Feochromocytóm - čo to je? Feochromocytóm nadobličiek - príčiny a liečba.

Feochromocytóm (chromafinóm) je taký, ktorý vzniká patologickým množením chromafinných buniek a je charakterizovaný hormonálnou aktivitou. Najčastejšie pochádza z drene nadobličiek a môže byť buď benígna alebo malígna.

Feochromocytómy sa najčastejšie vyvíjajú u mladých a zrelých ľudí (20-40 rokov) a prevalencia medzi mužmi a ženami je približne rovnaká. IN detstva výskyt je vyšší u chlapcov. Nádor produkuje nadmerné množstvo peptidov a biogénnych amínov (dopamín, adrenalín a norepinefrín), čo má za následok katecholamínové krízy.

Podiel malígnych typov nádorov (feochromoblastómov) predstavuje menej ako 10 % celkový počet diagnostikovaný feochromocytóm.

Je veľmi bežné, že takéto nádory sa nachádzajú mimo nadobličiek. Sekundárne ložiská (metastázy) sa tvoria v regionálnych lymfatických uzlinách, pečeni, vzdialených orgánoch (pľúca) a tkanivách (svaly a kosti).

Etiológia spravidla skutočný dôvod

tvorba chromafínu zostáva nejasná.. Počas odoberania anamnézy sa ukázalo, že tieto nádory boli predtým diagnostikované u rodičov. Genetika verí, že patológia sa dedí autozomálne dominantným spôsobom.

Často je feochromocytóm jedným z prejavov dedičného ochorenia - syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie. Ovplyvňuje aj iné orgány endokrinný systém- štítna žľaza a prištítne telieska.

Patogenéza

Feochromocytóm môže pochádzať nielen z drene nadobličiek, ale aj z aortálneho bedrového paraganglia (v takýchto prípadoch sa nazývajú paragangliómy). Novotvary tohto typu sa zisťujú aj v oblasti panvy, hrudníka a brušnej dutiny. IN v najvzácnejších prípadoch chromafinóm sa nachádza v oblasti hlavy a krku. Boli opísané prípady lokalizácie nádoru v perikarde a srdcovom svale.

Účinné látky, ktoré možno syntetizovať chromafínom:

Feochromocytóm je schopný produkovať neuropeptid Y, ktorý sa vyznačuje výraznými vazokonstrikčnými vlastnosťami.

Úroveň hormonálnej aktivity nezávisí od veľkosti nádoru (sú variabilné a môžu dosiahnuť 5 cm). Priemerná hmotnosť feochromocytómu je 70 g. Tieto opuzdrené nádory sa vyznačujú bohatou vaskularizáciou.

Príznaky feochromocytómu nadobličiek

Príznaky sú určené nadbytkom určitej látky. Hypersekrécia katecholamínov feochromocytómom vedie k rozvoju. Nádory sa detegujú približne u každého stého pacienta s neustále zvýšeným diastolickým („nižším“) tlakom.

Priebeh hypertenzie môže byť stabilný alebo paroxysmálny. Periodické krízy sú sprevádzané kardiovaskulárnymi a nervový systém, ako aj tráviace a metabolické poruchy.

Počas krízy krvný tlak prudko stúpa a v intervaloch medzi záchvatmi je stabilne vysoký alebo sa vracia k normálnym hodnotám.

Príznaky krízy s feochromocytómom:

• do 200 mm. rt. čl. a ďalšie;
• nemotivovaný pocit úzkosti a strachu;
• intenzívny;
• bledá koža;
• (nadmerné potenie);
• kardialgia();
• rýchly tlkot srdca;

Počas záchvatu je v periférnej krvi zaznamenaná zvýšená leukocytóza.

Trvanie paroxyzmu sa pohybuje od niekoľkých minút do hodiny alebo viac. Ich frekvencia sa líši od jednotlivých útokov počas niekoľkých mesiacov až po 10-15 za deň. Kríza je charakterizovaná prudkou spontánnou úľavou, ktorá je sprevádzaná prudkým poklesom krvného tlaku. Pacient pociťuje silné potenie a zvýšený výdaj moču (až 5 litrov) s nízkou špecifickou hmotnosťou. Sťažuje sa na všeobecná slabosť

a pocit „zlomenia“ v celom tele.

• Faktory, ktoré môžu vyvolať krízu:
• všeobecné prehriatie alebo hypotermia tela;
• výrazná fyzická aktivita;
• psycho-emocionálne;
• užívanie určitých farmakologických činidiel;
• konzumácia alkoholu;
• náhle pohyby;

lekárske manipulácie (hlboká palpácia brucha). Najzávažnejším výsledkom útoku je katecholamínový šok. Je charakterizovaná nekontrolovanou hemodynamikou - epizódy a hypertenzia sa náhodne menia a nie sú prístupné korekcii liekom. Pri ťažkej hypertenznej kríze spôsobenej chromafinómom nie sú vylúčené komplikácie, ako je disekcia a rozvoj funkčných. Často sa pozorujú krvácania do sietnice.

Paroxyzmy predstavujú veľké nebezpečenstvo pre ženy počas tehotenstva. Pri stabilnom priebehu je pacient stabilizovaný vysoký krvný tlak

, na pozadí ktorých sa v priebehu času vyvíjajú patológie srdcového svalu a obličiek, ako aj zmeny v fundusu. Pacienti s feochromocytómom sa vyznačujú mentálnou labilitou (výkyvy nálady a vysoká psycho-emocionálna excitabilita), periodická cefalgia a zvýšená fyzická a duševná únava. K číslu metabolické poruchy

najmä zvýšenie hladiny glukózy v krvi (hyperglykémia), ktoré sa často stáva príčinou vývoja.Dôležité:

s feochromoblastómami (malígnymi chromafinómami) pacient pociťuje (prudký pokles telesnej hmotnosti) a bolesť v brušnej oblasti.

Diagnóza feochromocytómu Pri všeobecnom vyšetrení sa u pacientov zistí zrýchlený tep, bledosť kožu tvár, krk a hrudník, zvýšený krvný tlak. Tiež charakteristické ortostatická hypotenzia

najmä zvýšenie hladiny glukózy v krvi (hyperglykémia), ktoré sa často stáva príčinou vývoja.(keď sa človek postaví, tlak prudko klesne).

palpačné vyšetrenie (palpácia) novotvaru môže vyvolať katecholamínový paroxyzmus. Jeden z dôležitých je zvýšenie obsahu katecholamínov v moči a krvi subjektu. V sére sa zisťuje aj hladina chromogranínu-A (univerzálny transportný proteín), adrenokortikotropného hormónu, kalcitonínu a stopových prvkov – vápnika a fosforu.

Nešpecifické zmeny sa spravidla určujú iba počas krízy.

Feochromatytomy často majú sprievodné patológie- , poruchy arteriálny obeh na končatinách (Raynaudov syndróm) a hyperkortizolizmus s rozvojom syndrómu.

Zistilo sa, že významná časť subjektov má vaskulárne poškodenie sietnice súvisiace s hypertenziou (retinopatia). Všetci pacienti s podozrením na feochromocytóm by sa mali podrobiť ďalšiemu vyšetreniu u oftalmológa.

Počas diferenciálnu diagnostiku Chromaffin používa provokačné (stimulačné) a supresívne testy s histamínom a tropafénom, ale existuje možnosť získať falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky testov.

Z metód diagnostiky hardvéru sa považujú za najinformatívnejšie ultrazvukové skenovanie a tomografické vyšetrenie (a) nadobličiek. Umožňujú vám objasniť veľkosť a umiestnenie nádoru. Okrem toho sa uchyľujú k selektívnej arteriografii nadobličiek, ako aj orgánov hrudník

(na potvrdenie alebo vylúčenie intratorakálnej lokalizácie chromafinómu).

• Patológie, pre ktoré sa vykonáva diferenciálna diagnostika:
• paroxysmálny;

niektoré typy. Poznámka: u tehotných žien sú príznaky feochromocytómu maskované ako neskorá toxikóza (gestóza) a najv.ťažké formy

ich priebehy sú eklampsia a preeklampsia.

Nie vždy je možné spoľahlivo stanoviť malignitu nádoru v predoperačnom štádiu. Môžeme s istotou hovoriť o feochromoblastóme, ak existujú také zjavné príznaky, ako je invázia (klíčenie) do blízkych štruktúr alebo vzdialených sekundárnych ložísk.

Liečba a prognóza Keď sa zistia feochromocytómy, medikamentózna terapia, ktorej cieľom je znížiť závažnosť klinických príznakov a zmierniť záchvaty záchvatov . Konzervatívne opatrenia zahŕňajú predpisovanie liekov zo skupinyα-blokátory (Fentolamín, Fenoxybenzamín, Tropafén a v predoperačnom období - Doxazosín) aβ-blokátory (Metoprolol, Propranolol). Počas krízy sa dodatočne zavádza Nitroprusid sodný . Veľmiúčinný liek na zníženie hladiny katecholamínov - to je A-metyltyrozín , ale to pravidelný príjem duševné poruchy a tráviace dysfunkcie.

Potom sa vykoná chirurgická intervencia - totálna adrenalektómia. Počas operácie sa postihnutá nadoblička odstráni spolu s nádorom. Keďže je vysoká pravdepodobnosť lokalizácie feochromocytómu mimo nadobličky a prítomnosť viacerých novotvarov, uprednostňuje sa „klasický“ laparotomický prístup, je však možný aj menej traumatický prístup.

Mnohopočetná endokrinná neoplázia je indikáciou na resekciu oboch nadobličiek.

Pri diagnostikovaní feochromocytómu u tehotnej pacientky v závislosti od obdobia, umelé prerušenie alebo a potom odstránenie nádoru.

Pri stanovení malígnej povahy novotvaru a detekcii vzdialených sekundárnych ložísk je to indikované. Takíto pacienti potrebujú liečbu cytostatikami - dakarbazínom, vinkristínom alebo cyklofosfamidom.

Vo väčšine prípadov po resekcii benígny novotvar ukazovatele krvného tlaku sú normalizované a iné klinické príznaky– regresia. Ak hypertenzia pretrváva, je dôvod predpokladať prítomnosť ektopického nádorového tkaniva, nie úplné odstránenie alebo náhodné poranenie renálnej artérie.

Jediný štandard pre chirurgické zákroky pre mnohopočetné nádory nebol vyvinutý. Niekedy sa považuje za vhodné vykonať resekciu v niekoľkých fázach.

5-ročná miera prežitia po operácii benígneho chromafinómu je 95%. Po resekcii feochromoblastómu je prognóza menej priaznivá.

Hormonálne údaje aktívne nádory majú tendenciu k recidíve približne v 12 % prípadov. Všetkým pacientom, ktorí podstúpili operáciu, sa dôrazne odporúča každoročné vyšetrenie endokrinológom.

Plisov Vladimír, lekársky pozorovateľ

Feochromocytóm je hormonálne aktívny nádor nadobličiek. Nachádza sa v medulle alebo chromafinnom tkanive žľazy a považuje sa za jednu z najmenej študovaných endokrinologických patológií.

Mnoho aspektov etiológie a vývoja feochromocytómu nadobličiek modernej medicíny sú stále neznáme. Rodinná forma feochromocytóm je bežný u ľudí s dedičné choroby: Recklinghausenova choroba (tiež známa ako neurofibromatóza), Sippleho alebo Hippel-Lindauov syndróm.

Feochromocytóm sa vyskytuje v priemere u 1 z 10 tisíc ľudí. Medzi ľuďmi trpiacimi na hypertenziu je výskyt ochorenia 1 %, t.j. už 1 osoba na 100 pacientov so zvýšenou krvný tlak.

Náročnosť diagnostiky nadobličkového feochromocytómu spočíva v často asymptomatickom priebehu ochorenia resp. široký rozsah klinické príznaky feochromocytómy. Podľa amerických lekárov je teda správna diagnóza u pacientov s feochromocytómom stanovená len v 37 – 40 % prípadov.

Spravidla sa feochromocytóm nadobličiek nachádza v jednej zo žliaz. Nádorové postihnutie oboch párových orgánov alebo lokalizácia feochromocytómu mimo nadobličiek je diagnostikovaná len u 10-15 % ochorení.

A v ďalších 10% prípadov patológie sa zistia malígne príznaky feochromocytómu - metastáza nádoru do lymfatické uzliny, kosti, svaly, pečeň, menej často - do pľúc a mozgu.

Príznaky feochromocytómu nadobličiek

Jedným z hlavných príznakov feochromocytómu je hypertenzia. Vysoký krvný tlak pacient môže mať epizodické alebo konštantné. V prvom prípade sú záchvaty hypertenzie vyvolané emocionálnymi zážitkami, zvýšenými fyzická aktivita alebo prejedanie sa.

Symptómy feochromocytómu počas záchvatu hypertenzie zahŕňajú:

• pulzujúca bolesť hlavy,
• nevoľnosť,
• vracanie
• bledá pokožka,
• potenie,
• nepohodlie v oblasti hrudníka a brucha,
• svalové kŕče nôh.

Po záchvate pacient zaznamená úplné vymiznutie všetkých príznakov feochromocytómu, prudký pokles krvného tlaku až po radikálne opačný stav - hypotenziu.

Diferenciálna diagnostika feochromocytómu by sa mala vykonávať u ľudí so sťažnosťami na:

• záchvaty úzkosti,
• hyperventilačný syndróm,
• návaly tepla počas menopauzy,
• zvýšená potreba kofeínu,
• kŕče,
• krátkodobá strata vedomia.

Medzi príznaky komplikovaného feochromocytómu patria príznaky neuropsychických, kardiovaskulárnych, endokrinno-metabolických, hematologických a gastrointestinálnych porúch:

• psychózy,
• neurasténia,
• srdcové zlyhanie,
• poškodenie krvných ciev obličiek a fundusu,
• hyperglykémia ( zvýšený obsah glykémia)
• hypogonadizmus (nedostatok androgénnych hormónov v tele),
• zvýšenie počtu červených krviniek alebo krvného ESR,
• slintanie atď.

Diagnóza feochromocytómu nadobličiek

Klinickým príznakom feochromocytómu je prítomnosť katecholamínov v tkanivách močového systému, nadobličiek a priedušiek. Tieto špecifické látky sú produkované nádorovými tkanivami produkujúcimi katecholamíny. Katecholamínové granule v diagnostike feochromocytómu je možné detegovať metódou striebrenia Gamperl-Masson a Grimelius.

V jadre laboratórna diagnostika feochromocytóm hodnotí aj sekréciu katecholamínov v denná porcia moč. Okrem toho sa v moči pacienta často nachádza adrenalín a kyselina vanilylmandľová.

Druhou fázou diagnostiky nadobličkového feochromocytómu je štúdium charakteristík kolísania krvného tlaku pacienta. Pacienti s týmto typom nádoru závislého od hormónov typicky vykazujú zvýšenie celkovej vaskulárnej rezistencie a zníženie objemu krvi.

Povinným krokom v diagnostike feochromocytómu je monitorovanie srdcovej aktivity. Charakteristický príznak Za feochromocytóm sa považuje rozvoj kardiomyopatie a pretrvávajúca porucha srdcového rytmu.

Po klinickom a laboratórny výskum Vykonáva sa lokálna diagnostika feochromocytómu – scintigrafia rádioaktívnou látkou metajódbenzylguanidín. Efektívne metódy MRI a CT sa tiež používajú na diagnostiku feochromocytómu s 90-100% citlivosťou na nádor.

Použitie ultrazvuku v diagnostike feochromocytómu je odôvodnené iba v prítomnosti nádoru väčšieho ako 2 cm. Angiografia sa pri diagnostike feochromocytómu používa zriedkavo kvôli prácnosti metódy a vysokému riziku komplikácií.

Liečba feochromocytómu nadobličiek

Väčšina radikálna metóda liečba feochromocytómu - chirurgické odstránenie nádorov. Môže sa však uskutočniť až po stabilizácii krvného tlaku.

Na tento účel sú pacientovi v predoperačnom štádiu liečby feochromocytómu predpísané a-blokátory: fenoxybenzamín, fentolamín, tropafén atď. Kritériom účinnosti liečby feochromocytómu je výskyt ortostatických výkyvov krvného tlaku spôsobených zmenami polohy tela.

Výber chirurgickej liečby feochromocytómu závisí od charakteristík nádoru. Dobrá manipulácia počas operácie je zabezpečená transperitoneálnym, transtorakálnym, extraperitoneálnym alebo kombinovaným prístupom k chirurgickej intervencii.

Pri jednotlivých nádoroch je účinnosť chirurgickej liečby feochromocytómu vysoká. Relaps ochorenia sa pozoruje iba v 12-15% prípadov.

V niektorých prípadoch po odstránení nádoru pacient nezaznamená pokles krvného tlaku. Toto pooperačná komplikácia spojené s poškodením renálnej artérie alebo neúplným odstránením nádoru.

Pri viacerých nádoroch sa používa jeden štandard v chirurgická liečba feochromocytóm neexistuje. Považuje sa za vhodné úplne odstrániť všetky nádory, avšak z dôvodu vysoké riziko chirurgickom zákroku sa musí od tejto taktiky liečby feochromocytómu upustiť a resekcia nádoru sa musí vykonať v niekoľkých štádiách alebo sa musí odstrániť len časť nádoru.

Konzervatívna liečba feochromocytóm nadobličiek je menej účinný. Je zameraná na zníženie hladiny katecholamínov v tele pomocou liekov na báze A-metyltyrozinómu. Konzervatívna liečba feochromocytómu môže znížiť množstvo katecholamínov o 80% a zabrániť vzniku hypertenzná kríza. Systematické používanie A-metyltyrozinómu však môže viesť k duševným poruchám a funkčné poruchy Gastrointestinálny trakt.

Video z YouTube k téme článku:

… ťažkosti skorá diagnóza feochromocytómy majú dosť objektívne dôvody. Najdôležitejším z nich je absencia patognomických symptómov.

Feochromocytóm(adrenálny paraganglióm) je nádor z chromafinných buniek drene nadobličiek, ktorý produkuje katecholamíny (WHO klasifikácia endokrinných nádorov, 2004). Iný obrazný názov pre feochromocytóm - „desaťpercentný nádor“ - je spôsobený tým, že v 10% prípadov je malígny, v 10% je lokalizovaný mimo nadobličiek, v 10% je obojstranná lézia, v 10% je kombinovaný s dedičná patológia a v 10% - nájdené u detí.

Feochromocytóm sa vyskytuje u 1 % pacientov s trvalo zvýšeným diastolickým krvným tlakom (BP), ktorý je jednou z príčin hypertenzie. V populácii sú feochromocytómy pomerne zriedkavé, s frekvenciou nepresahujúcou 1:200 tisíc ročne a incidencia nie je vyššia ako 1 osoba na 2 milióny obyvateľov. Príčiny ochorenia nie sú známe. Feochromocytóm sa vyskytuje sporadicky, ale v 10 % prípadov nemožno vylúčiť genetickú podstatu ochorenia spojenú s niektorými familiárnymi syndrómami (napríklad mnohopočetná endokrinná neoplázia 2A [Siple syndróm], mnohopočetná endokrinná neoplázia 2B, Hippel-Lindauov syndróm [feochromocytóm + cerebelárno-retinálna hemangioblastomatóza typu 2] atď.).

Podstata ochorenia je nasledovná: feochromocytóm spôsobuje nadmerné uvoľňovanie katecholamínov do krvi, najmä adrenalínu a norepinefrínu. Vo väčšine prípadov feochromocytóm vylučuje oba typy katecholamínov. Niektoré nádory produkujú iba jeden z týchto monoamínov; veľmi zriedkavo prevláda dopamín. Okrem katecholamínov môže feochromocytóm produkovať sérotonín, adrenokortikotropný hormón, vazoaktívny črevný peptid, somatostatín, opioidné peptidy, melanocyty stimulujúci hormón, kalcitonín atď. Neexistuje žiadna zhoda medzi veľkosťou nádoru, hladinou katecholamínov v krvi a klinický obraz. Malé nádory sa môžu syntetizovať a vylučovať do krvi veľké množstvo katecholamíny, zatiaľ čo veľké nádory metabolizujú katecholamíny vo vlastnom tkanive a vylučujú z nich len malú časť (pozri: klinický obraz feochromocytómy).

Laboratórna diagnostika. Hlavným kritériom pre diagnostiku feochromocytómu je zvýšená hladina katecholamíny alebo produkty ich rozkladu v moči alebo plazme. Najspoľahlivejší a najdostupnejší test - stanovenie celková koncentrácia metylované deriváty katecholamínu(MPC) - metanefríny (metanefrín a normetanefrín) - biologicky neaktívne produkty metylácie adrenalínu a norepinefrínu. Je potrebné poznamenať, že je povinné určiť dva ukazovatele MIC - metanefrín a normetanefrín stanovenie iba jedného ukazovateľa vedie k 50% pravdepodobnosti falošne negatívneho záveru pre feochromocytóm.

Vysvetlenie: zvýšená hladina MIC v biologické prostredie má patogenetické spojenie s chromafinným nádorom. Za fyziologických podmienok (t.j. v neprítomnosti feochromocytómu) vznikajú MPC ako výsledok inaktivácie (metylácie) norepinefrínu v synaptickom priestore enzýmom katecholamín-O-metyltransferáza (COMT). Ukázalo sa, že tento enzým je vo vysokých koncentráciách detegovaný v akomkoľvek chromafínovom nádore. Metylácia katecholamínov, bez ovplyvnenia syntézy adrenalínu a norepinefrínu, mení charakter vylučovania nádoru v prospech neaktívneho meta- a normetanefrínu. Tento proces je adaptačným mechanizmom na intratumorálnu inaktiváciu adrenalínu a norepinefrínu. Práve metylácia katecholamínov je patofyziologickým podkladom absencie klinická aktivita feochromocytóm.

Hladina MIC je integračným indikátorom aktivity nádoru počas 24 hodín. Metóda stanovenia voľného MIC v plazme (t.j. stanovenie frakcionovaných plazmatických metanefrínov) má vysokú senzitivitu a špecificitu a dosahuje 95-100 %. Štúdium denného vylučovania MPC v moči prakticky nie je horšie ako citlivosť a špecifickosť stanovenia hladiny voľného MPC v krvnej plazme (u viac ako 95% pacientov s feochromocytómom je zvýšená hladina metanefrínov v moči). Vysoká negatívna prediktívna hodnota metódy [určenie voľných MIC] tomu nasvedčuje negatívny výsledok dostatočné na vylúčenie feochromocytómu. U pacientov s feochromocytómom je extrémne zriedkavé, že nedôjde k zvýšeniu aspoň jedného ukazovateľa - normetanefrínu nad 400 ng/l (2,2 nmol/l) alebo metanefrínu nad 236 ng/l (1,2 nmol/l). Pretože metanefríny sú kontinuálne produkované v nádorových bunkách a nie sú spojené s uvoľňovaním aktívnych frakcií katecholamínov, odber moču a odber krvi na frakcionované metanefríny sa vykonávajú bez ohľadu na epizódy zvýšeného krvného tlaku.

Referenčné hodnoty metanefrínov: v dennom moči [mcg/deň] - metanefrín<350, норметанеферин <600; в плазме крови [пг/мл] - метанефрин <90, норметанефрин <200. Определение метанефринов возможно с помощью иммуноферментного анализа и/или с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Spôsob stanovenia voľných MPC umožňuje získať ďalšie informácie užitočné pre lekára, pretože vylučovanie MPC odráža prevládajúci typ sekrécie katecholamínov nádorom. Ak teda v nádore prevláda syntéza adrenalínu, potom dochádza k zvýšeniu denného vylučovania metanefrínu; ak prevažuje nádorová syntéza norepinefrínu, potom sa zvyšuje vylučovanie normetanefrínu so zmiešaným typom produkcie nádoru, je možné zvýšenie oboch ukazovateľov BMD; V prevažnej väčšine pozorovaní je pre intraoperačný manažment pacientov dôležitá informácia o prevažujúcom type sekrécie, ktorá ovplyvňuje taktiku anestézie. Typ sekrécie noradrenalínu je teda charakterizovaný výraznejším účinkom na krvný tlak, amplitúdu tachykardie a arytmogenicitu; prevaha tvorby adrenalínu je z hľadiska bradykardie nebezpečnejšia, vazopresorický efekt je menej agresívny.

Využitie metódy na stanovenie voľného MIC nám umožňuje riešiť aj z epidemiologického hľadiska ešte naliehavejší problém. Normálna hladina MIC v biologických tekutinách umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti poprieť symptomatickú genézu hypertenzie spojenú s nadprodukciou katecholamínov chromafinným nádorom (feochromocytóm). Metódu stanovenia BMD možno použiť jednorazovo u pacientov s arteriálnou hypertenziou ako skríning symptomatickej povahy ochorenia. V kontexte možnosti stanovenia hladiny MPC v plazme a moči má prehľad o diagnostických možnostiach stanovenia adrenalínu, norepinefrínu a kyseliny vanilylmandľovej v dennom moči a farmakologických testoch skôr historickú ako klinickú hodnotu; okrem toho testovanie koncentrácie kyseliny vanilylmandľovej často poskytuje falošne negatívne alebo falošne pozitívne výsledky; Výsledky tohto testu sú ovplyvnené mnohými liekmi a potravinami.

Metóda na stanovenie voľných MPC má osobitný význam vzhľadom na skutočnosť, že jej diagnostická hodnota nezávisí od klinickej aktivity feochromocytómu. Ak je možné študovať MIC, stanovenie iných indikátorov katecholamínov v plazme a moči je nepraktické. Ak obsah MIC prekročí hornú hranicu normy 2,5-4 krát alebo viackrát, diagnóza feochromocytómu je nepochybná a nádor by mal byť lokalizovaný. Vývoj spoľahlivých metód na stanovenie obsahu katecholamínov a ich metabolitov spôsobil, že nie je potrebné vykonávať nízkošpecifické liekové testy, ktoré sú spojené so značnými rizikami. Ale v prípade, že získaná hodnota MIC je na hornej hranici normy, je potrebný klonidínový test. Absencia poklesu plazmatických noradrenalínov a metanefrínov (pod hornú hranicu normy alebo 50 % bazálnej hladiny) 3 hodiny po perorálnom podaní klonidínu 0,3 mg na 70 kg telesnej hmotnosti zvyšuje pravdepodobnosť podozrenia na feochromocytóm (klonidín je centrálny agonista α2-adrenergných receptorov znižuje tonus vazomotorického centra predĺženej miechy a znižuje impulzy v sympatickej časti periférneho nervového systému na presynaptickej úrovni, ale nie je schopný potlačiť sekréciu katecholamínov v nádore) .

Teda(závery), ak predtým bežnou metódou diagnostiky feochromocytómu bolo stanovenie katecholamínov a ich metabolitov (adrenalín, norepinefrín, kyselina vanilmandľová) v moči a plazme, v súčasnosti vo svetle nových predstáv o metabolizme katecholamínov tieto metódy sa nepoužívajú. Metóda na stanovenie voľných MPC by sa mala odporučiť ako hlavná a povinná metóda na laboratórnu diagnostiku feochromocytómu, ako aj na diferenciálnu diagnostiku pacientov s nádormi nadobličiek; Okrem toho možno túto metódu odporučiť ako skríningovú metódu v algoritme na vyšetrenie pacientov so syndrómom arteriálnej hypertenzie na vylúčenie chromafínových nádorov.

Jedným z najdôležitejších orgánov v tele produkujúcich hormóny sú nadobličky.

Nadobličky sú párový endokrinný orgán umiestnený na hornom póle obličiek

Navonok vyzerajú ako pyramída. V anatomickej štruktúre sa rozlišuje kôra a dreň, ktoré sa líšia histologickou štruktúrou, ako aj typom syntetizovaných hormónov.

Glukokortikoidy, mineralokortikoidy a pohlavné hormóny sa syntetizujú v kôre nadobličiek. Dreň syntetizuje katecholamíny (adrenalín a norepinefrín).

Feochromocytóm - čo to je?

Feochromocytóm (tiež známy ako chromafinóm) je nádor produkujúci hormóny, ktorý vzniká z chromafinných buniek drene nadobličiek.

Dôležité Napriek tomu, že väčšina feochromických buniek má typické umiestnenie (nadobličky), niektoré z nich sú súčasťou nervových ganglií a nachádzajú sa v brušnej aorte, hile pečene a obličiek, močovom mechúre, myokarde, mediastíne a mnohých iné vnútorné orgány.

Vzhľadom na charakteristiku priebehu feochromocytómu platí desaťpercentné pravidlo:

• Ak vezmeme do úvahy zvláštnosti anatomického umiestnenia buniek, tento nádor môže byť lokalizovaný buď v nadobličkách (až 90%), alebo môže mať akúkoľvek inú polohu a môže sa nazývať paraganglióm (10%).
• Podľa jeho vlastností je feochromocytóm benígny nádor len 10% má príznaky malignity;
• Chromafinóm najčastejšie postihuje jednu nadobličku, ale 10 % má obojstrannú lokalizáciu.
• Existujú informácie o dedičnom charaktere tohto ochorenia, ale to bolo spoľahlivo dokázané v 10% prípadov.

Dôležité! Pri štúdiu schopnosti nádoru syntetizovať hormóny sa dokázalo, že neexistuje žiadna súvislosť medzi jeho veľkosťou a množstvom produkovaných hormónov.

Patogenéza ochorenia je založená na výskyte nadmerných hladín katecholamínov v krvi v dôsledku práce atypických buniek, ktoré sa neriadia inhibičnými mechanizmami.

Klinický obraz

Podľa povahy uvoľňovania katecholamínov sa rozlišuje niekoľko klinických foriem chromafinómu:

• konštantný;
• paroxysmálne (najčastejšie);
• asymptomatické (skryté).

Hlavným príznakom adrenálneho feochromocytómu je arteriálna hypertenzia.

Dôležité. Pri trvalej forme nádoru sa pozoruje stabilný, neustále zvýšený krvný tlak. Paroxysmálny alebo krízový priebeh je sprevádzaný veľkou labilitou tlakových indikátorov s prudkými návalmi a poklesmi.

Podľa závažnosti symptómov sa rozlišujú:

• počiatočné štádium feochromocytómu. Krvný tlak je až 200 mmHg. Krízy sú zriedkavé a krátke.
• Kompenzované. Odčítanie tlaku do 250 mm Hg. Krízy asi raz za týždeň trvajúce do pol hodiny.
• Dekompenzovaný. Tlak stúpne na 300 alebo viac mmHg. Krízy sú dennodenné. Počas interiktálneho obdobia nedochádza k úplnej normalizácii tlaku.

Priebeh hypertenznej krízy s feochromocytómom má štádiá, ktoré sa rozlišujú:

• predzvesti;
• obdobie úplnej krízy;
• posthypertenzný kolaps.

Počas obdobia úplnej krízy sa pri feochromocytóme okrem zvýšeného krvného tlaku pozoruje tachykardia, dýchavičnosť, bledosť, závraty, nevoľnosť, vracanie a teplota.

Posthypertenzný kolaps nastáva po normalizácii hladiny krvného tlaku. Stáva sa to kŕčovito, krvné cievy sa rozširujú, objavuje sa začervenanie kože, je možné hojné potenie, slabosť, mimovoľné močenie a defekácia.

Záchvaty sú vyvolané mnohými faktormi:

• hypotermia;
• prehriatie;
• emočný stres;
• stres;
• užívanie určitých liekov.

Dôležité! S rozvojom malígneho feochromocytómu sa objavujú príznaky ako náhla strata hmotnosti, bolesť brucha a krížov; možný rozvoj diabetes mellitus.

Diagnóza feochromocytómu

Na stanovenie diagnózy chromafinómu sa vykonáva množstvo laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

• kompletný krvný obraz (leukocytóza, zvýšená ESR, erytrocytóza, lymfocytóza, eozinofília);
• všeobecný rozbor moču.

Laboratórna diagnostika špecifická pre feochromocytóm sa vykonáva:

• stanovenie hladiny katecholamínov v krvi (norma je do 100 pg/ml adrenalínu a do 500 pg/ml norepinefrínu). Táto metóda nie je vysoko informatívna, pretože Hladina hormónov v krvi sa môže zmeniť v priebehu niekoľkých sekúnd v závislosti od vonkajších faktorov (úzkosť pacienta zo štúdie).
• Štúdium hodinových hladín hormónov v moči. Je to presnejšia metóda, pretože vylučovanie katecholamínov močom je stabilné a nepodlieha nepatrným výkyvom. Normálne je toto číslo až 200 mcg/dl.
• Medikamentózne testy. Existujú 2 typy testov: provokatívne a adrenolytické. Prvé sú zamerané na stimuláciu uvoľňovania katecholamínov nádorom a vedú k zvýšeniu krvného tlaku, zatiaľ čo druhé, naopak, inhibujú jeho hormonálnu aktivitu. Provokatívne testy sa vykonávajú pomocou chladu, podávania histamínu, inzulínu a iných liekov. V modernej medicíne nie sú široko používané, pretože môže zhoršiť stav pacienta. Preto sa na diagnostiku feochromocytómu často používajú adrenolytické testy. Na tento účel sa používajú klonidín a fentolamín.

Aby to bolo možné, pacient pred začatím štúdie zostáva v pokoji najmenej pol hodiny. Ďalej sa vykoná krvný test na meranie hladín katecholamínov. Potom sa subjektu podá 0,3 mg klonidínu. Po 3 hodinách sa znovu zmerajú hladiny hormónov. Normálne by hladina katecholamínov mala klesnúť o viac ako 50 %. Ak je pokles hladín hormónov mierny, naznačuje to prítomnosť feochromocytómu.

Na stanovenie konečnej diagnózy sa používajú inštrumentálne metódy:

• 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku;
• Ultrazvuk oblasti obličiek;
• počítačová tomografia.

Ultrazvukové vyšetrenie môže stanoviť presnú diagnózu iba vtedy, ak je veľkosť nádoru väčšia ako 2 cm.

100% spoľahlivú diagnózu poskytuje biopsia nádorového uzla. Vykonáva sa pod kontrolou ultrazvukového alebo CT snímača.

Dôležité! Chromafinóm je nádor často spojený s inými druhmi rakoviny, ako je medulárny karcinóm štítnej žľazy.

Liečba feochromocytómu

Jedinou účinnou liečbou chromafinómu je jeho radikálne odstránenie. Operácia sa vykonáva dvoma spôsobmi: otvorená alebo laparoskopická.

Laparoskopická metóda odstraňovania je dnes najpopulárnejšou metódou. Vyžaduje si to však určitú prípravu a materiálne vybavenie. Taktiež nie je použiteľný pre malígne, bilaterálne a veľké nádory.

Spôsob vykonania operácie určuje chirurg.

Pre úspešný výsledok operácie je dôležitá starostlivá predoperačná príprava zameraná na stabilizáciu hemodynamiky. Na tento účel sa často používajú α-blokátory (Prazosin, Cardura). Tieto lieky sa tiež používajú na zmiernenie hypertenznej krízy.

Predpoveď

Vo všeobecnosti má feochromocytóm priaznivú prognózu s včasnou diagnózou a liečbou. Recidíva nádoru po úplnom odstránení radikálov je zriedkavá (menej ako 10 %). Preto je také dôležité monitorovať hladinu krvného tlaku a ak sa objavia príznaky hypertenzie, poraďte sa s lekárom na vyšetrenie, aby ste zistili príčiny ochorenia vrátane vylúčenia prítomnosti feochromocytómu.

– nádor s prevládajúcou lokalizáciou v dreni nadobličiek, pozostávajúci z chromafinných buniek a vylučujúcich veľké množstvo katecholamínov. Feochromocytóm sa prejavuje arteriálnou hypertenziou a katecholamínovými hypertenznými krízami. Na diagnostiku feochromocytómu sa vykonávajú provokačné testy, stanovenie obsahu katecholamínov a ich metabolitov v krvi a moči, ultrazvuk nadobličiek, CT a MRI, scintigrafia, selektívna arteriografia. Liečba feochromocytómu pozostáva z vykonania adrenalektómie po vhodnej príprave lieku.

Všeobecné informácie

Feochromocytóm (chromafinóm) je benígny alebo malígny hormonálne aktívny nádor chromafinných buniek sympatiko-nadobličkového systému, schopný produkovať peptidy a biogénne amíny vrátane norepinefrínu, adrenalínu, dopamínu. V 90% prípadov sa feochromocytóm vyvíja v dreni nadobličiek; u 8% pacientov je lokalizovaný v oblasti aortálneho bedrového paragangliu; v 2% prípadov - v hrudníku alebo brušnej dutine, v panve; extrémne zriedkavo (menej ako 0,1%) - v oblasti hlavy a krku. V endokrinológii sa popisujú feochromocytómy s intraperikardiálnou a myokardiálnou lokalizáciou, s prevahou lokalizácie v ľavých častiach srdca. Feochromocytóm sa zvyčajne zistí u ľudí oboch pohlaví vo veku 20-40 rokov; u detí je častejšia u chlapcov (60 % pozorovaní).

Malígne feochromocytómy tvoria menej ako 10 % prípadov, zvyčajne sú extraadrenálne a produkujú dopamín. Metastázy malígnych feochromocytómov sa vyskytujú v regionálnych lymfatických uzlinách, svaloch, kostiach, pečeni a pľúcach.

Príčiny a patogenéza feochromocytómu

Pomerne často je feochromocytóm súčasťou syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu 2A a 2B spolu s medulárnym karcinómom štítnej žľazy, hyperparatyreoidizmom a neurofibromatózou. V 10% prípadov sa pozoruje familiárna forma ochorenia s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti a vysokým stupňom variability fenotypu. Vo väčšine prípadov zostáva etiológia chromafinných nádorov neznáma.

Feochromocytóm je častou príčinou arteriálnej hypertenzie a je zistený v približne 1% prípadov u pacientov s trvalo zvýšeným diastolickým krvným tlakom. Klinické symptómy feochromocytómu sú spojené s pôsobením katecholamínov nadmerne produkovaných nádorom na telo. Okrem katecholamínov (norepinefrín, adrenalín, dopamín) môže feochromocytóm vylučovať ACTH, kalcitonín, serotonín, somatostatín, vazoaktívny črevný polypeptid, najsilnejší vazokonstriktor - neuropeptid Y a ďalšie účinné látky, ktoré spôsobujú rôzne účinky.

Feochromocytóm je zapuzdrený nádor s dobrou vaskularizáciou, veľký asi 5 cm a priemerná hmotnosť do 70 g. Feochromocytómy sa nachádzajú vo veľkých aj menších veľkostiach; Navyše stupeň hormonálnej aktivity nezávisí od veľkosti nádoru.

Symptómy feochromocytómu

Najstálejším príznakom feochromocytómu je arteriálna hypertenzia, vyskytujúca sa v krízovej (paroxyzmálnej) alebo stabilnej forme. Počas katecholamínovej hypertenznej krízy krvný tlak prudko stúpa počas interkrízového obdobia zostáva v normálnych medziach alebo zostáva stabilne zvýšený. V niektorých prípadoch sa feochromocytóm vyskytuje bez kríz s neustále vysokým krvným tlakom.

Hypertenzná kríza s feochromocytómom je sprevádzaná kardiovaskulárnymi, gastrointestinálnymi, neuropsychickými prejavmi a metabolickými poruchami. Rozvoj krízy je charakterizovaný úzkosťou, pocitom strachu, triaškou, zimnicou, bolesťami hlavy, bledou pokožkou, potením a kŕčmi. Existujú bolesti srdca, tachykardia, poruchy rytmu; objavuje sa sucho v ústach, nevoľnosť a vracanie. Charakteristické zmeny v krvi s feochromocytómom sú leukocytóza, lymfocytóza, eozinofília a hyperglykémia.

Kríza môže trvať niekoľko minút až 1 alebo viac hodín; typicky jeho náhly koniec s prudkým poklesom krvného tlaku až hypotenziou. Koniec paroxyzmu sprevádza hojné potenie, polyúria s uvoľnením až 5 litrov svetlého moču, celková slabosť a slabosť. Krízy môžu vyvolať emocionálne poruchy, fyzická aktivita, prehriatie alebo podchladenie, hlboké prehmatanie brucha, náhle pohyby tela, užívanie liekov alebo alkoholu a ďalšie faktory.

Frekvencia záchvatov je rôzna: od jedného počas niekoľkých mesiacov po 10–15 za deň. Výsledkom ťažkej krízy s feochromocytómom môže byť krvácanie do sietnice, cievna mozgová príhoda, pľúcny edém, infarkt myokardu, zlyhanie obličiek, disekujúca aneuryzma aorty atď. Najťažšou komplikáciou klinického priebehu feochromocytómu je katecholamínový šok, prejavujúci sa nekontrolovanou hemodynamikou - chaotická zmena epizód hypertenzie a hypotenzie, ktorú nemožno korigovať. U tehotných žien sa feochromocytóm maskuje ako toxikóza tehotenstva, preeklampsia a eklampsia a často vedie k nepriaznivému výsledku pôrodu.

Stabilná forma feochromocytómu je charakterizovaná trvalo vysokým krvným tlakom s postupným rozvojom zmien na obličkách, myokarde a funduse, variabilitou nálad, zvýšenou excitabilitou, únavou, bolesťami hlavy. Metabolické poruchy (hyperglykémia) vedú k rozvoju diabetes mellitus u 10 % pacientov.

Choroby, ktoré často sprevádzajú feochromocytóm, sú cholelitiáza, Recklinghausenova choroba (neurofibromatóza), Itsenko-Cushingov syndróm, Raynaudov syndróm atď. Malígny feochromocytóm (feochromoblastóm) je sprevádzaný bolesťami brucha, výrazným úbytkom hmotnosti a metastázami do vzdialených orgánov.

s feochromoblastómami (malígnymi chromafinómami) pacient pociťuje (prudký pokles telesnej hmotnosti) a bolesť v brušnej oblasti.

Pri hodnotení fyzických údajov pacientov s feochromocytómom sa venuje pozornosť zvýšenému krvnému tlaku, ortostatickej hypotenzii, tachykardii, bledosti kože tváre a hrudníka. Pokus o nahmatanie hmoty v brušnej dutine alebo krku môže vyvolať katecholamínovú krízu. 40 % pacientov s arteriálnou hypertenziou má hypertenznú retinopatiu rôzneho stupňa, preto by pacienti s feochromocytómom mali byť konzultovaní s oftalmológom. Zmeny EKG sú nešpecifické, rôznorodé a zvyčajne dočasné, vyskytujúce sa počas záchvatov.

Biochemické kritériá pre feochromocytóm sú zvýšenie obsahu katecholamínov v moči, katecholamínov v krvi, chromogranínu A v krvnom sére, krvnej glukózy, v niektorých prípadoch - kortizolu, kalcitonínu, parathormónu, ACTH, vápnika, fosforu atď.

Provokačné a supresívne farmakologické testy majú dôležitý diferenciálny diagnostický význam. Testy sú zamerané buď na stimuláciu sekrécie katecholamínov feochromocytómom, alebo na blokovanie periférneho presorického pôsobenia katecholamínov, avšak počas testovania je možné získať falošne pozitívne aj falošne negatívne výsledky.

Na účely lokálnej diagnostiky feochromocytómu, ultrazvuku nadobličiek a tomografie (CT alebo MRI) nadobličiek, vylučovacej urografie, selektívnej arteriografie renálnych a nadobličkových artérií, scintigrafie nadobličiek, skiaskopie alebo rádiografie hrudníka (na vylúčiť intratorakálnu lokalizáciu nádoru) sa vykonávajú.

Diferenciálna diagnostika feochromocytómu sa vykonáva s hypertenziou, neurózami, psychózami, paroxyzmálnou tachykardiou, tyreotoxikózou, ochoreniami centrálneho nervového systému (mŕtvica, prechodná cerebrálna ischémia, encefalitída, poranenie hlavy), otravy.

Liečba feochromocytómu

Hlavnou metódou liečby feochromocytómu je chirurgický zákrok. Pred plánovaním operácie sa uskutočňuje liečba drogami zameraná na zmiernenie príznakov krízy a zníženie závažnosti prejavov ochorenia. Na zmiernenie záchvatov, normalizáciu krvného tlaku a zastavenie tachykardie je predpísaná kombinácia a-blokátorov (fenoxybenzamín, tropafén, fentolamín) a b-blokátorov (propranolol, metoprolol). S rozvojom hypertenznej krízy je indikované podávanie fentolamínu, nitroprusidu sodného a pod.

Počas operácie feochromocytómu sa používa iba laparotomický prístup kvôli vysokej pravdepodobnosti viacerých nádorov a extraadrenálnej lokalizácii. Počas celej intervencie sa monitoruje hemodynamika (CVP a krvný tlak). Totálna adrenalektómia sa zvyčajne vykonáva pre feochromocytóm. Ak je feochromocytóm súčasťou mnohopočetnej endokrinnej neoplázie, používa sa bilaterálna adrenalektómia, ktorá zabráni recidíve nádoru na opačnej strane.

Typicky sa krvný tlak znižuje po odstránení feochromocytómu; pri absencii poklesu krvného tlaku by sa malo premýšľať o prítomnosti mimomaternicového nádorového tkaniva. U tehotných žien s feochromocytómom sa po stabilizácii krvného tlaku vykoná ukončenie tehotenstva alebo cisársky rez a následne odstránenie nádoru. Pri malígnom feochromocytóme s rozsiahlymi metastázami je predpísaná chemoterapia (cyklofosfamid, vinkristín, dakarbazín).

Prognóza feochromocytómu

Odstránenie benígnych feochromocytómov vedie k normalizácii krvného tlaku a regresii patologických prejavov. 5-ročná miera prežitia po radikálnej liečbe benígnych nádorov nadobličiek je 95 %; s feochromoblastómom – 44 %.

Miera recidívy feochromocytómu je asi 12,5%. Na účely včasného rozpoznania relapsov sa pacientom odporúča, aby boli sledovaní endokrinológom a každoročne sa vykonávajú potrebné vyšetrenia.