Диагностика ябж 12 перстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, патогенез, способы лечения

Одним из самых распространенных и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта считается язва 12-перстной кишки, симптомы и лечение данного заболевания интересуют не только страдающих от него пациентов и людей, входящих в группу риска, но и тех, кто привык заботиться о своем здоровье, вовремя отслеживая опасные признаки, чтобы обратиться к врачу за помощью.

Описание патологии

Дуоденум, то есть 12-перстная кишка, – это начальный отдел тонкого кишечника, расположенный непосредственно после желудка. У взрослого человека 12-перстная кишка имеет длину примерно 30-40 см. От желудка двенадцатиперстная кишка (дуоденум) отделяется особым сфинктером, так называемым привратником желудка. Вследствие этого язвы желудка и 12-перстной кишки очень часто развиваются параллельно. Посредством протоков эта кишка сообщается с желчным пузырем и поджелудочной железой. Начальный отдел – луковица 12-перстной кишки – расширенный с продольным расположением складок слизистой оболочки.

Здоровая кишка обеспечивает снижение кислотности поступающей из желудка пищевой кашицы (хумуса) и защиту кишечника от поступления хумуса повышенной кислотности и химизма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки начинается при разрушении слизистой и подслизистой оболочки ее стенок под воздействием различных факторов. Очень часто язвенной болезнью поражается луковица 12-перстной кишки.

Под воздействием болезни нарушаются секреторная, эвакуаторная и моторная функции органа. От язвенной болезни 12-перстной кишки страдают люди молодого и среднего возраста, в основном мужчины. У женщин этот недуг наблюдается значительно реже. При стабильном менструальном цикле у женщин симптоматика язвенной болезни выражена не так ярко, недуг обычно протекает, не принимая острых форм.

Болезнь, как правило, протекает в хронической форме с чередованием рецидивов и ремиссий. По этому признаку различают следующие формы болезни:

• легкая – не более 1 рецидива ежегодно;
• среднетяжелая – не более 2 рецидивов ежегодно;
• тяжелая – 3 и более рецидива ежегодно.

Язва луковицы 12-перстной кишки будет определяться по локализации. Вместе с этим также возможно обнаружить и такое заболевание, как язва постлуковичного отдела 12-перстной кишки. В текущем процессе поражения слизистых оболочек болезнь проходит такие стадии, как ремиссия, обострение язвы (рецидив), рубцевание образовавшихся повреждений.

Поэтому при появлении каких-либо неприятных симптомов в верхней части живота нужно немедленно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. В большинстве случаев это позволяет вылечить болезнь без хирургического вмешательства.

Причины возникновения

Причины, под воздействием которых 12-перстная кишка поражается язвой, позволяют разделить образующиеся повреждения на стрессовые, шоковые или стероидные. Появлению язвы 12-перстной кишки могут способствовать:

• заражение микробом Helicobacter pylori;
• воздействие на слизистую оболочку грубой пищи, раздражающих веществ, попадающих из желудка;
• склонность к возникновению гастрита или дуоденита;
• длительный прием некоторых медицинских препаратов;
• чрезмерное потребление крепкого натурального кофе;
• обильное курение и употребление алкоголя;
• стрессовые ситуации, вызывающие спазм небольших сосудов;
• наследственная предрасположенность.

Этиология заболевания

Основные симптомы язвы желудка и 12-перстной кишки очень похожи. Это прежде всего:

• боли, прекращающиеся после очередного приема пищи;
• тошнота и рвота;
• изжога;
• отсутствие аппетита;
• метеоризм.

Указанные симптомы язвы 12-перстной кишки проявляются не только в том случае, когда язвой поражается такая важная часть органа, как луковица 12-перстной кишки, но и когда происходит внелуковичное формирование язвы.

Боли при язве появляются через 1,5-2 часа после очередного приема пищи. Возможны также так называемые голодные боли, появляющиеся при длительном воздержании от еды. Такие боли могут появляться, например, утром после ночного сна. Подобный болевой синдром служит первым признаком начавшейся язвенной болезни.

Почему проявляются именно такие симптомы язвы желудка и 12-перстной кишки? Болевые ощущения начинаются при воздействии кислот, поступающих из желудка на разрушенные стенки кишки и воспаленные ткани. Нарушенное функционирование желудка вызывает изжогу, отрыжку, рвоту, вздутие живота. Возможно и латентное (бессимптомное) протекание болезни. Особенно это бывает распространено среди пациентов старшего возраста.

Возможные осложнения

Язвенная болезнь 12-перстной кишки приводит к развитию целого ряда осложнений, создающих дополнительные проблемы и опасность для общего состояния здоровья. Это может быть:

• повреждение артерий и, как следствие, внутриполостное кровотечение;
• стриктура и пилоростеноз привратника желудка, вследствие которого нарушается процесс прохождения пищевых масс из полости желудка в 12-перстную кишку;
• дуоденальный стеноз;
• рак 12-перстной кишки;
• перидуоденит кишечника;
• приобретение язвой перфорационного (прободного) характера;
• развитие вследствие этого воспаления тканей брюшины (перитонита).

Поэтому первые же симптомы язвы 12-перстной кишки должны насторожить человека. Он должен обратиться в специализированную клинику, где будут проведены соответствующие анализы и назначено необходимое лечение.

Диагностика

Точная диагностика язвы имеет очень важное значение для составления правильной клинической картины и назначения необходимого курса лечения. Поэтому после проведения анамнестической беседы с пациентом и общего осмотра врач обязательно назначает такие исследовательские процедуры, как:

• лабораторные анализы крови, мочи, кала, рвотных масс больного;
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
• рентгенографическое исследование;
• эндоскопия желудка, во время которой производится забор образцов тканей и содержимого желудка (биопсия) для проведения анализа.

Лечебные мероприятия

Вопрос о том, как лечить язву у конкретного пациента, решается гастроэнтерологом после изучения всех анамнестических данных. Фармакологическое лечение язвы 12-перстной кишки проводится с целью ликвидации Helicobacter pylori, снижения повышенной внутрижелудочной кислотности; восстановления целостности поврежденных тканей и предотвращения развития осложнений.

Схема лечения составляется лечащим врачом сугубо индивидуально для каждого конкретного пациента. Препараты подбираются из таких групп, как:

• антибиотики;
• анальгетики;
• спазмолитики;
• антациды;
• прокинетики;
• гастропротекторы;
• висмутсодержащие препараты.

Указанными медикаментами при язве 12-перстной кишки лечение осуществляется перорально, внутримышечно или капельно. Тщательно составленная схема позволит вылечить болезнь без хирургического вмешательства.

Прием препаратов должен осуществляться больным строго в соответствии с рекомендациями лечащего врача, касающимися дозировки и времени приема лекарственных средств. Только в этом случае лечение язвенной болезни будет успешным.

Хирургическое вмешательство

В настоящее время современная медицина обладает достаточными возможностями, чтобы лечить язву 12-перстной кишки без проведения полостных операций. Особенно если пациент вовремя обратился к профильному специалисту за необходимой помощью.

Тем не менее изредка встречаются случаи, когда без хирургического вмешательства обойтись не удастся. Чаще всего это бывает необходимо при обнаружении у больного внутренних кровотечений или когда язва принимает перфоративный (прободной) характер. В указанных случаях проведение полостной операции, как правило, является единственным способом лечения.

Основные виды хирургических операций, проводимых для лечения язвы, это:

1. Удаление участка 12-перстной кишки, разрушенного язвой.
2. Пересечение блуждающего нерва (ваготомия) для снижения выделения желудочного сока.
3. Резекция желудка для восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Соблюдение диеты и режима

Чтобы была вылечена язва 12-перстной кишки, крайне важны правильно соблюденные диета и режим питания. Во время лечения язвы пациент должен принимать пищу по 5-6 раз в течение дня небольшими порциями. Желательно, чтобы это происходило в одно и то же время. Принимать пищу нужно в протертом виде. При этом ее температура не должна быть выше обычной температуры человеческого тела.

Следует строго придерживаться рациона, составленного диетологом на основании указаний лечащего врача-гастроэнтеролога. Основу рациона для больных язвой составляют диетические супы на нежирном мясном бульоне, овощные супы и пюре, разваренные каши. Молоко и молочные продукты подбираются индивидуально, так как у некоторых больных их употребление вызывает отрицательную реакцию.

• сладости;
• выпечка, особенно из дрожжевого теста;
• жареное;
• соленья;
• маринады;
• специи и пряности;
• алкогольные напитки.

От жевательной резинки тоже следует отказаться.

• нормализация ночного сна;
• дополнительный отдых в течение дня;
• спокойный размеренный образ жизни;
• положительный эмоциональный настрой;
• прогулки на свежем воздухе по мере сил.

Для предотвращения развития язвы необходимо:

• регулярно и сбалансированно питаться;
• вести правильный образ жизни;
• отказаться от вредных привычек;
• избегать нервных и физических перенапряжений.

Обновление: Октябрь 2018

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто начинается исподволь с сосущих болей под ложечкой, обостренного чувства голода по утрам, легкой тошноты.

Но столь же часто эти сигналы, которые подает организм, не воспринимаются всерьез. Человек просто не осознает масштаба надвигающейся проблемы. Ведь стойкий болевой синдром, а также грозные осложнения этого заболевания развиваются гораздо позже.

Если есть малейшие сомнения в наличии болезни, стоит незамедлительно обращаться с жалобами к терапевту или гастроэнтерологу, чтобы впоследствии не попасть на стол к хирургу или не приведи Бог патологоанатому.

Чтобы помочь сориентироваться в многообразии проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в данной статье собраны и освещены основные вопросы, связанные с этим заболеванием.

Что такое язва?

Стенка двенадцатиперстной кишки, которая по латыни называется дуоденум, состоит из слизистого, подслизистого и мышечного слоев. Язва – это дефект стенки, дно которого расположено в мышечном слое, то есть, слизистая и подслизистая разрушены.

В двенадцатиперстной кишке язва чаще всего располагается в начальном отделе (бульбусе или луковице), так как здесь наиболее благоприятные условия для заброса кислого желудочного содержимого и чудесное место для размножения бактерий, провоцирующих язвенную болезнь. Иногда образуется не одна язва луковицы двенадцатиперстной кишки, а сразу несколько. Чаще это парные, расположенные друг напротив друга, “целующиеся” язвы.

Язвенная болезнь – это повторяющееся образование язвенных дефектов в стенке двенадцатиперстной кишки, протекающее с периодами обострения (наличия язвы) и ремиссии (отсутствия открытого дефекта стенки кишки). Так как язва заживает с образованием рубца, то даже в ремиссию на слизистой оболочке остаются рубцовые дефекты. Если обострения частые, и рубцов образуется много, они могут деформировать или сужать просвет кишки.

Язвенной болезнью ДПК страдает около десяти процентов населения планеты. Преимущественно это лица молодого и среднего возраста.

Почему она появляется?

Единого взгляда на возникновение и развитие язвы дуоденум нет. Существует несколько равнозначных теорий возникновения язвы.

• С одной стороны, очень популярной несколько лет назад было предположение, что язвенная болезнь – результат заселения желудка и кишки таким микробом, как Хеликобактер пилори. Микроб поражает клетки, выделяющие слизь. При развитии быстро заселяет желудок и двенадцатиперстную кишку, стимулируя выброс гастрина и выделяя цитокины (вещества, повреждающие клетки). В дальнейшем выяснилось, что не все виды данного микроорганизма, живущие у человека, вызывают болезнь. Поэтому сваливать все на инфекцию все же неправильно.
• Более ранним предположением был дисбаланс между способностью слизистой защищаться и агрессивными факторами в виде желудочной кислоты и пепсина, которые попадают в кишку при недостаточной функции запирающей мышцы выходного отдела желудка. Также считалось, что кишка царапается грубой пищей. На сегодня эти предположения дополнены тем, что обнаружено снижение защитных простогландинов в слизистой оболочке больных язвенной болезнью.
• Обнаружена связь между частотой возникновения язвы и группой крови. Большему риску подвержены носители первой группы с резус-положительным фактором.
• Советская физиология придерживалась мнения о том, что язва развивается у людей с чрезмерным раздражением коры головного мозга на фоне хронического стресса или нервных переживаний, когда через вегетативную нервную систему стимулируется выброс желудочного сока и медиаторов воспаления (гастрина).
• С гастрином связан еще один интересный вывод: продолжительное пребывание на солнце стимулирует выброс этого гормона и, соответственно, провоцирует обострение язвенной болезни или ухудшает ее течение.
• Прием таких медикаментов, как кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные может провоцировать изъязвления слизистой кишки.
• Алкоголь и никотин ухудшают состояние слизистой, изменяют характер секреции соляной кислоты и пепсина желудком, влияют на уровень гастрина и соматостатина, а также снижают защитные свойства слизи. Алкоголь напрямую повреждает клетки слизистой.

Какие симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень близки между собой. Это: боль, изжога, тошнота, рвота, расстройства аппетита.

При язве дуоденум называются поздними. Они возникают через час-полтора после еды. Характерны также голодные боли, возникающие, если пища не поступала более 4 часов. Разновидность таких болей — ночные или раннеутренние, похожие на очень острый голод и сосание в правом подреберье. Характер болей может отличаться у разных пациентов. Встречаются колющие, ноющие, режущие, сосущие или спастические боли разной интенсивности и продолжительности. При этом боли располагаются в правой половине подложечной области (луковичная язва). Они могут отдавать в правое подреберье или в спину. При язве, находящейся в конце кишки, боли более сдвигаются к средней линии надчревья или в его левую половину. В основе боли – нарушение целостности стенки кишки, воспаление и накопление недоокисленных продуктов обмена.

• Изжога

сопровождает примерно треть язв двенадцатиперстной кишки. Она связана с тем, что кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод на фоне нарушенной двигательной активности желудка и кишки и воспалительных изменений слизистой.

• Тошнота и рвота

съеденной пищей или желудочным содержимым характерны для высоких дуоденальных язв. При развитии вторичного воспаления поджелудочной железы или желчного пузыря на фоне язвенной болезни может появляться рвота желчью.

• Расстройства аппетита

могут проявляться как его повышением (сосание в животе несколько сглаживается приемом пищи) или отвращением к еде и ее боязнью, так как при наличии язвы еда может провоцировать боли.

Осложнения язвенной болезни

Если язву своевременно не выявить и не лечить, она может зарубцеваться и самостоятельно. Однако, высок риск развития целого ряда осложнений, которые не только утяжеляют течение болезни, но усложняют лечение и ухудшают прогноз для пациента. Все осложнения делятся на:

Деструктивные — разрушающие кишку:

• это кровотечение
• прободение — перфорация
• пенетрация — проникновение в соседний орган

Дисморфические осложнения, которые меняют ее строение:

• малигнизация — развитие злокачественной опухоли на месте язвы
• рубцовая деформация — изменение строения стенок и сужение просвета кишки вплоть до полного его закрытия за счет рубцов от язв.

Перфорируют чаще язвы, расположенные на передней стенке кишки. Язвы задней стенки часто проникают в головку поджелудочной железы.

Кровотечение из ДПК

Спровоцировать кровотечение может физическая работа, подъем тяжестей. Но чаще всего причиной становится прием алкоголя, если не проводится или неадекватно лечение медикаментами. Поэтому до 80 % этого осложнения приходится на долю мужчин. При этом кровопотеря может быть разного объема.

При кровотечении появляется стул цвета дегтя или рвота с окраской, как у кофейной гущи. Незначительные кровотечения могут проявляться только поносом или кашицеобразным темным стулом. В то же время при обильной кровопотере к рвоте будет добавляться быстро нарастающая слабость, головокружение и даже . Кровотечение – это неотложная ситуация, требующая вызова скорой помощи или самостоятельного обращения в приемный покой стационара.

Симптомы прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Прободение язвы – это не только кровотечение, но и попадание в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки, куда выделяются ферменты поджелудочной железы и желчь. Это довольно агрессивные вещества, быстро вызывающие раздражение брюшины и приводящие к воспалению брюшной полости (перитониту).

Если на фоне язвенной болезни возникли острые кинжальные боли в животе, следует незамедлительно вызвать скорую помощь. Такая боль появляется чаще в правой половине надчревной области, может отдавать в правое плечо или лопатку. Боль настолько сильна, что больной занимает вынужденное положение, лежа на боку или спине с приведенными к животу ногами. При этом сильно бледнеет кожа. Мышцы живота напрягаются, человек избегает всякого шевеления.

Самым опасным становится период мнимого благополучия, развивающийся через несколько часов от начала прободения. Здесь боли несколько стихают, больной начинает шевелиться и уверяет, что ему лучше. В этот период пациенты часто неосмотрительно отказываются от операции, которая может спасти им жизнь. Но, если пройдет 6-12 часов от начала перфорации, и больному не будет выполнена операция, то его состояние резко ухудшится:

• появится рвота
• повышение температуры
• возобновятся боли
• появится вздутие живота
• участятся пульс и сердцебиения
• разовьется перитонит, который необходимо будет оперировать, и прогноз для которого на этом этапе уже хуже.

Рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки

Если обострения язвенной болезни ДПК следуют одно за другим или язвенные дефекты очень большие и глубокие, рубцы от язв могут значительно деформировать или сужать просвет кишки. В таком случае возникают проблемы с прохождением пищи, развивается такое сужение (стеноз) кишки, которое требует хирургического лечения. Клинически декомпенсированный стеноз проявляется рвотой, нарушением прохождения пищи и растяжением желудка. При этом развиваются такие нарушения содержания солей и воды в организме, которые приводят к вялости, слабости, сонливости, повышению тонуса мышц, ощущению бегания мурашек по коже рук и ног.

Диагностика

На сегодняшний день главным и максимально информативным методом выявления язвенной болезни становится ФГДС (фиброгастродуденоскопия), при которой, вводя в желудок и 12-перстнкую кишку эндоскоп (оптический зонд) можно увитдеть язву, оценить ее размеры и глубину, взять слизистую на исследование (биопсию) или провести быстрый уреазный тест на наличие Хеликобактер пилори.

Вспомогательное значение отводится рентгендиагностики, которая незаменима при уточнении осложнений.

Также пациентам назначается клинический анализ крови, биохимия крови, анализ кала на реакцию Грегерсена (выявление скрытой крови).

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

При своевременном выявлении язвенной болезни ДПК в стадии обострения лечение сводится к назначению консервативной терапии (назначение таблетированных, реже инъекционных или капельных препаратов). Времена, когда к неосложненной язвенной болезни применяли хирургические методы лечения, ушли в прошлое. Если же язвенная болезнь осложнилась, то госпитализация в хирургический стационар обязательна, а отказ от нее чреват летальным исходом. Это не значит, что любое кровотечение станут оперировать, но своевременное наблюдение показано при каждой осложненной язве двенадцатиперстной кишки.

Раньше было принято проводить сезонное (весной и осенью) профилактическое лечение язвенной болезни ДПК. В настоящее время такая практика не поддерживается, так как не принесла ожидаемых результатов. Лечение назначается на период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Диета при язве

При язвенной болезни 12-перстной кишки на период обострения назначается диета 4г, предполагающая механическое, химическое и температурное щажение. Рекомендуется 5-6 приемов пищи в сутки небольшими порциями. Еда должна быть подогрета до температуры в 36-37 градусов. Исключается горячее, холодное и еда всухомятку (см. ). Запрещается алкоголь, натощаковое курение.

• Предпочтение отдается вареной, протертой пище. Желательны слизистые каши, ненаваристые супы-пюре, картофельное пюре, макароны, рис и гречка. Паровая рыба, птица, отварное мясо в виде суфле или фарша и котлеты. Из фруктов разрешены арбузы и бананы.
• Придется отказаться от жареного, острого, наваристых мясных и костных бульонов, маринадов, газировки, крепкого чая, кофе, дрожжевой выпечки. Наибольший вред наносят фрукты и овощи, содержащие клетчатку. О помидорах, огурцах, яблоках, грушах, капусте, моркови, редьке и прочих огородно-садовых прелестях придется забыть до момента рубцевания язвенного дефекта.
• Категорически возбраняется жевать жвачку, стимулирующую желудочную секрецию.
• Молоко в данной ситуации становится неоднозначным продуктом. У ряда пациентов цельное молоко способно из-за ионов кальция раздражать язву, а другие пьют его с удовольствием, так как оно значительно снижает изжогу.

Медикаментозное лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь ДПК лечится на сегодня следующими группами препаратов.

Лекарства, понижающие выработку желудочного сока

Ведущие позиции в этой группе у блокаторов протонной помпы, которые замедляют секрецию соляной кислоты:

• Средства на базе — омез, гастрозол, биопразол, демепразол, ломак, зероцид, крисмел, золсер, омегаст, лосек, омезол, омитокс, омепар, желкизол, пептикум, омипикс, промез, пептикум, рисек, ортанол, ромсек, сопрал, ультоп, хелицид, цисагаст, хелол.
• Лекарства на основе пантопразола — контролок, санпраз, нольпаза, пептазол.
• Препараты лансопразола — геликол, ланзап, лансофед, ланзотоп, эпикур,ланцид.
• На базе рабепразола — зульбекс, золиспан, париет, онтайм, хайрабезол, рабелок.
• Эзомепразол — нексиум.

Блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов практически перестали лечить язвенную болезнь, так как они вызывают синдром отмены (при резком прекращении приема симптомы болезни возвращаются).

• Это ранитидин (гистак, раннисан), фамотидин (квамател, ульфамид, гастрсидин), циметидин (беломет).

Селективные блокаторы М-холинорецепторов (гастроцепин, пиренципин) понижают выработку пепсина и соляной кислоты. Используются в качестве вспомогательных лекарств при выраженных болях. Могут вызывать сердцебиения и .

Средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки

• Сукральфат (вентер) образует на дне язвы защитное покрытие.
• Натрия карбеноксолон (вентроксол, биогастрон, кавед-с) ускоряет восстановление эпителия слизистой оболочки.
• Субцитрат висмута коллоидный () образует пленку на язве.
• Простогландины синтетические (энпростил) стимулируют слизеобразование и восстановление клеток.

Прочие препараты

• Лекарства, успокаивающие центральную нервную систему. Транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам), (амитриптилин), седатики (тенотен, препараты валерианы см. ).
• Блокаторы центральных рецепторов дофамина (метоклопрамид, реглан, церукал) нормализуют двигательную активность кишки.

Курс лечения язвы может занимать от двух до шести недель, в зависимости от размеров дефекта, общего состояния организма.

Следует отметить, что назначать лечение язвы двенадцатиперстной кишки, подбирать препараты и схемы их приема должен грамотный врач, который сможет контролировать процесс лечения и оценить его результаты.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки антибиотиками

Терапия язвенной болезни антибиотиками появилась с того момента, как было доказано несомненное участие в развитии болезни микроорганизмов Хеликобактер пилори. На ранних этапах применения антибиотиков считалось, что война должна вестись до победного конца, то есть, полного исчезновения микроба, что подтверждалось посевом, уреазным тестом при ФГДС или анализом крови на антитела к бактерии. В дальнейшем выяснилось, что не все виды Хеликобактера вызывают болезнь, что весь Хеликобактер уничтожить нереально, так как при гибели в желудке и двенадцатиперстной кишке он перемещается в нижние отделы кишечника, вызывая мощный дисбактериоз и воспаление.

Повторное заражение также возможно при пользовании чужой или общей посудой и тех же ФГДС, которые поэтому надо выполнять только по строгим показаниям.

Тем не менее, на сегодня целесообразно проводить один или два курса терапии антибактериальными препаратами (амоксициллином, кларитромицином или тетрациклином) при доказанном инфицировании Хеликобактером. Если после одного курса антибиотиков бактерия не погибла, то повторять этот препарат не стоит. Выбирается другая схема лечения.

Схема лечения язвы

Схема эрадикации Хеликобактер пилори первого ряда:

• Ингибитор протонной помпы в двойной дозе дважды в сутки (например, 40 мг омепразола или эзомепразола дважды).
• Кларитромицин по 500 мг два раза в сутки или Джозамицин 1000 мг дважды в сутки.
• Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
• Де-нол 240 мг дважды в сутки.

Схема второго ряда (при отстутствии ФГДС-динамики размеров язвы)

• Ингибитор протонной помпы в двойной дозе 2 раза в сутки (аналогично схеме 1)
• Де-нол 240 мг дважды в сутки.
• Метронидазол 500 мг три раза в сутки.
• Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

До начала терапии Хеликобактер пилори выявляется с помощью иммунологического исследования крови (антитела к возбудителю). Контроль – обнаружение антигенов Хеликобактер в кале. Дыхательный уреазный тест мало информативен.

Длительность эрадикационной терапии от 10 до 14 суток. При неэффективности лечения последовательно 1 и 2 схемами, пррводится типирование хеликобактер пилори и установление его чувствительности к препаратам.

Схемы с левофлоксацином на сегодня возможны к применению лишь в районах РФ, где чувствительность Хеликобактер сохраняется к данному препарату.

Если язвенная болезнь ДПК не связана с хеликобактерной инфекцией, то лечение проводится лекарствами, понижающими выработку желудочного сока. После 7-14 дней комбинированной терапии лечение назначается еще на пять недель.

Народное лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Полное или частичное недоверие к традиционной медицине, скорее всего, не сулит язвеннику ничего хорошего. Существуют препараты для лечения язвы, чей эффект доказан серьезными выборочными исследованиями на людях. Также действие лекарств проверяется повседневной врачебной практикой. Оттачиваются схемы, выявляются побочные эффекты препаратов. При этом никто не отменял альтернативную возможность лечиться народными средствами.

Одним из самых эффективных средств народной медицины при язве желудка и ДПК считается свежевыжатый сок картофеля . Он достаточно не приятный на вкус, но к нему достаточно легко можно привыкнуть. Лучше использовать сорта Утренняя роза или Американка, но подойдет любой не порченный клубень картофеля. Приготовление сока достаточно трудоемкое, учитывая, что его надо пить только свежим и 3 раза в день, но при желании можно приноровится. Сырой клубень картофеля очищается, трется на терке и отжимается через несколько слоев марли. Сок пить следует сразу же, иначе он чернеет и теряет свои лечебные свойства. Первые 3 дня только по столовой ложке перед едой за 30 минут, желательно 3 раза в день, затем 3 дня по 2 ложки, постепенно доводя до полстакана на прием и так 21-28 дней. При этом требуется соблюдение диеты. Через 2-3 недели курс можно повторить. Это действительно помогает!

Вы можете прибегнуть к народной медицине, использовать или (1 десертная ложка натощак в течение 3 месяцев), медом, прополисом, травами ( , подорожник, ), предварительно сев на щадящую двенадцатиперстную кишку диету и, принимая два раза в сутки по 20 мг омепразола.

Язвенная болезнь желудка (ЯБ) и (или) 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком является образование пептической язвы желудка и/или 12-перстной кишки. Пептическая язва - это дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t. mucosa и t. musculorum и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца.

Распространенность

Я Б широко распространена во всех странах мира и составляет около 2-5 % взрослого населения планеты, преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет. Распространенность Я Б среди родственников в 5-10 раз выше, чем в популяции.

Этиология

Причинами развития ЯБ являются: инфекция Helicobacter pylori, наследственная предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, лекарственные воздействия.

Предрасполагающие факторы:

• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
• дефицит ингибитора трипсина;
• дефицит фукомукопротеидов;
• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
• гастродуоденальная дисмоторика, продолжительная задержка пищи в желудке;
• повышение образования пепсиногена;
• недостаточность выработки секреторного IgA и простагландинов;
• группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
• врожденный дефицит а г антитрипсина;
• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО.

Патогенез

В механизме развития Я Б желудка важное место занимают недостаточность сли- зисто-бикарбонатного барьера желудка, малое содержание белково-углеводных комплексов в слизи, плохая регенерация эпителия, слабо развитые бассейны микроциркуляции. В механизме дуоденальных язв большее значение имеют низкие цифры pH желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты в сочетании с высокой активностью фракции пепсина-1, желудочно-дуоденальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, недостаточное количество бикарбонатов в 12-перстной кишке. Создаются условия для инфицирования слизистой HP-инфекцией, разрушающей защитный слой слизистой и обеспечивающей доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считается фермент уреаза, которая расщепляет мочевину интерстициальной жидкости и секрета желудка и 12-перстной кишки с образованием углекислого газа и аммиака, вызывающих повреждение слизистой с образованием пептической язвы. Это становится возможным при нарушении равновесия между факторами защиты слизистой (нормальный кровоток в слизистой оболочке, достаточное количество защитной слизи, секреции щелочных компонентов панкреатического сока, локальный синтез про- стагландинов Е, эндорфинов и энкефалинов) и факторами агрессии (хеликобактер- ная инфекция; высокий уровень соляной кислоты и пепсина, высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов, дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с желчными кислотами и лизолецитином; нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки; повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов; нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов).

Классификация

По МКБ-10: К25. Язва желудка. К26; Язва 12-перстной кишки; К27. Пептическая язва неуточненной локализации; К28. Гастроеюнальная язва.

По виду: а) острая язва; б) хроническая язва.

По размеру: а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5-1 см); в) крупная (1,1-3 см); г) гигантская (более 3 см).

По стадии развития: а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия «красного» рубца; г) стадия «белого» рубца; д) длительно не рубцующаяся.

По локализации:

• желудок: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; 6) передняя стенка, 7) задняя стенка, 8) малая кривизна, 9) большая кривизна;
• 12-перстная кишка: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; 3) передняя стенка,
• 4) задняя стенка, 5) малая кривизна, 6) большая кривизна.

По клиническим признакам: 1. Фаза обострения (рецидив). Наличие типичных субъективных и объективных проявлений в сочетании с эндоскопическими критериями: язва чаще округлой формы с высокими ровными краями, выраженным перифокальным воспалением; слизистая вокруг язвы отечна, гиперемированная, пери- ульцерозный вал возвышается над слизистой. Слизистая оболочка вокруг язвы легко ранима. В биоптате - некротический детрит, распадающиеся полиморфноядерные нейтрофилы, единичные эритроциты, деструкция коллагеновых волокон, геликобак- териоз. 2. Фаза затухающего обострения (неполная ремиссия). Отсутствие клиники; язва уменьшилась в размерах, но полностью не зарубцевалась; сохранение морфологических признаков хеликобактерного гастрита и (или) дуоденита при зарубцевавшейся язве. 3. Фаза ремиссии. Отсутствие клиники заболевания, отсутствие «ниши» и моторно-эвакуаторных нарушений при рентгенологическом исследовании. Эндоскопические критерии: «розовый», затем «белый» рубец, отсутствие эрозий, воспалительных изменений слизистой, кровоизлияний, контактного кровотечения.

По форме: 1. Острая. 2. Хроническая.

По течению: 1. Латентное. 2. Легкое или редко рецидивирующее: обострения не чаще 1 раза в 1-3 года; выраженность болевого и диспептического синдрома умеренная; заживление через 5-6 недель после начала адекватной терапии. 3. Средней тяжести или рецидивирующее: рецидивы не реже 2 раз в год; болевой и диспептиче- ский синдром выражены значительно; заживление в течение 7-12 недель 4. Тяжелое, 3 рецидива и более в течение года или непрерывно рецидивирующее.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: кровотечение: а) легкое; б) средней степени; в) тяжелое, г) крайне тяжелое; перфорация; пенетрация; стеноз: а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсирован- ный; малигнизация.

Клиника

Клиническая картина Я Б зависит от локализации язвы, ее размеров, глубины, секреторной функции желудка, пола и возраста пациента.

Язва кардиального отдела желудка характеризуется ноющей болью под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой, горькой, соленой пищи, иногда с иррадиацией в область сердца; упорной изжогой, отрыжкой пищей; при пальпации болезненностью под мечевидным отростком и при надавливании на него; обложенным языком.

Для язвы дна и тела желудка характерны тупая, ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; нередко боль ночью; отрыжка съеденной пищей; тошнота, редкая изжога; обложенный обильным беловато-серым налетом язык; при пальпации болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

При локализации язвы в пилорическом отделе желудка характерны режущий характер боли значительной интенсивности и продолжительности в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды с иррадиацией в спину, за грудину, в правое подреберье; упорная рвота кислым; похудание; при пальпации болезненность в эпигастрии справа; чистый язык.

Язва луковицы 12-перстной кишки проявляется интенсивной болью в эпигастрии слева через 3-4 часа после еды, особенно после приема молока; упорной изжогой, отрыжкой кислым; частой рвотой кислым, приносящей облегчение; запорами; при пальпации болезненностью в эпигастрии справа; чистым языком.

Для постбульбарной язвы характерны упорные боли в эпигастрии и пилородуо- денальной зоне через 3-4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье; рвота на высоте боли, не приносящая облегчения; изжога; запоры; при пальпации болезненность в эпигастрии справа.

Типичное течение Я Б чаще встречается при локализации язвы в луковице

12-перстной кишки или пилорическом отделе желудка. У больных с медиогастраль- ными язвами болевой синдром отличается меньшей интенсивностью.

Для сочетанных язв желудка и 12-перстной кишки характерны упорное течение, длительный болевой синдром и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить два периода: период клинических проявлений начальной локализации язвы и период дополнительных симптомов в связи с появлением язвы другой локализации. У половины больных характер первичного болевого синдрома после появления язвы другой локализации существенно не меняется.

Клинические проявления Я Б могут отличаться в зависимости от пола и возраста больного. Я Б у женщин молодого возраста с нормальным гормональным фоном отличается легким течением и слабым болевым синдромом. Более тяжелое течение Я Б наблюдают у женщин в климактерическом периоде и женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

Я Б в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине невротических сдвигов. Иногда единственным симптомом болезни является упорная изжога.

Длительно протекающая Я Б у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением, снижением аппетита, похуданием, сменой локализации язвы, миграции язвы 12-перстной кишки в желудок.

Аппетит у больных обычно сохранен, а иногда даже повышен. Его отсутствие указывает на осложнения Я Б (малигнизация, пилородуоденальный стеноз) или ограничениями больными себя в еде из-за боязни спровоцировать приступ боли. После купирования болевого синдрома аппетит и масса тела восстанавливаются.

Физикальное обследование больного дает мало информации. При гастродуоденальной язве нередко выявляется локальная болезненность, мышечная зашита. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области - на язву 12-перстной кишки, по средней линии выше и левее пупка - на язву малой кривизны тела желудка.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в диагностике Я Б. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Только значительное повышение кислотной продукции (дебит базальной секреции НС1 выше 12 ммоль/ч) следует учитывать как диагностический признак ЯБ. Клинический анализ крови при неосложненных формах Я Б обычно остается нормальным. Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострении язвенной болезни и многих других заболеваниях (опухоли ЖКТ, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и др.).

Я Б имеет хроническое рецидивирующее течение и тенденцию к спонтанному заживлению. Заживает она путем рубцевания независимо от ее локализации. Образование рубцовой ткани в области привратника или луковицы приводит к их деформации, тогда как язва желудка редко приводит к изменению его формы.

К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз привратника, малигнизация.

Профузное кровотечение возможно только при глубокой язве. Непосредственной причиной кровотечения является разрыв крупного сосуда (чаще артерии) на дне язвы. Язвы задней стенки желудка чаще осложняются кровотечением из-за особенностей локализации гастродуоденальной артерии. Часто профузное кровотечение дают симптоматические язвы, возникающие вследствие гормональной терапии. Характеризуется оно кровавой рвотой и/или меленой. Однако эти симптомы возникают лишь через несколько часов или несколько дней после начала кровотечения. Первыми признаками кровотечения могут быть появление резкой слабости, головокружения, бледности кожных покровов и слизистых, падение АД, частый пульс, обморок или коллапс. Боль в животе, если она и появляется при желудочно-кишечном кровотечении, обычно быстро проходит.

При перфорации язва проникает через все слои стенки желудка, и желудочное содержимое изливается в брюшную полость, вызывая перитонит. Чаще перфорируют язвы 12-перстной кишки и язвы передней стенки желудка. На перфорацию указывает внезапная сильная кинжальная боль в животе, из-за которой больной лежит, согнувшись на боку, с поджатыми коленями к животу, многократная рвота, не приносящая облегчения, доскообразное напряжение мышц живота, падение АД, симптомы раздражения брюшины. Через некоторое время состояние больного несколько улучшается, проходит резкая бледность и боль в животе, наступает период «мнимого благополучия», который вскоре сменяется резким ухудшением состояния больного, многократной неукротимой рвотой, болью во всем животе, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Малигнизация язвы (злокачественное перерождение) характеризуется нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясной пищи, резкой потерей массы тела, постоянными ноющими болями в животе, без четкой локализации.

Пенетрация возникает при локализации язвы в области задней стенки желудка и 12-перстной кишки и характеризуется симптомами повреждения соседнего органа (сальника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Стеноз привратника является осложнением рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале отмечается частичная непроходимость, которая устраняется благодаря гипертрофии мышечного слоя желудка. Больной испытывает чувство тяжести в животе, отмечается отрыжка, нередко рвота. По мере нарастания непроходимости пиша надолго задерживается в желудке и на передний план выходит рвота съеденной накануне пищей, потеря веса. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием и ЭФГДС с биопсией.

Диагностика

Проводят тщательный анализ данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального исследования (табл. 3.9).

Лабораторные исследования

• 1. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).
• 2. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АсАТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), у-глютамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, билирубин, калий, натрий, кальций, железо - один раз в 14 дней при отсутствии изменений в исходном анализе.
• 3. Общий анализ мочи. Один раз в 5 дней (при отсутствии отклонений в исходном анализе).
• 4. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Диагностика острой и хронической кровопотери.

Инструментальное обследование

1. ЭФГДС с прицельной биопсией. Проводят для установления диагноза. Она определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах - однократно для диагностики, при язвах желудка - проводят повторно для контроля заживления язвы.

Таблица 3.9. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики Я Б желудка и 12-перстной кишки

Перечень исследований		Количество
Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование
Общий (клинический) анализ крови, мочи
Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза
Исследование физических свойств желудочного сока
Исследование химических свойств желудочного сока
Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов желудочном содержимом (pH)
Микроскопическое исследование желудочного сока
Исследование кала на скрытую кровь
УЗИ желчного пузыря
УЗИ поджелудочной железы
Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки
Контрастная рентгенография желудка и 12-псрстной кишки (прием бария)
Морфологическое исследование препарата тканей желудка
Морфологическое исследование препарата тканей 12-перстной кишки
Биопсия желудка с помощью эндоскопа
Биопсия 12-перстной кишки с помощью эндоскопа

• 2. Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. Позволяет выявить «симптом ниши», тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер; косвенные признаки - наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.
• 3. Внутрижелудочная pH-метрия. При Я Б часто обнаруживают повышенную кислотообразующую функцию желудка.
• 4. УЗИ органов брюшной полости. Проводят для исключения сопутствующей патологии.
• 5. ЭКГ. Обязательное исследование для уточнения причины болевого синдрома.
• 1. Выявление Helicobacter pylori.

Инвазивные тесты:

• ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка;
• морфологические методы: гистологический метод - срезы окрашивают по Романовскому - Гимзе; цитологический метод - мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки окрашивают по Романовскому - Гимзе и Граму;
• биохимический метод (быстрый уреазный тест): биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате HP его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и цвет индикатора.

Неинвазивные тесты:

• серологический метод: обнаружение АТ к HP в сыворотке крови больного;
• дыхательный тест. Определение в выдыхаемом больным воздухе С0 2 , меченного изтопом 13 С или 14 С, который образуется под действием уреазы HP в результате расщепления в желудке меченой мочевин;
• полимеразная цепная реакция. Определение антигена HP в кале и биоптатах слизистой желудка.
• 2. Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная рН-метрия). Имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Проводят с использованием двух- и трех- оливных pH-зондов системы Е.Ю. Динара с сурьмяно-каломелевы- ми электродами. Осуществляет непрерывную регистрацию уровня pH в желудке на ацидогастрографе с компьютерным анализом результатов исследования. Оценка результатов внутрижелудочной pH-метрии проводят с учетом pH: 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность; pH 1,3-1,5 - гиперацидность; pH 1,6-2,2 - нормацидность; pH 2,5-3,5 - умеренная гипоацидность; pH 3,6-6,0 - выраженная гипоацидность; pH > 6,0 - анацидность.
• 3. Пальцевое ректальное исследование при подозрении на кровотечение. Цвет кала может быть коричневым, черным или красным и зависит от массивности кровотечения. Мелена выявляется при 200-250 мл кровопотери. Наличие неизмененной крови - признак кровотечения большого объема.
• 4. Консультация специалистов:
  • хирурга - при подозрении на перфорацию, кровотечение, нарушение эвакуации;
  • гастроэнтеролога - при подозрении на осложнения Я Б, наличие симптоматической язвы, при назначении повторных курсов эрадикационной терапии HP.

Пример формулировки предварительного диагноза:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, хроническая форма, рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз

К заболеваниям, протекающим со сходными симптомами, относят хронический гастрит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и рак желудка.

При хроническом гастрите в отличие от Я Б отсутствуют острые эпигастральные боли и рвота на высоте боли. При хроническом гастрите типа В иногда наблюдают поздние боли, но они никогда не бывают голодными и ночными.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от Я Б боли в эпигаст- рии и изжога усиливается в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед и не связаны с приемом пищи. Они появляются и усиливаются после физической активности, переедании в вечерние часы.

Рак желудка исключается на основании ЭФГДС с биопсией.

Вторичные (симптоматические) язвы могут возникнуть при разных заболеваниях и состояниях: стрессовые язвы при физических и психических травмах, отморожениях, черепно-мозговых травмах, ожогах, шоке; медикаментозные язвы при приеме НПВС, кортикостероидов, цитостатиков, резерпина; гепатогенные язвы при хроническом гепатите, циррозе печени, нарушениях кровотока в воротной вене; панкреатогенные язвы вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина; эндокринные язвы при ги- перпаратиреозе; язвы при синдроме Золлингера - Эллисона - гастринпродуцирую- щей опухоли в поджелудочной железе.

В табл. 3.10 представлены дифференциально-диагностические различия Я Б и симптоматических язв.

Таблица 3.10. Дифференциально-диагностические различия между ЯБ желудка и 12-перстной кишки и симптоматическими язвами

	ЯБ желудка и 12-перстной кишки	Симптоматические язвы
	Чаще встречается у мужчин	Зависимость отсутствует
	Чаще молодой и средний	Чаще средний и пожилой
Наследственная предрасположенность	Отягощена	Не характерна
Предшествующие или сопутствующие заболевания	Не характерны	Имеют место
Язвенный анамнез	Имеет место у большинства больных	Отсутствует
Локализация язвы	Чаще в 12-перстной кишке	Чаще в желудке
Количество язв	Чаще одиночные	Чаще множественные
Клинические проявления	Часто типичные	Атипичны или отсутствуют
Сезонность обострений	Характерна	Нс характерна
Эндоскопические признаки хронического гастрита	Определяются, часто ассоциированы с HP	Отсутствуют

Основными принципами терапии ЯБ являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или зашиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• учет индивидуальных особенностей больного (возраста, массы тела, переносимости используемых медикаментов, комплаенса).

В период обострения лечение больных Я Б предусматривает:

• лечебный режим;
• лечебное питание;

Лечение

• купирование клинических симптомов заболевания;
• заживление язвенного дефекта;
• восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны.

• эрадикация инфекции Я. pylori",
• подавление желудочной секреции и/или нейтрализация кислоты в просвете желудка;
• защита слизистой оболочки от агрессивных влияний;
• стимуляция репаративных процессов;
• коррекция состояния нервной системы и психической сферы;
• профилактика рецидивов язвенного процесса.

Немедикаментозное лечение

• прекратить курение;
• исключить употребление любых алкогольных напитков;
• большую часто времени суток находиться в постели, меньше двигаться;
• режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие.

По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовят в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей. Исключают жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 5-6 г в день. Рекомендуемая температура пищи - от 15 °С до 60-65 °С.

Свободная жидкость - 1,5-2 литра.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-тера- певта (табл. 3.11).

При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикапионная терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому рубцеванию язвы, отсутствию осложнений, снижает риск рецидивов заболевания.

Вариант 1.

Трехкомпонентная терапия в течение 10-14 дней:

• один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2.

Четырехкомпонентная терапия продолжительность также 10-14 дней:

• один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в «стандартной дозировке» +
• амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Таблица 3.11. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ЯБ желудка и 12-перстной кишки из расчета 1 месяц

Фармакологические группы/препараты
Антациды
Алгелдрат + гидроксид магния
Прокинетики
Метоклопрамид
Домперидон
Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов
Ранитидин
Фамотидин
Блокаторы протонного насоса
Омепразол
Рабепразол
Холинолитики
Пирензепин
Платифиллин
Антибактериальные средства
Амоксициллин
Кларитромипин
Противопротозойные и противомалярийные средства
Метронидазол

Вариант 3.

При атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной внутрижелудочной pH-метрией, продолжительностью 10-14 дней:

• кларитромипин (500 мг 2 раза в день), или джозамипин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

Вариант 4.

Если пожилым больным невозможно провести полноценную эрадикационную терапию в течение 14 дней:

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

При наличии болей в области желудка - короткий курс любым ИПП.

Вариант 5.

При наличии аллергии к антибиотикам или отказе пациента от приема антибиотиков продолжительность 14 дней без антибиотиков:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• 30 % водный раствор прополиса по 100 мл два раза в день натощак.

Эрадикапия HP по схемам второй линии в случае неуспеха терапии по одной из

схем первой линии.

Вариант 6.

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 7.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 8.

Четырехкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПП в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксипиллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

При отсутствии результата от эрадикации HP проводят лечение по варианту 2 после определения чувствительности выделенного HP к назначаемым антибиотикам.

Через 4-6 недель после окончания эрадикации проводят контроль наличия HP с помощью дыхательного «С»-уреазного теста или stool-test (определяется антиген HP в кале). При пептической язве желудка дополнительно проводят контрольную ЭФГДС с биопсией.

При HP негативных пептических язвах основой лечения является монотерапия антисекреторными препаратами:

• ИПП в течение 4-8 недель: лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 1 раз в сутки, рабепразол 20 мг 1 раз илиэзомепра- зол 40 мг 1 раз в сутки;
• блокаторы Н 2 -рецепторов в течение 4-8 недель: фамотидин 40 мг 1 раз в сутки или ранитидин 300 мг 1 раз в сутки.

Дополнительные средства:

• прокинетики для купирования тошноты и тяжести в эпигастрии: домперидон внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; метоклопрамид внутрь по 10 мг 3-4 раза в день; в/м или в/в медленно по 10 мг 3-4 раза в сутки;
• антациды для купирования изжоги и боли: алюминия фосфат внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раза в сутки; сималдрат внутрь по 1 пакетику 3-6 раз в сутки или по 1 табл. 3-6 раз в сутки; сукральфат внутрь по 500-1000 мг (1-2 табл.) 4 раза в сутки (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Основные группы лекарственных препаратов, применяемых в терапии ЯБ желудка и 12-перстной кишки

Препарат
М -холиноблокаторы
Гастроцспин	Внутрь по 25-30 мг утром перед завтраком и 50 мг вечером перед сном или в/м по 10 мг 2-3 раза в сутки	Внутрь по 25-50 мг - вечером после ужина
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина
Циметидин и др.	Внутрь по 200 мг 3 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч	Внутрь по 200-400 мг вечером перед сном
Ранитидин, зантак и др.	Внутрь по 150 мг утром и по 150-300 мг вечером перед сном, в/в или в/м по 50-100 мг через 6-8 ч	Внутрь по 150 мг вечером перед сном
Фамотидин и др.	Внутрь по 20 мг утром и 20-40 мг вечером, в/в или в/м по 10 мг через 6-8 ч	Внутрь по 20 мг вечером перед сном
Н изатин	Внутрь по 150 мг 2 раза в сутки или 150 мг 1 раз в сутки
Роксатидин	Внутрь по 75 мг 2 раза в сутки или 150 мг 1 раз в сутки
Ингибиторы Н+ К+ АТ фазы (протоновой помпы)
Омепразол	Внутрь по 20-40 мг 1 раз в сутки
Лансопразол	Внутрь по 30 мг 1 раз в сутки
Пантопразол	Внутрь по 40 мг 1 раз в сутки
Рабепразол	Внутрь по 20 мг 1 раз в сутки
Эзомспразол	Внутрь по 20 мг 1 раз в сутки
Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки
Сукральфат и др.	Внутрь по 0,5- 1,0 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак
Коллоидный субцитрат висмута (де-нол)	Внутрь по 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (курс 4-8 недель)	Внутрь по 120 мг 3 раза вдень за 30 минут до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (курс 3-4 недели, 2 раза в год)
Антациды и адсорбенты
Алмагель (фосфолю- гель и др.)	Внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном	Внутрь по 1 -2 дозы 1 -2 раза в межпищеварительном периоде и вечером перед сном

Окончание табл. 3.12

Препарат	Основной курс, дозы, кратность приема	Поддерживающий курс, дозы, кратность
Викалин (викаир)	Внутрь по 1-2 табл. В межпищеварительном периоде 2 раза в день и вечером перед сном	Внутрь по 1 -2 табл. За 30 минут до завтрака и вечером перед сном
Симптоматические средства
Метоклопрамид	Внутрь по 5-10 мг 4 раза в день до еды	Внутрь по 5 мг 2 раза в день
Миогенные спазмолитики	В обычных дозах на короткий срок по особым показаниям	Не показаны
Прокинетики	Внутрь по 0,01 г 3-4 раза вдень за 30 минут до еды	Не показаны
Психотропные средства	В обычных дозах и на короткий срок	Не показаны

Показания к госпитализации:

• Я Б 12-перстной кишки в фазе обострения, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, рвотой, выраженными расстройствами гемодинамики, электролитными расстройствами или тяжелым общим состоянием;
• клинические признаки кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью);
• повреждения высокого риска, видимые при ЭФГДС - видимые сосуды на дне и краях язвы, признаки активного кровотечения, множественные язвы;
• сопутствующие заболевания и состояния - ИБС, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек, рак при обострении Я Б;
• необходимость совместного использования антикоагулянтов, глюкокортикоидов или НПВС у больного с обострением Я Б;
• признаки нарушения эвакуации из желудка (шум плеска, потеря массы тела), перфорации и пенетрации язвы желудка и 12-перстной кишки;
• неэффективность амбулаторного лечения, частое рецидивирующее течение Я Б (два раза в год и более).

Показания к хирургическому лечению:

Наличие осложнений Я Б в виде перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стеноза.

Психотерапия

Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки относят к психосоматическим заболеваниям. Пациентам с психосоматическими нарушениями проводят консультации психотерапевта, назначают нелекарственную психотерапию, психотропные и ве- гетостабилизирующие препараты.

Обучение больных:

• оценить исходный уровень знаний пациента о заболевании и определить его приверженность к получению информации о Я Б;
• обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• отказ от вредных привычек;
• знать начальные признаки осложнений, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой, правильный режим приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов).

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: 2 раза в год, при развитии осложнений - 3-4 раза в год, при тяжелом течении с осложнениями - 4 раза в год; участковый терапевт, гастроэнтеролог.

Осмотры врачами-спепиалистами: хирург, онколог - 1 раз в год; другие узкие специалисты - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови - 2-4 раза в год, анализ желудочного сока, анализ кала на скрытую кровь, ЭФГДС с прицельной биопсией - 1 раза в год. Рентгенологическое исследование желудка и желчевыводящей системы - по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: режим питания; диета; базисная антисекреторная терапия с применением нелекарственных методов и медикаментозных средств (антациды, адсорбенты, антихеликобактерные препараты, омепразол) - 2 раза в год (весной и осенью); санаторно-курортное лечение; трудоустройство.

Критерии эффективности диспансеризации: эффективность антихеликобактер- ной терапии; перевод в группу Д-П диспансерного наблюдения; отсутствие рецидивов; снижение (отсутствие) временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Профилактика

Первичная: выявление и лечение лиц с гастритами и дуоденитами.

Вторичная: для профилактики обострений и осложнений заболевания рекомендуют два типа терапии: непрерывную терапию и терапию «по требованию».

Непрерывная (в течение месяцев и лет) поддерживающая терапия антисекретор- ным препаратом: омепразол 20 мг 1 раз в сутки.

Показания к непрерывной терапии:

• неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
• осложнения (язвенное кровотечение или перфорация);
• наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
• сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
• больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию» предусматривает прием омепразола 20 мг 1 раз в сутки при появлении симптомов, характерных для обострения Я Б.

Прогрессирующее течение болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке обычно связано с неэффективностью эрадикационной терапии или с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием HP.

Прогноз

Несмотря на значительные успехи в лечении Я Б гарантии полного выздоровления при пептической язве до настоящего времени отсутствуют. Прогноз и исход ЯБ зависят от своевременной и правильной диагностики заболевания, адекватности назначаемой медикаментозной терапии, выполнения больным лечебно-профилактических рекомендаций.

Язвенная болезнь – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта с рецидивирующим течением. На поверхности стенки пораженного органа образуется участок эрозии, прогрессирующий до язвы.

При своевременном лечении язва рубцуется, но при определенном стечении обстоятельств дефект возникает снова. Пептические язвы образуются на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в сложных и запущенных случаях патологический процесс распространяется на соседние органы.

Причины и механизмы развития патологии желудка и двенадцатиперстной кишки очень похожи, в отечественной медицине принято говорить о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основная причина развития патологии – нарушение баланса между механизмами защиты слизистой оболочки и агрессивными воздействиями внутренней среды органов-мишеней.

Под агрессивными факторами подразумеваются:

• соляная кислота, которая вырабатывается железами желудка;
• желчные кислоты, синтезирующиеся в печени;
• забросы содержимого из двенадцатиперстной кишки в пилорический отдел желудка.

Защитные механизмы, предотвращающие повреждение стенки органа:

• регенерация эпителия;
• нормальное кровоснабжение
• выработка слизи.

Поскольку язвенные поражения соседних органов имеют одинаковую природу и похожие механизмы развития, симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во многом похожи.

Симптомы ЯБЖ

В течение язвенной болезни происходит чередование обострений и ремиссии. В период ремиссии симптомы болезни исчезают, болезнь не беспокоит пациента. Обострение язвенной болезни желудка проявляется следующими симптомами.

• Боль. Это основной симптом заболевания, характер и закономерность проявления болей является диагностическим признаком. Возникает вследствие бурной реакции поврежденной слизистой оболочки на любые раздражения: механические, тепловые или химические. Чаще всего болезненные ощущения локализованы в области пупка или в подложечной области, обычно проявляются через некоторое время после еды. Время проявления боли относительно приема пищи косвенно указывает на расположение язвенного дефекта. Чем ближе очаг поражения к пищеводу, тем меньше времени проходит между приемом пищи и проявлением боли. При поражениях в кардиальном или субкардиальном отделе желудка болевая реакция возникает сразу после приема пищи.
• Ранние боли. Характерны для поражений тела желудка. Приступ боли развивается примерно через 40 минут после приема пищи и длится около 2 часов. По истечении этого времени прекращается или затихает. Купируется приемом антацидных препаратов.
• Поздние боли. Проявляются при язве пилорического отдела. Возникают через 3 часа после приема пищи, возможно, и позже. Причиной их возникновения считается раздражение язвенного дефекта непереваренными остатками пищи, задержавшимися в полости органа. Сопровождаются ощущением тяжести в желудке. Устраняются препаратами висмута.
• Голодные боли. Возникают вследствие раздражения язвы соляной кислотой. Для профилактики голодных болей пациентам рекомендуется увеличить кратность приема пищи до 5–6 раз в сутки.
• Периодические боли. Возможны при обострениях. Непродолжительные приступы вызываются спазмом мускулатуры желудка, проходят самопроизвольно.
• Ночные боли. Могут быть острыми, до невыносимых. Снимается приемом небольшого количества щадящей пищи. Если это не помогает, применяются спазмолитические препараты, рекомендованные врачом.
• Кинжальная боль. Самый опасный симптом при язвенной болезни. Резкая невыносимая боль обычно возникает при прободении язвы, образовании сквозного отверстия в стенке желудка. У пациента может развиться болевой шок. Через некоторое время боль ослабевает, наступает мнимое облегчение. Пациента с острой болью следует без промедлений доставить в больницу, так как прободная язва представляет прямую угрозу жизни.

Боль усиливается при употреблении алкоголя, погрешностях диеты, на фоне приема некоторых фармакологических препаратов, и переедании.

Классическая локализация боли при язве желудка – верхняя часть живота, но на практике болезненность может возникнуть в любой его части, в зависимости от расположения дефекта. Наиболее типичные варианты болевого синдрома при язвенной болезни желудка:

• Боль локализована за грудиной. Возможно поражение верхнего отдела желудка.
• Боль отдает в левую лопатку. Указывает на язву кардиального или субкардиального отдела.
• Боль отдает в правую лопатку или в поясницу. Поражен пилорический отдел или двенадцатиперстная кишка.

Все формы язвенной болезни имеют четко выраженную сезонность проявления обострений. Зимой и летом многих пациентов с диагностированной язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки ничего или почти ничего не беспокоит.

Обострения обычно проявляются в весенние и осенние месяцы.

Диспептический синдром. Нарушения процессов переваривания проявляются изжогой, отрыжками кислым. Больного мучает тошнота и рвота. Рвота приносит временное облегчение и пациенты иногда стимулируют ее искусственно. Рвота «кофейной гущей» указывает на прободение язвы, часто сопутствует кинжальным болям.

Аппетит может оставаться в норме, но больной теряет вес, иногда значительно. В некоторых случаях наблюдаются расстройства сна, перепады настроения, раздражительность.

Признаки язвенной болезни ДПК

Основные признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень похожи, различить их самостоятельно при первичном поражении крайне сложно.

Боль при поражении двенадцатиперстной кишки локализуется чуть выше середины живота, в острой фазе заболевания может иррадиировать в область сердца, под лопатки, в поясницу. Обостряется по ночам, натощак, через 2–3 часа после еды (ночные, голодные и поздние боли).

Болезненные ощущения проявляются при длительных (свыше 4 часов) перерывах между приемами пищи, сильном физическом перенапряжении, а также при погрешностях диеты, стрессах, переедании и как побочный эффект лечения некоторыми препаратами, в частности, стероидными гормонами.

Изменения характера болей, их связи с приемом пищи, направления или площади иррадиации являются симптомами вероятных осложнений язвенной болезни.

Диспептический синдром при язве двенадцатиперстной кишки в общих чертах напоминает синдром, проявляющийся при язве желудка. К кислой отрыжке и изжоге присоединяются ощущение тяжести в животе после еды, вздутие, запоры. Аппетит остается в норме или повышается, на языке больного может присутствовать желтоватый налет.

При язвенной болезни 12-перстной кишки также возможна рвота частично переваренной пищей. Появление отрыжек горьким, тухлыми яйцами иногда указывают на рубцовый стеноз 12-перстной кишки. Примеси содержимого других отделов кишечника в рвотных массах могут быть симптомами пенетрации язвенного дефекта.

Симптомов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обычно недостаточно для установления точного диагноза, пациенту назначается комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов. Это необходимо для дифференциальной диагностики разных форм болезни и исключения других патологий, не связанных с поражениями пищеварительной системы.

Вам также может быть интересно

Язвенная болезнь - заболевание, при котором в желудке и (или) 12-перстной кишке человека образуются дефекты (язвы). Чаще всего болеют язвенной болезнью мужчины от 20 до 50 лет.

Для заболевания характерно хроническое течение и цикличность: болезнь подтачивает здоровье своего хозяина годами, периоды обострения сменяются обманчивым спокойствием. Наиболее часто язва дает о себе знать весной и осенью.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Причины

Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все.

Дело в том, язва не развивается без ряда дополнительных факторов:

• стрессы, тревога, депрессии. При этом возникает нарушение функций вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Это, в свою очередь, вызывает спазм мышц и кровеносных сосудов желудка. В результате он остается без полноценного питания и становится уязвимым к действию соляной кислоты: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком. Образуется язва
• плохая наследственность;
• неправильное питание: употребление грубой и острой пищи. При этом повышается выработка соляной кислоты.
• злоупотребление алкоголем. Алкоголь усиливает агрессивные свойства желудочного сока и снижает защитные свойства слизистой оболочки.
• курение. Никотин усиливает выработку соляной кислоты, препятствует нормальному перевариванию пищи, повреждает стенку желудка, а также нарушает выработку факторов защиты слизистой желудка в поджелудочной железе.;
• бесконтрольный прием некоторых лекарств (резерпин, кортикостероидные гормоны, аспирин).

Что происходит?

Микроб Helicobacter pylori передается от человека к человеку при тесном длительном контакте, например, при поцелуях, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиены в туалетах.

Оказавшись в желудке Helicobacter, начинает активно размножаться и вести подрывную деятельность. Он вырабатывает особые ферменты (уреазу, протеазы), которые повреждают защитный слой слизистой (внутренней) оболочки желудка и 12-перстной кишки, нарушает функции клеток, выработку слизи и обменные процессы и вызывает образование язв.

Как проявляется?

В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль.

Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс).

Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода».

Имейте ввиду, в некоторых случаях язва может протекать бессимптомно!

Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.