Злокачественные новообразования делятся на виды и могут распространяться в различных областях организма. Одним из наиболее редких опухолей, но опасных является мальтома желудка (malt-лимфома). Обычно она образуется у мужчин старше 50 лет, но нередки случаи возникновения и у женщин.

Лимфатическая система желудка характеризуется тем, что именно в ней выделяются антитела, способные бороться с вирусными инфекциями, бактериями. При слабом иммунитете эта защитная функция нарушается, в результате чего происходит образование лимфомы желудка. По статистике, с каждым годом количество случаев возникновения этого заболевания, увеличивается.

Данное заболевание имеет свои причины, симптомы, поддается лечению на ранних стадиях, сложнее на поздних. Жизненный прогноз человека зависит от стадии диагностирования и особенностей организма.

Причины образования лимфомы в желудке

Исходя из названия заболевания, можно сделать вывод, что оно связано с лимфатической системой желудка, её поражением и воспалительным процессом. Причинно-следственные связи распространения этой болезни мало изучены, но выделяют несколько причин её появления:

• инфекция, которая появляется при хроническом течении гастрита, а её возбудителем считается бактерия Helicobacter pylori. В нормальном состоянии желудка лимфоидные фолликулы отсутствуют, что является нормой. В случае хронического гастрита, вызванного этой бактерией, начинается воспалительный процесс, а при отсутствии лечения переходит в онкологическое заболевание – мальт лимфому, развивающуюся в желудке;
• наследственная предрасположенность (если у кого-то из родственников больного был диагностирован такой недуг, то имеется вероятность его возникновения у ближайших родных);
• операции по пересадке органов, которые уже перенесены человеком (халатность врача и инфицирование при операции может вызвать злокачественное новообразование);
• низкий иммунитет (на фоне нарушений иммунной системы, защитная функция организма ослабевает, человек становится подвержен атаке бактерий, инфекций);
• проживание в регионе с высоким уровнем радиации, которая негативно воздействует на жизнедеятельность человека;
• употребление человеком в пищу продуктов, которые содержат канцерогенные вещества (в них имеются химические соединения, вызывающие злокачественные опухоли);
• длительное применение препаратов, которые подавляют работу иммунной системы.

Симптоматика заболевания лимфомы в желудке

Как и любое заболевание, malt лимфома на слизистых желудка, имеет свои симптомы, по проявлению которых можно диагностировать распространение недуга. Ими являются:

• патологическое повышение температуры тела, особенно в ночное время;
• значительная потеря веса, иногда ведущая к анорексии;
• позывы к рвоте и тошноте (в рвотных массах можно наблюдать кровяные выделения);
• потеря аппетита либо быстрое насыщение пищей;
• боли в области эпигастрия обычно острого или тупого характера.

Заметив данные симптомы, не каждый больной подумает о серьезности своего состояния. Даже при небольших проявлениях этих признаков следует немедленно обратиться к врачу, провести диагностику, сдать анализы.

Методы организации лечебного процесса

Для того чтобы определить оптимальный метод лечения, необходимо понимать на какой стадии находится болезнь, её тип и изучить особенности организма больного.

Существует несколько видов лечения malt-лимфомы, развивающейся в желудке. Они представляют собой:

• оперативное вмешательство, т.е. проведение операции по удалению очага воспаления – злокачественного новообразования. Оно может быть реализовано при диагностике заболевания на ранней стадии, когда опухоль небольшого размера. Вместе с тем, предоставляется возможность осмотра поражения других органов и распространения рака;
• лучевая терапия – она основана на воздействии ионизирующего излучения с помощью специализированного оборудования. Данный метод способствует устранению очагов поражения и активности злокачественных клеток;
• химиотерапия – происходит под воздействием химических препаратов, предотвращающих действие патологических процессов.

Включенность этих способов в процесс лечения может быть разной, что определяется врачом-онкологом. Их последовательность зависит от состояния пациента и распространенности заболевания, наличия метастаз в лимфоузлах. Некоторым больным в первую очередь требуется химиотерапия, так как только после её воздействия становится возможным удалить патологические клетки из организма.

Профилактика возникновения заболевания

Для того чтобы предупредить распространение недуга, необходимо не забывать о мерах профилактической направленности:

• не допускать снижения иммунитета и нарушения его функций – поддержание иммунной системы выражается в приеме витаминов, минералов в форме препаратов, либо употреблении в пищу продуктов питания, богатых полезными для организма веществами (железом, кальцием, калием, магнием и другими компонентами);
• ограничить употребление добавок в пищу, в которых содержатся элементы, негативно влияющие на систему пищеварения (следить за качеством продуктов);
• не допускать возникновения социально-значимых заболеваний (гепатита, ВИЧ, СПИДа), которые разрушают иммунную систему. Они воздействуют на организм, подрывая работу основных жизненно-важных систем.

Каждому пациенту, необходимо понимать: при лечении и диагностике malt лимфомы, распространяющейся на слизистые желудка, играет момент обращения к онкологу. При появлении первых симптомов необходимо незамедлительное обращение к врачу. Ведь здоровье человека – высшая ценность!

06.04.2017

Опухоли лимфатической системы очень распространены в наше время.

Наличие лимфатической ткани во всех органах человеческого организма часто приводит к имитированию лимфомами других соматических заболеваний, а потом к путанице при постановке диагноза.

Не является исключением и мальтома желудка, которая месяцами может водить больного от одного гастроэнтеролога к другому прежде чем он попадет в руки знающего специалиста.

Определение понятия и этиология заболевания

MALT-лимфома желудка относится к злокачественным новообразованиям лимфатической ткани, которое ассоциировано со слизистыми оболочками (дословная расшифровка аббревиатуры — mucosa-associated lymphoid tissue).

Мальтомы встречаются и в других органах, например, в щитовидной и паращитовидных железах, орбите, кишечнике, легких, однако, желудочная локализация наблюдается более чем в 50% случаев. По распространенности патология занимает третье место среди всех неходжкинских лимфом, что говорит о высокой встречаемости. По статистическим данным, женщины старше 61 года чаще других групп населения сталкиваются с лимфомами.

Несмотря на количество проведенных исследований за последние десятилетия, полной информации о патоморфологии и молекулярно-генетических особенностях болезни выяснить не удалось.

Основной теорией развития считается аутоиммунная, главным условием является наличие хеликобактерной инфекции или хроническое поражение желудка бактериями. В 80% случаев у больных выявляется H. Pylori, однако случаи болезни среди не контаминированных больных оставляют право на существование теорий, касающихся генетической предрасположенности.

С учетом распространенности процесса на регионарные лимфатические узлы и близлежащие органы выделены 4 стадии мальтомы, однако на субъективные ощущения больного стадия болезни влияет редко и обнаружение патологии происходит на начальных этапах её развития.

Симптомы и диагностика заболевания

Симптоматика данной болезни ничем не отличается от классических признаков гастрита. Пациенты, при первичном обращении жалуются на ноющие боли в области желудка натощак или не связанные с употреблением пищи, изжогу, отрыжку, эпизодическая рвоту.

Признаки, характерные для злокачественных заболеваний, в виде исхудания, общей интоксикации и паранеоплазий не наблюдаются практически никогда.

Для того, чтобы установить точный диагноз всегда проводят фиброгастродуоденоскопию с биопсией всех подозрительных участков слизистой желудка. Биопсия необходимо, потому как эндоскопическая картина соответствует классическим характеристикам хронического гастрита или язвенной болезни в виде эрозий, покраснения и отека слизистой оболочки.

ФГДС с биопсией показывает высокую информативность, потому все прочие исследования направлены лишь на выяснение распространенности процесса, для определение последующей тактики лечения, и обнаружение сопутствующих заболеваний.

Помимо обязательных исследований крови и мочи больному назначаются анализы на лактатдегидрогеназу и β2-микроглобулин. Серологическое определение H. Pylori чаще всего проводится еще на этапе посещения гастроэнтеролога, потому на момент встречи с онкологом не требуется.

Компьютерная томография предусматривает обнаружение пораженных групп лимфоузлов, что также помогает определиться с тактикой лечения конкретного пациента. Окончательное заключение о природе заболевания всегда дает гистолог и зачастую оно является случайной находкой в гастроэнтерологии.

Тактика лечения

Единого безукоризненного алгоритма лечения на данный момент нет, однако антихеликобактерная терапия позволяет добиться стойкой ремиссии у 70-80% всех больных с I и II стадией, у которых был выделен хеликобактер, и у 20% пациентов с мальтомой нехеликобактрного происхождения.

В случае отсутствия эффекта после прохождения курса эрадикационного лечения, рекомендуют занять выжидательную позицию на срок до 12 месяцев с эндоскопическим контролем, в течение которых может начаться положительная динамика.

Те, кому не удалось справиться с лимфомой при помощи стандартной схемы, помогает лучевая терапия с суммарной лучевой нагрузкой в 30-35 Гр. Чем более точным (консолидированным) будет облучение, тем меньше шансов нарушить функцию соседствующих, чувствительных к ионизирующему излучению, органов, таких как почки и печень.

Условием для назначения химиотерапии является:

• отсутствие положительной динамики в течение более 1 года после проведения эрадикации H. Pylori;
• отсутствие ответа на лучевое лечение;
• диссеминированная форма мальтомы желудка.

MALT-лимфома желудка хорошо отвечает на терапию алкилирующими препаратами, такими как Хлорамбуцил и Циклофосфан, или схемы с Митоксантролом и Преднизолоном. Лечение при помощи моноклональных антител, а именно Ритуксимаба, также дает высокие отличные показатели пятилетней выживаемости. Особенно показана химиотерапия может быть пациентам с H. Pylori-неассоциированной лимфомой.

Хирургические методы лечения практически никогда не используются по причине хорошего ответа на консервативные методы, а также из-за высокой частоты постоперационных осложнений в этой группе больных.

Прогноз

Мальт-лимфома является онкологическим заболеванием с относительно низкой степенью злокачественности, потому достичь стойкой ремиссии удается в 90-100% случаев. Стадия болезни также мало влияет на прогноз для больного, потому он практически всегда благоприятный.

Рецидивы в первые 5 лет возникают не более чем в 3% случаев, а выживаемость составляет 90% (с учетом смертности от причин, не связанных с лимфомой), что дает хорошие перспективы на долгую жизнь пациента.

Своевременное обращение за помощью, при подозрении на патологический процесс в желудке, с высокой долей вероятности позволяет выявить мальтому на ранней стадии и вылечить её даже без применения хирургических и лучевых методов.

Исследования, которые сейчас проводятся в этой отрасли, позволят в ближайшем будущем усовершенствовать план лечения данной группы больных и улучшить качество их жизни.

Одним из серьезных онкологических заболеваний является неходжкинская лимфома, прогноз для жизни при котором составляется с учетом многих факторов. В процессе протекания болезни поражаются лимфатические узлы по всему организму. В медицинской практике различают множество разновидностей данной болезни. Другими словами, это группа родственных заболеваний, объединяющая недуги с идентичными признаками и похожим характером протекания.

Особенности неходжкинской лимфомы

В какой бы форме ни протекала лимфома, болезнь представляет серьезную опасность для жизни, так как ее особенностью является быстрое прогрессирование и наличие большого количества метастазов. Этому заболеванию подвержены лица всех возрастов, но чаще всего патология диагностируется у людей, переступивших сорокалетний рубеж. Стоит заметить, что в молодом возрасте рак прогрессирует быстрее, вызывая развитие тяжелых осложнений в виде новых заболеваний, которые нередко заканчиваются летальным исходом.

Начало болезни характеризуется развитием разрушительного процесса лимфатической системы. Она отвечает за:

• очищение лимфы;
• образование лимфоцитов (белых кровяных телец);
• работу селезенки;
• функционирование сосудистой системы, включая железы и лимфатические узлы.

В зависимости от разновидности, неходжкинская лимфома может проявляться В-клетками или Т-клетками.

Раковые клетки формируются в лимфоузлах и быстро размножаются, в результате чего и происходит формирование опухолей.

Данное раковое заболевание относится к группе неопластических патологий, прогноз выживаемости которого варьируется от 1 года до 10 лет. Этот срок находится в прямой зависимости от субтипа лимфомы.

Причины возникновения неходжинской лимфомы

Причины возникновения нехожинской лимфомы до сих пор являются предметом исследования. Известно лишь то, что данный тип онкологии начинается с мутации лимфоцитов крови, которые перерождаются в злокачественные клетки. Одновременно происходит их изменение на генетическом уровне.

Факторами риска, способствующими развитию опухоли, могут быть:

• наследственная предрасположенность;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• профессиональная деятельность, связанная с химическим производством;
• тяжелые заболевания вирусной этиологии (СПИД, гепатит С и т.д.);
• болезни инфекционного характера (Helicobacter pylori и др.);
• операции по пересадке органов;
• химиотерапия и облучение, проведенные при лечении другого ракового заболевания;
• ожирение.

К особой группе риска относят людей с врожденным иммунодефицитом и заболеваниями аутоиммунного характера, такими как различные виды артритов, воспаление щитовидной железы, синдром Шегрена.

Неходжкинская лимфома изначально поражает лимфатическую систему, постепенно захватывая другие органы: селезенку, щитовидную железу, область миндалин и тонкую кишку. Характерным для данного заболевания является как локализация пораженных лимфоцитов в одном месте, так и распространение по всему организму.

Возникновение неходжкинской лимфомы у детей обусловлено воздействием сразу нескольких факторов:

• врожденной патологией иммунной системы (синдром Вискотта-Олдрича);
• воздействием ионизирующего облучения;
• наличием ВИЧ-инфекции;
• вирусными заболеваниями (инфекция Эпштейна-Барра);
• частым контактированием с химическими реактивам, медпрепаратами и канцерогенами.

Формы развития лимфомы и их классификация по месту локализации

В онкологии существует две формы лимфомы:

• агрессивная;
• индолентная.

Агрессивная острая форма заболевания скоротечна и быстро прогрессирует. В случае возникновения такой патологии больной обычно умирает очень быстро.

Индолентная (лимфоплазмоцитарная) лимфома характеризуется вялым течением, шансы на выздоровление довольно велики, однако при частых рецидивах возможен летальный исход. Лимфома в такой форме может перетекать в диффузную, что существенно усугубляет ситуацию. Прогноз для здоровья и жизни онкобольного в этом случае неблагоприятный.

По локализации выделяют следующие виды неходжинских лимфом:

• нодальные опухоли, для которых характерным является поражение лимфатических узлов;
• экстранодальные, при которых раковые опухоли могут возникать в любом месте организма.

При составлении прогноза учитываются результаты цитологического анализа, который позволяет определить, какие образовались опухоли, — крупно- или мелкоклеточные.

От каких факторов зависит выживаемость при лимфоме

В соответствии с международным индексом, разработанным с целью составления предварительных прогнозов выживаемости при быстрорастущей лимфоме, выделяют 5 основных факторов, от которых зависит данный показатель:

• возрастная категория;
• стадия болезни;
• наличие сопутствующих патологий лимфатической системы;
• общее состояние здоровья пациента и индивидуальные особенности его организма;
• результаты анализов крови на уровень ЛГД.

Благоприятный прогноз имеют пациенты:

• в возрасте до 60 лет;
• при первой и второй стадии развития лимфомы;
• при отсутствии метастазирования за пределами лимфоузлов или наличии метастазов только на одном участке;
• нормальные показатели анализа ЛДГ;
• при сохранении всех функций организма.

Если показатели не соответствуют указанным и имеют тенденцию к ухудшению, то прогноз для жизни пациентов неблагоприятный.

Согласно исследованиям, которые велись в данном направлении, 75% людей в низкой группе риска могут прожить минимум 5 лет. Выживаемость пациентов из высокой группы риска равна примерно 30%.

За последние 10 лет в области онкологии были разработаны и внедрены новые методы лечения, усовершенствованы методы терапии злокачественных опухолей и предотвращения распространения метастазов. Данная тенденция положительно сказалась на возможности продления жизни онкобольных в обеих группах риска. Было отмечено, что в результате применения инновационных методов лечения большинство пациентов из высокой группы риска смогли прожить около 4 лет.

Прогноз выживаемости на разных стадиях развития неходжкинской лимфомы

Основанием для составления прогноза выживаемости больного и разработки схемы лечения является определение стадии заболевания. В онкологии выделяют 4 стадии неходжинской лимфомы:

• Первая стадия характеризуется развитием новообразований в группе лимфатических узлов. Процесс сопровождается локальным воспалением. При этом может иметь место поверхностное поражение жизненно важных органов. Диагностика усложняется отсутствием выраженной симптоматики, при которой клиническая картина болезни остается неясной.
• Вторая стадия характеризуется увеличением опухолей и односторонним поражением лимфоузлов. У больного отмечается ухудшение состояния и общая слабость. При протекании заболевания в В-клеточной форме ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.
• Третья стадия характеризуется распространением лимфомы на диафрагмальную область, грудную клетку и органы брюшной полости. Поражаются несколько групп односторонних лимфоузлов и мягкие ткани.
• Четвертая стадия характерна развитием необратимых процессов. Поражаются лимфоузлы по всему огранизму. В процесс вовлекается головной и спинной мозг, внутренние органы, нервная и костная системы. Ситуация имеет самый неблагоприятный прогноз.

Сложно точно сказать, сколько живут при диагностировании неходжкинской лимфомы. На первых двух стадиях при проведении качественного лечения процент выживаемости достаточно высокий. Значение в этом случае имеет общая клиническая картина недуга и самочувствие больного. В случае протекания болезни по типу А признаки лимфомы могут себя никак не проявлять. Если заболевание протекает по типу В, то в большинстве случаев отмечается интоксикация организма, сопровождающаяся повышением температуры тела и быстрым снижением веса.

Благоприятный прогноз возможен и на поздних стадиях лимфомы, особенно при рецидиве не ранее чем через 2 года. Если же рецидивирующий процесс возобновляется в течение 10 — 11 месяцев, то риск смертельного исхода возрастает.

Роль гистологии при составлении прогноза на выживаемость

Гистологический анализ (патоморфологическое исследование) позволяет определить степень заболевания и шансы на выздоровление. Из-за бессимптомного протекания неходжкинской лимфомы пациенты, как правило, обращаются за помощью слишком поздно, когда констатируется последняя стадия заболевания.

При терминальной стадии рака, когда процесс разрастания опухолевых клеток становится неконтролируемым, прогноз выживаемости очень низкий.

Образования лимфоцитарного характера, сопровождающиеся поражением костного мозга, чаще всего возникают у пожилых людей. При четвертой стадии шансов на выживание у больных практически нет.

Заключение

От того, насколько правильно будет проведено лечение неходжкинской лимфомы, во многом зависит продолжительность жизни пациента. К сожалению, дать стопроцентную гарантию излечения и составить точный прогноз не в состоянии ни один врач. Не ответят доктора и на вопрос, сколько человек может прожить после хирургической операции, так как опухоль может повести себя по-разному, особенно если в организме остались метастазы. Однако шансы на достижение стойкой ремиссии при ранней диагностике и лечении намного выше.

Вконтакте

Экстранодальные лимфомы маргинальной зоны, MALT-лимфомы (mucosa-­associated lymphoid tissue - лимфомы из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками), или мальтомы, могут возникать практически в любом органе, однако чаще они развиваются в желудке, слюнных железах и щитовидной железе, то есть в органах, в которых лимфоидная ткань появляется после хроничес­кого персистирующего воспаления. Основной причиной развития MALT-лимфомы является наличие аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или воспалительного процесса, как например при инфекции Helicobacter pylori (H. pylori ) в желудке или тиреоидите Хашимото в щитовидной железе. Наличие аутоиммунного процесса или инфекционного возбудителя ведет к длительной активации Т- и В-клеток. Постоянная стимуляция Т-клеток приводит к активации В-клеток со свойствами интенсивного многократного деления, в течение которого возникают поломки ДНК с последующим развитием лимфомы. Таким образом, аномальный клон возникает на фоне персистирующей реактивной пролиферации. Со временем он замещает нормальную В-клеточную популяцию и приводит к развитию MALT-лимфомы .

В мире экстранодальные лимфомы маргинальной зоны составляют 7–8% всех неходжкинских злокачественных лимфом, занимая третье место по распространенности после диффузных крупноклеточных В-клеточных и фолликулярных лимфом. Источником MALT-лимфомы является постгерминативная В-клетка маргинальной зоны.

MALT-лимфома желудка чаще возникает у лиц пожилого возраста (медиана - 57 лет). Различий в заболеваемости между мужчинами и женщинами не отмечается. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома характеризуется отсутствием симптоматики или минимальными проявлениями диспептического и болевого синдрома и мало отличается от других хронических болезней желудка. В ⅔ случаев лимфомы проявляются стойким безболезненным увеличением периферических лимфоузлов. В случае генерализованного увеличения лимфоузлов необходимо исключить инфекции - бактериальные, вирусные (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную, ВИЧ-инфекцию), протозойные (токсоплазмоз). Плотный лимфоузел размером >1 см у лиц без признаков какой-либо инфекции, который остается увеличенным дольше 4 нед, подлежит биопсии. Следует помнить, что при некоторых лимфомах увеличение лимфоузлов часто сменяется преходящим спонтанным их уменьшением.

Большинство первичных лимфом желудка развиваются из лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфомы). Эпидемиологические исследования в Европе продемонстрировали, что в районах с высокой заболеваемостью лимфомой желудка H. pylori выявляют чаще, чем в районах с низкой заболеваемостью. Более того, у больных с лимфомой желудка чаще, чем в контрольной группе, имеются антитела к H. pylori . Канцерогенное действие H. pylori до конца не изучено. Микроорганизм изменяет физические и химические свойства желудочной слизи, что повышает восприимчивость слизистой оболочки к действию канцерогенов. H. pylori уменьшает секрецию аскорбиновой кислоты в желудке, что приводит к образованию канцерогенных N-нитрозосоединений. Кроме того, хроническое воспаление может стимулировать пролиферацию эпителия, как это происходит при неспецифическом язвенном колите. По некоторым признакам, появление лимфоидной ткани в желудке и возникновение MALT-лимфомы тесно связаны с длительной антигенной стимуляцией слизистой оболочки.

При проведении антихеликобактерной терапии H. pylori и лимфоидная ткань слизистой оболочки желудка со временем исчезают, то есть исчезает субстрат, из которого развивается MALT-лимфома и приводит к регрессии гистологически подтвержденных MALT-лимфом низкой степени злокачественности. Еще предстоит установить, насколько профилактическая антибактериальная терапия способствует снижению риска развития лимфомы желудка. Взаимосвязи между этим возбудителем и лимфомами другой локализации не выявлено.

Лимфоидная ткань при MALT-лимфоме представлена либо в виде диффузной инфильтрации, либо в форме узелковых скоплений, лишенных замкнутого соединительнотканного футляра. Существует предположение, что лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT), образует особую секреторную систему, в которой циркулируют клетки, синтезирующие иммуноглобулин A и E (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Wotherspoon для дифференциальной диагностики MALT-лимфомы желудка и H. pylori -ассоциированного гастрита

MALT-лимфомы выявляют в основном во второй половине жизни (средний возраст 61 год). Это одна из немногих неходжкинских лимфом, которая чаще поражает женщин, чем мужчин (соотношение 1,1:1). Обычно заболевание протекает локализованно - примерно у 70% больных MALT-лимфому диагностируют в ранних, то есть I и II стадии . В большинстве случаев фактором, стимулирующим хроническое воспаление, является H. pylori . Этот микроорганизм выявляют в более чем 90% биоптатов слизистой оболочки желудка при заболевании МАLT-лимфомой. Иммунофенотип MALT-лимфом характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20 и CD79а), поверхностных иммуноглобулинов, а также CD21 и CD35, характерных для В-клеток маргинальной зоны.

В 5% случаев активация онкогенного пути запускается вне зависимости от инфицирования H. pylori , например при длительной персистенции другой инфекции и постоянной антигенной стимуляции. В норме слизистая оболочка желудка не содержит организованной лимфоидной ткани, а представлена диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки. Персистенция H. pylori в слое слизи стимулирует клональную пролиферацию В-лимфоцитов, что ведет к формированию организованной лимфоидной ткани. Со временем под влиянием антигенной стимуляции В-лимфоциты накапливают следующие генетические аберрации: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) и t(14;18)(q32;q21). В 30–50% случаев зрелоклеточных MALT-лимфом определяют высокоспецифичную транслокацию t(11;18), которую не отмечают при других вариантах лимфом. Транслокация приводит к образованию и экспрессии химерного сливного продукта генов AP12-MLT . AP12 (apoptosis inhibitor-12) располагается на хромосоме 11, а MLT (MALT lymphoma translocation) - на хромосоме 18. В химерном продукте транслокации участки АР12 , необходимые для подавления апоптоза, всегда сохранены. Сохраняющийся при транслокации фрагмент белка MLT играет важную роль в субклеточной локализации и стабильности химерного продукта. Можно сказать, что транслокация приводит к появлению стабильного химерного белка, который оказывает антиапоптотическое действие. Для MALT-лимфом характерна низкая пролиферативная активность, поэтому основной патогенетический механизм этих опухолей - дефект апоптоза. Транслокация t(11;18) ассоциируется с более агрессивным течением MALT-лимфом. По данным ряда авторов, при наличии этой транслокации ремиссия опухоли после уничтожения H. pylori с помощью антибиотиков невозможна. Транслокация t(11;18) является ценным маркером, позволяющим правильно выбрать терапию у больных MALT-лимфомами. Вторичные онкогенные нарушения при MALT-лимфомах связаны с онкогенами myc, р53 и p16. Онкоген myc может иметь значение на ранних этапах развития MALT-лимфом и выявляется как при зрелоклеточных, так и при агрессивных ее вариантах.

Характерным для MALT-лимфом является также нарушение нормальной активности важного супрессора опухоли - гена BCL10 , что наблюдается при t(l;14)(p22;q32). В результате транслокации ген BCL10 теряет свою проапоптотическую активность и противоопухолевый потенциал.

При t(14;18)(q32;q21) происходит нарушение функции гена MALT1 . Несмотря на то что эти транслокации затрагивают разные гены, все они приводят к активации NF-κB (nuclear factor-kappa B), который является ключевым регулятором экспрессии генов, отвечающих за пролиферацию и апоптоз лимфоцитов . Транскрипционный фактор NF-κB состоит из двух субъеди­ниц - р50 и р65 - и существует как комплекс с белком inhibitory subunit NF-κB (IκB) в неактивной форме. Активация IκK компонента приводит к фосфорилированию NF-κB c последующим отщеплением IkB. При этом NF-κB транслоцируется в ядро и активирует онкогены . Клинические проявления MALT-лимфомы желудка на ранних стадиях либо отсутствуют, либо не отличаются от хронического гастрита или язвенной болезни. Наиболее часто возникает эпизодическая ноющая боль в эпигастральной области, чаще не связанная с приемом пищи, диспептические явления, изжога, отрыжка, рвота, а также желудочные кровотечения .

Диагностика МALT-лимфомы желудка основывается на эндоскопическом исследовании, при котором не всегда удается выявить характерные для опухоли нарушения. Как правило, происходят изменения слизистой оболочки, свойственные хроническому гастриту или язвенной болезни, то есть образуются очаги гиперемии, отека, эрозий или язвы. В связи с этим диагноз основывается на морфологической характеристике слизистой оболочки желудка, причем гистологический диагноз MALT-лимфомы часто является неожиданной находкой. Фиброгастродуоденоскопия выполняется со множественными био­псиями из каждой области желудка, двенадцатиперстной кишки, желудочно-эзофагеального перехода и из каждой подозрительной области. Остальные исследования помогают установить стадию заболевания или являются дополнительными. Так, для визуализации регионарных лимфатических узлов и определения степени инфильтрации стенки желудка проводят эндоскопическое ультразвуковое исследование . Обязательным является исследование крови на основные клинические и биохимические показатели, включая определение уровня лактатдегидрогеназы и β 2 -микроглобулина.

Проводят: серологический тест на Н. pylori (если еще не подтвержден), анализ кала - антигенный тест на Н. pylori (если еще не подтвержден), компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, выполняют аспирационную биопсию костного мозга. В дополнение используют иммуногистохимическое и цитогенетическое исследование методом FISH или полимеразной цепной реакции. Роль позитронно-эмиссионной томографии при данной патологии спорна и имеет несущественное клиническое значение, что обусловлено индолентными свойствами заболевания . Чаще всего сложностью при диагностировании MALT-лимфомы желудка является ее дифференциальная диагностика с H. pylori- ассоциированным гастритом. Клеточный состав экстранодальной лимфомы маргинальной зоны имеет разнообразный опухолевый субстрат. Он представлен центроцитоподобными клетками маргинальной зоны, моноцитоидными В-лимфоцитами, малыми лимфоцитами и плазматическими клетками. Важным элементом, характерным для MALT-лимфомы желудка, но менее многочисленным (не более 10%), являются клетки, похожие на центробласты или иммунобласты. Экстранодальная лимфома маргинальной зоны также способна претерпевать крупноклеточную трансформацию, когда центробласты или иммунобласты начинают преобладать в клеточном составе. В этом случае диагноз следует формулировать как «диффузная В-крупноклеточная лимфома», а не как «агрессивная MALT-лимфома» и применять совершенно другие подходы к лечению . Специфичных иммуногистохимических маркеров при данном варианте лимфомы не выявлено, так как типичный фенотип опухолевой клетки при неходжкинских лимфомах маргинальной зоны представлен следующим образом: отмечается реакция только с общими маркерами В-лимфоцитов - CD20, CD43, CD79 (табл. 2).

Таблица 2. Иммунофенотипические характеристики В-клеточных лимфом

Реакция с антителами к CD5, CD10 и CD23 обычно отрицательная, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с лимфомами из малых лимфоцитов, из клеток мантии и с фолликулярными лимфомами .

Определение стадий MALT-лимфомы желудка основывается на системе, разработанной Международной группой исследования экстранодальных лимфом (International Extranodal Lymphoma Study Group - IELSG) специально для лимфом желудочно-кишечного тракта .

Согласно этой классификации выделяют 3 стадии заболевания:

• I стадия - процесс локализуется в желудочно-кишечном тракте:

I1 стадия - ограничен слизистым слоем с/без подслизистого слоя;

I2 стадия - переходит на мышечный слой, субсерозный и/или серозный слой;

• II стадия - в процесс, кроме желудка, вовлекаются абдоминальные лимфоузлы и соседние органы:

II1 стадия - вовлечены парагастральные лимфоузлы;

II2 стадия - вовлечены отдаленные лимфоузлы (мезентериальные, пара­аортальные, паракавальные, малого таза, подвздошные);

• III стадия - пенетрация в соседние органы и ткани;
• IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов или поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением наддиафрагмальных лимфоузлов.

Доказательством ведущей роли H. pylori в этиопатогенезе MALT-лимфомы желудка является ее регрессия у 70–80% больных под влиянием антихеликобактерной, иными словами эрадикационной, терапии производными нитрофурана (фуразолидон), препаратами для лечения протозойных инфекций (метронидазол), антибиотиками широкого спектра (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, амоксициллин, тетрациклин), блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин) или сходными по действию с ними лекарствами, подавляющими секрецию, коллоидным субцитратом висмута. MALT-лимфома желудка, таким образом, представляется единственной из неходжкинских злокачественных лимфом, регрессия которых принципиально возможна и без специального противоопухолевого лечения цитостатиками. Однако эрадикационной терапии все же не поддаются 20–30% больных MALT-лимфомой желудка, которым тогда показаны хирургическое вмешательство, лучевая терапия (если они выполнимы) или терапия цитостатиками вследствие опасности перехода в агрессивные формы заболевания. Приблизительно в 10% случаев MALT-лимфома желудка развивается при отсутствии H. pylori .

Таким образом, в течение последних лет представления о злокачественных лимфомах в целом и MALT-лимфомах в частности претерпели существенные изменения. Установились общие представления о закономерностях патогенеза этой гетерогенной группы опухолей, сформулированы принципы новой классификации лимфоидных неоплазий, определены важные положения о критериях диагностики, факторах прогноза и принципах лечения каждой нозологической формы. MALT-лимфомы, по мнению большинства исследователей, представляют собой четко очерченную группу лимфоидных опухолей, имеющих специфическую морфологическую картину и изученные недостаточно клинические черты, но их необходимо учитывать для выработки оптимальных программ лечения.

Список использованной литературы

1. Johnson R.M., Brown E.J. (2000) Cell-mediated immunity in host defense against infectious diseases. Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone: 131–134.

2 . Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. (1999) Non-Hodgkin lymphoma. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10 th ed. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins: 2471–2473.

3 . Bufo P. (1999) Academic lesson. The MALTomas.

4. Santacroce L. (1997) Academic lesson. Anatomy, physiology and surgical pathophysiology of the MALT.

5 . De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. (2008) Cancer. Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: 2098–2143.

6. Ming-Quing Du. (2007) MALT lymphoma: recent advances in aetiology and molecular genetics. J. Clin. Exp. Hematopathol., 47: 31–42.

7. Farinha P., Gascoyne R. (2005) Molecular pathogenesis of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J. Clin. Oncol., 23: 6370–6378.

8. Morgner A., Schmelz R., Christian Thiede C. et al. (2007) Therapy of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. World J. Gastroenterol., 13(26): 3554–356.

9 . Zucca E., Dreyling M. (2010) Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 21: 175–176.

10 . Hoffmann M., Kletter K., Becherer A. et al. (2003) 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18F-FDG-PET) for staging and follow-up of marginal zone B-cell lymphoma. Oncology, 64: 336–340.

11. Jaffe E., Harris N., Stein H. et al. (2001) World Health Organisation classification of tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press: 157–160.

12 . Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang et al. (2010) Treatment outcome of localized Helicobacter pylori- negative low-grade gastric MALT lymphoma. World J. Gastroenterol., 16(17): 2158–2162.

13 . Cohen S., Petryk M., Varma M. (2006) Non-Hodgkin’s lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. The Oncologist, 11: 1100–1117.

14 . Rohatiner A., d’Amore F., Coiffier B. et al. (1994) Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma. Ann. Oncol., 5: 397–400.

15 . Psyrril A., Papageorgiou S., Economopoulos T. (2008) Primary extranodal lymphomas of stomach: clinical presentation, diagnostic pitfalls and management. Ann. Oncol., 19: 1992–1999.

MALT-лімфома: причини виникнення, патогенез, класифікація, клінічна картина

І.А. Крячок, К.О. Ульянченко, Т.В. Каднікова, І.Б. Титоренко, О.М. Алексик, А.В. Мартинчик, К.С. Філоненко, Є.В. Кущевий, О.І. Новосад, Т.В. Скрипець, Я.В. Пастушенко, М.В. Іномістова

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Екстранодальна лімфома маргінальної зони, що виникає з лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовими оболонками (MALT), характеризується особливими патогенетичними, гістологічними та клінічними ознаками. Окремо наведено важливі критерії діагностики MALT-лімфоми, фактори прогнозу та особливості лікування пацієнтів з цією нозологічною формою.

Ключові слова: екстранодальна лімфома маргінальної зони, асоційована зі слизовими оболонками (MALT), первинна лімфома шлунка, інфекція шлунка, асоційована з Helicobacter pylori, шкала Wotherspoon, транслокація t(11; 18).

MALT-lymphoma: etiology, pathogenesis, classification, clinical issues

I.A. Kriachok, K.O. Ulyanchenko, T.V. Kadnikova, I.B. Tytorenko, O.M. Aleksik, A.V. Martynchyk, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevyi, O.I. Novosad, T.V. Skrypets, I.V. Pastushenko, M.V. Inomistova

National Cancer Institute, Kyiv

Summary. Extranodal marginal zone lymphoma or mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) is the most common form of marginal zone lymphoma, which occurs outside the lymph nodes. This type of lymphoma characterized by special pathogenetic, histological and clinical signs. Also, the diagnosis, prognostic factors, and treatment options of marginal zone lymphoma are established.

Key words: extranodal marginal zone lymphoma (MALT), Helicobacter pylori-associated primary gastric lymphoma, scale of Wotherspoon, translocation t(11;18).

Адрес:
Ульянченко Екатерина Олеговна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака,
E-mail: [email protected]