Врачебная ошибка: в чем причина и как устранить. Врачебные ошибки

Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято | ; относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.

Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Врачебные ошибки подразделяются на три группы:

1) ошибки диагностические - нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;

2) ошибки тактические - неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор
времени проведения операции, ее объема и т.п.;

3) ошибки технические - неправильное использование медицинской техники, применение
несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.

Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.

Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.

Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.

Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.

Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача.

Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры.

Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции.

Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.

БИЛЕТ №31

Особенности экспертизы трупов, извлеченных из волы. Смерть в воде. Определение давности пребывания трупа в воде.

Утопление - чаще всего результат несчастного случая во время купания.

Предрасполагающие состояния: переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение.

От типичного утопления следует отличать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях можно обнаружить изменения со стороны внутренних органов и отсутствия признаков смерти от утопления.

Однако, в большинстве случаев морфологических изменений не обнаруживается, лишь картина острой смерти.

В подобных случаях смерть может наступить от шока при попадании тела в холодную воду или в результате разрешения холодной водой гортанных нервов. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти может быть эмоциональный фактор (страх) - эмоциональный шок.

Смерть может наступить от повреждения барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха с развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемой аурикуло-кардиопульмонального шока.

К ошибкам при оказании неотложной помощи принято относить неправильные действия или бездействие медицинского персонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.

Врачебная ошибка как юридическая категория - это добросовестное заблуждение врача без признаков преступной неосторожности: преступной небрежности (пренебрежения видимой или известной опасностью), преступной самонадеянности (не обоснованной надежды избежать осложнений) либо преступного невежества (недостатка профессиональных знаний при возможности их получения) [Зильбер А. П., 1994]. Поэтому собственно за ошибку, вне зависимости от ее последствий, врач не может нести уголовную, дисциплинарную или иную ответственность. Ответственность наступает в тех случаях, когда среди причин, приведших к врачебной ошибке, выявляются признаки халат ности, преступной неосторожности или нарушения действующего законодательства Российской Федерации.

Одна из особенностей врачебных ошибок при неотложных кардиологических состояниях состоит в том, что вследствие высокой вероятности внезапного резкого ухудшения состояния (вплоть до прекращения кровообращения) может не остаться времени для их исправления.

Ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонто логические.

Диагностические ошибки

Диагностические ошибки заключаются в том, что основное и сопутствующие заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно, а формулировка диагноза не рубрифици-рована либо не соответствует действующему 10-му пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

По Р. Хэгглину (1993), к неправильному диагнозу могут вести следующие факторы:

а) незнание;

б) недостаточное обследование из-за:

Недостаточных возможностей;

Недостатка времени;

Плохой техники;

в) ошибки в суждении вследствие:

Нетипичного течения заболевания;

Сложившихся стереотипов;

Недостаточно конструктивного мышления;

Установки на безошибочность своего диагноза;

Предвзятости мнения;

Самолюбия и тщеславия;

Нелогичности выводов;

Нерешительности характера;

Стремления ставить особо "интересные" диагнозы;

Стремления не выходить за рамки "избитых" диагнозов;

Других черт характера, таких как склонность к пессимизму или излишний оптимизм,

Добавим, что иногда причиной диагностических ошибок является игнорирование отсутствия необходимого (или наличия "лишнего") симптома.

В неотложной кардиологии диагностические ошибки прежде всего обусловлены тяжестью состояния больного, отсутствием условий, а главное - времени для обследования, консультаций и динамического наблюдения.

Далеко не всегда недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой (для экстренного проведения ультразвукового,

рентгенологического, лабораторного исследований) имеет решающее значение.

Чаще причиной диагностических ошибок является неумение целенаправленно и полно собрать и правильно оценить доступную информацию о пациенте: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального и инструментального, прежде всего электрокардиографического, исследований.

Лечебные ошибки

Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются суще ственными и необоснованными отклонениями от имеющихся локальных, региональных или национальных стандартов либо сложившихся негласных принципов оказания экстренной помощи. По мнению В. Ф. Чавпецова и соавт. (1989), лечебные ошибки проявляются в следующем:

Не назначаются лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны;

Показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применяются неверно (несвоевременно, неправильно выбраны доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

Назначаются не показанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;

Используются нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций;

Применяются противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции.

Основные причины ошибок в неотложном лечении - субъективные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Правда, иногда это же обстоятельство снижает агрессивность лечения и угрозу для жизни и здоровья больного, возникающее от неоправданно интенсивной терапии.

Самыми частыми ошибками при оказании неотложной помощи, бесспорно, являются назначение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без достаточных показаний, поли-прагмазия, использование пресловутых лекарственных "кок-теилеи.

Другая, не менее опасная группа ошибок в лечении включает чрезмерно быстрое внутривенное введение сильнодействующих препаратов; использование таких лекарственных средств и способов введения, при которых трудно управлять их эффектом. Классическим примером может служить недопустимо быстрое внутривенное введение новокаинамида. Считают, что скорость внутривенного вливания данного препарата не должна превышать 30 мг/мин . Обычно, особенно на догоспитальном этапе, эта процедура не занимает более 5 мин, т. е. препарат вводят со скоростью 200 мг/мин.

Еще одна типичная и опасная ошибка состоит в том, что не учитывается влияние лекарственных средств, которыми больной лечится постоянно или которые применялись непосредственно перед оказанием неотложной помощи. Например, на фоне планового лечения блокаторами (3-адренорецепторов вводят верапамил. Последствия ошибки такого рода (артериальную гипотензию, тяжелую брадикардию) не всегда удается устранить.

Серьезной лечебной ошибкой следует считать и неприменение заведомо эффективных методов оказания экстренной медицинской помощи. В частности, к таким ошибкам можно отнести необоснованный отказ от проведения тромболитической терапии при крупноочаговом инфаркте миокарда (глава 6).

Тактические ошибки

Тактические ошибки при оказании неотложной помощи - это ошибки в определении преемственности лечения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации.

Обычно тактические ошибки вытекают из диагностических, которые, в свою очередь, приводят к лечебным. На догоспитальном этапе тактические ошибки, как правило, заключаются в несвоевременной госпитализации больного, реже - в несвоевременном необоснованном или непрофильном вызове специализированной бригады. Нельзя не заметить, что поздняя госпитализация редко может быть оправдана отказом больного от стационарного лечения, чаще - это следствие деонтологической (неумение найти контакт с пациентом) ошибки.

Деонтологические ошибки

Деонтологические ошибки заключаются в неумении (иногда отсутствии сил или желания) врача найти контакт с больным и окружающими, недооценке опасности неосторожных замечаний, неиспользовании психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи. Перефразируя Конфуция, можно сказать, что тот, кто не знает силу слов, не может ни познать, ни лечить человека.

Деонтологические ошибки обычно приводят к неправильному сбору информации, а значит,- к неверному диагнозу и лече нию и остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.

Очевидно, что диагностические, лечебные, тактические и деонтологические ошибки взаимосвязаны, нередко обусловлены одними и теми же причинами и вытекают одна из другой. Значительное количество ошибок зависит от субъективных факторов, а многие новые возникают из-за недостаточной профессиональной оценки старых.

Предупреждение ошибок

Каждый раз, оказывая неотложную помощь, следует учитывать:

Тяжесть состояния больного (степень острого нарушения кровообращения);

Вероятность возникновения опасных для жизни осложнений (наличие прямой угрозы острого нарушения кровообращения);

Основное и сопутствующие заболевания и их осложнения;

Непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния;

Поддерживающие и усугубляющие неотложное состояние факторы;

Возраст больного;

Предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом;

Возможность применения соответствующих рекомендаций по неотложной кардиологической помощи;

Особенности неотложного состояния;

При необходимости следует оговорить степень вероятности диагноза (определенный, предположительный), первоочередные направления дифференциальной диагностки (с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь).

6. Оценка клинической ситуации:

Тяжесть состояния;

Тяжесть острого нарушения кровообращения либо прямая опасность его возникновения;

Ведущий(е) синдром(ы);

Особенности неотложного состояния;

Вероятный прогноз;

Необходимость и возможность экстренного получения дополнительной информации, помощи специалистов.

7. Неотложная помощь:

Лекарственные средства: время (начало, окончание, скорость введения), доза, способ применения, реакция на применение, побочные эффекты;

Лечебные манипуляции: время проведения (начало, окончание), используемая аппаратура, технические трудности, реакция на проведение, осложнения.

8. Изменения самочувствия и состояния больного (жалобы, клинические, инструментальные, лабораторные данные, результаты моииторирования жизненно важных функций и т. п.) в динамике (по времени и по этапам оказания неотложной помощи).

9. Поддерживающее лечение, профилактические мероприятия, рекомендации для больного.

10. Преемственность в оказании медицинской помощи (кому, в какое время, в каком состоянии передан больной).

При экстренной госпитализации используют официальные бланки направлений на стационарное лечение. Помимо этого важно передать пациента непосредственно специалисту и предоставить о нем более полную информацию. Это удобно делать, заполняя формализованную карту неотложной помощи под копирку. Важно не забывать взять в стационар всю актуальную для данного случая медицинскую документацию, имеющуюся у больного дома (амбулаторная карта, справки, электрокардиограммы и пр.).

В соответствии с действующими российскими законодательными нормами здоровье гражданина Российской Федерации является наивысшей ценностью государства и находится под его защитой.

Система здравоохранения страны построена таким образом, что каждый гражданин вправе получить качественную бесплатную, впрочем, как и платную, медицинскую помощь.

Однако, не смотря на подобные декларативные утверждения, в законодательной системе отсутствуют правовые критерии и нормы выявления уровня качества оказываемых медицинских услуг, что чаще всего проявляется во врачебных ошибках. К тому же дефекты оказанной медицинской помощи часто имеют плачевные, не всегда поправимые, результаты.

Возникает вопрос:

что нужно знать пациенту о возможных причинах и видах некачественных медицинских услуг, чтобы в случае необходимости иметь возможность защитить свои права и интересы в правомерном ключе?

Причины врачебных ошибок

Следует учитывать, что единой классификации ошибок медицинских сотрудников не представлено ни в одном официальном источнике. Исходя из нормативно-правовых требований и предписаний, изложенных в различных законодательных актах, можно утверждать, что врачебные ошибки в большинстве случаев связаны с человеческим фактором. Имеется в виду общая профессиональная некомпетентность медицинского работника, недостаточная аргументация принятых решений и действий, как вариант, интуитивное принятие решений. К человеческому фактору можно также смело отнести усталость специалиста, профессиональную загруженность и невнимательность.

Юристы по медицинским спорам считают, что не исключены врачебные ошибки, связанные с техническим сбоем дополнительных систем, таких, как оборудование, инструменты, методы лечения и так далее. Медицинская аппаратура так же, как и аппаратура в других сферах деятельности человека, может выйти из строя в самый неподходящий момент, инструменты поломаться, а методы лечения оказаться неактуальными. В результате пациент, даже не по вине врача, получает неточные результаты диагностики или, как вариант, несвоевременную медицинскую помощь.

Врачебные ошибки могут быть связаны с нетипичным протеканием болезни наличием осложнений и так далее.

К слову, это наиболее распространенный вид врачебных ошибок, поскольку даже с учетом индивидуальной реакции пациента на медицинские препараты и методы лечения самый опытный и высококвалифицированный врач не застрахован от профессиональных неудач.

Как вариант, ошибки медицинских работников могут быть связаны со стечением обстоятельств: когда сложное протекание болезни и недостаточный опыт врача дают нежелательный результат и так далее.

Виды врачебных ошибок

Независимо от причин врачебных ошибок большую роль играет этап, на котором они были совершены. Исходя из практики адвокатов по медицинским спорам Правового центра Малина, наиболее распространенные ошибки врачей связаны с неправильным диагностированием. В итоге, пациенту устанавливается неверный диагноз и, соответственно, назначается, неправильное лечение. Естественно, ожидать улучшения состояния здоровья пациента в таком случае не приходится.

Ошибки технического вида

связаны с неправильным проведением медицинских расчетов, операций, измерений, неточностью записей, выписок и так далее. Данный вид ошибок менее значимый, чем предыдущий, однако в общей системе оказания медицинской помощи может сыграть плохую шутку в самый неподходящий момент.

Ошибки организационного характера

предполагают наличие недостатков в процессе организации медицинской помощи и порядка ее оказания. С таким видом ошибок закономерно связаны деонтологические ошибки врачей – их непосредственное поведение с пациентами и другим медицинским персоналом.

Важно понимать, что от врачебных ошибок не застрахован никто – ни пациент, ни, собственно, медицинский работник. В любом случае, чтобы в законодательном ключе защитить свои права, необходима помощь грамотного и высококвалифицированного медицинского правоведа.

Юристы Правового центра Суворов-Групп имеют достаточный успешный опыт решения правовых проблем медицинского характера, помогут получить клиенту компенсацию за допущенную медицинскую оплошность и добиться для ответчика соответствующего правового наказания.

Изучению причин ошибок посвятили свои работы И. В. Давыдовский (1941), Ю. П. Эдель (1957), Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитский (1977), А. И. Рыбаков (1988) и др. И. В. Давыдовский к врачебным ошибкам относит добросовестное заблуждение врача вследствие либо несовершенства медицинской науки, либо особого течения заболевания у определенного больного, либо недостаточных опыта и знаний врача. Он делит ошибки на субъективные (неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость и настороженность суждений) и объективные (несовершенство медицинской науки, излишне узкая специализация, трудность исследования). При разборе конкретных ошибок следует осуждать неоправданный субъективизм в оценке фактов; объективные причины предполагают считать часть ошибок неизбежными.

В. М. Смольянинов (1970) выделил две категории причин ошибок врача. К первой он отнес несовершенство медицинской науки, ко второй - недостаточную первичную осведомленность врача о. состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского обучения, граничащие с безграмотностью или изъянами медицинской культуры); диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания; использование устаревших методов диагностики и лечения; недостаточный практический опыт; особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий; несчастные случаи. Результат ошибок - отсутствие ожидаемого диагностического или лечебного эффекта, причинение вреда здоровью пациента или его смерть. Критерий, определяющий врачебную ошибку, - добросовестное заблуждение. Известны и другие классификации причин ошибок. И. И. Бенедиктов (1977) предложил классификацию, в которой предусмотрены причины диагностических ошибок объективного, смешанного и субъективного характера. Эта классификация включает факторы, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Наиболее полная классификация врачебных ошибок представлена М. Р. Рокицким (1977).

/. Диагностические ошибки:

а) просмотренный диагноз (при обследовании врач не обнаруживает у больного признаков заболевания, считая его здоровым). Например, дистрофическую форму пародонтита принимает за старческую инволюцию кости альвеолярного отростка;

б) частично просмотренный диагноз (установлен основной диагноз, но не установлен сопутствующий). Например, установлен диагноз поднижнечелюстной флегмоны, но не установлено, что у больного сахарный диабет;

в) ошибочный диагноз. Например, поставлен диагноз «радикулярная киста»,- а у больного адамантинома;

г) частично ошибочный диагноз (основной диагноз правильный, но есть ошибки в диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний). Например, установлен диагноз «флегмона крылочелюстного пространства», но просмотрено, что она осложнилась флегмоной подвисочного и крылонебного пространств. 2.

Лечебно-тактические ошибки:

а) при определении показаний к неотложной или срочной помощи. Например, поставлен диагноз «начинающаяся флегмона поднижнечелюстной области», врач вскрытия не делает, ожидая, пока таких больных будет несколько;

б) при выборе режима лечения (стационарно или амбулаторно). Например, при слюнном камне, расположенном в слюнной железе, оперируют амбулаторно; ошибка - оперировать следует в стационаре;

в) в лечебной тактике. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами терапии). Например, при лечении хронического остеомиелита не применяют физметоды или протеолитические ферменты. Нецеленаправленное применение антибиотиков (без антибиотико- граммы, без антигрибковых препаратов).

а) при инструментальном методе исследования (разрыв Вартонова протока при введении более широкого зонда, чем диаметр протока, или перфорация дна гайморовой полости при неаккуратном зондировании лунки |Тзуба);

б) при выполнении операций доступа к очагу. Например, при всткрытии флегмоны сделан очень малый разрез. Получается узкий, глубокий «колодец» в виде воронки, отток гноя плохой, остановить кровотечение трудно.

Условия, способствующие возникновению ошибок:

а) критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Например, удаление зуба, корень которого в гемангиоме, началось профузное кровотечение, которое остановить трудно; или вскрытие флегмоны без анализов крови у больного с хроническим лейкозом, если эта операция проведена не по жизненным показаниям. «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции - искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения», - говорил Куленкампф;

б) ошибки в организации медицинской службы. Перегрузка врача; отвлечение его на выполнение задач, не связанных с больными; размещение в одном кабинете терапевтов (лечение зубов) и хирургов (удаление зубов); неправильно укомплектован столик (различные медикаменты, не нужные для данного больного), что способствует введению не того лекарства;

в) усталость врача. Тяжелое бессонное дежурство, длительная тяжелая операция, приводящая к снижению внимания, и т. д.;

г) нездоровый моральный климат в учреждении. «Подсиживание», нервозность, недоверие, кляузы подры* вают уверенность врача в себе, мешают отдать силы, опыт, знания больному;

д) отсутствие систематического и принципиального анализа врачебных ошибок-создает атмосферу нетребовательности, взаимного прощения, замалчивания ошибок, просчетов и неудач. Следует анализировать все ошибки, обсуждать их. Истинная польза от изучения ошибок будет тем эффективнее, если самым придирчивым будет врач, допустивший ее. Разбор ошибок должен на всех уровнях проводиться в духе доброжелательности, товарищеской помощи.

Одним из условий, ведущих к появлению врачебных ошибок, является неправильное мнение в нашем обществе о том, что медицинскую помощь следует отнести к сфере обслуживания. Это глубоко ошибочное мнение обесценивает труд врача, упрощает самоотверженную деятельность его, не отражает ее сути (охрана здоровья населения). Работу врача нельзя сравнивать с работой парикмахера, портного, продавца и т. д.

Результат лечения во многом зависит от отношения больного к врачу. Оно должно основываться на уважении и доверии, заключающихся в беспрекословном выполнении распорядка дня в больнице, точном и своевременном выполнении всех назначений врача, всемерной помощи врачу в целях быстрейшей победы над болезнью. Нередко пациет приходит к врачу, изучив свою болезнь; о ней он получил информацию от друзей, чаще это - дезинформация, ведь клинического мышления у такого больного, если он сам не врач, нет. Пациент спорит с врачом, поучает, пишет жалобы, считая действия своего лечащего врача ошибочными. Такой больной не знает и не хочет знать, что медицина еще далеко не совершенна, что есть болезни, трудно поддающиеся лечению.

Как уже отмечалось, от условий работы врача зависит ее качество - очень трудно работать в общем кабинете, где рядом и стон, и крик, и кровь соседнего больного, отнюдь не способствующие аналитическому мышлению врача при сборе анамнеза, обследовании и постановке диагноза. Конечно, все это отрицательно влияет и на больного.

По данным И. Т. Мальцева (1959), у молодого врача вследствие недостаточной подготовки, осведомленности ошибки возникают в 17,8 % случаев; в 26 % - в результате неудовлетворительного обследования больного.

По данным Ю. П. Эделя (1957), на амбулаторнополиклиническом приеме 37,5 % ошибочных диагнозов ставится вследствие ограничения времени обследования больного, 29,5"% - из-за неопытности врача, 10,5% - по его небрежности.

По данным Н. В. Масленковой (1969), частота ошибочных диагнозов составляет во всех стационарах (стоматологические больные) 7,3%. Чаще ошибки в диагностике встречались при воспалительных заболеваниях - 13,5

%; специфических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области -19,3 % ; при заболеваниях слюнных желез - 9 % ; при врожденных пороках развития -2%; при травмах - 3,3 %. Без диагноза в стационар направлены 13,3 % больных. Причем преобладали больные с травмами -3 1,7%, с одонтогенны- ми гайморитами - 23,8 %, с врожденными пороками развития - 26,5 %, с заболеваниями слюнных желез - 22,4%,

Ю. И. Вернадский и Г. П. Вернадская (1984) делят причины ошибок, встречающихся в практике стоматоло- гов-хирургов, на 4 группы.

Первая группа: неудачный выбор абитуриентом профессии стоматолога-хирурга; обучение в высшем стоматологическом учебном заведении у малоактивного, малоопытного или не очень компетентного преподавателя; недостаточное прилежание при изучении хирургической стоматологии в вузе и интернатуре; плохая постановка учебно-исследовательской работы студентов в вузе; редкое или пассивное прохождение врачом обучения на курсах, в институтах усовершенствования; непосещение заседаний научных обществ стоматологов; отсутствие или потеря интереса к чтению отечественной или зарубежной научной литературы по хирургической стоматологии. Все это приводит к низкой профессиональной компетентности и подготовке, неизбежно порождает грубейшие ошибки в работе.

Вторая группа: недостаточное обеспечение стомато

логических учреждений аппаратурой, позволяющей использовать современные методы (биохимический, цитологический, полярографический, потенциометрию, тепловидение, электромиографию, радиометрию, томорент- генографию и т. д.) диагностики заболеваний.

Третья группа: эксвизитность (атипичность течения) ряда заболеваний, что особенно опасно при излишней самоуверенности врача или боязни обнаружить перед коллегами свою неосведомленность.

Четвертая группа: недостаточно продуманное планирование всех деталей предстоящей операции; плохое обеспечение хирурга инструментами и аппаратами, необходимыми для операции; недостаточное анестезиологическое обеспечение ее и т. д.

А. И. Рыбаков (1988) ошибки в стоматологии также делит на 4 группы: 1.

Непредвиденные ошибки. Врач действует правильно, но в процессе лечения возникают непредвиденные ситуации. 2.

Вследствие халатности или небрежности врача (других медработников); возникающие при приеме в неприспособленных условиях (плохое освещение, старая аппаратура). 3.

Вследствие низкой профессиональной подготовки врача, его неопытности. 4.

Вследствие несовершенства методов диагностики, медаппаратуры, приборов.

Норма приема больных настолько велика, что больше нее принять невозможно; укоренившийся же безотказный прием всех по принципу, «чтобы не было жалоб», должен быть осужден как порочный. На амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме необходимо исключить целый ряд сходных заболеваний, раскрыть сущность данного заболевания, уметь слушать и наблюдать больного, анализировать данные; иногда необходимы консультации врачей других специальностей, рентге* нография, сиалография и т. д. Естественно, что отведенного времени на качественное обследование недостаточно, в результате могут быть ошибки. В условиях челюстно- лицевого стационара хирург-стоматолог обнаруживает ошибку, допущенную врачом поликлиники, при диагностике, например, флегмон, особенно височной, подвисочной и крылонебной областей. По данным Г. И. Семен- ченко (1964), воспаление подчелюстной области, вызванное слюннокаменной болезнью, часто диагностируют как острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти; этот же диагноз ставят при обострении околокорневых и фолликулярных кист и остром гайморите; при внутри- костных злокачественных образованиях лишь на основании острой боли зубов или зуба тоже диагностируют острый одонтогенныи остеомиелит.

По данным В. С. Коваленко (1969), около 30 % больных слюннокаменной болезнью амбулаторно ошибочно лечили по поводу ангины, глоссита, подчелюстной флегмоны, флегмоны дна полости рта, туберкулезного и ракового поражения лимфатических узлов. На ошибочную тактику стоматологов при лечении переломов челюстей указывает тот факт, что до 92 % пострадавших поступают в клинику без иммобилизации (Ю. И. Вернадский, 1969). Из 467 больных с переломами нижней челюсти только у 233 (50,6 %) диагноз был правильным (П. В. Ходорович, 1969). При восстановительных операциях на лице допускают ошибки в планировании оперативных вмешательств вследствие неполного обследования и анализа имеющегося дефекта у больного; ошибочным является восстановление какого-нибудь органа на лице без необходимой для этой цели опоры или «...выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба» (Н. М. Михальсон, 1962), что может привести к заживлению раны вторичным натяжением, образованию рубцов и контрактуре предплечья. «Основная причина многих ошибок, приводящих к реоперациям, заключается в том, что хирургическая активность врачей возросла, а глубоких знаний по хей- ло-" и уранопластике у большинства стоматологов и хирургов еще нет. Швы на губе накладывают грубо, между кожными краями вшивают слизистую оболочку; в преддверии рта не производят разрезаЧастой ошибкой стоматологов является нерациональное, нецеленаправленное, беспорядочное применение антибиотиков, ведущее к выработке антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, к дисбактериозам, кандидозам. Для безошибочной тактики при применении лекарственных средств необходимо выполнять основные принципы рациональной антибиотикотерапии.

Отрицательные последствия деятельности врача-сто- матолога могут быть связаны с несчастным случаем, под которым понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный случайными обстоятельствами, которые он не мог предвидеть и предотвратить, например индивидуальная непереносимость обезболивающего средства (А. П. ГрГомов, 1979). В судебно-медицинской литературе описан случай летального исхода после смазывания десны дикаином перед удалением зуба (И. А. Концевич, 1983). При исследовании трупа изменений, объясняющих причину смертельного исхода, не было обнаружено, равно как и не было выявлено каких-либо примесей в дикаине. К сожалению, в практике стоматологов встречаются несчастные случаи, предусмотреть которые невозможно. Рассмотрим некоторые из них.

Больной 29 лет был удален зуб, после чего она сильно побледнела, зрачки расширились, пульс стал нитевидным, наступила смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Э. Г. Клейн и А. Я. Криштул (1969) описывают 2 случая смерти после удаления зуба: у больного 20 лет смерть наступила от асфиксии, обусловленной отеком Квинке, у больной 43 лет - от острой недостаточности коры надпочечников.

Приведем пример врачебной ошибки из нашей практики.

Больной Н., 57 лет, в 1967 г. обратился с жалобами на наличие припухлости мягких тканей лица и неприятные ощущения на нижней челюсти справа. 3 мес назад ему был изготовлен частичный съемный протез зубов на нижнюю челюсть. Корни 65 | зубов перед протезированием не были удалены. Из анамнеза выяснено: наследственность не отягощена, был практически здоров, но часто употреблял алкогольные напитки и много курил. При осмотре установлена незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области правого угла нижней челюсти. Рот открывает на 2,5-3 см. Регионарные подвижнечелюстные лимфатические узлы справа несколько увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, слева - не прощупываются.

На верхней челюсти полный съемный протез зубов, изготовленный 4

года назад, на нижней - частичный съемный протез, изготовленный тогда же. Справа часть альвеолярного базиса опирается на подвижные корни 651 зубов. Слизистая оболочка вокруг корней резко гиперемирована, изъязвлена. Края язвы гладкие, не вывороченные. Отдельные участки изъязвленной слизистой оболочки ущемлены между краями корней и базисом протеза.

Диагноз «хронический периодонтит корней 65 | зубов, декубиталь- ная язва слизистой оболочки альвеолярного отростка». Корни легко были удалены под мандибулярной анестезией (4 мл 2% раствора новокаина). Кровотечение было значительным, неадекватным вмешательству. После тампонады йодоформной марлей кровотечение не останавливалось; проведены тампонада и ушивание кетгутом лунки зубов. При ушивании ткани легко рвались и расползались, что приводило к усилению кровотечения. После остановки кровотечения больного отпустили домой с предупреждением вызвать «Скорую помощь» в случае возобновления кровотечения. На следующий день пациент явился с жалобой на резкую, боль и увеличивающуюся отечность лица справа. Сильная боль и значительная асимметрия лица в области правого угла нижней челюсти не соответствовали тяжести вмешательства. Возникло подозрение на раковую язву. С диагнозом «Susp* ulcus maligna» больной был направлен в Киевский НИИ онкологии, где был поставлен диагноз «рак нижней челюсти, неоперабельный». После курса лучевой терапии опухоль уменьшилась в размерах. Пациент был выписан домой и находился под наблюдением врача онкодиспансера. Однако через 3,5 мес рост опухоли возобновился, вновь появилась резкая боль. Больному в онкодиспансере удалось прочитать записи в истории своей болезни, с помощью «друзей>-медработников расшифровать их и узнать истинный диагноз. Во время очередного приступа боли (морфий уже не помогал) больной покончил жизнь самоубийством.

В данном случае допущено несколько ошибок. Первая-диагностическая: врач не сумел отличить раковую язву от декубитальной вследствие добросовестного заблуждения и сложности течения заболевания; развитие осложненного кариеса и наличие протеза зубов обусловили ущемление слизистой оболочки полости рта. Вторая - организационная: больному не должна была

попасть в руки история болезни, из которой он переписал диагноз. Деонтологически недопустимым было поведение медицинского персонала.

Приводим пример ошибки молодого врача, самоуверенные действия которого привели к гибели больного.

Больной М., 80 лет, в 1981 г. обратился в стоматологическую поликлинику Киевского медицинского института по поводу хронического периодонтита_7_| зуба. Зуб подлежал удалению. После проведенного обезболивания была сделана попытка удалить зуб при помощи щипцов, однако зуб не расшатывался. Учитывая возрастные изменения челюстей, мы предложили врачу с помощью фиссурного бора и бормашины снять вестибулярную стенку альвеолярного отростка, выпилив и обнажив щечные корни, что должно было облегчить удаление зуба. Врач согласился с нами, но продолжал при помоттти щипцов и элеваторов расшатывать зуб. Вследствие приложения больших усилий 7 зуб был удален вместе с частью альвеолярного отростка, дном гайморовой полости, бугром верхней челюсти. Началось профузное кровотечение, которое не удалось остановить. Больной был срочно госпитализирован в челюстно-лице вое отделение, где, несмотря на принятые меры, скончался.

Врач не знал особенностей удаления зубов у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наблюдается остеопороз и остеосклероз, неподатливость костных стенок альвеолярного отростка, сращение корней зуба с костью - синостоз, и применил неправильную методику удаления зуба. Если бы были применены те методы, которые рекомендовали опытные коллеги, трагедии бы не произошло.

Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие - следствие ложного представления об авторитете врача или чрезмерного самолюбия.

Анализ и разбор ошибок имеют большое воспитательное значение, но проводить их нужно доброжелательно. Нельзя осуждать коллегу, допустившего ошибку, «за глаза». На врачебных конференциях при проведении разбора ошибок должны быть беспристрастность, коллегиальность, деловая обстановка.

Анализируя ошибки врачей-стоматологов, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие условий для оказания необходимой медицинской помощи на должном уровне, формальное, порой халатное отношение к больным. Поэтому предупреждению врачебных ошибок должны служить эрудиция и культура, постоянное самообучение и самообразование, высокие моральные качества, профессиональная честность, проявляющаяся в сознании допущенной ошибки.

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ:

О ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИНАХ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

2.1. Понятие о врачебных ошибках, их классификация.

Объективные и субъективные причины врачебных ошибок.

Выше были рассмотрены психологические основы общения вра­ча и больного, от которых во многом зависит успешность всей диаг­ностической работы врача.

Как и в любой другой сложной умственной деятельности, в ди­агностическом процессе возможны неверные гипотезы (а поста­новка диагноза и есть выдвижение гипотез, которые либо подтвер­ждаются, либо отвергаются в дальнейшем), возможны диагности­ческие ошибки.

В настоящей главе будут проанализированы определение и сущность самого понятия «врачебные ошибки», дана их классифи­кация, рассмотрены причины возникновения врачебных, в частнос­ти диагностических, ошибок, показано их значение в течении и ис­ходе заболеваний.

Неблагоприятные исходы заболеваний и травм (ухудшение со­стояния здоровья, инвалидность, даже смерть) обусловливаются разными причинами.

На первое место должны быть поставлены тяжесть самого забо­левания (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, другие формы острой и обострения хронической ишемической бо­лезни сердца и многие другие) или травмы (несовместимые с жизнью или опасные для жизни повреждения, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, кровотечением и другими осложнениями, ожоги III – IV степеней значительных поверхностей тела и т. п.), отравления различными веществами, в том числе лекарственны­ми, а также различные экстремальные состояния (механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, высокого или низкого атмосферного давления) и др.

Позднее обращение за медицинской помощью, самолечение и лечение у знахарей, криминальные аборты также нередко приводят к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей.

Определенное место среди неблагоприятных исходов заболева­ний и травм занимают последствия медицинских вмешательств, поздняя или ошибочная диагностика заболевания или травмы. Это может быть в результате:

1. Противоправных (уголовно наказуемых) умышленных дейст­вий медицинских работников: незаконное производство аборта, неоказание медицинской помощи больному, нарушения правил, спе­циально изданных для борьбы с эпидемиями, незаконного распространения или сбыта сильнодействующих или наркотических веществ и некоторые другие.

2. Противоправных (уголовно наказуемых) неосторожных дей­ствий медицинских работников, причинивших существенный вред жизни или здоровью больного (халатность в форме невыполнения или недобросовестного выполнения своих служебных обязанностей; тяжкие последствия в результате грубых нарушений техники диаг­ностических пли лечебных мероприятий, несоблюдения инструкций или наставлений, например, переливание инакогруппной крови вследствие нарушений инструкций об определении групповой принадлежности крови), когда у врача или среднего медработника имелись необходимые возможности для правильных действий, пре­дупреждающих развитие осложнений и связанных с ними послед­ствий.

Уголовная ответственность в этих случаях наступает, если ус­танавливается прямая причинная связь между действием (без­действием) медицинского работника и наступившими тяжкими последствиями.

3. Врачебных ошибок.

4. Несчастных случаев в медицинской практике. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свобо­ден от ошибочных действий и суждений.

Это признавал В. И. Ленин, который писал:

«Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их».(В. И. Ленин – Детская болезнь «левизны» в коммунизме. Собр. сочине­ний, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе (и профилактической, если это касается санитарного врача) сущест­венно отличаются от ошибок представителя любой другой специ­альности. Предположим, что архитектор или строитель ошиблись при проектировании или постройке дома. Их ошибка, хотя даже и серьезная, может быть исчислена в рублях, и, в конечном итоге, убыток может быть тем или иным путем покрыт. Другое дело – ошибка врача. Известный венгерский акушер-гинеколог Игнац еммельвейс (1818 – 1865) писал, что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь.

Естественно, что вопрос о врачебных ошибках волнует не толь­ко самих врачей, но и всех людей, всю нашу общественность.

Разбирая врачебные ошибки, необходимо дать их определение. Сразу же следует оговориться, что у юристов понятия «врачебная ошибка» вообще нет, ибо ошибка вообще не является юридической категорией, поскольку при этом не содержится признаков преступ­ления или проступка, т. е. общественно-опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный (преступле­ние) или несущественный (проступок) вред охраняемым законом правам и интересам личности, в частности здоровью или жизни. Это понятие выработано медиками, причем следует отметить, что в разное время и разными исследователями в это понятие вклады­валось различное содержание.

В настоящее время общепринятым является следующее опре­деление: врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

И. В. Давыдовский с соавторами (Давыдовский И. В. с соавт . Врачебные ошибки. Большая медицин­ская энциклопедия. М., Сов. э нциклопедия, 1976, т. 4, с. 442 – 444.) дают такоеже по су­ществу определение, но несколько другими словами: «...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, яв­ляющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступков».

Следовательно, основным содержанием этого понятия является ошибка (неправильность в действиях или суждениях), как следст­вие добросовестного заблуждения. Если говорить, например, о диагностических ошибках, то это означает, что врач, детально рас­спросив и обследовав больного доступными в определенных усло­виях способами, все-таки ошибся в диагнозе, приняв одно заболевание за другое: при наличии симптомов «острого живота» счел, что они свидетельствуют об аппендиците, а на самом деле у боль­ного развилась почечная колика.

Необходимо рассмотреть вопросы: Неизбежны ли врачебные ошибки? Какие врачебные ошибки встречаются в медицинской практике? Каковы их причины? В чем отличие врачебных ошибок от противоправных действий врача (преступлений и проступков)? Какова ответственность за врачебные ошибки?

Неизбежны ли врачебные ошибки? Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древ­ности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем.

Причина этого в том, что врач имеет дело с самым сложным и совершенным творением природы – с человеком. Происходящие в организме человека очень сложные физиологические, и тем более, патологические процессы изучены еще не до конца. Природа даже однотипных по клиническим проявлениям патологических процес­сов (например, воспаления легких) далеко не однозначна; течение этих изменений зависит от множества факторов, заключенных как в самом организме, так и вне его .

Диагностический процесс можно сравнить с решением много­факторной математической задачи, уравнения со многими неиз­вестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует. Формирование и обоснование клинического диаг­ноза основывается на знании врачом этиологии, патогенеза, кли­нических и патоморфологических проявлений заболеваний и пато­логических процессов, умении правильно интерпретировать резуль­таты лабораторных и других исследований,способности полно собрать анамнез заболевания, а также на учете индивидуальных особенностей организма больного и связанных с этим особенностей течения заболевания у него. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача имеется мало времени (а иногда не достает и возможностей) для исследования больного и анализа полученных данных, а решение должно быть принято немедленно. Врачу пред­стоит самому решать: окончен или следует еще продолжать про­цесс диагностики. Но фактически этот процесс продолжается все время наблюдения за больным: врач постоянно ищет либо подтверждения своей гипотезы диагноза, либо отвергает ее и выдви­гает новую.

Еще Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства до­лог, удобный случай скоропреходящ, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать».

По мере развития медицинской науки, совершенствования имеющихся и проявления новых объективных методов установле­ния и регистрации процессов, происходящих в организме человека как в норме, так и в патологии, число ошибок, в частности диагностических, уменьшается и будет уменьшаться. Вместе с тем, коли­чество ошибок (да и качество их), обусловленных недостаточной квалификацией врача, может быть уменьшено только при значи­тельном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах, улучшении постановки постдипломной подготовки врача и, особенно, при целеустремленной самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических зна­ний и практических умений. Естественно, что последнее в значи­тельной степени будет зависеть от личностных и морально-этичес­ких качеств вр ача, его чувства ответственности за порученное дело.

Каковы причины возникновения врачебных ошибок?

Эти причины можно разделить на две группы:

1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.

2. Субъективные , прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.

Из объективных причин следует указать на недостаточную изу­ченность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачеб­ных ошибок являются недостаток времени для обследования боль­ного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую­щих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутст­вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одно­временно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо ска­зал И. В. Давыдовский : «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кро­вати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в ин­дивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объектив­ная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим де­визом».

Неправильно будет усматривать в этом высказывании знамени­того ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание до­пускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давы­довский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.

Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболева­ний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С. Вайля . Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъ­ективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъек­тивные причины:

1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное ис­пользование его.

2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического ис­следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста­точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.

Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объек­тивно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений яв­ляется субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.

3. Неправильная организация консультаций, в частности за­очных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.

4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям те­чения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичном течении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, кото­рые перечисляет С. С. Вайль , следует добавить еще одну: невы­полнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.

Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для вра­ча действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование воз­можностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии эле­ментов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что бу­дет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуаль­ных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки инфор­мации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувст­вительности анализаторных систем врача, особенности памяти вра­ча, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.

Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал свои ошибки достоянием гласности, справедливо считая, что мож­но «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».

В возникновении диагностических ошибок определенное значе­ние имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опыт­ного врача, чувство ответственности.

Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опыт­ные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. И. В. Да­выдовский писал: «Дело в том, что эти (опытные) врачи пол­ны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу. Для них, высокопоставленных представителей медицины, цель – спасти больного – оправдывает средства».

Какие врачебные ошибки встречаются в практике? В настоя­щее время большинство исследователей различают следующие ос­новные виды врачебных ошибок:

1. Диагностические.

2. Ошибки в выборе метода и проведении лечения (их обычно подразделяют на лечебно-технические и лечебно-тактические).

3. Ошибки в организации медицинской помощи. Кроме пере­численных , некоторые авторы различают еще ошибки в ведении медицинской документации. Если говорить об этих ошибках, то в их возникновении, так же как и в возникновении лечебно-техничес­ких ошибок, следует полностью исключить объективные причины. Здесь может идти речь только о недостатках подготовки врача, т. е. субъективной причине возникновения этих ошибок.

В нашу задачу входил анализ диагностических ошибок и их причин, поскольку они встречаются чаще и, в большинстве случа­ев, определяют ошибки лечебного характера, хотя в ряде случаев ошибки в лечении встречаются и при правильно поставленном диагнозе.

Детальному анализу всех видов врачебных ошибок посвящена большая литература.

(Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. И. Краковский. Ю. Я. Грицмаг – Хирургические ошибки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов – Ошибки и осложнения в хирургии сердца и легких, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенский – Анатомические варианты и ошибки в практике врача, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов – Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота, Киев, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицкий – Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста, М., 1979, с. 183; Диагностические и лечебные ошибки врача. Сб. научных работ, Горький, 1985, с. 140.)

Какова ответственность за врачебные ошибки?

Выше уже отмечалось, что в случаях врачебных ошибок, в которых не усматривается элементов халатности или медицинского невежества, вопрос о юридической (административной или уголов­ной) ответственности врача не стоит. Однако во всех случаях остается моральная ответственность. Настоящий врач-гуманист с обостренным чувством долга не может не думать о совершенной им ошибке и ее последствиях, не может не переживать, и за каж­дую ошибку совесть выносит ему приговор, и этот приговор сове­сти может быть тяжелее людского приговора.

Каждая ошибка должна анализироваться во врачебном кол­лективе. Необходимо устанавливать причины и условия возникно­вения ошибки в каждом конкретном случае. При разборе и анали­зе причин ошибок необходимо решить вопрос: мог ли врач в объек­тивно сложившихся условиях при его квалификации и добросо­вестном отношении к делу избежать ошибки? В лечебных учреж­дениях это делается на заседаниях лечебно-контрольных комис­сий и клинико-анатомических конференциях с участием патолого­анатомов или судебно-медицинских экспертов. Такие конференции являются хорошей школой не только обучения, но и воспитания врачей и других медицинских работников.

Выдающийся советский клиницист и ученый И. А. Кассирский в монографии «О врачевании», которую необходимо внимательно изучить каждому врачу, писал: «Ошибки – неизбежные и пе­чальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помо­гают тому, чтобы их не было... они несут в существе своем науку о том, чтобы не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (И. А. Кассирский – «О врачевании» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Несчастные случаи в медицинской практике.

Уголовной ответственности и наказанию подлежит только лицо, виновное в совершении преступления, т. е. умышленно или неосторожно совершившее предусмотренное законом общественно опас­ное деяние.

По советским законам не могут быть вменены в вину общест­венно опасные последствия действий (или бездействия) человека, если он не предвидел и не мог предвидеть этих общественно опас­ных последствий.

Здесь можно говорить о случае, т. е. о событии, которое не вызвано чьим-либо умыслом или неосторожностью, и поэтому в действиях (бездействии) того или иного лица нет ни умышленной, ни неосторожной вины. В медицине принято говорить о несчастных случаях в медицинской практике, под которыми понимают такие неблагоприятные исходы врачебного вмешательства (при диагнос­тике или лечении), которые, но данным современной медицинской науки, объективно нельзя было предвидеть и, следовательно, не­возможно было предупредить.

Несчастные случаи в медицинской практике наступают в ре­зультате неблагоприятно сложившихся обстоятельств, а иногда от индивидуальных особенностей организма больного, не завися­щих от воли или действий медицинских работников.

Обстоятельства, при которых наступают несчастные случаи, и причины, которые их вызывают, встречаются редко. Так, к нес­частным случаям можно отнести тяжелую аллергию, вплоть до смерти больного, вследствие непереносимости лекарственного пре­парата (чаще антибиотиков) припервом контакте больного с ним; так называемую «наркозную смерть» при показанном и безукориз­ненно правильно проведенном наркозе. Причины «наркозной смер­ти» далеко не всегда устанавливаются даже при патологоанатомическом исследовании трупа. В подобных случаях причины неблаго­приятных исходов заключаются в особенностях функционального состояния больного, которые не могли быть учтены даже при са­мых добросовестных действиях врача.

Если неблагоприятный исход диагностического или лечебного вмешательства был вызван недостаточными, небрежными или не­правильными с точки зрения медицинской науки действиями вра­ча, то оснований для признания результатов этих действий нес­частным случаем нет оснований.

// Л.М. Бедрин , Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.28-36

См. также :