждой из стадий РМП, представленной в таблице 3, установлено, что маркер Ki 67 показал 100% -ную экспрессию у пациентов со стадией РМП Т3 и Т4, в то время как в стадии Т2 его экспрессия составила только 56,5%, что является достоверным различием.

С целью изучения прогностической значимости были изучены отдаленные результаты лечения 27 больных РМП, чью судьбу удалось проследить на протяжении 5 лет. У всех пациентов при иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли Ki 67 дал положительную экспрессию.

Из 27 больных РМП 11 пациентам выполнено органосохраняющее, комплексное лечение, включающее в себя трансуретральную электрорезекцию стенки мочевого пузыря вместе с опухолью и системную полихимиотерапию по схеме M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). У 13 больных произведена цистэктомия, а 6 пациентов признаны иноперабельными; им осуществляли только симтоматическую терапию.

Из таблицы 4 видно, что из 27 больных РМП - 16(59,2%) умерло. Из них 10 (62,5%) - в первый год. Из 10 умерших в первый год 9 (90%) пациентов имели экспрессию Ki 67 ≥ 30%. У всех 9 больных стадия заболевания была Тзb-T4N0-1M0-1.

В то же время из 11 больных РМП, которые прожили более 5 лет, в 70% экспрессия Ki 67 составила < 30%. Стадия заболевания у выживших больных, была Т1N0M0- 4; Т2N0M0- 6; Т3N0M0-1.

Таким образом, независимо от способа лечения с достоверностью в 81,2% Ki67 может предсказать неблагоприятный исход заболевания в течение 24 месяцев.

При мышечноинвазивном РМП Т2N0M0-Т3-4N0-1M0-1 (22 больных) в первые 24 месяца умерли 14(62%). Экспрессия Ki 67у этих больных колебалась от 30 до 80%.

При органосохраняющем лечении больных в стадии Т1-Т2 (11 пациентов) в первые два года умерло 5(45,4%) больных, у которых экспрессия Ki 67 составляла ≥30%.После цистэктомии (n=13) умерли 8(61,5%), у 7(87,5%) из них Kj 67 был >30%. Из 11, проживших 5лет и более лет только в двух случаях Kj 67 было >30% (34 и 44), у остальных - 9 (82%) Ki67 был менее 30%.

Заключение. Проведенная сравнительная оценка эффективности различных иммуногистохимических маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного РМП показала, что наиболее эффективным маркером является маркер пролиферативной активности - Ki 67. Установлено, что при экспрессии

Ki 67 >30%, независимо от способа лечения, с достоверностью в 81, 2% возможны рецидив заболевания и летальный исход в течение 24 месяцев. В то же время при значениях Ki67 < 30% пятилетняя выживаемость составляет 70%.

Таким образом, маркер пролиферативной активности - Ki 67 может быть вспомогательным прогностическим фактором при выборе объема оперативного лечения (органосохраняющая операция или цистэктомия).

Литература

1. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010-2011 годах / О.И.Аполихин, А.В.Сивков, Н.Г. Москалева и соавт. //Экспериментальная и клиническая урология.- 2013.-№2.- С.10-17.
2. Metastases from transitional cell carcinoma of urinary bladder/ R.J. Babaian, D.E. Johnson, L. Llamas, A.G. Ayala// Urology. -1980.-16(2):142-144.
3. Biology and management of bladder cancer/ D. Raghavan, W.U. Shipley, M.B. Garnick, P.J. Russell, J.P.Richie. N .Engl //J Med. -1990.-322(16):1129-1138.
4. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients/ J.P. Stein, G. Lieskovsky, R. Cote et al.// J Clin Oncol.- 2001.-19(3):666-675.
5. Сафиуллин К.Н. Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: автореф. дис… д-ра. мед. наук.- Обнинск, 2012.- 48 с.
6. Матвеев Б.П.Клиническая онкоурология. - /М.: 2011.- С.-934.
7. 8. Онкоурология: национальное руководство /под ред. акад. РАМН В.И. Чисова, проф.Б.Я.Алексеева, проф.И.Г.Русакова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 688 с.
8. Микич Д.Х. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке мочевого пузыря// Онкоурология.- 2005, №2.-С.27-32.
9. Джером П. Рич Энтони В.Д. Амико Онкоурология/пер. с англ под ред. член-корр. РАМН, проф. О.Б.Лорана - М.: Изд-во БИНОМ, 2011.-896 с.
10. Limitations of computerized tomography in stagig invasive bladder cancer before radical cystectomy/ M.L.Paik, M.J.Scolieri, S.L. Brown et al. //J Urol 2000.- 163(6): 1693 - 6.
11. Лечение и прогноз больных переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоузлы / Р.В.Хабалов, В.Б.Матвеев, М.И.Волкова, Д.А.Носов //Онкоурология.-2007.-№4.- С.30-36.
12. Grading the invasive component of urothelal carcinoma of the bladder and its relationship with progressionfree survival/ R.E.Jimenez, E.Gheiler, P. S.L. Osranian et al.// AmJ Surg Patohl 2000; 24(7):980-7.
13. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer / R,Tiguert A, Lessar A.So, Y.Fradet // Word J Urol 2002; 20: 190-5.
14. Prognostic significance of p53, bcl-2 and Ki-67 in high risk superficial bladder cancer / N.E.Stavropoulos, I. Filiadis, E. Ioachim et al. //Anticancer Res. 2002.-Vol.22(6B)- P.3759-64.

Таблицы

Таблица 1.Характеристика исследуемых больных

Показатель	Количество больных
Общее число РМП
Средний возраст, годы
Стадия заболевания
Т0N0M0 -группа сравнения

Иммуногистохимическое исследование в онкологии – это разновидность исследования ткани с помощью специальных реактивов по принципу антиген-антитело .

При используются реактивы, которые содержат антитела, отмеченные специальными веществами.

Антитело – это белок, который связывается в тканях с определенными молекулами - антигенами, после чего возникает реакция. Если же таких молекул нет, то и реакции не будет.

По этому признаку можно судить, присутствует в ткани интересная нам молекула или нет. Это похоже на то, если нанести на белый стол бесцветный клей. Невооруженным глазом на белом фоне он практически незаметен, но стоит насыпать на стол мелкого песка, как клей становится виден за счет прилипших песчинок.

По правилам иммуногистохимическое исследование при раке всегда проводится в специализированной лаборатории. Для его проведения необходима опухолевая ткань, полученная в результате или операции.

Иммуногистохимическое исследование проводится для определения наличия в опухолевых клетках различных точек приложения, например, наличие рецепторов эстрогенов (ER) и прогестеронов (PR). Также иммуногистохимия выполняется для определения показателя Ki-67 (индекс пролиферативной активности опухолевых клеток), гиперэкспрессии белка Her2neu, VEGF (сосудистый фактор роста), р53.

Иммуногистохимическое исследование при раке выполняется для того, чтобы понять, какими препаратами можно лечить злокачественную опухоль, и к каким видам препаратов она чувствительна.

Самый распространённый анализ, определяемый при иммуногистохимическом исследовании , это наличие рецепторной чувствительности к гормонам у опухоли.

1. ER / PR (Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, ER- еstrogen receptor, PR-progesterone receptor)

ER и PR - протеиновые рецепторы на поверхности опухолевых клеток.

В организме человека постоянно вырабатываются гормоны - эстроген и прогестерон. Эти гормоны воздействуют на ER и PR рецепторы, что приводит к стимуляции роста опухолевых клеток.

Определение Эстрогеновых и Прогетестероновых рецепторов является одним из важнейших моментов, определяющих чувствительность опухоли к терапии гормональными препаратами.

Чаще всего наличие рецепторов ER/PR определяют при . Их наличие дает возможность, помимо стандартных методов лечения, применить гормональную терапию .

При гормон позитивном раке молочной железы, назначаются препараты: Тамосксифен, Экземестан (Аромазин), Летрозол (Фемара), Анастразол (Аримидекс), Гексэстрол (Синестрол) и другие.Также, считается, что гормонально-зависимый рак молочной железы отличается спокойным течением и редким .

Чувствительность опухолевых клеток к гормональной терапии выражается в баллах от 0 до 10 . Опухоль считается гормонозависимой, начиная с 2-х баллов. и требует добавления к лечению гормональной терапии.

2. Her2Neu (от англ. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)

Her2Neu - это рецептор эпидермального фактора роста раковой клетки. Это - ген, который воздействует на мембранные рецепторы клетки, и стимулирует её к усиленному делению.

В некоторых опухолях (чаще всего , ) присутствует гиперэкспрессия (повышенная активность) Her2Neu , что вызывает быстрое деление опухолевой клетки и её повышенную активность.

Также снижается эффективность , гормональной терапии . Из-за этого опухоли с Her2neu позитивным статусом отличаются агрессивным течением.

Существует две методики определения наличия у опухоли гена Her2neu:

Результаты иммуногистохимического исследования выражаются в баллах:

• 0-1 означает, что опухоль без гиперэкспрессии Her2neu.
• 3 означает, что опухоль с гиперэкспрессией Her2neu.

2. Метод FISH (Флуоресцентная гибридизация in situ)

В отличие от иммуногистохимического исследования, при котором определяются белки, при методе FISH определяется наличие генов, кодирующих протеины Her2neu. В зависимости от их наличия, определяется гиперэкспрессия Her2neu .

Определение гиперэкспрессии рецептора Her2neu в опухоли молочной железы является очень важным для дальнейшего назначения лечения.

В современной онкологии гиперэкспрессию Her2neu определяют, чтобы понять, необходимо ли добавление к лечению ингибиторов Her2neu. Для лечения опухолей с гиперэкспрессией рецептора Her2Neu активно и успешно используются Трастузумаб (Герцептин), Пертузумаб (Перьета), Трастузумаб-эмтанзин (Кадсила), Бейодайм (Трастузумаб+Пертузумаб) . Эти препараты прицельно блокируют рецепторы Her2neu, тем самым останавливая активный рост опухолевых клеток и повышая их чувствительность к химиопрепаратам. Добавление таргетной терапии к стандартной химиотерапии при лечении Her2neu позитивных опухолей, серьезно увеличивает общую выживаемость и результат противоопухолевого лечения.

3. Ki-67

Ki-67 - это маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Данный параметр оценивается в процентах и показывает, сколько процентов опухолевых клеток активно делятся.

Если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной.

Также Ki-67 является фактором прогноза течения опухолевого заболевания и ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Определяется это простым способом: чем ниже показатель Ki-67 , тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение . И наоборот - чем выше показатель Ki-67 , тем лучше опухоль будет отвечать на химиотерапию.

4. Белок p53

Белок p53 - это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. В быстро делящихся клетках обнаружено увеличение концентрации белка р53 по сравнению с клетками, делящимися медленно, что обусловлено высоким риском их онкогенности.

Белок p53 предотвращает образование злокачественных опухолей в нашем организме. В норме, антионкоген р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК в здоровой клетке - активируется.

Функция белка р53 состоит в удалении тех клеток, которые являются потенциально онкогенными. Это называется - индуцированный апоптоз, уничтожение потенциально опасной клетки.

При иммуногистохимическом исследовании, повышенное содержание белка p53 обнаруживается в 50% злокачественных клеток, что позволяет им беспрепятственно делиться и избегать апоптоза (уничтожения).

Количество белка p53 , определяют в дополнение к показателю Кi67, для того, чтобы понять насколько агрессивна опухоль и определить дальнейшее течение болезни. Если уровень белка p53 высокий, значит опухоль не агрессивная и не склонна к метастазированию и быстрому росту. Если же, показатель белка p53 низкий, то значит опухоль агрессивна и склонна к быстрому росту в окружающие ткани и метастазированию .

5. VEGF (Фактор роста эндотелия сосудов)

VEGF – это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для активного роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе.

Есть несколько видов белка VEGF, и каждый воздействует на определенный рецептор VEGFR (Vascular endothelial growth factor receptor). Для того чтобы активно делиться, опухоли нужно питание, а для этого нужны сосуды, по которым это питание будет поступать. Именно по этой причине в опухолевых клетках содержится повышенное содержание белка VEGF - для того, чтобы в короткие сроки строить сосудистые сети.

Наличие белка VEGF в опухоли говорит о возможности применения такими препаратами, как Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Афлиберцепт (Залтрап). Они перестраивают сосудистую сеть опухоли, тем самым лишая её питания.

6. Определение экспрессии белков PD-1, PDL-1 и PDL-2

Для того чтобы отобрать пациентов, которым показана иммунотерапия, проводится определение наличия экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, при помощи флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) . При наличии экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, показано применение иммунотерапии препаратами Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Атезолизумаб (Тецентрик).

В современной онкологии иммуногистохимическое исследование играет очень важную роль, так как при помощи этого исследования онкологи определяют наличие тех или иных факторов в опухоли, которые позволяют грамотно и адекватно составить дальнейшее лечение пациента и говорить о прогнозах заболевания.

С целью исследования вида опухоли, степени ее распространения и локализации, ряда иных характеристик специалисты прибегают к показателям ki-67. Это один из показателей при проведении диагностики, подтверждающий развитие рака молочных желез. Способен указать на активность роста новообразования злокачественные формы.

Ki67 при злокачественном раке молочной железы — это иммунногистохимическое исследование с использованием реактивных специальных антител при проведения теста на наличие антигенов в крови больного, способствующих выработке антител при введении в организм.

Вводится сыворотка с содержанием антител, после чего можно наблюдать реакцию организма на онкогенный фактор, если развитие рака молочных желез в груди у женщин все же имеет место быть. Должна произойти некая реакция, по которой и судят врачи, что протекает онкологический процесс.

Показатели маркера Ki67 указывают на скорость деления патологических клеток, степень развития и прогрессирования опухоли в процентном соотношении и можно спрогнозировать исход, продолжительность жизни для больного. Кроме того по показателям данного онкомаркера врачами назначается оперативное лечение пациенткам по проведению курса химио – гормонотерапии.

Это самый актуальный маркер на сегодняшний день у онкологов, способный выявить потенциал протекания пролиферативной формы злокачественного новообразования. По уровню ki-67 в крови врачи могут спрогнозировать выживаемость при диагностировании рака молочной железы.

Отметка показателя ниже 10% дает шансы на выживаемость 95% онкобольным. При повышении уровня свыше 10% — 85% женщин на протяжении 5 лет жизни. Ki67 при раке груди молочной железы позволяет выявить степень прогрессирования, онкогенности опухоли, также деления клеток.

При приведении в организм данного белка можно предположить тот, либо иной исход диагностируемой стадии развития опухоли. Индикатор сможет определить скорость деления опухолевидных клеток, степени развития новообразования.

Показатели же дадут возможность предположить врачам выбор того или иного лечения после проведения процедуры по удалению опухоли, либо еще до проведения операции. Раковое новообразование растет более усиленно при повышении индексного значения свыше 30%. Это говорит уже о неблагоприятном течение и прогрессировании болезни.

Выживаемость в таких случаях свыше 2-ух лет практически нулевая. При уровне Ki67 менее 15% можно говорить о благоприятном прогнозе и увеличении шансов на полное излечение от рака молочных желез.

Информативное видео

Стандартизованное иммуногистохимическое исследование: рецепторный статус при раке молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu). Выполняется только при наличии готового микропрепарата на предметном стекле и образца ткани в парафиновом блоке.

Синонимы русские

ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67), иммуногистохимический анализ рецепторного статуса рака молочной железы.

Синонимы английские

IHC (ImmunoHistoChemistry) Test for Breast Cancer Receptor Status (ER, PR, HER2, Ki67), HER2 Overexpression by IHC, Estrogen Receptors, Progesterone Receptors, ER and PR Status, Estrogen and Progesterone Receptor Status.

Метод исследования

Иммуногистохимический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Парафиновый блок с биоптатом образования молочной железы. Ткань первичной опухоли может быть получена с помощью толстоигольной биопсии, а также инцизионных и эксцизионных хирургических вмешательств. Для выявления метастазов на биопсию могут быть взяты ткани из стенки грудной клетки, регионарных лимфоузлов или отдаленных органов.

Общая информация об исследовании

Современные принципы и стратегии лечения рака молочной железы основываются, в том числе, на результатах оценки рецепторного статуса и пролиферативного потенциала опухолевых клеток. Клетки опухоли обладают способностью вырабатывать и располагать на своей поверхности специальные белки – рецепторы, стимуляция которых приводит к запуску клеточного деления и росту опухоли. Подобные рецепторы способны связываться с веществами, присутствующими в организме в норме и исходно никак не связанными с развитием злокачественного новообразования. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, для рака молочной железы имеет значение наличие на опухолевых клетках следующих рецепторов, различные комбинации которых называются рецепторным статусом:

Рецепторы к гормонам – эстрогенам и прогестерону (ER, PR ). Значительная часть опухолей молочной железы является гормонально-зависимыми, то есть их рост поддерживается и стимулируется эстрогенами и прогестероном. Опухоли с положительным гормональным рецепторным статусом хорошо отвечают на терапию аналогами гормонов (тамоксифен), которые блокируют соответствующие рецепторы – связываются с ними, но не вызывают активации внутриклеточных процессов и не дают рецептору впоследствии связаться с гормоном. Таким образом, исследование продукции опухолью ER и PR позволяет определить ее чувствительность к этим препаратам.

Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2 – HER2/neu ). В клетках некоторых опухолей молочной железы имеет место повышенная выработка данного рецепторного белка, который, соединяясь с естественным фактором роста, запускает в опухолевой клетке процесс деления. Общее число пациенток с HER2-положительным раком молочной железы составляет от 15% до 20%. Определение HER2/neu имеет не только прогностическое значение (такие опухоли обычно прогрессируют быстрее и имеют более агрессивное клиническое развитие), но и позволяет оценить возможность применения таргетных лекарственных препаратов – моноклональных антител к рецептору HER2 – трастузумаб (герцептин), лапатиниб, пертузумаб. Кроме того, HER2-позитивные опухоли резистентны к тамоксифену.

Пролиферативная активность – показатель способности опухолевых клеток к неограниченному делению, которое является основным фактором биологической агрессивности опухоли. Процесс деления сопровождается появлением в клетке определенных белков, один из которых – Ki-67 . Он не продуцируется в клетках в состоянии покоя, что позволяет использовать его как маркер пролиферативной активности опухоли. Определение уровня Ki-67 имеет важное прогностическое значение, так как наибольшей пролиферативной активностью обладают опухоли из наименее зрелых и дифференцированных клеток.

Все указанные выше маркеры могут быть выявлены при иммуногистохимическом исследовании биоптата или операционного материала опухоли. Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества. Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичных к одному из исследуемых рецепторов. Если в опухолевой клетке присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Кроме того, при просмотре среза врач-морфолог сможет увидеть, что окрашенный маркер располагается в ядре, клеточном веществе или на оболочке опухолевых клеток. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа и подробнее описаны в соответствующем разделе.

Для чего используется исследование?

• Для определения гормонорецепторного статуса и степени пролиферативной активности рака молочной железы для оценки прогноза и индивидуализации лечения, в том числе определения показаний для назначения таргетной терапии.
• По результатам детекции гормональных рецепторов определяется целесообразность использования антиэстрогенов, а рецептора HER2 – таргетных анти-HER2 препаратов. Выявленное отсутствие этих маркеров позволяет избежать назначения заведомо неэффективной терапии. Высокий индекс пролиферативной активности, а также негативность по рецепторному статусу по большей части являются показанием для добавления к лечению цитостатических препаратов.

Когда назначается исследование?

• При наличии гистологически верифицированного рака молочной железы - впервые выявленные, рецидивирующие и метастатические опухоли.

Что означают результаты?

При интерпретации результатов иммуногистохимического определения рецепторного статуса стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) в опухолях молочной железы следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания. Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом, по которому определяется позитивность опухоли по рецепторному статусу: 0-2 негативная, 3-8 позитивная. Общий балл 3 по этой шкале соответствует 1-10% окрашенных клеток и является минимальным позитивным результатом, когда назначение гормональной терапии может иметь эффективность.

Иногда рецепторный статус определяется исключительно по проценту клеток с окрашенными ядрами. В таких случаях NCCN рекомендует считать позитивными все опухоли, где есть более 1% позитивных клеток.

При интерпретации окраски на рецептор HER2/ neu учитывают только мембранное окрашивание (окрашивание клеточной оболочки), которое оценивают по шкале от 0 до +3:

результат 0 и +1 считается HER2-негативным;

2 – пограничный результат, при нем по данным иммуногистохимического исследования нельзя судить о наличии на поверхности клеток рецептора HER2-neu, необходимо проведение FISH- или CISH-исследования;

3 – положительный результат – таргетная терапия анти-HER2 препаратами будет эффективна.

Согласно классификации St. Gallen Consensus (2009), низким индексом пролиферативной активности считается уровень Ki-67 менее 15%, средним – 16-30%, а высоким – более 30%.

Что может влиять на результат?

• Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.
• Интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности, приведенные данные об эффективности и целесообразности назначения определенных лекарственных средств в зависимости от результатов исследования носят исключительно рекомендательный характер и могут быть пересмотрены с учетом индивидуальных особенностей пациентки.



Важные замечания

• При неопределенном HER2/neu-рецепторном статусе (результат иммуногистохимического исследования 2+) рекомендуется выполнение FISH- или CISH-исследования, которые позволят выявить гиперактивацию гена, кодирующего этот рецептор. При недоступности этих исследований допускается повторное иммуногистохимическое исследование, но на другом образце опухолевой ткани.
• Существует несколько шкал оценки рецепторного статуса рака молочной железы, в лабораторном отчете должно быть указано, по какой именно проводилась оценка позитивности опухоли в данном исследовании, а также дана описательная характеристика количества позитивных клеток, особенностей окрашивания клеточных структур и морфологических особенностей клеток.

Гистологическое исследование биопсийного материала образования молочной железы

Цитологическое исследование пунктатов молочной железы

Определение HER2 статуса опухоли методом FISH

Определение HER2 статуса опухоли методом CISH

Кто назначает исследование?

Онколог, маммолог, онкогинеколог.

Литература

Dana Carmen Zaha. Significance of immunohistochemistry in breast cancer. World Journal of Clinical Oncology, 2014; 5(3): 382-392.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 3.2017 – November 10, 2017. Available at www.nccn.org.

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. – T. I / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 658-660.

В. Ф. Семиглазов, Р. М. Палтуев, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян, Т. Ю. Семиглазова, П. В. Криворотько, К. С. Николаев. Общие рекомендации по лечению раннего рака молочной железы St. Galle- 2015, адаптированные экспертами Российского общества онкомаммологов. Опухоли женской репродуктивной системы, 2015; 3: 43-60.