Letargji, parakushtues mahnitës dhe ishemik i kardiomiociteve. Mekanizmat e dëmtimit të miokardit në kn trullosja e miokardit

Shenjat e shtatzënisë pas implantimit të embrionit


Për citim: Shilov A.M. Disa tipare të patogjenezës së sëmundjes koronare të zemrës // BC. 2007. Nr. 9. S. 686

Sëmundja ishemike e zemrës (CHD) është një mospërputhje midis vëllimit të fluksit koronar të gjakut dhe vlerës së konsumit të oksigjenit të miokardit (O2) (Fig. 1).

Ekuivalenti i efikasitetit të zemrës si pompë është niveli i PMO2, dhënia e të cilit sigurohet nga qarkullimi koronar i gjakut (Qcor). Vlera e rrjedhës koronare të gjakut rregullohet nga gjendja tonike e enëve koronare dhe ndryshimi i presionit në aortën ngjitëse (gojën e arterieve koronare) dhe zgavrën e barkushes së majtë, e cila korrespondon me presionin intramiokardial (tensionit):
R1- R2
Qkor = (ml), ku
Rkor
P1 - presioni në aortën ngjitëse,
P2 - presioni në barkushen e majtë (tensioni intramiokardial),
Rkor - rezistenca e enëve koronare.
Furnizimi me energji i funksionit të pompimit të zemrës në një gamë të gjerë të aktivitetit të saj - nga gjendja e pushimit deri në nivelin e ngarkesës maksimale - ndodh për shkak të rezervës koronare. Rezerva koronare - aftësia e shtratit vaskular koronar për të rritur shumëfish rrjedhjen e gjakut koronar, në mënyrë adekuate në nivelin e PMO2 për shkak të zgjerimit të enëve koronare (Fig. 2). Vlera e rezervës koronare (I) në varësi të presionit në enët koronare qëndron midis vijës së drejtë që korrespondon me rrjedhën koronare të gjakut me vaza maksimale të zgjeruara (A, B) dhe kurbës së vlerës së rrjedhës koronare të gjakut me normale. toni vaskular (zona e autorregullimit). Në kushte normale, me arterie koronare të paprekura, zemra ndodhet në një situatë “superperfuzioni”, d.m.th. ofrimi i O2 e tejkalon pak nivelin e PMO2. .
Rezerva koronare mund të ndryshojë lart ose poshtë në varësi të kushteve fiziologjike ose patologjisë së enëve koronare, parametrave fiziologjikë të gjakut dhe masës së miokardit. Në një person në pushim, fluksi koronar i gjakut në muskulin e zemrës është 80-100 ml/100 g/min. dhe në të njëjtën kohë, O2 absorbohet me rreth 10 ml/100 g/min. Kur arteriet koronare dëmtohen nga ateroskleroza ose si pasojë e ndryshimeve inflamatore në murin vaskular, aftësia e kësaj të fundit për të maksimizuar dilatimin (zgjerimin) zvogëlohet ndjeshëm, gjë që sjell një ulje të rezervës koronare. Në të kundërt, me një rritje të masës së miokardit (hipertrofia e ventrikulit të majtë - AH, kardiomiopatia hipertrofike) ose një ulje e nivelit të hemoglobinës, bartëse e O2, për të siguruar në mënyrë adekuate PMO2, është e nevojshme të rritet fluksi koronar i gjakut në zonën e ​autorregullimi (lëvizja e lakores së autorregullimit lart), që çon në një ulje të rezervës koronare (II), veçanërisht në lezionet aterosklerotike të enëve koronare (B - ulje në vijën e drejtë që karakterizon aftësinë e zgjerimit të arterieve koronare).
Sindroma koronare akute (ACS) është një mospërputhje akute midis dhënies së O2, e përcaktuar nga sasia e rrjedhjes koronare të gjakut dhe niveli i PMO2. Kjo mospërputhje mund të jetë për shkak të arsyeve të ndryshme: 1 - një rënie e mprehtë e fluksit koronar të gjakut si rezultat i formimit të trombit, spazma (mbyllje e plotë ose e pjesshme) e arterieve koronare në sfondin e PMO2 normale; 2 - rritje e jashtme e PMO2, që tejkalon vlerën e rezervës koronare; 3 - rezerva e kufizuar koronare me një rritje fiziologjike të nivelit të PMO2; 4 - ndryshime shumëdrejtimëshe në sasinë e fluksit koronar të gjakut (ulje) dhe nivelit të PMO2 (rritje).
Studimet e kafshëve kanë treguar se një miokard ishemik ose i hipertrofizuar është më i ndjeshëm se ai i një zemre të shëndoshë ndaj një rënieje të lehtë të hemoglobinës. Në të njëjtën kohë, një ulje e nivelit të hemoglobinës shoqërohet me një ulje të oksigjenimit të gjakut në mushkëri, e cila gjithashtu kontribuon në një ulje të shpërndarjes së oksigjenit në miokard.
Vëzhgimet klinike tregojnë se me një rezervë të kufizuar koronare, mosfunksionimi ishemik, kronik i miokardit (sistolik-diastolik) mund të formohet edhe në sfondin e një vëllimi normal të rrjedhës së gjakut koronar në pushim.
Kohët e fundit, format klinike të pranuara përgjithësisht të sëmundjes së arterieve koronare përfshinin: 1 - angina pectoris e pushimit dhe sforcimit, 2 - angina pectoris e paqëndrueshme, 3 - sindroma koronare akute (gjendja para infarktit), 4 - infarkti i miokardit - i cili, nga këndvështrimi i të kuptuarit të sotëm të proceseve patologjike gjatë një ataku ishemik, nuk mund të shpjegojë një sërë gjendjesh që hasin në praktikën klinike internistët, kardiologët dhe veçanërisht kardiokirurgët.
Aktualisht, në bazë të të dhënave të marra gjatë studimeve patofiziologjike në eksperiment dhe vëzhgimeve klinike nga pikëpamja e mekanizmave qelizore - nënqelizore dhe molekulare të funksionimit të kardiomiociteve, është formuluar një kuptim modern i "sindromave të reja ishemike" - "miokardi i trullosur". " ("Myocardil Stunning"), "hibernating - miokardi i fjetur" ("Myocardil Hybernatin"), "preconditioning" ("Preconditioning"), "Preconditioning - dritarja e dytë e mbrojtjes" ("Second Window Of Protection - SWOP"). .
Për herë të parë, termi "sindroma të reja ishemike", i cili kombinon gjendjet e miokardit të përshkruara më sipër pas episodeve të ndryshme të ishemisë, duke reflektuar ndryshime adaptive-maladaptive në metabolizmin dhe gjendjen kontraktuese të kardiomiociteve, u propozua nga kardiologu afrikano-jugor L.H. Opie në vitin 1996 në takimin e punës të Shoqatës Ndërkombëtare të Kardiologjisë në Cape Town nën kujdesin e Këshillit për Kardiologjinë Molekulare dhe Qelizore.
L.H. Opie thekson se te pacientët me sëmundje të arterieve koronare, kuadri klinik i sëmundjes karakterizohet nga 9-10 manifestime klinike, të cilat janë për shkak të heterogjenitetit të shkaqeve dhe një sërë mekanizmash adaptues. Duke pasur parasysh shumëllojshmërinë e manifestimeve të sindromës ishemike, paparashikueshmërinë e zhvillimit dhe funksionimit të qarkullimit kolateral në miokard, si faza e parë e mbrojtjes së miokardit gjatë ndalimit të qarkullimit të gjakut në rajonin koronar, mund të supozohet se edhe dy pacientë identikë nuk mund të ekzistojnë. , në të cilën patofiziologjia dhe ecuria klinike e sëmundjes do të ishin saktësisht të njëjta. Edhe në të njëjtin pacient mund të kombinohen dhe formohen mekanizma të ndryshëm adaptues të "sindromave ishemike".
Në vitin 1996 P.W. Hochachka dhe kolegët sugjeruan që qëndrueshmëria e miokardit nën ishemi sigurohet nga përshtatja ndaj hipoksisë, e cila mund të ndahet në dy faza në varësi të kohëzgjatjes së "sulmit" ishemik: një reagim mbrojtës afatshkurtër dhe faza e "mbijetesës". Nga pikëpamja e të kuptuarit modern të proceseve patofiziologjike, mund të duket kështu. Kur kaloni në glikolizë anaerobe, në fazën e një periudhe afatshkurtër përshtatjeje, vërehet një varfërim i rezervave të fosfateve me energji të lartë (ATP, CrF) në miokard, i cili shoqërohet kryesisht me një shkelje të fazës diastolike. relaksim i kardiomiocitit dhe, si rezultat, një rënie në funksionin kontraktues të miokardit në zonën e ishemisë.
Në kushte fiziologjike, 10% e ATP formohet gjatë fosforilimit oksidativ në mitokondri për shkak të glikolizës aerobike (zbërthimi i glukozës në piruvat). Kjo sasi e ATP, e formuar si rezultat i glikolizës aerobike, nuk mjafton për të siguruar funksionimin e kanaleve jonike të kalciumit, natriumit dhe kaliumit të sarkolemës, dhe në veçanti pompës së kalciumit të rrjetës sarkoplazmatike (SPR). Rimbushja e sasisë së mbetur të energjisë për funksionimin e kardiomiocitit nën furnizim normal me oksigjen ndodh për shkak të oksidimit të acideve yndyrore të lira (FFA), zbërthimi i të cilave gjatë fosforilimit oksidativ siguron sintezën e ATP deri në 80%. Sidoqoftë, në krahasim me glukozën, FFA-të janë një burim më pak efikas i ATP - "karburant" për pompën e zemrës, pasi kur ato oksidohen, kërkohet 10% më shumë O2 për të prodhuar të njëjtën sasi ATP. Një çekuilibër i theksuar midis kërkesës për oksigjen gjatë oksidimit të glukozës dhe FFA drejt kësaj të fundit çon në faktin se gjatë ishemisë (një rënie e mprehtë e shpërndarjes së oksigjenit), një numër i madh i formave aktive të nënoksiduara të acideve yndyrore grumbullohen në mitokondritë e kardiomiociteve, të cilat më tej. përkeqëson shkyçjen e fosforilimit oksidativ. Format aktive të nënoksiduara të acideve yndyrore bllokojnë transportin e ATP nga vendi i sintezës në mitokondri në vendin e konsumimit të tyre brenda qelizës. Për më tepër, një përqendrim i shtuar i metabolitëve FA në mitokondri ka një efekt shkatërrues në membranën e kësaj të fundit, gjë që çon më tej në një mungesë të energjisë së nevojshme për jetën e kardiomiocitit. Në të njëjtën kohë, një sasi e tepërt e protoneve (Na+, H+) grumbullohet në qelizë në sfondin e metabolizmit anaerobik; ndodh “acidifikimi” i tij. Më tej, Na+, H+ shkëmbehen me katione të tjera (kryesisht për Ca++), si rezultat i të cilave ndodh mbingarkimi i Ca++ i miociteve. Një sasi e tepërt e Ca++, një rënie në kapacitetin funksional të pompës së kalciumit SPR (mangësi energjie) çojnë në një shkelje të relaksimit diastolik të kardiomiocitit dhe zhvillimin e kontrakturës së miokardit. Kështu, kalimi në një proces oksidativ anaerobik shoqërohet me aktivizimin e acideve yndyrore (cetilkarnitinë me zinxhir të gjatë dhe acilCoA), të cilat kontribuojnë në shkëputjen e fosforilimit oksidativ, akumulimin e tepërt të Ca++ në citosol, uljen e tkurrjes së miokardit. dhe zhvillimi i kontrakturës me "adiastolia" (Fig. 3).
Faza e mbijetesës është faza e vetëruajtjes së miokardit në kushtet e ishemisë së zgjatur. Reaksionet më domethënëse adaptive të miokardit në përgjigje të ishemisë përfshijnë të ashtuquajturat "sindroma të reja ishemike": letargji, mpirje, parakushtues, parakushtues - dritarja e dytë e mbrojtjes.
Termi "miokard i shtangur" u prezantua për herë të parë nga G.R. Heidricx et al. në vitin 1975; koncepti i "letargjisë" në 1985 u përshkrua nga S.H. Rahimatola; "parakushtues" C.E. Murry dhe bashkëpunëtorët u propozuan në vitin 1986, dhe "parakushtëzimi - dritarja e dytë" - në të njëjtën kohë M.S. Marber et al., dhe T. Kuzuya et al. në vitin 1993.
Mahnitëse (mahnitëse) e miokardit - mosfunksionim postishemik i miokardit në formën e një shkeljeje të proceseve të relaksimit-tkurrjes, e shprehur klinikisht nga frenimi i aktivitetit të pompimit të zemrës dhe që vazhdon pas rivendosjes së rrjedhës koronare të gjakut për disa minuta. ose ditë.
Në një eksperiment me kafshë, një periudhë e shkurtër e sulmit ishemik (ndalimi i rrjedhës së gjakut) nga 5 deri në 15 minuta nuk çon në zhvillimin e nekrozës së miokardit, megjithatë, ishemia që zgjat të paktën 5 minuta (sulmi tipik angina) çon në një ulje të kontraktimit. funksioni gjatë 3 orëve të ardhshme dhe një atak ishemik brenda 15 minutave (pa nekrozë të muskujve të zemrës) zgjat periudhën e rikuperimit të funksionit kontraktues në 6 orë ose më shumë. Me mbylljen e arteries koronare deri në 1 orë, rivendosja e funksionit të pompimit të zemrës ndodh brenda 3-4 javësh - "marrëzi kronike" (Fig. 4).
Një manifestim tipik klinik i stuporit të miokardit është ndjenja e një "zemre të rëndë, të gurtë", e cila bazohet në një shkelje të diastolës së ventrikulit të majtë - "diastolë joefikase". Aktualisht, në formimin e këtij fenomeni dominojnë dy teori të proceseve patofiziologjike: A - formimi i një sasie të tepërt të radikalëve të lirë të oksigjenit pas restaurimit të qarkullimit koronar të gjakut (riperfuzionit) me aktivizimin e peroksidimit të lipideve; B - hyrja e pakontrolluar e Ca++ dhe akumulimi i tepërt i tij në kardiomiocit si pasojë e dëmtimit të sarkolemës nga peroksidimi i lipideve pas riperfuzionit.
Mekanizmi i zhvillimit të "mahnitjes" së miokardit nuk është kuptuar plotësisht: të paktën tre faktorë janë kryesorë në patogjenezën e "Trullëzimit": formimi i një sasie të tepërt të ROS, mbingarkesa e kalciumit pas perfuzionit të kardiomiociteve dhe një ulje e ndjeshmërisë së miofibrilet në kalcium. Nga ana tjetër, mbingarkesa e mioplazmës me kalcium mund të aktivizojë kalpinat, enzimat që shkaktojnë proteolizën e miofibrileve. Nevoja për risintezën e miofilamenteve të reja është një nga faktorët që përcakton kohëzgjatjen e rikuperimit të funksionit kontraktues të kardiomiociteve.
Kështu, shkeljet e funksionit kontraktues të kardiomiociteve në miokardin e trullosur janë pasojë e akumulimit të një sasie të tepërt të Ca citosolik. Pasi të rikthehet qarkullimi i gjakut, Ca nuk rregullohet nga kanalet e kalciumit përmes sarkolemës së dëmtuar. Mungesa e energjisë së makrofosfatit nuk siguron funksionimin e pompës së kalciumit të retikulit sarkoplazmatik (SPR), e cila rregullon përqendrimin citoplazmatik të Ca.
Mbijetesa e qelizave gjatë një periudhe të caktuar ishemike është e mundur për shkak të ekzistencës së një sërë mekanizmash mbrojtës që synojnë kryesisht kufizimin e konsumit të ATP në miofibrile, të cilat realizohen përmes një ulje të ndjeshmërisë së aparatit kontraktues ndaj Ca.
Në ruajtjen e stuporit të miokardit, përfshihen edhe çrregullimet mikrovaskulare, në shumicën e rasteve të natyrës dytësore, për shkak të grumbullimit të qelizave të gjakut (trombocitet, eritrocitet, leukocitet) në sfondin e "kontraktimit" të miokardit.
"Letargji i miokardit" është një përshtatje funksionale (frenim i gjendjes kontraktuese) të një kardiomiociti në përgjigje të një uljeje të bilancit të energjisë ndërqelizore.
Letargji (Hybernatin) i miokardit, siç përcaktohet nga Profesor S.H. Rahimatoola (1999) - një shkelje e shfaqur me shpejtësi e kontraktueshmërisë lokale të barkushes së majtë në përgjigje të një rënieje të moderuar të rrjedhës koronare të gjakut. Miokardi hibernues karakterizohet nga një rënie kronike e kontraktueshmërisë së kardiomiociteve duke ruajtur qëndrueshmërinë e tyre. Nga pikëpamja e proceseve patofiziologjike të përshtatjes ndaj situatave stresuese, "miokardi hibernues" është "një mekanizëm vetërregullimi që përshtat aktivitetin funksional të miokardit në kushtet e ishemisë", d.m.th. një lloj reagimi mbrojtës i "zemrës së vuajtur" ndaj një uljeje joadekuate të fluksit koronar të gjakut në nivelin e PMO2. Ky term, "miokardi në hibernacion (në gjumë)", S.H. Rahimatoola u propozua për herë të parë në 1984 në një takim pune për trajtimin e sëmundjes së arterieve koronare në Institutin Kombëtar të Zemrës, Mushkërive dhe Gjakut të SHBA.
Në vitin 1990, V. Dilsizian dhe kolegët publikuan rezultatet e shintigrafisë kardiake në pacientët me sëmundje të arterieve koronare pas stresit. Autorët, duke përdorur teknikën shintigrafike me talium, zbuluan nga 31 deri në 49% të indeve të qëndrueshme në zonat me një funksion kontraktues të pakthyeshëm të reduktuar të miokardit të ventrikulit të majtë. Kjo do të thotë, në vendet me rrjedhje të reduktuar të gjakut lokal, ruhet aktiviteti metabolik relativisht normal - miokardi është i zbatueshëm, por nuk mund të sigurojë një fraksion normal rajonal të nxjerrjes. Në këtë rast vërehen simptoma klinike të ishemisë, por që nuk përfundojnë me zhvillimin e nekrozës së miociteve. Në klinikë, situata të tilla mund të ndodhin me anginë të qëndrueshme dhe të paqëndrueshme, në pacientët me CHF. Sipas E.B. Carlson et al., botuar në 1989, në pacientët që i nënshtrohen angioplastikës koronare efektive, zonat e letargjisë së miokardit zbulohen në 75% të rasteve te pacientët me anginë të paqëndrueshme dhe në 28% të rasteve me anginë të qëndrueshme.
Minimizimi i proceseve metabolike dhe energjetike në muskulin e zemrës për të ruajtur qëndrueshmërinë e miociteve ka lejuar disa studiues ta quajnë këtë situatë ose një "zemër të shkathët" (Zemra e zgjuar), ose një "zemër vetë-ruajtëse" (Zemra e vetë-ruajtjes). ), ose një "zemër që luan" (Playing Heart) . Studiuesit italianë e kanë cilësuar këtë gjendje të muskulit të zemrës si “letargji miokardiale”.
Mekanizmat e letargjisë janë kuptuar keq. Në praktikën klinike, në sfondin e një rezerve koronare të reduktuar, zhvillimi gradual i ndryshimeve shkatërruese në miokardin në letargji është pasojë e ndërrimeve kumulative në shkëmbimin e energjisë në përgjigje të stimulimit periodik inotropik. Në kushtet e fluksit të kufizuar të gjakut, një përgjigje pozitive inotropike arrihet duke varfëruar statusin metabolik të kardiomiocitit. Kështu, ndryshimet metabolike të grumbulluara gradualisht mund të shkaktojnë çorganizim të strukturave ndërqelizore të muskujve të zemrës.
Parakushtëzimi - përshtatja metabolike ndaj ishemisë pas episodeve të përsëritura afatshkurtra të fluksit të zvogëluar të gjakut koronar, i manifestuar nga rritja e rezistencës së muskujve të zemrës ndaj një sulmi ishemik të mëvonshëm, më të gjatë. Parakushtëzimi është një ndryshim i favorshëm në miokard, i shkaktuar nga procese të shpejta adaptive gjatë një episodi të shkurtër sulmi ishemik në miokard, i ndjekur nga një restaurim i shpejtë i rrjedhës së gjakut (riperfuzion), i cili mbron miokardin nga ndryshimet ishemike deri në episodin tjetër të ishemisë. riperfuzion. Ky fenomen është i përcaktuar filogjenetikisht dhe është tipik për të gjitha organet e trupit të gjitarëve.
Në vitin 1986, në kushte eksperimentale mbi qen, C.E. Murry et al demonstruan bindshëm se episodet e shkurtra të përsëritura të ishemisë rajonale të miokardit përshtatin muskulin e zemrës me episodet e ardhshme të sulmeve ishemike, gjë që dokumentohet nga mbajtja e ATP ndërqelizore në një nivel të mjaftueshëm për funksionimin e kardiomiocitit pa dëmtime të qelizave nekrotike.
Në eksperimente të tjera, është treguar se episodet paraprake intermitente 5-minutëshe të mbylljes së arteries koronare të ndjekura nga intervalet 5-minutëshe të riperfuzionit (ishemi-riperfuzion) rezultuan në një reduktim 75% të madhësisë së nekrozës ishemike të muskujve të zemrës (krahasuar me një grup kontrolli qensh që nuk iu nënshtruan stërvitjes idiosinkratike 5-minutëshe - ishemi-riperfuzion) në përgjigje të ndalimit të qarkullimit të gjakut për 40 minuta. Ky efekt kardioprotektiv i episodeve të shkurtra të ishemi-riperfuzionit është quajtur "parakushtues ishemik". Në të njëjtën kohë, u vërejt mungesa e zhvillimit të fenomenit të "sindromës së riperfuzionit". Ky fenomen mbrojtës më vonë u identifikua nga R.A. Kloner dhe D. Yellon (1994) në praktikën klinike.
Më parë, besohej se efekti kardioprotektiv i parakushtimeve ishemike manifestohet menjëherë pas episodeve afatshkurtra të ishemi-riperfuzionit, dhe më pas humbet vetitë e tij mbrojtëse pas 1-2 orësh. Në vitin 1994, D. Yellon, në bashkëpunim me G.F. Baxter tregoi se fenomeni i "parakushtëzimit post-ishemik" mund të rizhvillohet pas 12-24 orësh me një kohëzgjatje deri në 72 orë, por në një formë të dobësuar. Një fazë e ngjashme, e vonë e tolerancës ndaj dëmtimit ishemik të miokardit u përcaktua nga autorët si "dritarja e dytë e mbrojtjes" ("Dritarja e dytë e mbrojtjes - SWOP"), në kontrast me "parakushtimin klasik ishemik" të hershëm.
Situatat klinike të "parakushtëzimit ishemik klasik" - sindroma e "ngrohjes" (Fenomen e ngrohjes) ose "ecjes" (Walk-Through-Angina), të cilat manifestohen në një ulje graduale të shpeshtësisë dhe intensitetit të sulmeve anginale. gjatë stresit të vazhdueshëm fizik ose të moderuar në familje. Fenomeni i "ritmit" bazohet në përshtatjen e shpejtë të miokardit me ngarkesën në sfondin e një rënie të raportit - Qcor / PMO2 pas episodit të dytë të ishemisë. G.I. Sidorenko vëren se kjo sindromë vërehet në pothuajse 10% të pacientëve me anginë pectoris, dhe segmenti ST në EKG standarde, i ngritur gjatë sulmit të parë, zvogëlohet në izolim, pavarësisht ngarkesës së vazhdueshme. Një pamje e ngjashme vërehet në një sërë rastesh gjatë testimit të stresit, kur dhimbjet e anginës pectoris dhe ose zhvendosja e segmentit ST shfaqen në lartësinë e ngarkesës dhe kur ajo vazhdon, ato zhduken. Situata të tilla bënë të mundur formulimin e koncepteve të tilla si "angina kryesisht e fshehur" (Holeangina e parë) ose "angina e ngarkesës së parë" (E para - Përpjekja - Angina).
Është e mundur që parakushtëzimi ishemik të jetë në themel të faktit që pacientët me anginë para infarktit priren të kenë një prognozë më të favorshme në krahasim me ata pacientë që zhvilluan MI në sfondin e një mirëqenieje të plotë të mëparshme.
Është treguar se sulmet e anginës pectoris që i paraprijnë zhvillimit të infarktit të miokardit (angina pectoris para infarktit) mund të kenë një efekt mbrojtës mbi miokardin (ulje në zonën e prekur) nëse ato kanë ndodhur brenda 24-48 orëve para zhvillimit të MI. Vëzhgime të tilla në praktikën klinike të kujtojnë efektin kardioprotektiv të parakushtimeve ishemike afatgjatë ("dritarja e dytë e mbrojtjes") në eksperimentet e kafshëve.
Ka të dhëna që në praktikën klinike, angina para infarktit është në gjendje të reduktojë fenomenin "pa rikthim", duke mbrojtur kështu miokardin nga ishemia dhe riperfuzioni i shkaktuar nga dëmtimi mikrovaskular në zemër. Kjo zvogëlon rrezikun e zhvillimit të infarktit të miokardit ose madhësinë e tij, përmirëson rikuperimin e funksionit të pompimit të barkushes së majtë në rastet e dëmtimit dhe gjithashtu redukton ndjeshëm rrezikun e vdekshmërisë brenda spitalit.
Roli kardioprotektiv i anginës parainfarktit mund të shpjegohet me një sërë mekanizmash: 1 - mbrojtja e parakushtimit të vonë postishemik; 2 - zbulimi i qarkullimit të kolateralit; 3 - rritja e ndjeshmërisë ndaj trombolizës.
Efekti i parakushtëzimit ishemik në madhësinë e MI dhe në shkallën e ruajtjes së gjendjes së tij funksionale (funksioni i pompimit të zemrës) pas infarktit të miokardit varet nga shumë faktorë, duke përfshirë ashpërsinë e rrjedhës koronare të gjakut kolateral, kohëzgjatjen e intervalit kohor. ndërmjet fillimit të ishemisë dhe trajtimit.
Formimi i parakushtëzimit postishemik është për shkak të përfshirjes së shumë mekanizmave komplekse të adaptimit, nga të cilët dy janë aktualisht më të studiuar: A - një rënie në akumulimin e produkteve të ndarjes së nukleotideve të glikogjenit dhe adeninës nga kardiomiocitet, si jonet H+, NH3, laktat, fosfatet inorganike, adenozina; B - rritje e aktivitetit ose sintezës së sistemeve enzimë që kanë një efekt kardioprotektiv kundër dëmtimit ishemik.
Tabela 1 paraqet ndërmjetësuesit dhe mekanizmat më të studiuar endogjenë dhe ekzogjenë të parakushtimit ishemik. Në vitin 2002 Y.P. Wang et al paraqitën prova bindëse të një efekti kardiopotent në fazën e fundit të parakushtimit të rritjes së prodhimit të NO duke stimuluar prodhimin e sintazës së tij (Inducible Syntase NO - iNOS). Dihet se izoforma e induktuar e sintazës NO gjendet në shumë qeliza të trupit, veçanërisht në kardiomiocitet, qelizat e muskujve të lëmuar të enëve të gjakut dhe makrofagët. Ato aktivizohen menjëherë nën ndikimin e një sërë faktorësh pro-inflamatorë, si citokinat IL-1B, IL-2, IFN-a, TNF-a dhe të tjerë. Si ndërmjetës endogjenë që nxisin aktivizimin dhe sintezën e iNOS, mund të marrin pjesë adenozina, acetilkolina, bradikinina, lipopolisakaridet, opioidet, radikalet e lira dhe serotonina.
Rivendosja e fluksit koronar të gjakut (riperfuzioni) shoqërohet me "shpërlarje" nga zona ishemike e miokardit të produkteve të metabolizmit anaerobik të energjisë që pengojnë aktivitetin kontraktues të kardiomiociteve, dhe furnizimi "rritës" i oksigjenit shkakton një lloj "shpërthimi" i formimit të specieve reaktive të oksigjenit - radikalët e lirë dytësorë (hidroksil - HO-) brenda qelizës. , lipoksilik - LO-).
Heqja e riperfuzionit të frenimit të aktivizimit të tkurrjes duke "shuarje" e adenozinës, K+, H+ shoqërohet me një restaurim të shpejtë të funksionit kontraktues të miokardit duke përdorur rezervat e disponueshme të CRF dhe ATP. Shkalla e rikuperimit të mëtejshëm varet nga gjendja e mitokondrive, të cilat sigurojnë sintezën e makroergëve të fosfatit me anë të fosforilimit oksidativ. Në prani të dëmtimit të mitokondrive, shkalla e sintezës së ATP mund të mbetet prapa nevojave të aparatit kontraktues dhe rivendosja e funksionit kontraktues do të jetë inferior.
Mekanizmi i restaurimit fillestar të rezervës së energjisë së miokardit ka qenë objekt studimi gjatë dy dekadave të fundit, të cilat kanë treguar se jo ATP, por CrF është substrati kryesor energjetik që përcakton nivelin e funksionit kontraktues, konsumi dhe restaurimi i të cilit. ndodh kryesisht pas riperfuzionit. Për shembull, në "miokardin hibernues" (në sfondin e një gjendje funksionale të reduktuar), niveli i ATP zvogëlohet mesatarisht. Ndryshe nga ATP, niveli i CRP mund të rikthehet shumë më shpejt, sepse kreatina e nevojshme për sintezën e saj largohet nga qeliza më ngadalë se adenozina, e cila përbën bazën e ATP. Sidoqoftë, rivendosja e funksionit kontraktues të kardiomiocitit si rezultat i një rritje të shpejtë të përqendrimit ndërqelizor të CrF kufizohet nga molekulat ATP të përfshira në rregullimin e transportit të joneve në kardiomiocite.
Parakushtëzimi ishemik shkaktohet nga ndërveprimi i faktorëve endogjenë (shkaktuesit) me receptorët e tyre specifikë. Shkaktarët janë substanca biologjikisht aktive të çliruara nga kardiomiocitet gjatë episodeve ishemike dhe riperfuzionit (adenozina, bradikinina, prostanoidet, katekolaminat, endorfina, NO, ROS etj.) që realizojnë efektet e tyre nëpërmjet rrugëve të ndryshme të sinjalizimit ndërqelizor (Fig. 5).
Hipoteza e përfshirjes së sistemit nxitës në nisjen e parakushtimeve ishemike bazohet në faktet e mëposhtme të zbuluara në eksperimente:
. Përqendrimi brendaqelizor i nxitësve rritet gjatë ishemisë;
. Futja e tij në miokardin koronar ose joishemik shkakton një efekt mbrojtës të ngjashëm me parakushtimin ishemik;
. Futja e inhibitorëve të nxitjes bllokon efektin kardioprotektiv të parakushtimeve ishemike.
Sa më sipër tregon se për të reduktuar dëmtimin e miokardit gjatë riperfuzionit postishemik, është e nevojshme të sigurohet rikthimi i rezervave të energjisë në nivelin fillestar dhe të parandalohet formimi i tepërt i ROS.
Modifikimet e ndryshme të solucioneve të riperfuzionit me antagonistë të kalciumit (përgatitjet e magnezit), një përqendrim i shtuar i kaliumit me shtimin e metabolitëve që nxisin sintezën e përshpejtuar të nukleotideve të adeninës mund të përmirësojnë rikuperimin e funksionit të pompimit të zemrës pas ishemisë.
Për të zgjidhur një problem tjetër - për të reduktuar formimin e tepërt të ROS - është e mundur të përdoren solucione riperfuzioni me antihipoksantë dhe antioksidantë.
Mekanizmat e parakushtëzimit ishemik të vonë janë gjithashtu për shkak të përfshirjes së shprehjes së gjeneve për sintezën e proteinave të "shokut të nxehtësisë" dhe sintazës qelizore iNO.
Shumë faktorë të ndryshëm janë të përfshirë në mekanizmat e zhvillimit të efektit mbrojtës të parakushtimeve ishemike, por, sipas të dhënave të fundit, kanalet K+ të aktivizuar me Ca++ mitokondriale luajnë një rol kryesor. Ka prova të shumta që hapja farmakologjike e kanaleve K+ të varura nga ATP riprodhon plotësisht efektin mbrojtës të parakushtimit ishemik.
Kanalet K+ të varura nga ATP-ja mitokondriale janë më të ndjeshme se kanalet e ngjashme të sarkolemës ndaj sinjaleve të hapjes dhe mbylljes.
Arsyet e tjera për efektin e kursimit të energjisë të parakushtimeve ishemike mund të jenë ulja e aktivitetit të enzimave që katalizojnë reaksionet metabolike të varura nga ATP, më pak përdorimi i ATP nga ATPaza miofibrilare si rezultat i "Trullëzimit", një rënie në aktivitetin e sarkolemës. Na+, K+-ATPaza dhe Ca++-ATPaza e retikulit sarkoplazmatik.
Pasoja e përdorimit dhe degradimit më të vogël të fosfateve makroergjike (CrF, ATP) gjatë ishemisë së zgjatur është ulja e acidozës ndërqelizore, pasi burimi kryesor i H+ është zbërthimi i ATP. Me parakushtimin ishemik, regjistrohet më pak akumulim i produkteve të glikolizës së nënoksiduar (piruvatet, fosfogliceratet, laktatet, etj.), gjë që ndihmon në ruajtjen e osmolaritetit të plazmës në një nivel të pranueshëm dhe parandalon edemën ndërqelizore të kardiomiociteve.
Një strategji e re në mbrojtjen farmakologjike të zemrës nga dëmtimi ishemik dhe i riperfuzionit është përdorimi i inhibitorëve të shkëmbyesit Na+/H+ në sarkolemë. Në kushte normale, shkëmbyesi sarkolemal Na+/H+ nuk aktivizohet. Në ishemi, në përgjigje të acidozës ndërqelizore që zhvillohet me shpejtësi dhe, ndoshta, ndaj faktorëve të tjerë stimulues, aktiviteti i saj rritet. Kjo çon në një rritje të përqendrimit ndërqelizor të joneve të Na+, gjë që nxitet edhe nga frenimi i Na+/K+-ATPazës, mekanizmi kryesor i ekskretimit të Na+ nga miociti. Nga ana tjetër, me grumbullimin e joneve të Na+ rritet hyrja e joneve të Ca++ në qelizë përmes shkëmbyesit Na+/Ca++, gjë që kontribuon në “mbingarkimin e Ca++” (Fig. 3). Frenuesit e shkëmbimit Na + / H + - ushtrojnë efektin e tyre kardioprotektiv gjatë ishemisë duke bllokuar pjesërisht këtë sekuencë të shkëmbimit të joneve gjatë ishemisë. Parakushtëzimi ishemik është në gjendje të bllokojë shkëmbyesin Na+/H+ për një periudhë të gjatë ishemike, duke reduktuar mbingarkesën e kardiomiociteve ishemike me jone Na+ dhe Ca++ në fazën e riperfuzionit të hershëm. Deri më sot, janë sintetizuar disa grupe frenuesish me afinitet jashtëzakonisht të lartë për transportuesin Na+/H+ dhe afinitet të ulët për shkëmbyesin Na+/Ca++ dhe simportuesin Na+/HCO3-.
Duke përdorur metodat e rezonancës magnetike bërthamore dhe ngjyrave fluoreshente, u tregua se bllokimi i shkëmbyesit Na + / H + - shoqërohet me një ulje të frekuencës së aritmive të riperfuzionit, një akumulim më të ulët të Ca ++ në matricën mitokondriale. Në të njëjtën kohë, u vu re një ulje e formimit dhe lëshimit në intersticium të fosfateve inorganike, produkte të degradimit të ATP, gjë që indirekt tregon ruajtjen e fondit ndërqelizor të fosfateve makroergjike dhe uljen e dëmtimit të ultrastrukturës së kardiomiociteve.
Aktualisht, frenimi i transportuesit Na+/H+ është bërë një metodë e mbrojtjes së zemrës që përdoret gjithnjë e më shumë në klinikë, ku përfshihet 4-izopropil-3-metilsulfonil-benzoilguanidin-metansulfonat.
Kështu, ishemia e miokardit është një mospërputhje midis shpërndarjes së oksigjenit nga rrjedha koronare e gjakut për nevojat e sintezës aerobike të ATP në mitokondri, e cila është e nevojshme për furnizimin me energji të aktivitetit pompues të zemrës me një ritëm të caktuar të zemrës, parangarkesë, pas ngarkesës dhe tkurrjes. gjendja e muskujve të zemrës. Me mungesë oksigjeni, rruga anaerobe e sintezës së ATP aktivizohet përmes zbërthimit të rezervave të glikogjenit me akumulimin e laktatit, një ulje të pH ndërqelizore dhe mbingarkesë të kardiomiociteve me jone kalciumi, e manifestuar me mosfunksionim diastolik-sistolik.
Periudhat e episodeve ishemike shoqërohen nga faza të kombinuara në mënyrë sekuenciale ose të distancuara në kohë, adaptive-keqpërshtatëse: përshtatja metabolike - "parakushtues ishemik" (zbatimi i rrugëve të ndryshme të metabolizmit ndërqelizor), përshtatja funksionale - "letargji miokardi" (ulja e funksionit kontraktues i miokardit sipas nivelit të fosfateve energjetike), rehabilitimi biologjik - "stupori i miokardit" (rikthimi i funksionit kontraktues) ose vdekja e qelizave të miokardit (apoptoza).

Letërsia
1. Atroshchenko E.S. Sindromat e reja ishemike - një objektiv i ri për kardiologët. Zemra. Ditar për mjekët praktikantë. 2006. V.5, nr 2 (26), 73-78;
2. Konyakhin A.Yu., Kameneva T.R., Rodionov B.A. Korrigjimi i ishemisë së miokardit: përvoja me përdorimin e trimetazidinës në trajtimin e anginës pectoris. Pharmateka. 2006. 19, 20 - 26;
3. Metelitsa V.I. Manual i farmakologjisë klinike të barnave kardiovaskulare. edicioni i 2-të. M., Binom. 2002;
4. Orlov L.L., Shilov A.M., Roitberg G.E. Funksioni kontraktues dhe ishemia e miokardit. M., "Shkenca". 1987;
5. Kapelko V.I. Evolucioni i koncepteve dhe baza metabolike e mosfunksionimit ishemik të miokardit. Kardiologjia. 9. 2005. 55-61;
6. Pisarenko O.I. Parakushtëzimi ishemik: nga teoria në praktikë. Kardiologjia. 9. 2005. 62-72;
7. Saidova M.A. Metodat moderne të diagnostikimit të miokardit të qëndrueshëm. Kardiologjia. 9. 2005. 47-54;
8. Sidorenko G.I. Sindroma të reja ishemike. Udhëzues për kardiologjinë. Minsk. Bjellorusia. 2003. 277-289;
9. Sokolova R.I., Zhdanov V.S. Mekanizmat e zhvillimit dhe manifestimit të "letargjisë" dhe "qëndrimit" të miokardit. Kardiologjia. 9. 2005. 71-78;
10. Tsyplenkova V.G. Shënime kritike mbi paradigmën e "miokardit në letargji dhe të trullosur". Kardiologjia. 9. 2005. 43-46;
11. Braunwald E. Sëmundjet e zemrës. edicioni i dyte. 1984 W.B. Kompania Saunderes;
12. Opie L.H. Sindromat ishemike të identifikuara kohët e fundit dhe citoproteksioni endogjen i miokardit dhe roli i tyre në kardiologjinë klinike në të kaluarën dhe të ardhmen. Mjekografia. 1999. 21 (2), 65-73.


Miokardi i shtangur- mosfunksionim post-ishemik kalimtar, por relativisht afatgjatë (depresioni, d.m.th. reduktimi i tkurrjes) në sfondin e uljes së fluksit të gjakut, i cili ka natyrë kalimtare. Ky është një dëmtim i moderuar i miokardit pa vdekje të qelizave të tij, që çon në mosfunksionimi i miokardit. Miokardi i shtangur- një proces multifaktorial dhe një gjendje akute, kur miokardit i duhen orë ose ditë për të normalizuar funksionin e tij, pavarësisht se qarkullimi koronar i gjakut është rivendosur (është normale në qetësi) dëmtime të pakthyeshme të indeve) ose pas trombolizës në MI (kur qarkullimi i gjakut rikthehet shpejt). Zakonisht, në mungesë të MI të gjerë, kontraktueshmëria rikuperohet brenda pak ditësh

« Miokardi "("hibernues") i fjetur- mosfunksionim i vazhdueshëm, i zgjatur i miokardit për shkak të episodeve të shpeshta, të përsëritura ose ishemisë kronike. Kjo e fundit zhvillohet në sfondin e stenozës së rëndë të arteries koronare dhe është një rënie kronike e rrjedhjes së gjakut gjatë stërvitjes (më pas në pushim), por e mjaftueshme për të ruajtur qëndrueshmërinë e indeve "Letargji. i miokardit është një gamë e tërë reaksionesh adaptive Zemra përshtat nevojat e saj metabolike me rrjedhën ekzistuese të gjakut, ekziston një "koordinim" i tkurrjes së miokardit me rrjedhën e gjakut.

Miokardi letargjik (i fjetur) ndryshon nga ai i shtangur. Ky term i referohet mosfunksionimit kronik kontraktues të miokardit në kushtet e një uljeje të vazhdueshme të fluksit koronar të gjakut, zakonisht me sëmundje shumëvazësh. Në këtë situatë, nuk ka dëme të pakthyeshme dhe kontraktueshmëria mund të rikthehet sapo të rikthehet qarkullimi adekuat i gjakut. Ky fenomen bazohet në uljen e aktivitetit kontraktues të miokardit në kushtet e hipoperfuzionit kronik me një ekuilibër të përshtatshëm midis dërgimit të ulët të oksigjenit në miokard dhe aktivitetit të tij të ulët (miokardi duket se është në letargji).

D. Miokardi i trullosur

1. Përkufizimi. Shkelje kalimtare e kontraktueshmërisë lokale të barkushes së majtë pas ndërprerjes së ishemisë.

2. Patogjeneza. Pas restaurimit të perfuzionit, disa nga qelizat e miokardit janë në një gjendje "marrëzijeje mekanike" - funksioni i tyre kontraktues është i dëmtuar, por vetë qelizat nuk dëmtohen. Eliminimi i ishemisë (hipoksia qelizore) normalizon proceset metabolike, por kontraktueshmëria e qelizave mbetet e dëmtuar për disa ditë dhe madje edhe javë.

3. Diagnostifikimi.Është e mundur të flitet për një miokard të trullosur vetëm në mënyrë retrospektive - nevojitet konfirmimi se për ca kohë pas eliminimit të ishemisë, kontraktueshmëria lokale e miokardit u zvogëlua dhe më pas u kthye në normale. Prania e një miokardi të trullosur mund të supozohet nëse zbulohen segmente me metabolizëm normal (ky i fundit gjykohet nga tomografia me emetim pozitron) dhe perfuzion normal, por kontraktilitet i reduktuar. Miokardi i shtangur i përgjigjet futjes së katekolaminave: për diagnozë paraprake, kontraktiliteti i barkushes së majtë ekzaminohet gjatë infuzionit të dobutaminës.

4. Trajtimi.

E. Miokardi i fjetur

1. Përkufizimi: shkelje e kontraktueshmërisë lokale të barkushes së majtë pa manifestime të tjera të ishemisë, e cila ndodh nën ndikimin e një rënie të theksuar dhe të zgjatur të perfuzionit.

2. Patogjeneza: ulja e perfuzionit çon në një "rikonfigurim" të rregullimit të kontraktueshmërisë, në të cilin vendoset një ekuilibër i paqëndrueshëm midis perfuzionit dhe kontraktueshmërisë pa ishemi. Një rënie e mëtejshme e perfuzionit ose një rritje në kërkesën e miokardit për oksigjen çon në ishemi.

3. Diagnostifikimi:është e mundur të flitet për miokardin e fjetur vetëm në mënyrë retrospektive - pasi kontraktueshmëria është restauruar si rezultat i restaurimit të perfuzionit. Prania e miokardit të fjetur mund të supozohet nëse zbulohen segmente me metabolizëm normal (ky i fundit gjykohet nga tomografia me emetim pozitron), por me kontraktueshmëri dhe perfuzion të reduktuar.

4. Trajtimi. Rivendosja e perfuzionit me ndjekje.

G. Trajtimi medikamentoz i angina pectoris në varësi të kushteve shoqëruese. Terapia me beta-bllokues dhe/ose antagonistë të kalciumit fillon pas përcaktimit të rrezikut të komplikimeve, eliminimit të faktorëve provokues dhe përcaktimit të nitrateve. Beta-bllokues jo selektiv: alprenolol, labetalol, nadolol, oksprenolol, penbutolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. Beta selektive 1 - bllokuesit e adrenit: atenolol, acebutolol, bevantolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, practolol, esmolol. Beta-bllokues të tretshëm në yndyrë: metoprolol, pindolol, propranolol. Beta-bllokuesit me aktivitet simpatomimetik të brendshëm: alprenolol, acebutolol, oxprenolol, pindolol, practolol. Antagonistët e kalciumit të dihidropiridinës: amlodipina, isradipina, nikardipina, nitrendipina, nifedipina, felodipina etj. Antagonistët e kalciumit jo-dihidropiridinë: verapamil, diltiazem.

Miokardi "i fjetur" (hibernues) (miokardi hibernues) dhe miokardi "i shtangur" janë forma të veçanta të mosfunksionimit të ventrikulit të majtë në pacientët me sëmundje koronare të zemrës, që karakterizojnë miokardin jofunksional, por të qëndrueshëm.

Sindroma e miokardit "të fjetur" (hibernator) është një shkelje e kontraktueshmërisë dhe funksionit lokal të barkushes së majtë, e shkaktuar nga një rënie e zgjatur dhe e theksuar e rrjedhës së gjakut koronar dhe zhdukje pjesërisht ose plotësisht pas rivendosjes së qarkullimit koronar ose një rënie në miokardi. kërkesa për oksigjen.
Termi u propozua nga Rahimtoola (SHBA) në 1984 për të karakterizuar gjendjen e miokardit në pacientët me IHD me mosfunksionim të ventrikulit të majtë në pushim, i cili u zhduk pas transplantimit të arterieve koronare. Gjendja e miokardit në letargji është thelbësisht e ndryshme nga mosfunksionimi i ventrikulit të majtë në anginë pectoris të zakonshëm dhe në pacientët që kanë pasur infarkt miokardi. Në shkelje akute të qarkullimit koronar, që zgjat jo më shumë se minuta (klinikisht - ky sulm zhvillon mosfunksionim të ventrikulit të majtë,
e cila kalon shpejt vetvetiu. Me okluzion koronar të miokardit, që zgjat më shumë se 20-30 minuta, zhvillohet nekroza e miokardit, e ndjekur nga formimi i kardiosklerozës fokale dhe dëmtimi i pakthyeshëm lokal i funksionit kontraktues të miokardit të ventrikulit të majtë.
Me letargji të miokardit, shkelja e qarkullimit koronar dhe gjendja e mosfunksionimit të barkushes së majtë është shumë më e gjatë, megjithatë, ndryshe nga infarkti i miokardit, funksioni i barkushes së majtë normalizohet pas rivendosjes së rrjedhës koronare të gjakut (për shembull, pas bajpasi i arterieve koronare ose angioplastika koronare me balon). Rahimtoola (1996) tregon se ndonjëherë me letargji miokardi, funksioni i ventrikulit të majtë përmirësohet edhe pas trajtimit me nitrate. Sidoqoftë, rivaskularizimi kirurgjik i miokardit duhet të konsiderohet një metodë radikale e trajtimit të miokardit "të fjetur".
Sipas Rahimtoola (1999), “letargjia e miokardit është një mekanizëm i hollë rregullues që përshtat aktivitetin funksional të miokardit në kushte specifike të furnizimit me gjak, d.m.th. është një reagim mbrojtës i një zemre të vuajtur.” Sipas shprehjes figurative të Opie (1999), "zonat e miokardit të prekur janë, si të thuash, në gjendje të fjetur, por janë në gjendje të zgjohen pas rivendosjes së rrjedhës së gjakut".
Ka raporte për veçoritë e metabolizmit në miokard gjatë letargjisë së tij (Pantely, Bristow, 1996). Fillimisht (afërsisht në minutat e para pas zhvillimit të ishemisë) në qelizat e miokardit zvogëlohet përmbajtja e përbërjeve makroergjike - ATP dhe kreatinë fosfat, ato kalojnë në metabolizëm anaerobik, ndërsa në
miokardi grumbullon acid laktik. Me kufizim të vazhdueshëm të rrjedhjes së gjakut koronar dhe hipoperfuzionit të miokardit, pas rreth një ore, metabolizmi anaerobik gradualisht zvogëlohet dhe ndalet, niveli i fosfatit të kreatinës rikthehet dhe përmbajtja e ATP nuk zvogëlohet më tej në mënyrë progresive.
Këto ndryshime në metabolizmin në miokard tregojnë se gjatë letargji konsumi i komponimeve makroergjike të fosfatit është më i vogël se formimi i tyre.
Kështu, mund të konsiderohet se "miokardi i fjetur" është një gjendje hipometabolike e miokardit për ruajtjen e energjisë (Hochachka, 1986).
Në miokardin "e fjetur", vërehet shprehja e proteinave GLUT-1 dhe GLUT-4, transportues glukoze nëpër membranën qelizore.
Heyndricks (1996) përshkruan proceset që ndodhin gjatë letargjisë së miokardit si më poshtë:
humbja e sarkomereve -» ulje e rrjedhjes së Ca++;
akumulimi i glikogjenit rrit transportin e glukozës;
mitokondri "të vogla" - "ruajtja e metabolizmit aerobik;
degjenerim progresiv -» apoptozë;
mosfunksionim kronik hiperprodhimi i fosfolambanit;
rritja e raportit GLUT-1 / GLUT-4 -» ulje e nevojës për insulinë, ulje e transportit të glukozës në qeliza. Letargji i miokardit mund të vërehet në anginë pectoris të qëndrueshme dhe të paqëndrueshme, infarkt akut të miokardit, kardiomiopati ishemike dhe dështim të zemrës. Letargji miokardi me anginë të qëndrueshme gjendet në 20%, dhe me të paqëndrueshme - në 75% të rasteve. Në infarktin e miokardit, letargji mund të vërehet si pranë zonës së infarktit ashtu edhe në pjesë më të largëta të miokardit. Miokardi i fjetur mund të jetë shkaku i rezistencës ndaj masave terapeutike në dështimin e zemrës (Rahimtoola, 1999).

1. Çrregullim i proceseve të furnizimit me energji të kardiociteve- fillestar dhe një nga faktorët kryesorë të dëmtimit të qelizave në CI. Në të njëjtën kohë, reaksionet e furnizimit me energji ndërpriten në fazat kryesore të tij: risinteza e ATP; transportimi i energjisë së tij në strukturat efektore të qelizave (miofibrile, "pompa" jonike etj.), shfrytëzimi i energjisë ATP. Në kushtet e ishemisë, rezerva e oksigjenit e lidhur me mioglobinën zbrazet me shpejtësi, dhe intensiteti i fosforilimit oksidativ në mitokondri zvogëlohet ndjeshëm. Për shkak të përqendrimit të ulët të O2 - një pranues i protoneve dhe elektroneve - transporti i tyre nga përbërësit e zinxhirit të frymëmarrjes dhe konjugimi me fosforilimin ADP janë të shqetësuar. Kjo shkakton një ulje të përqendrimit të ADP dhe CP në kardiomiocite.

Shkelja e sintezës aerobike të ATP shkakton aktivizimin e glikolizës, duke rezultuar në akumulimin e laktatit dhe kjo shoqërohet me zhvillimin e acidozës. Acidoza brenda dhe jashtëqelizore ndryshon ndjeshëm përshkueshmërinë e membranave për metabolitët dhe jonet, pengon aktivitetin e enzimeve të furnizimit me energji (përfshirë enzimat e prodhimit të ATP glikolitik) dhe sintezën e strukturave qelizore.

Këta mekanizma veprojnë kryesisht në zonën ishemike. Në zonat e largëta prej tij, procesi i risintezës së ATP-së vuan më pak.

Dihet se pjesa kryesore e energjisë ATP (deri në 90%) konsumohet në reaksione që sigurojnë procesin e tkurrjes, prandaj, një çrregullim i furnizimit me energji manifestohet kryesisht nga një shkelje e funksionit kontraktues të zemrës, dhe rrjedhimisht një shkelje e qarkullimit të gjakut në organe dhe inde.

2. Dëmtimi i aparatit membranor dhe i sistemeve enzimatike të kardiociteve. Në kushtet e insuficiencës koronare dëmtimi i tyre është pasojë e veprimit të mekanizmave të përgjithshëm: intensifikimi i reaksioneve të radikaleve të lira dhe peroksidimi i lipideve; aktivizimi i hidrolazave lizozomale dhe të lidhura me membranën; shkelje të konformimit të molekulave të proteinave dhe lipoproteinave; mikrorupturat e membranave si pasojë e fryrjes së qelizave të miokardit etj.

3. Çekuilibër i joneve dhe lëngjeve. Si rregull, dysionia zhvillohet "pas" ose njëkohësisht me çrregullime të reaksioneve të furnizimit me energji të kardiociteve, si dhe me dëmtimin e membranave dhe enzimave të tyre. Thelbi i ndryshimeve është lirimi i joneve të kaliumit nga kardiocitet ishemike, akumulimi i natriumit, kalciumit dhe lëngjeve në to. Shkaqet kryesore të çekuilibrit të K+-Na+ në CI janë mungesa e ATP, rritja e përshkueshmërisë së sarkolemës dhe frenimi i aktivitetit të ATP-azës së varur nga K+-Na+, e cila krijon mundësinë e daljes pasive të K+ nga qeliza dhe hyrjen e Na+ në të përgjatë gradientit të përqendrimit. KN shoqërohet edhe me çlirimin e sasive të mëdha të kaliumit dhe kalciumit nga mitokondria. Humbja e kaliumit nga kardiomiocitet shoqërohet me një rritje të përmbajtjes së tij në lëngun intersticial dhe në gjak. Për shkak të kësaj hiperkalemia është një nga shenjat karakteristike të insuficiencës koronare, veçanërisht në infarktin e miokardit.. Hiperkalemia është një nga shkaqet kryesore të ngritjes së segmentit ST në ishemi dhe infarkt miokardi. Një çekuilibër i joneve dhe lëngjeve shkakton një shkelje të elektrogjenezës dhe karakteristikave kontraktuese të qelizave të miokardit. Në lidhje me devijimet e elektrogjenezës transmembranore, zhvillohen aritmi kardiake.


4. Çrregullimi i mekanizmave të rregullimit të zemrës. Për shembull, CI karakterizohet nga ndryshime fazore në aktivitetin e mekanizmave rregullues, duke përfshirë ato simpatike dhe parasimpatike. Në fazën fillestare të ishemisë së miokardit, si rregull, vërehet një aktivizim i rëndësishëm i sistemit simpathoadrenal. Kjo shoqërohet me një rritje të përmbajtjes së norepinefrinës dhe veçanërisht adrenalinës në miokard. Si rezultat, zhvillohet takikardia, rritet vlera e prodhimit kardiak (duke u ulur menjëherë pas fillimit të një episodi të CI). Paralelisht rriten edhe ndikimet parasimpatike, por në një masë më të vogël. Në fazat e mëvonshme të CI, regjistrohet një ulje e përmbajtjes së norepinefrinës në miokard dhe ruajtja e një niveli të ngritur të acetilkolinës. Si rezultat, ka zhvillim të bradikardisë, një ulje të prodhimit kardiak, shkallën e tkurrjes dhe relaksimit të miokardit.

infarkti miokardial

infarkti miokardial(MI) - një gjendje patologjike e zemrës dhe e gjithë organizmit, e cila zhvillohet si rezultat i një ndërprerjeje ose një rënie të mprehtë të shpejtësisë vëllimore të rrjedhës së gjakut në segmente të caktuara të mureve të dhomave të zemrës si rezultat i mbylljes së arteriet koronare me pllaka aterosklerotike dhe mpiksje gjaku
(V.Yu. Shanin, 1999).

Në aspektin klinik dhe patofiziologjik, MI karakterizon kryesisht tkurrjen asinkrone të segmenteve të mureve të ventrikulit të prekur nga hipoksia e qarkullimit të gjakut. Një rënie akute e nxjerrjes së gjakut nga barkushja e majtë në aortë ndodh jo aq shumë si rezultat i citolizës ishemike të kardiomiociteve, por si rezultat i një ulje të kontraktueshmërisë së qelizave të miokardit që punojnë për shkak të hipoksisë qarkulluese (V.Yu. Shanin , 1997). Që 15 sekonda pas fillimit të ishemisë, qelizat e miokardit kontraktues sakrifikojnë funksionin e tyre për të ruajtur qëndrueshmërinë përmes kufizimit të konsumit të energjisë në kushtet e hipoergozës hipoksike. Për shkak të furnizimit kolateral me gjak në sistemin e arterieve koronare, si dhe për shkak të letargjisë së zemrës, jo të gjithë kardiomiocitet në zonën e infarktit vuajnë njëlloj nga hipoksia e qarkullimit të gjakut. Por të gjitha sarkomerët e miokardit në një farë mase humbasin aftësinë e tyre për t'u kontraktuar. Në të njëjtën kohë, në përputhje me ligjin e përgjigjes asinkrone të elementeve strukturore dhe funksionale të efektorëve të funksionit në reaksionet patologjike sistemike, sarkomerët e miokardit humbasin kontraktueshmërinë e tyre në mënyra të ndryshme. Në nivelin e organeve, një rënie e pabarabartë e forcës së kontraktimeve të sarkomereve të miokardit çon në një tkurrje asinkrone të segmenteve të mureve të barkushes së majtë, gjë që shkakton një ulje të vëllimit të saj të goditjes.

Bazuar në rezultatet e studimeve histopatologjike, angiografike dhe angioskopike, dallohen gjashtë faza (opsione) të morfopatogjenezës së MI:

1. Rritja e pllakës ateromatoze.

2. Spazma patologjike një zonë e murit vaskular të prekur nga ateroskleroza, d.m.th., një tkurrje anormalisht intensive e elementeve të muskujve të lëmuar të murit vaskular të ndryshuar nga ateroskleroza në përgjigje të veprimit të stimujve neurogjenikë, parakrinë dhe mekanikë.

3. Rupture ose demtim i paretit vaskular në zonën e pllakës ateromatoze për shkak të: a) rritjes së mprehtë të masës së pllakës; b) degjenerimi dhe vdekja e endoteliociteve për shkak të infiltrimit të murit vaskular nga makrofagët dhe sekretimit të tyre të enzimave proteolitike; c) spazma e arteries, e cila dëmton endotelin në zonën e pllakës.

4. Tromboza. Dëmtimi mekanik i endotelit ekspozon fibronektinën, kolagjenin dhe faktorin von Willebrand, secili prej të cilëve aktivizon trombocitet. Ngjitja e trombociteve të aktivizuara me njëra-tjetrën shërben si momenti fillestar i formimit të trombit.

5. Liza spontane e trombit. Pas përfundimit të formimit të trombit, aktivizuesi i plazminogenit të indeve konverton plazminogenin në plazminë, gjë që çon në depolimerizimin e fibrinës. Në të njëjtën kohë, një frenues i aktivizuesit të plazminogenit dhe alfa-2-antiplazmina që qarkullojnë me plazmën e gjakut pengojnë lizën e trombit. Raporti midis formimit të trombit, së bashku me një ulje të shpejtësisë vëllimore dhe lineare të rrjedhës së gjakut, nga njëra anë, dhe lizës së trombit, së bashku me rrjedhën e gjakut që e shkatërron atë, nga ana tjetër, përcakton kohën e formimit ose zhdukjes së një tromb në lumenin e arteries. Mbyllja e pjesshme e një ene nga një tromb shpesh manifestohet si anginë e paqëndrueshme. Obstruksioni i plotë i lumenit të enës zakonisht shkakton MI.

6. Retromboza, përhapja e një trombi nëpër anije dhe tromboembolia. Në 50% të pacientëve me MI, bllokimi i plotë i lumenit të enëve të gjakut ndodh shpejt. Në pacientët e tjerë, përparimi i okluzionit për shkak të trombozës alternohet me shkatërrimin e trombit nën ndikimin e lizës spontane dhe rrjedhjes së gjakut. Si rezultat, këta pacientë nuk kanë shfaqjen e papritur të të gjitha simptomave të një ataku kardiak, e para prej të cilave mund të jetë rritja e sulmeve të anginës dhe depresioni i segmentit ST të elektrokardiogramit.

Letargji dhe trullosja e miokardit. Nëse, pas fillimit të hipoksisë qarkulluese të zemrës, raporti i nevojës së qelizave të zemrës për oksigjen ndaj shpërndarjes së O2 në kardiomiocitet vazhdon të mbetet i lartë në zonën e tij të prekur nga mungesa e oksigjenit, atëherë ndryshimet patologjike të shoqëruara me hipoksi mund të përparojnë. deri në citolizë. Hipoksia e qarkullimit të gjakut të zemrës shkakton një reaksion mbrojtës të miokardit në letargji (letargji kardiak) në nivel organi.

Miokardi në letargji kuptohet si një gjendje e zemrës që karakterizon frenimin e funksionit të pompimit në qetësi pa citolizë të kardiomiociteve, shkaku i të cilit është ulja e shpejtësisë vëllimore të rrjedhës së gjakut në arteriet koronare (Nirromand, Kubler, 1994). . Gjendja e miokardit letargji është rezultat i një reaksioni mbrojtës që synon zvogëlimin e raportit të lartë midis forcës së tkurrjes së zonës hipoksike të muskulit të zemrës dhe furnizimit të tij me gjak. Kështu, letargji vonon citolizën e qelizave të zemrës për shkak të hipoergjisë.

Hipokinezia dhe akinesia e segmenteve të murit të ventrikulit të majtë të shkaktuar nga letargjia e zemrës nuk tregojnë ende ndryshime të pakthyeshme në kardiomiocitet, në të cilat në ekzaminimin histologjik nuk gjenden shenja të degjenerimit karakteristik të fazave fillestare të hipoergozës hipoksike. Letargji ruan kardiomiocitet në atë mënyrë që rifillimi i rrjedhjes së gjakut brenda një jave pas fillimit të ishemisë (CABG, plastika e arteries koronare endovaskulare perkutane) e kthen hipo- dhe akinezinë e segmenteve të murit të ventrikulit.

Për fat të keq, aktualisht nuk ka metoda të besueshme gjerësisht të disponueshme për përcaktimin e qëndrueshmërisë (letargji) të qelizave kardiake. Vetëm një kombinim i angiografisë, ekokardiografisë, shintigrafisë dhe tomografisë së kompjuterizuar të zemrës me akumulimin në kardiomiocitet dhe eliminimin e radionuklideve prej tyre lejon marrjen e informacionit të besueshëm për shkallën e qëndrueshmërisë së miokardit në letargji.

trullosja (mahnitja) e miokardit është një gjendje për shkak të një rënie në funksionin e pompimit të zemrës si rezultat i hipoksisë së saj qarkulluese, e cila nuk i nënshtrohet zhvillimit të kundërt, pavarësisht nga rivendosja e shpejtësisë vëllimore të rrjedhës së gjakut në segmentet e muret e dhomave të zemrës që përjetuan hipoksi të qarkullimit të gjakut (Bolli, 1990).

Ende nuk është sqaruar se çfarë është mahnitëse - është një gjendje thjesht patologjike e miokardit apo pasojë e një reaksioni mbrojtës të letargjisë. Dallimi thelbësor midis mahnitjes dhe letargjisë është se rivendosja e shpërndarjes së oksigjenit dhe substrateve energjio-plastike në qelizat e zemrës nuk eliminon frenimin e funksionit të pompimit të zemrës. Me sa duket, zhvillimi i mahnitjes bazohet në formimin e radikalëve të lirë të oksigjenit, migrimin e dëmtuar të kalciumit përmes membranave qelizore dhe efikasitetin e ulët të kardiomiociteve që kapin energjinë e lirë gjatë oksidimit biologjik. Mahnitja e miokardit mund të zgjasë me ditë ose muaj.

Në rast të insuficiencës koronare absolute, së bashku me ato patogjene, formohen dhe përfshihen Mekanizmat sanogjenetike:

1. Forcimi i qarkullimit kolateral. Dihet se arteriet koronare karakterizohen nga një numër shumë i vogël kolateralesh. Megjithatë, pavarësisht kësaj, furnizimi me gjak i zonës së infarktit mund të përmirësohet, së pari, duke zgjeruar degët e tjera të arteries koronare, në njërën nga degët e së cilës është e dëmtuar kalueshmëria; së dyti, për shkak të zgjerimit të arterieve të tjera koronare (kur arteriet koronare shpërndahen në zemër sipas llojit të lirshëm, duke bllokuar të njëjtën zonë); së treti, me një dobësim të kontraktueshmërisë së miokardit dhe vëllimit të mbetur sistolik të gjakut që rezulton në zgavrën e ventrikujve, si dhe me një rritje të presionit diastolik intrakavitar, kur gjaku përmes sistemit vaskular Viessen-Tebesia mund të shkojë retrograde - nga zgavra e zemrës në enët koronare, gjë që rrit vaskularizimin e zonës ishemike.

2. Forcimi i ndikimeve parasimpatike në miokard zvogëlon nevojën e tij për oksigjen. Për më tepër, kjo ulje "kanëvlerëson" efektin e shtrëngimit koronar të ndërmjetësve parasimpatikë.

Efektet e riperfuzionit të miokardit post-okluziv

Rifillimi i rrjedhjes së gjakut është mënyra më efektive për të ndaluar veprimin e faktorëve patogjenë të ishemisë. Riperfuzioni parandalon zhvillimin e infarktit të miokardit; formimi i një aneurizmi në një zonë ishemike të mëparshme të zemrës; nxit formimin e indit lidhor në murin e aneurizmës, nëse është zhvilluar; restaurimi i funksionit kontraktues të zemrës. Megjithatë, faza fillestare e riperfuzionit postokluziv të enëve koronare dhe miokardit shoqërohet shpesh me aritmi kardiake, destabilizimin e parametrave të qarkullimit të gjakut dhe çekuilibër të parametrave biokimikë.

Rrjedhimisht, në fazat e hershme të riperfuzionit, është i mundur zgjatja dhe madje edhe fuqizimi i dëmtimit të zonës së riperfuzuar të zemrës. Në këtë drejtim, u formulua qëndrimi (P.F. Litvitsky, 1995) se CI është më së shpeshti një kombinim i dy sindromave: ishemike dhe riperfuzionit, dhe jo vetëm një - ishemike, siç mendohej më parë.

Pra, riperfuzioni postokluziv i arterieve koronare mund të ketë, së bashku me efektin kryesor riparues, restaurues, edhe një efekt patogjen në miokard. Kjo e fundit shërben si pasojë kumulative e zgjatjes së dëmtimit të saj ishemik, si dhe e alterimit shtesë të tij nga faktorët e riperfuzionit dhe rioksigjenimit (shih kapitullin 19).

Mekanizmat kryesorë të dëmtimit shtesë të riperfuzionit të qelizave të miokardit përfshijnë:

1) Përkeqësimi i shkeljeve të furnizimit me energji të qelizave të miokardit të riperfuzuar në fazat e risintezës, transportit dhe përdorimit të energjisë ATP. Shtypja e procesit të risintezës së ATP është kryesisht për shkak të hiperhidrimit, ënjtjes dhe shkatërrimit të mitokondrive në qelizat e miokardit të riperfuzuar. Ky i fundit është rezultat i edemës osmotike të organeleve për shkak të akumulimit të tepërt të joneve të kalciumit dhe lëngjeve në to. Rritja e përmbajtjes së kalciumit në mitokondri është për shkak të: a) rritjes postishemike të transportit të elektroneve në to për shkak të rioksigjenimit të tyre dhe përdorimit të energjisë së transportit të elektroneve vetëm për "pompimin" e Ca2+ në mitokondri; b) një rritje e përmbajtjes intramitokondriale të fosfatit inorganik, i cili lidh në mënyrë aktive kationet Ca2+. Në të njëjtën kohë, jonet e Ca2+, përveç hidrofilitetit të lartë, kanë edhe efekt shkëputës.

2) Rritja e shkallës së dëmtimit të membranave dhe enzimave të qelizave të miokardit (aktivizohen proceset e lipoperoksidit të varur nga oksigjeni, aktivizimi i kalciumit i proteazave, etj.).

3) Rritja e çekuilibrit të joneve dhe lëngjeve.

4) Reduktimi i efektivitetit të efekteve rregullatore (nervore, humorale) në qelizat e miokardit.

5) Çrregullime të mikroqarkullimit (rritje e përshkueshmërisë së murit të kapilarëve të miokardit për shkak të çlirimit të proteazave, citokineve etj. nga leukocitet dhe endoteliocitet e aktivizuara). Çështjet e çrregullimeve të riperfuzionit shqyrtohen më në detaje në një kapitull të veçantë (shih më poshtë).

Në lidhje me sa më sipër, është e qartë se tani metodat e trajtimit dhe parandalimit po zhvillohen në mënyrë aktive, që synojnë parandalimin ose zvogëlimin e shkallës së dëmtimit pas mbylljes dhe fuqizimin e efekteve adaptive, riparuese të riperfuzionit.

Me furnizim të pamjaftueshëm të oksigjenit në muskulin e zemrës, zhvillohet ishemia e tij. Pasojat e kësaj gjendje mund të jenë mosfunksionime të muskujve të zemrës: miokardi i trullosur dhe miokardi i fjetur.

Këto ndryshime në miokard shkaktohen si nga ishemi afatshkurtër, e rëndë dhe e rëndë kronike. Në këtë rast, vdekja e qelizave të muskujve të zemrës nuk ndodh.

Çfarë do të thotë miokardi i trullosur?

Mahnitja e miokardit është një ndryshim negativ, por i kthyeshëm në muskulin e zemrës, i shkaktuar nga një ishemi e shkurtër, por e rëndë.

Ndryshimet e mëposhtme ndodhin në miokard:

  • si rezultat i një shkelje të aktivitetit të enzimave, shkalla e proceseve metabolike zvogëlohet,
  • në shkelje të sintezës së proteinave të përfshira në metabolizmin e kalcium-natriumit, një tepricë e joneve të kalciumit depërton në kardiomiocitet,
  • puna e receptorëve që kontrollojnë funksionin kontraktues të miokardit është ndërprerë,
  • Në miokard grumbullohen radikalet e lira, të cilat shkaktojnë dëme dhe shtojnë nevojën për oksigjen.

Mahnitja e miokardit mund të zhvillohet për arsye të ndryshme. Më e rëndësishmja prej tyre është një shkelje e furnizimit me gjak të muskujve të zemrës. Një shkelje e tillë mund të shkaktohet nga një rënie e mprehtë e rrjedhës së gjakut për shkak të mbylljes së enëve ose për shkak të ngushtimit të tyre të konsiderueshëm. Sëmundja e rëndë koronare, infarkti i miokardit, ateroskleroza - të gjithë këta faktorë ndikojnë negativisht në gjendjen e muskujve të zemrës.

Jo vetëm sëmundjet, por edhe procesi i trajtimit të tyre mund të çojë në trullosjen e miokardit. Para së gjithash, pacientët që iu nënshtruan operacionit me arrest kardiak janë në rrezik, edhe me përdorimin e hipotermisë dhe kardioplegjisë. Masat për të rivendosur rrjedhën e gjakut në arteriet e dëmtuara gjatë infarktit të miokardit, fryrja e balonit gjatë angioplastikës mund të shkaktojnë gjithashtu trullosje të miokardit.

Episodet e përsëritura të ishemisë akute me zhvillimin e kësaj gjendje shkaktojnë një efekt kumulativ dhe mund të çojnë në ndryshime të pakthyeshme në muskulin e zemrës.

Miokardi i fjetur

Mosfunksionimi i zgjatur i miokardit që zhvillohet për shkak të ishemisë kronike ose episodeve të përsëritura diagnostikohet si miokard i fjetur ose letargji. Shpesh kjo gjendje e miokardit manifestohet në sfondin e stenozës së konsiderueshme të arteries koronare. Në të njëjtën kohë, rrjedha e gjakut zvogëlohet ndjeshëm, së pari gjatë ushtrimit fizik, dhe më pas në pushim. Letargji miokardi mund të quhet një reagim adaptiv i zemrës. Furnizimi me gjak në këtë gjendje është i mjaftueshëm vetëm për të ruajtur qëndrueshmërinë e indeve. Miokardi mbetet i gjallë, por kontraktueshmëria e tij bie për të kursyer energji. Si rezultat, mund të zhvillohet dështimi progresiv i zemrës. Në disa raste, simptoma kryesore klinike është gulçimi.

Gjendja e miokardit të trullosur dhe miokardi i fjetur në letargji mund të shkaktojë mosfunksionim të barkushes së majtë, të ndërlikohet nga angina pectoris e paqëndrueshme, infarkti i miokardit.

Diagnostifikimi

Procedura të tilla si ekokardiografia dhe shintigrafia përdoren për të njohur gjendjet e trullosjes dhe letargjisë së miokardit. Identifikimi dhe njohja e zonave të tilla të miokardit është e rëndësishme për trajtimin e duhur në kohë.

Në infarktin akut të miokardit, në rast të simptomave të dobësimit të funksionit të barkushes së majtë, kryhet rivaskularizimi. Rezultate të mira në trajtimin e gjendjeve të trullosjes së miokardit dhe letargji mund të arrihen nga barnat me efekt pozitiv inotropik, vetitë anti-ishemike, ilaçet me efekt kardioprotektiv dhe antagonistët e kalciumit.

Publikime të ngjashme