Головчатое возвышение плечевой кости анатомия. Переломы плечевой кости у детей

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание . При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение . Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед. При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание . В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.

Лечение . При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с

прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости.

Симптомы и распознавание . Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему варусное положение, которое тут же выравнивается, как только прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней проекции.

Лечение . При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей - лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием. Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис. 61).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

Симптомы и распознавание . Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение . При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры. Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.

В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают. Это обычно

снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.

Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.

А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и срединного нерва – расслоение мышц.

Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно, включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез лучезапястного сустава и др.

Гетеротопическая травматическая оссификация

Это осложнение, известное также под названием послетравматической оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и скопление крови.

Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в противном случае образуются большие костные массы, которые могут значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его. Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед, даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным способном остановки оссификации. Повторное местное введение гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования гематомы, покой и т. п.).

1 Вешуткин В.Д. 2

1 ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 Нижегородский государственный технический университет им. Р.Е. Алексеева

Проведен сравнительный анализ стабильности внутренней фиксации отломков при переломах головчатого возвышения плечевой кости методом математического моделирования. Расчеты прочности дистального отдела плечевой кости с переломом головчатого возвышения, а также сравнительный анализ прочности соединения костных отломков проводили различными способами остеосинтеза головчатого возвышения (остео­синтез компрессирующим винтом, остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, остеосинтез параллельно проведенными спицами Киршнера со стягивающей петлей). Сравнительный анализ математического моделирования рассмотренных способов остеосинтеза показал, что наименее стабильным является соединение костных отломков компрессирующим винтом, а наиболее стабильным – соединение костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей. При переломе головчатого возвышения плечевой кости остеосинтез костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей из рассмотренных способов является наиболее стабильным. Полученные результаты подтвердили преимущества предложенного способа внутренней фиксации.

головчатое возвышение плечевой кости

остеосинтез

математическое моделирование

1. Жабин Г.И., Шахизи Ф., Федюнина С.Ю. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) // Травматология и ортопедия России. – 2003. – № 1. С. 38–41.

2. Зациорский В.М., Аруин А.С., Селуянов В.Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. – М.: Физкультура и спорт, 1981. – 142 с.

3. Казарезов М.В., Бауэр Н.В., Королева А.М. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. – Новосибирск, 2004. – С. 132–137.

4. Мателенок Е.М., Михайлов С.Р. Способ напряженного остеосинтеза переломов дистального конца плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 1. – С. 45–48.

5. Оперативное лечение повреждений головки мыщелка плечевой кости (обзор литературы) / А.В. Богданов [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 3 (41). – С. 82–87.

6. Biomechanical comparison of interfragmentary compression in transverse fractures of the olecranon / J. Wilson // J. Bone Joint Surg. – 2011. – Vol. 93. – B, № 2. – P. 245–250.

7. Cyclic loading of olecranon fracture fixation constructs / D.T. Hutchinson // J. Bone Joint Surg. – 2003. – Vol. 85-A. – P. 831–837.

8. Ertl J.P. Capitellar fracture // eMedicine. – 2004. – P. 8.

9. Haberkorn-Butendeich E. Die Kraft des Musculus triceps brachii: diss. Saarbrucken. – 1973. – P. 120.

10. Transverse fractures of the olecranon: a biomechanical comparison of three fixation techniques / H. Sadri // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2011. – Vol. 131, № 1. – P. 131–138.

Обеспечение стабильной фиксации при переломах головчатого возвышения плечевой кости до сих пор дискутируется. Дистальный отломок головчатого возвышения, как правило, имеет небольшие размеры, неоднороден, поэтому при оперативном вмешательстве сложно обеспечить устойчивую фиксацию отломков .

При оперативном лечении переломов головчатого возвышения плечевой кости активно используют спицы Киршнера , кортикальные винты , канюлированные винты . Данные виды остеосинтеза применяют преимущественно при свежих переломах. В случае застарелых и неправильно сросшихся переломав нередко ограничиваются удалением отломка .

При остеосинтезе из-за малых размеров отломка и его внутрисуставного расположения во многих случаях, особенно при застарелых повреждениях, требуется использовать длительную иммобилизацию, что увеличивает сроки лечения и ухудшает функциональный результат .

Экспериментальные работы по проблеме стабильности остеосинтеза при переломах области локтевого сустава в основном касаются переломов локтевого отростка . В отечественной и зарубежной литературе мы не встречали публикаций, в которых изучалась стабильность внутренней фиксации при переломах головчатого возвышения плечевой кости.

Цель работы - оценить стабильность различных способов внутренней фиксации при переломах головчатого возвышения плечевой кости методом математического моделирования.

Материалы и методы исследования

Для сравнительного анализа стабильности способов остеосинтеза при переломах головчатого возвышения плечевой кости использовали метод математического моделирования, который включал аналитический метод и метод конечных элементов.

Результаты исследования и их обсуждение

На основе анализа работ различных авторов была разработана биомеханическая модель локтевого сустава исходя из совокупности данных (рис. 1), что позволило определить реактивные усилия, действующие на сустав со стороны неповрежденной кости в клинически наиболее значимом положении суставных концов.

Реактивные усилия, действующие на кость со стороны сустава как Rx и Ry в выбранной системе координат х0у. Для определения величин реакций и внешней силы Р использовали известные исходные данные: F1, F2, F3 - мышечные усилия (F1 = 3,3 кгс = 32,4 Н; F2 = 13,3 кгс = 130,5 Н; F3 = 11,25 кгс = 110,4 Н); α1, α3 - углы наклона усилий по отношению к оси у (α1 = 19°; α3 = 68°); а1, а2, а3 - расстояния от начала координат до точек приложения сил (а1 = 222 мм; а2 = 48 мм; а3 = 35 мм); ар - расстояние до внешней силы Р (ар = 169 мм); r - радиус сустава (r = 10 мм). Из полученных выражений нашли численные значения сил: внешняя нагрузка P = 61,3 H; реактивное усилие Ry со стороны сустава в направлении у: Ry = 182,0 H.

Рис. 1. Схема действующих усилий

Общее усилие на сустав R определили из геометрической суммы (рис. 2) по формуле

Поскольку направление результирующей реакции определяется углом β (рис. 2), мы определили его через тангенс.

Рис. 2. Реактивные усилия, действующие на сустав

Расчеты прочности дистального отдела плечевой кости с переломом головчатого возвышения, а также сравнительный анализ прочности соединения костных отломков проводили различными способами остеосинтеза головчатого возвышения (остеосинтез компрессирующим винтом, остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, остеосинтез параллельно проведенными спицами Киршнера со стягивающей петлей).

При способе внутренней фиксации, когда в качестве металлофиксатора использовали компрессионный винт (рис. 3), нестабильность фиксации может произойти при смещении отломков, а также если сила трения будет меньше вертикальной реакции, и если произойдет разрушение кости в зоне резьбы винта либо под головкой винта.

Рис. 3. Усилия, действующие на отломленную часть при соединении компенсирующим винтом (слева) и усилия, действующие на отломленную часть в плоскости х0у после затяжки шурупа (справа)

При моделировании способа внутренней фиксации костных отломков двумя перекрещивающими спицами использовали схему действующих сил, представленную на рис. 5.

Рис. 4. Усилия, действующие на отломки при фиксации двумя перекрещивающими спицами (слева) и схема действующих сил при фиксации двумя перекрещивающими спицами (справа)

Проведены вертикальные плоскости через каждую из спиц. Плоскость а-а включает в себя спицу 1 с точкой пересечения поверхности контакта В1, а плоскость b-b - спицу 2 с точкой пересечения поверхности контакта D1. Учитывали силы, действующие в вертикальной плоскости b-b, силу трения спицы о кость R2 = Rтр = 67,9 Н. В результате получили:

При моделировании внутренней фиксации спицами со стягивающей петлей использовали схему действующих сил на отломок, представленную на рис. 5, где F - мышечная сила; R1, R2 - усилия трения спицы о кость при удалении её из кости; R0 - реактивная сила в зоне контакта торцевой поверхности повреждения; Fтр - сила трения, возникающая за счет натяжения проволоки петли (проявляется при действии силы F; Fз1 - сила начальной затяжки проволоки петли у спицы 1; Fз2 - сила начальной затяжки проволоки петли у спицы 2. Схема установки спиц и возникающие при затяжке петли силы показаны на рис. 6.

Рис. 5. Усилия, действующие на отломленную часть при соединении четырьмя параллельными спицами

Рис. 6. Схема действующих сил при начальной затяжке петли в соединении параллельными спицами; Fз1 - усилие затяжки проволоки на спице 1; Fз2 - усилие затяжки проволоки на спице 2

Численный расчет по формуле

где принято σm = 240 Мпа; R1 = R2 = R = 67,9 Н; dn = 0,8 мм дает значения:

Заключение

Сравнительный анализ математического моделирования рассмотренных способов остеосинтеза показал, что наименее стабильным является соединение костных отломков компрессирующим винтом, а наиболее стабильным - соединение костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей. При этом способе возникают наибольшие усилия, требующиеся для нарушения целостности соединения (F = 101,85 H), а наименьшие - в случае соединения компрессирующим винтом (F = 27,8 H). Следовательно, при переломе головчатого возвышения плечевой кости остеосинтез костных отломков параллельно введенными спицами со стягивающей петлей из рассмотренных способов является наиболее стабильным.

Рецензенты:

Алейников А.В., д.м.н., профессор, руководитель Нижегородского регионального травматологического центра, ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А. Семашко» г. Нижний Новгород;

Ежов И.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии КБ № 4 ФГБУ «ПОМЦ ФМБА России», доцент кафедры хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород.

Работа поступила в редакцию 15.08.2013.

Библиографическая ссылка

Королев С.Б., Носов О.Б., Кленин А.А., Вешуткин В.Д. СРАВНЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-3. – С. 375-379;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32357 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Плечо - это проксимальный (ближайший к туловищу) сегмент верхней конечности. Верхней границей плеча служит линия, соединяющая нижние края большой грудной и широкой мышцы спины; нижней - горизонтальная линия, проходящая над мыщелками плеча. Две вертикальные линии, проведенные вверх от мыщелков плеча, условно делят плечо на переднюю и заднюю поверхности.

На передней поверхности плеча заметны наружная и внутренняя борозды. Костная основа плеча - плечевая кость (рис. 1). На ней находят прикрепление многочисленные мышцы (рис. 3).

Рис. 1. Плечевая кость: 1 - головка; 2 - анатомическая шейка; 3 -малый бугорок; 4 - хирургическая шейка; 5 и 6 - гребень малого и большого бугорка; 7 - венечная ямка; 8 и 11 - внутренний и наружный надмыщелок; 9 - блок; 10 - головчатое возвышение плечевой кости; 12 - лучевая ямка; 13 - борозда лучевого нерва;14 - дельтовидная бугристость; 15 - большой бугорок; 16 - борозда локтевого нерва; 17 - локтевая ямка.

Рис. 2. Фасциальные влагалища плеча: 1 - влагалище клюво-плечевой мышцы; 2-лучевой нерв; 3 - мышечно-кожный нерв; 4 - срединный нерв; 5 - локтевой нерв; 6 - влагалище трехглавой мышцы плеча; 7 - влагалище плечевой мышцы; 8 - влагалище двуглавой мышцы плеча. Рис. 3. Места начала и прикрепления мышц на плечевой кости, правой спереди (я), сзади (б) и сбоку (в) : 1 - надостной; 2 - подлопаточной; 3 - широкой (спины); 4 - большой круглой; 5 - клюво-плечевой; 6 - плечевой; 7 - круглой, вращающей ладонь внутрь; 8 - лучевого сгибателя кисти, поверхностного сгибателя кисти, длинной ладонной; 9 - короткого лучевого разгибателя кисти; 10 - длинного лучевого разгибателя кисти; 11 - плече-лучевой; 12 - дельтовидной; 13 - большой грудинной; 14 - подостной; 15 - малой круглой; 16 и 17 - трехглавой мышцы плеча (16 - латеральной, 17 - медиальной головки); 18 - мышцы, вращающей ладонь наружу; 19 - локтевой; 20 - разгибателя малого пальца; 21 - разгибателя пальцев.

Мышцы плеча делятся на 2 группы: переднюю группу составляют сгибатели - двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая мышцы, заднюю группу - трехглавая мышца, разгибающая . Плечевая артерия, идущая под в сопровождении двух вен и срединного нерва, располагается во внутренней борозде плеча. Проекционная линия артерии на коже плеча проводится от наиболее глубокой точки к середине локтевой ямки. В канале, образованном костью и трехглавой мышцей, проходит лучевой нерв. Локтевой нерв огибает медиальный надмыщелок, располагаясь в одноименной борозде (рис. 2).

Закрытые повреждения плеча . Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости - внутрисуставные. Без их не всегда удается отличить от , возможно и сочетание этих переломов с вывихом.

Перелом бугров плечевой кости распознается только рентгенологически. Перелом диафиза обычно диагностируется без труда, но требуется для выяснения формы отломков и характера их смещения. Надмыщелковый перелом плеча часто бывает сложным, Т-образным или V-образным, так что периферический отломок оказывается разделенным надвое, что можно распознать только на снимке. Возможен и одновременный вывих локтя.

При диафизарном переломе плеча тяга дельтовидной мышцы смещает центральный отломок, отводя его от туловища. Смещение тем больше, чем ближе к сломана кость. При переломе хирургической шейки нередко происходит вколачивание периферического отломка в центральный, что определяется на снимке и наиболее благоприятствует сращению перелома. При надмыщелковом переломе трехглавая мышца оттягивает периферический отломок с кзади и кверху, а центральный отломок смещается кпереди и вниз (к локтевой ямке), при этом может сдавить и даже ранить плечевую артерию.

Доврачебная помощь при закрытых переломах плеча сводится к иммобилизации конечности проволочной шиной от лопатки до кисти (локоть согнут под прямым углом) и фиксации ее к туловищу. Если сломан диафиз и имеется резкая деформация, следует попытаться устранить ее осторожной тягой за локоть и согнутое предплечье. При низких (надмыщелковых) и при высоких переломах плеча попытки репозиции опасны; в первом случае они грозят повреждением артерии, во втором - могут нарушить вколачивание, если оно имеется. После иммобилизации пострадавшего срочно направляют в травматологическое учреждение для рентгенологического исследования, репозиции и дальнейшего стационарного лечения. Оно проводится в зависимости от особенностей перелома либо в гипсовой торако-брахиальной повязке, либо вытяжением (см.) на отводящей шине. При вколоченном переломе шейки ничего этого не требуется; руку фиксируют к туловищу мягким бинтом, подложив под мышку валик, а через несколько дней начинают лечебную гимнастику. Неосложненные закрытые переломы плеча срастаются за 8-12 недель.

Заболевания плеча . Из гнойных процессов наиболее важен острый гематогенный остеомиелит (см.). После перенесенной травмы может развиться мышечная грыжа, чаще грыжа двуглавой мышцы (см. Мышцы, патология). Из злокачественных новообразований встречаются , вынуждающие к ампутации плеча.

Плечо (brachium) - проксимальный сегмент верхней конечности. Верхняя граница плеча - линия, соединяющая нижние края большой грудной и широкой спинной мышц, нижняя - линия, проходящая на два поперечных пальца выше мыщелков плечевой кости.

Анатомия . Кожа плеча легко подвижна, она рыхло соединена с подлежащими тканями. На коже боковых поверхностей плеча заметны внутренняя и наружная бороздки (sulcus bicipitalis medialis et lateralis), разделяющие переднюю и заднюю группы мышц. Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалище для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь к плечевой кости отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки (septum intermusculare laterale et mediale), образуя передние и задние мышечные вместилища, или ложа. В переднем мышечном ложе расположены две мышцы - двуглавая и плечевая (m. biceps brachii et m. brachialis), в заднем - трехглавая (m. triceps). В верхней трети плеча имеется ложе для клювовидно-плечевой и дельтовидной мышцы (m. coracobrachialis et m. deltoideus), а в нижней - ложе для плечевой мышцы (m. brachialis). Под собственной фасцией плеча, кроме мышц, располагается еще основной сосудисто-нервный пучок конечности (рис. 1).

Рис. 1. фасциальные вместилища плеча (схема по А. В. Вишневскому): 1 - влагалище клювовидно-плечевой мышцы; 2 - лучевой нерв; 3 - мышечно-кожный нерв; 4 - срединный нерв; 5 - локтевой нерв; 6 - влагалище трехглавой мышцы плеча; 7 - влагалище плечевой мышцы; 8 - влагалище двуглавой мышцы плеча.

Рис. 2. Правая плечевая кость спереди (слева) и сзади (справа): 1 - caput humeri; 2 - collum anatomicum; 3 - tuberculum minus; 4 - coilum chirurgicum; 5 - crista tuberculi minoris; 6 - crista tuberculi majoris; 7 - foramen nutricium; 8 - facies ant.; 9 - margo med.; 10 - fossa coronoidea; 11 - epicondylus med.; 12 - trochlea humeri; 13 - capitulum humeri; 14 - epicondylus lat.; 15 - fossa radialis; 16 - sulcus n. radialis; 17 - margo lat.; 18 - tuberositas deltoidea; 19 - tuberculum majus; 20 - sulcus n. ulnaris; 21 - fossa olecrani; 22 - facies post.

На передне-внутренней поверхности плеча над собственной фасцией проходят два основных венозных поверхностных ствола конечности - лучевая и локтевая подкожные вены. Лучевая подкожная вена (v. cephalica) идет кнаружи от двуглавой мышцы по наружной борозде, вверху она впадает в подкрыльцовую вену. Локтевая подкожная вена (v. basilica) идет по внутренней борозде только в нижней половине плеча, - внутренний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) (цветн. таблица, рис. 1-4).

Мышцы передней плечевой области относятся к группе сгибателей: клювовидно-плечевая мышца и двуглавая мышца, имеющая две головки,- короткую и длинную; фиброзное растяжение двуглавой мышцы (aponeurosis m. bicipitis brachii) вплетается в фасцию предплечья. Под двуглавой мышцей лежит плечевая мышца. Все эти три мышцы иннервируются мышечно-кожным нервом (n. musculocutaneus). На наружной и передне-медиальной поверхностях нижней половины плечевой кости начинается плечелучевая мышца.

Рис. 1 - 4. Сосуды и нервы правого плеча.
Рис. 1 и 2. Поверхностные (рис. 1) и глубокие (рис. 2) сосуды и нервы передней поверхности плеча.
Рис. 3 и 4. Поверхностные (рис. 3) и глубокие (рис. 4) сосуды и нервы задней поверхности плеча. 1 - кожа с подкожной жировой клетчаткой; 2 - fascia brachii; 3 - n. cutaneus brachii med.; 4 - n. cutaneus antebrachii med.; 5 - v. basilica; 6 - v. medlana cublti; 7 - n. cutaneus antebrachii lat.; 8 - v. cephalica; 9 - m. pectoralis major; 10 - n. radialis; 11 - m. coracobrachialis; 12 - a. et v. brachlales; 13 - n. medianus; 14 - n. musculocutaneus; 15 - n. ulnaris; 16 - aponeurosis m. bicipitis brachii; 17 - m. brachialis; 18 - m. biceps brachii; 19 - a. et v. profunda brachii; 20 - m. deltoldeus; 21 - n. cutaneus brachii post.; 22 - n. cutaneus antebrachii post.; 23 - n. cutaneus brachii lat.; 24 - caput lat. m. trlcipitis brachii (разрезана); 25 - caput longum m. tricipitls brachii.

Главный артериальный ствол плеча - плечевая артерия (a. brachialis) - является продолжением подкрыльцовой артерии (а. axillaris) и идет по медиальной стороне плеча вдоль края двуглавой мышцы по проекционной линии от вершины подкрыльцовой ямки до середины локтевой ямки. Две сопровождающие ее вены (vv. brachiales) идут по бокам артерии, анастомозируя между собой (цветн. рис. 1). В верхней трети плеча снаружи от артерии лежит срединный нерв (n. medianus), который перекрещивает артерию на середине плеча и далее идет с ее внутренней стороны. Из верхнего отдела плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча (a. profunda brachii). Непосредственно от плечевой артерии или от одной из ее мышечных ветвей отходит питательная артерия плечевой кости (а. nutrica humeri), которая через питательное отверстие проникает в кость.

Рис. 1. Поперечные распилы плеча, сделанные на разных уровнях.

На задне-наружной поверхности плеча в заднем костно-фиброзном ложе расположена трехглавая мышца, разгибающая предплечье и состоящая из трех головок - длинной, медиальной и наружной (caput longum, mediale et laterale). Иннервируется трехглавая мышца лучевым нервом. Главная артерия заднего отдела - глубокая артерия плеча, идущая назад и вниз между наружной и внутренней головками трехглавой мышцы и огибающая с лучевым нервом плечевую кость сзади. В заднем ложе проходят два магистральных нервных ствола: лучевой (n. radialis) и локтевой (n. ulnaris). Последний располагается вверху кзади и внутри от плечевой артерии и срединного нерва и только в средней трети плеча входит в заднее ложе. Как и срединный, локтевой нерв на плече ветвей не дает (см. Плечевое сплетение).

Плечевая кость (humerus, os brachii) - длинная трубчатая кость (рис. 2). На наружной ее поверхности находится дельтовидная бугристость (tuberositas deltoidea), где прикрепляется дельтовидная мышца, на задней поверхности - борозда лучевого нерва (sulcus nervi radialis). Верхний конец плечевой кости утолщен. Различают головку плечевой кости (caput humeri) и анатомическую шейку (collum anatomicum). Небольшое сужение между телом и верхним концом называется хирургической шейкой (collum chirurgicum). На верхнем конце кости располагаются два бугра: большой снаружи и малый спереди (tuberculum inajus et minus). Нижний конец плечевой кости сплющен в передне-заднем направлении. Кнаружи и кнутри он имеет легко прощупываемые под кожей выступы - надмыщелки (epicondylus medialis et lateralis) - место начала большинства мышц предплечья. Между надмыщелками располагается суставная поверхность. Медиальный ее отрезок (trochlea humeri) имеет форму блока и сочленяется с локтевой костью; латеральный - головка (capitulum humeri) - шаровиден и служит для сочленения с лучом. Над блоком спереди находится венечная ямка (fossa coronoidea), сзади - локтевая (fossa olecrani). Все эти образования медиального отрезка дистального конца кости объединяют под общим названием «мыщелок плечевой кости» (condylus humeri).

Анатомические особенности детей проявляются в особых факторах, препятствующих переломам: развитых покровах мягких тканей, особом строении надкостницы, наличии эластичного росткового хряща, обильно снабженного кровью. Но повреждения скелета случаются даже у малышей. Некоторые травмы присущи, чаще всего, детям. Так, перелом головчатого возвышения плечевой кости характерен для пациентов 4 -10 лет.

Особенности травмы

Повреждение головчатого возвышения кости плеча всегда является внутрисуставным. Перелом чаще бывает одинарным или в совокупности с другими внутрисуставными повреждениями.

Возникновение травмы связано с непрямым воздействием силы. Чаще всего, изолированный перелом случается вследствие опоры при падении с опорой на кисть вытянутой руки.

Сила удара проходит по лучевой кости, вследствие чего головка упирается в возвышение и откалывает фрагмент с наружной стороны со смещением. Часто наблюдается отрыв эпифиза с фрагментом метафиза. Повреждение иногда ограничивается вдавлением хряща на поверхности сустава, отделением небольшой хрящевой пластинки.

Надрыв либо разрыв капсулы сустава сопровождается заметным кровоизлиянием. От силы удара зависит смещение отломка, возможное вращение головчатого возвышения на 60−180° вокруг продольной оси.

Ротация в большой степени зависит от тяги мышц-разгибателей, закрепленных с наружным надмыщелком.

Клиническая картина

Боль, гематома вследствие изолированного повреждения головчатого возвышения, образования костно-хрящевого отломка локализуются в зоне наружного мыщелка. Большой отломок со смещением кверху удается иногда определить путем пальпирования. Движения в области локтя становятся болезненными и ограниченными.

Небольшое смещение можно определить по следующим симптомам:

• травматическая припухлость на латеральной стороне сустава;
• кровоподтек (гематома) в зоне поражения;
• усиление болевых ощущений при пальпации.

Крепитация также является явным симптомом повреждения, но манипуляций по установлению данного признака стараются избегать, чтобы не доставлять страданий пациентам.

Ребенок с внутрисуставной травмой, как правило, поддерживает больную конечность здоровой рукой. Без дополнительной опоры поврежденная конечность виснет вдоль туловища.

Значительное смещение проявляется в усиленных симптомах. Добавляются болезненные ощущения в движениях пальцев кисти.

Важную роль в диагностике повреждения отводят рентгенограммам в различных проекциях. Для обнаружения на снимках небольших отломков вводят воздух в локтевой сустав.

Иногда распознавание дефекта затруднено, если отломок незначительного размера. Симптомы повреждения проявляются в ограниченных движениях сгибания и вращений предплечья — это происходит в связи с ущемлением отломка, оказавшимся между поверхностью сустава и возвышением головки кости. Данный фактор способствует распознаванию травмы.

Сложно диагностируется повреждение хряща при отсутствии перелома головчатого возвышения. Изолированный дефект в ранние сроки не распознается.

С течением времени сохранившиеся болевые ощущения, ограничения в движении предплечья указывают на причину — ушиб хряща и развитие расслаивающего остеохондрита, который можно установить на повторных снимках рентгенограммы.

Способы лечения

Характер лечения устанавливают в зависимости от сложности повреждения, своевременности обращения за медицинской помощью.

Терапия травм без смещения фрагментов кости

Отсутствие смещения отломков вследствие перелома позволяет провести иммобилизацию в амбулаторных условиях на 10−14 дней с учетом возраста ребенка. Как правило, это наложение гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении руки. После удаления фиксирующей повязки приступают к этапу лечебной физкультуры с физиотерапевтическими процедурами до полного восстановления всех функций сустава.

Терапия травм со смещением отломков

В травмах с небольшим смещением или ротацией фрагментов кости хирург может провести консервативное вправление «ручным способом». В стационарных условиях, после обезболивания в области перелома введением раствора новокаина, врач захватывает руками предплечье больного и растягивает сустав локтя. Сгибательная поверхность конечности пациента должна открываться кверху. Задача хирурга — вставить отломок пальцами в его ложе. Для опоры руку пациента кладут на валик. Локоть сгибают до образования прямого угла и фиксируют гипсовой повязкой.

Положение отломка проверяют на контрольной рентгенограмме, после чего сохраняют иммобилизацию на 3−4 недели. После снятия повязки восстановительный период длится примерно 2−4 месяца.

Вправление отломка даже опытным специалистам не всегда удается. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство. Детям фрагмент фиксируют к ложу хирургическими нитями (кетгутами). Сохранение, сопоставление фрагментов кости очень важно для реабилитации функций сустава.

Безуспешны попытки вправлений при ротации фрагмента более чем на 60°. Манипуляции в таких случаях усиливают повреждения суставных поверхностей, связочного аппарата, прилегающих мышц.

Риски и прогнозы

Несвоевременное обращение к врачу, неквалифицированная помощь, несоблюдение правил во время лечения могут привести к осложнениям в отдаленные сроки:

• отклонению кнаружи оси предплечья;
• псевдоартрозам;
• контрактуре локтевого сустава.

Последствия устраняются значительно сложнее, с длительной реабилитацией, зачастую после оперативного вмешательства.

Детей с подозрением на перелом головчатого возвышения плечевой кости важно помещать в условия стационара, так как точная диагностика и выбор терапии крайне важны для будущего физического развития пациентов.

После завершения лечения и восстановительного периода дети с травмами головчатого возвышения плечевой кости подлежат диспансерному наблюдению примерно до 2 лет.

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение переломов внутреннего надмышелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи ТУРКОВСКИЙ Владимир Борисович УДК 616.717.4-001.5-08(04)

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫШЕЛКА И ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Горяинов.

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент И. И. Ладенов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н. А. Овсянкин,

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Ульрих,

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_1994 г.

в _часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, г. С.Петербург, Александровский парк, д. 5)".

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

Актуальность проблемы. Внутри- и околосуставные переломы дисталыюго конца плечевой кости у детей составляют 79,5-89% от всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Баиров Г. А., Горелый В. В., 1975; Битюгов И. А. с соавт., 1986; Магарамов М. А., 1990). Они многообразны, отличаются сложностью диагностики и течения, а также нередкими сопутствующими осложнениями (Руцкий А. В., 1975).

При общепринятых методах лечения переломов данной локализации в отдаленные сроки наблюдаются контрактуры локтевого сустава-в 30,2-82% случаев (Тер-Егиазаров Г. М., 1971; Волынская Л. Б., Ювонпна Л. М., 1974; Знаменский А. С., 1982); деформирующие артрозы-в 23,3% (Кныш И.Т., 1967; Овсянкин Н. А., 1984); несращение-в 4,5 - 81,8% (Плаксейчук Ю. А., 1972 Борисевпч К. Н., 1974), осспфмкаты параартикулярных мягких тканей - в 5,1% (Овсянкин Н. А., 1984; Магарамов М. А., 1990).

По данным А. М. Шамснева (1973) и Г. А. Илизарова (1985), после внутрисуставных переломов дисталыюго конца плечевой кости в детском возрасте в последующем отмечается снижение трудоспособности и в 20% случаев - инвалидность.

Неудовлетворительные результаты лечения этого контингента пострадавших обусловлены высокодпфференцирован-ным анатомическим строением, сложностью биомеханики (■Ritler G., Waldo H-I., 1974), особой ранимостью детского локтевого сустава в ответ на травму и иммобилизацию, трудностью репозиции и фиксации небольших по размеру костных отломков (Михович М. С., 1983; Витюгов И. А.; 1986;).

Переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению (Баиров Г. А., 1962; Magerl F., 1974; Welz К., 1984).

Нарушение стабильности в период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков - в 8,7-64,3% случаев (Сидоренко А. С., 1965; Луканюк С. П., 1969; Знаменский А. С., 1970, 1984). Поэтому большинство авторов (Белоусов В. Д., Цуркан А. М., 1974; Мороз П. Ф., 1976; Гассан 10. П., с соавт. 1977; Тер-Егиазаров Г. И. с соавт., 1988; Emmanonilidis Th 1982) отдают предпочтение оперативным методам, однако используемые фиксаторы - шпильки, шурупы, винты АО, узкие пластинки, спицы Кирш-нера-не обеспечивают стабильного остеосинтеза (Ковалишин И. В., 1977; Колонтай Ю. 10., Сергач В. Я„ 1978), а необходимость дополнительной внешней фиксации конечности гипсовой лонгетой исключает возможность проведения ранней функциональной терапии (Грицун В. П., Шаварнн Б. В., 1978; Сыса Н. Ф„ 1985; Мнховнч М. С., 1987);

Комплекс оптимальных условий, необходимых для сращивания большинства переломов и восстановления функции поврежденной конечности в минимальные сроки, включает: полное сопоставление отломков, стабильную их фиксацию и возможность проведения ранних активных движений в травмированном суставе (Волынская J1. Б., 1975; Плаксейчук 10. А., 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E„ 1975).

Этим требованиям отвечают методики чрескожного остеосинтеза аппаратами различных конструкций Илизарова Г. А., Аверкиева В. А., Знаменского Г. Б. и других, но при большинстве переломов локтевого сустава устранение смещения небольших по размерам дистальных фрагментов с помощыс компрессионно-дистракционных аппаратов, как правило невозможно. Громоздкость и неудобство для больных существующих конструкций ограничивает их использование у детей

Вышесказанное определяет актуальность проблемы лече ния переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз вышения плечевой кости у детей и побуждает к поиску боле(рациональных методов лечения данных повреждений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследо вания явилась разработка рационального комплекса лечеб ных мероприятий при переломах внутреннего надмыщелка i головчатого возвышения плечевой кости у детей, обеспечива - ющих достижение максимального числа благоприятных исхо дов в минимальные сроки лечения больных.

Для решения этой проблемы были поставлены следующи задачи исследования:

1. Разработать рациональные способы репозиции и фиксации переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

2. Разработать методику проведения ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза.

3. Изучить возможность применения в комплексной терапии бегущего импульсного магнитного поля.

4. Определить показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка п головчатого возвышения плечевой кости.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей, изучить их непосредственные, ближайшие н отдаленные результаты.

Научная новизна. Разработана комплексная методика ле>-чення переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, обеспечивающая оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации и сокращение сроков реабилитации. В работе использованы новые методы лечения, предложенные автором, а именно: методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза с помощью компрессирующего устройства конструкции автора, способ закрытой репозиции перелома внутреннего надмыщелка, методика ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза. В комплекс лечения впервые включен метод воздействия бегущим импульсным магнитным полем. На основании примененных методов исследования определены четкие показания использования разработанных методов лечения.

Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований определены показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

Доказана эффективность и целесообразность использования предложенной комплексной системы лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой

кости у детей, способствующей более раннему и полному восстановлению утраченной функции поврежденного сустава. Общий срок лечения больного по сравнению с традиционными методами лечения сократился в 2-3 раза,.

Полученные результаты исследования внедрены в клинике хирургии детского возраста СГМУ, (г. Саратов) в Саратовском НИИТО, травматолсго-ортопедическнх -отделениях области. " "

Предложенные устройства и способы остеосинтеза переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, а также разработанную комплексную методику лечения данных повреждений можно рекомендовать к внедрению в травматологических, ортопедических отделениях НИИТО и больниц.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения обсуждались на научных заседаниях Саратовского общества травматологов и ортопедов (1987, 1988), научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского НИИТО (1987-1989), Всесоюзный научно-практической конференции «Меднципская -реабилитация при хронических Ьолезнях детей и детей-инвалидов» (Саратов,. 1991)..

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 работ отечественных и 34 зарубежных-авторов, иллюстрирована 31 рисунками, содержит 11 таблиц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТА

1. Новый способ., закрытой репозиции переломов внутрен него надмыщелка плечевой кости позволяет полностью отка заться от открытого сопоставления отломков при свежи; повреждениях.

2. Предложенная методика остеосинтеза переломов,внут реннего надмыщелка и головчатого возвышения плечево1 кости с использованием разработанного устройства обеспечи вает стабильную фиксацию фрагментов перелома без ограни чения функции локтевого сустава.

3. Комплексная система раннего восстановительного лечения детей с данными повреждениями способствует более раннему н полному восстановлению утраченной функции травмированного сустава, что позволило сократить общий срок лечения в 2 раза.

Основу настоящей работы составили результаты исследования и лечения 342 детей с переломами внутреннего надмы-Шелка и головчатого возвышения плечевой кости, находившихся в детской хирургической клинике Саратовского медицинского института с 1976 по 1991 гг. Основную возрастную группу (88,2%) составили дети от 3 до 12 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возраст наблюдавшихся больных

Локализация перелома Возраст в годах Всего

1-2 | 3-4 1 5-6 7-8 | 9-10 11 - 12 13-14

Перелом медиального надмыщел-ка ~ 1 * 5 25 59 48 28 163

Перелом головчатого возвышения 14 39 52 43 25 С - 179

Итого 14 39 57 68 84 54 26 342

% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100

Сроки поступления больных в клинику были весьма различными (табл. 2).

Таблица 2

Сроки поступления больных в клинику

Локализация перелома Сроки поступления, сут. Всего

1 2-3 | 4-7 до 21 позже 21

Перелом медиального надмыщелка 74 50 | 25 7 7 103

Перелом головчатого возвышения 93 38 31 8 9 179

Итого (167 88 56 15 1С 342

% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100

Лишь 48,8% от общего числа больных поступили в первые сутки после травмы. Остальные были госпитализированы в более поздние сроки, что, несомненно, сказалось на результатах лечения. Причинами позднего поступления больных в клинику являлись ошибки в диагностике, возникновение которых связано с недостаточным знанием анатомо-физиологиче-ских особенностей растущего организма, рентгенологической картины локтевого сустава у детей, преобладание симптомов сопутствующей травмы (вывих в локтевом суставе), неполноценное использование рентгеновских методов исследования.

Изолированные переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения имели место у 266 больных (77,8%), у 76 (22,2%) наблюдались сопутствующие повреждения, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сопутствующие повреждения у больных с переломами йнутреннего надмьпцелка и головчатого возвышения плечевой кости

Вид повреждения Локалпзаци внутренний падмьццелок я перелома головчатое возвышение Всего

Вывих костей предплечья 3-3 9 47

Перелом блока 3 - 3

Эпифизеолмз головки лучевой кости 4 - 4

Перелом локтевого отростка 2 2 4

Перелом костей предплечья - 4 4

Поврежд. n- radialis - 4 4

» и- ulnaris 7 - 7

» n- medialis - 3 3

Всего 54 22 76

Из 342 больных традиционные методы лечения применялись в 107 случаях (31,3%), 235 детей (68,7%) лечились по предлагаемой нами методике.

Больным проводилось комплексное обследование с использованием клинических, рентгенологических, неврологических, электрофизпологических и функциональных методов исследования.

Эффективность лечения оценивалась по общеклиннческим показателям, основными из которых мы считали анатомические результаты и сроки восстановления функции травмированного сустава.

Для объективной оценки эффективности предлагаемой методики лечения изучали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у детей с травмами локтевого сустава. С этой целью использовали электромиографическое (ЭМГ) обследование мышц верхних конечностей, проводимое в «покое», при статической нагрузке и при произвольных сокращениях мышц в изометрическом режиме. Регистрация элект-

рической активности мышц осуществлялась с помощью двух-канального электромиографа «Медикор» (ВНР).

При лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей необходимо обеспечить три основных условия: а) точное сопоставление фрагментов перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности; б) стабильную фиксацию отломков на весь период сращения и в) возможность проведения ранней функциональной терапии. С этой целью нами был разработан принципиально новый комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий достижение максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения. С учетом трех основных условий данных повреждений мы применяли чрез-очаговый компрессионный остеосннтез, осуществляемый с помощью предлагаемых нами устройств. Для его успешного осуществления необходимо предварительно выполнить репозицию отломков с достижением полной адаптации поверхностей перелома, так как конструкция устройства не предусматривает возможности проведения коррекции положения фрагментов в процессе их фиксации.

Показанием к закрытой репозиции, чрезочаговому компрессионному остеосинтезу являлись:

А. Все свежие (до 7 дней с момента травмы) переломы внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения.

Б. Переломы головчатого возвышения без смещения отломка.

Разработанный способ закрытой репозиции позволил нам полностью отказаться от открытого сопоставления отломков при свежих переломах внутреннего надмыщелка.

Репозиция выполнялась под общим обезболиванием (ап-иаратно-масочный наркоз фторотаном после предварительной премедикацин 1% раствором промедола и 0,1% раствором атропина в возрастной дозировке) с соблюдением асептики, в три этапа.

1 этап: Помощник фиксирует плечо больного, проннрует предплечье, приводит и сгибает под углом 140-160 градусов. Репонирующий хирург, пропальпнровав смещенный надмы-щелок, удерживает его между указательным и большим пальцами одной руки, другой рукой чрескожпо вводит спиц^ Киршнера до упора в надмыщелок. Затем с помощью дрел1 проводит спицу через центр смещенного надмыщелка перпен дикулярно плоскости перелома.

2 этап: Используя эту спицу в качестве рычага, репони-рукнций хирург перемещает внутренний надмыщелок к «материнскому ложу», вытесняя при этом установленный туда палец другой руки, которым контролируется точность репозиции (по достижении плавного перехода гребня плечевой кости в надмыщелок).

При этом мы обнаружили, что ротационное смещение устраняется за счет нормализации тяги прикрепляющихся к над-мыщелку мышц. Это возможно в связи со свободным расположением его на спице (до выполнения фиксации), которая выполняет роль оси поворота. Необходимым условием для этого является проведение репонирующей спицы через центр или верхний край отломка.

3 этап: Фиксируется надмыщелок той же спицей, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости снутри кнаружи, снизу вверх под углом 130-145 градусов к оси кости с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к противоположному гребню плечевой кости. Объективный контроль точности репозиции осуществляется с помощью рентгенографии в двух стандартных позициях.

Во время проведения спнцы и выполнения репозиции помощник осуществляет контроль за движениями пятого пальца поврежденной конечности больного в целях своевременного предупреждения травматического повреждения локтевого нерва.

При лечеипи переломов этого типа успех в значительной степени зависит от точности репозиции с непременным условием ее минимальной травматичцости. В этом отношении следует отдавать предпочтение закрытой репозиции, новый способ которой был разработан нами (рац. предл. № 1715). Он позволил у большинства больных отказаться от открыто т репозиции.

У 94 больных (93,1% от общего числа) с переломами внутреннего падмыщелка остеосинтез выполнялся после закрытой репозиции, при ее невозможности осуществляла* ь открытая репозиция, показаниями к которой считаем:

А. Переломы головчатого возвышения со смещением отломка.

Б. Застарелые переломы внутреннего падмыщелка и головчатого возвышения.

При переломах головчатого возвышения мы отдаем предпочтение открытой репозиции, так как перелом головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломка всегда сопровождается разрывами мышечно-апоневротических образований и надкостницы по наружной поверхности мыщелка плеча, что является причиной нарушения кровообращения отломка и, в ряде случаев, оссификации субпериостальной гематомы. В связи с этим необходимо выполнение открытой репозиции, которая позволяет достичь максимально точного сопоставления отломков, удалить сгустки крови из полости сустава, предупредить перемещение надкостницы и восстановить целостность мышечно-апоневротических образований.

Из предложенных нами конструкций для остеосинтеза данных повреждений лучшие результаты получены при использовании устройства, содержащего: спицу с упорной площадкой, противоупорную втулку, один конец которой скошен, а другой по наружной поверхности имеет резьбу (шаг резьбы 0,5 мм) и шестигранную головку под ключ, компрессирующую гайку с лыской под ключ, сферическим концом и отверстием иод спицу. Наружный диаметр втулки 3 мм, внутренний точно соответствует диаметру спицы. Длина втулки колеблется от 20 до 50 мм и подбирается индивидуально. Вес устройства - 2-4 г, оно изготовлено из титана, что позволяет использовать любой известный способ стерилизации (рац. предл. № 2065).

Конструкция используется следующим образом.

Анестезиологическое пособие строго индивидуально (общее обезболивание). С соблюдением асептики выполняется в зависимости от показаний закрытая или открытая репозиция и фиксация отломка спицей с упорной площадкой, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости со стороны меньшего фрагмента с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к гребню плечевой кости. С целью контроля точности репозиции выполняется рентгенография в двух стандартных позициях.

Дистальная часть спицы со стороны упорной площадки скусывается кусачками. Далее спица захватывается зажимом и подтягивается по ходу ее введения до погружения упорной площадки в мягкие ткани до упора в кость. После чего па спицу надевается компрессирующее устройство, которое за счет скошенного конца противоупорной втулки легко продвигается до кости и плотно адаптируется с последней, что предупреждает изгиб синцы в зоне ее перехода из кости е

противоупорную втулку. Конец спицы загибается на сферической части компрессирующей гайки. Выкручиванием гайки осуществляется необходимая компрессия фрагментов до прекращения прослеживания линии перелома на контрольных рентгенограммах. Кажущееся неполное прижатие упорней площадки к отломку (при фиксации перелома головчатого возвышения) является следствием несоответствия рентгенологической и истинной величины фрагмента за счет неполностью оссифнцированного хряща.

В месте выхода компрессирующего устройства накладывается повязка, смоченная антисептиком. Контроль за состоянием мягких тканей вокруг устройства и туалет кожи производится один раз в 3 дня. Дополнительная компрессия для обеспечения необходимой стабильности фиксации выполняется раз в 5 дней по 1 мм ввиду неизбежно возникающего асептического некроза тканей вокруг упорной площадки. Срок фиксации устройством составлял 2-3 недели.

Наиболее трудной задачей в лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости является восстановление функции локтевого сустава, поскольку необходимо обеспечить одновременно два противоположных условия: покой в зоне регенерации и нагрузку на поврежденную конечность.

Разработанная нами комплексная методика лечения дан-пых повреждений отвечает этим требованиям. Активная восстанавливающая функциональная терапия становится возможной благодаря стабильной фиксации отломков предложенной конструкцией. Она включает следующие основные приемы.

А) Физиотерапевтическое лечение. Мы впервые использовали воздействие на область перелома бегущего импульсного магнитного поля, которое обладает наибольшим числом био-тропных параметров. Сеансы магнитотерапии проводились специально сконструированным устройством БИМП-1 (рац. предл. № 1272) с первого дня после операции по 10-15 минут напряженностью 100 эрстед. Общее число процедур-10. Сеансы магнитотерапии способствовали получению хорошего обезболивающего, противоотечного и противовоспалительного эффекта, ускорению репаративной регенерации костной ткани и, следовательно, более раннему восстановлению активных движений в травмированной конечности.

Б) Лечебная физкультура. Предлагаемая нами методика восстановительного лечения предусматривает 3 этапа.

1 этап - со 2 дня после операции - продолжительностью З-4 дня, он решает задачи улучшения местного и общего кровообращения, уменьшения отека ткани, стимуляции регенеративных процессов. Упражнения проводятся из облегченных положений, с поддержкой здоровой рукой.

2 этап - с 4-5 дня после операции до прекращения фиксации. Это период активной разработки травмированного сустава. Задачи: увеличение амплитуды движений в локтевом суставе, сохранение подвижности в других суставах травмированной конечности, профилактика мышечных атрофии. Нами разработаны упражнения для поврежденного сустава (по всем осям и плоскостям), упражнения бытового характера, в расслаблении, к концу этапа-с отягощением, с использованием тренажеров.

3 этап - в условиях поликлиники или дома. Задачи этого этапа-устранение остаточных явлений нарушенных функции. поврежденного органа. Предложены специальные упражнения для сустава во всех возможных направлениях движений.

Наряду с названными применяли и другие традиционные.методы восстановительного лечения.

Такой комплексный подход при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой костн у детей создает оптимальные условия для сращения перелома, полного самообслуживания ребенка с первых дней после выполнения остеосингеза, значительного сокращения сроков лечения и получения максимального числа положительных исходов.

Для оценки эффективности проведенного лечения у детей с переломами внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости мы провели сравнительный анализ сроков восстановления функции поврежденного сустава, отдаленных анатомических и функциональных исходов в зависимости от применяемых методов лечения.

С этой целью все больные были разделены на три группы:

1 группа-107 больных, у которых использовались общепринятые способы лечения.

2 группа-182 ребенка, у которых применялись разработанные нами методики.

3 группа - 53 больных, лечившихся по предлагаемой нами методике в комплексе с воздействием бегущим импульсным магнитным полем.

Анализ наблюдении показал, что при лечении переломов внутреннего надмыщелка общепринятыми методами иммобтн лнзация поврежденной конечности длилась в среднем 3 недели. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограничение движений в локтевом суставе. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 27,4 дня, средний объем движений в суставе па день выписки - 68,1 градуса, а полное восстановление функции травмированного сустава отмечалось в сроки от 2 до 2,5 месяцев только у 54,3% больных.

Применение предлагаемой нами системы лечения данных повреждений позволило сократить срок лечения более чем в 2 раза.

Срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головчатого возвышения плечевой кости составлял 3-3,5 недели. Полное восстановление функции локтевого сустава отмечалось через 2,5-3 месяца только у 67,С% больных.

При лечении по разработанной нами методике полное восстановление функции сустава наступало в сроки от 1 до 1,5 месяца у всех больных.

Таким образом, сравнительный анализ динамики восстановления функции локтевого сустава при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения в зависимости от применяемых методов лечения показал преимущества комплексного подхода к данной проблеме (табл. 4).

Лучшие ближайшие результаты получены в 3 группе больных, у которых применялся полный комплекс лечения, включающий: чрезочаговый компрессионный остеосинтез, раннюю функциональную терапию и воздействие на область перелома бегущим импульсным магнитным полем.

Проведенные исследования показали, что у всех больных структура ЭМГ мышц характеризовалась урежением частоты следования электрических потенциалов, изменением их поли-фазности. Динамическое наблюдение (контроль через 2 недели н через месяц после операции) показало, что имевшие место изменения в структуре ЭМГ мышц постепенно нормализовались. Однако у больных, которым проводилось в послеоперационном периоде воздействие бегущим импульсным магнитным полем, коррекция показателей ЭМГ наступала раньше.

При застарелых переломах внутреннего надмыщелка у 6 больных 1-й группы выполнялась открытая репозиция с фиксацией надмыщелка в 2-х случаях шелковыми швами и в

Таблица 4

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при свежих переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения

у больных 1-3 групп

Локализация перелома " Средний койко-день по группам Объем движений в суставе на день, выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мес. по группам

1 | 2 | 3 | р 1 | 2 | 3 1 р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 27,4=8,7 21,8-1,2 20,9-0,8 <0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2-2,5 1-1,5 0,75-0,85

Перелом головчатого возвышения 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2 <0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5-3 1-1,5 0,75-0,85-

4-х-шурупом. Иммобилизация травмированной конечности гипсовой лонгетой продолжалась 3-3,5 недели. Средний койко-день в этой группе составил 32 дня, объем движений.в суставе на день выписки-60 градусов. Полностью функция сустава восстановилась через 3,5 месяца только у одного больного.

У аналогичных 7 больных, которым после предварительной открытой репозиции выполнялся чрезочаговый компрессионный остеоспнтез, в среднем на 10 дней сократился койко-день, а общнй срок лечения-в два раза. Полное восстановление функции сустава наступило у всех больных в сроки до 2-х месяцев.

При застарелых переломах головчатого возвышения у 4 больных 1-й группы иммобилизация конечности после выполнения открытой репозиции длилась 3-4 недели. В послеоперационном периоде у 2 больных наступил асептический некроз головчатого возвышения. Полностью функцию сустава не удалось восстановить нн у одного больного.

Применение у 24 больных с застарелыми переломами головчатого возвышения чрезочагового компрессионного остеосинтеза позволило значительно сократить сроки лечения и улучшить исходы (табл. 5).

Отдаленные результаты лечения прослежены у 183 больных (77,8%). Отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты при свежих переломах внутреннего над-мыщелка и головчатого возвышения у больных 2-3 групп по лучены в 98,7% случаев (в 1 группе больных-54,3%), удовлетворительные-1,3% (в 1 группе - 31,2%), плохих исходов не было (в 1 группе-14,5%).

При застарелых переломах отличные и хорошие результаты получены в 90,7% случаев (в 1 группе больных - 20%), удовлетворительные - 9,3% (в 1 группе - 35%). Плохих результатов и в этой группе больных не наблюдали (в 1 группе-45%).

Итак, клинико-рентгенологнческие исходы лечения, а также проведенный сравнительный анализ объективных показателей функции травмированного сустава у больных в зависимости от примененных методов лечения показали, что чрезочаговый компрессионный остеосинтез, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков на весь период сращення без ограничения движений в суставе, способствует существенному улучшению исходов лечения и сокращению сроков реабилитации пациентов.

Таблица 5

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при застарелых переломах внутреннего надмыщелка я головчатого возвышения

у больных 1-3 групп

Локализация перелома! Средний койка-деиь по группам Объем движений в суставе на день выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мее. по гр.

1 2-1-3 р 1 | 2 3 | Р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1 <0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5-2 1 - 1,5 . 1

Перелом головчатого возвышения 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9 <0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3-4 1,5-2 . . 1 1-1,5

В целом, это позволило добиться благоприятных результатов лечения у 95% больных"со свежими и застарелыми переломами внутреннего, надмыщелка и головчатого возвышения

; плечевой костп.

1. Анализ собственного опыта и литературных данных показал, что" общепринятые методики лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз!зышення плечевой

■1 кости у детей дают недостаточно, хорошие результаты и зачастую не обеспечивают полного восстановления функции травмированного сустава.

2. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости позволяет выполнить точное сопоставление костнь"Х отломков, обеспечивает стабильцую их фиксацию на весь период"""-сращения,;." способствует первичному

■ заживлению перелома и""восстановлению.утраченной функции поврежденного сустава в минимальные сроки (1-1,5 месяцев). .

/.лезненной зоны» сокращает сроки реабилитации пациентов (до 1:-1,;5 мбсяцев);: , . .

4. Применение в комплексном лечении воздействия на ■область перелома,бегущим импульсным, магнитным полем оказывает хороший обезболивающий и" противовоспалитель-

Ный эффект, улучшает кровообращение и способствует быстрому спадению отека, ускоряет процессы консолидации. Благодаря этому обеспечивает возможность более ранней и активной разработки сустава, с большей амплитудой движения, что способствует сокращению сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.

5. Анализ., клиннко-рентгенологическнх. исходов показал высокую эффективность разработанной методики лечения

Свежих и:;застарель1х переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у"Детей (95% благоприятных результатов), что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в практику здравоохранения.

1. Учитывая трудность диагностики переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения, особенно у детей младшей возрастной группы, следует выполнять рентгенографию симметричных позиций здоровой конечности, а также рентгеновский контроль после устранения вывиха в локтевом суставе.

2. Показанием для выполнения остеосинтеза с применением компрессирующего устройства являются все свежие и застарелые переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения независимо от возраста ребенка, степени смещения фрагментов и давности травмы.

3. Разработанная методика закрытой репозиции показана при свежих (до 7 дней с момента травмы) переломах внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения отломка. Репозиция осуществляется путем проведения спицы с упорной площадкой через центр смещенного надмыщелка, затем, используя спицу в качестве рычага, надмыщелок перемещают к «материнскому ложу» и фиксируют той же спнцей, проведенной через плечевую кость.

4. При переломах головчатого возвышения со смещением показана открытая репозиция, которая позволяет добиться точной адаптации поверхностей перелома, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, целостность мышечно-апоневротических образований и предупредить отслойку н перемещение надкостницы.

5. Магнитотерапию необходимо проводить с первого дня после выполнения остеосинтеза. При использовании аппарата БИМП-1 продолжительность сеанса 10-15 минут, число процедур 10-15. В случае необходимости проведения магннто-фореза антибиотика, антисептика или анальгетика в пораженный участок излучатель можно накладывать через слой салфеток, смоченных препаратом.

1. Турковскии В. Б., Антипов Д. И. Опыт применения компрессионного остеосинтеза в лечении переломов головчатого возвышения и внутреннего надмыщелка у детей/ / Неотложная хирургия детского возраста. - Саратов, 1987. С. 104.