Местное обезболивание. Особенности применения местного наркоза

МЕСТНОЕ И ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Сильные болевые раздражения очень быстро приводят к нервной и эндокринной регуляции и развития шока.

Боль возникает при всех видах травм (механической, термической, лучевой), остром и хроническом воспалении, ишемии органов.

Механические, термические, химические, биологические факторы, повреждая клетки, ведут к появлению в тканях биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина).

Эти биологически активные вещества вызывают деполяризацию мембран болевых рецепторов и возникновения электрофизиологического импульса. Этот импульс по тонким миелиновым и безмиелиновым волокнам, в составе периферических нервов, достигает клеток задних рогов спинного мозга, отсюда начинается второй нейрон проведения болевой чувствительности, заканчивающийся в зрительном бугре, где находится третий нейрон проведения болевой чувствительности, волокна которого достигают коры головного мозга. Это классический, так называемый, лемнисковый путь проведения болевых электрофизиологических импульсов.

Кроме лемнискового пути передачи болевых импульсов по периартериальным симпатическим сплетениям и по паравертебральной симпатической цепочке. Последний путь передаёт болевые ощущения от внутренних органов.

В трансформации электрофизиологических импульсов в ощущении боли имеют важное значение клетки коры головного мозга и зрительных бугров.

Проводники болевой чувствительности отдают коллатерали и посылают электрофизиологические импульсы к ретикулярной формации ствола мозга, возбуждают её и тесно связанный с ней гипоталамус, где расположены высшие центры вегетативной нервной системы и эндокринной регуляции.

Клинически это проявляется психомоторным возбуждением, повышением артериального давления (АД), учащением пульса и дыхания.

Если с периферии поступает большое количество импульсов, то это быстро приводит к истощению ретикулярной формации ствола мозга и гипофиз-адреналовой системе, давая классическую картину шока с угнетением всех жизненных функций и даже смерти.

Боль средней интенсивности, но продолжающаяся длительное время, возбуждая ретикулярную формацию ствола мозга, приводит к бессоннице, раздражительности, вспыльчивости, нарушениям моторики кишечника, желчного пузыря, мочеточника, артериальной гипертонии, образованию язв в кишечнике и т.п.

Существуют два способа борьбы с болью: один связан с блокированием проведения болевых электрофизиологических импульсов по периферическим нервам от какой-то части тела – местное обезболивание, второй основан на блокировании в головном мозге трансформации электрофизиологического импульса в болевое ощущение. При этом методе блокируется также ретикулярная формация, гипоталамус и выключается сознание – общее обезболивание или наркоз.

Местное обезболивание.

Местная анестезия – это устранение болевой чувствительности в определённой области тела путём обратимого прерывания импульсов по чувствительным нервам при сохраненном сознании.

История развития местного обезболивания уходит в глубокую древность. Ещё Авиценна использовал охлаждение конечностей в качестве анестезии. Амбруаз Паре рекомендовал сдавление сосудов и нервов для обезболивания конечностей. Впервые местный анестетик кокаин гидрохлорид был использован для анестезии слизистых в офтальмологии Кёллером в 1884 году. Отечественный хирург Лукашевич предложил кокаиновую анестезию пальцев. Однако кокаин является сильным токсическим средством, что послужило причиной смерти нескольких больных. В1889 году Бир предложил спинномозговую анестезию.

В 1905 году Эйнгорн открыл новокаин – препарат, позволивший расширить диапазон хирургических вмешательств. А.В. Вишневский в 1923-28 годах разработал методику новокаиновой анестезии – «тупой ползучий инфильтрат», получивший впоследствии имя автора.

Местная анестезия требует выполнения следующих условий: выяснения противопоказаний, знание анатомии, использование необходимых концентраций и количества анестетика, учёт возможных осложнений.

Виды местного обезболивания

Поверхностная анестезия (аппликационная, смазыванием, холодовая).

В качестве анестетика используется 0,5-2% р-р дикаина, 0,5-2% р-р перомекаин, 10% - лидокаин, для анестезии охлаждением применяют хлорэтил, переходящий из жидкого состояния в парообразное и охлаждает кожу. Ранее использовалось обкладывание конечности льдом в течение 2-2,5 часов.

Эта анестезия применяется при диагностических процедурах: фиброгастродуоденоскопии, бронхоскопии, в отоларингологии, в офтальмологии, урологии, стоматологии при вскрытии поверхностных гнойников.

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому.

Сущность этого метода заключается в создании тугого ползучего инфильтрата, что достигается введением 0,25-0,5% р-ра новокаина. Введение новокаина обеспечивает адекватную анестезию, рассматривает ткани (гидравлическая препаровка) и уменьшает опасность повреждения сосудов, нервов и органов, уменьшает опасность интоксикации.

Инфильтрационная анестезия проста, доступна, безопасна. Начинать её нужно с внутрикожного введения новокаина с созданием эффекта «лимонной корочки». Далее производится послойное введение анестетика в ткани. В течение 5-10 минут наступает исчезновение температурной и болевой чувствительности, с сохранением тактильной.

Из недостатков следует отметить аллергические реакции, недостаточный уровень анестезии при воспалительных инфильтратах и рубцовых процессов, ограничивающих время анестезии (1-1,5 часа).

Необходимо помнить о резорбтивном действии новокаина и возможном развитии интоксикации (слабость, тошнота, тахикардия, судороги, галлюцинации, нарушение сердечного цикла, потеря сознания). Это состояние возникает при превышении дозы 1000 мл-0,25% р-ра. Купирование этого состояния достигается введением вазопрессеров, кардиотоников, барбитуратов, кислородотерапией.

Проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия производится путём периневрального введения анестетика, прерывающего проводимость по одному или нескольким нервным стволам. В качестве анестезирующих веществ выбирается 1-2% р-р новокаина, лидокаина.

Примерами проводниковой анестезии служат: блокада бедренного, седалищного и запирающего нервов при операциях на нижних конечностях, анестезия плечевого сплетения по Куленкамфу для верхних конечностей, анестезия при операциях на пальцах по Лукашевичу-Оберсту, межрёберная анестезия при переломах рёбер, мандибулярная для экстракции зубов.

Внутривенная региональная анестезия.

Для кратковременных вмешательств на конечностях (перевязка, ревизия раны) внутривенно, после наложения жгута, вводят до 50,0 мл 0,5% р-ра новокаина или лидокаина. После периода выжидания (10-15 минут) можно проводить манипуляции.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Это вариант проводниковой анестезии, когда 2% р-р анестетика тримекаина или лидокаина вводится между твёрдой мозговой оболочкой и периостом, выстилающим спинномозговой канал. Пространство это заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями и не сообщается с субдуральным пространством и цистернами мозга.

Действие анестетика наступает через 20-30 минут, продолжительность действия до 2 часов, при введении 20,0 мл.

Механизм действия перидуральной анестезии заключается в диффундировании через твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость анестетика с последующей паравертебральной блокадой нервов. Побочный эффект – вазодилятация и снижение АД, вплоть до коллажа.

При пункции эпидурального пространства необходимо помнить, что спинной мозг оканчивается на уровне второго поясничного позвонка, поэтому вкол иглы производится в положении больного сидя или лёжа на уровне 3 ли 4 поясничного позвонка после анестезии кожи. Контролем правильности положения иглы служит свободное всасывание капли физиологического раствора в просвет иглы.

Зоны распространения анестезирующего эффекта от 5 поясничного до 8 грудного позвонка. При проколе твёрдой мозговой оболочки анестетик может распространяться по спинномозговой жидкости до продолговатого мозга с развитием паралича дыхательного и сосудисто-двигательного центров и смерти. Под перидуральной анестезией выполняются операции на нижних конечностях, гинекологические, урологические операции.

Примером проводниковой анестезии может служить сакральная анестезия – анестетик вводится в сакральный канал. Применяется при вмешательствах на промежности, заднем проходе, наружных половых органах, предстательной железе.

Спинномозговая анестезия вследствие наличия тяжёлых осложнений в настоящее время практически не применяется.

Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому.

Введение 80-120 мл 0,25% р-ра новокаина в паранефральное пространство приводит к анестезии забрюшинных нервных сплетений, симпатического пограничного столба, солнечного сплетения. Больной укладывается на бок, на валик. После анестезии кожи вкол иглы производится в углу, образованным 12 ребром и длиннейшей мышцы спины. Иглу продвигают перпендикулярно кожи, непрерывно вводя новокаин. Признаком попадания иглы в паранефральное пространство служит отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца, после чего вводят всю дозу. Необходимо соблюдать принцип: «из иглы ни капли крови, ни капли жидкости».

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому.

Иглу вводят по заднему краю в середине кивательной мышцы и проводят внутрь и кверху. Применяется 15-20,0 мл 1% р-ра новокаина или лидокаина.

Показаниями является болезнь Рейно, отморожения верхних конечностей, плече-локоточный периартрит, травматический неврит, невралгии, радикулит.

Внутритазовая блокада по Школьникову.

Производится при переломах костей таза. Вкол иглы производят на 1 см кнутри от передне-верхний ости подвздошной кости на глубину 12-14см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости, постоянно вводя новокаин. При односторонней блокаде вводят 400-500,0 мл, при двусторонней 200-250,0 мл 0,25% р-ра новокаина с каждой стороны.

Общее обезболивание.

Исторически первым при операциях стали применять общее обезболивание.

Чаще всего датой внедрения в хирургическую практику общего обезболивания называют 1 августа 1846 года, когда доктор Мортон, по определению химика Джексона, под эфирным наркозом удалил больному зуб.

В России, Н.И. Пирогов разработал и применил на практике прямокишечный эфирно-масляный наркоз.

Наркоз - разлитое обратимое торможение коры головного мозга и подкорковых структур, сопровождающееся отсутствием сознания, всех видов чувствительности, снижением рефлексов и мышечного тонуса.

Из теорий, объясняющих действие общего обезболивания на организм, заслуживают внимания следующие:

Липоидная (Майер, Овертон) - наркотик, проникая в мозг «отравляет» его клетки;

Адсорбционная (Траубе) – наркотик, действуя на мембраны клеток, парализует проведение импульса;

Нарушение клеточной проницаемости (Гебер);

Молекулярная (Полинг) – наркотическое вещество образует микрокристаллогидраты в клетке, что блокирует проведение импульсов;

Теория нарушения окислительных процессов (Ферворн).

Виды наркоза.

Ингаляционный (масочный и эндотрахеальный);

Неингаляционный (внутривенный, прямокишечный);

Комбинированный

Подготовка к наркозу.

Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесённых заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь больному дают снотворное (седуксин, фенобарбитал), делают очистительную клизму, накануне запрещают есть и пить, в экстренных случаях вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию: промедол (омнапон) 2%-1,0; атропин 0,1-1,0; супрастин (димедрол) 2,0. Удаляют зубы, съёмные зубные протезы. В операционную больного подают на каталке.

Ингаляционный наркоз.

При этом виде наркоза анестетик поступает в организм в газообразном или парообразном состоянии. Наиболее распространённые анестетики – закись азота, циклопропан, эфир, фторотан, пентран.

Используются эти анестетики в наркозных аппаратах следующих систем:

открытый контур (вдох и выдох больной делает в атмосферный воздух, проходящий через испаритель – маска Эсмарха);

полуоткрытый контур (вдох наркотической смеси из аппарата и выдох в атмосферный воздух);

полузакрытый контур (вдох из аппарата, а выдох частично в аппарат, частично в атмосферный воздух);

закрытый контур (вдох и выдох осуществляется больным из аппарата в аппарат, происходит полная рециркуляция наркотической смеси).

Наркозный аппарат состоит из следующих основных узлов: баллоны для газообразных анестетиков, испаритель для парообразных препаратов, дозиметр, адсорбер, дыхательные шланги, аппарат для искусственной вентиляции лёгких.

Масочный наркоз следует проводить после введения ротоглоточного воздуховода, для исключения западания корня языка и развития асфиксии.

Наиболее современный и адекватный наркоз – это эндотрахеальный комбинированный наркоз. Эндотрахеальная интубация трахеи имеет такие преимущества, как надёжное поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение опасности аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при раздутой манжетке интубационной трубки.

Этапы проведения интубационного наркоза.

Вводный наркоз.

Достигается введением тиопентала натрия, гексенала, сомбревина внутривенно для быстрого глубокого сна и уменьшения количества основного анестетика.

Введение миорелаксантов.

Мышечные релаксанты, предложенные Граффитом и Джонсоном в 1942 году. Эти препараты оказывают паралитическое действие на поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру, отключая самостоятельное дыхание. Механизм их действия заключается в прерывании проведения нервных импульсов по синапсам.

Различают деполяризующую и антидеполяризующие миорелаксанты. Первые, подобны ацетилхолину, вызывают деполяризацию приводящую к нервно-мышечному блоку на уровне синапса, что проявляется в мышечных подёргиваниях, начинающихся через 30-40 сек. после введения (дитилин, миорелаксин).

Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин) вызывают нервно-мышечную блокаду вследствие уменьшения деполяризации двигательных окончаний нервных волокон.

Начало искусственной вентиляции лёгких с помощью маски.

Интубацию трахеи выполняют через ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком, которым приподнимается надгортанник. Интубационную трубку проводят через ротовую полость, голосовую щель в трахею. Возможна назотрахеальная интубация.

Проведение поддерживающего (базисного, основного) наркоза на протяжении всей операции.

Прекращение введения анестетиков.

Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация трахеи.

Эндотрахеальный наркоз применяется при длительных и больших по объёму операциях.

Существует метод нейролептанальгезии при проведении комбинированного наркоза. Это сочетание анальгетиков (фентанил) и нейролептиков (дроперидол) позволяет достичь хорошей глубины сна и анальгезии и психическую индифферентность.

Неингаляционный наркоз.

Внутривенный наркоз достигается быстро введением барбитуратов (тиопентал натрия, гексенал), сомбревина, кетамина, дипривана. Положительным качеством его является отсутствие стадии возбуждения, при которой возможны осложнения. Вместе с тем - ограниченная длительность 10-20 минут, невозможность управления его глубиной не позволяют проводить большие операции под этим наркозом.

Диапазон его применения – это вскрытие гнойников, вправление вывихов, обеспечение эндоскопических манипуляций, репозиция костных обломков.

Следует помнить, что внутривенный наркоз противопоказан при печёночной недостаточности.

Прямокишечный наркоз в настоящее время не применяют.

Стадии наркоза.

Выделяют 4 стадии:

Стадия анальгезии (рауш-наркоз)

Характеризуется оглушением, снижением уровня болевой чувствительности, затемнением сознания, заторможенностью. Длительность этой стадии до 5 минут. Возможны кратковременные манипуляции – вскрытие поверхностных гнойников, диагностические процедуры.

Стадия возбуждения.

Характеризуется отсутствием сознания вследствие торможения коры головного мозга, и длительным или речевым возбуждение за счёт расторможивания подкорковых структур. Отмечается тахипноэ, тахикардия, повышение АД. Зрачок широкий, реагирует на свет, слезотечение. Длительность стадии до 2-10 минут. Возможна рвота. Хирургические манипуляции не проводят.

Хирургическая стадия.

В стадию наркозного сна происходит торможение коры и подкорковых структур и отмечается потеря сознания, всех видов чувствительности, отсутствие мышечного тонуса, угнетение рефлексов.

3 1 . Расслабление мышц конечностей, дыхание аппаратное, зрачки сужены, реагируют на свет, движения глазных яблок сохранены, роговичный рефлекс сохранён. Проведение полосных операций в эту стадию затруднён.

3 2 . Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, роговичный рефлекс исчезает, движения глазных яблок прекращаются. Обычно наркоз для полостных операций проводят на уровне 3 1 -3 2 .

3 3 . Глубокий наркоз. Расширенный зрачок, реакции на свет почти нет, роговичный рефлекс отсутствует. Наступает расслабление всех мышц, сохранён тонус сфинктеров. Эта стадия опасна для пациентов.

3 4 . Расширение зрачка, реакции на свет нет, нитевидный пульс, АД низкое, возможна остановка дыхания и сердечной деятельности.

Стадия пробуждения. После прекращения подачи наркотической смеси происходит постепенное восстановление функций организма.

Осложнения наркоза.

Асфиксия. Может наступить при нарушении проходимости дыхательных путей (рвотные массы, кровь, слизь, западение языка) или при передозировке наркотических препаратов в результате паралича дыхательного центра. Опасность представляет регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи.

Осложнения при интубации – повреждение ларингоскопом зубов, повреждение голосовых связок интубационной трубкой, введение интубационной трубки в пищевод.

Нарушение сердечной деятельности. Гипотензия может быть следствием передозировке наркотических средств. Возможно нарушение ритма – тахикардия, экстрасистолия, фибриляция желудочков. Остановка сердца наиболее тяжёлое осложнение, требующее проведения реанимационных мероприятий, включающий закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию лёгких, внутрисердечные инъекции.

Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.

Виды местной анестезии:

• регионарная (например, при аппендиците и др.);
• пудендальная (при родах или после);
• по Вишневскому или футлярная (различные методы применения);
• инфильтрационная (инъекции);
• аппликационная (используется мазь, гель и пр.);
• поверхностная (на слизистых).

Каким будет выбор анестезии — зависит от заболевания, его степени тяжести и общего состояния пациента. Успешно применяется в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, гастроэнтерологии, в хирургии для проведения операций (вскрытия фурункулов, зашивания ран, полостных операциях –аппендицит и др.).

От общего наркоза местная анестезия при операции отличается легкостью применения, минимумом побочных явлений, быстрым «отходом» организма от препарата и небольшой вероятностью возникновения какого-либо последствия после использования анестетика.

Терминальная анестезия

Один из самых простых видов местной анестезии, где цель – блокада рецепторов путем охлаждения тканей (полоскания, смачивания). Широко используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии.

Обезболивающим препаратом смачивают участок кожи на месте оперируемой поверхности. Действие такой анестезии длится от 15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза. Негативные последствия от нее минимальны.

Регионарная анестезия

При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды:

• Проводниковая. Часто применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить нерв или ткани. Противопоказания для проводниковой анестезии – детский возраст, воспаление в области введения иглы, чувствительность к препарату.
• Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль позвоночника) через катетер. Лекарство проникает к корешкам и нервным окончаниям спинного мозга, блокируя болевые импульсы. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на паховой области, обезболивании груди или живота. Но при аппендиците проведение этой анестезии занимает время, которого иногда нет.

Возможные последствия, осложнения: снижение давления, боль в спине, головная боль, иногда интоксикация.

• Спинно-мозговая (спинальная). Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза, нижних конечностей, при аппендиците. Возможны осложнения: снижение давления, брадикардия, недостаточный обезболивающий эффект (в частности, при аппендиците). Все зависит от того, насколько грамотно была проведена процедура, какой препарат был подобран. Также при аппендиците может быть противопоказана местная анестезия (в случае перитонита).

Примечание: иногда вместо применения общего наркоза при аппендиците в начальной стадии возможна лапароскопическая операция.

Противопоказания для спинальной анестезии: заболевания кожи в месте инъекции, аритмия, отказ больного, повышенное внутричерепное давление. Осложнения – менингит, поперечный миелит и др.

Инфильтрационная анестезия

Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:

1. прямой: препарат вводится в нужную для оперативного вмешательства область;
2. непрямой: предусматривает такое же введение анестетика, но в более глубокие слои тканей, захватывает области, прилегающие к оперируемой.

Такое обезболивание хорошо тем, что срок действия ее около часа, эффект достигается быстро, в растворе нет большого количества обезболивающего. Осложнения, последствия – редко аллергические реакции на препарат.

Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная)

Это тоже местная инфильтрационная анестезия. Анестезирующий раствор (0,25%-ный новокаин) напрямую начинает воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект.

Как проводится анестезия по Вишневскому: выше оперируемой области затягивается жгут, затем под давлением вводится раствор в виде тугих новокаиновых инфильтратов до появления поверх кожи «лимонной корки». Инфильтраты «ползут», постепенно сливаются друг с другом, заполняя собой фасциальные футляры. Так анестезирующий раствор начинает воздействовать на нервные волокна. Вишневский сам называл такое обезболивание «метод ползучего инфильтрата».

Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.

Метод Вишневского в хирургии применяют как при небольших операциях (вскрытие ран, гнойников), так и при серьезных (на щитовидную железу, иногда при не осложненном аппендиците, ампутации конечностей и прочих сложных операциях, которые нельзя проводить людям с противопоказанием к общему наркозу). Противопоказания: непереносимость новокаина, нарушения функций печени, почек, дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Пудендальная анестезия

Используется в акушерстве при ушивании поврежденных мягких тканей после родов. Делают ее путем введения иглы на 7-8 см вглубь с двух сторон между задней спайкой и седалищным бугром. Совместно с инфильтрацией дает еще больший эффект, поэтому вместо общей анестезии в таких случаях давно уже проводят операции под наркозом местным.

Аппликационная анестезия

Анестезирующий препарат наносится на поверхность кожи или слизистую без применения инъекций. Мазь (часто мазь «Анестезин»), гель, крем, аэрозоль – этот набор анестетиков предоставляет врачу выбор, какой обезболивающий препарат использовать. Недостатки аппликационной анестезии: не имеет глубокого воздействия (всего 2-3 мм в глубину).

Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более глубокую обезболивающую инъекцию. Побочный эффект аппликационной анестезии — возможная аллергическая реакция на аэрозоль, мазь, гель, крем и др. В таком случае необходимы другие методы.

Анестезия при блефаропластике

Местная анестезия применяется и при некоторых операциях в пластической хирургии. Например, при блефаропластике – коррекции верхнего или нижнего века. Перед коррекцией пациенту сначала внутривенно вводят какой-либо седативный препарат, что дает притупление восприятия происходящего во время операции. Далее по отмеченным хирургом точкам делают инъекции вокруг глаз и оперируют. После проведения операции рекомендуют противоотечную мазь на веки.

При лазерной блефаропластике (разглаживании век) применяют и поверхностную анестезию: наносят на веки мазь (гель) и обрабатывают лазером. В конце наносят мазь от ожогов или антибиотическую мазь.

Пациент может попросить и общий наркоз при блефаропластике, если испытывает целый набор негативных эмоций и страх перед предстоящей операцией. Но если есть возможность, лучше провести ее под наркозом местным. Противопоказания для такой операции – диабет, рак, плохая свертываемость крови.

Препараты-анестетики

Препараты для местной анестезии делятся на виды:

1. Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.
2. Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки.

Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды:

• редко – реакция на лидокаин в виде сыпи;
• отеки;
• трудности с дыханием;
• учащенный пульс;
• конъюктивит, насморк;
• головокружение;
• рвота, тошнота;
• нарушения зрения;
• отек Квинке.

Показания к местной анестезии

При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему:

• операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием;
• отказ пациента от общего наркоза;
• люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.

Противопоказания

Бывают причины, когда нельзя оперировать при местной анестезии (могут проявиться негативные последствия и осложнения). Виды противопоказаний:

• внутреннее кровотечение;
• непереносимость препаратов;
• рубцы, болезни кожи, затрудняющие инфильтрацию;
• возраст младше 10 лет;
• психические нарушения.

При таких условиях пациентам показан исключительно общий наркоз.

Статья для тех, кто хочет знать подробную информацию о том, чем опасен наркоз. Местная анестезия или общий наркоз приносит наибольший вред и опасность человеческому организму?

Любое вмешательство со стороны хирургов на сегодняшний день выполняется с использованием анестезии. Такое достижение в медицинской сфере прошлого века является одним из великих, благодаря ему поднялся уровень медицины.

Хирургия стала теперь не пыткой, а лечением, а смертность заметно снизилась в разы. Трудно полноценно оценить всю важность и значимость наркоза, но у некоторых больных все же возникают немалые сомнения в безопасности такого мероприятия. Необходимо разобраться, чем опасен наркоз. Оказывается, немалое число анестезиологов придерживаются мнения о том, что наркоз скорее опасен. Существует немалое число рисков, и, естественно, порой не удается избежать летальных исходов.

К основным и главным причинам смерти от наркоза, которых по возможности стараются избежать специалисты, можно отнести: сердечную недостаточность, аллергическую реакцию, дыхательную недостаточность, злокачественную гипертермию и, наконец, человеческий фактор. Причиной вызова сердечной недостаточности вполне может стать передозировка препаратами, предназначенными для наркоза, а также другие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы. При этом необходимо отметить, что болезни хронического характера гораздо реже выявляются причинами летального исхода, чем избыток какого-то препарата во время анестезии.

Осложнения различного характера может вызвать и аллергическая реакция. Конечно, существует возможность проведения индивидуального теста на чувствительность. Но сделать это можно лишь в процессе местной анестезии. Во время общего наркоза тест провести не получится, поэтому придется подвергнуть больного общему наркозу, с имеющимися рисками и трудностями для его организма. Зачастую причиной появления дыхательной недостаточности является трудность при введении интубационной трубки либо аспирация (заброс внутреннего содержимого желудка напрямую в легкие) .

Намного реже легочную недостаточность может вызвать обструкционный бронхит либо бронхиальная астма. Очень важно отметить, что нередко частой причиной появления осложнений при наркозе является и человеческий фактор, не совсем правильно или недостаточно тщательно приготовленный процесс операционного хирургического вмешательства. При присутствии грамотного квалифицированного специалиста-анестезиолога, а также необходимого оборудования в клинике риск от наркоза сводится к минимуму.

Многие люди думают, что местная анестезия менее безобидна и вредна, чем общий наркоз. Однако, местная анестезия только с первого взгляда выглядит безобидно. На самом деле, новокаин соединяют с адреналином для того, чтобы произошло сужение капилляров, что в дальнейшем обеспечит продолжительный эффект анестезии. Адреналин же вызывает учащение сердечного ритма, что отрицательно сказывается на тех, кто имеет проблемы кардиологического характера. Новокаин также как и другие препараты, являющиеся его аналогами, могут вызвать достаточно серьезную аллергию.

Местная анестезия может спровоцировать подъем артериального давления, либо неожиданно вызвать спазмы сосудов. Естественно, если с сердцем и с давлением у больного всё в порядке, тогда этому человеку местная анестезия ничем не грозит. Если же у пациента есть неполадки с давлением и сердцем, то местная анестезия ему прямо противопоказана. И потому, любой сознательный стоматолог, перед тем, как применять местную анестезию, должен в обязательном порядке спросить пациента о его состоянии. И вероятней всего, услышав жалобы, например, на гипертонию либо проблемы с сердцем, посоветует сделать общий наркоз, нежели рисковать здоровьем при применении местной анестезии.

Развитие анестезиологии проделало немалый скачок, и уже сегодня общий наркоз не так опасен для жизни тяжелобольных людей. Однако он все же по-прежнему остается угрозой для человеческого здоровья, а, в частности, для мозга и для сохранности нормальной умственной деятельности и функционирования. Отмечено, что после перенесенного общего наркоза у многих больных происходит снижение когнитивных способностей. Могут появиться провалы в памяти, можно заметить различные поведенческие изменения, а также резко притупляется острота мышления. Подобная симптоматика вполне может длиться несколько месяцев.

Победить боль, облегчить страдания; медицина веками «сражается» с врагами человеческого здоровья: болезнями. Многие из них относятся к хирургическим заболеваниям, которые сопровождаются невыносимой болью, справиться с которой помогает местная анестезия.

Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. В данной статье рассмотрим виды и методы местной анестезии, которые применяются в современной медицине, расскажем о препаратах.

В древние века для обезболивания применяли настои, отвары, алкоголь, лед, дурман, мак, специальные усыпительные губки, то есть все, чем можно было хотя бы притупить чувство боли. В Италии применяли более 150 рецептов наркотических веществ. Только с открытием анестезирующих свойств кокаина стало возможным рождение местной анестезии. Его существенным недостатком были высокая токсичность и выраженная зависимость. Позднее был синтезирован новокаин, а в 1905 году Эйхорн применил его для местного обезболивания. Существенный вклад в развитие этой анестезии внес наш соотечественник А.В. Вишневский, который разработал футлярную анестезию.

Область применения местной анестезии

Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:

• стоматология (удаление, протезирование);
• хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
• урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
• гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
• травматология (практически все оперативные вмешательства);
• проктология (различные операции);
• гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
• ЛОР-операции;
• офтальмологические операции и многие др.

Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.

Виды местной анестезии

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Препараты для местной анестезии

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

• сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
• амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин ). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия - до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.

Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.

Показания к местной анестезии

• Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
• тяжелая сопутствующая патология;
• отказ больного от общего наркоза;
• геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

• Отказ больного;
• аллергия на анестетики;
• психические заболевания;
• большой объем операции;
• рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Осложнения

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:

• поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется , звон в ушах, могут возникнуть

Применяют препараты:

Местная – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.

Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).

Способы местной анестезии.

Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).

Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.

Виды регионарной анестезии:
Проводниковая – анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).
Спинномозговая (синонимы: люмбальная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая , снижение артериального давления, тажелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.
Эпидуральная – анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, снижение артериального давления и др.)
Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является .

Противопоказания к местной анестезии:
- непереносимость местных анестетиков;
- нарушения психики больного;
- повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление,препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).

Местная анестезия начинается с (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.

Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, гипотензия, снижение артериального давления, и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии.

Внутривенная анестезия.
Внутривенное введение препаратов обеспечивает физиологический сон и хорошее обезболивание, устраняет чувства и страха. Подобная анестезия используется при непродолжительных, малотравматичных операциях для обеспечения максимального комфорта пациентов. Иногда внутривенная анестезия входит в состав комплексного обезболивания (включающего масочный с сохранением самостоятельного дыхания или переводом на искусственную вентиляцию легких).