Плацебо - лечение и эффективность. Эффект плацебо: как работает лечение верой

Эффект плацебо получил свое название от латинского placebo – «поправляюсь, удовлетворяю». Этот эффект довольно прост и всем известен: больному дают таблетку, которая якобы является лекарством, а на самом деле представляет собой «пустышку». Однако, исцеление при этом происходит самое настоящее. Чудо! Или сверхвозможности человека? А может, и болезни-то были ненастоящими? Попробуем разобраться.

История плацебо

Эффект плацебо был открыт еще в глубокой древности. Считалось, что он основан на убеждении, вере, которая может быть удивительно сильной. Этот эффект направлен в обе стороны: человек может как выздороветь, так и наоборот, пострадать. Подобный случай описан в VIII веке н. э. врачом из Вены по имени Эрих Меннингер фон Лерхенталь. Несколько студентов невзлюбили своего товарища и решили зло пошутить над ним. Поймав несчастного, ребята объявили, что собираются обезглавить его, показали топор, после чего кинули ему на шею мокрую тряпку. Бедный студент действительно умер от разрыва сердца, вызванного страхом и полной уверенностью, что его действительно сейчас обезглавят.

Термин «плацебо» был введен в 1955 году военным врачом Генри Бичером, а первые исследования были вынужденно проведены во время Второй Мировой войны: когда в военном госпитале стало не хватать лекарств, отчаявшиеся врачи стали давать пациентам «пустышки» от боли - и, на удивление, они помогали.

Много лет этот эффект используется в медицине для тестирования новых лекарственных препаратов. Для эксперимента набираются две группы пациентов, первая группа принимает лекарство, а вторая - плацебо. Эффект от лекарства должен быть существенно выше, чтобы оно было официально признано эффективным. Лишь после этого фармацевтическая компания имеет право вывести лекарство на мировой рынок.

Гомеопатия: наследие древних медиков или шарлатанство?

В настоящее время на эффекте плацебо полностью основана такая отрасль медицины, как гомеопатия. В связи с чем во многих странах, например, в Испании, ее требуют признать альтернативным методом и отлучить от официальной медицины, то есть изгнать гомеопатов из больниц вместе со специалистами по иглоукалыванию, остеопатами и почему-то психоаналитиками. Изначально гомеопатия основывалась на астрологии и так называемом сигнатурном подходе: подобное лечится подобным. Сигнатуры, или знаки - это признаки планет, знаков Зодиака, а также стихий в растениях и минералах. По астрологическому принципу также разделялись части тела человека и симптомы заболеваний. Поэтому в справочниках по гомеопатии можно найти рецепты, похожие на рекомендации из средневековых гримуаров: например, принимать это вещество на закате и только светловолосым людям, маленьким детям, родившимся в январе, не только лечит боль, но и укрощает гнев и т. д.

В нашей стране гомеопатия живет и процветает, хотя периодически разражаются скандалы в СМИ по поводу лекарств-пустышек, так называемых «фуфломицинов». Одним из известнейших препаратов такого действия, при этом очень дорогим, являлся известный Оциллококцинум. Лечить им предлагалось не психосоматические заболевания, а банальную простуду. Действующее вещество Оциллококцинума производилось из печени особой породы уток. Независимые исследования подтвердили, что такой породы уток в природе не существовало, а концентрация действующего вещества в лекарстве составляла менее 1/10000 части, что практически равно отсутствию. То есть с уверенностью можно сказать, что препарат являлся абсолютным плацебо. Однако, судя по отзывам, многие пациенты действительно отмечали положительный эффект от этого лекарства, впрочем, настолько незначительный, что можно списать его на естественное сопротивление организма болезни.

Факты о плацебо

Противоположностью эффекта плацебо является ноцебо - это случай, когда лекарство-пустышка генерирует отрицательный эффект от приема, а не положительный. «Ноцебо» переводится с латыни как «поврежу». Этот эффект отмечался во время опытов с лекарствами, когда пациентов предупреждали, что возможны побочные эффекты. Причем, эти эффекты были как у тех, кто принимал пустышку, так и у тех, кому досталось настоящее лекарство. Он присутствовал и вместе с плацебо, и без него. Эффектом ноцебо объясняются всевозможные загадочные эпидемии неясного происхождения и даже болезни, происходящие от страха новых технологических достижений. Например, так называемый «ветротурбинный синдром», поразивший граждан Канады, проживающих вблизи ветрогенераторов, и проявляющийся как тошнота и бессонница. Или «электрочувствительность» – аллергическая реакция на звонки мобильных телефонов и работу сетей вай-фай.

Интересный факт: на эффект от «пустышек» влияют такие параметры, как цвет, размер, форма и вкус таблеток. Таблетки со сладким вкусом почему-то действовали эффективнее безвкусных. Причем теплые цвета - красный, желтый, оранжевый - вызывают стимулирующий эффект, а холодные - наоборот, подавляющий. Более сильный эффект наблюдается от инъекций. Также влияет и производитель препарата: если больной осведомлен, что он довольно крупный и известный, вера в силу лекарства увеличивается. В разных культурах плацебо также действует по-разному: в Бразилии меньше, чем в Европе, а из европейских стран более всего в Германии.

В XIX веке русский терапевт Мудров лечил своих больных «авторскими» порошками под названием «золотой», «серебряный», «простой». На самом деле, они различались лишь по цвету бумаги, в которую были завернуты, а состав представлял собой обычный мел. Нетрудно догадаться, что «золотой» порошок был самым сильнодействующим!

Было также установлено, что плацебо действует и в том случае, если больные знают, что получают пустую нейтральную таблетку.

Опыты с плацебо

Исследованиями плацебо занимались многие ученые. Его эффект отмечался при целом ряде заболеваний, таких как:

• болевой синдром;
• бронхиальная астма;
• болезнь Паркинсона;
• синдром раздраженного кишечника;
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца;
• различные психические заболевания.

При этом эффект плацебо не так надежен, как воздействие обычных лекарств. Он лишь вызывает субъективное улучшение состояния. Однако, многие из приведенных выше заболеваний поражают или вызываются нервной системой либо являются психосоматическими. Может быть, в этом кроется разгадка?

Так, американский врач-анестезиолог Генри Бичер собирал данные многолетних опытов и подтвердил, что на 35% пациентов положительно действует эффект плацебо.

Наиболее эффективным оказалось влияние на нервную систему и психические расстройства: психиатр из Сиэтла, Ариф Хан, установил, что плацебо действовало не менее эффективно, чем лекарства, при депрессиях средней тяжести для 52% пациентов. В 15% случаев у пациентов с неврозами плацебо оказались эффективнее настоящих АД и нейролептиков! При этом они не вызывали побочных эффектов, в отличие от настоящих препаратов.

Также обнаружилось, что значительное влияние на выраженность эффекта оказывает убежденность самих врачей в силе лекарства. Так, в 1953 году американский психиатр Э. Менделл исследовал эффект плацебо в больнице Сент-Элизабет недалеко от Вашингтона. Больные, содержавшиеся там, были крайне агрессивными и буйными. Часть из них получала новый препарат резерпин, а другая часть - плацебо. Сами врачи не знали, какое лекарство и кому они дают. Эффект был очень заметным, и Менделл считал, что на больных в том числе повлияло и доброжелательное отношение, и вера в их выздоровление.

Более сильно выражено действие пустышек у людей определенного склада личности: инфантильных, эмоциональных, внушаемых. Недавно ученые открыли, что есть и особый ген, отвечающий за силу действия.

Механизм действия и этичность применения

Неужели столь заметный эффект можно объяснить обычным самовнушением? На данный момент есть несколько теорий, объясняющих действие нейтральных препаратов.

1. «Ожидание ответа». Когда пациент верит в силу врача и лекарства, он приписывает свои субъективные ощущения действию таблеток.
2. Классический условный рефлекс по Павлову. Организм начинает реагировать уже на сам процесс получения и привычного приема лекарства. Эта теория объясняет, почему плацебо действует и на животных. Хотя те не могут рассказать о своих субъективных ощущениях, анализы и наблюдения подтверждают лечебный эффект.

Похоже, что действуют оба механизма: сделав МРТ больным, принявшим «нейтральную» таблетку, ученые выяснили, что задействуются многие зоны мозга и буквально «начинают двигаться те же молекулы, что и под действием лекарства».

К сожалению, столь эффективный метод имеет свои ограничения. Он не действует долго: обычно это всего полтора-два месяца, поэтому для хронических заболеваний не подходит.

Этичность использования плацебо до сих пор под вопросом. В определенных случаях это оправдано, например, когда нужно облегчить боль, а настоящее лекарство недоступно. Однозначным нарушением врачебной этики является рекомендация гомеопатических лекарств, когда есть эффективно действующие обычные медикаменты. Неявное плацебо могут назначать при сомнениях в эффективности препарата. Этично применять плацебо при отсутствии препаратов с доказанной эффективностью, как, например, при ОРВИ. Так что упомянутый оциллококцинум, получается, не нарушает этических принципов - разве что разорителен для кошелька, но тут уж каждый сам решает, стать ли ему жертвой маркетинга. В российской культуре с выраженным магическим мышлением зачастую применение плацебо оказывается очень эффективным.

Редактор: Чекардина Елизавета Юрьевна

Список источников:

• 1. Людмила Копец. «Эффект плацебо». https://psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm
• 2. Ярослав Ашихмин. «Как работает эффект плацебо». https://psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm
• 3. Ирина Якутенко. «Плацебо: мощное лекарство, которое мы носим всегда с собой». http://www.vokrugsveta.ru/nauka/article/211291/
• 4. Москалев Е. В. «Верю - не верю. Эффект Плацебо». https://scisne.net/a-1206
• 5. Э. Геворкян. «Оциллококцинум: лекарство-пустышка?» https://soznatelno.ru/ocillokokcinum-lekarstvo-pustyshka/
• 6. Проф. Д-р П. Беллавите и др. «Иммунология и гомеопатия. История вопроса.» https://1796web.com/homeopathy/essence/immunology1.htm
• 7. Дэвид Робсон. «Заразные мысли, способные убивать». BBC Future, https://www.bbc.com/russian/science/2015/03/150311_vert_fut_can_you_think_yourself_to_death

Вторая мировая война, американский военный госпиталь, врач- анестезиолог Генри Бичер готовит раненого солдата к операции, но морфина нет, а без него операция может окончиться фатально – есть опасность сердечного шока. Солдат кричит от боли, и медсестра, от отчаяния, колет ему обезболивающее – на самом деле физиологический раствор. Боль утихает и, к удивлению Бичера, солдат переносит операцию так, словно действительно под действием обезболивающего. Это опыт Бичеру пришлось повторять неоднократно, когда запасы морфия кончались, и вернувшись домой после войны, он решает заняться феноменом плацебо самым серьезным образом. Не он один – в то же самое время еще несколько врачей начинают исследовать этот феномен (Evans, 2004).

Плацебо, в переводе с латинского — «я буду угоден». Слово встречается в латинском переводе библии, в псалме 116, первом песнопении католической заупокойной вечерни. Этот псалм исполнялся для недавно умерших, и родственники, заказывая его католическим священникам, должны были платить приличные деньги. Псалмопевец не только не знал усопшего, но и чувств к нему никаких не мог испытывать, и слово плацебо означало хоть и фальшивую и притворную скорбь, но помогающую перенести горечь утраты.

Томас Джефферсон, американский президент писал еще в 1807 году о знакомом враче, который скормил своим пациентам хлебных пилюль, орехового порошка и подкрашенной воды больше чем настоящих лекарств. Плацебо считалось праведным обманом, белой ложью, и чем-то вроде фокуса. Французский врач Арманд Труссо считается первым, кто сознательно и вполне научно применил плацебо для тестирования с реальным лекарством. Он сделал пилюльки его из картофеля, и сравнив их действие с гомеопатическими средствами, не обнаружил никакого различия. Это случилось ещё в 1834 году, но некоторые до сих пор верят в гомеопатию.

В 1955 году Бичер (на фото слева) публикует статью «Всемогущее плацебо» (Beecher, 1955), которая утвердила это феномен как научный, объективный и серьезный. Это привело к тому, что в 1962 году, после трагедии с талидомидом, лекарством, вызывавшем врождённые дефекты у детей при приеме во время беременности, Конгресс США потребовал проведения испытаний всех новых лекарств против плацебо. Добровольцы должны быть случайным образом распределены в одну из двух групп: одну, получающую настоящее лекарство, и другую, получающую плацебо. Ни доктора, ни пациенты не должны знать о том, кто что получает, чтобы исключить влияние психологических факторов. Сегодня по правилам, новое лекарство должно «побить» плацебо в двух испытаниях.

Уильям Поттер и Дэвид ДеБрота, исследователи из фармацевтической компании Lilly, однажды принялись изучать базы данных как опубликованных, так и внутрикорпоративных испытаний лекарств. В последнем виде испытаний часто тестируют уже продающиеся известные лекарства против новых и против плацебо, и случаются неожиданные вещи. Например, считается, что лекарство должно работать везде одинаково? Однако данные показали, что люди в разных странах реагируют по-разному: всем известный валиум отлично «бьет» плацебо во Франции и Бельгии, но в Америке не лучше, чем сладкая пилюля. Всемирно известный антидепрессант Прозак лучше работает в Америке, и хуже в Европе и Африке.

Сама идея рандомизированных слепых клинических испытаний заключалась в том, чтобы сделать испытания как можно более стерильными, в надежде на то, что плацебо как психологическая «несуразица» просто исчезнет. Но феномен плацебо не только никуда не исчез, они становится сильнее!

Интересно, что и Прозак, продающийся уже много лет, мог бы не пройти тестирования против плацебо, доведись ему подвергаться проверке сегодня. Во ходе второй фазы клинических испытаний новое экспериментальное лекарство впервые тестируется против плацебо, и в это время плацебо побеждает часто в 20% случаях. Лекарства, показавшие себя лучше эффекта плацебо, двигаются на третью фазу испытаний, и там еще около 10% из них проигрывает плацебо. Таким образом были похоронены многие новые лекарства, которые обещали сделать прорыв в лечении болезни Паркинсона, болезни Крона и депрессии. Поразительный акт – лекарство на исследование которого были брошены лучшие умы фармацевтики, и сотни миллионов долларов и лучшее оборудование, не может побить пилюльку с молочным сахаром внутри!

Итальянский учёный из Университета в Турине Фабрицио Бенедетти (слева на фото) после 20 лет исследований, возможно, представляет работу плацебо лучше других (Campbell, 2011). Одна из его книг называется «Плацебо Эффекты», потому что он убежден, что плацебо демонстрирует разнообразные эффекты, и нельзя говорить только об одном феномене. Например, плацебо действует из-за ожиданий, связанных с лечением и облечением симптомов. У этого эффекта два механизма, как минимум: первый — снижение тревоги у пациента. Это само по себе может облегчить стрессовую нагрузку на организм. Второй механизм – активация центра вознаграждения в мозге человека, что приводит к увеличению производства дофамина. Вознаграждение и само лечение, таблетка или укол, или ожидание эффекта от них. Действует так же, как дать человеку голодному — еду, а жаждущему – воду.
Пример работы ожидания – так, в одном из экспериментов половина участников получала плацебо-акупунктуру, а другая – настоящую. Разницы между ними не было: главное, чтобы думали, что все по-настоящему (Linde et al. , 2007).

Плацебо-эффект не стоит путать со спонтанной ремиссией. Человек может получить лечение накануне естественного исчезновения у него признаков заболевания, по неизвестной причине. Через несколько часов или дней, когда эффект становится очевиден, мы можем приписать его действию лекарства, или плацебо, и будем ошибаться.

Другой феномен – регрессия к средним значениям. Это статистический феномен – все системы стремятся к нормализованному среднему состоянию, иначе говоря, бывают точки, когда хуже некуда, и система – будь то организм, или что угодно еще, возвращаются к норме. Температура падает, давление стабилизируется, но это не означает исцеления само по себе, и происходит независимо от лекарства или плацебо.

Есть также эффект предпочтения: часто пациенты неосознанно стремятся ответить добротой на доброту и польстить доктору, и это иногда приносит позитивные результаты. Например, у человека спросили ощущения, он их сообщил, затем с ним провели множество процедур и с надеждой спрашивают, стало ли лучше. Человек может подтвердить, выразив этим самым благодарность. Это также не приводит к кардинальному решению проблемы, но дает эффект, который, опять же, модно ошибочно приписать лекарству или плацебо.

Но есть еще и бессознательный эффект плацебо, работающий совершенно иначе. Когда мы говорим человеку о лекарстве или плацебо, мы видим эффект ожидания. Но если крысе многократно давать лекарство, влияющее на моторные функции, а затем, периодически, физиологический раствор или простую воду, то можно увидеть такой же эффект, как и от лекарства (Herrnstein, 1962). Мы не можем сказать об эффекте ожидания у крысы.

Это, пожалуй, главный механизм работы плацебо – обучение. Так, если дать плацебо первый раз пациенту, то мы можем наблюдать или не наблюдать реакцию, и она может быть значительной или едва заметной. Однако если дать пациенту морфин в понедельник, вторник, среду и четверг, а в пятницу – плацебо, то эффект будет практически 100%. Это классическая, известная нам со школьной скамьи, выработка условного рефлекса по Павлову. Организм научился что таблетка приводит к исчезновению боли и реагирует соответственно. Клиническое применение этого очевидно – в тех случаях, когда пациенту нужно лекарство в дозах, которые могут иметь серьезные побочные эффекты, можно несколько дней давать реальное лекарство, а затем — только плацебо, и повторять. Другой вариант – снижать концентрацию лекарства.

Между прочим, так в некоторых местах тренируют спортсменов – атлет получает сильные средства, тренируется, и продолжает их употреблять, не подозревая, что в один момент они заменились на плацебо. Он спокойно может пройти тест на допинг, фактически «принимая» запрещенный препарат!

Бенедетти считает, что причина, по которой мы все еще так плохо понимаем эффекты плацебо, заключается в том, что клинические испытания лекарств имеют совершенно другие цели, и плацебо там — мешающий назойливый фактор, а не предмет исследования. Клиницистам не интересно, почему происходят позитивные изменения при применении плацебо. Они с удовольствием объяснят, почему такие изменения происходят в группе с экспериментальным лекарством – разумеется, потому что оно именно для этого и создано.
Важная веха случилась в 1978 году, когда три ученых из Университета в Сан-Франциско (Levine, Gordon, & Fields, 1978) показали, что эффект плацебо-обезболивания может исчезнуть при применении налоксона, лекарства, блокирующего опиоидые рецепторы. Это показало, что плацебо работает так же, как лекарство, на физическом уровне.

Уже ряд исследований показал, что механизм работы плацебо запускается даже в спинном мозге, до обработки корковыми структурами головного мозга (Geuter & Büchel, 2013)!

В Каролинском госпитале в Стокгольме в 1999 году проделали потрясающее исследование. 80 пациентов, ожидающих операции по установки пейсмейкера, были разделены на две группы. Всем поставили этот прибор, и одной группе его сразу же запустили, а другой группе так и не включали. Через три месяца обе группы показали улучшение работы сердца, как субъективные так и объективные (Linde et al., 1999).

Одно клиническое исследование испытывало бета-блокер, тип лекарства при сердечных заболеваниях. Половина из 1174 пациентов получили активное лекарство, в другая – плацебо. Смертность от болезней сердца в обеих группах была одинаковой, и лекарство было признано неэффективным. Казалось бы, конец истории, но исследовательское подразделение крупной медицинской компании Kaiser Permanente использовало данные испытания, чтобы посмотреть внимательнее на пациентов, получающих плацебо, и обнаружили, что пациентов можно разделить на две группы: тех, кто следовали режиму приема лекарства (пустышки) в 75% случаях и более, и тем, кто делал это меньше. В группе аккуратного соблюдения приема плацебо смертность оказалась ниже на 40% по сравнению с менее дисциплинированными пациентами! Исследователи честно написали в заключении, что это загадка, почему такое происходило (Pressman et al., 2012).

Артроскопия коленного сустава – хирургическая операция для улучшения симптоматики при артритах, практикуется с 1912 года. Вот уже 100 лет она приносит облечение приблизительно половине прооперированных. В начале 2000 годов профессор Мосли с коллегами провели уникальный эксперимент, которому готовились несколько лет (Moseley et al. , 2002): половине из 180 пациентов сделали настоящую операцию, а половине – плацебо. Пациенты не знали в какой они группе, а хирург только уже на операционном столе получал конверт с заданием, что делать. В случае с плацебо – пациенту показывали запись операции на мониторе, а хирург делал только разрез кожи, и притворялся, что делает что-то еще, благо место операции отделено от пациента ширмой. По времени и всем другим показателям операции со стороны выглядели как настоящие. Врачи, которые оценивали состояние пациентов после операции, также не знали, кто из пациентов получил какую операцию. У пациентов проверяли состояние симптомов через 2 года и через 5 лет. 50% пациентов после настоящей операции получили облегчение, и столько же после плацебо-операции! У некоторых пациентов были столь потрясающие результаты, что они не верили, когда им сказали, что было на самом деле.

Профессор Медицинской школы при Гарвардском Университете Тэд Капчук (слева на фото), вместе с коллегами, провел известное исследование (Kaptchuk, et al. , 2010), когда больных слизистым колитом случайно распределили в одну из двух групп. Одна не получала никакого лечения, а вторая – плацебо, в таблетках из баночки, на которой было написано «Плацебо». От них это и не скрывали, добавляя, что иногда это помогает. Результаты были шокирующие: уменьшение симптоматики в два раза, в сравнении с группой без лечения. Эффект практически такой же, как и при применении настоящих лекарств.

В прошлом году профессор инициировал создание единственного в мире института по изучению плацебо. По его словам (Feinberg, 2013) игнорировать и дальше плацебо, значит игнорировать уже большую часть здравоохранения. Один из крупнейших фондов, Фонд Роберта Джонсона, специализирующийся на здоровье, выделила этому институту в текущем году грант в четверть миллиона долларов на популяризацию исследований плацебо. Есть за что: прошлогоднее исследование (Hall et al. , 2012) показало генетическое происхождение эффективности действия плацебо – некоторые пациенты поддаются воздействию плацебо гораздо лучше, чем другие. Фактически был обнаружен генетический маркер плацебо.

В 80-годы было популярно представление, что если мы сможем представить себе визуально, что наша иммунная система борется и побеждает рак, то так и произойдёт. С понимаем работы ожиданий и подсознательных процессов становится понятно, что такой метод не сработает. Но может получится что-то даже лучше.
Для изучения плацебо был создан сбалансированный плацебо-дизайн эксперимента. В него, в отличие от клинического, входят 4 группы участников. Первая группа получает плацебо, но ей говорят, что реальное лекарство. Вторая группа опять же получает плацебо, но им говорят, что это плацебо. Третья группа получает активное лекарство, но им говорят, что это плацебо. И, наконец, четвертая группа получает настоящее лекарство, и им так и говорят. Таким образом получаются всевозможные комбинации между тем, что получает пациент и что ему сообщают, и эффект плацебо начинают показываться, что называется, в чистом виде. Правда, есть серьёзные аргументы в создании еще одной группы, не получающей никакого лечения.

Меня тема плацебо интересует уже давно, потому что я вижу в ней невероятно огромный потенциал. Я о недавно вышедшем фильме BBC про плацебо. Можно не сомневаться, что мы узнаем в ближайшее время еще много интересного о феномене плацебо, и, значит, о себе самих.

Beecher, H. K. (1955). The powerful placebo. Journal of the American Medical Association , 159(17), 1602-1606.

Campbell, G. (2011). Interview with Fabrizio Benedetti, MD, PhD. Brain Science Podcast with Ginger Campbell, MD . Originally Aired 9/19 /2011.

Evans, D. (2004). Placebo: mind over matter in modern medicine . New York, N.Y.: Oxford University Press.

Feinberg, C. (2013). The Placebo Phenomenon. Harvard Magazine , Jan-Feb 2013.

Geuter, S., & Büchel, C. (2013). Facilitation of pain in the human spinal cord by nocebo treatment. The Journal of Neuroscience , 33(34), 13784-13790.

Hall, K. T., Lembo, A. J., Kirsch, I., Ziogas, D. C., Douaiher, J., Jensen, K. B., . . . Kaptchuk, T. J. (2012). Catechol-O-Methyltransferase val158met polymorphism predicts placebo effect in irritable bowel syndrome. PLoS ONE , 7(10), e48135.

Herrnstein, R. J. (1962). Placebo effect in the rat. Science , 138(3541), 677-678.

Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., . . . Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: A randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE , 5(12), e15591.

Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet , 2(8091), 654-657.

Linde, C., Gadler, F., Kappenberger, L., & Ryden, L. (1999). Placebo effect of pacemaker implantation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. PIC Study Group. Pacing in cardiomyopathy. American Journal of Cardiology , 83(6), 903-907.

Linde, K., Witt, C. M., Streng, A., et al. (2007) The impact of patient expectation in four randomized control trials of acupuncture in patients with chronic pain. Pain , 128, 264-71.

Moseley, J. B., O’Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., . . . Wray, N. P. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine , 347(2), 81-88.

Pressman, A., Avins, A. L., Neuhaus, J., Ackerson, L., & Rudd, P. (2012). Adherence to placebo and mortality in the Beta Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST). Contempjrary Clinical Trials , 33(3), 492-498.

Silberman, S. (2009). Placebos are getting more effective. Drugmakers are desperate to know why. Wired Magazine , 17.9.

“Вера врача в лечение и вера пациента во врача оказывает взаимно усиливающий эффект, результат мощное средство, которое почти гарантированно приводит к улучшению, а иногда и лечению.” – Petr Skrabanek and James McCormick, Follies and Fallacies in Medicine , p . 13.

Плацебо-эффект это измеримое, наблюдаемое улучшение состояния здоровья или поведения, не зависящее от лекарств или инвазивного лечение, которое было проведено.

Плацебо (от лат. placebo - понравлюсь, удовлетворю) представляет собой фармакологически инертный и безвредный препарат или лечебную процедуру. В качестве плацебо часто используют глюкозу, физиологический раствор или витамины. Даже мнимая хирургическая операция и мнимая психотерапия способны оказать плацебо-эффект.

Идея плацебо в наше время была предложена HK Beecher. Он оценил 15 клинических испытаний, связанных с различными заболеваниями и выяснил, что 35% из 1082 пациентов были удовлетворительно вылечены плацебо (“Мощное плацебо”, 1955). Более поздние исследования оценили эффект плацебо даже выше, чем Бичер. Исследования показали, что плацебо эффективно в 50 или 60 процентов случаев с определенными условиями, например, “боли, депрессии, некоторые сердечные болезни, язвенная болезнь желудка и желудочные проблемы”. * Плацебо также эффективно в качестве психотропного препарата при лечении различных заболеваний головного мозга, некоторые исследователи даже утверждают, что нет адекватных данных, чтобы доказать, что новые фармацевтические препараты более эффективны, чем плацебо.

Бичер начал серию исследований, направленных на понимание того, как что-то (улучшение здоровья в данном случае) может произойти из ничего (плацебо). К сожалению, многие исследования не очень высокого качества. Kienle and Kiene в 1997 году высказали мнение, что повторный анализ данных Бичера не обнаружил “никаких доказательств эффекта плацебо ни в одном из приведенных исследований”. Улучшения в здоровье были реальными, но произошли вследствие других причин, которые производили “ложное впечатление плацебо-эффекта”. Повторный анализ данных Бичера показывает, что улучшения были:

Спонтанное улучшение, колебания симптомов, возвращение в норму лишь условно связаны с эффектом плацебо. Результаты Бичера получены за счет округления, некорректных результирующих переменных, ответов испытуемых из вежливости, подгона экспериментальных условий, невротических или психотических просчетов, психосоматических явлений, неправильного цитирования и т.д.

Повторный анализ показывает, что есть ряд факторов, которые могут повлиять результаты лечения и оценку этих результатов, поэтому очень трудно быть уверенным только то, что речь идет о вмешательстве, которое приводит к улучшению. Мы должны также обдумать “артефакты, такие как естественное протекание болезни (то есть тенденция людей выздоравливать без какого-либо лечения вообще), то, что люди ведут себя иначе, когда они участвуют в эксперименте, чем когда болеют дома, желание угодить экспериментаторам, давая желательные ответы … ” (Bausell 2007: 27), и множество других факторов, не связанных с лекарством, которое мы изучаем и независимо от любого предполагаемого механизма, который производит наблюдаемый эффект.

В мае 2001 года The New England Journal of Medicine опубликовал статью, в которой ставится под сомнение обоснованность эффекта плацебо. В статье “Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment” датские исследователи Asbj?rn Hr?bjartsson and Peter C. G?tzsche “нашли мало доказательств того, что плацебо имеет мощные клинические эффекты”. Их мета-анализ 114 исследований показал, что “по сравнению с отсутствием лечения, плацебо не оказало существенного влияния на бинарные результаты, независимо от того, являются ли эти результаты субъективными или объективными. В испытаниях с непрерывными результатами плацебо показывает положительный эффект, но эффект уменьшается с увеличением выборки, с указанием возможных погрешностей, связанных с последствиями небольших исследований “. (Большинство исследований, проанализированных Hr?bjartsson и G?tzsche были небольшие: у 82 из исследований средний размер группы составил 27 и для других 32 исследований в среднем 51).

“Высокий уровень эффекта плацебо, о котором неоднократно сообщали во многих статьях, на наш взгляд, является результатом недостатков методологии исследований”, сказал д-р Hr?bjartsson, профессор медицинской философии и методологии исследования в Университете Копенгагена. *

Типичным бракованным исследованием Hr?bjartsson называет работы хирурга Дж. Брюса Мозли, который выполнял мнимую операцию колена у восьми из десяти пациентов. (При мнимой операции делают незначительный разрез на колене и зашивают). Через шесть месяцев после операции все пациенты были удовлетворены результатом. Вместо того, чтобы сделать вывод, что пациенты не нуждались в хирургии или вылечились сами по себе, он сделал вывод, что исцеление восьми пациентов было связано с эффектом плацебо, хотя состояние двух прооперированных пациентов было значительно лучше. Irving Kirsch and Guy Sapirstein совершили подобную методологическую ошибку в своем спорном мета-анализе, который показал, что антидепрессанты работают как плацебо, вместо того, что антидепрессанты являются ненужными и бесполезными.

Еще один пример показывает, что необходима лучшая методология исследований эффекта плацебо.

Сорок лет назад молодой кардиолог в Сиэтле по имени Леонард Кобб провел уникальный опыт, в те времена широко используемый в лечении стенокардии: врачи сделали небольшие разрезы в области груди и связали узлами две артерии, чтобы увеличить приток крови к сердцу. Это была популярная техника – 90% пациентов сообщили, что это помогло, но когда Кобб сравнил их с результатами плацебо хирургии, в котором он сделал разрезы, но не перевязывал артерий, мнимые операции оказались столь же успешными. От процедуры, известной как внутреннее грудное сшивание, вскоре отказались. (“The Placebo Prescription” by Margaret Talbot, New York Times Magazine , January 9, 2000 ). *

Разве Кобб показал, что такого рода операции работают как эффект плацебо? Или же он показал, что операция не нужна, потому что большинство пациентов излечиваются сами, если ничего не было сделано?

Чтобы исключить естественную историю болезни или возврат в норму, многие исследователи используют третью группу (контрольную), которая не получает никакого лечения вообще. Если группа “плацебо” показывает лучшие результаты, чем контрольная, то плацебо эффективно. Hr?bjartsson и G?tzsche думают, что большинство этих исследований тоже имеют недостатки, в основном слишком малые группы или вследствие сообщений пациентов, которые заранее устраивают исследователя.

После публикации исследования Hr?bjartsson и G?tzsche, доктор John C. Bailar III заявил в редакционной статье, сопровождавшей исследование: “людям, которые заявляют что эффект плацебо существует, придется это доказать”. Необходимо, по его словам, для крупных, тщательно спланированных исследований, четко определить и измерить эффекты препаратов и методов лечения по сравнению с плацебо и по сравнению с отсутствием вмешательства вообще. Эти исследования должны четко различать объективные измерения (например, артериальное давление, уровень холестерина и др.) и субъективные измерения (например, сообщения о боли или оценочные наблюдения исследователя, например, “Я вижу что ваша опухоль уменьшилась” или ” Я вижу, вы не так подавлены, как прежде “).

Исследования, о которых призывал доктор Bailar были сделаны и несколько таких исследований рассмотрены в главе девятой книги R. Barker Bausell’s Snake Oil Science (2007) : “Как мы узнаем, что Плацебо существует”. Одно стоит рассмотреть здесь. Оно была опубликовано в Journal Pain через два месяца после статьи Hr?bjartsson и G?tzsche. В работе “Чувство надежды в группе плацебо и его клиническое значение в обезболивании ” Антонелла Поло и соавторы показали, что плацебо может помочь людям с серьезными болями. Ниже их аннотация:

Пациенты получали бупренорфин [мощное обезболивающее] по запросу в течение 3 дней подряд, вместе с внутривенным вливанием физиологического раствора. Тем не менее, три группы по разному оповестили о назначении физиологического раствора. Первой группе ничего не сказали о каком-либо обезболивающем эффекте (естественное протекание болезни). В торой группе сообщили, что инфузивный раствор был либо мощным обезболивающим либо плацебо. Третьей группе сказали, что раствор был мощным обезболивающим (обманчивое сообщение). Таким образом, в то время как обезболивающее лечение было одинаковым в трех группах, устные инструкции о базальной инфузии отличались. Плацебо-эффект от базальной инфузии измерялся путем регистрации количества требуемых доз бупренорфина в течение трех дней лечения. Мы обнаружили, что вторая группа показала снижение запросов бупренорфина по сравнению с первой. Однако это снижение было еще больше в третьей группе. В целом, после 3 дней приема плацебо, первая группа получила 11,55 мг бупренорфина, второй группе 9,15 мг, а третья группа 7,65 мг. Несмотря на эти различия доз, обезболивание было одинаковое в трех группах. Эти результаты показывают, что различные устные инструкции об определенных и неопределенных ожиданиях обезболивания производят различный плацебо обезболивающий эффектам, который в свою очередь, вызывает резкое изменение поведения, приводящее к значительному сокращению потребления опиоидных.

Пациенты, которые думали, что им давали мощное обезболивающие просили на 34% меньше реального лекарства, чем пациенты которым не говорили ничего и на 16% меньше, чем пациенты, которым сказали, что они принимают или обезболивающее, или плацебо. Каждая группа в итоге получила одинаковое количество обезболивающего, но их просьбы анальгетика резко отличались. Единственное существенное различие между этими тремя группами характер устных инструкций относительно базальной инфузии. Исследование было слишком коротким для объяснений отличий от естественного протекания или других альтернатив, найденных Hr?bjartsson и G?tzsche.

Несколько моментов стоит отметить в этом эксперименте. Установка пациента включает в себя лечение медицинским персоналом в медицинском учрежденим. Такая настройка обычно включает сильное желание восстановления со стороны пациента, а также убеждение, что лечение будет эффективным. Различные устные инструкции о базальной инфузии привели к различным ожиданиям. Вера, мотивация и ожидания имеют существенное значение для эффекта плацебо. Вместе они называются эффект субъективного ожидания . Классическая выработка условного рефлекса и предложение авторитетного целителя, кажется, являются “спусковым крючком” эффекта плацебо (Bausell 2007: 131).

Психологическая гипотеза – это все в вашем разуме

Некоторые полагают, что плацебо-эффект имеет психологическую природу и в основе его лежит субъективное чувство облегчения или вера в то, что лечение способно оказать значительную помощь. Ирвинг Кирш, психолог из Университета штата Коннектикут, убежден в том, что положительное воздействие Prozac и подобных ему препаратов преимущественно связано с плацебо-эффектом. Ирвинг Кирш и Гай Шапирштейн проанализировали 19 случаев клинического применения антидепрессантов и пришли к выводу, что на 75% эффективность этих лекарств объясняется ожиданием улучшения, а не регулировкой химических процессов мозга (Kirsch, 1998). “Решающую роль, - говорит Кирш, - играет наша настройка на определенный исход. К тому, что пациент замечает положительные изменения, лекарства могут не иметь никакого отношения”. В своей ранней работе Шапирштейн проанализировал истории болезни 39 депрессивных пациентов за период с 1974 по 1995 годы. Каждому из пациентов были прописаны прием медицинских препаратов или психотерапия, или и то, и другое в комплексе.

Ожидания пациента и вера в эффективность лечения, в сочетании с внушаемостью, могут приводить к значительным биохимическим изменениям. Сенсорные переживания и мысли способны оказывать влияние на нейрохимические процессы в организме. Нейрохимическая система воздействует на другие биохимические системы организма и, в свою очередь, подвержена воздействию с их стороны. Таким образом, все это согласуется с современными знаниями о том, что положительные настрой и установки человека оказывают значительное воздействие на улучшение его физического состояния.

Однако все может обстоять и так, что плацебо-эффект относится преимущественно к воздействию мозга не на организм, а на поведение человека. Дело в том, что определенная доля поведения “больного” человека приобретается. Имеется в виду, что в поведении больного или испытывающего боль человека наблюдается определенная доля ролевой игры. Ролевые игры - это не одно и то же, что притворство или симуляция. Поведение больного или страдающего от боли человека опирается на определенный социальный и культурный базис. Плацебо-эффект позволяет “измерить” ту долю измененного поведения, которая вызвана верой в положительное воздействие лечения, в том числе изменение отношения больного к собственным поступкам и словам о самочувствии, которые также могут влиять на химические процессы мозга.

По-видимому, психологическое объяснение этого явления более убедительно. Вот почему многие приходят в уныние, узнав о том, что принимаемое ими эффективное лекарство - не что иное, как плацебо. Это наводит их на мысль о том, что проблема состоит в навязчивых мыслях, “сидящих у них в голове” и что в действительности с ними не происходит ничего страшного. Кроме того, поскольку многочисленными исследованиями установлено, что плацебо играет существенную роль в улучшении здоровья, это свидетельствует в пользу психологической природы его воздействия.

В одном эксперименте врачи избавили своих пациентов от бородавок, окрашивая последние неактивными красителями ярких оттенков и обещая пациентам, что бородавки исчезнут, как только с них сойдет краска. Наблюдая за астматиками, исследователи обнаружили, что у пациентов расширяются дыхательные пути, если им сказать, что они принимают брон-хорасширяющие средства, несмотря на то, что предлагаемые им препараты не были таковыми. Пациенты, испытывающие боль после удаления зуба мудрости, получают одинаковое облегчение как от настоящего, так и от мнимого применения ультразвука, лишь бы пациент и врач были уверены в том, что ультразвуковое устройство включено. Судя по результатам 11 различных исследований, 52% людей, страдающих колитом и употреблявших при лечении плацебо, почувствовали облегчение. При объективной оценке состояния воспаленных органов в 50% случаев было отмечено его действительное улучшение (“The Placebo Prescription” by Margaret Talbot, New York Times Magazine , January 9, 2000).

Маловероятно, чтобы подобные эффекты происходили только благодаря психологическому фактору.

На самом деле, Martina Amanzio и ее коллеги (2001) показали, что “по крайней мере часть физиологической основы эффекта плацебо эндогенные опиаты” (Bausell 2007: 160). Мы можем рефлекторно выбрасывать в кровь эндорфины, катехоламины, кортизол и адреналин. Одна из причин успешного лечения иглоукалыванием или симуляцией иглоукалывания – эффект плацебо, который стимулирует внутренние опиоидные системы.

Лечение верой

Согласно другой популярной теории, процесс лечения, сопровождающийся повышенным вниманием, заботой и проявлением доброжелательного отношения к пациенту, процесс ободряющий и обнадеживающий, может подтолкнуть физические реакции организма, которые стимулируют выздоровление. Д-р Уолтер А. Браун, психиатр из Университета Брауна считает так:

…имеются определенные данные, позволяющие полагать, что уже само погружение в процесс лечения приводит к тем или иным последствиям. Депрессивные пациенты, которые просто принимают прописанные им лекарства, чувствуют себя не так хорошо, как те, кому дают плацебо. И - это кажется мне весьма впечатляющим - когда плацебо применяется в качестве болеутоляющего средства, боль начинает уменьшаться по той же схеме, что и под воздействием активного препарата. Пик ослабления боли наступает через час после приема плацебо - так же, как это происходит и в случае приема подлинного препарата. Если бы употребление плацебо-анальгетика было бы равносильно тому, что пациент вообще не принимает никаких лекарств, то протекание болезни носило бы более непредсказуемый характер (Ibid.).

Д-р Браун и другие считают, что плацебо-эффект в основном, а то и полностью, носит физический характер и происходит благодаря физическим изменениям, способствующим выздоровлению или улучшению самочувствия. По мнению Брауна и его единомышленников, участие, забота, внимание и другие проявления доброжелательности, которые представляют составляющую исследования в контролируемых условиях (а то и сам терапевтический принцип) наряду с оптимизмом и ободрением, исходящими от экспериментатора или врача, влияют на настроение пациента, что, в свою очередь, инициирует изменения в его организме, такие как высвобождение эндорфинов. Такой процесс приводит к ослаблению стресса за счет появления надежды или уменьшения сомнений относительно методов лечения или его возможных исходов. Ослабление стрессового состояния способствует предотвращению пагубных изменений организма или их замедлению.

Генетическая связь

Вследствие того, что эффект плацебо показывает глубокую зависимость от характера людей, некоторые исследователи искали доказательства генетической предрасположенности и восприимчивости к плацебо. Эндрю Лейхтера и коллеги постулировали, что плацебо действует через центральные пути модулирования моноаминов, которые находятся под сильным генетическим контролем. Их выводы “подтверждают гипотезу о том, что генетические полиморфизмы модулирования моноаминергических тонов связаны со степенью эффективности плацебо в лечении депрессивного расстройства”. Исследователи подчеркнули, что генетика не является единственным объяснением реакции на плацебо, которая, вероятно, будет находиться под влиянием нескольких биологических и психосоциальных факторов. *

Этическая дилемма

Сила эффекта плацебо привела к этической дилемме. Не надо обманывать других людей, но надо облегчить боль и страдания своих пациентов. Следует ли использовать обман, чтобы принести пользу своим пациентам? Может быть неэтично для врача сознательно назначать плацебо, не сообщая пациенту? Если информирование пациента снижает эффективность плацебо, оправдывает ли это обман, даже если пациент получает выгоду? Некоторые врачи считают, что оправдано использование плацебо в случаях, когда сильный эффект плацебо было доказан. * Другие думают, что всегда неправильно обманывать пациента и необходимо информированное согласие пациента на лечение плацебо. Другие, особенно практики комплементарной и альтернативной медицины (САМ), даже не хотят знать, является ли лечение плацебо или нет. Они считают, что до тех пор, пока лечение эффективно, кого волнует, плацебо это или нет?

Хотя может быть неэтичным сознательно назначать или продавать плацебо в качестве магического лечения, CAM считают иначе, потому что они действительно верят в свои энергии ци, меридианы, инь, ян, прана, вата, питта, капха, ауры, чакры и другие ненаблюдаемые процессы, которые якобы обладают всевозможными магическими, обезболивающим и лечебными функциями.

Опасно ли плацебо?

Хотя скептики могут отвергнуть веру, молитву и “альтернативные” медицинские практики, нельзя исключать их благотворное воздействие. Ясно, что они не могут вылечить рак и не могут продлить жизнь, давая надежду и освобождение от страданий, как иногда думают. Но практикующий плацебо терапию подразумевает взаимодействие с пациентом в заботе, внимательным образом, и это может обеспечить некоторую степень комфорта. Однако, для тех, кто говорит “какая разница, как это работает, главное чтобы работало” я отвечаю, что вполне вероятно, что есть нечто, что работает даже лучше, и может быть даже дешевле. Но гораздо хуже, что некоторые люди ищут шарлатана для лечения серьезного расстройства, которое не зависит от шарлатанской терапии, но может быть облегчено или вылечено научной медициной. Кроме того, плацебо не всегда может быть полезно или безвредной. John Dodes отмечает:

Пациенты могут попасть в зависимость от необразованных целителей, которые практикуют плацебо-терапию. Такие пациенты могут, в конце концов, поверить в то, что они страдают от воображаемой реактивной гипогликемии11, несуществующей аллергии и грибковой инфекции, “отравления” составом своей зубной пломбы или что они находятся под влиянием энергии ци либо под воздействием инопланетян. И пациентов убедят в том, что их заболевания поддаются лишь специфическому типу лечения, предлагаемому особыми людьми.

Другими словами, применение плацебо может открыть дорогу шарлатанству. R. Barker Bausell предполагает, что в альтернативной медицине практики в основном питают пациента надеждой (2007: 294), “такие методы лечения могут порождать не более чем ожидание того, что они уменьшают боль, все лечение – это обещания и ритуалы»(с. 149). Плацебо в красивой упаковке это большой бизнес и, скорее всего, станет еще больше. Единственное, что может затормозить распространение шарлатанской медицины – внезапное появление ужасных побочных эффектов.

Я бы сказал, что вероятность того, что это произойдёт примерно такая же, как вероятность того, что медиумы Джон Эдвард или Джеймс Ван Прааг скажут аудитории, что дух говорит им, что клиент, который платит – убийца.

Всем привет! Наверняка вы слышали про эффект плацебо, про эффект самовнушения. Чаще это упоминается в негативном контексте, типо «ты себе все напридумывал, внушил». Сегодня мы расскажем о другой стороне плацебо!

Итак, начнем с того, что наукой признается существование эффекта самовнушения (Ссылка 1 )! Сейчас даже международные исследования считаются хорошими, если есть самый важный момент – группа плацебо (2 ). То есть, изначально, в каждом толковом исследовании есть группа сравнения, которая ест таблетки или колет или втирает раствор, в котором нет заявленного действующего вещества. И это делается только потому что эффект плацебо может быть даже эффективней самого лекарства. Только представьте, что слепая уверенность, что ты принимаешь чудо-вещество, уже может конкретно поменять твое самочувствие (3 ). А если еще и действующее вещество есть и оно реально работает, то получается действительно чудо-таблетка.

И все было бы крайне здорово, если бы у всех была одинаковая уверенность в «рабочести» вещества. А этого не происходит. Кто-то нафантазировал супер-действие, а кто-то выпил и забыл, эффекты будут отличаться. Именно поэтому для настоящего лечения так важна статистика превосходства вещества над плацебо.

Примеры Плацебо

1. 20% Побочек

Одно из самых запоминающихся мной исследований, сравнение эффектов (это нелегальный психостимулятор), (нелегегальный в РФ ноотроп, но легален на Украине) и плацебо (4 ).

Там сравнивали последствия после приема для решения интеллектуальных задач и амфетамин с модафинилом были примерно равны. Но количество краткосрочных побочек вызывает умиление, ладно 45% у амфетамина – это реально опасное вещество, ладно 35% у модафинила – это просто сильный ноотроп и может вызвать побочки, но 20% у группы плацебо.

Вот съели вы «пустую» таблетку, не зная этого, и каждый 5-й из вас будет жаловаться на побочки.

1. Панацея

В первой крупной статье о плацебо в 1955 году, автор вывел, что 35% людей очень легко подвергаются этому эффекту (5 ). Затем было много опровержений и в большую и в меньшую сторону с критикой именно 35%.

Интересный момент еще и в том, что плацебо работает даже для вполне конкретных заболеваний (6 ). Несколько исследований с выборкой почти 3000 человек, тут и депрессии, и острые/хронические боли, и фобии, и курение. Плацебо работает на 20% лучше чем вообще ничего не делать.

А почему пункт «панацея», потому что разброс данных очень большой и реально есть люди, которые выздоравливают быстрее на плацебо, а не на лекарствах. Тут нет такого, что у всех эти 20 или 35%, а у кого-то плацебо определяет улучшение на 5%, у кого-то на 80%.

1. Критика Плацебо

Один из крупнейших метаанализов, включающий 130 исследований, который пытался найти эффективность только одного лишь плацебо для лечения заболеваний пришел к выводу, что плацебо работает только на узкий круг болезней (7 ). Напомню, что это критика. После нее, в научных кругах начался типо срач, и были приведены доводы о слишком жестких критериях определения эффективности (8 ). В общем, даже критика эффекта плацебо все равно признает хоть какое-то полезное действие.

Откуда берется Плацебо

Очень важный момент для понимания профитов. Сейчас наука больше говорит о старте эффекта плацебо с Опиоидов (улучшение настроение), Дофамина (настроение + интеллект), Серотонина () и Эндоканнабиноидов (обезболивание) (9 ). Были упоминания и о спинном мозге. Все эти вещества способны менять не только самочувствие, но и тело. Тот же серотонин есть еще и в кишечнике, а каннабиноиды распределены по всему организму.

Представьте, что у вас болит голова, и тут появляется человек которому вы доверяете, он убеждает вас, что эта таблетка поможет, на ожиданиях вы пьете плацебо и происходит чудо, вы чувствуете себя лучше и это не самообман, а действие как у реальной фармакологии.

Что касается части мозга связанной с плацебо-эффектом, то данные разные, в основном сводятся к коре больших полушарий что там рождается этот эффект.

Как Использовать Эффект Плацебо

Мы убедились, что самовнушение работает иногда лучше самих таблеток, так как применять эти знания на практике:

Ноцебо

Есть еще термин «ноцебо», это как плацебо, только в негативном направлении. Его стоит опасаться, он тоже работает. Каждый день думайте, что все ужасно, ищите подтверждения и через пару недель провалитесь в депресняк. Такая вот непруха.

Позитивное мышление

Мулька от которой некоторых просто выворачивает, что от тебя ничего не зависит, что все вокруг случайность и надо смириться. Буквально вчера я и сам в это поверил, когда в мой любимый авто влетел велосипедист и оставил глубокую царапину, с велосипедистом все нормально, если что. Но согласитесь, что ситуации, когда все идет непредсказуемо бывают нечасто. И каждый день все плюс-минус похоже: работа или учеба, одни и те же маршруты и люди. Все очень предсказуемо!

Так почему бы не настроить свой мозг на позитив, если плацебо научно доказанно работает? Почему бы не гнать себе в голову дофамин с серотонином? Так ведь жить интереснее и ярче.

Если часто думать, что у тебя все получится и представлять, как, то нет гарантии, что так и будет, но есть гарантия, что самовнушение сработает и если оно даже заболевания лечит, то что уж говорить о небольших планах. В общем, всегда верьте, что все получится.

Можно экстраполировать этот навык и на других людей. Чаще подбадривайте их, убеждайте.

Якоря

Еще одна мулька) Ну так уж получилось, сегодня выпуск о плацебо! Смысл в принципе собаки Павлова и самовнушении. Кратко и понятно про собаку Павлова: откройте свою музыку вк и прокрутите в самый низ, включите любой из старых треков, скорее всего у вас возникнут воспоминания о том времени, когда вы ее часто слушали, хотя это просто музыка. Практика принципа собаки Павлова, что ты можешь связать любое действие с любой эмоцией или желанием. Нужно только регулярно повторять.

Якоря – это тема из психологии. Означает чаще всего жест, который вы связываете с эмоцией. Например, вы в отличном настроении: на улице солнце, приятные планы на вечер и хорошо повысили з/п – запоминаете этот момент в мелочах и щипните себя правой рукой за левое плечо (можно придумать что угодно). Каждый раз в отличном настроении делаете то же самое. На 10й раз вы просто так себя ущипнёте, и эмоция вернется.

Можно сколько угодно хэйтить психологию, но еще раз: принцип собаки Павлова работает, плацебо тоже работает и это факт.

Лечение и Плацебо

Самовнушение помогает справиться с заболеваниями. Особенно работает реальное лечение + слепая уверенность. Пользуйтесь этим знанием.

Итог:

— Эффект Плацебо заложен в фундамент развития медицины. Наука признает его силу.

— Грамотное внушение или самовнушение приводит к улучшению состояния

— Точных данных об эффекте плацебо нет, процент эффективности на большую группу людей чаще варьируется от 20 до 40%.

— Предполагаемые механизмы действия плацебо связаны с Дофамином, Серотонином, Эндоканнабиноидами и Опиоидами.

— Позитивное мышление как часть плацебо может действительно улучшить состояние организма.

Что ж, пишите свой опыт, испытывали ли на себе этот эффект и как он сработал? А я надеюсь выпуск был полезен и интересен. Удачи и до скорого!

Плацебо (от латинского Placebo, «буду угоден, понравлюсь», от placeō, «доставляю удовольствие») представляет собой неэффективный с медицинской точки зрения метод лечения какого-либо заболевания. Пациент, получающий плацебо, верит при этом в его эффективность. У человека при таком неэффективном лечении часто наблюдается субъективно воспринимаемое или реальное улучшение состояния. Это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на плацебо. Эффекту плацебо способствуют несколько различных элементов, и способы введения плацебо могут быть столь же важны, как и само его применение.

Плацебо является важным методологическим инструментом в медицинских исследованиях. В качестве плацебо часто используются инертные таблетки (такие как сахарные таблетки), вливания неактивных ингредиентов, фиктивная хирургия и другие процедуры, основанные на ложном информировании. Тем не менее, в исследовании 2010 года, пациенты, которые знали, что они получали таблетки плацебо, показали большее улучшение по сравнению с теми, кто не знал, что они получали плацебо. Кроме того, было показано, что использование методов лечения, о которых пациенты не знают, является менее эффективным, чем использование методов, о которых пациенты были проинформированы. Эффект плацебо является предметом научных исследований, направленных на то, чтобы понять основные нейробиологические механизмы при облегчении боли, подавлении иммунитета, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации мозга, осуществленные Эмеран Майер, Джоанной Жарко и Мэттом Либерманом, показали, что плацебо может оказывать реальные, измеримые эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Плацебо может производить некоторые объективные физиологические изменения, такие как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления и химической активности в головном мозге, в случаях, связанных с болью, депрессией, тревогой, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона. В других случаях, таких как астма, эффект носит чисто субъективный характер, когда пациент сообщает об улучшении, несмотря на отсутствие объективного изменения основного состояния. Эффект плацебо является очень распространенным явлением. В действительности, он является частью ответа на какое-либо активное медицинское вмешательство. Эффект плацебо указывает на важность восприятия и на влияние мозга на физическое здоровье. Применение плацебо в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) проблематично с этической точки зрения, поскольку связано с намеренным введением пациента в заблуждение. Парламентский комитет по науке и технике Соединенного Королевства заявил, что «назначение плацебо… обычно в какой-то степени связано с обманом пациента», и «выписывание чистого плацебо – плохой метод. Эффект будет ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой лечения в Национальной системе здравоохранения». В 1955 году Генри К. Бичер предположил, что применение плацебо может иметь клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в 2001 году систематический обзор клинических исследований пришел к выводу, что плацебо не показал никаких клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и эффективности при наблюдении субъективных результатов лечения. Статья столкнулась со шквалом критики, но позже авторы опубликовали обзор Кокрейновского сотрудничества с аналогичными выводами (обновлен по состоянию на 2010 год). В большинстве исследований, отличие от базовой линии до конца испытания было отнесено к эффекту плацебо, но рецензенты изучили исследования, в которых участвовали и плацебо, и необработанная группа, для того, чтобы отделить эффект плацебо от естественного прогрессирования заболевания.

Виды плацебо

Плацебо определяется как «вещества или процедуры… которые объективно не оказывают специфического эффекта на подлежащее лечению состояние». Согласно этому определению, назвать словом «плацебо» можно большое разнообразие вещей, и множество вещей могут иметь эффект плацебо. Тем не менее, эффект плацебо может быть частью настоящей фармакологической терапии: вливание обезболивающих и препаратов, снижающих тревогу, тайно, без ведома пациента, является менее эффективными, чем если пациент знает, что он их получает. Кроме того, эффекты стимуляции от вживленных электродов в мозге пациентов с болезнью Паркинсона проявляются более явно, если пациенты знают, что они получают эту стимуляцию. Иногда введение или выписывание плацебо переходит в жульничество в медицине. Обычно в качестве плацебо используют «сахарные таблетки» или инъекции физиологического раствора. Иногда также проводят поддельные операции. Примером может служить испытание Finish Meniscal Legion Study Group, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, которое показало, что фиктивная операция на мениске является столь же эффективной, как и фактическая процедура. В то время как можно найти примеры лечения плацебо, определение концепции плацебо остается неточным.

Эффекты

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный плацебо, но Морман и Йонас отмечают, что это кажется нелогичным, поскольку плацебо является инертным веществом, которое непосредственно не вызывает никаких эффектов. Вместо этого они ввели термин «значимый ответ» – ответ, который мозг ассоциирует с плацебо, что и вызывает физиологический эффект плацебо. Они предположили, что использования плацебо, которое может быть неэтичным, можно было бы полностью избежать, если бы врачи больше поддерживали и поощряли своих пациентов. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых эффекту плацебо, могут быть связаны с другими факторами. Исследования показали, что, по психологическим причинам, некоторые плацебо являются более эффективными по сравнению с другими. Большие таблетки более эффективны, чем маленькие, цветные таблетки более эффективны, чем белые, инъекции – более эффективны, чем таблетки, а хирургическое вмешательство дает более сильный эффект плацебо, чем инъекции.

Этика

Эффект плацебо всегда считался спорным вопросом. Известные медицинские организации одобрили использование плацебо, однако в 1903 году Ричард Кабот заявил, что следует избегать использования плацебо в медицине, поскольку этот метод связан с обманом. Ньюман указывает на «парадокс плацебо»: может быть неэтичным использовать плацебо, однако и неэтичным является «не использовать что-то, что излечивает». Он предлагает решить эту дилемму при помощи введения понятия «значимого эффекта», то есть, разумного использования эффекта плацебо, до тех пор, пока «пациент… принимает плацебо честно, открыто, и верит в его потенциальную целительную силу».

Механизм действия плацебо

Поскольку реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которая не может быть объяснена действием таблетки, существуют многочисленные возможные компоненты измеряемого эффекта плацебо. Эти компоненты имеют различную значимость в зависимости от типа исследования и видов наблюдений. В то время как существуют некоторые доказательства того, что плацебо может изменять уровень гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, другие известные компоненты измерения эффекта плацебо включают в себя среднюю продолжительность воздействия, регрессию к среднему значению и несовершенные методологии исследования.

Ожидание и условный рефлекс

Эффект плацебо связан с восприятием и ожиданиями пациента; если вещество рассматривается в качестве полезного, оно может иметь лечебный эффект, если же оно рассматривается как вредное, оно может вызывать негативные последствия, которые известны как «эффект ноцебо». В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффекты плацебо производятся самоисполняющимися эффектами ожидания ответа, при которых вера пациента в то, что он будет чувствовать себя иначе, приводит к тому, что человек на самом деле начинает чувствовать себя иначе. Согласно этой теории, вера в то, что пациент получил активное лекарство, может произвести субъективные изменения его состояния здоровья. Плацебо может действовать аналогичным образом с помощью классического условного рефлекса, при котором плацебо и фактический стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не станет связано с эффектом от реального стимула. И условный рефлекс, и ожидание, играют определенную роль в эффекте плацебо. Условный рефлекс имеет более длительный эффект и может повлиять на более ранние этапы обработки информации. Пациенты, уверенные в том, что лечение произведет эффект, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем пациенты, которые не верят в эффективность лечения, о чем свидетельствуют исследования с использованием акупунктуры. Плацебо под видом стимулятора будет оказывать стимулирующий эффект на сердечный ритм и кровяное давление, а при введении под видом депрессанта окажет противоположный эффект. Если человек считает, что принимает эргогенный препарат, у него может увеличиться выносливость, скорость и способность поднимать большие веса. Все это приводит к вопросу о том, следует ли разрешить применение плацебо в спортивных соревнованиях. Поскольку плацебо зависят от восприятия и ожидания, различные факторы, которые изменяют восприятие, могут увеличить ответ на плацебо. Например, исследования показали, что цвет и размер таблетки плацебо имеют значение. Таблетки «тёплых» цветов сильнее действуют в качестве стимуляторов, в то время как таблетки «холодных» цветов – в качестве депрессантов. Капсулы являются более эффективными, чем таблетки. Размер также может иметь значение. Один из исследователей обнаружил, что большие таблетки увеличивают эффект, а другой утверждал, что эффект зависит от культурного фона пациента. Мотивация может внести свой вклад в эффект плацебо. Активные цели индивида изменяют его соматический опыт путем изменения обнаружения и интерпретации симптомов, конгруэнтных ожиданиям, а также путем изменения стратегии поведения человека. Мотивация может быть связана со значением того, как люди переживают болезнь и лечение. Такое значение является производным от той культуры, в которой человек живет и которое информирует его о характере болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи плацебо показывают, что эффект широко варьируется в разных обществах. Эффект плацебо при лечении язвы желудка является низким в Бразилии, выше в Северной Европе (Дания, Нидерланды), и чрезвычайно высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо при лечении гипертонии в Германии ниже, чем в других странах. Хотя эффект плацебо, как правило, ассоциируется с обманом, связанным с позитивными ожиданиями, исследования, проведенные Гарвардской медицинской школой, показали, что плацебо может действовать даже без обмана. В попытке честно использовать плацебо, 80 пациентов, страдающих СРК (синдром раздраженного кишечника) были разделены на две группы, одна из которых не получала лечения, в то время как другой были предоставлены таблетки плацебо. Хотя пациентам сказали, что в таблетках не содержится активного ингредиента, пациенты сообщали об облегчении симптомов. Еще одно аналогичное исследование, в котором пациентам, страдающим от мигрени, были даны таблетки, на которых было написано «плацебо», показало, что пациенты сообщали об улучшении симптомов.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация при аналгезии плацебо показывает, что она связана с активацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островковой корах, прилежащем ядре, миндалине, в центральном сером веществе головного мозга и в спинном мозге. Высший мозговой центр регулирует подкорковые процессы. Высокий ответ на плацебо связан с усилением дофаминовой и мю-опиоидной активности в процессе ответов на вознаграждение и мотивированное поведение прилежащего ядра, и, напротив, анти-обезболивающие ответы на ноцебо были связаны с дезактивацией высвобождения дофамина и опиоидов в этой части мозга. (С 1978 г. было известно, что плацебо-обезболивание зависит от высвобождения в мозге эндогенных опиоидов). Такое обезболивание плацебо изменяет обработку информации ниже в головном мозге путем усиления нисходящего ингибирования через периакведуктальное серое вещество в мозге на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания по поводу анти-обезболивающих ноцебо действует в противоположном направлении. Мозг также участвует в менее изученных способах при неанальгетических эффектах плацебо: Болезнь Паркинсона: облегчение состояния больного при приеме плацебо связано с выпуском допамина в головном мозге. Депрессия: плацебо, уменьшающие депрессию, влияют на многие из областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры. Кофеин: кофе без кофеина, если пользователи не знают об отсутствии в нем кофеина, приводит к увеличению двустороннего высвобождения допамина в таламусе. Глюкоза: Ожидание внутривенной инъекции глюкозы увеличивает высвобождение дофамина в базальных ганглиях у мужчин (но не у женщин). Метилфенидат: ожидание внутривенного введения этого препарата у неопытных пользователей увеличивает высвобождение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре, причем этот эффект проявляется больше всего у пациентов, не имеющих предшествующего опыта применения препарата. Функциональная визуализация при плацебо показывает, что ответ на плацебо «опосредован процессами, протекающими сверху вниз, зависимыми от лобных областей коры, которые создают и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать допаминергические пути вознаграждения». «Болезни, при которых отсутствует это регулирование «сверху вниз» или кортикальное регулирование, могут быть менее связаны с улучшением при приеме плацебо».

Мозг и тело

Мозг контролирует процессы тела, на которые влияет плацебо. При создании условного рефлекса, нейтральный стимул сахарин вводится в напиток с агентом, который производит безусловный ответ. Например, этот агент может быть циклофосфамидом, который вызывает иммуносупрессию. После этого, вкус сахарина сам по себе будет вызывать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс, через нейронное управление сверху вниз. Такой условный рефлекс влияет на широкий спектр не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как сывороточный уровень железа, уровни окислительного повреждения ДНК, а также секреция инсулина. Недавние обзоры утверждают, что эффект плацебо связан с контролем сверху вниз относительно иммунитета и боли. Пачеко-Лопес и его коллеги подняли вопрос о возможности «неокортекс-симпатической иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, что может объяснить связь между плацебо / условными рефлексами и плацебо / ответами ожидания». Недавнее исследование МРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, что свидетельствует о том, что эффекты плацебо могут выходить за пределы головного мозга. Дофаминэргические пути участвуют в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Эволюционное регулирование здоровья

Эволюционная медицина определяет многие симптомы, такие как лихорадка, боль и поведение при болезни, как эволюционировавший ответ с целью защиты или усиления восстановления от инфекции и травмы. Лихорадка, например, является эволюционировавшим самолечением, которое позволяет убивать бактерии или вирусы благодаря повышенной температуре тела. Эти эволюционировавшие реакции, тем не менее, также имеют цену, которая, в зависимости от обстоятельств, может перевесить выгоду (из-за этого, например, происходит уменьшение температуры во время недоедания или в конце беременности). Согласно теории управления системой здоровья, предложенной Николасом Хамфри, мозг служит для того, чтобы обеспечить ответы только тогда, когда соотношение затраты-выгоды является биологически выгодным. Для этого, факторы мозга используют различные информационные источники, включая, в том числе, вероятности, полученные от веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих дорогостоящих эволюционных ответов. Одним из таких источников информации является знание о том, что организм получает уход и лечение. Эффект плацебо в таком ракурсе возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем о вероятности выздоровления, так что тело выбирает не развертывать эволюционное самолечение.

Клиническая полезность

Клиническая значимость

Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gotzsche опубликовали в 2001 году исследование, и последующие исследования в 2004 году, в которых поставили под сомнение природу эффекта плацебо. Исследования проводились в двух мета-анализах. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, то есть, когда результат классифицировался как улучшение или отсутствие улучшения, в группе плацебо не было выявлено статистически значимого улучшения, по сравнению с группой, не получавшей лечения. Подобным же образом, не наблюдалось никакого значительного эффекта плацебо в исследованиях, в которых объективные данные (такие как кровяное давление) были измерены независимым наблюдателем. Эффект плацебо может быть документально измерен только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или не улучшение) сообщались самими испытуемыми. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективных эффектов) и что улучшения, отмечаемые пациентами (субъективные эффекты) относительно боли были небольшими и не могли четко отличаться от систематической ошибки при отчетности. Другие исследователи (Wampold и др.) повторно проанализировали данные из мета-анализа 2001 года и пришли к выводу, что эффект плацебо относительно объективных показателей симптомов сопоставим с эффектом плацебо относительно субъективных показателей и что эффект плацебо может превышать эффект активного лечения на 20% при заболеваниях, поддающихся воздействию эффекта плацебо. Другая группа исследователей отметила разительно отличающиеся друг от заключения между этими двумя группами авторов, несмотря на почти идентичные мета-аналитические результаты, и предположила, что эффект плацебо действительно является значительным, но мал по величине. Заключение Hróbjartsson и Gotzsche было подвергнуто критике по нескольким причинам. Их мета-анализ покрывал исследования в весьма смешанной группе условий. Сообщалось, что для измерений в периферических органах, эффект плацебо, как представляется, более эффективен в достижении улучшения физических параметров (таких как снижение гипертонии, улучшение ОФВ1 у больных бронхиальной астмой, или уменьшении гиперплазии простаты или анальной трещины), чем в улучшении биохимических показателей (таких как холестерин или кортизол) при различных заболеваниях, таких как венозные язвы нижних конечностей, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. Плацебо также не работают так сильно в клинических испытаниях, поскольку пациенты не знают, получают они реальное лечение или же фиктивное. Когда проводятся исследования с плацебо, в которых люди думают, что они получают фактическое лечение (а не только его возможность), наблюдается эффект плацебо. Другие авторы утверждают, что эффект плацебо может быть достоверно продемонстрирован при соответствующих условиях. В другом издании Hróbjartsson и Gotzsche, опубликованном в 2010 году в качестве систематического обзора Кокрейновского сотрудничества, подтверждается и модифицируется их предыдущая работа. В мета-анализ были включены более 200 испытаний, расследующие 60 клинических заболеваний. Плацебо вмешательства снова не показали важные клинические эффекты в целом, но могли повлиять на результаты, сообщаемые пациентами, в некоторых ситуациях, особенно при болях и тошноте, хотя было «трудно отличить отмечаемые пациентами эффекты плацебо от ошибки в ответах». Объединенный относительный риск, который они высчитали для плацебо, составил 0,93 (действие лишь на 7%), но значительный. Эффекты были также обнаружены для фобии и астмы, но были неточными в связи с высоким риском ошибки. В других условиях, включающих три или более испытаний, не было выявлено статистически значимого эффекта для курения, слабоумия, депрессии, ожирения, гипертонии, бессонницы и беспокойства, хотя доверительные интервалы были широкими. Несколько клинических (физических плацебо, исходы лечения с участием пациентов, ложная информация для пациентов, что не было никакого плацебо) и методологических (малый размер выборки, явная цель изучения эффекта плацебо) факторов были связаны с более высокими эффектами плацебо. Несмотря на низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы признали, что в определенных ситуациях может наблюдаться сильное влияние эффекта плацебо. В 2013 году Jeremy Howick и его коллеги использовали данные Hróbjartsson и Gotzsche, чтобы сравнить величину плацебо-эффекта с величиной эффекта лечения. Они обнаружили статистически значимое различие между величиной эффекта плацебо и эффекта лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными результатами.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. Nocebo: «я буду вредить»). В этом случае, прием инертного вещества будет иметь негативные последствия. Другим отрицательным последствием является то, что плацебо могут вызывать побочные эффекты, связанные с реальным лечением. Одним из примеров этого является введение людям, которым уже вводили опиат, введение его в виде плацебо и наблюдение у них угнетения дыхания. Симптомы отмены могут также наблюдаться после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения заместительной гормональной терапии менопаузы Инициативы в области здравоохранения женщин. Женщины применяли плацебо в среднем в течение 5,7 лет. Умеренные или тяжелые симптомы отмены сообщили 4,8% пациентов в группе плацебо по сравнению с 21,3% лиц, находящихся на заместительной гормональной терапии. Кроме того, использование плацебо в качестве формы лечения часто затруднительно на практике с этической точки зрения.

Отношения врач-пациент

Исследование датских врачей общей практики показало, что 48% врачей выписывали плацебо, по крайней мере, 10 раз за прошедший год. Наиболее часто назначаемыми плацебо были пустышки под видом антибиотиков, применяемых при вирусных инфекциях, а также витамины от усталости. Специалисты и больничные врачи сообщали о гораздо более низких показателях использования плацебо. Исследование 2004 года в British Medical Journal of physicians в Израиле показало, что 60% врачей использовали плацебо в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «парировать» просьбы о неоправданном назначении лекарств или для успокоения пациента. В сопровождающей передовой статье утверждается, «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо лечения, которое работает, даже если мы не уверены, как именно это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей с СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе. Критики такой практики отвечают, что неэтично предписывать лечение, которое не является действенным, и что говорить пациенту (в отличие от объекта исследования), что плацебо является реальным лечением, это обман и наносит вред отношениям между врачом и пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что использование плацебо может задержать правильную диагностику и лечение серьезных заболеваний. Врачи и фармацевты могут столкнуться с обвинениями в мошенничестве или злоупотреблением служебным положением при использовании плацебо. Около 25% врачей в исследованиях в Дании и Израиле использовали плацебо в качестве диагностического инструмента, чтобы определить, являются ли симптомы пациента реальными, или же пациент их симулирует. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились, что это неэтично. Редакция British Medical Journal заявила: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не имеет реального или органического происхождения… Использование плацебо для «диагноза» того, действительно ли боль реальна, ошибочно». Применение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, ожоговым пациентам, которые испытывают проблемы с дыханием, часто не могут быть предписаны опиоиды (морфин) или производные опиоидов (петидин), так как это может вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях, инъекции плацебо (нормальный солевой раствор и т.д.) являются полезными в предоставлении реальной помощи при болях у ожоговых больных, если больным, не находящимся в бреду, говорят, что им дают мощную дозу болеутоляющего. Что касается конкретно гомеопатии, комитет по науке и технологии Палаты общин Соединенного Королевства заявил: По мнению Комитета, гомеопатия является плацебо лечением, и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Правительство не хочет решать вопрос о целесообразности и этике выписывания плацебо пациентам, что обычно связано в какой-то степени с обманом пациента. Выписывание плацебо не согласуется с информированным выбором пациента, который правительство считает очень важным, поскольку это означает, что пациенты не имеют всей информации, необходимой для того, чтобы сделать выбор. Помимо этических проблем и целостности отношений между врачом и пациентом, выписывание чистых плацебо – это плохая практика. Их эффект является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в Национальной системе здравоохранения. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах более 10000 врачей, показало, что, в то время как 24% врачей назначают лечение, которое является плацебо просто потому, что пациент хочет лечения, 58% не делает этого, а для остальных 18%, это зависит от обстоятельств.

Изменения во времени

Обзор, опубликованный в JAMA Psychiatry, обнаружил, что в испытаниях антипсихотических препаратов, изменение в ответе на прием плацебо значительно возросло в период с 1960 по 2013 годы. Авторы Обзора выявили несколько факторов, которые могут влиять на это изменение, в том числе инфляция базовых показателей и участие меньшего количества тяжелых больных. Другой анализ, опубликованный в Pain в 2015 году, показал, что ответы на плацебо значительно увеличились в клинических испытаниях нейропатической боли, проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 годы. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что такие испытания «увеличились в размере и продолжительности исследования» в течение этого периода времени.

Пациенты

Кто подвержен эффекту плацебо

Плацебо не работают для всех. Генри К. Бичер, в работе, опубликованной в 1955 году, предположил, что эффекты плацебо наблюдаются примерно у 35% людей. Тем не менее, эта статья была подвергнута критике за неспособность отличить эффект плацебо от других факторов, и, тем самым, поощрялось раздутое понимание эффекта плацебо.

Индивидуальные различия

В 1950-х годах было проведено значительное исследование, чтобы определить, отвечает ли на лечение плацебо конкретный тип личности. Полученные данные не могут быть воспроизведены, и теперь считается, что это не имеет никакого эффекта. Стремление к облегчению от боли, «мотивация цели», и насколько сильное ожидается облегчение боли, увеличивает обезболивание от плацебо. Еще одним фактором повышения эффективности плацебо является степень, с которой человек обращает внимание на симптомы, «соматический фокус». Индивидуальные различия в ответ на анальгетики плацебо была связана с региональными нейрохимическими различиями во внутреннем аффективном состоянии лиц, испытывающих боль. Пациенты с болезнью Альцгеймера теряют способность восприятия плацебо, и это связано с потерей способности иметь ожидания, зависимой от префронтальной коры головного мозга. Дети демонстрируют больший отклик на плацебо, чем взрослые.

Гены

При социальном тревожном расстройстве (СТР), наследственный вариант гена для триптофангидроксилазы 2 (фермента, который синтезирует нейромедиатор серотонина) связан с пониженной активностью миндалины и большей чувствительностью к эффекту плацебо. Авторы отмечают, что «необходима дополнительная работа для выяснения обобщаемости выводов». В исследовании 2012 года, вариации на генах COMT (катехол-O-метилтрансферазы), связанных с высвобождением дофамина, оказали решающую роль в эффекте плацебо у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, участвующих в исследовании, по сообщению исследовательской группы в Медицинской школе Гарварда. Пациенты с вариацией met/met, имеющих две копии аллеля метионина, показали большую вероятность реакции на лечение плацебо, в то время как вариант val/val, из-за двух копий аллеля валина, демонстрировали наименьшую вероятность. Реакция пациентов с одной копией метионина и валина была средней. Выпуск допамина у больных с вариацией met/met, как полагают, связан с вознаграждением и «предвзятостью подтверждения», которые усиливают ощущение того, что лечение работает. Роль вариаций гена COMT, как ожидается, будет более заметна в исследованиях, в которых пациенты сообщают о более субъективных условиях, таких как боль и усталость, а не об объективных физиологических измерениях.

Симптомы и условия

Эффект плацебо сильнее проявляется в одних условиях, чем в других. Дилан Эванс предположил, что плацебо наиболее эффективны при таких состояниях, как боль, отек, язвы желудка, депрессия и тревога, которые были связаны с активацией ответа острой фазы.

Боль

Эффект плацебо, как полагают, уменьшает боль – явление, известное как плацебо аналгезия – двумя различными способами. Один из способов заключается в том, что плацебо инициирует выделение эндорфинов, которые являются естественными болеутоляющими, производимыми мозгом. Другой путь состоит в том, что плацебо изменяет восприятие боли пациентом. «Человек может переинтерпретировать острую боль как неудобное покалывание». Один из способов, в которых величина плацебо аналгезии может быть измерена, является проведение «открытых / скрытых» исследований, в которых некоторые пациенты получают обезболивающее и сообщают, что они будут получать его (открытое исследование), в то время как другим вводят тот же препарат без их оповещения (скрытое исследование). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их получает. При введении перорально, плацебо иметь клинически значимые эффекты в отношении снижения боли в спине.

Депрессия

В 2008 году, спорный мета-анализ, проведенный психологом Ирвингом Киршем при анализе данных FDA, показал, что 82% ответа на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, существуют серьезные сомнения по поводу используемых методов и интерпретации полученных результатов, в частности, использования в качестве точки отсечки величины эффекта 0,5. Полный переанализ и перерасчет на основе одних и тех же данных FDA обнаружили, что исследование Кирша имело важные недостатки в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на то, что большой процент ответа на плацебо был связан с ожиданиями, это не было верно для активного лекарственного средства. Помимо подтверждения эффективности лекарственных средств, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии. Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, чувствовали себя хорошо (в течение 12 недель после первоначальной 6-8 недельной успешной терапии), по сравнению с 93% пациентов, принимавших антидепрессанты. В фазе продолжения, однако, у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Проведенный в 2009 году мета-анализ показал, что в 2005 году, 68% эффектов антидепрессантов было связано с эффектом плацебо, что более чем в два раза превосходит частоту ответа плацебо в 1980 году. В то время как некоторые утверждают, что общее согласие на неустановленное лечение, дающееся пациентом заранее, является этичным, другие говорят о том, что пациенты должны всегда получить конкретную информацию о названии препарата, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Хотя некоторые пациенты не хотят получать информацию, специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить надлежащую информацию о данном лечении. По поводу использования плацебо ведутся такие дебаты, потому что, в то время как плацебо используются на благо общества, чтобы проверить эффективность препаратов, некоторые утверждают, что это неэтично лишать отдельных пациентов эффективных лекарств.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что уровень реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высок, «по крайней мере, от 30% до 50%», из-за субъективного представления симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки общепринятой точке зрения, общий показатель ответа в группе плацебо составил 19,6%, что даже ниже, чем при некоторых других медицинских состояниях. Авторы предлагают возможные объяснения этого результата: СХУ широко понимается как трудно поддающееся лечению состояние, что приведет к снижению ожиданий улучшения. В контексте доказательств, показывающих, что плацебо не имеет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать снижению темпов улучшения в группе плацебо. Тип вмешательства также способствовал гетерогенности ответа. Низкие ожидания пациента и врачей в отношении психологического лечения может объяснить особенно низкие реакции на плацебо при психиатрическом лечении.

Список медицинских условий

Эффект лечения плацебо (инертные таблетки, если не указано иное) был изучен для лечения следующих заболеваний. Многие из этих цитат относятся к исследованиям, показывающим, что активные методы лечения являются эффективными, но эффекты плацебо также существуют.

Тревожные расстройства

Аутизм: языковые и поведенческие проблемы

Доброкачественное увеличение предстательной железы

Компульсивное переедание

Биполярная мания

Синдром жжения во рту

• Болезнь Крона

  Депрессия

  Диспепсия и моторика желудка

  Эпилепсия

  Эректильная дисфункция

  Пищевая аллергия

  Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  Головная боль

  Сердечная недостаточность, застойная

  Умственная отсталость

  Синдром раздраженного кишечника

  Симптомы нижних мочевых путей

  Профилактика мигрени

  Рассеянный склероз

  Тошнота: желудочная активность

  Тошнота: химиотерапия

  Тошнота и рвота: послеоперационная (фиктивное иглоукалывание)

  Остеоартроз

  Гиперактивность мочевого пузыря

  Панические расстройства

  Болезнь Паркинсона

  Псориатический артрит

  Рефлюкс-эзофагит

  Синдром беспокойных ног

  Ревматические заболевания

  Сексуальная дисфункция: женщины

  Социальная фобия

  Язвенный колит

История

Слово «плацебо», что на латыни означает «буду угоден», восходит к латинским переводам Библии, сделанным святым Иеронимом. В 1811 году в Lexicon-Medicum Хупера плацебо определяется как «[любое лекарство], более адаптированное в угоду, а не на благо, пациента». Ранние реализации контрольных групп плацебо датируются 16-м веком в Европе, когда католики предпринимали усилия по дискредитации экзорцизма. Лицам, которые утверждали, что они одержимы демоническими силами, давались ложные святыни. Если человек реагировал насильственными судорогами, делался вывод о том, что одержимость была чисто игрой воображения. Джон Хейгарт был первым человеком, исследовавшим эффективность плацебо-эффекта в 18-м веке. Он испытал популярное медицинское средство своего времени, который называлось «палочки Перкинса», и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты лечения поддельными палочками Перкинса были такими же, как от оригинальных палочек. Эмиль Куэ, французский фармацевт, работая в качестве аптекаря в Труа между 1882 и 1910 годами, также выступил за эффективность «эффекта плацебо». Он стал известен благодаря тому, что уверял своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя небольшое положительное уведомление о каждом проданном лекарстве. Его книга «Самообладание через сознательное самовнушение» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.). Плацебо оставалась широко распространенной медицинской практикой до 20-го века, и иногда использование плацебо одобрялось в качестве необходимого обмана. В 1903 году Ричард Кабот сказал, что его научили использовать плацебо, но, в конце концов, он пришел к выводу, сказав, что «я еще не встретил ни одного случая, когда ложь не сделала бы больше вреда, чем пользы». В наше время, T. C. Graves впервые определил «эффект плацебо» в опубликованной статье в журнале The Lancet в 1920 году. Он говорил о «плацебо-эффекте препаратов», который проявляется в тех случаях, когда «похоже на то, что имеет место реальный психотерапевтический эффект». В 1961 году Генри К. Бичер пришел к выводу, что хирурги, которых он отнес к категории энтузиастов, облегчали боль в груди у своих пациентов и проблемы с сердцем более эффективно, чем хирурги-скептики. Начиная с 1960-х годов, эффект плацебо стал широко признан и плацебо-контролируемые исследования стали нормой при утверждении новых лекарственных средств.

Плацебо-контролируемые исследования

Эффект плацебо затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания проверяют этот эффект, включая в группу пациентов, получающих фиктивное лечение. Пациенты в таких исследованиях не знаю, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получает плацебо под одним названием, и если наблюдается положительный эффект, человек будет реагировать таким же образом позже на это плацебо под этим же названием, но не под другим. Клинические испытания часто проводят двойным слепым методом, когда исследователи также не знают, какие испытуемые получают активное лечение, а какие – плацебо. Эффект плацебо в таких клинических испытаниях слабее, чем при обычной терапии, так как пациенты не знают, является ли получаемое ими лекарство активным. Заведомо давать человеку плацебо, если существует эффективное доступное лечение, является этически сложным вопросом. В то время как плацебо-контролируемые исследования могут дать информацию об эффективности лечения, они не дают некоторым исследуемым пациентам наилучший (возможно) из доступных методов лечения. Как правило, от пациентов необходимо получить информированное согласие, включая информирование пациентов о том, что некоторые испытуемые будут получать лечение плацебо. Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызывает разница между исследованиями, сравнивающими инертные плацебо с экспериментальным лечением, по сравнению со сравнением наилучшего метода лечения из имеющихся с экспериментальным лечением, а также различия между испытаниями в развитых странах спонсоров и в целевых развивающихся странах.

Ноцебо

Ноцебо – это противоположный плацебо эффект, когда пациент верит в то, что лечение может вызвать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (лат nocebo – «я поврежу») может быть измерен таким же образом, как эффект плацебо, например, когда члены контрольной группой, получающие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет эффект плацебо, просто имея негативное отношение к эффективности вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызывается веществом, а связан с другими факторами, такими как отношение пациента к их способности выздороветь, или даже с чисто случайным ухудшением симптомов.

Ингредиенты плацебо

Плацебо, используемые в клинических испытаниях, иногда имеют непреднамеренные эффекты. Отчет в Анналах внутренней медицины, рассматривающий 150 клинических испытаний, установил, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании веществ, понижающих уровень холестерина, использовалось оливковое масло и кукурузное масло в таблетках плацебо. Тем не менее, согласно отчету, это «может привести к тому, что активный препарат будет выглядеть не столь выгодно по сравнению с плацебо: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты из этих «плацебо», и их антиоксидантные и противовоспалительные эффекты могут вызвать снижение уровня липидов и риска сердечно-сосудистых заболеваний». Другой пример, о котором сообщили исследователи, - клиническое испытание нового метода лечения онкологических больных, страдающих от анорексии. Плацебо, которое было использовано, включало в свой состав лактозу. Однако, так как больные раком, как правило, сталкиваются с более высоким риском непереносимости лактозы, таблетки плацебо могли на самом деле вызывать непреднамеренные побочные эффекты, на фоне которых экспериментальный препарат выглядел лучше.