Диагноз «полиомиелит» – код заболевания по МКБ 10 A80 – в современной медицинской практике встречается крайне редко. Чаще всего термин знаком обывателю по названию плановой обязательной прививки согласно Национальному календарю профилактических прививок. Но менее полувека назад болезнь была актуальной и поражала значительный процент детей, не достигших возраста 5 лет. Что представляет из себя эта инфекция, как удалось справиться с ней и каковы прогнозы заболеваемости с учётом прогрессирующей «моды» на отказ от прививок?

Высоко контагиозное заболевание, вызываемое одной из трёх разновидностей специфического полиовируса. Нередко проявляется спинномозговым параличом, так как после попадания в организм через пищеварительный тракт, возбудитель полиомиелита проникает с током крови в ЦНС. Вирусная инфекция может протекать практически бессимптомно или же вызывать тяжёлые параличи и парезы мышц, приводящие к смерти от удушья либо инвалидности.

Исторические сведения

Изучение болезни, носившей в те времена характер эпидемии, началось в середине 19 века. Первым стал немецкий врач-ортопед Гейне, опубликовавший результаты своих исследований в 1840 году. Чуть позже проблемой заинтересовались российский невропатолог Кожевников, а также шведский педиатр Медин. Врачам удалось установить заразность инфекции, но эффективные меры по борьбе с ней были разработаны значительно позже.

Масштабная борьба с этим заболеванием, поражающим преимущественно маленьких детей, впервые началась в СССР, где группа учёных (Чумаков, Смородинцев и Николаева) выделила вирус полиомиелита и внедрила в производство работоспособную вакцину против него. Что интересно, сам препарат был изобретён в США Альбертом Сэйбиным в соавторстве с Д. Солком и Х. Копровским, но первыми решить проблему массовой заболеваемости удалось именно советским учёным.

В результате повсеместной плановой вакцинации уже к 1961 году заболеваемость упала почти в 6 раз, а ещё через год было зарегистрировано не более полутора сотен случаев. Советский союз стал первым государством, полностью победившим эту инфекцию, а М. П. Чумаков основал НИИ, занимавшееся выпуском вакцины, которая поставлялась во все страны соцлагеря и Японию.

На Западе процесс шёл медленнее, и оба американских континента официально стали зоной, свободной от полиомиелита к 1994 году. Европейские страны получили такой статус лишь к 2002. Программа по всемирной борьбе с полиовирусом была инициирована ВОЗ в 1988 и привела к тотальному сокращению заболеваемости на 99%. Однако в трёх регионах – Пакистане, Афганистане и африканской Нигерии – болезнь всё ещё эндемична.

Статистика заболеваемости полиомиелитом в России

Долгое время в России случаи полиомиелита имели единичный характер, однако с распадом СССР и масштабным притоком трудовых мигрантов ситуация резко ухудшилась в эпидемиологическом плане:

• 1993 год – на 100 000 населения не более 0,002 заболевших;
• 1995 – 154 случая, 144 из которых зарегистрированы на территории Чеченской Республики;
• 1996-1997 – массовая вакцинация детей и всего трое заболевших в Чечне и 1 в России;
• 2000 год – 11 случаев на территории Российской Федерации, в последующем частота снизилась до незначительных показателей.
• «Возвращение» полиомиелита официально зафиксировано в мае 2010 года, когда соответствующий диагноз был поставлен недавно въехавшему в страну девятимесячному гражданину Таджикистана. После этого кривая заболеваемости пошла вверх.

Причины полиомиелита в данном случае две: ввозимый из-за границы (из Пакистана, Индии) дикий вирус и его вакциноассоцированная разновидность. Последняя поражает непривитых детей, которые контактируют с привитыми в первые недели после вакцинации.

Классификация

В группе риска находятся, прежде всего, дети в раннем возрасте от полугода до 5 лет.

По типу заболевания выделяют две формы:

• Типичная, когда вирус полиомиелита поражает клетки серого вещества спинного мозга. При этом развивается либо менингеальная (непаралитическая) форма, либо одна из вызывающих паралич разновидностей – бульбарная, спинальная, смешанная или понтинная.
• Атипичная, не затрагивающая ЦНС. Проявляется в виде абортивной обратимой формы болезни с лихорадкой, диспепсией, расстройствами деятельности ЖКТ или же протекает как бессимптомное вирусоносительство.

Паралитический полиомиелит составляет до 5% от всех случаев болезни, причём только около трети заболевших выздоравливают без последствий. Каждый десятый ребёнок с этой формой умирает, остальные становятся инвалидами.

Выделяют 3 степени тяжести:

• тяжёлая;
• среднетяжёлая;
• лёгкая.

Заболевание в данном случае классифицируется согласно таким критериям, как выраженность двигательных расстройств и синдрома общей интоксикации. Кроме того, характер протекания может быть гладким или с осложнениями, когда присоединяется вторичная инфекция, обостряются хронические болезни.

Причины полиомиелита

Этиология заболевания – инфицирование организма одним из трёх типов Poliovirus hominis, кишечного энтеровируса семейства пикорнавирусов.

Наиболее распространённый – первый тип, являющийся причиной большинства случаев заболевания. РНК у него одноцепочечная, размеры не превышают 30 нм. Устойчив к антибиотикам, некоторым факторам внешней среды: например, в воде сохраняет жизнеспособность около 3 месяцев, в фекалиях – до полугода. При кипячении, высушивании, воздействии хлора или ультрафиолета погибает быстро.

Возрастная группа риска – дети в возрасте от полугода до 5 лет. Заражение осуществляется преимущественно фекально-оральным путём, через немытые руки и загрязнённые продукты питания. Локализуется и размножается вирус всегда в кишечнике, миндалинах, лимфоузлах и кровотоке. Может проникать в ЦНС (наиболее уязвимы ядра некоторых черепных нервов и мотонейроны). Инкубационный период полиомиелита, от заражения до появления первых характерных симптомов, составляет от трех до тридцати пяти дней (чаще от семи до двенадцати).

Патогенез полиомиелита

Для данной инфекции входными воротами становятся слизистые кишечника или ротоглотки. В дальнейшем может происходить лимфогенное или гематогенное распространение вируса. При проникновении вируса в ткани нервной системы происходит развитие менингеальных или паралитических форм инфекции.

Абортивные формы развиваются, если вирус не проникает в ткани ЦНС.

В зависимости от степени поражения тканей органов выделяют следующие типы проявления болезни:

• лихорадка – объясняется вирусемией и соответствующими признаками интоксикации организма;
• расстройство стула связано с репликацией Poliovirus hominis в эпителии тонкого кишечника;
• катаральные (простудные) симптомы – следствие поражения слизистых дыхательных путей (тонзиллиты, трахеиты, бронхиты);
• потливость появляется при попадании вируса в сосудодвигательный центр и вегетативный отдел нервной системы;
• нарушения мочеиспускания связаны с проникновением инфекции в поясничную область спинного мозга;
• если поражаются спинномозговые корешки, сосудодвигательный центр и вегетативная нервная система, развиваются парестезии, миалгии, цианоз и похолодание конечностей, колебания АД, гемодинамические нарушения, «мозговая» рвота, судорожная симптоматика;
• удушье, одышка нарушение глотания – следствие дисфункции дыхательного центра, нескольких пар черепных нервов (с 9 по 12);
• когда повреждаются двигательные центры и иннервируемые ими мышцы (с последующей атрофией последних), развиваются парезы и параличи, понтинная разновидность возникает при поражении лицевого нерва;
• серозный менингит – следствие инфильтрации и отёка мозговых оболочек.

Если гибнет более 25% нервных клеток, развивается паралич. Погибшая ткань замещается впоследствии на глиозную, с переходом в рубцовую. Спинной мозг уменьшается в размерах, а мышцы, иннервация которых была нарушена, атрофируются.

Эпидемиология: как передается полиомиелит

Вирус Poliovirus hominis распространён повсеместно, а с учётом его стойкости во внешней среде вспышки заболевания приобретают характер эпидемии, особенно в осенне-летнее время. Для регионов с тропическим климатом характерен высокий уровень заболеваемости в течение всего года.

Способ передачи инфекции – в большинстве фекально-оральный, когда возбудитель попадает в организм через загрязнённые руки, предметы, продукты питания. Самые маленькие (первых месяцев жизни) дети к вирусу практически невосприимчивы, так как действует полученный от матери трансплацентарный иммунитет. В более позднем возрасте (до 7 лет) риск заражения очень высок.

Диагностика

Классифицирующие признаки полиомиелита у детей со стёртыми формами описываемого заболевания отсутствуют. Выявить болезнь в этом случае можно только методом лабораторных исследований. Материалами для них являются спинно-мозговая жидкость, кровь (анализ на антитела к полиомиелиту показывает рост их количества), кал, содержимое мазков, взятых из носоглотки.

Достоверная идентификация возбудителя имеет решающее значение, так как некоторые вялые параличи (травматический неврит, распространённый синдром Гийена-Барре, поперечный миелит) имеют схожую симптоматику.

Симптомы полиомиелита у ребенка

Заражение диким вирусом на территории развитых государств, практикующих плановую вакцинацию, маловероятно. В основном это завозная форма заболевания, а регистрируемые на сегодняшний день случаи связаны с вакциноассоциируемым полиомиелитом. Данным термином обозначается преимущественно инфицирование непривитых взрослых и детей вследствие контакта с вирусоносителем (только что привитым ребёнком).

Типов вакцины существует два:

• ОПВ – в составе которой содержится живой, но ослабленный вирус. Именно она используется в качестве средства иммунизации на постсоветском пространстве.
• ИПВ – с инактивированным (убитым) возбудителем – западная разработка.

Если применяется первая разновидность, то в течение 2 недель ребёнок потенциально опасен для окружающих, не обладающих соответствующим иммунитетом. На протяжение 14 дней вирус активно выделяется во внешнюю среду, и контактирующие с вирусоносителем непривитые дети заболевают.

Признаки полиомиелита у детей:

• повышается ;
• возникают ;
• появляются , головная боль;
• отмечаются позвоночные боли.

Перечисленные симптомы характерны для абортивной формы полиомиелита, проходят они в течение месяца.

Осложнения полиомиелита у детей при более редкой паралитической форме проявляются парезами или параличом бедренных мышц, туловища, шеи и диафрагмы. Если диагностирована стволовая разновидность, наблюдается ограничение подвижности мускулатуры лица, глотки, языка. Через 2 недели паралич приводит к мышечной атрофии и инвалидности. В 10% случаев – к летальному исходу.

Иногда термин вакциноассоциированный полиомиелит у детей с соответствующими симптомами применяется для обозначения возникших осложнений после прививки. При надлежащем соблюдении правил (не прививать детей сразу после болезни, с ослабленным иммунитетом) и отсутствии противопоказаний в виде иммуннодефицитных нарушений риск минимален. Если прививка сделана без учёта этих факторов, может развиться любая из форм заболевания.

Симптомы полиомиелита у взрослых

Данная возрастная категория болеет сравнительно редко. Источником заражения может стать недавно привитый живой вакциной ребёнок, выделяющий штаммы возбудителя в окружающую среду. Симптоматика заболевания идентична таковой у детей, абортивная форма также проявляется лихорадкой, диспепсией, головными и мышечными болями.

Лечение полиомиелита у детей

Устранить причину болезни – вирус – невозможно, поэтому терапия носит симптоматический характер.

Больному рекомендован постельный режим в стационаре с регулярными тепловыми процедурами, приёмом обезболивающих и седативных препаратов, назначением интерферонов и иммуноглобулинов, витаминных препаратов, рибонуклеазы, кокарбоксилазы, ноотропов и т.д. При паралитических разновидностях, связанных с нарушениями дыхания, проводятся реанимационные мероприятия.

По истечении 4-6 недель назначается комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций (массаж, ЛФК, медикаментозное лечение). Показано также регулярное посещение специализированных санаториев. Кроме того, дезинфицируется очаг заболевания.

Прогнозы и последствия

Они напрямую зависят от типа и тяжести заболевания. Паралитические разновидности в трети случаев излечиваются без последствий, в 10% приводят к летальному исходу, в остальных – к необратимой инвалидизации. Атипичные формы обычно проходят за месяц без тяжелых последствий с формированием пожизненного стойкого иммунитета.

Профилактика полиомиелита у детей

Единственный надёжный способ предупреждения этого заболевания – плановая вакцинация ребёнка, осуществляемая в несколько этапов. Практика показала, что массовые прививки обеспечивают стойкий коллективный иммунитет и полное искоренение инфекции. Для прививания в современном мире используются теперь два типа противополиомиелитной вакцины:

• Живая, содержащая определённое количество ослабленных вирусов. Принимается перорально, является первой изобретённой вакциной от полиомиелита (до сих пор используются моно- и трёхвалентные препараты Сэйбина и Чумакова). Достаточно трёх вакцинаций в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, чтобы исключить риск заболевания.
• Инактивированная, разработанная на 2 года позже вакцина, содержащая мёртвый вирус. Тоже обеспечивает иммунитет, при этом исключая вспышки вакциноассоциированного полиомиелита среди непривитого населения. Используется преимущественно на Западе.

Противники прививок, не обладая достаточными знаниями, полагают, что для профилактики достаточно исключить традиционные пути заражения полиомиелитом (грязные руки, пища). В качестве дополнительного аргумента приводятся якобы достоверные статистические данные о случаях осложнений после вакцинации.

В действительности симптомы полиомиелита проявляются только в 1 случае на 750 000 прививок, причём связаны они с наличием противопоказаний. Кроме того, сейчас практикуется комбинированная вакцинация детей (с трёхмесячного возраста), когда совмещается безопасное использование живой и инактивированной вакцин. Отказываться от профилактики недопустимо: именно по этой причине отмечается всплеск заболеваемости среди не привитых детей. Защитить ребёнка от опасной болезни поможет разумный и ответственный подход к вакцинации с полным информированием, но не отказ от неё.

Приобретенные деформации после полиомиелита (по мкб-10)

Этиология полиомиелита. Полиомиелит (детский спинальный паралич, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) - инфекционное эпидемическое заболевание с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга. Впервые заболевание было описано в 1840 г. немецким ортопедом Й. Гейне, а через 50 лет (1890) шведский врач О. Медин высказал предположение об инфекционной природе заболевания.

Чаще заболевают дети 2-3 лет, очень редко - дети старшего возраста и взрослые.

Возбудителем является вирус. Входные ворота - рот, пищеварительный тракт. Вирус через рот попадает в гортань, затем из носоглотки через предоп-тическую зону в передний отдел основания черепа к гипоталамусу, далее - в спинной мозг. Под влиянием вируса полиомиелита развиваются тяжелые морфологические изменения в мягких оболочках головного мозга, в среднем мозге, парацентральных извилинах, IV желудочке, в передних рогах спинного мозга. Предрасполагающими факторами к заболеванию являются такие инфекционные заболевания, как корь, коклюш, ангина и др., авитаминоз А и С, эндокринные расстройства и др.

В клинической картине заболевания полиомиелитом различают четыре стадии: 1) начальная, или препаралитическая; 2) паралитическая; 3) восстановительная; 4) стадия остаточных явлений. В продромальном периоде отмечаются общая слабость, вялость, отсутствие аппетита, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Эта стадия очень кратковременная. В основном у больных детей внезапно резко повышается температура тела, появляются головная боль, затемнение сознания, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Через 1-2 сут наступает некоторое улучшение, после чего - второй пик подъема температуры с менингеальными симптомами. На 3- 4-е сутки возникают распространенные параличи вплоть до параличей дыхательной мускулатуры.

Существуют три формы заболевания: 1) абортивная, когда отсутствуют параличи, а отмечаются лишь головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота, рвота; 2) невротическая форма с картиной абортивной формы, но с появлением парестезии и анестезий; 3) спинальная форма с множественными параличами.

В восстановительной стадии полиомиелита имеет место обратное развитие параличей (обычно в сроки от 1 года до 2 лет). Стадия остаточных явлений, или резидуальный период полиомиелита, характеризуется разнообразием деформаций верхних, нижних конечностей и позвоночника в результате выпадения функции той или иной группы мышц. Парализованная конечность холодна на ощупь, несколько короче другой, мышцы атрофированы, эластичность сухожилий теряется, связочный аппарат растянут. Нарушение функции конечности связано с тяжестью поражения нервно-мышечного аппарата, в суставах

развиваются контрактуры и деформации, кости конечностей истончены, в них выявляется остеопороз.

Профилактика деформаций при полиомиелите имеет особо важное значение.

Принципы лечения последствий полиомиелита. Существуют два метода лечения последствий полиомиелита: неоперативный и оперативный. К неоперативному методу относится медикаментозное, физиотерапевтическое, функциональное и ортопедическое лечение. Медикаментозное лечение включает применение витаминов группы В (В 1 , В 6 , В 12), прозерина, дибазола; физиотерапевтическое - общие ванны, горячие укутывания, фарадизация парализованных мышц, электрофорез калия йодида, новокаина и т. д., иглоукалывание; функциональный метод лечения - ЛФК, массаж (точечный, классический, сухой, подводный); ортопедический - правильное укладывание больных для профилактики контрактур, наложение гипсовых и пластмассовых шин, применение кроваток, ортопедических аппаратов, туторов, корсетов.

Среди оперативных методов выделяют операции на мягких тканях (чаще пластика сухожилий и мышц), костях конечностей, чаще остеотомии (артро-ризы, артродезы), и позвоночнике (спондилодез).

Особенности лечения деформаций, развившихся на почве полиомиелита. Паралитический сколиоз - последствие распространенного поражения спинного мозга - возникает в острой стадии заболевания, но чаще в течение первого года восстановительного периода, в результате выпадения функции отдельных групп мышц. Для профилактики прогрессирования деформации показаны правильное положение в постели в острой стадии, физиобальнеоте-рапия, ЛФК и обязательное ношение корсетов в восстановительном и резиду-альном периодах. Клинически чаще определяется одна большая дуга искривления на стороне пораженных мышц (длинные мышцы спины, межостистые, межпоперечные, межреберные, подвздошно-реберные, косые мышцы живота и др.). Имеется торсия тел позвонков, асимметрия их роста, реберный горб чаще бывает пологим, отмечается перекос таза в результате неравномерного поражения мышц подвздошной и ягодичной областей.

Раннее лечение для предупреждения деформации включает ЛФК, ФТЛ, постоянное ношение шинно-кожаного корсета. При прогрессировании деформации, особенно в результате быстрого роста ребенка, желательно оперативное вмешательство - задний спондилодез по В. Д. Чаклину.

После операции ребенка укладывают в гипсовую кроватку, в которой он пребывает до 1 года. В последующем изготавливают шинно-кожаный корсет.

Паралитические деформации тазобедренного сустава. Чаще всего наблюдается частичное поражение мышц ягодичной области, когда заболевание развилось в раннем детском возрасте и ребенка не лечили. Наиболее характерны сгибательно-отводящие контрактуры тазобедренного сустава (рис. 322) и паралитический вывих бедра.

Эта деформация возникает при сочетании паралича отводящих и приводящих мышц бедра, когда ребенок не может подняться по лестнице, ходьба резко

Рис. 322. Сгибательно-приводящая контрактура левого тазобедренного сустава

Рис. 323. Схема операции Т. С. Зацепина при паралитическом вывихе бедра

затруднена. Если же к этому присоединяются парезы мышц спины и живота, то возникает перекос таза, общее лечение затруднено.

Лечение подобных больных крайне сложно. В первую очередь необходимо пытаться исправить контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. Редрессации осуществляют каждые 10-12 дней. Если в течение 2 мес. контрактуры (чаще сгибательные) не устраняются, то необходима операция на мягких тканях типа Z-образного удлинения прямой мышцы бедра. При отсутствии эффекта необходима остеотомия бедренной кости.

При паралитическом вывихе бедра имеется деформация проксимального конца бедренной кости (повышенная антеверсия бедра и увеличенный шееч-но-диафизарный угол) наряду с уплощением вертлужной впадины и нарушением равновесия мышц, удерживающих головку бедра во впадине. Неоперативные методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества методов оперативного лечения чаще применяется открытое вправление головки бедра с пластикой и фиксацией головки путем подшивания ее на круглой связке по Т. С. Зацепину с последующей реконструкцией крыши вертлужной впадины (рис. 323).

Лучший результат оперативного вмешательства дает артродез тазобедренного сустава, но, во-первых, это калечащая операция, во-вторых, детям моложе 14-15 лет ее не делают.

Паралитические деформации коленного сустава возникают в результате паралича мышц, окружающих его. Наиболее частой деформацией бывает сгиба-тельная контрактура коленного сустава в сочетании с параличом мышц тазо-

бедренного сустава. При запущенных сгибательных контрактурах коленного сустава присоединяются вальгусное отклонение голени и подвывих ее кзади. Причиной этого являются парез четырехглавой мышцы бедра и укорочение подвздошно-большеберцового тракта. При одновременном развитии контрактуры голеностопного сустава инвалидность ребенка усугубляется.

Лечение этих деформаций может быть неоперативным или оперативным.

У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава устраняют этапными гипсовыми повязками. У детей старшего возраста сочетают лечение вытяжением, закрутками и гипсовыми повязками. Неэффективность неоперативного лечения является показанием к операции. При параличе разгибателей бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят мышечную пластику - пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность голени. Но важным условием должна быть хорошая функция сгибателей голени. Пересадка сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на надколенник с фиксацией к собственной связке надколенника представлена на рис. 324.

Операция на костях показана при тяжелых деформациях (контрактура в коленном суставе, сгибание менее 135°). Обычно это подмыщелковая остеотомия по Репке, по К. Д. Кочеву (рис. 325) или операция метаплазии по Р. Р. Вредену (рис. 326). После операции накладывают иммобилизацию гипсовой повязкой до полной консолидации.

После этого больные нуждаются в постоянном ношении ортопедического беззамкового аппарата для предупреждения прогрессирования деформации.

Рис. 324. Пересадка сгибателей голени на надколенник: а - крепление сухожилий по Краснову; б - крепление сухожилий с помощью лавсановой ленты по И. А. Мовшовичу

Рис. 325. Схема операции по К. Д. Кочеву - надмыщелковая остеотомия бедра

Рис. 326. Схема операции метаплазии по Р. Р. Вредену

Паралитические деформации стоп встречаются более чем у 60 % лиц, перенесших полиомиелит.

Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы. При ходьбе такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется омозоле-лость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по внут-

ренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость деформируется.

Вначале при эквиноварусной деформации проводят неоперативное лечение путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии наружного края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым задником.

Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы (в костный канал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлинением пяточного сухожилия. К другому виду операций относится комбинированный способ - сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с пересадкой передней или задней болынеберцовой мышцы на наружный край стопы. Третий способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резекции среднего отдела стопы по М. И. Куслику.

Паралитическая вальгусная стопа развивается при параличе большеберцо-вых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц (рис. 327, а).

Рис. 327. Паралитические деформации: а - паралитическая вальгусная стопа; б - паралитическая пяточная стопа; в - паралитическая ротационная контрактура плеча; г - паралитическая приводящая контрактура плеча

Обычно первоначально проводят неоперативное лечение этого патологического состояния этапными редрессирукяцими гипсовыми повязками. После исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической обуви, а на ночь - использование тутора.

Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы по Р. Р. Вредену.

При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожилия и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной кости.

Паралитическая конская стопа - деформация, развившаяся при параличе всех мышц голени, за исключением икроножной.

У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повязками; у детей старшего возраста - оперативное лечение. Оно состоит в дозированном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по Р. Р. Вредену (подшивание стопы в трех точках - местах прикрепления передней большеберцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухожилия). В последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви.

Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икроножных мышц (рис. 327, б). В процессе роста ребенка эта деформация быстро прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной костях.

Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано неоперативное лечение в виде этапных редрессирующих гипсовых повязок, то при выраженной деформации - оперативное лечение, которое состоит в укорочении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в канал пяточной кости.

При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную резекцию пяточной кости. В последующем ребенку необходимо носить ортопедическую обувь.

Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне редко по сравнению с нижними конечностями. Страдают преимущественно мышцы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца, в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и кзади (рис. 327, в, г).

При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При параличе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучеза-пястного сустава и пальцев кисти.

Неоперативное лечение деформации верхних конечностей проводят аналогично лечению деформаций нижних конечностей.

Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ, массаж, обязательное ношение ортопедических изделий для удержания конечности в среднем

физиологическом положении. При оперативных вмешательствах, так же как и на нижних конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и арт-родезирование.

Полиомиелит редко встречается в современной медицинской практике.

Впервые с этим термином мы сталкиваемся в детстве.

Восстановительный период

В зависимости от того, какой именно тип полиомиелита был диагностирован у пациента, назначается реабилитационные мероприятия: ЛФК, водные процедуры, физиотерапия, массаж .

Каждый из этих типов восстановительных мероприятий назначается только лечащим врачом на индивидуальных условиях, с опорой на клиническую картину пациента. Все восстановительные мероприятия осуществляются только под надзором специалистов.

Профилактика заболевания

В случае с полиомиелитом лучшей профилактикой является плановая вакцинация . Именно она обеспечивает пожизненный иммунитет к вирусу полиомиелита. Вакцинация проводится сначала инактивированной, а затем живой вакциной. Графики проведения вакцинации отличаются в разных странах.

Прогноз выздоровления

Непаралитическая форма заболевания обычно не вызывает серьезных осложнений и проходит достаточно быстро при своевременном лечении .

Паралитическая форма является более опасной. Осложнения после паралитической формы полиомиелита могут угрожать нормальной жизни пациента и даже привести к летальному исходу.

Если пациент получил инвалидность, то ему назначается длительный реабилитационный период, после которого в большинстве случаев восстанавливаются некоторые основные функции организма.

Видео: "Можно ли вылечить полиомиелит?"

Заключение

Полиомиелит в наши дни является редким заболеванием. С того самого момента, как была изобретена вакцина, полиомиелит практически не диагностируется. Отдельные случаи полиомиелита зафиксированы в некоторых странах Африки, Афганистане, Пакистане.

Несмотря на это, важно помнить о некоторых особенностях данного вируса :

• Чаще всего полиомиелиту подвержены дети в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет . Их иммунитет еще не сформирован и не может противостоять большинству вирусов. Поэтому важно провести плановую вакцинацию для своего чада, чтобы оградить от дальнейших проблем в жизни;
• Существует несколько разновидностей полиомиелита . За счет схожести некоторых симптомов с проявлением других вирусов, иногда бывает тяжело диагностировать полиомиелит;
• Авторитетными остаются лабораторные диагностические мероприятия . Только они способны точно подтвердить или опровергнуть наличие вируса полиомиелита в организме пациента;
• Не существует специализированных лечебных мероприятий для полиомиелита . Изобретение вакцины сделало нецелесообразным разработку лекарств, устраняющих этот вирус. Лечение обычно направлено на устранение конкретных симптомов;
• Важным моментом остается реабилитационный период после перенесенного полиомиелита . В зависимости от конкретной клинической картины подбирается целый ряд восстановительных мероприятий.

Полиомиелит [от греч.polio (серый), myelos (мозг)] - это острая инфекция, вызываемая полиовирусом. Симптомы полиомиелита неспецифические, иногда встречается асептический менингит без паралича (непаралитический полиомиелит), и менее часто паралич различных мышечных групп (паралитический полиомиелит). Диагноз клинический, хотя лабораторная диагностика полиомиелита возможна. Лечение полиомиелита симптоматическое.

Синонимы. Эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина.

Коды по МКБ-10

• А80. Острый полиомиелит.
  • А80.0. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной.
  • А80.1. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезённым вирусом.
  • А80.2. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким природным вирусом.
  • А80.3. Острый паралитический полиомиелит другой и неуточнённый.
  • А80.4. Острый непаралитический полиомиелит.
  • А80.9. Острый полиомиелит неуточнённый.

Что вызывает полиомиелит?

Полиомиелит вызывается полиовирусом , который имеет 3 типа. Тип 1 наиболее часто приводит к параличу, но реже носит эпидемический характер. Только человек - источник инфекции. Передается при прямом контакте. Бессимптомная, или малая, инфекция относится к паралитической форме как 60:1 и служит основным источником распространения. Активная вакцинация в развитых странах позволила ликвидировать полиомиелит, однако случаи заболевания встречаются в регионах, где вакцинация полностью не завершена, например в Африке южнее Сахары и Южной Азии.

Вирус полиомиелита попадает в рот фекально-оральным путем, поражает лимфоидную ткань в результате первичной виремии, а через несколько дней развивается вторичная виремия, кульминацией которой является появление антител и клинических симптомов. Вирус достигает ЦНС при вторичной виремии или по периневральным пространствам. Вирус находят в носоглотке и в фекалиях в инкубационном периоде и при появлении симптомов полиомиелита, персистирует 1-2 недели в горле и более 3-6 недель в фекалиях.

Самые тяжелые поражения имеют место в спинном и головном мозге. Компоненты воспаления вырабатываются при первичной вирусной инфекции. Факторами, предрасполагающими к тяжелым неврологическим повреждениям, относятся возраст, недавняя тонзиллэктомия или внутримышечные инъекции, беременность, нарушение функции В-лимфоцитов, переутомление.

Какие симптомы имеет полиомиелит?

Симптомы полиомиелита могут быть большими (паралитическими и непаралитическими) или малыми. Большинство случаев, особенно у маленьких детей, - малые, когда в течение 1-3 дней наблюдаются субфебрильная лихорадка, недомогание, головная боль, першение в горле, тошнота. Эти симптомы полиомиелита появляются спустя 3-5 дней после контакта. Неврологических симптомов не бывает. Чаще всего полиомиелит развивается без предшествующих малых признаков, особенно у старших детей и взрослых. Полиомиелит имеет инкубационный период, который длится 7-14 дней. Симптомы полиомиелита включают асептический менингит, глубокую мышечную боль, гиперестезию, парестезию, при активном миелите - задержку мочи и спазм мышц. Развивается асимметричный вялый паралич. Наиболее ранние признаки бульбарных нарушений - дисфагия, назальная регургитация, гнусавость голоса. Энцефалит развивается редко, еще реже дыхательная недостаточность.

У некоторых больных развивается постполиомиелитный синдром.

Как диагностируется полиомиелит?

Непаралитический полиомиелит отличается тем, что в спинномозговой жидкости нормальный уровень глюкозы, несколько повышен белок и цитоз составляет 10-500 клеток/мкл, преимущественно лимфоцитов. Диагностика полиомиелита основана на выделении вируса из ротоглотки или фекалий или нарастание титра антител.

Асимметричный прогрессирующий вялый паралич конечностей или бульбарный паралич без потери сенсорной чувствительности у лихорадящих больных или при лихорадке у неиммунизированных детей или молодых людей практически всегда указывает на паралитический полиомиелит. Редко подобная картина может вызываться коксакивирусами групп А и В (особенно А7), различными ЭХО-вирусами, энтеровирусами типа 71. Лихорадка Западного Нила также вызывает прогрессирующий паралич, который клинически неотличим от паралитического полиомиелита, вызванного полиовирусами; в дифференциальной диагностике помогают эпидемиологические критерии и серологические тесты. Синдром Гийена-Барре вызывает прогрессирующий паралич, но лихорадка обычно отсутствует, мышечная слабость симметрична, чувствительные нарушения имеют место у 70 %больных, а белок спинномозговой жидкости повышен на фоне нормального содержания клеток.

Как лечится полиомиелит?

Обычно лечение полиомиелита симптоматическое, включает покой, анальгетики, антипиретики при необходимости. Возможности специфической антивирусной терапии изучаются.

При активном миелите следует помнить о возможности развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом (например, тромбоз глубоких вен, ателектаз, инфекции мочевыводящих путей), а при длительной иммобилизации - контрактуры. Дыхательная недостаточность может потребовать искусственной вентиляции легких с тщательным туалетом бронхиального дерева.

Лечение постмиелитного синдрома симптоматическое.

Как предотвратить полиомиелит?

Всем детям в раннем возрасте должна быть проведена прививка от полиомиелита . Американская академия педиатров рекомендует вакцинацию в 2, 4, 6-18 месяцев с введением бустерной дозы в 4-6 лет. Иммунитет вырабатывается более чем у 95 %. Предпочтительнее использовать вакцину Солка, чем живую ослабленную оральную вакцину Сэбина; последняя вызывает паралитические полиомиелиты с частотой 1 случай на 2 млн 400 тысяч доз и в США не применяется. С вакциной Солка тяжелых реакций не связано. Взрослые не вакцинируются. Неиммунизированные взрослые, путешествующие в эндемические очаги, должны получить первичную вакцинацию вакциной Солка, две дозы дают отдельно на 4-й и 8-й неделе, 3-я доза через 6 или 12 месяцев. Одна доза дается непосредственно перед поездкой. Те, кто получил вакцинацию ранее, должны получить только одну дозу вакцины Солка. Иммуноскомпрометированным лицам нельзя вводить вакцину Сэбина.

Наблюдается 4 типа реакции на вирус полиомиелита:
 *развитие иммунитета при отсутствии симптомов заболевания (субклиническая или неявная инфекция);
 *симптомы в стадии виремии, носящие характер общей умеренной инфекции без вовлечения в процесс нервной системы (абортивные случаи);
 *наличие у многих больных (до 75% в период эпидемии) лихорадки, головной боли, недомогания; могут быть менингеальные явления, плеоцитоз в ликворе. Параличи не развиваются;
 *развитие параличей (в редких случаях).
 При субклинической форме симптомы отсутствуют. При абортивной форме проявления неотличимы от любой общей инфекции. Серологические тесты положительны, можно выделить вирус. У остальных пациентов удается выделить две стадии клинической картины: препаралитическую и паралитическую.
 Препаралитическая стадия. В течение этой стадии различают две фазы. В первой фазе наблюдаются лихорадка, недомогание, головная боль, сонливость или бессонница, потливость, гиперемия глотки, желудочно-кишечные нарушения (анорексия, рвота, диарея). Эта фаза «малой болезни» длится 1-2 дня. Иногда вслед за ней наступает временное улучшение со снижением температуры на 48 ч или болезнь переходит во вторую фазу - «большую болезнь», при которой головная боль более выражена и сопровождается болями в спине, конечностях, повышенной утомляемостью мышц. Симптомы напоминают другие формы вирусных менингитов. При отсутствии параличей больной выздоравливает. В цереброспинальной жидкости давление повышено, плеоцитоз (50-250 в 1 мкл). Вначале имеются и полиморфонуклеары, и лимфоциты, но по истечении 1-й недели - только лимфоциты. Умеренно повышается уровень белков и глобулинов. Содержание глюкозы в норме. В течение 2-й недели уровень белка в ликворе повышается. Препаралитическая стадия длится 1-2 нед.
 Паралитическая стадия. Спинальная форма. Развитию паралича предшествуют выраженные фасцикуляции. Отмечаются боли в конечностях, повышенная чувствительность мышц к давлению. Параличи могут быть распространенными или локализованными. В тяжелых случаях невозможны движения, за исключением очень слабых (в шее, туловище, конечностях). В менее тяжелых случаях привлекают внимание асимметричность параличей: мышцы могут быть сильно поражены на одной стороне тела и сохранены на другой. Обычно параличи достигают максимума в течение первых 24 ч, реже болезнь прогрессирует. При «восходящей» варианте параличи от ног распространяются вверх и угрожают жизни из-за присоединения расстройства дыхания. Встречаются и нисходящие варианты развития параличей. Необходимо следить за функцией межреберных мышц и диафрагмы. Тест для выявления дыхательных парезов - громкий счет на одном дыхании. Если больной не способен досчитать до 12-15, имеется выраженная дыхательная недостаточность и следует измерить форсированный объем дыхания для выяснения необходимости вспомогательного дыхания.
 Улучшение обычно начинается к концу 1-й недели с момента развития параличей. Как и при других поражениях периферических мотонейронов, отмечается утрата или снижение глубоких и кожных рефлексов. Нарушений чувствительности нет, редко расстраивается функция сфинктеров тазовых органов.
 Стволовая форма (полиоэнцефалит). Наблюдаются параличи мимических мышц, языка, глотки, гортани и реже - глазодвигательных мышц. Возможны головокружение, нистагм. Велика опасность вовлечения в процесс жизненно важных центров (дыхательного, сердечно-сосудистого). Очень важно отличить дыхательные нарушения вследствие накопления слюны и слизи при параличе глоточных мышц от истинных параличей дыхательной мускулатуры.