Наропин: инструкция по применению раствора. Наропин - инструкция по применению Наропин для спинальной анестезии

Наропин – препарат для проведения местной анестезии и обезболивания.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма Наропина – раствор для инъекций: бесцветный, прозрачный (в концентрации 2; 5; 7,5 или 10 мг/мл – в запаянных ампулах из полипропилена по 10 или 20 мл, в ячейковой контурной упаковке одна ампула, в картонной коробке 5 упаковок; в концентрации 2 мг/мл – в пластиковых инфузионных контейнерах по 100 или 200 мл, в ячейковой контурной упаковке один контейнер, в картонной коробке 5 упаковок).

Состав 1 мл раствора:

• действующее вещество: ропивакаина гидрохлорид (в форме ропивакаина гидрохлорида моногидрата) – 2; 5; 7,5 или 10 мг;
• вспомогательные компоненты: хлорид натрия, гидроксид натрия и/или хлористоводородная кислота (до рН 4–6), вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Ропивакаин является местным анестетиком амидного ряда с длительным действием, применяемым как для анестезии, так и для обезболивания. Низкие дозы вещества обеспечивают анальгезию – блокируют чувствительность определенного участка тела с непрогрессирующей блокадой двигательной активности, высокие дозы применяются при хирургических вмешательствах для местной анестезии. Действие ропивакаина объясняется местной блокировкой нервных импульсов благодаря его способности обратимо уменьшать проницаемость мембран нервных волокон для ионов натрия, что приводит к повышению порога возбудимости и снижению скорости деполяризации.

Завышенные дозы ропивакаина подавляюще действуют на центральную нервную систему (ЦНС) и сердечную мышцу из-за ухудшения проводимости, снижения автоматизма и возбудимости. Если избыточное количество вещества за короткий промежуток времени достигает системного кровотока, могут появиться признаки системной токсичности. Признакам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) предшествуют признаки со стороны ЦНС, так как они развиваются при более низких плазменных концентрациях ропивакаина. Прямое действие местного анестетика на сердце заключается в замедлении проводимости, отрицательном инотропном эффекте, а в случае выраженной передозировки – аритмии и остановке сердца. При введении высоких доз ропивакаина внутривенно происходит такое же действие на сердце.

Длительность анестезии зависит от применяемой дозировки и пути введения препарата, но не зависит от наличия вазоконстриктора.

Непрямые эффекты со стороны ССС (снижение артериального давления, брадикардия) могут наблюдаться после эпидурального введения Наропина вследствие возникающей симпатической блокады.

Опытные исследования среди здоровых добровольцев показали хорошую переносимость внутривенных инъекций ропивакаина.

Фармакокинетика

• всасывание: при эпидуральном введении происходит полная двухфазная абсорбция ропивакаина из эпидурального пространства. Концентрация в плазме крови зависит от дозы, пути введения и васкуляризации инъекционной области. Фармакокинетика ропивакаина имеет линейный характер, C max (максимальная концентрация) в плазме крови пропорциональна введенной дозе;
• распределение: объем распределения (V d) составляет 47 л. Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови, в основном с α1-кислыми гликопротеинами, несвязанная фракция составляет приблизительно 6%. Длительное введение Наропина эпидуральным способом приводит к увеличению общего содержания активного вещества в плазме крови из-за послеоперационного повышения уровня α1-кислых гликопротеинов. При этом концентрация фармакологически активного (несвязанного) ропивакаина изменяется в гораздо меньшей мере, чем его общая плазменная концентрация. Вещество обладает свойством проникать через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по активной фракции. У плода степень связывания с белками плазмы крови меньше, чем у матери, поэтому уровень общей плазменной концентрации вещества у плода ниже по сравнению с аналогичным показателем у матери;
• метаболизм: активно метаболизируется, главным образом путем гидроксилирования с образованием основного метаболита – 3-гидрокси-ропивакаина;
• выведение: Т 1/2 (период полувыведения) для начальной и терминальной фаз равен 14 минутам и 4 часам соответственно. Общий плазменный клиренс составляет 440 мл/мин. После внутривенного введения ропивакаина примерно 86% дозы выводится почками, в основном в виде метаболитов, и лишь около 1% дозы – в неизмененном виде с мочой. Приблизительно 37% основного метаболита ропивакаина выводится почками главным образом в виде конъюгатов.

Показания к применению

• проведение анестезии при хирургических вмешательствах: эпидуральная блокада при хирургических операциях, включая кесарево сечение, блокада нервных сплетений и крупных нервов, блокада отдельных нервных волокон и инфильтрационная анестезия;
• купирование острого болевого синдрома: периодичное болюсное введение или продленная эпидуральная инфузия, к примеру, при обезболивании родовой деятельности или предотвращении послеоперационной боли, пролонгированная блокада периферических нервов, блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия, внутрисуставная инъекция;
• купирование острого болевого синдрома в педиатрии (у новорожденных и детей до 12 лет включительно): эпидуральная каудальная блокада, продленная эпидуральная инфузия.

Противопоказания

Абсолютные:

• индивидуальная повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
• известная гиперчувствительность к местным анестетикам амидного ряда.

Относительные (применение Наропина требует осторожности):

• тяжелые сопутствующие заболевания и состояния: блокады сердечной проводимости II и III степеней (внутрижелудочковая, атриовентрикулярная, синоатриальная), тяжелые нарушения функции печени, прогрессирующие заболевания печени, тяжелые хронические нарушения функции почек, гиповолемический шок, ослабленное состояние в пожилом возрасте. В таких случаях проводниковая анестезия нередко является предпочтительной. При необходимости проведения крупных блокад для уменьшения риска развития тяжелых неблагоприятных проявлений рекомендуется предварительно стабилизировать состояние больного и скорректировать дозу Наропина;
• недавно проведенное хирургическое вмешательство со вскрытием обширных участков поверхностей сустава или подозрение на наличие недавней обширной травмы сустава – при внутрисуставном введении (из-за вероятного усиления абсорбции ропивакаина и более высокого уровня его концентрации в плазме крови);
• заболевания/состояния, требующие введения препарата в области головы и шеи (из-за повышенной частоты возникновения серьезных побочных реакций);
• детский возраст до 6 месяцев;
• диеты, ограничивающие потребление натрия (следует учитывать содержание в Наропине натрия).

Инструкция по применению Наропина: способ и дозировка

Использовать или строго контролировать использование Наропина должен только квалифицированный специалист, имеющий достаточный опыт проведения анестезии.

Дозу препарата врач устанавливает для каждого пациента индивидуально, основываясь на общем и собственном опыте, с учетом показаний, клинической ситуации, физического состояния пациента.

В целом проведение анестезии при хирургических операциях требует применения более высоких доз и более концентрированных растворов ропивакаина, чем при использовании препарата для обезболивания.

Чтобы ознакомиться с методами и факторами, влияющими на выполнение различных видов блокад, а также с особенностями и требованиями, касающимися отдельных групп пациентов, необходимо использовать специализированные руководства.

Раствор предназначен исключительно для однократного применения, в нем не содержится консервантов. После использования оставшийся в контейнере раствор должен быть уничтожен.

Невскрытые контейнеры с раствором нельзя автоклавировать.

Взрослые и дети старше 12 лет

Доза для блокад у взрослых и детей старше 12 лет должна подбираться в соответствии с состоянием пациента, местом введения, с учетом индивидуальной вариабельности скорости развития и продолжительности блокады.

Обычно для купирования болевого синдрома рекомендованная концентрация ропивакаина составляет 2 мг/мл, для внутрисуставного введения – 7,5 мг/мл.

Во избежание попадания Наропина в сосуд рекомендуется до и в процессе введения анестетика обязательно проводить аспирационную пробу. При необходимости использования высокой дозы препарата следует ввести сначала пробную дозу – 3–5 мл лидокаина с эпинефрином. Распознать случайное внутрисосудистое введение можно по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение – по признакам спинального блокирования. В случае возникновения токсических симптомов необходимо немедленно прекратить введение Наропина.

Введение препарата следует проводить медленно или путем последовательного увеличения вводимых доз со скоростью 25–50 мг/мин. При этом до и в процессе введения нужно тщательно контролировать показатели жизненно важных функций пациента и постоянно поддерживать вербальный контакт с ним.

Для купирования болевого синдрома после операции рекомендуется следующая схема введения препарата: если при оперативном вмешательстве эпидуральный катетер установлен не был, после его установки проводится эпидуральная блокада с помощью болюсной инъекции Наропина в концентрации 7,5 мг/мл, обезболивание поддерживается инфузией препарата в концентрации 2 мг/мл. Как правило, для предотвращения послеоперационной боли от умеренной до выраженной степени тяжести инфузия Наропина со скоростью 6–14 мл/час (12–28 мг/час) обеспечивает адекватное обезболивание при минимальной непрогрессирующей двигательной блокаде.

Для послеоперационной анальгезии препарат в концентрации 2 мг/мл можно вводить в виде эпидуральной инфузии непрерывно в течение 72 часов в комбинации с фентанилом (1–4 мкг/мл) или без него. Введение Наропина в концентрации 2 мг/мл со скоростью 6–14 мл/час обеспечивает адекватное обезболивание у большей части пациентов. Применение ропивакаина в комбинации с фентанилом приводит к усилению анальгезии, но вызывает при этом нежелательные эффекты, присущие анальгетикам наркотического класса.

При эпидуральной блокаде во время проведения хирургических операций однократное введение Наропина в дозе не более 250 мг, как правило, переносится пациентами хорошо.

Необходимо учитывать вероятность создания токсических концентраций препарата в крови и местного повреждения нерва при проведении длительной блокады методом продленной инфузии или повторной болюсной инъекции. Введение анестетика в течение 24 часов в суммарной дозе до 800 мг при хирургическом вмешательстве и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия в течение 72 часов со скоростью не более 28 мг/час обычно хорошо переносятся пациентами.

При кесаревом сечении использование Наропина в концентрации более 7,5 мг/мл не изучалось.

Дети до 12 лет

Для любого пациента младше 12 лет объем вводимого раствора для каудальной эпидуральной блокады и объем болюса для эпидурального введения не должны быть более 25 мл.

Для предотвращения случайного внутрисосудистого введения препарата необходимо тщательное проведение аспирационной пробы до и в процессе введения анестетика. Во время введения Наропина следует постоянно осуществлять контроль за жизненно важными функциями пациента. В случае возникновения токсических симптомов необходимо немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг или 1 мл/кг раствора) для послеоперационного каудального обезболивания обеспечивает адекватную анальгезию ниже уровня сегмента спинного мозга ThXII у большей части пациентов. Дети от 4 лет хорошо переносят, как правило, дозы до 3 мг/кг. Чтобы достичь различной распространенности сенсорного блока, можно изменять объем вводимого раствора при эпидуральной каудальной блокаде в соответствии с описанием в специализированном руководстве.

У детей с избыточным весом часто требуется постепенное уменьшение дозы анестетика, при этом руководствоваться нужно идеальной массой тела больного.

Интратекальное использование Наропина, а также введение ропивакаина в концентрации более 5 мг/мл у детей не изучалось. Применение препарата у недоношенных детей не исследовалось.

Побочные действия

Побочные эффекты при использовании Наропина следует отличать от физиологических реакций, возникающих на фоне эпидуральной анестезии вследствие блокады симпатических нервов (снижение артериального давления, брадикардия), или реакций, связанных с техникой введения лекарственного средства (местное повреждение нерва, постпункционная головная боль, менингит, эпидуральный абсцесс).

Нежелательные реакции на ропивакаин аналогичны реакциям на прочие местные анестетики группы амидов.

Такие эффекты, как нейропатия и нарушения функции спинного мозга (в том числе синдром передней спинальной артерии, синдром конского хвоста, арахноидит), связаны, как правило, не с действием препарата, а с техникой проведения анестезии.

Непреднамеренное интратекальное введение эпидуральной дозы Наропина может привести к тотальному спинальному блоку.

При системной передозировке и случайном внутрисосудистом введении ропивакаина могут возникнуть серьезные осложнения.

Побочные явления со стороны систем и органов и их частота в соответствии со специальной классификацией [очень часто (≥ 1/10); часто (от ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10 000), включая отдельные сообщения]:

• ССС: очень часто – снижение артериального давления (у детей – часто); часто – гипертензия, тахикардия, брадикардия; нечасто – обморок; редко – аритмия, остановка сердца;
• желудочно-кишечный тракт: очень часто – тошнота; часто – рвота (у детей – очень часто);
• ЦНС: часто – головокружение, головная боль, парестезия; нечасто – беспокойство, парестезии в околоротовой зоне, онемение языка, дизартрия, звон в ушах, нарушения зрения, тремор, судороги, судорожные припадки, гипестезия;
• мочеполовая система: часто – задержка мочеиспускания;
• дыхательная система: нечасто – затруднение дыхания, одышка;
• общие: часто – озноб, боль в спине, повышение температуры тела; нечасто – гипотермия; редко – аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактические реакции).

Передозировка

Поскольку концентрация местного анестетика в плазме крови повышается медленно, симптомы системной токсичности в случае передозировки при проведении регионарной анестезии возникают не сразу, а через 15–60 минут после инъекции. При общей токсичности проявляются в первую очередь симптомы со стороны ЦНС и ССС. Таким реакциям способствуют высокие концентрации местного анестетика в крови, которые могут развиться вследствие передозировки, внутрисосудистого (непреднамеренного) введения или высокой абсорбции из областей, имеющих высокую васкуляризацию. Реакции при передозировке со стороны ЦНС для всех местных амидных анестетиков схожи, а реакции со стороны ССС в значительной степени зависят от препарата и введенной дозы.

Случайное внутрисосудистое введение Наропина может привести к немедленной токсической реакции. Во время проведения блокад нервных сплетений, как и прочих периферических блокад, при непреднамеренном введении препарата в сосуд отмечались случаи появления судорог.

При неправильном интратекальном введении эпидуральной дозы препарата вероятно возникновение тотального спинального блока.

Системная токсичность со стороны ЦНС проявляется постепенно. В первую очередь возникают нарушения зрения, онемение в области рта, языка, гиперакузия, головокружение, звон в ушах. Более серьезные симптомы системной токсичности, такие как тремор, дизартрия и мышечные подергивания, могут предшествовать развитию генерализованных судорог (нельзя эти признаки расценивать как невротическое поведение больного). Прогрессирование интоксикации может привести к потере сознания, приступам судорог с длительностью до нескольких минут, сопровождающихся нарушением дыхания, стремительным развитием гиперкапнии и гипоксии из-за высокой мышечной активности и недостаточной вентиляции. В тяжелом случае может наступить остановка дыхания. Токсические эффекты Наропина усиливают возникающие ацидоз, гипокальциемия, гиперкалиемия.

Восстановление функций впоследствии происходит достаточно быстро благодаря перераспределению ропивакаина из ЦНС и его дальнейшему метаболизму и выведению из организма (при условии, что не была введена высокая доза препарата).

Нарушения со стороны ССС – признаки более серьезных расстройств. Высокая системная концентрация местных анестетиков может вызывать снижение артериального давления, брадикардию, аритмию и в некоторых случаях даже остановку сердца. Исследования на здоровых добровольцах показали, что внутривенная инфузия Наропина вызывает угнетение сократительной способности и проводимости сердечной мышцы. Обычно проявлениям токсичности со стороны ССС предшествуют симптомы со стороны ЦНС, которые могут остаться незамеченными, если пациент находится под действием психолептиков (барбитураты или бензодиазепины) или под наркозом. Остановка сердца в редких случаях может не сопровождаться предшествующей симптоматикой со стороны ЦНС.

Ранние признаки системной токсической реакции местных анестетиков у детей иногда сложнее определить из-за затруднений при описании симптомов или при проведении сочетания регионарной и общей анестезии.

При возникновении первых признаков системной токсичности необходимо немедленно прекратить введение Наропина.

В случае развития судорог и симптомов со стороны ЦНС требуется проведение соответствующего лечения для поддержания оксигенации, купирования судорог, поддержания функционирования ССС. Пациенту необходимо обеспечить оксигенацию кислородом или переход на искусственную вентиляцию легких. Если через 15–20 секунд судороги не прекращаются, рекомендуется применять противосудорожные средства: тиопентал натрия в дозе 1–3 мг/кг внутривенно (быстрое купирования судорог) или диазепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно (по сравнению с действием тиопентала натрия более медленный эффект). Суксаметоний в дозе 1 мг/кг обладает свойством достаточно быстрого купирования судорог, но его применение требует интубации и искусственной вентиляции легких.

В случае угнетения деятельности ССС (брадикардия, снижение артериального давления) рекомендуется внутривенное введение эфедрина в дозе 5–10 мг, спустя 2–3 минуты при необходимости введение можно повторить. При возникновении циркуляторной недостаточности или остановке сердца необходимы немедленные стандартные действия по реанимации. Поддержание оптимальной оксигенации, вентиляции и циркуляции крови, а также корректирование ацидоза – жизненно важные мероприятия. В случае остановки сердца реанимационные меры могут быть более длительными.

У детей лечение системной токсичности требует применения соответствующих возрасту и весу пациента доз.

Особые указания

Анестезия должна проводиться опытными медицинскими специалистами при обязательном наличии оборудования и соответствующих лекарственных препаратов для обеспечения реанимационных мероприятий. До начала проведения крупных блокад пациенту внутривенно должен быть установлен катетер.

Часто проведение блокад периферийных нервов требует введения значительного объема местных анестетиков в зоны высокой васкуляризации вблизи крупных сосудов, что увеличивает риск образования высокой концентрации Наропина в плазме крови из-за случайного внутрисосудистого введения и/или быстрой системной абсорбции.

При непреднамеренном субарахноидальном введении может возникнуть спинальный блок со снижением артериального давления и остановкой дыхания. Судороги чаще развиваются при проведении блокады плечевого сплетения или эпидуральной блокады, возможно, по причине случайного введения в сосуд или быстрого всасывания в месте инъекции.

Есть информация о редких случаях остановки сердца во время проведения блокады периферических нервов или эпидуральной анестезии с применением Наропина, в особенности у пациентов пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями ССС, а также в результате непреднамеренного внутрисосудистого введения.

Риск системного токсического действия ропивакаина повышается при использовании препарата у больных с гиповолемическим шоком и больных с пониженной массой тела.

Эпидуральная анестезия нередко вызывает снижение артериального давления и брадикардию. Снизить риск возникновения подобных побочных реакций может введение сосудосуживающих лекарственных средств или увеличение объема циркулирующей жидкости. Рекомендуется корректировать снижение артериального давления своевременно путем введения внутривенно эфедрина в дозе 5–10 мг, при необходимости повторного.

Больные, принимающие антиаритмические препараты III класса (к примеру, амиодарон), требуют тщательного врачебного наблюдения с обязательным мониторингом электрокардиограммы в связи с повышенным риском побочных сердечно-сосудистых эффектов.

Продолжительного применения ропивакаина у принимающих сильные ингибиторы цитохрома Р4501А2 (в том числе эноксацин, флувоксамин) пациентов рекомендуется избегать.

Необходимо учитывать вероятность перекрестной гиперчувствительности в случае одновременного применения Наропина с прочими местными амидными анестетиками.

Больным, соблюдающим диету с ограниченным потреблением натрия, следует принимать во внимание, что в препарате содержится натрий.

Так как Наропин потенциально способен привести к порфирии, применять его у пациентов с острой порфирией можно только в тех случаях, когда нет более безопасного варианта анестезии или обезболивания. При наличии повышенной чувствительности у больных следует принять необходимые меры предосторожности.

В некоторых случаях сообщалось о хондролизисе при проведении продленной постоперационной внутрисуставной инфузии анестетиков местного действия. В большинстве таких случаев инфузия проводилась в плечевой сустав. Хотя причинно-следственная связь с использованием анестетиков не подтверждена, Наропин не рекомендуется применять для проведения продленной внутрисуставной инфузии.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Кроме обезболивающего эффекта Наропин способен оказывать слабое транзиторное действие на координацию и двигательную функцию. Необходимо учитывать вероятность побочных реакций при использовании препарата и соблюдать осторожность, управляя транспортными средствами или выполняя действия, требующие высокой концентрации внимания и быстрой двигательной/психической реакции.

Применение при беременности и лактации

Во время беременности применять Наропин можно в случае, когда этого требует клиническая ситуация (использование препарата в акушерстве для аналгезии или анестезии хорошо обосновано).

Тератогенного действия ропивакаина, а также его влияния на репродуктивную функцию и фертильность не выявлено. Исследований по оценке вероятного действия Наропина на развитие плода у женщин не проводилось.

Проводимые на крысах опытные исследования показали, что препарат не влияет на репродукцию и фертильность в двух поколениях. После введения беременным крысам максимальных доз анестетика отмечался рост смертности потомства в первые трое суток после родов, что может объясняться нарушением материнского инстинкта из-за токсического действия Наропина на мать. Побочные эффекты ропивакаина, влияющие на органогенез и развитие плода на ранних стадиях, в результате опытов на кроликах и крысах также не выявлены. Перинатальные и постнатальные исследования на крысах, получавших препарат в максимально переносимых дозах, влияния на развитие плода на поздних стадиях, родовую деятельность, лактацию, жизнеспособность и рост потомства не показали.

Проникновение ропивакаина или его метаболитов в грудное молоко не изучалось. Экспериментальные данные показали, что получаемая новорожденным доза Наропина составляет 4% от количества, введенного матери. Суммарная доза анестетика, которая может воздействовать на ребенка при грудном вскармливании, существенно меньше той дозы, которую может получить плод при введении ропивакаина матери во время родов.

Если необходимо применять Наропин в период лактации, следует учитывать соотношение вероятной пользы для матери и потенциального риска для ребенка.

Применение в детском возрасте

Для получения справочной информации о методах, факторах и условиях проведения отдельных блокад с использованием анестетиков местного действия у детей следует обращаться к специализированному руководству.

При применении Наропина у новорожденных и детей младше 6 месяцев необходимо учитывать возможную незрелость органов и физиологических функций в этом возрасте. Клиренс свободной фракции ропивакаина зависит от веса и возраста пациента в первые годы жизни. Возраст влияет на развитие и зрелость функции печени, максимального значения клиренс достигает в возрасте от 1 до 3 лет. У новорожденных Т 1/2 ропивакаина составляет 5–6 часов по сравнению с 3 часами у более старших детей. Системная экспозиция ропивакаина у новорожденных выше, у детей 1–6 месяцев – умеренно выше, чем у детей более старшего возраста. Существенные отличия в концентрациях препарата в плазме крови новорожденных, наблюдаемые в клинических исследованиях, дают основание предполагать о наличии повышенного риска развития системной токсичности у этой группы пациентов, в особенности при проведении продленной эпидуральной инфузии.

У новорожденных при использовании Наропина необходимо мониторирование системных токсических реакций (контроль возникновения признаков токсичности со стороны ЦНС, электрокардиограммы, контроль оксигенации крови) и реакций местной нейротоксичности. Мониторирование следует продолжать и после инфузии по причине медленной экскреции ропивакаина у этой группы пациентов.

При нарушениях функции почек

Согласно инструкции, Наропин следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелой хронической почечной недостаточностью.

Как правило, у больных с нарушениями функции почек при введении ропивакаина однократно или применении препарата в течение непродолжительного времени дозу корректировать не требуется. Однако у пациентов с хронической почечной недостаточностью нередко может развиться ацидоз и уменьшение концентрации белков в плазме крови, что повышает риск системной токсичности Наропина.

При нарушениях функции печени

Так как ропивакаин метаболизируется в печени, при введении препарата больным с тяжелыми нарушениями функции печени, а также с прогрессирующими заболеваниями печени необходимо проявлять осторожность. Иногда вследствие замедленной элиминации возникает необходимость корректировать повторно вводимые дозы Наропина в меньшую сторону.

Применение в пожилом возрасте

С осторожностью следует применять анестетик у пожилых ослабленных пациентов.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение ропивакаина с прочими анестетиками местного действия или препаратами, схожими по структуре с местными анестетиками амидного ряда, может привести к суммированию их токсических эффектов.

Аналоги

Аналогами Наропина являются Ропивакаин и Ропивакаин Каби.

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 °С. Не замораживать.

Беречь от детей.

Срок хранения препарата в полипропиленовых ампулах – 3 года, в пластиковых инфузионных контейнерах – 2 года.

раствор для инъекций

Активное вещество : ропивакаина гидрохлорид моногидрат, соответствующий 2,0 мг, 7,5 мг и 10,0 мг ропивакаина гидрохлорида.

Вспомогательные вещества : натрия хлорид 8,6 мг, 7,5 мг и 7,1 мг, соответственно, 2 М раствор натрия гидроксида и/или 2 М раствор хлористоводородной кислоты для доведения рН до 4,0 - 6,0, вода для инъекций до 1,0 мл.

Прозрачный бесцветный раствор.

Характеристика

Раствор препарата Наропин® представляет собой стерильный изотонический водный раствор, не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. рКа ропивакаина 8,1; коэффициент распределения - 141 (n-октанол/фосфатный буфер рН 7,4 при 25°С).

Ропивакаин - первый местный анестетик амидного типа длительного действия, являющийся чистым энантиомером. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Высокие дозы ропивакаина применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают анальгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, добавление эпинефрина не влияет. Обратимо блокируя потенциалзависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам.

Как и другие местные анестетики может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает системного кровотока за короткий промежуток времени, возможно проявление признаков системной токсичности. Признаки токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют признакам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, так как наблюдаются при более низких концентрациях ропивакаина в плазме (см. раздел "Передозировка"). Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и, при выраженной передозировке, аритмии и остановку сердца. Внутривенное введение высоких доз ропивакаина приводит к таким же эффектам на сердце.

Внутривенные инфузии ропивакаина здоровым добровольцам показали его хорошую переносимость.

Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (снижение АД, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы, пути введения и степени вас-куляризации области инъекции. Фармакокинетика ропивакаина линейная, максимальная концентрация (C max) пропорциональна введенной дозе.

После эпидурального введения полностью абсорбируется. Абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения (Т 1/2) для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный Т 1/2 после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением.

Общий плазменный клиренс ропивакаина - 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества 8 л/мин, почечный клиренс 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии 47 л, показатель печеночной экстракции около 0,4, Т 1/2 - 1,8 ч. интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с а 1-кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%. Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина приводит к повышению общего содержания препарата в плазме крови, что обусловлено увеличением содержания кислых гликопротеинов в крови после хирургических операций, при этом концентрация несвязанной, фармакологически активной формы ропивакаина в плазме крови меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация ропивакаина.

Ропивакаин проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям ропивакаина в плазме плода по сравнению с общей концентрацией ропивакаина в плазме крови матери. активно метаболизируется в организме, главным образом путем ароматического гидроксилирования. 3-гидроксиропивакаин (конъюгированный + неконъюгированный) обнаруживается в плазме крови. 3-гидрокси и 4-гидроксиропива-каин обладают более слабым местноанестезирующим действием по сравнению с ропивакаином.

После внутривенного введения 86% ропивакаина выводится с мочой и только около 1% от выделяемого с мочой препарата выводится в неизмененном виде. Около 37% 3-гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой преимущественно в конъюгированной форме.

1-3% ропивакаина выводится с мочой в виде следующих метаболитов: 4-гидроксиропивакаина, N-дезалкилированных метаболитов и 4-гидрокси-дезалкилированного ропивакаина. Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo.

Анестезия при хирургических вмешательствах:

Эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

Блокада крупных нервов и нервных сплетений;

Блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия. Купирование острого болевого синдрома:

Продленная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение, например, для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов;

Блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия;

Продленная блокада периферических нервов;

Внутрисуставная инъекция.

Купирование острого болевого синдрома в педиатрии:

Каудальная эпидуральная блокада у новорожденных и детей до 12 летнего возраста включительно;

Продленная эпидуральная инфузия у новорожденных и детей до 12 летнего возраста включительно.

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

Известная повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Ослабленные пожилые пациенты или пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как блокады внутрисердечной проводимости II и III степеней (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), прогрессирующие заболевания печени, тяжелая печеночная недостаточность, тяжелая хроническая почечная недостаточность, при терапии гиповолемического шока. Для данных групп пациентов регионарная анестезия часто является предпочтительной. При проведении "больших" блокад с целью снижения риска развития тяжелых неблагоприятных явлений рекомендуется предварительно оптимизировать состояние пациента, а также скорректировать дозу анестетика. Следует соблюдать осторожность при инъекции местных анестетиков в области головы и шеи, в связи с возможной повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов. При внутрисуставном введении препарата следует соблюдать осторожность при подозрении на наличие недавней обширной травмы сустава или хирургической операции со вскрытием обширных поверхностей сустава, в связи с возможностью усиления абсорбции препарата и более высокой концентрации препарата в плазме.

Особое внимание следует уделять при применении препарата у детей до 6 месяцев в связи с незрелостью органов и функций.

Беременность

Не выявлено влияния ропивакаина на фертильность и репродуктивную функцию, а также тератогенного действия. Не проводились исследования по оценке возможного действия ропивакаина на развитие плода у женщин.

Наропин® можно применять при беременности только, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (в акушерстве использование препарата для анестезии или анальгезии хорошо обосновано).

Исследования влияния препарата на репродуктивную функцию проводились на животных. В исследованиях на крысах не оказывал влияния на фертильность и репродукцию в двух поколениях. При введении максимальных доз ропивакаина беременным крысам наблюдалось увеличение смертности потомства в первые три дня после родов, что, возможно, объясняется токсическим эффектом ропивакаина на мать, приводящим к нарушению материнского инстинкта.

Исследования тератогенности на кроликах и крысах не выявили побочных эффектов ропивакаина на органогенез или развитие плода на ранних стадиях. Также в л ходе перинатальных и постнатальных исследований на крысах, получавших максимально переносимую дозу препарата, не отмечалось побочных эффектов на поздние стадии развития плода, родовую деятельность, лактацию, жизнеспособность или на рост потомства.

Лактация

Не изучалось выделение ропивакаина или его метаболитов с грудным молоком. Исходя из экспериментальных данных, доза препарата, получаемого новорожденным, предположительно составляет 4% от дозы, введенной матери (концентрация препарата в молоке/ концентрация препарата в плазме). Общая доза ропивакаина, воздействующая на ребенка при грудном кормлении, значительно меньше дозы, которая может попасть в плод при введении анестетика матери при родах. При необходимости применения препарата в период грудного кормления следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Наропин® должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения местной анестезии, или под их наблюдением.

Взрослые и дети старше 12 лет:

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы препарата, чем при использовании анестетика с целью обезболивания. При использовании анестетика с целью обезболивания обычно рекомендована доза 2 мг/мл. Для внутрисуставного введения рекомендована доза 7,5 мг/мл.

Дозы, указанные в таблице 1, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются ориентировочными при использовании препарата у взрослых, так как существует индивидуальная вариабельность скорости развития блокады и его длительности.

Данные таблицы 1 является ориентировочным руководством по дозированию препарата для проведения наиболее часто используемых блокад. При подборе дозы препарата следует основываться на клиническом опыте с учетом физического состояния пациента.

* Доза для блокады крупных нервных сплетений должна подбираться в соответствии с местом введения и состоянием пациента. Блокада плечевого сплетения межлестничным и надключичным доступом может быть сопряжена с высокой частотой серьезных побочных реакций вне зависимости от используемого местного анестетика.

** Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

*** Если Наропин® дополнительно использовался для других видов анестезии, максимальная доза не должна превышать 225 мг.

Для ознакомления с факторами, влияющими на метод выполнения отдельных блокад, и с требованиями, предъявляемыми к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Для предотвращения попадания анестетика в сосуд следует обязательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Если предполагается использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести пробную дозу - 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение распознается по временному увеличению частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение - по признакам спинального блока. При появлении токсических симптомов сле­дует немедленно прекратить введение препарата.

До введения и во время введения препарата Наропин® (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт.

Однократное введение ропивакаина в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносится пациентами. При блокаде плечевого сплетения с помощью 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл максимальные плазменные концентрации ропивакаина у некоторых пациентов могут достигать значения, характеризующегося легкими симптомами токсичности со стороны центральной нервной системы. Поэтому применение дозы выше 40 мл препарата Наропин® 7,5 мг/мл (300 мг ропивакаина) не рекомендовано.

При длительном проведении блокады путем продленной инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать возможность создания токсических концентраций анестетика в крови и местного повреждения нерва. Введение ропивакаина в течение 24 ч в дозе до 800 мг суммарно при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а также продленная эпидуральная инфузия после операции со скоростью до 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо переносится взрослыми пациентами. Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следующая схема применения препарата: если эпидуральный катетер не был установлен при оперативном вмешательстве, после его установки выполняется эпидуральная блокада болюсной инъекцией препарата Наропин® (7,5 мг/мл). Анальгезия поддерживается инфузией препарата Наропин® (2 мг/мл). В большинстве случаев для купирования послеоперацион­ной боли от умеренной до выраженной, инфузия со скоростью 6-14 мл/ч (12-28 мг/ч) обес­печивает адекватную анальгезию с минимальной не прогрессирующей двигательной бло­кадой (при использовании данной методики наблюдалось значительное снижение потреб ности в опиоидных анальгетиках).

Для послеоперационного обезболивания Наропин® (2 мг/мл) можно вводить непрерывно в виде эпидуральной инфузии в течение 72 ч без фентанила или в комбинации с ним (1- 4 мкг/мл). При применении препарата Наропин® 2 мг/мл (6-14 мл/час) обеспечивалось адекватное обезболивание у большинства пациентов. Комбинация препарата Наропин® и фентанила приводила к улучшению обезболивания, вызывая при этом побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам.

Использование препарата Наропин® в концентрации выше 7,5 мг/мл при кесаревом сече­нии не изучено.

* Меньшие дозы из предлагаемого интервала рекомендуются для эпидурального введения на грудном уровне, в то время как большие дозы рекомендованы для эпидурального введения на поясничном или каудальном уровнях.

Дозы, указанные в таблице 2, являются руководством к использованию препарата в педиатрической практике. В тоже время существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности.

У детей с избыточной массой тела часто требуется постепенное снижение дозы препарата; при этом необходимо руководствоваться "идеальной" массой тела пациента. За справочной информацией о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует обращаться к специализированным руководствам. Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25 мл для любого пациента.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2 мг/мл (из расчета 2 мг/кг объём раствора 1 мл/кг) для послеоперационной каудальной анальгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня Th XII у большинства пациентов. Дети старше 4 лет хорошо переносят дозы до 3 мг/кг. Объем вводимого раствора для эпидурального введения на, каудальном уровне может быть изменен с целью достижения различной распространенности сенсорного блока, что описано в специализированных руководствах. Независимо от типа анестезии, рекомендуется болюсное введение рассчитанной дозы препарата.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось. Применение препарата Наропин® у недоношенных детей не изучалось.

Инструкции по применению раствора

Раствор не содержит консервантов и предназначен только для однократного применения. Любое количество раствора, оставшегося в контейнере после использования, должно быть уничтожено.

Невскрытый контейнер с раствором не должен быть автоклавирован.

Невскрытая блистерная упаковка обеспечивает стерильность внешней поверхности контейнера и предпочтительна для использования в условиях, требующих стерильности.

Нежелательные реакции на Наропин® аналогичны реакциям на другие местные анестетики амидного типа. Их следует отличать от физиологических эффектов, возникающих из-за блокады симпатических нервов на фоне эпидуральной анестезии, таких как, снижение артериального давления, брадикардия, или эффектов, связанных с техникой введения препарата, таких как, местное повреждение нерва, менингит, постпункционная головная боль, эпидуральный абсцесс.

Побочные эффекты, присущие местным анестетикам

Со стороны центральной и периферической нервной системы

Возможны нейропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинномозговой артерии, арахноидит, синдром конского хвоста), обычно связаны с техни­кой проведения регионарной анестезии, а не с действием препарата.

В результате случайного интратекального введения эпидуральной дозы может произойти полный спинальный блок.

Возможны серьезные осложнения при системной передозировке и непреднамеренном внутрисосудистом введении препарата (см. раздел "Передозировка").

Острая системная токсичность

Наропин® может вызывать острые системные токсические реакции при использовании высоких доз или при быстром повышении его концентрации в крови при случайном внутрисосудистом введении препарата либо его передозировке (см. раздел "Фармакологические свойства" и "Передозировка").

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты

Сообщалось о различных побочных эффектах препарата, подавляющее большинство которых было связано не с воздействием используемого анестетика, а с техникой проведе­ния регионарной анестезии.

Наиболее часто (> 1%) отмечались следующие побочные эффекты, которые были расценены, как имеющие клиническое значение вне зависимости от того была ли установлена причинно-следственная связь с использованием анестетика: снижение артериального давления (АД)*, тошнота, брадикардия, рвота, парестезия, повышение тем­пературы тела, головная боль, задержка мочеиспускания, головокружение, озноб, повышение артериального давления, тахикардия, гипестезия, беспокойство. Частота возникновения нежелательных эффектов представлена следующим образом:

Очень часто (> 1/10); Часто (> 1/100, < 1/10); Нечасто (> 1/1000, < 1/100); Редко (> 1/10 000, < 1/1 000); Очень редко (< 1/10 000), включая отдельные сообщения.

* Снижение АД встречается у детей часто.

**Рвота встречается у детей очень часто.

Острая системная токсичность

При случайном внутрисосудистом введении при проведении блокад нервных сплетений или других периферических блокад наблюдались случаи возникновения судорог. В случае неправильного введения эпидуральной дозы анестетика интратекально возможно возникновение полного спинального блока.

Случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию.

При передозировке во время проведения регионарной анестезии симптомы системной токсической реакции появляются в отсроченном порядке через 15-60 мин после инъекции из-за медленного повышения концентрации местного анестетика в плазме крови. Системная токсичность, в первую очередь, проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы (ССС). Данные реакции вызываются высокими концентрациями местного анестетика в крови, которые могут возникнуть вследствие (случайного) внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно высокой адсорбции из сильно васкуляризированных областей.

Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в большей степени зависят от введенного препарата и его дозы.

Центральная нервная система

Проявления системной токсичности со стороны центральной нервной системы развиваются постепенно: сначала появляются расстройства зрения, онемение вокруг рта, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, головокружение. Дизартрия, тремор и мышечные подергивания являются более серьёзными проявлениями системной токсичности и могут предшествовать появлению генерализованных судорог (эти признаки не должны приниматься за невротическое поведение пациента). При прогрессировании интоксикации может наблюдаться потеря сознания, приступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, сопровождающиеся нарушением дыхания, быстрым развитием гипоксии и гиперкапнии из-за повышенной мышечной активности и неадекватной вентиляции. В тяжелых случаях может даже наступить остановка дыхания. Возникающие ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия усиливают токсические эффекты анестетика.

Впоследствии, из-за перераспределения анестетика из ЦНС и его последующего метаболизма и экскреции, происходит достаточно быстрое восстановление функций, если только не была введена большая доза препарата.

Сердечно-сосудистая система

Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы являются признаками более серьезных осложнений. Снижение АД, брадикардия, аритмия и, в ряде случаев, даже остановка сердца могут возникать вследствие высокой системной концентрации местных анестетиков. В редких случаях остановка сердца не сопровождается предшествующей симптоматикой со стороны ЦНС. В исследованиях на добровольцах внутривенная инфузия ропивакаина приводила к угнетению проводимости и сократительной способности сердечной мышцы. Симптомам со стороны сердечно-сосудистой системы обычно предшествуют проявления токсичности со стороны ЦНС, которые можно не заметить, если больной находится под действием седативных средств (бензодиазепины или барбитураты) или под общей анестезией.

У детей ранние признаки системной токсичности местных анестетиков иногда сложнее выявить вследствие затруднений, испытываемых детьми при описании симптомов, или в случае применения регионарной анестезии в сочетании с общей анестезией.

Лечение острой токсичности

При появлении первых признаков острой системной токсичности следует немедленно

прекратить введение препарата.

При появлении судорог и симптомов угнетения ЦНС больному требуется адекватное лечение, целью которого является поддержание оксигенации, купирование судорог, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Следует обеспечить оксигенацию кислородом, а при необходимости - переход на искусственную вентиляцию легких. Если спустя 15-20 секунд судороги не прекращаются, следует использовать противосудорожные средства: тиопентал натрия 1-3 мг/кг в/в (обеспечивает быстрое купирование судорог) или 0,1 мг/кг в/в (действие развивается медленнее по сравнению с действием тиопентала натрия). Суксаметоний 1 мг/кг быстро купирует судороги, но при его использовании требуется интубация и искусственная вентиляция легких.

При угнетении деятельности сердечно-сосудистой системы (снижение АД, брадикардия) необходимо внутривенное введение 5-10 мг эфедрина, при необходимости через 2-3 мин введение повторить. При развитии циркуляторной недостаточности или остановке сердца следует немедленно начать стандартные реанимационные мероприятия. Жизненно важно поддерживать оптимальную оксигенацию, вентиляцию и циркуляцию крови, а также корректировать ацидоз. При остановке сердца могут потребоваться более длительные реанимационные мероприятия.

При терапии системной токсичности у детей необходимо корректировать дозы соответственно возрасту и массе тела пациента.

Возможно суммирование токсических эффектов при одновременном назначении с другими местными анестетиками или препаратами структурно сходными с местными анестетиками амидного типа.

Клиренс ропивакаина уменьшается до 77% при одновременном применении с флувоксамином, являющимся мощным конкурентным ингибитором изофермента CYP 1 A 2, из-за возможности сходного взаимодействия следует избегать длительного применения Наропина® на фоне действия флувоксамина.

Повышение рН раствора выше 6,0 может привести к образованию преципитата из-за плохой растворимости ропивакаина при данных условиях.

Раствор Наропина® в пластиковых инфузионных мешках по своим химическим и физическим свойствам совместим со следующими лекарственными препаратами:

Несмотря на тот факт, что полученные смеси сохраняют химическую и физическую стабильность в течение 30 дней при температуре не выше 30°С, исходя из данных по микробиологической чистоте, следует использовать полученные смеси растворов немедленно после приготовления.

Анестезия должна проводиться опытными специалистами. Обязательно наличие оборудования и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До начала выполнения больших блокад должен быть установлен внутривенно катетер. Персонал, обеспечивающий выполнение анестезии, должен быть соответствующим образом подготовлен и знаком с диагностикой и лечением возможных побочных эффектов, системных токсических реакций и других возможных осложнений (см. раздел "Передозировка").

Осложнением непреднамеренного субарахноидального введения может являться спинальный блок с остановкой дыхания и снижением АД. Судороги развиваются чаще при блокаде плечевого сплетения и эпидуральной блокаде, вероятно, вследствие случайного внутрисосудистого введения или быстрой абсорбции в месте инъекции. Выполнение блокад периферийных нервов может требовать введение большого объема местного анестетика в зоны с большим количеством сосудов, часто вблизи крупных сосудов, что повышает риск внутрисосудистого введения и/или быстрого системного всасывания, что может привести к высокой концентрации препарата в плазме. Некоторые процедуры, связанные с применением местных анестетиков, такие как инъекции в области головы и шеи, могут сопровождаться повышенной частотой развития серьезных побочных эффектов, вне зависимости от типа применяемого местного анестетика. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения инъекции в область воспаления.

Следует соблюдать осторожность при введении препарата пациентам с блокадой внутрисердечной проводимости II и III степеней, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, пожилым и ослабленным пациентам.

Имеются сообщения о редких случаях остановки сердца при применении препарата Наропин® для эпидуральной анестезии или блокад периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого введения препарата, у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В ряде случаев реанимационные мероприятия были затруднительны. Остановка сердца, как правило, требует более длительных реанимационных мероприятий. Поскольку Наропин® метаболизируется в печени, следует проявлять осторожность при применении препарата у больных с тяжелыми заболеваниями печени; в некоторых случаях из-за замедленной элиминации может возникнуть необходимость уменьшения повторно вводимых доз анестетика.

Обычно у больных с почечной недостаточностью при введении препарата однократно или при использовании препарата в течение непродолжительного периода времени не требуется корректировать дозу. Однако ацидоз и снижение концентрации белков в плазме крови, часто развивающиеся у больных с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск системного токсического действия препарата (см. раздел "Способ применения и дозы"). Риск системной токсичности также, повышен при применении препарата у пациентов с пониженной массой тела и пациентов с гиповолемическим шоком.

Эпидуральная анестезия может приводить к снижению АД и брадикардии. Введение сосудосуживающих препаратов или увеличение объёма циркулирующей крови может уменьшить риск развития подобных побочных эффектов. Следует своевременно корректировать снижение АД путем внутривенного введения 5-10 мг эфедрина, при. необходимости введение повторить.

При внутрисуставном введении препарата следует соблюдать осторожность при подозрении на наличие недавней обширной травмы сустава или хирургической операции со вскрытием обширных поверхностей сустава, в связи с возможностью усиления абсорбции препарата и более высокой концентрации препарата в плазме. Пациенты, получающие терапию антиаритмическими препаратами III класса (например, амиадороном) должны находиться под тщательным наблюдением, рекомендуется ЭКГ-мониторинг в связи с риском усиления сердечно-сосудистых эффектов. Следует избегать длительного применения препарата Наропин® у пациентов, принимающих мощные ингибиторы изофермента CYP1A2 (такие как, и эноксацин).

Следует учитывать возможность перекрестной гиперчувствительности, при одновременном применении препарата Наропин® с другими местными анестетиками амидного типа.

Пациентам, находящимся на диете с ограничением натрия, необходимо принимать во внимание содержание натрия в препарате.

Применение препарата у новорожденных требует учета возможной незрелости органов и физиологических функций новорожденных. Клиренс несвязанной фракции ропивакаина и пипелоксилидина (ППК) зависит от массы тела и возраста ребенка в первые годы жизни. Влияние возраста выражается в развитии и зрелости функции печени, клиренс достигает максимального значения в возрасте около 1-3 лет. Период полувыведения ропивакаина составляет 5-6 часов у новорожденных и детей в возрасте 1 месяца по сравнению с 3 часами у детей более старшего возраста. В связи с недостаточным развитием функций печени системная экспозиция ропивакаина выше у новорожденных, умеренно выше - у детей от 1 до 6 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Значительные отличия в концентрациях ропивакаина в плазме крови новорожденных, выявленные в клинических исследованиях, позволяют предполагать повышенный риск возникновения системной токсичности в этой группе пациентов, особенно при продленной эпидуральной инфузии.

При использовании ропивакаина у новорожденных необходимо мониторирование системной токсичности (контроль признаков токсичности со стороны центральной нервной системы, ЭКГ, контроль оксигенации крови) и местной нейротоксичности, которые следует продолжать после завершения инфузии из-за медленного выведения препарата у новорожденных.

Применение препарата в концентрации выше 5 мг/мл, а также интратекальное применение препарата Наропин® у детей не исследовалось.

Наропин® потенциально способен вызывать порфирию и может применяться у пациентов с диагнозом острая порфирия только в случаях, если нет более безопасной альтернативы. В случае повышенной чувствительности пациентов должны быть приняты необходимые меры предосторожности.

Сообщалось о случаях хондролиза при послеоперационной продленной внутрисуставной инфузии местных анестетиков. В большинстве описанных случаев, проводилась инфузия в плечевой сустав. Причинно-следственная связь с приемом анестетиков не установлена. Наропин® не следует применять для продленной внутрисуставной инфузии.

Раствор для инъекций 2 мг/мл, 7,5 мг/мл и 10 мг/мл.

Раствор для инъекций 2 мг/мл:

По 20 мл в запаянные ампулы из полипропилена. Каждую ампулу помещают в контурную ячейковую упаковку. 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия.

По 100 мл или 200 мл в полипропиленовые контейнеры (мешки), укупоренные бутилкаучуковой пробкой и листовидной алюминиевой пластинкой. Полипропиленовые контейнеры (мешки) индивидуально упакованы в контурную ячейковую упаковку из полипропилена/бумаги. По 5 контурных ячейковых упаковок в картонной пачке с инструкцией по применению.

Раствор для инъекций 7.5 мг/мл и 10 мг/мл:

По 10 мл в запаянные ампулы из полипропилена. Каждую ампулу помещают в контурную ячейковую упаковку. 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению в картонной пачке с контролем первого вскрытия.