Свищ в кишке. Виды свищей тонкой кишки

Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними. В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.

Причины

Вызвать формирование свищей может опухолевый процесс в кишечнике.

Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:

• дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
• заболевания кишечника воспалительного характера ( , );
• актиномикоз;
• опухолевый процесс;
• травма живота;
• гнойное воспаление послеоперационной раны;
• длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.

Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:

• губовидные;
• трубчатые.

Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.

Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.

Признаки болезни

Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.

Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.

Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием . У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:

• к дегидратации;
• расстройству всех видов обмена в организме;
• нарушению кислотно-основного равновесия;
• гипопротеинемии;
• нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
• кахексии и др.

При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.

Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.

Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:

Осложнения

Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:

• мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
• абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
• гнойные и каловые затеки;
• парастомальные грыжи и выпадение кишки;
• кровотечение из свищевого хода;
• или энтерит;
• истощение;
• недостаточность функции почек и печени.

Диагностика

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования.

Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.

Основными направлениями диагностического процесса являются:

• установление факта наличия свища и определение его расположения;
• оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
• выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.

Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить .

При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.

Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.

Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.

Тактика ведения больных

Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально. Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).

Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.

Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.

В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.

Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:

• локализации свищевого хода;
• его морфологических особенностей;
• наличия осложнений;
• общего состояния пациента.

Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага. В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта. При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.

Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.

К какому врачу обратиться

При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.

Свищи тонкой кишки существуют с древнейших времен, когда первобытный человек на охоте, в борьбе с грозными проявлениями природы или в кровопролитных схватках со своим собратом получал ранения живота с повреждением кишечника. Естественно, что описание наружных свищей кишечника стало возможным только с появлением письменности и людей, занимавшихся врачеванием, накопивших большой опыт и понявших необходимость передачи своих знаний последователям и потомкам. Поиски первых сведений о кишечных свищах ведут нас к трудам великого Гиппократа. Исторические справки о первых работах по кишечным свищам и развитии этой проблемы представлены в монографии С. А. Колесникова (1950) и двух книгах Б. А. Вицына (1950, 1965). Б. А. Вицын внес огромный вклад в разработку вопросов классификации и лечения кишечных свищей. Достаточно сказать, что он располагает самым большим материалом по кишечным свищам, насчитывающим к настоящему времени более 311 больных, из которых 88 имели свищи тонкой кишки.

Виды свищей тонкой кишки

Этиология свищей меняется в различные периоды развития человечества и во многом зависит от культуры, образования и состояния медицинской помощи, и лишь один из первейших факторов, обусловливающих возникновение кишечных свищей, незыблемо существует с самых древних времен - это травма.

Первое место занимают огнестрельные ранения. Большое значение имеет состояние медицинской помощи населению. Б. А. Вицын (1965) пишет, что лет 40-70 назад одной из частых причин кишечных свищей были нелеченные ущемленные грыжи. В наши дни в связи с широкой сетью лечебных учреждений, охватывающей самые отдаленные уголки страны, и хорошо организованной службой санитарной авиации эта причина кишечных свищей встречается редко. Кишечные свищи при ущемленных грыжах могут быть в результате недостаточно квалифицированной помощи и повреждения кишки во время операции.

Из других причин следует указать возникновение кишечных, свищей после операций на органах брюшной полости и прежде всего по поводу аппендицита и острой кишечной непроходимости. Кишечные свищи могут быть связаны с аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, язвами, гинекологическими заболеваниями, инородными телами. Редко встречаются врожденные свищи и свищи неясной этиологии.

Следует подчеркнуть большое значение в возникновении кишечных свищей хирургической техники. Грубые манипуляции, раздавливание кишечной стенки, десерозирование, разминание способствуют нарушению защитных барьеров, расстройству трофики, а следовательно, и образованию свищей. Б. А. Вицын и другие авторы справедливо считают, что одной из причин образования кишечных свищей является применение марлевых тампонов. Немалое значение имеет применяемый шовный материал, деликатность наложения анастомоза после резекции кишки и общее состояние больного. Понятно, что больше оснований к образованию кишечных свищей у истощенных больных, с гипопротеинемией, авитаминозом, расстройством сердечно-сосудистой деятельности и т. д. Свищи тонкой кишки, часто множественные, могут возникать после эвентрании кишечника в связи с глубокими трофическими нарушениями. Причиной свищей могут быть ушибы кишки, кровоизлияния.

Большую группу составляют свищи, образующиеся при аппендицитах, особенно в послеоперационном периоде. Образованию свищей тонкой кишки при острых аппендицитах способствуют инфильтраты и оперативные вмешательства, при которых удаление червеобразного отростка требует выделения из спаек петли подвздошной кишки. В патогенезе кишечных свищей основную роль играют (кроме повреждения стенки кишки) нарушение питания и инфекция.

Типов и вариантов кишечных свищей очень много. Меньшую опасность представляют свищи подвздошной кишки и наибольшую - свищи начального отдела тощей кишки, когда больной теряет огромное количество солей, ферментов, витаминов и питательных продуктов. Без своевременной и рациональной помощи при высоких свищах тощей кишки больные быстро погибают от катастрофически нарастающего истощения.

Свищи имеют разную локализацию и располагаются на любом отделе брюшной стенки. Чаще они одиночные, но после эвентрации и огнестрельных ранений могут быть множественные. Различают в основном два вида свищей: 1) трубчатые и 2) губовидные.

Трубчатыми называют такие свищи, когда просвет кишки открывается наружу посредством тонкого свищевого хода, образованного рубцовой тканью и выстланного грануляциями (рис. 60). Ход такого свища может быть прямым и извилистым, иногда многоканальным. Длина свищей широко варьирует. На брюшной стенке трубчатые свищи открываются, как правило, небольшим отверстием (в диаметре 0,5-1), окаймленным рубцовой тканью, лишенной эпидермиса. Кожа вокруг свища мацерирована и изъязвлена, причем чем выше свищ, тем резче выражены изменения кожи вокруг свища.

Губовидными называют свищи в том случае, когда края их образуются за счет стенки кишки. Слизистая кишки частично или значительно выворачивается наружу (см. рис. 60). Губовидные свищи значительно большего размера (по сравнению с трубчатыми) и встречаются чаще. Они имеют округлую или овальную форму размером 2×3 см, 3×3 см, 3х6 - 10 см и т. д.

Могут быть и смешанные свищи, когда одна часть его представлена рубцовой тканью и грануляциями, а другая - стенкой кишки (рис. 61).

Различают пристеночные свищи (разрушена незначительная часть кишки), частичные (некоторое количество кишечного содержимого попадает в отводящую петлю кишки) и полные (когда все кишечное содержимое выбрасывается наружу). Полные свищи бывают при разрушениях стенки кишки на большом протяжении, при облитерации или перегибе отводящего колена и при образовании шпоры (см. рис. 60). Губовидные свищи, как правило, короткие и прямые. Б. А. Вицын различает еще и решетчатые свищи, когда припаянная к краям разошедшейся раны петля кишки имеет несколько свищевых отверстий.

Отводящее колено свища претерпевает значительные изменения в связи с понижением или потерей функции и в результате воспалительного процесса стенок кишки. Большие изменения вплоть до резкого сужения на некотором протяжении развиваются при облитерации входа в отводящую петлю кишки.

Кишечные свищи сопровождаются изменением обменных процессов, обезвоживанием, гипопротеинемией, нарушением электролитного баланса и других показателей гомеостаза. Как уже было отмечено, чем выше локализуется свищ, тем большие изменения он вызывает в организме и быстрее приводит к необратимым изменениям в паренхиматозных органах.

Клиническая картина характеризуется выделением из свята кишечного содержимого, а также симптомами нарушения питания и интоксикации. Вот типичная клиническая картина у больного с большим свищом верхних отделов тощей кишки. Больного часто несут на носилках. Он худ и бледен, кости лицевого скелета туго обтянуты кожей, глаза беспокойно блестят, взгляд режущий, выражение лица страдальческое, губы сухие. Стонет. В стоне слышится раздражение, когда хлопочущие возле него сотрудники неосторожно касаются передней стенки живота. Если больного транспортировали несколько часов, то он буквально плавает в содержимом своего кишечника, издающем неприятный сладковатый запах. По снятии влажных и скользких полотенец и повязок, плывущих с брюшной стенки на зеленоватых слизистых массах, обнажается резко втянутый живот с торчащими реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Кожа вокруг свища, прикрытого выделяющимся кишечным содержимым, а иногда и вся брюшная стенка - ярко-красного цвета, она пылает, и на большой площади эпидермис отсутствует и собственно кожа, плохо приспособленная к защитной функции, отдана на волю кишечного содержимого, богатого ферментами. Стоны больного то усиливаются, то ослабевают. Он вскрикивает и дрожит при дотрагивании до кожи, лишенной эпидермиса, и вздыхает с облегчением, когда обширная раневая поверхность закрывается защитной пастой.

Из верхних отделов содержимое кишки, желтовато-зеленого цвета (содержит примесь желчи), пенистое, жидкое, с хлопьями, выделяется почти беспрерывно; из свищей терминального отдела подвздошной кишки отделяемое гуще, имеет желтый цвет, выделяется отдельными порциями, не содержит примеси непереваренных продуктов. Свищи непременно сопровождаются изменениями окружающей кожи, особенно резко выраженными при высоких свищах тонкой кишки. Отделяемое свищей тонкой кишки переваривает прилежащие ткани и кожу, что усугубляет течение процесса и требует постоянного ухода и специальных средств защиты.

Выраженность симптомов, количество выделяемого кишечного содержимого, общее состояние больного зависят от характера свища, его величины, формы и от силы нанесенного повреждения болезнью, вызвавшей свищ. Свищи топкой кишки без лечения приводят к обезвоживанию, истощению и гибели больного. Особенно быстро развязка наступает при свищах начального отдела тощей кишки.

Диагностика свища тонкой кишки не представляет никакого труда. Достаточно изучить анамнез, выяснить причину болезни и характер отделяемого, чтобы безошибочно сделать вывод о заболевании. Объективное исследование позволяет определить локализацию свища, его вид, степень изменения окружающей кожи, характер и количество отделяемого. В задачу диагностики входит определение точной локализации свища по отношению к тонкой кишке, отношение вовлеченной петли к другим петлям и прилежащим органам: при трубчатых формах - направление свищевого хода и т. д. При сформировавшихся больших губовидных свищах целесообразно исследование свища пальцем, определение состояния приводящего и отводящего концов кишки, выраженности рубцового процесса, наличия инфильтрата, опухоли, инородного тела и т. д.

Неотъемлемой частью исследования является применение Рентгенологических методов: пассажа и фистулоеюнографии. Эти методы с большой точностью позволяют определить локализацию свища и соотношение пораженной петли с подлежащими органами. Фистулоеюнографию при трубчатых свищах выполнить нетрудно. Для этого надо подобрать к шприцу Жанэ наконечник или трубку диаметром, соответствующим свищевому ходу. При небольших губовидных свищах можно воспользоваться трубкой-обтуратором, рекомендуемым Б. А. Вицыным (рис. 62).

Важнейшим условием в дооперационной диагностике является подробное изучение гомеостаза. По крайней мере, надо точно учитывать количество принимаемой и выделяемой жидкости, результаты общих анализов мочи и крови, гематокрит, остаточный азот крови, хлориды и белки крови. Без этого невозможно провести рациональную подготовку к операции.

Трубка-обтуратор для фистулоеюнографии — диагностика свищей

Лечение больных с кишечными свищами-трудная, но благодарная задача. Добросовестный врач не однажды испытывал великую радость после изнурительного и кропотливого труда, потраченного на лечение, казалось бы, безнадежного больного.

Классификация лечения свищей тонкой кишки

В лечении больных со свищами тонкой кишки надо четко разделять три периода одинаковой значимости: 1) предоперационное лечение, 2) операция и 3) послеоперационное лечение.

В период предоперационного лечения необходимо обеспечить стойкую коррекцию гомеостаза переливанием необходимого количества жидкости, глюкозы, жиров, белковых препаратов, витаминов, солей. Больного, особенно с высокими свищами, надо взять на парентеральное питание. Решению этой первой и важнейшей задачи способствует уменьшение выброса наружу кишечного содержимого, обеспечение его поступления в отводящий конец кишки, рациональное энтеральное питание и применение лекарственных средств, угнетающих секрецию желез желудочно-кишечного тракта. Неотъемлемыми условиями лечения до операции должны быть также средства, повышающие защитные реакции организма, и интенсивное лечение раневой поверхности вокруг свища.

Коррекцию гомеостаза и парентеральное питание проводят по схемам, ранее подробно изложенным. Коррекция гомеостаза улучшает состояние больного, повышает его защитные реакции. Хорошим дополнением для этих целей является применение метилурацила и других средств (элеутерококк, настойка корня женьшень, пантокрин), повышающих защитные реакции организма. Угнетения функции желез желудочно-кишечного тракта добиваются введением атропина (по мл 0,1%-ного раствора 2 раза в сутки под кожу), назначением двууглекислой соды (2-4 грамма в сутки per os). Б. А. Вицын рекомендует периодическое назначение опия (по 6-8 капель 3 раза в день в течение 10 дней).

Большое значение имеет диетотерапия. Питание надо осуществлять через рот и через отводящее колено свища с помощью катетера. Прекращать энтеральное питание не следует. Прием пищи рекомендуется 5-6 раз в сутки.

Обтуратор и погружная трубка для лечения свищей тонкой кишки

Обтуратор для лечения свищей тонкой кишки

Основные этапы операции по поводу свищей тонкой кишки

Б. А. Вицын придерживается диеты Н. К. Мюллера, предусматривающей питание 3 раза плотной и 2 раза жидкой пищей. Состав продуктов: мясные блюда - в виде паровых котлет, яйца всмятку, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, сливочное масло по 20-30 г. в пище, белый хлеб, сухари, печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), пудинг, вермишель, желе, муссы, кисели; витамины в виде соков или в чистом виде. Рациональную схему питания рекомендует 3. М. Эвенштейн (1974). Jonas (1953) пишет о хорошем эффекте кормления больных арахисом, намоченным в соленой воде, при исключении другой пищи.

Для механической задержки выделения кишечного содержимого применяют различные пелоты, погружные трубки и обтураторы, конструируя их, сообразуясь с особенностями свища. Здесь нужны элементы творчества, настойчивость и терпение, Для наглядности приведем некоторые рисунки из работ Б. А. Вицына (рис. 63, 64). Tremolieres и соавт. (1963) для нейтрализации протеолитических ферментов орошают область свища раствором молочной кислоты 4,5: 1000, кишечное содержимое постоянно отсасывают через трубку, вставленную в просвет кишки. Кроме того, больным назначают высококалорийную пищу, оставляющую мало шлаков, переливание крови, белковых препаратов, витаминов и инъекции атропина.

Большого внимания и забот требует лечение кожи вокруг свища. Предложено множество различных средств, предохраняющих кожу от переваривающего действия кишечного содержимого. Но все они недостаточно эффективны, требуют периодической замены, комбинированного применения.

Некоторые авторы (Б. А. Вицын; А. И. Борисов, 1967, и др.) пользуются открытым методом лечения свищей, применяя ванны и обеспечивая частичную эвакуацию содержимого из свища. А. И. Борисов для защиты кожи при высоких свищах пользуется пленкообразующей жидкостью СБВ-14.

Больные нуждаются в частых перевязках. Для получения положительного результата врач не должен отходить от больного. Для таких больных надо делать отдельный сестринский пост и выделять врача, предельно освобожденного от других обязанностей.

Обязательным условием лечения является борьба с воспалением тканей вокруг свища, которая осуществляется всеми предыдущими средствами лечения и может быть дополнена при надобности вскрытием затеков, назначением водорастворимых сульфаниламидных препаратов или, при особых показаниях, антибиотиков.

В течение всего лечения надо следить за функцией толстой кишки и своевременно освобождать ее от кала.

Под влиянием интенсивного консервативного лечения можно добиться заживления трубчатых свищей. Губовидные свищи, как правило, консервативному лечению не поддаются.

Предложено много методов оперативного лечения кишечных свищей. Не будем останавливаться на анализе этих методов и давать им оценки. Приведем лишь основные принципы, которые обеспечивают неизменный успех. Идя на операцию по поводу ища тонкой кишки, надо ясно помнить о необходимости бережной, щадящей техники операции, о резком угнетении регенеративных способностей тканей в очаге патологического процесса, о снижении защитных реакций больного и о необходимости обеспечения профилактики инфекции. Эти представления должны лежать в основе хирургического лечения.

Существуют внебрюшинные и внутрибрюшинные доступы при выполнении операций по поводу свищей тонкой кишки. Внебрюшинные доступы можно использовать только при небольших прямых трубчатых свищах, позволяющих сделать операцию без повреждения стенки свища.

Брюшную стенку тщательно обрабатывают 2%-ным раствором хлорамина, затем вытирают насухо салфеткой и дважды смазывают йодом. Вокруг наружного отверстия свища накладывают кисетный шов из толстой капроновой нити, на свищ кладут марлевый шарик, слегка смоченный 2%-ным раствором хлорамина, и над шариком туго завязывают шов. Двумя сходящимися овальными разрезами рассекают ткани в 2 см от кисетного шва и послойно рассекают их, держась около свищевого хода, но не повреждая его. Свищ отсепаровывают до стенки кишки, которую выделяют из спаек на такой площади, которая позволит без труда иссечь свищ и наложить двухэтажный шов. Если это не удается, надо спокойно идти на расширение раны и вскрытие брюшной полости. Свищ иссекают, и рану кишки ушивают узловыми швами в два этажа, обеспечивая соприкосновение серозных оболочек. Для наложения швов мы пользуемся тонкой {0,01 см) монолитной капроновой нитью. В рану на 2 минуты помещают салфетку, обильно смоченную 0,5%-ным раствором хлорамина. В это время обрабатывают руки 2%-ным раствором хлорамина. Рану зашивают наглухо. В некоторых случаях можно оставить полоску перчаточной резины на сутки.

Губовидные свищи и большие трубчатые свищи подлежат оперативному лечению со стороны брюшной полости. После тщательной обработки передней брюшной стенки отгораживают простынями широкое операционное поле. На свищ кладут марлевую салфетку, смоченную 2%-ным раствором хлорамина (отжатую), и покрывают ее небольшим полотенцем. После этого еще раз отгораживают операционное поле, в которое теперь свищ не попадает. В зависимости от величины и локализации свища наиболее удобным разрезом широко вскрывают брюшную полость. Осторожно разъединяют спайки, предварительно инфильтрируя их раствором новокаина, и подходят к патологическому субстрату (петле кишки, конгломерату петель). Затем надо тщательно разобраться в соотношениях органов, четко определить приводящее и отводящее колена кишки и поближе к брюшной стенке каждое из них перевязать толстой ниткой, а в 2 см от лигатуры пережать зажимом Кохера. Затем, предохраняя брюшную полость отжатыми салфетками, смоченными 0,5%-ным раствором хлорамина, пересекают оба конца между лигатурой и зажимом, культи смазывают 2%-ным раствором хлорамина и йодом. Отгородив участок кишки, подлежащий удалению, салфеткой, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина, восстанавливают непрерывность кишки наложением анастомоза конец в конец (рис. 65). После этого вокруг уходящего отрезка кишки рассекают брюшину и частично мышцы: перевязывают сосуды, если наступило кровотечение, и вновь закрывают удаляемую часть кишки салфеткой с раствором хлорамина.

Далее один из ассистентов открывает область свища так, чтобы операционные ноля не сообщались (поднимается и удерживается вторым помощником полотенце, отгораживающее основное операционное поле); инструментами удаляют полотенце и салфетку; повторно обрабатывают операционное поле. В свищ плотно укладывают отжатую (после смачивания в 2%-ном растворе хлорамина) салфетку и делают окаймляющие свищ разрезы кожи и подкожной клетчатки. Узловыми швами над салфеткой сшивают внутренние края ран и полностью изолируют свищ. Далее, постепенно рассекая ткани, проникают в брюшную полость, иссекают препарат из брюшной стенки и удаляют его с салфеткой, подаваемой оперирующим хирургом вместе с препаратом со стороны брюшной полости. Иссекать препарат надо экономно, дабы не получить в последующем послеоперационной грыжи.

В брюшную полость вводят 150-200 мл 0,8%-ного раствора метилурацила с 1000000 ЕЛ пенициллина и рану ушивают наглухо. При сомнениях в полноценном анастомозе и состоянии тканей можно оставить в качестве дренажей резиновые полоски и тонкие синтетические трубки.

Описанную методику невозможно применить при множественных свищах тонкой кишки, развившихся после эвентрации и повторного расхождения краев раны. В таких случаях надо идти на иссечение краев раны, выделение пораженных петель кишок и резецировать их в пределах здоровых тканей. Трудным бывает у этих больных ушивание раны брюшной стенки, а от этого зависит успех операции. При таких ситуациях мы накладываем п-образные швы, отступая от краев раны на 2—3 см и, отдавая дань опыту хирургов далекого прошлого, завязываем их на пуговицах.

Основываясь на приведенных принципах лечения и скрупулезно выполняя описанную технику операций, мы выполнили серию восстановительных операций очень тяжелым больным и не помним неудачи.

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и её органах.

Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

Неправильный выбор хирургического доступа.

Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

Неправильный выбор объёма резекции кишки.

Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

Несвоевременное дренирование гнойного очага.

Поздняя диагностика эвентрации кишки.

Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

Ранение или десерозирование кишки.

Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов

Классификация кишечного свища

По этиологии различают:

1. врожденные, представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока
2. приобретенные свищи кишечника, среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные.

По типу сообщения:

1. внутренние,соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника)
2. наружные, открываются на поверхность кожи
3. смешанные свищи имеют выход и в другие органы, и на кожу.

Также выделяют:

1. сформированные свищи, характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого.
2. несформированные типы — открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ).

Клиника кишечного свища

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Свищ прямой кишки часто образуется в результате парапроктита, а также иных заболеваний кишечного тракта. Часто человек может не замечать первых признаков болезни или списывать их на другие состояния организма.

Такое поведение часто приводит к тому, что анальная фистула начинает разрастаться, гноиться, а ткань вокруг нее воспаляется.

Вылечить такое заболевание самостоятельно нельзя и придется прибегнуть к операции.

Характеристика свищей

Свищи — это каналы, которые проходят от кишечника до анального отверстия, и выходят наружу, либо проникают в соседние внутренние органы. Такие каналы часто заполнены гноем и инфильтратом, в них попадают кал и микробы. Часто воспалительный процесс затрагивает соседние ткани и другие части кишечника. Свищи прямой кишки классифицируются по нескольким параметрам.

Классификация	Виды	Характеристика
По месту выходного отверстия	Наружные	Свищевой выход расположен возле ануса, открывается всегда наружу.
	Внутренние	Свищевые ходы, расположенные в прямой кишке, заканчиваются в других частях кишечника, либо выходят в другие органы.
По степени распространения	Полные	Имеют входное и выходное отверстие, чаще всего встречаются у взрослого человека.
	Неполные	Имеют входное отверстие, но нет выходного. Считаются развивающейся формой полных свищей.
По местоположению свища относительного анального сфинктера	Внутрисфинктерный (Интрасфинктерный)	Свищевой канал начинается в прямой кишке, а выход расположен вблизи анального отверстия, свищевой канал прямой, не имеет рубцеваний тканей. Встречается в 30% случаев всех свищей, легко диагностируется даже только при помощи пальцевого обследования
	Транссфинктерный	Свищ проходит через один из слоев сфинктера и имеет выходное отверстие в анусе, что мешает акту дефекации и создает большие трудности для человека. Такой свищ часто имеет ответвления, а также гнойные образования вблизи канала.
	Внесфинктерный	Свищевой проход не задевает область анального сфинктера. Часто такой канал имеет вид подковы, то есть выглядит как внутренний свищ с изогнутым проходом и окончанием в другой части кишечника или соседнем органе.

Проход прямой, не имеет ответвлений, не образуются рубцевания ткани, а также нет гноя и инфильтрата.Любой прямокишечный свищ проходит несколько стадий развития, прежде чем станет трудной тяжело разрешимой проблемой.

Выделяют такие стадии развития:

1. Отверстие на выходе свища окружено рубцованной тканью, которая продолжает разрастаться. Гноя и инфильтрата по-прежнему нет.
2. Рубцовая ткань сходит, но появляются гнойники.
3. Свищевой канал имеет ответвления, множество гнойников. В свище отмечается наличие инфильтрата.

Аноректальные свищи — большая проблема для людей, но если ее не лечить, то осложнения могут стать куда большей неприятностью. Поэтому важно диагностировать свищ прямой кишки своевременно, лучше всего на начальной стадии развития, тогда он будет лучше поддаваться лечению.

Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...

Причины появления свищей прямой кишке

Систематические недолеченные запоры ведут к образованию свищей.

Аноректальный или параректальный свищ чаще всего появляется после перенесенного и не долеченного парапроктита. Но существуют также и иные причины возникновения свищей прямой кишки, а именно:

• хирургическая ошибка, когда лечат парапроктит, но вовремя операции не удаляют пораженные участки полностью;
• болезни кишечника (болезнь Крона, дивертикулит, анальные трещины, геморрой);
• осложнения после того, как удаляют геморроидальный узел — ушиваются мышечные волокна;
• травмы прямой кишки, полученные самостоятельно, либо во время проведения диагностических медицинских процедур;
• хламидиоз, сифилис;
• туберкулез кишечника;
• злокачественные новообразования в кишечнике, особенно в прямой кишке;
• послеродовые травмы у женщин.

Часто проблему усугубляют длительные хронические запоры, когда свищ только появляется, кал, который не может своевременно покинуть организм, начинает забивать данный проход и выделять токсины. Это способствует более активному развитию свища, а также усугублению сложности самого процесса.

Симптомы

Симптомы данной патологии часто выражены настолько, что спутать их с признаками других болезней просто невозможно. Пациенты жалуются на:

• боли внизу живота, а также в области прямой кишки, боли в заднем проходе усиливаются во время акта дефекации;
• выделение из выхода свища гноя, который заметен на одежде и нижнем белье;
• ухудшение состояния уже имеющихся анальных трещин или образование новых;
• слабость и снижение работоспособности;
• наличие в кале примесей крови и гноя, характерный неспецифический запах;
• раздражение заднего прохода отделяемым из свища, появление сыпи на коже в анальной и перианальной области;
• повышение температуры тела;
• параректальные свищи могут приводить к воспалению женских половых органов, что будет сопровождаться болью и выделением гноя из влагалища;
• проблемы с половой жизнью у мужчин.

Подобные симптомы больные редко терпят длительное время, поэтому они стараются обращаться за помощью по иссечению свища к проктологу, чтобы избавиться от мучающей из проблемы, а также устранить иные признаки болезни прямой кишки.

Диагностика

Диагностировать свищ прямой кишки достаточно просто еще на моменте сбора анамнеза и пальцевого обследования кишечника. Однако для подтверждения диагноза, а также установления причин образования проходов и обнаружения сопутствующих заболеваний врачи применяют дополнительные меры диагностики.

К таким относятся:

1. Ректороманоскопия — осмотр при помощи зонда области прямой кишки, подробнее узнать, что это такое, можно .
2. Колоноскопия — осмотр прямой кишки и толстого кишечника при помощи зонда с возможностью взятия материала для биопсии.
3. Ультрасонография — обследование прямой кишки при помощи аппарата УЗИ, когда сама трубка вводится внутрь кишечника и уже изнутри подается ультразвук.
4. Окрашивание заднего прохода — при помощи красителя, вводимого в прямую кишку, можно выявить свищ, наблюдая на наполнением и распределением вещества по кишечнику.
5. Фистулография — делается рентген прямой кишки с использованием контрастного вещества.
6. — позволяет узнать работоспособность сфинктера ануса.
7. Микробиологическое исследование отделяемого из прямой кишки или непосредственно из самого свища — позволяет установить наличие бактериальной инфекции сопутствующей заболеванию.
8. КТ — проводится в том случае, если свищ дал осложнения на соседние органы.

Данные методы диагностики позволяют установить точный диагноз, а также выявить причину появления свища, если имеются посторонние заболевания кишечника. Это также необходимо для того, чтобы врач рассказал, как лечить не только сам свищ, но и другие его осложнения или сопутствующие болезни.

Лечение

Вылечить свищ прямой кишки в домашних условиях народными средствами невозможно. Даже медикаменты не всегда дают положительный результат. Может ли пройти сам свищ? Это вряд ли, надеяться на удачу здесь нельзя, так как последствия данной патологии, если ее не лечить, могут стать фатальными для человека. Основной метод лечения свища — это оперативное вмешательство.

Лечение без операции бывает в одном варианте – заливание фибринового клея в свищевой проход до полного его заполнения с последующим зашиванием обоих отверстий свища кишечника. Однако такое лечение не гарантирует полное выздоровление и отсутствие повторного образования свищей, особенно если не будет устранена первоначальная причина болезни.

Операция

Хирургическое лечение заключается в том, что проводится иссечение свища, а также дренирование гнойников. Во время иссечения, важно не задеть здоровые ткани и быть предельно четким — ограничиться пораженной областью. Операция по удалению свища прямой кишки проходит под общим наркозом и является безболезненной для пациента, что нельзя сказать о послеоперационном периоде.

Видео

Также можно провести такую операцию лазером. Это займет меньше времени и снизит риск инфицирования, пациент сможет вернуть привычный образ жизни в самые ближайшие дни. Однако такая операция более дорогостоящая.

Послеоперационный период важная часть в процессе выздоровления и предотвращения рецидивов.

В этот момент нужно придерживаться правил:

• в первые три дня не было дефекации, поэтому больному практически нельзя есть, можно только пить отвары и воду, внутривенно вводят глюкозу. Это делается для предотвращения травмирования закрытого канала каловыми массами.
• питание далее было жидким и маленькими порциями, для того чтобы кал был мягким и не травмировал кишечник;
• больной соблюдал постельный режим, не поднимал тяжести;
• регулярно проводились перевязки, можно использовать мазь с обезболивающим эффектом, чтобы снять болевые ощущения после операции.

Лечение занимает около двух недель, чтобы не возник рецидив болезни, нужно установить, от чего появляется свищ в данном случае, и стараться избегать этого фактора, либо лечить имеющуюся болезнь, которая провоцирует это явление.

Осложнения

Свищ прямой кишки очень опасен своими осложнениями. Если гнойное содержимое попадет в брюшную полость, то может развиться перитонит, который часто заканчивается летальным исходом. Также из-за свища возможно кровотечение, что может привести к анемии. Интоксикация организма застоявшимся калом, когда свищ мешает его выходу, может отрицательно сказаться и на общем самочувствие больного, а также на функциях других органов.

Если рубцы образуются в большом количестве, это может грозить нарушением работы сфинктера, что в дальнейшем приведет к недержанию каловых масс. Также в определенных случаях свищ может стать причиной злокачественного новообразования.

Чтобы болезнь не принесла существенного вреда организму, ее нужно лечить сразу же, не откладывая на потом. Свищ прямой кишки имеет хорошие шансы на полную ремиссию без возврата болезни. Если вовремя провести операцию, то у человека сохраняется полная трудоспособность и нормальное состояние здоровья.

Видео

Определение понятия кишечного свища

План реферата:

1. Определение понятия кишечного свища.

2. Классификация кишечных свищей.

3. Осложнения кишечных свищей.

4. Лечение кишечных свищей.

5. Реабилитация больных с кишечными свищами.

6. Список использованной литературы.

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные

2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.

3. По функции: полные, неполные

4. По характеру: губовидные, трубчатые

5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие

6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные

Осложнения свищей:

1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого ирп иобразовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).

2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищего отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.

3. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной,плевральной) отделяемым различных органов.

4. Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.

5. Кровотечение - редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.

Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении жлеточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При оплном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном - часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углвеодов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральныее на кишке расположен свищ, тем больше эти потреи и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.

Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Клиника и диагностика.

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия - при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.

2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.

3. Местное лечение наружны кишечных свищей

Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

Предохранение тканей от воздействия отделяемого

Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.

Биохимические способы

Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.

Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы

Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты

Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменть естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.

Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель - нередкое явление. Губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища

Инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища

Эпителизация свищевого хода

Высокие (до 1.5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению

Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки

Воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки

Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища

Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на сроках от 2 до 8 недель - нередкео явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи треубт хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,

Эпителизация свищевого хода

Высокие (до 1.5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделямым не поддающиеся консервативному лечению.

Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,

Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).

Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

Точное определение локализации свища,

Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки,

Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ

Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%.

Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранним оперативным вмешательствам (до наступления истощения).

Основными причинами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.

Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).

Сепсис и почечная недостаточность - основные причины летальных исходов.

Истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов (во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель. У ряда больных хорошие результаты наблюдатся при проведении полного парентерального питания.

При незаживающих трубчатые и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).